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GUIA DE MANEJO PARA EL TRAUMA RAQUIMEDULAR

CÓDIGO: CC-GM-002 VERSIÓN: 01 FECHA: 20/08/10 PAGINA: 1 de 18

GUIA DE MANEJO PARA EL TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM) Orientación para la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento domiciliario del Trauma Raquimedular

FECHA

20/08/2010

ELABORÓ JAIRO TORRES FIRMA

CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN

01

CONTROL DE DOCUMENTOS REVISÓ ADRIANA FORERO FIRMA

DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

Creación

APROBÓ ADRIANA FORERO FIRMA


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1. DEFINICIÓN DE LA GUÍA La presente Guía es un documento que pretende orientar el manejo médico en el domicilio del paciente que padece la patología, con base en el manejo que se inicie en la IPS de Origen y que debe ser tenida en cuenta por los médicos de atención domiciliaria, así como todo el personal asistencial de Innovar Salud. Definición de Trauma Raquimedular (TRM) El TRM es aquel trauma que ocasiona daño completo o parcial de la Médula Espinal en cualquiera de sus niveles. Puede ser única o múltiple. Epidemiología y Etiología El TRM como todos los tipos de trauma, es una enfermedad de predominio de en la gente joven. Etiológicamente, 40% de las injurias son secundarias a accidentes de tránsito, 20% secundarias a caídas y 40% a heridas de bala, deportes, accidentes industriales y de agricultura. Aproximadamente 85% de los casos son hombres y el pico de incidencias está entre los 15 y los 28 años. La mayoría ocurre entre las 12 de la noche y las 5 de la mañana, con un segundo pico en la mitad tarde. El nivel más frecuente de trauma es la región cervical media baja (C5-C6). El siguiente lugar es la unión toracolumbar. Estos dos niveles coinciden con las áreas de mayor movilidad de la columna espinal. Aproximadamente 43% de las lesiones muestran un déficit neurológico completo, 18% déficit parcial, 3% franco síndrome de Brown-Sequard; 3% presentan un síndrome de canal central cervical, 12% lesión radicular únicamente y 23% no tienen déficit neurológico. Fisiopatología El TRM abarca simultáneamente las meninges, los vasos sanguíneos y el tejido nervioso. Las características del trauma son multifacéticas y se pueden relacionar con los siguientes cuatro aspectos:


a. b. c. d.

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Cambios morfológicos de la medula. Hemorragia y daño vascular. Cambios estructurales en la sustancia gris y en la sustancia blanca. Respuesta bioquímica secundaria al trauma.

En la mayoría de las lesiones medulares, la dura y la aracnoides permanecen intactas. Las arterias espinales anterior y posterior usualmente son respetadas. Sin embargo, aun con grados moderados de trauma, pequeños vasos intramedulares pueden ser lesionados, lo cual produce hemorragia y lesión tisular; la disrupción traumática de estos vasos produce disminución del flujo tisular, lo cual conduce a necrosis hemorrágica de la sustancia gris central y a cambios vasculares y quísticos que se extienden a la sustancia blanca. Las alteraciones ultraestructurales consisten en la apertura de las pequeñas uniones del endotelio vascular, separación del endotelio de su membrana basal y acumulación de numerosos trombos de plaquetas. Estas alteraciones llevan a extravasación de proteínas y edema. Cambios similares no se han encontrado en la sustancia blanca. Dos aspectos deben tenerse siempre presentes: a. Los cambios patológicos primarios son secundarios a una alteración de la microcirculación. b. Puede ocurrir alguna reacción metabólica lesiva después del trauma.

Factores Predisponentes y de Riesgo Estos factores se relacionan de manera directa con la descripción epidemiológica que se acaba de describir. Cabe destacar que muchos de los accidentes de tránsito se relacionan con la ingesta excesiva de licor y para otras causas se tiene en cuenta las condiciones de violencia que se viven actualmente en el país. En los TRM debidas a ciadas, se tiene en cuenta las deficiencias de cuidados de seguridad industrial en algunas de nuestras empresas.

2. OBJETIVO La Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico Oportuno y Tratamiento del TRM en el primer nivel de atención, forma parte de las guías que integran el catálogo de Guías de Práctica Clínica que Innovar Salud implementa para sus profesionales de atención domiciliaria. La finalidad básica, es establecer un referente para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.


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Esta Guía pone a disposición del personal de salud de atención domiciliaria, las recomendaciones con la intención de estandarizar las acciones relacionadas con:  Identificación de factores de riesgo para la presentación de un TRM, en caso de presentarse en pacientes que por otras patologías estén en manejo médico domiciliario.  Diagnóstico oportuno del de un TRM.  Orientación en el tratamiento más adecuado, farmacológico y no farmacológico para el TRM.  Referencia oportuna de los pacientes con TRM al nivel de complejidad adecuado.  Mantener una actitud vigilante, crítica y sustentada, en relación con el manejo instaurado por los profesionales de las IPS de Origen que definieron el manejo domiciliario. Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica. Los Usuarios de la presente Guía son: Médicos generales. Terapeutas. Enfermeras Jefe. Auxiliares de Enfermería. Población Blanco: Todo paciente con secuelas de TRM


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Intervenciones: Valoración general y dirigida Continuidad del tratamiento Referencia oportuna Impacto Esperado: Identificar factores de Riesgo Diagnóstico oportuno Tratamiento oportuno Referencia oportuna 3. RECURSOS HUMANO    

Médico General Auxiliar de Enfermería Terapeutas Personal Administrativo

4. DESARROLLO DE LA GUIA En este numeral hacemos referencia a la aplicación de la Guía para manejo específico en el domicilio, por parte de los profesionales asistenciales de Innovar Salud, donde se deben tener en cuenta aspectos puntuales para una adecuada toma de decisiones. Cuidados en el Manejo y Seguimiento El tratamiento domiciliario del TRM comprende la continuidad en el uso de medicamentos, los cuidados de enfermería y las rehabilitaciones física, psíquica y social.

El cuidado general debe procurar básicamente:  Uso adecuado y oportuno de medicamentos.  Educación sobre los signos que puedan indicar rehospitalización.  El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicción médica o al presentarse alguna complicación.


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Cuidados Médicos y de Enfermería:  Cuidados y limpieza del catéter para la aplicación de medicamentos IV si están indicados.  Aseo personal y de domicilio.  Preparación del medicamento.  Cuidado de zonas de presión.  Toma de líquidos según indicación médica.  Ingesta de alimentos según indicación médica.  Cuidados de ostomías que tenga el paciente.  Ejercicio según indicación médica. Conductas a seguir Según se presenten y se alerte sobre signos y/o síntomas que sugieran no respuesta adecuada al tratamiento, se deberá seguir el siguiente protocolo:  Aviso al Médico Tratante de Innovar Salud.  Según relato de la situación presentada, valoración médica domiciliaria de seguimiento o traslado primario.  Si aplica el control domiciliario, el médico determinará la conducta a seguir.  Si aplica el traslado primario, se realizará el correspondiente contacto con la Oficina de Referencia de la EPS, según Guía de Referencia y Contrarreferencia. 4.1 DIAGNÓSTICO y MÉTODOS DIGNÓSTICOS Historia clínica El desarrollo integral de la Historia Clínica, es el elemento más valioso para lograr un adecuado diagnóstico. El objetivo del enfoque Neuro - Radiológico es determinar: a. Estado de la columna vertebral. b. Estabilidad de la misma. Los exámenes iniciales básicos en todo trauma vertebral son las radiografías AP y laterales de toda la columna.


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Aproximadamente el 20% de los traumas vértebro-medulares son múltiples. La mayor atención debe ser dirigida a los sitios más comunes de trauma: área cervical baja y unión toraco-lumbar. El estado neurológico del paciente debe ser monitorizado cuidadosamente, deben evitarse manipulaciones innecesarias; es por ello que se prefieren inicialmente placas translaterales, para cuya toma el paciente permanece inmóvil mientras el tubo de rayos X se coloca lateral a él; en caso de cualquier cambio en el estado neurológico, el paciente debe colocarse de inmediato en posición neutra. Se define clínicamente la inestabilidad como la pérdida de la capacidad de la columna de mantener las relaciones entre las vértebras de manera que no se produzca daño o irritación de la médula o a las raíces y, además, que no se produzca deformidad. Se ha visto que de un 10% a un 20% de todas las luxaciones y fracturas no fusionadas de la columna cervical son inestables. Son criterios de inestabilidad: a. Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, mayor de 3.5 mm, visto en una placa lateral cervical b. Angulación de un cuerpo vertebral sobre otro, mayor de 11 grados en relación a la angulación de la vértebra adyacente y subyacente no lesionada en la columna cervical c. Diástasis de pedículos. d. Desplazamiento lateral de la apófisis espinosa e. Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna toracolumbar visto en una placa lateral f. Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebral Todo estudio de columna cervical debe incluir una placa AP con boca abierta para ver áreas C1 y C2. Estas permiten ver las relaciones del atlas sobre el axis y evaluar los odontoides. La placa lateral debe siempre incluir la primera vértebra torácica. Tradicionalmente una de las regiones más difíciles de evaluar es la unión cérvicotorácica. Placas especiales, como la proyección en nadador y, ocasionalmente, tomografías, son necesarias en algunos pacientes para evaluar detalladamente esta área. Una vez establecido el diagnóstico, debe procederse al realineamiento de la columna vertebral. Es importante que este procedimiento se realice lo más rápido que sea posible, puesto que hay datos que sugieren que los primeros minutos y horas después de un trauma son los más críticos en cuanto a la posibilidad de recuperar la


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función neurológica. No se ha demostrado sin embargo, que la eliminación de la compresión neural persistente mejore la recuperación neurológica después de un TRM. Simultáneo con la liberación mecánica de la compresión medular, la cual debe practicarse en el servicio de rayos X, debe iniciarse tratamiento médico. En nuestro medio, el método más utilizado para la reducción de luxaciones cervicales es la tracción con ganchos de Aristizábal. Una regla sencilla para iniciar la tracción es colocar cinco libras de peso por cada espacio intervertebral a reducir; si se pretende reducir, por ejemplo, una luxación C4C5, se comienza con 15-20 libras de tracción. Estos pesos pueden ser aumentados hasta el doble de la cantidad mencionada. En ese momento está indicado el uso de relajantes musculares más que aumentar las libras de tracción, ya que la excesiva tracción de una luxo-fractura puede producir una catástrofe neurológica. Todos aquellos pacientes con déficit neurológico deben, bajo condiciones ideales, tener una mielografía realizada con metrizanida. El procedimiento se realiza con el paciente en posición supina y el medio se inyecta por una punción lateral a nivel C1C2. La solubilidad de la metrizanida permite su difusión a las caras ventral y dorsal del canal espinal, eliminando la necesidad de colocar el paciente en posición prona. Si se encuentra bloqueo del espacio subaracnoideo, debe marcarse el nivel en la piel. En la mayoría de las lesiones, los bloqueos totales del espacio subaracnoideo son debidos a factores extrínsecos. Estos incluyen subluxaciones, fragmentos óseos en el canal y compresión por tejidos blandos. Los hematomas epidurales, subdurales e intramedulares rara vez son causa de obstrucción completa en la fase aguda. Cuando la mielografía se ha terminado, se debe practicar una escanografía para ver con más detalle el daño de la parte ósea y medular. En aquellos pacientes con historia de reacción a derivados yodados, el pantopaque es el medio de contraste de elección.


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4.2 PLAN DE MANEJO

Cuidados en el Manejo y Seguimiento El tratamiento domiciliario del TRM comprende la continuidad en el uso de medicamentos, los cuidados de enfermería y las rehabilitaciones física, psíquica y social. El cuidado general debe procurar básicamente:  Uso adecuado y oportuno de la medicación indicada.  Educación sobre los signos que puedan indicar rehospitalización.  El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicción médica o al presentarse una exacerbación.

Protocolo de Tratamiento MANEJO EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE Y EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS La consideración inicial es el reconocimiento del paciente con trauma vertebral o vertebromedular. La siguiente lista incluye los signos más importantes: a. Signos motores. Debilidad o parálisis de las extremidades b. Signos sensitivos. Ausencia o alteración de la sensibilidad del tronco o extremidades c. Incontinencia. Pérdida del control de los esfínteres anal y/o vesical d. Signos superficiales. Laceraciones o deformidades de la columna, cuello o cabeza e. Dolor. Defensa a la palpación o dolor por el movimiento de la columna o del cuello f. Todo paciente inconsciente debe ser manejado como si tuviera un trauma de columna g. El trauma de otros sistemas puede enmascarar un trauma de columna y viceversa Una vez se ha identificado el carácter de la lesión, las siguientes prioridades deben ser tenidas en cuenta:


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a. Función Respiratoria. Todo paciente debe tener una vía aérea apropiada y segura. Si por alguna razón se presenta insuficiencia respiratoria, debe iniciarse inmediatamente respiración asistida con Ambú. Esto ocurre comúnmente por la parálisis de los músculos intercostales y/o diafragma, o por trauma directo del tórax. b. Función Cardiovascular. Los sitios de sangrado significativo deben ser tratados con vendajes compresivos. Objetos penetrantes en el cuello y en la columna no deben ser retirados, a menos que el paciente esté en el hospital y se disponga de sangre y sala de operaciones. c. Dos tipos de shock son a menudo encontrados: neurogénico e hipovolémico. El shock neurogénico es debido a la pérdida del control simpático del tono vascular periférico de las extremidades, de tal manera que existe un inadecuado retorno venoso al corazón. El más rápido y efectivo tratamiento es elevar las extremidades inferiores del paciente. Si esto no es suficiente, pueden administrarse, 0.4 mg de atropina intramuscular. El otro tipo de shock es el hipovolémico debido a pérdida de sangre y debe tratarse con reemplazo de fluidos. d. Es importante mencionar que las causas más frecuentes de muerte en la fase aguda son: la broncoaspiración y el shock. e. Inmovilización. El paciente debe ser colocado en posición supina, con la cabeza y el cuello en posición neutra. Se requiere una inmovilización completa porque las fracturas cervicales pueden asociarse con fracturas a otros niveles. El método más sencillo y efectivo es colocarlo sobre una tabla de madera. Los desplazamientos de la cabeza pueden evitarse con bolsas de arena colocadas a cada lado de la misma. Deben fijarse las manos, el tórax, las rodillas y los tobillos. f. Transporte. Todo paciente debe transportarse, después de ser inmovilizado, sobre una superficie firme, con el objeto de disminuir la posibilidad de aspiración o shock; debe transportarse en posición de Trendelenburg con 20 a 30 grados de inclinación. g. Un punto importante de discusión es el uso de collares cervicales en la inmovilización de los pacientes. Estos dan al paciente y a quien lo trata, una falsa sensación de seguridad, porque permiten los movimientos del cuello e impiden valorar lesiones como ruptura de tráquea y trauma vascular.

4.2.1 FARMACOLÓGICO Cuando existe compromiso neurológico, se deben administrar ciertos medicamentos, tan rápido como sea posible. El esquema más comúnmente utilizado incluye la administración de esteroides y de manitol. La razón del uso de los esteroides es que los pacientes que presentan secciones anatómicas o fisiológicas de la médula tienen


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alteración en el mecanismo de "feedback" del cortisol. Además, los esteroides son estabilizadores de la membrana y reducen la isquemia y el edema, que son elementos componentes de la lesión asociada con trauma medular. El manitol actúa como un diurético osmótico y disminuye la cantidad de edema medular. Ambos medicamentos se emplean durante cinco a siete días, en las siguientes dosis: 80 a 100 mg/día, de dexametasona (o su equivalente) y 0.25 g/kg de peso en dosis I.V. cada 4 horas de manitol. Los antibióticos no son administrados como rutina, a menos que exista indicación clínica o como profilaxis quirúrgica. Todos los pacientes con problemas de incontinencia deben tempranamente ser colocados en un programa de rehabilitación. Localización de la Lesión Ósea y Tratamiento No Quirúrgico Una vez determinado el nivel de la fractura, el primer objetivo es realinear el canal vertebral. Esto permite aliviar la presión sobre la médula, las raíces y los vasos, evitando el empeoramiento de la lesión medular o radicular existente. Si existe una luxación o luxofractura cervical, la tracción con ganchos de Aristizábal es el método más efectivo para reducir la luxación y mantenerla alineada. La fórmula básica es empezar con cinco libras de tracción por cada interespacio, aumentando progresivamente hasta alcanzar el doble de peso. La administración de relajantes musculares reduce el espasmo muscular y permite una más rápida y fácil corrección de la deformidad. Si el alineamiento no se puede conseguir mediante la tracción cutánea (jáquima) o esquelética (ganchos) con el paciente conciente, debe llevarse a tracción bajo anestesia general. Si aún bajo estas circunstancias falla la reducción, se programa cirugía para una reducción abierta. En condiciones óptimas el siguiente paso en todo paciente con déficit neurológico, es un estudio mielográfico por punción cervical lateral a nivel C1-C2. Si la columna está alineada y no hay bloqueo evidente, el paciente debe continuar su tratamiento médico. Cuando hay compresión medular por fragmentos óseos o de tejidos blandos, la mayoría de los autores está de acuerdo en que si esa compresión externa no es aliviada, las posibilidades de recuperación neurológica disminuyen en forma significativa.


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Tratamiento Quirúrgico El tratamiento quirúrgico está indicado especialmente a las lesiones de menos de tres semanas. Esto se ha establecido porque los intentos de descompresión y estabilización después de tres semanas, usando las técnicas habituales, pueden fallar como resultado de la fusión espontánea del hueso y los tejidos blandos. Los procedimientos quirúrgicos siempre deben combinar descompresión de la médula espinal, realineando la columna (y sólo cuando sea necesario retirando huesos, tejidos blandos y cuerpos extraños del canal) con estabilización de la columna mediante el uso de injertos óseos, alambres o barras. La fusión permite mantener alineada la columna y evita dolor y deformidades tardías. LESIONES ATLANTO-OCCIPITALES La luxación traumática atlanto-occipital es generalmente considerada incompatible con la vida. Debido a su gran inestabilidad, está totalmente contraindicado el uso de tracción, debiéndose realizar en forma inmediata la inmovilización con el halo. Posteriormente se debe proceder con una fusión occípito C2. La fractura de Jefferson es una lesión por lo general estable, por lo cual su tratamiento básicamente es la inmovilización externa con un halo o una minerva. En pacientes con déficit neurológico severo, se recomienda una fusión occípito C2. Una variante reportada de la fractura de Jefferson consiste en fractura a nivel del atlas con luxación de una masa lateral. El tratamiento es inmovilización externa con halo o minerva. LESION ATLANTO-AXIALES Cuando existe luxación C1-C2, el paciente debe ser manejado con tracción y generalmente se realiza fusión posterior C1-C2. En pacientes jóvenes sin déficit neurológico, o en aquellos con fractura de la base de la odontoides no desplazada, se emplea la fijación externa con halo o minerva durante doce semanas seguidas, durante 12 semanas más, de un collar rígido. Debido al alto porcentaje de no fusión, se prefiere, en pacientes mayores de 45 años con desplazamiento de la odontoides mayor de 4 mm (especialmente si el desplazamiento es posterior) y déficit neurológico, fusión posterior C1-C2 . La subluxofractura transpedicular con subluxación anterior de C2 sobre C3 (fractura del ahorcado), es usualmente manejada con halo. Si después de 12 semanas no hay una buena fusión o existe inestabilidad, se procede a realizar una fusión posterior C1-C3. Algunos autores han utilizado también fusiones intervertebrales por vía anterior de C2C3, con lo cual se limitan menos los movimientos de rotación.


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LESIONES C3-T1 VIA ANTERIOR En pacientes con lesiones severas o conminutas del cuerpo vertebral y/o protrusión discal que comprima la médula se debe efectuar una corpectomía y/o resección discal, acompañada de fusión con injerto de cresta ilíaca según las técnicas de RobinsonSmith. Como estas técnicas no proporcionan estabilidad inmediata, el paciente debe ser inmobilizado con halo o un corsé Florida. VÍA POSTERIOR Para aquellos casos en que exista luxación, dislocación o inestabilidad debida a lesiones del complejo posterior (pedículos, facetas ligamentos interespinosos, etc.) debe efectuarse una fusión posterior, utilizando la técnica de Rogers. Se colocan alambres entre la base de las apófisis espinosas y fragmentos de cresta ilíaca, fijados también con alambre, sobre las láminas. En estos casos generalmente no se requiere el halo, el cual puede ser reemplazado por un collar de Filadelfia. En caso de lesiones del arco dorsal o cuando se ha efectuado laminectomía, puede realizarse una fusión facetaria, colocando alambres a través de cada faceta e injertos de cresta ilíaca entre las mismas. En este caso se recomienda la inmovilización posterior con halo. La laminectomía cervical se utiliza en casos muy excepcionales de trauma, por cuanto falla en decomprimir adecuadamente la médula espinal, e invariablemente produce mayor inestabilidad. VÍA ANTERIOR Y POSTERIOR En los casos de lesiones severas de los elementos anteriores y posteriores, está indicada una cirugía combinada. Siempre debe realizarse primero la fusión anterior con el paciente en tracción esquelética o en un halo. Después se efectuará la fusión posterior teniendo presente la gran inestabilidad de estas fracturas. LESIONES T2-L3 Vía anterior (transtorácica o transabdominal)


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Se utiliza solamente cuando hay severa fusión de fragmentos óseos del cuerpo vertebral dentro del canal, requiriéndose una decompresión medular por esta vía. Las corpectomías completas o parciales deben seguirse con la colocación de un injerto de cresta ilíaca; frecuentemente este procedimiento se acompaña de una fusión posterior con barras de Harrington, para dar mayor estabilidad a la columna. VÍA POSTERIOR La manera más efectiva para decomprimir, alinear e inmovilizar la columna a este nivel, es utilizar la fusión con barras de Harrington. Generalmente se utilizan las barras de distracción. Aunque las barras producen una estabilidad inmediata son complementadas con la colocación de injertos de cresta ilíaca sobre las decorticadas y las facetas. La laminectomía raramente está indicada y generalmente resulta en mayor inestabilidad. Cuando los elementos posteriores se encuentran impactados en el canal o cuando hay fístula de líquido cefalorraquídeo, puede efectuarse una minilaminectomía. La fusión comprende tres cuerpos vertebrales por encima y dos por debajo de la vertebra lesionada. VÍA LATERAL La costotransversectomía de buen acceso al canal vertebral cuando se necesita decomprimir la médula y puede ser combinada con fusión posterior utilizando barras de Harrington. LESIONES DE L4-S1 VÍA ANTERIOR Especialmente en algunos casos tardíos, se efectúa la decompresión anterior por vía transabdominal o retroperitoneal seguida de la colocación de un injerto de cresta ilíaca. Las indicaciones quirúrgicas son en general las mismas que para columna dorsal. VÍA POSTERIOR Cuando hay compresión de la cola de caballo, generalmente se efectúa resección del arco dorsal seguido de fusión espinal por la técnica de Cloward o fusionando los procesos transversos.


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En aquellos pacientes con inestabilidad a este nivel sin compresión radicular, cualquiera de éstos dos tipos de fusión puede efectuarse sin laminectomía. Las luxo-fracturas tóraco-lumbares cuando no son llevadas en forma inmediata a cirugía, deben ser reducidas mediante tracción bipolar, es decir, tracción cervical con jáquima o gancho de Aristizábal y tracción lumbar con faja pélvica.

4.2.2 NO FARMACOLÓGICO Promoción de la salud Estilo de vida saludables:  El tabaquismo, el alcoholismo y las toxicomanías inciden negativamente en la recuperación de un TRM.  Pacientes con desnutrición tienen un alto riesgo de deterioro y progresión tórpida de la recuperación.  Promover acciones en la comunidad y en la industria para disminuir la incidencia de los factores de riesgo en la población. Además del tratamiento medicamentoso, se debe tener atención en los siguientes aspectos: • Cuidados generales del paciente (cambios de posición de forma periódica en paciente encamado, movilización fuera de cama a tolerancia, aseo de cama, entre otros). • Baño diario completo. • En caso de presentar lesiones en piel se debe prevenir la contaminación por agua, por lo que debe envolverse la zona afectada con toalla seca y cubrir con bolsa plástica sellada. Al término del aseo se debe retirar dicha protección. • Movilización pasiva de articulaciones vecinas a la lesión, en todos sus arcos de movilidad. • Cada ejercicio se debe realizar en 10 ocasiones (sesión), mínimo tres sesiones al día, hasta dar de alta al paciente. • Movilización temprana del paciente fuera de la cama, cuando esté indicado. • Permitir movilización de acuerdo con la tolerancia. Conducta No farmacológica El tratamiento no farmacológico en el TRM se fundamenta en la educación, la rehabilitación regulada y ajustes medioambientales:


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 Instruir a paciente y familiares en evitar factores de riesgo. .  Enfatizar en la familia y el paciente cuáles son los objetivos del tratamiento: 1. 2. 3. 4. 5.

Retardar la progresión de la enfermedad. Disminuir la intensidad y la frecuencia de los síntomas. Reducir el número y severidad de las exacerbaciones. Disminuir las complicaciones. Mejorar la Calidad de Vida.

La Rehabilitación como generador de beneficios:    

Mejora la Calidad del Ejercicio. Mejora la Calidad de Vida. Reduce la cantidad de hospitalizaciones y los días de estancia. Reduce la ansiedad y depresión relacionadas.

Interrelación con otros servicios  Acciones e interacciones multidisciplinarias El programa de atención de pacientes con TRM, deberá articular la atención domiciliaria con las órdenes se servicio para su manejo integral, en particular cuando se ordene el plan de rehabilitación de fisioterapia, los cuidados de enfermería y la rehabilitación psíquica y social.

4.3 EVOLUCIÓN  Utilizar sólo los medicamentos recomendados para evitar resistencias farmacológicas.  No realizar movilizaciones pasivas que pudieran empeorar la condición clínica lograda.  Restringir la movilización de acuerdo con las indicaciones médicas basadas en las condiciones actuales del Usuario  Permitir ejercicios isométricos según indicación médica para evitar la atrofia muscular por desuso.  De cada ejercicio se deben realizar 10 a 20 repeticiones (sesión), mínimo tres sesiones al día, con el objeto de procurar la recuperación funcional esperada.


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4.4 CRITERIOS DE INGRESO-EGRESO-REMISIÓN Y/O SALIDA

Criterios de Gravedad Se enuncian los criterios de gravedad que deberán ser tenidos en cuenta por parte del personal asistencial y de los familiares del paciente y que nos alertarán sobre la no respuesta al manejo con el objeto de definir por parte del médico tratante el plan que se seguirá según el caso. Son ellos:         

Intolerancia a la vía oral. Persistencia o empeoramiento de los síntomas. Compromiso del estado general. Temperatura menor de 36° o mayor de 38° de difícil control con antipiréticos. Exacerbación o reaparición de síntomas y signos relacionados con el nivel de la lesión medular Hipotensión o taquicardia. Sospecha de Choque. SIRS. Náuseas, cefalea y sudoración.

 Referencia y Contrarreferencia La atención de estos pacientes estará soportada en la comunicación con el médico general, como pilar de la atención en los Programas de Atención Domiciliaria, así como las Enfermeras asignadas a los mismos, quienes vigilarán, según su competencia, la adherencia del paciente al tratamiento instaurado, motivarán a él y a sus familiares y/o allegados en el mantenimiento de las condiciones favorables del entorno y remitirán o realizarán interconsulta a otros niveles según la condición clínica del paciente. Los pacientes, según la guía clasificatoria y la condición clínica se remitirán a Urgencias para manejo intrahospitalario según los siguientes criterios:  Pacientes con diferentes comorbilidades y difícil manejo, hallándose dificultades para mantener controlados sus signos vitales y condiciones generales.  Pacientes con signos de exacerbaciones moderadas a severas.


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 En caso de no presentar mejoría o aumento del déficit funcional en el aspecto de rehabilitación, enviar de forma oportuna a segundo ó tercer nivel de atención para valoración por médico de rehabilitación. La rehabilitación física es necesaria con el fin de potenciar la funcionalidad de la parte afectada. Lo mismo ocurre con el apoyo psicológico que persigue la prevención o curación del componente ansiosodepresivo generado por: 1. La larga hospitalización y el desarraigo familiar, profesional y social que conlleva y que mitigamos de manera parcial con el manejo domiciliario. 2. La prolongada inmovilización con complejos sistemas de fijación y 3. El pronóstico incierto de la lesión.

5. DOCUMENTOS RELACIONADOS  Manual de Referencia y Contra-Referencia,

6. BIBLIOGRAFÍA

1. Maiman DJ, Barolat G. Management of bilateral locked facets of the cervical spine. Neurosurg 18:542, 1986 2. Ruiz E, Azuero RA. Trauma raquimedular En: Manejo Integral de Urgencias. Malagón Londoño Editor. Editorial Panamericana. Santafé de Bogotá, 1992 3. Yeshua I. Spinal Injuries. En: First Aid Emergencies. Nancy L Caroline Editor. Longman Singapore Publishers Lda. Singapore, 1991

7. ANEXOS Guías de Manejo para Terapias


Guía de manejo para el trauma raquimedular