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GUIA DE MANEJO

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GUIA DE MANEJO HIPERTENSION ARTERIAL

CÓDIGO: CC-GM-017 VERSIÓN: 01 FECHA: 08/10/101 PAGINA: 1 de 10

GUIA DE MANEJO PARA LA HIPERTENSION ARTERIAL Orientación para la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de la Hipertensión Arterial.

CONTROL DE CAMBIOS FECHA

VERSIÓN

08-10-11

01

DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO Creación

ELABORÓ JAIRO TORRES

CONTROL DE DOCUMENTOS REVISÓ ADRIANA FORERO

APROBÓ ADRIANA FORERO

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1. DEFINICIÓN DE LA GUÍA La presente Guía es un documento que pretende orientar el manejo médico en el domicilio del paciente que padece la patología, con base en el manejo que se inicie en la IPS de Origen y que debe ser tenida en cuenta por los médicos de atención domiciliaria, así como todo el personal asistencias de Innovar Salud. Definición de Hipertensión Arterial La hipertensión arterial se define como el nivel de presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg, o como el nivel de presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg. Cuando la presión arterial sistólica (PAS) es igual o mayor a 160 mmHg, generalmente en personas mayores de 60 años, se considera hipertensión sistólica y es un factor de riesgo para enfermedad cardio cerebrovascular. CAUSAS Herencia: cuando se transmite de padres a hijos se hereda una tendencia o predisposición a desarrollar cifras elevadas de tensión arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia acumulada demuestra que cuando una persona tiene un progenitor (o ambos) hipertensos, las posibilidades de desarrollar hipertensión son el doble que las de otras personas con ambos padres sin problemas de hipertensión. Sexo: Los hombres tienen más predisposición a desarrollar hipertensión arterial que las mujeres hasta que éstas llegan a la edad de la menopausia. A partir de esta etapa la frecuencia en ambos sexos se iguala. Esto es así porque la naturaleza ha dotado a la mujer con unas hormonas protectoras mientras se encuentra en edad fértil, los estrógenos, y por ello tienen menos riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en las mujeres más jóvenes existen un riesgo especial cuando toman píldoras anticonceptivas. Edad y raza: La edad es otro factor, por desgracia no modificable, que va a influir sobre las cifras de presión arterial, de manera que tanto la presión arterial sistólica o máxima como la diastólica o mínima aumentan con los años y lógicamente se encuentra un mayor número de hipertensos a medida que aumenta la edad. En cuanto a la raza, los individuos de raza negra tienen el doble de posibilidades de desarrollar hipertensión que los de raza blanca, además de tener un peor pronóstico. Sobrepeso: los individuos con sobrepeso están más expuestos a tener más alta la presión arterial que un individuo con peso normal. A medida que se aumenta de peso se eleva la tensión arterial y esto es mucho más evidente en los


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menores de 40 años y en las mujeres. La frecuencia de la hipertensión arterial entre los obesos, independientemente de la edad, es entre dos y tres veces superior a la de los individuos con un peso normal. No se sabe con claridad si es la obesidad por sí misma la causa de la hipertensión, o si hay un factor asociado que aumente la presión en personas con sobrepeso, aunque las últimas investigaciones apuntan a que a la obesidad se asocian otra serie de alteraciones que serían en parte responsables del aumento de presión arterial. También es cierto, que la reducción de peso hace que desaparezcan estas alteraciones. 2. OBJETIVO La Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico Oportuno y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el primer nivel de atención, forma parte de las guías que integran el catálogo de Guías de Práctica Clínica que Innovar Salud implementa para sus profesionales de atención domiciliaria. Detectar tempranamente la hipertensión arterial, brindar el tratamiento adecuado y minimizar las complicaciones, secuelas y muerte. Esta Guía pone a disposición del personal de salud de atención domiciliaria, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones relacionadas con:  Identificación de factores de riesgo para el desarrollo de la Hipertensión Arterial, en caso de presentarse en pacientes que por otras patologías estén en manejo médico domiciliario.  Diagnóstico oportuno de la Hipertensión Arterial.  Orientación en el tratamiento más adecuado, farmacológico y no farmacológico, para la Hipertensión Arterial.  Referencia oportuna de los pacientes con Hipertensión Arterial complicada al segundo y tercer niveles de atención.  Mantener una actitud vigilante, crítica y sustentada, en relación con el manejo instaurado por los profesionales de las IPS de origen que definieron el manejo domiciliario. Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las


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recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica. Los Usuarios de la presente Guía son: Médicos generales. Enfermeras Jefe. Auxiliares de Enfermería. Población Blanco: Adultos Adultos Mayores Intervenciones: Valoración general y dirigida Continuidad del tratamiento Referencia oportuna Impacto Esperado: Identificar factores de Riesgo Diagnóstico oportuno Tratamiento oportuno Referencia oportuna 3. RECURSOS HUMANO    

Médico General Enfermera Jefe Auxiliar de Enfermería Personal Administrativo

4. DESARROLLO DE LA GUIA En este numeral hacemos referencia a la aplicación de la Guía para manejo específico en el domicilio, por parte de los profesionales asistenciales de Innovar Salud, donde se deben tener en cuenta aspectos puntuales para una adecuada toma de decisiones.


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Cuidados en el Manejo y Seguimiento El tratamiento domiciliario de la Hipertensión Arterial comprende la continuidad en el uso de antihipertensivos y los cuidados de enfermería. El cuidado general debe procurar básicamente:  Uso adecuado y oportuno de la terapia antihipertensiva.  Educación sobre los signos que puedan indicar rehospitalización.  El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicción médica o al presentarse una descompensación. Cuidados Médicos y de Enfermería:  Control de la tensión arterial.  Vigilar estrictamente la concentración de colesterol sérico, colesterol HDL, LDL y triglicéridos.  Fomentar un equilibrio entre el consumo de alimentos, la actividad física y la dosis del medicamento.  Es bien sabido que hay factores en el estilo de vida que favorecen el aumento de las cifras de presión arterial, como son la ingesta excesiva de sal en la dieta, la obesidad, la ingesta de más de 80 ml de bebidas alcohólicas al día, el hábito de fumar, el uso de gotas nasales vasoconstrictoras, otros medicamentos con efecto adrenérgico. Por tal razón, en todo paciente hipertenso deben adoptarse medidas que supriman estos factores que favorecen la elevación de las cifras tensionales. En ocasiones las medidas señaladas pueden ser suficientes para normalizar las cifras tensiónales. Conductas a Seguir Según se presenten y se alerte sobre signos y/o síntomas que sugieran no respuesta adecuada al tratamiento, se deberá seguir el siguiente protocolo:  Aviso al Médico Tratante de Innovar Salud.  Según relato de la situación presentada, valoración médica domiciliaria de seguimiento o traslado primario.  Si aplica el control domiciliario, el médico determinará la conducta a seguir.  Si aplica el traslado primario, se realizará el correspondiente contacto con la Oficina de Referencia de la EPS, según Guía de Referencia y Contrarreferencia.


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4.1 DIAGNÓSTICO La evaluación inicial del paciente hipertenso debe incluir una historia clínica completa (interrogatorio y examen físico) antes de ordenar exámenes adicionales o definir un tratamiento. La evaluación inicial del paciente hipertenso debe confirmar el diagnóstico (si aún no se ha hecho), así como establecer la severidad de la misma y el compromiso de órgano blanco. En la evaluación inicial se debe establecer el perfil de riesgo del paciente y además deben buscarse los indicios que sugieran la presencia de hipertensión secundaria. Los datos que se obtengan permitirán determinar el mejor tratamiento inicial del paciente hipertenso. Es fundamental la interacción con el paciente que garantice que éste comprenda la naturaleza crónica de la hipertensión arterial y la importancia del adecuado control de la misma, con el objetivo de lograr una adecuada adherencia al tratamiento. Exámenes Paraclínicos  Hemograma y velocidad de eritrosedimentación, glicemia, creatinina, ácido úrico, potasio sérico.  Perfil lipídico (colesterol-T < 200 mg/dL; LDL < 100 mg/dL; HDL en 40 y 60 mg/dL).  Microalbuminuria (< 30 mg/24 h – Orina: hematuria, proteinuria).  Cortisol libre en orina (< 200 mcg/24 h).  Electrocardiograma. 4.2.1 FARMACOLOGICO a) En pacientes con hipertensión arterial grado I o II, se recomienda iniciar el tratamiento con un solo fármaco. Si el paciente hipertenso tiene un síndrome hipercinético, la mejor opción es un beta bloqueador, y es inconveniente el uso de vasodilatadores como los calcio antagonistas o bloqueadores alfa ya que exacerban la hipercinesia circulatoria. En pacientes en quienes se sospecha expansión del espacio extracelular (especialmente mujeres) la mejor opción es el tratamiento diurético como mono terapia, son menos efectivos los beta bloqueadores y están contraindicados los vasodilatadores que empeoran la retención de líquido y la expansión del espacio intravascular. Pueden ser igualmente efectivos los inhibidores de la ECA. En ancianos con hipertensión arterial sistólica es preferible el uso de calcioantagonistas como fármacos de primera elección. b) El paciente con hipertensión esencial de grado III, requiere necesariamente el uso de varios fármacos para lograr un control eficiente de la hipertensión arterial. En esta forma se prefiere iniciar el tratamiento con beta bloqueador y diurético (tiazidas y ahorradores de potasio). Si no se logra un control efectivo de las


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cifras tensiónales puede agregarse un inhibidor de la ECA. Cuando no se logra normalización de las cifras tensiónales se pueden usar vasodilatadores (hidralazina, minoxidil, prazosina) que reducen las resistencias vasculares. Los calcio antagonistas pueden ser utilizados en este tipo de pacientes cuando no se logra controlar la hipertensión con los fármacos ya enuncia dos o porque haya que suspender su administración por efectos colaterales indeseables como son: ataque de gota (tiazidas), asma o insuficiencia cardíaca (betabloqueadores) o tos persistente (inhibidores de la ECA). Los calcio anta gonistas también pueden producir efectos colaterales indeseables (edema, rubor facial) que pueden obligar a su suspensión o cambio por otro fármaco de distinta familia. Como conclusión general se puede decir que el tratamiento del paciente hipertenso deberá ser individualizado toman do en cuenta edad, cuadro clínico, condiciones hemodinámicas y efectos colaterales. c) El paciente con hipertensión arterial de grado IV, constituye una emergencia o urgencia hipertensiva, por lo que su tratamiento requiere hospitalización y terapia inmediata. CRISIS HIPERTENSIVA a) El paciente asintomático pero con cifras de presión arterial diastólica de 140 mmHg o mayor deberá ser hospitalizado para su observación y reposo absoluto, debiendo administrársele nifedipina por vía sublingual a razón de 10 mg. b) El paciente con crisis hipertensiva, con presión arterial mayor de 180/140 y edema agudo pulmonar, deberá ser tratado con posición de Fowler, sentado en el borde la cama, torniquetes rotatorios, furosemida por vía IV a razón entre 20 y 60 mg por vía IV y nitroprusiato de sodio diluído en solución glucosada a razón de 0.3 a 8 µg/ kg/min; en ocasiones con estas medidas se logra yugular el cuadro, pero en otras es conveniente además digitalizar al paciente en forma rápida (lanatósido C o ouabaína). Cuando el paciente ya se encuentra en condiciones clínicas aceptables se deberá iniciar el tratamiento antihipertensivo por vía oral. c) El paciente con crisis hipertensiva que se acompaña de encefalopatía hipertensiva, se presentará con el médico con un cuadro muy aparatoso manifestando cefalea intensa, náusea, vómitos en proyectil, visión borrosa y un estado progresivo de obnubilación mental; todo ello coincide con elevaciones exageradas de las cifras de presión arterial (> 180/140). El trata miento idóneo también será con nitropusiato de sodio administrado tal y como se menciona en el inciso previo, aunque en estos casos también se puede utilizar el diazóxido con una dosis inicial de 300 mg por vía IV la cual puede repetirse c/4 o 6 horas, dependiendo de la respuesta. Se debe recordar que la administración prolongada de este fármaco produce retención de agua y sodio, por lo que cuando su utilización se


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prolonga por más de 24 horas deberá asociarse la administración de diuréticos. En cuanto sea posible iniciar terapéutica oral. d) La crisis hipertensiva que es complicada con una disección aórtica se presentará como un cuadro agudo en donde el paciente puede presentar intenso dolor precordial o en la espalda acompañado de sensación de muerte, palidez, diaforesis y cifras exagerada mente elevadas (> 180/140 mmHg). Este cuadro debe tratarse con nitroprusiato de sodio; otro fármaco alternativo es alfametildopa a razón de 250 a 500 mg por vía IV c/4 a 6 horas y en cuanto se haya controlado iniciar terapéutica antihipertensiva por vía oral. e) Si la crisis hipertensiva se debe a un feocromocitoma el paciente referirá cefalea, palpitaciones, y se le encontrará con palidez y diaforesis, taquicardia sinusal y cifras exageradamente elevadas (>180 /140 mmHg); en este caso el tratamiento ideal se deberá hacer con fentolamina; se inyecta un bolo inicial de 5 a 15 mg por vía IV y después se gotea en forma continua hasta mantener las cifras de presión arterial en niveles aceptables. Si la frecuencia cardíaca se encuentra exageradeamente elevada ( > 150 por minuto) o aparece en forma paroxística taquiarritmia por fibrilación auricular deberá administrarse propranolol por vía IV a razón de 1 mg/min hasta alcanzar 3 a 5 mg como dosis total. 4.2.2 NO FARMACOLOGICO Promoción de la salud Estilo de vida saludables:  Control de la tensión arterial.  Vigilar estrictamente la concentración de colesterol sérico, colesterol HDL, LDL y triglicéridos.  Fomentar un equilibrio entre el consumo de alimentos, la actividad física y la dosis del medicamento.  Es bien sabido que hay factores en el estilo de vida que favorecen el aumento de las cifras de presión arterial, como son la ingesta excesiva de sal en la dieta, la obesidad, la ingesta de más de 80 ml de bebidas alcohólicas al día, el hábito de fumar, el uso de gotas nasales vasoconstrictoras, otros medicamentos con efecto adrenérgico. Por tal razón, en todo paciente hipertenso deben adoptarse medidas que supriman estos factores que favorecen la elevación de las cifras tensionales.


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En ocasiones las medidas señaladas pueden ser suficientes para normalizar las cifras tensionales. 4.3 CRITERIOS DE INGRESO-EGRESO-REMISION Y/O SALIDA Criterios de Gravedad Se enuncian los criterios de gravedad que deberán ser tenidos en cuenta por parte del personal asistencial y de los familiares del paciente y que nos alertarán sobre la no respuesta al manejo con el objeto de definir por parte del médico tratante el plan que se seguirá según el caso. Son ellos:      

Intolerancia a la vía oral. Persistencia o empeoramiento de los síntomas. Compromiso del estado general. Hipotensión o taquicardia. Sospecha de Choque. Náuseas, cefalea y sudoración.

Referencia y Contrarreferencia La atención de estos pacientes estará soportada en la comunicación con el médico general, como pilar de la atención en los Programas de Atención Domiciliaria, así como las Enfermeras asignadas a los mismos, quienes vigilarán, según su competencia, la adherencia del paciente al tratamiento instaurado, motivarán a él y a sus familiares y/o allegados en el mantenimiento de las condiciones favorables del entorno y remitirán o realizarán interconsulta a otros niveles según la condición clínica del paciente. Los pacientes, según la guía clasificatoria y la condición clínica se remitirán a Urgencias para manejo intrahospitalario según los siguientes criterios:  Pacientes con diferentes morbilidades y difícil manejo, hallándose dificultades para mantener controlados sus signos vitales y condiciones generales.  Pacientes con signos de exacerbaciones moderadas a severas. 5. DOCUMENTOS RELACIONADOS  Manual de Referencia y Contra-Referencia


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6. BIBLIOGRAFIA 1. Evans JG, Rose G. Hypertension. Br Med Bull 1971; 27: 37-42 (citado en las guías ESH/ESC 2003). 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, and the National High Blood Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572. 3. Ferdinand K. Update in pharmacological treatment of hypertension. Cardiol Clin 2001; 19: 279-94. 4. h e 2 0 0 1 C a n a d i a n re c omme n d a t i o n s f o r t h e ma n a g eme n t o f hypertension: Part one. Assessment for diagnosis, cardiovascular risk,causes and lifestyle modification. Can J Cardiol 2002; 18: 604-24. 5. T h e 2 0 0 1 C a n a d i a n re c omme n d a t i o n s f o r t h e ma n a g eme n t o f hypertension: Part two. Therapy. Can J Cardiol 2002; 18: 625-41. 6. Mulrow C., Pignone M. What are the elements of good treatment for hypertension? BMJ 2001;322:1107-9. 7. Wright J.M. Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure: what is the evidence? 1: Thiazide diuretics. Can Med Assoc J 2000; 163: 57-60. 8. Wright J.M. Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure: what is the evidence? 2: Beta-blockers. Can Med Assoc J 2000; 163: 188-92. 9. Wright J.M. Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure: what is the evidence? 3: Angiotensin-converting-enzyme inhibitors Can Med Assoc J 2000; 163: 293-6.


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