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ISSN 2305-3887

VOLUMEN 1 NÚMERO 1 - 2012

ÓRGANO OFICIAL DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

Lima - Perú


INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL REVISTA PERUANA DE INVESTIGACIÓN MATERNO PERINATAL Volumen 1 Número 1 - 2012 COMITÉ EDITORIAL DIRECTOR GENERAL DE LA REVISTA Dr. Pedro Arnaldo Mascaro Sánchez

EDITOR GENERAL Dr. Félix Dasio Ayala Peralta

COMITÉ EDITOR Dr. Carlos Josué Alvarado Ñato Dr. Julio Eduardo Portella Mendoza Dr. Amadeo Sanchez Góngora Dra. Julia Rosmary Hinojosa Perez

CONSEJO CONSULTIVO Jorge Alarcón Villaverde Universidad Nacional Mayor de San Marcos- Lima Perú

Humberto Izaguirre Lucano Instituto Nacional Materno Perinatal Lima Perú

Nelly Lam Figueroa Universidad Nacional Mayor de San Marcos- Lima Perú

Augusto Chafloque Cervantes Instituto Nacional Materno Perinatal Lima Perú

Patricia J. García Funegra Universidad Peruana Cayetano Heredia- Lima Perú

Jaime Ingar Pinedo Instituto Nacional Materno Perinatal Lima Perú

Michelle Williams Harvard University, USA

Gustavo Gonzáles Rengifo Universidad Peruana Cayetano Heredia- Lima Perú

Alexis Valladares Gutierrez Instituto Nacional Materno Perinatal Lima Perú

Jimmy Espinoza Baylor College of Medicine Texas, USA

Rossana Rivas Tarazona Ponti!cia Universidad Católica del Perú

Antonio Limay Ríos Instituto Nacional Materno Perinatal Lima Perú

Juan E. Blümel Mendez Universidad de Chile- REDLINC

Luis Alberto Vilcahuamán Cajacuri Ponti!cia Universidad Católica del Perú

Tania Paredes Quiliche Instituto Nacional Materno Perinatal Lima Perú

Sixto Sanchez Calderón Universidad San Martín de Porres Lima Perú

Carmen Dávila Aliaga Instituto Nacional Materno Perinatal Lima Perú

Gloria Larraburre Torrealva Instituto Nacional Materno Perinatal Lima Perú

Carlos Velásquez Vásquez Instituto Nacional Materno Perinatal Lima Perú

Pedro García Aparcana Instituto Nacional Materno Perinatal Lima Perú

José Pereda Garay Instituto Nacional Materno PerinatalLima Perú

Erasmo Huertas Tacchino Instituto Nacional Materno Perinatal Lima Perú

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José Pacheco Romero Director de la Revista de la Sociedad Peruana Obstetricia y Ginecología Lima Perú Luis Távara Orosco Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología Miguel Gutierrez Ramos Path!nder International, Sede Perú

Gonzalo Moscoso Universidad Granada, España César Cabezas Sanchez Instituto Nacional de Salud Lima Perú Beatriz Ayala Quintanilla Instituto Nacional de Salud Lima Perú Patrick Wagner Grau Universidad Nacional Mayor de San Marcos- Lima Perú


La Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal (Rev Peru Investig Matern Perinat) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP), Lima - Perú. Tiene como objetivo difundir la producción científica de la especialidad materno perinatal/neonatal y de salud sexual y reproductiva entre sus integrantes, profesionales interesados y de especialidades afines, con la finalidad de contribuir a mejorar la situación de salud materno perinatal del país y de la región. Para la presentación de trabajos, la revista recibe contribuciones inéditas de investigación básica, clínica y salud pública en Obstetricia, Ginecología, Pediatría, Neonatología, Anestesiología Obstétrica y Salud Sexual y Reproductiva, enmarcadas dentro de las áreas y líneas de investigación del INMP, las cuales son revisadas y aprobadas por el Comité Editorial. La Revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los trabajos publicados. Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional Materno Perinatal. Cualquier publicación, difusión o distribución de la información presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen. Se distribuye gratuitamente y por canje, además, está disponible a texto completo en: http://www.inmp.gob.pe/rpimp

REVISTA PERUANA DE INVESTIGACION MATERNO PERINATAL © Copyright 2012 INMP-PERÚ ISSN Versión impresa : 2305-3887 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2012-11241 INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Editorial/Editor Jr. Miroquesada N° 941- Lima 1- Perú Telefax:(511) 3280998 http://www.inmp.gob.pe Tiraje: 2000 ejemplares Diseño e impresión: Punto y Grafía SAC Av. Del Río Nº 113 – Pueblo Libre Telefax: 332-2328 / 424-4503/ 424-0547 E-mail: administracion@puntoygra!a.com.pe Diseño de Carátula: Edgardo Espinoza Setiembre 2012


Rev Peru Investig Matern Perinat 2012;1(1):3-4.

CONTENIDO/CONTENTS VOLUMEN 1 NUMERO 1 - 2012 VOLUME 1 NUMBER 1 - 2012

Editorial/Editorial •

Mensaje del Director General Dr. Pedro Mascaro Sánchez .............................................................. 5

Artículos de investigación/ Research Papers •

Resultados de la oclusión ocular precoz en recién nacidos prematuros de muy bajo peso y su relación con la retinopatía de la prematuridad en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Results of the early eye occlusion in newly preterm very low weight and its relationship with retinopathy of prematurity - Maternal Perinatal National Institute Augusto Chafloque Cervantes, Evelyn Margot Aspajo Tejada..............................................................................6

Factores perinatales asociados a mortalidad neonatal en menores de 1500 g. Instituto Nacional Materno Perinatal. Perinatal factors associated with neonatal mortality in newborn less than 1500 grams. Maternal Perinatal National Institute. Pedro García Aparcana, Rosmary Hinojosa Pérez, Tania Paredes Quiliche.........................................................11

Valor del índice de pulsatilidad promedio de las arterias uterinas en la predicción de preeclampsia entre 11 y 14 semanas en Lima - Perú. Value of the index of pulsatilidad average of the uterine arteries in the prediction of preeclampsia between 11 and 14 weeks in Lima - Peru. Erasmo Huertas Tacchino , Líz Araceli Rodríguez Jave, Fiorella Yurico Sotelo Canahualpa, Jaime Ingar Pinedo, Antonio Limay Rios, Walter Castillo Urquiaga, Walter Ventura Laveriano ................................................18

Embarazo ectópico: Manejo con metrotexate en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Enero 2009 - diciembre 2010. No complicated ectopic pregnancy: medical management with methotrexate in the Maternal Perinatal National Institute. January 2009 - december 2010. Christian Arturo Zambrano Gamboa, Mirasol Pavel Ticona Huamaní, Agustín Fernando Murga López, Luis Carpio Guzmán ...........................................................................................................................................................................23

Prevalencia de factores de riesgo materno perinatal que influyen en asfixia perinatal intraparto en parturientas atendidas en Centro Obstétrico en el Instituto Nacional Materno Perinatal periodo 2011. Prevalence of maternal risk factors and perinatal that influence the perinatal asphyxia intrapartum in pregnant women treated in obstetrical center at the Institute National Maternal and Perinatal period 2011. Félix Dasio Ayala Peralta, Irma Callahui Ortiz .......................................................................................................29

Misoprostol en inducción de parto en gestantes a término en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Misoprostol for induction of labor in term gestations at Maternal Perinatal National Institute, may 2009 – march 2010. Carlos Pérez Aliaga, Luis Kobayashi Tsutsumi, Antonio Luna Figueroa, Enrique Guevara Ríos ..........................35

Niveles de proteína C-reactiva en gestantes con periodontitis y gingivitis. Levels of C-reactive protein in pregnant women with periodontitis and gingivitis. Américo Munayco Magallanes, Yoshio Dakusaku López, Carol Munayco Cortez ................................................40

Peroxidación de emulsiones lipídicas parenterales generada por luz ambiental. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal- Instituto Nacional Materno Perinatal 2009. Parenteral lipid emulsions peroxidation generated by ambient light. Neonatal Intensive Care Unit - Maternal Perinatal National Institute 2009 Pablo Velásquez Acosta ........................................................................................................................................47

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Rev Peru Investig Matern Perinat 2012;1(1):5-6.

Influencia de los tipos de lactancia materna en la fusión de los procesos palatinos en neonatos con fisura labiopalatina. Influence of the types of breastfeeding in the fusion of the palatal processes in infants with cleft lip and palate. Yoshio Dakusaku López, Américo Munayco Magallanes ......................................................................................53

Reporte de caso/ Case Report •

Presentación de un caso de embarazo ectópico abdominal a término con evolución favorable madre-niño. A case of abdominal ectopic pregnancy to term with favorable evolution mother child. José Gamboa Barrantes, Félix Dasio Ayala Peralta, Vilma Oros Camargo, Mario Ochoa Rua ............................62

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EDITORIAL

MENSAJE DEL DIRECTOR GENERAL

Dr. Pedro Mascaro Sanchez Director General El 10 de octubre de 1826 el Doctor Hipólito Unánue y Pavón, siendo Presidente del Consejo de Ministros, funda la Casa de la Maternidad, con la Misión de atender en el proceso del parto a las mujeres de menores recursos de Lima y capacitar a las personas a cargo de esta atención, tanto Médicos como Parteras. Con el paso de los años, la Casa de Maternidad se consolidó en esta misión, aun cuando experimentó varios cambios de nombre, llegando a ser más conocida en el tiempo como la Maternidad de Lima. La misma que ha dado origen en el Perú a la Obstetricia, Ginecología, Neonatología y, en la última década a la Medicina Fetal. En perspectiva puede afirmarse que la historia de la Maternidad de Lima tiene un punto de quiebre cuando el 20 de agosto de 1992, fecha en la que por Decreto Supremo Nº 002-02-SA se aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, estableciendo en el capítulo IX, artículo 95 la creación de los Institutos Especializados, como órganos desconcentrados y especializados, dependientes orgánicamente del Ministerio de Salud -Viceministerio, con el encargo de desarrollar actividades de investigación e innovación científica-tecnológica y docencia. Es en este punto de la historia de la salud pública del país, que se da origen al Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP), sobre la base de la Maternidad de Lima, dando lugar a un proceso de desarrollo organizacional aún en curso, el mismo que ya ha dado aportes sustantivos en los temas encargados, dentro de los que cabe destacar el sistema de capacitación personalizada (SICAP) y su equivalente virtual (SICAV), el sistema nacional de telesalud materno perinatal, el banco de leche humana, la atención del recién nacido en estado crítico, manejo del prematuro y la retinopatía de la prematuridad, el tamizaje neonatal, la atención prenatal y del parto con acompañante, adecuación intercultural del parto con atención del parto vertical y analgesia de parto, educación para la salud con psicoprofilaxis obstétrica y estimulación temprana en la adolescente y adulta; consolidando además las sólidas bases de una atención de calidad en la atención especializada y altamente especializada de la madre y el neonato de alto riesgo, vinculados a instituciones locales y de otros países, como Estados Unidos, Italia, España, Inglaterra, Brasil y Colombia, entre los principales. En este contexto, este 10 de octubre, celebramos 186 años de vida institucional y cumplimos también 20 años como el Instituto Nacional Materno Perinatal, por lo cual se ha previsto un conjunto de actividades dirigidas a cohesionarnos en torno a la misión y visión y objetivos consensuadas en nuestro Plan Estratégico 2012-2016, así como difundir en la comunidad nacional e internacional el conocimiento que como Instituto nos compete. Para ello, se ha previsto el lanzamiento del primer número de la REVISTA PERUANA DE INVESTIGACION MATERNO PERINATAL (Rev Peru Investig Matern Perinat) cuyo contenido es el producto de la contribución científica de destacados investigadores dedicados a la salud materno neonatal del país. La Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP), que tiene como objetivo promover y difundir la producción científica en el contexto de la especialidad materno perinatal/neonatal entre sus integrantes, profesionales interesados y de especialidades afines, con la finalidad de contribuir a mejorar la situación de salud del país y la región. Para la presentación de trabajos, la revista recibe contribuciones inéditas de investigación básica, clínica, y Salud Pública en Obstetricia, Ginecología, Pediatría/Neonatología, Anestesiología Obstétrica y Salud Sexual y Reproductiva, enmarcadas dentro de las Áreas y Líneas de investigación del INMP, las cuales son revisadas y aprobadas por el Comité Editorial. Estamos convencidos que esta publicación, que ha sido diseñada de acuerdo a los parámetros internacionales de publicaciones científicas con la finalidad de cautelar la originalidad y rigor científico correspondiente, ocupará un lugar importante en la lista de revisiones que nuestros profesionales desarrollan continuamente, a fin de mantenernos actualizados en el campo de la salud materno y perinatal.

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ARTÍCULO ORIGINAL

RESULTADOS DE LA OCLUSIÓN OCULAR PRECOZ EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO Y SU RELACIÓN CON LA RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD - INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Augusto Chafloque Cervantes1, Evelyn Margot Aspajo Tejada2

RESUMEN Objetivos. Demostrar si la oclusión ocular se relaciona con la incidencia de retinopatía en los recién nacidos prematuros en el Instituto Materno Perinatal. Materiales y métodos. El estudio analítico cuasi-experimental, comprende a todos los prematuros de muy bajo peso al nacer (< 1301 grs) y menor de 32 semanas, nacidos entre el 1º de Enero del 2005 al 31 de Diciembre del 2007. Se consideró 201 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, éstos fueron divididos en dos grupos, uno a los que se les ocluyeron ambos ojos con antifaz de tela negra (estudio) y otro sin oclusión expuesto a la luz natural del ambiente (control). Resultados. Se comparó la incidencia de ROP en ambos grupos, presentando algún grado de ROP 25 de 97 pacientes con ojos ocluidos (25,8 %) y 34 de 104 pacientes con ojos no ocluidos (32,7 %). Conclusiones. Se concluye que la oclusión no disminuye la incidencia para desarrollar retinopatía en nacidos prematuros de muy bajo peso pero si tiene efecto protector para casos severos de ésta enfermedad. Palabras clave: Retinopatía del prematuro; Oclusión ocular; Luz ambiental.

RESULTS OF THE EARLY EYE OCCLUSION IN NEWLY PRETERM VERY LOW WEIGHT AND ITS RELATIONSHIP WITH RETINOPATHY OF PREMATURITY - MATERNAL PERINATAL NATIONAL INSTITUTE ABSTRACT Objectives. A study was done to demonstrate if the ocular occlusion is related to the incidence of retinopathy in premature infants in the Maternal Perinatal Institute. Materials and methods.The analytical quasi-experimental study, includes all the premature babies of very low weight (<1301 grams.) and less than 32 weeks, born between January 01, 2005 to December 31, 2007. It was considered to be 201 patients who expired with the criteria of incorporation, they were divided in two groups, one of them whom became occlusion both eyes with mask of black fabric (study) and other one without occlusion exposed to the natural light of the environment (control). Results.The ROP’s incident was compared in both groups presenting some ROP’s degree 25 of 97 patients with eyes occluded (25,8 %) and 34 of 104 patients with eyes not occluded (32.7 %). Conclusions. It concludes that the occlusion does not diminish the incident to develop retinopathies in born premature babies of very low weight but it has protective effect in severe cases of this one disease. Key words: Retinopathy of prematurity; Ocular occlusion; Ambient light.

INTRODUCCIÓN La Retinopatía de la Prematuridad (ROP) es una retinopatía vaso-proliferativa periférica que acontece en recién nacidos inmaduros cuya etiología es aún desconocida, descrita por primera vez en el año de 1942 por Terry quien la denominó Fibroplasia Retrolental1,2. La raza negra se ha demostrado que hay una menor incidencia de esta afección3. La ROP causa pérdida de la visión en mayor número de lactantes prematuros cada año4. En la búsqueda de las maneras de prevenir la enfermedad, la exposición de la retina a la luz del ambiente brillante después de un nacimiento prematuro, ha sido una hipótesis natural5. La incidencia es mayor mientras menor es el peso en el nacimiento y la 1 2

Profesor Asociado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Catedra de Cirugía. Jefe de Oftalmología del Instituto Nacional Materno Perinatal. Oftalmología del Instituto Nacional Materno Perinatal

Recibido: 10-10-11

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edad gestacional del recién nacido6,7. Para la comunidad científica, la identificación de los factores de riesgo de la ROP permitirá entender mejor ésta enfermedad, así como de facilitar el desarrollo de medidas de promoción y prevención de la misma. En los niños con peso de nacimiento menor a 1500 gramos, la incidencia oscila entre 24 y 50%; alcanzando hasta 90% en los neonatos con peso menor a 750 gramos8. En los últimos años la sobrevida de los recién nacidos de muy bajo peso ha aumentado considerablemente, incrementando el número de niños con ROP4,9. El estudio precoz de los vasos retinales con oftalmoscopia indirecta ha mejorado el diagnóstico10. En la actualidad es importante la búsqueda del inicio de la ROP grado 1, a fin de tomar medidas

Aprobado: 23-07-12


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preventivas para mejorar su manejo11. Algunos estudios han sugerido la asociación entre la exposición a la luz y ésta retinopatía, 12,13 mientras que en otros estudios la disminución de los niveles de luminosidad se comporta como un factor independiente14,15. En nuestro país no se han realizado estudios que asocien el nivel de luminosidad con esta alteración de la vasculatura retinal. Antecedentes: Seiberth16 en 1994, estudió 169 lactantes de menos de 1501 gramos de peso al nacer. Los resultados no se encontraron diferencias significativas. Lopes17 en 1997, realizó un ensayo controlado aleatorio que incluyó a 184 lactantes En ambos grupos, el 37% de los lactantes supervivientes desarrolló ROP. Reynolds18 en 1998, realizó una investigación en la que se asignaron al azar lactantes de menos de 31 semanas de edad gestacional y de menos de 1251 gramos de peso al nacer, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. Bases teòricas luz y toxicidad retinal: Desde hace mucho tiempo se conoce que la luz tiene un efecto fototóxico sobre varios tejidos oculares, especialmente sobre la retina19. Para estudiar los efectos fototóxicos de la luz en la retina se ha utilizado a menudo, animales a los que se expone a luz intensa para producir muerte de los fotoreceptores20. También han demostrado en ratones, que la muerte de los fotoreceptores producida por la luz ocurre por apoptosis y es dependiente de la rodopsina19,20. En humanos, cuando la lipofuscina se estimula por la luz genera sustancias oxidantes, por lo que recientemente se ha postulado que esta sustancia es la mediadora de los efectos fototóxicos de la luz sobre la retina 21 y producirían una atrofia de las células del epitelio pigmentario, haciendo que éstas pierdan sus funciones que son de vital importancia en la neurofisiología de la visión en el hombre20,21. En el daño fototóxico de la luz se ha implicado especialmente a un fluoróforo de la lipofuscina, el A2E que puede producir muerte por apoptosis de las células del epitelio pigmentario22. La lipofuscina puede estar implicada en la mutación del gen ABCA4, de tal manera que los ratones transgénicos tienen una acumulación progresiva de A2E en el epitelio pigmentario, que se inhibe cuando los ratones se colocan en la oscuridad23. Fisiopatología: Esta retinopatía se inicia con una vasoconstricción, la cual produce una disminución de los factores de crecimiento semejante a la insulina (IGF-1) y endotelial vascular (VEGF). Esto da lugar a una detención de la vascularización y a obliteración capilar, con la formación de nuevos vasos24. Según el Royal College of Ophthalmologists British Association of Perinatal25, los niños más inmaduros desarrollan y progresan rápidamente hacia el desprendimiento de retina26. Los exámenes se realizan semanalmente en la retina periférica27. La valoración de las grados de retinopatía se hace según clasificación internacional28,29.

Oclusión ocular en RNPr y retinopatía

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: cuasi-experimental, prospectivo y longitudinal. Diseño: estudio cuasi-experimental donde se asignaron a 104 recién nacido de muy bajo peso al nacer a los cuales se le ocluyó los ojos (grupo experimental) y 97 recién nacidos de bajo peso al nacer a los cuales no se le ocluyó los ojos (grupo de control). Toda la información fue digitada y se aplicó estadística descriptiva y estadística inferencial con un nivel de significación estadística p<0,05. Tipo de intervención. A partir de las 24 horas después del nacimiento, se procedió previo consentimiento informado de los padres. Tipo de medida de resultado. Cualquier estadío de retinopatía a partir de la semana 32 de edad gestacional. De!nición de grupos Primer grupo: prematuros de muy bajo peso al nacer con oclusión ocular escogidos por conveniencia que presentaban o no retinopatìa (grupo estudio). El segundo grupo: prematuro de muy bajo peso al nacer sin oclusión ocular escogidos por conveniencia que presentaban o no retinopatía (grupo control). Método.Cuasi-experimental, porque los grupos ocluidos y no ocluidos fueron elegidos por conveniencia. Técnica. Observación documental de registros hoja del Centro Latino Americano de Perinatología (CLAP) . Como instruemnto se utilizó la hoja de registro de las historias clínicas y ficha de seguimiento semanal oftalmológico. Se recolectaron los datos en la ficha de Seguimiento oftalmológico neonatal semanal Se realizó la medida de la luz ambiental mediante un Luxómetro previo al examen en la mañana y después del examen por la tarde. El protocolo se inició con la identificación de los posibles recién nacidos de experimentación pertenecientes a las áreas de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. El procedimiento de oclusión consistió en colocar un antifaz de tela negra, a las 24 horas de nacido, durante todo el día y por 3 a 4 semanas o hasta llegar a la semana 32 de gestación.Al inicio de la evaluación oftalmológica se pedía que todos los recién nacidos se les retire la oclusión. El diagnóstico del estado del fondo de ojo se hizo con oftalmoscopio binocular indirecto y se dilató la pupila con gotas midriáticas de tropicamida al 0,5 % y fenilefrina al 2,5 %. Durante el análisis estadístico, se utilizó los test Chicuadrado y Riesgo Relativo, con la ayuda del programa estadístico EPI-INFO y SPSS versión 13.

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Cha•oque A & Aspajo E

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RESULTADOS

Tabla 3. Oclusión ocular y Grados de ROP.

En la Tabla 1 se describe que de un total de 201 pacientes, se ha realizado la comparación de incidencias, obteniéndose un riesgo relativo (RR) con 95% de intervalo de confianza (IC) de 1,27 (0,82-1,96), que nos demuestra que no hay asociación entre ambos grupos . Tabla 1. Relación entre la presencia de Retinopatía de la Prematuridad con los grupos ocluidos y no ocluidos (n=201).

CASOS DE ROP ROP 1 ROP 2 Total

Ocluidos n= 97

No ocluidos n = 104

n (%)

n (%)

18 (18,6) 7 ( 7,2) 25 (25,8)

16 (15,4) 18 (17,3) 34 (32,7)

Riesgo Relativo (IC 95%) 1,12 ( 0,78 – 1,60 ) 0,55 ( 0,29 – 1,04 )

El análisis de la tabla 2 nos muestra que no existe relación entre los casos ocluidos y no ocluidos que presentaron ROP y el sexo (RR) al 95% de Intervalo de Confianza (IC) de 0,75 (0,47 – 1,20). De igual manera sucedió con el sexo femenino con un RR al 95% de IC de 1,00 (0,65 – 1,52). En la misma tabla encontramos además, que no existe relación entre los casos ocluidos y no ocluidos que presentaron ROP y peso del recién nacido.

ROP 1

Total

ROP 2

n

%

n

%

n

%

n

72 70 142

50,7 49,3 100

18 16 34

52,9 47,1 100

7 18 25

28,0 72,0 100

%

97 48,3 104 51,7 201 100

X2= 4,748 (p=0,093)

con ROP grado 2 con un 72%, comparado con ROP leve (grado 1) De la Tabla anterior se desprende la Tabla 4. En ella hacemos la comparación entre los pacientes con retinopatía grado 2, con aquellos con el diagnóstico de fondo de ojo normal.

DISCUSIÓN

N.o (%)

N.o (%)

12 (48) 13 (52)

20 (59) 14 (41)

0,75 ( 0,47 – 1,20 ) 1,00 ( 0,65 – 1,52 )

2 (8) 8 (32) 9 (36) 6 (24)

2 (6) 11 (32) 14 (41) 7 (21)

1,04 ( 0,39 – 2,79 ) 0,86 ( 0,50 – 1,49 ) 0,79 ( 0,47 – 1,35 ) 0,95 ( 0,52 – 1,75 )

Se concluye que la oclusión no disminuye la incidencia para desarrollar retinopatía en nacidos prematuros de muy bajo peso pero si tiene efecto protector para casos severos de ésta enfermedad.

5 (20) 11 (44) 9 (36)

2 (6) 13 (38) 19 (56)

1,51 ( 0,92 – 2,46 ) 0,94 ( 0,60 – 1,50 ) 0,63 ( 0,36 – 1,10 )

Tabla 4. Oclusión ocular y Grado 2 de ROP.

Tabla 2. Relación entre los pacientes ocluidos y no ocluidos con ROP y sexo, peso al nacer, edad gestacional, embarazos múltiples y operados. Ocluidos No ocluidos Características con ROP con ROP n = 25 n = 34

10

SI NO Total

ROP 0

Los trabajos que relacionan la exposición retinal precoz a la luz con la aparición de ésta patología son difíciles de evaluar debido a los múltiples factores involucrados. Los resultados obtenidos son similares a trabajos que consideran que el nivel de luz de las UCIN no es factor de riesgo para la aparición de retinopatía en prematuros de muy bajo peso al nacer12,13. En el presente estudio la edad gestacional es factor de riesgo para la presencia de ROP, confirmándose su importancia en su aparición30-35. En nuestro estudio no existe relación con un aumento con la incidencia de la ROP y coincide con el estudio de Reynolds18. La ROP severa se ha asociado al estrés oxidativo6,36,37. La retina como tejido nervioso consume abundante oxígeno y su crecimiento por lo tanto es rápido38. Esto aunado al exceso de luz en los prematuros y la elevada velocidad de la curva de crecimiento en ellos, podría explicar la aparición del grado 2 de ROP39. Se trataría de un daño celular por radicales libres por la luz. donde el nivel de la luz es un factor para la aparición de los grados más severos de ROP40-42 y permite plantear nuevas interrogantes en la fisiopatología , buscando prevenir sus efectos en forma precoz41,43.

En la Tabla 3 se aprecia que al relacionar la oclusión ocular y los grados de ROP, la mayor frecuencia relativa de exposición a la luz (no ocluidos) la tienen las pacientes

Sexo Masculino Femenino Peso del RN 600 - 749 750 - 999 1000 - 1249 1250 - 1300 Edad Gestacional 24 - 26 27 - 29 30 - 31 Embarazo múltiple Si No Operados Si No

Grados de Retinopatía Oclusión Ocular

Riesgo Relativo (IC 95%)

GRADO de ROP OCLUSIÓN OCULAR

4 (16) 21 (84)

2 ( 6) 32 (94)

1,40 ( 0,78 – 2,51 ) 0,77 ( 0,53 – 1,11 )

4 (16) 21 (84)

6 (18) 28 (82)

0,82 ( 0,38 – 1,78) 0,86 ( 0,60 – 1,23 )

SI NO TOTAL

ROP 2

NORMAL

TOTAL

n

%

n

%

n

%

7 18 25

28,0 72,0 100

72 70 142

50,7 49,3 100

79 88 167

47,3 52,7 100

X2 = 4,396 (p=0,036)


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Oclusión ocular en RNPr y retinopatía

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Rev Peru Investig Matern Perinat 2012;1(1):11-17.

ARTÍCULO ORIGINAL

FACTORES PERINATALES ASOCIADOS A MORTALIDAD NEONATAL EN MENORES DE 1500 GRAMOS. INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Pedro García Aparcana1, Rosmary Hinojosa Pérez2, Tania Paredes Quiliche3 RESUMEN Objetivo. Determinar los factores Perinatales asociados a mortalidad neonatal en menores de 1500 g en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Materiales y Métodos. Basados en una cohorte histórica de 1265 nacimientos de RNMBP que ocurrieron en el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) entre los años 2006 al 2010 se determinó los factores perinatales asociados con la mortalidad neonatal. Se utilizó el programa SPSS v.17 para un análisis de sobrevida con el método de KaplanMeier y un análisis multivariado mediante la regresión de Cox. Resultados. Los RNMBP representaron 1,5% del total de recién nacidos vivos. Hubo una sobrevida global del 60%. Después del análisis multivariado, la preeclampsia, la rotura prematura de membranas, el parto vaginal, ser de género masculino y las patologías neonatales que incluyeron la depresión al nacer severa, la asfixia, la enfermedad de membrana hialina y la hemorragia intraventricular severa estuvieron asociadas significativamente con mayor riesgo de mortalidad neonatal. Conclusiones. Un tamizaje temprano de preclampsia y un manejo agresivo de las condiciones que llevarían a una rotura prematura de membranas podrían reducir la frecuencia y severidad del pretérmino extremo. El parto por cesárea sería la vía recomendada ante su inminencia. Las severas complicaciones neonatales de estos neonatos producen una pobre relación costo efectividad por lo que es imprescindible un enfoque perinatológico con énfasis en el área prenatal para intentar dar un mejor pronóstico a estos neonatos. Palabras clave: Perinatología; Mortalidad Neonatal; Recién nacidos de muy bajo peso al nacer.

PERINATAL FACTORS ASSOCIATED WITH NEONATAL MORTALITY IN NEWBORN LESS THAN 1500 GRAMS. MATERNAL PERINATAL NATIONAL INSTITUTE ABSTRACT Objective. To determine the perinatal factors associated to neonatal mortality in newborns with less than 1500 grams at the INMP. Material and Methods. The perinatal factors associated with neonatal mortality were evaluated based on a historic cohort of 1265 deliveries of very low birth weight newborns (VLBW) at the INMP between 2006 and 2010. The statistical analysis included survival analysis with Kaplan-Meir method and the multivariate analysis by Cox Regression. Results. VLBW were 1,5% of all newborns during the period study. The global survival was 60%. After the multivariate analysis, preeclampsia, premature rupture of membranes, vaginal delivery, masculine gender, severe depression, asphyxia, hyaline membrane disease and ventricular hemorragheae were independently and significantly associated with risk for neonatal mortality. Conclusions.An early screening for preeclampsia and an aggressive management of conditions associated to premature rupture of membranes could reduce the frequency and severity of the extreme preterm newborn. Cesaraea section could be better than vaginal delivery for this group. It exist a low ratio cost: efectivity because the severe complications at neonatal period, for that reason it is necessary to propose a different perinatal perspective in the management of these women with emphasis in the prenatal care. Key words: Perinatology; Neonatal Mortality; Very Low Birth Weigth (VLBW).

INTRODUCCIÓN La mortalidad infantil en el Perú ha disminuido alrededor del 65% desde 1990 a la fecha, habiendo logrado el Objetivo del Milenio 4 que implica reducirla en dos terceras partes al 20151 . Sin embargo, observamos que es la mortalidad post neonatal la que ha contribuido extraordinariamente para dicha disminución pero que la mortalidad neonatal especialmente la precoz aún no ha 1 2

3

podido ser controlada en forma óptima. Peor aún, las cifras de mortalidad neonatal en los Recien Nacidos de Muy Bajo Peso (RNMBP) se expresa en varias veces el promedio de toda la población de recién nacidos. En países desarrollados, las tasas de sobrevida de los RNMBP oscilan alrededor del 85%2, en Latinoamérica dicha cifra es variable debido a la heterogeneidad de realidades socioeconómicas, así por ejemplo, algunas

Médico Gineco Obstetra, Magíster en Epidemiología y Salud Pública, Jefe de Servicio de Emergencia, Instituto Nacional Materno Perinatal. Médico Pediatra, Magíster en Salud Pública, Facultad de Medicina de la UPSJB, Ex-Jefe del Departamento de Neonataología, Instituto Nacional Materno Perinatal. Médico Pediatra, Jefe de Unidad de Cuidados Intensivo Neonatal, Instituto Nacional Materno Perinatal.

Recibido: 10-10-11

Aprobado: 23-07-12

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García P et al.

Rev Peru Investig Matern Perinat 2012;1(1):11-17.

zonas de México expresan las misma sobrevida que en los países desarrollados3, mientras que el reporte de un red colaborativa de Unidades de Cuidado Intensivos Neonatales de Sudamérica reportó 74% de sobrevida4. En nuestro país, el reporte más reciente es de Loayza5 quien en el Hospital San Bartolomé de Lima encontró 63,5% de sobrevida para los RNMBP entre el periodo 2001 a 2005. Cualquier intento de intervención para reducir la mortalidad neonatal, en especial para los RNMBP, en una localidad debe pasar por un conocimiento de los factores que pueden conducir a ello. En el Perú, existen estudios que analizan los diferentes componentes de la mortalidad perinatal y neonatal tanto en instituciones aisladas como en trabajos colaborativos mostrándonos una heterogeneidad de metodologías, predominando los estudios descriptivos y casi siempre separando el componente obstétrico del neonatal; de ello a su vez se desprende igualmente una heterogeneidad de resultados no comparables, y por último las recomendaciones no se han basado, la mayoría de veces, en un análisis estadístico multivariado que nos permita visualizar con mucho mayor seguridad los puntos a intervenir. Destaca por ser el más reciente de este tipo, los hallazgos de Un Jan6, quien analizó los factores que afectan la sobrevivencia del RNMBP en el Hospital Almenara entre el 2000 y 2002, reportando que la enfermedad de membrana hialina, la hemorragia intraventricular, la enterocolitis necrotizante y asfixia fueron determinantes de la mortalidad. Los recién nacidos de muy bajo peso, constituyen un grupo de individuos altamente susceptibles de mortalidad y morbilidad a corto y largo plazo. Sus características biológicas inmaduras hacen que enfrentados a factores medioambientales adversos como traumas o infecciones tengan resultados neonatales y post neonatales adversos en mucha mayor proporción que los recién nacidos con pesos normales, sin embargo un grupo de ellos sobrevive incluso sin secuelas. Las diferencias que explican la sobrevida pueden ser diferentes según cada realidad local y esta en relación directa con el cuidado obstétrico y un soporte muy costoso del neonato. Este conocimiento es crítico para proponer cambios en el manejo de la gestante y el recién nacido afecto quienes son un problema de salud pública nacional y mundial El Instituto Nacional Materno Perinatal brinda desde hace una década los cuidados intensivos neonatales de más alta complejidad en el sector público y se ha convertido en un centro de referencia nacional y se ha preocupado por mantener una alta capacitación del personal y de la tecnología necesaria, la cual ha permanecido en estándares estables y muy aceptables en los últimos cinco años, permitiéndonos la oportunidad de evaluar una población grande de RNMBP. Por ello con el fin de realizar un análisis de sobrevida y conocer cuáles son los factores perinatales asociados con mortalidad en el RNMBP se realizó un estudio de

14

Cohortes histórica de 5 años en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Perú.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio analítico de cohortes retrospectivo entre el 1º de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2010 en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima (INMP), Perú. Se incluyeron todos los recién nacidos vivos atendidos en la Institución, que pesaron entre 500 y 1499 gramos al nacimiento y que fueron seguidos hasta el alta hospitalaria o el fallecimiento. Se excluyeron los malformados incompatibles con la vida, aquellos que fueron transferidos a otros hospitales y los casos cuya información no fue completa. La información base fue solicitada al Servicio de Estadística y verificada mediante el chequeo con múltiples registros de la institución como libros de nacimientos, defunciones, transferencias, referencias, libros de sala de parto, centro quirúrgico y emergencia, así como con una muestra de historias clínicas al azar para verificar la confiabilidad de los datos. Se trabajo con códigos y no se tuvo que contactar en ningún momento a los pacientes. El estudio fue aprobado por el comité de ética del INMP. La información fue manejada en una base de datos mediante el programa SPSS versión 17, para establecer las curvas de sobrevida según el método de Kaplan- Meier, se utilizó el log rank test para establecer la diferencia significativa entre las curvas de sobrevida calculadas cuando se enfrentaba la sobrevida de los RNMBP a las variables independientes; a continuación un análisis bivariado como tamizaje de las posibles variables independientes asociadas con la mortalidad neonatal utilizando el riesgo relativo con sus intervalos de confianza al 95% y finalmente un análisis multivariado mediante la regresión de Cox y el cálculo de los hazard ratio con sus respectivos intervalos de confianza al 95% para determinar las variables de estudio independientemente asociadas con la mortalidad neonatal.

RESULTADOS Durante el período de estudio, ocurrieron un total de 87299 partos en el INMP. De ellos 2224 recién nacidos correspondieron a menores de 1500 gramos, equivalente a un 2,54%; sin embargo, hubo 861 natimuertos por lo que nuestro universo estuvo constituido por 1363 RNMBP. Se excluyeron 39 pacientes por tener malformaciones congénitas incompatibles con la vida, también fueron eliminados 50 recién nacidos que fueron transferidos a otro nosocomio sin tener conocimiento de su evolución final y además se excluyó 9 recién nacidos por tener datos incompletos. Por tanto el número final de individuos para el análisis estuvo constituido por 1265 RN vivos entre 500 y 1499 gramos de peso al nacer y la información respectiva de sus madres.


Factores perinatales asociados a mortalidad neonatal en < 1500 g

Rev Peru Investig Matern Perinat 2012;1(1):11-17.

Años 2006 – 2010 87299 Nacimientos

2224 RNMBP

861 Natimuertos

1363 RNMBP vivos

39 con Malforamciones incompatibles con la vida

50 Transferidos a otras Instituciones

Población final de estudio 1265 RNMBP vivos

9 Datos incompletos para el análisis

La tabla 1 describe las proporciones de sobrevida por año de estudio con una sobrevida promedio para el período del 60%, el cual no muestra grandes diferencias en el tiempo, asegurando observar la mortalidad sin cambios sustanciales en el tiempo y así se permite evaluar los factores a estudiar en un gran conjunto de neonatos y sus madres.

necrotizante resultaron tener diferencias significativas cuando están presentes demostrando su asociación con un pobre pronóstico de vida.

La curva de supervivencia global informó que la probabilidad de sobrevida fue 0,38 (Figura 1). Las curvas de sobrevida según grupos peso al nacer demostraron ser significativamente diferentes (log rank test < 0,001) siendo mayor la sobrevida cuando pertenecía a un grupo de mayor peso (Figura 2). La edad gestacional correlacionó de la misma manera. La curva de sobrevivencia según la vía del parto muestra que la cesárea puede llevar a menos chance de mortalidad posterior (Figura 3)

Encontramos que la tasa de mortalidad neonatal inmediata para el grupo estudiado fue de 141,5 x 1000 nacidos vivos (nv); la tasa de mortalidad neonatal precoz fue de 253,7 x 1000 nv y la tasa de mortalidad neonatal tardía fue de 98,0 x 1000 nv. Las Tablas 2 y 3 muestran las características de la población de estudio según sean variables cualitativas o cuantitativas. En ellas se puede advertir que no hubo diferencias marcadas en los aspectos demográficos y

1,0

Las curvas de supervivencia de todas las patologías neonatales descritas a excepción de la enterocolitis

Año

Total RNMBP

2006 2007 2008 2009 2010 2006-2010

246 272 244 273 230 1265

Sobreviven n 154 164 142 153 146 759

% 61,6 60,29 58,19 56,04 63,47 60

Fallecen n 92 108 102 120 84 506

% 36,8 39,7 41,8 43,95 36,52 40

Supervivencia acumulada

Tabla 1. Sobrevivencia de los RNMBP según año de estudio.

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0 0

100

200

300

400

Tiempo de Supervivencia

Figura 1. Curva de Sobrevida para RNMBP 2006-2010 INMP.

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García P et al.

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Supervivencia según Grupo de Peso al Nacer Grupos según Peso al Nacer

1,0

Supervivencia acumulada

Supervivencia acumulada

500-749 750-999 1000-1249 1250-1499

0,8

Vía del Parto

1,0

0,6

0,4

0,2

Vaginal Cesárea Vaginal-censurado Cesárea-censurado

0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

0,0 0

100

200

300

0

400

100 200 300 Edad al Egreso

Tiempo de Sobrevida

400

Figura 2. Curva de Sobrevida para RNMBP por grupos de peso 20062010 INMP

Figura 3. Curva de Sobrevida para RNMBP según vía del parto 20062010 INMP.

sociales pero si estaba constituida por poblaciones muy diferentes en cuanto a las características de atención recibida, así como de las patologías asociadas o desencadenadas postnatalmente.

de los Hazard Ratio, donde los factores maternos significativos fueron la preeclampsia con 59% y el RPM con 42% más probabilidades de ser antecedentes para muerte neonatal después de ajustar a todas las demás variables. Del mismo modo, el parto vía vaginal se asoció con mayor chance de muerte. Finalmente los factores neonatales significativos fueron depresión severa al nacer, enfermedad de membrana hialina, asfixia, y especialmente la hemorragia intraventricular severa que da una probabilidad de muerte casi de 2 veces más con respecto a los RNMBP que no la presentan.

Luego de hacer un análisis bivariado (datos no mostrados) se obtuvo una lista preliminar de factores asociados a la muerte neonatal de los RNMBP, la cual sirviò para construir la tabla 4, que expresa los resultados del análisis multivariado, en términos

Tabla 2. Variables cualitativas del estudio según estado del neonato al alta médica. Total

Variables Maternas Producto de Embarazo Múltiple Madre Adolescente Madre Añosa Alto Riesgo Social Primípara RPM Preeclampsia Presentación Podálica Parto Vaginal Variables Neonatales Sexo Masculino PEG Depresión al nacer Asfixia Neonatal Enfermedad Membrana Hialina Enterocolitis Necrotizante Sepsis HIV grado 1* HIV grado 2* HIV grado 3* HIV grado 4* * Sobre 845 ultrasonografías cerebrales realizadas

16

Sobrevivientes

N

%

208 261 189 531 642 409 298 117 375

16,4 20,6 14,9 41,9 50,7 32,2 23,5 9,2 29,6 Total

N 660 588 375 185 720 53 963 5 135 76 56

% 52,2 46,5 29,6 14,6 56,9 4,2 76,1 0,4 10,7 15,0 4,4

N

Fallecidos %

124 16,3 163 21,5 119 15,7 324 47,7 365 48,0 246 47,0 179 27,0 66 8,6 128 16,9 Sobrevivientes N % 372 49 404 53,2 104 13,7 25 3,3 329 43,3 16 2,1 625 82,3 1 0,1 121 15,9 00 0,0 00 0,0

N

%

84 16,6 98 19,4 70 13,8 217 35,2 277 54,7 163 32,2 93 18.3 51 10,0 247 48,8 Fallecidos N % 288 56,9 184 36,4 271 53,6 160 31,6 391 77,3 37 7,3 338 66,8 4 0,8 14 2,8 76 6,0 56 11,1


Factores perinatales asociados a mortalidad neonatal en < 1500 g

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pretender alcanzar resultados tan satisfactorios con esta realidad. Sin embargo, estamos claros que el problema no solo es dependiente de los cuidados médicos antenatales o postnatales, hay también factores sociales y económicos importantes en el contexto de esta problemática en los que debemos trabajar, y que podrían significar avances en la reducción de los RNMBP, los neonatos más vulnerables, con elevadas tasas de morbilidad y mortalidad.

Tabla 3. Variables cuantitativas del estudio según estado del neonato al alta. Variables maternas

Total

Sobrevivientes

Fallecidos

Valor p

< 0,01

Atención Prenatal (nº visitas) Promedio

2,44

2,76

1,96

Desviación Estándar

2,56

2,66

2,32

Variables neonatales

Total

Sobrevivientes

Fallecidos

La sobrevida global encontrada en el INMP fue del 60%, mientras que en investigaciones de centros similares de Lima en los últimos 10 años se reporta que fueron de 63 a 64%5-6. La sobrevida para este grupo de neonatos en los países desarrollados, donde además la incidencia es un tercio de la reportada entre nosotros, se encuentra en promedio alrededor del 85%2; a nivel latinoamericano para centros de tercer nivel las cifras son variables encontrándose por ejemplo 91% de sobrevida en el Instituto Nacional de Perinatología de México3 y un 74% de sobrevida en el Grupo NEOCOSUR que incluyó un grupo de UCINs de Sudamérica y donde participó el Hospital Cayetano Heredia de Lima7. Si examinamos al grupo de menores de 1000 g, el INMP si hace una diferencia pues se ha mantenido a través de los años con un porcentaje de sobrevida cercano al 28%, mientras que NEOCOSUR reportò solo 19,9%, a pesar que 39% de los RNMBP eran menores de 1000 g , mientras que en las otras investigaciones fue menor (promedio de 33%); como se sabe la mortalidad es mayor a menor peso. Es posible que el INMP a pesar de haber introducido el uso de surfactante, ventilación mecánica, CPAP y alimentación parenteral en neonatología desde la primera mitad de la década, así como haber mejorado las guías de manejo en neonatología y en obstetricia en el último quinquenio, existan algunas variables fuera de control como es la atención por personal especializado. Es necesario considerar realizar un estudio incluyendo la variable proporción personal que atiende / volumen de pacientes, tal como lo señala una investigación reciente8

Peso al nacer (gramos) Promedio

1060,18

1193,53

860,17

Desviación Estándar

275,83

205,36

245,6

< 0,01

Edad Gestacional (semanas) Promedio

29,46

30,94

27,24

Desviación Estándar

3,24

2,58

3,32

< 0,01

Estancia Hospitalaria (días) Promedio

36,45

52,4

12,53

Desviación Estándar

34,56

30,04

26,04

< 0,01

DISCUSIÓN El principal problema de salud neonatal en nuestro país es el recién nacido pretérmino y su sobrevida está en relación inversa con el peso al nacer y en relación directa con el apoyo tecnológico y el alto nivel de capacitación que pueden ofrecer las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCINs). Los cuidados obstétricos en el país han mejorado sus coberturas pero no han logrado reducir las cifras de partos pretérminos ni cambiar lo proporción de RNMBP, estables en cerca del 10% y 2% respectivamente hace muchos años. Por otro lado, las UCINs han sido rebasadas largamente en su capacidad operativa y han acusado además una falta de equipamiento en unas y en personal especializado en casi todas, como lo exigen los estándares internacionales, de tal manera que no podemos

Tabla 4. Análisis multivariado de los factores asociados con mortalidad neonatal en RNMBP 2006-2010. Instituto Nacional Materno Perinatal. FACTORES MATERNOS

HR

IC 95%

Conclusión

Primiparidad CPN insuficiente Preeclampsia RPM Parto Vaginal FACTORES NEONATALES Peso al Nacer Sexo Masculino Pequeño para la Edad Gestacional Depresión al nacer Asfixia EMH Sepsis HIV Leve-Moderada HIV Severa NEC

1,07 0,99 1,59 1,42 1,27 HR 0,99 1,28 0,82 1,68 1,57 1,51 0,89 0,76 1,94 1,11

0,86-1,33 0,82-1,20 1,20-2,09 1,10-1,83 1,04-1,56 IC 95% 0,997-0,998 1,07-1,54 0,67-1,00 1,33-2,11 1,20-2,07 1,20-1,89 0,68-1,04 0,66-1,02 1,54-2,44 0,77-1,59

NS NS Significativo Significativo Significativo Conclusión Significativo Significativo NS Significativo Significativo Significativo NS NS Significativo NS

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ya que puede ello podría explicar la aparente peligrosa estabilidad en los porcentajes de sobrevida en los RNMBP. La tasa de mortalidad neonatal inmediata para los RNMBP fue unas 20 veces más que la encontrada para la todos los recién nacidos vivos en el INMP (según datos de la Oficina de Estadística del INMP). Realizando la misma comparación, la tasa de mortalidad neonatal temprana fue unas 25 veces más y la tasa de mortalidad neonatal tardía fue cerca de 50 veces mayor. Este hallazgo establece sin lugar a dudas la gran repercusión que tiene este grupo de recién nacidos en los cálculos de la mortalidad neonatal y perinatal para el país; hecho que debe ser tomado en cuenta para planificar las medidas correctivas y priorizar a estos niños. El objetivo principal de este trabajo fue proporcionar conocimientos de cómo las complicaciones post natales, así como de que factores maternos, de los RNMBP influyen para su sobrevida o mortalidad, en un intento por mejorar nuestra perspectiva de dónde y cómo podríamos intervenir. Para ello nos favorece mucho la alta casuística que mejora la potencia de nuestras afirmaciones, pero que sin embargo, debemos establecer que los datos por tener un carácter retrospectivo pueden incluir sesgos en la interpretación de los resultados. Respecto a las características maternas evaluadas solo dos de ellas demostraron estar asociadas con mayor probabilidad de muerte de los RNMBP, la rotura prematura de membranas y la preeclampsia. El manejo preventivo y la atención muy sistemática durante el embarazo pueden ser claves para reducir la incidencia de RNMBP9. Las diferencias en la mayor o menor precocidad de un parto pretérmino estaría en relación en primer lugar con la mayor probabilidad de las mujeres de sufrir de problemas infecciosos desde muy temprano en la gestación, la mayor parte de veces en forma asintomática y que conllevan a partos en la etapa final del segundo trimestre y muy temprano del tercero. Si queremos intentar modificar estas cifras un punto importante podría ser la búsqueda sistemática de infecciones maternas durante la gestación. Algunas muy bien conocidas como las infecciones del tracto urinario, otras como las infecciones vaginales, especialmente la vaginosis bacteriana aunque su tratamiento no haya demostrado reducir el parto pretérmino. Finalmente un grupo que tiene cada vez más evidencia como son las enfermedades periodontales es necesario de evaluarlas y tratarlas. Todas estas intercurrencias infecciosas son susceptibles de diagnosticar y tratar durante el embarazo. Un segundo grupo de mujeres pueden no hacer los procesos infecciosos sino que desarrollan preeclampsia de inicio temprano, las cuales tienen un comportamiento muy agresivo que obliga al Obstetra a terminar la gestación por indicación materna y crea así un parto pretérmino “médico”, cuyo producto puede además verse afecto de asfixia intraútero por la mala función placentaria propia de la enfermedad hipertensiva. A pesar de estas

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García P et al.

observaciones, no se ha encontrado en la revisión bibliográfica realizada un análisis de estos factores en razón de la mortalidad neonatal. Respecto a la decisión de la vía del parto, en este grupo, es el parto vaginal el que estaría en mayor asociación con la mortalidad neonatal, hallazgo reportado con anterioridad10 aun cuando hay algunos que discrepan con ello11. El parto vaginal establecería un riesgo mayor de trauma al nacer en un producto que ya viene con desventajas y ello podría llevar a una mayor chance de hemorragia intraventricular, complicación que se esperaría especialmente en los RNMBP como lo señala Castañeda12 y por ende mayor chance de mortalidad postnatal. Sin embargo, Yllescas13 y Merowitz14 encontraron que mayor importancia tuvo el que las pacientes estén en trabajo de parto o no para la asociación con la mortalidad neonatal independientemente de la vía del parto, es así que este tópico continua controversial y pendiente. El peso al nacer en los RNMBP establece un punto crítico en su pronóstico, los datos confirman la relación directa entre el peso y la sobrevida. Al realizar un punto de corte en los 1000 g permite distinguir dos grupos con evoluciones muy diferentes y que deberían de convertirse en el derrotero del cuidado obstétrico con el fin de mejorar el pronóstico postnatal. Un hecho adicional es que todo aquel RNMBP que nació con menos de 25 semanas y menos de 700 gramos falleció y establece un potencial punto de corte para la sobrevida en el INMP. Adicionalmente, los RNMBP de género masculino exhibieron un mayor riesgo de mortalidad, hecho que siempre fue observado pero que ahora se establece numéricamente en el INMP; dicho dato es confirmado también en otras investigaciones15. Estas premisas que pudiesen parecer atrevidamente sentencias definitivas por lo menos tienen el respaldo de haber sido resultado de la investigación que representa la más grande casuística reportada de RNMBP a nivel nacional a la fecha. Los factores neonatales que implican mayor riesgo de mortalidad de un RNMBP encontrados después del análisis multivariado son los mismos que la literatura ha establecido desde hace mucho tiempo. La enfermedad de membrana hialina por ejemplo correspondió a un 56,9% en el INMP, siendo casi el doble entre los que fallecieron. Convirtiéndose en una patología que obligaba a un mal pronóstico, especialmente en los menores de 1000 g. Una debilidad de esta investigación es no haber logrado obtener datos sobre el uso de corticoides antenatales y surfactante en estos neonatos por lo cual no podría descartarse que la falta o el uso inadecuado de estos nos este ofreciendo la interpretación de este resultado. La depresión severa al nacer contó para el 29,65% de los RNMBP en el INMP mientras que la asfixia neonatal estuvo en el 14,6% estas cifras son muy semejantes a las halladas por otras investigaciones locales y sudamericanas. Ambas son indicativas de una deficiencia de oxígeno que amerita


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una reanimación intensiva, claro esta muchas veces aun con estas maniobras será muy difícil revertir debido a que la inmadurez de los RNMB actuaran como potenciadores del deterioro y muchos terminarán en falla multiorgánica por lesión hipóxica de centros reguladores en el sistema nervioso central. La hemorragia intraventricular estuvo en el 27,44% de RNMBP en el INMP, cifra muy similar a la encontrada por Castañeda12 en el Hospital EsSalud Almenara en una investigación que fue dedicada a su caracterización. La Hemorragia intraventricular severa fue la variable que por si sola estableció el peor pronóstico entre todas las incluidas en el estudio, tal es así que todos los neonatos con esta patología fallecieron. En esta investigación la variable sepsis, no mostró estar significativamente asociada en forma independiente con la mortalidad neonatal. Este hallazgo encuentra su lógica en que la proporción de sepsis fue similar entre los que sobreviven o fallecen y además fue muy alta la cifra de pacientes con el diagnóstico, que a su vez podría ser por que la gran mayoría de estos diagnósticos son de tipo clínico sin confirmación de laboratorio. Tampoco resulto significativa la NEC, pero en este caso debido a la pobre incidencia en el grupo estudiado, que permitió una asociación en el análisis bivariado pero no fue suficiente para el multivariado. Después de este análisis podemos afirmar que los cuidados neonatales, aun cuando costosos, son necesarios que sean implementados con alta tecnología, creando una red de cuidados intensivos que brinde la oportunidad a la mayor parte de estos RNMBP de recibir los mejores estándares de atención y así contribuir a la reducción de la mortalidad neonatal. Hasta donde tenemos conocimiento según nuestra revisión bibliográfica, este es el primer trabajo nacional que intenta establecer una visión de un resultado neonatal, como es la mortalidad de los RNMBP, desde la óptica de lo que sucedió tanto en el embarazo, con la limitaciones que pueden ofrecer los datos secundarios, y también mirando la vía del parto y el estado del neonato al nacer. Es decir hablar de Perinatología en todo el sentido de la palabra y nuestro análisis nos lleva a la propuesta de la necesidad de establecer esta disciplina como una subespecialidad escolarizada en nuestro país. En conclusión, la práctica obstétrica en nuestro medio debería enfatizar los cuidados en el primer nivel para el diagnóstico temprano y oportuno de las patologías maternas y, por otro lado cada centro donde exista una UCIN ofrecerá un pronóstico de vida a los RNMBP en función del peso al nacer con que ingresen y la tecnología que puedan ofrecer para contrarrestar las patologías neonatales de los RNMBP.

Factores perinatales asociados a mortalidad neonatal en < 1500 g

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ARTÍCULO ORIGINAL

VALOR DEL ÍNDICE DE PULSATILIDAD PROMEDIO DE LAS ARTERIAS UTERINAS EN LA PREDICCIÓN DE PREECLAMPSIA ENTRE 11 Y 14 SEMANAS EN LIMA - PERÚ Erasmo Huertas Tacchino 1,2,3 , Líz Araceli Rodríguez Jave1,3, Fiorella Yurico Sotelo Canahualpa1,3, Jaime Ingar Pinedo 1,2, Antonio Limay Rios1,2, Walter Castillo Urquiaga1,2, Walter Ventura Laveriano1,2

RESUMEN Objetivo. Determinar el índice de pulsatilidad (IP) promedio de las arterias uterinas y calcular el valor predictivo del Percentil ≥ 95 en la predicción de preeclampsia en las gestantes entre 11 y 14 semanas. Lugar. Unidad de Medicina Fetal del INMP, un Hospital Docente, en el periodo de mayo del 2009 a marzo del 2010. Materiales y Métodos. Participantes. Gestantes entre 11 y 14 semanas.Intervenciones. Se realizo una evaluación Doppler de las arterias uterinas en las gestantes que acudían a su control prenatal. Mediante Doppler color se identificaron las arterias uterinas derecha e izquierda y luego con el Doppler pulsado se obtuvieron las ondas de velocidad de flujo. Principales medidas de resultados. Determinación del IP promedio de las arterias uterinas, identificación del p95, determinación de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. Resultados. De las 120 pacientes estudiadas, 24 presentaron Hipertensión gestacional (20%), 6 PE leve (5%) y 4 PE severa (3,3%). El valor del IP promedio para el percentil 95 fue 2,66. La capacidad predictiva del IP anormal (IP >2,66) se determinó por una sensibilidad del 20%, especificidad 96%, VPP 33%, VPN 93%,, RR (IC 95%) 4,75 (1,28-17,68). Conclusión. El IP promedio de las arterias uterinas ≥ P95 entre las 11 y 14 semanas de gestación, tiene un excelente valor predictivo de Preeclampsia. Palabras clave: Preeclampsia; Doppler; Arterias uterinas.

VALUE OF THE INDEX OF PULSATILIDAD AVERAGE OF THE UTERINE ARTERIES IN THE PREDICTION OF PREECLAMPSIA BETWEEN 11 And 14 WEEKS IN LIMA - PERU ABSTRACT Objective. To determine the uterine artery mean pulsatility index and to calculate the predictive value of the uterine artery mean pulsatility index ≥ 95th centile to predict Preeclampsia in pregnant women between 11 y 14 weeks. Lugar. Fetal Medicine Unit at INMP, a teaching Hospital, between May 2009 to March 2010. Materials and methods. Participants. Pregnant women between 11 y 14 weeks.Interventions. Uterine artery Doppler was carried out at 11 y 14 weeks in pregnant women attending for routine antenatal care. The right and left uterine arteries were identified using color flow mapping and velocity waveforms were obtained using pulsed Doppler. Main outcome measures. Determination of the uterine artery mean pulsatility index, identification of ≥ 95th centile, determination of sensibility, specificity, positive and negative predictive value. Results. Of 120 patients enrolled, 24 developed Gestational Hypertension (20%), 6 Mild PE (5%) y 4 Severe PE (3,3%). The value of the uterine artery mean pulsatility index ≥ 95th centile was 2,66. The sensibility of this cut point was 20%, specificity 96%, PPV 33%, NPV 93%, RR (IC 95%) 4,75 (1,28 – 17,68). Conclusion. The uterine artery mean pulsatility index ≥ 95th centile between 11 y 14 weeks of gestation, has an excellent predictive value of Preeclampsia. Key words: Preeclampsia; Doppler; Uterine artery.

INTRODUCCIÓN Los trastornos hipertensivos son una de las complicaciones médicas más frecuentes que se producen durante el embarazo, constituyendo un problema de salud pública mayor en todo el mundo1. En el Perú la incidencia de preeclampsia oscila entre 10 % y 14% y su importancia radica por encontrarse dentro de las tres primeras causas de mortalidad materna y de restricción del crecimiento intrauterino 2. 1 2 3

A pesar que la etiología precisa de esta entidad sigue siendo un misterio, existe importante evidencia que señala a la inadecuada invasión trofoblástica de las arterias espirales maternas como la causa subyacente 3. La posibilidad de estudiar los cambios, producidos por el embarazo, en la circulación uterina mediante la evaluación con Doppler fue reportada por primera vez por Campbell y colaboradores4 y desde entonces esta aplicación se ha convertido en un método de utilidad para la detección de

Instituto Nacional Materno Perinatal Unidad de Medicina Fetal Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Recibido: 10-10-11

20

Aprobado: 23-07-12


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pacientes con riesgo elevado de padecer preeclampsia u otras complicaciones durante el embarazo. Existen diversas publicaciones internacionales que han evaluado el IP promedio de las arterias uterinas5,6 en el primer trimestre, mostrando diferentes valores para el percentil 95, así por ejemplo el trabajo de Martin en Inglaterra señala 2,35, mientras que en Colombia es 2,4 según Cortez-Yepes. Sin embargo no existen a la fecha trabajos nacionales que hayan evaluado el IP promedio de las arterias uterinas en el primer trimestre. Este estudio busca determinar el índice de pulsatilidad promedio de las arterias uterinas y calcular el valor predictivo del índice de pulsatilidad promedio de las arterias uterinas ≥ Percentil 95 en la predicción de preeclampsia en las gestantes entre 11 y 14 semanas que acuden a su control prenatal en el Instituto Nacional Materno Perinatal.

Valor IP de arterias uterinas en predicción de preeclampsia

La recolección de datos se realizó de dos fuentes: la revisión de historias clínicas y la base de datos de ecografías de la Unidad de Medicina Fetala (UMF). Se tabularon las siguientes características demográficas: edad materna, estado civil, grado de instrucción, habito de fumar, paridad, periodo internatal (PIN) e índice de masa corporal (IMC). Se midió el Índice de Pulsatilidad Promedio(IP) de las arterias uterinas definido la suma de los valores de IP de ambas arterias uterinas y divididas entre 2. Los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y riesgo relativo se obtuvieron de una tabla tetracórica en la que la prueba de oro fue el diagnostico clínico de preeclampsia La información se ingresó a una base de datos en excell y se proceso mediante el software SSPS para ser organizada y analizada según distribución de frecuencias en porcentajes, y estimación del chi cuadrado

MATERIALES Y MÉTODOS El estudio descriptivo, analítico y prospectivo fue realizado en todas las gestantes entre 11 y 14 semanas que acudieron a su ecografía de rutina a la Unidad de Medicina Fetal del Instituto Nacional Materno Perinatal en el periodo comprendido entre mayo del 2009 a marzo del 2010. La población elegible fueron las gestantes con feto único y edad gestacional entre 11 y 14 semanas, determinada por fecha de última regla confiable y confirmada con ecografía precoz, además solo se consideraron a aquellas gestantes que culminaron su gestación con parto institucional en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Se excluyeron a las pacientes con antecedentes de hipertensión arterial crónica, trastornos hipertensivos en gestaciones previas, enfermedades con daño renal, hepático y aquellas cuyos fetos tuvieran marcadores ecográficos de cromosomopatías. Los estudios Doppler fueron realizados por cuatro médicos especialistas en gineco obstetricia quienes utilizaron dos equipos de ultrasonido: Philips HD-11 (Philips) y Voluson Expert (General Electric). El estudio se llevo a cabo por vía abdominal según el protocolo de la Fundación de Medicina Fetal de Londres – Inglaterra. La medida de resultado: Preeclampsia fue realizada en base al hallazgo de Hipertensión Arterial (presión aterial sistólica > 140 y/o presión arterial diastólica > 90 mmHg) a partir de las 20 semanas asociado a proteinuria cualitativa mayor o igual a una cruz (+) en la prueba de acido sulfosalicilico. Se consideró severa si presentaba uno o más de los siguientes criterios: cefalea, escotomas, acúfenos, hiperreflexia, dolor epigástrico, anomalias en el perfil de coagulación, perfil hepático o perfil renal y anomalias en el Doppler fetal o evidencia de RCIU. Se consideró transtorno hipertensivo gestacional (THG) si solo había hipertensión sin proteinuria.

De acuerdo a las consideraciones éticas, la presente investigación se clasifica como sin riesgo; ya que utiliza técnicas no invasivas, con las que no se realiza ninguna intervención adicional o modificación intencional en las variables fisiológicas, psicológicas o sociales de las y los participantes; por lo tanto no se pone en riesgo la vida de la madre, feto o su recién nacido, por lo que no se requirió la aprobación del comité de ética institucional.

RESULTADOS Se revisaron 300 historias clínicas de las gestantes entre 11 y 14semanas que acudieron a la Unidad de Medicina Fetal del INMP en el periodo de estudio establecido; de las cuales, se excluyeron 180 (60%) porque no cumplían los criterios de inclusión establecidos (41 no culminaron con parto institucional en el INMP, 10 tuvieron diagnostico de óbito fetal, 9 mujeres por presentar aborto y 120 cuya historia clínica no contaba con el registro de la ecografía doppler (IP). De las 120 pacientes restantes, 24 presentaron Hipertensión gestacional (20%), 6 presentaron preeclampsia leve (5%) y 4 desarrollaron preeclampsia severa (3,3%) (Tabla 3). La edad del mayor porcentaje de las pacientes estudiadas oscilaba en el rango de 19 a 34 años (68,3%), el mayor porcentaje es conviviente (59,2%) y con grado de instrucción secundaria completa (72,5%). El mayor porcentaje de pacientes estudiadas es multípara (60,8 %), entre las cuales el periodo intergenésico que prevalece es mayor a 5 años (67,8%). Respecto al hábito de fumar la mayor parte de pacientes no fuman (80%) y en relación al IMC el mayor porcentaje de la población se encuentra entre 19 y 25 (51,7%) (Tabla 1).

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Huertas E et al.

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Tabla 1. Características demográficas de las pacientes. Característica

N

Tabla 4. Relación entre el valor de IP promedio de las arterias uterinas y el desarrollo de preeclampsia.

%

Edad materna < 19 19-34 > 35

9 82 29

7,5 68,3 24,2

Soltera Casada Estable Otros

21 28 71 0

17,5 23,3 59,2 0

Primaria Secundaria Superior tecnica Sup. Universitaria

2 87 28 3

1,7 72,5 23,3 2,5

Si No Pasiva Sin datos

2 96 0 22

1,7 80,0 0,0 18,3

Nulipara Multipara

47 73

39,2 60,8

< 1 Año 1-5 Años >5 Años

3 16 40

5,1 27,1 67,8

<19 19-25 >25 S/d

2 62 44 12

1,7 51,7 36,7 10,0

IP promedio de art. uterina

Preeclampsia SI

Preeclampsia NO

Total

IP ≥ 2,66 IP < 2,66 TOTAL

2 8 10

4 106 110

6 114 120

Estado civil

Grado de instrucción

Hábito de fumar

Paridad

PIN

La Tabla 4 muestra la relación entre el valor del IP promedio de las arterias uterinas y el desarrollo de preeclampsia. Se determinó que el percentil 95 (P95) del IP promedio de las arterias uterinas entre las 11 y 14 semanas de gestación para la población en estudio fue 2,66 (Figura 1). Mediante el análisis estadístico (X2) se comprobó que la medición del índice pulsatilidad promedio de las arterias uterinas, entre las 11 y 14 semanas de gestación, tiene buen valor predictivo en la detección de preclampsia (X2 =5,14 p= 0,0230). Para la predicción de preclampsia, el IP promedio ≥ P95 mostró una sensibilidad de 20%, especificidad de 96%, valor predictivo negativo de 93% y valor predictivo positivo de 33% (Tabla 5).

IMC

En la Tabla 2 se muestra la prevalencia del índice de pulsatilidad promedio anormal de las arterias uterinas entre las 11 y 14 semanas en la poblacion estudiada.

Al estimar el riesgo de desarrollar preclampsia en el punto de corte (≥ P95) se observó un riesgo relativo de 4,75 (IC 95%: 1,28 – 17,78); es decir las mujeres que tuvieron un IP ≥ 2,66 tuvieron 4,75 veces más probabilidad de desarrollar preeclampsia que las mujeres que tuvieron un IP <2,66 (Tabla 5).

DISCUSIÓN La Tabla 3 muestra la prevalencia de los transtornos hipertensivos en la población estudiada. Tabla 2. Prevalencia del índice de pulsatilidad promedio anormal de las arterias uterinas entre las 11 y 14 semanas. N

%

≥ 2,66 < 2,66 TOTAL

6 114 120

5,0 95,0 100,0

3.5 3

Tabla 3. Prevalencia de transtornos hipertensivos del embarazo (THE) en la población estudiada. Trastorno hipertensivo de embarazo Ninguno Hipertension gestacional Preeclampsia leve Preeclampsia severa Total

22

N

%

86 24 6 4 120

71,7 20,0 5,0 3,3 100,0

I Promedio

INDICE DE PULSATILIDAD

La incidencia de preeclampsia en nuestro estudio fue de 8,33% cifra por debajo del promedio reportado a nivel nacional por Pacheco en el año 2006 2, quien señala como valores extremos 10% para el Hospital Cayetano Heredia y 14% para el Hospital Arzobispo Loayza.

2.5 2 1.5 1 0.5 0 0

2

4

6

8

10

12

14

16

Edad gestacional Figura 1. Distribución de los IP promedio de la arteria uterina por edad gestacional.


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Tabla 5. Capacidad predictiva del índice de pulsatilidad anormal de las arterias uterinas entre las 11 y 14 semanas para la detección de la preeclampsia. IP

S

E

>2,66

20

96

VPP VPN LR+ LR 33

93

5,5 0,83

RR (IC 95%) 4,75 (1,28 – 17,68)

El percentil 95 del IP promedio de las arterias uterinas en el presente estudio es más alto que el reportado por otros trabajos 2,66 vs 2,35 en Inglaterra ó 2,40 en Colombia. La diferencia encontrada entre los valores de los puntos de corte en los diferentes estudios realizados y el nuestro, se puede explicar por las diferencias que existen en las características maternas de cada población analizada. Las gestantes con IP ≥ 2,66 tienen 4,75 veces más probabilidad de riesgo de desarrollar preeclampsia con respecto a las gestantes que tuvieron un IP < 2,66; para un IC de 95% (1,28 – 17,78). Este resultado se asemeja al estudio publicado por Cortes y cols6, quienes encontraron que el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas (IP ≥ 2,4) durante el primer trimestre fue significativamente más alto en las mujeres que luego desarrollaron preeclampsia; (RR= 11,3 IC 95%, 4,1 – 31,1). Los estudios encabezados por Gómez y Martín7,8,9 reportaron una sensibilidad de 24% y 34%, respectivamente, utilizando el percentil 95 del índice de pulsatilidad. Pese a esto, en el último estudio se encontró que la sensibilidad para detectar las pacientes con preeclampsia que requirieron terminación del embarazo antes de la semana 32 alcanzó el 60%. Asi mismo, Cortés y cols, reportaron una sensibilidad de 26% y en este estudio hallamos una sensibilidad del 20%. Por otro lado, la diferencia en la sensibilidad entre los estudios puede ser explicada por una mayor incidencia de preeclampsia en otras poblaciones estudiadas. Cnossen y cols10, realizaron recientemente un meta análisis, mediante el cual demostraron que un resultado anormal en el Doppler de la arteria uterina es un buen predictor de preeclampsia y, por lo tanto, justifica su incorporación en la práctica clínica habitual y recomienda investigar el uso de esta técnica junto con otros marcadores para mejorar su sensibilidad. Estudios realizados como el de Melchorie y colegas11 por medio del índice de resistencia para el P90 en la detección temprana de preeclampsia de inicio temprano y tardío, revelaron valores predictivos negativos mayores a 99% respectivamente. De igual manera, Cortes y cols6, en su estudio revelaron un VPN de 93% para un IP ≥ 2,4 de las arterias uterinas; esta cifra concuerda con nuestro estudio. Estos datos revelan que el IP promedio de las arterias uterinas entre las 11 y 14 semanas tiene un excelente valor predictivo negativo de PE y debería utilizarse de rutina en la evaluación de las gestantes durante este periodo.

Valor IP de arterias uterinas en predicción de preeclampsia

Por otra parte, debido al bajo valor predictivo positivo de esta prueba, diversos autores han investigado su desempeño usando además los antecedentes maternos o marcadores serológicos. Por ejemplo, el estudio liderado por Plascencia12,13 demostró que empleando las características maternas, el porcentaje de detección para preeclampsia temprana y preeclampsia tardía era 61,7% y 81,8%, respectivamente. Igualmente, el estudio de Nicolaides, et al14 encontró que al adicionar la medición de la proteína placentaria 13 (PP 13) al estudio Doppler se aumentaba la sensibilidad a 90% para la detección de preeclampsia temprana. Gómez 7,8 y su equipo realizaron un seguimiento secuencial por medio de Doppler de arterias uterinas entre las semanas 11-14 y 19-22, demostrando que un IP persistentemente anormal señalaba a las mujeres con mayor riesgo de eventos adversos con un OR de 10,7 (IC: 3,7 – 30,9). De acuerdo con lo anterior, un estudio reciente de Plascencia encontró que utilizando este seguimiento secuencial más las características maternas, la tasa de predicción para preeclampsia severa era de 90,9% con un porcentaje de detección similar y una tasa de falsos positivos de 5%, realizándole la segunda parte de la prueba sólo a 20% de las mujeres que se considerarían en riesgo según el Doppler del primer trimestre. El presente estudio demuestra que el IP promedio de las arterias uterinas para el punto de corte (≥ P95) entre las 11 y 14 semanas de gestación, tiene un excelente valor predictivo de Preeclampsia entre las gestantes que acuden a su control prenatal en el INMP.

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Correspondencia: Dr. Erasmo Huertas Tacchino Calle Carlos Pane 143, Lima 5, Peru. e-mail: erasmohuertas@hotmail.com


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ARTÍCULO ORIGINAL

EMBARAZO ECTÓPICO NO COMPLICADO: MANEJO MÉDICO CON METOTREXATE EN EL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL. ENERO 2009 - DICIEMBRE 2010 Christian Arturo Zambrano Gamboa1, Mirasol Pavel Ticona Huamaní2, Agustín Fernando Murga López3, Luis Carpio Guzmán 4

RESUMEN Objetivo. Determinar las características del manejo médico con metotrexate en el embarazo ectópico no complicado en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima. Materiales y métodos. Estudio tipo Investigación observacional analítica. Diseño: Observacional, descriptivo, retrospectivo, de casos. La muestra estuvo comprendida por 30 historias clínicas, de pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico que recibieron metotrexate en el periodo enero 2009 - diciembre 2010. Los instrumentos empleados estuvieron conformados por una ficha de recolección de datos elaborada para los fines de estudio. Resultados. La localización más frecuente fue la tubárica derecha en el 56,7% de los casos, el esquema más usado fue el de la dosis única en el 86,6% de los casos, el tamaño más frecuente fue el de 20 a 35 mm en el 60% de los casos, el 70% de los casos negativizaron la B-hCG (fracción B de la gonadotropina coriónica humana), el 30% requirió cirugía, la reacción adversa más frecuente al metotrexate fue las nauseas (10 % de los casos).Conclusiones. El tratamiento médico con metotrexate es una alternativa para pacientes con embarazo ectópico no complicado, presentando una alta frecuencia de negativización de B-hCG (70 %). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los valores de la B-hCG al momento de la decisión quirúrgica. El tipo de esquema más usado fue el de una dosis y la vía de administración fue la vía intramuscular en todas las pacientes. Palabras clave: Embarazo ectópico; Metotrexate.

NO COMPLICATED ECTOPIC PREGNANCY: MEDICAL MANAGEMENT WITH METHOTREXATE IN THE MATERNAL PERINATAL NATIONAL INSTITUTE. JANUARY 2009 - DECEMBER 2010 ABSTRACT Objective. To determine the characteristics of medical management with methotrexate in unruptured ectopic pregnancy in Instituto Nacional Materno Perinatal in Lima. Material and methods. A descriptive study, retrospective, realized between January 2009 and December 2010. These were 30 patients diagnosed with unruptured ectopic pregnancy who received methotrexate in the study period. The instrument used was a data collection form developed for study purposes. Results. The most frequent was tubal right at the 56,7% of cases, the most widely used protocol was single-dose in 86,6 % of cases, the most common size was 20 to 35 mm in 60 % of cases, 70 % of cases became negative B-hCG (fraction B of human chorionic gonadotropin), 30% required surgery, the most frequent adverse reaction to methotrexate was nausea (10% of cases).Conclusions. Medical management with methotrexate is an alternative for patients with unruptured ectopic pregnancy, became negative B-hCG (70%). There was no statistically significant differences in the values of the B-hCG at the time of surgical decision.The most widely used protocol was single-dose and route of administration was intramuscularly in all patients. Key words: Ectopic pregnancy; Methotrexate.

INTRODUCCIÓN El embarazo ectópico es la implantación del blastocisto en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal 1, y sigue siendo la principal causa de muerte en el primer trimestre relacionada con el embarazo entre las mujeres en los Estados Unidos 2.

1 2 3 4

Los embarazos ectópicos representan aproximadamente el 2% de todos los embarazos según la mayoría de literatura mundial 3,4. De acuerdo a cifras nacionales5, en el Instituto Materno Perinatal, el año 2001 la incidencia de embarazo ectópico fue de 3,3 por 1000 gestaciones, cifra compartida por

Médico Gineco Obstetra, Asistente del Departamento de Cuidados Críticos, Instituto Nacional Materno Perinatal Médico Gineco Obstetra, Ex Residente del Instituto Nacional Materno Perinatal Médico Gineco Obstetra, jefe del Departamento de Ginecología, Instituto Nacional Materno Perinatal Médico Gineco Obstetra Asistente del Departamento de Ginecología, Instituto Nacional Materno Perinatal

Recibido: 10-10-11

Aprobado: 23-07-12

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otros estudios nacionales; pero menor a lo reportado en Estados Unidos y países occidentales. En el momento actual se acepta que en todo el mundo ha ocurrido un incremento en la incidencia de embarazos ectópicos, atribuible probablemente a la mayor frecuencia de inflamaciones pélvicas, dispositivos intrauterinos, técnicas de reproducción asistida, etc., lo que constituye un serio problema para la Obstetricia moderna. La importancia del embarazo ectópico radica en que es una condición que puede comprometer seriamente la salud de la mujer, pues todavía causa muertes maternas en nuestro país y en todo el mundo, y tiene impacto en la fertilidad futura. En el pasado el tratamiento del embarazo ectópico era siempre quirúrgico. Con el advenimiento de nuevas técnicas diagnosticas y de procederes terapéuticos, su conducta ha cambiado mucho y se ha favorecido la conservación de las trompas. En Japón, en el año 1982 se realizaron los primeros tratamientos, por los cuales se recomendó el uso de metotrexate para el embarazo intersticial 6. El uso del metotrexate para el embarazo ectópico fue propuesto después de la observación de que la replicación activa del trofoblasto en la enfermedad trofoblástica gestacional era tratada con éxito con metotrexate 7,8. El metotrexato, agente quimioterápico, es un antagonista del ácido fólico, inhibidor de la reductasa del ácido fólico que inhibe la síntesis espontánea de purinas y pirimidinas e interfiere así la síntesis de DNA y la multiplicación celular. Aunque no se ha demostrado el efecto fisiopatológico específico en del metotrexate en el embarazo ectópico, pero se cree que induce aborto tubario y/o reabsorción del mismo9. Después de ser usado exitosamente por más de 20 años en el manejo médico del embarazo ectópico, el metotrexate ha sido ampliamente aceptado y actualmente se le considera el tratamiento médico de elección para pacientes hemodinámicamente estables10.

Después de que se realiza el diagnóstico, varios factores influyen en la decisión de tratar un embarazo ectópico médica o quirúrgicamente. Si el paciente se encuentra inestable, el tratamiento quirúrgico inmediato mediante laparotomía o laparoscopia es necesario12. Aquellos pacientes hemodinámicamente estables son candidatos para recibir tratamiento médico con metotrexate. Los criterios de inclusión y exclusión para la administración de metotrexate han sido recomendados por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología7, los cuales incluyen, indicaciones absolutas: Paciente hemodinámicamente estable, sin sangrado activo o signos de hemoperitoneo. Paciente con deseo de fertilidad. Paciente en condiciones de volver para el seguimiento. Paciente en el cual la anestesia general supone un riesgo. Paciente quien no tiene contraindicación metotrexate Indicaciones relativas: Masa no rota < 3,5 cm en su mayor dimensión.

para

No actividad cardiaca fetal. Que la β-hCG no exceda un valor máximo predeterminado Contraindicaciones absolutas: Lactancia materna. Inmunodeficiencia. Valores anormales de creatinina (>1,3mg/dL), aspartato aminotransferasa (dos veces el valor normal). Alcoholismo o enfermedad hepática. Discrasias sanguíneas preexistentes. Úlcera péptica. Enfermedad pulmonar activa. Sensibilidad conocida al metotrexate. Contraindicaciones relativas: Saco gestacional > 3,5 cm. Actividad cardiaca fetal. Desde su introducción, diversos protocolos para el uso de metotrexato en el tratamiento del embarazo ectópico han sido propuestos, siendo el protocolo de dosis única de metotrexato presentado por Stovall y colaboradores el más comúnmente utilizado 7,13.

De esta forma, el embarazo ectópico ha pasado a ser una enfermedad con posibilidad de tratamiento médico, lo que implica conocer adecuadamente las indicaciones y características de los fármacos utilizados, a fin de lograr la máxima efectividad con esta alternativa terapéutica, que evita el riesgo que conlleva una cirugía.

La tasa de éxito reportado tanto para el esquema de dosis única como para el esquema de dosis múltiple es aproximadamente 90%3.

El diagnóstico precoz puede reducir la mortalidad y la morbilidad asociada con el embarazo ectópico. Las dos pruebas diagnósticas más importantes son la ecografía transvaginal y el dosaje del nivel sérico de gonadotropina coriónica humana. La sensibilidad y especificidad de la combinación de estas pruebas se ha informado que van desde 95 a 100%11.

El esquema de tratamiento con metotrexato sistémico en dosis única resulta en ahorros significativos en costos directos e indirectos en comparación con el tratamiento quirúrgico convencional como la cirugía laparoscópica. Según Alexander et al 14 el tratamiento con metotrexate resultarìa 2 a 6 veces más costo-efectivo en la resolución del embarazo ectópico no complicadoen comparación

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Embarazo ectópico: Manejo con metrotexate

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con el tratamiento quirúrgico. Estos ahorros en costos se deben tanto al uso reducido de material como a la estancia hospitalaria13.

recibieron tratamiento médico con metotrexate en dosis de 50 mg / m2 de superficie corporal en administrada por vía intramuscular.

Hasta la fecha, la serie más grande reportada de pacientes quienes fueron tratados con protocolo de dosis única de metotrexate describió pacientes que fueron incluidos en un estudio clínico en Memphis, Tennessee15. Sin embargo, sólo hay información limitada sobre la experiencia real de esquema de dosis única de metotrexate en el ámbito clínico fuera del cumplimiento estricto de un protocolo de investigación16.

Los instrumentos empleados estuvieron conformados por una ficha de recolección de datos elaborada para los fines de estudio.

Un aspecto importante observado por Cruz 5 en el Instituto Nacional Materno Perinatal es que, siendo en la laparoscopia el método quirúrgico estándar para el tratamiento del embarazo ectópico complicado; no se practica con regularidad en la institución. Asimismo, el 2001, no se encontró ningún caso con tratamiento médico. El Instituto Nacional Materno Perinatal es una institución de referencia nacional de patología obstétrica. En los últimos años se ha evidenciado un incremento de la incidencia de embarazo ectópico y del manejo médico con metotrexate de esta patología. Sin embargo, en la práctica se ha observado, que en nuestro país, se considera muy poco esta alternativa terapéutica, siendo la institución una de las pioneras en incorporarla a la práctica clínica. Pues como podemos ver en la revisión de la literatura son pocos los estudios realizados en nuestro medio con respecto al tema, es por ello que consideramos la importancia de la realización del presente trabajo de investigación. El objetivo del presente estudio fue determinar las características y el resultado que se obtiene con el manejo médico con metotrexate en el embarazo ectópico no complicado en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima – Perú durante el período comprendido entre el 01 de Enero de 2009 y el 31 de Diciembre de 2010.

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: Investigación observacional analítica. Diseño de investigación: Observacional descriptivo, retrospectivo y transversal. Población de estudio: El universo de estudio incluyó aquellos pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico no complicado que fueron atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal durante el periodo entre 01 de enero del 2009 y 31 de diciembre de 2010; en nuestro estudio contamos con 30 casos de embarazo ectópico tratadas con metrotexate. Tamaño de la muestra: Se trabajó con el total de pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico no complicado que

Criterios de inclusión: Paciente hemodinámicamente estable que recibió tratamiento con metotrexate por el diagnóstico de embarazo ectópico no complicado en el Servicio de Ginecología del Instituto Nacional Materno Perinatal. Se requirió dosaje de β-hCG en sangre al inicio del tratamiento y durante el seguimiento. Tamaño del embarazo ectópico o masa anexial no mayor de 3,5 cm. Ausencia de líquido libre en la cavidad pélvica al examen ultrasonográfico. Ausencia de embrión con actividad cardíaca. Ausencia de antecedentes de enfermedades renales, hematológicas o hepáticas. Hemograma, urea, creatinina y transaminasas normales antes del inicio del tratamiento. Criterios de exclusión: Enfermedad hepática conocida o documentada en la historia clínica. Antecedente documentado de hipersensibilidad al metotrexate. Historia clínica no accesible y/o con datos incompletos. Analisis estadístico. Los datos obtenidos durante la investigación, por medio de la ficha de recolección de datos, se ordenaron y procesaron valiéndonos de los programa SPSS 18,0. Epi info y Minitab. Se observaron y analizaron los resultados y la posible aparición de relaciones entre ellos utilizando el método de Chi cuadrado(X2) y prueba exacta de Fisher, en caso de variables cualitativas, y en los casos de las variables cuantitativas se aplicó el Test de Student. Para la elaboración de los gráficos de frecuencias se utilizó el programa Crystal Report. Para la medición de la fuerza de asociación se utilizó el OR (Odds Ratio) con un intervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS En el periodo de estudio, de un total de 35241 nacidos vivos hubieron 121 embarazos ectópicos, que representa una prevalencia del 0,34%. Se revisaron 30 historias clínicas, de pacientes hospitalizadas con diagnostico de embarazo

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ectópico no complicado en el servicio de Ginecobstetricia en el Instituto Nacional Materno Perinatal (Tabla 1). En cuanto a las variables cuantitativas encontramos que respecto a la edad, la media fue de 31,4 años con una desviación estándar de 6,3 años; siendo la mínima edad de 17 años y la máxima de 43 años; no existiendo diferencias significativas en cuanto al esquema de Metotrexate usado en relación a la necesidad de cirugía. En relación a los antecedentes obstétricos, encontramos que la media fue de 2,7 gestaciones, con una desviación Tabla 1. Características generales de las pacientes con embarazo ectópico no complicado tratadas con metotrexate en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Enero 2009 - diciembre 2010. Características Generales Antecedente de eambarazo ectopico

N

%

Si

5

16,7%

No

25

83,3%

Cervical Tubarico derecho Localización Tubarico izquierdo Cornual derecho Cornual izquierdo 8 semanas 6 semanas 7 semanas Edad gestacional 9 semanas 12 semanas 10 semanas Dosis única Esquema Dos dosis metotrexate Una dosis con segunda dosis 20 - 35 < 20 Tamaño masa anexial > 35 30 - 35 Si Actividad cardiáca embrión No Escaso Liquido en No cavidad Regular cantidad Si Negativizacion No Si Cirugía No No Motivo Incremento de b-hcg de cirugía Aumento del dolor abdominal

2 17 7 3 1 8 9 8 3 1 1 26 3

6,7% 56,7% 23,3% 10,0% 3,3% 26,7% 30,0% 26,7% 10,0% 3,3% 3,3% 86,7% 10,0%

1

3,3%

18 2 6 4 2 28 7 20 3 21 9 9 21 21 4

60,0% 6,7% 20,0% 13,3% 6,7% 93,3% 23,3% 66,7% 10,0% 70,0% 30,0% 30,0% 70,0% 70,0% 13,3%

5

16,7%

Reacción adversas al tratamiento

No

24

80,0%

Si

6

20,0%

No Naúseas Dolor abdominal Náuseas, elevación de enzimas hepáticas

24 3 2

80,0% 10,0% 6,7%

1

3,3%

30

100,0%

Tipo reacción

Total

28

estándar de 1,2 gestas; siendo la mínima de una gestas y la máxima de 6 gestas; y en relación al número de abortos encontramos que la media fue de 0,76 abortos, con una desviación estándar de 0,77 abortos; no existiendo diferencias significativas en cuanto al esquema de Metotrexate usado en relación a la necesidad de cirugía. En cuanto a la B-hCG al inicio encontramos que la media fue de 2134 UI, con una desviación estándar de 1411; siendo la mínima de 224 y la máxima de 6810UI; no existiendo diferencias significativas en cuanto al esquema de Metotrexate usado en relación a la necesidad de cirugía. En cuanto al tiempo de negativización de la B-hCG encontramos que la media del tiempo de negativización fue de 4,7 semanas, con una desviación estándar de 3,8 semanas; siendo la mínima antes de la primera semana y la máxima de 12 semanas. En relación a las características generales de las pacientes encontramos los siguientes resultados: antecedente de embarazo ectópico hubo una frecuencia de antecedente positivo en el 16,7% de los casos. La localización del embarazo ectópico hubo una mayor frecuencia de localización tubárica derecha en el 56,7% de los casos. En relación a la edad gestacional encontramos una mayor frecuencia de gestación de 6 semanas en el 30 % de los casos. El esquema de metotrexate mas usado fue el de dosis única en el 86,7% de los casos. En cuanto al tamaño de la masa anexial encontramos una mayor frecuencia de tamaño entre 20 y 35 mm en el 60% de los casos. En relación a la actividad cardiaca del embrión encontramos que hubo actividad en el 6,7% de los casos. En cuanto al líquido en cavidad pélvica encontramos que hubo líquido escaso en el 23,3% de los casos. En cuanto a la negativización; encontramos que el 70% de los casos negativizó. El 30 % de los casos requirió cirugía, siendo el motivo más frecuente el aumento del dolor abdominal. La reacción adversa más frecuente fueron las nauseas en el 10% de los casos; el 80% de los casos no tuvo reacción adversa. En la tabla 2 se muestra en relación a las medias de la β-HCG y la necesidad de cirugía encontramos que las pacientes que fueron operadas tuvieron una media de 2269 UI, y en las que no fueron operadas la media fue de 2077 UI, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa (P>0,05).


Embarazo ectópico: Manejo con metrotexate

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Tabla 2. Medias de la β-HCG según necesidad de cirugía en las pacientes con embarazo ectópico no complicado en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Enero 2009 - diciembre 2010. Cirugía

Motivo de cirugía Incremento de β-HCG Aumento del dolor abdominal Total No Total No Incremento de β-HCG Aumento del dolor abdominal Total

Si

No

Total

media

n

Desv típ

mínimo

máximo

% del total de N

2096,0000

4

1188,05163

780,00

3664,00

13,3%

2408,6000

5

1505,60762

611,00

4370,00

16,7%

2269,6667 2077,2381 2077,2381 2077,2381 2096,0000

9 21 21 21 4

1299,95048 1483,26737 1483,26737 1483,26737 1188,05163

611,00 224,00 224,00 224,00 780,00

4370,00 6810,00 6810.00 6810,00 3664,00

30,0% 70,0% 70,0% 70,0% 13,3%

2408,6000

5

1505,60762

611,00

4370,00

16,7%

2134,9667

30

1411,20996

224,00

6810,00

100,0%

En la Tabla 3 se muestra en relación a las medias de la β-HCG según cirugía en relación al tamaño anexial; en las pacientes con embarazo ectópico encontramos una mayor frecuencia de tamaño entre 20 y 35 mm en un 16,7% de los casos; siendo la media de la β-HCG de 2718 UI, y en las que no fueron operadas hubo una mayor frecuencia de tamaños entre los 20 y 35 mm; siendo la media de la β-HCG de 1743 UI, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa. En cuanto a las medias de la edad en relación a la necesidad de cirugía encontramos que la media de las pacientes que si fueron operadas fue de 30,77±6,9 años y en las pacientes que no fueron operadas la media de la edad fue de 31,73±6,2 años, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa(P>0,05). En cuanto a la localizacion del embarazo ectópico en relación a la necesidad de cirugía encontramos que en las pacientes que si requirieron cirugía hubo una mayor frecuencia de localización tubárica derecha en el 66,7%; y en las pacientes que no requirieron cirugía también hubo una mayor frecuencia de localización tubárica derecha en 52,4%, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p>0,05).

p

P>0,05

En cuanto al área bajo la curva para las variables estudiadas; encontramos que el antecedente de abortos, el tiempo de negativización y la persistencia de dolor abdominal fueron las variables que predicen significativamente la conducta quirúrgica (p<0,05).

DISCUSIÓN Desde la publicación de Tanaka6 en 1982, se han publicado numerosos artículos sobre el uso de metotrexate parenteral 17,18; así como diversos algoritmos y protocolos para el diagnóstico y tratamiento médico, los mismos que incluyen dosis única, dos dosis y múltiples dosis 19,20. De ellos, el protocolo de dosis única presentado por Stovall et al7 es el más utilizado; dato que coincide con nuestro estudio donde encontramos que en el 86,6 % de los casos se usaron dosis única por vía intramuscular. Así mismo, el Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos del Reino Unido recomienda el esquema de dosis única de metotrexate para el tratamiento médico del embarazo ectópico. Bueno et al 21 , en un estudio con 21 casos de embarazo ectópico no complicados que fueron tratados con

Tabla 3. Medias de la β-hCG según cirugía en relación al tamaño anexial en las pacientes con embarazo ectópico no complicado en el Instituto Nacional Materno Perinatal periodo enero 2009 a diciembre 2010. Cirugía

Si

No

Total

Tamaño masa anexial

Media

N

Desv. Típ.

Mínimo

Máximo

20 - 35 < 20 > 35 30 - 35 Total 20 - 35 < 20 > 35 30 - 35 Total 20 - 35 < 20 > 35 30 - 35 Total

2718,2000 3107,0000 1251,5000 1226,0000 2269,6667 1743,6923 2514,0000 3879,0000 974,6667 2077,2381 2014,3889 2810,5000 3003,1667 1037,5000 2134,9667

5 1 2 1 9 13 1 4 3 21 18 2 6 4 30

1399.00722 . 905.80379 . 1299.95048 817.71729 . 2238.40211 1156.92451 1483.26737 1065.00954 419.31432 2238.60764 952.94718 1411.20996

780,00 3107,00 611,00 1226,00 611,00 415,00 2514,00 1370,00 224,00 224,00 415,00 2514,00 611,00 224,00 224,00

4370,00 3107,00 1892,00 1226,00 4370,00 2850,00 2514,00 6810,00 2307,00 6810,00 4370,00 3107,00 6810,00 2307,00 6810,00

% del total de n 16,7% 3,3% 6,7% 3,3% 30,0% 43,3% 3,3% 13,3% 10,0% 70,0% 60,0% 6,7% 20,0% 13,3% 100,0%

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metotrexate y manejo expectante , no hubo correlación entre el nivel inicial de β-HCG con el tamaño de masa anexial, tiempo de negativización de β -HCG, necesidad de segunda dosis de metotrexate ni aparición de complicaciones del embarazo ectópico durante el tratamiento; estos datos también coinciden con nuestro estudio donde hallamos que no encontramos asociación entre el tamaño y la necesidad de cirugía. En dicho estudio tres casos requirieron resolución quirúrgica, determinando una tasa de éxito de tratamiento médico de 85,7%. En nuestro estudio encontramos una tasa de éxito del tratamiento médico en un 70% de los casos. Rojas et al 22 realizaron un estudio en el Hospital Juárez de México, con el objetivo de analizar la eficacia e inocuidad del metotrexato administrado por vía intramuscular, en dosis única, en el tratamiento del embarazo ectópico no roto. Encontraron que la cuantificación basal de la la β-hCG fue, en promedio, de 14,760 mUI/L y la resolución del problema sucedió, en promedio, a los 45,6 ± 19,85 días posteriores al tratamiento; dato que coincide con nuestro estudio donde la media del tiempo de negativización fue de 4,7 semanas con una desviación estándar de 3,8 semanas. Aunque el diagnóstico precoz puede contribuir a una mayor incidencia, también ha contribuido a una disminución de la morbilidad, muertes y costos de tratamiento. El diagnóstico precoz y oportuno ha permitido que el embarazo ectópico sea susceptible de tratamiento médico, con tasas de éxito similares a los de la cirugía tradicional, la misma que se prefiere cuando hay rupturas de trompas o un alto potencial para la ruptura, hipotensión, anemia o embarazo ectópico, mayor de 3 cm de diámetro. Huamán et al 23 realizaron un estudio observacional prospectivo con 21 mujeres entre los años 1998 - 2005 con el objetivo de evaluar la respuesta al metotrexate en el tratamiento del embarazo ectópico tubárico; y concluyeron que el tratamiento con metotrexate, en casos seleccionados de embarazo ectópico, es una buena opción terapéutica, con 95,2% de resultados satisfactorios. En conclusión, el tratamiento médico con metotrexate es una alternativa para pacientes con embarazo ectópico no complicado, presentando una alta frecuencia de negativización de B-hCG (70 %). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los valores de la B-hCG al momento de la decisión quirúrgica.. El tipo de esquema más usado fue el de una dosis y la vía de administración utsada fue la intramuscular en todas las pacientes. La localización más frecuente fue la tubárica derecha y el tamaño mas frecuente fue de 20 a 25 mm.

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ARTÍCULO ORIGINAL

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO MATERNO PERINATAL QUE INFLUYEN EN ASFIXIA PERINATAL INTRAPARTO EN PARTURIENTAS ATENDIDAS EN CENTRO OBSTETRICO EN EL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL PERIODO 2011 Félix Dasio Ayala Peralta1, Irma Callahui Ortiz 2 RESUMEN Objetivos. Identificar la prevalencia de factores de riesgo materno y perinatal que influyen en la asfixia perinatal intraparto. Materiales y métodos. Estudio descriptivo, transversal, observacional. Se seleccionaron 81 historias clínicas de madres cuyos recién nacidos fueron diagnosticados como asfixia perinatal en el Instituto Nacional Materno Perinatal durante el periodo 2011. Resultados. Durante el periodo de estudio se registraron 15176 recién nacidos vivos de los cuales el 2,5 % tuvieron puntaje de Apgar < de 3 a los 5 minutos. Encontrándose que de 81 casos estudiados el 32% ( 26 casos) tenían ausencia de control prenatal. Dentro de los factores de riesgo maternos encontrados fueron anemia en el 17,77% (8 casos), añosa en 13,33% ( 6 casos), preeclampsia en 8,88% ( 4 casos) y diabetes mellitus en 6,66% ( 3 casos). El 28,4% de parturientas ( 23 casos) presentaron antecedentes de rotura prematura de membranas , el 19,8% (16 casos) trabajo de parto prolongado, el 28,4% ( 23 casos) presencia de meconio y 37,77% (17 casos) circular de cordón. Entre los factores de riesgo del recién nacido se tiene que el 53,1 % (43 casos) presentaron Apgar < 3 al minuto de los cuales posteriormente solo un 37,1%( 30 casos) presentan Apgar <3 a los 5 minutos. Asimismo, el 51,9% (42 casos) presentaron peso al nacer dentro de los límites normales sin embrago, el 11,1% (9 casos) tuvieron bajo peso al nacer 6,2% ( 5 casos) tienen muy bajo peso al nacer y el 30,9% ( 25 casos) presentaron extremadamente bajo peso al nacer . La mayoría de los partos vaginales 47,1% (41 casos) fueron atendidos por el profesional Obstetra, seguida en el 39,1% (34 casos) por el Médico Residente. Conclusiones. Estos datos nos sugieren que los factores de riesgo predominantes son madre añosa sin control prenatal, presencia de meconio, circular de cordón y bajo peso al nacer. Palabras clave: As•xia perinatal; Factores de riesgo; Circular de cordón; Bajo peso al nacer.

PREVALENCE OF MATERNAL RISK FACTORS AND PERINATAL THAT INFLUENCE THE PERINATAL ASPHYXIA INTRAPARTUM IN PREGNANT WOMEN TREATED IN OBSTETRICAL CENTER AT THE INSTITUTE NATIONAL MATERNAL AND PERINATAL PERIOD 2011 ABSTRACT Objectives. Identify the prevalence of maternal risk factors and perinatal that influence the perinatal asphyxia intrapartum. Materials and methods. A descriptive study, cross-sectional, observational. We selected 81 case histories of mothers whose infants were diagnosed as perinatal asphyxia in the National Maternal and Perinatal Institute during the period 2011. Results. During the study period were newly 15176 live births of which 2,5 % had Apgar score < 3 to 5 minutes. While that of the 81 cases surveyed 32% (26 cases) had no prenatal care. Within the maternal risk factors anemia were found in the 17,77 % (8 cases), trekker in 13,33 % (6 cases), preeclampsia in 8,88 % (4 cases) and diabetes mellitus in 6,66 % (3 cases). The 28,4 % of parturients ( 23 cases) had a history of premature rupture of membranes, the 19,8 % (16 cases) prolonged labor, the 28,4 % (23 cases) presence of meconium and 37,77 % (17 cases) circular bead. Among the risk factors of the newborn is 53,1 % (43 cases) were presented to the Apgar score < 3 minute of which subsequently only a 37,1 %( 30 cases) presented Apgar score <3 to 5 minutes. Also, the 51,9 % (42 cases) submitted birth weight within normal limits, however, the 11.1 % (9 cases) with a low birth weight 6,2 % (5 cases) have very low birth weight and 30,9 % (25 cases) were extremely low birth weight . The majority of vaginal deliveries 47,1 % (41 cases) were cared for by the professional obstetrician, followed, in 39,1 % (34 cases) by the Resident Physician. Conclusions. These data suggest that the predominant risk factors are aged mother without prenatal care, presence of meconium, circular cord and low weight at birth. Key Words: Perinatal asphyxia; Risk factors; Circular cord; Low birth weight.

1

2

Médico GinecoObstetra, Magíster en Salud Reproductiva, Facultad de Medicina Humana de la Universidad San Martín de Porres y Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Norbert Wiener. Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Investigación y Docencia Especializada-Instituto Nacional Materno Perinatal. Médico GinecoObstetra, Jefe del Servicio de Centro Obstétrico- Instituto Nacional Materno Perinatal. Facultad de Medicina Humana, Universidad San Martín de Porres.

Recibido: 10-10-11

Aprobado: 23-07-12

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Ayala FD et al.

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INTRODUCCIÓN En la actualidad, a pesar de los grandes avances en la tecnología de monitoreo fetal y del conocimiento adquirido en las últimas décadas sobre las patologías fetales y neonatales, la asfixia perinatal, o encefalopatía hipóxico isquémica, permanece como una condición seria, causante de morbilidad y mortalidad significativa, así como de discapacidades a largo plazo, con necesidad de seguimiento y rehabilitación especializada, lo que genera altos costos económicos y sociales; la cual es considerada como problema de salud perinatal. Se denomina asfixia perinatal a la interrupción del intercambio gaseoso que ocurre en el feto o recién nacido, lo cual origina hipoxemia y acidosis mixta: metabólica y respiratoria. Se instala entonces el sufrimiento fetal y el resultado final será la asfixia perinatal 1 La restricción del suministro de oxígeno al feto (hipoxia), con retención de dióxido de carbono (hipercapnia) e hidrogeniones (acidosis), conduce a la asfixia, causa principal de alteración del sistema nervioso central en esta etapa de la vida. La hipoxia puede originarse por trastornos maternos, placentarios y fetales 2 . Es importante señalar que para el diagnóstico de asfixia perinatal se requiere forzosamente marcada acidemia metabólica o mixta en arteria umbilical con PH menor de 7, puntaje de Apgar menor de 3 por más de 5 minutos, y datos de daño neurológico: convulsiones, coma o hipotonía y falla orgánica múltiple 2,3 . La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología han enfatizado que el diagnóstico de Asfixia Perinatal (APN) y el daño cerebral secundario, definido como encefalopatía hipóxicoisquémica (EHI), requieren evidencias de anormalidades neurológicas neonatales y de alteración de dos o más órganos, lo que se determina como disfunción orgánica multisistémica (DOM), además de baja puntuación de Apgar a los cinco minutos y acidosis neonatal4. La frecuencia de asfixia perinatal es 1,46 -14,8 % de recién nacidos vivos, y la frecuencia de encefalopatía por asfixia es de 8,6 % a 89 %. La frecuencia de secuelas neurológicas es de 11,2 – 30,5 % 2,5. En 1952 la Dra. Virginia Apgar desarrolló un puntaje para evaluar el estado de los recién nacidos (RN), vinculando la condición al nacer con pronóstico postneonatal 6,7,8. En 1964 un extenso estudio demostró que el puntaje Apgar a los cinco minutos de vida es predictor de supervivencia neonatal y de desarrollo neurológico9. El Apgar a los 5 minutos continúa siendo útil para la evaluación rápida de la efectividad del esfuerzo de resucitación y la vitalidad del recién nacido10. En recién nacido pretérmino y recién nacido a término la supervivencia aumenta a medida que aumenta el score

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de Apgar. El riesgo de mortalidad aumenta si el score a los 5 minutos es de 0 a 3. El puntaje de Apgar resultó ser un mejor predictor neonatal en comparación con la medición de pH de la arteria umbilical, y la combinación de Apgar de 0 a 3 y el pH de arteria umbilical de 7 o menos incrementó el riesgo relativo de muerte en RN tanto de término como pretérmino11. La correlación entre score de Apgar y pH de sangre de cordón umbilical es pobre y hay que poner énfasis en la determinación del pH de sangre fetal12 . Entre los grupos de riesgo de padecer asfixia perinatal 2,13 se mencionan a factores fetales: macrosomía, restricción de crecimiento intrauterino, parto pelviano, postérmino, gemelar, malformación, prematuridad, actividad fetal disminuida, isoinmunizado, oligoamnios y polihidramnios; factores placentarios: rotura prematura de membranas, líquido amniótico meconial, prolapso fetal, bradicardia fetal, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, corioangioma; factores de riesgo maternos: hipertensión, diabetes, cardiopatía, anemia, desnutrición, edad menor a 15 años y mayor a 35 años de edad, patología tiroidea, sin control prenatal, infección, toxicomanía, colagenopatías, narcóticos administrados a la madre 4 horas antes del nacimiento, fármacos (litio, magnesio, bloqueadores adrenérgicos); y los factores de riesgo durante la atención del parto como son: taquisistolía, hipertonía, parto precipitado, trabajo de parto pretérmino, trabajo de parto prolongado, cesárea de emergencia, parto instrumentado y frecuencia cardiaca anormal 2,13 . La depresión neonatal manifestada como Apgar <7 se relaciona con la prematuridad, la postmadurez y patologías maternas que pueden alterar el intercambio gaseoso materno fetal. Especialmente en estos casos se debe mantener un control estricto de la frecuencia cardiaca fetal intraparto y disponer de neonatólogo en la sala de partos para efectuar un adecuado tratamiento de la asfixia perinatal 14. El objetivo del presente estudio es determinar la prevalencia de los factores de riesgo materno perinatales que influyen en asfixia perinatal intraparto valoradas con puntuación de Apgar al nacer menor de 3 a los 5 minutos en parturientas atendidas en centro obstétrico del instituto Nacional Materno Perinatal durante el periodo de 2011.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo. Se revisaron las historias clínicas de 81 parturientas de parto eutócicos que fueron atendidas en el centro obstétrico del Instituto Nacional Materno Perinatal en el periodo de enero a diciembre de 2011 y cuyo recién nacido fue diagnosticado como asfixia perinatal. Los criterios de inclusión fueron: parto eutócico, edad gestacional 37 a 42 semanas y recién nacido con puntaje de Apgar menor de 3 a los 5 minutos. Se excluyeron malformaciones congénitas y óbitos fetales. Se recolectaron datos como


Factores de riesgo que in•uyen en as•xia perinatal

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13

15

5

10

9

10

7

6

6

5

4

3

7

5

6

0 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic

Figura 1. Prevalencia de casos de asfixia perinatal periodo 2011-Instituto Nacional Materno Perinatal.

15

Trabajo de parto prolongado Si No Total

N

%

16 65 81

19,8 80,2 100

Tabla 3. Prevalencia de rotura prematura de membranas que influyen en la asfixia perinatal periodo enero a diciembre 2011- Instituto Nacional Materno Perinatal.

26

10 5

Tabla 2. Prevalencia de trabajo de parto prolongado que influyen en la asfixia perinatal periodo enero a diciembre 2011- Instituto Nacional Materno Perinatal.

7

5

8

8

8

6

4

0

6

3

2

No 1 2 3 4 5 6 7 9 10 12 CPN CPN CPN CPN CPN CPN CPN CPN CPN CPN CPN Figura 2. Prevalencia del número de control prenatal que influye en la asfixia perinatal periodo enero a diciembre 2011- Instituto Nacional Materno Perinatal.

numero de controles prenatales, anemia materna, trabajo de parto prolongado, rotura prematura de membranas, peso del recién nacido, Apgar al minuto y a los 5 minutos, presencia de líquido meconial, circular de cordón y personal de salud quien atendió el parto. Para el procesamiento de datos y el análisis de las variables se utilizó el software estadístico SPSS (StatisticalPackageforthe Social Sciences) versión 15,0.

RESULTADOS En el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) durante el periodo de estudio se registraron 15,176 recién nacidos vivos, de los cuales el 2,5 % tuvieron Apgar < a 3 a los 5 minutos. En la figura 1 se aprecia que se diagnosticaron 81 casos de asfixia perinatal durante el periodo de enero a diciembre de 2011, resaltando que la mayoría se presentaron en los meses de julio y abril. En la figura 2 se aprecia que el 32 % (26 casos) de parturientas no tuvieron ningún control prenatal; y de

Tabla 1. Prevalencia de control prenatal insuficiente que influyen en la asfixia perinatal periodo enero a diciembre 2011- Instituto Nacional Materno Perinatal. Control Prenatal insu!ciente

N

%

< 6 Controles ≥ 6 Controles Total

35 20 55

63,64 36,36 100

Rotura Prematura de Membranas

N

%

Si No Total

23 58 81

28,4 71,6 100,00

los que tuvieron control prenatal (CPN) solo 1/3 de ellos tuvieron control prenatal mayor de cuatro durante el anteparto. En la tabla 1 se aprecia que las parturientas que presentaron control prenatal insuficiente, en la mayoría 63,64% (35 casos) fueron menor de 6 controles en el anteparto. En la tabla 2 se aprecia que el 19,8% (16 casos) de parturientas presentaron trabajo de parto prolongado. En la tabla 3 se aprecia que solamente el 28,4% de parturientas (23 casos) presentaron antecedentes de rotura prematura de membranas (RPM) y que la mayoría 71,6% (58 casos) no tuvieron esta patología. En la figura 3 se aprecia que dentro de los factores de riesgo materno encontrados son: anemia en el 17,77% (8 casos), añosa en 13,33% (6 casos), preeclampsia en 8,88% (4 casos) y diabetes mellitus en 6,66% (3 casos); seguida de factores de riesgo de parto distócico 15,55% (7casos); y finalmente, factores placentarios como circular de cordón con el 37,77% (17 casos).

Diabetes M. Añosa Pre-Eclampsia Anemia P. Distocico C. Cordon 0

5

10

15

20

Figura 3. Prevalencia de factores maternos y placentarios que influyen en la asfixia perinatal periodo enero a diciembre 2011Instituto Nacional Materno Perinatal.

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80.0% 60.0%

Tabla 4. Prevalencia de líquido amniótico meconial que influyen en la asfixia perinatal, periodo enero a diciembre 2011- Instituto Nacional Materno Perinatal.

Al minuto (1´) Al minuto (5´)

62,9% Presencia de líquido amniótico meconial

53,1%

N

%

23

28,4

No

58

71,6

Total

81

100

46,9% 37,1%

40.0% 20.0% 0.0%

<3

>=3

Figura 4. Prevalencia de puntuación Apgar menor de 3 al minuto y a los 5 minutos del recién nacido que influyen en la asfixia perinatal periodo enero a diciembre 2011- Instituto Nacional Materno Perinatal.

En la figura 4 se aprecia que de 81 recién nacidos, el 53,1 % (43 casos) presentaron Apgar < 3 al minuto de los cuales posteriormente solo un 37,1%( 30 casos) muestra Apgar <3 a los 5 minutos. Asimismo, el 46,9% ( 38 casos) presentaron Apgar ≥ de 3 al minuto y que posteriormente un 62,9% (51 casos) tuvieron Apgar ≥ 3 a los 5 minutos. En la figura 5 se aprecia que de 81 recién nacidos estudiados, el 51,9% (42 casos) presentaron peso al nacer dentro de los límites normales (PNN); sin embrago, el 11,1% (9 casos) tuvieron bajo peso al nacer (BPN), 6,2% ( 5 casos) tienen muy bajo peso al nacer (MBPN) y el 30,9% ( 25 casos) presentaron extremadamente bajo peso al nacer (EBPN). En la tabla 4 se aprecia que en el 28,4% (23 casos) se encontraron presencia de líquido amniótico meconial en el intraparto. Según se aprecia en la figura 6 la mayoría de los partos vaginales fueron atendidos por el profesional Obstetra en 47,1% (41 casos), seguida en el 39,1% (34 casos) por el Médico Residente y solamente el 13,8% (12 casos) fue atendido por el Médico Asistente. No se encontraron registro de internos o alumnos.

60.0

42 51,9%

25 30,9%

40.0

9 20.0

11,1%

5 6,2%

0.0 PNN >2500

BPN <2500

MBPN <1500

EBPN

Figura 5. Prevalencia de bajo peso al nacer que influyen en la asfixia perinatal, periodo enero a diciembre 2011- Instituto Nacional Materno Perinatal.

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DISCUSIÓN En cuanto a nuestros hallazgos de los antecedentes clínicos en 81 recien nacidos con Apgar < de 3 a los 5 minutos diagnosticados clínicamente como asfixia perinatal vemos que la ausencia de control prenatal estuvo presente en el 32% de los casos, seguidas con anemia materna en el 17,7%, madre añosa en el 13,33%, preeclampsia en el 8,88%. Similares resultados obtuvo Meza J15, quien al analizar la relación entre los factores maternos relacionados al parto pretérmino y asfixia neonatal encontraron inadecuado control prenatal en el 39,7%; preeclampsia en 16,1%; anemia materna en 77,3%; 49,2% tuvieron parto vaginal y edad materna mayor de 34 años en 9,9%. Asimismo, Loffita A14, en un estudio retrospectivo y descriptivo de algunos antecedentes clínicos en 87 neonatos con Apgar < 7 puntos al minuto y 5 minutos de vida del recién nacido, cuyo objetivo fue identificar los factores perinatales y maternos que influyen en el Apgar bajo al nacer encontraron atención prenatal insuficiente en el 33,3%; tuvo anemia en 27,6%; toxemia gravídica en 12,6% y edad materna mayor de 35 años de edad en 19,5 %. Es sabido que el Apgar bajo al nacer ocurre con mayor frecuencia en las edades extremas de la vida. Machado y cols16, en su serie encontraron una mayor frecuencia de Apgar bajo en hijos de madres mayores de 35 años, resultados similares encontrados en nuestro estudio. Por otro lado, Úbeda Miranda JA17 menciona en relación a los factores de riesgo sociodemográficos conocidos y relacionados con la ocurrencia de asfixia perinatal, el factor de riesgo edad materna resultó estadísticamente

60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0

41 (47,1%)

34 (39,1%) 12 (13,8%)

Obstetra

Médico Resistente

Médico Asistente

Figura 6. Personal de salud que atendió el parto vaginal.


Rev!Peru!Investig!Matern!Perinat!2012;1(1):29-34.

signi !cativo! para! la! ocurrencia! de! as !xia! perinatal! severa!para!pacientes!con!edad!igual!o!mayor!a!35!años! aumentando!4,75!veces!la!probabilidad!de!ocurrencia!del! evento. En! relación! a! complicaciones! obstétricas! encontradas! en!nuestro!estudio,!tenemos!que!la!rotura!prematura!de! membranas!(RPM)!se!presentaron!en!el!28,4!%!y!circular! de! cordón! en! el! 37,77%.! Cifras! que! di !eren! con! los! hallazgos!con!Lof !ta!A14,!quien!encuentra!44,8%!de!RPM! como! factor! de! riesgo! de! as !xia! neonatal,! y! Meza! J15,! encuentra!en!el!50%!de!RPM!de!los!casos!estudiados!de! as !xia! neonatal! y! parto! pretérmino.! Similares! resultados! obtuvo! Pérez! Molina! y! cols18! quienes! encontraron! una! mayor! asociación! del! evento! Apgar! bajo! con! la! rotura! prematura! de! las! membranas! ovulares,! la! infección! urinaria,!la!infección!vaginal!y!la!enfermedad!hipertensiva! del! embarazo18.! De! igual! manera,! resultados! similares! fueron! encontrados! por! otros! autores! Lone! FW! et! al19,! Usha!TS!et!al20,!Mayor-Lynn!K!et!al21!y!Toure-Fall!AO!et! al22,!haciendo!hincapié!en!el!papel!de!la!anemia!materna. En! relación! a! la! presencia! de! meconio! en! el! intraparto,! encontramos! en! el! 28,4%! de! los! nuestros! casos! estudiados,!las!que!coinciden!con!Ciaravino!H!y!col2,!como! uno!de!los!factores!de!riesgo!placentarios!descritos!en!la! as !xia!perinatal.!Pero,!di !eren!a!lo!encontrado!por!Leon!A! y!col23!,!quienes!muestran!que!de!los!recién!nacidos!con! Apgar! bajo!al! quinto! minuto! de! vida! el! 89,76! %! tuvieron! presencia! de! líquido! amniótico! meconial,! hecho! que! se! corresponde!con!que!este!es!uno!de!los!primeros!signos! que! traducen! hipoxia! severa.! Podemos! mencionar! que! existiría! una! vinculación! directa! entre! la! aparición! de! meconio! y! la! hipoxia! severa! al! nacer;! y! la! presencia! de! líquido! amniótico! meconial! fue! signo! de! alarma! ante! el! nacimiento!de!un!recién!nacido!con!Apgar!bajo!al!nacer24. Asimismo,!Ciaravino!H!y!col25!en!su!publicación!sobre!la! In"!uencia!de!los!factores!de!riesgos!maternos!obstétricos! y! fetales! en! la! prevalencia! de! los! recién! nacidos! con! as !xia! al! término,! describe! ! al! meconio! como! uno! de! los! indicadores! utilizados! en! el! diagnóstico! de! la! as !xia! perinatal!encontrando!un!OR!de!4,1!(IC!1,8-9,8). En!relación!al!trabajo!de!parto!prolongado!encontrado!en! nuestra!casuística!en!el!19,8%!de!los!casos!estudiados,! es!similar!a!lo!encontrado!por!Leon!A!y!col!23,!quien!realizó! una!investigación!analítica!prospectiva!de!tipo!caso!control! de!las!embarazadas!que!tuvieron!recién!nacidos!con!un! Apgar!igual!o!menor!de!3!puntos!en!el!quinto!minuto!de! vida!en!el!Hospital!Ginecoobstétrico!de!referencia!nacional! de!Asmara!en!Eritrea!quienes!encontraron!que!el!14,96!%! de!pacientes!presentaron!parto!con!expulsivo!prolongado! de!más!de!dos!horas!de!duración.! En!nuestro!estudio!en!relación!al!peso!del!recién!nacido!de! los!que!tuvieron!Apgar!bajo!fue!de!11,1%!con!peso!menor! a! 2500! g! ! y! el! ! 30,9%! corresponde! al! ! extremadamente! bajo!peso!al!nacer,!los!cuales!coinciden!con!estudios!de! León! A23,! quienes! encuentran! en! el! 12,6! %! de! RN! con! bajo! peso;! las! cual! nos! indicarían! que! el! bajo! peso! al!

Factores de riesgo que in•uyen en as•xia perinatal

nacer!aunada!a!la!prematurez!tendría!in"!uencia!negativa! en!la!as !xia!perinatal!ya!que!soportan!peor!la!adaptación! a! la! vida! extrauterina.! Otros! estudios! como! de! Lof !ta! A14,! encontraron! una! prevalencia! de! 18,4%! de! RN! con! peso!menor!a!2500g!mientras!que!10,3%!correspondió!a! macrosómicos. En! cuanto! al!Apgar! de! recién! nacidos! encontramos! que! el! 53,1! %! ! (43! casos)! presentaron!Apgar! menor! de! 3! al! minuto!y!!37,1%(!30!casos)!tuvieron!Apgar!menor!de!3!a! los!5!minutos,!los!cuales!denotan!que!la!recuperación!no! fue!buena!y!que!gracias!a!los!avances!tecnológicos!que!se! practican!en!la!Unidad!de!Cuidados!Intensivos!Neonatal! del!Instituto!se!logra!recuperar!un!gran!porcentaje!de!estos! neonatos!deprimidos;!aunque,!no!es!posible!recuperar!a! la!totalidad!de!éstos!porque!dependerá!de!la!causa!que! los!produjo,!de!las!complicaciones!en!el!periparto!y!de!su! condición!intrauterina!16,26. Finalmente,!señalar!que!la!mayoría!de!los!partos!vaginales! fueron!atendidos!por!el!profesional!Obstetra,!seguida!por! el!Médico!Residente,!esto!por!la!naturaleza!de!ser!sede! docente!de!posgrado!en!la!formación!de!la!especialidad! de!Obstetricia!y!Ginecología!en!nuestro!país.! En!conclusión,!estos!datos!nos!sugieren!que!los!factores! de!riesgo!predominantes!que!in"!uyen!en!as !xia!perinatal! son! madre! añosa! sin! control! prenatal,! presencia! de! meconio,!circular!de!cordón!y!!bajo!peso!al!nacer.

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ARTÍCULO ORIGINAL

MISOPROSTOL EN INDUCCIÓN DE PARTO EN GESTANTES A TÉRMINO EN EL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL, MAYO 2009 MARZO 2010 Carlos Pérez Aliaga1, Luis Kobayashi Tsutsumi2, Antonio Luna Figueroa3, Enrique Guevara Ríos4

RESUMEN Objetivo. Misoprostol es un análogo de Prostaglandina E1 usado para inducción del trabajo de parto cuando el “score” de Bishop es menor que 6. El objetivo es describir la eficacia del misoprostol vaginal en dosis de 25 µg para inducir el parto en gestantes a término con feto vivo. Además describir otros resultados como la vía de parto, características del RN, complicaciones maternas y perinatales. Materiales y métodos. Estudio descriptivo retrospectivo. Población: gestantes del servicio de Obstetricia C del Instituto Nacional materno Perinatal con inducción de parto con misoprostol. Periodo: mayo 2009 a marzo 2010. Base de datos en el programa SPSS versión 13 para el análisis estadístico. Resultados. 39 pacientes recibieron 25 µg de misoprostol vaginal c/6 horas. Edad promedio en 27 años. Edad gestacional promedio 40 sem (osciló de 37 a 42). 51% eran nulíparas, 92% con Bishop menor a 5. Inicio de trabajo de parto en 87% y partos vaginales en el 62%. Se observaron efectos adversos maternos leves como escalofríos y alza térmica. Se realizaron 4 cesáreas por sufrimiento fetal agudo y 1caso por desprendimiento prematuro de placenta inicial. Todos los recién nacidos tuvieron un puntaje de Apgar adecuado, y ninguno necesitó de Unidad de Cuidados Intensivo Neonatal. Conclusiones. Misoprostol vaginal a dosis de 25 µg es eficaz y seguro para la inducción de parto. Se recomienda realizar de un ensayo clínico controlado a doble ciego con mayor tamaño muestral. Palabras clave: Misoprostol; Inducción; Parto.

MISOPROSTOL FOR INDUCTION OF LABOR IN TERM GESTATIONS AT MATERNAL PERINATAL NATIONAL INSTITUTE, MAY 2009 – MARCH 2010 ABSTRACT Objective. Misoprostol is an analogous of Prostaglandin E1, used for induction of labor when Bishop score is lower than 6. The goal of the study is to describe la eficacy of 25 µg vaginal misoprostol to induction of labor in term gestantions with live fetus. Also describe others outcomes like way of delivery, characteristics of newborn, adverse maternal and perinatal outcomes. Materials and methods. Descriptive and retrospective study. Population: pregnant women hospitalized in Obstetrics C Unit at Instituto Nacional Materno Perinatal for induction of labor with vaginal misoprostol. Period: may 2009 to march 2010. Data in SPSS version 13 to statistics analysis. Results. 25 µg vaginal misoprostol each 6 hours was administrated to 39 pregnants. Mean age was 27 years. Gestacional age 40 weeks (between 37 to 42). 51% was nulliparous, 92% pregnants had Bishop score lower than 5. It is achieved onset of labor in 87% and vaginal deliveries in 62%. Mild maternal outcomes was observed like chills and mild fever. 4 pregnants needed a cesarean for fetal distress and 1 for initial abruptio placentae. All of newborns had Apgar score adecuated, and no one of them needed hospitalization in Intensive Care Unit. Conclutions. 25 µg vaginal misoprostol is effective and safe to induction of labor in term gestations. It is recommended to perform a controlled clinical trial with a longer sample. Key words: Misoprostol; Induction; Delivery.

INTRODUCCIÓN El misoprostol es un análogo de Prostaglandina E1 indicado inicialmente para el tratamiento de úlceras pépticas, sin embargo desde la primera experiencia en Argentina por Margulis y colaboradores 1, el misoprostol, se ha venido utilizando cada vez con más frecuencia para inducción del trabajo de parto con feto vivo 2,3.

1 2

3

4

La inducción de parto es un procedimiento que se viene realizando hace muchos años, utilizando principalmente infusiones endovenosas de oxitocina; sin embargo, cuando el puntaje de Bishop es menor que 6, generalmente teníamos resultados desfavorables, y eran necesarios repetidos intentos de inducción. El misoprostol ha sido reportado como particularmente útil cuando el cuello del útero está inmaduro, o sea, con “score” de Bishop menor que 6 3,4.

Médico GinecoObstetra, Director de la Oficina de Epidemiología, Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú. Médico GinecoObstetra, Jefe de Servicio de Obstetricia C , Instituto Nacional Materno Perinatal, Profesor Asociado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.Lima, Perú. Médico GínecoObstetra, Magíster en Salud Pública, Profesor Principal de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Asistente del Servicio de Obstetricia C y Coordinador del Servicio Bajo Tarifario Diferenciado en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú. Médico GinecoObstetra, Asistente del Servicio de Obstetricia C , Instituto Nacional Materno Perinatal.

Recibido: 10-10-11

Aprobado: 23-07-12

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Perez C et al.

Rev Peru Investig Matern Perinat 2012;1(1):35-39.

Pese a que hay muchos estudios que demuestran la eficacia del misoprostol en la inducción de parto, gran parte de ellos tienen distintos diseños metodológicos, por lo que no se llega a establecer conclusiones definitivas en cuánto a su dosificación más adecuada para mantener su eficacia y seguridad para la gestante y el feto 3.

término con feto vivo, para lo cual se considerará como eficaz cuando se haya logrado el inicio del trabajo de parto. Además, describir otros resultados como la vía de parto, características del RN, complicaciones maternas y perinatales.

Se han usado varios esquemas para la inducción del trabajo de parto, encontrándose que el administrar 25 "g de misoprostol por vía vaginal es efectivo, y tiene menos riesgos de complicaciones que usando dosis mayores 5, 6, 7.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se recomienda mantener intervalos no menores de 6 horas, considerando, que de acuerdo a la farmacodinamia de la droga, ésta mantiene niveles elevados en sangre hasta 4 horas después de la administración vaginal, por lo que su administración a intervalos menores de 6 horas puede provocar concentraciones sanguíneas tan elevadas, como si se estuviera administrando una dosis mayor 8, 9. Lo más frecuente es que después de la primera dosis se tiene un trabajo de parto activo en un lapso promedio de 10 horas 10. El tiempo hasta la resolución del parto puede variar de 13 a 20 horas, dependiendo de las dosis e intervalos recomendados9, 11,12. La principal contraindicación para el uso de misoprostol es el antecedente de cesárea o de otra cicatriz uterina previa, debido a un riesgo mayor de roturas uterinas; el cual es 4 ó 5 veces mayor durante la inducción con misoprostol, que con oxitocina 13, 14. Razón por la cual, la FLASOG no recomienda su uso en estos casos 8. Dentro de las complicaciones causadas por misoprostol se reporta la hipertonía e hipersistolía, que se pueden asociar a desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, y sufrimiento fetal agudo 3,15. Habitualmente en el INMP, cuando el puntaje de Bishop es menor a 5 se intenta hasta ahora, la maduración cervical con oxitocina, para luego cuando se presenten cambios cervicales, proceder a la inducción de parto; pero hemos observado que la respuesta no es adecuada y muchas de estas pacientes terminaban en una cesárea por maduración cervical fallida. Es por eso que se empezó a utilizar el misoprostol en la presentación de tabletas orales de 200 µg, las cuales eran fraccionadas en 4 partes, y de esta manera administrar aproximadamente 50 µg en cada aplicación. Desde el 2009 contamos en la Institución con tabletas vaginales de 25 µg para aplicación vaginal. Además, el misoprostol está considerado en las últimas guías del INMP para maduración cervical16. El objetivo de este estudio es describir la eficacia alcanzada con el misoprostol utilizado por vía vaginal en dosis de 25 µg para producir inducción de parto en gestantes a

38

Tipo de estudio: Descriptivo, retrospectivo. Población: Gestantes a término con indicación de inducción de parto que fueron hospitalizadas en el Servicio de Obstetricia C del INMP entre mayo del 2009 y marzo del 2010, a quienes se les administró misoprostol vía vaginal en dosis de 25 µg. Criterios de Inclusión: Gestantes de 37 o más semanas de gestación, con indicación de inducción de parto, presentación cefálica, feto único vivo, firma de consentimiento informado del Servicio para el uso de misoprostol. Criterios de exclusión: sospecha de desproporción céfalo pélvica, antecedente de cicatriz uterina previa (cesárea anterior, miomectomía), presencia de sufrimiento fetal agudo, anomalías fetales congénitas, enfermedades que comprometan el estado general de la gestante. Método de recolección y procesamiento de los datos: Se revisó las historias clínicas de las pacientes en la cual los médicos del Servicio de Obstetricia “C” habían decidido el uso de misoprostol para inducción de parto, se registró sus datos en la ficha elaborada para el estudio. Se llenó la base de datos en el programa SPSS versión 17 para el análisis estadístico.

RESULTADOS Se evaluaron un total de 39 gestantes, quienes recibieron misoprostol en las dosis indicadas para inducción de parto. La edad de las pacientes osciló entre los 18 y 39 años, con un promedio en 27 años. La edad gestacional al momento de la inducción de parto estuvo entre 37 a 42 semanas, con un promedio de 40 semanas. Tabla 1. Número de Gestaciones. N° de Gestaciones

%

1 2 3 4 5 6 7 Total

15 10 4 4 3 2 1 39

38,5 25,6 10,3 10,3 7,7 5,1 2,6 100,0


Misoprostol en inducción de parto

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Tabla 2. Distribución según paridad. Paridad Nulípara Primípara Segundípara Multípara Total

Tabla 4. Dosis de misoprostol.

%

Nº de dosis aplicadas

%

20 7 6 6 39

51,3 17,9 15,4 15,4 100,0

1 2 3 4 5 6 Total

7 11 13 2 5 1 39

17,9 28,2 33,3 5,1 12,8 2,6 100,0

La distribución de las pacientes según el número de gestaciones incluyendo la actual y paridad, se muestra en las siguientes tablas 1 y 2. Se debe tener en cuenta que 10 de las pacientes evaluadas habían recibido previamente oxitocina endovenosa a infusión continua de 2 mUI/min durante 12 horas para inducción de parto, una de las cuales incluso había recibido un segundo ciclo con oxitocina, no obteniéndose un resultado favorable; motivo por el cual se paso a utilizar misoprostol con el mismo fin. En estos casos el misoprostol se aplicó 12 horas después de suspender la maduración con oxitocina. Considerando un puntaje de Bishop de 0 a 4 puntos como desfavorable, de 5 a 7 intermedio y de 8 o más favorable para la inducción; la distribución de las pacientes según el puntaje de Bishop antes de la inducción fue desfavorable en el 92%, e intermedio en el 8%.

13%

87%

Inducción exitosa

Inducción fallida

Figura 1. Éxito de la inducción.

El resultado principal considerado para este trabajo fue el alcanzar el inicio de trabajo de parto (inducción exitosa), lo cual se alcanzó en 34 pacientes, tal como se muestra en la figura 1.

Los motivos de inducción de parto se detallan en la tabla 3. A todas las pacientes se les administró misoprostol vía vaginal en dosis de 25 µg, teniendo indicación de repetir las dosis cada 6 horas, si es que no se conseguía dinámica uterina adecuada o inicio de trabajo de parto, hasta un máximo de 3 dosis en un mismo día. Cuando no se tuvo respuesta favorable, se les indicó un segundo ciclo de inducción de parto con misoprostol al día siguiente, de la misma manera antes mencionada.

En la tabla 5 se muestra la relación entre el éxito de la inducción y el total de dosis de misoprostol administradas. De las 5 pacientes que no iniciaron trabajo de parto, todas recibieron un solo ciclo de misopostol: 2 de ellas no aceptaron recibir el segundo ciclo de inducción, en 4 de ellas se les realizó cesárea por inducción fallida y en 1 caso se realizó la cesárea por sufrimiento fetal agudo.

De las 39 pacientes, fue necesario aplicar un segundo ciclo de maduración cervical con misoprostol a 11 de ellas.

De las 34 pacientes que iniciaron trabajo de parto, fue necesario el uso de oxitocina para acentuación del trabajo de parto en 5.

En la tabla 4 se puede ver la distribución de las pacientes según la cantidad de dosis de misoprostol que les fueron administradas.

El tiempo promedio desde el inicio de la inducción hasta el inicio del trabajo de parto (en las 34 pacientes) fue de 20 horas (con un rango de 1 a 47 horas).

Tabla 3. Indicaciones para la inducción.

Tabla 5. Número de dosis e inicio de trabajo de parto.

Indicaciones de inducción

%

Embarazo en vías de prolongación Hipertensión gestacional Preeclampsia leve RPM Oligoamnios Pródromos de trabajo de parto Gestante añosa Circular al cuello Total

22 6 2 1 1 4 2 1 39

56,4 15,4 5,1 2,6 2,6 10,3 5,1 2,6 100,0

Nº de dosis de misoprostol administradas 1 2 3 4 5 6 Total

Inicio de trabajo de parto Nº

%

7 9 10 2 5 1 34

20,6 26,5 29,4 5,9 14,7 2,9 100,0

39


Perez C et al.

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Tabla 7. Indicación de cesárea.

62% 38%

Parto vaginal

Cesárea

Indicación de Cesárea

%

Inducción fallida SFA ICP DPP inicial Hipertensión gestacional refractaria a tratamiento Taquicardia fetal Mala actitud de presentación Total

5 4 2 1

33,33 26,67 13,33 6,67

1

6,67

1 1 15

6,67 6,67 100,0

Figura 2. Vía de Parto. En cuanto a la vía de parto, se tuvo un total de 24 partos vaginales y 15 cesáreas, como se aprecia en la figura 2. En las 24 pacientes que tuvieron parto vaginal, el tiempo promedio ocurrido desde el inicio de la inducción hasta la hora en que se produjo el parto fue de 22 horas (con un rango de 3 a 44 horas). La tabla 6 muestra la vía de parto en relación al número de dosis de misoprostol (25 µg) administradas. En la tabla 7 podemos observar las indicaciones de la cesárea en las 15 pacientes que tuvieron esta vía de parto. Características del líquido amniótico en el momento del parto: claro en 29 casos (74,4%), meconial fluido en 7 (17,9%), meconial espeso en 2 (5,1%) y sanguinolento en 1 (2,6%).

uso de misoprostol). La estancia hospitalaria promedio antes del parto fue de 2,92 días (rango de 1 a 7 días), y después del parto: 2,69 días (rango de 1 a 6 días). Características de los recién nacidos: El peso al nacer osciló entre 2635 y 4545 gr, siendo el promedio de 3503 gr; y la talla entre 47 y 53 cm, con un promedio de 50 cm. El puntaje de Apgar al minuto de los recién nacidos fue de 9 en 12 casos (30,8%), 8 en 22 casos (56,4%), 7 en 4 casos (10,3%), y sólo 1 caso tuvo un puntaje de 5 (2,6%). El puntaje de Apgar a los 5 minutos fue de 9 en 38 casos y de 8 en 1 caso. Con respecto al destino de los recién nacidos luego del parto, el 94% pasó directamente a alojamiento conjunto, el 6% pasó al Servicio de Cuidados Intermedios, ninguno necesitó hospitalización en la UCI neonatal.

DISCUSIÓN Efectos adversos que se podrían atribuir al uso de misoprostol: 3 casos presentaron escalofríos, de los cuales uno curso con fiebre luego de recibir la tercera dosis del 2 ciclo, otro de ellos presentó vómitos luego de la segunda dosis. Se presentó hiperdinamia en 1 caso. Hubo sufrimiento fetal agudo en 4 casos. Se describió un caso de DPP inicial Sólo en 3 pacientes se presentaron complicaciones maternas postparto: 1 caso de atonía uterina que respondió con ergometrina y misoprostol transrectal. 1 caso de ITU postcesárea (no relacionado al uso de misoprostol). 1 caso de endometritis que requirió LU (no relacionado al Tabla 6. Vía del parto y dosis de misoprostol. Vía de parto Nº de dosis administradas 1 2 3 4 5 6 Total

40

Cesárea

Parto vaginal

Total

%

%

%

2 3 5 0 4 1 15

28,6 27,3 38,5 0,0 80,0 100,0 38,5

5 8 8 2 1 0 24

71,4 72,7 61,5 100,0 20,0 0 61,5

7 11 13 2 5 1 39

17,9 28,2 33,3 5,1 12,8 2,6 100,0

Las pacientes evaluadas corresponden al Servicio de Obstetricia C del INMP, en el cual se encuentran sectorizados los trastornos hipertensivos del embarazo y los embarazos en vías de prolongación; esto explica porqué la mayoría de nuestras pacientes tienen estas 2 indicaciones para la inducción del parto. Todas las pacientes presentaban condiciones desfavorables para una inducción de parto con oxitocina. Teniendo en cuenta que el puntaje de Bishop fue menor de 5 en el 92% y, que el 51% de las pacientes eran nulíparas, podríamos esperar que en la mayoría de estas pacientes la inducción con oxitocina fuera fallida. Sin embargo, la inducción con misoprostol fue exitosa, pues se logró el inicio de trabajo de parto en el 87% de ellas, y el parto fue vaginal en el 62%, es decir mayor de lo que se podría esperar en pacientes con las condiciones antes descritas. Como se aprecia en la tabla 5, la mayoría de las pacientes que alcanzaron el inicio del trabajo de parto lo lograron con el primer ciclo de inducción (las 3 primeras dosis). En la tabla 6, se aprecia que cuando se aplicó un solo ciclo de misoprostol la mayoría terminaron en un parto vaginal, a diferencia de las que se les administró el segundo ciclo, pues éstas en su mayoría terminaron en cesárea.


Misoprostol en inducción de parto

Rev Peru Investig Matern Perinat 2012;1(1):35-39.

De lo observado en estas tablas podemos deducir que en las pacientes con condiciones desfavorables para inducción de parto, que necesiten un segundo ciclo de misoprostol con la dosis indicada, probablemente tendremos una inducción fallida, y terminen en un parto por cesárea. Se observaron efectos adversos maternos leves como escalofríos y alza térmica, además de hiperdinamia en 1 caso que obligo a una cesárea de emergencia. Además se realizaron 4 cesáreas por sufrimiento fetal agudo y 1 por un desprendimiento prematuro de placenta inicial; complicaciones que no necesariamente se le deben atribuir al uso de misoprostol, en vista que estas pacientes tenían condiciones previas para presentar dichas complicaciones (como embarazos en vías de prolongación y trastornos hipertensivos), además que muchas de estas pacientes habían recibido adicionalmente oxitocina previa a la inducción con misoprostol, o para acentuación del trabajo de parto. Se pudo observar también que todos los recién nacidos tuvieron un puntaje de Apgar adecuado, y ninguno necesitó de hospitalización en la UCI Neonatal. Los resultados mencionados anteriormente sugieren que el misoprostol a las dosis de 25 µg es eficaz y seguro para la inducción de parto en gestantes a término con feto vivo cuando se utiliza en forma juiciosa y con precaución. La muestra de este estudio fue pequeña como para encontrar complicaciones infrecuentes como ruptura uterina y óbito fetal. Aunque no deberían presentarse si hay una evaluación y seguimiento adecuados. Este trabajo por ser de tipo observacional, es susceptible de tener sesgos de selección de pacientes, y sesgos por parte del personal que atiende al paciente, pues conoce el fármaco administrado; por lo que se recomienda la realización de un ensayo clínico controlado a doble ciego que permita establecer conclusiones con respecto a la eficacia y seguridad de este producto.

AGRADECIMIENTOS

1. Margulis M, Campos Perez G, Boto IF. Misoprostol to induce labor. The Lancet 1992. Jan 4; 339:64. 2. Bugalho A, Bique C, Machungo F, Faundes A. Low dose vaginal misoprostol for induction of labour with a live fetus. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 1995;49(2):149-155 3. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. (Cochrane Review) The Cochrane Library 2005; 2. Oxford; Update software. 4. Lokugamage AU, Refaey HE, Rodeck CH. Misoprostol and pregnancy: everincreasing indications of effective usage. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2003 Dec;15(6):513-8. 5. Sanchez-Ramos L, Danner CJ, Delke I, Kaunitz AM. The effect of tablet moistening on labor induction with intravaginal misoprostol: a randomized trial. Obstetrics & Gynecology. 2002 Jun;99(6):1080-4. 6. Goldberg AB, Wing DA. Induction of labor: the misoprostol controversy. Journal of Midwifery & Women’s Health. 2003 Jul-Aug;48(4):244-8. 7.

Feitosa FE, Sampaio ZS, Alencar CA Jr, Amorim MM, Passini R Jr. Sublingual vs. vaginal misoprostol for induction of labor. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2006 Aug;94(2):91-5.

8. Dr. Aníbal Faúndes. Uso de misoprostol en obstetricia y ginecología. Federación Latino Americana de Sociedades de Obstetricia y ginecología (FLASOG). Marzo 2007. 9. How HY, Leaseburge L, Khoury JC, Siddiqi TA, Spinnato JA, Sibai BM. A comparison of various routes and dosages of misoprostol for cervical ripening and the induction of labor. Am J Obstet Gynecol, 2001;185(4):911-5. 10. Culver J, Strauss RA, Brody S, Dorman K, Timlin S, McMahon MJ. A Randomized Trial Comparing Vaginal misoprostol versus Foley Catheter With Concurrent Oxytocin for Labor Induction in Nulliparous Women. Obstet Gynecol Surv. 2004 Dec;59(12):811-3. 11. Cecatti JG, Tedesco RP, Pires HM, Calderon IM, Faundes A. Effectiveness and safety of a new vaginal misoprostol product specifically labeled for cervical ripening and labor induction. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(6):706-11. 12. El-Sherbiny MT, El-Gharieb IH, Gewely HA. Vaginal misoprostol for induction of labor: 25 vs. 50 microg dose regimen. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2001;72(1):25-30 13. Wing DA, Tran S, Paul RH. Factors affecting the likelihood of successful induction after intravaginal misoprostol application for cervical ripening and labor induction. American Journal Obstet Gynecol 2002;186(6):1237-43.

Se agradece a los Médicos Gineco Obstetras del Servicio de Obstetricia C: Dra. Norma Bolarte, Dr. Luis Quiñones, Dr. Edgar Tamayo, Dr. Jorge Alfaro, Dr. John Silva, Dra. Mercedes Puerta, quienes participaron en la evaluación y manejo de las pacientes. Agradecemos también al Personal de Obstetricia, quienes se encargaron del monitoreo permanente de las pacientes.

14. Butt KD, Bennett KA, Crane JM, Hutchens D, Young DC. Randomized comparison of oral misoprostol and oxytocin for labor induction in term prelabor membrane rupture. Obstetrics & Gynecology. 1999 Dec;94(6):994-9.

Agradecemos a INPPARES, quienes donaron las tabletas vaginales de Prostokos (misoprostol) de 25 µg a la institución.

16. Guías de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología. INMP 2010: 267-275.

15. Wing DA, Fassett MJ, Guberman C, Tran S, Parrish A, Guinn D. A comparison of orally administered misoprostol to intravenous oxytocin for labor induction in women with favorable cervical examinations. Am J Obstet Gynecol. 2004 Jun; 190(6):1689-94.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Rev Peru Investig Matern Perinat 2012;1(1):40-46.

ARTÍCULO ORIGINAL

NIVELES DE PROTEINA C-REACTIVA EN GESTANTES CON PERIODONTITIS Y GINGIVITIS Américo Munayco Magallanes1, Yoshio Dakusaku López2, Carol Munayco Cortez3

RESUMEN Objetivos. Determinar si la enfermedad periodontal, específicamente la periodontitis crónica y la gingivitis severa, moderada y leve estimulan el aumento del nivel de Proteína C Reactiva (PC-R) ; y en cual de las enfermedades periodontales se genera un mayor incremento de la PC-R. Materiales y métodos. Estudio correlacional, observacional y retrospectivo. La muestra estuvo constituida por 136 gestantes divididas en 3 grupos: 1) Gestantes con periodontitis crónica; 2) Gestantes con gingivitis severa o moderada; 3) Gestantes con gingivitis leve. A cada gestante se le solicitó un análisis de sangre para detectar los niveles plasmáticos de PC-R. Cada gestante fue registrada en una ficha de recolección de datos, en la cual se indicó el nivel de PC-R en mg/l, IHO-S, IG y el periodontograma. Resultados. El promedio del nivel de PC-R en el grupo con PC fue de 4,53 mg/l, en el grupo con GSM fue de 1,53 mg/l y en el grupo con GL fue de 3,77 mg/l, siendo la diferencia de promedios entre el grupo con PC y GSM estadísticamente significativa (p=0,002); mientras que la diferencia de promedios entre el grupo con PC y GL no tuvo significancia estadística (p=0,371). Conclusiones. La enfermedad periodontal estimula el aumento del nivel de PC-R. La periodontitis crónica estimula un mayor aumento del nivel de PC-R en comparación a la gingivitis severa, moderada y leve. Palabras clave: Gestante; Enfermedad periodontal; Proteína C-reactiva.

LEVELS OF C-REACTIVE PROTEIN IN PREGNANT WOMEN WITH PERIODONTITIS AND GINGIVITIS ABSTRACT Objective. To determine whether periodontal disease, specifically chronic periodontitis and gingivitis severe, mild and mild; stimulate increased levels of PC-R. Determine which of periodontal disease leads to greater increase in PC-R. Materials and method. Correlational study, observational and retrospective. The sample consisted of 136 pregnant women divided into 3 groups: 1) Pregnant women with chronic periodontitis, 2) Pregnant women with severe or moderate gingivitis, 3) Pregnant women with mild gingivitis. Every pregnant woman I request a blood test to detect plasma levels of PC-R. Each pregnant woman was registered in a form collection of data, which indicated the level of PC-R in mg/l, IHO-S, IG and finally the periodontograma. Results. The average level of PC-R in the CP group is 4.53mg/l in the GSM group is 1,53 mg/l in the group GL is 3,77 mg/l, with the mean difference between CP and GSM group, statistically significant (p=0,002), while the mean difference between the CP and GL group is not statistically significant (p=0,371). Conclusions. Periodontal disease stimulates increased levels of PC-R. Chronic periodontitis stimulates a greater increase in the level of PC-R compared to gingivitis severe, moderate and mild. Key words: Pregnant women; Periodontal disease; C-reactive protein.

INTRODUCCIÓN La enfermedad periodontal sigue siendo una de las patologías de mayor incidencia en la población, con tendencia al incremento con la edad1 y con mayor propensión en gestantes debido a los cambios hormonales que ocurren durante la gravidez2, lo que origina el aumento de bacterias aerobias y anaerobias en la cavidad bucal, especialmente de Prevotella intermedia, debido a la semejanza estructural de la progesterona y el estradiol con la vitamina K, necesaria para su crecimiento3, 4, 5.

1

2 3

En febrero del 2003, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), en colaboración con la Academia Americana de Periodontología (AAP); realizaron una investigación, en la cual se menciona que la clasificación aceptada por la AAP en 1999, presenta poco valor para ser usado en el control de la periodontitis. Para ellos el CAL (clinical attachment level) es considerado como una medida más precisa para determinar la progresión de la enfermedad periodontal. Se establece que la periodontitis severa es cuando se presenta dos o más sitios interproximales con un CAL ≥ 6mm y uno

Especialista, Magister, Cirujano Dentista. Docente de la Facultad de Odontología-USMP. Docente Ordinario Facultad Odontología – Universidad Nacional Federico Villarreal. Odontólogo Asistencial del Instituto Nacional Materno Perinatal. Cirujano Dentista. Egresado de la Facultad de Odontología de la Universidad San Martín de Porres. Médico Cirujano. Egresada de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad San Martín de Porres.

Recibido: 10-10-11

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Aprobado: 23-07-12


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o más sitios interproximales con una PS (profundidad al sondaje) ≥ 5mm; en ambos casos no en el mismo diente. Se establece que la periodontitis moderada es cuando se presenta dos o mas sitios interproximales con un CAL ≥ 4mm ó cuando se presenta dos o mas sitios interproximales con una PS ≥ 5mm; en ambos casos no en el mismo diente6, 7. La nueva clasificación podría crear confusión ya que bastaría que un paciente tenga dos o mas sitios interproximales con un CAL ≥ 4mm, para que según esta clasificación, tenga periodontitis moderada, lo cual seria un diagnostico errado ya que el termino periodontitis implica necesariamente un proceso inflamatorio, progresivo y continuo, así pues, si el CAL perdida no esta acompañada de una bolsa periodontal no habría inflamación y por tanto no habría periodontitis; siendo esta perdida de inserción clínica, producida por causas no inflamatorias ó secuela de una periodontitis previa. Los grupos de estudio establecidos en la presente investigación se realizaron en base a la clasificación propuesta por la AAP en 1999; no se consideró la clasificación propuesta por la CDC y AAP en el 2003, por las razones explicadas anteriormente. Recientemente la AAP publicó una revisión de diversas afecciones sistémicas para las cuales la enfermedad periodontal podría ser un fuerte factor de riesgo8; siendo actualmente el método ideal para establecer asociación entre la enfermedad periodontal y otras afecciones sistémicas, la proteína C-reactiva (PC-R), por ser el “reactante de fase aguda” con mayor eficacia para evaluar procesos inflamatorios, infecciosos y malignos, además es utilizado actualmente en la predicción de enfermedades sistémicas inflamatorias y cardiovasculares9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17; por ejemplo en este ultimo caso, lo más sorprendente que ha aportado las investigaciones sobre la PC-R en los últimos años, es que esta molécula parece intervenir directamente en el proceso de formación de la placa de ateroma e incluso en la fase final de complicación y trombosis18, 19. Durante la enfermedad periodontal, los lipopolisacáridos (LPS) bacterianos liberados en el sitio de inflamación periodontal, viajan por el torrente sanguíneo para anclarse en el sub-endotelio y unirse a receptores específicos de los monocitos20, desencadenando la liberación de interleuquina-1 (IL-1) interleuquina-6 (IL6), factor de necrosis tumoral (TNF-α) y prostaglandinas E2 (PGE2 ); los cuales estimulan a los hepatocitos a sintetizar PC-R, que es retenida posteriormente por el retículo endoplasmático antes de su secreción10, 21, 22, 23, 24 . En un estudio se ha demostrado que el Agregatibacter actinomycetemcomitans y la Porphyromona gingivalis, principales microorganismos causantes de la enfermedad periodontal, pueden activar a los monocitos en sangre periférica, con el consiguiente incremento de PC-R. Con respecto a los niveles séricos, estos aumentan luego de las primeras seis horas posteriores al daño tisular, alcanzando niveles máximos durante el segundo o tercer día y decreciendo progresivamente a partir de ese momento, para llegar a niveles normales dentro de

Proteína C-reactiva en gestantes con periodontitis

los primeros 30 días10, 22. Es importante tener en cuanta que distintos autores han demostrado que los niveles plasmáticos alcanzados por la PC-R, dependen tanto de la extensión del daño tisular como del sitio anatómico9, 25, 26 . Según “Correa y Burini”, los niveles normales de PC-R varían de población en población, encontrándose una variación de 0,25 a 0,5 mg/dl13; mientras que otras investigaciones mencionan que un nivel cercano a los 3 mg/l es considerado normal27. También es importante tener en cuenta que según Woloshin y Schwartz, existe una cierta tendencia a que las mujeres presenten niveles de PC-R mayores que los hombres28. Habiendo descrito y justificado anteriormente la importancia de la PC-R en la predicción de enfermedades e incluso como factor etiológico de enfermedades cardiovasculares; es importante comprobar si la enfermedad periodontal estimula el incremento de los niveles de la PC-R. El objetivo de la investigación es determinar si la enfermedad periodontal siendo específicamente la periodontitis crónica y la gingivitis severa, moderada y leve; estimulan el aumento del nivel de PC-R. Además, también tiene como objetivo determinar en cual de las enfermedades periodontales se genera un mayor incremento de la PC-R.

MATERIALES Y MÉTODOS La presente investigación es observacional retrospectivo y correlacional, ya que pretende determinar si la periodontitis crónica y la gingivitis inducida por placa bacteriana asociada con el embarazo, causan elevación de la PC-R, en gestantes con presencia o ausencia de vaginosis bacteriana y/o infección del tracto urinario. La muestra estuvo constituida por 136 gestantes con periodontitis crónica o gingivitis inducida por placa bacteriana asociada al embarazo, con presencia o ausencia de vaginosis bacteriana y/o infección del tracto urinario; que acudieron al consultorio de estomatología del Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) entre enero del 2010 a febrero del 2011. La investigación estuvo constituida por los siguientes grupos: 1) Gestantes con periodontitis crónica (PC), con una PS >= 4mm, 38 con presencia de vaginosis bacteriana y/o infección del tracto urinario (VB/ITU) y 54 con ausencia. 2) Gestantes con gingivitis severa o moderada (GSM) inducida por placa bacteriana asociada al embarazo, 9 con presencia de VB/ ITU y 7 con ausencia. 3) Gestantes con gingivitis leve (GL) inducida por placa bacteriana asociada al embarazo, 8 con presencia de VB/ITU y 20 con ausencia. Es importante informar que todas las gestantes con presencia de VB/ITU recibieron antibioticoterapia; clindamicina o metronidazol para las gestantes con VB y cotrimoxazol, cefalosporinas o quinolonas para las gestantes con ITU. Así pues, el grupo de gestantes con ausencia de VB/ ITU, es considerado como “Grupo de estudio”; mientras que el grupo de gestantes con presencia de VB/ITU, es considerado como “Grupo control”, ya que este grupo al

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Munayco A et al.

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recibir farmacoterapia debería tener los niveles de PC-R mas bajos. Se consideró como criterios de inclusión a gestantes que tenían entre 20 a 32 años de edad y que presentaban una edad gestacional entre 13 a 26 semanas; gestantes que presentaban periodontitis crónica o gingivitis inducida por placa bacteriana asociada al embarazo, gestantes con presencia o ausencia de vaginosis bacteriana y/o infección del tracto urinario (para el primer caso la gestante tenia que estar como mínimo en su segundo día de antibioticoterapia, además las gestantes que tenían como máximo 10 días de haber terminado el periodo de antibioticoterapia, también fueron consideradas en este grupo). Se consideró como criterios de exclusión a gestantes que presentaban algún otro proceso inflamatorio o infeccioso bucal que no sea periodontitis crónica o gingivitis inducida por placa bacteriana asociada al embarazo, gestantes que tenían alguna afección sistémica como procesos infecciosos, malignos, enfermedades sistémicas inflamatorias, autoinmunes y enfermedades cardiovasculares. Gestantes que recibían tratamiento farmacológico, excepto para el grupo que presentaba vaginosis bacteriana y/o infección del tracto urinario.

se realizó las mediciones del periodontograma 2 veces; obteniendo una consistencia de 0,91 entre las mediciones del antes y después; lo que indica una alta uniformidad en las mediciones. El procesamiento de la información se realizó mediante un ordenador P4 y se utilizó el programa estadístico SPSS versión 18, el cual permitió presentar datos descriptivos y analíticos. Los resultados fueron presentados en tablas de 2x2, ya que se comparó medias entre dos grupos según presencia o ausencia de VB/ITU. Para el análisis estadístico, se utilizó la prueba estadística de U de Mann-Whitney, ya que se comparó los promedios del nivel de PC-R entre 2 muestras independientes. Entre todos los grupos según presencia o ausencia de VB/ITU (considerando a los grupos con presencia de VB/ITU como uno solo, de la misma manera para los grupos con ausencia de VB/ITU). En cada grupo según presencia o ausencia de VB/ITU. Entre el grupo con PC y GSM y entre el grupo con PC y GL; primero para aquellos con presencia de VB/ITU y después para aquellos con ausencia. Para la contrastación de la hipótesis se consideró como parámetro de decisión, un margen de error del 5%, por lo tanto se trabajó con un nivel de confianza del 95%.

El proceso de recolección de datos se dividió en 3 fases. En la primera fase, las gestantes que fueron trasferidas por interconsulta al consultorio de estomatología del INMP y que cumplieron los requisitos mencionados en los criterios de inclusión, fueron seleccionadas para la presente investigación. Todas las gestantes firmaron un consentimiento informado en el cual se les explicó los riesgos y beneficios de participar en la investigación, además se les informó que tenían el derecho de revocar el consentimiento y salir de la investigación en cualquier momento. En la segunda fase, a cada gestante seleccionada se le solicito un análisis de sangre para detectar los niveles plasmáticos de PC-R. En la tercera fase, cada gestante fue registrada en una ficha de recolección de datos, confeccionada especialmente para la presente investigación, en la cual se indicó el número de historia clínica, fecha, nombre, edad cronológica, edad gestacional, nivel de PC-R en mg/l, presencia o ausencia de vaginosis bacteriana y/o infección del tracto urinario; índice de higiene oral simplificado de Green y Vermillon (índice de placa + índice de calculo), en la cual se evaluaron 6 dientes:1,1; 1,6; 2,6; 3,1; 3,6; 4,6. También se registró el índice gingival de Löe y Silnes, en la cual se evaluó los dientes de Ramfjord: 1,6; 2,1; 2,4; 3,6; 4,1; 4,4 y por ultimo se registró el periodontograma.

RESULTADOS

Para realizar el periodontograma se utilizó la sonda periodontal de Hu-Friedy UCN.1-15 y para determinar el grado de consistencia entre las medidas obtenidas se realizó la fiabilidad intra-examinador (1 investigador); para la cual se aplicó la prueba de correlación intra-clase. Se seleccionaron 8 gestantes y en cada una se seleccionó una pieza dental; por mesial de la pieza dental seleccionada

En la tabla 2 correspondiente al nivel de PC-R entre todos los grupos, según presencia o ausencia de VB/ ITU (considerando a los grupos con presencia de VB/ITU como uno solo, de la misma manera para los grupos con ausencia de VB/ITU), se observa que; en los grupos con presencia de VB/ITU el promedio del nivel de PC-R es de 2.75 mg/l; mientras que en los grupos con ausencia de

44

En la tabla 1 correspondiente a la descripción de la población, se observa que; con respecto al número de dientes con una PS ≥ 4mm, el grupo con PC con presencia de VB/ITU, presentó en un 84,2% (32 casos) ≤ 9 dientes afectados; mientras que el grupo con PC con ausencia de VB/ITU, presentó en un 75,9% (41 casos) ≤ 9 dientes afectados. Con respecto al IHO-S, en el grupo con PC con presencia de VB/ITU, en un 55,3% (21 casos) fue regular; mientras que en el grupo con ausencia de VB/ ITU, en un 51,9% (28 casos) fue malo. En el grupo con GSM con presencia de VB/ITU, en un 55,5% (5 casos) fue regular; mientras que en el grupo con ausencia VB/ITU, en un 85,7% (6 casos) fue malo. En el grupo con GL con presencia de VB/ITU, en un 87,5% (7 casos) fue regular; mientras que en el grupo con ausencia de VB/ITU, en un 90% (18 casos) fue regular. Con respecto al nivel de PCR, solo el grupo con PC con ausencia de VB/ITU llego a obtener en un 5,6% (3 casos) un nivel de PC-R entre 10,01 a 17,9 mg/l y solo el grupo con GSM con ausencia de VB/ITU llego a obtener como máximo en un 100% (7 casos) un nivel de PC-R entre 0,1 a 5 mg/l; los demás grupos llegaron a obtener como máximo un nivel de PC-R entre 5,01 a 10 mg/l.


Proteína C-reactiva en gestantes con periodontitis

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Tabla 1. Descripción de la población de estudio.

Dientes con PS >= 4mm

≤9

N % N % n % n % n % n % n % n % n % n %

≥ 10 Total IHO-S

Regular Malo Total

PC-R

0,1-5 5,01-10 10,01-17,9 Total

PC Ausencia VB/ITU 41 75,9 13 24,1 54 100 26 48,1 28 51,9 54 100 39 72,2 12 22,2 3 5,6 54 100

Presencia VB/ITU 32 84,2 6 15,8 38 100 21 55,3 17 44,7 38 100 33 86,8 5 13,2 0 0 38 100

Tabla 2 . Nivel de PC-R entre todos los grupos, según presencia o ausencia de VB/ITU. PC-R Grupos con presencia VB/ITU Grupos con ausencia VB/ITU

n

Media

S

* Sig.

55

2,7596

1,9736

0,021

81

4,0904

3,4297

* U Mann Whitney

VB/ITU el promedio del nivel de PC-R es de 4.09 mg/l, siendo dicha diferencia de promedios estadísticamente significativa. En la tabla 3 correspondiente al nivel de PC-R en cada grupo, según presencia o ausencia de VB/ITU, se observa que; con respecto al grupo con PC con presencia de VB/ITU el promedio del nivel de PC-R es de 2,67 mg/l;

Tabla 3 . Nivel de PC-R en cada grupo, según presencia o ausencia de VB/ITU

GSM Ausencia VB/ITU ------------1 14,3 6 85,7 7 100 7 100 0 0 0 0 7 100

Presencia VB/ITU ------------5 55,5 4 44,5 9 100 8 88,8 1 11,2 0 0 9 100

Presencia VB/ITU ------------7 87,5 1 12,5 8 100 6 75 2 25 0 0 8 100

GL Ausencia VB/ITU ------------18 90 2 10 20 100 14 70 6 30 0 0 20 100

mientras que en el grupo con ausencia de VB/ITU el promedio es de 4,53 mg/l, siendo dicha diferencia de promedios estadísticamente significativa. Con respecto al grupo con GSM con presencia de VB/ITU el promedio del nivel de PC-R es de 2,92 mg/l; mientras que en el grupo con ausencia de VB/ITU el promedio es de 1,53 mg/l, siendo dicha diferencia de promedios estadísticamente no significativa. Con respecto al grupo con GL con presencia de VB/ITU el promedio del nivel de PC-R es de 2,99 mg/l; mientras que en el grupo con ausencia de VB/ITU el promedio es de 3,77 mg/l, siendo dicha diferencia de promedios estadísticamente no significativa. En la tabla 4 correspondiente al nivel de PC-R entre el grupo con PC y los grupos con GSM y GL con presencia de VB/ITU, se observa que; el promedio del nivel de PC-R en el grupo con PC es de 2,67 mg/l, en el grupo con GMS es de 2,92 mg/l y en el grupo con GL es de 2,99 mg/l, siendo la diferencia de promedios entre el grupo con PC y GSM estadísticamente no significativa, de igual manera la diferencia de promedios entre el grupo con PC y GL es estadísticamente no significativa.

PC-R

PC

GSM

GL

n

Media

S

* Sig.

Presencia VB/ITU

38

2,67

1,9706

0,003

Ausencia VB/ITU

54

4,5394

3,731

Presencia VB/ITU

9

2,9256

2,0959

Ausencia VB/ITU

7

1,5329

0,6213

Presencia VB/ITU

8

2,9988

2,0874

Ausencia VB/ITU

20

3,773

2,7362

* U Mann Whitney

Tabla 4. Nivel de PC-R entre el grupo con PC y los grupos con GSM y GL con presencia de VB/ITU.

0,081

0,525

PC GSM PC GL

n 38 9 38 8

Media 2,67 2,9256 2,67 2,9988

PC-R S 1,9706 2,0959 1,9706 2,0874

* Sig. 0,695 0,664

* U Mann Whitney

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Munayco A et al.

Rev Peru Investig Matern Perinat 2012;1(1):40-46.

Tabla 5. Nivel de PC-R entre el grupo con PC y los grupos con GSM y GL con ausencia de VB/ITU. PC-R

PC GSM

N

Media

S

54

4,5394

3,731

7

1,5329

0,6213

PC

54

4,5394

3,731

GL

20

3,773

2,7362

* Sig. 0,002

0,371

* U Mann Whitney

En la tabla 5 correspondiente al nivel de PC-R entre el grupo con PC y los grupos con GSM y GL con ausencia de VB/ITU, se observa que, el promedio del nivel de PC-R en el grupo con PC es de 4,53 mg/l, en el grupo con GSM es de 1,53 mg/l y en el grupo con GL es de 3,77 mg/l, siendo la diferencia de promedios entre el grupo con PC y GSM estadísticamente significativa; mientras, que la diferencia de promedios entre el grupo con PC y GL es estadísticamente no significativa.

DISCUSIÓN Las gestantes con PC en un 79,3% presentaron la enfermedad localizadamente. Se obtuvo que el 51% y 89% de las gestantes con PC y GL respectivamente presentaron un IHO-S regular; mientras que el 62,5% de las gestantes con GSM presentaron un IHO-S malo. Solo el grupo con PC con ausencia de VB/ITU presentó en un 3% un nivel de PC-R a intervalos de 10,01-17,9 mg/l y solo el grupo con GSM con ausencia de VB/ITU presentó en un 100% un nivel de PC-R a intervalos de 0,1-5 mg/l. Estos resultados demuestran que la PC al ser un proceso inflamatorio mas intenso que la GMS y GL, genera un mayor aumento del nivel de PC-R; generando concordancia con lo mencionado por “Paraskevas et al”, quienes encontraron que la periodontitis provoca una respuesta de fase aguda con elevación de los niveles de PCR29. Los resultados obtenidos también concuerdan con lo mencionado por “Ebersole y cols.” quienes refieren que el nivel de PC-R disminuye ante la presencia de gingivitis y aumenta en el caso de la periodontitis30. Al considerar a todos los grupos con presencia de VB/ ITU como uno solo, se obtiene un promedio de PC-R de 2,75 mg/l; mientras que al considerar a todos los grupos con ausencia de VB/ITU como uno solo se obtiene un promedio de PC-R de 4,09 mg/l; siendo dicha diferencia de promedios estadísticamente significativa. Estos resultados demuestran que la enfermedad periodontal tiende a aumentar los niveles de PC-R, ya que al recibir farmacoterapia como en el caso de los grupos con VB/ ITU, el nivel de PC-R tiende a disminuir significativamente. Al comparar el promedio del nivel de PC-R en el grupo con PC según presencia o ausencia de VB/ITU, se obtuvo

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un promedio de 2,67 mg/l y 4,53 mg/l respectivamente, siendo dicha diferencia estadísticamente significativa. Al comparar el promedio del nivel de PC-R en el grupo con GSM según presencia o ausencia de VB/ITU, se obtuvo un promedio de 2,92 mg/l y 1,53 mg/l respectivamente, siendo dicha diferencia estadísticamente no significativa. Al comparar el promedio del nivel de PC-R en el grupo con GL según presencia o ausencia de VB/ITU, se obtuvo un promedio de 2,99 mg/l y 3,77 mg/l respectivamente, siendo dicha diferencia estadísticamente no significativa. Hasta el momento se sigue demostrando que la enfermedad periodontal, siendo específicamente en este caso la PC y la GL, tiende a aumentar los niveles de PC-R ya que en los grupos con presencia de VB/ITU que recibieron antibioticoterapia estos niveles son mas bajos, en comparación a los grupos con ausencia de VB/ITU que no recibieron farmacoterapia y que solo presentaban como factor inflamatorio e infeccioso a la enfermedad periodontal. Sin embargo, en el grupo con GSM sucede lo contrario el grupo con presencia de VB/ITU que recibieron antibioticoterapia en lugar de tener niveles de PC-R mas bajos, estos se encuentran mas altos en comparación al grupo con ausencia de VB/ITU; eso se puede deber a que el grado de inflamación que tenían este grupo de gestantes fue muy elevado o también se puede deber a que este grupo de gestantes tenían un fenotipo hiperinflamatorio que exacerba el estímulo inflamatorio, tal como lo mencionan “Beck y Offenbacher”31. Al comparar el nivel de PC-R entre el grupo con PC y GSM ambos con presencia de VB/ITU, se obtiene un promedio de 2.67 mg/l y 2.92 mg/l respectivamente, siendo dicha diferencia estadísticamente no significativa; de igual manera al comparar el grupo con PC con el de GL con presencia de VB/ITU que obtuvo un promedio de 2.99 mg/l, se obtiene una diferencia estadísticamente no significativa. Se observa que las gestantes con PC presentan un nivel de PC-R menor que las gestantes con GSM y estas a su vez menor que las gestantes con GL, lo cual debería ser a la inversa ya que el proceso inflamatorio es mayor en la PC y por ende el nivel de PC-R debería ser mayor en este grupo en comparación a los demás. Sin embargo estos resultados concuerdan curiosamente con los alcances obtenidos por “Wu y cols.” quienes encontraron que la PC-R se encuentra más relacionada con una gingivitis con poco sangrado que con una periodontitis leve o moderada32. Pero aun así se debe recordar que todas las gestantes de este grupo al presentar VB/ITU, recibieron antibioticoterapia y en este caso no se esta comparando con las gestantes con ausencia de VB/ITU. Al comparar el nivel de PC-R entre el grupo con PC y GSM ambos con ausencia de VB/ITU, se obtiene un promedio de 4.53 mg/l y 1.53 mg/l respectivamente, siendo dicha diferencia estadísticamente significativa; mientras que al comparar el grupo con PC con el de GL con ausencia VB/ ITU que obtuvo un promedio de 3.77 mg/l, se obtiene una diferencia estadísticamente no significativa. En este caso


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si se observa claramente que las gestantes con PC al presentar un proceso inflamatorio mas intenso, presentan un nivel de PC-R significativamente más elevado que aquellas que presentan GSM y GL; además se debe tener en cuenta que en estos grupos de gestantes se tiene como único factor inflamatorio e infeccioso a la enfermedad periodontal y además los resultados no se encuentran influenciados con la antibioticoterapia que si reciben los grupos con presencia de VB/ITU. Estos resultados concuerdan con los resultados obtenidos por “De freitas rego C. y cols.” en la cual el grupo de pacientes con enfermedad periodontal crónica severa generalizada presentó un promedio de PC-R mayor que el del grupo sin enfermedad periodontal, aunque en el caso de ellos con una diferencia estadísticamente no significativa33. Así también la presente investigación concuerda con los resultados obtenidos por “Noack y cols.” quienes encontraron un incremento significativo en los niveles de PC-R en los sujetos con periodontitis; además ellos encontraron asociación positiva entre la presencia de Porphyromona gingivalis y Prevotella intermedia con niveles elevados de PC-R34. Sin embargo la presente investigación genera contrariedad con los resultados obtenidos por “Yamasaki y cols.” ya que ellos no encontraron relación entre la severidad de la enfermedad periodontal y los niveles de PC-R35; lo que si a logrado demostrar la presente investigación. Se concluye que la enfermedad periodontal estimula el aumento del nivel de PC-R; siendo la periodontitis crónica la que estimula un mayor aumento del nivel de PC-R en comparación a la gingivitis severa, moderada y leve; cuando se le considera como único factor inflamatorio e infeccioso.

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ARTÍCULO ORIGINAL

PEROXIDACIÓN DE EMULSIONES LIPÍDICAS PARENTERALES GENERADA POR LUZ AMBIENTAL. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL- INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL 2009 Pablo Velásquez Acosta1 RESUMEN Objetivo. Determinar la peroxidación generada por luz ambiental de emulsiones lipídicas parenterales administradas a recién nacidos en la unidad de cuidado intensivo neonatal del INMP en 2009. Materiales y métodos. Estudio cuasiexperimental, prospectivo, longitudinal. Se estudiaron 60 emulsiones lipídicas al 20% las cuales estuvieron dividas en 2 grupos: Grupo 1: Emulsiones lipídicas parenterales al 20%, expuestas a luz ambiental por un periodo de 24 horas bajo condiciones de temperatura y humedad controladas, que fueron administradas a los recién nacidos en bolsas y líneas de infusión transparentes y grupo 2: Emulsiones lipídicas parenterales al 20%, expuestas a luz ambiental por un periodo de 24 horas bajo condiciones de temperatura y humedad controladas, que fueron administradas a los recién nacidos en bolsas protegidas y líneas de infusión fotosensibles. La peroxidación lipídica se determinó la a través del dosaje de malondialdeico (DMA) mediante su captación por acido thiobarbitúrico (TBA) y su posterior lectura en un espectrofotómetro. Se realizó comparación intergrupos mediante estadística descriptiva e inferencial con un nivel de significancia menor de 0,05. Resultados. Hubo un incremento significativa del MDA (casi 3 veces más) cuando la emulsión lipídica fue infundida expuesta a la luz ambiental (sin proteger) por un periodo de 24 horas, en comparación con la emulsión lipídica infundida con protección durante el mismo periodo. Conclusiones. Las emulsiones lipídicas al 20% usadas en nutrición parenteral de recién nacidos, sufre peroxidación lipídica si son administradas sin ser protegidas de la luz ambiental.La protección de dichas emulsiones, puede traer beneficios al recién nacido. Palabras clave: Peroxidación lipídica; Nutrición parenteral.

PARENTERAL LIPID EMULSIONS PEROXIDATION GENERATED BY AMBIENT LIGHT. NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT - MATERNAL PERINATAL NATIONAL INSTITUTE 2009 ABSTRACT Objective. Determine the ambient light generated by peroxidation of parenteral lipid emulsions administered to newborns in the neonatal intensive care unit of INMP in 2009. Materials and methods. A quasi-experimental, prospective, longitudinal. We studied 60 to 20% fat emulsions which were divided into 2 groups: Group 1: Parenteral lipid emulsions 20%, exposed to ambient light for a period of 24 hours under conditions of controlled temperature and humidity, which were administered to newborn born infusion bags and transparent lines and group 2: parenteral lipid emulsions 20%, exposed to ambient light for a period of 24 hours under conditions of controlled temperature and humidity, which were fed to infants in bags and protected lines photosensitive infusion. Lipid peroxidation was determined by the dosage of malondialdeico (DMA) through uptake by thiobarbituric acid (TBA) and later reading in a spectrophotometer. Intergroup comparison was performed using descriptive and inferential statistics with a significance level of less than 0,05. Results. There was a significant increase of MDA (almost 3 times higher) when the lipid emulsion was infused exposed to ambient light (unprotected) for a period of 24 hours, compared with the lipid emulsion infused with protection during the same period. Conclusions. The 20% lipid emulsions used in parenteral nutrition of infants, lipid peroxidation suffers if administered without being protected from light ambiental.La protection of such emulsions, can bring benefits to the newborn. Key words: Lipid peroxidation; Parenteral nutrition.

INTRODUCCIÓN La nutrición parenteral es la piedra angular del manejo nutricional en todos los recién nacidos con peso de nacimiento menor de 1500 gramos, recién nacidos con problemas quirúrgicos y todos aquellos en quienes no es posible el inicio del aporte enteral. Es administrada por vía endovenosa en infusión de 24 horas, y es por ello que, se recomienda sumo cuidado en las condiciones físicas y químicas de estos preparados, ya que de lo contrario las complicaciones pueden ser fatales3.

1

Las emulsiones lipídicas para uso endovenoso, son colocadas en bolsas transparentes e infundidas a través de líneas de infusión transparentes en periodos de 24 horas; están compuestas por ácidos grasos saturados (16:0, 18:0), monoinsaturados (18:1), poliinsaturados, triglicéridos, fosfolípidos y glicerol4. Los ácidos grasos poliinsaturados son compuestos susceptibles de sufrir peroxidación por radicales libres y especies reactivas de oxígeno, los cuales pueden ser desencadenados por exposición a la luz5,6. La peroxidación lipídica ha sido asociada con muchas patologías, como arterioesclerosis, insuficiencia cardiaca

Pediatra Neonatólogo, Departamento de Neonatología del Instituto Nacional Materno Perinatal.

Recibido: 10-10-11

Aprobado: 23-07-12

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Velásquez P

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congestiva, infarto de miocardio y parálisis supranuclear progresiva entre otros21,22,23, es por ello que se tiene que tener mucho cuidado con las soluciones que se infunden, sobre todo en recién nacidos pretérmino en los cuales las defensas antioxidantes están disminuidas, en este grupo la peroxidación lipídica se ha asociado a retinopatía de la prematuridad y displasia bronco pulmonar24. El objetivo del presente estudio fue determinar la peroxidación generada por luz ambiental de emulsiones lipídicas parenterales administradas a recién nacidos en la unidad de cuidado intensivo neonatal del INMP en el año 2009.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio cuasi-experimental, prospectivo, longitudinal. Las emulsiones lipídicas parenterales al 20% fueron divididas en 2 grupos: Grupo 1: Emulsiones lipídicas parenterales al 20%, expuestas a luz ambiental por un periodo de 24 horas bajo condiciones de temperatura y humedad controladas, que fueron administradas a los recién nacidos en bolsas y líneas de infusión transparentes. Este es el procedimiento estándar en la UCIN del INMP para la infusión de la emulsiones lipídicas. Grupo 2: Emulsiones lipídicas parenterales al 20%, expuestas a luz ambiental por un periodo de 24 horas bajo condiciones de temperatura y humedad controladas, que fueron administradas a los recién nacidos en bolsas protegidas y líneas de infusión fotosensibles. La protección de la bolsa se realizó mediante el forrado con plástico oscuro. La peroxidación lipídica se determinó través del dosaje de malondialdeico (DMA)28. Tamaño de la muestra. El tamaño de la muestra fue calculado teniendo en cuenta el promedio y la desviación estándar para el cálculo de d, mediante la siguiente fórmula:

Al llevar este valor a la tabla de tamaño de muestra necesaria para el test de la t independiente (anexo 1) con un error α de 5% y un error β de 5%. Se obtuvo un tamaño de muestra de 30 por grupo. Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia. Criterios de Inclusión: Emulsiones lipídicas parenterales al 20%, administradas a recién nacidos en la unidad de cuidado intensivo neonatal del Instituto Nacional Materno Perinatal en un periodo de 24 horas. Criterios de exclusión: Retiro de la emulsión lipídica parenteral al 20%, antes de las 24 horas. Técnica y método de trabajo: En ambos grupos se tomó 2 ml. por cada emulsión lipídica al 20% en 2 momentos: 1) Antes de ser administradas al RN (00:00 horas) y 2) A las 24 horas de estar expuestas a la luz ambiental, inmediatamente después de ser retiradas del RN. La recolección de muestras se realizo en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal del INMP, lugar donde se administran las emulsiones lipídicas a los recién nacidos. Una vez recolectada, la muestras fueron trasladadas al Laboratorio del Centro de Investigación de Bioquímica y Nutrición de la UNMSM. En este laboratorio y en cada una de las muestras, se determinó la peroxidación lipídica a través del dosaje de malondialdeico (DMA) mediante su captación por acido thiobarbitúrico (TBA) y su posterior lectura en un espectrofotómetro26. Las muestras fueron tomadas y trasladadas por el autor de proyecto, los días miércoles antes de ser administradas a los recién nacidos (hora 00) y los días jueves inmediatamente después de ser retiradas (hora 24). Se tomaron 6 muestras por día, tres protegidas y tres sin proteger.

Donde: X1: Peroxidación (MDA) promedio del grupo sin proteger. X2: Peroxidación (MDA) promedio del grupo protegido. DE1: Desviación estándar de la peroxidación del grupo sin proteger DE2: Desviación estándar de la peroxidación del grupo protegido.

Procesamiento y análisis de datos: El procesamiento de datos se realizó en el paquete estadístico SPSS versión 17. Se realizó estadística descriptiva para calcular la media y desviación estándar, luego se comparó las medias entre los grupos protegido y no protegido. Para variables con distribución normal se uso el Test Student para un tratamiento y para variables que no tuvieron distribución normal se usó la U de Mann-Whitney. En ambos se consideró como umbral de significación estadística los valores de p < 0,05.

Los valores de X1, X2, DE1 y DE2, fueron obtenidos de una publicación sobre el tema de Picaud JC25, así tenemos:

RESULTADOS

d = (X1 – X2)/ (DE12 + DE22 )

d = (13696 – 187)/ ( 14144,062 + 2322) d = (13509)/ (200108319,3) d = (13509)/(14145,96477) d = 0,95

50

Se analizaron 60 emulsiones lipídicas al 20%, 30 correspondientes al grupo infundidas sin protección y 30 al grupo infundidas con protección. No bubo diferencias para


Peroxidación de emulsiones lipídicas

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Tabla 1. Fototerapia en las emulsiones lipídicas parenterales al 20% a las 00 h (primer día). INMP 2009. Fototerapia

Emulsión protegida

Emulsión no protegida

N (%) 3 (10) 27 (90) 30 (100)

N (%) 3 (10) 27 (90) 30 (100)

Si No Total

Característica

0,665

P*

X

DE

X

DE

MDA 00:00 h

0,573

0,134

0,550

0,114

0,545

MDA 24:00 h

0,605

0,123

0,637

0,132

0,413

* Test de la t de Student X: Media. DE: Desviación estándar.

Tabla 2. Fototerapia en las emulsiones lipídicas parenterales al 20% a las 24:00 h (segundo día). INMP 2009.

Si No Total

Emulsión no protegida

Emulsión protegida

P*

* Test exacto de Fisher

Emulsión protegida

Emulsión no protegida

P*

N (%) 4 (13,30) 26 (86,70) 30 (100)

N (%) 3 (10) 27 (90) 30 (100)

0,500

Fototerapia

Tabla 4. Dosaje de MDA el primer día (00:00 h) y el segundo día (24:00h). Según grupo. INMP 2009

* Test exacto de Fisher

los grupos en lo que respecta a temperatura ambiental, humedad ambiental y exposición a fototerapia ni el primer día (00 h de toma de muestra) ni al segundo día (24:00 h) (tabla 1, 2 y 3). Antes de realizar las pruebas estadísticas de significancia, se aplico la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov para determinar la distribución de las variables estudiadas y decidir la prueba estadística a usar. La distribución del MDA a las 00:00h y 24:00 h fueron normales (p > 0,05), por ello para realizar comparación entre grupos, se uso la prueba del test de la t de Student. La distribución de la diferencia de MDA no fue normal (p < 0,05), en la comparación entre grupos se uso la U de Mann-Whitney. El grado de peroxidación lipídica, determinado por el dosaje de malondialdehido (MDA), el primer día (00:00 h) fue mayor en el grupo protegido, pero la diferencia fue no significativa; luego de 24 horas de exposición a la luz ambiental (2º día), la peroxidación lipídica (dosaje de MDA) fue mayor en el grupo sin proteger, comparado con el grupo protegido, aunque la diferencia tampoco fue significativa, ver tabla 4.

La tabla 5 nos muestra la comparación del incremento del MDA, calculado como la diferencia entre MDA del segundo día (luego de 24 horas de exposición a la luz ambiental) y el MDA del primer día (al inicio de la exposición a la luz ambiental), entre ambos grupos (protegidos y no protegidos), en ella se puede observar que el grupo sin protección tiene una media mayor. Como el incremento del MDA, es una variable que no tiene distribución normal, el estadístico de prueba aplicado fue la U de Mann-Whitney; con el podemos observar que la diferencia del incremento del MDA entre grupos (protegidos y no protegidos) fue significativa, con un p = 0,001.

DISCUSIÓN La nutrición parenteral es la administración endovenosa de todos los nutrientes para cubrir los requerimientos, evitar el balance nitrogenado negativo y lograr un crecimiento adecuado en neonatos en quienes no es posible el uso dela vía enteral. Como parte de los macronutrientes se encuentran las emulsiones lipídicas al 20% para uso parenteral endovenoso, los cuales pueden sufrir peroxidación si no se toman las precauciones correspondientes, como es la protección de la luz ambiental, la cual es intensa en las Unidades de Cuidado Intensivo neonatal, lugar donde se infunden la nutrición parenteral. La peroxidación de emulsiones lipídicas de uso parenteral ha sido reportada con anterioridad. Helbock en 1993, reporto hidroperóxidos tóxicos en emulsiones lipídicas destinadas a ser administradas a recién nacidos. Él estudió tres lotes de emulsiones lipídicas al 10% al salir de farmacia y mediante cromatografía líquida de

Tabla 3. Temperatura ambiental (ºC) y humedad relativa (%), el 1º (00 h) y 2º día (24:00). INMP 2009.

Característica

Emulsión protegida X

Temperatura ºC 1º día Temperatura ºC 2º día Humedad el 1º día Humedad el 2º día * Test de la t de Student X: Media. DE: Desviación estándar.

23,80 24,40 46,00 43,90

DE 0.90 0,80 7,70 7,10

Emulsión no protegida X 23,70 24,30 45,80 43,70

P*

Tabla 5. Incremento en el MDA (MDA a las 24:00 h – MDA a las 00:00 h). Según grupos. INMP 2009.

DE 0.80 0,80 0,79 0,73

0,770 0,740 0,920 0,915

Característica

Emulsión protegida X

Incremento de MDA (MDA 24 h – MDA 00 h)

DE

Emulsión no protegida X

P*

DE

0,033 0,039 0,088 0,088 0,001

* Test de U de Mann-Whitney X: Media. DE: Desviación estándar.

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alta performance (HPLC)demostró la presencia de hidroperóxidos en las 15 muestras tomadas de los 3 lotes antes de ser infundidas a los neonatos24. Neuzil en 1995 encontró que emulsiones lipídicas sufren peroxidación tanto con luz ambiental como con fototerapia26. En 2001 Silvers reporta peroxidación de las emulsiones de uso parenteral tanto por luz ambiental como por fototerapia y que el uso de vitaminas y líneas de infusión oscuras protegen dicha peroxidación27. En el 2004 Picaud en un estudio piloto reporta la peroxidación de emulsiones lipídicas parenterales, su valoración mediante la detección del malondialdehido y la necesidad de proteger las líneas de infusón25, este autor estudió además la peroxidación en el suero de neonatos que recibieron emulsiones de lípidos, encontrando que era menor en los recién nacidos que recibieron las emulsiones protegidas. Todos estos estudios se han hecho en emulsiones lipídicas para administración endovenosa de recién nacidos, antes de ser administradas (en ambientes de almacenamiento) y en situaciones simuladas, pero no en condiciones reales. Nosotros, determinamos la peroxidación lipídica a través del dosaje de malondialdeico (DMA) mediante su captación por acido thiobarbitúrico (TBA)y su lectura en el espectrofotómetro, en las emulsiones lipídicas parenterales al 20%, antes y después de ser expuestas a luz ambiental por un periodo de 24 horas. Encontramos un incremento significativa del MDA (casi 3 veces más) cuando la emulsión lipídica fue infundida expuesta a la luz ambiental (sin proteger) por un periodo de 24 horas, en comparación con la emulsión lipídica infundida con protección durante el mismo periodo (Ver tabla 5). Con ello se demuestra que, las emulsiones lipídicas al 20% usadas en nutrición parenteral de recién nacidos, sufre peroxidación lipídica si son administradas sin ser protegidas de la luz ambiental. Este hallazgo concuerda con Picaud25, quien como se menciona anteriormente, bajo condiciones clínicas simuladas expuso soluciones de nutrición parenteral a luz ambiental por un periodo de 24 horas. Su grupo de estudio estuvo constituido por 9 bolsas de nutrición parenteral sin protección y el grupo control por 9 bolsas de nutrición parenteral protegidas de la luz. La determinación de la peroxidación lipídica fue realizada por dosaje de MDA mediante la captación del TBA y su posterior lectura por cromatografía líquida de alta performance (HPLC). El encontró un incremento significativo en el MDA de 30 veces cuando se compararon los grupos no protegidos y protegidos. Vale la pena aclarar que Picaud, realizo su trabajo en soluciones de nutrición parenteral 3 en 1, que es aquella en la cual todos los nutrientes van en 1 solo bolsa y que además las condiciones fueron condiciones clínicas simuladas. Nosotros estudiamos emulsiones lipídicas solas y la exposición fue en condiciones clínicas reales. Además si bien es cierto que la determinación de la peroxidación

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lipídica fue por la determinación del MDA mediante captación del TBA, la lectura del mismo fue diferente, Picaud por HPLC y el nuestro por espectrofotometría. Sin embargo en ambos trabajos se demuestra peroxidación en los lípidos administrados por vía endovenosa la cual es mayor cuando son infundidas sin protección. La importancia de la peroxidación lipídica radica en que ha sido asociada a enfermedades tanto en adultos como en recién nacidos. En recién nacidos se asocia a displasia broncopulmonar y retinopatía de la prematuridad, patologías muchas veces incapacitantes. El estrés oxidativo ocurre generalmente cuando la producción de radicales libres dañinos (ROS) y otras moléculas oxidantes (como los peróxidos de lípidos) superan la capacidad de las defensas antioxidantes del cuerpo. La mayoría de los organismos vivos han desarrollado defensas antioxidantes para prevenir el posible papel negativo de los ROS sobre la salud. Estos mecanismos son deficientes en recién nacidos prematuros. Muchas enfermedades en recién nacidos prematuros, que incluyen la displasia broncopulmonar (DBP), retinopatía del prematuro (ROP), lesiones cerebrales, como la encefalopatía hipóxico / isquémico y hemorragia intraventricular (HIV) se cree que están relacionados con la acción de ROS. Se supone que esto ocurre debido al hecho de que el sistema antioxidante de los recién nacidos prematuros es al mismo tiempo muy exigido y tiene un desarrollado incompleta. Chessexen el 2007, en suestudio ’’In Preterm Neonates, is the Risk of Developing BronchopulmonaryDysplasia Influenced by the Failure to Protect Total Parenteral Nutrition from Exposure to Ambient Light?’’. Reporta que soluciones de nutrición parenteral total expuestas a la luz, genera peróxidos que contribuyen a la carga oxidante y la protección de la nutrición parenteral de la luz protege contra la remodelación de pulmón. El encontró que en recién nacidos prematuros, la foto-protecciónde la nutrición parenteral se asocia con una reducción del 30%de displasia broncopulmonar en un análisis post-hoc29. En el 2009, Bassiouny et/al reporta que los elementos traza en la nutrición parenteral no alteran la carga de producción de peróxidos y la mayor fuente de estos es la adición de vitaminas y la exposición a la luz y la foto protección está asociada con disminución de la enfermedad pulmonar crónica en neonatos pretérmino30. El estrés oxidativo ha sido propuesto también como un factor importante en el desarrollo de retinopatía dela prematuridad, ello debido a que la retina es sensible al daño oxidativo por su alta tasa metabólica y un rápido tasa de consumo de oxígeno. Además los recién nacidos prematuros tienen defensas antioxidantes reducidas lo cual incrementa la vulnerabilidad al estrés oxidativo. Así, Cervantes-Munguíaet/al en el 2006, lleva a cabo un estudio con el objetico de determinar la asociación entre el


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Peroxidación de emulsiones lipídicas

estrés oxidativo y la presencia de retinopatía del prematuro; su estudio incluyó a 50 prematuros de menos de 33 semanas de gestación. El estrés oxidativo se midió con la concentración sérica de lipoperóxidos. Se tomaron muestras a partir de la primera semana de vida y después, cada semana hasta la cuarta. Se compararon los resultados, entre los prematuros con retinopatía de cualquier grado con los que no la desarrollaron. Encontró una diferencia significativa en los valores séricos promedio de lipoperoxidos, entre aquellos que presentaron retinopatía del prematuro (5,44 ± 1,30 nmol/ml), comparados con los que no presentaron la enfermedad (2,94 ± 0,89 nmol/ml). Concluye que existe una asociación entre la concentración elevada de lipoperóxidos séricos, como una medida de estrés oxidativo y la incidencia de la retinopatía del prematuro31.

9. MacLean C. Effects of Omega-3 Fatty Acids on Cognitive Function with Aging, Dementia, and Neurological Diseases. Agency for Healthcare Research and Quality. Publication N° 05- E011-2. 2005

Se ha visto también que, los peróxidos inducen la vasoconstricción en diferentes sistemas. Así, la vasoconstricción mesentérica puede afectar a la tolerancia alimentaria. Dado que la foto-protección de la nutrición parenteral disminuye la generación de peróxido, la nutrición parenteral protegida de la luz puede mejorarel establecimiento de la nutrición enteral mínima en los neonatos prematuros. Este hecho fue reportado por Khashu et/al en el 2006, él reporta que la foto-protección de las soluciones de nutrición parenteral mejora la tolerancia de la nutrición enteral mínima32.

15. Laguerre M, Lecomte J, Villeneuve P. Evaluation of the ability of antioxidants to counteract lipid oxidation: Existing methods, new trends and challenges. Prog Lip Res 2007; 46:244-82.

Entonces, la peroxidación lipídica se produce cuando se administra emulsiones lipídicas al 20% sin ser protegidas de la luz ambiental en las UCIN; dicha peroxidación puede ser toxica para el recién nacido y se ha asociado a patologías como la displasia broncopulmonar y la retinopatía de la prematuridad entre otras. La protección de dichas emulsiones, al momento de ser infundidas evita la peroxidación y puede traer beneficios al recién nacido.

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28. Pokornlh J, Valentová H, Davídek J. Modified determination of 2-thiobarbituric acid value in fats and oils. Die Nahrung 29 (1985) 1,31-38 29. Chessex P, Harrinson A, Khashu M, Lavoie J. In Preterm Neonates, is the Risk of Developing Bronchopulmonary Dysplasia Influenced by the Failure to Protect Total Parenteral Nutrition from Exposure to Ambient Light?. J Pediatr 2007;151:213-4. 30. Bassiouny M, Almarsafawy H, Abdel-Hady H, Nasef N, Hammad A, Aly H. A Randomized Controlled Trial on Parenteral Nutrition, Oxidative Stress, and Chronic Lung Diseases in Preterm Infants. JPGN 48:363–369, 2009.

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31. Cervantes-Munguía, R; Espinosa-López, L; GómezContreras, P; Hernández-Flores, G; Domínguez-Rodríguez, J; Bravo-Cuéllar, A. Retinopatía del prematuro y estrés oxidativo. An Pediatr (Barc) 2006; 64(2):126-31. 32. Khashu M, Harrison A, Lalari V, Gow A. Photoprotection of Parenteral Nutrition Enhances Advancement of Minimal Enteral Nutrition in Preterm Infants. SeminPerinatol 2006; 30:139-145.

Correspondencia: pvelasque30@yahoo.com.mx


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ARTÍCULO ORIGINAL

INFLUENCIA DE LOS TIPOS DE LACTANCIA MATERNA EN LA FUSION DE LOS PROCESOS PALATINOS EN NEONATOS CON FISURA LABIOPALATINA Yoshio Dakusaku López1, Américo Munayco Magallanes2

RESUMEN Objetivo. Determinar la relación entre la lactancia materna exclusiva y fusión de los procesos palatinos, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral. Materiales y métodos. Estudio longitudinal y de cohorte, conformado por 2 grupos: A) grupo de estudio: 4 neonatos con fisura labiopalatina unilateral, que recibieron lactancia materna exclusiva. B) grupo control: 4 neonatos con fisura labiopalatina unilateral, que recibieron lactancia materna no exclusiva. Para determinar el nivel de fusión de los procesos palatinos, se registró el maxilar superior con una impresión en 3 periodos (inicio, día 10 y día 20). En cada modelo obtenido se midió con un calibrador digital la distancia existente entre ambos procesos palatinos, siendo el resultado obtenido representativo del nivel de fusión de los procesos palatinos. Resultados. El nivel de fusión de los procesos palatinos en los neonatos que recibieron LME, desde el inicio del seguimiento al día 20 logró un aumento total de 2,44 mm; mientras que en el grupo que recibió LMNE logró un aumento total de 2,28 mm. Sin embargo, en ambos grupos la diferencia de promedios no fue estadísticamente significativa. Conclusión. La LME es la que estimula una mayor fusión de los procesos palatinos en comparación a la LMNE; sin embargo con diferencia estadísticamente no significativa. Palabras clave: Lactancia materna exclusiva y no exclusiva; Fisura labiopalatina; Fusión de procesos palatinos.

INFLUENCE OF THE TYPES OF BREASTFEEDING IN THE FUSION OF THE PALATAL PROCESSES IN INFANTS WITH CLEFT LIP AND PALATE ABSTRACT Objective. Determine the relationship between exclusive breastfeeding and fusion of palatal processes, in neonates with unilateral cleft lip palate. Materials and methods. Longitudinal and cohort study, conformed of 2 groups: A) group of study: 4 neonates with unilateral cleft lip palate with exclusive breastfeeding; B) control group: 4 neonates with unilateral cleft lip palate with non-exclusive breastfeeding. To determine the level of fusion of the palatal processes was registry the maxilla with an impression in 3 periods (start, day 10 and day 20). In each model obtained, was measure with a digital caliper the distance between the palatal processes. Results. The level of fusion of the palatal processes in the neonates with exclusive breastfeeding, from start to the day 20 increased 2,44 mm. The level of fusion of palatal processes, in the neonates with non-exclusive breastfeeding, from start to the day 20 increased 2,28 mm. Although with difference statistically doesn’t significative. Conclusion. The exclusive breastfeeding stimulates higher fusion of the palatal processes, in compared the non-exclusive breastfeeding, although the difference is not statistically significative. Key words: Exclusive and non-exclusive breastfeeding; Cleft lip palate; Fusion of palatal crests.

INTRODUCCIÓN La fisura labiopalatina es la malformación congénita más frecuente que se produce durante el desarrollo facial embrionario. El labio leporino es una alteración embriológica que habitualmente afecta al labio superior, caracterizado por la ausencia de fusión de las dos partes del labio en una sola estructura1,2; mientras que la fisura palatina es una alteración embriológica caracterizada

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por la ausencia de fusión completa de los procesos palatinos2,3; la cual es definida como la aproximación, mesodermización y consolidación remodeladora que se genera entre ambos procesos palatinos y entre estas con el paladar primario y el vómer4,5. Si consideramos que la leche materna es el único factor importante en la lactancia materna, entonces daría lo mismo que el lactante lacte directamente de la madre

Cirujano Dentista. Egresado de la Facultad de Odontología de la Universidad San Martín de Porres. Magister, Cirujano Dentista. Especialista, Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad San Martín de Porres. Docente Ordinario de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Federico Villarreal. Odontólogo Asistencial del Instituto Nacional Materno Perinatal ( Ex Maternidad de Lima).

Recibido: 10-10-11

Aprobado: 23-07-12

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o que se alimente por medio de un biberón, con tal que su contenido sea leche materna; pero si consideramos que además de la leche materna, también, la correcta actividad muscular y todo el proceso neurobiológico que se produce únicamente cuando el lactante se alimenta directamente de la madre, es indispensable para estimular su desarrollo, podemos entender la importancia de la lactancia materna exclusiva (LME), que es cuando el lactante se alimenta exclusivamente de leche materna directamente de la madre, sin complementos de ningún tipo (fórmula) que son administrados por medio de un biberón6,7. La lactancia materna no exclusiva (LMNE) es aquella en la que el lactante jamás a lactado directamente de la madre y se alimenta con leche materna o con fórmula o ambas pero administradas por medio de un biberón. También es cuando el lactante se alimenta directamente de la madre pero además se alimenta con leche materna o con fórmula o ambas, pero administradas por medio de un biberón. Donato y Cols, mencionan que durante la LME el lactante utiliza por lo menos 60 veces mas energía ingiriendo su alimento en comparación a aquellos que se alimentan mediante biberón; siendo el esfuerzo y toda la actividad que se produce en el sistema estomatognático durante la LME, indispensable para estimular un correcto desarrollo óseo, muscular y articular. Martin y Mohor, mencionan que la actividad muscular que se realiza durante la LME es tan indispensable para el crecimiento como la alimentación en sí. Blanco y Cols, encontraron asociación significativa entre el paladar profundo con un periodo de LME menor a 6 meses, eso se debe a que cuando el lactante se alimenta mediante un biberón, el chupo al ser alargado, grueso y duro, aprisiona a la lengua en el piso de la boca y durante el reflejo de deglución la lengua la proyecta hacia adelante; mientras que cuando el lactante se alimenta con LME, durante el reflejo de deglución la lengua la proyecta hacia arriba, generando una presión benéfica sobre el paladar la cual actúa como estimulo para el desarrollo del maxilar superior8. Garcez L. W, menciona que en presencia de fisura labiopalatina la lactancia materna exclusiva estimula un mejor desarrollo estructural y funcional del sistema estomatognático, además la leche materna mejora el sistema inmunológico y disminuye la tendencia a infecciones gracias a su contenido de inmunoglobulinas, lactoferrina, lisozima y factor bifidus9. El presente estudio pretende determinar si la lactancia materna exclusiva estimula y favorece la fusión de los procesos palatinos, en neonatos que nacen con fisura labiopalatina, basándose en las múltiples ventajas de la lactancia materna exclusiva.

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de investigación: Es un estudio correlacional ya que evaluó los efectos que genera la lactancia materna exclusiva (en el primer grupo) y no exclusiva (en el

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segundo grupo) en los procesos palatinos a nivel de la hendidura. Diseño de investigación: El presente estudio es longitudinal y de cohorte ya que determina y compara en diferentes periodos de tiempo el nivel de fusión de los procesos palatinos, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral sometidos a lactancia materna exclusiva y no exclusiva. Es un estudio prospectivo ya que parte de la causa que son aquellos neonatos con fisura labiopalatina unilateral sometidos a lactancia materna exclusiva y no exclusiva, para observar los efectos que se generan en los procesos palatinos a nivel de la hendidura. Es un estudio no experimental ya que evaluó los efectos que genera la lactancia materna exclusiva y no exclusiva (variable independiente) en la fusion de los procesos palatinos (variable dependiente) tal y como se da naturalmente, es decir, sin ninguna manipulación de la variable independiente. Población y muestra: La población está constituida por 9 neonatos con fisura labiopalatina unilateral nacidos en el Institutos Nacional Materno Perinatal (INMP) entre Julio del 2010 a Febrero del 2011. La muestra esta constituida por 8 neonatos con fisura labiopalatina unilateral. El presente estudio al ser clínico y al requerir de libertad para escoger la muestra según criterio, se trabajó con un muestreo no probabilístico por conveniencia. De!nición de grupos: Comprendió los siguientes grupos: A) grupo de estudio: 4 neonato con la presencia de la patología a investigar según código CIE 10: Q 37,5 que recibieron lactancia materna exclusiva. B) grupo control: 4 neonato con la presencia de la patología a investigar según código CIE 10: Q 37,5 que recibieron lactancia materna no exclusiva. Criterios de inclusión: se aceptaron neonatos que presentaron fisura labiopalatina unilateral pudiendo ser del lado derecho o izquierdo, de ambos géneros, no mayores de 8 días de edad y que se encontraron clínicamente sanos. Criterios de exclusión: se rechazaron a aquellos neonatos que presentaron fisura labiopalatina bilateral, neonatos con fisura labial aislada o fisura palatina aislada, a aquellos neonatos cuya fisura palatina no comprometió tejido óseo (solo mucosa). Se rechazaron a neonatos mayores de 8 días de edad, a neonatos que presentaron alguna otra malformación o algún compromiso sistémico que pudo interferir con los resultados (fisura labiopalatina sindromática). Técnica Los neonatos nacidos con fisura labiopalatina unilateral (figura 1) que fueron trasferidos por interconsulta al consultorio de estomatología del INMP y que cumplieron los requisitos mencionados en los criterios de inclusión, fueron seleccionados para la presente investigación. Los padres firmaron un consentimiento informado en el


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Lactancia materna en neonatos con •sura labiopalatina

Figura 1. Neonato con fisura labiopalatina unilateral.

Figura 2. Registro del maxilar superior.

Figura 3. Registro del maxilar superior.

Figura 4. Registro del maxilar superior. El odontólogo se sienta frente a frente con la madre, juntando ambos las rodillas. La cabeza esta dirigida hacia el odontólogo y las piernas hacia la madre, quien además sostiene las manos.

Figura 5. Cubeta para impresión.

Figura 6. Cubeta para impresión.

cual se les explicó los procedimientos y controles que se realizarían, se explicó las ventajas que brinda controlar el desarrollo y crecimiento del neonato portador de fisura labiopalatina unilateral.

– Putty (Zhermack), la cual se realizó mediante unas cubetas confeccionadas especialmente para neonatos (figura 5 y 6). Para vaciar la impresión se utilizó yeso tipo 4 (velmix).

Para determinar el nivel de fusión de los procesos palatinos, se registró el maxilar superior (Figuras 2, 3 y 4) mediante una impresión con silicona pesada Zetaplus

En cada modelo obtenido de los casos de fisura labiopalatina unilateral, se dibujo con un lápiz 2 puntos, el punto “A” en el proceso palatino del lado sano y el

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Figura 7. Ubicación del punto “A-B”.

punto “B” en el proceso palatino del lado afectado (figura 7). El punto ¨A¨ visto frontalmente es el punto de unión más inferior y medial entre el paladar primario con el secundario a nivel de la hendidura y visto horizontalmente es el punto de unión mas anterior y medial entre el paladar primario con el secundario a nivel de la hendidura. El punto ¨B¨ visto frontalmente es el punto más superior a nivel de la hendidura y visto horizontalmente es el punto más anterior a nivel de la hendidura. Se procedió a medir 2 veces con un calibrador digital (figura 8) la distancia existente entre el punto “A” y el punto “B”, siendo el promedio obtenido de los 2 tiempos de medición representativo del nivel de fusión de los procesos palatinos. Para determinar el grado de concordancia en la ubicación del punto “A–B”, se realizó el “Juicio de Expertos” y la prueba de “Porcentaje de acuerdo entre los jueces”. Para ello se solicitó la evaluación de 7 expertos conformados por cirujanos dentistas. Se confeccionó 7 réplicas de un modelo de un caso de fisura labiopalatina unilateral y a cada evaluador se le entregó un modelo. Cuando el evaluador finalizó la ubicación de los puntos en el modelo, se comparó con la ubicación que realizó el investigador

Figura 8. Calibrador digital.

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en el modelo original, se registró si el evaluador logró o no ubicar ambos puntos igual que el investigador y por último se registró la conformidad o no de la técnica. Se obtuvo un 100 % de concordancia entre los jueces en la ubicación del punto “A” y 71,42 % de concordancia entre los jueces en la ubicación del punto “B”. Para evaluar la consistencia de las mediciones realizadas entre el punto “A – B” con el calibrador digital, se realizó la fiabilidad intra-examinador (1 investigador), para lo cual se midió cuantitativamente 2 veces la distancia entre el punto “A– B” en los modelos obtenidos, al inicio, día 10 y día 20, en 4 casos y se aplicó la prueba de correlación intra-clase para determinar el grado de consistencia de las mediciones del antes y después; obteniendo como promedio de medida ¨1¨ al inicio , a los 10 días promedio ¨1¨ y a los 20 días promedio ¨1¨; lo que indica una alta consistencia en las medidas obtenidas. Así el día en que se realizó el registro de la ficha de recolección de datos se tomó la primera impresión y se obtuvo el primer modelo al cual se le realizó los procedimientos antes mencionados. El primer control se realizó en el día 10 y el segundo control en el día 20. En cada control se tomó una nueva impresión para obtener un nuevo modelo, a los cuales se les realizó el mismo procedimiento con la finalidad de comparar entre los tres modelos las medidas obtenidas en cada uno de ellos y así determinar el nivel de fusión de los procesos palatinos. Instrumento de recolección de datos Cada neonato seleccionado fue registrado en una ficha de recolección de datos, confeccionada especialmente para la presente investigación, en la cual se detalla el número de ficha, el número de historia clínica, la fecha en la cual se inicia el seguimiento, nombre del paciente, género (masculino o femenino), tipo de lactancia materna que recibiría el neonato (exclusiva o no exclusiva, registrándose en este ultimo caso la forma en que se alimentó al neonato), edad cronológica actual, indicadores del crecimiento al nacer tales como el peso (si nació con peso normal o bajo peso, se detalló los gr.); talla y perímetro cefálico (ambos en cm.), indicadores del crecimiento al inicio del seguimiento, a los 10 días del inicio (día 10) y a los 20 días del inicio (día 20). Edad gestacional (nació a termino o pretérmino, se indicó las semanas), paridad de la madre (primípara ó multípara) y por último se registró la medida en milímetros del nivel de fusión de los procesos palatinos a nivel de la hendidura con un calibrador digital. Procesamiento y análisis de los datos El procesamiento de la información se realizó mediante un ordenador P4 y se utilizó el programa estadístico SPSS versión 18, el cual permitió presentar datos descriptivos y analíticos. Los resultados fueron presentados en tablas de 2x3, por la característica de la variable que compara con los controles (inicial, día 10 y día 20). Para el análisis estadístico, se realizó la prueba de normalidad K-S y Shapiro Wills, los cuales nos permitió comprobar la


Lactancia materna en neonatos con •sura labiopalatina

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distribución normal de los datos. Para la comprobación de los datos de los controles que fueron 3, se utilizó la prueba estadística de ANOVA y para comparar las medias en grupos de a dos, se utilizó la prueba estadística T-student para muestras relacionadas, ya que fueron grupos que se evaluaron consecutivamente. Para la contrastación de la hipótesis se consideró como parámetro de decisión un margen de error del 5%, por lo tanto se trabajó con un nivel de confianza del 95%.

Tabla 2. Prueba de normalidad de la variable nivel de fusión de los procesos palatinos.

RESULTADOS

los 8 neonatos nacieron con peso normal. Con respecto a la talla al nacer, el 57,1% (4 casos) que presentaron una talla entre 45 a 49,5 cm, recibieron LME; mientras que el 100 % (1 caso) que presentó una talla entre 49.6 a 55 cm, recibió LMNE. Con respecto al perímetro cefálico al nacer, el 57,1 % (4 casos) que presentaron normocefália, recibieron LME; mientras que el 100 % (1 caso) que presentó megacefálica, recibió LMNE. Con respecto a la edad gestacional, de los 6 casos que nacieron a término, el 50 % recibieron LME y el otro 50 % LMNE, de igual manera de los 2 casos que nacieron a pretérmino, el 50 % recibió LME y el otro 50% LMNE. Con respecto a la paridad de la madre, el 60 % (3 casos) que recibieron LME nacieron de mujeres primíparas, mientras que el 66,7 % (2 casos) que recibieron LMNE nacieron de mujeres multíparas.

En la tabla 1 correspondiente a las características al nacer según lactancia materna exclusiva y no exclusiva, de los neonatos con fisura labiopalatina unilateral, se obtuvo que; con respecto al género el 66,7 % (2 casos) que nacieron de género masculino recibieron LMNE; mientras que el 60 % (3 casos) que nacieron de género femenino recibieron LME. Con respecto al peso al nacer,

Tabla 1. Características al nacer según lactancia materna exclusiva y no exclusiva, de los neonatos con fisura labiopalatina unilateral. LME Masculino

GÉNERO

Femenino TOTAL Normal

PESO AL N.

TOTAL 45 – 49,5

TALLA AL N.

49,6 – 55 TOTAL Normocefália

PC AL N.

Megacefália TOTAL Término

EDAD G.

Pretérmino TOTAL Primípara

PARIDAD DE LA MADRE

Multípara TOTAL

f % f % f % f % f % f % f % f % f % f % f % f % f % f % f % f % f %

1 33,3 3 60 4 50 4 50 4 50 4 57,1 0 0 4 50 4 57,1 0 0 4 50 3 50 1 50 4 50 3 60 1 33,3 4 50

LMNE TOTAL 2 66,7 2 40 4 50 4 50 4 50 3 42,9 1 100 4 50 3 42,9 1 100 4 50 3 50 1 50 4 50 2 40 2 66,7 4 50

3 100 5 100 8 100 8 100 8 100 7 100 1 100 8 100 7 100 1 100 8 100 6 100 2 100 8 100 5 100 3 100 8 100

Kolmogorov-Smirnov

Inicio Día 10 Día 20

Shapiro-Wilk

Estadístico

gl

Sig.

Estadístico gl

0,186 0,188 0,185

8 8 8

0,200 0,200 0,200

0,960 0,946 0,946

8 8 8

Sig. 0,813 0,671 0,669

En la tabla 2 correspondiente a la prueba de normalidad de la variable nivel de fusión de los procesos palatinos, la distribución de las dimensiones en milímetros en los diferentes periodos de lactancia, inicio, día 10 y día 20, cumplen una distribución de normalidad. En la tabla 3 correspondiente al nivel de fusión de los procesos palatinos según periodo de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva y no exclusiva, se observa que, al inicio del seguimiento el valor mínimo y el máximo del nivel de fusión estuvieron entre 2,38 mm a 14,37 mm respectivamente, encontrando que el promedio en los 8 casos fue de 9,05 mm. En el día 10 después de iniciado el seguimiento, los niveles de fusión variaron entre 1,98 mm a 14,29 mm, con un promedio de 7,75 mm. Finalmente en el día 20 después de iniciado el seguimiento, los niveles de fusión estuvieron entre 1,67 mm a 12,92 mm y el promedio fue de 6,69 mm. Sin embargo dichas diferencias no son estadísticamente significativas.

Tabla 3. Nivel de fusión de los procesos palatinos según periodo de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva y no exclusiva. N Media Inicio 8 9,0525 Día 10 8 7,7538 Día 20 8 6,6913

D. Estandar

Mínimo

3,75443 3,97365 3,93725

2,38 1,98 1,67

Máximo Sig. * 14,37 14,29 12,92

0,489

* ANOVA.

59


Dakusaku Y & Munayco A

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Tabla 4. Nivel de fusión de los procesos palatinos según periodo de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva.

12

8

Inicial Día 10 Día 20

N

Media

4 4 4

10,6050 9,1250 8,1650

D. Estandar

Anova

Sig

2,58942 3,70479 3,95306

0,503

0,621

10.605 9.125

10

8.165 7.5 6.3825 5.2175

6 4

Media - LME Media - LMNE

2 0 Día 10

Inicial

En la tabla 4 correspondiente al nivel de fusión de los procesos palatinos según periodo de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva; el nivel de fusión fue aumentando progresivamente: 10.60 mm, 9.12 mm y 8.16 mm, sin embargo dichas diferencias de promedios no son estadísticamente significativas. En la tabla 5 correspondiente al nivel de fusión de los procesos palatinos según periodo de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna no exclusiva; el nivel de fusión fue aumentando progresivamente: 7,5 mm, 6,38 mm y 5,21 mm; sin embargo dichas diferencias de promedios no son estadísticamente significativas. En la tabla 6 correspondiente a los indicadores del crecimiento entre los diferentes periodos de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva, se tuvo que; con respecto al peso, al inicio del seguimiento el promedio fue de 2987 gr. Luego de 10 días de iniciado el seguimiento el promedio aumentó a 3020 gr; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 10, no significativa estadísticamente. Luego de 20 días de iniciado el seguimiento, el promedio aumentó a 3212 gr; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 20, no significativa estadísticamente. De igual manera, la diferencia de promedios entre el control del día 10 y del día 20, no es significativa estadísticamente. Con respecto a la talla, al inicio del seguimiento el promedio fue de 47,75 cm. Luego de 10 días de iniciado el seguimiento el promedio aumentó a 49 cm; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 10, significativa

Tabla 5. Nivel de fusión de los procesos palatinos según periodo de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna no exclusiva. N Inicio Día 10 Día 20

60

4 4 4

Media 7,5000 6,3825 5,2175

D. Estandar 4,44494 4,25482 3,84092

Anova

0,297

Sig.

0,750

Día 20

Figura 1. Nivel de fusión de los procesos palatinos según periodo de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva y no exclusiva, evaluando ambos grupos individualmente.

estadísticamente. Luego de 20 días de iniciado el seguimiento, el promedio aumentó a 49,125 cm; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 20, significativa estadísticamente. Por lo contrario, la diferencia de promedios entre el control del día 10 y del día 20, no es significativa estadísticamente. Con respecto al perímetro cefálico, al inicio del seguimiento el promedio fue de 34 cm. Luego de 10 días de iniciado el seguimiento el promedio aumentó a 34,5 cm; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 10, no significativa estadísticamente. Luego de 20 días de iniciado el seguimiento, el promedio aumentó a 35,25 cm; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 20, significativa estadísticamente. En cuanto a la diferencia de promedios entre el control del día 10 y del día 20, no es significativa estadísticamente.

Tabla 6. Indicadores del crecimiento entre los diferentes periodos de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva. N Inicio Día 10 Inicio Peso Día 20 Día 10 Día 20 Inicio Día 10 Inicio Talla Día 20 Día 10 Día 20 Inicio Día 10 Inicio Pc Día 20 Día 10 Día 20

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Media 2987,5 3020 2987,5 3212,5 3020 3212,5 47,75 49 47,75 49,125 49 49,125 34 34,5 34 35,25 34,5 35,25

D. Estandar 197,379 285,657 197,379 347,311 285,657 347,311 0,2887 0 0,2887 0,25 0 0,25 0,7071 0,5 0,7071 0,9574 0,5 0,9574

T student

Sig.

-0,477 0,666 -2,435 0,093 -1,433 0,247 -8,66 0,003 -11 0,002 -1 0,391 -2,449 0,092 -8,66 0,003 -3 0,058


Lactancia materna en neonatos con !sura labiopalatina

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En la tabla 7 correspondiente a los indicadores del crecimiento entre los diferentes periodos de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna no exclusiva, se tuvo que; con respecto al peso, al inicio del seguimiento el promedio fue de 3337 gr. Luego de 10 días de iniciado el seguimiento el promedio disminuyó a 3280 gr. Siendo la diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 10, no significativa estadísticamente. Luego de 20 días de iniciado el seguimiento el promedio disminuyó a 3275 gr; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 20, no significativa estadísticamente. De igual manera la diferencia de promedios entre el control del día 10 y del día 20, no es significativa estadísticamente. Con respecto a la talla, al inicio del seguimiento el promedio fue de 49,5 cm. Luego de 10 días de iniciado el seguimiento el promedio aumentó a 50,5 cm; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 10, significativa estadísticamente. Luego de 20 días de iniciado el seguimiento el promedio aumentó a 51 cm; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 20, significativa estadísticamente. Por lo contrario la diferencia de promedios entre el control del día 10 y del día 20, no es significativa estadísticamente. Con respecto al perímetro cefálico, al inicio del seguimiento el promedio fue de 34,87 cm. Luego de 10 días de iniciado el seguimiento el promedio aumentó a 35,25 cm; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 10, no significativa estadísticamente. Luego de 20 días de iniciado el seguimiento el promedio aumentó a 35,62 cm; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 20, no significativa estadísticamente. En cuanto a la diferencia de promedios entre el control del día 10 y del día 20, no es significativa estadísticamente. Tabla 7. Indicadores del crecimiento entre los diferentes periodos de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna no exclusiva.

Inicio Día 10 Inicio Peso Día 20 Día 10 Día 20 Inicio Día 10 Talla Inicio Día 20 Día 10 Día 20 Inicio Día 10 Inicio Pc Día 20 Día 10 Día 20

N

Media

D. Estandar

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

3337,5 3280 3337,5 3275 3280 3275 49,5 50,5 49,5 51 50,5 51 34,875 35,25 34,875 35,625 35,25 35,625

469,494 459,275 469,494 359,398 459,275 359,398 0,6124 0,6455 0,6124 0,6124 0,6455 0,6124 0,9656 1,031 0,9656 0,8004 1,031 0,8004

T student

Sig.

0,546

0,623

0,325

0,766

0,042

0,969

-4,899

0,016

-23

0,000

-2,449

0,092

-1,567

0,215

-3

0,058

-1.567

0,215

DISCUSIÓN La fisura labiopalatina unilateral se presentó en un 62,5 % en el género femenino, siendo este género el que tiene mayor tendencia a la fisura labiopalatina unilateral; lo cual genera discordancia con los resultados obtenidos por Rojas GE10 y Bascones A2 en su libro Medicina Bucal, quienes mencionan que se presenta con mayor frecuencia en el género masculino. Al nacer el 100 % de los casos con peso normal, no se puede determinar si existe o no relación entre el peso al nacer con la tendencia a algún tipo de lactancia materna; al presentarse los casos con peso normal de manera equitativa entre la LME y LMNE, lo que se puede interpretar es que cuando los neonatos con fisura labiopalatina unilateral nacen con peso normal no influye en que no pueda recibir LME; aunque no se han encontrado estudios que muestren similitud o contrariedad con los cuales se pueda discutir. Con respecto a la talla, en un 87,5 % los neonatos nacieron con una talla entre 45-49,5 cm y de este grupo el 57,1 % tuvieron tendencia a LME; mientras que el 22,5 % del total de casos, nació con una talla superior a los 49,5 cm y presentó tendencia a la LMNE; lo que demuestra que el neonato no tiene que estar necesariamente bien desarrollado para que pueda recibir LME y en realidad la talla al nacer no influye en que no pueda recibir LME; aunque no se han encontrado estudios que muestren similitud o contrariedad con los cuales se pueda discutir. En un 87,5 % los neonatos nacieron con normocefália y de este grupo el 57,1 % tuvo tendencia a LME; mientras que el 22,5 % del total de casos, nació con megacefália y presentó tendencia a LMNE; por tanto se podría interpretar que hay una mayor tendencia a la LME en los neonatos con fisura labiopalatina unilateral que nacen con normocefália, pero en realidad el perímetro cefálico no influye en que no pueda recibir LME; aunque no se han encontrado estudios que muestren similitud o contrariedad con los cuales se pueda discutir. Así pues, al determinar que los indicadores del crecimiento al nacer, no influyen en que el neonato con fisura labiopalatina unilateral no pueda recibir LME y sabiendo que la antropometría del recién nacido es indicador importante de la salud fetal, neonatal y posneonatal tal como lo indican Mc Cormick y la National Academy of Sciences of Washington DC; la presente investigación comparte lo declarado por la OMS y la UNICEF8, que es promover la LME ya que es la forma ideal y natural de alimentar al lactante al constituir la base biológica para su desarrollo. En un 75 % los neonatos nacieron a término, pero tanto los neonatos que nacieron a término y a pretérmino tuvieron tendencia a recibir LME o LMNE indistintamente, por tanto el hecho de que el neonato haya nacido a pretérmino no influye en que no pueda recibir LME. Los neonatos nacieron en un 62,5 % de mujeres primíparas, presentando tendencia en un 60 % a LME (figuras 9 y 10); por el contrario los neonatos que nacieron de mujeres multíparas tuvieron en un 66,7 % tendencia a LMNE; con lo cual se puede interpretar que las mujeres primíparas tienen mayor afinidad, cuidado e interés por su hijo(a); aunque no se han encontrado estudios que muestren similitud o contrariedad con los cuales se pueda discutir.

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Dakusaku Y & Munayco A

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En cuanto al nivel de fusión de los procesos palatinos, al analizar los niveles de forma global juntando los casos con LME y LMNE, se puede apreciar que desde el inicio del seguimiento hasta el día 10 se logró aumentar 2 mm el nivel de fusión, mientras que desde el inicio hasta el día 20 se logró un aumento total de 2,36 mm; con esto se demuestra que conforme el niño va creciendo se logra aumentar el nivel de fusión de los procesos palatinos; generando contrariedad significativa con respecto a lo que menciona Navarro C3 en su libro Tratado de cirugía oral y maxilofacial; ya que el menciona que el hemimaxilar del lado sano presenta un desarrollo armónico, mientras que el hemimaxilar del lado afectado, se encuentra hipoplásico y retrusivo; al no presentar una buena inserción muscular y acción protrusiva de la lengua; obteniendo como resultado la amplitud de la hendidura durante el crecimiento. Al comparar el nivel de fusión de los procesos palatinas solo en los neonatos que recibieron LME, se puede apreciar que desde el inicio del seguimiento al día 10, se logró aumentar 1,48 mm; mientras que al comparar desde el día 10 al día 20, se logró aumentar 0,96 mm, obteniendo en el día 20 un aumento total de 2,44 mm; sin embargo dichas diferencias no son estadísticamente significativas. Al comparar el nivel de fusión de los procesos palatinos en los neonatos que recibieron LMNE, se puede apreciar que desde el inicio del seguimiento al día 10 se logró aumentar 1,11 mm, mientras que al comparar desde el día 10 al día 20, se logró aumentar 1,16 mm, obteniendo en el día 20 un aumento total de 2,28 mm; sin embargo dichas diferencias no son estadísticamente significativas. No obstante, si comparamos clínicamente el aumento total del nivel de fusión a los 20 días, entre los neonatos que recibieron LME y LMNE, se aprecia que se logra un mayor aumento en aquellos que recibieron LME; confirmando lo que mencionan diversos autores como Vera H y Col6, Pilonieta G y Col 11, quienes mencionan que la LME estimula el desarrollo del sistema estomatognático y el complejo craneofacial. Así también, relacionándose con el estudio de Blanco y Cols8, quienes encontraron la tendencia de la LMNE a generar paladar profundo producto de un inadecuado estimulo para el desarrollo del maxilar superior. El promedio del peso en los neonatos que recibieron LME, desde el inicio del seguimiento hasta el día 20, aumentó 225 gr, sin embargo esta diferencia no es estadísticamente significativa. Por lo contrario, el promedio del peso en los neonatos que recibieron LMNE, desde el inicio del seguimiento hasta el día 20, disminuyó 62 gr, sin embargo esta diferencia no es estadísticamente significativa. No obstante, se puede apreciar notoriamente que los neonatos que reciben LME se nutren mejor y por ende aumentan de peso; mientras que los neonatos que reciben LMNE al no tener una buena nutrición bajan de peso. Además, si tenemos en cuenta lo que Gonzales 12 menciona en su investigación, de que generalmente los recién nacidos pierden hasta un 10 % de su peso los primero 10 a 15 días, siendo esos valores considerados

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algo normal, podemos darnos cuenta en base a la evidencia que la presente investigación muestra, que los neonatos alimentados con LME pertenecen al poco grupo de recién nacidos que en lugar de bajar, aumentan de peso. Cuando se compara el promedio de la talla desde el inicio del seguimiento hasta el día 20, se puede apreciar que se genera un aumento estadísticamente significativo indistintamente del tipo de lactancia materna que reciba. Al comparar el promedio del perímetro cefálico desde el inicio del seguimiento hasta el día 20, en los neonatos que recibieron LME, se obtiene que hubo un aumento de 1,25 cm, mostrando diferencia estadísticamente significativa; por lo contrario en los neonato que recibieron LMNE el aumento fue de 0,75 cm, lo cual no muestra diferencia estadísticamente significativa. Lo que demuestra que la lactancia materna exclusiva estimula un mayor aumento del perímetro cefálico y por ende un mayor crecimiento del complejo cráneo-maxilo-facial; relacionándose con los hallazgos encontrados por Berrocal13, quien menciona que los niños con amamantamiento fisiológico (LME) tienen tendencia a ser mesocéfalos y presentar facie mesofacial. La evidencia científica encontrada en el presente estudio demuestra que la LME es la que estimula una mayor fusión de los procesos palatinos, en comparación a la LMNE; aunque con una diferencia estadísticamente no significativa.

CONCLUSIONES a.

b. c. d. e.

La LME es la que estimula una mayor fusión de los procesos palatinos en comparación a la LMNE; aunque con una diferencia estadísticamente no significativa. La fisura labiopalatina unilateral se presenta con mayor frecuencia en el género femenino. Las mujeres primíparas son las que tienen mayor tendencia a alimentar a sus hijos con LME. La LME genera ganancia de peso mientras que la LMNE genera perdida de peso. La LME genera un mayor estimulo estadísticamente significativo para el aumento del perímetro cefálico y por ende para el crecimiento del complejo craneomaxilo-facial.

Figura 9. Neonato con FLP-U Figura 10. Neonato con FLP-B recibiendo LME. recibiendo LME.


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Lactancia materna en neonatos con !sura labiopalatina

medieneral. org/abril2000/360-369.pdf.

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Correspondencia: Yoshio Dakusaku López Correo electrónico: Yoshio_dakusaku@hotmail.com

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REPORTE DE CASO

PRESENTACIÓN DE UN CASO DE EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL A TÉRMINO CON EVOLUCIÓN FAVORABLE MADRE-NIÑO José Gamboa Barrantes1, Félix Dasio Ayala Peralta2, Vilma Oros Camargo3, Mario Ochoa Rua4

RESUMEN El embarazo ectópico abdominal es una entidad extremadamente rara y peligrosa que, de no realizar un diagnóstico adecuado y un tratamiento precoz, lleva a una alta mortalidad materna fetal y donde la posibilidad de llegar a termino son remotas y la supervivencia del feto lo es más aun. En las últimas décadas ha aumentado la frecuencia del embarazo ectópico abdominal que es de 1 por cada 10000. Presentamos el caso de una gestante con embarazo ectópico abdominal a término con feto vivo que llega al servicio de emergencia, Departamento de cuidados críticos del Instituto Nacional Materno Perinatal durante la guardia hospitalaria, la cual es operada y evoluciona favorablemente, tanto la madre como el niño. Se presenta el testimonio gráfico del mismo. Palabras clave: Embarazo abdominal; Embarazo ectópico.

A CASE OF ABDOMINAL ECTOPIC PREGNANCY TO TERM WITH FAVORABLE EVOLUTION MOTHER CHILD ABSTRACT Abdominal ectopic pregnancy is extremely rare and dangerous, without making a proper diagnosis and early treatment, leads to high maternal fetal and where the possibility of coming to term are remote and fetal survival even more so. In the last decades has increased the frequency of abdominal ectopic pregnancy which is 1 per 10000. We report the case of a pregnant woman with abdominal ectopic pregnancy to term with live fetus reaching emergency service, Critical Care Department of Maternal and Perinatal Institute during the hospital guard, which is operated and progressing well, both mother and child. We present graphic evidence of it. Key words: Abdominal pregnancy; Ectopic pregnancy

INTRODUCCIÓN El embarazo ectópico se estima que ocurre en 1 a 2 por ciento de los embarazos1,2. Más del 90 por ciento se localizan en la trompa de Falopio, mientras que el resto del implante en lugares tales como el abdomen, la cicatriz por cesárea (histerotomía) , el cuello uterino, y ovario3. La incidencia estimada del embarazo ectópico abdominal es de 1 por cada 10000 nacimientos4 y un 1,4 por ciento de los embarazos ectópicos4-6. Hay informes de embarazo abdominal que ocurre después de la histerectomía7,8. El embarazo ectópico abdominal está asociado a elevada mortalidad materno fetal. La mortalidad materna es generalmente el resultado de una hemorragia incontrolable, y se ha descrito hasta en el 20 por ciento de los casos. Deformaciones del feto y la muerte perinatal ocurren con más frecuencia que la muerte materna18,19.

1

2

3,4

No se sabe si los embarazos abdominales son una consecuencia de la implantación secundaria de un embarazo tubárico abortado o el resultado de la fertilización intraabdominal del espermatozoide y el óvulo, con la implantación primaria en el abdomen [5,9]. Sitios potenciales incluyen el omento, pared pélvica, ligamento ancho, posterior fondo de saco-, los órganos abdominales (por ejemplo, el bazo, el intestino, el hígado), los grandes vasos pélvicos, el diafragma y la serosa uterina5,9-11. Los factores de riesgo para el embarazo abdominal incluyen daño tubario, enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis, técnicas de reproducción asistida, y la multiparidad10,12. Un alto índice de sospecha es importante para hacer un diagnóstico de embarazo abdominal. El hallazgo ecográfico clásico es la ausencia de tejido miometrial entre la vejiga materna y el embarazo9. En contraste con los embarazos

Médico GínecoObstetra, Jefe del Departamento de Cuidados Críticos del Instituto Nacional Materno Perinatal. Facultad de Medicina Humana “ Hipólito Unanue” de la Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima, Perú. Médico GinecoObstetra, Magíster en Salud Reproductiva, Facultad de Medicina Humana de la Universidad San Martín de Porres y Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Norbert Wiener. Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada-Instituto Nacional Materno Perinatal. Médico GinecoObstetra, Asistente del Departamento de Cuidados Críticos del Instituto Nacional Materno Perinatal.

Recibido: 10-10-11

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Aprobado: 23-07-12


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ectópicos, las mujeres con embarazos abdominales no suelen tener una tendencia anormal en serie los valores de hCG. El diagnóstico diferencial incluye embarazo ectópico en otros lugares, el embarazo intrauterino en un cuerno uterino rudimentario, desprendimiento prematuro de placenta y ruptura uterina. En cuanto al tratamiento en caso de embarazo abdominal se diagnostica a una edad temprana de gestación (primer trimestre), la cirugía laparoscópica es una opción 5,13,14-15. En contraste con los embarazos ectópico tubárico, la terapia de metotrexato primaria temprana de gestaciones ha tenido un éxito mínimo16. La conducta expectante para ganar madurez fetal se ha intentado y ha tenido éxito en algunos casos17. Si el diagnóstico es tardío se realiza laparotomía la eliminación de la placenta puede conducir a la hemorragia materna en peligro la vida. Se prefiere l ligar el cordón umbilical y la placenta dejando in situ pero se necesitan años para que la masa de la placenta sea absorbida. Una serie de casos de 10 embarazos abdominales reveló dificultad en el diagnóstico y sólo 6 / 10 fueron diagnosticados de forma preoperatoria. Complicaciones informadas incluyeron hemorragia que requirió transfusión en 9 / 10 las mujeres y la preeclampsia en 3 / 10; y 5 fetos viables sobrevivieron. Independientemente del lugar de implantación de la placenta un embarazo extrauterino avanzado es una condición seria20.

REPORTE DE CASO Paciente mujer de 30 años de edad, gestante de 39 semanas por fecha de última regla, con fórmula obstétrica: G3 P2002. Antecedentes: “Marcapaso cardiaco a los 2 años”. Primer parto por cesárea por antecedente cardiaco en el año 2000. Segundo parto en el 2003 vía vaginal. Mayor ponderado fetal 3000 g. Control prenatal 10 veces, estuvo hospitalizada en 3 ocasiones previas, a las 14 semanas por amenaza de aborto, enfemedad diarreica

Figura 1. Liberación de placenta y se observa el útero tamaño normal

Reporte caso de embarazo ectopico abdominal

aguda y deshidratación; a las 18 semanas por amenaza de aborto y Traqueítis ; y a las 36 semanas para descartar rotura prematura de membranas y placenta previa centro total no sangrante. Durante la gestación se realizaron 4 ecografías obstétricas. Ingresa a la institución, el 26 de mayo de 2010, por el servicio de emergencia por presentar dolor abdominal, movimientos fetales presentes y pérdida de tapón mucoso. Funciones vitales: temperatura 36,6 C°; frecuencia cardiaca: 72 por minuto; frecuencia respiratoria:17 r/ minuto; presión aterial: 120/80 mmHg. Al exámen obstétrico: altura uterina 30 cm; situación transversa derecha; latido cardíaco fetal de 146 por minuto; no soplos; no DIP; ponderado fetal 3100g; no hidramnios. Tacto vaginal: Dilatación: 0; incorporación: 50%; altura de presentación:-4. Membranas Integras. Pelvis Ginecoide. Sin edemas en miembros inferiores y reflejos normales. Diagnostico de ingreso: Tercigesta de 39 semanas por fecha de útima regla. Situación transversa. Pródromo de trabajo de parto. Placenta previa total. Cesareada anterior 1 vez. Plan: Cesárea. Reporte Operatorio: Operación realizada fue laparotomía exploratoria. Extracción fetal y placentaria. Anexectomia izquierda. Bloqueo tubárico derecho. Procedimiento: Incisión Pfanennstiel en losange. Apertura de cavidad abdominal. Extracción transplacentaria de feto en podálica. Identificación de hallazgos. Ligadura de adherencias de epiplon a placenta. Ligadura del anexo izquierdo en conjunto con ligamento ancho, ambos adheridos a la placenta. Revisión de hemostasia. Revisión de mesenterio, cavidad abdominal y superficie hepática. Ligadura de trompa derecha tipo Pomeroy modificada. Cierre de pared por planos. Hallazgos: Hemoperitoneo. Feto vivo en cavidad abdominal en situación transversa derecha dorso superior dentro de las membranas amnióticas. Placenta bilobulada

Figura 2. Liberación de la placenta de la cavidad abdominal.

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Gamboa J et al.

Figura 3. Placenta bilobulada que es liberada de la cavidad abdominal.

Figura 4. Recien nacida a término en buenas condiciones.

adherida a ligamento ancho, trompa y ovario izquierdo también adherida a epiplón (figuras 1, 2 y 3). Útero de aproximadamente 10 centímetros con mioma subseroso en cara anterior de ± 2 cm (figura 1) . Trompa y ovario derecho normal. Recien nacido vivo con Apgar 9 al minuto y a los 5 minutos, de sexo femenino, cuyo peso fue de 4002 gramos y 50 cm de talla (figura 4). Presencia de escaso meconio en cavidad abdominal. Sangrado intraoperatorio: 2000 cc.

intra operatoriamente, en el momento de extracción de la placenta.

Diagnóstico postoperatorio: Embarazo ectópico abdominal. Hemoperitoneo. Miomatosis uterina. Manejo postoperatorio: Se realiza en la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos. Recibió transfusión sanguínea, hidratación, antibioticoterapia y monitoreo hemodinámico materno con evolución favorable, saliendo de alta médica del hospital al cuarto día postoperatorio.

DISCUSIÓN Este caso ha sido de difícil diagnóstico, a pesar que tuvo 10 controles prenatales institucionales, se le hospitalizó en 3 oportunidades previas y se le realizaron 4 ecografías obstétricas, nunca se sospecho de un embarazo ectópico abdominal, siendo manejada como un embarazo intrauterino de alto riesgo, por el antecedente del marcapaso cardiaco, la cesárea anterior y la supuesta “placenta previa centro total” por ecografía. En realidad el embarazo ectópico abdominal es bien raro y de muy difícil diagnostico sino se sospecha en él, y que llegue a término con feto vivo es más raro aún, ya que la mayoría de los fetos mueren tempranamente y muchos casos sólo son diagnosticados durante el acto operatorio. Estos casos representan alto riesgo de mortalidad materna por la hemorragia intraabdominal súbita que pueden presentar, la cual se desencadena muchas veces

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Hay que tener presente que cuando el diagnóstico se realiza antes de las 24 semanas de gestación el tratamiento de elección es quirúrgico (laparotomía exploratoria) por la imposibilidad de supervivencia fetal; en cambio, cuando el diagnostico se realiza después de las 24 semanas de gestación se recomienda un tratamiento intrahospitalario conservador en expectación armada, esperando la viabilidad fetal. En este caso se hizo, como la mayoría de autores preconizan, la extracción placentaria intraoperatoria, ya que no se encontraba firmemente adherida a ningún órgano vital, sino estaba adherida sobre el epiplon, el ligamento ancho y parte del anexo izquierdo, de lo contrario se debió seccionar el cordón umbilical lo más cerca posible de la placenta y dejarla en su lecho de inserción, y luego realizar seguimiento ecográfico y análisis seriados de gonadotrofina coriónica para determinar su evolución y utilizar también metotrexate para ayudar a la reabsorción de la placenta. Se debe destacar el poco tiempo de hospitalización postoperatoria de la paciente, solo un día en UCIM y 3 días en hospitalización para salir de alta en buenas condiciones. Es importante también resaltar la evolución del feto que llego a tener un peso de 4,002 gramos y nacer con un Apgar de 9 al minuto y a los 5 minutos, con una evolución favorable. En nuestro medio en una publicación reciente Falcón21 reporta sobre un caso de gestación abdominal con feto vivo de 34 semanas que nació con 1880 gramos y que posteriormente falleciera a los 17 días de nacido por sepsis neonatal, a comparación de nuestro caso que la madre salió de alta con su recién nacida en buenas condiciones.


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21. Falcテウn AR. Gestaciテウn abdominal con feto vivo. Rev Per Ginecol Obstet 2009; 55: 281-284.

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La Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal (Rev Peru Investig Matern Perinat) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP), Lima Perú. Tiene como objetivo difundir la producción científica de la especialidad materno perinatal/ neonatal y de salud sexual y reproductiva entre sus integrantes, profesionales interesados y de especialidades afines, con la finalidad de contribuir a mejorar la situación de salud materno perinatal del país y la región. Para la presentación de trabajos, la revista recibe contribuciones inéditas de investigación básica, clínica, y Salud Pública en Obstetricia, Ginecología, Pediatría/ Neonatología, Anestesiología Obstétrica y Salud Sexual y Reproductiva, enmarcadas dentro de las Áreas y Líneas de investigación del INMP, las cuales son revisadas y aprobadas por el Comité Editorial. Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional Materno Perinatal. Cualquier publicación, difusión o distribución de la información presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen. TIPO DE TRABAJOS a. De investigación Básica, Clínica, y Salud Pública en Obstetricia, ginecología, pediatría, neonatología, anestesiología obstétrica, reproducción humana, salud sexual y reproductiva; y bioética en salud. b. Sobre casos clínicos extraordinarios que sean un aporte al conocimiento de Medicina fetal y materno perinatal/neonatal. c. Sobre tecnología educativa en temas materno perinatal/neonatal y salud sexual y reproductiva.

NORMAS PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS CIENTIFICOS I.

Se debe incluir una llamada para las figuras y tablas, las que se adjuntan por separado.

Se entregará original y una copia debidamente grabado en CD en Word para Windows.

Los trabajos serán presentados a la Dirección de la Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada, sito en Jr. Miroquesada 941. Lima 1. Telefax (511) 3280998

Los trabajos serán evaluados por el Comité Editorial y, en un máximo de 30 días hábiles, comunicará si fue aceptado y si es necesario realizar correcciones.

II. NORMAS ESPECÍFICAS: A. DE LOS ARTÍCULOS ORIGINALES •

Deben tener la siguiente estructura: - Resumen y palabras clave en castellano - Resumen y palabras clave en inglés - Introducción - Materiales y métodos - Resultados - Discusión - Agradecimientos - Referencias bibliográficas

La extensión total del manuscrito, incluyendo bibliografía, no será mayor de 14 páginas escritas en una sola cara. Se aceptará como máximo un total de seis grabados, esquemas o reproducciones y no más de 6 tablas.

1. En la primera página del original se consignará: Titulo del trabajo, conciso e informativo. •

Nombre del autor o autores, anotando en el orden siguiente: nombre de pila y apellido paterno, apellido materno y nombre; grado académico y afiliación institucional.

Nombre del departamento o departamentos y la institución o instituciones, a las que se debe atribuir el trabajo.

Nombre y dirección del autor al que se dirigirá la correspondencia.

Origen del apoyo recibido en forma subvenciones, equipo y medicamentos.

NORMAS GENERALES Los artículos enviados a la revista deben observar las normas de presentación siguientes:

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REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN

Tratar temas relacionados al área bio-médicosocial.

Ser originales e inéditos.

Los artículos se distribuyen en las siguientes secciones: Editorial; Artículos de Investigación (originales y originales breves); Temas de revisión; Reporte de casos y cartas al editor

El texto del cuerpo del artículo, debe estar redactado en el programa Microsoft Word, en tamaño de página A4, con formato de letra arial de 11 puntos, en una sola cara, a doble espacio, con márgenes de por lo menos 25 mm.

Cada componente del manuscrito empezará en página aparte. Las páginas serán numeradas en forma consecutiva.

de

2. Resumen y palabras claves El resumen será presentado en hoja aparte, en español y en inglés, teniendo una extensión máxima de 250 palabras. Deberá estar estructurada en: Objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. A continuación del resumen, debe proponerse palabras clave con un mínimo de tres y un máximo de siete, en español e inglés. Debe emplearse los “descriptores en ciencias de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).


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3. Introducción Exposición breve del estado actual del problema, antecedentes, justificación y objetivos del estudio. No excederá de dos páginas. 4. Materiales y métodos Describe la metodología usada, de modo que permita la reproducción del estudio y la evaluación de la calidad de la información. Se describirá el tipo y diseño de la investigación y, cuando sea necesario, las características de la población y forma de selección de la muestra. En algunos casos, es conveniente describir el área de estudio. Precisar la forma como se midieron o definieron las variables de interés. Detallar los procedimientos realizados si han sido previamente descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos estadísticos empleados. Detallar los aspectos éticos involucrados en su realización, como la aprobación del comité de ética institucional, el uso de consentimiento informado u otras que sean pertinentes. Es recomendable revisar los consensos internacionales para tipos específicos de artículos como las guías STROBE para estudios observacionales; CONSORT para ensayos clínicos; QUOROM para pruebas diagnósticas o PRISMA para revisiones sistemáticas. Para ello podrá consultar en el sitio Web de EQUATOR (www.espanol.equator-network.org). 5. Resultados Preséntelos en forma escueta, sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, el de naturaleza estadística. El uso de tablas, gráficas y figuras es para complementar la información, las cuales no deben repetir la información presentada en el texto. 6. Discusión Interpreta los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las inferencias del autor. Deben incluirse las limitaciones y posibles sesgos del estudio; finalizar con las conclusiones y recomendaciones. 7. Agradecimientos Cuando corresponda, deben mencionarse en forma específica a quién y por qué tipo de colaboración en la investigación se realiza el agradecimiento. Los colaboradores mencionados en esta sección deben consignar por escrito su autorización para la publicación de sus nombres 8. Referencias bibliográ!cas Las referencias bibliográficas estarán referidas exclusivamente al texto del trabajo, será ordenada correlativamente según su aparición e identificadas en el texto por números con efecto superíndice, ejemplo Ayala3 o entre paréntesis (3) y redactada siguiendo las normas del Index Médicus Internacional.

Reglamento de publicación

Consideraciones de estilo bibliográ!co: Artículos de revista: Apellidos del autor y coautores seguido de las iniciales de los nombres, éstas sin separación entre si ni puntos. Puede citarse hasta seis autores, separados por comas; si son más de seis, se les anotará y se agregará “y col”. Luego de los autores, se colocará un punto seguido y a continuación se citará el titulo del artículo en el idioma de origen, terminando en punto seguido. A continuación, el nombre de la Revista (en abreviatura reconocida internacionalmente) y el año de publicación, un punto y coma y el número de volumen seguido de dos puntos, finalizando con las páginas entre las que aparece el artículo y un punto final. Ejemplo: Blumel JE, Legorreta D, Chedraui P, Ayala F, Bencosme A, Danckers L, et al. Optimal waist circumference cutoff value for defining the metabolic syndrome in postmenopausal Latin American Women. Menopause 2012; 19(4):1-5. Libros, folletos o similares: Autor y/o coautores en igual forma que para los artículos. Titulo del trabajo, punto seguido y luego la preposición en, seguida de dos puntos, apellidos e iniciales de los editores del libro seguida de la palabra editor(es), punto y el título del libro, ambos en el idioma de origen; punto seguido y el número de edición punto; lugar de la edición y dos puntos, nombre de la editorial, punto, año de la edición, dos puntos y páginas en las que aparece el trabajo. Ejemplo: Ayala F. Climaterio y Menopausia: Perspectiva de manejo en la salud femenina. Lima: Consejo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación Tecnológica. 2006. Velasquez C. Congenital Syphilis. En: Editors Somesh Gupta, BhushanKumar. Sexually transmitted infections. U.K. Ed ELSEVIER; 2011: 1103-1120. Távara I. Enfoque de riesgo como estrategia para mejorar la salud materna y perinatal. En: Pacheco J, Távara I, Denegri I, Urquizo R. Salud Materna y Perinatal Experiencia y estrategia. Lima: Red Peruana de Perinatología; 1992: 88-107. Tesis: Autor, en igual forma que para los artículos. Titulo del trabajo entre paréntesis especificar el grado optado, punto seguido. Cuidad y país donde se sustentó, separados por una coma, dos puntos y la Universidad de procedencia, una coma, el año y punto seguido. El número de páginas, seguido de la abreviatura pp. Ejemplo: Valer JR. Factores de riesgo en enfermedad trofoblástica gestacional en el Instituto Nacional Materno Perinatal 2008-2010 (Tesis de Especialista).

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Lima, Perú: Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2012. 83 pp. B. DE LOS TEMAS DE REVISIÓN • Las revisiones serán realizadas por expertos en el área. Deben incluir una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada de la información actual sobre un determinado tema de interés. • Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, cuerpo del artículo, conclusiones y referencias bibliográficas ( límite 250 palabras en el resumen, 4000 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y 70 referencias bibliográficas). C. DE LOS REPORTE DE CASOS • Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, reporte de caso, discusión y referencias bibliográficas. No debe tratarse como una revisión del tema (límite: 150 palabras en el resumen, 1500 palabras en el contenido, 5 figuras o tablas y 15 referencias).

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Reglamento de publicación

D. DE LAS CARTAS AL EDITOR • La política editorial de la revista permite que los autores aludidos puedan responder. Las cartas deben desarrollar sin dividirse en secciones, el planteamiento del problema, su discusión y la conclusión con su recomendación. Limite es de 500 palabras, una figura o tabla y 5 referencias. E. ÉTICA EN PUBLICACIÓN La Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal se ajusta a estándares de ética en la publicación e investigación. En el caso que sea detectada alguna falta contra la ética en la publicación durante el proceso de revisión o después de la publicación, la revista tomará las medidas correctivas necesarias en base a las recomendaciones del Committe on Publication Ethics. Las formas más frecuentes de faltas éticas en la publicación son: plagio, autoría honoraria o ficticia, manipulación de datos e intento de publicación redundante.


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INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL FORMATO DE AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN CIENTÍFICA

Yo,…..………………………………………………………………………………………………… de profesión ……………………………………………, Colegiatura Profesional N°…..………. Autor principal de la Investigación Titulada: ……………………………………………………………..…………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Declaro aceptar la publicación en la Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal del Instituto Nacional Materno Perinatal, manteniendo nuestros derechos de autoría intelectual y cediendo nuestros derechos de publicación en cualquier formato impreso o electrónico. Expreso que el trabajo de investigación mencionado es un Artículo Original, no es producto de fraude científico, plagio ni vicios de autoría. Entiendo que no recibiré ni exigiré ninguna regalía o compensación de cualquier tipo o naturaleza por parte del Instituto Nacional Materno Perinatal. Firmo el presente documento en representación autorizada del conjunto de co-autores, responsabilizándome de la publicación del artículo.

Lima,

de

20….

…………………………………………… Firma del Autor Principal DNI N°………………….

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Hospital de la Amistad Perú - Japón INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Jr. Miroquesada N° 941- Lima 1- Perú Telf.: 3281370 anexo 1247 - Telefax:(511) 3280998 http://www.inmp.gob.pe http://www.inmp.gob.pe/rpimp

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Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal del Instituto Nacional Materno Perinatal - Volumen 1 Nro 1 - 2012