Issuu on Google+

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ HELLENIC DIABETES ASSOCIATION ES S PO

P

P

R

T

S

SS POS RE

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ

Διαβητολογικά Νέα τεύχος 52

2013

T


Διαβητολογικά Νέα ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

τεύχος 52

Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας Πρόεδρος: Ανδρέας Μελιδώνης Αντιπρόεδρος: Αντώνιος Λέπουρας Γεν. Γραμ.: Αθανάσιος Ράπτης Ταμίας: Σταύρος Λιάτης Μέλη: Χαρίλαος Δημοσθενόπουλος Στυλιανή Ηρακλειανού Ιωάννης Κυριαζής Μαρίνα Νούτσου Φίλιππος Φιλιππίδης Συντακτική Επιτροπή «Διαβητολογικά Νέα» Συντονιστής Σύνταξης: Σωτηρόπουλος Αλέξιος Αναπλ. Συντονίστρια Σύνταξης: Μαυρογιαννάκη Αναστασία Μέλη: Δημοσθενόπουλος Χάρης Αλαβέρας Αντώνιος Ηρακλειανού Στυλιανή Μακρυλάκης Κωνσταντίνος Νούτσου Μαρίνα

Ιδιοκτήτης - Εκδότης: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία Σωτηρόπουλος Αλέξιος Ηριδανού 12 - 115 28 Αθήνα τηλ. 210 7210935, fax: 210 7210936 www.ede.gr, infoede@ede.gr

To έργο αποτελεί ευγενική προσφορά του ζωγράφου Γ. Σταθόπουλου

Το περιοδικό αυτό απευθύνεται σε άτομα με διαβήτη και σε επαγγέλματα υγείας που έχουν σχέση με το διαβήτη. Ετήσια συνδρομή: 1€ Τα κείμενα των διαφημίσεων είναι υπό την ευθύνη των διαφημιζομένων και όχι της ΕΔΕ

Εκτύπωση: Ιατρικές Εκδόσεις «ΖΗΤΑ» Αγ. Αικατερίνης 17, 173 42 Αγ. Δημήτριος τηλ. 210 9934580, zerbinis@otenet.gr

Οι απόψεις που εκφράζονται στα άρθρα είναι των συγγραφέων και δεν αντιπροσωπεύουν απαραιτήτως τις απόψεις της ΕΔΕ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ HELLENIC DIABETES ASSOCIATION


Νο.1 στον κόσμο

Νέα Εποχή – Χωρίς Ταινίες. ®

Δυνατότητα μετρήσεων όποτε και όπου χρειάζονται. Κυριολεκτικά! • 50 τεστ ενσωματωμένα σε μια κασέτα • Χωρίς ανάγκη κωδικοποίησης • Λήψη δείγματος αίματος με το πλέον ανώδυνο στυλό τρυπήματος τεχνολογίας ClixmotionTM (*Ref.) • Ασφαλής / υγιεινή αποθήκευση & απόρριψη κασέτας μετρήσεων και αιχμών Ο μετρητής προσφ έρεταιδω ρεάν σε άτομα που ακολουθούν ινσουλινοθεραπεία www.accu-chek.com

Roche Diagnostics (Hellas) A.E. Αθήνα: Α. Παναγούλη 91, Νέα Ιωνία Θεσσαλονίκη: 12ο χλμ. Ν.Ε.Ο. Θεσσαλονίκης - Ν. Μουδανίων

Γραμμή επικοινωνίας: 210 2703700 Δωρεάν γραμμή υποστήριξης (από σταθερό): 800 11 71000

Τα ACCU-CHEK και ACCU-CHEK MOBILE είναι εμπορικά σήματα της Roche . © 2009 Roche. Με επιφύλαξη κάθε νόμιμου δικαιώματος.

674/0911

50

(*Ref.) Koubek R. PhD, LEAST PAIN DEVICES FOR SMBG FOR A SUITABLE DIABETES MANAGEMENT-2nd Intl. conf. ATTD in Athens, Feb. 2009, Poster No 103; (abstract No 309).

Accu-Chek Mobile

π


Διαβητολογικά Νέα

περιεχόμενα 8

11 17 20 21 22 23 23 24

Η σχέση της διαβητικής νευροπάθειας και της καρδιαγγειακής νόσου Γαβρά Παρασκευή Κατευθυντήριες Οδηγίες για το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: Η διαχρονική διαδρομή και οι ενδιαφέρουσες αλλαγές Δρ. Ανδρέας Μελιδώνης Παρακολούθηση διαβητικού ασθενούς Αλέξης Σωτηρόπουλος, Ουρανία Αποστόλου Εκτέλεση & θρεπτική αξία ελληνικών συνταγών μαγειρικής Αιμιλία Παπακωνσταντίνου Τι νεότερο για το Διαβήτη από την παγκόσμια ιατρική βιβλιογραφία Οι διαβητικοί ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αγγείων ενδέχεται να έχουν χειρότερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα από τα μη διαβητικά άτομα Διαφορετικά είδη γλυκαντικών έχουν διαφορετική επίδραση στο κέντρο της όρεξης Το παράδοξο της παχυσαρκίας Η απώλεια βάρους και η άσκηση μπορούν να μειώσουν σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη σε όλους; Είναι το σώμα σχήματος αχλαδιού υγιέστερο από αυτό σχήματος μήλου;

25

25 26 27 27 28 29 32 34

Άτομα μεγαλύτερης ηλικίας είχαν παρόμοιο όφελος από τη συμμετοχή σε μικρές ομάδες αυτοδιαχείρισης του σακχαρώδους διαβήτη σε σύγκριση με άτομα μικρότερης ηλικίας Απλές παρεμβάσεις στη φροντίδα των κάτω άκρων μπορούν να μειώσουν τους ακρωτηριασμούς κατά 50% Τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης πλάσματος μπορούν να προβλέψουν τη θνησιμότητα στα άτομα που νοσηλεύονται για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια; Ο προσυμπτωματικός έλεγχος για το σακχαρώδη διαβήτη δεν βελτιώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα Μπορεί η κατανάλωση μαύρου τσαγιού να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη; Σακχαρώδης διαβήτης και ομάδες χαμηλού κοινωνικο-οικονομικού εισοδήματος Διαβητολογικά Κέντρα - Ιατρεία Επιστημονικές Εταιρείες - Ομοσπονδίες & Σύλλογοι για άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη Εγγραφή στα Διαβητολογικά Νέα

Σε αυτό το τεύχος συνεργάστηκαν: Αθανασία Παπαζαφειροπούλου, Παθολόγος - Ιωάννης Δανιήλ, Βιοπαθολόγος - Ηλίας Καράμπελας, Παθολόγος ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

7


Διαβητολογικά Νέα Η σχέση της διαβητικής νευροπάθειας και της καρδιαγγειακής νόσου Γαβρά Παρασκευή Επικουρική Επιμελήτρια Α΄ Παθολογικής Κλινικής και Διαβητολογικού Ιατρείου, ΓΝ Πειραιά «Τζάνειο»

Η

διαβητική νευροπάθεια μαζί με τη νεφροπάθεια, την αμφιβληστροειδοπάθεια και τη μακροαγγειοπάθεια αποτελούν τις κυριότερες απώτερες επιπλοκές του σακχαρώδους διαβήτη. Η διαβητική νευροπάθεια παρά την αυξημένη συχνότητα εμφάνισής της και την αρνητική επίδρασή της τόσο στην επιβίωση, όσο και στην ποιότητα ζωής των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη αποτελεί ίσως τη λιγότερο καλά κατανοητή και αναγνωρίσιμη επιπλοκή του διαβήτη.1,2 Ως διαβητική νευροπάθεια ορίζεται η βλάβη των νεύρων που προκαλείται από το σακχαρώδη διαβήτη και δεν οφείλεται σε άλλα αίτια περιφερικής νευροπάθειας.3

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

Παθογενετικοί μηχανισμοί

8

Έχουν διατυπωθεί διάφορες θεωρίες όσον αφορά την παθογένεια της διαβητικής νευροπάθειας, που περιλαμβάνουν την ενεργοποίηση του μεταβολικού δρόμου των πολυολών, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση σορβιτόλης, την ενεργοποίηση της πρωτεϊνικής κινάσης C και το αυξημένο οξειδωτικό στρες με αποτέλεσμα την αυξημένη παραγωγή ελευθέρων ριζών, που προκαλούν ενδοθηλιακή βλάβη στα αγγεία και μειώνουν τη διαθεσιμότητα του ΝΟ. Ανοσολογικοί μηχανισμοί έχουν επίσης συσχετιστεί με την πρόκληση διαβητικής νευροπάθειας.4 Τύποι διαβητικής νευροπάθειας Η διαβητική νευροπάθεια αποτε-

λεί ένα ετερογενές σύνδρομο, που περιλαμβάνει την περιφερική συμμετρική πολυνευροπάθεια, τη διαβητική μυατροφία, εστιακές μονονευροπάθειες τόσο των κρανιακών, όσο και των περιφερικών νεύρων, ριζοπάθειες (νευροπάθειες πλεγμάτων) και τη νευροπάθεια του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος (DAN). Διαβητική νευροπάθεια και καρδιά Το καρδιαγγειακό σύστημα λειτουργεί υπό τον έλεγχο του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος (ΑΝΣ), έτσι μια διαταραχή του ΑΝΣ που νευρώνει την καρδιά και τα αγγεία έχει ως αποτέλεσμα διαταραχή του καρδιακού ρυθμού και της δυναμικής των αγγείων. Με βάση τη μελέτη ACCORD τα άτο-

μα με αυτόνομη νευροπάθεια του καρδιαγγειακού συστήματος (CAN), είναι 1,55-2,14 φορές περισσότερο πιθανό να πεθάνουν από καρδιαγγειακά συμβάματα σε σχέση με τα άτομα χωρίς CAN. Στην ίδια μελέτη φάνηκε επίσης πως και μόνο η ύπαρξη της CAN αποτελεί πιο επιβαρυντικό παράγοντα σε σχέση με τους συνήθεις παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο.5,6 Τα συμπτώματα της νευροπάθειας του ΑΝΣ εμφανίζονται αρκετά χρόνια μετά την εμφάνιση του Σακχαρώδους Διαβήτη (ΣΔ). Η υποκλινική όμως νευροπάθεια του ΑΝΣ συνήθως εμφανίζεται μέσα σε ένα χρόνο από τη διάγνωση του ΣΔ τύπου 2 και μέσα σε δύο χρόνια από τη διάγνωση του ΣΔ τύπου 1. Λόγω


Διαβητολογικά Νέα

της συσχέτισής της με αρκετά ανεπιθύμητα συμβάματα από το καρδιαγγειακό σύστημα η CAN είναι η καλύτερα μελετημένη υποκατηγορία της διαβητικής νευροπάθειας.4 Η CAN εμφανίζεται στο 16,8% των ασθενών με ΣΔ τύπου 1 και στο 22,1% των ασθενών με ΣΔ τύπου 2. Κλινικές εκδηλώσεις της CAN: Οι κλινικές εκδηλώσεις της CAN περιλαμβάνουν: 1. Δυσανεξία στην άσκηση. 2. Επίμονη φλεβοκομβική ταχυκαρδία και απουσία μεταβολής του καρδιακού ρυθμού κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων που αυξάνουν τον τόνο του παρασυμπαθητικού συστήματος, όπως η βαθιά αναπνοή και η δοκιμασία Valsalva. 3. Αρρυθμίες. Η αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος κατά τη διάρκεια της ημέρας και η μειωμένη δραστηριότητα του παρασυμπαθητικού συστήματος κατά τη διάρκεια της νύχτας

μπορεί να προδιαθέσουν σε νυχτερινές αρρυθμίες. Οι αρρυθμίες μπορεί επίσης να είναι απότοκες της παράτασης του QT και των διαταραχών επαναπόλωσης των κοιλιών που συμβαίνουν συχνά σε ασθενείς με CAN. 4. Ορθοστατική υπόταση. 5. Ορθοστατική ταχυκαρδία (χωρίς πτώση της ΑΠ από την ύπτια στην όρθια στάση). 6. Σιωπηλή ισχαιμία. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει αυξημένη συχνότητα εμφάνισης σιωπηλής ισχαιμίας του μυοκαρδίου σε ασθενείς με CAN, σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς CAN. Ωστόσο, η παρουσία της CAN δεν αποκλείει το ενδεχόμενο εκδήλωσης επώδυνου εμφράγματος του μυοκαρδίου σε διαβητικούς ασθενείς. Οι διαβητικοί ασθενείς με CAN παρουσιάζουν επίσης αυξημένη θνητότητα μετά από οξέα στεφανιαία επεισόδια.4 Διαγνωστικές εξετάσεις Η υποκλινική αυτόνομη νευροπάθεια

συνήθως συσχετίζεται με την περιφερική συμμετρική πολυνευροπάθεια και διαγιγνώσκεται μετά από εξέταση διαφόρων καρδιαγγειακών αντανακλαστικών. Οι περισσότερες δοκιμασίες ανιχνεύουν έγκαιρα ελλείμματα της παρασυμπαθητικής νεύρωσης, δεν είναι όμως τόσο ευαίσθητα στα ελλείμματα της συμπαθητικής νεύρωσης. Οι περισσότερες δοκιμασίες αξιολογούν την επίδραση της παρασυμπαθητικής νεύρωσης στον καρδιακό ρυθμό και στο διάστημα RR στο ΗΚΓ καθορίζοντας τη μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας (Heart Rate Variability). Η διάγνωση της CAN τίθεται όταν ο ασθενής έχει περισσότερα από ένα παθολογικά τεστ που εξετάζουν διαφορετικά σκέλη της αυτόνομης νεύρωσης της καρδιάς. Άμεση αξιολόγηση της συμπαθητικής νεύρωσης της καρδιάς γίνεται με τη χρήση ραδιοσεσημασμένων αναλόγων νορεπινεφρίνης. Οι πιο συνηθισμένες εξετάσεις είναι το σπινθηρογράφημα με 123-μεταϊωδοβένζυλο-γουανιδίνη (MIBG), ή 11-C-υδρόξυ-επινεφρίνη. Το 2005 η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία παρατήρησε πως η αντικειμενική εξέταση δεν ήταν αρκετά ευαίσθητη για την πρώιμη ανίχνευση της CAN και πρότεινε δοκιμασίες που ποσοτικοποιούν την ελάττωση του Heart Rate Variability. Διαγνωστικές δοκιμασίες Το 2011 η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία εξέδωσε τις δικές της Κατευθυντήριες Οδηγίες. Μεταξύ άλλων πρότεινε διαγνωστικές δοκιμασίες ελέγχου της νευροπάθειας του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Έλεγχος συμπαθητικού: 1. Καρδιακή συχνότητα στην ηρεμία. Παθολογική > 100 σφύξεις/λεπτό. 2. Ορθοστατική υπόταση. Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στην ύπτια θέση και 2 λεπτά μετά από απότομη έγερση στην όρθια θέση. Παθολογική θεωρείται η πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης > 30 mm Hg. 3. Έλεγχος για ανιδρωσία. Γίνεται στα πέλματα με ειδική επικολλώμενη ταινία (Neuropad) της οποίας το

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

9


Διαβητολογικά Νέα χρώμα μεταβάλλεται ανάλογα με την ύπαρξη ή μη εφίδρωσης. Έλεγχος παρασυμπαθητικού: 1. Διακύμανση της καρδιακής συχνότητας κατά τη διάρκεια βαθιάς αναπνοής. Παθολογική είναι η δοκιμασία, εάν η διαφορά της καρδιακής συχνότητας μεταξύ εισπνοής και εκπνοής είναι <10 σφύξεις ανά λεπτό (φυσιολογικά >15) ή η σχέση του διαστήματος R-R εκπνοής /εισπνοής είναι <1,17. 2. Δοκιμασία μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας. Η μεταβλητότητα εκτιμάται με συνεχή καταγραφή του ΗΚΓ κατά την έγερση από την ύπτια στην όρθια θέση και τον υπολογισμό του λόγου του R-R διαστήματος κατά τον 30ο και 15ο καρδιακό παλμό μετά την έγερση (30: 15 index). Παθολογική <1,03. 3. Δοκιμασία Valsalva (Valsalva index) υπό ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή. Υπολογίζεται ο λόγος του μεγαλύτερου διαστήματος R-R μετά τη δοκιμασία προς το μικρότερο R-R διάστημα κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας. Παθολογική είναι η δοκιμασία όταν η σχέση μεγαλύτερου / μικρότερου R-R διαστήματος είναι < 1,2. Πρέπει να αποφεύγεται σε άτομα με σημαντικού βαθμού αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος και οπωσδήποτε στην παραγωγική.8

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

Γλυκαιμική ρύθμιση και can

10

Στη μελέτη DCCT φάνηκε πως η εντατική γλυκαιμική ρύθμιση μπορεί να προλάβει την εμφάνιση διαταραχών του Heart Rate Variability και να επιβραδύνει το ρυθμό επιδείνωσης της αυτόνομης δυσλειτουργίας σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1.9 Αντίστοιχα αποτελέσματα έδειξε και η μελέτη Steno-2, στην οποία φάνηκε πως η καλή γλυκαιμική ρύθμιση μείωσε τη συχνότητα εμφάνισης μικροαγγειοπάθειας, μακροαγγειοπάθειας καθώς και την εξέλιξη της DAN, ενώ δεν επηρέασε την εξέλιξη της περιφερικής νευροπάθειας. Θεραπεία Επομένως, βασικό ρόλο τόσο για τη θεραπεία, όσο και για την πρόληψη της

αυτόνομης διαβητικής νευροπάθειας παίζει η καλή γλυκαιμική ρύθμιση. Σύμφωνα με τη μελέτη Eurodiab η διαβητική αυτόνομη νευροπάθεια (DAN) είναι αποτέλεσμα κακής γλυκαιμικής ρύθμισης, αυξημένων τριγλυκεριδίων, απορρύθμισης της αρτηριακής πίεσης, αυξημένου BMI και του καπνίσματος. Επομένως, η θεραπεία της DAN θα πρέπει να περιλαμβάνει τη ρύθμιση όλων των παραγόντων κινδύνου της μελέτης Eurodiab. Η χρήση αντιοξειδωτικών ουσιών, όπως το α-λιποϊκό οξύ φαίνεται να επιβραδύνει ή να αναστρέφει την εξέλιξη της διαβητικής νευροπάθειας. Οι καρδιοελεκτικοί β-αναστολείς μπορεί να τροποποιήσουν τη δυσλειτουργία του ΑΝΣ και να βοηθήσουν στην ισορροπία μεταξύ συμπαθητικού και παρασυμπαθητικού συστήματος Επίσης, οι α-ΜΕΑ και η ασπιρίνη παίζουν σημαντικό ρόλο στη θεραπεία της DAN. Τα ανάλογα σωματοστατίνης, όπως το οκτρεοτίδιο μπορεί να βοηθήσουν τους διαβητικούς ασθενείς με ορθοστατική ή μεταγευματική υπόταση. Συμπεράσματα Συμπερασματικά, η υποκλινική CAN αποτελεί πρώιμη διαταραχή στην πορεία του σακχαρώδους διαβήτη, σχετίζεται με κακή γλυκαιμική ρύθμιση και

θα πρέπει να αναζητείται με τη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη, αφού οδηγεί σε αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο και αυξημένη θνητότητα. Βιβλιογραφία Vinik Al, Erbas T. Recognizing and treating diabetic autonomic neuropathy. Cleve Clin J Med 2001; 68: 928-944. Freeman R. The peripheral nervous system and diabetes. In Joslin’s Diabetes Mellitus. Weir G, Kahn R, King GL, Eds. Philadelphia, Lippincott, 2002. Boulton AJ, Gries FA, Jervell JA. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med 1998; 15: 508-514. Vinik AI, et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003; 26: 1553-1579. Buse JB, Bigger JT, Byington RP, et al. Action to Control Cardiovascular Risc in Diabetes (ACCORD) trial: design and methods. Am J Cardiol 2007; 99: 21i-33i. Vinik AI, Maser RE, et al. Neuropathy: the crystal ball for cardiovascular disease? Diabetes Care 2010; 33: 1688-1690. Boulton AJ, Vinic AI, Arezzo JC, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28: 956-962. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς. Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία 2011. DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Diabetologia 1998; 41: 416-423.


Διαβητολογικά Νέα Κατευθυντήριες Οδηγίες για το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: Η διαχρονική διαδρομή και οι ενδιαφέρουσες αλλαγές Δρ. Ανδρέας Μελιδώνης Συντονιστής Διευθυντής Α΄ Παθολογικής Κλινικής - Διαβητολογικού Κέντρου, ΓΝ Πειραιά «Τζάνειο»

Τ

α τελευταία χρόνια έχει γίνει ευρύτερα αποδεκτό (από τα μέλη της ιατρικής κοινότητας) ότι η ιατρική βασισμένη σε δεδομένα και ενδείξεις (evidence based medicine) είναι η ορθή ιατρική που προσδιορίζει και προσανατολίζει την κλινική μας πράξη. Κατά συνέπεια, οι κατευθυντήριες οδηγίες που βασίζονται στην εκτίμηση αυτών των δεδομένων διαμορφώνουν

την EASD, δύο κορυφαία, δηλαδή, επιστημονικά όργανα συγκρότησαν επιτροπή ειδικών, η οποία αφού εξέτασε δεδομένα και στοιχεία κυρίως από προοπτικές, τυχαιοποιημένες μελέτες και μετααναλύσεις, εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες (Guidelines) για την αντιδιαβητική αγωγή. Οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι οι πρώτες δημοσιευμένες οδηγίες για το διαβήτη που προκύπτουν ως απο-

ένα πλαίσιο ασφάλειας - σύγχρονης προσέγγισης και ορθής δράσης για την καθημερινή ιατρική και πρακτική. Στο χώρο του σακχαρώδους διαβήτη από το 2006 πράττουμε και δρούμε στον αστερισμό των αλγόριθμων αντιδιαβητικής αγωγής. 1) Αλγόριθμος ADA-EASD 2006 Το 2006, η ADA σε συνεργασία με

Αλγόριθµος αγωγής του Σ∆ τύπου 2 Statement ADA & EASD 2006, 2008 ∆ιάγνωση Υγιεινοδιαιτητική παρέµβαση + Metformin Όχι Προσθήκη βασικής ινσουλίνης - Περισσότερο δραστική Όχι

A1c≥7%

Ναι*

Εντατικοποιηµένη ινσουλίνη* Όχι

A1c≥7%

Ναι*

A1c≥7% Προσθήκη σουλφονυλουρίας - Λιγότερο ακριβή Όχι

A1c≥7%

Προσθήκη Γλιταζόνης Ναι*

Προσθήκη Γλιταζόνης - Όχι υπογλυκαιµία

Ναι*

A1c≥7%

Όχι

Προσθήκη βασικής ινσουλίνης Όχι

Ναι*

Προσθήκη σουλφονυλουρίας A1c≥7%

Ναι*

Προσθήκη βασικής ή εντατικοποιηµένης ινσουλίνης*

Εντατικοποιηµένη ινσουλίνη + Μετφορµίνη ± Γλιταζόνη Diabetes Care 2006; 29: 1963-1972

Consesus Statement ADA & EASD 2008. Diabetes Care 2008; 31: 1-3

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

11


Διαβητολογικά Νέα Αλγόριθµος αντιδιαβητικής αγωγής Consensus Statement ADA & EASD 2009 Αλγόριθµος 1: Παραδοσιακές αγωγές (καλά τεκµηριωµένες) Στη διάγνωση: Lifestyle +

Lifestyle + Metformin + Basal Insulin

Metformin

Lifestyle + Metformin + Sulfonylurea

1ο Βήµα

2ο Βήµα

Lifestyle + Metformin + Intensive Insulin 3ο Βήµα

Αλγόριθµος 2: Νέες αγωγές (λιγότερο καλά τεκµηριωµένες) Lifestyle + Metformin + Pioglitazone

Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylurea*

Lifestyle + Metformin

Lifestyle + Metformin + Basal insulin

Όχι υπογλυκαιµία Οίδηµα/Καρδ. Ανεπάρκεια Απώλεια οστικής µάζας + GLP-1 αγωνιστής Όχι υπογλυκαιµία Απώλεια βάρους Ναυτία/έµετος

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

Nathan et al, Diabetologia, on line 2008, DOI. 10.1007/s00125-008-1157-y

12

τέλεσμα συνεργασίας μεγάλων επιστημονικών εταιρειών. Συμπερασματικά, τα σημαντικά στοιχεία που χαρακτηρίζουν τον αλγόριθμο ADA-EASD 2006-2008 είναι: •• Η χορήγηση μετφορμίνης άμεσα μετά τη διάγνωση. •• Οι πολλές εναλλακτικές προτάσεις του 2ου θεραπευτικού βήματος. •• Η ένταξη στο 2ο βήμα του αλγόριθμου της βασικής ινσουλίνης (προσθήκη στη μετφορμίνη). Για πρώτη φορά σε επίσημη οδηγία, η ινσουλίνη συστήνεται τόσο γρήγορα στους διαβητικούς τύπου 2. •• Η εξαιρετικά σαφής θέση ότι η μη επίτευξη του γλυκαιμικού στόχου A1c <7% επιβάλλει άμεσα εντατικοποίηση, αγωγή και μετάβαση σε επόμενο βήμα στο θεραπευτικό αλγόριθμο. 2) Ο Αλγόριθμος ADA-EASD 2009 Χαρακτηριστικά στοιχεία του νέου αλγόριθμου Α) Διάκριση των θεραπειών μετά το 1ο βήμα (που είναι παρόμοιο με τον παλαιό αλγόριθμο) στη σειρά των καλά

τεκμηριωμένων παραδοσιακών αγωγών και στη σειρά των λιγότερων τεκμηριωμένων νέων αγωγών. Β) Η αξιοσημείωτα θετική αξιολόγηση των σουλφονυλουριών και επικύρωση της θέσης τους στο β΄ βήμα (των επικυρωμένων αγωγών) του θεραπευτικού αλγόριθμου. Γ) Η απορριπτική στάση της επιτροπής προς τη ροζγλιταζόνη (τίθεται εκτός αλγόριθμου) και η θετική αξιολόγηση της πιογλιταζόνης. Φαίνεται από την επιτροπή να υιοθετείται λογική drug effect και όχι class effect για τις TZDs. Δ) Η ένταξη της εξενατίδης στο β΄ βήμα του (έστω μη καλά τεκμηριωμένου) θεραπευτικού αλγόριθμου. Ε) Η σαφώς επιφυλακτική στάση απέναντι στους αναστολείς DPP-4 και η μη ένταξή τους στον αλγόριθμο λόγω περιορισμένων κλινικών δεδομένων όπως αναφέρεται. Στ) Επισημαίνεται πολύ σωστά από την επιτροπή ότι όταν υπάρχει σοβαρά απορρυθμισμένος διαβήτης με καταβολική συμπτωματολογία συνιστάται άμεση έναρξη ινσουλινοθεραπείας μαζί με αλλαγή τρόπου ζωής.

3) Αλγόριθμος NICE 2009 Προ 3ετίας, επίσης, δημοσιεύθηκαν και οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες αντιδιαβητικής αγωγής, από το National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) του Ηνωμ��νου Βασιλείου. Και αυτές παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Χαρακτηριστικά των οδηγιών του NICE Α) Η έμφαση στην πρώιμη και γρήγορη επιθετική αντιδιαβητική αγωγή (προκειμένου να υπάρξουν οι θετικές μακροχρόνιες συνέπειες από την καλή μεταβολική μνήμη). Β) Η θετική αξιολόγηση και ένταξη στον αλγόριθμο των νέων (ινκρετινικών) αγωγών. Στο 2ο θεραπευτικό βήμα εντάσσονται οι αναστολείς DPP4, ενώ τα ινκρετινομιμητικά (εξενατίδη) εντάσσονται στο 3ο θεραπευτικό βήμα. Γ) Στις αγωγές του β΄ βήματος δίνεται προτεραιότητα στην προσθήκη σουλφονυλουρίας. Οι άλλες εναλλακτικές αγωγές του β΄ θεραπευτικού βήματος χρησιμοποιούνται όταν υπάρχει δυσανεξία, κίνδυνος υπογλυκαιμίας ή αντένδειξη στη χρήση σουλφονυλουρίας. Δ) Η ινσουλίνη υποχωρεί (σε σχέση με τους άλλους αλγόριθμους) στο


Διαβητολογικά Νέα Guidelines αντιδιαβητικής αγωγής NICE 2009 1ο Βήµα: Metformin + Υγιεινοδιαιτητική αγωγή Εάν A1c > 6,5%

2ο Βήµα: - Προσθήκη Sulfonylurea ή - Προσθήκη αναστολέα DPP-4 ή TZDs Εάν A1c ≥ 7,5% 3ο Βήµα: Στο συνδυασµό Sulfonylurea + Metformin - Προσθήκη αναστολέα DPP-4 ή TZDs ή GLP-1 µιµητικό ή - Προσθήκη βασικής ινσουλίνης (NPH ή βραδύ ανάλογο) ή διφασικής ινσουλίνης δις ηµερησίως (Εάν HbA1c ≥ 9,0%)

BMJ 2009; 338: 1668

γ΄ θεραπευτικό βήμα διαφόρων συνδυασμών μη ενέσιμων αντιδιαβητικών αγωγών (εκτός εάν υπάρχει υπεργλυκαιμική καταβολική συμπτωματολογία. Σ’ αυτή την περίπτωση συνιστάται άμεσα ινσουλινοθεραπεία). Όσον αφορά δε, την έναρξη ινσουλινοθεραπείας φαίνεται στις οδηγίες μια μεγαλύτερη προτίμηση στις ενδιάμεσες ανθρώπινες ΝΡΗ ινσουλίνη.

Συμπερασματικά, είναι πραγματικά ενδιαφέρων ο αλγόριθμος της NICE, γιατί εκτός των άλλων συμπυκνώνει και τις νέες αγωγές από τις μελέτες του 2008, που δίνουν έμφαση στην πρώιμη εντατική αντιδιαβητική θεραπευτική αγωγή, ενώ εντάσσονται στον αλγόριθμο (με τρόπο που βοηθά στην καλύτερη συμμόρφωση των ασθενών) και οι νέες ινκρετινικές αγωγές.

4) Ο αλγόριθμος AACE 2009 Ο αλγόριθμος της Αμερικανικής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας και του Αμερικανικού Κολλεγίου Ενδοκρινολόγων είναι μια προσπάθεια συμπύκνωσης και σύνδεσης όλων των προηγούμενων βιβλιογραφικών δεδομένων και αλγοριθμικών προσπαθειών. Ο νέος αλγόριθμος αξιοποιεί όλες τις αντιδιαβητικές κατηγορίες, είναι ιδιαίτερα αναλυτικός εμπεριέχει στοχευμένες και εξειδικευμένες προτάσεις αγωγής και αξιολογεί ιδιαίτερα τον πιθανό κίνδυνο υπογλυκαιμίας κάθε αντιδιαβητικής κατηγορίας. Κατά συνέπεια ευνοεί σημαντικά τη χρησιμοποίηση των ινκρετινικών αγωγών και αποθαρρύνει τη χρήση σουλφονυλουριών. Δίνεται προτεραιότητα στο συνδυασμό μετφορμίνης και ινκρετινομιμητικών ή αναστολέων DPP-4 για λόγους ασφάλειας αλλά και αντιμετώπισης της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας. Ενδιαφέροντα σημεία του αλγόριθμου της AACE είναι επίσης: •• Η κατηγοριοποίηση, ανάλογα με το επίπεδο HbA1c, των διαβητικών σε τρεις κατηγορίες (A1c < 7,5, A1c 7,59%, A1c > 9%) και οι προσαρμοσμένες οδηγίες σε κάθε κατηγορία. •• Η ένταξη σε σχήμα διπλής αντιδιαβητικής αγωγής όταν HbA1c > 7,6%.

AACE/ACE Diabetes Algorithm For Glycemic Control

A1C Goal ≤ 6.5%*

L I F E S T YLE M O D I F ICATION

AACE October 2009

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

13


Διαβητολογικά Νέα •• ••

Η επιλογή TZDs στη θεραπευτική αγωγή όταν συνυπάρχει μεταβολικό σύνδρομο ή NAFLD. Η άμεση έναρξη ινσουλινοθεραπείας όταν HbA1c > 9% και υπάρχουν καταβολικά συμπτώματα στον ασθενή.

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

5) Ο Αλγόριθμος της ΕΔΕ 2011 και η αναθεώρηση του 2013

14

Το 2011 δημοσιεύθηκε (για πρώτη φορά) και ο αλγόριθμος της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας. Ένας αλγόριθμος συνεκτικός, λειτουργικός και ιδιαίτερα αξιοποιήσιμος στην κλινική πράξη. Ενδιαφέροντα στοιχεία του: •• Η κατηγοριοποίηση των διαβητικών σε τρεις κατηγορίες, αλλά με άλλες προσδιοριστικές τιμές Α1c που απηχούν κλινικά όρια που απαιτούν αλλαγές θεραπευτικής παρέμβασης (A1c ≤ 8,5, A1c > 8,5%, A1c > 9% με συμπτώματα). •• Η πρόταση πολλαπλών θεραπευτικών επιλογών (εκ των εχόντων έγκριση) στο 2ο θεραπευτικό βήμα, με αξιολόγηση της κάθε επιλογής και αντιστοίχηση με το μεταβολικό πρόβλημα του ασθενούς. Στο 2ο θεραπευτικό βήμα περιλαμβάνονται και οι νέες ινκρετινικές αγωγές (αναστολείς DPP-4, αγωνιστές GLP-1). •• H χορήγηση διπλού συνδυασμού αντιδιαβητικής αγωγής όταν A1c > 8,5%. •• H προσθήκη ινσουλίνης όταν υπάρχει είτε αποτυχία του τριπλού συνδυασμού ή A1c > 9% με παρουσία συμπτωμάτων. Το 2013 δημοσιεύονται οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες (αναθεώρηση 2013) για τη διαχείριση του διαβητικού ασθενούς. Επαναεπιβεβαιώνονται οι γενικές κατευθύνσεις του αλγόριθμου του 2011. Προστίθενται: •• Η πιθανότητα, η πρώτη θεραπευτική παρέμβαση να εξαντλείται μόνο σε οδηγίες αλλαγής τρόπου ζωής, σε ευεπιφόρους γι’ αυτό ασθενείς. Ευθύς βέβαια ως διαπιστωθεί αδυναμία επίτευξης στόχων γλυκόζης και HbA1c προστίθεται η μετφορμίνη. •• Επεξηγηματικό διάγραμμα για τα έχοντα έγκριση φάρμακα του 2ου και 3ου θεραπευτικού βήματος (βλ. Πίνακα).

Αντιµετώπιση της υπεργλυκαιµίας στο Σακχαρώδη ∆ιαβήτη τύπου 2 Κατευθυντήριες Οδηγίες Ε∆Ε 2011 HbA1c > 8,5%

HbA1c ≤ 8,5%

∆ίαιτα & Άσκηση + Μετφορµίνη Μη επίτευξη στόχου της γλυκόζης σε λίγες ηµέρες ή της HbA1c µετά 2-3 µήνες HbA1c < 8,5%

HbA1c > 9%

(χωρίς συµπτώµατα)

(µε συµπτώµατα)

∆ίαιτα & Άσκηση + Μετφορµίνη + 2ο φάρµακο εκ των εχόντων έγκριση για διπλό συνδυασµό

∆ίαιτα & Άσκηση + Μετφορµίνη + Ινσουλίνη

Μη επίτευξη στόχου της γλυκόζης σε λίγες ηµέρες ή της HbA1c µετά 2-3 µήνες

Άλλα δισκία (Με βάση τους εγκεκριµένους συνδυασµούς)

±

HbA1c > 8,5%

∆ίαιτα & Άσκηση + Μετφορµίνη + 2ο φάρµακο εκ των εχόντων έγκριση για τριπλό συνδυασµό + 3ο φάρµακο εκ των εχόντων έγκριση για τριπλό συνδυασµό

Δίαιτα & Άσκηση + Δισκία + Βασική ινσουλίνη

Μη επίτευξη στόχου της γλυκόζης σε λίγες ηµέρες ή της HbA1c µετά 2-3 µήνες

Αντιµετώπιση της υπεργλυκαιµίας στο Σακχαρώδη ∆ιαβήτη τύπου 2 Κατευθυντήριες Οδηγίες Ε∆Ε 2013 ∆ίαιτα Άσκηση Ρύθµιση σωµατικού βάρους +

Μετφορµίνη Επί αποτυχίας προσθήκη ενός φαρµάκου επιλεγοµένου από οποιαδήποτε εκ των κατωτέρω οµάδων SU

TZD

DPP-4

GLP-1

Βασική Ινσουλίνη

Επί αποτυχίας του διπλού συνδυασµού προσθήκη τρίτου φαρµάκου, άλλης οµάδος, εκ των εχόντων έγκριση για τριπλό συνδυασµό

ή ή ή ή

SU + TZD DPP-4 GLP-1 Βασική Ινσουλίνη

ή ή ή ή

TZD + SU DPP-4 GLP-1 Βασική Ινσουλίνη

DPP-4 + ή SU ή TZD ή Βασική Ινσουλίνη

GLP-1 + ή SU ή TZD ή Βασική Ινσουλίνη

Βασική Ινσουλίνη + ή TZD ή DPP-4 ή GLP-1


Διαβητολογικά Νέα ••

••

Η δυνατότητα προσθήκης ινκρετινικής αγωγής (GLP-1 αγωνιστού ή DPP-4 αναστολέα) στη βασική ινσουλίνη στα πλαίσια του 3ου θεραπευτικού βήματος. Όλοι οι επιτρεπόμενοι διπλοί και τριπλοί θεραπευτικοί συνδυασμοί εκ των υπαρχόντων φαρμακευτικών αντιδιαβητικών κατηγοριών.

6) Η πρόταση ομοφωνίας ADA-EASD 2012 - Ο νέος θεραπευτικός αλγόριθμος EASD-ADA 2013 Τον Απρίλιο του 2012 κυκλοφόρησε στο διαδίκτυο η πρόταση ομοφωνίας (position statement) ADA-EASD. Ακολούθησε εκτενής δημοσίευση των προτάσεων μεγάλων διαβητολογικών

εταιρειών στα έγκριτα Diabetes Care και Diabetologia τον Ιούνιο του 2012. Προτάσεις που κατά τα φαινόμενα απετέλεσαν το νέο θεραπευτικό αλγόριθμο των δύο μεγάλων επιστημονικών εταιρειών. Χαρακτηριστικά της νέας πρότασης: •• Η έντονη επισήμανση της ανάγκης εξατομίκευσης της θεραπευτικής αγωγής. •• Η εστίαση στη συμμετοχή του ασθενούς στην απόφαση της όποιας θεραπευτικής επιλογής (patient-centered approach). Ο ασθενής πρέπει να είναι ενήμερος για τις εναλλακτικές επιλογές και να συμμετέχει (συναπόφαση) στη λήψη της κατάλληλης θεραπευτικής απόφασης.

•• ••

Κατά τα άλλα: Η μετφορμίνη εξακολουθεί να είναι ο αδιαφιλονίκητος πρώτος πρωταγωνιστής στην έναρξη της θεραπευτικής αντιδιαβητικής αγωγής. Στο 2ο θεραπευτικό βήμα προτείνονται εξ ίσου και οι 5 θεραπευτικές κατηγορίες (σουλφονυλουρίες, πιογλιταζόνη, DPP-4 αναστολείς, GLP-1 αγωνιστές, ινσουλίνη). Όλες αυτές οι θεραπευτικές κατηγορίες εκτιμώνται βάσει κριτηρίων (αποτελεσματικότητα, κίνδυνος υπογλυκαιμίας, κίνδυνος πρόσκτησης βάρους, ανεπιθύμητες ενέργειες, κόστος). Στη βάση αυτής της αξιολόγησης θα πρέπει να επιλέγεται ο κατάλληλος θεραπευτικός συνδυασμός για το εξατομικευ-

T2DM Anti-hyperglycemic therapy: general recommendations ADA, EASD 2012

Position Statement

Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012 (Epub ahead of print)

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

15


Διαβητολογικά Νέα

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

••

16

μένο πρόβλημα του κάθε ασθενούς Για πρώτη φορά, η πρόταση ομοφωνίας περιλαμβάνει οδηγίες για ειδικές καταστάσεις. --Ηλικία (επιλογή ασφαλών φαρμάκων που δεν κάνουν υπογλυκαιμίες). --Παχυσαρκία (Lifestyle πρόγραμμα - μετφορμίνη - GLP-1 αγωνιστές ή DPP-4 αναστολείς - βαριατρική χειρουργική?). --Στεφανιαία νόσο (μετφορμίνη, σουλφονυλουρίες που δεν αναστέλλουν το ισχαιμικό preconditioning, πιογλιταζόνη (?) κ.λπ.). --Καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια νεφρική νόσο, ηπατική ανεπάρκεια. --Κόστος αγωγής (πλεονεκτούν ως έχουσες μικρότερο κόστος οι σουλ­ φο­νυλουρίες και οι βασικές ινσουλίνες ανθρωπίνου τύπου). --Είναι σαφές ότι η νέα πρόταση είναι λιγότερο αλγοριθμική, μηχανιστική και απρόσωπη και πολύ περισσότερο ανθρωπο(ασθενό)κεντρική, αφού για τη λήψη της κλινικής απόφασης προτείνεται να ληφθούν υπ’

όψιν παράγοντες σχετιζόμενοι με την κοινωνικο-βιολογική πραγματικότητα του συγκεκριμένου ασθενούς (ιδιαιτερότητες, αξίες ασθενούς, ηλικία, διάρκεια διαβήτου, συννοσηρότητες, καρδιαγγειακές επιπλοκές, οικονομική κατάσταση κ.λπ.). Η νέα πρόταση, ο νέος θεραπευτικός αλγόριθμος συμπυκνώνει τρία μηνύματα, τρεις προσανατολισμούς θεραπείας: Εξατο��ίκευση, πολλαπλές επιλογές στη βάση κριτηρίων, ασθενοκεντρική προσέγγιση. Ίσως γι’ αυτό έχει ευρεία αποδοχή και προοπτική διαρκείας. Βιβλιογραφία DM Nathan, JB Buse, MB Davidson, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 1963-1972. DM Nathan, JB Buse, MB Davidson, et al. ADA/EASD consensus statement and algorithm for the treatment of Type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52: 17-30. G Schernthaner, AH Barnett, DG Betteridge,

et al. Is the ADA/EASD algorithm for the management of type 2 diabetes (January 2009) based on evidence or opinion? A critical analysis. Diabetologia 2010; 53: 1258-1269. NICE. Type 2 Diabetes: The management of type 2 diabetes: NICE clinical guidelines. National Institute for Health and Clinical Excellence 2009. AI Adler, EJ Shaw, T Stokes, et al. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: summary of NICE guidance. BMJ 2009; 338: b1668. HW Rodbard, PS Jellinger, JA Davidson, et al. Statement by AACE/ACE consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009; 15: 540-559. Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία. Αντιμετώπιση της Υπεργλυκαιμίας στο Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς 2011, σελ. 23-27. Α Μελιδώνης. Σακχαρώδης Διαβήτης: Σύγχρονες προσεγγίσεις σε θέματα αιχμής. Εκδόσεις Παριζιάνου, Αθήνα 2012. SΕ Inzucchi, RΜ Bergenstal, JΒ Buse, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35: 1364-1379. Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς 2013, σελ. 32-40.


Διαβητολογικά Νέα Παρακολούθηση διαβητικού ασθενούς Αλέξης Σωτηρόπουλος1, Ουρανία Αποστόλου2 1Επιμελητής

2Επιμελήτρια

Α΄ Παθολόγος - Διαβητολόγος, Γ΄ Παθολογικό Τμήμα και Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝ Νίκαιας-Πειραιά, Β΄ Παθολόγος - Διαβητολόγος, Γ΄ Παθολογικό Τμήμα και Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝ Νίκαιας-Πειραιά

1. Εισαγωγή Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) και ιδιαίτερα ο ΣΔ τύπου 2 (ΣΔτ2) αποτελεί παγκόσμιο πρόβλημα υγείας και η αύξησή του εμφανίζει «επιδημική» μορφή. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, προβλέπει ότι το 2025 ο αριθμός των ασθενών με ΣΔτ2 θα προσεγγίσει τα 300 εκατομμύρια και το 2030 θα ανέρχεται συνολικά σε 350 περίπου εκατομμύρια.

Ο Σ∆τ2 λόγω των επιπλοκών από τα μικρά αγγεία (μικροαγγειακές επιπλοκές), όπως αμφιβληστροειδοπάθεια (τύφλωση), νεφροπάθεια (χρόνια νεφρική ανεπάρκεια), νευροπάθεια (ακρωτηριασμοί κάτω άκρων) και από τα μεγάλα αγγεία (μακροαγγειακές επιπλοκές), όπως στεφανιαία νόσος, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και περιφερική αγγειοπάθεια, παρουσιάζει αυξημένη νοσηρότητα και

θνησιμότητα, με αποτέλεσμα αύξηση του κόστους υγείας. 2. Παρακολούθηση διαβητικού ασθενούς Για να αποκτήσουν οι διαβητικοί ασθενείς άριστη μεταβολική ρύθμιση, προτείνεται από ειδικούς επιστημονικούς φορείς (WHO, ADA, EASD, IDF), να παρακολουθούνται σε τακτική βάση. Η συχνότητα των επισκέψεων του ασθενούς καθορίζεται ανάλογα με τον τύπο του ΣΔ, το είδος της θεραπείας, την παρουσία ή μη χρόνιων επιπλοκών και τα επίπεδα σακχάρου αίματος. Ασθενείς που αρχίζουν ινσουλινοθεραπεία, χρειάζονται καθημερινή επικοινωνία με το γιατρό και εβδομαδιαία επίσκεψη, ενώ αυτοί που αρχίζουν θεραπεία με δισκία, χρειάζονται εβδομαδιαία επικοινωνία με το γιατρό και επίσκεψη σε μηνιαία βάση, μέχρι την επίτευξη ικανοποιητικής γλυκαιμικής ρύθμισης, χωρίς τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Ακολούθως, οι επισκέψεις για τον ασθενή με ΣΔ τύπου 1 (ΣΔτ1) προσδιορίζονται κάθε 1-3 μήνες (καλό θα είναι ο ασθενής με ΣΔτ1 μετά τη διάγνωση να παραπέμπεται σε ειδικό κέντρο), ενώ για τον ασθενή με ΣΔτ2 κάθε 3-4 φορές τον χρόνο. Ο διαβητικός ασθενής θα πρέπει να εξετασθεί από γιατρό με ειδικές γνώσεις και εμπειρία στο ΣΔ τουλάχιστον μία φορά κάθε χρόνο ή όταν δεν έχει καλή γλυκαιμική ρύθμιση.

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

17


ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

Διαβητολογικά Νέα

18

Ιστορικό Στην αρχική επίσκεψη λαμβάνεται το Ατομικό Ιστορικό του ασθενούς, στο οποίο καταγράφεται: •• Η ηλικία και το επάγγελμά του. •• Η ημερομηνία και ο τρόπος διάγνωσης του διαβήτη (συμπτώματα: πολυουρία, πολυδιψία, πολυφαγία, απώλεια βάρους, καταβολή, διαταραχές ο­ράσεως κ.ά., τρόπος εκδήλωσης: δι­ α­βητική κετοξέωση, κατά τη διάρκεια άλλης νόσου κ.ά., εργαστηριακά ευρήματα: αυξημένο σάκχαρο αίματος ή καμπύλη σακχάρου). •• Η τυχόν υπάρχουσα σχετιζόμενη με το διαβήτη συμπτωματολογία. •• Η παρουσία υπογλυκαιμιών καθώς και η επίγνωση ή όχι της υπογλυκαιμίας. •• Η προηγούμενη αντιδιαβητική και οποιαδήποτε άλλη φαρμακευτική αγωγή. •• Ο προηγούμενος γλυκαιμικός έλεγχος. •• Οι διατροφικές συνήθειες. •• Η σωματική άσκηση. •• Η παρουσία ή μη χρόνιων επιπλοκών [αμφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθει­α, νευροπάθεια (περιφερική, αυτόνομη), καρδιοπάθεια, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, δια­λείπουσα χωλότητα, έλκη, γάγγραινα, ακρωτηριασμός κάτω άκρων, σεξουαλική δυσλειτουργία]. •• Η συνύπαρξη άλλων νοσημάτων. •• Ο εμβολιασμός (εμβόλιο γρίππης, αντιπνευμονιοκοκκικό). Στο Οικογενειακό Ιστορικό αναζητείται η παρουσία ΣΔ στο άμεσο συγγενικό περιβάλλον (γονείς, αδέλφια, παιδιά). Στο Γυναικολογικό Ιστορικό αναζητούνται προηγούμενες κυήσεις με υδράμνιο ή συγγενείς ανωμαλίες, γέννηση νεκρού εμβρύου ή υπέρβαρων παιδιών (>4 kg), τοξιναιμία ή άλλες επιπλοκές της κύησης. Τέλος, σημειώνεται η παρουσία επιβαρυντικών παραγόντων κινδύνου, όπως είναι η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, η παχυσαρκία, η καθιστική ζωή, το κάπνισμα, η χρήση οινοπνεύματος ή τοξικών ουσιών, οι ψυχιατρικές διαταραχές (π.χ. ψυχογενής βουλιμία, κατάθλιψη). Φυσική Εξέταση Αφορά όλα τα συστήματα (αναπνευστικό, καρδιαγγειακό, πεπτικό, ουροποιητικό, νευρολογικό, δέρμα, σκελετός, μυς,

αρθρώσεις) και πρέπει να γίνεται κάθε χρόνο. Επισημαίνονται ιδιαίτερα μερικά σημεία όπως: •• Μέτρηση ύψους και σωματικού βάρους για τον υπολογισμό του δείκτη μάζας σώματος (Body Mass Index BMI = Βάρος / Ύψος2). •• Μέτρηση περιμέτρου μέσης. •• Μέτρηση σφύγξεων και αρτηριακής πίεσης (συστολική και διαστολική, σε καθιστή και σε όρθια θέση) συγκριτικά και στα δύο άνω άκρα. •• Εξέταση κάτω άκρων για τη διάγνωση περιφερικής νευροπάθειας [αρχιτεκτονική ποδιού, τενόντια αντανακλαστικά, έλεγχος επιπολής (αφή, θερμοκρασία, πόνος) και εν τω βάθει αισθητικότητας (δονήσεις)]. •• Εξέταση κάτω άκρων για τη διάγνωση περιφερικής αγγειοπάθειας (σφύγξεις περιφερικών αγγείων, χρώμα και θερμοκρασία δέρματος, έλεγχος κατανομής τριχών και κατάστασης ονύχων και έλεγχος για: οίδημα, ευαισθη-

••

σία, πόνο, εκδορές, σχάσεις δέρματος, τύλοι, υπερκερατώσεις, φυσαλλίδες, έλκη, γάγγραινα, λοίμωξη). Έλεγχος για τη διάγνωση αυτόνομης νευροπάθειας (ορθοστατική υπόταση, ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία, έμετοι, διάρροιες, ατελής κένωση ουροδόχου κύστης, σεξουαλική δυσλειτουργία, διαταραχές καρδιακής λειτουργίας).

Εργαστηριακός έλεγχος Κατά την αρχική επίσκεψη ζητούνται οι παρακάτω εξετάσεις: •• Αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος (γενική αίματος, ΤΚΕ, σάκχαρο αίματος, ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, ουρικό οξύ, χολερυθρίνη, AST, ALT, αλκαλική φωσφατάση, γGT). •• Λιπίδια (ολική χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, HDL, LDL). •• Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας (TSH). •• Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c). Ελέγχεται κάθε 2-3 μήνες. Επειδή μπο-


Διαβητολογικά Νέα

•• •• •• ••

ρεί να παρατηρηθούν ψευδώς υψηλές ή χαμηλές τιμές της HbA1c σε διάφορες καταστάσεις (π.χ. αναιμία, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια), θα πρέπει να γίνεται συνεκτίμηση της HbA1c με τον αυτοέλεγχο του σακχάρου αίματος. Γενική ούρων (σάκχαρο, οξόνη, λεύκωμα). Προσδιορισμός λευκώματος ούρων ή μικρολευκωματινουρίας (στο ΣΔτ2 κατά τη διάγνωση, στο ΣΔτ1 πέντε χρόνια μετά τη διάγνωση). Ακτινογραφία θώρακος (όπου κρίνεται απαραίτητη). Ηλεκτροκαρδιογράφημα.

••

Υπερηχογράφημα καρδιάς - Test κοπώσεως - Triplex αγγείων τραχήλου και κάτω άκρων (όπου κρίνονται απαραίτητα).

Βυθοσκόπηση Στους ασθενείς με ΣΔτ2 πρέπει να διενεργείται βυθοσκόπηση με χρήση μυδριατικού κολλυρίου κατά τη διάγνωση, ενώ στους ασθενείς με ΣΔτ1 ηλικίας μεγαλύτερης των 10 ετών, πέντε χρόνια μετά τη διάγνωση. Η βυθοσκόπηση πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε δύο με τρία χρόνια, εάν είναι φυσιολογική ή όπως ορίσει ο οφθαλμία-

τρος ανάλογα με την υποκείμενη βλάβη. Οι διαβητικοί ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται και για την ύπαρξη γλαυκώματος ή καταρράκτου, καταστάσεις συχνές σ’ αυτούς τους ασθενείς. Αυτοέλεγχος σακχάρου αίματος Σε κάθε επανεξέταση του διαβητικού ασθενούς, εκτιμώνται οι μετρήσεις του σακχάρου αίματος, όπως αυτές είναι γραμμένες από τον ασθενή στο ημερολόγιο αυτοελέγχου και συγκρίνονται με τα επίπεδα της HbA1c. Η συχνότητα των μετρήσεων του σακχάρου αίματος είναι ανάλογη του θεραπευτικού σχήματος και της γλυκαιμικής ρύθμισης. Επιπλέον μετρήσεις σακχάρου αίματος συνιστώνται όταν οι ασθενείς πρόκειται να κάνουν μυϊκή άσκηση (γυμναστική), σε υπογλυκαιμία και σε περιόδους νόσησης. Βιβλιογραφία American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2010. Diabetes Care 2010; 33(1): S11-S61. International Diabetes Federation. Clinical Guidelines Task Force. Global Guidelines for Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation 2005; 26-42. International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose. International Diabetes Federation 2007; 7-18. Workshop of the International Diabetes Federation Clinical Guidelines Taskforce in collaboration with the SMBG International Working Group. Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation 2009; 16-23. Canadian Diabetes Association 2008. Expert Committee of Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32(1): 29-36. National Institute of Clinical Excellence (NICE). Clinical Guidelines in Type 2 diabetes: Management of blood glucose. 2009; 8-16. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Type 1 diabetes: Diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. 2009; 83-96. American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocr Pract 2007; 13(1): 1-68. Rewers M, Pihoker C, Donaghue K, Hanas R, Swift P, Klingensmith GJ. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Paediatric Diabetes 2009; 10(12): 71-81.

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

19


Διαβητολογικά Νέα Εκτέλεση & θρεπτική αξία ελληνικών συνταγών μαγειρικής Αιμιλία Παπακωνσταντίνου Λέκτορας, Μονάδα Διατροφής του Ανθρώπου, Τμήμα Επιστήμης και Τεχνολογίας Τροφίμων, Γεωπονικό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Σουπιές με σπανάκι

Υλικά (8 μερίδες)

•• 1½ κιλό σουπιές •• 4-5 φρέσκα κρεμμυδάκια •• ½ κιλό ντομάτες •• 1½ κιλό σπανάκι •• άνηθο - καυκαλίθρα •• 5 κουταλιές ελαιόλαδο •• αλάτι - πιπέρι

ντομάτες, αφού τις έχετε πολτοποιήσει, το ανάλογο αλατοπίπερο, μισό φλιτζάνι νερό, σκεπάζετε την κατσαρόλα και αφήνετε το φαγητό να σιγοβράσει σε χαμηλή φωτιά. Στο μεταξύ καθαρίζετε, πλένετε καλά, κόβετε και ζεματίζετε το σπανάκι. Το στραγγίζετε πολύ καλά και το ρίχνετε, όταν οι σουπιές έχουν σχεδόν γίνει.

Εκτέλεση

Θρεπτική αξία (ανά μερίδα)

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

Καθαρίζετε, πλένετε κόβετε και στραγγίζετε τις σουπιές. Βάζετε το λάδι σε μια κατσαρόλα και σοτάρετε τον άνηθο, την καυκαλίθρα και τα κρεμμυδάκια, αφού τα ψιλοκόψετε. Έπειτα δυναμώνετε τη φωτιά και σοτάρετε καλά τις σουπιές. Ρίχνετε τις

20

Κοτόπουλο με μπάμιες

Υλικά (4 μερίδες)

Θερμίδες: Υδατάνθρακες: Πρωτεΐνη: Ολικό λίπος:

420 kcal 28 g 42 g 16 g

•• ½ κιλό μπάμιες •• 4 μερίδες κοτόπουλο (400 g) •• 1 κρεμμύδι (100 g) •• ½ κιλό ντομάτες •• 4 κ. σούπας ελαιόλαδο •• 1 κούπα ξύδι •• αλάτι - πιπέρι

το ψιλοκόψετε καθώς και τις μπάμιες. Στη συνέχεια ξεφλουδίζετε και ψιλοκόβετε τις ντομάτες. Σε ένα ταψί ανακατεύετε το κρεμμύδι με τις μπάμιες και τις ντομάτες και προσθέτετε αλάτι και πιπέρι. Πλένετε καλά το κοτόπουλο, αφαιρείτε την πέτσα και το τοποθετείτε, επίσης, στο ταψί. Προσθέτετε λίγο ζεστό νερό και ψήνετε στο φούρνο, στους 200° C για 1 ώρα.

Εκτέλεση

Θρεπτική αξία (ανά μερίδα)

Καθαρίζετε τις μπάμιες και τις βάζετε σε ένα μπολ που προηγουμένως έχετε προσθέσει το ξύδι, τις αφήνετε για περίπου μισή ώρα και έπειτα τις ξεπλένετε καλά. Σε ένα τηγάνι βάζετε το ελαιόλαδο και σοτάρετε ελαφρά το κρεμμύδι, αφού

Θερμίδες: Υδατάνθρακες: Πρωτεΐνη: Ολικό λίπος:

391 kcal 17 g 33 g 22 g


Διαβητολογικά Νέα Τι νεότερο για το Διαβήτη από την παγκόσμια ιατρική βιβλιογραφία Αθανασία Παπαζαφειροπούλου, Ιωάννης Δανιήλ, Ηλίας Καράμπελας

Οι διαβητικοί ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αγγείων ενδέχεται να έχουν χειρότερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα από τα μη διαβητικά άτομα Είναι γνωστό ότι ο σακχαρώδης διαβήτης συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιακής προσβολής. Η θεραπευτική αντιμετώπιση των διαβητικών ατόμων που υφίστανται καρδιακή προσβολή περιλαμβάνει τη βελτίωση της ροής του αίματος στα στεφανιαία αγγεία, με μια διαδικασία που ονομάζεται αγγειοπλαστική. Στην αγγειοπλαστική, ένας μικρός σωλήνας από πλέγμα (stent) τοποθετείται στην περιοχή στένωσης ή απόφραξης της αρτηρίας για τη βελτίωση της ροής του αίματος. Μερικά stents είναι επικαλυμμένα με φάρμακο για την αποφυγή επαναστένωσης. Σύμφωνα με μια πρόσφατη μελέτη, οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική έχουν μακροπρόθεσμα υψηλότερο συνολικό καρδιαγ-

γειακό κίνδυνο, υψηλότερη καρδιαγγειακή θνησιμότητα και υψηλότερο κίνδυνο επαναστένωσης του stent, σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς διαβήτη που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική. Οι διαβητικοί ασθενείς φάνηκε επίσης να έχουν αυξημένο κίνδυνο δεύτερης αγγειοπλαστικής για τη βελτίωση της ροής του αίματος στα στεφανιαία αγγεία. Ωστόσο, ο κίνδυνος αυτός φάνηκε να μειώνεται σε ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκαν stents επικαλυμμένα με φάρμακο. Σε μελέτη των Δρ. de Luca και των συνεργατών του από το Πανεπιστήμιο του Πιεμόντε στην Ιταλία, εκτιμήθηκε ο τρόπος με τον οποίο ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να επηρεάσει την έκβαση των ασθενών που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστι-

κή των στεφανιαίων αγγείων. Οι ερευνητές συνέκριναν ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκαν απλά stents και ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκαν stents επικαλυμμένα με φάρμακο. Η μελέτη συμπεριέλαβε 6.298 ασθενείς που είχαν υποστεί καρδιακή προσβολή και υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική. Από τους ασθενείς αυτούς 972 ασθενείς (15,4%) είχαν σακχαρώδη διαβήτη. Οι διαβητικοί ασθενείς ήταν μεγαλύτερης ηλικίας, συνήθως γυναίκες, είχαν υψηλότερα ποσοστά υψηλής αρτηριακής πίεσης και χοληστερόλης και παρουσίαζαν σοβαρότερες βλάβες στα στεφανιαία αγγεία. Μετά από 1.201 ημέρες παρακολούθησης, τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν: θνησιμότητα της τάξης του 19,1% μεταξύ των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη σε σύγκριση με 7,4% μεταξύ των ατόμων χωρίς διαβήτη. Νέο επεισόδιο καρδιακής προσβολής σε ποσοστό της τάξης του 10,4% μεταξύ των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη, σε σύγκριση με 7,5% μεταξύ των ατόμων χωρίς διαβήτη. Επαναστένωση του stent σε ποσοστό της τάξης του 7,6% στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, σε σύγκριση με 4,8% στα άτομα χωρίς διαβήτη. Τέλος, ποσοστό της τάξης του 18,6% μεταξύ των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη υποβλήθηκε σε δεύτερη επέμβαση επαναγγείωσης σε σύγκριση με 15,1% στα άτομα χωρίς διαβήτη. Σύμφωνα με τους συγγραφείς της μελέτης, τα ευρήματα αυτά δείχνουν ότι ο σακχαρώδης διαβήτης σχετίζεται με χειρότερη μακροπρόθεσμη έκβαση μετά από αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αγγείων. The study was published December 28 in Diabetes Care, a journal of the American Diabetes Association

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

21


Διαβητολογικά Νέα Διαφορετικά είδη γλυκαντικών έχουν διαφορετική επίδραση στο κέντρο της όρεξης

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

Ο Δρ. Robert Sherwin και οι συνεργάτες του, από το Πανεπιστήμιο Yale στις ΗΠΑ, σε μια μελέτη απεικόνισης της εγκεφαλικής αιματικής ροής, έδειξαν ότι άτομα που είχαν καταναλώσει ζαχαρούχο ποτό με γλυκόζη είχαν σημαντική μείωση της αιματικής ροής στον υποθάλαμο, ενώ όσοι κατανάλωσαν ζαχαρούχο ποτό με φρουκτόζη παρουσίασαν ελαφρά αύξηση της αιματικής ροής στον υποθάλαμο (Ρ = 0,01). Η γλυκόζη μείωσε επίσης την ενεργοποίηση περιοχών του εγκεφάλου που ρυθμίζουν την όρεξη, τα κίνητρα, και την ανταμοιβή, ενώ η φρουκτόζη δεν είχε καμία επίδραση στα κέντρα αυτά. Οι ερευνητές στο άρθρο τους αναφέρουν ότι τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί η κατανάλωση φρουκτόζης στην αμερικανική διατροφή, είτε με τη μορφή της επιτραπέζιας ζάχαρης είτε ως γλυκαντικό. Η φρουκτόζη, μάλιστα, προτιμάται καθώς είναι πιο γλυκιά από τη γλυκόζη. Ωστόσο, η φρουκτόζη φαίνεται να

22

έχει διαφορετικές μεταβολικές επιδράσεις στον εγκέφαλο από ό,τι η γλυκόζη. Για να εκτιμήσουν τις μεταβολικές επιδράσεις της φρουκτόζης στον εγκέφαλο ο Δρ. Sherwin και οι συνεργάτες του έκαναν μαγνητικές τομογραφίες εγκεφάλου σε 20 υγιείς ενηλίκους με φυσιολογικό σωματικό βάρος, που έλαβαν 75 γραμμάρια γλυκόζης ή φρουκτόζης, αντίστοιχα, σε ένα ζαχαρούχο ποτό. Στη συνέχεια οι συμμετέχοντες βαθμολόγησαν το αίσθημα της πείνας και του κορεσμού, και ελήφθησαν δείγματα αίματος για τον προσδιορισμό των επιπέδων των ορμονών πριν και μετά τη μαγνητική τομογραφία. Βρέθηκε ότι η χορήγηση γλυκόζης μείωσε σημαντικά την εγκεφαλική ροή αίματος στον υποθάλαμο, ενώ η χορήγηση φρουκτόζης δεν συνοδεύτηκε από αντίστοιχη μείωση. Συγκεκριμένα, η ροή του αίματος στον υποθάλαμο μειώθηκε κατά 5,45 ml/g/λεπτό με τη χορήγηση γλυκόζης, ενώ αντίθετα παρατηρήθηκε αύξη-

ση κατά 2,84 ml/g/λεπτό με τη χορήγηση φρουκτόζης, που αντιστοιχεί σε μια μέση διαφορά των 8,3 ml/g/λεπτό (Ρ = 0,01). Διαπίστωσαν, επίσης, ότι η χορήγηση γλυκόζης προκάλεσε μείωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής στο θάλαμο και το ραβδωτό σώμα –περιοχές που ρυθμίζουν τη μεταβολική κατάσταση του ατόμου. Σε αντίθεση, η χορήγηση φρουκτόζης προκάλεσε μείωση της ροής αίματος στον ιππόκαμπο, στον οπίσθιο φλοιό του προσαγωγίου, στο ατρακτοειδές σώμα, στον οπτικό φλοιό και στο θάλαμο. Επίσης, η χορήγηση γλυκόζης αύξησε τη νευρωνική δραστηριότητα μεταξύ υποθαλάμου, θαλάμου και ραβδωτού σώματος, ενώ η χορήγηση φρουκτόζης αύξησε τη νευρωνική δραστηριότητα μόνο μεταξύ υποθαλάμου και θαλάμου αλλά όχι στο ραβδωτό σώμα, το οποίο συμμετέχει στο αίσθημα κορεσμού. Σύμφωνα με τους ερευνητές «Τα ευρήματα αυτά δείχνουν ότι η πρόσληψη γλυκόζης, αλλά όχι φρουκτόζης, πυροδοτεί μια συντονισμένη αντίδραση μεταξύ υποθαλάμου, θαλάμου και ραβδωτού σώματος που ρυθμίζει τη διατροφική συμπεριφορά του ατόμου». Βρήκαν επίσης ότι η γλυκόζη, αλλά όχι η φρουκτόζη, προκάλεσε αύξηση στα επίπεδα της ινσουλίνης και του GLP1. Τα επίπεδα δύο άλλων ορμονών που ρυθμίζουν το μεταβολισμό, της λεπτίνης και της γκρελίνης, ωστόσο, δεν ήταν σημαντικά διαφορετικά μεταξύ των δύο ομάδων. Διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων παρατηρήθηκε επίσης στο βαθμό αξιολόγησης του αισθήματος της πείνας, με τα άτομα που κατανάλωσαν γλυκόζη να υπερέχουν. Ο Δρ. Sherwin και οι συνεργάτες του σημείωσαν, ωστόσο, ότι η κλινική σημασία των ευρημάτων της μελέτης θα πρέπει να αποδειχθεί στην πράξη.

Page KA, et al. Effects of fructose versus glucose on regional cerebral blood flow in brain regions involved with appetite and reward pathways. JAMA 2013; 309(1): 63-70. Jan. 2nd


Διαβητολογικά Νέα Το παράδοξο της παχυσαρκίας Τα αποτελέσ��ατα μιας πρόσφατης μελέτης έδειξαν ότι άτομα που είναι υπέρβαρα παρουσιάζουν λιγότερες πιθανότητες να πεθάνουν σε σχέση με εκείνα με φυσιολογικό βάρος, εύρημα που ωστόσο θα πρέπει να επιβεβαιωθεί από μεγάλες προοπτικές μελέτες. Ερευνητές από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και το Πανεπιστήμιο της Οτάβα στις ΗΠΑ, συνδυάζοντας τα αποτελέσματα από 97 μελέτες σε σύνολο 2,9 εκατομμυρίων ατόμων, έδειξαν πως ο κίνδυνος θανάτου εξαρτάται από το σωματικό βάρος και συγκεκριμένα από το Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ, το βάρος σε κιλά διαιρούμενο με το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα), ανεξάρτητα από παράγοντες όπως είναι η ηλικία, το φύλο και το κάπνισμα. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν

ότι άτομα που είναι υπέρβαρα, δηλαδή με ΔΜΣ μεταξύ 25 και 30 kg/m2, είχαν 6% λιγότερες πιθανότητες να πεθάνουν από ό,τι τα άτομα με ΔΜΣ μεταξύ 18,5 και 25 kg/m2, που είναι και τα όρια για τις φυσιολογικές τιμές. Το πρόβλημα με το ΔΜΣ, όπως τονίζουν πολλοί ερευνητές, είναι ότι δεν λαμβάνει υπόψη την κατανομή του λίπους, και ιδίως την παρουσία κοιλιακής παχυσαρκίας που σχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Για το λόγο αυτό, όπως επισημαίνει ο Δρ. Lopez-Jimenez και οι συνεργάτες του, η τιμή του ΔΜΣ θα πρέπει να συνδυάζεται με τη μέτρηση της περιφέρειας της μέσης και την εκτίμηση της περιεκτικότητας του σώματος σε λίπος με τη μέθοδο των ακτινών Χ. Και αυτό γιατί μόνο οι δείκτες αυτοί δείχνουν την ύπαρξη ή όχι κοιλιακής παχυσαρκίας.

Σε μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 2008, στην οποία συμμετείχαν 54 άνδρες και 54 γυναίκες με ΔΜΣ, που κατατάσσονταν μεταξύ φυσιολογικού βάρους και υπέρβαρου, το ποσοστό του σωματικού λίπους κυμαινόταν από 13,8% έως 35,3% στους άνδρες, και 26,4% έως 42,8% στις γυναίκες. Τα αποτελέσματα αυτά δείχνουν ότι ο ΔΜΣ δεν αποτελεί πάντα αξιόπιστο δείκτη της κατανομής του σωματικού λίπους. Κατά συνέπεια τα αποτελέσματα της παραπάνω αναφερόμενης μελέτης θα πρέπει να αντιμετωπιστούν με σκεπτικισμό, καθώς στηρίχθηκαν στη μέτρηση του ΔΜΣ μόνο που όπως αναφέρθηκε δεν είναι πάντα αξιόπιστος δείκτης της κατανομής του σωματικού λίπους.

J Am Med Assoc, Jan 2013

Η απώλεια βάρους και η άσκηση μπορούν να μειώσουν σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη σε όλους; Το Πρόγραμμα Πρόληψης Διαβήτη (DPP) έδειξε ότι αλλαγές στον τρόπο ζωής –οι οποίες περιλαμβάνουν την κατανάλωση λιγότερου λίπους και λιγότερων θερμίδων καθώς και άσκηση διάρκειας 150 λεπτών την εβδομάδα– μπορεί να συμβάλλει στην πρόληψη του σακχαρώδους διαβήτη. Το Πρόγραμμα Πρόληψης Διαβήτη ήταν μια μεγάλη επιδημιολογική μελέτη

με σκοπό την εκτίμηση της επίδρασης της μέτριας απώλειας βάρους με δίαιτα και άσκηση και της θεραπείας με μετφορμίνη στην πρόληψη εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2. Τα αποτελέσματα της μελέτης τόνισαν τη σημασία της απώλειας βάρους στην πρόληψη εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2. Στην παρούσα έρευνα ο Δρ. Luohua Jiang και οι συνεργάτες του, από το Πανεπιστήμιο του Τέξας, θέλησαν να δουν, αν μια παρόμοια παρέμβαση στον τρόπο ζωής των Ινδιάνων της Αμερικής και των ιθαγενών της Αλάσκας θα μπορούσε να επιβραδύνει ή να εμποδίσει την εμφάνιση του σακχαρώδους διαβήτη. Οι ερευνητές μελέτησαν συνολικά 2.553 άτομα με προδιαβήτη. Οι συμμετέχοντες ακολούθησαν πρόγραμμα απώλειας βάρους με δίαιτα και άσκηση. Στη συνέχεια οι ερευνητές υπολόγισαν τη συχνότητα εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη κατά τη

διάρκεια της παρακολούθησης, αμέσως μετά την ολοκλήρωση της μελέτης και ανά έτος για συνολικό διάστημα 3 ετών. Το ποσοστό εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη ήταν 4% ετησίως. Οι συμμετέχοντες είχαν βελτιώσει σημαντικά το σωματικό βάρος τους, την αρτηριακή πίεση και τα λιπίδια πλάσματος με την ολοκλήρωση της μελέτης, βελτίωση που παρέμεινε και για τα υπόλοιπα 3 έτη. Σύμφωνα με τους συγγραφείς της μελέτης, «Τα ευρήματά μας αποδεικνύουν ότι η παρέμβαση στον τρόπο ζωής δύναται να προλάβει την εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη ακόμα και σε εθνικές μειονότητες με ποικίλα χαρακτηριστικά». Translating the Diabetes Prevention Program Into American Indian and Alaska Native Communities: Results from the Special Diabetes Program for Indians Diabetes Prevention Demonstration Project. Diabetes Care, Dec 2013

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

23


Διαβητολογικά Νέα Είναι το σώμα σχήματος αχλαδιού υγιέστερο από αυτό σχήματος μήλου;

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

Τα άτομα με σώμα «σχήματος μήλου» –με το λίπος δηλαδή συγκεντρωμένο κυρίως στην κοιλιά– είναι γνωστό ότι βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για παθήσεις όπως η καρδιοπάθεια και ο σακχαρώδης διαβήτης σε σχέση με εκείνα που το σώμα τους έχει «σχήμα αχλαδιού», δηλαδή με το λίπος συγκεντρωμένο κυρίως στους γλουτούς, τους γοφούς και τους μηρούς. Σε πρόσφατη μελέτη, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι το λίπος που αποθηκεύεται στην περιοχή των γλουτών εκκρίνει δύο πρωτεΐνες, την chemerin και την omentin-1, που μπορεί να οδηγήσουν σε φλεγμονή και αντίσταση στην ινσουλίνη σε άτομα με μεταβολικό σύνδρομο. Ως μεταβολικό σύνδρομο αναφέρεται μια ομάδα παραγόντων κινδύνου που εμφανίζονται μαζί, διπλασιάζοντας τον κίνδυνο για καρδιακή νόσο και σακχαρώδη διαβήτη, τουλάχιστον πέντε φορές. Οι παράγοντες αυτοί είναι η αυξημένη περίμετρος μέσης, τα χαμηλά επίπεδα HDLχοληστερόλης («καλή» χοληστερόλη), η υψηλή πίεση αίματος, καθώς επίσης το υψηλό σάκχαρο νηστείας (αντίσταση στην ινσουλίνη) και τα υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων. Σύμφωνα με το Κέντρο Ελέγχου

24

και Πρόληψης Νοσημάτων στις ΗΠΑ, το μεταβολικό σύνδρομο επηρεάζει το 35% των ατόμων ηλικίας άνω των 20 ετών. Ο Δρ. Ishwarlal Jialal, επικεφαλής συγγραφέας της μελέτης, δήλωσε ότι, «το κοιλιακό λίπος έχει από καιρό θεωρηθεί πιο επιβλαβές για την υγεία, από το λίπος των γλουτών, και συσχετίζεται με την παρουσία σακχαρώδους διαβήτη, καρδιακής νόσου και μεταβολικού συνδρόμου. Η έρευνα μας βοηθά να καταρρίψουμε το μύθο ότι το λίπος των γλουτών είναι «αθώο». Τα υψηλά επίπεδα των παραπάνω πρωτεϊνών ενδεχομένως μπορεί να βοηθήσουν στην έγκαιρη ανίχνευση όσων διατρέχουν κίνδυνο για ανάπτυξη μεταβολικού συνδρόμου». Οι ερευνητές βρήκαν ότι σε άτομα με μεταβολικό σύνδρομο, το λίπος των γλουτών εκκρίνει αυξημένα επίπεδα chemerin και χαμηλά επίπεδα omentin-1 - πρωτεΐνες που συσχετίζονται με άλλους παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο για καρδιακή νόσο και σακχαρώδη διαβήτη. Υψηλά επίπεδα chemerin, για παράδειγμα, σχετίζεται με υψηλή αρτηριακή πίεση, υψηλά επίπεδα της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (ένα σημάδι φλεγμονής), υψηλά επίπεδα τρι-

γλυκεριδίων, αντίσταση στην ινσουλίνη, και χαμηλά επίπεδα HDL-χοληστερόλης. Αντίθετα, χαμηλά επίπεδα omentin-1 συσχετίζονται με υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων και γλυκόζης στο αίμα και χαμηλά επίπεδα HDL-χοληστερόλης. Δηλαδή τα υψηλά επίπεδα της πρωτεΐνης chemerin συσχετίζονται με τέσσερα από τα πέντε χαρακτηριστικά του μεταβολικού συνδρόμου και μάλιστα με την απώλεια βάρους, παρατηρείται μείωσή τους, η οποία συνοδεύεται από μείωση του κινδύνου για μεταβολικό σύνδρομο. Οι ερευνητές εξέτασαν 45 ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο χωρίς καρδιαγγειακή νόσο ή σακχαρώδη διαβήτη και μια ομάδα ελέγχου από 30 άτομα που είχαν λιγότερο από δύο παράγοντες κινδύνου για μεταβολικό σύνδρομο, και φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης και τριγλυκεριδίων. Και οι δύο ομάδες της μελέτης ήταν εξομοιωμένες ως προς την ηλικία και το φύλο. Σε όλα τα άτομα της μελέτης έγινε μέτρηση των λιπιδίων και της γλυκόζης αίματος, της αρτηριακής πίεσης και της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης καθώς και των τεσσάρων πρωτεϊνών που εκκρίνονται από το λιπώδη ιστό - chemerin, ρεζιστίνη, βισφατίνη και omentin-1 - στο πλάσμα και στο υποδόριο λίπος των γλουτών. Οι ερευνητές βρήκαν ότι τα επίπεδα της πρωτεΐνης chemerin ήταν αυξημένα και της πρωτεΐνης omentin-1 μειωμένα και στο πλάσμα και στο υποδόριο λίπος των γλουτών ατόμων με μεταβολικό σύνδρομο σε σύγκριση με εκείνα στην ομάδα ελέγχου. Τα επίπεδα αυτών των δύο πρωτεϊνών ήταν επίσης ανεξάρτητα από την ηλικία, το δείκτη μάζας σώματος και την περιφέρεια μέσης. Συνοψίζοντας, ο Δρ. Jialal τόνισε ότι «απαιτούνται μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες για την αξιολόγηση του ρόλου των πρωτεϊνών αυτών, ως βιοδεικτών για την ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτη και καρδιαγγειακών παθήσεων σε άτομα με μεταβολικό σύνδρομο». «Increased Chemerin and Decreased Omentin-1 in Both Adipose Tissue and Plasma in Nascent Metabolic Syndrome» The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. The journal article is posted online and will appear in the March 2013 print edition


Διαβητολογικά Νέα Άτομα μεγαλύτερης ηλικίας είχαν παρόμοιο όφελος από τη συμμετοχή σε μικρές ομάδες αυτοδιαχείρισης του σακχαρώδους διαβήτη σε σύγκριση με άτομα μικρότερης ηλικίας Επιστημονική ομάδα από το Κέντρο Διαβήτη Joslin, στη Βοστώνη της Μασαχουσέτης στις ΗΠΑ, έδειξε ότι «σε σύγκριση με τα νεότερα άτομα, άτομα μεγαλύτερης ηλικίας είχαν παρόμοιο όφελος από τη συμμετοχή σε μικρές ομάδες αυτοδιαχείρισης του σακχαρώδους διαβήτη». Στη μελέτη συμμετείχαν συνολικά 222 άτομα ηλικίας από 18 έως 75 ετών, με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη για τουλάχιστον 2 χρόνια. Όλα τα άτομα της μελέτης ήταν σε σχετικά καλή κατάσταση υγείας, αλλά με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο και με τιμή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης άνω του 7,5%. Τα άτομα της μελέτης χωρίστηκαν στην ομάδα των νεότερων (151 άτομα, μέσης ηλικίας 53 ετών, με μέση τιμή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης 9,0%) και στην ομάδα των ατόμων μεγαλύτερης ηλικίας (71 άτομα, μέσης ηλικίας 67 ετών, μ�� μέση τιμή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης 8,7%). Τα μισά άτομα από την ομάδα των νεότερων σε ηλικία ατόμων και σχεδόν το ένα τρίτο των ατόμων στην ομάδα της μεγαλύτερης ηλικίας είχαν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, και οι υπόλοιποι σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε 3 διαφορετικές ομάδες παρεμβάσεις που επι-

κεντρώνονται στην αυτοδιαχείριση του σακχαρώδους διαβήτη. Στην πρώτη ομάδα οι συμμετέχοντες διδάχθηκαν, σε μικρές ομάδες, πώς τα φάρμακα, η δίαιτα και η άσκηση επηρεάζουν τα επίπεδα της γλυκόζης τους, τις επιπλοκές του σακχαρώδους διαβήτη καθώς και την πρόληψη τους. Στη 2η ομάδα της μελέτης, χορηγήθηκε εγχειρίδιο διαχείρισης του σακχαρώδους διαβήτη και στην 3η ομάδα της μελέτης, έγιναν ατομικές συνεδρίες στις οποίες οι ασθενείς μπορούσαν να λάβουν κάθε είδους πληροφορία που ζητούσαν. Συνολικά, τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης παρουσίασαν βελτίωση κα στις δύο ομάδες της μελέτης, άτομα μεγαλύτερης έναντι άτομα μικρότερης ηλικίας, στους 3, 6, και 12 μήνες σε όλες τις ομάδες παρέμβασης και για τους δύο τύπους σακχαρώδους διαβήτη. Στους 12 μήνες, σε σύγκριση με την αρχική τιμή, τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης μειώθηκαν στην ομάδα των ηλικιωμένων ασθενών κατά 0,72% και κατά 0,55% στη νεότερη ομάδα. Και οι δύο ομάδες παρουσίασαν βελτίωση όσον αφορά τη συχνότητα παρακολούθησης της γλυκόζης του αίματος, την παρουσία καταθλιπτικών συμπτωμάτων και τη βελτίωση της ποιότη-

τας ζωής τους που σχετιζόταν με την παρουσία του σακχαρώδους διαβήτη. Η Δρ. Sandra Burke, πρώην πρόεδρος της Αμερικανικής Ένωσης των Εκπαιδευτών του Διαβήτη, συμφωνεί με τα αποτελέσματα της μελέτης, τονίζοντας ότι «Μικρό ποσοστό της έρευνας που αφορά το σακχαρώδη διαβήτη και τη διαχείρισή του έχει επικεντρωθεί μέχρι σήμερα στα ηλικιωμένα διαβητικά άτομα. Αυτή η μελέτη τονίζει το αποτέλεσμα της δομημένης εκπαίδευσης του σακχαρώδους διαβήτη σε ένα συνεχώς αυξανόμενο πληθυσμό». Diabetes Care 2013; Published online Jan 11, 2013

Απλές παρεμβάσεις στη φροντίδα των κάτω άκρων μπορούν να μειώσουν τους ακρωτηριασμούς κατά 50% Ερευνητές από το Πανεπιστήμιο του Γκέτεμποργκ, πραγματοποίησαν έρευνα που αφορούσε την αποφόρτιση του διαβητικού ποδιού με ειδική σόλα, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος των ελκών. Στη μελέτη συμμετείχαν 114 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με μέση διάρκεια νόσου τα 12 έτη. Σε κάθε συμμετέχοντα δόθηκαν παπούτσια με μία από τρεις διαφορετικές σόλες αποφόρτισης και μετά από ένα χρόνο μόνο

το 0,9% των ατόμων εμφάνισε νέο έλκος στα πόδια έναντι 3-8% που είναι η ετήσια επίπτωση του διαβητικού έλκους. Οι ερευνητές δήλωσαν ότι η χρήση σόλας αποφόρτισης μπορεί να μειώσει την πίεση στο πόδι κατά 50% ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο ελκών. Επίσης, με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης μόνο στο 67% των ασθενών είχε προσφερθεί ποδιατρική φροντίδα, παρά το γεγονός ότι το 83% παρουσίαζε κάλους στα πόδια.

Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι σόλες αποφόρτισης, τα ειδικά παπούτσια, η ποδιατρική φροντίδα, η εκπαίδευση και οι τακτικές εξετάσεις μπορούν να αποτρέψουν τα διαβητικά έλκη και ως εκ τούτου να μειώσουν σημαντικά τον αριθμό των ακρωτηριασμών που σχετίζονται με το διαβήτη. The findings are due to be presented next month at the International Conference on Prosthetics and Orthotics in Hyderabad, India.

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

25


Διαβητολογικά Νέα

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

Τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης πλάσματος μπορούν να προβλέψουν τη θνησιμότητα στα άτομα που νοσηλεύονται για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια;

26

Τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης πλάσματος σε άτομα που νοσηλεύονται για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια βρέθηκε ότι αποτελούν αξιόπιστο δείκτη της ολικής θνησιμότητας τις πρώτες 30 ημέρες όπως έδειξαν τα αποτελέσματα μιας μεγάλης μελέτης παρατήρησης, ανεξάρτητα από την παρουσία ιστορικού στεφανιαίας ή νεφρικής νόσου καθώς και σακχαρώδους διαβήτη. Βέβαια, τα αποτελέσματα της μελέτης δεν επαρκούν για να δείξουν, αν διαταραχές στο μεταβολισμό της γλυκόζης είναι η αιτία ή το αποτέλεσμα της καρδιακής ανεπάρκειας. Ο επικεφαλής ερευνητής Δρ. Alex­ an­dre Mebazaa, από το πανεπιστήμιο Université Paris Diderot στη Γαλλία, δήλωσε ότι « το στρες λόγω της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας προκαλεί αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης σε άτομα με διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη ή/και λανθάνοντα διαβήτη. Το εύρημα αυτό, λόγω κυρίως της ευκολίας με την οποία μπορεί να μετρηθεί η γλυκόζη πλάσματος σε νοσηλευόμενους ασθενείς, αξίζει περαιτέρω μελέτης, ιδίως όσον αφορά τη δυνατότητα για μακροπρόθεσμη παρακολούθηση και διαχείριση των ασθενών αυτών». Οι ερευνητές εξέτασαν τα δεδομένα από 6.212 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια σε νοσοκομεία της Δυτικής και της Ανατολικής Ευρώπης, αλλά και στις ΗΠΑ και την Ιαπωνία. Η μέση τιμή των επιπέδων γλυκόζης πλάσματος ήταν 135 mg/dL. Ως σακχαρώδης διαβήτης ορίστηκαν τα αυτοαναφερόμενα περιστατικά διαβήτη, η θεραπεία με αντιδιαβητικά φάρμακα, ή το ιστορικό προηγούμενης διάγνωσης διαβήτη. Ως υψηλά επίπεδα γλυκόζης πλάσματος ορίσθηκαν τα > 126 mg/dL στα μη διαβητικά άτομα και > 180 mg/dL στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη. Υψηλά επίπεδα γλυκόζης αίματος παρατηρήθηκαν στο 42% και στο 50% των μη διαβητικών και διαβητικών ατόμων, αντίστοιχα. Η συνολική θνησιμότητα τις πρώτες 30 ημέρες ήταν 10%. Τα 618 άτομα που πέθαναν είχαν μέση συγκέντρωση γλυκόζης στο αίμα 160 mg/dL

έναντι 133 mg/dL των ατόμων που επέζησαν τις πρώτες 30 ημέρες (Ρ <0,0001). Τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης αίματος προέβλεψαν σημαντικά τη θνησιμότητα τις πρώτες 30 ημέρες μετά τη νοσηλεία για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, με σχετικό κίνδυνο 2,19 (95% όρια αξιοπιστίας, 1,69-2,83, P <0,001) μετά από προσαρμογή για την ηλικία, το φύλο, το ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας ή στεφανιαίας νόσου, το ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, τη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση, τον καρδιακό ρυθμό, το νάτριο πλάσματος και τη νεφρική λειτουργία (άλλοι σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες

ήταν η υπονατριαιμία, η κακή νεφρική λειτουργία, η μεγαλύτερη ηλικία, και η αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης). Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα αποτελούν ένα σημαντικό προγνωστικό παράγοντα θνησιμότητας 30 ημερών, με αύξηση του κινδύνου θνησιμότητας κατά 9% για κάθε 18 mg/dL αύξηση των επιπέδων γλυκόζης. Mebazaa A, Gayat E, Lassus J, et al. Association between elevated blood glucose and outcome in acute heart failure. Results from an international observational cohort. J Am Coll Cardiol 2013; DOI: 10.1016/j.jacc.2012.11.054


Διαβητολογικά Νέα Ο προσυμπτωματικός έλεγχος για το σακχαρώδη διαβήτη δεν βελτιώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα Ο Δρ. Woolthuis και οι συνεργάτες του διαπίστωσαν ότι ο προσυμπτωματικός έλεγχος και η έγκαιρη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 σχετίζεται με χειρότερο προφίλ καρδιαγγειακού κινδύνου χωρίς ωστόσο να συνοδεύεται από μείωση του κινδύνου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, καρδιακής προσβολής ή θανάτου από καρδιαγγειακά νοσήματα μετά από 7 χρόνια παρακολούθησης (9,5% στην υπό μελέτη ομάδα έναντι 10,2% στην ομάδα ελέγχου, P = 0,78). Στη μελέτη, που διήρκησε από το 1998 έως το 2005, συμμετείχαν άτομα ηλικίας 45-75 ετών, που παρακολουθούνταν από ιατρούς της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Η τελική ανάλυση των αποτελεσμάτων περιελάμβανε 206 διαβητικά άτομα στα οποία η διάγνωση έγινε με βάση τα κλασικά συμπτώματα υπεργλυκαιμίας (πολυουρία και πολυδιψία) ή ηπιότερα συμπτώματα (κόπωση, συχνές λοιμώξεις, θολή όραση), καθώς και 359 διαβητικά άτομα στα οποία η διάγνωση έγινε με

βάση το οικογενειακό ιστορικό διαβήτη, το ιστορικό καρδιακής νόσου ή διαβήτη κύησης, και την παρουσία παχυσαρκίας, υπέρτασης, ή υψηλής χοληστερόλης. Στην αρχή της μελέτης, οι δύο ομάδες διέφεραν σε αρκετά κλινικά χαρακτηριστικά. Τα διαβητικά άτομα, στα οποία η διάγνωση έγινε με βάση τον προσυμπτωματικό έλεγχο, είχαν υψηλότερη γλυκόζη νηστείας αίματος, υψηλότερα επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, και παρουσίαζαν συχνότερα ισχαιμική καρδιακή νόσο (12% έναντι 4%, P = 0,001), νεφροπάθεια (17% έναντι 7%, P = 0,002) και είχαν υψηλότερη συστολική αρτηριακή πίεση και κρεατινίνη πλάσματος σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Μετά τη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη και οι δύο ομάδες ακολούθησαν το ίδιο πρότυπο ζωής, αν και ο γλυκαιμικός έλεγχος ήταν καλύτερος (6,8% έναντι 7,1%, Ρ = 0,001) και η χρήση ινσουλίνης λιγότερο συχνή στην ομάδα ελέγχου (5% έναντι 13%, P = 0,002). Μετά από μια μέση περίοδο παρακο-

λούθησης περίπου 7 ετών και προσαρμογή ως προς άλλους παράγοντες κινδύνου, το κύριο τελικό σημείο, δηλαδή ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος, δεν έδειξε καμία διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες (σχετικός κίνδυνος 0,67, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,36-1,25). Όσον αφορά τα επιμέρους καταληκτικά σημεία, οι σχετικοί κίνδυνοι ήταν: θνητότητα από καρδιαγγειακή νόσο (σχετικός κίνδυνος 1,88, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,41-8,57), μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου (σχετικός κίνδυνος 0,43, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,18-1,02), αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (σχετικός κίνδυνος 0,68, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,23-2,02). Η μόνη διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες αφορούσε το θάνατο από μη καρδιαγγειακά αίτια, και τα ποσοστά ήταν 4% έναντι 9% με σχετικό κίνδυνο 0,33 (P = 0,03). Klein Woolthuis EP, et al. Vascular outcomes in patients with screen-detected or clinically diagnosed type 2 diabetes: diabscreen study follow-up. Ann Fam Med 2013; 11: 20-27.

Μπορεί η κατανάλωση μαύρου τσαγιού να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη; Πρόσφατη μελέτη διαπίστωσε χαμηλότερα ποσοστά σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 σε χώρες με υψηλή κατανάλωση μαύρου τσαγιού. Το εύρημα αυτό, που έρχεται να επιβεβαιώσει τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα, δείχνει ότι η τακτική κατανάλωση μαύρου τσαγιού σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη. Ο Δρ. Beresniak και οι συνεργάτες του στη Γενεύη, εξέτασαν την κατανάλωση μαύρου τσαγιού το 2009 σε 50 χώρες από όλες τις ηπείρους και προσπάθησαν να τη συσχετίσουν με τα ποσοστά εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη, τον καρκίνο, τις λοιμώξεις του αναπνευστικού συστή-

ματος και τις καρδιαγγειακές παθήσεις σε αυτά τα έθνη. Η Ιρλανδία είχε το υψηλότερο επίπεδο στην κατανάλωση του μαύρου τσαγιού ακολουθούμενη από το Ηνωμένο Βασίλειο και την Τουρκία. Αντίθετα, μεταξύ των εθνών με τα χαμηλότερα επίπεδα στην κατανάλωση του μαύρου τσαγιού ήταν η Νότια Κορέα, η Βραζιλία, η Κίνα, το Μαρόκο και το Μεξικό. Η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι τα ποσοστά σακχαρώδους διαβήτη ήταν χαμηλότερα στις χώρες με υψηλά επίπεδα κατανάλωσης μαύρου τσαγιού. Αντίθετα, δεν υπήρξε συσχέτιση μεταξύ της κατανάλωσης μαύρου τσαγιού και των υπολοίπων νοσημάτων που μελετήθηκαν.

Οι ερευνητές τόνισαν ότι «Αυτά τα αρχικά αποτελέσματα της μελέτης συμφωνούν με προηγούμενες οικολογικές μελέτες που έγιναν σχετικά με την ευνοϊκή επίδραση του μαύρου τσαγιού στην εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη και την παχυσαρκία και παρέχουν επιπλέον πολύτιμες επιστημονικές πληροφορίες σε παγκόσμιο επίπεδο». Όσον αφορά τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό που εξηγεί την ευνοϊκή επίδραση του μαύρου τσαγιού πιστεύεται ότι το μαύρο τσάι περιέχει φλαβονοειδή που ενδεχομένως να έχουν ευνοϊκή επίδραση στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. BMJ, Νοέμβριος 2012

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

27


Διαβητολογικά Νέα Σακχαρώδης διαβήτης και ομάδες χαμηλού κοινωνικο-οικονομικού εισοδήματος

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

Μια νέα μελέτη έδειξε ότι το ποσοστό των νέων περιστατικών με σακχαρώδη διαβήτη είναι αντιστρόφως ανάλογο με το εισόδημα. Συγκεκριμένα, παρατηρήθηκε κατά 20% υψηλότερος κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη στα άτομα με χαμηλό εισόδημα σε σχέση με τα άτομα με υψηλό εισόδημα, γεγονός που μεταφράζεται σε 2.500 επιπλέον διαγνώσεις σακχαρώδους διαβήτη στην τελευταία ομάδα. Οι ερευνητές προχώρησαν σε επιμέρους ανάλυση με βάση την ηλικία και το φύλο και διαπίστωσαν ότι οι γυναίκες και οι νέοι στην ομάδα του χαμηλού εισοδήματος παρουσίαζαν τη μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη. Ο Δρ. Lipscombe, ο επικεφαλής ερευνητής της μελέτης, τόνισε ότι «Οι παρεμβάσεις που θα στοχεύουν προς την κατεύθυνση των κοινωνικά ασθενέστερων πληθυσμών θα μπορούσαν να μειώσουν τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη. Το παραπάνω αποκτά ιδιαίτερη σημασία καθώς έχει βρεθεί ότι στα άτομα αυτά η παρουσία σακχαρώ-

28

δους διαβήτη συσχετίζεται με χειρότερη έκβαση.» Οι συγγραφείς της μελέτης κατέγραψαν τις νέες περιπτώσεις σακχαρώδους διαβήτη σε άτομα ηλικίας άνω των 20 ετών μεταξύ Απριλίου 2006 και Μαρτίου 2007 στο Οντάριο του Καναδά, τα οποία στη συνέχεια κατέταξαν με βάση το εισόδημα, την ηλικία και το φύλο. Η πλειονότητα των νέων περιπτώσεων αφορούσε το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Συγκεκριμένα, υπήρξαν 88.886 νέες περιπτώσεις σακχαρώδους διαβήτη κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης (συχνότητα 8,26/1000 άτομα) με σημαντικά χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης στα άτομα χαμηλού εισοδήματος έναντι εκείνων υψηλού εισοδήματος (7,25/1000 έναντι 8,70/1000, P <0,0001). Η επίδραση του εισοδήματος στην εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη ήταν πιο ισχυρή στα νεότερα άτομα σε σύγκριση με τις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες (1,55 και 1,38 για τις ηλικίες 20 έως 39 ετών και 40-59 ετών, αντίστοιχα, σε σύγκριση με 1,20 και 1,21 για τις

ηλικίες των 60 έως 79 ετών και 80 ετών και άνω, αντίστοιχα). Η διαφορά αυτή ήταν πιο μεγάλη στις γυναίκες. Ο Δρ. Lipscombe τόνισε, ωστόσο, ότι ο «απόλυτος κίνδυνος» του σακχαρώδους διαβήτη ήταν υψηλότερος στις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες. Επίσης, δήλωσε ότι, ζητήματα όπως «τα υψηλότερα ποσοστά παχυσαρκίας, οι πτωχές δίαιτες, ο καθιστικός τρόπος ζωής, η σωματική άσκηση, καθώς και η γνώση για θέματα που αφορούν την υγεία ενδεχομένως να εξηγούν τις διαφορές που παρατηρήθηκαν στις δύο ομάδες της μελέτης. Επίσης, μια άλλη πιθανή αιτία που να εξηγεί την παραπάνω διαφορά είναι η αύξηση της μετανάστευσης στην περιοχή που έγινε η μελέτη». Συγκεκριμένα, στο Οντάριο κατά την τελευταία δεκαετία υπάρχει μεγάλη αύξηση της μετανάστευσης από πληθυσμούς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για σακχαρώδη διαβήτη, όπως οι Ασιάτες, και συχνά έχουν χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. Diabetes Res Clin Pract Δημοσιεύθηκε στις 10 Ιανουαρίου 2013


Διαβητολογικά Νέα Διαβητολογικά Κέντρα - Ιατρεία ΑΤΤΙΚΗ

• Διαβητολογικό Κέντρο, Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, ΠΓΝΑ «Λαϊκό» Αγ. Θωμά 17, 115 27 Αθήνα Τηλ.: 210 7456000, 210 7771101, Fax: 210 7791839 E-mail: panoraiap@med.uoa.gr • Διαβητολογικό Κέντρο, ΠΓΝΑ «Ιπποκράτειο» Βασ. Σοφίας 114, 115 27 Αθήνα Τηλ.: 210 7769000, 210 7483770, Fax: 210 7473787 E-mail: ippokratio@aias.net • Διαβητολογικό Κέντρο, ΠΓΝ Παίδων Αθηνών «Αγ. Σοφία» Μ. Ασίας και Θηβών, 115 27 Αθήνα Τηλ.: 210 7467000, 210 7467009, Fax: 210 7796312 Website: http://www.paidon-agiasofia.gr • Διαβητολογικό Κέντρο, ΝΓΝΑ «Πολυκλινική» Πειραιώς 3, 105 52 Αθήνα Τηλ.: 210 5276000, 210 5276222, Fax: 210 5240130 E-mail: protokollo@polykliniki.gr Website: http://www.polykliniki.gr • Διαβητολογικό Κέντρο, Β΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Μονάδα Έρευνας Πανεπιστημίου Αθηνών, ΠΓΝ «Αττικόν» Ρίμινι 1, 124 62 Χαϊδάρι Τηλ.: 210 5831265, 210 5831255, Fax: 210 5326454 E-mail: gdimitr@med.uoa.gr Website: http://www.attikonhospital.gr • Διαβητολογικό Κέντρο, ΠΓΝ Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού» Μεσογείων 24, 115 27 Αθήνα Τηλ.: 210 7726856, 1535, Fax: 210 7480933 E-mail: tmplhr@aglaiakyriakou.gr Website: http://www.aglaiakyriakou.gr • Διαβητολογικό Κέντρο, ΠΓΝΑ «Αλεξάνδρα» Λαμψάκου 6, 115 28 Αθήνα Τηλ.: 210 7770431, 210 3381180 • Διαβητολογικό Κέντρο, ΓΝΑ «Γιώργος Γεννηματάς» Λεωφ. Μεσογείων 154, 115 27 Χολαργός Τηλ.: 210 7703694, 210 7768646 • Διαβητολογικό Κέντρο, ΓΝΑ ΝΙΜΤΣ Μονής Πετράκη 12, 115 21 Αθήνα

Τηλ.: 210 7288001, 210 7288367, Fax: 210 7237578

• Διαβητολογικό Κέντρο, ΠΓΝΑ «Κοργιαλένειο Μπενάκειο ΕΕΣ» Ερυθρού & Αθανασάκη 1, 115 26 Αθήνα Τηλ.: 210 6414000, 210 6414620, Fax: 210 6414800 E-mail: info@korgialenio-benakio.gr Website: http://www.kor­gia­lenio-benakio.gr • Διαβητολογικό Κέντρο, ΠΓΝΠ «Τζάνειο» Τζαννή και Αφεντούλη 1, 185 36 Πειραιάς Τηλ.: 210 4592000, 210 4592174, Fax: 210 4528185 E-mail: tzaniodiabetes@yahoo.com, hospital@tzaneio.gr Website: http://www.tzaneio.gr • Διαβητολογικό Κέντρο, Ενδοκρινολογικό Τμήμα, ΠΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός» Υψηλάντου 45-47, 106 76 Αθήνα Τηλ.: 213 2041825, 213 2041826, Fax: 210 7249476 E-mail: endoevangel@otenet.gr Website: http://www.evaggelismos-hosp.gr • Διαβητολογικό Κέντρο, Γ΄ Παθολογικό Τμήμα, ΠΓΝ Νίκαιας-Πειραιά «Άγιος Παντελεήμων» Δ. Μαντούβαλου 3, 184 54 Νίκαια Τηλ.: 213 2077000, 213 2077660, 213 2077676 E-mail: s.pappas@nikaia-hosp.gr, info@nikaia-hosp.gr Website: http://www.nikaia-hosp.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, Ενδοκρινολογικό Τμήμα, ΠΓΝ Νίκαιας-Πειραιά «Άγιος Παντελεήμων» Δ. Μαντούβαλου 3, 184 54 Νίκαια Τηλ.: 213 2077000, 213 2077660, 213 2077502 E-mail: s.pappas@nikaia-hosp.gr, info@nikaia-hosp.gr Website: http://www.nikaia-hosp.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΠΓΝ Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού» Θηβών και Λεβαδείας 3, 115 27 Αθήνα Τηλ.: 213 2009000, 1535, Fax: 210 7790990 E-mail: tmplhr@aglaiakyriakou.gr Website: http://www.aglaiakyriakou.gr

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

29


Διαβητολογικά Νέα

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

• Διαβητολογικό Ιατρείο, ΠΓΑΝΠ «Μεταξά»

30

Μπόταση 51, 185 37 Πειραιάς Τηλ.: 210 4284444-54, 210 4285000-11, Fax: 210 4599774 Website: http://www.metaxa-hospital.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΠΓΝ «Ασκληπιείο» Βούλας Βασ. Παύλου 1, 166 73 Βούλα Τηλ.: 213 2163000, Fax: 210 8958840 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΠΓΝΑ «Σισμανόγλειο» Σισμανογλείου 1, 151 26 Μαρούσι Τηλ.: 210 8039001, 213 2058001, Fax: 210 8033800 • Διαβητολογικό Ιατρείο, Ενδοκρινολογικό Τμήμα Μαιευτικό Γυναικολογικό Κέντρο Αθηνών «Έλενα Ε. Βενιζέλου» Πλ. Ε. Βενιζέλου 2, 115 21 Αθήνα Τηλ.: 210 6432220-3, 210 6402000, Fax: 210 6411156 E-mail: hel-soc-oudro@ath.forthenet.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΠΓΝ Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών «Η Σωτηρία» Μεσογείων 152, 115 27 Αθήνα Τηλ.: 210 7763100 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝΑ «Ελπίς» Δημητσάνας 7, 115 22 Αθήνα Τηλ.: 210 6434001, 210 6434001, Fax: 210 6445646 • Διαβητολογικό Ιατρείο, 1ο Νοσοκομείο ΙΚΑ Μελισσίων Τέρμα Ζαΐμη, 151 27 Μελίσσια Τηλ.: 210 8106439, 210 8106262 • Διαβητολογικό Ιατρείο & Ιατρείο Παχυσαρκίας, Κωσταντοπούλειο ΠΓΝΑ «Αγία Όλγα» Αγ. Όλγας 3-5, 142 31 Ν. Ιωνία Τηλ.: 210 2776612, 210 2796896, Fax: 210 2773845 E-mail: ketion@otenet • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΠΓΝ Ελευσίνας «Θριάσιο» Λεωφ. Γ. Γεννηματά, 192 00 Μαγούλα, Αττική Τηλ.: 210 5534774, 210 5534200, Fax: 210 5534497 • Διαβητολογικό Ιατρείο, 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας Π. Κανελλόπουλου 3, 115 25 Αθήνα Τηλ.: 210 7464093, 210 7464090, Fax: 210 7715690 E-mail: pakokkoris@hotmail.com • Διαβητολογικό Ιατρείο, Παθολογικό Νοσοκομείο Σπηλιοπούλειο «Η Αγία Ελένη» Δημ. Σούτσου 21, 115 21 Αθήνα Τηλ.: 213 2023400, Fax: 210 6447064 E-mail: info@spiliopoulio.gr Website: http://www.spiliopoulio.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΠΓΝ Παίδων «Αγία Σοφία» Μ. Ασίας και Θηβών, 115 27 Αθήνα Τηλ.: 213 2013000, 213 2013130 Website: http://www.paidon-agiasofia.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΙΚΑ Αθηνών (Κεντρικά) Πλ. Θεάτρου 18, 105 52 Αθήνα Τηλ.: 210 32226011, 210 3226187 • Διαβητολογικό Ιατρείο, «Πολυκλινική» Ολυμπιακού Χωριού Γ. Δαμάσκου 1, 136 77 Αχαρνές, Αττική Τηλ.: 210 2420000 • Διαβητολογικό Ιατρείο & Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου», ΓΝΜ «Α. Φλέμιγκ» 25ης Μαρτίου 14, 151 27 Μελίσσια Τηλ.: 210 8030303, 210 8038371

ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

• Διαβητολογικό Κέντρο, ΠΓΝΘ «Παπαγεωργίου»

Περιφερειακή οδός Ν. Ευκαρπίας, 564 29 Ν. Ευκαρπία, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 694226, 2310 693229, Fax: 2310 693163 • Διαβητολογικό Κέντρο, Νομαρχιακό Α΄ ΓΝΘ «Άγιος Παύλος» Εθνικής Αντίστασης 161, 551 34 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2313 304400, 2310 493532, Fax: 2310 451727

• Διαβητολογικό Κέντρο, Β΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική

ΑΠΘ, ΠΓΝΘ «Ιπποκράτειο» Κωνσταντινουπόλεως 49, 546 42 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2313 312000, Fax: 2310 992834 • Διαβητολογικό Κέντρο, Α΄ Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, ΠΓΝΘ «ΑΧΕΠΑ» Στ. Κυριακίδη 1, 546 36 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 993369, 2310 303313, Fax: 2310 994608 • Διαβητολογικό Ιατρείο, Α΄ Παιδιατρική Κλινική, ΠΓΝΘ «Ιπποκράτειο» Κωνσταντινουπόλεως 49, 546 42 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2313 311200, 2310 892464-5, 2313 312409 • Διαβητολογικό Ιατρείο, Α΄ Παθολογική Κλινική, ΠΓΝΘ «Ιπποκράτειο» Κωνσταντινουπόλεως 49, 546 42 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2313 312000, Fax: 2310 819758 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΠΓΝΘ «Παπαγεωργίου» Περιφερειακή οδός Ν. Ευκαρπίας, 564 29 Ν. Ευκαρπία, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2313 323180, 2313 323000 E-mail: nikossailer@gmail.com • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝΘ «Άγιος Δημήτριος» Ε. Ζωγράφου 2, 546 34 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2313 322100, 2310 969100, Fax: 2310 206015 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΠΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου» Εξοχή, 570 10 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2313 307000 (Εσωτ. 3), 2313 307528 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Χαλκιδικής 631 00 Πολύγυρος, Χαλκιδική Τηλ.: 23710 20248, 23710 22130, Fax: 23710 23781 • Διαβητολογικό Ιατρείο, Β΄ ΓΝ ΙΚΑ «Παναγία» Ν. Πλαστήρα 22, 551 32 Καλαμαριά, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 438322, Fax: 2310 438322 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝΘ «Γ. Γεννηματάς» Εθνικής Αμύνης 41, 546 35 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2313 308100, 2310 963100, Fax: 2310 210401 E-mail: hospgeni@otenet.gr

ΣΤΕΡΕΑ ΕΛΛΑΔΑ

• Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Θήβας

Θέση Κουμέρκη, 322 00 Θήβα, Βοιωτία Τηλ.: 22620 24444, Fax: 22620 25406 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Λαμίας Παπασιοπούλου Τέρμα, 351 00 Λαμία, Φθιώτιδα Τηλ.: 22310 63074-82, Fax: 22310 63695 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Άμφισσας Οικισμός Δροσοχωρίου, 331 00 Άμφισσα Τηλ.: 22650 28400, 22653 50100 • Διαβητολογικό Ιατρείο, «Διόκλειο» ΓΝ-ΚΥ Καρύστου Πολυχρόνη Κότσικα 56, 340 01 Κάρυστος, Εύβοια Τηλ.: 22243 50100, 22243 50106, Fax: 22240 22207 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Χαλκίδας Γαζέπη 48, 341 00 Χαλκίδα, Εύβοια Τηλ.: 22210 21901-10, 22210 35459, Fax: 22210 85131

ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΣ

• Διαβητολογικό Κέντρο, Παθολογική Πανεπιστημιακή Κλινική, ΠΓΝ Πάτρας Ρίο, 265 00 Πάτρα Τηλ.: 2610 999691, 2610 999670, Fax: 2610 993982 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Τρίπολης «Ευαγγελίστρια» Τέρμα Ερυθρού Σταυρού, 221 00 Τρίπολη Τηλ.: 2710 371700, 2710 371809, Fax: 2710 238175 Website: http://www.panarkadiko.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Κορίνθου Λεωφ. Αθηνών 53, 201 00 Κόρινθος Τηλ.: 27413 61400, 27410 20188, Fax: 27410 20529


Διαβητολογικά Νέα • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Άργους

Κορίνθου 191, 212 00 Άργος Τηλ.: 27510 64290, 27510 64113, Fax: 27510 24644 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΓΝ Κρεστένων Ηλείας 27055 Κρέστενα Ηλείας Τηλ.: 2625 360 215, Fax: 26250 23400 E-mail: mgioka@yahoo.gr

ΗΠΕΙΡΟΣ

• Διαβητολογικό Ιατρείο, ΠΓΝ Ιωαννίνων «Γ. Χατζηκώστα» Λεωφ. Μακρυγιάννη, 450 01 Ιωάννινα Τηλ.: 26510 80111, 26510 80444, Fax: 26510 31414 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΠΕΠΑΓΝ Ιωαννίνων Λεωφ. Σταύρου Νιάρχου, 455 00 Ιωάννινα Τηλ.: 26510 99111, 26510 99227, Fax: 26510 46617 E-mail: atsatsou@cc.uoi.gr, gep@uhi.gr Website: http://www.uhi.gr

ΘΕΣΣΑΛΙΑ

• Διαβητολογικό Ιατρείο, ΠΓΝ Λάρισας

Μεζούρλο, 411 10 Λάρισα Τηλ.: 2410 617000, 1135, Fax: 2410 681567 E-mail: ppgnl@otenet.gr Website: http://www.uhl.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΓΝ Λάρισας «Κουτλιμπάνειο» Τσακάλωφ 1, 412 21 Λάρισα Τηλ.: 2410 560384, 1535, Fax: 2410 611004 E-mail: kleisiarisvasilis@yahoo.gr Website: http://www.larissahospital.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΓΝ Βόλου «Αχιλλοπούλειο» Πολυμέρη 134, 382 22 Βόλος, Μαγνησία Τηλ.: 24210 94200, 24210 39533, Fax: 24210 36870 E-mail: info@volos-hospital.gr Website: http://www.volos-hospital.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Τρικάλων Καρδίτσης 56, 421 00 Τρίκαλα Τηλ.: 24310 45100, 1535, Fax: 24310 37392, E-mail: gnntrika@otenet.gr Website: http://civil.dypethessaly.gr/trk/default.aspx

ΜΑΚΕΔΟΝΙΑ

• Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Γουμένισσας

Μαυροπούλου 9, 613 00 Γουμένισσα, Κιλκίς Τηλ.: 23430 41411, 23430 20531, Fax: 23430 20531 E-mail: satsoglou@yahoo.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Κιλκίς Νοσοκομείου 1, 611 00 Κιλκίς Τηλ.: 23413 51400, Fax: 23410 38627 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Κατερίνης 7ης Μεραρχίας 26, 601 00 Κατερίνη Τηλ.: 23510 75424, 23510 75047, Fax: 23510 57250 E-mail: hoskat@gnkaterini.gr Website: http://www.gnkaterini.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΓΝΝ Δράμας Τέρμα Ιπποκράτους, 661 00 Δράμα Τηλ.: 25210 23351-55, 25210 22222, Fax: 25210 21883 E-mail: info@dramahospital.gr Website: http://www.dramahospital.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Καβάλας Αμερικανικού Ερυθρού Σταυρού 63, 650 01 Καβάλα Τηλ.: 2513 501100, Fax: 2510 830747 Website: http://www.kava­la­ho­spital.gr

• Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Σερρών

3ο χλμ. Εθνικής Οδού Σερρών-Δράμας, 621 00 Σέρρες Τηλ.: 23210 94500, 23210 94567, Fax: 23210 94713 E-mail: gnserres@hospser.gr Website: http://www.hospser.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Βέροιας Ασωμάτων Βέροιας, 591 00 Βέροια Τηλ.: 23310 59100, 23310 51400, Fax: 23310 29920 Website: http://www.verhospi.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Νάουσας Αδελφών Λαναρά & Φωκίωνος Πεχλιβάνου 3, 592 00 Νάουσα Τηλ.: 23320 22200, 23320 59203, Fax: 23320 23422 E-mail: gnnnaoussa@nao.forthnet.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Κοζάνης «Μαμάτσειο» Μαμάτσειου 1, 501 00 Κοζάνη Τηλ.: 24610 67600, 24610 67647, Fax: 24610 67618 E-mail: noskoz@mamatsio.gr Website: http://www.mamatsio.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Γιαννιτσών Τέρμα Λ. Κατσώνη, 581 00 Γιαννιτσά Τηλ.: 23820 56200, 23820 56534, Fax: 23820 26553 Website: http://www.gng.gr

ΘΡΑΚΗ

• Διαβητολογικό Ιατρείο, ΠΓΝ Αλεξανδρούπολης

6ο χλμ. Αλεξανδρούπολης-Μάκρης, Δραγάνα, 681 00 Αλεξανδρούπολη Τηλ.: 25510 25272, 25510 75520, Fax: 25510 76420 Website: http://www.pgna.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Κομοτηνής «Σισμανόγλειο» Σισμάνογλου 45, 691 00 Κομοτηνή Τηλ.: 25313 51100, Fax: 25310 30009 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Ξάνθης Νεάπολη, 671 00 Ξάνθη Τηλ.: 25410 47100, 25410 47400, Fax: 25410 72139 E-mail: contact_us@hosp-xanthi.gr Website: http://www.hosp-xanthi.gr

ΚΡΗΤΗ - ΝΗΣΙΑ

• Διαβητολογικό Ιατρείο, ΠΓΝ Ηρακλείου «Βενιζέλειο Πανάνειο» Λ. Κνωσσού 363, 714 09 Ηράκλειο, Κρήτη Τηλ.: 2810 368000, 2810 368190, Fax: 2810 368175 Website: http://www.pepagnh.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Χανίων «Άγιος Γεώργιος» Δημοκρατίας 81, 731 34 Χανιά, Κρήτη Τηλ.: 28210 22000, 28210 22540, Fax: 28210 71112 E-mail: info@chaniahospital.gr Website: http://www.chaniahospital.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Μυτιλήνης «Βοστάνειο» Ε. Βοστάνη 48, 811 00 Μυτιλήνη, Λέσβος Τηλ.: 22510 57700, 22510 21111, Fax: 22510 41500 E-mail: bostanio@otenet.gr Website: http://www.vostanio.gr • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Σάμου Κεφαλοπούλου 17, 831 00 Σάμος Τηλ.: 22730 83100, 22730 83494, Fax: 22730 28968 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΓΝ Λευκάδας Αρ. Βαλαωρίτη 24, 311 00 Λευκάδα Τηλ.: 26450 25371, 26450 31065, Fax: 26450 25377 • Διαβητολογικό Ιατρείο, ΝΓΝ Ζακύνθου «Άγιος Διονύσιος» Γ. Μοθωναίου 1, 291 00 Ζάκυνθος, Τηλ.: 26950 59100, Fax: 26950 42520

Για οποιαδήποτε αλλαγή, διόρθωση, τροποποίηση στα προαναφερθέντα Διαβητολογικά Κέντρα / Διαβητολογικά Ιατρεία, παρακαλώ όπως ενημερώσετε την Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία με FAX (210 7210936) ή e-mail (infoede@ede.gr)

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

31


Διαβητολογικά Νέα Επιστημονικές Εταιρείες - Ομοσπονδίες & Σύλλογοι για άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη

• ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

Ηριδανού 12, 115 28 Αθήνα Τηλ.: 210 7210935, Fax: 210 7210935 E-mail: infoede@ede.gr - Website: http://www.ede.gr Ώρες λειτουργίας: 09:00-17:00, Δευτέρα έως Παρασκευή Όνομα Επικοινωνίας: Ειρήνη Φιδέλλη • ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΒΟΡΕΙΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ Γραφεία-Βιβλιοθήκη-Εντευκτήριο Τσιμισκή 109, 546 22 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 250034, Fax: 2310 250034 E-mail: info@ngda.gr - Website: http://www.ngda.gr Ώρες λειτουργίας: 20:00-23:00, Δευτέρα έως Παρασκευή • Εταιρεία Μελέτης Παθήσεων Διαβητικού Ποδιού Πόντου 104, 115 27 Αθήνα Τηλ.: 210 7470089, Fax: 210 7470044 E-mail: emedip@otenet.gr - Website: http://emedip.gr

ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ | ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ | ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

• Ελληνική Ομοσπονδία για το Διαβήτη (Ελ.Ο.Δι.)

32

3ης Σεπτεμβρίου 90, 104 34 Αθήνα Τηλ.: 210 8233954, Fax: 210 8217444 E-mail: info@elodi.org - Website: http://www.elodi.org Όνομα Επικοινωνίας: Δημήτριος Χιώτης • Πανελλήνια Ομοσπονδία Σωματείων Συλλόγων Ατόμων με Σακχαρώδη Διαβήτη (Π.Ο.Σ.Σ.Α.Σ.ΔΙΑ) Ελ. Βενιζέλου 236, 163 41 Ηλιούπολη, Αθήνα Τηλ./Fax: 210 5201474 E-mail: possasdia@yahoo.gr - Website: www.glikos-planitis.gr • Πανελλήνια Ένωση κατά του Νεανικού Διαβήτη (ΠΕΑΝΔ) Μεσογείων 24, 115 27 Αθήνα Τηλ.: 210 7796660, Fax: 210 7796461 E-mail: peand@live.com - Website: http://www.peand.gr • Σύλλογος ατόμων & φίλων με Διαβήτη Ρούμελης Ησαΐα 23, 351 00 Λαμία Τηλ.: 22310 44673 Όνομα Επικοινωνίας: Ηλίας Τσιαβός • Σύλλογος Διαβητικών «Αγ. Δημήτριος» Φραγκίνη 7, 6ος όροφος, 546 24 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 223707, 2310 733103, Fax: 2310 220592 Website: http://www.syl-diavitikon-nthess.gr Όνομα Επικοινωνίας: Χρήστος Δερβεράκης • Σύλλογος Διαβητικών «Γλυκειά Μεσσηνία» Δυτ. Εμπορικό Κέντρο - Γραφείο 33, 241 00 Καλαμάτα Τηλ.: 27210 95803, 6932 712229 Όνομα Επικοινωνίας: Αναστασία Καρούνου • Σύλλογος Διαβητικών «Γλυκιά ζωή με δράση» Λ. Σαλαμίνος 248, 189 00 Σαλαμίνα Τηλ.: 210 4640786 Όνομα Επικοινωνίας: Βασιλική Κοκλιού Αλαίσκα • Σύλλογος Διαβητικών «Γλυκιά Ισορροπία» Αγ. Παρασκευής 29, 195 00 Λαύριο Τηλ.: 22920 60758, 22920 28195, 6972 902863, 6945 226492 Όνομα Επικοινωνίας: Νικόλαος Ζυγούρης • Σύλλογος Διαβητικών «Γλυκιά πορεία» Σκουλενίου 5 Μεταμόρφωση Ερμούπολη Σύρου/Ασκληπειού 113, 114 71, Σύρος/Αθήνα Τηλ.: 22810 80751, 6936 578822, 6977 263866 Όνομα Επικοινωνίας: Αλέξανδρος Βασιλικός • Σύλλογος Διαβητικών «Δύναμη για ζωή» Δημ. Κέντρο πολιτισμού & πληροφόρησης, 612 00 Πολύκαστρο, Κιλκίς Τηλ.: 23430 24488, 6973 374957 Όνομα Επικοινωνίας: Λίνα Δόνη

• Σύλλογος Διαβητικών «Πορεία»

Διοικητηρίου 1, 531 00 Φλώρινα Όνομα Επικοινωνίας: Ευάγγελος Στάιος • Σύλλογος Διαβητικών Γνώμη & Γνώση ΓΠΝ Διδυμοτείχου Κων/λεως 1, 683 00 Διδυμότειχο Τηλ.: 25530 44128, Όνομα Επικοινωνίας: Ανθή Αστερίου • Σύλλογος Διαβητικών γονέων Ν. Καστοριάς Κορομηλά 9, 521 00 Καστοριά Τηλ.: 24670 24340, 6932 312954 Όνομα Επικοινωνίας: Ελένη Εγγλέζου • Σύλλογος Διαβητικών Επαρχίας Νάουσας Πλ. Καρατάσου 4, 592 00 Νάουσα Τηλ.: 23320 29434, 6973 598197 Όνομα Επικοινωνίας: Κωνσταντίνος Ιωαννίδης • Σύλλογος Διαβητικών Θεσσαλονίκης Ευξείνου 3, 561 23 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 223707, 6977 434113 Όνομα Επικοινωνίας: Χρήστος Δερβεράκης • Σύλλογος Διαβητικών Κορίνθου «Ευ-ζήν» Ρήγα Φεραίου 9, 201 00, Κόρινθος Τηλ.: 27410 29835, 6945 975930 Όνομα Επικοινωνίας: Φωτεινή Μπρεζετού • Σύλλογος Διαβητικών Κρήτης Κνωσσού 43, 732 00 Χανιά, Κρήτη Τηλ.: 28210 58264, 6979 618098 Όνομα Επικοινωνίας: Μαρία Σγουρού • Σύλλογος Διαβητικών Ν. Πέλλας Εγνατίας 68, 581 00 Γιανιτσά Τηλ.: 23820 23875, 6936 000398 Όνομα Επικοινωνίας: Γεώργιος Γεωργιάδης • Σύλλογος Διαβητικών Πειραιά & Νήσων Πλαταιών 10, 185 40 Πειραιάς Τηλ.: 210 4185148, 210 4181632, 6932 341320 Όνομα Επικοινωνίας: Γκόλφω Γεμισ��ού • Σύλλογος Διαβητικών Κισσάμου Καστέλλι Αγ. Νικολάου, 721 00 Κρήτη Τηλ.: 28220 31885 Όνομα Επικοινωνίας: Γεώργιος Βερυκάκης • Σύλλογος Ινσουλ/νων ατόμων με Νεαν. Διαβ. Τ1 «Γλυκειά αγκαλιά» Oμονοίας 128, 653 02 Καβάλα Τηλ.: 25102 27246, 6946 468853 Όνομα Επικοινωνίας: Λάσκαρης Τσούτσας • Σύλλογος Νέων Ελλήνων Διαβητικών Γυθείου 19, 122 41 Αιγάλεω Τηλ.: 210 5384434, 6974 317059 Όνομα Επικοινωνίας: Σπυριδούλα Λάγιου • Σύλλογος Διαβητικών «Πρόληψη & πορεία» Βάγια Θηβών, 322 00 Θήβα Τηλ.: 22620 61419 Όνομα Επικοινωνίας: Αθανάσιος Θεοδοσίου • Σύλλογος Διαβητικών Ν. Αργολίδος Φείδωνος 20, 212 00 Άργος Τηλ.: 27510 91253, 6972 322878 Όνομα Επικοινωνίας: Γεώργιος Παυλίδης • Ένωση Διαβητικών Δυτικής Ελλάδος (ΕΔΙΔΕ) Πατρέως 58-62, 262 21 Πάτρα Τηλ.: 2610 225107 Website: http://edide0.tripod.com/diabetes.html • Σύλλογος Διαβητικών Ν. Σάμου Καπετάν Σταμάτη 13, 831 00 Στάμος Τηλ.: 6945 217291 Όνομα Επικοινωνίας: Κωνσταντίνος Καπετάνιος


ο β ό φ Χωρίς ολύ πάθος... π ε μ ά λ αλ ...και ξεχάστε ζάχαρη και θερμίδες

• Ιδανικό για τη μαγειρική και τη ζαχαροπλαστική. • Μπορεί να ψηθεί χωρίς να χάσει τη γλυκύτητα του. • Ένα κουταλάκι Slim Line γλυκαίνει όσο ένα κουταλάκι ζάχαρη και περιέχει μόνο 2 θερμίδες. Γλυκαντικό με ελάχιστες θερμίδες Κατάλληλο για διαβητικούς Κυκλοφορεί σε σκόνη και δισκία

Πανακότα με σάλτσα φράουλα Υλικά (για 6 ΜΕΡΙ∆ΕΣ) λιπαρά • 125ml κρέμα γάλακτος με λίγα ρά λιπα λίγα με α • 325ml γάλ • 4 φύλλα ζελατίνης καντικό Slim Line • 8 κουταλάκια του γλυκού γλυ μελάδα Ligh t μαρ κού γλυ του • 6 κουταλάκια ΖΩΓΡΑΦΟΣ φράουλα • 1 βανίλια ό, για να μαλακώμέσα σε ένα μπολ με κρύο νερ • Βάζετε τα φύλλα ζελατίνης α, το γλυκαντικό και γάλ το ς, αίνετε την κρέμα γάλακτο σουν. • Σε ένα κατσαρολάκι ζεστ • Μέσα στο πολύ ιά. φωτ τη από ετε βράζουν και αποσύρ τη βανίλια, μέχρι να αρχίσουν να τα ανακατεύετε και φύλλα ζελατίνης (αφού τα στύψετε) ζεστό ακόμα μίγμα, προσθέτετε τα και τα βάζετε ια λάκ μπο 6 • Μοιράζετε την κρέμα σε φράουλας, καλά μέχρι να διαλυθούν τελείως. τσα σάλ τη Για • ά. καλ τον, μέχρι να πήξουν στο ψυγείο για 3 ώρες τουλάχισ η μαρμελάδα με 6 κουταλάκια Ζάχαρ ζεσταίνετε σε ένα κατσαρολάκι τη στιγ τη είο ψυγ το από τα ακό παν του γλυκού νερό. • Βγάζετε την 1 φλιτζάνι ετε με τη σάλτσα φράουλας. 1 φλιτζάνι μή του σερβιρίσματος και περιχύν

facebook.com/zografos.diet

Για πληροφορίες και βιβλίο συνταγών τηλεφωνήστε στο 210 4220320 ή επισκεφθείτε σκεφθείτε την ιστοσελίδα μας www.zografosdiet.grr


ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΝΕΩΝ

Για Ιατρούς, Διαιτολόγους, Ψυχολόγους, Νοσηλευτές, Επισκέπτες Υγείας, Ποδολόγους που ασχολούνται με το διαβήτη και θέλουν να ενημερώσουν το κοινό 1. Άρθρο 3-5 δακτυλογραφημένων σελίδων. Μικρότερο άρθρο, με πρακτικές συστάσεις, οδηγίες ή με σημεία υπενθύμισης. 2. Στο κύριο άρθρο να υπάρχουν 1 έως 2 σημεία, τα οποία θα πρέπει ο συγγραφέας να τονίσει ως κύρια μηνύματα. Αυτά να αποτελούν ξεχωριστή σελίδα. 3. Σε κάθε άρθρο να υπάρχουν 2 με 3 κύριες βιβλιογραφικές παραπομπές. 4. Το άρθρο να συνοδεύεται με το όνομα του συγγραφέα, διεύθυνση και τηλέφωνο, τίτλο (γιατρός, νοσηλευτής κ.λπ.) και τόπο εργασίας, με ημερομηνία αποστολής. 5. Τα άρθρα να αποστέλονται σε ηλεκτρονική μορφή με e-mail στο infoede@ede.gr ή με CD στα γραφεία της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας υπ’ όψιν Συντακτικής Επιτροπής Περιοδικού «Διαβητολογικά Νέα» Ηριδανού 12, 115 28 Αθήνα

 Εγγραφή στα Διαβητολογικά Νέα Επώνυμο: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Όνομα: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Η διεύθυνση που θέλω να λαμβάνω το περιοδικό «Διαβητολογικά Νέα» είναι: Οδός: ............................................................................................................................................................................................................................................. Aριθ. ��������������������������������������������������������� Πόλη: ............................................................................................................................................................................................................................................. T.Κ.: ������������������������������������������������������������

Ταχυδρομική Διεύθυνση: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία Ηριδανού 12 115 28 Αθήνα Ετήσια συνδρομή: 1 €

ΥΠΟΓΡΑΦΗ


ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ HELLENIC DIABETES ASSOCIATION


Teux 52