Page 1

Guia de Investigação, Manejo e Prevenção das Comorbidades Associadas ao HIV

2a Edição

2013


Guia de Investigação, Manejo e Prevenção das Comorbidades Associadas ao HIV

Coordenação: Ana Carla Carvalho de Mello e silva Supervisora de Equipe Médica do Ambulatório do Instituto de Infectologia Emílio Ribas Coordenadora do Ambulatório de Lipodistrofia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas


Índice

Índice

I. PREFÁCIO.............................................................................. 06

Capítulo 10 - Alterações Neurocognitivas Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids.......................................... 123

II. Autores.............................................................................. 08 III. ABREVIATURAS................................................................... 10 IV. ALGORITMOS...................................................................... 14 Capítulo 1 - Prevenção/Identificação Precoce de Comorbidades Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV............................. 17 Capítulo 2 - Risco Cardiovascular Algoritmos para Avaliação Cardiológica Básica em pacientes com HIV/aids................................................................. 29 Capítulo 3 - Hipertensão Arterial Sistêmica Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipertensão Arterial Sistêmica em Pacientes com HIV/aids................................................ 39 Capítulo 4 - Diabetes Algoritmos para Investigação e Manejo de Diabetes Mellitus em Pacientes com HIV/aids............................................ 51 Capítulo 5 - Dislipidemias Algoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemias em Pacientes com HIV/aids.................................................. 61 Capítulo 6 - Hipogonadismo Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipogonadismo em Pacientes do Sexo Masculino com Hiv/aids............................................... 77

Capítulo 11 - Depressão Algoritmo para Diagnóstico e Abordagem Inicial de Depressão em Pacientes com HIV/aids............................................. 139 Capítulo 12 - Alteração de Enzimas Hepáticas/Cirróticos Algoritmos para Investigação de Enzimas Hepáticas Elevadas e Manejo de Cirróticos em Pacientes com HIV/aids......................................... 151 Capítulo 13 - Linfoma Algoritmo para Investigação e Encaminhamento Ambulatorial de Pacientes HIV/aids com Linfoma............................................ 161 Capítulo 14 - Sarcoma de Kaposi Algoritmo para Investigação e Conduta em Pacientes HIV/aids com Sarcoma de Kaposi.............................................. 169 Capítulo 15 - Neoplasias Algoritmo para Detecção Precoce de Câncer de Mama em Pacientes HIV/aids.................................................... 177 Algoritmo para Detecção Precoce de Câncer de Colo de Útero em Pacientes com Hiv/aids........................................................................... 177 Algoritmos para Investigação do Carcinoma do Canal Anal e suas Lesões Precursoras em Pacientes com Hiv/aids..................................... 185

Capítulo 7 - Doenças Renais Algoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com HIV/aids.............................................. 87

V. ANEXOS ................................................................................................. 193

Capítulo 8 - Osteopenia/Osteoporose Algoritmos para Investigação e Manejo de Osteopenia e Osteoporose em Pacientes com HIV/aids..................................................... 101

ANEXO 2. Escore de Risco de Framingham.................................................... 196

Capítulo 9 - Lipodistrofia Algoritmos para Prevenção e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids.................................................... 111

ANEXO 1. Cálculo e Classificação Internacional do Índice de Massa Corpórea (IMC) ............................................................... 195 ANEXO 3. Ajuste de Doses dos Antirretrovirais na Insuficiência Renal................................................................................... 200 ANEXO 4. Doses de Antirretrovirais Recomendadas para Pacientes com Insuficiência Hepática .................................................... 202 ANEXO 5. Classificação de Child-Pugh-Turcotte (CPT) e MELD........................ 204 ANEXO 6. Interações entre as Drogas Antirretrovirais ..................................... 206


Prefácio

A

s comorbidades associadas ao HIV ocupam na prática clínica diária dos médicos que cuidam das pessoas vivendo com HIV/aids um lugar que anteriormente era tomado pelas infecções oportunistas. Essa é a nova realidade e preocupação enfrentada por esses profissionais, uma vez que a infecção pelo HIV pode ser perfeitamente controlada, a carga viral suprimida, a imunidade estabilizada, resultando em maior sobrevida, em decorrência do uso de uma terapia antirretroviral eficaz e duradoura. A conjunção de fatores como ação direta ou indireta do próprio vírus, os efeitos colaterais das drogas antirretrovirais, fatores ambientais como estilo de vida adotado pelos pacientes (tabagismo, etilismo, vida sedentária, má alimentação), além de sua própria genética, favorecem o aparecimento, inclusive mais precocemente do que não população não infectada, de doenças que tem se tornado cada vez mais frequentes entre esses indivíduos. A percepção precoce de condições clínicas que vão se instalando ao longo do tempo, como por exemplo, elevação da glicose, dos lipídeos, alterações das funções hepática e renal, presença de osteoporose, baixa da testosterona, valorização das queixas de alterações corporais, identificação de fatores de risco, incluindo antecedentes familia-

res, são valiosas ferramentas para o diagnóstico das comorbidades e seu manejo pelo próprio médico assistente antes que o especialista seja acionado. E é esse o objetivo do Guia de Investigação, Manejo e Prevenção das Comorbidades Associadas ao HIV, auxiliar de forma prática o médico (infectologista ou não), em serviços de especialização e complexidade diferentes do ponto de vista assistencial, diagnóstico e terapêutico, na prevenção e condução dessas doenças que tem se apresentado como um grande desafio. Para a produção do Guia, agora na sua 2ª edição, contamos com a participação de médicos infectologistas e especialistas do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Prof. Dr. David Everson Uip Diretor Técnico de Departamento Instituto de Infectologia Emílio Ribas


Autores Equipe de Médicos do Instituto de Infectologia Emílio Ribas

Autores

Lúcia da Conceição Andrade Nefrologista

Alexandre Leme Godoy dos Santos Ortopedista

Ana Carla Carvalho de Mello e Silva Infectologista

Ana Luiza de Castro Conde Toscano Infectologista

Antonela Siqueira Catania Endocrinologista

Augusto Cesar Penalva de Oliveira Neurologista

Camila Eleutério Rodrigues Nefrologista

Janaina de Almeida Mota Ramalho Nefrologista

Luiz Teixeira Sperry Cezar* Psiquiatra

Magda Maya Atala Cardiologista

Margareth da Eira Infectologista

Mário Peribanez Gonzalez Infectologista

Paula Yurie Tanaka** Hematologista

Sidney Roberto Nadal Proctologista

Tatiana Goldbaum*** Endocrinologista

José Ernesto Vidal Bermudez Infectologista

*Encerrou suas atividades como Psiquiatra do IIER em novembro de 2012. **Encerrou suas atividades como Hematologista do IIER em abril de 2012. ***Encerrou suas atividades como Endocrinologista do IIER em fevereiro de 2013.


Abreviaturas/Siglas

Abreviaturas/Siglas

ABC = Abacavir aids = Acquired Immune Deficiency Syndrome AINE = Antiinflamatório não esteróide ALT = Alaninatransaminase AntAld = Antagonista da aldosterona ARB = Avaliação renal básica ARV = Antirretroviral ASC-H = Células escamosas atípicas que não permitem excluir lesão de alto grau ASCUS = Células escamosas atípicas com significado indeterminado AST = Aspartatotransaminase ATV = Atazanavir ATV/r = Atazanavir/ritonavir AVC = Acidente vascular cerebral AVE = Acidente vascular encefálico AZT = Zidovudina BB = Beta bloqueador BCC = Bloqueador de canal de cálcio BRA 2 = Bloqueador do receptor da angiotensina 2 Ca = Câncer CA = Circunferência abdominal CAPS-AD = Centro de atenção psicossocial – álcool e drogas CC = Circunferência da cintura CG = Cokcroft-Gault CMV = Citomegalovirus CPK = Creatinofosfoquinase CQ = Circunferência do quadril Cr = Creatinina CTX = Carboxitelopeptídeo de ligação cruzada do colágeno tipo I DCV= Doença cardiovascular d4T = Estavudina ddI = Didanosina DEXA = Absormetria de raios-X de dupla energia (Dual energy X-ray absorptiometry) DHL = Desidrogenase lática DLP= Dislipidemia

DM = Diabetes mellitus DMO = Densidade mineral óssea DO = Densitometria óssea DRV/r = Darunavir/ritonavir ECO = Ecocardiograma e-IFG = Filtração glomerular ECG = Eletrocardiograma EDA = Endoscopia digestiva alta EFZ = Efavirenz ERF = Escore de Risco de Framingham FC = Frequência cardíaca FG = Filtração glomerular FPV/r = Fosamprenavir/ritonavir FSH = Hormônio folículo estimulante FTA-Abs = Fluorescent treponemal antibody absorbed test GAMA GT = Gama Glutamil transferase GESF = Glomeruloesclerose segmentar e focal GLI = Glicose GTTO = Teste oral de tolerância à glicose HAART = Highly active antiretroviral therapy HAD = HIV-associated Dementia HAND = HIV-associated Neurocognitive Disorders HbA1c = Hemoglobina glicada HAS = Hipertensão arterial sistêmica Hb = Hemoglobina HBV = Vírus da hepatite B HCC = Carcinoma hepatocelular HCV = Vírus da hepatite C HDL-c = Fração HDL de colesterol HIV = Human immunodeficiency virus HIVAN = Nefropatia associada ao HIV HPV = Papilomavirus humano HSIL = Lesão intraepitelial escamosa de alto grau Ht = Hematócrito HVE = Hipertrofia ventricular esquerda


Abreviaturas/Siglas IADL = Instrumental Activities of Daily Living (Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária) IC = Insuficiência cardíaca ICO = Insuficiência coronariana IDV = Indinavir iECA = Inibidor de enzima de conversão da angiotensina IHDS = International HIV Dementia Scale ILA = Índice de lipoatrofia facial IM = Infarto do miocárdio IMC = Índice de massa corpórea INH = Isoniazida IP = Inibidor de protease IP/r = Inibidor de protease/ritonavir IRC = Insuficiência renal crônica ITRN = Inibidor da transcriptase reversa nucleosídeo ITRNN = Inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo K = Potássio LA = Lipoatrofia LDL-c = Fração LDL de colesterol LH = Lipohipertrofia LOA = Lesão em órgão-alvo LPV/r = Lopinavir/ritonavir LSIL = Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau MAC = Mycobacterium avium complex MDRD = Modification of Diet in Renal Disease MELD = Model for End-stage Liver Disease MEV = Mudança de estilo de vida mmHg = Milímetro de mercúrio MMII = Membros inferiores MMSS = Membros superiores MND = Mild Neurocognitive Disorder NIC = Neoplasia intraepitelial cervical NP = Neuropsicológica NPH = Neutral protamine hagedorn NTX = N telo-peptídeo

Abreviaturas/Siglas NVP = Nevirapina PA = Pressão arterial PAs = Pressão arterial sistólica PAd = Pressão arterial diastólica PCR = Proteína C reativa PICP = Pró-colágeno tipo-I C-terminal peptídeo PSA = Antígeno prostático específico PTH = Paratormônio ou hormônio da paratireóide PZA = Pirazinamida QT = Quimioterapia RCQ = Relação cintura/quadril RCV= Risco cardiovascular RMP = Rifampicina RN = Recém-nascido RNA = Ácido ribonucléico RNM = Ressonância magnética RTV = Ritonavir RX = Radiografia SAT = Corresponde a tecido adiposo subcutâneo SHBG = Proteína ligadora dos hormônios sexuais SK = Sarcoma de Kaposi SM= Síndrome metabólica SNC = Sistema nervoso central T4 = Tiroxina TAB = Transtorno afetivo bipolar TARV = Terapia antirretroviral combinada TC = Tomografia computadorizada TDF = Tenofovir TDM = Transtorno depressivo maior TPV = Tipranavir TSH = Hormônio tireoestimulante US = Ultrassonografia VAT = Corresponde a tecido adiposo visceral VHS = Velocidade de hemossedimentação


Prevenção/Identificação Precoce de Comorbidades


Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV

Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV Ana Carla Carvalho de Mello e Silva

16 00

17 00


Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV

Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV Avaliação

Primeira Consulta

Antes do início TARV

Histórico de comorbidades prévias ao diagnóstico de infecção pelo HIV: HAS, IAM, AVC, outras cardiopatias, DM, DLP, doenças da tireóide, doenças renais, doenças hepáticas, distúrbios neurocognitivos, depressão e outros transtornos psiquiátricos, neoplasias, obesidade, fraturas, etc.

X

Rever a informação

Impacto na escolha da TARV; avaliação do tratamento atual e melhor atenção ao seguimento e controle da cormorbidade

História familiar de comorbidades: principalmente DCV, DM, neoplasias, obesidade, depressão e outros transtornos psiquiátricos, fraturas

X

Rever a informação

Maior atenção e cuidados preventivos para o desenvolvimento das mesmas patologias (inclusive precocemente)

Medicações concomitantes: tratamentos/profilaxias de doenças oportunistas, de comorbidades, de co-infecções, de uso esporádico, QT, hormônios, suplementos, etc.

X

X

TARV prévia e atual, aparecimento de eventos adversos, interrupções de TARV, genotipagem prévia (para os casos de diagnóstico HIV e tratamentos anteriores, abandonos)

X

X

Hábitos de vida: tabagismo, uso de substâncias ilícitas, alcoolismo, sedentarismo, hábitos alimentares, rotina do sono

X

X

Cada consulta

Cada consulta

Parâmetros basais

Doença cardiovascular

18 00

Freqüência de abordagem

Cada consulta

Importância/comentário

Interações medicamentosas; reavaliação de melhor opção terapêutica Histórico de uso de ARV; possível correlação de complicações com ARV usados; perfil de resistência e definição de nova TARV

Peso

X

X

Pressão arterial

X

X

Anual

Índice de massa corpórea

X

X

Anual

Circunferência abdominal

X

X

Anual

Relação cintura/quadril

X

X

Anual

- Revisão dos antecedentes pessoais, familiares e fatores de RCV - Avaliação de Risco (Escore de Risco de Framingham - ERF)

X

X

Anual

Esclarecimento sobre esses fatores de risco; encaminhamento para serviços como CAPS AD; estimular mudança de estilo de vida – prática de exercícios físicos, orientação nutricional, para de fumar, etc

Ter parâmetros basais para acompanhar evolução, relacionar com início de TARV e hábitos de vida

- ERF em homens > 40 anos e mulheres > 50 anos, na ausência de RCV; ou para todos, caso haja fatores de RCV - Estimular mudança de estilo de vida – prática de exercícios físicos, orientação nutricional, parar de fumar, etc

19 00


Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV

Continuação

(Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV) Avaliação

Doença Renal

- Avaliação dos fatores de risco - e-IFG ou Clearance de creatinina - Urina tipo 1

Intolerância à glicose e Diabetes Mellitus

- Avaliação dos fatores de risco - Glicemia em jejum

Dislipidemia

- Avaliação dos fatores de risco - Dosagem sérica: Colesterol total, LDL-c, HDL-c e Triglicerídeos

Hipogonadismo masculino

- Atenção a queixas de fadiga, perda de pêlos, diminuição da libido, disfunção erétil, sintomas de depressão - Dosagem de Testosterona total

Doença Óssea

- Avaliação dos fatores de risco - Dosagem sérica de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina - 25 OH vitamina D

Lipodistrofia

20 00

- Avaliação dos fatores de risco - Hábitos de vida - Atenção aos sinais de perda/ acúmulo de gordura e valorização da queixa do paciente - Peso, IMC, CA, RCQ

Primeira Consulta

Antes do início TARV

Freqüência de abordagem

Importância/comentário

X

X

Anual ou a cada 4 - 6 meses

- Anual – se sem TARV e sem nefropatia - Cada 6 meses – se sem TARV, mas com risco de nefropatia; ou com TARV - Cada 4 meses – se com TDF

X

Anual ou a cada 6 meses

- Anual – na ausência de fator de risco e sem TARV - Cada 6 meses – se fator de risco e uso de TARV - Realizar HbA1c, se glicemia entre 100 e 125 mg/dL - Estimular mudança de estilo de vida – prática de exercícios físicos, orientação nutricional, parar de fumar, etc

X

Anual ou a cada 4 - 6 meses

- Anual - na ausência de fator de risco e sem TARV - Cada 6 meses – com fator de risco, mas sem TARV - Cada 4 meses – com TARV e com fator de risco - Estimular mudança de estilo de vida – prática de exercícios físicos, orientação nutricional, parar de fumar, etc

X

X

X (se 1 ou + queixas presentes)

Avaliação e identificação precoce de hipogonadismo para instituição de tratamento

X X X

Anual 6 – 12 meses Anual

X

A cada consulta (em especial peso, hábitos e queixas)

X

- Maior atenção para homens e mulheres acima de 50 anos ou mulheres pós-menopausa, com realização da DO a cada 2 anos - Estimular exercícios físicos, exposição ao sol - Avaliar criticamente o uso de ITRN timidínico e considerar modificação desse ARV no esquema - Estimular mudança de estilo de vida desde de o início do seguimento: prática de exercícios físicos, orientação nutricional, parar de fumar, etc

21 00


Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV

Continuação

(Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV) Avaliação

Primeira Consulta

Antes do início TARV

Freqüência de abordagem

Importância/comentário

Alterações Neurocognitivas

- Avaliação da presença de alterações de memória, atenção e alentecimento psicomotor (através de questões)

X

X

Anual

- Exemplo de questões: Você tem perda freqüente de memória?; Você sente que está mais lento quando pensa, planeja atividades ou resolve problemas?; Você tem dificuldade para prestar atenção, conversar, ler o jornal ou assistir a um filme?

Depressão

- Atenção aos sintomas de depressão (Quadro 1 – capítulo Depressão)

X

X

A cada consulta

- Quadros depressivos iniciais às vezes de difícil percepção - Motivar pacientes à socialização, a atividades em grupo, à prática de exercícios físicos

Avaliação dos fatores de risco

X

Ca de mamas: - 40 a 49 anos: exame clínico - > 50 anos: mamografia

X

Anual

X

Bianual

X e repetir em 6 meses

Anual

Ca de canal anal - Avaliar presença de sinais e sintomas

X

Cada consulta, se tiver queixa

- Avaliação de risco para as causas relacionadas a elevação das enzimas - Dosagem sérica de ALT, AST, fosfatase alcalina, gama GT

X

Neoplasias

Alterações de enzimas hepáticas

22 00

Ca colo de útero - Papanicolau

Anual

X

Anual Anual ou 3 a 6 meses

- Mulheres > 35 anos com familiar de primeiro grau < 50 anos com história de Ca de mama - mamografia bianual - Mulheres com os dois exames de Papanicolau iniciais normais, passam a fazer exame anualmente

- Monitorar uso de drogas hepatotáxicas (incluindo ARV); hepatites virais; bebidas alcoólicas; alterações metabólicas; outras doenças infecciosas e não infecciosas

23 00


Abreviaturas/Siglas ALT = Alaninatransaminase ARV = Antirretroviral AST = Aspartatotransaminase AVC = Acidente vascular cerebral CA = Circunferência abdominal CAPS AD = Centro de atenção psicossocial – álcool e drogas DCV = Doença cardiovascular DLP = Dislipidemia DM = Diabetes mellitus DO = Densitometria óssea e-IFG = Filtração glomerular ERF = Escore de Risco de Framingham HAS = Hipertensão arterial sistêmica HbA1c = Hemoglobina glicada HDL-c = Fração HDL de colesterol IAM = Infarto agudo do miocárdio IMC = Índice de massa corpórea ITRN = Inibidor da transcriptase reversa nucleosídeo LDL-c = Fração LDL de colesterol QT = Quimioterapia RCQ = Relação cintura quadril TARV = Terapia antirretroviral combinada TDF = Tenofovir Referências: 1. Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, Emmanuel P, Anderson JR, Stone VE, Oleske JM, Currier J, Gallant JE. Primary Care Guidelines for the Management Infected with Human Immunodeficiency Virus: 2009 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society. CID 2009; 49: 652-681. 2. Guidelines IDSA. Primary Care for the Managemen HIV-infected Patients 2010. Downloaded from http://eguideline.guidelinecentral.com/issue/56567#. 3. Guidelines. Prevention and Management of Non-infectious co-morbidities in HIV. EACS version 6.0 – October 2011. Downloaded from www.europeanaidsclinicalsociety.org/guid/index.html. 4. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 2012. Downloaded from http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

24 00

25 00


Risco Cardiovascular


Algoritmos para Avaliação Cardiológica Básica em Pacientes com HIV/aids

Algoritmos para Avaliação Cardiológica Básica em Pacientes com HIV/aids Magda Maya Atala

28 00

29 00


30 00 Considerar fatores agravantes de RCV (Quadro 1)

Sim

Pai com IM < 55 anos Mãe com IM < 65 anos morte súbita, dislipidemia familiar

Sim Considerar SM e fatores agravantes de RCV (Quadros 1 e 2)

Se identificado 1 ou mais dos sinais acima Encaminhar ao cardiologista ao final da primeira consulta

Hemograma completo, colesterol total, LDLc, HDLc, triglicerídeos, glicemia jejum, ácido úrico, creatinina, uréia, CPK, ALT, urina tipo 1,VDRL, sorologia Doença de Chagas (se de zona endêmica), TSH, ECG, RX tórax

ETAPA 3 Exames laboratoriais (em primeira consulta)

IMC ≥ 25; CA ≥102 homens, CA ≥ 88 mulheres Presença de sopros cardíacos, vasculares, diferencial de PA entre MMSS > 20mmHg PA sistólica e > 10mmHg PA diastólica

Calcular IMC (Anexo 1), medir CA, aferir PA (membro superior direito e esquerdo); pesquisar sopros cardíacos, cervicais, femurais, subclávias; pesquisar pulsos periféricos.

Etapa 2 Exame Físico (em primeira consulta)

Encaminhar ao endocrinologista e/ou grupos especializados – CAPS-AD ao final da primeira consulta

Se identificado 1 ou mais dos antecedentes acima

Se identificado 1 ou mais dos antecedentes acima Encaminhar ao cardiologista ao final da primeira consulta

Doença da tireóide, DM em uso de insulina, tabagismo, uso de álcool, cocaína, anfetaminas, crack

Antecedentes familiares

HAS de difícil controle, IM, AVC, arritmia, DM, IC, Doença de Chagas, aneurismas, cirurgias vasculares/cardíacas

Antecedentes pessoais

Etapa 1 Investigar (em primeira consulta)

Objetivos (em consultas iniciais com infectologista): • Pesquisar evidências de risco para DCV • Esclarecer riscos para DCV inerentes ao vírus HIV e TARV • Orientar MEV • Importância da adesão ao tratamento

Paciente com HIV/aids

Algoritmos para Avaliação Cardiológica Básica em Pacientes com HIV/aids

Algoritmos para Avaliação Cardiológica Básica em Pacientes com HIV/aids

31 00


Algoritmos para Avaliação Cardiológica Básica em Pacientes com HIV/aids

Etapa 4 Formular diagnósticos (em segunda consulta)

Quadro 1 - Fatores Agravantes de Risco Cardiovascular (RCV)* Síndrome Metabólica

HAS difícil controle, arritmia, DM, IC, SM Doença de Chagas, aneurismas, sopros vasculares

HAS Sim

Insuficiência Renal Crônica (creat ≥ 1,5 ou clearance de creatinina < 60) Micro ou Macroalbuminúria

Sim

Algoritmo HAS

Hipertrofia Ventricular Esquerda

Encaminhar ao cardiologista ao final da segunda consulta

Exame complementar com evidência de aterosclerose incipiente (espessamento carotídeo >1mm, escore de cálcio coronariano elevado) Proteína C reativa elevada no HIV não será critério História familiar prematura de doença cardiovascular: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos

Etapa 5 (em segunda consulta) • Calcular rcv - Escore de Risco de Framingham (Anexo 2) • Identificar fatores agravantes de rcv e sm (Quadros 1 e 2) • Finalizar diagnósticos

*Elevar um nível acima o escore de framingham calculado

Quadro 2 – Diagnóstico de Síndrome Metabólica (SM) Presença de 3 ou + critérios abaixos (sendo obrigatório CA aumentada) CA > 102 homem e CA > 88 mulher

Escore de Risco de Framingham (Anexo 2)

Triglicerídeos > 150mg/dL ou em tratamento HDLc < 40mg/dL homem e < 50 mg/dL mulher

Pacientes já identificados como Alto Risco (Quadro 3)

Alto risco ≥ 20%

Risco intermediário ≥ 10% < 20%

Baixo risco < 10%

Glicemia de jejum >= 100 ou DM em tratamento

Quadro 3 – Critérios para Identificação de Pacientes de Alto Risco para Eventos Cardiovasculares

Encaminhar ao cardiologista

32 00

Pressão arterial >= 130/85mmHg ou HAS em tratamento

Has

Dlp

Sim

Sim

Algoritmo has

Algoritmo DLP

Encaminhar ao cardiologista: Escore de Risco de Framingham com risco intermediário ou alto risco

Doença Arterial Coronária manifesta atual ou prévia (angina estável, isquemia silenciosa, síndrome coronária aguda ou cardiomiopatia isquêmica) Doença Arteria Cerebrovascular (acidente vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório) Doença aneurismática ou estenótica de aorta abdominal ou seus ramos Doença Arterial Periférica Doença Arterial Carotídea (estenose maior ou igual a 50%) Diabetes mellitus tipo 1 ou 2

33 00


Abreviaturas/Siglas ALT = Alaninatransaminase AVC = Acidente vascular cerebral CA = Circunferência abdominal CPK = Creatinofosfoquinase DCV = Doença cardiovascular DLP = Dislipidemia DM = Diabetes mellitus ECG = Eletrocardiograma ERF = Escore de Risco de Famingham HAS = Hipertensão arterial sistêmica HDLc = Fração HDL de colesterol IC = Insuficiência cardíaca IM = Infarto do miocárdio IMC = Índice de massa corpórea LDLc = Fração LDL de colesterol MEV = Mudança de estilo de vida MMSS = Membros superiores PCR = Proteína C reativa RCV = Risco cardiovascular RX = Radiografia de tórax SM = Síndrome metabólica TARV = Terapia antirretroviral combinada TSH = Hormônio tireoestimulante

Referências: 1. Arq Bras Cardiol; abril 2007; 88 (supl 1) - IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 2. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51.VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão. 3. EACS guideline on the prevention and managment of metabolic diseases HIV; 2008 British HIV Association HIV Medicine (2008) 9, 72–81.

34 00

35 00


Hipertensão Arterial Sistêmica


Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipertensão Arterial Sistêmica em Pacientes com HIV/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipertensão Arterial Sistêmica em Pacientes com HIV/aids Magda Maya Atala

38 00

39 00


40 00 Avaliação laboratorial: Solicitar para todos os pacientes: ECG em repouso, urina tipo 1, creatinina, Ht/Hb, potássio, glicemia de jejum, ácido úrico, colesterol total, HDLc, LDLc e triglicerídeos

Solicitar: • Rx de tórax = se indícios de IC, para avaliar vasos pulmonares ou aórtico • Ecocardiograma= se suspeita de HVE ou IC, ou se fatores de risco associados • Microalbuminúria= se presença de DM, SM ou 2 ou + fatores de risco • US de carótida= se suspeita de doença cérebro vascular, se sopro carotídeo ou aterosclerose em outro território • Teste ergométrico= se suspeita de doença coronariana estável, se antecedente familiar para ICO ou DM com a PA já controlada ou presença de HVE • Holter 24 horas da FC= se presença de palpitações com sintomas de baixo débito

Avaliação clínica: Pesquisar uso de substâncias como anti-inflamatórios, anfetaminas, drogas estimulantes, anorexígenos, descongestionantes nasais, corticóide, cocaína, álcool em excesso. Sinais de IC, insuficiência arterial, sopros. Exame de fundo de olhos se HAS estágio 3, ou presença de DM, ou lesão em órgão-alvo

Identificação de fatores de RCV

ETAPA 2

Confirmação da HAS: Elevação persistente da PA ao menos 03 medidas em duas consultas distintas. (Quadro 1)

ETAPA 1

Objetivos (em consulta com infectologista): • Confirmar diagnóstico de HAS • Identificar fatores de risco cardiovascular e de lesão em órgãos-alvo • Pesquisar presença de outras doenças • Estratificar risco cardiovascular global • Avaliar indícios de hipertensão secundária

Paciente com HIV/aids e HAS

Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipertensão Arterial Sistêmica em Pacientes com HIV/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipertensão Arterial Sistêmica em Pacientes com HIV/aids

41 00


42 00 Estágio 1 Baixo risco

Apenas MEV por 6 meses (Quadro 3)

Estágio 1 Moderado, alto ou muito alto risco: preferir diuréticos tiazídicos e se necessário associar: IECA, BB, BCC ou BRA 2

Tratamento da HAS

Encaminhar ao cardiologista

Priorizam uso de drogas específicas que reduzem morbi-mortalidade, pela condição clínica já presente

Estágio 2/3 Combinação de duas drogas para a maioria (geralmente diurético tiazídico com IECA e/ou BB e/ou BRA 2 e/ou BCC)

Situações Especiais (Quadro 4)

• Doença cerebrovascular (AVE, alteração da função cognitiva) • Doença cardíaca (IM, angina, revascularização coronariana, IC) • Doença renal: nefropatia diabética, clearance < 60ml/min • Retinopatia avançada: hemorragias ou exsudatos, papiledema • Doença arterial periférica • Presença de placa de ateroma ou espessura médio-íntimal da carótida >0.9mm • Clearance de creatinina estimado <60ml/min/1.72m2 • Velocidade de onda de pulso (se disponível) > 12m/s • Índice tornozelo braquial<0,9

• Presença de HVE (pelo ECG ou ECO) • Presença de placa de ateroma ou espessura médio-intimal da carótida >0.9mm • Clearance de creatinina estimado <60ml/min/1.72m2 • Velocidade de onda de pulso (se disponível) > 12m/s • Índice tornozelo braquial<0,9

MEV associado a tratamento medicamento

Condição clínica associada à HAS

Identificando lesão subclínica em órgão-alvo

Intervenção terapêutica e encaminhamento ao cardiologista conforme risco e estágio (Quadro 2)

• Idade: > 55 anos homem > 65 anos mulher • Tabagismo • Dislipidemia: trigl >= 150mg/dL LDLc > 100mg/dl HDL < 40mg/dL • DM • Historia familar prematura de doença cardiovascular: homens <55 anos e mulheres < 65 anos • Presença de SM

Identificando fatores de risco

Estratificação de Risco Cardiovascular na HAS

Etapas 3 e 4

Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipertensão Arterial Sistêmica em Pacientes com HIV/aids

43 00


44 00 >=110

130 - 139 140 - 159 160 - 179 >=180 >=140

Limítrofe (pré-hipertensão) Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Hipertensão isolada

MEV + MEDICAMENTO (moderado risco) MEV + MEDICAMENTO (moderado risco)

MEV 06 meses (baixo risco) MEV + MEDICAMENTO (moderado risco) MEV + MEDICAMENTO (alto risco) MEV + MEDICAMENTO (muito alto risco)

Nenhum fator de risco 1 - 2 fatores de risco >=3 fatores de risco, lesão em órgão-alvo, SM, DM Condições clínicas associadas à HAS

<85

MEV + MEDICAMENTO (muito alto risco)

MEV + MEDICAMENTO (muito alto risco)

MEV + MEDICAMENTO (muito alto risco)

MEV + MEDICAMENTO (alto risco)

Estágio 3 PAs >=180 PAd>=110

<90

90 - 99

85 - 89

BB

Sim

AVC

Feocromocitoma Coarctação da aorta Doenças da tireóide e paratireóide

Hiperaldosteronismo primário Doença renovascular Obesidade

Uso de corticóide, Síndrome de Cushing Uso de drogas e medicamentos

Sim

Sim

Sim

BRA 2

Apnéia do sono

Quadro 5 - Causas de HAS Secundária

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

IECA

IRC Sim

Sim Sim

DM

Sim

Sim

ICO

Sim Sim

Sim

Diurético IM

IC

Sim

Sim

BCC

Sim

Sim

AntAld

Quadro 4 – Drogas específicas para tratamento de HAS associada a situações especiais

Parar de fumar, e se for o caso, não usar drogas

Consumo moderado de álcool

Exercício físico com pelo menos 30 minutos de caminhada vigorosa diariamente

Dieta hipossódica (5 g de sal/dia = 3 colheres de chá de sal/dia)

Dieta DASH (rica em frutas, vegetais, castanhas, fibras e pobre em gordura saturada)

Redução de Peso manter IMC< 25 kg/m2

Quadro 3 – Orientações para mudança de estilo de vida para pacientes com HAS

(Estágio 1 e 2) Meta terapêutica para baixo e moderado risco: PA <140/90mmHg; Meta terapêutica para qualquer estágio com alto risco e muito alto risco: PA 130/80mmHg, mesmo para HAS limítrofe; Meta para HAS com Insuficiência renal e proteinúria > 1,0g/l: PA <130/80mmHg

MEV + MEDICAMENTO (muito alto risco)

MEV + MEDICAMENTO (alto risco)

Estágio 2 PAs 160 - 169 PAd 100 - 109

Estágio 1 PAs 140 - 159 PAd 90 - 99

Quadro 2 - Intervenção terapêutica de acordo com o risco e estágio de PA

A maior pressão deve ser utilizada para a classificação

100 - 109

<130

normal

<80

<120

ótima

PA diastólica

PA sistólica

Classificação

Quadro 1 - Classificação da PA de acordo com a medida no consultório para > 18 anos

Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipertensão Arterial Sistêmica em Pacientes com HIV/aids

45 00

Encaminhar ao cardiologista


Abreviaturas/Siglas AntAld = Antagonista da aldosterona AVE = Acidente vascular encefálico BB = Beta bloqueador BCC = Bloqueador de canal de cálcio BRA = Bloqueador do receptor da angiotensina 2 DM = Diabetes mellitus ECG = Eletrocardiograma ECO = Ecocardiograma FC = Frequência cardíaca HAS = Hipertensão arterial sistêmica Hb = Hemoglobina HDLc = Fração HDL de colesterol Ht = Hematócrito HVE = Hipertrofia ventricular esquerda IC = Insuficiência cardíaca ICO = Insuficiência coronariana IECA = Inibidor de enzima de conversão da angiotensina IM = Infarto do miocárdio IMC = Índice de massa corpórea IRC = Insuficiência renal crônica LDLc = Fração LDL de colesterol LOA = Lesão em órgão-alvo MEV = Mudança de estilo de vida PA = Pressão arterial PAd = Pressão arterial diastólica PAs = Pressão arterial sistólica SM = Síndrome metabólica US = Ultrassonografia

Referências: 1. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51.VI Diretrizes Brasileira de Hipertensao. 2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 200. 3. EHJ 2007;28:1462-1536. Management of arterial hypertension.

46 00

47 00


Diabetes


Algoritmos para Investigação e Manejo de Diabetes Mellitus em Pacientes com HIV/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Diabetes Mellitus em Pacientes com HIV/aids Tatiana Goldbaum

50 00

51 00


52 00 Repetir Gli ou HbA1c em 6 meses

Mudança de Estilo de Vida (MEV): Dieta, exercício físico, investigação de outros fatores de risco para DCV

Pré-diabetes

Gli 2 hr 140 – 199 mg/dl (Intolerância a glicose) ou HbA1c 5,7 - 6,4% (HbA1c alterada)

Solicitar gtto 75g ou  HbA1c2 

Valores entre 100 e 125 mg/dl  (glicemia de jejum alterada)

Glicemia de jejum

Em caso de resposta inadequada à MEV, considerar o uso da metformina em indivíduos jovens com múltiplos fatores de risco para DM

Gli 2 hr >= 200 mg/dl ou HbA1c>=6,5%¹

Diabetes Mellitus

Glicemia em qualquer momento do  dia > 200 mg/dl na presença de sintomas  clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia) 

ou  

Valores >=126mg/dl¹

1 Na ausência de sintomas inequívocos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, perda de peso, cetonúria), o resultado deverá ser confirmado em uma segunda ocasião. 2 Há algumas evidências na literatura de que indivíduos portadores de HIV podem apresentar valores falsamente baixos de hemoglobina glicada.

Gli 2hr < 140 mg/dl e HbA1c < 5,7%

Repetir dosagem em 6 meses  ou se troca de TARV

< 100 mg/dl

• Uso de TARV

• Uso de corticóides, tiazídicos, betabloqueadores 

• Co-infecção com HCV 

• História familiar de diabetes 

• História pessoal de diabetes gestacional ou RN com peso superior a 4 Kg 

• Sedentarismo

• Obesidade                           

• Idade>= 45 anos

Fatores de risco para desenvolvimento de Diabetes Mellitus (DM): 

Algoritmos para Investigação e Manejo de Diabetes Mellitus em Pacientes com HIV/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Diabetes Mellitus em Pacientes com HIV/aids

53 00


Insulina NPH noturna (0,1 a 0,2 UI/Kg) + sulfoniluréia ou metformina e encaminhar ao endocrinologista1

Sim

Não

Associar sulfoniluréia1 Considerar encaminhamento ao endocrinologista

HbA1c <6,5 - 7,0%3 após 3 - 4 meses

3 No caso de pacientes idosos ou status funcional ruim, considerar controle glicêmico menos rigoroso (HbA1c entre 7 e 8%).

2 Prescrição da metformina: dose inicial de 500 mg a 850 mg 1x/dia e deve ser aumentada gradativamente para 2 - 3 g/ dia. Em caso de aparecimento de sintomas gastrointestinais, reduzir a dose da metformina até a máxima dose tolerada ou considerar o uso da metformina de ação prolongada. O uso de metformina pode piorar a lipoatrofia, especialmente em pacientes que fazem uso de estavudina ou zidovudina.

1 Orientar sintomas e conduta frente a hipoglicemia. Conduta: ingerir o equivalente a 15 g de carboidrato de absorção rápida: 1 copo de suco de laranja, 1 copo de refrigerante não diet, 1 copo de água com duas colheres de sopa de açúcar. Em caso de rebaixamento do nível de consciência, a via oral não deverá ser utilizada para a administração de glicose e o paciente deverá ser encaminhado a um serviço de emergência.

Manter tratamento

Sim

Não

MEV + Metformina2

Glicemia >300mg/dl ou emagrecimento importante ou sintomas graves associados a hiperglicemia

Na presença de sinais de desidratação grave ou suspeita de cetoacidose, encaminhar ao pronto socorro para hidratação endovenosa e tratamento com insulina.

54 00 Pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus

Algoritmo para Tratamento de Diabetes Mellitus em Pacientes com HIV/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Diabetes Mellitus em Pacientes com HIV/aids

55 00


Abreviaturas/Siglas DCV = Doença cardiovascular DM = Diabetes mellitus GLI = Glicose GTTO = Teste oral de tolerância à glicose HbA1c = Hemoglobina glicada HCV = Vírus da hepatite C MEV = Mudança de estilo de vida NPH = Neutral protamine hagedorn RN = Recém-nascido TARV = Terapia antirretroviral combinada

Referências: 1. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2011;34 s62-s69. 2. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: a Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care 2009;32 193-203. 3. Algoritmo para tratamento do diabetes tipo 2. Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes, número 3 - Dom. Julho 2011.

56 00

57 00


Dislipidemias


Algoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com Hiv/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com Hiv/aids Tatiana Silva Goldbaum Magda Maya Atala

60 00

61 00


Algoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com Hiv/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com Hiv/aids Fatores de risco para desenvolvimento de Dislipidemia (DLP) em paciente HIV/aids: • Obesidade • Diabetes mellitus • História familiar de dislipidemia • Hipotireoidismo • IRC/ Síndrome nefrótica • Doença hepática • Alcoolismo • Uso de estrógenos • Uso de TARV

Dosagem do Perfil Lipídico: Solicitar: Colesterol total + HDL-c + LDL-c + Triglicerídeos Coleta de sangue após 12 hr de jejum Orientar suspensão do álcool nas 72 hr e evitar exercício físico vigoroso nas 24 hr que antecedem o exame, respectivamente. Descartar causas secundárias de dislipidemia: vide fatores de risco

62 00

Paciente sem TARV e sem fatores de risco para DLP

Paciente sem TARV e com DLP ou fatores de risco para DLP

Paciente com TARV e com DLP ou fatores de risco para DLP

1ª consulta e 1x/ano

1ª consulta e a cada 6 meses

1ª consulta e a cada 4 meses

63 00


64 00 Alto risco (>20%)

Alvo LDL-c < 100 mg/dl

Diabetes mellitus

Alvo LDL-c < 130 mg/dl

Risco intermediário (10 - 20%)

Calcular o risco de DCV através do Escore de Risco de Framingham* (Anexo 2)

Não

Alvo LDL-c < 160 mg/dl

Baixo risco (<10%)

* Alguns fatores podem ser considerados como agravantes de risco: História familiar de doença coronária prematura (parente de 1o grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos), síndrome metabólica, micro ou macroalbuminúria, hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência renal crônica, escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo

Alvo LDL-c < 70 mg/dl

Doença cardiovascular manifesta

Alto risco

Sim

Paciente HIV/aids com: doença arterial coronariana, doença arterial cerebrovascular, insuficiência arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal, estenose de carótida (maior ou igual a 50%), diabetes mellitus

Níveis-alvo para LDL-c

Estratificação dos níveis–alvo para os Lipídeos

Algoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com Hiv/aids

65 00


66 00 >= 50 >= 50

Mulheres Diabéticos

6 meses 6 meses 3 meses

MEV MEV MEV + tratamento farmacológico MEV + tratamento farmacológico

Baixo risco Risco intermediário Alto risco Aterosclerose manifesta

Considerar troca por estatina mais potente2 ou associar 2a droga (ezetimibe ou ácido nicotínico) Considerar encaminhamento ao endocrionologista

LDL-c persistentemente alto

* Antes do início do tratamento medicamentoso, os resultados devem ser confirmados por uma segunda dosagem com intervalo de 1 a 12 semanas.

Manter tratamento

LDL-c dentro do alvo

AST/ALT/CPK e perfil lipídico em 4 - 6 semanas1

MEV + droga de escolha: estatina (Quadro 1)

Alvo primário LDL-c

Situação 1 – Hipercolesterolemia Isolada

individualizada

Reavaliação das metas

Categorias de risco

Medida terapêutica inicial

Medidas terapêuticas iniciais e reavaliação*

< 150

< 150

< 150

Triglicerídeos (mg/dl)

Algoritmos de Tratamento – situações clínicas baseadas em níveis-alvo de lipídeos

>= 40

Homens

HDL- c (mg/dl)

Níveis–alvo para HDL-c e Triglicerídeos

Algoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com Hiv/aids

67 00


68 00 Considerar troca por estatina mais potente2. 2a opção: associação de ezetimibe ou ácido nacotínico considerar encaminhamento ao endocrinologista

LDL-c persistentemente elevado

AST / ALT/ CPK e perfil lipídico em 4 - 6 semanas1

Droga de escolha: estatina4 (Quadro 1)

Alvo primário: LDL-c

LDL-c alto e triglicerídeos 200 - 500 mg/dl

Intensificar MEV. Considerar tratamento medicamentoso para hipertrigliceridemia em pacientes de alto risco cardiovascular ou HDL-c baixo

LDL-c dentro do alvo e triglicerídeos persistentemente elevados

1. Critérios para suspensão da medicação hipolipemiante: mialgia intolerável, elevação de transaminases superior a 3 vezes ou elevação de CPK superior a 5 vezes o limite superior da normalidade. 2. Atorvastatina ou rosuvastatina. 3. O tratamento medicamentoso deste subgrupo é controverso na literatura. Considerar estatinas como 1a opção terapêutica e fibratos ou ácidos graxos ômega 3 como 2a opção. 4. Se disponível, optar por estatina com maior capacidade de redução de triglicerídeos (atorvastatina ou rosuvastatina)

Manter tratamento

LDL-c triglicerídeos dentro do alvo

Vide algoritmo anterior

LDL-c alto e triglicerídeos > 500 mg/dl alvo primário: triglicerídeos

Situação 3 – Dislipidemia Mista

Considerar encaminhamento ao endocrinologista

Após 6 meses, avaliar efeito da MEV e possibilidade de suspensão da medicação

Em caso de triglicerídeos persistentemente elevados, considerar tratamento medicamentoso em pacientes de alto risco cardiovascular e HDL-c baixo 3

Reavaliar em 6 meses

AST / ALT / CPK e perfil lipídico em 4-6 semanas 1

Triglicerídeos persistentemente elevados

MEV

MEV + fibrato 2a opção: ácidos graxos ômega 3 (Quadro 2)

Triglicerídeos dentro do alvo

LDL-c dentro do alvo e triglicerídeos 200- 500 mg/dl

LDL-c dentro do alvo e triglicerídeos > 500 mg/dl Alvo primário: triglicerídeos

Situação 2 – Hipertrigliceridemia Isolada

Algoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com Hiv/aids

69 00


Algoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com Hiv/aids

Quadro 1 – Estatinas Droga

Dose

Associação com IP

Associação com ITRNN

Pravastatina

20 – 80 mg/d

Sem limite de dose

Considerar o uso de doses mais altas

Rosuvastatina

5 – 40 mg/d

ATV, ATV/r ou Lpv/r: dose máxima 10 mg/d

Iniciar com doses baixas

Atorvastatina

10 – 80 mg/d

Lpv/r: usar menor dose possível DRV/r, FPV ou FPV/r: dose máxima 20 mg/d

Considerar o uso de doses mais altas

Nelfinavir: dose máxima 40 mg/d Sinvastatina

10 – 80 mg/d

Considerar o uso de doses mais altas

CONTRAINDICADO

* Antes do início do tratamento medicamentoso, os resultados devem ser confirmados por uma segunda dosagem com intervalo de 1 a 12 semanas. Fontes: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293877.htm ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Versão 6.0 - Outubro 2011.

Quadro 2 – Fibratos e outras medicações hipolipemiantes

70 00

Medicação

Dose

Bezafibrato

200 - 600 mg/d

Ciprofibrato

100 mg

Fenofibrato

200 - 250 mg/d

Ácidos graxos ômega 3

4 - 10 g/d

Ezetimibe

10 mg

71 00


Abreviaturas/Siglas ALT = Alaninatransaminase AST = Aspartatotransferase ATV/r = Atazanavir/ritonavir CPK = Creatinofosfoquinase DCV = Doença cardiovascular DLP = Dislipidemia DRV/r = Darunavir/ritonavir FPV/r = Fosamprenavir/ritonavir HDL-c = Fração HDL de colesterol IRC = Insuficiência renal crônica LDL-c = Fração LDL de colesterol LPV/r = Lopinavir/ritonavir MEV = Mudança de estilo de vida TARV = Terapia antirretroviral combinada

Referências: 1. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Volume 88 Suplemento 1. Abril 2007. 2. Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-97. 3. ESC/ EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal 2011;32:1769-1818. 4. European aids Clinical Society Guidelines. Prevention and Management of non-infectious co-morbidities in HIV. www. europeanaidsclinicalsociety.org/Guidelines/G2.htm

72 00

73 00


Hipogonadismo


Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipogonadismo em Pacientes do Sexo Masculino com Hiv/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipogonadismo em Pacientes do Sexo Masculino com Hiv/aids Antonela Siqueira Catania

76 00

77 00


Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipogonadismo em Pacientes do Sexo Masculino com Hiv/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipogonadismo em Pacientes do Sexo Masculino com Hiv/aids Suspeita clínica (busca ativa em todo homem HIV+): - Diminuição de libido - Perda de pelos na face ou corpo - Perda de massa e/ou força muscular - Sintomas depressivos, falta de energia/concentração

Se 1 ou + sintomas presentes: dosar testosterona total, às 8h, em 2 ocasiões, na ausência de doença aguda

Testosterona total entre 300 - 500 ng/mL + suspeita clínica importante

Testosterona total < 300ng/mL

Hipogonadismo confirmado

Dosar Testosterona livre ou SHBG*

Se Testosterona livre baixa** = Hipogonadismo confirmado Encaminhar ao endocrinologista Contudo, algumas condutas já podem ser tomadas Dosar LH/FSH

78 00

LH/FSH altos

LH/FSH normais ou baixos**

Hipogonadismo secundário

Hipogonadismo primário

* Ensaio laboratorial de testosterona livre é caro e complexo; na ausência de laboratório de referência especializado, preferível dosar SHBG (proteína ligadora dos hormônios sexuais) e solicitar o cálculo da testosterona livre. ** Utilizar os valores de referência padronizados pelo laboratório executor do exame

79 00


Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipogonadismo em Pacientes do Sexo Masculino com Hiv/aids

Tratamento

Hipogonadismo primário

Indicação

Encaminhar ao endocrinologista

USG testicular para descartar tumor

Contagem CD4 < 200 pensar em processo infeccioso

Reposição androgênica

Testosterona total < 300 ng/mL

Contra-indicação

Pacientes com testosterona normal Ca de próstata ou PSA elevado ou nódulo palpável na próstata Paciente idoso com alto RCV

Sintomas de hipogonadismo ou baixa DMO ou baixo IMC ou perda de peso apesar da TARV

Hipogonadismo secundário Monitorização

Encaminhar ao endocrinologista Hb/Ht: tendência à eritrocitose Diagnosticar e tratar doenças centrais

PSA: risco de Ca de próstata

Perfil lipídico: tendência à dislipidemia

Reposição androgênica

Duração do tratamento Pan-hipopituitarismo, adenomas hipofisários, tumores hipotalâmicos, hipofisite auto-imune, hemocromatose Enquanto houver benefício, sem efeitos colaterais Densitometria óssea em todos os casos de Hipogonadismo primário e secundário

80 00

81 00


Abreviaturas/Siglas DMO = Densidade mineral óssea FSH = Hormônio folículo estimulante Hb = Hemoglobina Ht = Hematócrito IMC = Índice de massa corpórea LH = Hormônio luteinizante PSA = Antígeno prostático específico RCV = Risco cardiovascular SHBG = Proteína ligadora dos hormônios sexuais TARV = Terapia antirretroviral combinada US = Ultrassonografia

82 00

Referências: 1. Raffi F, Brisseau JM, Planchon B, et al. Endocrine function in 98 HIV-infected patients: a prospective study. aids 1991; 5:729. 2. Christeff N, Gharakhanian S, Thobie N, et al. Evidence for changes in adrenal and testicular steroids during HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr 1992; 5:841. 3. Collazos J, Martinez E, Mayo J, Ibarra S. Sexual hormones in HIV-infected patients: the influence of antiretroviral therapy. aids 2002; 16:934. 4. Dobs AS, Dempsey MA, Ladenson PW, Polk BF. Endocrine disorders in men infected with human immunodeficiency virus. Am J Med 1988; 84:611. 5. Arver S, Sinha-Hikim I, Beall G, et al. Serum dihydrotestosterone and testosterone concentrations in human immunodeficiency virus-infected men with and without weight loss. J Androl 1999; 20:611. 6. Araujo AB, O’Donnell AB, Brambilla DJ, et al. Prevalence and incidence of androgen deficiency in middle-aged and older men: estimates from the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:5920. 7. Klein RS, Lo Y, Santoro N, Dobs AS. Androgen levels in older men who have or who are at risk of acquiring HIV infection. Clin Infect Dis 2005; 41:1794. 8. Grossmann M, Gianatti EJ, Zajac JD. Testosterone and type 2 diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010; 17:247. 9. Zitzmann M. Testosterone deficiency, insulin resistance and the metabolic syndrome. Nat Rev Endocrinol 2009; 5:673. 10. Misra M, Papakostas GI, Klibanski A. Effects of psychiatric disorders and psychotropic medications on prolactin and bone metabolism. J Clin Psychiatry 2004; 65:1607. 11. Cooper OB, Brown TT, Dobs AS. Opiate drug use: a potential contributor to the endocrine and metabolic complications in human immunodeficiency virus disease. Clin Infect Dis 2003; 37 Suppl 2:S132. 12. Bliesener N, Albrecht S, Schwager A, et al. Plasma testosterone and sexual function in men receiving buprenorphine maintenance for opioid dependence. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:203. 13. Collazos J. Sexual dysfunction in the highly active antiretroviral therapy era. aids Rev 2007; 9:237. 14. Dubé MP, Parker RA, Mulligan K, et al. Effects of potent antiretroviral therapy on free testosterone levels and fat-free mass in men in a prospective, randomized trial: A5005s, a substudy of aids Clinical Trials Group Study 384. Clin Infect Dis 2007; 45:120. 15. George J, Ganesh HK, Acharya S, et al. Bone mineral density and disorders of mineral metabolism in chronic liver disease. World J Gastroenterol 2009; 15:3516. 16. Bannister P, Handley T, Chapman C, Losowsky MS. Hypogonadism in chronic liver disease: impaired release of luteinising hormone. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 293:1191. 17. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2536. 18. Martin ME, Benassayag C, Amiel C, et al. Alterations in the concentrations and binding properties of sex steroid binding protein and corticosteroid-binding globulin in HIV+patients. J Endocrinol Invest 1992; 15:597. 19. Etzel JV, Brocavich JM, Torre M. Endocrine complications associated with human immunodeficiency virus infection. Clin Pharm 1992; 11:705. 20. Lo JC, Schambelan M. Reproductive function in human immunodeficiency virus infection. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:2338. 21. Basaria S, Coviello AD, Travison TG, et al. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med 2010; 363:109.

83 00


Doenรงas Renais


Algoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com Hiv/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com Hiv/aids Margareth da Eira Lúcia da Conceição Andrade Camila Eleutério Rodrigues Janaina de Almeida Mota Ramalho

86 00

87 00


Algoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com Hiv/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com Hiv/aids *Fatores de risco para desenvolvimento de Nefropatia em pacientes HIV/aids (recomendada revisão anual): • Idade avançada (> 60 anos) • Raça negra • Baixo peso • Presença de carga viral do HIV detectável (> 4000 cópias/ml) • Nadir de CD4< 200 células /μL • Infecções oportunistas prévias (CDC/categoria C)

• Hipertensão arterial • Diabetes mellitus • Co-infecção com HBV ou HCV • ARV: tenofovir (TDF), indinavir (IDV) e atazanavir (?) (ATV) • Uso concomitante de: aminoglicosídeos, anfotericina B, sulfadiazina, aciclovir, AINE e foscarnet

Avaliação Renal Básica (ARB) em com HIV/aids • Creatinina plasmática • Estimativa da Filtração Glomerular (e-IFG): Fórmulas de Cokcroft-Gault (CG) ou MDRD1 • Fósforo, Cálcio, Sódio e K+ (plasma) • Proteinúria em amostra isolada (urina I) • Glicosúria em amostra isolada (urina I) • Gasometria venosa

Pacientes sem TARV e sem risco de Nefropatia

Pacientes sem TARV e com risco de Nefropatia*

1ª visita e 1x/ano

1ª visita e cada 6 meses

Pacientes em uso de TARV: Cada 6 meses: recomendado para todos os pacientes Cada 4 meses – se estiver em uso de TDF

Fórmulas para cálculo do e-IFG (Filtração Glomerular) em mL/min:

1

1. Cokcroft-Gault: (140 – idade em anos) x Peso (Kg) x 0,85 (se mulher)

Cr sérica (mg/dL) x 72

2. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): 186 x [Cr sérica (mg/dL)] –1,154 x (idade em anos) – 0,203 x [0,742 se mulher] x [1,212 se raça negra] = RFG (mL/min.1,73 m2)

88 00

89 00


90 00 *Vide algoritmo anterior

• Repetir ARB anualmente • Exceção: uso de TARV*

Sem fatores de risco para nefropatias

Com fatores de risco para nefropatias*

• Repetir ARB a cada 6 meses • Exceção: uso de TARV*

• Evitar medicamentos nefrotóxicos • Prevenção cardiovascular: (MEV) cessar tabagismo, controle de peso e dieta

FG > 60 ml/min Sem proteinúria ou hematúria

• Evitar medicamentos nefrotóxicos • Ajustar dose dos medicamentos (se FG < 50 ml/min) (Anexo 3) • Prevenção cardiovascular: (MEV)

FG < 60 ml/min e/ou proteinúria (≥ 1+) e/ou hematúria

Estudo renal ampliado: • Análise do sedimento urinário • Quantificação da proteinúria - Relação P/Ca na urina - Relação A/Cb na urina • 25(OH) Vitamina D (no plasma) • Dosagem de Paratormônio (PTH) • US de vias urinárias • Fundo de olho (em diabéticos) P/Ca = relação proteína/creatinina A/Cb = relação albumina/creatinina 1

Encaminhar ao nefrologista

Estudo renal ampliado1

Avaliação renal básica (ARB) e-IFG (CG ou MDRD) e Exame de Urina I

Algoritmo para Análise da Avaliação Renal Básica (ARB) em pacientes HIV/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com Hiv/aids

91 00


Algoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com Hiv/aids

Algoritmo para Manejo da Proteinúria (após estudo renal ampliado)

Algoritmo para Manejo da Nefropatia Associada ao HIV (HIVAN) HIVAN

Proteinúria1 (relação albumina/creatinina ou proteína/creatinina em amostra isolada de urina)

200 mg/g - 1000 mg/g

• Iniciar iECA ou BRA 2 se K permitir • Controlar HAS, DM, obesidade e HIV • Monitorar proteinúria e creatinina sérica a cada 6 a 12 meses

> 1000 mg/g ou presença de hematúria

Encaminhar ao nefrologista

ALTA SUSPEITA CLÍNICA: • Raça negra • Síndrome nefrótica (proteinúria > 3,5 g/dia)

Iniciar TARV imediatamente (independentemente do CD4) Avaliar resposta em 3 meses

Melhora clínica (com diminuição da proteinúria)

Seguimento

Definições: Relação albumina/creatinina em mg/g Normal: < 30 mg/g Microalbuminúria: 30 – 299 mg/g Macroalbuminúria (proteinúria): > 300 mg/g Relação proteína/creatinina em mg/g Normal: < 200 mg/g Proteinúria clínica: > 200 mg/g

1 Proteinúria é definida como persistente se confirmada em 2 ocasiões diferentes com intervalo de 2-3 semanas

92 00

Sem melhora da proteinúria e progressão da insuficiência renal

Iniciar Imediatamente • Tratamento com Ieca ou BRA 2 (podem retardar a progressão da insuficiência renal)

Encaminhar ao nefrologista Irá avaliar realização ou não de Biópsia Renal* e indicação de corticóides para pacientes sem melhora da proteinúria

*Forma Histológica mais comum de HIVAN: GESF (Glomeruloesclerose segmentar e focal) colapsante

93 00


Algoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com Hiv/aids

Algoritmo para Avaliação de Pacientes com Hipofosfatemia

Hipofosfatemia confirmada em duas ocasiões diferentes (< 2,5 mg/dL) < 0.9 mg/dl

Com proteinúria e/ou glicosúria

Sem proteinúria Sem glicosúria

Potencialmente fatal: • Confirmar e tratar • Suspender TDF

Provável Síndrome de Fanconi Uso de TDF?

Analisar hormônios reguladores: • 25 (OH) Vitamina D • PTH

Encaminhar ao nefrologista

Encaminhar ao Vitamina D nefrologista O qual irá completar o PTH estudo da função tubular e avaliar necessidade de suspensão ou não do TDF (na presença de • Déficit de Vitamina D tubulopatia proximal) (iniciar reposição - 1000 UI/dia) • Osteomalácia

Vitamina D (normal) PTH

Hiperparatireoidismo (encaminhar ao endocrinologista)

Encaminhar ao nefrologista

94 00

95 00


Abreviaturas/Siglas AINE = Antiinflamatório não esteróide ARB = Avaliação renal básica ARV = Antirretroviral ATV = Atazanavir BRA 2 = Bloqueador do receptor da angiotensina 2 CG = Cokcroft-Gault Cr = Creatinina e-IFG = Filtração glomerular FG = Filtração glomerular GESF = Glomeruloesclerose segmentar e focal HBV = Vírus da hepatite B HCV = Vírus da hepatite C HIVAN = Nefropatia associada ao HIV IDV = Indinavir iECA = Inibidor de enzima de conversão da angiotensina K = Potássio MDRD = Modification of Diet in Renal Disease MEV = Mudança de estilo de vida PTH = Paratormômio ou hormônio da paratireóide TARV = Terapia antirretroviral combinada TDF = Tenofovir

96 00

Referências: 1. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41. 2. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130: 461-70. 3. Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Eng J Med. 1983; 309:1543-46. 4. Amanzadeh J, Reilly RF Jr. Hypophosphatemia: an evidence-based approach to its clinical consequences and management. Nat Clin Pract Nephrol. 2006;2:136-48. 5. D’Agati V, Appel GB. HIV infection and the kidney. J Am Soc Nephrol. 1997;8:138-52. 6. Herman ES, Klotman PE. HIV-associated nephropathy: Epidemiology, pathogenesis, and treatment. Semin Nephrol. 2003;23:200-8. 7. Atta MG, Gallant JE, Rahman MH, Nagajothi N, Racusen LC, Scheel PJ, et al. Antiretroviral therapy in the treatment of HIVassociated nephropaty. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:2809-13. 8. Clarke BL, Wynne AG, Wilson DM, Fitzpatrick LA. Osteomalacia associated with adult Fanconi’s syndrome: clinical and diagnosis features. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:479-90. 9. Gupta SK. Tenofovir-associated Fanconi syndrome: review of the FDA adverse event reporting system. aids Patient Care STDS. 2008;22:99-103. 10. Gupta SK, Eustace JA, Winston JA, Boydstun II, Ahuja TS, Rodriguez RA, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease in HIV-infected patients: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infec Dis. 2005;40:1559-85. 11. Gérard L, Chazallon C, Taburet AM, Girard PM, Aboulker JP, Piketty C. Renal function in antiretroviral-experienced patients treated with tenofovir disoproxil fumarate associated with atazanavir/ritonavir. Antivir Ther. 2007;12:31-9. 12. Nelson MR, Katlama C, Montaner JS, Cooper DA, Gazzard B, Clotet B, et al. The safety of tenofovir disoproxil fumarate for the treatment of HIV infection in adults: the first 4 years. aids. 2007;21:1273-81. 13. Mocroft A, Kirk O, Reiss P, De Wit S, Sedlacek D, Beniowski M, et al. Estimated glomerular filtration rate , chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. aids. 2010;24:1667-78.

97 00


Osteopenia/ Osteoporose


Algoritmos para Investigação e Manejo de Osteopenia e Osteoporose em Pacientes com HIV/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Osteopenia e Osteoporose em Pacientes com HIV/aids Alexandre Leme Godoy dos Santos

100 00

101 00


Algoritmos para Investigação e Manejo de Osteopenia e Osteoporose em Pacientes com HIV/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Osteopenia e Osteoporose em Pacientes com HIV/aids

Fatores de risco para evolução de Osteopenia/Osteoporose em pacientes com HIV/aids

102 00

• Infecção pelo HIV

• Pós-menopausa para mulheres

• Imobilização

• Co-infecção com Hepatite B e C

• Consumo de álcool superior a 16g/dia

• Hipogonadismo

• Deficiência da vitamina D

• Idade avançada

• Hiperparatireoidismo

• Tabagismo

• Uso de inibidores de protease

• Insuficiência renal

• Raça caucasiana

• Uso de opióides ou heroína

• Deficiências nutricionais

• Baixo índice de massa corpórea (IMC)

• Baixos níveis de cálcio sérico

• Sedentarismo

• Hipertireoidismo

• Uso de corticosteróides

103 00


• N telo-peptídeo (NTX)

• Piridinolina

• Carboxitelopeptídeo de ligação cruzada do colágeno tipo I (CTX)

• Desoxipiridinolina

• Hidroxiprolina • Prolactina

Marcadores de reabsorção óssea • Testosterona

• Urina 24hr para cálcio

• Pró-colágeno tipo-I C-Terminal Peptídeo (PICP) • VHS

• Fosfatase alcalina óssea

• Osteocalcina

• TSH

• Eletroforese proteínas

• PTH

Testes adicionais:

Manejo/Tratamento de Acordo com Diagnóstico

DO normal

• Encaminhar ao nutricionista para dieta adequada com aporte de cálcio e vitamina D • Exercício físico

• Reposição de Vitamina D3 (800 a 2000 UI/dia) • Exposição diária ao sol 10 a 15 minutos

Hipovitaminose D (25 OH Vitamina D) • Reposição com 50.000 U de vitamina D3 oral/semana por 6 a 8 semanas para níveis < de 20 ng/mL (insuficiência de Vit D)

OSTEOPOROSE - relação é < a -2,5 vezes o desvio-padrão

• Reposição de cálcio (1g/dia)

• Reposição de cálcio (1g/dia)

• Exercício físico

• Repetir DO anual

• Vitamina D sérica (25-hidroxivitamina D)

• Colesterol total e frações

• Fosfatase alcalina **Colo de fêmur, coluna lombar e punho

• Proteína total e frações

*DEXA - Absormetria de Raios-X de Dupla Energia (Dual Energy X-ray Absorptiometry).

• Função hepática

• Função renal

• Cálcio e fósforo sérico

• Hemograma completo

Exames Laboratoriais:

• Densitometria Óssea (DO) por DEXA* em 3 sítios** – (Índice Z-score - descreve a diferença entre a massa óssea atual do indivíduo e a massa óssea média da população geral para a mesma idade).

Osteoporose

Osteopenia

• Exposição diária ao sol 10 a 15 minutos

OSTEOPENIA - resultado situa-se entre -1 e -2,5 vezes o desvio-padrão

104 00

Gêneros masculino e feminino com idade ≥ 50 anos Mulheres em período pós-menopausa Idade ≤ 49 anos com longo tempo de diagnóstico de HIV e exposição à TARV

Investigação Diagnóstica

Marcadores de formação:

Algoritmos para Investigação e Manejo de Osteopenia e Osteoporose em Pacientes com HIV/aids

• Suplementação com 1000 UI de vitamina D3 oral/dia por tempo indeterminado, para níveis ≥ de 20 até 30 ng/mL (deficiência de Vit D) • Exercício físico

• Reposição vitamina D3 (800 a 2000 UI/dia) • Alendronato de sódio na dose de 70 mg/semana • Exercício físico • Exposição diária ao sol 10 a 15 minutos

Fratura Patológica

• Osteossíntese adequada da fratura • Reabilitação motora • Reposição de cálcio (1g/dia) • Reposição vitamina D (800 a 2000 UI/dia) • Alendronato de sódio na dose de 70 mg/semana • Exercício físico

Na suspeita e/ou diagnóstico de osteopenia, osteoporose e fratura patológica - encaminhar ao ortopedista

105 00


Abreviaturas/Siglas DO = Densitometria óssea DEXA = Absormetria de raios-X de dupla energia (Dual energy X-ray absorptiometry) TSH = Hormônio tireoestimulante VHS = Velocidade de hemossedimentação CTX = Carboxitelopeptídeo de ligação cruzada do colágeno tipo I PICP = Pró-colágeno tipo-I C-terminal peptídeo NTX = N telo-peptídeo PTH = Paratormônio ou hormônio da paratireóide TARV = Terapia antirretroviral combinada

Referências: 1. Amorosa V, Tebas P. Bone disease and HIV Infection. Clin Infect Dis. 2006;42(1):108-114. 2. Grijsen ML, Vrouenraets SM, Steingrover R, Lips P, Reiss P, Wit FW, et al. High prevalence of reduced bone mineral density in primary HIV-1-infected men. aids. 2010;24(14):2233-2238. 3. Sharma A, Flom PL, Weedon J, Klein RS. Prospective study of bone mineral density changes in aging men with or at risk for HIV infection. aids. 2010;24(15):2337-2345. 4. McComsey GA, Tebas P, Shane E, Yin MT, Overton ET, Huang JS, et al. Bone disease in HIV infection: a practical review and recommendations for HIV care providers. Clin Infect Dis. 2010;51(8):937-946. 5. Lima AL, Oliveira PR, Gobbi RG, Godoy-Santos AL, Camanho GL. Algorithm for the management of osteoporosis (letter to editor). South Med J. 2011 Mar;104(3):247. 6. Jennings LA, Auerbach AD, Maselli J, Pekow PS, Lindenauer PK, Lee SJ. Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2010;58(4):650– 657. 7. Lima AL, Oliveira PR, Plapler PG, Marcolino FA, Meirelles ES, Sugawara A, Gobbi RG, Godoy-Santos AL, Camanho GL. Osteopenia and osteoporosis in people living with HIV: Multiprofessional approach. HIV/aids - Research and Palliative Care (in press).

106 00

107 00


Lipodistrofia


Algoritmos para Prevenção e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids

Algoritmos para Prevenção e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids Ana Carla Carvalho de Mello e Silva

110 00

111 00


Algoritmos para Prevenção e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids

Algoritmos para Prevenção e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids Fatores de Risco para Desenvolvimento de Lipodistrofia Associada ao HIV Lipoatrofia (LA)/ Lipohipertrofia (LH) Relacionados à TARV: • Uso de ARV – ITRN timidínicos (d4T > AZT), IP, IP/r e ITRNN (EFZ) • Tempo de duração da terapia • Combinação de ARV Relacionados ao HIV: • Duração da infecção, independente de uso de TARV – estado pró-inflamatório • Elevada carga viral RNA HIV-1

Relacionados ao paciente: • Idade mais avançada • Sexo: Feminino - > risco de LH Masculino - > risco de LA • Genética/características fenotípicas • Nadir CD4: Níveis - > risco de LH Níveis - > risco de LA • Estilo de vida: Alimentação inadequada Sedentarismo • Índice de massa corpórea (IMC)

Prevenção da Lipodistrofia Lipoatrofia

• Não usar d4T e, se possível, evitar o AZT na TARV • Recomendada a troca de d4T e considerar a troca do AZT, caso já integrem a TARV, por ABC ou TDF* • Estar atento aos sinais de LA (face, pernas, braços, glúteos) e valorizar a queixa do paciente

112 00

*Previamente atenção: perfil de resistência viral, risco de toxicidade, doença renal, hipertensão arterial, etc.

Lipohipertrofia Desde o diagnóstico de HIV (independente do uso de TARV): Mudança estilo de vida: • Não há recomendação • Alimentação saudável equilibrada para evitar exposição com aporte adequado de carboidratos/ a determinado ARV ou proteínas e limitado de gorduras classe saturadas e colesterol • Estar atento ao ganho (Encaminhar ao nutricionista) de peso e aumento • Prática regular de exercícios físicos da CA (aeróbicos e de resistência muscular) • Se IMC > 25, • Não fumar; moderado uso de bebida incentivar a perda alcoólica de peso (orientação Medida periódica da circunferência abdominal (CA) e/ou relação cintura nutricional e exercício físico) quadril (RCQ) Atenção aos antecedentes ou evolução de alterações metabólicas (glicose, lipídeos)

113 00


114 00 • Outros: Submento, lipomas (incluindo supra-púbico).

• Mamas ( tecido adiposo mamário, ginecomastia)

• Tronco: - Dorso e região infra-axilar - Abdome (VAT - tecido adiposo visceral e/ou SAT tecido adiposo subcutâneo) Glúteos

• Dorsocervical - Giba MMSS/MMII

Lipohipertrofia

Face

Lipoatrofia

Relato do paciente/exame médico

Clínico

Avaliar distúrbios metabólicos associados (glicose, lipídeos)

Laboratorial

Diagnóstico da Lipodistrofia

• Bioimpedância elétrica

• Medidas antropométricas – IMC (Anexo 1), dobras cutâneas

• Ultrassonografia (US) – avaliar VAT, tecido gorduroso mamário e em MMII

• Ressonância magnética (RNM) de abdome - avaliar % de SAT e VAT

• Tomografia computadorizada (TC) de abdome – avaliar % de SAT e VAT

- padrão ouro para avaliar composição de gordura corporal total e regional

• Absormetria de Raios-X de Dupla Energia (DEXA)

• Índice de Lipoatrofia Facial (ILA) – avaliar grau de profundidade e gravidade de LA facial

Outros métodos diagnósticos

Algoritmos para Prevenção e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids

115 00


Algoritmos para Prevenção e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids

Manejo da Lipodistrofia Lipoatrofia

Lipohipertrofia

Medida Inicial relacionada à TARV (com objetivo de estabilizar ou reverter parte da perda de gordura): • Recomendada a troca de timidínicos - d4T/AZT - para ABC ou TDF (avaliar perfil de resistência viral, riscos de toxicidade, doença renal, hipertensão arterial, etc) *Caso haja impossibilidade de uso de ABC ou TDF, avaliar opção de esquemas sem ITRN, novas drogas, novas classes de ARV

Medidas fundamentais: • Adotar ou incrementar medidas de mudança do estilo de vida: orientação nutricional; exercícios físicos regulares mais indicados ao caso com orientação profissional; manter IMC dentro normal (18.5 – 24.9); se IMC > 25 – incentivar ↓ de peso, ↓ da circunferência abdominal; não fumar; uso moderado de bebida alcoólica. Essas medidas também ↓ risco cardiovascular, resistência à insulina *Não há recomendação para a troca de nenhum ARV ou classe. Considerar os riscos de toxicidade relacionados ao metabolismo dos lipídeos, glicose e redistribuição de gordura corporal já reconhecidos ao definir esquema de TARV

Medidas Associadas

Face

MMSS/MMII

Medidas Associadas Glúteos Abdome*

• Encaminhar para dermatologia: avaliar grau de LA e indicação de preenchimento facial (através do ILA)

• Não há recomendação de procedimento reparador para essas áreas • Adotar prática regular de exercícios físicos de resistência muscular sob orientação de profissional especializado

• Adotar prática regular de exercícios físicos de resistência muscular sob orientação de profissional especializado

Encaminhar para acompanhamento em grupo de lipodistrofia multiprofissional (incluindo infectologista, nutrição, psicologia, educação física, fisioterapia)

116 00

Casos de LA de Glúteo: • Encaminhar à cirurgia plástica: avaliar grau de comprometimento, gravidade e indicação de procedimento reparador

Giba

Mamas (↑volume, ginecomastia)

Submento, região pubiana, lipomas, dorso

Encaminhar para acompanhamento em grupo de lipodistrofia multiprofissional (incluindo infectologista, nutrição, psicologia, educação física, fisioterapia)

* Nos casos de LH de Abdome: Com SAT e com SAT/VAT: encaminhar à cirurgia plástica para avaliar indicação de procedimento reparador; incentivar medidas fundamentais acima; Com VAT: não há tratamento cirúrgico reparador; incentivar medidas fundamentais acima; avaliar risco/benefício (principalmente os casos de maior RCV) de tratamento farmacológico - metformina (possível toxicidade associada), tesamorelin (não disponível no Brasil)

Encaminhar à cirurgia plástica para avaliar indicação de procedimento reparador; incentivar medidas fundamentais acima

117 00


Abreviaturas/Siglas ABC = Abacavir ARV = Antirretrovirais AZT = Zidovudina CA = Circunferência abdominal CC = Circunferência da cintura CQ = Circunferência do quadril d4T = Estavudina DEXA = Absormetria de raios-X de dupla energia (Dual energy X-ray absorptiometry) ILA = Índice de lipoatrofia facial IMC = Índice de massa corpórea IP = Inibidor da protease IP/r = Inibidor da protease/ritonavir ITRN = Inibidor da transcriptase reversa nucleosídeo ITRNN = Inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo LA = Lipoatrofia LH = Lipohipertrofia MMII = Membros inferiores MMSS = Membros superiores RCQ = Relação cintura quadril RNA = Ácido ribonucléico RNM = Ressonância magnética SAT = Corresponde a tecido adiposo subcutâneo TARV = Terapia antirretroviral combinada TC = Tomografia computadorizada TDF = Tenofovir US = Ultrassonografia VAT = Corresponde a tecido adiposo visceral

118 00

Referências: 1. Carr A, Samanas K, Thorisdottir A, Kaufmann GR, Chisolm DJ, Cooper DA. Diagnosis, prediction and natural course of HIV-1 protease-inhibitor-associated lipodystrophy, hyperlipidaemia and diabetes mellitus: a cohort study. Lancet 1999; 353:2093-2099. 2. Moreno S, Miralles C, Negredo E, Domingo P, Estrada V, Gutiérrez F, Lozano F, Martinez E. Disorders of body fat distribution in HIV 1-infected patients. aids Rev 2009; 11:126-34. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, aids e Hepatites Virais. Manual de tratamento da lipoatrofia facial: recomendações para o preenchimento facial com polimetilmetacrilato em portadores de HIV/aids/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, aids e Hepatites Virais – Brasilia: Ministério da Saúde, 2009.(Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 978-85-334-1622-2. 4. Lichtenstein KA. Redefining lipodystrophy syndrome. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 39: 395-400. 5. Morse CG, Kovacs JA. Metabolic and skeletal complications of HIV infection – The price of success. Jama 2006; 296:844-854. 6. Podzamczer D, Ferrer E, Sanchez P, Gatell JM et al. Less lipoatrophy and better lipid profile with abacavir as compared to stavudine. 96-week results of a randomized study. J Acquir Immune DEfic Syndr 2007; 44:139-147. 7. Madruga JV, Casseti I, Suleiman JM et al. The safety and efficacy of switching stavudine to tenofovir DF in combination with lamivudine and efavirenz in HIV-infected patients: a four-year follow-up. XVII International aids Conference, Mexico City, 2008. Poster TUPE0054. 8. Casseti I, Madruga JV, Etzel A, et al. The safety and efficacy of Tenofovir DF (TDF) in combination with lamivudine (3TC) and efavirenz (EFZ) in antiretroviral-naïve patients through seven years. XVII International aids Conference, Mexico City, 2008. Poster TUPE0057. 9. Falutz J, Mamputu JC, Potvin D, Moyle G, Grinspoon S et al. Effects of tesamorelin (TH9507), a growth hormone-releasing factor analog, in human immunodeficiency virus-infected patients with excess abdominal fat: a pooled analysis of two multicenter, double-blind placebo-controlled phase 3 trial with safety estension data. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:4291-4304. 10. Guidelines. Prevention and Management of Non-infectious co-morbidities in HIV. EACS version 6.0 – October 2011. www.europeanaidsclinicalsociety.org/guid/index.html

119 00


Alteraçþes Neurocognitivas


Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids

Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids Augusto Cesar Penalva de Oliveira José Ernesto Vidal Bermudez

122 00

123 00


124 00 Triagem Diagnóstico e caracterização Normal

Alterado

Normal

IHDS5 (Figura 1)

Não

Otimizar HAART com genotipagem em plasma

Tratado: CV plasma > 50

Otimizar HAART (se possível, genotipagem no LCR)8

Tratado7: CV plasma < 50 CV líquor > 50

Diagnóstico provável: HAD, MND

Considerar otimizar HAART

Tratado: CV plasma < 50 CV líquor < 50

Normal

Sem Alterações

Tratamento e seguimento

Reavaliação em 3-6 meses10

Iniciar ou otimizar HAART com drogas com elevada penetração no SNC9 (Quadro 2)

Iniciar HAART

Não Tratado

Diagnóstico definitivo: HAD, MND

Avaliação clínica e laboratorial para excluir outras doenças e condições6

Alterado

Exame neuropsicológico

Sim

Exame neuropsicológico disponível?4

Alterado

Avaliação das IADL3 (Quadro 1)

Alterado

Anamnese1, observação neurológica2

Vidal & Penalva de Oliveira, 2012

Repetir triagem em 12 meses

Se necessário, avaliação psiquiátrica

Repetir triagem em 12 meses

Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids

Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids

125 00


Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids

O presente algoritmo foi desenhado para o manejo das formas sintomáticas das alterações neurocognitivas associadas ao HIV (HAD - HIV-associated Dementia e MND - Mild Neurocognitive Disorder). Atualmente, não existem recomendações específicas para pacientes com alteração neurocognitiva assintomática (ANI, Asymptomatic Neurocognitive Impairment)

126 00

1. Anamnese: questionar ativamente a presença de alterações de memória (“Você tem perda frequente de memória?; Você se esquece de eventos especiais ou reuniões, inclusive aquelas mais recentes?”), alentecimento psicomotor (“Você sente que está mais lento quando pensa, planeja atividades ou resolve problemas?”) e atenção (“Você tem dificuldades para prestar atenção, por exemplo, para conversar, ler um jornal ou assistir um filme?). As perguntas devem ser formuladas na primeira consulta, antes do início ou troca do HAART e depois, anualmente. A triagem também deve ser realizada, imediatamente, se existe evidência de deterioramento clínico. Especial atenção aos pacientes com fatores de risco para HAND: 1) nadir de células CD4 < 350 células/ mm3 ou CD4 atual < 350 células/mm3; 2) idade > 50 anos; 3) coinfecção pelo vírus da hepatite C; 4) diabetes ou resistência à insulina; 5) doença cardiovascular; e 6) nível de escolaridade baixo; 2. Observação Neurológica: avaliar possíveis alterações de atenção, concentração, coerência e adequação. Lembrar que o exame neurológico inicia-se com facies, atitude e marcha; 3. A aplicação da Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária (IADL, Instrumental Activities of Daily Living): avaliar o impacto funcional da alteração neurocognitiva (ver Quadro 1). Pacientes com alterações neurocognitivas evidentes podem ser encaminhados diretamente para avaliação neuropsicológica (NP) formal; 4. A avaliação NP deve ser direcionada para alterações neurocognitvas do tipo subcortical (ref. 1); 5. Na impossibilidade de avaliação NP formal, pontuação < 11 da International HIV Dementia Scale (IHDS) pode sugerir HAD ou MND (ver Figura 1) (ref. 2,3); 6. Exclusão de doenças ou condições que podem confundir o diagnóstico das HAND, incluindo doenças psiquiátricas, abuso de medicamentos psicotrópicos e álcool, e sequelas de doenças neurológicas. Solicitar exames auxiliares: TSH, T4L, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, VDRL, FTAAbs, perfil bioquímico e hematológico completos, e imagens (RNM de encêfalo ou, alternativamente, tomografia computadorizada). Liquor, para complementar a exclusão de doenças oportunistas, segundo caso-a-caso e, se disponível, carga viral do HIV; 7,8. Se carga viral liquórica e/ou genotipagem liquórica não disponíveis, considerar otimizar HAART sem esse(s) teste(s); 9. Utilizar pelo menos 2 drogas com elevada penetração no SNC (escores 3 ou 4) (ver Quadro 2), visando esquema com CPE ≥ 8, incluindo preferencialmente um IP/r. Em pacientes com carga viral plasmática < 50 cópias/mL, a otimização do HAART deve garantir a manutenção do sucesso virológico sistêmico. Lembrar a importância do controle das comorbidades associadas (p.e hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, hepatite C, ansiedade e depressão) e considerações sobre os fatores associados ao estilo de vida (p.e dieta, atividade física, tabaquismo, consumo de álcool, uso de drogas ilícitas); 10. Reavaliação utilizando as três perguntas e bateria NP formal ou IHDS (se foram realizadas inicialmente). 127 00


Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids

QUADRO 1. Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária. (Adaptado de: Lopes dos Santos e Virtuoso Junior, 2008).

[A] Em relação ao uso de telefone: 3 = recebe e faz ligações sem assistência 2 = necessita de assistência para realizar ligações telefônicas 1 = não tem o hábito ou é incapaz de usar o telefone

[F] Em relação ao uso de medicamentos 3 = faz uso de medicamentos sem assistência 2 = necessita de lembretes ou de assistência 1 = é incapaz de controlar sozinho o uso de medicamentos

[B] Em relação às viagens: 3 = realiza viagens sozinho 2 = somente viaja quando tem companhia 1 = não tem o hábito ou é incapaz de usar de viajar

[G] Em relação ao manuseio de dinheiro 3 = paga contas sem auxílio 2 = necessita de assistência para pagar contas 1 = não tem o hábito de lidar com dinheiro ou é incapaz de manusear dinheiro, contas

[C] Em relação à realização de compras: 3 = realiza compras quando é fornecido transporte 2 = somente faz compras quando tem companhia 1 = não tem o hábito ou é incapaz de realizar compras [D] Em relação ao preparo de refeições 3 = planeja e cozinha as refeições completas 2 = prepara somente refeições pequenas ou quando tem ajuda 1 = não tem o hábito ou é incapaz de preparar refeições

Pontuação Total: ___________ Interpretação da Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária: o escore final consiste na somatória dos itens A-G. O máximo escore possível é de 21 pontos. Classificação: 1) Dependência total ≤ 7; 2) Dependência parcial: > 7 até < 21; Independência: 21. Para pacientes que usualmente não realizam as atividades dos itens D-E, considerar o máximo escore possível de 15 e usar a seguinte classificação: 1) Dependência total ≤ 5; 2) Dependência parcial: > 5 até < 15; Independência: 15.

[E] Em relação ao trabalho doméstico 3 = realiza tarefas pesadas 2 = realiza tarefas leves, precisando de ajuda nas pesadas 1 = não tem o hábito ou é incapaz de realizar trabalhos domésticos

128 00

129 00


Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids

Figura 1. International HIV Dementia Scale (Adaptado de Sacktor e colaboradores, 2005; Smith e colaboradores, 2012). Registro de memória: Mencionar 4 palavras que o pacientes deverá recordar (cão, chapéu, feijão, vermelho). Apresentar cada palavra em 1 segundo. Depois, peça para o paciente repetir as 4 palavras que você acabou de mencionar. Repita as palavras que o paciente não lembrou imediatamente. Explique ao paciente que você perguntará por essas palavras alguns minutos depois. 1. Rapidez motora: Solicite que o paciente bata os dois primeiros dedos da mão não dominante tão ampla e rapidamente como seja possível. Pontuação: 4 = 15 em 5 segundos

3. Memória: perguntar ao paciente pelas 4 palavras mencionadas ao início desta parte da avaliação. Para as palavras não recordadas, mencionar uma clave semântica, por exemplo: animal (cão), peça de roupa (chapéu), alimento (feijão), cor (vermelho). Dar 1 ponto para cada palavra lembrada espontaneamente. Dar 0.5 ponto para cada palavra lembrada após a clave semântica. Máximo = 4 pontos Pontuação Total: ___________ Interpretação da International HIV Dementia Scale: o escore final consiste na somatória dos itens 1-3. O máximo escore possível é de 12 pontos. Pacientes com pontuações menores ou iguais a 11 devem continuar com as avaliações por provável HAD ou MND.

3 = 11 - 14 em 5 segundos 2 = 7 - 10 em 5 segundos 1 = 3 - 6 em 5 segundos 0 = 0 - 2 em 5 segundos 2. Rapidez psicomotora: O paciente deverá realizar os seguintes movimentos com a mão não dominante tão rápido como seja possível: 1) Apertar a mão em punho sobre uma superfície plana, 2) Colocar a mão sobre uma superfície plana com a palma para baixo, e 3) Colocar a mão perpendicular à superfície plana sobre o lado do quinto dedo. Demonstrar e solicitar que o paciente pratique duas vezes esses movimentos. Pontuação: 4 = 4 seqüências em 10 segundos 3 = 3 seqüências em 10 segundos 2 = 2 seqüências em 10 segundos 1 = 1 seqüência em 10 segundos 130 00

0 = incapaz de realizar

131 00


Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids

Quadro 2. Escore da efetividade de penetração dos antirretrovirais no sistema nervoso central (escore CPE) (Adaptado de Letendre e colaboradores, 2011) 4 (Melhor)

2

1 Tenofovir

ITRN

Zidovudina

Abacavir

Didanosina Lamivudina Estavudina

ITRNN

Nevirapina

Efavirenz

Etravirina

Indinavir/r

Darunavir/r Fosamprenavir/r Indinavir Lopinavir/r

Atazanavir Atazanavir/r Tipranavir/r

IP

132 00

3

Inibidores da fusão/entrada

Maraviroc

Inibidores da integrase

Raltegravir

Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Saquinavir/r Tipranavir/r Enfuvirtida

133 00


Abreviaturas/Siglas ANI = Asymptomatic Neurocognitive Impairment CPE = Central Nervous System Penetration- Effectiveness HAART = Highly active antiretroviral therapy HAD = HIV-associated Dementia HAND = HIV-associated Neurocognitive Disorders IADL = Instrumental Activities of Daily Living IHDS = International HIV Dementia Scale IP = Inibidir da protease ITRN = Inibidor da transcriptase reversa nucleosídeo ITRNN = Inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo MND = Mild Neurocognitive Disorder NP = Neuropsicológica RNM = Ressonância magnética SNC = Sistema nervoso central TSH = Hormônio tireoestimulante T4L = Tiroxina livre

Referências: 1. Antinori A, Arendt G, Becker JT, et al. Update research nosology for HIV-associated neurocognitive disorders. Neurology 2007;69:1789-99. 2. Sacktor NC, Wong M, Nakasuja N, et al. The International HIV Dementia Scale: a new rapid screening test for HIV dementia. aids 2005;19:1367-74. 3. Smith B, Skolasky R, et al. The International HIV Dementia Scale as a screening tool for all forms of HIV-associated neurocognitive disorders. 19th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections. Seattle, March 5-8, 2012. Abstract 505. 4. Lopes dos Santos R, Virtuoso Júnior JS. Confiabilidade da versão brasileira da escala de atividades instrumentais da vida diária. Brasileira em Promoção da Saúde 2008;21:290-6. 5. Letendre S. Central nervous system complitions in HIV disease: HIV-associated neurocognitive disorder. Top Antivir Med 2011;19:137-42.

134 00

135 00


Depress達o


Algoritmo para Diagn贸stico e Abordagem Inicial de Depress茫o em Pacientes com HIV/aids

Algoritmo para Diagn贸stico e Abordagem Inicial de Depress茫o em Pacientes com HIV/aids Luiz Teixeira Sperry Cezar

138 00

139 00


Algoritmo para Diagnóstico e Abordagem Inicial de Depressão em Pacientes com HIV/aids

Algoritmo para Diagnóstico e Abordagem Inicial de Depressão em Pacientes com HIV/aids Paciente HIV + Investigar sintomas depressivos (Quadro 1)

Diagnóstico de depressão? Não

Sim

Encaminhar à psicoterapia

Investigar comorbidades: TAB (Quadro 2) Epilepsia Abuso de substâncias Doença clínica grave

Encaminhar ao psiquiatra

Sim

Não Classificar segundo intensidade (Quadro 3)

Moderado

Leve

Introduzir medicação e/ou (Quadro 4) psicoterapia

Grave

Introduzir medicação e psicoterapia

Falha do tratamento inicial (sem resposta ou resposta parcial)

140 00

141 00


Algoritmo para Diagnóstico e Abordagem Inicial de Depressão em Pacientes com HIV/aids

Quadro 1: Sintomas e Diagnóstico de Depressão Sintomas Tristeza Pessimismo Sensação de falha Insatisfação Culpa Expectativa de punição Baixa auto-estima Auto-acusações Ideação suicida Crises de choro Irritabilidade Isolamento social Indecisão Alteração de imagem corporal Lentificação executiva Insônia Fadiga Anorexia Perda de peso Hipocondria Perda de libido

Diagnóstico

Apresentação de cinco ou mais sintomas, sendo necessariamente um dos abaixo: 1. Humor depressivo ou 2. Anedonia 3. Concentração e atenção reduzidas 4. Fatigabilidade 5. Auto-estima e autoconfiança reduzidos 6. Idéias de culpa e inutilidade 7. Visões desoladas e pessimistas do futuro 8. Idéias ou atos autolesivos ou suicídio 9. Sono perturbado 10. Apetite diminuído

Comentário: A associação entre transtorno depressivo maior e infecção por HIV pode chegar a 60%. Deste modo todos os pacientes devem ser investigados quanto à presença de sintomas depressivos.

Quadro 2: Sintomas de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) Fatores relacionados à bipolaridade

Sintomas definidores de mania/hipomania

Recorrência (> 3 episódios na história pregressa) Início precoce da doença (< 25 anos) Antecedentes familiares de TAB Personalidade hipertímica Sintomas atípicos de depressão (como ganho de peso e sonolência excessiva) Episódios depressivos breves (< 3 meses) Depressão com sintomas psicóticos Depressão pós-parto Mania ou hipomania induzida por antidepressivos Perda súbita de efeito do antidepressivo Resistência a 3 ou mais antidepressivos

Humor eufórico, expansivo ou irritável Aumento de energia e atividade Aumento da Auto-estima Necessidade de sono diminuída Aceleração de pensamento (observada ou subjetiva) Aumento da produtividade ou agitação psicomotora Aumento de atividades prazerosas (como sexo, abuso de substâncias, gastos excessivos)

Comentário: As análises mais recentes sugerem que haja proporção de quase 1:1 entre casos de depressão bipolar e depressão unipolar. Identificar sintomas de bipolaridade é um desafio mesmo entre psiquiatras treinados. Um caso de Transtorno Bipolar tratado de maneira incorreta pode levar a desfechos amplamente desfavoráveis.

Quadro 3: Abordagem Inicial da Depressão Intensidade

Tratamento

Leve Introduzir antidepressivo (sintomas presentes embora não e/ou psicoterapia evidentes) Moderada Introduzir antidepressivo (sintomas presentes e evidentes) Psicoterapia Grave (incapacitação, sintomas psicóticos, risco de suicídio)

Encaminhar ao psiquiatra Psicoterapia

Encaminhar para psiquiatria Depressões graves Depressões resistentes ao tratamento inicial Comorbidades psiquiátricas (como dependências de substâncias ou demência) Sintomas de Transtorno Afetivo Bipolar (Quadro 2)

Comentário: O transtorno depressivo maior (TDM), qualquer que seja sua intensidade, deve ser tratado sempre que diagnosticado. Os casos leves podem ser tratados com psicoterapia apenas, embora essa seja uma medida controversa. Casos graves devem ser encaminhados à psiquiatria assim que possível.

142 00

143 00


Algoritmo para Diagnóstico e Abordagem Inicial de Depressão em Pacientes com HIV/aids

Quadro 4: Propriedades de antidepressivos de primeira linha para tratamento de TDM. Mecanismo de ação

Dosagem diária

Agomelatina

Agonista melatoninérgico e bloqueio de receptor 5-HT2

25 - 50 mg

Bupropiona

Inibidor de recaptação de norepinefrina e dopamina

Citalopram

Inibidor de recaptação de serotonina

20 - 60 mg

Desvenlafaxina

Inibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina

50 - 100 mg

Duloxetina

Inibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina

60 - 120 mg

Eficaz em comorbidade com dores crônicas

Escitalopram

Inibidor de recaptação de serotonina

10 - 20 mg

Baixo potencial de interação medicamentosa

Fluoxetina

Inibidor de recaptação de serotonina

20 - 80 mg

Associada a redução de peso em alguns casos

Fluvoxamina

Inibidor de recaptação de serotonina 100 - 300 mg

Milnaciprano

Inibidor de recaptação de serotonina 100 - 200 mg e norepinefrina

Mirtazapina

Aumento de liberação de serotonina e norepinefrina; bloqueio 5-HT pós-sináptico.

Moclobemida

Inibidor reversível da MAO

Paroxetina

Inibidor de recaptação de serotonina

20 - 60 mg

Reboxetina

Inibidor de recaptação de norepinefrina

8 - 12 mg

Sertralina

Inibidor de recaptação de serotonina

50 - 200 mg

Baixo potencial de interação medicamentosa

Venlafaxina

Inibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina

75 - 375 mg

Risco de aumento de PA em doses maiores

Antidepressivo

Observações

150 - 300 mg Efeito antitabagismo

30 - 60 mg

Baixo potencial de interação medicamentosa

Baixo potencial de interação medicamentosa; sedação e ganho de peso

300 - 600 mg Eficaz para tratar transtornos de ansiedade em geral

Principais antidepressivos de primeira linha pelo CANMAT (2009) disponíveis no Brasil e suas propriedades farmacológicas.

144 00

145 00


Abreviaturas/Siglas 5-HT2 = 5 hidroxitriptamina (serotonina) HT = Hidroxitriptamina MAO = Manoamina oxidase PA = Pressão arterial TAB = Transtorno afetivo bipolar TDM = Transtorno depressivo maior

Referências: 1. Ciesla JA, Roberts JE. Meta-Analysis of the Relationship Between HIV Infection and Risk for Depressive Disorders. Am J Psychiatry. 2001;158:725-30. 2. Basu S, Chwastiak LA, Bruce RD. Clinical management of depression and anxiety in HIV-infected adults. aids 2005;19:2057-67. 3. DSM-IV-TR - Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, trad. Cláudia Dornelles - 4ª. ed. rev.- Porto Alegre: Artmed,2003. 4. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. Cade’s Disease” and beyond: misdiagnosis, antidepressant use, and a proposed definition for bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry 2002;47:125–134. 5. Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy. J Affect Disord 2009; 117 (Suppl 1):S26-S43. 6. Kerr LK. Screening tools for depression in primary care. West J Med 2001;175:349-352. 7. Mello VA, Segurado AA, Malbergier A. Depression in Women living with HIV: Clinical and Psychosocial Correlates. Arch Womens Ment Health 2010;13(3): 193-9.

146 00

147 00


Alteração de Enzimas Hepáticas/Cirróticos


Algoritmos para Investigação de Enzimas Hepáticas Elevadas e Manejo de Cirróticos em Pacientes com HIV/aids

Algoritmos para Investigação de Enzimas Hepáticas Elevadas e Manejo de Cirróticos em Pacientes com HIV/aids Mário Peribanez Gonzalez

150 00

151 00


Algoritmos para Investigação de Enzimas Hepáticas Elevadas e Manejo de Cirróticos em Pacientes com HIV/aids

Algoritmos para Investigação de Enzimas Hepáticas Elevadas em Pacientes com HIV/aids Enzimas hepáticas elevadas em hiv +

Investigar

Hepatites virais

A

B

C

Investigação Diagnóstica Laboratorial Seguir conduta recomendada pelos consensos e diretrizes de hepatite virais

Tarv

Nvp ddi d4t Azt Ip (tpv; rtv em dose plena)

Evitar em pacientes cirróticos

152 00

Outras Drogas

• Rmp/inh/pza • Sulfas • Imidazólicos

Não alcoólica Alcoólica

Consumo > 30g/dia de álcool independente do sexo

Aconselhamento e tratamento de suporte Ajuste de dose (Anexo 4) ou troca para esquema alternativo em pacientes com cirrose Child B ou C (Anexo 5)

Encaminhamento para serviço especializado/caps-ad

• Resistência à insulina • Dislipidemia • Obesidade e/ou US de abdome com esteatose

Doenças não infecciosas (raras)

Outras doenças infecciosas

Doença gordurosa do fígado

Hepatotoxicidade

Mono-like: • cmv • Toxoplasmose • Epstein Barr

Relacionadas ao hiv: • Tuberculose • mac • Histoplasmose

Tropicais: • Leptospirose • Dengue • Febre amarela • Malária

• Hepatite auto-imune • Doença de Wilson Hemocromatose • Cirrose biliar • Deficiência de a-1-antitripsina

Biópsia hepática Hepatite esteatótica

• Orientação nutricional • Exercício físico <F2

>F2

Manter orientação nutricional e exercícios físicos

• Considerar tratamento com metformina e vitamina E • Acompanhamento junto com o endocrinologista

ALT normal sim Seguimento clínico

Não

153 00


154 00 Investigar

Crescendo

Repetir us cada 3 meses

Encaminhar para fila de transplante

Estável

< 1cm

Meld >15

Nódulo

> 1cm

Hcc

Sim

Biópsia hepática

Não

Hipervascularização arterial e retardo no “wash-out”

Tc abdome com contraste 4 fases ou ressonância magnética com contraste

a-feto proteína e us

MELD Score = 3.8 x [log bilirrubina sérica (mg/dL)] + 11.2 x [log INR] + 9.6 x [log creatinina sérica (mg/dL)] + 6.4

Meld <15

Calcular Meld (Anexo 5)

Alt/ast Bilirrubina Coagulograma Albumina

A cada 4 – 6 meses solicitar

Manejo de pacientes cirróticos

EDA

Repetir eda a cada 6 meses

Usar • propranolol + protetor gástrico • tratamento endoscópico quando indicado

Médio ou grosso calibre

Varizes esofágicas

Fino calibre

Algoritmo para Manejo de Pacientes Cirróticos com HIV/aids

Algoritmos para Investigação de Enzimas Hepáticas Elevadas e Manejo de Cirróticos em Pacientes com HIV/aids

155 00


Abreviaturas/Siglas ALT = Alaninatransferase AST = Aspartatotransferase AZT = Zidovudina CAPS-AD = Centro de atenção psicossocial – álcool e drogas CMV = Citomegalovírus d4T = Estavudina ddI = Didanosina EDA = Endoscopia digestiva alta HCC = Carcinoma hepatocelular INH = Isoniazida IP = Inibidor de protease MAC = Mycobacterium avium complex MELD = Model for End-stage Liver Disease NVP = Nevirapina PZA = Pirazinamida RMP = Rifampicina RTV = Ritonavir TARV = Terapia antirretroviral combinada TPV = Tiprenavir US = Ultrassonografia

Referências: 1. Bruha R, Dvorak K, Petrtyl J. Alcoholic liver disease. World J Hepatol 2012; 4(3): 81-90. 2. Bellentani S, Saccoccio G, Costa G, Tiribelli C, Manenti F, Sodde M, Saveria Crocè L, Sasso F, Pozzato G, Cristianini G, Brandi G. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage. The Dionysos Study Group. Gut 1997; 41: 845-850. 3. Ratziv V et al. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference. J Hepatol 2010; 53: 372-384.

156 00

157 00


Linfoma


Algoritmo para Investigação e Encaminhamento Ambulatorial de Pacientes HIV/aids com Linfoma

Algoritmo para Investigação e Encaminhamento Ambulatorial de Pacientes HIV/aids com Linfoma Paula Yurie Tanaka*

*Encerrou suas atividades como Hematologista do IIER em abril de 2012.

160 00

161 00


162 00 Encaminhar ao hematologia Solicitar exames • Hemograma completo • Uréia • Creatinina • DHL • Dosagem de ácido úrico • Proteínas totais e frações • AST/ALT/GamaGT/Fosfatase alcalina • CD4 e CV HIV (recentes) • Tomografia computadorizada de crânio, tórax, abdome e pelve (se não realizada anteriormente)

Linfoma Hodgkin ou não-Hodgkin

Solicitar biópsia de linfonodo

Exame físico: Linfonodos palpáveis

Punção com pesquisa de células neoplásicas e imunofenotipagem para neoplasia hematológica

Derrame pleural Ascite

Diagnósticos diferenciais: Principal: Micobacteriose Outros: Linfadenite (HIV), sarcoidose, infecções fúngicas, tumores sólidos, infecção por citomegalovírus, mononucleose infecciosa

Linfoma Hodgkin ou não-Hodgkin

Biópsia

Solicitar • EDA • Colonoscopia

Presença de lesões expansivas (massas tumorais) e ou linfonodomegalias

Solicitar avaliação cirúrgica para biópsia

Epigastralgia Alteração hábito intestinal Solicitar tomografia computadorizada de crânio, tórax, abdome e pelve

Exame físico: Sem linfonodos palpáveis

Paciente HIV+ apresentando qualquer um dos sintomas abaixo: • Febre • Emagrecimento • Sudorese noturna

Algoritmo para Investigação e Encaminhamento Ambulatorial de pacientes HIV/aids com Linfoma

Algoritmo para Investigação e Encaminhamento Ambulatorial de Pacientes HIV/aids com Linfoma

163 00


Abreviaturas/Siglas ALT = Alaninatransferase AST = Aspartatotransferase DHL = Desidrogenase lática EDA = Endoscopia digestiva alta Gama GT = Gama glutamil transferase

Referências: 1. Levine AM. Acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma: clinical aspects. Semin Oncol. 2000;27:442-53. 2. Palmieri C, Treibel T, Large O, Bower M. aids-related non-Hodgkin’s lymphoma in the first decade of highly active antiretroviral therapy. Q J Med 2006;99:811-26.

164 00

165 00


Sarcoma de Kaposi


Algoritmo para Investigação e Conduta em Pacientes HIV/aids com Sarcoma de Kaposi

Algoritmo para Investigação e Conduta em Pacientes HIV/aids com Sarcoma de Kaposi Ana Luiza de Castro Conde Toscano

168 00

169 00


170 00 Não

Lesão sugestiva de SK

EDA Broncoscopia Colonoscopia

Positiva (SK)

Biópsia

TARV (Na ausência de resposta clínica, encaminhar ao serviço de referência)

<25 lesões sem linfedema

Sim >25 lesões e/ou Linfedema e/ou lesão mucosa extensa TARV + QT sistêmica Encaminhar ao TARV + QT sistêmica serviço Encaminhar ao serviço de referência de referência

Avaliar no e aspecto das lesões cutâneomucosas

Investigar outra causa

Negativa (SK)

Cutânea e/ou mucosa extensa

Positiva (SK)

TARV + QT sistêmica Encaminhar ao serviço de referência

Sim

Lesão sugestiva de SK

EDA Broncoscopia Colonoscopia

Biópsia

Não

Negativa (SK)

Mucosa oral e/ ou outras lesões mucosas limitadas

Lesão suspeita (vinhosa ou acastanhada; plana ou nodular)

TARV + QT intralesional Encaminhar ao serviço de referência

Investigar outra causa

Algoritmo para Investigação e Conduta em Pacientes HIV/aids com Sarcoma de Kaposi

Algoritmo para Investigação e Conduta em Pacientes HIV/aids com Sarcoma de Kaposi

171 00


Abreviaturas/Siglas EDA = Endoscopia digestiva alta QT = Quimioterapia SK = Sarcoma de Kaposi TARV = Terapia antirretroviral combinada

ReferĂŞncia: 1. aids-related Kaposiâ&#x20AC;&#x2122;s sarcoma: Clinical features and treatment (www.uptodate.com/2011)

172 00

173 00


Neoplasias


Algoritmos para Detecção Precoce de Neoplasias em Pacientes HIV/aids

Algoritmo para Detecção Precoce de Câncer de Mama em Pacientes HIV/aids Algoritmo para Detecção Precoce de Câncer de Colo de Útero em Pacientes HIV/aids Ana Luiza de Castro Conde Toscano

As recomendações de detecção precoce das neoplasias não definidoras de aids são derivadas das recomendações para população em geral.

176 00

177 00


Algoritmos para Detecção Precoce de Neoplasias em Pacientes HIV/aids

Algoritmo para Detecção Precoce de Câncer de Mama em Pacientes HIV/aids Fator de risco: História familiar

Ca de mama em familiar de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

Ausente

Mulheres entre 40 e 49 anos

Exame clínico anual

178 00

Mulheres entre 50 e 69 anos

Exame clínico e mamografia a partir dos 35 anos ou a critério médico

Exame clínico anual + Mamografia bianualmente

179 00


Algoritmos para Detecção Precoce de Neoplasias em Pacientes HIV/aids

Algoritmo para Detecção Precoce de Câncer de Colo de Útero em Pacientes HIV/aids Fatores de risco: Início de vida sexual, tabagismo, multiparidade e contraceptivos orais

Papanicolau semestral

180 00

02 exames normais com intervalo de 06 meses

NIC I ou infecção pelo HPV

NIC II ou III

Repetir anualmente

Encaminhar ao especialista

Encaminhar ao especialista

181 00


Abreviaturas/Siglas Ca = Câncer HPV = Papilomavírus humano NIC = Neoplasia intraepitelial cervical

Referência: 1. www.inca.gov.br - acessado em 23/08/2011

182 00

183 00


Algoritmos para Investigação do Carcinoma do Canal Anal e suas Lesões Precursoras em Pacientes com Hiv/aids

Algoritmos para Investigação do Carcinoma do Canal Anal e suas Lesões Precursoras em Pacientes com Hiv/aids Sidney Roberto Nadal

184 00

185 00


Algoritmos para Investigação do Carcinoma do Canal Anal e suas Lesões Precursoras em Pacientes com Hiv/aids

Algoritmos para Investigação do Carcinoma do Canal Anal e suas Lesões Precursoras em Pacientes com Hiv/aids Fatores de risco para Carcinoma do Canal Anal - Infecção pelo Papilomavirus humano - Tipos oncogênicos – 16, 18, 33, 45 - Imunodepressão de várias causas - Infecção pelo HIV - Linfócitos T CD4+ < 200/mm3 - Presença de Neoplasia Intraepitelial Anal de alto grau - Doença de Bowen - Papulose bowenóide - Prática do sexo anal receptivo desprotegido - Tabagismo Sinais e Sintomas - Dor anal que piora durante as evacuações, há mais de 30 dias (diagnóstico diferencial com fissura anal e úlceras de etiologia infecciosa) - Persistência de sangue vivo, em pequena quantidade, durante as defecações (diagnóstico diferencial com doença hemorroidária e fissura anal crônica) - Relato de fezes afiladas ou dificuldade para defecar, mesmo fezes pastosas (diagnóstico diferencial com estenoses anais cicatriciais) - Identificação de úlceras irregulares e com bordas elevadas no ânus - Presença de tumores no ânus NOTAS: A associação com imunodeficiência adquirida não é obrigatória. Poderá não haver relato de infecção pelo HPV. Conduta Encaminhar ao proctologista em qualquer das situações acima: - Praticar biópsia em qualquer úlcera anal com mais que 30 dias de duração

186 00

- Praticar biópsia em qualquer tumor anal

187 00


Algoritmos para Investigação do Carcinoma do Canal Anal e suas Lesões Precursoras em Pacientes com Hiv/aids

Rastreamento - Portadores de lesões genitais pelo HPV - Parceiros sexuais dos portadores da infecção anal e/ou genital pelo HPV - Pessoas com história pregressa de infecção anogenital pelo HPV - Mulheres com relato de carcinoma da cérvix uterina tratado - Pacientes imunodeprimidos praticantes de sexo anal receptivo

Protocolo de seguimento (com o proctologista) Iniciar logo após a erradicação das lesões anais pelo HPV

- Coleta de material do canal anal para citologia oncótica - Colposcopia anal Realizar coleta de material do canal anal, com escova, para citologia oncótica

Citologia do Canal Anal inalterada Repetir em 12 meses

Colposcopia Anal normal Repetir citologia do canal anal em 6 meses

Citologia do Canal Anal alterada - ASCUS, ASC-H, LSIL ou HSIL - Encaminhar para colposcopia anal

Colposcopia Anal mostrando lesões - Praticar biópsias - Encaminhar ao proctologista para tratamento

Citologia anal normal

citologia anal alterada

citologia anal alterada

citologia anal normal

Colposcopia anal normal

colposcopia anal normal

colposcopia anal alterada

colposcopia anal alterada

Repetir exames em 6 meses - Após 3 avaliações com citologia e colposcopia anal sem alteração indicar protocolo de rastreamento

- Praticar biópsias - Tratar as lesões encontradas

Após erradicação das lesões pelo HPV - Voltar ao protocolo de seguimento Presença de Carcinoma Encaminhar para radio e quimioterapia

188 00

Presença de lesões não carcinomatosas Encaminhar ao proctologista para tratamento

Após erradicação das lesões pelo HPV Encaminhar ao proctologista para protocolo de seguimento

189 00


Abreviaturas/Siglas ASCUS = Células escamosas atípicas com significado indeterminado ASC-H = Células escamosas atípicas que não permitem excluir lesão de alto grau HPV = Papilomavírus humano HSIL = Lesão intraepitelial escamosa de alto grau LSIL = Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau

Referências: 1. Palefsky JM. Practising high-resolution anoscopy. Sex Health. 2012 Dec;9(6):580-6. 2. Nadal SR, Manzione CR. Rastreamento e seguimento dos portadores de lesões anais induzidas pelo papilomavirus humano como prevenção do carcinoma anal. Rev bras Coloproct 2009;29(2):250-3. 3. Darragh TM, Winkler B Anal cancer and cervical cancer screening: key differences. Cancer Cytopathol. 2011 Feb 25;119(1):5-19. 4. Jay N. Elements of an anal dysplasia screening program. J Assoc Nurses AIDS Care. 2011;22(6):465-77. 5. Mallari AO, Schwartz TM, Luque AE, Polashenski PS, Rauh SM, Corales RB. Anal cancer screening in HIV-infected patients: is it time to screen them all? Dis Colon Rectum. 2012;55(12):1244-50.

190 00

191 00


Anexos

193 00


Anexo 1 Cálculo e Classificação Internacional do Índice de Massa Corpórea (IMC)

IMC= Peso (Kg)/ Altura (m2 ) Classificação internacional do imc (oms): Estado Nutricional

IMC

Desnutrição

≤ 18,5

Desnutrição Severa (Grau Iii)

< 16,0

Desnutrição Moderada (Grau Ii)

16,0 - 16,9

Desnutrição Leve (Grau I)

17, - 18,49

Eutrófico (Normal)

18,5 - 24,9

Pré-obeso (Sobrepeso)

25,0 - 29,9

Obesidade

> 30,0

Obesidade Grau I

30,0 - 34,9

Obesidade Grau Ii

35,0 - 39,9

Obesidade Grau Iii

≥ 40,0

Adaptado de OMS, 1995; OMS, 2000 e OMS, 2004

195 00


196 00 197 00

tratada 0 1 2 2 3

Pontos -1 0 1 2

Risco absoluto em 10 anos (%) <1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 > 30

não tratada 0 0 1 1 2

Adaptado de Arq. Bras Cardiol; Abril 2007;88(supl 1)

Total de pontos <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 > 17

PA (sistólica, mmHg) < 120 120 - 129 130 - 139 140 - 159 > 160

HDL-colesterol (mg/dL) > 60 50 - 59 40 - 49 < 40

não sim

idade idade idade idade idade 20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 0 0 0 0 0 8 5 3 1 1

Fumo

Pontos -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13

idade idade idade idade idade 20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 0 0 0 0 0 4 3 2 1 0 9 6 4 2 1 9 6 4 2 1 11 8 5 3 1

HOMENS

Colesterol Total, mg/dL <160 160 - 199 200 - 279 240 - 279 > 280

Idade 20 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 69 65 - 69 70 - 74 75 - 79

Pontos -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16

Total de pontos <9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 > 25

PA (sistólica, mmHg) < 120 120 - 129 130 - 139 140 - 159 > 160

tratada 0 1 2 2 3 Risco absoluto em 10 anos (%) <1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 > 30

não tratada 0 0 1 1 2

Pontos -1 0 1 2

idade idade idade idade idade 20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 0 0 0 0 0 9 7 4 2 1

idade idade idade idade idade 20 - 39 40 - 49 50- 59 60 - 69 70 - 79 0 0 0 0 0 4 3 2 1 1 11 8 5 3 2 11 8 5 3 2 13 10 7 4 2

MULHERES

HDL-colesterol (mg/dL) > 60 50 - 59 40 - 49 < 40

não sim

Fumo

Colesterol Total, mg/dL <160 160 - 199 200 - 279 240 - 279 > 280

Idade 20 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 69 65 - 69 70 - 74 75 - 79

Escore de Risco Framingham (ERF) para cáculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres

Escore de Risco de Framingham (ERF) para cálculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres

Anexo 2


Anexo 2 Estratificação final segundo Escore de Risco de Framingham (ERF) e fatores agravantes para cálculo de risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres Baixo risco

<10%

Risco intermediário

>10% <20%

Alto risco

>20%

Se presente fatores agravantes de risco cardiovascular (elevar para um nível acima).

Fatores Agravantes de Risco Cardiovascular (RCV)* Síndrome Metabólica Hipertrofia Ventricular Esquerda Insuficiência Renal Crônica (creat ≥ 1,5 ou clearance de creatinina < 60) Micro ou Macroalbuminúria Exame complementar com evidência de aterosclerose incipiente (espessamento carotídeo >1mm, escore de cálcio coronariano elevado) Proteína C reativa elevada no HIV não será critério História familiar prematura de doença cardiovascular: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos *Elevar um nível acima o escore de framingham calculado


200 00 201 00

300 mg q12h 30 mg q12h 40 mg q12h 300 mg q12h

Zidovudina Estavudina < 60 kg Estavudina > 60 kg Abacavir

600 mg q24h 200 mg q12h

Efavirenz Etravirina

800/100 mg q24h 300/100 mg q24h 1000/100 mg q12h 700/100 mg q12h 500/200 mg q12h

Darunavir/ritonavir Atazanavir/ritonavir Saquinavir/ritonavir Fosamprenavir/ritonavir Tipranavir/ritonavir

300 mg q12h

Maraviroc: coadministrado sem inibidores da CYP3A4 (viii)

100 mg q24h (iii)

20 mg q 24h

15 mg q24h

Ajuste de dose não necessário

A redução da dose se combinado com TDF Dose de ataque de 150 mg AD: após a diálise Poucos dados disponíveis em pacientes com insuficiência renal, análise farmacocinética sugere ajuste de dose não necessário Associado com nefrotoxicidade, considerar IP alternativo se doença renal crônica preexistente Associado com nefrotoxicidade, considerar TARV alternativo se doença renal crônica preexistente Veja a bula do produto para recomendações específicas, use com cautela se TFGe < 30 mL/min

iii iv v vi vii viii

Fonte:www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines

TFGe: taxa de filtração glomerular estimada, de acordo com a fórmula MDDR abreviada (Modificação da Dieta na Doença Renal)

se TFGe < 80 mL/min redução de dose necessária (viii)

Ajuste de dose não necessário

Ajuste de dose não necessário (v) (dose AD (iv))

Ajuste de dose não necessário (v)

Ajuste de dose não necessário (v)

Ajuste de dose não necessário (v)

Ajuste de dose não necessário (v,vi)

Ajuste de dose não necessário (v)

Ajuste de dose não necessário (v)

Ajuste de dose não necessário (v)

Ajuste de dose não necessário (v)

Ajuste de dose não necessário

Usar drogas individualmente

i

q48h

20 mg q 24h AD (iv)

20 mg q 24h

15 mg q24h AD (iv)

100 mg q8h

50-25 mg q24h (iii) AD (iv)

300 mg q7d AD (iv)

200 mg q96h

Ajuste de dose não necessário

15 mg q24h

Usar drogas individualmente

Ajuste de dose não necessário

20 mg q12h

15 mg q12h

100 mg q8h

50-25 mg q24h (iii)

(300 mg q7d, se não houver alternativa)

Não recomendado

< 60 kg: 75 mg/24h

Não recomendado (300 mg q72-96h, se não houver alternativa)

Hemodiálise

> 60 kg: 100 mg/24h

200 mg q96h

< 10

200 mg q72h

100 mg q24h

Ajuste de dose não necessário

150 mg q24h

300 mg q48h

200 mg q48h

125 mg q24h

150 mg q24h

10-29

TFGe (i) (mL/min)

200 mg q24h

30-49

ii

Maraviroc: coadministrado com inibidores da CYP3A4 (viii)

400 mg q12h

Raltegravir

Outros TARVs

400/100 mg q12h

Lopinavir/ritonavir

IPs

200 mg q12h

Nevirapina

ITRNNs

Emtricitabina/tenofovir

Zidovudina/lamivudina/abacavir

Zidovudina/lamivudina q24h

300 mg q24h

Lamivudina

Abacavir/lamivudina

300 mg q24h

Tenofovir (vii)

250 mg q24h

< 60 kg 200 mg q24h

400 mg q24h

≥ 60 kg

Emtricitabina

Didanosina EC (ii)

ITRNs

≥ 50

Ajuste de Doses dos Antirretrovirais na Insuficiência Renal

Anexo 3


202 00 203 00

Escore Child-Pugh 5 - 6: 200 mg 12/12h BID (solução oral) Escore Child-Pugh > 6: contraindicado Contraindicado Se utilizado, sem ajuste de dose Sem ajuste de dose Sem ajuste de dose Contraindicado Se utilizado, sem ajuste de dose Sem ajuste de dose Sem ajuste de dose Reduza a dose para 50% ou dobre o intervalo entre doses

Insuficiência hepática leve a moderada: Sem ajuste de dose. Insuficiência hepática grave: sem recomendação

Sem recomendação de dose. Concentrações possivelmente serão aumentadas em pacientes com insuficiência hepática

Sem ajuste de dose

Escore Child-Pugh > 6: contraindicado

Pacientes experimentados com IP: Escore Child-Pugh 5–6: 700 mg BID + RTV 100 mg QD Escore Child-Pugh 7–9: 450 mg BID + RTV 100 mg QD Escore Child-Pugh 10–15: 300 mg BID + RTV 100 mg QD Insuficiência hepática leve a moderada: 600 mg q8h Sem recomendação de dose; utilize com cautela em pacientes com insuficiência hepática Insuficiência hepática leve: sem ajuste de dose Insuficiência hepática moderada a grave: não recomendado Consulte as recomendações para o IP primário Insuficiência hepática leve a moderada: utilize com cautela Insuficiência hepática grave: contraindicado Escore Child-Pugh < 7: utilize com cautela

Escore Child-Pugh 5–9: 700 mg BID Escore Child-Pugh 10–15: 350 mg BID

Apenas pacientes virgens de IP:

Escore Child-Pugh 7–9: 300 mg uma vez ao dia Escore Child-Pugh > 9: não recomendado Potencialização com RTV não é recomendada em pacientes com insuficiência hepática (Escore Child-Pugh > 7) Insuficiência hepática leve a moderada: sem ajuste de dose Insuficiência hepática grave: não recomendado

Observação: A insuficiência hepática é uma indicação adequada para o Monitoramento Terapêutico de Droga (MTD) uma vez que a experiência clínica com esses ajustes de dose é muito limitada. Fonte:www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines

Raltegravir

Inibidor da Integrase

Maraviroc

Antagonista de CCR5

Inibidor de Fusão Enfuvirtida

Tipranavir

Saquinavir

Ritonavir

Nelfinavir

Lopinavir/ritonavir

Indinavir

Fosamprenavir

Darunavir

Atazanavir

Inibidores da Protease

Delavirdina

Sem recomendação de dose; utilize com cautela em pacientes com insuficiência hepática Efavirenz Sem recomendação de dose; utilize com cautela em pacientes com Efavirenz (EFZ) + emtricitabina (FTC) + tenofovir (TDF) insuficiência hepática Escore Child-Pugh < 10: sem recomendação de dose Etravirina Escore Child-Pugh > 9: sem recomendação de dose Nevirapina Escore Child-Pugh > 6: contraindicado

Inibidores da Transcriptase Reversa Não Nucleosídeos

Tenofovir Emtricitabina (FTC) + tenofovir (TDF) Zidovudina

Estavudina

Emtricitabina Lamivudina

Didanosina

Abacavir

Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleotídeos

Doses de Antirretrovirais Recomendadas para Pacientes com Insuficiência Hepática

Anexo 4


Anexo 5 Classificação de Child-Pugh-Turcotte (CPT)

Escala MELD (Model for End-Stage Liver Disease)

Critérios para a definição do Escore de Child-Pugh-Turcotte Critério

1 ponto

2 pontos

3 pontos

Bilirrubina total (mg/dl)

<2

2-3

>3

Albumina sérica (g/dl)

>3,5

2,8-3,5

<2,8

TP (segundos) / INR

1-3 / <1,7

4-10 / 1,71-2,20

>10 / >2,20

Ascite

Nenhuma

Leve

Grave

Nenhuma

Grau I-II (ou suprimida com medicação)

Grau III-IV (ou refratária)

Encefalopatia hepática

MELD Score = 3.8 x [log bilirrubina sérica (mg/dL)] + 11.2 x [log INR] + 9.6 x [log creatinina sérica (mg/dL)] + 6.4 Interpretação da Escala MELD: Na interpretação da escala MELD em pacientes hospitalizados, a mortalidade em 3 meses é: • 40 ou mais — 71.3 % de mortalidade • 30–39 —52.6 % de mortalidade • 20–29 — 19.6 % de mortalidade

Interpretação - Associação entre Escore de CPT e mortalidade Pontos

Classe

Sobrevida em 1 ano

Sobrevida em 2 anos

5-6

A

100%

85%

7- 9

B

81%

57%

10 - 15

C

45%

35%

• 10–19 —6.0 % de mortalidade • <9 —1.9 % de mortalidade Wiesner et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology (2003) vol. 124 (1) pp. 91-6. PMID 12512033

Nota: O escore de Child-Pugh é calculado somando os pontos dos cinco fatores, e varia de 5 a 15. A classe de Child-Pugh é A (escore de 5 a 6 ), B (7 a 9 ), ou C ( acima de 10 ). Em geral, a “descompensação” indica cirrose com um escore de Child-Pugh > 7 (classe B de Child-Pugh) e este nível é um critério aceito para inclusão no cadastro do transplante hepático.

204 00

205 00


Anexo 6

Símbolos - Símbolos preenchidos indicam que mais informações sobre interações estão disponíveis em www.hiv-druginteractions.org. Símbolos vazios indicam que a combinação não foi estudada; uma interação foi prevista com base no perfil metabólico das drogas. Estas drogas não devem ser coadministradas Nenhuma interação clinicamente significante é esperada Interação potencial – pode exigir um acompanhamento próximo, a alteração da dose n/a Não aplicável. Improvável serem coadministrados. da droga ou do tempo de administração

Interações entre as Drogas Antirretrovirais Tabelas revisadas em outubro de 2011. Informação completa disponível em www.hiv-druginteractions.org INIBIDORES DA PROTEASE

INIBIDORESITRNNs DA PROTEASE

ITRNNs

ITRNs

OUTROS ITRNs

ATV DRV FPV IDV LPV NFV ATVRTV DRVSQVFPVTPV IDV DLV LPV EFZ NFV ETV RTV NVP SQV RPV TPV ABC DLV ddI EFZ FTC ETV 3TC NVP d4T RPV TDFABC ZDVddI MVC FTC RAL 3TC d4T TDF ZDV IPs

Atazanavir

IPs

ITRNNs

Darunavir

Fosamprenavir

Fosamprenavir

Indinavir

Indinavir

Lopinavir

Lopinavir

Nelfinavir

Nelfinavir

Ritonavir

Ritonavir

Saquinavir

Saquinavir

Delavirdina

Tipranavir ITRNNs

Efavirenz

Etravirina

Etravirina

Nevirapina

Nevirapina

Abacavir (ABC)

Rilpivirina ITRNs

206 00

Abacavir (ABC)

Didanosina (ddI)

Didanosina (ddI)

Emtricitabina (FTC)

Emtricitabina (FTC)

Lamivudina (3TC)

Lamivudina (3TC)

Stavudina (d4T)

Stavudina (d4T)

Tenofovir (TDF)

Tenofovir (TDF)

Zidovudina (AZT/ZDV) Outros

Delavirdina

Efavirenz

Rilpivirina ITRNs

Atazanavir

Darunavir

Tipranavir

Elvitegravir

OUTROS MVC RAL

Zidovudina (AZT/ZDV) Outros

Elvitegravir

Enfuvirtida (T20)

Enfuvirtida (T20)

Maraviroc

Maraviroc

Raltegravir

Raltegravir

n/a

Abreviaturas - Vide verso

n/a

207 00


Anotações

Anexo 6 Abreviaturas ATV Atazanavir DRV Darunavir FPV Fosamprenavir IDV Indinavir LPV Lopinavir NFV Nelfinavir RTV Ritonavir SQV Saquinavir TPV Tipranavir d4T Estavudina TDF Tenofovir ZDV Zidovudina

DLV Delavirdina EFZ Efavirenz ETV Etravirina NVP Nevirapina RPV Rilpivirina ABC Abacavir ddI Didanosina FTC Emtricitabina 3TC Lamivudina MVC Maraviroc RAL Raltegravir

Coformulações Lamivudina + Zidovudina Combivir® Trizivir® Abacavir + Lamivudina + Zidovudina Kivexa® Abacavir + Lamivudina ® Atripla Emtricitabina + Tenofovir + Efavirenz Truvada® Emtricitabina + Tenofovir ® Complera Emtricitabina + Tenofovir + Rilpivirina

Se as recomendações diferem entre países e/ou entre regimes potencializados e não potencializados, as tabelas apresentam a opção mais cautelosa.

208 00


Anotações


Este material é patrocinado por Abbott Laboratórios do Brasil Ltda. O Abbott não influenciou ou revisou o conteúdo deste material e o mesmo não representa opinião da empresa de qualquer natureza. A empresa não é responsável pelo uso ou interpretação das informações aqui contidas, total ou parcialmente. O patrocínio deste material se limitou a reunião e divulgação do mesmo. 10090977 - KAL - Algoritmo B&M/13 - 2 Ed. FEV/13 a

Produzido em Março/2013

Apoio:

guia_manejo_comorbilidades_VIH_IIER_2013  

http://www.infectologia.edu.uy/images/stories/pdf/18_informacion_general/guia_manejo_comorbilidades_VIH_IIER_2013.pdf

Advertisement