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Intervenci贸n socioeducativa sobre la familia (1391)

TEMA 3

Trastornos de conducta en la infancia y la adolescencia

Vicen莽 Rossell贸 Morell


Tema 3: Trastornos de conducta en la infancia y la adolescencia

SUMARIO

Presentación ...................................................................................................... 3 Objetivos ............................................................................................................ 4 Índice de contenidos .......................................................................................... 5 Contenidos ......................................................................................................... 6 1.- Concepto y características de los trastornos de conducta....................... 6 1.1.- Introducción ........................................................................................ 6 1.3.- Definición de trastorno de conducta.................................................... 9 1.4.- Criterios que intervienen en la definición de la conducta como anormal o desviada ..................................................................................... 9 Los criterios subjetivos o intra psíquicos ............................................... 11 Los criterios biológicos .......................................................................... 11 Criterios de anormalidad, conclusiones ................................................. 12 1.5-. Impacto social y clínico ..................................................................... 12 2.- Etiología. Factores de riesgo y factores de protección. ......................... 14 3.- Consecuencias de los trastornos de conducta ...................................... 24 4.- Diagnóstico y evaluación ....................................................................... 27 4.1.- Aspectos básicos .............................................................................. 27 4.2.- El diagnóstico de los trastornos de conducta: distintos enfoques ..... 28 Impulsividad .............................................................................................. 34 5.- Tratamiento............................................................................................ 38 Propuesta de actividades ................................................................................. 43 Actividad 1. Análisis del caso Roberto ........................................................ 43 Actividad 2. Análisis del caso Fernando...................................................... 43 Actividad 3. Reflexión sobre lo innato y lo adquirido................................... 43 Recursos .......................................................................................................... 44 Recursos didácticos para el desarrollo de las actividades (artículos y caso)......................................................................................... 44 Caso Roberto ............................................................................................ 44 1


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Caso Fernando ......................................................................................... 46 PequeĂąos tiranos que maltratan a los padres ........................................... 49 La resiliencia: una mirada que abre horizontes......................................... 53 Dr Paul A. Bouvier Bassegoda.................................................................. 53 BibliografĂ­a .................................................................................................. 58

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Presentación Como estamos viendo durante el curso, la familia constituye el contexto fundamental del desarrollo humano. En su seno los niños nacen y crecen, en la gran mayoría de los casos nutridos suficientemente por el amor y la dedicación de sus padres. Incluso así aparecen crisis, al igual que en las familias, como resulta natural en todos los sistemas humanos. Crisis que generalmente se superan y ayudan a crecer y a seguir desarrollándose. Pero en otros niños las crisis del desarrollo vienen acompañadas de otras crisis generadas por acontecimientos estresantes, agudos o crónicos, que pueden traducirse en serios desajustes en su funcionamiento personal. Uno de los más frecuentes y que más llama la atención son los trastornos de comportamiento por el impacto que generan, sobre todo en los casos más graves y crónicos, en la familia, en la escuela y en la sociedad. Otros niños pueden presentar también características personales de riesgo las cuales, en el seno de una familia muy vulnerable pueden precipitar también comportamientos desestructurados. En este capítulo vamos a examinar, con la ayuda de dos casos-guía, en qué consisten esas perturbaciones en el ámbito de la conducta, cuáles con sus causas, que factores de riesgo correlacionan e intervienen en su génesis y mantenimiento, cuáles son las consecuencias personales, familiares y sociales más habituales de los mismos, qué sistemas se utilizan habitualmente para clasificarlos y diagnosticarlos y, finalmente, los diferentes tipos de intervenciones y tratamientos que se utilizan para mejorarlos. Los trastornos de comportamiento, al igual que otros trastornos mentales, han sido considerado, hasta hace poco, materia exclusiva de tratamiento especializado de psicólogos y psiquiatras. Y esa idea aun está vigente en muchos ámbitos. Pero la realidad nos dice, a través del avance en la eficacia de los tratamientos, que se trata a menudo de un problema complejo que no puede tratarse con soluciones simples. De cada vez se hace más evidente que los abordajes más efectivos, sobre todo en los casos de gravedad media o alta, son aquellos que combinan diversos tipos de intervenciones: terapéuticas, pero también educativas, socioeducativas, sociales, comunitarias (preventivas), farmacológicas, etc. Precisamente desde el ámbito socioeducativo se está produciendo en los últimos años un mayor desarrollo que también afecta a la intervención sobre los niños y las familias. La aparición, por ejemplo, de la figura de los Educadores familiares, es un claro exponente de ello. Hoy en día, en las intervenciones con familias en crisis y familias multiproblemáticas, en cuyo seno se generan a menudo trastornos de conducta en alguno/s de los hijos, una intervención socioeducativa sobre los niños y sobre los padres se está convirtiendo en parte imprescindible de una intervención más global que ayude a mejorar este tipo de problemas, tan impactante y con costos frecuentemente elevados para quien los padece, para la familia, para la escuela y para la sociedad en general. 3


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Objetivos El estudio y desarrollo de este tema ha de aportar al alumno las herramientas conceptuales y un nivel de comprensión suficiente para: •

Identificar los diversos comportamientos que pueden constituir un trastorno de conducta.

Aprender a situar dichos comportamientos en los diversos contextos en que se manifiestan: en el contexto del nivel de desarrollo individual del niño/adolescente, en el seno de la familia en que vive, en el marco microsocial en que se desenvuelve y en el ámbito de su cultura de pertenencia.

Conocer los factores individuales, familiares, sociales y culturales que constituyen un riesgo en la aparición y desarrollo de los problemas de comportamiento. Asimismo, aquellos factores que pueden representar una protección.

Conocer y aprender a manejar herramientas que permitan una primera aproximación diagnóstica a las conductas antisociales y a los trastornos de comportamiento.

Identificar y analizar el impacto que los trastornos de comportamiento tienen en el niño/adolescente, en su familia, en la escuela y en el entorno en que se desenvuelve.

Conocer y aprender a plantear algunas líneas de intervención socioeducativa con niños y adolescentes que manifiestan problemas conductuales y con sus familias

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Índice de contenidos 1.- Concepto y características de los trastornos de conducta....................... 6 1.1.- Introducción ........................................................................................ 6 1.3.- Definición de trastorno de conducta.................................................... 9 1.4.- Criterios que intervienen en la definición de la conducta como anormal o desviada ..................................................................................... 9 Los criterios subjetivos o intra psíquicos ............................................... 11 Los criterios biológicos .......................................................................... 11 Criterios de anormalidad, conclusiones ................................................. 12 1.5-. Impacto social y clínico ..................................................................... 12 2.- Etiología. Factores de riesgo y factores de protección. ......................... 14 3.- Consecuencias de los trastornos de conducta ...................................... 24 4.- Diagnóstico y evaluación ....................................................................... 27 4.1.- Aspectos básicos .............................................................................. 27 4.2.- El diagnóstico de los trastornos de conducta: distintos enfoques ..... 28 Impulsividad .............................................................................................. 34 5.- Tratamiento............................................................................................ 38

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Contenidos 1.- Concepto y características de los trastornos de conducta 1.1.- Introducción Algunos autores, cuando se refieren al concepto trastorno de conducta, lo hacen en un sentido amplio que engloba también a los trastornos emocionales, ya que la emoción, la afectividad y los sentimientos son también conducta. Nosotros consideraremos que los trastornos emocionales hacen más referencia al predominio de componentes afectivos, los cuales se ven afectados. En cambio, en los trastornos de conducta, aunque también se produce una afectación emocional, predominan los componentes relacionales y sociales. Adoptaremos para nuestro estudio esta última concepción, cercana al concepto de inadaptación social. Por otra parte, cuando hablamos de trastornos de conducta o, de manera general, de cualquier manifestación psicopatológica infanto-juvenil, se plantea el tema de fondo sobre lo que debe considerarse normal o anormal. A continuación vamos a delimitar la definición de trastorno de comportamiento, los factores a considerar a la hora de definir la conducta como patológica o desviada, así como sus características principales. Previamente expondremos la descripción resumida de dos casos donde están presentes trastornos del comportamiento, tomados de la experiencia del autor en el ámbito de las Islas Baleares. Dichos casos nos servirán de guía para ir ilustrando los conceptos teóricos que iremos exponiendo.

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Caso 1: Carlos Carlos es un niño de 10 años que vive con sus dos hermanos pequeños (8 y 5 años), su madre y su padrastro en un municipio costero de las Baleares. La madre trabaja durante la temporada turística en un hotel y el padrastro en la construcción de forma intermitente. Durante el primer trimestre de 5º de primaria, la Trabajadora Social (TS) de los Servicios Sociales remite un informe al Servicio de Protección de Menores para su estudio y valoración. Los datos más relevantes que se reflejan son: Respecto a Carlos, en la escuela le expulsan con frecuencia del aula por problemas con los compañeros y por alteración del ritmo de la clase: molesta a otros niños o se queja de que se meten con él, contesta a los profesores si le llaman la atención, se niega a hacer los trabajos escolares, presenta tendencia a comportamientos vengativos. Dichos problemas fueron ya señalados durante el primer trimestre del curso anterior y han ido en aumento. En la calle, el educador (EMO) de los servicios. sociales ha detectado que comienza a relacionarse con niños de mayor edad y sospecha que le incitan y utilizan para realizar pequeños hurtos en algunos comercios y tal vez en algún domicilio. A Carlos le gusta estar en la calle, aparentemente no tiene horarios ni normas. Se le ha visto fumando tabaco. El educador señala que al menor le gusta mucho jugar al fútbol. Respecto a su salud, se sabe que tiene problemas de alimentación y se le detectó un estado anémico importante. En relación a la madre (Juana), manifiesta sentirse con frecuencia sobrepasada, se queja que su hijo no le obedece y no puede controlarlo. Discute mucho con él y dice que nunca reconoce haber hecho nada malo, siempre culpa a su hermano pequeño si ha faltado algún dinero en casa. Juana proviene de una familia trabajadora de padres separados. Su madre se suicidó cuando Carlos tenía unos meses y ello supuso un impacto emocional muy fuerte para ella. Está separada desde hace unos tres años cuando ingresó durante unos meses en un centro de acogida de mujeres maltratadas tras denunciar a su marido por malos tratos, que al parecer se producían también hacia Carlos. Vive con su pareja actual desde hace un año. En una visita domiciliaria se detectaron falta de hábitos alimentarios, escasa higiene y un cierto caos organizativo y de hábitos domésticos. Juana grita mucho a sus hijos, utiliza el castigo físico (bofetadas) y pone castigos desproporcionados que normalmente no se cumplen. Esto último suele ser motivo de discusión con su pareja. Hay que añadir que la madre también se queja y culpa a Carlos que los dos hermanos menores empiezan a imitar su mala conducta, especialmente el segundo. Carlos recibió ayuda psicológica durante seis meses por parte de la USMIJ (Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil) pero su comportamiento no mejoró. La psicóloga aportó algunos datos familiares que pueden ayudarnos a completar el contexto familiar del niño: El padre de Carlos tiene un problema de alcoholismo de evolución crónica. Su propio padre y otro hermano también presentan este problema. Frecuentemente, manifiesta comportamientos agresivos y bajo control de impulsos tras la ingesta de alcohol. Ha tenido algunos altercados públicos en los bares del pueblo. Juana desarrollo un cuadro depresivo tras la muerte de su madre que duró aproximadamente dos años. Relata que desde muy pequeña, ella trató de ayudar a su madre porque la veía triste casi siempre. Su madre le contaba siempre sus problemas matrimoniales. Tiene mala relación con su padre al que culpa de esa muerte y solo se relaciona con uno de sus cuatro hermanos. Manifiesta que parte de su familia la culpa a ella de los problemas de Carlos. Tras la separación de su marido sobrevivió con diversas ayudas de los servicios sociales y mantuvo relaciones con varios hombres hasta que encontró una cierta estabilidad con su pareja actual. Esta persona (Antonio) se muestra muy exigente con las normas, se queja que Juana perdona los castigos a Carlos y que el niño le rechaza y sólo le hace caso a veces por miedo. También dice que el niño es muy mentiroso y liante. Es partidario de la “mano dura” para arreglar esta situación, aunque no le gusta el castigo físico.

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Caso 2: Antonia Antonia es una chica de 15 años que actualmente está en un centro de protección en el que ingresó hace unos meses después de escaparse de casa de su padre y pedir ella misma ayuda a la Policía Local tras una presunta paliza de su progenitor. El parte médico certifica algunas contusiones leves. Tras una fuga del centro entró en un proceso de adaptación y aceptación de normas (sin perder su actitud oposicionista), llegando a presentar sintomatología depresiva. Sus padres se separaron hace unos 3 años quedado ella (es la pequeña), su hermano y su hermana a vivir con la madre (Ana) en el domicilio familiar. Ambos padres trabajan en el ámbito de la hostelería. El padre (Laureano) tiene un problema de alcoholismo, es un bebedor entre moderado y excesivo. Nunca se le ha visto borracho. Durante el último año la convivencia con la madre degeneró en peleas continuas, con algunas escapadas de casa, consumo de diversas drogas, incumplimiento de horarios, absentismo escolar, etc. Continuamente amenazaba con irse a vivir con su padre hasta que la madre llamó al padre y le puso la maleta en la puerta. Convivió con él durante unos meses, al principio las cosas fueron bien pero luego comenzaron las discusiones por los horarios, el padre no transigió en el incumplimiento y se desataron los conflictos diarios. El padre reconoció que perdió los nervios y le pegó ante la actitud desafiante, los insultos y la desobediencia de su hija. La familia de Antonia vive en un municipio de interior de una de las Islas Baleares. El padre es inmigrante peninsular y la familia de la madre tiene raíces ancestrales en el pueblo. La familia materna está socialmente muy integrada y es muy respetada en su entorno. La familia paterna vive en la península y también está socialmente normalizada. Ana, la madre, relata que recibió una educación tradicional de corte muy autoritario, lo que influyó en su deseo de marcharse joven de casa, cosa que hizo casándose con el padre de sus hijos. Describe su relación de pareja como fría y sin apenas conflictos manifiestos hasta que, profundamente insatisfecha, conoció a otro hombre y decidió separarse. La reacción de Laureano fue de corte victimista, trató de instrumentalizar a los hijos, especialmente a Antonia, para que la madre volviera pero su influencia no produjo un apoyo de los mismos, probablemente por haber desempeñado un rol de padre con muy poca presencia e implicación con los niños. La educadora familiar que está interviniendo en el proceso de reunificación familiar ha establecido una buena relación con toda la familia y conjuntamente con la intervención que realiza el técnico de Protección de Menores se han podido extraer los siguientes datos retrospectivos de la historia de Antonia y su familia: • Los hermanos de Antonia no han presentado ningún cuadro de desadaptación significativo. Aunque expresan algunas opiniones críticas y desacuerdos respecto a cada uno de sus padres, ambos tienen un comportamiento responsable en los estudios y el trabajo respectivamente. • Los abuelos están muy decepcionados con su nieta. Dicen que debería estar más tiempo en el centro de protección para que le sirva como lección. Cuando Ana se separó, censuraron su comportamiento y se pusieron más bien de parte de su yerno • De la reconstrucción de la historia familiar se desprende que Antonia fue desde pequeñita una niña muy movida, siempre trataba de llamar la atención pero hacía gracia. Su comportamiento era habitualmente oposicionista, solía hacer lo contrario de lo que le decían, según el relato coincidente de ambos padres por separado. Esa conducta se daba con algunas variaciones en diferentes contextos: en casa, con los abuelos y en la escuela. Al crecer, ya no hacía tanta gracia y empezó a recibir castigos y algunos azotes, sobre todo por parte de la madre y del abuelo. Pero su comportamiento no cambiaba, parecía no tener miedo de nada. • En la escuela, a Antonia siempre le costó sacar rendimiento de sus buenas capacidades. No sabía estar quieta, pedía con frecuencia ir al baño, le costaba mucho concentrarse en la tarea aunque mostraba cualidades en alguna tarea si le

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gustaba mucho. Se distraía con facilidad, parecía no escuchar lo que se decía y era muy desorganizada. Pese a ello, no recibió ningún apoyo específico ni fue evaluada psicopedagógicamente. • Antonia expresa un gran sentimiento de rabia contra su madre. Dice que su madre “la abandonó” después de la separación. Ana reconoce que durante un tiempo no tuvo “su cabeza” muy conectada a sus hijos, que se centró mucho en su nueva relación. Se siente culpable, asegura haberle pedido perdón a Antonia, pero no entiende la reacción extrema de su hija, dice que sus otros hijos también lo pasaron mal pero no por ello empezaron a manifestar un mal comportamiento.

1.3.- Definición de trastorno de conducta Los problemas en el ámbito del comportamiento abarcan un amplio abanico de actividades como mentiras, actos agresivos, peleas, vandalismo, absentismo escolar, huidas del hogar, etc. Carlos (caso 1) es un ejemplo de algunas de estas conductas. Aunque se trate de conductas diferentes, habitualmente están relacionadas y tienen en común que transgreden reglas y/o expectativas sociales. Además, algunas de ellas tienen consecuencias en el entorno y causan perjuicios sobre las personas y las cosas. Para referirse a una alteración de la conducta en un niño o un adolescente se suelen utilizar diferentes términos: problema de conducta, trastorno de conducta, conducta impulsiva, comportamiento antisocial, delincuencia... Hablaremos de conducta antisocial cuando nos refiramos a cualquier conducta que suponga infringir reglas sociales. En la literatura científica, se suelen distinguir dos grandes grupos de conductas antisociales: las manifiestas (caracterizadas por conductas agresivas, hostilidad, peleas, enfrentamientos, etc.) y las encubiertas (robos, mentiras, absentismo escolar, huidas de casa, etc.) En cambio hablaremos de trastorno de conducta en aquellos casos en que los niños y adolescentes manifiestan un patrón de conductas antisociales y ello produce un deterioro significativo de la dinámica familiar y/o escolar, o bien las conductas son percibidas como incontrolables por la familia y el entorno. El mencionado patrón de conductas antisociales será definido más adelante cuando estudiemos los sistemas de diagnóstico más utilizados. 1.4.- Criterios que intervienen en la definición de la conducta como anormal o desviada Normas socioculturales La investigación transcultural ha demostrado que lo que es normal en un contexto cultural o social, puede ser patológico en otro. La adaptación a los modos de comportamiento esperables de un grupo social se ha utilizado también como criterio y se encuentra en la base del criterio legal de normalidad mental versus patología. La cultura también influye en como se explican los problemas de conducta. Por ejemplo, en algunas culturas africanas y de oriente próximo, pueden creer en causas mágico-religiosas para explicar algunos problemas de sus hijos (espíritus malignos, mal de ojo, castigo divino…) Sin ir tan lejos, podemos 9


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encontrar en nuestro entorno cultural conexiones con ese tipo de pensamiento: “este niño está endemoniado”, es una expresión que nos resulta familiar. Las normas socioculturales también están determinadas en función del sexo. La mayoría de sociedades esperan que los hombres sean más agresivos y dominantes y las mujeres más pasivas, dependientes y pasivas. Estos estereotipos sexuales rigen en buena parte los criterios de normalidad. Asimismo, las normas socioculturales se modifican con el tiempo. En el siglo XIX, los trastornos de la infancia podían atribuirse a “demencia masturbatoria”, y morderse las uñas fue considerado en su tiempo un síntoma de degeneración. Finalmente, es importante señalar que, llevado a un extremo, el criterio de adaptación social puede llegar a adquirir dimensiones monstruosas (por ej., la justificación social de la persecución nazi) y, por el contrario, en otras puede ayudar a la supervivencia a pesar de desviarse de la norma (la violencia y la agresión en un barrio marginal). La definición basada en la adaptación social no puede erigirse en el criterio por excelencia para delimitar lo normal de lo psicopatológico. Nunca hay que obviar la capacidad del individuo de autodeterminación y racionalidad. Criterios de desarrollo Para evaluar la conducta son necesarias normas evolutivas. Por ejemplo, probablemente no se vea como un problema las rabietas de un niño de tres años. En cambio, si persisten hasta los diez o doce años se consideraran problemáticas. En el caso 1 vemos que el comportamiento de Carlos en el aula ilustra claramente dicho criterio. Por otra parte, la conducta que se adapta a la edad puede ser calificada como trastorno si se produce con demasiada o escasa frecuencia. Por ejemplo, el miedo es normal en un niño, pero si es muy intenso y se produce en diversas situaciones durante mucho tiempo, podrá convertirse en un problema. También puede percibirse como preocupante que las reacciones de un niño cambien rápidamente. Por ejemplo, que pase de ser un niño extravertido a la introversión de manera brusca. Garber (1984) ha señalado cuatro parámetros críticos para valorar si un comportamiento es anormal con relación al momento evolutivo de una edad determinada: • • • •

La intensidad del comportamiento (excesiva o deficiente) La frecuencia (gravedad) La duración El número de síntomas diferentes y su configuración.

El impacto del informador Los sentimientos y creencias de las personas del entorno desempeñan un papel importante a la hora de definir problemas de conducta. Por ejemplo, las madres informan con frecuencia de más problemas que los padres (Achenbach). En algunas áreas, los profesores identifican más problemas que 10


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otras fuentes de información. Algunos estudios afirman que existe mayor disposición a identificar problemas en los primeros hijos y en los hijos únicos. La psicopatología de los padres podría tener su impacto sobre la descripción de los problemas de los hijos: • Las madres deprimidas o que abusan de sus hijos podrían proporcionar descripciones exageradas o negativas de sus hijos. • Los adultos rechazantes/evitativos suelen negar la presencia de problemas emocionales, incluso aunque los profesionales observen un elevado nivel de síntomas (Dozier y Lee, 1995) Criterio estadístico El postulado central del criterio estadístico es que las variables que definen psicológicamente a una persona poseen una distribución normal en la población general. Según este criterio hablamos de hipo o hiperactividad. Sin embargo, la restricción al ámbito de lo infrecuente no siempre conlleva patología (sería el ejemplo del genio creador). Por ello se adoptó un segundo supuesto central: el supuesto de la continuidad. Según éste, los elementos constitutivos de la psicopatología se hallan presentes en la normalidad, pero por defecto o por exceso. Por eso, además de los prefijos hiper e hipo se pone el prefijo “a” de anormal. Los criterios subjetivos o intra psíquicos Según éstos, es el propio individuo el que dictamina sobre su estado o situación, informando de los síntomas que padece. El principal problema es que las personas no siempre son conscientes de sus problemas e incapacidades. Los niños difícilmente pueden describir lo que les pasa. Los criterios biológicos La variedad de este grupo de criterios es muy amplia: genética, neurología, bioquímica, etc. El supuesto básico de todas ellas es que las diferentes psicopatologías son fundamentalmente la expresión de alteraciones/disfunciones, bien de la estructura, bien del proceso biológico que las sustenta. Pueden estar causadas por agentes patógenos externos (dis) o por carencia de determinados elementos constituyentes (a) o por una ruptura en el equilibrio normal (hiper o hipo) Adoptar una etiología orgánica como explicación última de la aparición de la psicopatología conlleva utilizar el término genérico de enfermedad mental. Supuso un gran avance para superar los planteamientos mágico-míticos y religiosos y entrar en explicaciones científicas. Pero aceptar la dicotomía biológico versus psicológico para explicar la aparición y el mantenimiento de una psicopatología es un error, significa caer de nuevo en el dualismo psicofísico. La tendencia actual postula un modelo biopsicosocial. 11


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Criterios de anormalidad, conclusiones • No hay ningún criterio que por si mismo sea suficiente para definir lo normal y lo patológico. • Ningún comportamiento, sentimiento o actividad mental son, por si mismos, psicopatológicos. Para que fuera así, hay que analizar la posible utilidad adaptativa de la persona que los exhibe así como los condicionantes contextuales. • Este último aspecto lo expone de forma certera Messick (1983) cuando alega que cualquier consideración sobre la psicopatología en la infancia (y por tanto, de los trastornos de conducta), tiene que tomar en cuenta tres conjuntos de variables contextuales: o El niño como contexto (sus características) o El niño del contexto (del contexto familiar, escolar, social, cultural) o El niño en el contexto (el niño como un organismo dinámico). En los últimos años ha habido un reconocimiento creciente de las transacciones recíprocas entre el niño en desarrollo y los múltiples contextos sociales y ambientales en los que tiene lugar el mismo. El modelo ecológico de desarrollo de Bronfenbrenner, es un buen exponente de ello. Desde dicha visión ecológica del desarrollo, el caso 2, de Antonia, podría ilustrar como las características del niño (genéricamente, su temperamento) es un variable significativa y que su comportamiento actual no puede reducirse a los efectos generados por el contexto en que ha vivido (su familia, sus amigos, su escuela, su entorno), sino que hay que situar el foco en la complejidad de transacciones que se han producido entre Antonia (como un ser humano activo que actúa y responde desde sus propias características) y las diversas conductas de los seres humanos con los que ha interaccionado a lo largo de su desarrollo. 1.5-. Impacto social y clínico Frecuencia Como comentamos anteriormente, hay que situar el comportamiento en el contexto del desarrollo. La presencia de conductas antisociales es bastante frecuente en diferentes fases del desarrollo normal. Muchas de ellas van apareciendo y luego disminuyen o desaparecen a lo largo del crecimiento. En un estudio longitudinal clásico (MacFarlane y otros, 1954) que abarcaba desde la infancia hasta la adolescencia, las madres informaban que mentir era un problema en el 53% de los niños. A los 12 años el porcentaje bajaba al 10%. En otro estudio que abarcaba la franja de 4 a 16 años (Achenbach y Edelbrock, 1981), la mitad de los padres informaba de un cuadro de desobediencia en sus hijos de 4-5 años. A los 16 años la tasa había disminuido al 20% según estos mismos padres.

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La frecuencia de los trastornos de conducta es difícil de estimar dadas las diferencias de criterio conceptual y metodología que se dan habitualmente. Una estimación a partir de diversos estudios nos habla de una franja de prevalencia de entre un 2 y un 6 por 100. El DSM IV (el sistema de diagnóstico clínico probablemente más utilizado en España) lo sitúa entre un 6 a16 por 100 en niños y entre un 2 a 9 por 100 en las niñas. Cuando se investigan las conductas específicas que forman parte de los diversos trastornos de conducta vemos que la frecuencia es elevada. En un estudio del Instituto de Medicina (EE.UU., 1989) entre jóvenes de 13 a 18 años, la mitad admiten haber cometido hurtos, una tercera parte haber realizado algún asalto, un 45% haber destruido la propiedad y 6 de cada 10 haber tenido más de un tipo de conducta antisocial. En el ámbito clínico, en general las cifras de niños y adolescentes que son objeto de consulta en los servicios de salud mental por trastornos del comportamiento oscilan entre un 30 y un 50 por 100. En nuestro entorno inmediato vemos que desde la creación de la USMIJ en Mallorca en el año 2002, se sigue la misma tendencia ya que casi la mitad de las demandas de tratamiento lo son por trastornos de la conducta, incluido el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Estabilidad, pronóstico y costes sociales. Entre el conjunto de los trastornos infantiles, los comportamentales tienden a ser más estables en el tiempo que otros trastornos que remiten o disminuyen a lo largo del desarrollo, lo cual significa que este tipo de problemas tiene, en general, un peor pronóstico. De los casos que persisten en la vida adulta, correlacionan con frecuencia con otros trastornos, como ya veremos con detalle más adelante. Todo ello repercute en términos de costes sociales, superiores en comparación con otros trastornos mentales. El uso de servicios de salud mental por este problema y otros asociados, y el contacto con el sistema judicial cuando el trastorno de conducta lleva a la delincuencia, ilustra claramente dicha repercusión social. 1.1.

Tipos de trastornos de conducta

Adoptaremos la distinción más aceptada en nuestro entorno entre trastornos que implican hiperactividad, impulsividad e inatención por un lado y agresividad, conductas desafiantes y otras más graves por otro. Ello se concretará en el uso de las tres categorías diagnósticas del DSM IV para describir los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador: el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDHA), el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante. Nos detendremos sobre todo en los dos últimos dada su etiología predominantemente psicosocial.

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2.- Etiología. Factores de riesgo y factores de protección. La prevalencia de los trastornos de conducta parece que va en aumento en los últimos años y ello puede percibirse a través de un aumento de consultas a los servicios de salud mental, en un creciente nivel de conflictividad en el sistema escolar y en los cambios en la estructura de las familias –así como su sistema de apoyo-, que demasiado a menudo no pueden ejercer sus funciones parentales con un mínimo nivel de eficacia. Algunos de los factores de riesgo conocidos van aumentando y los factores de protección no se están implementando a nivel social en la medida de las necesidades. Eso podemos observarlo en el déficit de programas de prevención primaria y secundaria. En este apartado vamos a repasar los factores de riesgo y de protección que correlacionan e influyen en la aparición y la prevención de las conductas antisociales y los trastornos del comportamiento. Para ello nos guiaremos por el cuadro 1 (síntesis adaptada del trabajo de Kazdin y Buela-Casal -1994- que recoge un gran número de estudios y autores sobre el tema). Cuando hablamos de factores de riesgo y de protección lo enfocaremos desde una perspectiva sistémica, desde una lógica de causalidad circular y situándolos además en el contexto del desarrollo. Algunas consideraciones básicas sobre los factores de riesgo en los trastornos de conducta Definición: son los factores que permiten predecir las posibilidades de que surjan y se desarrollen conductas antisociales y trastornos de conducta. La relación entre los factores de riesgo es muy compleja ya que interaccionan entre ellos en diferentes grados, algunos son más importantes que otros y también algunos pueden activarse sólo en presencia de otros, o sus efectos pueden ser multiplicativos y no aditivos. Podríamos decir que se organizan como un sistema de factores de riesgo del que se desconocen la mayoría de aspectos de su funcionamiento. Por otra parte, no hay que olvidar que los factores de riesgo operan a través de los sistemas humanos y, como ya sabemos, este peculiar sistema biopsicosocial que constituimos nosotros mismos, es capaz de actuar de muy diversas formas ante situaciones semejantes. Todo lo dicho anteriormente no significa que no puedan establecerse sistemas de evaluación de los factores de riesgo en los trastornos de conducta, pero cada niño desarrolla un sistema de respuestas específico y único ante un conjunto similar de factores de riesgo, aunque también es cierto que globalmente pueden establecerse ciertas regularidades. Un modelo de clasificación y relación entre los factores de riesgo es el reflejado en la figura 1, que distingue entre factores de riesgo predisponentes, desencadenantes y mantenedores. Siguiendo este modelo la prevención primaria trataría de incidir sobre factores de riesgo predisponentes o antecesores (por ejemplo, un programa para mejorar los hábitos de salud prenatal, los cuidados infantiles, el apoyo social y el uso de los servicios de la comunidad dirigido a madres solteras embarazadas muy jóvenes o con un bajo nivel socioeconómico). La prevención secundaria trataría de actuar precozmente sobre los factores desencadenantes y predisponentes y la 14


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terciaria sobre los mantenedores y los otros dos grupos. En el tratamiento de casos, la evaluación debería permitir discriminar qué factores actuaron como desencadenantes y cuáles están influyendo en el mantenimiento del problema. Si acudimos al caso de Antonia, podríamos hipotetizar que su temperamento (niña difícil) ha actuado como factor predisponente. La separación de los padres y sus efectos sobre el ejercicio de la parentalidad podrían constituir factores desencadenantes de los comportamientos antisociales de Antonia (absentismo, fugas de casa, etc.). Luego, una vez instaurado el problema, diversos factores podrían contribuir a mantenerlo. Por ejemplo, los intentos de solución por parte de la madre y la misma actitud de la adolescente. Finalmente, no debemos olvidar situar el problema en el contexto de desarrollo y en este caso, el que se produzca en plena adolescencia, constituye un factor de riesgo añadido que probablemente influye como factor de riesgo mantenedor. Podríamos completar el modelo añadiendo un nuevo bloque al que llamaríamos “factores que contribuyen a la resolución del problema”. La intervención de un educador familiar podría suponer un factor de protección, catalizador de cambios positivos que impulsasen la activación de los propios recursos de la adolescente y de la familia. Figura 1: Modelo de interacción entre los factores de riesgo

Comentando el cuadro 1, y como hemos señalado en el caso de Antonia, el temperamento y, en concreto ser una “niña difícil”, es un factor de riesgo ya que hay más propensión a mostrar rabietas y conductas agresivas, lo cual en el contexto de las interacciones con los demás facilita dinámicas relacionales negativas o cargadas de conflicto. Por el contrario, los “niños fáciles” suelen desarrollar un humor positivo y una mayor adaptabilidad al cambio, con un mayor umbral de tolerancia a la frustración, lo cual facilita dinámicas relacionales positivas. Autores actuales como Boris Cyrulnik o Jorge Barudy utilizan el término “resiliencia” para referirse a la capacidad del niño de enfrentar positivamente situaciones adversas, y si bien dicho concepto abarca también la dimensión social (el apoyo social del niño, en un sentido amplio), un temperamento “fácil” equivaldría a una dimensión (personal) de la resiliencia. La existencia precoz de cierto nivel no grave de conducta antisocial (nivel subclínico) es uno de los factores más fiables de predicción posterior. Una 15


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edad temprana de comienzo, la presencia de diversas conductas antisociales y que se den en más de un contexto (casa, escuela, comunidad) representa un factor de riesgo significativo. El bajo rendimiento académico e intelectual son factores asociados a los trastornos de conducta y a la delincuencia. Diversos estudios en nuestro país muestran como alrededor de ¾ partes de jóvenes transgresores con una medida de reforma, no han terminado los estudios básicos y/o presentan un historial de fracaso escolar. Podemos ver como Carlos, del caso 1, presenta ya indicadores de fracaso escolar y rechazo a la escuela. La desadaptación, aunque menos grave, de Antonia en el ámbito académico, es también ilustrativa de este punto. Si además dicha desadaptación no es solo de tipo psicosocial sino que va acompañada de de una baja capacidad intelectual, entonces el riesgo se multiplica. Hemos de recordar e insistir que a la hora de hacer hipótesis o sacar conclusiones es preciso contemplar todos los factores en su conjunto e interaccionados. Un solo factor, por potente que sea su influencia, difícilmente podrá explicar la complejidad de un trastorno en el área del comportamiento. El sexo y la edad del niño son dos variables que interactúan con los factores de riesgo propiamente dichos. Por ejemplo, para las niñas la gravedad de los conflictos familiares durante la infancia parece ser el mejor predictor de conductas delincuentes durante la adolescencia. En cambio, y a diferencia de los niños, no parece haber una relación significativa entre agresividad precoz y comportamiento delictivo posterior. En general para las niñas, los problemas de conducta en la infancia tienden a derivar en problemas socioemocionales durante la etapa adulta. Muchos estudios han señalado que la precocidad aumenta el riesgo de continuidad de los trastornos de conducta y también de su gravedad, si bien ello es mucho más cierto en los niños que en las niñas. En el caso 1 vemos como desde la escuela ya se informa de problemas significativos a la edad de 9 años y podemos suponer que anteriormente ya se daban conductas antisociales en un nivel “subclínico”. Podemos observar como se está produciendo una evolución hacia comportamientos predelincuentes (hurtos en comercios y se sospecha en domicilios). Esta precocidad en un niño conjuntamente con la existencia de un número importante de factores de riesgo hace que un pronóstico de conducta delincuente durante la adolescencia de Carlos, sea bastante consistente si no intervienen factores correctores. En cambio en el caso 2, el trastorno de comportamiento de Antonia, a pesar de la pauta de conductas oposicionistas y desobedientes tan precoces y los comportamientos antisociales a raíz de la separación de sus padres (consumo de drogas, absentismo fugas de casa, etc.), derivó hacia una contención de dichos problemas y en la emergencia de problemas emocionales (sintomatología depresiva). Dentro de los factores de riesgo de la familia, no se pueden obviar los factores genéticos. Es una evidencia que en los trastornos de comportamiento pueden influir e interaccionar con variables ambientales, características heredadas de tipo neurofisiológico, psicofisiológico y neuroquímico. Debemos considerarlos como factores predisponentes. Su influencia es más clara y

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generalmente se aceptan como principal factor causal en el caso de la hiperactividad. Cuadro 1

FACTORES DE RIESGO NIÑO Temperamento: niños fáciles y niños difíciles. Niveles subclínicos (de menor gravedad) de conducta antisocial: evaluaciones de padres y maestros de la incontrolabilidad precoz o más tardía en los años escolares predice conductas antisociales posteriores. Rendimiento académico e intelectual: las deficiencias académicas y un bajo C.I. predicen a menudo una posterior conducta antisocial. Sexo: estimaciones del maestro en 1er curso predicen la delincuencia posterior en varones pero no en mujeres. Los factores ambientales solo sirven como predictores en los varones.

FAMILIA Base genética: estudios de gemelos, mayor concordancia de delincuencia entre los monocigóticos que entre los dicigóticos. Estudios de adopción: la conducta antisocial y delictiva de los hijos es más probable cuando un pariente biológico ha presentado tal conducta. Psicopatología y conducta delictiva: la conducta delictiva y el alcoholismo, especialmente del padre. En general, un historial de conductas antisociales o agresivas en la familia. Interacción entre padres e hijos: maltrato a los hijos, violencia conyugal, prácticas disciplinarias duras e inconsistentes, baja supervisión, baja calidad de las relaciones familiares (apoyo, afecto, apego, aceptación) Separaciones y disputas de pareja: en función del grado de discordia, violencia e instrumentalización del niño. Orden de nacimiento y número de miembros de la familia: mayor riesgo en los intermedios y en familias numerosas.

Edad: diversos factores de riesgo son más potentes según la edad del niño.

Clase social: mayor riesgo en clases bajas si se evalúa juntamente con otros factores. ESCUELA Malas condiciones físicas de la escuela: escuelas muy grandes, tamaño y/o configuración deficiente del espacio. Tasa elevada de alumnos por maestro. OTROS FACTORES DE RIESGO Los factores citados del niño y de la familia son los más predictores de los trastornos de conducta. Se citan otros que también correlacionan: Retraso mental del padre, matrimonio temprano, desinterés por el rendimiento escolar del hijo, falta de participación de la familia en actividades de la comunidad. Características de personalidad como la búsqueda de sensaciones. Complicaciones perinatales y prenatales. Exposición frecuente a programas de T.V. violentos y agresivos.

FACTORES DE PROTECCIÓN Se sabe menos de los factores de protección que de los de riesgo. Factores del niño y de la familia: ser primogénito, actitud afectuosa, buena autoestima y autocontrol, tener cuidados alternativos a los padres en la familia, tener modelos de apoyo del mismo sexo

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Factores en la escuela (por parte del maestro): dedicación, refuerzo positivo, atención a los problemas, expectativas consistentes, énfasis en la responsabilidad individual.

La psicopatología y la conducta delictiva de los progenitores –especialmente del padre-, es un factor de riesgo a menudo presente en los trastornos de conducta. En el caso de Carlos, dicho factor es evidente: alcoholismo masculino en la familia (conocido en dos generaciones) e historial de conductas agresivas del padre. En un estudio (Gueck y Gueck, 1968) se evidenció una mayor tasa de conducta antisocial (conducta delictiva y alcoholismo) en los abuelos de niños y adolescentes antisociales. Diversos estudios longitudinales han demostrado una pauta de transmisión intergeneracional de las conductas antisociales y ello lo podemos constatar analizando las historias familiares de la mayoría de los chicos que acaban pasando por el sistema de reforma de nuestra comunidad autónoma. La interacción disfuncional entre padres e hijos es un potente factor de riesgo en la aparición y mantenimiento de los trastornos de conducta. Las actitudes de los padres (disponibilidad, dedicación, supervisión), así como el tipo de prácticas disciplinarias que utilizan, están vinculados a la conducta de los hijos y, por tanto, también a los problemas de comportamiento. Muchos estudios han puesto de manifiesto el tipo de interacciones que favorecen la aparición de conductas antisociales: • La dureza en las actitudes y prácticas disciplinarias (Farrington, 1978; Kazdin, 1985) • La inconsistencia en las prácticas disciplinarias, por ejemplo: castigos severos del padre y disciplina permisiva por parte de la madre. • El refuerzo involuntario a través de diversas formas de atención de la conducta desviada y de ignorar las conductas prosociales. Ello sucede con frecuencia en padres de niños antisociales. • Una baja supervisión del niño es muy frecuente en los trastornos de conducta: ignorar con quien va, que cosas hace dentro y fuera de casa, etc. (Robins, 1966, Gueck 1968, Wilson, 1980) • La calidad de las relaciones familiares es generalmente inferior en los niños y jóvenes con comportamientos antisociales y ello se refleja a través de factores como la calidad del apego, del afecto, del apoyo emocional, de la aceptación, de la comunicación y de la participación en actividades familiares. Podemos observar en el caso de Carlos algunos de los elementos anteriormente descritos: castigos duros y desproporcionados pero que además no se cumplen en muchas ocasiones (inconsistencia); el niño pasa mucho tiempo por la calle sin que la madre sepa con quien y por donde anda (baja supervisión); finalmente, por los datos del caso, se infiere claramente una baja calidad de las relaciones (gritos, castigo físico, déficit severo de organización doméstica y de diversos hábitos básicos). Continuando con los factores de riesgo, las separaciones conflictivas de los padres, están relacionadas con la aparición de diversos trastornos 18


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psicopatológicos infantiles (Rutter y cols., 1984; Kazdin, 1985). La relación entre conflictos familiares y trastornos de conducta es más frecuente en los niños que en las niñas (Emery, 1982; Crisafulli, 1990). La explicación de dicha relación es multicausal en función de cada caso: el impacto que el conflicto puede tener sobre las prácticas de crianza, el modelaje negativo para los hijos de conductas agresivas de los padres, la desviación de la agresión entre la pareja hacia uno de los hijos. En este último supuesto, desde la teoría de los sistemas familiares en relación a los diversos tipos de triangulaciones patológicas que pueden generarse en las familias, S. Minuchin formuló el concepto de la “tríada desviadora-atacadora” donde los padres toman al hijo como "chivo expiatorio". La conducta del niño es anómala (vinculada al conflicto de la pareja) y los padres se unen para controlarlo. Ambos padres, no obstante, están en desacuerdo sobre cómo tratarlo, por lo que su manera es contradictoria. Esta categoría de triangulación patológica incluye la mayor parte de desórdenes de comportamientos en los niños. La instrumentalización del hijo es otro de los fenómenos frecuentes dentro de los problemas de pareja y las separaciones conflictivas. La teoría de los sistemas familiares nos aporta aquí también conceptualizaciones muy útiles. Se puede producir un tipo de triangulación que implique una situación en que los padres, en conflicto abierto o encubierto, intentan ganar, el uno contra el otro, el cariño o apoyo del hijo. Para éste suele suponer un intenso conflicto de lealtades y, si la situación evoluciona hacia una coalición progenitor-hijo, donde uno de los padres se pone del lado del niño contra el otro, el hijo puede manifestar su rabia y su malestar contra el progenitor al que cree culpable, pero también y con frecuencia el comportamiento de desestructura en otros ámbitos y en una fase posterior contra ambos padres si llega a percibir que ha sido utilizado. El caso de Antonia nos aproxima a este tipo de fenómenos. Su padre trató de ganársela en su disputa con la madre y aunque ella percibió y rechazó dicha maniobra, luego se sintió profundamente insatisfecha por la actitud de la madre tras la separación, triangulándose ella misma en el conflicto (yéndose a vivir con su padre en contra de su madre). Todo ello a través de la desestructuración de su comportamiento descrita en el caso. La instrumentalización de los hijos en los procesos de separaciones conflictivas es un tema de creciente actualidad y objeto de muchos estudios recientes. Se ha conceptualizado un nuevo síndrome, el “síndrome de alienación parental” (SAP), el cual, según lo define Gardner (1998), es una alteración en la que el niño manifiesta desprecio y es crítico hacia uno de sus padres, denigración que está injustificada y/o exagerada, es decir, no se corresponde a la conducta real del progenitor. Los efectos del SAP sobre los niños pueden ser considerados como una forma de maltrato o abuso psicológico y emocional, que puede producir un daño psicológico permanente en el vínculo con el progenitor alienado. (Gardner, R., 1999; Brandes, J. R. 2000). El SAP puede inducir en los hijos diversas formas de psicopatología emocional y conductual: una depresión crónica; una incapacidad de funcionar en un ambiente psicosocial normal; trastornos de identidad y de imagen; desesperación; un sentimiento incontrolable de culpabilidad que surge cuando

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el hijo se da cuenta, una vez adulto, que ha sido cómplice, a pesar de él, de una gran injusticia infligida al progenitor alienado; un sentimiento de aislamiento; comportamientos de hostilidad; una falta de organización; una personalidad esquizofrénica y, a veces, el suicidio (Bronchal, J.). Por nuestra parte, añadiríamos que si el SAP se da en niños expuestos a otros factores de riesgo de conducta antisocial, indudablemente puede actuar como un factor potenciador en los trastornos del comportamiento. Finalizando con los factores de riesgo a nivel familiar, los hijos intermedios tienen un mayor riesgo de conducta antisocial que los hijos únicos, los primogénitos y los más pequeños (Glueck y cols., 1968). Una familia numerosa también aumenta el riesgo de delincuencia (Mayor y Urra, 1987). El riesgo se asocia con el número de hermanos y no con el de hermanas. Cuando uno de los hermanos ya presenta problemas de conducta, aumenta el riesgo de los otros hermanos. El factor clase social, por si misma, parece ser poco significativa en relación a la conducta antisocial (Robins, 1979; Wadsworth, 1979). Dado que se produce un mayor índice de trastornos de comportamiento en las clases más bajas, la explicación es que pertenecer a una clase social más baja suele llevar aparejado la presencia de otros factores de riesgo. Comentaremos ahora los factores de la escuela, de creciente importancia, dado el aumento que se viene produciendo en nuestra sociedad de los conflictos y comportamientos agresivos en las aulas. Las escuelas de primaria que tienen malas condiciones físicas o muchos alumnos por maestro presentan índices más elevados de conducta antisocial (Wadsworth, 1979). En diversos estudios sobre características de los colegios (Rutter y cols., 1983; Eccles y cols., 1993; Howlin, 1994) se ha puesto de manifiesto cuales son los factores de protección que fomentan conductas escolares y sociales positivas: • Valores y objetivos claros y consensuados. • Objetivos que fomenten actitudes positivas hacia la educación, la igualdad de oportunidades y la cohesión social. • La existencia de planes de estudios individualizados estructurados y que ofrezcan retroalimentación al alumno. • Relaciones profesor-alumno positivas, poniendo énfasis en la importancia del profesor como modelo positivo. • Una estructura escolar que facilite y promueva la participación responsable del alumno. • Un sistema de disciplina con límites claros pero basada en el refuerzo positivo del esfuerzo y del comportamiento prosocial y responsable. • Buenas condiciones para desempeñar las tareas escolares. El tamaño de la escuela puede facilitar o dificultar dichas condiciones. En el caso de Antonia, aunque no se exponen en la descripción del caso, las condiciones del Instituto de Enseñanza Secundaria al que acudía, reflejan claramente como la estructura y la dinámica de un centro escolar puede constituirse en un factor de riesgo para aquellos alumnos que entran con factores de riesgo previos. En este caso, se trata de un instituto muy grande, el tiempo de permanencia del profesorado es corto, existe mucha rotatividad, lo 20


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que afecta negativamente al compromiso del enseñante, a la consolidación de vínculos con el centro y con los alumnos, y a las dinámicas entre el profesorado y de éste con el alumnado, entre otros factores. La dinámica académica de este instituto no favoreció un plan individualizado (adaptación curricular) acorde a las necesidades de esta joven, ni el uso de las normas disciplinarias favoreció su integración. En este caso y en muchos otros, los comportamientos disruptivos y/o antisociales de los alumnos son tratados aplicando a rajatabla el reglamento (faltas graves y expulsiones). Se trata de la respuesta defensiva de un sistema escolar concreto ante una situación que percibe como peligrosa, al tiempo que no tiene recursos suficientes y adecuados para afrontarla. Una situación caracterizada por: bajo nivel de motivación para aprender, alumnado muy heterogéneo y de muy diversa procedencia, tasa elevada de conductas antisociales en el alumnado (peleas, absentismo, enfrentamientos con el profesorado, etc.), respuesta inexistente y/o inadecuada de los padres, percepción de bajo apoyo hacia el profesorado, etc. Un aspecto importante, no reflejado en el cuadro 1, es el deficiente nivel de desarrollo moral que encontramos a menudo en los niños y adolescentes que presentan trastornos de comportamiento. Kholberg (1964, 1976) formuló y expuso su conocida teoría del desarrollo moral, inspirándose en el concepto de estadio de Piaget, de tal manera que cada estadio moral supone un nivel jerárquicamente más complejo y abstracto de razonamiento moral. Kholberg también ideó un método para evaluar el razonamiento moral. Muchos jóvenes antisociales presentan un déficit importante en su desarrollo moral y no han interiorizado muchas normas sociales, su “locus de control moral” es externo, si se frenan es únicamente por temor a las consecuencias. Indudablemente hay que considerar que en la capacidad de juicio moral están implicados otros factores, como la capacidad de empatía, deficiente en grupos de delincuentes (Ellis, 1982; Jurkovic y Prentice, 1977; Lee y Prentice, 1988). Otros aspectos importantes tampoco comentados en el cuadro 1, son las relaciones interpersonales y la cognición social de los niños con trastornos del comportamiento. Los niños agresivos son a menudo rechazados por sus iguales (Coie, Belding y Underwood, 1988). Vemos como Carlos, en la escuela, es un niño cada vez más impopular, él vive a menudo la reacciones de los demás como un ataque, lo cual genera conductas vengativas que refuerzan, a modo de círculo vicioso, el rechazo hacia él. Estos chicos rechazados como Carlos no sólo padecen consecuencias sociales inmediatas, sino que existe un riesgo a largo plazo en forma de fracaso escolar, comportamientos delincuentes, criminalidad adulta y diversas formas de desajuste psicológico futuro (Parker y Asher, 1987) Los niños y adolescentes que son rechazados por sus iguales también muestran deficiencias en el procesamiento de la información social y en habilidades interpersonales de resolución de problemas. Generan menos soluciones alternativas en situaciones interpersonales, buscan menos información, viven los problemas en forma de hostilidad y anticipan menos consecuencias negativas a sus conductas de agresión. La conducta de agresión parece relacionada con un sistema de creencias que apoya su uso. La conducta de agresión también puede apoyarse en una expectativa de obtener

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ciertos resultados como una reducción de las conductas aversivas de los otros, recompensas tangibles (recordemos que la conducta antisocial es a menudo recompensada involuntariamente por los padres) aumento de la autoestima y evitación de los juicios negativos de los demás (Bandura, 1986; Perry, Perry y Rasmussen, 1986; Slaby y Guerra, 1988). Conociendo los casos de Carlos y Antonia hemos podido observar parte de estos fenómenos. Indudablemente, la agresión y los comportamientos coercitivos han tenido en muchas ocasiones un beneficio inmediato. Por ejemplo, Carlos conseguía con frecuencia hacer ceder a su madre. En la escuela, los enfrentamientos con algún profesor encontraban audiencia en algunos chicos que admiraban la “valentía” de Carlos. Antonia, con sus duros y aversivos comportamientos oposicionistas conseguía con frecuencia algunos de sus propósitos por miedo o cansancio de su madre a nuevos enfrentamientos. Al mismo tiempo sus escapadas del colegio y su descaro con algún profesor, le dieron “prestigio” entre algunos compañeros. Es muy importante señalar que en las familias con factores de riesgo psicosocial donde se presentan problemas de comportamiento en uno o varios hijos, es relativamente frecuente que éstos estén asociados a episodios y/o patrones de malos tratos infantiles, ya que una de las manifestaciones psicopatológicas más frecuentes de los malos tratos sobre los niños son los comportamientos antisociales y los trastornos de conducta. En este sentido, compare el alumno los factores de riesgo de maltrato infantil con los factores de riesgo de problemas de conducta y comprobará que muchos de ellos son similares. Esta asociación la podemos observar claramente en el caso de Carlos, con presencia de indicadores de maltrato físico y emocional. La figura 2 refleja gráficamente dicha relación. Figura 2. Relación entre los problemas de conducta y los malos tratos

Finalmente para cerrar este apartado de factores de riesgo y factores de protección, reproducimos el cuadro 2 donde se resumen los factores del desarrollo resiliente y vulnerable (lectura complementaria). En dicha lectura y desde el marco conceptual del modelo de desarrollo de Bronfenbrenner se dice: “El término «resiliencia» proviene de la física de los materiales. Expresa las cualidades de un resorte: resistir a la presión, doblarse con flexibilidad y

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recobrar su forma original. Esta imagen de un resorte que rebota refleja una parte de la realidad de la resiliencia. Michael Rutter, un pionero del estudio de la resiliencia, la define como «un fenómeno manifestado por personas que evolucionan favorablemente, habiendo sido víctimas de estrés que, para la población general, comprendería un riesgo serio con consecuencias graves.» A la idea de resistencia a la destrucción, se añade otro componente: la capacidad de construir una vida significativa. La resiliencia contiene un componente activo, una dinámica existencial. Ser resiliente no significa simplemente rebotar, sino crecer hacia alguno nuevo” “La resiliencia nos lleva a interesarnos, no tanto por los factores de riesgo, sino más bien por los mecanismos de riesgo. De hecho, la noción misma de factor de riesgo o de protección es ambigua, porque la misma característica puede ser un riesgo en una situación y un factor de protección en otra. La resiliencia no es un estado definido y estable, es más bien un camino de crecimiento. Se trata de estudiar procesos, lo que plantea nuevos desafíos metodológicos. Se ve también que el niño toma parte activa en estas interacciones. La resiliencia esta por construirse, para inventarse por cada uno, en función de su persona y de su contexto. Es un proceso complejo que hace probablemente intervenir la voluntad. Así, la resiliencia nos hace dejar los determinismos de la genética o del medi, para abrir el campo de la creatividad y la libertad” Nos ha parecido fundamental, desde el ámbito del futuro profesional que trabajará con familias y con niños y adolescentes, introducir conceptos y enfoques que van más allá de los planteamientos clásicos del riesgo, de lo que falta, de lo que falla, de lo que se carece, para poder (sin negar ni obviar lo anterior) enfocar los procesos de ayuda en base a potenciar las capacidades “resilientes” de los individuos, de las familias y de los grupos.

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Cuadro 2. (adaptado por C. Panadès sobre un artículo de P. A. Bouvier Bassegoda que se adjunta en las lecturas complementarias) FACTORES DEL DESARROLLO RESILIENTE Y VULNERABLE FACTORES Niños resilientes Niños vulnerables INDIVIDUALES

ligados a ciertos rasgos de comportamiento y de carácter

• Un temperamento flexible, activo, con una buena capacidad de adaptación y competencias relacionales. • Bebés afectuosos, calmados, plácidos, que evolucionaban en niños sosegados, activos y competentes, con una orientación social positiva. • En general agradables, alegres, amigables, reaccionando bien y teniendo confianza en sí mismos. • Una vez adultos, llegan a ser muy sociables.

AMBIENTALES:

ligados al medio, a la familia y al apoyo social

• Sobre todo, existencia de un vínculo fuerte con una persona (FIGURA DE APEGO) que se ocupe de los cuidados del niño: puede ser la madre, el padre u otras personas como la abuela o las hermanas mayores, una madre sustituta o un profesional

• Más a menudo ansiosos, tímidos, desagradables, temerosos, huidizos, desconfiados y alejados.

• Ausencia de vínculos afectivos y sociales fuertes. • La falta de apego es particularmente devastadora en los niños poco activos e inhibidos.

3.- Consecuencias de los trastornos de conducta La conducta antisocial y los trastornos de conducta suelen tener consecuencias más o menos graves en los diferentes entornos en que se producen. La familia es el contexto donde el impacto se deja sentir antes por regla general. En el ámbito educativo, el impacto es evidente porque influye en la dinámica de la clase: los problemas de conducta son una de las principales preocupaciones de las escuelas. A nivel social, las consecuencias suelen

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aparecer más tardíamente y se hacen muy evidentes cuando se transforman en conducta delincuente. Farrington (1975) comparó métodos alternativos de combinar variables del niño, padres y familia para predecir quién se convertiría en un delincuente. El estudio consistía en una investigación longitudinal que identificaba a los niños aproximadamente a los ocho años y los seguía hasta la edad adulta. Los resultados indicaron que con la mejor combinación de factores de predicción alrededor de un 50% de jóvenes delincuentes podía identificarse correctamente, lo que nos da una referencia sobre el grado de fiabilidad de un pronóstico de conducta delincuente futura. En otro estudio, Robins (1978) observó que entre los niños más acentuadamente antisociales, menos del 50% se convirtieron en adultos antisociales. En este sentido es importante identificar qué características predicen mejor la continuación de la conducta antisocial en la etapa adulta (ver cuadro 3). También es importante conocer el pronóstico a largo plazo de jóvenes identificados con trastorno de conducta. Robins (1966) en un estudio estableció que el 84% de niños que habían recibido tratamiento por conducta antisocial recibió un diagnóstico de trastornos psiquiátricos de adultos (ver cuadro 4) En nuestro entorno de las Baleares, podemos constatar como gran parte de los padres que maltratan físicamente a sus hijos y que el caso pasa por Protección de Menores, al explorar sus historias infantiles y adultas, además de encontrar normalmente un historial como víctima, también suele emerger con frecuencia una posterior trayectoria juvenil y/o adulta con comportamientos agresivos (y otras patologías), en el seno de la familia y/o a nivel social. A partir de los dicho anteriormente y analizando detenidamente el cuadro 4, podemos inferir el enorme costo que suponen las consecuencias a largo plazo de los trastornos de comportamiento en términos de salud mental y física, de desajustes matrimoniales, familiares, laborales, sociales y, sobre todo, de la transmisión intergeneracional en muchos casos de los factores de riesgo y de las pautas de funcionamiento individual disfuncional sobre la siguiente generación. Cuadro 3: Características que predicen la continuación de la conducta antisocial en la etapa adulta (Henggeler, 1989; Kazdin, 1985; Patterson y cols., 1992)

Características y patrones específicos 1. Edad de comienzo Comienzo más precoz (antes de los 10 ó 12 años) de la conducta antisocial. El inicio precoz está también relacionado con el índice y gravedad de la conducta antisocial posterior. 25


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2. Extensión de la desviación Más tipos distintos de conductas antisociales; gran variedad de situaciones en que se manifiesta la conducta antisocial (ej.: en casa, el colegio); mayor gama de personas u organizaciones contra las que se expresan tales conductas. 3. Frecuencia de la conducta antisocial Mayor número de episodios antisociales distintos con independencia de si incluyen distintas conductas. 4. Gravedad de la conducta Conductas relativamente graves en la infancia, especialmente si la conducta pudiera ser objeto de delito. 5. Tipos de síntomas Las siguientes conductas antisociales específicas: mentiras, impulsividad, absentismo escolar, huidas de casa, hurtos, volver tarde a casa. Igualmente si muestran síntomas que no son antisociales como desaliño y enuresis (después de los 6 años). 6. Características de los padres Psicopatología de los padres, en particular conducta antisocial, historial de arrestos del padre, desempleo, alcoholismo, escasa supervisión del niño, disciplina excesivamente estricta, relajada o inconsistente. 7. Familia Mayor si pertenece a hogares con disputas de pareja y familias numerosas.

Cuadro 4. Pronóstico a largo plazo de jóvenes con trastornos de conducta: características principales que tienden a aparecer en la etapa adulta. (Loeber, 1990; Robins, 1978; Rutter y Giller, 1983) 1. Estado psiquiátrico Mayor deterioro psiquiátrico con personalidad sociopática, consumo de drogas y alcohol, y síntomas aislados (ej.: ansiedad, quejas somáticas); mayor historial de hospitalización psiquiátrica. 2. Conducta delictiva

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Mayores índices de conducción bajo efectos de alcohol o drogas, conducta delictiva, arrestos, condenas y períodos de cárcel; mayor gravedad de acciones delictivas. 3. Ajuste laboral Menos probabilidad de ser contratados; historial de contratos más breves, trabajos menos cualificados, cambios frecuentes de trabajo, menor salario y dependencia más frecuente de ayuda monetaria (subsidios). Menor y peor servicio en las fuerzas armadas. 4. Logros académicos Mayores índices de abandono de los estudios, peores resultados entre los que continúan en el colegio. 5. Estatus matrimonial Mayores índices de divorcios, segundos matrimonios y separaciones. 6. Participación social Menor contacto con familiares, amigos y vecinos; poca participación en organizaciones como la iglesia. 7. Salud física Mayor tasa de mortalidad y de hospitalización por problemas físicos (además de psicológicos).

4.- Diagnóstico y evaluación 4.1.- Aspectos básicos La distinción entre diagnóstico y evaluación no esta clara en la literatura psicológica castellana. Aquí los diferenciaremos. El diagnóstico se refiere a los diferentes modos de clasificar y delimitar los trastornos de conducta en el niño y el adolescente (trastorno de conducta, negativismo desafiante, trastorno de conducta encubierto o manifiesto, etc.). Los diagnósticos actuales se centran en las conductas antisociales pero es clara la necesidad de que el diagnóstico abarque distintas dimensiones, ya que la conducta forma parte de un contexto de sistemas, especialmente la familia. En el ámbito de los trastornos de conducta no se han desarrollado instrumentos fiables y contrastados que permitan diagnosticar si una familia es

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positiva (en la dirección del riesgo) e identificar a las familias de alto y bajo riesgo, basándose en dimensiones como psicopatología de los padres, disfunciones de la pareja, historial de conductas antisociales, bajo nivel social, etc. La evaluación va más allá del diagnóstico, lo incluye pero tiene en cuenta otros factores y trata de correlacionarlos, como por ejemplo los síntomas y el rendimiento escolar o las prácticas disciplinarias de los padres. El proceso de evaluación se basa en la observación, en las entrevistas, en tests, cuestionarios y por último en la interpretación de los resultados. Una decisión importante es decidir qué se evalúa, ya que, como hemos dicho, el trastorno de conducta está asociado a un abanico de características y factores, tanto del individuo como del contexto y de las relaciones mutuas. Por tanto, un buen proceso de evaluación global debe incluir no solamente un diagnóstico preciso del cuadro sintomático, sino también una evaluación parcial de otros aspectos del niño (habilidades sociales, inteligencia, adaptación y rendimiento en la escuela...) y de su entorno, y relacionales (grado de conflictividad de los padres, características del tipo de paternidad ejercida, psicopatología de los padres, relaciones con sus iguales, etc.). Por tanto, una evaluación realizada por un problema de trastorno de comportamiento en un niño o adolescente debe abarcar múltiples variables, del niño, de los padres, relacionales, sociales, etc. Además, de cara a la toma de decisiones sobre el tipo de intervención a realizar, la evaluación debe permitir elaborar un pronóstico estimativo. 4.2.- El diagnóstico de los trastornos de conducta: distintos enfoques A. Diagnóstico clínico Se basa en la observación clínica y las abstracciones de estas observaciones para identificar categorías concretas de conductas o síndromes. Es un sistema categórico ya que los diferentes síntomas se consideran ausentes o presentes. Los sistemas más conocidos son los de la OMS y de la APA (DSM IV). El DSM IV, cuyos criterios utilizaremos, ilustra el enfoque categórico del diagnóstico: un conjunto de síntomas, criterios de duración y distinción de diagnósticos. Contempla diferentes categorías de diagnóstico dentro del apartado “Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador”: trastorno disocial, trastorno negativista desafiante, comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia, etc. B. Enfoque de variables múltiples Son más dimensionales que categóricos, no conducen a la conclusión de la existencia o no de un trastorno sino que describen el grado en que están presentes una o más características. Las conductas más comunes asociadas al trastorno de conducta encontradas por este enfoque (que utiliza análisis

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factoriales y análisis de agrupamientos) han sido: peleas, desobediencia, rabietas, destructividad, impertinencia y falta de cooperación (Quay, 1986). Posiblemente el instrumento más conocido y citado en la literatura científica sobre psicopatología infanto-juvenil es el CBC (Child Behavior Checklist; Achenbach y Edelbrock, 1983) basado en un enfoque dimensional que evalúa diversas áreas psicopatológicas, no solamente la conductual. Existen versiones para padres y para maestros, así como varios intervalos de edad para su aplicación. Mediante análisis factorial identifica dos grandes grupos de problemas, los internalizantes y los externalizantes. En éste último identifica síndromes como cruel, agresivo, hiperactivo, delincuente, etc. C. Otros enfoques de diagnóstico Los dos enfoques anteriores se aplican a una amplia gama de trastornos, pero hay enfoques alternativos que se centran exclusivamente en la conducta antisocial. C.1 Enfoque de síntomas prominentes. Un enfoque clásico ha sido el intento de identificar los síntomas prominentes y determinar si los rasgos familiares, características asociadas, respuestas al tratamiento y pronóstico varían entre individuos con estos síntomas. Dentro de este enfoque, Patterson (1982), autor de la “teoría de la coacción”, ha distinguido a los niños antisociales cuyo síntoma primario es hurtar (ladrones) de aquellos cuyo síntoma primario es la agresión (agresores). Se ha demostrado que los niños agresivos adoptan conductas más aversivas y coercitivas en sus interacciones en casa y son menos obedientes a las órdenes de los padres que los niños que hurtan. Igualmente, los padres de éstos últimos muestran menos contacto emocional en relación a sus hijos, menor respuesta, menor desaprobación y menos órdenes que los padres de los agresores. Las familias de los agresores y ladrones responden de modo distinto al tratamiento. El entrenamiento de control de los padres ha sido eficaz para modificar las interacciones coercitivas hijo-padre que mantienen la conducta desviada de los agresores. Sin embargo las interacciones coercitivas no son una característica central de la vida familiar de los niños que hurtan. El pronóstico también es diferente, el contacto posterior con la justicia años más tarde es más probable en niños identificados previamente como ladrones que como agresores. Hay niños que pueden ser clasificados simultáneamente en ambos grupos, lo cual implica una mayor gravedad del trastorno y un mayor riesgo de abusos infantiles. Extendiéndonos un poco más en este enfoque (ver figura 3), puesto que nos aporta una teoría parcial compresiva que relaciona el tipo de problemas que presentan los niños con la conducta parental, vemos que refleja la interacción entre dos variables de tipo dimensional: el tipo de castigo

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utilizado, desde un extremo dónde el mismo es excesivo y efectivo, hasta el otro extremo en que es incongruente e inefectivo. La otra variable refleja la actitud parental. En un extremo nos encontraríamos actitudes parentales distantes y desinteresadas caracterizadas por una menor respuesta, menor desaprobación y menos órdenes que los padres de los niños agresivos. Contemplándolo desde la perspectiva del maltrato infantil, dicho extremo constituiría el polo del abandono físico y/o emocional. En el extremo opuesto nos encontraríamos padres con actitudes hacia sus hijos muy liadas e irritables, con la presencia habitual de gritos, regañinas, reproches, etc. Desde la perspectiva del maltrato, nos situaríamos en el polo del maltrato físico y/o emocional. La intersección de ambas variables se traduce en cuatro cuadrantes cuya parte central (el círculo de la figura) representan una zona de “normalidad” y las zonas extremas implicarían problemática. Los dos cuadrantes de la derecha, asociados a disciplina incongruente, representan los problemas externalizantes (que se manifiestan en el ámbito de la conducta). Los dos cuadrantes de la izquierda, asociados a disciplina extrema y sobreefectiva, representan los problemas internalizantes (que se manifiestan sobre todo en el ámbito emocional y pueden derivar en trastornos de personalidad en la edad adulta). Situándonos en el enfoque diagnóstico de este apartado de los “síntomas prominentes”, vemos que pueden darse dos tipos dentro de los problemas externalizantes: el robo y la agresión. Los niños cuyos cuyo síntoma primario es el robo se encuadran en la categoría “problemas de conducta encubiertos” que se explican en el siguiente punto. Por el contrario, los niños cuyo síntoma primario es la agresión, se incluyen dentro “problemas de conducta manifiestos”

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Figura 3. Relación entre la conducta parental y los problemas en el niño (Patterson, 1982). Adaptado por M. A. Cerezo (1996)

C.2 Tipo manifiesto y encubierto de conducta antisocial Como se menciona en el punto anterior, este enfoque está relacionado con la identificación de síntomas prominentes pero propone una dimensión más amplia que puede ser empleada para delimitar los subtipos. La conducta antisocial se mueve en una dimensión bipolar (Loeber y otros, 1985 y 1991). La conducta manifiesta se compone de acciones de enfrentamiento como hiperactividad, peleas, gritos, discusiones, rabietas, ataques a otros. La conducta encubierta consiste en acciones ocultas como sustracciones, absentismo escolar, mentiras, incendios, consumo de alcohol y drogas, huidas de casa, etc. Las conductas de cada tipo tienden a agruparse, de manera que la presencia de una conducta encubierta o manifiesta tiende a estar asociada con otras de su mismo tipo. Algunas acciones tales como la desobediencia y el descaro tienden a estar presentes en ambos tipos de conducta antisocial.

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Hay tipos mixtos, a los que se asocia con disfunciones familiares más graves y peores pronósticos a largo plazo. En resumen podríamos decir que pese a la multiplicidad de enfoques, todos ellos han considerado la importancia de distinguir un tipo agresivo (peleas, discusiones, etc.) de un tipo delictivo (robos, huidas de casa, mentiras, etc.). El cuadro 5 sintetiza las características de los problemas externalizantes y también de los internalizantes. Al igual que se dan cuadros mixtos de conductas manifiestas y encubiertas (más graves y de peor pronóstico), también algunos niños y/o adolescentes con problemas de comportamiento pueden presentar al mismo tiempo una importante sintomatología internalizante, hacia la cual pueden incluso “evolucionar” de forma preeminente. Es decir, dichas categorías no constituyen compartimentos estancos y hay que contemplarlas dentro del marco del desarrollo y de los cambios significativos del entorno del niño, aunque en un momento dado pueden ser una herramienta útil (entre otras) en el proceso de diagnóstico.

Cuadro 5. Problemas internalizantes y externalizantes. Características. PROBLEMAS INTERNALIZANTES

PROBLEMAS EXTERNALIZANTES

• Inciden sobre todo en la esfera emocional • El denominador común es la evitación del contacto social de forma activa o pasiva • Están relacionados con estilos de educación con excesivo control y restricción • En los casos más graves suele haber problemas de abandono emocional o maltrato psicológico • Se pueden manifestar en forma de dependencia encubierta (niño retraído) o dependencia manifiesta (niño deprimido ansioso)

• Inciden fundamentalmente sobre la esfera conductual • Están relacionados con estilos de educación con poco control y poca coherencia • En los casos más graves suele haber negligencia (física o emocional) o maltrato (psicológico o físico) • Se pueden manifestar en forma de problemas de conducta encubiertos (niño que roba) o manifiestos (niño agresivo) • Las manifestaciones más comunes son: impulsividad, agresividad, desobediencia, poco cooperativos, llamar la atención, destructivos, impopulares, trastornos del aprendizaje, bajo autocontrol, necesitan un alto nivel de activación. • Motivación básica hacia la consecución de la meta: impulsividad, mal genio, ausencia de miedo, incapaces de esperar. Son niños infracontrolados. • Los casos más graves pueden derivar hacia delincuencia e

• Manifestaciones más comunes: excesivamente sobrecontrolados, inhibición, timidez, aislamiento, pasivos, lentos, ignorados por los demás, no defienden sus derechos, se conforman a los deseos de los demás, autoestima baja (en eficacia personal, autovaloración) • Motivación básica hacia la huida: ansiedad, miedo, excesivo

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temor • Pueden derivar hacia problemas de personalidad en los casos más graves

inadaptación social.

Tratando de aplicar lo expuesto anteriormente a los dos casos guía, pensemos por ejemplo en Carlos, donde los castigos se producían sin un patrón fijo y además su cumplimiento era muy aleatorio y por tanto inefectivo. Por otra parte, vemos que la madre se desborda con frecuencia, grita mucho y utiliza el castigo físico. Carlos presenta claramente un perfil de problemas externalizantes, manifestando conductas antisociales manifiestas (molestar, llamar la atención, enfrentarse a los profesores y a su madre, etc.), pero también comportamientos encubiertos como pequeños hurtos y mentiras frecuentes. Se trata pues de un cuadro mixto potencialmente de peor pronóstico, sobre todo si se analiza en el marco de los demás factores de riesgo presentes, tanto de los padres como sociales. A continuación presentamos los criterios para el diagnóstico clínico de los tres principales trastornos en el ámbito de la conducta descritos en el DSM IV: Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (DSM-IV) A.

(1) o (2): (1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comporta-miento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes i) a menudo es descuidado en las actividades diarias (2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividadimpulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

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Hiperactividad a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio e) a menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor f) a menudo habla en Impulsividad Impulsividad g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas h) a menudo tiene dificultades para guardar turno i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Códigos basados en el tipo: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses

Si analizamos el caso de Antonia, vemos que retrospectivamente se describen algunos comportamientos típicos de la hiperactividad en el ámbito de la escuela y del hogar: “no sabía estar quieta” (criterio a); pedía con frecuencia ir al baño (criterio b); “era una niña muy movida desde pequeñita” (criterio c). También se infieren síntomas de déficit de atención: “le costaba mucho concentrarse”, “se distraía con facilidad” (criterios a, b, h); “parecía no 34


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escuchar” (criterio c); “era muy desorganizada” (criterios d, i). Podríamos inferir de todo ello y con la debida prudencia la hipótesis que tal vez Antonia presentara un cuadro de déficit de atención con hiperactividad (TDHA) durante su infancia, que no fue diagnosticado. Hoy en día con menos frecuencia, pero muchos cuadros de hiperactividad no se diagnostican correctamente y los niños son etiquetados como “vagos” “cabezotas”, etc., sobre todo si se les considera inteligentes, cuando realmente existe un problema y estos niños apenas pueden evitar muchos de estos comportamientos aunque ocasionalmente se aprovechen de ellos. Trastorno negativista desafiante (DSM-IV) A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos: 1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas 2. a menudo discute con adultos 3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas a menudo molesta deliberadamente a otras personas 4. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 5. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros 6. a menudo es colérico y resentido 7. a menudo es rencoroso o vengativo Nota. Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables. B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral. C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

Vemos por los datos que disponemos del caso de Carlos, que muy posiblemente cumpliría los criterios para diagnosticar un trastorno negativista desafiante TND, pues los criterios 2, 3, 4, 5 y 7 están presentes y parece inferirse que “muy a menudo” y desde hace más de medio año. Además el trastorno de conducta está provocando un deterioro clínicamente significativo (en la escuela, en casa y socialmente). Habría que analizar con más datos, los criterios C y D. Señalar de todas formas, que debe ser un profesional cualificado a tal respecto quien realice un diagnóstico clínico correcto y fundamentado. Aquí solamente lo realizamos a modo de ejercicio. En el caso de Antonia, por los datos disponibles, es muy factible la hipótesis de este trastorno. Hay que señalar que el TND es más habitual en niños que han mostrado en la edad preescolar problemas de temperamento y alta actividad motora (como el caso de Antonia). También suele aparecer asociado 35


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al TDHA. El TND es más frecuente en familias en las que existe un problema de relación de pareja, como en nuestros dos casos. Trastorno Disocial. Criterios del DSM IV para su diagnóstico. A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: 1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. a menudo inicia peleas físicas 3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. ha manifestado crueldad física con personas 5. ha manifestado crueldad física con animales 6. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) 7. ha forzado a alguien a una actividad sexual 8. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves 9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) 10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona 11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, «tima» a otros) 12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) 13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad 14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo) 15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. Especificar el tipo en función de la edad de inicio: Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad Especificar la gravedad:

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Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre «leves» y «graves» Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.

En nuestro dos casos de referencia vemos que aparece alguno de los síntomas del trastorno disocial. Por ejemplo, nuestra Antonia presentó en un momento determinado algunos de los comportamientos descritos en 13, 14 y 15: huidas de casa, pasar la noche fuera, absentismo escolar (si éste se hubiera iniciado antes de los 13 años). Podríamos hipotetizar que si los problemas de Antonia se hubieran cronificado y empeorado, hubiera podido llegar a presentar un cuadro sintomático compatible con el trastorno disocial. Para acabar este apartado de evaluación y como señalábamos al principio de este apartado, el niño (y su conducta) forma parte de un conjunto de sistemas y de sus relaciones mutuas. Por tanto una evaluación en el caso de un niño con problemas de comportamiento debe incluir no solamente un diagnóstico preciso del cuadro sintomático (hemos utilizado el DSM IV, pero hay otros sistemas de diagnóstico clínico), sino también una evaluación parcial de otros aspectos que simplemente enumeramos: •

Del niño: o Habilidades sociales, inteligencia (abstracta, instrumental y emocional), capacidad de adaptación, rendimiento en la escuela, relación con sus iguales, nivel de autoestima.

De los padres: o Grado de conflictividad de la pareja o Psicopatología de los padres o Modelos educativos utilizados (autoritario, negligente, permisivo, democrático) que incluye las prácticas de socialización familiar respecto a factores como: tipo de disciplina utilizado, grado y calidad de la supervisión del niño, disponibilidad emocional hacia el niño y capacidad de resolución de conflictos y problemas. o Características de la competencia parental (capacidad de apego, empatía, modelos de crianza, participación en la red comunitaria) (Barudy, 2001)

De la familia: o Tipo de familia: familia multiproblemática (problemas de carácter intergeneracional, cronicidad larga, dependencia de ayudas externas, psicopatología en diverso grado en padres); familia en 37


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crisis (los problemas de conducta así como otras problemáticas aparecen en un momento dado de su ciclo vital como consecuencia de algún acontecimiento estresante de tipo personal, familiar, económico o de otro tipo). •

Sociales: o Una evaluación completa de los problemas de conducta debe tener en cuenta dichos factores que forman parte del contexto del niño. La situación laboral, económica y de vivienda. Es muy importante conocer la relación del niño y de la familia con su familia extensa, con la comunidad (vecinos, barrio) y con las instituciones (si son funcionales o conflictivas). Sobre todo hay que valorar las relaciones con la escuela, con el sistema sanitario y con los servicios sociales. Este último aspecto es importante a la hora de planificar una intervención. Otro aspecto importante hoy en día, es el modelo cultural de referencia, pensando sobre todo en la población inmigrante, pues ello puede afectar directamente al tipo de prácticas de socialización utilizado y a la actitud ante los problemas de comportamiento.

5.- Tratamiento En el tratamiento de los problemas de comportamiento se han venido aplicando una gran variedad de abordajes, sobre todo desde el ámbito psicoterapéutico y desde los diferentes paradigmas y teorías psicológicas al uso: psicoanalíticas, conductuales, cognitivas, familiares. En cambio la evaluación empírica de la eficacia de los tratamientos es más bien escasa. La modalidad clásica de tratamiento se ha venido focalizando en el niño, generalmente solo pero también en la modalidad grupal. Sin embargo, ante la evidencia creciente de la relación entre los trastornos de conducta con factores de riesgo más allá del sujeto, como pueden ser psicopatologías de los padres, bajas capacidades parentales, deficiencias en las prácticas educativas y disciplinarias, etc., los tratamientos, desde hace más de dos décadas, se han ido extendiendo y focalizando también en los padres. Asimismo, el desarrollo de la terapia familiar ha ido convirtiendo esta modalidad de tratamiento en una de las modalidades de elección en este tipo de problemáticas. Por otra parte, las investigaciones sobre los factores causales de la hiperactividad y el desarrollo de la farmacología, ha provocado que la farmacoterapia sea un tratamiento complementario importante en muchos casos y ocupe un papel destacado en el tratamiento del TDHA, sólo o en combinación con otras intervenciones psicológicas y/o educativas. Desde hace un tiempo, pero sobre todo en los últimos años, se ha evidenciado cada vez más que los trastornos de comportamiento que ya de por sí presentan una sintomatología muy variada y que además están asociados a constelaciones complejas de factores de riesgo, no pueden abordarse con cierta garantía - sobre todo cuando su nivel de gravedad es ya medio o grave -,

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a través de intervenciones focalizadas sólo en el niño o sólo en los padres o en la familia, sino que es preciso diseñar intervenciones más complejas acordes a las características del problema y de cada caso en particular. Así, han ido surgiendo y desarrollando intervenciones que combinan diversas modalidades de tratamiento, diversos focos de actuación y diversas secuencias de aplicación. Se conocen bajo diversas denominaciones: “tratamientos de amplio espectro”, “tratamientos o terapias multisistémicas”, “tratamientos multimodales”. Además, los problemas de comportamiento en un niño y/o un adolescente pueden aparecer como un problema “añadido” dentro de un conjunto más amplio de problemas en una familia. Es el caso frecuente de familias multiproblemáticas o familias con graves crisis que se cronifican y que entran en contacto con los servicios sociales, con el sistema de protección de menores, con el sistema judicial, con las unidades de salud mental, etc. En estos casos, el foco principal de la intervención no suele ser el trastorno de comportamiento de algún niño, sino aspectos básicos como problemas económicos, de inserción laboral o de vivienda. En los casos donde ha habido situaciones de maltrato o negligencia infantil, el foco es la protección del niño. Son también frecuentes las situaciones de violencia intrafamiliar o de género asociadas a otros factores (toxicomanías, psicopatologías, etc.) y en cuyo marco surgen las conductas antisociales infanto-juveniles. Al hilo de lo comentado anteriormente, debemos resaltar el importante desarrollo que en las dos últimas décadas se ha producido en España y también en nuestras islas en el ámbito de la atención social, de la protección de los niños, de la atención a las drogodependencias (con programas específicos para adolescentes), de los recursos socioeducativos de tiempo libre (con dispositivos de apoyo a niños de riesgo), del apoyo a la diversidad en el ámbito educativo, etc. En el campo de la salud mental se han creado muy recientemente las unidades de salud mental infanto-juvenil (USMIJ) y Baleares cuenta con dos unidades en Mallorca, una en Menorca y otra para EivissaFormentera. Paralelamente a dicho desarrollo, han ido surgiendo nuevas figuras profesionales como los educadores familiares y otros profesionales ya existentes, como los trabajadores sociales, los educadores de medio abierto o los trabajadores familiares que se han ido formándo y capacitándo para intervenciones más específicas con niños y/o con familias. Lo mismo ha sucedido en el ámbito de la salud mental, con los psicólogos y los psiquiatras infantiles. Asimismo, se han ido consolidando las coordinaciones entre profesionales de muy diverso ámbito (sobre todo de las instituciones públicas) y las intervenciones “en red”. Todo ello ha ido creando las condiciones para posibilitar las anteriormente citadas intervenciones de amplio espectro, multisistémicas o multimodales. Desde este contexto, las intervenciones (directas o indirectas) sobre los trastornos de comportamiento son también “multiprofesionales” y en el mejor de los casos “interprofesionales”. Ello implica en la practica que no solamente un psicólogo o un psiquiatra infantil deben tratar un problema de comportamiento,

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sino también que un educador familiar, o un educador de medio abierto, o un trabajador social, o un maestro pueden intervenir directa o indirectamente sobre estos problemas, preferentemente desde un abordaje más global. Así pues, el concepto de “lo terapéutico” se abre en muchos casos a una concepción más amplia que implica que podamos hablar de intervenciones “educativo-terapéuticas” o “socio-educativo-terapéuticas”, sin perjuicio de la pertinencia de intervenciones especializadas en todos aquellos casos que lo requieran. A continuación, en el cuadro 6, presentamos un resumen de los principales tipos de tratamiento utilizados para tratar la conducta antisocial, con una breve descripción de sus características. Dicho resumen está adaptado a partir del cuadro recopilatorio descrito por Kazdin y Buela-Casal en su libro que aparece en la bibliografía. Los tratamientos pueden estar centrados en el niño, en la familia o en la comunidad. Incluimos también los tratamientos multimodales. Cuadro 6. Tipos de tratamiento de los problemas de conducta. Características TIPO DE TRATAMIENTO

Psicoterapia individual

Psicoterapia de grupo

Terapia de conducta

Tratamiento cognitivo

Terapia farmacológica

CARACTERISTICAS Focaliza en las bases intrapsíquicas de la conducta antisocial (CA) especialmente en los conflictos aparecidos durante el desarrollo. El proceso principal para el cambio es la relación con el terapeuta a través de la experiencia correctora emocional y la exploración de nuevas formas de comportamiento. A las características anteriores, se añaden el afianzamiento, la retroalimentación y beneficios indirectos de los iguales. El grupo proporciona al niño las experiencias y vivencias de los demás y oportunidades para confrontar y comprobar las propias. El foco se centra en las conductas-problema y/o en las conductas prosociales alternativas e incompatibles con las problemáticas. Se realiza a través de entrenamiento directo por modelado, refuerzo, práctica y rol-playing.

Focaliza en los procesos cognitivos y el las habilidades de resolución de problemas cognitivos interpersonales. El proceso implica el aprendizaje de resolución de problemas con métodos de “paso a paso”. Se utiliza el modelado, la práctica el ensayo y el rol.playing. Impulsa el desarrollo del “diálogo interno” para la adquisición de conductas prosociales. Se utiliza para influir sobre los substratos biológicos de la conducta, preferentemente complementado con otro tipo de terapia. En el tratamiento del TDHA se utiliza de forma preferente, sobre todo los estimulantes y, en menor medida, los tranquilizantes, antidepresivos y sales de litio.

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Terapia familiar

Entrenamiento conductual de padres

Intervenciones comunitarias

Intervenciones de amplio espectro, multisistémicas o multimodales.

El foco es la familia como sistema. El proceso de intervención se centra en las relaciones interpersonales, la estructura familiar, los procesos de autonomización, los cambios de ciclo vital, la negociación y resolución de problemas, etc. El foco se pone en las interacciones en el hogar, especialmente las que implican transacciones coercitivas. La intervención se centra en el entrenamiento directo de los padres para que desarrollen técnicas alternativas que promuevan comportamientos sociales en los hijos. Se focaliza en las actividades y programas comunitarios para promover habilidades sociales y relaciones funcionales con los iguales. El foco de la intervención puede ser múltiple en función de cada caso. La conducta antisocial no suele ser el motivo principal del tratamiento. Implica procesos que afectan a diversos profesionales de distintos servicios que tratan de integrar sus intervenciones parciales dentro de una lógica global de “red”.

La bibliografía respecto a la evaluación de la eficacia de los tratamientos no es muy abundante. Los tratamientos más evaluados son los entrenamientos conductuales de los padres (Kazdin, 1993; Millar y Prinz, 1990). Diversos estudios controlados han demostrado cambios significativos en la conducta infantil comparados con tipos de psicoterapia basados en la familia, placebos de atención y sin tratamiento. Las mejoras son inferiores en familias con muchos factores de riesgo. Si el tratamiento se extiende también a otros problemas familiares (problemas de pareja, relaciones extrafamiliares, etc.), la eficacia del tratamiento también mejora. El entrenamiento en estrategias cognitivas de resolución de problemas es uno de los tratamientos más prometedores. Diversos estudios (Kendall, 1991; Pepler y Rubin, 1991) ha mostrado cambios significativos con la utilización de estas técnicas. En cuanto a la utilización de terapias familiares, todavía existe escasa investigación para extraer conclusiones fiables sobre su eficacia. Van apareciendo evidencias que los enfoques multimodales obtienen mejores resultados que modalidades de tratamiento único. Por ejemplo, Hengeler, Melton y Smith, (1992) publicaron un informe comparando la terapia multisistémica (combinación de tratamientos derivados de la terapia de sistemas familiares y de la terapia de conducta) aplicada a delincuentes juveniles graves y a sus familias, con los servicios habituales para jóvenes delincuentes y sus familias, demostrando un nivel muy inferior de reincidencia. Asimismo, en un estudio de 1992 (Kazdin, Siegel y Bass) se evidenció como la combinación de entrenamiento conductual de padres y de habilidades cognitivas de resolución de problemas para jóvenes tratados clínicamente, fue más eficaz que cualquiera de los tratamientos por separado.

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Para finalizar, comentaremos la intervención que se realizó con el caso de Carlos. Se trataba de un niño con una medida de protección (una declaración de riesgo) lo cual facilitó el diseño de un plan de caso del tipo multisistémico o multimodal. En un momento dado del proceso, la intervención incluyó: • Terapia psicológica para el niño, con los objetivos de promover conductas alternativas, mejorar sus relaciones dentro de su familia y adquirir una comprensión de su propia historia (niño víctima de malos tratos, con problemas de apego con su madre y falta de habilidades de relación) • Apoyo psicológico para la madre, con los objetivos de mejorar su estado de ánimo, la comprensión de su problemática y sus actitudes de afrontamiento ante la misma. • Apoyo educativo-terapéutico para la madre, a cargo de un educador familiar apoyado por el psicólogo con el objetivo de cambiar las pautas educativas inadecuadas e incoherentes utilizadas. Se utilizaron técnicas de modelado, ensayos prácticos y mucho refuerzo positivo. • Programa de economía de fichas desarrollado desde la escuela, con el objetivo de promover conductas alternativas positivas en el aula y estimular, poco a poco, el interés en aprendizajes muy concretos. El papel de la tutora, con su buen vínculo y dedicación, resultó un elemento fundamental en la aplicación de la intervención. Además, el niño, al ser diagnosticado de necesidades educativas especiales por problemática emocional, se benefició de una adaptación curricular individualizada (ACI). • Ayudas económicas puntuales para la familia, a cargo de los Servicios sociales. Estas ayudas incluyeron el pago parcial de actividades municipales socioeducativas de tiempo libre para el niño, con el fin de facilitar su integración social. • Todas estas intervenciones parciales eran revisadas de forma global y periódica a través de reuniones de red, con la finalidad que cada profesional tuviera un cierto conocimiento de lo que hacían los demás, de poder introducir feeds-backs correctores en función de la evolución de caso, poder revisar los objetivos marcados y, en definitiva, tratar de integrar todas las intervenciones parciales en un sistema de intervención global coherente y ajustado a las diversas necesidades y problemáticas del caso.

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Propuesta de actividades Actividad 1. Análisis del caso Roberto Desarrollo: Lee y analiza el caso. Contesta a las cuestiones planteadas Recurso necesario: Material adjunto Actividad 2. Análisis del caso Fernando Desarrollo: Lee y analiza el caso. Contesta a las cuestiones planteadas. Recurso necesario: Material adjunto Actividad 3. Reflexión sobre lo innato y lo adquirido Desarrollo: A través de la lectura y análisis de los artículos: “Pequeños tiranos que maltratan a los padres” y “La resiliencia, una mirada que abre horizontes” analiza , reflexiona y comenta por escrito. Recurso necesario: Material adjunto

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Recursos Recursos didácticos para el desarrollo de las actividades (artículos y caso) CASO ROBERTO A continuación se describe el caso de un niño de 9 años, aportando informaciones de diferentes profesionales: Roberto es un niño de 9 años y es el pequeño de 5 hermanos (una hermana y luego 4 chicos). Cursa 3º de primaria en el Colegio público. Repitió segundo. Vive con su sus padres (39 y 38 años) y con sus hermanos en un municipio turístico de Mallorca. La familia lleva 8 años en Mallorca. Ambos padres trabajan en hostelería durante la temporada turística. La madre de camarera de pisos hasta las 16 h. y el padre de conserje durante toda la jornada, tiene un día libre entre semana. A continuación se resumen los aspectos esenciales de los informes de la tutora, el profesor de gimnasia y la P.T.: Tutora: Roberto presenta un retraso de aprendizaje muy significativo, tiene un nivel de 6 años. Su ritmo de aprendizaje es muy lento, no tiene constancia, se cansa, aprovecha para molestar a los otros incluso de forma agresiva. Parece tener poca noción del bien y del mal. Recomiendo un estudio diagnóstico del niño para saber las causas. Profesor: Respecto al profesorado, Roberto suele buscar la confrontación para llamar la atención. A solas se muestra agradable y se puede hablar con él. Creo que tiene una gran falta de cariño. No acepta críticas, siempre culpa a los otros y se muestra muy inseguro en todo, pues no sabe hacer casi nada debido a una falta de aprendizaje anterior. Se siente diferente a los demás. Respecto a sus compañeros: ha de demostrar que es el más fuerte. Sus compañeros le rechazan, lo que provoca en él más violencia. Puede atacar a un niño sin motivo aparente y sin medida, luego no sabe explicar por qué lo hace. No parece tener unos valores claros ni ningún referente adulto. Respecto a si mismo: creo que no se acepta como es, no es capaz de aprender a pesar de tener una inteligencia normal. Él ya cree que no es capaz y por eso lo rechaza todo. Se siente diferente a los otros, reacciona por estímulos primarios. Sus compañeros de fuera de la escuela son también niños problemáticos. P.T.: Roberto viene recibiendo apoyo por mi parte 3 horas a la semana. Su actitud hacia el aprendizaje es nula. Exterioriza conducta cada vez más agresivas hacia compañeros y profesores. El refuerzo positivo o negativo no lo motiva a trabajar en lo básico (lecto-escritura). Solo responde a ciertos estímulos como ir de excursión o participar en fiestas de la escuela. He intentado un trabajo cognitivo con el niño y una coordinación con la madre pero no ha dado resultado. Recomiendo una intervención del equipo especializado de infancia y familia.

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El equipo educativo de la escuela decide pedir asesoramiento al EOEP (equip d’orientació educativa psicopedagògica), el cual, vistas las valoraciones realizadas desde la escuela, recomienda comentar el caso a los Servicios Sociales (SS.SS.) para que éstos puedan solicitar la intervención del equipo especializado de infancia y familia (SIF) (que da apoyo a los SS.SS.). El EOEP plantea que una vez realizada una primera intervención del EIF se reevaluará el caso. La trabajadora social (SS.SS.) que ya había facilitado la asistencia del niño a un programa de actividades socioeducativas y de tiempo libre, informa lo siguiente: Roberto presente falta de atención, impulsividad incontrolada, problemas relacionales, agresiones físicas y verbales, no acepta normas, carencia de hábitos y pautas, pequeños robos, algunas conductas sexualizadas inapropiadas con compañeros de clase. El educador de medio abierto le ve mucho por la calle. Cuando acude al programa de actividades socioeducativas, su comportamiento es bastante similar al de la escuela. Recuerda que durante el primer año que el niño hizo 2º ya se empezó a hablar de los comportamientos de Roberto. Los otros hermanos varones también tuvieron problemas de comportamiento en el colegio. Respecto a la familia, la madre es aparentemente colaboradora pero luego culpa a los profesores y a los monitores de tenerle “manía” a su hijo. El padre no interviene apenas en la educación, únicamente suele castigar físicamente al niño en ocasiones cuando se entera de su comportamiento. El psicólogo del EIF a través de dos entrevistas con el niño y la familia extrae la siguiente información: El padre define al niño como “travieso” que no hace caso pero “normal”. Dice que él a esa edad también era muy travieso y tenían que ir a buscarle. Se ha planteado un cambio de colegio. Dice que su hijo es muy confiado y se va con adultos, no le gusta estar en casa y seguir normas. La madre manifiesta que el niño es malo pero que en la escuela tienen una “obsesión con él” Se junta con bandas de niños y por la noche se “pierde” con la bici y tienen que ir a buscarlo. A veces lo amenaza con meterle en un colegio interno. Recuerda que desde hace dos o tres años empezó a ser más desobediente y callejero. También relata que últimamente ha aumentado bastante de peso (come mucho) y duerme más de lo habitual. En cuanto a las cualidades o aspectos positivos del niño, la madre dice que es cariñoso y listo y muy servicial y abierto con la gente. Por su parte, la hermana mayor no ve su comportamiento como normal y dice que solo le gusta la calle y sus amigos. Cree que la solución es enviarlo a un colegio interno. El hermano mayor dice que es la madre la que más se enfada y le castiga y que su padre a veces le castiga y a veces no. Otras informaciones relevantes fueron: el embarazo de Roberto fue inesperado, la madre llevaba el DIU y no deseaba más hijos. La madre cada tarde se reúne con unas amigas fuera de casa desde hace un par dos años. Recientemente Roberto robó 10.000 Pts. de casa y se lo gastó en las máquinas recreativas. Dicen los padres que le riñeron fuerte y le castigaron una semana sin salir. Ambos padres provienen de familias numerosas, de nivel sociocultural bajo. Su situación económica es desahogada, todos los hijos tienen TV en la habitación.

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A partir de todas estas informaciones realiza: 1. Una hipótesis diagnóstica global, que incluya los siguientes niveles diagnósticos: a. Hipótesis de los síntomas/problema que presenta el niño (se trata de situar el problema del niño en su contexto/s, especialmente en el momento de su aparición/detección) b. Hipótesis diagnóstica categorial clínica (DSM-IV) y dimensional (problemas internalitzantes-externalitzantes) del niño. Señala los indicadores/síntomas que justifiquen las hipótesis. c. Factores de riesgo y factores de protección observados. Ordénalos en base a algún criterio. d. ¿Qué factores de riesgo identificarías como predisponentes, desdencadenantes y mantenedores? Razona la respuesta. e. Identifica las características que pueden predecir la continuidad de la conducta antisocial de Roberto en la vida adulta. f. Hipótesis sobre la competencia parental y las prácticas de crianza. g. Hipótesis sobre posibles indicadores de maltrato/desatención y de que tipos. 2. Define un plan de intervención para este caso.

Caso Fernando Hace dos cursos la escuela informó a los Servicios Sociales de atención primaria que un niño llamado Fernando que actualmente tiene 8 años, faltaba mucho a clase, iba a menudo sucio y sin merienda y trataba de llamar mucho la atención. Además, solía llegar sólo y con retraso. Los Servicios Sociales (SS.SS.) y la Escuela citaron conjuntamente a la madre y la situación mejoró algo durante el resto de curso: Hubo menos faltas de asistencia y la higiene mejoró un poco. No se realizaron más intervenciones aunque el curso pasado la madre empezó a justificar indebidamente algunas faltas, pero en cambio comenzó a acompañarle alguna vez al colegio. Fernando repite 2º y su aprendizaje es muy lento, apenas muestra interés ni siquiera con el apoyo individualizado de la P.T. Los Servicios Sociales de base realizan una investigación más profunda a partir que la abuela materna del niño acude a la Trabajadora Social y le comenta de forma informal la posibilidad de solicitar la guarda y custodia de su nieto. Se constata después de entrevistar a la madre y a la abuela juntas, que desde principios del curso escolar actual, muchos días la abuela lo alimenta, lo viste, lo acompaña a la escuela y lo lleva a dormir a casa de la madre. Los fines de semana también lo tiene con ella gran parte del tiempo. La abuela manifiesta a la T. Social que su hija es una fantasiosa y una vaga. En cuanto a la madre (Julia) adopta una actitud defensiva y acusa a la abuela de querer quitarle el niño. Con estas informaciones, los Servicios Sociales valoran la situación como de alto riesgo, pero deciden de momento no notificarlo a

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Protección de Menores dada la intervención protectora de la abuela y a la espera de realizar una evaluación más global de la situación. Paralelamente el EOEP a petición de la Escuela inicia una intervención ante el retraso escolar de Fernando y la falta de progresos pese a los esfuerzos realizados hasta ahora. La psicóloga del EOEP citó a la madre y a la abuela materna en un par de ocasiones y obtuvo la siguiente información: La abuela materna (Josefa) es una mujer de 55 años, parece poseer una estimable cultura y goza de una posición económica desahogada. Describe a su hija como una vaga, dice que su nieto le llama mamá, que durante mucho tiempo el niño ha estado con ella y que desde hace 3 años ha dado a su hija por imposible, que le da vergüenza y no la saluda. Dice que su hija como madre no sabe si es que no quiere o no sabe hacerlo, pero que no impone ninguna norma ni disciplina, que el niño sólo ve la TV cuando está en casa con su madre. Julia dijo que se consideraba buena madre (aunque luego admitió que tal vez con la abuela el niño estaría mejor) y que quería que el niño aprendiera a ir solo al colegio, que su madre nunca jugó con ellas de pequeñas (incluye a su hermana), que no la consideraba una buena madre, que le pegaba siendo niña porque se hacía pipí en la cama y que quería que su hijo “creciera libre”. Lo que sigue completa el resumen de la historia familiar obtenida por la psicóloga: Julia es actualmente una mujer de 30 años con problemas de obesidad que vive desde hace 3 años con su hijo Fernando de 8 años en un pequeño apartamento alquilado que paga la abuela materna Josefa. Julia se quedó embarazada cuando estaba viviendo en la península con unos amigos. La abuela trajo a su hija a Mallorca cuando estaba de 6 meses. Julia permaneció en el domicilio materno (con la pareja de Josefa) hasta que su hijo Fernando cumplió 3 años. Luego se marchó de casa de su madre y alquiló un apartamento dejando al niño al cuidado de la abuela. Durante este tiempo, apenas vio al niño. Al comenzar a vivir en el apartamento actual, que comparte con su hermana, se llevó consigo a su hijo. El padre del niño nunca se interesó por él a pesar de que Julia le informó del embarazo y de su deseo de tenerlo. La madre de Fernando trabajó durante 4 años en un pequeño Hotel de conserje nocturno. Estos últimos 2 años apenas ha trabajado y sobrevive con pequeñas cantidades de dinero que gana haciendo algún jornal y con ayudas de alimentos de la Parroquia. Hace 3 años Josefa rompió de facto las relaciones con su hija, no le hablaba ni se interesaba por ella, “la di por imposible”. Concha, la hermana de Julia, también vive en el apartamento pero hace vida aparte, solo va a dormir y tiene un trabajo. Es una chica aislada de la familia, apenas cruza palabras con su hermana y con el niño. Tampoco se habla con su madre a la que se refiere como “la capitana”, según nos cuenta Julia. Josefa, la abuela de Fernando, vino a Mallorca después de separarse (su hija Julia tenía 7 años) y tuvo que trabajar duro para salir a flote. Actualmente trabaja en la recepción de un Hotel en un municipio turístico de Mallorca. Es una mujer decidida y luchadora, pero muy endurecida emocionalmente. El niño suele mantener una actitud muy reservada con los profesionales, sus dibujos son los de un niño más pequeño. Presentaba un retraso académico importante (apenas leía) y un cuadro de retraimiento social en la escuela. Cognitivamente el EOEP valoró que no presentaba ninguna discapacidad. 47


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Socialmente, empezaba a relacionarse fuera de la escuela con unos niños pertenecientes a una familia problemática. También había comenzado a realizar pequeños hurtos. La abuela se queja que dice muchas mentiras. La Trabajadora Social del EOEP realizó una visita al domicilio, donde sorprendentemente fue muy bien recibida y mantuvo una larga conversación con la madre. Durante una media hora estuvo presente el niño en el domicilio. Lo que sigue es un resumen de su informe: La habitación estaba llena de trastos y no se utilizaba como dormitorio. Había una cama grande en la sala, dónde dormía la madre y a veces el niño, que también utilizaba un sofá como cama. Sólo había una mesa, en el comedor, que era utilizada para todo. La ropa del niño y de la madre estaba literalmente amontonada. Apenas había ropa de abrigo. Julia llevaba 6 años sin hacerse una revisión médica general ni ginecológica. Los dos últimos años apenas había salido de casa, sólo lo imprescindible. No tenía ninguna amistad. Pasaba muchas horas en la cama cuando el niño estaba en el colegio. Por las mañanas solía darle un vaso de leche con galletas al niño, pero apenas cocinaba. Solamente pasta o alguna tortilla. Apenas compraba fruta y muy poca verdura. Julia era capaz de pasar el mes con 120 € o incluso menos. Se las arreglaba para que le bastaran, ajustando lo que compraba al dinero que tenía. Los gastos de comunidad y la luz y el agua los pagaba la abuela. Nunca se sentaba con el niño para que hiciera los deberes, ni siquiera le preguntaba si tenía. A veces se hacían las 11 de la noche y el niño no había vuelto a casa. En estos casos ella suponía que estaba en casa de la abuela, aunque alguna vez se acercaba hasta allí para comprobar si el niño estaba. La abuela nunca le avisaba que el niño estaba con ella. Una vez se constató que había pasado la noche en casa de un compañero de juegos de su misma edad, sin que la madre y la abuela tuvieran conocimiento de ello. Los días que Fernando iba a su casa a la salida del colegio, después de comer solía marcharse a jugar hasta bien entrada la noche. Julia generalmente ignoraba dónde se encontraba su hijo. En ocasiones le exigía que volviera a una hora determinada y podía castigarle si no lo hacía, encerrándole en el balcón del apartamento con la perra durante un par de horas. En otras ocasiones solo le reñía y algunas veces le castigaba sin cenar. Una vez lo dejó en la escalera sin dejarle entrar hasta que el niño se marchó. Pero la mayoría de veces la reacción de la madre se reducía a ponerle mala cara. No se aprecia que la madre reaccione positivamente cuando el niño hace alguna cosa bien (obedecer, llegar a la hora, abrir algún día un libro del colegio, etc.) Julia simplemente no suele hacer nada ni le dice nada a Fernando. A veces le compra alguna chuchería al niño pero sin seguir aparentemente ningún criterio. Tampoco se observa que entre la madre y el niño haya comunicaciones afectivas como darse un beso o abrazarse o simplemente una caricia. Julia se queja que de vez en cuando le faltan monedas del monedero. Fernando alguna vez trae a casa algún juguete y dice que se lo han regalado o que se lo ha encontrado. El niño nunca se enfrentaba a la madre, su comportamiento sigue la pauta de los hechos consumados. Miente para justificarse. Si le pide alguna cosa a la madre y ésta le dice que no, no suele insistir. Si Julia le exige que haga alguna

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cosa, fácilmente adopta la actitud de marcharse de casa sin avisar para eludir la exigencia. Un elemento que se observa es que el niño, a pesar de la débil vinculación y de su referencia afectiva con la abuela, no rechaza a la madre y parece que busca su contacto indirectamente. A partir de todas estas informaciones realiza: 1. Una hipótesis diagnóstica global, que incluya los siguientes niveles diagnósticos: a) Hipótesis de los síntomas/problema que presenta el niño (se trata de situar el problema del niño en su contexto/s, especialmente en el momento de su aparición/detección) b) Hipótesis diagnóstica categorial clínica (DSM-IV) y dimensional del niño. Señala los indicadores/síntomas que justifiquen las hipótesis. c) Factores de riesgo y factores de protección observados. Ordénalos en base a algún criterio d) ¿Qué factores de riesgo identificarías como predisponentes, desdencadenantes y mantenedores? Razona la respuesta. e) Identifica las características que pueden predecir la continuidad de la conducta antisocial de Roberto en la vida adulta. f) Hipótesis sobre la competencia parental y las prácticas de crianza g) Hipótesis sobre posibles indicadores de maltrato/desatención y de que tipos. 2.

Define un plan de intervención para este caso.

Pequeños tiranos que maltratan a los padres Los especialistas debaten si el síndrome del emperador se debe a carencias educativas o hay también factores genéticos J. C. AMBROJO - Barcelona DIARIO EL PAÍS - 20-06-2006 Los psicólogos recomiendan a los padres poner límites a sus hijos desde bebés Los niños tiranos tienen dificultades para sentir culpa y mostrar empatía. Son pequeños tiranos, niños que desde pequeños insultan a los padres y aprenden a controlarlos con sus exigencias, hasta convertirse en una pesadilla para ellos. Cuando crecen, los casos más graves pueden llegar a la agresión física. Este tipo de violencia contra los padres, oculta por la vergüenza y el sentimiento de culpabilidad de los propios progenitores, comienza a ser un fenómeno cada vez más visible. Los padres están desbordados, no saben qué hacer con estos niños. Pero, ¿por qué un niño es capaz de agredir a unos padres que no son negligentes? Estas conductas, ¿son fruto de carencias educativas o intervienen factores psicopáticos? ¿Son simplemente niños caprichosos, malcriados, a los que nunca se les ha negado nada, o existe un trasfondo emocional en el que intervienen factores genéticos?

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La mayoría de los expertos defiende la primera teoría, pero otros sostienen que los factores educativos no explican todos los casos. En familias no marginales, el origen de este trastorno no está en los padres, asegura Vicente Garrido, psicólogo criminalista y profesor titular de la Universidad de Valencia: "Muchos de estos padres no son permisivos, ni tampoco negligentes, y no provienen de un contexto marginal. Son de clase media y se han ocupado de sus hijos. Otra cuestión diferente es si podrían haberlo hecho mejor", afirma Garrido, autor de un libro sobre la materia: Los hijos tiranos. El síndrome del emperador. El elemento esencial del síndrome del emperador es, según él, la ausencia de conciencia: "No hay sentimiento de vinculación moral o emocional, ni con sus padres ni con otras personas o instituciones", aunque a veces pueden establecer lazos de amistad por conveniencia. Excluye de este síndrome a los niños que han vivido episodios de violencia doméstica, los que sufren esquizofrenia y también los malcriados, "que tienen conciencia (los valores y creencias que utilizamos para guiar nuestro comportamiento y que está basado en esas emociones)". ¿Qué produce este síndrome? Según Garrido, son niños que genéticamente tienen mayor dificultad para percibir las emociones morales. La genética interacciona con el ambiente, pero en algunos casos su peso se hace sentir más, afirma. "Por ejemplo, en el trastorno del déficit de atención con hiperactividad (TDAH), sabemos que el componente genético es muy importante y el ambiental lo puede compensar hasta cierto punto. En el síndrome es parecido". "El sistema nervioso de estos chicos", continúa, "por alguna razón tiene problemas para aprender las lecciones morales, para sentir empatía, compasión o responsabilidad. Y, como consecuencia de esto, tienen problemas para sentir culpa, una reacción emocional que sólo puede existir sobre la base de que previamente me he vinculado con la gente. Podré fingir que lo lamento, pero en el interior a mí me da igual. Como consiguiente, hay una ausencia de conciencia". Javier Urra, autor de otro libro (El pequeño dictador) y psicólogo de la Fiscalía de Menores del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, discrepa de las tesis de Garrido: "La herencia marca tendencia, pero lo que cambia el ser humano es totalmente la educación, sobre todo en los primeros años, en los primeros meses y días, incluso antes de nacer, es muy distinto si eres un hijo deseado o no, si eres un padre relajado o agresivo". En la etnia gitana, explica, es imposible que un hijo pegue a su madre, pero en España "algunos psicólogos y pedagogos han transmitido el criterio de que no se le puede decir no a un niño, cuando lo que le neurotiza es no saber cuáles son sus límites, no saber lo que está bien y está mal. Ésa es la razón de que tengamos niños caprichosos y consentidos, con una filosofía muy hedonista y nihilista". La violencia de estos pequeños tiranos hacia sus padres proviene, según Urra, de que a veces el padre maltrata emocional, verbal e incluso físicamente a la madre, y el chaval lo aprende. "Coincido con Garrido en que educar hoy en día es muy difícil; los padres utilizan el modelo microondas, cuando los buenos platos se cocinan a fuego lento. Además de no poner límites, los padres se pierden los primeros años de vida del niño. Los lóbulos frontales, donde está el área emocional, se desarrollan en los tres primeros años de vida". Los casos más graves, añade, son los que llegan a la fiscalía: "Niños que golpean a la

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madre, la ridiculizan, hacen sus necesidades fisiológicas en el baño mientras ella se ducha...". El factor clave a tener en cuenta para saber si hay algo más que carencias educativas es, según Garrido, si aparecen o no rasgos de personalidad psicopática, básicamente insensibilidad emocional, falta de conciencia, falta de empatía y ausencia de culpa. Cuanto más grande sea ese núcleo, mayor será la capacidad de violencia del niño. Según Javier Urra, si tienes un niño pequeño que hace lo que quiere, que piensa que todos a su alrededor son unos satélites, que a los dos años no ayuda a recoger los juguetes, que jamás se pone en lugar del otro, aprende que la vida es así y la madre es una bayeta que sirve para ir detrás de él. "Si eso no se frena, cuando tiene 16 o 17 años se desborda: exige mucho dinero y cuando un día la madre dice no, no lo tolera. Lleva 17 años oyendo que sí a todo. ¿Cómo que no?, dice. Entonces la empuja contra la pared, le tira la comida a la cara, la amenaza. En la fiscalía hemos recibido de enero a septiembre del año pasado 6.500 denuncias contra menores, y eso que los padres casi nunca denuncian. Denuncian los médicos o los vecinos". ¿No se puede hacer nada con este trastorno? "La personalidad es difícil de cambiar, pero no el autocontrol", afirma Garrido. Hay niños con bajas puntuaciones en humanidad, insensibilidad emocional y empatía, pero no son violentos porque han aprendido a autocontrolarse. Lo que se puede cambiar es la conducta. El hecho de que los hijos se vuelvan agresivos contra los padres es relativamente reciente y sólo aparece en determinadas culturas, indica Miguel Ángel Soria Verde, psicólogo forense y profesor del Departamento de Psicología Social de la Universidad de Barcelona. "No es un tema patológico, sino que tiene aspectos sociales y culturales que van a facilitar esa agresividad". En su opinión, sólo hay patología mental en el 10% de este tipo de agresiones. La mayoría de los llamados niños tiranos han sido criados sin límites familiares ni sociales. "Las normas no van con ellos", dice Soria Verde. "Son niños difíciles de controlar, pero difícilmente puedes decir que un niño de siete años tiene la personalidad formada de un adulto", sostiene. Tampoco los ve como psicópatas en el sentido estricto del término: "¿Cómo pueden ser duros en casa y fuera unas bellísimas personas?". Lo serían, dice, si ese comportamiento se produjera en todos los ámbitos, y no sólo en casa. Normalmente, los niños van forzando los límites que les ponen los padres para poder encontrar los suyos. Si no los encuentran, no los tendrán. A los niños, en general, añade, se les ha generado como motivación básica la idea de que tienen derecho a todo. No les enseñamos a frustrarles, en la escuela no les ponen nunca un cero, y cuando pasa lo ven como un castigo del profesor, la culpa del fracaso personal siempre es del otro. Puede ser, continúa Soria Verde, que el niño no pueda expresar los sentimientos de otra forma que no sea a través de la violencia. Ante la misma situación familiar de descontrolsobreprotección, unos niños reaccionan siendo muy dependientes, otros aislándose. "Mi idea es que previamente esos críos tienen la sensación de que han sido dejados de la mano de Dios. La primera situación violenta es explosiva, ni los padres ni el crío mismo se lo esperan, y cada vez recurre más a la violencia, va sofisticando la manipulación y acaba controlando a sus padres, hermanos e incluso otros familiares".Para Soria Verde, es difícil determinar si los rasgos psicopáticos de algunos niños tiranos "son la causa o

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el efecto". Cree que la empatía también se cultiva. "Son niños que no han aprendido a respetar a los demás", dice. Asegura que en su trabajo como perito no ha visto niños de cinco o seis años con rasgos autoritarios o maquiavélicos. Cuando un niño agrede, es porque busca "una sensación de poder y dominio, no la violencia por sí misma". Donde haya afecto, intercambio de experiencias vitales y comunicación, no se da esa violencia, asegura. Garrido discrepa en parte. Dice que ahora se tiende a señalar a los padres como responsables de todo, como si se pudiera moldear a un hijo como se moldea la arcilla. "Uno no puede hacer lo que quiera con sus hijos. Si fuera verdad sería el paradigma del conductismo radical. Pero cada niño tiene su temperamento, sus peculiaridades y sus cualidades: la educación no lo es todo", afirma. La vergüenza hace que muchos padres de hijos violentos lo mantengan oculto. Y cuando acuden a los profesionales, tienen muchas veces la sensación de que se les responsabiliza de la conducta de sus hijos: temen que les digan que no han sido capaces de educarles. Para prevenir el síndrome del emperador, Garrido recomienda desarrollar la conciencia y la culpa, "que forman parte de nuestro patrimonio como seres humanos y que hemos sustituido por la tolerancia que, sin conciencia, no es nada". Aconseja estar atento a los síntomas precoces, establecer límites muy claros y no dejar nunca de ejercer la autoridad. Conviene enseñar desde la primera infancia que los actos positivos, el altruismo, la generosidad, compensan: darles la oportunidad de sentirse bien por hacer algo positivo. "Puesto que son niños con una imagen tan alta de sí mismos, conviene cultivar en ellos un ego positivo, de modo que puedan sentirse superiores, no por ejercer la violencia, sino por su actitud constructiva". ¿Y qué hacer cuando tenemos un joven ya asentado en este comportamiento violento? Primera norma: no permitir que mande el chico, los padres deben volver a ganar espacio y proteger a los inocentes, en ocasiones hermanos pequeños, que son maltratados. Y, por supuesto, deben pedir apoyo en servicios especializados. El fenómeno de los hijos violentos va en alza. Un estudio que Vicente Garrido, profesor de la Universidad de Valencia, ha realizado en algunas Comunidades Autónomas muestra que el promedio de casos se ha multiplicado por ocho. En Cataluña, las fiscalías de menores tramitaron 216 denuncias de padres a sus hijos (de 14 a 18 años) durante el año pasado y 178 en 2004; pero en el año 2001 sólo habían sido 23, según el estudio "La violencia de los jóvenes en la familia: una aproximación a los menores denunciados por sus padres", realizado por el Centro de Estudios Jurídicos de la Generalitat de Cataluña. Actualmente, estas denuncias representan el 3,73% de los 6.000 expedientes abiertos en la justicia de menores en Cataluña. Según este informe, la madre es la víctima en el 87% de las ocasiones y principalmente recibe agresiones (puñetazos, patadas, empujones, intentos de ahogo, etcétera), aunque también son agresiones verbales y, en el 13,8% de los casos se añade la intimidación con un cuchillo, por ejemplo. En el 55% de los casos, las causas de las agresiones se deben al hecho de no aceptar la autoridad y no cumplir las normas; en un 17%, por exigir dinero. Francisco Romero, trabajador social de Justicia Juvenil de la Generalitat y coautor de la investigación del Centro de Estudios Jurídicos, afirma que no cree

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que en la mayoría de estos casos exista un síndrome. Más bien considera que han aprendido la violencia en el entorno familiar. La resiliencia: una mirada que abre horizontes. Dr Paul A. Bouvier Bassegoda 1. Introducción ¿Por qué algunas personas, niños o adultos, frente a situaciones adversas, traumatismos y amenazas graves contra su salud y desarrollo, logran salir adelante y llegan a desarrollarse armoniosa y positivamente, mientras que todo predice una evolución negativa ? Esta pregunta es el punto de partida de los trabajos sobre la resiliencia. Desde hace algunos años este fenómeno ha sido el objeto de un gran interés y esta transformando poco a poco las prácticas de la pediatría social y preventiva. El término « resiliencia » proviene de la física de los materiales. Expresa las cualidades de un resorte :resistir a la presión, doblarse con flexibilidad y recobrar su forma original. Esta imagen de un resorte que rebota refleja una parte de la realidad de la resiliencia. Michael Rutter, un pionero del estudio de la resiliencia, la define como « un fenómeno manifestado por personas que evolucionan favorablemente, habiendo sido víctimas de estrés que, para la población general, comprendería un riesgo serio con consecuencias graves. » A la idea de resistencia a la destrucción, se añade otro componente : la capacidad de construir una vida significativa. La resiliencia contiene un componente activo, una dinámica existencial. Ser resiliente no significa simplemente rebotar, sino crecer hacia alguno nuevo. 2. Favorecer la resiliencia Se conocen bien hoy en día los efectos destructores para los niños y su desarrollo de numerosos peligros o acontecimientos dolorosos, las pérdidas o separaciones, las enfermedades agudas o crónicas, las carencias, las condiciones de vida precarias, la violencia o los abusos… Es larga la lista de riesgos psicosociales. Es esencial conocer estos riesgos y sus efectos para comprender los procesos que originan estos problemas y patologías. Pero mucho mas importante es buscar soluciones para vivir con el problema, o sobrevivir con el traumatismo. Para ello tenemos que cambiar de enfoque y tornarnos a aquellos que han construido una resiliencia efectiva. ¿Cuál es la realidad de la resiliencia y cuales son sus fundamentos? Es posible favorecer la construcción de la resiliencia? Para estudiar la resiliencia, y para luego aplicar esos conocimientos en medidas de prevención, un primer enfoque consiste en las historias de vida, relatos, novelas o cuentos. Ana Frank, Primo Levi, así como Pellirojo o Harry Potter, son ejemplos de resiliencia. Estos testimonios son importantes, certifican la realidad de la resiliencia y permiten explorar su riqueza y diversidad. Estos relatos son irreemplazables en otro sentido : la narración, el mismo hecho de contar la historia de su vida puede contribuir en el proceso de construcción de su resiliencia. La resiliencia se construye en el tiempo, en una historia. No es un estado fijo, definitivo, acabado; es un proceso, un camino que se cuenta como el relato de una vida. Otro enfoque consiste en estudiar los riesgos, los traumatismos y la resiliencia a nivel de grupos, de poblaciones. Los estudios epidemiológicos

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son esenciales para explorar la realidad de la resiliencia, las condiciones que la favorecen y los procesos de su construcción. Los relatos de vida así como los estudios epidemiológicos ponen en evidencia un cierto número de factores favorables para el desarrollo de la resiliencia en los niños. Se trata de características personales y de condiciones del entorno. Entre los factores individuales, se encuentra frecuentemente un temperamento flexible, activo, con una buena capacidad de adaptación y competencias relacionales y sociales. En cuanto a los factores del entorno, ellos están estrechamente ligados al medio ambiente, a la familia y al apoyo social. El estudio más importante en el desarrollo del concepto de resiliencia ha sido el realizado en Hawaii por Emmy Werner y Ruth Smith, quienes siguieron regularmente más de 800 niños y adolescentes de Hawaii desde el periodo prenatal hasta la edad de 32 años. Werner y Smith se interesaban en el estudio de los riesgos de trastornos del desarrollo y de psicopatología. Los resultados confirmaron la realidad de estos riesgos y la gravedad de los efectos para muchos de los niños expuestos. Estas investigadoras tuvieron sin embargo la intuición de interesarse en aquellos que, habiendo estado sometidos en condiciones muy desfavorables en su infancia, evolucionaron de forma positiva y llegaron a ser adultos equilibrados y competentes en el plano familiar y profesional. Los niños resilientes se distinguían por ciertas características individuales. Presentaban a menudo ciertos rasgos de comportamiento y de carácter : eran bebés afectuosos, calmados, plácidos, que evolucionaban en niños sosegados, activos y competentes, con una orientación social positiva. En general eran agradables, alegres, amigables, reaccionando bien y teniendo confianza en sí mismos. Una vez adultos, llegaron a ser muy sociables. En contraste, los niños que evolucionaron desfavorablemente eran más a menudo ansiosos, tímidos, desagradables, temerosos, desconfiados y alejados. Los niños resilientes se diferenciaban también por elementos a nivel de su medio social y físico. Sobre todo, un vínculo fuerte con una persona que se ocupe de los cuidados del niño constituye un elemento importante de la resiliencia. Si esta figura de apego no podía ser la madre, otras personas como la abuela o las hermanas mayores podían tener ese papel. Al contrario, en niños con dificultad, estos vínculos sociales fuertes estuvieron ausentes. Es interesente notar que la falta de apego era particularmente devastadora en los niños poco activos e inhibidos. Así, el desarrollo óptimo resulta de una interacción entre las capacidades de la persona y su medio social y físico. El desarrollo se juega en las interacciones activas entre el niño, su familia, la escuela, la comunidad, la cultura y el sistema político. Este estudio, como los que le siguieron, muestran el interés de estudiar el desarrollo humano, según un modelo transaccional, derivado del modelo ecológico de Bronfenbrenner. Estos trabajos permiten revisitar el antiguo debate sobre lo innato y lo adquirido, en términos nuevos. Se ve que lo esencial no se juega a nivel genético o biológico (lo innato), ni a nivel del entorno (lo adquirido)… sino en las interacciones entre el niño y su entorno. La resiliencia nos lleva a interesarnos, no tanto por los factores de riesgo, sino más bien por los mecanismos de riesgo. De hecho, la noción misma de factor de riesgo o de protección es ambigua, porque la misma característica

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puede ser un riesgo en una situación y un factor de protección en otra. Como se dijo arriba, la resiliencia no es un estado definido y estable, es más bien un camino de crecimiento. Se trata de estudiar procesos, lo que plantea nuevos desafíos metodológicos. Se ve también que el niño toma parte activa en estas interacciones. La resiliencia esta por construirse, para inventarse por cada uno, en función de su persona y de su contexto. Es un proceso complejo que hace probablemente intervenir la voluntad. Así la resiliencia nos hace dejar los determinismos de la genética o del medio, para abrir el campo de la creatividad y la libertad. 3. La construcción de la resiliencia Para mostrar la complementariedad de los elementos de construcción de la resiliencia, y la idea de esta como un proceso de construcción, Stefan Vanistendael ha desarrollado la imagen de la « casita » de la resiliencia, una pequeña casa compuesta de varios pisos y con varias habitaciones. Los cimientos son las necesidades materiales de base, como la comida, los cuidados de salud. El subsuelo esta constituido por los vínculos, las redes de contactos, formales e informales. Se trata a menudo de un vínculo fuerte y constructivo con al menos una persona, que pueda ser un pariente, un conocido, uno de los abuelos, un vecino, un profesional. Es, en todos casos, una persona que cree verdaderamente en el potencial real del niño y que lo acepte fundamentalmente como persona. En la planta baja se encuentra la capacidad de descubrirle un sentido a la vida. Esto puede estar vinculado, por ejemplo, con una fe religiosa, con un compromiso político o humanitario. En el primer piso, se encuentran varias habitaciones : la autoestima ; las aptitudes personales y sociales ; y el sentido del humor. En el desván, una gran habitación es dejada abierta para las nuevas experiencias a descubrir. Esto es, una capacidad de creer que la vida no se detiene en el sufrimiento o en el traumatismo y que ella puede aún dar sorpresas… De todo esto, hay que subrayar la importancia vital de dos elementos : el vínculo y la palabra. La resiliencia no se construye sola, sino gracias a los fuertes vínculos de afecto que se han tejido a lo largo de toda la vida. Para Boris Cyrulnik se trata de «tricotar » la resiliencia. 4. Del riesgo a la resiliencia: un cambio de enfoque Los elementos que favorecen la resiliencia no pueden deducirse del conocimiento de los factores de riesgo. La resiliencia nos conduce a tener en cuenta dimensiones de la vida humana que no entraban en nuestro campo de intervención como profesionales. Este cambio de mirada abre nuevos horizontes. Puede llevarnos a una profunda y radical transformación de nuestras prácticas, incluido el campo de la prevención. En realidad, la medicina clínica y la medicina preventiva se basan ampliamente en la idea, que descubriendo y conociendo la causa del problema, se llega a la respuesta. La medicina y la salud pública proceden según la lógica siguiente : 1. Definir el problema y medir su riesgo. 2. Identificar los factores de riesgo, es decir, las características o los comportamientos asociados a un riesgo más elevado del problema. 3.

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Intervenir sobre los factores de riesgo modificables, ya sea suprimiendo un factor de riesgo o reforzando un factor protector. Este enfoque basado en los riesgos ha permitido importantes progresos en la atención y cuidado de los pacientes, como en la prevención de algunas enfermedades. Sin embargo conocer por que una persona vaya mal, no ayuda necesariamente a saber qué hacer para mejorar esta situación. Lo mismo a nivel colectivo: conocer la causa de un problema no abre automáticamente pistas para desarrollar intervenciones preventivas pertinentes. Además, la prevención basada sobre los riesgos no es siempre eficaz; puede tener consecuencias negativas significativas. Insistiendo sobre la la gravedad del riesgo y sus consecuencias potencialmente desastrosas, la prevención basada sobre los riesgos puede llevar, insidiosamente, a exagerar la gravedad del riesgo, a devolver el problema hacia aquellos que son víctimas (acusación de las víctimas), y a encerrar las victimas en una fatalidad sin salida. Uno ejemplo característico es el de la prevención del maltrato y el abuso sexual en los niños. Estos fenómenos han permanecido ignorados o subestimados largo tiempo. Se comienza a tomar conciencia de la realidad de los abusos sexuales en los niños y de sus efectos destructores. Con el fin de hacer la prevención, se lanzan campañas dirigidas a sensibilizar la gente y movilizar a los profesionales. Si las intenciones son buenas, no siempre lo son los efectos. Una reciente emisión de televisión titulábase : « Marcados de por vida: los niños violados ». Esto tiene el mérito de recordar la gravedad de los abusos y sus consecuencias. Pero, ¿qué esperanza dejara esta etiqueta a los niños víctimas ? Qué puede uno esperar, si ha sido un niño abusado ? Escuchemos a este respecto, a Tim Guénard, víctima en su infancia de maltrato y violencias muy graves: « lo que más me ha hecho sufrir en la vida, no fueron ni los golpes de mi padre, ni los años en el hospital, sino lo que la gente decía: "Desgraciadamente, 75 a 80% de los niños golpeados van a reproducir la misma cosa"; o: "él proviene de una familia en riesgo" ; o peor aún: "qué podrá ser de él con los padres que tiene". Todas esas palabras, son mucho más violentas que los golpes ». Estos fenómenos de acusación de las víctimas, de etiquetas, de estigmatización y de fatalismo constituyen frecuentes derivas de la prevención basada en el riesgo. Y por tanto, Tim Guénard salió de ese destino aparentemente ineludible, de esta fatalidad. El es un ejemplo de resiliencia. La resiliencia, tal como la hemos definido, aparece como una excepción, una paradoja. Ellos son algunos quiénes, como Guénard, han logrado salir adelante. Pero el estudio de la resiliencia nos lleva a otra paradoja : este fenómeno admirable, no es necesariamente raro. De hecho, es sorprendente ver cuantos niños llegan a desarrollar una resiliencia en las situaciones difíciles. Por ejemplo, el divorcio es una situación frecuente de riesgo y de dolor, en la que el niño tiene numerosos desafíos a superar. Ahora bien, la mayor parte de los niños que viven estas situaciones evolucionan favorablemente. De hecho, todo se pasa como si el estudio del riesgo y los efectos negativos nos hubiera tapado los ojos sobre la realidad de la resiliencia. Si la resiliencia existe, ella puede transformar profundamente nuestras prácticas.

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5. Un cambio de prácticas Ciertas condiciones permiten a los niños encontrar un espacio de libertad y de creatividad favoreciendo la construcción de su resiliencia frente a situaciones adversas : • Generar una actitud de escucha, apoyo e interés en el niño • Establecer reglas claras, con expectativas altas – pero sin sobrecargar al niño • Favorecer la participación activa del niño en la vida de la familia, de la escuela o de la comunidad (Vanistendael S, en 2) Estos elementos que favorecen la resiliencia tienen implicaciones fundamentales para la educación y las políticas de la infancia. Ellos confirman, en particular, la importancia y la pertinencia de la Convención relativa a los Derechos del Niño, en la cual se encuentran los elementos de base de la resiliencia : • El respeto del niño, en su persona y su integridad • La protección del niño contra diversos riesgos y peligros • La prevención de amenazas contra la salud y la integridad • La participación del niño, el respeto a su palabra y la valoración de su opinión. Además, la Convención relativa a los Derechos del Niño, con la afirmación de derechos básicos, nos da a todos, niños y adultos, un marco de derechos y de reglas, de límites y de exigencias. El estudio de la resiliencia de los niños víctimas de abuso sexual muestra la importancia del proceso de justicia. La justicia comienza por exponer el derecho, situar las culpas y afirmar la inocencia. Este proceso contribuye a la reconstrucción de la autoestima de la víctima, y puede así ayudar a los niños a sobrevivir y desarrollar una resiliencia. Para orientar nuestras prácticas, la resiliencia nos lleva a las proposiciones siguientes : • Prevenir los riesgos: los riesgos son una realidad, a la cual podemos todos estar expuestos. Los programas deben apuntar a eliminar o a limitar los riesgos y las amenazas para los niños. Es el papel de las acciones de información, de sensibilización, de desarrollo de competencias para reconocer una situación de riesgo y protegerse. • No hay invulnerabilidad: ningún programa de prevención, ninguna política social llegará a suprimir los riesgos y las amenazas. • No hay fatalidad: no hay determinismo absoluto. Frente a situaciones aparentemente sin esperanza, es muchas veces posible encontrar, construir un camino de resiliencia. Las acciones de prevención deben apuntar a favorecer, en el niño, las competencias que le permitirán desarrollar una resiliencia. • Cambiar de mirada. Tener una mirada positiva sobre las personas y sus capacidades. Esto implica por ejemplo incluir sistemáticamente en la anamnesis las preguntas sobre los aspectos positivos del desarrollo y la salud. • Favorecer la resiliencia de una persona cercana. La resiliencia se construye gracias a un vínculo fuerte con una persona, con apoyo de un amigo, de un familiar, de una red de conocidos. Todos podemos tomar este papel frente un amigo, un niño, un conocido en dificultad.

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Tema 3: Trastornos de conducta en la infancia y la adolescencia

Hay aquí un mensaje esencial para todos nosotros, niños, adultos, sociedades, que muestra la importancia del vínculo y la solidaridad. Nos invita a un cambio de perspectiva de la prevención, a no dirigirse más a los niños solamente como víctimas potenciales, sino como personas que tienen recursos para desarrollar su propia resiliencia, y que además, puedan volverse un recurso para su prójimo. Los trabajos sobre la resiliencia están hasta ahora iniciando. Ellos nos abren un poco más las puertas de la esperanza. Bibliografía • Barudy, J. y Dantagnan, M. (2005). Cap. 3 “Resiliencia y buenos tratos infantiles” y cap. 5 “Familiaridad y competencias: el desafío de ser padres”. Barcelona. Gedisa. • Muñoz Sánchez, A. M. (1995). Cap. 8 “Hiperactividad y trastornos de conducta”. En Jiménez Hernández, M. (coord.). Psicopatología infantil. Archidona (Málaga). Ediciones Aljibe. • Kazdin, A. E. (1988). Tratamiento de la conducta antisocial en la infancia y la adolescencia. Madrid. Martínez Roca. • Kazdin, A. E. y Buela-Casal G., (1994). Capítulos 1, 2, 3 y 4. Conducta antisocial: evaluación, tratamiento y prevención en la infancia y la adolescencia. Madrid. Ediciones Pirámide. • Servera, M., Bornás, X. y Moreno, I. (2002). Cap. 14 “Hiperactividad infantil: conceptualización, evaluación y tratamiento”. En Caballo, V. E., y Simón, M. A. (dir. y coord.). Manual de psicología clínica infantil y del adolescente. Madrid. Psicología Pirámide. • Wicks-Nelson, R. y Israel, A. C. (1997). Cap. 8 “trastornos disociales”. Psicopatología del niño y adolescente. Madrid. Prentice Hall.

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