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FORMULARIO RECLAMOS FECHA DE PRESENTACIÓN DEL RECLAMO DATOS DE LA ENTIDAD NOMBRE DE LA ENTIDAD RUC REPRESENTANTE LEGAL FUNCIONARIO QUE PRESENTA RECLAMO CARGO DEL FUNCIONARIO CORREO ELECTRÓNICO DATOS DEL PROVEEDOR NOMBRE DE LA EMPRESA REPRESENTANTE LEGAL RECLAMO O QUEJA NÚMERO DE ORDEN DE MEDICAMENTO COMPRA ADQUIRIDO

FECHA DE ACEPTACIÓN DE ORDEN DE COMPRA

FECHA DE ENTREGA DE MEDICAMENTO

DETALLE DE QUEJA EXPLICACIÓN DE O RECLAMO PROVEEDOR

----------------------------------------------------------FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA ADQUISICIÓN/FUNCIONARIO QUE PRESENTA EL RECLAMO


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