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Implant Direct Europe AG, Hardturmstr. 161, 8005 Z체rich, 00800 4030 4030

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Kunde/ Behandler:

Kundennummer:

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Reklamiertes Produkt (Implantat, Instrument, Sonstiges, etc.) Legacy

Spectra

Name

TriLobe

Artikel Nr.

Art des Vorfalls Implantatverlust

Swish

InterActive

LOT no.

Unbekannt

Datum des Vorfalls Keine Prim채stabilit채t

OP-Problem

Prothetisches Problem

Sonstiges

Geburtsdatum

Geschlecht

Zus채tzliche Informationen:

Patienteninformation

Name oder Patientennummer

M

Mundhygiene

gut

durchschnittlich

schlecht

F


Implant Direct Europe AG, Hardturmstr. 161, 8005 Zürich, 00800 4030 4030

Knochenqualität

Patientenvorgeschichte

I Raucher

III

II

IV

Bruxer

Diabetiker

Bestrahlung

Sonstiges Datum der

Implantation

Sofortimplantation

Ja

Nein

Explantation

Sofortbelastung

Ja

Nein

Prothetische Versorgung

Abutmenttyp

Phase des Verlustes/ der Explantation

Einheilphase

Einheilung

Subgingival

Transgingival

Augmentation

Präoperativ

Während Implantation

Wiedereröffnung

Vor prothetischer Belastung

Nach prothetischer Belastung

keine

Verwendete Materialien

Aufbereitung Implantatbett

Befund vor Explantation

Prothetische Versorgung

Bone Expanding

Bohrung ablativ

Gewindeschneider

Infektion

Eigenbeweglichkeit

Osteolyse

Okklusale Überbelastung

Gradualer Knochenabbau

Periimplantitis

Zementiert

Totalprothese

Implantatgetragen

Abnehmbare Brücke

Fixierte Brücke

Festsitzende Teilprothese

Abnehmbare Teilprothese

Verschraubt

Implantat-/ zahngetragen

Anmerkungen

Date/ Datum

Bone Spreading

Bone Condensing

Signature/ Unterschrift

Einzelzahnversorgung

Warranty Form (German)  

Implant Direct EU

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