Page 1

НЕЙРОМОДУЛЯЦИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ  ДАННЫЕ.   Сборник  клинических  данных.        

Стимуляция спинного   мозга   для   управления   хронической   упорной  болью  при  заболеваниях  периферических  сосудов.    

Key  words:  Стимуляция  спинного  мозга,  ангиопатия,  критическая  ишемия   конечностей,  диабетическая  стопа.       С   1960   годов   стимуляция   спинного   мозга   применяется   в   противоболевой   терапии.   Механизм   действия   стимуляции   объясняется   Теории   Воротного   Контроля   Мельзака   и   Уолла.   Модель   предполагает,   что   стимуляция   быстро-­‐проводящих  миелинизированных  А-­‐волокон  модулирует  передачу   болевых   сигналов   в   медленно-­‐проводящие   не   миелинизированные   С-­‐ волокна  дорсального  столба.  Стимуляция  применяется  в  терапии  упорной   стабильной   стенокардической   боли,   при   болезни   Бюргера,   болезни   Рейно   и  рефрактерной  ишемической  боли  в  покое.       Терапия  PVD  (заболевания  периферических  сосудов)  часто  сложная  задача.     Однако   можно   подобрать   мультидисциплинарную   терапию,   применяя   медикаментозное   воздействие,     упражнения,   сосудистою   реконструкцию   и   эндоваскулярные   операции.   Хотя   не   все   пациенты   успешно   поддаются   этим  терапиям.  Такой  группе  пациентов  можно  порекомендовать  терапию   Стимуляцией  спинного  мозга.       SCS   показана   при   хронической   упорной   боли   конечностей,   включая   одностороннюю   и   двустороннюю   боль   при   PVD.     Электрические   стимулы   перебивают   трансмиссию   боли   к   головному   мозгу,   пациент   ощущает   только  комфортное  покалывание,  называемое  парестезия,  в  определенных   местах,  куда  направляется  воздействие  стимуляции.       Боли   при   PVD   многокомпонентная:   нейропатическая   боль   (устойчивая   к   опиоидным   препаратам),     боль   глубокого   уровня   от   ишемических   язв   и   гангрены,   реагирующие   на   терапию   опиатами.   Ноцицептивная   ишемическая   боль   хорошо   поддается   терапии   SCS,   хотя   известно,   что   ноцицептивная   висцеральная   боль,   к   примеру,     не   проходит   на   фоне   стимуляции.       Механизмы   SCS,   воздействующие   на   ишемическую   боль   остаются   не   до   конца  ясными.  Существует  несколько  гипотез:   v SCS   блокирует   трансмиссию   от   дорсального   столба   к   головному   мозгу  через  спинно-­‐бугорный  путь.     v Облегчение   ишемической   боли   сопровождается   чувством   тепла   в   области  боли.   v В   начале   20го   века   было   отмечено,   что   если   дорсальные   корешки   или   периферические   нервы   стимулировать   антидромно,  


v v v

v

наблюдается вазодилатация.   Различные   публикации   сообщают   о   клиническом   эффекте,   и   делают   предположение,   что   противоболевой   эффект   SCS   возникает   схожим   образом.   То   есть   высвобождением   простациклина,   субстанции   P   или   пептида   кальцитонина.     SCS   возбуждает   антидромную   активность   волокон:   широкого   диаметра,  низкого  порога.     SCS   возбуждает   высвобождение   вазоактивных   трансмиттеров:   вазоактивный   интестинальный   полипептид,   субстанция   Р,   пептида   кальцитонина  и  простогландинов.     SCS   может   воздействовать   на   симпатические   вазоконстрикторные   волокна.   Клинические   обзоры   показывают,   что   симпатические   нервные   блокады   и   симпатэктомия   эффективны   в   устранении   симптомов   ишемической   боли.   SCS   может   воспроизвести   этот   эффект  даже  в  случаях,  если  была  проведена  симпатэктомия.     SCS   модулирует   автономную   активность   подавляя   симпатическую   активность.    

Пациентам   может   подойти   терапия   SCS,   если   они   подходят   по   критерии   PVD   European   Consensus   Document   по   Chronic   Critical   Leg   Ischemia.   Также     SCS     подойдет   пациентам,   если   продолжается   постоянная   боль   после   реваскуляризации   при   TcPO2   больше   30mmHg.   Классификация   Фонтейна-­‐ Покровского  –  стадия  III,  начальная  стадия  IV,  предпочтительнее  III  стадия.   Так  же  можно  рассматривать  пациентов  на  стадиии  IIb.     Также  можно  перечислить  другие  критерии.     v Наблюдается  стабильная  не  быстро  протекающая  ишемия   v Отсутствие  обширной  гангрены  или  обширных  ишемических  язв   v Отсутствие   сопутствующих   заболеваний,   сокращающих   предположительную  продолжительность  жизни.     v Пациент   готов   сотрудничать,   понимает   свои   обязанности,   связанные  с  терапией   Хорошие   результаты   наблюдаются   у   пациентов   с   симпатэктомией   в   анамнезе.     Не  подходят  для  терапии  SCS  пациенты  со  следующими  критериями:     v Недостаток  аутогенных  вен   v Слабый  дистальный  артериальный  ток   v Сосудистая  операция  не  может  быть  проведена  вследствие  высокого   риска  проведения  операции   v Операция  может  быть  проведена,  но  скорее  всего  будет  неуспешна.          


ИССЛЕДОВАНИЯ:    

Amann et al.

EPOS Group

Study 17 центров,     112   Фонтейн:   III   или   пациентов  

IV  

Проспективное   контрольное   исследование    

Три группы,   TcPO2   меньше   30mmHg,   значительное   снижение   боли   и   покрытие   парестезиями,   тестирование   через  72  часа  после  стимуляции.      

v Значительное снижение   интенсивности   и   продолжительности  боли  (p  меньше  0,005)   v 29%   продолжили   прием   анальгетиков,   снизив   прием  на  58%   v все   пациенты   отметили,   что   снова   выбрали   бы   терапию  SCS,  опираясь  уже  на  свой  опыт.     v Наблюдаось  повышение  уровня  TcPO2  от  начального   уровня        

Horsch et al.

117 пациентов:   112:  Фонтейн  III     63:  Фонтейн  IV  

Ишемическая боль  в  покое,   Атеросклероз      

35.6   месяцев   110   пациентов:   снижение   боли   более,   исследования     чем  на  75%   11  пациентов:  снижение  боли  от  50  до   70%     v  Уровень  TcPO2    увеличился  за  три  месяца  –  хороший   прогностический  индикатор                    


Kumar K et al.

EPOS Group

Study 39 пациентов  

Тяжелая форма   хромоты  и  боль  в   покое    

21.2  месяца    

v 26 пациентов   (67%)   сообщали   об   облегчении   боли   на    50%   v 10  из  них  –  снижение  боли  более,  чем  на  75%   v Значительное  облегчение  боли  и  повышение  уровня   TcPO2      в  иссделуемой  конечности.  (р  меньше  0.05).   Уровень  TcPO2      также  возрос  и  в  другой  конечности.      

Suy et al.

EPOS Group

Study 38 пациентов    

Ишемическая   боль  в  покое  :  

Рандомизированне   Группы:   SCS     +   медикаметозная   контрольное   терапия  (20  пациентов  (из  них  Фонтей   исследование   IV   –   15)   vs     медикаментозная   терапия   (18  пациентов  (из  них  Фонтейн  IV  –  14)   20   месяцев       (средний)   v  14   пациентов   (70%)   (группа   SCS)   –   полностью   отсутствует  боль   v 5   пациентов   из   второй   группы   (28%)   заявили   о   том   же.    

Colini Baldeschi Predictive 40 пациентов     et al. parameters for the potential     success of spinal cord stimulation for the management of the symptoms of lower limb ischemia.

Критическая ишемия   конечностей  

12  месяцев  

Микроциркуляция и  капиллароскопия:   две   группы   пациентов.   Группа   А:  


высокий начальный   уровень,   группа   И:   низкий  начальный  уровень     v все   пациенты   отметили   снижение   боли   более,   чем   на  50%     v в  срок  от  6  месяцев  до  1  года:  снижение  боли  более,   чем  на  80%  у  75%  пациентов  в  группе  А,  полностью   остановлен  прием  обезболивающих  препаратов.             В   2007   году,   European   Federation   of   Neurological   Societies   (EFNS)   представила   общие   указания   от   44   европейских   неврологических   обществ,   насчитывающих   свыше   19000   членов,   по   терапии   нейропатической   боли   при  помощи  нейростимуляции.  Данные  указания  утверждают  следующее:   «Выяснено,   что   стимуляция   спинного   мозга   может   быть   эффективна   при   различных   ишемических   и   специфических   нейропатических   болевых   синдромах»43.       В   апреле   2009   года,   British   Pain   Society   совместно   с   Society   of   British   Neurological   Surgeons   опубликовали   работу   «Стимуляция   спинного   мозга     при   управлению   болью:   рекомендации   для   лучшей   клинической   практики».   British   Pain   Society,   принимая   во   внимание   недостаточность   рандомизированных   контрольных   испытаний   применения   SCS   при   ишемических  состояниях,  пишет:   «   Общество   British   Pain   Society,   что   имеющиеся   доказательства   (контрольные   исследования,   обзорные   исследования,   клинические   обзоры)   доказывают,   что   применения   стимуляции   спинного   мозга   в44месте   с   тщательным   мультидисциплинарным   подходом   имеет   значительный   эффект».  44     ВЫВОДЫ.     Несмотря   на   большие   возможности   хирургического   лечения   хронической   упорной   боли,   связанной   с   заболеваниями   периферических   сосудов,   существуют   пациенты,   которым   не   подходят   эти   виды   терапии.   Стимуляция   спинного   мозга   является   минимально   инвазивным   и   обратимым   хирургическим   методом.     Исследования   показали,   что   SCS   эффективна   при   управлению   хронической   ишемичской   болью   у   пациентов   с  PVD,  которым  не  возможно  провести  реконструирующие  процедуры.    На   фоне  стимуляции  значительно  повышается  качество  жизни.9,12,15,16,40,41,49-­‐54   по  данным  многих  исследований  боль  снижается  значительно  –  более  чем   на  50%  у  75%  пациентов.  9,12,16,41,54        


o n

es

sease

T h e

c l i n i c a l

e v i d e n c e

c o l l e c t i o n

БИБЛИОГРАФИЯ:   1. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: A new theory. Science 2. Wall PD. The gate control theory of pain mechanisms. A re-examination and re-statement. Brain.

3. Weitz JL, Byrne J, Clagett GP the lower extremities: a critical review. Circulation 4. Ebskov LB, Schroeder TV, Holstein PE. vascular surgery. Br J Surg. 5. Creasy TS, McMillan PJ, Fletcher EW, et al. Is percutaneous transluminal angioplasty better than exercise for claudication? Preliminary results from a prospective randomised trial. Eur J Vasc Surg. 6. Regensteiner JG, Steiner JF, Hiatt WR. Exercise training improves functional status in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 7. Money SR, Herd JA, Isaacsohn JL, et al. Effect of cilostazol on walking distances in patients with intermittent claudication caused by peripheral vascular disease. J Vasc Surg.

8. Shealy C, Mortimer JT, Hagfors NR. Dorsal column electroanalgesia. J Neurosurg.

9. Cook AW, Oygar A, Baggenstos P, et al. Vascular disease of extremities: Electrical stimulation of spinal cord and posterior roots. N Y State J Med.

References - 27


T h e

c l i n i c a l

e v i d e n c e

c o l l e c t i o n

T h

 10. Galley D, Rettori R, Boccalon H, et al. Electric stimulation of the spinal cord in arterial

18.

11. Suy R, Gybels J, Van Damme H, et al. Spinal cord stimulation for ischemic rest pain. The 19.

Belgian randomized study. In: Horsch S, Claeys L (eds). Spinal Cord Stimulation. An Innovative Method in the Treatment of PVD 12. Jivegard LE, Augustinsson LE, Holm J, et al. Effects of spinal cord stimulation (SCS) in patients with inoperable severe lower limb ischaemia: A prospective randomised controlled

20.

13. Claeys LG, Horsch S. Transcutaneous oxygen pressure as predictive parameter for ulcer

21.

healing in endstage vascular patients treated with spinal cord stimulation. Int Angiol. 22. 14. Ghajar AW, Miles JB. The differential effect of the level of spinal cord stimulation on patients 23.

8. 15. Petrakis IE, Sciacca V. Epidural spinal cord electrical stimulation in diabetic critical lower limb

24.

16. Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg

25.

17. Hosobuchi Y. Treatment of ischemic pain by neurostimulation. In: Lipton S, Tunks E. Zoppi M (eds). Advances in Pain Research Therapy

28

Vol. 3 Spinal cord stimulation for the management of chronic intractable pain in peripheral vascular disease

Â


T h e

c l i n i c a l

e v i d e n c e

c o l l e c t i o n

T h

 26. Linderoth B, Fedorcsak I, Meyerson BA. Is vasodilatation following dorsal column stimulation

33.

mediated by antidromic activation of small diameter afferents? Acta Neurochir Suppl (Wien).

27. Linderoth B, Fedorcsak I, Meyerson BA. Peripheral vasodilatation after spinal cord stimulation:

34.

Animal studies of putative effector mechanisms. Neurosurgery 28. Linderoth B, Gunasekera L, Myerson BA. Effects of sympathectomy on skin and muscle microcirculation during dorsal column stimulation: Animal studies. Neurosurgery.

35.

29. Kaada B, Olsen E, Eielsen O. In search of mediators of skin vasodilation induced by

36.

transcutaneous nerve stimulation: III. Increase in plasma VIP in normal subjects and in Raynaud's disease. Gen Pharmacol. 30. Kjartansson J, Lundeberg T. Effects of electrical nerve stimulation (ENS) in ischemic tissue.

37.

Scand J Plast Reconstr Hand Surg 31. Wu M, Linderoth B, Foreman R. Putative mechanisms behind effects of spinal cord

38.

stimulation on vascular diseases: a review of experimental studies. Auton Neurosci

n

T h e

c l i n i c a l

e v i d e n c e

c o l l e c t i o n

39.

32. Janig W. Functions of the sympathetic innervation of the skin. In: Loewy AD (Hrsg). Central Regulation of Autonomic Functions 40.

18. Chandler MJ, Brennan TJ, Garrison DW, et al. A mechanism of cardiac pain suppression

erial

by spinal cord stimulation: Implications for patients with angina pectoris. Eur Heart J.

The

tive

30

Vol. 3 Spinal cord stimulation for the management of chronic intractable pain in peripheral vascular disease

19. Foreman RD, Brennan TJ, Chandler MJ, et al. Does dorsal column (DC) stimulation (S) reduce the activity of spinothalamic tract (STT) cells that respond to cardiac input? Circulation.

) in

lled

20. Bayliss WM.

lcer

21. Brodin E, Linderoth B, Gazelius B, et al. In vivo release of substance P in cat dorsal horn

giol.

studied with microdialysis. Neurosc Lett. 22. Gazelius B, Brodin E, Olgart L, et al. Evidence that substance P is a mediator of antidromic

ents

vasodilatation using somatostatin as a release inhibitor. Acta Physiol Scand. 23. Hinsey JC, Gasser HS. The component of the dorsal root mediating vasodilation and the Sherrington contracture. Am J Physiol.

imb

leg

pi M

ease

24. Hilton SM, Marshall JM. Dorsal root vasodilatation in cat skeletal muscle. J Physiol.

25. Linderoth B. Dorsal column stimulation and pain: Experimental studies of putative

Â

References - 29


n

T h e

c l i n i c a l

e v i d e n c e

c o l l e c t i o n

ion

33. Janig W. Spinal cord stimulation in patients: Basic anatomical and neurophysiological

n).

mechanisms. In: Horsch S, Claeys L (eds). Spinal Cord Stimulation. An Innovative Method in the Treatment of PVD.

on:

34. Linderoth B, Herregodts P, Myerson BA. Sympathetic mediation of peripheral vasodilation induced by spinal cord stimulation: Animal studies of the role of cholinergic and adrenergic receptor subtypes. Neurosurgery

nd

ery.

35. Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia. Circulation Suppl):IV1-26.

by

36. Tedesco A, D’Addato M. Spinal cord stimulation for patients with critical limb ischemia:

in

Immediate and long-term clinical outcome from the prospective Italian register.

ue.

ord

Neuromodulation 37. Huber SJ, Vaglienti RM, Huber JS. Spinal cord stimulation in severe, inoperable peripheral vascular disease. Neuromodulation 38. Bruni T, Ghizzi M, Tedoli M, et al. Treatment of chronic critical ischemia of the lower limbs with spinal cord electrostimulation. Chir Ital. 39. Amann W, Berg P, Gersbach P, et al. Spinal cord stimulation in the treatment of non-

ral

ase

reconstructable stable critical leg ischaemia: Results of the European Peripheral Vascular Disease Outcome Study (SCS-EPOS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 40. Horsch S, Claeys L. Epidural spinal cord stimulation in the treatment of severe peripheral arterial occlusive disease. Ann Vasc Surg.

 

References - 31


T h e

c l i n i c a l

e v i d e n c e

c o l l e c t i o n

T h

41. Kumar K, Toth C, Nath RK, et al. Improvement of limb circulation in peripheral vascular disease

48.

using epidural spinal cord stimulation: a prospective study. J Neurosurg. 42. Colini Baldeschi G, Carlizza A. Spinal cord stimulation: Predictive parameters of outcome

49.

in patients suffering from critical lower limb ischemia, a preliminary study. Neuromodulation.

43. Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L, et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for

50.

neuropathic pain. Eur J Neurology 44. British Pain Society. Spinal Cord Stimulation for the Management of Pain: Recommendations

51.

book_scs_main.pdf.

52.

45. Ubbink DT, Vermeulen H, Spincemaille GH, et al. Systematic review and meta-analysis of controlled trials assessing spinal cord stimulation for inoperable critical leg ischaemia. Br J

53.

Surg. 46. Spincemaille GH, Klomp HM, Steyerberg EW, et al. Technical data and complications of spinal cord stimulation: data from a randomized trial on critical limb ischemia. Stereotact Funct

54.

Neurosurg. 47. Kumar K, Buchser E, Linderoth B, et al. Avoiding complications from spinal cord stimulation: Practical recommendations from an international panel of experts. Neuromodulation. T h e c l i n i c a l e v i d e n c e c o l l e c t i o n

o n

  48. Henderson JM, Schade CM, Sasaki J, et al. Prevention of mechanical failures in implanted

ease 32

Vol. 3stimulation Spinal cord stimulation the management of chronic intractable pain in peripheral vascular disease spinal cord systems.forNeuromodulation

ome

49. Petrakis IE, Sciacca V. Transcutaneous oxygen tension (TcPO2) in the testing period of

tion.

spinal cord stimulation (SCS) in critical limb ischemia of the lower extremities. Int Surg.

y for

50. Pedrini L, Magnoni F. Spinal cord stimulation for lower limb ischemic pain treatment. Interact Cardiovasc Thorac Surg.

tions

51. Tallis RC, Illis LS, Sedgwick EM, et al. Spinal cord stimulation in peripheral vascular disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52. Rickman S, Wuebbels BH, Holloway GA Jr. Spinal cord stimulation for relief of ischemic pain

is of Br J

ns of

unct

tion:

tion.

in end-stage arterial occlusive disease. J Vasc Nurs. 53. Guarnera G, Furgiuele S, Camilli S. Spinal cord electric stimulation vs. femoro-distal bypass in critical ischemia of the legs. Preliminary results in a randomized prospective study. Minerva Cardioangiol 54. Spincemaille GH, de Vet HC, Ubbink DT, et al. The results of spinal cord stimulation in critical limb ischaemia: a review. Eur J Vasc Endovasc Surg

Pvd  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you