Page 1

Безопасность и эффективность Стимуляции периферических нервов (окципитальных нервов) при терапии хронической мигрени. Stephen Silberstein, MD, Jefferson Headache Center, Philadelphia, PA; David Dodick, MD, Mayo Clinic Hospital, Phoenix, AZ; Joel Saper, MD, Michigan Head Pain & Neurological Institute, Ann Arbor, MI; Billy Huh, MD, PhD, Duke Pain & Palliative Clinic, Durham, NC; Ken Reed, MD, Ascendant Neuro, Dallas, TX; Samer Narouze, MD, Summa Western Reserve Hospital, Cuyahoga Falls, OH; Donald Bacon, MD, Consultants in Pain Medicine, San Antonio, TX; Alon Mogilner, MD, PhD, Northshore-LIJ Health System, Dept of Neurological Surgery, Great Neck, NY; James Banks, MD, Mercy Health Research, Ryan Headache Center, St Louis, MO; Roger Cady, MD, Headache Care Center, Springfield, MO; Stuart Black, MD, Baylor Neuroscience Center Headache and Movement Disorders, Dallas, TX; Konstantin Slavin, MD, University of Illinois/Chicago, Department of Neurosurgery, Chicago, IL; Jerome Goldstein, MD, San Francisco Headache Clinic, San Francisco, CA; Herbert Markley, MD, New England Regional Headache Center, Worcester, MA; Tim Deer, MD, The Center for Pain Relief, Charleston, WV; Robert Levy, MD, PhD, Northwestern University, Department of Neurological Surgery, Chicago, IL; Nagy Mekhail, MD, PhD, Cleveland Clinic, Cleveland, OH

80-90 дней обследования

Прием 4 недели

Прием Прием Прием 12 недель 24 недели 52 недели (n-153) (n-140) (n-133)

Облегчение Головной боли

• Диагностирована хроническая мигрень или подозрение на мигрень при количестве дней с головной болью ≥15 в месяц. • Не эффективность приема по крайне мере двух узконаправленных препаратов против мигрени и не меньше двух типов превентивных препаратов. • Оценка боли по VAS – 6 (или выше) из 10 • Локализация боли по задней линии или в области шеи.

Противопоказания:

Неделя 24 (n=140) Неделя 52 (n=133)

80% 60%

Активная группа (n-105)

± 44.6 (± 10.3) 23-65

45.0 (±11.3) 18-72

Пол

9 (17.3%) 43 (82.7%)

24 (22.9%) 81 (77.1%)

Продолжительность Головных болей (в годах)

24.6(±13.3) 2.4 - 54

21.9 (±14.9) 1.3 – 66

72.3 (± 23.5)

80.7 (± 18.2)

Возраст

В среднем Диапазон Муж Жен

40% 20%

Количество дней с головной болью (макс. 90 по MIDAS)

140

Прошли бы данную процедуру еще раз? (N=138)

120

105 (76.1%)

100 80 60

33 (23.9%)

40 20 Да

Категория

-10 -12 -14 -16 -18

-5.3

-5.5 -6.9 -7.2

*

-13.3

*

-14.4 Общая оценка

*

-13.5

Оценка Оценка Оценка боли настроения поведения

Контрольная группа (N=52) Активная группа (N=105) Иллюстрация 1. Среднее значение общей оценки составило 67.5 (±13) у пациентов с двусторонними головными болями. Пациенты в среднем применяли 5.2 терапии (из диапазона 1-8). Кроме того, не было значительной разницы в демографической компоненте между Активной и Контрольной группами.

60%

Активная группа (N=105)

*

40.8%

40% 20% 0

*

27.9% 13.4%

4.7%

Контрольная группа (N=52) Активная группа (N=105)

80%

Активная группа (N=105) 42.1%

20%

20%

Иллюстрация 2. Среднее значение общей оценки составило 158.4 (±76.8) у пациентов в Активной группе и 66.4 (±14.1) в Контрольной группе. Пациенты в среднем применяли 5.2 терапии (из диапазона 1-8). Разница между группами в срок 12 недель была статистически значимой по оценке состояний: Общее, Настроение, Поведение (во всех p<0.001).

Контрольная группа (N=52)

40%

40%

0

80% 60%

60%

Общая оценка Количество дней по MIDAS с головной болью по MIDAS

Облегчение головных болей 100%

0

20% 40% 60% 80% 100% Процент снижения уровня боли

Иллюстрация 3. Постоянная пропорция анализа данных по ответам пациентов основана на данных Активной группы и 152.7 (±77.1) в Контрольной группе. Разница между группами в срок 12 недель была статистически значимой по оценке Общей и по шкале MIDAS (обе оценки p<0.001).

0

17.2%

100%

Процент пациентов

-6 -5.5 -8

Вариативность облегчения уровня боли

100%

Контрольная группа (N=52)

Биологические

Процент снижения уровня головной боли

-4

80%

20%

Оценка операции пациентами

Оборудование

Процент пациентов

-2

Изменение с точки отсчета

Изменение с точки отсчета

100%

40%

Иллюстрация 5. Неделя 24 (n=140) Мы оценивали снижение Неделя 52 (n=133) уровня головной боли в периоды 24 и 52 недели 65.4% после операции (слева) разбивали на категории 55.7% (справа). В среднем пациенты сообщили о снижении боли на 43.3% и 19.6% 49.5% в периоды 24 и 52 22.1% 18.6% недели после операции 4.5% 10.5% соответственно; 3.6% большинство пациентов Отлично/ Средне Не определился оценили снижение боли как отличное или хорошее. Хорошо

Нет/ Не уверен

140 120

Стали бы Вы рекомендовать данную процедуру? (N=138)

Вы удовлетворены результатами операции?

120 (88.2%)

15%

100

80% 60%

Контрольная группа (N=52) Активная группа (N=105) 30.1%

40% 20% 0

61.5%

14.3% 9.6%

7.7%

21.9% 7.7%

13.5% 4.8%

20.0%

Иллюстрация 4. Разница между в снижении уровня головной боли (слева) между Активной и Контрольной группой была статистически значимой (p<0.001), равно как и категория снижения боли (справа), анализ производился по процедуре Cochran Mantel Haenszel (p<0,01).

Стимуляция

Не связанные с оборудованием

60

Всего

Очень удовлетворен Удовлетворен Не удовлетворен Совсем не удовлетворен Не могу решить

40 16 (11.8%)

20 Да

Побочный эффект

Поломка батареи Пассивация батареи Разрядка батареи (норма) Неисправность устройства - разъединение Неисправность устройства - удлинитель Неисправность устройства – программатор/ пульт Неисправность устройства – генератор импульсов Миграция электрода Миграция генератора импульсов Поломка / разрыв электрода Гематома Инфицирование Серома Эрозия Осложнения, связанные со швами Не проходящая боль / онемение в месте имплантации Генератора / электродов Боль или отек в месте имплантации генератора импульсов вследствие травмирования Аллергические реакции на хирургические материалы (лигатура, антибиотики, анестезия) Прогнозируемые боль / онемение в месте имплантации генератора Подкожная деформация тканей в месте имплантации Случайные изменения типа головной боли (интенсивность, тип и частота) Случайные эффекты от стимуляции Недостаточная эффективность / возвращение симптомов Случайные эффекты от стимуляции – мышечные спазмы/ судороги Тошнота/ рвота Снижение или потеря моторного или костно-мышечного контроля Другое

23% 44%

80

0

4%

14%

Нет/ Не уверен

100% 80% 60%

100%

Неделя 24 (n=140) Неделя 52 (n=133) 54.3%

58.7%

40% 20% 0

80%

Неделя 24 (n=140) Неделя 52 (n=133) 68.4% 64.3%

60% 40%

30.0% 26.3%

20% 0

5.7% Улучшилось

Так же

5.3%

Ухудшилось

Иллюстрация 6. Удовлетворение уровнем облегчения головной боли (слева) и качеством жизни (справа) оценивались в 24 и 52 недели после имплантации. Большинство пациентов были удовлетворены уровнем снижения головной боли и указали на улучшение качества жизни как в 24, так и в 52 недели после операции.

Иллюстрация 7. В конце исследования большинство пациентов отметили, что прошли бы операцию еще раз (76.1%), рекомендовали бы операцию другим пациентам (88.2%), и отметили полное удовлетворение и удовлетворение результатом (67%).

Заключение и выводы

Контрольная фаза (0-12 недель) Активная группа (n=105)

Показатель Migraine Disability Index (MIDAS)

0

60%

Побочные эффекты

Таблица 1. 31.8% пациентов испытывали односторонние головные боли, 68,2% двусторонние. В среднем пациенты проходили 5.2 терапий (из диапазона 1-8). Не было значительной разницы в демографической компоненте между Активной и Контрольной группами.

Результаты : 12 недель. Контрольная Фаза. Шкала Zung Pain and Distress (PAD)

80%

0

В среднем Диапазон

В среднем

49.5%

43.3%

0

Контрольная группа (n-52)

Удовлетворение и качество жизни 100%

0

• Пациенты после деструктивных операций на уровне С2-С3 • Пациенты, начавшие прием нового медикамента или новую терапию за 8 недель до исследования • Терапия Botox в течение 6 месяцев до начала исследования • Физиологические отклонения в шейном отделе, не позволяющие имплантацию цилиндрических электродов.

Демография:

100%

Процент пациентов

Проведена PNS Общее (n=157) Соотношение 2:1 количество Группа В: пациентов РандомизиКонтрольная (n=268) рованно, (слепой метод) активация (n=52) устройств.

Показания:

Процент пациентов, выразивших удовлетворение

Группа А: Активная (n=105)

Результаты: Открытая Фаза Процент пациентов

Результаты проспективного, мультицентрового, основанного на двойном слепом методе контрольного исследования включали имплантацию 157 пациентам систем нейростимуляции (St Jude Medical, Plano, TX, США). Исследования велись в течение 12 недель в двух группах: Активной (n=105) и Контрольной (n=52). Далее пациенты продолжили терапию в открытой фазе, оценка результата проводилась в 24, 48 и 52 недели. Результаты оценивались по шкалам Zung Pain and Distress (PAD), шкале VAS, а так же по результатам опроса пациентов по темам: общее снижение головной боли, удовлетворенность терапией, качество жизни, оценка процедуры, и шкале побочных эффектов.

Принципы отбора

Количество пациентов

Хроническая мигрень – изнуряющее заболевание, с очень небольшим рядом возможных терапии. Стимуляция периферических нервов (затылочных нервов) – это новая, многообещающая терапия для пациентов с диагнозом хроническая мигрень. Мы провели клинические исследования для оценки безопасности и эффективности метода Стимуляции Периферических нервов (PNS) – затылочных нервов – при головной боли и инвалидизации, возникающих при хронической мигрени.

Схема Исследования

Облегчение головной боли (в процентах)

Методы

Количество пациентов

Вступление

Контрольная группа (n=52)

Открытая Фаза (12-52 недели) Все пациенты

0(0%) 0(0%) 0(0%) 2(1.9%) 1(1.0%) 0(0%) 0(0%) 15(14.3%) 0(0%) 2(1.9%)

0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(1.9%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 5(9.6%) 0(0%) 0(0%)

8 (5.2%) 3(3.2%) 12(7.8%) 0(0%) 0(0%) 3(2.0%) 1(0.7%) 9(5.9%) 1(0.7%) 5(3.3%)

0(0%) 4(3.8%) 0(0%) 4(3.8%) 3(2.9%) 14(13.3%)

0(0%) 3 (5.8%) 0(0%) 2(3.8%) 1(1.9%) 9(17.3%)

1(0.7%) 4(2.6%) 1(0.7%) 2(1.3%) 1(0.7%) 15(9.8%)

0(0%)

0(0%)

1(0.7%)

3(2.9%)

1(1.9%)

1(0.7%)

6 (5.7%)

3 (5.8%)

2(1.3%)

0(0%)

1(1.9%)

0(0%)

1(1.0%)

0(0%)

0(0%)

6 (5.7%) 2(1.9%)

1(1.9%) 4(7.7%)

10(6.5%) 15(9.8%)

1(1.0%)

0(0%)

0(0%)

0(0%) 1(1.0%)

1(1.9%) 0(0%)

3(2.0%) 0(0%)

8(7.6%)

2(3.8%)

16(10.5%)

73

34

114

Таблица 2. Сводные данные всех побочных эффектов во время 12-недельной контрольной фазы и открытой фазы (12-52 недели). В общем, самым популярным побочным эффектом, связанным с оборудованием была миграция электродов, процент составил 13.9 %. Самым распространенным побочным эффектов, относящимся к биологическим причинам была постоянная боль/ онемение в месте имплантации генератора импульсов/ электродов, процент составил 18,2%. Самым распространенным побочным эффектом, связанным со стимуляцией стал недостаток эффективности/ возврат симптомов, процент составил 10,0%. Побочные эффекты, не связанные с оборудованием, составили 12,4% от всех побочных эффектов.

• Большинство пациентов были на приеме в 12 недель (153/157) • Во время 12-недельно контрольной фазы были отмечены значительные различия между группами по оценкам Zung PAD, MIDAS и снижению уровня головной боли. • В Активной группе 32,5% пациентов достигли снижения уровня боли на 30% по шкале VAS, в то время как в Контрольной группе этот процент составил 11,5% • Статистическая значимость была продемонстрирована почти во всех данных за 12 недель. Однако значимость не отображалась в основных конечных исследованиях как предписано FDA. Значимость определялась между пациентами Активной и Контрольной Групп, которые отметили снижение уровня боли на 50% и больше по шкале VAS. Минимальная разница между Активной и Контрольной группами составила 10% (интервал статистической достоверности 95%). Значительная разница была отмечена на уровне 40% снижения боли, а также на многих конечных этапах подсчётов. • На этапах 24 и 52 недели после имплантации, пациенты отмечали снижение уровня боли на 43.3% и 49.5% соответственно, большинство пациентов оценили снижение боли как отличное и хорошее. • Большинство пациентов было удовлетворено уровнем снижения головной боли, и указали на улучшение качества жизни в срок 24 и 52 недели после имплантации. Так же пациенты указали на готовность пройти процедуру еще раз (76.1%), рекомендовать операцию другим пациентам (88,2%) и были удовлетворены или очень удовлетворены результатами операции (67%) • В целом, процент серьезных побочных эффектов от оборудования или хирургических составил 1.0% • Результат данного исследования является подтверждением безопасности и эффективности Стимуляции Периферических Нервов при терапии инвалидизирующей головной боли и хронической мигрени.

Stimulyatsiya perifericheskikh nervov