Page 1

Cranio-maxillofacial

Implant Directions

®

Vol. 7 N� 1 March 2012

Bulgarian Edition

Въведение в Имедиатното Натоварване»

ISSN 1864-1199 / e-ISSN 1864-1237

ИМЕДИАТНО НАТОВАРВАНЕ С БАЗАЛНИ ИМПЛАНТИ

Published by IF Publishing, Germany


Editorial board Editor-in-chief Prof. Dr. Stefan Ihde ihde@ihde.com Managing editor Dr. Alexei Stugarev alexei_stugarev@mail.ru Coordinating editor N. N. Editorial board (in alphabetic order) Henri Diederich med.dent, Luxemburg Dr. Yassen Dimitrov, Bulgaria Za. Stephan Haas, Germany Prof. Dr. Vitomir S. Konstantinovic, Serbia Carlos Mendez, Spain Dr. Richard Musicer, USA Dr. Gerald Schillig, Germany Dr. Katrin Tost, Greece Evidence reports and Critical Appraisals IF Research & Evidence Dept. Single Issue Price Euro 30 Annual Subscription Euro 120 Copyright Copyright ©2008 by International Implant Foundation DE- 80802 Munich / Germany www.implantfoundation.org Contact publishing@implantfoundation.org CMF.Impl.dir. ISSN 1864-1199 e-ISSN 1864-1237

56

Disclaimer Hazards Great care has been taken to maintain the accuracy of the information contained in this publication. However, the publisher and/or the distributer and/or the editors and/or the authors cannot be held responsible for errors or any consequences arising from the use of the information contained in this publication. The statements or opinions contained in editorials and articles in this publication are solely those of the authors thereof and not of the publisher, and/or the distributer, and/or the IIF. The products, procedures and therapies described in this work are hazardous and are therefore only to be applied by certified and trained medical professionals in environment specially designed for such procedures. No suggested test or procedure should be carried out unless, in the user‘s professional judgment, its risk is justified. Whoever applies products, procedures and therapies shown or described in this publication will do this at their own risk. Because of rapid advances in the medical sience, IF recommends that independent verification of diagnosis, therapies, drugs, dosages and operation methods should be made before any action is taken. Although all advertising material which may be inserted into the work is expected to conform to ethical (medical) standards, inclusion in this publication does not constitute a guarantee or endorsement by the publisher regarding quality or value of such product or of the claims made of it by its manufacturer. Legal restrictions This work was produced by IF Publishing, Munich, Germany. All rights reserved by IF Publishing. This publication including all parts thereof, is legally protected by copyright. Any use, exploitation or commercialization outside the narrow limits set forth by copyright legislation and the restrictions on use laid out below, without the publisher‘s consent, is illegal and liable to prosecution. This applies in particular to photostat reproduction, copying, scanning or duplication of any kind, translation, preparation of microfilms, electronic data processing, and storage such as making this publication available on Intranet or Internet. Some of the products, names, instruments, treatments, logos, designs, etc. reffered to in this publication are also protected by patents and trademarks or by other intellectual property protection laws« (eg. «IF«, «IIF« and the IF-Logo) are registered trademarks even though specific reference to this fact is not always made in the text. Therefore, the appearance of a name, instrument, etc. without designation as proprietary is not to be construed as a representation by publisher that it is in the public domain. Institutions‘ subscriptions allow to reproduce tables of content or prepare lists of Articles including abstracts for internal circulation within the institutions concerned. Permission of the publisher is required for all other derivative works, including compilations and translations. Permission of the publisher is required to store or use electronically any material contained in this journal, including any article or part of an article. For inquiries contact the publisher at the adress indicated.


ИМЕДИАТНО НАТОВАРВАНЕ С БАЗАЛНИ ИМПЛАНТИ

Evidence and Research Department, The International Implant Foundation DE-80802 Munich/Germany. e-mail: ihde@ihde.com Въведение Традиционната процедура в денталната имплантология се базира на поставянето на имплантни тела с формата на голям куршум в костта на челюстта. Позицията на тези импланти обикновено съвпада с позицията на естествените зъби, за да се създаде „emerging“ профил. Тъй като при много от пациентите не е налично необходимото количество кост в определената позиция, често се извършват костни аугментации. В клиничната реалност обаче, много пациенти остават нелекувани или получават само частично лечение, ако водещият лечението предлага само този традиционен подход. Има няколко причини за това: • Част от пациентите отказват протокол на лечение включващ няколко хирургични стъпки и съответно време за изчакване. • Голям брой пациенти (напр. пушачи, медицински компроментирани пациенти, пациенти със сериозни пародонтални увреждания) се изключват от терапия със зъбни импланти, защото не отговарят на изискванията за процедурите за костна аугментация. • Все по-голям брой от пациентите отказват костни аугментации, защото се е разпространил (верният) слух, че включването им в протокола за лечение прави резултата непредсказуем.

1.

Оттук следва че, когато се използват традиционни зъбни импланти, една значителна група от пациентите или отказват пълно лечение, или отказват предлаганато лечение. По-конкретно: пациенти с изразена атрофия, т.е. тези, които наймного биха изисквали лечение със зъбни импланти, са оставени без лечение. Това е уникална ситуация в медицината. Днес „базалната имплантология“ е възможност за разглеждане и решаване на всички споменати проблеми и за осигуряване на помощ за найкомпроментираната група пациенти.

2.

Импланти и техники на поставяне

Латерални и винтови базални импланти Базалните импланти принадлежат към групата на осеоинтегриращите импланти. Техните основни характеристики са: • Кортикално позициониране в зоните на предаване на силите на натоварване от импланта. • Тънки и полирани вертикални части на имплантите за пенетрация на мукозата. • Използване на области за закотвяне, които са стабилни на костна резорбция. • Възможност за имедиатно натоварване. • Макро-механично закотвяне. • Незабавна кортикална осеоинтеграция при случаите с винтови базални импланти (напр. GBC). • Постепенна биологична осеоинтеграция (в условията на имедиатно натоварване) при случаите с латерални базални импланти (напр. TOI).basal implants (e.g. BOI®).

2.1

CMF. Impl. Dir. Vol. 7 No. 1

2012

57


Фигури 1- 4 показват типични импланти, обобщени под термина „базален имплант“. Фиг.1а: Едночастов латерален базален имплант с един диск (ТOI) за поставяне в базалната кост на челюстта. Този имплант се отличава с две зони на огъване по вертикалната ос (стъбло). Устойчивият на фрактури дизайн на основния диск е въведен в професията през 2002 г. При този дизайн протетичната конструкция е циментирана.

Фиг.1в: Едночастов ТOI имплант с три диска (тук: TTT 7 h6) за мулти кортикално закотвяне. Този дизайн се използва често в областта на кучешките зъби в двете челюсти. За имплантите с три диска терминът „базален имплант“ е подвеждащ, тъй като само един или максимум два диска могат да бъдат реално разположени в базалната кост. Хирургът ще позиционира импланта по такъв начин, че колкото е възможно толкова диска да са в контакт с кортикалиса.

Фиг.1с: Латерален базален имплант със завиваща връзка (TAST). Този тип съответства на стандартен външен хексагон 2.7 mmd. Имплантът е с платформа от 3.7 mm.

58


Фиг.2а: Едночастов базален винтов имплант (GBC). Кортикалното предаване на натоварването се осъществява посредством големи базални нарези. Тези нарези трябва да бъдат закотвени в кортикалиса, противоположно на гребена. Някои GBC импланти осигуряват дълги вдлъбнатини или отвори в нарезите за врастването на съдове или кост. Винтовите базални импланти се предлагат с диаметър 3.5-12 mm и с дължина 10-38 mm. Предаването на натоварването по полираното вертикално стъбло, не е необходимо за функционирането на този тип имплант. Този имплант и дизайните показани на фигури 1а и 1в се отличават със значителна структурна еластичност и с това, че дъвкателните натоварвания се предават в базалната кост и в области на костта без резорбция.

Фиг.2в: Едно голямо разнообразие от GBC импланти позволява поставяне във всички състояния на наличната кост. По този начин или се използва ширината на костта (чрез нарезите с ширина 3.512 mm), или височината на костта (чрез импланти с дължина 10-38 mm), или и двете. Тъй като само малки костни отвори от 2-2.5 mm се пробиват, нарезите трябва значително да компресират костта. Ето защо не всички видове GBC импланти могат да бъдат поставени в долната челюст с висока минерализация.

CMF. Impl. Dir. Vol. 7 No. 1

2012

59


Фиг.3а: За използване като Zygoma импланти, са разработени имплантите GBC с удължено стъбло. Те се характеризират с агресивен нарез за зигоматично закотвяне и огъваща зона в близост до абатмънта. Огъващата зона позволява поставяне палатинално на максиларния алвеоларен гребен и последващо огъване на импланта. По този начин главата достига гребена и влиза под протетичната конструкция. Имплантите се предлагат с дължина 35-50 mm и се използват след препарирането на костта с туист дрил 2.2 mm / 50 mm. Възможно е поставянето им през синуса или извън него.

Фиг.3в: Транс-синусово поставяне на SUB имплант с вертикално винтово закотвяне в палатиналната кост и преди латерално винтово закотвяне в латералния кортикалис в максиларния синус.

60


Имплантите P&C се отличават с компресивна зона за позициониране в области със спонгиозна кост, както и с режеща зона за базални кортикални области. Могат да се използват в горна и долна челюст.

Фиг.4a: Бикортикално закотвяне на имплант P&C в атрофирала задна мандибула. Фиг.4в: Бикортикално закотвяне на импланти P&C в зоната на назалния под. Фиг.4c: Бикортикално закотвяне на импланти P&C (диам.: 3.7 и

Фиг.4а

Фиг.4B

Фиг.4c

2.2 Поставяне на винтови базални импланти (GBC) В горната челюст, противоположният (2-ри) кортикалис трябва да се достигне с винтов нарез (виж фиг. 6). Най-добре е препарацията да се направи с ръкохватка (handgrip) и дрил водач (pathfinder), следван от 2 mmd туист дрил (twist drill). По този начин правилната посока за импланта може да се намери най-добре. За пенетрацията във 2-ри кортикалис се използва почукващ инструмент (т.е. Bein елеватор). Качеството на костта може да бъде определено чрез звука от почукванията. В долната челюст, често дълги GBC импланти (т.е. GBC 3.5-4.6, дължина 23-29

4.1) в зоната на максиларния синус.

mm) се използват в предната област, докато по-къси, но по-широки (т.е. GBC 5.5, дължина 10-14) са подходящи за постериорната област. В много случаи костта латерално и под милохиодната линия формира почти хоризонтална равнина. Тази равнина перфектно служи като 2-ри кортикалис. 2.3. Поставяне на латерални базални импланти (TOI) За латералните базални импланти отварянето на ламбо в пълната дебелина е задължително. Трябва да бъде дадена добра видимост върху костната повърхност и да бъдат отстранени всички меки тъкани, включително мускулните прикрепвания.

CMF. Impl. Dir. Vol. 7 No. 1

2012

61


3. 3.1.

Медицинска обосновка в базалната имплантология Общи коментари

Конвенционалната дентална имплантология се е развивала независимо от областта на ортопедичната хирургия и травматологията. В ретроспекция това е жалко, защото и ортопедичната хирургия и травматологията са открили тайните и пътищата към безопасно имедиатно натоварване преди много време ¹, докато дентална имплантология все още изостава и работи с „времена за оздравяване“, като взима предвид важността на промените на имплантната повърхност и извършвайки костни аугментации. Двата основни принципи използвани при лечение на фрактура с пластини и винтове са² • Би- или мултикортикално закотвяне и • Незабавно шиниране на импланти

Принципите на лечение на фрактура са били обяснени в голям брой учебници. В хирургичното лечение на фрактура, имедиатното шиниране (и по този начин натоварване) е чиста необходимост, защото втори или трети хирургичен подход през кожата и често около масивни пакети от мускули трябва да се избягва. В допълнение всяка интервенция ще бъде последвана от масивен оток и обременяване с рехабилитация. 1.

2.

Rüedi TP, Buckley R.E., Moran C.G. “AO Principles of Fracture Treatment”, Thieme, Stuttgart, 2000, ISBN10:3131174412 Ihde S., Ihde A., “Immediate Loading”, The International Implant Foundation Publishing, Munich, 201

Фиг.5: Лечение на фрактура на горната част на ръката при протокол с имедиатно натоварване. Позиционирането на импланта е стриктно кортикално (въпреки че някои импланти поради проекцията на рентгеновата снимка изглеждат, че не са кортикално закотвени). Имплантите не са поставени паралелно. Фрактурната пластина позволява незабавно шиниране на всички импланти.

62


За разлика от денталната област, локалната резистентност срещу инфекция в дългите кости е лоша и появата на остеомиелит е реална заплаха. Появяват се масивни и дълготрайни отоци, които изискват интензивни следоперативни грижи. В допълнение, такава интервенция изисква операция с обща анестезия, което увеличава рисковете и разходите. Оттук следва, че операция на фрактурирани дълги кости от самото начало има за цел една хирургична интервенция и имедиатно натоварване. Друга причина, защо „имедиатното натоварване“ е бил винаги желаният метод в травматологията и подменянето на стави, се открива в естеството на костта: имобилизацията бързо намалява степента на минерализация, защото костта отговаря със силно ремоделиране както на повишени така и на намалени натоварвания. Остеопорозата, поради липса на активност, може да намали общата минерализация на костта на пациента с 15% след 6 седмици. Това е драматична илюстрация и тя показва, колко бързо отговаря костта. Отговорът е невидим за нашите очите. В денталната имплантология ние не бяхме толкова загрижени за споменатите проблеми, тъй като и резистентността срещу инфекция в челюстните кости и достъпът до костта в областта на устата е добър. При живи пациенти костите на челюстта никога не стават неактивни, защото дори обеззъбените пациенти се хранят и извършват други орални функции по един или друг начин. Вероятно поради тази причина, десетилетия наред пациентите са лекувани

недомислено в двуетапни протоколи. Това всъщност е било нарастващата конкуренция между зъболекари, които са направили „имедиатното натоварване“ проблем. В допълнение, избягването на костни аугментации (включително техните разходи и страдания за пациента) се превръща в конкурентно предимство. Kонцепцията „all on four” и включването на Zygoma винтови импланти промениха малко ситуацията, но това лечение е приложимо само от специализирали в такова лечение и изключително високи общи разходи за импланти, централна подкрепа на лечението и шаблони. Тези въпроси са били решени също така от базалната имплантология. 3.2. Костта настройва часовника „Оздравяването“ на костта започва три дни след всяка костна операция или счупване чрез процес на ремоделиране. Следователно в рамките на първите 3 дни ние имаме много стабилен тип налична кост. Поради тази причина ние препоръчваме да снабдим импланта в рамките на този кратък период с протетична реконструкция и да я оставим минимум за 6-9 месеца. По този начин ние сме сигурни, че ремоделирането („оздравяването“) на костта не намалява стабилността в много критичната фаза преди имплантите да се шинират³. Забележете, че по време на металната проба периимплантната кост около всеки един имплант може да бъде много по-травмирана, отколкото по време на регулярно дъвчене, докато имплантът е шиниран.

CMF. Impl. Dir. Vol. 7 No. 1

2012

63


3.

Ihde S., Konstantinovic V.S. Immediate Loading of

Dental Implants. Where is the dip? CMF Impl. Dir. 2007 4:137-145

3.3. Пътища за осеоинтеграция Няколко думи трябва да бъдат отделени за това, което ние наричаме „осеоинтеграция“. Терминът е бил дефиниран като „директен контакт между импланта и костта“. На този етап аз бих искал да добавя, че споменатият контакт също така трябва да бъде издръжлив, където степента на минерализация на костния интерфейс не е критерий за успешна осеоинтеграция. По наше мнение най-малко три пътя могат да доведат до този желан резултат. Два от тях притежават две отделни линии: • По традиция, активният растеж на костта към повърхността на импланта е смятан за начинът (единствен) за постигне на осеоинтеграция. Процесът изисква поне минимален размер на пространството около ендоосалната повърхност на импланта и се нуждае от достъп на кръв за подпомагане на производството на матрица вълнеста кост и последващото й минерализиране. Работещите в научната област обсъдиха значението на специфичните имплантни повърхности и предполагат, че „времето за оздравяване“ би могло да бъде намалено чрез промяна или „подобряване“ на повърхностите. Всички доказателства, които бяха представени за тази теория, се оказаха погрешни. Това, което ние наричаме „биологична осеоинтеграция“, определено работи, но

64

ние трябва да приемем, че тази пътека не е единственият възможен път. Този процес на постепенна интеграция никога не е бил използван в областта на ортопедичната хирургия. Използването му в денталната имплантология е уникален. Няма обосновка, която подкрепя поставянето на зъбни импланти в най-лошата налична кост: естествената спонгиозна кост. Когато наблюдаваме импланти след тяхната осеоинтеграция, ние ще намерим предимно вторични остеони в пряк контакт с импланта. Тези остеони са ремоделирали първична вълнеста костна тъкан или предишна остеонална кост. В зависимост от въпроса дали се извършва директно отлагане на матрицата като функция на вълнестата костна тъкан или има директна интеграция чрез остеони, малък слой от така наречената „мека тъкан“ (в действителност той е най-периферният колагенен слой на циркумференциалната ламела на остеона) е видим под микроскоп. В продължение на десетилетия учените се борят по въпроса за директния контакт на костта към импланта без да разбират, че различните видове кост (вълнеста кост срещу остеонална кост) дават различни резултати при извършването на „осеоинтеграция“. • Ортопедичните хирурзи винаги създават пряк контакт между импланта и кортикалната кост. Тяхната обосновка на лечение съвпада с факта, че дефекти в кортикалната кост винаги се възстановяват и че имплантни тела, които са поставени в сферата на кортикалиса ще бъдат интегрирани почти без значение


от биосъвместимостта на имплантния материал и неговата повърхност. • Винаги, когато спонгиозната кост е компресирана, нейната структура е увредена и степента на минерализация на тази компресирана кост се увеличава значително. Компресивните винтове (напр. едночастовите GCS или двучастовите GIH импланти) използват стабилността, която е резултат от тази компресия и те вземат предимство от факта, че остеоналното ремоделиране не може да има изходна точка в областите с компресирана кост. Следователно, компресивните винтови импланти като GCS и GIH предоставят основания за протокол на лечение с имедиатно натоварване. 4.

План на лечение

4.1. Диагностиране Базалните импланти могат да бъдат използвани за единични зъбни възстановявания извършвани от опитни специалисти, но тази индикация не е тяхната основна област на приложение. Отлични резултати се постигат, ако три и повече имплантa са шинирани в сегмент или в цял мост. При определена ситуация, шинирането на два имплантa също ще има успех с протокол за име диатно натоварване, като в редица ситуации обученият имплантолог ще работи дори и с единични импланти по този начин. Въпреки че, специално TOI имплантите са с триизмерни форма, двете измерения показани на панорамна снимка са достатъчни,

за да се планира случаят. 3D-планирането е полезно за идентифициране на проблеми в костите (като останали корени) и истинското пародонтално състояние на зъбите. Често едно 3D-обследване ще даде индикации за допълнителна екстракция, което прави случая по-безопасен за лечение и подобрява цялостната прогноза. 4.2. Избор на място за имплантиране Стабилните на резорбция зони в костите на челюстта са разположени както следва: • Базалните костни зони в мандибулата и максилата. • Назалната спина. • Птеригоидалната ламина на свеноидалната кост. • Зигоматичната кост. • Костта, намираща се каудално от Linea oblique на мандибулата. • Костта в пода на носа. В зависимост от пътя на минала атрофия и промени в морфологията, костни конфигурации, които не са представени при всички пациенти, могат да се разглеждат като стабилни на резорбция. • Костта каудално-лингвално от прикрепването на милохиоидния мускул. Тази кост е лесна за достъп, особено, ако тази кост е (почти) хоризонтална. За осигуряване на допълнителна стабилност при случаите с имедиатно натоварване, области с резорбируема кост също могат да бъдат използвани, въпреки че тези области са склонни към ремоделиране и загуба на техните кортикални свойства: • Lamina cribrosa на екстракционните места.

CMF. Impl. Dir. Vol. 7 No. 1

2012

65


4.3. Разпределение на общото натоварване При цели циркулярни мостове и при мостове следващи зъбната дъга поне малко, опорният многоъгълник (фиг. 7) трябва да бъде съобразен. Латералните базални импланти осигуряват по-голям опорен многоъгълник от винтовите видове. Докато дисталната мандибула осигурява обикновено достатъчно кортикална кост от високо качество, костта в дисталната максила не e с такова качество.

Следователно се изисква допълнителна кортикална опора в максилата. Тубероптеригоидалните винтови импланти и (в случаите на крайна атрофия) Zygoma имплантите осигуряват необходимото количество надеждна и стабилна кортикална ретенция.

Фиг.6: Визуализация на достъпни кортикалиси в дясната максила: освен 1-вият (крестален) кортикалис всички други кортикалиси, които са показани тук, могат да служат като 2-ри кортикалис. Костта в областта на назалната спина (стрелката отдясно), ако често се преминава, се преминава през кортикалиса: поради тази причина често не е необходимо да се стигне до пода на носа като 2-ри кортикалис. Имайте предвид, че в допълнение към кортикалисите показани тук, птеригоидалната ламина на свеноидалната кост предлага още два кортикалиса за опора в постериорната област (виж фиг. 8).

Фиг.7: Опората на многоъгълника около дисковете на латералните базални импланти (червен кръг) е много по-широка от многоъгълника, маркиран от кресталните (винтови) импланти (зелен кръг). При тази рисунка, имплантите са поставени в стратегически

позиции

на

кучешките

зъби

и

2-рите молари. Като се има предвид, че повечето от дъвкателните сили се упражняват в дисталните зони, повече импланти в предната част на челюстта няма да помогнат в поемането на тези сили, нито ще увеличат значително многоъгълника.

66


4.4. Туберо-птеригоидални импланти и Zygoma импланти Импланти, които са закотвени и в максиларната кост и в клиновидната кост могат да захванат до четири кортикалиса (фиг.7). Те пенетрират кресталния кортикалис на максилата и дисталния кортикалис на максилата, маркирайки птеригоидалната ламина до два кортикалиса. Техниката на поставяне на тези винтове е малко сложна за изучаване, защото мозъкът на хирурга трябва да си представи областите с кост, които не са видимо налични при конвенционалните радиографии, нито в реалността на хирургичната интервенция. В повечето случаи опитният хирург ще бъде в състояние да постави тези винтове, без да препарира ламбо, просто чрез напипване на медиалния hamulus на птеригоидалния израстък и вземайки предвид анатомията на дисталната максила. Ако подход без ламбо би се провалил, малко ламбо ще открие детайлите от анатомията и ще позволи поставянето на този имплант без проблеми. В някои случаи подходът към клиновидната кост налага нарушаване на целостта на максиларния синус и дори на Шнайдеровата мембраната с тънък и полиран имплант. Процедурата е достъпна за хирургично обучени зъболекари, както и за орални или лицево-челюстни хирурзи. Използването на Zygoma импланти или традициoнни GBC импланти в областта на зигоматичната кост изисква задълбочено познаване на анатомията. Днес са признати и двата, транс-синусният подход и субпериосталният подход. Във всеки един случай, имплантът трябва да бъде закотвен здраво в зигоматичната кост и веднага шиниран. При циркулярните мостове, Zygoma имплантите са свързани с 2-4 предни импланта. При латералните частични мостове, Zygoma имплантите могат да са в комбинация с туберо-птеригоидални

винтови импланти GBC и импланти поставени косо пред максиларния синус (напр. също GBC). По този начин стабилността срещу латералните сили, произтичащи от всички посоки е гарантирана. Предимството от използването на Zygoma имплантите в областта на зигомата сравнено с видовете, които имат традиционна форма на куршум е, че огъващата шийка на импланта може да бъде подравнена със зъбната дъга, дори когато имплантът излиза извън палатиналната страна на гребена. Тъй като техниката е наистина специална и не е предмет за общо обучение във всяка дентална специалност, по принцип не може да се заключи, тази имплантна техника да бъде ограничена до лицево-челюстните или оралните хирурзи. Техниката изисква задълбочени познания по анатомията на черепа. Провеждащият лечението трябва да бъде в състояние да се справи с усложненията, които могат да станат „едно по-високо ниво“, и при всички случаи пълната анестезия често ще бъде необходима част от лечебния план.

CMF. Impl. Dir. Vol. 7 No. 1

2012

67


Фиг.8: По време на растежа на черепа, разстоянието между двата птеригоидални израстъка остава постоянно от съвсем рано в детството, докато максилата все още расте. Един двигател на този растеж са зъбите. Тъй като максилата е прикрепена към птеригоидалната ламина, този растеж се осъществява в трансверзална посока и максилата става заоблена: туберо-птеригоидалните винтови импланти следователно се поставят в медиална и дистална посока. След като зъбите са загубени, морфологията се променя. В много атрофични кости на челюстта, посоката на поставяне при туберо- птеригоидалния винтов имплант е предимно дистална, и не или много малко медиална. Туберо-птеригоидалните винтови импланти могат да използват 4 кортикалиса, ако са поставени правилно: кресталния (1-ви) и дисталния (2-ри) кортикалис на максилата и предния (3-ти) и задния (4-ти) кортикалис на свеноидалната кост. В случай, че имплантът премине през максиларния синус, други два кортикалиса допринасят за стабилността.

4.5. Концепции за цели мостови конструкции Препоръчително е имплантите да се поставят в стратегическите позиции на кучешките зъби и на 2-рите молари (фиг. 7). Зоната на първите молари в горната челюст не е препоръчителна за поставяне на имплант, освен когато интра-синусови опори поддържат височината на костта и предоставят допълнителна три-ангулирана кортикална опора. Без тези подпори костта в тази област е склонна към двупосочна резорбция (максиларна експанзия и алвеоларна атрофия) и трябва да се избягва. Поставянето на туберо-птеригоидален

68

винтов имплант GBC е винаги част от лечебния план. Често в тази област могат да бъдат поставени два импланта. Един от тях ще достигне дисталния кортикалис на максилата и често птеригоидалната ламина, докато предният GBC използва базалния кортикалис на максиларния синус. Допълнителен имплант между кучешките зъби и между кучешките зъби и туберите ще увеличи общата стабилност и ще компенсира евентуална грешка. Те увеличават количеството на кoртикално закотвяне и по този начин подобряват прогнозата от работата. Имплантите между кучешките


зъби обаче могат да бъдат противопоказани, когато става дума да се компенсират Angle клас II и Angle клас III челюстни отношения с помощта на протези. В такива случаи предните импланти могат да ограничат свободата на зъботехника, защото позицията на имплантите е свързана с наличната кост между кучешките зъби, където позицията на зъбите трябва да бъде по-добре насочена към зъбите в срещуположното съзъбие. 4.6. Концепции за едностранни частични мостове Областта на базалния имплант е дисталната мандибула и дисталната максила. В тези области ние най-вече можем да помогнем на пациентите си чрез прилагане на тази техника. Тъй като имедиатно натоварените конструкции обикновено са базирани наймалко на три импланта, ние трябва да намерим мястото за тях. 4.6.1. Максиларни сегменти Когато вторият и третият молар са извадени, достъпът за туберо-птеригоидалния винтов имплант е лесен. За друг постериорен имплант, туберозитната област се използва отново: или се поставя друг GBC имплант (напр. 5.5 или 7 mmd) или латерален базален имплант (напр. TS 9H6 до 12 H6). Зоната на 1-ви молар трябва да бъде оставена. Третият имплант се поставя предно на максиларния синус. В случаите, в които премоларите са кариозни или с кореново лечение, тези зъби трябва да бъдат извадени, тъй като прогнозата за тях е лоша и те блокират достъпа до кортикалиса на пода на носа. Тази концепция изглежда сурова. Авторите могат само да препоръчат да се следва без компромис. Оставен нездрав горен 1-ви премолар ще доведе до необходимостта от коригираща намеса рано или късно. Имайте предвид, че протетичната стойност на премолара е редуцирана и запазването на тези зъби в случаите, когато кореново

лечение се изисква, често е невъзможно. Протетичната прогноза за кучешките зъби (дори при третирани коренови канали) е по-добра. Затова ние ще включим тези зъби в едностранна конструкция, ако е необходимо. Друга причина за това решение е, че естетичният резултат след единична екстракция на горните кучешки зъби често е неблагоприятен. 4.6.2. Мандибуларни сегменти Възможностите за лечение в мандибулата зависят от позицията на нерва. В повечето случаи, достатъчно кост се намира над долния алвеоларен нерв. Ако случаят не е такъв, ние можем да поставим основата на дисков базален имплант под нерва и да заобиколим нерва с вертикалната част на импланта. Поставянето на къси, но широки GBS импланти в областта на хоризонталната базална кост близо до милохиоидната линия е опция. Дистално на менталния нерв се използва или един имплант BAST 9/16 или два импланта с по-малък основен диск. Те са комбинирани с най-малко един дълъг GBC имплант, който преминава покрай менталния отвор и се закотвя в базалната мандибуларна кост. За тази цел обикновено се използват GBC импланти с дължина от 20 mm и повече. 4.6.3. Възстановяване на долен 1-ви молар Загниване и/или пародонтално ангажиране често води до индикация за ранно екстрахиране на 1-ви долен молар. В такива случаи терапия с конвенционални зъбни импланти не е възможна веднага, защото има недостиг на кост. Ние препоръчваме да се заменят тези зъби с два огънати

CMF. Impl. Dir. Vol. 7 No. 1

2012

69


импланта GBC, по един във всяка алвеола на екстрахирания зъб. Предпочитаният тип имплант са GBC 3.5 или 3.6 mmd, защото главата на имплантите може да бъде извита с цел да се осигури паралелизъм на абатмънтите, докато ендоосaлната част на имплантите е дивергираща, като посока. Ключът към успеха е кортикална опора за базалния нарез на импланта. В повечето случаи имплантът трябва да бъде наклонен лингвално и така лингвалният кортикалис се използва за закотвяне. Ширината на оклузалната повърхност не трябва да надвишава 6 mm (т.е. ширината на премолара). По този начин се избягват натоварвания извън оста и блокаж на корони при функционални латерални движения и ce позволява процедура на лечение с имедиатно натоварване само с два импланта. Ако вестибуларната кост липсва в един от корените, комбинацията от един латерален базален имплант TOI и един GBC имплант е обещаваща алтернатива. Имайте предвид, че за TOI импланта е необходима би-кортикална опора. Основната причина за използването на два импланта, за да се замени един зъб може да бъде обяснена на пациента лесно, защото ние трябва да заменим всъщност два функционални корена.

4.6.4. Подмяна на 2-ри горен молар Също така, когато става въпрос да се замени горен 2-ри молар, се изискват два импланта. Един имплант, обикновено GBС 5.5 mmd или по-широк е позициониран под клиничната корона на този зъб, докато вторият имплант използва костта в тубероптеригоидалната област. И двата импланта са шинирани от корона с процедура с имедиатно натоварване. По принцип ние не препоръчваме да се замени един молар само от един базален имплант. 4.7.

Включване на останали зъби

В денталната имплантология включването или изключването на естествени зъби в конструкцията е било обсъждано енергично в продължение на десетилетия. Противниците на подобни комбинации твърдят, че еластичните свойства на зъбите и имплантите са твърде различни, за да позволят такава комбинация, докато защитниците доказват, че в клиничната реалност тази комбинация работи.

Fig. 8: In the mandible a vast number of possibilities for the placement of BCS-implants are given. a.) Usage of the crestal (1st) and basal (2nd) cortical. b.) usage of the highly moneralized vestibular(2nd) cortical with subsequent bending of the implant. C.) Quite often the bone lateral and caudal to the attachment of the mylo-hyoid muscle provides a suitable 2nd cortical for the rest of a BCS implant.

70


През последните 15 години ние открихме, че комбинациите на зъби и базални импланти дава добри и стабилни резултати. От друга страна, ние също така наблюдавахме, че в значителен брой от случаите поради развитието на процеси в зъбите се стигна до ситуации, където мостовете трябваше да бъдат отстранени и бяха необходими повече импланти. В такива случаи често се повдига въпросът за „гаранция“ от страна на пациента. При планиране на включване на зъби, тези зъби трябва да бъдат без никакъв кариес и без кореново лечение, а короната, която ще бъде поставена, трябва да бъде винаги първата поставена на този зъб. Включването на зъб с втора или трета поред корона в конструкции с импланти, разбираемо не се препоръчва, защото средната продължителност на живота на втора корона е доста под 10 години, а средната продължителност на живота на трета корона е доста под 5 години. С други думи: ние не сме толкова загрижени за разлики в еластичността, създадени от осеоинтеграцията на импланта като отношение с фиброзния лигамент на зъба. Нашата основна грижа е очакваната дълготрайност на конструкцията. Типична индикация за успешно комбинирана конструкция е замяната на дъвкателната повърхности в изключително атрофична дистална мандибула или максила, докато всички премолари са налице. Въпросът за тези екстракции и причината за оставянето на зъби и комбинирането с импланти трябва да бъдe обсъден с пациента открито. За провеждащия лечението, който в

продължение на години е полагал усилия за спасяване на зъба, е учудващо да чуе, колко пациенти (неочаквано) искат техните зъби да се извадят и имат ясно и окончателно желание за преминаване към имплантно съзъбие. 4.8.

Заместване на единичен зъб

Ако се използват латерални базални импланти, заместването на единичен зъб изисква много прецизен хирургичен подход. Причината за това е, че когато е направена хоризонталната остеотомия, не е възможно промяна във височината: докато винтов имплант може лесно да бъде завит подълбоко в костта, тази коригираща стъпка не е валидна за латералните импланти. Единственият начин да промените височината на абатмънта е да се вземе решение за различен имплант с по-дългo или по-късo стъбло. За заместване на горен латерал и първи премолар бяха разработени 4T импланти: те се характеризират с три диска 5 mm х 7 mm и се вмъкват с малката страна напред. Следователно, остеотомията се извършва с тройна 5 mm фреза. Ако е налице повече място, могат да се използват по-широки импланти, но като цяло се препоръчват тройни дискови видове. Всеки път, когато е планирано отложено или късно натоварване, могат да бъдат използвани латерални базални импланти с вътрешна връзка и те могат да заздравеят изцяло поркити. Заместването на единични зъби с единични GBC импланти е опция, само ако

CMF. Impl. Dir. Vol. 7 No. 1

2012

71


дъвкателните сили са наистина намалени и всички натоварвания водещи до завъртане са изоставени. 4.9. Противопоказания В денталната литература голям брой противопоказания, произтичащи от общите здравни проблеми са били обсъждани и трябва да бъдат съобразени. Според нашия опит, две основни области са важни за нас: a. Пациенти, които са преминали през интравенозно лечение с бифосфонати, не са кандидати за лечение със зъбни импланти, освен ако не е доказано, че функцията на техните остеонални системи не е спряна и ремоделирането работи. b. При лечение с имедиатно натоварване, тези случаи не трябва да бъдат третирани, защото няма да се позволи стабилно дъвчене и от двете страни на челюстите и билатерално позициониране - равна дъвкателна повърхност от 6-6 в двете челюсти. Логиката зад това е, че дъвкателните страни ще се развиват бързо и костта около импланти върху дъвкателната страна ще бъде претоварена. Същото ще се случи, ако общото състояние (напр.една хемипареза) възпрепятства билатералната функция при всички положения. Затова и такива условия се считат за противопоказни. 4.10. Дезинфекция и антибиотичен режим Въпреки че никога не е било показано от надеждни проучвания, че антибиотичната „защита“ увеличава процента на успеваемост

72

в денталната имплантология, предписването на тези медикаменти е широко прието. В базалната имплантология това може също така да бъде направено като опция, особено за да се даде морална подкрепа на пациента. Повечето пациенти са с добро здраве, което лесно ще се съчетае с тези лекарства. Рядко се стига до хоспитализиране, ако тези лекарства се вземат орално за дентални цели и извън болници. За използване по време на операцията 10 g Amoxicillin (прах) могат да бъдат добавени към охлаждащия разтвор. Тази предпазна мярка е много ефективна, защото реално идват разумни количества от медикамента и потенциално работи на мястото на действие. По наше мнение използването на Betadine® (Povodine-lodine®) е изключително полезно, тъй като тази субстанция атакува бактерии (независимо от вида им), гъбички и вируси. Времето за действие е по-малко от една минута. Ние изплакваме слотовете за вмъкване на латералните базални импланти и слота на кресталните импланти с този агент. Имплантът се къпе в този разтвор преди постаняването. По този начин инфекциите са предотвратени и се постига добро заздравяване на меката тъкан. Считаме, че прилагането на Betadine® е далеч по-важно от включването на орален или IV антибиотик. 5. Протетични процедури и съображения Обикновено отпечатъците се вземат веднага след поставянето на имплантите. Отпечатъчните кепета или се завинтват (за TOI IE имплантите) или се затапват (за всички едночастови импланти с циментиран


абатмънт като TOI или GBC). След това се провеждат нормалните лабораторни процедури. Препоръчително е да се направи или метална проба или проба с фрезован скелет от цирконий. Според нашия опит, единственият начин да се запазят силите върху мостове малки, е чрез подчинение на някои доста антични, но ценни правила на протетиката: • Равнината на захапката трябва да бъде приведена в съответствие с Камперовата равнина. • Оклузията в дисталните челюсти трябва да включва оклузален еквивалент на кривата на Spee. • По време на латерални движения, вертикалното отклонение на мандибулата трябва да бъде симетрично, т.е. AFMP („Angle Fonctionelle de Mastication de Planas“4), трябва да е симетрично. Само това позволява еднакво, симетрично, билатерално дъвчене. • Дължината и ширината на дъвкателната повърхност трябва да бъде идентична и от двете страни. • Мъдреците трябва да бъдат извадени. • Предните зъби не трябва да бъдат в контакт по време на оклуазални движения или латерални дъвкателни движения: така се избягва дъвченето от модел върху предните зъби и по този начин и наличието на екструдиращи сили върху дисталните импланти. 4

Planas P (1982): La réhabilitation neuro-occlu-

sale. Masson, Paris.

Споменатите по-горе изисквания в действителност не са „нищо ново“. По време на нашата работа върху зъби, както и върху

импланти интегрирани дълго време, ние обаче сме се научили да пренебрегваме тези изисквания и да правим компромиси. Такива компромиси не трябва да бъдат правени при протоколи на лечение с имедиатно натоварване върху базални импланти и във всеки случай функционалният резултат ще бъде по-благоприятен, ако ние създаваме нашата протетична работа в рамките на тези правила. Зъботехникът се нуждае от следната информация за изработването на два цели моста върху импланти: • Вертикалните отношения и размери. • Позицията на горния централен резец. • Ориентацията на един от моделите, по отношение на скелета. • Регистрация на захапката в правилната вертикална позиция. С тaзи информация взета от захапката, той може да подготви този мост, следвайки стандартните процедури за цели протези. Въпреки, че днес са на разположение здрави композитни материали, ние все още предпочитаме да правим лят метален скелет за моста. Мостове, изработени от металокерамика обикновено са искани от пациентите, но тези видове са предразположени към керамични отчупвания с течение на времето. Метало-пластмасовите мостове с готови изкуствени зъби (оформени от акрил, композит или дори от керамика) са предпочитани от нас, защото те са лесни и евтини за изработка и позволяват по-лесна поправка в сравнение с керамичните мостове. Напоследък, алтернатива станаха мостовете от цирконий. Ако те са направени изцяло от

CMF. Impl. Dir. Vol. 7 No. 1

2012

73


цирконий (напр. Prettau®) със съобразена дебелина, шансовете за фрактури са изключително ниски. Естетиката на „изцяло циркониеви конструкции“, днес е повече от приемлива и с появата на CAD технологията за производство, работата протича бързо и естетиката може да бъде добре планирана. Протетичните концепции са базирани на концепцията, която е разработена за цели протези, с изключение на това, че зъбите във фронталната зона не трябва да бъдат в контакт, докато устата се затваря, нито по време на странични движения. 6. Свързване на импланти & протезиране Ако са избрани импланти с връзка на винт (напр. TAST), връзката между протезата и имплантите е обезпечена с винтове. Предимството на тази процедура е, че протезата може да бъде свалена по всяко време, и това може да бъде полезно, когато става въпрос за създаване на добро съответствие между венците и моста през годините. От друга страна е очевидно, че всички винтови връзки могат да се провалят, винтовете могат да се разхлабят и това може да доведе до претоварване на костта около тези импланти, които са все още здраво свързани с моста. Същото може да се случи и ако са използвани временни цименти и връзката се провали. В случаите, в които наличната кост е много малко, не се препоръчва използването на временен цимент. Освен това, този цимент не трябва да се използва, ако са налице големи сагитални несъответствия (Angle клас II и клас III), защото често в тези случаи значителни сегменти от моста (т.е. дъвкателната повърхност) не са подкрепени от импланти.

74

Провеждащият лечението често се изкушава да използва временен цимент и причините за това са очевидни: • Лесно коригиране на протезните конструкции. • Лесна възможност за оценка на интеграцията на единични импланти под мост (това се счита за необходимо от имплантолози, работещи с традиционни двуетапни имплантни системи). Голямата опасност, свързана с времененните цименти е, че пациентите могат да не забележат, ако моста е частично отлепен. Особено тези пациенти, които преди са имали снемаеми протези, ще бъдат напълно удовлетворени с подвижен мост, който е свързан само към един (мобилен) имплант: тази ситуация е, от тяхна гледна точка, все още много по-добра в сравнение с предишната протеза. Колкото по-голямо е разстоянието между мястото им на живеене и офиса на провеждащия лечението, толкова по-малки са шансовете, пациентите да се върнат в офиса, за да съобщят за малък проблем. От това сме научили, че временните цименти не са подходящи за пациенти, които живеят далече от денталния офис. Като постоянен цимент, ние сме използвали редица марки: конвенционалните гласйономерни цименти дават добри резултати за няколко години. Обаче те са чувствителни към техниката на работа с тях и са особено чувствителни към вода, течности и кръв по време на процеса на циментация. Ние сме постигнали най-добри резултати с цимента „Fuji Plus“. Вариантът за автоматично разбъркване (капсули)


изисква изключително бързо действие. Ако се циментира цял мост на повече от 6 импланти, са необходими две пинсети за поставяне и обикновено две медицински сестри. Вариантът за ръчно разбъркване (прах и течност) е по-бавен и дори големи мостове могат да бъдат обработени само с една медицинска сестра. 7. Поддръжка & функционално триене От нашата работа върху зъбите, имаме опит, че както в началото, така и през годините, много малко триене е необходимо на ангажираните дъвкателни повърхности - обикновено положението е стабилно. Същото не може да се очаква при имедиатно натоварени импланти. Основните причини са: • Около зъби и импланти интегрирани от дълго време, ремоделирането е завършено и морфологията на костта е стабилна. • Около току-що поставени импланти, особено ако едновременно са били извършени екстракции, се случва голямо ремоделиране. Това влияе на формата на костта, променя равнината на захапката и намалява общото количество кост (като по този начин се променя вертикалното съотношение). • Всяко ремоделиране, което е инициирано от хирургично поставяне на имплант ще се съобрази с новата функционална ситуация. Това допълнително води до промени в морфологията на костта. • Имайте предвид, че осеоинтегрираните импланти са здраво закотвени в костта, те не могат да прорастнат, нито да интрудират. Те нямат начин да компенсират промените,

възможност, която зъбите имат. Те трябва да следват всички морфологични промени. Дъвкателните повърхности поставени върху тях следват същия път. Следователно, при току-що поставени и имедиатно натоварени импланти, ще бъдат необходими чести и по-големи аджустирания, отколкото при зъби или импланти, интегрирани дълго време. Провеждащият лечението трябва да прецени тази необходимост и да информира пациента своевременно. За да се позволят такива аджустирания, първоначалният вертикален размер, трябва да бъде избран достатъчно голям. Целта на нашата поддържаща процедура е да увери, че условията определени в раздел 5 от настоящата глава, преобладават през целия период на ползване на моста. Един от основните проблеми е, че ние можем да коригираме дъвченето чрез триене, но това изяжда вертикалния размер. Следователно, след години вертикалният размер ще трябва да бъде увеличен отново. Ако това е пренебрегнато, фронталните зъби ще влязат в нежелан размер на контакт и ще има тенденция моделът на дъвчене да се промени. Това води до следните резултати: • Функционално ситуацията се променя, също и разпределението на натоварването, т.е. зоните на напрежение в челюстните кости. • Кучешките импланти са склонни да се превърнат в опорна точка. • Дисталните импланти са натоварени на екструдиране. Кое от трите условия е с основен

CMF. Impl. Dir. Vol. 7 No. 1

2012

75


принос за нарастващите проблеми, ако все още е оставено за проучване и може да се обсъжда академично? В клиничната реалност споменатите разработки доведоха до фрактури на импланти или протезни конструкции и до подвижност на импланти, предизвикани или от претоварване или от помалко натоварване (в зоните на напрежение). По време на прегледите, провеждащият лечението двойно ще се увери, че всички връзки между имплантите и моста са здрави и стегнати, а в долната дистална мандибула, той / тя ще се увери, че остава достатъчно място между моста и гребена, за да позволи вертикален функционален растеж на мандибулата.

76


8.

Case examples

Фиг. 10а

Фиг.10 а и 10 в: Цял горен мост върху TOI (15, 25), GCS (12,22,46,35,35) и TPG (18,28) импланти, поставени непосредствено след екстрахирането на 7 зъба в максилата. Горните кучешки зъби са оставени, защото пациентът е поискал това. Мостът е свързан с винтове на 4 дистални импланта и циментиран във фронта. В долната челюст е създадена подходяща дъвкателна повърхност и опора с помощта на зъби и 3 импланта. (Dr. Henri Diederich, Luxembourg)

Фиг. 10B

CMF. Impl. Dir. Vol. 7 No. 1

2012

77


Фиг. 11а

Фиг. 11B

78

Фиг.11а и Фиг. 11в: Лечение на тежка мандибуларна атрофия само с четири латерални базални импланта. Вертикалният размер е напълно възстановен към първоначалното състояние. a.) Предоперативен изглед. в.) Следоперативен изглед. (Dr. Ihde S., Dr.Rusak A.: Лечение на тежко резорбирана мандибула с ендоосални импланти при протокол с имедиатно натоварване.CMF Impl. Dir. (2009) 1.150-153). Няма загуба на кост подобно на кратер, няма периимплантит. Натоварване на имплантите в рамките на 5 дни.


Фиг.12: Латерален базален имплант по време на поставяне в атрофирала мандибула. Основният диск е позициониран под менталния нерв. Нервът е бил изместен няколко милиметра дистално, за да се избегне каквото и да е увреждане.

Фиг.13а: Преди да могат да бъдат поставени горните сегменти, 38 и 48 трябва да се екстрахират, а 47 ще бъде редуциран във височина. Зъб 24 ще бъде екстрахиран точно преди да се поставят имплантите. Всички хирургични стъпки са направени в едно посещение. Забележка: Необходими са много корекции в долната челюст, за да се позволи имедиатно натоварване в горната челюст.

CMF. Impl. Dir. Vol. 7 No. 1

2012

79


Фиг.13в: За да се постигне адекватно вертикално положение на двата премолари в ляво, трябва да се направят корони. Тези корони се запазват отделно от имплантите. За да се замени зъб 16 при протокол с имедиатно натоварване, са необходими 3 импланта. За замяната на два премолари и един молар в ляво, са нужни само 4 импланта. Малки технически абатмънти свързват задните импланти с конструкцията.

Фиг.13с: Интраорален изглед след поставяне на протетичните конструкции.

Фиг.13d: Панорамна снимка (9 месеца постоперативно) показва спокойната интеграция на имплантите и липсата на загуба на кост. Алвеолата на извадения зъб 25 е запълнена с кост.

80


9.

Заключение

Ако се използват латерални (TOI) или винтови (GBC) базални импланти, отежняването от костната аугментация и времето за изчакване („оздравяване“) са изключени в почти всички случаи от денталната имплантология. В концепцията на базалната имплантология би- или мултикортикално закотвяне се постига по време на операцията, а протетичната конструкция служи като незабавна и често постоянна шина. Пациентите са в състояние да се върнат веднага към нормална дъвкателна функция. Имедиатното натоварване не е опция: за тази концепция, то е необходимост. Концепцията на базалната имплантология изисква задълбочени познания по лицевочелюстна анатомия в резорбирано и нерезорбирано състояние на костта. Хирургичният и протетичният протокол трябва да се извършват стриктно, без компромиси. Трябва да се внимава да не се претовари костта около единични импланти, дори когато те са шинирани и са част от поголяма протетична конструкция. Всички сили трябва да бъдат позиционирани вътре в опорния многоъгълник. Базалната имплантология позволява третиране на почти 100% от пациентите с фиксирани зъби през целия им живот. Процедурата е предвидима и достъпна, но изисква интензивно обучение на провеждащия лечението. Повечето от традиционните „правила“ на денталната имплантология не могат да бъдат приложени: правилата на ортопедичната хирургия

или травматологията са много по-добре приложими към базалната имплантология, отколкото правилата на конвенционалната дентална имплантология. Те трябва да бъдат комбинирани с адекватна протетика.

Автори:

Prof. Dr. Stefan K.A. Ihde International Implant Foundation Munich Head of Dental Implant Faculty Leopoldstr. 116 DE- 80802 Munich/Germany email: dr.s.ihde@gmail.com Dr. Antonina Ihde Lindenstr. 68 CH-8738 Uetliburg/Switzerland email: Dr.antonina.ihde@mail.ru

CMF. Impl. Dir. Vol. 7 No. 1

2012

81


Educational Video Series Cranio-maxilofacial

Implant Directions®

1

Maxillary Implant Placement

2 Cranio-maxilofacial

Implant Directions®

1 Crestal & Basal Implants Order Nr. 6667 2 And Replacing Replace® Order Nr. 6669

Educational Video Series

ID Implant Directions Educational video series

ID Implant Directions Educational video series

Educational Video Series

Each DVD contains approx. 20 minutes of oral surgery. With explanations in english and german language.

Maxillary Implant Placement >> Crestal & Basal Implants

Published by IF Publishing, Germany Order No.: 6667

€ 35,00

Maxillary Implant Placement >> Replacing Replace®

Published by IF Publishing, Germany Order No.: 6669

Please send your order via e-mail to: publishing@implantfoundation.org www.implantfoundation.org or via regular postage mail to: International Implant Foundation Leopoldstr. 116, DE-80802 München

Guide for Authors ID publishes articles, which contain information, that will improve the quality of life, the treatment outcome, and the affordability of treatments. The following types of papers are published in the journal: Full length articles (maximum length abstract 250 words, total 2000 words, references 25, no limit on tables and figures). Short communications including all case reports (maximum length abstract 150 words, total 600 words, references 10, figures or tables 3) Technical notes (no abstract, no introduction or discussion, 500 words, references 5, figures or tables 3). Interesting cases/lessons learned (2 figures or tables, legend 100 words, maximum 2 references).

82

Literature Research and Review articles are usually commissioned. Critical appraisals on existing literature are welcome. Direct submissions to: publishing@implantfoundation.org. The text body (headline, abstract, keywords, article, conclusion), tables and figures should be submitted as separate documents. Each submission has to be accompanied by a cover letter. The cover letter must mention the names, addresses, e-mails of all authors and explain, why and how the content of the article will contribute to the improvement of the quality of life of patients.

ID_1_2012_BG_web  

IF Journal

Advertisement