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CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

CLINICA DE LA MUJER

Vol. 22

EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

ISSN 0123-6504 Octubre 2011

REVISTA

CONTR CONTR VERSIAS VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otrasyespecialidades Ginecología, Obstetricia otras especialidades

Vol. 22 No. 1 ISSN 0123-6504 2013


Vol. 22 No. 1 ISSN 0123-6504 2013

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge Rodríguez, MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada González E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co


ÍNDICE ARTÍCULOS

Guía de práctica clínica: Apendicitis aguda

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Papel de la ecografía 3D en la valoración ecográfica fetal. Revisión de la literatura

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Trasplante renal y embarazo, una realidad

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Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.

Uso de esteroides en el choque séptico

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Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.

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Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 22, Número 1, 2013 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias.

Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

Carlos Camacho MD, Óscar Moreno MD, Nataly Puerta, MD.

Saulo Molina Giraldo, MD, MSc, Ximena Insuasty Ibarra, MD, Natalia Sánchez Bocanegra, MD, José Luis Rojas Arias, MD, Édgar Acuña Osorio, MD. Juan Felipe Arias, MD, Mortimer Arreaza G., MD, Rodrigo Baquero G., MD, Jorge Augusto Rodríguez O., MD. Andrés Camilo Mora Granja, MD, Diana Milena Rodríguez Merchán, MD.

El ondansetrón es seguro durante el embarazo Alejandro Castro-Sanguino, MD

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EDIT RIAL USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS Los antibióticos han sido, desde su aparición, una herramienta fundamental en el ejercicio de la medicina. Aunque el tratamiento de algunas infecciones con sustancias orgánicas a partir de plantas u hongos es muy antiguo, la historia de los antibióticos como los conocemos hoy inicia hace poco menos de un siglo, cuando en 1928, el británico Alexander Fleming, en su laboratorio, observó casi que fortuitamente la desaparición de una colonia de estafilococo Aureus sembrada en una caja de Petri, por cuenta del crecimiento de una colonia del hongo Penicillium Notatum, descubriendo así la penicilina. Aunque inicialmente no se comprendió la importancia del hallazgo de Fleming, la segunda guerra mundial fue el laboratorio donde la penicilina mostró todo su potencial y se entendió que con este descubrimiento cambiaba radicalmente la historia de la sepsis y el manejo de las infecciones; se llegó a pensar incluso, que esta patología podría ser completamente erradicada gracias a los nuevos medicamentos que rápidamente inundaron el mercado. El conocimiento de la estructura química de la penicilina permitió la síntesis de una serie de moléculas que recibieron en común el nombre de betalactámicos, al tiempo que otros investigadores hallaban otras sustancias capaces de inhibir colonias bacterianas como los aminoglucósidos.

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Pero, el reino procariota, hasta entonces subestimado, mostró rápidamente su gran capacidad de adaptación y no tardó mucho en dejar ver múltiples mecanismos para “protegerse” de los antibióticos. Esta habilidad de las bacterias para protegerse de las agresiones ha sido desarrollada durante los 3.800 millones de años que llevan en la tierra. Solo para marcar claramente la diferencia, vale recordar que la raza humana apenas lleva cinco millones de años en este planeta. Actualmente, son múltiples los mecanismos que conocemos de resistencia bacteriana: las bacterias son capaces de cambiar el sitio diana en la pared celular o en el citoplasma, pueden hidrolizar los antibióticos, una vez el medicamento ha entrado son capaces de bombearlos de regreso al exterior, pueden modificar los canales a través de los que el antibiótico ingresa a la bacteria bloqueando así su ingreso o pueden simplemente cambiar una ruta metabólica que ha sido bloqueada por el medicamento. Así las cosas, lo primero que debemos entender es que estamos muy lejos de erradicar la infección como causa de morbimortalidad; pero más importante que eso, debemos comprender que las bacterias van un paso adelante en esta guerra que les declaramos en la era antibiótica. En efecto, la multirresistencia bacteriana es un problema con visos cada vez más graves en la medicina moderna. Existen gérmenes frente a los que prácticamente ya no tenemos alternativas terapéuticas y el panorama es cada vez más complicado. Es muy importante entender que el propio uso de antibióticos es el motor que genera la resistencia y por lo tanto, su formulación a la larga es un arma de doble filo; se comporta como un Boomerang. El uso de antibióticos en este contexto está siendo reevaluado. Muchas publicaciones recientes ha demostrado que el uso de antibióticos en escenarios en los que no son necesarios pueden aumentar la mortalidad. Los ejemplos son muy numerosos.

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La evidencia ha mostrado de forma clara que salvo muy pocas excepciones, los esquemas de profilaxis antibiótica en cirugía, no deben pasar de una sola dosis aplicada entre 20 y 60 minutos antes de la incisión. Esta dosis se puede repetir cuando hay un sangrado mayor o cuando el tiempo de la cirugía se acerca al doble del tiempo promedio de la intervención. Pese a lo anterior, es muy frecuente ver cómo especialistas de diferentes ramas como la cirugía plástica, la ortopedia, la obstetricia y otras tantas, tienen como conducta rutinaria la administración de antibióticos por 2, 3 y hasta 7 días, con la firme convicción de estar así evitando la infección posquirúrgica. Por supuesto, se trata de una idea equivocada. En otros casos, el médico considera que la presencia de factores de riesgo para infección justifica la formulación del antibiótico con un raciocinio muy sencillo: “con estos factores de riesgo, ¿para qué esperar a que mi paciente se infecte? Mejor lo trato de una vez”, de nuevo se trata de una idea equivocada. Cuando se formula un antibiótico en ausencia de infección, sin embargo, lo que realmente sucede es que los gérmenes susceptibles al medicamento mueren, dejando vivos a aquellos que son resistentes. Sabemos hoy que en toda colonia bacteriana coexisten gérmenes sensibles que en principio son más eficientes y por lo tanto son mayoría, y gérmenes más “complejos”, que se multiplican con menor eficiencia y por lo tanto son minoría. Dicho de otra forma, el crecimiento bacteriano depende de la capacidad de reproducirse y quienes se reproducen más rápido toman los nutrientes del medio y bloquean el crecimiento de aquellos organismos cuya complejidad los hace más lentos para reproducirse. Todo lo anterior, se traduce clínicamente en que el uso de antibióticos sin indicación NO disminuye el riesgo de infección, pero en caso de producirse esta, no será por los gérmenes habituales sino por una cepa resistente, lo que obviamente implica una mayor dificultad en el tratamiento y una mayor morbimortalidad.


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Así las cosas, se ha generado un círculo vicioso: infección - antibiótico - resistencia, en el que la resistencia aumenta por cuenta de la formulación de antibióticos, lo que implica infecciones por gérmenes resistentes, que a su vez indican antibióticos de mayor espectro y por supuesto, la generación de mayor resistencia bacteriana. Los programas de uso racional de antibióticos constituyen un intento por controlar el uso innecesario de estos medicamentos, sin embargo, resultan insuficientes por cuanto su impacto se limita a los pacientes hospitalizados en los pocos sitios donde estos programas funcionan. Sin duda, la “autoformulación”, así como la formulación de antibióticos por personal no autorizado como

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el de las droguerías, ha colaborado para complicar el problema, de ahí que los gobiernos de diferentes países como el nuestro, hayan establecido vigilancia especial sobre la disponibilidad pública de antibióticos, condicionando la entrega del mismo a la presentación de una fórmula médica y prohibiendo su venta libre. Urge entonces un cambio de actitud en todo el personal autorizado para prescribir antibióticos, de tal manera que se tenga en cuenta la evidencia disponible y se abandonen las prácticas “liberales” en su formulación con el fin de disminuir, al menos en parte, el impacto negativo que está generando la resistencia bacteriana. Alejandro Castro S. Editor

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ARTÍCULO

Guía de práctica clínica: Apendicitis aguda Carlos Camacho MD,1 Óscar Moreno MD,2 Nataly Puerta, MD.3

OBJETIVO Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científica, que apoye la toma de decisiones para el grupo de médicos generales de urgencias y cirujanos, durante el proceso de atención de un paciente con diagnóstico de apendicitis aguda, buscando así disminuir la morbilidad y mortalidad secundarias a esta pato-

logía en las pacientes atendidas en la Clínica de la Mujer.

ALCANCE Médicos generales y cirujanos generales de la Clínica de la Mujer al igual que el personal paramédico que forma parte del grupo multidisciplinario de atención de los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda.

Cirujano General. Jefe Salas de Cirugía, Clínica de La Mujer Cirujano General. Médico Intensivista 3 Médico Auditor 1 2

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IDENTIFICACIÓN, CLASIFICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA EVIDENCIA Definición

Una de las entidades patológicas que con mayor frecuencia enfrenta el médico es la apendicitis aguda, que ocurre en cualquier edad y que se estima puede presentarse en aproximadamente 7% de las personas en el curso de su vida. Su incidencia aumenta durante la infancia, alcanza un pico entre los 10 y 30 años y declina a partir de la cuarta década. Esta guía se refiere solamente a la apendicitis aguda en el adulto. En la sexta semana del desarrollo embriológico aparece el ciego como una estructura coniforme sacular, derivada de la parte caudal del intestino medio; la punta del apéndice comienza su elongación hacia el quinto mes, hasta alcanzar su forma de apariencia de lombriz, y de allí el nombre de vermiforme. La ubicación anatómica del apéndice es variada: puede localizarse sobre el aspecto posteromedial del ciego, en la unión de las tres tenias. La punta exhibe diferentes localizaciones: retrocecal 65,2%, pélvica 31%, subcecal 2,2%, paraileal 1% y paracólica 0,4%. Tales diferencias explican por qué en el examen físico los signos clínicos de la apendicitis aguda pueden ser muy difíciles de interpretar. El apéndice recibe irrigación de la rama apendicular de la arteria ileocólica y el drenaje linfático se hace a través de los ganglios ubicados a lo largo de la arteria ileocólica. La inervación se deriva del plexo mesentérico superior (T10-L11). La apendicitis aguda se inicia con la inflamación del apéndice, que se desencadena, en la mayoría de los casos, por una obstrucción de la luz apendicular; esta induce acumulación del moco, que, asociada con la poca elasticidad de la serosa, resulta en incremento de la presión intraluminal, fenómeno que compromete primero el retorno venoso y linfático. Si

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el proceso continúa, la presión intraluminal excede la presión capilar, se produce isquemia de la mucosa, gangrena y finalmente, perforación del apéndice. Los cambios locales en la zona del apéndice generan una respuesta inflamatoria regional mediada por el mesotelio y los vasos sanguíneos del peritoneo parietal. En una secuencia de eventos inflamatorios, la salida de neutrófilos y otros mediadores de inflamación a partir del apéndice y las estructuras adyacentes lleva a una respuesta inflamatoria local que tiende a limitar el proceso. En esta fase puede ocurrir perforación, la cual puede ser “sellada” por las estructuras adyacentes; si ello no ocurre, se produce derramamiento del contenido del apéndice, con la consecuente peritonitis severa, retención líquida en “tercer espacio”, choque y muerte en un porcentaje significativo de los casos. La morbilidad y mortalidad por apendicitis aguda continúa siendo significativa, con un 1% de mortalidad con tratamiento precoz y adecuado en pacientes jóvenes y de 5 a 15% en pacientes por encima de los sesenta años. Diagnóstico

La presencia de un cirujano de disponibilidad inmediata en los servicios de urgencias ha demostrado enormes beneficios en cuanto a los resultados finales en el manejo de la apendicitis aguda (Early et al, 2006). Al comienzo de la enfermedad, el paciente refiere dolor abdominal difuso, usualmente de tipo cólico, de ubicación periumbilical, que posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho, acompañado de náusea, vómito y fiebre. Cuando hay vómito, se presenta luego del dolor y se reduce a uno o dos episodios. En el examen físico se encuentra dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho, sobre el sitio clásicamente descrito por Charles McBurney (18451913), que se conoce por su epónimo, “Punto de McBurney” (centro de una línea trazada entre el


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ombligo y la espina iliaca anterior y superior, correspondiente al sitio de implantación del apéndice en el ciego). Los signos de irritación peritoneal, como el de Jacob Moritz Blumberg (1873-1955) –la descompresión brusca de la región cecal es más dolorosa que la compresión misma–, el espasmo muscular y los de deshidratación –mucosa oral seca y taquicardia–, se presentan en los casos más avanzados. El tacto rectal dirigido hacia la fosa ilíaca derecha produce dolor, pero hoy es un examen que no se practica sino en casos seleccionados.

los casos hay desviación a la izquierda, aunque en un porcentaje bajo (menos de 5%) pero significativo el recuento de glóbulos blancos y la fórmula diferencial son normales. Se debe tener en cuenta que el recuento globular blanco tiene baja sensibilidad (78%) y más baja especificidad (51%), con un valor predictivo muy bajo (25%), como lo demostraron Vargas y colaboradores de México. El uroanálisis es de ayuda para el diagnóstico diferencial con urolitiasis o infección de las vías urinarias, siendo esta más frecuente en mujeres.

La presentación clínica atípica ocurre cuando hay perforación con algún grado de peritonitis. Entonces el cuadro puede incluir fiebre, escalofríos y dolor abdominal difuso; el examen físico muestra defensa (espasmo) muscular, signos de peritonitis difusa, íleo, distensión abdominal y ocasionalmente en el caso de plastrón o absceso, una masa palpable.

Generalmente, los hombres jóvenes con cuadro clínico típico y recuento leucocitario mayor de 12.000 mm3 con desviación a la izquierda deben ser llevados a cirugía sin otros exámenes diagnósticos adicionales.

Una vez ocurre la perforación del apéndice, se desencadenan otras complicaciones como obstrucción intestinal, absceso hepático e incluso pileflebitis. En pacientes con morbilidad asociada como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica (IRC), en niños, en ancianos, en obesos y en mujeres embarazadas o en edad fértil, el diagnóstico clínico es más difícil. Por ejemplo, los pacientes diabéticos y los que cursan con IRC presentan dolor abdominal inespecífico y generalmente de manera tardía. En las pacientes embarazadas la apendicitis se presenta más frecuentemente durante el primer trimestre; en ellas la ubicación del apéndice es muy variable; inicialmente se desplaza lateralmente, y luego gira para posteriormente ubicarse en una posición más alta. Cuando clínicamente se sospecha apendicitis aguda, se deben ordenar exámenes de laboratorio que incluyan hemograma (IIIb), uroanálisis (IIb) y prueba de embarazo en las mujeres en edad reproductiva (B). En general, el recuento de leucocitos en sangre aparece moderadamente elevado, y en la mayoría de

Si bien el examen físico y los resultados de laboratorio son débiles indicadores diagnósticos considerados individualmente, combinados sí dan un alto grado de probabilidad diagnóstico. Esto es más válido en pacientes de edad avanzada, en quienes si el conjunto de resultados de laboratorio, especialmente el recuento leucocitario total y el porcentaje de neutrófilos es de valores normales, permite excluir el diagnóstico con bastante certeza. Así mismo, hallazgos negativos en la TAC en ausencia de signos inflamatorios hacen muy improbable el diagnóstico de apendicitis aguda. Los resultados de laboratorio que revelan la respuesta inflamatoria, los signos de irritación peritoneal y la historia de dolor abdominal que migró del epigastrio al cuadrante inferior derecho constituyen la información más valiosa para diagnosticar la apendicitis aguda (III). La ultrasonografía tiene una sensibilidad de 75 a 90% y una especificidad de 86 a 100%. Se debe tener en cuenta que se trata de un examen operador dependiente, y que presenta dificultades técnicas en pacientes obesos o con distensión abdominal, por la interposición del gas (IIb). En mujeres jóvenes en quienes se debe descartar patología ginecológica, la ecografía abdominal o transvaginal puede ser de gran ayuda.

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La tomografía axial computarizada (TAC) es considerada el “patrón oro” como examen diagnóstico no invasor en la apendicitis aguda (I). Puede detectar y localizar masas inflamatorias periapendiculares (plastrones), abscesos (algo similar como en la diverticulitis) y, con gran precisión, la apendicitis aguda. La TAC es más precisa en el diagnóstico que la ultrasonografía en los adultos y los adolescentes, es la mejor imagen diagnóstica de la apendicitis aguda en caso en que el diagnóstico que sea dudoso y debe ser solicitada exclusivamente por el cirujano que valore el paciente. Sin embargo, se ha encontrado apendicitis en pacientes con hallazgos equívocos en la TAC, por eso, si los síntomas y demás pruebas indican que se trata de una apendicitis, el paciente debe ser llevado a cirugía. Los radiólogos consideran que si el apéndice mide menos de 9 mm en su diámetro, el diagnóstico de apendicitis es muy improbable.

nóstico no claro, sino en una valiosa herramienta terapéutica para todo tipo de pacientes, por cuanto simultáneamente permite el diagnóstico muy preciso mediante la visualización directa del apéndice y de los órganos abdominales y pélvicos, y también la remoción del apéndice. La laparoscopia ha probado sus grandes beneficios en cuanto a tasas de morbilidad, costo-beneficio, pronta recuperación y rápido restablecimiento a las actividades normales, menores tasas de infección del sitio operatorio, etc. Están ampliamente demostrados los beneficios de la laparoscopia en pacientes con apendicitis perforadas con peritonitis. Cabe anotar que el apéndice, de no encontrarse inflamado, debe resecarse e informarle al paciente que no se encontró como fuente del dolor, pero que el apéndice fue resecado.

Cuando existe la sospecha de apendicitis aguda es importante identificar en la tomografía claramente el íleon terminal, el ciego y el apéndice; la exactitud en el diagnóstico ha aumentado notablemente con los cortes hechos cada 5 mm, en lugar de cada 10. Por su costo, es un examen para ser practicado solo en pacientes seleccionados.

La laparoscopia diagnóstica no debe considerarse como una herramienta diagnóstica rutinaria inicial, puesto que como procedimiento invasor requiere anestesia general; sin embargo, la laparoscopia puede reducir las tasas de perforación y de morbimortalidad, especialmente en mujeres en edad reproductiva y en ancianos (IIb). Si en la laparoscopia diagnóstica el apéndice no se encuentra inflamado, debe resecarse de igual manera.

En los últimos años la laparoscopia se ha convertido no solo en una herramienta diagnóstica de gran utilidad, especialmente en mujeres jóvenes con diag-

Hoy se considera que una laparoscopia temprana representa un método altamente eficaz y seguro en el manejo inicial del dolor abdominal agudo, especial-

Tabla 1. Diagnóstico diferencial. Quirúrgicos

Ginecológicos

Médicas

Obstrucción intestinal

Embarazo ectópico

Gastroenteritis

Intususcepción

Ruptura de folículo ovárico Neumonía

Colecistitis aguda

Quiste de ovario torcido

Ileítis terminal

Úlcera péptica perforada

Salpingitis/EPI

Cetoacidosis diabética

Adenitis mesentérica Diverticulitis de Meckel Diverticulitis apendicular o colónica Pancreatitis Fuente: Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. BMJ 2006; 333: 530-534.

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Urológicos Urolitiasis Infección de vías urinarias


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mente cuando se sospecha apendicitis y el método debe ser empleado en aquellos lugares donde existan las facilidades pertinentes. Desde el punto de vista de costo-beneficio, administrativo y biológico, ya ha demostrado su bondad (IIb).

TRATAMIENTO Tratamiento quirúrgico

Con el diagnóstico bien establecido, o con diagnóstico altamente probable, está indicada la intervención quirúrgica urgente. Demoras en practicar la operación pueden significar la progresión de la apendicitis a gangrena y perforación con peritonitis. La operación clásica se realiza sobre el cuadrante inferior derecho del abdomen a través de una pequeña incisión oblicua u horizontal, que es suficiente para visualizar el órgano y extraerlo. Solo en casos de diagnóstico muy incierto, obstrucción intestinal asociada o signos clínicos de irritación peritoneal generalizada se hace una incisión vertical de línea media, que permite la exploración amplia del abdomen. En la Clínica de La Mujer se puede realizar un abordaje clásico o apendicectomía laparoscópica, dependiendo de las características clínicas del paciente y criterios del cirujano. Tratamiento médico

Cuando se sospecha apendicitis se debe canalizar una vena e iniciar hidratación con cristaloides. Una vez establecido el diagnóstico de apendicitis aguda, se lleva el paciente a cirugía. Se aplican antibióticos profilácticos, en dosis única, el siguiente esquema: ampicilina-sulbactam 3 gr o clindamicina 600 mg + gentamicina 3 a 5 mg por kg solo una dosis. Si se requiere tratamiento antibiótico terapéutico se iniciará de la siguiente manera:

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ƒƒ Peritonitis localizada: ampicilina-sulbactam 3 gr cada 6 horas por 5 días. En caso de alergia a betalactámicos se iniciará clindamicina 600 mg cada 8 horas + gentamicina 3 a 5 mg por kg solo una dosis al día por 5 días. ƒƒ Peritonitis generalizada: se inicia ampicilina-sulbactam 3 gr cada 6 horas y se ajustará según cultivo, este manejo se realizará por 10 días. En casos especiales como pacientes que utilicen antibióticos previos, diabéticos o utilización de corticoides de manera crónica se solicitará interconsulta con infectología para ajuste de manejo antibiótico. En caso de complicación como absceso o colecciones residuales diagnosticadas por ecografía o por TAC, hay dos posibilidades terapéuticas: ƒƒ Drenaje percutáneo guiado, en caso de que el compromiso sistémico del paciente sea importante y la localización del absceso lo permita. ƒƒ Operación: laparotomía exploratoria y drenaje. En ambos casos es necesario el uso de antibióticos en régimen terapéutico. El uso de drenes en cirugía está restringido a dos situaciones: cuando hay un absceso y cuando hay riesgo de fistula en la base del ciego. Desde hace años se ha preconizado, por algunos autores, la posibilidad del tratamiento no quirúrgico de la apendicitis aguda con antibióticos, y se han publicado estudios recientes. En todos se acepta el riesgo de recurrencia. Este tipo de manejo no es realizado actualmente en la Clínica de la Mujer. En presencia de un cuadro de abdomen agudo con peritonitis, el paciente debe ser llevado a laparotomía mediante incisión de línea media. Se toman muestras del líquido peritoneal para coloración por Gram y para cultivo de aerobios y anaerobios (esto significa una técnica especial tanto en la toma como en el transporte del material al laboratorio).

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CONSIDERACIONES ESPECIALES Edad avanzada

Los pacientes de edad avanzada que desarrollan apendicitis aguda presentan una sintomatología menos aparente: ausencia de signos agudos y de fiebre y con mayor frecuencia, ausencia de leucocitosis. Hasta 30% de los pacientes de edad avanzada acuden a los servicios de urgencias con cuadros de más de 48 horas de evolución y entre 50 y 70% de ellos tienen perforación en el momento de la cirugía. La TAC de abdomen es de gran utilidad para establecer un diagnóstico preoperatorio exacto. Embarazo

La apendicitis aguda durante el embarazo no es un evento clínico frecuente. Según un estudio de Ueberrueck del 2004, la mitad de los casos que se presentaron durante el segundo trimestre fueron de naturaleza atípica, la tasa de perforación fue de 14,9% en el primer semestre, pero la tasa global en los tres trimestres fue 26,1%. La tasa de mortalidad materna fue nula, pero la infantil fue 3,2%, y la de aborto, 8,5%. En el segundo y el tercer trimestre es cuando se presentan las mayores dificultades para establecer el diagnóstico en forma oportuna. El diagnóstico de apendicitis aguda durante el embarazo representa uno de los mayores retos diagnósticos. En el primer trimestre, la evolución de los signos y síntomas no es diferente a la de una mujer no embarazada, pero después del quinto mes el ciego y el apéndice son movilizados hacia el flanco derecho e incluso hacia el hipocondrio derecho, por lo cual la sintomatología de dolor y el examen de la fosa ilíaca derecha se hacen muy diferentes. En estas condiciones el ultrasonido es de gran utilidad. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: ƒƒ La apendicitis puede ocurrir en cualquiera de los tres trimestres del embarazo.

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ƒƒ La progresión a perforación es más común en el tercer trimestre por la demora en el diagnóstico. ƒƒ La mortalidad fetal es menor de 5% si se realiza la apendicetomía antes de que haya perforación, pero puede llegar a 20% si esta se presenta. Por las consideraciones anteriores, la tendencia es a proceder con la exploración quirúrgica en casos dudosos, lo cual se refleja en tasas de laparotomías negativas hasta de 40%. También es pertinente considerar si se debe o no someter a la paciente embarazada a exploración laparoscópica. Se sabe que en el último trimestre del embarazo es técnicamente difícil realizar el procedimiento por laparoscopia; sin embargo, en el primero y segundo trimestre se puede realizar la exploración laparoscópica, y si es necesario la apendicectomía asistida. Hay interrogantes respecto a la hipercapnia en el feto, así como sobre la repercusión del incremento en la presión intrabdominal sobre el flujo sanguíneo útero placentario. Siendo un procedimiento que suscita controversia, la apendicectomía abierta resulta más rápida y segura.

RECOMENDACIONES En la Clínica de la Mujer no recomendamos la medición de enzimas hepáticas y de amilasa ya que no se ha evidenciado su utilidad para el diagnóstico de apendicitis aguda (IV). En diferentes estudios se ha evidenciado que no existe sensibilidad ni especificidad para el diagnóstico de apendicitis aguda al realizar radiografía simple de abdomen por lo cual en la Clínica de la Mujer no se recomienda su realización (IIb) (Balthazar, 2000). En la Clínica de la Mujer recomendamos la realización de ecografía abdominal cuando el examen físico no sea concluyente para los pacientes con sospecha de apendicitis aguda y de ecografía pélvica o transvaginal en mujeres jóvenes en quienes se debe descartar patología ginecológica (IIb) (Bimbaum, 2000) (Pickuth, 2000).


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En la Clínica de la Mujer recomendamos realizar abordaje clásico o apendicectomía laparoscópica, dependiendo de las características clínicas del paciente y criterios del cirujano (III). Se debe diligenciar el formato de consentimiento informado que se esté manejando en la institución donde debe quedar claro el tratamiento quirúrgico que se llevará a cabo, según lo publicado en esta guía y deben quedar consignadas las posibles complicaciones del manejo.

APLICABILIDAD Esta Guía de práctica clínica no aplica a pacientes pediátricos de 0 a 15 años.

FACTORES DE RIESGO Se presenta aumento del riesgo de infecciones cuando el paciente tiene patologías crónicas de base como: ƒƒ Diabetes Mellitus ƒƒ HTA ƒƒ Cardiopatía isquémica ƒƒ Obesidad ƒƒ Cáncer ƒƒ EPOC. También debemos tener en cuenta que en el anciano mayor de 75 años se aumenta el riesgo de 15 a 20 veces de presentar apendicitis aguda. El uso de fármacos de manera crónica y la desnutrición también aumentan el riesgo de infección por alteración de la respuesta inmunológica normal.

COMPLICACIONES Y POSIBLES EVAS RELACIONADOS CON LA PATOLOGÍA Complicaciones

ƒƒ Infección de la herida quirúrgica ƒƒ Dehiscencia de la herida quirúrgica

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ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Obstrucción intestinal Absceso pélvico/abdominal Lesión de víscera hueca Reintervención Raramente muerte.

Eventos adversos

ƒƒ Diagnóstico de apendicitis aguda y no realización de tratamiento quirúrgico en las siguientes 6 horas de realizado el diagnóstico. ƒƒ Realizar laboratorios de control cuando ya se tiene diagnóstico claro. ƒƒ No estudio de patología. ƒƒ Someter a terapia antibiótica al paciente cuando no es requerida según hallazgos intraoperatorios.

PAUTAS PARA REACCIÓN INMEDIATA Y EL MANEJO DE POSIBLES EVENTOS ADVERSOS ƒƒ En caso de no realizar tratamiento quirúrgico en las 6 horas posteriores al diagnóstico, llevar al paciente inmediatamente se observe esta situación a cirugía, o en su defecto registrar explícitamente la razón por la cual no se ha realizado el manejo quirúrgico. ƒƒ Se debe tener claro y registrar la indicación de laboratorios de control en estos pacientes. ƒƒ Se debe seguir la cadena de custodia de las muestras que deben ser llevadas a patología, solicitar e interpretar este resultado en consulta postoperatoria. ƒƒ Se debe conocer claramente los casos en que se debe iniciar manejo antibiótico y si se inician sin indicación suspender tan pronto se evidencia este hecho.

LECTURAS RECOMENDADAS Esta Guía de práctica clínica es una adaptación de las Guías que se mencionan a continuación: 1. David L. Simel, Drummond Rennie. The Rational Clinical Examination. Evidence Based Clinical Diagnosis. Jama evidence. Mc Graw Hill Companies; 2009.

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2. Guía de práctica clínica. Diagnóstico de apendicitis aguda que integran el catálogo maestro de guías de práctica clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el programa sectorial de salud del Gobierno Federal de los Estados Unidos Mexicanos 2007-2012. 3. Guías para manejo de urgencias. 3ª Edición. Tomo II. Ministerio de Protección Social, Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades [escuelas] de Medicina Fepafem 2009.

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4. http://emedicine.medscape.com/article/773895; Octubre 26, 2012. Fecha de búsqueda: 21 de febrero de 2013. 5. http://praxisconsors.org/tema-central/ciencias-clinicas/ diagnostico-de-apendicitis_41. Fecha de búsqueda: 21 de febrero de 2013. 6. http://www.almageriatria.info/pdf_files/col_09/alumnos_1/ Mauricio%20Cardenas-%20comorbilidad%20% 20%20 infeccion.pdf. Fecha de búsqueda: 21 de febrero de 2013.


Resumen

Papel de la ecografía 3D en la valoración ecográfica fetal. Revisión de la literatura

ARTÍCULO

Introducción: El ultrasonido ha experimentado una transformación casi exponencial con la incorporación de la informática y todos los procesos digitales que pueden derivarse de ella, reflejándose en un constante cambio e innovación en las técnicas, equipos y procedimientos relacionados con la ultrasonografía diagnóstica. De ahí que la incorporación de la ecografía tridimensional a la práctica clínica, y en especial relacionada directamente con el diagnóstico prenatal, se constituya en una herramienta útil para dicha valoración. Metodología: Se realizó una revisión de la literatura existente en las bases de datos MEDLINE, OVID, EBSCO, ProQuest, LILACS, Scielo desde enero de 1995 hasta diciembre de 2012. Se incluyeron los artículos de revisión e investigaciones originales. Resultados: Adiciona información diagnóstica. No hay diferencias estadísticamente significativas en la valoración que se realiza en el primer trimestre, al igual que en el corazón fetal, aunque podría favorecer el diagnóstico de defectos del septo intrventricular. Disminuye la sobreestimación de hendiduras faciales y labio palatino. Detección de labios normales más frecuente antes de la semana 24. Aumenta la velocidad de la neurosonografía y permite la reconstrucción del cuerpo calloso. Favorece la visualización de las costillas, suturas y fontanelas. Aplicaciones especiales al Doppler tridimensional. Conclusión: La ecografía 3D constituye una herramienta complementaria a la valoración bidimensional, y su utilización ofrece ventajas específicas relacionadas con el órgano fetal a evaluar, por lo cual su realización debe ser justificada en casos seleccionados. Palabras clave: Diagnóstico prenatal, ecografía tridimensional, malformaciones fetales.

Saulo Molina Giraldo, MD, MSc,1 Ximena Insuasty Ibarra, MD,2 Natalia Sánchez Bocanegra, MD,2 José Luis Rojas Arias, MD,3 Édgar Acuña Osorio, MD.4

Unidad de Terapia, Cirugía Fetal y Fetoscopia, División de Medicina Materno fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital de San José y Departamento de Ginecología y Obstetricia, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS Especialista en Medicina Materno Fetal Hospital de San José - FUCS, Fellow Intervención Fetal Baylor College of Medicine – Texas Children’s Fetal Center del Texas Children´s Hospital, Especialista en Docencia Universitaria, Magister en Investigación, Director Programa de Terapia, Cirugía Fetal y Fetoscopia, Clínica Colsubsidio, y Clínica de la Mujer, Director programa de especialización en Medicina Materno Fetal, Hospital de San José - Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia, Presidente Asociación Bogotana de Perinatología. 2 Médico Ginecobstetra, Diplomado en ultrasonido obstétrico Hospital de San José - Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. 3 Especialista en Medicina Materno Fetal Hospital de San José - FUCS, Especialista en Epidemiologia Clínica Universidad del Rosario, Candidato a Magister en educación, Jefe departamento de Obstetricia Hospital de San José, Especialista Unidad de Terapia Fetal, Hospital de San José. Profesor asociado de Ginecología y Obstetricia y de Medicina Materno Fetal de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud FUCS - Bogotá, Colombia 4 Médico Ginecobstetra Universidad del Rosario, Especialista en Medicina Materno Fetal Hospital San José - Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud FUCS, Fellow en Perinatología y diagnóstico Prenatal Yale University, Fellow en intervencionismo Fetal Saint Josephs Hospital Tampa, Fla. Jefe Servicio de Ginecobstétrica Hospital de San José 1

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Abstract Introduction: Ultrasound has been transformed with the addition of computers and all digital processes that can be derived from it, reflected in a constant change and innovation in techniques, equipment and procedures related to diagnostic ultrasound. Hence, the incorporation of three-dimensional ultrasound in clinical practice and especially related to prenatal diagnosis should become a useful tool for fetal assessment. Methods: A review of the existing literature in MEDLINE, OVID, EBSCO, ProQuest, LILACS, SciELO from January 1995 until December 2012 was made. We included review articles and original research. Results: Additional diagnostic information. No statistically significant differences in the assessment carried out in the first trimester, in the fetal heart, but could improve the diagnosis of interventricular septal defects. Decreases overestimation of cleft lip and palate defects. Detection of normal lips are more often before 24 weeks. Increases speed neurosonography and allows reconstruction of the corpus callosum. Supports the display of ribs, sutures and fontanelles. Special applications to three-dimensional Doppler. Conclusion: 3D Ultrasound is a complementary tool to evaluate the fetus and its use has specific advantages related to fetal anatomy. Its performance should be justified in selected cases and for well trained Maternal Feta Medicine specialists. Key Words: Assessment, 3D ultrasonography, fetus, prenatal diagnosis, fetal malformation.

INTRODUCCIÓN La incidencia de malformaciones congénitas en la literatura mundial es de 2 a 3% en recién nacidos vivos, pero esta puede aumentar hasta 7% al final del primer año de vida (1). Revisten un importante grupo de patologías que aumentan la morbimortalidad durante toda la gestación (2). En general, se estima que cerca de 14% de los recién nacidos pueden tener un defecto congénito menor único, 2-3% un defecto congénito mayor, y menos de 1% malformaciones múltiples (3). El diagnóstico prenatal de las malformaciones congénitas requiere el uso de tecnología y entrenamiento adecuado por parte del personal de salud que participa en el ejercicio diagnóstico de estos pacientes, su diagnóstico precoz permite una intervención oportuna así como también la conformación de equipos multidisciplinarios necesarios para la atención integral de este tipo de pacientes (4). La ecografía bidimensional convencional, (2D) utilizada rutinariamente en obstetricia, ha demostrado ser una herramienta útil en el diagnóstico prenatal, aunque la capacidad de obtener ciertas imágenes fetales pueda verse limitada por la posición fetal

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durante el mismo (5). La sensibilidad de la ecografía bidimensional para la realización de dicho diagnóstico oscila entre 13 y 86% (6). Recientemente, la ecografía tridimensional (3D) ha permitido mostrar imágenes multiplanares del feto donde se puede observar el volumen de los órganos analizados, lo cual, teniendo en cuenta lo anterior expuesto, podría adicionar una información diagnóstica adicional (7). Este método permite obtener cualquier plano independientemente de la posición fetal al momento de adquirir el volumen, aunque la calidad de la imagen puede variar dependiendo del plano adquirido en la imagen 2D (8). El propósito de esta revisión es brindar al lector las bases que le permitan conocer la utilidad y ventajas reales de la ecografía 3D frente al método convencional, aplicados a diferentes sistemas fetales en diagnóstico prenatal, con el fin de mejorar el uso y el análisis de este método dentro de los especialistas respectivos en nuestro medio.

METODOLOGÍA Estableciendo la pregunta de investigación: “Papel de la ecografía 3D en la valoración fetal y ventajas de la misma frente a la ecografía bidimensional” deter-


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minando los artículos de revisión y artículos originales publicados en los últimos 5 años, se realizó una búsqueda de la literatura registrada en las bases de datos MEDLINE, EBSCO, Ovid, entre enero de 1995 a diciembre de 2012. Se consultaron artículos publicados en inglés y español con los términos MesH “Assessment, 3D ultrasonography, fetus, prenatal diagnosis, fetal malformation”. Se consultaron los libros de texto especializados con respecto al tema planteado.

PAPEL DE LA ECOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL EN EL DIAGNÓSTICO PRENATAL La ecografía tridimensional es un método novedoso, introducido al diagnóstico médico a finales de la década de los 80. Es un método no invasivo y prometedor, que permite el acercamiento anatómico a diferentes estructuras del cuerpo humano. Su uso en Ginecobstetricia se extendió inicialmente a la valoración de los anexos y las masas ováricas, para ser ahora parte de la evaluación fetal a diferentes niveles (7). Si bien con los avances tecnológicos, cada día se encuentra una mayor aplicabilidad en el diagnóstico prenatal, su verdadero valor en el acercamiento a la salud fetal, específicamente en la valoración del feto malformado así como del entorno fetal, alteraciones del crecimiento, y caracterización de anormalidades fetales, todavía es motivo de múltiples investigaciones (9).

HISTORIA El primer ecógrafo tridimensional fue presentado en Francia a finales de la década de los 80. Inicialmente se planteó como un recurso ecográfico con miras a valoraciones multiplanares con un modelo de almacenamiento de imágenes en dos dimensiones, las cuales, colocadas de manera paralela a un intervalo de separación constante, permitía la reconstrucción posproceso de una imagen tridimensional computa-

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rizada. Los datos recogidos por el transductor eran enviados a un procesador de datos (computador), el cual de manera manual (operador) establecía la imagen volumétrica a partir de planos secuenciales. Un volumen total era reconstruido a partir de 100 a 200 imágenes bidimensionales, con una separación que no superaba 1 mm. El intervalo era marcado por el tiempo de adquisición del volumen, que usualmente oscilaba entre 10 a 20 segundos. La reconstrucción tomaba aproximadamente 3 minutos. En la actualidad, se logra la adquisición de imágenes de manera automática, con tiempo de adquisición menor, e intervalos automáticos dados por el transductor con una transmisión de las imágenes adquiridas de manera automática al computador que mediante un software reconstruye el volumen tridimensional en un tiempo casi igual al real. Las imágenes 3D de superficie permiten un acercamiento a la realidad del entorno fetal, pero son las técnicas de multicorte, tomografía ultrasonográfica y demás recursos los que permiten una aplicabilidad clínica superior del método diagnóstico evaluado (figura 1) (10). Estos primeros equipos de ultrasonido 3D son modificados en 1991, progresivamente fueron mejorando y hacia 1998 se necesitaban 25 segundos para almacenar una imagen y minutos u horas para reconstruirla en 3D (7). Para la fecha actual, el mejoramiento del software permite la captura de imágenes en solo pocas décimas de segundo y reconstrucciones en el mismo tiempo, pudiendo obtenerse secuencias de hasta 6 imágenes/segundo, lo cual es casi disponer de un tiempo real en la apreciación del movimiento, constituyendo la modalidad de cuatro dimensiones (4D) o volumen más tiempo (11). En 1997, la FDA autoriza la incorporación de esta tecnología en la práctica médica, disparándose desde entonces el interés por su investigación y desarrollo (12). Inicialmente, aparecen estudios esporádicos donde, en forma casi anecdótica, se publican descripciones de fetos normales o con malformaciones aisladas (13). Poco después fueron presentadas imágenes que caracterizaban casi todos los órganos o estructuras fetales, iniciándose los

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estudios comparativos para cálculo de peso fetal o volumen de órganos entre técnicas de ultrasonido bidimensional (U2D) y U3D, mostrando que este último aportaba datos mucho más precisos, con una significativa reducción del error en los cálculos (14). Posteriormente han aparecido publicados datos de nomogramas de ciertas estructuras como pulmón, hígado, extremidades y placenta (15).

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entre 0 y 100. La ecografía tridimensional permite el cálculo de volúmenes con una gran precisión, no solo supera el método utilizado con la fórmula del elipsoide sino que mediante la reconstrucción virtual del órgano, se obtiene una figura tridimensional más precisa lo cual mejora la sensibilidad del método (Virtual Organ Computarized Aided anaLysis®) (19).

VENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL La ecografía tridimensional permite realizar valoraciones del área escogida, en diferentes planos y vistas, distintas a las convencionales. Permite, además, cuantificar las áreas específicas del feto en términos de escala de grises, es decir, la cantidad de pixeles aplicables al voxel tridimensional. La ecografía tridimensional da la oportunidad de rotación de los diferentes volúmenes obtenidos, con el fin de obtener una visualización completa del área evaluada.

Figura 1. Valoración tridimensional del volumen hepático.

Aunque se ha suscitado una gran controversia respecto a cuáles son los mejores exámenes para el tamizaje de malformaciones, numerosos artículos muestran que la U3D mejora la certeza diagnóstica en más de 70% de estas (16, 17). Más recientemente, la U3D se viene utilizando para el diagnóstico precoz de malformaciones, con la búsqueda de marcadores de cromosomopatías durante el primer trimestre de la gestación, pero aún faltan estudios para demostrar su utilidad en este campo (18). Para el entendimiento adecuado de las bases de la ecografía tridimensional es necesario revisar ciertos conceptos. Los voxels son unidades de volúmenes que almacenan toda la información de la escala de grises y color mediante una escala de intensidad

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Para el análisis de las ventajas de la ecografía se revisaron los artículos en los cuales se realizó la comparación de este método con el método convencional encontrando que la ecografía 3D amplía nuestras capacidades diagnósticas de la anatomía fetal. No sustituye a la ecografía 2D sino que la complementa. La ecografía 3D requiere la inversión de un tiempo adicional en cada caso, por lo que predominantemente se utiliza en conjunción con la ecografía 2D como herramienta superior. Sus principales ventajas son: 1. Capacidad de almacenar digitalmente para una revisión posterior, los datos ecográficos correspondientes al volumen adquirido. 2. Capacidad de intercambiar dichas imágenes para compartir información y pedir opinión en caso de dudas diagnósticas. 3. Permite trabajar en volumen posproceso con el fin de visualizar ciertos planos que, de otra forma, no podrían ser adquiridos. 4. Correlacionar la imagen multiplanar con la reconstrucción 3D, lo que permite la evaluación


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simultánea de un corte seccional con la imagen 3D reconstruida. 5. Mejora en la precisión de las medidas volumétricas, de utilidad en el caso de estructuras anatómicas irregulares.

LIMITACIONES La principal limitación del método radica en que es un recurso que se basa netamente en la tecnología. Se necesitan equipos tridimensionales de última generación, software altamente específicos, y personal médico con entrenamiento específico en el área (7). La ecografía tridimensional requiere que el elemento en estudio se encuentre quieto, es decir, movimientos del área de interés causarían la presencia de artefactos que alterarían el resultado. El área de interés muchas veces limita el proceso de adquisición del volumen, ya que elementos muy grandes no caben en la misma, lo cual hace que la captura del volumen se imprecisa (7). El ultrasonido 3D se rige por los mismos principios básicos de la técnica 2D y comparte sus mismas limitaciones físicas, como la imposibilidad de una adecuada visualización de las estructuras estudiadas por aumento del panículo adiposo materno, oligohidramnios, ciertas posiciones fetales (8). En general, es imposible hacer una adecuada valoración 3D si previamente no se logra una toma 2D

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óptima (7, 15). También, al igual que en el U2D, cuando existen dos estructuras cercanas de ecogenecidad muy similar, estas no se logran distinguir separadamente si no hay una interfase entre ellas (20). Existe una limitación inherente a la técnica, que está dada por la demora en la captura de la imagen y en los cálculos necesarios para la reconstrucción, lo cual es factor limitante para la evaluación de estructuras móviles como el corazón fetal ya que no se observan en tiempo real (21).

APLICACIONES CLÍNICAS Para el análisis de la aplicabilidad clínica hemos dividido esta sección de acuerdo al trimestre de embarazo en el cual se puede usar y las patologías fetales por sistema. Durante el primer trimestre del embarazo

La ecografía 3D permite obtener medidas volumétricas, de interés en el primer trimestre, y se ha relacionado el volumen del saco gestacional medido en el primer trimestre con la función útero-placentaria y la evolución posterior de la gestación (22). De igual manera, la medida del saco vitelino mediante este método también ha sido motivo de estudios (figura 2) (11). La medición de la translucencia nucal entre la semana 10 y 14 de gestación es un método de screening efectivo de ciertas anomalías cromosómicas. Para ello, es necesario la adquisición de un plano sagital

Figura 2. Valoración tridimensional del primer trimestre.

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medio exacto que permita un adecuado estudio, lo que puede ser difícil de obtener mediante ecografía 2D en algunas posiciones fetales. Sin embargo, la ecografía 3D aporta ventajas, superando las dificultades relacionadas con la posición fetal para obtener el plano sagital medio y distinguiendo la membrana amniótica de la piel de la nuca (23). Segundo y tercer trimestre del embarazo

La medida volumétrica de los órganos fetales y su correlación con anomalías en dichos órganos y el crecimiento fetal, no ha sido hasta ahora muy utilizada por la limitación de la ecografía 2D para estimar los volúmenes de estructuras irregulares (figura 3) (15). Sin embargo, la ecografía 3D ha demostrado la exactitud de estas medidas. Además, se ha podido comprobar que la precisión en la medida y la variabilidad inter e intraobservador es menor con la ecografía 3D que con la 2D (22).

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imágenes de contraste en el plano coronal, permite obtener información perpendicular al transductor y evidenciar órganos que están parcialmente en el plano axial (26). El cuerpo calloso no puede ser inspeccionado en el plano axial, el plano medio sagital es el de elección para su visualización. Sin embargo, cuando este plano es difícil de lograr, se puede realizar una vista perpendicular como se ha explicado previamente (27). En tercer lugar, la reconstrucción permite la visualización de órganos que apenas son detectados utilizando 2DUS. Las suturas y fontanelas craneales pueden ser evaluadas y las anomalías de la craneosinostosis, como el síndrome de Pfeiffer, se pueden sospechar incluso al final del embarazo (28). La inspección de la fosa posterior por medio de un plano sagital puede evidenciar el tamaño y la posición del vermis y diagnosticar anomalías, tales como defectos del tubo neural, síndrome de Dandy-Walker y Síndrome de Joubert (24). La espina bífida es otro ejemplo en el que la reconstrucción 3D es ventajosa. No solo porque el diagnóstico en sí probablemente sea más fiable que con 2DUS, sino por la identificación del nivel de la lesión con mayor precisión (29).

Figura 3. Reconstrucción tridimensional del volumen pulmonar. Técnica VOCAL.

Sistema nervioso central

La neurosonografía multiplanar se introdujo como alternativa a la 2D dentro de la valoración de las alteraciones del sistema nervioso central fetal (24). En primer lugar, permite la inspección de las partes de la línea media y lateral del cerebro (figura 4) (25). En segundo lugar, el volumen de formación de

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Figura 4. Valoración tridimensional de los ventrículos cerebrales.


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Sistema esquelético

Cara fetal

La ecografía 3D facilita la evaluación del esqueleto fetal. Una información detallada de la columna vertebral y de la caja torácica permite diagnosticar una displasia esquelética, en la que las anormalidades de la caja torácica pueden dar lugar a una hipoplasia pulmonar y las de la columna vertebral a defectos del tubo neural. También ayuda en el diagnóstico de escoliosis, espina bífida, alteraciones vertebrales como la hemivértebra, vértebra en mariposa y anomalías de tipo costal (figura 5) (30).

La posibilidad de examinar la cara fetal con visualización 3D ha llevado a algunos investigadores a la hipótesis de que el uso conjunto de ecografía 3D mejoraría la precisión diagnóstica de 2D para la detección de hendiduras faciales y otras dismorfias faciales (hipertelorismo, hipotelorismo, abombamiento frontal, micrognatia, y ausencia o hipoplasia de hueso nasal) (32). Las anomalías faciales, tales como labio leporino y paladar hendido son evaluadas de manera rutinaria con la ecografía convencional en 2D, pero la ecografía 3D tiene el potencial de mejorar la visualización de la cara fetal sana y la anormal, añadiendo la ventaja del multicorte, el multipalano y análisis posproceso (figura 6) (33). La ecografía 3D ofrece vistas secuenciales transversales del labio superior que son difíciles de obtener con la ecografía 2D. Además permite la visualización de la cara fetal en la orientación anatómica estándar permitiendo una interpretación de confianza así como la mejor visualización con la familia y el personal médico (34).

Figura 5. Valoración tridimensional del esqueleto fetal.

El estudio de la pelvis fetal mediante la imagen multiplanar obtenida de un examen ecográfico 3D valora el ángulo ilíaco, que está anormalmente aumentado en el caso del síndrome de Down (31). El análisis de dicha imagen ha demostrado ser altamente reproducible, reduciendo la variabilidad asociada con la ecografía 2D. También la imagen multiplanar en correlación con la imagen del volumen almacenado permite el estudio de las extremidades superiores y la relación de los huesos del antebrazo distal, metacarpianos, dedos y pulgar en el mismo plano. La misma técnica es utilizada para el estudio de las extremidades inferiores (31).

Figura 6. Cara fetal normal. Hendidura facial.

El uso de las imágenes posproceso o la utilización de softwares especializados permiten que las imágenes sean evaluadas y examinadas sistemáticamente sin la preocupación por el movimiento fetal. La imagen

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generada podría ser posprocesada para asegurar que la pérdida de señal en el defecto del paladar no era debido a la angulación del transductor y que la vista de la cara era verdaderamente simétrica (35).

En los defectos más grandes del paladar, el área hipoecoica puede ser seguida en más de un plano de imagen transversal. En la ecografía 3D se reduce la probabilidad de que la mandíbula se confunda con el paladar o que la apertura de las narinas o fosas nasales se confundan con un defecto de paladar. Varios métodos de visualización se pueden utilizar para ver diferentes estructuras de interés con los mismos datos de volumen (36).

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cardíaca temprana mostrando importantes ventajas, así como también, la posibilidad de valoraciones remotas por expertos mediante el uso de los volúmenes y el envío de los mismos a quienes realizan la caracterización de la lesión sobre un software posproceso (figura 7) (39).

Corazón fetal

Una de las mayores ventajas de la ecografía 3D es su capacidad para poder obtener diferentes planos de estudio a partir de un volumen adquirido. Así, algunos de los planos difícilmente obtenibles con la ecografía 2D pueden ser visualizados gracias a la ecografía 3D (37). Las tasas específicas de visualización: corte de 4 cámaras, los tractos de salida del ventrículo derecho e izquierdo han sido mayores con el uso de ecografía 2D (37). La ecografía fetal cardíaca utilizando 3D tiene algunos artefactos que son específicos de adquisición 3D y posprocesamiento (38). La calidad de una adquisición STIC (correlación imagen espaciotemporal) puede ser negativamente modificada por el movimiento del cuerpo fetal, al respirar, o movimientos respiratorios o hipo, lo cual lo convierte en una limitante. La calidad de la adquisición del plano inicial afecta a todas las otras etapas de la evaluación del corazón fetal. El ángulo original en el que se realiza la exploración es muy importante porque puede influir en la calidad de los planos adquiridos. Por lo general, se recomienda que el ángulo de barrido se corresponda con el número de semanas de gestación (38). Es de resaltar la presencia de estudios que correlacionan la ecografía tridimensional con la evaluación

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Figura 7. Reconstrucción tridimensional, el corazón y la aorta.

Entre las ventajas de la evaluación cardíaca mediante ecografía 3D encontramos: 1. Introducción al plano virtual cardíaco que nos ofrece vistas del corazón fetal generalmente no accesibles con el enfoque 2D. 2. Almacenamiento de volúmenes de anomalías cardíacas o del corazón normal para la revisión de los resultados o para una segunda opinión. 3. Cribado del corazón fetal. 4. El tiempo utilizado para la digitalización es más corto para examen 3D (3-4 minutos).

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO La utilidad de los métodos tridimensionales, con aplicaciones complementarias tales como el Doppler


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tridimensional, han sido aplicados a diversos órganos fetales con diversos resultados (15). Mediante esta técnica, es posible conocer situaciones vasculares dinámicas que permitan el acercamiento a la fisiopatología de entidades fetales tales como la RCIU, logrando un entendimiento a los sucesos que como en el hígado fetal se presentan durante la génesis de la enfermedad (40), lo cual permitiría contar con un método diagnóstico innovador que promete ser una herramienta indispensable en la toma de decisiones, con el fin de mejorar los resultados perinatales (41). Recientemente, el autor ha mostrado cómo los índices de Doppler tridimensional calculados mediante técnicas mixtas permiten encontrar cambios vasculares hepáticos que tienen una relación directa con la afección hipóxica secundaria a la insuficiente oxigenación placentaria. Dichos resultados están en proceso de publicación (figura 8) (42).

DISCUSIÓN La ecografía 3D es una herramienta de gran ayuda teniendo en cuenta que adiciona información diagnóstica principalmente en situaciones con alteraciones de la morfología fetal representadas en la

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reconstrucción multiplanar de los diferentes órganos examinados (7). El uso del ultrasonido 3D para la detección de marcadores de cromosomopatía en el primer trimestre permite obtener planos de medición de la sonoluscencia del pliegue nucal cuando por dificultades técnicas en la medición con ecografía 2D no se puede evaluar este parámetro (23). No existen diferencias estadísticamente significativas en la valoración que se realiza durante el primer trimestre. Existen estudios que mencionan que podría incrementar en diagnóstico de higromas quísticos. El método de evaluación en ultrasonido en 3D indudablemente mejorará de manera significativa el diagnóstico de lesiones faciales, siendo una herramienta importante en la detección de hendiduras faciales y otras dismorfias faciales, con el potencial de mejorar la visualización de la cara fetal sana y la anormal. En cuanto a hendiduras faciales y queilopalatosquisis, la ecografía 2D realiza sobreestimación hasta en 41% mientras que con la 3D solo en 7%. La detección de labios normales más frecuente que la 2D antes de la semana 24. Imágenes más fáciles de compren-

Figura 8. Valoración de la vascularización hepática fetal. Índices de Doppler tridimensional.

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der, mejor evaluación del paladar lo cual permite una caracterización más precisa de las hendiduras faciales. La ecografía tridimensional se ha propuesto como una herramienta potencialmente valiosa para el examen del cerebro fetal y para el diagnóstico prenatal de las anomalías intracraneales. Entre sus beneficios se incluyen la inspección de las partes de la línea media y lateral del cerebro, evidenciar órganos que están parcialmente en el plano axial de particular importancia la evaluación del cuerpo calloso. La reconstrucción volumétrica del sistema nervioso central permite la visualización de órganos que apenas son detectados utilizando 2D. Permite definir la severidad, localización y extensión de las lesiones. Permite reconstruir el cuerpo calloso. Aumenta la velocidad de la neurosonografia y además la visualización de los tres cuernos del sistema ventricular. En la evaluación del sistema esquelético, la ecografía 3D aumenta la tasa de detección de dismorfología en las extremidades, como las alteraciones en el número de los dedos, las displasias musculoesqueléticas y la proporción de los segmentos corporales. Permite la visualización de las costillas, suturas y fontanelas, e incrementa el diagnóstico de defectos del tubo neural, hemivértebras. La evaluación cardíaca fetal con ecografía 3D permite obtener algunos de los planos difícilmente obtenibles con la ecografía 2D con la introducción a un plano virtual cardíaco difícilmente accesible con un enfoque 2D, no ofrece ventajas estadísticamente significativas, sin embargo, para la valoración de defectos del septo ventricular ofrece una mayor precisión. En cuanto el uso del Doppler tridimensional, hemos encontrado que es una herramienta prometedora dentro del estudio de los fetos con disminución del crecimiento lo cual permitiría la toma de decisiones oportunas con el fin de impactar los resultados perinatales.

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CONCLUSIÓN El ultrasonido 3D lentamente se ha ido incorporando a la práctica clínica. No hay hasta el momento evidencia clara de su superioridad frente al ultrasonido 2D en el campo de la obstetricia, a excepción de algunas situaciones puntuales, debiéndose considerar como un procedimiento complementario y probablemente justificando su realización en casos seleccionados. Es una herramienta más dentro del arsenal tecnológico que permite la caracterización de las entidades abordadas en el diagnóstico prenatal, y su uso requiere de experticia y entrenamiento avanzado por parte del especialista en medicina materno fetal.

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Resumen

Trasplante renal y embarazo, una realidad Juan Felipe Arias, MD,1 Mortimer Arreaza G., MD,2 Rodrigo Baquero G., MD,3 Jorge Augusto Rodríguez O., MD.4

METODOLOGÍA DE LA BÚSQUEDA

INTRODUCCIÓN

Se realizó una búsqueda en Pubmed y EMBASE, utilizando las palabras claves, Pregnancy y Kidney transplantation, encontrándose 20 artículos de revisión, guías de manejo, análisis retrospectivos y metanálisis. Encontramos 14 artículos completos, 2 resúmenes y no se logró la consecución de 4 artículos.

En los Estados Unidos de Norte América existen 100.000 mujeres con trasplante renal en edad fértil (1) y hasta 2008 se reportaron 1.800 embarazos en mujeres, posterior al trasplante (2), con una prevalencia de recién nacidos vivos de 73%, muy parecido al de la población general (1). La prevalencia

Residente Ginecología y Obstetricia, Universidad de La Sabana. Ginecoobstetra. Unidad Medicina Materno Fetal. Hospital Simón Bolívar 3 Ginecoobstetra. Unidad Medicina Materno Fetal. Hospital Simón Bolívar. L´écographie LTDA 4 Ginecoobstetra. Unidad Materno Fetal. Hospital Simón Bolívar. L´écographie LTDA. Coordinador académico, Universidad El Bosque 1 2

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ARTÍCULO

En los Estados Unidos, hasta 2008, se reportaron 1.800 embarazos de pacientes sometidas a trasplante renal, con lo que se estima que el trasplante aumenta la tasa de fertilidad en 4 veces comparado a la diálisis. Además, la tasa de éxito de estas gestaciones llega a 73%. Sin embargo, estas gestaciones deben ser adecuadamente programadas y monitorizadas, ya que estas pacientes tienen mayores riesgos de complicaciones obstétricas como son aborto, preeclampsia y parto pretérmino, así como malformaciones fetales por el uso de inmunosupresores; las enfermedades hereditarias son una cusa adicional de cuidado. Se recomienda la realización de laboratorios de función renal, hepática y hematológica al menos cada mes en busca de descompensación del trasplante, patología de base o complicaciones obstétricas como la preeclampsia; el seguimiento ecográfico debe ser trimestral, a menos que se evidencie algún tipo de alteración como RCIU o preeclampsia. El modo de uso de los inmunosupresores que tienen la capacidad de disminuir el riesgo de rechazo al trasplante no es claro, ya que las opiniones se encuentran divididas, entre quienes piensan si se debe continuar el mismo manejo y quienes piensan que cambiándolo se obtienen beneficios o se evitan complicaciones.


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de abortos en este grupo de pacientes se estima en 14%, un poco menor que la población general que es de 17% (1), sin embargo, en aquellas pacientes que se mantienen en tratamiento con inmunosupresores inhibidores de la calcineurina como el tracolimus la prevalencia se aumenta a 23% en el primer trimestre (3). La fertilidad se considera una señal de buena función renal en la paciente trasplantada renal (4), la restauración de la función ovárica se da a los 6 a 12 meses posteriores al trasplante (1, 5) teniendo tasas de éxito 4 veces mayores a las pacientes que se encuentran en hemodiálisis (5). Además se estima que las pacientes que son sometidas a trasplante logran embarazos en 90% (6). La principal causa de los trasplantes renales son los estadios finales de enfermedades crónicas adquiridas como la nefritis por lupus eritematoso sistémico, patología que lleva a 1-2% de las pacientes que sufren daño renal a estadios finales, con necesidad de hemodiálisis y trasplante renal (7). Sin embargo, algunas pacientes son llevadas a trasplante por enfermedades hereditarias como la enfermedad poliquística renal, que causa 25% de los trasplantes en niños (3), en este caso, existe el riesgo de herencia para el feto por la patología que provocó el trasplante. En nuestro país existen varios centros con capacidad de realizar este tipo de procedimiento por lo que el embarazo en paciente con trasplante renal es una realidad, sin embargo, no existen datos de la prevalencia de embarazos en este tipo de pacientes.

MOMENTO DEL EMBARAZO Anteriormente se consideraba como momento ideal para el embarazo 2 años después del trasplante ya que la incidencia de rechazo del trasplante era muy baja (8); sin embargo, en 2005, la Sociedad Americana de Trasplante reevaluó el tiempo de espera basado en la buena respuesta a los nuevos inmunosupresores y la baja probabilidad de rechazo al trasplante y

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planteó como tiempo ideal 1 año después del trasplante (9) teniendo las siguientes condiciones de la paciente: creatinina < 1,5 mg/dl, proteinuria menor de 500 mg en 24 horas, no antecedente de rechazo al trasplante durante el ultimo año, no infección por STORCH (3), no toma de medicamentos teratógenos y dosis de inmunosupresores estables. Todo lo anterior, ya que la presencia de cualquiera de estas alteraciones, aumenta el riesgo de hipertensión y otras comorbilidades (9, 10).

SEGUIMIENTO PRENATAL El manejo del embarazo debe ser multidisciplinario, incluyendo expertos en medicina materno-fetal y nefrólogos expertos en trasplante (3). Debido al mencionado aumento de riesgos obstétricos, así como a la mayor probabilidad de rechazo del trasplante y de deterioro de la función renal, el seguimiento de estas pacientes debe ser estricto; los diferentes autores recomiendan valoración por el obstetra cada 2 semanas hasta la semana 28-32, momento en que la valoración debe ser semanal; en la primera visita a la paciente se le deben realizar laboratorios para valoración del estado basal, hemograma, proteinuria en 24 horas, nitrógeno ureico en sangre y función hepática realizándolos igualmente de periodicidad mensual; la recomendación es mantener los niveles de proteinuria por debajo de 500 mg/24 horas y creatinina < 1,5 mg/dl (9). Estas pacientes se benefician de valoración ecográfica en cada trimestre; sin embargo, en caso de evidencia de RCIU o preeclampsia, la paciente debe ingresar a los protocolos ya establecidos para valoración de este tipo de pacientes incluyendo el Doppler fetoplacentario seriado (11, 12). Durante el seguimiento prenatal se debe valorar la necesidad de maduración pulmonar con corticosteroides ya que estas pacientes cursan con mayor riesgo de parto pretérmino. Se recomienda por lo tanto su uso, cuando exista riesgo inminente de parto pretérmino ya sea por causas maternas o fetales (3).


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En aquellas pacientes que llegan a término, la recomendación es finalizar el embarazo de manera electiva en la semana 39, debido al aumento del riesgo materno de preeclampsia y RCIU. La vía del parto recomendada es la vaginal, a menos que exista alguna indicación obstétrica de cesárea (3), sin embargo, la prevalencia de cesárea en este grupo es de 56,9%, mayor al de la población general que es de 31% (1).

RESULTADOS OBSTÉTRICOS GENERALES La hipertensión arterial crónica en las pacientes con trasplante renal, tiene una prevalencia de 70% y sabemos que las pacientes con hipertensión preexistente tienen un riesgo de 30% de desarrollar preeclampsia durante el embarazo (3), por lo que la preeclampsia tiene una prevalencia de 23 a 80% mayor que en las pacientes sin antecedentes de trasplante que se calcula en 13% (1, 3). El desarrollo de hipertensión crónica es de origen multifactorial, siendo los más conocidos: estenosis de las arterias renales, uso de corticoides, e inmunosupresores como tracolimus y ciclosporina (5); la hipertensión preexistente además, aumenta la incidencia de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y parto pretérmino (3); los niveles de creatinina mayores de 1,5 mg/dl se consideran factor de riesgo para partos menores a 34 semanas (13). La bacteriuria asintomática y sintomática tienen prevalencias de 33% y 40% respectivamente, en la pacientes llevadas a trasplante que quedan embarazadas (13, 14), también aumentan el riesgo de infección del tracto urinario superior, debido a los cambios fisiológicos del embarazo y el estado inmunosupresor de estas pacientes (15). Así pues, la infección urinaria se constituye en un factor de comorbilidad importante debido a los riesgos que esto implica, entre ellos el aumento de parto pretérmino. Aquellas pacientes que presentan un episodio de bacteriuria asintomática o sintomática deben recibir manejo durante dos semanas y continuar con manejo profiláctico hasta el fin del embarazo (16).

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Infecciones por toxoplasma y citomegalovirus (CMV) son más prevalentes debido también al estado de inmunosupresor en que estas pacientes se encuentran, con una incidencia de reactivación de infección por CMV mayor, razón por la que a estas se les da manejo profiláctico por 3 a 6 meses y esto va influir en la decisión del tiempo óptimo para el embarazo (3). Se ha visto que aquellas que quedan embarazadas 2 años posteriores al trasplante tiene menor tasa de infecciones por CMV (17). Las pacientes suelen tener mayor prevalencia de anemia, incluso con función renal normal (16), debido a niveles bajos de eritropoyetina. Por tal razón, en algunas pacientes se recomienda el uso de eritropoyetina durante la gestación, teniendo en cuenta además el perfil de seguridad de esta medicación (9), que no tiene contraindicación en el embarazo (16). Finalmente, debemos mencionar que, si bien la mayoría de los trasplantes se indican en pacientes con función renal alterada por enfermedades adquiridas como el lupus, un pequeño grupo de mujeres son trasplantadas por problemas hereditarios como la enfermedad poliquística renal, que causan 25% de los trasplantes en niños; en este último grupo existe el riesgo de herencia para el feto según la patología materna que provocó el trasplante (3).

USO DE INMUNOSUPRESORES Estos medicamentos se encuentran relacionados con aumento de complicaciones obstétricas en especial preeclampsia, parto pretérmino y efectos teratógenos (tabla 1). Estas pacientes deben estar adecuadamente inmunosuprimidas durante el embarazo ya que corren el riesgo de rechazo al trasplante (10). Algunos autores entonces, recomiendan el cambio de inmunosupresores con riesgos para la seguridad del feto, por aquellos de menor riesgo. Esto sin embargo, aumenta el riesgo de rechazo al trasplante, además la valoración de la función renal durante el embarazo es confusa, en especial por el aumento de la taza de filtración glomerular, lo que dificulta la

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Tabla 1. Inmunodepresores (16). Medicamento

Efecto fetal

Categoría FDA

Recomendación

Corticoides Prednisolona

Insuficiencia suprarrenal e hipoplasia tímica con dosis > 15 mg/d

B

Mantener en el embarazo

Inhibidores de la calcineurina Ciclosporina

RCIU

C

Mantener en el embarazo

Traculimus

RCIU

C

Menor incidencia de hipertensión que ciclosporina

Agentes antiprolifetativos Micofenolato

Labio leporino y paladar hendido, microtia, y ausencia de canales auditivos, braquidactilia del quinto dedo

D

Suspenderlo en el embarazo o cambiarlo por otro +

Azatriopina

Malformaciones en fetos de ratas y en alguno de los humanos, es uno de lo mas utilizados y conocidos

D

Continuar en el embarazo, cambio de otros inmunosupresores a este.+

Leflunomide

RCIU, muerte embrión, no malformaciones en los que llegan a término (reporte de 10 casos)

X

Suspender en el embarazo

Sirulius

No reporte de alteraciones

C

Se podría continuar en el embarazo

+ Algunos autores informan que este cambio podría aumentar el riesgo del trasplante (16).

evaluación de la adecuada función renal (16). Otros autores consideran la continuidad de los medicamentos que venían siendo utilizados antes del embarazo para prevenir el rechazo del trasplante (10, 16).

ƒƒ Prednisolona 15 mg día o menos ƒƒ Azatriopina 2 mg/kg día o menos ƒƒ Ciclosporina 5 mg/kg día (6).

Actualmente, no existe un consenso claro acerca del uso ideal de inmunosupresores en la paciente embarazada ya que realizar cambios o continuar cualquier inmunosupresor acarrea riesgos.

MANEJO DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

El uso de prednisolona crónicamente es muy frecuente, en especial por su perfil de seguridad para el feto, sin embargo, se ha visto que dosis mayores a 5 mg, se relacionan con supresión adrenal, por lo que se recomienda utilizar esquema de estrés en el momento del parto, ya sea parto por vía vaginal o cesárea (3). Algunos autores recomiendan el siguiente esquema como ideal durante la gestación:

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Como se comentó anteriormente, estas pacientes frecuentemente tienen hipertensión crónica, por lo que se recomienda iniciar el manejo antihipertensivo cuando la presión arterial se aumenta por encima de 150/100 mmHg; durante el embarazo, el uso de alfa-metil dopa, labetalol y nifedipino se han evaluado con adecuada seguridad, el objetivo es mantener las tensiones arteriales entre 130-150 mmHg la sistólica y 80-100 la diastólica (9, 10); paciente en la que no se logra estabilizar la presión arterial o existe la sospecha de preeclampsia debe ser hospitalizada y estudiada (3).


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LACTANCIA Los datos son escasos, se sabe que el uso de prednisolona no altera la lactancia ni la contraindica; diferente es el caso de la tracolimus, azatropina y ciclosporina (8, 18). En cuanto al uso de los demás inmunosupresores la evidencia no es clara acerca de aconsejarlos o no. Aunque la lactancia no se considera una contraindicación absoluta (9), los estudios realizados demuestran que la mayoría de los médicos prefieren evitarla (19).

DISCUSIÓN Hoy en día es muy importante el conocimiento de la patología renal y sus consecuencias durante la gestación, principalmente cuando existe el antecedente de trasplante renal, por su alta prevalencia actual, que es incluso un poco mayor que en las pacientes sometidas a hemodiálisis. Cabe anotar que los riesgos siguen siendo altos, a pesar del avance en el diagnóstico prenatal y conocimiento de la medicación necesaria. A pesar de que se encuentran algunas guías de manejo en la literatura, en especial sobre el seguimiento de estas pacientes, existen dudas sobre todo acerca del uso ideal de los inmunosupresores los cuales son finalmente la piedra angular para evitar el rechazo del trasplante y disminuir el riesgo de complicaciones obstétricas, por esto, se deben realizar estudios con la validez estadística suficiente para dar recomendaciones formales. Los estudios necesarios, sin embargo, son difíciles de realizar por las implicaciones éticas sobre las madres y sus hijos. Es necesario generar en Colombia estadísticas y saber los resultados en nuestras pacientes, para que de esta manera se pueda optimizar el manejo, seguimiento y tener mejores resultados obstétricos. En nuestro hospital pudimos establecer que en los últimos años consultaron dos pacientes con antecedente de trasplante renal, una de las cuales presentó adecuado resultado materno perinatal y otra que

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desafortunadamente presentó RCIU con oligohidramnios asociado muy temprano en la gestación y mal resultado perinatal.

CONCLUSIONES El embarazo en las pacientes con trasplante de riñón es una realidad, en general con buen resultado materno perinatal, sin embargo, existen riesgos durante el embarazo como rechazo del trasplante, preeclampsia, parto pretérmino, malformaciones fetales, RCIU, daño renal e infecciones entre otras. El seguimiento y manejo de estas pacientes debe ser interdisciplinario contando con un obstetra perinatólogo, un nefrólogo y por supuesto un centro de IV nivel de atención que cuente con unidad renal, unidad de recién nacidos y unidad materno fetal para poder anticipar la presencia de complicaciones y disminuir las comorbilidades asociadas. La lactancia en estas pacientes no es del todo consentida por lo que la gran mayoría prefiere evitarla.

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Resumen A pesar de los avances en el manejo de los pacientes con choque séptico, la mortalidad asociada a esta entidad sigue siendo muy elevada, alcanzando cifras incluso de 70% según algunas series. Los esteroides, ya desde hace más de cinco décadas, se vienen usado en el abordaje terapéutico de esta grave patología, gracias a su efecto inmunomodulador y antiinflamatorio, que se cree puede desencadenar un efecto benéfico en estos pacientes. Las sociedades científicas dedicadas al cuidado crítico no presentan un esquema universalmente aceptado, sobre las indicaciones, dosis y duración del tratamiento. Sin embargo, la mayoría recomienda el uso de esteroides a dosis bajas para el manejo de pacientes con choque séptico que, a pesar de adecuada reanimación hídrica, persisten con hipotensión. Actualmente estamos a la espera de los resultados que se obtendrán de un gran ensayo clínico multicéntrico sobre este tema en Australia y Nueva Zelanda.

Abstract Despite advances in the management of patients with septic shock, the mortality associated with this entity is still very high, reaching even 70% as reported some in series. Steroids, have been used in the therapeutic approach of this serious disease for more than five decades, thanks to its immunomodulatory and antiinflammatory, and expecting a beneficial effect in these patients. Scientific societies dedicated to critical care, have no universally accepted scheme, on indications, dosage and duration of treatment. However, most recommend the use of low dose steroids for managing septic shock patients who persist with hypotension despite adequate fluid resuscitation. We are currently waiting for the results to be obtained from a large multicenter clinical trial on this issue in Australia and New Zealand.

ARTÍCULO

Uso de esteroides en el choque séptico

Andrés Camilo Mora Granja, MD,1 Diana Milena Rodríguez Merchán, MD.2

INTRODUCCIÓN Según publicaciones recientes, la sepsis severa y el choque séptico representan en las unidades de cuidado crítico de los Estados Unidos, la segunda causa de muerte después de la patología cardiovascular. Aun con todo el arsenal diagnóstico, farmacológico y de monitoreo, con el que hoy en día se cuenta, el número de vidas que cobra el choque séptico sigue siendo muy elevado, pues los reportes estadísticos

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muestran incremento en la incidencia con un discreto descenso en la mortalidad (1, 2). Buscando mejorar la probabilidad de sobrevida del paciente con choque séptico, se han empleado un sinnúmero de estrategias, que van desde la aplicación de un consenso internacional para la definición de sepsis, hasta el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra las citoquinas proinflamatorias. De nuevo, contrario a lo que se esperaría, la mortali-

Médico general, instructor CEMU / Centro de estudios de medicina de urgencias. Universidad Nacional de Colombia Ginecóloga y Obstetra. Universidad Nacional de Colombia

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dad no se ha visto reducida de manera considerable (2-4). Una de las estrategias terapéuticas es el uso de los corticosteroides a bajas dosis en pacientes con criterios de choque séptico, buscando con esto minimizar los efectos proinflamatorios que activa el huésped en respuesta a la infección. Como es sabido, la respuesta inflamatoria sistémica desencadenada ante un estímulo infeccioso es bastante agresiva, siendo esta capaz incluso de lesionar al propio huésped, cuando no se logra una adecuada alostasis; de ahí que se considere beneficioso, durante este estado de estrés, el efecto inmunomodulador de los esteroides (3, 4). Las publicaciones actuales no son concluyentes y delegan en el clínico y a la cabecera del paciente, la decisión de usar esta opción farmacológica como forma de acercarse a controlar un evento fisiopatológico inicialmente benéfico. A continuación se describen algunos aspectos generales sobre la epidemiología del choque séptico en Colombia y en el mundo; la fisiopatología de la respuesta inflamatoria sistémica y su repercusión clínica; el efecto de los corticosteroides en el paciente con choque séptico. Se mencionan, por último, las recomendaciones actuales sobre indicación, dosis y duración del tratamiento con esteroides en el paciente con choque séptico.

EPIDEMIOLOGÍA En general, se considera que en el mundo, a pesar de importantes avances en el diagnóstico y tratamiento de la sepsis, la mortalidad global sigue siendo inaceptablemente elevada; alrededor de 15% a 35%, según varios reportes, llegando a una mortalidad de 25% a 50% cuando se trata de sepsis severa y alcanzando cifras tan elevadas como de 35% a 70% cuando se alcanza el estado de choque séptico (1, 2, 5). Se estima que en Estados Unidos la sepsis severa es la segunda causa de mortalidad en las unidades de

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cuidado intensivo, después de la patología cardiovascular. Para el año de 1995, la incidencia de sepsis severa fue de 751.000 casos, es decir, 3 casos por cada 1.000 habitantes, representando así 2,6% de todos los ingresos hospitalarios. Con una mortalidad reportada de 28,6% se considera entonces que 215.000 muertes ocurrieron como consecuencia de esta patología (1). En una publicación sobre la epidemiología del choque séptico, en las unidades de cuidado intensivo de Francia, durante 8 años de seguimiento, se reporta una frecuencia promedio de 8,2 pacientes por cada 100 ingresos a cuidado intensivo, evidenciando una tendencia ascendente de 7,0% en 1993 a 9,7% en el 2000. Se documentó, a su vez, una mortalidad media de 60,1%, presentando una discreta reducción de 62,1% en 1993 a 55,9% en el 2000 (2). Para Colombia, un estudio prospectivo de seis meses de duración (septiembre 1 de 2007 a febrero 29 de 2008), que incluyó 10 hospitales del país, describe una cohorte de 2.681 pacientes adultos admitidos en servicios de urgencias, unidad de cuidados intensivos u hospitalización general con diagnóstico confirmado de infección, bien sea intrahospitalaria o adquirida en la comunidad, según definiciones del centro para el control y prevención de enfermedades (CDC por sus siglas en inglés Center for Disease Control and Prevention) (6). Encuentra, según el diagnóstico a las 24 horas de admisión, una frecuencia de sepsis de 32% (858/2681), 51% de sepsis severa (1375/2681) y 11% para choque séptico (283/2681). A 2.673 pacientes de los 2.681 se les realizó seguimiento hasta el día 28, reportando una mortalidad global de 19% (496/2.673), distribuida así: sepsis 7,6% (63), sepsis severa 22,3% (301), choque séptico 45,6% (129). Los autores reportan una tasa de incidencia mensual acumulada de sepsis de 3,61 por cada 100 admisiones por hospital (6). Se evidencia entonces que la presencia de sepsis severa y choque séptico es alta con respecto a las frecuencias reportadas a nivel mundial, sin embargo,


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se mantiene la tendencia en la mortalidad para cada diagnóstico. Finalmente, concluyen los autores, que lo encontrado en este estudio sugiere la necesidad de una búsqueda prioritaria de estrategias, por parte de nuestro sistema de salud, para mejorar la prevención y control de estas entidades (6-8).

4. Recuento de leucocitos mayor de 12.000 o menor de 4.000 células/μl o recuento leucocitario con más de 10% de células inmaduras.

DEFINICIONES

Sepsis severa: la presencia de sepsis, más evidencia de disfunción de al menos un órgano o sistema. La disfunción de órgano o sistema puede ser diagnosticada según la escala SOFA, (por sus siglas en inglés, Sequential Organ Failure Assessment) o según la escala MODS, (por sus siglas en inglés Multiple Organ Dysfunction Syndrome) (9).

En 1991, el American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM), realizaron una conferencia de consenso, en la que se definieron de manera conceptual y práctica los estadios fisiopatológicos provocados por la respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por las infecciones (9). Hacia el 2001, con la participación de 29 expertos de sociedades científicas de Europa, Estados Unidos y Reino Unido, bajo el auspicio de la SCCM, la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), el ACCP, la American Thoracic Society (ATS) y la Surgical Infection Society (SIS), se lleva a cabo una revisión y actualización del consenso de 1991. En general, no se producen cambios con respecto a las definiciones de la conferencia anterior, sin embargo, sí se agregan signos y síntomas de disfunción orgánica a la definición de sepsis, en pro de incrementar la sensibilidad efectiva del diagnóstico, pensando en el quehacer diario del médico con el paciente (tabla 1) (9).

SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, por sus siglas en inglés. Se considera que está presente cuando se evidencian dos o más de los siguientes hallazgos: 1. Temperatura corporal superior a 38,0 °C o inferior a 36,0 °C. 2. Frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto. 3. Hiperventilación, evidenciada por una frecuencia respiratoria mayor de 20 ciclos por minuto o una PaCO2 menor a 32 mmHg.

Sepsis: SIRS más la presencia de infección confirmada o altamente sospechada.

Choque séptico: se considera un estado de fallo circulatorio agudo causado por la sepsis y caracterizado por la presencia de hipotensión arterial que no puede ser explicada por otras causas, a pesar de una adecuada reanimación hídrica. Se considera hipotensión arterial a la evidencia de una presión arterial sistólica menor a 90 mmHg, o una presión arterial media inferior a 60 mmHg, o un descenso de la presión arterial sistólica mayor a 40 mmHg con respecto a la cifra basal (9). Huifang Zhao y colegas, estudiaron durante 2007 y 2008 en siete unidades de cuidado intensivo de Massachusetts, Estados Unidos, la rentabilidad diagnóstica de la definición operativa de sepsis. Reportan los autores que al aplicar las definiciones de la conferencia mundial de sepsis de 2001, en las primeras 24 horas de la admisión a la unidad de cuidado intensivo, se logra una sensibilidad de 96,9% y una especificidad de 58,3% (10). Argumentan los autores que la gran fortaleza de esta definición operativa es que permite el diagnóstico a la cabecera del paciente, con signos clínicos fácilmente observables y con estudios de laboratorio que son ampliamente disponibles, sin embargo, se debe seguir buscando esquemas más específicos para disminuir el sobrediagnóstico (10).

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Tabla 1. Resumen diagnóstico de sepsis. Sepsis: cualquier infección documentada o sospechada más algunas de las siguientes variables: Variables generales Fiebre (temperatura central > 38,3° C) Hipotermia (temperatura central < 36 °C) Taquicardia > 90 latidos/minuto Taquipnea > 20 ventilaciones/minuto Alteración de la consciencia Edema o balance positivo > 20 ml/kg en 24 horas Hiperglicemia (glucosa plasmática > 110 mg/dl) en ausencia de diabetes Variables inflamatorias Leucocitosis superior a 12.000/mm3 Leucopenia menor a 4.000/mm3 Recuento leucocitario normal con más de 10% de formas inmaduras Niveles plasmáticos de proteína C reactiva superiores a dos desviaciones estándar de la normal Niveles plasmáticos de procalcitonina superiores a dos desviaciones estándar de la normal Variables hemodinámicas Hipotensión arterial (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 ó descenso de la TAS basal > 40 mmHg) SvcO2 > 70% Índice cardíaco > 3,5 l/min/m2 Sepsis grave: episodio de sepsis asociado a disfunción orgánica Variables de disfunción orgánica o hipoperfusión tisular Hipoxemia con PaO2/FIO2 < 300 mmHg Oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante al menos 2 horas) Incremento de Creatinina > 0,5 mg/dl o valor > 2 mg/dl Trastorno de la coagulación (INR > 1,5 o TTPa > 60 segundos) Trombocitopenia < 100.000/mm3 Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 4,0 mg/dl) Hiperlactacidemia (> 3 mmol/l ó 24 mg/dl) Retardo del llenado capilar o livideces Choque séptico: hipotensión arterial persistente que no pueda ser explicada por otras causas diferentes a la sepsis, y que no se recupera a pesar de una adecuada reanimación hídrica INR: international normalized ratio; SvcO2: saturación de oxígeno la hemoglobina en sangre venosa central; TAS: tensión arterial sistólica; TAM: tensión arterial media; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado. Tomada y modificada de referencia (9).

FISIOLOGÍA DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA De manera esquemática, durante un evento infeccioso la respuesta inicial del organismo va encaminada a localizar el proceso y resolverlo de manera controlada, sin involucrar órganos o sistemas lejanos al sitio de la agresión. Cuando el agresor no ha podido ser detenido de manera localizada, se desencadena entonces la respuesta inflamatoria sistémica,

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que involucra, ahora sí, la práctica totalidad de órganos y sistemas de nuestra economía, produciendo así la activación de múltiples mecanismos proinflamatorios y antiinflamatorios, que sistemáticamente tienen como objeto eliminar el agente patógeno (3, 4, 11). Cuando una noxa externa potencialmente peligrosa ha ingresado a nuestro organismo el sistema inmune la capta y desencadena su respuesta para eliminarla. Los microrganismos infecciosos tienen determi-


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nantes antigénicos altamente conservados desde el punto de vista molecular; estos son llamados patrones moleculares asociados a patógenos, que al ser reconocidos por el sistema inmunitario innato son capaces de desencadenar una respuesta inmunológica efectiva, acto sumamente complejo, que aún persiste con incertidumbres y se mantiene con muchos flancos de investigación (3, 4, 11, 12). A manera de ejemplo podemos ver que los receptores TLR-2 (Toll Like Receptor tipo dos, por sus siglas en inglés), reconocen los peptidoglicanos de las bacterias Gram positivas, mientras que TLR-4 reconocen lipopolisacáridos de bacterias Gram negativas. Al presentarse esta unión de reconocimiento se activa el factor nuclear citoplasmático kappa beta (NF-KB) que, una vez activado, migra desde el citoplasma hacia el núcleo, anclándose en los sitios específicos de transcripción génica e incrementando la producción de múltiples citoquinas tanto proinflamatorias como antiinflamatorias. Se activan a su vez las células de la respuesta innata que durante su ejercicio de eliminar agentes extraños terminan produciendo radicales libres y enzimas proteolíticas que al ser liberados lesionan también el tejido propio (3, 4, 11, 12). Dentro de las citoquinas proinflamatorias se destacan factor de necrosis tumoral alfa, factor estimulante de colonias granulocito-macrófago, interleucina 6, interleucina 3, interleucina 2e, interleucina Ib, que a su vez activan el sistema inmunológico adaptativo para generar memoria y especializar la respuesta contra la noxa encontrada. También se incrementa la producción de citoquinas antiinflamatorias como la IL-10 con el objetivo de controlar la respuesta inflamatoria desencadenada (11). Al resultar lesionados tejidos propios, principalmente el endotelio vascular, se produce una pérdida de la barrera espacio intravascular-intersticio. Por la diferencia de presiones y siguiendo la ley de Starling, el resultado neto es una pérdida de volumen intravascular. En este momento nos encontramos ya con un

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estado de choque, que en general lo que ocasiona es hipoperfusión distal generalizada. Este estado de choque, desencadena mecanismos compensatorios para mantener adecuadas presiones de perfusión y oxigenación distal, mediados básicamente por catecolaminas endógenas; sustratos que desafortunadamente terminan siendo insuficientes o inefectivos cuando el estado de perfusión inadecuada se prolonga en el tiempo (11, 13). En resumen, de una manera simplificada, se entiende que ante una noxa incontrolable de manera local, inicialmente se produce una fase de respuesta sistémica para eliminarla; sin embargo, cuando esta respuesta es exagerada, puede incluso llegar a producir daño en el endotelio vascular y así, en todos los órganos y sistemas. Posteriormente viene una fase compensatoria de respuesta antiinflamatoria denominada CARS por sus siglas en inglés (compensatory antiinflammatory response syndrome), que al igual que sucede con la respuesta inicial, cuando esta es exagerada también es perjudicial, puesto que termina produciendo un estado de inmunosupresión (14, 15).

RESPUESTA NEUROADRENAL AL ESTRÉS Es sabido que para lograr una adecuada alostasis durante el estrés de la enfermedad crítica, se requiere de una adecuada interacción de los sistemas nervioso central, inmunitario y endocrino. Esto se logra en gran medida gracias a la activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA) (12, 16). Cuando se produce una situación de estrés y se activa el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA), se incrementa la secreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH, por sus siglas en inglés, corticotropin-releasing hormone) y vasopresina, estimulando en la adenohipófisis la liberación de ACTH (hormona adrenocorticotropina, por sus siglas en inglés, adrenocorticotropic hormone), que termina estimulando la producción y secreción de cortisol en la zona fascicular de la glándula suprarrenal; gluco-

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corticoide que tiene efectos a nivel hemodinámico, metabólico e inmunomodulador (12, 16, 17).

INSUFICIENCIA CORTICOSTEROIDE RELATIVA, ASOCIADA A LA ENFERMEDAD CRÍTICA Cuando por alguna razón no muy bien entendida, el sistema HHA no funciona de manera óptima y falla, se disminuye la efectividad para controlar los cambios desencadenados por el estrés. En condiciones clínicas diferentes al choque séptico, la insuficiencia adrenal se considera primaria cuando hay déficit en la producción de cortisol por la glándula suprarrenal, sea por enfermedad congénita o adquirida; secundaria cuando hay déficit se secreción de ACTH a nivel adenohipofisiario y terciaria cuando hay déficit de producción de CRH a nivel hipotalámico (17). En la insuficiencia adrenal asociada al choque séptico, se han abordado cuatro mecanismos fisiopatológicos: 1. Daño estructural y por tanto funcional de los componentes del eje HHA, glándula suprarrenal, hipófisis o hipotálamo. Se ha descrito incidencia hasta de 10% de isquemia o hemorragia en estas estructuras en pacientes con choque séptico. 2. La producción de cortisol puede verse afectada por medicamentos usados en estos pacientes, por ejemplo, etomidato, fenitoína, ketokonazol, etc. 3. Déficit de transporte de cortisol hacia tejidos distales, bien por hipoperfusión, o por alteración de su unión a proteínas. 4. Disminución en número y actividad de los receptores de corticosteroides, por lo que no se logra el efecto deseado del cortisol en tejidos periféricos, fenómeno que se conoce como resistencia periférica a los corticosteroides (17). En el 2008 se publicó, bajo el auspicio del Colegio Americano de Medicina Crítica y la participación de varias sociedades científicas del cuidado intensivo y de endocrinología, el consenso internacional sobre

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diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia corticosteroide relativa, asociada a la enfermedad crítica, CIRCI (por sus siglas en inglés critical illness-related corticosteroid insufficiency) (16). En el consenso se establece que CIRCI es el término adecuado, y se remplaza el término usado anteriormente de insuficiencia adrenal relativa. Se define además la CIRCI como una inadecuada actividad celular corticosteroidea para la severidad de la enfermedad del paciente, que se manifiesta como una insuficiente regulación a la baja, de los factores de transcripción proinflamatorios, con la consecuente elevación persistente en el tiempo de mediadores proinflamatorios (16). Se concluye, en el mismo consenso, que el diagnóstico de CIRCI se puede hacer con la medición del cortisol total basal o con la prueba corta de estimulación con ACTH. Los valores de referencia para hacer el diagnóstico son un cortisol total basal menor a 10 ug/dl; o un delta de cortisol total, posterior estimulación con 250 ug intravenosos de ACTH, menor a 9 ug/dl. Se sabe que al realizar el diagnóstico con estos parámetros la prevalencia de CIRCI en pacientes con choque séptico alcanza hasta 50%-70%, según diferentes fuentes (16, 18-20). El cortisol que circula de forma biológicamente activa, es decir libre, representa tan solo un 10% del cortisol total; el 80% circula unido a la globulina fijadora de cortisol y una pequeña cantidad unido a albúmina. Aún no es claro el valor normal de cortisol libre en pacientes críticamente enfermos, si a esto se le suma la alteración de la composición proteica del plasma de los pacientes con choque séptico, su medición resulta poco fiable y de difícil interpretación. Además la técnica que se requiere para su medición es costosa, dispendiosa y poco disponible. Por las anteriores razones el grupo de trabajo del consenso no recomienda la medición de cortisol libre para hacer diagnóstico de CIRCI (12, 16).


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Según las recomendaciones finales del consenso, cuando el clínico defina el uso de corticosteroide a dosis de estrés en pacientes con choque séptico, la espera de un resultado analítico de laboratorio no debe demorar el inicio del medicamento, por tanto, se deja como opcional la decisión de hacer o no diagnóstico bioquímico de CIRCI (16). Las guías internacionales para el diagnóstico y manejo de la sepsis severa y choque séptico, de la campaña Sobreviviendo a la sepsis, no recomiendan el uso del test de estimulación con ACTH para identificar los pacientes con choque séptico que deberían recibir corticosteroides, dándole un grado de recomendación 2B, según la escala de clasificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones GRADE, por sus siglas en inglés (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (21, 22). La asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo y la Asociación Colombiana de Infectología, en el primer Consenso colombiano en sepsis, recomiendan que todo paciente con diagnóstico de choque séptico y dependencia de vasopresor a pesar de adecuada reanimación hídrica, debe ser estudiado para determinar insuficiencia adrenal relativa (término usado para la fecha de su publicación) (23).

EFECTO DE LOS CORTICOSTEROIDES EN CHOQUE SÉPTICO Control cascada inflamatoria y mejoría hemodinámica

Ya desde 1940 se proponía que el uso de sustancias antiinflamatorias e inmunomoduladoras como los esteroides podría tener un papel benéfico en los pacientes críticamente enfermos. Desde entonces se han dirigido estudios buscando confirmar esta teoría biológicamente plausible, analizando en animales y en humanos el efecto de los glucocorticoides en la fase proinflamatoria de la sepsis (24-26).

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Los corticoesteroides pueden disminuir la respuesta inflamatoria exagerada del huésped durante la sepsis por múltiples vías (4, 11, 14, 24, 27): 1. Inactivan el complejo NF-Kappa beta y por ende disminuyen la producción de citoquinas proinflamatorias. 2. En presencia de glucocorticoides se reduce la producción de ácido araquidónico y factor activador de plaquetas, gracias a la inhibición de la producción de fosfolipasa A2. 3. Los glucocorticoides inhiben el complejo de agregación y activación de neutrófilos. 4. Disminuyen la producción y liberación celular de enzimas tóxicas como la lisozima y radicales superóxido del neutrófilo. 5. En ensayos clínicos en humanos, los corticoesteroides reducen los niveles de prácticamente todas las citoquinas proinflamatorias. Se sabe también que los corticosteroides tienen efectos hemodinámicos benéficos que se manifiestan por el incremento de la presión arterial media, disminución del tiempo de dependencia de vasopresor durante el choque, mejorando la respuesta a catecolaminas exógenas. Biológicamente se aceptan dos vías para explicar este efecto (4, 11, 14, 24, 27): 1. Mejoran la preservación de receptores de catecolaminas. 2. Disminuyen la producción de sintetasa inducible de óxido nítrico. Efectos adversos de los corticosteroides en choque séptico

Como cualquier otro medicamento, los corticosteroides tiene la capacidad potencial de producir efectos perjudiciales en el paciente al cual se le administran. La lista de los eventos adversos encontrados a lo largo de los ensayos clínicos es larga; sin embargo, los principales eventos adversos reportados en la mayoría de los estudios son el sangrado gastrointestinal y la sobreinfección. Además, en algunos estu-

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dios se reporta y estudia de manera consistente la producción de hiperglucemia, hipernatremia y debilidad neuromuscular. Otros efectos adversos, que se reportan de manera no sistemática son la hipertensión arterial, hipocalemia, pancreatitis y retraso en la cicatrización de heridas. En general, los estudios no describen eventos adversos normalmente reportados con el uso prolongado de esteroides como síndrome de Cushing, supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, hipogonadismo, cataratas, osteoporosis o atrofia cutánea (24, 28, 29). En la última revisión de Cochrane sobre este tema, publicada en el año 2010, se comparó el efecto de los corticosteroides a dosis bajas contra placebo en pacientes con sepsis severa y choque séptico. Se reportan cinco efectos adversos: se advierte incremento de casos de hiperglucemia y de hipernatremia en el grupo que usó corticosteroides; no obstante, no se demostró diferencia significativa para los efectos de sobreinfección, sangrado gastrointestinal y debilidad neuromuscular (tabla 2) (29). Tabla 2. Efectos adversos del uso de corticoesteroides en sepsis.

Riesgo relativo

IC 95%

Hiperglicemia

1,16

1,07-1,25

Hipernatremia

1,61

1,26-2,06

Sangrado gastroduodenal

1,12

0,81-1,53

Sobreinfección

1,01

0,82-1,25

Debilidad neuromuscular

0,63

0,12-3,35

USO ACTUAL DE CORTICOSTEROIDES EN CHOQUE SÉPTICO Antecedentes

Ante la plausibilidad biológica demostrada en el laboratorio y en modelos animales, se empiezan a usar los esteroides en ensayos clínicos con humanos y se busca confirmar su efecto beneficioso en pacientes críticamente enfermos (24-26).

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En 1976, Schumer W. publica un estudio que compara el placebo vs. altas dosis de esteroides en pacientes con choque séptico, reportando un importante descenso en la mortalidad, siendo de 38,4% en el grupo placebo vs. 10,4% en el grupo tratado. Aunque con muchas críticas metodológicas, sentó la base para continuar el estudio de esta intervención. Desde entonces se siguen realizando ensayos clínicos que evalúan el uso de los corticosteroides en el paciente con choque séptico (27, 30). Existen dos ensayos clínicos paradigmáticos por el número de pacientes incluidos, puesto que son los más grandes hasta el momento, y por la diferencia de resultados obtenidos (31). Annane D y colegas publican en el 2002 los resultados de un ensayo clínico que incluyó 299 pacientes con criterios de choque séptico de máximo 8 horas de evolución posterior al diagnóstico. Aleatorizados en dos grupos para comparar el uso de placebo vs. hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas más 9 α-fludrocortisona 50 ug vía oral una vez al día, por siete días. Estudio multicéntrico en 19 unidades de cuidado intensivo en Francia, de octubre de 1995 a febrero de 1999 (32). Se encuentra a los 28 días una mortalidad de 55% en el grupo de intervención vs. 61% en el grupo placebo, con un OR de 0,65 para un intervalo de confianza (IC) de 95% (0,39-1.07), con un valor de p de 0,09. En el subanálisis de pacientes con CIRCI más intervención vs. pacientes con CIRCI más placebo se encuentra un OR de 0,54 con un IC de 95% (0,31-0,97) con una p de 0,04 (32). Concluyen los autores que se demuestra una diferencia clínica y estadísticamente significativa al comparar la mortalidad a los 28 días en pacientes con CIRCI tratados con esteroide vs. tratados con placebo. Las complicaciones descritas en ambos grupos no presentaron diferencias estadísticamente significativas (32).


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Sprung C, junto con Annane D y demás colegas, publican en el 2008 los resultados de un ensayo clínico, multicéntrico en Europa, de marzo de 2005 a noviembre de 2005, que incluyó 499 pacientes con criterio de choque séptico, de hasta 72 horas de evolución posterior al diagnóstico. Aleatorizados en dos grupos para comparar el manejo con hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas por cinco días vs. placebo (33). Se reporta para el día 28 de seguimiento una mortalidad en el grupo de intervención del 34,3% vs. 31,5% en grupo placebo. Para un riesgo relativo de 1,09 y un IC de 95% (0,84-1,41) con un valor de p de 0,51. En el subanálasis de pacientes con choque séptico más CIRCI reportan a los 28 días una mortalidad para el grupo de intervención de 39,2% vs. 36,1% para un IC de 95% un riesgo relativo de 1,09 (0,77 a 1,52) con una p de 0,69 (33). Concluyen los autores que no hay diferencia estadísticamente significativa para la mortalidad a 28 días en pacientes con choque séptico al comparar hidrocortisona dosis bajas vs. placebo. Las complicaciones en ambos grupos no presentaron diferencias estadísticamente significativas (33). La Colaboración Cochrane, en el 2010, examinó el efecto de los corticosteroides sobre la mortalidad a un mes en pacientes con sepsis severa y choque séptico. En el subgrupo de análisis de pacientes tratados con curso prolongado (≥ 5 días) de corticosteroides a bajas dosis (≤ 300 mg de hidrocortisona al día o su equivalente), reporta una razón de riesgo para mortalidad por todas las causas a los 28 días de 0,85, con un IC de 95% (0,72-0,97) y una p de 0,02; este subgrupo incluyó 12 estudios clínicos adecuadamente realizados desde el punto de vista metodológico, para un total de 1.228 pacientes (29).

RECOMENDACIONES ACTUALES A continuación, a manera de resumen se enumeran las principales recomendaciones vigentes sobre el uso de

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los corticosteroides en el choque séptico, anotando las indicaciones, dosis y duración intervención.

INDICACIONES Consenso colombiano en sepsis 2007

Paciente con choque séptico que es dependiente de vasopresor a pesar de adecuada reanimación hídrica, debe iniciarse tan pronto se sospeche disfunción suprarrenal (1A) (23). Campaña Sobreviviendo a la sepsis 2012

Sugiere el uso de hidrocortisona endovenosa para pacientes en quienes a pesar de adecuada reanimación hídrica y terapia vasopresora no se haya logrado estabilidad hemodinámica (2C) (21, 45). No se recomienda usar esteroides en paciente con sepsis en ausencia de choque séptico. (1D) (21). Colegio americano de Medicina Crítica 2008

La hidrocortisona debe ser considerada en el manejo de pacientes con choque séptico, especialmente en aquellos que no han tenido adecuada respuesta de la tensión arterial posterior a la reanimación hídrica y el uso de agentes vasopresores (2B) (16).

DOSIS Hasta 1989, se usaban dosis elevadas de corticosteroides, es decir, superiores a 300 mg al día de hidrocortisona o su equivalente. Repetidamente, los estudios con este esquema, demostraron ausencia de beneficio en la mortalidad, e incluso evidencian peores resultados cuando se compararon con placebo. Desde entonces, consistentemente los estudios se han realizado con lo que se conoce como dosis de estrés o dosis baja de esteroides, definiendo esta, como máximo 300 mg de hidrocortisona al día o su equivalente (24, 34, 35).

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Consenso colombiano en sepsis 2007

Hidrocortisona 200 a 300 mg al día, divididos en tres o cuatro dosis o en infusión continua. (1A) (23). No recomienda dosis altas (1A) (23). Campaña Sobreviviendo a la sepsis 2012

Si estuviese indicado el uso de corticoide endovenoso en paciente con choque séptico, se sugiere hidrocortisona a razón de 200 mg día (2C) (21, 45). Si se decide administrar hidrocortisona endovenosa se sugiere usar infusión continua en lugar de aplicación repetida de bolos (2D) (21). Colegio americano de Medicina Crítica 2008

La dosis de hidrocortisona debe ser 200 mg endovenosos al día, divididos en cuatro dosis, o un bolo de 100 mg seguido por infusión continua de 10 mg/ hora (1B) (16).

TIEMPO DE TRATAMIENTO Aún no existe un consenso aceptado mundialmente sobre el tiempo adecuado para el uso de corticosteroides en pacientes con choque séptico; sin embargo, una aproximación general apunta hacia el abandono de esquemas con dosis elevadas y cortos periodos de tiempo, recomendando en la mayoría de las guías como se puede ver arriba, dosis bajas por periodos prolongados, mientras el paciente persista con dependencia de vasopresores externos; periodos que van desde los tres hasta los diez días. No se ha definido la forma de retirarlos pero se considera que un retiro escalonado es más fisiológico (29, 36, 37). Una reciente publicación de Huh J. y colegas, reporta los resultados de un estudio coreano que comparó el uso de hidrocortisona a dosis bajas durante tres días vs. siete días para pacientes con choque séptico (38). Incluye 130 pacientes, durante marzo de

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2004 y diciembre de 2006, con criterios de choque séptico e insuficiencia adrenal relativa (definida para entonces, en este estudio como cortisol total basal menor de 25 ug/dl o un delta de cortisol menor a 9 ug/dl), 65 pacientes en el grupo de tres días y 65 en el grupo de siete días. Su objetivo primario que fue la comparación de mortalidad por todas las causas a los 28 días, no reporta diferencia estadísticamente significativa, 33,8% (22 de 65), para el grupo de tres días vs. 36,9% (24 de 65) para el grupo de siete días, con un valor de p de 0,714. Los autores concluyen declarando la necesidad de grandes estudios aleatorizados multicéntricos para confirmar los resultados. Consenso colombiano en sepsis 2007

Cinco a siete días mientras el paciente permanezca con vasopresores (1A) (23). Campaña Sobreviviendo a la sepsis 2012

No establece tiempo límite de aplicación, sin embargo, sugiere descenso gradual de la dosis de esteroide cuando el vasopresor ya no sea requerido (2D) (21, 45). Colegio americano de Medicina Crítica 2008

Siete días o más, antes de retirar el manejo hídrico y vasopresor, asumiendo ausencia de reaparición de choque (2B) (16). PERSPECTIVAS Aunque más de 60% de los médicos de cuidado crítico reconocen emplear corticosteroides en pacientes con choque séptico, no existen aún recomendaciones universalmente aceptadas sobre su uso, dosis y tiempo de duración del tratamiento. Si bien existe abundante literatura que recomienda su uso, también han aparecido importantes publicaciones que la


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confrontan, e incluso la contraindican (29, 32, 33, 39-43). El registro PROGRESS (por sus siglas en inglés, PROmoting Global Research Excellence in Severe Sepsis), fue un estudio prospectivo observacional, que recopiló, reportó y analizó el manejo médico realizado a los pacientes con sepsis severa y choque séptico en 276 unidades de cuidado intensivo, en 37 países alrededor del mundo durante un periodo de tres años, diciembre de 2002 a diciembre de 2005. En el 2010, con base en el registro PROGRESS, se publica un reporte sobre el uso de dosis bajas de corticosteroides en pacientes con sepsis severa y choque séptico; un subgrupo de análisis de este reporte, acumula 6.747 pacientes y compara la mortalidad hospitalaria en individuos en quienes se usaron dosis bajas de corticosteroides vs. individuos en los cuales no se documentó el uso de este abordaje terapéutico. Evidencia un incremento de la mortalidad intrahospitalaria por todas las causas en el grupo que fue intervenido con dosis bajas de corticosteroides, 60,8% (1.608 de 2.646) vs. 49,8 (2.042 de 4.101) en el grupo que no recibió dicho manejo; con un OR de 1,56 para un IC de 95% (1,41-1,72) (40). Kalil A. y Sun J. publican, en el 2011, un análisis sobre el efecto de las dosis bajas de esteroides en la sepsis severa y el choque séptico, analizan tres metanálisis con el método de estadística bayesiana y concluyen que es poco probable que el uso empírico de bajas dosis de corticosteroides en pacientes con sepsis severa o choque séptico asegure un beneficio en la supervivencia, además, el riesgo de presentar un efecto adverso serio es suficientemente alto, como para justificar la reversión del choque como indicación de uso de dosis bajas de esteroides (43). Vale mencionar que el National Health and Medical Research Council Australia y el Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, están actualmente reclutando pacientes para llevar a cabo un trabajo muy ambicioso, pero promisorio

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ensayo clínico, que puede traer nuevas respuestas para el manejo adecuado de los corticosteroides en pacientes críticamente enfermos. Inició en junio de 2012 y está proyectado para terminar en diciembre de 2016 (44). El estudio ha sido llamado A Randomised Blinded Placebo Controlled Trial of Hydrocortisone in Critically Ill Patients with Septic Shock. Puede ser encontrado en la red también como ESCAPE trial (Evaluation in Sepsis of Corticosteroids and Placebo) y ADjunctive coRticosteroid trEatment iN criticAlly ilL Patients with Septic Shock (ADRENAL). Disponible en (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01448109) (44). Pretende ser un estudio multicéntrico con 3.800 pacientes que serán aleatorizados en dos grupos, uno de intervención con hidrocortisona 200 mg endovenosos/día en infusión continua por siete días y un grupo placebo. Tiene como principal objetivo evaluar la mortalidad por todas las causas a los 90 días de aleatorización; como objetivos secundarios se plantea: medir mortalidad a los 28 días y a los seis meses, medir el tiempo de resolución del choque y evaluar la recurrencia del mismo (44).

CONCLUSIONES ƒƒ La incidencia del choque séptico sigue en aumento, y a pesar de las notables mejoras en su manejo, la mortalidad sigue siendo elevada. ƒƒ Se ha demostrado de manera consistente que los corticosteroides ejercen efecto inmunomodulador en fases tempranas de la respuesta inflamatoria sistémica del huésped ante una noxa infecciosa. ƒƒ Hace más de cinco décadas se vienen realizando estudios clínicos que buscan demostrar el efecto benéfico, biológicamente plausible, de los corticosteroides en la sobrevida de pacientes con choque séptico. ƒƒ Aunque persiste la controversia, actualmente se avala el uso de corticosteroides en dosis de estrés: 200 mg día para el manejo del choque

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séptico dependiente de vasopresor, mientras requiera soporte vasopresor; debe ser retirado en descenso gradual. Existe suficiente evidencia clínica que apoya el NO uso de corticosteroides en pacientes con sepsis o sepsis severa sin evidencia de choque séptico. Con la evidencia clínica disponible hasta el momento, se desaconseja el uso de dosis altas de esteroides para el manejo del choque séptico. La CIRCI tiene una alta prevalencia en los pacientes con choque séptico, su diagnóstico bioquímico es dispendioso y no siempre disponible, la mortalidad asociada a los pacientes críticamente enfermos es elevada, por tanto la espera de su confirmación diagnóstica no debe retrasar el inicio de la terapia corticosteroidea, cuando esta sea indicada. Se espera que la investigación clínica en este tópico resuelva prontamente la controversia y profundice en aspectos como la duración óptima del tratamiento; la forma de retiro, brusca vs. escalonada; la forma de administración adecuada, en bolos cada cuatro horas vs. infusión continua.

Para finalizar, citar a Grover V. y Handy J., quienes realizan una muy buena revisión acerca del papel actual de los esteroides en tratamiento del choque séptico y terminan diciendo: “should a patient with septic shock die without having been given a dose of steroids? Our own practice would be to give steroids rather than withhold them; in this context (though not necessarily in others), we believe that doing something is better than doing nothing” (14).

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45. Dellinger P, conferencia, Campaña de Sobrevida en Sepsis 2012. VIII Congreso Nacional de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo y IX Congreso Panamericano e Ibérico de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, realizado en Cartagena (noviembre 29 a diciembre 3 del 2011), Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Disponible en: http://www.amci.org.co/ home.php?id=8


Fuente: Björn Pasternak, Henrik Svanström, Anders Hviid. Ondansetron in Pregnancy and Risk of Adverse Fetal Outcomes. N Engl J Med 2013; 368: 814-823.

C AT

El ondansetrón es seguro durante el embarazo Alejandro Castro Sanguino, MD1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

PARTICIPANTES

De evaluar el impacto que pueda tener el ondansetrón en diferentes desenlaces cuando se usa durante el primer trimestre.

Se incluyeron todas las gestaciones que terminaron con un recién nacido único vivo o muerto y cualquier tipo de aborto, en el periodo comprendido entre el 1° de enero de 2004 y el 31 de marzo de 2011 sobre una cohorte histórica tomada del National Patient Register de Dinamarca. En total 608.385 pacientes, de las que 1.970 fueron formuladas con ondansetrón.

DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio de cohorte retrospectiva pareado con controles en relación 1:4.

1

Ginecólogo y Obstetra. Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Coordinador UCI. Clínica de La Mujer. Profesor Asociado. Universidad Nacional de Colombia

CONTR VERSIAS

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CONTR VERSIAS Exposed in First Trimester (N = 1233) 30±4.7 1065 (86.4) 376 (30.5) 281 (22.8) 535 (43.4) 183 (14.8) 79 (6.4) 88 (7.1) 74 (6.0) 45 (3.6) 783 (63.5) 265 (21.5) 98 (7.9) 42 (3.4) 26 (2.1) 1 (0.1) 41 (3.3) 107 (8.7) 38 (3.1) 70 (5.7) 484 (39.3) 257 (20.8) 183 (14.8) 627 (50.9) 500 (40.6)

Unexposed in First Trimester (N = 4932) 30±4.7 4260 (86.4) 1509 (30.6) 1187 (24.1) 2295 (46.5) 717 (14.5) 296 (6.0) 313 (6.3) 285 (5.8) 175 (3.5) 3199 (64.9) 985 (20.0) 432 (8.8) 141 (2.9) 70 (1.4) 3 (0.1) 147 (3.0) 383 (7.8) 179 (3.6) 249 (5.0) 1988 (40.3) 1012 (20.5) 680 (13.6) 36 (0.7) 209 (4.2)

Any Major Birth Defect

2956 (40.0) 1569 (21.2) 1053 (14.2) 68 (0.9) 349 (4.7)

1778 (2.4) 618 (8.4) 180 (2.4) 393 (5.3)

115 (1.6) 2 (<0.1)

NA NA NA NA NA

3130 (42.3) 1032 (14.0) 367 (5.0) 1362 (18.4) NA

Unexposed at 7 to 22 Wk (N = 7396) 30±5.0 6386 (86.3) 2246 (30.4) 1815 (24.5)

723 (39.1) 401 (21.7) 281 (15.2) 959 (51.9) 800 (43.3)

60 (3.2) 165 (8.9) 48 (2.6) 99 (5.4)

39 (2.1) 1 (0.1)

NA NA NA NA NA

751 (40.6) 277 (15.0) 104 (5.6) 335 (18.1) NA

Exposed at 7 to 22 Wk (N = 1849) 30±4.9 1565 (84.6) 553 (29.9) 433 (23.4)

Spontaneous Abortion

2897 (40.6) 1485 (20.8) 1022 (14.3) 112 (1.6) 430 (6.0)

209 (2.9) 585 (8.2) 200 (2.8) 348 (4.9)

102 (1.4) 4 (0.1)

275 (3.9) 4432 (62.1) 1527 (21.4) 632 (8.9) 270 (3.8)

3044 (42.7) 976 (13.7) 376 (5.3) 643 (9.0)‡ 463 (6.5)

711 (39.9) 380 (21.3) 266 (14.9) 1004 (56.3) 775 (43.4)

59 (3.3) 149 (8.4) 48 (2.7) 101 (5.7)

36 (2.0) 1 (0.1)

67 (3.8) 1097 (61.5) 383 (21.5) 161 (9.0) 76 (4.3)

744 (41.7) 248 (13.9) 99 (5.5) 175 (9.8)‡ 128 (7.2)

Low Birth Weight and Small for Gestational Age Unexposed Exposed from from 0 Wk to 0 Wk to Birth Birth (N = 7136) (N = 1784) 30±4.8 30±4.8 6167 (86.4) 1538 (86.2) 2185 (30.6) 536 (30.0) 1794 (25.1) 422 (23.7)

* Plus–minus values are means SD. Each pregnancy with ondansetron exposure was matched to four pregnancies without exposure on the basis of the propensity score. The characteristics shown were current at the time of pregnancy onset, unless stated otherwise; socioeconomic variables were current at the start of the year of pregnancy onset. There were no significant differences in the distribution of characteristics between the matched exposed and unexposed groups, apart from the use of a PPI (proton-pump inhibitor) or H2 blocker (histamine-2–receptor blocker) among women included in the analysis of spontaneous abortion (P<0.05) and the use of a PPI or H2 blocker among women included in the analysis of stillbirth (P<0.05). Percentages may not total 100 because of rounding. For additional information, see Tables S7 and S8 in the Supplementary Appendix. NA denotes not available, and NSAID nonsteroidal antiinflammatory drug. † The range of the third quintile for income was approximately $72,000 to $110,700 (about 400,000 to 615,000 Danish kroner). ‡ These numbers refer only to previous pregnancies in which infants were small for gestational age. § The body-mass index is the weight in kilograms divided by the square of the height in meters. ¶ This variable was not included in the propensity score. Hospitalization and treatment with antiemetics occurred within the respective exposure time window. ¦ Other antiemetics were metoclopramide, antihistamines, scopolamine, and domperidone.

Age at pregnancy onset — yr Married or living with partner — no. (%) Bachelor’s degree or higher educational level — no. (%) Gross household income in 3rd quintile — no. (%)† Parity — no. (%) 1 2 ≥3 Same outcome in previous pregnancy — no. (%) Smoking during pregnancy — no. (%) Body-mass index before pregnancy — no. (%)§ <18.5 18.5–24.9 25.0–29.9 30.0–34.9 ≥35.0 Medical history — no. (%) Diabetes mellitus Cancer diagnosed in past 6 mo Medications — no. (%) PPI or H2 blocker in past 3 mo NSAID in past 3 mo Antimigraine drug in past 3 mo In vitro fertilization drug in past 3 mo No. of prescription drugs in past 6 mo 1–2 3–4 ≥5 Hospital admission for hyperemesis or nausea and vomiting — no. (%)¶ Treatment with antiemetic other than ondansetron¶ ¦

Variable

Tabla 1. Characteristics of Women Included in the Propensity-Score–Matched Analysis, According to Ondansetron Exposure during Pregnancy.*

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INTERVENCIÓN Con base en el registro nacional de pacientes de Dinamarca, se incluyeron las pacientes formuladas con ondansetrón, quienes no hubieran recibido ningún otro antagonista de los receptores de 5 hidroxitriptamina tipo 3, y se compararon con gestantes que no recibieron ondansetrón durante el embarazo en una relación 1:4. Se comparó incidencia de aborto, defectos congénitos, parto pretérmino y peso al nacer.

RESULTADOS No hubo una mayor incidencia de aborto, parto pretérmino, bajo peso al nacer o nacidos pequeños para la edad gestacional en el grupo formulado con ondansetrón (tablas 1 y 2).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES En este estudio de cohorte basado en registros, encontramos que la exposición a ondansetrón en el embarazo no estuvo asociada a un aumento significativo en el riesgo de aborto espontáneo, mortinato, defectos mayores al nacimiento, parto pretérmino, bajo peso al nacer o recién nacidos pequeños para la edad gestacional. Aunque estos resultados no pueden descartar definitivamente la posibilidad de

efectos adversos asociados al ondansetrón, permiten usar con confianza este medicamento para el manejo de náuseas y vómito durante el embarazo.

COMENTARIO Las manifestaciones gastrointestinales como náuseas y vómito son muy frecuentes durante la gestación. Su presencia es motivo de queja principalmente durante el primer trimestre, con un pico entre las semanas 9 y 11. Algunas pacientes son difíciles de manejar, lo que ha obligado a buscar nuevas opciones terapéuticas entre las que se encuentra el ondansetrón, un antagonista de la 5-hidroxitriptamina, utilizado inicialmente en oncología para contrarrestar los efectos gastrointestinales del cisplatino y la radioterapia. Este medicamento tiene una biodisponibilidad oral de 60% y alcanza niveles terapéuticos en sangre entre 30 y 60 minutos después de su administración. Usualmente es bien tolerado, provocando efectos secundarios leves como cefalea, mareo y constipación. No es un antagonista de la dopamina y por eso no provoca extrapiramidalismo como lo hace la metoclopramida. A pesar de ser clasificado como B para su administración durante el embarazo, realmente no hay estudios que evalúen efectos adversos en el desarrollo fetal y de la gestación en general (1). Dentro de los pocos estudios disponibles sin embargo, uno sugiere rela-

Tabla 2. Propensity-Score–Matched Analyses of Adverse Fetal Outcomes Associated with Ondansetron Exposure in Pregnancy.* Outcome

Exposed

Unexposed

no. with outcome/total no. (%)

Measure of Association† (95% CI) Unadjusted

Adjusted

Spontaneous abortion (gestational wk) 7–12

15/1345 (1.1)

200/5380 (3.7)

0.30 (0.18–0.51)

0.49 (0.27–0.91)

13–22

17/1739 (1.0)

122/6889 (1.8)

0.55 (0.33–0.91)

0.60 (0.29–1.21)

Stillbirth

6/1915 (0.3)

27/7660 (0.4)

0.90 (0.37–2.19)

0.42 (0.10–1.73)

Any major birth defect

36/1233 (2.9)

141/4932 (2.9)

1.02 (0.70–1.48)

1.12 (0.69–1.82)

Preterm delivery

111/1792 (6.2)

374/7168 (5.2)

1.20 (0.96–1.49)

0.90 (0.66–1.25)

Low birth weight

73/1784 (4.1)

265/7136 (3.7)

1.11 (0.85–1.44)

0.76 (0.51–1.13)

185/1784 (10.4)

656/7136 (9.2)

1.14 (0.96–1.36)

1.13 (0.89–1.44)

Small for gestational age

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2013 · Vol. 22 No. 1

ción de la administración de ondansetrón con la presencia de paladar hendido (2). Esta revisión, aunque retrospectiva, tiene un gran número de pacientes y no encontró ningún tipo de secuela relevante en las pacientes medicadas con ondansetrón ni en sus hijos, lo que como bien dicen los autores, no descarta estos efectos, pero sí entrega mucha tranquilidad para su formulación. Vale recordar que el efecto secundario más importante de esta medicación es la prolongación del QT, que a su vez está relacionado con una arritmia potencialmente fatal conocida como torcida de puntas. Esta complicación, se ha visto asociada a dosis diarias superiores a 16 mg y aparentemente, a la infusión endovenosa rápida (3). Lo anterior,

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generó recientemente una alerta de la FDA, que recomienda insistentemente, no exceder la dosis diaria de 16 mg cuando el medicamento se aplica por vía endovenosa.

REFERENCIAS 1. Koren G. Motherisk update. Is ondansetron safe for use during pregnancy? Can Fam Physician 2012; 58(10): 1092-3. 2. Anderka M, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, HernándezDiaz S, Rasmussen SA; National Birth Defects Prevention Study. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birth defects. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2012; 94(1): 22-30. 3. Doggrell SA, Hancox JC. Cardiac safety concerns for ondansetron, an antiemetic commonly used for nausea linked to cancer treatment and following anaesthesia. Expert Opin Drug Saf 2013.


GUÍA PARA LOS

AUT

RES

Controversias en Ginecología y Obstetricia, órgano oficial de difusión de la Clínica de la Mujer, publica artículos médicos de interés sobre temas variados, entre los que sobresalen aquellos que conciernen al cuidado de la mujer y los niños sin limitarse necesariamente a estos tópicos. Todo el material enviado a la revista será evaluado por el consejo editorial, y devuelto a los autores con las correcciones de estilo a que hubiere lugar, solicitando su autorización para publicar el documento con las modificaciones propuestas. Los autores deben confirmar que el material enviado no ha sido publicado previamente y, una vez publicado en Controversias, cualquier publicación posterior debe contar con la autorización del Editor principal de Controversias. El artículo debe estar escrito en Word®, con fuente Arial 12 y se debe hacer llegar en medio magnético a la Clínica de la Mujer: Carrera 19C No. 91-17, en un sobre cerrado dirigido a: Revista Controversias, o a las direcciones de correo electrónico doctor.acastro@gmail.com y controversias@clinicadelamujer.com. El documento no debe extenderse más allá de 18 páginas y debe acompañarse de una carta donde el autor principal manifiesta que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores, con el nombre y la firma de cada uno de ellos. En caso de tratarse de un experimento en humanos, se debe anexar concepto y aprobación del comité de ética de las instituciones que participaron en el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus subsiguientes enmiendas.

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El documento debe tener como mínimo las siguientes secciones: 1. Título 2. Resumen 3. Palabras clave 4. Conflictos de interés 5. Bibliografía En una página aparte, se listará el nombre y apellido de los autores con sus correspondientes títulos académicos y administrativos indicando las instituciones en las que los desempeñan. Al menos uno de los autores informará su dirección de correo electrónico para responder la correspondencia de los lectores. En el artículo, se debe explicar claramente el significado de las abreviaturas que se utilicen. En el texto aparecerán relacionadas las referencias bibliográficas con números arábigos entre paréntesis, en el mismo orden en el que aparecen. Se deben evitar modismos o términos regionales que puedan generar confusión o hacer que las ideas expresadas sean malinterpretadas. En todo caso, se debe velar por el adecuado uso del idioma. Finalmente, todas las tablas, fotos o figuras deben ir en hojas separadas al final del documento, con la correspondiente numeración y texto de explicación en la parte inferior. Para el caso específico de las fotos, estas pueden venir en archivos separados, nombrados con la numeración correspondiente, que debe coincidir con la del texto que llevará en el pie de foto. (Ej. Foto 1. JPG, Foto 2. GIF, etc.).

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Revista Controversias No. 9 - 2013  

Revista Médica en Ginecología, Obstetricia y otras Especialidades de la Clínica de la Mujer

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