Page 1

‫כרך ‪ 15‬גיליון מס' ‪1‬‬

‫אפריל ‪2013‬‬


‫תוכן העניינים‬ ‫‪1‬‬

‫תוכן עיניינים‬ ‫דבר העורכת‬

‫‪2‬‬

‫ד"ר תמר יעקב‬

‫נקודת מבט‬ ‫פיזיותרפיה‪ ,‬ראיות מחקריות ואתיקה‬ ‫אילנה זילברשטיין‪ ,‬ישראל זבולון‬

‫‪3‬‬

‫תקציר באנגלית (‪)Abstract‬‬

‫‪Physical Therapy, Evidance-Based-Practice and Ethics‬‬ ‫‪Ilana Zilberstein, Israel Zvulun‬‬

‫‪10‬‬

‫דואגים למטפלות באמונה שלמה ‪ -‬תכנית להפחתת כאבי גב בקרב מטפלות במעונות יום "אמונה"‬ ‫מירי כץ שאול‬

‫‪11‬‬

‫‪Constructing a program to reduce back pain among childcare workers in "Emuna" day-care centers‬‬ ‫‪Miri Katz Shaul‬‬

‫‪17‬‬

‫סוגיות הלכתיות בלימודים ובעבודה בתחום הפיזיותרפיה‬ ‫משה ריבלין‪ ,‬תמר יעקב‪ ,‬אליקים לבנון‬

‫‪20‬‬

‫‪Addressing Conflicts between Jewish Laws and Rituals and the Study and Practice of Physiotherapy‬‬ ‫‪Moshe Rivlin, Tamar Jacob, Eliakim Levanon‬‬

‫‪27‬‬

‫דיווח קליני‬

‫תקציר באנגלית (‪)Abstract‬‬

‫נקודת מבט‬

‫תקציר באנגלית (‪)Abstract‬‬

‫חדשות מהאינטרנט‬

‫‪28‬‬

‫תמר יעקב‬

‫ממדף הספרים‬

‫מדריך (‪ )Manual‬לפיזיותרפיסט בסיוע ובהדרכת מטופל בתיפקודי יום יום בסיסיים‪ ,‬חלק א' ‪ -‬תפקוד במיטה ומעבר לכיסא גלגלים‬ ‫מחברים‪ :‬פרופ' מאיר לוטן‪ ,‬ד"ר תמר יעקב‪ ,‬ד"ר צבי קוז'ול‬

‫‪29‬‬

‫ייעוץ סטטיסטי‬

‫מוכר‪ ,‬מוזר ומה שביניהם‪ :‬ה ‪P-value -‬‬ ‫ד"ר מיכל כץ‬

‫‪30‬‬ ‫‪31‬‬

‫רואים עולם‬ ‫מידע כללי והוראות למחברים‬

‫‪IPTS‬‬ ‫‪ISRAELI‬‬ ‫‪PHYSIOTHERAPY‬‬

‫‪S O C I AT Y‬‬ ‫העמותה לקידום‬ ‫הפיזיותרפיה‬ ‫ב י ש ר א ל‬

‫‪35‬‬

‫כתב עת לפיזיותרפיה‬ ‫עורכת ראשית‪ :‬תמר יעקב‪ ,PhD, MPH, PT ,‬המחלקה לפיזיותרפיה‪ ,‬אוניברסיטת אריאל‬ ‫חברי המערכת‪ :‬זיוה גינוסר‪ ,BPT ,‬נציגת הנהלת העמותה לקידום הפיזיותרפיה‬ ‫רות דיקשטיין‪ ,DSc, PT ,‬החוג לפיזיותרפיה‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‪ ,‬בדימוס‬ ‫מיכל כץ‪ ,PhD, BPT ,‬החוג לפיזיותרפיה‪ ,‬אוניברסיטת תל‪-‬אביב‬ ‫יצחק מלצר‪ ,PhD, PT ,‬המחלקה לפיזיותרפיה‪ ,‬אוניברסיטת בן גוריון‬ ‫אלון רבין‪ ,DPT, BPT ,‬המחלקה לפיזיותרפיה‪ ,‬אוניברסיטת אריאל‬ ‫היידי שוגרמן‪ ,PhD, PT ,‬המחלקה לפיזיותרפיה‪ ,‬הקריה האקדמית אונו‬

‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫משרדי העמותה לקידום הפיזיותרפיה‬ ‫רח' וייסבורג ‪ ,17‬תל‪-‬אביב ‪6935827‬‬ ‫טל‪ ,03-6888104 :‬פקס‪03-6888107 :‬‬

‫‪,,‬אחוה הוצאה לאור‪,,‬‬ ‫דרך אלנבי ‪ ,42‬ת‪.‬ד ‪ 9120‬חיפה ‪31090‬‬ ‫טל‪ ,04-8512652 :,‬פקס‪04-8520432 :‬‬ ‫ד‪,,‬א‪ahva3@zahav.net.il :‬‬ ‫עיצוב ועימוד‪" :‬אחוה הוצאה לאור"‬

‫העמותה לקידום הפיזיותרפיה בישראל‬ ‫עמותה מס‪580199511 ,‬‬ ‫‪www.ipts.org.il‬‬

‫כרך ‪ ,15‬גיליון ‪1‬‬ ‫אפריל ‪2013‬‬ ‫מחלקת מודעות‪:‬‬ ‫העמותה לקידום הפיזיותרפיה בישראל‬ ‫ד‪,,‬א‪iptsoffice@gmail.com :‬‬

‫© כל הזכויות שמורות לעמותה לקידום הפיזיותרפיה בישראל‪ .‬אין המערכת אחראית לתוכן המודעות‪.‬‬


‫דבר העורכת‬

‫קוראים יקרים‪,‬‬

‫כתב עת הוא אחד הביטויים לרמה האקדמית של מקצוע ויש‬ ‫חשיבות רבה שלכל ארגון מקצועי בתחומי הבריאות יהיה‬ ‫לפחות כתב עת אחד בשפה הלאומית של ארצו‪ .‬כתב העת‬ ‫מתאים למאמרים שיש בהם עניין מקומי והוא נגיש לציבור‬ ‫רחב של קוראים שנוח להם לקרוא בשפת אימם‪ .‬כתב העת יכול‬ ‫לשמש במה גם לכותבים ותיקים ומנוסים שמעוניינים להגיע‬ ‫אל קהל קוראים גדול של פיזיותרפיסטים בארץ וגם לכותבים‬ ‫צעירים שנמצאים בתחילת דרכם האקדמית‪ .‬לכותבים צעירים‬ ‫ניתנת הזדמנות להתחיל את התהליך הלא פשוט של כתיבה‬ ‫אקדמית בשפת אימם‪' .‬כתב העת לפיזיותרפיה' שם לו למטרה‬ ‫לעודד כותבים אלה ולכן הוא מנחה את סוקרי המאמרים‬ ‫לסייע להם לשפר את המאמרים שכתבו ולא להסתפק במתן‬ ‫חוות דעת לגבי מידת ההתאמה של המאמר לפרסום‪ .‬בעתיד‬ ‫הקרוב‪ ,‬בכוונתנו להפוך את 'כתב העת לפיזיותרפיה' לכתב עת‬ ‫אלקטרוני ובכך להנגיש אותו ליותר קוראים בשפה העברית‪,‬‬ ‫בארץ ובחו"ל‪.‬‬ ‫מקצוע הפיזיותרפיה בארץ‪ ,‬בדומה לנעשה בעולם‪ ,‬נמצא בתהליך‬ ‫תמידי של קידום מבחינה אקדמית‪ .‬התהליך בארץ בא לידי‬ ‫ביטוי בין היתר‪ ,‬בהוספת מסלולים ללימודי תואר שני ושלישי‬ ‫באוניברסיטאות‪ ,‬בקידום מחקרים בשדה הקליני ובעליה מתמדת‬ ‫של מספר הפרסומים של מחקרי פיזיותרפיסטים ישראלים‬ ‫בעיתונות המקצועית בעולם ובארץ‪ .‬אין ספק שהעלאת הרמה‬ ‫האקדמית של כתב העת שלנו היא צעד חשוב נוסף בקידום‬ ‫המקצוע בארץ‪ .‬פרופ' יוכי לויפר‪ ,‬העורכת הראשית של כתב‬ ‫העת בחמש השנים האחרונות‪ ,‬תרמה תרומה רבה לקידומו על‬ ‫ידי הפיכתו לכתב עת שפיט ועל ידי צירופו ל‪ ,Cinahl -‬מאגר‬ ‫אלקטרוני בינלאומי שמתמחה בכתבי עת בתחום מקצועות‬ ‫הבריאות‪ .‬תקציר באנגלית של כל מאמר שמופיע בכתב העת‬ ‫הישראלי מתפרסם במאגר זה ונחשף לכל המעוניין ברחבי‬ ‫העולם‪ .‬יחד עם זה‪ ,‬הרמה האקדמית האמיתית של כתב עת‬ ‫נקבעת על ידי הכותבים עצמם‪ .‬ב'כתב העת לפיזיותרפיה'‬ ‫מגוון רחב של מדורים המאפשרים ביטוי לחוקרים‪ ,‬לקלינאים‪,‬‬ ‫לסטודנטים ועוד‪ .‬בין המדורים יש מאמרים מקוריים‪ ,‬דיווחים‬ ‫קליניים‪ ,‬סקירות ספרים חדשים‪ ,‬חדשות מהאינטרנט וכיוב'‪.‬‬ ‫לאחרונה הושקו שני מדורים חדשים‪' ,‬ייעוץ סטטיסטי' שמיועד‬ ‫להעשיר את הקוראים בידע מתחום הסטטיסטיקה ו'מכתבים‬ ‫למערכת' שייתן לקוראים אפשרות להגיב על מאמרים שפורסמו‬ ‫או להעלות נושאים אחרים בעלי חשיבות‪.‬‬ ‫‪2‬‬

‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫בגיליון הנוכחי מופיעים שני מאמרים שעוסקים בנושאים שנויים‬ ‫במחלוקת‪ .‬האחד דן בסוגיות אתיות במחקר בפיזיותרפיה והשני‬ ‫בקונפליקט שבין הלכה לבין לימודי פיזיותרפיה ועבודה במקצוע‪.‬‬ ‫קהל הקוראים מוזמן לשלוח מכתבי תגובה לשני המאמרים‪.‬‬ ‫המכתבים יפורסמו במדור 'קוראים כותבים' בגיליון הבא‪.‬‬ ‫עם כניסתי לתפקיד העורכת הראשית אני קוראת לעמיתי‬ ‫הפיזיותרפיסטים לתת כתף כדי להעצים את 'כתב העת‬ ‫לפיזיותרפיה' ולהוסיף ליוקרתו בארץ ובעולם‪ .‬כל מאמר שיגיע‬ ‫למערכת יסקר על ידי מומחים בתחום ומחבריו יקבלו את מלוא‬ ‫התמיכה על מנת להביא אותו לפרסום‪.‬‬ ‫בהצלחה לכולנו‬

‫ד"ר תמר יעקב ‪PhD, MPH, PT‬‬ ‫עורכת ראשית‬


‫נקודת מבט‬ ‫פיזיותרפיה‪ ,‬ראיות מחקריות ואתיקה‬ ‫אילנה זילברשטיין‪ 1,‬ישראל זבולון‬

‫‪2‬‬

‫‪ 1‬האגף לגריאטריה‪ ,‬משרד הבריאות‪.‬‬ ‫‪ 2‬פיזיותרפיסט עצמאי‪ .‬‬

‫תקציר‬ ‫הקדמה‪ :‬שינויים במדיניות ובמערכות בריאות בעולם המערבי‬ ‫העלו את הצורך לקבוע סדרי עדיפויות בחלוקת תקציב בריאות‬ ‫על בסיס כלכלי ומדעי‪ .‬על רקע זה התפתחה הגישה של רפואה‬ ‫מבוססת ראיות‪Evidence based medicine (EBM( ,‬‬ ‫בשנות השמונים המוקדמות של המאה העשרים‪ .‬מאז‪ ,‬היא‬ ‫נמצאת במוקד העשייה הרפואית‪.‬‬ ‫מקצוע הפיזיותרפיה נמצא בתהליך מתמשך של התקדמות‪,‬‬ ‫הן מבחינה מחקרית והן מבחינת פיתוח גישות וטכניקות‬ ‫טיפוליות‪ .‬כאחד ממקצועות הבריאות‪ ,‬הוא מושפע משינויים‬ ‫חברתיים וממגמות מערכתיות במדינה‪ .‬על כן‪ ,‬אימץ מקצוע‬ ‫הפיזיותרפיה‪ ,‬את הגישה של רפואה מבוססת ראיות ושינה את‬ ‫שמה לעשייה מבוססת ראיות (עמ"ר) (‪Evidence Based‬‬ ‫‪.)Practice-EBP‬‬ ‫(‪ Sackett )2000‬שהיה מייסד הרעיון של "רפואה מבוססת‬ ‫ראיות" הכליל בהגדרה שלושה יסודות‪ :‬ניסיון קליני של‬ ‫המטפל‪ ,‬ערכיו של המטופל והראיות המדעיות הטובות ביותר‬ ‫הקיימות‪ .‬הדיונים בספרות אודות הגישה נבעו מהפרזה‬ ‫בחשיבות המחקר על חשבון היסודות האחרים‪ .‬בעשייה‬ ‫מבוססת ראיות ישנם היבטים אתיים‪ ,‬אשר הביטוי המרכזי‬ ‫שלהם הוא יישום טיפול אשר לא רק מיטיב עם מרבית‬ ‫המטופלים ('עיקרון ההטבה' באתיקה)‪ ,‬אלא בראש וראשונה‬ ‫אינו גורם לנזק כלשהו‪.‬‬ ‫בבדיקה מעמיקה של שיטות המחקר הקיימות בפיזיותרפיה‬ ‫וכן בקריאה ביקורתית של מחקרים שונים‪ ,‬ישנה לעיתים‬ ‫התנגשות בין עקרונות אתיים לבין יישום ממצאי המחקר‪.‬‬ ‫כל קלינאי חייב לקחת בחשבון סוגיות אלו בבואו ליישם את‬ ‫מסקנות המחקרים‪.‬‬ ‫מטרות‪ :‬במאמר זה ידונו סוגיות אתיות בעמ"ר ומשמעותן‬ ‫ביישום בפרקטיקה ובעתיד המחקר במקצוע‪.‬‬ ‫שיטה‪ :‬סקירת ספרות‬ ‫סיכום ומסקנות‪ :‬הכללת עמ"ר בתוך מסגרת רחבה הלוקחת‬ ‫בחשבון את הסוגיות האתיות‪ ,‬את הניסיון הקליני ואת‬

‫עולמו הייחודי של כל מטופל‪ ,‬תאפשר גמישות מחשבתית‬ ‫וקלינית החיונית במקצוע הפיזיותרפיה ובכך תשמור על‬ ‫הייחוד המקצועי‪ .‬גישה כזו תביא גם להרחבת גבולות מקצוע‬ ‫הפיזיותרפיה לתחומים אשר אין עדיין ראיות משכנעות בנוגע‬ ‫למנגנוני הפעולה שלהם או ליעילותם‪.‬‬ ‫מילות מפתח‪ :‬פיזיותרפיה‪ ,‬עשייה מבוססת ראיות (עמ"ר)‪,‬‬ ‫אתיקה‪.‬‬

‫מבוא‬ ‫מקצוע הפיזיותרפיה נמצא בתהליך מתמשך של התקדמות‪,‬‬ ‫הן מבחינת פיתוח גוף הידע של המקצוע והמחקר והן מבחינת‬ ‫מגוון המיומנויות הטיפוליות‪ .‬ככל שהמקצוע מתקדם‪,‬‬ ‫עצמאות הפיזיותרפיסט גדלה בנוגע לשיקול דעת וקבלת‬ ‫החלטות מקצועיות‪ ,‬האחריות עליו כבדה יותר והדילמות‬ ‫האתיות נהיות מורכבות יותר‪ 1.‬שיקולים אתיים והחלטות‬ ‫מוסריות במודע או שלא במודע הם חלק בלתי נפרד‬ ‫מהחלטות הפיזיותרפיסט בעבודתו הקלינית והם מרכיב‬ ‫‪2,3,4,5‬‬ ‫חשוב במקצועיותו (‪.)Professionalism‬‬ ‫גישות טיפוליות נוצרות ומתפתחות‪ ,‬פעמים רבות‪ ,‬כחלק‬ ‫מהליך אבולוציוני של מקצוע וכתוצאה משינויים בחברה‪.‬‬ ‫בשני העשורים האחרונים חברות שונות בעולם המערבי‬ ‫מתמודדות‪ ,‬בדרכים שונות ובמידת הצלחה שונה‪ ,‬עם עליה‬ ‫משמעותית בצריכה של שירותי בריאות ובעלויות גוברות‬ ‫מול צמצום המשאבים‪ .‬מצב זה גרם לכך שמושגים כמו‬ ‫יעילות ותועלת‪ ,‬קביעת סדרי עדיפויות‪ ,‬איכות חיים לעומת‬ ‫אורך חיים ורפואה מבוססת ראיות הפכו לחלק אינטגראלי‬ ‫‪6‬‬ ‫מהמונחים המוכרים כמעט לכל מי שעוסק בבריאות‪.‬‬ ‫השאיפה להפקת תועלת מטיפול מוטמעת בעיקרון האתי‬ ‫של הטבה למטופל‪ .‬הפיזיותרפיסטים מונחים על ידי עיקרון‬ ‫זה‪ .‬כאשר באה דרישה חיצונית מצד מממני שירותי הבריאות‬ ‫להשגת תועלת (לדוגמה‪ ,‬ירידה ברמת כאב‪ ,‬שיפור בתפקוד)‬ ‫ויעילות (לדוגמה‪ ,‬ירידה ברמת כאב או שיפור בתפקוד‬ ‫בהשקעה סבירה של משאבים שונים‪ ,‬כמו זמן‪ ,‬כסף וכוח אדם)‬ ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫‪3‬‬


‫נקודת מבט‬

‫ביחד‪ ,‬יכולה להיווצר התנגשות בין אנושיות ודאגה למטופל‬ ‫על חשבון חיסכון ויעילות‪ .‬על כן‪ ,‬קיים מתח מתמיד בין‬ ‫קביעת סדרי עדיפות על בסיס מדעי וכלכלי לבין התבססות‬ ‫על עקרונות אתיים של צדק‪ ,‬הוגנות וחמלה‪ .‬נובע מכך‬ ‫שעלולים להיות מצבים אשר בהם עלולים פיזיותרפיסטים‬ ‫לוותר על היבטים אתיים בטיפול הפיזיותרפי בשם היעילות‪.‬‬ ‫מהות הגישה של עשייה מבוססת ראיות‬ ‫ההגדרה המקורית של המונח "רפואה מבוססת ראיות" היא‬ ‫של (‪ :7Sackett )1996‬כאמור‪ ,‬רפואה המבוססת על ראיות‬ ‫היא שימוש מחושב‪ ,‬שקול ומכוון בראיות הטובות ביותר לשם‬ ‫החלטה על טיפול מסוים במטופל מסוים‪ .‬מאוחר יותר הוא‬ ‫וחבריו פישטו את ההגדרה‪" :‬רפואה מבוססת ראיות היא‬ ‫שילוב של הראיות המחקריות הטובות ביותר עם ניסיון קליני‬ ‫וערכי המטופל"‪ .‬בהמשך ההגדרה ישנה הבהרה לגבי הראיות‪:‬‬ ‫"ראיות חדשות ממחקרים קליניים מפריכות בדיקות‪ ,‬אבחון‬ ‫וטיפולים קודמים ומחליפות אותם בחדשים ‪ -‬מוצקים‪ ,‬מדויקים‪,‬‬ ‫יעילים ובטוחים יותר"‪ 8.‬מרכיבי ההגדרה הם‪ ,‬אם כן‪ ,‬ניסיון‬ ‫קליני‪ ,‬ראיות מחקריות‪ ,‬ערכי המטופל וצרכיו הייחודיים‪.‬‬ ‫אף אחד משלושת היסודות הללו אינו עומד בפני עצמו וכל‬ ‫אחד מהם יכול לקבל משקל שונה במצבים קליניים שונים‪.‬‬ ‫הדיון והמחלוקת לגבי מקומה ומהותה של הגישה‪ ,‬בתחום‬ ‫הרפואה‪ ,‬מתקיים זה שנים רבות‪ .‬לדוגמא‪ ,‬בכתב העת האמריקאי‪,‬‬ ‫“‪,”Journal of Evaluation in Clinical Practice‬‬ ‫התפרסמו במשך שמונה שנים רצופות (‪ )1997-2004‬דיונים‬ ‫‪9‬‬ ‫אינטנסיביים על התפיסה והשיטות של רפואה מבוססת ראיות‪.‬‬ ‫ישנם בספרות מצד אחד מאמרים אשר מעבירים ביקורת‬ ‫‪11‬‬ ‫נוקבת על הגישה‪ 10‬ואחרים אשר תומכים בה ללא עוררין‪.‬‬ ‫מקצועות בריאות‪ ,‬בניהם פיזיותרפיה‪ ,‬אמצו את הגישה של‬ ‫רפואה מבוססת ראיות ושינו את שמה לעשייה מבוססת‬ ‫ראיות (עמ"ר) או ‪ 12.evidence-based practice‬פיזיותרפיה‬ ‫הוא מקצוע חדש יחסית אשר מרחיב את תחומי העיסוק שלו‬ ‫ומנסה לבסס במחקר את התועלת והיעילות בפעולותיו‪.‬‬ ‫בעבר‪ ,‬כאשר המחקר בפיזיותרפיה היה מצומצם ולא מפותח‬ ‫כפי שהוא כיום‪ ,‬היתה התייחסות רבה יותר לצרכי המטופל‬ ‫היחודיים ולערכיו‪ .‬ההתערבות המקצועית התבססה במידה‬ ‫רבה על הניסיון האישי של הקלינאי ועל מוסכמות פנים‪-‬‬ ‫מקצועיות‪ .‬לכן‪ ,‬הקריאה לעשייה מבוססת ראיות הינה‬ ‫‪13‬‬ ‫מוצדקת והכרחית לשם התפתחות המקצוע‪.‬‬ ‫‪4‬‬

‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫רוב המבקרים של הגישה מאמינים בחשיבות המחקר‬ ‫ובנחיצותו לשם התקדמות המקצוע‪ ,‬ברם‪ ,‬הם חולקים‬ ‫על הפרשנות שאנשי מקצוע מסוימים נותנים לכך‪ ,‬כמו‬ ‫גם גורמים מממנים ואינם מקבלים את התניית הטיפולים‬ ‫בתוצאות המחקרים בלבד‪ 11Royeen .‬טוענת שלעשייה‬ ‫מבוססת ראיות יש מקום בעבודה הקלינית‪ ,‬אך בוודאי לא‬ ‫כגישה בלעדית ושולטת‪ .‬לטענתה‪ ,‬שימוש בעמ"ר בלבד אינו‬ ‫נכון שכן להתערבות המקצועית של הפיזיותרפיסט ישנם‬ ‫ממדים רבים נוספים‪ ,‬חשובים לא פחות שחלקם בגדר אמנות‬ ‫מקצועית (‪ )professional artistry‬אשר נובעים מטבעו‬ ‫של המקצוע והם‪ :‬הגיון קליני (‪ ,)clinical reasoning‬דאגה‬ ‫(‪ )care‬למטופל היחיד והייחודי‪ ,‬ההקשר התרבותי‪ ,‬הקשרים‬ ‫סוציו‪ -‬אקונומיים‪ ,‬היסטוריה אישית‪ ,‬ערכים ומטרות אישיות‪.‬‬ ‫מכאן נובע שחייבים לשלב את הדיון בעמ"ר בדיון אודות‬ ‫סוגיות אתיות הקשורות לכך‪.‬‬ ‫היבטים אתיים הקשורים בעשייה מבוססת ראיות‬ ‫נפתח את הדיון בעמ"ר בהצגת עקרונות בהתנהגות מקצועית‬ ‫נאותה אשר כוללים הן את העניין האתי ובתוך זה את הצורך‬ ‫בביסוס הפרקטיקה על ידע מדעי מבוסס‪ 11Royeen .‬הציעה‬ ‫מודל משולש (‪ )TRIO model‬של התנהגות מקצועית ראויה‪.‬‬ ‫מודל זה מבוסס על שלושה היבטים‪:‬‬ ‫‪ .1‬הרגלי ההיגיון (‪ - )Habits of the Mind‬הידע הקוגניטיבי‬ ‫הקובע מה נכון לעשות ומה לא‪ .‬ידע זה מורכב מסוגי ידע רבים‬ ‫וביניהם ההתבססות על מחקר ועל ידע מדעי‪.‬‬ ‫‪ .2‬הרגלי הלב (‪ - )Habits of the Heart‬מתייחסים למרכיבים‬ ‫הרגשיים של המטפל ושל המטופל‪ .‬קוגניציה אינה עומדת‬ ‫בפני עצמה אצל בני האדם‪ ,‬אלא משתלבת בהקשר הרגשי‬ ‫בכל נקודת זמן‪ .‬ההבנה ההכרתית והתת הכרתית של הרגשת‬ ‫האדם בהתערבות טיפולית היא חלק חיוני בכל טיפול‪' .‬הרגלי‬ ‫הלב' הביאו‪ ,‬לפחות חלק מאתנו‪ ,‬לבחור במקצוע טיפולי‪.‬‬ ‫'הרגלי הלב' מתייחסים גם לתהליך האינטואיטיבי שכולנו‬ ‫משתמשים בו בחיי היומיום ובעבודתנו‪ .‬האינטואיציה היא‬ ‫מרכיב לגיטימי רב כוח בהתנהגות האנושית‪.‬‬ ‫‪ .3‬הרגלי אמנות (‪ - )Habits of the Art‬מתייחסים לתכונות‬ ‫הפסיכו‪-‬מוטוריות של הגוף הגשמי והרוחני במהלך מפגש‬ ‫טיפולי‪ .‬את ההרגלים של האמנות ניתן לראות כאשר צופים‬ ‫בטיפול שניתן על ידי מטפל בעל ניסיון קליני רב (‪.)expert‬‬ ‫במרבית המקרים‪ ,‬אותו מומחה בוחר בפעולות המתאימות‬


‫נקודת מבט‬

‫והרלוונטיות למקרה הנדון‪ .‬הוא לרוב יודע כיצד להניח את‬ ‫ידיו‪ ,‬לומר את הדבר הנכון בזמן הנכון‪ ,‬לעורר שיתוף פעולה‬ ‫ומוטיבציה וכיצד ומתי לסיים את ההתערבות‪ .‬זהו אחד‬ ‫מההיבטים האמנותיים של הפרקטיקה‪ .‬ידע זה אינו קוגניטיבי‬ ‫בלבד‪ 10,‬אלא מורכב מהטמעה של סוגי ידע רבים לאורך שנות‬ ‫החשיפה למטופלים‪.‬‬ ‫מודל זה תואם במידה רבה את הגדרת הגישה של עמ"ר כאשר‬ ‫מתייחסים במידה שווה לכל אחד משלושת היסודות שבהגדרה;‬ ‫המושג "ניסיון הקלינאי” אינו מושג אשר יכול לעמוד בפני עצמו‪.‬‬ ‫ניסיון בלבד כמו גם מסורת‪ ,‬חוות דעת מומחה ואינטואיציה לא‬ ‫מנומקת אינם הוכחה לתקיפות ההחלטות הקליניות ואינה‬ ‫יכולה להוות בסיס להן‪ 14.‬מן הראוי להשלים את המושג ‘ניסיון‬ ‫הקלינאי’ בהגדרה מורחבת ומתאימה יותר‪“ :‬ניסיון הקלינאי‪,‬‬ ‫תהליכי החשיבה הקליניים והשיפוט שלו”‪ .‬הוספת המילים‬ ‫“שיפוט” ו”חשיבה” מעמידה את אחד היסודות של עמ”ר באור‬ ‫אחר ומשקפת באופן טוב יותר את הרצוי‪ .‬כמו כן‪ ,‬תוספת זו‬ ‫הכוללת את החשיבה והשיפוט הקליניים‪ ,‬מחזקת את ההיבט‬ ‫האתי (‪ )ethical reasoning‬של עשייה מבוססת ראיות‪ .‬זאת‬ ‫מאחר ובתהליכי החשיבה וקבלת ההחלטות של קלינאים‬ ‫משתלבים שיקולים אתיים‪.‬‬ ‫הפיזיותרפיסט כמו כל קלינאי בתחום מקצועות הבריאות‬ ‫פועל בסביבה המאופיינת באי ודאות רבה‪ .‬דבר זה מצריך‬ ‫בראש וראשונה תהליכי חשיבה והגיון קליני נאותים אשר‬ ‫כוללים בתוכם שימוש בידע ממקורות שונים וכמובן גם ידע‬ ‫הלקוח ממחקר‪ .‬הידע אמור לעבור הטמעה‪ ,‬בדיקה ובחינה‬ ‫מחודשת וביקורתית בכל מפגש עם מטופל‪ .‬על כן‪ ,‬מחקר‬ ‫או ספרות הקשורה לתחום המקצועי הינם חלק מהבסיס‬ ‫לתהליכי החשיבה הקליניים‪.‬‬ ‫בהקשר של הקלינאי ותהליכי החשיבה שלו‪ ,‬חייבים להכליל‬ ‫את הנושא "‪ ”ethical reasoning‬כאשר מדובר בעשייה‬ ‫מבוססת ראיות ואתיקה‪ .‬עשייה מבוססת ראיות‪ ,‬על פי‬ ‫ההגדרה‪ ,‬מתייחסת בעיקר לצד הדיאגנוסטי והטיפולי‬ ‫שהוא רק אחד מהנדבכים בפרקטיקה הקלינית‪Ethical .‬‬ ‫‪ reasoning‬כולל את מכלול השיקולים האתיים הקשורים‬ ‫בפרקטיקה‪ .‬למרות שנושא ה‪ ethical reasoning-‬נדון‬ ‫בספרות‪ ,‬הוא אינו זוכה לתשומת הלב הראויה כחלק מובנה‬ ‫ומודע בלימודים העיוניים והמעשיים‪ .‬שילוב של ‪ethical‬‬ ‫‪ reasoning‬בלימודי הפיזיותרפיה מצריך תרגול בכיתה של‬ ‫חשיבה והתמודדות עם סוגיות אתיות הקשורות בבעיות‬

‫מטופלים מגוונות מהתחומים השונים של הפיזיותרפיה‪,‬‬ ‫בדיוק כפי שתהליך זה נעשה בפן הדיאגנוסטי והטיפולי של‬ ‫הבעיות‪.‬‬ ‫במושג “ערכי המטופל” הכוונה היא לייחודיות של כל מטופל‪,‬‬ ‫תרבותו‪ ,‬מוצאו האתני וערכיו‪ .‬מימוש העיקרון האתי של כיבוד‬ ‫האוטונומיה של המטופל מנחה אותנו לשיתוף המטופלים‬ ‫בקביעת מטרות הטיפול ותכנית הטיפול‪ .‬הפיזיותרפיסט עומד‬ ‫בפני דילמה אתית כאשר קיימת התנגשות בין השיקולים‬ ‫המקצועיים‪ ,‬מבוססי הראיות‪ ,‬לבין רצונו או ערכיו של‬ ‫המטופל‪ ,‬שכן לא כל ערך של המטופל עולה בקנה אחד עם‬ ‫‘עיקרון ההטבה’ (‪ )beneficence‬באתיקה‪‘ .‬עיקרון ההטבה’‬ ‫אומר שכל פעולה (במקרה הזה פעולה קלינית) צריכה להביא‬ ‫לתוצאה המיטבית לפי רצונו‪ ,‬צרכיו והאינטרסים של המטופל‬ ‫עצמו‪ .‬מובן שכל זה לא נעשה ללא שיקול דעתו ושיפוטו‬ ‫של המטפל‪ ,‬אולם התוצאה הסופית צריכה להיות מיטבית‬ ‫מבחינת המטופל תוך שיתופו בקבלת ההחלטות‪ .‬דוגמא‬ ‫להתנגשות מסוג זה היא מקרה בו מטופל דורש לקבל טיפול‬ ‫מסוים למרות שהפיזיותרפיסט סבור‪ ,‬מניסיונו ועל סמך‬ ‫מחקרים שהטיפול לא יביא לו תועלת‪.‬‬ ‫ה"ראיות הטובות ביותר הקיימות ממחקר איכותי” (‪the‬‬ ‫‪ )best available research‬הנו המרכיב השלישי במודל או‬ ‫בגישה של עמ”ר‪ .‬לכאורה‪ ,‬ניתן לטעון שכל טיפול שיעילותו‬ ‫מוטלת בספק מבחינה מדעית ואינו מבוסס ראיות‪ ,‬אינו‬ ‫ראוי‪ ,‬שכן המטופלים שמים את מבטחם במטפלים שיספקו‬ ‫מענה לבעייתם ברמה מקצועית גבוהה ותוך הפגנת דיווחיות‬ ‫(‪ )accountability‬ואחריות‪ .‬אם אכן אמות מידה גבוהות‬ ‫בטיפול פירושן הסתמכות על תוצאות מחקרים‪ ,‬אזי טיפולים‬ ‫שלא נחקרו ואין להם בסיס מחקרי‪ ,‬אינם עומדים בסטנדרטים‬ ‫מקצועיים גבוהים והפיזיותרפיסטים המעניקים טיפולים אלה‬ ‫עוברים על כלל אתי חשוב זה‪ 15.‬אבל‪ ,‬האם העובדה שאין‬ ‫ראיות לכך שטיפול אינו יעיל‪ ,‬בהכרח אומרת שאין בטיפול‬ ‫זה תועלת או שהטיפול מזיק? כאן נכנס שיקול הדעת והידע‬ ‫הקליני של הקלינאי בנוגע לבעיית המטופל הספציפי‪ .‬כל עוד‬ ‫אין צל של ספק שהטיפול אינו מזיק (על פי הבנת המנגנונים‬ ‫של בעיית המטופל‪ ,‬התוויות הנגד המוסכמות וניסיון קודם)‬ ‫רשאי הפיזיותרפיסט לבצע התערבות שקולה ומדודה גם אם‬ ‫אינה 'מבוססת‪-‬ראיות מחקריות'‪.‬‬ ‫שיטות המחקר שאומצו על ידי הפיזיותרפיה מבוססות על‬ ‫מודל המחקר הרפואי ובהקשר זה נזכיר את המחקר המדגמי‬ ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫‪5‬‬


‫נקודת מבט‬ ‫האקראי (ממ"א) (‪ .)randomized controlled trial‬סוג‬ ‫מחקר זה הינו ‪ gold standard‬ברפואה וישנן השגות לגבי‬ ‫התאמתו למחקר בפיזיותרפיה‪ 16.‬הבעיה המרכזית בנוגע‬ ‫לממ"א הנה התקיפות החיצונית (‪)external validity‬‬ ‫של שיטת המחקר‪ ,‬כלומר היכולת להכליל את התוצאות‬ ‫או המסקנות על אוכלוסיות מטופלים בשל המורכבות‬ ‫וההטרוגניות של בעיות קליניות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬התקיפות‬ ‫הפנימית (‪ )internal validity‬ברוב המחקרים המדגמיים‬ ‫האקראיים הינה טובה מאחר ושיטת המחקר מבוקרת ויש‬ ‫בדרך כלל שליטה נאותה בניהול המחקר ובבידוד משתנים‪.‬‬ ‫ניתן לטעון כי גישת מחקר זו הינה מלאכותית למדי כשמדובר‬ ‫בפיזיותרפיה מאחר והיא אינה משקפת את המציאות הקלינית‬ ‫המורכבת‪ .‬שיטת מחקר זו מתאימה‪ ,‬למשל‪ ,‬למחקר על בדיקות‬ ‫פיזיקליות ספציפיות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כאשר מדובר במעורבות‬ ‫של סוגיות רגשיות‪ ,‬פסיכו‪-‬חברתיות וסוגיות של דחק בבעיות‬ ‫קליניות שיטת מחקר איכותנית יכולה להתאים יותר‪.‬‬ ‫בנוסף‪ 16Koes ,‬טוען שהעלויות הגבוהות של ממ”א‪ ,‬מספר‬ ‫גדול של משתתפים אשר נדרש על מנת להסיק מסקנות‬ ‫תקיפות‪ ,‬משך המחקר‪ ,‬אינטרסים של החוקרים ומממני‬ ‫המחקר עצמם‪ ,‬מעמידים את הממ”א בספק מבחינת מיקומם‬ ‫בהיררכיה של עמ”ר בפיזיותרפיה‪ .‬מכאן נובע שסקירות‬ ‫שיטתיות לוקות גם הן‪ ,‬בסופו של דבר‪ ,‬באותה בעיה משום שהן‬ ‫‪17‬‬ ‫מבוססות על ממ”א והן מופיעות בראש ‘פירמידת הראיות’‪.‬‬ ‫אחת הקביעות הנפוצות בגישת ה‪ EBM-‬היא שמה שלא‬ ‫מדיד לא קיים‪ .‬גישה זו מבקרת גם את המחקר האיכותני‪.‬‬ ‫בכך היא מחטיאה את העיקרון שעל מנת לדעת מה חושבים‬ ‫אנשים על נושאים שונים‪ ,‬מחקרים איכותניים כמעט תמיד‬ ‫מספקים יותר ראיות‪ 18,19 .‬בהקשר זה טענו & ‪Brody‬‬ ‫‪ 19Franklin‬ש"אם אי פעם הרפואה תיקח ברצינות את מה‬ ‫שהמטופל חושב‪ ,‬ואת הדרך הטובה ביותר לשלבו בהחלטות‬ ‫רפואיות‪ ,‬אזי נידרש לערוך מחקרים איכותניים רבים‪ .‬מחברים‬ ‫אלו טוענים שהימנעות ממחקר מסוג זה בטענה שאינו מדעי‬ ‫ועל כן אינו מספק מידע‪ ,‬פשוט בגלל שאינו ‪Randomized‬‬ ‫‪ Controlled Trial‬ואינו כמותי‪ ,‬זוהי אחת מהצורות הגרועות‬ ‫ביותר של אנטי‪-‬אינטלקטואליות ברפואה ובוודאי סטייה‬ ‫ממטרות ה‪( "EBM-‬עמ' ‪ 20.)9‬צריך לציין כי ישנן שיטות מחקר‬ ‫כמותי אחרות אשר להן יתרונות על פני המחקר המדגמי‬ ‫האקראי בפיזיותרפיה‪ ,‬אולם דיון בכל השיטות המחקריות‬ ‫הרלוונטיות לפיזיותרפיה אינו נושא הדיון במאמר זה‪.‬‬ ‫‪6‬‬

‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫ישנה סוגיה אתית מרכזית נוספת הקשורה לאוטונומיה של‬ ‫מטופל והיא היכולת של מטופלים להבין ולפרש ממצאי‬ ‫מחקרים המוצגים להם‪ .‬בהעדר יכולת זו‪ ,‬יקשה על מטופל‬ ‫לקבל החלטה אוטונומית‪ ,‬דבר אשר יוצר בעיה אתית‪ .‬על מנת‬ ‫לשמור על עיקרון האוטונומיה של המטופל‪ ,‬כמו גם על מנת‬ ‫לזכות בשיתוף פעולה מצדו‪ ,‬על הפיזיותרפיסט לקבל הסכמה‬ ‫מדעת לטיפול‪ .‬לשם כך עליו למסור למטופל מידע על הטיפול‬ ‫המוצע‪ ,‬האלטרנטיבות לטיפול זה והתוצאות הצפויות‪.‬‬ ‫המטופל אמור לקבל מידע כולל‪ ,‬רלוונטי ומדויק בצורה‬ ‫שתהיה מובנת ומשוחררת מהשפעות מוטות מצד אלה‬ ‫‪21,22,23‬‬ ‫שמטרותיהם עלולות להיות שונות ממטרות המטופל‪.‬‬ ‫בכל מקרה קשה לקבוע את מידת הפירוט ועומק המידע שיש‬ ‫למסור למטופל‪.‬‬ ‫עם המגמה של החדרת המודל הביו‪-‬פסיכו‪-‬סוציאלי בפיזיותרפיה‬ ‫גבר צורך בהתייחסות לסוגיות האתיות הקשורות במודל ובעמ"ר‪.‬‬ ‫לרוב ישנה מעורבות של אלמנטים פיזיולוגיים עם פסיכולוגיים‬ ‫בבעיות בהן נתקל הפיזיותרפיסט ומודל זה נוצר בשל העירוב‬ ‫והשפעות הדדיות של גורמים פיזיולוגים עם פסיכולוגיים‪ .‬קשה‬ ‫לערוך מחקרים כמותיים אמינים אשר משקפים את הפרקטיקה‪,‬‬ ‫אלא אם מפרידים את שני המרכיבים הללו‪ ,‬אלא שאז המחקר‬ ‫‪15,20‬‬ ‫הופך להיות 'מלאכותי'‪.‬‬ ‫בעיות מסוג אחר‪ ,‬שקשה לבסס הטיפול בהן על ראיות‬ ‫מוכחות ממחקרים‪ ,‬אלו בעיות שהטיפול בהן צורך התערבות‬ ‫רב‪-‬תחומית כמו ‪.complex regional pain syndromes‬‬ ‫הטיפולים השונים ואסטרטגיית המניעה הננקטים על ידי‬ ‫פיזיותרפיסטים ומרפאים בעיסוק כמו גם על ידי אורתופדים‪,‬‬ ‫ריאומטולוגים‪ ,‬כירורגים‪ ,‬מומחים לכאב‪ ,‬רופאים שיקומיים‬ ‫ותעסוקתיים‪ ,‬עדיין לא הוכחו כיעילים במחקר‪ .‬כמו כן‪ ,‬אין‬ ‫‪15‬‬ ‫עדיין הגדרה מוסכמת לבעיות הדורשות טיפול רב‪-‬תחומי‪.‬‬ ‫על כן‪ ,‬במקרים אלו אנו מחויבים לגייס את הידע‪ ,‬הניסיון‬ ‫ואת החשיבה שלנו על מנת לנסות לתת מענה כאשר מבחינה‬ ‫אתית מה שמנחה אותנו הוא‪ ,‬כאמור‪ ,‬עיקרון ההטבה‪ .‬יש‬ ‫לציין‪ ,‬כי בשנים האחרונות פותחו שיטות מחקר כמו ‪clinical‬‬ ‫‪ practice improvement‬אשר באות לתת מענה לבעיות‬ ‫של המחקר המדגמי האקראי‪ .‬למרות היותה משקפת יותר‬ ‫את הפרקטיקה‪ ,‬גם שיטת מחקר זו אינה מושלמת‪ ,‬אך לא‬ ‫‪24‬‬ ‫נדון בה במאמר זה‪.‬‬ ‫יחד עם כל הנאמר לעיל יש לחזור ולהדגיש‪ :‬אין עוררין על‬


‫נקודת מבט‬

‫כך שמחקר דרוש ואף הכרחי להרחבת גוף הידע ולקידום‬ ‫מקצוע הפיזיותרפיה‪ .‬לראיה‪ ,‬המחויבות האתית של כל‬ ‫‪25‬‬ ‫פיזיותרפיסט‪ ,‬על פי הקוד האתי של הפיזיותרפיה בישראל‬ ‫(כמו גם הקודים אתיים של ארגוני פיזיותרפיה בעולם)‪ ,‬ללמידה‬ ‫מתמשכת ולהתעדכנות לאורך חייו המקצועיים‪ .‬הקודים‬ ‫האתיים מדברים בהקשר זה על מצוינות ועמ"ר המחייבות‬ ‫לחפש את המחקר הטוב ביותר הקיים‪ .‬ישנם מקומות עבודה‬ ‫בהם ישנה גישה מוגבלת למידע‪ ,‬ישנם מקומות עבודה שאין‬ ‫בהם גישה למידע ומעל לכל במרבית מקומות העבודה אין‬ ‫זמן ללימוד תוך כדי עבודה‪ .‬על כן‪ ,‬מחויב הקלינאי ללמידה‬ ‫עצמית מחוץ לשעות העבודה‪ .‬עקב כך‪ ,‬המחויבות למצוינות‬ ‫נשארת בידי הקלינאי‪ .‬לרוב‪ ,‬אין בארץ פיקוח על עדכון הידע‬ ‫והמיומנויות של הקלינאי‪ ,‬לעומת מדינות אחרות כמו ארה"ב‬ ‫‪26‬‬ ‫או אוסטרליה‪.‬‬ ‫סוגיה אתית נוספת נובעת מכך שקלינאים שונים מפרשים‬ ‫מחקרים באופן שונה וכן למרבית העוסקים בקליניקה אין את‬ ‫הכלים להעריך‪ ,‬למשל‪ ,‬שיטות סטטיסטיות‪ 27,28.‬יחד עם זאת‪,‬‬ ‫יישום עיוור של ממצאי מחקרים עלול לבוא על חשבון מה‬ ‫שנקרא "‪ "common sense medicine‬שאינו אלא החלק‬ ‫האינטואיטיבי בעבודתנו ולהפוך את ממצאי המחקר למעין‬ ‫‪9‬‬ ‫מתכון מ"ספר בישול"‪.‬‬ ‫עמדות פיזיותרפיסטים כלפי עמ"ר‬ ‫כמו ברפואה גם בפיזיותרפיה מתקיים דיון מתמשך בנוגע‬ ‫למהות ולמקום שיש לעמ"ר‪ .‬דבר אחד ברור‪ ,‬התבססות‬ ‫המקצוע על מחקר ועל הבנת מנגנונים של פעולות קלינית‬ ‫מתוך מחקר מדעי הינו הכרחי ולא ניתן לפשרות‪ .‬יחד עם‬ ‫זאת‪ ,‬צריך לבחון בביקורתיות את שיטות המחקר וממצאי‬ ‫המחקר‪ .‬למרות שנושא זה אינו הנושא הנדון במאמר צריך‬ ‫לציין כי יש להמשיך את הדיון בנושא בכדי לקבוע מסגרת של‬ ‫עמ"ר המתאימה יותר לפיזיותרפיה‪.‬‬ ‫במספר מדינות נעשו מחקרים על מנת לבדוק את עמדות‬ ‫הפיזיותרפיסטים כלפי עמ"ר ומידת השימוש בה בעבודתם‬ ‫הקלינית‪ .‬באחד מהם‪ 29‬נמצא כי פיזיותרפיסטים אוסטרליים‬ ‫ואמריקאים מכירים בחשיבות עמ"ר אך מתקשים ביישומה‬ ‫בשל מחסומים של חוסר זמן לקריאה והתעדכנות‪ ,‬מחסור‬ ‫בסקירות של מחקרים וחסר במיומנויות של חיפוש והערכה של‬ ‫מחקרים המציגים ראיות‪ .‬במחקר אחר‪ 30 ,‬שמטרתו הייתה לבחון‬ ‫את תהליך קבלת ההחלטות הקליניות (‪)clinical reasoning‬‬

‫של פיזיותרפיסטים אוסטרליים‪ ,‬רואיינו ‪ 12‬פיזיותרפיסטים‬ ‫בכירים הנחשבים מומחים בתחומם (אורתופדיה‪ ,‬נוירולוגיה‬ ‫וביקורי בית)‪ .‬נמצא שהחלטותיהם הקליניות התבססו על‬ ‫שילוב של קוגניציה‪ ,‬ידע ממקורות שונים‪ ,‬רציונליזציה של צרכי‬ ‫החולה‪ ,‬ערכיו‪ ,‬הנרטיב שלו והסיטואציה הטיפולית‪ .‬תוצאות‬ ‫מחקר זה מרמזות על כך שידע וראיות מחקריות בלבד אינם‬ ‫מרכיב בלעדי במומחיות בפיזיותרפיה‪.‬‬ ‫במחקר אחר‪ 31‬נבחנה התייחסות הפיזיותרפיסטים לעמ"ר‬ ‫לאחר שהשתתפו בתכנית לימודים בנושא‪ .‬גם לאחר הקורס‬ ‫הייחודי דווחו רוב הנחקרים שהם נסמכים בעבודתם בעיקר‬ ‫על ידע שרכשו בלימודי הפיזיותרפיה ובהתנסויות הקליניות‬ ‫שלהם‪ .‬רובם הסכימו שפרקטיקה מקצועית צריכה להתבסס‬ ‫על הראיות הטובות ביותר הקיימות ולהשתנות רק על סמך‬ ‫ראיות מספיקות וחזקות‪ .‬רבים מהנחקרים הצביעו על קושי‬ ‫לקבוע אמינות של מידע ולהטמיע אותו בפרקטיקה‪ .‬שימוש‬ ‫בספרות מקצועית‪ ,‬כתבי עת ומחקרים היו באופן משמעותי‬ ‫בעדיפות נמוכה בקבוצת המחקר וגם בקבוצת הביקורת‪.‬‬ ‫גם במחקרה של קרפנטר‪ 32‬העלו פיזיותרפיסטים את הקונפליקט‬ ‫בין המודעות וההכרה בחשיבות ביסוס החלטות קליניות על‬ ‫מיטב הראיות הקיימות לשם השגת תוצאות אופטימאליות‬ ‫מהטיפול‪ ,‬לבין הקושי בשילוב גישה זו בטיפול בשטח‪.‬‬ ‫במחקר איכותני שנערך בארץ ‪ 33‬ניתן ביטוי להתייחסות‬ ‫הפיזיותרפיסטים לעמ"ר במסגרת זיהוי וניתוח סוגיות אתיות‬ ‫בעבודת הפיזיותרפיסט‪ .‬יש פיזיותרפיסטים הגאים ב"מדעיות"‬ ‫המקצוע ובאקדמיזציה שלו ומוצאים שהן מקנות כלים "חזקים"‬ ‫ותקפים לאבחון ולטיפול‪ .‬אחרים‪ ,‬בעיקר וותיקים‪ ,‬שהכשרתם‬ ‫המקצועית והסוציאליזציה המקצועית שלהם התרחשו לפני‬ ‫התקופה בה הושם דגש על החשיבות של הוכחות מחקריות‬ ‫להוכחת אפקטיביות של טיפולים‪ ,‬מבקרים את השתלטות‬ ‫הגישה‪ .‬הם טוענים שההסתמכות על ראיות מחקריות גורעת‬ ‫מהנתינה הרגשית וממתן הרגשה למטופל שהוא במרכז‬ ‫תשומת הלב של הפיזיותרפיסט‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬לדעתם‪ ,‬עבודה‬ ‫על פי מחקרים וסטטיסטיקות גורמת לפיזיותרפיסטים לחשוב‬ ‫בתבניות ולהימנע מחשיבה עצמאית מותאמת לכל מטופל‪ .‬כך‬ ‫ביטאה זאת אחת המרואיינות ‪:‬‬ ‫‪ ...‬יש עוד דברים שאני רואה בטיפול שאי אפשר‬ ‫ ‬ ‫לתעד אותם‪ ,‬אי אפשר לכמת אותם [‪ ]...‬אני חושבת שבריפוי‬ ‫ובשיקום של בן אדם‪ ,‬יש כל מיני דברים שזה מכלול של דברים‪,‬‬ ‫זה לא רק איזה זווית יש לו ואיזה תנועה יש לו‪ ,‬איזה כוח יש‬ ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫‪7‬‬


‫נקודת מבט‬

‫לו‪ ,‬איזה טכניקה הוא עושה‪ .‬זאת אומרת הדברים הרבה יותר‬ ‫מורכבים ואם ניקח שני אנשים עם אותה בעיה וניתן להם‬ ‫אותו טיפול‪ ,‬התוצאה לא בהכרח תהייה שווה‪ .‬כי יש גורמים‬ ‫נוספים כמו אישיות‪ ,‬כמו סביבה‪ ]...[ ,‬משקעים מהעבר‪ ,‬אלף‬ ‫דברים שיכולים להשפיע עליו‪ .‬ולכן קשה לי לעבוד בצורה‬ ‫הזאת שהיום המקצוע הולך אליו שהיום אחד ועוד אחד שווה‬ ‫שניים‪ .‬אז קשה לי להתחבר לזה‪ .‬לא שאני מזלזלת במחקר"‪.‬‬ ‫כל המרואיינים במחקר זה הכירו בחשיבות המחקר והמשך‬ ‫העשרת הידע‪ .‬ההבדל ביניהם היה במידת החשיבות שנתנו‬ ‫למרכיבים אלה לעומת מרכיבים אחרים בטיפול כמו‬ ‫שימוש בניסיון‪ ,‬התייחסות ביו‪-‬פסיכו‪-‬סוציאלית ואמפתיה‪.‬‬ ‫אחת המרואיינות אף הסבירה שהיא מעדיפה לעבוד עם‬ ‫פיזיותרפיסטים "אנושיים" שאינם בקיאים בכל המחקרים‬ ‫מאשר עם כאלה שיחסם אל המטופלים לוקה והם מתמצאים‬ ‫בכל הראיות המחקריות הקיימות‪ .‬לדבריה ניתן ללמד וללמוד‬ ‫ראיות מחקריות אך לא ניתן ללמד אמפתיה וחמלה‪ .‬הממצאים‬ ‫מובילים אותנו לחשוב שחייב להימצא איזון בין ניסיון הקלינאי‪,‬‬ ‫ערכי המטופל והמחקר כפי שהתווה זאת (‪Sackett (1996‬‬ ‫בהגדרתו המקורית‪ 7.‬צריך להדגיש שחיפוש אחר הוכחות‬ ‫מחקריות אינו צריך לבוא על חשבון אנושיות וכן צריך לעלות‬ ‫בקנה אחד עם רמה אתית גבוהה בקליניקה‪ .‬השאלה המרכזית‬ ‫הינה‪ ,‬כאמור‪ ,‬מהו טיב המחקר והאם הממצאים או המסקנות‬ ‫מתאימים לבעיית המטופל הייחודי‪.‬‬

‫סיכום ומסקנות‬ ‫סוגיות אתיות הינן חלק בלתי נפרד מעבודת הפיזיותרפיסט‬ ‫ומשולבות בעבודה הקלינית היומית‪ .‬כמעט לא עובר רגע‬ ‫בעבודה הקלינית מבלי שפיזיותרפיסט יצטרך להתמודד‬ ‫עם סוגיה אתית‪ ,‬החל מהגעה בזמן לעבודה וכלה בדילמות‬ ‫מורכבות יותר‪ .‬הגישה של עשייה מבוססת ראיות (‪evidence-‬‬ ‫‪ )based practice‬אינה חפה מבעיות אתיות‪ .‬מצופה‬ ‫מקלינאים להטמיע בפרקטיקה שלהם ממצאים של מחקרים‪,‬‬ ‫אשר על פי גישה זו נחשבים 'למחקר הטוב ביותר הקיים'‪.‬‬ ‫העניין של "המחקר הטוב ביותר הקיים" הינו שאלה מרכזית‬ ‫אשר בצידה מחלוקות לגבי סוגי המחקרים והרלוונטיות‬ ‫שלהם למקצוע‪ .‬לאור הדיונים המתמשכים בספרות אודות‬ ‫המשקל שצריך לתת לעמ"ר בפרקטיקה וכן לגבי הבעייתיות‬ ‫של אימוץ המודל של עמ"ר מרפואה לפיזיותרפיה‪ ,‬נושא‬ ‫האתיקה מקבל משנה תוקף בפיזיותרפיה‪ .‬שאלות אתיות‬ ‫רבות עולות לאור המחקר הקיים בפיזיותרפיה‪ :‬האם הצורך‬ ‫‪8‬‬

‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫ביישום ממצאי מחקרים עלולה ליצור קונפליקט עם הצורך‬ ‫בחשיבה קלינית שבחלקה יכולה להיות אינטואיטיבית?‬ ‫האם המחקר אכן משקף את הפרקטיקה אשר מאופיינת באי‬ ‫ודאות רבה‪ ,‬בספקולציות ובהטרוגניות? אילו שיטות מחקר‬ ‫אכן מתאימות ומשקפות יותר את העיסוק בפיזיותרפיה?‬ ‫לאור חשיבות העיסוק באתיקה בפיזיותרפיה יש לבסס‬ ‫ולהעמיק את הידע באתיקה באופן מובנה‪ .‬יתרה מזאת‪,‬‬ ‫הכללת ‪ ethical reasoning‬במסגרת תהליכי החשיבה‬ ‫וקבלת ההחלטות בהוראה בכיתה‪ ,‬בהדרכה הקלינית‬ ‫ובקליניקה הינה הכרחית‪ .‬בעידן בו מושגים כמו צדק‪ ,‬עזרה‬ ‫הדדית‪ ,‬שוויון‪ ,‬יושרה וחמלה שגורים פחות מבעבר בשיח‬ ‫המקצועי‪ ,‬גוברת החשיבות להעמדת נושא האתיקה במרכז‬ ‫השיח של מקצוע הפיזיותרפיה ולהבאתו לקדמת הבמה‬ ‫האקדמית והקלינית‪.‬‬

‫רשימה ביבליוגרפית‬

‫‪1. Swisher LA. Retrospective analysis of ethics‬‬ ‫‪knowledge in physical therapy (1970-2000). Phys‬‬ ‫‪Ther. 2002; 82: 692-706.‬‬

‫‪2. Clawson AL. The relationship between clinical‬‬ ‫‪decision making and ethical decision making.‬‬ ‫‪Physiotherapy. 1994; 80: 101-4.‬‬ ‫‪3. Jensen GM, Gwyer J, Shepard KF, et al. Expert practice‬‬ ‫‪in physical therapy. Phys Ther. 2000; 80: 28-43.‬‬ ‫‪4. Magistro CM. Clinical decision-making in physical‬‬ ‫;‪therapy: a practitioner’s perspective. Phys Ther. 1989‬‬ ‫‪69: 525-34.‬‬ ‫‪5. Richardson B. Professional development: professional‬‬ ‫‪knowledge and situated learning in the workplace.‬‬ ‫‪Physiotherapy. 1999; 85: 467-74.‬‬ ‫‪6. Glick MS. Healthcare Reform, Rationing, and Equity:‬‬ ‫‪a Societal Challenge. ASSIA – Jewish Medical Ethics.‬‬ ‫‪2001; IV (1): 46-51.‬‬ ‫‪7. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, et al.‬‬ ‫‪Evidence based medicine: what it is and what it isn’t:‬‬ ‫‪It’s about integrating individual clinical expertise and the‬‬ ‫‪best external evidence. BMJ. 1996; 312(7023):71-72.‬‬ ‫‪8. Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, et al.‬‬ ‫‪Evidence based medicine. London: Churchill‬‬ ‫‪Livingstone 2000.‬‬


‫נקודת מבט‬ 9. Miles A, Grey JE, Polychronis A, et al. Developments in the evidence-based health care debate – 2004. J eval clin pract. 2004; (10) 2: 129-142. 10. Miller CG, Miller WM. The real world failure of evidence based medicine. The International Journal of Person Centered Medicine. 2011; 1: 295-300. 11. Professor the Lord Darzi of Denham: Evidence-based medicine and the NHS: a commentary. J R Soc Med. 2008: 101: 342–344. 12. Royeen BR. The ephemeral ethics of evidence-based practice. In: Purtilo R, Jensen GM, Royeen CB (Eds.). Educating for moral action: A sourcebook in health and rehabilitation ethics. Philadelphia: F.A Davis Company. 2005: 75-85. 13. Poulis I. Bioethics and physiotherapy. J. Med. Ethics. 2007; 33: 435-436. 14. Bridges PH, Bierema LL, Valentine T. The propensity to adopt evidence based practice among physical therapists. BMC health services research. 2007; 7:1-9. 15. Vos R, Willems D, Houtepen R. Coordinating the norms and values of medical research, medical practice and patient world- the ethics of evidence based medicine in orphaned fields of medicine. J Med Ethics. 2004; 30: 166-170. 16. Milanese S. The use of RCT’s in manual therapy. Are we trying to fit a round peg into a square hole? Man Ther. 2011; 16: 403-405. 17. Koes BW. How to evaluate manual therapy: value and pitfalls of randomized clinical trials. Man Ther. 2004 Nov;9(4):183-4. No abstract available 18. Petty NJ, Thomson OP, Stew G. Ready for a paradigm shift? Part 1: Introducing the philosophy of qualitative research Original Research Article. Man Ther. August 2012;17(4): 267-274. 19. Petty NJ, Thomson OP, Stew G. Ready for a paradigm shift? Part 2: Introducing qualitative research methodologies and methods Original Research Article. Man Ther. October 2012; 17(5):378-384. 20. Brody H, Franklin GM, Bogdan-Lovis E. Evidencebased medicine: Watching out for its friends. Perspectives in Biology and Medicine. 2005; 48 (4): 570-584. 21. Gabard D, Martin M. Physical therapy ethics. Philadelphia: F.A. Davis Company 2003. 22. Geddes EL, Finch E, Larin H. Ethical issues relevant

9

2013 ‫ אפריל‬,1 ,‫ גליון מס‬15 ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך‬

to physical therapy. Hamilton, ON, Canada: McMaster University, School of Rehabilitation Science 1999. 23. Purtillo R. Ethical dimensions in the health professions (4th ed.). Philadelphia: WB Saunders 2005. 24. Gassaway J, Horn SD, DeJong G, et al. Applying the clinical practice improvement approach to stroke rehabilitation: methods used and baseline results. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2005, 86(12 Suppl 2): S16-S33. 25. ‫ הקוד האתי של‬,‫אתר העמותה לקידום הפיזיותרפיה בישראל‬ http://www.ipts.org.il ‫הפיזיותרפיה בישראל‬ 26. ‫אתר ארגון הפיזיותרפיה האוסטרלי‬ http://www.physiotherapy.asn.au/APAWCM/ Resources/Private_Practice_Support/Practice_ Accreditation/APAWCM/Resources/Practice_ Accreditation.aspx?hkey=b67fc599-c928-414b-901894ec5347d823 27. Gwendolinje GM, Scholten-Peeters PhD, BeekmanEvers MSc, et al. Attitude, knowledge and behavior towards evidence-based-medicine of physical therapists, students, teachers and supervisors in Netherlands: a survey. Journal of Evaluation in Clinical Practice ISSN. 2011: 1-9. 28. Heiwe S, Kajermo KN, Raijatyni-Lenne, et al. Evidence-based practice: attitudes, knowledge and behavior among allied health care professionals. International Journal for Quality in Health Care.2011; 23(2):198-209. 29. Iles R, Davidson M. Evidence based practice: a survey of physiotherapists’ current practice. Physiotherapy Research Int. 2006; 11(2) 93–103. 30. Edwards I, Jones M, Carr J, et al. Clinical Reasoning Strategies in Physical Therapy. Phys Ther. 2004: 84 (4): 312- 335. 31. Stevenson K, Lewis M, Hay E. Do physiotherapists’ attitudes towards evidence-based practice change as a result of an evidence-based educational programme? Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2004; 10: 207–217. 32. Carpenter C. Dilemmas of practice as experienced by physical therapists in rehabilitation settings. Physiotherapy Canada. 2005; 57(01): 63-76 33. ‫ זיהוי וניתוח סוגיות אתיות בפיזיותרפיה ובחינת‬.‫זילברשטיין א‬ ‫דרכי ההתמודדות הפיזיותרפיסט בישראל עם בעיות הנובעות‬ 2009 .‫ אוניברסיטת חיפה‬.‫ עבודה לשם קבלת תואר דוקטור‬.‫מהן‬


Abstract

Physical Therapy, Evidence-Based-Practice and Ethics Ilana Zilberstein, PT,Ph.D, Geriatric Department, Ministry of Health

Israel Zvulun, PT, MAppSc Shifts in healthcare policies have challenged the belief that health budgets should be prioritized based on economic standards and scientific research. This was also the principle underlying the development of the Evidence Based Medicine (EBM) approach. There are also ethical aspects to EBM, chief among them the confidence that evidence based treatments are more likely to benefit than harm the patient.The Physical Therapy (PT) profession is constantly developing in the areas of research, technological diversity and professional skills and attitudes. As a health profession, it is influenced by social changes and national healthcare trends. As a result, health and allied-health professions, PT included, have adapted the EBM approach and recast it as Evidence Based Practice (EBP).

findings, educating about usage of their clinical experience, and considerations of their patients' needs and values. Employing abroad approach to EBP, by taking all its aspects into account, justifies offering PT treatment to a wider population, thus extending the reach of PT beyond its current boundaries. Keywords: Physical Therapy, Evidence Based Practice (EBP), ethics.

Sackett (2000), the founder of the approach, included in the definition of EBM three elements: research, clinical experience and the patients' set of values. However, as the discussion in the professional literature reveals, there is a tendency among professionals, funding agents and healthcare organizations to view the approach as based primarily, if not solely, on research evidence. After a thorough examination of research methodologies in PT and a critical reading of numerous studies, it appears that sometimes there are conflicts between ethical principles and the implementation of research results. Every physiotherapist should examine these issues carefully when considering the application of research conclusions in the clinical setting. Practically, physical therapists must balance between basing their practice on research 2013 ‫ אפריל‬,1 ,‫ גליון מס‬15 ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך‬

10


‫דיווח קליני‬ ‫דואגים למטפלת באמונה שלמה ‪ -‬תכנית להפחתת כאבי גב‬ ‫בקרב מטפלות במעונות יום "אמונה"‬ ‫מירי כץ שאול ‪M.P.H, PT‬‬ ‫מכבי שירותי בריאות ‬ ‫העבודה בוצעה במסגרת קורס הפעלה והערכה של תכניות קידום בריאות‪,‬‬ ‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות‪ ,‬ביה"ס לבריאות הציבור אוניברסיטת חיפה‪.‬‬ ‫מרצה‪ :‬פרופ' אורנה אפל בראון‬

‫תקציר‬ ‫מטפלות לילדים הינן קבוצת אוכלוסייה שתחום הבטיחות‬ ‫והגהות‪ ,‬הנוגע לה הוזנח והיא נמצאת בסיכון בריאותי חמור‪.‬‬ ‫סביבת העבודה ואופייה מאלצות את המטפלות לעבוד במנחי‬ ‫גוף לקויים‪ ,‬המעמיסים על מערכת שריר ‪ -‬שלד וגורמים‬ ‫לפגיעות שונות עד אובדן כושר עבודה‪ .‬תוצאה עיקרית של‬ ‫פגיעות אלו היא כאבי הגב‪.‬‬ ‫מטרה‪ :‬בניית תכנית להפחתת כאבי גב בקרב מטפלות‪,‬‬ ‫באמצעות העלאת מודעות והקניית ידע ברמה האישית‪,‬‬ ‫הארגונית והמדינית בנושא כאבי גב בקרב מטפלות‪.‬‬ ‫תאור התכנית‪ :‬התכנית הופעלה בשבעה מעונות של "אמונה"‬ ‫באזור חיפה‪ ,‬וכללה שבע מנהלות ו‪ 80-‬מטפלות‪ .‬התכנית‬ ‫התבצעה בשלוש רמות‪ :‬פיתוח מיומנויות אישיות ברמת‬ ‫הצוות‪ ,‬יצירת סביבה תומכת ברמת הארגון וביצוע התאמות‬ ‫בתכנית הלימודים ברמה המדינית ממשלתית‪.‬‬ ‫הערכה‪ :‬ההערכה התבצעה באמצעות השוואת נתונים לגבי‬ ‫ידע‪ ,‬עמדות ויכולת תפקודית‪ ,‬לפני התערבות ממוקדת באחד‬ ‫המעונות ובסיומה‪ .‬כמו כן‪ ,‬נבדק שינוי ארגוני ומדיני בנושא זה‪.‬‬ ‫תוצאות‪ :‬תוכנית ההתערבות הביאה לביצוע השינויים הבאים‪:‬‬ ‫הוחלף חלק מהציוד הכבד והמסורבל בציוד קל‪ ,‬שופרה טכניקת‬ ‫התכופפות לעבר ילד וביצוע עבודות ניקיון במעון‪ ,‬נצפתה עליה‬ ‫ברמת הידע לגבי מניעת כאבי גב‪ ,‬בוצעה השתלמות בנושא‬ ‫"מניעת כאבי גב בקרב מטפלות"‪ ,‬התקיים דיון בנושא שילוב‬ ‫תכני ארגונומיה בתכנית הלימודים של המטפלות‪.‬‬ ‫מסקנות‪ .1 :‬מצב בריאותן של המטפלות במעונות יום "אמונה"‬ ‫מחייב התייחסות מערכתית יסודית‪ .2 .‬ניתן לקדם את בריאות‬ ‫המטפלות באמצעות הדרכה וליווי מקצועי תוך שיתוף פעולה‬ ‫של אנשי המפתח בארגון‪ .3 .‬שינוי מדיניות הכרחי לקידום‬ ‫בריאות של קבוצות אוכלוסייה גדולות של מטפלות בארץ‪.‬‬ ‫מילות מפתח‪ :‬מטפלות במעונות יום‪ ,‬תכנית התערבות‪ ,‬כאבי‬ ‫גב‪ ,‬קידום בריאות‪ ,‬ארגונומיה‪ ,‬בטיחות וגיהות‪.‬‬

‫הקדמה‬ ‫כאב גב תחתון הינו בעיה בריאותית גדולה בחשיבותה‪ ,‬לא רק‬ ‫בגלל שיעורי ההימצאות וההיארעות הגבוהות שלהם‪ ,‬אלא‬ ‫גם בגלל חשיבות תוצאותיה במוגבלויות תפקודיות‪ ,‬השימוש‬ ‫בשירותי הבריאות ואובדן ימי עבודה‪ 1.‬כאב גב הוא הסיבה‬ ‫השכיחה ביותר לבקשות פיצויים לעובדים בארה"ב‪ .‬סיבה‬ ‫זו מהווה רבע מכלל תביעות העובדים ושליש מכלל עלויות‬ ‫הפיצויים‪ .‬כאב גב מביא לכ‪ 40%-‬מכלל ההיעדרויות מעבודה‬ ‫והוא הסיבה השנייה בשכיחותה ללקיחת ימי מחלה (אחרי‬ ‫שפעת)‪ .‬בשנת ‪ 1990‬הערכת העלויות בגין כאבי גב בארה"ב נעו‬ ‫מ‪ 50-‬ביליון דולר ל‪ 100-‬ביליון דולר‪ .‬ניתוח נתוני סקר בריאות‬ ‫לאומי בארה"ב (‪ )NHIS‬העריך כי במהלך שנה אחת יש כ‪22.4-‬‬ ‫מיליון מקרים של כאב גב שנמשכים כשבוע ימים או יותר (שיעור‬ ‫המצאות‪ ,)17.6% :‬ותוצאת מקרים אלו מוערכת באובדן של‬ ‫כ‪ 149-‬מיליון ימי עבודה‪ 2.‬מבוגרים עם כאב גב נוטים להשתמש‬ ‫בשירותי בריאות יותר מאשר מבוגרים ללא כאב גב‪ .‬מרבית‬ ‫העלויות העקיפות של מצב בריאות זה קשורות לאובדן ימי‬ ‫‪3‬‬ ‫עבודה ותשלומים בגין מוגבלויות עקב הפגיעה‪.‬‬ ‫אחת מקבוצות האוכלוסייה בה המצאות גבוהה במיוחד של‬ ‫כאבים במערכת שלד שריר‪ ,‬היא אוכלוסיית המטפלות בילדים‪.‬‬ ‫הכאבים והמוגבלויות התפקודיות שהן חוות‪ ,‬הינן פגיעות‬ ‫התלויות בעבודתן‪ ,‬הנגרמות מאופי העבודה ודרישותיה‪,‬‬ ‫הכוללות התכופפויות מרובות והרמת ילדים וחפצים מספר‬ ‫‪4‬‬ ‫פעמים רב ביום‪.‬‬ ‫מספר המטפלות במעונות היום נחשב גבוה והוא צפוי לעלות‬ ‫משמעותית בעתיד‪ .‬עפ"י הלשכה לסטטיסטיקה בשוק העבודה‬ ‫האמריקאי‪ ,‬הממוצע התעסוקתי השנתי של מעונות היום נמצא‬ ‫‪5‬‬ ‫במגמת עלייה מתמדת וצפוי לעלות ב‪ 11%-‬בין ‪.2008-2018‬‬ ‫סטטיסטיקת בטיחות וגהות תעסוקתית (‪Occupational‬‬ ‫‪ )Safety & Health OSH‬מצביעה על כך שפציעות הינן‬ ‫בעיות חמורות יותר מאשר מחלות בקרב מטפלות‪ 6.‬סביבת‬ ‫הגנים והמעונות מותאמת לילדים (גובה הריהוט‪ ,‬סוג הצעצועים‪,‬‬ ‫מתקני משחק בחצר וכדומה)‪ ,‬אך אינה מתאימה למימדי גופן של‬ ‫המטפלות כנשים בוגרות‪ .‬עובדה זו מהווה גורם סיכון ארגונומי‪,‬‬ ‫היות ומאלצת את המטפלות לעבוד במנחי גוף לקויים‪ ,‬עם כיפוף‬ ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫‪11‬‬


‫דיווח קליני‬

‫רב של הגב והצוואר העלולים להעמיס על מערכת השלד ‪ -‬שריר‬ ‫ולגרום לפגיעות ארגונומיות שונות‪ :‬כאבי גב‪ ,‬כאבי צוואר‪ ,‬כאבי‬ ‫ידיים ועוד‪.‬‬ ‫לגורמים פסיכו‪-‬סוציאליים ישנה גם כן השפעה על עמדות‬ ‫ואמונות בריאות‪ ,‬ומתוך כך‪ ,‬השפעה על שינוי התנהגותי‪ .‬עמדות‬ ‫ואמונות שליליות לגבי כאבי הגב נמצאו קשורות להחסרת ימי‬ ‫עבודה‪ 7.‬עובדים שלקחו חופשת מחלה ארוכה עקב כאבי גב‬ ‫היו בעלי אמונות ועמדות שליליות לגבי תפיסת שליטה בכאב‪,‬‬ ‫פחד מביצוע פעילות פיזית ושביעות רצון ממקום העבודה יותר‬ ‫מאשר עובדים שלקחו חופשת מחלה קצרה יותר‪ .‬חלק גדול‬ ‫מבין המבוגרים עם סוג כלשהו של כאב גב מדווחים על בריאות‬ ‫נפשית ופיזית בינונית עד נמוכה‪ ,‬בהשוואה למבוגרים ללא‬ ‫כאב גב‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬כאב גב עלול להגביל פעילויות חברתיות‪,‬‬ ‫‪3‬‬ ‫פעילויות פנאי ופעילויות משפחתיות‪.‬‬ ‫מקום עבודה‪ ,‬כמסגרת ראויה לקידום בריאות‪ ,‬יכול להביא‬ ‫לשיפור מצב בריאות העובדים ולתרום לתדמית חיובית‬ ‫ואכפתית של הארגון‪ .‬יתרונות נוספים כוללים שיפור במורל‬ ‫הצוות ובפריון העבודה‪ ,‬בהפחתת תחלופה בקרב העובדים‪,‬‬ ‫היעדרויות וימי מחלה‪ .‬באופן דומה עשויה להיות ירידה‬ ‫בעלויות תכניות בריאות ובעלויות פיצויים לעובדים‪ .‬מקום‬ ‫העבודה הוא מסגרת בעלת יתרון‪ ,‬לא רק בגלל העובדה שרוב‬ ‫האוכלוסייה מבלה חלק ניכר מהזמן במקום העבודה‪ ,‬אלא גם‬ ‫משום שהוא מהווה הזדמנות לדחוק בעובדים לבצע שינויים‬ ‫‪8‬‬ ‫רצויים להרגליהם הבריאותיים‪.‬‬ ‫דוגמא לתכנית התערבות כזו במקום העבודה‪ ,‬אף היא בארגון‬ ‫"אמונה"‪ ,‬היא תכנית שנעשתה בשנת ‪ 2000‬בנושא בטיחות‬ ‫בגנים למניעת פגיעות בגיל הרך‪ .‬נבדקו ליקויים טכניים ‪-‬‬ ‫סביבתיים וליקויים התנהגותיים‪ .‬תוצאות תכנית ההתערבות‬ ‫הראו‪ ,‬שברוב הקטגוריות ההתנהגותיות נצפה שינוי‪ ,‬אולם‬ ‫בקטגוריות הליקויים הטכניים ‪ -‬הסביבתיים רק מעט עברו‬ ‫שינוי‪ .‬מסקנת עורכי המחקר הייתה שכדי להביא לשינוים‬ ‫טכניים סביבתיים‪ ,‬יש צורך בקביעת סטנדרטים ונהלים‬ ‫אחידים לניהול בטיחות במוסדות חינוך לגיל הרך‪ .‬כמו כן‬ ‫יש צורך בשת"פ של הגורמים המפקחים‪ ,‬הבעלים והרשויות‬ ‫‪9‬‬ ‫המקומיות להשגת הצלחה‪.‬‬

‫מטרות ויעדים‬ ‫מטרה כללית‪ :‬העלאת רמת הידע והמודעות של המנהלות‬ ‫והמטפלות לגבי דרכים להפחתת כאבי גב ומניעתם‪.‬‬ ‫‪12‬‬

‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫יעדי התכנית‪ .1 :‬הקניית הרגלי עבודה נכונים למטפלות‪:‬‬ ‫ביצוע כיפוף‪ ,‬הרמת פעוט וביצוע עבודות ניקיון בצורה נכונה‪.‬‬ ‫‪ .2‬התאמת סביבת העבודה‪ :‬החלפת ציוד מסורבל בציוד נוח‬ ‫ומותאם לעובדות‪ .3 .‬הקניית ידע ויצירת עמדות חיוביות‬ ‫בקרב המטפלות לגבי יכולתן לשפר את תפקודן הפיזי‪ ,‬לגבי‬ ‫מניעה והפחתת כאבי גב וחשיבות ביצוע פ"ג מתאימה במהלך‬ ‫יום העבודה‪ .4 .‬הפחתת ימי מחלה בקרב המטפלות‪ .5 .‬קביעת‬ ‫נוהל השתלמות‪ ,‬מדי שנה בנושא מניעת כאבי גב‪ .6 .‬הכנסת‬ ‫תכני ארגונומיה לקורס מטפלות של משרד התמ"ת‪.‬‬

‫שיטת ההתערבות עפ"י מודל פרסיד פרוסיד‬ ‫(‪)Precede Procede‬‬ ‫‪10‬‬

‫המודל ששימש לתכנון ההתערבות הוא מודל הפרסיד פרוסיד‪.‬‬ ‫בבסיס מודל זה קיימות שתי הנחות בסיסיות‪ .1 :‬גורמי סיכון‬ ‫ובריאות הינם תוצאה של מגוון גורמים‪ .2 .‬יש צורך להפעיל‬ ‫מאמצים רב‪-‬תחומיים ורב‪-‬מימדים כדי להשפיע על שינוי‬ ‫ההתנהגות‪ ,‬הסביבה והחברה‪.‬‬

‫בביצוע תכנית התערבות שמטרתה לשנות התנהגות של‬ ‫הפרט‪ ,‬במקרה זה המטפלת‪ ,‬העובדת בארגון רחב ומסועף‪,‬‬ ‫יש להתייחס לכל הגורמים המשפיעים על התנהגותה‪ .‬מודל‬ ‫הפרוסיד כולל אבחון אדמיניסטרטיבי של מדיניות הארגון‪,‬‬ ‫אבחון חינוכי הכולל ידע‪ ,‬עמדות‪ ,‬מיומנויות ומשאבים וגם‬ ‫אבחון התנהגותי הכולל את מאפייני הפרט והסביבה‪ .‬לצורך‬ ‫בניית תכנית ההתערבות‪ ,‬כך שתהייה מותאמת לקהל היעד‬ ‫ותשיג את יעדיה‪ ,‬נעשה מיפוי קהילתי ואבחון צרכי הקהילה‬ ‫עפ"י מודל הפרוסיד‪ .‬תכנון על פי מודל זה סייע לפיתוח תכנית‬ ‫עפ"י צרכיו של קהל היעד‪ .‬בשונה מגישת "דגם אחד מתאים‬ ‫לכל" (‪" ,)one-size-fits-all‬תפירת" תכנית עפ"י צרכי קהל‬ ‫היעד (‪ )Tailored program‬היא אסטרטגיה להגברת‬ ‫‪8‬‬ ‫היעילות של תוכניות בנושא אורחות חיים‪.‬‬ ‫תאור האוכלוסייה ‪ -‬אוכלוסיית התכנית היא קהילת המטפלות‬ ‫במעונות יום "אמונה" במחוז צפון (‪ 80‬במספר) בשבעה‬ ‫סניפים‪ .‬קריטריון ההכללה‪ :‬כל המטפלות המועסקות בשבעת‬ ‫הגנים שבמחוז תחת פיקוחה של אותה מפקחת אזורית‪.‬‬ ‫מאפיינים דמוגרפיים וחברתיים של האוכלוסיה‪ :‬נשים בנות‬ ‫‪ 25-60‬שעובדות בארגון בין שנתיים ל‪ 35-‬שנים‪ .‬כל המטפלות‬ ‫דוברות עברית‪ ,‬לכולן ‪ 12‬שנות לימוד‪ ,‬ל‪ 80%-‬יש תעודה של‬ ‫מטפלת מוסמכת סיווג ‪( 1‬להכשרת מטפלות מקצועיות לגיל‬ ‫הרך) או ‪( 2‬קורס מתקדם ששם דגש על לימודי פסיכולוגיה‬


‫דיווח קליני‬

‫התפתחותית‪ ,‬שיפור מיומנויות הפעלת הילדים במעון וארגון‬ ‫וניהול המעון)‪ ,‬אך המטפלות הוותיקות הן ללא תעודה‪ .‬רוב‬ ‫המנהלות בעלות תואר ראשון‪.‬‬

‫הפעלת תכנית ההתערבות‬ ‫זיהוי שותפים אסטרטגיים ואנשי מפתח לקידום הפעלת‬ ‫התכנית ‪ -‬לצורך הכרות עם קהל היעד ואיתור צרכיו נעשה‬ ‫בשלב הראשון מיפוי קהילתי‪ ,‬בתהליך המיפוי הקהילתי זוהו‬ ‫מבין אנשי המפתח בארגון‪ ,‬השותפים האסטרטגיים שיסייעו‬ ‫לביצוע התכנית‪ .‬זיהוי אנשי המפתח ושילובם בבניית התכנית‬ ‫ובהפעלתה חיוני לצורך קבלת היענות גבוהה של הארגון‪,‬‬ ‫שיתוף פעולה מרבי והשגת תוצאות טובות של התכנית‪ .‬אנשי‬ ‫המפתח בתכנית זו הם‪ :‬מנהלת האגף לגיל הרך ומפקחת‬ ‫פדגוגית ארצית‪ ,‬אשר שותפה באישור התכנית וביצוע שינויים‬ ‫אדמיניסטרטיביים לפי הצורך‪ .‬המפקחת הפדגוגית האזורית‪,‬‬ ‫אשר שותפה בפיתוח התכנית‪ ,‬בהפעלתה ובשילוב הדרכות‬ ‫כחלק מההשתלמויות שעוברות המטפלות בארגון‪ ,‬וכן מנהלות‬ ‫המעונות אשר לקחו חלק בהפעלת התכנית למטפלות ‪ -‬יישום‬ ‫ההמלצות ושינויים בסביבת העבודה‪ .‬כמו כן‪ ,‬זוהו אנשי המפתח‬ ‫במשרד התמ"ת האחראיים על תכניות הלימוד למטפלות‪.‬‬ ‫יצירת קשר עם אנשי המפתח במשרד התמ"ת עשויה לסייע‬ ‫לקידום שינוי במדיניות המשרד‪ ,‬כך ששינוי התנהגות המטפלות‬ ‫יושג ע"י מדיניות מובנית בקורסי העבודה‪.‬‬ ‫פרופיל בריאות ואיתור צרכים ‪ -‬תהליך ההכרות עם מבנה‬ ‫הארגון ומדיניותו‪ ,‬אנשי המפתח ומאפייני קהל היעד ‪-‬‬ ‫המטפלות‪ ,‬נעשה באמצעות שלושה ראיונות עומק ותצפיות‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬לצורך הערכת מצב הבריאות של הקהילה חולקו‬ ‫שאלונים לכל המטפלות (‪ 80‬במספר)‪ .‬שאלונים אלו שימשו‬ ‫לבניית פרופיל הבריאות של הקהילה‪ ,‬זיהוי הגורמים המקדימים‬ ‫להתנהגות (ביצוע פעולות כגון מטלות ניקיון‪ ,‬התכופפות‬ ‫והרמה) ואיתור הגורמים המאפשרים את שינוי ההתנהגות‪.‬‬ ‫מדדי בריאות‪ :‬עפ"י הראיונות שנערכו עם נשות המפתח‬ ‫בארגון‪ ,‬הבעיה המרכזית של קהילת המטפלות היא בעיית‬ ‫הגב‪ .‬כפי שתיארו זאת‪" :‬ה‪-‬בעיה"‪ .‬בכל מעון יש מספר‬ ‫לא מבוטל של מטפלות הסובלות מכאבי גב ובעקבותיהם‬ ‫מחסירות ימי עבודה רבים‪ .‬כמו כן‪ ,‬עקב פגיעות המובילות‬ ‫לאובדן כושר עבודה קיימת תחלופת מטפלות רבה בארגון‪,‬‬ ‫דבר הפוגע בעבודה השוטפת של המעון ופגיעה בילדים אשר‬ ‫אין להם מטפלת קבועה‪.‬‬

‫ימי מחלה‪ :‬הנתון הכמותי היחיד שהתקבל מהמפקחת‬ ‫הארצית‪ ,‬אליה מגיעים המכתבים מהרופאים התעסוקתיים‪,‬‬ ‫הוא שכ‪ 95%-‬מבין המכתבים החוזרים מרופאים תעסוקתיים‬ ‫הם מכתבי אי כשירות עקב בעיות גב (‪ 5%‬הנותרים הם אי‬ ‫כשירות עקב ניתוחים שונים ביניהם ניתוחים גניקולוגיים‪,‬‬ ‫מקרים אונקולוגים ואחרים)‪.‬‬ ‫גורמים סביבתיים המשפיעים על הבעיה ועל אפשרויות‬ ‫התערבות ‪ -‬אופי העבודה ‪ -‬על פי התצפיות שנערכו בנוגע‬ ‫להתנהגות המטפלת‪ ,‬נראה כי עומס עבודת המטפלת רב‪,‬‬ ‫כולל מטלות פיזיות רבות ומבוצע בתנאי עבודה קשים ולא‬ ‫נוחים‪ .‬להלן שתי דוגמאות מתוך התצפיות‪:‬‬ ‫* שטיפת רצפת הגן‪ :‬שטיפת רצפה מתבצעת מדי יום וקיימת‬ ‫רוטציה בין המטפלות‪ .‬אופן השטיפה מבוצע עם כיפופי גב‬ ‫מרובים תוך כדי פיתול ושליחת המגב רחוק‪ ,‬במיוחד בשטיפה‬ ‫תחת שולחנות‪ .‬הדלי נמצא על הרצפה והמטפלת מתכופפת‬ ‫לעברו מספר פעמים‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬לצורך השטיפה על המטפלת‬ ‫להערים ‪ 37‬כסאות ע"ג השולחנות ובסיום השטיפה להורידם‬ ‫ דבר היוצר עומס על הגוף‪ ,‬במיוחד אם מבצעים זאת באופן‬‫שגוי‪ .‬צורת עבודה לקויה וציוד לא מתאים (מגב גדול וכבד‬ ‫וסמרטוט כבד שמחליק לעיתים קרובות מהמגב) מהווים‬ ‫גורם סיכון חמור לפגיעה בגב ובצוואר המטפלת‪.‬‬ ‫* שטיפת פנים וידיים של הילד‪ :‬המטפלת נעמדת מאחורי‬ ‫גבו של כל ילד ורוכנת קדימה כדי לראות את פניו ולשטוף‬ ‫אותם בידיה‪ .‬המטפלת מבצעת כיפוף גב בעמידה להרטבת‬ ‫ידיה ושטיפת פני הילד בכיור הנמוך המותאם לילדים ‪ -‬פעולה‬ ‫הנמשכת ‪ 5‬שניות‪ .‬במשך דקה המטפלת התכופפה ‪ 3‬פעמים‬ ‫וגם הרימה פעם אחת את אחד הילדים על הידיים‪ .‬תדירות‬ ‫מטלה זו היא לפחות ‪ 3‬פעמים ביום לפי מספר הארוחות‪ .‬כל‬ ‫מטפלת אחראית על כ‪ 7-‬ילדים‪ .‬גם במטלה זו כיפופי הגו‬ ‫המרובים והממושכים המתבצעים באופן לקוי מעמיסים‬ ‫ומסכנים את הגב‪.‬‬ ‫סביבת העבודה ‪ -‬הציוד בגנים‪ ,‬ברובו‪ ,‬אינו מותאם למימדי אדם‬ ‫מבוגר אלא למימדי ילדים ופעוטות‪ .‬למשל‪ ,‬כסאות המטפלת‬ ‫ נמוכים‪ ,‬הילדים ישנים בלולים נמוכים או מזרונים המונחים‬‫על הרצפה‪ ,‬דבר הדורש התכופפויות רבות‪ .‬האכלת מספר‬ ‫ילדים במקביל‪ ,‬הישובים על כסאות נמוכים לצד שולחנות‬ ‫נמוכים מחייבת את המטפלת לרכון לעברם מאחד לאחד‬ ‫ולזמן ממושך‪ .‬על פי התצפיות שנערכו במעון‪ ,‬בנוגע להתאמת‬ ‫סביבת העבודה‪ ,‬תועדה סביבה שברובה אינה מותאמת לאדם‬ ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫‪13‬‬


‫דיווח קליני‬

‫בוגר‪ .‬גורמי סיכון סביבתיים אלו גורמים למטפלת לעבוד תחת‬ ‫עומסים חוזרים ועלולים להוביל לפגיעות גופניות קשות‪.‬‬ ‫התמונה המתקבלת מפרופיל הבריאות היא‪ ,‬שבעיית כאבי‬ ‫הגב היא צורך מורגש ומבוטא ע"י קהילה זו‪ .‬גם ע"י אנשי‬ ‫המפתח וגם ע"י קהל היעד עצמו‪ .‬המטפלות נמצאות ברמת‬ ‫סיכון גבוהה הנובעת מאופי עבודתן‪ ,‬דרישות התפקיד וסביבת‬ ‫העבודה‪ ,‬ומכך חשיבות רבה להתערב בצורה מעמיקה ויסודית‬ ‫כדי לשפר את מצב בריאותן‪.‬‬ ‫רמות התערבות‬ ‫א‪ .‬פיתוח מיומנויות אישיות ברמת הצוות‪:‬‬ ‫הדרכת המפקחת‪ ,‬מנהלות הסניפים והמטפלות עצמן באמצעות‬ ‫הרצאות המשולבות בתרגול מעשי ודפי מידע‪ .‬ליווי צמוד של‬ ‫המטפלות באחד המעונות במהלך יום העבודה‪ .‬עידוד ביצוע‬ ‫פעילות גופנית כחלק מסדר היום ומעבר לשעות העבודה‬ ‫במסגרת המעון‪.‬‬ ‫תכנים‪ :‬א‪ .‬הצגת הנושא (הבעיה הבריאותית‪ ,‬אפידמיולוגיה‪,‬‬ ‫הסיבות לתופעה וגורמי הסיכון)‪ .‬ב‪ .‬תיאור הרציונל להתערבות‬ ‫ע"י הצגת נתוני מצב הבריאות של המטפלות והצורך‬ ‫בהתערבות כפי שהתקבלו מהשאלונים שחולקו למטפלות‪ .‬ג‪.‬‬ ‫דוגמאות לארגונומיה בעבודת המטפלת‪ :‬כיפוף והרמה‪ ,‬שטיפת‬ ‫רצפה‪/‬טאטוא‪ ,‬רכינה לעבר ילד‪ .‬הסבר על ביצוע שגוי לעומת‬ ‫ביצוע נכון‪ .‬ד‪ .‬דרכי מניעה וטיפול‪ :‬הסברים‪ ,‬הדגמות וחלוקת‬ ‫דפי הדרכה‪ :‬ביצוע תנועתיות לאורך היום‪ ,‬התאמת הסביבה‪,‬‬ ‫עידוד פ"ג ברמת הסניף והארגון‪ .‬ה‪ .‬הסבר על תפקיד המנהלות‬ ‫להצלחת התכנית‪ :‬בדיקת הציוד במעון והתאמתו למטפלות‪,‬‬ ‫תוך תיעוד המצב הקיים והשינויים שיש לבצע‪ ,‬תליית פוסטרים‬ ‫בעמדות העבודה של המטפלות ורענון ההמלצות‪ ,‬שתינתנה‬ ‫במסגרת התכנית בקרב המטפלות‪ ,‬לפי הצורך‪.‬‬ ‫ב‪ .‬יצירת סביבה תומכת ברמת הארגון‪:‬‬ ‫א‪ .‬באמצעות נהלי עבודה במעונות היום ‪ .1 -‬ביצוע שינויים‬ ‫בסביבת העבודה של המטפלות‪ :‬החלפת ציוד לא מותאם בציוד‬ ‫מותאם לעבודתן‪ ,‬תיעוד הליקויים ותיקונם בטופס מעקב‬ ‫רבעוני ‪ -‬יבוצע ע"י המנהלות בסיוע המפקחת‪.‬‬ ‫‪ .2‬תליית פוסטרים בהם מידע לגבי ביצוע נכון של מטלות בשילוב‬ ‫תמונות בעמדות עבודתן של המטפלות ‪ -‬יבוצע ע"י המנהלות‪.‬‬ ‫ב‪ .‬באמצעות עידוד ביצוע פ"ג – ‪ .1‬שילוב תרגילי תנועה של‬ ‫המטפלת יחד עם הילדים במפגש הבוקר והצהריים‪ .2 .‬מתן‬ ‫מידע לגבי פעילות גופנית בקהילה‪ .3 .‬יום בריאות ‪ -‬אחת לחודש‬ ‫‪14‬‬

‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫או לרבעון ברמת הארגון כגון‪ :‬התעמלות קבוצתית‪ ,‬צעידה‬ ‫קבוצתית‪ ,‬הרצאה של דיאטנית‪ ,‬הרצאה של פיזיותרפיסטית‪,‬‬ ‫סדנאות בריאות וכד'‪ .4 .‬אפשרות סבסוד סדנאות והדרכות‬ ‫בריאות ופתיחת חוג התעמלות קבוצתית בתוך כל מעון לאחר‬ ‫שעות העבודה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬הרמה המדינית ממשלתית‪:‬‬ ‫יצירת קשר עם אחראית תכני קורס מטפלות סוג ‪ 1‬במשרד התמ"ת‬ ‫לצורך הוספת תכני ארגונומיה לתוכניות הלימוד של המטפלות‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫תוצאות הערכת התהליך‪ :‬שישים ושמונה מטפלות (‪)85%‬‬ ‫וחמש מנהלות (מתוך ‪ )7‬מילאו את השאלונים‪ ,‬נענו לבדיקת‬ ‫סביבת העבודה במעונות ומילוי טפסים מתאימים‪ .‬בכל‬ ‫המעונות שהשתתפו בתכנית נתלו פוסטרים בעמדות העבודה‪.‬‬ ‫ביצוע שינויים בסביבת העבודה‪ :‬הוחלף חלק מהציוד הכבד‬ ‫והמסורבל בציוד קל (סמרטוטי רצפה‪ ,‬מזרוני השינה של הילדים)‪.‬‬ ‫שיפור תפקודי‪ :‬במעון בו ניתנה התערבות ממוקדת הושגו‬ ‫שתיים מתוך ‪ 4‬המטרות התפקודיות‪ :‬התכופפות לעבר ילד‬ ‫וביצוע עבודות ניקיון במעון‪.‬‬ ‫בתחום האוריינות הבריאותית‪ ,‬ברמת הפרט ‪ -‬ידע ועמדות‪:‬‬ ‫נצפתה עליה ברמת הידע לגבי מניעת כאבי גב ויכולת‬ ‫ההתמודדות בזמן הופעת הכאבים ולאחריהם וכן עליה‬ ‫בעמדות החיוביות לגבי התמודדות עם כאבי הגב וביצוע פ"ג‪.‬‬ ‫ברמת הארגון‪ :‬מטרה שהושגה ברמת הארגון הינה הכללת‬ ‫השתלמות בנושא "מניעת כאבי גב בקרב מטפלות" במחוז‬ ‫הצפון‪ ,‬שתועבר ע"י פיזיותרפיסטית‪ .‬כמו כן‪ ,‬הביעה המפקחת‬ ‫רצון לשלב בשנות הלימודים הבאות‪ ,‬השתלמויות נוספות‬ ‫בנושא‪ ,‬למנהלות ולמטפלות נוספות במחוז הצפון בארגונים‬ ‫אחרים (פרט ל"אמונה")‪.‬‬ ‫ברמה המדינית‪ :‬התקיים דיון ראשוני בנושא שילוב תכני‬ ‫ארגונומיה בתכנית הלימודים של המטפלות‪ ,‬לצורך השגת‬ ‫המטרה ברמה המדינית לטווח הארוך‪.‬‬

‫דיון‬ ‫תכנית ההתערבות ‪ -‬בקרב קהל היעד‪ ,‬כשלב ראשון של‬ ‫התכנית‪ ,‬נעשה מיפוי קהילתי‪ .‬מיפוי זה הוביל להכרות עם‬ ‫מבנה ארגון "אמונה"‪ ,‬מדיניותו ואוכלוסיית היעד‪ ,‬הכרות אשר‬ ‫תרמה רבות לתכנון תכנית ההתערבות‪ :‬ראשית‪ ,‬הביאה לזיהוי‬ ‫אנשי המפתח בקהילה שהובילו בהמשך את ביצוע התכנית‪.‬‬


‫דיווח קליני‬

‫שנית‪ ,‬הביאה לזיהוי בעיית הבריאות החמורה והשלכותיה‬ ‫ברמת הפרט וברמת הארגון‪ .‬שלישית‪ ,‬באמצעות ראיונות‬ ‫העומק זוהו הצרכים הנתפסים בעיני נציגות קהל היעד‪ :‬צורך‬ ‫בהדרכה צמודה‪ ,‬צורך בהקמת קבוצת התעמלות לאחר שעות‬ ‫העבודה ועידוד לביצוע תרגילים בזמן העבודה‪ .‬כל הנקודות‬ ‫הללו קיבלו התייחסות בתכנון תכנית ההתערבות ובהפעלתה‪.‬‬ ‫ניתן לומר כי ניתוח פרופיל הבריאות הוביל לאיתור צרכים‬ ‫ממשיים‪ ,‬זיהוי בעיית הבריאות העיקרית וסייע בבניית התכנית‬ ‫בהתאם לצרכי קהל היעד‪ .‬התברר כי בעיית כאבי הגב הינה‬ ‫צורך מורגש ומבוטא ע"י קהילת המטפלות‪ ,‬כמו גם ע"י אנשי‬ ‫המפתח של הקהילה‪ .‬המטפלות נמצאות ברמת סיכון גבוהה‬ ‫הנובעת מאופי עבודתן‪ ,‬דרישות התפקיד וסביבת העבודה‬ ‫ דבר שחייב התייחסות והתערבות מעמיקה ויסודית‪.‬‬‫פרט לאיתור נכון של הצרכים ברמת הקהילה‪ ,‬קיים חוזק‬ ‫נוסף לתכנית והוא זיהוי מקורות הבעיה הבריאותית ברמה‬ ‫הארגונית וברמה המדינית‪ .‬זיהוי זה סייע להתערבות ברמות‬ ‫השונות כדי להביא לשינוי התנהגות ושיפור המצב הבריאותי‬ ‫"מהשורש"‪ .‬חשוב לזכור כי מניעת תחלואה ברמה המדינית‬ ‫והקהילתית עשויה להביא לשיפור מדדי בריאות תוך הפחתה‬ ‫‪11‬‬ ‫בהוצאות בריאות ועליה באיכות החיים ותוחלת החיים‪.‬‬ ‫מבחינת חולשות של התכנית ניתן לציין את הדגש הרב מדי‪,‬‬ ‫שניתן על התערבות ברמת הפרט ‪ -‬הדרכת המטפלות‪ .‬הדרכת‬ ‫המטפלות וליווין בזמן העבודה‪ ,‬דרש שעות עבודה רבות ויתכן‬ ‫כי היה צריך להקדיש שעות אלו להתערבות רבה יותר ברמת‬ ‫הארגון וברמה המדינית‪.‬‬ ‫נוסף לכך‪ ,‬על אף שניתן דגש על הדרכת המטפלות‪ ,‬הליווי‬ ‫שניתן להן בזמן עבודתן‪ ,‬כדי לסייע להן להטמיע את הרגלי‬ ‫העבודה הנכונים ‪ -‬לא היה מספיק ולא כלל את כל צוות‬ ‫המטפלות של המעון בו ניתנה התערבות ממוקדת זו‪ .‬יתכן‬ ‫ועובדה זו הובילה לכך שלא נצפה שיפור משמעותי במדדי‬ ‫התפקוד שנבדקו בקרב המטפלות‪.‬‬ ‫בביצוע תכנית התערבות זו הורגש קושי בגיוס ראשי הארגון‬ ‫לקחת חלק פעיל יותר בתכנית‪ .‬נראה‪ ,‬כי אם הייתה להם‬ ‫מעורבות רבה יותר בתהליך‪ ,‬אזי ההתייחסות מצד צוות‬ ‫המנהלות והמטפלות הייתה רבה יותר ומשמעותית יותר‬ ‫לקידום בריאותן של המטפלות‪.‬‬ ‫תכנית התערבות זו‪ ,‬שמטרתה לטפל בבעיית בריאות חמורה‬ ‫הקיימת בקרב מטפלות במעונות יום בארץ‪ ,‬חשפה מקור חשוב‬

‫ומהותי המאפשר המשך קיומה‪ :‬העדר מודעות והתייחסות‬ ‫לבעיה ולמניעתה במסגרת לימודיהן של המטפלות בהכשרתן‬ ‫לעבודה‪ .‬עובדה זו מהווה חידוש לידע הקיים בקרב אנשי‬ ‫מקצועות הבריאות‪ ,‬הפוגשים את אותן מטפלות בהגיען‬ ‫לטיפול (במידה ופונות לטיפול) ולמעשה נותנים מענה‬ ‫כמניעה שניונית או שלישונית במקום להתערב במניעה‬ ‫הראשונית‪ .‬החשיבות שבמניעה הראשונית‪ ,‬ברמה המדינית‪,‬‬ ‫הינה עצומה שכן עשויה למנוע תחלואה של אוכלוסייה רחבה‬ ‫ובכך למנוע נזקים בריאותיים וכלכליים‪ .‬תכנית התערבות זו‬ ‫כללה התייחסות לשינוי מדיניות במטרה לשנות את המצב‬ ‫הלקוי הקיים‪.‬‬ ‫תוצאות ההתערבות ‪ -‬כפי שתואר בסקירת הספרות‪,‬‬ ‫בעיית כאבי הגב הינה בעיה בעלת שיעורים נרחבים בקרב‬ ‫אוכלוסיות מטפלות ברחבי העולם‪ .‬תכנית התערבות זו הציגה‬ ‫ממצאים דומים מבחינת המצאות הבעיה בקהל מטפלות‬ ‫"אמונה" ומבחינת חומרת הבעיה‪ .‬לגבי התוצאות הספציפיות‬ ‫של תכנית ההתערבות זו לא ניתן לבצע השוואה עם מחקרים‬ ‫אחרים משום שבספרות המקצועית מתוארים מחקרים‬ ‫המבוססים בעיקר על ביצוע סקרים בקרב אוכלוסיות שונות‬ ‫ולא על תכניות התערבות‪ 12,13.‬מסיבה זו לא ניתן להשוות את‬ ‫ממצאי תכנית התערבות זו לתכניות התערבות דומות שעסקו‬ ‫במניעה ובטיפול בכאבי גב בקרב מטפלות במעונות יום‪.‬‬ ‫אולם‪ ,‬ניתן להתייחס למסקנות תכנית התערבות בנושא‬ ‫בטיחות בגנים למניעת היפגעויות בגיל הרך שנעשתה אף‬ ‫היא במעונות "אמונה" בשנת ‪ .2000‬עורכי המחקר הסיקו‬ ‫שכדי להביא לשינויים טכניים סביבתיים יש צורך בקביעת‬ ‫סטנדרטים ונהלים אחידים לניהול בטיחות במוסדות הגיל‬ ‫הרך‪ ,‬ויש צורך בשת"פ של הגורמים המפקחים והרשויות‬ ‫המקומיות להשגת הצלחה‪ 9.‬תוצאות התערבות זו של מניעת‬ ‫כאבי גב בקרב המטפלות הראו כי בכדי להשיגן יש צורך‬ ‫בהיענות של אנשי המפתח בארגון ושת"פ מצד מנהלות‬ ‫המעונות כמו גם המטפלות עצמן‪ .‬מבחינה זו‪ ,‬השגת תוצאות‬ ‫חיוביות של תכנית התערבות זו תואמת את מסקנות המחקר‬ ‫שנעשה בנושא בטיחות בגנים‪.‬‬ ‫נושא ההתערבות ‪ -‬מניעת כאבי גב‪ ,‬הנובעים מאופי העבודה‪,‬‬ ‫בקרב המטפלות הוטמע בארגון באופן חלקי‪ .‬ברמת הפרט‬ ‫ניכר שחלו שינויים חיוביים ברמת הידע והתפקוד‪ .‬ניתן לייחס‬ ‫שינויים אלו ליישום ההמלצות ע"י מנהלות המעונות וליישום‬ ‫ההמלצות בעקבות ההדרכה הממוקדת שנערכה באחד‬ ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫‪15‬‬


‫דיווח קליני‬ 2. Guo HR, Tanaka S, Halperin WE, Cameron LL.Back pain prevalence in US industry and estimates of lost workdays. American Journal of Public Health.1999; 89:1029-35. 3. Shirey L, Rogers S. Georgetown University’s Institute for Health Care Research and Policy, center on an aging society number 8. Chronic Back Pain. A leading cause of work limitations. A data profile. Retrieved January 12th 2011.From http://ihcrp.georgetown.edu/agingsociety/pdfs/backpain.pdf 4. Bright KA, Calabro K. Child care workers and workplace hazards in the United States: Overview of research and implications for occupational health professionals. Occupational Medicine. 1999; 49:427-37. 5. United States department of labor, Bureau of Labor StatisticsOccupational Outlook Handbook, 2010-11 Edition Retrieved January 12th 2011 from http://www.bls.gov/oco/ pdf/ocos170.pdf 6. King PM, Gratz R, Kleiner K.Ergonomic recommendations and their impact on child care workers’ health. Work: A Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation. 2006; 26:13-7. 7. Symonds TL,Burton AK, Tillotson KM, Main CJ. Do attitudes and beliefs influence work loss due to low back trouble? Occupational Medicine. 1996; 46:25-32. 8. World Health Organization. Preventing no-communicable diseases in the workplace through diet and physical activity. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, WHO/ World Economic Forum report of a joint event. 2008. 9. ‫ בטיחות‬.‫ לוטם מ‬- ‫ חמו‬,‫ אזרד א‬,‫ פינדלינג ל‬- ‫ אנדי‬,‫ אפל א‬- ‫בראון‬ 14-20 :166 ;2002 .‫ בטאון האחות בישראל‬.‫ילדים במעונות יום‬ 10. Green L, Krauter MW. Health Program Planning: An Educational and Ecological Approach. New York: McGrawHill,2005; 32-42. 11. Warburton DER, Crystal WN, Shannon SD. Health benefits of physical activity: the evidence. Canadian Medical Association Journal 2006; 174:801-9. 12. Anema JR, Cuelenaere B, van der Beek AJ, et al. The effectiveness of ergonomic interventions on return- to-work after low back pain; a prospective two year cohort study in six countries on low back pain patients sicklisted for 3-4 months. Occupational and Environmental Medicine.2004;61:289-94. 13. Grant KA, Habes DJ, Tepper AL. Work activities and musculoskeletal complaints among preschool workers. Applied Ergonomics. 1995; 26: 405-10.

‫ הטמעה זו הינה‬.)10‫המעונות (הגורמים ה"מאפשרים" עפ"י גרין‬ .‫למעשה תוצאה של חינוך לבריאות שניתן במסגרת התכנית‬ ‫ המודעות לחשיבות‬.‫ברמת הארגון הנושא הוטמע באופן חלקי‬ ‫טיפול בבעיה הבריאותית עלתה בקרב ראשי הארגון ואנשי‬ ‫המפתח אולם טרם ניתנה התייחסות לעגינת ההמלצות בנהלי‬ ,‫ הסיבות לכך‬.‫הארגון ולבקרה ממוקדת על הציוד במעונות‬ ‫ הן פעילויות רבות על סדר‬,‫כפי שהסבירה המפקחת האזורית‬ ‫ הוגשה בקשה‬,‫ עם זאת‬.‫יומו של הארגון ובעיות תקציביות‬ ‫מצד הארגון להדרכה מקצועית לכל מטפלות האזור במסגרת‬ ‫יום הערכות בחודשי הקיץ ושילוב הדרכה נוספת במהלך שנת‬ ‫ בקשות אלו‬.‫הלימודים הבאה כחלק מהשתלמויות הצוות‬ ‫מראות כי יש הכרה בחשיבות הנושא וקיימת מגמה לכלול‬ ‫ דבר זה‬.‫אותו בתכנים הניתנים למטפלות במסגרת הארגון‬ .‫יסייע לחיזוק השינוי ההתנהגותי בטווח הארוך‬

‫מסקנות‬ ‫ מצב בריאותן של הטפלות במעונות יום "אמונה" מחייב‬.1 ‫ נתוני שאלוני הבריאות שחולקו‬.‫התייחסות מערכתית יסודית‬ ‫לקהל היעד וראיונות עומק שנעשו עם נציגות קהל היעד מתארים‬ ‫תמונה עגומה של קשיים תפקודיים המובילים לפגיעה פיזית‬ ‫ הפגיעה באוכלוסיית המטפלות משפיעה על עבודת‬.‫ונפשית‬ ‫ ההשפעות של בעיית‬.‫הצוות במעונות מחד ועל הארגון מאידך‬ ‫כאבי הגב על הארגון באות לידי ביטוי בירידה בפריון העבודה‬ .‫ובעלייה בהוצאות הכלכליות‬ :‫ ניתן לקדם את בריאות המטפלות באמצעות חינוך לבריאות‬.2 .‫הדרכה וליווי מקצועי תוך שיתוף פעולה של אנשי המפתח בארגון‬ ‫התערבות שמתבצעת דרך הדרכת הפרט ובמקביל דרך שינויים‬ .‫מדיניים ארגוניים עשויה להשיג את תוצאות חיוביות מרביות‬ ‫ שינוי מדיניות הכרחי לקידום בריאות כלל אוכלוסיית‬.3 ‫ העדר תכני ארגונומיה בקורס מטפלות של‬.‫המטפלות בארץ‬ ‫משרד התמ"ת משליך על אלפי מטפלות שמסיימות קורס‬ .‫מטפלות מדי שנה‬

‫מקורות‬ 1. Hoogendoorn WE, Bongers PM, de Vet HC, et al. High physical work load and low job satisfaction increase the risk of sickness absence due to low back pain: results of a prospective cohort study.Occupational and Environmental Medicine.2002; 59:323-32. 2013 ‫ אפריל‬,1 ,‫ גליון מס‬15 ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך‬

16


Abstract

Constructing a program to reduce back pain among childcare workers in “Emuna” day-care centers Miri Katz Shaul, M.P.H, PT Background: Childcare workers are a segment of the population whose occupational safety and health have been widely neglected; therefore, these workers are exposed to sever health risks. The workplace environment, as well as the demands of the job, cause childcare employees to use unhealthy body postures which overload the musculoskeletal system and result in a wide range of injuries. The main outcome of such injuries is back pain, although some could even lead to work incapacity. Aim: To devise, implement and assess the outcomes of a program for reducing back pain among childcare workers, using the “precede-proceed” model. The program aimed to address the issue on the personal, organizational and national levels. Program description: The program was implemented in seven “Emuna” day-care centers in the metropolitan area of Haifa, Israel, and included seven managers and 80 childcare workers. The program was implemented in three phases: development of back-pain-avoidance proficiencies (knowledge, awareness, and better practices) on the personal and team levels; introduction of organizationallevel improvements in the work environment; and national education policy adjustments, to include ergonomics in the childcare training curriculum. Assessment: The assessment was done by comparing data (on knowledge, attitudes and functional ability) before and after the focused intervention in the daycare centers. Organizational and government 17

2013 ‫ אפריל‬,1 ,‫ גליון מס‬15 ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך‬

level outcomes were also examined. Findings: The intervention program resulted in the following changes: participants’ back-bending technique while tending to a child and while performing cleaning tasks improved. An increase was observed in their knowledge regarding the prevention of back pains. Some of the heavy equipment was replaced by lighter and easier-to-operate equipment, and a discussion was held with high ranking officials from the Ministry of Industry, Trade and Labor regarding the inclusion of ergonometric contents in childcare employees’ training. Conclusions: 1. Improving the health status of the childcare workers in the “Emuna” day-care centers necessitates a fundamental systemic approach. 2. Childcare employees’ health can be improved through guidance, professional assistance, and the cooperation of key figures within the organization. 3. A change of policy is necessary in order to improve the health status of the large groups of childcare employees across the country. Key words: childcare workers, intervention program, low back pain, health promotion, ergonomics, safety.


‫תאפשר לעצמך‬ ‫איכות חיים גבוהה‬

‫יוע‬ ‫ול‬

‫עמ‬ ‫מ‬

‫‪.il‬‬


‫עמינח ‪MEDIC‬‬ ‫פתרונות שיקום מתקדמים‬

‫אין לדעת מה צופנים לנו החיים‪ .‬כל אחד מאיתנו עשוי להיתקל במצבים לא צפויים‪ ,‬בהם הוא‬ ‫נאלץ להתמודד עם שינויים גופניים שלא הכיר‪ .‬אנחנו בעמינח מדיק‪ ,‬מאמינים שבאמצעות‬ ‫טכנולוגיה מתקדמת וכלים נכונים המותאמים בדיוק לצרכים שלך‪ ,‬אפשר לצמצם את השינויים‬ ‫באורח החיים‪ ,‬לשמור על איכות חיים גבוהה ועל תחושת ביטחון ועצמאות‪.‬‬ ‫בית עמינח מדיק‪ ,‬המוביל בשוק המדיקלי‪ ,‬מרכז תחתיו מחלקות שונות‪ ,‬העוסקות כולן‬ ‫בפתרונות הנוחים והמתקדמים ביותר לשיקום‪ .‬בין המחלקות‪ ,‬מטפחת עמינח מדיק‬ ‫מחלקה לניידות וכסאות גלגלים‪ ,‬המציעה את כל החידושים‪ ,‬הפיתוחים והטכנולוגיה‬ ‫המתקדמת ביותר בתחום‪.‬‬

‫בעמינח מדיק ‪ 8‬מחלקות‪ ,‬הנותנות מענה לכל בעיות הניידות ואיכות‪-‬החיים‪:‬‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬ ‫•‬

‫•‬

‫מחלקת ניידות וכיסאות גלגלים מחלקת הושבה מחלקת כורסאות מחלקת בריאות מחלקת‬ ‫אביזרי אמבט ורחצה מחלקת חדרי שינה ומיטות ייעודיות מחלקת מזרנים מחלקת אביזרים משלימים‬

‫•‬

‫•‬

‫עצי עמינח מדיק‪ ,‬פזיותרפיסט או מרפאה בעיסוק‪ ,‬ישמחו ללוות אתכם‪,‬‬ ‫להתאים לכם את פתרונות השיקום המושלמים עבור מצבכם‪.‬‬

‫מינח מדיק עד הבית‪ .‬התקשרו עכשיו‪ 054-2220767/838 ,054-2220616 :‬וצוות‬ ‫מקצועי פרא‪-‬רפואי של מרפאה בעיסוק ופיזיותרפיסטית יגיעו עד אליכם הביתה‬

‫‪www.aminach-medic.co.‬‬


‫נקודת מבט‬ ‫סוגיות הלכתיות בלימודים ובעבודה בתחום הפיזיותרפיה‬ ‫משה ריבלין‪ 1,‬תמר יעקב‪ 2,‬אליקים לבנון‬

‫‪3‬‬

‫‪ 1‬סטודנט לפיזיותרפיה‪ ,‬שנה ד'‪ ,‬אוניברסיטת אריאל‬ ‫‪ 2‬המחלקה לפיזיותרפיה‪ ,‬אוניברסיטת אריאל‪ ,‬מנחה‬ ‫‪ 3‬הרב הראשי של שומרון‪ ,‬מנחה ‬

‫תקציר‬ ‫רקע ‪ -‬עבודה ולימודים בפיזיותרפיה מעמידים בפני‬ ‫פזיותרפיסטים וסטודנטים לפזיותרפיה שומרי מצוות‬ ‫שאלות הלכתיות ייחודיות‪ .‬לעיתים הם נדרשים להתמודד‬ ‫עם קונפליקט כאשר מצד אחד החשיבות לקבל הכשרה‬ ‫מקצועית ברמה הגבוהה ביותר ומצד שני סוגיות הלכתיות ‪-‬‬ ‫מוסריות ייחודיות למקצוע‪.‬‬ ‫מטרות ‪ -‬סקירת מקורות הלכתיים עדכניים בנושאי שבת‬ ‫וצניעות הקשורים ללימודים ולעבודה בפיזיותרפיה‪ ,‬כדי לעזור‬ ‫לפיזיותרפיסטים וסטודנטים לפיזיותרפיה דתיים למצוא את‬ ‫התשובה לשאלות ההלכתיות העולות במהלך הלימודים‬ ‫והעיסוק במקצוע‪.‬‬ ‫שיטה ‪ -‬חיפוש בספרות התורנית הקשורה לרפואה ומדע‬ ‫ובאתרי אינטרנט שמיועדים לשליחת שאלות הלכתיות לרבנים‪,‬‬ ‫וכן בקשה מרבנים שונים לחוות את דעתם או לשלוח מאמרים‬ ‫שכתבו על הנושא‪ .‬לימוד הבעיה ההלכתית מכל צדדיה ביחד‬ ‫עם רב‪ .‬בסקירה נכללו מאמרים מ‪ 30-‬השנים האחרונות‬ ‫שהתייחסו לטיפול רפואי ופיזיותרפי בשבת ולצניעות בהקשר‬ ‫לעבודה וללימודי פיזיותרפיה‪.‬‬ ‫תוצאות – הסקירה לגבי עבודה בשבת התמקדה בשני‬ ‫נושאים‪ .1 :‬טיפולים ותרגילים שמותר לבצע בשבת ואיך נכון‬ ‫לעשות אותם‪ .2 .‬הגעה ברכב לתורנות בשבת‪ .‬המחלוקת בין‬ ‫הפוסקים מתייחסת למצב של אדם חולה שיש לו כאבים אבל‬ ‫לא נפל למשכב בגללם‪ .‬קיימת הסכמה שלחולים קשים יותר‬ ‫מותר לעשות התעמלות אם היא הכרחית אולם רצוי לבצע‬ ‫אותה בצורה שונה מעט‪ .‬קיימת הסכמה שמותר לנסוע בשבת‬ ‫לצורך טיפול בחולה שיש סכנה לחייו אם לא יטפלו בו‪ ,‬אפילו‬ ‫אם אין ביטחון שהמקרה הוא אכן פיקוח נפש‪ .‬הסקירה לגבי‬ ‫צניעות התייחסה לטיפול בבן המין השני וללימוד והדגמה על‬ ‫בן המין השני‪ .‬נראה שמוסכם שניתן לטפל בחולים קשים בני‬ ‫המין השני (“אומן באומנותו טרוד”)‪ .‬אך יש מחלוקת לגבי‬ ‫הטיפול בחולים קלים‪ .‬לגבי תרגול בזמן לימודים יש הסכמה‬ ‫שצריך לעשות כל מאמץ להימנע מתרגול על בני המין השני‪.‬‬ ‫‪20‬‬

‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫סיכום ‪ -‬ישנה הסכמה כי ההכשרה למקצוע הפיזיותרפיה‬ ‫צריכה להיות ברמה המקצועית הגבוהה ביותר‪ .‬לכן‪ ,‬הומלץ‬ ‫להגיע להסכמה מתוך שיתוף פעולה בין סגל ההוראה‬ ‫לסטודנטים תוך לקיחה בחשבון של קשיים לוגיסטיים‪.‬‬ ‫מילות מפתח‪ :‬פיזיותרפיה‪ ,‬סטודנטים‪ ,‬שאלות הלכתיות‪,‬‬ ‫שבת‪ ,‬צניעות‪.‬‬

‫הקדמה‬ ‫לימוד ועיסוק ברפואה העלו מאז ומעולם שאלות בפני העולם‬ ‫ההלכתי‪ .‬חשיבותה של הרפואה באה לידי ביטוי בדברי חכמים‬ ‫“כל המקיים נפש אחת כאילו קיים עולם מלא”‪ 1‬ו”פיקוח נפש‬ ‫דוחה שבת”‪ 2.‬אך יחד עם זאת קבעו חכמים גם את הגבולות‬ ‫ההלכתיים למקצוע‪ .‬מצד אחד השאיפה ההלכתית היא‬ ‫ללימוד וטיפול רפואי ברמה הגבוהה ביותר‪ ,‬הן מצד ערך‬ ‫החיים והן מהצד הפשוט של דיני ממונות ‪ -‬סיפוק המוצר‬ ‫(הטיפול) הטוב ביותר ללקוח (החולה) המשלם במיטב כספו‪,‬‬ ‫ומצד שני מבקשת ההלכה לשמור מבחינה מוסרית ‪ -‬הלכתית‬ ‫על הרופא על המטופל כאחד‪ 3.‬מקצוע הפיזיותרפיה מעלה‬ ‫שאלות חדשות בגלל הנקודות הבאות‪ .1 :‬הטיפול לפעמים‬ ‫דומה לרפואה ולפעמים הוא יותר התעמלות לחיזוק הגוף‪.‬‬ ‫‪ .2‬לא תמיד מוגדרים המטופלים בתור חולים (למשל ספורטאים‬ ‫או קבוצה של מתעמלים)‪ .3 .‬יש בטיפול מגע פיזי ונפשי רב יותר‬ ‫‪4‬‬ ‫מאשר ברפואה רגילה‪ .4 .‬זמן הטיפול ארוך יותר‪.‬‬ ‫אחת הבעיות העיקריות בקביעת הלכה ברורה בכל מקרה‬ ‫היא שאין מוסד מוגדר הקובע מהי ההלכה בנושא מסוים‪,‬‬ ‫וקימות מחלוקות בקשר להלכות מסוימות‪ .‬לכן חשוב לדעת‬ ‫על מה יש הסכמה בין הפוסקים ומה נתון במחלוקת‪ .‬כמו כן‬ ‫חשוב שתהיה סקירה שתעלה את הנושאים מראש ותסכם‬ ‫אותם מכיוונים שונים כדי שהפיזיותרפיסט יהיה מוכן מראש‬ ‫לקראת הדילמות העולות במהלך החיים המקצועיים‪ .‬יחד עם‬ ‫זה‪ ,‬חשוב לזכור שפעמים רבות משתנה ההלכה לפי תנאים‬ ‫שונים העולים מהמציאות בשטח ולכן ההלכה הכתובה היא‬ ‫הכלל ובמקרים ספציפיים צריך לפנות לרב שיפסוק לפי כל‬ ‫הנתונים הרלוונטיים‪.‬‬


‫נקודת מבט‬

‫מטרת העבודה הנוכחית לסקור מקורות עדכניים ואיכותיים‬ ‫במספר נושאים הקשורים לרפואה והלכה העולים תוך כדי‬ ‫העבודה והלימודים‪ ,‬בכדי לעזור לפיזיותרפיסטים וסטודנטים‬ ‫לפיזיותרפיה דתיים למצוא תשובות לשאלות ההלכתיות‬ ‫העולות מעת לעת במהלך הלימודים והעיסוק במקצוע‪ .‬כמו‬ ‫כן להנגיש את העבודה בפני הציבור הרחב על ידי הסברת‬ ‫המושגים ההלכתיים השונים המופיעים בעבודה ובכך להגביר‬ ‫את המודעות לדילמות העומדות בפני פיזיותרפיסטים‬ ‫ומטופלים דתיים‪ .‬הסקירה מתמקדת בנושאים הקשורים‬ ‫לעיסוק בפיזיותרפיה בשבת ולסוגיות הקשורות בצניעות‬ ‫בזמן הטיפול ולימוד פיזיותרפיה‪ .‬למיטב ידיעתנו אין סקירה‬ ‫קודמת של הנושא‪.‬‬

‫שיטת המחקר‬ ‫בסקירת הספרות הנוכחית מובאים מגוון מקורות מהספרות‬ ‫שהתפתחה בנושא‪ ,‬חלקם כתשובה לשאלה ספציפית שעלתה‪,‬‬ ‫וחלקם כמאמרים מקיפים על הנושאים המדוברים‪ .‬נערך‬ ‫חיפוש בספרות התורנית הקשורה לרפואה ומדע בעזרת כלי‬ ‫חיפוש שונים (פרויקט השו”ת‪ ,‬מנועי החיפוש של מכון צומת‬ ‫ומכון שלזינגר) תוך הזנת המילים‪“ :‬פיזיותרפיה”‪“ ,‬רפואה‪,‬‬ ‫שבת”‪ ,‬רפואה‪ ,‬נגיעה”‪“ ,‬רפואה‪ ,‬צניעות”‪ .‬כמו כן‪ ,‬נערך חיפוש‬ ‫באתרי אינטרנט שמיועדים לשליחת שאלות הלכתיות לרבנים‬ ‫בעזרת מילות החיפוש הנ”ל‪ .‬במקביל נשלחה בקשה מרבנים‬ ‫שונים לחוות את דעתם או לשלוח מאמרים שכתבו על הנושא‬ ‫ולא פורסמו‪ .‬לסיום התקיים לימוד הבעיה ההלכתית מכל‬ ‫צדדיה ביחד עם רב‪( .‬הרבנים אליקים לבנון וחיים ירוחם‬ ‫(אבי) סמוטריץ)‪.‬‬ ‫נכללו בסקירה פסקי הלכה מספרים של רבנים מרכזיים‬ ‫בתחום רפואה והלכה ומאמרים מ‪ 30-‬השנים האחרונות‬ ‫העוסקים בפיזיותרפיה ונכתבו בצורה מפורטת תוך התייחסות‬ ‫לנושא מכל צדדיו‪ .‬בנוסף‪ ,‬בנושא של טיפול פיזיותרפי בבן‬ ‫המין השני הוכללו מספר מקורות נוספים תחת הכותרת‬ ‫“תשובות קצרות של פוסקים נוספים” ובהם ציטוטים מתוך‬ ‫ראיון אישי ותשובות קצרות מתוך אתרים שונים המיועדים‬ ‫לשליחת שאלות לרבנים (האתרים‪ -‬כיפה‪ ,‬ישיבה‪ ,‬צוהר)‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫טיפול פיזיותרפי בשבת‬ ‫אכ ֶּתָך‪:‬‬ ‫ית ָּכל ְמ ַל ְ‬ ‫“זָ כֹור ֶאת יֹום ַה ַּׁש ָּבת ְל ַק ְּדׁשֹו‪ֵׁ :‬ש ֶׁשת יָ ִמים ַּת ֲעבֹד וְ ָע ִׂש ָ‬ ‫אכה ַא ָּתה ִּובנְ ָך ִּוב ֶּתָך‬ ‫וְ יֹום ַה ְּׁש ִב ִיעי ַׁש ָּבת ַלה’ ֱא‪ֹ-‬לקיָך ֹלא ַת ֲע ֶׂשה ָכל ְמ ָל ָ‬

‫ַע ְב ְּדָך וַ ֲא ָמ ְתָך ְּוב ֶה ְמ ֶּתָך וְ גֵ ְרָך ֲא ֶׁשר ִּב ְׁש ָע ֶריָך‪ִּ :‬כי ֵׁש ֶׁשת יָ ִמים ָע ָׂשה ה’ ֶאת‬ ‫ַה ָּׁש ַמיִ ם וְ ֶאת ָה ָא ֶרץ ֶאת ַהּיָ ם וְ ֶאת ָּכל ֲא ֶׁשר ָּבם וַ ּיָ נַ ח ַּבּיֹום ַה ְּׁש ִב ִיעי ַעל ֵּכן‬ ‫‪5‬‬ ‫ֵּב ַרְך ה’ ֶאת יֹום ַה ַּׁש ָּבת וַ יְ ַק ְּד ֵׁשהּו‪”:‬‬

‫עשרת הדיברות מוזכרות פעמיים בתורה ‪ -‬בספר שמות‬ ‫בנתינתן‪ ,‬ובספר דברים כשמשה חוזר ומדגיש נקודות חשובות‬ ‫שקרו במהלך המסע במדבר‪ .‬בפעם הראשונה כתוב “זכור‬ ‫את יום השבת לקדשו” ובפעם השנייה “שמור את יום השבת‬ ‫לקדשו”‪ 6.‬במסורת שבעל פה מובא‪ 7‬שמדובר בשני ציווים ‪-‬‬ ‫האחד לזכור את קדושת השבת על ידי פעולות חיוביות (קידוש‪,‬‬ ‫סעודות‪ ,‬בגדים יפים) וכן הימנעות מפעילות חולין (למשל‬ ‫דיבורים על מסחר והזזת חפצים מיותרים ממקום למקום)‪.‬‬ ‫השני לשמור על הדברים האסורים בשבת שכלולים ב‪ 39-‬כללים‬ ‫בסיסיים (אבות מלאכה) ובאופן כללי אוסרים על יצירה חומרית‬ ‫חדשה בשבת (בלי קשר לכמה מאמץ מושקע בעשייתה)‪.‬‬ ‫לכל אחד מהציוויים הוסיפו חכמים איסורים שונים (הנקראים‬ ‫גדרות או איסורי דרבנן) כפי הצורך שנועדו לשמור על צביון‬ ‫‪8‬‬ ‫השבת או לשמור שלא יגיעו לעשות אחד מאיסורי התורה‪.‬‬ ‫אחד מהגדרות שהוסיפו חכמים הוא האיסור ליטול תרופה‬ ‫‪9‬‬ ‫בשבת וכן פעולות שיוצרות אפקט דומה לפעולות של תרופה‪.‬‬ ‫אחד מהענפים של האיסור הוא להתעמל‪ 10‬וכן לעשות עיסוי‪,‬‬ ‫כלומר לעשות פעילות גופנית המועילה לריפוי הגוף‪ ,‬שזאת‬ ‫ההגדרה של חלק גדול מהטיפול הפזיותרפי‪ .‬בנוסף האיסור‬ ‫להתעמל נובע גם מהאיסור לעשות פעילות חולין בשבת‬ ‫(“עובדין דחול”)‪ 11.‬את האיסור חכמים סייגו לפי חומרת‬ ‫‪12‬‬ ‫המחלה כדלקמן‪:‬‬ ‫‪ .1‬אדם עם כאבים קלים וכן חולה שיש לו כאבים אבל לא נפל‬ ‫למשכב (כלומר שצריך לשכב במיטתו או שמתקשה לצאת‬ ‫מהבית) ‪ -‬כמו למשל כאב גב כרוני‪ ,‬פועלים לפי הכללים‬ ‫שקבעו חכמים ויובאו בהמשך‪.‬‬ ‫‪ .2‬חולה שנפל למשכב (נקרא “חולה שאין בו סכנה”) ‪ -‬למשל‬ ‫כאב גב אקוטי‪ ,‬התירו לו חכמים את האיסור אם יעשה‬ ‫אותו בצורה שונה מעט מהצורה שבה הוא נעשה ביום חול‬ ‫(“בשינוי”) (למשל תנוחה שונה או סדר פעולות שונה)‪ .‬אם‬ ‫יש קושי רב לבצע את הפעולה בצורה שונה‪ ,‬ניתן לבצע את‬ ‫הפעולה כרגיל‪.‬‬ ‫אם יש סכנה רק לאיבר אחד מגופו‪ ,‬למשל לאחר ניתוח ‪TKR‬‬ ‫או שיתוק‪ -‬הותר לו לעשות את הפעולות גם בלי שינוי‪.‬‬ ‫‪ .3‬בחולה שיש בו סכנה‪ ,‬למשל בעיה נשימתית ‪ -‬נפסק‬ ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫‪21‬‬


‫נקודת מבט‬

‫שפיקוח נפש דוחה שבת ומותר לעשות גם דברים שאסורים‬ ‫מהתורה‪ ,‬כשעדיין רצוי‪ ,‬במקום שאפשר בלי שהדבר יגרום‬ ‫לפגיעה בטיפול הרפואי‪ ,‬לעשות את הפעולה בצורה שונה ‪.‬‬ ‫הדבר נכון גם כשיש ספק האם יש פיקוח נפש‪.‬‬ ‫לכן כל אחד מהאיסורים‪ ,‬במקרה של חולה שאין בו סכנה ניתן‬ ‫לעשותם בשינוי ובמקרה של פיקוח נפש או סכנה לאיבר ניתן‬ ‫לבצעם כרגיל‪.‬‬ ‫דעות רבנים‪ :‬הרב וולדינברג‪ - 13‬כל התעמלות אסורה בשבת‪.‬‬ ‫הרב הלפרין‪ – 14‬אסור לעשות פיזיותרפיה בשבת‪ .‬אם חולה‬ ‫שאין בו סכנה התחזק ועבר לגדר של כאבים בלבד (כמו כאב‬ ‫גב אקוטי שהפך לכרוני) מותר להמשיך בתרגילים‪.‬‬ ‫הרב שיף‪ - 11‬מחלק בין התעמלות שבה המתעמל מעוניין‬ ‫להזיע או לעשות פעולה שדומה לפעולת תרופה כל שהיא‬ ‫ שאסורה בשבת‪ ,‬לבין התעמלות שפועלת באופן מכני על‬‫האיברים ‪ -‬למשל יישור הגב או החזרת טווח תנועה תקין‬ ‫לאיברים (מתיחות‪ ,‬מניפולציות‪ ,‬אימון לעבודה נכונה של‬ ‫שרירים וכו’)‪ ,‬שבהם אין צורך להזיע‪ ,‬וגם אם מזיע ‪ -‬לא‬ ‫לזאת הייתה כוונתו ולכן מותר לעשותה בשבת גם לאדם‬ ‫בריא‪ .‬וכן מותר לעשות את אותם התרגילים בעזרת מכשירים‬ ‫(לא חשמליים כמובן) בשבת‪ .‬לעומת זאת ביצוע תרגילים‬ ‫וכן עיסויים לשיכוך כאבים קלים ולהרפיה אסור כיוון‬ ‫‪11‬‬ ‫שאפשר להשיג מטרות טיפול כאלה גם בעזרת תרופות‪.‬‬ ‫כשההתעמלות גורמת לכאב ולא מורגשת שום תועלת ממנה‬ ‫בשבת‪ ,‬צריך לנסות במידת האפשר לעשות את ההתעמלות‬ ‫לפני כניסת שבת ומייד אחריה ולא בשבת עצמה‪.‬‬ ‫הרב מלמד‪ - 15‬אם תרגילי הפזיותרפיה נצרכים לאדם כל כך‬ ‫שהוא מקפיד לעשות אותם כל יום‪ ,‬מותר לעשות אותם גם‬ ‫בשבת‪ .‬בנוסף מותר לעשות עיסוי מקצועי אם לחולה יש צער‬ ‫גדול בלי הטיפול‪ ,‬אפילו אם לא נפל למשכב‪.‬‬ ‫הרב בן‪-‬ציון אבא שאול‪ – 16‬מותר להתעמל ולעשות עיסוי‬ ‫בתנאי שלא מזיע‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬המחלוקת בין הפוסקים היא במצב של אדם‬ ‫חולה שיש לו כאבים אבל לא נפל למשכב בגללם‪ .‬נראה‬ ‫שהמחלוקת היא סביב השאלה האם לקשור התעמלות ועיסוי‬ ‫לתרופות‪ ,‬כשהמתירים עושים זאת על סמך ההבדל בין טיפול‬ ‫בעזרת תרופה לטיפול הפזיותרפי‪ ,‬וסוברים שהאיסור הוא‬ ‫על התעמלות המביאה להזעה‪ .‬האוסרים נסמכים על גזרת‬ ‫חכמים שלא להתעמל ולא מחלקים בין התעמלות המביאה‬ ‫להזעה ובין כזאת שלא‪ .‬בחולים קשים יותר (נופל למשכב‪,‬‬ ‫‪22‬‬

‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫סכנה לאחד האיברים וכו’)‪ ,‬מותר לכל הדעות לעשות‬ ‫התעמלות נצרכת ב”שינוי”‪ ,‬ואם השינוי יפריע לפעולה‬ ‫אפשר גם בלי‪.‬‬ ‫הגעה של פיזיותרפיסטים לתורנויות בשבת‬ ‫אחת מהמלאכות האסורות בשבת היא מלאכת הבערה‪,‬‬ ‫ובעקבות כך אסורה הנסיעה ברכב בשבת‪ .‬בנוסף אסרו‬ ‫חכמים ליהודי להגיד למי שאינו יהודי לבצע מלאכה שאסורה‬ ‫על היהודי בשבת‪ ,‬וכן ליהנות ממלאכה שנעשתה ע”י אינו‬ ‫יהודי בשבת עבור יהודי‪ 17.‬אולם‪ ,‬לצורך פיקוח נפש הותרו‬ ‫כל המלאכות בשבת‪ ,‬ולכן מותר לנסוע בשבת לצורך טיפול‬ ‫רפואי הכרוך בפיקוח נפש‪ 12,18.‬חכמים התירו גם חזרה של‬ ‫הרופא לביתו‪ 18‬כדי שלא יקרה מצב שהוא לא יסכים להגיע‬ ‫בגלל שאין לו איך לחזור‪ ,‬אבל החזרה צריכה להיות בלי לעבור‬ ‫על איסור תורה‪ ,‬ולכן חייבת להיות ע”י נהג שאינו יהודי‪,‬‬ ‫שהנסיעה איתו היא איסור דרבנן‪.‬‬ ‫הרב הלפרין‪ 19‬פוסק שחולה עם מצוקה נשימתית הוא דוגמא‬ ‫למקרה של ‘פיקוח נפש’ כיוון שהטיפול בו מוריד ממידת‬ ‫הסכנה שבו הוא נמצא‪ .‬בנוסף‪ ,‬מותר לנסוע כל זמן שיש חשש‬ ‫שהקריאה חיונית לחולה‪ ,‬גם אם התברר בסוף שלא היתה‬ ‫סכנה‪ .‬על אף האמור לעיל שהנסיעה לבית החולים מותרת על‬ ‫ידי יהודי‪ ,‬אם מדובר בשגרה חובה לדאוג שהנסיעה תעשה ע”י‬ ‫מי שאינו יהודי‪ .‬בכל מקרה אסורה החזרה למקום המרוחק‬ ‫‪20‬‬ ‫יותר מ‪ 14-‬ק”מ מהעיר (תחום שבת מהתורה)‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬מותר לנסוע בשבת לצורך טיפול בחולה שיש סכנה‬ ‫לחייו אם לא יטפלו בו‪ ,‬כגון טיפול בחולה עם מצוקה נשימתית‪,‬‬ ‫אפילו אם אין ביטחון שהמקרה הוא אכן פיקוח נפש‪ .‬בדרך‬ ‫הלוך ניתן לנסוע עם נהג יהודי‪ ,‬ובדרך חזור צריך לנסוע עם‬ ‫נהג שאינו יהודי‪ .‬אם מדובר בשגרה (כמו בתורנות בשבת)‪,‬‬ ‫צריך מקום העבודה לדאוג שגם הנסיעה הלוך תעשה על ידי‬ ‫מי שאינו יהודי‪.‬‬ ‫הערת הרב אליקים לבנון (ההערה נאמרה בשיחה בין מחבר‬ ‫המאמר והרב לבנון) ‪ -‬פוסק כמו הרב פיינשטיין‪ 21‬שבדרך‬ ‫חזור מותר למטפל לחזור בעצמו ולא צריך נהג שאינו יהודי‪.‬‬ ‫צניעות ורפואה‬ ‫בתורה יש שני מקורות לחובת הצניעות בהתנהלות בין גברים‬ ‫ונשים‪( .‬חשוב לציין שחובה זאת חלה הן על גברים והן על‬ ‫נשים‪ .‬למען הנוחות הדברים נכתבים בלשון זכר)‪.‬‬ ‫‪" .1‬ולא תתורו אחרי לבבכם ואחרי עיניכם אשר אתם זונים‬


‫נקודת מבט‬

‫אחריהם"‪ - 22‬שעוסק בהסתכלות והרהור‪" .2 23.‬איש איש אל‬ ‫כל שאר בשרו לא תקרבו לגלות ערוה"‪ - 24‬שעוסק באיסור‬ ‫קירבה (איסור נגיעה) לאישה שאסורה על האדם‪ 25.‬כמו כן‬ ‫נאסר לגבר ואישה להימצא לבד בחדר סגור שלא נכנסים‬ ‫אליו אנשים (איסור ייחוד)‪ 26.‬חכמים חילקו את האיסור לשתי‬ ‫‪27‬‬ ‫קטגוריות‪:‬‬ ‫‪ .1‬כאשר מדובר בקרובות מקרבה ראשונה שאליהן האדם‬ ‫לא נמשך מבחינה מינית וכן אשתו שמותרת לו‪ .‬על הקבוצה‬ ‫הזאת לא חל האיסור‪ .2 .‬כל שאר הנשים‪.‬‬ ‫עם זאת התירו לרופא לטפל‪ ,‬לבדוק‪ ,‬ולגעת באישה חולה‬ ‫כשהסיבה היא שהוא טרוד במלאכתו ולא יהרהר בהרהורי‬ ‫‪25‬‬ ‫עברה‪.‬‬ ‫צניעות בזמן הטיפול הפיזיותרפי‬ ‫הטיפול הפיזיותרפי שונה מהטיפול הרפואי הרגיל בכך שהוא‬ ‫כולל מגע רב ולזמן ארוך יותר ופעמים רבות גם קשר נפשי‬ ‫חזק יותר‪ ,‬ולכן הכלל של טרוד במלאכתו פחות רלוונטי ותלוי‬ ‫בחומרת המחלה‪ 4:‬לצורך הדיון מבחינים בארבע קטגוריות‬ ‫של חולים מבחינת חומרת המחלה‪ .1 :‬כלל לא חולה או בעל‬ ‫כאבים קלים ‪ .2‬חולה קל ‪ -‬מתקשה לתפקד ‪ .3‬חולה קשה ‪-‬‬ ‫נפל למשכב ואינו יכול לתפקד ו‪ .4-‬חולה במצב של סכנת חיים‪.‬‬ ‫נגיעה בזמן טיפול פיזיותרפי ‪ -‬הטיפול הפיזיותרפי כולל‬ ‫לעיתים קרובות מגע פיזי בחולה‪ .‬השאלה שמתעוררת היא‬ ‫האם ומתי מותר מגע של מטפל בבן המין השני‪.‬‬ ‫הרב נבנצל‪ - 4‬טיפול ע”י בני המין השני מותר בחולים קשים‪.‬‬ ‫לחולים קלים ראוי טיפול רק ע”י הוראות וללא מגע גופני‪.‬‬ ‫יחד עם זה‪ ,‬במקרה הצורך עדיף שיעשה ללא מגע גופני ישיר‪,‬‬ ‫למשל דרך כפפות או בגד‪ .‬טיפול נעים אסור בכל מצב שהוא‬ ‫אלא אם כן הוא נעשה ללא מגע גופני ישיר‪ .‬הרב שפרן‪- 4‬‬ ‫הטיפול בספורטאים בריאים חייב להיות ע”י מטפל מאותו‬ ‫המין‪ .‬בחולים קלים רצוי שלא לטפל בבן המין השני‪ ,‬וכשאי‬ ‫אפשר ניתן לטפל תוך שימוש בכפפות‪ .‬בחולים קשים ניתן‬ ‫לטפל תוך שימוש בכפפות‪ ,‬וכשאי אפשר בעזרת כפפות ניתן‬ ‫לטפל ללא כפפות‪ .‬ניתן לבצע לכל החולים ללא כפפות בדיקות‬ ‫או הדגמות מהירות (בלי להשתהות על המקום)‪ ,‬באופן דומה‬ ‫ניתן לעשות הדגמה גם בעבודה בקבוצות‪ .‬במסג’ חייבים‬ ‫כפפות‪ .‬טיפול או נגיעה שמטרתם להיות נעימים אסורים‪.‬‬ ‫הרב טולדאנו‪ - 28‬טפול בחולים קשים מותר‪ .‬טיפול בחולים‬ ‫קלים אסור‪.‬‬ ‫בגלל חשיבות הנושא ‪ -‬האם פיזיותרפיסטים דתיים יכולים‬

‫לטפל במסגרת מכון פזיותרפיה‪ ,‬שבו באופן רגיל המטופלים‬ ‫הם מוגדרים כחולים קלים‪ ,‬ובגלל שהרבנים המופיעים כולם‬ ‫פועלים במסגרת אחת (מכון שלזינגר)‪ ,‬הוספו תשובות נוספות‬ ‫שלא ענו לקריטריון של פירוט‪.‬‬ ‫תשובות קצרות של פוסקים נוספים‪ :‬הרב דב ליאור‪ - 29‬אסור‬ ‫לטפל בבן מין שונה‪ .‬הרב יעקב אריאל‪ - 29‬בחולה קל צריך‬ ‫להתמקד בטיפול במטופל מאותו המין אך האיסור אינו‬ ‫מוחלט‪ .‬הבעיה בעיסוי חמורה יותר‪ .‬הרב זייני‪ - 30‬מותר לטפל‬ ‫בבן מין שונה‪ .‬הרב אליקים לבנון (ההערה נאמרה בשיחה בין‬ ‫המחבר והרב לבנון) ‪ -‬מותר לטפל גם בחולה קל בן מין שונה‪.‬‬ ‫הרב מנחם בורשטיין (ההערה נאמרה בשיחה בין המחבר והרב‬ ‫בורשטיין) ‪ -‬בעיתי מבחינה הלכתית‪ .‬ניתן למצוא היתר לטיפול‬ ‫ספציפי‪ ,‬אבל צריך פתרון מערכתי‪.‬‬ ‫הסתכלות ‪ -‬ההסתכלות היא חלק בלתי נפרד מתהליך הבדיקה‬ ‫והטיפול הפיזיותרפי‪ .‬לדעת הרב שפרן‪ - 4‬ניתן להתבונן על‬ ‫החולה בן המין השני אבל תוך החשיפה המינימלית האפשרית‪.‬‬ ‫הרב טולדאנו‪ - 28‬מותר להתבונן על החולה בן המין השני לצורך‬ ‫הטיפול‪.‬‬ ‫צניעות בזמן הלימודים‬

‫הלימודים שונים מטיפול רגיל בחולה בעיקר כיוון שפחות‬ ‫שייכת ההקלה של ‘אומן טרוד באומנותו’‪ ,‬כיוון שגם המרצה‬ ‫שעובד עם הסטודנטים ובוודאי הסטודנטים בינם לבין עצמם‬ ‫לא מקימים ביניהם יחסי עבודה מקצועיים בלבד‪ .‬מאידך‪,‬‬ ‫השאיפה המוסרית וההלכתית היא שרמת ההכשרה של‬ ‫‪31,3‬‬ ‫הסטודנטים תהיה הגבוהה ביותר‪.‬‬ ‫הרב נבנצל‪ - 4‬ניתן להתיר הדגמה של מרצה על בני המין השני‬ ‫ללימוד טיפול במקרים קשים בלבד‪ .‬במקרה כזה עדיף שמרצה‬ ‫‪31,32‬‬ ‫שאינו יהודי יעשה זאת מאשר מרצה יהודי‪ .‬הרב הלפרין‬ ‫ אסור להתאמן על בני המין השני בתחילת הלימודים אלא‬‫במקרה שיש צורך אמיתי במשך הלימודים‪ .‬הרב שרלו‪- 3‬‬ ‫חייבים לעשות כל מאמץ לתרגל על בני אותו המין‪ 33.‬נשים‬ ‫תתרגלנה על גברים רק במקרים הנחוצים‪ .‬מתרגול של גברים‬ ‫על נשים רצוי להימנע כמה שיותר‪ .‬ההדגמה החזותית תעשה‬ ‫בדרכים המקובלות בבית הספר‪ ,‬התרגולים ייעשו מאחורי‬ ‫מחיצה ומדריך יעבור את המחיצה רק במינימום הנדרש‪.‬‬ ‫ככלל ‪ -‬חשוב שהרמה הלימודית תהיה גבוהה מחד ומאידך‬ ‫בכל מקום שבו ניתן לתרגל על אותו המין צריך לעשות זאת גם‬ ‫אם זה קשה לוגיסטית‪ .‬יש להקים וועדה מקצועית המורכבת‬ ‫מנציגי הסגל והסטודנטים כדי לקבוע מהם השיעורים שבהם‬ ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫‪23‬‬


‫נקודת מבט‬

‫חיוני שתרגול יבוצע על בני המין השני‪( 3.‬נספח)‬ ‫הערת הרב אליקים לבנון (ההערה נאמרה בשיחה בין המחבר‬ ‫ר והרב לבנון) ‪ -‬במקרה שבו מדריכה צריכה להדגים תרגיל‬ ‫לפני הכיתה על אחד מהתלמידים‪ ,‬אם ההדגמה לא דורשת‬ ‫חשיפה מעל המרפק או הברך עדיף שתדגים על אישה‪ ,‬ואם כן‬ ‫עדיף שתדגים על גבר‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬בנושא צניעות בזמן הלימודים הבעיה ההלכתית‬ ‫מורכבת יותר‪ .‬מצד אחד יש הסכמה שיש חשיבות גדולה מאוד‬ ‫להכשרת פיזיותרפיסטים ובכלל זה להכשרת פיזיותרפיסטים‬ ‫יראי שמים בפרט‪ ,‬כשהרמה המקצועית חייבת להיות גבוהה‬ ‫ביותר‪ .‬מצד שני הלימודים אינם דומים לעבודה עצמה מבחינת‬ ‫ההיתרים לטיפול בבני המין השני‪ ,‬ויש הסכמה שצריך לעשות‬ ‫כל מאמץ כדי לתרגל רק על בני אותו המין‪ .‬נראה שקביעת‬ ‫ההפרדה בשיעורים צריכה להיעשות בשיתוף פעולה בין סגל‬ ‫ההוראה לבין הסטודנטים תוך לקיחה בחשבון של כללים שונים‬ ‫כגון בעייתיות המקצוע עצמו (כגון הקלה בדרישות לצניעות‬ ‫בעת לימוד פיזיותרפיה נשימתית לעומת החמרה בעת הוראת‬ ‫עיסוי)‪ ,‬חשיבות הלימוד על בני המין השני במקצוע הנלמד וכן‬ ‫קשיים לוגיסטיים שונים (כגון מציאת סגל וצורת הבחינה)‪.‬‬

‫סיכום ומסקנות‬ ‫מבחינה הלכתית מקצוע הפיזיותרפיה דומה לרפואה הן‬ ‫מבחינת חשיבותו והן מבחינת השאלות העולות בפני העוסקים‬ ‫בו‪ ,‬ולכן פתרונות הלכתיים רבים משותפים לשני המקצועות‪.‬‬ ‫השוני המהותי ביניהם הוא הקשר הקרוב יותר בין‬ ‫הפיזיותרפיסט למטופל הנובע מאופי הטיפול‪ ,‬וכן העובדה‬ ‫שבדרך כלל מדובר בטיפולים שבהם יש פחות מצבים של פיקוח‬ ‫נפש‪ .‬מתוך שוני זה נובע גם שוני בפסיקה ההלכתית בנושאים‬ ‫שונים הקשורים לפיזיותרפיה לעומת רפואה‪ ,‬ובכללם הפעולות‬ ‫המותרות בשבת והטיפולים המותרים במסגרת כללי הצניעות‪.‬‬ ‫לגבי טיפול בשבת‪ ,‬כשפיזיותרפיסט עושה משמרות שבת במצב‬ ‫של פיקוח נפש‪ ,‬מצופה שהמוסד שבו הוא עובד ישים לב שהוא‪,‬‬ ‫בדומה לשאר הצוות הרפואי‪ ,‬יוכל לחזור לביתו עם נהג שאינו‬ ‫יהודי‪ .‬הטיפול בחולה קל (שזאת ההגדרה של רוב המטופלים‬ ‫במכוני פיזיותרפיה בקהילה) בן המין השני בעייתי מבחינה‬ ‫הלכתית‪ .‬נראה שהפתרון הנכון הוא שבמידת האפשר מבחינה‬ ‫מערכתית גבר יטפל בגבר ואישה באישה‪ .‬בזמן הלימודים‬ ‫ישנה הסכמה שצריך לעשות מאמץ לתרגל על בני אותו המין‪.‬‬ ‫רצוי מאוד להקים וועדה שתבחן כיצד לשלב רמת לימודים‬ ‫מקסימאלית וקשיים לוגיסטיים שונים ביחד עם שמירת צניעות‬ ‫‪24‬‬

‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫מרבית במהלך השיעורים המעשיים‪ .‬יש להניח שקיום דו שיח‬ ‫בין סטודנטים למרצים בנושא זה יוכל לסלול דרך למציאת‬ ‫פתרונות שיקלו על סטודנטים שומרי מסורת להתנהל במהלך‬ ‫השיעורים המעשיים‪.‬‬ ‫באשר לטיפול בחולים‪ ,‬ישנה הסכמה רחבה שככל שהטיפול‬ ‫קרוב יותר לפיקוח נפש הדין ההלכתי דומה לדין הרגיל ברפואה‪,‬‬ ‫הן בשבת ("פיקוח נפש דוחה שבת") והן בנושא הצניעות‬ ‫("אומן באומנותו טריד")‪ .‬ככל שהטיפול רחוק יותר מפיקוח‬ ‫נפש נכנסים שיקולים נוספים לפסיקה ההלכתית‪.‬‬


‫נקודת מבט‬

‫מקורות‬ ‫‪ 1‬משנה‪ ,‬מסכת סנהדרין פרק ד’‪ ,‬משנה ה’‬ ‫‪ 2‬משנה תורה לרמב”ם‪ ,‬זמנים ‪ -‬שבת פרק ב’‪ ,‬הלכה ג’‬ ‫‪ 3‬יובל שרלו ושות’ ‪“ -‬עקרונות הצניעות בבית הספר לפיזיותרפיה”‬ ‫‪http://www.moreshet.co.il/web/shut/shut2.asp?id=150053‬‬ ‫‪ 4‬נבנצל אביגדור ושות’ ‪“ -‬פזיותרפיה וריפוי בעיסוק לאור ההלכה” אסיא‬ ‫פא‪-‬פב (‪ )2008‬עמ’ ‪79-92‬‬ ‫‪http://98.131.138.124/articles/ASSIA/ASSIA81-82/ASSIA81-82.06.asp‬‬ ‫‪ 5‬שמות כ’‪ ,‬ח’‬ ‫‪ 6‬דברים ה’‪ ,‬יב’‬ ‫‪ 7‬תלמוד ‪ -‬מסכת ברכות‪ ,‬דף כ’‬ ‫‪ 8‬משנה תורה לרמב”ם‪ ,‬זמנים ‪ -‬שבת‪ ,‬פרק כא’ הלכה א’‪.‬‬ ‫‪ 9‬שולחן ערוך‪ ,‬אורח חיים‪ ,‬סימן שכח סעיף א’‬ ‫‪ 10‬משנה‪ ,‬מסכת שבת‪ ,‬פרק כב’‪ ,‬משנה ו’‪.‬‬ ‫‪ 11‬שיף יצחק ‪“ -‬התעמלות‪ ,‬עיסויים ופזיותרפיה בשבת”‪ .‬אסיא ד’ (‪)1983‬‬ ‫עמ’ ‪49-57‬‬ ‫‪http://www.medethics.org.il/articles/ASSIA/ASSIA4/R0041049.asp‬‬ ‫‪ 12‬אברהם סופר אברהם‪ ,‬נשמת אברהם‪ ,‬אורח חיים‪ ,‬הקדמה לסימן שכח’‬ ‫‪http://www.medethics.org.il/articles/NA2/NishmatAbraham.‬‬ ‫‪OC.328.pre.asp‬‬ ‫‪ 13‬שטינברג אברהם‪ ,‬הלכות רופאים ורפואה‪ ,‬שער ב’‪ ,‬פרק יא’‪ ,‬סימן י’‪.‬‬

‫‪ 24‬ויקרא יח’‪ ,‬ו’‬ ‫‪ 25‬ארץ חמדה ‪ -‬שו”ת במראה הבזק‪“ :‬דיני יחוד וביקור אצל רופא נשים”‪.‬‬ ‫הערה ראשונה‪.‬‬ ‫‪http://dsl212-143-218-26.bb.netvision.net.il/newsletterArticle.asp?l‬‬ ‫‪ang=he&pageid=48&cat=1&newsletter=816&article=3110‬‬ ‫‪ 26‬משנה תורה לרמב”ם‪ ,‬קדושה ‪ -‬הלכות איסורי ביאה‪ ,‬פרק כב’‪ ,‬א’‬ ‫‪ 27‬משנה תורה לרמב”ם‪ ,‬קדושה ‪ -‬הלכות איסורי ביאה‪ ,‬פרק כא’‪ ,‬ו’‬ ‫‪ 28‬אתר מכון שלזינגר‬ ‫‪http://www.medethics.org.il/db/showQ.asp?id=3235‬‬ ‫‪ 29‬האתר “ישיבה” ‪ -‬תשובות הרב דב ליאור והרב יעקב אריאל‬ ‫‪http://www.yeshiva.org.il/ask/default.aspx?srch=1&orderby=&q=%‬‬ ‫‪F4%E6%E9%E5%FA%F8%F4%E9%E4&cat=1‬‬ ‫‪ 30‬האתר “כיפה” ‪ -‬תשובת הרב אליהו זייני‬ ‫‪http://www.kipa.co.il/ask/show/60536‬‬ ‫‪ 31‬אתר מכון שלזינגר‬ ‫‪http://www.medethics.org.il/db/ShowQ.asp?ID=2055‬‬ ‫‪ 32‬אתר מכון שלזינגר‬ ‫‪http://www.medethics.org.il/db/showQ.asp?ID=3267‬‬ ‫‪ 33‬האתר “כיפה” ‪ -‬תשובת הרב יובל שרלו‬ ‫‪http://www.kipa.co.il/ask/show/92673-%D7%9C%D7%99%D7%9‬‬ ‫‪E%D7%95%D7%93%D7%99-%D7%A4%D7%99%D7%96%D7‬‬ ‫‪%99%D7%95%D7%AA%D7%A8%D7%A4%D7%99%D7%94‬‬

‫‪ 14‬אברהם סופר אברהם‪ ,‬נשמת אברהם‪ ,‬או”ח שכח’‪ ,‬סעיף מב’ סעיף קטן צג’‪-‬צה’‬ ‫‪http://98.131.138.124/articles/NA2/NishmatAbraham.oc.328.asp‬‬ ‫‪ 15‬אליעזר מלמד ‪“ -‬חולה שאינו מסוכן”‬ ‫‪http://www.yeshiva.org.il/midrash/shiur.asp?id=15256‬‬ ‫‪ 16‬בן‪-‬ציון אבא שאול‪ ,‬אור לציון ח”ב (‪ )1993‬פרק ל”ו שאלות יא‪-‬יב‪,‬‬ ‫עמ’ רנז’‪-‬רנח’‬ ‫‪ 17‬אליעזר מלמד ‪“ -‬מלאכת גוי”‬ ‫‪http://www.yeshiva.org.il/midrash/shiur.asp?id=15252#1b‬‬ ‫‪ 18‬אברהם סופר אברהם‪ ,‬נשמת אברהם‪ ,‬או”ח שכט’‪ ,‬סעיף ט’ סעיף קטן ז’‬ ‫‪http://www.medethics.org.il/articles/NA2/NishmatAbraham.‬‬ ‫‪oc.329.asp‬‬ ‫‪ 19‬הלפרין מרדכי ‪” -‬כוננות לטיפול פיזיותראפי בשבת”‪ .‬אסיא נג‪-‬נד ‪.214-212‬‬ ‫‪http://www.medethics.org.il/articles/ASSIA/ASSIA9/R0091161.asp‬‬ ‫‪ 20‬נבנצל אביגדור והלפרין מרדכי ‪“ -‬נסיעת רופא לתורנות בשבת וממנה מחוץ‬ ‫לתחום שבת‪ ”.‬אסיא ז’ ‪.241-246‬‬ ‫‪http://www.medethics.org.il/articles/ASSIA/ASSIA7/R007241.asp‬‬ ‫‪ 21‬פינשטיין משה‪ ,‬אגרות משה‪ ,‬אורח חיים‪ ,‬חלק ד’ סימן פ’‬ ‫‪ 22‬במדבר טו’‪ ,‬לט’‬ ‫‪ 23‬ספר החינוך מצווה שפז‬ ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫‪25‬‬


‫נקודת מבט‬ ‫נספח‬ ‫עקרונות הצניעות בבית הספר לפיזיותרפיה‬ ‫יובל שרלו‬

‫מבוא קצר‪:‬‬ ‫הצעת עקרונות אלה הם תוצאת דיון לאחר פגישה ראשונית בין‬ ‫דמויות מבית הספר לפיזיותרפיה של אוניברסיטת תל אביב (צוות‬ ‫וסטודנטיות) דתיות‪ ,‬בנושא תרגול החוצה קווים מגדריים‪.‬‬

‫הנחות היסוד‪:‬‬ ‫‪ .1‬במישור יסודות ההלכה‪:‬‬ ‫א ‪ .‬אדם נאמן להלכה לא יעשה דבר מה הסותר אותה‪ .‬הוא רואה‬ ‫אותה כמדריכת דרכו‪ .‬אמנם‪ ,‬מבחינה מוסדית קשה מאוד לקבוע‬ ‫מהי ההלכה‪ ,‬בעיקר לאור העובדה שאין מוסד מוסכם ומכריע‬ ‫בתחומי ההלכה‪ .‬הנושא הוא בעייתי יותר בענייני צניעות‪ ,‬שכן‬ ‫קשה למתוח קו מדויק הקובע מהו צנוע ומה לא‪.‬‬ ‫ב ‪ .‬ישנם דברים פחות צנועים שהותרו בנסיבות מסוימות‪ .‬עיקר‬ ‫הקביעה ההלכתית מבוסס על “בעבידתיה טריד” (תלמוד בבלי‪,‬‬ ‫מסכת עבודה זרה כ ע”ב)‪ ,‬לאמור‪ :‬ההלכה קובעת כי בשעה‬ ‫שאדם עסוק במלאכתו הוא מתרכז בה‪ ,‬ועל כן הוא רשאי לעסוק‬ ‫גם בתחומים שאינם כה צנועים‪ .‬זה הבסיס ההלכתי לעבודתו‬ ‫של רופא נשים‪ .‬גם כאן‪ ,‬קשה למתוח קו גבול מדויק בין האסור‬ ‫למותר‪.‬‬ ‫ג ‪ .‬בשל העובדה שאין מוסד הלכתי מוסכם‪ ,‬ובשל העובדה שזה‬ ‫נושא שביסודו קשה למתוח את קו הגבול המדויק – הנושא הוא‬ ‫גם סוציולוגי‪ ,‬ועל כן אפשר שהסדרים מסוימים שיהיו תקפים‬ ‫בשנה פלונית לא יתקבלו בעין טובה‪.‬‬ ‫ד ‪ .‬גם להלכה עניין בהכשרת הסטודנטים ברמה הגבוהה ביותר‪.‬‬ ‫עניין זה הוא חלק מתפישת עולמה של ההלכה – חתירה לרמה‬ ‫הגבוהה ביותר האפשרית‪ ,‬אך גם חלק מדיני ממונות‪ ,‬המחייבים‬ ‫להעניק למטופל את הרמה הגבוהה ביותר של הטיפול‪.‬‬ ‫‪ .2‬במישור ההכשרה המקצועית‪:‬‬ ‫א ‪ .‬ישנה חשיבות מקצועית להכשרה של בני מין אחד על בני מין‬ ‫שונה‪ .‬הכשרה זו אינה אקוטית‪ ,‬אולם היא חשובה דיה כדי‬ ‫לשאוף לקיימה ככל שניתן‪.‬‬ ‫ב ‪ .‬שאלת האמפתיה כלפי המטופלים היא חלק אינטגראלי של‬ ‫הטיפול‪ ,‬ולפיכך היא חלק אינטגראלי של ההכשרה‪ .‬ישנה‬ ‫חשיבות לבוא לקראת צרכים שונים של הסטודנטים‪.‬‬

‫‪26‬‬

‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬

‫‪ .3‬במישור מבנה בית הספר לפיזיותרפיה‪:‬‬ ‫א ‪ .‬חלק בלתי נפרד מעקרונות בית הספר כפי שפורסם בידיעון‬ ‫הוא העובדה שהרמה תהיה מקסימאלית‪ ,‬והלימוד כולל טיפול‬ ‫של בני מין אחד בבני מין שונה‪.‬‬ ‫ב ‪ .‬החובה לשמור על שוויון מסוים בין הסטודנטים‪ ,‬גם במצב של‬ ‫התחשבות בתרבויות חיים מיוחדות של אוכלוסיות שונות‪.‬‬ ‫עקרונות יסוד‪:‬‬ ‫‪ . 1‬בבית הספר לפיזיותרפיה לומדים בנים ובנות ביחד‪.‬‬ ‫‪ . 2‬הרמה הלימודית תהיה מקסימאלית‪ ,‬ובמקביל – בכל מקום בו‬ ‫ניתן להקפיד על תרגול של בני אותו מין האחד על השני הדבר‬ ‫ייעשה כך‪ .‬מובן כי אם יידרש לשם כך מאמץ מיוחד‪ ,‬לוחות‬ ‫זמנים מסובכים יותר וכדו’ – הסטודנטים‪/‬יות מקבלים את זה‬ ‫על עצמם‪.‬‬ ‫‪ . 3‬במה שמדובר על הדגמה חזותית – היא תיעשה בדרכים‬ ‫המקובלות בכל בית ספר‪.‬‬ ‫‪ . 4‬בתרגולים מעשיים כאשר הבנות מתרגלות על בני המין השני‪:‬‬ ‫בנות תתאמנה על גברים רק באותם תחומים בהם ישנה‬ ‫חשיבות לכך‪ .‬התרגולים ייעשו מאחורי מחיצה‪.‬‬ ‫‪ . 5‬מבחנים‪ :‬כל מה שניתן לעשות חד מיני‪ ,‬גם אם מדובר בבעיות‬ ‫לוגיסטיות‪ ,‬ייעשה בדרך זו‪.‬‬ ‫‪ . 6‬בתרגולים מעשיים כאשר הבנים מתרגלים על בנות המין השני‪:‬‬ ‫יש להימנע מכך‪ .‬כל זה בהתחשבות מקסימאלית ביכולות‪.‬‬ ‫‪ . 7‬מדריכים ידריכו מתרגלים ומתורגלות (ולהפך)‪ .‬במקום בו יש‬ ‫צורך לכניסת מדריך מעבר למחיצה הדבר מותר במינימום‬ ‫הנדרש‪.‬‬ ‫‪ . 8‬כיוון שחלק מהדרכות היסוד כולל הוא מידתי‪ ,‬לאמור‪ :‬הבחנה‬ ‫בין מצבים שיש צורך בתרגול בין‪-‬מיני ובין מצבים שאין צורך‬ ‫כזה‪ ,‬יש להקים ועדה מקצועית יחד עם הסטודנטיות ולרדת‬ ‫לפרטים מקצועיים‪ ,‬מתי זה חיוני ומתי לא‪.‬‬


Abstract

Addressing Conflicts between Jewish Laws and Rituals and the Study and Practice of Physiotherapy Moshe Rivlin,1 Tamar Jacob,2 Eliakim Levanon 3 4 year PT student, Ariel University Senior lecturer, PT department, Ariel University 3 Chief Rabbi Samaria 1 th 2

Abstract Background: Physiotherapists and students of physiotherapy who strictly observe Jewish laws and rituals (Halacha) face a unique dilemma: on the one hand they wish to obtain the best training possible and provide patients with the highest level of care, while on the other hand they wish to uphold the religious rulings. The most problematic issues that arise in this context are related to observing the Sabbath (Shabbat) and maintaining standards of modesty. Goal: To review contemporary materials on the subjects of Shabbat and modesty related to conflicts encountered by religious Jews who practice or study physiotherapy. Methods: Search through religious literature on medicine and science, perusal of Internet sites on which Rabbis address questions regarding acceptable Halachic practices and respond to requests for Halachic articles or Rabbinical opinions, and a comprehensive, one-on-one study of the issues with a Rabbi. The review of Halachic literature included articles written over the last thirty years that addressed these specific issues and dilemmas as they relate to the practice and study of physiotherapy. 27

2013 ‫ אפריל‬,1 ,‫ גליון מס‬15 ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך‬

Results: Findings regarding the Shabbat focused on two subtopics: treatments and exercises that may be practiced on the Sabbath and how these should be conducted; and the dilemma about driving on the Sabbath (which is forbidden in Orthodox Judaism) in order to complete one’s shift at a medical facility. The major divergence in rulings was about treating patients who are in pain but not bedridden; there was complete agreement that in severe cases, essential exercises may be conducted, but with a slight change. Vehicular transportation to a Shabbat shift is allowed for the purpose of treating a patient whose life might be in danger if such treatment were withheld, although the life threatening condition need not be proven. As regards the issue of modesty, it appears that the common agreement is that one is allowed to treat patients of the opposite gender who are in critical condition (following the ruling that sees the expert as engaged in his or her craft); opinions vary regarding the treatment of opposite-gender patients who are not in critical condition. As to practicing with a partner of the opposite gender during training, the ruling states that one should make every effort to avoid such situations. Conclusion: There is a consensus that training in physiotherapy should be at the highest possible level; consequently, it is recommended that students try to reach an agreement with the faculty members, while taking into account any potential logistical difficulties. Key words: Physiotherapy, students, Halachic questions, Shabbat, modesty


‫חדשות מהאינטרנט‬ ‫תמר יעקב‬ ‫המחלקה לפיזיותרפיה‪ ,‬אוניברסיטת אריאל‬

‫‪GraphPad Software:‬‬ ‫‪http://www.graphpad.com/quickcalcs/‬‬ ‫‪ttest1/?Format=SD‬‬ ‫מטרת האתר‪ :‬לאפשר לחוקרים לבצע מבחנים סטטיסטיים‬ ‫כמו מבחן ‪ T‬להשוואת ‪ 2‬קבוצות בלתי תלויות ומבחן ‪ T‬למדגם‬ ‫בודד ללא צורך בתוכנות סטטיסטיות‪.‬‬ ‫המידע אותו מספק האתר‪ :‬בחירת המבחן הסטטיסטי‬ ‫שמעוניינים לבצע‪ ,‬הקלדת נתונים וקבלת תוצאות‪ .‬ניתן להזין‬ ‫נתונים גולמיים או נתונים סיכומיים‪ .‬יש התייחסות פשוטה‬ ‫להנחה של שוויון או אי שוויון שונויות‪.‬‬ ‫מקור המידע‪ GraphPad Software :‬פועל מאז ‪ 1984‬במטרה‬ ‫ליצור תוכנה כדי לסייע לקהילה המדעית הבינלאומית‪ .‬החברה‬ ‫הוקמה על ידי מדענים ולמען מדענים‪ .‬התוכניות מספקות‬ ‫לחוקרים ברחבי העולם כלים ידידותיים לעיבוד נתונים‪,‬‬ ‫לסטטיסטיקה ולהצגה גרפית‪.‬‬ ‫נגישות האתר‪ :‬האתר בשפה האנגלית‪ ,‬נגיש באופן חופשי‬ ‫ונוח להתמצאות‪ .‬מספק הסבר בשפה פשוטה לכל מבחן‪ .‬מאד‬ ‫ידידותי לרמה של סטטיטיקה בסיסית‪/‬ראשונית‪.‬‬ ‫תרומת האתר‪ :‬האתר מאפשר לחוקרים מתחילים לבצע עיבוד‬ ‫נתונים בסיסי מבלי להזדקק לתוכנות סטטיסטיות מורכבות‪.‬‬ ‫מתאים לסטודנטים ולחוקרים שמבצעים מחקרים בסיסיים‪.‬‬

‫‪International SPINE & PAIN institute‬‬ ‫‪(ISPI) ispinstitute.com‬‬ ‫מטרת האתר‪ :‬לספק מידע לקוראים לגב פעילויות‪ ,‬קורסים‪,‬‬ ‫ימי עיון‪ ,‬פרסומים וכיוב' של ‪ ISPI‬כדי לקדם ולפתח את‬ ‫מקצוע הפיזיותרפיה בעולם‪.‬‬ ‫המידע אותו מספק האתר‪ :‬האתר מספק מידע מפורט‬ ‫לגבי פעילות וקורסים שמאורגנים על ידי ה ‪ .ISPI -‬בנוסף‪,‬‬ ‫האתר מציע מידע לגבי מגוון רחב של מצבים פתולוגיים‬ ‫לפיזיותרפיסט ולמטופל‪ .‬המידע מוגש כחוברות הסברה עם‬ ‫איורים שמסייעים בהבנה של חומר הלימוד‪ .‬המידע נגיש‬ ‫בשפה האנגלית וללא תשלום‪.‬‬ ‫מקור המידע‪The International Spine and Pain Institute :‬‬ ‫ הוקם על ידי אדריאן לאו‪ ,PT, PhD(c), CSMT ,‬מומחה‬‫בתחום הטיפול בחולה עם כאב כרוני‪ .‬העביר לאחרונה בארץ‬ ‫סדנה‪ ,‬מטעם העמותה לקידום הפיזיותרפיה‪ ,‬בנושא‪:‬‬

‫‪Education is Therapy - Teaching Patients About‬‬ ‫‪Pain. Therapeutic Neuroscience Education.‬‬ ‫ה ‪ ISPI -‬היא חברת סמינרים שנמצאת בארה"ב שיוזמת‬ ‫ומיישמת מחקרים באיכות גבוהה המבוססים על חינוך ועל‬ ‫מקורות מדעיים לפיזיותרפיסטים בתחום בעיות בעמוד‬ ‫השדרה‪ ,‬אורתופדיה ונוירולוגיה‪ .‬צוות ה ‪ ISPI -‬מאמין ביצירת‬ ‫התנסות חינוכית חשובה על ידי התבססות על מחקרים עדכניים‬ ‫ויישומם בקליניקה‪ .‬ה ‪ ISPI -‬משיג את יעדיו על ידי שילוב‬ ‫של תהליך קבלת החלטות קליניות‪ ,‬טיפולים מנואליים‪ ,‬ורקע‬ ‫מדעי בתחום מדעי המוח ומערכת העצבים‪ .‬מטרת הארגון‬ ‫לחנך ולתמוך בפיזיותרפיסטים כיצד להתמודד עם ה"חיים‬ ‫האמיתיים" בקליניקה‪ .‬להשגת מטרות אלה מפעיל הארגון‬ ‫מסגרות מגוונות של הדרכה כמו קורסים בסופי שבוע‪ ,‬הרצאות‪,‬‬ ‫כנסים‪ ,‬תכניות ללימוד עצמי ועוד‪.‬‬ ‫נגישות האתר‪ :‬האתר באנגלית‪ ,‬נגיש לכל קורא‪.‬‬ ‫תרומת האתר‪ :‬האתר מספק חומרי עזר להדרכת מטופלים‬ ‫בתחום הטיפול בחולים עם בעיות שלד‪/‬שריר וחולים הסובלים‬ ‫בכאב כרוני‪.‬‬

‫‪28‬‬

‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך ‪ 15‬גליון מס‪ ,1 ,‬אפריל ‪2013‬‬


‫מ מ ד ף‬

‫ה ס פ ר י ם‬

‫מדריך (‪ )Manual‬לפיזיותרפיסט‬ ‫בסיוע ובהדרכת מטופל בתפקודי‬ ‫יום יום בסיסיים‪ ,‬חלק א' ‪ -‬תפקוד‬ ‫במיטה ומעבר לכיסא גלגלים‬ ‫מחברים‪ :‬פרופ' מאיר לוטן‪ ,‬ד"ר תמר יעקב‪ ,‬ד"ר צבי קוז'ול‪.‬‬

‫פעילויות יום יום (‪ )Activities of Daily Living - ADL‬הן מטלות שגרתיות אשר האדם מבצע במהלך‬ ‫שגרת חייו‪ .‬הללו מורכבות מפעילויות יום יום בסיסיות (‪)Basic Activities of Daily Living - BADL‬‬ ‫אשר כוללות‪ :‬טיפול ותנועה של גוף האדם עצמו כמו רחצה‪ ,‬קימה מהמיטה‪ ,‬שימוש בשירותים‪ ,‬אכילה‪,‬‬ ‫מעברים (מהמיטה וחזרה)‪ ,‬שליטה על צרכים והתלבשות‪.‬‬ ‫לעִתים קרובות בעיות בריאות באות לידי ביטוי בירידה במצב התפקודי והניידותי של המטופל‪ .‬שיפור‬ ‫ניידות של מטופלים הוא חלק מרכזי וחשוב בעבודתם של פיזיותרפיסטים‪ .‬מדובר בניידות עם אביזרי עזר‬ ‫ובלעדיהם‪ ,‬ניידות על כיסאות גלגלים‪ ,‬ניידות במיטה‪ ,‬אל המיטה וממנה ובמגוון רחב של מצבים נוספים‪.‬‬ ‫למרות הצורך התכוף של הפיזיותרפיסט לשלב עבודה על ניידות בתכניות הטיפול‪ ,‬לא נמצא תיעוד‬ ‫ספרותי מקצועי מסודר בתחום זה‪.‬‬ ‫הספר 'מדריך (‪ )Manual‬לפיזיותרפיסט בסיוע ובהדרכת מטופל בתפקודי יום יום בסיסיים' נכתב‬ ‫כבסיס לקורס בנושא של תפקוד בסיסי בחיי היום יום‪ .‬מטרת הספר להניח יסוד אחיד ומוצק שעליו‬ ‫הסטודנט והפיזיותרפיסט יוכלו לבנות טיפול מיומן ומותאם לצורכי המטופל‪ .‬החלק הראשון של הספר‬ ‫עוסק בתיאור תנועת המטופל במיטה באופן עצמאי ונעזר ושימוש בכסא הגלגלים והמעבר אליו וממנו‪.‬‬ ‫הספר עוסק בנושאים כגון‪ :‬עקרונות גישה למטופל‪ ,‬עקרונות בסיסיים בהרמה ובניוד של מטופלים הזקוקים‬ ‫לעזרה רבה‪ ,‬דרכי שמירה על בטיחות הפיזיותרפיסט‪ ,‬עקרונות העברת מטופל‪ ,‬ארגון המטופל במיטה‪,‬‬ ‫תנועת מטופל במיטה באופן עצמאי‪ ,‬עם וללא אבזרי וברמות סיוע שונות של הפיזיותרפיסט‪.‬‬ ‫חלקו השני של הספר המתוכנן לצאת לאור בשנה הקרובה מתאר את ההתאמה של סוגי ציוד העזר לניידות‬ ‫(מקלות הליכה‪ ,‬הליכונים‪ ,‬קביים ועוד) ואת אופן השימוש בכל סוג בניידות רגילה ובעת עלייה וירידה במדרגות‪,‬‬ ‫וכן את סוגי המנופים ואופן השימוש במנוף לשמירה על גב הפיזיותרפיסט בזמן העברה של מטופלים‪.‬‬ ‫מטרת ספר זה לסייע לסטודנט ולפיזיותרפיסט להשיג רמת מקצועיות מרבית כדי לשפר את תפקוד‬ ‫מטופליו בפעילויות היום יום‪ .‬אנו תקווה כי הספר יהיה בעל ערך לסטודנט בעת לימודי פיזיותרפיה‬ ‫ומאוחר יותר במהלך חייו המקצועיים‪.‬‬ ‫הספר יוצא לאור בהוצאת אוניברסיטת אריאל‪ .‬מחיר ‪.₪ 70‬‬


‫ייעוץ סטטיסטי‬ ‫מוכר‪ ,‬מוזר ומה שביניהם‪:‬‬ ‫ה ‪p-value -‬‬ ‫ד"ר מיכל כץ‬

‫לעיתים נדירות‪ ,‬כאחת לחודשיים‪ ,‬ניתן לפגוש חולה לאחר‬ ‫אירוע מוחי במחלקה האורתופדית‪.‬‬ ‫נניח שבוקר אחד אנו נכנסים למחלקה לאורתופדיה‬ ‫ומוצאים שבחדר ‪ 3‬מאושפזת חולה לאחר אירוע מוחי חריף‬ ‫ללא כל פגיעה במערכת שלד שריר‪ .‬לאחר מספר ימים אנו‬ ‫פוגשים בחדר ‪ 2‬קשיש לאחר אירוע מוחי חריף‪ ,‬ושבוע‬ ‫לאחר מכן נמצא במחלקה חולה שלישי שסובל מאירועים‬ ‫מוחיים חוזרים‪ ,‬ללא כל פגיעה אורתופדית‪ .‬הגיוני שניגש‬ ‫לתחנת האחיות וסביר שנגיד "מוזר‪ ,‬יש אנשים לאחר אירוע‬ ‫מוחי במחלקה"‪ .‬אם לאחר שבוע כשניכנס למחלקה נפגוש‬ ‫באחד החדרים שוב באדם לאחר אירוע מוחי‪ ,‬מתקבל על‬ ‫הדעת שנשאל את עצמנו האם זה "מקרי"‪ ,‬או שמא חל‬ ‫שינוי במדיניות שיטת האשפוז בית החולים?‬ ‫אנו יכולים לגשת אל מנהל המוסד הרפואי ולשאול‪ ,‬האם‬ ‫חל שינוי בשיטת האשפוז (לברר‪ ,‬האם ישנה מציאות‬ ‫חדשה)‪ .‬הבעיה היא שהנגישות שלנו אל המנהל חלקית‬ ‫ביותר‪ ,‬או במילים אחרות הסיכוי שנוכל להעלות בפניו את‬ ‫השאלה קלוש‪.‬‬ ‫מאחר והתמחות בטיפולים נוירולוגיים שונה מהתמחות‬ ‫בתחום האורתופדי‪ ,‬אזי במידה והמדיניות אכן השתנתה‪,‬‬ ‫יש להיערך בהתאם‪.‬‬

‫אנו מחליטים לאמוד את המצב האמתי‪ .‬אנו ניגשים‬ ‫לרשימת כל החולים שהיו מאושפזים במחלקה‬ ‫האורתופדית בחודשיים האחרונים‪ ,‬דוגמים באופן אקראי‬ ‫‪ 40‬שמות‪ ,‬ובודקים מה הייתה סיבת האשפוז‪ .‬מצאנו אצל‬ ‫שלושה מהם כי סיבת האשפוז היא אירוע מוחי‪.‬‬ ‫בשלב זה אנו שואלים את עצמנו מה הסיכוי שנמצא‬ ‫שלושה חולים ויותר לאחר אירוע במחלקה האורתופדית‪ ,‬אם‬ ‫אין שינוי במדיניות האשפוז‪ .‬מצאנו שהסיכוי הוא כ ‪.2.9% -‬‬ ‫(ביטוי המוכר כ ‪.)p-value -‬‬ ‫האם הסיכוי הזה מלמד אותנו שהמצב השתנה? האם‬ ‫כדאי שנתמחה בטיפולים נוירולוגיים?‬ ‫אנו קובעים כלל החלטה‪ :‬אם הסיכוי לתוצאת המדגם‬ ‫בהנחה שאין שינוי במדיניות‪ ,‬יהיה קטן נחליט שסביר‬ ‫שהמדיניות השתנתה‪.‬‬ ‫מה משמעות קטן? נניח ‪( .5%‬טעות מסוג אחד‪ .)α ,‬הסיכוי‬ ‫שמצאנו‪ ,‬קטן מ ‪( .5%‬הסיכוי כ ‪.)2.9%‬‬ ‫נסכם ונאמר‪ ,‬שהמצב השתנה‪.‬לכן‪ ,‬סביר שנחליט להמליץ‬ ‫על התמחות בתחום של טיפולים נוירולוגיים‪.‬‬


‫רואים עולם‬ Effects of dual-channel functional electrical stimulation on gait performance in patients with hemiparesis.

Randomized trial of a comparison of rehabilitation or drug therapy for urgency urinary incontinence: 1 - year follow-up.

Springer S, Vatine JJ, Lipson R, Wolf A, Laufer Y

Kafri R, Deutscher D, Shames J, Golombp J, Melzer I Source Department of Physical Therapy, Schwartz Movement Analysis & Rehabilitation Laboratory, Physical Therapy Department, Recanati School for Community Health Professions, Faculty of Health Science, Ben-Gurion University of Negev, PO Box 653, Beer-Sheva, 84105, Israel. Abstract Introduction and Hypothesis: Our goal was to compare the long - term efficacy of bladder training (BT), pelvic floor muscle training (PFMT), combined pelvic floor rehabilitation (CPFR), and drug therapy (DT) in patients with urgency urinary incontinence (UUI). Methods: This multicenter single - blind randomized controlled trial compared the efficacy of BT, PFMT, DT, and CPFR at baseline and 3 - and 12 - month follow-ups. Outcome measures included number of voids/24 h, number of UUI episodes, Quality of Life related to UUI (QOL-rUI), urogynecologic visual analog scale, and self - reported function and disability.

Source Department of Physical Therapy, Faculty of Social Welfare and Health Sciences, University of Haifa, 31905 Haifa, Israel. Abstract The study objective was to assess the effect of functional electrical stimulation (FES) applied to the peroneal nerve and thigh muscles on gait performance in subjects with hemiparesis. Participants were 45 subjects (age 57.8 ± 14.8 years) with hemiparesis (5.37 ± 5.43 years since diagnosis) demonstrating a foot-drop and impaired knee control. Thigh stimulation was applied either to the quadriceps or hamstrings muscles, depending on the dysfunction most affecting gait. Gait was assessed during a two-minute walk test with/ without stimulation and with peroneal stimulation alone. A second assessment was conducted after six weeks of daily use. The addition of thigh muscles stimulation to peroneal stimulation significantly enhanced gait velocity measures at the initial and second evaluation. Gait symmetry was enhanced by the dual-channel stimulation only at the initial evaluation, and single-limb stance percentage only at the second assessment. For example, after six weeks, the two-minute gait speed with peroneal stimulation and with the dual channel was 0.66 ± 0.30 m/sec and 0.70 ± 0.31 m/sec, respectively (P < 0.0001). In conclusion, dual-channel FES may enhance gait performance in subjects with hemiparesis more than peroneal FES alone.

31

2013 ‫ אפריל‬,1 ,‫ גליון מס‬15 ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך‬

Results: A significant improvement was found for all treatment groups at 3 and 12 months in urinary frequency, UUI episodes, QOL-rUI, and number of daily pads. Only CPFR showed a significant decrease of 4 voids/24 h and a significant increase in self-reported function. Conclusions: The study demonstrated long-term benefits of DT, BT, PFMT, and CPFR in the treatment of UUI with a slight advantage for CPFR.


‫רואים עולם‬ Stress among healthcare students - A cross disciplinary perspective. Jacob T, Itzchak EB, Raz O Source Physical Therapist and Head of the Physiotherapy Department, Faculty of Health Sciences, Ariel University Center of Samaria, Ariel, Israel. Abstract Background and purposes: Perceived stress (PS) among healthcare students worldwide is a recognized problem. To address the paucity of data about the actual degree of PS, this study aimed to: 1) evaluate and compare PS across three healthcare programs (Physical Therapy [PT], Communication Disorders [CD], and Nutrition Sciences [NS]) in one university; 2) evaluate changes in PS across study years; 3) identify the contribution of academic - and sociodemographic-related variables to PS; and 4) determine whether the Israeli students’ PS levels differ from those of their peers in other countries. Methods: A cross-sectional survey was performed among all undergraduate PT, CD, and NS students from one university. Data were collected using anonymous questionnaires. Instruments included the Perceived Stress Scale 10 (PSS) and the Undergraduate Sources of Stress (USOS). ANOVA was used to evaluate the differences between the three programs, and regression analysis to evaluate the contribution of sociodemographic factors to PS and USOS. Results: A total of 312 students (PT - 154; CD - 92; NS 66) participated in the study. Mean PSS (range: 13.5-13.6) was similar in the three programs. The USOS academic factor was the most reported source of stress in all programs. Most socio-

demographic variables were not related to either PS or USOS. Conclusions: Students from PT, CD, and NS programs perceived similar levels of stress. The academic factor was perceived as the most important source of stress by students from the three departments, despite differences in the academic educational programs. Further studies are needed to generalize these results and enable a comparison between healthcare students and other students’ stress perceptions.

2013 ‫ אפריל‬,1 ,‫ גליון מס‬15 ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך‬

32


‫רואים עולם‬ Blowing the whistle to protect a patient: a comparison between physiotherapy students and physiotherapists. Mansbach A, Melzer I, Bachner YG Source Department of Philosophy, Ben-Gurion University of the Negev, POB 653, Beer-Sheva 84105, Israel. mansbach@bgu.ac.il Abstract Objectives: To answer three questions: Are physiotherapists and physiotherapy students willing to take action to prevent misconduct in order to protect a patient’s interests? Are they willing to report the misconduct to authorities within an organisation and/or outside of it? Are they willing to report a colleague’s wrongdoing as well as that of a manager? Design: Observational questionnaire study. Participants: Two hundred and twenty - seven participants divided into two groups: 126 undergraduate students at the Department of Physical Therapy at Ben Gurion University, and 101 certified physiotherapists working in hospitals and rehabilitation centres in south and central regions of Israel. Outcome Measures: Participants were presented with two vignettes - one describing a colleague’s misconduct and the other describing a manager’s misconduct - and asked to make a decision about whistleblowing. Results: Both groups rated their own willingness to take action to change the harmful situations very highly. The physiotherapists perceived a colleague’s misconduct as being more serious than the students, and were more willing to intervene 33

2013 ‫ אפריל‬,1 ,‫ גליון מס‬15 ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך‬

internally. The students were more prepared than the physiotherapists to take such action externally. The students perceived the manager’s misconduct as being more serious than the physiotherapists, and also reported a greater readiness to intervene externally. Conclusions: Physiotherapists consider acts that are detrimental to a patient to be very serious, and are more willing to take action when the offending individual is a colleague. Students are more willing to blow the whistle externally. This article suggests tools for handling similar situations.


‫רואים עולם‬ Weightbearing and nonweightbearing ankle dorsiflexion range of motion: are we measuring the same thing? Rabin A, Kozol Z Source Department of Physical Therapy, Ariel University Center, Ariel, Israel. alonrabin@aol.com Abstract Background: Ankle dorsiflexion range of motion has been measured in weightbearing and nonweightbearing conditions. The different measurement conditions may contribute to inconsistent conclusions regarding the role of ankle dorsiflexion in several pathologic conditions. The purpose of this study was to examine the relationship between ankle dorsiflexion range of motion as measured in weightbearing and nonweightbearing conditions.

Methods: We compared ankle dorsiflexion range of motion as measured in a weightbearing versus a nonweightbearing position in 43 healthy volunteers. Measurements were taken separately by two examiners.

Results: Weightbearing and nonweightbearing ankle dorsiflexion measurements produced significantly different results (P < .0001). The two measurements correlated moderately (r = 0.6 and r = 0.64 for examiners 1 and 2, respectively; P < .001).

Conclusions: Weightbearing and nonweightbearing ankle dorsiflexion measurements produce significantly different results and only a moderate correlation, suggesting that these two measurements should not be used interchangeably as measures of ankle dorsiflexion range of motion.

Hemiplegic shoulder pain: Evidence of a neuropathic origin. Zeilig G, Rivel M, Weingarden H, Gaidoukov E, Defrin R Source Department of Neurological Rehabilitation, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, Israel; Department of Rehabilitation, Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Tel Aviv, Israel.

Abstract Hemiplegic shoulder pain (HSP) is common after stroke. Whereas most studies have concentrated on the possible musculoskeletal factors underlying HSP, neuropathic aspects have hardly been studied. Our aim was to explore the possible neuropathic components in HSP, and if identified, whether they are specific to the shoulder or characteristic of the entire affected side. Participants included 30 poststroke patients, 16 with and 14 without HSP, and 15 healthy controls. The thresholds of warmth, cold, heat-pain, touch, and graphesthesia were measured in the intact and affected shoulder and in the affected lower leg. They were also assessed for the presence of allodynia and hyperpathia, and computed tomography/magnetic resonance imaging scans of the brain were reviewed. In addition, chronic pain was characterized. Participants with HSP exhibited higher rates of parietal lobe damage (P<0.05) compared to those without HSP. Both poststroke groups exhibited higher sensory thresholds than healthy controls. Those with HSP had higher heat-pain thresholds in both the affected shoulder (P<0.001) and leg (P<0.01), exhibited higher rates of hyperpathia in both these regions (each P<0.001), and more often reported chronic pain throughout the affected side (P<0.001) than those without HSP. The more prominent sensory alterations in the shoulder region suggest that neuropathic factors play a role in HSP. The clinical evidence of damage to the spinothalamic-thalamocortical system in the affected shoulder and leg, the presence of chronic pain throughout the affected side, and the more frequent involvement of the parietal cortex all suggest that the neuropathic component is of central origin. 2013 ‫ אפריל‬,1 ,‫ גליון מס‬15 ‫כתב עת לפיזיותרפיה כרך‬

34


‫מידע כללי והוראות למחברים‬ ‫מידע כללי‬ ‫כתב העת לפיזיותרפיה יוצא לאור בחסות 'העמותה לקידום הפיזיותרפיה‬ ‫בישראל' ונועד להרחיב ולהעמיק ידע ולקדם טיפול מבוסס ראיות‬ ‫(‪ )Evidence Based Practice‬בתחומי העיסוק של המקצוע‪ .‬כתב העת‬ ‫שפיט ומופיע במאגר האלקטרוני הבינלאומי ‪ Cinahl‬שמתמחה בכתבי עת‬ ‫בתחום מקצועות הבריאות‪ .‬תקצירי המאמרים באנגלית מופיעים בכתב העת‬ ‫ובמאגר האלקטרוני‪ ,‬דרכו הם נחשפים לקהל קוראים בינלאומי‪ .‬כל מאמר‬ ‫שמגיע למערכת נשלח להערכת שני סוקרים לפחות טרם קבלתו לפרסום‪.‬‬ ‫סקירת המאמרים אנונימית וסוקרי המאמרים מונחים לסייע לכותבים‬ ‫בתהליך הכתיבה והעריכה של עבודתם‪ .‬כתב העת מתפרסם שלוש פעמים‬ ‫בשנה ומשמש במה לשיח מקצועי בתחומים רלוונטיים למקצוע הפיזיותרפיה‪.‬‬ ‫המחברים מוזמנים לשלוח למערכת מאמרים בעלי עניין לעוסקים במקצוע‬ ‫הפיזיותרפיה מן הסוגים הבאים‪:‬‬ ‫• מחקרים מקוריים ‪ -‬דיווח על מחקר ו‪/‬או סדרת מחקרים בתחום קליני או במדעי‬ ‫יסוד רלוונטיים למקצוע (לדוגמה אנטומיה‪ ,‬ביומכניקה‪ ,‬תורת האימון וכד')‪.‬‬ ‫• סקירות ספרות ‪ -‬סקירה ביקורתית ומסכמת של ספרות עדכנית בנושא מוגדר‪.‬‬ ‫• תיאורי מקרה ‪ -‬תיאורי מקרה (‪ )case study and case report‬בעלי השלכות‬ ‫חדשניות‪ ,‬תיאורטיות או יישומיות בתחום האבחון‪ ,‬הטיפול‪ ,‬ניהול סיכונים וכד'‪.‬‬ ‫• דיווחים קליניים ‪ -‬דיווח על חידושים והתפתחויות בתחום הקליני (פיתוח‬ ‫טכנולוגי‪ ,‬גישות מקוריות לטיפול‪ ,‬פיתוח התערבויות או שירות חדשני ועוד)‪.‬‬ ‫• ממדף הספרים ‪ -‬סקירת ספרים מקצועיים חדשים‪.‬‬ ‫• חדשות מהאינטרנט ‪ -‬תיאור אתרי אינטרנט רלוונטיים למקצוע‪.‬‬ ‫• רואים עולם ‪ -‬תקצירי מאמרים שפורסמו בספרות המקצועית העולמית‬ ‫בתחום הפיזיותרפיה ובתחומים רלוונטיים למקצוע‪ .‬ניתנת קדימות לתקצירי‬ ‫מחקרים של פיזיותרפיסטים ישראלים‪.‬‬ ‫• ייעוץ סטטיסטי – במה לדיון בסוגיות הקשורות לעיבודים סטטיסטיים‪.‬‬ ‫• קוראים כותבים ‪ -‬תגובות לפרסומים בכתב העת‪ ,‬מכתבים בנושאים מקצועיים‪.‬‬

‫הוראות למחברים‬ ‫אופן הגשה‬ ‫כל המאמרים ישלחו כקובץ בדוא"ל לכתובת‪:‬‬ ‫‪ jacobtamar@gmail.com‬לכל מאמר יצורף מכתב נלווה ובו יצוינו שם‬ ‫המאמר‪ ,‬שמות המחברים‪ ,‬רקע ביוגרפי קצר של המחברים (תארים אקדמיים‬ ‫ומקום עבודה) ופרטים להתקשרות‪ .‬בנושא המכתב יש לכתוב‪ :‬הגשה לכתב‬ ‫העת לפיזיותרפיה‪.‬‬ ‫עם קבלתם‪ ,‬ישלחו המאמרים לסקירת עמיתים מומחים (‪.)peer review‬‬ ‫זהותם של הכותבים תישאר סמויה בפני הסוקרים‪ .‬המערכת מעודדת את‬ ‫המחברים להמליץ במכתב הנלווה על סוקרים אפשריים מתחומם‪ ,‬אבל אינה‬ ‫מתחייבת לאמץ המלצה זו‪.‬‬ ‫עם קבלת המאמר לפרסום יש לשלוח בדוא"ל לכתובת הנ"ל מכתב הכולל‬ ‫חתימת כל מחברי המאמר המאשרים כי תרמו תרומה משמעותית לכתיבת‬ ‫המאמר‪ ,‬וכי המאמר לא הוגש או פורסם בכל עיתון רפואי מדעי אחר‪.‬‬ ‫השתתפות מטופלים במחקרים ובתיאורי מקרה ייעשו בהתאם לכללי האתיקה‬ ‫והחוק המקצועיים‪ .‬קיום אישור לביצוע המחקר ע"י הועדה האתית הרלוונטית‬ ‫יצוין בגוף המאמר‪.‬‬ ‫המאמר ייכתב בתוכנת ‪ ,WORD‬ברווח כפול‪ ,‬גודל אות ‪ ,12‬עם עמודים‬

‫ממוספרים‪ .‬אורך מרבי של מאמר יהיה ‪ 3,500‬מילים‪ .‬מאמר יכלול לא יותר‬ ‫מ‪ 5 -‬טבלאות ו‪/‬או גרפים ותרשימים בכל שילוב שהוא (למשל ‪ 2‬טבלאות‪2 ,‬‬ ‫גרפים ותרשים אחד)‪.‬‬ ‫דפי כותרת‬ ‫על מנת לאפשר שיפוט בעילום שם‪ ,‬לכל מאמר יצורפו שני דפי כותרת‪ .‬בראשון‬ ‫יצוינו‪ :‬שם המאמר‪ ,‬שמם המלא של המחברים עם תואריהם האקדמיים‪ ,‬שם‬ ‫המוסד‪/‬ות והכתובות בו הם עוברים‪ ,‬שם המחבר‪/‬ת המכותב‪/‬ת‪ ,‬כתובת‪,‬‬ ‫מספרי הטלפון (כולל נייד) הפקס וכתובת הדוא"ל‪ .‬בעמוד הכותרת השני יצוין‬ ‫שם המאמר ללא פרטים מזהים של הכותבים‪.‬‬ ‫תקצירים‬ ‫לכל מאמר יצורפו תקצירים בעברית ובאנגלית בהיקף של עד ‪ 250‬מילה‬ ‫כ"א‪ .‬כמו כן יצורפו ‪ 5‬מילות מפתח בעברית ובאנגלית‪ .‬במאמרי מחקר יופיעו‬ ‫תתי הכותרות הבאות‪ :‬רקע‪ ,‬מטרות‪ ,‬שיטות‪ ,‬תוצאות‪ ,‬מסקנות‪ .‬בתקצירים‬ ‫באנגלית יש לכלול את שם המאמר‪ ,‬שמות המחברים‪ ,‬מקום עבודה‪.‬‬ ‫גוף המאמר‬ ‫מאמר המתאר מחקר מקורי יחולק לפי ראשי הפרקים הבאים‪ :‬הקדמה‪,‬‬ ‫שיטות המחקר‪ ,‬תוצאות‪ ,‬דיון וסיכום‪.‬‬ ‫מקורות‬ ‫במחקר מקורי יובאו לא יותר מ‪ 25-‬מקורות ובמאמר סקירה לא יותר מ‪.40 -‬‬ ‫יש לציין את המקורות במספר עילי בגוף המאמר ברצף על פי סדר הופעתן‪.‬‬ ‫רשימה מלאה של מקורות הספרות תופיע בסוף המאמר כשהיא כתובה‬ ‫ב"סגנון וונקובר" (‪ .)Vancouver‬בכל מקור יוזכר שמם של ‪ 3‬מחברים‪ .‬במידה‬ ‫וישנם יותר כותבים יופיע ‪ et al‬לאחר השם השלישי‪ .‬במידה ושם מחבר(י)‬ ‫המקור הספרותי מופיע בגוף העבודה‪ ,‬יש להוסיף את מספר המקור בכתב‬ ‫עילי מיד לאחר הופעת שם המחבר(ים)‪ .‬מכל מקום‪ ,‬כאשר מספר המחברים‬ ‫עולה על שניים יש להוסיף ‪ et al‬לאחר השם השני‪ .‬אין לתרגם לעברית את‬ ‫שמות המחברים אשר מאמרם הופיע בלועזית‪.‬‬ ‫דוגמא לרישום מאמר‪:‬‬ ‫‪Ainsworth L, Budelier K, Clinesmith et al. Transcutaneous‬‬ ‫‪electrical nerve stimulation (TENS) reduces chronic‬‬ ‫‪hyperalgesia induced by muscle inflammation. Pain.‬‬ ‫‪2006;120:182-7.‬‬ ‫‪Sarid O, Anson O, Yaari A, Margalit M. Academic stress,‬‬ ‫‪immunological reaction, and academic performance among‬‬ ‫‪students of nursing and physiotherapy. Res Nurs Health.‬‬ ‫‪2004;27:370-7.‬‬ ‫דוגמא לרישום ספר‪:‬‬ ‫‪Perry J. Gait Analysis: Normal and Pathological Function.‬‬ ‫‪Thorofare: SLACK Inc 1992.‬‬ ‫דוגמא לרישום פרק מתוך ספר‪:‬‬ ‫‪Martin JH. Coding and processing of sensory information. In:‬‬ ‫‪Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, Eds. Principles of Neural‬‬ ‫‪Science. 3rd Ed. New York: Elsevier 1991:329-40.‬‬ ‫טבלאות גרפים ותרשימים‬ ‫הנ"ל יופיעו מיד לאחר המקורות‪ ,‬יש לציין בגוף המאמר את מקומם המועדף‪.‬‬ ‫מקרא הטבלה או התרשים יופיע מתחתיו עם מספרו הסידורי‪ .‬לכל‪ ,‬טבלה‪ ,‬גרף‬ ‫או תרשים תהא הפניה בגוף הטקסט‪ .‬אין לחזור על המידע המופיע בטבלה גם‬ ‫בגוף הטקסט‪.‬‬


‫הנחיות למחברים לכתיבת תיאורי מקרים‬

‫(מבוסס על הנחיות למחברים של ‪)Physical Therapy‬‬ ‫כללי – תיאור מקרה מתאר התערבות קלינית אשר לא תועדה בספרות בצורה‬ ‫מספקת‪ .‬רוב תיאורי המקרה ממוקדים במטופל או בקבוצה של מטופלים‪,‬‬ ‫אולם הם יכולים להתמקד גם במוסד‪ ,‬בשירותים‪ ,‬בתוכנית הוראה‪ ,‬במקום‬ ‫או יחידה קלינית‪ .‬הנושאים המתוארים בתיאורי מקרה יכולים לכלול ניהול‬ ‫טיפול‪ ,‬דילמות אתיות‪ ,‬שימוש בציוד‪ ,‬אסטרטגיות ניהוליות וכד'‪ .‬מקורות‬ ‫נדרשים כדי לתמוך ברציונל ובגישות‪.‬‬ ‫מטרה – לשתף עמיתים בניסיון ייחודי בתחומים קליניים או תחומים‬ ‫הקשורים לקליניקה שיכולים לעניין אנשי מקצוע נוספים‪.‬‬ ‫מבנה תיאור מקרה – בעת כתיבת תיאור מקרה יש להקפיד על כתיבה לפי‬ ‫המרכיבים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬הקדמה‬ ‫‪ 1.1‬הסבר לגבי החשיבות של הנושא תוך כדי התבססות על מקורות רלוונטיים‪.‬‬ ‫‪ 1.2‬ציטוט מקורות לתמוך בשיטות ההתערבות שנבחרו‪.‬‬ ‫‪ 1.3‬לצטט מקורות לתמוך בחשיבות של מדדי התוצאה שנבחרו‪.‬‬ ‫‪ 1.4‬לנסח בבהירות את מטרות תיאור המקרה ואת התרומה האפשרית שלו‬ ‫לקהל הקוראים‪.‬‬ ‫‪ .2‬תיאור המקרה (מטופל‪ ,‬אוכלוסייה של מטופלים וכד')‬ ‫‪ 2.1‬הסבר מדוע נבחר המטופל ‪ /‬קבוצת המטופלים ‪ /‬מוסד ‪ /‬תוכנית וכיוב'‬ ‫‪ 2.2‬אבחנות רפואיות רלוונטיות‬ ‫‪ 2.3‬היסטוריה רלוונטית של המקרה (נתונים דמוגרפיים‪ ,‬גורמים אישיים‬ ‫חברתיים וכיוב')‬ ‫‪ 2.4‬לתאר שירותים שניתנים למקרה או לאוכלוסייה הקשורים לבעיה‬ ‫המטופלת שקדמו להתערבות המתוארת‪.‬‬ ‫‪ 2.5‬להסביר מהם גורמי רקע שיכולים להשפיע על הפרוגנוזה‪ ,‬על תוצאות‬ ‫ההתערבות או על התוכנית המוצעת‪.‬‬ ‫‪ 2.6‬לתאר ציפיות המטופל‪ ,‬או כל גורם רלוונטי אחר מהתוצאות‪.‬‬ ‫‪ .3‬בדיקות‪ ,‬הערכה‪ ,‬פרוגנוזה‪.‬‬ ‫‪ 3.1‬להסביר בבהירות את הרציונל לבחירת כלי המדידה‪.‬‬ ‫‪ 3.2‬להסביר בפירוט את הליך ההערכה כדי לאפשר לקלינאים אחרים להשתמש‬ ‫באותם כלים‪.‬‬ ‫‪ 3.3‬לתאר את התוקף והמהימנות של כלי ההערכה‪( .‬אם מדובר בכלים שתורגמו‬ ‫לעברית‪ ,‬לתאר את הליך התרגום)‪.‬‬ ‫‪ 3.4‬להסביר את תוצאות הבדיקות והמדידות‪.‬‬ ‫‪ 3.5‬להסביר בבהירות את תהליך קבלת ההחלטות שנבע מהבדיקות‪ ,‬ההערכה‪,‬‬ ‫האבחנות והפרוגנוזה והוביל אל הטיפול ובחירת אמצעי הטיפול‪.‬‬ ‫‪ .4‬התערבות‬ ‫‪ 4.1‬לתאר בבהירות את תכנית ההתערבות כדי שקלינאי אחר יוכל לבצע‬ ‫אותה‪.‬‬ ‫‪ 4.2‬לתאר בבהירות את הרציונל לשינויים שנעשו בתוכנית לאורך הזמן‪.‬‬ ‫‪ 4.3‬לתאר את סדר ההתערבות לאורך הזמן‪.‬‬

‫‪ 4.4‬לתאר את אינטנסיביות וכמות הטיפולים שניתנו‪ .‬כולל עבודת עצמית‬ ‫במכון או בבית‪.‬‬ ‫‪ .5‬תוצאות‬ ‫‪ 5.1‬לתאר את התהליך של איסוף הנתונים להערכת תוצאות ההתערבות‪.‬‬ ‫‪ 5.2‬להשוות בין תוצאות ההתערבות לבין נתוני המטופל או המטופלים‬ ‫לפני תחילת הטיפול‪.‬‬ ‫‪ 5.3‬להתייחס לתוקף ולמהימנות של מדדי התוצאה‪.‬‬ ‫‪ 5.4‬לתאר מהלכים שנעשו כדי לבוא לקראת רצונו ושאיפותיו של המטופל‪.‬‬ ‫‪ .6‬דיון‬ ‫‪ 6.1‬התייחסות לתוצאות בהשוואה למתואר בספרות‬ ‫‪ 6.2‬להימנע מטענות שההתערבות גרמה לתוצאות‪ ,‬מכיוון שתיאור מקרה‬ ‫לא יכול להצביע על תוצאות סיבתיות‪.‬‬ ‫‪ 6.3‬להימנע מהכללה על מטופלים אחרים‪.‬‬ ‫‪ 6.4‬לתת הצעות לביצוע מחקר מתאים בעתיד‪.‬‬ ‫‪ .7‬מקורות‬ ‫‪ 7.1‬רישום המקורות יעשה לפי שיטת ונקובר כפי שמוסבר בהוראות‬ ‫למחברים‪.‬‬ ‫‪ 7.2‬חייבת להיות התאמה מלאה בין רשימת המקורות לבין המקורות‬ ‫המצוטטים בגוף המאמר‪.‬‬ ‫‪ .8‬הערות‬ ‫‪ 8.1‬רלוונטיות ההנחיות תיקבע בהתאם לנושא תיאור המקרה‪.‬‬ ‫‪ 8.2‬באם חסר מידע לגבי חלק מהסעיפים יש לציין זאת בפסקה על‬ ‫מגבלות תיאור המקרה‪ .‬יש לנמק מדוע המידע חסר ולהציע לתקן‬ ‫זאת במחקר בעתיד‪.‬‬


Vol. 15 No 1

April 2013

Phys april 2013 all cover