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Departamento de Cirugía y Traumatología Máxilofacial Curso Cirugía Bucal I

Ignacio Barrón // Rafael Contador // Nicole Guerrero // Fabián Lucero // Alejandro Oyarzún // Gonzalo Sánchez // Diego Vergara Tutor: Dr. Cristián Nuñez

Ea ma

04/04/2011

Signos Vitales Presión arterial, pulso, respiración y temperatura

Portafolio Signos Vitales


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Signos Vitales Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores del estado funcional y fisiológico del paciente y de sus órganos vitales, como el corazón, cerebro y pulmones. Los signos vitales son parámetros de carácter objetivo, medibles. La determinación de los signos vitales tiene particular importancia en los servicios de urgencia, donde llegan pacientes con gran variedad de cuadros clínicos, algunos hasta en estado crítico. Estos me expresan inmediatamente los cambios funcionales que pueden ocurrir en el organismo, que sólo de esta manera pueden ser cuantificados y cualificados. Estos son: 1) Presión arterial 2) Pulso 3) Respiración. 4) Temperatura

Ellos nos van a permitir hacer una evaluación general del estado de salud del paciente. Un aspecto importante y destacable es que los valores o rangos son constantes para todas las personas, ayudándonos a pesquisar a quienes se encuentran fuera de los rangos calificados como normales y como odontólogos poder hacer una apropiada inter consulta. Una vez obtenidos los resultados, podemos ahora interpretar lo que ocurre y que junto al examen físico, poder derivar en un apropiado diagnóstico. Debemos también conocer cómo usarlos de manera adecuada, para obtener resultados fiables, para ellos es óptimo tener el conocimiento internalizado. En la odontología, los signos vitales son muy importantes, ya que nos informan del estado de salud del paciente, permitiéndonos tomar las decisiones correctas frente al abordaje quirúrgico, receta de fármacos y tratamientos1.

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1) PRESIÓN ARTERIAL

Es de vital importancia conocer este parámetro para el futuro quehacer odontológico, ya que la presión arterial está relacionada con una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la población chilena, la hipertensión arterial 2, y si no se conocen sus propiedades fundamentales, será muy difícil tratar correctamente a las personas que padezcan esta enfermedad. Para empezar a hablar de este importante signo vital, es necesario definir qué es la presión arterial: es la fuerza ejercida por la sangre contra una unidad de superficie de la pared de un vaso, la cual es medida tradicionalmente con un instrumento llamado esfigmomanómetro (figura 1) y es registrada en milímetros de mercurio (mm Hg). Es decir, cuando hablamos de una presión sanguínea igual a determinada cantidad de mm Hg, nos referimos a que la fuerza que ejerce la sangre sobre los vasos es capaz de empujar una columna de mercurio para elevarla a dicha cantidad.

Figura 1. Esfigmomanómetro aneroide, de mercurio y oscilométrico. . Para poder entender cómo es medida la presión arterial, tenemos que tener en cuenta que con cada latido cardíaco, distintas oleadas de sangre llenan las arterias, haciendo variar en ciclos la presión registrada. Este fenómeno lo conocemos como pulsación de la presión arterial y, como vemos en la figura 2, tiene un punto más alto y otro más bajo. El punto más alto de la curva es interpretado como presión sistólica (producto de la contracción cardíaca) y el punto más bajo es conocido como presión diastólica (gracias a la distensión del corazón). En un adulto joven sano la presión sistólica es de 120 mm Hg y la presión diastólica es de 80 mm Hg.

Figura 2. En ella se registra el fenómeno de pulsación arterial medido en un esfigmomanómetro de mercurio.

De esta forma, si uno midiese la presión arterial en un paciente y esta arrojase, por ejemplo, un resultado de 160/90 mm Hg, eso nos indicaría que tiene una presión sistólica de 160 (mayor a lo normal) y una presión diastólica de 90, que sería casi lo normal3.

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Cómo medir la presión arterial. La presión arterial puede ser medida de forma directa, puncionando una arteria y conectando una línea de medición a un nanómetro o transductor. Esto, por ser invasivo, se reserva para condiciones en las que se requiere una medición precisa de la tensión arterial, como es el caso de la investigación y el manejo de pacientes en estado crítico. Lo habitual es la determinación indirecta de la presión arterial, ya sea por el método palpatorio o auscultatorio, los cuales pasaremos a describir a continuación.

Medición por método palpatorio.

Consiste en rodear el brazo, a la altura del corazón, con un manguito neumático inflable, recubierto por una tela inextensible y conectado a un nanómetro de mercurio. Se infla el manguito con aire hasta que desaparece el pulso radial palpable, el aire es impulsado por una pera de goma, para lo cual hay que poner el esfigmomanómetro en ON y cerrar la llave de paso de la pera de goma (girar hacia la derecha). Luego se descomprime lentamente girando la llave de paso hacia la izquierda, hasta que reaparece la onda pulsátil, momento que corresponde a la tensión arterial sistólica, observable en el manómetro. Por este método no es posible determinar la presión diastólica (Fig. 3 y 4).

Figura 3. Colocación del manguito. 

Figura 4. Esquema manómetro de presión.

Medición por método auscultatorio

Es similar al método palpatorio, pero usando la auscultación de los ruidos arteriales sobre la arteria humeral, inmediatamente debajo del brazalete neumático, en lugar de la palpación del pulso. Al inflar el manguito progresivamente se logra suprimir la circulación, con lo que se produce un silencio auscultatorio. Al descomprimir el manguito neumático, reaparece el flujo sanguíneo, produciéndose una distensión de la pared arterial, que genera un ruido, de tono alto e intensidad creciente. Este ruido es conocido como el primer ruido de Korotkoff (figura 5) y se corresponde con la presión sistólica. En una segunda fase, los ruidos se hacen más suaves y pueden oírse como un soplo, correspondiente a presiones 10 a 15 mm Hg por debajo de la presión máxima. Tras un descenso de 15 a 20 mm Hg se inicia la tercera fase, caracterizada por la reaparción del ruido nítido e intenso de la primera fase, sin soplo. En la cuarta fase, los ruidos se atenúan, para desaparecer completamente cuando el flujo se hace laminar. La desaparición de los ruidos indica la quinta fase y se corresponde con la presión diastólica. Los ruidos de Korotkoff reflejan, por tanto, el flujo arterial turbulento, derivado de la compresión arterial neumática.

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Figura 5. Ruidos de Korotkoff. El punto A representa el primer ruido de Korotkoff, que marca la presión sistólica. El punto B representa la quinta fase de los ruidos de Korotkoff, marcando la presión diastólica.

Medición por método electrónico / automático

La medición de presión arterial por parte de brazaletes automáticos es muy simple y consta básicamente de la colocación del manguito según las indicaciones del fabricante y presionar un botón que activa la inflación automática de éste. Luego de esto, de manera programada, determina la presión arterial en sístole y diástole, junto con el ritmo cardiaco. Estos instrumentos son muy efectivos, sin embargo deben calibrarse anualmente. Factores fisiológicos que determinan la presión arterial Entre los distintos factores que modifican la presión arterial, encontramos 4:

Tabla 1. Factores que modifican la presión arterial. 4


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Valores normales de presión arterial La presión arterial de un recién nacido es alrededor de 55/40 mm Hg y, a medida que avanza la edad, aumenta paulatinamente5. Al año de edad, los valores están entre 100/55 mm Hg. A los 6 años, la presión arterial fluctúa en 110/70 mm Hg. Durante la adolescencia, esta está en valores cercanos a 130/85 mm Hg6. Después de los 25 años tiende a estabilizarse entre 110 a 150 la sistólica y 70 a 90 la diastólica, pero en un 15 a 20% de los casos, la presión continua subiendo por encima de los 140/90 mm Hg, cifra arbitrariamente aceptada como el límite superior de lo normal en adultos. Los que permanentemente sobrepasan estas cifras, deben considerarse hipertensos. Tampoco hay acuerdo para fijar los límites bajo la normalidad, pero las personas que permanentemente tienen presión sistólica menor a 90 mm Hg son indudablemente hipotensos7.

¿Hipertensión arterial sistémica o hipotensión arterial? Se denomina hipertensión arterial sistémica al aumento de la presión arterial por sobre los valores considerados como normales. Su causa más frecuente es la hipertensión arterial esencial o primaria, de evolución crónica, de etiología multifactorial y de gran importancia como factor de riesgo vascular, especialmente a niveles cardiaco, cerebral y renal, favoreciendo el desarrollo de ateroesclerosis, de disecciones y de rupturas arteriales. Menos frecuente, la hipertensión arterial crónica es secundaria a otras enfermedades, de las cuales sólo es un signo (Fig. 6). Las cifras de presión arterial de las clasificaciones son consensuadas y arbitrarias, por lo que evolucionan de acuerdo a los progresos del conocimiento médico. El paciente es catalogado según sus cifras más altas.

Figura 6. Esquema Hipertensión arterial. 5


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La mayor parte del tiempo, el paciente no presenta síntomas de hipertensión arterial, pero si puede presentarlos, entre los cuales se destacan: dolor torácico, confusión, zumbido o ruido en el oído, fatiga, dolor de cabeza, latidos cardíacos irregulares, hemorragia nasal y cambios en la visión 8. La hipotensión arterial se caracteriza por la disminución de las cifras de tensión arterial por debajo de los valores considerados como normales. Puede ser normal en individuos sanos, muy delgados o atléticos, pero generalmente de magnitud discreta y no acompañada de síntomas, denominándose hipotensión constitucional. Por otro lado, existen causas patológicas de hipotensión, que pueden dividirse en transitorias (agudas) y permanentes (crónicas). Las hipotensiones transitorias que corresponden a shok circulatorio implican riesgo vital 9.

2) PULSO ARTERIAL La verificación de este signo es uno de los procedimientos más corrientes en la práctica clínica. El pulso arterial de una persona son las pulsaciones provocadas por la dilatación de las arterias producto de la circulación de sangre bombeada durante la contracción del ventrículo izquierdo. Al contraerse, la sangre se precipita hacia la arteria aorta en el momento de la sístole, la onda que avanza por los vasos arteriales es lo que se percibe como pulso arterial. Está determinado por la contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que es expulsada y además la presión que se produce en el sistema arterial que depende a su vez de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias como también de la resistencia arteriolar periférica. Las características del pulso que deben ser evaluadas al momento de su verificación son: amplitud, forma, frecuencia y regularidad (fig. 7).

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Amplitud: Es la magnitud o fuerza del impulso que perciben los dedos a cada pulsación. El pulso puede ser débil si la amplitud esta disminuida o intenso si la amplitud esta aumentada. La amplitud de la onda de pulso, está relacionada directamente con el volumen de expulsión del ventrículo izquierdo, el cual producirá una mayor o menor expansión de la pared arterial, y esta presión ejercida está íntimamente relacionada con la presión diferencial o presión del pulso. Esta primera característica nos entrega vital información para determinar rápidamente si el pulso en estudio es normal, esta aumentado o disminuido, de esta manera nos permite diferenciar la cantidad de sangre que está siendo eyectada por el ventrículo izquierdo en su contracción. Existen dos pulso anormales de acuerdo a la amplitud: Pulso aumentado o magnus y el pulso pequeño o parvus. El pulso aumentado o magnus, se traduce como el aumento del volumen de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo, manteniendo la forma normal de la onda. Se observa en los estados circulatorios hiperquineticos (tirotoxicosis, embarazo, anemia, fistula arterio venosa, entre otras.) y en el bloqueo cardiaco completo. En el caso de que la onda pierda su morfología normal y la amplitud sea aun mayor, nos encontramos ante por ejemplo una insuficiencia aortica.

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Forma: de la onda del pulso, normalmente describe una fase ascendente, en la cual asciende con relativa rapidez y constante por un tiempo hasta la cúspide, luego se produce una fase descenso, que es menos rápida que la fase de ascenso.

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Frecuencia: Es el numero de pulsaciones por unidad de tiempo (minutos). Normalmente la frecuencia del pulso oscila entre 60 a 90 pulsaciones por minuto 10. Varía de acuerdo a la edad, actividad física y estado emocional. Existen dos alteraciones de la frecuencia producida por diferentes condiciones: taquifigmia y bradifigmia, es importante señalar, que los términos taquicardia y bradicardia, se refieren al corazón y se usan erróneamente para describir el pulso. Se denomina taquifigmia cuando la frecuencia cardiaca es mayor a las 100 pulsaciones por minuto y bradifigmia cuando la frecuencia es menor a las 60 pulsaciones por minuto 11.


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Ritmo: Nos señala si la secuencia de los latidos es regular o irregular, por medio de las pulsaciones. Lo normal es que el pulso sea regular y que cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración12. Un pulso irregular se denomina Arritmia.

Figura 7. Esquema de la onda de pulso y sus componentes: Amplitud, Forma, Frecuencia y Ritmicidad o Regularidad.

Factores que influyen en el pulso arterial: El pulso arterial es afectado por múltiples factores como lo son la edad, sexo, la actividad física, cambios en la postura corporal, estado emocional, la fiebre, medicamentos y hemorragias. La edad es uno de los factores que influye en la variación del pulso durante toda la vida, ya que el pulso de un recién nacido y un niño varia con respecto a un adulto o un adulto mayor. Con respecto al sexo, las mujeres poseen un pulso un poco mayor que los hombres. La velocidad del pulso aumenta con la actividad física, además el pulso varía entre una persona sedentaria con respecto a un atleta entrenado, ya que estos se encuentran habitualmente en reposo en un estado de bradicardia que es normal para este tipo de pacientes. Los cambios de postura corporales varían el pulso, aumentando cuando se está de pie o sentado y disminuyendo cuando se está acostado. En general los estados emocionales modifican el pulso fisiológicamente por medio del sistema simpático y su efecto sobre la actividad cardiaca. La fiebre tiene una relación directa con el pulso, ya que con cada grado de fiebre, la frecuencia del pulso aumenta entre 15 a 20 latidos por minuto por sobre lo habitual 13. Algunos medicamentos en general alteran el pulso ya sea aumentándolo o disminuyendo, por ejemplo la adrenalina y el digital respectivamente. Las hemorragias agudas con pérdida superior a 500ml de sangre alteran el pulso, produciendo una taquicardia, como reacción a esta excesiva pérdida de sangre14. Como señalamos anteriormente el pulso y principalmente una característica de este, la frecuencia del pulso, varía de acuerdo a la edad del paciente. En la siguiente tabla se señalan los valores normales de frecuencia de pulso según edad. Edad

Frecuencia del pulso(Latidos / minuto)

Lactantes

120-160/min

Niños en edad escolar (6 años en adelante)

75-100/min

Adolescentes

60-90/min

Adultos

60-100/min

Tabla 2. Valores normales de frecuencia de pulso según edad. 7


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Valoración y registro del pulso arterial. Para tomar el pulso de un paciente necesitamos que este se encuentre relajado y cómodo, según la arteria elegida para constatar el pulso, la zona de ubicación de está debe estar libre de compresiones externas. Es un signo vital muy fácil de registrar ya que solo necesitamos la zona más distal de nuestros dedos de las manos, en especial índice y medio, se puede agregar el anular en otros casos. Además necesitamos un cronometro o reloj para verificar el pulso durante un minuto, y la hoja de registro donde debemos indicar el sitio anatómico de valoración y las características del pulso , ritmo, amplitud, frecuencia y dibujar la forma de la onda de pulso.

Zonas de pulso Existen 9 zonas o sitios anatómicos en la cuales podemos valorar el pulso periférico (ver figura). En la siguiente tabla resumen se indica la zona o sitio de valoración, la ubicación anatómica y los criterios para la medición.

Tabla 3. Distintas zonas de medición de pulso arteria y criterios de valoración. Zona

Ubicación Anatómica

Criterios de Valoración

Temporal

Sobre el hueso temporal de la cabeza.

Fácilmente accesible. Utilizada en niños.

Carótida

A lo largo del borde medio del musculo esternocleidomastoideo en el cuello.

Fácilmente accesible. Utilizada en primeros auxilios y urgencias, cuando en otras zonas no es palpable.

Apical

En el cuarto y quinto espacio intercostal en la línea clavicular media izquierda.

En lactantes y menores de 3 años. Para comparar con el pulso radial. En pacientes que consumen algunos medicamentos.

Braquial

Estría entre los músculos bíceps y tríceps en la fosa anterior cubital.

Para medir tensión arterial. Valorar el estado de circulación hacia la parte inferior del brazo.

Radial

Lado radial o del pulgar del antebrazo en la muñeca.

Sitio habitual, valorar periféricamente el carácter del pulso y la circulación hacia la mano.

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Imagen


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Femoral

Debajo del ligamento inguinal, entre la sínfisis púbica y la espina iliaca antero superior.

Utilizada en casos de shock fisiológico o paro cardiaco cuando otros pulsos no son palpables. Lactantes y niños.

Poplítea

Detrás de la rodilla en la fosa poplítea.

Valorar el estado de la circulación hacia la parte inferior de la pierna.

Tibial posterior

Lado medial del tobillo, debajo del maléolo medio.

Valorar el estado de circulación hacia el pie.

Dorsal del pie

A lo largo del lado superior del pie, entre los tendones extensores del dedo gordo y primero.

Valorar el estado de circulación hacia el pie.

Valoración de pulsos radial y carotideo Los pasos para tomar el pulso radial y el carotideo son similares solo varia la posición del paciente y los dedos a utilizar.

1) Pulso Radial: pasos para su valoración (fig. 8). Ayudar al paciente a colocarse en posición supina o sentado. Esto para tener un acceso libre a las zonas de toma de pulso. Si la posiciones supina, se debe colocar el antebrazo recto paralelo al cuerpo o cruzado en la parte inferior del pecho o en la parte superior del abdomen con la muñeca extendida. Si es sentado doblar el codo en 90° y apoyar el brazo sobre una silla, mesa o sobre el brazo del examinador. Flexionar ligeramente la muñeca con la palma hacia abajo. Colocar las puntas de los dedos índice y medio de la mano encima de la estria a lo largo del lado radial o pulgar de la parte interior de la muñeca del paciente. Es importante que para valorar este pulso no se utilice el dedo pulgar ya que el propio pulso puede interferir.

Figura 8. Toma de pulso radial. 9


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Presionar ligeramente contra el radio, eliminar inicialmente el pulso y después relajar de manera que el pulso empiece a ser fácilmente palpable. La presión debe ser moderada, para que el pulso no sea ocluido y altere el flujo sanguíneo. Determinar las características del pulso, una vez que el pulso se note de manera regular mirar empezar a contar, desde cero cuando el reloj marque el comienzo del minuto y desde ahí en adelante uno, dos y así sucesivamente. Si el pulso es regular, contar solamente durante los primero 30 segundos y multiplicar el total por dos. Pero si este pulso es irregular, contar durante los 60 segundos.

2) Pulso Carotideo: pasos para su valoración (Fig. 9). El pulso carotideo es tomado en primeros auxilios debido a que es el de más fácil localización y el que se pulsa con mayor intensidad. La arteria carótida se encuentra en el cuello al lado de la tráquea para la toma de su pulso se debe hacer lo siguiente: Colocar al paciente si es posible de pie o sentado, pero en caso de primeros auxilios no es necesario. El examinador debe encontrarse frente al paciente. Localizar la insinuación superficial de los cartílagos tiroideos de la laringe (manzana de Adán) con los dedos indices opuestos a la arteria carótida a palpar (pulgar derecho para carótida izquierda).

Figura 9. Toma de pulso carotídeo. Deslizar el pulgar hacia el lado de la tráquea y presionar moderadamente los dedos contra ella para sentir el pulso. Determinar las características del pulso, esperar que este se haga regular (en casos posibles) y empezar a contar durante un minuto. Si es regular contar hasta los 30 segundos y multiplicar por 2. Si es irregular, como en la mayoría de los casos que se toma este pulso, se debe contar durante 60 segundos. Todas estas valoraciones deben ser registradas en una hoja de registro de signos vitales. Un caso especial de pulso patológico es el de un paciente con estenosis aórtica. Esta patología afecta a la válvula aortica, ocurre cuando el orificio de esta válvula se estrecha produciendo que el flujo sanguíneo a través de esta hacia la aorta se acelere y se torne turbulento15. En cuanto al pulso de un paciente con estenosis aortica es casi exclusivo y se denomina pulso parvus y tardus (fig. 10), el cual se caracteriza por la lentitud de la fase de ascenso, una cúspide aplanada y sostenida, asociado a una amplitud disminuida 16. Es importante señalar que en este caso la amplitud disminuida es producto de un retardo en la eyección, no por un volumen expulsivo reducido.

Figura 10. Esquema de onda en pulso parvus y tardus. 10 


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3) RESPIRACIÓN

Tanto en medicina como en las demás áreas de la salud, es de crucial importancia saber recoger los signos y síntomas del paciente y proceder a su agrupación sindromática, para así llegar al objetivo del diagnóstico etiológico. En este sentido, un relevante signo vital que el profesional debe considerar y analizar es la respiración, proveyéndose de una serie de recursos en los que destacan la anamnesis y el examen físico, el clínico podrá detectar alteraciones que se puedan producir en el aparato respiratorio como resultado de diversas condiciones o patologías. La respiración consiste en un proceso involuntario que involucra un mecanismo de inspiración mediante el cual el organismo incorpora el oxígeno de la atmósfera y otro de espiración por medio del cual es eliminado el dióxido de carbono proveniente de la respiración celular (fig. 11 y 12). La función principal del aparato respiratorio es la de aportar al organismo el suficiente oxígeno necesario para el metabolismo celular, así como eliminar el dióxido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo. El aparato respiratorio pone a disposición de la circulación pulmonar el oxígeno procedente de la atmósfera, y es el aparato circulatorio el que se encarga de su transporte a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el dióxido de carbono para transportarlo a los pulmones donde éstos se encargarán de su expulsión al exterior17.

Figura 11. Intercambio gaseoso durante la respiración..

Figura 12. Proceso inspiración-espiración

de

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El proceso de la respiración puede dividirse en cuatro funciones principales: 

Ventilación pulmonar: flujo de entrada y salida de aire entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares.

Perfusión pulmonar: difusión del oxígeno y dióxido de carbono entre alvéolos y sangre.

Intercambio gaseoso: Gracias a una diferencia en la concentración de los gases, estos traspasan la membrana alveolocapilar por medio de difusión simple.

Transporte: de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre y líquidos corporales a las células y viceversa, debe realizarse con un gasto mínimo de energía.

La regulación de la respiración es llevada a cabo por el sistema nervioso central, provisto de unos receptores a nivel del bulbo raquídeo en lo que se denomina el centro respiratorio que van a recibir la información. El proceso de la inspiración, es un proceso activo, el diafragma se contrae y entra aire, por expansión pulmonar. La espiración, por el contrario, es un proceso pasivo que consiste en la relajación del diafragma. Los músculos abdominales ayudan a la espiración, mientras los músculos intercostales ayudan a la inspiración y a la espiración. Numerosos factores influyen la respiración. Entre ellos merecen ser mencionados los factores químicos, como las diferencias en la concentración de los gases y los factores fisiológicos, como la edad, el sexo, el dolor, los cambios bruscos de la temperatura ambiental (ducha fría, por ejemplo) la deglución, el estornudo, la tos, la estimulación de mecano-receptores y propio-receptores, etc. El número de los factores capaces de modificar los movimientos respiratorios es tan elevado, que se puede afirmar, sin temor a exagerar, que de cualquier parte del organismo pueden partir estímulos que alteran su ritmo. La regulación de la respiración, como en general la actividad de cualquier órgano, no depende de un centro único e independiente. Muy por el contrario, está estrechamente relacionada con la regulación de la actividad de otros órganos y sistemas, y realmente con la actividad del organismo entero. Los músculos abdominales ayudan a la espiración, mientras los músculos intercostales ayudan a la inspiración y a la espiración18. La respiración normal consiste en la sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión (inspiración) y de retracción (espiración torácica) sin que el ojo pueda observar ningún intervalo entre el final del uno y el comienzo del otro. Representado por 10 todo el tiempo ocupado por el acto respiratorio y la pausa que le sigue, podría considerarse la duración de la inspiración igual a 5, la espiración a 4 y la pausa que le sigue, a 1. Semiología respiratoria En la práctica clínica, se entiende como examen general de la respiración a la apreciación de la mecánica ventilatoria, en la que se evalúan: - Tipo respiratorio: es la forma del movimiento toraco-abdominal durante el ciclo respiratorio. El tipo respiratorio normal posee variaciones de acuerdo al sexo, postura, edad y condiciones fisiológicas, de esta forma encontramos dos tipos (Fig. 13): a) Tóraco-abdominal: propio del sexo masculino, la contracción energética del diafragma motiva la dilatación inspiratoria de la parte inferior del tórax y abdomen. b) Costal superior: propio del sexo femenino, la acción de los músculos principalmente escalenos y esternocleidomastoideos desplaza hacia arriba y adelante la parte superior del tórax. La respiración toraco- abdominal se observa en la mujer con procesos dolorosos del tórax o con signos de virilización; la inversión del tipo respiratorio en el hombre, se da en caso de feminización, asma bronquial y patologías abdominales.

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Figura 13. Tipos respiratorios Toracoabdominal (derecha) y Costal superior (izquierda).

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Ritmo respiratorio (Fig. 14): corresponde a la forma en que se suceden los ciclos respiratorios, siendo generalmente similar y rítmica, con las fluctuaciones propias de la actividad física y del estado síquico. Los principales trastornos que se manifiestan a través del ritmo respiratorio son19:

 Respiración de Cheyne-Stokes (ciclopnea): se produce por déficit irrigatorio cerebral y la hipoexcitabilidad del centro respiratorio. Se caracteriza por una fase de apnea seguida de una serie de respiraciones que aumentan progresivamente en amplitud y frecuencia, para luego descender hasta una nueva fase apneica. 

Respiración de Kussmaul: consiste en una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa y de una espiración rápida. Depende de una estimulación del centro respiratorio por acidosis. Es propia del coma urémico y del diabético clásico.

Respiración de Biot: este tipo de respiración incluye periodos irregulares de apnea seguidos por numerosas respiraciones regulares tanto en frecuencia como en profundidad. Esta situación puede ser causada por una hipertensión intracraneal, meningitis u otros trastornos neurológicos

Respiración paradójica: se debe a fracturas costales o del esternón. Se puede perder la estabilidad de la pared torácica con graves trastornos para la función respiratoria.

Respiración alternante: consiste en la sucesión alternada de una respiración grande y otra pequeña. Se observa en pacientes desnutridos o caquécticos.

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Figura 14. Algunos tipos de ritmos respiratorios -

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Frecuencia respiratoria: es el número de actos respiratorios por minuto; varía por múltiples causas entre las que cuentan los esfuerzos físicos, las excitaciones síquicas, el trabajo digestivo, el tono vegetativo del sujeto y sobretodo la edad. En condiciones basales la frecuencia al nacer es de 44 respiraciones por minuto; de 26 a los 5 años; de 20 entre los 15 y 20 años; de 18 entre los 20 y 25 años; de 16 entre los 25 y 30 años y de 18 sobre los 40 años.

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Se explora colocando la mano sobre el pecho del paciente y contando las respiraciones por minuto. La relación entre el ritmo de la respiración y el pulso es aproximadamente 1:4. Entre las alteraciones de la frecuencia respiratoria encontramos (Fig. 15):

Taquipneas: aumento en la frecuencia respiratoria.

Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria.

Figura 15. Diferencia entre la frecuencia de taquipnea y bradipnea

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Amplitud respiratoria: corresponde a la magnitud del movimiento torácico en cada ciclo respiratorio. Suele ser inversa a la frecuencia respiratoria 20. Entre las alteraciones de la amplitud respiratoria encontramos: Hiperpnea: aumento de la amplitud respiratoria. Batipnea: aumento en la amplitud de los movimientos respiratorios sin modificación significativa en la frecuencia. Polipnea: respiración rápida y con un aumento de la amplitud. Respiración superficial: aumento de la frecuencia con diminución de la amplitud respiratoria21.

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Relación inspiración y espiración: la relación entre el tiempo inspiratorio y el espiratorio es, normalmente de 5:6, lo que equivale a decir que la inspiración es un poco más breve que la espiración, aproximadamente de un 20 a un 30%. Cuando existe obstrucción de la vía aérea alta, esta relación se invierte, porque la obstrucción al flujo aéreo es más marcada en la inspiración, la que se prolonga. En la obstrucción de la pequeña vía aérea intratorácica, la espiración se prolonga, lo que es característico del asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica22.


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Evaluación y medición de la respiración Durante el examen clínico, es de vital importancia realizar una serie de pasos que nos permitan hacer un diagnóstico lo más preciso posible. Entre estos encontramos la anamnesis próxima, involucrada en el conocimiento de ciertos signos y síntomas que describen a una enfermedad, y el examen físico, en el cual debemos evaluar la respiración y la funcionalidad pulmonar, por medio de una inspección, palpación, percusión y auscultación minuciosas (Fig. 16). A continuación describiremos los pasos a seguir para una correcta evaluación y medición de la respiración 23.

Descripción de síntomas y signos Existen una serie de signos y síntomas que aislados o en grupo orientan hacia la identificación de un proceso respiratorio particular, como son el dolor torácico, disnea, cianosis, tos, expectoración, astenia, trastornos menstruales y dolores osteoarticulares. En fase avanzada puede observarse la llamada encefalopatía respiratoria. Entre los síntomas más importantes, encontramos: Dolor: síntoma muy valioso y valorado por los enfermos, quienes creen que mientras persiste, lo hace también la enfermedad. Puede ser: local, irradiado o transmitido y referido o reflejo. Disnea: es el síntoma más impresionante desde el punto de vista subjetivo y el que más llama la atención objetivamente. La palabra disnea significa etimológicamente “respiración difícil”, y aparte de este aspecto subjetivo (sed de aire) hay otro objetivo evidenciado por anomalías en la amplitud, frecuencia y ritmo de los movimientos respiratorios. Ciñéndonos a las disneas cuya causa radica en las vías aéreas o en el pulmón podemos considerar una serie de subgrupos según sean los factores etiopatogénicos que intervengan:     

Estenosis de las vías respiratorias Reducción de la superficie alveolar Disminución o perdida de la elasticidad pulmonar Trastornos de la permeabilidad Anomalías de la caja torácica

Entre los signos más importantes, encontramos: Cianosis pulmonar: Cambio en la coloración de la piel. Es centrógena y se debe a una o varias de estas causas: Bloqueo alveolo capilar. Disminución de la tensión de oxígeno. Territorio pulmonar sin ventilación y persistencia de la circulación. Conservación de la ventilación de alveolos mal ventilados. Tos: es un signo inespecífico que aparece en casi todas las afecciones del sistema respiratorio. Expectoración: acto de arrancar y arrojar por la boca las flemas y secreciones que se depositan en la laringe, traque y bronquios. El producto obtenido se llama esputo, cuyo examen tiene gran valor clínico diagnóstico, pudiendo asegurar que tiene un valor similar al de la biopsia pulmonar. La presencia de esputo supone siempre algún proceso anormal en el sistema broncopulmonar. Hemoptisis: expulsión de sangre proveniente de las vías respiratorias o del pulmón. Es un signo con gran valor semiológico si es correctamente interpretado, ya que no todo sujeto que dice haber expulsado sangre por la boca ha tenido una hemoptisis. Fiebre: todos los tipos de fiebre pueden ser observados en las distintas enfermedades del aparato respiratorio. Trastornos neurológicos y osteoarticulares: se observa en la mayoría de los casos de cáncer bronquial microcelular. Encefalopatía respiratoria: se observa en la insuficiencia respiratoria avanzada.

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Inspección Se realiza de una manera ordenada. En un primer tiempo se examina al enfermo (inspección somática general) y luego se centra la atención sobre el tórax en reposo (inspección local estática) y durante los movimientos respiratorios (inspección local dinámica). Inspección somática general: comprende el examen de la actitud, facies, constitución, estado de nutrición, piel y funéreos. Inspección estática de la pared torácica: debe realizarse con el paciente de pie, sentado o echado en la cama. La observación en dos o tres de estas posiciones puede reportar ventajas. Inspección dinámica de la pared del tórax: sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.

Palpación Una vez efectuada la inspección del tórax, se procede a su palpación, confirma y completa muchos de los datos obtenidos por la primera, pero de ninguna manera la sustituye. Requiere una cierta educación del tacto, fácil de adquirir con la práctica. Nos proporciona datos sobre las partes blandas y caja torácica, ganglios del cuello, axilas y tórax, movimientos respiratorios, fémico pectoral o vocal, elasticidad pulmonar fluctuación torácica; laringe y tráquea.

Percusión Tiene una considerable importancia semiológica. Nos oriente sobre el estado físico y límites del pulmón subyacente.

Auscultación: Consiste en la exploración auditiva de los ruidos, normales o no, que se producen en el aparato respiratorio. Se efectúa directamente con la oreja o por medio del fonendoscopio aplicado sobre la piel del tórax. Los requisitos para una correcta auscultación son: - Debe aplicarse en una habitación con temperatura confortable, luz tenue y aislada de ruidos para que nada externo distraiga nuestra atención. - El tórax debe estar desnudo - Debe ser ordenada y completa, que ninguna zona pulmonar escape del examen - La respiración normalmente es un proceso silencioso. Pero, en condiciones patológicas podemos oír ruidos durante la auscultación, debidos a vibraciones que se llevan a cabo en algún lugar en las vías aéreas. Esto se denomina respiración ruidosa. Las siguientes son algunas de las causas comunes de esta alteración: La respiración sibilante es un ronroneo agudo o sonido de silbido producido al expulsar el aire. Se oye con asma o bronquiolitis. El estridor es un sonido áspero, estridente, grave producido al tomar aire. Se oye con el crup grave. Se puede sospechar el estridor si su hijo también tiene una tos tensa, que sueña a ladridos y la voz ronca. Ruidos metálicos en el pecho son debidos a vibraciones de moco que acumula en la parte baja de la garganta, no en los pulmones. Estos sonidos de gorgoteo pueden ser eliminados por toser o tragar. 16 


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Resoplidos diurnos son sonidos de vibraciones en la nariz, generalmente tapada parcialmente por moco nasal. El problema normalmente puede ser eliminado con gotas nasales de agua tibia y aspiración nasal. Sonidos de resoplidos o ronquidos de noche pueden ser causados por obstrucción parcial de la nariz o la garganta durante el sueño. La causa más común en los niños que roncan cada noche es amígdalas y adenoides grandes24.

Figura 16. Secuencia de examen respiratorio.

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4) TEMPERATURA CORPORAL La temperatura corporal es la diferencia entre la cantidad de calor producido por los procesos corporales y la cantidad de calor perdido al ambiente externo, por ende, temperatura se puede definir como el “calor” o “frío” de un cuerpo o sustancia 25. El calor corporal deriva de la energía liberada por los alimentos en el proceso del metabolismo celular, la transferencia de calor dentro del organismo depende básicamente de mecanismos como la conducción, convección, radiación y evaporación (explicados posteriormente). A pesar de los extremos en las condiciones ambientales y en la actividad física, los mecanismos de control de la temperatura de los seres humanos mantienen la temperatura central del cuerpo (de los tejidos profundos) relativamente constante. Aunque la temperatura de superficie fluctúa en función del flujo sanguíneo a la piel y la cantidad de calor perdido al medio externo. A causa de estas fluctuaciones la temperatura aceptable del ser humano tiene límites de 36º -38 ºC, en cuyo rango relativamente estrecho tejidos y células del organismo funcionan mejor.

Regulación de la temperatura El equilibrio entre el calor perdido y el calor producido está regulado de manera precisa por mecanismos fisiológicos y conductuales26.

Mecanismos fisiológicos Control nervioso y vascular El hipotálamo controla la temperatura corporal de manera similar a un termostato doméstico, este percibe cambios mínimos en la temperatura corporal. El hipotálamo anterior controla la perdida de calor y el posterior la producción de calor. Los mecanismos de pérdida de calor incluyen sudación, vasodilatación e inhibición de la producción de calor, la sangre es redistribuida a los vasos de superficie para fomentar la perdida de calor.

Producción de calor: Si el hipotálamo capta que la temperatura corporal es inferior al rango adecuado, se inician mecanismos de conservación de calor. La vasoconstricción de los vasos sanguíneos reduce el flujo de sangre a la piel y a las extremidades. La producción de calor compensatorio se estimula por la contracción de músculos voluntarios y temblores musculares. El calor en el organismo es producido mediante el metabolismo como subproducto de este, a medida que aumenta el metabolismo se va produciendo calor adicional y a medida que disminuye se produce menos calor. Se produce calor durante: El reposo: el metabolismo basal da cuenta del calor producido durante reposo absoluto, mediante la taza metabólica basal (TMB), dependiente del área de superficie del cuerpo. Tienen influencia en esta: Hormonas tiroideas, aumentan la velocidad de las reacciones químicas de casi todas las células del organismo (mediante el fomento de la rotura de glucosa y la grasa corporal), cuando aumenta la secreción puede aumentar la taza metabólica basal en un 100% por encima de los valores normales, mientras que en ausencia esta puede dividirse a la mitad.

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SN simpático, mediante la noradrenalina y la adrenalina, aumentando la taza metabólica de los tejidos corporales, provocando un descenso en los valores en sangre de glucosa. Es preciso mencionar que otra hormona que aumenta la TMB es la testosterona, hormona sexual masculina, por ende los hombres tienen una TMB superior a las mujeres. Movimientos voluntarios: durante el ejercicio, actividad muscular, se requiere energía adicional, pudiendo aumentar la tasa metabólica unas 200 veces lo normal, y unas 50 veces la producción de calor. Temblor: es una respuesta involuntaria del organismo a las diferencias de temperatura. Durante el temblor, el musculo esquelético requiere energía significativa, Este puede aumentar la producción unas 4 o 5 veces, el temblor cesa cuando se iguala a la temperatura corporal. Termogénesis sin temblor: producido principalmente en los recién nacidos, debido a que se metaboliza una cantidad limitada de tejido vascular oscuro presente en el nacimiento, para la producción de calor.

Perdida de calor: La estructura y la exposición de la piel al entorno produce una pérdida de calor constante normal a través de la radiación, la conducción, la convección y la evaporación. La radiación: el calor se irradia desde la piel a cualquier objeto mas frio de su alrededor. Esta aumenta a medida que la diferencia de temperatura entre los objetos aumenta. La cantidad de calor transportado a la superficie depende de la vasoconstricción y la vasodilatación regulada por el hipotálamo, disminuyendo y aumentando la irradiación respectivamente. La conducción: es la transferencia de calor de un objeto a otro con contacto directo. Cuando la piel toca un objeto más frio, se pierde calor, y viceversa. La convección: es la transferencia de calor por el movimiento de aire, a medida que la velocidad de la corriente de aire aumenta, la perdida de calor convectiva aumenta. La evaporación: es la transferencia de energía calorífica cuando un liquido se transforma en gas, el cuerpo pierde calor continuamente mediante este método.

Control Conductual El ser humano cuando está expuesto a temperaturas extremas actúa voluntariamente para mantener una temperatura corporal confortable. La capacidad de una persona para controlar este parámetro depende de: -

El grado de Tº externa Procesos mentales o emocionales Capacidad de la persona de percibir sensaciones de comodidad o incomodidad Movilidad o capacidad de la persona de ponerse o quitarse la ropa.

En niños, ancianos o personas enfermas o con alguna discapacidad cobran relevancia dichos factores mencionados anteriormente, por ende, se limita el control de la temperatura.

Factores que afectan la Temperatura Corporal: Los cambios de la Tº corporal ocurre cuando la relación entre el calor producido y el calor perdido se altera por diferentes variables. Existen muchos factores que alteran la Tº corporal. 19 


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EDAD Al nacer los mecanismos de control de Tº son inmaduros, el recién nacido pasa de una ambiente cálido y relativamente constante a uno donde las Tº fluctúan drásticamente, por ende, son necesarios cuidados adicionales. Cuando el recién nacido está protegido de los ambientes externos su temperatura corporal se mantiene entre 35,5º y 37,5ºC. La temperatura corporal es inestable hasta que el niño alcanza la pubertad, los límites de la Tº normal descienden gradualmente a medida que las personas se acercan a la vejez, los ancianos tienen unos límites de Tº más estrechos que los adultos, la Tº corporal media es de 36ºC, son más sensibles a las Tº extremas a causa del deterioro de los mecanismos de control, especialmente el componente vasomotor, la disminución de la cantidad de tejido subcutáneo, la disminución del metabolismo y la disminución de la actividad de las glándulas sudoríparas. EJERCICIO Cualquier forma de ejercicio puede aumentar la producción de calor y por ende la Tº corporal, la actividad muscular requiere un aumento del suministro sanguíneo y de la rotura de hidratos de carbono y grasa. Un ejercicio intenso prolongado puede aumentar temporalmente la Tº corporal por sobre los 41ºC. VALOR HORMONAL En las mujeres generalmente se producen fluctuaciones de Tº superior a los hombres, durante el ciclo menstrual las variaciones hormonales provocan fluctuaciones de la Tº corporal, cuando los valores de progesterona son bajos, la Tº corporal se mantiene unas decimas por debajo de la Tº basal, cuando se produce la ovulación aumenta la cantidad de progesterona, aumentando los valores de Tº basal. Las mujeres durante la menopausia experimenta cambios en la Tº corporal, pueden producirse periodos de intenso calor corporal y sudación por unos 30 segundos a 5 min. llamados sofocos, donde la Tº puede aumentar hasta unos 4ºC, debido a una inestabilidad de los controles vasomotores para la vasodilatación y vasoconstricción. RITMO CIRCADIANO Habitualmente durante el día la Tº corporal cambia unos 0,5 y 1ºC, sin embargo en los seres humanos este ritmo es uno de los más estables, y en general no cambia con la edad. Durante el día la Tº aumenta constantemente hasta alrededor de las 18 hrs. Y LA Tº va disminuyendo hacia la madrugada. ESTRÉS El estrés tanto físico como emocional aumentan la Tº corporal debido a la estimulación hormonal y nerviosa, aumentando el metabolismo, por ende la producción de calor. ENTORNO El entorno influye en la Tº corporal, en situaciones de Tº muy elevada o frio abundante, la persona es incapaz de regular la Tº corporal mediante la pérdida o producción de calor y la Tº corporal estará aumentada o disminuida respectivamente. En recién nacidos y ancianos es más probable que se vean afectados por las Tº del entorno debido a los mecanismos de regulación de Tº poco eficientes 27.

Localizaciones para medir Temperatura (Fig. 17): Existen varias zonas para la medición de la Tº corporal central y de superficie. La Tº central de la arteria pulmonar, vejiga y el esófago se utilizan en la UCI, cuyas mediciones requieren el uso de mecanismos invasivos continuos colocados en cavidades u órganos del cuerpo. Estos mecanismos obtienen lecturas continuas y exactas. 20 


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Sin embargo, las zonas utilizadas con mayor frecuencia para la medición de la Tº también son invasivas, pero se pueden utilizar de manera intermitente, entre estas tenemos la membrana timpánica, la boca, el recto y las axilas, las cuales dependen de una circulación sanguínea efectiva en el sitio de medición donde el calor de la sangre es conducido al sensor del termómetro. Aunque también existen parches termómetro no invasivos preparados químicamente. Para asegurar lecturas exactas de Tº, cada zona debe medirse correctamente, la Tº obtenida varía en función de la zona utilizada, variando entre 36º - 38ºC. Esta generalmente aceptado que la Tº rectal normalmente es 0,5ºC superior a la oral y que las temperaturas axilares normalmente son 0,5ºC inferiores a las Tº orales. Cuando es necesario repetir la medición debe ejecutarse en la misma zona.

Figura 17. Zonas más habituales para la toma de temperatura corporal.

Rangos de Temperatura Normales: En general el rango de Tº varia de un individuo a otro y/o con la edad. RANGO T° >36,5ºC 36,5 – 37,5ºC 37,6 – 37,9ºC 38 – 39ºC 39-41ºC >41ºC

CONDICIÓN Hipotermia Normotermia Febrícula o estado subfebril Fiebre moderada Fiebre alta Hiperpirexia

Tabla 4. Condiciones de temperatura según rangos del mismo parámetro. 21 


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Valores normales de acuerdo a la edad28: -Recién nacido: 36,1 – 37,7ºC -Lactante: 37,2ºC -niño de 2 a 8 años: 37ºC -Adulto: 36,5 ºC +- 0,47

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ZONA DE MEDICION DE LA Tº

RECTAL VENTAJAS

DESVENTAJAS

Se debate si es más fiable cuando no puedo obtenerse la Tº oral.

No debe utilizarse en pacientes con diarrea, ni que han sido operados del recto, con un trastorno rectal o una disminución de plaquetas No debe utilizarse en la medición habitual de signos vitales en recién nacidos Puede ir por debajo de la Tº central durante cambios rápidos de Tº Puede ser una fuente de turbación y ansiedad para el paciente Riesgo de exposición de los líquidos del organismo Requiere lubricación

Tabla 5. Ventajas y desventajas de medición de temperatura por vía rectal.

ORAL VENTAJAS Accesible, no requiere un cambio de posición Cómodo para el paciente Proporciona una lectura exacta de la Tº de superficie Refleja el cambio rápido en la Tº central

DESVENTAJAS Esta afectado por la ingestión de líquidos o comida, por fumar y por al aporte de oxigeno No debe utilizarse en pacientes que han sido sometidos a cirugía bucal, con traumatismos o con historia de epilepsia o violentos escalofríos No debe utilizarse el lactantes, niños pequeños, pacientes confundidos, inconscientes o que no cooperen Riesgo de exposición a líquidos del organismo

Tabla 6. Ventajas y desventajas de medición de temperatura por vía oral

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AXILAR VENTAJAS Seguro y no invasivo Puede utilizarse en recién nacidos y en pacientes que no cooperen

DESVENTAJAS Tiempo de medición largo Requiere colocación continua por parte del funcionario de la salud Va por debajo de la Tº central durante los cambios rápido de Tº Requiere la exposición del tórax

Tabla 7. Ventajas y desventajas de medición de temperatura por vía axilar.

SENSOR DE LA MEMBRANA TIMPANICA VENTAJAS Zona fácilmente accesible Proporciona una lectura central exacta Mínima recolocación del paciente Medición muy rápida (2-5 seg.) Puede obtenerte sin despertar o molestar al paciente No se ve afectado por la ingestión de líquidos, alimentos o tabaco Frente a los cambios de Tº

DESVENTAJAS En paciente que han sido sometidos a cirugía del oído o membrana timpánica Extracción de dispositivos de ayuda auditiva antes de la medición Costoso Requiere protección desechable del sensor Abundante cerumen puede provocar lecturas inferiores No mide con exactitud los cambios de la Tº central durante y después del ejercicio No puede obtenerse una medición continua Dudas exactitud de la medición en recién nacidos

Tabla 8. Ventajas y desventajas de medición de temperatura por vía membrana timpánica.

PIEL VENTAJAS Barato Proporciona lectura continua Seguro y no invasivo No precisa molestar al paciente

DESVENTAJAS Adherencia puede verse afectada por el sudor Puede verse afectado por la Tº ambiental Va por detrás de otras zonas durante los cambios de Tº, especialmente la hipertermia Poco fiable durante la fase de escalofríos de la fiebre

Puede utilizarse en recién nacidos Fácil de leer

Tabla 9. Ventajas y desventajas de medición de temperatura por vía cutánea.

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INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA LA MEDICION DE LA Tº: TERMOMETROS Los 3 tipos de termómetros utilizados para medir la Tº corporal son cristal, electrónico y desechable. Cada mecanismo mide la Tº en escala Celsius o Fahrenheit (Fig. 18).

Termómetro de cristal: Es el más familiar y ha sido utilizado desde el siglo XV.es un tubo de cristal cerrado en un extremo con un bulbo lleno de mercurio en el otro. La exposición del bulbo al calor provoca la expansión del mercurio y su elevación por el tubo cerrado. La longitud del termómetro está marcada con calibraciones Celsius o Fahrenheit. El punto más extremo alcanzado por el mercurio en el tubo es la lectura de la Tº, el mercurio no fluctuará o descenderá a menos que el termómetro se sacuda vigorosamente29. El termómetro de mercurio se lee utilizando la punta de los dedos para sujetarlo horizontalmente, con el bulbo apuntando hacia la izquierda, al girar lentamente le termómetro aparece la columna plateada de mercurio, la línea calibrada al extremo de la columna de mercurio es la lectura de la Tº. el bulbo no debe tocarse, ya que podría verse afectada la lectura de la Tº o los dedos podrían ponerse en contacto con las secreciones corporales del paciente30. Al utilizar el termómetro deben mantenerse las precauciones estándares reduciendo así el riesgo de contaminación. Los 3 tipos de termómetros de cristal son el oral, de punta delgada permitiendo una mayor exposición del bulbo contra los vasos sanguíneos de la boca. El redondeado, más corto y grueso, pudiendo ser utilizado en cualquier zona y el rectal, punta en forma de pera, despuntado o cónico diseñado para evitar traumatismos de los tejidos rectales durante su introducción. Entra las ventajas de este tipo de termómetros podemos mencionar su bajo costo, la amplia disponibilidad y la fiabilidad. la demora de los registros y la posibilidad de rotura son desventajas de este tipo de termómetro, el mercurio es un material que debe estar contenido, la exposición pone en riesgo al paciente al personal de la salud, el contenido de2 termómetros excede el límite de exposición permitido por OSHA ( occupational safety and healt administration).

Termómetro electrónico: Consta de una unidad recargable de la batería, un delgado cordón y un sensor de procesamiento de la Tº cubierto por una funda de plástico desechable. La lectura aparece entre 20 a 50 seg. Después de la introducción en la unidad, en este punto suena una señal. Este tipo de termómetro no es necesariamente más exacto que uno de cristal, por ejemplo, las variables que alteran las mediciones de la Tº oral afectan a todos los tipos de termómetros orales. Las ventajas de los termómetros electrónicos son que pueden introducirse inmediatamente, que sus lecturas aparecen en segundos y que son fáciles de leer. Entre las desventajas la principal es su alto costo

Termómetros desechables: Estos termómetros de un solo uso constan de una tira delgada de plástico con un sensor de Tº en el extremo, sensor contiene sustancias químicas que se disuelven y cambian de color a diferentes Tº. Se utilizan para Tº orales o axilares especialmente en niños. También son utilizados en forma de parches aplicados en el abdomen o en la frente, cambiando de color a diferentes Tº. Luego de haber sido introducido, pasados 3 min se retira el termómetro y después de esperas aproximadamente 10 seg para que el cambio de color se estabilice se realiza la lectura. 24 


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No son apropiados para tratamientos de control de Tº, para esto son preferibles los termómetros de cristal o electrónicos por su exactitud.

Figura 18. Tipos de termómetro. Electronico, De cristal (Hg) y desechable.

Método para la determinación de la temperatura corporal por vía axilar Equipo necesario: Termómetro adecuado, pañuelo suave, guantes desechables, funda de plástico para el termómetro o protector de sensor desechable, lápiz y formulario de registro. Pasos a seguir: - Valorar los signos y síntomas de alteraciones de la Tº, y los valores que influyen en la Tº corporal. - Determinar cualquier actividad previa que pudiese interferir con la exactitud de la medición de la Tº. - Determinar la zona de medición de la Tº y el dispositivo adecuado para el paciente. - Explicar la forma en que se tomara la Tº y la importancia de mantener la posición adecuada hasta que finalice la lectura. - Lavarse las manos. - Ayudar al paciente a ponerse en una posición cómoda que proporcione un acceso sencillo a la zona de medición. - Obtener la lectura de la Tº.

MEDICION DE LA Tº AXILAR CON TERMOMETRO DE CRISTAL (Fig. 19) - Lavarse las manos, reduciendo la transmisión de microorganismos. - Correr la cortina y/o cerrar la puerta, proporciona privacidad y minimiza la turbación. - Ayudar al paciente a colocarse en posición supina o sentado, acceso fácil a la axila. 25 


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- Quitar la ropa o dejar al descubierto los hombros y el brazo, exponiendo la axila para la colocación correcta del termómetro. - Sujetar el extremo del termómetro con la punta de los dedos, reduciendo la contaminación del bulbo del termómetro. - Leer el valor del termómetro mientras se gira suavemente a la altura de los ojos. Si el mercurio está por encima del valor deseado, sujetar firmemente el extremo del termómetro, alejarlo de objetos sólidos y sacudirlo con la muñeca hacia abajo. Continuar sacudiéndolo hasta que la lectura sea inferior a 35,5ºC. - Introducir el termómetro en el centro de la axila, bajar el brazo por encima del termómetro y colocar el brazo encima del pecho del paciente, así se mantiene la colocación correcta del termómetro contra los vasos sanguíneos de la axila. - Sujetar el termómetro en posición durante 3 min o el tiempo necesario de acuerdo a los estándares de la institución. - Quitar el termómetro, sacar el protector de plástico y limpiarlo de secreciones con un paño. Limpiar el termómetro, girándolo, de los dedos hacia el bulbo. Poner el protector y el paño en un recipiente adecuado. - Leer el termómetro a la altura de los ojos. - Informar al paciente de la lectura. - Guardar el termómetro en un recipiente protector adecuado. - Ayudar al paciente a colocarse la ropa o taparse. - Lavarse las manos. - Registrar la Tº en la ficha clínica.

Figura 19. Secuencia de medición de temperatura axilar.

MEDICION DE LA Tº AXILAR CON TERMOMETRO ELECTRONICO - Lavarse las manos - Correr la cortina y/o cerrar la puerta - Colocar al paciente en posición supina o sentado - Quitar la ropa o dejar descubierto los hombros y el brazo - Sacar el termómetro de la unidad de carga, asegurándose que el sensor oral este sujeto a la unidad del 26 


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termómetro. Tomar la parte superior del tubo del sensor con cuidado de no presionar el botón de expulsión. - Deslizar la cubierta de plástico desechable del sensor encima del termómetro hasta que quede trabada en posición. - Levantar el brazo del paciente, examinar si hay alguna lesión en la piel o transpiración excesiva. Introducir el sensor en el centro de la axila, bajar el brazo por encima del sensor y colocar el brazo por encima del pecho del paciente. - Mantener el sensor en posición hasta que suene la señal audible y la Tº aparezca en la pantalla digital. - Quitar sensor de la axila. - Apretar el botón de expulsión del tubo del termómetro para desechar la cubierta de plástico del sensor en un recipiente adecuado. - Volver a colocar el sensor en la posición de almacenamiento de la unidad del termómetro. - Ayudar al cliente a colocarse en posición cómoda. - Lavarse las manos. - Volver a colocar la unidad del termómetro en el cargador. - Registrar la Tº en la ficha clínica.

ALTERACIONES DE LA Tº Los cambios en la Tº corporal fuera del rango habitual afectan el punto fijo de Tº en el hipotálamo. Estos cambios pueden estar relacionados con una producción de calor excesiva, una pérdida de calor excesiva, una producción de calor mínima, perdida de calor mínima o cualquier combinación de estas alteraciones.

HIPERPIREXIA O FIEBRE Ocurre cuando los mecanismos de pérdida de calor son incapaces de mantenerse al mismo ritmo que la producción excesiva de calor, produciendo con esto un aumento anómalo de la temperatura corporal31. La fiebre autentica resulta de una alteración ene l punto fijo hipotalámico, los pirógenos, como bacterias o virus provocan un aumento de la Tº corporal, entonces cuando entran al organismo actúan como antígenos disparando el sistema inmune. La fiebre es un mecanismo de defensa importante, la elevaciones de la Tº por sobre los 39ºC aumentan el sistema inmune del organismo, generalmente no es perjudicial si permanece por debajo de los 39ºC. Mediante el análisis de la pauta de fiebre, esta puede servir con propósitos diagnósticos, ya que difiere en función del pirógeno causante. El aumento o la disminución de la actividad del pirógeno producen puntas y declinaciones en diferentes momentos del día32.

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PAUTAS DE LA FIEBRE33

PAUTA

CARACTERÍSTICAS

Sostenida

Una Tº corporal constante por encima de los 38ºC que muestra pocas fluctuaciones.

Intermitente

Puntas de fiebre mezcladas con valores normales de Tº, esta vuelve a un valor aceptable como mínimo una vez cada 24 hrs.

Remitente

Puntas y descensos de la fiebre sin un retorno a los valores normales de Tº.

Reincidente

Periodos de episodios febriles mezclados con valores aceptables de Tº. los episodios febriles y de normotermia pueden ser superiores a las 24 hrs.

Tabla 10. Pautas de fiebre y sus características.

FASES DE LA FIEBRE Fase de escalofrío, o periodo de aumento de la Tº, la inicio de la fiebre hay ajuste del “punto fijo” hipotalámico (rango de Tº normal) a un nivel más alto, el reajuste de este pone en marcha los mecanismos productores de calor corporal. La Tº corporal puede aumentar de 1,1 a 4 ºC, esta fase suele ser breve y se caracteriza por sensación de frio, escalofrío intermitente, aprensión, piel fría al tacto, aumento de la frecuencia del pulso y respiratoria. Evolución de la fiebre, la fiebre se conserva en un grado elevado, se consigue un nuevo punto fijo. Los escalofríos disminuyen y la persona se siente seca y caliente. Esta etapa se caracteriza por sed, sensación de calor, debilidad, cefalea, sensibilidad a la luz, dolores musculares y articulares, boca y labios secos, sudación, rubor en la piel, letargo, en fiebres muy altas se observan convulsiones, desorientación, alucinaciones, pérdida de peso, etc. Terminación de la fiebre, luego de corregida la causa del aumento de la Tº, el punto fijo hipotalámico desciende, iniciando respuestas de pérdida de calor, la persona puede normalizarse con rapidez o en mayor cantidad de tiempo. La persona ya se siente mejor, las funciones corporales se normalizan, aumento del pulso y la respiración, disminución de la Tº, etc. Los procedimientos utilizados para intervenir y tratar la elevada Tº depende de la causa de la fiebre, de sus efectos adversos, de su fuerza, intensidad y duración. Se puede determinar la causa de la fiebre aislando el pirógeno causante, y una vez obtenidos los cultivos, el médico prescribirá la administración de antibióticos. Además de los cuidados como la abundante hidratación, entre otras 34.

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32

Du Gas BW. Tratado de enfermería practica. 4ª ed. Madrid: MC Graw-Hill interamericana.2000.

33

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34

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Portafolio Signos Vitales