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淋巴细胞白血病

患病动物 Danny, 四岁雄性去势拉布拉多 就诊原因 转院前来评估淋巴细胞增多症以及是否可能是白血病 简要病史 Danny 之前并无健康问题。一周前去过隔壁的垃圾站,之后有过几次急性呕吐及稀便。那时 的检测结果除了全血细胞计数显示明显的外周淋巴细胞增多外没有其它的明显异常。血液样 本提交给一位临床病理学家进行了反复分析和外周血涂片观察,结果显示外周淋巴细胞增多 症持续性存在。Danny 目前已完全免疫及进行了肠道寄生虫预防。 全面病史 Danny 以前一直很健康,没有疾病史。在本次预约就诊之前一周去过隔壁的垃圾站,之后有 过几次急性呕吐及稀便。其主人马上带它到兽医处看呕吐急诊。考虑到日常的饮食不当,兽 医将胰腺炎、肠胃炎、异物(伴随或不伴随胃肠道梗阻)作为主要的鉴别疾病。腹部 X 光检 查未见明显异常。同时做了全血细胞计数、包含电解质的全套生化检查以及 SNAP cPL 检查。 SNAP cPL 检查呈阴性,生化结果也无明显异常,但全血细胞计数表现明显的外周淋巴细胞增 多,这是个意外发现。于是随后的样本被送交至一位临床病理学家处进行反复分析及进行血 涂片检查。一次次地分析证明持续存在外周淋巴细胞增多症。Danny 目前完全免疫,及时进 行跳蚤、蜱、心丝虫及肠道寄生虫预防,年度 SNAP® 4Dx® 检测为阴性。 物理检查 Danny 活泼机警,精力充沛,体况良好。体温及心率正常,听诊心音正常,窦性节律。可视 黏膜粉红,无脱水,腹部触诊脾脏轻微增大,轻微外周淋巴结病变。 鉴别诊断 鉴别诊断包括早期慢性淋巴细胞性白血病,多中心淋巴瘤,以及淋巴增生(反应性淋巴细胞 增多症) ,后者较少考虑。 诊断方案 由于可能是系统性疾病(感染性的或者肿瘤性的),所以通过最基本的全血细胞计数、生化 检查及尿液分析来探究病情程度并知晓可能与哪些器官相关。同时通过外周淋巴结抽吸进行 细胞学检查,配合进行免疫表型分析。 建议进行胸部和腹部 X 光检查以进一步了解疾病特征。 但因膀胱空虚,故没有做尿液检查。 实验室检查

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红细胞像---所有测得数值皆在参考范围之内,血涂片未见形态学异常。 白细胞像---中等程度的成熟中性粒细胞增多、轻微的单核细胞增多以及明显的淋巴细胞增多, 三者共同造成了明显的白细胞增多症。血涂片中无中毒性中性粒细胞或其它白细胞异常。大 多数的淋巴细胞是小的形态正常的淋巴细胞。其它的淋巴细胞表现为未成熟,中等大小,细 胞核圆形至椭圆形,均匀染色质型。该种程度的淋巴细胞增多符合淋巴组织增生性疾病(慢 性淋巴细胞性白血病[CLL]或 V 级淋巴细胞性淋巴瘤) 。存在感染性疾病或可能存在淋巴组织 增生性疾病可能是对中性粒细胞增多和轻微的单核细胞增多最好的解释。 成血小板物质---血涂片中血小板数目在正常范围,未见异常形态。

图 1:外周血涂片,50 x 物镜视野,瑞氏染色。注意正常的中性粒细胞(中央处)被相对数 量较多的正常形态的小淋巴细胞和偶尔可见的中等大小的稍显不成熟的淋巴细胞所包围。

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临床生化检查---球蛋白增多,白蛋白在参考范围最低限值,总蛋白中等程度增多。在 Danny 的案例中,球蛋白的中等程度增多可能跟淋巴组织增生性疾病有关。应该考虑进行血清蛋白 电泳实验来更好地确定蛋白类型。当遇到中等程度至显著水平的或持续性球蛋白增多而无明 显感染病灶存在的病例时,需要排查单克隆球蛋白增多症或其它的血内蛋白异常血症的可能 性。 进一步诊断 胸部和腹部 X 光检查---疑似脾脏增大;除此之外未见明显异常。 细胞学(肩胛骨前淋巴节细针抽吸)---可见一个中等大小的细胞,淋巴细胞和偶尔可见的浆 细胞相混合(图 2) 。这些细胞当中大概有 75%是形态正常的小淋巴细胞。其余的细胞大部 分是中等大小的淋巴细胞,细胞核呈圆形至椭圆形,染色质均匀。未发现病源性抗原。 除了与淋巴节增大程度不一样外,细胞学发现与以上所述的轻微的活动性淋巴增生及反应大 部分一致。在典型的淋巴节肿大伴随反应性淋巴增生病例中,反应性淋巴细胞、浆细胞淋巴 细胞和分化良好的浆细胞的数量都会明显增多。组织学评估以及免疫表型分析建议进一步检 查以排除小细胞性恶性淋巴瘤的可能性。

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淋巴细胞白血病 图 2:外周淋巴结细针抽吸,50 x 物油镜视野,瑞氏染色。有大量正常形态的小淋巴细胞和 少量的大的未成熟淋巴细胞、浆细胞性淋巴细胞和分化良好的浆细胞。 免疫表型分析---淋巴细胞转换实验:淋巴细胞群中都是些偏小至中等大小的细胞,与病理学 家对血涂片检查时对淋巴细胞群的描述一致。在流式分析仪上,淋巴细胞具有以下特征: 98%的细胞表达为 CD45,这是所有白细胞都表达的标记物 88%的细胞表达为 CD21,这是 B 细胞的标记物 不到 10%的细胞表达为 T 细胞分化 2%的细胞表达为 CD5,9%的细胞表达为 CD3.这些都是 T 细胞的标记物。这两种标记所表现 的细微差异并不具有特异性,很可能是人为的。 6%表达为 CD4,这是淋巴细胞中的辅助性 T 细胞和犬中性粒细胞的表达标记物。 1%表达为 CD8 抗原,这是细胞毒性 T 细胞的表达标记物。 不到 1%的细胞表达为 CD14(单核细胞标记物) ,只有 2%的细胞表达为 CD8(粒细胞和单核 细胞的标记物) 。 4%的细胞微弱表达为 CD34(干细胞标记物),对于染色无特异性。 最终确诊 慢性淋巴细胞性白血病;B-细胞表型 诊断总结 慢性淋巴细胞性白血病(CLL)源于成熟的恶性造血细胞克隆增殖,从而造成的成熟的淋巴 细胞增殖。这些细胞有的来自于骨髓,有的则源自于脾脏当中的 T 细胞,骨髓浸润是继发产 生的 1。该病导致的淋巴细胞增多大多数情况下通常以循环血液当中存在成熟的分化良好的 瘤性淋巴细胞为特征。CLL 典型发生于中老年犬猫,但从 Danny 的案例来看,它也可以在年 轻动物上发生。作为典型特征,CLL 往往首先以非特异临床症状悄悄发生,比如说嗜睡、厌 食及体重减轻。许多患有 CLL 的动物,像 Danny 一样,都是在不相关的问题检查时偶然发现 的(在该案例当中为饮食不当)或者是在常规的血液学筛查时发现的。另外,许多患有 CLL 的动物在就诊时身体检查可能是正常的;当病情继续发展下去时,通常可见淋巴节肿大和肝 脾肿大。 在全血细胞计数中,淋巴细胞显著增多可见于慢性淋巴细胞性白血病(CLL)或急性淋巴细 胞性白血病(ALL) ,偶尔见于有肿瘤细胞循环的 V 级淋巴瘤的病犬。慢性抗原刺激导致的反 应性淋巴细胞增生也是一个需要鉴别诊断的疾病,但并不重要 2。在血涂片上,对照不成熟 淋巴细胞群(幼稚淋巴细胞和成淋巴细) ,CLL 比 ALL 更多出现出现分化良好的成熟的淋巴细 胞群。 同 Danny 一样,对于所有患有以小的成熟的淋巴细胞为特征的淋巴细胞增多症的动物,鉴 别反应性淋巴细胞增多症和慢性淋巴性白血病是比较困难的。确诊需要进行免疫表型分析或 对克隆淋巴细胞群进行聚合酶链式反应检测。对于母细胞循环的病例,需要做其它的检测来 进一步确定细胞的种类,这是因为成淋巴细胞、成髓细胞的母细胞和无法鉴别的母细胞在形 态上是相似的。 正常犬猫以及反应性淋巴细胞增多的犬猫外周血液中的淋巴细胞是由 T 细胞和 B 细胞组成, 其中 T 细胞占多数,由较多的 CD4+辅助性 T 细胞和较少的 CD8+细胞毒 T 细胞构成。在淋巴 © 2012 IDEXX Laboratories, Inc. 版权所有。


淋巴细胞白血病 细胞性白血病中,淋巴细胞的单一亚种数量会激增,产生同源的淋巴细胞。出现不能表达标 记物的淋巴细胞和表达异常复合标记物的淋巴细胞也可以用来判定肿瘤细胞。 流式细胞分析仪可以通过检测多细胞表面标记物表达来确定是否存在混合的或同源的淋巴 细胞群,或者是否存在异常类型的标记物表达。目前有下列的标记物可以用来评估犬的外周 血液:CD21 (B 细胞),CD3 和 CD5 (所有的 T 细胞), CD4 (辅助性 T 细胞和中性粒细胞), CD8 (细 胞毒 T 细胞), CD14 (单核细胞), CD18 (粒细胞和单核细胞), CD34 (母细胞的干细胞标记物) 和 CD45 (全白细胞标记物)。 最近一项针对评估犬淋巴细胞增多症的研究表明免疫表型分析同样可以提供诊断所需信息 3 。在有 B 淋巴细胞增多遗传血统的犬只当中,那些以大淋巴细胞增多为主的患犬比以小淋巴 细胞增多为主的患犬的存活时间要短的多(前者中值天数为 129 天,后者中值天数尚未未定) 。 实验犬并不考虑淋巴细胞形态以及有无淋巴结病变问题,因此那些患有大淋巴细胞增多的犬 只很可能已患有 V 级淋巴瘤和急性成淋巴细胞白血病。在该研究中,那些确诊患有小 B 细 胞淋巴细胞增多症的犬只当中大概有 70%活到了 1100 天以上。 对于那些有 T 细胞淋巴细胞增多症遗传血统、以 CD8+(细胞毒 T 细胞)亚种为特征的的犬 只,其淋巴细胞的绝对浓度与研究结果相吻合。淋巴细胞浓度>30,000/µl 的患犬比<30,000 /µl 的患犬的中值存活时间短(前者 131 天,后者 1098 天) 。这种亚种通常在患有慢性淋巴细胞 性白血病(CLL)的患犬当中出现,该病是一种典型的慢性渐进性疾病。同源 CD8+T 细胞最 常见于 CLL 患犬,也可见于患有埃立克体感染的犬只 4。对于那些患有持续性成熟淋巴细胞 增多症的犬只应当进行犬埃立克体检测;典型的犬埃立克体感染引起的淋巴细胞增多症,其 淋巴细胞绝对浓度一般小于 30,000 /µL。 通过流式细胞分析免疫表型,Danny 被最终确诊为慢性淋巴细胞性白血病,并以小 B 淋巴细 胞群增多为特征。 治疗方案及监测 对 CLL 治疗与否是基于许多临床和实验室数据基础上的。以下情况应当进行化疗:外周淋巴 细胞增多(淋巴细胞增多绝对浓度远大于 50,000-60,000/µL) ,有与疾病慢性发展有关的临床 症状(例如体重减轻,厌食和嗜睡) ,器官淋巴细胞浸润(例如肝、脾或淋巴结),以及同时 发生的血细胞减少(贫血,中性粒细胞减少和/或血小板减少) 。由于 Danny 的淋巴细胞显著 增加,外周淋巴结病变以及脾脏肿大,所以应当考虑化疗。经与主人沟通,COP 方案诱导期 开始实施,包括常规剂量的泼尼松、长春新碱和环磷酰胺。 Danny 对起初的化疗反应良好,一周后复查时,物理检查无明显异常,没有可触及的淋巴结 病变或脾脏肿大。唯一的问题是意料中的由于泼尼松治疗引发的多饮多尿。其它的临床症状 皆为良好。白细胞增多和淋巴细胞增多的现象得到改善(白细胞为 15,000/µL,淋巴细胞为 3100/µL) ,血涂片上未见到任何形态学异常。Danny 现在处于化疗维持期,病情缓解至今已 有两年多,生活质量不错。 参考文献:

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淋巴细胞白血病 1. Vernau W, Moore PF. An immunophenotypic study of canine leukemias and preliminary assessment of clonality by polymerase chain reaction. Vet Immunol Immunopathol. 1999;69:145–164. 2. Avery A, Avery P. Determining the significance of persistent lymphocytosis. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 2007;37(2):267–282. 3. Williams MJ, Avery AC, Lana SE, Hillers KR, Bachand AM, Avery PR. Canine lymphoproliferative disease characterized by lymphocytosis: immunophenotypic markers of prognosis. J Vet Intern Med. 2008;22(3):596–601. 4. Clinical Immunology Submission Form 2009. Colorado State University Web site. http://www.dlab.colostate.edu/webdocs/services/forms/2009-10ClinImm.doc. Accessed November 11, 2010. 原文请参见: http://www.idexx.com//view/xhtml/en_us/smallanimal/education/reference-library/case-studies /201012case-study.jsf?SSOTOKEN=78028664

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2013 09 cs vpo 案例分析 淋巴细胞白血病