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ISSN - 0122-7262

Volumen 9 Suplemento 1 / Mayo de 2009

Acta Colombiana de

Cuidado Intensivo

ACTA COLOMBIANA DE CUIDADO INTENSIVO

Publicación oficial de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo

Informe GRUVECO «Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia» Memorias

VII IV

Congreso Colombiano de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Adulto

Congreso Colombiano de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Pediátrico

Volumen 9 Suplemento 1 / Mayo de 2009

Abril 28 a mayo 2 de 2009 Bogotá, Colombia


Acta Colombiana de Cuidado Intensivo CONTENIDO Volumen 9 Suplemento 1 / Mayo de 2009

Informe GRUVECO «Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia» EDITORIAL Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia «GRUVECO» Francisco José Molina Saldarriaga; Nelson Javier Fonseca Ruiz ........................................................................................................................... 1

Importancia de tener una red de infección nosocomial a nivel del país María Victoria Villegas ............................................................................................................................................................................................. 4

El control de la infección -un objetivo de todosCarlos Arturo Álvarez .............................................................................................................................................................................................. 5

Betalactamasas de espectro extendido y de tipo Amp C en infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en UCIs de Colombia Norton Pérez; Camilo Pizarro; Juan Arango; Federico Benitez; Eduardo Berciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Catalina Jaramillo; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Rodrigo Murillo; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez; David Yepes; Nelson Fonseca; Francisco Molina ..................................................................................................................................................................................................... 7

ARTÍCULOS ORIGINALES Epidemiología de las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia (2007-2008) Francisco Molina; Nelson Fonseca; Catalina Jaramillo; Sergio Mejía; Juan Arango; Federico Benítez; Eduardo Barciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Martín Muñoz; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez; David Yepes ............................................ 9

Epidemiología de las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en las unidades de cuidados intensivos de Medellín (2007-2008) David Yepes; Francisco Molina; Nelson Fonseca; Juan Arango; Carlos Blandon; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Alexander Garcia Bladimir Gil; Alejandro Guerra; Rodrigo Murillo(11); Federico Benítez; Eduardo Berciela; Ricardo Buitrago; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Catalina Jaramillo; Johana Granados; Marcela Granados; José Jaraba; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez .......... 24

Epidemiología de las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en unidades de cuidados intensivos de Barranquilla (2007-2008) Carlos Rebolledo; Julio Duran; Eduardo Barciela; Soraya Salcedo; Rafael Tomen; José Jaraba; Juan Arango; Federico Benítez; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; Catalina Jaramillo; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Rodrigo Murillo; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Juan Velásquez; David Yepes; Nelson Fonseca; Francisco Molina ................................................................................................................................................................................................... 29

Epidemiología de la bacteriemia asociada a catéteres endovasculares en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia (2007-2008) Marcela Granados; Héctor Londoño; Mónica Vargas; Juan Arango; Federico Benítez; Eduardo Barciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Catalina Jaramillo; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Rodrigo Murillo; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez; David Yepes; Nelson Fonseca; Francisco Molina ...................................................................................................................................................................... 36


CONTENIDO Volumen 9 Suplemento 1 / Mayo de 2009 Epidemiología de las infecciones urinarias asociadas a sonda vesical en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia (2007-2008) Rodrigo Murillo; Juan Arango; Federico Benítez; Eduardo Berciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Catalina Jaramillo; Gabriel López; López Oscar; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez; David Yepes; Nelson Fonseca; Francisco Molina ................................................................................................................................................................................................... 43

Epidemiología de la neumonía asociada a ventilador en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia (2007-2008) Guillermo Ortiz; Nicolás Rocha; Jairo Pérez; Julio Gómez; Carmelo Dueñas; Francisco Molina; Nelson Fonseca; Juan Arango; Federico Benítez; Eduardo Berciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Catalina Jaramillo; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Rodrigo Murillo; Henry Oliveros; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez; David Yepes ................................................................................................................................................................................. 50

REVISIÓN DE TEMA Neumonía asociada al ventilador Guillermo Ortiz; Carmelo Dueñas C. .................................................................................................................................................................... 57

RESÚMENES CONGRESO 1. Análisis de las indicaciones y determinación del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en pacientes con falla renal aguda en cuidado crítico. ............................................ 69 2. Análisis del costo hospitalario de la neumonía nosocomial según los requerimientos de ventilación mecánica. .................................................................................................................................................................. 69 3. Azul de metileno en choque séptico (presentación de casos). ................................................................... 70 4. Biopsia abierta de pulmón en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) de etiología no clara: experiencia del Hospital Santa Clara E.S.E.. ....................................... 70 5. Caracterización de interleucinas en pacientes con diferentes estadíos de sepsis, en cuidados intensivos de una institución de cuarto nivel de complejidad, 2008. ................................ 70 6. Caracterización y análisis epidemiológico de la mortalidad de pacientes ingresados a unidades de cuidado intensivo de la Clínica La Costa y Hospital Universidad del Norte, Barranquilla febrero 2007- enero 2009. ........................................................................................................................... 70 7. Caso clínico: exacerbación de fibrosis pulmonar en cuidado intensivo. ............................................... 71 8. Cirugía de control de daños: un concepto aplicable en obstetricia. Experiencia de la Fundación Valle del Lili, Cali-Colombia. ........................................................................................................................ 71 9. Choque refractario por dengue: ¿vasopléjico o hipovolémico?. ................................................................. 71 10. ¿Cómo se está realizando la ventilación mecánica en Medellín? Un estudio de corte transversal. ........................................................................................................................................................................................... 71 11. Comparación entre la presión tisular de oxígeno cerebral y la presión intracraneana como marcador de hipoperfusión cerebral en los pacientes con trauma craneoencefálico severo .72 12. Comportamiento en el posoperatorio en cuidados intensivos de la cirugía de citoreducción tumoral más quimioterapia perioperatoria intraperitoneal (CCMQIP) . ................ 72 13. Conocimientos sobre el proceso de donación y trasplante de órganos en trabajadores de unidades de cuidados intensivos de Colombia. Segundo corte . ...................................................... 72


Acta Colombiana de Cuidado Intensivo CONTENTS Volumen 9 Suplemento 1 / Mayo de 2009

GRUVECO Report «National Epidemiologic Surveillance Group of the Intensive Care Units of Colombia» EDITORIAL National Epidemiologic Surveillance Group of the Intensive Care Units of Colombia «GRUVECO» Francisco José Molina Saldarriaga; Nelson Javier Fonseca Ruiz ........................................................................................................................... 1

The importance of a nationwide nosocomial infections network María Victoria Villegas ............................................................................................................................................................................................. 4

Infection control –a goal of allCarlos Arturo Álvarez .............................................................................................................................................................................................. 5

Extended-spectrum and AmpC beta-lactamases in device-associated nosocomial infections in intensive care units in Colombia Norton Pérez; Camilo Pizarro; Juan Arango; Federico Benítez; Eduardo Berciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Catalina Jaramillo; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Rodrigo Murillo; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez; David Yepes; Nelson Fonseca; Francisco Molina ..................................................................................................................................................................................................... 7

ORIGINAL ARTICLES Epidemiology of device-associated nosocomial infections in 35 intensive care units of Colombia (2007 - 2008) Francisco Molina; Nelson Fonseca; Catalina Jaramillo; Sergio Mejía; Juan Arango; Federico Benitez; Eduardo Barciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Martín Muñoz; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez; David Yepes ............................................ 9

Epidemiology of device-associated nosocomial infections in the intensive care units of Medellín (2007-2008) David Yepes; Francisco Molina; Nelson Fonseca; Juan Arango; Carlos Blandon; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Alexander Garcia Bladimir Gil; Alejandro Guerra; Rodrigo Murillo(11); Federico Benitez; Eduardo Berciela; Ricardo Buitrago; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Catalina Jaramillo; Johana Granados; Marcela Granados; José Jaraba; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez .......... 24

Epidemiology of device-associated nosocomial infections in intensive care units of Barranquilla (2007-2008) Carlos Rebolledo; Julio Duran; Eduardo Barciela; Soraya Salcedo; Rafael Tomen; José Jaraba; Juan Arango; Federico Benitez; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; Catalina Jaramillo; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Rodrigo Murillo; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Juan Velásquez; David Yepes; Nelson Fonseca; Francisco Molina ................................................................................................................................................................................................... 29

Epidemiology of endovascular-catheter-associated bacteremia in 35 intensive care units in Colombia (2007-2008) Marcela Granados; Héctor Londoño; Mónica Vargas; Juan Arango; Federico Benitez; Eduardo Barciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Catalina Jaramillo; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Rodrigo Murillo; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez; David Yepes; Nelson Fonseca; Francisco Molina ...................................................................................................................................................................... 36


CONTENTS Volumen 9 Suplemento 1 / Mayo de 2009

Epidemiology of catheter-associated urinary tract infections in 35 intensive care units of Colombia (2007-2008) Rodrigo Murillo; Juan Arango; Federico Benitez; Eduardo Berciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Catalina Jaramillo; Gabriel López; López Oscar; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez; David Yepes; Nelson Fonseca; Francisco Molina ................................................................................................................................................................................................... 43

Epidemiology of ventilator-associated pneumonia in 35 intensive care units of Colombia (20072008) Guillermo Ortiz; Nicolás Rocha; Jairo Pérez; Julio Gómez; Carmelo Dueñas; Francisco Molina; Nelson Fonseca; Juan Arango; Federico Benitez; Eduardo Berciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Catalina Jaramillo; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Rodrigo Murillo; Henry Oliveros; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez; David Yepes ................................................................................................................................................................................. 62

TOPIC REVIEW Ventilator-associated pneumonia Guillermo Ortiz; Carmelo Dueñas C. .................................................................................................................................................................... 50

RESUMENES CONGRESO 1. Analysis of the indications and determination of early initiation of renal replacement therapy in patients with acute renal failure in the critical care setting . ....................................................................... 69 2. Analysis of hospital costs for nosocomial pneumonia, according to mechanical ventilation requirements. ..................................................................................................................................................................................... 69 3. Methylene blue in septic shock (presentation of cases). ................................................................................... 70 4. Open lung biopsy in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) with unclear etiology: experience of the Santa Clara Hospital. ................................................................................................... 70 5. Interleukin characterization in patients with different stages of sepsis in the intensive care unit of a fourth-level institution. 2008. ............................................................................................................................... 70 6. Characterization and epidemiological analysis of the mortality of patients of the intensive care units of the Clínica la Costa and the North University Hospital, Barranquilla, February 2007 - January 2009. .................................................................................................................................................................... 70 7. Clinical case: pulmonary fibrosis exacerbation in intensive care . ............................................................... 71 8. Damage control surgery: an applicable concept in obstetrics. Experience of the Fundación Valle del Lili, Cali-Colombia. ................................................................................................................................................... 71 9. Refractory shock in dengue: vasoplegic or hypovolemic. ............................................................................... 71 10. How is mechanical ventilation being done in Medellín? A transversal cut study.................... 71 11. Comparison between brain tissue oxygen pressure and intracranial pressure as markers of cerebral hypoperfusion in patients with severe head trauma . ....................................................................... 72 12. Post-operative behavior in the intensive care setting of tumor cytoreductive surgery plus perioperative intraperitoneal chemotherapy. .............................................................................................................. 72 13. Knowledge about the process of organ donation and transplantation in workers of intensive care units of Colombia. Second cut. ................................................................................................................................ 72 14. Critical care obstetrics: experience of the Fundación Valle del Lili (FVL), Cali- Colombia ..... 72


EDITORIAL

Importancia de tener una red de Infección nosocomial a nivel del país

La vigilancia epidemiológica es una prioridad nacional que cada vez requiere mayor atención por parte de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud. Dentro del marco de la atención hospitalaria, la vigilancia epidemiológica es una herramienta esencial pues permite la generación de bases de información y conocimientos necesarios para un control y manejo integral del paciente con participación de todo el equipo de salud. Las infecciones nosocomiales constituyen un problema de gran importancia clínica y epidemiológica, debido a que aumentan las tasas de morbilidad y mortalidad, los costos hospitalarios y deterioran la calidad de vida del paciente. El problema se hace aún más crítico en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ya que es en estas unidades donde se diagnostican entre la cuarta y la quinta parte de todas las infecciones nosocomiales del hospital, en especial aquellas que tienen mayor impacto sobre la morbi-mortalidad del paciente. La mayoría de las infecciones detectadas en las UCI se relacionan con la utilización de dispositivos que alteran las barreras de defensa naturales y favorecen la invasión de los agentes patógenos. La vigilancia de las infecciones nosocomiales en estos servicios constituye un objetivo esencial ya que la información obtenida de los sistemas de vigilancia va a facilitar al personal del hospital, médicos, enfermeras y administradores, el conocimiento de la evolución de las tasas de infecciones, así como los cambios en los patrones de sensibilidad-resistencia de los agentes patógenos endémicos de cada UCI. El trabajo realizado por GRUVECO es un esfuerzo titánico del que nos debemos sentir orgullosos y al que debemos contribuir a impulsar y consolidar. Sólo a través de un trabajo en equipo como el realizado por este grupo, podremos algún día, tener datos que reflejen la realidad de los hospitales y las UCI del país. Este conocimiento, además, permitirá generar políticas para la prevención y control de las infecciones nosocomiales en las UCI del país, así como la realización e implementación de protocolos para un uso racional de los antibióticos.

María Victoria Villegas, MD, MSc Internista, Infectóloga Investigadora, Línea de Resistencia Bacteriana, CIDEIM (Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas).

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EDITORIAL

Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia «GRUVECO»

BARRANQUILLA

Asesor local Clínica Asunción Clínica Bautista Clínica de la Costa Clínica General del Norte Clínica Saludcoop Hospital Uninorte

Zoraya Salcedo Dr. Rafael Thomen Dr. Eduardo Barciela Dr. Julio Durán Dr. José Jaraba Dr. Carlos Rebolledo Dr. Julio Durán

BOGOTÁ

Asesor local Clínica Shaio Hospital Santa Clara Hospital Militar

Dra. Yohana Granados Dr. Ricardo Buitrago Dr. Guillermo Ortiz Dr. Juan Pablo Velásquez – Dr. Henry Oliveros

BUCARAMANGA

Fundación Cardiovascular

Dr. Camilo Pizarro

CALI

Asesor local Centro Médico Imbanaco Clínica Saludcoop Santillana Clínica SUMMA Clínica Saludcoop Clínica Versalles Fundación Valle del Lili Instituto DIME

Dr. Martín Alonso Muñoz Dr. Luis Fernando Castro Dr. Fernando Cobo Dr. Fernando Cobo Dr. Fernando Cobo Dr. Fernando Cobo Dra. Marcela Granados Dr. Gabriel López

MEDELLÍN

Asesor local Clínica CES Clínica Las Américas Clínica Las Vegas Clínica Medellín Clínica Universitaria Bolivariana

Catalina Jaramillo - Sergio Mejía Dr. David Yepes Dr. Bladimir Gil Dr. Carlos Mario Blandón Dr. Rodrigo Murillo Dr. Francisco Molina

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Hospital Pablo Tobón Uribe Hospital General Instituto CORBIC IPS Universidad de Antioquia Instituto Neurológico de Antioquia

Dr. Carlos Cadavid Dr. Juan Arango – Dr. Kennedy Guerra Dr. Nelson Fonseca Dr. Alexander García – Dr. Jorge Quintero Dr. Alejandro Guerra

POPAYÁN

Clínica La Estancia

Dr. Federico Benitez

VILLAVICENCIO

Clínica Martha Clínica Meta Hospital Departamental

Dr. Óscar López Dr. Norton Pérez Dr. Miguel Mejía

En el marco del VII Congreso Colombiano de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI), presentamos con gran orgullo y alegría el Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia «GRUVECO», que nace de la necesidad de conocer nuestra propia realidad. A finales del año 2005 varios médicos intensivistas de nuestro país, participaron en la primera reunión latinoamericana de la Academia para el Manejo de la Infección (Academy for Infection Management) realizada en la ciudad de México, lo que generó la necesidad de crear un grupo que liderara el control de las infecciones nosocomiales en las UCI de Colombia. Este propósito no sería fácil sin la estandarización y vigilancia continua de dichas infecciones. En el año 2006, surgió la idea de crear un sistema nacional de vigilancia que incluyera la mayoría de las UCI a cargo de miembros de la AMCI. Se logró incentivar a varios intensivistas y reunir un grupo de la ciudad de Medellín. Con dicho conjunto se empezó el trabajo de crear definiciones estandarizadas y hacer una prueba piloto que demostrara cuál sería el camino más fácil para su realización. Teniendo esto como base, se generó un proyecto de investigación asesorado por el Programa de Epidemiología Clínica de la Universidad CES y apoyado por el Semillero de Investigaciones de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia Bolivariana. Este proyecto se presentó para su financiación al laboratorio farmacéutico Astra-Zeneca que se ha caracterizado por el apoyo en el estudio de enfermedades infecciosas y en la resistencia antimicrobiana nacional e internacional. Posteriormente, gracias a este sostén, se inició un recorrido nacional para dar a conocer el proyecto y buscar colaboradores en varias ciudades del país. Gracias a la colaboración de la AMCI se logró difundir la idea y generar discusión a través de varios medios como reuniones locales y mensajes vía e-mail, de las definiciones ya trabajadas por el grupo inicial. Se generaron algoritmos de diagnóstico que sirvieran como base para recoger los mismos datos a nivel nacional. Esta tarea duró casi dos años, hasta que por fin se cristalizó en un grupo de 24 UCI para dar a conocer el primer reporte de seis meses de vigilancia, que fue publicado en la página web de la AMCI a principios de 2008. Esto aunado al esfuerzo mancomunado de AstraZeneca y la AMCI y con la ayuda de asesores locales, posibilitó el crecimiento del grupo a 35 UCI de 34 instituciones de siete ciudades del país. En este suplemento de la revista «Acta Colombiana de Cuidado Intensivo» de la AMCI, se muestra el trabajo de vigilancia de 14 meses y recoge datos de más de 15000 pacientes, que ya es una muestra valiosa

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y nos ayuda a sacar información propia que orientará el manejo terapéutico y preventivo en las diferentes instituciones sin acudir a datos que son ajenos a nuestra realidad. Contiene varios informes divididos en datos generales, datos de las ciudades con muestras representativas y datos separados de las infecciones estudiadas. Este es el primer gran paso de un grupo que pretende seguir haciendo vigilancia epidemiológica, pero además ser cuna de estudios multicéntricos que logren muestras representativas para responder preguntas que nazcan de los problemas diarios por nosotros enfrentados y que se generen desde instituciones de nuestro país. Los siguientes objetivos son involucrar cada vez más unidades, conseguir fuentes de financiación y crear medios de mayor difusión. Para esto se emprenderán nuevas visitas a más centros de otras ciudades y crear una página web del grupo para no sólo recoger de manera más cómoda los datos sino para generar resultados que sean más fácilmente conocidos por todos. Se harán alianzas con grupo de investigación ya consolidados que involucren varias universidades y se estimulará la participación en congresos nacionales e internacionales que darán a conocer y fortalecer el grupo. Agradecemos a todas aquellas personas e instituciones que han creído en la idea y a la vez invitamos a todos los médicos intensivistas de Colombia a unirse a esta filosofía de la colaboración y trabajo en grupo.

Francisco José Molina Saldarriaga

Nelson Javier Fonseca Ruiz

Coordinadores Nacionales Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia «GRUVECO»

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EDITORIAL

Betalactamasas de espectro extendido y de tipo Amp C en infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en UCIs de Colombia

En el estudio realizado por el GRUVECO en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo de Colombia durante un año, se aislaron 144 cepas de E. coli y 182 cepas de Klebsiella. Sólo se les realizó prueba confirmatoria de BLEE a 59,02% de los coliformes y a 68,68% de las de Klebsiella, con resultados positivos de 27,05% y 28% respectivamente. Más preocupante aún es el bajo tamizaje para las cepas con sospecha de presencia de betalactamasas tipo Amp C (cepas con resistencia a ampicilina /sulbactam) (Tabla 1). Tabla 1. Número de aislamientos de enterobacterias y pruebas confirmatorias de BLEE y tamizaje de Amp C. E. coli (n)

%

(n)

Klebsiella spp. %

144

100

182

100

Test confirmatorio BLEE

85

59,02

125

68,68

Test positivo BLEE

23

27,05

35

28

Resistencia Amp/S

79

54,86

67

36,81

Test tamizaje con cefoxitin

13

16,45

22

32,83

Tamizaje Amp C positivo

4

30,76

6

27,27

BLEE: betalactamasas de espectro extendido. N: número de aislamientos.

La producción de la enzima Amp C es mediada por plásmido o por derepresión en E. coli y Klebsiella. No es inhibida por clavulanato (a diferencia de BLEE) y le confiere resistencia a las cefalosporinas de tercera generación del tipo cefamicinas, pero no a los carbapenémicos (1). A diferencia de las BLEE, la detección de Amp C es un reto, pues los resultados de las pruebas fenotípicas pueden ser engañosos, no hay guías definidas y los dos tipos de enzimas pueden coexistir enmascarándose entre sí. El test de cefoxitin se usa como prueba de tamizaje para la producción de Amp C en las enterobacterias (2). La confirmación de la presencia de BLEE mediante la inhibición de la enzima en presencia de clavulanato, se puede realizar por medio de métodos automatizados o por metodología manual con la prueba de doble difusión de disco (3). Las instituciones deben ser más estrictas en el cumplimiento de estas pruebas relativamente sencillas y recomendadas por el CLSI. para permitir direccionar los esfuerzos terapéuticos de los grupos de vigilancia empeñados en el control del uso racional de los antibióticos.

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Entre otras causas para que estas pruebas no se realicen en el laboratorio de microbiología de manera estricta están: el ahorro en costos. la disponibilidad de equipos e insumos y la falta de recurso humano capacitado. Los resultados de este estudio muestran a las autoridades competentes en salud la necesidad de establecer guías nacionales para procedimientos en el laboratorio clínico, como parte de una política de calidad en los programas de seguridad del paciente. En resumen, los datos del GRUVECO arrojan resultados que permiten detectar un subregistro en pruebas específicas como lo son las BLEE y el test de cefoxitin para Amp C. En un futuro esta red nacional de UCI liderada por la Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo (AMCI), debe contar con el respaldo del Ministerio de la Protección Social para poder obtener indicadores nacionales y servir de instrumento de investigación para planes de mejoramiento, tal como se hace en otras latitudes. La primera acción en la que estamos avanzando es saber en dónde estamos.

Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia «GRUVECO» Norton Pérez(1); Camilo Pizarro(2); Juan Arango; Federico Benitez; Eduardo Berciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Catalina Jaramillo; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Rodrigo Murillo; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez; David Yepes; Nelson Fonseca; Francisco Molina (1) Cirujano General. Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Jefe Unidad Cuidado Intensivo Clìnica del Meta. Intensivista Hospital Departamental de Villavicencio. (2) Anestesiólogo. Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Fundación Cardiovascular de Colombia. Bucaramanga, Santander. Correspondencia: naperez2000@hotmail.com

Bibliografía 1.

Manual de pruebas de susceptibilidad antimicrobiana [CD-ROM]. Coyle MB, editor. Organizacion Panamericana de la Salud y American Society for Microbiology. 155-170.

2.

Hemalatha V, Padma M, Sekar U, Vinodh TM, Arunkumar AS. Detection of Amp C beta lactamases production in Escherichia coli & Klebsiella by an inhibitor based method. Indian J Med Res. 2007;126:220-3

3.

Perez N, Pava N, Molina N, Rodriguez EI. Resistencia a los antimicrobianos de las enterobacterias en un hospital de la Orinoquia colombiana. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2008; 8: 67-74.

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EDITORIAL

El control de la infección -un objetivo de todos-

Desde hace más de 30 años, sabemos que los estudios integrados de control de infección, que incluyen la vigilancia, pueden disminuir las mismas tasas de infección hasta en un 30% y, por ende, reducir los costos de atención en salud (1). La vigilancia de la infección intrahospitalaria (IIH), concepto que se trata de evolucionar a infección asociada al cuidado de la salud (IACS), es el primer paso para reducir el riesgo de infección en aquellos pacientes vulnerables. Si bien es cierto que previamente se habían publicado datos de IIH y de resistencia bacteriana en unidades de cuidado intensivo en nuestro medio (2-4), la validez externa y comparación de dichos datos para todo el país son limitados, dadas sus características de inclusión. Por esto la publicación en este número del trabajo del grupo GRUVECO, el cual no sólo recolecta la información de 35 unidades de cuidado intensivo del país sino que unifica criterios de vigilancia en las unidades participantes, es de una importancia incalculable. Al revisar los hallazgos del grupo, resalto la tasa encontrada de bacteriemia asociada a dispositivos vasculares y la infección del tracto urinario asociada al uso de catéter urinario, las cuales se encuentran muy similares a las del sistema de vigilancia de los Estados Unidos (US-NSHN) y muy por debajo de lo reportado por el grupo de vigilancia para países en vías de desarrollo (INNIC). El objetivo, obviamente no es hacer comparaciones espúreas porque probablemente hay diferencias metodológicas y de condiciones inherentes a cada país, pero justamente ese es el gran valor de este trabajo que puede y debe convertirse en referencia en los estándares de calidad y comparación en las unidades de cuidado intensivo de Colombia. A medida que más grupos se vinculen a esta iniciativa es posible hacer análisis más específicos que permitan mejorar el rendimiento de dichos estándares y que puedan reflejar la situación acorde a cada tipo de unidad de cuidado intensivo. Con respecto a los hallazgos microbiológicos, son llamativos algunos resultados encontrados; llama la atención la alta frecuencia de bacilos Gram negativos causantes de bacteriemias asociadas a dispositivos vasculares y a su vez la baja presencia de S. aureus en neumonía asociada a ventilación mecánica. En el primer caso es inusual este resultado, e implicaría un cambio en el manejo empírico en este tipo de infecciones, en las cuales tradicionalmente predominan infecciones por cocos Gram positivos. En el segundo caso, la baja presencia de S. aureus en infecciones pulmonares, es interesante porque le resta importancia a este microorganismo en la sospecha y tratamiento empírico; aunque su papel etiológico ha sido cuestionado en muchas guías de práctica clínica está incluida la cobertura de este germen, dado que en la literatura mundial se describe con una mayor incidencia. En este caso creo que la metodología utilizada para el diagnóstico evitó que se hiciera un sobrediagnóstico de casos de neumonía y permitió un mejor abordaje microbiológico; ojalá que esta estrategia se pueda establecer en la mayoría de unidades de cuidado intensivos y permita no sólo mejorar la aproximación diagnóstica sino orientar adecuadamente el manejo antibiótico. Finalmente y aunque este aspecto es analizado en detalle en este número por la doctora Villegas, no quisiera dejar de comentar la alta tasa de Klebsiella spp. resistente a carbapenémicos, lo que implicaría una emergencia en algunas unidades participantes y obligaría a medidas excepcionales de control. Es necesario confirmar estos hallazgos y paralelamente establecer estrategias de control de infección que eviten su posible diseminación.

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Por último, nuevamente felicito el esfuerzo del grupo por el logro de consolidar la información en el país, tarea por cierto difícil, e igualmente invito a la Sociedad de Cuidado Crítico y Asociación Colombiana de Infectología a trabajar en conjunto en pro de un mejoramiento en la atención de nuestros pacientes. Los siguientes pasos y retos en este tipo de iniciativas son fundamentales como: mantener esta estrategia de vigilancia en el tiempo y aumentar el número de instituciones participantes, implementar prácticas de control de infección básicas, acordes a las prioridades de cada unidad, con el fin de prevenir las IIH, inclusión de monitoreo y análisis de consumos de antibióticos por dosis diaria definida y mantener o establecer políticas de prescripción de antimicrobianos acordes a perfiles de susceptibilidad antimicrobiana e implementar programas de retroalimentación efectivas en los grupos de trabajo, entre otros.

Carlos Arturo Álvarez, MD., DTM&H, MSc Profesor de Medicina en Enfermedades Infecciosas Pontificia Universidad Javeriana, Universidad Nacional de Colombia Hospital Universitario San Ignacio; COLSANITAS

Referencias 1.

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Rosenthal VD,. Maki DG, Mehta AC, Alvarez-Moreno CA, Leblebicioglu H, Higuera FL Cuellar L et al. International Nosocomial Infection Control Consortium report, data summary for 2002-2007. Am J Infect Control 2008; 36(9): 627-37.

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Alvarez-Moreno CA, Rosenthal VD, Olarte N, Gomez WV,et al. Device-associated infection rate and mortality in intensive care units of 9 Colombian hospitals: findings of the international nosocomial infection control consortium. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27(4): 349-56.

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Alvarez C, Cortes J, Arango A, Correa C, Leal A; Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana en Bogota. Anti-microbial resistance in intensive care units in Bogota, Colombia, 2001-2003 Rev Salud Publica 2006; 8 Suppl 1: 86-101.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Epidemiología de las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia (2007-2008) Francisco Molina(1); Nelson Fonseca(2); Catalina Jaramillo(3); Sergio Mejía(4); Juan Arango; Federico Benitez; Eduardo Barciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Martín Muñoz; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez; David Yepes

Resumen Introducción: la mayoría de las infecciones nosocomiales diagnosticadas en las unidades de cuidados intensivos se relacionan con el uso de dispositivos externos. Su vigilancia constituye un objetivo esencial. La información obtenida permite el conocimiento de la evolución de las tasas de infección y los cambios en los patrones de resistencia. Comparar las tasas con un patrón posibilita identificar problemas asistenciales, introducir medidas correctivas y evaluar la eficacia de las mismas. Objetivo: describir la epidemiología de las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos (INAD) dentro de las UCI de Colombia. Metodología: estudio multicéntrico, descriptivo y prospectivo que se realizó en 35 UCI de Colombia durante catorce meses, comprendidos entre el 01 de noviembre de 2007 y 31 de diciembre de 2008. Se incluyeron los pacientes mayores de 16 años hospitalizados por más de 24 horas por cualquier patología. Se usó como indicador de frecuencia las tasas de incidencias de las infecciones controladas. Resultados: durante el periodo de estudio, se incluyeron 15.322 pacientes. La INAD más frecuente fue la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) con una frecuencia de 46,9 %. Las tasas de las INAD con su mediana y su percentil 25 y 75 fueron así: 7,37 NAV por 1000 días de VM (4,26-9,90), 1,77 bacteriemias asociadas a catéter (BAC) por 1.000 días de catéter (0,78-3,18), 3,04 infecciones urinarias (IUASV) por 1.000 días de sonda vesical (1,46-

6,36). La piperacilina/tazobactam fue el antibiótico más usado empíricamente. Los gérmenes causantes más frecuentes de INAD fueron K. pneumoniae (19,8%), P. aeruginosa (18,3%) y E. coli (15,5%). Discusión: este estudio demuestra la epidemiología de las INAD en una muestra importante de UCI de Colombia. Se generan tasas de incidencia de las infecciones y razones de uso de los dispositivos que pueden servir como patrón de comparación nacional. Se presentan los gérmenes más frecuentes con su perfil de sensibilidad. Palabras clave: infección nosocomial, vigilancia epidemiológica, cuidado crítico. Abstract Background: most of nosocomial infections in intensive care units (ICU) are associated with the use of external devices. Surveillance of these infections has become an integral feature of infection control and quality assurance in hospitals around of world. The obtained information allows the knowledge of the evolution of the rates of the infections and the changes in the resistance patterns. The comparison of the infection rates with a pattern, allows to identify Todos los autores son miembros del Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia «GRUVECO» (1,2) Unidad de Terapia Intensiva Clínica Universitaria Bolivariana. (3,4) Semillero de Investigaciones. Universidad Pontificia Bolivariana. (2) Universidad CES. (1,2) Unidad de Cuidados Intensivos Instituto CORBIC. Correspondencia: nfonseca@une.net.co

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

assistance problems, to introduce measured to improve and to evaluate the effectiveness of the same ones. Objective: to describe the epidemiology of DeviceAssociated Infection (DAI) in ICU of Colombia. Design: multicenter prospective cohort surveillance study in 35 ICU of different regions of Colombia. It includes patients over 16 years old and hospitalized for over 24 hours in the ICU participants. Results: since November 2007 until December 2008, 15322 patients were included. VAP was the most frequent DAI found in the analysis (46.9 %). The rates of DAI (median and 25th and 75th percentils) were as follows: 7.37 ventilator-associated pneumonia (VAP) per 1000 ventilator-days (4.26-9.90), 1.77 catheterrelated bloodstream infection (CR-BSI) per 1000 catheter-days (0.78-3.18), 3.04 catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) per 1000 catheter-days (1.46-6.36). The micro-organism more frequent were K. pneumoniae (19.8%), P. aeruginosa (18.3%) and E. coli (15.5%). Conclusion: this study will attempt to establish the epidemiology of DAI based in a sample of ICU of Colombia. The device-associated infection rates and device utilization rations can be used as pattern for national comparison. It presents the most common germs with its profile of sensitivity that will be intended as support to treatment guidelines. Key words: nosocomial infections, critical care, epidemiologic surveillance. Introducción Las infecciones nosocomiales son aquellas contraídas durante la estadía en un centro hospitalario, que no se habían manifestado ni estaban en período de incubación en el momento del ingreso del paciente y que se manifiestan 48 horas después del ingreso al centro hospitalario (1). En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), afectan a más de 20% de los pacientes, aumentan los costos en $40.000 dólares por persona, tienen una mortalidad atribuible de 35% y prolongan la estancia en UCI y en hospitalización en 8 y 24 días respectivamente (2,3). La mayoría de estas infecciones se relacionan con el uso de dispositivos externos que alteran las barreras de defensa naturales y facilitan la transmisión cru-

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zada de los agentes patógenos (4) y muchas son producidas por microorganismos multirresistentes, que son seleccionados por el uso inadecuado de antibióticos de amplio espectro para profilaxis o tratamiento (5,6). La información obtenida con los sistemas de vigilancia de infección facilita a los médicos, enfermeras y administradores el conocimiento de la evolución de las tasas de las infecciones, así como los cambios en los patrones de resistencia de los agentes. La comparación con un patrón durante los períodos estudiados de las tasas de infección, permite identificar problemas asistenciales, introducir medidas para su corrección y evaluar la eficacia de las mismas. Al adoptar políticas de prevención de infecciones y de prescripción de antibióticos, se logra disminuir las infecciones nosocomiales y la mortalidad (7-9). A pesar de que en el mundo hay sistemas de vigilancias bien estructurados que han servido de referencia para nuestro medio (10-12), es claro que la epidemiología de cada región, país e incluso de cada UCI son diferentes, especialmente en el patrón de resistencia de los microorganismos. Si se desconoce la epidemiología local, las guías basadas en datos de otros países llevarán a tratamientos incorrectos, uso inadecuado de antibióticos, aumento de la resistencia microbiana e impropia estimación de los indicadores que sirven de guía para las políticas de calidad generadas por los comités de vigilancia de las instituciones hospitalarias. El problema en Colombia es que no hay datos unificados de la epidemiología de las infecciones en las UCI. No existen definiciones estandarizadas por las sociedades científicas de las infecciones nosocomiales, ni de los métodos diagnósticos y, por lo tanto, no hay datos que permitan generar patrones de comparación nacional y que ayuden a seleccionar de manera adecuada los antibióticos empíricos. El objetivo de este estudio fue realizar vigilancia de forma prospectiva de las INAD, para describir las tasas de infección de neumonía asociada a la ventilación mecánica, bacteriemia relacionada a catéter venoso central, bacteriemia relacionada a línea arterial e infección asociada a sonda vesical; describir las razones de uso de los dispositivos; describir los métodos diagnósticos de las infecciones, los métodos de evaluación de la sensibilidad a los antibióticos,


Informe GRUVECO

los antibióticos de uso empírico y los microorganismos asociados a dichas infecciones, con su perfil de sensibilidad. Materiales y métodos Este es un estudio multicéntrico, descriptivo y prospectivo de vigilancia de las infecciones nosocomiales en las UCI de Colombia durante 14 meses, comprendidos entre el 01 de noviembre de 2007 y el 31 de diciembre de 2008. Se incluyeron de forma prospectiva todos los pacientes mayores de 16 años hospitalizados por más 24 horas por cualquier patología. Se hizo seguimiento de los pacientes hasta su alta de la UCI. Se realizó una técnica de muestreo por conveniencia para garantizar la correcta y completa recolección de los datos, incluyendo solo a UCI con miembros de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos. Se incluyeron 35 UCI de diferentes zonas de Colombia. Las siguientes son las instituciones participantes. De Medellín: Clínica Las Américas, Clínica CES, Clínica Universitaria Bolivariana, Instituto CORBIC (Envigado), Clínica Medellín, Hospital Pablo Tobón Uribe, Hospital General de Medellín, Instituto Neurológico de Antioquia, IPS Universidad de Antioquia y Clínica Las Vegas. De Cali: Centro Médico Imbanaco, Clínica de SaludCoop, Fundación Valle de Lili, Clínica Santillana, Clínica SUMMA, Clínica Versalles, Instituto DIME. De Barranquilla: Clínica Asunción, Clínica de la Costa, Hopital Uninorte, Clínica Bautista, Clínica General del Norte y Clínica Saludcoop. De Bogotá: Clínica Hospital Santa Clara, Hospital Militar y Clínica Shaio. De Villavicencio: Hospital Departamental, Clínica Martha y Clínica Meta. De Popayán: Clínica La Estancia. De Bucaramanga Fundación Cardiovascular. Definición de las infecciones Neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV): el diagnóstico se hizo según el flujograma mostrado en la figura 1. No se incluyen aquellos pacientes con ventilación no invasiva. Para los valores diagnósticos cuando se usan cultivos cuantitativos, se usaron los umbrales mostrados en la tabla 1. Bacteriemia relacionada a catéter venoso central (BAC): el diagnóstico lo muestra el diagrama de flujo en la

figura 2. Se define catéter venoso central como cualquier dispositivo vascular que permita la infusión de líquidos y cuya punta distal termina en uno de los grandes vasos como: arteria pulmonar, vena cava superior, vena cava inferior, venas braquiocefálicas, venas yugulares internas, venas subclavias, venas ilíacas externas y vena femoral común, independiente del lugar de inserción y el tipo de dispositivo usado (12). Bacteriemia relacionada a línea arterial (BALA): dado que no existe una definición estandarizada, se usaron los mismos criterios que los usados para el diagnóstico de la bacteriemia asociada a catéter venoso central. (Figura 3). La línea arterial es cualquier dispositivo vascular que permita la infusión de líquidos, la medida invasiva de la presión arterial y cuya punta distal se encuentra en una arteria. Infección urinaria relacionada a sonda vesical (IUASV):

sonda vesical se refiere a todo tubo de drenaje inserto en la vejiga a través de la uretra y que se conecta a un sistema de colección cerrado, también llamado catéter Foley. Se considera infección si se cumplen los criterios mostrados en la figura 4, en un paciente que tiene sonda vesical o que haya sido removida en los 7 días anteriores al diagnóstico. Técnicas de recolección de información

Se obtuvieron los permisos de los comités de ética y de investigaciones de las instituciones participantes. En cada una de las unidades la información fue

Tabla 1. Valores diagnósticos para cultivos cuantitativos. Técnica

Valor UFC/mL

Aspirado traqueal LBA LBA protegido MCP LBA no broncoscópico MCP no broncoscópico

≥105 ≥104 ≥104 ≥103 ≥104 ≥103

Parénquima pulmonar

≥104 UFC/g tejido

UFC: unidades formadores de colonia. LBA: Lavado Broncoalveolar. MCP: Muestra por Cepillo Protegido. Modificado de Division of Healthcare Quality Promotion National Center for Infectious Diseases Atlanta, Georgia. The National Healthcare Safety Network (NHSN) User Manual (12).

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Figura 1. Diagrama de flujo para el diagnóstico de neumonía nosocomial (12 ).

recolectada en bases de datos, en formato de EXCEL, por un coordinador de centro y fue enviada mensualmente a un*coordinador local de cada ciudad. Cada unidad participante llenó un formulario general con las siguientes variables: ciudad, institución, tipo de UCI, papel docente, método de clasificación de la sensibilidad, métodos de diagnóstico de la NAV y métodos de diagnóstico de la infección asociada a catéter. El resto de variables fueron recogidas diaria-

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mente en las bases de datos. Con la siguiente información: datos de los pacientes: edad, sexo, puntaje APACHE II y grupo diagnóstico. Datos de los dispositivos: número de días de ventilación mecánica-paciente, número de días de uso de sonda vesical-paciente, número de días de uso de catéteres venosos centrales-paciente, número de días de uso de línea arterial-paciente, número de días paciente. Datos de los gérmenes: resultado del Gram, microorganismo


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aislado, fecha de aislamiento, inicio o no de antibiótico empírico y perfil de sensibilidad en el antibiograma.

barras. Se usó como indicador de frecuencia las tasas de incidencias (TI) y de cada una de las infecciones controladas.

Los datos fueron centralizados en cada período epidemiológico por el grupo investigador y se trasladaron para el análisis estadístico a formato SPSS.

Control de errores y sesgos: para la estandarización de las definiciones de las infecciones, se hizo una reunión de consenso con los jefes de tres UCI participantes de la ciudad de Medellín. Por medio de mensajes vía e-mail, se enviaron las definiciones a los participantes de las demás unidades para su evaluación, discusión y corrección. Las definiciones incluidas en este informe, son producto de las conclusiones finales, teniendo en cuenta las opiniones de los médicos que participaron activamente en las discusiones.

Técnicas de procesamiento y análisis de los datos: se hizo análisis de las variables cuantitativas, con estadística descriptiva con medidas de tendencia central (media, mediana) y de dispersión (desviación estándar). Se obtuvieron distribución de frecuencias y los percentiles 25, 50, 75 y 90 de las infecciones. Para las variables cualitativas edad, sexo, ciudad, género, tipo de UCI, microorganismos, distribución de las infecciones nosocomiales, los métodos diagnósticos y el método de clasificación de la sensibilidad se hizo estadística descriptiva, mostrada en tablas de frecuencia y dando datos de proporciones. El patrón de sensibilidad se muestra en gráficos de

Figura 2. Diagrama de flujo para el diagnóstico de bacteriemia relacionada a catéter venoso central.

Para cada infección fueron realizados algoritmos diagnósticos (Figuras 1,2,3 y 4) y fueron repartidos y explicados a todos los médicos intensivistas coordinadores de las unidades de cuidados intensivos incluidas en el estudio. Se realizaron reuniones por

Figura 3. Diagrama de flujo para el diagnóstico de bacteriemia relacionada a línea arterial.

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ciudad con los médicos que recolectaron la información para la explicación de la forma de recolección de los datos y de las definiciones de las infecciones. En las ciudades con mayor número de UCI participantes: Medellín, Cali, Barranquilla y Bogotá, se nombraron asesores que recibieron una instrucción adicional en una reunión en la ciudad de Medellín. Todos los datos fueron analizados por dos de los investigadores, FM y NF. Cuando se encontraron datos que generaban dudas o que no coincidían con el contexto general del informe mensual de cada institución o con los algoritmos diagnósticos de las infecciones, se evaluaban y corregían a través de vía telefónica y/o vía e-mail con los investigadores de cada institución. Dado que muchas instituciones hacen restricción en el uso de antibióticos y se limita el informe del antibiograma a los antibióticos permitidos, puede haber sesgo en los datos de sensibilidades de algunos microorganismos a antibióticos que son de estricto control. Resultados El reclutamiento de pacientes comenzó en el mes de noviembre del año 2007 y el siguiente informe presenta datos hasta el mes de diciembre de 2008. Participaron 35 UCI de 7 ciudades de Colombia. La distribución por ciudades se muestra en la tabla 2.

Los causas más frecuentes de ingreso, se aglomeraron en los grupos cardiovascular y postquirúrgico, representando 49,5 % del total de causas (Figura 5). En la tabla 4 se muestran las tasas, con sus respectivos percentiles de las infecciones asociadas a dispositivos estudiadas. El dispositivo más frecuentemente usado fue la sonda vesical, los días-dispositivos fueron: 58.079 díasventilación mecánica, 69498 días-catéter venoso central, 39.263 días-línea arterial y 76.243 días-sonda vesical. La razón de uso con sus percentiles 10, 25, 50 y 75, se muestran en la tabla 5. La infección nosocomial más frecuente fue la NAV y la menos frecuente la BAC. La BALA está probablemente siendo subdiagnosticada en este grupo de estudio (Tabla 6). Para las 844 infecciones nosocomiales diagnosticadas, se inició tratamiento empírico en un 72,7 % (589 infecciones), siendo la piperacilina /tazobactam el antibiótico más usado empíricamente (Tabla 7). El total de gérmenes aislados por infección, se muestra en la tabla 8. Los tres gérmenes más frecuentes causantes de las infecciones asociadas a dispositivo son Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli (Tabla 9).

La mayoría de UCI participantes son polivalentes (82,9%), sólo dos son específicamente neurológicas, dos cardiovasculares, una médica y una quirúrgica. De las UCI, 54,3% están adscritas o tiene un convenio con un centro universitario para la formación de residentes (Unidades docentes). Las 35 UCI tienen como mínimo 6 camas y como máximo 42 camas, con una mediana de 10 camas (Rango intercuartil RIQ: 5). De las instituciones participantes, 77,1% (27), usa equipos automatizados para tipificar los micro-organismos y evaluar la sensibilidad a los antibióticos, solo 22,9% (8) lo hace por método manual. De la muestra 55,6 % fueron hombres y 44,4% mujeres, con una edad media de 57,01 años (DE: 18,97). La mediana del puntaje APACHE II fue 14 (9-21). En la tabla 3 se describe la distribución de los pacientes por ciudad.

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Figura 4. Diagrama de flujo para el diagnóstico de infección urina-

ria relacionada a sonda vesical.


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Tabla 2. Distribución por ciudad de las UCI participantes en el estudio. Colombia, noviembre 2007 a diciembre de 2008.

Medellín Barranquilla Cali Bogotá Villavicencio Popayán Bucaramanga Total

Frecuencia

%

% acumulado

10 9 7 4 3 1 1 35

28,6 25,7 20,0 11,4 8,6 2,9 2,9 100

28,6 25,7 20,0 11,4 8,6 2,9 2,9 100

Tabla 3. Distribución de los pacientes por ciudad. Colombia, noviembre 2007 a diciembre de 2008. Ciudad

Frecuencia

%

% acumulado

Medellín

5606

36,6

36,6

Cali

3877

25,3

25,3

Barranquilla

2936

19,2

19,2

Villavicencio

1200

7,8

7,8

Bogotá

974

6,4

6,4

Popayán

370

2,4

2,4

Bucaramanga

359

2,3

2,3

15322

100

100

Total

Tabla 4. Tasas de INAD. Colombia, noviembre 2007 a diciembre de 2008.

Percentiles

Mínimo Máximo 10 25 50 75 90

NAV

BAC

BALA

IUASV

0,0 19,11 1,88 4,27 7.37 9,91 15,24

0,0 20,49 0,0 0,79 1,78 3,18 9,31

0,0 0,99 0,0 0,0 0,0 0,0 0,65

0,0 10,61 0,0 1,46 3,04 6,37 9,05

INAD: Infección nosocomial asociada a dispositivo UCI: Unidad (es) de cuidados intensivos. NAV: neumonía asociada a la ventilación mecánica. BAC: Bacteriemia asociada catéter venoso. BALA: Bacteriemia asociada a línea arterial. IUASV: Infección urinaria asociada a sonda vesical

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Figura 5. Distribución por grupo diagnóstico de las causas de ingreso a las UCI. Colombia, noviembre 2007 a diciembre de 2008.

CV: Cardiovascular; Cx: Cirugía; P: Pulmonar; SEP: Sepsis; NCx: Neurocirugía; NL: Neurológico; TX: Trauma; Otr: Otra; GI: Gastrointestinal; NF: Nefrología; OB: Obstétrico.

Percentiles

Tabla 5. Razón de uso de los dispositivos en las UCI participantes. Colombia, noviembre 2007 a diciembre de 2008.

10 25 50 75 90

VM

CVC

LA

SV

0,27 0,38 0,53 0,71 0,83

0,37 0,59 0,72 0,82 0,88

0,01 0,08 0,17 0,71 0,8

0,43 0,72 0,78 0,92 0,96

UCI: Unidad (es) de cuidados intensivos. VM: Ventilación mecánica. CVC: Catéter venoso central. LA: Línea arterial. SV: Sonda vesical

Tabla 6. INAD de las UCI participantes. Colombia, noviembre 2007 a diciembre de 2008. Infección

Frecuencia

%

% acumulado

NAV

409

48,5

48,5

IUASV

253

30,0

78,4

BAC

162

19,2

97,6

BALA

20

2,4

100

Total

844

100

INAD: Infección nosocomial asociada a dispositivo UCI: Unidad (es) de cuidados intensivos. NAV: neumonía asociada a la ventilación mecánica. BAC: Bacteriemia asociada a catéter venoso. BALA: Bacteriemia asociada a línea arterial. IUASV: Infección urinaria asociada a sonda vesical.

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Tabla 7. Antibióticos empíricos más frecuentemente usados para las INAD. Colombia, noviembre 2007 a diciembre de 2008. Antibiótico

Frecuencia*

%

% acumulado

Piperacilina/tazobactam

192

19,67

19,67

Meropenem

126

12,91

32,58

Vancomicina

92

9,43

42,01

Ciprofloxacina

62

6,35

48,36

Imipenem

47

4,82

53,18

Amikacina

46

4,71

57,89

Ampiclina/sulbactam

44

4,51

62,40

Cefepime

36

3,69

66,09

Ceftriaxona

23

2,36

68,44

Ertapenem

11

1,13

69,57

Linezolid

11

1,13

70,70

Fluconazol

10

1,02

71,72

Trimetropim sulfa

9

0,92

72,64

Oxacilina

7

0,72

73,36

Cefoperazona/sulbactam

5

0,51

73,87

Otros

23

2,36

76,23

Ninguno

232

23,77

100

Total

976

100

* Algunos pacientes tuvieron más de un antibiótico empírico. INAD: Infección nosocomial asociada a dispositivo UCI: Unidad (es) de cuidados intensivos. Tabla 8. Número total de aislamientos por INAD. Colombia, noviembre 2007 a diciembre de 2008. Frecuencia

%

% acumulado

NAV

435

46,9

46,9

IUASV

290

31,3

78,1

BAC

181

19,5

97,6

BALA

22

2,4

100

Total

928

100

INAD: Infección nosocomial asociada a dispositivo UCI: Unidad (es) de cuidados intensivos. NAV: neumonía asociada a la ventilación mecánica. BAC: Bacteriemia asociada catéter venoso. BALA: Bacteriemia asociada a línea arterial. IUASV: Infección urinaria asociada a sonda vesical.

La cándida ocupa ya la quinta posición como germen causante de INAD, siendo la más frecuente la Cándida albicans (30) y seguida por Cándida tropicalis (7), Cándida glabrata (2), Cándida famata (1) y Cándida parapsilosis (1), no se tipificaron dos cándidas. Con respecto a la resistencia microbiana de las infecciones, se encontró que, de las 144 infeccio-

nes ocasionadas por E. coli, en un 40,97% (59) no se reportó la prueba para la detección de betalactamasas de espectro extendido (BLEES); 27,05% (23) de los aislamientos sometidos a la prueba fueron positivos. De las 182 infecciones ocasionadas por Klebsiella pneumoniae, en un 31,31% (57) no se reportó si tenían BLEES, un 28% (35) de los aislamientos a los que se les hizo, fueron positivos en la prueba.

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Tabla 9. Distribución de los gérmenes causantes de las INAD. Colombia, noviembre 2007 a diciembre de 2008 Germen

Frecuencia

%

% acumulado

Klebsiella pneumoniae

184

19,8

19,8

Pseudomonas aeruginosa

170

18,3

38,1

Escherichia coli

144

15,5

53,7

Staphylococcus aureus sensible a meticilina

51

5,5

59,2

Cándida spp

43

4,6

63,8

Acinetobacter baumannii

33

3,6

67,3

Serratia marcescens

29

3,1

70,5

Proteus mirabilis

28

3,0

73,5

Enterobacter cloacae

27

2,9

76,4

Staphylococcus aureus resistente a meticilina

25

2,7

79,1

Stenotrophomonas maltophilia

21

2,3

81,4

Enterococcus faecalis

20

2,2

83,5

Klebsiella oxytoca

19

2,0

85,6

Staphylococcus epidermidis

16

1,7

87,3

Enterobacter aerogenes

11

1,2

88,5

Otros

47

5,1

93,5 100

Sin aislamiento

60

6,5

Total

928

100

NAV: Neumonía asociada a la ventilación mecánica UCI: Unidad (es) de cuidados intensivos.

No sólo llama la atención el bajo tamizaje para BLEES en estos dos gérmenes, sino que también hay poco tamizaje para la detección de betalactamasa tipo Amp C con cefoxitin en infecciones con perfil de resistencia a ampicilina /sulbactam. En estos casos no se realizó test Amp C en un 67,07% de las infecciones por Klebsiella y en un 83,55% de las infecciones por E. coli. Los porcentajes de sensibilidad a los antibióticos de las bacterias más frecuentes en todas las infecciones nosocomiales se registran en las figuras 6, 7 y 8. Discusión Este estudio muestra la epidemiología de las infecciones asociadas a dispositivos y adquiridas en la UCI, específicamente NAV, BAC, BALA e IUASV. Este informe abarca el tamizaje de más de 15.000 pacientes de 35 UCI en 7 ciudades de Colombia, que a nuestro conocimiento es el mayor reporte de la epidemiología de infecciones que se ha realizado en nuestro país.

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Otros grupos de estudio de infecciones conocidos son el CIDEIM (Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas) cuyo objetivo principal ha sido determinar la prevalencia de BLEES en Colombia y su caracterización molecular(13); el grupo GREBO (Grupo para el Control de la Resistencia Antimicrobiana en Bogotá) cuyo objetivo principal es conocer el comportamiento de la resistencia microbiana en el tercer nivel de atención de los hospitales involucrados (14) y el grupo denominado «International Nosocomial Infection Control Consortium –INICC-», que ha publicado un seguimiento de las INAD en la UCI de países en vía de desarrollo e incluyó a varias instituciones de Colombia (15-17). Los dos primeros, GREBO y CIDEIM, reportan básicamente datos microbiológicos sin incluir el contexto clínico (13,14). El presente estudio describe los perfiles de sensibilidad de gérmenes causantes de infecciones nosocomiales, cuyos diagnósticos clínicos fueron realizados por médicos con algoritmos que


Informe GRUVECO

permiten realizar un diagnóstico más preciso, con la misma definición en todas las instituciones incluidas y realizado solamente en el servicio de cuidados intensivos. En 2006, el INICC reportó los resultados totales de 8 países en vía de desarrollo (15). Los datos específicos de Colombia incluyen 10 UCI, 8 de Bogotá y 2 de Sucre con 2172 pacientes tamizados durante 3 años de vigilancia, desde 2002 hasta 2005 (16). En el último reporte de abril de 2008, que actualiza los datos hasta diciembre de 2007, ya incluye 17 UCI, 9 de Bogotá, 2 de Sucre y 1 de Barranquilla, distribuidas en 12 de pacientes adultos, 3 pediátricos y 2 neonatales (17). El presente reporte tiene una mayor población de nuestro país porque existe mayor número de instituciones incluidas, con mayor número de camas y se están reportando catorce meses de vigilancia epidemiológica. La muestra de este informe es más representativa de nuestro país pues contiene un mayor número de ciudades: Bogotá, Cali, Medellín, Barranquilla, Popayán, Villavicencio y Bucaramanga. El informe de Rosenthal y cols., puede tener mayor sesgo de selección al incluir el mayor número de pacientes en la ciudad de Bogotá, con mayores recursos y tecnología que ciudades intermedias (15-17).

En nuestra muestra la mayoría de UCI son descritas como polivalentes, sin tener una especificidad en los diagnósticos atendidos. Sólo la mitad de las UCI vinculadas, forman parte de actividades docentes para la formación de residentes, lo que contrasta con tan solo 2 de las 10 (20%) de las incluidas en el informe de Rosenthal y cols. (5-17). Llama la atención que, a pesar de ser un país en vía de desarrollo, 77% de los servicios de microbiología de los centros incluidos, tienen métodos automatizados para la evaluación de la tipificación y sensibilidad de las muestras microbiológicas. En los estudios que reportan la epidemiología de las infecciones no reportan este dato. Respecto a la gravedad de nuestros pacientes, valorada por uno de los puntajes más usado en el mundo: APACHE II, encontramos que es similar a la mostrada por el grupo español (GRUVECO: 14; ENVIN: 12) (11); en los otros reportes de vigilancia, no se describe la gravedad de los pacientes con ningún puntaje. Las tasas de NAV en los datos del GRUVECO son menores que los datos del grupo español (Tabla 10). Este grupo no usó una definición estandarizada para cada una de las infecciones estudiadas sino que permitió a cada médico hacer el diagnóstico de acuerdo a su criterio clínico. También son menores que los del

Figura 6. Sensibilidad de Klebsiella pneumoniae en todas las INAD. (n=182). INAD: infección nosocomial asociada a dispositivo. n: número de aislamientos.

19


Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

grupo INICC que usaron la misma definición del CDC, pero hay que recordar que incluyeron datos principalmente de la ciudad de Bogotá. Una de las situaciones que podría explicar los datos de menores tasas de infección es que haya un subreporte, sin embargo nuestro grupo implementó varias estrategias para estandarizar el diagnóstico y realizó varias capacitaciones al personal involucrado en el suministro de los datos para afianzar el reporte de infecciones. Nuestros datos son más altos que los reportados por la NISS, una explicación sería que este grupo al tener más tiempo de vigilancia puede implementar medidas de control de las infecciones, disminuyendo su incidencia, lo que está demostrado al comparar las tasas reportadas en el informe de 2007 (18) con respecto a las de 2004 (10).

Las tasas de BAC son más bajas que todos los otros grupos dado que la definición usada por nosotros es diferente (Tabla 10). Nuestro grupo considera que la definición dada por la CDC, que diagnostica la infección relacionada a catéter como aquella bacteriemia que se presenta en pacientes que tiene un catéter colocado y sin otro foco aparente, es muy sensible pero poco específica (12). El grupo consideró que debe haber una relación etiológica entre el catéter y la bacteriemia, demostrado por crecimiento de bacterias en el cultivo del segmento intracutáneo o de la punta del catéter o por cultivos de sangre tomados a través de este, como ya se ha sido definido por guías internacionales (19).

Figura 7. Sensibilidad de la Escherichia coli en todas las INAD. (n=144) INAD: infección nosocomial asociada a dispositivo. n: número de aislamientos.

Figura 8. Sensibilidad de Pseudomonas aeruginosa en todas las INAD. (n=170) INAD: infección nosocomial asociada a dispositivo. n: número de aislamientos.

20


Informe GRUVECO

A pesar que uno de los objetivos del estudio intenta encontrar datos acerca de BALA, estos datos en este reporte no son de confianza, pues existe un uso poco frecuente de cultivos para diagnosticar esta infección en nuestro país. Posiblemente porque se le ha restado importancia en los otros grupos internacionales que han dado reportes antes que el nuestro. Sin embargo, ya existen datos que demuestran que esta infección es importante y prevalente (20).

tral y sonda vesical entre los diferentes pacientes de los grupos mencionados es similar. La piperacilina/tazobactam es el antibiótico más usado empíricamente en nuestro medio con una frecuencia de 19,67%; su incremento en el uso, está relacionado con el ingreso de este medicamento al Plan Obligatorio de Salud y por su costo comparado con otros del mismo espectro.

No existen diferencias importantes entre los diferentes grupos de vigilancia con respecto a las tasas de IUASV. Nuestra definición es más sensible puesto que consideramos un conteo en el urocultivo de más de 103 UFC para el diagnóstico como fue recomendado por el consenso internacional más reciente (21) y no de 105 UFC como fue recomendado por la CDC (12), con lo que podríamos presumir que tenemos menos infecciones asociadas a sonda vesical en nuestro grupo.

Con respecto a la resistencia microbiana de las infecciones de nuestro estudio tenemos que un 27,05% de las infecciones ocasionadas por E. coli y un 28% de las infecciones por Klebsiella pneumoniae tuvieron patrón de resistencia con betalactamasas de espectro extendido (BLEES). Tampoco hay adecuado tamizaje con cefoxitin de las betalactamasas tipo Amp C en infecciones con perfil de resistencia a ampicilina/ sulbactam; en estos casos no se realizó prueba en un 67,07% de las infecciones por Klebsiella y en un 83,55% de las infecciones por E. coli.

Con respecto al uso de los dispositivos (Tabla 11), la razón de uso de ventilación mecánica, catéter cen-

Este bajo tamizaje, sumado a los malos sistemas de vigilancia, propicia la aparición de resistencia de

Tabla 10. Comparación de las tasas de INAD entre los diferentes grupo de vigilancia del mundo. Variable

NISS (18)

ENVIN (11)

INICC (17)

NAV

2,5 (1,3-5,1)

13,2 (4-22,7)

15,2 (7,5-23,9)

10 (4,0-27,5)

7,37 (4,27-9,91)

BAC

1,9 (0,6-3,1)

3,4 (0-6,4)

9,5 (2,1-13,5)

11,3 (0-20,3)

1,78 (0,79-3,18)

IUASV

3,0 (1,9-4,5)

3,8 (0-7,4)

4,2 (0,3-8,3)

4,3 (0-23,8)

3,04 (1,46-6,37)

INICC Colombia (16)

GRUVECO

INAD: Infección nosocomial asociada a dispositivo. NISS: National Nosocomial Infections Surveillance. ENVIN: Estudio Nacional de Vigilancia de Infeccion Nosocomial. INICC: International Nosocomial Infection Control Consortium, GRUVECO: Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Cuidados Intensivos. NAV: neumonía asociada a la ventilación mecánica. BAC: bacteriemia asociada catéter venoso. BALA: bacteriemia asociada a línea arterial. IUASV: infección urinaria asociada a sonda vesical.

Tabla 11. Comparación de la razón de uso de cada dispositivo entre los diferentes grupo de vigilancia del mundo. Dispositivo

NISS (18)

ENVIN (11)

INICC (17)

GRUVECO

Ventilador

0,46 (0,32-0,56)

0,45 (0,31-0,61)

0,46 (0,3-0,63)

0,53 (0,38-0,71)

Catéter Central

0,58 (0,47-0,69)

0,88 (0,62-1,32)

0,63 (0,39-0,8)

0,72 (0,6-0,82)

Sonda vesical

0,82 (0,76-0,88)

0,72 (0,58-0,9)

0,8 (0,59-0,9)

0,78 (0,72-0,92)

NISS: National Nosocomial Infections Surveillance. ENVIN: Estudio nacional de vigilancia de infeccion nosocomial. INICC: International Nosocomial Infection Control Consortium, GRUVECO: Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Cuidados Intensivos.

21


Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

los microorganismos en nuestros países (24,25). La falta de realización de estas pruebas de evaluación de la resistencia posiblemente se debe entre otros a la carencia de políticas adecuadas por las instituciones que usan sistemas automatizados, al temor de generar más costo en exámenes y a la falta de educación del personal médico y de microbiología respecto a este fenómeno.

instituciones y algunos reportes de resistencia sólo están dados por los antibióticos reportados en cada institución al grupo médico y no precisamente de todos los necesarios para elaborar un perfil de resistencia completo. Es importante en próximos informes incluir UCI intermedias y aumentar la educación para la búsqueda activa de resistencia, especialmente de betalactamasas.

En la tabla 12, se comparan nuestros perfiles de resistencia microbiana con los otros grupos de vigilancia. De los datos se destaca la baja frecuencia de Staphylococcus aureus resistente a la oxacilina. Sin embargo, hay alta prevalencia de Pseudomonas aeruginosa resistente a la piperacilina/tazobactam y a los carbapenémicos y de enterobacterias resistentes a ciprofloxacina y a cefalosporinas de tercera generación.

Con base en este reporte se pueden generar estudios encaminados a establecer medidas de control de las infecciones y el uso racional de antibióticos.

Como puntos débiles de nuestro estudio están: la baja representatividad de unidades en ciudades pequeñas, pues es mucho más importante la muestra en Barranquilla, Bogotá, Cali y Medellín, lo que puede generar un sesgo de selección; el bajo reporte de betalactamasas por parte de las instituciones, lo que resta fortaleza para dar recomendaciones o conclusiones de este dato. A pesar de las precauciones tomadas frente a la calidad de recolección de los datos, aún pueden existir reportes inadecuados por diagnósticos erróneos de las infecciones. No hubo un control con los laboratorios de microbiología de las

Conclusiones Este estudio demuestra la epidemiología de las infecciones asociadas a dispositivos en una muestra importante de UCI de Colombia. Se generan tasas de prevalencia de las infecciones y razones de uso de los dispositivos, que pueden servir como patrón de comparación nacional. El principal gérmen de NAV es la Pseudomonas aeruginosa, de bacteriemia asociada a catéter venoso central es la Klebsiella pneumoniae y de infección urinaria asociada a sonda vesical es la Escherichia coli. Existe un bajo reporte de betalactamas de espectro extendido y de AmpC, lo que puede generar tratamientos antimicrobianos incorrectos. Aún así, se encontró que la muestra estudiada tiene la más alta prevalencia de BLEE reportada comparada con otros grupos internacionales de vigilancia epidemiológica.

Tabla 12. Comparación del porcentaje de resistencia microbiana entre los diferentes grupo de vigilancia del mundo. Patógeno

NISS (18)

ENVIN (11)

INICC (17)

INICC Colombia(16)

GRUVECO

Staphylococcus aureus meticilino-resistente

52,9

80,8

65,4

28,5

32,9

Pseudomonas resistente a ciprofloxacina

34,8

52,4

40

24

33,8

Pseudomonas resistente a imipenem

19,1

53,8

19

33

33,9

Pseudomonas resistente a piperacilina/tazobactam

17,5

51,7

33,3

45

42,4

Pseudomonas resistente a ceftazidima

13,9

36,6

50

35

39,7

Klebsiella resistente a cefalosporina de 3ª. generación

6,2

7,8

40

30

37,4

E. coli resistente a ciprofloxacina

7,3

52,6

NR

41

35,1

NISS: National Nosocomial Infections Surveillance. ENVIN: Estudio nacional de vigilancia de infeccion nosocomial. INICC: International Nosocomial Infection Control Consortium, GRUVECO: Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Cuidados Intensivos.

22


Informe GRUVECO

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23


ARTÍCULO ORIGINAL

Epidemiología de las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en las unidades de cuidados intensivos de Medellín (2007-2008) David Yepes(1); Francisco Molina(2); Nelson Fonseca(3); Juan Arango(4); Carlos Blandon(5); Carlos Cadavid(6); Andrea Cano(7); Alexander Garcia(8); Bladimir Gil(9); Alejandro Guerra(10); Rodrigo Murillo(11) ; Federico Benitez; Eduardo Berciela; Ricardo Buitrago; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Catalina Jaramillo; Johana Granados; Marcela Granados; José Jaraba; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez

Resumen

Abstract

Las infecciones asociadas a dispositivos (INAD) constituyen un problema fundamental en las unidades de cuidado intensivo (UCI), lamentablemente carecemos de estudios locales que nos muestren la epidemiología propia de nuestros hospitales, de tal manera que nos podamos comparar entre nuestras UCI y con los países industrializados.

Device-associated infections (DAI) constitute a major problem in intensive care units (ICU), unfortunately we have no local studies that show us the epidemiology of our own hospitals, so that we can compare our ICU with industrialized countries

Métodos: estudio multicéntrico, descriptivo y prospectivo de vigilancia de las INAD en la ciudad de Medellín durante el periodo comprendido entre noviembre 2007 y diciembre 2008. Resultados: durante el período estudiado se analizaron 5606 pacientes en 10 UCI, de las cuales 60% eran docentes. La neumonía asociada al ventilador (NAV) constituye la infección más frecuente con un 50,5%, le siguen en frecuencia la infección urinaria asociada a sonda vesical (IUASV) con un 31%; y la bacteriemia asociada a catéter venoso central (BAC) con un 14,9%. Las tasas por 1000 días de uso de dispositivo fueron: NAV de 8,41, IUASV de 6,51 y de BAC 1,24. Conclusión: las infecciones asociadas a dispositivos se constituyen en un problema importante en nuestras UCI. La NAV sigue siendo la más frecuente de ellas; establecer programas de vigilancia, nos da parámetros para compararnos y establecer medidas de prevención adecuadas. Palabras clave: infección nosocomial, vigilancia epidemiológica, cuidado crítico.

24

Methods: prospective study population, developed in the city of Medellin since November 2007 until December 2008. Results: were analyzed 5606 patients in 10 ICUs in the city of Medellín, 60% of the ICUs studied were of academic nature. Ventilator-associated pneumonia (VAP) is the most common infection with 50.5 %, followed in frequency associated with catheterassociated urinary tract infection (CAUTI) with 31.0 % and central venous-related bloodstream infections (BSI) with 14.9 %. For 1000 days of use of device, at VAP of the various institutions was 8.41, CAUTI was 6.51 and BSI was 1.24. Todos los autores son miembros del Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia «GRUVECO» (1) Coordinador UCI Clínica CES, (2) Coordinador UTI Clínica Bolivariana, (3) Coordinador UCI Instituto CORBIC, (4) Intensivista Hospital General, (5) Intensivista Clínica Las Vegas, (6) Coordinador UCI HPTU, (7) Enfermera Clínica IPS Universitaria, (8) Intensivista Clínica IPS Universitaria, (9) Coordinador UCI Clínica Las Américas, (10) Coordinador UCI Instituto Neurológico de Antioquia, (11) Intensivista Clínica Medellín. Correspondencia: dyepesmx@yahoo.com.mx


Informe GRUVECO

Conclusion: device-associated infections constitute a major problem in our ICUs, the VAP is still the most common of them; establish monitoring programs, give us parameters to compare and establish appropriate prevention measures.

De las unidades 60% son de carácter docente, 80% de los cultivos fueron analizados por métodos automatizados. En todas las UCI (100%), el diagnóstico de NAV se hizo con cultivo cuantitativo de aspirado traqueal.

Key words: nosocomial infection, epidemiologic surveillance, critical care.

De los pacientes 53,4% fueron hombres, los grupos diagnósticos más frecuentes fueron: cardiovascular con un 25,1%, cirugía general con un 18,7% y neurocirugía con un 10,1%; la mediana del puntaje APACHE II fue de 13,0 (Rango intercuartil RIQ: 13). El promedio de edad fue 55,54 años (DE: 18,7)

Introducción Las infecciones nosocomiales se han constituido como un problema de mayor importancia en las unidades de cuidado intensivo (UCI), generalmente dichas infecciones se han asociado al uso de dispositivos externos. Las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos (INAD) son una causa prevenible de muerte, de tal manera que la NAV, la IUASV y la BAC, se constituyen como una amenaza a la seguridad de los pacientes en UCI (1). La vigilancia de las infecciones nosocomiales en esta población es de vital importancia ya que de acuerdo al comportamiento de estas, podemos establecer patrones de resistencia, causas de infecciones cruzadas y la epidemiología local, para así establecer pautas de tratamiento. Los estándares de vigilancia se han convertido en un patrón de calidad en las diferentes UCI del mundo (2-4).

En general el uso de los dispositivos fue elevado; la razón de uso de cada dispositivo se muestra en la tabla 1. La NAV se constituyó como la INAD más frecuente encontrada, en total 238 pacientes que constituyeron 50,5% de todas las infecciones estudiadas. La tasa de NAV en las unidades estudiadas fue de 8,41, los diferentes percentiles se describen en la tabla 1. El germen más frecuentemente aislado en NAV fue Klebsiella pneumoniae con un 29,6%. Pseudomonas aeruginosa ocupó el segundo lugar con un 24,2% (Tabla 2). Los antibióticos más frecuentemente usados empíricamente fueron piperacilina/tazobactam, (20,99%), meropenem (20,23%) y vancomicina (12,6%).

Resultados

Un 74% de los pacientes tuvieron catéter venoso central durante el periodo de estudio. La BAC se constituyó como la tercera INAD más frecuente con una tasa de 1,24 bacteriemias por 1000 días-catéter. El método más frecuente para hacer el diagnóstico fue el cultivo de la punta en 63,64% de los casos; otras técnicas diagnósticas se describen en la tabla 3. Los gérmenes más frecuentemente asociados fueron Klebsiella pneumoniae (17,4%) y Pseudomonas aeruginosa (14,29%). Es llamativa la baja frecuencia de aislamientos de Staphylococcus aureus (5,8%) y Staphylococcus epidermidis (5,3%) (Tabla 4). Los antibióticos más frecuentemente usados empíricamente fueron meropenem (29,7%), piperacilina/ tazobactam (20,3) y vancomicina (14,6%).

Se incluyeron 10 UCI de 10 centros hospitalarios: Instituto CORBIC, Hospital Pablo Tobón Uribe, Clínica Las Américas, Clínica Universitaria Bolivariana, Clínica IPS Universitaria, Instituto Neurológico de Antioquia, Clínica Las Vegas, Clínica Medellín, Cínica CES, Hospital General de Medellín. Ingresaron al análisis los datos de 5606 pacientes.

La IUASV es la segunda causa de INAD con un 31%; el germen más frecuentemente encontrado fue E. coli con 34,1%, seguida de Klebsiella pneumoniae en un 19,6% y Pseudomonas aeruginosa con un 9,5% (Tabla 5). El antibiótico empírico más frecuente fue piperacilina/tazobactam con 23,7%, seguido de meropenem con un 18,5%.

El objetivo de este estudio fue evaluar el comportamiento epidemiológico de las INAD en diez instituciones en Medellín. Metodología Este informe es un análisis del subgrupo de las UCI perteneciente al GRUVECO en la ciudad de Medellín. Los datos de metodológica, recolección y análisis de la información, ya fueron explicados en el informe general.

25


Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Tabla 1. Distribución porcentual de las diferentes infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos, y porcentaje de uso. Percentil

USO VM

NAV

USO CVC

BAC

USO SV

IUASV

10

0,29

3,91

0,41

0,47

0,46

2,28

25

0,54

7,75

0,66

0,88

0,71

3,04

50

0,61

8,41

0,74

1,24

0,83

6,51

75

0,81

10,81

0,85

3,15

0,95

8,75

90

0,89

14,85

0,91

5,47

0,97

10,47

Tabla 2. Gérmenes aislados en NAV. Germen

Frecuencia

Porcentaje

Klebsiella pneumoniae

71

29,58

Pseudomonas aeruginosa

58

24,17

Staphylococcus aureus sensible a meticilina

19

7,92

Enterobacter cloacae

12

5,00

Serratia marcescens

11

4,58

Stenotrophomonas maltophilia

11

4,58

Acinetobacter baumannii

7

2,92

Escherichia coli

7

2,92

Enterobacter aerogenes

6

2,50

Klebsiella oxytoca

5

2,08

Proteus mirabilis

5

2.08

Staphylococcus aureus resistente a meticilina

4

1,67

Otros

24

10,00

Total

240

100

Tabla 3. Métodos diagnósticos usados para BAC. Frecuencia

%

CSC Punta del catéter

7

63,64

CSC SIG

2

18,18

Cultivos pareados

2

18,18

Total

11

100

En algunas UCI se usa más de un método inicial de diagnóstico. BAC: Bacteriemia asociada a catéter venoso central. UCI: Unidad(es) de cuidados intensivos. CSC: Culitivo semicuantitativo. SIG: Segmento intracutaneo

*

26


Informe GRUVECO

Tabla 4. Gérmenes aislados en BAC. Frecuencia

%

Pseudomonas aeruginosa

12

17,14%

Klebsiella pneumoniae

10

14,29%

Escherichia coli

8

11,43%

Candida albicans

7

10,00%

Serratia marcescens

7

10,00%

Staphylococcus epidermidis

4

5,71%

Enterobacter cloacae

3

4,29%

Klebsiella oxytoca

3

4,29%

Proteus mirabilis

3

4,29%

Candida spp

3

4,29%

Staphylococcus aureus resistente a meticilina

2

2,86%

Staphylococcus aureus sensible a meticilina

2

2,86%

Otros

6

8,57%

Total

70

100%

Tabla 5. Gérmenes Aislados en IUASV. Gérmenes

Frecuencia (n)

Porcentaje (%)

Escherichia coli

45

33,3

Klebsiella pneumoniae

27

20,0

Pseudomonas aeruginosa

13

9,6

Proteus mirabilis

12

8,9

Candida albicans

9

6,7

Enterococcus faecalis

8

5,9

Klebsiella oxytoca

3

2,2

Morganella morganii

3

2,2

Candida tropicalis

2

1,5

Citrobacter spp.

2

1,5

Enterobacter aerogenes

2

1,5

Serratia marcescens

2

1,5

Otros

6

4,2

La distribución de la tasa de IUASV y la razón de uso de la sonda vesical, se describen en la tabla 1. De las Klebsiellas pneumonie aisladas 21,2% fue resistente a la ceftriaxona. De las Escherichia coli aisladas, se reportó resistencia a ciprofloxacina en un 27% y resistencia a piperacilina/tazobactam sólo en un 7%; de las Pseudomonas aeruginosa aisladas 28,9% eran resistentes a la ciprofloxacina. Es impor-

tante destacar que 32,8% de las Pseudomonas aisladas son resistentes a carbapenémicos. Discusión Las INAD, son aún un fenómeno común en el área de UCI. La vigilancia de las mismas es el primer paso a tener en cuenta, encaminado a reducir su presentación (6).

27


Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Se vigila y reporta el comportamiento de las INAD en la ciudad de Medellín, similar a la vigilancia que hace el CDC con el sistema NNIS (2) y a los hechos por el doctor Rosenthal con el INICC, en el cual se hace reporte de 55 instituciones y 8 países en vía de desarrollo (7).

terapia combinada más frecuentemente usada en la infección por CVC, quizás por la recomendación de las guías de la IDSA (Infectious Diseases Society of América) (10), lo que refuerza la idea que el antibiótico empírico debe ser elegido de acuerdo a la epidemiología local.

En general se encontró un porcentaje de uso de dispositivo mayor con relación a la descrita por el NISS (2) y el INICC (7), lo que probablemente refleja la poca disponibilidad de camas de UCI y el alto porcentaje ocupacional que esto trae como consecuencia; lo que puede explicar igualmente que el porcentaje de neumonías, comparado con el NISS sea mayor, pero más bajo que el INICC, que es una población de similares características. La razón de uso de sonda vesical fue similar a la del NISS que es del 0,82, sin embargo la tasa de IUASV fue de casi el doble: de 3 en la NISS versus 6,51 en nuestro estudio; esto puede ser igualmente explicado por falta de adherencia a las medidas de protección y en muchos casos la falta de conocimiento del dato. En cuanto a la razón de uso del CVC fue mucho mayor en nuestro estudio 0,74 comparado con el NISS que fue de 0,58 y el INICC que fue de 0,63; sin embargo la tasa de BAC fue inclusive ligeramente menor que la NISS (1,24 vs 1,9) y nueve veces menor que la INNIC que fue de 9,5 lo que refleja probablemente mayor sensibilidad en las medidas de prevención, aunque no se descarta el subregistro.

Con respecto a la resistencia bacteriana encontramos varios hallazgos, como el alto porcentaje (80%) de métodos automatizados en el diagnóstico de infecciones, teniendo la ventaja de hacer tamizaje automático para BLEE y el incremento de aumento de resistencia resistencia de la Pseudomonas aeruginosa a los carbapenémicos que alcanzó un 32,8%.

Llama la atención en nuestro estudio que el germen más frecuente fue Klebsiella pnemoniae, comparada con Pseudomonas aeruginosa, esta última descrita tradicionalmente como el germen más frecuentemente aislado en NAV (8), sin embargo llama la atención en el estudio INICC encontraron un hallazgo similar. En cuanto a los hallazgos relacionados con la BAC, es de resaltar que, igualmente, las enterobacterias son los germenes más frecuentes, hallazgo similar al estudio INICC y que los Staphylococcus son poco prevalentes, hallazgos similar a lo reportado por Climo (9); a pesar de esto el uso de vancomicina en forma empírica sigue siendo habitual y se constituye en la

28

En conclusión, podemos decir que las infecciones asociadas a dispositivos constituyen un problema importante en UCI, siendo la NAV la más frecuente. Con este estudio se pretende sensibilizar sobre el reporte de infecciones asociadas a dispositivo y establecer las medidas apropiadas para su prevención. Bibliografía 1.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Epidemiología de las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en unidades de cuidados intensivos de Barranquilla (2007-2008) Carlos Rebolledo(1); Julio Duran(2); Eduardo Barciela(3); Soraya Salcedo(4); Rafael Tomen(5); José Jaraba(6); Juan Arango; Federico Benitez; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; Catalina Jaramillo; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Rodrigo Murillo; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Juan Velásquez; David Yepes; Nelson Fonseca; Francisco Molina

Resumen Objetivo: describir la epidemiología de las infecciones asociadas a dispositivos (IAD), tales como neumonía asociada a ventilador (NAV), infección del tracto urinario asociada a catéter (ITUAC) e infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter venoso central (ITS) en las unidades de cuidado intensivo (UCI) de Barranquilla, de acuerdo con el protocolo del «Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia GRUVECO». Métodos: estudio de vigilancia multicéntrico de cohortes prospectivas, que incluyó a todos los pacientes ingresados en nueve UCIs de la ciudad de Barranquilla entre abril y noviembre de 2008. Se hizo una definición estandarizada de cada una de las infecciones descritas y se efectuó su diagnóstico. Se describieron las tasas de incidencia y los gérmenes más frecuentes según el sitio de la infección. Resultados: se incluyó una cifra total de 3.294 pacientes durante el período de estudio. La prevalencia total de IAD fue del 1,76 %. La incidencia de NAV fue del 48,3%, el percentil 50 de la distribución de las tasas de infección asociada a dispositivos fue de 6.59 por 1.000 días de NAV, y el germen aislado con mayor frecuencia fue P. aeruginosa (46,4%). La prevalencia de ITUAC fue de 27,6 %, el percentil 50 de las tasas de infección fue de 2,46 por 1.000 días de catéter y el germen más comúnmente aislado fue E. coli (37,5%). La prevalencia de ITS fue de 24,1 %, el percentil 50 de las tasas de infección fue de 2,09 por 1.000 días de catéter y el germen más frecuente fue S. epidermidis (28,6%).

Conclusión: las tasas de incidencia en este estudio fueron semejantes, aunque más pequeñas, a las reportadas en otros trabajos hechos en UCIs de Colombia y América Latina. Muy posiblemente, el desarrollo actual de la UCI en Barranquilla ha posibilitado la optimización de los parámetros de calidad, lo cual se refleja en estos resultados, que son comparables con los de otros informes internacionales. Palabras clave: infección nosocomial, vigilancia epidemiológica, cuidado crítico. Abstract Objective: to describe the epidemiology of DeviceAssociated Infection (DAI) such as ventilator associated pneumonia (VAP), catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) and central venousrelated bloodstream infections (BSI) in the intensive care units (ICU) of Barranquilla, in agreement with the protocol of the national study group «Grupo Nacional de vigilancia epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia - GRUVECO». Methods: multicenter prospective cohort surveillance study that included all the patients admitted to 9 ICU of the city of Barranquilla sice April until November 2008. Standardized definition was made realize and diagnoses of each one of the infections described, the Todos los autores son miembros del Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia «GRUVECO» (1) Internista, Intensivista, Clínica Saludcoop, Clínica General del Norte. (2) Intensivista, Hospital Universidad del Norte, Clínica Cervantes. (3) Internista, Intensivista, Clínica Bautista. (4) Epidemióloga GRUVECO. (5) Internista, Intensivista, Clínica Asunción. (6) Internista, Intensivista, Clínica General del Norte, Clínica Saludcoop. Correspondencia: crebolledo25@hotmail.com

29


Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

found incidence rates and frequent germs according to infection site were described. Results: a total of 3.294 patients were included during the period of study. The total prevalence of DAI was of 1.76 %. For the VAP the incidence was of 48.3%, percentile 50 of distribution of device-associated infection rates, was of 6.59 by 1.000 days of VAP and the most frequently isolated germ was P. aeuruginosa (46.4%). For CAUTI was 27.6 %, percentile 50 infection rates was of 2.46 by 1.000 catheter-days and the most frequently isolated germ was E. coli (37,5%). The prevalence of BSI was 24.1 %, percentile 50 infection rates was of 2.09 by 1.000 catheter-days and the frequently isolated germ but was S. epidermidis (28.6%). Conclusion: the rates of incidence in this study were similar and smaller to the reported ones in other works at national level and UCI of Latin America. More likely the present development of the UCI in Barranquilla allowed an optimization of the quality parameters which is reflected in these comparable results with other international reports. Key words: nosocomial infection, epidemiologic surveillance, critical care. Introducción Las infecciones nosocomiales constituyen la complicación más frecuente de los pacientes hospitalizados (1). Afectan a más de 2 millones de personas anualmente en Estados Unidos y complican la evolución de 5% a 35% de los pacientes admitidos a UCI (2). La neumonía asociada al ventilador (NAV), la bacteriemia asociada a catéter central (BAC), las infecciones del sitio operatorio y las infecciones urinarias asociadas a sonda vesical (IUASV) representan más de 80% de estas infecciones (3,4). El paciente crítico es susceptible de contraer infecciones por gérmenes resistentes, debido entre otras cosas al uso excesivo e inadecuado de antibióticos de amplio espectro, lo cual causa presión de selección en las bacterias colonizantes de la UCI y del personal sanitario. El aumento en la mortalidad atribuible de la infecciones nosocomiales en UCI se ha descrito entre 2,8% y 44%, y el aumento en la estancia hospitalaria se ha descrito entre 6 y 23 días (5). En estudios latinoamericanos realizados en Colombia, Argentina, Brasil, México y Perú (6-9) se ha descrito un aumento en la

30

mortalidad del paciente con NAV entre 15,3% y 35%, un aumento en la mortalidad del paciente con BAC entre 18% y 27,8% y un aumento en la mortalidad en pacientes con IUASV entre 5% y 21,3%. En un estudio realizado por la OPS en nueve países de Latinoamérica, se demostró un aumento de los costos asociados a NAV de US $439 a US $13.928, en BAC de US $603 a US $5.556 y en IUASV de US $536 a US $13.676 (10). Se ha demostrado un impacto positivo con programas de prevención en BAC, donde se encontró una disminución entre 28,6% y 75% de las tasas infección (11,12) En un estudio argentino se demostró que los programas de educación y vigilancia epidemiológica disminuyeron la tasa de IUASV de 21,3 a 12,39 infecciones por mil días de catéter(13), también se ha demostrado impacto en cuanto a disminución de NAV (11) Se ha demostrado hasta un 32% de reducción en la tasa de infecciones nosocomiales en hospitales donde se implementan programas de vigilancia epidemiológica (14). Los resultados de las tasas de incidencia de estas infecciones deben ser comparadas con «estándares» producto de los resultados de bases de datos locales, regionales o nacionales (15). En Colombia, el Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Cuidados Intensivos «GRUVECO» es un ejemplo de esta finalidad. El objetivo del presente trabajo es describir la epidemiología de las INAD en la UCI de la ciudad de Barranquilla, basados en el protocolo nacional del estudio de GRUVECO. Materiales y métodos Estudio multicéntrico, descriptivo y prospectivo de vigilancia de las INAD en nueve UCI de la ciudad de Barranquilla durante el periodo comprendido entre abril de 2008 y noviembre de 2008. Se incluyeron y se siguieron hasta su egreso de la UCI, todos los pacientes mayores de 16 años hospitalizados durante más de 24 horas en las UCI participantes. Se analizaron las siguientes variables: tipo de UCI, papel docente, edad, género, puntaje de APACHE II, número de días de ventilación mecánica-paciente, número de días de uso de sonda vesical-paciente, número de días de uso de catéteres centrales-paciente, microorganismo aislado, antibiograma, método de clasificación de la sensibilidad, método de diagnóstico de NAV y método de diagnóstico de BAC.


Informe GRUVECO

Para estandarizar el diagnóstico de las diferentes infecciones y lograr una información más fidedigna, se utilizaron los criterios de definición propuestos por el GRUVECO.

Dentro de los grupos diagnósticos de los pacientes estudiados más de la mitad (53,83%) corresponden a patologías de origen cardiovascular, como se muestra en la tabla 2.

Para la recolección de la información, previo consentimiento del comité de ética e investigación de las instituciones participantes, se usó un formato electrónico en el programa EXCEL diseñado por el grupo de investigación de GRUVECO. La información fue obtenida bajo la responsabilidad de un coordinador del estudio en cada UCI participante y enviada mensualmente al coordinador del estudio en la ciudad, el cual se encargó de recolectarla para ser enviada al centro de operaciones de GRUVECO. El análisis estadístico se realizó con ayuda del programa SPSS.

Los métodos implementados para el diagnóstico de este tipo de infecciones nosocomiales y los métodos de clasificación de la sensibilidad por laboratorio se observan en la tabla 3.

Se realizó un análisis univariado de las variables cuantitativas, con una estadística descriptiva y se obtuvieron la distribución de frecuencias y los percentiles 10, 25, 50, 75. Para las variables cualitativas edad, sexo, ciudad, género, tipo de UCI, microorganismo se realizó estadística descriptiva mostrada en tablas de frecuencia y dando datos de proporciones. Se usaron como indicador de frecuencia las tasas de incidencias (TI) de cada una de las infecciones controladas. Resultados Se incluyó un total de 3294 pacientes durante el periodo de 8 meses. Las características generales se muestran en la tabla 1.

Se describieron un total de 58 INAD lo cual corresponde a una incidencia de 1,76 %. Las infecciones más frecuentes fueron: NAV (48,3%), IUASV (27,6%) y BAC (24,1%). Las tasas de incidencia para cada una de las infecciones descritas y las razones de uso de los dispositivos, se muestran en la tabla 4. El germen más frecuente en NAV fue P. aeruginosa (46,4%), en BAC fue S. epidermidis (28,6%) y en IUASV fue E. coli (37,5%) (Tabla 5). Discusión Este es uno de los primeros estudios multicéntricos realizados en las UCI de Barranquilla para evaluar la incidencia de las infecciones nosocomiales, con un número significativo de pacientes (3294). Existe una diferencia entre las reportes de incidencia de infecciones nosocomiales en la literatura publicada a nivel mundial y local. En nuestra serie de pacientes se reportó una incidencia de 1,76 % lo que

Tabla 1. Características generales de las UCIs y pacientes estudiados. Variables/estadísticos No. de UCI Tipo de unidad

Polivalente Cardiovascular

%

9

100

7

77,8

2

22,2

92

100

Si

7

77,8

No

2

22,2

Camas Papel docente

No

No. de pacientes

3294

100

Masculino

1728

53,7

Femenino

1484

46,3

Edad promedio

60,10

-

APACHE II

16,03

-

Sexo

31


Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Tabla 2. Pacientes atendidos según grupo diagnóstico. Grupo diagnóstico

No

%

Cardiovascular

1735

53,83

Cirugía

292

9,06

Pulmonar

239

7,42

Sepsis

226

7,01

Neurología

193

5,99

Neurocirugía

140

4,34

Gastrointestinal

96

2,98

Obstetricia

86

2,67

Otras

82

2,54

Nefrología

59

1,83

Toxicología

33

1,02

Endocrinología

32

0,99

Trauma

10

0,31

3223

100

Total

Tabla 3. Métodos utilizados para el diagnóstico de infecciones. Tipos de métodos Método de clasificación de la sensibilidad Manual Automatizado Método diagnóstico de la NAV

Método diagnóstico de la BAC Segundo método diagnóstico de la BAC

%

1

88,9

8

11,1

AT cuantitativo

4

44,4

LV fibrobroncoscopio

4

44,4

AT cualitativo

1

11,1

SC punta catéter

8

88,9

Pareados

1

11,1

No realiza

6

66,7

Pareados

2

22,2

SC segmento intracutaneo

1

11,1

contrasta con un estudio realizado en dos UCI de Barranquilla con un número menor de pacientes (466) (18) con una incidencia de 4,9% y con otro estudio realizado en nueve hospitales colombianos que reportó una*incidencia de 12,2% (7). Esta diferencia en los reportes, lejos de representar una variación real en las frecuencias de presentación, muestra diferencias en las frecuencias de las patologías más relevantes, las cuales van a representar un mayor o menor factor de riesgo para la presencia de infecciones adquiridas en la UCI. En nuestro reporte las patologías más frecuentes fueron de índole

32

No

cardiovascular (53,83%), explicable muy probablemente por la inclusión de centros especializados en cirugía cardiovascular (2) y porque los síndromes coronarios agudos son de alta prevalencia en nuestra población. Este grupo de pacientes, por la poca invasión con dispositivos intracorporales que requieren, tiene mucho menor riesgo de adquirir estas infecciones. En el estudio realizado previamente en Barranquilla (18), los diagnósticos más frecuentes fueron sepsis severa/choque séptico y las causas quirúrgicas que representan mayor riesgo de contraer infecciones nosocomiales.


Informe GRUVECO

La NAV fue la infección nosocomial más frecuente (48,3%) al igual que otros reportes como los realizados recientemente en Barranquilla (36%) (18) y Brasil (44,3%) (6). En otros estudios como el realizado en nueve UCI de Colombia, la BAC fue la infección más frecuente, representando hasta un 47,4% del total de casos (7). Esta diferencia en las frecuencias de cada infección puede representar variaciones en las definiciones utilizadas en cada reporte. De ahí se desprende la importancia de realizar y seguir consensos ampliamente aceptados para definir cada caso de infección nosocomial y poder, de esta forma, hacer estudios comparativos. En el presente estudio se siguió la metodología empleada por el NNIS de las tasas de incidencia en forma de percentiles. Para la NAV el percentil 50 en nuestro estudio fue de 6,59, superior al último reporte del CDC que para UCI médicas fue de 2,5. Para BAC nuestro estudio encontró un percentil 50 de 2,09 mientras que el CDC lo reportó de 1,9. Finalmente para el caso de la IUASV en el presente estudio se reportó un percentil 50 de 2,46 mientras que el CDC reporta para UCI médicas uno de 3. Es decir las tasas son similares, excepto en NAV donde es más alta la nuestra, quizás porque la NNIS lleva más tiempo de vigilancia e implementando medidas de control. Las tasas de incidencia global reportadas en otras ciudades de Colombia y de diferentes países de América Latina (6,7,13,18) son llamativamente mayores a las reportadas en el presente trabajo. Así se reportan tasas de NAV entre 10 y 46,3 x 1000 días-ventilación mecánica, tasas de BAC entre 3,9 y 30,3 x 1000 días-catéter y tasas de IUASV entre 2,7 y 18,5 x 1000 días-sonda vesical. Estos valores pueden representar una diferencia real en cuanto a mejores técnicas de vigilancia y control de infecciones, pero no

se puede desestimar el impacto de la diferencia de las definiciones y el subregistro de casos, entre otras posibles causas. Analizando el perfil microbiológico, observamos que para NAV el germen más frecuentemente fue P. aeruginosa (46,3%) seguido de S. malthophilia en 14,3%. Puede existir una considerable diferencia entre este perfil y otros reportes como en el estudio chileno realizado por Ruiz M (21), en los cuales prevalecen los gérmenes Gram positivos donde se describió que el gérmen mas común tanto para la NAV temprana como en la tardía fue el S. aureus meticilino-resistente (58% y 53% respectivamente). En este mismo reporte aislaron en segunda instancia en NAV tardía, gérmenes entéricos Gram negativos multirresistentes como el Acinetobacter spp. en 36% y la S maltophilia en 3%. En otro estudio realizado en México (22) se reportó P. aeruginosa como principal germen aislado en un 36% seguido de S. aureus en un 26%. Teniendo en cuenta esta información, podemos inferir en primer lugar que la terapia antibiótica empírica inicial debería estar dirigida primordialmente hacia la cobertura de Gram negativos y no justifica un tratamiento empírico contra Gram positivos, especificamente S. aureus meticilino-resistente a nivel local, como sí es una necesidad en otros países. Preocupa la aparición cada vez mayor de gérmenes entéricos Gram negativos resistentes lo cual es consistente en varios reportes. Este cambio en el perfil microbiológico genera la necesidad de usar antibióticos de amplio espectro tempranamente. En nuestro reporte no se ha hecho diferencia entre NAV temprana y tardía lo cual consideramos muy importante. Cabe resaltar el hecho de obtener en segundo lugar un germen como Stenotrophomonas maltophilia, existiendo evidencia importante que causa una significativa mortalidad en pacientes con NAV (23).

Tabla 4. Tasas de INAD y razones de uso de los dispositivos.

Percentil

Uso de dispositivos

RU de VM

NAV

RU de SV

IUASV

RU de CVC

BAC

10

0

4,80

0,27

0,00

0,25

0,00

25

0,2190

6,06

0,63

0,36

0,52

0,27

50

0,3792

6,590

0,76

2,46

0,77

2,09

75

0,4978

11,58

0,83

3,10

0,82

3,08

90

0,6571

15,49

0,89

6,49

0,89

10,20

INAD: Infección nosocomial asociada a dispositivo. RU: razón de uso. VM: ventilación mecánica. NAV: neumonía asociada a VM. SV: sonda vesical. IUASV: infección urinaria asociada a SV. CVC: catéter venoso central. BAC: bacteriemia asociada a catéter venoso central

33


Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Con respecto a la IUASV la presencia de E. coli como principal germen de estas infección es concordante con muchos reportes incluyendo los realizados en Latinoamérica (24,25). Llama la atención la presencia de C. albicans como tercer patógeno más frecuente, lo cual se debe analizar con detenimiento, especialmente teniendo en cuenta el tiempo de estancia del paciente y los factores de riesgo presentes para infección por hongos. En el análisis microbiológico de los gérmenes causantes de BAC, la presencia de bacterias Gram positivas incluyendo S. epidermidis y S. aureus es concordante con otros reportes (26). De todas maneras

tampoco es despreciable la presencia de gérmenes entéricos Gram negativos como P. aeruginosa y A. baumanii. La baja proporción de infecciones registradas representa una limitación en este estudio. Como ejemplo la presencia de un germen poco común como la S. maltophilia como segundo causante de NAV pudo ser causado por un brote de infección. Igualmente impide una adecuada evaluación de la sensibilidad de los gérmenes, por lo que no hacemos énfasis en este aspecto, pero esperamos que en próximos informes se pueda hacer una descripción más amplia de los patrones de resistencia.

Tabla 5. Gérmenes asociados a INAD. NAV

Frecuencia

%

Pseudomonas aeruginosa

13

46,4

Stenotrophomonas maltophilia

4

14,3

Klebsiella pneumoniae

3

10,7

Escherichia coli

2

7,1

Serratia marcescens

2

7,1

Staphylococcus aureus sensible a meticilina

2

7,1

Acinetobacter baumannii

1

3,6

Staphylococcus epidermidis

1

3,6

Total

28

100

BAC Staphylococcus epidermidis

Frecuencia

%

4

28,6

Pseudomonas aeruginosa

3

21,4

Staphylococcus aureus sensible a meticilina

3

21,4

Staphylococcus aureus resistente a meticilina

2

14,3

Acinetobacter baumannii

1

7,1

Klebsiella pneumoniae

1

7,1

Total

14

100

Frecuencia

%

Escherichia coli

6

37,5

IUASV

Pseudomonas aeruginosa

4

25

Candida albicans

3

18,75

Proteus mirabilis

2

12,5

Serratia marcescens

1

6,25

Total

16

100

INAD: Infección nosocomial asociada a dispositivo. NAV: neumonía asociada a VM. IUASV: infección urinaria asociada a sonda vesical. BAC: bacteriemia asociada a catéter venoso central

34


Informe GRUVECO

Conclusión Este trabajo representa un gran esfuerzo por parte de cada una de las instituciones participantes y brinda las bases para establecer programas permanentes de vigilancia epidemiológica en nuestras UCI. El compromiso cada vez mayor del personal sanitario que atiende pacientes críticos en nuestra ciudad con programas de mejoramiento de calidad y de la seguridad del paciente es reflejo de un recurso humano cada vez más capacitado incluyendo especialistas en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo a cargo de la atención de estos pacientes. Es motivo de preocupación ver la presencia cada vez mayor de gérmenes multirresistentes causantes de infecciones nosocomiales en nuestro medio, lo cual convierte la vigilancia epidemiológica en una obligación del personal sanitario que maneja las UCI. Agradecimientos Cotes Rafael MD., Ávila Gustavo MD., Buzón Ever MD. Bibliografía 1.

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35


ARTÍCULO ORIGINAL

Epidemiología de la bacteriemia asociada a catéteres endovasculares en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia (2007-2008) Marcela Granados(1); Héctor Londoño(2); Mónica Vargas(3); Juan Arango; Federico Benitez; Eduardo Barciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Catalina Jaramillo; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Rodrigo Murillo; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez; David Yepes; Nelson Fonseca y Francisco Molina

Resumen Objetivo: determinar la incidencia, perfil bacteriano y resistencia antimicrobiana de la bacteriemia asociada a catéter endovascular (BAC) en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de Colombia. Metodología: estudio multicéntrico, prospectivo y descriptivo de bacteriemia asociada a catéter (BAC) en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia, durante 14 meses comprendidos entre noviembre de 2007 y diciembre de 2008, en pacientes mayores de 16 años. Resultados: durante el periodo de estudio, de los 844 pacientes que desarrollaron infecciones nosocomiales, 162 (19,2%) presentaron BAC, con una tasa de 1,77 BAC por 1000 días/catéter. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron Klebsiella pneumoniae (16,57%), Pseudomonas aeruginosa (14,92%) y Escherichia coli (8,84%). Los carbapenémicos fueron los antibióticos con mayores porcentajes de sensibilidad para K. pneumoniae y E. coli, pero no para P. aeruginosa, la cual mostró tasas de sensibilidad menores a 80% para la mayoría de antibióticos, excepto amikacina. El mayor riesgo de BAC se encontró con los catéteres femorales y el menor con los catéteres venosos centrales por inserción periférica. Conclusión: en Colombia los microorganismos más frecuentemente asociados a BAC son Gram negativos, a diferencia de lo reportado en la literatura y las cepas de P. aeruginosa aisladas mostraron baja sensibilidad a los antibióticos de amplio espectro, con excepción de amikacina.

36

Palabras clave : bacteriemia asociada a catéter endovascular, resistencia antibiótica.

Abstract Objective: to asses the incidence, bacterial profile and antibiotic resistance pattern of endovascular catheter-related bacteremia (CRB) in Intensive Care Units (ICU) in Colombia. Methods: multicentre, prospective and descriptive study of catheter-related bacteremia (CRB) in 35 ICU in Colombia, during 14 months between November 2007 and December 2008, in patients older than 16 years. Results: during the study period among 844 patients who developed nosocomial infections, 162 (19.2%) had CRB, with a rate of 1.77 BAC per 1000 catheter days. The most commonly isolated microorganisms were Klebsiella pneumoniae (16,57%), Pseudomonas aeruginosa (14,92%) and Escherichia coli (8,84%). Carbapenems were the antibiotics with higher sensibility rates for K. pneumoniae and E. coli, but not to P. aeruginosa, which showed sensibility rates lower than 80% for most antibiotics, except amikacin.

Todos los autores son miembros del Grupo Nacional de vigilancia epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia «GRUVECO». (1) Jefe UCI. Coordinadora programa Medicina Crítica y Cuidados Intensivos.Universidad del Valle Fundación Valle de Lili (2) Fellow Medicina Crítica. Universidad del Valle. Fundación Valle de Lili (3) Anestesióloga. Intensivista Fundación Valle de Lili Correspondencia: marceuci@gmail.com


Informe GRUVECO

The highest risk rate of CRB was found with femoral catheters and the lowest in peripherally inserted venous catheters. Conclusion: the microorganisms most frequently associated with CRB in Colombia were Gram negative, unlike literature reports and P. aeruginosa strains showed low sensitivity to broad spectrum antibiotics, except amikacin. Key words: endovascular catheter-related bacteremia, antibiotic resistance

Introducción Los catéteres endovasculares son a menudo indispensables para el manejo del paciente críticamente enfermo, su uso se ha asociado a complicaciones diversas y ocasionalmente fatales. Está demostrado que la bacteriemia asociada a catéteres (BAC) conlleva un aumento en 10% en la morbilidad, un 20% en la mortalidad hospitalaria, un 35% en la mortalidad atribuible en la UCI, en siete días la estancia hospitalaria y los costos atribuibles por infección hasta en 56 mil dólares (1)(3). Según el National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) la tasa de infecciones sistémicas relacionadas con catéteres centrales es de 0,6 – 3,1 por 1000 días/catéter (2). En las BAC están incluidas las asociada a: catéteres venosos centrales yugulares, subclavios, femorales, catéteres de hemodiálisis, catéteres flotantes de arteria pulmonar y catéteres de ubicación central por acceso periférico (Drums, cavafix) (4). En Colombia existe poca información acerca de la incidencia de este tipo de infecciones, sus agentes causantes y la sensibilidad de estos a los antibióticos utilizados, información que sería de gran importancia para determinar las mejores opciones terapéuticas y de prevención con el fin de mantener una tasa de infección en niveles apropiados. Metodología Este es un subestudio del proyecto GRUVECO (Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Cuidados Intensivos de Colombia) el cual es un

estudio multicéntrico, descriptivo y prospectivo de vigilancia de las infecciones nosocomiales en las UCI de Colombia durante 14 meses comprendidos entre el 01 de noviembre de 2007 y el 31 de diciembre de 2008. Se incluyeron de forma prospectiva todos los pacientes mayores de 16 años hospitalizados por más 24 horas por cualquier patología. Se hizo seguimiento de todas las bacteriemias asociadas a catéter en los pacientes hasta su alta de la UCI. Se realizó una técnica de muestreo por conveniencia para garantizar la correcta y completa recolección de los datos, incluyendo sólo a UCI con miembros de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos. Se utilizaron las siguientes definiciones para BAC (11-12). Colonización del catéter:: ausencia de sintomatología clínica y hemocultivos negativos tomados el día del retiro del catéter y crecimiento > 15 UFC en cultivo semicuantitativo o > 10,3 en cultivo cuantitativo del lumen del catéter. Flebitis:: signos inflamatorios típicos alrededor del sitio de salida o del trayecto del catéter. No todas las flebitis se relacionan a BAC, ni todas las BAC presentan flebitis. Infección en el sitio de salida:: signos inflamatorios típicos alrededor de 2 cm del sitio de inserción del catéter y drenaje de material purulento en el sitio de inserción del catéter. Infección del catéter con bacteriemia:: presencia de catéter intravascular y SRIS, sin otro foco de infección aparente que no sea el catéter endovascular, hemocultivo periférico positivo y cultivo positivo del catéter (por el método cuantitativo de Brun – Buisoon: > 1000 UFC/ml o el método semicuantitativo de Maki: > 15 UFC) con aislamiento del mismo germen en ambos (cultivo periférico y cultivo del catéter). El hemocultivo tomado por arrastre del catéter debe tener una concentración ≥ a 5 con relación al hemocultivo periférico. Es característico que los síntomas y signos de la BAC desaparezcan durante las 48 horas siguientes al retiro del catéter.

37


Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Resultados De los 844 pacientes que desarrollaron infecciones nosocomiales, 162 (19,2%) presentaron infección relacionada a catéter durante su permanencia en la UCI, constituyéndose ésta en la tercera infección nosocomial asociada a dispositivos, después de la neumonía asociada a la ventilación mecánica y la infección urinaria (Tabla 1). El cultivo semicuantitativo fue el método diagnóstico más utilizado en 27 de las 35 unidades (65,9%), seguido por cultivos pareados en 11 unidades (26,8%), y cultivo del segmento intracutáneo en 3 unidades (7,3%) (Tabla 2). La tasa de infección relacionada a catéter central estuvo entre 0,0 y 20,49, con una distribución por percentiles como se muestra en la tabla 3. La razón de uso de catéter central también se muestra en la misma tabla de acuerdo a los percentiles 10, 25, 50,

75 y 90. De acuerdo a los días de uso el catéter venoso fue el segundo dispositivo utilizado, con 69498 días-catéter venoso central. La distribución por ciudades de las tasas de infección asociada a catéter central y razón de uso, muestra que Cali tiene la menor razón de uso, así como la tasa de infección más baja; mientras que la razón de uso en Bogotá, Medellín y Barranquilla es similar entre sí, esta última tiene la tasa de infección más alta de las cuatro, como se muestra en la tabla 4. En cuanto a los gérmenes aislados se encontró que los tres más frecuentes corresponden a Gram negativos, que en su orden corresponden a Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, y Escherichia coli. Los Gram positivos tipo Staphylococcus ocupan el cuarto, quinto y décimo puestos; y el único hongo aislado entre los diez más frecuentes es la Candida albicans en el sexto lugar, siendo mucho menos frecuentes otros tipos de cándida (Tabla 5).

Tabla 1. INAD de las UCI participantes. Colombia, noviembre 2007 a diciembre de 2008. Infección

Frecuencia

%

% acumulado

409

48,5

48,5

IUASV

253

30,0

78,4

BAC

162

19,2

97,6

BALA

20

2,4

100

Total

844

100

NAV

INAD: Infección nosocomial asociada a dispositivo UCI: Unidad (es) de cuidados intensivos. NAV: neumonía asociada a la ventilación mecánica. BAC: Bacteriemia asociada catéter venoso. BALA: Bacteriemia asociada a línea arterial. IUASV: Infección urinaria asociada a sonda vesical.

Tabla 2. Distribución del método de diagnóstico inicial de BAC. Colombia, noviembre 2007 a diciembre de 2008*. Muestra

Frecuencia

%

% acumulado

CSC Punta catéter

27

65,9

65,9

Cultivos Pareados

11

26,8

92,7 100

CSC SIC

3

7,3

Total

41

100

En algunas UCI se usa más de un método inicial de diagnóstico. BAC: Bacteriemia asociada a catéter venoso central. UCI: Unidad(es) de cuidados intensivos. CSC: Cultivo semicuantitativo. SIC: Segmento intracutáneo.

*

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Informe GRUVECO

Con respecto a la resistencia microbiana de los gérmenes más frecuentes en bacteriemia asociada a catéter central, se encontró que los carbapenémicos son los que mejores porcentajes de sensibilidad tienen para Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli, más no para Pseudomonas aeruginosa, la cual en general tiene valores menores a 80% para la mayoría de antibióticos excepto para amikacina (Figuras 1,2 y 3).

En el reporte del GRUVECO, en relación a la epidemiologia de las infecciones nosocomiales asociada a dispositivos (INAD), de los 844 pacientes que desarrollaron infecciones nosocomiales, 162 (19,2%) presentaron infección relacionada a catéter durante su permanencia en la UCI, constituyéndose ésta en la tercera infección nosocomial asociada a dispositivos, después de la neumonía asociada a la ventilación mecánica y la infección urinaria. Esto representa una tasa de 1,77 bacteriemias por 1000 días catéter (0,78 – 3,18). Los gérmenes más frecuentemente encontrados en nuestro medio son los Gram negativos, a diferencia de lo reportado en la literatura donde los gram positivos son los principales causantes de esta infección. Llama la atención que en este estudio el Staphylococcus aureus meticilino-resistente no se encuentra entre los gérmenes más frecuentes, por el contrario la Candida albicans sí ocupa un lugar importante. Lo anterior lleva a considerar una estrategia de tratamiento empírico diferente basada en estos resultados.

Discusión Este estudio multicéntrico nacional es de gran importancia en el entendimiento del comportamiento de las INAD y específicamente de las infecciones asociadas a catéter, toda vez que nos permite conocer el comportamiento microbiológico y de antibioticoterapia en las UCI más representativas del país. Si bien es claro que las decisiones terapéuticas deben tomarse con base en la microbiología local, este estudio nos ofrece una aproximación bastante realista de la situación nacional en el comportamiento de las BAC.

Tabla 3. Tasas de BAC de las UCI participantes.Colombia. Noviembre 2007 a diciembre de 2008. Percentil

10

25

50

75

90

Tasa

0,0

0,79

1,78

3,18

9,31

RU

0,37

0,59

0,72

0,82

0,88

UCI: Unidad (es) de cuidados intensivos. BAC: Bacteriemia asociada a catéter venoso. RU: Razón de uso

Percentiles

Tabla 4. RU y Tasas de BAC por ciudades. Noviembre 2007 a diciembre de 2008.

RU

Bogotá BAC

RU

Medellín BAC

RU

Cali BAC

Barranquilla RU BAC

10

0,66

2,72

0,41

0,47

0,25

0,00

0,25

0,00

25

0,67

2,74

50

0,81

3,81

0,66

0,88

0,28

0,00

0,52

0,27

0,74

1,24

0,53

0,38

0,77

2,09

75

0,89

6,63

0,85

3,15

0,70

1,75

0,82

3,08

90

0,9

7,24

0,91

5,47

0,71

2,08

0,89

10,20

INAD: infección nosocomial asociada a dispositivo. RU: razón de uso UCI: Unidad (es) de cuidados intensivos. BAC: Bacteriemia asociada a catéter venoso. NOTA: Solo se incluyeron las ciudades con mayor número de pacientes.

39


Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Figura 1. Sensibilidad de Klebsiella pneumoniae en BAC. (n=30) BAC: Bacteriemia asociada a catéter venoso central. n: número de aislamientos.

Figura 2. Sensibilidad de Pseudomonas aeruginosa en BAC. (n=27) BAC: Bacteriemia asociada a catéter venoso central. n: número de aislamientos.

Figura 3. Sensibilidad de Escherichia coli en BAC. (n=16) BAC: Bacteriemia asociada a catéter venoso central. n: número de aislamientos.

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Informe GRUVECO

Tabla 5. Distribución de los gérmenes causantes de BAC. Colombia, noviembre 2007 a diciembre de 2008. Germen

Frecuencia

%

% acumulado

Klebsiella pneumoniae

30

16,57

16,57

Pseudomonas aeruginosa

27

14,92

31,49

Escherichia coli

16

8,84

40,33

Staphylococcus aureus sensible a meticilina

16

8,84

49,17

Staphylococcus epidermidis

11

6,08

55,25

Candida albicans

10

5,52

60,77

Acinetobacter baumannii

9

4,97

65,75

Serratia marcescens

8

4,42

70,17

Klebsiella oxytoca

7

3,87

74,03

Enterobacter cloacae

6

3,31

77,35

Staphylococcus aureus resistente a meticilina

6

3,31

80,66

Candida tropicales

4

2,21

82,87

Otros

22

12,15

95,03

9

4,97

100

181

100

No informados Total

BAC: Bacteriemia asociada a catéter. UCI: Unidad (es) de cuidados intensivos.

En cuanto a la sensibilidad de los gérmenes encontrados se evidencian unos bajos niveles para antibióticos de amplio espectro en las cepas aisladas de Pseudomonas aeruginosa, siendo sólo adecuados para la amikacina, planteando la necesidad de asociar este aminoglucósido en el tratamiento de la BAC. La patogénesis de la BAC es compleja. La superficie externa de los catéteres venosos centrales puede ser colonizada con microorganismos saprofitos de la piel. El lumen del catéter es usualmente colonizado posteriormente con bacterias presentes en los sistemas de venoclisis (6). La identificación de los factores de riesgo relacionados a BAC es esencial para implementar programas de intervención con el fin de reducir la incidencia de complicaciones. Los factores de riesgo identificados en la población de cuidados intensivos para el desarrollo de BAC fueron:

cias significativas en los diferentes sitios de inserción.

• Los pacientes traqueostomizados tiene mayor riesgo de infección por CVC, siendo la traqueostomia el principal factor de riesgo de infección de los catéteres subclavios. Por otra parte los pacientes traqueostomizados y con CVC tenían tasa de hospitalización más altas atribuibles a la indicación de la traqueostomia (p > 0,0001). • Cambio por guía vs nueva punción (p > 0,0001).

• Ventilación mecánica invasiva (p = 0,030). • Uso de CVC para administración de TPN (nutrición parenteral) y propofol (p = 0,021). El propofol es un agente sedante que puede causar alteraciones del aclaramiento bacteriano atribuibles al vehículo lipídico.

inserción periférica (3,8 vs 1%; p=0,001).

• Duración en días de la cateterización: mayor riesgo a mayor número de días de inserción (p > 0,0001).

• Las rutas de acceso para CVC con mayor riesgo de BAC son femoral > yugular > subclavio > catéter venoso central por inserción periférica. No obstante otros estudios concluyeron que no hay diferen-

• No hubo diferencias significativas del riesgo en cuanto al sexo, edad, APACHE II, comorbilidades, número de lúmenes del catéter, uso para medición de PVC (7 - 10).

• Inserción de CVC vs catéter venoso central por

41


Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Finalmente dos factores han sido identificados en impactar positivamente en el pronóstico de los pacientes con BAC:

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3.

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5.

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7.

• Uso de antisépticos locales previo a la inserción del catéter como isodine, clorhexidine, etc.

Moro ML, Vigano EF, Cozzi Lepri A. Risk factors for central venous catheter-related infections in surgical and intensive care units. The Central Venous Catheter-Related Infections Study Group. Infect Control Hosp Epidemiology 1994; 15: 253-64.

8.

Charalambous C, Swodoba SM, Dick J, Perl T, Lipsett PA. Risk factors and clinical impact of central line infections in the surgical intensive care unit. Arch Surg 1998; 133: 1241-6.

• Los catéteres insertados bajo situación de urgencia vital deben cambiarse tan pronto sea posible.

9.

Gowardman JR, Montgomery C, Thirwell S, Shewan J, Idema A, Larsen PD, et al. Central venous catheter-related bloodstream infections: an analysis of incidence and risk factors in a cohort of 400 patients. Intensive Care Med 1998; 24: 1034-9.

• Remoción oportuna del dispositivo endovascular ante la sospecha de BAC. • Antibioticoterapia empírica apropiada y oportuna, con base en la ecología local. Las instituciones de salud y específicamente las UCI deben implementar protocolos para la inserción de catéteres y su cuidado basados en: • Adecuado lavado de manos y uso de soluciones como alcohol glicerinado. • Uso de barreras estériles durante la inserción del catéter central: bata, gorro, tapabocas, guantes etc.

• El cambio de catéteres por guía es aceptado mientras no haya evidencia de infección. • Evaluación diaria del sitio de inserción del catéter a través de apósito transparente (vg: Tegaderm) es mas costo efectivo que el uso diario de apósitos de gasa.

• El remplazo rutinario de los CVC para prevenir BAC, no es recomendado ni es costo efectivo (13).

42

10. Lorente L, Henry C, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2, 595 catheters. Crit Care 2005; 9: R631-5. 11. Centers for disease control and prevention. Guidelines for the prevention of intravascular catheter- related infections. MMWR 2002; 51 (N. RR- 10):1-31. 12. Mermel L, Farr B, Sherertz R. Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Clin Infect Dis 2001; 32: 1249-72. 13. O’Grady NP, Alexander M, Delliger P,Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Infect Control Hosp Epidemiology 2002; 23: 759-69.


ARTÍCULO ORIGINAL

Epidemiología de las infecciones urinarias asociadas a sonda vesical en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia (2007-2008) Rodrigo Murillo(1);Juan Arango; Federico Benitez; Eduardo Berciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Catalina Jaramillo; Gabriel López; Óscar López; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Henry Oliveros; Guillermo Ortiz; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez ; David Yepes; Nelson Fonseca; Francisco Molina

Resumen Objetivo: conocer el perfil bacteriano y la resistencia antimicrobiana de la IUASV en las unidades de cuidado intensivo (UCIs) Colombia. Metodología: estudio prospectivo de las infecciones urinarias asociadas a sonda vesical (IUASV) adquiridas en 35 UCIs de Colombia, utilizando la definición de GRUVECO. Resultados: 82,9% de las UCI son polivalentes y 54,3% están relacionadas con la formación de residentes. Los métodos automatizados para la identificación de los microorganismos y su sensibilidad son empleados en 77,1% de los centros. Los hombres representan 55,2% de los pacientes con edad promedio de 57,2 años y puntaje APACHE II de 14. La infección urinaria corresponde a 30,6% de las infecciones asociadas a dispositivos con tasa de 3 x 1000 días catéter. Se inició tratamiento antibiótico empírico en 69,2% de los casos, siendo piperacilina/ tazobactam el medicamento más empleado (26,1%). Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron Escherichia coli (37,2%), Klebsiella pneumoniae (17,7%) y Pseudomonas aeruginosa (12,8%). Se reportó producción de BLEE en 27,1% y 28,9% de los aislamientos de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, respectivamente. Pseudomonas aeruginosa fue resistente a quinolonas en 46,4% de los casos y 1/3 a piperacilina/tazobactam y ceftazidima. Conclusión: la tasa de IUAC es similar a la reportada en Estados Unidos (NHSH) y es inferior a la de

otros países latinoamericanos (INICC) y España (ENVIN), con tasas de resistencia a los antimicrobianos similar a la reportada por ENVIN, inferior a la de INICC y superior a la reportada en Estados Unidos. Estos datos nos muestran que son necesarias medidas más efectivas para el control adecuado de las infecciones en Colombia. Palabras clave: infección nosocomial, sonda vesical. Abstract Objective: to assess the bacterial profile and pattern of antibiotic resistance of catheter-associated urinary tract infections in the Colombian ICUs. Methods: we conducted prospective surveillance of catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) in 35 Colombian hospitals. Results: medical/surgical ICUs were 82.9% with major teaching in 54.3%. To assess the bacterial profile and pattern of antibiotic resistance were used automatics methods in 77.1%. 55.2% were men with 57.2 years old mean age and mean APACHE II score of 14. The overall rate of CAUTI was 30.6% with 3 CAUTIs per 1000 catheter-days. Empiric therapy was prescribed in 69.2% of the patients and piperacillintazobactam was the most used antibiotics (26.1%). Todos los autores son miembros del Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia «GRUVECO» (1) Departamento de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Clínica Medellín1 y Clínica Las Américas Correspondencia: ucimurillo@yahoo.com

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa was the most frequently isolated pathogens (37.2%, 17.7% and 12.8% respectively). Extended spectrum â-lactamase (ESBL)producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were reported in 27.1% and 28.9% of the strains, respectively. Pseudomonas aeruginosa was frequently resistant to ciprofloxacin (46.4%), piperacillintazobactam and ceftazidime(1/3). Conclusion: the rates of CAUTI in the Colombian ICUs were similar than those published in US ICUS by NHSN and lower than those published from other Latin American countries (INICC) and Spain (ENVIN). With rates pattern of antibiotic resistance equivalent to those published in Spain, lower than those from other Latin American countries and were higher than those reported in US ICUs. These data show the need for more-effective infection control interventions in Colombia. Key words: nosocomial infection, catheter-associated urinary tract infection. Introducción La infección urinaria asociada a sonda vesical (IUASV) es en la mayoría de centros hospitalarios la infección nosocomial más frecuente con una prevalencia de hasta 40%. Virtualmente todas son producidas por instrumentación de las vías urinaria, incrementando el riesgo cuando este permanece por más de seis días (RR 5 IC 95%1 a 6.8) (1). La infección urinaria se clasifica en dos grupos: infección urinaria sintomática y bacteriuria asintomática. El reporte de la IUASV incluye a los pacientes que tienen sonda vesical o a aquellos pacientes en los que aparecen los síntomas en los siete días siguientes al retiro del mismo; no existe tiempo mínimo de permanencia del catéter vesical para considerar su asociación (2). Aunque se presume que es una entidad de baja morbilidad, sus complicaciones causan malestar al paciente, prolongan su estancia hospitalaria e incrementan los costos y la mortalidad. Las complicaciones son: cistitis, pielonefritis, bacteriemias, prostatitis, epididimitis, orquitis y menos frecuentemente: endocarditis, osteomielitis vertebral, artritis séptica, endoftalmitis y meningitis.

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La mayoría de los estudios relacionados con infecciones asociadas a dispositivos han sido realizado en países desarrollados, sin embargo ya se han reportado algunos trabajos en países en vía de desarrollo, siendo el mas representativo el estudio publicado por Rosental y cols (3,4) y los subgrupos de este como el de Colombia reportado por Alvarez y cols (5). El objetivo de este trabajo fue evaluar el perfil bacteriano para la IUASV y la sensibilidad a los antimicrobianos más utilizados. Estos resultados nos pueden ayudar en la selección del antibiótico empírico más adecuado antes de tener el resultado del cultivo de orina. Materiales y métodos Este es un reporte de un estudio multicéntrico, prospectivo, descriptivo de vigilancia de las infecciones adquiridas en 35 unidades de cuidado intensivo (UCIs) de Colombia, desde noviembre de 2007 hasta noviembre de 2008, en el cual se incluyeron los pacientes que si encontraban hospitalizados en la UCI por más de 24 horas. Los objetivos principales fueron conocer el perfil bacteriano y la resistencia antimicrobiana de la IUASV en Colombia. Los objetivos secundarios fueron conocer las tasas de infección general y por ciudad, la razón de uso de la sonda vesical general y por ciudad, el uso de antibióticos empíricos y la incidencia de betalacatamasas de espectro extendido (BLEE) y betalactamasa Amp C. Definición de infección urinaria asociada a sonda vesical

El paciente debe tener sonda vesical o habérsele retirado en los siete días previos y tener uno o más de los siguientes síntomas (sin otro foco de infección): fiebre (T° > 38°C), urgencia o dolor suprapúbico con cintilla positiva para estearasa leucocitaria, nitritos o piuria, o Gram positivo de orina sin centrifugar, presencia de franca pus alrededor del catéter vesical o urocultivo positivo con > 103 UFC. Se hizo un análisis univariado de las variables cuantitativas, con estadística descriptiva como medidas de tendencia central y de dispersión y se sacaron distribuciones por frecuencia y percentiles. Para las variables cualitativas se realizó estadística descriptiva


Informe GRUVECO

mostrada en tablas de frecuencia y datos de proporciones. Se usó como indicador de frecuencia la tasa en incidencia de la infección urinaria asociada a catéter vesical. Resultados Entre 15.322 pacientes, se presentaron 282 IUASV que corresponden 30% de las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos, con una tasa de 3 por 1000 días de catéter vesical. La razón de uso de sonda vesical y la tasa de IUASV con sus percentiles 10, 25, 50, 75 y 90 se muestran en la tabla 1. De los 282 casos de IUASV se inició tratamiento antibiótico empírico en 69,6%, siendo piperacilina/ tazobactam, el medicamento más empleado (19,1%), seguido por meropenem (12,1%) (Tabla 2)

La Escherichia coli es el germen más frecuentemente reportado (37,2%) seguido por Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa; estos tres microorganismos son responsables de 67,7% de las infecciones urinarias (Tabla 3) El perfil de sensibilidad de la E. coli es mostrado en la figura 1. La Escherichia coli es productora de BLEE en un 27,11% y de AmpC en un 12,5%, sin embargo, es de anotar que a pesar de reportar 56 cepas resistentes o con sensibiliad intermedia a ampicilinasulbactam, sólo a 8 se les realizó la prueba de sensibilidad a cefoxitin (no se realizó prueba en 84,6%) lo cual nos lleva a un subregistro de betalactamasa tipo Amp C. La Klebsiella pneumoniae es productora de BLEE en un 28,94% y de AmpC en un 20%, pero nueva-

Tabla 1. Percentiles clave de la IUSV y la razón de uso de sonda vesical. Ciudad 10

Infección urinaria asociada a sonda vesical (IUASV) Percentiles 25 50 75

90

Bogotá

0,00

0,00

0,24

3,45

4,44

Medellín

2,28

3,04

6,60

8,75

10,47

Calí

2,69

2,79

4,04

8,91

10,22

Barranquilla

0,00

0,37

2,46

3,10

6,49

Popayán

1,39

1,39

1,39

1,39

1,39

Villavicencio

1,14

1,14

3,21

6,79

6,79

Bucaramanga

1,69

1,69

1,69

1,69

1,69

Global

0,00

1,47

3,05

6,37

9,05

10

Razón de uso de la sonda vesical Percentiles 25 50 75

90

Bogotá

0,74

0,75

0,85

0,98

1,00

Medellín

0,46

0,71

0,84

0,95

0,98

Ciudad

Calí

0,40

0,40

0,57

0,74

0,75

Barranquilla

0,27

0,63

0,76

0,83

0,89

Popayán

0,91

0,91

0,91

0,91

0,91

Villavicencio

0,85

0,85

0,92

0,96

0,96

Bucaramanga

0,78

0,78

0,78

0,78

0,78

Global

0,43

0,72

0,78

0,92

0,96

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Tabla 2. Antibióticos empíricos empleados en el tratamiento de la IUASV. Medicamento

Porcentaje (%)

Piperacilina /tazobactam Meropenem Vancomicina Ciprofloxacina Ampicilina /sulbactam Ceftriaxona Imipenem Cefepime Amikacina Fluconazol Otros

19,1 12,1 8,5 8,1 5,5 5,5 5,5 2,6 1,8 1,5 29,8

Tabla 3. Microorganismos responsable de IUSV. Micro-organismo

Frecuencia

Porcentaje (%)

Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Proteus mirabilis Enterococcus faecalis Klebsiella oxytoca Serratia marcescens Otros

105 50 36 18 17 15 5 5 31

37,2 17,7 12,8 6,4 6,1 5,3 1,8 1,8 10,9

mente hay subregistro, puesto que la prueba debió realizarse en 26 asilamientos y solo se realizó en 5 (19,23%). La Pseudomonas aeruginosa tuvo alta resistencia a la ciprofloxacina (46,4%) y solo fue sensible en 2/3 partes de los aislamientos a piperacilina/tazobactam y ceftazidima cada una (Tabla 4). Discusión Las infecciones nosocomiales se han asociado con aumento en la morbilidad y mortalidad de los pacientes(6-9), al igual que incremento en el costo asociado a los cuidados de la salud (10-11). Estudios realizados en Estados Unidos han mostrado que la implementación de programas de vigilancia y control de infecciones puede reducir los costos en atención en salud hasta en un 30% (12). Desafortunadamente estos programas implican grandes costos que no pueden ser asumidos por países en desarrollo, lo que nos lleva a plantear una adecuada vigilancia en los sitios donde se presentan con mayor frecuencia estas infecciones como son las unidades de cuidado intensivo. La frecuencia de la infección urinaria es un poco mayor que la reportada por el grupo español (ENVIN) (13) 23,32%, por Estados Unidos (NHSN) (14) 25,7% y por países en vía de desarrollo (INICC) (4).

Figura 1. Sensibilidad de la Escherichia coli en IUASV. (n=105). IUASV: Infección urinaria asociada a sonda vesical. Amp/sulbactam: ampicilina sulbactam,Pip/tazobactam: piperacilina tazobactam, TMP/ SMX trimetropimsulfametoxazol.

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Informe GRUVECO

La razón de uso de catéter vesical es similar a la reportada por los siguientes grupos INICC (3,4), ENVIN (13) y NHSN (15); pero la tasa de infección es inferior a la reportada en ENVIN e INICC y similar a las reportada en NHSN (15) (Tabla 5).

Los primeros cinco agentes causantes de IUASV encontrados en GRUVECO son similares a los reportados por otros grupos dedicados a la vigilancia de las infecciones adquiridas en UCIs (4,13,14), sólo se modifica el orden de estos.

La tasa de IUASV reportada en GRUVECO es inferior a la reportada por otros países suramericanos: Argentina 18,47 por 1000 días/catéter (16), Brasil 9,6 por 1000 días/catéter (17) y Perú 5,4 por 1000 días/catéter (18).

Los marcadores de resistencia bacteriana son preocupantes teniendo en cuenta que son altos en Escherichia coli para quinolonas (40,2%), Klebsiella pneumoniae para ceftazidima (42,3%) y Pseudomonas aeruginosa a quinolonas (46,4%) y betalactámicos (ceftazidima: 38,4%; piperacilina/ tazobactam: 33,3%) excepto para carbapenémicos (15,6%). Esto genera retos al momento de hacer el planeamiento de las guías de manejo empírico de las infecciones nosocomiales garantizando el tratamiento oportuno y adecuado de estas; adicionalmente obliga a establecer programas y políticas adecuadas para la vigilancia y control de las infecciones que garanticen el uso racional de los antibióticos.

Es necesario tener en cuenta aquí que nuestra definición de IUASV es más sensible puesto que consideramos un conteo de urocultivo > 103 UFC para el diagnóstico, como fue recomendado por el consenso más reciente (19) y no > 105 UFC como ha sido propuesto por el CDC (2). Por lo que podríamos tener tasa de infección inferior a la reportada hasta ahora. Incluso si comparamos la tasa de IUASV reportada con la de otros países suramericanos.

Tabla 4. Frecuencia de las resistencias a los antimicrobianos Especies bacterianas resistentes

Aislamientos evaluados

Resistencia (%)

E. coli (R) Ciprofloxacina

72

40,2

E. coli (R) Ceftazidima

51

15,7

K. pneumoniae (R) Ceftazidima

26

42,3

K. pneumoniae (R) Imipenem

42

4,7

P. aeruginosa (R) Ciprofloxacina

28

46,4

P. aeruginosa (R) Ceftazidima

23

34,8

P. aeruginosa (R) Piperacilina

33

33,3

P. aeruginosa (R) Imipenem

32

15,6

Tabla 5. Comparación de la tasa de la razón de uso y la tasa de infección urinaria asociada a catéter vesical en GRUVECO, ENVIN INICC y NHSN ENVIN (13)

INICC (4)

NHSN (15)

GRUVECO

RUSV

0,83

0,88 (0,1 – 0,99)

0,79 (0,63 – 0,91)

0,78 (0,43 – 0,96)

Tasa de IUAC

4,69

6,61 (0 – 23,8)

3,3 (0,7 – 6,2)

3 (0 – 9,4)

ENVIN: Estudio nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales en servicios de medicina intensiva; INICC: The International Nosocomial Infection Control Consortium; NHSN: The National Health Care Safety Network; GRUVECO: Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Cuidado Intensivo; RUC: Razón de uso de sonda vesical; IUASV: Infección Urinaria Asociada a Sonda Vesical.

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

La resistencia bacteriana reportada en este estudio se comparan en la tabla 6, con los trabajos realizados por Rosental y cols (4), ENVIN (13) e Hidron y cols (14). Teniendo en cuenta estos resultados se plantea evaluar e implementar las medidas empleadas en las UCI incluidas en el informe NHSN (14), para disminuir nuestras tasas de resistencia antimicrobiana, que como se puede ver en la tabla 6, es inferior para todos los antibióticos excepto para Pseudomonas aeruginosa frente a carbapenémicos. Limitaciones metodológicas Primero: aunque la muestra puede considerarse representativa, es necesario sensibilizar a todas las personas que participan en la atención de pacientes críticamente enfermos para continuar ampliando la base de datos de vigilancia epidemiológica de las infecciones asociadas a dispositivos en Colombia. Segundo: es difícil establecer si se está cumpliendo el criterio diagnóstico para IUASV, debido a que luego del egreso del paciente de la UCI, este cambia de grupo tratante y se puede perder el seguimiento del caso; recordemos que el diagnóstico incluye los casos que se presenten en los siete días siguientes al retiro del catéter vesical, a no ser que se cuente con una adecuada implementación de vigilancia epidemiológica institucional, logrando así establecer políticas de calidad en la atención de nuestros pacientes.

Implicaciones clínicas Conocer las tasas de infecciones asociadas a dispositivos en las UCIs y la razón de uso de estos, ayuda a la planificación de estrategias dirigidas a reducir las infecciones nosocomiales y mejorar la calidad en salud; una de estas podría ser una sencilla estrategia de verificar si al quinto día aún se requiere el catéter vesical o retirarlo, con lo que se puede disminuir la incidencia de infecciones de 12,3 a 1,8 por 1000 días/catéter (20), la presión antibiótica y por consiguiente los costos en la atención de los pacientes (1). Estrategias tales como el cambio del sistema de drenaje al tercer día no han mostrado disminuir la incidencia de infección urinaria (21). No realizar las pruebas requeridas en la identificación de patrones de resistencia, como es el caso de la producción de BLEE y AmpC, puede llevar a la elección antibiótica equivocada, no sólo empírica sino también definitiva (consolidación) y, por lo tanto, al incremento de la mortalidad. Las IUASV son frecuentes en las UCI de Colombia, con tasas similares a las reportadas en países industrializados. Sin embargo, es importante implementar y mejorar los programas de vigilancia y control de infecciones en los hospitales colombianos para acceder a los programas de acreditación.

Tabla 6. Comparación de las tasas (%) de resistencia antimicrobiana en GRUVECO, ENVIN INICC y NHSN Especies bacterianas resistentes

ENVIN (13)

INICC*(4)

NHSN(14)

GRUVECO

E. coli (R) ciprofloxacino

35,4

42,9

24,8

40,2

E. coli (R) ceftazidima

12,8

53,9

5,5

15,7

68,2

21,2

42,3

K. pneumoniae (R) ceftazidima K. pneumoniae (R) imipenem

2,7

2,6

4,7

P. aeruginosa (R) ciprofloxacina

43,6

52,4

33,8

46,4

P. aeruginosa (R) ceftazidima

28,9

51,7

12,6

38,4

P. aeruginosa (R) piperacilina

23,7

50,8

17,1

33,3

32

36,6

25,1

15,6

P. aeruginosa (R) imipenem

ENVIN, Estudio nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales en servicios de medicina intensiva; INICC, The International Nosocomial Infection Control Consortium; NHSN, The National Health Care Safety Network; GRUVECO, Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Cuidado Intensivo; RUC, Razón de uso de catéter vesical; IUASV, Infección Urinaria Asociada a Sonda Vesical.* Global (todas las infecciones adquiridas en unidades de cuidado intensivo, no solo IUASV).

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Informe GRUVECO

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ARTÍCULO ORIGINAL

Epidemiología de la neumonía asociada a ventilador en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia (2007-2008) Guillermo Ortiz; Nicolás Rocha; Jairo Pérez; Julio Gómez; Carmelo Dueñas; Francisco Molina; Nelson Fonseca; Juan Arango; Federico Benitez; Eduardo Berciela; Ricardo Buitrago; Carlos Blandón; Carlos Cadavid; Andrea Cano; Luis Castro; Fernando Cobo; Julio Durán; Alexander García; Bladimir Gil; Johana Granados; Marcela Granados; Alejandro Guerra; José Jaraba; Catalina Jaramillo; Gabriel López; López Oscar; Miguel Mejía; Sergio Mejía; Martín Muñoz; Rodrigo Murillo; Henry Oliveros; Norton Pérez; Camilo Pizarro; Carlos Rebolledo; Soraya Salcedo; Rafael Thomen; Juan Velásquez; David Yepes

Resumen

Abstract

Introducción: la neumonía asociada a ventilador (NAV) es la causa más frecuente de infección nosocomial en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y se asocia a un incremento importante de morbimortalidad. El tratamiento empírico adecuado es necesario para mejorar la sobrevida. Se describe de la frecuencia de NAV junto con los principales agentes aislados y su perfil de susceptibilidad antibiótica.

Introduction: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is the most frequent cause of nosocomial infection in Intensive Care Unit (ICU), this is associated with an increase in morbidity and mortality. Empirical treatment is appropriate and necessary to improve survival. We describe the frequency of VAP with major isolates and antibiotic susceptibility profile.

Materiales y métodos: estudio descriptivo de cohorte prospectiva, realizado en 35 UCI en siete ciudades de Colombia. Las definiciones se adoptaron de las establecidas por el CDC. Resultados: se observaron durante catorce meses de seguimiento 15.322 pacientes, con 844 episodios de infección asociada a dispositivos, de las cuales 409 correspondieron a NAV. Se encontró una tasa de NAV de 7,37 casos por 1000 días de paciente ventilado. El germen más frecuentemente hallado fue Pseudomonas aeruginosa (24,4%), seguido por Klebsiella pneumoniæ (23%) y Staphylococcus aureus (7,8%).

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Materials and methods: A prospective cohort of 35 UCI conducted in 7 cities of Colombia. The definitions were adopted from those established by the CDC. Results: We observed during fourteen months of follow-up 15322 patients with 844 episodes of infection associated with devices of which 409 were for VAP. We found a rate of 7.37 VAP per 1000 days of patient ventilation. The germ most frequently found was Pseudomonas aeruginosa (24.4%) followed by Klebsiella pneumoniae (23%) and Staphylococcus aureus (7.8%). Conclusions: The rate of VAP data is less than previously found in Colombia. It should strengthen measures to prevent VAP, and establish protocols for empirical treatment that meets the germs found and according to the epidemiology of each institution.

Conclusiones: la tasa de NAV es inferior a datos previamente hallados en Colombia. Se deben reforzar las medidas de prevención de NAV, así como establecer protocolos de tratamiento empírico que se ajusten a los gérmenes hallados y según la epidemiologia de cada institución.

Key words:: ventilator-associated pneumonia, devide-associated nosocomial infections, hospitalacquired infection.

Palabras clave: neumonía asociada al ventilador, infección nosocomial asociada a dispositivos, infección adquirida en el hospital.

Todos los autores son miembros del Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia «GRUVECO» Correspondencia: ortiz_guillermo@hotmail.com


Informe GRUVECO

Introducción La infección nosocomial en la unidad de cuidado intensivo (UCI) es una causa frecuente de mortalidad y morbilidad (1). En los hospitales norteamericanos la vigilancia de infecciones nosocomiales se ha convertido en un elemento vital, no solo del control de infecciones, sino un indicador de la calidad de la atención (2). Los sistemas de vigilancia forman parte de las medidas de control de infecciones y permiten formular estrategias de tratamiento empírico que tengan una mayor probabilidad de éxito. Estos sistemas de vigilancia requieren de definiciones estandarizadas como las propuestas por la National Healthcare Safety Network (3). La neumonía asociada al ventilador (NAV) es la causa de infección nosocomial más común y letal adquirida en la UCI (4), y la demora en el inicio o el no cubrimiento del germen causal impactan en la mortalidad en esta entidad (4). Existen diferencias nacionales, regionales y aún interhospitalarias en las prevalencias de los diversos gérmenes causantes de NAV, por lo que se requieren datos locales para la generación de guías de tratamiento. El Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia (GRUVECO) realiza un estudio para describir la epidemiología de las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en 35 UCI de Colombia y este reporte preliminar describe el comportamiento de la NAV en las instituciones estudiadas con 58.079 días/ventilación mecánica. Materiales y métodos Estudio multicéntrico, descriptivo y prospectivo de vigilancia de las infecciones nosocomiales en las UCI de Colombia, durante catorce meses comprendidos entre el 1 de noviembre de 2007 y el 31 de diciembre de 2008. Población: se incluyeron de forma prospectiva todos los pacientes mayores de 16 años, hospitalizados durante más de 24 horas en las UCI participantes, durante el periodo de estudio. Participaron 35 UCl de diferentes zonas de Colombia. Se hizo seguimiento de los pacientes hasta su alta de la UCI. Definiciones: se usó la definición del CDC de Atlanta (6), esto es, el paciente debe recibir ventilación mecánica por lo menos 48 horas antes del inicio de la infección y el diagnóstico debe cumplir con los siguientes criterios:

Radiológico: una o más radiografías que muestren la aparición de infiltrado nuevo o persistente y progresivo, y/o la presencia de consolidación, y/o de cavitación. Clínico: al menos uno de los siguientes: temperatura mayor a 38°C; leucopenia (<4000/mm3) o leucocitosis (> 12000/mm3); y en mayores de 70 años alteración del estado de conciencia sin ninguna otra causa aparente; más dos de las siguientes: 1. Aparición de esputo purulento o cambio en las características del mismo, aumento de las secreciones respiratorias o del requerimiento de aspiración de las mismas; 2. Aparición o empeoramiento de tos, disnea, o taquipnea; 3. Auscultación de estertores crepitantes; 4. Alteración en los indicadores de oxigenación (saturación arterial de oxígeno, PaO2/FiO2 < 240, aumento en los requerimientos de oxígeno o de ventilación mecánica). Microbiológico: al menos uno de los siguientes: 1. Hemocultivo positivo no relacionado con otro foco infeccioso; 2. Cultivo positivo de líquido pleural; 3. Cultivo cuantitativo adecuado de muestra tomada del tracto respiratorio inferior; 4. Recuento de fagocitados de lavado broncoalveolar mayor o igual a 5% en una tinción de Gram; 5. Examen histopatológico que muestra al menos uno de los siguientes elementos: a) formación de abscesos o focos de consolidación con intensa acumulación de neutrófilos en bronquiolos y alvéolos; b)cultivos cuantitativos positivos del parénquima pulmonar; o c) evidencia de invasión del parénquima pulmonar por hifas o pseudohifas; 6. Cultivo de secreciones positivo para virus o Chlamydia; 7. Detección de antígenos o anticuerpos virales en secreciones respiratorias; 8. Aumento de cuatro veces en los títulos pareados para virus o Chlamydia; 9. Prueba de inmunofluorescencia directa para Chlamydia; 10. Cultivo o inmunofluorescencia directa para Legionella spp en secreciones respiratorias o tejido; 11. Detección de antígeno urinario de Legionella pneumophila serotipo 1; 12. Aumento de cuatro veces el título de anticuerpos contra Legionella pneumophila serotipo 1 en sueros pareados. Las diferentes UCI participantes usaron los métodos que rutinariamente emplean para obtener el diagnóstico microbiológico. Los cultivos cuantitativos se interpretaron como positivos así: aspirado traqueal ≥ 105 UFC; lavado broncoalveolar, protegido o no, broncoscópico o no ≥ 104 UFC; muestra por cepillo protegido broncoscópico o no ≥ 103 UFC; cultivo de parénquima pulmonar ≥ 104 UFC/gramo de tejido.

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Variables: se recolectó prospectivamente información sobre las siguientes variables: número de días de ventilación mecánica, razón de uso de ventilación mecánica, microorganismo aislado, sensibilidad, antibiograma, método de obtención de la sensibilidad, y método diagnóstico de la NAV. Los datos sobre razones de uso se calcularon según metodología descrita previamente (7). Se obtuvieron permisos del comité de ética y de investigaciones de las instituciones participantes. Los datos de metodología, recolección y análisis de la información, ya fueron explicadas en el informe general. Análisis estadístico: se hizo un análisis univariado de las variables cuantitativas, con una estadística descriptiva tales como medidas de tendencia central (media, mediana) y de dispersión (Desviación Estándar: DE) y se sacaron la distribución de frecuencias y los percentiles 25, 50, 75 y 90. Para las variables cualitativas, microorganismo y sensibilidad se hizo estadística descriptiva mostrada en tablas de frecuencia y dando datos de proporciones. Se uso como indicador de frecuencia las tasas de incidencias de cada una de las infecciones controladas. Resultados Desde noviembre de 2007 hasta diciembre de 2008, 35 instituciones enviaron datos al centro coordinador del estudio. Se les realizó vigilancia a 15.322 pacientes. Se diagnosticaron 844 episodios de infección nosocomial asociada a dispositivo, de los cuales 409 correspondieron a NAV (48,5%), y se obtuvieron 435 aislamientos microbiológicos. El principal método diagnóstico utilizado para el aislamiento de gérmenes, fue el aspirado traqueal

cuantitativo correspondiente a 82,9% del total de métodos diagnósticos utilizados. En la tabla 1 se describen las tendencias mostradas para el diagnóstico de NAV. El germen más frecuentemente hallado fue Pseudomonas aeruginosa en 106 aislamientos, seguida de Klebsiella pneumoniae con 100 aislamientos, 50 para Staphylococcus aureus (34 meticilino sensibles y 16 resistentes); Escherichia coli ocupó el cuarto lugar con 21 aislamientos. En la tabla 2 se describe la distribución de los gérmenes causantes de NAV para las UCI participantes. En las figuras 1 y 2 se describen el perfil de sensibilidad para los dos principales gérmenes causantes de NAV. La tasa de NAV en el estudio fue de 7,37 casos por 1000 días de paciente ventilado (tasa intercuartil de 0,00 a 11,53). Discusión En este estudio se describe la epidemiología de 35 UCI en siete ciudades de Colombia, incluyendo 15322 pacientes, con 409 episodios de NAV, convirtiéndose en la serie descriptiva más grande de NAV publicada en el país. La vigilancia entendida como el análisis continuo, interpretación y retroalimentación de datos obtenidos sistemáticamente (8), permite identificar los problemas y adelantar los correctivos, convirtiéndose en uno de los pilares del control de infecciones. Dentro de la UCI permite enfocar las estrategias de prevención hacia los problemas más frecuentes o importantes y diseñar esquemas empíricos de tratamiento an-

Tabla 1. Distribución del método diagnóstico inicial de NAV en las UCI participantes. Colombia, noviembre 2007 a diciembre de 2008. Muestra

Frecuencia

%

% acumulado

AT cuantitativo

29

82,9

82,9

AT cualitativo

5

14,3

97,1 100

LBA

1

2,9

Total

35

100

NAV: Neumonía asociada a la ventilación mecánica. UCI: Unidad(es) de cuidados intensivos. AT: Aspirado Endotraqueal. LBA: Lavado broncoalveolar.

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Informe GRUVECO

tibiótico con mayor probabilidad de cubrir adecuadamente los gérmenes más prevalentes en los diversos síndromes infecciosos, lo cual sólo es posible mediante un conocimiento preciso de la epidemiología local. En esta serie se documentaron 844 episodios de infección nosocomial, de los cuales 48,4% (409) correspondieron a NAV, lo cual es consistente con la información reportada previamente en la literatura (1,8). La P. aeruginosa fue el primer germen causal seguida de K. pneumoniæ, y S. aureus, siendo similar a lo encontrado en otras publicaciones del ámbito internacional. Llama la atención la importancia de los bacilos negativos no fermentadores (P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia), que corresponden a 32,2% de los aislamientos, mientras que S. aureus meticilino-resistente aporta 3,7% de los aislamientos. En el estudio Consortium, Moreno y cols. (9) reportan la experiencia del seguimiento de 10 UCI de nueve instituciones hospitalarias en Colombia, siete

en Bogotá y dos en Sucre, reclutando 2172 pacientes en un periodo de tres años de seguimiento, se diagnosticaron 86 episodios de NAV, encontrando una tasa de 10,0 episodios por cada 1000 días de ventilación mecánica. En este estudio las enterobacterias explicaron 46% de los aislamientos, seguidos de S. aureus con 29,6%, P. aeruginosa con 21,6% y A. baumannii explica 2,7% de los aislamientos, mientras que en este estudio P. aeruginosa responde por 24,4%. Nuestro estudio aborda un número mayor de pacientes en un tiempo más corto de seguimiento y cubre un área más grande del territorio nacional al incluir siete ciudades y 35 UCI, lo cual podría hacerlo más representativo; además se aprecia que en nuestro estudio al menos la mitad de las UCI está afiliada a actividades docentes mientras que sólo 20% lo estuvo en el estudio Consortium Colombia. Sin embargo, ambos estudios pueden presentar un sesgo de selección al reflejar más la realidad de una ciudad (Bogotá en el estudio Consortium), lo cual sin embargo puede corregirse en el GRUVECO, porque al revisar las tasas de NAV se encuentra que no hay diferencia entre ciudades.

Tabla 2. Distribución de los gérmenes causantes de NAV. Colombia, noviembre 2007 a diciembre de 2008. Germen

Frecuencia

%

% acumulado

Pseudomonas aeruginosa

106

24,40

24,40

Klebsiella pneumoniae

100

23,00

47,40

Staphylococcus aureus sensible a meticilina

34

7,80

55,20

Escherichia coli

21

4,80

60,00

Acinetobacter baumannii

17

3,90

63,90

Stenotrophomonas maltophilia

17

3,90

67,80

Enterobacter cloacae

16

3,70

71,50

Staphylococcus aureus resistente a meticilina

16

3,70

75,20

Serratia marcescens

15

3,40

78,60

Klebsiella oxytoca

7

1,60

80,20

Proteus mirabilis

7

1,60

81,80

Enterobacter aerogenes

6

1,40

83,20

Streptococcus pneumoniae

5

1,10

84,40

Haemophilus parainfluenzae

3

0,70

85,10

Otros

25

0,20

90,80

Sin aislamiento

40

9,20

100

435

100

Total

NAV: Neumonía asociada a la ventilación mecánica UCI: Unidad (es) de cuidados intensivos.

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Figura 1. Sensibilidad de Pseudomonas aeruginosa en NAV.

Figura 2. Sensibilidad para Klebsiella pneumoniae en NAV.

En la tabla 3 se aprecia una comparación entre los diferentes estudios que reportan tasas de NAV y se encuentra que sólo en el reporte del NNIS las tasas de incidencia son menores que en nuestro estudio para las UCI médico-quirúrgicas (5,4 episodios por 1000 días paciente ventilado [rango intercuartil 1,2 a 7,2]). Nuestras tasas fueron inferiores a las reportadas por Álvarez Lerma y cols. (11) del estudio de vigilancia español de infección nosocomial en UCI. En el estudio INICC (12) que incluyó 21.069 pacientes durante tres años de seguimiento en 55 UCI en 46 hospitales de Centro y Suramérica, India, Marruecos, y Turquía, reportó una tasa de NAV de 24,1 casos por 1000 días/ventilación mecánica, con una epidemiología de gérmenes similar.

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Llama la atención en nuestro estudio la alta tasa de BLEE confirmada en enterobacterias, 27,05% para E. coli, y 28% para K. pneumoniæ. En el estudio de Álvarez y cols. se encontró resistencia a las cefalosporinas de tercera generación en 34,7% de las K. pneumoniae en este estudio esa resistencia se acerca a casi 30%. En el reporte del primer semestre de 2007, presentado por el Grupo GREBO sobre la situación de las UCI en Bogotá, se evidencia una disminución en las tasas de resistencia con una tasa resistencia a cefalosporinas de tercera generación en aproximadamente 5% de las E. coli, y en aproximadamente 28% de las K. pneumoniæ, sin confirmación de BLEE en este estudio, y en un reporte sobre los aislamientos obtenidos en muestras de tracto respiratorio de las UCI de 27 hospitales sin diferenciar infección de colonización se describen 14.796 mues-


Informe GRUVECO

Tabla 3. Comparación de las tasas de INAD entre los diferentes grupo de vigilancia del mundo. Variable

NAV

NNIS(18)

ENVIN(11)

INICC(17)

INICC Colombia(16)

GRUVECO

5,4 (1,2-7,2)

13,2 (4-22,7)

15,2 (7,5-23,9)

10 (4,0-27,5)

7,37 (4,26-9,9)

INAD: Infección nosocomial asociada a dispositivo. NNIS: National Nosocomial Infections Surveillance. ENVIN: Estudio Nacional de Vigilancia de Infeccion Nosocomial. INICC: International Nosocomial Infection Control Consortium, GRUVECO: Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Cuidados Intensivos. NAV: neumonía asociada a la ventilación mecánica.

tras encontrando que los organismos más frecuentemente aislados fueron S. aureus (14,29% de la muestra), S. epidermidis (11,9%), K. pneumoniæ (7,48%), E. coli (6,35%), y P. aeruginosa (5,22%). En este reporte se encontró que de acuerdo al perfil de susceptibilidad hasta un 34,1% de las enterobacterias presentaban BLEE, un 27,3% de las P. aeruginosa presentaban resistencia a un carbapenémico, así como un 63,7% de los A. baumannii (15). Por otro lado, en el estudio que evaluó la Epidemiología de la sepsis en Colombia, (EPISEPSIS), realizado en 10 hospitales de Colombia se reportaron 2681 pacientes con criterios de sepsis, de los cuales 826 ingresaron a UCI, siendo la neumonía nosocomial (NN) la segunda causa de infección nosocomial (19). En este estudio los gérmenes más frecuentes de NN fueron S. aureus (33%) y K. pneumoniae (17%). La variación en frecuencia de gérmenes puede deberse a los diferentes criterios en los estudios mencionados. Consideramos que este primer reporte del sistema de vigilancia nos permite dar una mirada mucho más global de cuál es la situación en nuestro país respecto a la NAV y, así mismo, nos permite compararnos dentro de nuestro país y respecto a estudios similares en otros países, no sólo para tomar decisiones respecto al tratamiento sino generar medidas para prevenir al máximo esta infección nosocomial muy frecuente en nuestras UCI. A pesar de ser un tamaño de muestra bastante significativo y de ser un estudio multicéntrico, este estudio tiene la limitante que no representa la totalidad de las UCIs existentes en nuestro país. Finalmente estamos seguros que esta publicación animará a otras instituciones a colaborar dentro del GRUVECO, lo que permitirá contar con datos más generalizables, que nos permita tener una mejor aproximación a la NAV en nuestro país. Sin embargo, cada institución debe establecer sus propios protocolos de acuerdo a su epidemiología local.

Conclusiones En este estudio se encontró que la NAV es la infección nosocomial asociada a dispositivo más frecuente con un 48,5%, con una tasa de 7,37 casos por 1000 días de paciente ventilado, inferior a datos previamente hallados en Colombia, siendo los gérmenes Gram negativos los más frecuentes. Se deben reforzar las medidas de prevención de NAV, así como establecer protocolos de tratamiento empírico que se ajusten a los gérmenes hallados y según la epidemiologia de cada institución Bibliografía 1

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

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