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Sociedades e departamentos / presidentes

Gestão 2011 / 2014 Presidente Aguinel José Bastian Junior Vice-presidente Rafael Klee de Vasconcelos Secretário Geral Sérgio Marcos Meira Diretor Financeiro Fernando Graça Aranha Diretor Administrativo Esdras Camargos Diretor do Departamento de Convênios Gianfranco Luigi Colombeli Diretor das Regionais Roberto Amorim Moreira Diretor Científico Amberson Vieira de Assis Diretor de Patrimônio André Mendes Arent Diretora Sócio-Cultural Concetta Esposito Diretor de Comunicação Eliete Magda Colombeli Diretor de Previdência e Assistência Rejane Gomes Diretor de Esportes Marcos Lázaro Loureiro Diretor de Publicações Científicas Ademar José de Oliveira Paes Junior Diretor de Defesa Profissional Eduardo Nobuyuki Usuy Jr. VICE-PRESIDENTES DISTRITAIS: Vice-Presidente Extremo-Oeste Jorge Alberto Hazim Vice-Presidente Distrital Norte Paulo Eduardo da S. Lobo Cicogna Vice-Presidente Distrital Planalto Christian Luis Schenkel de Aquino Vice-Presidente Distrital Sul Renato Lopes Matos Vice-Presidente Distrital Vale do Itajaí Carlos Roberto Seara Filho Vice-Presidente Distrital Centro-Oeste Ramiro Solla Camina DELEGADOS JUNTO AMB – GESTÃO 2011 / 2014 TITULARES Carlos Gilberto Crippa Genoir Simoni Jorge Abi Saab Neto Murillo Ronald Capella Remaclo Fischer Junior

Associação Catarinense de Medicina de Família e Comunidade Presidente: Marcela Ceci Dohms - CRM: 11085 Associação Catarinense de Medicina do Trabalho Presidente: Denise Fátima Brzozowski - CRM: 05068 Associação Catarinense de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial - ACOT-CCF Presidente: Demosthenes Dimatos - CRM 2144 Associação Catarinense de Pneumologia e Tisiologia (ACAPTi) Presidente: Emilio Pizzichini - CRM: 03063 Associação Catarinense de Psiquiatria Presidente: Eduardo Mylius Pimentel - CRM: 09348 Associação Médica Homeopática de Santa Catarina Presidente: Marisa Assunta Fantin - CRM: 2043 Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia - Regional de Santa Catarina Presidente: Paulo Ferreira Lima - CRM: 698 Colégio Médico de Acupuntura de Santa Catarina Presidente: Augusto Sergio KravChychyn Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular - Regional de Santa Catarina Presidente: Alecxander Heluany Sociedade Brasileira de Cardiologia - Secção Santa Catarina Presidente: Ilnei Pereira Filho - CRM: 4777 Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica - Secção Santa Catarina Presidente: José Antonio de Souza - CRM: 02734 Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - Regional de Santa Catarina Presidente: Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos - CRM: Sociedade Brasileira de Clínica Médica - Regional Santa Catarina Presidente: Klaus Peplau- CRM: 02994 Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - Regional Santa Catarina Presidente: Itairan da Silva Terres - CRM: 6661 Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva - SOBED-SC Presidente: Viriato João Leal da Cunha - CRM: 3860 Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Secção Santa Catarina Presidente: Paulo César dos Santos Borges - CRM: 02369 Sociedade Brasileira de Mastologia - Regional Santa Catarina Presidente: Braulio Leal Fernandes - CRM: 7264 Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade Presidente: Gustavo Diniz Ferreira Gusso - CRM: 12901 Sociedade Brasileira de Medicina Legal - Regional de Santa Catarina Presidente: Antonio Schmidt de Oliveira - CRM: 02026 Sociedade Brasileira de Dermatologia - Regional-SC Presidente: Silvia Maria Schmidt - CRM: 05688 Sociedade Brasileira de Perícias Médicas - Regional-SC Presidente: Francisco Salvador Brod Lino - CRM: 7532 Sociedade Catarinense de Gastroenterologia Presidente: Eduardo Nobuyuki Usuy Junior - CRM: 9541 Sociedade Catarinense de Infectologia Presidente: Silvia Cristina de Carvalho Flores - CRM: 5029 Sociedade Catarinense de Medicina do Esporte e do Exercício Presidente: Tales Carvalho - CRM: 04557 Sociedade Catarinense de Medicina Física e Reabilitação Presidente: Cesar Augusto Costa Palma - CRM: 2209 Sociedade Catarinense de Nefrologia Presidente: Ana Bela de Barros Palazzo - CRM: 05554 Sociedade Catarinense de Neurocirurgia Presidente: Djalma Starling Jardim CRM: 1307 Sociedade Catarinense de Nutrição Parenteral e Enteral Presidente: Maria da Graça Pasquotto Lima Assef - CRM: 5691 Sociedade Catarinense de Oftalmologia Presidente: Ernani Luiz Garcia - CRM: 04619 Sociedade Catarinense de Ortopedia e Traumatologia Presidente: Andre Luis Fernandes Andujar - CRM: 06736 Sociedade Catarinense de Pediatria Presidente: Denise Bousfield da Silva - CRM: 3403 Sociedade Catarinense de Radiologia Presidente: Paulo Márcio da Silveira Brunato - CRM: 02470 Sociedade Catarinense de Reumatologia Presidente: Gláucio Ricardo Werner de Castro - CRM: 10459 Sociedade Catarinense de Terapia Intensiva Presidente: Helio dos Anjos Ortiz Junior - CRM:05192 Sociedade de Anestesiologia de Santa Catarina Presidente: Glauco Facão Acquati - CRM: 09360 Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Santa Catarina Presidente: Sheila Koetteker Silveira - CRM: 06123

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - SBCP DIRETORIA NACIONAL Presidente: José Horácio Aboudib 1º Vice Presidente: Luciano Ornelas Chaves 2º Vice Presidente: João De Moraes Prado Neto Secretário Geral: Dênis Calazans Loma Secretário Adjunto: Iberê Pires Condeixa Tesoureiro Geral: Carlos Alberto Komatsu Tesoureiro Adjunto: Carlos Del Pino Roxo

Presidente das Regionais Araranguá - Regional Médica Vale do Araranguá Presidente: Jorge Luis Beluco - CRM 3843 Balneário Camboriú - Regional Médica de Balneário Camboriú Presidente: Marcelo Henrique Rovaris - CRM 8723 Blumenau - Associação Médica de Blumenau Presidente: Marco Antonio Gonçalves Mendes Wanrowsky - CRM 3969 Brusque - Sociedade Brusquense de Medicina Presidente: Jonas Krischke Sebastiany - CRM Caçador - Associação Médica de Caçador Presidente: Eduardo Barbosa Lopes Canoinhas - Regional Médica Dr. Osvaldo de Oliveira Presidente: Wagner Haroldo Pelagio - CRM 3274 Chapecó - Associação Médica Oeste Catarinese - AMREO Presidente: Luiz Fernando Granzotto - CRM 1528 Concórdia - Regional Médica do Alto Uruguai Presidente: Luiz Fernandes Bernardi - CRM 2632 Criciúma - Regional Médica da Zona Carbonífera Presidente: Ricardo Martins - CRM 3853 Curitibanos - Regional Médica Dr. Helio dos Anjos Presidente: Marlei Luiz Perdoncini - CRM 1070 Indaial - Regional Médica Osvaldo Cruz Presidente: Nelson Nogueira Louzada - CRM 9364 Itajaí - Regional Médica de Itajaí Presidente: Sebastião José Westphal - CRM 3668 Jaraguá do Sul - Regional Médica de Jaraguá do Sul Presidente: Jean Beno Schreiner Lucht - CRM 5457 Joaçaba - Regional Médica Centro Oeste Catarinense Presidente: Ramiro Solla Camina - CRM 1774 Joinville - Sociedade Joinvilense de Medicina Presidente: Thomas Andréas Huber - CRM 5719 Lages - Associação Médica da Serra Presidente: Marcelo Antonio Ceron - CRM 6272 Laguna - Associação Médica da Região da AMUREL Presidente: Mario Manuel Portela Martins - CRM 4268 Rio do Sul - Regional Médica do Alto Vale de Itajaí Presidente: Roberto Coppi - CRM 4659 São Bento do Sul - Associação Médica Celso Emilio Tagliari Presidente: Dra. Marluce da Costa Mello - CRM 7746 São José - Associação Médica Regional de São José Presidente: Guilherme Mario de Oliveira Neto CRM 6959 São Lourenço D Oeste - Regional Médica do Noroeste Catarinense Presidente: José Roberto Ferreira - CRM 15072 São Miguel D Oeste - Regional Médica das Fronteiras Presidente: Hugo Ricardo Von Eye Schunemann - CRM 6747 Taio Associação Centro Catarinense de Medicina Presidente: Edo Otto Hafemann - CRM 3301 Tubarão - Regional Médica de Tubarão Presidente: Peter da Silva Henrique - CRM 5442 Videira - Regional Médica de Videira Presidente: Tânia Maria S. Oliveira - CRM 5555 Xanxerê - Sociedade Médica do Alto Irani Presidente: Cláudio Antonio Briese - CRM 4705

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DEPARTAMENTO DE EVENTOS CIENTÍFICOS (DEC) Diretor Geral: Níveo Steffen Assessorias Regionais: Alexandre Piassi Passos (São Paulo) Claudio Cardoso de Castro (Rio de Janeiro) Eduardo Luiz Nigri dos Santos (Centro-Oeste) Francisco de Assis Montenegro Carvalho (Norte Nordeste) Humberto Campos (Núcleo de Trabalhos Científicos) Mauro Fernando Silva Deós (Sul) DEPARTAMENTO DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS Carlos Oscar Uebel Nelson Sarto Piccolo DIRETORIA EXECUTIVA Presidente: Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos - SC Vice-Presidente: André Auersvald - PR Vice-Presidente: Paulo Roberto Becker Amaral - RS Secretário: Cristina Helena Fogaça Vicari Nogueira - SC Tesoureiro: Evandro Luiz Mitri Parente - SC Secretária SBCP: Susana Luciano de Oliveira Picollo - SC DIRETORIA REGIONAL Presidente: Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos - SC Secretário: Cristina Helena Fogaça Vicari Nogueira - SC Secretário Adjunto: André Fernando Pradi - SC Tesoureiro: Evandro Luiz Mitri Parente - SC Tesoureiro Adjunto: Paulo Roberto da Silva Mendes - SC Presidente do Conselho Consultivo: Luciano Vargas Schutz - SC Diretor Científico: João Francisco do Valle Pereira - SC COMISSÃO DE PRÊMIOS Stella Crescenti Abdalla Vilberto José Vieira Evandro Luiz Mitri Parente CONVIDADOS ESTRANGEIROS Steven H. Dayan, MD – EUA Lina El Kassar, Ph.D. - FRANCA PRESIDENTE DE HONRA Farid Hakme - RJ HOMENAGEADO REGIONAL João Francisco do Valle Pereira - SC HOMENAGEADO NACIONAL Niveo Steffen - RS CORPO EDITORIAL ESPECÍFICO DESTE SUPLEMENTO 01 DO VOLUME 41 – 2012 EDITOR: Profº Jorge Bins Ely - MD - MSc - PhD CO- EDITORES: Profº Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos - MD - PhD Profº Armando José d’Acampora - MD - PhD

* Os editores não se responsabilizam pelo conteúdo dos trabalhos.

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012


Defeitos e Efeitos da Face A face é a região do corpo que mais nos identifica. Se olharmos apenas o corpo de uma pessoa, não seria possível identificá-la, exceto os íntimos. O DNA e as impressões digitais também nos identificam, mas são mais invasivos que uma câmara de TV com identificador facial [tipo google/picasa], ou programas mais sofisticados utilizados pelas polícias do mundo globalizado. Não obstante, se acrescentarmos pequenos [e grandes] defeitos às infinitas variáveis - além de biotipos e etnias - podemos afirmar: a face - por si só - é nossa identidade. Cirurgias faciais, tanto as ditas reparadoras quanto as estéticas, são o baluarte, o porta-bandeira, um dos pilares da cirurgia plástica contemporânea. Da fenda lábio-palatina ao rejuvenescimento - passando pelo trauma - representam nossa especialidade, sempre respeitando a harmonia e o equilíbrio. Cirurgias faciais são realizadas antes, durante e depois da morte de um indivíduo. Antes do nascimento quando cirurgias de lábio leporino são realizadas, via endoscópica, intrauterinamente, durante a vida é o nosso dia a dia, e no pós-morte, quando em acidentes deformantes da face, são realizadas "reconstruções" para o serviço funerário. Os efeitos de uma face são arrasadores: um sorriso, um olhar atravessado, um piscar de olhos, etc.. Todos os sentimentos podem ser expressos pela/na face: alegria, tristeza, raiva, amor, rancor, vergonha e mais uma centena; talvez milhares de situações com [e]feitos completamente diferentes numa única face. Nesta XXVIII Jornada Sulbrasileira de Cirurgia Plástica a face é justamente nosso tema central, é a décima vez que esta Jornada é realizada em Santa Catarina: Sete em Florianópolis: 1984 e 1997 (Rodrigo d'Eça Neves); 1988 (Alfredo Spautz Granemann); 1994 (Jorge Bins Ely); 2000 (Stella Crescente Abdalla); 2009 (Osvaldo João Pereira Filho); 2012 (Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos). Além das realizadas em Itapema 1991, Joinville 2007 (Iberê Pires Condeixa) e Blumenau 2003 (Marco Antonio Cavalcanti). Farid Hakme - Presidente de Honra, Níveo Steffen - Homenageado Nacional e Diretor Nacional do DEC juntamente com João Francisco do Valle Pereira (Xanico) - Homenageado Regional e DEC/SC, representam nosso carinho e reconhecimento. Jose Horacio Costa Aboudib Junior - Presidente Nacional da SBCP e Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos - Presidente da Regional de Santa Catarina, juntamente com suas respectivas equipes, representam esta máquina de trabalho em prol da ciência chamada SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA. Lina El Kassar vinda da França e Steven H. Dayan vindo dos Estados Unidos da América representam a globalização da disseminação do conhecimento, a transmissão do saber. Neste volume 41 (suplemento 1) da Revista Arquivos Catarinenses de Medicina estão publicados 56 resumos expandidos (extended abstracts); lembrando que em 1984 foram 86, 1988 – 198, 1994 – 75, 2000 – 116, 2003 – 94, 2007 – 55 e 2009 98, totalizando 767. Finalizando fica o registro da realização do XII Encontro de Residentes do Cone Sul com Temas Livres oriundos de países vizinhos. Bons Ventos - Tudo Bins Jorge BINS ELY jorgebinsely@gmail.com www.jorgebinsely.com Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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MENSAGEM DO PRESIDENTE DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA

Florianópolis, um dos destinos mais procurados do Brasil, foi escolhida para sediar a 28ª Jornada Sul Brasileira de Cirurgia Plástica. Com empenho dos colegas catarinenses e do Departamento de Eventos Científicos, finalizamos o programa científico ainda em tempo de divulgá-lo para todo o Brasil. Assim, criamos a oportunidade desta reciclagem científica sobre o tema Face e Nariz, para todos os interessados que ainda queiram desfrutar as belezas da ilha. Estarão presentes professores renomados além dos convidados internacionais, Steven Dayan dos Estados Unidos e Lina Kassar da França, ambos especialistas no assunto. Os coordenadores da Regional SC estão empenhados em realizar mais um tradicional Encontro dos Residentes do Cone Sul que está em sua décima segunda edição. Para facilitar esta presença, a taxa de inscrição na Jornada para todos os residentes, será gratuita, graças ao patrocínio da Silimed. Os Anais dos Arquivos Catarinenses, indexado no LILACS, que são produzidos em toda jornada Sul Brasileira quando realizada em Santa Catarina, também será está sendo providenciado nos mesmos moldes dos anteriores. Agradeço a todos os envolvidos que garantiram o sucesso que a Jornada Sul Brasileira já insinua a um mês de ser realizada! José Horácio Aboudib Presidente da SBCP

MENSAGEM DO PRESIDENTE DA REGIONAL DE SANTA CATARINA Descentralizar e Democratizar é preciso. Nós, os cirurgiões plásticos de Santa Catarina, estamos felizes em receber nossos colegas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - SBCP nesta Jornada Sulbrasileira em Florianópolis. Trabalhamos bastante para proporcionar a todos uma experiência agradável e um sólido enriquecimento científico. Como já é tradicional em nossos eventos, capitaneados pelo competente Jorge Bins Ely, publicamos em revista indexada os trabalhos científicos enviados e, neste ano, criamos dois prêmios para os melhores trabalhos apresentados em cirurgia plástica estética (Prêmio João Francisco do Valle Pereira) e em cirurgia plástica reparadora (Prêmio Rodrigo d’Eça Neves). Os vencedores receberão um valor em dinheiro. A premiação será tanto uma homenagem a estes dois grandes cirurgiões catarinenses quanto um incentivo à produção científica da SBCP. Outrossim, convidamos Farid Hackme para Presidente de Honra e Niveo Steffen para Homenageado Nacional e João Francisco do Valle Pereira para Homenageado Regional. Todos eles são merecedores da distinção pelo que representam na construção de uma SBCP voltada à nova realidade do Século XXI. Aproveitaremos este evento para iniciar uma cruzada no sentido de descentralizar e democratizar a SBCP. O momento em que vivemos pede a fortificação das Regionais. Quanto mais autônomos e sólidos forem os Estados membros, mais poderosa será a Sociedade Nacional. No mesmo diapasão, a extensão do direito do voto aos especialistas é mais do que necessária, para promover o surgimento de novas lideranças tanto políticas quanto científicas e enriquecer ainda mais nossa Instituição. Analisemos a trajetória de nosso maior nome, Ivo Pitanguy: ao mesmo tempo em que se agigantou no Mundo, trouxe consigo um exercito de seguidores e com uma nova filosofia do que é a Cirurgião Plástica tanto ética quanto cientificamente. E o que é mais impressionante, deu espaço e incentivou o surgimento novas lideranças para eternizar seu legado na Cirurgia Plástica Brasileira e Mundial. O exemplo está dado. Cabe-nos apenas segui-lo! Zulmar Accioli Presidente da SBCP-SC

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MENSAGEM DO PRESIDENTE DE HONRA

Nome: Farid Hakme Natural de José Bonifácio – São Paulo Formado em 1965 pela Faculdade Nacional de Medicina – Universidade Federal do Rio de Janeiro. Internato com o Prof. José Hilário em 1965 e residência em 1966 em Cirurgia Geral – Hospital de Ipanema Estágio de Pós Graduação em Cirurgia Plástica pela USP – Universidade de São Paulo - Faculdade de Medicina – em 1966. De 1967 a 1969 – aluno do Curso de Pós Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC) , sob a chefia do Prof. Ivo Pitanguy. 1970 e 1971 – Instrutor de ensino do Curso de Pós Graduação do Prof. Ivo Pitanguy – Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro 1971 – fundou a Clínica Integrada, na Rua Sorocaba, 552 – Botafogo – Rio de Janeiro, que depois passou a se chamar Clínica Interplástica, atual Hospital da Plástica - da qual é Diretor-Presidente, e onde atualmente trabalham 80 cirurgiões plásticos em 12 salas de cirurgias e 25 apartamentos. Fundador da Associação dos Ex-Alunos do Prof. Ivo Pitanguy, da qual foi Presidente por duas gestões (1977/79 e 1979/82) Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica – Regional Rio de Janeiro também por duas gestões. Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, para a qual foi eleito para o período de 1996/97 e reeleito para o período 1998/99. Diretor do Departamento de Ensino e Serviços Credenciados – DESC - da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica – gestão 2000/2002 – 2004/2005 – 2006/2007 – 2008/2009/2010/2011/2012 Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital da Faculdade de Medicina de Nova Iguaçu e Hospital da Plástica Membro da ISAPS – International Society of Aesthetic Plastic Surgery Membro da ASAPS – Sociedade Americana de Cirurgia Plástica Estética Membro Honorário da Sociedade Argentina de Cirurgia Plástica Membro de Honra da Sociedade Espanhola de Cirurgia Estética Membro de Honra da Sociedade Libanesa de Cirurgia Plástica Membro de Honra da Sociedade Francesa de Cirurgia Estética Professor convidado da Sociedade Chilena de Cirurgia Plástica Fundador do Jornal “A Hora da Cirurgia Plástica” – Órgão oficial de divulgação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica – Regional Rio de Janeiro. Cidadão Honorário do Estado do Rio de Janeiro - 28 de outubro de 1992.

MENSAGEM DO HOMENAGEADO NACIONAL

Colega! FLORIANÓPOLIS foi escolhida para ser a sede da 28ª Jornada SulBrasileira de Cirurgia Plástica, obedecendo ao rodízio da região sul. O evento será nos dias 19, 20 e 21 de abril de 2012 (quinta a sábado) no Majestic Palace Hotel, localizado na belíssima Avenida Beira Mar Norte, cenário dos principais pontos turísticas da ilha. O já tradicional Encontro de Residente do Cone Sul dará início aos trabalhos na quinta-feira pela manhã e haverá espaço privilegiado para apresentação dos temas livres nos três dias da Jornada. Os trabalhos científicos selecionados serão publicados na Revista Arquivos Catarinenses de Medicina, revista indexada. As mesas redondas terão as cirurgias do segmento cefálico como tema central e serão dispostas em forma de curso, de maneira que todos os tópicos de um determinado assunto sejam abordados. A cirurgia reparadora terá espaço especial nas mesas redondas e a manutenção do Fórum de Defesa do Especialista, que desde 2010 faz parte dos eventos oficiais da SBCP. As atividades sociais serão variadas com destaque especial para o jantar de confraternização no Hotel Maria do Mar, destacado pela sua culinária. Participe traga sua família. O programa científico, os eventos sociais e o melhor de Florianópolis aguardam os colegas. Níveo Steffen Diretor Geral do Departamento de Eventos Científicos – DEC Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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MENSAGEM DO HOMENAGEADO REGIONAL

A Jornada Sul Brasileira, volta a Florianópolis como acontece a cada três anos. Como homenageado Regional me sinto honrado pela escolha de meus colegas, representados pelo atual Presidente Dr. Zulmar Accioli. O evento será realizado na parte central da cidade no Hotel Majestic, na Beira-Mar Norte e com estrutura para uma perfeita confraternização científica e social. Há 28 anos participamos junto com Dr. Rodrigo d´Eça Neves da organização da 1º Jornada Sul- Brasileira que foi um marco importante para todos os colegas dos três estados do Sul. O Presidente Dr. José Horário Aboudib e nosso homenageado nacional Dr. Níveo Stefen, grandes amigos de nossos colegas catarinenses, estarão representando os demais colegas brasileiros e engrandecendo nosso evento. Um Abraço e Muito Obrigado. João Francisco do Vale Pereira

CONVIDADOS ESTRANGEIROS

STEVEN H. DAYAN Surgeon. Artist. Philosopher. Speaker. Professor. Author. Philanthropist. Dr. Dayan wears a wide variety of hats throughout his week. However, only one priority is always at the forefront of all of his work – providing his patients with the best, most memorable experience possible. Steven H. Dayan, M.D., F.A.C.S. Is dually board-certified facial plastic surgeons. With over 10 years of experience and more than 30,000 patients who can testify to the beauty of his cosmetic artistry, Dr. Dayan has truly demonstrated his expertise in the field of cosmetic medicine. As a Principle Investigator of an aesthetic medicine research site, he also proves that he never stops growing. He is in the cutting-edge of medical techniques in aesthetics, and he is a leader in filtrating them into this field. However it is Dr. Dayan’s passion for his work and his patients, and the sincere gratitude with which his patients respond, that exemplify what make Dr. Dayan so different.

MENSAGEM DO HOMENAGEADO NACIONAL

Lina El Kassar, PhD I am a research scientist within I-Stem (Institute of Stem Cells for Treatment and Study of Monogenic diseases) , that I joined since its inception in 2005. ..Institut biomedical research and development for the exploration of therapeutic potential of stem cells in rare genetic diseases. I am currently the manager of the iPSC workshop which allows us to transmit our knowledge with our expertise to scientists wishing to learn how to reprogram human somatic cells into induced pluripotent cells(iPSCs) and specific technical conditions to ensure cell culture of human pluripotent stem cells in general. Before 2005, I spent three years( from 2001 to 2004) at Pasteur Institute (Paris) as a postdoc working in the field of differentiation and the development of skeletal muscle during embryonic development in mammals.

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JORNADAS SULBRASILEIRAS REALIZADAS

EVENTO

CIDADE

ANO

PRESIDENTE REGIONAL

Iª Jornada SulBrasileira

Florianópolis SC

1984

Rodrigo d’Eça Neves

PRESIDENTE NACIONAL Melchiades Oliveira

IIª Jornada SulBrasileira

Curitiba PR

1985

Odilon de Loyola e Silva Fº

Melchiades de Oliveira

IIIª Jornada SulBrasileira

Porto Alegre RS

1986

Ronildo Stork

Juarez Avelar

IVª Jornada SulBrasileira

Foz do Iguaçú PR

1987

José Cândido Murici

Juarez Avelar

Vª Jornada SulBrasileira

Florianópolis SC

1988

Alfredo S. Granemann

Pedro Martins

VIª Jornada SulBrasileira

Porto Alegre RS

1989

Nelson Heller

Pedro Martins

VIIª Jornada SulBrasileira

Curitiba PR

1990

Manuel Antonio de Athayde

Juarez Avelar

VIIIª Jornada SulBrasileira

Itapema SC

1991

Iberê Pires Condeixa

Juarez Avelar

IXª Jornada SulBrasileira

Gramado RS

1993

Luiz Carlos Garcia

Liacyr Ribeiro

Xª Jornada SulBrasileira

Florianópolis SC

1994

Jorge Bins Ely

Munir Curi

XIª Jornada SulBrasileira

Curitiba PR

1995

Arnaldo Lobo Miró

Munir Curi

XIIª Jornada SulBrasileira

Porto Alegre RS

1996

Gilberto Scopel de Morais

Farid Hakme

XIIIª Jornada SulBrasileira

Florianópolis SC

1997

Rodrigo d’Eça Neves

Farid Hakme

XIVª Jornada SulBrasileira

Curitiba PR

1998

Rogério C. Bittencourt

Farid Hakme

XVª Jornada SulBrasileira

Gramado RS

1999

Aléxis Lemos Pacheco

Farid Hakme

XVIªJornada SulBrasileira

Florianópolis SC

2000

Stella Crescenti Abdalla

Luiz Carlos Garcia

XVIIª Jornada SulBrasileira

Curitiba PR

2001

Julio Lopes Fernandes

Luiz Carlos Garcia

XVIIIª Jornada SulBrasileira

Gramado RS

2002

Mauro Deós

Luiz Carlos Garcia

XIXªJornada SulBrasileira

Blumenau SC

2003

Marco Antônio Cavalcanti

Luiz Carlos Garcia

XXª Jornada Sulbrasileira

Curitiba PR

2004

Ruth Graf

Sérgio Carreirão

XXIª Jornada SulBrasileira

Gramado RS

2005

Léo Francisco Doncatto

Sérgio Carreirão

XXIIª Jornada SulBrasileira

Foz do Iguaçu PR

2006

Ana Zulmira Badin

Osvaldo R.Saldanha

XXIIIªJornada SulBrasileira

Joinville SC

2007

Ibere Pires Condeixa

Osvaldo R. Saldanha

XXIVª Jornada SulBrasileira

Gramado RS

2008

Ricardo Albuquerque Arnt

José Tariki

XXVª Jornada SulBrasileira

Florianópolis SC

2009

Osvaldo João Pereira Filho

José Tariki

XXVIª Jornada SulBrasileira

Curitiba PR

2010

Cesar Antonio Ribas Milleo

Sebastião Nelson Edy Guerra

XXVIIª Jornada SulBrasileira

Gramado RS

2011

Pedro Bins Ely

Sebastião Nelson Edy Guerra

XXVIIIª Jornada SulBrasileira

Florianópolis SC

2012

Zulmar A. Accioli de Vasconcellos

Jose Horacio Costa Aboudib Junior

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ÍNDICE POR ARTIGOS 03 DEFEITOS E EFEITOS DA FACE - Jorge Bins Ely 10 UTILIZAÇÃO DO PLASMA RICO EM PLAQUETAS AUTÓLOGO NA RINOPLASTIA PRIMÁRIA Vinicius Julio Camargo 15 TRAUMA DE ORELHA: REVISÃO DA LITERATURA E SÉRIE DE CASOS - Ivan Maluf Junior, Bruno Cesar Legnani, Adriana Sayuri Kurogi, Marlon Augusto Camara Lopes, Renato da Silva Freitas 19 GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO COM 4 IMPLANTES: RELATO DE CASO - Milton Jaime Bortoluzzi Daniel, Ivan Maluf Junior, Alysson Rogerio Matioski 21 ATUALIZAÇÃO EM CUIDADOS DE FERIDA COM CURATIVO À VÁCUO - Ivan Maluf Junior, Bruno Cesar Legnani, Adriana Sayuri Kurogi, Guataçara Schenfelder Salles Junior, Marlon Augusto Camara Lopes 24 FRATURA PARASSINFISÁRIA BILATERAL CAUSA OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA? - Adriana Sayuri Kurogi, Gilvani Azor de Oliveira e Cruz, Maria Cecília Closs Ono, Ivan Maluf Junior, Ivana de Oliveira Gus, Renato da Silva Freitas 27 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES AMBULATORIAIS ATENDIDOS NA UNIDADE DE QUEIMADOS DO HOSPITAL DE ONTO SOCORRO DE PORTO ALEGRE NO ANO DE 2011 - Daniele Walter Duarte, Luciana El Halal Huch, Thayse Crestani, Márcio Debiasi, Pablo Fagundes Pase, Elisabete Seganfredo Weber 30 RECONSTRUÇÃO DO TRAGUS UTILIZANDO RETALHO AXIAL DO LÓBULO DA ORELHA Marcos Ricardo de Oliveira Jaeger, Nilo Amaral Neto, Anna Luiza Martins, Eduardo Grossmann, Pedro Bins Ely 33 PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA IDIOPÁTICA COMO FATOR PREDISPONENTE PARA LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: RELATO DE CASO - Adriana Sayuri Kurogi, Maria Cecília Closs Ono, Ivan Maluf Junior, Marlon Camara Lopes, Ivana de Oliveira Gus, Gilvani Azor de Oliveira e Cruz 36 NEURORRAFIA TERMINOLATERAL NA TRANSFERÊNCIA DE NERVO ULNAR EM LESÕES DO PLEXO BRAQUIAL - Marcos Ricardo de Oliveira Jaeger, Nilo Amaral-Neto, Adriana Rosa Milani, Jefferson Braga-Silva, Pedro Bins Ely 39 ANGIOFIBROMAS GIGANTES DA FACE EM PACIENTES COM ESCLEROSE TUBEROSA Antonio Carlos Schilling Minuzzi Filho, Andre Alves Valiati, Gustavo de Azambuja Pereira Filho, Anna Luiza Martins, Elisete Pereira de Souza, Pedro Bins Ely 41 ESVAZIAMENTO DA PRÓTESE EXPANSORA DE BECKER DEVIDO A COMPLICAÇÕES COM A VÁLVULA. - Joao Manoel Moreira, Alfredo Benjamin Duarte e Silva, Anne Karoline Groth, Maria Cecília Closs Ono, João Manoel Moreira, Adriana Sayuri Kurogi Ascenço 44 USO DO RETALHO GRANDE DORSAL REVERSO EM CAMBALHOTA PARA TRATAMENTO DE DEFEITOS ADQUIRIDOS DA LINHA MEDIA POSTERIOR - Robson José Nespolo de Oliveira, Alan Jeziorowski, Christian Luiz Kaimoto, Thiago Quirino Tubone, Felipe Nascimento Mateus, Rogério de Castro Bittencourt 48 RETALHO TOTAL DA COXA PARA TRATAMENTO DE ESCARA ISQUIÁTICA - Eduardo Antonio Dalberto, Ciro Paz Portinho, Lívia Zart Bonilha, Emerson Rogério Morello, Antônio Carlos Pinto Oliveira, Rinaldo de Angeli Pinto 50 RECONSTRUÇÃO BILATERAL DE PÁLPEBRA INFERIOR - RELATO DE CASO - Antonio Carlos Schilling Minuzzi Filho, Tiago Falcão Cunha, Adriana Rosa Milani, André Alves Valiati, Elisete Pereira de Souza, Pedro Bins Ely 53 ANÁLISE DAS PROPORÇÕES VOLUMÉTRICAS FACIAIS EM ROSTOS FEMININOS E MASCULINOS - Leo Doncatto, Pâmela Elisa Schwantz

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57 AUMENTO DA LARGURA DA FISSURA LABIOALVEOLAR EM RECÉM-NASCIDOS NÃO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE - Marcos Ricardo de Oliveira Jaeger, Nilo Amaral-Neto, Darwin Lizot Rech, Adriana Herscovitz, Jefferson André Pires, Pedro Bins Ely 60 BLEFAROPLASTIA ESTÉTICA: RESULTADOS, COMPLICAÇÕES E A SUA PREVENÇÃO - Leo Doncatto, Pâmela Elisa Schwantz 63 QUEIMADURAS AUTOPROVOCADAS NO IAMSPE: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO SBQ-R. Tiago Sarmento Simão, Klaus Werner Fels, Leão Faiwichow 66 VALOR PROGNÓSTICO DO PCR COMO PREDITOR DE COMPLICAÇÕES PRÉ E PÓSENXERTIAS EM QUEIMADURAS AGUDAS. Tiago Sarmento Simão, Felipe Rodrigues Máximo, Fernando Márcio Matos Bezerra, Ivens Nogara de Oliveira, Débora Nassif Pitol, Leão Faiwichow 69 FISSURA PALATINA ASSOCIADA A INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL PROLONGADA EM CRIANÇA - Marcos Ricardo de Oliveira Jaeger, Nilo AmaralNeto, Adriana Rosa Milani, Jefferson André Pires, Adriana Herscovitz, Pedro Bins Ely 72 USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PARA COBERTURA CUTÂNEA PÓS-RESSECÇÃO DE ÚLCERA DE MARJOLIN. - Tiago Sarmento Simão, Fábio de Freitas Busnardo, Felipe Rodrigues Máximo , Débora Nassif Pitol, Paulo Cézar Cavalcante de Almeida, Leão Faiwichow 75 VERSATILIDADE DO RETALHO DE LIMBERG NAS RECONSTRUÇÕES PÓS-RESSECÇÃO DE TUMORES EM FACE. - Tiago Sarmento Simão, Fellipe Emanuel Amorim Santos Barbosa, Rafael Ribeiro Pinheiro, Felipe Rodrigues Máximo, Débora Nassif Pitol, Leão Faiwichow 78 RECONSTRUÇÃO DA PELVE MENOR PÓS EXENTERAÇÃO PÉLVICA - Maria Cecilia Closs Ono, Alfredo Benjamin Duarte Silva, Anne Karoline Groth, João Manoel Moreira, Adriana Sayuri Kurogi Ascenço 81 FRATURAS DE FACE NA INFÂNCIA: EXPERIÊNCIA EM 454 CASOS - Adriana Sayuri Kurogi, Gilvani Azor de Oliveira e Cruz, Maria Cecília Closs Ono, Isis Juliane G. Nasser, Isis Scomação, Renato da Silva Freitas 86 REDE HEMOSTÁTICA PARA A PREVENÇÃO DE HEMATOMA E SEROMA EM CIRURGIA PLÁSTICA. - André Auersvald , Luiz Augusto Auersvald 89 ENDOTOPLASTIA UMA NOVA ABORDAGEM - Joao Justino Accioli de Vasconcellos, Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos, Felipe Wolhgemuth Barbieri, Leonello Ellera Bochese 91 USO DE RETALHO CUTÂNEO PARA RECONSTRUÇÃO DA ASA NASAL APÓS RESSECÇÃO NEOPLÁSICA - Francisco Felipe Laitano, Lourenço Frigeri Teixeira, Evandro José Siqueira, Gustavo Steffen Alvarez, Pedro Djacir Eobar Martins, Milton Paulo de Oliveira 94 PERFIL DE PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - Ciro Paz Portinho, Marcus Vinícius Martins Collares, Gustavo Juliani Faller, Lívia Zart Bonilha, Eduardo Antônio Dalberto, Rinaldo De Angeli Pinto 99 MASTITE PUERPERAL COMPLICADA EM PACIENTE PORTADORA DE IMPLANTE MAMÁRIO. - Myriam Caruso Macdonald, Gustavo Morellato, Leonello Ellera Bocchese, Arthur Koerich d'Avila, Rodrigo d’Eça Neves, Jorge Bins Ely 102 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA COM RETALHO AURICULAR POSTERIOR ILHADO: RELATO DE CASO - Wagner Candinho dos Santos, Juan Camilo Quintana Alean, Leonello Ellera Bocchese, Marcus Hubaide Carneiro, Rodrigo d’Eça Neves, Jorge Bins Ely 104 RECONSTRUÇÃO DE PAREDE TORÁCICA COM RETALHO PEITORAL MAIOR PÓS-RESSECÇÃO ONCOLÓGICA: RELATO DE CASO - Gustavo Morellato, Myriam Caruso Macdonald, Leonello Ellera Bocchese, Marcus Hubaide Carneiro, Rodrigo d’Eça Neves, Jorge Bins Ely

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107 RECONSTRUÇÃO DE MAMA PÓS MASTECTOMIA POR CÂNCER: UMA ANÁLISE DE QUATRO ANOS DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO - Leonello Ellera Bocchese, Tatiana Ledoux Gava, Luciana Depiere Lanzarin, Daniel Volpato, Rodrigo d’Eça Neves, Jorge Bins Ely 110 GESTAÇÃO EM PACIENTE COM RETALHO MÚSCULO CUTÂNEO TRANSVERSO DE RETO ABDOMINAL (TRAM): RELATO DE CASO Leonello Ellera Bocchese, Tatiana Ledoux Gava, Myriam Caruso MacDonald, Wagner Candinho dos Santos, Rodrigo d\'Eça Neves, Jorge Bins Ely 113 RETALHO EM LEQUE PARA RECONSTRUÇÃO DO LÁBIO INFERIOR: RELATO DE DOIS CASOS - Juan Camilo Quintana Alean, Leonello Ellera Bocchese, Gustavo Almanzar Germán, Myriam Caruso Macdonald, Rodrigo d’Eça Neves, Jorge Bins Ely 116 MAMOPLASTIA ORIENTADA PELA PROPORÇÃO ÁUREA ASSOCIADA A RAFIA INTERNA TEGUMENTAR MÚLTIPLA. - Osvaldo João Pereira Filho, Jorge Bins Ely 121 AVALIAÇÃO DO TREINAMENTO EM RINOPLASTIA DO OGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA DE CIRURGIA PLÁSTICA - Anna Luiza M Martins, Angelo Syrillo Pretto Neto, Tiago Falcão Cunha, Darwin Lizot Rech, Antonio Carlos Schilling Minuzzi Filho, Niveo Stteffen 123 ROTINA DO BANCO DE PELE DR. ROBERTO CORREA CHEM NO PROCESSAMENTO DE PELE DE DOADOR CADÁVER - Eduardo Chem, Adriana Rosa Milani, Antonio Carlos Schilling Minuzzi Filho, Tiago Cunha Falcão, Pedro Bins Ely 126 ANÁLISE DOS PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PLÁSTICA APÓS GRANDE PERDA PONDERAL - Elias Dal Moro Maito, Roberto Andrade Andreis, Álan Soares da Silveira, Marcelo Citrin, Douglas Severo Fraga 128 NEONFALOPLASTIA EM ABDOMINOPLASTIA PÓS-BARIÁTRICA COM CICATRIZ VERTICAL: RELATO DE TÉCNICA - Marcelo Citrin, Roberto Andrade Andreis, Alan Soares da Silveira, Douglas Severo Fraga, Elias Dal Moro Maito 130 UTILIZAÇÃO DO RETALHO DO MUSCULO TRAPÉZIO PARA COBERTURA DE DEFEITO DE REGIAO CERVICAL POSTERIOR: - RELATO DE CASO - Thiago Quirino Tubone, Alan Jeziorowski, Robson José Nespolo de Oliveira, Ana Carolina Alves dos Santos Chociai, Veruska Moatto de Biagi, Rogério de Castro Bittencourt 133 INFECÇÕES NECROSANTES DE TECIDOS MOLES: EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL UNIVEITÁRIO CAJURU - Veruska Moatto de Biagi, Ana Carolina Alves dos Santos Chociai,Thiago Quirino Tubone, Christian Luiz Kaimoto, Alan Jeziorowski, Rogério de Castro Bittencourt 136 SINDACTILIA PÓS-QUEIMADURA DA MÃO Vicente Scopel de Moraes, Luiz Mário Bonfatti Ribeiro, Farid Hakme, Marcelo Carreirão, Eduardo Fortuna Peixoto 137 RECONSTRUÇÃO NASAL: ANÁLISE DE 16 CASOS REALIZADOS NO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DE BLUMENAU-SC Hércules Moreira Lima, Igor Cunha Rocha, Fabiola Miani Licorini 140 EXPERIENCIA DO GRUPO DE FERIDAS COMPLEXAS DA DIIPLINA DE CIRURGIA PLASTICA DO HOSPITAL DE CLINICAS E HOSPITAL DO TRABALHADOR DE CURITIBA - Dilene Taise Berri, Renato da Silva Freitas, Guataçara S. Salles Junior, Priscilla Balbinot, Marlon Augusto Camara Lopes, Isis Scomação 146 ABORDAGEM DA TORSOPLASTIA ESTÉTICA NO ADOLESCENTE - Marcos Ricardo De Oliveira Jaeger, Anna Luiza Melo Martins, Angelo Syrillo Pretto Neto, Antonio Carlos Schilling Minuzzi Filho, Pedro Bins Ely 150 ALOENXERTO NO TRATAMENTO DAS QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU PROFUNDAS DA CRIANÇA - Tiago Falcão Cunha, Marcos Ricardo de Oliveira Jaeger, Nilo Amaral-Neto, Jefferson André Pires,Eduardo Chem, Pedro Bins Ely

154 A RECONSTRUÇÃO ESTERNAL PRECOCE PODE EVENIR CONTRA A MEDIASTINITE? Marcos Ricardo de Oliveira Jaeger, Nilo AmaralNeto, Adriana Rosa Milani, Pedro Bins Ely 156 GANHO VOLUMÉTRICOS FACIAIS PÓSRITIPLASTIAS EM 10 ROSTOS FEMININOS E MASCULINOS:ESTUDO COMPARATIVO. - Leo Doncatto, Pâmela Elisa Schwantz 159 LIPOENXERTIA MAMÁRIA SELETIVA - Osvaldo João Pereira Filho, Jorge Bins Ely 163 ASPECTOS EVOLUTIVOS NA MEDICNA REGENERATIVA - Milton Paulo de Oliveira, Evandro José Siqueira, Gustavo Steffen Alavrez, Francisco Felipe Laitano, Lourenço Frigeri Teixeira 166 RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA EM DEFEITO DE CABEÇA E PESCOÇO – EXPERIENCIA DOS ÚLTIMOS 2 ANOS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO - Marcus Hubaide Carneiro, Leandro Soares Grangeiro, Wagner Candinho dos Santos, Leonello Ellera Bocchese, Rodrigo d’Eça Neves, Jorge Bins Ely 00 LIPOSSARCOMA MIXÓIDE DE MEMBRO INFERIOR – RELATO DE CASO - Vanessa Gaissler, Luiz Fernando da Nobrega Franciosi, Maria Cláudia Piccoli, Luiza Knaufuss Silveira, Antônio Kuplich Iglesias 00 ASPECTOS PSICOLOGICOS DO PACIENTE POS BARIATRICO - Milton Paulo De Oliveira, Evandro Jose Siqueira, Gustavo Steffen Alvarez, Francio Felipe Laitano, Felipe Kunrath Simões Pires, Pedro Djacir Eobar Martins 00 O USO DO RETALHO DE LIMBERG PARA REPARO DE DEFEITOS NA FACE - Douglas Severo Fraga, Vinicius Silva De Lima, Alan Soares da Silveira, Marcelo Citrin, Elias Dal Moro Maito

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UTILIZAÇÃO DO PLASMA RICO EM PLAQUETAS AUTÓLOGO NA RINOPLASTIA PRIMÁRIA USE OF PLATELET-RICH PLASMA AUTOLOGOUS RHINOPLASTY IN PRIMARY VINICIUS JULIO CAMARGO1

RESUMO Introdução: A concordância existente para a utilização de preparados de plasma rico em plaquetas autólogo em cirurgias plásticas oferece um forte embasamento para que outras cirurgias estéticas também possam ser aprimoradas. Objetivo: Avaliar o potencial efeito do plasma rico em plaquetas autólogo na redução das equimoses e do edema após a rinoplastia primária .Método: Foram avaliados 18 casos consecutivos de rinoplastia primária associando a aplicação de plasma rico em plaquetas autólogo nas áreas de descolamento e osteotomias do nariz. Resultados: Demonstrou-se a possibilidade de redução no grau de equimoses e o rápido desaparecimento destas após a cirurgia. O benefício em impedir a formação do edema é menor, mas este se apresentou em grau leve na maioria dos casos. Conclusão: A utilização do plasma rico em plaquetas autólogo como agente redutor dos sinais decorrentes da rinoplastia foi demonstrada pelas manifestações brandas do edema e das equimoses, permitindo um pequeno tempo de recuperação até o seu completo desaparecimento. DESCRITORES: 1. Rinoplastia; 2. Plaquetas; 3. Nariz. ABSTRACT Introduction: The existing agreement for the use of preparations of autologous platelet-rich plasma in plastic surgery offers a strong foundation for other cosmetic surgeries can also be improved. Objective: To evaluate the potential effect of autologous platelet-rich plasma in reducing bruising and swelling after primary rhinoplasty. Method: We evaluated 18 consecutive cases of primary rhinoplasty involving the application of autologous platelet-rich plasma in the areas of detachment and osteotomies nose. Results: The results confirm the possibility of reducing the degree of bruising and rapid loss of these after surgery. The benefit in preventing the formation of edema is lower, but this is presented as mild in most cases. Conclusion: 1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica 10

The use of autologous platelet-rich plasma as a reducing agent of the signals arising from events rhinoplasty was demonstrated by mild edema and ecchymoses, allowing little time to recover to its complete deletion. KEYWORDS: 1. Rhinoplasty; 2. Platelet; 3. Nose.

INTRODUÇÃO A cirurgia estética do nariz ainda envolve um considerável risco de deslocamento das estruturas ósseas e um longo período de recuperação até o completo desaparecimento das equimoses e do edema na região operada. Como um problema persistente, essas manifestações podem causar desconforto e dificuldade na exposição pessoal dos pacientes submetidos à cirurgia (1). Concomitante a isso, inúmeros são os benefícios atribuídos aos derivados plasmáticos – plasma rico em plaquetas (PRP) e plasma pobre em plaquetas (PPP) – mas, seu maior destaque, é na aceleração do processo de hemostasia e na cicatrização de tecidos (2,3,4,5). Atualmente, a concordância existente para a utilização de preparados de plasma rico ou plasma pobre em plaquetas nas cirurgias de ritidoplastia (6) , micro transplante capilar (7) e enxertias de gordura (2) oferece um forte embasamento para que outras cirurgias estéticas também possam ser aprimoradas com esses recursos. OBJETIVO Este estudo tem por objetivo avaliar o potencial efeito do plasma rico em plaquetas autólogo na redução das equimoses e do edema após a rinoplastia primária e sua participação no processo de estabilização das estruturas ósseas mobilizadas durante a cirurgia. MÉTODOs Neste estudo, definiu-se por avaliar casos consecutivos de rinoplastia primária associando a aplicação de plasma rico em plaquetas autólogo

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nas áreas de descolamento e osteotomias do nariz. Após a consulta inicial, com a avaliação geral e o planejamento cirúrgico, todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica/cardiológica, sendo considerados aptos para o procedimento. Preferencialmente no dia anterior à intervenção cirúrgica, fez-se a documentação fotográfica inicial e esclarecimento de dúvidas aos pacientes. PREPARAÇÃO DO PLASMA RICO EM PLAQUETAS A coleta do sangue para preparação do PRP foi realizada anes do início da cirurgia.Com o auxilio de seis tubos de 4,5 ml carregados a vácuo, contendo citrato de sódio (anticoagulante), obteve-se cerca de 30 ml de sangue total. Os tubos foram distribuídos de maneira simétrica na centrifuga (Centribio® 80-2B) e se programou a centrifugação com força de 200g, adaptando o número de rotações de acordo com o raio da centrífuga (8), por 10 minutos.Removeu-se o plasma sobrenadante, distribuindo o material aspirado em outros dois frascos, sem anticoagulante, para uma nova centrifugação.

Figura 2 – Aplicação do plasma rico em plaquetas autólogo nas linhas de fraturas mediais e no dorso nasal.

Figura 3 – Acesso pela incisão realizada na abertura piriforme para aplicação do PRP na linha de osteotomia lateral.

Figura 1 – Porção correspondente ao terço inferior do plasma, contendo maior concentração de plaquetas (PRP), após a centrifugação e aspiração dos dois terços superiores.

Esses frascos foram colocados na centrífuga em posições opostas e fez-se a centrifugação com força de 400g, por 10 minutos. A porção superior do plasma centrifugado possui menor número de plaquetas (PPP). Depois da sua retirada (2/3 superiores) por aspiração resta a porção inferior, com maior concentração de plaquetas (PRP) (Figura 1). Embora todas as porções pudessem ser utilizadas, dependendo do objetivo proposto, para este estudo deu-se preferência somente à porção correspondente ao PRP. Na rinoplastia, após a correção das deformidades anatômicas apresentadas em cada caso, a revisão rigorosa da hemostasia e a certificação de que todas as estruturas estavam adequadamente tratadas, foi realizada a aplicação do PRP.

Procedeu-se o revestimento da linha das fraturas mediais dos ossos nasais com PRP, dando preferência a sua forma em gel (Figura 2). O PRP foi utilizado em forma líquida nos túneis laterais, facilitando também a sua aplicação (Figura 3). O gel pode se liquefazer mediante agitação do recipiente (8). Foram utilizados 1,5 a 2 ml em cada lado, dependendo do volume de PRP disponível. As suturas internas foram realizadas após o posicionamento do PRP no dorso nasal e antes da aplicação nos túneis das osteotomias laterais. Utilizou-se como rotina na cirurgia: profilaxia antibiótica, anti-inflamatório não esteroide, analgésico e dose única de corticoide (Hidrocortisona 500 mg) endovenosos. Os níveis tensionais foram mantidos estáveis durante todo o procedimento e não se utilizou fármacos que pudessem interferir diretamente na coagulação. A imobilização foi realizada com fitas de micropore e tala termo moldável O tamponamento nasal foi mantido até o momento da alta hospitalar, geralmente ao final do dia da cirurgia. No pós-operatório, todos os pacientes receberam orientações como: repouso, manter a cabeça elevada ao deitar e a utilização de compressas com soro fisiológico gelado sobre os olhos. Recomendava-se não ficar exposto excessivamente à luz ou permanecer em frente a telas de computador e televisão. Medicamentos orais foram utilizados rotineiramente,

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incluindo anti-inflamatório não esteroide e analgésico, nos cinco dias subsequentes à cirurgia. Indicouse o uso de descongestionante nasal em períodos regulares. Para avaliar precisamente a recuperação, não foram usadas pomadas, cremes ou outros recursos terapêuticos para redução das equimoses e do edema nos casos estudados. Coleta de dados: A evolução pós-operatória foi acompanhada através de avaliações e registros fotográficos realizados no 7º, 15º e 30º dias, respectivamente. As avaliações foram feitas de forma objetiva, observando as manifestações clínicas de equimose, edema e mobilidade óssea, classificando-as de acordo com o seu grau: ausente, leve, moderado e severo. Os resultados foram submetidos à análise estatística, utilizando o Teste Qui Quadrado com correção de Yates, o Teste exato de Fisher e o Teste de hipótese para a proporção binomial.

Equi = equimose; Edem= edema; I oss= Instabilidade óssea; A= ausente; L= leve; M=moderada A pouca presença de equimoses foi evidente, apresentando evolução similar nos dois lados da face de cada paciente, na maioria dos casos. Observou-se diferença no grau de equimoses nas duas primeiras avaliações (realizadas no 7º e 15º dias após a cirurgia) em dois pacientes, sendo considerado o lado mais acometido para análise dos resultados. Figura 4 – Pós-operatório de 7 dias, demonstrando a presença de equimose em grau leve.

RESULTADOS Foram incluídos no estudo 18 pacientes, submetidos à rinoplastia primária com osteotomias. O perfil epidemiológico dos pacientes e os resultados estão demonstrados a seguir (Tabela 1). Tabela 1 – Perfil epidemiológico, cirurgias realizadas e evolução pós-operatória.

F= feminino; M= masculino; Queixa Princ.= queixa principal; D= dorso; P= ponta; Osteótom.= osteótomo; Corr. Func.= correção funcional do nariz; Pr. Assoc.= procedimento associado; Ment+LS= mentoplastia +lipoaspiração de submento; LS= lipoaspiração de submento; Alta Hosp.= alta hospitalar; Dif. Resp= dificuldade respiratória.

Na série examinada (Tabela 2), houve uma evolução com sinal leve de equimose em onze casos, alcançando 61,1% (Figura 4). A presença de equimose moderada após sete dias da cirurgia esteve presente em quatro casos, índice de 22,2%.

Tabela 2 – Evolução pós-operatória de equimose, edema, dor e instabilidade óssea. Avaliações objetivas realizadas no 7º, 15º e 30º dias.

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Figura 5 – Pós-operatório de 7 dias, demonstrando a ausência de equimose.

Três casos (16,6%) não apresentaram sinais de pigmentação na pele no primeiro controle pósoperatório (Figura 5), sendo estatisticamente significativo para a amostra (p-valor = 0,0075). No controle de 15 dias, três (16,6 %) pacientes apresentavam equimoses, sendo considerada de grau leve. Nenhum dos casos avaliados apresentava sinais de pigmentação cutânea no controle de 30 dias. O edema da região periocular e nasal esteve presente em todos os casos, com resolução progressiva e tendo sido considerado leve no segundo controle após a cirurgia (realizado no 15º dia) em dez (55,5%) casos. Oito pacientes (44,4%) apresentavam edema leve no controle de 30 dias. Quando foram relacionadas às manifestações de equimose, edema e instabilidade óssea a presença ou ausência de dor, verificou-se o seguinte: no grupo com presença de dor no primeiro controle pós-operatório encontraram-se os casos com maior grau de equimose quando comparado ao grupo sem relato de dor (p-valor = 0,023). Além disso, os três pacientes que não apresentavam equimoses não referiram dor no primeiro controle pós-cirúrgico. Não foram registrados episódios de hemorragia e surgimento de hematoma severo na série estudada.

DISCUSSÃO A cirurgia estética do nariz costuma evoluir com significativo grau de equimose e edema. Além disso, o risco de deformidades tardias consequente à instabilidade óssea após osteotomias ainda é um fator preocupante. Seguindo as recomendações já estabelecidas da aplicação do plasma rico em plaquetas autólogo em ritidoplastias e observando os resultados favoráveis obtidos com esse recurso, decidiu-se por estender a sua utilização para os casos de rinoplastia primária com osteotomias, na expectativa que as manifestações dela decorrentes pudessem ser reduzidas pela atuação das plaquetas. Os relatos iniciais de utilização do plasma rico em plaquetas envolviam uma estrutura complexa de equipamentos e pessoal. Atualmente essa utilização é mais prática e menos onerosa. Sendo que vários estudos demonstraram possibilidades distintas de uso, com diferentes técnicas de preparação (4,6,9). Considera-se que o PRP pode atingir uma concentração plaquetária três a seis vezes maior que a do sangue (3). Com a evolução das pesquisas e o esforço em criar uma padronização do método, Vendramin (10) definiu as três variáveis importantes que influenciam na qualidade do plasma rico em plaquetas: força de centrifugação, tempo de centrifugação e redução do volume plasmático. Aplicou-se neste estudo a força de 200g (10 minutos) na primeira e força de 400g (10 minutos) na segunda centrifugação. A redução do volume plasmático foi de dois terços, mantendo assim o padrão de preparo PRP e facilitando a obtenção de volume suficiente para o objetivo proposto. No processo de separação do plasma, devese observar o desejo de utilizar o plasma com baixa concentração de plaquetas (PPP, cola de fibrina autóloga) ou a porção rica em plaquetas (PRP/ gel de plaquetas). A aplicação do gel de plaquetas e da cola de fibrina em cirurgias cosméticas acelera a cicatrização, reduz o tempo cirúrgico, elimina a utilização de drenos e diminui a dor no pósoperatório (2). O uso de plasma pobre em plaquetas ou cola de fibrina autóloga em ritidoplastias com descolamento de retalho proporciona resultados pós-operatórios satisfatórios, com bom retorno às atividades diárias, menos edema, poucas equimoses e livre de intercorrências importantes (6) . O gel proveniente do plasma rico em plaquetas oferece o benefício adicional de acelerar a cicatrização tecidual, pela presença de altas concentrações de fatores de crescimento e citocinas presente nas plaquetas (11). O pretendido recurso hemostático da utilização do PRP não isenta os cuidados durante a cirurgia. A exatidão em rinoplastia exige hemostasia. A falha em estabelecer uma boa hemostasia no começo da operação desencadeia uma cascata

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de eventos negativos e influencia na morbidade de curto prazo e os resultados de longo prazo (12). A abordagem aberta é fortemente encorajada em três situações: deformidades pós-traumáticas, cirurgias secundárias ou quando são necessárias modificações complexas da ponta nasal (13,14). Na série apresentada, esta foi a principal indicação, pelo alto índice de necessidade de atuação na ponta nasal. Contudo, a rinoplastia fechada não esteve relacionada à maior grau de edema e equimose. Nesta série de pacientes submetidos à rinoplastia e tratados com PRP ocorreram equimoses. Mas, quando presentes, apresentaram-se em grau leve a moderado. A utilização do PRP durante a cirurgia pode ajudar a reduzir o surgimento de equimoses, permitindo a simplificação dos cuidados locais e, principalmente, facilitando a exposição pessoal dos pacientes submetidos a essa cirurgia. Nos casos estudados, o emprego do PRP não impediu o surgimento do edema, o qual pode durar por vários meses após a cirurgia (15), mas obviamente reduziu a sua gravidade nos primeiros dias depois da intervenção. Conforme os dados obtidos, o PRP agiu de forma mais evidente na redução das equimose. A aplicação do PRP nos túneis subperiostais pode exercer a função hemostática e regenerativa, reduzindo o sangramento nos focos de fraturas laterais, mas não corrige eventuais falhas ocorridas na manipulação óssea durante as osteotomias nasais. CONCLUSÃO A utilização do plasma rico em plaquetas autólogo como agente redutor dos sinais decorrentes da rinoplastia foi demonstrada pelas manifestações brandas do edema e das equimoses, permitindo um pequeno tempo de recuperação até o completo desaparecimento destas. Além de facilitar a exposição pessoal precoce, sem as restrições impostas pelos curativos, a estabilidade óssea em curto prazo verificada neste estudo abre perspectivas para o menor surgimento de deformidades após a cirurgia estética do nariz com a utilização do PRP. Ressalta-se, todavia, que o emprego do PRP deve sempre ser precedido de um adequado planejamento cirúrgico, criterioso manejo das estruturas e cuidado exaustivo com a hemostasia.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA RUA TOCANTINS 2320 SALA 701 - CENTRO CEP 85501-010 PATO BRANCO PR

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TRAUMA DE ORELHA: REVISÃO DA LITERATURA E SÉRIE DE CASOS. EAR TRAUMA: LITERATURE REVIW AND CASES REPORT. IVAN MALUF JUNIOR1, BRUNO CESAR LEGNANI2, ADRIANA SAYURI KUROGI1, MARLON AUGUSTO CAMARA LOPES1, RENATO DA SILVA FREITAS3

RESUMO

INTRODUÇÃO

A amputação traumática do pavilhão auricular, seja total ou sub-total, acarreta sérios problemas estético-funcionais de difícil manejo para o cirurgião plástico, e apresenta um aumento importante da incidencia na última década. O objetivo deste artigo é relatar uma série de casos atendidos no serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da UFPR e fazer uma breve revisão de literatura. A sutura primária de amputações parciais de orelha tem a vantagem de ser um método simples, rápido e de baixo custo. Conclusão:Observamos que com medidas simples como limpeza adequada da lesão e fechamento primário sem tensão conseguimos obter bons resultados, quando estes procedimentos são bem indicados.

A amputação traumática do pavilhão auricular, seja total ou sub-total, acarreta sérios problemas estético-funcionais de difícil manejo para o cirurgião plástico, e apresenta um aumento importante da incidencia na última década. Isto é um reflexo do aumento da violência na sociedade urbana. A orelha, após o nariz, ocupa a a posição mais proeminente e desprotegida da face tornando-a mais suscetível à injúrias. (1; 2; 3; 4) A maneira como é conduzido o primeiro atendimento tem grande importância na obtenção do resultado(6). A orelha possui uma estrutura complexa de difícil reconstrução, com uma cartilagem elástica delicada e um envelope cutâneo fino . Diante disso, a reconstituição desta unidade anatômica requer muito da imaginação do cirurgião, da sua experiência pessoal e conhecimento técnico. 3. Pode-se dividir os traumas auriculares em 2 tipos: a. amputação da orelha sem pedículo vascular; e b. amputação da orelha com pedículo vascular. As técnicas de reimplante podem ser separadas em dois grandes grupos: as técnicas microcirúrgicas e as não-microcirúrgicas. Os reimplantes microcirúrgicos estão indicados para pacientes com amputações totais de orelha, onde não há nenhum pedículo vascular mantenedor, ou naqueles casos onde se evidencia de imediato a má vascularização, indicando a reanastomose dos vasos.(2; 5) Orelhas têm rede vascular importante e extensamente anastomótica, proveniente de um ramo da artéria temporal superficial e ramos da artéria auricular posterior, esta última fornecendo o maior suprimento. A vascularização da hélice é feita por uma rede formada entre o ramo para a fossa triangular, da artéria temporal superficial, e a artéria do lóbulo, presente em 100% das orelhas, ramo da artéria auricular posterior. (6) Sendo assim, mesmo estreitos pedículos vasculares podem ser capazes de suprir uma orelha quase totalmente decepada. Se houver sangramento nas bordas do segmento ferido, é válida a tentativa de ressutura. Pequenos segmentos amputados poderão “pegar” como enxertos compostos. Entretanto, a noção de que orelhas totalmente seccionadas poderão ser reimplantadas, se transportadas em condições

DESCRITORES: 1.Trauma; 2. Orelha; 3. Reconstrução. ABSTRACT The traumatic amputation of the ear, either total or subtotal, causes severe aesthetic and functional problems and are difficult to manage for the plastic surgeon, and presents a major increase in incidence over the last decade. The objective of this paper is to report a series of cases seen in the service of Plastic Surgery at the Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paraná and make a brief review of literature. The primary suture of partial ear amputation has the advantage of being a simple, fast and inexpensive. Conclusion: We found that with simple measures such as proper cleaning of the lesion and primary closure without tension can get good results, when these procedures are well indicated. KEYWORDS: 1. Trauma; 2. Ear; 3. Reconstruction

1. Médico Residente em Cirurgia Plástica - HCUFPR 2. Cirurgião Geral 3. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do HCUFPR

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de assepsia e refrigeração, só é válida se a vítima for encaminhada a hospitais com recursos de microcirurgia. Reimplante total de orelha, sem anastomose vascular, está fadado ao insucesso. (4; 6)

OBJETIVO O objetivo deste artigo é relatar uma série de casos atendidos no serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da UFPR e fazer uma breve revisão de literatura.

CASO 2 Paciente Feminina, 9 anos, vítima de mordedura canina em orelha esquerda, apresenta amputação traumatica de polo superior com manutenção de pedículo em terço médio. Foi admitida duas horas após o trauma no Pronto Socorro do Hospital do Trabalhador. O procedimento foi realizado sob anesteisa geral com desbridamento conservador do tecido inviável e sutura da pele com nylon 5-0 sem tensão. Foi utilizado cefazolina no início da cirurgia. E mantivemos cefalexina via oral ao dia, e creme de sulfadiazina de prata 1%, por 5 dias. Evoluiu com boa viabilidade da orelha com pequena area de epidermólise.

MÉTODOS RELATO DE CASOS CASO 1 Paciente masculino de 33 anos, não tabagista, foi atendido no pronto socorro do Hospital do Trabalhador (UFPR), com amputação quase completa da orelha direita com 5 horas de evolução, permanecendo pediculada apenas pelo lóbulo (Figuras 1 e 2). Foi submetido a bloqueio anestésico dos nervos auricular maior e aurículotemporal com Xylocaína a 2% sem vasoconstrictor, sem infiltrações na lesão. Após limpeza com soro fisiológico 0.9% e clorhexidine, foi realizado o desbridamento mínimo do tecido inviável e sutura da pele com nylon 5-0 sem tensão. Como antibioticoterapia foi utilizado cefazolina no início da cirurgia. Indicou-se cefalexina, ácido acetil-salicílico 300 mg via oral ao dia, e creme de sulfadiazina de prata 1%, por 5 dias. Evoluiu com viabilidade total da orelha sem pontos de isquemia ou necrose.

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Caso 3 Paciente masculino 53 anos, vítima de trauma corto contuso após queda de objeto de grande porte (portão de metal) com amputação de polo superior da orelha esquerda, mantendo um pedículo fino em contato com terço médio de orelha. Foi admitido uma hora após o trauma no Pronto Socorro do Hospital do Trabalhador. Foi realizado bloqueio anestésico dos nervos auricular maior e aurículotemporal com Xylocaína a 2% sem vasoconstrictor. O procedimento foi realizado com desbridamento conservador do tecido inviável e sutura da pele com nylon 5-0 sem tensão. Evoluiu com viabilidade total da orelha sem pontos de isquemia ou necrose.

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DISCUSSÃO A literatura é extensa e controversa no tratamento e reimplantação da orelha, mas o atendimento emergencial é fundamental. A sutura primária de amputações parciais de orelha tem a vantagem de ser um método simples, rápido e de baixo custo. Através de uma grande rede anastomótica de vasos provenientes da artéria carótida externa (3 ramos anteriores da artéria aurículo-temporal e 3 ramos posteriores da artéria auricular posterior), pequenos pedículos teciduais podem na maioria das vezes oferecer suprimento vascular a toda orelha. Devido a isto, deve-se tentar o reimplante da orelha, sempre que houver um pedículo cutâneo. (8) Casos de amputação total, sem nenhum pedículo cutâneo, o tratamento padrão consiste no reimplante microcirúrgico da orelha. Existe uma grande dificuldade do procedimento devido ao diâmetro dos vasos e a possibilidade de lesão da íntima dos vasos pelo estiramento. Na reconstrução microcirúrgica pode ser feita com artéria auricular pôsterior, onde se preserva a vascularização da fáscia temporal, ou com a artéria temporal superficial. Um obstáculo seria a diferença do calibre dos vasos que dificulta a anastomose, porém podem ser feita términolateral. Outros fatores complicadores são o estado da orelha amputada e o tempo de isquemia. A reconstrução microcirúrgica é uma opção possível, mas raramente possível devido às lesões venosas. (5) A mordedura (humana ou canina) deve ser manejada com debridamento conservador e iniciar o uso de antibióticos imediatamente. O uso de Amoxacilina com clavulanato serve para as 2 situações. No trauma fechado a principal complicação é o hematoma que deve ser drenado e feito curativo compressive para evitar recidiva e posterior infecção. Deformidade de orelha em couve-flor ocorre apos hematoma subpericondral o qual desvasculariza cartilagem.(9)

Em casos de laceração e avulsão deve ser realizado debridamento conservador, e fechamento da pele para feridas limpas. A sutura de cartilagem não é recomendada e se houver avulsão de pele parcial pode ser reposicionada se o pericondrio estiver presente. Fragmentos pequenos de orelha amputadas devem ser suturados se limpos e com tempo inferior a 6 horas, principalmente em crianças.(9) O reimplante da cartilagem amputada na parede abdominal para posterior reconstrução causa total deformidade da mesma.(9) A técnica a ser escolhida para a reparação dependerá do tamanho da orelha, do tamanho da lesão e de sua localização. . Em defeitos de até 1/3 da orelha, em sua parte média, retalho de pele da mastóide, complementado por segmento de cartilagem conchal, costuma ser suficiente. Para o lóbulo sutura direta ou retalhos locais estão indicados. O uso de cartilagem costal deve ser usado em perdas maiores do que 1/3, sobretudo se a parte superior da orelha tiver sido afetada. Só a cartilagem costal tem condições de ser modelada para reproduzir os contornos complexos da metade superior da orelha. As situações clínicas apresentadas não necessitaram de reconstruções mais elaboradas pelo fato de não haver grandes perdas de substância.(6) Em casos de laceração e avulsão deve ser realizado debridamento conservador, e fechamento da pele para feridas limpas. A sutura de cartilagem não é recomendada e se houver avulsão de pele parcial pode ser reposicionada se o pericondrio estiver presente. Fragmentos pequenos de orelha amputadas devem ser suturados se limpos e com tempo inferior a 6 horas, principalmente em crianças. O reimplante da cartilagem amputada na parede abdominal para posterior reconstrução causa total deformidade da mesma.(9) CONCLUSÃO Os casos apresentados mostram a importância da abordagem inicial no trauma auricular. E observamos que com medidas simples como limpeza adequada da lesão e fechamento primário sem tensão conseguimos obter bons resultados, quando estes procedimentos são bem indicados.

REFERÊNCIAS 1 - ABD-ALMOKTADER, M. A. Nonmicrosurgical singlestage auricular replantation of amputated ear. Ann Plast Surg, v. 67, n. 1, p. 40-3, Jul 2011. ISSN 15363708. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/21467912. 2 - BODANESE, T. et al. CONDUTA NA AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA DE ORELHA. Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 38, n. Suplemento 01, p. 230, 2009.

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3 - CHUKUEZI, A.; NWOSU, J. Ear Trauma in Orlu, Nigeria: A Five-Year Review. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, p. 1-4, 2011. ISSN 0019-5421. 4 - OTTAT, M. R. Partial reconstruction of the external ear after a trauma: simple and efficient techniques. Braz J Otorhinolaryngol, v. 76, n. 1, p. 7-13, 2010 Jan-Feb 2010. ISSN 1808-8686. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20339682. 5 - COSTA-FERREIRA, A. et al. ‘Non-microsurgical’ear replantation–Baudet\'s technique revisited. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery, v. 60, n. 3, p. 325-327, 2007. ISSN 1748-6815. 6 - FRANCO, T.; FRANCO, D. Trauma de orelha: quando reconstruir com cartilagem costal. Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(3): 143-8. 7 - STILLER, M. B. et al. Anteriorly Pedicled Retroauricular Flap for Repair of Auricular Defects. Aesthetic Plast Surg, Nov 2011. ISSN 1432-5241. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22101987. 8 - Janis, Jeffrey E. Essentials of Plastic Surgery - A Ut Southwestern Medical Center Handbook ; 2007.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Av Silva Jardim, 2833 - Curitiba - PR CEP: 080024002 E-mail: ivanmalufjr@yahoo.com.br

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GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO COM 4 IMPLANTES: RELATO DE CASO AUGMENTATION GLUTEOPLASTY WITH 4 IMPLANTS: CASE REPORT IVAN MALUF JUNIOR1, MILTON JAIME BORTOLUZZI DANIEL2, ALYSSON ROGERIO MATIOSKI3

RESUMO

INTRODUÇÃO

A cultura atual que estimula o cuidado com o corpo, com curvas acentuadas fez da cirurgia estética de gluteoplastia um dos segmentos de maior crescimento da cirurgia plástica. Relato: Paciente feminina, com queixa de pouca projeção de glúteos. Submetida à três cirurgias de gluteoplastia de aumento. Ainda queixava-se de pouca projeção. Optado por incluir uma nova prótese glútea, para preencher terço médio, sem retirar as próteses anteriores. Demonstrou-se muito satisfeita com o resultado atingido.Discussão:poucos estudos têm relatado quantitativamente projeção glútea pós-operatório. Instrumentos de medição como ultra-som poderiam ser utilizados para este fim. Conclusão: Após a inclusão do novo implante foi atingido a projeção glútea almejada.

A cultura atual que estimula o cuidado com o corpo, com curvas acentuadas fez da cirurgia estética de gluteoplastia um dos segmentos de maior crescimento da cirurgia plástica de hoje1. Dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica estimam que, de 2008 aos dias atuais, houve um aumento de 20% na realização do procedimento. Singh propôs que existe uma forma do corpo feminino (glúteos cheios e cintura fina) que os homens universalmente consideram mais atraentes, ele teorizou e deu amplas evidências para apoiar o conceito, que a relação cinturaquadril (RCQ) de 0,7 é a forma ideal do contorno corporal feminino.A principal desvantagem da gluteoplastia de aumento com implante de silicone é a taxa substancialmente elevada de complicações.

DESCRITORES: 1. Gluetoplastia; 2. Relato de caso; 3. implante.

OBJETIVO Relatar um caso aonde foi utilizado quatro implantes de silicone para melhor projeção glútea.

ABSTRACT MÉTODOS The current culture that stimulates the body care, with sharp curves made of plastic surgery gluteoplasty of one of the fastest growing segments of plastic surgery. Report: A female patient, complaining of low projection buttocks. She underwent three surgeries gluteoplasty increase. Still complained of little projection. Chosen to include a new buttocks implant to fill the middle third, without removing the previous prosthesis. It was demonstrated very pleased with the result reached. Discussion: Few studies have quantitatively reported postoperative gluteal projection. Measuring instruments as ultrasound could be used for this purpose. Conclusion: After the inclusion of the new implant was achieved gluteal projection desired. KEYWORDS: 1. Gluteoplasty; 2. case report; 3. implant

1. Cirurgião Geral – Hospital das Clínicas UFPR 2. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica 3. Cirurgião Geral

Paciente feminina, 41 anos, 1,83m de altura, pesando 65 Kg, com queixa de pouca projeção de glúteos devido à hipoplasia glútea. Foi submetida à gluteoplastia de aumento em outro serviço no ano de 2000. Foi utilizado como material de implante próteses redondas de 230 cc. Evoluiu com infecção de ferida operatória, deiscencia de sutura e retirada do implante 6 meses após por falha no tratamento conservador. Ainda no serviço de origem foi realizado novo procedimento com inclusão de implantes de 300 cc, redondo. Após quatro anos,em 2004, a paciente procurou outro cirurgião com a queixa de deslocamento medial do implante. Foi realizado a substituição da prótese por implantes de 350cc, formato oval. Paciente ainda estava insatisfeita com resultado estético(Figura 1), por apresentar pouca projeção glútea. Então, procurou o cirurgião sênior para nova avaliação. Pela análise do cirurgião, a paciente ainda apresentava pouca projeção dos terços inferiores. Foi optado por incluir uma nova prótese glútea, para preencher terço médio, com implantes de 270 cc, redondo, sem retirar as próteses anteriores.

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A incisão foi feita na cicatriz anterior preservando o ligamento sacrocutâneo, foi realizado o descolamento no plano intramuscular sem comunicar com a outra prótese e realizada a inclusão da prótese(Figura 2). Apresentou boa evolução clínica no pós operatório, e demonstrou-se muito satisfeita com o resultado atingido (Figura 3). DISCUSSÃO Embora a colocação de implantes para aumento glúteo está se tornando mais comum, o processo ainda enfrenta forte resistência de pacientes e alguns cirurgiões como conseqüência de resultados insatisfatórios no passado. Após a descrição de referências anatômicas facilmente identificáveis o procedimento tornou-se mais simples e mais seguro. No entanto, poucos estudos têm relatado quantitativamente projeção glútea pós-operatório. Conforme o caso descrito a paciente apresentou uma projeção insuficiente no pós operatório, e estava insatisfeita com o resultado. Por este motivo foi estudado a possibilidade de inclusão de um novo implante associado. São citados como instrumentos de medição tomografia computadorizada, ultra-som, e antropometria. Todos os três instrumentos foram suficientemente sensíveis para medir um aumento estatisticamente significativo em projeção glútea pós-operatório. Além disso, todos os três instrumentos são semelhantes na precisão da medição.

plasty. Ann Plast Surg. 2009 Oct;63(4):361-5. 6 - Brandon HJ, Jerina KL, Wolf CJ, Young VL,Biodurability of retrieved silicone gel breast implants.. PlastReconstr Surg. 2003 Jun;111(7):2295306. 7 - Richardson DC, Long MC, Schroeder LW, KisielewskiRW.An in vitro study of the effect of in-folds on the durability of mammary implants. J Long Term Eff Med Implants. 2002;12(4):281-97. 8 - Center for Devices and Radiological HealthU.S. Food and Drug Administration 9 - Centeno FR, Gluteal Aesthetic Unit Classification: a Tool to Improve Outcomes in Body Contouring. Aesthetic Surgery Journal March-April-2006. 10 - SERRA, F. et al. Gluteoplasty: anatomic basis and technique. Aesthet Surg J, v. 30, n. 4, p. 579-92, 2010 Jul-Aug 2010. ISSN 1527-330X.

CONCLUSÃO Portanto este relato de caso nos faz confirmar através da prática a máxima do Professor Ivo Pitanguy: “É através de uma teia de criatividade e cumplicidade, tecida entre o cirurgião e o seu paciente, que ambos alcançam o entendimento quanto ao resultado desejado”, visto que o resultado ótimo só foi alcançado por esta interação criativa do cirurgião sênior com a paciente. REFERÊNCIAS 1 - Lee EI, Roberts TL, Bruner TW. Ethnicconsiderations in buttockaesthetics.AnnPlastSurg. 2009 Oct;63(4):361-5. 2 - Diogo Almeida LimaI; et. Al Gluteoplastia de aumento: a importância do ensino na formação atual do residente frente à demanda crescente Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) vol.26 no.1 São Paulo Jan./ Mar. 2011 3 - Senderoff DM.Buttock augmentation with solid silicone implants. AesthetSurg J. 2011 Mar 1;31(3):320-7. Epub 2011 Feb 23. 4 - Serra F, Aboudib JH, Cedrola JP, de Castro CC.Gluteoplasty: anatomic basis and technique. AesthetSurg J. 2010 Jul-Aug;30(4):579-92. 5 - Hwang K, Nam YS, Han SH, Hwang SW.The intramuscular course of the inferior gluteal nerve in the gluteus maximus muscle and augmentation gluteo-

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Av. silva jardim, 2833 - Curitiba - PR CEP: 080024002 E-mail: ivanmalufjr@yahoo.com.br

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ATUALIZAÇÃO EM CUIDADOS DE FERIDA COM CURATIVO À VÁCUO UPDATED ON WOUND CARE WITH VACUUM THERAPY IVAN MALUF JR1, BRUNO CESAR LEGNANI2, ADRIANA SAYURI KUROGI1, GUATAÇARA SCHENFELDER SALLES JUNIOR3, MARLON AUGUSTO CAMARA LOPES1

RESUMO O uso da pressão negativa para o tratamento de feridas é uma modalidade abundantemente utilizada e explorada nos últimos 1520 anos desde seus primeiros relatos de uso.¹ O objetivo deste estudo é mostrar a experiência do grupo de feridas complexas do Hospital de Clinicas e do Hospital do Trabalhador de Curitiba no período de janeiro de 2010 a junho de 2011 com o curativo à vácuo. Conclusão: A prática clínica tem mostrado resultados superiores do curativo à vacuo quando comparado aos tratamentos convencionais, e ao que tudo indica a terapia com pressão negativa será considerada, em breve, o curativo padrão ouro no manejo das feridas complexas. DESCRITORES: 1. Curativo; 2. vácuo; 3. feridas.

desde seus primeiros relatos de uso.¹ O aumento crescente de feridas complexas e crônicas avaliadas por cirurgiões e clínicos resultam de mudanças demográficas decorrentes do aumento da sobrevida em doenças crônicas, envelhecimento populacional, obesidade, diabetes mellitus entre outros. Conjuntamente com esses fatores destacamse avanços no manejo dos politraumatizados, dos grandes queimados, do uso da radiação, o que contribui para o aumento na complexidade das feridas.² OBJETIVO O objetivo deste estudo é mostrar a experiência do grupo de feridas complexas do Hospital de Clinicas e do Hospital do Trabalhador de Curitiba no período de janeiro de 2010 a junho de 2011 com o curativo à vácuo. MÉTODOS

ABSTRACT The use of negative pressure wound treatment is a modality abundantly used and exploited in the past 1520 years since its first use reports. ¹ The objective of this study is to show the experience of the group of complex wounds of the Hospital Clinics and Hospital Workers in Curitiba from January 2010 to June 2011 with the dressing to the a vacuum. Conclusion: Clinical practice has shown superior results when the dressing to the vacuum compared to conventional treatments, and the results indicate that the negative pressure therapy will be considered in Soon, the gold standard dressing in the management of complex wounds. KEYWORDS: 1. Therapy; 2. vacuum; 3. wound.

INTRODUÇÃO O uso da pressão negativa para o tratamento de feridas é uma modalidade abundantemente utilizada e explorada nos últimos 1520 anos 1. Médico Residênte em Cirurgia Plástica - HC UFPR 2. Residência em cirurgia geral - Hospital Evangélico do Paraná 3. Professor Adjunto da Diciplina de Cirurgia Plastica do HC UFPR

O uso dessa modalidade pode ser recomendada para todos os tipos de feridas crônicas e agudas para acelerar o processo de cicatrização, destacando o seu uso nas feridas resultantes do pé diabético, úlceras de pressão, incisões cirúrgicas, trauma, queimaduras, fasceíte necrotizante, feridas infectadas do esterno e após a realização de enxertos. A duração da terapia varia de dias a meses, dependendo do objetivo do tratamento e da etiologia da ferida.³ O tratamento baseia-se na distribuição homogênea de pressão negativa na superfície da ferida, através de um filme oclusivo associado a um material poroso conectado a uma bomba capaz de produzir 80125mmHg de pressão negativa.³ Através do uso desse mecanismo, é possível melhorar a homeostase da ferida, diminuir o tamanho e a complexidade da área cruenta, incrementar o aporte circulatório e angiogênese, estimular a granulação, dentre outros benefícios que ainda necessitam de estudo. RESULTADOS Em 23,08% das feridas foi utilizado o curativo a vácuo. Observou-se uma melhora significativa da ferida com o curativo a vácuo em 91,6% dos pacientes A principal indicação foram feridas decorrentes de trauma(50%), Síndrome

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de Fournier(16,6%) e complicações de ferida operatória(16,6%). Caso 1

Caso 2

Caso 3

DISCUSSÃO Quando o fechamento definitivo da ferida não é possível, seja pelas condições clínicas do paciente ou pela extensão da ferida, a terapia de pressão negativa (TPN) visa uma cobertura temporária do local possibilitando maior taxa de sucesso no tratamento definitivo.1 Os resultados promissores da TPN levaram a uma rápida disseminação de seu uso, antes mesmo que fosse documentada sua eficácia e custo benefício através de estudos clínicos. 2,5 Esta terapêutica possui diferentes mecanismos de ação como manutenção da umidade no leito da ferida; redução do edema; incremento do fluxo sanguíneo local; estímulo da angiogênese, da formação do tecido de granulação e da proliferação celular; redução da área de superfície cruenta e da complexidade da ferida.4 As complicações pelo uso de pressão negativa relatadas são sangramento, lesão de pele e infecção3, e as contra indicações ao seu uso incluem a utilização em áreas de exposição de vasculatura, nervos, sítios anastomóticos e órgãos. A terapia deve ser iniciada após o debridamento da ferida quando este é necessário1 e o uso deve se descontinuado em caso de ocorrência de exsudato purulento.2 É reconhecido que seu uso prévio possibilita um leito melhor para o fechamento cirúrgico com enxertos pela proliferação do tecido de 22

granulação e pela redução do tamanho da ferida. Ainda é fator de discussão qual a intensidade da pressão negativa que deve ser utilizada, se o uso da pressão deve ser contínuo ou intermitente e qual o tipo de material deve revestir o ferimento. A recomendação feita é de ajustar a pressão de acordo com a localização e a profundidade da ferida, mas ainda faltam estudos para estabelecer uma recomendação definitiva. Já os pacientes toleram melhor o tratamento intermitente4,6. Há evidências de que esta terapia é tão eficaz ou melhor que o tratamento convencional de feridas3, especialmente em feridas crônicas como úlceras em pé diabético, úlceras venosas e úlceras de pressão.4,7 A relação custo benefício da TPN é melhor demonstrada em ocasiões nas quais o tempo de cicatrização da ferida é reduzido quando comparado ao tratamento convencional, sendo que sistemas não industrializados de pressão negativa, ou seja "feitos de forma artesanal" também são efetivos , reduzindo tempo de internamento e consequentemente gastos com medicações.3 O Food and Drug Administration (FDA) classifica o curativo à vacuo como classe II (controle especial), ou seja deve ser usado para pacientes selecionados apenas. O uso do curativo deve ser contra indicado nos casos de tecido necrótico com escara presente, osteomielite não tratada, presença de neoplasia na ferida, exposição de vasos sanguíneos ou nervos, exposição óssea ou tendinosa.8 Esta modalidade terapêutica não substitui o debridamento cirúrgico, as medidas para melhorar a circulação sanguínea e o tratamento de infecção quando estes são necessários no manejo das feridas.3 CONCLUSÃO A prática clinica tem mostrado resultados superiores do curativo à vácuo quando comparado aos tratamentos convencionais, e ao que tudo indica a terapia com pressão negativa será considerada, em breve, o curativo padrão ouro no manejo das feridas complexas. REFERÊNCIAS 1 - 1 N. Runkel et al. Evidencebased recommendations for the use of Negative Pressure Wound Therapy in traumatic wounds and reconstructive surgery: Steps towards an international consensus. Injury, Int. J. Care Injured, 2011, Volume 42, 01S12S. 2 - 2 Dennis P. Orgill, Lauren R. Bayer. Update on NegativePressure Wound Therapy. Plastic and Reconstructive Surgery, 2011, January, Volume 127, 105S115S. 3 - 3 P. Vikatmaa et al. Negative Pressure Wound Therapy: a Systematic Review on Effectiveness and Safety. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, Volume 36, 438448. 4 - 4 C. M. Mouës et al. A review of topical negative pressure therapy in wound healing: sufficient evidence? The American Journal of Surgery, 2011, April, Vol 201, No 4.

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5 - 5 Peinemann F, Sauerland S.Negativepressure wound therapy: systematic review of randomized controlled trials. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jun;108(22):3819. Epub 2011 Jun 3. 6 - 6 Dunn RM, Ignotz R, Mole T, Cockwill J, Smith JM. Assessment of gauzebased negative pressure wound therapy in the splitthickness skin graft clinical pathwayan observational study. Eplasty. 2011 Mar 16;11:e14. 7 - 7 Zelen CM, Stover B, Nielson D, Cunningham M.A prospective study of negative pressure wound therapy with integrated irrigation for the treatment of diabetic foot ulcers. Eplasty. 2011 Feb 16;11:e5. 8 - 8 Food and Drug Administration, HHS.Medical devices; general and plastic surgery devices; classification of nonpowered suction apparatus device intended for negative pressure wound therapy. Final rule. Fed Regist. 2010 Nov 17;75(221):701124

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rafael Francisco Greca, 129 - Curitiba - Ac Cep: 80620150 E-mail: bcl_legs@hotmail.com

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FRATURA PARASSINFISÁRIA BILATERAL CAUSA OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA? BILATERAL PARASYMPHYSIS FRACTURE OBSTRUCTS THE AIRWAY? ADRIANA SAYURI KUROGI1, GILVANI AZOR DE OLIVEIRA E CRUZ2, MARIA CECÍLIA CLOSS ONO3, IVAN MALUF JUNIOR1, IVANA DE OLIVEIRA GUS4, RENATO DA SILVA FREITAS5,

RESUMO Introdução: Fratura de mandíbula bilateral causando obstrução de vias aéreas é uma situação descrita na literatura. Objetivo: relatar a correlação entre a fratura de parassínfise bilateral e a obstrução das vias aéreas superiores. Resultados: O presente estudo relata o caso clínico de um paciente de 26 anos, com fratura de parassínfise bilateral após agressão física, sem apresentar qualquer comprometimento das vias aéreas. Conclusão: conforme descrições da literatura, a fratura parassinfisária bilateral pode ocasionar obstrução da via aérea, porém essa correlação não foi observada no presente caso e em nenhum dos casos de fraturas de mandíbula atendidos no Hospital Universitário Cajuru, nos últimos 40 anos. DESCRITORES: 1. Fratura; 2. Mandibula; 3. Obstrução das vias respiratórias. ABSTRACT Introduction: Bilateral mandibular fractures causing airway obstruction is a situation described in the literature. Objective: This paper aims to report the correlation between the bilateral parasymphysis fracture and obstruction of airways . Results: The present study reports the case of a patient of 26 years, with bilateral fracture parasymphysis after aggression, without presenting any airway problems. Conclusion: According to literature, bilateral parasymphysis fracture can cause airway 1. Médica residente da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital de Clínicas da UFPR. 2. Professor Associado III e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital do Trabalhador da UFPR. Chefe do Setor de Cirurgia Crânio-maxilo-facial do Hospital Universitário Cajuru da PUC-PR. 3. Cirurgiã Plástica, Serviço de Cirurgia Craniofacial do Hospital Universitário Cajuru. 4. Médica residente em cirurgia geral do Hospital Cruz Vermelha de Curitiba. 5. Chefe do Serviço de Plástica e Reconstrutora do Hospital de Clínicas da UFPR. Cirurgião Crânio-facial do Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Labiopalatal (CAIF). 24

obstruction by posterior displacement of the tongue, but this correlation was not observed in this case and in no cases of mandible fractures treated at “Hospital Universitário Cajuru” over the past 40 years. KEYWORDS:

1. Fracture; 2. Mandible; 3. Airway Obstruction

INTRODUÇÃO Fraturas de mandíbula bilaterais são comuns, podendo causar obstrução de vias aéreas, devido à perda concomitante de contenção dos músculos da língua, tornando a sínfise um fragmento livre que se retrairia posterioremente.1,2 As fraturas mandibulares podem levar não só a alterações anatômicas na face bem como, alterar funções necessárias como mastigação, fonação, deglutição e respiração.3 Ferimentos na face, embora causem grandes deformidades e mutilações, habitualmente não tem caráter de emergência, exceto em casos de hemorragias e obstrução das vias aéreas superiores4,5,6. OBJETIVO O artigo objetiva relatar a correlação entre fratura parassinfisária bilateral e sua provável etiologia na obstrução da via aérea superior por retroposicionamento da sínfise e da língua devido à perda do suporte osteo-muscular. MÉTODOS Paciente do gênero masculino, 26 anos, apresentou-se ao Pronto Socorro do Hospital Universitário Cajuru, por quadro de fratura de parassínfise bilateral após agressão física. Durante a anamnese, relatou quadro de dor e disoclusão, porém não apresentava obstrução de via aérea, apesar do retroposicionamento do mento e da língua. Ao exame físico, apresentava lesão em lábio inferior e múltiplos ferimentos em face. Segundo a família, o paciente era portador de distúrbio bipolar e fazia uso de carbonato de lítio, ex-tabagista, exetilista e ex-usuário de drogas ilícitas. Realizou-se tomografia computadorizada de

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face, em cortes coronais e axiais que confirmou fratura parassinfisária cominutiva bilateral, com retroposicionamento do arco mandibular. O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico da fratura, 48h após o acidente. O procedimento foi realizado sob anestesia geral, com intubação naso-traqueal e fixação do tubo pelo método da “Iguana”, descrito pelo autor. Foi realizado acesso cirúrgico através do sulco vestíbulo-labial, utilizando-se para a fixação 4 microplacas de titânio e 18 parafusos, devido a cominuição da fratura, sendo algumas transcorticais e outras monocorticais para evitar lesão das raízes dentais. A síntese com fios de aço dos dentes incisivos, complementou a fixação e a oclusão dental.

Figuras 3 e 4 :Aspectos pré e pós operatório imediato

3

Recebeu alta hospitalar no segundo dia de pós operatório. A terapêutica complementar proposta foi relativa aos hábitos e alimentação restritiva. Recomendamos dieta liquidificada por 40 dias no pós operatório e higiene oraI com escovação cuidadosa e enxágues bucais com antissépticos. O paciente foi acompanhado semanalmente no ambulatório da cirurgia da Cirurgia da Face, do Hospital Universitário Cajuru, apresentando boa oclusão. 4

Figuras 1 e 2: Tomografias de face, corte coronal e axial, evidenciando fratura de parassínfise bilateral com via aérea pérvia. Figuras 5 e 6: radiografias do pós operatório, evidenciando boa oclusão.

1

5

2

6

DISCUSSÃO A mandíbula é o único osso móvel na face, o qual apresenta duas articulações, diversas inserções musculares fortes e antagônicas, que quando atuam em conjunto, formam um sistema complexo, cujo funcionamento correto garante

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funções vitais do sistema estomatognático e respiratório, exigindo reconstrução cirúrgica do segmento comprometido.7 As fraturas da mandíbula são bastante frequentes, ocupando o segundo lugar dentre as fraturas da face, com incidência de 38%, sendo superadas apenas pelas fraturas nasais. São ocasionadas principalmente por acidentes automobilísticos, visto que é um osso bastante resistente e necessita forças traumáticas intensas para fraturá-lo. Pode ser consequência de agressão física, acidentes de trabalho, práticas esportivas, ferimentos por arma de fogo. As fraturas mandibulares ocorrem mais frequentemente nas seguintes regiões: ângulo (31%); côndilo (18%); região molar (15%); região mentoniana (14%); sínfise (8%); canino (7%); ramo e processo coronóide (1%).8 Fratura de mandíbula bilateral causando obstrução de vias aéreas é um fenômeno citado e uma das poucas situações em que o tratamento deveria ser estabelecido com urgência.1 Diante do quadro clínico de uma fratura facial deve-se avaliar o melhor tratamento a ser empregado de imediato. Hoje, a fixação interna rígida é o método mais eficaz nas reduções de fratura de mandíbula.7,8 Atualmente, a fixação óssea é realizada por meio de osteossíntese com placas de titânio. O tratamento das fraturas de mandíbula objetiva basicamente o restabelecimento da oclusão funcional e a continuidade mandibular. Para tanto é necessário basear-se nos princípios que regem a traumatologia: redução, contenção, imobilização e controle da infecção.9,10

1992; 46(6): 903-6. 5 - Kirkpatrick D.,Gandhi R.,Sickels J.E.V. Infections associated with locking reconstruction plates: a retrospective review, J.Oral Maxillofac. Surg. 2003,61:462-66. 6 - Moreno J C.,Fernadez A., Ortiz J A.,et al: Complication rates associated with different treatments for mandibular fratures. J. Oral Maxillofac. Surg. 2000,58:273. 7 - Cacciá, C.F. et al, Tratamento Cirurgico de Fratura de Mandibular infectada em paciente HIV positivo, relato de um caso. Rev. da Faculdade de Odontologia de Porto Alegre . 1997,38(1):36, julho. 8 - Toledo F. J.L. et al Utilização de miniplacas no tratamento de fraturas da mandíbula Rev. da Assoc. Paulista dos Cirurg. Dent. 1998,52(1):55—62, jan/fev. 9 - Gomes A.C.A.,Silva E.D.de O. e.,Carvalho, R. de, Gomes, D.O. et al, Tratamento das fraturas mandibulares: Relato de caso clínico. Rev.Cirurg. Traumat. Buco Maxilo Facial. 2001,1(2):31-38 jul/dez. 10 - VASCONCELLOS, R.J.H..;OLIVEIRA, D.M.; SANTOS, K.P.C.; CALADO, M.V. - Métodos de tratamento das fraturas mandibulares. Rev. Cir. Traumat. Buco Maxilo-Facial, v.1, n.2, p. 21-27, jul/dez – 2001.

CONCLUSÃO Conforme descrições da literatura, a fratura parassinfisária bilateral pode ocasionar obstrução da via aérea por retroposicionamento da sínfise e consequentemente da língua, com sua sobreposição sobre a glote. Essa correlação não foi observada no presente caso e em nenhum dos 2500 casos de fraturas de mandibulares diversas tratados nos últimos 40 anos. REFERÊNCIAS 1 - Joos U., Meyer U., Tkotz,T., Weingart D. Use of a Mandibular Fracture Score to predict the development of Complications. J.Oral Maxillofac. Surg. 1999,57:2-5. 2 - Bavitz JB, Collicott PE.Bilateral mandibular subcondylar fractures contributing to airway obstruction. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery ( 1995 )Volume: 24 , Issue: 4 , Pages: 273-275 3 - Filho A Faduljr R.A.Azevedo M.A.D.et al Artigo de Revisão de fratura de Mandíbula: Análise de 166 casos.Rev. Ass. Méd. Brasil, 2000,46(3):272-6272. 4 - Amato F. G & Goldman R.S. Fraturas de mandíbula por arma de fogo. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA RUA CONSELHEIRO LAURINDO, 80, 80 - Curitiba - PR CEP: 800601000 E-mail: sayurikurogi@hotmail.com

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PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES AMBULATORIAIS ATENDIDOS NA UNIDADE DE QUEIMADOS DO HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO DE PORTO ALEGRE NO ANO DE 2011 EPIDEMIOLOGIC PROFILE OF BURNED PATIENTS TREATED AS OUTPATIENTS DURING THE YEAR OF 2011 AT THE BURNED UNIT OF THE HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO, PORTO ALEGRE - BRAZIL DANIELE WALTER DUARTE1, LUCIANA EL HALAL SCHUCH1, THAYSE CRESTANI1, MÁRCIO DEBIASI2, PABLO FAGUNDES PASE3, ELISABETE SEGANFREDO WEBER4,

RESUMO Objetivo: analisar o perfil epidemiológico dos pacientes atendidos no ambulatório de queimados de um centro de referência terciário no estado do Rio Grande do Sul. Resultados: Foram arrolados 1573 pacientes. Em 31% a idade esteve entre 15-30 anos, faixa mais acometida. O agente causal mais comum foi o escaldamento (54,4%). A mão foi a área mais acometida, 31,6%, seguidas das queimaduras com lesões em múltiplas áreas, 17,7%. O domicílio foi o local de ocorrência em 58,7% dos casos. A distribuição dos casos foi heterogênea (p<0,01), concentrando-se mais nos meses de verão. Conclusões: Conhecer o perfil epidemiológico dos pacientes vítimas de queimaduras leves a moderadas é importante no sentido de melhor direcionar os esforços em prevenção. descritores:

1. Queimados; 2. queimaduras leves; 3. queimaduras moderadas

ABSTRACT Objective: to analyze the epidemiological data collected from burned patients assisted as outpatients in a reference center for burns in southern Brazil – Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. Results: In 2011, 1,573 outpatients 1. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre - RS. 2. Médico Oncologista do Instituto do Câncer do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre - RS. Preceptor do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital São Lucas da PUC, Porto Alegre – RS. Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 3. Cirurgião Plástico do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS. Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica 4. Cirurgiã Plástica do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS. Preceptora do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre - RS. Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

were enrolled. Concerning age distribution, the patients aged between 15-30 years were the more affected. Scalding was the most predominant causal agent (54.4%). Hands were the more commonly isolated area affected, 31.1%. Most of the accidents occurred at home, 58.7%. The distribution of accidents was heterogeneous (p<0.01), concentrating cases in summer. Conclusions: The knowledge of epidemiological data and associated factors related to minor and moderate burns is very important to guide preventive efforts. KEYWORDS:

1. Burns; 2. minor burns; 3. moderate burns.

INTRODUÇÃO Conforme definiu Hunt1, uma queimadura representa um dano físico que ocorre como resultado de uma exposição a um agente físico ou químico a taxas maiores do que o corpo pode tolerar. Embora o momento exato do evento possa não ser previsível, ele geralmente resulta da combinação de condições ambientais adversas, uso inapropriado de um equipamento ou produto, comportamento anormal, ou fatores de risco pessoais. Nesta definição fica evidente a complexidade dos aspectos envolvidos na ocorrência de uma queimadura, e destaca-se a idéia de que se trata de um evento que pode ser evitado. Neste sentido, é importante que cada região conheça o perfil epidemiológico de sua população, podendo então dirigir melhor seus esforços em prevenção2,3,4,5. OBJETIVO Conduzimos este estudo com o objetivo de traçar o perfil epidemiológico dos pacientes vítimas de queimaduras atendidos em regime ambulatorial em um centro terciário do Sistema Único de Saúde que é referência em queimados no Estado do Rio Grande do Sul.

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MÉTODOS Trata-se de um estudo observacional e retrospectivo. Foram arrolados todos os pacientes atendidos no ambulatório de queimados do Hospital de Pronto-Socorro (HPS) de Porto Alegre do dia 1º de janeiro de 2011 a 31 de dezembro de 2011. Foram excluídos os pacientes que internaram após o atendimento inicial e os pacientes que estavam retornando para um segundo atendimento. Analisaram-se as características da população acometida, os agentes causais, os locais das lesões e a distribuição dos casos de queimaduras durante o ano. Todos estes dados estavam contidos em um formulário preenchido no momento do atendimento do paciente. O teste de heterogeneidade de proporções e o chi-quadrado foram utilizados nessa análise e aplicados apenas nas variáveis consideradas clinicamente relevantes pelos autores.

Os pacientes também foram avaliados quanto ao local de acidente (Tabela 2), sendo o domicílio o local citado em 58,7% dos casos.

RESULTADOS Foram incluídos no estudo 1.573 pacientes, cujo perfil demográfico encontra-se descrito na Tabela 1.

Quanto à idade, há predomínio de jovens entre as vítimas de queimaduras, com 50% dos pacientes apresentando idade menor ou igual a 29 anos. A idade mínima foi 2 meses e a máxima, 93 anos. Pacientes entre 15-30 anos apresentaram a maior prevalência, 31% dos casos. Dentre os agentes causais, o escaldamento, com 54,5% dos casos, destacou-se como a principal causa de queimaduras em pacientes tratados em regime ambulatorial, com distribuição não homogênea entre os grupos (p<0,01), dados representados no Gráfico 1. Os agentes causais fogo (15,4%) e sólidos aquecidos (10,4%) também parecem ter relevância do ponto de vista clínico, em virtude das suas elevadas prevalências.

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Considerando-se os pacientes que tiveram uma única parte do corpo queimada, a mão foi o local acometido em 31,6% dos pacientes, seguida pelos membros inferiores, membros superiores e face/cabeça/pescoço. Queimaduras em múltiplas áreas foram identificadas em 17,7% dos pacientes, com heterogeneidade na distribuição dos locais queimados entre os casos (p<0,01), conforme apresentado no Gráfico 2 abaixo.

Outra constatação importante foi quanto à distribuição heterogênea dos casos durante o ano (P<0,01) conforme representado no Gráfico 3 abaixo, sendo que a maior parte dos casos aconteceu durante os meses mais quentes.

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DISCUSSÃO As queimaduras tratadas em âmbito ambulatorial, mesmo sendo consideradas de menor gravidade, representam importante causa de morbidade entre a população, oneram o sistema de saúde e causam perda econômica em virtude do absenteísmo ao trabalho. Um estudo na Índia, por exemplo, avaliou o tempo perdido de trabalho entre industriários e concluiu que as queimaduras representavam maior perda temporária da capacidade laboral quando comparadas com lesões de gravidade semelhante6. Isso provavelmente decorre da morbidade pósqueimadura, representada pela formação de cicatriz, dor e prurido das lesões, que prolongam o tempo recuperação. Nossos achados indicam que os indivíduos mais acometidos estão entre 15 e 30 anos. Considerando-se o fato de que nessa faixa etária está incluída parte da população economicamente ativa do Brasil, pode-se inferir que campanhas de prevenção dirigidas a estes pacientes constituem uma estratégia promissora de gestão em saúde. O escaldamento, segundo nossa análise, foi o agente causal mais comum entre os pacientes atendidos ambulatorialmente, dado também descrito em outros estudos7,8. Neste contexto, destacamos a alta ocorrência de escaldamento por líquidos aquecidos em pacientes com idade inferior a 15 anos. Um estudo brasileiro9 também relatou essa associação, com ocorrência maior entre os pacientes de 0 a 4 anos, comparando as faixas de 0-4 anos, 5-9 anos e 10-15 anos. Entre as considerações finais, salientamos a maior ocorrência de queimaduras leves a moderadas no verão, estação que deve concentrar a maior parte dos esforços em campanhas preventivas.

world. Part I: Distribution and risk factors. Burns. 2011;37:1087– 1100. 5. Forjuoh S. Burns in low- and middle-income countries: A review of available literature on descriptive epidemiology, risk factors, treatment, and prevention. Burns. 2006;32:529–37. 6. Sarma B. Epidemiology and man-days loss in burn injuries amongst workers in an oil industry. Burns. 2001;27:475–80. 7. Bazargani HS, Mohammadi R, Svanstrom L, Ekman R, Arshi S, Rekmat S, et al. Epidemiology of minor and moderate burns in rural Ardabil, Iran. Burns. 2010;36:933–7. 8. Rea S, Wood F. Minor burn injuries in adults presenting to the regional burns unit in Western Australia: A prospective descriptive study. Burns. 2005;31:1035–40. 9. Machado TH., Lobo JA, Pimentel PC., Serra MCV. Estudo epidemiológico das crianças queimadas de 0-15 anos atendidas no Hospital Geral do Andaraí, durante o período de 1997 a 2007. Revis. Bras. Queimadura. 2009;8(1):3–9. 10. Lacerda LA, Carneiro AC, Oliveira AF, Gragnani A, Ferreira LM. Estudo epidemiológico da Unidade de Tratamento de Queimaduras da Universidade Federal de São Paulo. Revis. Bras. Queimadura. 2010;9(3):82–8. 11. Gimenes GA, Alferes FCB., Dorsa PP, Barros ACP, Gonella HA. Estudo epidemiológico de pacientes internados no Centro de Tratamento de Queimados do Conjunto Hospitalar de Sorocaba. Revis Bras Queimadura. 2009;8(1):14–7. 12. Coutinho BB., Balbuena MB, Anbar RA, Almeida KG, Almeida PYN. Perfil epidemiológico de pacientes internados na enfermaria de queimados da Associação Beneficente de Campo Grande Santa Casa/MS. Revis. Bras. Queimadura. 2010;9(2):50–3.

CONCLUSÃO É muito importante manter dados epidemiológicos atualizados sobre as queimaduras para o adequado planejamento de políticas de saúde pública. A despeito do impacto social e econômico das queimaduras leves a moderadas, a literatura médica é escassa em descrevê-las, concentrando-se em estudos de pacientes hospitalizados10,11,12. Nosso estudo, neste contexto, traz informações referentes às queimaduras ambulatoriais tratadas dentro do SUS que podem ajudar posteriormente no sentido de melhor direcionar os esforços em prevenção. REFERÊNCIAS 1. LaBorde P. Burn epidemiology: the patient, the nation, the statistics, and the data resources. Crit Care Nurs Clin N Am. 2004;16:13–25. 2. Grant EJ. Burn prevention. Crit Care Nurs Clin N Am. 2004;16:127–38. 3. Wolf SE, Sperling JP, Hunt JL, Arnoldo BD. The year in burns 2010. Burns. 2011;37:1275–87. 4. Peck MD. Epidemiology of burns throughout the

ENDEREÇO PARA CORRESPONDENCIA Rua Lobo da Costa, 291, apto 304, bairro Azenha, Porto Alegre, RS. CEP: 90050-110. Email: nicaduwal@ig.com.br

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RECONSTRUÇÃO DO TRAGUS UTILIZANDO RETALHO AXIAL DO LÓBULO DA ORELHA TRAGUS RECONSTRUCTION USING EAR LOBE ROTATIONAL FLAP MARCOS RICARDO DE OLIVEIRA JAEGER1, NILO AMARAL-NETO2, ANNA LUIZA MARTINS3, EDUARDO GROSSMANN4, PEDRO BINS ELY5,

RESUMO A ablação cirúrgica das neoplasias da região pré-auricular com freqüência remove também o trágus. A reconstrução do tragus propicia melhor aspecto estético, mas pode contribuir para uma melhor captação de sons. a reconstrução O presente estudo demonstra a utilização de um retalho regional da região do lobo auricular para do tragus. Cinco pacientes consecutivos que sofreram ablação do tragus devido à excisão de neoplasias. O defeito incluía toda a extensão do tragus – abrangendo a cartilagem. O retalho foi facilmente adaptado ao defeito, ajustandose à forma e à cor da região. Não se observou evidências de sofrimento vascular. O retalho rotacional do lobo do pavilhão auricular reconstruiu a região do tragus em todos os cinco paciente. DESCRITORES: 1. Pavilhão auricular; 2. pele; 3. câncer.

INTRODUÇÃO A reconstrução do tragus raramente é vista de forma isolada. Kirkham1 foi o primeiro a descrever a confecção do tragus a partir de elementos da concha auricular. Tanzer2, Converse3 e Ono4 apresentaram também técnicas específicas tendo como base a região da concha e retalhos condrocutâneos. A reconstrução do tragus proporciona não somente um melhor aspecto estético, mas também permite que sejam ouvidos de maneira mais adequada os sons provenientes de trás da orelha2. O presente trabalho apresenta uma nova técnica de reconstrução tragal baseada em retalho rotacional do lobo auricular. OBJETIVO

ABSTRACT Surgical excision of neoplasms in three regions anterior to the pavilion may remove also tragus. Replacing tragus improves ear aesthetics but also helps to collect sounds. The following paper presents five patients who underwent isolate tragus reconstruction using a regional flap. The whole extension of tragus - including cartilage was absent, but the remaining pavilion was maintained. The ear lobe rotational flap rebuilt tragus in all five patients presented. This flap may be an alternative for partial ear reconstruction.

1. Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. rofessor Substituto em Anatomia Humana da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pós-Doutorado (em curso) junto à Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). 2. Cirurgião Geral Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) 3. Médica Residente do Programa de Cirurgia Plástica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre 4. Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Sul 5. Chefe do serviço de Cirurgia Plástica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre 30

KEYWORDS: 1. Ear auricle; 2. skin; 3. cancer.

O presente trabalho tem por objetivo demonstrar a utilização do retalho regional em rotação do lobo da orelha para a reconstrução de defeitos isolados do tragus. MÉTODOS Cinco casos consecutivos de reconstrução do tragus após ablação de neoplasias. O defeito incluía toda a extensão do tragus – incluindo a cartilagem – e graus variados de acometimento da região cutânea pré-auricular. O diagnóstico anatomopatológico da neoplasia extirpada mostrava carcinoma basocelular com invasão do tecido cartilaginoso, com limites cirúrgicos livres de células tumorais. Os pacientes foram acompanhados por um período de 24 meses. Realiza-se medição do defeito na região do tragus a partir da raiz da hélix, e esta medida é demarcada na porção medial do lóbulo do pavilhão auricular. O retalho de aspecto navicular é então desenhado medindo entre 2 - 5mm largura, tendo sua vascularização baseada em um ramo perfurante da artéria temporal superficial4. A dissecção é iniciada seccionando-se a porção lateral junto ao restante do lóbulo,

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preservando aproximadamente 50% de sua largura, de forma a minimizar deformidades na região doadora. É fundamental que parte do retalho mantenha-se fixado medialmente através de porção de tecido subcutâneo, a fim de evitar complicações isquêmicas. O retalho é transposto girando 180 graus em direção ao defeito, onde é suturado. Com o retalho bem posicionado, parte do orifício do conduto auditivo fica então protegido, a exemplo do que acontece com a presença do trágus. Realiza-se fechamento primário da zona doadora (Figuras 1-4).

RESULTADOS Em todos os cinco casos o tragus foi reconstruído satisfatoriamente. O retalho foi facilmente adaptado ao defeito, sem evidências de sofrimento isquêmico ou congestão venosa. (Figura 1-4). Não se observou deformidade na região doadora subseqüente à transposição do retalho.

Figura 3: Visão anterior da orelha reconstruída após 1 ano.

Figura 1: Defeito na região do tragus conseqüente à ressecção de neoplasia cutânea

Figura 4: Visão em perfil após 1 ano.

Figura 2: Retalho desenhado junto ao bordo redundante do lobo da orelha.

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DISCUSSÃO

REFERÊNCIAS

Deformidades adquiridas da orelha são tipicamente resultado de trauma, mas as excisões de porções de pele anterior à região do trágus com acometimento tumoral também são encontradas, sendo que a reconstrução de cada uma destas unidades deve ser contemplada5. A importância da proeminência tragal deve-se tanto pelo aspecto funcional da barreira ao turbilhonamento aéreo como também pela aparência estranha sem a proeminência tragal. A maioria das técnicas utiliza retalhos da concha, o que modifica o pavilhão sendo pouco útil nos casos de ablação isolada do trágus. A técnica descrita neste artigo é uma variação do descrito por Park et al.6 e baseia-se na utilização de parte do lóbulo invertido junto ao defeito. Em todos os casos operados, o novo tragus assemelhou-se muito em cor e forma com o trágus contralateral, sendo o retalho adaptado de acordo com o tamanho necessário. Alternativas terapêuticas para a reconstituição da região junto ao trágus são o enxerto cutâneo de espessura total com posterior utilização de enxerto de cartilagem e os enxertos compostos de pele e cartilagem3. Mais de uma etapa operatória, falha na obtenção de projeção e proteção ao canal auditivo externo, coloração diferente e material escasso ou excessivo são aspectos a serem considerados nestes casos. O retalho do lobo auricular apresentado nesta série é desenhado próximo à região da face, podendo ser incorporado a outras técnicas de reconstrução auricular parcial com enxerto de cartilagem, caso fosse necessário. Nos cinco casos apresentados com seguimento clínico de um ano, não se observou apagamento da projeção do tragus, não se constatando necessidade de enxertia de cartilagem.

1 - Nagata S (1994) Modification of the stages in total reconstruction of the auricle: Part I. Grafting the three dimensional costal cartilage framework for lobule type microtia. Plast Reconstr Surg 93: 221-30. 2 - Kirkham HLD (1940) The use of preserved cartilage in ear reconstruction. Ann Surg 111: 896. 3 - Tanzer RC (1974) Correction of microtia with autogenous costal cartilage. In: Tanzer RC, Edegerton MT, eds. Symposium on reconstruction of the auricle. Vol. X. Saint Louis: The C.V. Mosby Company 467. 4 - Brent B (1992) Auricular repair with autogenous rib cartilage grafts: two decades of experience with 600 cases. Plast Reconstr Surg 90: 355574. 5 - Brent B (1990) Reconstruction of the auricle. In: McCarthy JG, eds. Plastic Surgery. Vol III. Philadelphia: WB Saunders, 2094-152. 6 - Park C, Lineaweaver WC, Rumly TO, Buncke HJ (1992) Arterial supply of the anterior ear. Plast Reconstr Surg 90: 38-44.

CONCLUSÃO O retalho rotacional de lobo auricular reconstruiu a região extirpada do tragus em todos os cinco pacientes apresentados aqui. Esse retalho representa uma alternativa às técnicas atuais de reconstrução de partes do pavilhão auricular.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Mostardeiro, 780 - Porto Alegre - RS CEP: 90430000 E-mail: marcosjaeger@novaplastia.com

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PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA IDIOPÁTICA COMO FATOR PREDISPONENTE PARA LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: RELATO DE CASO IDIOPATHIC PERIPHERAL FACIAL PALSY AS A PREDISPOSING FACTOR FOR TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISLOCATION: A CASE REPORT ADRIANA SAYURI KUROGI ASCENÇO1, MARIA CECÍLIA CLOSS ONO2, IVAN MALUF JUNIOR1, MARLON CAMARA LOPES1, IVANA DE OLIVEIRA GUS3, GILVANI AZOR DE OLIVEIRA E CRUZ4,

RESUMO Introdução: A Paralisia de Bell é uma paralisia periférica do nervo facial que resulta na redução parcial ou total da mobilidade dos músculos da face.A amplitude dos movimentos mandibulares e a integridade da ATM podem ser afetadas com a paralisia dos músculos da mímica facial. Objetivo: Relatar a correlação entre a paralisia facial e sua provável etiologia na desordem temporomandibular. Resultados: O presente estudo relata o caso clínico de uma paciente de 19 anos, atendida no Pronto Socorro do Hospital Universitário Cajuru, por quadro de luxação de ATM após 2 dias do início de uma paralisia facial periférica idiopática. Conclusão: Pode-se sugerir que houve uma inter-relação entre a luxação de ATM e a paralisia facial. DESCRITORES: 1. Paralisia facial; 2. articulação temporomandibular; 3. luxação. ABSTRACT Introduction: Bell's palsy is a peripheral paralysis of the facial nerve that results in partial or total reduction of mobility of the face`s muscles. A range of mandibular movements and the integrity of the TMJ may be affected with paralysis of the facial muscles. Objective: To report the correlation between facial paralysis and its etiology in temporomandibular disorders. Results: The present study reports the case of a patient of 19 years, assisted in the emergency room of University Hospital Cajuru due to TMJ dislocation 1. Médica residente da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital de Clínicas da UFPR. 2. Cirurgiã Plástica, Serviço de Cirurgia Craniofacial do Hospital Universitário Cajuru. 3. Médica residente de cirurgia geral do Hospital Cruz Vermelha de Curitiba. 4. Professor Associado III e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital do Trabalhador da UFPR. Chefe do Setor de Cirurgia Crânio-maxilo-facial do Hospital Universitário Cajuru da PUC-PR. Responsável pela Cirurgia Crânio-maxilo-facial do Hospital Pequeno Príncipe.

after 2 days of onset of idiopathic peripheral facial palsy. Conclusion: The results suggest that there was an interrelationship between the dislocation of the TMJ and facial palsy. KEYWORDS:

1. Facial paralysis; 2. temporomandibular joint; 3. dislocation.

INTRODUÇÃO A Paralisia de Bell é uma paralisia periférica do nervo facial que resulta na redução parcial ou total da mobilidade dos músculos da face. É tradicionalmente definida como idiopática; entretanto, uma possível etiologia seria a infecção pelo vírus herpes do tipo 1. A Paralisia de Bell, embora possa afetar pessoas de qualquer idade, apresenta sua maior incidência na quinta década de vida. Aproximadamente 70% a 80% dos pacientes apresentarão recuperação espontânea1,2,3. Dentre as causas da PF, além das idiopáticas, destacamse o trauma, o tumor e a infecção 4,5. Ocorre com maior frequência em indivíduos com diabetes e em mulheres grávidas. Pacientes que tiveram um episódio da paralisia de Bell têm um risco de 8% de repetição4. OBJETIVO O artigo objetiva relatar a correlação entre a paralisia facial e sua provável etiologia na desordem temporomandibular. MÉTODOS A literatura indica que a amplitude dos movimentos mandibulares e a integridade da ATM podem ser afetadas com a paralisia dos músculos da mímica facial. O artigo relata um caso em que a paralisia facial foi a provável etiologia na desordem temporomandibular. RESULTADOS

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Relato de caso Paciente do gênero feminino, 19 anos, 33


apresentou-se ao Pronto Socorro do Hospital Universitário Cajuru, por quadro de luxação de articulação temporomandibular(ATM) do lado direito. Durante a anamnese, a paciente relatou quadro de otalgia e paralisia facial à direita, que teve início 2 dias antes do episódio de luxação da ATM. Não apresentava nenhuma comorbidade ou uso de medicações. Não apresentava histórico de luxações da ATM. A paciente foi submetida à redução da ATM no Pronto-Socorro, sem necessidade de sedação ou anestesia. Ao exame físico, após a redução da luxação, foi relatada pela paciente dor à palpação nos músculos pterigoideos mediais e laterais, além dos músculos cervicais. Observou-se também assimetria facial em repouso e durante a movimentação facial, sendo observada a paralisia facial periféria do lado direito. A otoscopia foi normal. Radiograficamente, o raio X panorâmico da mandíbula mostrou-se dentro dos padrões de normalidade. Com base nos dados coletados, pôde-se chegar ao diagnóstico sugestivo de desordem temporomandibular associada à paralisia facial periférica idiopática. O diagnóstico de paralisia facial idiopática foi estabelecido pelo Serviço de Cirurgia da Face do Hospital Universitário Cajuru. A paciente foi também encaminhada para o ambulatório de neurologia que confirmou o diagnóstico. A terapêutica de suporte proposta foi analgesia, fisioterapia, fonoterapia e orientações relativas aos hábitos e alimentação, com dieta liquido-pastosa. Iniciou-se Prednisona 20mg ao dia, por 7 dias. A paciente foi acompanhada semanalmente durante 15 dias pela equipe da Cirurgia da Face e Neurologia, ainda apresentando a paralisia facial. Não mais compareceu aos controles ambulatoriais. DISCUSSÃO O nervo facial (VII par craniano) é composto por duas raízes: uma motora, o nervo facial propriamente dito, e outra sensitiva, representada pelo nervo intermédio9. A raiz motora inerva a musculatura da mímica facial. A raiz sensitiva, por sua vez, é responsável pela gustação nos dois terços anteriores da língua, pela secreção das glândulas salivares, nasais, palatinas e glândulas lacrimais.6 A PF pode se apresentar de várias maneiras: completa ou incompleta; súbita ou se desenvolver ao longo de vários anos, e acompanhada ou não de acometimento auditivo.9 Classifica-se a PF como paralisia facial central (PFC) ou periférica (PFP). Na PFC há alteração de mobilidade apenas dos músculos 34

do terço inferior da hemiface contralateral à lesão nervosa, mantendo a movimentação normal da parte superior bilateralmente1. A PFP caracteriza-se por uma dificuldade em toda movimentaçãode uma hemiface (superior e inferior), em que se observa alterações quanto à produção de lágrimas, fechamento da pálpebra, alterações na fala e mímica facial, mastigação ineficiente , impossibilidade de ocluir corretamente os lábios, além de sintomas como otalgia, zumbido, vertigens1. Quanto à etiologia, a paralisia facial pode ser dividida em: paralisia de Bell (ou idiopática), traumática, infecciosa, neoplásica, congênita, vascular, tóxica e metabólica (diabete e hipotireiodismo)2,10. O tratamento da PF pode ser medicamentoso, com antibióticos e antivirais, quando diante de infecções. Em casos de compressão do nervo facial por edema pós-trauma (paralisia facial traumática), deve-se aguardar para que os movimentos retornem gradativamente. O uso de corticoides, como a prenidsona, deve ser terapia indicada, desde o início. Outra opção terapêutica seria a descompressão cirúrgica do nervo. De acordo com Okeson10, durante a mastigação, há um aumento de pressão interarticular na articulação contralateral e uma rápida diminuição da pressão interarticular na articulação ipsilateral. Isto pode gerar uma separação das superfícies articulares, resultando em deslocamento anterior . Okeson10 relata que a otalgia pode apresentar-se como dor na ATM percebida mais posteriormente e que o zumbido também tem sido relatado por pacientes que sofrem de DTM. CONCLUSÃO Com base nos resultados obtidos, podese sugerir que houve uma inter-relação entre a luxação da ATM e a paralisia facial, em que as sequelas da paralisia contribuíram como um dos fatores etiológicos para o desencadeamento da desordem. REFERÊNCIAS 1 - Cronin GW, Steenerson RL. The effectiveness of neuromuscular facial retraining combined with electromyography in facial paralysis rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg.2003;128(4):534-8. 2 - Hadlock T. Facial Paralysis: research and future directions. Facial Plast Surg.2008;24(2):260-7. 3 - Tiemstra JD, Khatkhate N. Bell\'s Palsy: diagnosis and management. Am Fam Physician.2007;76(7):997-1002. 4 - Esborrat LM. Parálisis facial (I Parte). Quirón.2000; 31(1):18-35. 5 - Alonso-Navarro H, Zurdo-Hernández JM, OrtíPareja M, Jiménez-Jiménez FJ. Familial recurring peripheral facial palsy. Rev Neurol. 2005; 40(1):61. 6 - Yonamine FK, Tuma J, Silva RFN, Soares MCM,

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Testa JRG. Paralisia facial associada à otite média aguda. Braz J Otorhinolaryngol.2009;75(2):228-30. 7 - Lasarini PR, Fernandes AMF, Brasileiro VSR, Custódio SEV. Paralisia facial periférica por comprometimento do tronco cerebral – a propósito de um caso clínico. Ver Bras Otorrinol. 2002; 68:140-4. 8 - Falavigna A, Teles AR, Giustina AD, Kleber FD. Paralisia facial de Bell: fisiopalogia e tratamento. Scientia Medica. 2008;18:77-83. 9 - Dib GC, Kosugi EM, Antunes ML. Paralisia facial periférica. Rev Bras Med. 2004;61:110-7. Dib GC, Kosugi EM, Antunes ML. Paralisia facial periférica. Rev Bras Med. 2004;61:110-7. Dib GC, Kosugi EM, Antunes ML. Paralisia facial periférica. Rev Bras Med. 2004;61:110-7. 10 - Dib GC, Kosugi EM, Antunes ML. Paralisia facial periférica. Rev Bras Med. 2004;61:110-7. 11 - Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. São Paulo: Artes Medicas; 2000.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Conselheiro Laurindo, 80, 80 - Curitiba - PR CEP: 800601000 E-mail: sayurikurogi@hotmail.com

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NEURORRAFIA TERMINOLATERAL NA TRANSFERÊNCIA DE NERVO ULNAR EM LESÕES DO PLEXO BRAQUIAL END-TO-SIDE ULNAR NERVE TRANSFER IN BRACHIAL PLEXUS LESIONS MARCOS RICARDO DE OLIVEIRA JAEGER1, NILO AMARAL-NETO2, ADRIANA MILANI3, PEDRO BINS ELY4, JEFFERSON BRAGA-SILVA5,

RESUMO Após lesões no plexo braquial, frequentemente não há nervo doador disponível. O procedimento de Oberlin, O objetivo deste trabalho é obter escore funcional na transferência terminolateral no tratamento da lesões do plexo braquial. Treze pacientes masculinos com lesão de plexo braquial. O Grupo 1 foi submetido à transferência terminoterminal. O Grupo 2, à transferência terminolateral. Não houve lesão do nervo doador em nenhum dos dois grupos. O escore funcional obtido resultou em uma mediana de 3 (Grupo 1) e de 2 (Grupo 2) (P=O.001). A neurorrafia terminolateral eventualmente pode ser utilizada em casos selecionados quando não existe nervo doador para uma transferencia nervosa terminoterminal. DESCRITORES: 1. Plexo braquial; 2. nervo; 3. trauma.

INTRODUÇÃO A lesão de troncos motores de plexos importantes causa atrofia muscular de difícil solução. O restabelecimento da inervação antes da atrofia muscular significativa é o principal fator que impede a progressão da atrofia definitiva. A neurorrafia terminolateral tem sido questionada como uma alternativa distante naquelas situações em que não há nervo motor disponível para a realização de uma neurorrafia terminoterminal 1,2,3,4,5,6. OBJETIVO O objetivo deste estudo foi obter um escore funcional na aplicação clínica da neurorrafia terminolateral nas lesões de plexo braquial com acometimento bicepital, quando não foi possível a aplicação de neurorrafia terminoterminal.

ABSTRACT After brachial plexus lesions, often no donor motor nerve is available. We aim to obtain a functional score of the end-to-side nerve transfer in brachial plexus paralysis.Thirteen men with brachial plexus palsies. Group 1 underwent end-tend nerve transfer. Group 2 underwent end-to-side nerve transfer. Elbow flexion strength obtained median of 3 (Group 1) and of 2 (Group 2) (P= 0.001). No weakness in ulnar nerve or diminished sensation was reported in either group. End-toside motor innervation may be utilized in selected donor nerves when to expendable nerve may be used as end-to-end motor neurorraphy.

1. Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Professor Substituto em Anatomia Humana da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pós-Doutorado (em curso) junto à Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM) 2. Cirurgião Geral Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) 3. Médica Residente do Programa de Cirurgia Plástica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre 4. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Irmandade Santa Casa de Misericóridia 5. Chefe do Serviço de Cirurgia da Mão e Microcirurgia do Hospital São Lucas da PUCRS 36

KEYWORDS: 1. Brachial plexus; 2. nerve; 3. trauma

MÉTODOS Estudo prospectivo e controlado. A média de idade dos pacientes era de 26.4 +/- 10 anos (+/SD, série entre 16-45 anos). Treze pacientes com lesão de plexo braquial não obtiveram retorno da função bicepital após meses do trauma, sendo indicada a operação. O procedimento cirúrgico foi realizado em média de 3.8 +/- 1.6 meses após a lesão do plexo braquial (+/- SD, série entre 2.57.5 meses). Em todos os casos, se pretendia a transferência de fascículos do nervo ulnar para o ramo bicepital do nervo musculocutaneo. No Grupo 1, os sete pacientes apresentavam lesão apenas de tronco superior (C5-T1) e foram submetidos à transferência nervosa terminoterminal de fascículos do nervo ulnar com o ramo bicipital do nervo musculocutâneo. No Grupo 2, os pacientes inicialmente apresentavam lesão completa C5T1 do plexo braquial, mas obtiveram melhora espontânea da parte do tronco inferior (nervo ulnar) próximo ao momento da realização do procedimento, Este grupo foi submetido à transferência nervosa terminolateral entre o nervo ulnar (janela perineural) e o ramo bicepital do nervo musculocutâneo. No seguimento clínico, foi aplicado o escore funcional do British Medical

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Figura 2B: transferência nervosa terminolateral.

Research Council (BMRC), e a região bicepital foi verificada pela eletroneuromiografia. O território do nervo motor doador foi verificado apos as neurorrafias em ambos os grupos a fim de verificar se não houve perda funcional. RESULTADOS Nos treze pacientes, após um período em média de 5.3 +/- 2 meses de pós-operatório (+/SD, série entre 1-8 meses), já podia ser observado sinais eletroneuromiográficos de reinervação do bíceps. A força de flexão do cotovelo obteve escore variável entre 1 e 4 no BMRC (P=0.001) nos dois grupos, com prevalência de melhor função no grupo 1 (Mann Whitney). O teste de sensibilidade cutânea de Semmes Weinstein demonstrou adequada preservação da função sensitiva do nervo ulnar doador em ambos os grupos, e o teste do dinamômetro demonstrou que não houve também perda da função motora. Legendas:

Figura 3: resultado na transferência nervosa terminolateral após 18 meses (escore M2 na classificação do British Medical Research Council)(1).

Figura 1A: transferência nervosa terminoterminal.

DISCUSSÃO

Figura 1B: transferência nervosa terminoterminal.

Figura 2A: transferência nervosa terminolateral.

Após lesões no plexo braquial, o restabelecimento da função flexora do cotovelo é de grande importância. Em lesões de C5C7 o procedimento de Oberlin que faz uso de transferência de fascículos de nervo ulnar fornece um fonte confiável de reinervação biciptal. Já nas lesões C5-T1, não é possível a realização do procedimento de Oberlin, porque se teme a perda de função do nervo ulnar previamente lesado. O presente estudo demonstrou que é possível a utilização do nervo julnar nestes casos na forma terminolateral, entretanto obtendo um escore funcional bem inferior. A transferência de fascículos de nervo ulnar por neurorrafia terminolateral em janela perineural permite a estimulação elétrica do músculo. Contudo, não houve flexão adicional significativa do cotovelo após 19 meses de seguimento. Possivelmente, a estimulação elétrica constante pode contribuir a preservar o trofismo muscular7, mas não o suficiente para a obtenção de uma plena recuperação funcional. CONCLUSÃO Nos treze pacientes tratados, observou-se escore functional superior naqueles operados

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através de neurorrafia terminoterminal. É possível que a neurorrafia terminolateral possa representar uma alternativa em casos selecionados em que não existe nervo doador disponível. REFERÊNCIAS 1 - Brenner M-J, Dvali L, Hunter D-A, Myckatyn T-M, Mackinnon S-E. Motor neuron regeneration through end-to-side repairs is a function of donor nerve axotomy. Plast Reconstr Surg 2007; 120(1):215-23. 2 - Dautel G, Braga da Silva J, Floquet J, et al. Experimental study of the trophic effects of reinnervation of pedicled muscle flaps. Chirurgie 1992; 118(3):122-30. 3 - Hynes N-M, Bain J-R, Thomas A, et al. Preservation of denervated muscle by sensory protection in rats. J Reconstr Microsurg 1997; 13(5):337-43. 4 - Lundborg G, Dahlin L, Danielsen N, et al. Trophism, tropism and specificity in nerve regeneration. J Reconstr Microsurg 1994; 10(5):345-54. 5 - Noah E-M, Williams A, Jorgenson C, et al. End-toside neurorraphy: a histologic and morphometric study of axonal sprouting into an end-to-side nerve graft. J Reconstr Microsurg 1997; 13(2):99-106. 6 - Viterbo F, Trindade J-C, Hoshino K, et al. Latero-terminal neurorraphy without removal of the epineurial sheath: experimental study in rats. Rev Paul Med 1992; 110(6):267-75.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Mostardeiro, 780 - Porto Alegre - RS CEP: 90430000 E-mail: marcosjaeger@novaplastia.com

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ANGIOFIBROMAS GIGANTES DE FACE EM PACIENTE COM ESCLEROSE TUBEROSA GIANTS FACE ANGIOFIBROMAS IN A PATIENT WITH TUBEROUS SCLEROSIS ANTONIO CARLOS S. MINUZZI FILHO1, ANDRÉ ALVES VALIATI2, GUSTAVO DE AZAMBUJA PEREIRA FILHO2, ANNA LUIZA MARTINS2, ELISETE PEREIRA DE SOUZA3, PEDRO BINS ELY4,

RESUMO A Esclerose Tuberosa é uma síndrome genética autossômica dominante que se caracteriza por formação de hamartomas em vários órgãos e pode se apresentar com retardo mental e angiofibromas. Neste relato de caso o paciente tem rara apresentação de angiofibromas gigantes no terço médio e inferior da face com prejuízo estético e funcional. Realizado tratamento cirúrgico das lesões.

Descrever um caso raro de paciente com Esclerose Tuberosa que cursou com angiofibromas gigantes na face. MÉTODOS MPG, 36 anos, masculino, branco, mecânico procurou atendimento por lesões em face. Paciente com diagnóstico de esclerose tuberosa iniciou com lesões nodulares em face aos 15 anos de idade. Anteriormente, não apresentava alterações cutâneas (Figura 1).

DESCRITORES: 1. Esclerose tuberosa; 2. giant; 3. angiofibromas. ABSTRACT Tuberous sclerosis is an autosomal dominant genetic syndrome characterized by the formation of hamartomas in various organs and may present with mental retardation and angiofibromas. In this case report the patient has a rare presentation of giant angiofibromas in the middle and lower third of the face with aesthetic and functional impairment. Performed surgical treatment of injuries. KEYWORDS: 1. Tuberous sclerosis; 2. gigantes; 3. angiofibromas.

INTRODUÇÃO Esclerose Tuberosa (ET) é uma síndrome genética autossômica dominante que se caracteriza por formação de hamartomas em vários órgãos. Costuma cursar com retardo mental, convulsões e angiofibromas faciais. Apresentaremos um caso raro de angiofibromas gigantes de face em paciente com esclerose tuberosa. OBJETIVO

As lesões apresentaram crescimento lento e gradual, com estabilização há 2 anos. Além dos achados cutâneos, o paciente apresenta retardo mental leve e realiza tratamento anticonvulsivo com carbamazepina. Paciente não apresenta outras comorbidades. Nega história familiar de esclerose tuberosa. Refere tabagismo (1 carteira/ dia) e etilismo. Ao exame físico, evidenciou-se 3 grandes lesões exofíticas: (1) região malar direita com envolvimento de sulco nasogeniano e asa nasal, medindo 8,0 cm de diâmetro; (2) região malar esquerda com envolvimento de sulco nasogeniano e asa nasal, medindo 7,0 cm de diâmetro; e (3) região mentoniana, medindo 5,0 x 4,0 cm. Paciente também apresentava pequenas lesões nodulares em região frontal e em dorso nasal (Figura 2).

1. Residente de cirurgia plastica - ufcspa 2. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica da ISCMPA 3. Preceptora do Serviço de Cirurgia Plástica da ISCMPA 4. Chefe do Serviço de Cirurgia Pástica da ISCMPA Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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CONCLUSÃO Muito embora os angiofibromas sejam lesões clássicas da esclerose tuberosa, na maioria dos casos surgem como lesões múltiplas e de pequeno porte. O caso relatado tem relevância pelo fato de descrever angiofibromas gigantes, com prejuízo estético, funcional e social ao paciente. REFERÊNCIAS

Após ampla discussão, foi definida a ressecção das 3 grandes lesões sob anestesia geral, com posterior reconstrução com enxerto de pele total proveniente de ambas regiões inguinais (Figura 3).

1 - Curatolo, P, Bombardieri, R, Jozwiak, S. Tuberous sclerosis. Lancet 2008; 372:657. 2 - Roach, ES, Gomez, MR, Northrup, H. Tuberous sclerosis complex consensus conference: revised clinical diagnostic criteria. J Child Neurol 1998; 13:624. 3 - Monaghan HP, Krafchik BR. Tuberous sclerosis complex in children. Am J Dis Child. 1981;135:912–917. 4 - Hori K, Soejima K, Nozaki M, et al. Treatment of Facial Angiofibroma of Tuberous Sclerosis Using Cultured Epithelial Autografts. Ann Plast Surg 2006;57:417. 5 - Winterkorn, EB, Pulsifer, MB, Thiele, EA. Cognitive prognosis of patients with tuberous sclerosis complex. Neurology 2007; 68:62.

Ao término do procedimento, realizado curativo de Brown. O paciente evoluiu de maneira satisfatória, apenas com epidermólise parcial dos enxertos. DISCUSSÃO A Esclerose Tuberosa é uma síndrome neurocutânea caracterizada por formação de múltiplos hamartomas benignos em encéfalo, olhos, coração, pulmão, fígado, rim e pele. É uma doença autossômica dominante, de penetrância completa, na qual um terço dos casos tem origem familiar. A síndrome é caracterizada pela tríade de Vogt – convulsões, retardo mental e angiofibromas faciais – a qual está presente em 50% dos pacientes. O diagnóstico é realizado com base em critérios clínicos (2 maiores ou 1 maior e 2 menores). Os angiofibromas ocorrem preferencialmente na região malar e estão presente em 40 a 90% dos pacientes. Episódios convulsivos ocorrem em 80% dos casos; problemas de aprendizado e retardo mental leve ocorrem em 75% dos pacientes. Histologicamente, as lesões envolvem toda a derme, o que pode ser um desafio terapêutico em grandes lesões. Existem múltiplos tratamentos disponíveis para lesões pequenas (curetagem, dermoabrasão, criocirurgia, laser), mas não apresentam bons resultados para lesões maiores. 40

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua coronel corte real, 82 - porto alegre - RS CEP: 90630080 E-mail: dr.minuzzifilho@gmail.com

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ESVAZIAMENTO DA PRÓTESE EXPANSORA DE BECKER DEVIDO A COMPLICAÇÕES COM A VÁLVULA. BECKER EXPANDER DEFLATION AFTER VALVE COMPLICATION ALFREDO BENJAMIN DUARTE E SILVA1, ANNE KAROLINE GROTH2, MARIA CECÍLIA CLOSS ONO3, JOÃO MANOEL MOREIRA4, ADRIANA SAYURI KUROGI ASCENÇO5

RESUMO

INTRODUÇÃO

Introdução: As reconstruções de mama imediatas ou tardias com uso de expansores definitivos tipo Becker é uma opção de tratamento após mastectomia. O prazo para a remoção do tubo conector do domo-válvula é de 6 meses, segundo o fabricante. Objetivo: Correlacionar o retardo na retirada da válvula às complicações com o expansor de Becker. Resultados: Experiência de 3 casos em que a retirada da válvula do expansor permanente foi postergada, resultando em esvaziamento do mesmo. Conclusão: O prazo para a retirada do domo-válvula deve ser respeitado, sempre que possível, para evitar complicações com a prótese-expansora.

As reconstruções mamárias que, inicialmente, tinham o objetivo de corrigir um defeito na parede torácica, tiveram favorável evolução com a melhor compreensão da biologia dos tumores e com a realização segura de mastectomias mais conservadoras.1 A expansão de tecido foi descrita, pela primeira vez, por Neumann 2, em 1957. Nos anos 80, uma nova possibilidade de reconstrução mamária surgiu com o desenvolvimento do expansor permanente por Hilton Becker 3. Desta forma,uma vez atingido o volume desejado, este pode permanecer definitivamente. Após a expansão do volume desejado, o domo-válvula do expansor é retirado sob anestesia local com ou sem sedação e o prazo recomendado para a sua retirada é de 6 meses, segundo o fabricante.

DESCRITORES: 1. Neoplasias da mama/cirurgia; 2. Mamoplastia; 3. Dispositivos para expansão de tecidos/válvula.

O presente trabalho possui como objetivo demosntrar as complicações com o conector da válvula do expansor de Becker.

ABSTRACT The immediate or delayed reconstruction of the breast use of definitive expanders type Becker is a treatment option after mastectomy. The period for removing the tube connector valve is 6 months, according to the manufacturer. Objective: To correlate the delay in the removal of the valve to complications with the Becker expander. Results: Experience of 3 cases of delay to remove the valve expander , resulting in emptying the expander. Conclusion: The deadline to remove of the domevalve should be respected whenever possible, to avoid complications with the implant-expander. KEYWORDS:

OBJETIVO

1. Breast neoplasms/surgery; 2. Mammaplasty; 3. Tissue expansion devices.

1. Cirurgião Plástico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner. Professor da Universidade Estadual de Ponta Grossa. Professor da Universidade Federal do Paraná 2. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner 3. Cirurgiã Plástica do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner 4. Fellow do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner 5. Médica residente da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital de Clínicas da UFPR

MÉTODOS No período de 2008 a 2011, foram realizados, pelo autor sênior, 218 reconstruções de mama com expansores permanentes de Becker, em uma mesma intituição. Dentre as complicações relacionadas com essas reconstruções, apresentamos 3 casos de complicações relacionadas ao tubo conector da válvula devido a longa permanência do mesmo, o que será relatado no presente estudo. RESULTADOS Três pacientes submetidas a reconstrução mamária imediata com expansor permanente tipo Siltex® Contour Profile Becker 35, apresentaramse em consulta ambulatorial, no serviço de Cirurgia Plástica, com queixa de diminuição do volume mamário durante o período em que aguardavam o término do tratamento oncológico para planejamento da retirada da válvula. Uma das pacientes apresentava esvaziamento bilateral dos implantes. Ao exame físico, as pacientes apresentavam sinais de radiodermite devido ao tratamento radioterápico e assimetria de volume mamário. Não havia sinais flogísticos locais. Todas as três pacientes haviam colocado o

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expansor permanente há pouco mais de 12 meses e a retirada da válvula foi postergada devido a outras prioridades do tratamento oncológico, como radioterapia e quimioterapia. Optado por realizar nova tentativa de expansão com solução fisiológica até atingir simetria com a mama contralateral e solicitado exame de imagem (ultrassonografia e ressonância nuclear magnética) para avaliar a integridade da prótese expansora. Na consulta de retorno, as pacientes apresentaram-se novamente com esvaziamento do expansor e os exames de imagem não identificaram nenhum sinal de ruptura do implante. Optou-se por reavaliação cirúrgica com possível troca do expansor permanente. No intra-operatório, identificou-se, nos 4 casos, uma micro-fissura do tubo conector do domo-válvula, com consequente esvaziamento do expansor (figura 1). Duas das pacientes pacientes tiveram seus expansores permanentes substituídos por outro identico, colocados no mesmo plano retromuscular, após capsulotomia. Não houve complicações pós-operatórias em nenhum dos casos. Uma paciente, com caso de esvaziamento bilateral, teve os implantes mantidos apos ajuste do volume. DISCUSSÃO É inquestionável o valor atual dos materiais aloplásticos nas reconstruções mamárias. A indicação de expansores de tecidos e próteses mamárias é cada vez mais frequente, principalmente com o avanço nos conhecimentos relacionados com evolução do câncer de mama, o que permitiu o desenvolvimento de mastectomias mais conservadoras, quase sempre com a preservação da musculatura peitoral e do revestimento cutâneo. 4,5 As técnicas de reconstrução com próteses e expansores vêm ganhando evidência por se tratar de operações relativamente simples, rápidas e de baixa morbidade. Dentro desse contexto, os expansores permanentes tornam-se importantes, uma vez que tornam desnecessário um segundo tempo cirúrgico em pacientes com quantidades reduzidas de pele, o que inviabilizaria o uso imediato de uma prótese mamária definitiva. Os expansores utilizados em reconstrução de mama estão associados com boa forma mamária, altos índices de satisfaçãoe poucas complicações definitivas. A técnica cirúrgica utilizada para a colocação do expansor permanente é a mesma empregada para a colocação dos expansores convencionais, não havendo aumento de tempo cirúrgico ou morbidade. Após completada a expansão desejada, o sistema valvular pode ser retirado, o que pode 42

coincidir com a simetrização da mama contralateral ou com reconstrução da placa aréolo-papilar, não havendo necessidade de novo tempo cirúrgico. 6 Os expansores tipo Siltex® Contour Profile Becker 35 possuem cobertura de gel de silicone em sua porção anterior de 35%, e câmara interna posterior para ser preenchida com solução salina através de válvula remota.7 Os volumes totais de solução salina a serem infundidos foram determinados com base no volume total do expansor, no tamanho proposto a ser atingido, e no volume da mama contralateral, com possibilidade de expansão de até 20% a mais do volume predeterminado pela fábrica. O prazo recomendado para a retirada do tubo conector do domo-válvula é de 6 meses após a cirurgia de colocação do expansor permanente.8 Acreditamos que as complicações apresentadas no presente estudo, ocorreram devido a permanência da válvula além do prazo recomendado, porém a determinação do tempo em que a válvula permanecerá, não depende apenas do cirurgião plástico, mas também das condições gerais da paciente e principalmente da prioridade do tratamento oncológico. Além disso, todas as 3 pacientes foram submetidas a tratamento radioterápico no pós operatório, o que poderia ter contribuído para o desgaste do tubo conector da válvula. De acordo com a literatura, a taxa de complicações relacionadas com o sistema valvular do expansor permanente é de aproximadamente 2% e as principais complicações citadas são exposição do domo, mal posicionamento, dobras no tubo conector e perfuração inadvertida1,9 . Não há relatos de ruptura espontânea do tubo conector devido a permanência prolongada do mesmo.

CONCLUSÃO A utilização da prótese expansora tipo Becker contribui positivamente para a reconstrução mamária, porém o prazo para retirada da válvula deve ser respeitado para evitar complicações com este dispositivo. REFERÊNCIAS 1 - Guimarães GS, Daher JC, Cammarotta MC. Reconstrução mamária com expansor permanente: uma outra alternativa. Rev. Bras. Cir. Plást. 2008; 23(2): 75-81. 2 - Neumann CG. The expansion of an area of skin by progressive distension of a subcutaneous balloon: use of the method for securing skin for subtotal reconstruction of the ear. Plast Reconstr Surg. 1957;19(2):124-30. 3 - Becker H. Breast reconstruction using an inflatable breast implant with detachable reservoir. Plast Reconstr Surg. 1984;73(4):678-83. 4 - Forze Operative Nazionali sul Cancro della Mammella. Protocollo di diagnosi e trattamento del carcinoma mammario FONCM. Firenze:Edizione OIC;2001.

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5 - Madden JL. Modified radical mastectomy. Surg Gynecol Obstet. 1965;121(6):1221-30. 6 - Avelar LE, Tostes ROG, Andrade Junior JCCG, Ribeiro GVC, Tavares MV. Reconstrução imediata do volume mamário com expansores permanentes. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2007; 22(3): 162-9. 7 - Pedroso DB, Daher JC, Cammarota MC, Benedik Neto A, Faria CADC, Cintra Junior R. Expansores permanentes de Becker em reconstrução de mama .Rev. Bras. Cir. Plást. 2010; 25(supl): 1-102. 8 - http://www.mentorwwllc.com. 9 - Scuderi N, Alfano C, Campus GV, Rubino C, Chiummariello S, Puddu A, Mazzocchi M. Multicenter Study on Breast Reconstructon outcome using Becker Implants. Asteth Plast Surg (2011) 35: 66-72.

Figura 1- Micro-fissura no tubo conector da válvula evidenciando extravazamento do conteúdo expandido.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Tenente João Gomes da silva, 737 - Curitiba - PR E-mail: clinica_boulevard@hotmail.com Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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USO DO RETALHO GRANDE DORSAL REVERSO EM CAMBALHOTA PARA TRATAMENTO DE DEFEITOS ADQUIRIDOS DA LINHA MEDIA POSTERIOR USE OF REVERSE TURNOVER LATISSIMUS DORSI FLAP FOR TREATMENT OF POSTERIOR ACQUIRED MIDLINE DEFECTS ROBSON JOSÉ NESPOLO DE OLIVEIRA1, ALAN JEZIOROWSKI2, CHRISTIAN LUIZ KAIMOTO3, THIAGO QUIRINO TUBONE1, FELIPE NASCIMENTO MATEUS1, ROGÉRIO DE CASTRO BITTENCOURT4

RESUMO O tratamento de defeitos adquiridos da linha média posterior é um grande desafio ao cirurgião plástico. Estes defeitos geralmente são decorrentes de complicações de cirurgias na coluna. São lesões complexas, profundas, tridimensionais, com exposição de tecidos nobres, de material de osteossíntese e muitas vezes acompanhadas de infecção. A seqüência do tratamento inclui desbridamento cirúrgico radical e a cobertura da área com tecido bem vascularizado, o que nesta região torna-se difícil devido as poucas opções de retalhos musculares. O presente trabalho tem o objetivo de demonstrar o uso do retalho do músculo grande dorsal de forma reversa em cambalhota como forma de tratamento de lesões adquiridas complexas da linha média posterior. DESCRITORES: 1. Reverso; 2. Tratamento; 3. Defeitos.

INTRODUÇÃO O tratamento de defeitos adquiridos da linha média posterior é um desafio ao cirurgião plástico. Geralmente são feridas complexas, profundas, com exposição de tecidos nobres, de material de osteossíntese e acompanhadas de infecção. A seqüência do tratamento inclui desbridamento cirúrgico e a cobertura da área com retalho bem vascularizado, o que nesta região não apresenta muitas opções. Desta forma o presente artigo faz o relato de dois casos onde utilizou-se o retalho do músculo grande dorsal de forma reversa em cambalhota como forma de tratamento de lesões complexas da linha média posterior. OBJETIVO

ABSTRACT The treatment of posterior acquired midline defects is a great challenge to the plastic surgeon. These defects are usually due to complications from spine surgeries. The lesions are complex, deep, three-dimensional, with an exposed soft tissue and osteosynthesis material and often accompanied by infection. The sequence of treatment includes radical surgical debridement and coverage area with vascularized tissue, which in this region is difficult because there are few options of muscle flaps. The present paper aims to demonstrate the use of the reverse turnover latissimus dorsi flap for treatment of complex posterior acquired midline lesions. 1. Médico Residente – Serviço De Cirurgia Plástica Do Hospital Universitário Cajuru 2. Cirurgião Plástico - Preceptor Da Residência De Cirurgia Plástica Do Hospital Universitário Cajuru 3. Cirurgião Plástico - Serviço De Cirurgia Plástica Do Hospital Universitário Cajuru 4. Cirurgião Plástico - Regente Da Residência De Cirurgia Plástica Do Hospital Universitário Cajuru 44

KEYWORDS: 1. Reverse; 2. Treatment; 3. Defects.

Demonstrar, através de dois relatos de caso, o uso do retalho do músculo Grande Dorsal Reverso em Cambalhota como forma de tratamento para defeitos complexos adquiridos na linha média posterior Métodos Caso 1 – Masculino, 19 anos, vítima de trauma automobilístico, com fratura de coluna vertebral entre T7 e T12. Submetido a artrodese de T5 a L12. Evolui no quarto mês de pós-operatório com deiscência da ferida operatória. Ao exame apresentava lesão localizada na região toracolombar, com cerca de 12x4cm, com exposição do material de osteosíntese. Devido à localização, extensão da lesão e da não possibilidade de remoção do material de síntese, optou-se pelo tratamento cirúrgico com retalho de grande dorsal reverso em cambalhota à esquerda, o qual foi realizado sob a orientação do Dr. Alan Jeziorowski. O paciente recebeu alta no 14° pós-operatório com resolução do processo infeccioso, cobertura completa do defeito, mobilidade nos decúbitos laterais, ventral e posição sentada. Caso 2 – Feminino, 68 anos, portadora de

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artrite reumatóide, restrita ao leito e em uso crônico de corticóides. Submetida a artrodese de coluna torácica evoluiu com fratura no local da fixação e deiscência em duas áreas da incisão cirúrgica, 12x8cm na lesão cranial com exposição de material de osteossíntese e 10x6 cm na lesão caudal, ambas com exsusato não fétido. Foi submetida ao tratamento cirúrgico com retalho de grande dorsal reverso em cambalhota à direita para tratamento da lesão cranial e de retalho fasciocutâneo em rotação para tratamento da lesão caudal. A cirurgia foi realizada sob a orientação do Dr. Christian Luiz Kaimoto. A paciente evoluiu com fechamento completo das lesões e resolução do processo infeccioso recebendo alta hospitalar no 30° pós-operatório. Em ambos os casos o procedimento foi iniciado com incisão horizontal até borda lateral do músculo, seguindo até região axilar. A inserção do músculo no úmero foi seccionada após a ligadura do pedículo principal. Continuado descolamento do retalho até cerca de 8 cm da linha média, preservando os pedículos perfurantes para-espinhais. Para o retalho atingir com mais facilidade a área receptora, foi transferido como cambalhota. No primeiro caso foi deixado dreno tipo suctor na área doadora e sob o retalho muscular no leito receptor. No segundo caso não se utilizou de drenos. Os retalhos atingiram com facilidade a região acometida, sendo fixados no leito com mononylon 3-0. Devido descolamento realizado, foi possível fechamento primário da ferida sem tensão.

caso 1 - Aspecto da lesão após desbridamento radical e dissecção de músculo Grande Dorsal.

caso 1 - Retalho do Músculo Grande Dorsal Reverso em Cambalhota preenchendo toda extensão do defeito da linha média posterior.

RESULTADOS caso 1 - Área cruenta em linha média posterior com exposição de material de osteossíntese e infecção.

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caso 1 - Pós-operatório imediato

caso 2 - Áreas cruentas em linha média posterior. À esquerda região tóraco-lombar com exposição de material de osteossíntese e à direita escara sacral.

caso 2 - Retalho do Músculo Grande Dorsal Reverso em Cambalhota preenchendo área cruenta em lesão na transição tóraco-lombar.

caso 1 - Pós-operatório de 9 meses.

caso 2 - Pós-operatório imediato com fechamento completo das lesões em linha média posterior (escara sacral tratada com rotação de retalho fasciocutâneo).

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caso 2 - Pós-operatório de 9 meses.

DISCUSSÃO Os defeitos da linha média posterior são oriundos de doenças genéticas, tumores, úlceras de pressão e pós-trauma. As feridas simples podem ser tratadas com retalhos locais fasciocutâneos ou com retalhos musculares. As feridas complexas são melhor tratadas com retalhos musculares.1 As do terço superior são tratadas com retalho de m. trapézio (tipo II), as do terço médio com retalhos do m. grande dorsal (tipo V) e as do terço inferior com retalhos do m. glúteo (tipo III). Calderon, Chang e Mathes demonstraram que o uso de retalhos musculares é superior ao uso de retalhos fasciocutaneos no tratamento dessas lesões infectadas.1,3 O músculo grande dorsal foi originalmente utilizado como retalho em 1906 por Tansini para reconstrução de mama pós mastectomia. Seu pedículo distal baseiase nos vasos perfurantes espinhais e seu pedículo principal é a artéria toracodorsal. O primeiro caso descrito de sua utilização com pedículo distal em cambalhota foi publicado em 1994. Giesswein et al. descreveu sua utilização como supercharger, no qual os vasos toracodorsais foram anastomosados com os vasos glúteos superiores.2,4 Em 2001, Yamamoto et al. Publicou um caso em que não foi utilizada a anastomose microcirúrgica.5 Para os casos descritos, optou-se pela sua utilização do retalho reverso em cambalhota devido ao tamanho e extensão das lesões. CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS 1 - Chang N, Mathes SJ: Comparison of the effect of bacterial inoculation in musculocutaneous and random-pattern flaps. Plast Reconstr Surg 1982; 70:1. 2 - Fontaine S., F. Gaede, J.-V. Berthe: The reverse turnover latissimus dorsi flap for closure of midline lumbar defects. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 917-24. 3 - Calderon W, Chang N, Mathes SJ: Comparison of the effect of bacterial inoculation in musculocutaneous and fasciocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1986;77:785. 4 - Giesswein P, Constance CG, Mackay DR, et al. Supercharged latissimus dorsi muscle flap for coverage of the problem wound in the lower back. Plast Reconstr Surg 1994;94:1060-3. 5 - Yamamoto N, Igota S, Izaki H, et al. ‘‘Reverse turnover’’ transfer of a latissimus dorsi muscle flap to a large lumbar defect. Plast Reconstr Surg 2001;107:1496-9.

A abordagem das lesões localizadas na região dorsal exige uma avaliação minuciosa quanto a sua localização, características e opções de tratamento. O retalho grande dorsal reverso em cambalhota é um retalho seguro, de baixa morbidade para a área doadora, e que pode ser utilizado para tratamento de lesões complexas localizadas no terço médio da linha média posterior.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Prof. Pedro Viriato Parigot De Souza, 2019, Apto 1601 Curitiba - PR CEP: 81200100 e-mail: rjnesp@hotmail.com Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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RETALHO TOTAL DA COXA PARA TRATAMENTO DE ESCARA ISQUIÁTICA TOTAL THIGH FLAP FOR ISCHIAL PRESSURE SORE COVERAGE EDUARDO ANTÔNIO DALBERTO1, CIRO PAZ PORTINHO2, LÍVIA ZART BONILHA1, EMERSON ROGÉRIO MORELLO1, ANTÔNIO CARLOS PINTO OLIVEIRA2, RINALDO DE ANGELI PINTO3,

RESUMO

OBJETIVO

O retalho total da coxa é uma opção para tratamento de escaras múltiplas na cintura pélvica. Utiliza-se a musculatura anterior da coxa após a desarticulação do membro. O trabalho descreve um caso de cobertura de escara isquiática direita com retalho total da coxa.

O objetivo deste trabalho é descrever um caso em que se utilizou a técnica de Geogiade.

DESCRITORES: 1. Ulcera de pressão; 2. amputação; 3. reconstrução. ABSTRACT The total thigh flap is an option for treatment of multiple sores in the pelvic girdle. Is used the anterior thigh muscles after disarticulation of the limb. The paper describes a case of right ischial pressure sore coverage with total thigh flap. KEYWORDS: 1. Pressure ulcer; 2. amputation; 3. reconstrution. INTRODUÇÃO O tratamento é multidisciplinar e feito em várias etapas. Antes da intervenção, o paciente deve estar bem preparado, com controle de fatores de risco, como: desnutrição; infecção local; infecções sistêmicas;contaminação com fezes. As escaras múltiplas constituem-se um problema ainda maior. Elas necessitam da utilização de um maior número de retalhos, aumentando a morbidade cirúrgica. Em 1956, Geogiade descreve a técnica do retalho total de coxa. Ela consiste na desarticulação coxofemoral, seguida do aproveitamento da porção anterior da coxa. A agressividade da cirurgia, a indicação restrita de seu uso e o estigma social em ter um membro membro inferior amputado limitam o número de casos.

1. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HCPA 2. Medico do Serviço de Cirurgia Plástica do HCPA 3. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do HCPA 48

MÉTODOS Relatamos o caso de um paciente de 43 anos, com paraplegia devido a trauma raquimedular por ferimento por arma de fogo, há 21 anos. Apresenta histórico de múltiplas escaras em regiões sacra, isquiáticas e trocantéricas, já sendo submetido a múltiplos procedimentos para fechamento com retalhos miocutâneos locais. Já havia utilizado o músculo glúteo máximo para cobertura de escara sacral esquerda, o bíceps femoral e o glúteo para escara isquática esquerda e o tensor da fascia lata para fechamento de escara trocantérica esquerda. No momento da apresentação apresentava duas escaras isquiáticas há esquerda e uma à direita (figura 1). Apresentava dor debilitante em área do quadril direito, apresentando osteomielite crônica com agudizações freqüentes e múltiplas internações hospitalares. Internou novamente por infecção em escaras, recebendo tratamento empírico com Amoxicilina-Clavulato por 14 dias com boa resposta clínica. Indicado então a confecção de retalho total da coxa. Previamente foi submetido à realização de colostomia para melhor cuidado pós-operatório. Já havia sido previamente realizado cistostomia. Não apresentava infecção ativa, a hemoglobina era de 8,6 g/dl, a trasferrina era 276 g/dl e a albumina era de 3,6 g/dl. O paciente foi então submetido à escarectomia desarticulação coxo-femoral esquerda, com preservação da musculatura anterior da coxa para rotação posterior. Foi realizado fechamento com vicryl 0 nos plano muscular e subcutâneo e pele com mononylon 3.0 em pontos separados. Colocado dreno de portovac 1/4. A perda sanguínea foi de 540 ml, sendo que o paciente recebeu 2 chad. A Hemoglobina no 1ºdia de pós-operatória era 9,1. Não necessitou de UTI. O Antibiótico foi mantido por 7 dias no período pós-operatório. O dreno de porto-vac foi mantido por 30 dias, quando apresentou drenagem mínima. O paciente foi mantido por 30 dias sem apoio em área cirúrgica. Não apresentou deiscência de ferida operatória ou necrose do

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retalho (figura 2 e 3). Recebeu alta com melhora dos sintomas álgicos, com plano de confecção de retalho fasciocutâneo posterior da coxa direita para fechamento de escara isquiática.

3 - Total thigh flaps for extensive decubitus ulcers. A 16 year review of 41 total thigh flaps.Royer J, Pickrell K, Georgiade N, Mladick R, Thorne F. Plast Reconstr Surg. 1969 Aug;44(2):109.

DISCUSSÃO Inicialmente descrito por Georgiade e colaboradores em 1956 a retalho total da coxa é usado como para tratamento de múltiplas escaras da cintura pélvica, geralmente recorrentes. Geralmente é realizado escarectomia e desarticulação coxo-femoral. Uma incisão posterior longitudinal é realizada ao longo da borda lateral do bíceps femoral com extensão proximal escarectomia. A margem distal depende da porção que se deseja cobrir, com extensão abaixo do joelho para escara sacra. Geralmente são preservados o reto femoral, o vasto lateral, o vasto intermédio e vasto medial, que são rotados para posterior. O paciente submetido à intervenção apresentava um perfil adequado para a sua realização. Ou seja, obteve-se manejo multidisciplinar condizente nos períodos pré e pós-operatório. A indicação da técnica de Geoogiade pode parecer controversa. Isso se explica pelo fato de que pacientes com múltiplas escaras costumam ser mal cuidados, e isso, por si, já representa uma provável contra-indicação a alguém candidato a uma cirurgia de tal magnitude. Por isso, deve-se ter a certeza de que os fatores de risco foram controlados ao máximo, de que o paciente tem consciência da cirurgia e da recuperação e de que haverá equipe treinada para atendimento pós-operatório. A colostomia é um procedimento útil e rotineiro em nosso tratamento de pacientes com escaras próximas à região anal. A contaminação fecal determina uma elevação significativa da morbidade e do risco de insucesso do tratamento cirúrgico. A questão de o paciente ter recebido transfusão de apenas 2 unidades de CHAD denota controle rigoroso de sangramento transoperatório. CONCLUSÃO A técnica de Geogiade continua tendo indicação em pacientes com escaras múltiplas. No entanto, todos os tempos cirúrgicos – pré, trans e pós-operatório – devem ser executados com disciplina, a fim de minimizar riscos e falhas terapêuticas. REFERÊNCIAS 1 - Mathes; Plastic Surgery, 2ª edição, volume 6, Saunder, Philadelphia, Pennsylvania, 2006. 2 - Total thigh flaps for extensive decubitus ulcers, GEORGIADE N, PICKRELL K, MAGUIRE C.Plast Reconstr Surg (1946). 1956 Mar;17(3):220-5.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA dona eugênia, 680 - porto alegre - RS CEP: 90630150 E-mail: eduardodalberto@gmail.com

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RECONSTRUÇÃO BILATERAL DE PÁLPEBRA INFERIOR - RELATO DE CASO BILATERAL LOWER EYELID RECONSTRUCTION - CASE REPORT ANTONIO CARLOS S. MINUZZI FILHO1, TIAGO FALCÃO CUNHA2, ADRIANA ROSA MILANI2, ANDRÉ ALVES VALIATI3, ELISETE PEREIRA DE SOUZA4, PEDRO BINS ELY5,

RESUMO Os tumores malignos da pele têm uma elevada incidência em nosso país, sendo muitas vezes situados na região das pálpebras inferiores. Neste relato de caso é apresentado uma paciente com múltiplos carcinomas cutâneos, e envolvimentos de ambas pálpebras, a qual foi submetida a extensa ressecção cirúrgica das lesões e posterior reconstrução do aparato palpebral com diferentes técnicas. Utilzou-se retalho de Tripier associado a enxerto fibromucoso de palato e cantopexia com enxerto de pele. Paciente com boa evolução pós-operatória demonstrando a eficácia do tratamento. DESCRITORES: 1. Pálpebra inferior; 2. reconstrução; 3. tumor maligno da pele. ABSTRACT Malignant tumors of the skin have a high incidence in our country and are often located in the region of the lower eyelids. In this case report is presented a patient with multiple cutaneous carcinomas, and the involvement of both eyelids, which underwent extensive surgical resection of the lesions and subsequent reconstruction of the eyelid apparatus with different techniques depending on the resulting defect. We used Tripier flap associated with fibromucosal palate graft and canthopexy with skin graft. Patient with good postoperative outcome demonstrating the effectiveness of treatment.

Localização delicada, pois pode comprometer o aparato palpebral, nobre estrutura que possui uma anatomia complexa e tem como principal função a proteção da córnea através da perfeita oclusão palpebral e lubrificação do globo ocular. Assim, nesta região, a reconstrução cirúrgica deve priorizar a função e, secundariamente, o resultado estético. Existem atualmente diversas técnicas de reconstrução de pálpebra e o presente estudo tem como objetivo relatar um caso de utilização de enxerto fibromucoso do palato associado a de retalho de Tripier à direita e cantoplastia à esquerda. OBJETIVOS Relatar o caso de paciente com carcinomas de pele acometendo as pálpebras inferiores, apresentando o tratamento através de reconstrução palpebral bilateral com técnicas distintas e os resultados pós-operatórios. MÉTODOS Relato do caso de uma paciente feminina, branca, 37 anos, que veio ao Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Santa Casa de Porto Alegre por apresentar lesões cutâneas em face. Após ter sido submetida a biópsias realizadas pela equipe da Dermatologia, a paciente foi encaminhada para tratamento com a equipe de Cirurgia Plástica com o diagnóstico anatomopatológico de carcinomas epidermóides na face.

KEYWORDS: 1. Lower eyelid; 2. reconstruction; 3. skin carcinoma. INTRODUÇÃO Os tumores malignos da pele tem uma elevada incidência em nosso país e são sendo muitas vezes encontrados na região das pálpebras. 1. Residente de cirurgia plastica - UFCSPA 2. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica da ISCMPA 3. Cirurgião Plástico 4. Preceptora do Serviço de Cirurgia Plástica da ISCMPA 5. Chefe do Serviço de Cirurgia Pástica da ISCMPA 50

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RESULTADOS

DISCUSSÃO

O caso apresentava inúmeras dificuldades, mas a mais importante era o comprometimento muito extenso dos três terços da face e da região palpebral inferior bilateral, impossibilitando a realização de grandes retalhos locais da face. O tratamento então proposto foi a realização da retirada das lesões de forma parcelada. Sendo escolhido como primeira etapa a ressecção das lesões na hemiface direita, com reconstrução palpebral utilizando enxerto fibromucoso do palato combinado com retalho de Tripier da pálpebra superior com pedículo lateral (única zona próxima com pele não comprometida por lesões) e enxerto de pele total da região supraclavicular direita na área restante.

Os tumores malignos das pálpebras correspondem a 40% dos tumores periorbitais e, destes, 90% acometem as pálpebras inferiores. O carcinoma epidermóide é o segundo tipo histológico mais comum, ocorrendo em cerca de 8 a 15% dos casos. Em virtude do fácil diagnóstico dos tumores palpebrais, consegue-se na grande maioria dos casos uma ressecção mais limitada e um tratamento mais simples com fechamento primário. Entretanto, ainda nos dias de hoje, alguns pacientes demoram muito para buscar o atendimento médico, apresentando lesões avançadas necessitando de cirurgias mais agressivas, como é o caso na nossa paciente. Algo que deve ser lembrado é que a pele ideal para reconstrução palpebral é a localizada na região periocular, pois apresenta coloração e espessura similares. Isto pode ser obtido através da confecção de retalhos locais como o retalho descrito originalmente por Leon Tripier5, retalho miocutâneo da pálpebra com pele e pequena faixa de músculo orbicular, mono ou bipediculado que possui vascularização abundante oferecida pela arcada supratarsal. Esta técnica no entanto apresenta limitações: necessidade de excesso de pele na pálpebra superior e assimetria necessitando de blefaroplastia contralateral para correção. A paciente do presente estudo apresentava múltiplas lesões cutâneas difusas por toda pele da face o que impossibilitava a realização de grandes retalhos locais, no entanto existia pele saudável na pálpebra superior, habilitando a confecção do retalho de Tripier, e as lesões eram todas superficiais o que garantia a realização de cirurgia com extensa área de ressecção, porém com pouca profundidade, apresentada assim uma boa zona receptora para enxerto de pele. O comprometimento da pálpebra inferior estava avançado e por isso necessitou da realização de enxerto fibromucoso do palato para reconstrução. O palato é ótima zona doadora de enxerto devido à abundância de tecido, boa cicatrização, cicatrizes imperceptíveis e por reconstruir de maneira adequada a lamela posterior da pálpebra. A blefarorrafia utilizada em ambos os lados é importante para a prevenção do ectrópio por retração cicatricial, devendo permanecer por no mínimo três meses.

Na segunda etapa, três meses após, foi realizada ressecção das lesões em hemiface esquerda com ressecção do canto lateral da pálpebra inferior e reconstrução através de cantoplastia combinada a enxerto de pele.

Ambos procedimentos realizados sob anestesia geral, sem intercorrencias, com confecção de curativo de Brown na área enxertada e blefarorrafia para proteção do globo ocular. Alta hospitalar no primeiro dia de pós operatório. Anatomopatológico das lesões com diagnóstico de Carcinoma Epidermóide bem diferenciado multifocal e limites cirúrgicos livres de neoplasia. A paciente apresentou ótima evolução pós operatória com viabilidade dos retalhos e adequada integração dos enxertos além de boa qualidade estética das cicatrizes.

CONCLUSÃO A reconstrução de pálpebra com a combinação de enxerto fibromucoso do palato, retalho miocutâneo de Tripier e enxerto de pele oferece um método eficaz para defeitos de espessura total e com mais de 50% de perda em extensão. Ja o reatalho de avançamento associado a cantoplastia Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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mostrou-se resolutivo para ressecção que envolve o canto lateral da pálpebra. Concluímos então que estas são táticas cirúrgica com bons resultados funcionais e estéticos. REFERÊNCIAS 1 - Kakizaki H, Malhotra R, Madge SN, Selva D. Lower eyelid anatomy an upddate. Ann Plast Surg. 2009;63(3):344-51. 2 - Verity DH, Collin RO. Eyelid reconstruction: the state of the art. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;12: 344-8. 3 - Mathijessen IM, Van der Meulen JC, Guidelines for reconstruction of the eyelids and canthal regions. J Plast Reconstr Aesthet Surg. Jun 24 2009. 4 - Cohen MS, Shorr N. Eyelid reconstruction with hard palate mucosa grafts. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1992;8 (3):183-95. 5 - Tripier L. Lambeau músculo-cutané en forme de pont. Appliqué a la restauration de paupieres. Gazette dês Hopitaux de Paris 1889;62:1124-5.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua coronel corte real, 82 - porto alegre - RS CEP: 90630080 E-mail: dr.minuzzifilho@gmail.com

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ANÁLISE DAS PROPORÇÕES VOLUMÉTRICAS FACIAIS EM ROSTOS FEMININOS E MASCULINOS VOLUMETRIC ANALYSIS OF FACIAL PROPORTIONS IN MALE AND FEMALE FACES LEO DONCATTO1, PÂMELA ELISA SCHWANTZ2

RESUMO

INTRODUÇÃO

O objetivo do trabalho foi de estudar a proporção dos terços superior, médio e inferior da face, assim como a proporção da boca, nariz e olhos em relação às dimensões faciais. Com base nos dados, destaca-se que distância intercantal correspondeu a 1/4 e/ou 1/5 da largura facial e a dintância interpupilar, a 1/2 da largura facial; a base alar deve corresponder a 1/4 da largura facial, sendo variável a espessura dos lábios; a largura da boca deve corresponder a 1/3 da largura facial, enquanto a ocular, a 1/4 ou 1/5 da largura facial; o comprimento do mento deve corresponder a 1/2 do terço inferior da face, e a distância entre o nariz e a boca, a 1/5 nos homens e a 1/6 nas mulheres, do terço inferior da face.

Há anos o homem procura encontrar padrões de beleza que sejam precisos, universais e atemporais. A relação entre estética e características físicas faciais, mostra que os atributos naturais podem ser considerados fortes indicadores de um padrão de atratividade para a face humana.(1,2) Em inúmeros estudos a simetria facial tem sido considerada como um bom sinal de qualidade genética e um aspecto importante na beleza e atratividade.(3,4,5) O cirurgião plástico deve analisar cuidadosamente as relações existentes entre olhos, boca, nariz e bochecha, por exemplo, e não se limitar a analisar apenas se o nariz é pequeno, grande ou muito largo.(6,7,8) OBJETIVO

DESCRITORES:

1. Ritidoplastia; 2. assimetria de face; 3. Cirurgia Plástica.

ABSTRACT The objective was to study the proportion of upper, middle and lower face, as well as the proportion of the mouth, nose and eyes in relation to facial dimensions. Based on the data, it is emphasized that intercantal distance corresponding to 1/4 and / or one fifth of the face width and dintância interpupillary, the half width of the shield, the base wing must correspond to one quarter of the face width, and varying the thickness of the lips, the width of the mouth must correspond to 1/3 of the face width, while the eye, the fourth or one fifth of the face width, the length of the treatment should correspond to half of the lower of the face, and the distance between the nose and mouth, the fifth in men and 1/6 in women, the lower face. KEYWORDS: 1. Rhytidoplasty; 2. Facial Asymmetry; 3. Surgery Plastic.

1. Doutor em Clínica Cirúrgica pela PUCRS - Professor Adjunto de Cirirgia Plástica daULBRA-RS. 2. Acadêmica de Medicina da ULBRA-RS.

Com este trabalho procurou-se contribuir para um maior conhecimento dos padrões de beleza e harmonia facial contemporâneas, e também confeccionar um modelo digital que possa ser utilizado por cirurgiões plásticos no planejamento do rejuvenescimento MÉTODOS Trata-se de um estudo descritivo, com uma amostra de conveniência composta pela análise de 10 faces femininas e 10 faces masculinas de celebridades, considerados padrão de beleza no ano de 2008, seguindo a revista People. Estuda a proporção dos terços superior, médio e inferior da face, assim como a proporção da boca, nariz e olhos em relação às dimensões faciais. Os dados são coletados através de um programa de computador (image tool-UTHSCSA). Nele foram inserido as fotos das celebridades e medido a distância entre as variáveis a fim de definir a proporcionalidade das faces belas. As variáveis foram: altura facial; largura facial; altura do terço superior; altura do terço médio; altura do terço inferior; distância intercantal; base alar; distância interpupilar; largura ocular; largura da boca; distância intermandibular; distância interauricular; espessura do lábio superior; espessura do lábio inferior. Foram estudadas fotos frontais, que não apresentassem efeitos especiais ou distorções, de cada celebridade a fim de descartar erros de

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medidas. A distância entre as variáveis foi medida em milímetros, sendo os resultados obtidos transformados em medidas de proporções. Inicialmente, foi estudado as simetrias direita e esquerda e, para tanto, foi traçada uma linha vertical verdadeira (plano sagital mediano), cruzando perpendicular à linha da visão. A altura facial foi medida considerando a distância entre a glabela e o mento e divide a face em terços. O terço superior é limitado superiormente pela linha de implantação do cabelo e inferiormente pela glabela; o terço médio se inicia na glabela e é limitado inferiormente pelo subnasal; o terço inferior estende-se do subnasal até o mento. A largura facial foi medida pela distância entre os pontos mais extremos das proeminências malares. A distância intercantal corresponde a distância entre o canto interno de um olho a do outro. A largura interpupilar foi medida através da distância do cetro da íris direita ao centro da íris esquerda. A largura ocular é medida pela distância entre o canto externo e interno do olho. A largura nasal corresponde a distância entre o alar direito e o esquerdo. A largura da boca é medida através da distância intercomissuras. (figura 1) Após a obtenção dos dados, os mesmos foram revisados e então foi realizada a correlação entre eles a fim de nos dar as proporções entre as estruturas faciais em questão. Estes dados foram também revisados, para se necessário uma correção adequada. O trabalho não tem implicações éticas, pois foi realizado com a imagem de pessoas públicas. RESULTADOS Com base nos dados obtidos através da nossa análise, pode-se dividir a face em terços, considerando a distância entre a glabela e o mento. A análise volumétrica facial feminina demonstrou as seguintes proporções predominantes (Quadro 1): Distância intercantal pela largura facial foi de 1/4 em 6 faces e 1/5 em 4 faces. Distância interpupilar pela largura facial em 1/5 em 4 faces. Base alar pela largura da face de 1/4 em 9 faces. Espessura do lábio superior pela medida do terço inferior da face de 1/9 em 5 faces. Espessura do lábio inferior pela medida do terço inferior da face de 1/5 em 6 faces. Largura da boca em relação à largura da face foi de 1/3 em 10 faces; Largura ocular pela largura da face de 1/4 em 6 faces. Comprimento do mento pela medida do terço inferior da face de 1/2 em 7 faces. Distância entre o nariz e a boca pela medida do terço inferior da face de 1/6 em 6 faces.

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QUADRO 1 - Análise volumétrica facial feminina Feminino

DIC/LF DIP/LF BA/LF

ELS/TIF

ELI/TIF LB/LF

LO/LF

CM/TIF

DNB/TIF

Christina Applegate

1/5

1/2

1/4

1/9

1/7

1/3

1/4

1/2

1/5

Halle Berry

1/4

1/2

1/3

1/8

1/5

1/3

1/4

1/2

1/6

Jessica Lwndes

1/5

1/2

1/4

1/5

1/6

1/3

1/4

1/2

1/5

Shenae Grimes

1/4

1/2

1/4

1/9

1/6

1/3

1/4

1/2

1/5

Anna Lynne

1/4

1/2

1/4

1/8

1/5

1/3

1/5

1/2

1/6

Jessica Stoup

1/5

1/2

1/4

1/9

1/5

1/3

1/4

1/2

1/6

Ciara

1/4

1/2

1/4

1/6

1/5

1/3

1/5

1/3

1/6

Christina Aguilerra

1/4

1/2

1/4

1/9

1/5

1/3

1/4

1/3

1/6

Freida Pinto

1/4

1/2

1/4

1/7

1/5

1/3

1/5

1/3

1/7

Julianne Hough 1/5 1/2 1/4 1/9 1/6 1/3 1/5 1/2 1/6 legendas: DIC = distância intercantal; LF= largura facial; DIP= distância interpupilar; BA= base alar; ELS= espessura do lábio superior; TIF= terço inferior da face; ELI= espessura do lábio inferior; LO= largura ocular; CM= comprimento do Mento; DNB= distância entre o nariz e a boca

A análise volumétrica facial masculina demonstrou as seguintes proporções predominantes (Quadro 2): Distância intercantal pela largura facial foi de 1/4 em 5 faces e 1/5 em 5faces. Distância interpupilar pela largura facial em 1/2 em 10 faces. Base alar pela largura da face de 1/4 em 6 faces. Espessura do lábio superior pela medida do terço inferior da face de 1/10 em 4 faces. Espessura do lábio inferior pela medida do terço inferior da face de 1/7 em 4 faces. Largura da boca foi de 1/3 em 10 faces; Largura ocular pela largura da face de 1/4 em 6 faces. Comprimento do Mento pela medida do terço inferior da face de 1/2 em 10 faces. Distância entre o nariz e a boca pelo medida do terço inferior da face de 1/5 em 5 faces. QUADRO 2 - Análise volumétrica facial masculina Masculino

DIC/LF

DIP/LF

BA/LF

ELS/TIF

ELI/TIF

LB/LF LO/LF

CM/TIF

DNB/TIF

Hugh Jackman

1/4

1/2

1/4

1/12

1/7

1/3

1/5

1/2

Daniel Craig

1/5

1/2

1/5

1/12

1/12

1/3

1/5

1/2

1/5 1/4

Jon Hamm

1/5

1/2

1/4

1/16

1/9

1/3

1/5

1/2

1/5

Jac Efron

1/5

1/2

1/4

1/10

1/9

1/3

1/5

1/2

1/6

Robert Buckley

1/5

1/2

1/4

1/10

1/10

1/3

1/5

1/2

1/7

Blair Underwood

1/4

1/2

1/3

1/10

1/7

1/3

1/5

1/2

1/5

Ed Westwick

1/4

1/2

1/3

1/8

1/7

1/3

1/5

1/2

1/5

Michael Phekps

1/4

1/2

1/3

1/9

1/10

1/3

1/5

1/2

1/5

Blake Shelton

1/5

1/2

1/4

1/9

1/9

1/3

1/5

1/2

1/7

Lang Lang

1/4

1/2

1/4

1/10

1/7

1/3

1/5

1/2

1/4

Abreviaturas: DIC = distância intercantal; LF= largura facial; DIP= distância interpupilar; BA= base alar; ELS= espessura do lábio superior; TIF= terço inferior da face; ELI= espessura do lábio inferior; LO= largura ocular; CM= comprimento do mento; DNB= distância entre o nariz e a boca

DISCUSSÃO Ao analisar a face, é importante assegurar a postura adequada. A “posição natural da cabeça” é obtida com o paciente colocado em frente a um espelho olhando a reflexão dos seus olhos, com a mandíbula e os lábios relaxados. O uso da posição natural da cabeça parece ser um método ideal de orientação para avaliação e fotografia, entretanto sua reprodutibilidade torna-se difícil devido às variações naturais de postura.(1,4,8) O método reprodutível que mais se aproxima da relação natural da cabeça, e é obtido traçandose uma linha do ponto mais proeminente do trágus ao ponto mais inferior da órbita com o paciente olhando paralelo ao solo, conhecido como plano

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horizontal de Frankfurt paralelo ao solo.(6,9,10) No nosso estudo, procuramos fotos que estivessem aproximadamente neste plano, mas nem sempre encontramos a posição adequada, a qual também torna-se de difícil análise apenas pela foto. Para a formulação de uma equação de beleza, deve-se observar as simetrias direita e esquerda, as posições dos pontos de tecido mole, tais como a glabela, o nariz, filtro dos lábios e o mento. A altura facial pode ser medida pela distância entre a linha de implantação do cabelo e o mento e divide a face em terços. Para o equilíbrio geral da face (proporcionalidade vertical), os terços superior, médio e inferior devem ser iguais em comprimento vertical(3,5,10,11,12,13) Concordamos com os autores que os terços superior, médio e inferior sejam iguais em comprimento vertical, para a harmonia da face.(4,8,14,15). Frente aos achados deste estudo, observase que para uma face ser considerada bela hoje contemporâneamente, esta deve conter aproximadamente as suas proporções, a seguir descritas. A distância intercantal deve corresponder a 1/4 ou 1/5 da largura facial. A distância interpupilar deve corresponder a 1/2 da largura facial. A base alar deve corresponder a 1/4 da largura facial. A espessura dos lábios superior e inferior é bastante variável. A largura da boca deve corresponder a 1/3 da largura facial. A largura ocular deve corresponder a 1/4 (nas mulheres) ou 1/5 (nos homens) da largura facial. O comprimento do mento deve corresponder a 1/2 do terço inferior da face. A distância entre o nariz e a boca deve corresponder a 1/5 (nos homens) ou 1/6 (nas mulheres) do terço inferior da face. Por fim, a largura do olho direito deve ser aproximadamente igual a do olho esquerdo. Portanto, muito semelhante a proporção divina de Fibonacci na análise facial, também avalia as proporções da largura facial. Neste estudo, a largura intercantal deve ser igual à largura nasal. A largura interpupilar deve ser igual à largura da boca. A largura ocular direita e esquerda deve ser igual entre si e igual à largura nasal. A largura facial esquerda deve ser simétrica à largura facial direita e devem ser iguais à largura da boca. A largura interpupilar deve corresponder a 50% da largura bizigomática. A largura bigoníaca deve corresponder a 75% da largura bizigomática.(9) Em relação a proporção entre largura e altura faciais, Farkas afirma que os valores ideais correspondem a 1,3:1 para o sexo feminino, e 1,35:1 para o sexo masculino. Ricketts determina que a lardura bigoníaca deve corresponder a cerca de 54% da altura facial. A largura bizigomática deve corresponder a aproximadamente 78% da altura facial.(2,9)

Deste modo, observamos que o rosto feminino se caracteriza por lábios mais grossos, fendas palpebrais menores, rostos mais longos. Ambos os sexos se caracterizam por apresentar distância intercantal entre 1/4 e 1/5, largura da boca de 1/3, comprimento do queixo de 1/2 com a medida do terço inferior da face e ter olhos simétricos. Para continuidade das pesquisas acerca do tema, recomenda-se um trabalho que avalie essas celebridades sob o ponto de vista lateral. Uma das limitações do trabalho refere-se a dificuldade em assegurar a posição natural da cabeça e obter-se uma foto lateral, que por este motivo não foi incluída nesta análise. CONCLUSÃO Em relação ao objetivo geral, que era de, estudar a proporção dos terços superior, médio e inferior da face, assim como a proporção da boca, nariz e olhos em relação às dimensões faciais, destaca-se que foi plenamente atingido, pois conseguimos analisar tudo o que havíamos proposto. A proporção da Distância intercantal foi maior nos homens, a espessura lábio superior foi maior nas mulheres, a espessura lábio inferior foi maior nas mulheres, a largura fenda palpebral foi maior nas mulheres, o comprimento da distância nariz-boca foi maior nos homens e foram semelhantes em ambos os grupo a distância interpupilar, a base alar, a largura da Boca e o comprimento do mento. Observou-se uma freqüência maior de proporções constantes nas faces consideradas belas analisadas REFERÊNCIAS 1 - Enquist, M et alli. An ethological theory of attractiveness. In: Facial Attractiveness: Evolutionary, cognitive, and social perspectives, Ed Rhodes, G. & Zebrowits, L.A. London: Ablex, p. 127-51, 2002. 2 - Farkas LG, Bryson W, Klotz J. Is Photogrammetry of face reliable? Plast Reconstr Surg 1980; 66(13):346-55. 3 - Fink B, Penton-Voak I. Evolutionary Psychology of Facial Attractiveness. Current Directions. Prychological Science.2002, v. 11 (5), p. 154-8. 4 - Hendelson J, Anglin J. Facial attractiveness predicts longevity. Evolution and Human Behavior.,2003 v. 24, p. 351-6. 5 - Jones B et alli. When Facial Attractiveness is Only Skin Deep. Perception, v. 33, p. 569-576, 2004. 6 - Nassif OS, Kokoska MS. Aestetic Facial Analysis. Facial Plastic Surgery Clinics of North America, 1999, 7:1, 1-15. 7 - Jones BC et alli. Social transmission of face preferences among humans. Proc R Soc B March 22, 2007 274:899-900. 8 - Rhodes, G et alli. Attractiveness of facial averageness and symmetry in non-western cultures: In: search of biologically based standards of beauty. Perception, v. 30, n. 5, p. 611-25, 2001. 9 - Ricketts RM. Divine proportion in facial esthetics. Clin Plast Surg, 1982; 401-5.

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10 - Bressan, P and D. Stranieri - The Best Men Are (Not Always) Already Taken: Female Preference for Single Versus Attached Males Depends on Conception RiskPsychological Science, 2008 19:145-15. 11 - Brauer M ET alli. Attentional and Affective Processing of Sexual Stimuli in Women with Hypoactive Sexual Desire Disorder. Archives of Sexual Behavior. Online publication. 3-Sep-2011. 12 - William Hart, W, et alli. Physical Attractiveness and Candidate Evaluation: A Model of Correction. Political Psychology, 2011, 32:2, 181-203. 13 - Sritharan K, et alli. I think I like you: Spontaneous and deliberate evaluations of potential romantic partners in an online dating context. European Journal of Social Psychology. 14 - Ritter, SM et alli.The role of self-regulation in derogating attractive alternatives. Journal of Experimental Social Psychology, 2010, 46:4, 631-7. 15 - Matthijs L. et alli. The influence of facial attractiveness on imitation. Journal of Experimental Social Psychology, 2009, 45:6, 1295-8.

ENDEREĂ&#x2021;O PARA CORRESPONDĂ&#x160;NCIA Rua Mostardeiro, 780 - Porto Alegre - RS CEP: 96430000 E-mail: leodoncatto@gmail.com

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AUMENTO DA LARGURA DA FISSURA LABIOALVEOLAR EM RECÉM-NASCIDOS NÃO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE CLEFT LIP ALVEOLAR GAP WORSENING IN INFANTS WITHOUT ORTHOPEDIC TREATMENT MARCOS RICARDO DE OLIVEIRA JAEGER1, NILO AMARAL-NETO2, DARWIN RECH3, ADRIANA HERSCOVITZ4, JEFFERSON ANDRÉ PIRES5, PEDRO BINS ELY6

RESUMO

INTRODUÇÃO

A Modelagem Nasoalveolar (MNA) é uma técnica não invasiva de ortopedia facial utilizada antes da queiloplastia. O objetivo deste trabalho é verificar se existe aumento da largura da fenda alveolar nas crianças com fenda labioalveolar não submetidas a tratamento ortopédico antes da queiloplastia. A distância entre os bordos alveolares aumentou significativamente nos primeiros meses de vida (P=0,02). O tratamento ortopédico facial deveria ser empregada de rotina em todos os pacientes que possuem fissura labioalveolar.

Um dos maiores avanços no tratamento da deformidade da fissura labiopalatina aconteceu com o conceito da abordagem multidisciplinar. Até então, muitas alterações dentofaciais excediam as capacidades de tratamento tardio (1,2). A American Cleft Palate Association, fundada em 1943, passou a incentivar a interação de cirurgiões plásticos e ortodontistas envolvidos no manejo precoce destes pacientes. A Modelagem Nasoalveolar (MNA) é uma técnica não invasiva de ortopedia facial e é uma das maiores ações deste esforço conjunto. OBJETIVO

DESCRITORES:

1. Recém-nascido; 2. fissura palatina; 3. lábio leporino.

ABSTRACT The nasoalveolar molding technique (MNA) is a noninvasive facial orthopedic treatment employed before the cleft lip surgery. This paper evaluates the distance between the alveolar edges in infants prior to surgery. The distance between the alveolar edges increased during the first months of lyfe (P = 0.02). These findings justify the current utilization of the nasoalveolar molding technique as a routine in all patients presenting with lip and alveolar clefts. KEYWORDS:

1. newborn; 2. cleft palate; 3. cleft lip.

1. Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Professor Substituto em Anatomia Humana da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pós-Doutorado (em curso) junto à Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM) 2. Cirurgião Geral Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) 3. Médico Residente do Programa de Cirurgia Plástica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre 4. Membro Ativo da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) 5. Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL) 6.Chefe do serviço de Cirurgia Plástica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia

O objetivo do presente estudo é medir o aumento da distância entre os bordos alveolares em crianças portadoras de fissuras labiopalatinas que não foram submetidas a tratamento ortopédico facial, enfatizando a importância deste tipo de tratamento. MÉTODOS No período de janeiro de 2010 à dezembro de 2010, o ambulatório de cirurgia plástica infantil do Hospital da Criança Santo Antônio do Complexo Hospitalar da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre atendeu cerca de 480 crianças, a maior parte delas portadoras de defeitos congênitos, sobretudo as fissuras labiopalatinas. Recém–nascidos envolvidos neste estudo vêm sendo acompanhados de forma prospectiva. A largura da distância entre os bordos alveolares foi medida em oito pacientes que possuiam fissura labioalveolar e que não foram submetidos à modelagem nasoalveolar precoce (MNA). As medições foram realizadas na primeira consulta (primeira semana de vida) e no momento da realização da queiloplastia, ao redor dos três meses de idade. Os dados foram submetidos ao teste não-paramétrico de Wilcoxon pareado com intervalo de confiança de 95% . RESULTADOS Os recém-nascidos com fissura labial associada a fissura alveolar apresentaram distâncias entre os alvéolos de 11 e 20mm na

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época da primeira consulta. No momento da operação do lábio, sem a ortodontia, a distância entre os segmentos alveolares variou entre 2229mm (P=0,02). Os resultados são sumarizados na Tabela 1, Gráfico 1 e Figuras 1-4.

FIGURA 3: Impressão do palato antes (esquerda) e após (direita) a utilização da MNA. Perceba a evidente redução da largura entre os bordos alveolares após o tratamento ortopédico.

FIGURA 4: Resultado obtido após 1 ano da operação em paciente com fissura labioalveolar tratado por MNA associado a queiloplastia.

DISCUSSÃO FIGURA 1: Recém-nascido portador de fissura labioalveolar. Percebe-se a grande distancia entre os segnentos – bordos- alveolares.

FIGURA 2: Aparato utilizado para a MNA. Percebe-se a extensão para a região nasal.

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No passado, o tratamento ortopédico em pacientes portadores de fissuras labiais era iniciado na época da erupção dos caninos, ao redor dos 9 – 11 anos de idade. Nesta fase da vida, muitas das alterações já são definitivas e o tratamento atinge resultados bastante limitados. Este tratamento de tratamento, entretanto, pode ser iniciado cedo no desenvolvimento, ainda que com objetivos claramente diferentes. O tratamento logo após o nascimento é uma técnica ortodôntica que objetiva reposicionar os segmentos alveolares, e pode mesmo reduzir a necessidade de enxerto ósseo alveolar no futuro enquanto melhora a forma da maxila e os segmentos alveolares. A forma do nariz e columela também pode ser melhorada com a técnica (3-6). Este tratamento não atrasa o momento da queiloplastia (3, 7-10). Em uma série anterior, a queiloplastia foi realizada em tempo ideal ao redor dos três meses, e houve redução estatisticamente significativa da largura da fissura alveolar e melhora da simetria do lábio e da região nasal afetados (11, 12). O início do tratamento ortodôntico antes da queiloplastia requer consulta para a confecção do aparato logo nas primeiras semanas de vida (Tabelas 2 e 3). O Sistema de encaminhamento precisa ser ágil e deve haver a cooperação dos pais. Existe uma tendência à redução do número de cirurgias de revisão labial e nasal no futuro

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quando a MNA é utilizada. A participação dos pais neste tratamento é fundamental: a maior parte deles sente-se útil participando das consultas médicas freqüentes e envolvendo-se de forma decisiva no tratamento dos seus filhos (7, 10, 11, 12).

alveolus. Presented at the 55th Annual Meeting of the American Cleft Palate-craniofacial Association; April 1998; Baltimore, MD. 6 - Prahl C, Kuijpers- Jagtman AM, Hof MA, Prahl- Andersen B. A randomized prospective clinical trial of the effect of infant orthopedics in unilateral cleft lip and palate: prevention of collapse of the alveolar segments (Dutchcleft). Cleft Palate – Craniofac J 40(4): 337- 42, 2003. 7 - Maull DJ, Grayson BH, Brecht LE, Cutting CB. Long term effects of nasoalveolar molding. Presented at the annual meeting of the American Cleft Palate Craniofacial Association; New Orleans, 1997. 8 - Winters JC; Hurwitz DJ. Presurgical orthopedics in the surgical management of unilateral cleft lip and palate. Plas Reconst Surg 95(4): 755-64, 1995. 9 - Maull DJ; Grayson BH; Cutting CB; Brecht LL. Long- term effects of nasoalveolar molding on three dimensional nasal shape in unilateral clefts. Cleft Palate-Craniofacial Journal 36(5): 391-7, 1999. 10 - Schendel S. Unilateral cleft lip repair- state of the art. Cleft Palate- Craniofacial Journal 37(4): 335-41, 2000. 11 - Jaeger M, Braga-Silva J, Gehlen D, Sato Y, Zuker R, Fisher D. Correction of the alveolar gap and nostril deformity by presurgical passive orthodontia in the unilateral cleft lip. Ann Plast Surg. 2007; 59(5): 489-94. 12 - Jaeger, M.R.O.; Herscovitz, A. E. ; Amaral Neto, N. . Experiência com a modelagem nasoalveolar precoce em um recém-nascido portador de fissura lábio-alveolar. Revista amrigs, v. 53, p. 405-9, 2009.

CONCLUSÃO Nos oito pacientes portadores de fissura labioalveolar presentes nesta série, observou-se aumento progressivo da largura da fissura durante os três primeiros meses de vida. Estes dados opõe-se ao encontrado quando da utilização do tratamento ortopédico precoce, o que parece justificar a utilização da modelagem nasoalveolar de rotina nestes pacientes. REFERÊNCIAS 1 - Long RE Jr. The clefting condition. In: McKinstry R, ed, Cleft Palate Dentistry. Arlington, VA: ABI Professional publications; 1998: 1- 33. 2 - Maull DJ, Grayson BH, Cutting CB, Brecht LL, Bookstein FL et al. Long term effects of nasoalveolar molding on three-dimensional nasal shape in unilateral clefts. Cleft Palate Craniofac J 36: 391-7, 1996. 3 - Santiago PE, Grayson BH, Gianoutsos MP, Kwon SM, Brecht LE, Cutting CB. Reduced need for alveolar bone grafting by pre-surgical orthopedics and primary gingivo periosteoplasty. Cleft Palate Craniofac J 35: 77-80, 1998. 4 - Grayson BH, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar orthopedic molding in primary correction of the nose, lip, and alveolus of infants born with unilateral and bilateral clefts. Cleft Palate Craniofac J 38(3): 193-8, 2001. arkins CS. Principles of Cleft Palate Prosthesis. New York: Columbia University Press; 1960. 4. 5 - Pfeifer T, Grayson BH, Cutting CB. Gingivoperiosteoplasty versus alveolar bone graft: an outcome analysis of costs in the treatment of unilateral cleft

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Mostardeiro, 780 - Porto Alegre - RS CEP: 90430000 E-mail: marcosjaeger@novaplastia.com

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BLEFAROPLASTIA ESTÉTICA: RESULTADOS, COMPLICAÇÕES E A SUA PREVENÇÃO LEPHAROPLASTY AESTHETICS: RESULTS, COMPLICATIONS AND ITS PREVENTION LEO DONCATTO1, PÂMELA ELISA SCHWANTZ2

RESUMO

INTRODUÇÃO

Alterações congênitas, traumas ou o próprio envelhecimento das suas estruturas anatômicas exigem, muitas vezes a realização de uma blefaroplastia. Foram revisados 20 pacientes consecutivos submetidas à cirurgia de blefaroplastia estética por envelhecimento das estruturas anatômicas orbitopalpebrais. Foram analisadas a idade, o sexo, o procedimento cirúrgico e as complicações apresentadas pelos pacientes, tais como as cicatrizes inestéticas, as quemoses, os hematomas, mau posicionamento de pálpebra inferior, o ectrópio e a ptose palpebral. A incidência de complicações foi de 10%, tendo ocorrido em 4 pacientes, correspondendo à um caso de quemose(5,0%) e um com de mau posicionamento temporário da pálpebra inferior(5,0%).

Os olhos e a região periorbitária têm papel fundamental na harmonia da face, por isto, alterações nesta região podem levar a modificações notáveis, principalmente quando alteram o formato ou a posição relativa dos olhos. Alterações congênitas, traumas ou o próprio envelhecimento das suas estruturas anatômicas exigem, muitas vezes a realização de uma blefaroplastia. Esta é uma das cirurgias estéticas mais realizadas sobre a face, mesmo assim, oberva-se que as complicações não são muito freqüentes, ocorrendo em proporções menores e transitórias, dentre as quais citamos as cicatrizes inestéticas, os hematomas ou as quemoses.(1,2,3,4,5,6,7,8) OBJETIVO O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados e complicações de uma série de pacientes submetidas à blefaroplastias estéticas, medidas para evitá-las , bem como realizar uma atualização da literatura sobre o tema.

DESCRITORES: 1. Blefaroptose; 2. Blefaroplastia; 3. cirurgia plástica. ABSTRACT

MÉTODOS Amendments congenital, trauma or the aging of its anatomical structures often require the completion of a blepharoplasty. We reviewed 20 consecutive patients undergoing cosmetic blepharoplasty for aging orbitopalpebrais anatomical structures. We analyzed age, sex, surgical procedure and complications presented by patients, such as unsightly scars, the quemoses, bruising, poor positioning of the lower eyelid, the ectropion and ptosis. The incidence of complications was 10%, occurring in 4 patients, corresponding to a case of chemosis (5.0%) and one with a bad positioning of temporary lower eyelid (5.0%). KEYWORDS: 1. Blepharoptosis; 2. Blepharoplasty; 3. Plastic Surgery.

1. Doutor em Clínica Cirúrgica pela PUCRS - Professor Adjunto de Cirurgia Plástica da ULBRA-RS. 2. Acadêmica de Medicina da ULBRA-RS. 60

Foram revisados 20 pacientes consecutivos submetidas à cirurgia de blefaroplastia estética por envelhecimento das estruturas anatômicas orbitopalpebrais no período de janeiro de 2010 a maio de 2011 em uma clínica de cirurgia plástica de Porto Alegre-RS. Foram analisadas a idade, o sexo, o procedimento cirúrgico e as complicações apresentadas pelos pacientes, tais como as cicatrizes inestéticas, as quemoses, os hematomas, mau posicionamento de pálpebra inferior, o ectrópio e a ptose palpebral, dentre outras. Além dos resultados clínicos e evolutivos, utilizamos a análise das fotos pré e pós-operatórias para melhor avaliar os resultados estéticos finais. As cirurgias foram realizadas sob anestesia local com infiltração de Bupivacaína 0,5% com vasoconstritor no local da incisão, sob sedação, monitorização cardíaca e oximetria periférica e sob controle de um anestesista. A técnica cirúrgica se inicia pela blefaroplastia superior, onde com a marcação de uma elipse de pele define-se o seu excesso, que é retirado através de uma incisão com bisturi de lâmina 15, conjuntamente com as bolsas de gordura excedentes, hemostasia

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com eletrocautério bipolar e sutura da pele com náilon 6-0. Já na blefaroplastia inferior, faz-se uma incisão subciliar e liberação de um retalho miocutâneo de base inferior, retira-se as bolsas de gordura e efetua-se a hemostasia. Para a ressecção dos excessos de pele e músculos, faz-se uma tração cuidadosa no sentido superolateral dos retalhos e resseca-se os excessos com tesoura serrilhada. Neste momento, muitas vezes realizamos a cantopexia, a cantoplastia ou a fixação do músculo do retalho à aquele remanescente junto ao tarso para evitarmos a tração inferior e a retração da pápebra inferior. A sutura é executada com nylon 6-0. RESULTADOS Dos 20 pacientes operados, quinze(75%) foram do sexo feminino e cinco(25%) do sexo masculino, com média de idade de 58,5 anos, sendo o mais jovem com 35 anos e o mais idoso com 82 anos. A incidência de complicações foi de 10%, tendo ocorrido em 4 pacientes, correspondendo à um caso de quemose(5,0%) e um com de mau posicionamento temporário da pálpebra inferior(5,0%). Não houve a ocorrência de cicatrizes inestéticas, assimetrias, retração palpebral, ectrópio, lagoftalmo, epicanto ou ptose palpebral. A paciente com equimose palpebral foi bilateral e resolveu-se com medidas locais tais como uso de loções heparinóides, massagens, hidratantes e fotoprotetores solares, num período de 4 semanas, não necessitando uso de corticóides. Apaciente que apresentou mau posicionamento de pálpebra inferior foi unilateral, num caso onde se realizou contopexia na cirurgia primária. O caso teve evolução favorável num período de cerca de 60 dias através de uso de analgésicos, antinflamatórios, colírios lubrificantes, solução corticóide tópica e proteção ocular noturna, além das indispensáveis massagens locais freqüentes. Houve dois pacientes com queixas estéticas no pós-operatório devido às rugas finas na pele periorbitaria lateral. Isto ocorreu, apesar das mesmas serem bem alertadas no pré-operatório de que isto ocorreria, mesmo com a cirurgia, fato este bastante detalhado inclusive no termo de consentimento informado cirúrgico. DISCUSSÃO A blefaroplastia é uma cirurgia que traz alívio nas expressões de cansaço facial, sinais de envelhecimento e queda da face superior. Pelo fato de poder ser realizada com anestesia local, inclusive sem sedação, como feito por alguns, dá a impressão de ser uma cirurgia simples, sem complicações e com baixa morbidade. Embora apresente complicações pouco

frequentes, quando ocorrem podem ocasionar problemas estéticos e funcionais, alguns dos quais de difícil solução e que perduram por muito tempo. Felizmente, as complicações mais freqüentes são de menor gravidade e se resolvem com as medidas mais adequadas. (4,6,7,9,10,11) Em nossa casuística houve a ocorrência de um caso (5,0%) de paciente com quemose palpebral bilateral, que se resolveu-se com medidas locais tais como uso de loções heparinóides, colírios, massagens, proteção solar, num período de 4 semanas. As quemoses são uma infiltração edematosa da conjuntiva ocular, resultante da retenção de líquido decorrente da reação inflamatória, obstrução da drenagem linfática e do fechamento ocular deficiente, dando origem a um rebordo saliente e avermelhado em volta da córnea. Ocorre com frequência após a cirurgia na pálpebra inferior, especialmente se associada a cantoplastia, devido à maior manipulação da conjuntiva. A resolução espontânea ocorre entre 3 a 4 semanas.(1,2,5,12,13,14) Houve, também, um caso que apresentou mau posicionamento de pálpebra inferior foi unilateral, onde se realizou contopexia lateral na cirurgia primária. Este teve evolução favorável num período de cerca de 60 dias através de uso de analgésicos, antinflamatórios, colírios lubrificantes, proteção ocular noturna e massagens locais freqüentes. (4,5,7,8) Neste caso em particular, não houve a ressecção excessiva de pele, cicatrização do septo orbital ou falha na ancoragem do canto, mantendo-se a pálpebra inferior na sua posição ideal, até a 1mm do limbo inferior. A teoria hoje mais aceita indica que um processo inflamatório cicatricial é iniciado após violação do septo orbital e da gordura retroseptal, causando fibrose do próprio septo e dos retratores.(3,5,9,12) Outros autores sugerem que a manipulação e o reposicionamento das bolsas sejam particularmente propensos a causar inflamação na lamela média. Pode-se dizer que o septo, fascia capsulo palpebral/retratores estão fundidos em um único plano e, na maioria dos casos, não podem ser separados um do outro. Esta banda única de fibrose e contração cicatricial diminui a distância entre o tarso e a borda inferior da órbita, encurtando verticalmente a pálpebra, mesmo que não haja deficiência de pele. Este quadro amplia bastante a noção convencional que alega que apenas o excesso de ressecção de pele na blefaroplastia causa retração.(12,13,14) É conhecimento comum que a ressecção exagerada de pele na blefaroplastia inferior não perdoa o cirurgião que se obterá quase que invariavelmente, algum grau de retração no pósoperatório. A necessidade de ser conservador nesta ressecção é amplamente difundida e é rara a apresentação ou artigo sobre cirurgia das pálpebras que não a enfatize. No entanto, muitas

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vezes o cirurgião é surpreendido pelo surgimento de retração palpebral, mesmo quando pouca ou nenhuma pele foi ressecada.(10,11,14) Algumas medidas preventivas são importantes, tais como, evitar a ressecção em excesso de pele da pálpebra inferior e realizar ancoragem do canto lateral e fixar o músculo orbicular do retalho miocutâneo ao músculo remanescente justa tarsal. Existem detalhes anatômicos que aumentam o risco de mau posicionamento, como ocorre nos idosos com flacidez e em olho encovado. Frequentemente pode-se corrigir esta complicação com medidas locais, colírios, massagens e uso de corticóides. Porém, em alguns casos pode ser necessário a correção cirúrgica do mau posicionamento da pálpebra inferior, que exigirá uma ancoragem do canto palpebral, suspensão de retalho miocutâneo, enxerto de pele livre ou retalho de pálpebra superior, as quais podem ser usadas combinadas ou individualmente. (3,6,8,9) Uma outra complicação que não tivemos nesta série, embora já tivéssemos tido no passado são os hematomas cuja prevenção começa no préoperatório, com a pesquisa de coagulopatias e comorbidades que predispõe a sangramento e uso de medicações anticoagulantes, que devem ser suspensos pelo menos 10 dias antes do procedimento. Na cirurgia, a hemostasia deve ser cuidadosa, com a cauterização das bolsas de gordura ressecadas, do músculo orbicular e tecidos adjacentes. Manifestação de dor forte no pósoperatório deve nos fazer pensar num hematoma em formação. O tratamento pode ser com medidas locais para hematomas pequenos até cirurgia em casos maiores, através de cantotomia, cantólise ou descompressão orbital. Porém, hematomas retrobulbares podem levar à cegueira, por isto não devem ser negligenciados.(4) Um detalhe que deve-se dar toda a atenção no pré-operatório é quanto à insatisfação dos pacientes. Pode-se reduzir a insatisfação quanto ao resultado final da blefaroplastia através de uma avaliação pré-operatória detalhada, efetuando-se contraindicação dos casos cuja expectativa do paciente for irreal, uso de técnica cirúrgica mais adequada e minuciosa, hemostasia e ressecção de pele e gordura cuidadosos e acompanhamento pós-operatório freqüente e diligente.(4,8,11) A blefaroplastia é uma técnica que traz grandes benefícios e satisfação aos pacientes ao atenuar a flacidez e as rugas na região orbitopalpebral, mesmo quando usada de forma isolada ou associada ao lifting facial. Também tem se mostrado uma técnica segura, com baixa morbidade e baixas taxas de complicações.

funcional, com uma expressão menos cansado e, melhora do campo de visuão. Uma boa avaliação pré-operatória, detalhando os benefícios e limitações da cirurgia evitam contratempos com expectativas imoderadas. O estudo mostrou que a blefaroplastia é uma cirurgia com baixas taxas de complicações, bons resultados e boa aceitação pelos pacientes. REFERÊNCIAS 1 - Wolfort FG, Vaughan TE, Wolfort SF, Nevarre DR. Retrobulbar hematoma and blepharoplasty. Plast Reconstr Surg.1999;104(7):2154-62. 2 - Morax S, Touitou V. Complications of blepharoplasty.Orbit.2006;25:303-18. 3 - Basile FVD. Correção das retrações palpebrais secundárias à blefaroplastia. Rev. bras. cir. plást; 2011, 26(2):228-42. 4 - Lelli G, and Lisman R. Blepharoplasty Complications. Plastic & Reconstructive Surgery, 2010 - Volume 125 - Issue 3, 1007-17. 5 - Hartstein ME, Kikkawa D. How to avoid blepharoplasty complications. Oral Maxillofac Surg Clin North Am.2009;21(1):31-41. 6 - Viana GAP, Osaki MH, Nishi M. Resultados clínicos e satisfação dos pacientes após blefaroplastia inferior. Rev. Col. Bras. Cir. 2011, 38(5):317-22. 7 - Wiggs EO. Blepharoplasty complications. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol.1976;81:603-6. 8 - Patipa M. The evaluation and management of lower eyelid retraction following cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg.2000;106(2):438-53. 9 - Flowers RS. Canthopexy as a routine blepharoplasty component. Clin Plast Surg.1993;20(2):351-65. 10 - Pacella S, Codner M. Minor Complications after Blepharoplasty: Dry Eyes, Chemosis, Granulomas, Ptosis, and Scleral Show, Plastic & Reconstructive Surgery. 2010, Vol125(2), 709-18. 11 - Murakami CS, Orcutt JC. Treatment of lower eyelid laxity. Facial Plast Surg.1994;10(1):42-52. 12 - Lessa SF, Lena EH, Araújo MRC, Pitanguy I. Modificações anatômicas da fenda palpebral após blefaroplastia. Rev Bras Cir.1997;87(4):179-88.

CONCLUSÃO A blefaroplastia além de tornar o olhar mais jovem, também atende à uma necessidade 62

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QUEIMADURAS AUTOPROVOCADAS NO IAMSPE: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO SBQ-R. SELF-INFLICTED BURNS IN IAMSPE: EPIDEMIOLOGICAL PROFILE AND APPLICATION OF THE SUICIDAL BEHAVIORS QUESTIONNAIREREVISED (SBQ-R) TIAGO SARMENTO SIMÃO1, KLAUS WERNER FELS2, LEÃO FAIWICHOW3,

RESUMO Introdução: Queimaduras constituem um grande problema de saúde publica. Um estudo retrospectivo baseado em características demográficas dos pacientes internados traz informações importantes para a condução e determinação do prognóstico destes pacientes. Objetivo: Caracterizar os pacientes grande queimados de nosso meio, vítimas de queimaduras autoprovocadas(QAP). Pacientes e Método : 14 pacientes com queimaduras extensas, acima de 15% da superfície corporal, com idade entre 15 e 65 anos, internados no período de julho 2009 a junho de 2011, vítimas de queimaduras autoprovocadas avaliados quanto a seu perfil epidemiológico e quanto à incidência de complicações, além de responderem ao Questionário SBQ-R. DESCRITORES: 1. Queimaduras; 2. tentativa de suicídio; 3. questionário.

KEYWORDS: 1. Burns; 2. attempted suicide; 3. questionnaires.

INTRODUÇÃO Queimaduras constituem um grande problema de saúde publica. Um estudo retrospectivo baseado em características demográficas dos os pacientes internados traz informações importantes para a condução e determinação do prognóstico destes pacientes. Há dados na literatura médica especializada em relação a este assunto, porém com divergências em relação aos resultados conforme o país de origem e métodos de análise1-12. A ideia é enfatizar uma característica que intriga muitos profissionais da área, o fato de a lesão ter sido autoprovocada (tentativa de suicídio, por exemplo) e sua influência no prognóstico, complicações e mortalidade. OBJETIVO

ABSTRACT Background: Burns constitute a major public health problem. A retrospective study based on demographic characteristics of hospitalized patients provides important information for the conduct and determination of prognosis. Objective: Characterize the major burn patients in our setting, victims of selfinflicted burns. Patients and Methods: 14 patients with extensive burns, over 15% of body surface area, aged between 15 and 65 years, hospitalized between July 2009 and June 2011, victims of selfinflicted burns evaluated for its epidemiological profile and the incidence of complications, besides answering the questionnaire SBQ-R. 1. Residente de Cirurgia Plástica HSPE-SP - Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo 2. Médico assistente da Unidade de Queimaduras do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual – Francisco Morato de Oliveira/SP – HSPE FMO. 3. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual – Francisco Morato de Oliveira/SP – HSPE FMO.

Caracterizar os pacientes grande queimados de nosso meio vítimas de queimaduras autoprovocadas(QAP). Analisar o prognóstico nestes casos quanto a morbidade e mortalidade e aplicar o questionário de comportamento suicida revisado (SBQ-R). MÉTODOS Os critérios de inclusão foram: pacientes com queimaduras extensas, acima de 15% da superfície corporal, com idade entre 15 e 65 anos. Obtivemos 48 pacientes internados no período de julho 2009 a junho de 2011. Foram então selecionados os pacientes vítimas de queimaduras autoprovocadas (QAP) : 14 casos (29,16%). Este grupo foi avaliado quanto a seu perfil epidemiológico e quanto à incidência de complicações, além de responderem ao Questionário SBQ-R.13 O grupo de QAP possuía idade média de 34,4 anos, 85,7% de sexo feminino, agente predominante foi álcool líquido (85,7%), 1 caso de outra lesão associada (ferimento por arma

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branca abdominal sem lesão visceral), superfície queimada média de 29,29%, freqüência de lesões de terceiro grau em 50% dos casos, necessidade de escarotomia em 21,4%, lesão inalatória (comprovada por broncoscopia) em 14,28%, tabagismo em 21,4%, etilismo em 7,1%, uso de drogas em 14,3%, antecedente de quadro depressivo em 42,9%, histórico de hipertensão arterial sistêmica em 7,1%, nenhum caso de esquizofrenia, diabetes prévios.

A taxa de óbito foi de 35,7%. Três pacientes apresentaram pontuação <8 no Questionário SBQ-R13, sendo que os demais pacientes apresentaram pontuação igual ou maior a 8. A incidência de depressão entre todos os pacientes foi de 42,9%. Os pacientes, de acordo com a pontuação obtida no questionário SBQ-R seriam divididos segundo a classificação por subgrupos de Osman et al (1999)13 da seguinte forma: Resultado do Questionario SBQ-R

21%

O Questionário SBQ-R (Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised)13 é composto por 4 itens: Item 1: Aborda sobre ideações suicidas e/ou tentativas suicidas ao longo da vida. (pontuação: 1-4 pontos) Item 2: Frequência de ideação suicida nos últimos 12 meses. (pontuação: 1-5 pontos) Item 3: Avalia a ameaça de tentativa de suicídio. (pontuação: 1-3 pontos) Item 4: Avalia a intenção de novas tentativas de suicídio no futuro. (pontuação: 0-6 pontos) A somatória dos pontos pode variar entre 3-18 pontos. População adulta geral: ponto de corte maior/ igual a 7. (Sensibilidade 93% ; Especificidade 95%). Pacientes psiquiátricos adultos: ponto de corte maior/igual a 8. (Sensibilidade 80% ; Especificidade 91%). RESULTADOS O grupo apresentou um caso de trombose venosa profunda. Foram necessários 20 procedimentos de debridamento em 10 pacientes (71,42%), sendo que 4 pacientes não chegaram a realizar debridamentos (2 por óbitos precoces e 2 por não haver indicação), e 15 enxertias em 10 pacientes. Houve perda parcial de enxertia em 2(14,3%) pacientes. A prevalência de insuficiência respiratória em 50% dos casos, sendo necessários em média geral de 15,7 dias de entubação orotraqueal. Dentro do grupo de 7 casos, o valor da relação PO2/Fio2 médio 198,53, e o tempo médio de IOT foi de 31,43 dias. Insuficiência renal ocorreu em 7,1% dos casos. Uréia média após 48h 37,57 e creatinina média após 48 horas 0,98. A média da relação entre uréia e creatinina após 48 horas foi de 34,83 e o clearance de creatinina estimado médio foi de 92,2. Necessidade de tratamento com antibióticos de amplo espectro em 78,6% dos casos. A dosagem da PCR média após 24 horas foi de 17,9, e a leucometria média após 24 horas 9,92 O tempo médio de internação foi de 41,92 dias. Excetuando-se 2 casos que culminaram em óbito em menos de 72 horas, o tempo médio subiria para 48,7 dias. 64

Subgrupo Não-suicida Subgrupo de risco para suicídio

14% 58% 7%

Subgrupo com plano suicida Subgrupo de Tentativa de suicídio

DISCUSSÃO Pretendemos caracterizar pacientes grande queimados de um período recente atendidos no IAMSPE, em São Paulo. Optamos ainda por enfatizar uma característica que intriga muitos profissionais da área, o impacto da tentativa de suicídio na morbimortalidade. Uma dificuldade técnica é elemento subjetivo das QAPs. Em alguns casos a informação está clara por pessoas que testemunharam o evento e verificaram que efetivamente o próprio paciente é que ateou fogo a si mesmo. Em outros casos houve sinais indiretos (cartas, ameaças prévias, elementos do ambiente, ...) pois o paciente estava sozinho no momento da lesão. A exata precisão foge do escopo do estudo, pois requereria dados investigatórios. O agente agressor mais comum na literatura foi também a combustão, especialmente de derivados de petróleo e álcool, que são de elevada disponibilidade. Além disso, é compreensivelmente infreqüente TSs por eletricidade ou por escaldadura. CONCLUSÃO Nossas conclusões foram: 1- Os pacientes vítimas de QAPs caracterizaramse por faixa etária jovem, sexo feminino, utilização de álcool como agente combustível e antecedente de depressão. 2- A morbidade parece ser maior verificada principalmente pelo elevado índice de insuficiência respiratória grave, lesões profundas que requerem tratamento cirúrgico(terceiro grau) e tempo médio de internação alto. 3- Trata-se de questão de saúde pública que só pode ser efetivamente resolvida buscando abordar quadros depressivos com mais ênfase e tentando diminuir a disponibilidade do álcool líquido, em especial o doméstico.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Capitão Macedo , 171 - São Paulo - SP CEP: 04021020 E-mail: tiagossimao@yahoo.com.br Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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VALOR PROGNÓSTICO DO PCR COMO PREDITOR DE COMPLICAÇÕES PRÉ E PÓS-ENXERTIAS EM QUEIMADURAS AGUDAS PROGNOSTIC VALUE OF CRP AS A PREDICTOR OF COMPLICATIONS PRIOR AND POST-GRAFTING IN ACUTE BURNS TIAGO SARMENTO SIMÃO1, FELIPE RODRIGUES MÁXIMO1, FERNANDO MÁRCIO MATOS BEZERRA1, IVENS NOGARA DE OLIVEIRA1, DÉBORA NASSIF PITOL1, LEÃO FAIWICHOW1

RESUMO

INTRODUÇÃO

Introdução: Todo trauma tecidual, incluindo as agressões térmicas, resultam em uma resposta inflamatória imediata iniciada pela liberação de citocinas e outros mediadores inflamatórios que estimulam a produção hepática de proteínas de fase aguda. Objetivo: Avaliar o valor prognóstico da proteína C reativa (PCR) como preditor de morbidade, mortalidade e complicações pós-operatória em pacientes submetidos a enxertias. Método: Foi realizado análise retrospectiva de 46 pacientes vítimas de queimaduras admitidas no CTQ do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, no período de fevereiro a junho de 2011. Conclusão: As proteínas de fase aguda se mostram como potenciais preditores de morbidade ou mortalidade.

Todo trauma tecidual, incluindo as agressões térmicas, resultam em uma resposta inflamatória imediata iniciada pela liberação de citocinas e outros mediadores inflamatórios como o fator de necrose tumoral (TNF), interleucina 1 e interleucina 6 (IL 6).1 Esses mediadores estimulam a produção hepática de proteínas de fase aguda como proteína A amilóide, alfa-1-antiquimotripsina, ferritina, albumina, pré-albumina, alfa-1-glicoproteína ácida e proteína C reativa (PCR).2,3 O pico de elevação do PCR é observado em torno de 48-72h após a queimadura.4 Na literatura, muitos trabalhos têm correlacionado o índice de complicações infecciosas e de mortalidade pós-queimaduras com os níveis séricos de proteínas de fase aguda como o PCR.2-6

DESCRITORES:

OBJETIVO

1. Queimaduras; 2. enxerto de pele; 3. reação de fase aguda.

ABSTRACT Introduction: Every tissue trauma, including thermal stress, results in an immediate inflammatory response initiated by the release of cytokines and other inflammatory mediators that stimulate the hepatic production of acute phase proteins. Objective: To evaluate the prognostic value of C-reactive protein (CRP) as a predictor of morbidity, mortality and postoperative complications in patients undergoing skin grafting. Method: We conducted a retrospective analysis of 46 acute burn patients admitted to the Burns Centre of the Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo in the period from February to June 2011. Conclusion: The acute phase proteins are shown as potential predictors of morbidity or mortality. KEYWORDS:

1. Burns; 2. skin grafting; 3. acute-phase reaction.

1. Residente do serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Servidor Público Estadual de SP 66

Avaliar o valor prognóstico da proteína C reativa (PCR) como preditor de morbidade, mortalidade e complicações pós-operatória em pacientes submetidos a enxertias de pele após queimaduras agudas. MÉTODOS Foi realizado análise retrospectiva de 46 pacientes vítimas de queimaduras agudas admitidas no Centro de Queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, no período de fevereiro a junho de 2011, com idades variando entre 1 a 83 anos (média de 26,55 anos) e com área de superfície corpórea queimada (SCQ) variando entre 1 a 58% (média de 17%). Todos os pacientes selecionados foram submetidos a um ou mais enxertos de pele parcial sobre as áreas de queimaduras profundas, sendo colhido exame de proteína C reativa (PCR) no momento da internação, na véspera da primeira enxertia de pele, 24h e 72h após a enxertia. Valor de referência: até 5mg/L. Todos estes pacientes foram submetidos a debridamentos cirúrgicos das áreas queimadas, para preparação do leito alguns dias antes da

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enxertia. O tempo entre a internação e o primeiro debridamento cirúrgico variou entre 3 e 16 dias (média de 10,03 dias). Foram avaliados as variáveis: número de enxertias por paciente, dias de internação, necessidade de intubação orotraqueal (IOT), índice de infecção (comprovada por culturas), necessidade de antibióticos (por infecção confirmada por culturas ou por infecção não confirmada porém suspeitada devido elevação da temperatura corporal ou por alterações laboratoriais no leucograma e provas inflamatórias), perdas parciais ou totais dos enxertos e índice de mortalidade.

de SCQ, porcentagem de queimadura de terceiro grau e níveis elevados de proteínas de fase aguda como a alfa-1-glicoproteína ácida e a proteína C reativa (PCR). (3) Em 70 % dos pacientes com infecção, a elevação da PCR precede em pelo menos 12 horas a elevação de outros marcadores de infecção como leucocitose, hemossedimentação e, mesmo a febre. (7-9)

RESULTADOS O nível de PCR médio dos pacientes que evoluiram com perdas parciais ou totais do enxerto foi comparado com o nível médio do PCR dos pacientes que não apresentaram perdas, nas 4 fases avaliadas (gráfico 1). Foram utilizados como pontos de corte para comparação, os valores de PCR de 12mg/L no momento da internação, 14mg/L nas primeiras 24h da enxertia e 20 mg/L após 72h da enxertia de pele; sendo comparado a incidências em cada um dos grupos das variáveis previamentes descritas (tabela 1). Houve apenas 2 óbitos entre todos os pacientes estudados, não permitindo estabelecer alguma relação causal.

CONCLUSÃO As proteínas de fase aguda se mostram como importantes sinalizadores e quantificadores de resposta inflamatória além de potenciais preditores de morbidade ou mortalidade de pacientes que sofreram agressão tecidual por queimaduras e de complicações pós-operatórias em pacientes submetidos a cobertura cutânea com enxertos de pele.

DISCUSSÃO A elevação dos mediadores de fase aguda expressa o grau de extensão do trauma tecidual, estando diretamente relacionada a área de superfície corpórea queimada (SCQ) e ao intervalo de tempo entre a agressão tecidual e a cobertura com enxerto. Gottschlich e colaboradores, identificaram uma relação estatisticamente significativa entre o nível PCR e a taxa de mortalidade, além de complicações infecciosas relacionadas à porcentagem Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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FISSURA PALATINA ASSOCIADA A INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL PROLONGADA EM CRIANÇA CLEFTED PALATE ASSOCIATED WITH PROLONGED OROTRACHEAL INTUBATION MARCOS RICARDO DE OLIVEIRA JAEGER1, NILO AMARAL-NETO2, ADRIANA MILANI3, JEFFERSON ANDRÉ PIRES4, ADRIANA HERSCOVITZ5, PEDRO BINS ELY6

RESUMO A fissura palatal decorrente da intubação prolongada é uma entidade clínica pouco conhecida nas unidades de terapia intensiva infantil. Apesar de o tempo de intubação ser determinante da deformidade, a posição do tubo também pode favorecer a lesão tanto do palato mole quanto do palato duro. A lesão do palato devido à compressão pelo tubo endotraqueal deve ser lembrado nas unidades de tratamento intensivo, mas é importante que o cirurgião plástico que trabalha nos hospitais pediátricos saiba reconhecer esta entidade clínica. O presente relato demonstra os fatores relacionados a esta deformidade e seu tratamento. DESCRITORES: 1. Fissura palatina; 2. intubação; 3. recém-nascido. ABSTRACT A cleft palate due to prolonged intubation is a usual complication in pediatric intensive care units. Length of intubation is directly related to the deformity, but the position of the tube can also favor damage to soft and hard palate. The diagnosis of cleft palate due to compression by the endotracheal tube should be remembered in intensive care units, but it is also important that the pediatric plastic surgeon be familiar with this unusual clinical entity. This paper demonstrates 1. Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Professor Substituto em Anatomia Humana da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pós-Doutorado (em curso) junto à Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM) 2. Cirurgião Geral Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) 3. Médica Residente do Programa de Cirurgia Plástica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre 4. Estudante de Medicina da Universidade Federal de Pelotas 5. Médica Pediatra Membro Ativo da Sociedade Brasileira de Pediatria 6. Chefe do serviço de Cirurgia Plástica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia

clinical factors associated with this deformity, and its treatment. KEYWORDS: 1. Cleft palate; 2. intubation; 3. newborn. INTRODUÇÃO Fissuras palatinas fazem parte do espectro das malformações mais reconhecidas do recémnascido. A fissura palatal decorrente da intubação prolongada é uma entidade clínica pouco destacada no âmbito hospitalar. Lesões mais comuns decorrentes da intubação são edema subglótico, lesões das pregas vocais, estenose, formação de granuloma e até mesmo a perfuração da laringe (1,2,3,4,5). OBJETIVO O objetivo deste trabalho é mostrar os fatores relacionados a este tipo de deformidade, sua prevenção e tratamento. MÉTODOS Recém-nascido, APGAR 3/7 (6) necessitou medidas de ressuscitação ao nascer. Foi transferido à unidade de terapia intensiva neonatal em função de complicações ventilatórias decorrentes da hiperventilação (barotrauma). O recém- nascido necessitou intubação por um período de 3 semanas aproximadamente. Não foi submetido à traqueostomia transitória porque se pretendia a retirada da ventilação mecânica. Desenvolveu infecção respiratória e quadro de sepses com atelectasias das bases pulmonares, o que retardou a retirada da ventilação mecânica. Após as três semanas houve melhora clínica e o recém-nascido obteve retirada da ventilação mecânica. Não houve prejuízo neurológico. Foi constatado ao exame clínico uma fissura palatal não presente ao nascimento de palato duro e mole, com preservação da mucosa do lado nasal e não associada a fissura labial (Figuras 1- 2).

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RESULTADOS Com cerca de 12 meses de vida, a criança foi submetida a tratamento cirúrgico, que consistiu em uma variação da técnica de Wardil- Killner (7) , quando se constatou o correto alinhamento dos músculos do véu palatino. A criança passou a alimentar-se por via oral desde os primeiros dias de pós-operatório, se bem que orientada a não ingerir derivados dos leite por um período de quinze dias. Não houve a ocorrência de fístula. Foi mantida em acompanhamento fonoaudiológico nos seguintes 6 anos, com vistas à adequação da fonação (Figura 3).

seria a intubação nasotraqueal, que também pode causar deformidade permanente na abertura das narinas (2-4). Nos recém-nascidos que necessitem intubação por semanas, é possível que a traqueostomia provisória represente a melhor situação, ainda que necessite de um procedimento cirúrgico para a abertura dos anéis traqueais e outro para o seu fechamento. O diagnóstico da lesão do palato decorrente de compressão pelo tubo endotraqueal deve ser lembrado nas unidades de tratamento intensivo. É importante que o cirurgião plástico estabeleça o diagnóstico diferencial com formas congênitas de fissura palatal, como é o caso da fissura submucosa de palato, que muitas vezes vem acompanhada de bifidez da úvula, se bem que em ambos os casos haverá necessidade de tratamento cirúrgico. A época de realização do procedimento é que pode variar: nos casos iniciais onde houve apenas a ulceração do palato devido ao tubo, é possível que ocorra cicatrização dos bordos cruentos em poucos dias. Em outros casos, entretanto, se fará necessário a transferência de retalhos mucoperiosteais da vizinhança, a exemplo do que ocorre nas fissuras palatais congênitas. O momento da realização do procedimento vai depender das condições clínicas do paciente. No recém-nascido mostrado aqui, a palatoplastia necessitou ser postergada até o final dos doze meses, em conseqüência do estado clínico da criança. A palatoplastia foi executada em uma variação da técnica de Wardill- Kilner (7) o que permitiu coaptação dos bordos musculares dilacerados e da mucosa oral, sem tensão excessiva (Figura 3). O seguimento clínico com acompanhamento fonoaudiológico é muito importante. Apesar do correto alinhamento muscular, a ferida no palato cicatrizada pode prejudicar a mobilidade do palato, dificultando o fechamento do esfíncter da nasofaringe para a produção de sons explosivos. Após seis anos de acompanhamento fonoaudiológico, a criança obteve alta com boa fonação. CONCLUSÃO

DISCUSSÃO A fissura palatina relacionada à intubação é raramente encontrada na literatura médica especializada (8). A duração da Intubação é o principal agente causal, que também pode ser influenciada pelo local de compressão pelo tubo endotraqueal. Observou-se que o tubo constantemente posicionado na linha média, ao invés do canto da boca, ocasiona maior pressão (8) . Uma alternativa segura para crianças que necessitam ventilação mecânica mais prolongada 70

Fissura palatal devido ao trauma do tubo endotraqueal é uma deformidade rara que pode ser evitada através da escolha do método apropriado de intubação prolongada. O tratamento operatória realizado aos doze meses no presente relato seguido de tratamento fonoaudiológico permitiu o restabelecimento funcional na criança descrita neste relato.

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REFERÊNCIAS 1 - Serlin SP, Daily WJR. Traqueal perforation in the neonate: A complication of endotracheal intubation. J Pediatr. 1975; 86: 596. 2 - Stricker TW, Stool S, Dorones JJ. Prolonged nasotracheal intubation in infants and children. Arch Otolaryngol. 1967; 85:210. 3 - Jung AL, Thomas GK. Stricture of the nasal vestibule: A complication of nasotracheal intubation in newborn infants. J Pediatr. 1974; 85:412. 4 - Baxter RJ. Johnson JD, Goetzman BW, Hackel A. Cosmetic nasal deformities complicating prolonged nasotracheal intubation un critically ill newborn infants. Pediatrics. 1975; 55:884. 5 - Mason C, Odell EW, Longhurst P. Dental complications associated with repeated orotracheal intubation in infancy: a case report. Int J Paediatr Dent. 1994 Dec;4(4):257-64. 6 - Apgar V. Apgar on birth defects. J Pract Nurs. 1968 Oct;18(10):20-3. 7 - Wallace AF. A history of the repair of cleft lip and palate in Britain before World War II. Ann Plast Surg. 1987;19:266-75. 8 - Duke PM, Coulson JD, Santos JI, Johnson JD. Cleft palate associated with prolonged orotracheal intubation in infancy. Pediatrics. 1976; 89 (6): 990-1.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Mostardeiro, 780 - Porto Alegre - RS CEP: 90430000 E-mail: marcosjaeger@novaplastia.com Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PARA COBERTURA CUTÂNEA PÓS-RESSECÇÃO DE ÚLCERA DE MARJOLIN. USE OF ACELLULAR DERMAL MATRIX FOR SKIN COVERAGE AFTER MARJOLIN’S ULCER RESECTION. TIAGO SARMENTO SIMÃO1, FÁBIO DE FREITAS BUSNARDO2, FELIPE RODRIGUES MÁXIMO1, DÉBORA NASSIF PITOL1, PAULO CÉZAR CAVALCANTE DE ALMEIDA3, LEÃO FAIWICHOW4

RESUMO Introdução: A matriz dérmica acelular consiste numa estrutura tridimensional composta de fibras de colágeno bovino e elastina e não existem ainda relatos na literatura do seu uso após ressecções tumorais. Objetivo: Relatar um caso de Úlcera de Marjolin secundária à queimadura de longa data submetido a ressecção e cobertura cutânea com utilização de matriz dérmica de origem bovina. Relato de caso: Paciente, sexo masculino, 73 anos, com lesão ulcerada em coxa direita secundária à queimadura por combustão de álcool há 63 anos. Conclusão: A utilização da matriz dérmica acelular se mostrou como uma boa opção para cobertura após a ressecção do tumor, com bom resultado estético imediato, porém ainda tem seu uso limitado devido ao alto custo. DESCRITORES:

1. Biomateriais; 2. tecidos matriz; 3. úlcera cutânea.

ABSTRACT Background: The acellular dermal matrix consists of a three-dimensional structure composed of fibers of bovine collagen and elastin, and there are still no reports in the literature of its use after tumor resection. Objective: To report a case of Marjolin's ulcer secondary to burn of a long time who underwent resection and skin coverage with the use of bovine dermal matrix. Case report: Patient, male, 73 years, with an ulcerated lesion on the right thigh secondary to burn of alcohol combustion 63 years ago. Conclusion: The 1. Residente de Cirurgia Plástica HSPE-SP - Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo 2. Médico assistente do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual - Francisco Morato de Oliveira/SP - HSPE FMO. 3. Médico responsável técnico pela Unidade de Queimaduras do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual – Francisco Morato de Oliveira/ SP - HSPE FMO. 4. Regente do serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Servidor Público Estadual de SP 72

utilization of acellular dermal matrix proved to be a good option for coverage after tumor resection, with good immediate aesthetic result, but still has limited use due to high cost. KEYWORDS:

1. Biomaterials; 2. tissue matrix; 3. skin ulcer.

INTRODUÇÃO Úlcera de Marjolin é um termo comumente referenciado a degeneração maligna de feridas crônicas não cicatrizadas ou cicatrizadas por segunda intenção, cujo epônimo se refere ao Anatomista Jean Nicolas Marjolin, que primeiro descreveu esse tipo distinto de úlcera, porém sem ter conhecimento da natureza neoplásica da lesão.1 A maioria dos casos descritos referemse a carcinoma espinocelular porém outros tipos de transformações malignas também podem ser vistas, apesar de raras, tais como carcinoma basocelular, melanoma, adenocarcinoma e sarcomas.2,3 A matriz dérmica Matriderm (Dr. Suwelack Skin and Health Care AG, Billerbeck, Germany) consiste numa estrutura tridimensional composta de fibras de colágeno bovino e elastina.4 OBJETIVO Objetivo: Relatar um caso de Úlcera de Marjolin secundária à queimadura de longa data (após 63 anos), submetida à 2(duas) enxertias de pele (parcial e total) prévias, que foi tratada com utilização de matriz dérmica de origem bovina (Matriderm). MÉTODOS Paciente, sexo masculino, 73 anos, há 63 anos foi vítima de queimadura por combustão de gasolina, acometendo coxa direita e face medial de perna direita (calculado em aproximadamente 10% Superfície Corpórea Queimada - SCQ). Foi internado na época (1948) para tratamento conservador das queimaduras, por um período de aproximadamente 12 meses, onde foi submetido a tratamento local, sem relatos de cirurgias. Após

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alta hospitalar refere ter evoluído com dificuldades motoras devido a presença de cicatrizes retráteis. Procurou serviço especializado para tratamento da sequela, no ano de 1992, tendo sido internado e submetido a procedimento cirúrgico com ressecção da cicatriz e posterior enxertia de pele. Em 2009, notou aparecimento de pequena ferida no local com as seguintes características: bordas irregulares, ulcerações, friabilidade e aproximadamente 2 cm de diâmetro. De acordo com relato do paciente esta lesão manteve as mesmas características, com crescimento progressivo, e atualmente apresentava medidas de 8x6 cm (Figura 1). Em dezembro de 2010 procurou serviço médico, onde foi submetido à enxertia de pele total, sem ressecção da lesão, com área doadora em região supraclavicular esquerda. Contudo, este procedimento não obteve sucesso devido à infecção e perda de enxerto, segundo informações do paciente. Encaminhado ao serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual foi submetido a biópsia da lesão sendo confirmada a suspeita inicial de carcinoma epidermóide. Paciente encontravase em bom estado geral e não apresentava alterações características de metástases no exame físico e radiológico (Tomografia de tórax e abdome). Optou-se por excisão da lesão com margem de segurança de 2 cm até a fáscia muscular, resultando em uma área cruenta de 15 x 10cm (Figura 2). Após revisão de hemostasia foi colocado Matriderm sobre o leito cirúrgico (Figura 3), seguido de extração de pele doadora (0,2mm de espessura) em face anterolateral da coxa esquerda com uso de dermátomo pneumático e enxertia de pele parcial autóloga em malha (1:1,5) sobre a matriz. A fixação do enxerto foi realizada apenas com micropore estéril e curativo de Brown fixado com fios de Nylon 3.0; sendo aberto curativo no quinto dia de pós-operatório. Sobre a área doadora foi realizado curativo com filme estéril transparente, mantido até total reepitelização.

desafio ao cirurgião, a depender de sua extensão. As técnicas usuais fornecem boa cobertura cutânea, porém podem, em certos casos, falhar no resultado estético, principalmente nos defeitos grandes, nos defeitos de localização desfavorável para fixação de enxertos ou em áreas de perfusão prejudicada por cirurgias ou irradiações prévias.5 Fig. 2 – Leito cirúrgico pós-ressecção.

Fig. 3 – Matriz dérmica aplicada sobre o leito cirúrgico.

Fig. 4 – Enxerto em malha 1:1,5 sobre a matriz.

RESULTADOS Após 1 semana de pós-operatório, houve boa integração da matriz dérmica e do enxerto cutâneo sobre o leito cirúrgico, não sendo evidenciadas complicações como formação de hematomas, infecção ou perda do enxerto. O material utilizado se apresentou como sendo de fácil aplicação e sem dificuldades técnicas para o manuseio ou posicionamento. O resultado estético a longo prazo ainda está sendo avaliado, com o seguimento ambulatorial do paciente.

Fig. 5 – Resultado após 1 semana.

Fig. 1 – Lesão ulcerada em coxa direita 8x6 cm.

DISCUSSÃO A reconstrução dos defeitos gerados pela ressecção dos tumores cutâneos pode ser um Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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CONCLUSÃO A utilização de matriz dérmica acelular tem se mostrado como uma boa opção para cobertura após ressecção de tumores, com bons resultados estéticos e funcionais, além de versatilidade na sua aplicação, permitindo autoenxertia cutânea no mesmo tempo cirúrgico; porém ainda tem seu uso limitado devido ao alto custo. Conseguimos obter neste caso, resultado satisfatório com a utilização de um modelo de matriz já utilizado para queimaduras severas e sequelas, porém ainda não relatada na literatura para cobertura de ressecções oncológicas. REFERÊNCIAS 1 - Marjolin JN. Ulcere Dictionnaire de Medicine. Vol. 21. Paris: Bechet; 1828. 2 - Alconchel MD, Olivares C, Alvarez R. Squamous cell carcinoma, malignant melanoma and malignant fibrous histiocytoma arising in burn scars. Br J Dermatol 1997; 137:793-8. 3 - Tiftikcioglu YO, Ozek C, Bilkay U, Uckan A, Akin Y. Marjolin Ulcers Arising on Extremities. Ann Plast Surg 2010;64: 318-20. 4 - Haslik W, Kamolz L.-P, Nathschläger G, Andel H, Meissl G, Frey M. First experiences with the collagen-elastin matrix Matriderm as a dermal substitute in severe burn injuries of the hand. Burns, 2007; 33:364-8. 5 - Tufaro AP, Buck DW, Fischer AC. The Use of Artificial Dermis in the Reconstruction of Oncologic Surgical Defects. Plast Reconstr Surg. 120:638-46, September, 2007.

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VERSATILIDADE DO RETALHO DE LIMBERG NAS RECONSTRUÇÕES PÓS-RESSECÇÃO DE TUMORES EM FACE VERSATILITY OF THE LIMBERG FLAP IN THE RECONSTRUCTIONS AFTER RESECTION OF TUMORS IN THE FACE. TIAGO SARMENTO SIMÃO1, FELLIPE EMANUEL AMORIM SANTOS BARBOSA1, RAFAEL RIBEIRO PINHEIRO1, FELIPE RODRIGUES MÁXIMO1, DÉBORA NASSIF PITOL1, LEÃO FAIWICHOW2,

RESUMO

INTRODUÇÃO

Introdução: O retalho de Limberg foi criado em 1946 por Alexander Limberg, para cobertura de defeitos rombóides, podendo ser retalho único, duplo ou triplo. Método: Análise retrospectiva de 12 casos de retalho de Limberg realizados para reconstrução de defeitos em face, no Serviço de Cirurgia Plástica do HSPE. Resultados: Houveram 2 casos de epiteliólise, sendo que um deles evoluiu com necrose parcial do retalho, sendo que ambos os casos evoluiram bem com tratamento conservador. Discussão: O desenho do retalho requer precisão, sendo a maior dificuldade a necessidade de desenhar lados iguais com ângulos precisos. Conclusão: O retalho de Limberg apresentou bons resultados nos pacientes operados devido a sua versatilidade.

O retalho de Limberg foi criado em 1946 por Alexander Limberg1, para cobertura de defeitos rombóides, podendo ser retalho único, duplo ou triplo.2,3 A grande vantagem da utilização de retalhos locais na face é a similaridade de cor e textura dos tecidos vizinhos com o local do defeito a ser reparado, resultando em melhor resultado estético, além do menor risco de contratura quando comparado aos enxertos, porém com o inconveniente de resultar em maior número de cicatrizes e mobilização de tecidos.4,5 O retalho de Limberg têm grandes aplicações nas reconstruções de face sendo principalmente indicado nos defeitos de tamanho médio, quando a síntese primária com suturas não é possível.6,7 OBJETIVO

DESCRITORES: 1. Reconstrução; 2. face; 3. neoplasias cutâneas. ABSTRACT Introduction: The Limberg flap was created in 1946 by Alexander Limberg, to cover rhomboid defects, retail can be single, double or triple. Method: Retrospective analysis of 12 cases performed Limberg flap for reconstruction of defects in the face, in the Department of Plastic Surgery of HSPE. Results: There were two cases of epitheliosis, one of which evolved with partial necrosis of the flap, and both patients evolved well with conservative treatment. Discussion: The design of the flap requires precision, the main difficulty being the need to draw equal sides with accurate angles. Conclusion: The Limberg flap showed good results in patients operated on due to its versatility. KEYWORDS: 1. Reconstruction; 2. face; 3. skin neoplasms 1. Residente do serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Servidor Público Estadual de SP 2. Regente do serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Servidor Público Estadual de SP

Avaliar a versatilidade e o resultado estético final de pacientes submetidos a reconstrução de defeitos gerados por ressecção de tumores em face com o retalho de limberg. MÉTODOS Análise retrospectiva de 12 casos de retalho de Limberg realizados para reconstrução de defeitos gerados após ressecção de tumores em face, no primeiro semestre de 2011, no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Todos os pacientes os pacientes foram submetidos a ressecção de tumores de face, sendo realizado exame clínico e laboratorial no pré-operatório. Todas as lesões foram ressecadas com margem de segurança, até o plano muscular, sendo a peça cirúrgica encaminhada para exame histopatológico de congelação. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, autorizando tanto o procedimento quanto a publicação das fotos em revistas científicas. Confecção do retalho A confecção do retalho de Limberg depende de um defeito rombóide com lados iguais, com

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ângulos de 60 graus no maior eixo (AC) e ângulos de 120 graus no menor eixo (BD) (figura 1).1,2,7

O defeito rombóide é composto por 2 triângulos equiláteros com base no menor eixo (BD = AB = BC = CD = AD). O retalho de Limberg (CDEF) é formado na margem do defeito pela extensão do menor eixo em uma ou outra direção, com o seu mesmo comprimento, até o ponto E (BD=DE). Uma incisão paralela ao lado DC ou AD do defeito é realizada a partir do ponto E, formando um ângulo de 60 graus com o lado DE, com comprimento semelhante aos demais lados(figura 1).1,2,7 O fechamento do retalho é realizado transpondo o retalho em direção ao defeito, realizando uma rotação de 60 graus e aproximando os pontos D e F. RESULTADOS A idade dos pacientes variou de 60 a 87 anos, com média de 71,8 anos, e predominância do sexo masculino (8 homens e 4 mulheres). O tamanho do defeito gerado pela ressecção variou de 1,2 a 2,6 cm, tendo como média 1,70 cm. A principal localização das lesões foi em região zigomática direita, sendo que o principal diagnóstico histopatológico encontrado foi de carcinoma basocelular (Tabela 1). Todos os casos apresentaram margens de ressecção livres e não houve nenhuma recidiva no período de 6 meses. Houveram 2 casos de epiteliólise, sendo que um deles evoluiu com necrose parcial do retalho, sendo que ambos os casos evoluiram bem com tratamento conservador e troca de curativos diários (Tabela 2). Em 1 caso a paciente evoluiu com hematoma no pós-operatório necessitando drenagem cirúrgica e reposicionamento do retalho, evoluindo bem, com apenas pequena retração cicatricial.

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Tabela 1. Características dos pacientes e das lesões. Paciente

Sexo

Patologia

Localização

1

F

Idade (anos) Defeito (cm) 87

1,8

CBC

Zigomático D

2

M

65

1,6

CBC

Malar E

3

F

60

1,9

CBC

Bochecha E

4

M

80

2,0

CEC

Zigomático D

5

M

73

1,5

CBC

Zigomático D

6

F

76

2,6

CBC

Malar D

7

M

64

1,2

CBC

Sulco alar E

8

M

73

1,7

CBC

Frontal D

9

F

62

1,8

CEC

Zigomático E

10

M

83

1,5

CBC

Malar D

11

M

68

1,3

CEC

Malar E

12

M

71

1,6

CBC

Zigomático D

DISCUSSÃO O retalho de Limberg têm grande versatilidade e boa aplicabilidade na face, principalmente para cobertura de defeitos de médio tamanho, entre 1,5 a 3,0 cm, com bom resultado estético, principalmente quando as cicatrizes são posicionadas nas junções das unidades cosméticas da face. A confecção do retalho de Limberg é de fácil execução, sem grandes mobilizações de tecidos e com baixo índice de complicações. O desenho do retalho requer precisão, sendo a maior dificuldade a necessidade de desenhar lados iguais com ângulos precisos de 60 e 120 graus. Atenção à marcação correta e hemostasia adequada no intra-operatório, certamente são importantes para redução do índice de complicações. Figura 2. Pré-operatório, pós-operatório imediato e pós-operatório de 30 dias.

Figura 3. A: Marcação cirúrgica; B: Área do defeito após ressecção; C: Pós-operatório de 15 dias após drenagem de hematoma; D: Aspecto satisfatório após 30 dias.

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CONCLUSÃO O retalho de Limberg apresentou bons resultados nos pacientes operados, e devido a sua versatilidade estes resultados podem ser reprodutíveis em vários territórios da face, quando há bom planejamento pré-operatório, precisão na marcação e cuidado na manipulação do retalho durante o procedimento cirúrgico. Complicações

Número de Casos

1

Epiteliólise

2

2

Infecção

0

3

Necrose Partial

1

4

Necrose Total

0

5

Hematoma

1

REFERÊNCIAS 1 - Limberg AA. Mathematical Principles of Local Plastic Procedures on the Surface of the Human Body. Leningrad:Medgis, 1946. 2 - Jovanovic MD., and Colic MM. Design of the Limberg Flap by a Specially Designed Ruler: A Personal Approach. Plast. Reconstr. Surg. 2004; 113(2):653-8. 3 - Borges AF. The rhombic flap. Plast. Reconstr. Surg. 1981; 67:458. 4 - Schmid MH, Meuli-Simmen C, Hafner J. Repair of cutaneous defects after skin cancer surgery. Recent Results Cancer Res. 2002; 160:225-33. 5 - Becker FF. Local tissue flaps in reconstructive facial plastic surgery. Clin. Plast. Surg. 1995; 22(1):79-89. 6 - JUN-HUI L, XIN X, TIAN-XIANG O, et al. Subcutaneous Pedicle Limberg Flap for Facial Reconstruction. Dermatol. Surg. 2005; 31:949-52. 7 - Lister GD and Gibson T. Closure of rhomboid skin defects: The flaps of Limberg and Duformentel. Br. J. Plast. Surg. 1972; 25: 300.

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RECONSTRUÇÃO DA PELVE MENOR PÓS EXENTERAÇÃO PÉLVICA PELVIC RECONSTRUCTION IN PELVIC EXENTERATION MARIA CECILIA CLOSS ONO1, ALFREDO DUARTE SILVA1, JOÃO MANOEL MOREIRA2, ADRIANA SAYURI KUROGI ASCENÇO3, ANNE KAROLINE GROTH4

RESUMO

INTRODUÇÃO

A exenteração pélvica é considerada um dos procedimentos oncológicos mais radicais, com morbidade importante. As complicações pós-operatórias incluem sepse e hemorragia, mas a obstrução intestinal pela formação de muitas aderências na extensa área dissecada, é um dos principais problemas encontrados no pós-operatório de pacientes que não tiveram sua pelve menor obliterada. Evitar essa última complicação é o principal objetivo dos procedimentos de reconstrução e obliteração da pelve menor nesses pacientes. Apresentamos uma opção de uso do retalho de músculo reto abdominal, baseado distalmente, com bons resultados pós-operatórios.

Os procedimentos reconstrutivos realizados após procedimentos radicais em oncoginecologia visam à diminuição da considerável morbidade dos pacientes que precisam de tais procedimentos. Especialmente nos casos de exenteração pélvica, dependendo da extensão da ressecção, os procedimentos reconstrutivos visam: a criação de uma neovagina (quando ressecada); auxiliam na cicatrização das feridas cirúrgicas; e permitem um pós-operatório com menores taxas de complicações(1). Dentre as possíveis complicações estão a sepse, hemorragia e a extensa formação de aderências, principalmente na pelve menor (pela extensa área cruenta e ausência de tecidos que a obliterem)(2). As taxas de oclusão intestinal e formação de fístulas podem chegar a 20% (3).

DESCRITORES: 1. Músculo Reto Abdominal; 2. Reconstrução Pélvica; 3. Exenteração Pélvica. ABSTRACT Pelvic exenteration is considered one of the most radical oncologic procedures with significant morbidity. The postoperative complications include hemorrhage and sepsis, but the intestinal obstruction by adhesions is one of the main problems encountered in the postoperative period of patients who did not have their pelvis minor obliterated. Avoid this last complication is the main goal of the reconstruction procedures and obliteration of the pelvis minor in these patients. Here is an option of using the rectus abdominis muscle flap, based distally, with good postoperative results. KEYWORDS:

1. Rectus Abdominis Myocutaneous Flap; 2. Pelvic Reconstruction; 3. Pelvic Exenteration.

1. Cirurgiã Plástica do Hospital Erasto Gaertner. 2. Cirurgião Plástico, Especializando em Cirurgia Oncoplástica e Microcirurgia 3. Residente de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital de Clínicas-UFPR 78

OBJETIVO Vários procedimentos já foram descritos na tentativa de reconstruir a pelve menor diminuindo a incidência de quadros de oclusão intestinal. Apresentamos uma opção para obliteração da pelve menor em pacientes submetidas a exenteração pélvica. MÉTODOS Técnica Cirúrgica A descrição do retalho de músculo reto abdominal baseado distalmente já foi feita por vários autores(4). Em casos de exenteração pélvica, normalmente optamos pela realização do retalho do lado em que será feita a colostomia, a fim de preservar um dos retos abdominais íntegro, diminuindo a morbidade abdominal. Iniciamos a confecção do retalho após o término da exenteração pélvica. Deve-se observar se houve preservação do pedículo distal do lado escolhido para confecção do retalho. É necessário também extender a incisão abdominal supraumbilical, a fim de melhor acessar toda a extensão do músculo reto abdominal (Figura1). Após a sua liberação completa, secciona-se o pedículo proximal e o músculo pode então ser rodado posteriormente, formando uma prateleira na entrada da pelve menor, impedindo que as alças intestinais adentrem essa cavidade e possam formar aderências entre si, levando a

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quadros de oclusão intestinal (Figura 2). O pósoperatório segue os cuidados habituais para a cirurgia desse porte. Ilustramos, no presente trabalho, um dos casos operados no Hospital Erasto Gaertner de Curitiba- PR, de uma paciente do gênero feminino, com 39 anos, atendida por neoplasia de ovário, apresentando, já na investigação inicial, derrame pleural à direita e lesão expansiva em pelve. Foi submetida, pela equipe da cirurgia oncológica, a histerectomia , ooforectomia bilateral e omentectomia. Apresentava, no intraoperatório, tumor de ovário bilateral, sendo maior à esquerda, com aproximadamente 15 cm em seu maior diâmetro, aderido à pelve. Realizou quimioterapia adjuvante e foi submetida a cirurgia de “Second look”, por via laparoscópica,7 meses depois, evidenciando ausência de doença residual macroscópica e biópsias randomizadas negativas. Dez meses após a cirurgia inicial, apresentou, em tomografia de controle, massa expansiva, de 81x80mm, entre a bexiga e o reto. Optado por exenteração pélvica total, com enterectomia, enteroanastomose e reconstrução com colostomia úmida, sem evidência de doença residual microscópica (ressecção R0). O fechamento do oco pélvico foi realizado pela equipe da Cirurgia Plástica, com retalho reto abdominal direito, baseado no pedículo distal, conforme descrito na técnica cirúrgica(Figuras 1 e 2). A paciente evoluiu com infecção e deiscência da ferida operatória abdominal, no 14º dia pósoperatório, sendo tratada com antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro e ressutura da parede, apresentando boa evolução. No momento, 2 anos após a cirurgia de exenteração pélvica com obliteração da pelve com o retalho reto abdominal, a paciente apresenta-se em bom estado geral, em tratamento quimioterápico com Paclitaxel e Carboplatina. Figura 1- Esquema e foto per-operatória mostrando a incisão supra-umbilical e a completa liberação do músculo reto abdominal. Notar que nesse caso o reto abdominal escolhido foi contralateral à colostomia por a paciente apresentar uma incisão de herniorrafia inguinal a esquerda (com possibilidade de lesão dos vasos epigástricos inferiores).

Figura 2- Foto Mostrando o defeito resultante na pelve menor e em B o posicionamento do retalho obliterando a pelve menor.

DISCUSSÃO Alguns fatores podem levar ao aumento de complicações em feridas do períneo e da pelve e estão relacionados ao grande descolamento, espaço morto criado, exenteração pélvica e principalmente pelo comprometimento vascular de tecidos irradiados (5). Na tentativa de diminuir as taxas de complicações, desenvolveu-se a técnica de cobertura da ferida pélvica com retalho miocutâneo (5,6) . A reconstrução com retalho miocutâneo leva ao fechamento da pelve com tecido sadio, bem vascularizado, não irradiado, diminuindo o espaço morto e as taxas de infecção (5). O músculo reto abdominal, tipo III, segundo Mathes e Nahai, pediculado nas artérias epigástrica superior e inferior profunda, confere ao retalho versatilidade, por apresentar vascularização segura e amplo arco de rotação, podendo ser utilizado para correção de defeitos da parede torácica, dorso, região inguinal, períneo e pelve (7). O sistema vascular da artéria epigástrica inferior profunda irriga uma vasta área da parede anterior do abdome e oferece uma variedade de combinações para reconstruções com retalhos locais ou livre (4). A facilidade de dissecção juntamente com o calibre e comprimento do pedículo vascular são fatores-chaves que possibilitam uma técnica rápida e confiável (4). Segundo Chessin at AL (8), pacientes que foram submetidos a obliteração do defeito pélvico com retalho muscular do reto abdominal apresentaram 15,8% de complicações, o que foi significativamente menor do que os 44,1% apresentados pelo grupo controle. Buchel at al (9) documentou uma taxa de complicação de 17,8% com retalho muscular do reto abdominal após exenteração pélvica. Uma preocupação teórica com a realização do retalho abdominal é o aumento da taxa de complicações com a parede abdominal, como hérnias e infecção de ferida (8). O caso ilustrado no presente estudo apresentou deiscência e infecção da ferida operatória abdominal, no 14º dia pós-operatório. Há relatos de obliteração pélvica com outros retalhos musculares. Shibata at al (10), relataram reconstrução perineal com retalho do músculo

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gracilis, com uma taxa de complicação de 37%. Além disso, o retalho gracilis não tem um suprimento vascular consistente a apresenta um arco de rotação limitado e muitas vezes não tem tecido suficiente para obliteração do espaço morto da pelve. Outros estudos utilizaram o retalho musculocutâneo baseado na artéria glútea inferior para reconstrução da pelve (11). Esses retalhos estão associados a complicações da ferida pélvica em até 44% dos casos. Nelson at al (12) compararam os resultados cirúrgicos e complicações dos pacientes submetidos a exenteração pélvica ou ressecção abdominoperineal com reconstrução imediata utilizando retalho miocutâneo vertical do músculo reto abdominal (VRAM) versus reconstrução com retalho da coxa. O grupo que recebeu retalho da coxa apresentou uma incidência significativamente maior de complicações (21% contra 4%) do que o grupo que recebeu o retalho VRAM. Segundo esses autores, o retalho VRAM, se disponível, dever ser a primeira escolha para reconstruções imediatas de defeitos da pelve/ períneo após exenteração pélvica e ressecção abdominoperineal. Van Le e Fowler (13), relataram um caso de reconstrução de assoalho pélvico após exenteração utilizando um implante mamário salino de 300cc na pelve menor. O objetivo foi deslocar as alças intestinais da área descolada e diminuir as taxas de aderências. O retalho reto abdominal aqui descrito, trata-se de um retalho miocutâneo de pedículo inferior do reto abdominal, portanto, inverso da descrição original, em que é utilizado o pedículo baseado na artéria epigástrica superior. O uso do retalho pediculado inferiormente confere maior versatilidade ao retalho, possibilitando reconstruções de abdome inferior, região inguinal e pelve menor, sendo uma boa alternativa para essas regiões.

CONCLUSÃO Concluímos que o retalho reto abdominal baseado na artéria epigástrica inferior representa um excelente retalho muscular para cobertura e obliteração da pelve menor após exenterações pélvicas, sem aumentar a morbidade , diminuindo as taxas de complicações como aderências e obstruções intestinais e, principalmente, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.

REFERÊNCIAS 1 - Pursell SH, Day TG, Tobin GR. Distally based rectus abdominis flap for reconstruction in radical gynecologic procedures. Gynecologic oncology [Internet]. 1990 May;37(2):234–8. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2140559. 2 - Le LV, Fowler WC. CASE REPORT Use of a Saline Breast Implant to Cover the Pelvic Floor. American Journal of Surgery, The. 1997;191(65):188-91. 3 - Averette HE, Lichtinger M, Sevin BU, Girtanner RE. Pelvic exenteration: a 15-year experience in a general metropolitan hospital. American journal of obstetrics and gynecology. 1984 Sep 15;150(2):179–84. 4 - Taylor GI, Corlett RJ, Boyd JB. The versatile deep inferior epigastric (inferior rectus abdominis) flap. British journal of plastic surgery. 1984 Jul;37(3):330–50. 5 - Anthony JP, Mathes SJ. The recalcitrant perineal wound after rectal extirpation. Applications of muscle flap closure. ArchSurg 1990;125:1371_6; discussion 1376-7. 6 - Jain AK, DeFranzo AJ, Marks MW, Loggie BW, Lentz S. Reconstruction of pelvic exenterative wounds with transpelvic rectus abdominis flaps: a case series. Ann Plast Surg 1997;38:115_22 discussion 122-3. 7 - Lee MJ, Dumanian GA. The oblique rectus abdominis musculocutaneous flap: revisited clinical applications. Plast Reconstr Surg. 2004;114(2):367-73. 8 - Chessin DB, Hartley J, Cohen AM,Mazundar M, Cordeiro P. Rectus Flap Reconstruction Decreases Perineal Wound Complications After Pelvic Chemoradiation and Surgery: A Cohort Study. Annals of Surgical Oncology, 12(2): 104-10. 9 - Buchel EW, Finical S, Johnson C. Pelvic reconstruction using vertical rectus abdominis musculocutaneous flaps. Ann Plast Surg 2004;52:22-6. 10 - Shibata D, Hyland W, Busse P, et al.Immediate reconstruction of the perineal wound with gracilis muscle flaps following abdominoperineal resection and intraoperative radiation therapy for recurrent carcinoma of the rectum. Ann Surg Oncol 1999;6:33-7. 11 - Baird WL, Hester TR, Nahai F, Bostwick J III. Management of perineal wounds following abdominoperineal resection with inferior gluteal flaps. Arch Surg 1990;125:1486-9. 12 - Nelson RA, Butler CE . Surgical Outcomes of VRAM versus Thigh Flaps for Immediate Reconstruction of Pelvic and Perineal Cancer Resection Defects. Plast Reconstr Surg. 2009;123:175-83. 13 - Van Le L, Fowler WC. Case Report:Use of a Saline Breast Implant to Cover the Pelvic Floor. Gynecologic Oncology 1997;65: 188-191.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Rosa Kaint Nadolny, 190 - Curitiba - PR CEP: 81200525 E-mail: mccono@gmail.com

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FRATURAS DE FACE NA INFÂNCIA: EXPERIÊNCIA EM 454 CASOS FACIAL FRACTURES DURING CHILDHOOD: EXPERIENCE IN 454 CASES GILVANI AZOR DE OLIVEIRA E CRUZ1, MARIA CECÍLIA CLOSS ONO2, ADRIANA SAYURI KUROGI ASCENÇO3, ISIS JULIANE G. NASSER3, ISIS SCOMAÇÃO3, RENATO DA SILVA FREITAS4

RESUMO

INTRODUÇÃO

Introdução: As fraturas de face na infância são geralmente decorrentes de traumas de alta energia e o seu tratamento está relacionado à fase do crescimento facial e do trauma ocorrido. Método: Foi realizado estudo retrospectivo nos Serviços de Cirurgia Crânio-maxilo-facial do Hospital Universitário Cajuru, Hospital do Trabalhador e Hospital Pequeno Príncipe em Curitiba, PR, de 1973 a 2011. Resultados: Foram avaliados 454 pacientes, com idades entre um dia e 12 anos. Observamos que as fraturas com maior prevalência foram do nariz e da mandíbula. O sexo masculino foi o mais acometido em quase todas as faixas etárias (exceto entre 4 e 6 anos). Os principais agentes causais foram as quedas de nível e da própria altura.

As fraturas de face em crianças são avaliadas em capítulo específico em decorrência de seus aspectos próprios de diagnóstico e tratamento. A incidência de fraturas faciais nesta faixa etária é de aproximadamente 15%1. A maioria das fraturas ocorre acima dos 5 anos de idade, com picos de incidência na idade escolar e na adolescência, quando as características dos traumas craniofaciais passam a ser semelhantes às da população na idade adulta2. A incidência das fraturas de face na população pediátrica é maior em meninos em quase todas as idades, variando até a proporção de 8:1.3 Com relação à etiologia, as causas são semelhantes às das fraturas de face em adultos.

DESCRITORES: 1. Blefaroptose; 2. Blefaroplastia; 3. cirurgia plástica.

OBJETIVO

ABSTRACT Introduction: Facial fractures during childhood are mainly caused by high energy traumas, and their treatment is related to the facial skeleton growth phase and type of injury. Methods: We performed a retrospective study in the Cranio-Maxillo-facial Surgery Department of “Hospital Universitário Cajuru, Hospital do Trabalhador and Hospital Pequeno Príncipe” in Curitiba-PR, from 1973 to 2011. Results: We evaluated 454 patients, which ages varied from one day to 12 years old. Nasal and mandible fractures were the most prevalents. Boys were most injured within all ages (except between 4 and 6 years of age). The most frequent etiology of fractures in our cases was falls. KEYWORDS: 1. Blepharoptosis; 2. Blepharoplasty; 3. Plastic Surgery. 1. Professor Associado III e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital do Trabalhador da UFPR. 2. Cirurgiã Plástica, Serviço de Cirurgia Craniofacial do Hospital Universitário Cajuru. 3. Médica residente da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital de Clínicas da UFPR. 4. Chefe do Serviço de Plástica e Reconstrutora do Hospital de Clínicas da UFPR.

Demonstrar a experiência dos autores no tratamento de fraturas de face na infância, avaliando dados epidemiológicos, características clínicas e terapêuticas desta população, objetivando apresentar um guia de conduta para a sua abordagem. MÉTODOS Neste estudo retrospectivo apresentamos a experiência do Serviço de Cirurgia Crânio-maxilofacial do Hospital Universitário Cajuru, Hospital do Trabalhador e Hospital Pequeno Príncipe, em Curitiba, no período de 1973 a 2011. Todos os pacientes foram avaliados pelo cirurgião sênior, e tratados pelo mesmo protocolo de atendimento. Avaliação clínica e imaginológica A história e o exame clínico pediátrico normalmente são difíceis, sendo que a criança, quase sempre, é incapaz de fornecer detalhes sobre o mecanismo do trauma. Os pacientes foram avaliados clinica e radiologicamente. As radiografias de face foram solicitadas de rotina em suas incidências básicas (Caldwell, Hirtz, Water, Towne e perfil de face) nos primórdios destes atendimentos. Após os anos 80, a tomografia computadorizada crânio-facial foi utilizada na maioria dos pacientes, principalmente na identificação de fraturas fronto-basonasoetmóideo- orbitais.

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Técnica cirúrgica Fraturas de mandíbula – O tratamento cirúrgico segue os mesmos princípios do tratamento de fraturas mandibulares em adultos. É importante considerar aspectos próprios da idade, como o alto potencial osteogênico7, o que leva à cicatrização óssea mais rápida, e pode dificultar uma possível intervenção cirúrgica retardada, quando o estado geral dos pacientes não permitiu a cirurgia no tempo ideal. Em crianças entre 0 e 4 anos, as fraturas do corpo mandibular sem desvio foram tratadas com imobilização interdental do arco inferior ou conservadoramente com splints acrílicos e cerclagem. Em fraturas desfavoráveis foi indicada a osteossíntese dos fragmentos com fios de aço junto à basilar, devido à presença de gérmens dentais em toda a espessura da mandíbula. Pacientes com idade variando entre 4 e 8 anos de idade com fraturas mandibulares sem desvio foram tratados com bloqueio interdental e barra de Erich, e as fraturas com desvio por bloqueio maxilo-mandibular e/ou osteossíntese com fios de aço no 0. Entre 8 e 12 anos, foi optado por bloqueio maxilomandibular com barra de Erich e fios de aço em fraturas de mandíbula favoráveis. Osteossíntese com arame, associada a bloqueio com placas e parafusos, foi utilizada nesta faixa etária para fraturas desfavoráveis. Como nesta idade a maioria dos dentes já está irrompida, há menor possibilidade de lesão dos germes dentais, podendo-se aplicar placas e parafusos do sistema 1.5. Estes foram retirados após 90 dias da cirurgia. O uso de placas e parafusos absorvíveis é uma forma alternativa para a fixação. Fraturas de côndilo mandibular – Como na maioria dos casos são fraturas incompletas, do tipo galho verde, foram passíveis de tratamento conservador. Quando os pacientes apresentavam disoclusão dental, foram aplicadas barras de Erich e bloqueio semi-rígido por 10 dias, e após, bloqueio elástico até finalização da consolidação óssea. Com relação às fraturas completas de côndilo com desvio de até 45o, foram avaliadas individualmente quanto ao uso de redução aberta e osteossíntese com fio de aço, bloqueio maxilo-mandibular ou tratamento conservador. Em geral ocorre regeneração completa do côndilo, sem déficits de crescimento. Fraturas com desvio completo medial ou lateral sem contato foram tratadas sempre por acesso direto, através do uso de síntese com arame e bloqueio elástico por 15 dias. Fraturas de terço médio da face - O tratamento segue os mesmos princípios de redução e contenção de fragmentos por acesso direto e fixação com fios de aço no 0. Em alguns casos, foram utilizadas placas e parafusos absorvíveis ou mesmo de titânio, que foram retirados após a consolidação. Quando indicado o bloqueio maxilomandibular, aplicou-se as mesmas orientações 82

quanto à dentição observadas nas fraturas mandibulares. A osteossíntese foi indicada nos desvios com perda de continuidade óssea. Fraturas alvéolo-dentais - O tratamento depende do tipo de fratura e do grau de desenvolvimento dental (dentição decídua, mista ou definitiva). Reposiciona- se o dente para a posição correta, reduzindo-se o osso alveolar com aplicação de pressão digital à face lingual e vestibular dos dentes e alvéolos. Foi realizada a imobilização por aproximadamente 4 semanas com fios de aço e/ou barra de Erich e acrílico. Quando o trauma acometeu a dentição decídua numa idade de troca de dentes, não foi necessária a imobilização dental. Em casos precoces, os dentes foram também recolocados e fixados para a manutenção do espaço interdental. Fraturas da pirâmide nasal - A redução das fraturas é realizada com fórceps de Asch nas crianças maiores, introduzido na narina ipsilateralmente ao septo nasal deslocado, promovendo o seu alinhamento. Crianças entre 1 e 8 anos têm a pirâmide nasal reduzida com a ajuda de pinças de Kelly protegidas por gaze. Utilizouse tamponamento nasal quando necessário para manter a estrutura ou conter o sangramento. A contenção externa foi realizada com gesso ou material plástico. Hematomas de septo nasal foram tratados com drenagem com agulha ou incisão retrocolumelar vertical e tamponamento nasal com gaze ou “splint” plástico, para evitar a necrose da cartilagem septal e suas sequelas. Nas crianças maiores, realiza-se a redução digital, com o dedo mínimo, acompanhado da reposição anatômica das estruturas da pirâmide. Fraturas múltiplas de face - Fraturas dos terços inferior, médio e superior podem ser observadas com diferentes combinações. Optamos por tratamento expectante e conservador em fraturas com desvios mínimos ou sem repercussões anatomoclínicas. O tratamento das fraturas múltiplas de face envolve a combinação dos tratamentos acima descritos, como a reabilitação oclusal pelo bloqueio maxilo-mandibular, redução aberta e fixação semi-rígida por fios de aço número 0 e rígida com o uso de microplacas e parafusos monocorticais. Equipe multidisciplinar, incluindo a neurocirurgia, deve ser utilizada para casos de fraturas craniofaciais, principalmente nas fronto-baso-nasoetmoideo-orbitais. RESULTADOS A casuística é constituída de 454 crianças, com idade entre 1 dia e 12 anos. Duzentos e oitenta e sete pacientes do gênero masculino (63%) e 167 (37%) do gênero feminino. Houve

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predomínio de fraturas em meninas somente na faixa etária entre 4 a 6 anos de idade. Houve aumento da incidência de trauma com o aumento da idade dos pacientes, sendo prevalente entre 10-12 anos (36%), seguido pela idade entre 7-9 anos (31%).As fraturas nasais (38%) e de mandíbula (30%) foram as mais freqüentes. Em relação aos agentes causais, observou-se que os acidentes de trânsito predominaram, com colisões de automóveis, atropelamentos e quedas de bicicletas, seguidos das quedas de nível e da própria altura, além de agressões. Muitas vezes houve sinais de violência infantil, porém sem provas, pela negação dos familiares. DISTRIBUIÇÃO DAS FRATURAS DE FACE NA INFÂNCIA CONFORME O GÊNERO

37% MASCULINO

63%

FEMININO

Figura 2- Distribuição das fraturas de face na infância conforme a topografia FRONTAL COMPLEXAS ARCO ZIGOMÁTICO FBNEO ÓRBITA MALAR MAXILA MANDÍBULA NARIZ

1% 1% 1% 3% 4% 6% 17% 30% 38% 0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

FBNEO: fraturas fronto-baso-naso-etimóideo-orbitais

DISCUSSÃO O esqueleto facial sofre drásticas mudanças no decorrer do desenvolvimento da criança. A proporção entre o crânio e face evolui de 8:1 no período perinatal para 5:1 aos 5 anos de idade, chegando à proporção final de 2:1 na fase adulta8. O pico de crescimento facial se dá ao redor de 5 anos, porém se completa somente aos 21 anos de idade8. Devido ao fato das fraturas de mandíbula serem a causa mais comum das seqüelas de traumas craniofaciais, o desenvolvimento desse osso facial merece especial menção. A mandíbula tem origem membranosa, e o seu desenvolvimento se faz pelo crescimento ósseo dos côndilos e por aposição e absorção óssea dos ramos mandibulares (crescimento do ramo mandibular para baixo e para frente), associados ao desenvolvimento alvéolo-dental. A região da articulação têmporo-mandibular não somente serve como ponto de mobilização, mas também constitui o principal centro de crescimento da

face1. Além de se levar em conta o crescimento facial, algumas outras peculiaridades devem ser consideradas. Nas crianças, o nariz e os seios paranasais podem ser considerados uma estrutura única, já que os seios da face estão hipodesenvolvidos ou ausentes, levando a uma hipoprojeção dos ossos da face em relação ao adulto. A ocorrência de outros centros de crescimento leva a uma intensa elasticidade óssea, proporcionando maior incidência de fraturas tipo galho verde. Devido à presença dos dentes decíduos e à maleabilidade do osso alveolar, há adaptação como se fora “ortodontia funcional espontânea” quando persiste algum grau de disoclusão, sem detrimento da função definitiva. Nos traumas nos quais não se consegue reposição anatômica dos segmentos ósseos comprometidos, em decorrência de fraturas em galho verde, ocorre este fenômeno que vem a corrigir a oclusão no momento da troca dos dentes decíduos pelos dentes definitivos1. O exame clínico pediátrico freqüentemente é difícil. As crianças dificilmente são capazes de fornecer detalhes sobre o mecanismo do trauma. Geralmente são pouco colaborativas e muito amedrontadas, exigindo experiência e paciência por parte do cirurgião crânio-maxilo-facial que necessita realizar sua observação, palpação e exame funcional da área atingida pelo trauma. Assim como em adultos, as radiografias de face devem ser solicitadas em suas incidências básicas de Water, Caldwell, Hirtz, perfil de face e Towne, para os côndilos. As crianças tendem a não colaborar durante a realização de tais radiografias, o que diminui a qualidade e confiabilidade dos exames realizados. A menor ossificação do esqueleto facial também torna difícil a identificação dos focos de fratura. Assim como em todos os casos de trauma crâniomaxilo-facial, a não visualização de traços de fratura não deve guiar a terapêutica definitiva, sendo o julgamento do profissional baseado principalmente no exame clínico e na complementação com tomografia computadorizada e ressonância magnética sob sedação, para os pacientes mais jovens e agitados. Com relação à localização das fraturas, deve ser levado em conta o desenvolvimento da face. Enquanto a região do terço superior da face foi a mais acometida em crianças menores de 2 anos, o terço inferior foi o mais acometido em crianças maiores. Em crianças atendidas em caráter ambulatorial, as fraturas dento-alveolares e as fraturas nasais lideraram a incidência. Em crianças que necessitaram internamento hospitalar, as fraturas de mandíbula foram as mais comuns e o côndilo a área mais comumente fraturada, ocorrendo de forma bilateral em 20% dos casos1. As fraturas de côndilo mandibular ocorrem principalmente devido aos traumatismos em mento,

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especialmente nas quedas. Em crianças menores de 6 anos, as fraturas de côndilo mandibular geralmente são intracapsulares e acima desta idade geralmente extracapsulares9. Seguem em prevalência menor as fraturas da sínfise, do ângulo e corpo mandibular10. As fraturas de terço médio da face são raras, por serem causadas por traumas de intenso impacto, o que não é comum nesta faixa etária, e também, porque as linhas de sutura ainda estão em formação, desviando a transmissão de impacto entre os ossos. Entre elas, as fraturas do osso zigomático e arco zigomático são as mais frequentes. As fraturas do tipo Le Fort (em quaisquer níveis) são raríssimas antes dos 2 anos de idade. Acima de 5 anos de idade, com o desenvolvimento das cavidades dos seios paranasais, a incidência das fraturas de terço médio da face aumenta, atingindo sua maior frequência no fim da infância11. As fraturas de órbita correspondem a aproximadamente 20% das fraturas de face em crianças. As fraturas de teto orbital são comuns em crianças mais jovens, nas quais o seio frontal ainda não está completamente desenvolvido. Por outro lado, as fraturas de assoalho orbital ocorrem em crianças de maior idade, estando relacionadas ao desenvolvimento do seio maxilar8. Os ossos nasais podem suportar traumas intensos sem sofrer fraturas devido a sua elasticidade e componente cartilaginoso. Devido à menor resistência entre os ossos da face, associada à sua posição proeminente na face, as fraturas dos ossos nasais são muito comuns, representando aproximadamente 50%, superando ou perdendo para as fraturas condílicas em diferentes estatísticas10. O que condiz com as nossas observações, em que as fraturas da pirâmide nasal representaram quase 40% das fraturas de face em crianças. As fraturas complexas ocorrem devido a trauma de alta energia e geralmente estão associadas a lacerações e avulsões parciais de tecidos adjacentes. A influência da utilização de métodos de fixação rígida no crescimento facial é objeto de vários estudos. Alguns autores relatam que apenas a manipulação cirúrgica para o tratamento do esqueleto facial poderia levar à alteração no crescimento facial. Acredita-se que o crescimento da face ocorre por meio de uma complexa interação entre os tecidos moles e os centros de crescimento ósseos. A presença de cicatrizes poderia levar a uma alteração do processo de remodelamento ósseo, com ossificação prematura de centros de crescimento, e graves consequências anátomo-fisiológicas para a face do paciente12. Da mesma forma, o uso de fixação rígida inabsorvível pode levar à restrição do crescimento, além de aumento da absorção óssea sob as placas, e o aumento da incidência de infecções, extrusão dental e hipersensibilidade 84

local. Esses acontecimentos fazem com que a retirada desses meios de fixação após 3 meses seja uma possibilidade preventiva nos distúrbios de crescimento, o que vem sendo estudado pelo nosso grupo. Tem sido investigada a migração de metabólitos tóxicos resultantes da corrosão de alguns tipos de placas de fixação, sem nenhuma efetiva confirmação deletéria ao organismo13, haja vista o grande número de aplicações de próteses de grande volume na reabilitação dos traumas da cintura pélvica. Outra complicação possível do uso de placas de fixação rígida inabsorvível é a sua translocação, principalmente se utilizadas no esqueleto craniano, o que já foi relatado no tratamento de pacientes com malformações craniofaciais14. O sistema de placas absorvíveis se mostrou eficiente para a fixação de áreas não submetidas a tensão, como no caso da calota craniana e terço médio e superior da face. Sua utilização para o tratamento de fraturas de mandíbula é ainda controversa, seja pela maior incidência de contaminação do local da fratura, ou pelas dimensões e volume das placas e dos parafusos15. Múltiplas podem ser as complicações decorrentes do trauma craniofacial na infância. A broncoaspiração de conteúdo gástrico, com infecção pulmonar, pode acontecer em até 25% dos casos16. Entre as complicações locais incluem-se: o aparecimento de mucocele (especialmente de seio frontal), alterações de vias lacrimais e sintomas oculares (pela presença de tecidos cicatriciais locais). A maioria das crianças vítimas de fraturas de face não apresenta complicações tardias. Os casos mais propensos a evoluírem com alteração de crescimento facial são os de crianças menores de 5 anos e com fraturas de côndilos mandibulares ou de região naso-orbito-etmoidais2. CONCLUSÃO As fraturas faciais na infância exigem diagnóstico e tratamento precisos, complementados por estudo de imagem. O cirurgião crânio-maxilo-facial deve manter no manejo do trauma craniofacial infantil: alto índice de suspeição, cuidadoso exame físico, tratamento expectante para lesões mínimas e sem repercussões clínicas, métodos de fixação adequados para cada idade, técnica cirúrgica muito precisa e atraumática, evitando iatrogenias negativas.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Hospital de Clínicas da UFPR, Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora Rua General Carneiro,181, 9º andar - Centro - Curitiba, PR, Brasil CEP 80060-900 sayurikurogi@hotmail.com

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REDE HEMOSTÁTICA PARA A PREVENÇÃO DE HEMATOMA E SEROMA EM CIRURGIA PLÁSTICA. HEMOSTATIC NET FOR THE PREVENTION OF HEMATOMA AND SEROMA IN PLASTIC SURGERY ANDRE AUERSVALD1, LUIZ A. AUERSVALD2,

RESUMO

INTRODUÇÃO

Hematoma e seroma são complicações que podem ocorrer em cirurgia plástica, retardando a recuperação. Baroudi introduziu pontos para tratamento e prevenção de seroma em abdominoplastia. Pontes demonstrou o uso de pontos de pele para estabilização de retalho de pele em plástica facial. Rho mostrou a eficácia de sutura transfixante de pele na redução de hematomas em lipoaspiração associada à curetagem subcutânea de axilas para tratamento da hiperidrose. Baseados nestas táticas, os autores ampliaram seu uso com o objetivo de diminuir a ocorrência de hematoma e seroma em cirurgia plástica. Três casos clínicos são relatados demonstrando esta aplicabilidade.

Hematoma e seroma podem ocorrer em lipoaspiração, abdominoplastia, tratamento cirúrgico de ginecomastia e ritidoplastia (1-4), retardando a recuperação. Baroudi introduziu pontos para prevenção de seroma em abdominoplastia (3). Pontes demonstrou o uso de pontos de pele para estabilização de retalho de pele em plástica facial (5). Hudson relatou a ideia de Baroudi em pontos internos na face (6). Rho mostrou a eficácia de sutura transfixante de pele na redução de hematomas em lipoaspiração associada a curetagem subcutânea de axilas para tratamento da hiperidrose (7). Objetivo Baseados nestas táticas de fechamento do espaço gerado pela dissecção, os autores ampliaram seu uso com o objetivo de diminuir a ocorrência de hematoma e seroma em algumas áreas da cirurgia plástica.

DESCRITORES: 1. Hemostasia; 2. Hematoma; 3. Cirurgia. ABSTRACT

MÉTODOS Hematoma and seroma are complications that can occur in different areas of plastic surgery, impairing patient recovery. Baroudi introduced a quilting suture for the treatment and prevention of seroma in abdominoplasty. Pontes demonstrated the use of skin stitches for flap stabilization in ritidoplastia. Rho showed the efficacy of transfixing suture of the skin in the reduction of hematomas in liposuction associated to dermal curettage for the treatment of hiperidrosis. Based on these tactics, the authors extended its use with the objective of diminishing the hematoma and seroma occurrence in plastic surgery. Three clinical cases are presented, demonstrating this applicability. KEYWORDS: 1. Hemostasis; 2. hematoma; 3. surgery.

1. Mestre em Cirurgia pela Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná – Membro Titular SBCP 2. Membro Titular SBCP 86

Este trabalho consiste no relato de 3 casos clínicos com cirurgias realizadas entre janeiro e julho de 2011 e analisados retrospectivamente. Os pacientes receberam consentimento informado a respeito da realização da tática proposta. Em todos os casos a realizou-se rede hemostática com pontos contínuos e transfixantes de pele que objetivam o fechamento compulsório do espaço virtual gerado na dissecção da pele. O fio utilizado foi o mononylon 4-0 com agulha triangular de 30 mm (mononylon ethilon 4-0, número de catálogo 1170, Ethicon, São José dos Campos, SP, Brasil). Essencialmente, ao transfixar a pele a agulha deve ser mergulhada até o nível da aponeurose subjacente, englobando-a a fim de que haja uma redução substancial do espaço gerado na dissecção. Os pontos foram mantidos em todos os casos por 48 horas. Caso 1. Paciente com 42 anos, sexo feminino. Apresentou-se relatando que realizara abdominoplastia e lipoaspiração de flancos em outro serviço 1 ano e 8 meses previamente à primeira consulta. Relata que após esse procedimento, desenvolveu “líquido em flancos e

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abdômen que necessitou punção repetidas vezes” (sic). À palpação percebia-se diástase de músculo retoabdominal bem como áreas de fibrose em flancos e epigástrio. Ultrassom de parede abdominal indicou a presença de espessamento cicatricial entre pele e músculo com áreas de coleção líquida podendo corresponder a seroma residual em epigástrio e flanco direito. O planejamento cirúrgico incluiu abdominoplastia clássica e lipoaspiração de flancos e dorso. A dissecção do andar superior de abdômen revelou uma cápsula de seroma que, aberta, expôs cerca de 40 ml de líquido seroso. Pontos de Baroudi foram aplicados conforme a técnica original. Em flancos, considerando o histórico e o indício ultrassonográfico, optou-se por aplicar a rede hemostática conforme descrito acima. A evolução pós-operatória foi favorável sem a ocorrência de hematoma ou seroma. Houve total recuperação da pigmentação da pele nos locais de aplicação da rede hemostática. As figuras 1 e 2 demonstram o caso com a respectiva explanação nas legendas.

Caso 2. Paciente com 49 anos, sexo masculino. Procurou opinião a respeito de ginecosmastia. Ao exame apresentava ginecomastia grau 3 segundo Simon (com aumento da mama e redundância de pele). O planejamento cirúrgico incluiu mamoplastia redutora com transposição das aréolas e lipoaspiração tumescente das laterais do tórax. A massa glandular retirada das mamas direita e esquerda foi 100 e 75 g, respectivamente. O volume de lipoaspiração das laterais foi 500 ml do lado direito e 450 ml do lado esquerdo (valores após decantação). A rede hemostática foi aplicada nas laterais do tórax para prevenção de hematoma e seroma que, de fato, não ocorreram. As figuras 3 e 4 ilustram o caso com descrição nas legendas. Figura 3. Paciente no trans-operatório com a rede hemostática aplicada na lateral do tórax

Figura 1. Paciente apresentada no aspecto posterior no pós-operatório imediato com a rede hemostática aplicada.

Figura 4. Paciente no 2º. mês pós-operatório com boa resolução cicatricial.

Figura 2. A paciente já no 30º. dia pós-operatório com boa resolução cicatricial na área da rede.

Caso 3. Paciente com 50 anos, sexo feminino. Na consulta inicial solicitou um rejuvenescimento facial. A cirurgia proposta incluiu blefaroplastia superior e inferior, videoendoscopia frontal, ritidoplastia de terço médio e pescoço. A rede hemostática procurou cobrir a área descolada a fim de prevenir a ocorrência de hematoma. Curativo oclusivo (bandagem) foi mantido por 48 horas até a retirada da rede. Não houve hematoma. A perfusão dos retalhos foi mantida. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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Figura 5. Paciente no 1º. dia pós-operatório com a rede hemostática. Nota-se o edema porém não há coleções sanguíneas.

Figura 6. Paciente no 5º. mês pós-operatório.

(6) . Em outro estudo, Rho e colaboradores diminuiu significativamente a ocorrência de hematoma em pacientes submetidos a lipoaspiração e curetagem subcutânea no tratamento da hiperidrose (7). Inspirados nestes trabalhos, os autores têm usado pontos transfixantes - na forma de uma rede hemostática - em pacientes onde o potencial para surgimento de seroma e hematoma esteja elevado seja por uma dissecção ampla, seja por um sangramento intra-operatório acima do esperado. Os casos aqui demonstrados indicam a possibilidade desta aplicação. Dois esclarecimentos que esta tática deve naturalmente exigir são o resultado cicatricial no local de aplicação dos pontos e o potencial isquemiante gerado. Os autores conduziram recentemente trabalho para esclarecer estas questões. Em artigo submetido a análise de uma revista da área (aguardando aprovação), eles demonstram que, quando comparados, pacientes que se submeteram ou não à tática não tiveram risco aumentado de isquemia. Também não houve problemas de cicatrização nos pacientes com a rede hemostática.

CONCLUSÃO A rede hemostática é uma alternativa tática na prevenção de hematomas em cirurgia plástica. REFERÊNCIAS

DISCUSSÃO Diversas áreas da cirurgia plástica apresentam uma dificuldade comum: a ocorrência de hematoma e seroma. Lipoaspiração, abdominoplastia, plástica mamária com ou sem implantes, correção de ginecomastia e ritidoplastia estão entre as cirurgias que, com frequencia, implicam em revisão cirúrgica por estas complicações (1-4). Várias táticas com o uso de drenos e a aplicação de colas teciduais não se provaram totalmente eficazes no controle dessas intercorrências. Com ao advento dos pontos de Baroudi (3), um grande passo foi dado, especialmente na abdominoplastia. Mais recentemente, Pontes indicou o uso de pontos tranfixantes para a estabilização da pele descolada na plástica de pescoço (5). Hudson relatou a ideia de aplicar o princípio dos pontos de Baroudi em plástica facial 88

1. Baker TJ; Gordon HL. Complications of rhytidectomy. Plast Reconstr Surg;40(1):31-9, 1967 Jul. 2. Rees TD; Lee YC; Coburn RJ. Expanding hematoma after rhytidectomy. A retrospective study. Plast Reconstr Surg;51(2):149-53, 1973 Feb. 3. Baroudi R; Ferreira CA. Seroma: how to avoid it and how to treat it. Aesthet Surg J;18(6):439-41, 1998 Nov-Dec. 4. Nahas FX; Ferreira LM; Ghelfond C. Does quilting suture prevent seroma in abdominoplasty? Plast Reconstr Surg;119(3):1060-4; discussion 1065-6, 2007 Mar. 5. Pontes R. O universo da ritidoplastia. Rio de Janeiro: Revinter, 2011. 6. Hudson DA. The quilting suture: its application in face lifts. Plast Reconstr Surg;126(2):72e-3e, 2010 Aug. 7. Rho NK; Shin JH; Jung CW; Park BS; Lee YT; Nam JH; Kim WS. Effect of quilting sutures on hematoma formation after liposuction with dermal curettage for treatment of axillary hyperhidrosis: a randomized clinical trial. Dermatol Surg;34(8):1010-5, 2008 Aug.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Alameda Presidente Taunay, 1756 - Curitiba - SC CEP: 80430000 E-mail: andreauer@uol.com.br

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ENDOTOPLASTIA UMA NOVA ABORDAGEM ENDOTOPLASTY A NEW APPROACH JOAO JUSTINO ACCIOLI DE VASCONCELLOS1, ZULMAR ANTONIO ACCIOLI DE VASCONCELLOS2, FELIPE WOLHGEMUTH BARBIERI3, LEONELLO ELLERA BOCHESE4

RESUMO Introdução/Objetivo: A orelha em abano é a mais comum de todas as malformações congênitas da orelha. Estruturalmente, a anti-hélice pobremente definida e o excesso de cartilagem conchal são algumas das alterações encontradas. Neste estudo, pretende-se determinar a freqüência de uma incisura concho-antitragal em dissecção de cadáveres frescos e avaliar a correção da orelha em abano através da endotoplastia (incisão mínima e sem ressecção de pele). Método/Técnica:Foram dissecadas e estudadas 20 orelhas de cadáveres frescos. Foram operados 50 pacientes. A técnica consiste em 4 passos fundamentais:(1) pequena incisão na face posterior da orelha entre a antihélice e o antitragus; (2) retirada do excesso da cartilagem conchal; (3) raspagem da cartilagem da anti-hélice e (4)sutura entre a escafa e a concha, como descrita por Mustardé. Resultados: O estudo anatômico demonstrou à presença de uma incisura anti-hélice-antitragal em todas as orelhas dissecadas. A configuração natural da orelha foi alcançada em todos os pacientes operados. Houve um caso de recidiva que foi tratado em um segundo procedimento. Conclusão: Portanto a correção da orelha em abano através da endotoplastia evoluiu com resultados satisfatórios. DESCRITORES: 1. Orelha; 2. cartilagem; 3. cirurgia plástica. ABSTRACT Introduction/Objective:The prominent ear is the most common of all congenital malformations of the ear. The poorly developed antihelix and the excess of the conchal cartilage are some of the anatomical alterations found in this condition. In this study, the objective is to determine the frequency of aantihelix-antitragalincisure in dissected cadavers and to evaluate the correction of the prominent ear by the endotoplasty procedure (minimal incision and no skin resection). Method/Technique: Twenty ears of fresh cadavers were dissected and studied. Fifty patients were submitted to surgery. 1. Mestre em ciências médicas pela UFSC - hospital infantil Joana de Gusmão 2. Cirurgião Plástico - Titular SBCP 3. Cirurgião Plástico - Especialista 4. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do HU/UFSC

The technique consists in four basic steps: (1) A small Incision on the posterior surface of the ear between theantihelix and the antitragus, (2) Trimming of the excess of the conchal cartilage, (3) Abrasion of the antihelical fold cartilage and (4) Suture between the scapha and the concha, as described by Mustardé. Results: The anatomic study demonstrated the presence of aantihelix– antitragalincisure in all dissected ears. The natural aspect of the ear was achieved in all patients submitted to surgery. The recurrence occurred in only one case, which was treated by a second procedure. Conclusion: Therefore, satisfatory results are achieved with the correction of the prominent ear by the endotoplasty. KEYWORDS: 1. Ear; 2. cartilage; 3. plastic surgery. INTRODUÇÃO A orelha externa é uma importante unidade estética do contorno facial. Eventuais deformidades na orelha,sejam congênitas ou adquiridas provocam percepções estéticas que podem causar seqüelas psicológicas que dificultam o convívio social do indivíduo. As orelhas de abano são a alteração congênita mais comum da orelha afetando em torno de 5% da população, uma antihélice pobremente definida e um ângulo escafoconchal aumentado são os principais defeitos encontrados nestes casos. Durante a cirurgia da correção da orelha de abano três detalhes importantes devem ser alcançados: A curvatura da hélice deve ser vista um pouco lateral à parte mais proeminente da anti-hélice na visão frontal, a distancia entre a mastóide e a parte média da hélice deve ser pouco menos de 2 cm e por último a distância entre o escalpo e a parte mais superior da orelha deve ter aproximadamente 1 cm (1). OBJETIVO Avaliar os resultados da endotoplastia nos pacientes com ausência da dobra natural da anti-hélice e do excesso de concha através de abordagem mínima retroauricular. MÉTODOS Foi realizado dissecção de 20 orelhas (10 cabeças) de cadáver fresco no Instituto de

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Anatomia de Paris (45, ruedesSaints-Pères, Paris, França) entre 2001 e 2002. Foram analisados 50 casos submetidos ao tratamento de otoplastia realizando uma pequena incisão posterior, na incisura anti-hélice-antitragal. Os pacientes foram operados no HU da UFSC, Hospital Florianópolis. As cirurgias foram realizadas entre 2005 e 2009. Todos os casos foram bilaterais e todos tinham componentes de anti-hélice e concha. A idade variou entre 6 e 47 anos. Atécnica consiste em 4 passos fundamentais:(1) pequena incisão na face posterior da orelha entre a anti-hélice e o antitragus; (2) retirada do excesso da cartilagem conchal; (3) raspagem da cartilagem da anti-hélice e (4)sutura entre a escafa e a concha, como descrita por Mustardé. RESULTADOS

9. Converse MJ. Technique for surgical correction of the lop ear. Plast. Reconst Surg. 1965; 15:411 10. Pereira-Filho O. Eickhoff RD. Bins-Ely J. Granesmann SA. Novel approach to closed treatment of proeminent ear without skin resection (Endotoplasty) . Platic Reconstr Surg. 2006; Abstract Supplement Vol. 118 (4) 118-36. 11. Ely J F. Small incision otoplasty for proeminet ear. Aesth Plast Surg. 1988; 12-63 12. Nuara JM. Mobley RS. Nuances of Otoplasty: a Comprehensive Review of the Past 20 Years Facial Plast Surg Clin N Am. 2006; 14:89-102. 13. Mustardé JC. The Treatment of Proeminet Ears by Buried Mattress Sutures: A ten-Year Survey. Plast Reconstr Surg 1967; (39) 4: 382-6 14. Furnas WD. Correction of Proeminet Ears By Concha-Mastoid Sutures. Plast Reconstr Surg 1968; (42) 3: 189-93. 15. Stenstron JS, A Natural Technique for correction of congenitally proeminet ears. Plast Reconstr Surg 1963; (32) 5: 509-18.

O estudo anatômico demonstrou a presença de uma incisura anti-hélice-antitragal em todas as orelhas dissecadas com medidas de 0.8mm a 1,2mm no sentido transversal e 3mm a 3,3mm no sentido longitudinal. A configuração natural da orelha foi alcançada em todos os pacientes operados. Houve um caso de recidiva que foi tratado em um segundo procedimento. CONCLUSÃO Esta abordagem de otoplastia proposta neste estudo, através de incisão mínima retroauricular na topografia da incisura anti-hélice-anti-tragal apresentou resultados reprodutíveis e mostrouse factível para o tratamento cirúrgico das orelhas proeminentes. Referências 1. Owsley GT. Otoplastic surgery for the protruding ear. Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2004; 12:31–9. 2. Alessi SM, Coltro SP, Ferreira CM, Peres J, Sake KE, Ali EF. Análise do tratamento cirúrgico da macrotia congênita. Rev Bras Cir Plást. 2009; 24(3): 269-73. 3. Adamson AP, Litner AJ. Otoplasty technique. Facial Plast Surg Clin N Am. 2006; (14) 79–87. 4. Foda, HMT. Otoplasty: A Graduated Approach. Aesth. Plast. Surg. 1999; 23:407-12. 5. Sakae, KE. Estudo das complicações na reconstrução de orelha , Dissertação para Faculdade de Medicina da Universidade de SP- título de Mestre em Ciências 2007. 6. Sclafani PA. Mashkevich G. Aesthetic Reconstruction of the Auricle. Facial Plast Surg Clin N Am. 2006; (14) 103–16. 7. Beahm Ke. Walton LR. Auricular Reconstruction for Microtia: Part I. Anatomy, Embriology, and Clinical Evaluation. Plast Reconst Surg. 2002; (109) 2473-82. 8. Ely ET: An operation for prominence of the auricles. Arch Otolaryngol 1881; 10:97.

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Fig. 1: Incisão na incisura anti-hélice-antitragal

pré-operatório

Fig. 2: Raspagem da superfície anterior à anti-hélice pós-operatório (seis meses)

Fig. 3: Retida da concha auricular

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua barão de batovi, 565 - Florianópolis - AC CEP: 88015340 E-mail: jjaccioli@brturbo.com.br Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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USO DE RETALHO CUTÂNEO PARA RECONSTRUÇÃO DA ASA NASAL APÓS RESSECÇÃO NEOPLÁSICA USE OF CUTANEOUS FLAPS FOR NASAL ALA RECONSTRUCTION AFTER NEOPLASMS RESECTION FRANCISCO FELIPE LAITANO1, LOURENÇO FRIGERI TEIXEIRA1, EVANDRO JOSÉ SIQUEIRA1, GUSTAVO STEFFEN ALVAREZ2, PEDRO DJACIR ESCOBAR MARTINS3, MILTON PAULO DE OLIVEIRA4

RESUMO

INTRODUÇÃO

Introdução:A reconstrução da asa nasal é sempre desafiadora para o cirurgião plástico. Existem muitas alternativas para cobertura cutânea e os retalhos cutâneos representam as melhores opções tanto cosméticas como funcionais. Métodos:Análise de 26 retalhos cutâneos utilizados para reconstrução de perdas de substâncias da asa nasal secundárias à neoplasia nos pacientes operados no Serviço de Cirurgia Plástica do HSLPUCRS num período de 3 anos. Resultados:O retalho mais utilizado foi o bilobado(38,4%), seguido do retalho V-Y(23%) e do retalho nasogeniano(23%) e do retalho frontal(15,3%). Conclusão:São múltiplas as opções cirúrgicas na reconstrução da asa nasal após cirurgia oncológica, devendo-se escolher a mais adequada para cada caso.

As perdas de subtâncias são comuns após a ressecção de tumores e a ocorrência de trauma(1,2,3). A reconstrução tanto estética quanto funcional de defeitos da asa nasal é um desafio ao cirurgião plástico, uma vez que existem diversas técnicas descritas disponíveis para os mais variados defeitos cutâneos. Burget e Menick revolucionaram a cirurgia de reconstrução nasal, uma vez que introduziram o conceito de subunidades estéticas do nariz (4) (fig. 1). Fig.1 – Subunidades nasais segundo Burget e Menick

DESCRITORES: 1. Retalhos cirúrgicos; 2. Nariz; 3. Neoplasias cutâneas. ABSTRACT OBJETIVO Introduction:Nasal ala reconstruction is always a challenge to the plastic surgeon. A lot of procedures have been described for nasal covering, however skin flaps can provide the best cosmetic and functional options. Methods:Were analyzed a total of 26 cutaneous flaps used in the patients operated in HSL–PUCRS plastic surgery department during a 3 years period. Results:The bilobed flap was the most used (38,4%), the V-Y advancement flap(23%) and the nasolabial(23%) and the frontal flap(15,3%). Conclusion: There are many different types of local flaps for nasal ala defects reconstruction and we should always chose the most appropriate flap for each case. KEYWORDS: 1. Surgical flaps; 2. Nose; 3. Skin neoplasms. 1. Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS 2. Médico Cirurgião Plástico, Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Formado pelo Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS 3. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS 4. Membro Titular da SBCP e Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS 92

O objetivo deste trabalho é o relato da experiência de nosso Serviço na reconstrução de perdas de substâncias da ponta nasal secundárias à ressecção oncológica com retalhos cutâneos. MÉTODOS Foram analisados vinte e seis pacientes submetidos a reconstrução de perdas de substância da asa nasal secundárias a cirurgia oncológica com retalhos cutâneos nasais no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas-PUCRS no período de dezembro de 2008 a dezembro de 2011. RESULTADOS Do total de 26 pacientes, 16 eram femininos(61,6%%) e 10 eram masculinos (38,4%). A idade média foi 63,15 anos. Os vinte e seis tumores nasais foram carcinoma basocelular (100%). (tab. 1) Das 25 perdas de substâncias na asa do nariz, 10 ( 38,4%) foram reconstruídos com

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retalho bilobado, 7 com retalho de avanço em V-Y (23%), 6 com retalho nasogeniano de pedículo subcutâneo (23%) e 4 com retalho paramediano frontal (15,3%). (tab. 2) As perdas de substâncias menores que 1,5 cm foram reconstruídas com retalho bilobado ou retalho de avanço em V-Y, já as maiores que 1,5 cm com retalho nasogeniano com pedículo subcutâneo ou com retalho paramediano frontal. Houve envolvimento da pele em 20 casos (77%), da pele e da cartilagem em 4 (15%) e da pele associada a cartilagem e mucosa em 2 (8%). Tab. 1- Características dos pacientes e etiologia dos defeitos cutâneos

mostraram retalhos seguros e esteticamente aceitáveis aos pacientes. Os defeitos maiores (>1,5cm) e os que exigiam a reconstrução com o uso de suporte cartilaginoso foram reconstruídos com o retalho nasogeniano com pedículo subcutâneo (fig. 3) ou com o retalho paramediano frontal. Estes retalhos fornecem uma maior cobertura cutânea com resultados estéticos e funcionais melhores, apesar de exigirem sempre, no mínimo, dois tempos cirúrgicos. Fig. 2 – Retalho bilobado para cobertura cutânea de defeito em asa nasal esquerda

n=26

Paciente

Sexo Masculino

10 (38,4%)

Feminino

16 (61,6%)

Idade média (anos)

63,15

Número de defeitos

26

Etiologia dos defeitos CBC

26 (100%)

Fig. 3 – Retalho nasogeniano de pedículo subcutâneo para cobertura cutânea associado a enxerto de cartilagem auricular para suporte em perda de substância da asa nasal direita

Tab. 2- Distribuição dos retalhos cutâneos Retalho Cutâneo Asa Bilobado Avanço em V-Y Nasogeniano Paramediano frontal

n=26 (%) 10 (38,4%) 6 (23%) 6 (23%) 4 (15,3%)

DISCUSSÃO Os retalhos cutâneos usados para reconstrução da asa nasal possuem uma grande versatilidade na sua aplicação, porém de acordo com cada caso certos retalhos irão se adequar melhor(3). Os retalhos cutâneos são preferíveis ao enxerto cutâneo para reparação de perdas de substâncias devido a maior semelhança de cor e textura da pele(5,6). Existem várias opções de retalhos cutâneos para a reconstrução da asa nasal. Muitos autores escolhem como primeira opção o retalho nasogeniano ou o retalho de avanço em V-Y(1,2,3), outros optam pelo retalho bilobado(7,8). No presente estudo, o retalho mais utilizado foi o de transposição bilobado (38,4%)(fig. 2), seguido do retalho em avanço em V-Y (28%) e do retalho nasogeniano com pedículo subcutâneo (24%). Todos estes se

CONCLUSÃO Neste estudo, apresentamos os variados tipos de retalhos utilizados para reconstrução de perdas de substâncias da asa nasal. O cirurgião plástico deve ter o conhecimento dos variados tipos de retalhos cutâneos devido à crescente incidência de tumores cutâneos nasais.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Farnese , 199 - Porto Alegre - RS CEP: 90450180 E-mail: fflpoa@hotmail.com

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PERFIL DOS PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR PROFILE OF PATIENTS WITH TEMPOROMANDIBULAR DYSFUNCTION CIRO PAZ PORTINHO1, MARCUS VINÍCIUS MARTINS COLLARES2, GUSTAVO JULIANI FALLER3, MARIANA MIGUEL FRAGA4, RINALDO DE ANGELI PINTO5

RESUMO A disfunção temporomandibular (DTM) é uma doença frequente e o seu diagnóstico inicial pode ser difícil. A caracterização populacional dos portadores pode facilitar a investigação inicial e nortear melhor o tratamento, tanto da disfunção em si, como de outros diagnósticos que possam contribuir para o quadro de dor e alteração funcional. O objetivo deste trabalho foi caracterizar uma amostra de pacientes atendidos em um ambulatório de referência em cirurgia craniofacial. Delineou-se um estudo retrospectivo de uma série de casos, não comparados. Foram incluídos 54 pacientes, dos quais 85,2% eram mulheres. A idade média foi de 38,9 ± 15,0 anos. O início dos sintomas foi de 8,2 ± 10,3 meses antes da primeira consulta. O quadro foi bilateral em 44,4%. As frequências das queixas foram: dor (98,1%); crepitação ou estalido (53,7%); desvio lateral da mandíbula à abertura ou fechamento (38,9%); má oclusão (33,3%); contratura muscular (25,9%); bruxismo ou briquismo (24,1%); instabilidade articular (22,2%); “locking” matinal (14,8%); subluxação (11,1%); e anquilose (9,3%). Quanto a outros diagnósticos, a apresentação foi a seguinte: cervicalgia (22,2%); depressão (9,3%); fibromialgia (5,6%); tontura (5,6%); enxaqueca (5,6%); síndrome do pânico (3,7%); hipotireoidismo (1,9%); malformação facial (1,9%); e arritmia cardíaca (1,9%). Na avaliação de imagem por ressonância, 25,9% apresentaram luxação de menisco; 22,2%, degeneração de côndilo; 7,4%, esclerose subcondral; 3,7%, cistos subcondrais; e apenas 1,9%, líquido inflamatório intra-articular. O tratamento farmacológico inicial consistiu de antiinflamatório não-esteróide em 14,8% dos casos; relaxante muscular em 13,0%; combinação dos dois grupos anteriores em 42,6%; tricíclicos em 16,7%; carbamazepina em 1,9% e gabapentina em 1,9%. Em 24,0% dos atendimentos, os pacientes também foram encaminhados à fisioterapia, além do tratamento 1. Cirurgião plástico e craniomaxilofacial. 2. Cirurgião plástico e craniomaxilofacial. Professor da Faculdade de Medicina (FAMED -UFRGS) 3. Otorrinolaringologista e cirurgião craniomaxilofacial. 4. Otorrinolaringologista. Médica residente de Cirurgia Craniomaxilofacial – SCP – HCPA. 5. Cirurgião plástico. Professor da FAMED - UFRGS. Chefe do SCP – HCPA.

medicamentoso. Em 7,4% dos casos, os pacientes foram encaminhados à fisioterapia sem receber fármacos. A artrocentese foi indicada em um caso não houve casos operados nesta casuística, até a finalização deste estudo. Em 7,0% dos pacientes, houve encaminhamento a outros profissionais para tratamento multidisciplinar (não incluída fisioterapia). Em conclusão, os pacientes estudados, com DTM, apresentam um perfil semelhante à literatura, com predominância de mulheres adultas. A avaliação clínica e de imagem deve buscar diversas alterações, a serem tratadas especificamente e por equipe multidisciplinar (cirurgião maxilofacial, ortodontista, protesista, fisioterapeuta, neurologista, médico da dor, etc.). A doença pode ter, ainda, diagnósticos secundários, que podem ter impacto do quadro álgico e funcional. DESCRITORES:

1. Temporomandibular; 2. Cirurgia Plástica.

ABSTRACT Temporomandibular joint dysfunction syndrome (TMJDS) is a frequent disease, and its diagnosis may be difficult initially. Characterization of their carriers may contribute both to facilitate initial investigation and guide a better treatment, even for the dysfunction itself, as for other diagnosis that may contribute to pain and dysfunction presentation. The aim of this study was to characterize a sample of patients attended at our office. We designed a retrospective and not compared series of cases. We included 54 patients, from which 85.2% were women. Mean age was 38.9 ± 15.0 years. Symptoms had started 8.2 ± 10.3 months before first office visit. Presentation was bilateral in 44.4% of cases. The frequency of complaints was: pain (9.1%); clicks or crackles (53.7%); lateral deviation either for mouth opening of closing (38.9%); malocclusion (33.3%); muscle contracture (25.9%); bruxism (24.1%); joint instability (22.2%); morning locking (14.8%); subluxation (11.1%); and anchylosis (9.3%). For other diagnosis, presentation was as follows: cervical pain (22.2%); depression (9.3%); fibromyalgia (5.6%); dizziness (5.6%); migraine (5.6%); panic syndrome (3.7%%); hypothyroidism (1.9%); facial malformation (1.9%); and cardiac arrhythmia (1.9%). Magnetic resonance image showed the following findings: disc luxation (25.9%); condyle degeneration (22.2%); subchondral

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sclerosis (7.4%); subchondral cysts (3.7%); joint inflammatory fluid (1.9%). Initial pharmacological treatment consisted of nonsteroidal antiiflammatory drugs (NSAIDs) in 14.8%; muscle relaxants in 13,0%; combined therapy of both in 42.6%; tricyclic antidepressants in 16.7%; carbamazepine in 1.9%, and gabapentin in 1.9%. In 24.0% of cases, patients were also referred to physiotherapy, besides drug treatment. Only in 7.4%, patients were only treated with physiotherapy, with no medicines prescribed. Arthrocentesis was performed in only one case, and till the end of this study, no one had been submitted to surgery. Seven percent were referred to other specialists (except for physiotherapists). In conclusion, patients with TMJDS studied in this sample have showed a profile similar to that found in scientific literature, with predominance of adult females. Clinical and radiological evaluation should search for several findings, which must be specifically treated by a multidisciplinary team (maxillofacial surgeon, orthodontist, prosthodontist, physiotherapist, neurologist, pain medicine specialist etc.). Disease may join other diagnosis, which may impact both the pain and functional presentation. KEYWORDS:

1. Temporomandibular joint; 2. Surgery Plastic.

INTRODUÇÃO A disfunção temporomandibular (DTM) é uma doença frequente. Define-se como uma doença (ou grupo de doenças) que afeta os músculos mastigatórios, articulação temporomandibular (ATM) e estruturas adjacentes. Pode ser leve ou bastante debilitante. Na população brasileira, 60,2% dos indivíduos já tiveram alguma tipo de cefaléia e 38,4%, dor de dente, ficando atrás apenas da lombalgia, que é queixa mais comum, com 65,9% dos indivíduos (Siqueira, 2006). A DTM é a causa mais comum de dor crônica da face (Siqueira, 2006). Ela pode aparecer em qualquer idade, mas costuma ser mais frequente em mulheres adultas de meia idade, que constituiriam cerca de 80% dos casos (Teixeira, 1999; Amantéa, 2004). Segundo alguns autores, a incidência está aumentando (Darling, 1994). O diagnóstico diferencial pode ser difícil inicialmente. O paciente costuma procurar outros especialistas antes de chegar ao atendimento do cirurgião maxilofacial, como otorrinolaringologistas e neurologistas. É preciso diferenciar a dor e os comemorativos provenientes da ATM de neuralgias, processos inflamatórios e cefaleias. A dor característica é pré-auricular, com irradiação temporal, frontal ou occipital. Pode apresentar-se, no entanto, como otalgia referida (30% dos casos), cefaleia, zumbido ou dor de dente. Em alguns casos, pode ser necessário o emprego de bloqueios diagnósticos nervosos, regionais e mesmo 96

ganglionares (Grossmann, 2006). As neuralgias trigeminais devem ser sempre lembradas por sua importância clínica; frequentemente, são confundidas com odontalgias. Outra síndrome álgica é a síndrome da ardência bucal, que afeta mulheres no período pós-menopausa e provoca dor em queimação na língua e na mucosa oral; ela ganha importância do diagnóstico diferencial com a DTM por causa do perfil epidemiológico, isto é, mulheres adultas e de meia idade. Os pacientes podem apresentar diversas alterações do sistema estomatognático. A disfunção pode ser decorrente de desgaste, má oclusão, tratamentos ortodônticos, processos inflamatórios e infecciosos, trauma, estresse, ansiedade e outros fatores psicogênicos (Teixeira, 1999; Pereira, 2005). Além disso, a DTM pode coexistir com outras doenças músculo-esqueléticas ou que tenham repercussão neste sistema. A ATM correlacionase com a base do crânio e com a coluna cervical. Há uma associação conhecida com cervicalgia, pois há relações neuromusculares com esta, tanto que hoje se admite a existência de um sistema funcional denominado sistema crânio-cérvicomandibular (Amantéa, 2004). A ATM também é chamada, por alguns autores, de articulação craniomandibular (Solberg, 1989). Assim, o exame físico de pacientes com dor facial deve incluir a avaliação dos músculos da cabeça e do pescoço e dos nervos cranianos (Grossmann, 2006). O tratamento da DTM é variado. Inclui orientação, terapia cognitivo-comportamental, placas de mordida, miorrelaxantes, analgésicos, antiinflamatórios, antidepressivos tricíclicos, acupuntura, infiltrações de pontos gatilho, artrocentese e cirurgias, estas últimas indicadas com menos freqüência hoje em dia. O objetivo deste trabalho é caracterizar a população de pacientes atendidos em um ambulatório de referência em cirurgia craniomaxilofacial. Método Realizamos um estudo de uma série retrospectiva de casos. Incluímos pacientes atendidos entre 2008 e 2011. Excluímos pacientes com dor facial que não tinham alterações clínicas ou radiológicas compatíveis com DTM. Resultados Foram estudados 54 pacientes, dos quais 85,2% eram mulheres. A idade média foi de 38,9 ± 15,0 anos. Os pacientes apresentaram início dos sintomas 8,2 ± 10,3 meses antes da primeira consulta em nosso ambulatório. A queixa foi bilateral em 44,4%. A tabela 1 apresenta a frequência de queixas.

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Tabela 1 – Frequência de achados clínicos em pacientes com disfunção da articulação temporomandibular.

Sintoma ou sinal Dor Crepitação ou estalido Desvio à abertura ou fechamento Má oclusão Contratura de músculo pterigoideos Bruxismo ou briquismo Instabilidade articular “Locking” matinal Subluxação Anquilose

Frequência (%) 98,1 53,7 38,9 33,3 25,9 24,1 22,2 14,8 11,1 9,3

Na história pregressa, 7,4% apresentavam história de trauma mandibular prévio, com ou sem fratura. Em 5,6% dos casos, os pacientes já haviam tido luxação da ATM. Uma pequena porcentagem – 5,6% - estava em uso de aparelho ortodôntico e, em 7,4%, já haviam feito este tipo de tratamento. Em 16,7% dos casos, os pacientes apresentavam perda dentária parcial, com uso de prótese parcial ou implantes; já em 7,4%, havia pacientes edêntulos em uso de prótese total superior e inferior. Por fim, 7,4% dos pacientes tinham história de cirurgia mandibular prévia, fosse na ATM ou não. A Tabela 2 apresenta a frequência de outros diagnósticos que acompanham este grupo de pacientes estudados. Tabela 2 – Outros diagnósticos em pacientes com disfunção de articulação temporomandibular. Diagnóstico Cervicalgia Depressão Fibromialgia Tontura Enxaqueca Síndrome do pânico Hipotireoidismo Malformação facial Arritmia cardíaca

Frequência (%) 22,2 9,3 5,6 5,6 5,6 3,7 1,9 1,9 1,9

A investigação radiológica normalmente incluía radiografia panorâmica da mandíbula, tomografia computadorizada e ressonância magnética (RM) e, conforme o caso documentação ortodôntica completa. Os achados da RM estão apresentados na Tabela 3. Tabela 3 – Alterações encontradas na ressonância magnética da articulação temporomandibular.

Alteração Luxação de meniscos Degeneração condilar Esclerose subcondral Cistos subcondrais Presença de líquido intra-articular

Frequência 25,9 22,2 7,4 3,7 1,9

O tratamento inicial inclui o uso de antiinflamatórios não-esteróides, relaxantes musculares, tricíclicos – principalmente a amitriptilina –, carbamazepina e gabapentina. Os pacientes também poderiam ser encaminhados à fisioterapia. A artrocentese poderia ser considerada em casos de falha terapêutica farmacológica. A cirurgia não foi indicada para

nenhum dos casos apresentados e costuma não ser feita, a ser na falha terapêutica conservadora e/ou quando há anquilose ou luxação articular. A Tabela 4 apresenta o tratamento farmacológico inicial instituído para os pacientes estudados. Tabela 4 – Tratamento farmacológico inicial prescrito para os pacientes estudados com disfunção da articulação temporomandibular.

Esquema terapêutico Antiinflamatório (AINE) apenas Relaxante muscular apenas AINE + relaxante muscular Tricíclico Carbamazepina Gabapentina

Frequência 14,8 13,0 42,6 16,7 1,9 1,9

Em 24,0% dos casos, os pacientes foram encaminhados à fisioterapia, além do tratamento farmacológico. Já em 7,4% dos casos, os pacientes foram encaminhados já de início à fisioterapia, sem a prescrição de fármacos. Estes pacientes apresentavam dor leve e/ou intermitente, alguns preferindo não usar fármacos. A artrocentese foi indicada apenas para um caso (3,0%). Em 7% dos casos, os pacientes foram encaminhados para outros profissionais para associar tratamento, geralmente medicina da dor, psiquiatria ou para odontólogos protesistas. DISCUSSÃO O perfil populacional é similar em frequência do sexo feminino, girando em torno de 80%. Teixeira e cols. (1999) encontraram a doença em mulheres em 81,8% dos casos. A faixa etária é que pode apresentar algumas variações. Estes mesmos autores obtiveram uma predominância de pacientes da terceira década de vida. Pereira e cols. (2005) apresentaram uma casuística envolvendo mulheres entre 19 e 43 anos. O diagnóstico correto de dores faciais pode ser difícil. Em um estudo com 26 pacientes, demonstrou-se que os pacientes foram atendidos por pelo menos quatro profissionais diferentes da área da saúde, e que o diagnóstico estava errado em 80,7% dos casos. Pacientes que tiveram diagnósticos iniciais de DTM, neuralgia trigeminal e dor facial atípica, acabaram sendo classificados como pulpite, leucemia, câncer de orofaringe, síndrome de Eagle, neuralgia atípica, fibromialgia, cefaléia tensional e doenças psiquiátricas histéricas (Siqueira, 2004). A dor é a queixa mais comum em quase todas as casuísticas (Teixeira, 1999; Pereira, 2005). A sua apresentação é que pode variar, tanto em localização, irradiação, intensidade, frequência e fatores desencadeantes. As alterações psíquicas podem agravar o quadro disfuncional (Pereira, 2005). Um estudo epidemiológico com 354 indivíduos não demonstrou relação entre disfunção temporomandibular e classe social, mas sim de acordo com o nível de estresse (Martins, 2007).

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Os estalidos e crepitações foram encontrados em cerca de metade dos casos. Eles costumam ocorrer pelo deslocamento dos meniscos, que acontecem, por sua vez, quando há o rompimento ligamentar entre o disco e o côndilo mandibular. Esta alteração leva ao deslocamento do músculo pterigoideo lateral. O deslocamento mais comum é o ântero-medial, devido às orientações do músculo pterigoideo lateral. O deslocamento pode ser ou não redutível e ocorrer ou não com limitação de abertura bucal. Há vários hábitos deletérios que prejudicam a estabilidade neuromuscular do aparelho estomatognático (Pereira, 2005). São eles: sucção digital, uso prolongado de chupetas, sucção de língua ou lábios, mascar chicletes, bruxismo, briquismo e onicofagia. Avaliamos apenas a presença de bruxismo e briquismo, achados encontrados em cerca de um em cada quatro pacientes. A má oclusão está associada com a DTM, tanto para dor como para limitação funcional. Os pacientes com Angle II apresentam esta associação com maior frequência. Os pacientes com sobremordida (“overbite”) tiveram mais associação com a disfunção do que pacientes com sobressaliência (“overjet”) (Teixeira, 1999). A reabsorção do côndilo é uma alteração que também ocorre mais em mulheres com oclusão Angle II (Weigert, 2011). A etiologia da reabsorção condilar continua pouco compreendia, embora haja associação com osteomielite, osteólise, osteodistrofia renal, osteoartrite, artrite reumatoide, DTM, trauma, uso crônico de corticoides, lúpus, esclerodermia, vasculites, tratamentos ortodônticos e cirurgia ortognática (Weigert, 2011). Em nosso estudo, não houve estratificação dos casos por tipo de má oclusão, mas ela foi diagnosticada em um terço dos casos, demonstrado ser um achado concomitante importante. A ATM está relacionada com a região cervical e escapular, através de um sistema neuromuscular comum (Amantéa, 2004). Daí a relação frequente com cervicalgia apresentada em nossa casuística. Alterações da coluna podem acarretar distúrbios na ATM e vice-versa. Alterações pequenas nas estruturas de suporte corporal (ex.: coluna cervical) podem acarretar desarmonia postural. A partir disso, uma tensão inicial nas cadeias musculares é responsável por uma sucessão de tensões associadas (Souchard, 1986). Os pacientes com DTM costumam apresentar lordose cervical (Mannheimer, 1991). Assim, o encaminhamento à fisioterapia é essencial em todos os casos de DTM, pelo menos para uma avaliação especializada. Em nosso estudo, houve uma frequência baixa de encaminhamentos, pelo menos iniciais, à fisioterapia. Estudos subsequentes estão sendo realizados para determinar se esta estatística melhorou. A associação com outras síndromes álgicas deve ser buscada. A fibromialgia é um diagnóstico 98

importante, porque é a causa mais comum de dor crônica difusa, acometendo 2 a 4% da população mundial (Jacob, 2005). Ela acomete até nove mulheres para cada homem, uma prevalência semelhante à DTM. Acredita-se que o número de casos esteja aumentado, mas fala-se também na conscientização do diagnóstico por partes dos médicos. Em nossos casos, foi encontrada em apenas 5,6% dos casos, mas cita-se uma relação de até um terço dos casos de fibromialgia como sendo também portadores de DTM (Jacob, 2005). O tratamento da DTM pode ser feito de várias formas. Os relaxantes musculares e os antiinflamatórios são utilizados comumente como medicações iniciais, muitas vezes associados, principalmente nos quadros de dor com menos de um ano e que apresente contratura e fadiga muscular. A amitriptilina é o antidepressivo mais utilizado, tendo ação central e sendo bem aceita em muitos casos, desde que o paciente tolere os efeitos colaterais de sonolência e aumento de apetite. Os anticonvulsivantes mais utilizados para o tratamento desta doença são a carbamazepina e a gabapentina, tendo indicação para tratamento de longo prazo, em pacientes sem contra-indicações. A cirurgia para DTM diminuiu sua indicação. Vários pacientes tratados cirurgicamente no passado retornam ao consultório com recidiva de sintomas ou outras apresentações da doença. A cirurgia, em nosso serviço, costuma ser indicada na falha de tratamento não-cirúrgico após pelo menos um ano, em pacientes que tenham características severas de degeneração articular. As indicações mais imediatas são para luxação recidivante e para anquilose da ATM. CONCLUSÃO Os pacientes estudados, com DTM, apresentam um perfil semelhante à literatura, com predominância de mulheres adultas. A avaliação clínica e de imagem deve buscar diversas alterações, a serem tratadas especificamente e por equipe multidisciplinar (cirurgião maxilofacial, ortodontista, protesista, fisioterapeuta, neurologista, médico da dor, etc.). A doença pode ter, ainda, diagnósticos secundários, que necessitem tratamento e que possam ter impacto do quadro álgico e funcional.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: Rua Mostardeiro, 5/1009 – Moinhos de Vento CEP 90043-001 – Porto Alegre – RS – Brasil E-mail: cportinho@hotmail.com Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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MASTITE PUERPERAL COMPLICADA EM PACIENTE PORTADORA DE IMPLANTE MAMÁRIO. COMPLICATED PUERPERAL MASTITIS IN A PATIENT WITH MAMMARY IMPLANT MYRIAM CARUSO MACDONALD1, GUSTAVO MORELLATO1, LEONELLO ELLERA BOCHESE1, ARTHUR KOERICH d'AVILA2, RODRIGO d'EÇA NEVES3, JORGE BINS ELY4

RESUMO A mamaplastia de aumento com implantes é uma das cirurgias plásticas estéticas mais realizadas no mundo. O grande número de mulheres com implantes em idade reprodutiva, implica no aumento de mulheres implantadas amamentando. A mastite puerperal é uma condição infecciosa comum e pode iniciar com sintomas inespecíficos até casos de formação de abscesso mamário. Este artigo apresenta um caso de mastite puerperal complicada por abscesso em uma paciente portadora de implante mamário. A paciente foi tratada conforme as indicações, com remoção do implante e antibioticoterapia.

mulheres com implantes em idade reprodutiva, implica no aumento de mulheres implantadas amamentando. A mastite puerperal é uma condição infecciosa que atinge cerca de 10 a 20% das mulheres que amamentam, geralmente nas primeiras 2 a 3 semanas do puerpério. O quadro pode iniciar com sintomas inespecíficos como febre, e evoluir para dor, edema e eritema na mama acometida, até casos de formação de abscesso mamário. O principal agente causador é o Staphylococcus aureus. Apresentaremos um caso de mastite puerperal complicada por abscesso em uma paciente portadora de implante mamário. OBJETIVO

DESCRITORES: 1. Abscesso; 2. mastite; 3. implante.

Apresentar caso de Mastite complicada com abscesso mamário em paciente com implante de silicone e o manejo terapeutico.

ABSTRACT MÉTODOS The breast augmentation with implants is one of the most performed aesthetic surgeries in the world. The large number of women with implants during reproductive life, leads to a large number of women with implants breastfeeding. The puerperal mastitis is a common infectious condition and it can start with unspecific symptoms until the formation of mammary abscess. This article presents a case of complicated puerperal mastitis by the presence of abscess in a patient with a breast implant. The patient was treated with the removal of the implant and antibioticotherapy. KEYWORDS: 1. Abscess; 2. mastitis; 3. implant.

INTRODUÇÃO A mamaplastia de aumento com implantes é uma das cirurgias plásticas estéticas mais realizadas no mundo. O aumento no número de 1. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados HU/UFSC 2. Staff do Serviço de Cirurgia Plastica e Queimados HU/UFSC 3. Chefe do Serviço de Cirurgia Plastica e Queimados HU/UFSC 4. Regente do Serviço de Cirurgia Plastica SBCP - HU/UFSC 100

RELATO DE CASO: A. B., 34 anos, foi submetida a introdução de implantes mamários de silicone, texturizados, 260cc, há 8 anos, em posição subglandular, por via inframamária, sem complicações. O nascimento do primeiro filho foi por cesareana, sem intercorrências, e a paciente estava amamentando normalmente. Vinte e cinco dias após o parto, apresentou febre, dor, edema e eritema na mama esquerda. Após cinco dias do início do quadro e com piora clínica, a paciente procurou a emergência do Hospital Universitário, onde foi atendida pela equipe de Ginecologia e Obstetrícia, que iniciou cefazolina endovenosa e solicitou exames. O hemograma apresentava anemia (Ht=32,60), sem outras alterações. No quarto dia de internação uma ultrassonografia mostrou volumosa coleção em quadrantes inferiores da mama esquerda, aparentemente em contato com a prótese. A equipe de Cirurgia Plástica foi chamada para avaliação do caso, logo após a realização do exame ultrassonográfico. No exame físico, a paciente encontrava-se com queda do estado geral, pressão arterial 120x80 mmHg, pulso 92 bpm e a mama esquerda com volume aproximadamente duas vezes maior que da mama direita, tensa, hiperemiada, quente e com dor intensa à palpação. Foi então indicada

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cirurgia de urgência pela equipe de Cirurgia Plástica, que realizou acesso inframamário pela cicatriz pré-existente, abertura da cápsula do implante com saída de aproximadamente 600 mililitros de secreção pio-serosa, retirada da prótese, lavagem rigorosa da loja mamária com soro fisiológico, hemostasia, posicionamento de dreno de sucção e fechamento da pele com pontos separados. A paciente recebeu alta 48 horas depois, bem clinicamente e sem dor. O dreno foi retirado no quarto dia de pós-operatório. A cultura da secreção drenada foi negativa. A evolução da paciente no pós-operatório foi satisfatória, sem complicações e amamentando normalmente. A paciente aguarda programação para nova introdução de implante mamário. DISCUSSÃO A mastite puerperal tem início quando o agente causador penetra no tecido mamário, geralmente através de fissuras no complexo aréolo-papilar, e ocorre em 10 a 20% das mulheres que amamentam. Quando o tratamento é instituído no início do quadro, a tendência é a regressão da doença sem maiores complicações. A amamentação deve ser continuada mesmo na vigência do quadro. Esta prática melhora a drenagem mamária e previne a formação de abscesso, sem prejudicar a saúde da criança em aleitamento. Se o tratamento for retardado, a formação de abscesso pode ocorrer de 11 a 20% dos casos. A presença de abscesso deve ser suspeitada quando for observado edema importante, mama tensa e dor intensa e persistente. O exame indicado para diagnóstico de abscesso é a ultrassonografia das mamas, que irá demonstrar uma imagem cística. Na presença de coleção fluida, uma punção guiada pode ser realizada, com a precaução de não causar dano à prótese, para diagnóstico ou tratamento. O exame mostrará ainda se o abscesso está ou não em contato com a prótese. Sinais de infecção na prótese são indicação de remoção do implante. A secreção drenada deve ser enviada para cultura, e esta deve ser mantida por, no mínimo, 14 dias. Se algum tecido for removido, este deve ser enviado para estudo histopatológico. A terapia antibiótica sistêmica deve ser realizada por 10 a 14 dias. A paciente em estudo apresentou um quadro clássico de mastite puerperal. O início do seu tratamento foi retardado, apenas após cinco dias do início do quadro, o que aumentou suas chances de desenvolvimento de abscesso. A presença da prótese foi um complicador, que ainda tem poucos casos descritos na literatura. O tratamento instituído foi correto, com antibioticoterapia sistêmica, drenagem e remoção do implante assim que teve o diagnóstico de abscesso em contato com a prótese e com desfecho favorável. A paciente ainda aguarda a correção da assimetria mamária resultante. Esta deve ser realizada, no mínimo, após seis meses,

para resolução completa do quadro e involução da mama em aleitamento. Com o aumento significativo no número de mulheres em idade fértil submetidas a mamaplastia de aumento com implante de próteses de silicone, é de suma importância que os médicos envolvidos nos cuidados do puerpério (obstetras e clínicos gerais) e os cirurgiões plásticos reconheçam os sinais indicativos de mastite e, principalmente, as indicações de intervenção cirúrgica nessas pacientes. REFERÊNCIAS 1 - Semple J L. Breast feeding and silicone implants. Plast Reconstr Surg 2007; Dec Sup I: 123S-8S. 2 - Zuckerman D M. Reasonably safe? Breast implants and informed consent. Reprod Health Matters 2010; 18: 94-102. 3 - Johnson PE, Hanson KD. Acute puerperal mastitis in the augmented breast. Plast Reconstr Surg 1996; 98: 723-5. 4 - Mayer HF, Loustau HD. Complications of breast implants associated with pregnancy. Brit Ass Plast Reconstr Surg 2008; 2: 1413-5. 5 - Acarturk S, Gencel E, Tuncer I. An uncommon complication of secondary augmentation mammoplasty: Bilaterally massive engorgement of breasts after pregnancy attributable to postinfection and blockage of mammary ducts. Aesth Plast Surg 2005; 29: 274-9. 6 - Pittet B, Montandon D, Pittet D. Infection in breast implants. Lancet Infect Dis 2005; 5: 94-106.

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Figura 01 pré-operatório

Figura 04 sétimo dia de pós operatório

Figura 02 pré-operatório

Figura 05 sétimo dia de pós operatório

Figura 03 primeiro dia de pós operatório

Figura 06 décimo quinto dia de pós operatório

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RECONSTRUÇÃO DE ORELHA COM RETALHO AURICULAR POSTERIOR ILHADO: RELATO DE CASO EAR RECONSTRUCTION WITH POSTAURICULAR ISLAND PEDICLE FLAP: CASE REPORT WAGNER CANDINHO DOS SANTOS1, JUAN CAMILO QUINTANA ALEAN1, LEONELLO ELLERA BOCHESE1, MARCUS HUBAIDE CARNEIRO2, RODRIGO d'EÇA NEVES3, JORGE BINS ELY4

RESUMO

OBJETIVO

Os defeitos de concha auricular podem constituir um desafio no que se refere à reconstrução. Relatamos um caso em que após ressecção de carcinoma basocelular em concha auricular é realizada reconstrução com retalho auricular posterior ilhado. Paciente evoluiu bem, com retalho apresentando completa viabilidade no pós-operatório.

Descrever o uso de retalho auricular posterior ilhado em dobradiça para reconstrução de defeitos na face anterior da orelha. MÉTODOS

DESCRITORES: 1. Reconstrução; 2. orelha; 3. concha.

Um paciente de 64 anos com história de carcinoma basocelular do tipo basoescamoso com 3 anos de evolução em concha auricular esquerda foi submetido à ressecção da mesma incluindo pele, pericôndrio e cartilagem associado à reconstrução com retalho auricular posterior ilhado.

ABSTRACT

RESULTADOS

Defects on the anterior aspect of the ear can be quite challenging in terms of reconstruction. It is reported a case in which after a basocellular carcinoma resection on the anterior aspect of the ear, a postauricular island-flap is performed for reconstruction. The patient recovers well, and the flap presents with fully viable in the postop period.

O paciente apresentou boa evolução pósoperatória, com cicatrização adequada, mantendo viabilidade do retalho e bom aspecto da área doadora.

KEYWORDS: 1. Reconstruction; 2. ear; 3. concha. INTRODUÇÃO A concha auricular caracteriza-se por ser uma área anatômica parcialmente escondida, de difícil restauração. A reconstrução de aspectos da concha auricular apresenta várias opções como fechamento por segunda intenção, enxertia até confecção de retalhos locais. Masson descreveu em 1972 um retalho auricular posterior ilhado para defeitos de face anterior da concha. Tal retalho apresenta dentre suas vantagens o fato de possibilitar reconstrução de grandes defeitos além de ser bem vascularizado.

1. Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados HU/UFSC 2. Staff do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados HU/UFSC 3. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados HU/UFSC 4. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados SBCP - HU/UFSC

DISCUSSÃO O retalho auricular posterior ilhado é descrito por Masson em 1972 para reconstrução de defeito auricular anterior. Tem aporte vascular rico baseado em ramos da artéria temporal superficial assim como da artéria auricular posterior minimizando risco de necrose do mesmo. Tal retalho torna-se útil para defeitos em concha auricular devido à proximidade do defeito. O retalho sofre movimento em bascula da face posterior para anterior e a área doadora é fechada por sutura primária aproximando os bordos com bom resultado estético e funcional. CONCLUSÃO O Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do HU/UFSC, propõe retalho semelhante que se utiliza dos musculos retroauriculares como pediculo. O retalho auricular posterior ilhado em dobradiça por nós proposto, é a opção reconstrutiva versátil para defeitos de face anterior da orelha que envolvam pericôndrio e cartilagem.

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FIGURA 3 – RETALHO AURICULAR POSTERIOR

REFERÊNCIAS 1 - 1- Aggressive Tumors of the Concha: Treatment with Postauricular Island Pedicle Flap, Pedro Redondo, Pedro Lloret, Alejandro Sierra, and Pilar Gil, J Cutan Med Surg 2003;339-43. 2 - 2- Pull-Through Subcutaneous Pedicle Flap for an Anterior Auricular Defect, Dennis H. Nguyen, MD, Faad, AND Jeremy S. Bordeaux, MD, MPH, FAAD, Dermatol Surg 2010;36:945-9. 3 - 3- Ear Reconstruction Utilizing the Subcutaneous Island Pedicle Graft (Flip-Flop) Flap, Darrell J. Fader MD, Timothy M. Johnson MD, Dermatologic SurgeryVolume 25, Issue 2, Article first published online: 24 DEC 2001. 4 - 4- Masson JK. A simple island flap for reconstruction of concha-helix defects. Br J Plast Surg 1972; 25:399–403. FIGURA 1 – PRÉ-OPERATÓRIO

FIGURA 4 – ÁREA DOADORA DO RETALHO – FECHAMENTO PRIMÁRIO

FIGURA 5 – PÓS IMEDIATO

FIGURA 2 – DEFEITO PÓS-RESSECÇÃO

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RECONSTRUÇÃO DE PAREDE TORÁCICA COM RETALHO PEITORAL MAIOR PÓS-RESSECÇÃO ONCOLÓGICA: RELATO DE CASO CHEST WALL RECONSTRUCTION WITH PECTORALIS MAJOR FLAP AFTER ONCOLOGIC RESECTION: A CASE REPORT GUSTAVO MORELLATO1, MYRIAM CARUSO MACDONALD1, dimitri cardoso dimatos2, MARCUS HUBAIDE CARNEIRO2, RODRIGO d'EÇA NEVES3, JORGE BINS ELY4

RESUMO

INTRODUÇÃO

A reconstrução da parede torácica é um procedimento cirúrgico complexo. Existem múltiplas indicações de reconstituição da parede torácica, sendo apresentado um caso pósressecção de neoplasia maligna. Em nossa cirurgia, em virtude das características do defeito gerado pela ressecção, optou-se pela rotação de retalho de músculo peitoral maior, associado à enxertia cutânea, de área doadora crural direita. O paciente apresentou boa evolução pós-operatória e margens cirúrgicas livres do tumor, sendo acompanhado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da UFSC sem sinais de complicações ou recorrência até o momento.

Reconstruções da parede torácica são procedimentos desafiadores e complexos, sendo mais comumente indicadas para o reparo de defeitos consequentes a ablação de tumores, infecções, deformidades congênitas, traumas, radionecrose. O objetivo é apresentar o caso de um paciente com diagnóstico de carcinoma espinocelular (CEC) invasivo na região esternal e descrever a técnica utilizada para reconstrução cirúrgica, com uso de retalho peitoral maior associado à enxertia cutânea.

DESCRITORES: 1. Reconstrução; 2. carcinoma; 3. torax. ABSTRACT The chest wall reconstruction is a complex procedure. There are multiple indications for reconstruction of the chest wall, and this article presents a case report of a kind of reconstitution after a resection for skin malignant tumor. In our surgery act, due to the defect generated after the resection, we chose the pectoralis major flap associated with skin graft, which the donor site was the right thigh area. The patient had a good post-operative evolution with resections margins free of tumor and he is been followed in the Plastic Division of the Universitary Hospital of the UFSC with no signs of disease recurrence or any complications until this moment. KEYWORDS: 1. Reconstruction; 2. carcinoma; 3. chest.

MÉTODOS G.L.K., 49 anos, masculino, hipertenso e tabagista, veio à consulta no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da UFSC com lesão ulcerada em fúrcula esternal com diâmetro aproximado de 6X6 cm, com bordos irregulares, aparentemente aderida ao esterno, com área de hiperemia reativa de cerca de 15 X 20cm, com cerca de 02 anos de evolução. Ao exame clínico, não havia linfonodomegalias suspeitas. Tomografia de tórax evidenciou lesão ulcerada na tela cutânea do tórax, de 4,2 X 6,3 X 1,4 cm, acima da fúrcula esternal e com extensão para região supraclavicular direita e fáscia clavicular direita, sem alterações em esterno e em clavículas. A biópsia da lesão evidenciou CEC pouco diferenciado invasivo, infiltrando toda a espessura da amostra, invasão perineural presente, invasão angiolinfática não detectada. Biópsia da área hiperemiada: inconclusivo. A cirurgia planejada foi a ressecção da lesão com margens de segurança de 2 cm; imediatamente após esta ressecção, no transoperatório, optou-se por ampliar a área de ressecção para incluir toda a região de hiperemia, pois era muito suspeita e o AP havia sido inconclusivo. A reconstrução foi realizada com rotação de retalho peitoral maior direito, além de enxertia cutânea de coxa direita para as demais áreas sem cobertura do músculo.

1. Residentes do Serviço de Cirurgia Plastica e Queimados HU/UFSC 2. Staff do Serviço de Cirurgia Plastica e Queimados HU/UFSC 3. Chefe do Serviço de Cirurgia Plastica e Queimados HU/UFSC 4. Regente do Serviço de Cirurgia Plastica e Queimados SBCP - HU/UFSC Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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RESULTADOS

REFERÊNCIAS

O paciente apresentou boa evolução pósoperatória, recebendo alta no quinto dia pósoperatório (PO), evoluindo com boa integração do enxerto e sem complicações na área doadora de pele; como complicação, houve apenas pequena área de epidermólise na área enxertada no PO recente. Anatomopatológico (AP) da peça: CEC invasivo, moderadamente diferenciado e ulcerado infiltrando até o tecido celular subcutâneo, espessura tumoral máxima de 1,2cm, invasão perineural presente, invasão vascular não detectada, margens cirúrgicas livres; estadiamento patológico pT2. Até o momento, com pouco mais de 03 meses da cirurgia, o paciente não apresenta nem sinais de recorrência e nem de outras complicações.

1 - Clemens, M. W. et al. Introduction to Chest Wall Reconstruction: Anatomy and Physiology of the Chest and Indications for Chest Wall Reconstruction. Seminars in Plastic Surgery, Volume 25, Number 1, 2011. 2 - Evans, K.K., et al. Chest Wall Reconstruction. Seminars in Plastic Surgery, Volume 25, Number 1, 2011. 3 - Bosk, R., et al. Management of Chest Wall Reconstruction After Resection for Cancer. Annals of Plastic Surgery. Volume 67, Number 3, September 2011. 4 - Ferraro, P., et al. Principles of Chest Wall Resection and Reconstruction. Thorac Surg Clin 20(2010), 465-73. 5 - Skoracki, R.J., et al. Reconstruction of the Chestwall and Thorax. Journal of Surgical Oncology. 2006;94:455-65. 6 - Villa, M.T., et al. Muscle and Omental Flaps for Chest Wall Reconstruction. Thorac Surg Clin 20(2010) 543-50. Figura 1 – Foto pré-operatória

DISCUSSÃO O retalho de músculo peitoral maior é o retalho muscular pediculado mais utilizado para cobertura de defeitos da região esternal, tórax anterosuperior, intra-torácico e regiões do pescoço. É um retalho em forma de leque que cobre a região antero-superior do tórax e forma a linha axilar anterior. Pode ser dissecado somente o músculo ou em conjunto com uma ilha de pele, como foi realizado em nosso paciente. É um retalho tipo V na classificação de Mathes-Nahai. Pode ser dissecado com seu suprimento sanguíneo dominante, o pedículo toracoacromial, ou usado como um retalho em cambalhota baseado nas perfurantes intercostais que emergem da artéria mamária interna do primeiro ao sexto espaço intercostal. O retalho em cambalhota demanda a divisão da sua inserção umeral e, dependendo da extensão do defeito a ser coberto, divisão da origem clavicular e do pedículo toracoacromial. Quando é apenas transposto, como em nosso caso, resulta em um abaulamento sobre a clavícula. As taxas de perda total do retalho são baixas, giram em torno de 3%, e de necrose parcial ou necrose da ilha de pele chegam a 30%. O caso exposto apresentou apenas uma pequena área de epidermólise, sendo um bom desfecho de acordo com a literatura. CONCLUSÃO Podemos, então, concluir que o retalho de músculo peitoral maior representa alternativa clássica e versátil à reconstrução da parede torácica. O paciente encontra-se em acompanhamento no ambulatório de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, sem complicações até o momento.

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Figura 2 – Foto Marcação Pré-Operatória

Figura 5 – Foto pós-operatório imediato

Figura 3 – Foto trans-operatória

Figura 6 – Foto pós-operatório 2 meses

Figura 4 – Foto trans-operatória: rotação do retalho peitoral maior

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados Hospital Universitário / Universidade Federal de Santa Catarina CEP: 88040-900 E-mail: macdonaldmyriam@gmail.com Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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RECONSTRUÇÃO DE MAMA PÓS MASTECTOMIA POR CÂNCER: UMA ANÁLISE DE QUATRO ANOS DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA E QUEIMADOS DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. BREAST RECONSTRUCTION AFTER MASTECTOMY FOR CANCER: AN ANALYSIS OF FOUR YEARS OF THE PLASTIC AND BURNED SURGERY SERVICE, UNIVERSITY HOSPITAL, FEDERAL UNIVERSITY OF SANTA CATARINA. LEONELLO ELLERA BOCHESE1, TATIANA LEDOUX GAVA2, LUCIANA DEPIERE LANZARIN2, GUSTAVO MORELLATO1, RODRIGO d'EÇA NEVES3, JORGE BINS ELY4

RESUMO

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é muito freqüente entre as mulheres e devido ao seu diagnóstico cada vez mais precoce, as chances cura pela retirada tumoral através da mastectomia estão cada vez maiores, o que aumenta os casos de mulheres que necessitam de reconstrução mamária. Existem diversas técnicas para a reconstrução mamária e este trabalho analisa quatro anos de experiência do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina neste tipo de procedimento.

O câncer de mama é a neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, com uma estimativa de 52680 novos casos no Brasil em 20121. Por sua grande incidência e pelo diagnóstico precoce, é comum a cura cirúrgica. Por esse fato, formase uma grande seqüela: mutilação mamária, tornando a cirurgia reparadora importante para o restabelecimento dessas pacientes. Para isso, utilizam-se diversas técnicas, podendo ser imediata ou tardia2. As cirurgias mais utilizadas nesse processo são: 1) Retalho Miocutâneo Transverso Abdominal (TRAM); 2) Retalho Miocutâneo Vertical Abdominal (VRAM); 3) Implante mamário 4) Expansor tecidual; 5) Retalho de Músculo Grande Dorsal (RMGD) associados ou não com implantes mamários ou expansores teciduais3,4,5,6.

DESCRITORES: 1. Reconstrução; 2. cancer de mama; 3. mastectomia. ABSTRACT

OBJETIVO The breast cancer is very common between women and due to it precocious diagnosis, the chances of cure by the mastectomy is bigger than formerly, what increases the number of women that need a breast reconstruction. There are many ways to do it and this article analysis four years of experience from the Service of Plastic Surgery at Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina in this kind of procedure. KEYWORDS: 1. Reconstruction; 2. breast cancer; 3. mastectomy.

1. Residente do Serviço de Cirurgia de Plástica e Queimados HU/UFSC 2. Estudante da Décima Fase do Curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC 3. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados HU/UFSC 4. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados SBCP - HU/ UFSC 108

Realizar uma análise dos 66 casos de pacientes submetidas a reconstrução mamária pós mastectomia por câncer de mama no HU/ UFSC durante os anos de 2006 e 2009. MÉTODOS O estudo foi realizado de modo retrospectivo com análise de prontuários de pacientes submetidas à reconstrução mamária no HU/ UFSC entre os anos de 2006 e 2009 em quarto categorias: procedimento cirúrgico realizado, idade da paciente apresentada no momento do procedimento reparador, complicações ocorridas e tempo médio de internação. RESULTADOS Foram realizadas 66 reconstruções, sendo 28 TRAM, dois VRAM, sete Expansores teciduais com troca posterior por implante mamário de

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silicone, 10 Expansores teciduais sem troca posterior, 16 RMGD associados à implante mamário de silicone, dois RMGD com associação com expansor tecidual e um RMGD, conforme consta no gráfico 01. Das 66 reconstruções, 12 (18,18%) foram imediatas, sendo sete expansores teciduais, um VRAM, um TRAM, um RMGD com expansor tecidual, um RMGD com implante de silicone e um expansor tecidual com posterior troca por implante mamário de silicone e as outras 57 cirurgias (81,82%) foram procedimentos posteriores à mastectomia, de acordo com o que mostra o gráfico 02. Gráfico 01: Número de pacientes conforme o tipo de cirurgia realizada. * TRAM: Retalho Miocutâneo Transverso Abdominal; ** RMGD: Retalho de Músculo Grande Dorsal; *** VRAM: Retalho Miocutâneo Vertical Abdominal.

Gráfico 02

para sua eleição tais como biótipo da paciente, área doadora, realização ou não de tratamentos adjuvantes, em especial a Radioterapia local, cicatriz da mastectomia prévia, tamanho e perfil da mama contralateral e experiência do cirurgião entre outros3,4,5,6. Quando bem indicada a cirurgia de reconstrução de mama pode apresentar resultados excelentes que satisfaçam tanto pacientes quanto cirurgiões atingindo o objetivo da cirurgia. CONCLUSÃO A técnica para reconstrução de mama mais utilizada no HU/UFSC entre os anos de 2006 e 2009 foi o Retalho Miocutâneo Transverso Abdominal (TRAM). Embora seja o procedimento que tenha os maiores índices absolutos e relativos de complicações, isso se justifica pelo fato de envolver dois sítios corporais em uma única cirurgia – mama e abdômen – ele tem ótimas indicações e excelentes resultados o que justifica seu uso apesar das complicações possíveis. Outras técnicas também podem ser empregadas para essa finalidade e a escolha entre qual procedimento realizar deve seguir uma série de critérios de modo a se obter o melhor resultado possível. REFERÊNCIAS

O procedimento para reconstrução mamária pós mastectomia por câncer de mama no HU/ UFSC entre os anos de 2006 e 2009 mais realizado é o Retalho Miocutâneo Transverso Abdominal (TRAM), seguido de Retalho de Músculo Grande Dorsal e por colocação de Expansor tecidual. Apesar de o TRAM ser a cirurgia que apresenta maiores taxas de complicações, é um retalho com bons resultados cirúrgicos e estéticos, quando bem indicado7. Assim como o RMGD, o TRAM utiliza-se de uma área doadora, o que aumenta as chances de complicações decorrentes do procedimento, uma vez que tanto área doadora quanto a neomama sofrem riscos pós-operatórios8. Todas as técnicas de reconstrução de mama empregadas foram eficientes e, na maioria dos casos apresentaram complicações menores como seromas, o que não coloca em risco a vida da paciente7,9. Não houve nenhum óbito decorrente dos procedimentos realizados neste período. A eleição da técnica utilizada na cirurgia de reconstrução de mama depende de vários fatores

1 - Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2012: Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2004. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/ wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama Acessado em 25/01/2012. 2 - Bostwick J, Vasconez LO, Jurkiewicz MJ. Breast reconstruction after radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 1978; 61(5): 682-93. 15. 3 - Ely JF, Barcellos JS , Ely, PB, Souza EP. Reconstrução do relevo mamário pós-mastectomia. Rev. méd. St. Casa;7(14):1460-7, jun. 1996. ilus. 4 - Pasquarelli EW, Keira SM, Duarte IS. Reconstrução mamária por retalho musculocutâneo do latíssimo do dorso e retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome monopediculado. Rev. bras. mastologia;19(3):125-130, jul.-set. 2009. 5 - Avelar LET, Tostes ROG, Andrade Júnior JCC, Ribeiro GVC, Tavares MV. Reconstrução imediata do volume mamário com expansores permanentes. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2007; 22(3): 162-9. 6 - Netto R, Ferreira MT, Sampaio F, Costa LAL, Pavelecini M, Pereira Filho G, Chem RC. Influência da radioterapia no prognóstico da reconstrução mamária com expansor e implante. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009. 7 - Hartrampf CR, Sheflan M., Black PW. Breast reconstruction with a transverse abdominalisland flap. Plast Reconstr Surg 1982; 69(2): 216-25. 8 - Chang DW, Youssef A, Cha S, Reece GP. Autologous breast reconstruction with the extended latissimus dorsi flap. Plast Reconstr Surg 2002; 110(3): 751-9. 9 - Nahabedian MY; Tsangaris T; Momen B; Manson PN. Infectious complications following breast reconstruction with expanders and implants. Plast Reconstr Surg 2003; 112(2): 467-76.

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GESTAÇÃO EM PACIENTE COM RETALHO MÚSCULO CUTÂNEO TRANSVERSO DE RETO ABDOMINAL (TRAM): RELATO DE CASO PREGNANCY IN PATIENT WITH TRANSVERSE RETUS ABDOMINIS MYOCUTANEOUS - A CASE REPORT LEONELLO ELLERA BOCHESE1, TATIANA LEDOUX GAVA2, MYRIAM CARUSO MACDONALD1, WAGNER CANDINHO DOS SANTOS1, RODRIGO d'EÇA NEVES3, JORGE BINS ELY4

RESUMO

INTRODUÇÃO

Muitos autores consideram uma gestação futura uma contra-indicação à cirurgia de reconstrução mamária com o Retalho Miocutâneo Transverso de Reto Abdominal, entretanto já existem relatos de pacientes submetidas à essa técnica com sucesso em suas gestações e partos. O presente artigo relata um caso de uma paciente previamente submetida ao TRAM que engravidou durante o acompanhamento pós operatório sem intercorrências em sua gravidez e parto operada no Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina.

O retalho miocutâneo transverso de reto abdominal (TRAM) é usado para reconstrução de mama. Alguns autores consideram a cirurgia de TRAM uma contra-indicação para gestações futuras. Em 1993, Chen e colaboradores descreveram uma 7 gestações com sucesso em 6 pacientes submetidas ao retalho de TRAM. Concluiu que apesar do procedimento cirúrgico com retirada do reto abdominal uni ou bilateral e reconstruindo a parede com tela de polipropileno gestações não são contra-indicações, porém recomendava pelo menos 1 ano para permitir a cicatrização da ferida e maturação da cicatriz1. A fertilidade nas pacientes sobreviventes do câncer de mama depende da idade da paciente e do regime de quimioterapia.

DESCRITORES: 1. Reconstrução; 2. gravidez; 3. abdomen.

OBJETIVOS ABSTRACT Many authors consider future pregnancies a contraindication to surgery for breast reconstruction with myocutaneous Transverse Rectus Abdominal, however there are reports of patients undergoing this technique successfully in their pregnancies and deliveries. This article reports a case of a patient previously submitted to the TRAM who became pregnant during follow-up after surgery without complications in her pregnancy and childbirth operated in the Department of Plastic Surgery and Burns of Hospital Universitário from Universidade Federal de Santa Catarina. KEYWORDS: 1. Reconstruction; 2. pregnancy; 3. abdomen.

Relatar um caso tratado no serviço de cirurgia plástica do HU/UFSC onde foi realizado um retalho TRAM para reconstrução mamária, que em seu seguimento teve uma gestação normal que culminou em cesariana sem intercorrências e com recém nascido sadio. MÉTODOS Foi avaliado uma paciente operada no Hospital Universitário da Universidade Federal da Santa Catarina, Serviço de Cirurgia Plástica (HU/UFSC), devido a um carcinoma de mama em que foi realizado um retalho de TRAM em 10/05/2009. Simetrização de mama em fev 2010 e que apresentou gestação durante seu acompanhamento pós operatório. RESULTADOS

1. Residente do Serviço de Cirurgia Plastica e Queimados HU/UFSC 2. Estudante da Décima Fase do Curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC 3. Chefe do Serviço de Cirurgia Plastica e Queimados HU/UFSC 4. Regente do Serviço de Cirurgia Plastica e Queimados SBCP - HU/ UFSC 110

A paciente foi operada devido a um carcinoma ductal de mama previamente pela mastologia e foi realizado uma reconstrução de mama pela equipe de cirurgia plástica com retalho de TRAM em 10/05/2009 com boa evolução. No seguimento ambulatorial em agosto de 2010 procurou-nos por estar com 8 semanas de gestação. Foi discutido com

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a paciente quanto aos riscos e cuidados inerentes sua gravidez e combinado acompanhamento com maior regularidade. Passou então a consultas a cada 2 meses até o sexto mês de gestação quando passamos a atende-la a mensalmente até o parto que foi documentado por nossa equipe. Fez o pré natal adequadamente com exames de rotina sempre dentro da normalidade, transcorrendo de forma normal sem maiores alterações apesar da reconstrução da parede abdominal com tela de polipropileno. O parto foi cesariana com 39 semanas sem dificuldades e o recém nascido teve Apgar 8 e 9, apresentou 3 kg e 49 cm.

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DISCUSSÃO Casos de gestação com sucesso em pacientes submetidas a reconstrução de mama são pouco divulgados na literatura. A gravidez após a reconstrução de mama é um fenômeno relativamente incomum, sendo até a pouco tempo contra-indicado por alguns serviços. Entretanto estudos recentes e relatos de casos tem demonstrado que não há nenhum efeito contrario a gestação com a reconstrução de mama usando o músculo reto abdominal tanto uni quanto bilateral e o uso da tela de polipropileno. O retalho TRAM afeta a parede abdominal nas suas camada mais externas a aponeurose e a camada muscular que são as mais funcionantes. Estas normalmente são substituídas por uma tela de polipropileno que é inextensível e a compensação da distensão normal na gravidez é feita pelo resto do abdome. Por isso que na literatura recomenda-se aguardar pelo menos 1 ano após a reconstrução para uma plena cicatrização e maturação local. CONCLUSÃO Apesar do temor que a cirurgia de retirada do músculo reto abdominal para uso no retalho de TRAM possa causar uma pior evolução em pacientes grávidas este caso confirmou os dados da literatura onde a gestação transcorreu de forma normal e sem causar restrição ao crescimento do útero e ao feto. A cesárea é necessária com mais freqüência porém está descrito na literatura também casos de parto vaginal. REFERÊNCIAS 1 - Chen, L., Hartrampf, C. R. Bennett, G. K. - Successful pregnancies following TRAM flap surgery. Plast. Reconstr. Surg. 1003;(91):69. 2 - Viterbo, F. Pregnancy after TRAM flap. Plast. Reconstr. Surg. 1993;92:1198 3 - Johnson P J; Bentz, M L. - Successful Twin Pregnancy and Delivery following Free Rectus Abdominis Muscle Flap at 15 Weeks Gestational Age. Plastic Reconstr Surg 1998;101(1):155-6. 4 - Wei C. O. - Successful pregnancy after breast reconstruction with the deep inferior epigastric perforator flap. Plast. Reconstr. Surg. 2004;114:1968.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados Hospital Universitário / Universidade Federal de Santa Catarina CEP: 88040-900 E-mail: macdonaldmyriam@gmail.com

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RETALHO EM LEQUE PARA RECONSTRUÇÃO DO LÁBIO INFERIOR: RELATO DE DOIS CASOS LOWER LIP RECONSTRUCTION WITH THE FAN FLAP: TWO CASE REPORTS JUAN CAMILO QUINTANA ALEAN1, LEONELLO ELLERA BOCCHESE1, GUSTAVO ALMANZAR GERMÁN1, MYRIAM CARUSO MACDONALD1, RODRIGO d'EÇA NEVES2, JORGE BINS ELY3

RESUMO

OBJETIVO

Este artigo relata dois casos de pacientes com CEC (Carcinoma Escamo Celular), acometendo uma grande extensão do lábio inferior e que foram submetidos a cirurgia para reconstrução do mesmo, utilizando a técnica de retalho “em leque” e reconstrução do vermelhão.

Descrever dois casos tratados no serviço de cirurgia plástica do HU/UFSC para reconstrução de lábio inferior, onde foi usado um retalho em Leque para correção pós exérese de lesão tumoral, revisando detalhes técnicos da cirurgia e seus resultados.

DESCRITORES: 1. Reconstrução; 2. carcinoma; 3. labio.

MÉTODOS

ABSTRACT This article describes two cases of pacients with squamous cell carcinoma, affecting a large area of the lower lip and that were submited to reconstructive surgery using the Fan flap technique and reconstruction of the vermilion. KEYWORDS: 1. Reconstruction; 2. carcinoma; 3. lip. INTRODUÇÃO A exérese de tumores e as lesões traumáticas causam grandes defeitos no lábio inferior. Nestes casos o lábio necessita ser reconstruído para proporcionar ao paciente uma adequada função do mesmo, sem prescindir da estética. É necessário um adequado conhecimento da anatomia dos lábios. Os lábios são constituídos, basicamente, de pele, músculos e mucosa. Os músculos são responsáveis pelo movimento. O vermelhão do lábio é zona de transição entre pele glabra e a membrana mucosa. A irrigação é feita pela artéria facial, cujas artérias labial superior e inferior se anastomosam. A inervação sensitiva é dada pelos nervos infraorbital, e mental. E a motora pelo nervo facial. O retalho em “leque” foi descrito inicialmente por Gillies em 1920.

1. Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados HU/UFSC 2. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados HU/UFSC 3. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica SBCP - HU/UFSC

Ambos os pacientes foram operados sob anestesia geral. As lesões foram previamente demarcadas com margem de segurança. No caso 1 a equipe da C.C. e P. realizou a exérese do tumor com amplas margens de segurança e esvaziamento cervical bilateral em níveis Ia, Ib, IIa, IIb e III. No caso 2 realizamos a exérese do tumor com margens de segurança ampla, previa infiltração com solução 60:1 Em ambos os casos as lesões foram retiradas incisando todos os planos (pele, músculo e mucosa). Igualmente para a disecçao de retalho, as incisões foram de espessura total. Foi feita a rotação do retalho deixando o mesmo pediculado na artéria labial. A sutura do retalho foi feita em 4 planos (mucosa, músculo, subcutâneo e pele), sendo mucosa, musculo e subcutâneo suturados com Vicryl 4-0 e pele com Mononylon 5-0. Nos dois casos foi feito avanço da mucosa labial para reconstrução do vermelhão. RESULTADOS Após 3 meses de pós operatório os paciente apresentam uma função labial aceitável, com boa contenção e ambos estão satisfeitos com o resultado estético. O anátomo-patológico revelou: Caso 1: Carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado, ulcerado e invasivo. Invasão até o tecido muscular estriado. Invasão perineural presente. Invasão Angiolinfática não observada. Margens livres. Caso 2: Carcinoma de células escamosas invasivo, bem diferenciado e ulcerado. Invasão tumoral até derme profunda. Espessura tumoral máxima de 5,0 mm. Invasão vascular ou perineural não detectadas. Margens cirúrgicas livres.

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Caso 1

30 dias pós-operatório Pré-op

Transoperatório

Caso 2

Pré-operatório

Transoperatório Transoperatório

Pós-operatório imediato

30 dias Pós-operatório

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DISCUSSÃO Não existe uma cirurgia perfeita para a reconstrução de lábio inferior. O fechamento primário em lesões do lábio inferior é apenas aplicado àqueles tumores em que a margem cirúrgica não ultrapassa um terço do lábio retirado. A cirurgia desenvolvida por Gillies para reconstrução destes defeitos pode promover um bom resultado estético com uma função aceitável, permitindo ao paciente ter novamente um lábio funcional e estéticamente aceitável. Achamos que esta técnica é uma ótima escolha para reconstrução do lábio inferior em lesões entre um terço e dois terços da totalidade do lábio. É de fácil execução e pode ser levada a cabo em um só tempo cirúrgico. O resultado estético/funcional é de aceitável à bom. A microstomia é uma consequência esperada. CONCLUSÃO O retalho “em Leque” é um método confiável e de fácil execução para a reconstrução de grandes defeitos do lábio inferior decorrentes de ressecções de tumores ou traumatismos, proporcionando ao paciente um lábio funcional e estético. REFERÊNCIAS 1 - Ian T. Jackson – Retalhos locais na reconstrução de cabeça e pescoço, Dilivros 2002;388-91. 2 - Faveret P et al. Lip carcinoma: analysis of surgical treatment performed in an university hospital. Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2009; 12(4): 155-8. 3 - Sheeja RTM et al. Fan flaps for cheiloplasty (lower lip reconstruction): A two year experience. Indian J Plast Surg July-December 2006 (39):Issue 2;163-6.

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MAMOPLASTIA ORIENTADA PELA PROPORÇÃO ÁUREA ASSOCIADA A RAFIA INTERNA TEGUMENTAR MÚLTIPLA. MAMMOPLASTY GUIDED BY THE GOLDEN PROPORTION ASSOCIATEDWITH MULTIPLE INTEGUMENTAL INTERNAL QUILTING SUTURE OSVALDO JOÃO PEREIRA FILHO1, JORGE BINS ELY2

RESUMO

ABSTRACT

Nesta investigação a mamoplastia redutora e a mastopexia são planeados de acordo com a proporção áurea, baseada no número phi (φ) n = 1,618. Internamente, esta estratégia está associada a três planos de suturas tegumentares similares aos “Pontos de Baroudi “ usadas na abdominoplastia. A nova mama é projectada ao longo do eixo de uma figura em forma de “V” com vértice no umbigo abrindo-se em um ângulo de 60 graus em direção da axila. O traçado assemelha-se à linha mamária feminina. O ponto P1localiza-se na intersecção de cada linha mamária dos ramos da figura em”V”com o sulco mamário. O ponto P2, o ápice da nova mama, é marcado com compasso, sobre os mesmos ramos do “V”, na distância = {P1 até a linha médio esternal em (cm) X phi (φ) 1,618}. Coincidentemente, na mama atrativa é a mesma distância da linha média esternal para cada eixo do “V” acima do ponto P1. Esta técnica foi indicada 115 pacientes (n = 230 mamas), com média de idade de 37 anos. A ressecção média foi de 289g a um máximo de 1.300g. A forma mamária satisfatóra e preservação relevante da sensibilidade do CAM foram registradas na maioria dos pacientes. As complicações foram mínimas: assimetria em 4 pacientes (3,47%) e necrose parcial do CAM em 2 pacientes unilateralmente (1,7%). Os baixos índices de complicações, forma mamária satisfatória e preservação funcional, justificam a estratégia proposta.

In this investigation the breast reduction and mastopexy are planned according the golden ratio proportion based on the number phi (φ) n = 1.618. Internally, this strategy is associated with three planes of integument multiple quilting sutures working as the “Stitches of Baroudi or Quilting sutures of Pollock “do in abdominoplasty. The new breast is projected along the axis of a “V”-shaped figure starting with the vertex at the umbilicus, and each branch opening in a 60 degree angle in direction to axilar region, similar to the mammary line. The point P1 is located at the intersection of the mammary line of the each branch of the “V”- figure and the sub-mammary fold. The point P2, the apex of the new breast, is marked using a compass, on the same respective branches of “V”, at the distance= {P1 until middle presternal line in(cm) X phi(φ)1,618}. Coincidently, in a balanced breast is the same distance from the middle presternal line to each axis of the “V” above the P1. This technique was indicated 115 patients (n = 230 breasts) with a mean age of 37 years. The average resection was 289g to a maximum of 1.300g. Satisfactory aesthetic breast shape and sensitivity preservation were registered in the majority of patients. The mean complications were noticeable asymmetry in 4 patients (3.47%) and partial areola necrosis in 2 patients unilaterally (1.7%). The low rates of complications, satisfactory breast shape, and functional preservation, support the proposed strategy.

DESCRITORES: 1. Mamoplastia; 2. proporção áurea; 3. mastopexia.

KEYWORDS:

1. Mamoplasty; 2. golden ratio; 3. breast reduction.

OBJETIVO

1. Membro Titular da SBCP. Ilha Hospital & Maternidade. 2. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados SBCP - HU/ UFSC. Professor Associado III da universidade Federal de Santa Catarina. Ilha Hospital & Maternidade 116

Demonstrar a presença da proporção áurea no planejamento da mamoplastia redutora e mastopexia, associada a ráfia tegumentar interna múltipla em três planos.

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MÉTODOS Com o paciente em dorso-flexão de 30 graus, planeja-se a mamoplastia orientada por uma figura de “V”. O vértice desta localiza-se no umbigo e cujos ramos abrem-se num ângulo de 60 graus em direção da axila bilateralmente, assemelhando-se a linha mamária natural do corpo feminino. Na axila a referência é a junção do músculo peitoral com deltóide bilateralmente. Este traçado ao cruzar com o sulco mamário dá origem ao ponto P1, na base do cone mamário, e, cuja distância até a linha média pré-esternal é em geral de 7 a 8cm. O ponto P2 localiza-se também sobre a linha mamária do “V”,e, corresponde ao ápice do cone mamário ideal. A distância deste ponto até a linha média guarda uma relação com a proporção áurea baseado no número phi(φ=1,618) multiplicado pela distância em cm da medida entre P1 e a linha média. Isto é, se a distância do ponto P1(sulco mamário) até a linha média for de 7 cm, o ponto P2 se localizará sobre a linha mamária do “V” a 11,3cm paralelamente a partir da linha média. Se a primeira medida for de 8 cm, a segunda deve ser de 12,9 cm e assim sucessivamente, de acordo com o diâmetro do tórax. Usando-se um compasso, a distância ideal em cm entre P1 e P2 ao produto da medida de P1- linha média (Pm) em cm multiplicado pelo phi(1,618). Fig.1 e 2. Aproxima-se a mama moderadamente da linha média e traça-se uma linha arqueada unindo os dois pontos P1 e P2. A partir do ponto P2 determina-se a altura do pilar mamário sobre a linha mamária do “V”, que em geral é equivalente a medida em cm da distância entre P2 e alinha média em repouso. Se a mama for tracionada em P2, com a ação da gravidade esta medida equivalerá entre P1 e P2 em cm que é igual P2 – Linha media em cm. Deste ponto correse lateralmente até junção do sulco mamário com a linha axilar anterior. Medialmente, o traçado completa-se desde o ponto que marca a ressecção da mama até o limite do sulco mamário natural. Se a distância entre P1 até o ponto da base da ressecção for menor que 2cm, pode-se decompor a cicatriz em desenho de “L” ao invés do “ T” invertido. Resseca-se o tegumento prioritariamente no quadrante mamário externo, preservando-se o tecido sob o cone mamário. A ascenção do CAM é facilitada por lipoplastia sub-areolar ou liberando-se a ponte dérmica ao redor do aréolo. Nos casos em que o tecido ao redor da placa aréolo-mamilar for resistente a ascenção natural e que seja necessário subir mais de 8 cm, libera-se o retalho lateralmente. A montagem mamária dá-se por rotação medial da mama fixada internamente com pontos tegumentares em três planos: plano do tecido adipo-glandular e músculo peitoral internamente, plano tegumentar e plano fascial coincidente com

o sulco mamário profundamente, e, no plano derme-derme, complementado pelo quarto plano subcuticular intradérmico. São pontos de sutura que reduzem espaço morto e ajudam a estabilizar a mama, similar aos utilizados na abdominoplastia, também denominados de pontos de Baroudi e Pollock. Estes pontos localizam-se paralelamente desde o quadrante lateral em direção ao eixo do “V”. Na parte medial correm da linha média também em direção ao respectivo ramo do “V” que passa por P1. O reforço tegumentar interno por meio de pontos estabilizam o cone mamário e projetam o pólo mamário superior dando a idéia de um implante biológico. A rotação medial da mama fixada internamente por estes pontos, reduz o acúmulo tecidual além da linha mamária anterior, e, contribui favoravelmente para reduzir a tensão cicatricial. Fig.3,4,5 A base do CAM é desenhado a partir de um ponto que dista de 6 a 7 cm de P1(sulco mamário), sobre a Linha mamária que parte do umbigo. Esta medida possui uma relação direta com a proporção áurea com o número phi. Isto é, se a altura do cone mamário for de 10 cm, a base da placa aréolomamilar deve ser de{10cm:1,618(phi)= 6,1cm}. Os eixos do “V” guiam a posição do cone mamário, a neoprojeção do CAM, e, a simetria das mamas. Entre 2008 e 2012 foram operadas 115 pacientes (n=230 mamas), com média de idade de 37 anos. O peso médio da ressecção tegumentar foi de 289g, que variou desde a ressecção da derme e epiderme até o peso máximo de 1.300g. Indicou-se anestesia geral complementada por infiltrado local composto por xilocaína 20ml 2% com vasoconstritor e 200ml de solução salina 0,9% em todos os pacientes. Fig.6 RESULTADOS Mamas com forma e volume satisfatório, boa projeção do CAM e sensibilidade preservada esteve presente na maioria dos pacientes. A taxa de complicação foi pequena. Assimetria em 4 pacientes(3,47%) e necrose areolar parcial em 2 pacientes unilateralmente(1,7%).Fig. 7 DISCUSSÃO Nesse estudo o planejamento do futuro cone mamário é feito sob uma visão geométrica, de acordo com a proporção áurea ou divina proporção. Esta está presente em diferentes situações que avaliam a harmonia na natureza e do corpo humano(1). A mama sendo parte desta beleza humana está de alguma forma sob influência da matemática. Fig. 8 O cone mamário é desenhado sobre os eixos de um ”V” que parte do umbigo em ângulo de 60graus, cujo ápice dos ramos localiza-se na axila, na junção dos músculos peitoral e deltóide. Cada linha mamária ao cruzar o trajeto do sulco

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mamário determina o ponto P1, cujo produto da distância em cm até a linha média pré-esternal multiplicada pela constante phi(1,618) orienta o ponto P2.Este ponto se localizará sobre cada ramo da linha mamária do “V” no plano paralelo ao plano P1-linha média. Com isso, agregase objetividade ao planejamento mamário. Pois, na maioria das técnicas o planejamento é determinado por manobra bidigital, aleatória, orientada sobre um eixo vertical sobre o tórax(2). Em algumas técnicas o planejamento se dá por molde pré-concebido como o de Wise(3). A ressecção tegumentar prioriza o tecido hipertrófico localizado a partir da base do cone mamário e no quadrante externo. Sob o ponto de vista oncológico resseca-se tecido na topografia mais propensa a presença de neoplasia mamária. Preserva-se o tecido sob o CAM com o objetivo de manter volume no pólo superior mimetizando um implante biológico. Neste ponto, nossa tática difere do preconizado por pitanguy, que ao realizar a ressecção em “quilha”, contribui para o achatamento precoce do pólo superior e reduz a funcionalidade mamária quanto a lactação4. Ao preservar-se tecido no cone mamário projeta-se melhor o pólo superior. Efeito este que se busca em táticas em que utilizam o pedículo inferior5. Para favorecer a subida do CAM monta-se a mama aproximando-a moderadamente do eixo mamário determinado pela Lina P1-P2. Fixa-se internamente o tecido tegumentar com múltiplos pontos, 10 a 15 suturas, usando-se em geral fio absorvível 2-0. Sutura-se um plano tegumentar até o músculo peitoral superiormente. No plano médio sutura-se o plano tegumentar até o sulco sub-mamário profundamente, e, no plano inferior sutura-se a derme com derme. Os pontos de sutura múltiplos internos funcionam como os pontos do retalho abdominal preconizado por Baroudi e Pollock. Deste modo, reduz-se o espaço morto, estabiliza-se o cone mamário, projeta-se melhor o pólo superior, e, indiretamente reduz-se a tensão no ponto P1, contribuindo-se para uma cicatriz de melhor qualidade. Com essa manobra, ao final há necessidade de complementa-se a manobra de Schwartzmann, pois a mama roda internamente e medialmente sobre o eixo que compõem o ramo do “V”. Remove-se a pele excedente sempre pelo eixo mamário entre P1-P2. Pois a montagem da mama faz-se de forma centrípeta, lateral para medial, e não de modo centrífugo. Isto é, muitas técnicas utilizadas correntemente determinam o ponto B e C que compões a base do novo cone mamário, por avaliação bidigital. Ao final, suturam estes pontos ao sulco mamário. Com isso, promovem uma tração neste ponto, que associada ao edema pós-operatório provoca com freqüência úlcera de tamanho variado e maior morbidade no período pós- operatório. A presença desta complicação em nossa estratégia- com marcação geométrica, 118

fixação tegumentar interna múltipla e montagem centrípeta da mama-, é praticamente inexistente. Em casos em que o CAM precisa ser elevado por mais de 8cm, ou em presença de tecido pouco elástico, manobras como a lipoaspiração sub-areolar, liberando-se concomitantemente o pedículo do complexo aréolo-mamilar facilitam a subida deste. Em pacientes com boa elasticidade areolar e que se necessita ascender o CAM numa distância menor que 5cm, basta liberar a derme resultante da manobra de Schwartzman ao redor do aréolo, ilhando-o. Isto permite a necessária ascenção do CAM preservando-se a integridade funcional deste. CONCLUSÃO A Mamoplastia planejada geometricamente com base na proporção áurea, proporção divina a partir do número phi(φ=1,618)- guiada por um eixo em “V”, em que o vértice localiza-se no umbigo abrindo-se num ângulo de 60 graus em direção as axilas, e, estruturada internamente por ráfias tegumentares múltiplas- mostrou-se eficaz. O baixo índice de complicações, a forma mamária satisfatória, e a preservação funcional presente nos resultados suportam positivamente a estratégia proposta. REFERÊNCIAS 1 - Cook T.A. The Curves of Life. Dover Publications, Inc. New York.1979 2 - Ribeiro, L. Cirurgia da Mama. Medsi.1989 3 - Abramson DL, Pap S, Shifteh S, Glasberg SB: Improving long-term breast shape with the medial pedicle wise pattern breast reduction. Plast Reconstr Surg 2005, 115(7):1937-43 4 - Pitanguy, I. Contouring Surgery. Aesthetic Plastic Surgery of the Head and Body, p.13.Spring Verlag, 1981. 5 - Ribeiro, L.PedículoI,II,III.in Pedículos em Mamoplastias, Atlas e Texto. Guanabara Coogan. Medsi.p21-239.2005.

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Fig. 1- Com a paciente em dorso-flexão de 30º, desenha-se a figura do “V”, com vértice localiza-se no umbigo,e, cujos ramos abrem-se num ângulo de 60º até as axilas. Cada ramo ao tocar o sulco submamário determina o ponto P1. O ponto P2 situa-se sobre o ramo do “V” corresponde ao vértice da nova mama. Sua distância até a linha média é o resultado do produto da distância em cm de p1 até a linha média multiplicado pela constante phi(1,618) da relação áurea. Esta medida coincide com a distância entre P1-P2 medida com o compasso.

Figura 4 - A segunda camada de pontos seriados dá-se entre o tegumento e a camada profunda da base do sulco mamário.

Figura 5 - A ultima camada de suturas seriadas dá-se entre dermederme.

Figura 2 – A base do cone mamário é marcado sobre o ramo do “V” a partir de P2, que em geral é a mesma distância entre P1-P2. Quando a mama é tracionada no ponto P2(ápice do cone mamário).

Fig. 6 – Todo o procedimento é guiado pela figura geométrica do “V” com vértice no umbigo abrindo-se em direção da axila em ângulo de 60º.

Figura 3 – Resseca-se prioritariamente na região do quadrante externo e prioriza-se a base do cone. A primeira camada de suturas seriadas tipo Baroudi e Pollock dá-se entre o tegumento e a fáscia muscular profundamente. Isto promove uma rotação medial da mama.

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Fig. 7 – Pré(acima) e pós-operatório(abaixo) com 15 dias de evolução de paciente de 25 anos após a ressecção de 1.250g na mama direita e 1.110g da mama esquerda.

Fig. 8 – A mama, parte do corpo humano que está sob a relação matemática e geométrica da natureza, guarda uma correlação direta com a proporção áurea baseada no número phi(1,618). Na estratégia desse estudo, todo o planejamento é feito a partir de desenho“V”, que compõe um triângulo eqüilátero , cujo vértice localiza-se no umbigo e abre-se em direção a axila em ângulo 60º. Estes ramos do triângulo orientam todo o planejamento mamário. O ponto P1, base do cone mamário, localiza-se na intersecção do ramo do “V” e o sulco submamário. O ponto P2 situa-se sobre o mesmo ramo do “V, e sua distância da linha média é o resultado do produto de P1-até a linha média em cm vezes a relação áurea do phi(1,618). Na figura acima a distância de P1-linha média foi de 6,5cm x 1,618(phi) resultou em 10,5cm, que marca o ápice ideal do cone mamário atrativo. Coincidentemente a distância entre P1-P2 também é de 10,5 cm. O balanço mamário numa mama cônica atrativa, o traçado entre P2-P2´(mamilos) e umbigo configura um triângulo eqüilátero com os ângulos internos de 60º.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Dep. Antônio Edu Vieira , 1414 - Florianópolis - SC CEP: 88040001 E-mail: osvaldojpf@gmail.com

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AVALIAÇÃO DO TREINAMENTO EM RINOPLASTIA DO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA DE CIRURGIA PLÁSTICA APPROACH TO RHINOPLASTY TRAINING FOR PLASTIC SURGEONS ANNA LUIZA M MARTINS1, ANGELO SYRILLO PRETTO NETO1, TIAGO FALCÃO CUNHA1, DARWIN LIZOT RECH1, ANTÔNIO CARLOS MINUZZI FILHO1, NIVEO STEFFEN2

RESUMO

INTRODUÇÃO

O ensino em rinoplastia envolve um processo complexo de aprendizado em rinoplastia, sendo realizado de maneira padronizada na Santa Casa de Porto Alegre. O objetivo deste trabalho foi avaliar os resultados da implantação do programa de ensino em rinoplastia para residentes da cirurgia plástica. Foi aplicado questionário com 10 perguntas de respostas objetivas em residentes formados entre 2005 e 2011. Todos foram respondidos. Os residentes saíram do programa sentindo-se aptos a realizar as principais técnicas cirúrgicas e tratar alterações funcionais. A rinoendoscopia foi significativa no aprendizado. Em resumo, a avaliação do programa sistematizado de ensino em rinoplastia foi positiva como estratégia didática para o ensino em rinoplastia.

O ensino em rinplastia envolve um processo complexo do aprendizado (1). Poucas estratégias do aprendizado em rinoplastia são descritas na literatura. A avaliação da eficácia das estratégias permanence incerta (2). No serviço de Cirurgia Plástica Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre foi implementado desde 2002 um plano sistematizado de ensino. Após 10 anos foi proposto um questionário para avaliação deste programa de ensino.

DESCRITORES: 1. Rinoplastia; 2. Ensino; 3. Rinoendoscopia. ABSTRACT Because teaching in rhinoplasty technique involves a complex process of knowledge in rhinoplasty , it is being performed in a standardized way at the Santa Casa de Porto Alegre. The objective of this study was to evaluate the results of the implementation of a rhinoplasty teaching program for plastic surgery residents. A questionnaire with 10 questions and objective responses among residents who graduated between 2005-2011. All 16 were answered. The resident left the program feeling capable of performing the main surgical techniques and treating functional changes. In summary, the systematic evaluation of the rhinoplasty teaching program was positive and a good strategy for rhinoplasty learning. KEYWORDS: 1. Rhinoplasty; 2. Teaching; 3. Rhinoendoscopy.

1. Residente de Cirurgia Plástica - Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre 2. Cirurgião Plástico Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

OBJETIVO Avaliar os resultados da implantação do programa de ensino em rinoplastia para residentes de Cirurgia Plástica MÉTODOS O atendimento dos pacientes candidatos a rinoplastia é realizado de maneira padronizada e envolve os residentes dos 3 anos. A cirurgia é realizada pelo residente do 5o. ano. É realizado plano cirúrgico e o paciente é fotografado no pré-operatório de maneira padronizada. No transoperatório é realizada rinoendoscopia. O seguimento destes pacientes é realizado em consultas com 1 semana , 15 dias, 30 dias , 3 meses, 6 meses e 1 ano de pós-operatório. A avaliação dos resultados da implantação do programa foi realizado através de um questionário contendo 10 perguntas de resposta objetiva enviadas aos residents formados entre o ano de 2005 e 2011 (16 residentes). RESULTADOS Todos os questionários enviados foram respondidos. Ao ingressar na residencia médica , a maioria dos residentes (88%) referiu pouco ou nenhum conhecimento em anatomia ou técnica cirúrgica. Ao final do treinamento todos os residentes consideraram-se aptos a realizar a rinoplastia. Cinquenta por cento dos residentes considerou o número de cirurgias realizadas plenamente suficiente para o aprendizado. Todos os residentes consideraram-se plenamente aptos a realizar as abordagens fechadas e aberta. Apenas 50% dos

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residentes referiram pleno domínio da abordagem em alça de balde. Noventa e quarto por cento dos residentes consideraram-se aptos a tratar as alterações funcionais do nariz. A rinoendoscopia foi considerada importante para o aprendizado da anatomia e técnica fechada para 50% dos residentes. Para 30% a rinoendoscopia colaborou apenas com a compreensão da anatomia. DISCUSSÃO A busca por estratégias de avaliação de ensino sistematizado justifica-se pela necessidade permanente de aprimoramento didático. O uso de questionários é uma das estratégias propostas com este objetivo. Já foi descrito o uso de questionário por outras instituições de ensino. (3) Neste caso, o questionário sugerido buscou demonstrar a visão dos alunos sobre seu aprendizado e seu impacto na prática médica após o término da residência. A metodologia proposta de ensino envolve os residentes durante os três anos do programa. De acordo com as respostas, a maioria dos residentes referiu aprendizado satisfatório em rinoplastia. O treinamento da técnica de alça de balde, por sua complexidade, pode ser considerado um ponto a ser aprimorado em nosso meio. Em relação às técnicas de ensino confirma-se a suposição prévia de que a videoendoscopia é uma ferramenta de auxílio tanto para a compreensão da anatomia como da técnica cirúrgica. Apesar de algumas estratégias de ensino em rinoplastia descritas na literatura, nenhuma delas refere uma sistemática específica para avaliação da sua eficácia (4). O presente estudo, portanto, permite afirmar que a sistematização do ensino e o uso de recursos didáticos (videoendoscopia) têm demonstrado resultado satisfatório na formação dos residentes. CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS 1 - Zabaneh G, Lederer R, Grosvenor A, Wilkes G. Plast Reconstr Surg. 2009;124(3):952-4. Rhinoplasty: a hands-on training module. Source Division of Plastic Surgery, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada. 2 - Oni G, Ahmad J, Zins JE, Kenkel JM. Aesthet Surg J. 2011;31(4):445-55. doi: 10.1177/1090820X11404551. Cosmetic surgery training in plastic surgery residency programs in the United States: how have we progressed in the last three years? Source Department of Plastic Surgery, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, 75390-9132, USA. 3 - Morrison CM, Rotemberg SC, Moreira-Gonzalez A, Zins JE. Plast Reconstr Surg. 2008;122(5):1570-8. A survey of cosmetic surgery training in plastic surgery programs in the United States. Source Departments of Plastic Surgery and General Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA. 4 - Bancroft GN, Basu CB, Leong M, Mateo C, Hollier LH Jr, Stal S. Plast Reconstr Surg. 2008;121(6):441e8e. Outcome-based residency education: teaching and evaluating the core competencies in plastic surgery. Source Division of Plastic Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA.

O programa de residência em nosso serviço demonstrou a experiência do nosso serviço no aprendizado tem um resultado positivo para experiência pessoal do residente, tornando-o preparado para atendimento do nariz do ponto de vista funcional e estético. A colaboração da rinoendoscopia é de grande importância para o processo ao longo dos três anos de formação.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Dr Armando Barbedo , 1151 - porto alegre - RS CEP: 91920520 E-mail: nalumartins@yahoo.com.br

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ROTINA DO BANCO DE PELE DR. ROBERTO CORRÊA CHEM NO PROCESSAMENTO DE PELE DE DOADOR CADÁVER THE ROUTINE WORK OF THE BANK OF SKIN DR. ROBERTO CORRÊA CHEM PROCESSING OF CADAVER SKIN WITH GLYCEROL DARWIN LIZOT RECH1, EDUARDO CHEM2, ADRIANA ROSA MILANI1, ANTONIO CARLOS SCHILLING MINUIZZI FILHO1, TIAGO CUNHA FALCÃO1, PEDRO BINS ELY3

RESUMO

no Brasil, apenas um Banco de Pele disponibiliza esse nobre aliado terapêutico.

Enxerto alogênico de pele tem utilização clínica desde o século 19(1) e possuí comprovada eficácia no tratamento de queimados(2). Relatamos nesse trabalho a rotina do Banco de Pele Dr. Roberto Corrêa Chem no processamento de pele de doador cadáver com glicerol. DESCRITORES:

1. Enxerto Alogênico de Pele; 2. Queimaduras; 3. Cirurgia Plástica.

OBJETIVO O presente trabalho objetiva relatar o processo adotado pelo Banco de Pele e Tecidos Dr. Roberto Corrêa Chem do Hospital Dom Vicente Scherer/ Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre para processamento de pele captada de doador cadáver. DISCUSSÃO

ABSTRACT Allogeneic skin graft has clinical use since the 19th century and possess proven efficacy in the treatment of burns. We report that the routine work of the Bank of Skin Dr. Roberto Corrêa Chem processing of cadaver skin with glycerol. KEYWORDS:

1. Allogeneic skin graft; 2. Burns; 3. Plastic Surgery.

INTRODUÇÃO Enxerto alogênico de pele tem sido utilizado desde o século dezenove para tratamento de pacientes (1). Passado longo período, essa prática comprovou ser um procedimento seguro e efetivo no manejo de queimados (2). Por diminuir perda de fluídos e proteínas pelas áreas de queimadura, bem como agir como barreira física contra germes e prover analgesia (3), destaca-se com uma excelente opção no manejo do paciente grande queimado. Dessa forma, sua aplicação está em crescente demanda e, a despeito de países europeus que tiveram seus Bancos de Pele estabelecidos a partir de 1970, atualmente, 1. Médico Residente de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA - Santa Casa de Porto Alegre 2. Médico Diretor do Banco de Pele da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. 3. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre

Processamento de Pele em Glicerol 85% A pele que foi retirada pela equipe de captação é transportada até o banco de tecidos dentro de frascos contendo solução de Glicerol 50% para então ser processada em até 72 horas após captação. O processamento é realizado por dois biomédicos dentro do Banco de Tecidos, em ambiente cirúrgico, com cabine de fluxo laminar e de maneira asséptica. O processamento de pele em glicerol foi adotado pelo Banco de Pele por ter compravada ação antimicrobiana (4), bem como manter a viabilidade do tecido para aplicação clínica(5). O processo constitui-se em 3 fases: 1ª FASE: BANHO EM GLICEROL 1 Objetivo: Lavar o tecido e transferir o mesmo da solução transporte de glicerol 50% para glicerol 85%. Nesta fase o tecido provindo da captação é retirado dos frascos onde estava preservado e é lavado copiosamente com soro fisiológico. Após realizada a coleta de amostras para exames bacteriológico e bacterioscópico, o tecido é colocado em novos frascos contendo glicerol 85%. Envolve-se os frascos com 2 sacos plásticos estéreis, lacrando-os com nós. Em seguida, coloca-se no banho-maria, por 3 horas à 37º C. Transcorridas as 3 horas de agitação da fase 1, retira-se o frasco do banho-maria e transfere-se o material para a geladeira de tecidos não liberados para uso. O procedimento é descrito no formulário de Registro de Processamento.

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Figura 1. (A)Tecido sendo colocado em frasco contendo glicerol 85% após lavagem com soro fisiológico; (B) Material no banho maria à 37 o C.

são transferidas para a geladeira de tecidos não liberados (temperatura de 4+2 ºc), na prateleira de quarentena, aguardando resultado da microbiologia. O procedimento é descrito no formulário de registro de processamento. FIGURA 3.(A) AS BORDAS INADEQUADAS SÃO RETIRADAS; (B) REALIZA-SE A MENSURAÇÃO DA ÁREAS DE CADA LÂMINA DE PELE.

2ª FASE: BANHO DE GLICEROL 2 Objetivo: Realizar segundo banho da pele em glicerol 85%. Nesta fase, retiram-se as porções de pele provindas da 1ª fase, depositado-as em uma bandeja para realização de massagem nos segmentos mais rígidos. Descartam-se fragmentos excessivamente endurecidos e realiza-se nova coleta de amostras para controle biológico. Dando seqüência ao processamento, o tecido é colocado em novos frascos contendo glicerol 85% e novamente os envolve em dois sacos plásticos estéreis. Realiza-se novo banho-maria de 3 horas à 37º C. Transcorridas as 3 horas de agitação da fase 2, retira-se o frasco do banho-maria e transfere-se o material para a geladeira de tecidos não liberados para uso. O procedimento é descrito no formulário de Registro de Processamento.

FIGURA 4. AS LÂMINAS DE PELE SÃO EMBALADAS, SELADAS E IDENTIFICADAS.

Figura 2. (A) Massagem nos segmentos mais rígidos; (B) Descartase fragmentos mais endurecidos do tecido.

3ª fase: aparar bordas, medida de área e embalagem Objetivo: retirar bordas inadequadas para realização do enxerto de pele alogênico, realizar mensurações de área em cm2 das lâminas de pele e envolver a pele em embalagens plásticas, disponibilizando-a para enxerto de maneira estéril. Na terceira fase, retiram-se os tecidos dos frascos provindos da 2ª fase, descartam-se os fragmentos excessivamente endurecidos, retiram-se as bordas inadequadas para realização do enxerto e coletam-se amostras para a terceira análise microbiológica. Após, realiza-se mensurações de área em cm2 de cada lâmina de pele. As medidas obtidas e o número total de embalagens geradas são anotadas no registro de processamento. Então, as lâminas de pele são embaladas em envelopes plásticos pequenos e seladas. A embalagem estéril pequena é envolta por envelope grande e procede-se nova selagem. Após identificação, as embalagens 124

TRATAMENTO COM ANTIBIÓTICO DURANTE O PROCESSAMENTO Em caso de haver crescimento de bactérias Gram positivas nas amostras obtidas nas 3 fases anteriores, realiza-se o devido tratamento com antibiótico, no intuito de reduzir a taxa de descarte das lâminas de pele por contaminação. Tecidos contaminados por bactérias Gram negativas são considerados inadequados para uso clínico e devem ser descartados de imediato. Os tecidos contaminados são retirados de seus frascos e, de modo semelhante às fases anteriores, lavados abundantemente com solução fisiológica e recolocados em novos frascos contendo glicerol 85% e solução de antibiótico. A escolha do antibiótico é guiada pelo resultado do antibiograma. Assim permanecerão sendo tratados em temperatura ambiente overnight (de 12 a 18 horas). Após correta identificação, o material é levado para a geladeira de tecidos não liberados (4+ 2 ºC). Após esse tratamento com antibiótico, a pele retorna ao processamento na 1ª fase.

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CONCLUSÃO A rotina realizada pelo Banco de Pele Dr. Roberto Corrêa Chem objetiva disponibilizar aloenxertos de pele para tratamento de pacientes em diferentes centros do território nacional. Cabe aos profissionais que trabalham nesse processo, contínuo esforço para manter excelentes resultados. REFERÊNCIAS 1 - Reverdin JL. Greffe epidermique. Bulletin de Societe de Chirirgie.1869; 493-511. 2 - Kearney JN. Quality issues in Skin Banking: a review. Burns 1998;24: 299–305. 3 - Horch R., Stark GB., Koop J., Spiker G. Cologne Burn Center experiences with glycerol-preserved allogenic skin: clinical experiences and histological findings (overgraft sandwich technique). Burns 1994;20: S23-6. 4 - Van Baare J, Ligtvoet EJ, Middlekoop E. Microbiological evaluation of glycerolized cadaveric donor skin. Transplantation 1998;65:966-70. 5 - Vuola J., Pipping D. Maintaining a glycerolized skin bank – a practical approach. Burns 2002;28:S31S3.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Tomaz Flores, 82 - Porto Alegre - RS CEP: 90035200 E-mail: darwin_rech@yahoo.com.br Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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ANÁLISE DOS PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PLÁSTICA PÓS GRANDE PERDA PONDERAL ANALYSIS OF PATIENTS UNDERGOING PLASTIC SURGERY AFTER MASSIVE WEIGHT LOSS FERNANDO ZANOL DO SANTOS1, ROBERTO ANDRADE ANDREIS2, ELIAS DAL MORO MAITO3, DOUGLAS SEVERO FRAGA3, ÁLAN SOARES DA SILVEIRA3, MARCELO CITRIN3,

RESUMO

OBJETIVO

Com o aumento de cirurgias bariátricas, houve grande aumento na procura de cirurgia do contorno corporal após perda ponderal maciça. Foram avaliados, por meio de estudo retrospectivo, prontuários eletrônicos dos pacientes submetidos a dermolipectomias abdominais e crurais, braquioplastias e mamoplastias. Foram realizadas 73 cirurgias de contorno corporal após cirurgia bariátrica. A cirurgia do contorno corporal promove grande satisfação ao paciente. Assim, centros em que são realizadas cirurgias bariátricas, devem oferecer tratamento reparador em nível público.

Este trabalho tem por objetivo demonstrar o perfil dos pacientes submetidos à cirurgia plástica pós-bariátrica no HNSC – GHC. MÉTODOS Foram avaliados, por meio de estudo retrospectivo, prontuários eletrônicos dos pacientes submetidos a dermolipectomias abdominais e crurais, braquioplastias e mamoplastias no período de maio de 2005 a janeiro de 2011. RESULTADOS

DESCRITORES:

1. Cirurgia bariátrica; 2. contorno corporal; 3. cirurgia plástica.

ABSTRACT Due to bariatric surgery, there was a significant increase in demand for body contour surgery after massive weight loss. Electronic medical records of 73 patients, performed body contouring surgery, were evaluated in retrospective study undergoing to abdominoplasty, thigh lift, brachioplasty and mammoplasty. The body contouring surgery leads to greater patient satisfaction. Thus public medical centers that perform bariatric surgery, should provide this treatment too. KEYWORDS:

1. Bariatric surgery; 2. body contour; 3. plastic surgery.

INTRODUÇÃO Com o aumento de cirurgias bariátricas, notase grande aumento na procura de cirurgia do contorno corporal após perda ponderal maciça. O HNSC-POA é referencia no tratamento da obesidade mórbida. O cirurgião plástico é parte fundamental no tratamento.

Neste período foram realizadas 73 cirurgias de contorno corporal após cirurgia bariátrica. A média de perda ponderal nestes pacientes foi de 53 kg. Destas 47 foram dermolipectomias abdominais, 8 dermolipectomias crurais, 3 braquioplastias e 15 mamoplastias. Noventa e seis porcento eram mulheres. No grupo abdominoplastia a idade dos pacientes variou de 30 a 62 anos, tendo como média 46,43 anos. DISCUSSÃO Com o aumento progressivo do número de cirurgias bariátricas, principalmente as realizadas pelo SUS, notamos aumento reflexo na procura por cirurgias plásticas de contorno corporal após grande perda ponderal em nosso ambulatório. A principal queixa, em 64,3% dos pacientes, foi em relação ao contorno abdominal. Em menor procura estavam as mamoplastias, as dermolipectomias crurais e as braquioplastias. Sendo o HNSC um hospital que atende exclusivamente CONCLUSÃO O atendimento multidisciplinar aos pacientes portadores de obesidade mórbida que serão submetidos à cirurgia bariátrica deve contemplar o especialista cirurgião plástico.

1. Especialista - Hospital Nossa Senhora da Conceição - RS 2. Preceptor 3. Médico residente 126

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REFERÊNCIAS 1 - . Aly A. Cirurgia do contorno corporal após grandes perdas ponderais. Cirurgia Plástica. Ed DiLivros 2008. 2 - Roldan EO. A worldwide health care epidemic. In: Aly A editor. Cirurgia Plástica: cirurgia do contorno corporal após grandes perdas ponderais. Rio de Janeiro: DiLivros; 2008. P4-18.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Avenida Gal Barreto Viana , 1074 - Porto Alegre - RS CEP: 91330630 E-mail: zanol16@gmail.com Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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NEONFALOPLASTIA EM ABDOMINOPLASTIA PÓS-BARIÁTRICA COM CICATRIZ VERTICAL: RELATO DE TÉCNICA NEOMPHALOPLASTY IN POST-BARIATRIC ABDOMINOPLASTY WITH VERTICAL SCAR: REPORT OF TECHNIC MARCELO CITRIN1, ROBERTO ANDRADE ANDREIS2, ALAN SOARES DA SILVERIRA2, DOUGLAS SEVERO FRAGA2, ELIAS DAL MORO MAITO2, ALICE FISCHER2,

RESUMO

INTRODUÇÃO

A cicatriz umbilical possui importante aspecto estético nas abdominoplastias. Nas abdominoplastias após grandes perdas ponderais, observa-se que o comprimento longo do coto umbilical dificulta sua fixação na aponeurose, prejudicando esteticamente o resultado. A técnica a ser descrita oferece alternativa para neonfaloplastia uma vez que já existe a cicatriz mediana. foram realizadas 16 abdominoplastias pósbariátricas com cicatriz mediana com neonfaloplastia durante o ano de 2011. Não houve complicações sistêmicas no pós-operatório. Os resultados foram considerados satisfatórios tanto pela equipe cirúrgica quanto pelos pacientes. A realização rotineira da neonfaloplastia em abdominoplastias pós-bariátricas é uma técnica de fácil execução.

A cicatriz umbilical possui importante aspecto estético nas abdominoplastias. Nas dermolipectomias abdominais clássicas o umbigo é mantido na sua posição original, sem desinserção da aponeurose. Contudo, nas abdominoplastias após grandes perdas ponderais, observa-se que o comprimento longo do coto umbilical dificulta sua fixação na aponeurose, prejudicando esteticamente o resultado. Em cirurgias bariátricas por laparotomia, cuja cicatriz resultante encontrase na linha média vertical, a técnica a ser descrita oferece alternativa para neonfaloplastia uma vez que já existe a cicatriz mediana.

DESCRITORES: 1. Neonfaloplastia; 2. pós-bariátrica; 3. abdominoplastia.

Este trabalho tem como objetivo descrever a técnica de neonfaloplastia em abdominoplastias pós-bariátricas com cicatriz vertical realizada no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Nossa Senhora da Conceição de Porto Alegre.

ABSTRACT The umbilicus has an important aesthetic aspect in abdominoplasty. In abdominoplasty after massive weight loss, it is observed that the long length of the umbilical stump hinders its attachment to the aponeurosis, the result aesthetically damaging. The technique to be described offers an alternative to neomphaloplasty there is already a scar median. were performed 16 post-bariatric abdominoplasty with scar median with neomphaloplasty during the year 2011. There were no systemic complications postoperatively. The results were considered satisfactory by both the surgical team and the patients. The routine performance of neomphaloplasty in post-bariatric abdominoplasty is a simple technique. KEYWORDS: 1. Neomphaloplasty; 2. post-bariatric; 3. abdominoplasty.

1. Especialista em cirurgia geral e residente de cirurgia plástica - Hospital Nossa Senhora da Conceição 2. Médico preceptor 128

OBJETIVO

MÉTODOS Foram realizadas 16 abdominoplastias pós-bariátricas com cicatriz mediana com neonfaloplastia durante o ano de 2011. A marcação dermográfica inicia do modo convencional da dermolipectomia na parte inferior do abdome. Usamos no serviço do Hospital Nossa Senhora da Conceição medida de 6-7 cm do introito vaginal na linha média que se extende de 6 a 7 cm para as laterais. Essas medidas são transferidas para a porção supraumbilical e dessas extremidades são traçadas linhas retas até o apêndice xifoide esternal. Nestas linhas, sem tracionar a pele, há 5 cm marca-se o início do retalho que formará o neoumbigo bilateralmente. Usamos uma margem de segurança, dessa forma inicialmente desenhase o retalho de 5,0x2,0 cm. Estes retalhos após são diminuídos para o tamanho de 1,5x1,0 cm, ajustando a melhor altura do neoumbigo. Deve-se realizar desengorduramento em volta do retalho de modo a ganhar profundidade. Aplica-se pontos bilaterais de fixação da base do retalho na aponeurose, com nylon 3-0,

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com finalidade de proporcionar leve abertura horizontal do neoumbigo. Realiza-se sutura dos vértices dos retalhos entre eles e na aponeurose na linha média, com nylon 3-0, para fixação e aprofundamento do neoumbigo. Procede-se sutura dos ângulos das bases dos retalhos com nylon 3-0 dando o acabamento final. Procede-se o restante da cirurgia de modo convencional com sutura por planos sem deixar drenos. RESULTADOS Não houve complicações sistêmicas no pósoperatório. Foi observado alargamento cicatricial em 4 casos. Em nenhum caso houve estenose ou alargamento do neoumbigo. Em um caso foi necessária drenagem de pequeno seroma na linha média. Os resultados foram considerados satisfatórios tanto pela equipe cirúrgica quanto pelos pacientes. DISCUSSÃO Esta técnica apresenta bons resultados estéticos quando comparado a manutenção do umbigo pelo seu longo pedículo as custa da grande circunferência abdominal prévia a perda ponderal. Desse modo, a neonfaloplastia oferece alternativa de fácil execução para obtenção de resultados mais graciosos. Ademais, acredita-se que o baixo índice de seroma seja justificado pelo mínimo ou nenhum descolamento do subcutâneo, não necessitando uso de drenos. CONCLUSÃO A realização rotineira da neonfaloplastia em abdominoplastias pós-bariátricas é uma técnica de fácil execução que proporciona satisfação do paciente com baixas taxas de complicações locais. REFERÊNCIAS 1 - Silva FN, Oliveira EA. Neonfaloplastia na abdominoplastia vertical. Rev bras cir plast. 2010; 25(2):330-6. 2 - Franco D, Medeiros J, Farias C, Franco T. Umbilical reconstruction for pacientes with midline scar. Aesthetic Plast Surg. 2006; 30(5):595-8.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Doutor Timóteo, 390 - Porto Alegre - RS CEP: 90570040 E-mail: marcelocitrin@gmail.com Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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UTILIZAÇÃO DO RETALHO DO MUSCULO TRAPÉZIO PARA COBERTURA DE DEFEITO DE REGIAO CERVICAL POSTERIOR: RELATO DE CASO USE OF RETAIL trapezius muscle DEFECT FOR COVERAGE OF REGION BACK NECK: A CASE REPORT THIAGO QUIRINO TUBONE1, ALAN JEZIROWSKI2, ROBSON JOSÉ NESPOLO DE OLIVEIRA3, ANA CAROLINA ALVES DOS SANTOS CHOCIAI3, VERUSKA MOSCATTO DE BIAGI3, ROGÉRIO DE CASTRO BITTENCOURT4

RESUMO A região cervical posterior e região occipital são regiões que freqüentemente estão sujeitas a complicações na cicatrização de feridas. O recrutamento de tecidos bem vascularizados para auxiliar no fechamento dessas feridas, geralmente se fazem necessário. A utilização da porção inferior do retalho muscular do trapézio, especialmente quando baseado nos ramos profundos da artéria cervical transversa, vem sendo usado com sucesso no tratamento de feridas complicadas destas regiões. Este artigo traz um relato de caso de cobertura de defeito da região cervical posterior com a utilização de retalho muscular de trapézio, operado pelo Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru e realiza revisão bibliográfica sobre o assunto. DESCRITORES: 1. Defeito; 2. cervical; 3. posterior.

KEYWORDS: 1. Defect; 2. cervical; 3. posterior.

INTRODUÇÃO A região cervical posterior e região occipital são regiões que freqüentemente estão sujeitas a complicações na cicatrização de feridas. Tração da musculatura adjacente, suprimento sanguíneo diminuído e infecção podem afetar desfavoravelmente a sua evolução. O recrutamento de tecidos bem vascularizados para auxiliar no fechamento dessas feridas, geralmente se fazem necessário. A utilização da porção inferior do retalho muscular do trapézio, especialmente quando baseado nos ramos profundos da artéria cervical transversa, vem sendo usado com sucesso no tratamento de feridas complicadas destas regiões. OBJETIVO

ABSTRACT The posterior cervical and occipital regions are often subject to condictions that complicate wound healing. The recuitment of richly vascularized tissue is often necessary to provide healing. The lower trapezius musculocutaneous flap, especially when based on the deep branch of the transverse cervical artery, has been successfully used for closure of such complicated wounds This paper describe one case report with posterior cervical wound coverege with the trapezious musculous flap in Plastic and Reconstructive Surgery Department of Hospital Universitario Cajuru and performs literature review on the subject. 1. Doutor em bases gerais de Cirurgia pela Santa Casa de Curitiba - Residente de Cirurgia Plastica do Hospital Universitario Cajuru / PUC_PR 2. Cirurgião Plástico - Preceptor Da Residencia De Cirurgia Plástica Do Hospital Universitário Cajuru 3. Médico Residente - Serviço De Cirurgia Plástica Do Hospital Universitário Cajuru 4. Cirurgião Plástico - Preceptor Da Residencia De Cirurgia Plástica Do Hospital Universitário Cajuru 130

Descrever um caso de cobertura de defeito da região cervical posterior com a utilização de retalho muscular de trapézio, operado pelo Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru e realizar revisão bibliográfica sobre o assunto. MÉTODOS LS, masculino, 76 anos com historia de queda de nível com trauma e fratura-luxação de coluna cervical C6-C7 sendo atendido pelo grupo da Ortopedia e internado para tratamento cirúrgico pelo grupo da coluna. Paciente foi submetido a fixação da fratura com CAGE cervical recebendo alta em bom estado geral e sem déficits neurológicos. Após 1 mês, paciente retorna com nova queda de nível apresentando dor em região cervical e parestesia de membro superior direito. Após realização de exames de imagem, foi constatado o deslocamento do material de síntese, sendo decidido por novo procedimento cirúrgico. Paciente submetido a artrodese de C4 a C7 sendo o procedimento transcorrido sem intercorrências. Paciente evoluiu no pós-operatorio com infecção e deiscência de ferida operatória, com exposição

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do material de fixação. Realizado cultura da ferida, sendo isolado MRSA e iniciado vancomicina. Após tratamento da infecção, foi realizado um retalho muscular de trapézio para cobertura do material de síntese associado a retalho cutâneo para fechamento da ferida. Paciente evoluiu satisfatoriamente, recebendo alta no décimo pós-operatorio, em bom estado geral. No acompanhamento ambulatorial, paciente apresentou deiscência em 2 pontos da ferida, porém sem exposição do material de fixação, sendo tratado apenas com curativos, evoluindo com completo fechamento por cicatrização secundária.

IMAGEM 3 - Rotação do retalho do músculo Trapézio com cobertura de área cruenta

RESULTADOS IMAGEM 1 - Área cruenta em coluna cervical com exposição de material de osteossíntese

IMAGEM 4 - Pós-operatório imediato

IMAGEM 2 - Aspecto da lesão após desbridamento e elevação de retalho de músculo trapézio

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IMAGEM 5 - Pós-operatório de trinta dias. Pequenas áreas cruentas de pele sem exposição de material de osteossíntese.

A possibilidade do uso da artéria cervical transversa e ramos profundos da artéria dorsal da escápula como pedículos vasculares, ressalta a versatilidade do retalho muscular do trapézio em fornecer tecido bem vascularizado para tratamento de feridas complexas da região cervical posterior e occipital. Este retalho é particularmente útil para cobertura de feridas em pacientes submetidos a radioterapia , na presença de infecção ou de lesões malignas destas regiões. Sendo assim, torna-se um grande aliado para tratar as feridas da porção superior da linha media posterior. REFERÊNCIAS

DISCUSSÃO O músculo trapézio é superficial, plano e triangular com aproximadamente 34 x 18 cm em dimensão, e cobre a região cervical posterior e área interescapular. Ele emerge da linha superior da nuca, protuberância occipital do ligamento da nuca e vértebras torácicas, inserindo-se no terço lateral da clavícula, na borda lateral da escápula e acrômio. Funcionalmente e esteticamente este músculo se divide em 2 porções: superior e inferior. A porção superior, com vascularização pelos ramos da artéria cervical transversa, inserese no terço lateral da clavícula, tendo a importante função de elevar o acrômio e a escápula. A porção inferior, com vascularização principal pela artéria dorsal da escapula, insere-se ao longo da borda lateral da escápula e tem a função de abaixar o ombro e retrair a escápula. Esta porção é considerada como dispensável, por isso, quando usada como retalho, não compromete a função principal do músculo trapézio, de elevar os ombros e manter a posição das escápulas. Este músculo é inervado pelos ramos de C3 e C4 e pelo nervo espinhal acessório, e é classificado como tipo II na classificação de Mathes e Nahai. Baek et al descreveu pela primeira vez em 1980, o uso da porção inferior do trapézio como retalho muscular. Desde então, vários autores reportaram seu uso para cobertura de defeitos da região lateral do pescoço e da face, sendo pouco utilizado, até então, para região cervical posterior. Artigos mais recentes publicados por Tan e Tan, descreveram sua utilização para região cervical posterior e occipital baseado nos ramos profundo da artéria cervical transversa. Sendo assim, os ramos profundos desta artéria oferecem a criação de um retalho bem vascularizado, com um arco de rotação favorável para cobertura de defeitos da região cervical posterior e região occipital, sem a presença de tensão ou tração na ferida. CONCLUSÃO 132

1 - Joseph R. Lynch, B.A., Juliana E. Hansen, M.D., Richard Chaffoo, M.D., and Alan E. Seyfer, M.D. The Lower Trapezius Musculocutaneous Flap Revisited: Versatile Coverage for Complicated Wounds to the Posterior Cervical and Occipital Regions Based on the Deep Branch of the Transverse Cervical Artery. From the Division of Plastic and Reconstructive Surgery and the Department of Surgery, Oregon Health Sciences University. 2 - Mathes, S. J., and Nahai, F. (Eds.). Reconstructive Surgery: Principles, Anatomy & Technique. New York: Churchill Livingstone, 1997. Pp. 651–77. 3 - Yang, D., and Morris, S. F. Trapezius muscle: Anatomic basis for flap design. Ann. Plast. Surg. 41: 52, 1998. 4 - Tan, K. C., and Tan, B. K. Extended lower trapezius island myocutaneous flap: A fasciomyocutaneous flap based on the dorsal scapular artery. Plast. Reconstr. Surg. 105: 1758, 2000. 5 - Papadopoulos, O. Tsakoniatis, N. Georgiou, P. and Christopoulos, A. Head and neck soft-tissue reconstructionusing the vertical trapezius musculocutaneous flap. Ann. Plast. Surg. 42: 457, 1999.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Jose de Alencar , 158 - Curitiba - PR CEP: 80050240 E-mail: felipetubone@hotmail.com

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INFECÇÕES NECROSANTES DE TECIDOS MOLES: EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU NECROTIZING SOFT TISSUE INFECTIONS: EXPERIENCE OF THE DEPARTMENT OF PLASTIC SURGERY, DEPARTMENT OF PLASTIC SURGERY, CAJURU HOSPITAL OF THE CATHOLIC UNIVERSITY OF PARANA VERUSKA MOSCATTO DE BIAGI1, ANA CAROLINA ALVES DOS SANTOS CHOCIAI1, THIAGO QUIRINO TUBONE1, CHRISTIAN KAIMOTO2, ALAN JEZIOROWSKI3, ROGÉRIO BITTENCOURT4

RESUMO Fasciíte Necrosante e sua variante, a Síndrome de Fournier, é uma infecção bacteriana grave e rapidamente progressiva que acomete tecido subcutâneo e fáscia superficial. O objetivo deste estudo foi verificar os casos diagnosticados com Síndrome de Fournier e Fasciíte Necrosante quanto às opções de tratamento e reconstrução utilizadas. Trata-se de estudo transversal e retrospectivo de casos tratados cirurgicamente pelo Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru, no período de 1989 até o ano de 2012. Foram operados 46 pacientes, sendo utilizadas reconstruções através de enxertia de pele parcial e/ou cobertura com retalhos. Concluímos que não há uma regra geral para a escolha do tipo de reconstrução. DESCRITORES:

1. Síndrome de Fournier; 2. Fasciíte Necrosante; 3. Gangrena de Fournier / cirurgia.

ABSTRACT Necrotizing fasciitis and its variant, Fournier's syndrome is a serious bacterial infection that affects rapidly and progressively the subcutaneous tissue and the superficial fascia. The objective of this study was to investigate the cases diagnosed with Fournier Syndrom and necrotizing fasciitis regarding the treatment options and the type of reconstruction applied. This is a cross-sectional and retrospective study. Chart review was performed in cases treated surgically by the Department of Plastic Surgery, Cajuru Hospital from 1989 until 2012. Forty six patients were operated. The 1. Médica Residente em Cirurgia Plástica - Hospital Universitário Cajuru 2. Instrutor de Ensino do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru 3. Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru 4. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru

treatment choose was partial skin graft and/or flap coverage. We concluded that there is no general rule for choosing the type of reconstrution. KEYWORDS:

1. Fournier Syndrome; 2. Necrotizing Fasciitis; 3. Fournier Gangrene / surgery.

INTRODUÇÃO Fasciíte Necrosante é uma infecção bacteriana grave e rapidamente progressiva que acomete tecido subcutâneo e fáscia superficial, associada a altos índices de morbimortalidade. A Gangrena de Fournier descrita pelo francês Jean Alfred Fournier em 1883 é comumente relatada como um tipo de Fasciíte Necrosante, caracterizando-se por extenso acometimento de tecidos moles da região perineal, genital e perianal1,3,4,5. O tratamento da gangrena é basicamente cirúrgico, com drenagem de abscessos e desbridamentos agressivos e repetidos, associado a antibioticoterapia de amplo espectro, suporte nutricional e posterior reconstrução. O uso da câmara hiperbárica tem papel importante na fase aguda da doença 1,4,5. OBJETIVO O objetivo deste estudo foi verificar os casos de pacientes diagnosticados com Gangrena de Fournier e Fasciíte Necrosante quanto às opções de tratamento e reconstrução utilizadas, correlacionando os dados encontrados com a revisão da literatura. MÉTODOS O método de pesquisa deste estudo foi transversal e retrospectivo. Foi realizada revisão de prontuários de todos os casos diagnosticados como Fasciíte Necrosante e Gangrena de Fournier, tratados cirurgicamente pelo Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru, em Curitiba, no período de 1989 até o ano de 2012.

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RESULTADOS Foram operados 24 pacientes acometidos pela Síndrome de Fournier (S.F) e 22 pacientes acometidos por Fasciíte Necrosante (F.N). A idade média dos pacientes com S.F foi de 50 anos, com mínima de 22 e máxima de 83 anos. Quanto à F.N, a idade média foi de 45,6, com mínima de 18 anos e máxima de 73 anos. Em relação ao acometimento por raças, foi encontrada uma relação de 5 brancos para 1 negro acometidos pela Síndrome de Fournier, e 9 brancos para 1 negro, na Fasciíte Necrosante. Nos casos de Síndrome de Fournier, foi optado pela realização de enxertia de pele parcial em 10 pacientes (41,6%), sendo que 2 destes evoluíram com perda parcial do enxerto de pele, necessitando de reenxertia; 5 pacientes (20,8%) foram submetidos a cobertura com retalhos, sendo 1 retalho miocutâneo, 2 retalhos cutâneos e 3 retalhos fasciocutâneos; e 5 pacientes (20,8%) fizeram tratamento combinado com enxerto de pele e retalho fasciocutâneo. Em relação à Fasciíte Necrosante, 8 pacientes foram submetidos a enxertia de pele (36,3%), 3 pacientes necessitaram de retalho (13,6%), sendo 1 retalho miocutâneo e 2 retalhos fasciocutâneos; e 1 paciente (4,5%) foi submetido a reconstrução com retalho fasciocutâneo e enxerto de pele. O restante dos pacientes necessitou apenas de desbridamento cirúrgico e cicatrização por segunda intenção, por serem áreas pequenas e/ou devido às más condições gerais dos mesmos. DISCUSSÃO De acordo com os dados levantados na literatura, a mortalidade da Fasciíte Necrosante e Gangrena de Fournier é alta, podendo chegar a trinta por cento em algumas séries 1,2,3,6. As duas falhas mais comuns no manejo dessa doença são o retardo no diagnóstico e o desbridamento cirúrgico inadequado, sendo a realização apenas de incisão e drenagem uma estratégia cirúrgica inadequada 1. Outra terapia complementar importante é a oxigenoterapia hiperbárica. Clark e Moon acreditam que, apesar de não haver estudos randomizados e controlados que comprovem a eficácia de seu uso, estudos in vitro e metanálises de casos clínicos suportam o emprego desta terapêutica 1,2,5,6. O Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru utiliza oxigenoterapia hiperbárica desde 1999, sua aplicabilidade na fase aguda detém o processo infeccioso e na fase da reconstrução melhora as condições circulatórias locais e conseqüentemente a cicatrização 6. As opções cirúrgicas de reconstrução após Fasciíte Necrosante e Gangrena de Fournier são 134

as mais variadas 4,7,8. Segundo Franco et. al, no tratamento das áreas cruentas após fasciíte necrosante devem ser considerados: a cicatrização da ferida, manutenção da função e a recuperação estética. Eles propõem a utilização dos tecidos remanescentes do escroto, após grandes descolamentos, para fechamento das lesões 4. Em nosso Serviço foram utilizados enxertos de pele total, enxertos de pele parcial, retalhos cutâneos, retalhos fasciocutâneos e até retalhos miocutâneos e retalhos perfurantes. Acreditamos que a escolha da técnica a ser usada em cada paciente depende de fatores como: idade, condições gerais e áreas doadoras disponíveis. Cirurgias de maior porte com grandes descolamentos devem ser evitadas, principalmente quando o paciente ainda não se apresenta em condições ideais para tanto. As cirurgias menos invasivas, como os enxertos de pele parcial, muitas vezes são realizadas nas áreas maiores para auxiliar inclusive no tratamento da infecção. Posteriormente, principalmente em pacientes jovens, podem ser substituídos por retalhos locais. Quanto aos enxertos de pele na Síndrome de Fournier, podemos considerar que são técnicas fáceis de aplicar e que rapidamente se adaptam às estruturas irregulares do escroto. Segundo um grupo de pesquisadores da Universidade de Ilinois, esta modalidade terapêutica apresenta a desvantagem de resultar em aparência não natural para o escroto e aumenta o risco de traumas mecânicos locais devido à delgada espessura da pele 7. A retração dos enxertos pode deixar a área inicialmente mais sensível e dolorosa, principalmente próximo ao pênis. Em alguns de nossos casos, no pós-operatório mais tardio, alguns destes enxertos ficaram mais maleáveis e elásticos. Figura 1. Síndrome de Fournier: pré-operatório.

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Figura 2. Síndrome de Fournier: reconstrução com enxerto de pele parcial - pós operatório.

Graças aos avanços tecnológicos da medicina com antibioticoterapia de última geração, tratamento com oxigenoterapia hiperbárica somada à intervenção cirúrgica precoce têm diminuído as sequelas estéticas e funcionais desta grave doença. CONCLUSÃO

Quanto aos retalhos, o uso de tecidos remanescentes do escroto tem a vantagem de, teoricamente, preservar a função de espermatogênese, por já possuir a espessura e características ideais, além de possuir um aspecto estético como coloração e textura muito difíceis de serem imitados por outros tecidos8. A pele do escroto é elástica, flácida e redundante, fornecendo excelentes retalhos locais. Em lesões mais extensas, o retalho do tipo fasciocutâneo, mostra-se como boa alternativa, apresentando aporte sanguíneo independente. Múltiplas variantes desta técnica foram descritas, desde retalhos da região súpero-medial, posterior e anterolateral da coxa, até retalhos da parede abdominal inferior e região periumbilical. Quanto aos retalhos miocutâneos e musculares somados à enxertia de pele também há várias opções como rotação do músculo grácil e reto abdominal, porém o resultado pós-operatório terá o aspecto de cobertura espessa, não natural, criando um ambiente que retém calor com possibilidade de prejudicar a espermatogênese, além da morbidade da área doadora 7,8. Figura 3. Síndrome de Fournier: pré-operatório.

A Fasciíte Necrosante e Gangrena de Fournier são doenças ainda muito graves, que, apesar dos esforços, mantêm uma alta taxa de mortalidade. Não há uma regra geral para a escolha do tipo de reconstrução, devendo cada caso ser individualizado e considerados aspectos como a cicatrização da ferida, manutenção da função e a recuperação estética. REFERÊNCIAS 1 - Costa, C.; Pontes A. - Fasciíte necrosante: revisão com enfoque nos aspectos dermatológicos. An bras Dermatol, 79(2):211-24, 2004. 2 - Mehl, A. A.; Nogueira D. C.; Mantovani L. M.; Grippa, M. M.; et al. - Manejo da gangrena de Fournier: experiência de um hospital universitário de Curitiba. Rev. Col. Bras. Cir. 2010:37(6); 435-41. 3 - Candelaria, P. A.; Klug, A .W.; Capelhuchnik, F. P.; Chia, B. - Síndrome de Fournier: análise dos fatores de mortalidade. Rev Bras. Colo-Proctol.]. 2009:29(2);197-202. 4 - Franco, D.; Rodrigues, C.; Tavares Filho, JM.; Imoto, F.; Franco, T. - Reconstrução do escroto após fascite necrosante / Scrotum reconstruction after necrotizing fasciitis. Rev. Bras. Cir. Plást. 2010:25(2);349-54. 5 - Cardoso, JB.; Féres O. - Gangrena de Fournier. Medicina (Ribeirão Preto). 2007:40(4);493-9. 6 - Clark L.A.; Moon R.E. Hiperbaric oxygen in the treatment of life-threatening soft-tissue infections. Respir Care Clin N Am. 1995:5(2);203-19. 7 - Carvalho, Jp.; Hazan, A.; Cavalcanti, A.; Favorito, L.A. - Relation between the area affected by Fournier\'s gangrene and the type of reconstructive surgery used: a study with 80 patients. Int. Braz J Urol. 2007:33(4);510-4. 8 - Maguina P.; Paulius K.L.; Kale S.; Kalimuthu R. Medial thigh fasciocutaneos flaps for reconstruction of the scrotum following Fournier Gangrene. Plastic and Reconstructive Surgery 2010:125(1);28-30.

Figura 4. Síndrome de Fournier: retalho anterolateral da coxa – pós-operatório.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Manoel Padilha de Lima, 55 - Curitiba - PR CEP: 82200410 E-mail: vebiagi@hotmail.com Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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SINDACTILIA PÓS-QUEIMADURA DA MÃO SYNDACTYLY AFTER HAND BURN VICENTE SCOPEL DE MORAIS1, LUIZ MÁRIO BONFATTI RIBEIRO2, FARID HAKME3, MARCELO CARREIRÃO4, EDUARDO FORTUNA PEIXOTO4

RESUMO

RESULTADOS

O artigo apresenta uma sistematização da técnica cirúrgica utilizada em nosso serviço para o tratamento das sequelas de queimadura na mão que levaram à sindactilia.

Nos casos apresentados observamos restauração da função da mão antes limitada. A técnica empregada permite liberação dos dedos, devolvendo os movimentos de abdução e preensão.

DESCRITORES: 1. Sindactilia; 2. Queimadura; 3. Mão.

DISCUSSÃO

ABSTRACT This article is about sindactyly caused by burn wound on hands and presents the systematization of the surgical tecnique that we use in our service to treat that sequelae.

O tratamento da sindactilia por sequela de queimadura segue os mesmos princípios da sindactilia congênita, exceto por nesta primeira, tratam-se todas as comissuras em tempo cirúrgico único. A associação de retalho seguido de enxertia é mandatória, sendo impossível o tratamento adequado da sequela somente com enxertos. CONCLUSÃO

KEYWORDS: 1. Syndactyly; 2. Burn; 3. Hand.

A sindactilia pós-queimadura é uma deformidade extremamente limitante ao paciente. O emprego de técnicas básicas de retalhos e enxertos obtemos sucesso no tratamento com restauração da função da mão, antes perdida pela lesão.

INTRODUÇÃO É através das mãos que temos o maior contato com o ambiente que nos cerca. Ao fazermos uso de suas habilidades motoras e sensitivas, expomos a mão a riscos de acidentes mais do que outras partes do corpo. Por esta razão, a mão é a parte mais atingida por queimaduras no corpo. A sindactilia cuasada por queimadura é uma sequela muito incapacitante, pois limita a função preensora da mão ao restringir a abdução do dedos. OBJETIVO Demonstrar a sistematização técnica com enxertos e retalhos, utilizada em nosso Serviço para a resolução da sindactilia após queimadura na mão.

REFERÊNCIAS 1 - LIMA JR., E. M.; NOVAES, F. N.; PICCOLO, N. S.; SERRA, M. C. V. F. - Tratado de queimaduras no paciente agudo – 2a Edição - São Paulo: Editora Atheneu, 2008. 2 - MÉLEGA, J. M. – Cirurgia plástica: fundamentos e arte - Medsi. Rio de Janeiro, 2002. 3 - MÉLEGA, J. M.; VITERBO, F.; MENDES, F. H. – Cirurgia plástica: os princípios e a atualidade – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 4 - CARREIRÃO, S.; CARNEIRO JR, L. V. – Cirurgia plástica: para formação do especialista – São Paulo: Editora Atheneu, 2011.

MÉTODOS São apresentados casos tratados cirurgicamente em nosso Serviço e demonstrada a técnica cirúrgica usada em nossa rotina.

1. Cirurgião Geral - Hospital da Plástica - UNIG - Residente 2˚ ano Cirurgia Plástica 2. Professor Adjunto - Hospital da Plástica - UNIG 3. Regente do Serviço - Hospital da Plástica - UNIG 4. Residente 2 - Hospital da Plástica - UNIG 136

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Sorocaba, 552 - Rio de Janeiro - SC CEP: 22271110 E-mail: scopelv@uol.com.br Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012


RECONSTRUÇÃO NASAL: ANÁLISE DE 16 CASOS REALIZADOS NO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DE BLUMENAU-SC. NASAL RECONSTRUCTION: ANALYSIS OF 16 CASES PERFORMED IN THE PLASTIC SURGERY SERVICE IN BLUMENAU-SC. HÉRCULES MOREIRA LIMA1, IGOR CUNHA ROCHA2, FABIOLA MIANI LICORINI3

RESUMO Neste trabalho, objetivamos avaliar retrospectivamente os casos de reconstruções nasais realizadas em um serviço de cirurgia plástica e demonstrar a aplicabilidade das diversas técnicas existentes em cada uma das subunidades estéticas. Revisamos 16 casos de reconstrução nasal de alta complexidade realizadas no período de 15 de outubro de 2010 a 17 de fevereiro de 2012. As variáveis sexo, idade, indicação cirúrgica, subunidade estética afetada, técnica cirúrgica e anestésica utilizadas foram analisadas. As principais indicações cirúrgicas foram o carcinoma basocelular (75%) e o carcinoma espinocelular (12,5%). As regiões nasais atingidas foram: parede lateral (50%), ponta (43,75%), asa (43,75%), dorso (37,5%) e columela (12,5%). DESCRITORES:

1. Reconstrução nasal; 2. Carcinoma basocelular; 3. retalho nasogeniano.

KEYWORDS:

1. Nasal reconstruction; 2. basal cell carcinoma; 3. nasolabial flap.

INTRODUÇÃO Em 600 a.C., Sushruta descreve no livro sagrado dos Hindus a reconstrução do nariz com retalho frontal e geniano. No século XV, Gaspare Tagliacozzi sugeriu a reconstrução nasal como base do retalho o terço súpero-medial do braço(1). No século XIX, Johann Friedrich Dieffenbach publicou livro sobre retalhos para reconstrução nasal. No Brasil, Cardoso DA e Pitanguy et al.(2) deram importantes contribuições ao emprego de diversos tipos de retalhos na reconstrução nasal. O reparo cirúrgico tem um vasto leque de técnicas que basicamente reconstroem a pele, cartilagem e o osso. Para facilitar o planejamento da reconstrução pode-se dividir o nariz em subunidades estéticas: dorso, laterais, ponta, asa e columela(3).

ABSTRACT OBJETIVO In this study, we aimed to evaluate retrospectively the cases of nasal reconstructions performed in a plastic surgery service and demonstrate the applicability of several existing techniques in each of the nasal aesthetic subunits. We reviewed 16 cases of nasal reconstruction of high complexity performed in the period of October 15, 2010 to February 17, 2012. The variables sex, age, surgical indication, aesthetic subunit affected, surgical and anesthetic techniques used were analyzed. The main surgical indications included basal cell carcinoma (75%) and squamous cell carcinoma (12,5%). The nasal regions affected were side wall (50%), the tip (43,75%), wing (43,75%), back (37,5%) and columella (12,5%).

1. Cirurgião Plástico Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - Coordenador do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Santo Antônio, Coordenador do Serviço de Cirurgia Plástica da Secretaria Municipal de Saúde de Blumenau-SC. 2. Médico do Hospital Santo Antônio - Blumenau-SC 3. Acadêmica do 6º ano de medicina da Universidade Regional de Blumenau – FURB

O objetivo deste trabalho foi realizar uma análise retrospectiva de 16 pacientes submetidos à reconstrução nasal no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Santo Antônio de Blumenau. MÉTODOS Durante o período de 15 de outubro de 2010 a 17 de fevereiro de 2012, 16 pacientes foram submetidos à reconstrução parcial ou total de nariz de alta complexidade no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Santo Antônio de Blumenau-SC. A avaliação dos casos foi realizada retrospectivamente através da análise de prontuários eletrônicos, sendo os parâmetros estudados os seguintes: a) sexo; b) idade; c) indicação clínico-cirúrgica para reconstrução nasal; d) subunidades estéticas acometidas; e) tipo de técnica cirúrgica empregada na reconstrução; f) necessidade de enxertos cartilaginosos estruturais para o nariz.

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Dos 16 pacientes avaliados, 7 (43,75%) eram do sexo masculino e 9 (56,25%) pertenciam ao sexo feminino. A média de idade foi de 71,25 anos, variando entre 48 e 87 anos. A principal indicação clínico-cirúrgica para reconstrução nasal foi o carcinoma basocelular com 75% dos casos, seguido pelo carcinoma espinocelular com 12,5%, melanoma com 6,25% pacientes e 6,25% com rinofima. Em 87,5 % dos pacientes realizou-se reconstrução parcial do nariz e em 12,5% reconstrução total. A técnica mais utilizada foi o retalho nasogeniano (43,75%), seguida pelo retalho médio-frontal e bilobado (ambos com 18,75% cada), enxerto de pele (12,5%) e retalho de avançamento VY (6,25%). A principal subunidade estética acometida foi a parede lateral com 50% casos, seguida da ponta e asa ambas com 43,75%, dorso (37,5%) e columela (12,5%). Em 50% dos pacientes houve acometimento de mais de uma subunidade estética e em 12,5% destes todas as subunidades estavam comprometidas. Na parede lateral, os procedimentos mais utilizados foram o retalho nasogeniano e o retalho médio-frontal (ambos com 18,75%), sendo que o retalho médio-frontal foi feito nos pacientes que tinham a parede lateral e mais alguma subunidade estética acometida, seguidos pelo retalho bilobado e avançamento em VY (ambos com 6,25%). Na ponta nasal, as técnicas mais empregadas foram o enxerto de pele, retalho bilobado e retalho médio-frontal (todos com 12,5%), e retalho nasogeniano (6,25%). Na asa, foi utilizado o retalho nasogeniano (18,75%), retalho médio-frontal (12,5%), enxerto de pele (6,25%) e retalho bilobado (6,25%). No dorso, foram utilizados principalmente o retalho médio-frontal (18,75%), retalho bilobado (12,5%) e enxerto de pele (6,25%). Em todas as reconstruções que envolviam columela foi realizado retalho médio-frontal (12,5%). Realizamos enxerto de cartilagens em 18,75% dos pacientes. Septo e cartilagem conchal foram utilizados em 66,66% dos casos e cartilagem costal em 33,33%. Em todos os pacientes foram realizados anestesia geral e biópsia de congelação intraoperatória.

Nossos dados mostram que a principal indicação cirúrgica para o procedimento em questão foi o carcinoma basocelular, correspondendo a 75% dos pacientes, o que corrobora com alguns estudos(4,6). Aproximadamente 93% dos carcinomas basocelulares ocorrem na cabeça e pescoço, e destes, 25% aparecem na pirâmide nasal, sendo este o câncer mais comum da cabeça e pescoço (7,8). Portanto, o tratamento envolve tanto questões reparadoras quanto estéticas, tendo como objetivo a cura e a menor deformidade possível (9,10). Em nosso estudo a incidência de câncer de pele não melanoma foi maior nos pacientes do gênero feminino com 56,25% dos casos, apesar de não haver diferença estatisticamente significante na distribuição dos tumores entre mulheres e homens. Este fato é semelhante ao estudo realizado por Veríssimo et al (10). A escolha do método reconstrutivo é baseada no tamanho, na localização e na profundidade do defeito a ser corrigido. Em nosso trabalho a técnica mais utilizada para reconstrução nasal foi o retalho nasogeniano com 43,75% dos casos, seguido por retalho bilobado e médio-frontal na mesma proporção, ambos com 18,75%. Segundo o estudo realizado por Souza Filho et al (4) , excetuando-se o avançamento direto simples o principal procedimento utilizado na reconstrução da parede lateral foi o retalho nasogeniano (58,06%), da ponta foi o retalho bilobado (20,63%), da asa nasal foi o retalho nasogeniano (55,84%), o que se assemelhou com os dados encontrados no nosso estudo, exceto pela técnica utilizada na subunidade columela, em que se utilizou o retalho labial superior em rotação (66,67%), enquanto utilizamos principalmente o retalho médio-frontal, já que quando a columela estava afetada todas as outras subunidades estéticas também estavam. Para reconstruções da asa nasal, o retalho bilobado (30,4%) e o nasogeniano (21,7%) foram os mais utilizados, segundo Veríssimo et al (10). Nosso estudo divergiu deste, já que a técnica predominante foi o retalho nasogeniano com 18,75%. Constatamos menor frequência de reconstrução nasal total, provavelmente relacionada ao avanço nas medidas preventivas, bem como o diagnóstico e tratamento precoce das neoplasias malignas, uma vez que a incidência de carcinoma basocelular têm se mantido ao longo dos anos, assim como foi verificado no trabalho de Junior et al (6).

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

Verificamos uma maior incidência de reconstruções nasais em pacientes idosos, devido ao fato de que nesta faixa etária encontra-se a maior incidência de neoplasias cutâneas não melanocíticas (5).

Neste trabalho concluímos que a reconstrução nasal pode ser feita através de diversas técnicas, dependendo da subunidade estética acometida, tamanho do defeito, características da pele e experiência do cirurgião. A atenção com estes

RESULTADOS

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Foto 2- Defeito pós ressecção do tumor e planejamento

itens, um bom planejamento e execução operatória, levam a melhores resultados funcionais e estéticos. REFERÊNCIAS 1 - González-Ulloa M. The creation of aesthetic plastic surgery. New York: Springer-Verlag; 1985. 2 - Pitanguy I, Ramos H, Saraiva S. Reconstrução de nariz. Rev Bras Cir. 1972;62(7/8):287-91. 3 - Burget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1985;76(2):239-47. 4 - Filho MVPS, Kobig RN, Barros PB, Dibe MJA, Leal PRA. Reconstrução Nasal: análise de 253 casos realizados no Instituto Nacional de Câncer. Rev Bras Canc, 2002, 48(2): 239-45. 5 - Destro MWB. Reconstrução do nariz. In: Mélega JM, ed. Cirurgia plástica fundamentos e arte – princípios gerais. Rio de Janeiro:Medsi;2002. p.912-29. 6 - Junior FCO, Figueredo JCA, Piva AM. Técnicas de reconstrução cutânea aplicadas às subunidades estéticas nasais. Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2009; 12(3): 105-8. 7 - Marks R.An overview of skin cancer: incidence and causation. Cancer 1995;75:607-12. 8 - Marks R. The epidemiology of non-melanoma skin cancer: who, why and what can we do about it. J Dermatol 1995;22:853-7. 9 - Santos ABO, Loureiro V, Araújo Filho VJF, Ferraz AR. Estudo epidemiológico de 230 casos de carcinoma basocelular agressivos em cabeça e pescoço. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2007;36(4):230-3. 10 - Verissimo P, Barbosa JV. Tratamento cirúrgico dos tumores de pele nasal em idosos.Rev. Bras. Cir. Plást. 2009; 24(2): 219-33. 11 - Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2008: Incidência de câncer no Brasil. Disponível em: http//:www.inca.gov.br/estimativa/2008.

Foto 3- Confecção do retalho médio frontal

Foto 4 e 5- Aspecto pós operatorio de 2 meses

Foto 1- Aspecto pré-operatório

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Sorocaba, 552 - Rio de Janeiro - SC CEP: 22271110 E-mail: scopelv@uol.com.br

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EXPERIENCIA DO GRUPO DE FERIDAS COMPLEXAS DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLASTICA DO HOSPITAL DE CLINICAS E HOSPITAL DO TRABALHADOR DE CURITIBA COMPLEX WOUNDS: A PLASTIC SURGERY SERVICE EXPERIENCE DIRLENE TAYSA BERRI1, RENATO DA SILVA FREITAS2, GUATAÇARA S. SALLES JUNIOR3, PRISCILLA BALBINOT4, MARLON AUGUSTO CAMARA LOPES4, ISIS SCOMAÇÃO 4

RESUMO

rate of therapeutic success in this study, aimed an adequate functional recovery.

As feridas complexas, tanto agudas como crônicas, representam um desafio de tratamento. Atualmente surgiram Centros de Tratamento especializado em feridas no mundo, que objetivam reduzir as complicações e restaurar o status funcional.Método: Revisão da experiência do grupo de feridas complexas do HC e do Hospital do Trabalhador (Curitiba)de janeiro de 2010 a janeiro de 2012. Resultados: 77 pacientes com média de 33 anos de idade. As etiologias mais freqüentes foram: trauma grave (67,53%), escaras (15,58 %) e Síndrome de Fournier (6,49%) . O tratamento mais usado foi retalho pediculado (42,85%), seguido por enxerto (27,27%) e retalhos microcirúrgicos (9,09%). Conclusão: Avaliar conduta de um serviço, objetivando recuperação funcional adequada. DESCRITORES:

1. Cicatrização; 2. Técnicas de Fechamento de Ferimentos; 3. Retalhos Cirúrgicos.

ABSTRACT Acute and cronic complex wounds are a challenge for professionals. Nowadays, a lot of specialized centers have been created to reduce post-operative complications and to improve functional status. Methods: A review from 2010 to 2012 from Plastic Surgery Service from Hospital de Clinicas and Hospital do Trabalhador (Curitiba). Results: There was a total of 77 patients with an average age of 33 years. The most common etiologies were severe trauma (67.53%), pressure ulcers (15.58%) and Fournier Syndrome (6.49%). Pedicled flaps were the most frequent treatment (42.85%) followed by skin graft (27.27%) and microsurgical flaps (9.09%). Conclusion: High 1. Especialista - UFPR 2. Professor Adjunto IV da Disciplina de Cirurgia Plástica, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paraná 3. Médico assistente e membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica 4. Médica Residente em Cirurgia Plástica - HCUFPR 140

KEYWORDS:

1. Wound healing; 2. Wound Closure Techniques; 3. Surgical flaps.

INTRODUÇÃO Com o envelhecimento populacional e o aumento do trauma, como em acidentes automobilísticos, observa-se alta incidência de feridas complexas. Por consequencia, há surgimento de Centros de Tratamento Especializado que tenham uma equipe multidisciplinar com capacitação para orientações dos pacientes e familiares (prevenção, tratamento e seguimento). As feridas complexas são as com perdas importantes do tegumento; infecção, que está presente freqüentemente; comprometimento da viabilidade do tecidos e comorbidades. O manejo dessas feridas incluem pesquisa e tratamento de patologia, semiologia, exame em condições assépticas, remoção de corpos estranhos, hemostasia, debridamento, limpeza mecânica, drenos e antibióticos quando necessário. OBJETIVO Mostrar a experiência do grupo de feridas complexas do Hospital de Clinicas e do Hospital do Trabalhador no período de janeiro de 2010 a junho de 2012. MÉTODOS Estudo retrospectivo, realizado em 2 centros de tratamento de pacientes com feridas complexas, Hospital de clinicas e Hospital do Trabalhador, no período de janeiro de 2010 a junho de 2012. Através dos prontuários, foram coletados os dados epidemiológicos como idade, sexo, patologia, doenças associadas, tratamentos instituídos e evolução. RESULTADOS Foram atendidos 77 pacientes no período estudado, 16 do sexo feminino (20,78%) e 61 do sexo masculino (79,22%). A média de idade dos

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pacientes foi de 33 anos. Com relação a etiologia das feridas , a maioria da amostra (67,53%) constitui-se de feridas complexas secundarias a trauma grave, seguido por úlceras de pressão (15,58 %) e feridas por Síndrome de Fournier (6,49%). O restante (10,4 %) constitui-se de feridas de diversas etiologias, como secundarias a deiscência de sutura com ou sem infecções persistentes e pacientes que possuíam doenças sistêmicas associadas, como neoplasias, diabetes mellitus e hemofilia.(Figura1) Quanto a forma de tratamento das feridas, a modalidade mais utilizada foi a de retalhos pediculados (42,85%), seguida por enxerto de pele (27,27%) e retalhos microcirúrgicos (9,09%). Em 20,77% das feridas foi utilizado o curativo a vácuo para melhora das condições da ferida ate tratamento cirúrgico definitivo. Observou-se uma melhora do tecido de granulação e do leito da ferida com o curativo a vácuo em 91,6% dos pacientes, entre os que utilizaram este método de tratamento (figura2). A principal indicação foi as feridas decorrentes de trauma (50%), Síndrome de Fournier (16,6%) e deiscência de ferida operatória (16,6%). Único caso de falha terapêutica foi devido a um paciente com SF, que apresentava uma extensa área de ferida nas regiões abdominal, perineal e sacral. Evoluiu com sepse e óbito, sem melhora da ferida mesmo com a utilização do vácuo (Figura 3). Dos pacientes com SF (5 casos), os tratamentos instituídos foram desde de enxertos e curativo a vácuo a retalhos locais e retalho a distancia, como o gluteal tigh. Dos que utilizaram o vácuo, obtevese melhora da ferida em 50% dos casos. Os pacientes, com feridas complexas secundarias a trauma, 53,85% foram tratados com retalhos pediculados, 32,69% com enxertos de pele e 7,69 % através de distração tecidual e posterior enxerto de pele. Dos retalhos pediculados a maioria destes foi do músculo sóleo (25%)figura4). O principal mecanismo de lesão deste pacientes foi devido a acidentes com moto (53,57%). Entre os pacientes com úlcera e submetidos a procedimentos cirúrgicos, utilizou-se 41,67% de retalhos pediculados e 58,33% de retalhos locais, dentre os quais retalhos em avanço VY, retalho tensor da fascia lata e retalho gluteal thigh. (figura 5). A maioria dos pacientes apresentou boa evolução após o tratamento cirúrgico (90,38%), sendo que apenas dois dos 30 pacientes (6,66%) tratados com retalhos pediculados apresentaram perda parcial do retalho e necessidade de reintervenção cirúrgica. Os retalhos microcirúrgicos mais utilizados foram o antero-lateral(42,85%) da coxa e VRAM(14,28%) (figura 6 e 7). Dos sete pacientes tratados com estes retalhos em apenas 1 houve perda.

Figuras 1-2: Reconstrução de couro cabeludo após deiscência de ferida de neurocirúrgica com retalhos locais

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Figuras 3-4: Paciente com ferimento complexo em coxa, realizado curativo a vacuo

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Figuras 5-6-7: Paciente com Síndrome de Fournier em região perianal e abdominal, tratado com vácuo

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Figura 8-9: Retalho chinês reverso em paciente com ferida secundaria a trauma

Figuras 12-13-14-15: Retalho microcirúrgico Antero-lateral da coxa cross leg e sua evolução

Figura 10-11: Úlcera isquiática em paciente submetida a reconstrução com retalho em ilha do músculo glúteo máximo

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Figura 16-17: Reconstrução de ferida em dorso da mão decorrente a trauma com retalho microcirúrgico antero-lateral da coxa.

DISCUSSÃO A seleção de retalhos locais e a distancia dependem da presença de infecção, profundidade da lesão, vascularização e avaliação do dano a outras áreas2. A mobilidade dos tecidos e limitada pela historia de irradiação, contaminação e colonização bacteriana e áreas submetidas a pressão. Os retalhos musculares por serem maleáveis, bem vascularizados, obliterarem espaços mortos são o padrão ouro para a reconstrução. Devido a essas propriedades, este estudo utilizou os retalhos musculares, principalmente, para reconstruções complexas de membros inferiores e escaras. Os retalhos microcirúrgicos permitem a reconstrução de feridas mais complexas e uma opção quando retalhos locais não estão disponíveis, possibilitando a cirurgia em um único tempo1. Os traumas de alta energia, freqüentemente, causam lesões extensas de partes moles, associados ou não a fraturas expostas de membros, sendo a principal causa devido a acidentes de transito, assim como observado no estudo. Estas lesões podem levar a exposição de estruturas nobres como, vasos, tendões, nervos, ossos5. A utilização do vácuo e debridamentos conservadores são os principais cuidados iniciais, assim como a

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manutenção de uma adequada perfusão tecidual. O próximo passo, após a delimitação da necrose e definição dos tecidos viáveis e a cobertura da ferida com fechamento primário, enxertos ou retalhos5. Devido ao grande número de trauma em membros inferiores, a utilização de retalhos musculares e fasciocutâneos para cobertura de partes nobres são muito utilizadas, como os retalhos do músculo soleo, gastrocnemio, sural, também observado no estudo. A introdução do curativo a vácuo, ou seja, curativo com pressão negativa, mudou radicalmente a forma de tratamento cirúrgico com diminuição do tempo de melhora da ferida, tanto para ferimentos agudos como cronicos6. Ele permite um ambiente úmido e acelera o crescimento de tecido de granulação e diminui o numero de agentes infecciosos. Esta indicada naqueles pacientes com ferida agudas extensas com perda da viabilidade, contaminadas, devido a ferimento por arma de fogo ou com lesões extensas associadas ou com presença de comorbidades5,6. E também esta indicada naqueles com feridas crônicas, que ainda não são candidatos a procedimentos cirúrgicos, como forma de preparo do leito1,7,8. Alguns autores observaram redução de ate 23% do tamanho da ferida com a utilização deste método6. Baseando-se nesses dados da literatura, o presente estudo utilizou este método de tratamento tanto para feridas agudas quanto para as crônicas, a fim de melhorar leito da ferida, preparando-a para o tratamento definitivo. .A SF e uma fasceite necrotizante de evolução rápida da região perineal, perianal e genital, que pode se estender para a parede abdominal. Os pontos chaves adotados neste estudo para o manejo dessa patologia foi o uso de antibióticos, debridamento agressivo e cuidados clínicos intensivos, assim como relata a literatura9. O tempo entre o inicio dos sintomas e o tratamento cirúrgico e diretamente relacionada a taxa de mortalidade9. A terapia com pressão negativa (VAC therapy) tem mostrado grande vantagem na diminuição do tempo de tratamento, custos e rápido preparo do leito da ferida, também observado no presente estudo10,11,12. As ulceras de pressão são patologias difíceis de serem reconstruídas devido aos pacientes apresentarem idade avançada, condições clinicas ruins e possuírem pobre cicatrização após a reconstrução. Diversas opções cirúrgicas estão disponíveis para a reconstrução e variam conforme a localização, como retalhos cutâneos locais, perfurantes, fasciocutaneos e musculocutaneos. Tendo em vista o índice de recorrência, a utilização de retalhos locais dificulta uma segunda abordagem da região13,14. Neste estudo os retalhos pediculados utilizados para a região trocantérica foram o gluteal tigh, para a região isquiática o tensor da fáscia lata e glúteo máximo, como também observado na literatuta13. Devese considerar a opção de retalhos perfurantes

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microcirúrgicos, o qual preserva tecido local e menor morbidade funcional da área doadora, quando comparado com retalhos musculares14. CONCLUSÃO Neste estudo observou-se uma alta taxa de sucesso terapêutico dentre as diversas opções cirúrgicas empregadas para os diversos tipos de feridas complexas encontradas. Isto se deve, também, a implantação de um centro especializado com uma equipe multidisciplinar preparada, com múltiplas modalidades de cirurgias reconstrutivas disponiveis, reabilitação precoce, e assim, reduzindo custos e internamentos prolongados.

com retalhos cutâneos e muFrsacunlcoocu Tt âente aosl.. experiência de três a ndoes noore hlhoaspital Geral dr. Waldemar de Alcântara Rev Bras Cir Plást. 2009; 24(3): 274-80. 14 - Yang CH, Kuo YR, Jeng SF, Lin PY. An ideal method for pressure sore reconstruction: a freestyle perforator-based flap. Ann Plast Surg. 2011;66(2):179-84.

REFERÊNCIAS 1 - Park H, Copeland C, Henry S, Barbul S. Complex Wounds and Their Management. Surg Clin N Am. 2010; 90:1181-94 2 - Sholar AD, Wong LK, Culpepper JW, Sargent LA.The specialized wound care center: a 7-year experience at a tertiary care hospital. Ann Plast Surg. 2007 Mar; 58(3):279-84 3 - Ferreira MC, Tuma Jr. P, Carvalho VF , Kamamoto F. Complex wounds. Clinics. 2006;61(6):571-8. 4 - K G Harding, H L Morris, G K Patel. Healing chronic wounds. BMJ. 2002 Jan; 324 (19): 160-3. 5 - Tutihashi RMC, Baptista RR, Zilli B, Carvalho JG, Tuma Jr P, Ferreira MC. O papel do curativo com pressão negativa no centro de trauma. RBCP. 2010; 25 (1): 97. 6 - Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW, DeFranzo AJ, Molnar JA, David LR. Vacuum-assisted closure: state of clinic art. Plast Reconstr Surg. 2006 Jun;117(7 Suppl):127S-42S. 7 - Vuerstaek JD, Vainas T, Wuite J, Nelemans P, Neumann MH, Veraart JC. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: A randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modernwound dressings.J Vasc Surg. 2006 Nov;44(5):1029-37. 8 - Gabriel A, Heinrich C, Shores J, Cho D, Baqai W, Moores D, Miles D, Gupta S. Outcomes of vacuumassisted closure for the treatment of wounds in a paediatric population: case series of 58 patients.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 Nov;62(11):1428-36. 9 - Kabay S, Yucel M, Yaylak F, Algin MC, Hacioglu A, Kabay B, Muslumanoglu AY.l The clinical features of Fournier\'s gangrene and the predictivity of the Fournier\'s Gangrene Severity Index on the outcomes. Int UroNephrol. 2008;40(4):997-1004. 10 - Word R. Medical and surgical therapy for advanced chronic venous insufficiency. Surg Clin North Am. 2010 Dec;90(6):1195-214. 11 - Assenza M, Cozza V, Sacco E, Clementi I, Tarantino B, Passafiume F, Valesini L, Bartolucci P, Modini C. VAC (Vacuum Assisted Closure) treatment in Fournier\'s gangrene: personal experience and literature review. Clin Ter. 2011;162(1):1-5. 12 - Ozturk E, Ozguc H, Yilmazlar T. The use of vacuum assisted closure therapy in the management of Fournier\'s gangrene. Am J Surg. 2009;197(5):660-5. 13 - Ponte de Souza Filho MV, Cardoso DP, Girão RA.Tratamento cirúrgico das úlceras de pressão

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua General Carneiro, 181 - Curitiba - PR CEP: 80060900 E-mail: dirleneberri@gmail.com

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ABORDAGEM DA TORSOPLASTIA ESTÉTICA NO ADOLESCENTE APPROACH TO THE ADOLESCENT AESTHETIC TORSOPLASTY MARCOS RICARDO DE OLIVEIRA JAEGER1, ANNA LUIZA MELO MARTINS2, ANGELO SYRILLO PRETTO NETO2, ANTÔNIO CARLOS S. MINUZZI FILHO2, PEDRO BINS ELY3

RESUMO Muitos pacientes entre 13 e 18 anos apresenta queixas relativas a região torácica. O objetivo deste trabalho é evidenciar aspectos relevantes na abordagem da torsoplastia nesta faixa etária. Foi realizado um estudo retrospectivo de revisão de prontuários, identificando 78 pacientes adolescentes. Destes um total de 67 foi operado, sendo 11 não candidatos. As operações mais realizadas foram a mamoplastia de aumento e a cirurgia da ginecomastia.A importância de uma abordagem completa implica na exclusão de desordens genéticas, distúrbios hormonais e a comprometimento do adolescente com o tratamento. Enfim, as queixas relativas ao torso em adolescentes são cada vez mais frequentes, necessitando abordagem cuidadosa e avaliação multidisciplinar.

complaints about the torso in adolescents are increasingly frequent, requiring careful approach and multidisciplinary assessment. KEYWORDS: 1. Torsoplasty; 2. Adolescent; 3. Aesthetic. Introdução De um total de 629 mil cirurgias realizadas por ano no Brasil, 7% ocorre em indivíduos na faixa etária entre 13 e 18 anos, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Um percentual significativo destes pacientes apresenta queixas relativas à região torácica e abdominal. Nesta faixa etária também costumam se manifestar desordens hormonais e psicológicas graves como bulimia, anorexia e tendência à obesidade (1).

DESCRITORES: 1. Torsoplastia; 2. Adolescente; 3. Estética.

OBJETIVO

ABSTRACT

O objetivo deste trabalho é evidenciar aspectos relevantes na abordagem da torsoplastia nesta faixa etária.

Many patients between 13 and 18 years present with complaints related to the thoracic region. The objective of this study is to highlight relevant aspects of the approach torsoplastia this age group. We conducted a retrospective review, identifying 78 adolescent patients. Of a total of 67 were operated, 11 were not candidates. The most performed operations were breast augmentation surgery and gynecomastia. The importance of a comprehensive approach implies the exclusion of genetic disorders, hormonal disorders and adolescent involvement with treatment. Finally, 1. Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Professor Substituto em Anatomia Humana da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pós-Doutorado (em curso) junto à Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EP) 2. Médico Residente do Programa de Residência Médica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia 3. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. 146

MÉTODOS Estudo retrospectivo com revisão de prontuários entre maio de 1999 e abril de 2009. Foram identificados 1.300 pacientes com queixas relativas ao tórax (torso). Destes, setenta e oito estavam na faixa etária entre 13 e 19 anos. Os pacientes foram sempre avaliados por equipe multidisciplinar, para avaliação de perfil hormonal, desordens emocionais e nutricionais. Os seguintes fatores foram revisados: idade e gênero, queixa relativa ao tórax, presença de comorbidades e particularidades das operações realizadas. Pacientes com desequilíbrio hormonal e expectativas exageradas não foram operados e então subtraídos da amostra. RESULTADOS A média de idade dos pacientes adolescentes foi de 16 anos no momento da consulta (13- 19 anos). Conforme o ano, observou-se um aumento na procura e realização deste tipo de operação, sobretudo nos anos de 2007 à 2009 (Gráfico

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1). Destes, 67 foram operados com vistas à torsoplastia, a maioria do sexo feminino. Observouse um grande número de desordens nutricionais e retardo do desenvolvimento puberal (Tabela 1). Onze deles (14%) não foram considerados candidatos à cirurgia estética devido à avaliação hormonal alterada ou em função de expectativas exageradas ou fantasiosas. Dentre as operações realizadas, destacava-se a mamoplastia de aumento, o tratamento das ginecomastias com ou sem flacidez associada e o tratamento de seqüelas da obesidade (Figura 1 a 6).

Figura 2

Gráfico 01

Figura 1 Figura 3

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Figura 6

Figura 4

DISCUSSÃO

Figura 5

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Até pouco tempo atrás, costumava-se aguardar o desenvolvimento puberal completo para o aumento ou diminuição das mamas (1), sinalizado pela presença de ciclos menstruais regulares e vida sexual ativa. Entretanto, pacientes com hipertrofia mamária significativa e meninos com ginecomastia associada à flacidez e perda ponderal podem necessitar abordagem ao redor de 16-18 anos, desde que avaliados do ponto de vista hormonal e haja entendimento do procedimento por parte do paciente e seus pais. Deve-se estar atento à presença de desordens genéticas que possam necessitar procedimentos especiais, como o caso da Síndrome de Poland (2) . Também é importante que o cirurgião plástico seja capaz de identificar traços de desordens psicológicas com identificação pelo aspecto físico, como é o caso da bulimia e anorexia, além da obesidade infantil, que necessita acompanhamento psicológico pré-operatório Mamoplastias redutoras nesta faixa etária já vem sendo realizadas há décadas pelos cirurgiões, e podem prevenir o desenvolvimento de doença postural (2). Mamoplastias de aumento também poderiam ser realizadas nesta faixa etária. Temos considerado como candidatas meninas acima de 18 anos, desde que tenham demonstrado amadurecimento físico e psicológico suficientes. A colocação de implantes por via submuscular deixa a prótese menos palpável e tende a permitir maior visualização do parênquima glandular da mama, além de provavelmente oferecer mais segurança no caso de punções aspirativas no futuro (3,4). Ginecomastias também são tratadas nesta idade. Ressalta-se a existência hoje em dia de muitos adolescentes com flacidez decorrente de obesidade acompanhada pelos endocrinologistas e nutricionistas. Apesar de jovens, estes pacientes tem aceitado bem as cicatrizes que resultam na melhora do contorno corporal após grande perdas ponderais. Entretanto, é necessário que as alterações decorrentes da operação sejam explicadas em um discurso compatível com a Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012


idade. Pequenos cuidados devem ser delegados ao pacientes, de forma que haja envolvimento com o tratamento. CONCLUSÃO Adolescentes com queixas relativas ao torso estão cada vez mais freqüentes nos consultórios de Cirurgia Plástica. É preciso cuidado com a intervenção operatória, que pode ocasionar impacto psicológico negativo em um indivíduo emocionalmente despreparado. Por outro lado, os resultados com a mudança no contorno corporal podem auxiliar no desenvolvimento psicossocial do adolescente se acompanhado de avaliação multidisciplinar. REFERÊNCIAS 1 - Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. 2009; 169:10-2. 2 - Baasch, M, Nielsen, SF, Engholm, G et al. Breast cancer incidence subsequent to surgical reduction of the female breast. Br J Cancer 1996; 73: 961. 3 - Sohn BK, Chung YJ, Kim G, Yoon WJ. Aesthetic Plast Surg. 2000; 24 (6): 455-60. 4 - Destouet JM, Monsees BS, Oser RF, Nemecek JR, Young VL, Pilgram TK. AJR Am J Roentgenol. 1992;159(5):973-8; discussion 979-81.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Mostardeiro, 780 - Porto Alegre - RS CEP: 90430000 E-mail: marcosjaeger@novaplastia.com Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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ALOENXERTO NO TRATAMENTO DAS QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU PROFUNDAS DA CRIANÇA ALLOGRAFT IN THE TREATMENT OF DEEP SECOND-DEGREE BURNS IN CHILDREN MARCOS RICARDO DE OLIVEIRA JAEGER1, TIAGO FALCÃO CUNHA2, NILO AMARAL-NETO3, JEFFERSON ANDRÉ PIRES4, EDUARDO CHEM5, PEDRO BINS ELY6

RESUMO Queimaduras de segundo grau normalmente não são tratadas por enxerto de pele. O aloenxerto proporciona uma cobertura cutânea temporária e de baixo custo nas áreas afetadas, auxiliando na cicatrização da ferida e reduzindo a dor. Este artigo demonstra de que forma crianças portadoras de queimaduras de segundo grau profundas podem se beneficiar podem se beneficiar dos aloenxertos. DESCRITORES: 1. Homoenxerto; 2. pele; 3. queimadura.

OBJETIVO

ABSTRACT Second degree burns are usually painful in children and may get deeper with erroneous dressing application. The allografts may provide cost effective skin coverage in the affected areas, reducing pain and possibly infection. The present report shows how allograft may help children with deep second degree burns. KEYWORDS: 1. Allograft; 2. skin; 3. burns. INTRODUÇÃO As queimaduras na pele ocasionam dor e perda da integridade funcional, independente da fonte emissora dessa energia (química, elétrica, térmica ou irradiação) (1-2). A infecção é conseqüência desta quebra de barreira. O 1. Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Professor Substituto em Anatomia Humana da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pós-Doutorado (em curso) junto à Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM) 2. Médico Residente do Programa de Cirurgia Plástica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia 3. Cirurgião Geral Membro do Colégio Brasileiro de Cirugiões 4. Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL) 5. Chefe do Banco de Pele Roberto Correa Chem da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre 6. Chefe do serviço de Cirurgia Plástica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia 150

enxerto autólogo (do mesmo indivíduo) é muito utilizado quando a queimadura ultrapassa o limite da derme profunda, mas pode ser utilizada em crianças quando a queimadura de segundo grau acontece nas dobras de extensão. Os aloenxertos ou homoenxertos (pele de indivíduos geneticamente diferentes da mesma espécie) podem ser utilizados a fim de se obter cobertura cutânea temporária quando não se existe zona doadora disponível (3-8).

O objetivo deste trabalho é demonstrar de que forma a aplicação dos aloenxertos pode beneficiar crianças que apresentam menor área de superfície corporal queimada, e cuja epitelização lenta ocasiona dor e risco de infecção. MÉTODOS Caso 1 A.S.M., 1ano e 7 meses, masculino, branco, vítima de queimadura por óleo quente, buscou atendimento no ambulatório de Cirurgia Plástica do Hospital Santo Antonio da Santa Casa de Porto Alegre um mês após o acidente. Apresentava área cruenta de aproximadamente 80 cm2, com tecido de granulação, em hemitórax esquerdo, envolvendo o complexo areolomamilar, queixandose de muita dor Não havia sinais de infecção. Caso 2 VR.A., 2anos e 6 meses, apresentando área alternadas de segundo grau profunda e superficial, muito dolorosas, devido à queimadura por água quente. A região da dobra de flexão estava parcialmente poupada no antebraço esquerdo. As áreas de queimadura profundo mediam 13x 6cm aproximadamente cada uma. Observava-se um grau de aprofundamento das áreas queimadas com o passar dos curativos realizados fora do ambiente hospitalar. Não havia sinais de infecção. Uma vez que se tratava de queimaduras muito dolorosas, em regiões de difícil troca de curativos fora do ambiente hospitalar, optou-se pela aplicação de aloenxerto do banco de pele para cobertura local temporária, no intuito de aguardar a epitelização e diminuir os riscos de infecção.

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Figura 3: Aloenxerto posicionado sobre a área queimada.

RESULTADOS Os pacientes foram operados sob anestesia geral, seguindo as recomendações de antissepsia para utilização de enxertos de pele do banco de pele, que consistia principalmente de três lavagens de 10 minutos com Soro Fisiológico 0,9%. A quantidade de pele necessária foi determinada e o aloenxerto foi fixado utilizando-se sutura contínua com Monocryl® 4.0. A seguir, foi aplicado curativo não aderente (ADAPTIC®). Não se observou presença de infecção no período de pós-operatório e, após três semanas aproximadamente, houve completa epitelização da ferida sob o enxerto que começara a desprender-se uma semana antes (Figuras 1-7).

Figura 4: Resultado obtido após um mês. Figura 1: Detalhe do trans-operatório no manuseio do aloenxerto.

Figura 2: Área do hemitórax com aprofundamento da queimadura devido à aposição diária de curativos.

Figura 5: Áreas esparsas de queimadura de II grau no antebraço e braço.

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Figura 6: Aloenxerto posicionado.

Holanda, no Reino Unido, e nos EUA (2,7,11,12). A principal desvantagem é a rejeição. Devida ao fato de que os indivíduos (doador e receptor) são geneticamente diferentes, a pele será rejeitada em um período de 2 a 3 semanas, apesar de que existem relatos de que a pele integrada torna-se permanente no local (13). Os bancos de pele utilizam como métodos de armazenamento e preservação o glicerol e a criopreservação. Ambas técnicas têm suas próprias vantagens e desvantagens, mas uma diferença essencial entre a criopreservação e a preservação em 85% de glicerol é o nível de viabilidade do tecido preservado: preservação em glicerol preserva a morfologia das células, mas elas não são viáveis, enquanto que a criopreservação permite um certo nível de viabilidade mesmo após o descongelamento (14). O Banco de Pele Dr. Roberto Corrêa Chem, do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, localizado em Porto Alegre-RS é pioneiro na utilização do alonxertos e utiliza a preservação em 85% de glicerol. O banco de pele hoje capta, armazena, protege e envia pele para todas as regiões do país em centros que tratam indivíduos queimados. No presente relato, a existência de queimaduras profundas e muito dolorosas nas duas crianças motivou-nos a utilizar o aloenxerto. O tempo necessário para a epitelização destas ;áreas queiamdas demostradas geraria muito sofrimento nas crianças. Em ambos os casos, a aplicação desta modalidade de tratamento proporcionou proteção à área lesada, enquanto se aguardou a epitelização. Após cerca de três semanas da realização do procedimento, já havia rejeição completa da pele enxertada e se visualizava a epitelização da ferida.

Figura 7: Resultado após um mês.

CONCLUSÃO

DISCUSSÃO As queimaduras são causa freqüente de morte mesmo nos países desenvolvidos. Conforme a Organização Mundial da Saúde , a maior parte das mortes devido a queimaduras acontece nos países em desenvolvimento (9). Um dos principais problemas no tratamento dos queimados é o uso de um substitutivo dérmico quando não existe possibilidade de utilização dos enxertos de pele. Existe uma gama de produtos que promovem cobertura imediata da ferida, mesmo sem área doadora disponível, sem gerar mais áreas cruentas em pacientes críticos, o que pode também favorecer a menor contração cicatricial da ferida e melhor aspecto estético (10) . Dentre estes produtos, podemos citar os aloenxertos (orirundos de cadáveres frescos e de folheto de bolsas amnióticas) e os xenoenxertos (pele porcina, rã) e o uso de materiais aloplásticos (3) . Os efeitos benéficos dos aloenxertos tem sido documentados por muitos estudos na Alemanha, 152

O aloenxerto de pele proporcionou cobertura cutânea temporária nos dois casos de queimaduras de segundo grau profundas em criança apresentados neste relato, reduzindo a dor e possivelmente evitando a infecção da área queimada. REFERÊNCIAS 1 - Khoo TL, Halim AS, Saad AZ, Dorai AA. Burns. The application of glycerol-preserved skin allograft in the treatment of burn injuries: an analysis based on indications. 2010;36(6):897-904. 2 - Leon-Villapalos J, Eldardiri M, Dziewulski P. The use of human deceased donor skin allograft in burn care. Cell Tissue Bank. 2010;11(1):99-104. 3 - Lazic T, Falanga V. Bioengineered skin constructs and their use in wound healing. Plast Reconstr Surg. 2011;127 (Suppl 1):75S-90S. 4 - Burd A, Chiu T. Allogenic skin in the treatment of burns. Clin Derm, 2005(23):376-87.

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5 - Kua EH, Goh CQ, Ting Y, Chua A, Song C. Comparing the use of glycerol preserved and cryopreserved allogenic skin for the treatment of severe burns: differences in clinical outcomes and in vitro tissue viability. Cell Tissue Bank. 2011 12. 6 - Girdner JH. Skin grafting with graft taken from the dead subject. Med Rec 1881,20:119–20. 7 - Vloemans AF, Middelkoop E, Kreis RW. A historical appraisal of the use of cryopreserved and glycerolpreserved allograft skin in the treatment of partial thickness burns. Burns, 2002,28(Suppl 1):S16–S20. 8 - Moerman E, Middelkoop E, Mackie D, Groenevelt F. The temporary use of allograft for complicated wounds in plastic surgery. Burns, 2002,28(Suppl 1):S13–S5. 9 - Crisóstomo MR, Serra MCVF, Gomes DR. Epidemiologia das queimaduras. In: Lima Júnior EM, Serra MCVF, eds. Tratado de queimaduras. São Paulo:Atheneu;2004. p.31-5. 10 - Costa, L. A. L. ; Ferreira, M. T. ; Weissheimer, L. ; Ruschel, F. F. ; Leonardi, Dilmar Francisco ; Chem, R. C.;Chem, R . Aloenxerto de pele um novo substituto dérmico?. Arquivos Catarinenses de Medicina, 2007:(36);29-32. 11 - Madhuri A. Gore and Anuradha S. De . Deceased donor skin allograft banking: Response and utilization. Indian J Plast Surg. 2010 :43(Suppl): S114-S20. 12 - Blome-Eberwein S, Jester A, Kuentscher M, Raff T, Germann G, Pelzer M. Clinical practice of glycerol preserved allograft skin coverage. Burns, 2002;(8):S10-2. 13 - Banks ND, Milner S. Persistence of human skin allograft in a burn patient without exogenous immunosuppression. Plast Reconstr Surg. 2008;121(4):230e-1e. 14 - Hermans, MH. Preservation methods of allografts and their (lack of) influence on clinical results in partial thickness burns Burns, 2011;37(5):872-80. 14.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Mostardeiro, 780 - Porto Alegre - RS CEP: 90430000 E-mail: marcosjaeger@novaplastia.com Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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A RECONSTRUÇÃO ESTERNAL PRECOCE PODE PREVENIR CONTRA A MEDIASTINITE? EARLY STERNUM RECONTRUCTION PROTECTS AGAINST MEDIASTINITIS? MARCOS RICARDO DE OLIVEIRA JAEGER1, NILO AMARAL-NETO2, ADRIANA MILANI3, PEDRO BINS ELY4

RESUMO Deiscência de sutura após esternotomia é um evento raro em centros especializados. Depois da quebra da barreira cutânea, há exposição do mediastino anterior. O objetivo deste trabalho é determinar se a reconstrução no quinto dia de deiscência do esterno pode impedir a evolução da infecção. A reconstrução esternal foi executada através da rotação de retalho muscular duplo do músculo peitoral maior. Todos os doze pacientes que realizaram reconstrução esternal no quinto dia após deiscência não apresentaram infecção da ferida operatória. DESCRITORES: 1. Esternotomia; 2. deiscência; 3. mediastinite.

circulatória no esterno que é dependente de ramos das artérias torácicas internas1,2,3. Depois da deiscência, ocorre quebra da barreira cutânea e a seguir infecção bacteriana, exposição do mediastino anterior e mediastinite 1,2,3,4. Estes eventos podem ser interrompidos se, antes da contaminação do mediastino anterior, a gaiola torácica é reconstruída. Entretanto, o esterno dilacerado dificilmente sustenta esta proteção. A substituição esternal por estrutura bem vascularizada pode interromper o processo inicial de infecção e restabelecer a região torácica 2,3. Objetivo Determinar se a reconstrução no quinto dia de deiscência do esterno pode impedir a evolução da infecção que ocorre após deiscência da esternotomia mediana.

ABSTRACT Sternum laceration after unsuccessful sternotomy is a rare event. The present report brings the experience with early sternum reconstruction after sternotomy dehiscence in order to prevent wound infection and mediastinitis. Sternum reconstruction was performed with a double muscle flap of the pectoralis major in twelve patients. All patients underwent sternum reconstruction at the day fifth of sternum dehiscence did not develop wound infection. KEYWORDS: 1. Esternotomy; 2. dehiscence; 3. mediastinitis. INTRODUÇÃO Deiscência de sutura após esternotomia é um evento raro em centros especializados. A falha na síntese ocorre primeiramente por deficiência

Métodos Estudo prospectivo, controlado e seqüencial de janeiro de 2008 a dezembro de 2010 com 12 pacientes (8 masculinos e 4 femininos) com média de idade de 57,3 (49- 65) anos, submetidos à cirurgia cardiovascular aberta que sofreram deiscência após esternotomia mediana. O defeito esternal médio era de 19, 77 x 4, 8 cm² (15-22 cm²) antes da reconstrução. Foi realizada coleta de secreção da ferida operatória no dia da deiscência da esternotomia mediana e após cinco dias de ferida operatória exposta ao ambiente hospitalar. Neste momento, os pacientes não apresentavam formação de tecido de granulação na região profunda da ferida operatória. A reconstrução esternal foi então realizada através da rotação de retalho muscular duplo do músculo peitoral maior (RP) (Figuras 1-4). Os pacientes foram acompanhados por um período não inferior a seis meses apos a operação.

1. Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Professor Substituto em Anatomia Humana da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pós-Doutorado (em curso) junto à Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM) 2. Cirurgião Geral Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) 3. Médica Residente do Programa de Cirurgia Plástica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre 4. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Irmandade Santa Casa de Misericóridia 154

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Figura 01

bacteriana hospitalar (Gráfico 1). A média de tempo de hospitalização foi de 12,22 dias (10- 15 dias) após a operação de reconstrução RP. Em nenhum paciente submetido à reconstrução esternal observou-se sinais clínicos de desenvolvimento de infecção até seis meses após a operação de reconstrução esternal. DISCUSSÃO

Figura 02

Figura 03

Mediastinite é uma complicação rara em centros especializados, acontecendo em 0,4 a 6,9% das esternotomias. Quando ocorre, entretanto, as taxas de mortalidade podem atingir 80% dos casos. Impedir a progressão da infecção da ferida operatória esternal representa o principal fator de intervenção na prevenção da doença 1,3,4. O exame cultural de secreção da ferida operatória não é realizado de rotina no diagnóstico precoce da infecção esternal. Entretanto, percebemos que a tendência a infecção de ferida operatória aumenta com a ferida exposta4, de forma que é provável que a esternotomia passível de deiscência seja fator determinante do aparecimento da mediastinite nestes pacientes. Nos exames culturais realizados, encontramos predominantemente o Stafilococcus aureus, a Klebsiella sp. e vários outros cocos gram negativos (Gráfico 1). A taxa de colonização bacteriana e o grau de virulência dos germes na ferida operatória profunda ainda sem formação de tecido de granulação pode ser a explicação porque alguns pacientes evoluem com infecção3 enquanto outros apenas com cicatrização por segunda intenção2. Por outro lado, a ferida operatória aberta parece estar diretamente relacionada ao risco de infecção e mediastinite. CONCLUSÃO

Figura 04

Todos os doze pacientes que realizaram reconstrução esternal no quinto dia após deiscência não apresentaram infecção da ferida operatória. REFERÊNCIAS 1 - López-Monjardin, Homero M.D.,et al. Omentum Flap versus Pectoralis Major Flap in the Treatment of Mediastinitis Plast. Reconstr. Surg. Plastic. 1998:101(6);1481-85. 2 - Jurkiewicz MJ, Bostwick J III, Hester TR, Bishop JB, Craver J. Infected median sternotomy wound. Successful treatment bymuscle flaps. Ann Surg 1980;(191):738–43. 3 - Schroeyers P, Wellens F, Degrieck I, et al. Aggressive primary treatment for poststernotomy acute mediastinitis: our experience with omental and muscle flaps surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2001;(20):743– 6.

RESULTADOS O material coletado da secreção da ferida operatória no dia da deiscência da esternotomia mediana demonstrou ausência de germes. Após o quinto dia de deiscência, entretanto, os materiais coletados demonstraram presença de flora

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GANHO VOLUMÉTRICOS FACIAIS PÓS-RITIPLASTIAS EM 10 ROSTOS FEMININOS E MASCULINOS:ESTUDO COMPARATIVO. GAIN AFTER FACIAL VOLUMETRIC RITIPLASTIAS 10 FACES IN WOMEN AND MEN: A COMPARATIVE STUDY. LEO DONCATTO1, PÂMELA ELISA SCHWANTZ2

RESUMO

INTRODUÇÃO

O objetivo deste estudo é avaliar o ganho das proporções faciais pós-ritidoplastias, sobre as áreas da face, tais como a região zigomática, o ângulo da mandíbula, terço inferior da face e comprimento do filtro labial e a boca. As soma das medidas volumétricas faciais masculina e feminina apresentaram um ganho volumétrico facial total de 214%, comparando as taxas obtidas pré-operatórias e pós-operatórias. Os principais pontos anatômicos onde houve ganhos foi na largura da boca, o alongamento entre os malares, no ângulo das mandíbulas, terço inferior da face e no comprimento do lábio superior. Os principais pontos anatômicos onde houve ganhos foram na largura da boca, região dos malares, no ângulo das mandíbulas e terço inferior da face.

Os padrões de beleza facial estão em alta contemporaneamente, desde a Grécia antiga os homens procuram por padrões de beleza e muitos houve estudos sobre o reconhecimento da face no contexto sócio-biológico.(1,2,3) Esta idéia vem da hipótese de que a face traz em sua configuração alguns sinais da qualidade genética e constitucional do parceiro.(1,3,4,5,6) A proporção divina de Fibonacci avalia as proporções da largura facial (7,8,9,10,11) Intui-se que as ritidoplastias corrigem a flacidez facial e redistribuem os tecidos sobre o esqueleto ósseo facial, porém, não tem se quantificado com quais taxas e em que áreas faciais estas correções foram obtidas.

DESCRITORES:

Este trabalho visa avaliar as taxas de melhora volumétricas faciais foram obtidas através de uma ritidoplastia, em quais áreas isto ocorreu e a sua incidência por sexo.

1. Proporção facial; 2. Simetria facial; 3. Análise volumétrica facial.

OBJETIVOS

ABSTRACT MÉTODO The objective of this study is to evaluate the gain of post-SMAS rhytidectomy facial proportions, over areas of the face, such as the zygomatic region, the angle of the jaw, lower face and length of the filter lip and mouth. The sum of the volumetric measures facial male and female had a total facial volume gain of 214%, the rates obtained by comparing preoperative and postoperative. The main anatomical points where there were gains in the width of the mouth, stretching between the cheekbones, the angle of the jaw, lower face and the length of the upper lip. The main anatomical points where there were gains in the width of the mouth, malar region, the angle of the jaw and lower face. KEYWORDS:

1. Facial ratio; 2. facial symmetry; 3. facial volumetric analysis.

1. Doutor em Clínica Cirúrgica pela PUCRS - Professor Adjunto de Cirirgia Plástica daULBRA-RS. 2. Acadêmica de Medicina da ULBRA-RS 156

Realizou-se um estudo descritivo, com uma amostra de conveniência composta pela análise de cinco faces femininas e cinco faces masculinas obtidas de forma aleatória e disponíveis na internet, sendo de domínio público. Os pacientes foram submetidos à ritidoplastias, sendo avaliadas as fotos pré e pós operatórias. Realizou-se um estudo comparativo entre o volume facial apresentado por estas faces no pré-operatório e no pós-operatório. Com estes dados, estudamos a proporção dos terços superior, médio e inferior da face, assim como a proporção da boca, nariz e olhos em relação às dimensões faciais. Os dados foram coletados através de um programa de computador (image tool-UTHSCSA). As variáveis analisadas foram a altura e largura facial, a distância intercantal, a distância interpupilar, que foi o ponto de calibragem do programa, pois é constante, a largura da boca, a distância intermandibular, o terço inferior da face e sua relação com o nariz e o mento. Foram estudadas fotos frontais, sem efeitos

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especiais ou distorções. A distância entre as variáveis foi medida em milímetros, sendo os resultados obtidos transformados em medidas de proporções. Inicialmente, foi estudado as simetrias direita e esquerda e, para tanto, foi traçada uma linha vertical verdadeira (plano sagital mediano), cruzando perpendicular à linha da visão. A altura facial foi medida considerando a distância entre a glabela e o mento e divide a face em terços. O terço superior é limitado superiormente pela linha de implantação do cabelo e inferiormente pela glabela; o terço médio se inicia na glabela e é limitado inferiormente pelo subnasal; o terço inferior estende-se do subnasal até o mento. A largura facial foi medida pela distância entre os pontos mais extremos das proeminências malares. A distância intercantal corresponde a distância entre o canto interno de um olho a do outro. A largura interpupilar foi medida através da distância do cetro da íris direita ao centro da íris esquerda. A largura nasal corresponde a distância entre o alar direito e o esuqerdo. A largura da boca é medida através da distância intercomissuras.(figura 1). Após a obtenção dos dados, os mesmos foram revisados e então foi realizada a correlação entre eles comparando a avaliação pré-operatória com a avaliação pósoperatórias. O trabalho não tem implicações éticas, pois será realizado com a imagem de pessoas públicas. Figura1: Pontos e linhas avaliados nas faces estudadas. RESULTADOS Com base nos dados obtidos através da nossa análise, pode-se observar um ganho nas dimensões faciais pós-operatórias. Quadro 1: Análise volumétrica facial de 10 ritidoplastias: estudo comparativo.

Legendas: Lboca: largura da boca. DCIOlho: Distância entre cantos internos dos olhos. Lface: largura da face. LAngM: largura entre ângulos das mandíbulas. TIF: distância do terço inferior da face. DNB:distância nariz boca.

A análise volumétrica facial masculina e feminina demonstrou um ganho volumétrico facial total de 214%, comparando as dimensões dos volumes faciais pré-operatórios e aqueles pósoperatórios. Em oito casos dos 10 avaliados, o

ganho médio foi de 30% no volume facial total. (Quadro 1) Os pacientes do sexo masculino, contidas nos casos de um à cinco, três deles tiveram ganhos nos volumes faciais totais pós-operatótios. Em todos os pacientes do sexo masculino houve a obtenção de algum ganho nas dimensões faciais. Os principais pontos anatômicos onde houve ganhos foi na largura da boca, região dos malares, no ângulo das mandíbulas e terço inferior da face e comprimento dos lábios. A análise volumétrica facial feminina estão contidas nos casos de seis à dez, todos eles tiveram ganhos nos volumes faciais gerais pósoperatótios. Os principais pontos anatômicos onde houve ganhos foi na largura da boca, região dos malares, no ângulo das mandíbulas e terço inferior da face e comprimento dos lábios, atingindo cerca de 25% de ganho em cada caso. DISCUSSÃO A analise dos resultados obtidos numa ritidoplastia são de difíceis de quantificar e frequentemente as pacientes bem operadas demonstram algum grau de insatisfação com o resultado obtido, principalmente por que não há critérios de avaliação, elevada expectativa quanto aos resultados esperados ou mesmo frustração ou até quadros depressivos. A relação entre estética e características físicas faciais, mostra que os atributos naturais podem ser considerados fortes indicadores de um padrão de atratividade para a face humana.(1,2) A simetria aparece como um sinal deste tipo (3). Em inúmeros estudos a simetria facial tem sido considerada como um bom sinal de qualidade genética e um aspecto importante na beleza e atratividade.(3,4,5) Para analisar a harmonia facial, deve-se levar em conta as proporções entre todas as partes do rosto. O cirurgião plástico deve analisar cuidadosamente as relações existentes entre olhos, boca, nariz e bochecha, por exemplo, e não se limitar a analisar apenas se o nariz é pequeno, grande ou muito largo.(6,7,8) A aparência facial tem sido muito valorizada nos nossos tempos, sendo muitas vezes utilizado como padrão de saúde, distinção, diferenciação cultural e social, além de passar uma idéia de saúde e bem estar.(11,12,13,14,15) O cirurgião, em muitos destes casos, acaba por dispender um grande esforço para tentar demonstrar que os resultados da sua cirurgia foram proveitosos e bem sucedidos. A análise apresentada demonstra que é possível quantificar-se os ganhos em áreas faciais pela redistribuição dos tecidos pós ritidoplastia. Observando-se o quadro 1, pode-se constatar que em oito dos dez casos estudados houve ganhos volumétricos faciais que chegaram

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à 214% comparando-se as fotos pré e pósoperatórias, sendo este um acréscimo de cerca de 30% nas suas dimensões faciais. Isto significa que houve aumento nas dimensões da boca, nas maçãs do rosto, nas regiões dos ângulos das mandibular, no comprimento do terço inferior da face e do filtro do lábio superior. Os ganhos obtidos foram predominantes nas mulheres, cerca de 60% contra 40% nos homens. É possível que isto ocorra em virtude da pele masculina ser mais espessa, dos homens preferirem cirurgias mais econômicas e que evitem trações cutâneas mais efeminadas. Portanto o método de aferição é simples, está disponível gratuitamente na internet e pode ser de grande utilidade para auxiliar os cirurgiões plásticos numa análise mais crítica dos seus resultados, para demonstrar aos seus pacientes os resultados obtidos e também poderá ser útil numa disputa médico-legal, quando for exigida uma análise mãos objetiva e concreta.

11 - Brauer M et al. Attentional and Affective Processing of Sexual Stimuli in Women with Hypoactive Sexual Desire Disorder. Archives of Sexual Behavior. Online publication. 3-Sep-2011. 12 - William Hart, W, et alli. Physical Attractiveness and Candidate Evaluation: A Model of Correction. Political Psychology, 2011:32(2);181-203. 13 - Sritharan K, et alli. I think I like you: Spontaneous and deliberate evaluations of potential romantic partners in an online dating context. European Journal of Social Psychology, 2010:40:6,1062-77. 14 - Ritter, SM et alli.The role of self-regulation in derogating attractive alternatives. Journal of Experimental Social Psychology, 2010:46:4, 631-7. 15 - Matthijs L. et alli. The influence of facial attractiveness on imitation. Journal of Experimental Social Psychology, 2009:45:6,1295-8.

CONCLUSÃO Os resultados do estudo efetuado permitem afirmar que o método de estudo é confiável e permite obter dados objetivos quanto ao estudo comparativo entre os ganhos volumétricos faciais entre o pré e pós-operatório de ritidoplastias. Houve um ganho volumétrico em alguma área facial em todos os pacientes estudados. REFERÊNCIAS 1 - Enquist, M et alli. An ethological theory of attractiveness. In: Facial Attractiveness: Evolutionary, cognitive, and social perspectives, Ed Rhodes, G. & Zebrowits, L.A. London: Ablex. 2002:127-51. 2 - Farkas LG, Bryson W, Klotz J. Is Photogrammetry of face reliable? Plast Reconstr Surg 1980;66(3):346-55. 3 - Fink B, Penton-Voak I. Evolutionary Psychology of Facial Attractiveness. Current Directions. Prychological Science.2002:11(5);154-8. 4 - Hendelson J, Anglin J. Facial attractiveness predicts longevity. Evolution and Human Behavior.,2003:(24);351-6. 5 - Jones B et alli. When Facial Attractiveness is Only Skin Deep. Perception, v. 33, p. 569-576, 2004. 6 - Nassif OS, Kokoska MS. Aestetic Facial Analysis. Facial Plastic Surgery Clinics of North America, 1999;7:1, 1-15. 7 - Jones BC et alli. Social transmission of face preferences among humans. Proc R Soc B March 22, 2007 274:899-90. 8 - Rhodes, G et alli. Attractiveness of facial averageness and symmetry in non-western cultures: In: search of biologically based standards of beauty. Perception, 2001:30(5);611-25. 9 - Ricketts RM. Divine proportion in facial esthetics. Clin Plast Surg, 1982; 401-5. 10 - Bressan, P and D. Stranieri - The Best Men Are (Not Always) Already Taken: Female Preference for Single Versus Attached Males Depends on Conception RiskPsychological Science, 2008:19;145-15.

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LIPOENXERTIA MAMÁRIA SELETIVA SELECTIVE MAMMARY FAT GRAFTING OSVALDO PEREIRA FILHO1, JORGE BINS ELY2,

RESUMO Nos últimos anos, os achados clínicos favoráveis impulsionaram a lipoenxertia mamária, especialmente após a radioterapia.Nesse estudo demonstra-se a experiência dos autores por meio de estudo retrospectivo desde 2008 na injeção seletiva de gordura na mama. Ao todo foram analisados 13 pacientes de 2008 até 2011. Destes, 5 pacientes haviam se submetido a implantes mamário de gel silicone; 4 pós-reconstrução; 1 após mamoplastia redutora; 1 portadora de discreta assimetria primária unilateral; 1 paciente após retirada dos implantes colocados na reconstrução pós-mastectomia; 1 portadora de síndrome de Poland unilateral. A média de idade foi de 41 anos, variando de 23 a 59 anos. A técnica consistiu na colheita da área doadora com seringa de10ml, cânula de 2,5cm. A gordura era colhida com pressão progressiva, lavada com soro fisiológico, e decantada em repouso. A lipoinjeção foi feita em múltiplos túneis na camada do sub-cutâneo mamário. Satisfatório aumento do volume, melhora da textura e consistência das mamas foi observado em todos os casos. Nenhuma complicação relevante foi registrada. O tecido lipoenxertado promoveu uma melhora da textura, forma e volume mamário. Constituise numa excelente alternativa reconstrução do tecido mamário pós-irradiado. Nesta investigação preliminar percebeu-se a utilidade do método em melhorar o contorno dos implantes mamários em pacientes como fina cobertura cutânea. O enxerto de gordura aplicado seletivamente mostrou-se um método prático e eficaz, capaz de melhorar a forma, volume e naturalidade da mama. DESCRITORES:

1. Lipoenxertia; 2. Enxerto de gordura nas mamas.

our experience through a retrospective study from 2008 in the selective injection of fat in the adipose layer of the breast. Altogether 13 patients were analyzed from March 2008 until 2011. Of these, 5 patients had undergone silicone gel breast implants, 4 postreconstruction, 1 after a breast reduction, a slight primary asymmetry, 1 patient after removal of implants placed in post-mastectomy, 1 with Poland syndrome. The mean age was 41 years, ranging from 23 to 59 years. The technique consisted of harvesting at the donor site with 10ml syringe utilizing 2.5 cm cannula. The fat was harvested with progressive pressure, washed with saline and decanted at rest. The lipoinjeção was made in tunnels. We avoid injected it into the muscle or intraglandular. The total average volume of fat injected was 250ml. The sessions ranged from one to three sessions. Satisfactory improvement of the breast volume, of texture and consistency of the breasts were observed in all cases. No significant complications were recorded. The fat graft constitutes an excellent alternative in reconstruction of postirradiated breast tissue 2,3,4. In this preliminary investigation it was realized the usefulness of the method to improve the contour of the breast implants in patients with thin skin coverage. Where there is congenital absence of the glandular tissue, as was the patient with sindorme of Poland, the fat grafts promotes more natural contouring and smoothness to the breast. Details relating to security, tumor growth from the transplanted cells and long-term efficacy should be considered and deserves further research. However, among the advantages of using mesenchymal cells derived from adipose tissue, we highlight its availability, easy harvesting and processing, minimal morbidity. In this preliminary investigation the fat graft indicated selectively was a practical and an effective method. It improved breast shape and add naturality to the mammary tissue.

ABSTRACT In recent years, the favorable clinical findings stimulated the mammary fat grafting especially after radiotherapy. In this study we demonstrate 1. Cirurgião Plástico; Membro Titular da SBCP. Ilha Hospital & Maternidade. 2. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados SBCP HU/UFSC. Professor Associado III da Universidade Federal de Santa Catarina. Ilha Hospital & Maternidade.

KEYWORDS:

1. Mammary fat grafting; 2. Breast fat grafting; 3. Mammary lipofilling.

INTRODUÇÃO Em 1987 a sociedade americana de cirurgia plástica proibiu a injeção de gordura na mama devido controvérsias na sua eficácia e potencial

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comprometimento na análise diagnóstica tumoral1. Entretanto, estudos radiográficos posteriores provaram que 50% das reduções mamárias apresentavam calcificações. Em 2006 os radiologistas mostraram diferentes padrões na necrose gordurosa pós lipo-enxertia da tumoral. Nos últimos anos, os achados clínicos favoráveis impulsionaram a lipoenxertia mamária especialmente após a radioterapia . OBJETIVO Demonstrar a experiência dos autores por meio de estudo retrospectivo desde 2008 na injeção seletiva de gordura na mama. MÉTODOS Os pacientes foram informados por meio de consentimento esclarecido sobre a eficácia e limites do método e suas potenciais complicações. Solicitado ultrasonografia, e mamografia quando indicado. Ao todo são analisados 13 pacientes desde março de 2008 até 2011 . Destes, 5 pacientes haviam se submetido a implantes mamário de gel silicone; 4 pós-reconstrução; 1 após mamoplastia redutora; 1 portadora de discreta assimetria primária unilateral; 1 paciente após retirada dos implantes colocados na reconstrução pósmastectomia; 1 portadora de síndrome de Poland unilateral. A média de idade foi de 41 anos, variando de 23 a 59 anos. A técnica consistiu na colheita da área doadora com seringa de10ml, cânula de 2,5cm. A gordura era colhida com pressão progressiva, lavada com soro fisiológico, e decantada em repouso. A lipoinjeção foi feita em múltiplos túneis na camada do sub-cutâneo mamário. Não se injetou gordura no músculo ou intraglandular. O volume médio total da gordura injetada foi de 250ml. As sessões variaram de uma a três sessões. RESULTADOS Satisfatório aumento do volume, melhora da textura e consistência das mamas foi observado em todos os casos. Nenhuma complicação relevante foi registrada. DISCUSSÃO O tecido lipoenxertado promoveu uma melhora da textura, forma e volume mamário. Constitui-se numa excelente alternativa na reconstrução do tecido mamário pós-irradiado 2,3,4. Nesta investigação preliminar percebeu-se a utilidade do método em melhorar o contorno dos implantes mamários em pacientes como fina cobertura cutânea. Nos casos em que há ausência congênita 160

do tecido glandular, como foi o paciente portador da sindorme de Poland, o enxerto de gordura promove maior naturalidade ao implante. Detalhes relativo a segurança, crescimento tumoral a partir das células transplantadas e reabsorção a longo prazo devem ser consideradas e merecem futuras investigações. Há controvérsia entre a eficácia da lipoenxertia simples daquela precedida da pré expansão externa mamária, denominado sistema Brava5. Após treinamento com o professor Khoury em 2009, utilizamos o método em poucos casos, que não participam dessa amostra. Pois temos dificuldade de aplicá-lo em nosso meio devido ao custo e dificuldade do motivar os pacientes. Futuras investigações esclarecerão o benefício dessas táticas. Entretanto, dentre as vantagens do uso de células mesenquimais derivadas do tecido adiposo, destacam-se sua disponibilidade, fácil colheita e processamento, morbidade mínima. CONCLUSÃO O enxerto de gordura aplicado seletivamente mostrou-se um método prático, e eficaz, capaz de melhorar a forma, volume e naturalidade da mama. REFERÊNCIAS 1 - Coleman, Sydney R. M.D.; Saboeiro, Alesia P. M.D.Fat Grafting to the Breast Revisited: Safety and Efficacy. Plast & Reconstr Sur: 2010:(126);68-69 2 - de Blacam C, Momoh AO, Colakoglu S, Tobias AM, Lee BT -Evaluation of clinical outcomes and aesthetic results after autologous fat grafting for contour deformities of the reconstructed breast. Plast Reconstr Surg. 2011;128(5):411e-8e. 3 - Salgarello M, Visconti G, Barone-Adesi L.Fat grafting and breast reconstruction with implant: another option for irradiated breast cancer patients. Plast Reconstr Surg. 2012;129(2):317-29. 4 - Serra-Renom, Jose Maria M.D., Ph.D.; MuñozOlmo, Juan Luis M.D.; Serra-Mestre, Jose Maria M.D.Fat Grafting in Postmastectomy Breast Reconstruction with Expanders and Prostheses in Patients Who Have Received Radiotherapy: Formation of New Subcutaneous Tissue. Plast & Reconstr Surg: 2010:(125);12-8 5 - Khouri, Roger K. MD; Eisenmann-Klein, Marita MD; Cardoso, Eufemiano MD; Cooley, Brian C. PhD; Kacher, Daniel MS; Gombos, Eva MD; Baker, Thomas J. MD. Brava(R) and Autologous Fat Transfer Is a Safe and Effective Breast Augmentation Alternative: Results of a Six-Year, Eighty-One Patients Prospective Multicenter Study Plast & Reconstr Surg.2012

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Figura 1 – (Acima)- Paciente de 36 anos apresentando contratura capsular grau 1 com delgada camada cutânea mamária. (Abaixo) – pós-operatório de 1 ano após 2 sessões de 100 e 120 ml de lipoenxertia na periferia mamária.

Figura 3 –(Acima)- paciente de 52 anos após retirada de implante usado na reconstrução mamária;(abaixo) – após 3 sessões de lipoenxertia, usando-se em média 200ml em cada mama.

Figura 4 – Paciente de 26 anos portadora de discreta assimentria mamária;(abaixo)- após 200ml de lipoenxertia na mama direita.

Figura 2 – Paciente de 28 anos portadora de síndrome de Poland.(acima) – pré-operatório com implante de silicone de 280ml;(abaixo) – após única sessão de 240ml lipoenxertia.

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ASPECTOS EVOLUTIVOS NA MEDICINA REGENERATIVA EVOLUTIONARY ASPECTS IN REGENERATIVE MEDICINE MILTON PAULO DE OLIVEIRA1, EVANDRO JOSÉ SIQUEIRA2, GUSTAVO STEFFEN ALVAREZ3, FRANCISCO FELIPE LAITANO2, LOURENÇO FRIGERI TEIXEIRA2

RESUMO O corpo humano possui funções muito complexas, porém é muito pobre em reparação. O transplante de órgãos, que iniciou em 1950, foi facilitado pela disponibilidade das drogas imunossupressoras, ocorrendo então um rápido crescimento tecnológico. O transplante de medula óssea foi revolucionado com a introdução de células tronco hemopoieticas. Pesquisadores começaram a olhar para "Organotípicas culturas", pelo quais dois ou mais tipos de células foram cultivados em conjunto e suas interações examinadas; surge então a engenharia de tecidos. A engenharia de tecidos, terapia com células-tronco, fatores de regeneração, matrizes extracelulares e clonagem terapêutica foram unidos sob um único termo chamado de medicina regenerativa. DESCRITORES:

1. Medicina regenerativa; 2. evolução biológica.

ABSTRACT The human body has lots of complex functions, however they are very poor when regenerating damage tissues. Impulsed by the imunossupressor therapy drugs that been created in 1950, organ transplants have had a fast technological development. Bone marrow transplant was revolutioned with hematopoietic cells introduction. The scientists started to look at “organotipics cultures” when a relationship of two or more types of cells have been cultured and examined giving place to tissue engineering. Regenerative medicine is the term created that put together the terms tissue engineering, extracelular matrices, regenerative factors and steem cell therapy. KEYWORDS:

1. Regenerative medicine; 2. biological evolution.

INTRODUÇÃO Apesar de sua incrível complexidade, o corpo humano é muito pobre em reparação e, ao contrário dos anfíbios, por exemplo. O organismo 1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica PUCRS 2. Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica – PUCRS 3. Médico Cirurgião Plástico, Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Formado pelo Serviço de Cirurgia Plástica– PUCRS 162

adulto responde espontaneamente a uma lesão grave com a montagem de uma cura resposta que poupa o organismo, mas condena o órgão lesado A primeira solução clínica para este problema, transplante de órgãos, foi, em efeito, a primeira forma de terapia celular. O trabalho começou na década de 1950, inicialmente com gêmeos idênticos, onde o sucesso dependia principalmente nas habilidades do cirurgião como o hospedeiro não criar uma resposta imune ao enxerto. Drogas imunossupressão tornaramse conhecidas e disponíveis viabilizando amplamente os transplantes homólogos. A cirurgia e imunossupressão foram unidas, causando um rápido crescimento tecnológico. Foi realizado o transplante de rim em 1954 entre gêmeos uni vitelinos, o primeiro transplante de pulmão em 1963, de pâncreas em 1966 e chegando ao primeiro transplante de coração em 1967. O avanço perseguiu com o transplante de medula óssea em 1968. Aqui, a introdução de células-tronco hemopoietica, ao invés de órgãos totalmente funcionais, foram "semeadas" para a reconstituição de todas as células hemopoieticas no paciente. A medula óssea lentamente foi regenerada, pela primeira vez.. Apesar dos marcos significativos na medicina de transplante e no seu grande impacto na vida de muitos pacientes, perdura um importante fator restritivo, baseado no fato que não há órgãos suficientes para toda a demanda. OBJETIVO Realizar uma revisão da literatura sobre alguns fatos pontuais que contribuíram para o nascimento e desenvolvimento da medicina regenerativa, assim como desafios a serem enfrentados para sua definitiva aplicação clínica. MÉTODOS O autor realiza uma revisão da literatura sobre alguns fatos pontuais que contribuíram para o nascimento e desenvolvimento da medicina regenerativa, assim como desafios a serem enfrentados para sua definitiva aplicação clínica. RESULTADOS Concomitante à medicina de transplantes, biólogos celulares estavam relatando igualmente importantes avanços, embora a significâncias

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clínicas destes ainda não houvessem sido identificados. Os cientistas estavam procurando maneiras de manutenção de células fora do tecido vivo. Diferentes tipos de células foram isolados de amostras de tecido para a produção de culturas em monocamada de um único tipo de célula. Pesquisadores começaram a olhar para "Organotípicas culturas", pelo quais dois ou mais tipos de células foram cultivados em conjunto e suas interações examinadas. Surge a engenharia de tecidos, um termo introduzido por YC Fung, da Universidade da Califórnia, em San Diego (CA, EUA), em 1985. MacArthur e Oreffo definiram a engenharia de tecidos como "a compreensão dos princípios de crescimento do tecido e sua aplicação para produzir reposição funcional dos tecidos para uso clínico" Engenharia de tecidos é classificada como um subconjunto do campo abrangente da regeneração medicina regenerativa. Em 1998 o FDA dos EUA concedeu a primeira aprovação de um tecido alogênico chamado Apligraf ®, que foi descrito originalmente como um equivalente de pele humana. O lançamento da Apligraf ® foi seguido pelo Epicel ® destinado também ao tratamento de queimaduras. Outros estudos desenvolveram matrizes extracelulares para estimular as células do paciente a recolonizar e regenerar os tecidos. Isto levou ao desenvolvimento molde de colágeno / glicosaminoglicanos e coberto com uma membrana de silicone chamada Integra. Nos EUA haviam 66 empresas que operavam neste campo.e nesta época começaram haver problemas. O mais grave deles foi mau desempenho: os primeiros produtos, embora aprovados pelos órgãos reguladores, simplesmente não comportam-se como inicialmente previsto, após o uso clínico. A película de Apligraf fraturava na ferida e agia como um estimulante da ferida, e não como um equivalente de pele humana. Apesar do investimento nos EUA com o desenvolvimento de um neo-pâncreas, nunca sequer foi experimentado um protótipo em grandes animais. Engenharia de tecidos precisava de mais biologia do desenvolvimento e menos de engenharia. Biologia do desenvolvimento entrou pela primeira vez na história através de uma empresa com sede em Massachusetts, Ontogenia Inc, fundada em 1994. A descoberta, por pesquisadores nesta instituição privada, foi responsável pelo conhecimento de um grupo de genes responsáveis pela orientação do desenvolvimento e crescimento de um embrião. Final dos anos 90 a ovelha Dolly foi clonada em Roslin, na Escócia e as primeiras células embrionárias humanas foram isoladas em simultâneo, as chamadas células-tronco. DISCUSSÃO A engenharia de tecidos, terapia com células-tronco, fatores de regeneração, matrizes extracelulares e clonagem terapêutica

foram unidos sob um único termo chamado de medicina regenerativa. Muitos estudos são direcionados para a pele, a qual representa um risco relativamente baixo (por exemplo, em comparação com um coração ou fígado) e é o órgão atualmente mais adequado para terapias regenerativas. Em retrospectiva, os laboratórios do MIT foram os pioneiros na engenharia de tecidos inicialmente direcionados para a pele. Moldes com fibroblastos humanos alogênicos para o tratamento feridas crônicas tem sido desenvolvidos Atualmente, 90% dos investimentos em medicina regenerativa continua a ser privada, mas há sinais que o financiamento público tem aumentado. No Reino Unido onde disponibilizou dez milhões de libras para empresas de medicina regenerativa em 2006 para o financiamento para pesquisas neste ramo da ciência biológica. As perspectivas são também mais favoráveis nos EUA, onde financiamento público, especialmente do trabalho com células-tronco, tem mostrado crescente investimento, após a resolução de importantes por questões éticas e legais envolvendo a pesquisa em células embrionárias. A indústria também está fazendo progresso nos pontos críticos de fabricação e distribuição, ao reconhecer que os produtos baseados em células são distintos das drogas tradicionais e requerem uma abordagem diferente Baseados em células de regeneração os produtos médicos têm uma vida útil curta. Assim, a indústria teve que repensar a farmacêutica estabelecida na fabricação que incide sobre as economias de escala. Em vez disso, as empresas fazem continuamente pequenos lotes de produto para a manter o controle de qualidade, estabelecendo eficiente mecanismos de armazenamento, transporte e entrega dos produtos. Muitas questões devem ser respondidas antes terapias da medicina regenerativa possam substituir os transplantes de órgãos. No entanto, este continua a ser um objetivo, pelo menos aos olhos do público, e considerável pesquisa e dinheiro estão sendo direcionados no sentido de cumprir esse objetivo. CONCLUSÃO O futuro da medicina regenerativa dá indícios que está entrando na idade adulta. A regulamentação técnica e ética está se tornando mais clara. Produtos verdadeiramente inovadores proporcionam que suas promessas possam se aproximar do mercado e empresas de medicina regenerativa passam a ter modelos de negócios bem sucedidos. A cobertura da mídia tem sido geralmente útil na promoção do interesse público e no debate. Atualmente, após uma longa gestação, o cenário está montado para que a seguir o paradigma empregado como em outras áreas emergentes da medicina, possam ser

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fundamentada na pesquisa.A possibilidade que avanços tecnológicos possam a ser explorados por profissionais e empresas experientes e que seus produtos sejam capazes de cumprir a regulamentação oficial sanitária , de mercado e acadêmica. Que os resultados positivos, quando ele chegarem, sejam gratificantes para os investidores, governos, empresas e acadêmicos. Mas, o mais importante de tudo, poderá ser de grande benefício para os pacientes. REFERÊNCIAS 1 - Stephen LM. Regenerative medicine. 2006.Regenative Medicine.1 (1) : 1-2. 2 - Brocke JP et al.Appendage regeneration in adult vertebrates and implications for regenerative medicine. Science. 2005. 310:1919-23. 3 - De Bari et al. Reparative medicine from tissue engineering to joint surface regeneration. Regenerative Medicine. 2006. 1 (1): 56-69. 4 - Rodrigues CI., Sinón C. Human embryonic stem cell derivation from the the IVF perspective applications. Renerative Medicine. 2006. 1(1): 103-9. 5 - Hoehn M. How do we asses regenerative success after stem cell implantation? An experimental approach. Regenerative Medicine.2011. 6(4):417-9. 6 - Haswltine WA. Interview Commercial translation of cell based therapies and regerative medicine: learning by experience. Regerative Medicine. 2011. 6(4): 431-5. 7 - Kemp P.History of regenerative medicine. Looking back forward. Regenerative Medicine.2006. 1(5):653-69. 8 - Kumagai N. Clinical application of autologous cultured epithelia for treatment and burns and disfigurement of skin surfaces.Methods Mol Biol.2002. 188: 185-96. 9 - Nagase T. et al. Treatment of burns by grafting of culture epithelium. Nippon Gakkai Zasshi. 2005,106(12): 750-54. 10 - Maginnis TL. The cost of autotomy and regeneration in animals: a review and framework for future research.Behavioural Ecology.2006. 7(5):857-72. 11 - Butala P et al. Topical sirna and stem cells teraphy reduce oxygen species and accelerate healing in a senescent wound. 2011.19:A16.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA E-mail: fflpoa@hotmail.com

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RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA EM DEFEITOS DE CABEÇA E PESCOÇO – EXPERIÊNCIA DO ÚLTIMO ANO EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MICROSURGICAL RECONSTRUCTION OF HEAD AND NECK DEFECT last YEAR EXPERIENCE IN UNIVERSITY HOSPITAL MARCUS HUBAIDE CARNEIRO1, LEANDRO SOARES GRANGEIRO2, WAGNER CANDINHO DOS SANTOS2, LEONELLO ELLERA BOCCHESE2, RODRIGO D’EÇA NEVES1, JORGE BINS ELY1

RESUMO

OBJETIVO

O retalho microcirúrgico constitui uma importante ferramenta na reconstrução de defeitos complexos em cabeça e pescoço. No Hospital Universitário da UFSC, foram realizados cinco reconstruções em cabeça e pescoço utilizando retalhos microcirúrgicos nos dois últimos anos. Tal retalho mostrou-se efetivo tanto do ponto de vista funcional quanto estético.

Casuística do uso de retalho microcirurgico envolvendo defeitos de cabeça e pescoço no ultimo ano de serviço de Cirurgia Plática e Queimados do HU/UFSC.

DESCRITORES: 1. Microcirurgia; 2. Reconstrução; 3. Cabeça e Pescoço. ABSTRACT Microsurgical flaps have become an importante tool in the reconstruction of head and neck defects. In the UFSC university hospital, five reconstructions in head and neck have been performed in the last two years with microsurgical flaps. This flap showed itself effective considering the functional as well as the aesthetic point of view. KEYWORDS: 1. Microsurgical; 2. Reconstruction; 3. Head and Neck. INTRODUÇÃO O retalho microcirúrgico permite reconstruir grandes defeitos e/ou defeitos que se apresentem em áreas desfavoráveis para o emprego de retalhos locais. A reconstrução de cabeça e pescoço evoluiu muito nas últimas décadas, principalmente com a ampliação dos conhecimentos anatômicos e a ampla utilização de retalhos miocutâneos e microcirúrgicos . Estes recursos permitiram o tratamento cirúrgico de pacientes com tumores de dimensões e complexidade cada vez maiores, com grande aprimoramento dos resultados estéticos funcionais.

MÉTODOS Em quatro pacientes foi usado o retalho antebraquial, e em um paciente o retalho de grande dorsal microcirúrgico. Apenas um paciente do grupo era do gênero feminino e a única que não apresentava morbidade neoplásica maligna de base motivadora para a realização do retalho - apresentando defeito complexo por sequela de abcesso odontogênico. Quatro pacientes tiveram grandes ressecções de neoplasia maligna em região de cabeça e pescoço. O paciente em que foi realizado retalho de grande dorsal apresentava defeito extenso associado a osteomielite crônica após ressecção tumoral em couro cabeludo em que foi ressecada parte da calota craniana com exposição de dura-mater. A idade variou entre 18 e 69 anos. RESULTADOS Os cinco pacientes apresentaram evolução favorável. Um deles evoluiu com congestão venosa no primeiro pós-operatório com necessidade de reintervenção e confecção de nova anastomose venosa sem novas intercorrências. outro paciente evoluiu com sofrimento da porção distal (1,5cm) de um retalho antebraquial extenso. Neste caso, essa area foi ressecada e o retalho novamente suturado a area receptora. Dois paciente apresentaram parestesia discreta no primeiro dedo do membro onde foi retirado o retalho antebraquial, mas houve regressão expontânea após seis meses. As areas doadoras, tanto por fechamento primário como aquelas que receberam enxertia evoluíram bem. DISCUSSÃO

1. Cirurgião Plástico Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica 2. Residente em Cirurgia Plástica HU/UFSC

Os retalhos antebraquial e de grande dorsal apresentam características que sugerem uma boa adaptação à reconstrução, como por exemplo o

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retalho antebraquial , que por ser pouco espesso, apresentar pedículo constante, ter vasos de calibre considerável facilita tecnicamente a confecção da anastomose. O grande dorsal músculo amplo, triangular, plano é uma boa opção para a realização de retalho microcirúrgico pois tem pediculo longo e de facil dissecção. Nas reconstruções de cabeça e pescoço tem indicação apenas naqueles defeitos extensos ou que necessitam de volume tecidual, e ainda é uma boa opção no caso de osteomielite crônica por propiciar aporte sanguíneo abundante a osso acometido. CONCLUSÃO Os retalhos microcirúgicos para reconstrução de cabeça em cirurgia de cabeça e pescoço representam uma grande alternativa para defeitos grandes e complexos, com bom resultados estéticos funcionais. REFERÊNCIAS 1. Soares, V.A.; Scozzafave, G.A.E.; Bloch, R.J.; Abel, J.L.; Castro, R.S. Aplicações Clínico-Cirúrgicas do Retalho Antebraquial, Rev. Bras. Cir. Plást. 2010; 25(2): 361-6 2. Aki, F.E.; Besteiro, J.M.; Pinto, F.R.; Durazzo, M.D.; Cunha, A. dos S.; Filho, G. de B.S.; Ferraz A.R. Emprego do retalho microcirúrgico antebraquial na reconstrução em cabeça e pescoço: experiência de 11 casos. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.46 n.2 São Paulo Apr./June 2000 3. Lazo, D.A.A.; Filho, O.C.; Silva, R.M.G.; Tadashi, M.; Chade, S. Aplicações Clínicas do Retalho Antebraquial na Microcirurgia Reconstrutiva, Rev. Soe. Bras. CiroPlást. São Paulo v.15 n.1 p. 35-44 janjabr. 2000 4. Disa, J.J.; Ying HU, Q.; Hidalgo, D.A. Retrospective Review of 400 Consecutive Free Flap Reconstructions for Oncologic Surgical Defects, Annals of Surgical Oncology 1997; 4(8):663-669 5. Behnam, A.B.; Chen, C.M.; Pusic, A.L. The Pedicled Latissimus Dorsi Flap for Shoulder Reconstruction After Sarcoma Resection. Annals of Surgical Oncology 2007, 14(5):1591)1595

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REJUVENESCIMENTO LABIAL CIRÚRGICA: INDICAÇÃO CLÍNICA CUSTOMIZADA SURGICAL REJUVENATION LIP: CUSTOM CLINICAL INDICATIO OSVALDO PEREIRA FILHO1, JORGE BINS-ELY2

RESUMO

ABSTRACT

Nesse estudo as condutas cirúrgicas indicadas no rejuvenescimento labial adaptado ao caso clínico são avaliadas. As estratégias consistiram em elevação labial por meio de ressecção de elipse cutânea contornando a base nasal, ou ressecção de faixa cutânea ao longo do arco de cupido. Nos pacientes com lábio senil longo, pele seca,derme fina e rugas verticais perilabial, indicou-se a ressecção de uma faixa cutânea em todo arco do cupido. A largura da faixa cutânea ressecada variou de 3 a 4 mm. Preservou-se a comissura labial na maioria dos casos. Ao todo foram operados 15pacientes, com média de idade de 52 anos. Em 5 pacientes tratou-se concomitantemente o lábio superior e o inferior. Em 11 pacientes operou-se somente o lábio superior. Em 2 pacientes ressecou-se traçado resultante de dermopigmentação inestética no contorno labial. Em todos os pacientes a área tratada melhorou a forma, aumentou a exposição mucosa, expôs os dentes incisivos inferiormente e reduziu satisfatoriamente rugas verticais Peri-labiais. A principal complicação foi endurecimento cicatricial temporário. Os métodos indicados reconstituíram os sinais característicos do lábio jovem, como a exposição dos dentes incisivos, e, exposição da faixa mucosa. A seqüela cicatricial foi mínima. O rejuvenescimento labial por meio de exérese de uma faixa cutânea na topografia do arco de cupido também reconstitui os sinais de um lábio atrativo. Entretanto, esse método deve ser indicado em pacientes com pele seca e fina, que apresentem linhas verticais e da qual se espera cicatriz que não limite a mobilidade durante o sorriso. As complicações mínimas e rápida recuperação justificam o método indicado isoladamente ou associado ao lifting facial.

The senile uperior lip is long, with ridges and strain out the arch of cupid, slight invagination of the edges, without exposing the incisor teeth. Therefore, surgical correction is necessary as the only strategy that contributes indirectly to rejuvenation of that orbicular segment. In patients presenting senile long lip with dry skin and thin vertical lines, was indicated resection of a 3-5 mm of a strip of skin around the arch of cupido. The lip commisure is preserved. A slight undermine of the mucosa is done. 15 patients were operated on. The mean age was 52 years-old. The follow-up period range from one month to one year. In 4 patients we indicate resection of a strip of skin at the nasal base. In 11 patients was indicated a resection of a strip of skin along the acrh of cupid. In 5 patients superior and inferior lips were treated concomitantly. In 2 patients was indicated resection to correct atipical lip dermopigmentation. In all patients, the lip shape was improved, the mucosa tissue was more apparent , the incisors teeth exposed, and reduced satisfactorily perilabial vertical wrinkles. The main complication was temporary hardening scar. The limit on the dynamics of the smile in varying degrees occurred in cases of resection of the arch of Cupid and lower lips. The labial rejuvenation surgery by shortening of the middle third is simple. It is a method that restores young lip anatomy. The scar is minimal. The excision iof a strip of skin in the topography of cupid´ bow also reconstitutes the signs of a attractive lip. However, this method should be indicated in patients with dry and thin skin, presenting vertical lines. Surgical correction of senile lip-through vertical shortening of the upper lip and excision of a skin strip along the cupid-bow, recovered to varying degrees the anatomy of the lip. In the experience of authors it is a method easy to perform with a with quick recovering with low rates of complications.

DESCRITORES:

1. Rejuvenescimento Labial; 2. Lábio.

KEYWORDS:

1. Lip; 2. Lip Rejuvenation.

1. Cirurgião Plástico; Membro Titular da SBCP 2. Doutor; Departamento da Técnica Operatória - UFSC Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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INTRODUÇÃO

DISCUSSÃO

O lábio senil caracteriza-se por ser longo, com cristas filtrais e arco do cupido apagadas, com discreta invaginação das bordas, escondendo os dentes incisivos. O preenchimento do lábio neste estágio compromete a anatomia labial atrativa. Diante disso, a correção cirúrgica se impõe como única conduta que contribui indiretamente para o rejuvenescimento deste segmento facial.

O rejuvenescimento labial cirúrgico por meio do encurtamento do terço médio com inicisão na base nasal é simples. É um método que reconstitui os sinais característicos do lábio jovem, como a exposição dos dentes incisivos, e, aumenta-se a faixa mucosa. A seqüela cicatricial é mínima. O rejuvenescimento labial por meio de exérese de uma faixa cutânea na topografia do arco de cupido também reconstitui os sinais de um lábio atrativo. Entretanto esse método deve ser indicado em pacientes com pele seca e fina, que apresentem linhas verticais e da qual se espera cicatriz que não limite a mobilidade durante o sorriso. No planejamento do método deve-se preservar a comissura labial e retirar os pontos no máximo em 5 dias. Devido a natureza da região, há uma tendência a assimetria, facilmente corrigida. Entretanto , a correção cirúrgica se impõe diante de um lábio senil, no qual a injeção de substâncias compromete a anatomia, tornando-o atípico e inestético.

OBJETIVOS Demonstrar as condutas cirúrgicas indicadas no rejuvenescimento labial adaptado ao caso clínico. As estratégias consistiram em elevação labial por meio de ressecção de elipse cutânea contornando a base nasal, ou ressecção de faixa cutânea ao longo do arco de cupido.

MÉTODOS CONCLUSÃO Pacientes com lábio longo, pele étnica, com ausência de rugas verticais perilabiais indicou-se ressecção cutânea na base nasal. A largura desta ressecção variou 3 a 5 mm. Nos pacientes que apresentavam lábio senil longo, pele seca com derme fina, rugas verticais perilabial, indicou-se a ressecção de uma faixa cutânea em todo arco do cupido. A largura da faixa cutânea ressecada variou de 3 a 4 mm. Preservou-se a comissura labial na maioria dos casos. Na sutura usou-se fios inabsorvíveis 6-0, que foram retirados com 5 dias. Os procedimentos formam realizados sob anestesia local. Ao todo foram operados 15pacientes, com média de idade de 52 anos. Em 5 pacientes tratou-se concomitantemente o lábio superior e o inferior. Em 11 pacientes operou-se somente o lábio superior. Em 2 pacientes ressecouse traçado resultante de dermopigmentação inestética no contorno labial. RESULTADOS

A correção cirúrgica do lábio senil por meio doencurtamento vertical do lábio superior e, exérese de uma faixa cutânea ao longo do arco do cupido-, recuperou em graus variáveis a anatomia labial. Complicações mínimas, rápida recuperação, justificam o método indicado isoladamente ou associado ao lifting facial. REFERÊNCIAS 1 - Harvey W.A. Rejuvenating the Aging Mouth. *Perspectives in Plastic Surgery*. Vol.8., no.1,2756,1994. 2 - Austin H. The Lip Lift: Cheiloplasty for Cheiloptosis. *Am. J.Cos. Surg*2: 16, 1985. 3 - Rozner L, Isaacs G. Lip Lipfting. *Br. J Plast. Surg*. 34:481, 1981. 4 - Fonseca, J.L. Aesthetic Reduction of the Upper Lip. *Ann. Plast. Surg*. 19: 400-405,1987. 5 - Gonzales-Ulloa, M: The Aging Upper Lip. *Ann. Plast. Surg*. 2:299, 1979.

Em todos os pacientes a área tratada melhorou a forma, aumentou a exposição mucosa, expôs os dentes incisivos inferiormente e reduziu satisfatoriamente rugas verticais Perilabiais. A principal complicação foi endurecimento cicatricial temporário. O limite na dinâmica do sorriso em graus variáveis aconteceu nos casos de ressecção do arco do cupido e no lábio inferior concomitantemente. Massagem e corticóide tópico intralesional reduziu o incômodo. Assimetria registrou-se em 3 pacientes. Em 2 deles indicouse nova intervenção corretiva.

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Figura 1 –(Acima) ressecção na base nasal. Paciente com pele grossa, lábio longo, vermelhão presente;(Abaixo)ressecção ao longo do arco do cupido no lábio superior e ao longo da borda no lábio inferior. Neste caso o paciente apresenta pele fina, rugas verticais perilabiais, discreta invaginação labial, apagamento do vermelhão mucoso.

Figura 2- Pós-operatório 7 dias após da paciente anterior em repouso e sorrindo, em que a ressecção foi na base nasal.

Figura 3- Pós-operatório de 3 meses de evolução em repouso e sorrindo da paciente mencionada anteriormente, em que a ressecção foi ao longo do arco do cupido no lábio superior e ao longo do contorno do lábio inferior.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Dep. Antônio Edu Vieira, 1414. Pantanal. Florianópolis / SC E-mail: osvaldojpf@gmail.com Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 41 - Suplemento 01 - 2012

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LIPOSSARCOMA MIXÓIDE DE MEMBRO INFERIOR RELATO DE CASO MYXOID LIPOSARCOMA OF LOWER LIMB - CASE REPORT VANESSA GAISSLER1, HENRIQUE JAIME SUKSTERIS2, MICHELLE BRYS ODRIOSOLLA3, MARIA CLÁUDIA PICCOLI4, ANTÔNIO KUPLICH IGLESIAS5

RESUMO O lipossarcoma mixóide é um tumor lipogênico originado de tecidos moles profundos e raramente de lipomas benignos. Corresponde a cerca de 50% dos lipossarcomas e sua incidência predominante dá-se em torno dos 50 anos de idade com discreta predileção pelo sexo masculino. Esse tumor atinge com mais freqüência os membros inferiores mas também tronco e abdômen. O caso descrito apresenta paciente masculino com queixa de massa de crescimento insidioso e indolor em região medial da coxa esquerda. O paciente foi submetido à ressecção radical do tumor evidenciando-se margens cirúrgicas livres e exame histopatológico com diagnóstico de lipossarcoma mixóide. Atualmente o paciente encontra-se hígido, sem prejuízo funcional e sem recidiva após 24 meses. DESCRITORES:

1. Lipossarcoma; 2. Lipossarcoma mixóide; 3. Tumores de membro inferior.

ABSTRACT The myxoid liposarcoma is a lipogenic tumor originated from deep soft tissue and rarely benign lipomas. Corresponds to about 50% of liposarcomas and their effect predominantly occurs around age 50 with a slight predilection for males. This tumor most often affects the lower limbs but also the trunk and abdomen. The case report presents a male patient complaining of growing mass insidious and painless medial left thigh. The patient underwent radical tumor resection evidencing free surgical margins and histological examination diagnosed with myxoid liposarcoma. Currently the patient is healthy, with no impairment and no recurrence after 24 months. KEYWORDS: 1. Liposarcoma; 2. Myxoid liposarcoma; 3. Lower limb tumor. 1. Residente do Hospital Ernesto Dorneles 2. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dorneles 3. Preceptora do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dorneles 4. Colaboradora do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dorneles 5. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dorneles 170

INTRODUÇÃO Os lipossarcomas, tumores originários da célula mesenquimal primitiva, representam 15% de todos os sarcomas de partes moles no adulto. Tem pico de incidência entre os 40 e 60 anos com rara ocorrência em crianças, acometendo principalmente o homem1-3. O lipossarcoma mixóide é o tipo histológico mais comum entre os sarcomas de partes moles representando 8% a 17% destes na maioria das séries4. Localiza-se preferencialmente nos membros inferiores (75% dos casos) e raramente no mediastino4. Dentre suas manifestações comuns, encontram-se o crescimento lento e indolor de uma massa tumoral que pode atingir grandes proporções, momento no qual o paciente procura tratamento. Pretendese no presente estudo, apresentar um caso de lipossarcoma em extremidades.

OBJETIVOS O objetivo deste trabalho é fazer um relato de caso sobre tumor de membro inferior, lipossarcoma mixóide, e uma revisão da literatura sobre o caso apresentado. RELATO DE CASO: Paciente do sexo masculino, branco, 47 anos, queixava-se de uma massa palpável em região medial coxa esquerda de aparecimento há aproximadamente 2 anos com crescimento lento e indolor. Ao exame físico, observou-se tumoração palpável na região referida, de consistência firme e elástica, indolor à palpação. Não apresentava sinais flogísticos locais, bem como ausência de cianose ou edema de membro inferior esquerdo. O paciente apresentava-se em bom estado geral, eutrófico e com sinais vitais normais. Realizou ultrassonografia do membro inferior esquerdo que evidenciou aspecto ecográfico de massa tumoral sólida na região medial da coxa. À ressonância magnética, técnica de escolha para identificação de tumores de partes moles, identificou-se lesão de componente sólido, indicando tratar-se de gordura. O paciente foi então submetido à ressecção cirúrgica da lesão. Realizada uma incisão longitudinal em face medial de coxa esquerda, dissecção e hemostasia. A lesão apresentava-se bem delimitada, encapsulada, sem aderências aos planos musculares. Realizada síntese de ferida operatória por planos. O paciente evoluiu sem

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complicações recebendo alta hospitalar no 10° dia pós-operatório. RESULTADOS O estudo histopatológico da lesão revelou diagnóstico de lipossarcoma mixóide, com proliferação de lipoblastos em diferentes estágios de diferenciação, células neoplásicas dispostas em meio à matriz mixóide, com acentuadas atipias nucleares e pouca ou nenhuma mitose. (Figuras 1 e 2). O pacinte encontra-se em recidivas locais no acompanhamento de 24 meses. Figura 1-Lipossarcoma mixóide encapsulado

Figura 2-Histologia de lipossarcoma mixóide- atipias nucleares e raras mitoses

DISCUSSÃO Os sarcomas de partes moles são tumores raros. Considerando-se que os fatores geográficos e raciais parecem não ter importância na etiologia dessa neoplasia, estima-se que no Brasil devam existir cerca de 3500 novos casos por ano5. Dos sarcomas de partes moles o lipossarcoma é o tipo histológico maligno mais freqüente. A classificação da Organização Mundial de Saúde para os tumores de partes moles reconhece cinco categorias de lipossarcomas: 1- bem diferenciados;

2 - indiferenciados; 3 - mixóide; 4 - de células redondas; e 5- pleomórfico1,2,6. A velocidade de crescimento do tumor está diretamente relacionada ao seu grau de diferenciação celular. Tumores de baixo grau apresentam crescimento lento, infiltrando os órgãos e tecidos vizinhos, variedade clínica semelhante ao do caso acima descrito. Nos tumores indiferenciados esse crescimento é mais rápido, acompanhado de invasão loco - regional e disseminação metastática por via hematogênica1-5. O tipo mixóide corresponde a 50% de todos os lipossarcomas, com prognóstico de cinco anos de sobrevida maior que 88% após completa excisão. Dificilmente apresenta metástases, podendo ocorrer para pulmões e fígado, sendo que a disseminação para linfonodos é rara e sugere doença avançada7. O principal fator que influencia o índice de sobrevida é o tipo histológico do tumor, onde os tipos mixóides apresentam resultados mais favoráveis que aqueles pleomórficos. Os fatores que aumentam o risco de recorrência local são idade superior a 50 anos, doença recorrente no momento da apresentação e margem histológica positiva7,8. A excisão radical continua sendo o tratamento de escolha do lipossarcoma. A radioterapia pósoperatória é um adjuvante ao procedimento cirúrgico, principalmente em lesões de grande porte sendo capaz de retardar o crescimento tumoral. Entretanto, não deve substituir a operação radical3,5. Linfadenectomia profilática não é indicada em virtude de estes tumores raramente apresentarem metástase linfática, assim como pela seqüela que esse tipo de procedimento acarreta(5). CONCLUSÃO Os sarcomas de partes moles são tumores raros, no qual o lipossarcoma é o tipo histológico maligno mais comum. Existem diferentes categorias, nas quais a velocidade de crescimento tumoral está diretamente relacionada seu grau de diferenciação celular. O tipo mixóide, como o do caso descrito, corresponde a 50% de todos os lipossarcomas, com ampla sobrevida após completa excisão, com disseminação linfática ou hemática rara. Os fatores que aumentam o risco de recorrência local são idade superior a 50 anos, doença recorrente no momento da apresentação e margem histológica positiva; fatos não observados no relato. Exceto pelo tamanho da lesão, seu baixo grau de malignidade, permitiu somente a ressecção cirúrgica adequada, sem necessidade de radioterapia adjuvante. A evolução pós-operatória, sem evidências de recidiva até a presente data, respalda a conduta realizada.

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REFERÊNCIAS 1 - Rosenberg A. Ossos, articulações e tumores de partes moles. Robbins Patologia Estrutural e funcional. Sexta Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. P.1087-134. 2 - Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS, Niederhuber JE. Clinical Oncology. Sec ed. New York: Churchill Livingstone; 2000. P.1963. 3 - Ferreira FO Lopes A. Qual a sua orientação em sarcoma de partes moles? Bol Inf Col Bras Cir 2001; 32:10-2. 4 - Lewis JJ, Brennan MF. Soft tissue sarcomas. Curr Prob Surg 1996; 33; 826. 5 - Lopes A, Rossi BM, Nakagawa. Sarcoma de partes moles no adulto. Manual de Condutas Diagnósticas e Terapêuticas em Oncologia. 1a ed. São Paulo: Âmbitos 1996. P. 489-500. 6 - Dei Tos AP. Lipossarcoma: new entities and envolving concepts. Ann Diagn Pathol. 2000;4(4):252-66. 7 - Pearlstone DB, Pisters PWT, Bold RJ, et al. Patterns of recurrence in extremity lipossarcoma. Cancer 1999;85:85. 8 - Brooks AD, Helsin MJ, Leung DHY, et al. Superficial extremity soft tissue sarcoma: an analysis of prognostic factors. Ann Surg Oncol 1998;5:41.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA R. Guilherme Alves, 60 - Porto Alegre - RS CEP: 90680000 E-mail: vanessa.gaissler@gmail.com

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Aspectos Psicológicos do Paciente PósBariátrico Psychological Aspects of Post-Bariatric Surgery Patient Milton Paulo de Oliveira1, Evandro José Siqueira2, Gustavo Steffen Alvarez3, Francisco Felipe Laitano2, Felipe Kunrath Simões Pires2, Pedro Djacir Escobar Martins3

Introdução

Métodos

A cirurgia bariátrica é o mais eficiente tratamento para a obesidade mórbida. A diminuição de peso seguida da cirurgia bariátrica promove significativa diminuição das comorbidades clínicas relacionadas com a obesidade. Os aspectos psicológicos nos pacientes bariátricos não são tão claros como os estudos focados nas mudanças clínicas e metabólicas , quando comparados antes e depois da cirurgia. As mudanças clínicas e metabólicas dos pacientes submetidos à cirurgia pós-bariátricas do estômago têm sido extensamente estudadas. Entretanto,os aspectos psicológicos inerentes aos mesmos pacientes não possuem a mesma relevância quando comparados ás primeiras. . No Brasil ocorreram 60.000 cirurgias bariátricas do estômago em 2010, havendo uma alta de 275% em relação a 2003 e 33% em relação a 2009. O Brasil é o segundo colocado no ranking de cirurgias bariátricas, atrás dos cirurgiões estadunidenses que realizaram cerca de 300.000 procedimentos em 2010.A cirurgia plástica do contorno corporal associado com a perda maciça de peso após cirurgia bariátrica tem experimentado crescente demanda. Nos Estados Unidos da América a obesidade é uma doença epidêmica com cerca de um terço da população obesa, classificada com índice de massa corporal (IMC) igual ou superior a 30 Kg/m². Quanto os obesos mórbidos, representam 4,9 % da mesma população e definidos com IMC igual ao superior a 40 Kg/m². Como resultado, milhões de indivíduos sofrem de complicações associadas ao excesso de peso corporal. Neste trabalho o autor faz uma revisão da literatura sobre a insatisfação na imagem corporal tanto dos pacientes relacionados a cirurgia bariátrica quanto a cirurgia plástica pós-bariátrica.

Realizamos uma pesquisa bibliográfica sobre o tema específico referido no campo objetivo.

Objetivo O autor realizou uma revisão da literatura sobre a insatisfação na imagem corporal tanto dos pacientes relacionados à cirurgia bariátrica quanto à cirurgia plástica pós-bariátrica. 1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS 2. Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS 3. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Formado pelo Serviço de Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS

Resultado Aproximadamente, 20% dos pacientes bariátricos falham no tratamento e recuperam peso. Isso preferenciamente nos primeiros dois anos de pós-operatórios. As causas são atribuídas a pouca aderência ás dietas pós-operatórias e/ ou ás alterações psicológicas pré-operatórias. A insatisfação com a imagem corporal tem sido a principal estímulo para os pacientes submetere-se à cirurgia plástica. Vários estudos clínicos encontraram alta taxa de comorbidades psicológicas nos pacientes candidatos a cirurgia bariátrica. Uma parcelas desses pacientes sofrem de alguma desordem psicológicas, sendo mais comuns as alterações de humor e os transtornos de ansiedade. A compulsão alimentar é o transtorno alimentar mais freqüente nestes pacientes, que podem ser encontrada em cerca de 5% dos pacientes antes da cirurgia bariátrica. A redução da qualidade de vida tem sido relacionada com a obesidade. Escores extremamente baixos são encontrados quando modelos validados de mensuração da qualidade de vida como o Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Survey e o Impact of Weight on Quality of LifeLITE. Entretanto, esses achados devem ser vistos com cautela, pois a variedade metodológicas empregada nesses resultados podem em pouca precisão na interpretação dos resultados. Várias comorbidades clínicas estão associadas com a obesidade mórbida como diabete melito tipo II, hipertensão e apnéia do sono. Numerosos estudos evidenciam melhora na qualidade de vida com a perda maciça de peso após a cirurgia bariátrica. Entretanto, as modulações psicológicas destes pacientes ainda não mereceram na literatura médica a mesma importância quando comparadas ao número de publicações sobre as alterações clínicas. Os benefícios psicológicos tem sido rastreados, preferencialmente, nos dois primeiros anos de pós-operatório da cirurgia bariátrica. A compulsão alimentar não apresenta evidências que pode ser tratada com a cirurgia bariátrica e é responsabilizada, frequentemente, pela recuperação do peso dos pacientes no segundo ano pósoperatório. Neste período, coincidentemente, iniciam os procedimentos para o contorno corporal.Aspectos como possibilidade de outras cirurgias, acarretando mais tempo de recuperação e mais riscos cirúrgicos

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devem ser exaustivamente abordados no manejo pré-operatório. Dessa maneira,o preparo cirúrgico não deve ser distinto de outros pacientes candidatos à cirurgia plástica em relação a postura ética e técnica. Discussão Na década passada muitos estudos avaliaram a relação entre obesidade e imagem corporal, que pode ser definida como a representação interna do indivíduo. A insatisfação com a imagem corporal pode se manifestar de várias maneiras comportamentais como o uso de cosméticos, exercícios e inúmeros esforços para perder peso. Indivíduos com sobre-peso e obesos apresentam maior índice de insatisfação com a imagem corporal que o restante da população. Quando relaciona-se o índice de massa corporal (IMC) com a imagem corporal, nota-se que variam maneira inversamente proporcional. Nota-se ,porém que os obesos mórbidos não são considerados nestes estudos. A perda os maciça de peso tem sido descrita com um importante fator de recuperação da autoestima, mas os estudos apresentam na sua grande maioria um acompanhamento máximo de dois anos de pós-operatório. Outros estudos mostram a insatisfação com a flacidez de pele no pósoperatório, principalmente nas mamas e abdômen. Essa manifestação fenotípica ocorre em cerca de 2/3 dos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica e torna-se a principal causa de cirurgias plásticas. Por outro lado, tem sido encontrado alto índice de insatisfação na imagem corporal antes da cirurgia bariátrica e num número reduzido de pacientes é encontrado extrema insatisfação. Entre os pacientes submetidos à cirurgia plástica( reparadora ou estética) é encontrado critérios para classificalos como portadores de Transtornos Dismórficos Corporais,os quais são definidos sumariamente como uma preocupação excessiva e alterada de sua aparência. Infelizmente, esses pacientes apresentam pouca ou nenhuma modificação desse perfil psicológico no pós-operatório da cirurgia plástica. Dessa maneira, quando há a suspeitabilidade dessa comorbidade psicológica é recomendado contra-indicar o procedimento Muitos pacientes pós-bariátrios estão altamente motivados para a cirurgia do contorno corporal, mas não possuam, necessariamente, condições para realizar tais procedimentos. Expectativas não realistas sobre os resultados podem levar a cirurgia a um completo fracasso. A comparação de resultados com pacientes que nunca sofreram de obesidade mórbida causam podem causar conflitos irreparáveis na relação médico-paciente. Nos pacientes submetidos a cirurgia plástica após perda maciça de peso é comum agregar cicatrizes extensas ás condições pré-existentes como lipodistrifias e deformidades inerentes à causadas lassidão de pele.

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Conclusão Os aspectos psicológicos devem, obrigatoriamente, ser considerados antes da cirurgia. Pacientes com excessiva preocupação com sua aparência pessoal a tal ponto de prejudicar suas atividades de rotina, como sono,trabalho, contato social devem merecer cuidados diferenciados pelo cirurgião. Estudos mostram que 40% dos pacientes bariátricos estão envolvidos em algum tratamento psiquiátrico, caindo esse índice para 20% na cirurgia estética e 5% na cirurgia reparadora. O fato de o paciente usar medicação psiquiátrica não o inabilita para a cirurgia plástica; entretanto, é encontrado, nos Estados Unidos da América, o fato de 40% dos anti-depressivos serem prescritos por médicos generalistas e muitas vez em doses sub-terapêuticas. O cirurgião plástico não deve corroborar com tais situações e é recomendada uma adequada avaliação psiquiátrica pré-operatória nestes casos. A não observação desses dados,assim como o perfeito registro em prontuário médico pode contribuir desfavoravelmente numa ação legal, quando o paciente imputar sua insatisfação com sua imagem corporal pós-operatória a sua condição psicológica pré-operatória e não devidamente diagnosticada pelo cirurgião.Dessa maneira, é de fundamental importância o preparo pré-operatporio dos pacientes candidatos a cirurgia do contorno corporal com pacientes submetidos a perda maciça de peso após cirurgia bariátrica do estômago. A relação desses pacientes com a insatisfação da imagem corporal ainda merece maior atenção pela literatura médica, pois pouco sabemos do impacto desses procedimentos, tanto bariátricos como do contorno corporal, a longo prazo. REFERÊNCIAS 1. Calle EE et al. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectivety studied cohort of U.S. adults .N.Engl. J. Med 2003. 348: 1625. 2. Sawer et al. Psychiatric diagnoses and psychiatric treatmentamong bariatric surgery canditdates.Obes. Surg.2004.14 : @004 3. Rosenberger PR et al.Psychiatric disorder comorbidity and association with eating disorders in bariatric surgery patients.J Clin. Psychiatric .2006.67: 1080. 4. Cerand CE. et al. Changes in Obesity-related Attitudes in Womem Seeking Weight Reduction. Obesity.2007.15(3):740-47. 5. Rohrich RJ. Et al. The Who, What, When,and Why of Cosmetic Surgery: Do Our Patients Need a Preoperative Psychiatric Evaluation? Plastic Reconstr.Surg. 2000.106(7): 1605-7. 6. Sawer DB et al. Psychological Considerarions of the Bariatric Surgery Patientes Undergoing Body Countouring Surgery. Plastic and Recontructive Surgery.2008. 121 (6);423e-434e. 7. Rohrich R Streamlining cosmetic surgery patient selection. Just say no!. Plastic Reconstr. Surg. 1999.104:220. 8. Cooper PJ. Et al. The development and validation of the body shape questionnaire.Int J Eat Disord. 1987. 6: 485-94

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O uso do retalho de Limberg para reparo de defeitos na face The use of the Limberg flap for repair of defects in the face Douglas Severo Fraga, Vinicius Silva de Lima, Alan Soares da Silveira, Elias Dal Moro Maito, Marcelo Citrin

Introdução

REFERÊNCIAS

O retalho de Limberg é classificado como retalho cutâneo romboide de transposição, cujos ângulos internos são de 60° e 120°. Este retalho é usado para reparo de defeitos em várias regiões anatômicas do corpo , com bons resultados na face. Diante disso, o objetivo do estudo é analisar todos os pacientes que realizaram ressecção cutânea na face e que foram reparadas através do retalho de Limberg.

1. Baker, SR. Local flaps in facial reconstrucion. Pág. 225-242. Elsevier, 2007. 2. Lister,G.D;Gibson,T.: Closure of rhomboid skin defects:the flaps of Limberg and Dufourmentel. British Journal of Plast. Surg. (1972), 25, 300-314 3. Wu, L,H; Le, J.S; Zheng, S.S; Double opposingRhomboid Flaps for Closure of a Circular Facial Defect in a Special Position.Aesth Plast Surg (2009) 33:523-526 4. Almeida; M.F; Versatilidade do retalho de Limberg

Métodos Este estudo faz revisão de 35 pacientes operados no Hospital Nossa Senhora da Conceição – Porto Alegre, no período de abril de 2010 a fevereiro de 2012 com lesões cutâneas na face. Todas as ressecções foram reparadas com a utilização do Retalho de Limberg Resultados Em 94% dos casos o retalho foi empregado para reconstrução de tumores malignos, tendo a região malar o principal sítio anatômico acometido .seguido de região temporal, pré auricular e mentoniana. A maior parte dos pacientes não tiveram complicações pós-operatórias. Não houveram complicações sistêmicas A taxa de infecção pós-operatória foi de 1%. Deiscência parcial e epidermólise foram as complicações locais mais comuns (4 casos). Observamos também que a cicatriz foi cosmeticamente bem aceita. Discussão Este estudo mostra que, na maioria dos casos ,o retalho de Limberg foi utilizado para reconstrução de lesões oncológicas,assim como mostram os dados da literatura Segundo estudo da literatura nacional , o local mais acometido na face é a região malar, dados que vem de encontro com os nossos .As taxas de complicações foram baixas,o que condiz com diversos artigos. O retalho foi resolutivo com bons resultados estéticos e funcionais Conclusão O retalho de Limberg mostrou-se seguro e de fácil execução, sendo uma excelente alternativa para reconstrução de defeitos cutâneos na face.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA e-mail: fragadp@ig.com.br Local: Hospital Nossa Senhora da Conceição Porto Alegre – RS

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ÍNDICE POR AUTORES ALMANZAR GERMÁN, G. A. - RETALHO EM LEQUE PARA RECONSTRUÇÃO DO LÁBIO INFERIOR: RELATO DE DOIS CASOS ALMEIDA, P. C. C. - USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PARA COBERTURA CUTÂNEA PÓS-RESSECÇÃO DE ÚLCERA DE MARJOLIN. ALMEIDA, P.C.C. - USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PARA COBERTURA CUTÂNEA PÓS-RESSECÇÃO DE ÚLCERA DE MARJOLIN. ALVAREZ, G. S. - ASPECTOS PSICOLOGICOS DO PACIENTE POS BARIATRICO ALVAREZ, G. S. - ASPECTOS PSICOLOGICOS DO PACIENTE POS BARIATRICO ALVAZREZ, G. S. - USO DE RETALHO CUTÂNEO PARA RECONSTRUÇÃO DA ASA NASAL APÓS RESSECÇÃO NEOPLÁSICA AMARAL-NETO, N. - A RECONSTRUÇÃO ESTERNAL PRECOCE PODE PREVENIR CONTRA A MEDIASTINITE? AMARAL-NETO, N. - AUMENTO DA LARGURA DA FISSURA LABIOALVEOLAR EM RECÉM-NASCIDOS NÃO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE AMARAL-NETO, N. - A RECONSTRUÇÃO ESTERNAL PRECOCE PODE PREVENIR CONTRA A MEDIASTINITE? AMARAL-NETO, N. - AUMENTO DA LARGURA DA FISSURA LABIOALVEOLAR EM RECÉM-NASCIDOS NÃO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE ANDREIS, R. A. - NEONFALOPLASTIA EM ABDOMINOPLASTIA PÓS-BARIÁTRICA COM CICATRIZ VERTICAL: RELATO DE TÉCNICA ANDREIS, R. A. - ANÁLISE DOS PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PLÁSTICA APÓS GRANDE PERDA PONDERAL AUERSVALD, A. - REDE HEMOSTÁTICA PARA A PREVENÇÃO DE HEMATOMA E SEROMA EM CIRURGIA PLÁSTICA. AUERSVALD, A. - REDE HEMOSTÁTICA PARA A PREVENÇÃO DE HEMATOMA E SEROMA EM CIRURGIA PLÁSTICA. AUERSVALD, L. A. - REDE HEMOSTÁTICA PARA A PREVENÇÃO DE HEMATOMA E SEROMA EM CIRURGIA PLÁSTICA. AUERSVALD, L. A. - REDE HEMOSTÁTICA PARA A PREVENÇÃO DE HEMATOMA E SEROMA EM CIRURGIA PLÁSTICA. BALBINOT, P. - EXPERIENCIA DO GRUPO DE FERIDAS COMPLEXAS DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLASTICA DO HOSPITAL DE CLINICAS E HOSPITAL DO TRABALHADOR DE CURITIBA BERRI, D. T. - SINDROME DE PROTEUS:SÉRIE DE CASOS BERRI, D. T. - EXPERIENCIA DO GRUPO DE FERIDAS COMPLEXAS DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLASTICA DO HOSPITAL DE CLINICAS E HOSPITAL DO TRABALHADOR DE CURITIBA BEZERRA, F. M. M. - VALOR PROGNÓSTICO DO PCR COMO EDITOR DE COMPLICAÇÕES É E PÓSENXERTIAS EM QUEIMADURAS AGUDAS. BEZERRA, F. M. M. - VALOR PROGNÓSTICO DO PCR COMO PREDITOR DE COMPLICAÇÕES PRÉ E PÓS-ENXERTIAS EM QUEIMADURAS AGUDAS. BIAGI, V. M. - UTILIZAÇÃO DO RETALHO DO MUSCULO TRAPÉZIO PARA COBERTURA DE DEFEITO DE REGIAO CERVICAL POSTERIOR - RELATO DE CASO BIAGI, V. M. - INFECÇÕES NECROSANTES DE TECIDOS MOLES: EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU BINS ELY, J. - MAMOPLASTIA ORIENTADA PELA PROPORÇÃO ÁUREA ASSOCIADA A RAFIA INTERNA TEGUMENTAR MÚLTIPLA.

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BINS ELY, J. - LIPOENXERTIA MAMÁRIA SELETIVA BINS ELY, J. - BINS ELY, J. - RECONSTRUÇÃO DE PAREDE TORÁCICA COM RETALHO PEITORAL MAIOR PÓS-RESSECÇÃO ONCOLÓGICA: RELATO DE CASO BINS ELY, J. - MASTITE PUERPERAL COMPLICADA EM PACIENTE PORTADORA DE IMPLANTE MAMÁRIO. BINS ELY, J. - RECONSTRUÇÃO DE MAMA PÓS MASTECTOMIA POR CÂNCER: UMA ANÁLISE DE QUATRO ANOS DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. BINS ELY, J. - RECONSTRUÇÃO DE ORELHA COM RETALHO AURICULAR POSTERIOR ILHADO: RELATO DE CASO BINS ELY, J. - RETALHO EM LEQUE PARA RECONSTRUÇÃO DO LÁBIO INFERIOR: RELATO DE DOIS CASOS BINS ELY, J. - MAMOPLASTIA ORIENTADA PELA PROPORÇÃO ÁUREA ASSOCIADA A RAFIA INTERNA TEGUMENTAR MÚLTIPLA. BINS ELY, J. - LIPOENXERTIA MAMÁRIA SELETIVA BINS ELY, J. - MAMOPLASTIA ORIENTADA PELA PROPORÇÃO ÁUREA ASSOCIADA A RAFIA MÚLTIPLA TEGUMENTAR. BINS ELY, P. - A RECONSTRUÇÃO ESTERNAL PRECOCE PODE PREVENIR CONTRA A MEDIASTINITE? BINS ELY, P. - AUMENTO DA LARGURA DA FISSURA LABIOALVEOLAR EM RECÉM-NASCIDOS NÃO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE BINS ELY, P. - ABORDAGEM DA TORSOPLASTIA ESTÉTICA NO ADOLESCENTE BINS ELY, P. - RECONSTRUÇÃO BILATERAL DE PÁLPEBRA INFERIOR - RELATO DE CASO BINS ELY, P. - A RECONSTRUÇÃO ESTERNAL PRECOCE PODE PREVENIR CONTRA A MEDIASTINITE? BINS ELY, P. - AUMENTO DA LARGURA DA FISSURA LABIOALVEOLAR EM RECÉM-NASCIDOS NÃO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE BINS ELY, P. - ABORDAGEM DA TORSOPLASTIA ESTÉTICA NO ADOLESCENTE BITTENCOURT, R. C. - UTILIZAÇÃO DO RETALHO DO MUSCULO TRAPÉZIO PARA COBERTURA DE DEFEITO DE REGIAO CERVICAL POSTERIOR - RELATO DE CASO BITTENCOURT, R. C. - USO DO RETALHO GRANDE DORSAL REVERSO EM CAMBALHOTA PARA TRATAMENTO DE DEFEITOS ADQUIRIDOS DA LINHA MEDIA POSTERIOR BITTENCOURT, R. C. - INFECÇÕES NECROSANTES DE TECIDOS MOLES: EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU BOCCHESE, L. E. - RETALHO EM LEQUE PARA RECONSTRUÇÃO DO LÁBIO INFERIOR: RELATO DE DOIS CASOS BOCHESE, L. E. - RECONSTRUÇÃO DE PAREDE TORÁCICA COM RETALHO PEITORAL MAIOR PÓS-RESSECÇÃO ONCOLÓGICA: RELATO DE CASO BOCHESE, L. E. - MASTITE PUERPERAL COMPLICADA EM PACIENTE PORTADORA DE IMPLANTE MAMÁRIO. BOCHESE, L. E. - RECONSTRUÇÃO DE MAMA PÓS MASTECTOMIA POR CÂNCER: UMA ANÁLISE DE QUATRO ANOS DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA.

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BOCHESE, L. E. - RECONSTRUÇÃO DE ORELHA COM RETALHO AURICULAR POSTERIOR ILHADO: RELATO DE CASO BONATO, F. T. - SINDROME DE PROTEUS:SÉRIE DE CASOS BONILHA, L. Z. - RETALHO TOTAL DA COXA PARA TRATAMENTO DE ESCARA ISQUIÁTICA BUSNARDO, F. F. - USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PARA COBERTURA CUTÂNEA PÓS-RESSECÇÃO DE ÚLCERA DE MARJOLIN. BUSNARDO, F.F. - USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PARA COBERTURA CUTÂNEA PÓS-RESSECÇÃO DE ÚLCERA DE MARJOLIN. CARNEIRO, M. H. - RECONSTRUÇÃO DE PAREDE TORÁCICA COM RETALHO PEITORAL MAIOR PÓS-RESSECÇÃO ONCOLÓGICA: RELATO DE CASO CARNEIRO, M. H. - RECONSTRUÇÃO DE ORELHA COM RETALHO AURICULAR POSTERIOR ILHADO: RELATO DE CASO CARREIRÃO, M. - SINDACTILIA PÓS-QUEIMADURA DA MÃO CHOCIAI , A. C. A. S. - UTILIZAÇÃO DO RETALHO DO MUSCULO TRAPÉZIO PARA COBERTURA DE DEFEITO DE REGIAO CERVICAL POSTERIOR - RELATO DE CASO CHOCIAI, A.C. A. S. - INFECÇÕES NECROSANTES DE TECIDOS MOLES: EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU CITRIN, M. - O USO DO RETALHO DE LIMBERG PARA REPARO DE DEFEITOS NA FACE CITRIN, M. - NEONFALOPLASTIA EM ABDOMINOPLASTIA PÓS-BARIÁTRICA COM CICATRIZ VERTICAL: RELATO DE TÉCNICA CITRIN, M. - ANÁLISE DOS PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PLÁSTICA APÓS GRANDE PERDA PONDERAL CRESTANI, T. - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES AMBULATORIAIS ATENDIDOS NA UNIDADE DE QUEIMADOS DO HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO DE PORTO ALEGRE NO ANO DE 2011 CUNHA, T. F. - RECONSTRUÇÃO BILATERAL DE PÁLPEBRA INFERIOR - RELATO DE CASO CUNHA, T. F. - AVALIAÇÃO DO TREINAMENTO EM RINOPLASTIA DO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA DE CIRURGIA PLÁSTICA d’AVILA, A. K. - MASTITE PUERPERAL COMPLICADA EM PACIENTE PORTADORA DE IMPLANTE MAMÁRIO. d’EÇA NEVES, R. - RECONSTRUÇÃO DE PAREDE TORÁCICA COM RETALHO PEITORAL MAIOR PÓS-RESSECÇÃO ONCOLÓGICA: RELATO DE CASO d’EÇA NEVES, R. - MASTITE PUERPERAL COMPLICADA EM PACIENTE PORTADORA DE IMPLANTE MAMÁRIO. d’EÇA NEVES, R. - RECONSTRUÇÃO DE MAMA PÓS MASTECTOMIA POR CÂNCER: UMA ANÁLISE DE QUATRO ANOS DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. d’EÇA NEVES, R. - RECONSTRUÇÃO DE ORELHA COM RETALHO AURICULAR POSTERIOR ILHADO: RELATO DE CASO d’EÇA NEVES, R. - RETALHO EM LEQUE PARA RECONSTRUÇÃO DO LÁBIO INFERIOR: RELATO DE DOIS CASOS DALBERTO, E. A. - RETALHO TOTAL DA COXA PARA TRATAMENTO DE ESCARA ISQUIÁTICA DONCATTO, L. - BLEFAROPLASTIA ESTÉTICA: RESULTADOS, COMPLICAÇÕES E A SUA PRPREVENÇÃO DONCATTO, L. - BLEFAROPLASTIA ESTÉTICA: RESULTADOS, COMPLICAÇÕES E A SUA PREVENÇÃO DUARTE, D. W. - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS

PACIENTES AMBULATORIAIS ATENDIDOS NA UNIDADE DE QUEIMADOS DO HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO DE PORTO ALEGRE NO ANO DE 2011 FAIWICHOW, L. - USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PARA COBERTURA CUTÂNEA PÓS-RESSECÇÃO DE ÚLCERA DE MARJOLIN. FAIWICHOW, L. - VALOR PROGNÓSTICO DO PCR COMO EDITOR DE COMPLICAÇÕES É E PÓSENXERTIAS EM QUEIMADURAS AGUDAS. FAIWICHOW, L. - QUEIMADURAS AUTOOVOCADAS NO IAMSPE: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO SBQ-R. FAIWICHOW, L. - USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PARA COBERTURA CUTÂNEA PÓS-RESSECÇÃO DE ÚLCERA DE MARJOLIN. FAIWICHOW, L. - VALOR PROGNÓSTICO DO PCR COMO PREDITOR DE COMPLICAÇÕES PRÉ E PÓS-ENXERTIAS EM QUEIMADURAS AGUDAS. FAIWICHOW, L. - Q U E I M A D U R A S AUTOPROVOCADAS NO IAMSPE: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO SBQ-R. FELS, K. W. - QUEIMADURAS AUTOOVOCADAS NO IAMSPE: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO SBQ-R. FELS, K. W. - QUEIMADURAS AUTOPROVOCADAS NO IAMSPE: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO SBQ-R. FRAGA, D. S. - O USO DO RETALHO DE LIMBERG PARA REPARO DE DEFEITOS NA FACE FRAGA, D. S. - NEONFALOPLASTIA EM ABDOMINOPLASTIA PÓS-BARIÁTRICA COM CICATRIZ VERTICAL: RELATO DE TÉCNICA FRAGA, D. S. - ANÁLISE DOS PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PLÁSTICA APÓS GRANDE PERDA PONDERAL FRANCIOSI, L. F. N. - LIPOSSARCOMA MIXÓIDE DE MEMBRO INFERIOR – RELATO DE CASO FREITAS, R. S. - TRAUMA DE ORELHA: REVISÃO DA LITERATURA E SÉRIE DE CASOS. FREITAS, R. S. - SINDROME DE PROTEUS:SÉRIE DE CASOS FREITAS, R. S. - EXPERIENCIA DO GRUPO DE FERIDAS COMPLEXAS DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLASTICA DO HOSPITAL DE CLINICAS E HOSPITAL DO TRABALHADOR DE CURITIBA FREITAS, R. S. F. - FRATURAS DE FACE NA INFÂNCIA: EXPERIÊNCIA EM 454 CASOS GAISSLER, V. - LIPOSSARCOMA MIXÓIDE DE MEMBRO INFERIOR – RELATO DE CASO GAVA, T. L. - RECONSTRUÇÃO DE MAMA PÓS MASTECTOMIA POR CÂNCER: UMA ANÁLISE DE QUATRO ANOS DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. HAKME, F. - SINDACTILIA PÓS-QUEIMADURA DA MÃO HECOVITZ , A. - AUMENTO DA LARGURA DA FISSURA LABIOALVEOLAR EM RECÉM-NASCIDOS NÃO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE HERSCOVITZ, A. - AUMENTO DA LARGURA DA FISSURA LABIOALVEOLAR EM RECÉMNASCIDOS NÃO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE HUCH, L. E. H. - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES AMBULATORIAIS ATENDIDOS NA UNIDADE DE QUEIMADOS DO HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO DE PORTO ALEGRE NO ANO DE 2011 IGLESIAS, A. K. - LIPOSSARCOMA MIXÓIDE DE MEMBRO INFERIOR – RELATO DE CASO JAEGER, M. R. O. - A RECONSTRUÇÃO ESTERNAL PRECOCE PODE PREVENIR CONTRA A MEDIASTINITE?

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JAEGER, M. R. O. - AUMENTO DA LARGURA DA FISSURA LABIOALVEOLAR EM RECÉMNASCIDOS NÃO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE JAEGER, M. R. O. - ABORDAGEM DA TORSOPLASTIA ESTÉTICA NO ADOLESCENTE JAEGER, M.R.O. - A RECONSTRUÇÃO ESTERNAL PRECOCE PODE PREVENIR CONTRA A MEDIASTINITE? JAEGER, M.R.O. - AUMENTO DA LARGURA DA FISSURA LABIOALVEOLAR EM RECÉMNASCIDOS NÃO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE JAEGER, M.R.O. - ABORDAGEM DA TORSOPLASTIA ESTÉTICA NO ADOLESCENTE JEZIOROWSKI, A. - UTILIZAÇÃO DO RETALHO DO MUSCULO TRAPÉZIO PARA COBERTURA DE DEFEITO DE REGIAO CERVICAL POSTERIOR - RELATO DE CASO JEZIOROWSKI, A. - USO DO RETALHO GRANDE DORSAL REVERSO EM CAMBALHOTA PARA TRATAMENTO DE DEFEITOS ADQUIRIDOS DA LINHA MEDIA POSTERIOR JEZIOROWSKI, A. - INFECÇÕES NECROSANTES DE TECIDOS MOLES: EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU KAIMOTO, C. L. - USO DO RETALHO GRANDE DORSAL REVERSO EM CAMBALHOTA PARA TRATAMENTO DE DEFEITOS ADQUIRIDOS DA LINHA MEDIA POSTERIOR KAIMOTOT, C. - INFECÇÕES NECROSANTES DE TECIDOS MOLES: EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU KUROGI, A. S. - TRAUMA DE ORELHA: REVISÃO DA LITERATURA E SÉRIE DE CASOS. KUROGI, A. S. - FRATURAS DE FACE NA INFÂNCIA: EXPERIÊNCIA EM 454 CASOS KUROGI, A. S. - SINDROME DE PROTEUS:SÉRIE DE CASOS LAITANO, F. F. - ASPECTOS PSICOLOGICOS DO PACIENTE POS BARIATRICO LAITANO, F. F. - USO DE RETALHO CUTÂNEO PARA RECONSTRUÇÃO DA ASA NASAL APÓS RESSECÇÃO NEOPLÁSICA LAITANO, F. F. - ASPECTOS PSICOLOGICOS DO PACIENTE POS BARIATRICO LANZARIN, L. D. - RECONSTRUÇÃO DE MAMA PÓS MASTECTOMIA POR CÂNCER: UMA ANÁLISE DE QUATRO ANOS DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. LEGNANI, B. C. - TRAUMA DE ORELHA: REVISÃO DA LITERATURA E SÉRIE DE CASOS. LIMA, V. S. - O USO DO RETALHO DE LIMBERG PARA REPARO DE DEFEITOS NA FACE LOPES, M. A. C. - TRAUMA DE ORELHA: REVISÃO DA LITERATURA E SÉRIE DE CASOS. LOPES, M. A. C. - SINDROME DE PROTEUS:SÉRIE DE CASOS LOPES, M. A. C. - EXPERIENCIA DO GRUPO DE FERIDAS COMPLEXAS DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLASTICA DO HOSPITAL DE CLINICAS E HOSPITAL DO TRABALHADOR DE CURITIBA MACDONALD, M. C. - RECONSTRUÇÃO DE PAREDE TORÁCICA COM RETALHO PEITORAL MAIOR PÓS-RESSECÇÃO ONCOLÓGICA: RELATO DE CASO MACDONALD, M. C. - MASTITE PUERPERAL COMPLICADA EM PACIENTE PORTADORA DE IMPLANTE MAMÁRIO. MACDONALD, M. C. - RETALHO EM LEQUE PARA RECONSTRUÇÃO DO LÁBIO INFERIOR: RELATO DE DOIS CASOS MAITO, E. D. M. - O USO DO RETALHO DE LIMBERG PARA REPARO DE DEFEITOS NA FACE

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MAITO, E. D. M. - NEONFALOPLASTIA EM ABDOMINOPLASTIA PÓS-BARIÁTRICA COM CICATRIZ VERTICAL: RELATO DE TÉCNICA MAITO, E. D. M. - ANÁLISE DOS PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PLÁSTICA APÓS GRANDE PERDA PONDERAL MALUF JUNIOR, I. - TRAUMA DE ORELHA: REVISÃO DA LITERATURA E SÉRIE DE CASOS. MALUF JUNIOR, I. - SINDROME DE PROTEUS:SÉRIE DE CASOS MARTINS, A. L. M. - ABORDAGEM DA TORSOPLASTIA ESTÉTICA NO ADOLESCENTE MARTINS, A.L.M. - AVALIAÇÃO DO TREINAMENTO EM RINOPLASTIA DO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA DE CIRURGIA PLÁSTICA MARTINS, L. M. N. - ABORDAGEM DA TORSOPLASTIA ESTÉTICA NO ADOLESCENTE MARTINS, P. D. E. - ASPECTOS PSICOLOGICOS DO PACIENTE POS BARIATRICO MARTINS, P. D. E. - USO DE RETALHO CUTÂNEO PARA RECONSTRUÇÃO DA ASA NASAL APÓS RESSECÇÃO NEOPLÁSICA MARTINS, P.D. E. - ASPECTOS PSICOLOGICOS DO PACIENTE POS BARIATRICO MATEUS, F.N. - USO DO RETALHO GRANDE DORSAL REVERSO EM CAMBALHOTA PARA TRATAMENTO DE DEFEITOS ADQUIRIDOS DA LINHA MEDIA POSTERIOR MÁXIMO, F. R. - VALOR PROGNÓSTICO DO PCR COMO EDITOR DE COMPLICAÇÕES É E PÓSENXERTIAS EM QUEIMADURAS AGUDAS. MÁXIMO, F. R. - USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PARA COBERTURA CUTÂNEA PÓS-RESSECÇÃO DE ÚLCERA DE MARJOLIN. MÁXIMO, F. R. - VALOR PROGNÓSTICO DO PCR COMO PREDITOR DE COMPLICAÇÕES PRÉ E PÓS-ENXERTIAS EM QUEIMADURAS AGUDAS. MÁXIMO, F.R. - USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PARA COBERTURA CUTÂNEA PÓS-RESSECÇÃO DE ÚLCERA DE MARJOLIN. MILANI, A. - A RECONSTRUÇÃO ESTERNAL PRECOCE PODE PREVENIR CONTRA A MEDIASTINITE? MILANI, A. - A RECONSTRUÇÃO ESTERNAL PRECOCE PODE PREVENIR CONTRA A MEDIASTINITE? MILANI, A. R. - RECONSTRUÇÃO BILATERAL DE PÁLPEBRA INFERIOR - RELATO DE CASO MINUZZI FILHO, A. C. - AVALIAÇÃO DO TREINAMENTO EM RINOPLASTIA DO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA DE CIRURGIA PLÁSTICA MINUZZI FILHO, A. C. S. - ABORDAGEM DA TORSOPLASTIA ESTÉTICA NO ADOLESCENTE MINUZZIN FILHO, A. C. S. - ABORDAGEM DA TORSOPLASTIA ESTÉTICA NO ADOLESCENTE MINUZZIN FILHO, A. C. S. - R E C O N S T R U Ç Ã O BILATERAL DE PÁLPEBRA INFERIOR - RELATO DE CASO MORAES, V. S. - SINDACTILIA PÓS-QUEIMADURA DA MÃO MORELLATO, G. - RECONSTRUÇÃO DE PAREDE TORÁCICA COM RETALHO PEITORAL MAIOR PÓS-RESSECÇÃO ONCOLÓGICA: RELATO DE CASO MORELLATO, G. - MASTITE PUERPERAL COMPLICADA EM PACIENTE PORTADORA DE IMPLANTE MAMÁRIO. MORELLO, E. R. - RETALHO TOTAL DA COXA PARA TRATAMENTO DE ESCARA ISQUIÁTICA NASSER, I. J. G. - FRATURAS DE FACE NA INFÂNCIA: EXPERIÊNCIA EM 454 CASOS OLIVEIRA E CRUZ, G. A. - FRATURAS DE FACE NA INFÂNCIA: EXPERIÊNCIA EM 454 CASOS OLIVEIRA, A. C. P. - RETALHO TOTAL DA COXA PARA TRATAMENTO DE ESCARA ISQUIÁTICA OLIVEIRA, I. N. - VALOR PROGNÓSTICO DO PCR

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COMO EDITOR DE COMPLICAÇÕES É E PÓSENXERTIAS EM QUEIMADURAS AGUDAS. OLIVEIRA, I. N. - VALOR PROGNÓSTICO DO PCR COMO PREDITOR DE COMPLICAÇÕES PRÉ E PÓS-ENXERTIAS EM QUEIMADURAS AGUDAS. OLIVEIRA, M. P. - ASPECTOS PSICOLOGICOS DO PACIENTE POS BARIATRICO OLIVEIRA, M. P. - USO DE RETALHO CUTÂNEO PARA RECONSTRUÇÃO DA ASA NASAL APÓS RESSECÇÃO NEOPLÁSICA OLIVEIRA, M. P. - ASPECTOS PSICOLOGICOS DO PACIENTE POS BARIATRICO OLIVEIRA, R. J. N. - UTILIZAÇÃO DO RETALHO DO MUSCULO TRAPÉZIO PARA COBERTURA DE DEFEITO DE REGIAO CERVICAL POSTERIOR - RELATO DE CASO OLIVEIRA, R. J. N. - USO DO RETALHO GRANDE DORSAL REVERSO EM CAMBALHOTA PARA TRATAMENTO DE DEFEITOS ADQUIRIDOS DA LINHA MEDIA POSTERIOR ONO, M. C. C. - FRATURAS DE FACE NA INFÂNCIA: EXPERIÊNCIA EM 454 CASOS PASE, M. D. P. F. - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES AMBULATORIAIS ATENDIDOS NA UNIDADE DE QUEIMADOS DO HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO DE PORTO ALEGRE NO ANO DE 2011 PEIXOTO, E. F. - SINDACTILIA PÓS-QUEIMADURA DA MÃO PEREIRA FILHO, O. J. - MAMOPLASTIA ORIENTADA PELA PROPORÇÃO ÁUREA ASSOCIADA A RAFIA INTERNA TEGUMENTAR MÚLTIPLA. PEREIRA FILHO, O. J. - LIPOENXERTIA MAMÁRIA SELETIVA PEREIRA FILHO, O. J. - MAMOPLASTIA ORIENTADA PELA PROPORÇÃO ÁUREA ASSOCIADA A RAFIA MÚLTIPLA TEGUMENTAR. PEREIRA FILHO, O. J. P. - M A M O P L A S T I A ORIENTADA PELA PROPORÇÃO ÁUREA ASSOCIADA A RAFIA INTERNA TEGUMENTAR MÚLTIPLA. PEREIRA FILHO, O. J. P. - LIPOENXERTIA MAMÁRIA SELETIVA PEREIRA FILHO, O. J. P. - PICCOLI, M. C.i - LIPOSSARCOMA MIXÓIDE DE MEMBRO INFERIOR – RELATO DE CASO PINTO, R. A. - RETALHO TOTAL DA COXA PARA TRATAMENTO DE ESCARA ISQUIÁTICA PIRES, F. A. - AUMENTO DA LARGURA DA FISSURA LABIOALVEOLAR EM RECÉM-NASCIDOS NÃO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE PIRES, F. K. S. - ASPECTOS PSICOLOGICOS DO PACIENTE POS BARIATRICO PIRES, F. K. S. - ASPECTOS PSICOLOGICOS DO PACIENTE POS BARIATRICO PIRES, J. A. - AUMENTO DA LARGURA DA FISSURA LABIOALVEOLAR EM RECÉM-NASCIDOS NÃO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE PITOL, D. N. - VALOR PROGNÓSTICO DO PCR COMO EDITOR DE COMPLICAÇÕES É E PÓSENXERTIAS EM QUEIMADURAS AGUDAS. PITOL, D. N. - USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PARA COBERTURA CUTÂNEA PÓSRESSECÇÃO DE ÚLCERA DE MARJOLIN. PITOL, D. N. - VALOR PROGNÓSTICO DO PCR COMO PREDITOR DE COMPLICAÇÕES PRÉ E PÓS-ENXERTIAS EM QUEIMADURAS AGUDAS. PITOL, D.N. - USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PARA COBERTURA CUTÂNEA PÓSRESSECÇÃO DE ÚLCERA DE MARJOLIN. PORTINHO, C. P. - RETALHO TOTAL DA COXA PARA TRATAMENTO DE ESCARA ISQUIÁTICA PRETTO NETO, A. S. - ABORDAGEM DA TORSOPLASTIA ESTÉTICA NO ADOLESCENTE PRETTO NETO, A. S. - AVALIAÇÃO DO

TREINAMENTO EM RINOPLASTIA DO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA DE CIRURGIA PLÁSTICA PRETTO NETO, A. S. - ABORDAGEM DA TORSOPLASTIA ESTÉTICA NO ADOLESCENTE QUINTANA ALEAN , J. C. - RETALHO EM LEQUE PARA RECONSTRUÇÃO DO LÁBIO INFERIOR: RELATO DE DOIS CASOS QUINTANA ALEAN, J. C. - R E C O N S T R U Ç Ã O DE ORELHA COM RETALHO AURICULAR POSTERIOR ILHADO: RELATO DE CASO RECH, D. - AUMENTO DA LARGURA DA FISSURA LABIOALVEOLAR EM RECÉM-NASCIDOS NÃO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE RECH, D. - AUMENTO DA LARGURA DA FISSURA LABIOALVEOLAR EM RECÉM-NASCIDOS NÃO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE RECH, D. L. - AVALIAÇÃO DO TREINAMENTO EM RINOPLASTIA DO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA DE CIRURGIA PLÁSTICA RIBEIRO, L. M. B. - SINDACTILIA PÓSQUEIMADURA DA MÃO SALLES JUNIOR, G. S. - EXPERIENCIA DO GRUPO DE FERIDAS COMPLEXAS DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLASTICA DO HOSPITAL DE CLINICAS E HOSPITAL DO TRABALHADOR DE CURITIBA SANTOS, W. C. - RECONSTRUÇÃO DE ORELHA COM RETALHO AURICULAR POSTERIOR ILHADO: RELATO DE CASO SCHWANTZ, P. E. - BLEFAROPLASTIA ESTÉTICA: RESULTADOS, COMPLICAÇÕES E A SUA PRPREVENÇÃO SCHWANTZ, P. E. - BLEFAROPLASTIA ESTÉTICA: RESULTADOS, COMPLICAÇÕES E A SUA PREVENÇÃO SCOMAÇÃO, I. - FRATURAS DE FACE NA INFÂNCIA: EXPERIÊNCIA EM 454 CASOS SCOMAÇÃO, I. - EXPERIENCIA DO GRUPO DE FERIDAS COMPLEXAS DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLASTICA DO HOSPITAL DE CLINICAS E HOSPITAL DO TRABALHADOR DE CURITIBA SILVEIRA, A. S. - O USO DO RETALHO DE LIMBERG PARA REPARO DE DEFEITOS NA FACE SILVEIRA, A. S. - ANÁLISE DOS PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PLÁSTICA APÓS GRANDE PERDA PONDERAL SILVEIRA, A.S. - NEONFALOPLASTIA EM ABDOMINOPLASTIA PÓS-BARIÁTRICA COM CICATRIZ VERTICAL: RELATO DE TÉCNICA SILVEIRA, L. K. - LIPOSSARCOMA MIXÓIDE DE MEMBRO INFERIOR – RELATO DE CASO SIMÃO, T. S. - VALOR PROGNÓSTICO DO PCR COMO EDITOR DE COMPLICAÇÕES É E PÓSENXERTIAS EM QUEIMADURAS AGUDAS. SIMÃO, T. S. - QUEIMADURAS AUTOOVOCADAS NO IAMSPE: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO SBQ-R. SIMÃO, T. S. - USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PARA COBERTURA CUTÂNEA PÓSRESSECÇÃO DE ÚLCERA DE MARJOLIN. SIMÃO, T. S. - VALOR PROGNÓSTICO DO PCR COMO PREDITOR DE COMPLICAÇÕES PRÉ E PÓS-ENXERTIAS EM QUEIMADURAS AGUDAS. SIMÃO, T. S. - QUEIMADURAS AUTOPROVOCADAS NO IAMSPE: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO SBQ-R. SIMÃO, T.S. - USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PARA COBERTURA CUTÂNEA PÓSRESSECÇÃO DE ÚLCERA DE MARJOLIN. SIQUEIRA, E. J. - ASPECTOS PSICOLOGICOS DO PACIENTE POS BARIATRICO SIQUEIRA, E. J. - USO DE RETALHO CUTÂNEO PARA RECONSTRUÇÃO DA ASA NASAL APÓS RESSECÇÃO NEOPLÁSICA

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SIQUEIRA, E. J. - ASPECTOS PSICOLOGICOS DO PACIENTE POS BARIATRICO SOUZA, E. P. - RECONSTRUÇÃO BILATERAL DE PÁLPEBRA INFERIOR - RELATO DE CASO STTEFFEN, N. - AVALIAÇÃO DO TREINAMENTO EM RINOPLASTIA DO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA DE CIRURGIA PLÁSTICA TEIXEIRA, L. F. - USO DE RETALHO CUTÂNEO PARA RECONSTRUÇÃO DA ASA NASAL APÓS RESSECÇÃO NEOPLÁSICA TUBONE, T. Q. - UTILIZAÇÃO DO RETALHO DO MUSCULO TRAPÉZIO PARA COBERTURA DE DEFEITO DE REGIAO CERVICAL POSTERIOR - RELATO DE CASO TUBONE, T. Q. - USO DO RETALHO GRANDE DORSAL REVERSO EM CAMBALHOTA PARA TRATAMENTO DE DEFEITOS ADQUIRIDOS DA LINHA MEDIA POSTERIOR TUBONE, T. Q. - INFECÇÕES NECROSANTES DE TECIDOS MOLES: EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU VALIATI, A. A. - RECONSTRUÇÃO BILATERAL DE PÁLPEBRA INFERIOR - RELATO DE CASO VOLPATO, D. - RECONSTRUÇÃO DE MAMA PÓS MASTECTOMIA POR CÂNCER: UMA ANÁLISE DE QUATRO ANOS DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. WEBWE, E. S. - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES AMBULATORIAIS ATENDIDOS NA UNIDADE DE QUEIMADOS DO HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO DE PORTO ALEGRE NO ANO DE 2011

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