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Sociedades e departamentos / presidentes

Gestão 2008 / 2011 Presidente Genoir Simoni –CRM 4856 Vice-presidente Márcia Regina Ghellar-CRM 5184 Secretário Geral Edson Carvalho de Souza – CRM 3396 Dir.Pub.Científicas Ademar José Oliveira Paes Junior – CRM 9205 Dir.Defesa Profissional Rafael Klee de Vasconcellos – CRM 7156 Dir. Patrimônio Aguinel José Bastian Junior – CRM 5179 Dir.Administrativo Urubatan Collaço Alberton – CRM 4209 Dir. Esportes Marcos Lázaro Loureiro-CRM 9315 Dir.das Regionais Osmar Guzatti Filho – CRM 3819 Dir. Científico Jorge Hamilton Soares Garcia – CRM 5787 Dir.Financeiro Ilnei Pereira Filho – CRM 4777 Dir.Sócio-Cultural Rose Marie Müller Linhares – CRM 8548 Dir.Previdência e Assistência Alexandre Studzinski de Souza –CRM 7558 Dir. Depto. Convênios Eduardo Nobuyuki Usuy Jr. – CRM 9541 Dir. Comunicação Evaldo dos Santos – CRM 5630 VICE-PRESIDENTES DISTRITAIS Distrito Sul – (Criciúma) Mirna Íris Felipe Zilli – CRM 4390 Distrito Planalto – (Lages) Christian Luis Schenkel de Aquino – CRM 5865 Distrito Norte - (Joinville) Marcos Alexandre Vieira – CRM 9581 Distrito Vale do Itajaí – (Blumenau) Elizabeth Ternes Pereira – CRM 2431 Distrito Centro-Oeste – (Catanduvas) Paulo Roberto Barbosa de Albuquerque – CRM 3188 Distrito Extremo-Oeste –(Chapecó) Jorge Alberto Hazin – CRM 5034 DELEGADOS JUNTO AMB – GESTÃO 2008 / 2011 TITULARES Murillo Ronald Capella Jorge Abi Saab Neto Théo Fernando Bub Viriato João Leal da Cunha Luiz Carlos Espíndola

Associação Catarinense de Medicina do Trabalho - Gestão:2008/2011 Presidente: Casimiro Pereira Junior - CRM: 00739 Associação Catarinense de Pneumologia e Tisiologia (ACAPTi) Presidente: Emilio Pizzichini - CRM: 03063 Associação Catarinense de Psiquiatria Presidente: Fábio Firmino Lopes Associação Médica Homeopática de Santa Catarina Presidente: Waldemar Rodrigues - CRM: 3404 Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia - Regional de SC Presidente: Paulo Ferreira Lima - CRM: 00698 Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular - Regional de SC Presidente: Roberto Teodoro Beck - CRM: 5886 Sociedade Brasileira de Cardiologia - Secção Santa Catarina Presidente: Harry Corrêa Filho - CRM: 4101 Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica - Secção SC Presidente: José Antonio de Souza - CRM: 02734 Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - Regional de SC Presidente: Osvaldo João Pereira Filho - CRM 3592 Sociedade Brasileira de Clínica Médica - Regional Santa Catarina Presidente: Carlos Roberto Seara Filho - CRM: 05103 Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - Regional de SC Presidente: Luiz Antônio de Araújo - CRM: 3281 Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva - SOBED-SC Presidente: Silvana Dagostin - CRM: 6609 Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Secção SC Presidente: Paulo César dos Santos Borges - CRM: 02369 Sociedade Brasileira de Mastologia - Regional Santa Catarina Presidente: Braulio Leal Fernandes - CRM: 7264 Sociedade Brasileira de Medicina Legal - Regional de SC Presidente: Antonio Schmidt de Oliveira - CRM: 02026 Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia - Regional SC Presidente: Luiz Fernando Sommacal - CRM: 05185 Sociedade Brasileira de Dermatologia - Regional de SC Presidente: Roberto Moreira Amorim Filho - CRM: 05312 Sociedade Catarinense de Gastroenterologia Presidente: Jorge Luiz Jorge - CRM: 1310 Sociedade Catarinense de Infectologia Presidente: Silvia Cristina de Carvalho Flores - CRM: 5029 Sociedade Catarinense de Medicina de Família e Comunidade Presidente: Naiani Sgarbi Silveira - CRM: 12798 Sociedade Catarinense de Medicina do Esporte Presidente: Glaycon Michels - CRM: 04543 Sociedade Catarinense de Medicina Física e Reabilitação Presidente: César Augusto Costa Palma - CRM: 02209 Sociedade Catarinense de Nefrologia Presidente: Itamar de Oliveira Vieira - CRM 01866 Sociedade Catarinense de Neurocirurgia Presidente: Djalma Starling Jardim CRM: 1307 Sociedade Catarinense de Nutrição Parenteral e Enteral Presidente: José Roberto de Carvalho Diener - CRM: 2060 Sociedade Catarinense de Oftalmologia Presidente: Ademar Valsechi - CRM: 01564 Sociedade Catarinense de Ortopedia e Traumatologia Presidente: Renato Amorim - CRM: 06028 Sociedade Catarinense de Pediatria Presidente: Marilza Leal Nascimento – CRM 3191 Sociedade Catarinense de Radiologia Presidente: Marcela Brisighelli Schaefer - CRM: 02936 Sociedade Catarinense de Reumatologia Presidente: João Elias de Moura Júnior - CRM: 08157 Sociedade Catarinense de Terapia Intensiva Presidente: Helio dos Anjos Ortiz Junior - CRM:05192 Sociedade de Anestesiologia de Santa Catarina Presidente: Jorge Hamilton Soares Garcia - CRM: 05787 Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Santa Catarina Presidente: Manoel Pereira Pinto Filho - CRM: 03313 Associação Catarinense de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial - ACOT-CCF Presidente: Mauro Knoll - CRM 4416 Sociedade Médica de Acupuntura de Santa Catarina Presidente: Tadeu Ferreira de Paiva - CRM:2307 Departamento de Cancerologia Presidente: Ivanir Luiz Perin - CRM 00824 Departamento de Cirurgia Presidente: Eden Edimur Rossi Junior - CRM 06105 Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Presidente: Alvin Laemmel - CRM 5746 Departamento de Hematologia e Hemoterapia Presidente: Marta Rinaldi Müller - CRM 02393 Departamento de Medicina do Tráfego Presidente: Guilherme Guerreiro da Fonseca - CRM 03208 Departamento de Neurofisiologia Clínica Presidente: André Sobierajski dos Santos - CRM 4371 Departamento de Neurologia Presidente: André Sobierajski dos Santos - CRM 4371 Departamento de Patologia Presidente: João Péricles da Silva Júnior - CRM 3689 Departamento de Perícias Médicas Presidente: Maria Margarete Simas Abi Saab - CRM 2266 Departamento de Transplante Presidente: Elcio Silva - CRM: 2129 Departamento de Urologia Presidente: Nívio Pascoal Teixeira - CRM 4117 Departamento de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Presidente: Carlos Alberto Justo da Silva - CRM 1988

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

I


Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - SBCP DIRETORIA NACIONAL Presidente - José Yoshikazu Tariki 1º Vice Presidente - Carlos Oscar Uebel 2º Vice Presidente - José Horácio Aboudib Secretário Geral - Sebastião Nelson Edy Guerra Secretário Adjunto - José Teixeira Gama Tesoureiro Geral - Douglas Jorge Tesoureiro Adjunto - Ivo Vieira Salgado Filho

Presidente das Regionais Araranguá - Regional Médica Vale do Araranguá Presidente: Jorge Luis Beluco - CRM 3843 Balneário Camboriú - Reg. Médica de Balneário Camboriú Presidente: Deniter Cleber de Vargas Barbosa - CRM 4615 Blumenau - Associação Médica de Blumenau Presidente: Maura Milano Cucco - CRM 5711 Brusque - Sociedade Brusquense de Medicina Presidente: George Manoel de Matos Caçador - Associação Médica de Caçador Presidente: Marcos Antonio Henning - CRM 6672 Canoinhas - Regional Médica Dr. Osvaldo de Oliveira Presidente: Antonio Vasco Magalhães Telles - CRM 1573 Chapecó - Associação Médica Oeste Catarinese - AMREO Presidente: Luiz Fernando Granzotto - CRM 1528 Concórdia - Regional Médica do Alto Uruguai Presidente: Luiz Fernandes Bernardi - CRM 2632 Criciúma - Regional Médica da Zona Carbonífera Presidente: Alda Dagmar Ribeiro da Silva Lima - CRM 6059 Curitibanos - Regional Médica Dr. Helio dos Anjos Presidente: Marlei Luiz Perdoncini - CRM 1070 Indaial - Regional Médica Osvaldo Cruz Presidente: Roberto Amorim Moreira- CRM 6549 Itajaí - Regional Médica de Itajaí Presidente: Sebastião José Westphal - CRM 3668 Jaraguá do Sul - Regional Médica de Jaraguá do Sul Presidente: Jean Beno Schreiner Lucht - CRM 5457 Joaçaba - Regional Médica Centro Oeste Catarinense Presidente: Ramiro Solla Camina - CRM 1774 Joinville - Sociedade Joinvilense de Medicina Presidente: Ricardo Polli - CRM 3659 Lages - Associação Médica da Serra Presidente: Marcelo Malinverni Appel - CRM 7842 Laguna - Associação Médica da Região da AMUREL Presidente: Sildja Correa de C. Silvestre - CRM 3577 Rio do Sul - Regional Médica do Alto Vale do Itajaí Presidente: Fabio Rech da Costa - CRM: 7461 São Bento do Sul - Assoc. Médica Celso Emilio Tagliari Presidente: Maria da Conceição Lourenço Azedo - CRM 8099 São José - Associação Médica Regional de São José Presidente: Ari Rocha - CRM 2945 São Lourenço D'Oeste - R. Médica do Noroeste Catarinense Presidente: Julio Cesar Pereira Dias - CRM 6925 São Miguel D'Oeste - Regional Médica das Fronteiras Presidente: Hugo Ricardo Von Eye Schunemann - CRM 6747 Taio - Associação Centro Catarinense de Medicina Presidente: Edo Otto HafeMann - CRM 3301 Tubarão - Regional Médica de Tubarão Presidente: Peter da Silva Henrique - CRM 5442 Videira - Regional Médica de Videira Presidente: Tânia Maria S. Oliveira - CRM 5555 Xanxerê - Sociedade Médica do Alto Irani Presidente: Cláudio Antonio Briese - CRM 4705

II

DEPARTAMENTO DE EVENTOS CIENTÍFICOS (DEC) Coordenador - Paulo Roberto de Albuquerque Leal Assessores: Centro Oeste: Fabio Inácio da Cunha Norte Nordeste: Humberto Campos Rio de Janeiro: Cláudio Cardoso de Castro São Paulo: Antonio Carmo Graziosi Sul: Níveo Steffen DEPARTAMENTO DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS Coordenador - Osvaldo Ribeiro Saldanha Membros: Claudio Cardoso de Castro Ewaldo Bolivar de Souza Pinto Manuel Antonio Chaves Athayde Nelson Sarto Piccolo DIRETORIA EXECUTIVA Presidente: Osvaldo João Pereira Filho - SC Vice-Presidente: Manoel Augusto Ribas Cavalcanti – PR Vice-Presidente: Ricardo Albuquerque Arnt – RS Secretário: Vilberto José Vieira – SC Tesoureiro: Zulmar Accioli de Vasconcellos – SC Secretária SBCP: Susana Luciano de Oliveira - SC DIRETORIA REGIONAL Presidente: Osvaldo João Pereira Filho – SC Secretário: Vilberto José Vieira– SC Secretário Adjunto: Carlos Casagrande- SC Tesoureiro: Zulmar Accioli de Vasconcellos – SC Tesoureiro Adjunto: Paulo Roberto da Silva Mendes – SC Presidente Conselho Consultivo: Ibere Pires Condeixa - SC Diretor Científico: Jorge Bins-Ely – SC CONVIDADOS ESTRANGEIROS Darina Krastinova - FRANÇA Lina Kassar Duchossoy - FRANÇA Mathias Aust - ALEMANHA Ramesh Kumar Sharma – INDIA PRESIDENTE DE HONRA Rodrigo d’Eça Neves – SC HOMENAGEADO REGIONAL Ibere Pires Condeixa - SC HOMENAGEADO NACIONAL Pedro Djacir Escobar Martins - RS CORPO EDITORIAL ESPECÍFICO DESTE SUPLEMENTO 01 DO VOLUME 38 – 2009 EDITOR: Profº Jorge Bins-Ely – MD - MSc – PhD CO- EDITORES: Stella Crescenti Abdalla – MD Profº Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos – MD – PhD Profº Armando José d’Acampora – MD – PhD Gabriel Amoretti Gonçalves – MD

* Os editores não se responsabilizam pelo conteúdo dos trabalhos.

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009


ÉTICA NA CIRURGIA ESTÉTICA Este ano, a Jornada SulBrasileira de Cirurgia Plástica - 30 de abril a 02 de maio de 2009 – está na XXV edição, comemorando JUBILEU DE PRATA. O evento reunirá especialistas nacionais e estrangeiros que irão debater técnicas, avanços e pesquisas no setor. Trata-se de uma ótima oportunidade para se falar em ética, já que a especialidade, que lida diretamente com a estética, sempre esbarra em assuntos pouco tratados, como limitações, resultados, falsas promessas e imperícia, num momento em que homens e mulheres vivem num exacerbado culto à juventude e à beleza. Ética é a teoria ou ciência do comportamento moral dos homens em sociedade, ou seja, ter ética é estar capacitado para um comportamento moral. Moral não é uma ciência, mas é objeto da ciência e, neste sentido, é pela ética investigada e estudada. Na cirurgia estética, a ética médica deve ser administrada ainda com mais cautela por se tratar de especialidade que gera expectativa no paciente muitas vezes exagerada-; não somente no resultado estético, como também no seu estado psicológico seja na cirurgia estética ou reconstrutora. O cirurgião precisa ser claro na sua real condição em ajudar o paciente. Não deve jamais oferecer um resultado irreal, mesmo tendo consciência de que se utilizará de todos os seus conhecimentos para obter o resultado satisfatório, enfatizando que também este resultado dependerá das condições do próprio paciente. Na medicina, não existe milagre nem no quesito resultado e muito menos em custos, depende diretamente da qualidade que cada cirurgião oferece em termos de conhecimento da técnica utilizada. A discussão sobre ética na cirurgia estética é extremamente importante e oportuna por ser uma especialidade que gera especulações, e por que muitas vezes não se discute as indicações, limitações e complicações das técnicas, referindo-se a elas como procedimentos simples, praticamente sem complicações ou cuidados pós-operatórios e de resultados surpreendentes. Não se pode esquecer de que a cirurgia estética deve ser tratada como especialidade médica, praticada por profissionais com qualificação e formação específicas e, principalmente, de que, como qualquer especialidade cirúrgica, é passível de complicações. Nossas homenagens ao Presidente de Honra da Jornada Dr. Rodrigo d’Eça Neves (SC), ao Homenageado Nacional Dr. Pedro Djacir Escobar Martins (RS) e ao Homenageado Regional Dr. Iberê Pires Condeixa (SC). Homenageamos também o Presidente Nacional da SBCP Dr. José Tariki (SP) e sua equipe, o Dr. Paulo Roberto de Albuquerque Leal (RJ) e o Dr. Niveo Steffen (RS), os convidados estrangeiros Mathias Aust (Alemanha), Darina KratinovaLolov e Lina Kassar-Duchossoy (França), Ramesh Kumar Sharma (India), Jorge de Vechhi e Hector Juri (Uruguai). Findando as homenagens Julieta Miró (PR), Vera Helena Moro Bins-Ely (SC) e Walderez Spencer Uebel (RS), representam as esposas dos cirurgiões plásticos SulBrasileiros neste jubileu de prata. Dentre os trabalhos científicos publicados o 1º Lugar é Morfometria do sorriso na paralisia facial antiga de Marcos R.O. Jaeger (PUC/RS) e o 2º Retalho de Trapézio Pediculado para reconstrução de cabeça e pescoço de Anne Karoline Groth (Hospital Erasto Gaetner / PR). Menção honrosa para Lipofacelift: Plástica facial com descolamento mínimo de Marcelo Daher (Hospital da Lagoa / RJ). O IX Encontro Internacional dos Residentes do Conesul evento paralelo, consolida parceria pujante a este evento, onde o 1º Lugar é Experiência do uso de retalho miocutâneo da pálpebra superior em reconstruções complexas da pálpebra inferior de Rafael Netto (Santa Casa de Porto Alegre RS) e o 2º Correção da Anti-hélice malformada pela técnica da endotoplastia de Felipe Barbieri Wohlgemuth (HU/UFSC). Menção honrosa para Uso de enxerto ósseo nas Laterorrinias de Leticia Megumi Odo (UNIFESP/SP). Finalmente, gostaríamos de lembrar que os 98 trabalhos científicos e temas livres publicados nesta Revista Arquivos Catarinenses de Medicina, (qualis B Nacional – méd 2 – impressa - CAPES) estão online, juntamente com os suplementos das Jornadas SulBrasileiras realizadas em Santa Catarina (2000, 2003, e 2007). Bons Ventos! jorge.binsely@gmail.com www.jorgebinsely.com Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

Jorge BINS-ELY

III


dO PRESIDENTE DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA É com grande satisfação que temos a oportunidade de Editar em tão importante Revista Científica, trabalhos na área de Cirurgia Plástica. Nos últimos anos, temos observado um crescente interesse na pesquisa clínica e científica de temas relacionados com uma especialidade, que até há pouco tempo tinha uma produção reduzida. A cirurgia plástica brasileira, apesar de reconhecida mundialmente, não apresentava proporcionalmente o mesmo nível quando comparado com o número de publicações. Todos nós sabemos das centenas de técnicas e inovações, que aqui foram criadas e que influenciaram substancialmente na evolução da especialidade, no entanto careciam de publicações. Na atualidade, podemos comprovar uma grande evolução e estamos a passos largos alcançando o destaque também nas publicações científicas. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica sente-se honrada pelo privilégio de ter um número dos Arquivos Catarinense de Medicina dedicado exclusivamente aos trabalhos científicos de nossos membros. JOSÉ TARIKI

DO PRESIDENTE REGIONAL DE SANTA CATARINA Entre 30 de abril a 2 de maio 2009 realizaremos a XXV Jornada SulBrasileira de Cirurgia Plástica, celebrando seu jubileu de prata. O tema central do debate científico será a face em suas diferentes abordagens. Além de inúmeros expoentes locais e dos outros estados do Brasil e de países do Cone Sul, teremos a presença da Dra. Darina Krastinova da França titular do Serviço do professor Paul Tessier; Dr Mathias C. Aust da Alemanha e Ramesh Kumar Sharma da Índia. Ressaltamos que nessa edição da Jornada tivemos quase uma centena de trabalhos científicos e temas livres, feito só comparável ao congresso brasileiro! E todos serão registrados na edição especial indexada dos Arquivos Catarinenses de Medicina, agora acessado também online na Bireme. Diante disso, rendemos agradecimento especial ao colega Jorge Bins-Ely, que desde a primeira jornada realizada em 1984 é o responsável direto no registro das contribuições científicas dos colegas. Além do debate científico teremos muitos motivos para confraternização, pois o evento se realizará em Jurerê Internacional e seu projeto urbanístico surpreendente. Além disso, Santa Catarina possui suas águas termais ( Imperatriz, Águas Mornas); vale do Itajaí com sua colonização germânica e polo das malhas; Beto Carreiro World e todo seu mundo mágico. De modo que, esperamos recepcioná-los com o carinho e a deferência que merecem. OSVALDO JOAO PEREIRA FILHO

DO PRESIDENTE DE HONRA

Sinto-me honrado com a delicadeza dos nossos colegas de Santa Catarina ao me delegarem esta homenagem. Há muito que com sentimento de obrigação entregamos nossa alma para a Cirurgia Plástica Catarinense. Dá-nos orgulho o fato de haver proposto a criação da Jornada Sul Brasileira quando em reunião de homologação da Regional de Santa Catarina no ano de 1983 e com a acolhida do Vice-Presidente da República Dr. Aureliano Chaves presente na abertura da 1ª Jornada Sul Brasileira – Florianópolis, março de 1984, sendo portanto a maior autoridade Nacional que participou de qualquer evento da Cirurgia Plástica brasileira. Publicamos nossos Anais em todas as Jornadas que sediamos e o conteúdo do primeiro é ainda objeto de discussão nos congressos atuais. Com o que foi registrado houve enriquecimento do currículo dos colegas que neles publicaram. Hoje estão relacionados "online" na BIREME os conteúdos de 2000/2003 e 2007. Boas Vindas a todos e Muito Obrigado Rodrigo d'Eça Neves

IV

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009


do HOMENAGEADO NACIONAL

Passaram-se 25 anos e a Jornada Sulbrasileira de Cirurgia Plástica chega ao seu Jubileu de Prata. Foi marcante a primeira Jornada realizada em Santa Catarina, abrindo com chave de ouro a porta de entrada aos eventos científicos oficiais da SBCP para as regionais dos três estados do sul. A 1ª Jornada Sulbrasileira aconteceu em Florianópolis, no Hotel Maria do Mar, em 1984. Foi “um grande acontecimento” prestigiado por muita gente importante, destacando-se autoridades como o Governador do Estado Espiridião Amin e o Vice-Presidente da República Aureliano Chaves. Diferente do que é hoje, a Regional-SC era pequena. Seus poucos membros, na época, se multiplicaram nas suas diversas tarefas e proporcionaram um evento científico de alto nível. Tiveram o cuidado de editar os Anais da 1a Jornada para perpetuar seu programa científico. A mesma conduta foi seguida nos demais eventos científicos oficias de que foram sede e, que também, se repetirá nesta oportunidade. A Regional-SC cresceu e conta hoje com número expressivo de membros titulares, associados e aspirantes. Santa Catarina que já foi sede de dois grandes congressos nacionais, continua reunindo excelentes condições para abrigar o maior evento da SBCP com o mesmo brilho e sucesso. A XXV Jornada Sulbrasileira de Cirurgia Plástica, pelo que se percebe, não deverá ser diferente. Pode-se vislumbrar que haverá um programa científico qualificado e atualizado e que os catarinenses, mais uma vez, estarão se empenhando para bem receber em sua maravilhosa terra.

PEDRO DJACIR ESCOBAR MARTINS

do HOMENAGEADO REGIONAL

Mais uma vez a Bela e Santa catarina ira sediar a Jornada SulBrasileira de Cirurgia Plástica, desta vez na sua 25 edição. Ou seja, nosso jubileu de prata. Temos a certeza que como sempre nossos colegas serão muito bem recebidos em nossa Terra. A programação científica está bastante equilibrada afim de que todos possam sair daqui engrandecidos no seu lado científico. Temos certeza que nosso presidente, o Dr. Osvaldo, com toda a sua equipe, e junto com o DEC nacional e regional, Drs Paulo Roberto Leal e Niveo Steffen, preparou a parte científica de modo a que todos saiam daqui satisfeitos. Junto a isto, posso afirmar, como ex-presidente da Regional e homenageado neste evento que o local onde será realizada a Jornada é simplesmente maravilhoso. Jurere Internacional é um veranio que poderia estar em qualquer local deste planeta e continuaria esplendoroso e o Il Campanário, hotel sede do evento é tambem muito encantador. Esperamos todos de braços abertos.

IBERE PIRES CONDEIXA

DO COORDENADOR DO DEPARTAMENTO DE EVENTOS CIENTÍFICOS O cenário da Jornada SulBrasileira deste ano é o belíssimo bairro de Jurerê Internacional na ilha de Florianópolis, em Santa Catarina. A turma do Sul com a habitual competência, praticamente já organizou todo o evento. Três convidados internacionais já estão confirmados: A Dra. DARINA Krastinova, conhecida por seu consagrado trabalho na cirurgia do rejuvenescimento facial, trabalha na França onde opera inúmeros famosos da sofisticada clientela européia. O Dr. MATHIAS Aust é um jovem cirurgião de Hanover - Alemanha. Foi também confirmado Dr. RAMESH Sharma, titular do Serviço de Cirurgia Plástica de Chandigah, India. Portanto, além das prováveis personalidades nacionais com a enorme experiência da Cirurgia Plástica brasileira, teremos uma amostra bastante universal e instrutiva dos convidados internacionais. Para incrementar ainda mais a parte científica de nossa Jornada,a Regional Santa Catarina produziu "Os Anais da Jornada no Suplemente na Revista dos Arquivos Catarinense" que contará com quase 100 trabalhos científicos recebidos para o evento. Os mesmos serão também apresentados na Jornada dos Residentes. Certamente já estamos desfrutando do sucesso do pré evento e colheremos os frutos do pós em breve, incluindo a edição deste anais. PAULO ROBERTO LEAL Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

V


CONVIDADOS ESTRANGEIROS

MATHIAS AUST - ALEMANHA

Nascido em 1º de fevereiro de 1977 em Landsberg, Alemanha, Dr. Matthias Aust defendeu sua tese de doutorado em 2004. Trabalhou em inúmeras clínicas de cirurgia plástica e reconstrutora nos Estados Unidos, Suíça, África do Sul e Alemanha. Trabalha atualmente no Departamento de Cirurgia Plástica e reconstrutiva e Cirurgia da Mão no Centro de Medicina de Hannover. Dr. Aust é um dos principais pesquisadores na área de anti-envelhecimento. Sua pesquisa experimental foca a regeneraço e rejuvenescimento da pele por indução terapêutica percutânea de colágeno e outras estratégias de medicina anti-envelhecimento. MATHIAS AUST

DARINA KRASTINOVA - FRANÇA

"LOOK

CIRÚRGICO"

EM

CIRURGIA

ESTÉTICA

FACIAL

O objetivo da cirurgia estética facial é atingir um rosto natural, bonito e rejuvenescido, com expressão animada. Muitas vezes, a violaço deste objetivo resulta na perda da definiço pessoal do rosto pelos sinais da cirurgia estética.Esta situaço que denotamos pelo termo "LOOK CIRÚRGICO", poderíamos dizer a respeito do rosto todo ou somente do terço superior. O "LOOK CIRÚRGICO" pode chamar-se "feiço de leão" e "boneca". DARINA KRASTINOVA

RAMESH KUMAR SHARMA - INDIA

Dr. Ramesh Kumar Sharma é professor e chefe do Departamento de Plástica e Cirurgia Reconstrutora da Mão no renomado Instituto de M e d i c i n a e P e s q u i s a P G I M E R C h a n d i g a r h , n a Í n d i a . Realizou treinamento com Dr. Ian Jackson em Southfield USA por um período de um ano e realizou a primeira cirurgia crânio-facial na Índia, em 1994. Seus principais interesses incluem a cirurgia crânio-facial, reconstruço mamária e queimaduras. Ele treinou mais de 40 cirurgiões plásticos nos últimos 23 anos, e publicou mais de 110 artigos em revistas nacionais e internacionais. Ele foi o último presidente da Sociedade Indiana de Fissura Lábio-Palatina e Anomalias Crânio-faciais e Associaço da Zona Norte da índia Associaço de Cirurgiões Plásticos da Zona Norte da Índia. Ele tem viajado muito para apresentaçes em encontros nacionais e internacionais. RAMESH KUMAR SHARMA

VI

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009


JORNADAS SULBRASILEIRAS REALIZADAS EVENTO

CIDADE

ANO

PRESIDENTE REGIONAL

PRESIDENTE NACIONAL

Iª Jornada SulBrasileira

Florianópolis SC

1984

Rodrigo dEça Neves

Melchiades Oliveira

IIª Jornada SulBrasileira

Curitiba PR

1985

Odilon de Loyola e Silva Fº

IIIª Jornada SulBrasileira

Porto Alegre RS

1986

Ronildo Stork

Melchiades de Oliveira Juarez Avelar

IVª Jornada SulBrasileira

Foz do Iguaçú PR

1987

José Cândido Murici

Juarez Avelar

Vª Jornada SulBrasileira

Florianópolis SC

1988

Alfredo S. Granemann

Pedro Martins

VIª Jornada SulBrasileira

Porto Alegre RS

1989

Nelson Heller

Pedro Martins

VIIª Jornada SulBrasileira

Curitiba PR

1990

Manuel Antonio de Athayde Juarez Avelar

VIIIª Jornada SulBrasileira

Itapema SC

1991

Iberê Pires Condeixa

Juarez Avelar

IXª Jornada SulBrasileira

Gramado RS

1993

Luiz Carlos Garcia

Liacyr Ribeiro

Xª Jornada SulBrasileira

Florianópolis SC

1994

Jorge Bins Ely

Munir Curi

XIª Jornada SulBrasileira

Curitiba PR

1995

Arnaldo Lobo Miró

Munir Curi

XIIª Jornada SulBrasileira

Porto Alegre RS

1996

Gilberto Scopel de Morais

Farid Hakme

XIIIª Jornada SulBrasileira

Florianópolis SC

1997

Rodrigo d’Eça Neves

Farid Hakme

XIVª Jornada SulBrasileira

Curitiba PR

1998

Rogério C. Bittencourt

Farid Hakme

XVª Jornada SulBrasileira

Gramado RS

1999

Aléxis Lemos Pacheco

Farid Hakme

XVIªJornada SulBrasileira

Florianópolis SC

2000

Stella Crescenti Abdalla

Luiz Carlos Garcia

XVIIª Jornada SulBrasileira

Curitiba PR

2001

Julio Lopes Fernandes

Luiz Carlos Garcia

XVIIIª Jornada SulBrasileira

Gramado RS

2002

Mauro Deós

Luiz Carlos Garcia

XIXªJornada SulBrasileira

Blumenau SC

2003

Marco Antônio Cavalcanti Luiz Carlos Garcia

XXª Jornada Sulbrasileira

Curitiba PR

2004

Ruth Graf

Sérgio Carreirão

XXIª Jornada SulBrasileira

Gramado RS

2005

Léo Francisco Doncatto

Sérgio Carreirão

XXIIª Jornada SulBrasileira

Foz do Iguaçu PR 2006

Ana Zulmira Badin

Osvaldo R.Saldanha

XXIIIªJornada SulBrasileira

Joinville SC

2007

Ibere Pires Condeixa

Osvaldo R. Saldanha

XXIVª Jornada SulBrasileira

Gramado RS

2008

Ricardo Albuquerque Arnt

José Tariki

2009

Osvaldo João Pereira Filho

José Tariki

XXVª Jornada SulBrasileira

Florianópolis SC

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

VII


ÍNDICE POR ARTIGOS 001 MORFOMETRIA DO SORRISO NA PARALISIA FACIAL ANTIGA - Marcos R.O. Jaeger; Nilo Amaral Neto; Jefferson Braga da Silva; Pedro Martins. 004 CÉLULAS MONONUCLEARES NAREGENERAÇÃO DO VII PAR CRANIANO:ESTUDO EXPERIMENTAL Diogo Marilio Martins; Marcos Ricardo Jaeger; Jefferson Luis Braga da Silva. 008 INVESTIGAÇÃO DO LINFONODO SENTINELA EM PACIENTES COM MELANOMA SUBUNGUEAL APÓS TER SIDO SUBMETIDA À MAMOPLASTIA DE AUMENTO TRANSAXILAR: RELATO DE CASO - Paula Giordnai Colpo; Ruth Maria Graf; Andre Ricardo Dall’Oglio Tolazzi; Dalton Espíndola Volpato; Tiago Bodanese; Renato da Silva Freitas; Gilvani Azor de Oliveira Cruz. 011 USO DO RETALHO MIOCUTÂNEO PALPEBRAL DE TRIPIER MODIFICADO COMO ALTERNATIVA VERSÁTIL PARA RECONSTRUÇÃO DE CANTO DE OLHO - Daniel Volpato; Fabricio de Oliveira Ferreira; Geovani Baptista dos Santos; Zulmar Antônio Accioli de Vasconcellos; Jorge Bins-Ely; Rodrigo d’Eça Neves. 014 MELANOMA CUTÂNEO NO BRASIL - Dimitri Cardoso Dimatos; Felipe Oliveira Duarte; Robson Schmitt Machado; Vilberto José Vieira; Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos; Jorge Bins-Ely; Rodrigo d`Eça Neves. 020 CURATIVO A VÁCUO: EXPERIÊNCIA INICIAL COM AVALIAÇÃO DE NOVE CASOS - Fabrício de Oliveira Ferreira; Felipe Barbieri Wolgemuth; Zulmar Accioli de Vasconcellos; Daniel Volpatto; Stella Crescenti Abdalla; Jorge Bins-Ely; Rodrigo d’Eça Neves 024 CORREÇÃO DA ANTI-HÉLICE MALFORMADA PELA TÉCNICA DA ENDOTOPLASTIA - Felipe Barbieri Wohlgemuth; Dimitri Cardoso Dimatos; Fabricio de Oliveira Ferreira; João Justino Accioli de Vasconcellos; Zulmar Antônio Accioli de Vasconcellos; Jorge Bins-Ely; Rodrigo d´Eça Neves. 027 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM MICROTIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA HU-UFSC - Geovani Baptista dos Santos; João Justino Accioli de Vasconcellos; Vilberto José Vieira; Zulmar Antônio Accioli de Vasconcellos; Stella Crescenti Abdalla; Jorge BinsEly; Rodrigo d’Eça Neves. 030 ABDOMINOPLASTIA E LIFTING DO PÚBIS Fernando Sanfelice André. 033 MAMAPLASTIA PÓS GRANDE PERDA PONDERAL - Fernando Sanfelice André. 036 MASTOPLASTIA NA PERDA PONDERAL EXPRESSIVA - Lara Catarine De Luca Maciel; José Luiz Leal; Flávia Freire Dantas; Carina Pereira Coelho; Romeo dos Santos Pohlmann; Luiz Fernando Campos; Giancarlo Cervo Rechia. 039 EXOPLASTIA ORTODÉRMICA - UMA NOVA TÉCNICA EM PEELING PROFUNDO DE FENOL REVISÃO DE 36 CASOS SUBMETIDOS À NOVA TÉCNICA DE PEELING PROFUNDO DE FENOL COM O USO DE MÁSCARA DE POLIURETANO SILICONADA DENOMINADA EXOPLASTIA ORTODÉRMICA - Luiz Augusto Gonzaga. 043 AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ASSIMETRIA MAMÁRIA POR MEIO DE MEDIDAS LINEARES - Letícia Megumi Odo; Paulo Afonso Guimarães; Ana Lúcia Alves Lemos da Silva; Adriana Pozzobon; Miguel Sabino Neto; Lydia Masako Ferreira. 046 FISSURA LABIAL UNILATERAL E BILATERAL ASSOCIADA À PALATOPLASTIA POSTERIOR - Marcelo Paulo Vaccari-Mazzetti; Carlos Eduardo Monteiro de Barros Roxo; Ryane Schmidt Brock; Rodrigo 049Gehrke da Silva; Marcos Ricardo Menegazzo, Daniel Cazeto. 049 DISTRAÇÃO ÓSSEA MAXILAR NA SEQÜELA DE FISSURA LÁBIO PALATINA. RELATO DE CASO - Marcelo Paulo Vaccari Mazzetti; Célio Toshiro

VIII

Kobata; Ryane Schmidt Brock. 052 DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA E TRATAMENTO ORTOPÉDICO NA SÍNDROME DE PIERRE ROBIN - Marcelo Paulo Vaccari Mazzetti; Célio Toshiro Kobata; Ryane Schmidt Brock. 055 QUEMADOS EN URUGUAY, PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EN ADULTOS - Manuel Alvarez; J. Silva. 058 RINOPLASTIA ESTÉTICO-FUNCIONAL - Léo Doncatto; Fernanda Giovanaz; Filipe Lopes Decusati. 061 RITIDOPLASTIA COM PLICATURA DE SMAS Léo Doncatto; Filipe Lopes Decusati 064 CAPACIDADE FUNCIONAL APÓS RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA TARDIA COM RETALHO TRAM PEDICULADO - Ludmila Aimi Kobayashi; Marcello Simão de Aquino; Elisa Mayumi Kokuba; Elvio Bueno Garcia; Miguel Sabino Neto; Lydia Masako Ferreira. 067 NEUROFIBROMA PLEXIFORME GIGANTE DE DORSO - RELATO DE CASO - Gerson de Mattos Ritz; Humberto T. Bez Batti; Naira Cristina Vigeti; Guilherme Berto Roça; Guilherme Pintarelli. 070 PIODERMA GANGRENOSO EM MEMBRO INFERIOR. RELATO DE CASO - Rodrigo Tanus; Tainara Cassol;Vicente d’Aquino Neto. 073 RECONSTRUCÃO MICROCIRÚRGICA EM PARALISIA FACIAL. REINERVAÇÃO DO MÚSCULO GRACILIS COM RAMO MASSETÉRICO DO NERVO TRIGÊMIO - Rodrigo Tanus; Tainara Cassol; Vicente d’Aquino Neto. 076 RITIDOPLASTIA COM CERCLAGEM PERIAURICULAR E BOLSA COMPLEMENTAR SIMPLES OU MÚLTIPLA - Rodrigo d’Eça Neves. 079 ESTATÍSITCAS DO BANCO DE PELE DO COMPLEXO HOSPITALAR SANTA CASA DE PORTO ALEGRE – ANO DE 2008 - Marcelo de Azevedo Fauri; Lucas Pereira Lima; Rafael Netto; Fernanda Sampaio da Silva; Carolina Francke; Elisa Soares; Roberto Corrêa Chem. 081 MARGENS POSITIVAS EM TUMORES DE PELE NÃO-MELANOMA: LATERAL, PROFUNDA OU AMBAS – EXISTE DIFERENÇA? - Lucas Pereira Lima; Marcelo de Azevedo Fauri; Gustavo PereiraFilho; Rafael Netto; André Alves Valiati; Fernanda Sampaio; Roberto Correa Chem. 084 AFERIÇÃO DE MEDIDAS DO CONTORNO CORPORAL APÓS ABDOMINOPLASTIA Leonardo Weissheimer; Márcia Terres; Fernanda Sampaio Corrêa da Silva; Rafael Netto; Lucas Pereira Lima; Marcelo Azevedo Fauri; Roberto Corrêa Chem. 087 ABDOMINOPLASTIA SISTEMATIZADA: EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO EM UMA COORTE PROSPECTIVA DE 170 PACIENTES - Rafael Netto; Marcelo Tonding Ferreira; Fernanda Sampaio; Luiz Augusto Lopes da Costa; Márcia Terres; André Alves Valiati; Roberto Corrêa Chem. 090 RECONSTRUÇÃO PERINEAL Leonardo Weissheimer; Ronaldo Webster; Marcelo Azevedo Fauri; Lucas Pereira Lima; Rafael Netto; Fernanda Sampaio; Roberto Corrêa Chem. 092 IMUNOLOGIA DO TRANSPLANTE DE PELE – ARTIGO DE REVISÃO - Gustavo de Azambuja Pereira Filho; Rafael Netto; Fernanda Sampaio da Silva; Marcelo Azevedo Fauri; Lucas Pereira Lima; André Alves Valiati; Roberto Corrêa Chem. 095 EXPERIÊNCIA DO USO DE RETALHO MIOCUTÂNEO DA PÁLPEBRA SUPERIOR EM RECONSTRUÇÕES COMPLEXAS DA PÁLPEBRA INFERIOR - Rafael Netto; Fernanda Sampaio; Luiz Augusto Lopes da Costa; Marcelo Tonding Ferreira; Elisete Pereira de Souza; Gustavo Pereira Filho; Roberto Corrêa Chem. 098 ENSINO DA RINOPLASTIA: UMA ESTRATÉGIA SISTEMATIZADA - Níveo Steffen; Rafael Netto; Fernanda Sampaio; Marcelo Azevedo Fauri; Lucas Pereira Lima; Gustavo Pereira Filho; Roberto Corrêa Chem. 101 BLEFAROPLASTIA INFERIOR – REVISÃO DE CASOS OPERADOS EM SERVIÇO DE

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RESIDÊNCIA MÉDICA - Ricardo João Westphal Filho; Nívio Lemos Moreira Júnior; Charlane Silva Vasconcelos; Fernanda Martins; Felipe Augusto Silveira; Giovana Giordani; Luiz Fernando Franciosi. SÍNDROME DE FOURNIER: RELATO DE CASO Luiz Fernando Iglesias; Arthur Leopoldo Hoffmann. DOENÇA DE MADELUNG: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA - Alan Jeziorowski;Rogério Bittencourt; Christian Kaimoto; Mariana Jorge Garcia; Mario Bongiolo Junior; Michele M. Grippa; Guilherme Pintarelli. TRATAMENTO DA DEFORMIDADE NASAL CAUSADA POR LEISHMANIOSE - Rogério Bittencourt; Alan Jeziorowski; Christian Kaymoto. NEUROFIBROMATOSE: UMA DOENÇA A SER LEMBRADA - Rogério Bittencourt; Christian Kaimoto; Alan Jeziorowski; Eduardo da Silva Nunes; Michele M. Grippa; Mariana Jorge Garcia; Mario Bongiolo Junior. RECONSTRUÇÃO PÁLPEBRAL COM RETALHO DE TRIPIER - Rogério Bittencourt; Christian Kaimoto; Alan Jeziorowski; Guilherme Pintarelli; Eduardo da S. Nunes; José Augusto Pupio Reis Junior. RECONSTRUÇÃO DE CÍLIOS POR TRANSPLANTE DE UNIDADES FOLICULARES EM PACIENTE COM TRICOTILOMANIA - Christian Kaimoto; José Augusto Pupio Reis Júnior; Alan Jeziorowski; Guilherme Pintarelli; Mario Bongiolo Júnior; Mariana Jorge Garcia; Rogério Bittencourt. EPIDEMIOLOGIA NO TRAUMA AURICULAR Rogério Bittencourt - Christian Kaimoto; Alan Jeziorowski; Michele M. Grippa; Mariana Jorge Garcia; Eduardo da S. Nunes; José Augusto Pupio Reis Junior. RINOPLASTIA FECHADA ORIENTADA POR VIDEOENDOSCOPIA - Níveo Steffen; Rafael Netto; Fernanda Sampaio; Marcelo Azevedo Fauri; Lucas Pereira Lima; André Alves Valiati; Roberto Corrêa Chem. DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO PRÉNATAL DA FISSURA LÁBIO-PALATAL - Marcelo Paulo Vaccari Mazzetti; Célio Toshiro Kobata; Ryane Schmidt Brock. USO DE ENXERTO OSSEO NAS LATERORRINIAS - Letícia Odo; Gal Moreira Dini; Lydia Masako Ferreira ESTRIAS PÓS LIPOENXERTIA EM NÁDEGAS Milton Jaime Bortoluzzi Daniel. REPARAÇÃO DO ESCALPO POR RETALHO LIVRE MICROCIRÚRGICO - Luiz Fernando Franciosi; Fernanda Martins dos Santos; Charlane Silva de Vasconcelos; Alexander Hornos Santos; Nivio Lemos Moreira Junior; Ricardo João Filho Westfhal; Felipe Augusto Segatto Silveira; Giovana Giordani. RELATO DE CASO: ECTROPIO COM ÚLCERA DE CÓRNEA POR ICTIOSE LAMELAR – CONDUTA SEQUENCIAL - Luiz Fernando Franciosi; Nivio Lemos Moreira Junior; Ricardo João Filho Westfhal; Fernanda Martins dos Santos; Felipe Augusto Segatto Silveira; Charlane Silva de Vasconcelos; Alexander Hornos Santos; Luiz Donizete Michellon. REVISÃO DAS RECONSTRUÇÕES MAMÁRIAS REALIZADAS NO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL FÊMINA NO PERÍODO DE JANEIRO DE 2007 A FEVEREIRO DE 2009 - Luiz Fernando Franciosi; Charlane Silva de Vasconcelos; Fernanda Martins dos Santos; Nivio Lemos Moreira Junior; Alexander Porley Hornos Santos; Ricardo João Filho Westfhal; Felipe Augusto Segatto Silveira; Giovana Giordani. PARALISIA FACIAL Luiz Fernando Franciosi. OTOPLASTIAS POR TÉCNICA COMBINADA: ANÁLISE DE 190 CASOS - Alexander Porley Hornos Santos; Charlane Silva de Vasconcelos; Ricardo João Filho Westfhal; Nivio Lemos Moreira Junior; Felipe Augusto Segatto Silveira; Fernanda Martins dos Santos; Deivis Albers; Giovana Giordani; Luiz Fernando Franciosi.

152 TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL POR NEUROTIZAÇÃO - Giovana Giordani; Luiz Fernando Franciosi; Ricardo João Filho Westfhal; Alexander Porley Hornos Santos; Fernanda Martins dos Santos; Nivio Lemos Moreira Junior; Felipe Augusto Segatto Silveira; Charlane Silva de Vasconcelos. 155 RECONSTRUÇÃO PERIORBITAL BILATERAL PÓS RESSECÇÃO DE MÚLTIPLOS CARCINOMAS BASOCELULARES: RELATO DE CASO Fernanda Sampaio Corrêa da Silva; Elisete Pereira de Souza; Rafael Netto; Leonardo Weissheimer; Marcelo Azevedo Fauri; Lucas Pereira Lima; Roberto Corrêa Chem. 158 INFLUÊNCIA DA RADIOTERAPIA NO PROGNÓSTICO DA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM EXPANSOR E IMPLANTE - Rafael Netto; Marcelo Tonding Ferreira; Fernanda Sampaio; Luiz Augusto Lopes da Costa; Michel Pavelecini; Gustavo Pereira Filho; Roberto Corrêa Chem. 160 SÍNDROME DO NEVO BASOCELULAR: RELATO DE CASO - André Alves Valiati; Michel Pavelecini; Rafael Netto; Gustavo Pereira Filho; Marcelo Azevedo Fauri; Lucas Pereira Lima; Roberto Corrêa Chem. 163 RETALHO DE LIMBERG PARA FECHAMENTO DE MENINGOMIELOCELE - Daniele Pasqualini Pavanello; Karina Cristaldo; Guilherme Larsen; Fabrício Bervian; Gustavo Alvarez; Milton Paulo de Oliveira; Pedro Djacir Escobar Martins. 166 EPIDEMIOLOGIADOSADULTOSHOSPITALIZADOS POR QUEIMADURA NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA (HUEC) NO PERÍODO DE JULHO DE 2007 À JANEIRO DE 2008 - Fernando Dalcumune; Marcelus Vinícius Araújo Santos Nigro; Estevão Dutra Teixeira de Freitas; Robson Felipe Bueno Netto; Patrícia C. Piper; Lisiane Machiavelli; Bruna Wrublevski. 169 ANÁLISE DAS CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES QUEIMADOS QUE FORAM À ÓBITO NO HOSPITAL EVANGÉLICO DE CURITIBA NO PERÍODO DE JULHO 2007 A FEVEREIRO DE 2008. ANALYSIS OF THE CHARACTERISTICS OF BURN PATIENTS WHO DIED IN HOSPITAL EVANGÉLICO DE CURITIBA FROM JULY 2007 TO FEBRUARY 2008 - Estevão Dutra Teixeira de Freitas; Marcelus Vinícius Araújo Santos Nigro; Sérgio Camara Lopes Junior; Robson Felipe Bueno Netto; Scomação, I; Patrícia C. Piper; Lisiane Machiavelli. 172 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS CRIANÇAS INTERNADAS POR QUEIMADURAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA (HUEC) NO PERÍODO DE JULHO DE 2007 A FEVEREIRO DE 2008 - Marcelus Vinícios Nigro; Estevão Teixeira de Freitas; Sérgio Camara Lopes Junior; Fernando Dalcumune; Robson Felipe Bueno Netto; Maria Elize Rocha Sanches; Patrícia Piper. 175 EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA (HUEC) NA APLICAÇÃO DA CIRURGIA VIDEOENDOSCÓPICA DA REGIÃO FRONTAL DA FACE - Ana Zulmira Badin; Sérgio Camara Lopes Junior; Estevão Teixeira de Freitas; Robson Felipe Bueno Netto; Fernando Dalcumune; Maria Elize Rocha Sanches; Bruna Wrublevski. 177 LASERTERAPIA EM RETALHOS CUTÂNEOS ISQUÊMICOS DE RITIDOPLASTIA - Felipe W. De Bacco; Giovana Giordani; Letícia R. Dei Ricardi; Alexandre Boher Ritt; Henrique Jaime Suksteris. 179 AVALIAÇÃO DO MANEJO TERAPÊUTICO DE CARCINOMAS BASOCELULARES COM MARGEM COMPROMETIDA - Felipe W. De Bacco; Giovana Giordani; Alexandre Boher Ritt; Letícia Dei Ricardi; Rosa M. Blotta. 181 MIOPLASTIA DA PONTA NASAL/LÁBIO SUPERIOR EM RINOPLASTIAS: ABORDAGEM DA MUSCULATURA DEPRESSORA DO SEPTO NASAL - Letícia Dei Ricardi; Felipe W. De Bacco; Alexandre Boher Ritt; Giovana Giordani; Nelson Heller.

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183 RECONSTRUÇÃO ESTÉTICA DE PECTUS EXCAVATUM COM PRÓTESES DE SILICONE - Felipe W. De Bacco; Letícia R. Dei Ricardi; Nelson Heller. 185 RINOPLASTIA ASSOCIADA COM AUMENTO MENTONIANO E LABIAL - SÉRIE DE CASOS Denis Valente; Lauro Aita Carvalho. 189 LUZ INTENSA PULSADA EM CICATRIZES E ESTRIAS APÓS CIRURGIA DE AUMENTO MAMÁRIO: NOTA PRÉVIA - Denis Valente. 192 RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA DA FOSSA CRANIANA ANTERIOR - Anne Karoline Groth; Maria Cecília Closs Ono; Alfredo Benjamin Duarte da Silva. 195 RECONSTRUÇÃO PÓS RESSECÇÃO DE SARCOMA GIGANTE DE NÁDEGA - Anne Karoline Groth; Maria Cecília Closs Ono; Marjorie Uber; Corina August Siemens; Rodrigo Lopes Silva; Gerardo C. G. Valladares; Alfredo Duarte Silva. 198 OPÇÃO MICROCIRÚRGICADARECONSTRUÇÃO DE PALATO EM MELANOMA - Anne Karoline Groth; Maria Cecília Closs Ono; Nolan Palma; Alfredo Benjamim Duarte da Silva. 201 RETALHO DE TRAPÉZIO PEDICULADO PARA RECONSTRUÇÃO DE CABEÇA E PESCOÇO EM UM SERVIÇO DE MICROGIRURGIA - Anne Karoline Groth; Maria Cecília Closs Ono; Juliane Mialski; Charyse Mattuella; Talita Fiorio; Alfredo Benjamim Duarte da Silva. 204 ABORDAGEM FUNCIONAL DA RECONSTRUÇÃO DO ASSOALHO DA BOCA E LÍNGUA - Anne Karoline Groth; Maria Cecília Closs Ono;Alfredo Benjamin Duarte da Silva. 207 VOLUMETRIA ORBITAL POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL - Maria Cecília Closs Ono; Sergio Eiji Ono; Gilvani Azor de Oliveira e Cruz; Renato da Silva Freitas; Danny Warszawiak; Christiane Sayuri Kawasaki; Arnolfo Carvalho Neto. 211 TRATAMENTO PRIMÁRIO DO NARIZ FISSURADO BILATERAL. UMA NOVA ABORDAGEM TÉCNICA - Marco Aurélio Gamborgi; Maria Cecília Closs Ono. 215 PERSPECTIVAS DO USO DE CÉLULAS TRONCO EM CIRURGIA PLÁSTICA - Rogério Schützler Gomes. 220 LIPOFACELIFT - PLASTICA FACIAL COM DESCOLAMENTO MINIMO - Marcelo Daher. 224 USO DE PESTICIDAS E MELANOMA CUTÂNEO - Rosa Maria Blotta; Bakos L. 227 PROTUSÃO ABDOMINAL: DE QUEM É A CULPA? - Rosa Maria Blotta; Costa, SS; Trindade, MRM. 230 CONDUTA NA AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA DE ORELHA - Tiago Bodanese; Renato da Silva Freitas; William Massami Itikawa; Gilvani Azor de Oliveira e Cruz. 233 ABDOMINOPLASTIA CIRCUNFERENCIAL E CONVENCIONAL PÓS GRANDE PERDA PONDERAL: EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UFPR NOS ÚLTIMOS DOIS ANOS - Paula Giordani Colpo; Adel Amado Bark Junior; Alexandre Elias Contin Mansur; Alexei Almeida Andrade; Renato da Silva Freitas; Ruth Graf; Gilvani Azor de Oliveira e Cruz. 238 M A M A - T Ó R A C O - B R A Q U I O P L A S T I A : TRATANDO O TRONCO SUPERIOR COMO UNIDADE ESTÉTICA - Paula Giordani Colpo; Adel Amado Bark Júnior; Gilvani Azor de Oliveira e Cruz; Renato da Silva Freitas; Ruth Maria Graf. 241 ABDOMINOPLASTIA CIRCUNFERENCIAL COM PLICATURA DOS MÚSCULOS OBLÍQUOS EXTERNOS - Adel Amado Bark Júnior; Gilvani Azor de Oliveira e Cruz; Renato da Silva Freitas; Ruth Maria Graf; Paula Giordani Colpo. 245 TRATAMENTO DA PTOSE DO LÁBIO SUPERIOR EM PACIENTES PORTADORES DE PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA - Marcelo Chemin Cury; Ivo Pitanguy; Leonardo Carvalho Dias; Fernando Pires de Melo; Conrado Luiz Pais d’Avila. 248 TRATAMENTO DAS CONTRATURAS DE PESCOÇO PÓS-QUEMAIDURAS COM RETALHO SUPRACLAVICULAR EXPANDIDO - Fabio Coutinho Ferreira; Ivo Pitanguy; Leonardo Henrique

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Laender Victor; Paula Casarsa Marques; Marcelo Chemin Cury; Conrado Luiz Pais d’Avila. ABORDAJE TRANSCONJUNTIVAL PARA FRACTURAS DE REBORDE Y PISO DE LA ÓRBITA - María José Hernández; Natalia Cortabarria. ENDOMETRIOSE CUTÂNEA UMBILICAL: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA - Cabrera Garcia; Paulo Sérgio da Silveira Jr; Beatriz Gomes Bianco; Michelle Gusmão de Assis. TRATAMENTO DE LESÃO PARCIAL DO PLEXO BRAQUIAL COM NEURORRAFIA TÉRMINOLATERAL – ESTUDO EM RATOS - Susana Fabíola Mueller; Fausto Viterbo. OTIMIZAÇÃO DA CONTINÊNCIA SALIVAR NA RECONSTRUÇÃO LABIAL INFERIOR PELA TÉCNICA DE WEBSTER-BERNARD MODIFICADA - Oliveira VSS; Oliveira ACP; Orige SC; Gus EI; Portinho CP; Collares MVM; Pinto RDA. EPIDERMÓLISE BOLHOSA DISTRÓFICA: RELATO DE CASO - Karina Raquel Cristaldo; Fabrício Bervian; Daniele Pavanello; Guilherme Larsen da Cunha; Pedro DJacir Escobar Martins; Jefferson Braga da Silva; Marcos Jaeger. ASPECTOS PSICOSSOCIAIS RELACIONADOS À TRANSPOSIÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL PARA TRATAMENTO DE PARALISIA FACIAL ADQUIRIDA DURANTE O PARTO: RELATO DE CASO - Fabrício Bervian; Marcos Jaeger; Jefferson Braga da Silva; Pedro Escobar Djacir Martins;Guilherme Larsen da Cunha; Karina Raquel Cristaldo; Daniele Pavanello. PROTOCOLO DE TREINAMENTO EM RECONSTRUÇÃO DE CABEÇA E PESCOÇO DO SERVIÇO DE RESIDÊNCIA EM CIRURGIA PLÁSTICA PUCRS - Gustavo S.Alvarez; David Ponciano de Sena; Daniele Pavanello; Guilerme Larsen; Milton Paulo de Oliveira; Pedro Djacir Escobar Martins; Vinicius Lima. FACILITAÇÃO DA TÉNICA DO “SPRING”: RECRUTAMENTO DE CARTILAGEM SEPTAL PARA RECONSTRUÇÃO DA VALVULA INTERNA - Dalton Espíndola Volpato; André Ricardo Dall’Oglio Tolazzi; Gerson Violani Postai; Guilherme Berto Roça; Fernando Pundek Tenius; Ruth Maria Graf; Gilvani Azor de Oliveira e Cruz. ABDOMINOPLASTIA NÃO-CONVENCIONAL COM DUPLO RETALHO: UMA ABORDAGEM PARA PACIENTES COM CICATRIZES ABDOMINAIS Dalton Espíndola Volpato; André Ricardo Dall’Oglio Tolazzi; Adel Amado Bark; Renato da Silva Freitas; Paula Colpo; Ruth Maria Graf ; Gilvani Azor de Oliveira e Cruz. SÍNDROME DE HANHART: RELATO DE CASOS Postai GV; da Silva Freitas R; Roça GB; Menacho AM; Souza J; Alonso N; Passos-Bueno MR. AVALIAÇÃO DA DURABILIDADE DE PREENCHIMENTO DE ÁCIDO HIALURÔNICO COM ULTRA-SOM FACIAL - Alessandra Grassi Salles; Adelina Fátima do Nascimento Remigio; Osmar de Cássio Saito; Cristina Pires Camargo; Valéria Berton Zacchi; Priscilla Lotierzo Saito; Marcus Castro Ferreira. SEUDOARTROSISDEMANDÍBULA:TRATAMIENTO E INJERTO DE TIBIA EN UNA ÚNICA OPORTUNIDAD QUIRÚRGICA - Daniela Matteucci. TECNICA DE PEDICULO INFERIOR EN REDUCCION MAMARIA: RESULTADOS DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS EN EL HOSPITAL DE CLÍNICAS - María Alejandra Chung. CANCER Y REDUCCION MAMARIA - Jorge De Vecchi; Carlos Pressa. SURGICAL LOOK IN FACIAL AESTHETIC SURGERY - Darina Krastinova; Katia Kalinova. SITUAÇÃO DA CIRURGIA PLÁSTICA CATARINENSE EM 2008 - Zulmar Antonio Accioli De Vasconcellos; Osvaldo João Pereira Filho; Vilberto José Vieira; Jorge Bins-Ely; Rodrigo d'Eça Neves. LIPOENXERTIA - TÉCNICA EXPANSIVA - Aristóteles Bersou Júnior EDITORIAL: ÉTICA NA CIRURGIA ESTÉTICA Jorge Bins-Ely.

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Morfometria do sorriso na paralisia facial antiga Smile Morphometry in the long lasting facial paralysis Marcos R. O. Jaeger Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Serviço de Cirurgia da Mão e Microcirurgia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS). Doutor em Medicina e Ciências da Saúde pela PUCRS. Membro Titular da Sociedade Americana de Microcirurgia Reconstrutiva (ASRM). Nilo Amaral Neto Estudante de Medicina. Doutorando da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FAMED- PUCRS). Jefferson Braga da Silva Professor Livre- docente (UNIFESP- EPM). Chefe do Serviço de Cirurgia da Mão e Microcirurgia da PUCRS. Pedro Martins Professor da Disciplina de Cirurgia Plástica da PUCRS. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS. Endereço para Correspondência Dr. Marcos R.O. Jaeger. NOVAplastia Clínica de Cirurgia Plástica. Rua Mostardeiro 780 – 502. Porto Alegre – RS. CEP 90430-000. Tel/ Fax 51- 30288738. Home-page: www.NOVAplastia.com. E-mail: marcosjaeger@novaplastia.com DESCRITORES PARALISIA FACIAL, SORRISO, BOCA. KEYWORDS FACIAL PARALYSIS, SMILING, MOUTH.

RESUMO Introdução: A lesão do nervo facial está relacionada a graves seqüelas funcionais e psicológicas. A percepção do grau de disfunção da boca é fundamental para a escolha do tratamento. O presente estudo traz uma análise morfométrica do sorriso de indivíduos com paralisia facial antiga unilateral em relação a indivíduos normais e avalia as implicações destas medidas. Objetivo: Estabelecer a distância entre marcas anatômicas da face de indivíduos com paralisia facial unilateral antiga e comparar com as medidas obtidas em uma amostra de normais. Considerar as implicações destas medidas no procedimento de reconstrução do sorriso. Método: Estudo prospectivo e seqüencial com 45 indivíduos. Trinta adultos normais e quinze com paralisia facial unilateral antiga. Medidas realizadas entre o sulco nasogeniano e a comissura bucal e a crista filtral, em repouso e na movimentação da boca. Resultados: Indivíduos com maior disfunção no sorriso apresentaram um aumento da distância entre a crista filtral e o sulco nasogeniano. A distância da comissura bucal em relação ao sulco nasogeniano pouco se alterou em relação ao grupo controle. Conclusão: A medida da cristal filtral e da comissura bucal em relação ao sulco nasogeniano demonstra de forma clara o grau de acometimento da boca na elaboração do sorriso. ABSTRACT Introduction: Facial nerve injury is related to

severe functional and psychological impairment. Perception of mouth dysfunction helps to coordinate treatment. This paper focuses on the smile morphometric analysis in patients with old unilateral facial paralysis in comparison to a non affected group. Goal: To measure the distance between anatomic facial landmarks in comparison to a group of normal volunteers. To consider the implications of these measurements in the smile reconstruction. Method: Prospective and sequential study with 45 individuals. Thirty non affected adults and fifteen with old unilateral facial paralysis. Measurements were performed from the nasogenal sulcus to the mouth angle and to the philtral column, at rest and after spontaneous smile. Results: Patients with greater dysfunction with smile showed an increase in the distance between the nasogenal sulcus and the philtral column. The distance from the mouth angle to the nasogenal sulcus did not change significantly. Conclusion: The distance between the philtral column and the mouth angle in relation to the nasogenal sulcus together is strongly related to the severity of the smile disability. Introdução A caracterização do grau de paralisia facial é fundamental para a escolha do tratamento mais apropriado. O acometimento do sorriso é considerado na maioria das classificações das paralisias, mas usualmente refere-se a percepções subjetivas do paciente ou do examinador1,2,3,4,5. O presente estudo faz uma avaliação morfométrica de

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pacientes com paralisia facial unilateral e compara às medidas obtidas em indivíduos não afetados. As implicações destas medidas na escolha do tratamento são então consideradas. Objetivo Medir a distância entre marcas anatômicas da face de indivíduos com paralisia facial unilateral antiga, em repouso e com a ativação do sorriso e comparar com as medidas obtidas em uma amostra de normais. Analisar as implicações destas medidas na eleição do procedimento de reconstrução do sorriso. Figura 2: Paciente com paralisia facial unilateral antiga em avaliação pré-operatória.

Método Estudo prospectivo controlado e seqüencial no período de Janeiro de 2008 à Janeiro de 2009, com 45 indivíduos divididos em dois grupos: trinta voluntários normais sem queixas de movimentação da boca (Grupo 1) e quinze indivíduos com paralisia facial (Grupo 2). Critérios de inclusão: 1) indivíduos adultos entre 19 e 73 anos; 2) ausência de operação prévia na face, e 3) paralisia unilateral com pelo menos cinco anos de evolução de forma que já houvesse distorção facial óbvia em repouso (Figuras 1 e 2). As medidas da face foram realizadas em situação estática (repouso) e dinâmica (sorriso). Estabeleceu-se a medida em escala centimétrica entre a crista filtral e sulco nasogeniano (CF-SNG) e a comissura bucal em relação ao mesmo (CBSNG), bilateralmente. Para efeito de comparação entre os dois grupos, os dados foram pareados e comparados utilizando-se do programa SPSS versão 11.0 .

Resultados A medida da distância entre a crista filtral e o sulco nasogeniano (CF- SNG) alterou-se enormemente tanto em indivíduos normais, quanto em indivíduos com paralisia facial unilateral. Já a distância da medida da comissura bucal em relação ao sulco nasogeniano (CB-SNG) altera-se de forma bem mais modesta em ambos os grupos (Gráfico 1).

Gráfico 1: Razão estática e Razão dinâmica comparando Grupo 1x Grupo 2.

Discussão

Figura 1: Paciente portador de síndrome de Möebius.

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Décadas atrás, House definiu achados clínicos comuns da lesão do VII par de forma a uniformizar a impressão dos observadores6. Brackmann então acrescentou modificações, obtendo a aprovação do Facial Nerve Committee of the American Academy of Otolaryngology que passou a sugeri-la para a avaliação de pacientes com paralisia facial7. Uma vez que é baseada na impressão do observador, a classificação de House-Brackmann conta com grande subjetividade, motivando diversos autores a acrescentar outras classificações, através Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009


de questionários respondidos pelos pacientes7, classificações etiológicas8, escalas gráfico-visuais9 ou de estudos fotográficos10. O grau de movimentação da boca está presente na maior parte das classificações. Entretanto, usualmente esta modificação não é medida antes e após a intervenção – operação – a fim de se verificar o resultado obtido após a transferência muscular (Figura 3).

1 mostra a razão entre as medidas CF-SNG e CBSNG. A área de intersecção mostra um grupo de indivíduos normais cujas medidas se confundem com a de indivíduos com paralisia. Estes indivíduos com menor amplitude de movimento da boca provavelmente não necessitariam de grande quantidade de incursão muscular no sorriso reconstruído. É neste ponto em que se assenta a utilização das medidas da face. A partir da medida do sorriso obtido na face não afetada, poderemos decidir o método de reconstrução do sorriso mais apropriado para cada faixa etária e o grau de movimentação necessária para o equilíbrio da face. Conclusão

Figura 3: Resultado obtido após reconstrução do sorriso com transferência muscular.

O restabelecimento do equilíbrio dinâmico da face paralisada somente pode ser obtido através da reconstrução do sorriso do lado paralisado. Costumamos utilizar dois tipos distintos de transferências musculares para a reconstrução do sorriso nos pacientes com paralisias antigas: o transplante microcirúrgico para a face (Figura 4) e a transferência de músculos regionais da face, sendo comum a utilização em conjunto dos músculos masseter e temporal (Figura 5).

Figura 4: Transplante do músculo gracilis.

Figura 5: Transposição de músculo temporal.

A medida obtida tendo como base a crista filtral reproduz de forma precisa o grau de movimentação da boca e fornece subsídios para a avaliação de pacientes com paralisia facial. Estas medidas poderão auxiliar na escolha do método de reconstrução do sorriso. Cabe ressaltar, entretanto, que essas medidas não conseguem diferenciar indivíduos normais com pouca incursão do sorriso de alguns indivíduos com paralisia facial unilateral. Referências 1. Zuker R, Manktelow RT, Hussain G. Facial Paralysis. In: Mathes SJ, Hentz VR, Eds. Mathe’s plastic surgery. Philadelphia: Saunders-Elsevier, 2006: 883- 916. 2. Baker DC. Reconstruction of the paralyzed face. In: Aston SJ, Beasley SW, Thorne CHM, Eds. Grabb & Smith’s plastic surgery. Philadelphia:Lippincott-Raven, 1997: 547- 57. 3. Baker DC. Facial paralysis. In: McCarthy JG, May JW Jr, Littler JW, Eds. McCarthy’s plastic surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1990: 2237- 319. 4. Lobbé D, Hualt M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Recontr Surg 1999; 105(4): 1287- 97. 5. Wong GB, Stokes RB, Stevenson TR, Whetzel TP, Saunders CJ. Endoscopically assisted facial suspension for treatment of facial palsy. Plast Recontr Surg 1999; 103(3): 970- 1. 6. House JW. Facial nerve grading systems. Laryngoscope 1983; 93(8): 1056- 69. 7. Kahn JB, Gliklich RE, Boyev KP, Stewart MG, Metson RB, McKenna MJ. Validation of a patient graded instrument for facial nerve paralysis: the FaCe scale. Laryngoscope 2001; 111(3): 387- 98. 8. Westin LM, Zuker R. A new classification system for facial paralysis in the clinical setting. J Cranifac Surg 2003; 14(5): 672- 9. 9. Lazarini P, Mitre E, Takatu E, Tidei R. Graphic-visual adaptation of House-Brackmann facial nerve grading for peripheral facial palsy. Clin Otolaryngol 2006; 31(3): 192- 7. 10.Mitre EI, Lazarini PR, Dolci JE. Objective method for facial motricity grading in healthy individuals and in patients with unilateral peripheral facial palsy. Am J Otolaryngol 2008; 29(1): 51- 7.

A escolha da técnica mais apropriada para a reconstrução do sorriso é fundamental. O Gráfico Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

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CÉLULAS MONONUCLEARES NA REGENERAÇÃO DO VII PAR CRANIANO: ESTUDO EXPERIMENTAL MONONUCLEAR CELLS IN VII CRANIAL NERVE REGENERATION: EXPERIMENTAL STUDY Diogo Marilio Martins Médico otorrinolaringologista, mestrando do Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde, área de concentração em clínica cirúrgica - Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS. E-mail: diogommartins@tca.com.br Currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq; Marcos Ricardo Jaeger Doutorado em Medicina e Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). E-mail: marcosjaeger@novaplastia.com Currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq; Jefferson Luis Braga da Silva Professor Livre-Docente em Cirurgia UNIFESP; Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Pontifícia Universidade do Rio Grande do Sul, PUCRS. E-mail: jeffmao@pucrs.br Currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq; Endereço para correspondência Diogo Marilio Martins - diogommartins@tca.com.br - Avenida Ganzo 664/201 - CEP 90150-070 - Porto Alegre (RS). Fone: 51-91554069 DESCRITORES PARALISIA FACIAL, NERVO FACIAL, REGENERAÇÃO NERVOSA. KEYWORDS FACIAL PALSY, FACIAL NERVE, REGENERATION.

RESUMO

ABSTRACT

Introdução: A paralisia facial periférica traz impacto significativo na vida dos pacientes. Anastomoses término-terminais são viáveis em poucos casos. As células-tronco têm mostrado bons resultados na regeneração de nervos periféricos. Objetivo: Estudar as células mononucleares na recuperação funcional do VII par craniano. Métodos: Estudo experimental, controlado, cegado e randomizado.Dezesseis ratos Wistar foram divididos em dois grupos. Foram ressecados quatro milímetros do tronco do nervo facial e, então, interposto um tubo de silicone, preenchido com células mononucleares (grupo 1) e com veículo (grupo 2). Foram avaliados por testes funcionais: observação do movimento das vibrissas e do fechamento ocular durante 64 dias. O nível de significância foi 5%. Resultados: O DELTA para o somatório vibrissasolhos foi -0,50 no grupo 1 e -1,50 no grupo 2, mostrando uma recuperação funcional satisfatória em ambos os grupos. O grupo que utilizou as células mononucleares apresentou recuperação funcional mais precoce no fechamento ocular entre a segunda e terceira semanas. Conclusões: Os dois grupos obtiveram recuperação da mímica facial no teste funcional após a lesão aguda do VII par craniano no período de 64 dias, com uma recuperação mais precoce do fechamento ocular com as células mononucleares.

Background: Peripheral facial paralysis has significant impact on patient’s life. End-to-end anastomosis is possible in very few cases. The stem cells have shown good results in peripheral nerves regeneration. Objective: This paper aims to study the mononuclear cells in functional recovery of the VII cranial nerve. Methods: Experimental, controlled, randomized and blind study. Sixteen Wistar rats were divided into two groups. It was resected four millimeters of facial nerve trunk and then interposed a silicone tube, filled with mononuclear cells (group 1) and vehicle (group 2). Rats were evaluated by functional tests: observation of vibrissae movement and eye closure for 64 days. The significance level was 5%. Results: The vibrissae-eyes sum DELTA was -0.50 for group 1 and -1.50 for group 2, showing a functional recovery in both groups. The eye closure was an early improvement in mononuclear cells group, evidenced by the median between the second and third weeks. Conclusions: Both groups had recovery of facial movements in functional tests after acute injury of the facial nerve in the period of 64 days. The mononuclear cells group had an early improvement in the eye closure test.

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INTRODUÇÃO A recuperação funcional do nervo facial permanece insatisfatória e a síndrome pósparalítica ainda é inevitável em grande parte

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dos casos, provocando seqüelas nos pacientes. Anastomoses término-terminais imediatas produzem resultados satisfatórios, porém são possíveis em apenas 6% das lesões transfixantes do 1-6 tronco do nervo e em 12% das lesões dos ramos. 7-10 Alguns estudos sugerem que a utilização de células mononucleares (CMN) permite uma melhora significativa na regeneração de nervos periféricos, 11-13 porém em pares cranianos, isto não está bem estabelecido. OBJETIVO O objetivo deste trabalho é estudar a recuperação funcional do nervo facial após lesão aguda com reparação imediata utilizando CMN em um modelo experimental. MATERIAL E MÉTODO Estudo experimental, controlado, cegado e randomizado. Foram utilizados 18 ratos albinos da linhagem Wistar, isogênicos, pesando entre 250 e 300 gramas. Dois animais foram utilizados para a obtenção das CMN da medula óssea, os demais animais foram divididos em dois grupos (8 cada): Grupo 1 (CMN): identificação do nervo facial (Figura 1), secção unilateral produzindo um defeito de quatro milímetros (Figura 2), interposição de tubo de silicone entre o tubo e o epineuro (Figura 3) e, antes do término da sutura, preenchimento do tubo com o preparado de CMN; Grupo 2 (controle): mesmo procedimento e uso do veículo gelificado de hidroxil-propil-metil celulose (HPMC) a 3% para preencher o tubo.

Figura 3 - Sutura do tubo de silicone ao epineuro do coto proximal do tronco do nervo facial

Os animais foram submetidos a teste funcional, previamente ao procedimento e após em dias alternados durante trinta dias e semanalmente por mais trinta dias, totalizando sessenta e quatro dias de seguimento. Os parâmetros observados foram: movimentação e posição das vibrissas, fechamento da rima ocular e reflexo de piscamento, conforme os quadros 1 e 2. 14-15 O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob registro 07/04020. Todos os escores foram descritos por mediana e a comparação dos grupos ponto a ponto avaliada pelo teste U de Mann-Whitney. Para consideração do efeito global usamos a abordagem da área sob a curva (AUC: area under the curve) e para avaliar o processo de recuperação funcional, utilizamos o DELTA (valor final - valor inicial). O nível de significância adotado foi de alfa=0,05 e a análise dos dados foi realizada por meio do programa SPSS versão 11.5. RESULTADOS

Figura 1 - Tronco do nervo facial com seus ramos zigomático, bucal e mandibular

A tabela 1 mostra a mediana obtida por cada grupo nos critérios movimentação de vibrissas, fechamento ocular e somatório vibrissas-olhos, o DELTA e a área sob a curva (AUC). Para melhor visualização da característica da recuperação funcional de cada grupo foram criados os gráficos 1, 2 que correspondem ao movimento das vibrissas e fechamento da rima ocular, respectivamente. Os gráficos mostram uma melhora em todos os critérios no decorrer do estudo, com superioridade do grupo CMN em praticamente todos os dias.

Figura 2 - Tronco do nervo facial seccionado com defeito de 4 milímetros Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

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DISCUSSÃO Realizamos o teste funcional ao invés de testes eletrofisiológicos, tendo em vista que frequentemente a melhora nestes parâmetros não acompanha a evolução clínica. A inexistência de diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos estudados pode estar relacionada ao tamanho amostral, o qual foi estabelecido esperando-se uma diferença de grande magnitude ou ao tamanho da lesão, já que não encontramos na literatura estudada nenhuma referência ao tamanho da lesão crítica do nervo facial. Realizamos a ressecção de quatro milímetros do tronco do nervo, o que foi possível em 100% dos animais, todavia em nenhum rato haveria a possibilidade de uma ressecção maior. Os ratos do grupo 2 (controle) apresentaram uma boa recuperação da funcionalidade do nervo facial, dificultando uma diferença acentuada dos ratos do grupo 1 (CMN). Apesar disto, houve uma discreta superioridade na recuperação funcional dos ratos do grupo 1 durante os sessenta e quatro dias de seguimento17. Como em outros estudos, o parâmetro fechamento ocular parece ser o mais precocemente recuperado, já no primeiro mês e foi o único a revelar uma diferença estatisticamente significativa, entre a segunda e terceira semanas em favor do grupo tratado com CMN. CONCLUSÃO Os dois grupos obtiveram recuperação da mímica facial nos parâmetros estudados após 64 dias da lesão aguda do VII par craniano, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os grupos. O grupo que utilizou as CMN apresentou recuperação funcional mais precoce no critério fechamento da rima ocular entre a segunda e terceira semanas. Houve uma melhora progressiva dos parâmetros relacionados à mímica facial durante os sessenta e quatro dias de seguimento16. REFERÊNCIAS 1. Bento RF, Miniti A. Comparison between fibrin tissue adhesive, epineural suture and natural union in the intratemporal facial nerve of cats. Acta Otolaryngol Suppl. 1989;465:1-36.

2. Khomura E, Yuguchi T, Yoshimine T, Fujinaka T, Koseki N, Sano A et al. BDNF atelocollagen mini- pellet accelerates facial nerve regeneration. Brain Res. 1999;849:235-8. 3. Choi D, Dunn LT. Facial nerve repair and regeneration: an overview of basic principles for neurosurgeons. Acta Neurochir (Wien). 2001;143:107-14. 4. Lazarini PR, Mitre EI, Szajubok A. Paralisia facial periférica. In: Campos CAH, Costa HOO. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: Roca; 2003. 395-424. 5. Bento RF, Brito RV. Tratamento das paralisias faciais - presente e futuro. In: Lavinsky L. Tratamento em Otologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2006. 709-38. 6. Vaughan ED, Richardson D. Facial nerve reconstruction following ablative parotid surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 1993;31:274-80. 7. Spector GJ. Neural repair in facial paralysis: clinical and experimental studies. Eur Arch Otorrhinolaryngol. 1997;254:S68-S75. 8. Spector GJ. Mimetic surgery for the paralyzed face. Laryngoscope. 1985;95:1494-522. 9. Spector GJ, Lee P, Peterein J, Roufa D. Facial nerve regeneration through autologous nerve grafts: a clinical and experimental study. Laryngoscope. 1991;101:537-54. 10. Pinna BR, Testa JRG, Fukuda Y. Estudo de paralisias faciais traumáticas: análise de casos clínicos e cirúrgicos. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004;70:479-82. 11. Murakami T, Fujimoto Y, Yasunaga Y, Ishida O, Tanaka N, Ikuta Y et al. Transplanted neuronal progenitor cells in a peripheral nerve gap promote nerve repair. Brain Res. 2003;974:17-24. 12. Tohil M, Terenghi G. Stem-cell plasticity and therapy for injuries of the peripheral nervous system. Biotechnol Appl Biochem. 2004;40:17-24. 13. Gordon T, Sulaiman O, Boyd JG. Experimental strategies to promote functional recovery after peripheral nerve injuries. J Periphe Nerv Syst. 2003;8:236-50. 14. Borin A, Toledo RN, Faria SD, Testa JR, Cruz OL. Behavioral and histologic experimental model of facial nerve regeneration in rats. Braz J Otorrhinolaryngol. 2006;72:775-84. 15. de Faria SD, Testa JR, Borin A, Toledo RN. Standardization of techniques used in facial nerve section and facial movement evaluation in rats. Braz J Otorrhinolaryngol. 2006;72:341-7. 16. Semba K, Egger MD. The facial “motor” nerve of the rat: control of vibrissal movement and examination of motor and sensory components. J Comp Neurol. 1986;247:144-58. 17. Chen YS, Wang-Bennet LT, Coker NJ. Facial nerve regeneration in the silicone chamber: influence of nerve growth factor. Exp Neurol. 1989;103:52-60.

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Investigação do linfonodo sentinela em paciente com melanoma subungueal após ter sido submetida à mamoplastia de aumento transaxilar: relato de caso Sentinel lymph node detection in a patient with subungual melanoma after has been submitted to transaxillary breast augmentation: a case report Paula Giordani Colpo Médica Especializanda do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR. Ruth Maria Graf Professora Adjunta da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná (UFPR). André Ricardo Dall’Oglio Tolazzi Pós-graduando em Cirurgia (Doutorado) e Cirurgião Plástico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR. Dalton Espíndola Volpato Médico Especializando do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR. Tiago Bodanese Médico Especializando do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR. Renato da Silva Freitas Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR. Gilvani Azor de Oliveira e Cruz Professor Adjunto e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Endereço para correspondência André R. D. Tolazzi - Rua Brigadeiro Franco, 2507, Ap.102 - CEP: 80250-030 – Curitiba-PR Fone: (41) 9191-0977 - E-mail: andretolazzi@artcirurgiaplastica.com.br DESCRITORES MAMOPLASTIA, LINFONODO, MELANOMA KEYWORDS MAMMAPLASTY, LYMPH, MELANOMA

Resumo Introdução: A mamoplastia de aumento transaxilar tem sido cada vez mais utilizada em nosso meio. A pesquisa do linfonodo sentinela é um método bem estabelecido no estadiamento axilar do câncer de mama, bem como no tratamento do melanoma cutâneo. Objetivo: Relatar caso de mamoplastia de aumento transaxilar, no qual foi possível a investigação pós-operatória do linfonodo sentinela axilar em paciente com melanoma subungueal. Métodos: Paciente submetida a mamoplastia de aumento transaxilar com avaliação de vias linfáticas axilares no intraoperatório e investigação linfocintilográfica do linfonodo sentinela. Dois anos após a paciente apresentou diagnóstico de melanoma subungueal em polegar direito e foi submetida a amputação da falange distal e investigação do linfonodo sentinela. Resultados: O linfonodo sentinela foi identificado com sucesso na axila e seu estudo histológico 8

não evidenciou micrometástases. Conclusão: A investigação de linfonodo sentinela em axila pode ser realizada com acurácia em pacientes previamente submetidas a mamoplastia de aumento transaxilar e que venham a desenvolver câncer de mama ou melanoma ungueal no pósoperatório. Abstract Background: Transaxillary breast augmentation is being performed worldwide. The sentinel lymph node investigation is a well established method of axillary staging in breast cancer and upper limb melanoma. Aim: To report a case of transaxillary breast augmentation, whose sentinel lymph node in axilla was successfully investigated in a patient with subungueal melanoma. Methods: The patient was submitted to transaxillary breast augmentation and evaluation of axillary lymphatic vessels and sentinel node mapping. Two years later, patient

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developed a subungueal melanoma and was submitted to amputation of distal phalange plus investigation of sentinel node. Results: The sentinel node was successfully detected in the axilla and its histologic study was free of micrometastasis. Conclusion: Investigation of sentinel node in axilla can be feasible and accurate in patients previously submitted to transaxillary breast augmentation, and then develop breast cancer or ungueal melanoma.

os pontos de injeção foram observados os vasos linfáticos da região axilar corados em azul (Figura 1B). No presente caso, nenhum extravasamento do corante foi observado no trajeto dissecado.

Introdução A mamoplastia de aumento transaxilar tem sido cada vez mais utilizada em nosso meio, tendo em vista os bons resultados estéticos obtidos, com possibilidade de ocultar e minimizar a cicatriz em região extramamária1,2. Tendo em vista, porém, que a pesquisa do linfonodo sentinela é um método bem estabelecido no estadiamento axilar no câncer de mama3, bem como no tratamento do melanoma cutâneo4, discute-se a possibilidade desta via de acesso alterar a drenagem linfática local, dificultando ou até mesmo impossibilitando a investigação do linfonodo sentinela em uma futura neoplasia mamária ou melanoma do membro superior 1,2,5-7. Objetivo Relatar o caso de uma paciente submetida a mamoplastia de aumento transaxilar que desenvolveu melanoma subungueal em um dos membros superiores e teve o linfonodo sentinela investigado e detectado com sucesso na região axilar previamente operada. Métodos e Relato do Caso R.S.S, feminina, 45 anos, branca, previamente hígida, submetida a mamoplastia de aumento transaxilar sem intercorrências. A paciente foi incluída em protocolo de pesquisa realizado pelo Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR. O estudo avaliou as vias linfáticas axilares no intra-operatório através da injeção de corante azul patente. Realizouse, também, investigação linfocintilográfica do linfonodo sentinela em 20 pacientes submetidas a mamoplastia de aumento transaxilar. Esta cirurgia foi realizada através de uma incisão de 4cm em forma de S na prega axilar principal, 1 cm posterior à borda lateral do músculo peitoral maior. A dissecção de túnel subcutâneo foi feita em sentido súpero-medial, preservando a região axilar com maior concentração de estruturas linfáticas (trígono axilar ínfero-lateral) (Figura 1A). O implante mamário foi posicionado em plano subfascial. Após inserção da prótese mamária foi injetado 0,5ml de corante azul patente na região periareolar. Após um minuto de leve pressão sobre

Figura 1. Marcação da incisão axilar, trajeto subcutâneo a ser dissecado com preservação do trígono axilar ínfero-lateral (A). Identificação de estruturas linfáticas axilares após injeção periareolar de azul patente (B).

Com 2 anos de pós-operatório evidenciouse hiperpigmentações ungueais em primeiro quirodáctilo direito. Ao exame físico não foi observado linfonodos aumentados na axila. A paciente foi tratada pelo serviço de cirurgia oncológica, sendo submetida à amputação da falange distal do dedo acometido e investigação intra-operatória do linfonodo sentinela (Figura 2).

Figura 2. Pós-operatório de mamoplastia de aumento transaxilar (A) e subsequente amputação da flange distal do 1º quirodáctilo direito por melanoma subungueal (B).

Resultados

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O linfonodo sentinela foi identificado sem 9


dificuldades por técnica mista com injeção de corante azul patente e do radioisótopo. O resultado da biópsia linfonodal foi negativo para neoplasia e o diagnóstico imunohistoquímico foi de “linfonodo sentinela livre de micrometástases do melanoma maligno”. A paciente evoluiu bem no pós-operatório de ambas as cirurgias, estando livre de doença até a presente data. Discussão O melanoma subungueal é uma lesão rara e agressiva, representando 1 a 3 % de todos os casos de melanoma. A pigmentação melanocítica do leito ungueal, destruição e perda da unha são os sinais mais comuns8. O tratamento de escolha é a amputação parcial ou total da falange acometida, dependendo do nível mais adequado, priorizando-se o resultado curativo e funcional9-11. A pesquisa do linfonodo sentinela é importante para identificação de micrometástases em linfonodos regionais, evitando os esvaziamentos radicais de cadeias linfonodais não acometidas pela neoplasia12. Da mesma forma, a biópsia do linfonodo sentinela é um excelente recurso diagnóstico no câncer de mama, pois evita a linfadenectomia axilar de rotina13. Prado et al.7, contudo, acredita que a introdução de implante mamário por via axilar poderia causar lesão linfática em um perímetro de 5 a 6 cm onde estaria localizado o linfonodo sentinela, dificultando o diagnóstico e tratamento da neoplasia mamária no futuro. Em estudo linfocintilográfico recente, Graf et al.1 e Sado et al.2 mostram que, não obstante possa haver lesão de vias linfáticas, o conhecimento da anatomia linfática da região e a dissecção axilar cuidadosa, respeitando o trígono axilar ínfero-lateral, não altera o linfonodo sentinela responsável pela drenagem mamária após colocação de implantes de silicone por via axilar. Conclusão O presente caso mostrou que a investigação do linfonodo sentinela em axila pode ser realizada com acurácia em pacientes previamente submetidas a mamoplastia de aumento transaxilar e que venham desenvolver câncer de mama ou melanoma ungueal no pós-operatório.

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Referências 1. Graf RM, Canan Jr. LW, Romano GG, Tolazzi ARD, Cruz GAO. Implications of Transaxillary Breast Augmentation: Lifetime Probability for the Development of Breast Cancer and Sentinel Node Mapping Interference. Aesth. Plast. Surg 2007; 31:322-4. 2. Sado HN, Graf RM, Canan LW, Romano GG, Timi JR, Matias JE, Yamada AS, Woellner LC, Cruz GA. Sentinel lymph node detection and evidence of axillary lymphatic integrity after transaxillary breast augmentation: a prospective study using lymphoscintography. Aesth. Plasts Surg. 2008; 32(6): 879-88. 3. Kaminski A, Amr D, Kimbrell ML, Difronzo LA. Lymphatic mapping in patients with breast cancer and previous augmentation mammoplasty. Am Surg. 2007; 73(10): 981-3. 4. Easson AM, Rotstein LE, McCready DR. Lymph node assessment in melanoma. J Surg Oncol. 2009; 99(4): 176-85. 5. Munhoz AM, Aldrigh CMS, Aldrigh JM. A via de Acesso para o implante mamário de silicone pode alterar a pesquisa de Linfonodo Sentinela em eventual Câncer de Mama? Rev Assoc Med Bras 2005; 51(5): 241-55. 6. Munhoz AM, Ferreira MC. Implications of Transaxillary Breast Augmentation: Lifetime Probability for the Development of Breast Cancer and Sentinel Node Mapping Interference. Aesth. Plast. Surg 2007; 31: 320-1. 7. Prado A, Andrades P, Leniz P. Implications of Transaxillary Breast Augmentation: Lifetime Probability of Breast Cancer Development and Sentinel Node Mapping Interference. Aesth. Plast. Surg. 2007, 31: 317-9. 8. Finley RK, Driscoll DL, Blumenson LE, Karakousis CP. Subungual melanoma: an eighteen-year review. Surgery. 1994; 116(1): 96-100. 9. O’Leary JA, Berend KR, Johnson JL, Levin LS, Seigler HF. Subungual melanoma. A review of 93 cases with identification of prognostic variables. Clin Orthop Relat Res. 2000; 378: 206-12. 10. Moehrle M, Metzger S, Schippert W, Garbe C, Rassner G, Breuninger H.”Functional” surgery in subungual melanoma. Dermatol Surg. 2003; 29(4): 366-74. 11. Wagner A, Garrido I, Ferron G, Chevreau C, Lafosse JM, Grolleau JL. Subungual melanoma: for a conservative approach on the thumb scale. Ann Plast Surg. 2007; 59(3): 344-8. 12. Yang CH, Yeh JT, Lo YF, Kuo TT, Tasi CC, Kao PF, Chang JW. Detection of micrometastasis in the sentinel lymph node via lymphoscintigraphy for a patient with in-transit metastatic melanoma. Dermatol Surg. 2003; 29(9): 990-3. 13. Asoglu O, Ozmen V, Karanlik H, Kecer M, Muzlumznoglu M, Igci A, Parlak M. The role of sentinel lymph node biopsy with blue dye alone in breast cancer patients with excisional biopsy. Acta Chir Belg. 2005; 105(3): 291-6.

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USO DO RETALHO MIOCUTÂNEO PALPEBRAL DE TRIPIER MODIFICADO COMO ALTERNATIVA VERSÁTIL PARA RECONSTRUÇÃO DE CANTO DE OLHO. USE OF UPPER EYELID MYOCUTANEOUS FLAP AS VERSATILE APPROACH FOR RECONSTRUCTION OF EYE’S CANTHUS. DANIEL VOLPATO – M.D. FABRICIO DE OLIVEIRA FERREIRA – M.D. GEOVANI BAPTISTA DOS SANTOS – M.D. VILBERTO JOSE VIEIRA – M.D. ZULMAR ANTÔNIO ACCIOLI DE VASCONCELLOS - M.D. – M.Sc. – Ph.D. JORGE BINS-ELY – M.D. – M.Sc. – Ph.D. RODRIGO D’EÇA NEVES – M.D. Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina - SCP-HU-UFSC DESCRITORES RECONSTRUÇÃO, OLHO, CIRURGIA PLÁSTICA KEYWORDS RECONSTRUCCIÓN, EYE, SURGERY PLASTIC.

RESUMO

delicate area to be addressed. Among these, the flap of upper eyelid stands out as an alternative to relative ease of implementation and good functional and aesthetic result. Objective: To report the use of Tripier’s flap in reconstruction of defects of the eye’s canthus anterior lamella. Methods: Case reports of immediate reconstruction of eye’s canthus, on time using the single Tripier’s flap, seen at the Department of Plastic Surgery HU / UFSC. Results: There were good coverage of the defect created, and good functional and aesthetic result achieved without substantial loss of the flap. Discussion: The skin ideal for eyelid reconstruction is located in the periocular therefore presents the same color and thickness. The flap of skin and orbicularis muscle has the advantages of having a good vascular support and have good functional outcome and static. Thus, it is a versatile option for lower eyelid reconstruction, being the result obtained, corroborating the literature consulted. Conclusions: In this report, the upper eyelid flap proved to be alternative to relative ease of preparation, good area of coverage achieved and functional and aesthetic outcome favorable.

Introdução: Existem várias opções disponíveis para a reconstrução do canto do olho, uma área delicada de ser abordada. Dentre essas, o retalho miocutâneo de pálpebra superior (Retalho de Tripier modificado) destaca-se como uma alternativa de relativa facilidade de execução e bom resultado funcional e estético. Objetivos: Reportar o uso do retalho de Tripier como alternativa na reconstrução de defeitos de lamela anterior de canto de olho. Métodos: Relato de casos de reconstrução imediata de canto de olho interno e externo, em tempo único utilizando-se o retalho de Tripier modificado, atendidos no Serviço de Cirurgia Plástica do HU/UFSC. Resultados: Obtiveramse boa cobertura do defeito gerado, assim como bom resultado funcional e estético alcançados, sem perda substancial do retalho. Discussão: A pele ideal para a reconstrução palpebral é a localizada na região periocular, pois apresenta a mesma coloração e espessura. O retalho de pele e músculo orbicular apresenta as vantagens de ter um suporte vascular satisfatório e ter bom resultado funcional e estático. Assim, constitui-se de versátil opção de reconstrução palpebral inferior, observando-se o resultado obtido, corroborando a literatura consultada. Conclusões: Neste relato, o retalho miocutâneo palpebral superior mostrouse alternativa de relativa facilidade de confecção, boa área de cobertura alcançada e resultado final funcional e estético favorável.

A reconstrução de defeitos de canto interno do olho é, por vezes, um desafio ao cirurgião plástico. Dentre as várias opções disponíveis para tal, devese levar em consideração a menor agressão da área doadora, assim como o resultado funcional e estético da área reconstruída1,2,3.

ABSTRACT

OBJETIVO

Background: There are several options available for reconstruction of the eye’s canthus, a

Reportar o uso do retalho miocutâneo de pálpebra superior (retalho de Tripier) como

INTRODUÇÃO

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alternativa útil na reconstrução de defeitos de lamela anterior de pálpebra inferior em pacientes tabagistas. MÉTODOS Relato de caso: CASO 1: paciente masculino, 62 anos, submetido a excisão de carcinoma basocelular de canto externo do olho, com diâmetro de seis milímetros, afetando apenas a lamela anterior da pálpebra, sem blefaroplastia prévia, associado a reconstrução imediata em tempo único utilizando-se o retalho miocutâneo de pálpebra superior. CASO 2: paciente masculino, tabagista, 61 anos, submetido a excisão de carcinoma basoescamoso de pálpebra inferior e reconstrução com retalho de avanço lateromedial, que apresentou ectrópio pós-operatório e foi submetido a correção com retalho de Tripier de pedículo medial. Ambos atendidos no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (SCP HU/UFSC).

Caso 1 – A: Pré-operatório B: Transoperatório C: Pósoperatório 60 dias.

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RESULTADOS Os pacientes tieveram boa cobertura do defeito gerado pela excisão do tumor, assim como bom resultado funcional e estético alcançados, sem perda substancial do retalho, assim como ausência de complicação funcional da área reconstruída. DISCUSSãO A pele ideal para a reconstrução palpebral é a localizada na região periocular, pois apresenta coloração e espessura similares à lesada2-7. O enxerto, apesar de ser uma opção importante, pode apresentar uma coloração ou consistência diferente de pele, trazendo resultado estético final pouco satisfatório2-4. O retalho de pele é uma ótima opção pois integra uma aréa de pele próxima à ressecada, reultando melhor aspecto estético. O uso do retalho cutâneo pode trazer o incoveniente de não manter boa vascularização devido à delgada espessura da pele pelpebral, tendo quase a mesma limitação vascular de um enxerto. Esse problema é minimizado com a incorporação de uma faixa muscular de orbital, que nutre melhor o retalho. No retalho descrito originalmente por Léon Tripier(Figura 1), essa faixa era aleatória, sem o conhecimento vascular profundo da região1. O retalho usado no caso 2 desse relato respeita a anatomia vascular palpebral baseado nos vasos da arcada medial periférica da pálpebra superior originados dos vasos oftálmicos, descritos mais recentemente/ (Figura 2). No uso do retalho no canto externo do olho, a faixa de músculo orbicular também integra o retalho, como descrito por Tripier. Como todo retalho monopediculado, é importante respeitar a proporção 1:4 na relação largura X comprimento para garantir um adequado suporte vascular até sua extremidade final, principalmente em pacientes tabagistas, que têm défict de microcirculação3. O retalho monopediculado de espessura total para a correção de defeitos de espessura total da pálpebra inferior, normalmente após a exérese de um tumor, foi descrito por Anderson et al2. Trata-se de casos com lesão de espessura total, onde um retalho monopediculado foi suficiente para reconstrução do defeito gerado, com bom resultado. O retalho composto por pele e músculo orbicular apresenta as vantagens de ter um suporte vascular satisfatório e repor os tecidos da lamela anterior na pálpebra inferior. A dificuldade da técnica cirúrgica usada se deve à complexidade da anatomia da região periocular, principalmente na confecção de pedículo medial, onde existem estruturas nobres como o tendão cantal medial, a via lacrimal excretora e a artéria angular4. Esta técnica apresenta limitações: necessidade de excesso de pele na pálpebra superior; assimetria da pálpebra superior necessitando blefaroplastia contralateral para melhoria estética e limitação para grandes defeitos2-6.

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REFERÊNCIAS

Figura 1 - Léon Tripier (1842-1891)

Figura 2 – Anatomia vascular medial da pálpebra superior

CONCLUSÕES Neste relato, o retalho miocutâneo palpebral superior mostrou-se alternativa de relativa facilidade de confecção, boa área de cobertura alcançada e resultado final funcional e estético favorável.

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MELANOMA CUTÂNEO NO BRASIL Skin melanoma in Brazil Dimitri Cardoso Dimatos - M.D. Médico residente em Cirurgia Plástica HU/UFSC. Felipe Oliveira Duarte - M.D. Médico residente em Cirurgia Plástica HU/UFSC. Robson Schmitt Machado Estudante da sétima fase do curso de medicina da UFSC. Vilberto José Vieira - M.D. Médico Cirurgião Plástico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário (HU-UFSC). Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos - M.D. - M.Sc.- Ph.D. Médico Cirurgião Plástico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário (HU-UFSC). Jorge Bins-Ely - M.D. - M.Sc. - Ph.D. Vice-Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário (HU-UFSC). Rodrigo d`Éça Neves - M.D. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC). Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC) Dimitri Cardoso Dimatos - E-mail: dimitridimatos@hotmail.com DESCRITORES MELANOMA, PELE, DIAGNÓSTICO, CIRURGIA PLÁSTICA KEYWORDS MELANOMA, SKIN, DIAGNOSIS, SURGERY PLASTIC

RESUMO O melanoma cutâneo é a neoplasia maligna que vem apresentando maior crescimento na última década, tornando-se um problema de saúde pública. Lesões melanocíticas que passam a tornar-se assimétricas, com irregularidade de bordos, alterações de cor ou diâmetro maior que 6 mm são suspeitas e devem ser biopsiadas. Apresenta prognóstico ruim quando descoberta em estádios avançados, e a cura só é alcançada, atualmente, através de tratamento cirúrgico. Este estudo tem como objetivo comparar a casuística de melanoma cutâneo primário diagnosticados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina com a de outros serviços brasileiros. Neste período foram diagnosticados 105 casos de melanoma cutâneo em 99 pacientes, onde a maioria era do sexo feminino (55,6%) e a faixa etária mais acometida era entre a 5ª e 6ª décadas de vida (31,31%). A maior parte das lesões era inicial, com Breslow inferior a 1mm em 69,5% dos casos. O acompanhamento médio dos pacientes no pós-operatório foi de 18 meses. Neste período, foram identificadas quatro casos de recidiva tumoral e oito casos de metástase a distância. Conclui-se que o melanoma expansivo superficial é o tipo de melanoma mais comum em nosso meio e que o diagnóstico é realizado mais precocemente em nosso serviço que nos outros centros. ABSTRACT Primary cutaneous melanoma incidence is growing and it appears as a public health problem. 14

Melanocitic tumors that become asymmetric, with border irregularity, change or variegation in color and diameter over 6mm are suspected and a biopsy should be performed. A bad prognosis occurs in late diagnosis and the cure, actually, occurs only in surgical procedure. The objective of this study is to compare the cases of cutaneous melanoma diagnosed in the Hospital Universitário of the Universidade Federal de Santa Catarina and other brazilian centers. There were 105 primary cases of cutaneous melanoma in 99 patients. Most of them ware woman (55,6%) in the 5th to 6th decade (31,31%) . Most had early disease (69,5%), with Breslow under 1mm thick in 69,5% of cases. All them underwent surgical treatment, and were followed-up for a median time of 18 months. During this time, four of the patients had recurrent disease and eight, distant metastasis. We conclude that superficial expansive melanoma is the most common type and the diagnosis is made earlier in our hospital. INTRODUÇÃO O câncer de pele é o tipo de câncer mais incidente em ambos os sexos no Brasil. Em geral, as lesões são de fácil diagnóstico e possuem índices de cura superiores a 95% quando tratados precoce e corretamente1. Embora a incidência de melanoma represente apenas cerca de 4% dos tumores de pele, este é considerado o tumor cutâneo de maior importância, pois representa mais de 79% das mortes por câncer de pele 2,3,4. Além disso, outro fator de atenção é que sua incidência sofre importante aumento nas

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últimas décadas1,5. As maiores taxas estimadas em homens e mulheres encontram-se na região Sul do Brasil1. Os estudos demonstraram que a freqüência de novos casos dobra em um período de 10 a 15 anos, sendo que estes achados, segundo os autores, refletem um fato real e não casual6. Nos países desenvolvidos a sobrevida média estimada em cinco anos é de 73%, enquanto que, para os países em desenvolvimento a sobrevida média é de 56%. A média mundial estimada é 69%1. Fatores de risco constitucionais e ambientais estão associados ao aparecimento dos melanomas. A pele com fototipos mais claros (tipos de pele I e II de Fitzpatrick e Path), a presença quantitativa (mais de 50 nevos adquiridos) e qualitativa (presença de nevos atípicos) de nevos e a história familiar de melanoma são os principais fatores constitucionais para o seu surgimento7,8. Estudos epidemiológicos demonstram claramente a relação direta entre radiação ultravioleta carcinoma de células escamosas e de células basais, mas a relação entre o melanoma e a exposição solar é menos evidente27. A exposição solar intermitente, sob forma de queimaduras, principalmente na infância, é o comportamento mais associado à doença nos estudos7,8. A modificação dos nevos ao longo da vida foi também associada aos efeitos da radiação ultravioleta9. Clinica e histologicamente, o melanoma pode ser classificado em quatro tipos10: 1 Melanoma expansivo superficial, ou extensivo superficial, ou de espalhamento superficial (MES) que é o mais freqüente (70% dos casos), aparece principalmente entre a quarta e quinta décadas de vida, preferencialmente no tronco dos homens e membros inferiores das mulheres, o que sugere que esta forma clínica esteja associada à exposição solar sazonal. Aparece sobre um nevo pré-existente, e tende a apresentar um crescimento radial, com invasão da derme e metástases mais tardias (Figura 1 e 2). 2 Melanoma nodular (MN), é o segundo mais comum (15 a 30% dos casos), ocorre mais freqüentemente nas quinta e sexta décadas de vida, sexo masculino, na proporção de 2:1. Apresenta-se como lesão papulosa ou nodular, elevada, de cor castanha, negra ou azulada. São freqüentes a ulceração e o sangramento; existe a variante amelanótica, com superfície critematosa. Apresenta crescimento vertical com metástases precoces (Figura 3). 3 Melanoma lentiginoso acral (MLA), nas regiões palmoplantares, extremidades digitais, mucosas e semimucosas; é mais freqüente em indivíduos não-caucasianos (35 a 60%). Não tem predileção por sexo; e é mais freqüente na sétima década de vida. Nas extremidades digitais podese apresentar como lesão tumoral acastanhada subungueal, melanoníquia estriada, fragmentação longitudinal da lâmina ungueal, além de paroníquia

crônica e persistente. É o tipo histológico mais agressivo dentre os melanomas3. 4 Melanoma lentigo maligno (MLM), pouco freqüente (apenas 5% dos casos); é mais comum em idosos; surge em área de fotoexposição crônica11, apresenta-se como mancha acastanhada ou enegrecida, de limites nítidos e irregulares, alcançando vários centímetros de diâmetro, localizada na face (90%), em mãos e membros inferiores (10%). O diagnóstico de melanoma deve ser suspeitado em toda lesão melanocítica que apresentar alteração de cor, tamanho ou forma. A presença de assimetria da lesão, bordos irregulares e mal definidos, alterações de cor e diâmetro maior que 6mm constituem o ABCD do diagnóstico do melanoma e são indicativos de biópsia para confirmação diagnóstica. O diagnóstico precoce e tratamento cirúrgico continuam a ser a melhor arma no tratamento da doença. Cerca de 90% dos melanomas são diagnosticados como tumores primários, sem qualquer evidência de metástase. Pacientes com lesões menores que 0,75mm de espessura histológica têm um bom prognóstico e poucos apresentam recorrência do tumor. A presença de ulceração histopatologicamente reconhecida, os níveis de Clark e a identificação de micrometástases nos linfonodos regionais através da técnica da biópsia do linfonodo sentinela também são fatores que ditam o prognóstico dos doentes12. Em lesões suspeitas de tamanhos pequenos e médios deve-se proceder exérese de toda a lesão com margem de segurança mínima (1 a 2 mm). Já em lesões maiores ou localizadas na face deve-se inicialmente realizar biópsia incisional ou punch biopsy, o que isoladamente não piora o prognóstico da doença3. Várias características histológicas ajudam na determinação do prognóstico da doença. A espessura tumoral medida em mm (Breslow) é o fator mais importante na determinação do risco de recorrência e metástases, bem como é o principal determinante no manejo dos pacientes13-15. O controle local do melanoma exige excisão ampla da lesão até a fáscia e uma margem de pele normal entre 0,5 e 2 cm de diâmetro em torno da lesão, que será determinada de acordo com o índice de Breslow. Melanomas de até 1mm de espessura podem ser ressecados com margem oncológica de 1cm, enquanto que os mais espessos (Breslow acima de 1mm) requerem margem de 2cm. Melanomas com Breslow acima de 4mm têm alto risco de recorrência local (10 a 20%), mesmo seguindo-se este padrão nas ressecções16. O fechamento das lesões deve ser preferentemente primário quando possível, ou através de enxertos de pele ou retalhos. Em biópsias excisionais deve-se evitar o uso de retalhos, pois eventuais ampliações de margens ficam prejudicadas pela modificação na disposição

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dos tecidos da região. Lesões que não são passíveis de fechamento primário devem ser biopsiadas para melhor planejamento cirúrgico. O sentido da ressecção no melanoma deve respeitar a orientação da drenagem linfática da região. O melanoma cutâneo apresenta disseminação por via linfática muito precocemente na sua evolução, e linfonodos regionais são o sítio mais comum de metástases. A excisão cirúrgica destes linfonodos é o único meio efetivo para alcançar controle da doença e cura, embora a presença de metástases piore em muito a sobrevida dos pacientes17. A identificação dos pacientes com metástase linfática oculta é importante no manejo da doença. Para o Grupo Brasileiro de Melanoma (GBM), as indicações para a pesquisa do LS deve ser realizado nas seguintes condições: Breslow ≥ 0,76mm, Breslow < 0,76mm só nos casos em que esteja associado à ulceração e/ou regressão histológicas, Clark IV / V18. Esta técnica permite a identificação de metástases ganglionares assintomáticas, não acessíveis por exames de imagem, reservando o esvaziamento ganglionar regional aos pacientes que comprovadamente apresentarem disseminação da doença, reduzindo a morbidade relacionada a este procedimento16,17. O melanoma maligno pode também se apresentar com metástases à distância, sendo os sítios mais comuns, a pele e tecido celular subcutâneo, pulmão fígado e cérebro. O MC pode metastatizar quer pela via linfática ou pela via hematogênica. Cerca de dois terços das metástases iniciais irão se limitar à área de drenagem de linfonodos regionais. As metástases regionais do MC podem se apresentar como metástase satélite (até 2 cm do tumor primário), como metástase em trânsito (entre o local do tumor primário e o primeiro dos linfonodos regionais) e como metástase linfonodal. Quando há o diagnóstico de metástase à distância, o prognóstico depende, principalmente, do local da metástase e dos níveis de desidrogenase lática (DHL) no sangue19. Pacientes com metástase à distância apresentam prognóstico ruim, com sobrevida média de 6 meses, e o tratamento paliativo (quimioterapia e radioterapia) para doença disseminada não apresenta aumento na sobrevida. Recentemente, foi demonstrado que o uso de interferon pode prolongar a sobrevida em 5 anos deste grupo de pacientes8, porém esse assunto ainda é bastante controverso na literatura. O prognóstico para melanomas é melhor para os subtipos lentigo maligno e disseminação superficial. O pior prognóstico está associado à idade superior a 60 anos, em pacientes do sexo masculino, nas lesões localizadas no tronco, em tumores de maior espessura e em indivíduos de padrão socioeconômico mais baixo5,6,20. O acompanhamento de pacientes com 16

melanoma visa a detecção precoce de recorrência ou metástases, porém a possibilidade de tratamento e cura é muito baixa nestas situações. A excisão de lesões localizadas em locais acessíveis cirurgicamente deve ser realizada no intuito de prolongar a sobrevida destes pacientes.

Figura 1 - melanoma extensivo superficial em face

Figura 2 - Melanoma extensivo superficial em região lombar.

Figura 3 - Melanoma nodular em joelho.

OBJETIVO Comparar a casuística de melanoma cutâneo primário diagnosticados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/ UFSC) no período de janeiro de 2003 a janeiro de 2007, com outros serviços brasileiros.

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MÉTODOS Foi realizado um estudo do tipo retrospectivo, obtendo os casos de melanoma cutâneo diagnosticados no Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina no período de janeiro de 2003 a janeiro de 2007. Os pacientes foram avaliados quanto a idade, sexo, cor, aspecto clínico da lesão (se suspeito de melanoma), tipo histológico, índice de Breslow, manejo após o diagnóstico, tempo de seguimento clínico pós-operatório e evolução. Os pacientes deste estudo foram operados pelos Serviços de Cirurgia Geral, Cirurgia Plástica e Dermatologia do (HU/UFSC). Os prontuários foram disponibilizados pelo Serviço de Arquivo Médico (SAME) do referido hospital.

cirúrgicas, 12 (12,1%) realizaram pesquisa de linfonodo sentinela e 5 (5%) tiveram indicação de esvaziamento ganglionar regional. Os pacientes tiveram um tempo de acompanhamento médio no Hospital Universitário de 18 meses. Durante este período, quatro deles apresentaram recidiva da doença e oito apresentaram metástases à distância, sendo todos os casos observados em pacientes com espessura da lesão maior que 1,5mm. Índice de Breslow (em mm)

N

%

in situ até 0,75 0,75-1,00 1,00-1,50 1,50-4,00 acima de 4,00

41 18 14 13 10 9

39,0 17,1 13,3 12,4 9,5 8,6

Tabela 1 - Distribuição das lesões quanto ao Breslow (SAME/HU 2003-2007).

RESULTADOS Foram avaliados para o estudo 112 pacientes, no entanto, 13 pacientes foram excluídos por tratarse de melanoma metastático e/ou recidivado. No presente estudo, 99 pacientes foram avaliados com 105 lesões de melanoma maligno primário. Dentre estes pacientes 44 (44,4%) eram do sexo masculino e 55 (55,6%) do sexo feminino. Todos os pacientes eram de pele branca. Quanto à distribuição por idade, 5 pacientes (5,05%) tinham idade abaixo de 30 anos, 8 (8,08%) idade entre 31 e 40 anos, 31 (31,31%) estavam na faixa etária entre 41 e 50 anos, 15 (15,15%) entre 51 e 60 anos, 18 (18,18%) entre 61 e 70 anos de idade e 14 (14,14%) acima dos 70 anos. O paciente mais jovem tinha 19 anos, e o mais idoso 89. Dos pacientes operados, 83 (83,8%) tinham suspeita pré-operatória de melanoma, e 16 (16,2%) foram achados incidentais em lesões melanocíticas operadas por desejo do paciente (queixas estéticas). Quanto ao tipo clínico, 68 pacientes (68,69%) apresentou melanoma extensivo superficial (MES). O tipo melanoma nodular (MN) foi identificado em 18 (18,18%) pacientes, melanoma lentigo maligno (MLM) em 8 (8,08%) e melanoma lentigo acral (MLA) em 5 pacientes (5,05%).(Figura 5). Quanto à espessura das lesões (n=105), a maior parte das lesões eram iniciais, com índice de Breslow menor que 1mm (73 lesões, 69,4%) e nível de Clark I e II (54 casos, correspondendo a 51,4%) (Tabelas 1 e 2). O tratamento dos pacientes foi realizado em conjunto com o Centro de Pesquisas Oncológicas da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (CEPON), sendo os pacientes encaminhados para avaliação (estadiamento clínico e acompanhamento oncológico) naquela unidade. Dentre os pacientes atendidos, 32 (32,3%) foram submetidos a ampliação de margens

Nível de Clark

N

%

I II III IV V

41 13 25 20 6

39,0 12,4 23,8 19,0 5,7

Tabela 2 - Distribuição das lesões quanto ao Clark (SAME/HU 2003-2007).

DISCUSSÃO Dos 99 pacientes avaliados, houve predomínio do gênero feminino (55,6%). Em alguns estudos este dado foi mais expressivo, como em Brasília que 78% referia-se ao gênero feminino; e no Hospital do Câncer/São Paulo foi de 64%, valor próximo ao do Hospital do Servido Publico Estadual de São Paulo (HSPE/SP) com 69,36%5,6,21. Já em outras cidades, o valor apresentou-se semelhante22-26. Na nossa amostra, 31,3% dos pacientes encontravam-se com idade entre 41 e 50 anos, e 15,1% com idade variando de 51 a 60 anos. Em Blumenau, 43,6% dos pacientes tinham idade entre 42-64 anos 22. No Hospital Universitário de Brasília (HUB) e na Santa Casa de São Paulo (Santa Casa/SP) pacientes com idade de 61 – 80 anos respondiam por volta de 45% do total 6,26. Em Londrina, 70,28% dos pacientes tinham idade entre 31-70 anos 23. No Rio de Janeiro, 64,7% dos pacientes estavam entre 40 – 69 anos25. No HU/UFSC, 68,69% dos pacientes apresentaram MES. Dado corroborado com o estudo do Rio de Janeiro, em que este tipo clínico correspondeu a 63% 25. No entanto, nos estudos das cidades de Blumenau e Londrina, assim como na Santa Casa/SP este mesmo tipo clínico correspondeu por volta de 35% dos casos 22,23. Em contrapartida, no estudo do HUB e São Paulo, este tipo clínico situou-se em torno de 10% do total avaliado6,21. Em relação ao nível de Breslow no HU/UFSC, 54,1% das lesões apresentavam o Breslow até 0,75mm. O estudo mais próximo ao encontrado

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17


em Florianópolis foi o de Brasília com 42,3% das lesões com o Breslow até 0,75mm6. Em Londrina, lesões de Ca in situ corresponderam a 24,75% das lesões23. Já no Hospital de Câncer de São Paulo, correlacionou-se a menos de 10% das amostras21. No estudo da Santa Casa/SP 34% dos pacientes apresentavam Breslow > 4mm26. Quanto a classificação de Clark, no HU/ UFSC Clark I e II corresponderam a 51,4% dos melanomas primários. Dados semelhantes não foram encontrados em outros estudos brasileiros. Em Brasília, 35,4% das lesões eram Clark I e II HSPE/SP5 Brasília6

Hospital

20. Em Blumenau, correspondeu a 24,95% das lesões estudadas22. Em São Paulo, apareceu o menor índice com somente 9,5% das lesões21. Em contrapartida, na Santa Casa/SP predominou Clark IV com 25,4%26. A comparação com os diversos trabalhos, mostra ser uma doença de caráter bem heterogêneo, seja pela etnia da população estudada, ou pelas dificuldades e/ou facilidades de acesso ao serviço de saúde, no entanto, nenhum trabalho responde o porquê dessas divergências, ficando um incógnita em relação aos dados (Tabela 3).

Blumenau22 Londrina23 Rio de

Santa

HU/UFSC

Janeiro25 Casa

de Câncer/

São

SP21

Paulo26

F

F

F

M

F

F

F

F

(69,3%)

(78%)

(64%)

(50,5%)

(54,46%)

(50,8%)

(58,8%)

(55,6%)

Faixa

> 40a

61-80a

40-59a

42-64a

51-70a

40-69a

61-80a

41-50a

etária

(85,11%)

(43,75%)

(43,5%)

(43,6%)

(38,11%)

(64,7%)

(45,6%)

(31,3%)

Branco

Branco

Branco

Branco

Branco

(87,5%)

(94%)

*

Branco

(98%)

*

(83%)

(86,3%)

(100%)

MN

MN

MES

MN

MES

MÊS

MES

(45%)

(19,1%)

(36,51%)

(41,09%)

(63%)

(33,8%)

(68,69%)

> 4mm

≤ 0,75mm

Gênero

Cor Tipo

*

clínico

≤0,75mm ≤0,75mm >0,75mm

Breslow

Clark

≤0,75mm *

(28,4%)

(42,3%)

(90,41%)

Clark IV

Clark V

Clark III

Clark IV

Clark III

(39,77%)

(32,35%)

(57,4%)

(42,25%)

(35,64%)

*

(24,75%)

*

(34%)

(56,1%)

Clark

Clark I

IV

(39%)

(25,4%) F: Feminino / H: Homem *: Sem dados

Número de pacientes

35

Tabela 3 – Comparação entre diversos estudos Brasileiros sobre Melanoma.

31

30 25 20

18

15

15

14

8

10

8

5

5

68,69% MES

a

MN MLM

fo

im

rm

a

ad

70

0

in

MLA

o

ac

61

-7

0 -6 51

0 -5 41

0 -4 31

at

é

30

0

Faixa etária

Figura 4 - Distribuição dos pacientes quanto a idade (SAME/HU 2003-2007).

18

5,05%

8,08%

18,18%

Figura 5 – Distribuição dos pacientes quanto ao tipo clínico (SAME/HU 2003-2007). Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009


CONCLUSÃO Conclui-se que, corroborando com outros estudados na literatura, pacientes de cor branca e do sexo feminino foram mais acometidos em nosso serviço. No entanto, em discrepância com a maioria dos trabalhos brasileiros, encontramos o melanoma expansivo superficial como o subtipo mais incidente em nosso meio e o diagnóstico de melanoma realizou-se mais precocemente. REFERÊNCIAS 1. Instituto Nacional de Câncer. Estimativas 2008: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2007. Disponível em: www.inca.gov.br. 2. Almeida FA, Almeida GOO, Michalany N. Melanoma cutâneo, aspectos clínicos. In: Neves RG. Câncer da pele. Rio de Janeiro: MEDSi. 2001;225-39. 3. Lederman JS, Sober AJ. Does biopsy type influence survival in clinical stage I cutaneous melanoma? J Am Acad Dermatol. 1985;13:983-7. 4. Urist MM, Soong S. Melanoma e malignidades cutâneas. In: Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox, KL. Sabiston, tratado de cirurgia: a base biológica da moderna prática cirúrgica. Rio de Janeiro: Elsevier. 2005;781-801. 5. Criado PR, Vasconcellos C, Sittart JAS, Valente NYS, Moura BPS, Barbosa GL. Melanoma maligno cutâneo primário: estudo retrospectivo de 1963 a 1997 no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Rev Assoc Med Bras. 1999; 45(2):157-62. 6. Pinheiro AMC, Friedman H, Cabral ALSV, Rodrigues HA. Melanoma cutâneo: características clínicas, epidemiológicas e histopatológicas no Hospital Universitário de Brasília entre janeiro de 1994 e abril de 1999. An Bras Dermatol. 2003;78(2): 179-86. 7. Osoba D. What hás been learned from measuring health-related quality of life. Na Intern Med. 1993;118:622-9 8. Harris MN, Roses DF. Malignant melanoma: treatment: In Fricdman RJ. Rigel DS, Kopf AW, Harris MN, Baker D, eds. Cancer of the skin. Philadelphia: W.B. Saunders. 1991;177-97. 9. McHenry PM, Hole DJ, MacKie RM. Melanoma in people aged 65 and over in Scotland, 1979-89. BMJ. 1992;304(21):746-9. 10. Carmichael, VE; Wilson, KS. Primary Cutaneous Malignant Melanoma: Experience of the Britsh Columbia Cancer Agency From 1972 to 1981. CJS. 1992;(35):589-97. 11. Habif, TP. Clinical Dermatology. Third edition. 1996;699-719. 12. Oumeish,OY. Epidemiology of Primary Cutaneous Malignant Melanoma in Jordan. Int J Derm. 1997;(36):113-5.

13.Wagner JD, Gordon MS, Chuang T, Coleman JJ. Current Therapy of Cutaneous Melanoma. Plast Reconstr Surg. 2000;105(5):1774-99. 14. Breslow A. Thickness, cross-sectional areas, and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg. 1970;172: 902-8. 15. Balch CM, Murad TM, Soong SJ, Ingalls AL, Halpern NB, Maddox, WA. A multifactorial analysis of melanoma: prognostic histopathological features comparing Clark’s and Breslow’s staging methods. Ann Surg. 1978;188:732-42. 16. Gershenwald JE, Sussman JJ, Lee JE. Melanoma. In. Feig BW. The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. Philadelphia: Lippincott Williams & Williams; 1999. 17. Wagner JD, Corbett L, Park HM, Davidson D, Coleman JJ, Havlik RJ, Hayes JT. Sentinel limph node biopsy for melanoma: experience with 234 consecutive procedures. Plast Reconstr Surg. 2000;105(6):195666. 18. Cabrera, R; Silva, S; Medina, J et al. Estudio Clinico de 113 Casos de Melanoma Maligno. Rev Med Chile. 1994;(122):900-6. 19. MacKie, R; Hunter, JAA; Aitchson, TC; et al. Cutaneous Malignant Melanoma, Scotland 1979-89. Lancet. 1992;(339):971-5. 20. Green,A. A Theory of Site Distribution of Melanomas: Queensland, Australia. Cancer Causes and Control. 1992;(3):513-6. 21. Lapa MS, Guedes KF, Schalch FO, Landman G. Melanomas malignos cutâneos tratados no Hospital do Câncer de São Paulo. Estudo retrospectivo para avaliação de distribuição, fatores prognósticos e sobrevida. An Bras Dermatol. 2001;77(3):313-20. 22. Nasser N. Epidemiologia do melanoma maligno em Blumenau – SC. An bras Dermatol 1993;68(1):1720. 23. Gon AS, Minelli L, Guembarovski AL. Melanoma cutâneo primário em Londrina. An Bras Dermatol. 2001;76(4):413-26. 24. Sortino-Rachou AM, Curado MP, Latorre MRDO. Melanoma cutâneo: estudo de base populacional em Goiânia, Brasil, de 1988 a 2000. An Bras Dermatol. 2006;81(5):449-55. 25 . Fernandes NC, Calmon R, Maceira JP, Cuzzi T, Silva CSC. Melanoma cutâneo: estudo prospectivo de 65 casos. An Bras Dermatol. 2005;80(1):25-34. 26. Ferrari Júnior NM, Muller H, Ribeiro M, Maia M, Sanches Júnior JA. Cutaneous melanoma: descriptive epidemiological study. Sao Paulo Med. J. 2008;126(1):41-7. 27. Brozyna A, Zbytek B, Granese J, Carlson AJ, Ross J, Slominski A. Mechanism of UV-related carcinogenesis and its contribution to nevi/melanoma. Expert Rev Dermatol. 2007;2(4): 451-69.

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CURATIVO A VÁCUO: EXPERIÊNCIA INICIAL COM AVALIAÇÃO DE NOVE CASOS VACUUM-DRESSING: INITIAL EXPERIENCE WITH THE AVALIATION OF NINE CASES Fabrício de Oliveira Ferreira - M.D. Felipe Barbieri Wolgemuth - M.D. Zulmar Accioli de Vasconcellos, M.D. - M.Sc. - Ph.D. Daniel Volpatto - M.D. Stella Crescenti Abdalla - M.D. Jorge Bins Ely - M.D. - M.Sc. - Ph.D. Rodrigo D’Eça Neves - M.D. Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário – Universidade Federal de Santa Catarina Rua Deputado Antônio Edu Vieira, 1414. Bairro Pantanal – Florianópolis SC. CEP 88040-001 E-mail: fabricioferrmed@hotmail.com DESCRITORES CICATRIZ, ÚLCERA, CIRURGIA PLÁSTICA KEYWORDS CICATRIX, ULCER, SURGERY PLASTIC.

RESUMO Introdução: Necrose e contaminação bacteriana são fatores que promovem retardo do processo cicatricial das feridas que podem evoluir para cronicidade ou degeneração maligna. Dessa forma, não se obtém adequado tecido de granulação que possa permitir fechamento por segunda intenção ou leito favorável para enxertia cutânea ou cobertura com retalho. Objetivos: Demonstrar a experiência do serviço com o curativo a vácuo na abordagem de feridas crônicas, infectadas e ou necrosadas. Métodos: Avaliados nove pacientes submetidos a curativos a vácuo no período de junho de 2008 à março de 2009. Registrou-se idade, sexo, localização da ferida, etiologia, número de curativos por paciente, intervalo de troca e tipo de reconstrução subseqüente. Resultados: Em todos os casos obteve-se tecido de granulação com aspecto favorável para a realização do procedimento de fechamento definitivo numa média de 2,5 curativos por paciente. Discussão: O curativo a vácuo mantém aspiração contínua com retirada constante de fluidos contendo fibrina, necrose e bactérias. A pressão negativa instituída promove trauma local determinando uma nova fase aguda na ferida com estímulo a neoangiogênese. Conclusão: O emprego do curativo a vácuo na abordagem inicial das feridas necróticas e ou infectadas se mostra como uma alternativa viável e com resultados satisfatórios no que diz respeito à preparação das feridas para seu fechamento definitivo. ABSTRACT Background: Necrosis and bacterial contamination are factors that promote delay in 20

the cicatricial process of the wounds that may develop chronicity or malignancy. So, it can not obtain a good granulation tissue to promote repair for second intention or even a good wound for skin grafting or flap coverage. Objective: Demonstrate the service experience with vacuum-dressing in the treatment of chronic, infected and necrotic wounds. Methods: Nine patients that were submitted to the vacuum-dressing were evaluated from june 2008 to march 2009. It was registered age, sex, wound location, etiology, number of dressing by patients, changing interval and type of posterior reconstruction. Results: In every cases were obtained granulation tissue with favorable aspect to carry out the definitive procedure in an average of 2,5 dressings by patient. Discussion: The vacuum-dressing keeps continuous aspiration with constant withdrawing of fluids having fibrin, necrosis and bacteria. The negative pressure in the system promotes local trauma determining a new acute period in the wound enhancing neoangiogenisis. Conclusions: The use of vacuum-dressing in the initial treatment of the necrotic or infected wounds appears like a viable alternative and with satisfactory results in the wounds preparation for their definitive closure. INTRODUÇÃO Aproximadamente 70% das feridas possuem algum atraso no seu processo de cicatrização em decorrência de complicações advindas de doenças de base, cirurgias, pressão, trauma, estado nutricional precário, uso de drogas, tabagismo, etc1,2. Tais situações contribuem para o aumento da morbidade e da mortalidade, assim como, aumento nos custos totais de abordagem destes

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pacientes1. A terapia empregando o curativo a vácuo surge como um novo conceito na literatura de melhoria da capacidade de cicatrização das feridas3. Essa abordagem tem sido avaliada quanto a sua eficácia na formação do tecido de granulação, na redução do número de bactérias, dor, tempo necessário para resolução do quadro e custos totais em comparação com os curativos de última geração3. OBJETIVO Demonstrar a experiência do serviço com o emprego do curativo a vácuo na abordagem de feridas crônicas, infectadas e ou necrosadas. MÉTODOS Foram avaliados 9 pacientes submetidos a curativos a vácuo no período de junho de 2008 a março de 2009. Registrou-se sexo, idade, localização da ferida, etiologia, número de curativos realizados por paciente, intervalos de trocas dos mesmos e tipo de reconstrução empregada após melhoria das condições da ferida. Todos os pacientes foram submetidos a debridamento prévio. Utilizou-se esponjas de poliuretano recobrindo a ferida, mangueiras de aspiração de silicone compondo o sistema e a cobertura vedada foi realizada com filme adesivo transparente TEGADERM ROLL 3M®. A internação hospitalar se fez necessária em todos os casos pois a ferida foi mantida em aspiração contínua no sistema de vácuo do hospital (variação 10 – 40 cmHg). Antibioticoterapia de largo espectro foi instituída nos casos de presença de secreção purulenta e ou sinais flogísticos na ferida. O número de curativos realizados por paciente foi definido mediante aspecto da lesão a cada curativo realizado e o intervalo de trocas (2 ou 3 dias) foi determinado conforme volume aspirado ou odor oriundo do sistema. Considerou-se uma ferida ideal para reconstrução aquela onde fosse observado bom tecido de granulação com pouca ou nenhuma área de fibrina entremeada e cuja drenagem para o coletor fosse zero ou em pequena quantidade e com aspecto sero-hemático. Obtido este aspecto, os pacientes eram submetidos à reconstrução da área no dia subseqüente. RESULTADOS Dos 9 pacientes avaliados, 7 são do sexo masculino e 2 do sexo feminino. As idades variaram de 17 a 60 anos com uma média de 34,7 anos. Todos os casos foram de feridas nos membros inferiores sendo 1 caso de amputação bilateral dos pés, 6 casos na perna, 1 caso no pé e na perna e 1 caso na coxa e na perna. Em 3 pacientes o motivo do surgimento da ferida foi necrose de pele

em decorrência de anemia falciforme, 2 casos de acidente de motocicleta, 1 caso de queimadura elétrica, 1 caso de queimadura por escaldadura, 1 caso de mordida de cão e 1 caso pós-operatório de tenorrafia por trauma (estiramento). O número de curativos por paciente variou de 1 a 3 com uma média de 2,5 curativos por paciente. O intervalo de tempo que o curativo foi mantido a vácuo variou de 2 a 3 dias com uma média de 2,2 dias. Em 7 casos realizou-se somente enxertia cutânea com pele parcial. Em 1 caso realizou-se aproximação dos bordos da ferida e em 1 caso realizou-se na mesma ferida aproximação de bordos, enxertia cutânea e retalho local. Dos casos de enxerto observou-se perda parcial em 1 caso e perda completa também em 1 caso. DISCUSSÃO A ferida na sua fase aguda é alvo de um processo de restauração que visa sua reparação anatômica e integridade funcional2. Existem vários fatores que contribuem para a não resolução das feridas crônicas como a hipóxia tecidual, desordens do tecido conectivo, necrose, infecção, deficiência nutricional, desordens metabólicas, comprometimento vascular, restrição ao leito, câncer e idade avançada2. Postula-se que a remoção de líquido intersticial reduz o edema e melhora o fluxo sanguíneo local, reduzindo também desta forma, o crescimento bacteriano2,3. O emprego do vácuo cria uma pressão subatmosférica que induz um “novo trauma” determinando o estímulo para a transformação de uma ferida de fase crônica em uma ferida de fase aguda com migração de células de defesa e estímulo à neoangiogênese4. O debridamento amplo do tecido necrótico é a ação mais importante no sentido de interromper o processo infeccioso e o curativo a vácuo deve ser instalado somente após realização do mesmo5. Determinados serviços vêm empregando o vácuo inclusive na realização de curativos pósoperatórios. Feridas com exsudação importante, pacientes obesos, feridas em difíceis localizações como nádegas, pelve e períneo se beneficiam do emprego desta terapia. Além disso, consegue-se um ambiente limpo ao redor da lesão demandando a necessidade de menos trocas e, desta forma, reduzindo o risco de contaminação da ferida6. O emprego de dispositivos de vácuo portáteis é muito comum quando se opta pela realização do curativo a vácuo. Tais dispositivos têm a capacidade de programar a pressão desejada, inclusive, alguns deles permitem a lavagem intermitente da ferida com solução estéril. Pelo fato de no serviço não dispormos destes dispositivos, temos utilizado o vácuo do sistema do hospital. A programação inicial é de 10cmHg, porém observa-se uma variação própria deste sistema da ordem de 10 – 40cmHg). Na literatura tem sido empregadas pressões de 75 – 125mmHg.

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CONCLUSÕES Em todos os pacientes abordados observou-se melhora significativa após o emprego do curativo a vácuo. O emprego do mesmo na abordagem inicial das feridas necróticas e ou infectadas se mostra como uma alternativa viável para a preparação do sítio a ser reconstruído (seja fechamento por segunda intenção, fechamento primário, enxertia cutânea ou emprego de retalhos). Apesar de ter sido empregado valores mais altos de pressão e de forma oscilante, os resultados são semelhantes aos descritos na literatura.

Figura 4 – Aspecto após a abertura do segundo curativo também com intervalo de 2 dias.

Figura 1 – Ferida na perna / coxa direitas pós acidente de moto e que evoluiu com necrose. Figura 5 – Resultado após 3 meses da enxertia cutânea com pele parcial.

Figura 2 – Ferida após debridamento Figura 6 – Ferida na perna esquerda de paciente com anemia falciforme.

Figura 3 – Aspecto após a abertura do primeiro curativo com intervalo de 2 dias. Figura 7 – Resultado após abertura do primeiro curativo com intervalo de 3 dias

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1-8.

Figura 8 – Resultado após 1 mês da enxertia cutânea com pele parcial.

REFERÊNCIAS 1. Jacobs S, Simhaee DA, Marsano A, Fomovsky GM, Niedt G, Wu JK. Efficacy and mechanisms of vaccum-assisted closure (VAC) therapy in promoting wound healing: a rodent model. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008(3):

2. Labanaris AP, Polykandriots E, Horch RE. The effect of vacuum-assisted closure on lymph vessels in chronic wounds. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008(1): 1-8. 3. Van der Velde M, Hudson DA. Vader (vacuum-assisted dermal recruitment). A new method of wound closure. Ann Plast Surg. 2005;(55): 660-4. 4. Braakenburg A, Obdeijn MC, Feitz R, Van Rooij IALM, Van Griethuysen AJ, Klinkenbijl JHG. The clinical efficacy and cost effectiveness of the vacuum-assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds: a randomized control trial. Plast Reconstr Surg. 2006;118(2): 390-7. 5. Salazard B, Niddam J, Ghez O, Metras D, Magalon G. Vacuum-assisted closure in the treatment of poststernotomy mediastinits in the paediatric patient. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;(61): 302-5. 6. Gomoll AH, Lin A, Harris MB. Incisional vacuum-assisted closure therapy. J Orthop Trauma. 2006;(20): 705-9.

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CORREÇÃO DA ANTI-HÉLICE MALFORMADA PELA TÉCNICA DA ENDOTOPLASTIA. Correction of the Malformed Antihelix by the Endotoplasty Procedure. Felipe Barbieri Wohlgemuth - M.D. João Justino Accioli de Vasconcellos - M.D. - M.Sc. Zulmar Antônio Accioli de Vasconcellos - M.D. - Ph.D. Jorge Bins-Ely - M.D. - M.Sc. - Ph.D. Rodrigo d´Eça Neves - M.D. Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital Universitário - Universidade Federal de Santa Catarina endereço para Correspondência Felipe Barbieri Wohlgemuth MD - Serviço de Cirurgia Plástica do HU-UFSC Campus Universitário – Trindade - CEP 88040-970 - Florianópolis – Santa Catarina - Telefone: (48) 3721-8058 DESCRITORES ORELHA, CARTILAGEM DA ORELHA, OTOPATIAS, PAVILHÃO AURICULAR, CIRURGIA PLÁSTICA. KEYWORDS EAR, EAR CARTILAGE, EAR DISEASES, EAR AURICLE, PLASTIC SURGERY

RESUMO A orelha em abano é a mais comum de todas as malformações congênitas da orelha. Estruturalmente, a anti-hélice pobremente definida e o ângulo escafoconchal aumentado são algumas das alterações encontradas. Neste estudo, pretende-se avaliar a correção da anti-hélice malformada através da endotoplastia (incisão mínima e sem ressecção de pele). Foram analisados 35 casos operados entre 2007 e 2008. A configuração anatômica da antihélice foi alcançada em todos os casos. Houve um caso de recidiva que foi tratado em um segundo procedimento. Portanto, a correção da anti-hélice malformada através da endotoplastia evolui com resultados satisfatórios. SUMMARY The prominent ear is the most common of all congenital malformations of the ear. The poorly defined antihelix and the increased escaphoconchal angle are some of the anatomical alterations found in this condition. In this study, the objective is to evaluate the correction of the malformed antihelix by the endotoplasty procedure (minimal incision and no skin resection). Thirty five patients were submitted to surgery between 2007 and 2008. The anatomic configuration of the antihelix was achieved in all cases. The recurrence occurred in only one case which was treated by a second procedure. Therefore, satisfatory results are achieved with the correction of the malformed antihelix by the endotoplasty. INTRODUÇÃO

OBJETIVO Avaliar os resultados da endotoplastia nos pacientes com ausência da dobra natural da antihélice. MÉTODO Foram analisados 35 casos submetidos à endotoplastia, sendo 30 do sexo feminino e 5 do sexo masculino. A idade variou de 7 a 52 anos. Os pacientes foram operados entre 2007 e 2008. A técnica da endotoplastia consiste nos seguintes passos fundamentais (Figuras 1-3): 1) Incisão da pele, de aproximadamente 10 mm, na fenda concho-antitragal; 2) Raspagem da superfície anterior à anti-hélice; 3) Pontos escafo-conchais de Mustardé. RESULTADOS

A orelha em abano é a mais comum de 24

todas as malformações congênitas da orelha. Estruturalmente, a anti-hélice pobremente definida e o ângulo escafo-conchal aumentado são algumas das alterações encontradas. Diversos autores têm descrito técnicas para a restauração da dobra da anti-hélice. Dentre elas, destacam-se as de Mustardé (1963) e Stenström (1978)1 e 2. Em 1988, Ely introduziu um novo conceito de otoplastia ao descrever uma técnica com incisões mínimas, sem ressecção de pele, denominada endotoplastia3. Em 2006, Pereira-Filho et al. descreveu técnica semelhante onde o acesso era realizado através de uma mínima incisão na borda externa da hélice4.

A configuração anatômica da anti-hélice

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foi alcançada em todos os casos (Figuras 4-9). A recidiva ocorreu em um caso, onde foi necessária a reintervenção para formação da dobra da anti-hélice.

Fig. 4: Pré-operatório. RLB.

Fig. 1: Incisão na fenda concho-antitragal.

Fig. 5: Pós-operatório de 7 meses. RLB.

Fig. 2: Raspagem da superfície anterior à anti-hélice.

Fig. 6: Pré-operatório. DGB.

Fig. 3: Pontos escafo-conchais de Mustardé. Fig. 7: Pós-operatório de 22 meses. DGB. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

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DISCUSSÃO

Fig. 8: Pré-operatório. LBP.

A endotoplastia é uma técnica que encontra no tratamento da malformação da anti-hélice, a sua melhor indicação. A sua execução reúne os princípios de Stenström, Mustardé e, ainda, acrescenta a idéia da mínima incisão sem ressecção de pele. A pequena incisão de acesso pode ser realizada na borda externa da hélice ou na fenda concho-antitragal (face posterior da orelha). No único caso em que houve recidiva, possivelmente, a memória da cartilagem auricular não foi desfeita por completo. Na reintervenção, uma raspagem mais vigorosa na superfície anterior da anti-hélice associada a novos pontos escafoconchais de Mustardé foi suficiente para a correção do problema. CONCLUSÃO A correção da anti-hélice malformada através da endotoplastia evolui com resultados satisfatórios. REFERÊNCIAS

Fig. 9: Pós-operatório de 6 meses. LBP.

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1. Mustardé JC: The correction of prominent ears using simple mattress suture. Br J Plast Surg 16:170-6, 1963. 2. Stenström SJ, Hefner J: The Stenström otoplasty. Clin Plast Surg 5:465-70, 1978. 3. Ely JF. Small incision otoplasty for prominent ear. Aesth Plast Surg 1263, 1988. 4. Pereira-Filho, O. Eickhoff, DR. Bins-Ely, J. Granemann, AS. Novel Approach to Closed Treatment of Prominent Ear without Skin Resection (Endotoplasty). Plast. Reconstr. Surg. Abstract Supplement Vol. 118: p 55, 2006.

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PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM MICROTIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA HU-UFSC EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PATIENTS WITH MICROTIA FROM PLASTIC SURGERY DEPARTMENT HU-UFSC SANTOS, Geovani Baptista - M.d. VASCONCELLOS, João Justino Accioli - M.D. - M.Sc. VIEIRA, Vilberto José - M.D. VASCONCELLOS, Zulmar Accioli de - M.D. - M.Sc. ABDALLA, Stella Crescenti - M.D. BINS-ELY,Jorge - M.D. - M.Sc. - Ph.D. d’EÇA NEVES, Rodrigo - M.D. Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário – UFSC Campus Universitário - Trindade - Caixa Postal 6199 - CEP 88040-970 - Florianópolis - Santa Catarina – Brasil. DESCRITORES ORELHA, RECONSTRUÇÃO, SEXO, EPIDEMIOLOGIA. KEYWORDS EAR, RECONSTRUCTION, SEX, EPIDEMIOLOGY.

RESUMO Introdução: A microtia é a deformidade congênita de orelha mais comum e apresenta uma incidência maior em asiáticos, homens e à direita. Objetivo: Comparar os casos do serviço com dados da literatura nos quesitos lado afetado e sexo. Método : Foram pesquisados 7 casos de pacientes operados pelo serviço no período entre janeiro de 2002 até fevereiro de 2007 com revisão de prontuários e fotos. Resultados: Dos 7 pacientes que foram operados neste período, 4 eram homens e 3 mulheres. Da mesma forma, 4 casos eram à direita e 3 casos à esquerda. Dos casos à esquerda, 1 era masculino e os outros 2 femininos. Discussão: A etiologia da microtia ainda é motivo de estudo, com fatores causais múltiplos como obliteração da artéria estapédica, fatores genéticos e algumas drogas usadas durante a gestação. Zhangh publicou uma série de 350 casos operados na China onde encontrou 56,86% de casos à direita e 39,71% à esquerda, sendo 3,43% bilaterais. Também encontrou que 72,57% eram homens e 27,43% eram mulheres. Conclusão: Neste grupo de pacientes com microtia se observou concordância na incidência de sexo e lado afetado com relação à literatura pesquisada. ABSTRACT Background: Microtia is the most common congenital deformity of the ear. It affects mostly asiatics, men and the right ear. Objective: To compare the cases of our service with literature data based on the affected side and the gender. Methods: It was made a research with 7 operated

patients from HU plastic surgery service between January of 2002 and February of 2007, with medical records and photographs. Discussion: The etyology of the microtia is still an object of study, with multiple causal factors, like the estapedical artery obliteration; genetic factors and some drugs used during pregnancy. Zhangh has published a series of 350 operated cases in China. There, he found out that 56.85% of the cases were in the right ear, 39.71% were in the left ear and 3.43% were in both ears. He also found out that 72.57% were men and 27.43% were women. Results: From the 7 operated patients in this period, 4 were men and 3 were women. The same way, 4 cases were in the right side and 3 were in the left side. From those cases in the left ear, 1 was male and 2 were females. Conclusion: In this group of patients with microtia, it has been observed that the incidence of gender and affected side agrees with the searched literature. INTRODUÇÃO O termo Microtia significa literalmente “orelha pequena”. É uma das deformidades congênitas da orelha mais desafiadoras dentro da cirurgia plástica. Apresenta uma incidência de 1:6.000, é mais comum em Asiáticos, homens, afetando o lado direito e unilateral na maioria das vezes. Existem várias técnicas para sua correção com grande variação de tempos cirúrgicos e resultados. OBJETIVO Apresentar dados referentes à Microtia procedentes da literatura e compará-los com

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os pacientes do serviço em pontos específicos relacionados à epidemiologia da doença como sexo e lado afetado. MATERIAL E MÉTODO Estudo retrospectivo com pesquisa prontuários e fotos dos pacientes portadores Microtia recebidos e operados pelo serviço período entre janeiro de 2002 até fevereiro 2007, totalizando 7 casos.

de de no de

RESULTADOS Dos 7 pacientes que nos procuraram neste período de tempo, 4 eram do sexo masculino (57,15%) e 3 feminino (42,85%). Com relação ao lado afetado, todos os casos eram unilaterais, sendo 4 casos à direita (57,15%) e 3 à esquerda (42,85%). Dos casos à esquerda, 1 era do sexo masculino e 2 do sexo feminino. A media de idade dos pacientes foi de 17,85 anos, sendo o mais novo 7 anos e o mais velho 48 anos. Todos tinham malformação do ouvido médio, com obliteração do canal auditivo. A reconstrução padrão usado foi pela técnica de Brent em 4 estágios Em um dos casos foram necessárias apenas 2 cirurgias para atingir satisfação do paciente. Do restante, um paciente encontra-se no segundo estágio e os demais casos necessitaram 4 tempos cirúrgicos. Um paciente apresentou insatisfação com o resultado a despeito de todas as etapas cirúrgicas. Um dos pacientes apresentou quelóides na orelha reconstruída no percurso do tratamento, atrasando o mesmo. Não tivemos nenhum caso de microtia bilateral.

CONCLUSÃO A microtia é uma deformidade rara, de etiologia ainda imprecisa, com forte predomínio de ocorrência no lado direito e sendo mais comum em homens. Os dados encontrados mostram que nossos pacientes encontram-se dentro dos padrões descritos na literatura consultada no que se refere ao sexo e que existe um aumento de casos à esquerda.

I.L.F.B., 7 anos, Microtia à direita.

DISCUSSÃO A Microtia é a uma das deformidades congênitas mais comuns da orelha. Tem etiologia incerta, mas as pesquisas apontam fatores causais como obliteração da artéria estapédica ainda no útero. Também existiria um fator genético e algumas drogas como talidomida e isotretinoína usadas durante a gestação. Ocorrem controvérsias no campo das classificações e técnicas cirúrgicas. Dentro dessa literatura, o perfil epidemiológico se mantém praticamente o mesmo. A microtia é mais comum entre a população Oriental. Em vista disso, Zhangh publicou uma série de 350 casos de microtia na China onde 56,86% eram à direita, 39,71% à esquerda e 3,43% bilaterais. Desses 350 casos, 72,57% eram homens e 27,43% eram mulheres. A literatura confirma esses dados, referindo que microtia é mais comum em homens e à direita em cerca de duas vezes mais. Tanto no trabalho de Zhangh quanto na casuística do serviço pudemos observar que referente ao sexo, a microtia realmente se apresenta muito mais comum entre homens do que mulheres, embora tenhamos pouco casos. No que se refere ao lado, 28

os resultados mostram que a microtia é mais comum à direita porém diferindo um pouco da literatura pois entre nossos pacientes se observou um aumento de casos à esquerda, o que foi confirmado por Zhangh em seu trabalho. A grande maioria dos pacientes são crianças, alterando a auto-estima e afetando no desenvolvimento psicossocial. Existe algumas vezes divergência de satisfação de resultados entre o paciente e o cirurgião, pois essa deformidade tem um alto grau de dificuldade para correção e o paciente sempre compara o resultado com a orelha contraria que é normal na maioria dos casos.

A.A.D. 13 anos, Microtia à direita.

R.V., 21 anos, Microtia à esquerda.

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V.G.P., 8 anos, Microtia à esquerda.

R.V., com 2 procedimentos ficou satisfeita.

REFERÊNCIAS 1. Zhang Q.Auricular Reconstruction for Microtia: Personal 6-Year Experience Based on 350 Microtia Ear Reconstructions in China. Head and Neck. Plast Reconstru Surg. March 2009, 123, 849-58 2. Grabb and Smith’S - Plastic Surgery, Sixth Edition by Charles H. Thorne 2007.Part III: Congenital Anomalies and Pediatric Plastic Surgery. 302-10. 3. Carreirão, S.- Livro da SBCP, Cirurgia Plástica, Editora Atheneu, 2005. Reconstrução da Orelha. Juarez M. Avelar. 387-405 4. Mélega J.M., Cirurgia Plástica Fundamentos e Arte, Editora Medsi 2002, Cap.73 Reconstrucao de Orelha. 963-93. N.L.L., 48 anos, Microtia à esquerda.

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ABDOMINOPLASTIA E LIFTING DO PÚBIS ABDOMINOPLASTY AND PUBIC LIFTING Fernando Sanfelice André Membro Titular da SBCP Membro Titular da FILACPS Hospital Regional Hans Dieter Schmidt endereço para correspondência Rua Osvaldo Cruz no. 128, Boa Vista - CEP 89.205-240 - Joinville - SC - E-mail: sanfi@brturbo.com.br DESCRITORES PUBÍS, ABDOME, CIRURGIA PLÁSTICA KEYWORDS PUBIC, ABDOMEN, CIRURGIA PLÁSTICA

Resumo

Métodos

O presente trabalho relata a conduta, planejamento, resultados e conclusões das Abdominoplastias associadas ao Lifting do Púbis. Foram analisados 110 pacientes, submetidos à cirurgia no período de Maio de 2005 a Março de 2009. Não foram observadas complicações significativas, que pudessem comprometer os resultados finais. Concluiu-se que os bons resultados deveram-se ao adequado planejamento para cada caso em particular.

Foram 110 Pacientes, sendo 10 Masculinos e 100 Femininos. Pós Cirurgia Bariátrica, foram 95 e Pós Dieta 15. Dermolipectomias em Âncora: 102 pacientes. Dermolipectomias Clássicas: 08 pacientes. Lifting do Púbis em todos os casos. Anestesia Peridural em 98 casos. Anestesia Raquidiana em 5 casos. Anestesia Geral em 7 casos. ATB: Cefazolina 2 g intra-op e por mais 2 dias, na internação. Cefalexina 2 g por 5 dias. Sondagem vesical de demora por 24 horas. Deambulação no 1º. PÓ. Não utilizamos anticoagulantes. Curativos diários na internação e a cada 3 dias após a alta hospitalar. Mantido por 60 dias, somente com fita Microporosa. Uso de faixa abdominal por 60 dias, a partir do 1º. PO. Repouso por 30 dias. Liberação das atividades físicas mais intensas após 60 dias. Pontos de Baroudi modificados (sutura continua bilateral). Adotamos 2 marcações para o Abdômen: Âncora ou Clássica. Para o Púbis a marcação é feita intra-operatoriamente (Figuras 1 e 2).

Abstract The present work relates the conduct, planning, results and conclusions about Abdominoplasty associated to Pubic Lifting. A hundred and ten patients were submitted to the surgery between May 2005 to March 2009. No significant complications were observed, that they could pledge the final results. Conclusion: Good results were obtained due to adequate planning for each case in private. Introdução Os pacientes submetidos à Gastroplastia ou a severos regimes dietéticos apresentam após a redução ponderal, importante deformidade abdominal, ptose do púbis, entre outras. Essas deformidades causam aos pacientes inúmeros transtornos no cotidiano: dificuldades na vida social, no trabalho e principalmente na vida íntima do casal. Objetivo Demonstrar o planejamento, conduta e resultados das cirurgias realizadas nos pacientes submetidos à cirurgia abdominal e do púbis, após grande perda ponderal.

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Resultados Nossos resultados foram satisfatórios apesar das pequenas complicações, conforme demonstrado (Figuras 3 a 10). Como complicações foram: Seromas: 11 casos. Hipertrofia cicatricial ou quelóides: 2 casos. Necrose parcial da extremidade do retalho: 3 casos. Infecção: Nenhum Caso. Deiscências parciais de Sutura: 3 casos.

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pode ser feita em âncora ou na forma clássica. Caso a Caso. A correção da ptose do púbis, foi planejada no intra-operatório, calculando-se a quantidade de ressecção necessária para um bom resultado (formato triangular), após a ressecção do retalho abdominal, utilizando-se o método de “pinçamento” da pele pubiana. As cicatrizes são colocadas o mais baixo possível no abdômen. Não ultrapassando a linha inguinal. Compensações de pele do retalho abdominal são sempre feitas para a região central do abdômen, nunca para a lateral. A pele do púbis é compensada para as laterais, exatamente ao contrário do excesso da pele abdominal, obtendo-se uma forma em V do púbis. Mais natural. Em alguns casos, o excesso cutâneo é tão importante que é necessária uma nova compensação, feita na linha da virilha. Conclusão Os resultados são frutos do planejamento adequado, para cada caso em particular. Nossos casos demonstram que a conduta adotada está correta, é segura e nos dá bons resultados, estéticos e funcionais. Referências

Discussão A brutal perda ponderal, pós Gastroplastia(1) e pós regimes severos, acarretam seqüelas: Importante flacidez vertical e horizontal no abdômen. Flacidez em mamas, coxas, braços e púbis. Vários autores propuseram suas con dutas2;3;4;5;6;7;8;9;10,11,12. Adotamos uma própria: A marcação da ressecção do excesso abdominal 32

1. Capella JF, Capella RF. The weight reduction operation of choice: vertical banded gastroplasty or gastric bypass. Am J Surg 1996;171:74-9 2. Baroudi R, Ferreira CAF. Seroma: How to avoid it and how to treat it. Aesthetic Surgery Journal. 1998; November/ December. 3. Bozola AR , Psillakis JM. Abdominoplasty: A new concept and classification for treatment. Plastic and Reconstructive Surgery. 1988; December: 983-93. 4-Soundararajan V, Hart NB, Royston CMS. Abdominoplasty following vertical banded gastroplasty for morbid obesity. J Plast Surg 1995; 48:423-7 5-Pitanguy I, Amorim NFG, Radwanski HN. Contour surgery in the patient with great weight loss. Aesth Plast Surg 2000; 24:406-11 6 –Kaluf R ,Araujo GAZ, Martins DL, Campos LCB, Magalhães RC, et al.Tratamento da região pubiana na abdominoplastia de pacientes após grande perda ponderal.Rev Bras Cir Plást,2008, 23 ( 4 ) 302-4. 7-Roxo CDP, Pinheiro O, Almeida D, Abdominoplastia Multifuncional. Rev Soc, Bras. Cir Plast. São Paulo v19 n3 pg 54-74. 2004. 8 – Borud JL, Warren AG, Modified Vertical Abdominoplasty in the Massive Weight Loss Patient Plastic and Recons Surg Journal, ( 2007 ) pag 1911 , 21. 9 – Hurwitz DJ, Zewert T, Body contourning after bariatric surgery.OP Tech Plast Surg, 2002, (1): 87-97. 10- Cintra Jr Wilson, Modolin MLA, Gemperli R, Gobbi C, Ferreira MC,. Quality of Life After Abdominoplasty in Women After Bariatric Surgery. Obes Surg ( 2008 ) 18, 728 – 32 11 – Wallach S, Abdominal contour surgery for the massive weight loss: the fleur de lis approach. Aesthetic Surg J. 2005; 25, 454-65. 12 - Br Savage RC. Abdominoplasty following gastrointestinal bypass surgery. Plast Reconstr Surg 1983; 71(4):500-7

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MAMAPLASTIA PÓS GRANDE PERDA PONDERAL MAMAPLASTY AFTER MASSIVE WEIGTH LOSS Fernando Sanfelice André Membro Titular da SBCP Membro Titular da FILACPS Hospital Regional Hans Dieter Schmidt ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Osvaldo Cruz no. 128, Boa Vista - CEP 89.205-240 - Joinville - SC - E-mail: sanfi@brturbo.com.br DESCRITORES MAMA, CIRURGIA, OBESIDADE MÓRBIDA KEYWORDS BREAST, SURGERY, MORBID OBESITY

Resumo Após a grande perda ponderal, resultante das Gastroplastias ou de regimes severos, as mamas sofrem as conseqüências: acentuada flacidez e ptose, resultantes da absorção do tecido adiposo mamário. Apresentamos nosso planejamento cirúrgico, resultados e conclusões do tratamento de 32 pacientes. Abstract After the massive weigth loss, resultant of the Gastroplasty or of severe regimes, the mammas suffer the consequences: Accentuated laxity and ptosis, resultant of the absorption of the mammary adipose tissue. We present our surgical planning, treatment results and conclusions of 32 patients. Introdução O tratamento da Obesidade Mórbida trouxe ao Cirurgião Plástico um novo e desafiador campo de atuação. Diversas deformidades corporais estão agora presentes. Uma delas é a dismorfia mamária Pós Gastroplastia e após grandes reduções ponderais com dietas alimentares. Um campo novo de estudo e reflexões para o tratamento adequado desse problema.

Público, quanto privado. Durante o período de Março de 2007 a Março de 2009. Foram adotadas as seguintes Técnicas e Táticas Cirúrgicas: a) Mamaplastia vertical com implantes de silicone(1); b) Mamaplastia em L com Implantes de silicone(2); c) Mamaplastia em L-T, com retalho de Pedículo inferior (3,4); e d) Mamaplastia em T com enxertia do CAM(5). No pré-operatório foram solicitados exames de rotina que foram: hemograma, glicemia, coagulograma, uréia, creatinina, ECG, avaliação pré-anestésica. Também Ultrasom de mamas ou mamografia nos casos de suspeita de nódulos mamários. Resultados Nossos resultados foram satisfatórios, obtendo boas formas do cone mamário, cicatrizes de boa qualidade e extensão apropriada a cada caso (Figuras 1 a 10) . Como complicações, tivemos apenas 1 caso de hematoma tardio, unilateral, em paciente submetida à enxertia do CAM. Nenhum caso de infecção ou Seroma.

Objetivo Apresentar e demonstrar os resultados obtidos no tratamento das pacientes ex-obesas mórbidas, submetidas à mamaplastia com a conduta adotada pelo autor. Métodos Apresentamos nesse trabalho, a conduta e resultados de 32 pacientes submetidas à Mamaplastia, pós Gastroplastia e pósredução ponderal dietética, tanto do Serviço Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

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Discussão O Ex-Obeso Mórbido nos chega repleto de queixas e solicitações. Gostariam de corrigir a flacidez do abdômen, mamas, coxas e braços. As mulheres têm duas grandes preocupações: as mamas e o abdômen. As dismorfias mamárias pós grande redução ponderal não se enquadram nas classificações clássicas. O tratamento então, não é o mesmo para todos os casos. O grande excesso cutâneo na porção lateral das mamas, normalmente exige um segundo tempo cirúrgico, combinado ou não, com a Braquioplastia. O recurso do Retalho de Pedículo Inferior, como prescrito por Liacir Ribeiro, é uma tática muito interessante e útil para as pacientes com sobra de pele, mas que ainda tem algum tecido mamário restante. Conclusão As pacientes ex-obesas mórbidas submetidas à Gastroplastia ou regime dietético severo, irão trazer a nós Cirurgiões Plásticos, muito trabalho, tanto manual quanto intelectual. No tocante às Mamaplastias, nossos resultados serão melhores, desde que, indiquemos corretamente a tática ou técnica cirúrgica para cada caso em particular. Para todo Cirurgião que se propuser a realizar essas cirurgias, ele deverá levar em consideração: Experiência, curva de aprendizado, casuística, apoio do serviço e um bom relacionamento Médico-Paciente. Referências 1. Carramashi FR, Tanaka MP. Mastopexia associada à inclusão de próteses mamárias. Rev Soc Bras Cirurg Plast. 2003; 18(3). 2. Bozola et al. Sistematização tática da mamaplastia em L. Anais da I Jornada Sul-brasileira de Cirurgia Plástica; 1984; Florianópolis, Brasil: Artgraf; 1984. 3. Pitanguy I. Breast hypertrophy. Anais do II Congress of International Society of Plast Surgeons; 1959; Londres, Inglaterra. 4. Ribeiro L, Backer E. Mastoplastia com pediculo de seguridad. Rev Esp Cirurg Plast. 1973; 6:223. 5. Marino H. La mama. Buenos Aires, Editorial Cientifica Argentina, 1957.

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Mastoplastia na Perda Ponderal Expressiva Mastoplasty in Massive Weight Loss Patients Lara Catarine De Luca Maciel José Luiz Leal Cirurgião Plástico e Regente do Programa de Residência Médica em Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema. Flávia Freire Dantas Cirurgiã Plástica formada pelo Hospital de Ipanema. Carina Pereira Coelho Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema. Romeo dos Santos Pohlmann Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema. Luiz Fernando Campos Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema. Giancarlo Cervo Rechia Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema. Trabalho realizado no Hospital de Ipanema – Serviço de Cirurgia Plástica. Rua Antônio Parreiras, 67. Ipanema - Rio de Janeiro - RJ - CEP: 22411-020. endereço para correspondência Endereço: Rua Douglas Seabra Levier, 163, BlB 101 -Florianópolis - SC - CEP88040-410 - Email: laradlm@gmail.com DESCRITORES MAMA, PROTESE, CIRURGIA. KEYWORDS BREAST, PROSTHESES, SURGERY.

Resumo Introdução: O tratamento das alterações mamárias após perda ponderal maciça representa um desafio ao cirurgião plástico. A deformidade das mamas geralmente é complexa, incluindo ptose severa e grande perda de volume. Objetivo: Relatar a experiência do Hospital de Ipanema no tratamento da deformidade mamária neste tipo de paciente. Método: Pacientes femininas com perda ponderal maciça submetidas a mastoplastia em dois anos consecutivos foram analisadas retrospectivamente. Resultados: Quinze pacientes foram submetidas a mastoplastia, e a principal técnica utilizada foi a mastoplastia com tecido autólogo (85%). A técnica com tecido autólogo mais utilizada foi o retalho de abdome superior, que utiliza o tecido inferior da mama e o excedente do abdomen superior para dar volume. Implantes mamários foram utilizados em apenas 15% dos casos. Conclusão: A aumento com tecido autógeno, utilizando o tecido que seria desprezado, é útil no tratamento destas alterações involucionais associadas a grandes perdas ponderais. As complicações a longo prazo dos implantes, seu aspecto de aumento por vezes artificial, e sua sensação ao toque são fatores que devem ser considerados. A mastoplastia com retalho de abdome superior mostrou ser um método factível e aceitável no tratamento das pacientes após perda ponderal expressiva. Abstract Introduction: The reconstruction of breast 36

deformities in massive weight loss patients presents specific challenges to the plastic surgeon. The deformity is often complex, including breast ptosis and loss of breast volume. Objective: Describe the experience of Ipanema’s Hospital in treatment of breast deformity in this kind of patient. Methods: Female massive weight loss patients underwent mastoplasty in two years were analyzed retrospectively. Results: Fifteen patients underwent mastoplasty, and the main technique utilized was the mastopexy with autologous augmentation (85%). The autologous tissue most utilized was the abdominal superior flap, that utilizes the inferior mammary pole and the superior abdominal tissue excess to provide volumen. Breast implant was utilized in only 15% of the patients. Conclusion: Autogenous tissue augmentation, using tissue that would otherwise be disposed, is helpful for addressing involutional changes associated with massive weight loss. The long-term behavior and complications of breast implants, their sometimes unnatural “augmented” appearance, and their feeling to the touch are factors that must be considered for the reconstruction. Mastoplasty using the abdominal superior flap was found to be a reliable method of breast reconstruction in patients after massive loss weight. INTRODUÇÃO A cirurgia bariátrica foi um grande marco na perda ponderal em pacientes obesos, e cada vez mais o cirurgião plástico se depara com deformidades do contorno corporal advindas desta

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perda tecidual.1 A distensão cutânea causada pela obesidade seguida da perda de volume gerada pelo emagrecimento contribuem para a ptose severa das mamas, gerando alterações complexas e com tratamento desafiador1, 2, 3, 4, 5. OBJETIVO O objetivo deste estudo é relatar a experiência de um hospital público – Hospital de Ipanema – no tratamento da alteração do contorno mamário em mulheres após perda ponderal expressiva.

Figura 3 - Retalho de abdome superior dobrado sobre si mesmo

MÉTODO Pacientes femininas após perda ponderal expressiva submetidas a mastoplastia no Hospital de Ipanema nos anos de 2006 e 2007 foram analisadas retrospectivamente. RESULTADOS Quinze pacientes foram incluídas na série. Os dados demográficos são apresentados na tabela 1. A principal técnica utilizada foi a mastoplastia com retalho de abdome superior (Gráfico1). Optou-se pela utilização do implante mamário em 17% das pacientes. Nestas, o plano subglandular foi utilizado em 50% dos casos, e 50% dos implantes foram associados a mastopexia (Gráfico 2). Fotografias de trasn, pré e pós-operatório são apresentadas (Figuras 1 a 5).

Figura 4A e B – Retalho de abdome superior. Pré-operatório (Esq) e 3 meses de pós operatório (Dir).

Figura 1 - Retalho de abdome superior. Detalhe da marcação

Figura 2 - Retalho de abdome superior

Figura 5A e B – Retalho de abdome superior. Pré-operatório (Esq) e 2 anos de pós operatório (Dir).

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mesmos proporcionam resultados mais duradouros com redução das cicatrizes6,7. Entretanto, a maioria dos autores defende o uso de tecido autólogo para preenchimento, afirmando ainda que o uso do implante magnifica a recorrência da ptose, e pode gerar tensão na cicatriz, levando a um maior índice de revisões cirúrgicas nesta categoria1. CONCLUSÃO

DISCUSSÃO A alteração do contorno das mamas em pacientes com grandes perdas ponderais tende a ser complexa1,2. A mama flácida, achatada e alongada, com a perda de seu conteúdo, torna as técnicas convencionais de mastopexia muitas vezes insuficientes. Na fisiopatologia da mama após perda ponderal as principais características são a escassez de volume e a instabilidade do envelope cutâneo, que torna a mama ptosada1,2. No Hospital de Ipanema dá-se preferência ao emprego do retalho de abdome superior, com pedículo vascular baseado nas artérias perfurantes dos 4º, 5º e 6º espaços intercostais. Além de sua rica vascularização, o retalho dispensa o uso de implantes e utiliza o tecido excedente do abdome superior. Oferece um resultado harmônico, com preenchimento do pólo superior, dando um aspecto natural às mamas, e resultados mantidos a longo prazo. O implante mamário é indicado quando não há tecido excedente no abdome superior. Na maioria dos casos é necessária a mastopexia no mesmo tempo cirúrgico à inclusão do implante, para ressecção do excesso de pele. Diversos autores preconizam o uso do tecido autólogo nas mastoplastia após perda ponderal, apresentando bons resultados estéticos e satisfação das pacientes, e referem que os implantes oferecem aspecto menos natural e muitas vezes tornam-se visíveis1,2,3. Por outro lado, alguns autores defendem o uso de implantes e referem que os

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O Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema apresenta o retalho de abdome superior como uma alternativa técnica que mostrou-se adequada nas mastoplastias após grandes perdas ponderais. O serviço não contra-indica o uso do implante, apenas deixa como uma segunda opção, por tratar-se de material aloplástico e apresentarse aparente e palpável em muitas pacientes. O retalho de abdome superior proporcionou resultados satisfatórios e duradouros, e respeita o princípio de não desprezar tecido excedente nestes pacientes que já sofreram grande perda tecidual. REFERÊNCIAS 1. Losken A, Holtz DJ: Versatility of the Superomedial Pedicle in Managing the Massive Weight Loss Breast: The Rotation-Advancement Technique. Plast Reconstr Surg 120(4):1060-68, 2007. 2. Kwei S, Borud LJ, Lee BT: Mastopexy With Autologous Augmentation After Massive Weight Loss. The Intercostal Artery Perforator (ICAP) Flap. Ann Plast Surg 57(4):361-5, 2006. 3. Hamdi M et al: The Lateral Intercostal Artery Perforators: Anatomical Study and Clinical Application in Breast Surgery. Plast Reconstr Surg 121(2): 389, 2008. 4. Shermak MA, Chang D, Magnuson TH, Schweitzer MA: An Outcomes Analysis of Patients Undergoing Body Contouring Surgery after Massive Weight Loss. Plast Reconstr Surg 118(4): 1026, 2006. 5. Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel P, Monstrey S: Autologous Breast Augmentation by Pedicled Perforator Flaps. Ann Plast Surg 53(4):322–7, 2004. 6. Resende JHC e cols: Mamaplastia com Prótese de Silicone Após Grande Perda Ponderal, in Resende JHC: Tratado de Cirurgia Plástica na Obesidade. Ed Rubio. Rio de Janeiro, 2007. 7. Souza AMF e cols: Mamoplastia Após Grande Perda Ponderal sem Inclusão de Implante de Silicone, in Resende JHC: Tratado de Cirurgia Plástica na Obesidade. Ed Rubio. Rio de Janeiro, 2007.

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EXOPLASTIA ORTODÉRMICA Uma nova técnica em peeling profundo de fenol Revisão de 36 casos submetidos à nova técnica de peeling profundo de fenol com o uso de máscara de poliuretano siliconada denominada Exoplastia Ortodérmica. Gonzaga, Luiz Augusto endereço para correspondência Baía Sul Medical Center - Menino Deus, 63 sala 414 - Tel: (48) 3223-4268 Centro - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil - CEP:88.020-210 DESCRITORES REJUVENESCIMENTO, FACE, FIBRINA. KEYWORDS REJUVENATION, FACE, FIBRIN.

Resumo O presente estudo descreve a técnica de peeling de fenol, seguida da aplicação de poliuretano siliconada como curativo pós-operatório. Compara a técnica, com o método anterior do mesmo autor, de peeling de fenol sem a máscara, quanto aos cuidados pós-operatórios e avalia os resultados obtidos em 36 pacientes.Conclui que o novo método apresentou maior aceitação dos pacientes, mais conforto durante a convalescência, epitelização mais homogênea e em menor tempo e os mesmos resultados efetivos no tratamento das rugas. Abstract The present study describes the technique of phenol peeling followed by the application of a Poliuretan/silicone mask as postoperative dressing. It compares the technique, with the previous method of the same author of phenol peeling without the mask, the postoperative cares and it evaluates the results gotten in thirty patients. It concludes that the new method presented greater acceptance of the patients, more comfort during the recovery period, more homogeneous and less time for skin epithelization and the same effective results in the wrinkles. Introdução O tratamento de rugas profundas para o rejuvenescimento facial com a utilização de peeling químico de fenol, desde a popularização do método com os primeiros trabalhos de Gordon e Backer1,2,3,4 no início dos anos 60, sempre envolveram pós-operatório sacrificante para o paciente, com grande edema facial e transudato por toda a face, formação de fibrina nos dias subsequentes. A técnica aqui apresentada que se utiliza de máscara em gel aplicada logo após a aplicação

do fenol panfacial, que se solidifica e forma uma película transparente tensoativa , perfeitamente adaptada ao contorno facial e permanence aderida sobre os locais tratados, oferecendo barreira de proteção e promovendo ambiente propício para reepitelização por um período de 4 dias, quando esta nova forma de curativo é retirada. Neste trabalho foram analisados 36 pacientes que se submeteram ao novo método,os resultados obtidos e avaliou-se a diferença entre este e o antigo método com curativo à céu aberto, quanto ao período pós-operatório. Método No ano 2008 foram estudados 36 pacientes , 33 do sexo feminino e 3 do sexo masculino,variando entre 28 e 82 anos, que se submeteram ao peeling de fenol seguido da aplicacão de máscara de gel, a Exoplastia Ortodérmica. Os fototipos dos pacientes eram todos entre I e III de Fitzpatrick. Todos os paciente prepararam a pele com acido retinóico 0,025% de uso noturno, por 15 dias antes do peeling. Todos os peelings foram realizados sob acompanhamento anestesiológico, analgesia e sedação com,sufentanil 10ug, meperidina 20mg, dipirona 2g no centro cirúrgico e alta 02 horas após sua aplicação. O pacientes foram orientados a fazer uso das medicações Aciclovir 200mg 4/4 h, cefadroxila 500mg 12/12 horas por 07 dias, não molhar a máscara ,evitar a mímica facial e dieta apenas por canudo por um período de 04 dias. A retirada da máscara que é hidrosolúvel é feita em banho morno da face no quarto dia. Os pacientes foram acompanhados por 06 meses com fotografias retiradas no pré-operatório, no quarto dia imediatamente após a retirada da máscara, no sétimo ou oitavo dia, no décimo quinto dia e sexto mês pós peeling. Material do peeling por paciente:

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Fórmula do peeling de fenol utilizado – Percentual (Fármácia Kosmental) •Ácido 2-Amino-5-Guanidino-Valérico......4,50 •Ácido Alfacetopropanóico.......................3,20 •Ácido Tricarboxílico.................................5,50 •Hidroxibenzeno.....................................45,00 •Sulfato De Zinco.....................................3,50 •Veículo Gel De Cristal Líquido Qsp.......4,00g Por paciente foram aplicados 4 ml desta solução de fenol, dividindo a face em quarto unidades faciais e aguardando 20 minutos entre a aplicação de cada unidade. Região frontal , região geniana direita e esquerda e zona “T “ central da face que envolve olhos, nariz, boca , labios e mento. Máscara de Poliuretano Siliconada denominada Exoplastia ortodérmica (Farmácia kosmental)Acrylates/ C10-30 Alkyl Acrilate Crosspolymer, Alcohol, Aqua (Water), Camellia Sinensis Leaf Extract, EDTA Dissodium, Glycerin, Glycirrhiza Glabra Extract, Hamamelis Virginiana Extract, Imidazolidinyl Urea, Methylparaben, Parfum, PEG-8, Polyester-10, Propylene Glycol Dibenzoate, PVP, PPG-17/IPDI/DMPA Copolymer, Triethanolamine. Todos os paciente receberam a aplicação desta máscara de poliuretano siliconada e permaneceram com ela por 4 dias, como curativo pós-operatório. Resultados

homogênea e com mínimas areas cruentas mais comuns próximo aos olhos e labio superior, com microsangramentos devido ao trauma de retirada da máscara do não propriamente do processo de reepitelização em si.porém nenhuma dor foi referida ao retirar-se a máscara. As máscaras denominadas Exoplastia Ortodérmica chegaram ao quarto dia de póspeeling , perfeitamente aderidas à face nas regiões frontal, genianas e nariz, mas parcialmente soltas na região labial e mentoniana. Os pacientes são orientados à evitar gesticulação excessiva e a alimentar-se apenas por canudo nestes primeiros quatro dias, visando justamente a preservação da máscara no região bucal. Durante o processo de reepitelização nenhuma dor é referida pelos pacientes estudados , apenas latejamento e prurido. Os pacientes submetidos à este método referiram dor de fraca média intensidade apenas durante a aplicação do peeling no ambiente cirúrgico. Nenhum caso de infecção no pós–peeling foi observado no grupo estudado, de aparecimento mais comum em torno do segundo ao quarto dia de pós-opetatório7. Não registramos nenhuma arritmia cardíaca nesta série de peelings estudados8,9,10,11. Nos fototipos III de Fitzpatrick observa-se discromias temporárias até o 4 mês pós-peeling

A eliminação das rugas médias e profundas foi observada em todos os casos estudados, com resultados supreendentes e igualáveis aos anteriormente obtidos com o peeling de fenol de curativo à céu aberto5, preconizados pelo mesmo criador do método atual e aqui descrito, o Dr. José Kacowicz6. Ainda observamos o mesmo efeito de “Lifting” facial, próprio dos peelings de grande performance, pela intensa neocolagênese que acontece até o centésimo dia pós-operatório. Discussão A queixa principal de todos os pacientes envolvidos no grupo revisado , era o envelhecimento facial manifestado através da presença de rugas médias e profundas e pela presença de manchas. A presença da máscara de poliuretano siliconada durante os primeiros quarto dias, elimina completamente a exudação característica dos peelings profundos de fenol. Observou-se a redução significativa do edema pós-operatório, também característico dos peelings de fenol, mais intenso no segundo dia após a aplicação6. Após a retirada da máscara, o aspecto da face em todos os casos era de reeepitelização 40

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Conclusão O método de peeling de fenol associado ao uso da máscara de poliuretado siliconada, apresentou resultados supreendentes quanto ao conforto pós-operatório, redução do edema, eliminação do exsudato e principalmente redução da ansiedade e medo devido `a melhoria do aspecto da face nos primeiros quarto dias de pós-operatório. Referências 1. Baker TJ. The ablation of rhytides by chemical means. J Fla Med Assoc. 1961; 48:451-4. 2. Baker TJ. Chemical face peeling and rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 1962; 29:199. 3. Baker TJ, Gordon H. Surgical reju¬venation of the face. St Louis: Mosby Year Book, 1986. 4. Baker TJ, Gordon H. Chemical peel with phenol. In: Epstein E, Epstein E Jr, editors. Skin surgery. 6. ed. Philadelphia: WB Saunders, 1987. 5. Gonzaga, Luiz Augusto. Rejuvenescimento facial:peeling de fenol atenuado. Arquivos Catarinenses de Medicina-volume 36 suplemento 1-2007 106-11 6. KACOWICZ, J. Entrevista concedida. São Paulo. 20 abr. 2006 7. Fintzi Y. Exoderm: a novel, phenol-based peeling method resulting in improved safety. Am J Cosm Surg. 1997; 14:49-54. 8. Litton C, Trinidad G. Complications of chemical face peeling as evaluated by a questionnaire. Plast Reconstr Surg. 1981 Jun.; 67(6):738-44. 9. Gross BG. Cardiac arrhythmias during phenol face peeling. Plast Reconstr Surg. 1984 Apr.; 73(4):590-4. 10. Botta SA, Straith RE, Goodwin HH. Cardiac arrhythmias in phenol face peeling: a suggested protocol for prevention. Aesthetic Plast Surg. 1988 May;12(2):115-7.

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Avaliação do tratamento cirúrgico da assimetria mamária por meio de medidas lineares. Assessing the outcome of surgical treatment of breast asymmetry by means of linear measures Letícia Megumi Odo Residente do 4o ano de Cirurgia Plastica, UNIFESP. Paulo Afonso Guimarães Residente do 4o ano de Cirurgia Plastica, UNIFESP. Ana Lúcia Alves Lemos da Silva Mestre, UNIFESP.Adriana Pozzobon – Mestre, UNIFESP. Miguel Sabino Neto Professor Livre Docente,UNIFESP. Lydia Masako Ferreira Professora Titular, UNIFESP. endereço para correspondência Av. Onze de Junho, 269. Vl. Clementino – São Paulo – SP - CEP: 04041-000. Tel: 11 92926457- E-mail: leticia_odo@yahoo.com Instituição Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica – UNIFESP/EPM Departamento de Cirurgia - Disciplina de Cirurgia Plástica - Setor de Cirurgia Plástica de Mama R. Napoleão de Barros,715 – 4º andar. Vila Clementino – São Paulo – SP DESCRITORES MAMOPLASTIA, MAMA, IMPLANTE DE PROTESE, MEDIDAS, CIRURGIA. KEYWORDS MAMMAPLASTY, BREAST, IMPLANT, PROSTHESIS, MEASURES, SURGERY.

RESUMO Introdução: A presença de assimetria mamária pode causar desde um desconforto até alterações posturais com desequilíbrio osteomuscular, necessitando de correção cirúrgica.Objetivos:Avaliar o resultado do tratamento cirúrgico da assimetria mamária por meio de medidas lineares. Casuisticas e métodos: 53 pacientes com assimetria mamária foram submetidas a medições lineares na mama e no diâmetro da placa areolo papilar no pré e no pósoperatório.Resultados:houve um resultado excelente da simetria da mama pós-cirurgia em 73,6% das pacientes e a simetria do diâmetro da placa areolopapilar em 83% das pacientes. Discussão: Alguns parâmetros já são consagrados na avaliação da mama normal. A cirurgia estética mamária tenta aproximar-se dos padrões de beleza definidos para a mama ideal, porém nem sempre esses padrões podem ser aplicados. As pacientes deste estudo mostraram valores de simetria nos pós-operatórios mais próximos dos valores habitualmente aceitos do que no pré-operatório. Conclusão:O tratamento cirúrgico melhorou a assimetria mamaria, sendo comprovada por medidas lineares torácicas e da placa areolo papilar. abstract Introduction: The presence of breast asymmetry

can cause discomfort and posture alteration with musculoskeletal imbalance, requiring surgery correction.Objective: Assessing the outcome of surgical treatment of breast asymmetry by means of linear measures. METHODS: 53 patients with breast asymmetry were submitted to linear measurements in the breast and the diameter of the sand-pit papillary plaque before and after surgery.Results: there was an excellent result of the symmetry of the breast postsurgery in 73.6% of patients and the symmetry of the plate diameter sand-pit-papillary in 83% of patients. Discussion: Some parameters are already reflected in the assessment of normal breast. The cosmetic surgery breast try closer to the standards of beauty set for the ideal breast, but these patterns may not always be applied. The patients in this study showed symmetry of the nearest postoperative values usually accepted as preoperatively. Conclusion: Surgical treatment improved breast asymmetry, as evidenced by linear measurements of the chest plate and sand-pit papilar. INTRODUÇÃO As mamas são símbolo de feminilidade, sensualidade e maternidade; por isso têm contribuição fundamental na saúde física, psíquica e social da mulher. A presença de assimetria mamária pode causar desde um desconforto até alterações

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posturais com desequilíbrio osteomuscular, necessitando de correção cirúrgica. OBJETIVO Avaliar o resultado do tratamento cirúrgico da assimetria mamária por meio de medidas lineares. CASUÍSTICAS E MÉTODOS 53 pacientes com assimetria mamária de etiologia primaria,entre 16 e 60 anos.Realizadas avaliações pré-operatórias e após 6 meses da cirurgia, através de medidas lineares entre pontos torácicos pré-determinados (Figura1e2), considerando também diâmetro e posicionamento da placa aréolo- papilar(Figura 3). A assimetria foi calculada subtraindo-se os valores obtidos entre a mama direita e esquerda, portanto, as diferenças entre as cinco medidas lineares para cada lado foram avaliadas separadamente no pós-operatório. Classificou-se a assimetria em excelente para diferença máxima de 0,5cm; bom, de 0,6 à 0,9cm; regular, de 1,0 à 1,4cm e ruim em casos maior ou igual 1,5cm. O diâmetro da PAP foi avaliada obedecendo a mesma regra. Para a assimetria no posicionamento da PAP, considerou-se excelente para diferença entre os lados até 5º, bom de 6º à 8º, regular de 9º à 12º, ruim se maior que 12º. A técnica cirúrgica foi específica para cada tipo morfológico e do desejo das pacientes, sendo mastoplastia redutora nas pacientes com predomínio de hipertrofia e a inclusão de implantes de silicone nas hipomastias (Exemplo Figura 4 e 5).

Figura 1- As medidas lineares entre pontos torácicos são: a distância da papila à incisura jugular do manúbrio esternal(M); da papila à linha mediana anterior da interssecção com a juntura xifesternal(LM), da papila ao ponto inferior e médio do sulcoinframamário(SM)

Figura 2-a distância da papila ao ápice da axila média(A), da papila ao ponto lateral do sulco inframamário(SL)

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Figura 3.- Avaliou-se também o diâmetro da placa aréolo-papilar(PAP) e o ângulo formado entre a linha mediana anterior e a linha entre o centro da papila e a incisura jugular do manúbrio esternal(Â)

Figura 4 - Paciente com hipomastia unilateral

Figura 5 - Pós-operatório de 6 meses.Inclusão de implante de silicone de 225ml à esquerda

RESULTADOS Segundo as medidas lineares, obtivemos resultado excelente em 39 pacientes (73,6%), bom em 9 pacientes (17%), regular em 1 paciente (1,9%) e ruim em 4 pacientes (7,5%). A simetria no diâmetro da placa aréolo-papilar foi excelente em 44 pacientes (83%), bom em 1 paciente (1,9%), regular em 5 pacientes (9,4%) e ruim em 3 pacientes (5,7%). O ângulo (que determina o posicionamento da PAP) foi excelente em 48 pacientes (90,5%), bom em 2 pacientes (3,8%), regular em 1 paciente (1,9%) e ruim em 2 pacientes (3,8%).

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DISCUSSÃO Alguns parâmetros já são consagrados na avaliação da mama normal. A cirurgia estética mamária tenta aproximar-se dos padrões de beleza definidos para a mama ideal, porém nem sempre esses padrões podem ser aplicados. As pacientes deste estudo mostraram valores de simetria nos pós-operatórios mais próximos dos valores habitualmente aceitos do que no préoperatório. CONCLUSÃO O tratamento cirúrgico da assimetria mamária foi eficiente na melhora das medidas lineares e no diâmetro e posicionamento da placa aréolo papilar. REFERÊNCIAS 1. Brown TP, Ringrose RE, Hyland AA, Brotherston TM. A method of assessing female breast morphome-

try and its clinical application. Br.J.Plast.Surg.,52:3559,1999; 2. Kuzbari R, Deutinger M, Todoroff BP, Schneider B, Freilinger G. Surgical treatment of developmental asymmetry of the breast. Scand.J.Plast.Reconstr.Hand Surg.,27:203-7,1993; 3. Stark B & Olivari N. Breast asymmetry an objective analysis of post operative results. Eur.J.Plast. Surg.,14:173-6,1991; 4. Smith DJ, Palin WE, Katch U, Bennett JE. Surgical treatment of congenital breast asymmetry. Ann. Plast.Surg.,17(2):92-101,1986-b. 5. Bulstrode N, Bellamy E, Shrotria S (2001) Breast volume assessment: comparing five different techniques. Breast 10:117–23 6. Bostwick J (1990) Breast asymmetry. Plast Reconstr Surg 496–512 7. Pozzobon AV, Sabino Neto M, Veiga DF, Abla LE, Pereira JB, Biasi TL, Ferreira LM, Yamashita LA, Kawano F, Nakano EM, Shigueoka DC. Magnetic resonance images and linear measurements in the surgical treatment of breast asymmetry. Aesthetic Plast Surg. 2009 Mar;33(2):196-203. Epub 2008 Aug 15.

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FISSURA LABIAL UNILATERAL E BILATERAL ASSOCIADA À PALATOPLASTIA POSTERIOR UNILATERAL AND BILATERAL CLEFT LIP WITH POSTERIOR PALATOPLASTY Marcelo Paulo Vaccari-Mazzetti Carlos Eduardo Monteiro de Barros Roxo Ryane Schmidt Brock Rodrigo Gehrke da Silva Marcos Ricardo Menegazzo Daniel Cazeto. DESCRITORES CRONOLOGIA, LÁBIO, PALATO KEYWORDS CHRONOLOGY, LIP, PALATE.

RESUMO Introdução: O paciente com fissura lábiopalatina necessita de tratamento multidisciplinar ortodôntico, ortopédico, fonoaudiológico e médico, com objetivo de restabelecimento anatômico e funcional. Objetivo: Descrever a cronologia cirúrgica precoce realizada em 100 pacientes operados de lábio e palato no período de janeiro de 2006 a janeiro de 2009. Métodos: Foram realizadas cirurgias de lábio, palato mole e nariz entre 4 e 10 meses e, em segundo tempo, cirurgias em palato duro, após ortopedia e ortodontia para horizontalização do palato. Resultados: Os casos operados tiveram uma adesão plena de 80% e parcial de 10% ao acompanhamento ortodôntico. Ocorreram complicações cirúrgicas em 5%, com deiscência parcial de lábio unilateral e quatro fístulas oronasais. A resposta anatômica e a melhora da fala ocorreram nos pacientes. Discussão: O primeiro tempo operatório proporcionou o restabelecimento da musculatura palatina. O crescimento e desenvolvimento favorecem a fisiologia das tubas auditivas, o posicionamento adequado da língua, a sucção, deglutição e articulação dos sons. Ocorre o aumento da permeabilidade das fossas nasais com melhora das funções respiratórias. Conclusão: A cronologia precoce do palato mole, associada ao fechamento do lábio, nariz e ao tratamento ortodôntico, propicia uma restauração lábio-palatina que permite fala adequada e menos prejuízo ao crescimento facial.

Lip, posterior palate cleft surgery and rhinoplasty happened at the age of 4 to10 months, and the anterior palate was corrected at a second time, after the orthopedic treatment. Results: There were 80% total adhesion and 10% partial adhesion of the orthopedic treatment. Only 5% of our cases had surgical complications, one labial dehiscence and four oronasal fistula. There were good anatomical results. Discussion: The first surgical time leads to a palatal muscle recovery. The palate growth leads to right tongue position, and improve the development of suction, sound articulation and breathing. Conclusion: The early chronology of lip and palate surgery with orthodontic treatment leads to an adequate speech and facial growth. INTRODUÇÃO O tratamento cirúrgico das fissuras lábiopalatinas tem como objetivo o restabelecimento anatômico das formas alteradas com equilíbrio muscular dentro da normalidade, crescimento facial adequado e o retorno das funções alteradas o mais precoce possível, permitindo uma fala adequada1,2. O fissurado é um paciente que exige tratamento multidisciplinar onde todas as áreas se completam e convergem para a cirurgia 3,4. Nosso protocolo seguiu os princípios de Psaumé e Malek (1983)5, com modificações pessoais, buscando aprimorá-los, frente aos resultados iniciais e a nossa realidade social (Figura1).

ABSTRACT

OBJETIVO

Introduction: The patient with lip and palate cleft needs a multidisciplinar treatment with orthodontic, fonoaudiological and medical group which aim is an anatomical and functional recovery. Objective: To describe the early surgical chronology on 100 patients submitted to lip and palate cleft surgery from January 2006 to January 2009. Methods:

Descrever cronologia cirúrgica para lábio e palato, com enfoque precoce no palato, realizada em 100 casos, operados de lábio e palato posterior no período de janeiro de 2006 até janeiro de 2009, no Hospital dos Defeitos da Face, São Paulo, e no Centro Mário Covas da Fundação Galileo, Santos.

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MÉTODOS

RESULTADOS

Sob anestesia geral e posição de Rose, realizamos cirurgia do lábio, palato mole e nariz entre os 4 e 10 meses para os casos uni ou bilaterais (Figura1). O palato duro recebeu placas ortopédicas e ortodônticas até que as lâminas palatinas foram posicionadas na horizontal, diminuindo o tamanho da fenda. No segundo tempo cirúrgico, foi realizado um descolamento muco-periostal mínimo para fechamento do palato duro, resultando um crescimento facial normal ou próximo deste. Primeiro Tempo Operatório: Palatoplastia Posterior, Queiloplastia1 e Rinosseptoplastia: Palatoplastia posterior com veloplastia como propõe Malek e Psaume (1983) 5. Realizamos a desinserção das inserções da musculatura velopalatina do rebordo posterior dos ossos palatinos. Com isto, obtemos três planos: mucoso nasal, muscular e mucoso oral. A sutura é realizada em três planos: o plano mucoso nasal, muscular e oral com pontos em “U” de fio de poliglactina ou algodão 4.0. O lábio, segundo as técnicas de Millard ou Rose modificado6, tanto para os casos unilaterais e de Millard com pequenas modificações pessoais, para os bilaterais. Nos casos necessários7, realizamos a rinosseptoplastia concomitante à queiloplastia. Atuamos no assoalho nasal com reinserção do septo nasal anterior e luxação do mesmo, para tratar o desvio. A liberação da cruz lateral da alar foi realizada em relação ao assoalho nasal, com posterior confecção de retalho V-Y, elevando a cruz lateral do lado hipoplásico com sustentação (pontos captonados fixos superiormente, do tipo McComb). A ponta nasal recebeu refinamentos, através de pontos entre os joelhos das alares, atuando como medida complementar ao levantamento da alar hipoplásica e deformada. No segundo tempo operatório, após oito ou mais meses, realizamos o fechamento do palato anterior com descolamento mínimo, conforme o tamanho residual da fenda e as características individuais de cada paciente. O procedimento empregado varia com o tamanho da fissura anterior residual. Desde simples reavivamento das bordas até rotação de um retalho mucoperiostal (exceção).

Observamos uma boa evolução dos casos operados e com acompanhamento ortodôntico, oferecido a todos, com adesão plena de 80% e parcial de 10% (Tabela 1). Nossas complicações cirúrgicas ocorreram em 5%, com deiscência parcial em um lábio unilateral e quatro fístulas oro-nasais na transição, duas evoluíram bem, assintomáticas e duas, sintomáticas, necessitaram de rotação de retalho mucoperistal único (Tabela 2). A resposta anatômica no palato duro ocorreu em todos, mas a manutenção do arco maxilar apenas nos que aderiram a ortodontia. A melhora da fala ocorreu em todos pacientes, mas 80% deles ainda se encontram em terapia fonoaudiológica.

Procedimento

Idade Ideal (desejada pela equipe cirúrgica)

Lábio, palato posterior e nariz. Palato anterior.

6 meses

Idade Possível (conseguida pela equipe cirúrgica) 6 a 12 meses

Após 8 meses

Após 8 até 18 meses

Alveoloplastia.

7 até 9 anos

7 até 14 anos

Figura 1: Comparação da cronologia precoce ideal com a cronologia precoce realizada.

Aderência ao Tratamento

Número de pacientes

Adesão plena

80

Porcentagem de pacientes 80%

Adesão parcial

10

10%

Sem adesão

10

10%

Total

100

100%

Tabela 1: Porcentagem de pacientes que aderiram ao tratamento ortodôntico e ortopédico através do uso de placas palatais.

Complicações

Número de pacientes

Deiscência parcial do lábio

1

Porcentagem de pacientes 1%

Fístulas oro-nasais (2º tempo operatório)

4

4%

Total

5

5%

Tabela 2: Complicações cirúrgicas das correções de fissuras lábiopalatinas.

DISCUSSÃO Após o primeiro tempo operatório o cavum apresentou progressivamente uma anatomia mais próxima do normal, menos alargado posteriormente devido ao equilíbrio restabelecido pelos músculos do véu restaurado.As apófises pterigóides exibem um crescimento menos lateral, ficando mais para dentro, os hâmulos pterigóides não se hipertrofiam tanto quanto nos fissurados submetidos à palatoplastia posterior após os dezoito meses de idade e sem exostoses palatinas. A união da musculatura média palatina propicia ao seu crescimento e desenvolvimento, afetando favoravelmente a fisiologia das tubas auditivas, o posicionamento adequado da língua, a sucção, deglutição e articulação dos sons. É evidente o posicionamento horizontal das lâminas palatinas e o crescimento vertical do vômer, o que aumenta a permeabilidade das fossas nasais, com consequente , melhora das funções respiratórias. O corolário do crescimento ósseo mais

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adequado nessa região e a diminuição progressiva dos diâmetros da fissura palatina anterior, é que favorece o segundo tempo cirúrgico da palatoplastia anterior.Nos casos que utilizaram o molde nasal, observamos uma melhor manutenção do resultado conseguido na cirurgia, nos casos que não o utilizam, 50% dos pacientes sofreram perda variável do resultado obtido no ato operatório. Depois da Palatoplastia Anterior1 foi observada uma menor tendência a falta de crescimento anterior da maxila, com o desenvolvimento vertical normal das cristas alveolares, além de melhoria do alinhamento entre as arcadas alveolares, o que propiciou uma oclusão dentária mais favorável. Pode ocorrer em alguns casos uma temporária línguo-versão de caninos, corrigível por meios ortodônticos.

Figura 5: “Fenda” palatina anterior residual, após 10 meses da cirurgia anterior, figura 3.

Figura 6: Sutura do palato anterior, em dois planos, nasal e oral, com mínimo descolamento da bordas da fenda.

CONCLUSÃO A cronologia precoce do palato mole, associada ao fechamento do lábio e nariz, acompanhados de tratamento ortodôntico, propicia uma restauração, lábio-palatina, até os 18 meses de idade, permite fala adequada e causa poucas cicatrizes, que prejudicam o crescimento facial.

Figura 2: Pré-operatório de Fissura lábio-palatina esquerda, completa.

REFERÊNCIAS

Figura 3: Pós-operatório da palatoplastia posterior, com incisões relaxadoras laterais.

Figura 4: Pós-operatório de lábio e nariz, com ponto de McComb.

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1.Roxo CEMB, Lacerda DJC, Bacigalupo MLJ. Cronologia precoce do tratamento cirúrgico. In Altmann EBC. Fissuras Labiopalatinas. Barueri, Pró – Fono, 1992, p. 73-82. 2. Rohrich RJ, Lowe EJ, Steve B, Johns DF. Optimal timing of cleft palate closure. Plastic Reconstr Surg. 2000; 106(2): 413- 26. 3. Correia PC. Tratamento do lábio leporino. An Mater S Paulo.1957; 3: 125-39. 4. Lopes LD, Andrade EMF, André M, Motoyama LCJ, Vaccari-Mazzetti MP. Fisuras labio-palatinas. In: Jankielewicz I. Prótesis buco-maxilo-facial. Barcelona. Quintessence. 2003. p.129-48. 5. Malek R. and Psaume J. Nouvelle conception dela chronologie et de la technique chirurgicale du traitement des fentes labio- palatines. Resultats sur 220 cas. Ann Chir Plast Esthet. 1983; 28(3): 237-47. 6. Millard DR, Lathan R, Huifen X, Spiro S, Morovic C. Cleft lip and palate treated by presurgical orthopedics, gengivoperiosteoplasty and lip adhesion (POPLA) compared with previous lip adhesion method: a preliminary study of serial dental casts. Plastic Reconstr Surg. 1999; 103(6): 1630-44. 7. Martins DMFS and Martins JL. Surgical treatment in unilateral cleft lip-nose patients: long- term follow- up using a personal approach based on rose and spina techniques. J Craniofac Surg. 2003; 14(5): 797-9.

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DISTRAÇÃO ÓSSEA MAXILAR NA SEQÜELA DE FISSURA LÁBIO PALATINA. RELATO DE CASO REPAIRING CLEFT PALATE SEQUEL WITH MAXILLARY DISTRACTION OSTEOGENESIS. CASE REPORT Marcelo Paulo Vaccari-Mazzetti Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face. Célio Toshiro Kobata Residente de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face. Ryane Schmidt Brock Residente de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face. Endereço para correspondência Av. Ceci, 475 - São Paulo - SP - Tel : 50561224 - E-mail: rybrock@ig.com.br; mmgvaccari@ig.com.br DESCRITORES LÁBIO, PALATO, ALONGAMENTO ÓSSEO KEYWORDS LIP, PALATE, BONE LENGTHENING

RESUMO Introdução: O tratamento da hipoplasia maxilar em pacientes com fissura lábio-palatina é um desafio entre os cirurgiões, que se dividem entre técnicas convencionais, cirurgias ortognáticas e a distração osteogênica da maxila. 1, 2 A distração osteogênica foi utilizada no terço médio da face por Rachmiel e col. em 1993. Desde então, tem sido uma alternativa no tratamento de hipoplasia maxilar. 3, 4. Objetivo: O estudo avalia o crescimento ósseo maxilar de paciente com fissura lábio-palatina submetida a distração osteogênica para correção de hipoplasia maxilar. Métodos: Paciente de 13 anos, sexo feminino, tratada cirurgicamente de fissura lábio-palatina na infância e portadora de hipoplasia maxilar e classe oclusal III. Foi submetida à união de segmentos maxilares com fixação interna rígida e enxertia óssea na fenda alveolar, tornando único os blocos maxilares. Este bloco maxilar, recém coeso, foi submetido ao alongamento ósseo após a confecção de, com osteotomia tipo Le Fort I e tração com distrator externo rígido para alongamento. A própria fixação interna foi utilizada para a tração através de foi de aço 1. Foram realizadas medidas cefalométricas através de radiografias frontais e laterais, avaliação do perfil facial e oclusal no pré e pós-operatório. Resultados: A maxila apresentou alongamento com neoformação óssea na região ptérigo-maxilar, o que permitiu um avanço de 31 mm da maxila e das partes moles envolvidas, mudança da classe oclusal III para classe I e melhora do perfil facial. Conclusão: A distração osteogênica da maxila nos portadores de fissura lábio-palatina, apresenta alongamento ósseo adequado à correção da classe oclusal e melhora do perfil facial. ABSTRACT Background:

The

maxillary

hipoplasy

treatment on patients with lip and palate cleft has been a challenge to surgeons, that makes conventional techniques as orthognatic surgery or maxillary distraction osteogenesis. 1, 2 The first maxilary distraction osteogenesis was described by Rachmiel el al, (1993), since than it is an alternativa to maxillary hipoplasy treatment. 3, 4. objective: This study evaluates the maxillary growth of a patient submitted to distraction osteogenesis to maxilary hipoplasy correction. Methods: A girl with 13 years old had surgical treatment of cleft lip and palate at childhood and had antero-posterior maxillary hipoplasy. She had type III occlusal class. was submitted to a Le Fort I osteotomy and bone graft at the alveolar cleft and fixation of a rigid external distractor (RED) to bone elongation. The fixation was used to make the anterior traction througth a steal line. Cefalometric measures were taken at the pré and post operative. Results: This case had a maxillary elongation with bone formation at the pterigo-maxillar region. It leads to a hipoplasy correction, occlusal class change and a better facial lateral view. Conclusion: The maxillary distraction osteogenesis at lip and palate cleft patients results on an adequate bone elongation, occlusal class correction and a better facial lateral view. INTRODUÇÃO A fissura lábio-palatina é a malformação congênita mais comum na face. O tratamento cirúrgico pode levar a uma deficiência do desenvolvimento facial, em especial do terço médio da face, com hipoplasias maxilares e palatais1,4. As deformidades do terço médio da face incluem as alterações de mordida, alem de alterações funcionais e estéticas. Podem ser tratadas com cirurgias ortognáticas em associação ou não com enxertos ósseos e apresentam resultados

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instáveis, com possibilidade de perda parcial do resultado9. A distração osteogênica, idealizada inicialmente por Codivilla (1904), permite alongamento ósseo gradual e é realizada através de forças mecânicas aplicadas em dois segmentos ósseos após realização de uma osteotomia entre os mesmos.8 Como alternativa para as cirurgias ortognáticas da maxila, Tairov (1987) sugeriu o uso de uma força de tração para promover o crescimento lento e gradual da maxila e do terço médio da face e posteriormente, realizou um estudo experimental de avanço maxilar com o uso de distrator osteogênico 5, 6, 7. Em 1993, Rachmiel et al. realizaram a primeira distração óssea maxilar para correção de deformidades do terço médio da face3. OBJETIVO Relatar o estudo do crescimento ósseo maxilar em paciente do sexo feminino, tratada de fissura lábio-palatina e que apresentou hipoplasia da maxila, submetida à distração maxilar. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foi estudado um caso de paciente do sexo feminino portadora de fissura lábio-palatina unilateral, tratada na infância, que apresentava hipoplasia maxilar, classe oclusal tipo III e alteração do perfil facial. For submetida a distração óssea da maxila, com realização de osteotomia tipo Le Fort I e posterior alongamento ósseo através de distrator externo rígido (RED). O tempo de latência foi de cinco dias, o alongamento durou 4 semanas. O aparelho permaneceu por mais 2 semanas para consolidação. Após a retirada com anestesia local e sedação, foi mantida força elástica intraoral tracionando a maxila no sentido póstero-anterior. Os aspectos avaliados foram clínicos e radiológicos através de radiografias simples em posições póstero-anterior, lateral e panorâmica de mandíbula para a avaliação de medidas lineares e angulares da maxila, expressas em milímetros e ângulos. DISCUSSÃO O tratamento cirúrgico da fissura lábio-palatina pode resultar em cicatrizes labiais e palatais, alteração da circulação local e alterações nos centros de crescimento faciais. Todas as situações podem contribuir em maior ou menor grau para sua deficiência no crescimento e desenvolvimento do terço médio da face em especial a maxila. Os distúrbios funcionais e estéticos causados pela hipoplasia maxilar requerem do cirurgião plástico alternativas para um tratamento efetivo. A opção técnica tradicional é a cirurgia ortognática, que consiste na realização de uma 50

osteotomia maxilar e avanço abrupto da maxila. Nos casos em que a necessidade de avanço é grande, ocorre um “gap” na maxila tornando o avanço instável. Nessa situação existe a necessidade de enxertos ósseos para estabilizar o resultado conseguido. Existe a possibilidade de perda dos enxertos ósseos, total ou parcialmente que, associado a presença de cicatrizes no palato, podem dificultar a manutenção do resultado obtido com a cirurgia. Nos últimos anos o tratamento das deformidades faciais que cursam com deficiência de crescimento ósseo passou a contar com mais uma forma de tratamento, a distração óssea. Inicialmente utilizada no campo da ortopedia, é atualmente, amplamente utilizada na cirurgia craniomaxilofacial3, 4, 10. Inicialmente descrita por Mc Carthy et al., para alongamento mandibular, a distração osteogênica foi descrita para uso maxilar em 1965, por Cleall et al., mas foi Rachmiel et al. (1993), que utilizaram a distração maxilar para corrigir deformidades do terço médio da face3. O distrator externo rígido, desenvolvido por Polley e Figueroa, é fixado na maxila, após a realização da osteotomia tipo Le Fort I, através de uma amarria com fio de aço na arcada dentária, exteriorizamos um fio de aço pela base da narina, proporcionando maior estabilidade de tração do bloco maxilar durante o período de distração osteogênica3, 4. A neoformação óssea ocorrerá pela tração gradual com força vetorial proporcionada pelo distrator externo. O alongamento inicia-se após cinco dias, em uma velocidade de 1 mm por dia3, 4. O crescimento e desenvolvimento de partes moles estão associados ao alongamento ósseo e pode ser avaliado através de documentações fotográficas no pré e pós-operatório11, 12, 13. Utilizamos pontos cefalométricos lineares e angulares, avaliados através de estudos radiográficos, que permitem avaliar o crescimento ósseo vertical e horizontal da maxila e também o crescimento facial como um todo, pois o objetivo do tratamento é a simetria facial14,15. Além da melhora da simetria facial, notamos que a fala da paciente avaliada manteve-se igual, ou melhor, que no pré-operatório. A distração maxilar pós osteotomia tipo Le Fort I é um procedimento menos invasivo que reduz a necessidade do uso de enxertos ósseos e da fixação rígida com placas e parafusos, diminuindo, assim, o tempo de permanência hospitalar16. A neoformação óssea permite a manutenção dos resultados a longo prazo, no entanto, deve estar associada a técnicas ortodônticas para uma melhor oclusão dentária. O trabalho multidisciplinar da equipe é fundamental para o sucesso do tratamento17. RESULTADOS A paciente com hipoplasia maxilar submetida à distração osteogênica com distrator externo rígido,

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apresentou evidências clínicas e radiológicas de protrusão maxilar, demonstrando a neoformação e alongamento ósseo satisfatórios. CONCLUSÃO A distração osteogênica da maxila proporciona o alongamento ósseo estável em pacientes tratados de fissura lábio-palatina, com deficiências póstero – anteriores da maxila, melhorando a classe oclusal e o perfil facial. REFERÊNCIAS 1. Roxo CEMB, Lacerda DJC, Bacigalupo MLJ. Cronologia precoce do tratamento cirúrgico.in: Altmann EBC. Fissuras lábio palatinas, 1992, Barueri. Pró-fono p.73-82 2. Ortiz Monastério F, Rebeil AS, Valderrama M, Cruz R. Cephalometric measurements on adult patients with nonoperated cleft palates. Plast Reconstr Surg, 1959. 24: 53-8. 3. Cho BC, Kyung HM. Distraction osteogenesis of the hypoplastic midface using a rigid external distraction system: the results of a one-to six year follow-up, Plast Reconstr Surg, 2006, 118(5): 1201-12. 4. Figueroa AA, Polley JW, Friede H, Ko EW. Long term skeletal stability after maxillary advancement with distraction osteogenesis using a rigid external distraction device in cleft maxillary deformities, Plast Reconstr Surg, 2004, 114(6): 1382-92. 5. Molina F, Ortiz-Monastério F, Aguilar MPA, Barrera J. Maxillary distraction: aesthetic and functional benefits in cleft lip- palate and prognathic patients during mixed dentition. Plast Reconstr Surg, 1998. cap 101(4), p.951-63. 6. Molina F & Ortiz-Monastério F. Maxillary distraction: aesthetic and functional beneficts in cleft lippalate and prognathic patients during mixed dentition. Plast Reconstr Surg, 1998. 101 (4): 951-63.

7. Polley JW, Figueroa. A. Rigid external distraction: its application in cleft maxillary deformities. Plast Reconstr Surg, 1998.102 (5):1360-72. 8. Codvilla A. On the means of lengthening, in the lower limb the muscle and tissues which are shorted through deformity. Am. J. Orthop. Surg. 2:353-69, 1904. 9. Franchi JB. Diagnóstico e planejamento ortodôntico - Pré-operatório, cirúrgico, técnicas cirúrgicas, casos clínicos, antes e depois da cirurgia ortognática; Atualização em Cirurgia Plástica, 2004, 125-35. 10.Baek S. Comparison of treatment outcome and stability between distraction osteogenesis and lefort I osteotomy in cleft patients with maxillary hypoplasia, The journal of Craniofacial Surgery, 2007, 18(5): 1209-15. 11.Mccarthy JG, Schreiber J, Karp N. Lenghtening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconst. 89:1, 1992. 12.Molina F & Ortiz-Monasterio F. Mandibular elongation and remodeling by distraction: a farewell to major osteotomies. Plast. Reconstr. Surg. 96(4):825-40, 1995. 13.Klein C, Howaldt HP. Lengthening of the hypoplastic mandible by gradual distraction in childhood – a preliminary report. J Craniomaxillofac Surg. 23:68-74, 1995. 14.Vaccari-Mazzetti MP, Molina F, Garcilazo M. Facial growth in mandible elongation and hemifacial microsomia. Braz J Craniomaxillofac Surg. 1(1):12-5, 1998. 15.Vaccari-Mazzetti MP. Distração óssea associada a ortopedia mandibulo-maxilar. Trabalho apresentado no 34º Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica para exame de Membro Titular. Rio de Janeiro, 1999, 39. 16. Kumar AE . Improved outcomes in cleft patients with severe maxillary deficiency after lefort I internal distraction; Plast reconstr Surg, 2006, 117(5): 1499-509. 17. Vaccari-Mazzetti MP, Mauro LDL, Martins DMF, Passini AP, Kobata CT, Rocco M, Brock RS, Labonia C. Distração óssea mandibular e ortopedia mandibulo maxilar. Arq. Catarin Med 32 [s1]; 88-95, 2003.

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Distração Osteogênica e Tratamento Ortopédico na Síndrome de Pierre Robin Osseous Distraction Osteogenesis and Orthopedic Treatment in Pierre Robin Syndrome Marcelo Paulo Vaccari-Mazzetti Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face. Célio Toshiro Kobata Residente de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face. Ryane Schmidt Brock Residente de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face. Endereço para Correspondência Av. Ceci, 475 - São Paulo - SP - Tel: 50561224 - E-mail: rybrock@ig.com.br; mmgvaccari@ig.com.br Descritores ORTOPEDIA, MANDÍBULA, ALONGAMENTO ÓSSEO KEYWORDS ORTHOPEDICS, MANDIBLE, BONE LENGTHENING

RESUMO Introdução: Descrita primeiramente por Saint Hilaire (1822), a seqüência de Pierre – Robin é uma malformação que apresenta hipoplasia da mandíbula e glossoptose no sentido posterior podendo causar diferentes níveis de distúrbios respiratórios. Objetivo: Relatar o tratamento de pacientes com Seqüência e de Pierre-Robin com ortopedia e distração osteogênica. Métodos: Pacientes com diagnóstico clínico de Pierre-Robin, foram submetidos a tratamento multidisciplinar, onde realizou-se estímulos ortopédicos para crescimento mandibular, palatoplastia posterior e posterior distração osteogênica da mandíbula. Discussão: Na atualidade, o tratamento de escolha para os pacientes portadores de Seqüência de Pierre-Robin, além da palatoplastia, é o estímulo ao crescimento mandibular, que inicialmente será realizado através de estímulos ortopédicos. Quando os estímulos ortopédicos não são suficientes para uma oclusão adequada, está indicada a utilização da distração osteogênica mandibular, que deverá sempre apresentar uma sobre - correção, que será maior, quanto mais novo for o paciente. Conclusão: Pacientes submetidos a ortopedia maxilar e mandibular, seguida de distração osteogênica da mandíbula e posterior ortodontia para correção de mordidas abertas, apresentaram bons resultados e evidente melhora funcional. ABSTRACT Introduction: Firstly described by Saint Hilaire (1822), the Pierre-Robin Sequence is a congenital malformation with mandible hipoplasia and glossoptosis, retro position of the tongue, that causes feeding and breathing difficulties. Objective: Describe the treatment of Pierre-Robin 52

sequence patients with orthopedic methods and distraction osteogenesis. Methods: Patients with clinical diagnosis of Pierre-Robin, submitted to multidisciplinar treatment, with orthopedic stimuli to mandible growth, posterior palatoplasty and posterior mandible distraction osteogenesis. Discussion: Recently, the treatment choice to patients with Pierre-Robin sequence, besides the palatoplasty, is the mandibular growth stimuli, that happens through orthopedic treatment. When this one is not enough, to an adequate occlusion, it is indicated the mandibular distraction osteogenesis, that should promove an over correction. Conclusion: Patients submitted to maxillary and mandibular orthopedic treatment followed by distraction osteogenesis and orthodontia in order to correct open dental occlusion demonstrated satisfactory results and functional improvement. INTRODUÇÃO A Síndrome de Pierre – Robin é uma malformação que apresenta hipoplasia da mandíbula em variados graus e glossoptose no sentido posterior podendo causar diferentes níveis de distúrbios respiratórios. A fissura palatina posterior e palato ogival usualmente estão presentes. Pode haver deficiências mentais em 20 % dos casos1. Uma de suas primeiras descrições foi creditada a Saint Hilaire em 1822. Fairbain (1846) e Virchow (1864) também realizaram descrições da malformação. Lanelongue et al (1891) foram um dos primeiros a correlacionar a fissura palatina e a micrognatia2. Pierre - Robin (1923) descreveu e seqüência das malformações e as correlacionou com os sinais clínicos de insuficiência respiratória, trazendo assim a importante observação da necessidade de tratamento, muitas vezes urgente para a malformação3.

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OBJETIVO Descrever o tratamento multidisciplinar com ortopedia e ortodontia associadas à distração osteogênica da mandíbula em pacientes portadores de seqüência de Pierre-Robin. MÉTODOS Pacientes com diagnóstico clínico de seqüência de Pierre-Robin foram submetidos ao tratamento conjunto da equipe de ortodontia, fonoaudiologia e cirurgia plástica. Foram realizadas palatoplastias posteriores, sempre acompanhadas de ortopedia maxilar, com posterior distração osteogênica naqueles pacientes em que a ortopedia não foi suficiente. Após a distração osteogênica mndibular foi mantido o tratamento ortodôntico para a correção da mordida aberta. DISCUSSÃO Com a presença da micrognatia, a língua perde, parcialmente, sua base de sustentação anatômica e o músculo genioglosso não consegue exercer sua função com plenitude, pois encontra - se encurtado por falta de espaço físico, ocasionando uma tração posterior da língua (glossoptose), obstruindo parcialmente ou totalmente as vias respiratórias superiores4. Além das malformações clássicas, podem estar presentes malformações cardíacas, oculares, auriculares, extremidades e associações com outras síndromes como Moebius, disostose mandíbulo facial e Poland5, 6. 7. 8, 9 ,10,11, 12, 13. Clinicamente podem acorrer estridores, respiração intercostal, batimentos de asa do nariz, agitação, cianose e até parada respiratória. Estas complicações respiratórias levam a uma dificuldade alimentar importante que causa uma desnutrição progressiva da criança14. A tentativa desesperada de respirar, pode levar a criança à um episódio de vômito, o que pode causar uma broncoaspiração, broncopneumonia e agravamento do quadro clínico14. As incidências são variadas, desde 1 para cada 2.000 nascimentos ate 1 para cada 30.000 2. O tratamento da síndrome é, a princípio, conservador. As medidas de apoio, orientações quanto a postura e estímulos orais são eficazes e quando acompanhados de estímulos como a ortopedia dos maxilares, associados aos estímulos fonoaudiológicos, proporcionam uma excelente oportunidade ao desenvolvimento facial15. No tratamento das malformações craniofaciais é importante a abordagem precoce e o trabalho em equipes multidisciplinares. Realizamos a palatoplastia posterior aproximadamente aos 18 meses de idade devido ao risco de piorarmos as dificuldades respiratórias, na abordagem precoce do palato.

Dividimos nossos pacientes em três classes, baseados na sintomatologia clínica e na micrognatia. Na classe I, avaliamos os pacientes com micrognatia leve e sem comprometimento respiratório. O tratamento da mandíbula deve ser realizado com ortopedia maxilar, para estímulo do crescimento da mandíbula e melhora do tônus muscular do genioglosso. O maior estímulo fisiológico para o crescimento é o aleitamento materno, que deve ser instituído com exclusividade até o sexto mês de vida e mantido até o segundo ano. Após esse período a ortopedia maxilar também terá um grande papel, no auxílio ao desenvolvimento da mandíbula hipoplásica. Estes pacientes não necessitam de tratamento cirúrgico sobre a mandíbula, apenas o palato em idade já mencionada. Pacientes classe II apresentam uma micrognatia leve ou moderada e algum grau de desconforto respiratório, sem demonstrar sinais de insuficiência respiratória 16, 17. Nesses casos, a colaboração dos pais com as orientações e acompanhamento nas sessões de ortopedia dos maxilares e fonoaudiologia, para estímulo do desenvolvimento mandibular será primordial para um crescimento normal, ou próximo deste, e assim evitar um procedimento cirúrgico na mandíbula. Quando não ocorre uma adesão ao tratamento ortopédico e fonoaudiológico a deficiência mandibular torna-se mais acentuada com o tempo e ocorre uma perda do contato dentário entre as arcadas superior e inferior, acentuando ainda mais a hipoplasia mandibular, com oclusão classe II. Clinicamente o paciente apresenta apnéia do sono, sonolência em conseqüência do sono deficiente, baixo rendimento intelectual, dificuldades na fala, mastigação, deglutição e aspecto estético prejudicado. A cirurgia para avanço mandibular deverá ser realizada, através de cirurgias ortognáticas ou preferencialmente através de alongamento ósseo por estiramento gradual, distração osteogênica da mandíbula principalmente quando o paciente for criança ou adolescente 18, 19. Os casos mais graves, classe III, com um acentuado grau de hipoplasia mandibular e distúrbios respiratórios freqüentes e persistentes devem ser submetidos a polissonografia e devem ser submetidos ao tratamento conservador primariamente, porém conforme o resultado da polissonografia e a evolução clínica são pacientes potenciais para o tratamento cirúrgico da mandíbula precoce. A criança deve ser preparada, eletivamente, para avanço através de DO da mandíbula. Existem ainda os pacientes que apresentam insuficiência respiratória grave e micrognatia acentuada, classe IV. São submetidos à traqueostomia de urgência ao nascimento ou nas primeiras horas de vida. Estará indicada a distração óssea mandibular ao diagnóstico, devendo haver tempo apenas para avaliação e preparo conjunto

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com as equipes de neonatologia, terapia intensiva e cirurgia plástica. A presença de alterações oclusais em crianças, no pós - distração, como mordidas abertas, não causam preocupação, desde que a criança siga os tratamentos ortodônticos e ortopédicos preconizados como terapêuticas obrigatórias após DO mandibular. CONCLUSÃO Pacientes com Seqüência de Pierre-Robin submetidos a um tratamento multidisciplinar, com ortopedia e ortodontia maxilar e mandibular, seguido de distração osteogênica da mandíbula, apresentam resultados satisfatórios com importante melhora clínica e funcional.

Figura 1: Paciente com seqüência de Pierre-Robin, apresentando micrognatia e glossoptose.

Figura 2: Tomografia computadorizada de paciente com PierreRobin demonstrando micrognatia, antes do tratamento ortopédico e distração óssea mandibular.

Figura 3: Paciente com Pierre-Robin apresentando mordida aberta apos distração osteogênica da mandíbula.

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3. Robin P. La chute de la base de la langue considerée comme une nouvelle cause de gene dans la respiration naso - pharyngienne. Bull Acad Nat Med 1923; 89: 37-41. 4. Psillakis JM, Lopes LD, Altmann EBC. Sequência de Pierre – Robin: tratamento integrado. In. Pasillakis JM, Zanini AS, Mélega JM, Costa EA, Cruz RL. Cirurgia craniomaxilofacial: osteotomias estéticas da face. Rio de Janeiro, MEDSI p. 275-84, 1987. 5. Dehaene M e Dubois TD. Syndrome de pierre robin et malformations cardiaques chez un noveau – né. Press Med 1984; 13: 1394-5. 6. Smith JL e Stowe FR. The pierre robin syndrome a review of 39 cases with emphasis on associated ocular lesions. Pediatrics 1961; 27: 128-33. 7. Silengo MC, Franceschini P, Cerutti A, Fabris C. Pierre reobin syndrome with hiperphalangism, clinodactilism of the index finger. A possible new palato - digital syndrome. Pediatr Radiol 1977; 6: 178-80. 8. Walden RA, Logosso RD, Brennan L. Pierre robin syndrome in association combined congenital lengthening and shortening of the long bones: case report. Plast Reconstr Surg 1971; 48: 80-2. 9. Wood VE e Sandlin C. The hand in the pierre robin syndrome. J Hand Surg 1983; 8: 273-6. 10. Rasch DK, Browder F, Baar M, Greer D. Anaesthesia for treacher-collins and pierre robin syndromes: report of three cases. Can Anaesth Soc J 19886; 33: 364-70. 11. Carey JC, Fineman RM, Ziter FA. The robin sequence as a consequence of malformation, dysplasia and neuromuscular syndromes. J Pediatr 1982; 101: 858-64. 12. Mangalon G, Boreau M, Alfonsi R. Traitment du syndrome du robin. Chir Pediatr 1983; 24: 342-4. 13. Ranta R e Rintala A. Correlations between microforms of van der woude syndrome and cleft palate. Cleft Palate J 1983; 20: 158-62. 14. Rocha DL. Sequência de pierre – robin. tratamento cirúrgico In. Altmann EBC. Fissuras labiopalatinas. Barueri, Pró-Fono, p. 525-30, 1992. 15. Lopes LD. Sequência de pierre – robin. tratamento ortopédico - ortodôntico In. Altmann EBC. Fissuras labiopalatinas. Barueri, Pró-Fono, p. 513-24, 1992. 16. Cohen SR, Simms C, Burstein FD. Mandibular distraction osteogenesis in the treatment of upper airwaiy obstruction in children with craniofacial deformities. Plastic Reconstr Surg 1998; 101(2): 312-8. 17. Morovic CG, Monastério L. Distraction osteogenesis for obstructive apneas in patients with congenital craniofacial malformations. Plast Reconstr Surg 2000; 105(7): 2324-30. 18. Ortiz - Monastério F e Molina F. Early mandibular distraction in pierre- robin sequence. International Society of Craniofacial Surgery, Santa Fé, 1997. 19. Molina F e Ortiz –Monastério F. Mandibular elongation and remodeling by distraction: a farewell to major osteotomies. Plast Reconstr Surg 1995; 96: 82540. 20. Mc Carthy JG, The first decade of mandibular distraction: lessons we have learned. Plast Reconstr Surg 110(7): 1704-13, 2002.

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Quemados en Uruguay, perfil epidemiológico en adultos Burns in Uruguay, epidemilogic profile in adults M. Alvarez Residente Cátedra de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, Centro Nacional de Quemados, Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay manuelalvarez@live.cl J. Silva Asistente Interino Cátedra de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, Centro Nacional de Quemados, Hospital de Clínicas Montevideo, Uruguay DESCRITORES EPIDEMIOLOGIA, MORTALIDADE, SUPERFICIE CORPORAL. KEYWORDS EPIDEMIOLOGY, MORTALITY, BODY SURFACE AREA.

Resumen Introducción: Desde hace 13 años Uruguay cuenta con un Centro Nacional de Quemados para adultos. Objetivos: Determinar las características epidemiológicas de los pacientes quemados asistidos y su mortalidad. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo en base a un formulario estandarizado. Resultados: Se estudiaron 1528 quemados. El quemado tipo corresponde al sexo masculino, de 45 años, con una superficie corporal quemada de 21%; un 38% presenta injuria inhalatoria; procedente de la capital, con cobertura médica de asistencia publica; sufriendo un accidente doméstico, por fuego directo. Su estadía hospitalaria es de 26 días y se le realizan 2 intervenciones quirúrgicas. La mortalidad global fue de un 23%; la mortalidad en el año 2008 correspondió al 10%, siendo de un 10% para pacientes quemados sin injuria inhalatoria, y de un 12% para los que presentan injuria inhalatoria. La mortalidad ha descendido desde la apertura del centro en 1995 del 31%, correspondiendo a un 62% en pacientes con injuria inhalatoria y de 13% en pacientes sin injuria inhalatoria. Conclusión: La injuria térmica en adultos en Uruguay compromete mayormente a pacientes de sexo masculino, en edad productiva, procedentes de estratos sociales con menores ingresos. Se ha logrado un importante descenso de la mortalidad. Abstract Introduction: For 13 years Uruguay has a National Burn Center for adults. Objective: To determine the epidemiologic characteristics of the burn patients and their mortality. Methods: A retrospective study was carried out based on a standardized form. Results: 1528 burn patients were analized. The patient profile corresponds to the male sex, 45 years old, with a total burn surface of 21 %; 38 % present inhalation injury; proceed from

capital city, with public welfare medical healthcare, suffering a domestic accident, from flame. Mean hospital stay is 26 days and 2 surgical procedures are carried out. The global mortality was 23 %. the mortality in the year 2008 corresponded to 10%, being 12% for burn patients with inhalation injury, and 10 % for those without inhalation injury. The mortality rate has dropped from the opening of the center in 1995 of 31 %, being 62 % in patients with inhalation injury and 13 % in patients without inhalation injury. Conclusion: Thermal injury in adults in Uruguay compromises mostly male patients, in a productive age, proceeding from low socioeconimical strata. An important descent of the mortality has been achieved. Introducción Desde 1995 Uruguay cuenta con un Centro Nacional de Quemados para adultos, perteneciente a la Universidad de la República y Ministerio de Salud Pública. Los criterios de ingreso al mismo son: edad mayor de 14 años; injuria inhalatoria; superficie corporal quemada (SCQ) mayor o igual a un 20% de 2do grado; SCQ mayor o igual a un 5% de 3er grado; quemaduras en áreas funcionales (cara, manos, pliegues, genitales); electrocución; quemaduras por agentes químicos. Objetivo Determinar las características epidemiológicas de los pacientes quemados asistidos y su mortalidad. Material y métodos Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes quemados asistidos entre el 10 de julio de 1995 y el 3 de marzo del 2009 mediante un formulario estandarizado, se excluyeron aquellos pacientes que presentaron injuria inhalatoria

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aislada. El total de pacientes se analizaron dividiéndolos en 3 grupos etarios y 3 subgrupos según la SCQ, de forma arbitraria (Tabla 1).

Se definió a pacientes grandes quemados como aquellos con una SCQ entre 20 y 50%; y como quemados masivos aquellos con una SCQ mayor a un 50%. Resultados Se estudiaron 1528 pacientes, con un promedio de 105 ingresos al centro por año. De los cuales 62% (949) fueron de sexo masculino y 38% (579) femenino. Ocurrieron en accidentes domésticos 62% (949); intentos de autoeliminación 9% (145); accidentes laborales 8% (121); desconocida 7% (101); vía publica 6% (92); 5% (71) institucionalizados; 3% (52) otros. Etiología, 84% (1282) fuego directo; 10% (150) líquidos calientes; 4% (80) electrocución; 3% (74) otros. Cobertura asistencial, 73% (1114) salud pública; 26% (396) asistencia privada; 1% (18) sin dato. En la capital, Montevideo, ocurrieron un 51% (776) y 49% (748) en otros departamentos. El quemado tipo correspondió a una edad de 45 años, en un rango entre 14 a 95 años; la SCQ fue de 21%, en un rango entre 1 y 100%; un 38% presentaron injuria inhalatoria. La estadía hospitalaria promedio de los egresados vivos fue de 26 días, en un rango entre 1 y 222dias, correspondiendo a 1.23 días/ 1% de SCQ. El promedio de estadía de los fallecidos fue de 15 días, en un rango entre 0 y 105 días. La distribución por edad correspondió: al grupo 1, 54% (822); grupo 2, 26% (385); y al grupo 3, 20% (289). Se presentan en tablas los distintos subgrupos y su mortalidad (Tablas 2, 3 y 4); la estadía hospitalaria promedio (Tabla 5); el promedio de días en que ocurre el fallecimiento (Tabla 6); las intervenciones quirúrgicas y balneoterapias realizadas promedio (Tabla 7 y 8). La mortalidad global fue de un 23% (350).

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Discusión La injuria térmica en adultos en Uruguay compromete en su mayoría a pacientes de sexo masculino, en edad productiva, procedentes de estratos sociales con menores ingresos. La edad promedio de 44 años es similar a Chile, 43 años y Taiwán, 41 años. [1, 2, 3] El agente más común fue el fuego directo en accidentes doméstico, seguido por autoagresión, 9%, similar a países desarrollados donde corresponden a un 5% los eventos intencionales [4,5]. La mortalidad global fue de un 23%, por lo cual se analizó la mortalidad anual de los quemados que presentaron una sobrevida mayor a 48 hrs. (Grafico 1). La mortalidad anual de los mismos descendió desde un 31% a un 10%, la cual es similar a países desarrollados en los cuales corresponde a 5-9%. [6, 7, 8]; este descenso se produce principalmente en los quemados con injuria inhalatoria (Grafico 2). Se observa un aumento de la estadía hospitalaria, y en que ocurre el fallecimiento, en relación a una mayor edad y SCQ; a excepción

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de mayores de 65 años grandes quemados o quemados masivos en que es menor, vinculado una mayor mortalidad. La estadía hospitalaria promedio fue de 26 días, siendo similar en los distintos años, la cual es mas elevada que en países desarrollados [6, 7 y 8]. En menores de 65 años grandes quemados y quemados masivos se realizan un promedio de 5 a 6 intervenciones quirúrgicas. En los mayores de 65 años se realizan un menor numero de procedimientos quirúrgicos, 0 a 2.

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Conclusión

Referências 1. Dr.Villagran, Instituto traumatológico Luís Calvo Makenna, Santiago, Chile; “Epidemiología. Quemado grave en Chile”, Congreso mundial de trauma 2006. 2. Tung KY, Chen ML, Wang HJ et al: A sevenyear epidemiology study of 12,381 admitted burn patients in Taiwan using the Internet registration system of the Childhood Burn Foundation. Burns, 2005; 31(1) Suppl.1:S12–7. 3. Mohammad Hossain Rajabia, Shahin Aghaei, Vahid Fouladi: Analysis of survival and hospitalization time for 2057 burn patients in Shiraz, southwestern Iran. Med Sci Monit, 2007; 13(8): CR353-5 4. Modjarrad K, McGwin Jr G, Cross JM, Rue III LW. The descriptive epidemiology of intentional burns in the United States: an analysis of the National Burn Repository. Burns 2007;33:828-32. 5. V. Laloë:Epidemiology and mortality of burns in a general hospital of Eastern Sri Lanka. Burns 28 (2002) 778–81 6. Latenser BA, Miller SF, Bessey PQ, Browning SM, Caruso DM, et al. National burn repository 2006: a ten-year review. J Burn Care Res 2007;28:635–58. 7. Anwar U, Majumder S, Austin O, Phipps AR. Changing pattern of adult burn referrals to a regional burn centre. J Burn Care Res 2007;28:299–305. 8. Akerlund E, Huss FRM, Sjoberg F. Burns in Sweden: an analysis of 24,538 cases during the period 1987–2004. Burns 2007;33:31–6. 9. Abid Rashid, Atul Khanna, John P. Gowar, John P. Bull: Revised estimates of mortality from burns in the last 20 years at the Birmingham Burns Centre. Burns 27 (2001) 723–30 10. Song C, Chua A: Epidemiology of burn injuries in Singapore from 1997 to 2003. Burns, 2005; 31(1) Suppl.1: S18–26. 11. Kobayashi K, Ikeda H, Higuchi R et al: Epidemiological and outcome characteristics of major burns in Tokyo. Burns, 2005; 31(1) Suppl.1: S3–11.

Los quemados asistidos tienen características semejantes a la de otros países de Latinoamérica. Se alcanzó una mortalidad similar a la de países desarrollados con basta experiencia.

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RINOPLASTIA ESTÉTICO-FUNCIONAL AESTHETIC-FUNCTIONAL RHINOPLASTY LÉO DONCATTO DOUTOR EM MEDICINA- PUCRS, MEMBRO TITULAR DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA, PROFESSOR ADJUNTO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO CURSO DE MEDICINA DA ULBRA-RS. FERNANDA GIOVANAZ ACADÊMICA DE MEDICINA DO CURSO DE MEDICINA DA ULBRA-RS. FILIPE LOPES DECUSATI ACADÊMICO DE MEDICINA DO CURSO DE MEDICINA DA ULBRA-RS. ENDEREÇO para correspondência LÉO DONCATTO - RUA MOSTARDEIRO 780 CJ 202 – MOINHOS DE VENTO - PORTO ALEGRE – RS FONE: 051.3333.11.77 - CELULAR: 9986.89.37 - EMAIL: DONCATTO@TERRA.COM.BR DESCRITORES RINOPLASTIA, NARIZ, CIRURGIA PLÁSTICA, CIRURGIA ESTÉTICA, OTORRINOLARINGOLOGIA. KEYWORDS RHINOPLASTY, NOSE, PLASTIC SURGERY, COSMETIC SURGERY, OTOLARYNGOLOGY.

Resumo Introdução: A rinoplastia foi, inicialmente, desenvolvida pela Sushruta, na antiga Índia, cerca de 500 aC. A primeira rinoplastia intranasal, no Ocidente, foi atribuída à Roe, em 1887, que foi, posteriormente, utilizada para fins estéticos por Joseph em 1898. Apresentamos uma revisão de rinoplastia, avaliando as indicações, zonas tratadas, resultados obtidos e as causas de reoperações. Método: Foram avaliados 52 casos sucessivos de rinoplastia estético-funcional, sendo tratadas as áreas 1, 2 3, além do septo nasal. Resultados: Dos 52 pacientes sucessivos operados. foram avaliadas as principais indicações de tratamento das áreas 1, 2 e 3, os tratamentos efetuados, os resultados efetivos obtidos e as principais causas de insatisfação e reoperações. Discussão: Foram 40 pacientes submetidos à rinoplastia e, 12 a rinosseptoplastia. Das 134 áreas nasais apontadas como defeituosas pelos pacientes, 126 foram operadas, das quais, 119 obtiveram a solução dos problemas apresentados. Em 15 áreas nasais, os resultados obtidos foram considerados insatisfatórios, embora, apenas 5 destas áreas foram submetidas à reoperações. Na área 1, a principal causa de insatisfação foi giba residual e dorso ou base nasal larga, em 4 casos, sendo 2 deles reoperados. Na área 2, a giba residual representou insucesso em 1 caso. Já a zona 3, representada pela ponta nasal, foi a que teve as maiores causas de insatisfação, com 7 casos, sendo 2 deles reoperados. Conclusão: A rinosseptoplastia é uma cirurgia complexa, com bons resultados, podendo apresentar insatisfação por ponta globosa, queda residual da ponta nasal e dorso nasal residual alargado. Abstract Introduction: The rhinoplasty was first developed by Sushruta, in the age India around 500 BC. The first intranasal rhinoplasty in the 58

West was attributed to Roe in 1887, which was subsequently used for aesthetic purposes by Joseph in 1898. We present a review of rhinoplasty, evaluating the indications, treated areas, results and causes of reoperations. Method: We evaluated 52 successive cases of aesthetic-functional rinoplasty, and the treated areas 1, 2, 3, the nasal septum. Results: Of 52 successive operated patients, we evaluated the main indications for treatment of areas 1, 2 and 3, performed treatments, the effective results obtained and the main causes of dissatisfaction and reoperations. Discussion: There were 40 patients submitted to rhinoplasty and 12 to rinosseptoplastia. Of 134 nasal areas identified as defective by the patients, 126 was operated, which 119 resolved the presented problems. In 15 nose areas, the results were considered unsatisfactory, although only 5 were subjected to reoperation. In area 1, the main cause of dissatisfaction, in 4 cases, was residual hump and back or wide nasal base, being 2 reoperated. In area 2, the residual bump was unsuccessful in 1 case. However, the area 3, represented by the nasal tip had most causes of dissatisfaction, with 7 cases, being 2, reoperated. Conclusion: The rinosseptoplastia is a complex surgery, with good results, might show dissatisfaction due to globosa tip, residual drop of nasal tip and extended residual nasal dorsum. Introdução A rinoplastia foi inicialmente desenvolvido pela Sushruta, na antiga Índia cerca de 500 aC, em seu texto, Sushruta Samhita, sobre as rinoplastias para reconstruir narizes que foram amputados como uma punição para os crimes, através de um retalho frontal. A primeira rinoplastia intranasal no Ocidente foi atribuída à Roe em 1887, que foi posteriormente utilizada para fins estéticos por Joseph em 18981.

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O procedimento incluía a redução do dorso ósseo e o re-estabelecimento e aperfeiçoamento da cartilagem nasal da ponta. Nos anos de 1950, Peck priorizou a projeção da ponta nasal utilizando enxertos de cartilagem auricular. Sheen, nos anos de 1980, propôs a utilização de dois tipos de enxerto de cartilagens para corrigir as principais seqüelas das rinoplastias, o enxerto expansor e o enxerto de ponta. Nos anos de 1990, Tebbetts preconizou a utilização sistemática da técnica aberta, com manobras conservadoras e reversíveis nas cartilagens alares e com o uso de enxertos ocultos. Em 1997, Gunter propôs uma excelente técnica para tratamento do colapso ou da insuficiência da válvula nasal externa e, mesmo, da válvula nasal interna, que foi o enxerto de suporte do ramo lateral, complementando o tratamento funcional do enxerto expansor proposto por Sheen1,2. Seguindo a tendência de rinoplastia estética do século XX, apresentamos uma revisão de casos de rinoplastia, avaliando as indicações, zonas tratadas, resultados obtidos e as causas de reoperações. Método Foram avaliados os últimos 52 casos sucessivos de rinoplastia, com identificação de rinoplastia estético-funcional, sendo tratadas as áreas 1, 2 e 3 além do septo nasal. Convencionouse a correspondência da área 1 como sendo a dos ossos próprios nasais, a área 2 que corresponde às cartilagens triangulares e a área 3 como sendo a área 3. As cirurgias foram realizadas sob anestesia geral ou local, utilizando-se infiltração com anestésico local com vasoconstritor, em regime ambulatorial. Resultados Dos 52 pacientes sucessivos operados, 32 foram do sexo feminino e 20 do sexo masculino, com uma idade média de 24 +/- 5 anos. Foram avaliadas as principais indicações de tratamento das áreas 1, 2 e 3, os tratamentos efetuados, os resultados efetivos obtidos e as principais causas de insatisfação e reoperações. Tabela 1 e 2.

Discussão A rinoplastia é uma cirurgia de maior influência no perfil emocional dos pacientes e, quando associado à cirurgia de correção do septo nasal, apresenta uma complexidade maior, além de apresentar maiores possibilidades de haver a necessidade de retoques ou reoperações para corrigir desvios ou insatisfações3,4,5. Em nosso estudo, houve predomínio de

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pacientes do sexo feminino e jovens, com queixas de que desejavam tratar todas as 3 áreas nasais, predominantemente. Dentre os 52 pacientes, 40 foram submetidos à rinoplastia e 12 deles, foram submetidos à uma cirurgia mais complexa e extensa, a rinosseptoplastia. Nas rinoplastias, as áreas 1 foram tratadas com redução do dorso e fratura lateral, nas áreas 2, com ressecção de cartilagens e redução do dorso. Nas áreas 3, os tratamentos foram mais complexos, com ressecção de cartilagens alares, enxertos de cartilagens, ressecção de septo, secção do músculo depressor da ponta e fixação das cartilagens alares. Das 134 áreas nasais apontadas como defeituosas pelos pacientes, 126 foram operadas, das quais, 119 obtiveram a solução dos problemas apresentados6,7,8,9. Em 15 áreas nasais, os resultados obtidos foram considerados insatisfatórios, embora, apenas 5 destas áreas foram submetidas à reoperações. Na área 1, a principal causa de insatisfação foi giba residual e dorso ou base nasal larga, em 4 casos, sendo 2 deles reoperados. Na área 2, a giba residual representou insucesso em 1 caso. Já a zona 3, representada pela ponta nasal, é que teve as maiores causas de insatisfação, com 7 casos, sendo 2 deles reoperados. Nesta área, as queixas dos pacientes, muitas vezes não correspondiam à realidade do caso, tanto que, apenas 20% foram reoperadas10,11,12,13. A ponta globosa remanescente foi relatada por 6 pacientes, especialmente, com a sua pele espessa, e a queda secundária da ponta, por 3. Os principais tratamentos aplicados nas reoperações envolveram a utilização de enxertos mais extensos de cartilagens auriculares14,15,16. Nas rinosseptoplastias, 2 casos apresentaram desvios residuais, que não necessitaram tratamento complementar. Ao contrário, houve um caso em que o paciente foi reoperado para realizar uma redução do volume total do nariz, embora estivesse proporcionalmente adequado ao perfil facial do paciente. Conclusão A rinosseptoplastia é uma cirurgia complexa, com bons resultados, que variam e dependem também da subjetividade do paciente. A espessura da pele da ponta nasal pode propiciar a ponta globosa residual, a falta de sustentação da ponta pode levar a uma ponta caída residual e a opção pela não fratura óssea lateral, poderá produzir o dorso residual alargado.

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RITIDOPLASTIA COM PLICATURA DE SMAS FACE LIFTING WITH SMAS PLICATION LÉO DONCATTO DOUTOR EM MEDICINA- PUCRS, MEMBRO TITULAR DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA, PROFESSOR ADJUNTO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO CURSO DE MEDICINA DA ULBRA-RS. FILIPE LOPES DECUSATI ACADÊMICO DE MEDICINA DO CURSO DE MEDICINA DA ULBRA-RS. ENDEREÇO para correspondência LÉO DONCATTO - RUA MOSTARDEIRO 780 CJ 202 – MOINHOS DE VENTO - PORTO ALEGRE – RS FONE: 051.3333.11.77 - CELULAR: 9986.89.37 - EMAIL: DONCATTO@TERRA.COM.BR DESCRITORES CIRURGIA PLÁSTICA, CIRURGIA COSMÉTICA, REJUVENESCIMENTO, ESTÉTICA, RITIDOPLASTIA. keywords plastic surgery, cosmetic surgery, rejuvenation, esthetic, rithydoplasty.

RESUMO Introdução: A ritidoplastia com plicatura do sistema músculo aponeurótico facial (smas) é uma das abordagens para o rejuvenescimento facial, sendo mais efetiva do que a ritidoplastia cutânea apenas e menos agressa do que a ritidoplastia com dissecção do sms. Objetivos: Avaliar a técnica, os resultados e complicações da ritidoplastia com plicatura do smas. Métodos: Foram avaliadas 75 pacientes submetidas à ritidoplastia com plicatura do smas, sendo avaliados os resultados obtidos e as complicações. Resultados: Dos pacientes operados, 90% tiveram resultados satisfatórios após 1 ano de cirurgia, tendo havido hematomas e seromas em 12% dos casos. Discussão: A tração do smas, é mais eficiente na correção da ptose do plano profundo do terço médio da face, do sulco naso-geniano, elevação do canto da boca e melhor definição do contorno da mandíbula e cervical. O smas dá sustentação mais duradoura e reduz a tração excessiva sobre a pele facial, que se comporta como órgão de revestimento. Isto reduz também a incidência de epidermólise e necrose do retalho cutâneo descolado, pois há menor isquemia tecidual. Conclusão: A ritidoplastia com plicatura do smas é uma técnica segura, permite uma suspensão das estruturas profundas da face, propicia uma recuperação pós-operatória segura, com baixa incidência de complicações. ABSTRACT Introduction: Rithydoplasty with SMAS (superficial musculoaponeurotic system) plication is one of the approaches to facial rejuvenation, being only more effective than lifting and less aggressive than lifting with dissection of SMS. Objectives: To evaluate the technique, results and complications of Rithydoplasty with SMAS. Methods: We evaluated 75 patients subjected to Rithydoplasty with SMAS plication, and analysed the results obtained and their complications.

Results: From patients submitted to surgery, 90% had satisfactory results after 1 year, and there were hematomas and seromas in 12% of cases. Discussion: The traction of SMAS, it is more efficient in correction of ptosis of deep middle third of the face, the sulcus naso-geniano, raising the mouth’s corner and gives a better definition jaw’s and neck’s contour. The SMAS gives a more sustainable support and reduce the excessive traction on the facial skin, which behaves as a coating organ. This also reduces the incidence of epidermolysis and necrosis of skin flap made, because there is less tecidual ischemia. Conclusion: The Rithydoplasty with SMAS plication is a safe technique, allowing a suspension of the deep structures of the face, providing a safe postoperative recovery with low incidence of complications. Introdução A cirurgia de rejuvenescimento facial pode ter seu resultado aperfeiçoado através de uma abordagem do smas, corrigindo e suavizando a flacidez do terço médio e inferior da face. Esta abordagem, mais complexa, trata não somente a flacidez de pele, quanto as estruturas profundas musculares da face. O sistema músculo aponeurótico superficial da face (smas) foi muito bem descrito por Mitz e Peyronie em 1976. Skoog em 1.974 e Owsley em 1.977 fizeram as primeiras publicações mostrando os benefícios do tratamento do smas em ritidoplastia1,2,3. Para obter-se os efeitos esperados poderão ser necessárias manobras de rotação ou tração do smas, através de um descolamento ou plicatura do mesmo1,2,3,4,5,6,7,8. Este estudo avalia os resultados da ritidoplastia com a plicatura do sistema músculo aponeurótico facial. Material e método Avaliou-se um grupo de 75 pacientes submetidas a ritidoplastia com plicatura de

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smas e submetidas a uma blefaroplastia concomitantemente. Foram 63 ritidoplastias primárias e 12 secundárias, sendo 55 mulheres e 20 homens, com uma idade média de 61 anos. Todos os casos foram operados com anestesia geral, pernoitaram no hospital e tiveram alta com curativo envolvendo o segmento cefálico. A Indicação da ritidoplastia com plicatura de smas foi para corrigir a flacidez e ptose das estruturas profundas e superficiais do terço médio da face, além de elevar o canto da boca, atenuar o sulco nasogeniano e as bolsas em “bull dogs” do ramo da mandíbula, além de corrigir a flacidez cervical, redefinindo o contorno cervical e da mandíbula. Resultados Tivemos a ocorrência de hematoma unilateral que precisou ser tratados cirurgicamente em 1 caso. A ocorrência de pequenas coleções de sangue e pequenos seromas estiveram presentes em 12% dos casos. Não houve nenhum caso de necrose de pele do retalho facial. Houve epidermólise retroauricular em 5% dos casos e pequena necrose da pele cervical em uma ritidoplastia secundária. Nestes casos, houve resolução espontânea, sem cirurgia complementar. Os resultados mantiveram-se mais evidentes 1 ano após a cirurgia. Houve predomínio de satisfação das pacientes quanto à correção da flacidez facial. Os resultados mais limitados foram constatados nas pacientes com rosto obeso e pele trincada. Em todos os casos, recomendamos drenagem linfática pós-operatória, uso de fotoprotetor e hidratação pós-operatória. Discussão Ao realizarmos uma tração do smas, conseguimos mais eficientemente a correção da ptose do plano profundo do terço médio da face, correção do sulco naso-geniano, elevação do canto da boca, melhor definição do contorno da mandíbula e cervical.(4,5) Isto traz uma maior efetividade no tratamento, pela eficácia da atenuação da flacidez e sulcos cutâneos, amenizando as marcas de envelhecimento1,2,3,7,8. O sistema músculo aponeurótico tracionado dá sustentação mais duradoura e reduz a tração excessiva sobre a pele facial, que se comporta como órgão de revestimento. Isto reduz também a incidência de epidermólise e necrose do retalho cutâneo descolado, pois há menor isquemia tecidual2,3,5,9,10,11,12 o descolamento do retalho de pele realizado em menor amplitude reduzirá o edema cutâneo e haverá uma recuperação e mais rápida. Há também, menor incidência de hematomas e equimoses pós-operatórias. Isto contribui para uma maior satisfação das pacientes 62

quanto à morbidade2,3,13,14,15,16. Embora o lifting facial superficial clássico traga menos ricos de dano nervoso, devemos ter cuidado durante a plicatura para não englobar na ligadura os ramos temporo-faciais e o nervo grande auricular de localização cervical15,16,17,18,19. Conclusão Podemos concluir dizendo que a ritidoplastia com plicatura do smas é uma técnica segura, permite uma suspensão das estruturas profundas da face, propicia uma recuperação pós-operatória segura, com baixa incidência de hematomas e necrose de pele, dando um resultado confiável e duradouro. Referências 1. Cardoso de Castro, C Smass/Platisma. In Cláudio Cardoso de Castro, Cirurgia de Rejuvenescimento Facial, Rio de Janeiro, ed. Medsi, 1998, 153-91. 2. Rees TD. The Smass and The Plastisma. Aesthetic Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1980, 634-83. 3. Converse, JM , Morello, DC, Esthetic Surgery for the Aging Face In. John Marquis Converse, Reconstructive Plastic Surgery, Philadelphia, WB Saunders, 1977,1868-929. 4. Ivy EJ, Lorenc ZP, Aston SJ. Is there a difference? A prospective study comparing lateral and standard SMAS face lifts with extended SMAS and composite rhytidectomies. Plast Reconstr Surg. 1996 Dec;98(7):1135-43; discussion 1144-7. 5. Becker FF, Bassichis BA. Deep-plane face-lift vs superficial musculoaponeurotic system plication facelift: a comparative study. Arch Facial Plast Surg. 2004 Jan-Feb;6(1):8-13. Links 6. Griffin JE, Jo C. Complications after superficial plane cervicofacial rhytidectomy: a retrospective analysis of 178 consecutive facelifts and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Nov;65(11):2227-34 7. Stocchero IN. Shortscar face-lift with the RoundBlock SMAS treatment: a younger face for all. Aesthetic Plast Surg. 2007 May-Jun;31(3):275-8. 8. Mendelson,B. C., Surgery of the Superficial Musculoaponeurotic System: Principles of Release, Vectors, and Fixation. Plast Reconstr Surg 2001;107:1545-52 9. Matarasso, A.,Elkwood,A.,Rankin,M., Elkowitz, M., National Plastic Surgery Survey: Face Lift Techniques and Complications. Plast Reconstr Surg 2000;106:1185-95 10. Telliolu,A. T., Tekdemir,B., Erdemli, E. A. Temporoparietal Fascia: An Anatomic and Histologic Reinvestigation with New Potential Clinical Applications. Plast Reconstr Surg 2000;105:40-5 11. Friedland, J. Face Lifting: Problems, Solutions, and an Outcome Study. Plast Reconstr Surg 2000;105:314-5 12. Stuzin,J., Baker, T.J., Baker, T.M. Refinements in Face Lifting: Enhanced Facial Contour Using Vicryl Mesh Incorporated into SMAS Fixation. Plast Reconstr Surg 2000;105:290-301 13. Cardoso de Castro, C. The Changing Role of Platysma in Face Lifting. Plast Reconstr Surg 2000;105:764-75

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Capacidade funcional após reconstrução mamária tardia com retalho TRAM pediculado Functional capacity after pedicled TRAM flap delayed breast reconstruction Ludmila Aimi Kobayashi Residente do 3ºano da Disciplina de Cirurgia Plástica - UNIFESP/EPM Marcello Simão de Aquino Residente do 3ºano da Disciplina de Cirurgia Plástica – UNIFESP/EPM Elisa Mayumi Kokuba Mestrado pelo Programa de Pós-graduação da UNIFESP/EPM Prof Dr Elvio Bueno Garcia Prof Adjunto Colaborador e Orientador do Programa de Pós-graduação em Cirurgia Plastica – UNIFESP/EPM Prof Dr Miguel Sabino Neto Prof Adjunto Livre Docente e Coordenador do Programa de Pós-graduação em Cirurgia Plastica – UNIFESP/EPM Profa Dra Lydia Masako Ferreira Profa Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica e Chefe do Departamento de Cirurgia – UNIFESP/EPM Trabalho realizado na UNIFESP-EPM Endereço para correspondência Rua Napoleão de Barros, 715 - 4º andar - São Paulo - SP - CEP 04023-900 - E-mail: ludmila_kobayashi@yahoo.com.br DESCRITORES MAMA, QUALIDADE DE VIDA, QUESTIONÁRIOS KEYWORDS BREAST, QUALITY OF LIFE, QUESTIONNAIRE.

Resumo Introdução: O retalho musculocutâneo transverso do reto abdominal (TRAM), descrito por Hartramf em 1982, é considerada como um dos melhores métodos de reconstrução mamária. A literatura científica tem relatado complicações relacionadas à reconstrução mamária com o TRAM, salientando a morbidade da área doadora. Obejtivo: Avaliar a capacidade funcional em pacientes submetidas à reconstrução mamária tardia com o retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome. Métodos: 36 pacientes mastectomizadas por indicação oncológica, foram, consecutivamente, selecionadas para a avaliação da capacidade funcional após a reconstrução mamária, através da utilização do instrumento Health Assessment Questionnaire (HAQ-20), que é um dos instrumentos mais citados e utilizados para a avaliação do estado funcional. Trata-se de um instrumento validado, traduzido e adaptado culturalmente para mais de 60 línguas e dialetos, geralmente, com apenas discretas modificações, contribuindo para a sua aplicação como um método de avaliação padronizado entre os estudos. O HAQ-20 foi auto-administrado nos períodos pré e pós¬operatórios de 3 e 6 meses do primeiro tempo da cirurgia. Resultados: Na avaliação por componentes do HAQ-20, os componentes componentes “levantar-se” e “apreender objetos” 64

apresentaram piora quando comparados os períodos pré e pós-operatórios. Por um outro lado, na análise do escore final do HAQ-20, verificamos que houve diferença entre pré e 3 meses, mas não entre o pré e 6 meses de pós-operatório. Conclusão: Não houve diminuição da capacidade funcional nas pacientes submetidas à reconstrução mamária tardia com retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome. Abstract Background: Since its introduction by Hartrampf in 1982, the transverse rectus abdominis musculocutaneous (TRAM) flap procedure is considered to give the best results for breast reconstruction. The literature is full of studies reporting complications related to donor site morbidity. Objective: Evaluate the functional capacity after pedicled TRAM flap delayed breast reconstruction. Methods: 36 patients who had undergone unilateral mastectomy were invited to participate in the prospective study to evaluate functional capacity after pedicled TRAM flap for breast reconstruction. To evaluate functional capacity, the Stanford Health Assessment Questionnaire e Physical Ability Dimension (HAQ) was used. The version applied was the one translated into Portuguese, adapted for Brazilian culture and validated. HAQ-20 was self administered preoperatively and 3 and 6

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months after the first stage procedure. Functional status evaluated by HAQ-20 has been significantly correlated with work-related measures like work capacity, household work performance, work task performance, work disability, occupation, and ability to live independently. Results: Evaluation of each category of functional capacity demonstrates that after breast reconstruction, patients presented disabilities in two categories: arise and grip. Evaluation of final score of HAQ-20 showed a statistically significant difference when comparing preoperative period and 3 months postoperative. However, no statistical difference is demonstrated when preoperative period is compared with 6 months postoperative. Conclusions: In conclusion, delayed breast reconstruction with the use of a pedicled TRAM flap provides no functional disabilities. Introdução A reconstrução mamária com o retalho musculocutâneo transverso do reto abdominal (TRAM) é considerada como um dos melhores métodos. Quando há indicação precisa, é considerada como método de primeira escolha. Por ser um método já consagrado, encontrase, atualmente em fase de aperfeiçoamento dos resultados estéticos, avaliação da qualidade de vida e satisfação das pacientes submetidas a esse procedimento. Entretanto, a literatura científica tem relatado complicações relacionadas à reconstrução mamária com o TRAM, salientando a morbidade da área doadora. Objetivo

os componentes 1 “vestir-se”, 3 “alimentar-se”, 4 “caminhar”, 5 “banhar-se” (higiene pessoal), 8 “outras atividades”, não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os períodos avaliados com relação à presença ou ausência de dificuldade de realizar as atividades. Já os componentes 2 “levantar-se” e 7 “apreender objetos” apresentaram piora quando comparados os períodos pré e pós-operatórios. Por um outro lado, na análise do escore final do HAQ-20, verificamos que houve diferença entre pré e 3 meses, mas não entre o pré e 6 meses de pósoperatório. Discussão É fundamental que estudos relacionados à capacidade funcional sejam prospectivos, pois é difícil avaliar se uma função encontra-se preservada no período pós-operatório, se não há o parâmetro da avaliação da mesma no estado préoperatório. A maioria dos artigos na literatura são subjetivos ou foram realizados com questionários de avaliação não validados. É fundamental para o médico, estar apto a mensurar a percepção de saúde do paciente para avaliar o benefício de sua intervenção e tornar o tratamento mais objetivo. Conclusão Não houve diminuição da capacidade funcional nas pacientes submetidas à reconstrução mamária tardia com retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome.

Avaliar o impacto da capacidade funcional em pacientes submetidas à reconstrução mamária tardia com o retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome.

36 pacientes mastectomizadas por indicação oncológica, foram selecionadas para a avaliação da capacidade funcional após a reconstrução mamária, através da utilização do instrumento Health Assessment Questionnaire (HAQ-20). Tratase de um instrumento de avaliação de qualidade de vida específico para capacidade funcional, tendo sido validado, traduzido e adaptado culturalmente para mais de 60 línguas e dialetos, com apenas discretas modificações, contribuindo para a sua aplicação como um método de avaliação padronizado entre os estudos. O HAQ-20 foi autoadministrado nos períodos pré e pós-operatórios de 3 e 6 meses do primeiro tempo da cirurgia.

HAQ-DI final score (mean)

Método

Resultados Na avaliação por componentes do HAQ-20, Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

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nal-wall recovery following TRAM flap: a functional outcome study. Plast Reconstr Surg 1997;99:417-28. 4. Sabino Neto M, Demate MF, Freire M, Garcia EB, Quaresma MR, Ferreira LM. Self-esteem and functional capacity outcomes following reduction mammaplasty. Aesth Surg J 2008;28:417-20. 5. Kokuba E, Sabino Neto M, Garcia EB, Bastos E, Aihara, Ferreira LM. Functional capacity after pedicled TRAM flap delayed breast reconstruction. J Plast Reconst Aesth Surg 2008;61:1394-6.

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Neurofibroma Plexiforme Gigante De Dorso - Relato De Caso Giant Plexiform Neurofibroma Of The Back – Case Report Gerson De M. Ritz Cirurgião Plástico do Hospital Municipal São José de Joinville/SC. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Humberto T. Bez Batti Cirurgião Plástico do Hospital Municipal São José de Joinville/SC. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Naira Cristina Vigeti Dermatologista da Secretaria Municipal de Saúde de Joinville/SC. Guilherme Berto Roça Médico Residente do 1º ano de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas de Curitiba- UFPRGuilherme Pintarelli Médico Residente do 1º ano de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital Cajuru de Curitiba-PUC PRTrabalho realizado no Hospital Municipal São José, Joinville, SC. endereço para Correspondência Rua Visconde de Mauá, 1169 – casa 2. América. Joinville/SC - CEP 89204-501. Tel (47) 3025-2274 Email: gersonritz@hotmail.com DESCRITORES NEUROFIBROMA PLEXIFORME, DOR, DOENÇA DE VON RECKLINGHAUSEN. KEYWORDS PLEXIFORM NEUROFIBROMA, PAIN, VON RECKLINGHAUSEN DISEASE.

Resumo Introdução: O neurofibroma plexiforme é uma das principais apresentações da neurofibromatose, com incidência maior no segmento cefálico e menos frequente no tronco. A sua ressecção torna-se um desafio devido à rica vascularização e infiltração aos planos profundos. Objetivo: Relatar o caso de um neurofibroma gigante acometendo todo o dorso de uma paciente jovem, com crescimento progressivo, associado à manchas “ café com leite ” e déficit cognitivo. Método: Investigação clínico-radiológica e abordagem cirúrgica realizada em dois tempos, através da enxertia de pele parcial em toda a área ressecada. Discussão: O neurofibroma plexiforme é classificado como um tumor benigno de bainha neural de nervos periféricos, e que envolve múltiplos fascículos. . O seu comportamento é não metastático, altamente vascularizado, localmente invasivo, porém de crescimento len-to. A cirurgia para remoção do neurofibroma plexiforme está indicada nos casos de dor, déficit neurológico, desfiguramento, comprometimento de estruturas adjacentes e suspeita de malignidade Conclusão: O tratamento de neurofibromas gigantes é um desafio que pode ser vencido com um adequado planejamento préoperatório, envolvendo equipes multidisciplinares, tanto médicas quanto paramédicas, e um suporte pós-operatório especializado e intensivo. Abstract Background: Plexiform neurofibroma is one of the major presentations of neurofibromatosis, with a higher incidence in cephalic segment and

less common in the trunk. It´s resection becomes a challenge due to its rich vascularization and infiltration to deep plans. Objective: Present the case of a giant neurofibroma embodying the whole back of a young patient, with progressive growth associated with “café-au-lait” spots and cognitive deficit. Methods: Clinical and radiologic inquiry and surgical resection was achieved in two steps, covering the naked area with partial skin grafts. Results: Plexiform neurofibroma is classified as a benign tumor of peripheral nerves. It is highly vascularizated and local invasive however has not a metastatic behavior. The surgery for removal of plexiform neurofibroma is indicated in case of pain, neurological deficit, disfigurement, compromise of adjacent structures and suspicion of malignance. Conclusion: The treatment of giant neurofibroma is a challenge that can be obtained with one appropriated pre operative plan involving a multidisciplinary team and a specialized and intensive postoperative support. Introdução A Neurofibromatose é uma doença autossômica dominante que pode acometer prati-camente qualquer sistema ou órgão, sendo originária provavelmente da crista neural. Dois tipos principais prevalecem, a Neurofibromatose Tipo 1, a mais comum, sendo também conhecida como neurofibromatose periférica, e a do tipo 2, ou central. A sua incidência na população é variável, sendo o tipo 1 observado em 1 para 2.500-3.300 nascidos vivos e na do tipo 2 em 1 para 50.000 – 120.0003. A taxa de mortalidade é de 3-15% ao longo da vida. O seu diagnóstico é baseado na

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presença de manchas “café-com-leite” na pele e neurofibromas. Objetivo O presente relato tem por objetivo descrever a ocorrência de um neurofibroma plexiforme gigante no dorso de uma paciente jovem e o seu tratamento. Método E.M, 38 anos, do sexo feminino, branca, apresentava queixa de mancha hipercrômica em dorso desde o nascimento e com crescimento progressivo de tumoração no local há 10 anos. Ao exame físico da paciente notamos a presença de volumosa massa que compreendia toda a região dorsal, da prega nucal à proeminência glútea, de consistência amolecida e coberta por lesões hipercrômicas do tipo “café-com-leite”. As dimensões eram de 70 x 80 centímetros em seu maior eixo, e a lesão possuía uma conformação peduncular cobrindo parte da região glútea (Figura 1). Chamou-nos a atenção ainda um moderado déficit cognitivo durante a entrevista. Para a investigação diagnóstica solicitamos uma ressonância nuclear magnética de tórax que evidenciou a presença de uma neoformação plexiforme altamente vascularizada em dorso, que invadia parcialmente o tecido subcutâneo, porém não infiltrava fáscias ou a musculatura adjacente (Figura 2). Não foram observadas alterações ósseas da coluna toracolombar ou a presença de mielomenin-goceles. Durante o primeiro ato operatório foi ressecado 40% do volume inicial da lesão. O aspecto do tumor era de um tecido fibro-lamelar frouxo entremeado por veias disformes de grande calibre e altamente friáveis, levando a um sangramento considerável no trans-operatório, porém sem a necessidade de hemoderivados (Figura 3). No 8º pós-operatório a paciente apresentou deiscência parcial da linha de sutura. No segundo tempo foi realizada a exérese completa da lesão mais enxertia de pele parcial e confeccionado curativo do tipo “Brown” gigante . No pós-operatório imediato a paciente foi encaminhada para a UTI para cuidados com a mínima mobilização possível. Houve perda, no entanto, de 40 % da área enxertada. Após 2 semanas de cuidados locais realizamos nova enxertia sob anestesia geral, desta vez com uma melhor integração . A análise histológica da peça revelou neoplasia de origem neuroectodérmica ricamente vascularizada.

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Fig. 1 - Fotos da paciente mostrando um volumoso neurofibroma no dorso.

Fig 2 - Ressonância Nuclear Magnética evidenciando uma massa heterogênea, ricamente vascularizada e com plano de clivagem muscular em dorso.

Fig 3 - A: Foto do trans-operatório, mostrando plano de clivagem com a musculatura do dorso. B: Pós-operatório tardio após enxertia de pele parcial.

Discussão O neurofibroma plexiforme é classificado como um tumor benigno de bainha neural de nervos periféricos, e que envolve múltiplos fascículos. O seu comportamento é não metastático, altamente vascularizado, localmente invasivo, porém de crescimento lento. Surge como uma das principais apresentações da neurofibromatose tipo 1,

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ocorrendo na infância e raramente na adolescência. Degeneração maligna é observada em 2-5% dos casos (neurofibrossarcoma e schwanomas malignos) e permanece como a principal causa de morte e de neoplasias neste grupo. A cirurgia para remoção do neurofibroma plexiforme está indicada nos casos de dor, déficit neurológico, desfiguramento, comprometimento de estruturas adjacentes e suspeita de malignidade. A paciente em questão relatou o aparecimento da lesão em um período infreqüente, já na idade adulta3, porém o crescimento mais acelerado no período gravídico é algo que condiz com a literatura2. Outro dado importante que podemos correlacionar com os estudos observacionais é a presença de déficit cognitivo, tendo um trabalho4 descrito o retardo mental presente em 33% dos casos e dificuldades de aprendizado em 76%. É observada também a ocorrência de meningoceles, tanto cervicais, quanto torácicas1 concomitantes. A cirurgia para a retirada do neurofibroma plexiforme gigante permanece sendo um procedimento de difícil execução devido à proliferação e ectasia vascular observadas e no tocante à reconstrução das amplas áreas cruentas, principalmente nas de dorso.

Conclusão Tal desafio pode ser vencido com um adequado planejamento pré-operatório, envolvendo equipes multidisciplinares, tanto médicas quanto paramédicas, e um suporte pós-operatório especializado e intensivo. Referências 1. Kurimoto M., Mizumaki Y., Fukuda O., Haya shi N., Kuwayama N., Endo S. : Giant Plexiform Neurofibroma and Suboccipital Meningocele Manifesting as Segmental Neurofibromatosis – Case Report – Neurol Med Chir (Tokyo) 48: 271-74, 2008. 2. Patil K., Mahima V.G., Shetty S.K., Lahari K. : Facial Plexiform Neurofibroma in a Child With Neurofibromatosis Type 1: A Case Report. J Indian Soc Pedod Prev Dent. March. 30-5. 2007 3. Darrigo Jr. L.G., Geller M., Bonalumi F. A., Azulay D. R. : Prevalence of plexiform neurofibroma in children na adolescents with type 1 neurofibromatosis. J Pediatr (Rio J). 83(6): 571-3, 2007. 4. Trovó-Marqui A.B., Goloni-Bertollo E.M., Valério N.I., Pavarino-Bertelli E.C, Muniz M.P., Teixeira M.F., Antonio J.R., Tajara E.H. : High frequencies of plexiform neurofi-bromas, mental retardation, learning difficulties, and scoliosis in Brazilian patients with neurofibromatosis type 1. Braz J Med Biol Res. 38(9): 1441-7. 2005.

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Pioderma gangrenoso em membro inferior. Relato de caso Pioderma gangrenosum of lower limb. Case Report

Rodrigo Tanus Cirurgião Plástico do Hospital Regional Hans Dieter Schimidt, Joinville-SC Tainara Cassol Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional Hans Dieter Schimidt, Joinville-SC Vicente D’Aquino Neto Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional Hans Dieter Schimidt, Joinville-SC

endereço para Correspondência Rua OttoBoehm, 636 - Bairro America - Joinville-SC - Email: rodrigo@drtanus.com.br - www.drtanus.com.br DESCRITORES MEMBRO INFERIOR, PIODERMA, DIAGNÓSTICO. KEYWORDS LOWER EXTREMITY, PYODERMA, DIAGNOSIS.

Resumo O pioderma gangrenoso foi descrito pela primeira vez há mais de 70 anos 1, por Brunsting e O’Larry, onde foi mostrado que é uma doença crônica que acomete principalmente a pele em membros inferiores, sendo caracterizado como uma desordem auto imune rara de causa idiopática em 25 - 50% dos casos 2,16, sendo o restante associado a patologias sistêmicas inflamatórias, hematológicas entre outras. Clinicamente seu diagnóstico é de exclusão, sua apresentação pode variar, podendo ser pustular, ulcerativa, bolhosa ou vegetante 3. Tratamento cirúrgico e desencorajado pelo seu potencial de patergia, havendo poucos relatos de intervenções cirúrgicas com resultado positivo. Neste trabalho descrevemos uma paciente com pioderma gangrenoso em membro inferior esquerdo com inicio após evento traumático, que iniciou tratamento clinico associado à posterior reconstrução microcirúrgica com retalho de músculo grande dorsal com sucesso e sem recidivas. Abstract Pioderma gangrenosum was first described by Brunsting and O’Larry in the 1930`s 1 , as a chronic disease that entails especially the lower limbs. Characterized as a rare inflammatory disorder of idiopathic cause in 25-50% of the cases, being the rest associated with inflammatory, hematological and lymphatic malignancies 2. Clinical diagnosis depends on the exclusion of a variety of differential diagnosis. Being presented as a pustule, ulcer, blister or vegetation 3. Surgical treatment is discouraged, because of its potential patergy. There are few cases of surgical intervention that had good responses. This case reports a patient with a pioderma gangrenosum ulcer in left lower limb that presented after a trauma. Initiated clinical treatment and 70

after improvement we’ve performed microsurgical reconstruction with latissimus dorsi with success and no return of the disease. Introdução O pioderma gangrenoso foi descrito pela primeira vez há mais de 70 anos1, por Brunsting e O’Larry, onde foi mostrado que é uma doença crônica que acomete principalmente a pele em membros inferiores, sendo caracterizado como uma desordem auto imune rara de causa idiopática em 25 - 50% dos casos2,16, sendo o restante associado a patologias sistêmicas inflamatórias, hematológicas entre outras. Clinicamente seu diagnóstico é de exclusão, sua apresentação pode variar, podendo ser pustular, ulcerativa, bolhosa ou vegetante3. Tratamento cirúrgico e desencorajado pelo seu potencial de patergia, havendo poucos relatos de intervenções cirúrgicas com resultado positivo. Neste trabalho descrevemos uma paciente com pioderma gangrenoso em membro inferior esquerdo com inicio após evento traumático, que iniciou tratamento clinico associado à posterior reconstrução microcirúrgica com retalho de músculo grande dorsal. Materiais e métodos Paciente M.A. de 22 anos, do sexo feminino, que compareceu ao serviço de emergência com ferimento pequeno sobre face anterior da perna esquerda de aproximadamente 2 cm, acompanhado de hiperemia e dor, de inicio há 2 dias. Paciente relata que sofreu acidente há duas semanas onde sua motocicleta caiu sobre sua perna esquerda, porém sem soluções de continuidade. Ao exame apresentava ferimento superficial pré tibial esquerdo, acompanhado de pequeno halo hiperêmico. Nesta avaliação tinha um RX de

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perna esquerda sem alterações. Feito curativo com Iruxol e prescrito cefalexina. Após sete dias a paciente retorna ao hospital com piora da dor, do tamanho e da profundidade da lesão. Após avaliação foi decidido por internação para desbridamento e curativo diário, na evolução da lesão a paciente apresentou: • lesão de 10 cm de diâmetro, com halo hiperêmico e bordas violáceas. • novas lesões hiperêmicas e pustulosas na coxa esquerda e região vulvar • desbridamento cirúrgico (cultura negativa) • insuficiência respiratória (intubada); derrame pleural bilateral (drenagem). Durante a internação houve o surgimento de hepatomegalia, icterícia 3+/4+ com predomínio de indireta, sorologia para hepatite, HIV, CMV, Epstein barr negativos. Leucograma de 70000 leucocitos com desvio. Hemocultura negativa. Punção medular mostrando hipercelularidade com predomínio de células jovens, sendo diagnosticado de uma reação leucemóide. Realizou-se biópsia que demonstrou uma dermatite neutrofílica sem vasculíte sugestiva de pioderma gangrenoso. Iniciado prednizona 2mg/ kg/dia e ciclosporina 5mg/kg/dia. Com melhora do estado geral e da lesão na perna. Realizado extubação três dias após. Programamos reconstrução da perna após a melhora clínica, pois havia uma extensão de 10 cm de tíbia exposta. Realizamos reconstrução microcirúrgica com o músculo grande dorsal, sendo as anastomoses realizadas com artéria e veia tibiais anteriores, com boa perfusão do retalho. Apos 5 dias, foi feito um enxerto em malha (mesh graft) de pele parcial, cobrindo toda a área muscular.

50% dos casos3,17. Clinicamente seu diagnostico é de exclusão, sendo uma patologia sem aspectos histológicos ou laboratoriais patognomônicos16. Sua apresentação pode variar, geralmente inicia como uma pústula hemorrágica ou um nódulo doloroso e progride pra uma úlcera profunda de bordos irregulares e escuros com uma margem de eritema envolvendo a lesão como é o caso apresentado6,16. As úlceras podem ser únicas (52%) ou múltiplas (11% tem mais de cinco lesões) de progressão centrifuga rápida para ulceras destrutivas, confluentes de grande tamanho e profundidade com centro necrótico, com sangue pus e tecido de granulação. Tipicamente o tratamento desta enfermidade crônica envolve o uso de altas doses de corticosteróides inicialmente seguido de um ajuste lento na dose para prevenir recorrências. Uma característica marcante desta doença é o fenômeno de PATERGIA1,4, associado a até 30% das lesões15. Devido a este acontecimento cirurgiões tem hesitado em fazer intervenções cirúrgicas nestas úlceras, tendo poucos estudos demonstrando os resultados de intervenções cirúrgicas para o tratamento desta enfermidade. O caso em questão ilustra uma associação entre tratamento clínico (imunossupressão), e reconstrução microcirúrgica do membro envolvido, sendo que não observou a patergia, temida principalmente na área doadora do retalho.

Resultado Houve boa perfusão do retalho no pós operatório imediato, porém após 4 horas, este apresentavase congesto. Foi optado então por reexploração, com reanastomose venosa, sem intercorrências. Houve integração de 90% do enxerto de pele, sendo que as pequenas áreas cruentas fecharam por segunda intenção. Clinicamente manteve-se as medicações imunossupressoras por mais 90 dias, sem apresentar sinais de recidiva.

Fig 1 – Lesão característica do pioderma.

Conclusão Os retalhos microcirúrgicos apresentam-se como boa opção nos casos de pioderma gangrenoso, quando associados tratamento imunossupressor. Discussão O pioderma gangrenoso é uma desordem inflamatória rara de causa idiopática em 25 Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

Fig 2 - Aspecto da ferida pós imunossupressão

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Fig 3 – Retalho de músculo grande dorsal colocado sobre a tíbia exposta

Fig 4 – Mesh graft

Fig 5 – Pós operatório 1 ano

Fig 6 – Pós operatório 1 ano

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Fig 7 – Pós operatório 1 ano

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Reconstrucão microcirúrgica em paralisia facial: Reinervação do músculo gracilis com ramo massetérico do nervo trigêmio Microsurgical reconstruction in facial palsy:Reinervation of gracilis muscle with masseteric branch of trigeminal nerve Rodrigo Tanus Cirurgião Plástico do Hospital Regional Hans Dieter Schimidt, Joinville-SC Tainara Cassol Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional Hans Dieter Schimidt, Joinville-SC Vicente D’Aquino Neto Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional Hans Dieter Schimidt, Joinville-SC endereço para Correspondência Rua OttoBoehm, 636 - Bairro America - Joinville - SC - Email: rodrigo@drtanus.com.br - www.drtanus.com.br DESCRITORES PARALISIA FACIAL, SORRISO, NERVOTRIGÊMEO. KEYWORDS FACIAL PARALYSIS, SMILING, TRIGEMINAL NERVE.

RESUMO Introdução: A paralisia do nervo facial leva a deformidades na expressão facial e, desta forma, a grandes impactos sociais. O sorriso é uma das alterações que os pacientes com face paralisada mais se queixam, sendo esta a correção mais solicitada neste tipo de reconstrução. Objetivos: Apresentar uma tática cirúrgica para reabilitação do sorriso, através da transferência microcirúrgica do músculo gracilis, reinervado com o ramo massetérico do nervo trigêmeo. Materiais e Métodos: Duas pacientes foram submetidas ao tratamento cirúrgico proposto. O músculo grácil foi posicionado na hemiface paralisada, sendo realizada revascularização com artéria e veia facial, e reinervado pelo ramo massetérico do nervo trigêmeo. Resultados: Houve grande melhora tanto estática quanto dinâmica da hemiface paralisada, sendo que as pacientes referem grande facilidade em movimentar o músculo após aproximadamente 6 meses de cirurgia. Conclusões: O ramo massetérico no nervo trigêmio pode fornecer força suficiente para contratilidade do músculo gracilis, com boa tração da comissura durante o sorriso. ABSTRACT Background: Facial palsy takes to facial expresson deformities, and huge social problems. Smiling is one of the problems that pacients with facial palsy complain with high frequency, requiring reconstruction. Patients and Methods: two patients were submitted to free transfer of gracilis muscle, revascularized b facial artery

and vein, and reinervated with the masseteric branch of trigeminal nerve. Results: there was static and dinamic improvement of the hemifacial palsy, without problems of muscle contratility after 6 months of surgery. Conclusions: masseteric branch of trigeminal nerve represents a good option to reinervate free transfer muscles. INTRODUCÃO A expressão facial faz parte de um importante meio da comunicação pessoal. As expressões de felicidade, confusão e frustração podem ser demonstradas através de um sorriso, um piscar de olhos ou um enrugar do nariz. A paralisia do nervo facial leva a uma disfunção na expressão facial e, desta forma, a grandes impactos sociais. A restauração cirúrgica dos movimentos faciais, principalmente do sorriso, tem sido um grande desafio para os cirurgiões plásticos. Apresentamos a técnica de reinervação do músculo gracilis com o ramo massetérico do nervo trigêmio para a reconstrução do sorriso. OBJETIVO Apresentar uma alternativa técnica para reabilitação do sorriso de pacientes com a face paralisada, através da reinervação do músculo grácilis com o ramo massetérico do nervo trigêmio ( Zuker et al). PACIENTES E MÉTODOS A.M.B., 41 anos, com paralisia facial à esquerda há 20 anos, devido neuroma do acústico.

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Apresentando, ainda, perda da visão unilateral. Z.F.M., 60 anos, com paralisia de Bell à direita há 50 anos.Ambas haviam sido submetidas, previamente, a cirurgia de Gillies (transposição do músculo temporal), sem sucesso. Optou-se, então, por reconstrução do sorriso através da transferência de uma porção do músculo grácil, o qual é inervado com o ramo massetérico do nervo trigêmeo. A cirurgia se dá em tempo único. Realiza-se a dissecção de uma porção do músculo grácil, juntamente com seu pedículo vascular e nervoso. Retira-se o tendão do palmar longo, que é passado entre as fibras mo músculo gracilis e fixado no modíolo e no músculo orbicular da boca. O ramo massetérico do nervo trigêmeo é isolado entre as fibras do músculo trigêmio, entre o côndilo e o processo coronóide da mandíbula, próximo ao arco zigomático A revascularização do músculo se dá com a anastomose da artéria e veia facial. RESULTADOS As pacientes foram avaliadas quanto à estática e a dinâmica; comparando-se o pré e pósoperatório de um ano. Quanto à estática, a paciente pode ser avaliada no pós-operatório imediato, onde foi observado melhora significativa das comissuras em repouso. Com relação à dinâmica, inicia-se a contração do músculo gracilis apos 3 meses de cirurgia, sendo este estimulado pela mordida. Apos este período, observa-se que a paciente consegue contrair o lado reconstruído sem morder, pela recorticalização central entre os núcleos do nervo facial e trigêmio.

repouso e a manutenção do sorriso; além dos objetivos funcionais como: a prevenção de úlceras de córnea, o fechamento bucal e a desobstrução nasal ocasionada pela distorção nasal. Devido a vantagens convincentes, a transposição utilizando o músculo grácilis com reinervação através do ramo massetérico do nervo trigêmeo tem sido muito utilizada. O músculo grácil apresenta como vantagem a disposição paralela de suas fibras e o constante suprimento neurovascular com diâmetro dos vasos de 1 mm, o que proporciona uma anastomose microcirúrgica segura. Além disso, é um músculo de fácil acesso, com raras variações anatômicas, inervação e vascularização facilmente dissecáveis e com grande amplitude de contração (característica importante em reconstruções de face). A reinervação com o ramo massetérico do nervo trigêmeo é uma boa opção, pois não envolve a realização de enxertos de nervo ( como realizado no cross-face ), possui uma anatomia constante e inicia a atividade pós anastomose a partir de 3 meses, além de não necessitar de dois procedimentos cirúrgicos.

CONCLUSÃO Através da reconstrução microcirúrgica com músculo grácil inervado pelo ramo massetérico do nervo trigêmio, conseguimos obter bons resultados. A anatomia do músculo grácil juntamente com a forca do ramo massetérico do nervo trigêmeo proporcionam às pacientes uma melhora significativa na simetria das comissuras labiais e, principalmente, melhora nos movimentos faciais. Passaram a apresentar sorriso espontâneo, com habilidade para sorrir sem ter que pensar no movimento a ser realizado.

Fig 1 - Pré-Operatório: marcação do posicionamento do músculo gracilis.

DISCUSSÃO Desde 1821, quando foram lançados os primeiros trabalhos sobre reconstrução microcirúrgica na paralisia facial, inúmeras técnicas foram descritas. No planejamento cirúrgico, os objetivos, desde então, incluíam a simetria facial em 74

Fig 2 - Músculo gracilis com pedículo neurovascular, e tendão do palmar longo

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Fig 3 - Pré operatório repouso - Fig 4 - Pós operatório de 1 ano em repouso

Fig 5 - Sorriso pré operatório - Fig 6 – Sorriso pós operatório 1 ano

Fig 7 – Pré operatório repouso - Fig 8 Pós operatório de 1 ano em repouso

Fig 9 – Sorriso pré operatório - Fig 10 – Sorrios pós operatório 1 ano

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Ritidoplastia com cerclagem periauricular e bolsa complementar simples ou múltipla. Face lifting with periauricular cerclage technique using bag suture Rodrigo d´Eça Neves DESCRITORES CIRURGIA PLÁSTICA, CIRURGIA ESTÉTICA, FACE. KEYWORDS SURGERY PLASTIC, SURGERY STHETICS, FACE.

Resumo A técnica de cerclagem periauricular se vale do efeito centrípeto da tração realizada pela sutura em bolsa no subcutâneo em plano do sistema músculo cutâneo superficial da face. Para tanto se utiliza de fio de nylon monofilamentar de espessura 2-0, passado em passos longos de maneira a desenhar uma figura amebóide onde as partes mais projetadas são aplicadas sobre as linhas que mais desejamos tracionar. Desta maneira quando apertarmos fio da sutura e ele assumir a forma circular produziremos nestes pontos maior tensão com maior arrasto de tecido. No centro do circulo há a projeção do conteúdo gorduroso que é aplanado com segunda bolsa sobre a loja parotídia. Outra pequena bolsa em forma alongada será implantada próximo ao gônio acompanhando o bordo da mandíbula, acentuando o seu contorno. No tratamento da costeleta utilizamos a retirada de pequeno triangulo que torna mais efetiva a tração cefálica da pele descolada na face. Abstract The periauricular cerclage technique uses traction centripetal effect realized by bag suture in SMAS. For this, utilize nylon thread 2-0 in long steps, resulting a amoeba-like picture, where the more projected parts are realized in places where we want more traction. In this way, when we tighten the suture thread and it became a circle shape, we’ll produce more tension and more tissue traction in that’s points. In the center of circle there’s fat tissue projection that is planed whith a second bag above the parotid place, another elongated little bag near the gonius in mandible side, improving it contour. In the zygomatic region treatment, we remove a little triangle that make more effective the facial skin cephalic traction. Introdução Na cirurgia plástica da face, inúmeras táticas e técnicas são apresentadas para solucionar a condição da pele senilizada, produto do envelhecimento. 76

As rugas de ação do tempo decorrentes da flacidez da pele são tratadas com as cirurgias propostas com estiramento da pele em associação a preenchimento com PMMA (definitivo) ou ácido hialuronico ( temporário) ou outros atos como auto enxerto de gordura, fáscia, tecido fibroelástico, tecido cicatricial decorticado e existem outros produtos ou métodos sem respaldo científico, etc. O sucesso prolongado ou temporário do tratamento, dependente do organismo submetido e da validade do processo aplicado. As rugas conseqüentes aos movimentos repetidos pelos músculos faciais não respondem à outro método que não seja o cirúrgico acompanhado de posterior paralisação do músculo com toxina botulínica e preenchimento. As secções nervosas apresentam o inconveniente das regenerações justamente nos locais menos desejados. O estiramento da região frontal onde são mais freqüentes estas rugas de ação muscular provoca a elevação da linha de implantação do cabelo aumentando muito a largura da testa e sua elevação com fios profundos nem sempre tem vida longa. A sobrancelhas elevadas por estes métodos tendem cair ou produzir assimetria tardiamente Frente a estas situações e coagido diante das grandes cicatrizes que produzem efeito desagradável como a queda de cabelos na cicatriz, deu inicio a busca pela redução da cicatriz evitando-a no couro cabeludo. Assim com a cicatriz reduzida que circunda a orelha, respeitando a costeleta e invadindo modestamente o couro cabeludo retroauricular, tem nos ofertado bom e duradouro resultado, com a cerclagem periauricular proposta por Stochero, complementada por outras pequenas que valorizam o resultado imediato e tardio. Técnica A mistura de 40ml de lidocaina 2%, 200 ml de soro fisiológico e 1mg de adrenalina, resulta em solução anestésica de lidocaína a 0,39% com adrenalina a 1:240000. A esta solução chamamos de “solução 241”

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Utilizamos agulha de raquianestesia n.24 que facilita por ser longa e maleável e como vantagem permite a infiltração em plano gorduroso que é pouco inervado e menor número de picadas e produz menor dor. Em distancia igual à 5cm infiltramos toda volta da orelha incluindo couro cabeludo. A incisão interessa toda pele até o tecido subcutâneo e inicia no pólo superior da implantação da orelha de onde em direção caudal acompanha as curvas naturais do sulco sinuoso pré auricular, respeitando o tragus sem tocá-lo. Sofre um reflexo circundando o lóbulo auricular continuando sobre e ao longo da concha auricular em sua face posterior até a altura em que o bordo da helix cruza com a linha de implantação do cabelo. Descreve curva em ângulo de aproximadamente 60º e se dirige para o interior do couro cabeludo em comprimento dependente da necessidade imposta pelo excesso de pele a ser retirada. Na altura da costeleta acompanhando sua base e respeitando seu tamanho, implantamos uma incisão horizontal que em seu ponto mais anterior ascende em ângulo reto e retorna em ângulo de 45º até encontrar a linha que vem do bordo livre da pele descolada mantendo angulo reto com a linha anterior. Este desenho propusemos anteriormente no livro do Prof. Mélega

Desenho do triangulo

Descolamos a região temporal até cerca de 5cm acima do arco zigomático, prosseguimos no sentido caudal até próximo ao rafe tendinosa por sobre o músculo orbicular do olho, seguimos incluindo e acompanhando os limites da parótida descolando levemente, próximo ao nervo auricular maior sobre o esternocleidomastoide retornamos em sentido cefálico em plano justa fáscia retroauricular até o couro cabeludo em seu tecido subcutâneo por baixo das raízes dos cabelos. Utilizamos a agulha de Casagrande para fazer a passagem do fio no couro cabeludo. Perfurando esta estrutura e prosseguindo pelo seu subcutâneo levamos a ponta da agulha até a parte mais alta do descolamento acima do zigomático, lá buscamos a cauda do fio ( Mn 2-0) que trazemos até próximo ao ponto de introdução torcemos o instrumento e levamos o fio para a porção mais alta e superior do descolamento retroauricular e lá deixamos o fio reparado para que não se desloque. Com a agulha do próprio fio passamos em passo largo pelos locais que desejamos tracionar marcados na pele antecipadamente, cujo desenho define a forma amebóide que quando regularizada pela tração do fio será mais atuante nos pontos mais avançados e com menor efeito nos intervalos. O fio é amarrado com segurança para que não se desfaça o nó que deve ser mergulhado no tecido mais firme da região. Devemos ter o cuidado de passar o fio mais profundo quando estivermos cruzando o bordo da mandíbula, pois lá pode ser palpável e tem paciente que se preocupa ainda que nada signifique. Nesta passagem não esquecer que estamos próximos do nervo marginal da mandíbula. As trações da cerclagem podem elevar as gorduras contidas em sua área de atuação e pequenas outras bolsas devem ser feitas em geral diante da orelha em seus terços inferiores sobre a parótida, sem produzir defeito no lóbulo auricular. A outra bolsa é aplicada no espaço por trás do lóbulo próximo ao gônio em forma oval paralela à mandíbula de maneira a produzir maior tração na linha cujo beneficio é aumentar a definição da linha do bordo mandibular.

Foto da paciente com triangulo Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

Foto do desenho amebóide a ser tracionado

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A tração da pele é ascendente diante da orelha onde o triangulo proposto facilita a acomodação da pele, diminuindo o volume cutâneo da região temporal e acentua a sua retirada deixando a sutura da pele sem tensão. Recortamos o retalho acompanhando a sinuosidade da incisão. No segmento posterior dirigimos a força ascendente aplicando o primeiro ponto junto ao sulco retroauricular e o segundo na linha de implantação dos cabelos sem permitir desencontro,

neste momento observamos que a pele descolada e tracionado sofreu um giro postero superior. Para finalizar a cirurgia lavamos com sabão de clorexidine e enxugamos os cabelos imediatamente antes de aplicar um turbante que envolve mento e pescoço, tempora e fronte se cobrir os olhos que são mantidos com compressa gelada pois a blefaroplastia superior e inferior ( Castañares com retalho músculo cutâneo) quase sempre acompanha esta intervenção.

fotos de pré e - pós operatório

Conclusão

Referências

Utilizamos esta técnica para quase todas as pacientes e sempre retiramos pele. O acréscimo das pequenas bolsas nos locais descrito tem sido de grande valia e tem permitido resultado tardio favorável e duradouro. Houve aquelas que tivemos que fazer as bolsas em tempo separado como retoque complementando para prolongar os resultados satisfatórios sempre avaliados pela censura do paciente.

1. Stocchero, IN. The RoundBlock SMAS Treatment. Plast Reconstr Surg 2001;107:1921-3. 2. Stocchero, IN. Shortscar Face-Lift with The Round Block SMAS Treatment: A Younger Face For All. Aesthetic Plast Surg 2007;31:275-8. 3. Stocchero, IN, Stocchero, GF, Stocchero, GF, Fonseca, ASF. Lift Facial com Roundblock SMAS Treatment, in Stocchero, I.N. e Tournieux, A.A.B., Atualização em Cirurgia Plástica Estética e Reconstrutiva, 73–7, Editora Santa Isabel, 2006. 4. Stocchero, IN. Abordagem da Cirurgia Facial Pós-Perda Ponderal, In José Humberto Cardoso Resende, Tratado de Cirurgia Plástica na Obesidade, 47580, Editora Rubio, Rio de Janeiro, 2007.

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Estatísticas do Banco de Pele do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre – ano de 2008 Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre Skin Bank’s Statistics – Year 2008 Marcelo de Azevedo Fauri Lucas Pereira Lima Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Rafael Netto Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Fernanda Sampaio da Silva Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Carolina Francke Biomédica responsável do Banco de Pele do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre Elisa Soares Biomédica responsável do Banco de Pele do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre Roberto Corrêa Chem Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica endereço para Correspondência Rua Mariland 1367/902, Mont’ Serrat, CEP 90440-191 - Porto Alegre - RS - Fone: 51 9918-9191 Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre DESCRITORES TRANSPLANTE DE PELE, ALOENXERTO, CONTAMINAÇÃO. KEYWORDS SKIN TRANSPLANTATION, TRANSPLANTATION HOMOLOGOUS, CONTAMINATION.

RESUMO Introdução: Criado em 2005 com o objetivo de prover cobertura tecidual temporária para pacientes queimados, o Banco de Pele Complexo Hospitalar Santa Casa de PortoAlegre (BP) encontra-se, hoje, em pleno funcionamento. Objetivos: Revisar e apresentar as estatísticas do Banco de Pele do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, referentes ao ano de 2008, com relação à quantidade de pele obtida, contaminação das amostras, descarte de material e seus motivos. Método: Realizada a revisão dos formulários de cadastro de doadores e protocolo de doação de 13 doadores de múltiplos órgãos do ano de 2008. Resultados: Após processamento, foram obtidos aproximadamente 18.200cm2 de pele viável para transplante, divididos em 62 lotes. A taxa de descarte foi de 10 lotes (16,12%), sendo 9 destes por contaminação (14,51%). A pele preparada foi enviada para 5 estados do país. Conclusão: A quantidade de tecido contaminado e descartado condiz com a média internacional. Campanhas de conscientização poderiam aumentar o número de doadores, assim como de pacientes beneficiados pelo enxerto de pele alógena. Abstract Background: Started in 2005 with the goal

of providing temporary biological burn wound dressings, the Complexo Hospitalar Santa Casa Skin Bank is fully operational. Objectives: To review and present the 2008 Complexo Hospitalar Santa Casa Skin Bank statistics, regarding the amount of skin obtained form donors, samples’ contamination and tissue disposal. Methods: Review of the donation forms and protocols from 13 multi-organ donors during the year of 2008. Results: After processing, approximately 18.200cm2 of viable skin divided into 62 lots were obtained from multiorgan donors. Ten lots were discarded (16,12%), 9 of which due to contamination (14,51%). Processed skin was sent to 5 Brazilian States. Conclusion: The amount of contaminated and discarded tissue is within international mean values. Awareness campaigns could increase the number of donors as well as the number of patients receiving skin allografts. Keywords: Alogenic Skin; Skin transplantation; alografts Introdução Criado em 2005 com o objetivo de prover cobertura tecidual temporária para pacientes queimados, o Banco de Pele Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (BP) encontra-se, hoje, em pleno funcionamento. Inicialmente dedicado à elaboração de seus Protocolos

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Operacionais Padrão (POPs), desde 2006 começou o preparo de tecidos. Em fevereiro 2008 recebeu homologação do Ministério da Saúde (MS) para captação de pele de doadores de múltiplos órgãos e, posteriormente, no mesmo ano, obteve autorização para retirada de pele de pacientes de coração parado. Atualmente, o BP é o único banco de tecidos autorizado pelo MS a realizar a retirada de pele de doadores de múltiplos órgão e em parada cardio-repiratória. Os critérios de inclusão nos protocolos de doação são determinados pelo MS, através da Coordenação Nacional de Transplantes (CNT), e seguidos integralmente pela equipe de captação. O preparo do tecido é feito com base nas diretrizes da American Association of Tissue Banks (Associação Americana de Bancos de Tecidos - AATB), conferindo padrões internacionais de qualidade aos tecidos disponibilizados pelo BP.

Foram enviados, e utilizados em pacientes queimados, 15.166cm2 de pele alógena, em 4 regiões do país. Não há relato de morte entre os pacientes submetidos ao uso de pele alógena originária do BP. Restam, liberados para uso, 3084cm2 de tecido conservado em glicerol e resfriado.

Objetivo

O controle rígido da coleta e preparo do material disponibiliza tecido com boa qualidade para cobertura temporária de grandes áreas queimadas, entretanto, os números referentes à doação e uso de pele para transplante estão abaixo do esperado, comparando-se com a doação de múltiplos órgãos e outros tecidos. Campanhas de conscientização e um controle rígido dos procedimentos nas Centrais de Transplantes Estaduais poderiam ajudar a reverter esse quadro aumentando o número de pacientes beneficiados.

O objetivo deste estudo é revisar e apresentar as estatísticas do Banco de Pele do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre desde a obtenção da autorização da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), para a captação de pele de doadores de mútliplos órgãos, em fevereiro de 2008. Materiais e Métodos Em 2008 foram realizados 15 procedimentos de retirada em doadores que se enquadravam dentro das exigências da CNT, e cuja família concedeu autorização. Desses 15 pacientes, 13 foram incluídos nesse trabalho, pois o processamento do tecido desses doadores havia sido concluído até a data de finalização do artigo. As doações foram divididas em 62 lotes, com uma média de 5 lotes por doador. Resultados Dos 62 lotes, 10(16,12%) foram descartados com base nas diretrizes da AATB (tabela 1), número condizente com a média de bancos de tecido internacionais. Os 52 lotes restantes forneceram um total de aproximadamente 18.250cm2 de tecido viável para transplante, com uma média de 351cm2 por lote e 1403cm2 por doador. A retirada da pele é feita em áreas do corpo consideradas não expostas, evitando-se estigmas visíveis no corpo do doador.

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Conclusão

Referências 1. AATB Standards for Tissue Banking, 11th edition, 2006 2. ANVISA - Resolução RDC nº 220, de 27 de dezembro de 2006 (http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/ public/showAct.php?id=25456&word=) 3. Chua A, Song C, Chai A, Chan L, Tan KC. The impact of skin banking and the use of its cadaveric skin allografts for severe burn victims in Singapore. Burns. 2004 Nov;30(7):696-700 4. Ben-Bassat H, Chaouat M, Zumai E, Segal N, Cinamon U, Ron M, Wexler MR, Eldad A. The Israel National Skin Bank: Quality Assurance and Graft Performance of Stored Tissues. Cell Tissue Bank. 2000;1(4):303-12. 5. Ireland L, Spelman D. Bacterial contamination of tissue allografts - experiences of the donor tissue bank of Victoria. Cell Tissue Bank. 2005;6(3):181-9.

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Margens positivas em tumores de pele não-melanoma: lateral, profunda ou ambas – existe diferença? Positive margins in nom-melanoma skin cancer: lateral, deep or both – is there a difference? Lucas Pereira Lima Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Marcelo Fauri Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Gustavo Pereira-Filho Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Rafael Netto Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre André Alves Valiati Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Fernanda Sampaio Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Roberto Correa Chem Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Trabalho realizado pelo Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Comendador Rheingantz 303/402 - Auxiliadora - Porto Alegre – RS CEP 90450-020 Fone: (51) 9961-5776 - E-mail: lpldoc@hotmail.com DESCRITORES CARCINOMA BASOCELULAR, CARCINOMA ESPINOCELULAR, TUMORES. KEYWORDS BASAL CELL CARCINOMA, MARGINS, SURGICAL TREATMENT, SQUAMOUS CELL CARCINOMA, NEOPLASMS.

Resumo Introdução: A presença de neoplasia residual (margens positivas) em tumores de pele nãomelanoma representa um grande problema no tratamento desta afecção. Alguns autores preferem o seguimento desses pacientes, enquanto outros são a favor da re-intervenção. Objetivo: Analisar as margens positivas das neoplasias ressecadas e correlacioná-las com a presença ou não de tumor residual nas re-intervenções. Métodos: Foi realizada uma avaliação retrospectiva de 527 pacientes, todos com diagnóstico histológico de carcinoma basocelular (CBC) ou carcinoma espinocelular (CEC). As lesões com margens positivas e que foram submetidas a reintervenção, foram divididas em grupos de acordo com o comprometimento de suas margens – lateral (grupo 1), profunda (grupo 2) ou ambas (grupo 3) – e comparadas. Resultados: Foram realizadas 527 cirurgias para exérese de tumores cutâneos (327 CBC; 130 CEC), encontrandose 49 (9,3%) margens positivas. Destas, vinte e nove (60%) foram submetidas a re-intervenção, verificando-se tumor residual em 23 (79,3%) delas. Comparando-se os grupos, houve associação significativa entre os grupos 2 e 3 (p=0,044),

ou seja, há maior probabilidade de encontrar neoplasia residual quando ambas as margens estiverem comprometidas. Conclusão: a presença de neoplasia residual nas re-intervenções é mais provável quando a margem profunda e lateral estiver comprometida. Abstract Background: The presence of residual tumor (positive margins) in non-melanoma skin cancer represents a major problem in the treatment of this neoplastic condition. Some authors prefer clinical follow-up, whereas others choose re-excision. Objective: to correlate the presence of residual tumor in re-excised lesions with the location of the positive margin on the first excision. Methods: a retrospective evaluation of 527 histology confirmed basal cell carcinoma (BCC) and squamous cell carcinoma (SCC) was performed. Lesions that presented positive margins on the first excision and that were submitted to re-excision were subdivided into three subgroups according to margin compromise – lateral (group 1), deep (group 2) or both (group 3) – and compared. Results: Fourty-nine (9,3%) out of 527 (327 BCC; 130 SCC) specimens presented with positive margins.

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Twenty-nine (60%) out of these 49 lesions were submitted to re-excision, and residual tumor was found in 23 (79,3%) of them. When comparing the groups, we found a statistically significant association between group 2 and 3 (p=0,004), confirming that the presence of residual tumor is more likely when both margins are compromised. Conclusions: the presence of residual tumor in re-excised specimens of non-melanoma skin cancer is more probable when deep and lateral margins are positive. INTRODUÇÃO

grupos, de acordo com a margem comprometida na primeira intervenção (tabela 1). O grupo 1 apresentou tumor residual em 11 (78,6%); o grupo 2 em 3 (50%); e o grupo 3 em 9 (100%). Quando comparamos os grupos entre si, encontramos associação significativa entre os grupos 2 e 3 (p=0,044), ou seja, há maior probabilidade de encontrar neoplasia residual quando as margens profunda e lateral estiverem comprometidas. As demais associações não tiveram resultados significativos (Figura 2).

A presença de neoplasia residual (margens positivas) em tumores de pele não-melanoma representa dúvida ao cirurgião, e angústia ao paciente. Afinal, não existe consenso na literatura sobre a conduta frente a um diagnóstico histológico, e não clínico. Alguns autores preferem o seguimento desses pacientes, enquanto outros são a favor da re-intervenção1. OBJETIVO Analisar as margens positivas das neoplasias ressecadas e correlacioná-las com a presença ou não de tumor residual nas re-intervenções. MÉTODO Foi realizada uma avaliação retrospectiva de 527 pacientes operados no Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre entre janeiro de 2006 a junho de 2008, todos com diagnóstico histológico de carcinoma basocelular (CBC) ou carcinoma espinocelular (CEC). As lesões com margens positivas e que foram submetidas a reintervenção, foram divididas em grupos de acordo com o comprometimento de suas margens – lateral, profunda ou ambas. Na figura 1 está um esquema gráfico do estudo. Esses dados foram relacionados e analisados com o teste exato de Fischer.

RESULTADOS Foram realizadas 527 cirurgias para exérese de tumores cutâneos (327 CBC; 130 CEC), encontrando-se 49 (9,3%) margens positivas. Destas, vinte e nove (60%) foram submetidas a re-intervenção, verificando-se tumor residual em 23 (79,3%) delas. Assim, foram divididas em 3 82

DISCUSSÃO O tratamento individualizado dos tumores de pele não-melanoma com margens positivas deve ser a regra, pois uma série de fatores são relevantes2. Entre eles podemos citar a idade avançada dos pacientes, suas comorbidades e, é claro, o seu livre arbítrio em ser ou não operado. Somente o seguimento desses pacientes, aguardando uma recidiva clínica, já é bem fundamentado3. Alguns estudos ainda mostram que, seguindo pacientes com margem positiva, o índice de recidiva em longo prazo varia de 19% a 67%4. A pergunta que segue, então, é se valeria a pena re-intervir em todos os tumores com margem positiva? Nosso trabalho demonstrou um índice semelhante de margens positivas na primeira intervenção em relação a literatura, mas um número bem mais significativo de tumor residual nas re-intervenções5. Somado a isso, quando verificamos a presença de neoplasia residual de acordo com as margens afetadas, obtivemos uma probabilidade ainda maior de encontrar tumor em determinada situação. Assim sendo, corroborando com a literatura, seria de bom alvitre re-intervir

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nos pacientes que possuírem ambas as margens comprometidas. CONCLUSÃO A presença de neoplasia residual nas reintervenções é mais provável quando a margem profunda e lateral for positiva. Sendo assim, levando-se em consideração a localização da margem comprometida, e os resultados deste e de outros trabalhos da literatura, a re-intervenção pode ser a melhor opção. Referências 1. Hallock GG, Lutz DA. A prospective study of the accuracy of the surgeon’s diagnosis and significance of

positive margins in nonmelanoma skin cancers. Plast Reconstr Surg. 2001 Apr 1;107(4):942-7. 2. Zbar RI, Canady JW. MOC-PSSM CME article: Nonmelanoma facial skin malignancy. Plast Reconstr Surg. 2008 Jan;121(1 Suppl):1-9. 3. Nagore E, Grau C, Molinero J, Fortea JM. Positive margins in basal cell carcinoma: relationship to clinical features and recurrence risk. A retrospective study of 248 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003 Mar;17(2):167-70. 4. Dellon AL, DeSilva S, Connolly M, Ross A. Prediction of recurrence in incompletely excised basal cell carcinoma. Plast Reconstr Surg. 1985 Jun;75(6):860-71. 5. Fernandes JD, de Lorenzo Messina MC, de Almeida Pimentel ER, Castro LG. Presence of residual basal cell carcinoma in re-excised specimens is more probable when deep and lateral margins were positive. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008 Jun;22(6):704-6.

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Aferição de medidas do contorno corporal após abdominoplastia Post abdominoplasty corporal contour measurement Leonardo Weissheimer Médico cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Márcia Terres Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Fernanda Sampaio Corrêa da Silva Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Rafael Netto Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Lucas Pereira Lima Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Marcelo Azevedo Fauri Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Roberto Corrêa Chem Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Endereço PARA CORRESPONDÊNCIA Rua filipinas 305/401 Jardim Lindóia - Porto Alegre - RS - CEP 91050-020 Fone: (51) 84004455 - E-mail: nandasampaio@bol.com.br DESCRITORES ADBOME, LIPOASPIRAÇÃO, CIRURGIA PLÁSTICA, LIPECTOMIA. KEYWORDS ABDOMEN, LIPOASPIRATION, PLASTIC, SURGERY, LIPECTOMY.

Resumo Introdução: Apesar de uma série de estudos de satisfação mostrando melhora do contorno corporal após abdominoplastia, são escassos, na literatura, dados objetivos comprovando diminuição de medidas antropométricas em pacientes submetidos à cirurgia estética abdominal. Objetivo: Avaliar, a partir de medidas antropométricas, alteração do contorno corporal nos pacientes submetidos à cirurgia abdominal estética. Método: Coorte de pacientes submetidos a dermolipectomia abdominal. Análise da circunferência abdominal com medições em pontos pré-determinados.Resultados: Lipoabdominoplastia com lipoaspiração de flancos foi realizado em 22 pacientes (A), e dermolipectomia clássica, em 12 (B). No grupo A, a média de lipoaspirado abdominal foi de 450+158 ml e flancos de 421+118 ml. Nos dois grupos avaliados houve diminuição significativa nas medidas abdominais pré e pós-operatórias. Discussão: A utilização de medidas antropométricas permitiu demonstrar objetivamente a redução das medidas circunferenciais do abdome após dermolipectomia associada ou não à lipoaspiração. Conclusão: Na coorte estudada, foi possível, através de dados objetivos, comprovar a diminuição nas medidas de circunferência abdominal. Abstract Background: There are few studies showing 84

reduction of anthropometric measures after abdominoplasty. ObjectiveEvaluation of pre and postoperative body measures in patients submitted to abdominoplasty. Methods: Cohort evaluation of specific anatomical sites of the abdominal wall before and after abdominoplasty. Results: Lipoabdominoplasty with flank lipoaspiration was performed in 22 patients(A) and conventional abdominoplasty was performed in 12 patients(B). The average of abdominal flap lipoaspiration volume in group A was 450+158 ml and in flanks was 421+118 ml. There was a significative reduction of body measures between pre and postoperative evaluation in both groups. Conclusion: In this cohort, antrhopometric measures gave us objective data to reinforce improvement on abdominal contour after abdominoplasty. INTRODUÇÃO A gravidez, as variações no peso corporal, as alterações posturais levam a mudanças na pele, no tecido subcutâneo e na camada musculoaponeurótica abdominal resultando na perda do contorno abdominal ideal. Apesar de uma série de estudos de satisfação mostrando melhora do contorno corporal após abdominoplastia, são escassos, na literatura, dados objetivos comprovando diminuição de medidas antropométricas em pacientes submetidos à cirurgia estética abdominal. Objetivo: Avaliar, a

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partir de medidas antropométricas, alteração do contorno corporal nos pacientes submetidos à cirurgia abdominal estética MÉTODO Coorte de pacientes submetidos a dermolipectomia abdominal. Análise da circunferência abdominal com medições em pontos pré-determinados – 7cm acima da cicatriz umbilical (A1), na altura da cicatriz umbilical (A2), através das cristas ilíacas ântero-superiores (A3) – e a variação de peso no pré e pós-operatório de seis meses. Análise do tipo de técnica utilizada, características da população, grau de diástase musculoaponeurótica e volume de lipoaspirado quando realizado. Utilizado teste T de Student para comparação de medidas pré e pós-operatórias

Peso A1 A2 A3

RESULTADOS No período de maio de 2006 a junho de 2007, 34 pacientes foram submetidos à dermolipectomia abdominal. Lipoabdominoplastia com lipoaspiração de flancos foi realizado em 22 pacientes (A), e dermolipectomia clássica, em 12 (B). A diástase do reto abdominal foi associada à gravidez em todas as pacientes, com média de 2,64cm no grupo A e de 2,83cm no grupo B. No grupo A, a média de lipoaspirado abdominal foi de 450+158 ml e flancos de 421+118 ml. As tabelas 1 e 2 mostram as medidas de peso e circunferência abdominal no pré e pós-operatório nos grupos lipoabdominoplastia e abdominoplastia clássica, respectivamente. A taxa de complicação foi de 5,8%, com evolução favorável.

Pré-operatório

Pós-operatório

Variação

p

59,5+5,7 kg

59,7+5,8 kg

0,13 kg

NS

77+4,6 cm

74,5+4,0 cm

- 2,14 cm

0,002

86+5,5 cm

78+5,3 cm

- 7,66 cm

<0,001

90+5,5 cm

87+4,3 cm

- 2,66 cm

<0,001

Tabela 1: circunferência abdominal (média+desvio padrão) no pré e pós-operatório de 6 meses grupo lipoabdominoplastia. A1: 7 cm acima da cicatriz umbilical, A2: na altura da cicatriz umbilical, A3: através das cristas ilíacas ântero-superiores; NS: não significativo estatisticamente

Peso A1 A2 A3

Pré-operatório

Pós-operatório

Variação

p

55,3+5,6 kg

55,7+ 2,2 kg

0,075 kg

NS

74+2,2 cm

71+3,4 cm

- 2,41 cm

0,037

81+5,9 cm

73+5,5 cm

- 8,33 cm

< 0,001

87+7,5 cm

84+5,8 cm

- 3,25 cm

< 0,001

Tabela 2: circunferência abdominal (média+desvio padrão) no pré e pós-operatório de 6 meses grupo abdominoplastia clássica. A1: 7 cm acima da cicatriz umbilical, A2: na altura da cicatriz umbilical, A3: através das cristas ilíacas ântero-superiores; NS: não significativo estatisticamente

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DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

Na dermolipectomia abdominal com associação ou não de lipoaspiração, realiza-se a ressecção do excesso de pele e o esvaziamento da gordura abdominal e a plicatura da camada musculoaponeurótica, promovendo uma tração caudal e medial do retalho abdominal bem como uma diminuição do tecido subcutâneo favorecendo a um melhor resultado do contorno corporal, resultados estes descritos subjetivamente através fotografias e grau de satisfação dos pacientes. Na coorte estudada, foi possível, através de dados objetivos, comprovar a diminuição nas medidas de circunferência abdominal, o que explica a melhoria do contorno abdominal.

As medidas antropométricas utilizadas neste estudo permitem uma avaliação objetiva da melhora do contorno corporal em pacientes submetidas à dermolipectomia abdominal associada ou não à lipoaspiração.

86

Referências 1. Willkinson TS, Swartz BE: Individual modifications in body contour surgery: The ‘‘limited’’ abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 77, 1986. 2. Matarasso A: Abdominoplasty: A system of classification and treatment for combined abdominoplasty and suction-assisted lipectomy. Aesth Plast Surg 15:111, 1991.

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Abdominoplastia sistematizada: evolução do tratamento em uma coorte prospectiva de 170 pacientes Sistematic abdominoplasty: treatment evolution in a prospective cohort of 170 patients Rafael Netto Marcelo Tonding Ferreira Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Fernanda Sampaio Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Luiz Augusto Lopes da Costa Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Márcia Terres Médica cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica André Alves Valiati Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Roberto Corrêa Chem Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Endereço para correspondência Rua Dona Oti 225/403, Petrópolis - Porto Alegre – RS CEP 90680-060 Fone: (51) 9961 2014 - E-mail: rflnetto@yahoo.com.br DESCRITORES CIRURGIA PLÁSTICA, LIPECTOMIA, LIPOASPIRAÇÃO. KEYWORDS PLASTIC SURGERY, LIPECTOMY, LIPOASPIRATION.

Resumo Introdução: Os conceitos de lipoaspiração e de pontos de adesão entre retalho e parede abdominal otimizaram o resultado estético e a segurança das abdominoplastias. O Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre desenvolveu uma rotina para tratamento das abdominoplastias a partir das modificações realizadas na técnica. Objetivo: Demonstrar a evolução da abdominoplastia através da experiência do serviço. Método: Coorte prospectiva. Resultados: 170 procedimentos (42 abdominoplastias clássicas e 148 lipoabdominoplastias) . O grupo da lipoabdominoplastia teve, em média, 334,7 mL de lipoaspiração do retalho abdominal na região supra-umbilical e 426,5 mL de lipoaspiração em flancos. Pontos de adesão entre retalho abdominal e aponeurose abdominal foram realizados em 87% das abdominoplastias clássicas e 94% das lipoabdominoplastias. Discussão: A coorte estudada identifica um período de transição no serviço, com aumento na indicação da lipoabdominoplastia. A abdominoplastia clássica oferece tratamento parcial na melhora do contorno abdominal em pacientes com panículo adiposo espesso e áreas de adiposidade localizada. Para estes casos a lipoabdominoplastia parece ser a melhor indicação. Conclusão:Aexperiência da Santa Casa de Porto Alegre é compatível com a evolução da abdominoplastia, com ênfase no

refinamento diagnóstico e no tratamento efetivo de um amplo espectro de alterações abdominais. Abstract Background: Lipoaspiration and quilting suture improve aesthetic and safety of the abdominoplasty. The Department of Plastic Surgery of Santa Casa Hospital developed a program to treat abdominal deformities based on recently modifications of the technique. Objective: To describe the evolution of abdominoplasty through our experience. Method: Prospective cohort. Results: 170 procedures (42 conventional abdominoplasties e 148 lipoabdominoplasties). The group of lipoabdominoplasty had an average of 334,7 mL of lipoaspiration of the abdominal flap and 426,5 mL of lipoaspiration of flanks. Quilting sutures were used in 87% of conventional abdominoplasties and in 94% of lipoabdominoplasties. Conclusion: This cohort shows a transition period in our department, with increasing indication of lipoabdominoplasty. Conventional abdominoplasty offers a partial treatment in cases with thick abdominal flap and localized adipose tissue. For theses cases, the lipoabdominoplasty is the technique of choice. Our experience is compatible with the literature. Today there is a tendency to refine preoperative evaluation with the objective to treat a large espectrum of abdominal deformities satisfactorily.

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Introdução Na última década, os conceitos de lipoaspiração e de pontos de adesão entre retalho e parede abdominal foram introduzidos à abdominoplastia. A possibilidade de um tratamento específico para a adiposidade localizada e a redução na incidência de seroma pós-operatório ampliaram o espectro de alterações anatômicas passíveis de tratamento. O Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre desenvolveu uma rotina para tratamento das abdominoplastias a partir das modificações realizadas na técnica. Objetivo

Em ambos os grupos, a mediana de gestações foi de 2. O grupo da lipoabdominoplastia teve, em média, 334,7 mL de lipoaspiração do retalho abdominal na região supra-umbilical e 426,5 mL de lipoaspiração em flancos. Pontos de adesão entre retalho abdominal e aponeurose abdominal foram realizados em 87% dos casos tratados com abdominoplastia clássica e 94% dos casos de lipoabdominoplastia. Dreno tubular a vácuo foi utilizado em 19% das abdominoplastias clássicas e 1,5% das lipoabdominoplastias. A figura 2 demonstra a proporção entre abdominoplastia clássica e lipoabdominoplastia. As tabelas 1 e 2 mostram as complicações precoces e tardias.

Demonstrar a evolução da abdominoplastia através da experiência do serviço de cirurgia plástica da Santa Casa de Porto Alegre. Material e método Coorte prospectiva de pacientes submetidas à abdominoplastia entre junho de 2005 e abril de 2008 no serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre. Coleta de dados através da revisão de prontuários. Critérios de inclusão Idade entre 18 e 60 anos, não tabagistas, sem morbidades associadas limitantes, índice de massa corporal igual ou inferior a 26 kg/ m2, estabilidade emocional. A decisão pelo tipo de procedimento (abdominoplastia clássica x lipoabdominoplastia) foi realizada após avaliação clínica no pré-operatório utilizando-se como base o algoritmo a seguir (Figura 1). Excesso de pele Estrias Lipodistrofia Flacidez muscular

Lipodistrofia leve Sem excesso de pele

Excesso pele Flacidez localizada

Excesso + Flacidez de pele Lipodistrofia leve

Excesso pele Flacidez Lipodistrofia mod/severa

Figura 2. Procedimentos realizados entre 2005 e 2007

Abdominoplastia clássica

Lipoabdominoplastia

(n = 42)

(n = 148)

IMC, média, kg/m2

23,4

24,1

Cirurgia abdominal prévia, %

9,5

4,6

Gestações prévias, mediana

2

2

Lipoaspiração retalho, mL

-

334,7

Lipoaspiração flancos, mL

-

426,5

Pontos de adesão*, %

87

94

Drenagem tubular, %

19

1,5

* Baroudi

Tabela 1. Características dos pacientes

Lipoaspiração

Miniabdominoplastia

Abdominoplastia clássica + Lipoaspiração flancos

Figura 1. Algoritmo de tratamento das alterações abdominais

Resultados 170 procedimentos (42 abdominoplastias clássicas e 148 lipoabdominoplastias). No grupo da abdominoplastia clássica, o IMC médio foi 23,4 kg/m2 e 9,5% das pacientes apresentavam cirurgia abdominal prévia. No grupo da lipoabdominoplastia, o IMC médio foi de 24,1 kg/m2 e 4,6% das pacientes apresentavam cirurgia abdominal prévia. 88

Abdominoplastia clássica

Lipoabdominoplastia

(%)

(%)

Seroma

8,0

7,7

Deiscência

5,2

7,7

Necrose

4,0

4,8

Hematoma

2,0

2,4

Epidermólise

2,0

2,4

Infecção

2,4

2,4

0

2,3

Lipoabdominoplastia

TVP

Tabela 2. Complicações precoces

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Abdominoplastia clássica

Lipoabdominoplastia

(%)

(%)

Retração cicatricial

4,7

5,9

Cicatriz hipertrófica

5,1

9,8

Estenose umbilical

3,4

5,0

Dog ear

6,8

7,5

0

0,7

7,7

9,4

Seroma encapsulado

Reoperação* * refinamento tardio

Tabela 3. Complicações tardias.

Discussão A coorte estudada identifica um período de transição no serviço, com aumento na indicação da lipoabdominoplastia em detrimento da abdominoplastia clássica. A abdominoplastia clássica oferece tratamento parcial na melhora do contorno abdominal em pacientes com panículo adiposo espesso e áreas de adiposidade localizada. Para estes casos a lipoabdominoplastia parece ser a melhor indicação. A definição préopertaória não randômica da técnica limita, por um lado, a comparação entre os grupos. No entanto, evidencia a existência de populações com alterações abdominais distintas, cuja indicação da

técnica depende de um diagnóstico preciso. Na coorte estudada, a incidência de complicações é comparável à literatura. Conclusão A experiência da Santa Casa de Porto Alegre é compatível com a evolução da abdominoplastia, com ênfase no refinamento diagnóstico e no tratamento efetivo de um amplo espectro de alterações abdominais. Referências 1. Avelar JM. Abdominoplasty combined with lipoplasty without panniculus undermining: abdominolipoplasty--a safe technique. Clin Plast Surg. 2006 Jan;33(1):79-90, vii. 2. Baroudi R, Ferreira C. Seroma: How to avoid it and how to treat it. Aesthetic Surg. 1998;18. 3. Bozola AR, Psillakis JM. Abdominoplasty: a new concept and classification for treatment. Plast Reconstr Surg. 1988 Dec;82(6):983-93. 4. Graf R, de Araujo LR, Rippel R, Neto LG, Pace DT, Cruz GA. Lipoabdominoplasty: liposuction with reduced undermining and traditional abdominal skin flap resection. Aesthetic Plast Surg. 2006 Jan-Feb;30(1):1-8. 5. Nahas FX. An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer. Plast Reconstr Surg. 2001 Nov;108(6):1787-95; discussion 96-7. 6. Saldanha OR, De Souza Pinto EB, Mattos WN, Jr., Pazetti CE, Lopes Bello EM, Rojas Y, et al. Lipoabdominoplasty with selective and safe undermining. Aesthetic Plast Surg. 2003 Jul-Aug;27(4):322-7.

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Reconstrução perineal Perineal reconstruction Leonardo Weissheimer Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ronaldo Webster Médico cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Marcelo Azevedo Fauri Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Lucas Pereira Lima Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Rafael Netto Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Fernanda Sampaio Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Roberto Corrêa Chem Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Endereço para correspondência Rua 17 de junho, 629 / Apto. 108 - Menino Deus - Porto Alegre - RS CEP 90110-170 Fone: (51) 9956 4706 - E-mail: leo.w@terra.com.br DESCRITORES PERÍNEO, RETALHOS CIRÚRGICOS, PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS RECONSTRUTIVOS, TRANSPLANTE DE TECIDOS. KEYWORDS PERINEUM, SURGICAL FLAPS, SURGICAL RECONSTRUCTIVE PROCEDURES, TISSUE TRANSPLANTATION.

Resumo

Abstract

Introdução: As afecções da região perineal incluem uma gama de alterações cuja reconstrução varia de enxerto de pele até retalhos microcirúrgicos. Objetivo: relatar as diferentes modalidades reconstrutivas utilizadas no tratamento de lesões perineais. Método: Série de casos e revisão da literatura. Resultados: 9 pacientes. A lesão mais prevalente foi a neoplasia de vulva em 5 pacientes, sendo 2 casos de neoplasia de ânus e 2 casos de Síndrome de Fournier. Retalhos fasciocutâneos foram empregados em 6 casos. Em 01 caso foram utilizados retalho muscular de glúteo máximo bilateral e enxerto de pele parcial. Houve dois óbitos decorrentes da recidiva das lesões neoplásicas, sem relação com o procedimento cirúrgico. Os resultados foram considerados adequados pelas equipes médica e paciente quanto à cobertura cutânea. O retorno à atividade sexual foi relatado por 02 pacientes submetidos à reconstrução de vulva após seis meses de pós-operatório. Discussão: A maioria dos defeitos perineais é resultado de ressecções neoplásicas. A anatomia local favorece o uso de retalhos fasciocutâneos pela sua abundância e versatilidade. O tratamento, porém, deve ser individualizado, com especial atenção à reabilitação do paciente. Conclusão: Avaliação global do paciente associada a conhecimento das opções de tratamento parece ser a melhor estratégia no tratamento de defeitos perineais.

Background: There is a large spectrum of acquired perineal defects. Options for reconstruction include skin graft to microsurgical reconstruction. Objective: To describe different surgical options in perineal reconstruction. Method: Cases series . Results: 9 patients. Neoplasm of vulva was the most prevalent disease (5 cases). Two cases of anal neoplasia and 2 cases perineal fasciitis (Fournier). Fasciocutaneous flaps were used in 6 cases. One case was treated with bilateral muscular flap from gluteus maximus. There were 2 deaths after neoplasm recurrence, without relation with reconstruction. Sexual intercourse was related by 2 patients six months after vulval reconstruction. Conclusion: Ressection of neoplasm is the most frequent cause of perineal defects. Fasciocutaneous flaps are abundant and versatile in perineal region. Global evaluation of patient plus understanding of local anatomy should be considered. Patient reabilitation is an important objective of treatment.

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INTRODUÇÃO As afecções que acometem a região perineal incluem desde as neoplasias do sistema uroproctogenital, agenias, processos infecciosos e inflamatórios até seqüelas de radioterapia. Os tratamentos cirúrgicos dessas enfermidades abrangem ressecções ampliadas com debridamentos amplos e esvaziamentos

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ganglionares gerando áreas cruentas de diferentes dimensões e localizações com necessidade de reconstrução. Os procedimentos reconstrutivos variam de enxertos de pele até retalhos livres microcirúrgicos. Objetivo: relatar as diferentes modalidades reconstrutivas utilizadas no tratamento de lesões perineais MÉTODO

CONCLUSÃO A possibilidade da utilização de diferentes retalhos, sejam cutâneos, fascio e/ou miocutâneos, contribuem para os resultados satisfatórios na reconstrução perineal bem como possibilitam aos pacientes um retorno adequado ao convívio social.

Série de casos de reconstrução de períneo após tratamento cirúrgico de diferentes lesões pelas equipes assistentes. Paralelamente, estudo de revisão bibliográfica. RESULTADOS No período de janeiro de 2006 a julho de 2007, 09 pacientes foram submetidos à reconstrução perineal, sendo 06 pacientes femininas e 03 masculinos, com idade média de 51 anos. A lesão mais prevalente foi a neoplasia de vulva em 05 pacientes, sendo 02 casos de neoplasia de ânus e 02 casos de Síndrome de Fournier. Retalhos fasciocutâneos foram empregados em 06 casos. Nas reconstruções de saco escrotal foram utilizados retalhos cutâneos e enxerto de pele. Em 01 caso foram utilizados retalho muscular de glúteo máximo bilateral e enxerto de pele parcial. Houve dois óbitos decorrentes da recidiva das lesões neoplásicas, sem relação com o procedimento cirúrgico. Os resultados foram considerados adequados pelas equipes médica e paciente quanto à cobertura cutânea. O retorno à atividade sexual foi relatado por 02 pacientes submetidos à reconstrução de vulva após seis meses de pós-operatório.

Figura 1: Síndrome de Fournier – Pré e Pós-Operatório de Retalho Cutâneo e Enxerto de Pele

Figura 2: Neoplasia de Vulva – Pré e Pós-Operatório de Retalho Fasciocutâneo Bilateral

DISCUSSÃO O tema reconstrução perineal é de extrema importância devido a aspectos físicos e psicológicos envolvidos bem como pela crescente demanda de casos de outras especialidades. As afecções neoplásicas são as lesões mais prevalentes, mas lesões necroinfecciosas e seqüelas de tratamento radioterápico também contribuem para o número grande de casos. Há uma gama de procedimentos reconstrutivos utilizados abrangendo enxertos de pele, retalhos fascio e miocutâneos e retalhos livres microcirúrgicos. Os retalhos fasciocutâneos são os mais utilizados devido à quantidade de tecido disponível, variada conformação e arco de rotação e vascularização constante. Com a proximidade de músculos como o glúteo máximo e o gracilis, a utilização de retalhos musculares ou miocutâneo tem grande funcionalidade. Cabe ressaltar que o tratamento cirúrgico das lesões primárias é, muitas vezes, apenas paliativo devido à agressividade das lesões bem como o seguimento desses pacientes ser limitado.

Figura 3: Neoplasia Canal Anal – Pré e Trans-operatório Retalho Músculo Grande Glúteo Bilateral

REFERÊNCIAS 1. Knapstein, PG, Mahlke, M., Weikel, W., Hofmann, M.. Plastisch Rekonstruktive Operationen an Vulva und Vagina. Gynäkologe, 1999. 2. Hurst, R.D. et al.. Primary closure of complicated perineal wounds with myocutaneous and fasciocutaneous flaps after proctectomy for Crohn’s disease. Surgery, October 2001.

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Imunologia do Transplante de Pele Artigo de Revisão Skin Transplantation Immunology – Revision Article Gustavo de Azambuja Pereira Filho Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Rafael Netto Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Fernanda Sampaio da Silva Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Marcelo Azevedo Fauri Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Lucas Pereira Lima Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre André Alves Valiati Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Roberto Corrêa Chem Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Endereço para Correspondência Avenida Professor Oscar Pereira, 3008. Bairro Glória - Porto Alegre - RS - CEP 91710-000 Fone: (51) 9899-1994 - E-mail: gustavopereirafilho@gmail.com DESCRITORES TRANSPLANTE DE PELE, GLICEROL, CICATRIZ. KEYWORDS SKIN TRANSPLANTATION, GLICEROL, CICATRIX.

Resumo Introdução: Lesões que não apresentem capacidade de cicatrizar a partir dos bordos ou de células epiteliais sobreviventes nos folículos pilosos, tais como as queimaduras profundas, necessitam ser transplantadas com pele autóloga. Isto pode não ser sempre possível, devido à escassez de sítios doadores adequados. Neste contexto, podese lançar mão de uma cobertura temporária de pele alogênica, a qual protege o ferimento e facilita a cicatrização da lesão. Objetivos: Realizar uma revisão bibliográfica que evidencie os conhecimentos atuais acerca da imunologia do transplante de pele. Métodos: Revisam-se dados obtidos de alguns artigos escolhidos sobre o assunto, os quais foram listados no MEDLINE de 1989 a 2008. Conclusão: Como substituto dérmico temporário, após a excisão do tecido necrótico, a pele alogênica deve ser utilizada até que pela autóloga torne-se disponível. Para reduzir os efeitos ou delongar o processo de rejeição, os aloenxertos podem ser pré-tratados, sendo o principal método utilizado hoje em dia o armazenamento em glicerol 85%. Abstract Introduction: Wounds that cannot heal from the edges, or from the remaining epithelial cells in the hair follicles, like the deep burns, have to 92

be transplanted with autologous skin. This is not always possible, due to the lack of adequate donor sites. In this context, we can use a temporary cover of alogenic skin, which protects and facilitate the wound cicatrization. Objetive: Make a bibliografic revision which shows the recent knowledge about skin transplantation immunology. Methods: We reviewed data from some chosen articles about the issue, which were listed in MEDLINE from 1989 to 2008. Conclusion: As a temporaty dermic substitute, after the excision of the necrotic tissue, alogenic shin should be used until autologous skin become avaiable. To reduce the effects or delay the rejection process, the alografts can be pretreated, being the main method used nowadays the storage in glycerol 85%. Uso clínico de pele alogênica O transplante de pele de doador alogênico é, hoje em dia, usado como tratamento temporário para queimaduras e, ocasionalmente, como tratamento para feridas crônicas(1) . Em queimaduras de espessura total, a pele alogênica pode ser colocada sobre a ferida após a remoção do tecido necrótico, até que pele autóloga suficiente esteja disponível de sítios doadores ou células cultivadas in vitro ou substitutos dérmicos estejam à disposição. A pele alogênica também é utilizada

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como uma cobertura temporária para a pele autóloga transplantada à área doadora imediatamente após o desbridamento do tecido queimado, um método chamado de “técnica sanduíche”. Nesta, a pele autóloga é expandida, sendo a seguir coberta com pele alogênica para prevenir desidratação e proteger a ferida(2) . Por debaixo da pele alogênica, as células autólogas podem crescer e cicatrizar a ferida. Mecanismo de rejeição de pela alogênica A pele é um órgão altamente imunogênico que, mesmo quando viável e transplantada em um receptor alogênico hígido, gera um processo de rejeição que culmina com a destruição do enxerto dentro de 10 a 14 dias. Esta rejeição é mediada pela ativação de linfócitos T, os quais especificamente destroem as células incompatíveis com o complexo maior de histocompatibilidade. As células epidérmicas de Langerhans (CEL) têm um papel importante na iniciação da rejeição. Elas podem migrar da pele do enxerto para os linfonodos responsáveis pela drenagem da área receptora(3) , onde as células T são ativadas. A derme contém também uma população de células dendríticas as quais detém esta propriedade(4,5) . Barker e Billingham já demonstraram a importância das conexões linfáticas entre o enxerto e o receptor no início do processo de rejeição (6) . Próxima a esta rota direta de sensibilização, outro caminho tem sido proposto. Neste, os antígenos, tais como as moléculas do complexo maior de histocompatibilidade liberadas das células alogênicas, são processadas e apresentadas pelas células apresentadoras de antígenos do receptor(7) . A contribuição relativa de ambas as rotas de rejeição ainda é matéria de debate(8) , mas existem evidências de que a rota direta é a principal responsável pela rejeição aguda e a rota indireta, pela crônica(9,10) . Estratégias para reduzir a rejeição Diferentes estratégias têm sido desenvolvidas para diminuir a resposta de rejeição, seja pela supressão do sistema imunológico do receptor (11,12) , ou pelo pré-tratamento do enxerto. O prétratamento da pele alogênica com agentes os quais suprimem as capacidades funcionais das células dendríticas e das CEL pode atrasar o processo de rejeição sem afetar o já suprimido sistema imune do paciente queimado. Demonstrou-se que o tratamento das CEL com glicocorticóides, tais como a dexametasona, resultou em uma menor capacidade de estimular as células T in vitro (13) , além de aumentar o tempo para inicio da rejeição em 3 dias in vivo (14) . Além disso, os enxertos epidérmicos cultivados com escassez de CEL e de células dendríticas prolongam o tempo de início da rejeição, mas não evitam-na. (15,16) . Observou-se,

também, que o armazenamento da pele em glicerol 98 ou 85% tem efeitos antibacterianos e antivirais (17,18) , resultando em pele estruturalmente bem preservada, porém não viável (19) . Com este tratamento, as CEL do doador não podem migrar da pele alogênica transplantada via sistema linfático para os linfonodos e, conseqüentemente, ativar os linfócitos T aloreativos. Assim, a indução de resposta de rejeição ocorre predominantemente via rota indireta, uma vez que as células apresentadoras de antígenos do receptor (principalmente macrófagos) migram em direção ao enxerto preservado no glicerol, captam antígenos do doador e, finalmente, ativam os linfócitos T (14) . Desse modo, o início do processo de rejeição após o transplante é delongado em 6 dias em média (14) , além de ocorrer de forma mais branda (1, 20) , produzindo resultados clínicos consistentemente superiores àqueles dos enxertos crio-preservados. Conclusão Como substituto dérmico temporário, após a excisão do tecido necrótico, a pele alogênica deve ser utilizada até que pela autóloga torne-se disponível. Para reduzir ou delongar a rejeição, os aloenxertos podem ser pré-tratados, sendo o principal método o armazenamento em glicerol 85%. Para cobertura definitiva das feridas de espessura total, o transplante de pele alogênica deve ser seguido ou combinado com uma fonte de pele autóloga. REFERÊNCIAS 1. Thorne, CH et al. Grabb & Smith´s Plastic Surgery. 6ª Ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 2007; 52-4 2. Kreis RW, Vloemans RFPM, Hoekstra MJ, et al. The use of non-viable glycerol-preserved cadaver skin combined with widely expanded autografts in the treatment of extensive third degree burns. J Trauma 1989;29:51- 4. 3. Larsen CP, Steinman RM, Witmer-Pack M, et al. Migration and maturation of Langerhans cells in skin transplants and explants. J Exp Med 1990;172:1484 - 93. 4. Richters CD, Van Gelderop E, Du Pont JS, et al. Migration of dendritic cells to the draining lymph node after allogeneic or congeneic rat skin ntransplantation. Transplantation 1999;67:828 - 32. 5. Richters CD, Hoekstra MJ, Van Baare J, et al. Isolation and characterization of migratory human skin dendritic cells. Clin Exp Immunol 1994;89:330- 7. 6. Barker CF, Billingham RE. The role of afferent lymphatics in the rejection of skin homografts. J Exp Med 1968;128:197 - 221. 7. Richters CD, Hoekstra MJ, Van Baare J, et al. Migratory properties and functional capacities of human skin dendritic cells. Br J Dermatol 1995;133:721- 7. 8. Gould DS, Auchincloss Jr H. Direct and indirect recognition: the role of MHC antigens in graft rejection. Immunol Today 1999;20:77 - 82. 9. Gokmen MR, Lombardi G, Lechler RI. The im-

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Experiência do uso de retalho miocutâneo da pálpebra superior em reconstruções complexas da pálpebra inferior Superior eyelid miocutaneous flap experience on complex inferior eyelid reconstruction Rafael Netto Médico(a) residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Fernanda Sampaio Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Luiz Augusto Lopes da Costa Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Marcelo Tonding Ferreira Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Elisete Pereira de Souza Médica cirurgiã plástica, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Gustavo Pereira Filho Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Roberto Corrêa Chem Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Endereço para correspondência Rua Dona Oti 225/403, Petrópolis - Porto Alegre - RS - CEP 90680-060 Fone: (51) 9961 2014 - E-mail: rflnetto@yahoo.com.br DESCRITORES CIRURGIA PLÁSTICA, PÁLPEBRA, PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS RECONSTRUTIVOS. KEYWORDS PLASTIC SURGERY, EYELIDS, SURGICAL RECONSTRUCTION PROCEDURES.

Resumo Introdução: O retalho miocutâneo bipediculado da pálpebra superior apresenta-se como um recurso versátil e seguro na reconstrução da pálpebra inferior. Objetivo: Demonstrar experiência de uso do retalho de Tripier em reconstrução de defeitos complexos da pálpebra inferior . Método: Coorte retrospectiva. Foram coletadas informações demográficas, clínicas e operatórias dos pacientes. Resultados: 22 casos tratados com retalho miocutâneo de pálpebra superior. Treze monopediculados e 9, bipediculados. Os defeitos palpebrais consistiram de 10 ectrópios, 10 ressecções de neoplasia e 2 de outra etiologia. Não houve necrose com perda parcial ou total do retalho descrito. Reconstrução da lamela posterior foi necessária em 10 casos (4 enxerto de cartilagem, 6 enxerto mucoperiostal do palato). Discussão: O retalho de Tripier e suas variações, além possuir vascularização abundante, mantém íntegras as fibras do músculo orbicular, tem sua porção cutânea semelhante em aspecto à pálpebra inferior e permite cicatriz de bom aspecto posicionada no sulco palpebral superior. Mantendo-se um ou dois pedículos, atinge facilmente a porção mais superior da pálpebra inferior, oferecendo cobertura local adequada.

Conclusão: Na coorte descrita, o retalho de Tripier e suas variações permitiu a obtenção de proteção ocular, manutenção da função palpebral e resultado estético satisfatório em uma série de defeitos da pálpebra inferior. Abstract Background: Miocutaneous flap of upper lid is a versatile and safe option in lower eyelid reconstruction. Objective: To describe the experience with this flap in the reconstructiuon of complex defects of lower lid. Method: Retrospective cohort. Results: 22 cases. Thirteen with one pedicle, 9 with two pedicles. Lower lid defects: 10 cases of ectropion, 10 cases of neoplasm ressection and 2 cases of another etiology. There was not cases of partial or total necrosis of the flap. Posterior lamella was reconstructed in 10 cases (4 with cartilage graft, 6 with palatal mucous graft). Conclusion: Tripier flap and its variations have abundant vascularization. Furthermore, these flaps preserve muscular orbital fibers. Its cutaneous portion is similar to the skin of the lower lid and the donor-site scar in the superior palpebral sulcus has a good aspect. With one or two pedicles, the flap easily reaches the most superior portion of lower lid. In this cohort, Triper flap and its variations allowed

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satisfactory results in lower lid reconstruction, with eye protection, preservation of function and good aesthetic aspect. Introdução A complexidade dos defeitos palpebrais adquiridos exige amplo conhecimento da anatomia local e uma série de estratégias cirúrgicas para seu adequado tratamento. A escolha da técnica depende do tamanho do defeito, da localização e da disponiblidade dos tecidos adjacentes. Os objetivos são função palpebral adequada, proteção ocular e resultado estético satisfatório1,2.O retalho miocutâneo bipediculado da pálpebra superior descrito por Tripier em 1889 apresenta-se como um recurso versátil e seguro na reconstrução da pálpebra inferior. A variação com manutenção de apenas um pedículo também se mostrou satisfatória na reconstrução periorbital1,3. A rica vascularização, a manutenção de fibras musculares do orbicular e a semelhança de aspecto de tecidos são as principais vantagens do retalho miocutâneo da pálpebra superior . A experiência de uso do retalho de Tripier e suas variações no Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa foi avaliada nos últimos 4 anos e comparada ao seu uso da literatura. Objetivo Demonstrar a experiência de uso do retalho de Tripier em reconstrução de defeitos complexos da pálpebra inferior no Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre.

Figura 1. Carcinoma basocelular em pálpebra inferior e canto lateral do olho esquerdo(A). Marcação da área de ressecção (B). Após ressecção (C). Retalho miocutâneo da pálpebra superior já posicionado (D). Aspecto final da reconstrução (E). Paciente com 3 meses de pós-operatório (F). Tratamento Diagnóstico Neoplasia pálpebra inferior * Ectrópio cicatricial Outros

N (%) 10 (45,4%) 10 (45,4%) 2 (9%)

Retalho de Tripier Monopediculado Bipediculado

13 (59%) 9 (41%)

Reconstrução da lamela posterior Enxerto cartilagem conchal Enxerto cartilagem septal

3 (13,6%) 1 (4,5%)

Enxerto mucoperiostal

6 (27,3%)

Cantoplastia medial

4 (18,2%)

Cantopexia lateral

4 (18,2%)

Tarsal strip

1 (4,5%)

Dacriorrinostomia

4 (18,2%)

* ressecção e reconstrução no mesmo tempo cirúrgico

Material e métodos

Tabela 1. Características dos casos tratados

Coorte retrospectiva com coleta de dados através de prontuário e revisão do banco de dados em reconstrução pálpebra do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa. Foram coletadas informações demográficas, clínicas e operatórias dos pacientes. Dos casos avaliados, foram incluídos no estudo os pacientes submetidos à reconstrução de pálpebra com retalho miocutâneo da pálpebra inferior. Resultados De 2004 a 2008, 83 casos de reconstrução palpebral foram realizados no Serviço. Destes, 22 foram defeitos adquiridos da pálpebra inferior tratados com retalho miocutâneo de pálpebra superior. Treze foram monopediculados e 9, bipediculados. Os defeitos palpebrais consistiram de 10 ectrópios, 10 ressecções de lesões neoplásicas e 2 de outra etiologia. Não houve necrose com perda parcial ou total do retalho descrito. Nos casos em que foi necessária a reconstrução da lamela posterior ( total de 10), 4 pacientes foram submetidos a enxerto 96

de cartilagem, e 6 pacientes receberam enxerto mucoperiostal do palato. Dacriorrinostomia foi realizada em 4 casos. Nos pacientes submetidos à ressecção de neoplasia, 8 casos foram de carcinoma basocelular. Carcinoma espinocelular foi encontrado em 2 casos.

Discussão A anatomia da pálpebra inferior exige que as reconstruções sejam realizadas respeitando-se os compartimentos locais. A substituição da lamela anterior pode ser realizada com enxerto de pele ou retalhos locais. Na presença de enxertos para reconstrução da lamela posterior, há necessidade de uso de retalhos. Os retalhos de locais com origem externa à região palpebral podem oferecer cobertura local, porém exigem cicatrizes estendidas, diferem em relação ao aspecto da pele e podem oferecer tração excessiva à pálpebra inferior, resultando em ectrópio. O retalho miocutâneo da pálpebra superior, além possuir vascularização abundante oferecida pela arcada supratarsal, mantém íntegras as fibras do músculo orbicular, tem sua porção cutânea semelhante em aspecto à pálpebra inferior e permite cicatriz de bom aspecto posicionada no sulco palpebral superior, sem seqüelas na área doadora. Mantendo-se um ou dois pedículos, este retalho atinge facilmente a porção mais superior

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da pálpebra inferior, oferecendo cobertura local adequada. A manutenção do pedículo lateral permite a preservação vascular e nervosa às fibras do orbicular4. A manutenção do pedículo bilateral oferece um efeito contrário à gravidade que pode auxiliar na manutenção da posição da pálpebra inferior4, além de reconstituir o anel prétarsal do orbicular5. Nos casos de pedículo único medial, ocorre desnervação das fibras do orbicular, porém a preservação de vascualrização axial baseada em perfurantes dos vasos supratroclear e infratroclear torna o retalho seguro e adequado para coberturas locais. Conclusão Em nosso serviço, a utilização do retalho de Tripier e suas variações permitiu a obtenção de proteção ocular, manutenção da função palpebral e resultado estético satisfatório em uma série de defeitos da pálpebra inferior. Sua aplicação constitui uma alternativa segura nos defeitos complexos da pálpebra inferior.

Referências 1. Jelks GW, Glat PM, Jelks EB, Longaker MT. Medial canthal reconstruction using a medially based upper eyelid myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg. 2002 Dec;110(7):1636-43. 2. Trindade F, Rosa J. Tripier myocutaneous flap as a versatile technique to reconstruct the lower eyelid. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008 Nov;22(10):124950. 3. Bickle K, Bennett RG. Tripier flap for medial lower eyelid reconstruction. Dermatol Surg. 2008 Nov;34(11):1545-8. 4. Xu JH, Tan WQ, Yao JM. Bipedicle orbicularis oculi flap in the reconstruction of the lower eyelid ectropion. Aesthetic Plast Surg. 2007 Mar-Apr;31(2):161-6. 5. Goldstein MH. “Orbiting the orbicularis”--restoration of muscle-ring continuity with myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg. 1983 Sep;72(3):294-301.

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Ensino da rinoplastia: uma estratégia sistematizada Teaching rhinoplasty: a sistematized strategy Níveo Steffen Médico cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Rafael Netto Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Fernanda Sampaio Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Marcelo Azevedo Fauri Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Lucas Pereira Lima Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Gustavo Pereira Filho Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Roberto Corrêa Chem Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Endereço para correspondência Rua Dona Oti 225/403, Petrópolis - Porto Alegre - RS - CEP 90680-060 Fone: (51) 9961 2014 - E-mail: rflnetto@yahoo.com.br DESCRITORES CIRURGIA PLÁSTICA, RINOPLASTIA, EDUCAÇÃO, CAPACITAÇÃO, NARIZ. KEYWORDS PLASTIC SURGERY, RHINOPLASTY, EDUCATION, TRAINING, NOSE.

Resumo Introdução: Um programa sistematizado de ensino pode contribuir de forma positiva para o ensinamento da rinoplastia. Objetivos: Descrever a experiência de um programa de ensino em rinoplastia desenvolvido no Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre. Métodos: 1) Definição de um preceptor responsável. 2) Avaliação pré-operatória sistematizada. 3) Participação efetiva dos residentes de 1º, 2º e 3º ano 4) Acompanhamento clínico e fotográfico pós-operatório. Resultados: O residente do 1º ano participa dos cuidados pré e pósoperatórios, da avaliação pré-operatória e realiza a instrumentação cirúrgica. O residente do 2º ano participa da avaliação pré-operatória e realiza o 2º auxílio. O residente do terceiro ano participa de todas as etapas, além de executar o procedimento. Todas as etapas (avaliação, cuidados, cirurgia) são realizadas semanalmente. Discussão: Poucas estratégias de ensino em rinoplastia são descritas nas literatura. Realidade virtual e estudo em cadáveres contribuem para o aprendizado, porém não oferecem treinamento completo. A sistematização do ensino e o exercício semanal das tarefas oferece a oportunidade de embasamento em conceitos e habilidades. Conclusão: Estímulo permanente ao aprendizado, aquisição gradual de habilidades e execução semanal de todos os passos envolvidos no tratamento global das 98

alterações nasais facilitou o aprendizado em rinoplastia em nosso serviço. Abstract Background: A sistematized program to teach rhinoplasty can help the understanding of the procedure. Objective: To describe a teaching method in rhinoplasty developed in the Department o Plastic Surgery of Santa Casa Hospital, Porto Alegre, Brazil. Methods: 1) Definition of chief professor. 2)Sistematized preoperative evaluation. 3) Participation of the residents of first, second and third year 4) Clinical and photographic follow-up. Results: The resident of the first year participates on the preoperative evaluation, postoperative follow-up and of surgical instrumentation. In the second year, the resident participates on the preoprative evaluation and like a second assistant in the surgery. The senior resident executes the procedure and participates of the all stages of evaluation and follow-up. All stages (evaluation, surgery, follow-up) are repeated every week. Conclusion: There are few teaching strategies in the literature. Virtual reality and cadavers help to understand nasal abnormalities, but cannot offer a complete teaching. A systematized program can offer 1) a solid understanding of procedure 2) practical skill to execute the rhinoplasty. A gradual but progressive grow is hoped week by week in the three years of the training program.

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Introdução O ensino da rinoplastia é um desafio em cirurgia plástica1. Além da necessidade de conhecimentos anatomofuncionais específicos, há um grande número de variáveis que contribuem para o resultado final do procedimento. São escassos os relatos da literatura sobre as estratégias de ensino em rinoplastia. Um programa sistematizado de ensino, baseado na aquisição gradual de conhecimentos e habilidades, pode contribuir de forma positiva para o ensinamento da rinoplastia. O Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre desenvolveu uma estratégia de aprendizado em rinoplastia que pode otimizar o entendimento e a aquisição de habilidade técnica em rinoplastia. Objetivo Descrever a experiência de um programa de ensino em rinoplastia desenvolvido no Serviço de Cirurgia Plástica de Porto Alegre. Método A estratégia de ensino foi organizada seguindo os princípios: 1) Definição de um preceptor responsável. 2)Avaliação pré-operatória sistematizada. 3) Participação efetiva dos residentes de 1º, 2º e 3º ano 4) Acompanhamento clínico e fotográfico pós-operatório. Resultados A figura 1 demonstra os passos da avaliação pré-operatória e os residentes envolvidos em cada etapa. O residente do primeiro ano participa da avaliação pré-operatória, da instrumentação cirúrgica e dos cuidados com curativos pós-operatórios, além de ser submetido a treinamento fotográfico. Durante o segundo ano, o residente já se encontra habilitado a realizar avaliação criteriosa em relação à compatibilidade queixa-alteração clínica, participando como 2º auxiliar na cirurgia. Apenas no terceiro ano inicia-se a execução do procedimento, embasada em dois anos prévios de avaliação e observação cirúrgica semanal. Também compete ao residente do terceiro ano a orientação dos cuidados e a documentação pós-operatória dos casos. Todos os pacientes são catalogados em banco de dados específico para acompanhamento no serviço. Todos as etapas do treinamento (avaliação clínica, cirurgia, pós-operatório e seguimento)são repetidas semanalmente sob a orientação do preceptor responsável. O treinamento prático inicia-se com a rinoplastia fechada, passando à rinoplastia aberta e finalmente ao acesso em alça de balde. No início do ano, o residente do

terceiro ano começa a executar a rinoplastia fechada em casos selecionados, passando à rinoplastia aberta e ao treinamento progressivo das técnicas de ressecção, sutura e enxerto disponíveis. O aprendizado prático das fraturas nasais inicia com fratura externa, seguida por fratura interna e fratura medial. Discussão Poucos trabalhos na literatura descrevem experiências de ensino em rinopalstia2,3. O aprendizado em cadáveres2 e a utilização de realidade virtual4 são dois exemplos relatados com o objetivo de auxiliar o entendimento e a aquisição de habilidade cirúrgica. O ensino da rinoplastia, entretanto, encontra uma série de dificuldades quando se dissociam teoria e prática. A base para o adequado tratamento das alterações nasais encontra-se na compreensão anatomofuncional e na avaliação pré-operatória objetiva e global. O objetivo da reorganização do ensino em rinoplastia no serviço foi oferecer conhecimentos teóricos e habilidade prática, além de fornecer ao residente os pré-requisitos para a manutenção de um aprimoramento contínuo.. Em nossa experiência, há um estímulo permanente à avaliação clínica dos pacientes durante os três anos da formação (Figura 1). A observação sistemática semanal dos procedimentos cirúrgicos oferece as noções básicas para que se inicie a execução prática da rinoplastia. O residente do terceiro ano terá como principal objetivo, portanto, a aquisição de habilidade na execução das técnicas e táticas cirúrgicas. A seqüência de realização dos procedimentos (fechada, aberta e alça de balde) parece ser, em nossa experiência, uma maneira gradual de aquisição da habilidade cirúrgica, além de oferecer uma linha de raciocínio à compreensão do procedimento. A oportunidade de execução semanal de todos os passos do aprendizado (avaliação préoperatória, cirurgia, cuidados e avaliação pósoperatórios) estabelece uma rotina que facilita a aquisição dos conhecimentos. Ao longo dos três anos, observa-se que o residente evolui de um conhecimento anatômico restrito no início do curso até um grau de compreensão que permite adequadas avaliação, indicação da abordagem e das técnicas e execução da rinoplastia ao final do treinamento. Conclusão Apesar dos desafios do ensino-aprendizado em rinoplastia, a execução de uma estratégia sistematizada e baseada em rotina semanal pode oferecer as condições favoráveis à assimilação de conhecimentos teóricos e práticos que permitem a adequada terapêutica em rinoplastia.

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Queixa estética/funcional

R1, R2

Primeira consulta

Queixa/expectativa não coerentes

Queixa compatível com achados clínicos

Avaliação psicológica R2, R3

Avaliação função Avaliação estética Alta

Fotografia

R2, R3

Avaliação preceptor

Contra-indicação

Avaliação em round (junta médica)

Campo cirúrgico R1: instrumentação cirúrgica R2: 2º auxiliar/documentação fotográfica transoperatória R3: cirurgião/1º auxiliar

Figura 1. Organização do ensino em rinoplastia no Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre

Referências 1. Morrison CM, Rotemberg SC, Moreira-Gonzalez A, Zins JE. A survey of cosmetic surgery training in plastic surgery programs in the United States. Plast Reconstr Surg. 2008 Nov;122(5):1570-8. 2. Jacovella P. Developing Skills in Rhino-

100

plasty Through Cadaver Training. Aesthetic Surg J. 2005;25(6):643-5. 3. McKinney P. Teaching model for rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1984 Dec;74(6):846-7. 4. Constantian MB, Ehrenpreis C, Sheen JH. The expert teaching system: a new method for learning rhinoplasty using interactive computer graphics. Plast Reconstr Surg. 1987 Feb;79(2):278-83.

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BLEFAROPLASTIA INFERIOR – REVISÃO DE CASOS OPERADOS EM SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA INFERIOR BLEPHAROPLASTY – REVIEW OF CASES OPERATED IN A MEDICAL RESIDENCE SERVICE Ricardo João Westphal Filho Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor – Porto Alegre – RS Nívio Lemos Moreira Junior Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor – Porto Alegre – RS Charlane Silva Vasconcelos Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor – Porto Alegre – RS Fernanda Martins Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor – Porto Alegre – RS Felipe Augusto Silveira Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor – Porto Alegre – RS Giovana Giordani Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles – Porto Alegre – RS Luiz Fernando Franciosi Membro Titular da SBCP, Membro Titular da SBMCR, Regente da Residência de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor – Porto Alegre – RS endereço para correspondência Rua Santa Cecília, 2321/203. Santana – Porto Alegre – RS – CEP 90420-041 - E-mail: ricardowestphalfilho@gmail.com HOSPITAL CRISTO REDENTOR Rua Domingos Rubbo, 20. Cristo Redentor – Porto Alegre – RS – CEP 91040-000. Tel: (51) 3357-4100 - Site: www.ghc.com.br DESCRITORES BLEFAROPLASTIA, PÁLPEBRAS, ÓRBITA, ECTRÓPIO, HEMATOMA. KEYWORDS BLEPHAROPLASTY, EYELIDS, ORBIT, ECTROPION, HEMATOMA.

RESUMO Introdução: A blefaroplastia inferior é um procedimento cirúrgico que visa tratar várias alterações que ocorrem nas pálpebras inferiores, tanto de caráter estético (excesso de bolsas de gordura da pálpebra inferior, dermatocalásio), bem como de caráter reparador (ectrópio, lagoftalmo). Está também associado com complicações como ectrópio, hematoma, diplopia e lagoftalmo. Objetivo: revisar os casos operados pelos Residentes de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor nos últimos três anos. Métodos: estudo retrospectivo dos pacientes submetidos à blefaroplastia inferior executada por residentes, nos últimos três anos, no Hospital Cristo Redentor. Resultados: Observou-se um baixo índice de complicações nos casos revisados. Discussão: A blefaroplastia inferior apresenta várias técnicas para a sua realização. Apesar de sua complexidade técnica, os casos revisados foram operados por residentes. Demonstra-se assim que, se executada de maneira adequada, a blefaroplastia inferior apresenta baixo índice de complicações, mesmo quando realizada por cirurgiões plásticos em formação. ABSTRACT Introduction: Lower lid blepharoplasty is a surgical procedure that aims to treat some changes

that occur in the lower eyelid, some aesthetic (excess of postseptal fat and skin), and others (ectropion, lagophtalmos). It is also associated with complications as ectropion, hematoma, diplopia and lagophtalmos. Objective: Review of the lower lid blepharoplasties operated by Hospital Cristo Redentor Plastic Surgery residents in last the three years. Methods: A retrospective study of the lower lid blepharoplasties executed by residents, in the last three years, at Hospital Cristo Redentor, was developed. Results: A low index of complications in the revised cases was observed. Discussion: There are several lower lid blepharoplasty techniques. Although lower lid blepharoplasty is somehow complex, the revised cases had been operated by residents. As a conclusion, lower eyelid blepharoplasty presents low index of complications (if executed correctly), even when done by Plastic Surgery residents. INTRODUÇÃO A pálpebra inferior é uma estrutura complexa da região orbitária que possui a função de, juntamente com a pálpebra superior, proteger o globo ocular de agentes externos, além de auxiliar na lubrificação do olho feita pela lágrima.1 Além disso, é muito importante na estética facial, visto que seu envelhecimento contribui sobremaneira em criar na face uma “aparência cansada”, seja

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pelo excesso de pele ou pela herniação das bolsas de gordura orbitárias.2 A blefaroplastia inferior visa tratar uma séria de alterações que ocorrem nessa região, dentre elas: blefarocalásio, dermatocalásio, herniação das bolsas de gordura orbitárias, rítides palpebrais, ectrópio, lagoftalmo, dentre outras.2-3 E algumas das alterações tratadas pela blefaroplastia inferior também podem ser causadas por essa cirurgia – principalmente se a técnica cirúrgica for inadequada, tais como ectrópio (eversão da pálpebra com afastamento da mesma do globo ocular), lagoftalmo (fechamento incompleto das pálpebras) e esclera aparente (esclera situada entre o limite inferior da íris e a margem ciliar exageradamente visível).4-5 OBJETIVOS Realizar um estudo retrospectivo do pacientes submetidos à blefaroplastia inferior (isolada ou em associação com outro procedimento) pelos residentes de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor. MÉTODOS Foram revisados os prontuários de 67 pacientes submetidos à blefaroplastia inferior no período de 01/01/2006 a 01/01/2009 (três anos) no Hospital Cristo Redentor, executadas pelos Residentes de Cirurgia Plástica. Dois casos foram excluídos da amostra devido a preenchimento incompleto do prontuário. Foi criado um banco de dados no programa SPSS®, procedendo-se assim à análise dos dados. RESULTADOS

Complicações e Cantopexia Cantopexia

Observou-se que a maioria dos pacientes era do sexo feminino (90,8%). A média de idade foi de 50,3 anos. A principal faixa etária foi dos 51 a 60 anos (Gráfico 1), e o seguimento médio foi de 9,03 meses. Além disso, constatou-se que o principal tipo de retalho realizado foi o músculocutâneo (Gráfico 2). A cantopexia foi realizada na maioria dos pacientes (61,5%). Em menos de 2% dos pacientes dessa casuística foi necessária cantoplastia ou outro procedimento que não a cantopexia isolada. Quanto às complicações, ocorreram em 15,4% dos casos, sendo a mais comum a esclera aparente (10,8%). Em nenhum dos pacientes com complicações foi necessária reintervenção cirúrgica. Não observamos correlação entre a realização de cantopexia e o número de complicações (Tabela 1); entretanto, uma análise estatística acurada demanda um outro delineamento de estudo (prospectivo randomizado).

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Sim Complicações

Não

Não

Outra

Total

34

20

1

55

Esclera aparente

4

3

0

7

Ectrópio

1

0

0

1

Outra (edema prolongado, equimose extensa)

1

1

0

2

40

24

1

65

Total

DISCUSSÃO A blefaroplastia inferior, como foi citado anteriormente, visa tratar uma série de alterações que ocorrem na pálpebra inferior, sendo que várias delas resultantes do envelhecimento da face. A blefaroplastia é uma das cirurgias mais realizadas pelo cirurgião plástico, o que pode levar à idéia de que esse é um procedimento “corriqueiro”. Essa idéia é perigosa por dois motivos principais: primeiro porque a anatomia da região órbitopalpebral é extremamente complexa - o que por

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si só já aumenta a dificuldade do procedimento e porque mínimos erros técnicos podem provocar grandes alterações pós-operatórias.1-2 Assim sendo, a blefaroplastia inferior é um procedimento que deve ser realizado com cuidado intenso e técnica meticulosa, do contrário é muito provável que um índice inaceitável de complicações ocorra. CONCLUSÕES Conclui-se que, mesmo quando realizada por cirurgiões plásticos em formação, a blefaroplastia inferior é um procedimento seguro e com um índice aceitável de complicações, desde que executada de maneira adequada.

REFERÊNCIAS 1. Thorne, CH, editor. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 486-97. 2. Mélega, JS, editor. Cirurgia Plástica: Fundamentos e Arte. (Cirurgia Estética). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. 105-129, 167-78. 3. Bem Simons, GJ, McCann, JD. Cosmetic eyelid and facial surgery. Surv Ophtalmol. 2008 Sep-Oct; 53(5):426-42. 4. Trussler AP, Rohrich RJ. Blepharoplasty. Plast Reconstr Surg. 2008 Jan; 121 (1 Suppl):1-19. 5. DeMeere M, Wood OT, Austin W. Eye complications with blepharoplasty and other facial surgery. Plast Reconstr Surg. 1974 Jun; 53(6):634-7.

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Síndrome de Fournier: Relato de caso Fournier’s syndrome: Case report Arthur Leopoldo Hoffmann Médico residente em cirurgia geral (R2) do Hospital Universitário Santa Terezinha (HUST), Joaçaba/SC. Luiz Fernando Iglesias Médico cirurgião plástico, associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, responsável pelo serviço de cirurgia plástica do Hospital Universitário Santa Terezinha (HUST), Joaçaba/SC. Walter Wendhausen Rothbarth Médico cirurgião do aparelho digestivo, chefe da residência de clínica cirúrgica do Hospital Universitário Santa Terezinha (HUST), membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

Endereço para correspondência Arthur Leopoldo Hoffmann. Rua Salgado Filho, 131/101 - Joaçaba - SC - CEP: 89.600-000 Email: arthof@click21.com.br DESCRITORES GANGRENA, FASCIITE, TERAPÊUTICA, ESCROTO, DESBRIDAMENTO. KEYWORDS GANGRENE, FASCIITIS, THERAPEUTIC, SCROTUM, DEBRIDEMENT.

Resumo Os autores relatam um caso de síndrome de Fournier, em um paciente do sexo masculino, de 62 anos de idade, discutem aspectos etiológicos, clínicos e terapêuticos, ressaltando a importância de um diagnóstico precoce e tratamento imediato. Abstract The authors report a case of syndrome Fournier, in a patient, 62 years of age, discusses etiological aspects, clinical and therapeutic, emphasizing the importance of early diagnosis and immediate treatment. Introdução A gangrena de Fournier é uma infecção polimicrobiana causada bactérias aeróbias e anaeróbias que, atuam de maneira sinérgica, levando a uma fasciite necrotizante e acometendo principalmente as regiões genital, perianal e perineal1. Relatada pela primeira vez em 1764 por Baurienne e referida na literatura com uma rica sinonímia recebeu o nome de gangrena de Fournier em homenagem ao urologista francês Jean Alfred Fournier que a relatou com detalhes em trabalhos publicados em 1863 e 18642. Nesta enfermidade ocorre endarterite obliterante causando trombose vascular subcutânea e necrose de tecidos. Esta última secundária a isquemia local e efeito sinérgico das bactérias. A necrose dos tecidos por sua vez, favorece a entrada de bactérias a áreas previamente estéreis3. A gangrena de Fournier pode ser idiopática ou estar associada a fatores predisponentes, como diabetes mellitus, alcoolismo, trauma mecânico, procedimentos cirúrgicos, pacientes 104

imunossuprimidos, infecções do trato urinário ou perianais, entre outras4. Apesar de tratamento cirúrgico imediato a mortalidade permanece elevada, alcançando em alguns estudos 30% a 50%, aumentando para até 80% em diabéticos e idosos5. Relato do Caso J.B.S., 62 anos, do sexo masculino, pardo, casado, agricultor, portador de diabetes mellitus tipo II, iniciou com quadro de dor perianal com evolução de sete dias onde começou a apresentar um abaulamento com hiperemia e edema com queda do estado geral. No momento da internação apresentava-se lúcido, hipocorado e eupnéico, febril, prostrado e hemodinamicamente estável. Ao exame físico notamos área de necrose, com secreção purulenta, edema e eritema já atingindo escroto, região perianal e perineal. (Figura1) Ao exame laboratorial apresentou 38.000 leucócitos e 58% de bastões. No primeiro dia foi realizado desbridamento cirúrgico extenso (Figura 2) do tecido necrótico e enviado para cultura, realizou-se colostomia em alça para desvio de trânsito intestinal, iniciado sulbactam sódico 3g/dia e ampicilina sódica 6g/dia associado a metronidazol 500mg/dia durante 25 dias, sendo interrompido por melhora clínica e laboratorial. A cultura da secreção mostrou crescimento de Pseudomonas Aeruginosa. Foi usada insulina regular subcutânea no início da internação para controle do diabetes, a qual foi substituída por hipoglicemiantes orais até a alta hospitalar. Concomitantemente, foram feitos curativos com soro fisiológico e dersani, com desbridamento quando necessário. No vigésimo quarto dia de internação foi submetido à enxertia de pele parcial obtida das coxas, (Figura 3 e 4) alta após o trigésimo oitavo dia de internação. O paciente encontra-se em

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excelente estado clinico, em acompanhamento ambulatorial.

Fig.1 – Necrose em escroto, região perineal e perianal

Discussão A síndrome de Fournier ocorre principalmente em indivíduos do sexo masculino, na proporção de 10 para 1, afetando todas as faixas etárias, com média das idades ao redor dos 50 anos6. Tratando-se de um paciente idoso, diabético tipo II, com perda de revestimento cutâneo após desbridamento de 9%, o índice de mortalidade na literatura é de 80%5. Em nosso caso, notamos que o reconhecimento precoce, com tratamento agressivo e imediato com o desbridamento de toda área afetada associada à antibioticoterapia de amplo espectro com medidas de suporte clinico intensivo e se possível oxigenioterapia hiperbárica são essenciais para o prognóstico do paciente. A colostomia mostrou-se favorável, pois esta reduz a taxa de mortalidade em pacientes com infecção anorretal3,8. Referências

Fig.2 – Desbridamento cirúrgico

1. Laucks SS. Fournier’s gangrene. Surg Clin North Am 1994; 74: 1339-52. 2. Cardoso JB, Féres O. Fournier’s Gangrene. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (4): 493-9 oct./dec. 3. Urdaneta Carruyo E, Méndez Parra A, Urdaneta Contreras A. Gangrena de Fournier. Perspectivas actuales. An Med Interna (Madrid) 2007; 24: 190-4. 4. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 76(1): 79-84, jan./ fev.2001. 5. Scott SD, Dawes RFH, Tate JJT, Royle GT, Karran SJ. The practical management of Fournier’s gangrene. Annals of the Royal College of Surgeons of England (1988); 70. 6. Yaghan RJ, Al-Jaberi TM, Bani-Hani I. Fournier’s gangrene. Changing face of the disease. Dis Colon Rectum 2000; 1300-8. 7. Safioleas M, Stamatakos M, Mouxopolus G, Diaba A, Kontzoglou K, Papachirstodoulou A. Fournier’s gangrene: exists and it is still lethal. Int Urol Nephrol 2006; 38: 653-7. 8. Mélega JM, Bastos JAV, Re LMM. Cirurgia Plástica Fundamentos e Arte: Principios Gerais. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.

Fig.3 - 24º dia pós-operatório, tecido de granulação

Fig.4 – Enxertia de pele parcial Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

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DOENÇA DE MADELUNG: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA MADELUNG’S DISEASE: CASE REPORT AND REVIEW Alan Jeziorowski Preceptor do serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Rogério Bittencourt Médico chefe do serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Christian Kaimoto Instrutor de Ensino do Serviço de Cirurgia do Hospital Universitário Cajuru Mariana J. Garcia Médico Residentes do Serviços de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Mario Bongiolo Jr Médico Residentes do Serviços de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Michele M. Grippa Médico Residentes do Serviços de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Guilherme Pintarelli Médico Residentes do Serviços de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Serviço de Cirurgia Plástica Hospital Universitário Cajuru - PUC - PR - Av. São José, 300 - Curitiba - PR - CEP: 80050-350 - Email: plasticahuc@yahoo.com.br DESCRITORES CIRURGIA, LIPOMATOSE, REVISÃO KEYWORDS SURGERY, LIPOMATOSIS, REVIEW

Resumo Introdução: A Doença de Madelung (DM) caracteriza-se por múltiplos depósitos de gordura não capsulada na região da cabeça e pescoço, sendo mais comum em homens de meia idade e com história de alcoolismo. A única terapia eficaz no caso de dispnéia e disfagia, no qual indica a necessidade de tratamento, é a ressecção cirúrgica. Objetivo: O presente estudo descreve o tratamento cirúrgico de um caso com diagnóstico da DM e também faz uma revisão da literatura atualizada sobre o assunto. Relato do caso.:Paciente masculino, 48 anos, relatou queixa de aumento cervical progressivo há cerca de oito anos associado à disfagia, desconforto respiratório e estético. Ao exame físico, apresentava restrição na mobilização cervical. O tratamento indicado foi a ressecção cirúrgica da massa cervical através de extensa incisão transversa cervical. Discussão: Há duas opções de tratamento cirúrgico: lipoaspiração e lipectomia. A lipectomia é considerada como o tratamento mais efetivo. O acesso cirúrgico desta permite uma ampla exposição das estruturas anatômicas e segurança para ressecção completa da massa tumoral. Conclusão: O conhecimento anatômico cervical detalhado aliada a indicação cirúrgica correta permite o tratamento de pacientes com comprometimento cervical na DM com bom resultado estético-funcional. Abstract Introduction: Madelung’s disease (MD) is characterized by multiple non-capsular fat deposits 106

in the head and neck and it is more frequent in men of middle age and with a history of alcoholism . The only effective therapy for dyspnea and dysphagia, which indicates the need for treatment is the surgical resection. Objective: This study describes the surgical treatment of a patient with DM and also reviews current literature on the subject. Case report: Male, 48 years, reported complaints about gradual neck increase in last eight years associated with dysphagia, respiratory distress and aesthetic concerns. Physical examination showed cervical restriction in mobilization. The treatment was surgical resection of the mass through extensive cervical transverse cervical incision. Discussion: There are two options for surgery: liposuction and lipectomy. The lipectomy is considered the most effective treatment. Wide surgical access allows exposure of anatomical structures and security for complete resection of the tumor mass. Conclusion: The cervical detailed anatomical knowledge combined with surgical indication allows the correct treatment of patients with cervical involvement in DM with good aesthetic and functional result. Introdução A Doença de Madelung, também conhecida como lipomatose simétrica benigna, é uma desordem proliferativa rara de etiologia desconhecida, que foi primeiramente mencionado por Brodie em 1846 [1]. Otto Madelung nomeou a doença em 1888 [2], quando publicou um resumo com 35 casos. Caracteriza-se por múltiplos depósitos de gordura não capsulada na região da cabeça e pescoço. A doença é mais comum

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em homens de meia idade e com história de alcoolismo. A única terapia eficaz no caso de dispnéia e disfagia, no qual indica a necessidade de tratamento, é a ressecção cirúrgica. Objetivo O presente estudo descreve o tratamento cirúrgico de um caso com diagnóstico da Doença de Madelung (DM) e também faz uma revisão da literatura atualizada sobre o assunto. Relato de caso Paciente masculino, 48 anos, relatou queixa de aumento cervical progressivo há cerca de oito anos associado à disfagia, desconforto respiratório e estético. Ao exame físico, apresentava restrição na mobilização lateral e flexo-extensão cervical. O paciente apresentava história pregressa de alcoolismo e ressecção prévia de lipomatose em dorso. Os achados através de ressonância magnética evidenciaram uma massa cervical de caráter homogêneo, condizente com tecido gorduroso, distribuindo-se súpero-inferiormente da região submentoniana e submandibular até a região supraclavicular e lateralmente até a região parotidea. O tratamento indicado foi a ressecção cirúrgica da massa cervical através de extensa incisão transversa cervical. Dissecção de retalho miocutâneo superior até a exposição superiormente das regiões mandibulares e inferiormente das claviculares. A dissecção da massa gordurosa foi realizada no sentido látero-medial bilateralmente, a partir do trígono cervical posterior. A massa cervical infiltrava o pólo inferior da glândula parótida, glândula submandibular e bainha carotídea. A junção entre as veias subclávia e jugular interna apresentava acometimento tumoral, tendo sido dissecada meticulosamente para evitar lesão do ducto torácico. O paciente apresentou fístula salivar como complicação pós-operatória com resolução espontânea no período de 15 dias. A avaliação do contorno cervical e mobilização cervical foram consideradas satisfatórias no 60° dia de acompanhamento pós-operatório.

recomendado que o paciente evite o consumo de tabaco e álcool. A eficácia dos β2 agonistas no tratamento não é clara7. Há duas opções de tratamento cirúrgico: lipoaspiração e lipectomia. A lipoaspiração somente é útil nos depósitos limitados de gordura ou para pequenos retoques após a lipectomia A lipectomia é considerada, pela maioria dos autores, como o tratamento mais efetivo. O acesso cirúrgico desta permite uma ampla exposição das estruturas vasculo-nervosas e glandulares, maior segurança para ressecção completa da massa tumoral8,11, menor índice de recidiva9 e diminuição das lesões inadvertidas de estruturas nobres presentes na região cervical. No caso descrito, o acometimento do plano subplatismal, das glândulas parótida e submandibular e da fáscia da bainha carotídea contra-indicam absolutamente a lipoaspiração. A presença de estruturas nobres envoltas à massa lipomatosa a ser ressecada indica a lipectomia como modalidade terapêutica.

Fig 1 – pré-operatório

Discussão A principal manifestação da DM é rápido surgimento e lento crescimento contínuo de massa de consistência gordurosa na face, pescoço, ombros, parte superior do tronco, braços, abdome e pernas. Normalmente se inicia unilateralmente nas regiões da parótida, submandibular ou submentoniana. A etiologia da DM permanece desconhecida, mas está intimamente relacionada com abuso de álcool, descendência mediterrânea e doenças como hipotireoidismo, diabetes mellitus e polineuropatias, obesidade, hepatopatias3,4,6. É Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

Fig 2 – pré-operatório

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Fig 3 – Incisão

Fig 8 – após a ressecção da massa

Fig 4 – Dissecção

Fig 5 – Isolamento da a. carótida

Fig 9 – Pós operatório

Fig 6 – Peça cirúrgica

Fig 7 – Após ressecção da massa

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Fig 10 – Pós operatório

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Conclusão O conhecimento anatômico cervical detalhado aliada a indicação cirúrgica correta permite o tratamento de pacientes com comprometimento cervical na DM com bom resultado estéticofuncional. Referências 1. Brodie BC. Clinical lectures on surgery delivered at St. George’s Hospital. Philadelphia, PA: Lea and Blanchard;1846. p. 201. 2. Madelung OW. Ueber Den Fetthals. Arch Klin Chir 1888;37:106. 3. Enzi G. Multiple symmetrical lipomatosis: an updated clinical report. Medicine (Baltimore) 1984;63:56. 4. Enzi G, Inelmen EM, Baritussio A, Dorigo P, Prosdomici M, Mazzoleni F. Multiple symmetric lipomatosis: a defect in adrenergic-stimulated lipolysis. J Clin Invest 1977; 60: 1221–9. 5. Tizian C, Berger A, Vykoupil KF. Malignant de-

generation in Madelung’s disease. Br J Plast Surg 1983;36:187. 6. Leung NW, Gaer J, Beggs D, Kark AE, Holloway B, Peters TJ. Multiple symmetrical lipomatosis: effect of oral salbutamol. Clin Endocrinol 1987;27:601-6. 7. Wong DS, Lam LK, Chung JH, Ng RW, Li GK, Chan VS. Aesthetic considerations in the cervicofacial management of Madelung syndrome. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2003;37:34-40. 8. Smith PD, Stadelmann WK, Wassermann RJ, Kearney RE. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease). Ann Plast Surg 1998; 41: 671–3. 9. Baccarani A, Chiarini L, Spaggiari A, Follmar KE, De Santis G. A severe case of Madelung disease. Plast Reconstr Surg. 2006 Dec;118(7):1659-60. 10. Civelek B, Celebioglu S, Ozpolat B.An unusual entity for a plastic surgeon: Madelung syndrome.Plast Reconstr Surg. 2006 Feb;117(2):693-5. 11. Constantinidis J, Steinhart H, Zenk J, Gassner H, Iro H. Combined surgical lipectomy and liposuction in the treatment of benign symmetrical lipomatosis of the head and neck.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003;37(2):90-6.

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TRATAMENTO DA DEFORMIDADE NASAL CAUSADA POR LEISHMANIOSE ROGÉRIO BITTENCOURT Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru - PUC/PR Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. ALAN JEZIOROWSKI Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru-PUC/PR Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. CHRISTIAN KAYMOTO Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru-PUC/PR Membro especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Pontifícia Universidade Católica do Paraná Av. São José, 300, Cajuru, Curitiba - Fone (0xx41) 3271-2800 / 3271-3000 - E-mail: plasticahuc@yahoo.com.br DESCRITORES RECONSTRUÇÃO, LEISHMANIOSE, NARIZ, CARTILAGEM. KEYWORDS RECONSTRUCTION, LEISHMANIASIS, NOSE, CARTILAGE.

RESUMO Introdução: Na leishmaniose 3% dos casos destroem a mucosa nasal 1 e as cartilagens da ponta, causando retração de toda pirâmide. Objetivo: Verificar as características da lesão, seu tratamento cirúrgico e discutir as opções terapêuticas. Métodos: Revisão dos prontuários operados no Hospital Universitário Cajuru nos últimos 15 anos. Resultados: Quatro casos operados pelo autor com reconstrução dos forros nasais com retalho frontal e na liberação do pedículo, realizada enxertia de cartilagem no dorso e columela. No caso da retração só columelar foi realizado aumento da mesma pela técnica de Ishida. Discussão: Cardoso descreveu as características da lesão e retalhos para reconstrução considerando o retalho frontal a melhor opção. Em nossa casuística optamos por este retalho por ter circulação bastante conhecida e quantidade de tecido suficiente para reconstrução de todo o forro e permitiu, quando da secção de seu pedículo, enxertia de cartilagem no dorso nasal. Cardoso relatou da não necessidade de enxertia de cartilagem ou óssea no dorso nasal, mas achamos que com enxertos podemos ter a estrutura nasal mais projetada com resultado estável por mais tempo. Conclusão: Consideramos o retalho frontal com enxertia de cartilagem uma excelente opção no tratamento da leishmaniose nasal. Abstract Introduction: In 3% cases leishmaniosis destroy the nasal mucosa 1 and the cartilages of the tip, causing retraction of the whole pyramid. Objective: To determine the characteristics of the 110

nasal injury and options of surgical treatment. Methods: Medical documents of patients submitted to surgical treatment for nasal injury at University Hospital Cajuru, in the last 15 years, were reviewed. Results: Four caseswere operated by the author with reconstruction of the nasal lining using medio-frontal flap and secondary estructural cartilage graft for dorsum and columella. supportthe release of held back in the grafting of cartilage and columella. In the case of only columella retraction, it was treated by Ishida technique. Discussion: Cardoso described the characteristics of the lesion and flaps for reconstruction considering the frontal flap as the best option.We decided to use this flap because it provided sufficient amount of tissue for reconstruction of the entire linning and allowed secondary cartilage grafting in the nasal dorsum. Conclusion: We consider the frontal flap associated with secondary cartilage grafting as an excellent option for the treatment of nasal leishmaniosis. INTRODUÇÃO A leishmaniose é uma doença infecciosa produzida por um protozoário flagelado do gênero Leishmania brasiliensis e transmitida pela picada de insetos do gênero Phlebotomus. A forma mucosa ocorre em 3% dos casos e se manifesta entre 2 e 10 anos após o início da infecção. Em decorrência da infiltração edematosa do revestimento e destruição das estruturas de sustentação1, ocorre retração do terço inferior com depressões profundas na ponta, podendo colabar as narinas. A cirurgia só deverá ser realizado na ausência de atividade da doença. Poucos são os relatos sobre o tratamento específico da seqüela nasal. O objetivo da cirurgia é reconstruir o forro nasal e obter forma e projeção permanente na superfície da face2.

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OBJETIVO Revisar as características da lesão, seu tratamento cirúrgico e discutir as opções terapêuticas existentes na literatura. MÉTODOS Levantamos prontuários do período de 1995 e 2008 e achamos quatro pacientes do sexo masculino, entre 40 e 60 anos de idade, no Hospital Universitário Cajuru com sequela de leishmaniose nasal. RESULTADOS Foram 3 casos por retração e afundamento da ponta com ausência do septo nasal e em um paciente a retração apenas da mucosa da columela. Foram operados pelo autor, com anestesia geral e infiltração local com vasoconstritor. Realizamos incisão transversa e transfixante no dorso nasal para ressecção da fibrose do forro nasal e complementação por via intranasal. Realizamos a elevação do retalho frontal3,4 e a rotação do mesmo em 180 graus, passando pela incisão transfixante reconstituindo o forro nasal. Próximo ás narinas a sutura foi quebrada para evitar a retração narinária. A área doadora foi fechada por sutura direta, com pouca tensão. Quando da liberação do pedículo do retalho, após 3 semanas, foi realizado enxerto de cartilagem costal de banco (caso 1 e 2) e de cartilagem auricular (caso 3), entre o retalho e a pele do dorso nasal, com fixação-o ao periósteo. Neste caso, mantivemos parte do pedículo ao retalho e o fixamos na mucosa atrás do osso nasal, mantendo a sutura do dorso em planos diferentes, evitando possível retração. Realizamos tamponamento nasal por 3 dias e uso de dilatadores nasais por 30 dias, mantendo o acompanhamento ambulatorial semanalmente. Obtivemos resultados considerados bons e apenas no caso 1 não houve projeção suficiente da ponta, apesar da melhora. Foi necessário posterior enxerto de sustentação na ponta. No caso da retração da columela (caso 4), realizamos alongamento pela técnica descrita por Ishida, com retalho bipediculado com incisões paralelas verticais indo da columela e avançando pela ponta nasal e dorso, com a retirada de 2 triangulos de compensação, projetando a ponta nasal.

retalhos e considerou o retalho frontal a melhor opção. Realizava autonomização da ponta para confecção da columela com enxertia de pele na região posterior6 ou com retalho de pedículo subcutâneo baseado na artéria frontal7. Em nossa casuística optamos pelo retalho frontal por ter circulação bastante conhecida e tecido suficiente para reconstrução do forro e permitiu, quando da secção de seu pedículo, realizarmos enxertia de cartilagem no dorso nasal. Cardoso relatou da não necessidade de enxertia de cartilagem ou óssea no dorso nasal8, mas achamos que com enxertos podemos ter a estrutura nasal mais projetada e resultado estável por mais tempo. Cruz em 2001, relatou 1 caso que utilizou retalhos nasogenianos10, porém nos nossos casos a quantidade de tecido necessário era maior.

CASO 1 - PRÉ OPERATÓRIO

DISCUSSÃO A leishmaniose é doença que atinge toda a América do Sul, mas pouco se tem escrito sobre o tratamento da sequela nasal. Cardoso5,6,7, nas décadas de 50 a 80 foi um dos poucos que publicou trabalhos sobre seu tratamento. Descreveu as características da lesão, o tratamento com vários Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

CASO 1 - PRÉ OPERATÓRIO

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CASO 1 - PÓS OPERATÓRIO

CASO 2 - PÓS OPERATÓRIO

CASO 2 - PRÉ OPERATÓRIO

CASO 3 - PRÉ OPERATÓRIO

CASO 2 - PÓS OPERATÓRIO

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CASO 3 - PER OPERATÓRIO

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CONCLUSÃO Na sequela de leishmaniose nasal o retalho frontal para reconstrução do forro nos pareceu uma ótima opção, pois tem grande quantidade de tecido e proporciona bons resultados estéticos e funcionais com áreas doadoras pouco aparentes. Quando utilizado com enxertos ósseos ou cartilaginosos mantém um resultado mais estável. REFERÊNCIAS

CASO 3 - PER OPERATÓRIO

CASO 3 - PÓS OPERATÓRIO

1. Lessa M.M. et als; Leishmaniose mucosa: aspectos clínicos e epidemiológicos. Rev. Bras. Otorrinolaringol. Vol73 no.6, São Paulo. Novembro/dezembro 2007 2. Roberts JB Suggestions for the operative correction of syphilitic and others deformities of the nose. Ann Surg 1910 February ,51(2):173-90 3. Kazanjian VH. The repair of the nasal defects with the medial forehead flap: Primary closure of the forehead wound. Surg Gynec Obst 1946; 83:37. 4. Morais J. Reconstrução da pirâmide nasal . In: Carreirão S, Cardin V, Goldenberg D. Cirurgia Plástica. - Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. São Paulo. Editora Atheneu, 2005 p. 407-23 5. Cardoso AD. Reconstruction of cicatricial nasal retraction after leishmaniosis. Plast Reconstr Surg 1951 Apr;7(4) :309-15 6. Cardoso AD. Loss of columella after leishmaniasiis, reconstruction with subcutaneous tissue pedicle flap. Plast Reconstr Surg Transplant Bull.1958 Feb;21(2) :117-23 7. Cardoso, A.D. Deformidades da Leishmaniose cutâneo-mucosa. In: Anais do Simpósio Brasileiro do Contorno Facial - SBCP: 210-5, 1983. 8. Ishida J. O nariz do paciente com fissura labial bilateral In: Lessa S, Carreirão S. Tratamento das fissuras lábio-palatinas. Rio de Janeiro: Interamericana, 1981. p. 95-103 9. Cruz GAO, Freitas RS, Meurer F, Bertolotte WA, Canan Junior LW, Grillo MA. Reconstrução nasal de paciente com rinofima gigante e destruição do septo por leishmaniose. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, v.59, n.2, p.47-50,jul/dez, 2001

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NEUROFIBROMATOSE: UMA DOENÇA A SER LEMBRADA NEUROFIBROMATOSIS: A DISEASE TO BE REMINDED Rogério Bittencourt Médico Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru . Christian Kaimoto Instrutor de Ensino do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Alan Jeziorowski Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Eduardo da Silva Nunes Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Michele M. Grippa Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Mariana Jorge Garcia Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Mario Bongiolo Junior Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Pontifícia Universidade Católica do Paraná Av. São José, 300 - Cajuru - Curitiba - Fone (0xx41) 3271-2800 / 3271-3000 - E-mail: plasticahuc@yahoo.com.br DESCRITORES TUMORES, CIRURGIA, DOENÇA KEYWORDS SURGERY, NEOPLASMS, DISEASE

RESUMO

localização e da recidiva, este pode ser limitado.

Introdução: A neurofibromatose é uma doença de caráter hereditário transmitida por um gene dominante. Pelo menos 8 formas da doença são conhecidas, porém a mais comum é a neurofibromatose tipo 1 (NF 1) correspondendo a 96 – 97% dos casos. Objetivo: Revisar os casos de neurofibromatose atendidos no serviço, analisando os casos que acometeram face e seu resultado estético. Materiais e Método: Foram revisados os casos de neurofibromatose atendidos no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru – PUCPR com diagnóstico estabelecido conforme critérios clínicos. Resultados: Dez pacientes portadores de NF1 foram submetidos a tratamento cirúrgico. Destes, 8 apresentavam tumorações em face, que foram submetidos a ressecções. Nas lesões menores (únicas e nãodeformantes), o tratamento cirúrgico foi definitivo (3 casos). Pacientes com lesões maiores (deformantes) e múltiplas foram submetidas a ressecções parceladas (7 casos). Discussão: Fatores limitantes para o melhor resultado estético, após ressecção de neurofibromas foram a (1) multiplicidade das lesões, (2) volumosas massa tumorais, que determinavam frouxidão e deformação das partes moles, e (3) freqüente recidiva das tumorações. Sangramento transoperatório abundante foi observado mesmo em lesões pequenas. Conclusão: O tratamento cirúrgico é a escolha para corrigir as deformidades da neurofibromatose, porém dependendo da

ABSTRACT

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Introduction: Neurofibromatosis is a hereditary disease characterized for tumors of nerves and skin spots. At least 8 types are recognized but, type 1 is the most frequent (97 %). Objectives: evaluate esthetic results of patients with facial neurofibromatosis. Methods: review cases of neurofibromatosis with facial involvement submitted to surgical treatment at Hospital Universitário Cajuru. Results: 8 patients with facial neurofibromatosis underwent surgical treatment. Small tumors (solitary and non-deforming) were treated with isolated resection. Patients with large and deforming tumors needed sequential resections. Discussion: factors associated with poor esthetic result were (1) multiplicity of tumors, (2) large and deforming tumors causing soft tissue laxity and (3) frequent tumor receives. Operative bleeding was significant even in solitary small lesions. Conclusion: surgical resection is the only treatment and provides esthetic improvement even in bad candidates. Introdução A neurofibromatose é uma doença de caráter hereditário transmitida por um gene dominante, porém 50% dos pacientes não apresentem história familiar e representam, aparentemente, novas mutações3. Pelo menos 8 formas da

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doença são conhecidas, porém a mais comum é a neurofibromatose tipo 1 (NF 1) correspondendo a 96 – 97% dos casos3. Esta foi primeira descrita pelo patologista alemão Frederich Von Recklinghausen em 1882 e representa uma displasia dos elementos neuroectodermais, estando relacionada ainda, a doenças endócrinas, anomalias esqueléticas, alterações ósseas, transtornos mentais, defeitos congênitos e alterações oculares1. A NF 2 caracteriza-se por lesões benignas isoladas1. O diagnóstico da NF 1 é baseado nos achados clínicos necessitando de pelo menos 2 critérios dos listados na tabela 1. Os neurofibromas múltiplos surgem em qualquer parte do corpo, mas o tecido mais comum é a pele. São tumores benignos derivados da bainha dos nervos periféricos das células de Schwann, associados ou não a axônios, fibroblastos e células perineurais1. Podem ser discretos, homogêneos e bem circunscritos, ou difusos, heterogêneos e infiltrativos1. Dismorfismos faciais geralmente ocorrem com neurofibromas plexiformes, acarretando alterações estéticas e até funcionais1. Alguns estudos mostram a boa qualidade das cicatrizes nesses pacientes, embora não se tenha chegado a uma explicação para tal fenômeno3.

apresentavam tumorações em face, que foram submetidos a ressecções. Nas lesões menores (únicas e não-deformantes), o tratamento cirúrgico foi definitivo(3 casos). Pacientes com lesões maiores (deformantes) e múltiplas foram submetidas a ressecções parceladas (7 casos). Sangramento transoperatório excessivo foi observado em todos os pacientes. Embora a localização, a grande dimensão e a recidiva das lesões fossem fatores adversos, em todos os casos houve melhora estética considerável. Em três pacientes, com lesões deformantes de supercílio, a frouxidão tecidual dificultou a correção da ptose superciliar, sendo necessário o uso de fáscia lata para melhor sustentação.

Development Conference: 1- Seis ou mais manchas café -com-leite com di âmetro acima de 15mm em indivíduos pré

-

púberes ou acima de 15mm, em pós-púberes 2- Dois ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou um neurofibroma plexiforme, baseado em prâmetros clínico e radiológicos 3- Efélides em região axilar e inguinal 4- Glioma óptico 5- Dois ou mais nódulos de Lisch (hamartomas pigmentados da íris)

Caso 1 - Pré-operatório

6- Uma lesão óssea distinta como pseudoartrose de um osso longo ou displasia da asa do esfenóide 7- Um parente em primeiro grau com NF1 que preencha os critérios precedentes

Tabela 1. Critérios diagnósticos para NF-1 originalmente desenvolvidos pelo NIH Consensus

Objetivo O objetivo deste estudo é revisar os casos de neurofibromatose atendidos no serviço, analisando os casos que acometeram face e seu resultado estético. Materiais e Métodos Foram revisados casos de neurofibromatose atendidos no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru – PUCPR com diagnóstico estabelecido conforme critérios clínicos já citados, submetidos a tratamento cirúrgico.

Caso 1 – Pós-operatório

Resultados

Discussão

Dez pacientes portadores de NF1 foram submetidos a tratamento cirúrgico. Destes, 8

Fatores limitantes para o melhor resultado estético, após ressecção de neurofibromas

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Caso 1 – Pós-operatório tardio

Caso 2– Pós-operatório tardio

Caso 2 - Pré-operatório

Caso 2 – Trans-operatório

Caso 2 – Transopertório

Caso 2 – Pós-operatório

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foram a 1-multiplicidade das lesões, 2-volumosas massa tumorais, que determinavam frouxidão e deformação das partes moles, e 3-freqüente recidiva das tumorações. Sangramento transoperatório abundante foi observado mesmo em lesões pequenas devido a friabilidade dos tecidos e hipervascularização tumoral. Intervenções cirúrgicas para deformidades severas na face envolvendo a órbita incluem redução do volume tumoral combinado com correção de ptose palpebral4. Em nossa experiência, tais cirurgias foram tecnicamente desafiadoras. Alguns estudos estão sendo realizados com o objetivo de desvendar a não formação de cicatrizes hipertróficas e quelóides principalmente em pacientes com NF 1. Ademiluyi et al analisou o resultado cirúrgico de 30 pacientes nigerianos e observou que, mesmo com suturas sob tensão, não houve formação de daquelas anormalidades. Takeshi et al realizaram um estudo multicêntrico, envolvendo 5 países incluindo o Brasil e observaram apenas 5,7% de cicatrizes hipertróficas nos casos com diagnóstico de NF 2 e nenhum caso nos pacientes com NF 13. Nos nossos casos, observamos cicatrizes esteticamente satisfatórias e sem complicações.

Conclusão A neurofibromatose é uma doença de caráter hereditário sem cura que causa severas deformidades nos casos mais complexos. O tratamento cirúrgico é a escolha para corrigir essas deformidades, porém dependendo da localização e da recidiva, este pode ser limitado. Referências 1. Lee, MJ; Dennis, S. Recent Developments in Neurofibromatosis Type 1. Current Opinion in Neurology and Neurosurgery. Vol. 20(2), April 2007, p135-41. 2. Madrill, KE; Brammar, R; Leatherbarrow, B. A Novel Approach to the Management of Severe Facial Disfigurement in Neurofibromatosis Type 1. Vol. 23 (3), May/June 2007, pp 227-8. 3. Miyawaki, T.; Billings, B.; Har-Shai, Y.; Agbenorku, P.; Kokuba, E.; Moreira-Gonzalez, A.; Tsukuno, M.; Kurihara, K.; Jackson, IT. Multicenter Study of Wound Healing in Neurofibromatosis and Neuroma. Vol. 18(5), September 2007, PP 1008-11. 4. Hatoko, M.; Kuwahara, M.; Tanaka, A.; Yurugi, S.; Lioka, H.; Niitsuma, K. The Correction of Drooping Eyelid Due to Cutaneous Neurofibroma Using Mitek Anchoring System in a Patient With Neurofibromatosis ( Von Recklinghausen´s Disease). Vol. 108(4), September 2001, pp 1089-90.

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RECONSTRUÇÃO PÁLPEBRAL COM RETALHO DE TRIPIER EYELID RECONSTRUCTION USING TRIPIER FLAP Rogério Bittencourt Médico Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru . Christian Kaimoto Instrutor de Ensino do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Alan Jeziorowski Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Guilherme Pintarelli Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Eduardo da S. Nunes Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. José Augusto Pupio Reis Junior Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Serviço de Cirurgia Plástica Hospital Universitário Cajuru - PUC - PR - Av. São José 300 Curitiba-PR CEP: 80050-350 - Email: plasticahuc@yahoo.com.br DESCRITORES RECONSTRUÇÃO, ANATOMIA, OLHO KEYWORDS RECONSTRUCTION, ANATOMY, EYER

RESUMO Introdução: As perdas horizontais de pálpebra inferior constituem um desafio para o cirurgião, seja pela necessidade de restituir-se a proteção da córnea, bem como garantir um resultado estético satisfatório à uma área em evidência. Objetivo: Mostrar a experiência do Serviço com o retalho de Tripier nos reparos de perdas horizontais pós-traumáticas da pálpebra inferior. Métodos: Um retalho miocutâneo bipediculado de pálpebra superior, ou de Tripier na descrição original, foi usado no tratamento de três pacientes com perdas horizontais pós-traumáticas de graus variados de pálpebra inferior. Resultados: A oclusão palpebral foi restabelecida e observamos um bom resultado estético a despeito de perdas horizontais importantes. Discussão: A anatomia da região palpebral é complexa e muitas são as técnicas reconstrutoras, tendo a de Tripier uma indicação precisa de acordo com o tipo de dano. Conclusão: O retalho, transposto sob a forma de uma ponte, mostrou-se bastante versátil, houve uma boa combinação entre a área doadora e receptora e a técnica admitiu variações como o enxerto cartilaginoso autólogo. Abstract Background: Horizontal defects became a major challenge to the plastic surgeon who needs to restore the adequate corneal protection and achieve a good aesthetic result. Methods: We used a bipedicled musculocutaneous flap, or just Tripier flap in the first description, to correct horizontal posttraumatic defects in the lower lid of three patients. Results: A satisfactory eyelid occlusion and a good aesthetic 118

result could be observed despite important horizontal defects. Conclusion: The flap is transposed in a bridge shape and showed to be very versatile and presented a good color match between the donor and de recipient area. Finally, in order to keep a structural support, autologus cartilage graft was used as a variation of the original technique. Introdução O objetivo da reconstrução palpebral é a proteção da córnea, a reestruturação da lamela e o estabelecimento da simetria facial1. Um procedimento inadequado pode levar à exposição corneana e conseqüente ceratopatia2. Vários tipos de retalhos podem ser utilizados para a reconstrução da pálpebra inferior tendo como área doadora as regiões adjacentes à periórbita ou diretamente da pálpebra superior. Os retalhos provenientes da pálpebra superior trazem tecidos com as mesmas características da área a ser reparada. O retalho bipediculado da pálpebra superior foi descrito por Tripier3,4,5 em 1888, possivelmente o primeiro miocutâneo relatado. Constitui-se uma opção importante para o tratamento de defeitos horizontais da pálpebra inferior e é composto por pele e músculo orbicular da pálpebra superior, transposto sob a forma de uma ponte (Figura 1). A presença de fibras musculares fornece suporte e aumenta a vascularização local. Seus pedículos se situam próximos aos cantos medial e lateral. A área doadora é fechada primariamente diminuindo a morbidade. Objetivos Mostrar a experiência do Serviço com o retalho

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de Tripier nos reparos de perdas horizontais pós traumáticas da pálpebra inferior. Métodos Dentre os casos de reconstrução palpebral realizados no Hospital Universitário Cajuru, utilizamos o método descrito por Tripier em pacientes com seqüelas de trauma horizontal. Apresentamos um caso de um paciente do sexo masculino, de 28 anos, com perda horizontal de 6 mm da margem ciliar medial e ectrópio da porção lateral (Figura 2). A lesão foi reconstruída com um retalho de Tripier e a lamela posterior reparada apenas por descolamento da conjuntiva até o fundo de saco conjuntival inferior (Figura 3), não sendo necessária a utilização de enxerto cartilaginoso devido à presença residual do tarso lateral (Figura 4). Em outro caso, uma paciente do sexo feminino, de 36 anos, com perda completa da pálpebra inferior pós trauma (Figura 5), sendo submetida ao mesmo procedimento (Figura 6 e 7). O terceiro caso refere-se a um paciente do sexo masculino, com idade de 32 anos, apresentando perda completa da pálpebra inferior (Figura 8). Pela ausência completa do tarso optamos pela inclusão de enxerto de cartilagem auricular, fixando-o nas extremidades do resquício de tarso (Figura 9). A face do pericôndrio foi posicionada em contato com o globo ocular e coberta pelo retalho de Tripier (Figura 10). As bases dos pedículos foram seccionadas duas semanas após a transposição. Mesmo com a oclusão ocular atingida, orientamos os pacientes a fazer uso de pomadas oftálmicas e colírios lubrificantes por 2 a 3 semanas.

Fig. 3: Trans-operatório, descolamento até fundo de saco conjuntival.

Fig. 4: Pós-operatório.

Fig.5: Pré-operatório, perda horizontal completa

Fig. 1: Técnica de Tripier

Fig. 6: Per-operatório, observar os pedículos presentes.

Fig. 2: Pré-operatório, perda horizontal medial e ectrópio lateral.

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Fig. 7: Pós-operatório tardio com oclusão completa.

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Fig. 8: Pré-operatório, perda horizontal lateral e lesão granulomatosa.

ser obtida por meio de enxertos de pele ou retalhos locais. Já o reparo de lesões de toda a espessura palpebral pode ser mais difícil, e exigir opções variadas. Quando o defeito de espessura total é menor, o fechamento pode ser primário e se maior, temos que seccionar o ligamento cantal lateral para consegui-lo. Se a perda é total, necessitamos de retalhos e enxertos para reconstruir as 2 lamelas2,7,8 e cartilagem para manter estrutura palpebral. Em 1 caso utilizamos enxerto de cartilagem auricular, e nos outros o tarso residual foi suficiente para a estrutura. Levin e Leone incorporaram os pedículos do retalho de Tripier na área receptora diminuindo em um tempo a reconstrução. Nós realizamos em 2 tempos e achamos que a área doadora fica menor e de bom aspecto. Conclusão O retalho de Tripier mostrou-se bastante versátil nas lesões pós- traumáticas por ser uma técnica simples, sem cicatrizes aparentes e possibilita o uso de enxertos de cartilagem mantendo uma pálpebra estável e com bom resultado estético e funcional.

Fig. 9: Trans-operatório, fixação do enxerto de cartilagem.

Referências

Fig. 10: Pós-operatório com os pedículos ainda presentes.

Resultados Nos casos relatados o resultado foi satisfatório com os retalhos viáveis e boa oclusão palpebral e resultado estético satisfatório. Apenas no caso em que utilizamos o enxerto de cartilagem com o pericôndrio voltado á superfície ocular houve hiperemia conjuntival temporária, e com a utilização de pomadas e colírios evitou-se a abrasão corneana. Não foram observadas outras complicações. Discussão O reparo dos defeitos palpebrais precisa ser cuidadosamente elaborado de modo que a função seja restaurada e o olho protegido1. A pálpebra é dividida didaticamente em duas lamelas1,3,6. A reconstrução de defeitos da lamela anterior pode 120

1. Kelly Bickle, MD and Richard G. Bennett, MD. Tripier Flap for Medial Lower Eyelid Reconstruction. Dermatol Surg 2008;34:1545–8. 2. David H. Verity and J. Richard O. Collin. Eyelid reconstruction: the state of the art. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12:344–8. 3. Trindade F, Rosa J. Tripier myocutaneous flap as a versatile technique to reconstruct the lower eyelid. JEADV 2008, 22, 1236–78. 4. D. Elliot, J.A. Britto. Tripier’s innervated myocutaneous flap 1889. Br J Plast Surg 2004; 57, 543–9. 5. Tripier L. Lambeau musculo-cutané en forme de pont. Appliqué à la restauration des paupières. Gazette dês Hôpitaux de Paris 1889;62:1124-5. 6. Arshad R. Muzaffar, M.D., Bryan C. Mendelson, F.R.C.S.Ed., F.R.A.C.S., F.A.C.S., and William P. Adams, Jr., M.D. Surgical anatomy of the ligamentous attachments of the lower lid and lateraah l canthus. Plast. Reconstr. Surg 2002; 110 (3): 873-84. 7. Jorge O. Guerrissi, M.D. Surgical reconstruction of the palpebral border: upper lid eyebrow-musculocutaneous island flap. Plast. Reconstr. Surg 2005; 115 (4): 1118-23. 8. Serhat Tuncer, M.D., Muzaffer Çelik, M.D., Ufuk Emekli, M.D., and Sinan Nur Kesim, M.D. Subcutaneous bipedicle island flaps on the face. Plast. Reconstr. Surg 2001; 107 (1): 148-51. 9. Glenn W. Jelks, M.D., Paul M. Glat, M.D., Elizabeth B. Jelks, M.D., and Michael T. Longaker, M.D. Medial Canthal Reconstruction Using a Medially Based Upper Eyelid Myocutaneous Flap. Plast. Reconstr. Surg 2002; 110(7): 1636-43.

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RECONSTRUÇÃO DE CÍLIOS POR TRANSPLANTE DE UNIDADES FOLICULARES EM PACIENTE COM TRICOTILOMANIA Christian Kaimoto Médico Instrutor de Ensino do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. José Augusto Pupio Reis Júnior Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Alan Jeziorowski Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Guilherme Pintarelli Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Mario Bongiolo Júnior Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Mariana Jorge Garcia Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Rogério Bittencourt Médico Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Serviço de Cirurgia Plástica Hospital Universitário Cajuru - PUC - PR - Av. São José 300 Curitiba-PR CEP: 80050-350 - Email: plasticahuc@yahoo.com.br DESCRITORES Alopécia, Cílios, Transplante Capilar, Microenxertos. KEYWORDS Alopecia, Eyelash, Hair Transplantation, Micrografts.

RESUMO Introdução: A alopécia ciliar traz um sério estigma aos pacientes. O avanço da cirurgia plástica proporcionou uma melhora considerável nos resultados estéticos. Dentre as opções cirúrgicas, o implante de unidades foliculares é considerado como mais fisiológico e naturalmente harmonioso. A tricotilomania é um comportamento autodestrutivo onde o paciente arranca seus próprios pêlos podendo ser acometidas diversas áreas do corpo. Após controle do quadro de tricotilomania, o implante de unidades foliculares pode melhorar consideravelmente a auto-imagem do paciente. Relato de Caso: Paciente de 41 anos de idade, do sexo feminino, apresentou alopécia ciliar em pálpebra superior esquerda por tricotilomania. Foi submetida a transplante de cinco unidades foliculares da região temporoparietal com excelente integração. Conclusão: O transplante de unidades foliculares é mais uma boa opção para a correção de alopécia ciliar. ABSTRACT Introduction: The eyelash alopecia brings a stigmatizing image in patients. The Plastic Surgery’s development has provided a considerable improvement in the aesthetic results. Among the surgical options, the follicular units implants is considerable the more physiological and harmonious results. The tricotilomania is an auto destructive behave where the patients pulls out their own hair of a variable area of the body. After the tricotilomania is controlled, the follicular

units implants improves the patient self esteem. Case Report: Female patient, 41 years old, with a left upper eyelid eyelash alopecia caused by a yet controlled tricotilomania disease that was submit to a micrograft transplant of follicular units. The evolution of the case was excellent Conclusion: The follicular units implants shows excellent aesthetics results in eyelash alopecia. INTRODUÇÃO Os cílios têm importância tanto funcional através da proteção do globo ocular pelo disparo do reflexo de piscar - quanto esteticamente, porém a reconstrução de defeitos, congênitos ou adquiridos, não recebe muita atenção por parte dos cirurgiões plásticos1. A ausência de cílios é observada em diversas situações tais como: doenças dermatológicas, psiquiátricas, endócrinas e reumatológicas. Pode ser decorrente também de trauma, queimaduras, exérese de tumores de pálpebra, tatuagens em borda ciliar, entre outras situações2. A tricotilomania caracterizase por um comportamento autodestrutivo em que o paciente arranca seus próprios pêlos podendo, inclusive, ingeri-los. As regiões visadas podem ser de diversos locais do corpo. O tratamento consiste em psicoterapia e em alguns casos, o atendimento psiquiátrico pode ser requerido. Além da prótese ciliar que traz o inconveniente de hipersensibilidade às substâncias utilizadas para a colagem da mesma, várias cirurgias são relatadas. O primeiro reconstrução de cílios foi descrito pelo oftalmologista Franz Krusius em 1914. As técnicas conhecidas são enxertos de tira de sobrancelhas,

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tiras lineares dos cabelos pré-auriculares, implante através do uso de agulhas automatizadas e o transplante de unidades foliculares do couro cabeludo que foi apresentado em 1990 por Marcelo Gandelman3,4. No caso de implante de unidades foliculares, deve-se ter especial atenção para a direção em que os mesmos são inseridos, evitando a triquíase, complicação temida pelos cirugiões. A unidade folicular é caracterizada pela presença de um a quatro fios de cabelo terminal, glândula sebácea, inserções do músculo eretor do pêlo, plexo vascular perifolicular, rede neural perifolicular e perifolículo-bainha de colágeno que envolve a unidade folicular1. O tratamento da alopécia só deve ser realizado após controle do quadro psicológico6.

Figura 1: Pré operatório

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 41 anos, procurou o serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru em julho de 2008 com queixa de alopécia em região ciliar de pálpebra superior esquerda. O defeito era de aproximadamente 1 cm decorrente de quadro já controlado de tricotilomania. Foi solicitada a declaração do psiquiatra que a acompanhava afirmando a mesma encontrar-se apta a realização do procedimento cirúrgico. Em 18 de Julho de 2008 foi submetida ao transplante de cinco unidades foliculares. Foi retirada área do couro cabeludo em região temporoparietal esquerda. Com o auxílio do microscópio cirúrgico que proporcionou o amento de 10 vezes, foram individualizadas cinco unidades foliculares. As unidades foram mantidas em soro fisiológico 0,9% em temperatura de aproximadamente 4˚C enquanto foram confeccionadas lojas para a acomodação destas com o auxílio de uma lâmina de bisturi número 11 após ser obtida a desejada vasoconstrição através de solução de adrenalina 1:100000. As cinco unidades foram implantadas e foi realizado um curativo oclusivo. Após 10 meses de acompanhamento, foi observada excelente integração das unidades foliculares. CONCLUSÃO Dentre os vários tipos de reconstrução da arcada ciliar, o transplante de unidades foliculares apresenta o melhor resultado estético. Outras modalidades cirúrgicas proporcionam cicatrizes na face ou não dão um resultado natural semelhante. A necessidade de um microscópio reduz a aplicabilidade do procedimento em clínicas de menor porte. O controle do comprimento dos fios deve ser realizado periodicamente. Eventualmente, a curvatura dos mesmos pode ser obtida artificialmente através de aparelhos próprios.

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Figura 2: Pós operatório 4 meses

Figura 3: Pós operatório 8 meses.

REFERÊNCIAS 1. Guyton, Arthur C. O Tratado de Fisiologia Médica, 11ª Ed; Elsevier; 2006. 2. Melega, José M. Cirurgia Plástica: Fundamentos e Arte: Cirurgia Estética – Vol 3. 3. Hernández-Zendejas, Gregorio M. D.; Guerrerosantos, José M. D. Eyelash Reconstruction and Aesthetic Augmentation with Strip Composite Sideburn Graft. Plast Reconstr. Surg 1998; 110(7): 1978-80. 4. Kasai, Kenichiro. M. D. Eyelash Reconstrution with Strip Composite Eyebrown Graft. Plast Reconstr. Surg 2008; 60(6): 649-51. 5. Barrera, Alfonso. M. D. The Use of Micrografts and Minigrafts in the Aesthetic Reconstruction of the Face and Scalp. Plast Reconstr. Surg 2003; 112(3): 883-90. 6. Kaplan, Harold I.; Sadock, Benjamin J. Tratado de Psiquiatria, 6 ª Ed; ArtMed; 1999.

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EPIDEMIOLOGIA NO TRAUMA AURICULAR AURICULAR TRAUMA EPIDEMIOLOGY Rogério Bittencourt Médico Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru . Christian Kaimoto Instrutor de Ensino do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Alan Jeziorowski Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Michele M. Grippa Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Mariana Jorge Garcia Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Eduardo da S. Nunes Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. José Augusto Pupio Reis Junior Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. Serviço de Cirurgia Plástica Hospital Universitário Cajuru - PUC - PR - Av. São José 300 Curitiba-PR CEP: 80050-350 - Email: plasticahuc@yahoo.com.br DESCRITORES ORELHA, TRAUMA, RECONSTRUÇÃO KEYWORDS EAR, TRAUMA, RECONSTRUCTION

RESUMO Introdução: Apesar de não ser muito comum, o trauma auricular traz grande morbidade ao paciente. Existem várias técnicas para reconstrução conforme a gravidade e tipo de lesão. Objetivo: Analisar a epidemiologia no trauma auricular (urgência /sequela), com perda de substância, entre 1990-2008. Pacientes e Métodos: Foram analisadas retrospectivamente as seguintes variáveis: idade, gênero, causa do trauma, topografia e tipo da lesão, além da forma de reconstrução. Resultados: Houve um total de 77 pacientes com idade média de 28 anos, sendo que a maioria na faixa dos 15-40 anos. A razão entre homens e mulheres foi de 3:1. O local mais acometido foi o terço superior da orelha. Como etiologia a por agressão foi o mais comum (26 casos) seguido de acidentes automobilísticos em 23 casos e acidentes domésticos 9 casos. Por mordedura canina 8 casos e 7 casos por acidente de trabalho. Reconstrução com cartilagem costal foi mais utilizada em amputação total e parcial. Retalhos locais foram os mais utilizados em lacerações complexas. Conclusão: O trauma auricular acomete principalmente o terço superior da orelha em homens jovens, vítimas de agressão. Há várias técnicas para reconstrução e o cirurgião deve estar apto a realizá-las. ABSTRACT Introduction: Although not very common, auricular trauma brings great morbidity to the patient. There are many techniques for reconstruction according to the severity and type of lesion. Objective: To analyze the epidemiology of auricular

trauma (urgency / sequel), with loss of substance, between 1990-2008. Patients and Methods: We retrospectively analyzed the following variables: age, gender, cause of trauma, topography and type of injury and the form of reconstruction. Results: There were a total of 77 patients with mean age of 28 years, with the majority in the range of 15-40 years. The ratio between men and women was 3:1. The location most affected was the upper third of the ear. Aggression was the most common etiology (26 cases) followed by car accidents (23 cases) and domestic accidents (9 cases). For dog bite 8 cases and 7 cases by work accident. Reconstruction with costal cartilage was used more in total and partial amputation. Local flaps were used in more complex lacerations. Conclusion: The auricular trauma mainly affects the upper third of the ear in young men, victims of aggression. There are several techniques for reconstruction and the surgeon should be able to perform them. INTRODUÇÃO A orelha é importante para estética facial e possui uma anatomia particular e complexa onde até um pequeno defeito torna-se evidente, portanto a reconstrução de defeitos constitui um verdadeiro desafio para o cirurgião plástico1,4. OBJETIVO Avaliar a epidemiologia do trauma auricular deste serviço. PACIENTES E MÉTODOS Realizamos uma análise retrospectiva dos casos de trauma auricular no Serviço de Cirurgia

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Plástica do Hospital Universitário Cajuru entre 1990 e 2008. As variáveis estudadas foram: idade, gênero, causa do trauma, topografia da lesão, tipo de lesão e tipo de reconstrução. Traumas sem perda de substância não entraram no estudo e os demais foram alocados em 3 categorias: amputação total (avulsão completa de orelha), amputação parcial (perda de todo um segmento auricular) e laceração complexa (perda de parte do segmento auricular). Dividimos a orelha em 3 terços para avaliar o local do trauma (superior, médio e inferior). As técnicas para reconstrução auricular foram categorizadas da seguinte forma: enxertos de pele simples e composto, retalhos periauriculares e reconstrução com cartilagem costal. Como se tratou de um estudo retrospectivo apenas dados descritivos foram avaliados. RESULTADOS

Fig.2 - Reconstrução com cartilagem costal (pós operatório precoce)

Entre janeiro de 1990 e dezembro de 2008 houve um total de 77 pacientes. A idade média foi 28 anos (2/64 anos) sendo a maioria na faixa dos 15/40 anos. A proporção entre homens e mulheres foi de 3:1 (60 homens, 17 mulheres) (Tabela 1). O local mais acometido foi o terço superior da orelha (50%). Trauma por agressão foram os mais comuns, 26 casos, sendo que 10 por mordedura humana. Acidentes automobilísticos ocorreram em 23 casos e acidentes domésticos 9 casos. Dos 8 casos de trauma por mordedura canina, 6 ocorreram em menores de 12 anos. Acidente de trabalho em 7 casos e em 4 casos a causa não foi determinada. A etiologia do trauma variou conforme a idade (Tabela 2). Para tratamento das amputações (parcial/total), a reconstrução com cartilagem costal foi a mais utilizada (Tabela 3) (Figura 1-3). Retalhos locais foram os mais utilizados para reconstrução de lacerações complexas (Tabela 4) (Figura 4-6).

Fig.3 - Reconstrução cartilagem costal, aspecto final.

Fig.1 - Trauma extenso com lesão de tecidos periauriculares.

Fig.4 - Retalho retroauricular

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Reconstrução em Amputações Parciais 12 10 8 n

6 4 2 0 n

ENXERTO COMPOSTO 3

RETALHOS LOCAIS 9

CARTILAGEM COSTAL 12

Tabela 3. Incidência de tipos de reconstruções em amputação parcial de orelha.

Reconstrução em Lacerações Complexas

Fig.5 - Retalho retroauricular

30 25 20 n

15 10 5 0 n

ENXERTO SIMPLES 8

ENXERTO COMPOSTO 11

RETALHOS LOCAIS 30

Tabela 4. Incidência de tipos de reconstruções em lacerações complexas.

DISCUSSÃO

Fig.6 - Retalho retroauricular

Distribuição por gênero

n 17 Masculino Feminino n 60

Tabela 1. Distribuição por gênero.

Faixa Etária x Causas 25 0-15 anos

15-40anos

>40anos

20 15 10 5 0

26

23

Agressão

Auto

9

7

8

4

Doméstico Trabalho Mordedura Não Canina Determinada

Tabela 2. Incidência de tipos de trauma conforme faixa etária.

Segundo a literatura, a população mais atingida é a de homens jovens, tendo como etiologia, agressão e acidente automotivo5, semelhantes aos nossos resultados. No atendimento inicial a orelha traumatizada, tentamos preservar ao máximo os tecidos viáveis. Não havendo perda considerável de substância (lacerações complexas), utilizamos para reconstrução enxerto de pele total, enxerto composto de orelha contralateral ou retalhos periauriculares1 como: pós-auricular6,7, préauricular8,9, avanço de hélice10. Quando há importante exposição cartilaginosa e falta de tecidos periauriculares podemos lançar mão de retalhos como: retalhos temporoparietais (livres ou pediculados)11,12 e os cervicais13,14. Existem ainda relatos de retalhos de livres de, omento15 e antebraço16, em nosso serviço preferimos o uso do retalho tempororarietal. Havendo importante perda de arcabouço cartilaginoso utilizamos para reconstrução, em um segundo, a cartilagem costal a qual fornece uma boa sustentabilidade aos tecidos, mantêm a forma por longo tempo além de poder acompanhar o crescimento principalmente em crianças2. Há relatos do uso de próteses de silicone e de polietileno para substituição do arcabouço cartilaginoso, mas ainda a poucos estudos a respeito17. Em 1980, Pennington relatou o primeiro reimplante auricular por microcirurgia18 e outros autores também relataram sucesso com a técnica5 .Outra alternativa para reconstrução é o implante osteointegrado, porém seu uso ainda é pouco difundido principalmente devido ao alto custo e potenciais complicações19,20.

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CONCLUSÃO Verificamos neste estudo a alta incidência de trauma auricular no 1/3 superior em homens entre 15 e 40 anos de idade sendo as principais causas trauma por agressão e acidentes automobilísticos. REFERÊNCIAS 1. Avelar, J.M. Reconstrução auricular pós traumatismo. In: Cirurgia Plástica – Fundamentos e Arte – Cirurgia Reparadora de Cabeça e Pescoço. Rio de Janeiro: Medsi. 994-1006, 2002. 2. Brent, B. Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib cartilage grafts: Personal experience with 1200 cases. Plast. Reconstr. Surg. 104: 319, 1999. 3. Weerda, H., and Siegert, R. Classification and treatment of acquired ear deformities. Face 6: 79, 1998. 4. Firmin, F. Ear reconstruction in cases of typical microtia: Personal experience based on 352 microtic ear corrections. Scand. J. Plast. Reconstr. Hand Surg. 32: 35, 1998. 5. Steffen, Armin M.D.; Katzbach, Ralf M.D.; Klaiber, Susanne M.D. A Comparison of EarCReattachment Methods: A Review of 25 Years since Pennington. Plastic & Reconstructive Surgery. 118(6):1358-64, November 2006. 6. Chen, Chao M.D.; Chen, Zong-ji M.D. Reconstruction of the Concha of the Ear Using a Postauricular Island Flap. Plastic & Reconstructive Surgery. 86(3):56972, September 1990. 7. Masson, J. K. A simple island flap for reconstruction of concha-helix defects. Br. J. Plast. Surg. 25: 399, 1972. 8. Marino, Hector; Pitanguy, I.; Gansancao, A.; Ramos, H.; Avelar, J. Reconstruction of the ear lobe: technical contribution by employing a preauricular flap. [Ears: PDF Only]Plastic & Reconstructive Surgery. 51(5):602, May 1973.. 9. Ramon, Yitzchak M.D.; Ullmann, Yehuda M.D.; Peled, Isaac J. M.D. EXTENDED PREAURICULAR SKIN FLAP FOR CLOSURE OF CENTRALLY LOCATED AURICULAR DEFECT. Plastic & Reconstructive Surgery. 101(2):538,9, February 1998. 10. Antia N.H, Buch M.S. Chondrocutaneous ad-

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vancement flap for the marginal defect of the ear. Plast. Reconstr. Surg. 39:472,1967. 11. Brent, B., Upton, J., Acland, R. D., et al. Experience with the temporoparietal fascial free flap. Plast. Reconstr. Surg. 76: 177, 1985. 12. Park, Chul M.D.; Suk Roh, Tai M.D. Total Ear Reconstruction in the Devascularized Temporoparietal Region: I. Use of the Contralateral Temporoparietal Fascial Free Flap. Plastic & Reconstructive Surgery. 108(5):1145-53, October 2001. 13. Avelar, J. M. Importance of the cervicocutaneous flap for ear reconstruction. Rev. Soc. Bras. Cir. Plast. Estet. Reconstr. 9: 20, 1994. 14. Mutaf, Mehmet M.D.; Isk, Daghan M.D. Atik, Bekir M.D.; Bulut, Omer M.D. Versatility of the Bilobed Cervical Skin Flap for Total Ear Reconstruction in the Unfavorable Temporoauriculomastoid Region. Plastic & Reconstructive Surgery. 118(3):652-62, September 1, 2006. 15. Park, Chul M.D.; Suk Roh, Tai M.D.; Sang Chi, Hoon M.D. Total Ear Reconstruction in the Devascularized Temporoparietal Region: II. Use of the Omental Free Flap. Plastic & Reconstructive Surgery. 111(4):1391-7, April 1, 2003. 16. Chiang, Yuan-Cheng M.D. Combined Tissue Expansion and Prelamination of Forearm Flap in Major Ear Reconstruction. Plastic & Reconstructive Surgery. 117(4):1292-5, April 1, 2006. 17. Shanbhag, A., Friedman, H.I., Augustine, J., von Recum, A .F. D.V.M. Evaluation of Porous Polyethylene for External Ear Reconstruction. Annals of Plastic Surgery. 24(1):32-9, January 1990. 18. Pennington, D. G., Lai, M. F., Pelly, A. D. Successful replantation of a completely avulsed ear by microvascular anastomosis. Plast. Reconstr. Surg. 65: 820, 1980. 19. Wilkes, Gordon H. M.D., F.R.C.S.(C), and; Wolfaardt, John F. B.D.S., M.Dent., Ph.D. Osseointegrated Alloplastic versus Autogenous Ear Reconstruction: Criteria for Treatment Selection. Plastic & Reconstructive Surgery. 93(5) SUPPLEMENT 5:967 - 79, April 1994. 20. Thorne, Charles H. M.D.; Brecht, Lawrence E. D.D.S.; Bradley, James P. M.D.; Levine, Jamie P. M.D.; Hammerschlag, Paul M.D.; Longaker, Michael T. M.D. Auricular Reconstruction: Indications for Autogenous and Prosthetic Techniques. Plastic & Reconstructive Surgery. 107(5):1241-51, April 15, 2001.

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Rinoplastia fechada orientada por videoendoscopia Videoendoscopy oriented closed rhinoplasty Níveo Steffen Médico cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Rafael Netto Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Fernanda Sampaio Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Marcelo Azevedo Fauri Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Lucas Pereira Lima Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre André Alves Valiati Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Roberto Corrêa Chem Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Endereço PARA CORRESPONDÊNCIAS Rua Dona Oti 225/403, Petrópolis - Porto Alegre - RS - CEP 90680-060 - Fone: (51) 9961 2014 - E-mail: rflnetto@yahoo.com.br Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre DESCRITORES CIRURGIA PLÁSTICA, EDUCAÇÃO, CIRURGIA VIDEO-ASSISTIDA, RINOPLASTIA, CAPACITAÇÃO. KEYWORDS PLASTIC SURGERY, EDUCATION, VIDEO-ASSISTED, RHINOPLASTY, TRAINING.

Resumo

Abstract

Introdução: Inicialmente utilizada para o diagnóstico e tratamento funcional das patologias nasais, a videoendoscopia apresenta-se também como uma ferramenta útil na avaliação de alterações anatômicas com repercussão estética e no treinamento da rinoplastia. Objetivo: Descrever a experiência da realização de rinoplastia orientada por videoendoscopia no Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre. Método: Utilização de videoendoscopia para orientação terapêutica e didática nas rinoplastias fechadas.Utilizada óptica de 5mm. Visualização das incisões, acesso ao dorso e septo. Observouse otimização do exame nasal, ressecções e tratamento do dorso. Além disso, o uso da imagem facilitou o ensino prático da cirurgia aos estudantes presentes. Discussão: Experiências semelhantes evidenciaram um controle satisfatório do diagnóstico e tratamento das alterações nasais com o auxílio da videoendoscopia. Parte das dificuldades observadas na rinoplastia fechada (i.e. raciocínio indireto) podem ser minimizadas com o auxílio da videoendoscopia. O acesso visual ao campo cirúrgico favorece o ensino da rinoplastia em ambiente universitário.Conclusão: A videoendoscopia mostra-se como ferramenta útil no diagnóstico e tratamento de alterações nasais na abordagem fechada, além de fornecer elementos didáticos ao ensino prático do procedimento.

Backgroud: Videoendoscopy can be a useful tool in closed rhinoplasty. It can improve diagnostic and therapeutics maneuvers. Moreover, it can be a valuable tool in eduacational hospitals. Objective: To describe our experience with the use of videoendoscopy in closed rhinoplasty. Method: We use videonedoscopy to guide nasal evaluation and therapeutics maneuvers. We can access incisions, ressections and nasal dorsum tretament easily with help of videoendoscopy. Working in na educational hospital, it was possible to show the surgical field and optimize the rhinoplasty teaching. Conclusion: Previous descriptions showed good results in endoscopic-powered rhinoplasties. It is possible to minimizes the dificulties of closed rhinoplasty with the videoendoscopy. Finally, videoendoscopy makes the rinoplasty teaching more attractive for the students and residents. Introdução Atualmente duas abordagens são utilizadas em rinoplastia: aberta e fechada. Apesar da expansão do uso da abordagem aberta nos últimos anos, a opção pela via fechada mantém sua indicação em casos primários com alteração de dorso e sem necessidade de manipulação ampla da ponta nasal. Apesar da ausência de cicatrizes externas e da manutenção da maior parte da estrutura nasal, a abordagem fechada tem sido criticada

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pela visualização restrita, dificuldade de dissecção e necessidade de experiência no diagnóstico e tratamento das alterações. A introdução da videoendoscopia no tratamento das alterações do nariz e dos seios maxilares contribuiu para a o crescimento dos tratamentos com acesso mínimo, limitando o trauma cirúrgico. Inicialmente utilizada para o diagnóstico e tratamento funcional das patologias nasais, a videoendoscopia apresenta-se também como uma ferramenta útil na avaliação de alterações anatômicas com repercussão estética. Quando utilizada em ambiente de treinamento, pode facilitar a visualização das deformidades nasais e expandir a visualização do campo cirúrgico aos estudantes fora do campo operatório. Objetivo Descrever a experiência da realização de rinoplastia orientada por videoendoscopia no Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre. Material e métodos O ensino em rinoplastia em nosso serviço utiliza a abordagem fechada como primeira etapa do aprendizado prático. Em concordância com a literatura, a necessidade de raciocínio indireto no tratamento das alterações e a limitação do campo operatório ao próprio cirurgião e ao grupo de estudantes foram dificuldades encontradas neste contexto. A utilização da videoendoscopia surgiu como uma alternativa para minimizar tais limitações. Para tanto, a videoendoscopia passou a ser testada no contexto da rinoplastia fechada. Foi utilizada óptica de 5mm. Inicialmente realizouse o exame das cavidades nasais, com especial atenção às alterações do septo e dos cornetos, o que completou o exame pré-operatório realizado com espéculo nasal. Após, a óptica foi posicionada externamente e inferior ao nariz, facilitando a visualização das incisões internas, da ressecção do excesso de cartilagem alar e septal e do acesso ao dorso. Após descolamento do dorso, a utilização da óptica otimizou o diagnóstico das alterações locais, facilitando o refinamento de irregularidades. Após abordagem extramucosa e descolamento do septo, o exame do septo posterior e a obtenção de cartilagem septal com preservação do “L” de sustentação pôde ser melhor visualizado pelo cirurgião e pelo grupo de estudantes. A utilização da óptica também facilitou a visualização dos cornetos e seu tratamento por cauterização ou turbinectomia submucosa. Discussão O uso de abordagens videoendoscópicas constitui uma tendência da cirurgia moderna. O conceito de minimização do trauma e da redução do 128

período de recuperação pós-operatória são cada vez mais valorizados. Num ambiente de ensino como o hospital universitário, a videoendoscopia apresenta sua maior contribuição na melhora da compreensão das alterações nasais e na facilidade de disseminar a experiência a um número maior de pessoas ao mesmo tempo. A possibilidade de obter imagens nasais internas em tempo real mesmo com a abordagem fechada representa a manutenção do conceito de mínimo acesso. Além disso, experiências semelhantes evidenciaram um controle satisfatório do diagnóstico e tratamento das alterações nasais com o auxílio da videoendoscopia1,2. Diante dos desafios do ensino em rinoplastia, são escassas na literatura estratégias didáticas neste contexto. O uso de realidade virtual3 e de realização de manobras cirúrgicas em cadáveres4 são propostas que buscam facilitar o entendimento e habilidade técnica. Assim, a videoendoscopia mostra-se como mais uma alternativa simples e útil no ensino da rinoplastia. Além do ensino, a otimização do diagnóstico e a possibilidade de visualização direta das manobras podem contribuir para o aperfeiçoamento dos resultados. Por fim, a possibilidade de registro em imagem digital do procedimento permite o arquivamento de material com aplicação didática e médico-legal.

Tabela 1. Benefícios da utilização de videoendoscopia

Tempo cirúrgico

Benefícios da videoendoscopia

Exame nasal

Diagnóstico desvios septais, alterações cornetos, válvula interna, sinéquias

Incisões

Melhor visualização posição das incisões (transcartilaginosa, intercartilaginosa e marginal)

Ressecções

Visualização excesso cartilagem alar, septal e da obtenção cartilagem septal

Dorso

Visualização da abordagem extramucosa e de irregularidades Ressecção videoassistida

Figura 1. Tratamento do dorso nasal com auxílio da videoendoscopia. Ressecção da giba cartilaginosa.

Conclusão Apesar de não proporcionar uma exposição das estruturas nasais ampla como na abordagem aberta, a rinoplastia fechada mantém-se com importante estratégia cirúrgica e pode ter parte

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de suas limitações suprimida pelo uso da videoendoscopia. O domínio das táticas cirúrgicas disponíveis, bem como da tecnologia endoscópica e do tratamento funcional deve fazer parte do arsenal terapêutico do cirurgião moderno. Referências 1. Abramo AC, Filbo DA, Casas SG. Extramucosal rhinoplasty with videoscopic assistance. Aesthetic Plast Surg. 1998 Jan-Feb;22(1):25-8.

2. Mabrouk A, Nasser S. Endoscopic-powered Technique for Closed Reduction Rhinoplasty. Egypt J Plast Reconst Surg. 2004;28(2):159-64. 3. Constantian MB, Ehrenpreis C, Sheen JH. The expert teaching system: a new method for learning rhinoplasty using interactive computer graphics. Plast Reconstr Surg. 1987 Feb;79(2):278-83. 4. Jacovella P. Developing Skills in Rhinoplasty Through Cadaver Training. Aesthetic Surg J. 2005;25(6):643-5.

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DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO PRÉ-NATAL DA FISSURA LÁBIO-PALATAL ANTENATAL ULTRASONOGRAPHY DIAGNOSIS OF CLEFT LIP AND PALATE Marcelo Paulo Vaccari-Mazzetti Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face. Célio Toshiro Kobata Residente de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face. Ryane Schmidt Brock Residente de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Av. Ceci, 475 - São Paulo - SP - Tel: 50561224 - E-mail: rybrock@ig.com.br; mmgvaccari@ig.com.br DESCRITORES DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL, PALATO, ULTRA-SONOGRAFIA, LÁBIO. KEYWORDS ANTENATAL DIAGNOSIS, PALATE, ULTRASONOGRAPHY, LIP.

RESUMO Introução: As fissuras lábio-palatinas são malformações congênitas, caracterizadas pela interrupção na continuidade dos tecidos do lábio superior, rebordo alveolar e palato, podendo ser unilaterais, bilaterais ou medianas. Objetivo: Avaliar se o diagnóstico pré-natal ultrassonográfico de fissura lábio-palatina altera os resultados e a aderência ao tratamento deste pacientes. Métodos: Quarenta e oito pacientes portadores de fissura lábio-palatina foram escolhidos aleatoriamente e divididos em dois grupos, grupo A - pacientes com diagnóstico ultrassonográfico pré-natal de fissura lábio-palatina, e grupo B pacientes sem diagnóstico pré-natal. Discussão: A adesão ao tratamento multidisciplinar, com utilização de ortodontia pré-operatória estimulando o desenvolvimento craniofacial e tratamento cirúrgico na cronologia adequada é essencial para um bom resultado e sucesso no tratamento de fissuras lábio-palatinas. O aconselhamento e orientação dos pais pela equipe médica, melhoram o aspecto psicológico e leva a uma abordagem positiva da família frente ao neonato com melhora da aceitação familiar. A melhoria do tratamento não se restringiu apenas ao uso de placas palatinas nos pacientes com diagnóstico pré-natal, mas também a idade que ficaram em condições ideais para a cirurgia, permitindo um tratamento mais precoce e maior integração social. Conclusão: O diagnóstico ultrassonográfico no pré-natal melhora os resultados do tratamento de fissuras lábio-palatina. ABSTRACT Introduction: The lip and palate cleft is a congenital malformation, characterized by the 130

tissue interruption of the superior lip, alveolar bone and palate. It can be unilateral, bilateral or medial. Objective: To evaluate if the antenatal diagnosis of lip and palate cleft, with ultrasound changes the results of lip and palate cleft treatment. Methods: Forty eight patients with lip and palate cleft, alleatory divided on two groups. Group A- patients with ultrasound diagnosis of lip and palate cleft antenatal, and Group B – patients without antenatal diagnosis. Discussion: The multidisciplinar treatment with pre operative orthodontic treatment to stimulate the craniofacial growth and surgical treatment at the adequate chronology is essential to have a good result and a treatment success. Conclusion: The antenatal ultrasound diagnosis of lip and palate cleft improves the results of these patients treatment. Keywords: antenatal diagnosis, ultrasound, cleft lip and palate. INTRODUÇÃO A fissura lábio palatina é causada devido a uma falha na migração ou fusão dos processos frontonasal e maxilares durante o desenvolvimento embriológico, entre a quarta e oitava semanas de vida intra-uterina. A identificação no pré-natal destas anomalias é essencial para o aconselhamento pré-natal, planejamento obstétrico e neonatal1. O aparelho de ultrassom é utilizado para determinar a idade gestacional, localização da placenta, viabilidade, número de fetos e números de anomalias congênitas intra-útero, sendo capaz de identificar a fissura lábio-palatina durante a gestação. Pode mostrar imagens em tempo real e oferecer uma alternativa barata e segura para ver o feto indiretamente sem nenhum risco aparente para mãe ou criança2,3. Das muitas malformações fetais detectadas, 90 % ocorrem em fetos nascidos de pais sem

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nenhum fator de risco reconhecido, por isso é recomendado realizar o acompanhamento prénatal com exames ultrassonográficos em toda a população3. Com este exame, a visualização do nariz e lábios pode ser feita ao redor da 15ª semana de gestação. No entanto, para identificar a fenda lábio-palatina é possível apenas entre a 28º e 33º semanas de gestação2. O diagnóstico de fissura lábio-palatina é dependente da topografia da face em múltiplos planos, experiência na técnica e observação no grau de ondulação da língua2. O reconhecimento pré-natal de uma fissura lábio-palatina pode preparar as expectativas dos pais para aceitar a deformidade da criança e durante o tempo educá-los para os passos seqüenciais necessários antes e após o parto2,4,6. OBJETIVO Avaliar se o diagnóstico pré-natal influencia no tratamento das fissuras lábio-palatinas. MÉTODOS Estudo observacional e prospectivo realizado entre agosto e dezembro de 2006, sendo avaliados 48 pacientes portadores de fissura lábio-palatina, escolhidos aleatoriamente entre 245 pacientes atendidos neste período no Centro de Malformações Craniofaciais Mário Covas. Esses pacientes foram divididos em dois grupos conforme a presença ou ausência do diagnóstico ultrassonográfico pré-natal. Grupo A – pacientes com diagnóstico pré-natal ultrassonográfico de fissura lábio palatina e Grupo B – pacientes sem diagnóstico pré-natal. As mães ou responsáveis foram submetidas a um questionário com os seguintes itens: diagnóstico de FLP, se presentes ou ausentes, número de exames ultrassonográficos realizados, ultrassom acima de 20 semanas de vida intra-uterina; confirmação do diagnóstico após o nascimento, se positivo ou negativo; acompanhamento multidisciplinar, se presente ou ausente; início e duração do uso de placa palatina, se iniciou até o terceiro mês de vida ou após esse tempo e se utilizou a placa até o momento da operação; idade da criança quando submetida ao tratamento cirúrgico, se até o oitavo mês de vida ou após essa idade; evolução, se ocorreram complicações ou não.

de ortodontia pré-operatória para estimular um desenvolvimento craniofacial e o tratamento cirúrgico dentro da cronologia adequada. O diagnóstico pré-natal de fissura lábiopalatina pode influir no futuro do feto, de maneira favorável ou não. A informação quanto à extensão do defeito e a ausência de anomalias deve ser realizada para que se possa traçar uma estratégia de orientação e aconselhamento aos pais baseado na experiência de programas de tratamento e sua equipe multidisciplinar. O aconselhamento e orientação dos pais pela equipe médica, simultâneo ao diagnóstico melhoram o aspecto psicológico do tratamento e leva a uma abordagem positiva da família frente ao neonato, o que melhora sua aceitação familiar. Neste estudo apenas 20 % dos casos tiveram diagnóstico pré-natal. Quanto à adesão ao tratamento multidisciplinar, observamos que 100% dos que tiveram sua fissura diagnosticada no pré-natal, aderiu ao mesmo. A utilização de placas palatinas torna as lâminas do palato mais horizontalizadas o que torna a cirurgia mais fácil tecnicamente, exige um menor descolamento cirúrgico e, portanto, causa menor influência deletéria no crescimento craniofacial6. Nossos pacientes com diagnóstico prénatal apresentaram uma melhor e mais precoce adesão ao uso das placas palatinas. A melhoria do tratamento não se restringiu apenas ao uso de placas palatinas nos pacientes com diagnóstico pré-natal, mas também a idade que ficaram em condições ideais para a cirurgia, permitindo assim um tratamento mais precoce e uma maior possibilidade de integração social . Quanto as complicações, observamos em somente um caso de deiscência pós-operatória, que ocorreu no grupo B, mostrando assim que o diagnóstico no pré-natal interfere e melhora o tratamento pós cirúrgico.

DISCUSSÃO Pacientes com fissura lábio-palatina fazem parte de um grupo de pacientes que promovem um desafio à equipe profissional referente às suas necessidades e acompanhamento prolongado. Entre as necessidades estão a adesão ao tratamento multidisciplinar, a utilização Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

Figura 1 – Imagem ultrassonográfica de feto portador de fissura labial.

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Figura 2 – Imagem ultrassonográfica de feto portador de fissura palatina.

CONCLUSÃO Observamos que os pacientes que tiveram o diagnóstico pré-natal de fissura lábio-palatina através de exame ultrassonográfico, tiveram uma melhor evolução no tratamento, clínico e cirúrgico. REFERÊNCIAS 1. Chmait R, Pretorius D, Moore T, Hull A, James G, Nelson T, et al. Prenatal detection of associated anoma-

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lies in fetuses diagnosed with cleft lip with or without cleft palate in utero. Florida Institute for Fetal Diagnosis and Therapy, Tampa, Florida (USA); 2005. 2. Christ JE, Meininger MG. Ultrasound Diagnosis of Cleft Lip and Cleft Palate before Birth. Plastic and Reconstructive Surgery; 1981. 3. Chitty LS, Hunt GH, Moore J, Lobb MO. Effectiveness of routine ultrsonography in detecting fetal structural abnormalities in a low risk population. BMF 1991; 303: 1165-9 4. Shirley IM, Bottomley F, Robinson VP. The British Journal of radiology, July 1992; 65: 564-69. 5. Jones MC. Prenatal Diagnosis of cleft Lip and Palate: Detection Rates, Accuracy of Ultrasonography, Associated Anomalies, and Strategies for Counseling. University of California, San Diego (USA); 2001. 06. Matthews MS, Cohen M, Viglione M, Brown AS. Prenatal Couseling for Cleft Lip and Palate. Proceedings of the Seventh Internatonal Congress on Cleft Palate and Related Craniofacial Anomalies in Broadbeach; 1993 . 07. Cash c, Set p, Coleman N. The accuracy of antenatal ultrasound in the detection of facial clefts in a low-risk screening population. Departments of Radiology, Addenbrooke´s NHS Trust and the University of Cambridge, 2000. 08. Wayne C, Cook K, Sairam S, Hollis B, Thilaganathan. Sensitivity and accuracy of routine antenatal ultrasound screening for isolated facial clefts. Fetal Medicine Unit, Academic Department of Obstetrics and Gynaecology, St Geoge´s Hospital Medical School; London, UK

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USO DE ENXERTO OSSEO NAS LATERORRINIAs the use of bone graft in externally deviated nose Letícia Odo Gal Moreira Dini Lydia Masako Ferreira Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Disciplina de Cirurgia Plástica ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Napoleão de Barros 715, 4o andar - Vila Clementino - SP - CEP 04024002 - E-mail: leticia_odo@yahoo.com DESCRITORES RINOPLASTIA, CIRURGIA PLÁSTICA, TRANSPLANTES. KEYWORDS RHINOPLASTY, SURGERY PLASTIC, TRANSPLANTS.

RESUMO Introdução: O nariz desviado representa um problema complexo funcional e cosmético. O uso de enxertos alargadores1 é uma excelente opção para restabelecermos as linhas estéticas anatômicas desejadas no dorso ideal.O trabalho pioneiro no uso de enxerto ósseo do septo na correção destes desvios foi publicado por FODA2. Objetivo: Avaliar a eficiência da correção das laterorrinias com o uso de enxerto ósseo septal. Método: 25 pacientes com severos desvios nasais foram submetidos a enxerto ósseo. Resultados: Todos pacientes foram operados sem nenhuma complicação. O grau de correção do desvio atingido esteve próximo da perfeição em todos os casos, não havendo extrusão, infecção ou recidiva do desvio. Nenhum paciente foi excluído do trabalho. Discussão: O uso de enxerto ósseo do septo na correção mostrouse de fácil obtenção e manuseio. Permitindo correções próximas as linhas estéticas do dorso e da ponta, sem o inconveniente de causar volume nestes locais. Conclusão: Grandes desvios nasais são cirurgias complexas3 em que a obtenção das duas linhas estéticas anatômicas do dorso nasal completamente alinhadas deve ser a grande busca por parte do cirurgião. O desvio não só compromete a estética facial, como atrapalha todas as funções fisiológicas do nariz, como aquecimento, umidificação, filtragem e fonação. Existem casos mais severos onde a obstrução nasal evolui com a síndrome da apnéia/hipopnéia do sono4. ABSTRACT The deviated nose represents a complex cosmetic and functional problem. Septal surgery plays a central role in the successful management of the externally deviated nose. Objective: to evaluate the results of the bone graft to correct complex rhinoplasty deviations. Methods: This study included 25 patients seeking rhinoplasty to correct external nasal deviations, using septal bone graft. Results: Septal surgery was necessary

in all patients, not only to improve breathing but also to achieve a straight, symmetrical, external nose as well. In all cases a bony segment of the perpendicular plate of the etmoid or vomer were used to give strength to the deviated nose. Conclusion: A graduated surgical approach was adopted to allow correction of the dorsal and caudal deviations of the nasal septum without weakening its structural support to the dorsum or nasal tip. The approach depended on full mobilization of deviated cartilage, followed by straightening of the cartilage and its fixation in the corrected position by using bony splinting grafts through an external rhinoplasty approach. INTRODUÇÃO Entre os materiais autógenos mais utilizados na reconstrução nasal, a cartilagem septal é a fonte doadora ideal, pois geralmente fornece material de boa qualidade e fácil obtenção. Porém seu uso é limitado em casos de grandes deformidades e mesmo nos casos mais simples em que a quantidade de cartilagem é limitada por fatores como grandes desvios do septo cartilaginoso ou por septoplastia prévia. Qualquer substância aloplástica para aumentar o nariz deve ser instrumento de exceção. É rotina em reconstruções de soalho de órbita, lesões dos seios maxilares, reforço na integração de implantes dentários de titânio, além de ser usado na correção de desvios nasais1-9. O nariz desviado representa um problema complexo funcional e cosmético especialmente em pacientes com desvios na porção mais anterior (em sua interligação com a porção lateral do septo cartilaginoso), ou seja, dorso alto e ponta. O uso de enxertos alargadores descritos por Sheen11 é uma excelente opção para restabelecermos as linhas estéticas anatômicas desejadas no dorso ideal. A limitação de seu uso está nos casos de narizes e faces pequenas onde o alargamento do dorso comprometeria as proporções estéticas. Outro inconveniente é desvio

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septal severo na ponta nasal. O enxerto alargador (spreader) de cartilagem mesmo as mais rígidas como a costal, deixaria a ponta bulbosa, o que é pouco desejável na grande maioria dos casos. O trabalho pioneiro no uso de enxerto ósseo do septo na correção destes desvios foi publicado por FODA2. Não existe na literatura outro trabalho comprovando a eficiência deste tipo de enxerto, embora seja parte do arsenal de um grande numero de cirurgiões.

FIGURA 3- fixação do enxerto ósseo no septo desviado

OBJETIVO Avaliar a eficiência da correção das laterorrinias com o uso de enxerto ósseo septal. MÉTODO No período de fevereiro a dezembro de 2008, foram selecionados consecutivamente 25 pacientes com severos desvios nasais que procuraram nossa instituição e que preenchessem os seguintes critérios: Inclusão: Pacientes de ambos os sexos que apresentassem evidente laterorrinia de qualquer etiopatogenia necessitando de enxerto ósseo. Pacientes entre 18 e 60 anos de idade. Exclusão: Contra-indicações clínicocirúrgicas ao procedimento indicado; Alterações nos exames pré-operatórios; Deficiência ou falta de pele nasal. Foram coletados os dados: Peso, altura idade, a escolaridade e o hábito ou não do tabagismo, e completa anamnese coletada num protocolo criado para este fim.

FIGURA 4- Pré e- Pós-operatório

FIGURA 5- Pré e- Pós-operatório

FIGURA 6- Pré e- Pós-operatório

FIGURA 1 – perfuração do segmento ósseo a ser enxertado

FIGURA 7- Pré e- Pós-operatório

FIGURA 2- Estudo do melhor ponto de fixação do enxerto ósseo

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FIGURA 8- fixação do enxerto ósseo no septo desviado

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REFERÊNCIAS

FIGURA 9- fixação do enxerto ósseo no septo desviado

FIGURA 10- fixação do enxerto ósseo no septo desviado

RESULTADOS Todos pacientes foram operados sem nenhuma complicação. O grau de correção do desvio atingido esteve próximo da perfeição em todos os casos, não havendo extrusão, infecção ou recidiva do desvio. Nenhum paciente foi excluído do trabalho. No caso 1 a nove ilustramos a correção obtida. DISCUSSÃO O uso de enxerto ósseo do septo na correção mostrou-se de fácil obtenção e manuseio. Permitindo correções próximas as linhas estéticas do dorso e da ponta, sem o inconveniente de causar volume nestes locais. Grandes desvios nasais são cirurgias complexas em que a obtenção das duas linhas estéticas anatômicas do dorso nasal completamente alinhadas deve ser a grande busca por parte do cirurgião. O desvio não só compromete a estética facial, como atrapalha todas as funções fisiológicas do nariz, como aquecimento, umidificação, filtragem e fonação. Existem casos mais severos onde a obstrução nasal evolui com a síndrome da apnéia/hipopnéia do sono12. A vida do paciente é afetada uma vez que não apresenta adequado repouso e descanso enquanto dorme, atrapalhando assim seu bem estar, vitalidade e desempenho das atividades diárias. CONCLUSÃO O uso de enxerto ósseo septal para correção das laterorrinias demonstrou ser seguro e com resultados excelentes corrigindo adequadamente as laterorrinias em nosso acompanhamento de ate 12 meses.  

1. Gunter JP; Rohrich RJ; Adans WP. Dallas Rinoplastia. Cirurgia do nariz pelos mestres. Editora Revinter. Rio de Janeiro,812 págs, 2006. 2. Foda HM. The role of septal surgery in management of the deviated nose .Plast Reconstr Surg. 2005 Feb;115(2):406-15 3. Chana JS, Chang YM, Wei FC, Shen YF, Chan CP, Lin HN, Tsai CY, Jeng SF. Segmental mandibulectomy and immediate free fibula osteoseptocutaneous flap reconstruction with endosteal implants: an ideal treatment method for mandibular ameloblastoma. Plast Reconstr Surg. 2004 Jan;113(1):80-7s 4. Leblebicioglu B, Ersanli S, Karabuda C, Tosun T, Gokdeniz H Radiographic evaluation of dental implants placed using an osteotome . Ann Periodontol. 2000 Dec;5(1):152-6 5. Olson JW Dent C Morris HF, Ochi S.Long-term assessment (5 to 71 months) of endosseous dental implants placed in the augmented maxillary sinus techniqueJ Periodontol. 2005 Mar;76(3):385-90. 6. Karabuda C. Ozdemir O, Tosun T, Anil A, Olgaç V. Histological and clinical evaluation of 3 different grafting materials for sinus lifting procedure based on 8 cases. J Periodontol. 2001 Oct;72(10):1436-42. 7. Augmentation with autogenous bone, bovine hydroxyapatite, or a 20:80 mixture. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002 Sep-Oct;17(5):635 8. DINI, Gal Moreira ; Albuquerque LG ; FERREIRA, L. M. . Rinoseptoplastia. In: Profa. Lydia Masako Ferreira. (Org.). Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP Cirurgia Plástica Estética. 1 ed. BARUERISão Paulo: Editora Manole, 2007, v. 1, p. 675-84. 9. DINI, Gal Moreira ; FERREIRA, L. M. . Correção das deformidades nasais com o uso de cartilagem costal. In: Profa.Dra. Lydia Masako Ferreira. (Org.). Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP Cirurgia Plástica Estética. 1 ed. Barueri-São Paulo: Editora Manole, 2007, v. 1, p. 355-60. 10. Dini GM & Ferreira LM. Rhinoplasty and PubMed. Plast Reconstr Surg. 2006 Jul;118(1):289. 11. Sheen JH. Spreader Graft. A method of reconstructing of the roof of the middle nasal vault following rynoplasty. Plast Reconstr Surg 1984 Feb.73;230-9 12. Sundaram S, Bridgman SA, Lim J, Lasserson TJ. Surgery for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD001004. Comment In: Evid Based Med. 2006 Aug;11(4):106. 13. Sheen JH. Spreader Graft. A method of reconstructing of the roof of the middle nasal vault following rynoplasty. Plast Reconstr Surg 1984 Feb.73;230-9 14. Foda HM. The role of septal surgery in management of the deviated nose . Plast Reconstr Surg. 2005 Feb;115(2):406-15 15. Gunter JP; Rohrich RJ; Adans WP. Dallas Rinoplastia. Cirurgia do nariz pelos mestres. Editora Revinter. Rio de Janeiro,812 págs, 2006. 16. Sundaram S, Bridgman SA, Lim J, Lasserson TJ. Surgery for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD001004. Comment in: Evid Based Med. 2006 Aug;11(4):106.

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ESTRIAS PÓS LIPOENXERTIA EM NÁDEGAS STRETCH MARKS AFTER LIPOINJECTION IN THE BUTTOCKS Milton Jaime Bortoluzzi Daniel Membro titular da SBCP Diretor técnico da Clínica de Cirurgia Plástica Milton Daniel Clinica de Cirurgia Plástica Milton Daniel Avenida Visconde de Guarapuava, 4742 - Curitiba - PR - Cep: 80240-010 Fone: (41) 3244 5560 - E-mail: mdaniel@milenio.com.br DESCRITORES NÁDEGAS, CIRRUGIA ESTÉTICA, CIRURGIA PLÁSTICA. KEYWORDS BUTTOCKS, SURGERY ESTHETICS, SURGERY PLASTIC.

RESUMO O autor relata sua experiência no tratamento da região glútea, nas suas deformidades e aumento com lipoenxertía, apresentando como conseqüência, o aparecimento de estrias pelo aumento de volume nas nádegas, consequentemente relacionado com grandes volumes injetados, idade , raça e o tipo de pele de cada paciente. Abstract The author describes ones experience in the treatment of the gluteal region, in its deformities and augmentation with lipoinjection, emerging as a consequence, the appearance of stretch-marks due to the enlargement of volume in the buttocks, consequently related to large volumes injected, age, race, and the patient’s skin-type. INTRODUÇÃO O autor relata o aparecimento de estrias após a enxertia de gordura em nádegas. Em uma casuística de mil casos em cinco anos, relata o aparecimento das mesmas no período de 01 a 02 meses de pós-operatório em 05 pacientes (0,5%). Notou o autor o aparecimento dessas estrias mais recentemente (nos últimos 03 anos), concomitante à tendência pessoal de progressivos aumentos do volume enxertado. Material e Método No período de 2001 a 2006, uma média de mil pacientes foram submetidas a enxertia de gordura, utilizando-se gordura retirada de várias regiões do corpo, como abdômen, culotes, coxas, costas, joelho. Essa gordura é aspirada através de cânulas de calibre de 03 a 04 mm, com orifícios de pequeno diâmetro, feita aspiração através de lipoaspirador, usando-se pressão máxima de 700 libras. Usamos vários métodos de preparo da gordura a ser enxertada, chegamos a conclusão 136

que o melhor método é a lavagem exaustiva da gordura com soro fisiológico, eliminando-se todo o líquido gorduroso e do sangue, através de peneira. A gordura é injetada através de seringas de 10 ou 20 ml, utilizando-se agulha de ponta romba com orifício lateral de 2,5 mm. Volumes utilizados com variação de 100ml a 400 ml em cada lado. A gordura é distribuída em filetes, introduzindo-se agulha no tecido adiposo subcutâneo da profundidade para a superfície e injetando-se gordura no sentido retrógrado, ou seja, à medida em que a agulha é retirada. Quando há retração fibrosa fazemos subcision das mesmas com cânulas cortante e seguimos com a injeção de gordura. Resultado Com o passar dos anos fomos aperfeiçoando a técnica onde estamos conseguindo a integração da gordura em níveis de 80 a 100% do volume injetado. Discussão Nos 05 pacientes onde houve o aparecimento de estrias surgindo no período de 01 a 02 meses de pós-operatório, nesses casos foram injetados grandes volumes de gordura (acima de 200ml em cada nádega), todas as cinco pacientes eram nulíparas com idade abaixo de 21 anos, e de pele clara. Como particularidade duas pacientes apresentaram aumento de peso discreto no pósoperatório (2 a 4 quilos). Como prevenção deve-se evitar grande distensão e/ ou tensão cutânea no tipo de paciente citada acima e como tratamento o autor propôs a aplicação de peeling de ácido retinóico a 0,02% após e, se possível, durante o processo de surgimento das estrias, o que pareceu limitar a sua progressão.

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Caso 3: Fig,1 :Pré. Prótese glútea Fig.2: Pós glútea, surgimento de estrias após 3 meses. Caso 1: Fig.1: Pré-frente lipoenxertia glútea (600 ml) Fig.2: Pós-frente surgimento de estrias após 3 meses

Conclusão O autor conclui que deve se estar atento à possibilidade do aparecimento de estrias em pacientes jovens (abaixo de 20 anos) nulíparas e de pele clara e que se deve alertar as pacientes desta possibilidade. REFERÊNCIAS

Caso 1: Fig3: Pré-perfil Figura 4: Pós-perfil após 3 meses.

1. Baroudi R – The present and future aspects of sculpturing surgery. In Transactions of the VIII Int’l Congress of Plastic Surgery of the IPRS. Montreal, Canada R.B.T. Printing Ltd, 1983. 2. FOURNIER PF & OTTENY FM – lipodissection in body sculpturing: the dry procedure. Plast Reconstr,Surg,72:598,1993. 3. ILLOUZ Y-G - Une nouvelle technique pour les lipodystrophies localisées. La lipectomie selective ou lipolyse. Chirurgie esthétique. Maloine S.A., editeur, pp 80-92, 1981. 4. ILLOUZ Y-G - Collapsochirurgie et remodelage de la silhouete. Cahiers de chirurgie , Paris, Avril,1983. 5. ILLOUZ Y-G - Body contouring by lipolisys. A 5-year experience with over 3,000 cases. Plast Reconstr Surg, 72: 591-7, 1983.

Caso 2: Fig.1: Pré-frente lipoenxertia glútea 800 ml Fig.2: Pós-frente, surgimento de estrias após 3 meses

Caso 2: Fig.3: Pré-perfil Fig.4: Pós-perfil após 3 meses. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

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REPARAÇÃO DO ESCALPO POR RETALHO LIVRE MICROCIRÚRGICO RECONSTRUCTION OF THE SCALP BY MICROSURGICAL FREE FLAP Fernanda Martins dos Santos Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS Nivio Lemos Moreira Jr. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS Ricardo João Filho Westfhal Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS Felipe Augusto Segatto Silveira Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS Charlane Silva de Vasconcelos Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS Alexander Hornos Santos Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS Luiz Donizete Michellon Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre -RS Luiz Fernando Franciosi Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva, Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor -Grupo Hospitalar Conceição - Porto Alegre - RS. endereço para correspondência Rua Domingos Rubbo, 20. Bairro Cristo Redentor, Porto Alegre - RS - CEP: 91040-000 - E-mail: nivio.moreira@gmail.com DESCRITORES CABEÇA, CIRURGIA PLÁSTICA, RECONSTRUÇÃO. KEYWORDS HEAR, SURGERY PLASTIC, RECONSTRUCTION.

RESUMO Introdução: A reparação da perda de substância do couro cabeludo é um grande desafio. A transferência de retalhos por técnicas microcirúrgicas trouxe uma expectativa de solução quando os retalhos locais são insuficientes. Objetivo: O objetivo desse trabalho é mostrar a utilização do retalho livre microcirúrgico, na reconstrução do escalpo. Métodos: Foram revisados doze casos do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, que apresentaram lesões do couro cabeludo e foram tratadas com retalho livre microcirúrgico. Resultados: Em todos os casos obteve-se resultados favoráveis. Discussão: Várias são as técnicas disponíveis para o reparo do couro cabeludo. A transposição de retalho livre está entre elas e deve ser indicada sempre que os retalhos locais não apresentarem eficiência suficiente para resolver o problema. Conclusão: A reconstrução das grande perdas de substâncias do couro cabeludo com a utilização de retalhos livres microcirúrgicos representa uma indicação segura e trás excelentes resultados estéticos e funcionais. Muitas vezes este tipo de reconstrução exige procedimentos posteriores como por exemplo a utilização de expansores cutâneos. ABSTRACT Background: The repair of the loss of substance 138

of the scalp is a big challenge. The transfer of flaps for microsurgical techniques brought an expectation of a solution where the local flaps are inadequate. Objective: The aim of this work is to show the use of free flap microsurgical, in the reconstruction of the scalp. Methods: It was reviewed twelve cases of the Service of Plastic Surgery, Hospital Cristo Redentor, which showed lesions in the scalp and were treated with free flap microsurgery. Results: In all cases it was obtained favorable results. Discussion: There are several techniques available for the repair of the scalp. The implementation of free flap is between them and should be indicated when the local flap have not efficiency enough to solve the problem. Conclusion: The reconstruction of the great losses of the scalp with the use of microsurgical free flaps is a safe and provide excellent aesthetic and functional results. Often this type of reconstruction requires further procedures such as the use of skin expanders. INTRODUÇÃO As lesões do escalpo representam um desafio à cirurgia plástica. A presença de derme espessa, folículos capilares e a não elasticidade do couro cabeludo, o caracterizam como um tecido único. Frequentemente as lesões do escalpo expõe osso. A ausência do periósteo impede a resolução do

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problema com técnicas mais simples como enxerto de pele. As lesões provocadas por queimadura elétrica ou arrancamentos impossibilitam a utilização dos retalho locais e vislumbram os microcirúrgicos. OBJETIVO O objetivo deste trabalho é mostrar a utilização dos retalhos livres microcirúrgicos na complexa tarefa de reconstruir o escalpo. MÉTODOS Doze pacientes vítimas de lesão do escalpo foram incluídos neste trabalho. Todos apresentavam lesões graves, extensas, com exposição óssea. Em dois casos houve exposição das meninges. A opção pelo retalho microcirúrgico baseou-se na impossibilidade técnica em realizar retalhos locais. Utilizou-se o retalho livre microcirúrgico do músculo grande dorsal para reconstrução do escalpo. Somou-se a ele o músculo serrátil anterior para se aumentar a extensão do retalho. Uma porção cutânea foi utilizada para cobrir a perda de substância da região frontal. Após a transposição, o músculo foi recoberto com enxerto de pele. Os vasos utilizados como receptores para as anastomoses foram os temporais superficiais e num caso os vasos cervicais transversos. RESULTADOS Todos os retalhos transpostos permaneceram viáveis. Num dos casos não houve a integração total dos enxertos. DISCUSSÃO Como em qualquer outra técnica cirúrgica reparadora, a reconstrução do escalpo também obedece a um algoritmo. O retalho livre microcirúrgico representa uma indicação que traz resultados satisfatórios, no entanto sabe-se que trata-se de uma técnica complexa. Devendo ser utilizado em última instância, quando todos os demais métodos não puderem ser indicados. A busca por melhores resultados estéticos reclamada pelos pacientes, induz a utilização de expansores tissulares. Com eles obtém–se a cobertura das áreas reconstruídas por tecidos remanescentes, substituindo as áreas de alopecia por tecidos com cabelo. Vários são as zonas doadoras de retalho

livre para cobertura do escalpo: antebraço, grande omento, virilha, etc. Porém, em nossos pacientes, utilizamos retalho livre do músculo grande dorsal. A utilização desse retalho foi descrita pela primeira vez em 1979 por Watson. É, provavelmente, o retalho microcirúrgico mais empregado no mundo. Apresenta um amplo espectro de indicações devido a grande quantidade de tecido viável, e as várias possibilidades de mudança na confecção do retalho, incluindo a possibilidade de transferir com uma ilha cutânea e costela assim como a transferência parcial ou total do músculo. O seu longo e calibroso pedículo vascular torna a anastomose microcirúrgica tecnicamente mais fácil. Pode ser utilizado como um procedimento de cobertura simples ou como uma transferência funcional. A zona doadora pode ser fechada com relativa facilidade, porém a ocorrência de seroma é freqüente. Pode ser levantado junto com a porção inferior do músculo serrátil anterior para ampliar sua superfície, ou ainda vir acompanhado de pele e subcutâneo para, por exemplo, cobrir uma perda de pele da região frontal. Tem-se notado, ao longo do tempo, que o enxerto de pele frequentemente utilizado nas lesões do escalpo fornece uma cobertura inadequada, e que propicia lesões futuras com a úlcera de Marjolin. CONCLUSÃO A reconstrução das grande perdas de substâncias do couro cabeludo com a utilização de retalhos livres microcirúrgicos representa uma indicação segura e trás excelentes resultados estéticos e funcionais. Muitas vezes este tipo de reconstrução exige procedimentos posteriores como por exemplo a utilização de expansores cutâneos. Referência 1. Alpert BS, Buncke HJ Jr, Mathes SJ Surgical treatment of the totally avulsed scalp. Clin Plast Surg. 1982 Apr;9(2):145-59 2. Furnas H, Lineaweaver WC, Alpert BS, Buncke HJ Scalp reconstruction by microvascular free tissue transfer. Ann Plast Surg. 1990 May;24(5):431-44 3. Lipa JE, Butler CE Enhancing the outcome of free latissimus dorsi muscle flap reconstruction of scalp defects. Head Neck. 2004 Jan;26(1):46-53. 4. Stueber K, Salcman M, Spence RJ The combined use of the latissimus dorsi musculocutaneous free flap and split-rib grafts for cranial vault reconstruction. Ann Plast Surg. 1985 Aug;15(2):155-60

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RELATO DE CASO: ECTROPIO COM ÚLCERA DE CÓRNEA POR ICTIOSE LAMELAR – CONDUTA SEQUENCIAL CASE REPORT: ECTROPION WITH CORNEAL ULCER BY ICHTHYOSIS LAMELLAR - SEQUENTIAL CONDUCT Nivio Lemos Moreira Jr. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS Ricardo João Filho Westfhal Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS Fernanda Martins dos Santos Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS Felipe Augusto Segatto Silveira Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS Charlane Silva de Vasconcelos Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS Alexander Hornos Santos Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS Luiz Donizete Michellon Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre -RS Luiz Fernando Franciosi Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva, Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor -Grupo Hospitalar Conceição - Porto Alegre - RS. endereço para correspondência Rua Domingos Rubbo, 20. Bairro Cristo Redentor, Porto Alegre - RS - CEP: 91040-000 - E-mail: nivio.moreira@gmail.com DESCRITORES ICTIOSE LAMELAR, ECTRÓPIO, ÚLCERA. KEYWORDS LAMELLAR ICHTHYOSIS, ECTROPION, ULCER.

RESUMO Introdução: Ictiose lamelar é uma doença genética rara (1:300.000 nascidos), congênita, autossômica recessiva e progressiva caracterizada por descamação da pele, hiperceratose, ectrópio, conjuntivite e ceratite. A evolução da doença pode levar á complicações sérias como úlcera de córnea e cegueira. Objetivos: Apresentação de um caso atendido pelo nosso serviço. Métodos: Revisão na literatura médica e descrição do atendimento realizado ao paciente. Caso: paciente ILM , 58 anos , com diagnóstico de Ictiose congênita há 10 anos, apresenta perda visual progressiva por ceratite com 10% da visão olho direito e 20 % em olho esquerdo. Ao exame apresenta-se com ectrópio bilateral superior e inferior. A conduta oftalmológica indicada é transplante de córnea após reconstrução palpebral. A paciente foi submetida à enxertia de pele total superior e inferior e tarsorrafia bilateral. Evoluiu com boa integração dos enxertos e oclusão total ocular. Está em acompanhamento para completar a cirurgia com a oftalmologia após seguimento adequado. Discussão: O tratamento para a Ictiose lamelar é muitas vezes paliativo , com a progressão da doença para uma hiperceratose e a perda da elasticidade da pele – semelhante ao 140

colódio, úlcera de córnea e cegueira. Conclusão: O tratamento é sintomático com colírios e cremes hidratantes . A cirurgia está indicada para casos com lesão ocular, embora a progressão da doença possa levar a recorrência do ectrópio. ABSTRACT Introduction: lamellar ichthyosis is a rare genetic disease (1:300.000 births), congenital, autosomal recessive progressive and characterized by skin discoloration, hyperkeratosis, ectropion, conjunctivitis and keratitis. The evolution of the disease can lead to serious complications such as ulceration of the cornea and blindness. Objectives: Presentation of an event attended by our service. Methods: Review the literature and description of the patient care performed. Case: ILM patient, 58 years, diagnosed with congenital ichthyosis for 10 years, progressive visual loss presented with keratitis in 10% of vision right eye and 20% in left eye. On examination it is ectropion with bilateral upper and lower. The line is indicated eye cornea transplant after eyelid reconstruction. The patient was referred to the grafting of skin and upper and lower total bilateral tarsorrhaphy. Developed with good integration of grafts and

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total occlusion eye. Monitoring is to complete the surgery with ophthalmology follow after appropriate. Discussion: The treatment for lamellar ichthyosis is often palliative, with the progression of the disease to hyperkeratosis and loss of elasticity of the skin - similar to collodion, ulcer of the cornea and blindness. Treatment is symptomatic with eye drops and moisturisers. Conclusion: The surgery is indicated for cases with ocular lesions, although the progression of the disease can lead to recurrence of ectropion. INTRODUÇÃO Ictiose é uma doença congênita caracterizada por alterações na epiderme com aspecto escamoso (do grego ICTHYS = peixe)1,2,3. Frost e Van Scott classificam as ictioses em quatro grupos considerando variáveis genéticas, histológicas e clínicas, sendo a ICTIOSE LAMELAR ou ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGÊNITA NÃO BOLHOSA a forma mais grave1. Normalmente presente ao nascimento, tem uma incidência de 1:300.000, com perfil autossômico recessivo de expressividade variável2,3,4. Histologicamente apresenta hiperqueratose de moderada a intensa, camada granulosa espessada, estando o trânsito celular epidérmico reduzido a 4 dias (normalmente 14 dias)1,2,3,5. Clinicamente o paciente apresenta a pele ressecada com retração e eritema causando a eversão das pálpebras, ocorrendo espessamento e descamação generalizada5,6,7,8,9. As escamas são grandes, irregulares, de cor amarelada ou castanha, que se desprendem muitas vezes em bloco deixando uma pele avermelhada1,3,7. A complicação do ectrópio se não devidamente tratado é a ceratite com evolução à úlcera de córnea4,5,6,7,8. Nestes casos uma decisão em conjunta da cirurgia plástica, oftalmologia e dermatologia são fundamentais para o tratamento adequado do paciente1,7,8.

olho direito e 20 % em olho esquerdo. Ao exame apresenta-se com ectrópio bilateral superior e inferior, descamação em placas por todo o corpo com eritema e retração generalizada (Figura 1). A conduta oftalmológica indicada é transplante de córnea após reconstrução palpebral, que evite a recorrência da úlcera de córnea. A paciente foi submetida à enxertia de pele total superior e inferior e tarsorrafia bilateral. A área doadora escolhida foi da região inguinal por ser a única região com possibilidade de fechamento primário (Figura 2) A paciente evoluiu com boa integração dos enxertos e oclusão total ocular (Figura 3). Está em acompanhamento oftalmológico para agendar o transplante de córnea. O acompanhamento com a dermatologia é deficitário com o uso inadequado de cremes hidratantes pelo baixo poder aquisitivo familiar. Persiste com acompanhamento com o serviço mensalmente.

Figura 1: Paciente no pré-operatório. Ectrópio superior e inferiores bilaterais e úlcera de córnea à esquerda.

OBJETIVO Relatar um caso atendido no Hospital Cristo Redentor em 2008 encaminhado pelo oftalmologista e discutir a conduta seqüencial adotada pelo serviço e o seguimento pós-operatório do paciente.

Figura 2: Retração cutânea severa impossibilitou a retirada de pele total de áreas retroauriculares e cervicais.

MÉTODOS Descrição do caso atendido no serviço de cirurgia plástica com a revisão ampla da literatura científica (PubMed, Lilacs e base de dados da CAPES). CASO Paciente ILM , 58 anos , com diagnóstico de Ictiose congênita há 10 anos, apresenta perda visual progressiva por ceratite com 10% da visão

Figura 3 : Pós-operatório de 3 semanas com a tarsorrafia efetiva e integração total do enxerto.

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DISCUSSÃO O tratamento para a Ictiose lamelar é muitas vezes paliativo , com a progressão da doença para uma hiperceratose e a perda da elasticidade da pele – semelhante ao colódio, úlcera de córnea e cegueira1,2,3,9,10. O tratamento é sintomático com colírios e cremes hidratantes além do controle hi droeletrolítico5,6,7,8,10,11,12. O uso de colírio de metilcelulose regularmente previne o ressecamento e a progressão da ceratite5,6,11,12. Creme lanette com uréia a 10% nas lesões de pele, alternando os locais de colocação, e o uso de creme com acetilcisteina, parece retardar a retração e o ressecamento da pele, no entanto seu custo elevado diminui a aderência ao tratamento13. O derivado da vitamina A, etretinato (tigason), está sendo utilizado na ictiose lamelar. Esta droga melhora a queratinização dos epitélios; seus efeitos colaterais são doses dependentes e devem ser feitos controles laboratoriais7,8,12,13. O aconselhamento genético é recomendado1,3,9,12. O tratamento cirúrgico é escolha para casos de retração palpebral e de lábio sendo as alternativas de enxerto total ou combinado (pele e mucosa) são descritos na literatura1,4,11,12,14,15,16,17. Os resultados apresentados foram adequados no seguimento, com integração do enxerto, reversão do ectrópio, mas com relatos de recorrência a longo prazo11,14,15,16,17. Mais estudos são necessários para definir a melhor alternativa para a correção do ectrópio a longo prazo, mas o principal deve ser focado na prevenção das complicações surgidas pela retração da pele. CONCLUSÂO A cirurgia está indicada para casos com lesão ocular, embora a progressão da doença possa levar a recorrência do ectrópio. Um acompanhamento multidisciplinar é mandatório para um prognóstico favorável da doença. REFERÊNCIAS 1. Frost, P. Van Scott, E.J. - The ichthyosiform dermatoses. Classification based on anatomical and cellular kinetic observations. Arch.Dermatol. 94:113-5, 1968.

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Revisão das reconstruções mamárias realizadas no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Fêmina no período de janeiro de 2007 a fevereiro de 2009 Review of mamary reconstrutions realized by the Service of Plastic Surgery of Femina Hospital between 2007 january and 2009 february Charlane Silva de Vasconcelos Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor Fernanda Martins dos santos Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor Níveo Moreira Jr Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor Alexander Porley Hornos Santos Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor Ricardo João Westphal Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor Felipe Augusto Segatto Silveira Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor Giovana Giordani Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Luis Fernando Franciosi Cirurgião Plástico e Microcirurgião Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor endereço para correspondência Rua Gaston Englert, 680/420 - Porto Alegre - RS - E-mail: charvasconcelos@gmail.com DESCRITORES RECONSTRUÇÃO, MAMA, MASTECTOMIA. KEYWORDS RECONSTRUCTION, BREST, MASTECTOMY.

RESUMO O câncer de mama é a neoplasia de maior incidência nas mulheres, e seu tratamento cirúrgico resulta, com muita freqüência, em mutilação. A reconstrução é uma proposta que faz parte do manejo das pacientes portadoras de câncer de mama. No presente estudo os autores apresentam uma revisão das reconstruções mamárias realizadas no Hospital Fêmina do Grupo Hospitalar Conceição. Foram incluídos no estudo 58 casos. Através da revisão dos prontuários, foram avaliados o perfil das pacientes, as técnicas utilizadas e as complicações que ocorreram. ABSTRACT The breast cancer is the most incident neoplasy in women, and its treatment results, frequently, in mutilation. The reconstruction is a propose in the management of the patients who are subjected to this disease. In the present study, authors bring forward a revision of the mammary reconstructions realized in Femina Hospital of Conceição Group. Fifty eight cases were included in the study. Checking patients’ handbooks, we

had assessed patients profile, the used techniques and occurred complications. INTRODUÇÃO O câncer de mama combina os aspectos de uma doença potencialmente fatal com a agressão do contorno corporal da paciente alvo da mastectomia. A melhor compreensão da biologia dos tumores permitiu a realização de mastectomias conservadoras, dando às reconstruçőes dramática evolução. Esses avanços proporcionaram o nascimento da reconstrução de mama, primeiramente realizada por Czerni em 1895, e desenvolvida ao longo do tempo por grandes nomes como Iginio Tansini, Bostwick, Snyderman, Guthrie, Chedomir Radovan e Robbins. Durante os últimos 25 anos, a reconstrução de mama evoluiu de rara aventura cirúrgica a fato consolidado, tornando-se parte importante do arsenal de processos de reabilitação pós-mastectomia. OBJETIVO O presente estudo objetiva estabelecer o perfil epidemiológico das pacientes, as técnicas

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25

20

15

10

5 Série1 9

4

-7 74

9

-7 70

4

-6 65

9

-6 60

4

-5 55

9

-5 50

9

4

-4 45

-4 40

9

4

-3 35

-3 30

4

0 -2

A idade média das pacientes foi de 48,63 (3177), a maioria encontrando-se entre 40 e 44 anos. O tratamento mais realizado para o câncer de mama foi a mastectomia radical modificada em 74% dos casos, em 14% foram realizadas mastectomia radical, em 10% setorectomias e em 2% quadrantectomias. Quimioterapia foi utilizada em 86% e radiotarapia em 45%. A técnica mais utilizada foi o uso de expansor tecidual e inclusão de prótese de silicone, em 40% dos casos. Em 36% foi realizado retalho do músculo grande dorsal (71% destes, associados a expansor e prótese) em 24% TRAM. Em 67% a reconstrução foi tardia e em 33% imediata. Das 19 reconstruções imediatas, expansor e prótese foram usados em 8 casos (42,1%), em 7 (36,84%) foi realizado retalho de grande dorsal, prótese imediata em 3 casos (setorectomias) e TRAM em 1. Das 39 reconstruções tardias, utilizou-se retalho grande dorsal em 14 casos (35,89%), sendo 12 associados a expansor e 2 à prótese; e TRAM em 13 (33,33%). O uso isolado de expansor e prótese de silicone ocorreu em 7 pacientes (17,94%). Nos casos de setorectomias e quadrantectomias utilizou-se inclusăo simples de prótese de silicone (2 casos) ou mamoplastias redutoras (3 casos). Quanto às complicações, 4 expansores necessitaram ser retirados por extrusão (3 casos associados à radioterapia) e 1 por infecção. Dos 14 TRAM realizados, em 4 ocorreram pequenas necroses ou deiscências da cicatriz abdominal, em 1 ocorreu seroma. Entre os 21 retalhos de grande dorsal, em 5 houveram seroma em dorso.

25

RESULTADOS

pacientes

Foi realizada uma revisão dos prontuários de 77 pacientes atendidas pelo Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Fêmina que eram candidatas à reconstrução mamária após mastectomias realizadas por câncer de mama, no período de janeiro de 2007 a fevereiro de 2009. Dezenove pacientes foram excluídas do estudo por não terem iniciado o tratamento no período proposto. Totalizando a revisão de 58 casos.

-2

MÉTODOS

realizam as mastectomias, há apenas um cirurgião plástico para realizar as reconstruçőes; com isso a dificuldade de disponibilidade é uma realidade. O retalho de músculo grande dorsal mostrouse bastante seguro, uma vez que as complicações ocorridas foram seromas da área doadora, facilmente resolvidos com punção. As complicações ocorridas com o TRAM também deveram-se à área doadora e constituíram pequenas necroses distais do retalho abdominal, tratadas com desbridamento e correção da cicatriz. Todas as extrusões de expansor tecidual ocorreram em casos em que não haviam sido usados retalhos e na maioria havia uso de radioterapia. Deformidades menores, decorrentes de setorectomias e quadrantectomias, são bem corrigidas com simetrizações, através de mamoplastias redutoras e inclusões de próteses.

20

utilizadas e as complicações ocorridas nas reconstruções mamárias realizadas no Hospital Fêmina do Grupo Hospitalar Conceição no período de janeiro de 2007 a fevereiro de 2009.

80% 70% 60% 50% 40%

Colunas 3D 1

30% 20% 10% 0%

Modificada

Radical

Setor

Quadrante

Procedimento

8; 14%

6; 10% 1; 2%

DISCUSSÃO

radical

No presente estudo constata-se uma porcentagem pequena de reconstruçőes imediatas. Vários motivos contribuem para isso: enquanto o serviço dispőem de diversos mastologistas que 144

43; 74%

setorectomia quadrantectomia radical modificada

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REFERÊNCIAS

Momento da reconstrução

19; 33%

39; 67% tardia imediata

14 12 10

GD

8

TRAM E+P

6

P

4

MR

2 0

Imediata

Tardia

Radioterapia

26; 45% 32; 55%

sim não

Quimioterapia

8; 14%

50; 86%

sim não

CONCLUSÃO Em pacientes submetidas ao tratamento do câncer de mama, o objetivo maior da cirurgia plástica é retirar da paciente o estigma do câncer e da mutilação. Independente do tipo de deformidade, a cirurgia plástica apresenta inúmeras técnicas e procedimentos disponíveis. O correto diagnóstico e a adequada escolha de cada opção são fundamentais para o bom resultado e a reabilitação da paciente. A partir dos dados coletados para este estudo, várias outras análises poderão ser feitas com o intuito de avaliar nossos resultados.

1. CAFFO O, CAZZOLLI D, SCALET A et al.Concurrent adjuvant chemotherapy and immediate breast reconstruction with skin expanders after mastectomy for breast cancer. Breast Cancer Rech Treat 2000; 60: 267-75. 2. CARLSON GW, STYBLO TM, LYLES RH et al. Local recurrence after skin-sparing mastectomy: tumor biology or surgical conservatism? Ann Surg Oncol 2003; 10(2): 108-12. 3. CLOUGH KB, O’DONOGHUE JM, FITOUSSI AD, NOS C, FALCOU MC. Prospective evaluation of late cosmetic results following breast reconstruction: implant reconstruction. Plast Reconstr Surg 2001; 107: 1702-9. 4. HULTMAN CS, DAIZA, S. Skin-sparing mastectomy flap complications after breast reconstruction: review of incidence, management and outcome. Ann Plast Surg 2003; 50(3): 249-55. 5. KROLL SS, KHOO A, SINGLETARY SE et al. Local recurrence risk after skinsparing and conventional mastectomy: a 6-year follow-up. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 421-5. 6. LANGESTEIN HN, CHENG MH, SINGLETARY SE, ROB GL, SMITH TL, KROLL SS. Breast cancer recurrence after immediate reconstruction: patterns and significance. Plast Reconstr Surg 2003; 111(2): 712-20. 7. MALATA CM, MCINTOSH SA, PURUSHOTHAM AD. Immediate breast reconstruction after mastectomy for cancer. Br J Surg 2000; 87: 1455-77. 8. NOONE RB. Reconstruçăo mamária e oncologia. Plast Reconstr Surg 1994; 93:96-106. 9. PETIT J, RIETJENS M, GARUSI C. Breast reconstructive techniques in cancer patients: which ones, when to apply, which immediate and long term risks? Crit Ver Oncol Hematol 2001; 39: 231-9. 10. PIATO JRM, BARROS ACSD, PINCERATO KM, SAMPAIO APQ, PINOTTI JA. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. A pilot study. Eur J Surg Oncol 2003; 29(2):118-20. 11. SILVA OE, ZURRIDA S. Câncer de mama: um guia para médicos. Săo Paulo: Ed.Atlântica. 2000. 12. TOTH BA MD, FORLEY BG, CALABRIA R. Retrospective study of the skinsparing mastectomy in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 77-84. 13. TRAN NV, EVANS GRD, KROLL SS et al. Postoperative adjuvant irradiation: effects on transverse rectus abdominis muscle flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 313-7. 14. VANDEWEYER E, DERAEMAECKER R. Radiation therapy after immediate breast reconstruction with implants. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 56-60. 15. VANDEWEYER E, HERTENS D, NOGARET JM, DERAEMAECKER R. Immediate breast reconstruction with saline-filled implants: no interference with the oncologic outcome. Plast Reconstr Surg 2001; 107: 1409-13, 2001. 16. VERONESI U, PAGANELI G, VIALE G. Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer: results in a large series. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 369-73. 17. FOSTER RD, ESSERMAN LJ, ANTHONY JP, HWANG ES, DO H. Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Breast Reconstrution: A prospective Cohort Study for the Treatment of Advanced Stages of Breast Carcinoma. Annals of Surgical Oncology 2002 9 (5): 462-6.

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PARALISIA FACIAL FACIAL PALSY Luiz Fernando Franciosi Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva, Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hosp. Ernesto Dornelles e Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor - PoA, Chefe do Serviço de Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Cristo Redentor - PoA. endereço para correspondências Av. Getúlio Vargas, 901, conj. 1303 CEP 90150-OO3, Menino Deus, Porto Alegre - RS - E-mail: franciosi@cirurgia-plastica.org DESCRITORES PARALISIA FACIAL, MICROCIRURGIA, NEUROTIZAÇÃO. KEYWORDS FACIAL PALSY, MICROSURGERY, NEUROTIZATION.

Resumo Introdução: A entidade Paralisia Facial (PF) , é tratada por algumas especialidades médicas como a Neurologia, Neurocirurgia, Otorrinolaringologia, Cirurgia Crâneo-MaxiloFacial e a Cirurgia Plástica. Dentro da ótica da Cirurgia Plástica, a PF é um sinal representado pela perda de contração da musculatura da mímica facial. Leva ao seu portador uma deformidade que o estigmatisa de forma a comprometer o seu relacionamento familiar e social. Objetivo: Mostrar os diferentes tipos de tratamento da PF usados no Serviço de Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Cristo Redentor - PoA. Métodos: foram incluidos neste trabalho os pacientes portadores de PF de diversos tipos e etiologia. Dá-se ênfase ao tratamento pré-operatório dispensado e o tipo de tratamento cirúrgico aplicado com os respectivos resultados. Resultados: Com a evolução das técnicas microciúrgicas aplicadas a PF bem como a introdução da Terapia Ocupacional substituindo a Fisioterapia tradicional e ainda objetivando o resultado que se deseja obter, os resultados colhidos tornam-se cada vez melhores propiciando aos pacientes uma vida melhor com a recuperação de sua autoestima. Discussão: Existe na literatura médica vigente uma variedade enorme de procedimentos a serem utilizados no tratamento da PF. O tratamento imposto a esta entidade deve ter como objetivo fatores reais de resultados e objetivar a resolução dos anseios do paciente vítima de uma PF. Abstract The Facial Paralysis (FP) entity is treated by some medical areas such as Neurology, Neurosurgery, Otorhinolaringology, CranioMaxillo-Facial Surgery and Plastic Surgery. Inside the scope of Plastic Surgery, the FP is a sign represented by the loss of contraction of the facial expression musculature. Its carrier ends up with a deformity which comprimises their family and social relationships. Goal: To show the different types 146

of FP treatments used inside the Reconstructive Microsurgery Service at the Cristo Redendor Hospital in Porto Alegre. Methods: Patients carrying the FP from different types and etiologies were included in this paper. The emphasis is in the pre-operatory treatment and the types of surgical treatment, applied with the results. Results: With the evolution of the microsurgical techniques applied to the FP, as well as the introduction of the Ocupational Terapy, replacing the tradicional physioterapy and still aiming to the result we wish to obtain, the results are getting better and better, providing to the patients a better life, while recovering their self esteem. Discussion: In the current medical literature, there is a big variety of procedures to be used when treating FP. The treatment used in this entity must have as its goal real result factors and aim at the resolution of the preocupations of a patient with FP. Introdução A paralisia dos músculos da mímica facial, além de causar a perda da simetria facial ainda pode trazer sérios problemas funcionais como por exemplo a úlcera de córnea. Dificilmente o problema todo é tratado por um procedimento cirúrgico único. Muitas vezes, vários procedimentos são realizados para que se obtenha um resultado mais satisfatório. “Figthing again facial palsy”, expressão usada pela Dr. Julia Terziz numa de suas conferências, traduz a grande dificuldade encontrada para se trartar a PF. Os diferentes métodos de tratamento da PF se ajustam ao tipo de PF apresentada. Pode-se classificar a PF como recentes e tardias, parciais ou totais. Os melhores resultados tem sido colhidos nas paralisias recentes quando o músculo ainda está em processo de degeneração. Objetivo O objetivo deste trabalho é relatar os diferente métodos de tratamento da PF e os resultados colhidos.

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Métodos A PF recente, pode ser definida como aquela em que o músculo ainda pode ser reinervado. Nestes casos, as técnicas de reinervação, conceituadas como “dinâmicas”, são as que melhores resultados oferecem. Entre elas se pode citar a reparação direta do nervo traumatizado com ou sem enxerto de nervo, o enxerto trans-facial de nervo ou ainda as neurotizações. Para o tratamento das PF tardias outros procedimentos são efetuados, entre eles a transposição microcirúrgica de músculo ou ainda as transposições musculares locais e os enxertos tendinosos. Ainda se pode realizar as suspensões de supercílios e as tarsorrafias para minimizar os problemas localizados sobre o globo ocular. Resultados A escolha do tipo de tratamento a ser instituido para tratamento da PF representa a obtenção de um resultado mais favorável. A Terapia Ocupacional tem somado uma substancial ajuda no tratamento destes pacientes. O treinamento prévio do músculo a ser transposto, nos casos de paralisias antigas, bem como nos casos de neurotizações significa o sucesso ou o fracasso da tentativa de fazer como que um músculo ou grupamento deles funcione. As técnicas utilizadas mostram um grau bastante elevado de contração da musculatura zigomática e algumas vezes da orbicular do olho. A região frontal, é a que encontra a pior recuperação do ponto de vista motor. Nela se concentra os procedimentos conceituados como estáticos. Os músculos depressores do lábio inferior, da mesma forma encontram um mal prognóstico quanto a sua contração. Tem-se preconizado, como rotina, nos casos em que se aplica a técnica do enxerto transfacial de nervo, de se utilzar a sobra do enxerto utilzado para realizar a neurotização músculoneuro-muscular. Discussão Os diferentes tipos de tratamentos preconizados para o tratamento de uma PF não oferecem um resultado satisfatório na sua totalidade. O tratamento de uma PF inclui a aplicação de um ou mais procedimentos conhecidos. Por esta razão, se deve conhecer, na profundidade, os diferentes métodos de tratamento da PF para se ter, no final do tratamento, o melhor resultado possível. Conclusão Diante do exposto acima, pode-se concluir que a PF é uma entidade de difícil tratamento e que, frequentemente, necessita de mais de um procedimento cirúrgico. O melhor resultado quanto a contração do músculo paralisado é a precocidade de instalação do tratamento. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

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Referências 1. Harii K, Ohmori K, Torii S. Free gracilis muscle transplantation, with microneurovascular anastomoses for the treatment of facial paralysis. A preliminary report. Plast Reconstr Surg. Feb 1976;57(2):133-43. 2. Mackinnon SE, Dellon AL. Surgery of the Peripheral Nerve. Thieme Medical Publishers; 1988:396. 3. May M. Regional reanimation: nose and mouth. In: The Facial Nerve: May’s. Second Edition. 2000:775-95 4. Scaramella LF. Anastomosi trai due nerve faciali. Arch Otologia. 1971;82:209. 5. Swartz WM. Free muscle transfer for facial paralysis. In: May M. The Facial Nerve: May’s Second Edition. New York: Thieme Medical Publishers; 2000:667-75.

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OTOPLASTIAS POR TÉCNICA COMBINADA: ANÁLISE DE 190 CASOS OTOPLASTIES BY COMBINED TECHNIQUE: ANALYSIS OF 190 CASES Alexander Poley Hornos Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS. Charlane VASCONCELOS Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS. Ricardo João WESTPHAL Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS. Nivio MOREIRA Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS. Felipe Segatto VIEIRA Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS. Fernanda MARTINS dos santos Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS. Deivis ALBERS Médico Contratado do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS. Membro Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Giovana GIORDANI Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre. Luiz Fernando FRANCIOSI Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva, Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre. endereço para correspondência Endereço: Rua Coronel Bordini 525 - Apto 16 - CEP 90440-000, POA - RS - E-mail: alexanderhornos@gmail.com DESCRITORES ORELHA, CIRURGIA ESTÉTICA, FACE. KEYWORDS EAR, SURGERY ESTHETICS, FACE.

RESUMO Introdução: Orelhas proeminentes são relativamente freqüentes e proporcionam considerável prejuízo estético para a harmonia facial. Inúmeras técnicas de otoplastia são descritas na literatura, dentre elas algumas que preconizam a utilização de técnicas combinadas. Objetivos: Analisar os resultados das otoplastias realizadas no Serviço de Residência em Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor utilizando técnica combinada. Métodos: Análise retrospectiva dos resultados das otoplastias realizadas no período de junho de 2005 a junho de 2008, com técnica combinada de “Stenströn”, “Mustardé” e “Furnas”. Foram analisados dados epidemiológicos, incidência de complicações e grau de satisfação dos pacientes. Resultados: Cento e noventa pacientes foram incluídos no estudo, sendo assim analisados uma amostra de 380 orelhas operadas. A média de idade dos pacientes foi de 20,8 anos, sendo 76,84 % do sexo feminino. Ocorreram 38 complicações na amostra (10%) em 37 pacientes operados. 93% dos pacientes relataram estarem satisfeitos com o resultado cirúrgico. Discussão: O objetivo da cirurgia de orelhas proeminentes é obter orelhas simétricas e, sobretudo, com aspecto natural. A utilização de técnicas combinadas permitiu a correção da hipertrofia conchal e da

formação inadequada da anti-hélice, usualmente presentes nessa deformidade, somados a uma baixa incidência de complicações e alta taxa de satisfação dos pacientes, com resultados comparáveis ao da literatura. Conclusão: A utilização de técnica combinada para a correção de orelhas proeminentes apresentou baixa incidência de complicações, aliada ao alto grau de satisfação dos pacientes operados, sendo portanto a técnica de eleição para a correção dessa afecção em nosso Serviço. ABSTRACT Background: Prominent ears are relatively frequent and provide considerable aesthetic damage to facial harmony. Many of otoplasties techniques are described in the literature, including some who advocate the use of combined techniques. Objective: Analyzing the results of otoplasties performed by the Residence of Plastic Surgery, Hospital Cristo Redentor, using combined technique. Methods: Retrospective analysis of the results of otoplasties in the period June 2005 to June 2008, with combined technique of “Stenströn”, “Mustarde” and “Furnas”. We analyzed epidemiological data, incidence of complications and degree of satisfaction of patients. Results: One hundred and ninety patients were included

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in the study, and thus examined a sample of 380 ears operated. The mean age was 20.8 years and 76.84% female. There were 38 complications in the sample (10%) in 37 patients. 93% of patients reported being satisfied with the surgical outcome. Conclusions: The use of combined technique for correction of prominent ears showed incidence of complications comparable to the literature, coupled with the high degree of satisfaction of patients and therefore the standard technique for the correction of this disease in our department. Keywords: prominent ears, protruding ears, otoplasty.

1% com adrenalina 1:200.000 na quantidade aproximada de 10 ml para cada orelha e anestesia geral com infiltração anestésica em pacientes pediátricos. Foram analisados dados epidemiológicos, incidência de complicações precoces e tardias e grau de satisfação dos pacientes operados. Os pacientes que apresentaram seguimento ambulatorial pós-operatório inferior a 3 meses foram excluídos do estudo.

INTRODUÇÃO

Duzentos e três pacientes foram submetidos a correção de orelha proeminente por técnica combinada no período em estudo. Foram excluídos 13 pacientes por seguimento ambulatorial inferior a 3 meses. Sendo assim analisados uma amostra de 380 orelhas operadas A média de idade foi de 20,8 anos (elastério de 6 a 57 anos), sendo 76,84 % do sexo feminino. O seguimento médio foi de 7,4 meses. Obtivemos resultados favoráveis em 342 orelhas (90%) e 38 complicações precoces e tardias, ocorrendo recidivas em 19 orelhas (5%). Foram reoperados 11 pacientes, sendo que 2 deles apresentaram novamente recidivas, sendo ambos os casos resolvidos após novo procedimento cirúrgico. Em relação ao grau de satisfação, 93% dos pacientes relataram estarem satisfeitos com o resultado cirúrgico.

Deformidades auriculares, especialmente orelhas proeminentes, também comumente referidas como orelhas em abano, são relativamente freqüentes, e apesar de não acarretarem alterações fisiológicas ou funcionais, proporcionam considerável prejuízo estético para a harmonia facial e importantes danos psicológicos, sobretudo em crianças. Comumente é referido como orelha em abano, a protusão excessiva da orelha em relação à superfície temporal da cabeça. Usualmente esta protusão baseia-se ao na hipertrofia conchal, formação inadequada da anti-hélice, ou na combinação de ambas deformidades1,2. Inúmeras técnicas de otoplastia são descritas na literatura com o intuito de correção dessa afecção, dentre elas algumas que preconizam a utilização de técnicas combinadas3,4. OBJETIVO Analisar os resultados das otoplastias realizadas pelo Serviço de Residência em Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor utilizando técnica combinada, avaliando dados epidemiológicos, incidência de complicações precoces e tardias e grau de satisfação dos pacientes operados. MÉTODOS Foram analisados retrospectivamente os resultados das otoplastias realizadas no Serviço de Residência em Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor no período de junho de 2005 a junho de 2008. A técnica utilizada em nosso serviço consiste numa combinação de técnicas já descritas anteriormente3,4 visando a correção dos ângulos escafo-conchal e céfalo-conchal alterados na orelha em abano. Utilizou-se assim em todos os casos analisados a combinação de técnicas de “Stenströn” (escarificação anterior da antihelice)5,6, “Mustardé” (sutura conchoescafóideal)7, e “Furnas” (rotação da orelha com fixação da concha ao mastóide com pontos inabsorvíveis)8, sob anestesia local com solução de xilocaína 150

RESULTADOS

DISCUSSÃO O objetivo da cirurgia de orelhas proeminentes é obter orelhas simétricas e, sobretudo, com aspecto natural. A hipertrofia conchal, formação inadequada da anti-hélice, ou usualmente a combinação de ambas as deformidades devem ser corrigidas para se obter um resultado adequado2,3,4. A combinação de técnicas permite assim a uma abordagem completa com resultados reprodutíveis e extremamente satisfatórios2,9. As complicações esperadas podem ser divididas em precoces e tardias, sendo dentre as precoces as mais comuns hematoma, infecção, dor, hemorragia, prurido e necrose. As complicações tardias geralmente são diagnosticadas até o sexto mês de pós-operatório e usualmente estão relacionadas a deformidades residuais e recidivas uni ou bilaterais, além de processos cicatriciais desfavoráveis e alterações de sensibilidade9,10. Nossos resultados são comparáveis aos da literatura, com uma baixa incidência de complicações precoces e tardias, apresentando uma taxa de satisfação extremamente alta2,3,4,9,10, 11. CONCLUSÃO A utilização de técnica combinada para a correção de orelhas proeminentes apresentou baixa incidência de complicações, com resultados

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comparáveis ao da literatura, aliada ao alto grau de satisfação dos pacientes operados. Assim, revelase uma tática cirúrgica extremamente interessante e utilizada rotineiramente em nosso Serviço. REFERÊNCIAS 1. Stal S, Klebuc Spira M. Algorithm for otoplasty. Oper Techn Plast Reconstr Surg 4:88-103, 1997. 2. Janis JE, Rohrich R, Gutowski KA. Otoplasty. Plast.Reconstr. Surg. 115: 60e, 2005. 3. Furnas DW: Otoplasty. In Aston SJ, Beasley RW, Throne CHM (eds): Grabb and Smith’s Plastic Surgery, 5°ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, pp431-8. 4. La Trenta GS: Otoplasty. In Rees TD, LaTrenta GS (eds): Aesthetic Plastic Surgery, 2°ed. Philadelphia, WB.Saunders, 1994, pp891-924. 5. Stenströn SJ, Heftner J: The Stenströn Otoplasty. Clin Plast Surg 5:465-70,1978.

6. Stenstrom, SJ. A “natural” technique for correction of congenitally prominent ears. Plas Reconstr Surg 32: 509, 1963. 7. Mustarde JC. The correction of prominent ears by buried mattress sutures: A ten-year survey. Plas. Reconstr Sur. 39: 382, 1967. 8. Furnas DW. Correction of prominent ears by conchamastoid sutures. Plast. Reconstr. Surg. 42: 189, 1968. 9. Yugueros P, Friedland JA. Otoplasty: The Experience of 100 Consecutive Patients. Plast. Reconstr. Surg. 108: 1045, 2001. 10. Limandjaja GC, Breugem CC , Mink van der Molen AB, Kon M. Complications of otoplasty: a literature review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 62, 19e27, 2009. 11. Calder J C, Naasan, A. Morbidity of otoplasty: A review of 562 cases. Br. J. Plast. Surg. 47: 170, 1994.

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Tratamento da Paralisia Facial por Neurotização Treatment of the Face Paralysis by Neurotization Giovana GIORDANI Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre. Ricardo João Westphal FILHO Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre Alexander Porley HORNOS Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre Fernanda MARTINS dos santos Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre Níveo MOREIRA Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre Felipe Augusto SEGATTO Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre Charlane VASCONCELOS Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre Luiz Fernando Nóbrega FRANCIOSI Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva, Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre endereço para correspondência Rua Dr. Barros Cassal, 689 ap 204, Bomfim - Porto Alegre - RS - CEP 90035030 - E-mail: giovana@hotmail.com DESCRITORES PARALISIA FACIAL, NERVO FACIAL, PARALISIA FACIAL/CIRURGICA, FACE, TRANSFERÊNCIA DE NERVO. KEYWORDS FACIAL PARALYSIS, FACIL PARALYSIS/SURGERY, NEVER TRANSFER, FACE.

Resumo Introdução: A evolução da técnica microcirúrgica nas últimas três décadas modificou significativamente o tratamento da paralisia facial. As técnicas de neurotização atualmente empregadas possibilitam a reinervação de grupos musculares na face com ótimos resultados. Objetivo: Relatar as técnicas de neurotização utilizadas na paralisia facial. Métodos: os tipos de neurotização utilizados foram: I. ao acaso II. músculo-muscular III.. neural IV. neuro-muscular V. músculo-neuro-muscular. Resultados: Todos pacientes operados apresentaram melhora na contração dos músculos da mímica facial de M0 para M4 e M5. Discussão: Entende-se por neurotização, a viabilidade da contração do músculo através de estímulos nervosos trazidos até ele por nervos ou por outros músculos que não estão relacionados diretamente com ele. O processo de neurotização só é possível se houver músculo desnervando, ele pode ocorrer de forma espontânea ou cirurgicamente induzida. Conclusão: A neurotização é um excelente método para obter-se a contração de um músculo isolado ou de um grupamento muscular paralisado, principalmente nos casos onde não dispomos dos cotos neurais distais para a microneurorrafia tradicional. Abstract Background: The evolution of the microsurgical technique in last three decades significantly modified 152

the treatment of the face paralysis. The techniques of neurotization currently used make possible the reinervation of the muscular groups in the face with excellent results. Objective: to demonstrate the used techniques of neurotization in the face paralysis. Methods: the used types of neurotization were: I. by chance II. muscle-muscular III. neural IV. neuralmuscular V. muscle-neural-muscular. Results: all operated patients have presented improvement in the contraction of the mimica facial muscles from M0 to M4 and M5. Discussion: It is understood by neurotization the viability of the contraction of the muscle through nervous stimulatons brought to it by nerves or other muscles that are not related directly with it. The neurotization process is only possible when the muscle is not enervated, and it can occur spontaneously or by surgically induced form. Conclusion: The neurotization is an excellent method to obtain the contraction of an isolated muscle or a paralyzed muscular grouping, especially in cases where we do not make use of the distais neural cotos for the traditional microneural repair. Introdução Aparalisia facial é um sinal de comprometimento do nervo facial. Este depende não somente da causa, tempo, nível de lesão, como também do modelo individual de inervação da face. A neurotização está entre as técnicas utilizadas para a reanimação dinâmica da face paralisada. Está indicada mais comumente, nas paralisias

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provocadas por trauma, onde apenas alguns músculos estão comprometidos e freqüentemente supera a microneurorrafia tradicional, pois somente o músculo alvo é ativado, evitando, desta maneira, as sincinesias e os movimentos em massa. Objetivo O objetivo deste trabalho é relatar os tipos de neurotizações para reanimar os músculos da mímica facial bem como os resultados obtidos com cada um deles. Métodos Todos os pacientes submetidos à cirurgia de neurotização apresentavam paralisia facial periférica, completa e não completa, de origem traumática e início recente. Os músculos alvo foram o orbicular da boca e dos olhos. Os tipos de neurotizações conhecidas são: I. ao acaso - quando um enxerto de nervo passa sobre a musculatura paralisada. II. músculo-muscular - quando um músculo paralisado é colocado em íntimo contato com um músculo sadio. III. neural quando um nervo normal é seccionado e suturado diretamente no nervo de um músculo paralisado. Também existe a possibilidade da não secção do nervo normal que pode receber o nervo do músculo paralisado através de uma sutura término-lateral. IV. neuro-muscular - pode ser por implante ou por sutura. Por implante - quando os fascículos do coto distal de um enxerto de nervo são implantados na intimidade das fibras musculares. Por sutura - quando os fascículos do coto distal de um enxerto de nervo são suturados diretamente nas fibras musculares. V. músculo-neuro-muscular - neste tipo de neurotização um músculo normal é conectado ao músculo paralisado utilizando-se um enxerto de nervo2. Como se pode observar existem muitas maneiras de um músculo paralisado ser neurotizado. A escolha do tipo adequado está na dependência direta do problema apresentado.

outra, teve início com Letievant, em 1873, quando implantou um nervo sadio em outro lesado3. Thompson em 1971, observou a contração de músculos faciais previamente desnervados, em pacientes submetidos à cirurgia de transferência do músculo temporal. A reinervação desses músculos foi comprovada por eletromiografia e provas histoquímicas que evidenciaram a presença da acetilcolinesterase e a formação de uma nova placa motora1. O processo de neurotização só é possível se houver músculo desnervando, assim, ele pode ocorrer de forma espontânea ou cirurgicamente induzida. Na forma espontânea, a perda de inervação de um músculo causa um rápido crescimento axonal advindo de músculos sadios que em íntimo contato com o músculo paralisado propiciam a sua contração (neurotização músculomuscular ou mioneurotização). Ela também ocorre quando um músculo em processo de degeneração encontra ao acaso um nervo íntegro e dele emergem fibras nervosas que são atraídas pelo músculo paralisado. Esta situação é conhecida como “neurotização ao acaso”. Técnicas microcirúrgicas permitem a neurotização direta que pode ser realizada através do reparo entre o coto proximal do nervo doador com o lesado, diretamente ou com a utilização de um enxerto de nervo. Da mesma forma é possível implantar fascículos de um nervo íntegro na intimidade da musculatura paralisada ou ainda realizar a neurotização músculo-neuromuscular, onde um enxerto de nervo comunica um músculo “sadio” com um músculo que está desnervando4-5.

Resultados Todos os pacientes submetidos à neurotização dos músculos da mímica facial experimentaram melhora de M0 para M4 e M5. Em um dos casos utilizou-se a neurotização músculo-neuro-muscular para reinervar a musculatura depressora do lábio inferior e obteve-se excelente recuperação da sua função. Discussão Neurotização, lato sensu, é sinônimo de reinervação de um músculo ou de um território sensitivo. A neurotização de uma estrutura nervosa por Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

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Conclusões

Referências

Ao se analisar os resultados obtidos com a neurotização dos músculos da mímica facial, podemos afirmar que quanto mais precoce for realizada a neurotização melhor será o resultado final. Há vantagem em não ser necessário à busca pelo coto distal do nervo lesado e dessa forma é possível reinervar somente a musculatura elegida, evitando as sincinesias e os movimentos em massa geralmente presentes nos tratamentos convencionais5. Obteve-se ainda, um ótimo resultado estético e funcional ao neurotizar o músculo depressor do lábio inferior, sugerindo que este possa ser também um músculo alvo de neurotização na paralisia facial.

1. Converse JM.. Reconstructive plastic surgery 2nd Ed. Vol.3 Philadelphia: WB Saunders, 1977 2. Urbanchek MG, Ganz DE, Aydin MA, van der Meulen JH, Kuzon WM Jr. Muscle-nerve-muscle neurotization for the reinnervation of denervated somatic muscle. Neurological Research. 2004 Jun;26(4):388-94 3. Letievant JJE. Traité des sections nerveuses, Paris: Baillierer, 1873. 4. Frey M; Gruber H; Holle J; Freilinger G. An Experimental Comparison of the Different Kinds of Muscle Reinnervation: Nerve Suture, Nerve Implantation, and Muscular Neurotization. Plastic & Reconstructive Surgery.1982 April; 69(4):656-67 5. Pshenisnov, Kirill P. Potentialities of neural neurotization in the treatment of patients with facial paralysis. Plastic & Reconstructive Surgery. 1998 August; 102(2):589-90

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RECONSTRUÇÃO PERIORBITAL BILATERAL PÓS RESSECÇÃO DE MÚLTIPLOS CARCINOMAS BASOCELULARES: RELATO DE CASO BILATERAL PERIORBITAL RECONSTRUCTION POST RESSECTION OF MULTIPLE BASAL CELL CARCINOMAS: CASE REPORT Fernanda Sampaio Corrêa da Silva Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Elisete Pereira de Souza Médica cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Rafael Netto Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Leonardo Weissheimer Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Marcelo Azevedo Faur Médicoresidente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Lucas Pereira Lima Médicoresidente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Roberto Corrêa Chem Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. endereço para Correspondência Rua Filipinas 305/401 - Jardim Lindóia - Porto Alegre - RS - Tel: (51) 84004455 - Email: nandasampaio@bol.com.br DESCRITORES CIRURGIA PLÁSTICA, CARCINOMA BASOCELULAR, RECONSTRUÇÃO. KEYWORDS SURGERY PLASTIC, BASAL CELL CARCINOMA, RECONSTRUCTION.

Resumo

Abstract

Introdução - O carcinoma basocelular é o tumor maligno da pele que tem origem nas células basais da epiderme. É o mais comum dos tumores de pele. Apesar de comportamento usualmente não agressivo, a incidência de múltiplas lesões em regiões como o centro da face e periobital representam um desafio ao tratamento pela proximidade à estruturas nobres. O tratamento parcelado é uma opção em casos de múltiplas lesões. Objetivos - Descrever um caso de reconstrução periorbital bilateral após ressecção de numerosos carcinomas basocelulares de forma parcelada. Resultados - Paciente feminina de 52 anos apresenta-se ao serviço de cirurgia plástica da Santa Casa de Porto Alegre com múltiplas lesões cutâneas localizadas em pálpebra superior direita e ambas as pálpebras inferiores já com diagnóstico de carcinoma basocelular por biópsia incisional prévia. Discussão - Estes pacientes representam um desafio ao cirurgião plástico, em virtude da apresentação multicêntrica da sua doença e de muitas vezes estarem localizadas em áreas muito delicadas da face, como é o caso da paciente relatado neste trabalho. Conclusão - A reconstrução da região periorbital em múltiplos estágios pode ser uma opção segura e com resultados estéticos e funcionais satisfatório nos casos de pacientes com múltiplas lesões da face.

Introduction - The basal cell carcinoma is a malignant tumor of the skin that has origin in the basal cells of the epidermis, being the most common skin tumor. Usually it has a non-aggressive behavior, but the incidence of multiple tumors in areas such as the center of the face and periobital, represents a challenge to the treatment due to the proximity to the noble structures. The multiple steps treatment is an option in cases of multiple tumors. Objectives - Describe a case of bilateral periorbital reconstruction after multiple steps ressection of numerous basal cell carcinomas. Results – A 52 years old female patient came to the Plastic Surgery Department of Santa Casa de Porto Alegre with multiple cutaneous tumors located in the right superior eyelid and both the inferior eyelids, with the diagnosis of basal cell carcinoma by previous incisional biopsy. Conclusion - The reconstruction of the periobital region in multiple steps can be a safe option and with satisfactory aesthetic and functional results in the cases of patients with multiple tumors in the face. Introdução O carcinoma basocelular é o tumor maligno da pele que tem origem nas células basais da

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epiderme. É o mais comum dos tumores de pele e acometem ambos os sexos a partir da meiaidade. A pele clara e a exposição solar são fatores de risco; a cabeça e o pescoço são localizações preferenciais. As lesões podem ser únicas, porém, em faixas etárias mais altas, a forma multicêntrica (várias lesões em face, tronco ou dorso das mãos) apresenta maior manifestação. Apesar de comportamento usualmente não agressivo, a incidência de múltiplas lesões em regiões como o centro da face e periobital representam um desafio ao tratamento pela proximidade à estruturas nobres. O tratamento parcelado é uma opção em casos de múltiplas lesões. Objetivo Descrever um caso de reconstrução periorbital bilateral após ressecção de numerosos carcinomas basocelulares de forma parcelada. Métodos

medial e lateral. Neste procedimento também foi realizado retalho de Tripier de pedículo unilateral no olho direito em virtude de ectrópio lateral apresentado pela paciente em conseqüência da ressecção previamente descrita.Também foi feita ressecção em cunha de lesão em supercílio direito. (Figura 5) No terceiro e último procedimento realizou-se a abertura da blefarorrafia à direita, obtendo-se ao final de todos os procedimentos para reconstrução periorbital um resultado bastante adequado do ponto de vista funcional e estético. (Figuras 6 e 7) Discussão Não é infrequente o atendimento a este tipo de paciente em nosso ambulatório do SUS no serviço de cirurgia plástica da Santa Casa de Porto Alegre. Estes pacientes representam um desafio ao cirurgião plástico, em virtude da apresentação multicêntrica da sua doença e de muitas vezes estarem localizadas em áreas muito delicadas da face, como é o caso da paciente relatado neste trabalho.

Relato de caso tratado pela equipe de cirurgia plástica da Santa Casa de Porto Alegre no período de janeiro de 2007 a fevereiro de 2008. Resultados Paciente feminina de 52 anos apresenta-se ao serviço de cirurgia plástica da Santa Casa de Porto Alegre com múltiplas lesões cutâneas localizadas em pálpebra superior direita e ambas as pálpebras inferiores já com diagnóstico de carcinoma basocelular por biópsia incisional prévia. Foi submetida, de forma parcelada, a procedimentos de ressecção e reconstrução. Foram ao todo 3 cirurgias; na primeira foram ressecadas as lesões periorbitais à direita, que consistiam em uma lesão em pálpebra superior de mucosa, a qual era visível apenas à eversão da pálpebra, e inúmeras lesões na pálpebra inferior (Figura 1). Neste primeiro procedimento foi realizada para tratamento da pálpebra superior exérese da lesão em espessura total em losango, cantotomia lateral para liberação do ligamento cantal lateral, avanço medial da pálpebra e sutura do defeito. Já na porção inferior, toda pálpebra foi ressecada em bloco sendo necessária a reconstrução total desta estrutura. (Figura 2). Para isso, foi realizado enxerto de cartilagem auricular visando substituir a sustentação dada pela placa tarsal ressecada, a cobertura cutânea foi dada com retalho de Converse e após foi realizada Blefarorrafia total. (Figura 3) Todas as lesões foram ressecadas com margens livre de neplasia.(Figura 4) No segundo procedimento, fez-se o tratamento das lesões do lado esquerdo, onde houve a ressecção da total da pálpebra inferior, porém deste lado com preservação da estrutura tarsal. Para reconstrução utilizou-se enxerto de pele total mais tarsorrafia 156

Figura 1: Foto pré-operatória semi perfil. Lesões periorbitais à direita.

Figura 2: Lesões ressecadas, pálpebra superior e inferior.

Figura 3: Aparência após procedimentos citados no pós-operatório imediato.

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Figura 6: Resultado após abertura blefarorrafia à direita.

Figura 4: Peças operatórias livres de neoplasia

Figura 7: Oclusão palpebral satisfatória bilateralmente.

Conclusão A reconstrução da região periobital múltiplos estágios pode ser uma opção segura e com resultados estéticos e funcionais satisfatório nos casos de pacientes com múltiplas lesões da face. Figura 5: Ectrópio lateral à direita e diversas lesões em pálpebra inferior esquerda.

Referências 1. Thorne, CH et al. Grabb & Smith´s Plastic Surgery. 6ª Ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 2007; 52-4 2. Yavuzer R, Latifoglu O, Cavusoglu T, Sezer C, Atabay K. Pigmented, superficial multicentric basal cell carcinoma. Ann Plast Surg 2000;44(3):347-8. 3. Friedrich RE, Giese M, Li L, Schenk Y, Schmelzle R. Diagnosis, treatment and follow-up control in 124 patients with basal cell carcinoma of the maxillofacial region treated from 1992 to 1997. Anticancer Res 2005;25(3A):1693-7.

Figura 5: Retalho de Tripier de pedículo único à direita, ressecção das lesões de pálpebra inferior esquerda em bloco e marcação da exérese da lesão de supercílio direito.

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Influência da radioterapia no prognóstico da reconstrução mamária com expansor e implante Radiotherapy influence oh the prognosis of breast reconstruction with expander and silicone implant Rafael Netto Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Marcelo Tonding Ferreira Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Fernanda Sampaio Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Luiz Augusto Lopes da Costa Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Michel Pavelecini Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Gustavo Pereira Filho Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Roberto Corrêa Chem Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Endereço para correspondência Rua Dona Oti 225/403 - Petrópolis - Porto Alegre - RS - CEP 90680-060 - Fone: (51) 9961 2014 - E-mail: rflnetto@yahoo.com.br DESCRITORES CÂNCER, RADIOTERAPIA, RECONSTRUÇÃO, IMPLANTE DE MAMA. KEYWORDS NEOPLASM, RADIOTHERAPY, RECONSTRUCTION, BREAST IMPLANTATION.

Resumo Introdução: Em neoplasia mamária, a radioterapia melhora o controle local da doença e aumenta a sobrevida. Sua utilização, no entanto, pode dificultar a escolha da técnica de reconstrução mamária, além de aumentar o risco de complicações. Objetivo: avaliar a influência da radioterapia na incidência de complicações em reconstrução com expansor e implante de silicone. Método: Coorte prospectiva Resultados: 66 pacientes. Radioterapia foi utilizada em 46% das pacientes (60% antes do início da reconstrução). A taxa global de perda do expansor por complicação foi de 23%. A taxa de perda do expansor foi significativamente maior no grupo de pacientes submetido à radioterapia (36% vs. 11%, p = 0,03). Pacientes submetidas à radioterapia concomitante à expansão apresentaram incidência de perda do expansor de 63% (vs. 17% nos casos com radioterapia pré-colocação do expansor, p =0,04). Discussão: Os resultados são compatíveis com os dados da literatura, mostrando aumento de complicações associado ao uso de radioterapia. Na série estudada, o uso de radioterapia concomitante à expansão tecidual apresentou alto índice de complicações com perda do expansor, sugerindo 158

cautela no uso desta estratégia. Conclusão: Na reconstrução mamária com expansor e implante, a radioterapia aumenta o risco de complicações, especialmente nos casos de expansão concomitante à radioterapia. Abstract Background: Radiotherapy enhances local control and reduces mortality in breast cancer. However, its effects can increase the incidence of complications of the breast reconstruction. Objective: to study the influence of radiotherapy in the incidence of complications of the breast reconstruction with expander and silicone implant. Method: Prospective cohort. Results: 66 patients. Radiotherapy was used in 46% of the cases (60% before the reconstruction) The global incidence of expander loss was 23%. The incidence of expander loss was grater in the group treated with radiotherapy (36% vs. 11%, p = 0,03). Patients with simultaneous radiotherapy and expansion had 63% of expander loss (vs. 17% in the cases with radiotherapy before expansion, p =0,04). Conclusion: Our results are compatible with the literature. In this cohort, the simultaneous use of radiotherapy and expansion showed a elevated risk of expander loss.

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Introdução O uso da radioterapia no tratamento da neoplasm mamária oferece melhor controle local da doença e aumento de sobrevida, sendo utilizado em um número considerável de casos. Sua utilização, no entanto, pode dificultar a escolha da técnica de reconstrução mamária, além de aumentar o risco de complicações e reduzir a qualidade da reconstrução. Objetivo: avaliar a influência da radioterapia na incidência de complicações em reconstrução mamária com utilização de expansor e implante de silicone. Material e método

concomitante à expansão tecidual apresentou alto índice de complicações com perda do expansor, sugerindo cautela no uso desta estratégia. Conclusão Na reconstrução mamária com expansor e implante, o risco de complicações está associado à utilização de radioterapia. Na série estudada, a maior incidência de complicações ocorreu no grupo submetido à expansão tecidual simultaneamente ao tratamento radioterápico. Grupo com radioterapia

Grupo sem radioterapia

(n = 30)

(n = 36)

43+6,1

49+9,5

0,7

18 (0-76)

14 (0-96)

0,7

Quimioterapia

26 (87,6%)

19 (54,3%)

0,005

Tamoxifeno

17 (56,7%)

11 (31,4%)

0,04

Idade média, anos

p

Avaliação prospectiva de uma coorte de pacientes tratadas com reconstrução de mama com expansor tecidual e implante após mastectomia por neoplasm mama. Avaliação da influência da radioterapia sobre as complicações durante a reconstrução.

Tempo para colocação

Diabete mélito

1 (3,3%)

3 (8,6%)

0,4

Resultados

HAS

3 (10%)

7 (20%)

0,3

Tabagismo

5 (16,7%)

7 (20%)

0,7

Perda expansor

11 (36,7%)

4 (11,8%)

0,03

Sessenta e seis pacientes foram submetidas à reconstrução de mama com expansor/implante entre junho de 2003 e janeiro de 2006. A média de idade foi 46+8 anos. A mediana de tempo entre a mastectomia e a colocação da implante foi de 14 meses (0-95). Radioterpia foi utilizada em 46% das pacientes (60% antes do início da reconstrução). Quimioterapia foi utilizada em 69% das pacientes. A taxa global de perda do expansor por complicação foi de 23%. A taxa de perda do expansor foi significativamente maior no grupo de pacientes submetido à radioterapia (36% vs. 11%, p = 0,03). Pacientes submetidas à radioterapia concomitante à expansão apresentaram incidência de perda do expansor de 63% (vs. 17% nos casos com radioterapia pré-colocação do expansor, p =0,04). Discussão A técnica de reconstrução de mama com expansor e implante envolve procedimento mais simples que as reconstruções com tecido autólogo, sendo indicada com freqüência de acordo com a preferência da paciente e com condições clínicas ou anatômicas que limitam cirurgias mais complexas. Em pacientes submetidas a tratamento adjuvante com radioterapia ocorre aumento da incidência de complicações associadas a esta técnica. Microlesão vascular, alteração de proteínas e do núcleo celular levam à cicatrização inefetiva, atrofia da derme e do subcutâneo, favorecendo a ocorrência de complicações locais. Os resultados deste estudo mostram concordância com dados da literatura, evidenciando maior taxa de complicações com perda do expansor em pacientes submetidas à radioterapia. Na coorte estudada, o uso de radioterapia

do expansor, meses(mediana)

Tabela 1: Características dos pacientes e incidência de perda do expansor

100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0

Perda de Expansor Tecidual Grupo Radioterapia p 0,04

RDT durante expansão

RDT pré-expansão

Reconstrução mama

Figura 1: perda de expansor tecidual nas pacientes tratadas com radioterapia. RDT: radioterapia

Referências 1. Cordeiro PG, McCarthy CM. A single surgeon’s 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: part I. A prospective analysis of early complications. Plast Reconstr Surg. 2006 Sep 15;118(4):825-31. 2. Evans GR, Schusterman MA, Kroll SS, Miller MJ, Reece GP, Robb GL, et al. Reconstruction and the radiated breast: is there a role for implants? Plast Reconstr Surg. 1995 Oct;96(5):1111-5; discussion, 6-8. 3. Goodman CM, Miller R, Patrick CW, Jr., Zheng B, Duman H, Johnston C, et al. Radiotherapy: effects on expanded skin. Plast Reconstr Surg. 2002 Sep 15;110(4):1080-3.

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Síndrome do Nevo Basocelular: Relato de Caso Basal Cell Nevus Syndrome: Case Report André Alves Valiati Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Michel Pavelecini Médico cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Rafael Netto Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Gustavo Pereira Filho Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Marcelo Azevedo Fauri Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Lucas Pereira Lima Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre Roberto Corrêa Chem Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Endereço para correspondência Rua Francisco Ferrer, 504/43 - Bairro Rio Branco - Porto Alegre - RS - CEP 90420-140 Fone: (51) 9712 3730 - E-mail: valiati@via-rs.net DESCRITORES SÍNDROME DO NEVO BASOCELULAR, SÍNDROME DE GORLIN, CARCINOMA BASOCELULAR. KEYWORDS BASAL CELL NEVUS SYNDROME, GORLIN SYNDROME, BASAL CELL CARCINOMA.

Resumo Introdução: A Síndrome do Nevo Basocelular (SNBC) ou Síndrome de Gorlin é uma doença hereditária de transmissão autossômica dominante devido a uma mutação envolvendo o cromossomo 9q22,3. A prevalência estimada varia de 1/57.000 a 1/256.000 pessoas, com uma relação homem:mulher de 1:1. SNBC é caracterizada por carcinomas basocelulares, múltiplos queratocistos odontogênicos e anormalidades esqueléticas. Objetivo: Relatar um caso clínico de SNBC e revisar a literatura. Relato do Caso: Paciente feminina de 53 anos com SNBC que se apresentou com pelo menos 27 lesões cutâneas, duas das quais ulceradas, depressões cutâneas palmo-plantares, cifoescoliose, pectus carinatum, hipertelorismo e 7 queratocistos odontogênicos ressecados no passado. Refere história familiar de tumores cutâneos e cistos odontogênicos. Conclusões: A SNBC é uma patologia hereditária, logo, é mandatório aconselhamento genético. Afeta muitos órgãos e sistemas, portanto seu tratamento deve ser realizado por equipe multidisciplinar. Abstract Background: The Basal Cell Nevus Syndrome (BCNS) or Gorlin Syndrome is a 160

hereditary disease transmitted as an autosomal dominant trait due to a mutation involving the chromosome 9q22,3. The estimated prevalence varies from 1/57,000 to 1/256,000, with a maleto-female ratio of 1:1. BCNS is characterized by cutaneous basal cell carcinomas, multiple odontogenic keratocysts, and skeletal anomalies. Objectives: Report a clinical case of BCNS and make a review of the literature. Case Report: A 53-year-old woman with BCNS who presented with at least 27 skin lesions, two of them ulcerated, palmo-plantar pits, cifoscoliosis, pectus carinatum, hypertelorism and 7 odontogenic keratocysts ressected in the past. She refers a positive family history of skin tumors and odontogenic cysts. Conclusions: The syndrome is a hereditary condition, thus referral to a geneticist for counseling is mandatory. BCNS affects many organs and systems, so the treatment must be done by several specialists. Introdução A Síndrome do Nevo Basocelular (SNBC) é uma síndrome hereditária de transmissão autossômica dominante, de alta penetrância e de expressividade variável, caracterizada pela mutação do gene PATCH – um gene supressor tumoral localizado no cromossomo 9q22.31,2. A prevalência estimada gira em torno de 1/57.000

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e 1/256.000 pessoas, sendo mais comum em brancos, sem sofrer alteração com o gênero3. Seu primeiro relato, feito por Jarish4, data de 1894, mas suas manifestações foram claramente definidas por Gorlin e Goltz em 19605. Os pacientes afetados pela SNBC apresentam múltiplas anormalidades orgânicas, associado com surgimento de nevos basocelulares em idade precoce e de meduloblastomas. Existem vários sinônimos para a SNBC, sendo os mais freqüentes: Síndrome de Gorlin, Síndrome de Gorlin-Goltz, Síndrome dos Carcinomas Basocelulares Múltiplos, entre outros1.

Figura 2: (A) Leve escoliose com desvio para a esquerda; (B) Importante cifose e presença de pectus carinatum.

Objetivo Descrever o caso clínico de uma paciente portadora da SNBC com múltiplos achados ao exame físico e realizar revisão da literatura atual. Relato do Caso EJRC, 53 anos, feminina, branca, queixase de duas lesões cutâneas ulceradas, uma em dorso nasal e outra em região cervical. Paciente refere múltiplos nevos pigmentares, de surgimento na infância. Já foi submetida a inúmeros procedimentos ambulatoriais para ressecção de carcinomas basocelulares (CBC) da face, tronco e até mesmo da vulva, sendo que o primeiro CBC foi ressecado aos 25 anos de idade. Refere também outras 7 cirurgias prévias para ressecção de cistos de mandíbula, com histopatologia confirmando diagnóstico de queratocistos odontogênicos. Quando indagada sobre casos semelhantes na família, confirmou que sua mãe e seu filho também apresentam lesões cutâneas e problemas dentários. Exame físico revelou aproximadamente 27 nevos pigmentares em face e tronco, incluindo duas lesões ulceradas, uma no nariz e outra na região cervical (Figura 1); cifoescoliose importante (Figura 2); pectus carinatum (Figura 2); inúmeras depressões cutâneas palmo-plantares bilateralmente (Figura 3); e leve hipertelorismo, associado com alargamento da raiz nasal (Figura 4). Quatro lesões cutâneas foram ressecadas e todas eram carcinomas basocelulares do tipo nodular.

Figura 1: (A) Hemiface esquerda, onde evidenciam-se 12 lesões suspeitas; (B) Hemiface direita, onde evidenciam-se 15 lesões suspeitas.

Figura 3: (A) Depressões cutâneas (“pits”) palmares e (B) plantares.

Figura 4: Leve hipertelorismo associado com alargamento da raiz nasal.

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Tabela 1. Critérios diagnósticos para a Síndrome do Nevo Basocelular Critérios Maiores >2 CBCs ou 1 CBC em paciente < 20 anos de idade Queratocisto odontogênico da mandíbula confirmado por histologia ≥ 3 depressões cutâneas palmares ou plantares Calcificação bilamelar da foice cerebral Costelas bífidas ou fundidas Parente de primeiro grau com SNBC Critérios Menores Meduloblastoma desmoplásico Macrocefalia Malformações congênitas: lábio/palato fendido, polidactilia, hipertelorismo Anormalidades esqueléticas: deformidade de Sprengel, pectus scavatum ou carinatum, sindactilia, cifoescoliose, protuberâncias frontal e temporal Anormalidades radiológicas: corpos vertebrais fundidos, alongados, hemivertebra, defeitos das mãos e pés Fibromas ovarianos CBC, carcinoma basocelular; SNBC, Síndrome do Nevo Basocelular

Discussão

Conclusão

O diagnóstico da SNBC é realizado com base nos achados da síndrome, sendo firmado na presença de 2 critérios maiores ou de 1 critério maior associado a 2 critérios menores (Tabela 1)1,6. A idade média para o surgimento dos CBCs é entre 20 e 21 anos. Eles podem variar em número, desde alguns poucos CBCs até centenas, sendo que podem ocorrer em qualquer área do corpo, seja ela exposta ou não à radiação solar7. Os queratocistos de mandíbula ocorrem em 75% dos pacientes e recorrem em 60% das vezes3; 70% dos pacientes apresentam hipertelorismo6, que por vezes está associado a alargamento na raiz nasal3 e aproximadamente 80% apresentam depressões palmares ou plantares8. O tratamento envolve manejo de equipe multidisciplinar. Os queratocistos devem ser ressecados via osteotomia. Em relação aos CBCs, poucos tornam-se invasivos, devendo ser ressecados. Uma exceção são os CBCs do couro cabeludo, que devem ser excisados precocemente, tendo em vista sua particular agressividade. CBCs superficiais podem ser tratados com creme de tretinoína 0,1%, isotretinoína via oral, curetagem ou com eletrocauterização. Os melhores resultados terapêuticos para o tratamento dos meduloblastomas são atingidos com ressecção cirúrgica agressiva, seguida de quimio-radioterapia6.

A SNBC envolve alterações em vários órgãos e sistemas e, portanto, deve ser manejada por equipe multidisciplinar. Por ser uma doença autossômica dominante e de elevada penetrância, é mandatório oferecer aos pacientes aconselhamento genético.   Referências

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1. High, A. and W. Zedan, Basal cell nevus syndrome. Curr Opin Oncol, 2005. 17(2): p. 160-6. 2. Cohen, M.M., Jr., Nevoid basal cell carcinoma syndrome: molecular biology and new hypotheses. Int J Oral Maxillofac Surg, 1999. 28(3): p. 216-23. 3. Manfredi, M., et al., Nevoid basal cell carcinoma syndrome: a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg, 2004. 33(2): p. 117-24. 4. Jarish, W., Zur lehre von den autgeschwulsten. Archiv Jur Dermatologic und Syphilogic, 1894. 28: p. 163-222. 5. Gorlin, R. and R. Goltz, Multiple nevoid basal-cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib. A syndrome. N Engl J Med, 1960. 262: p. 908. 6. Lo Muzio, L., Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome). Orphanet J Rare Dis, 2008. 3: p. 32. 7. Shanley, S., R. J, and A. Hockey, Nevoid basal cell carcinoma syndrome: Review of 118 affected individuals. Am J Med Genet, 1994. 50: p. 282. 8. Kimonis, V., A. Goldstein, and B. Pastakia, Clinical manifestations in 105 persons with nevoid basal cell carcinoma syndrome. Am J Med Genet, 1997. 69: p. 299.

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RETALHO DE LIMBERG PARA FECHAMENTO DE MENINGOMIELOCELE LIMBERG SKIN FLAP FOR CLOSURE OF MYELOMENINGOCELE Daniele Pasqualini Pavanello Médica Residente de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS Hospital São Lucas da PUCRS – Porto Alegre-RS Karina Cristaldo Médica Residente de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS Guilherme Larsen Médico Residente de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS Fabrício Bervian Médico Residente de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS Gustavo Alvarez Médico Residente de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS Milton Paulo de Oliveira Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS Pedro Martins Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS Endereço para correspondência Avenida Neuza Goulart Brizolla, 600/906 - Porto Alegre - RS - CEP. 90460-230 E-mail: danielepavanello@hotmail.com DESCRITORES MENINGOMIELOCELE, ROTAÇÃO, RECONSTRUÇÃO. KEYWORDS MYELOMENINGOCELE, ROTATION, RECONSTRUCTION.

RESUMO Introdução: O fechamento dos defeitos de pele nos reparos de meningomielocele é um passo essencial que determina a qualidade do resultado cirúrgico¹. Uma vez que os defeitos variam em tamanho, formato e localização, não há um único procedimento que se aplique a todos. Um grande número de técnicas tem sido descritas para fechar estes defeitos dorsais após a excisão do saco de meningocele, mas os estudos recentes preferem as alternativas simples, confiáveis e versáteis². Nos defeitos grandes, uma cobertura adequada de pele não é alcançada por fechamento primário. Nestes casos, o defeito é melhor reparado com retalhos de pele. Objetivo:Com o objetivo de avaliar a eficácia do retalho de Limberg no fechamento de defeitos grandes de meningomielocele, nós relatamos 5 casos de crianças tratadas com tal abordagem. Métodos: O reparo foi realizado nas primeiras 24 a 36 horas do nascimento, com o tamanho do defeito variando entre 36 e 72 cm2. Resultados: Obteve-se cobertura do defeito com tecido estável e durável, com acompanhamento de no mínimo 6 meses, sem complicações ou necessidade de reoperação. Conclusão: Nós sugerimos que o retalho de Limberg é seguro, rápido, com menor sangramento e técnica cirúrgica fácil, resultando em uma boa solução para fechamento de meningomielocele. Abstract Background:

Closure

of

skin

defect

in

myelomeningocele repair is an essential step that determines the quality of the surgical result¹. Because myelomeningocele defects vary in size, shape and location, no single procedure applies to all. A large number of techniques have been described for closing the back defects occurring after excision of the meningocele sac, but new studies focus more on simple, reliable and versatile alternatives². In large defects, adequate skin coverage may not be accomplished by direct closure. In such cases, the skin defect is best repaired using flaps.Objectives: To evaluate whether the Limberg flap is effective, we studied the records of 5 children. Methods:Surgical repair was carried out within 24-36 hours of birth, with defect size ranging from 36-72 cm2. Results:Durable, stable coverage of defect was obtained, with postoperative follow-up of at least 1 year, without complications or reoperation. Conclusions:We suggest that Limberg flap is safe, rapid, less bleeding, and easy surgery, resulting in a good solution for the closure of myelomeningocele. INTRODUÇÃO O reparo de meningomielocele geralmente é feito nas primeiras horas após o nascimento. Infelizmente apenas 25% dos neonatos podem ser tratados por fechamento direto e os demais necessitam algum tipo de retalho para o fechamento do defeito³. O retalho protege o tubo neural, e, portanto deve ser constituído por tecido estável ¹.

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OBJETIVOS Existem várias possibilidades de retalhos para fechamento do defeito de meningomielocele. O objetivo do trabalho é mostrar que o retalho de pele de Limberg é uma opção segura, efetiva e de fácil execução. MÉTODOS Apresentamos uma série de 5 casos tratados no Hospital São Lucas da PUCRS em Porto Alegre.Todos operados em conjunto com a equipe de neurocirurgia do hospital, que excisa o saco e executa o reparo do tubo neural. Após, foi realizado retalho de Limberg rotado da margem cranial do defeito.Os pacientes são do sexo masculino, com defeitos lombosacrais grandes sem possibilidade de sutura direta e foram operados nas primeiras 24 a 36 horas de vida. O tempo de cirurgia foi de em média 90minutos e todos foram mantidos em posição prona nos primeiros 5 dias de pós operatório. RESULTADOS Não houve infecções, fístulas liquóricas ou piora dos sintomas neurológicos nestes pacientes. Durante o período de um ano não se observou nenhuma complicação e os resultados cosméticos foram satisfatórios. DISCUSSÃO Atualmente as condutas cirúrgicas diferem de uma instituição para outra em todo o mundo¹. Na literatura vários autores preferem retalhos musculocutâneos para os neonatos com defeitos de meningomielocele grandes, porém, sabe-se que esta opção, apesar de prover melhor aporte sanguíneo, boa cobertura e cicatrização, está associada com maior risco de complicações4,5,6. Retalhos locais de pele são relatados como uma opção efetiva para defeitos moderados a grandes7. Em 1979, Okuda descreveu o papel do retalho de Limberg para grandes defeitos de meningomielocele8. Subsequentemente, Cruz et al enfatizou o achado de que o retalho de Limberg é uma opção viável9 O retalho de Limberg não disseca os músculos do dorso, como fazem os retalhos músculo-cutâneos, portanto a manutenção da postura no pós operatório é melhor atingida1. Além disso, a musculatura preservada facilita o esvaziamento da bexiga com manobra de Valsalva10. O retalho tem aporte sanguíneo randômico e seguro e não requer uma camada de suporte entre a dura e a pele. Nos casos acompanhados neste trabalho não houve ulceração de pele a longo prazo.

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REFERÊNCIAS

CONCLUSÃO Conclui-se que o resultado favorável nos cinco casos acompanhados sugerem que o uso de retalho de Limberg para fechamento de defeitos grandes de meningomielocele é uma alternativa segura e com bons resultados estéticos e funcionais.

1. Campobasso P, Pesce C, Costa L, Cimaglia ML (2004) The use of the Limberg skin flap for closure of large lumbosacral myelomeningoceles. Pediatr Surg Int (2004) 20: 144–7. 2. Gumus N (2008). A New Approach to Closure of Myelomeningocele Defect: Z Advancement-Rotation Flap. Annals of Plastic Surgery 61: 640-5 3. Patterson TJS, Till K (1959) The use of rotation flaps following excision of lumbar myelomeningoceles. An aid to the closure of large defects. Br J Surg 46:606–8 4. Lehrman A, Owen MP (1984) Surgical repair of large myelomeningoceles. Ann Plast Surg 12:501–507 5. Lanigan MW (1993) Surgical repair of myelomeningocele. Ann Plast Surg 31:514–21 6. McCraw JB, Penix JO, Baker JW (1978) Repair of major defects of the chest wall and spine with the latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 62:197–206 7. Seidel SB, Gardner PM, Howard PS (1996) Softtissue coverage of the neural elements after myelomeningocele repair. Ann Plast Surg 37:310–6 8. Ohtsuka H, Shioya N, Yada K (1979) Modified Limberg flap for lumbosacral meningomyelocele defects. Ann Plast Surg 3:114–7 9. Cruz NI, Ariyan S, Duncan CC, et al. (1983) Repair of lumbosacral myelomeningoceles with double Zrhomboid flaps. Technical note. J Neurosurg 59:714–7 10. Bran RH, Rodriguez R., Ramirez MV, et al. (1990) Experience in the management of myelomeningocele in Puerto Rico. J Neurosurg 72:726–31 11. Hayashi A, Maruyama Y (1991) Bilateral latissimus dorsi VY musculocutaneous flap for closure of a large meningomyelocele. Plast Reconstr Surg 88:520–2 12. Akan IM, Ulusoy MG, Bilen BT, et al. (1999) Modified bilateral advancement flap: the slide-in flap. Ann Plast Surg 42:545–8

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Epidemiologia dos Adultos Hospitalizados por Queimadura no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) no Período de Julho de 2007 à Janeiro de 2008 Epidemiology of Adults Hospitalized for Burn in the Evangelical Hospital in Curitiba (HUEC) in the period July 2007 to January 2008 Fernando Dalcumune Residente do segundo ano de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC). Estevão Dutra Teixeira de Freitas Residente do terceiro ano de Cirurgia Plástica do HUEC. Robson Felipe Bueno Netto Residente do segundo ano de Cirurgia Plástica do HUEC. Patrícia C. Piper Aluna do sexto ano do Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná. Lisiane Machiavelli Aluna do sexto ano do Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná. Bruna Wrublevski Residente do primeiro ano em Cirurgia Plástica do HUEC. Marcelus Vinícius Araújo Santos Nigro. Preceptor do Serviço de Residência de Cirurgia Plástica e Queimados do HUEC e Doutor em Cirurgia Plástica pela FMUSP. Endereço para correspondência Rua Pedro Rolim de Moura, 45 apt. 22A - Bairro Alto da Glória - Curitiba - PR - CEP: 80030-250 - E-mail: fdalcumune@yahoo.com.br DESCRITORES ADULTO, EPIDEMIOLOGIA, MORTALIDADE, HOSPITALIZAÇÃO. KEYWORDS ADULTS, EPIDEMIOLOGY, MORTALITY, HOSPITALIZED.

Resumo

focados em adultos com estas características.

Introdução: A Emergência do Setor de Queimados do HUEC destina-se ao atendimento de vítimas de queimaduras de todas as idades e ambos os sexos. Objetivo:Analisar o perfil epidemiológico dos pacientes internados em um centro de referência em tratamento de queimados.Métodos: Foram avaliados prospectivamente 139 pacientes maiores de 12 anos internados entre Julho de 2007 a Janeiro de 2008. As variáveis estudadas foram: idade, sexo, agentes causadores, superfície corporal queimada total, dias de internamento, abuso de álcool, queimadura de vias aéreas superiores, sepse e óbito. Resultados: Prevaleceu a faixa etária de 2040 anos (71,94%); agente etiológico predominante foi chama (40,29%);a maioria apresentava lesões de terceiro grau (53,24%); a média de superfície corporal queimada foi 22,05%; em média 28,32 dias de internamento; 10% apresentam lesão de vias aéreas superiores; 8% estavam alcoolizados; 8,63% apresentaram sepse e 10,07% tiveram óbito. Discussão: Os achados epidemiológicos mais prevalentes estiveram em consonância com os encontrados em outros centros de tratamento de queimados em diversas partes do mundo. Tendo um perfil composto por adultos jovens do sexo masculino e economicamente produtivo. Conclusão: Devemos investir em programas de prevenção

Abstract

166

Background: The Emergence of the Division of Burns HUEC is for the care of burn victims of all ages and both sexes. Objective: To analyze the epidemiological profile of inpatients at a center of reference in treatment of burns. Methods: We prospectively evaluated 139 patients older than 12 years admitted between July 2007 to January 2008. The variables studied were age, sex, causative agents, total body surface area burned, days of hospitalization, abuse of alcohol, burning of upper airway, sepsis and death.Results: The prevalent age group of 20-40 years (71.94 %); predominant etiologic agent was flame (40.29%), the majority had third degree of injury (53.24%), the mean body surface area burned was 22.05%, 28.32 days of hospitalization, 10 % have lesions of the upper airways, 8% were alcoholized , 8.63% had sepsis and 10.07% had death. Discussion: The epidemiological findings were more prevalent in agreement with those found in other centers for treatment of burns in different parts of the world. Having a profile composed of young adult males and economically productive. Conclusions: We must invest in prevention programs focused on adults with these characteristics.

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INTRODUÇÃO O HUEC é um centro de referência estadual para tratamento de queimaduras. Sendo que alguns necessitam de atendimento em âmbito hospitalar. A gravidade de uma queimadura varia de acordo com a profundidade, localização e extensão da superfície corporal acometida. Os critérios para o internamento estão relacionados a esses fatores, assim como a idade, co-morbidades, agentes causadores e as condições sociais do paciente. Quanto à etiologia é dividida em térmica, elétrica, química e abrasão. Seu conhecimento é fundamental para desenvolver políticas de prevenção. OBJETIVO Analisar o perfil epidemiológico dos pacientes internados e relacioná-los a dados como profundidade das lesões, agentes causadores e mortalidade em um centro de referência. MÉTODOS Foram avaliados prospectivamente 139 pacientes maiores de 12 anos internados no período de Julho de 2007 a Janeiro de 2008. As variáveis analisadas foram: idade, sexo, agentes causadores, superfície corporal queimada total, o abuso de álcool e os procedimentos cirúrgicos adotados. RESULTADOS Observou-se que 46% tinham entre 20 e 40 anos, predominando o sexo masculino (71,94%). A principal etiologia relacionada foi chama/fogo (40,29%), seguido de lesão por escaldadura (13,67%). A maioria dos pacientes apresentava lesão de terceiro grau (53,24%) e a média de superfície corporal queimada foi de 22,05%. Houve 10% de lesão de vias aéreas superiores e 8% encontravam-se alcoolizados no momento da queimadura. Do total, 8,63% evoluíram para sepse e 10,07% foram a óbito. A média de internamento foi de 28,32 dias. Em relação a procedimentos cirúrgicos, 96,4% realizaram debridamentos e 4,32% realizaram escarotomias.

Japão 63%7. No Egito, em 2003, Hemeda5 relatou predomínio entre mulheres em sua casuística, 53.1%. O agente etiológico predominante foi chama direta/fogo em 40,29%, seguido por escaldaduras (13,67%) em concordância o mesmo autor na China, 39% e 31%3 e em Tóquio no Japão com 45,6% e 32% respectivamente7. Dados pouco diferentes foram encontrados por autores em Israel3 onde escaldadura foi o principal agente com 45,8% seguido por chamas diretas em 27,5%; e em Singapura2 com 45,6% e 35,2%, respectivamente. O mesmo observado em relatos de autores em Taiwan6. A média de superfície corporal queimada relatada foi de 22,05%. Diferente de autores chineses com 10%4; em Singapura 11,5%2; em Taiwan 19%6 e no Egito 32%5. O achado de 10% de lesões de vias aéreas é diferente do descrito em Israel com 1,9%3 e Shangai, 5%4. Oito por cento estavam alcoolizados no momento do atendimento da queimadura aguda. Não há muitos dados na literatura para comparação. Mas nota-se importante relação com a gravidade das queimaduras e com a evolução do cliente. A taxa de mortalidade geral foi de 10,07%. Enquanto a encontrada em Shangai foi 2%4; Israel 4,4%3; Singapura 4,61%2 e no Japão 15,4%7. A média de dias de internamento foi de 28,32 dias. Em Israel de 13,73 e Taiwan 18 dias6. CONCLUSÃO Concluímos que a prevenção voltada a este perfil população poderia ser útil para evitar queimaduras graves seguidas de internamento. Para tanto, seriam necessários outros estudos comparativos entre prevenção e desfechos voltados especificamente a esta parcela da população.

DISCUSSÃO A amostra deste estudo, 139 pacientes, é representativa. A longa permanência está relacionada à morbidade e mortalidade das queimaduras. Associa-se a isto o custo de seus tratamentos, a perda de dias de trabalho e as seqüelas numa população economicamente produtiva. Em nosso estudo 71,94% dos pacientes eram do sexo masculino sendo compatível com os relatos de autores de centros no Caribe, 68%1; Singapura, 75%2; Israel 68%3; China 71%4 e Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

Estudo epidemiológico (adultos: n=139). Idade (anos)

Freqüência Percentual

Até 20

20

14,39

20,1 a 40

64

46,04

40,1 a 60

46

33,09

60,1 a 80

6

4,32

80,1 a 100

2

1,44

>100

1

0,72

Total

139

100,00

Sexo

Freqüência Percentual

Masculino

100

71,94

Feminino

39

28,06

Total

139

100,00

167


Classificação da

Freqüência Percentual

queimadura

Etilisado

Freqüência Percentual

Não

127

91,37

3

74

53,24

Sim

12

8,63

4

9

6,47

Total

139

100,00

2S

11

7,91

2P

45

32,37

Total

139

100,00

Dias de internamento: n Média

SCQ (Supf. Corporal Queimada) n

139

28,32

Mediana

18

Mínimo

0

Máximo

369

Desvio padrão

38,98

Média

22,05

Mediana

19,5

Mínimo

1

Sim

12

8,63

Máximo

78

Não

127

91,37

15,96

Total

139

100,00

Freqüência Percentual

Óbito

Desvio padrão

Agente

Sepse

Chama/fogo

56

40,29

Escaldadura

19

13,67

Álcool

12

8,63

Eletricidade

17

12,23

Contato

14

10,07

Química

9

6,47

Óleo cozinha

3

2,16

Outro*

9

6,47

246

100,00

Total

Inalação

Freqüência Percentual

Freqüência Percentual

Não

125

89,93

Sim

14

10,07

Total

139

100,00

REFERÊNCIAS

(*) Gasolina (3); diesel (1); gás (1); creolina (1); tiner (1); óleo (1); explosão de lata de tinta (1)

Freqüência Percentual

Não

125

89,93

Sim

14

10,07

Total

139

100,00

168

139

1.Frans FA, Keli SO, Maduro AE.The epidemiology of burns in a medical center in the Caribbean. 2.Song C, Chua A. Epidemiology of burn injuries in Singapore from 1997 to 2003. Burns. 2005 Jan;31 Suppl 1:S18-26. 3.Haik J, Liran A, Tessone A, Givon A, Orenstein A, Peleg K; Israeli Trauma Group. Burns in Israel: demographic, etiologic and clinical trends, 1997-2003. Isr Med Assoc J. 2007 Sep;9(9):659-62. 4.Tang K, Jian L, Qin Z, Zhenjiang L, Gomez M, Beveridge M. Characteristics of burn patients at a major burn center in Shanghai. Burns. 2006 Dec;32(8):103743. Epub 2006 Sep 29. 5.Hemeda M, Maher A, Mabrouk A. Epidemiology of burns admitted to Ain Shams University Burns Unit, Cairo, Egypt. Burns. 2003 Jun;29(4):353-8. 6.Chien WC, Pai L, Lin CC, Chen HC. Epidemiology of hospitalized burns patients in Taiwan. Burns. 2003 Sep;29(6):582-8. 7.Kobayashi K, Ikeda H, Higuchi R, Nozaki M, Yamamoto Y, Urabe M, Shimazaki S, Sugamata A, Aikawa N, Ninomiya N, Sakurai H, Hamabe Y, Yahagi N, Nakazawa H. 8.Epidemiological and outcome characteristics of major burns in Tokyo. Burns. 2005 Jan;31 Suppl 1:S3-S11. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009


Análise das características dos pacientes queimados que foram à óbito no Hospital Evangélico de Curitiba no período de julho 2007 a fevereiro de 2008. Analysis of the characteristics of burn patients who died in Hospital Evangélico de Curitiba from July 2007 to February 2008. Estevão Dutra Teixeira de Freitas Residente do terceiro ano de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Sérgio Camara Lopes Junior Residente do terceiro ano de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Robson Felipe Bueno Netto Residente do segundo ano de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. I. Scomação Residente do primeiro ano de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas do Paraná. Patrícia C. Piper Doutoranda do curso de medicina da Faculdade Evangélica do Paraná. Lisiane Machiavelli Doutoranda do curso de medicina da Faculdade Evangélica do Paraná. Marcelus Vinícius Araújo Santos Nigro Cirurgião Plástico membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Endereço para Correspondência Rua Dr. Claudino dos Santos, 750, ap 301 - Centro - CEP: 83005-180 - São Jose dos Pinhais - PR - E-mail: estevaotf@yahoo.com.br DESCRITORES LESÕES, TRAUMATISMO MULTIPLOS, MARTALIDADE. KEYWORDS INJURIES, MULTIPLE TRAUMA, MORTALITY.

RESUMO Introdução: Queimaduras são lesões graves que podem levar a sequelas e ônus sócioeconômico importantes. Objetivo: Avaliar as variáveis que influenciaram na mortalidade dos pacientes queimados no período de julho de 2007 a fevereiro de 2008 no Hospital Evangélico. Método: Foram analisados prospectivamente 246 pacientes, dividindo-os em grupo I (pacientes que evoluíram ao óbito) e grupo II (pacientes que receberam alta). Resultados: Dos pacientes analisados, 6.1% foram à óbito. Observou-se diferença estatisticamente significativa na mortalidade por idade (maior ou menor de 12 anos) e na comparação entre os grupos em relação a idade média e a média de superfície corporal queimada. Em ambos os grupos, o principal agente causal foi chama/fogo. A No grupo I, 66% apresentaram queimaduras de 3o grau, 26% tiveram lesões de vias aéreas superiores, 26% permaneceram internados na UTI e 60% evoluíram para sepse. Discussão: Na literatura foram encontrados dados concordantes em relação à superfície corporal queimada e idade dos pacientes. Já quanto ao gênero e presença ou não de comorbidades os dados foram conflitantes. Conclusão: Houve maior prevalência de óbito entre

pacientes adultos e com grande área corporal queimada, sendo que lesões de vias aéreas e sepse foram fatores importantes na evolução do paciente. ABSTRACT Introduction: Burns are severe lesions that can cause sequels and socio economic onus. Objective: Evaluate the factors that influence the mortality of burn patients from July 2007 to February 2008 in Hospital Evangélico. Methods: 246 patients were prospectively analyzed and divided in two groups: group I (patients who died) and group II (patients who survived). Results: 6.1% of the analyzed patients died. It was observed statistically significant difference in mortality by age (older or younger than 12 years) and in comparison between the groups in relation to the average age and body surface burned. In both groups, the main cause of burn was flames. In group I, 66% of patients had third degree burn, 26% had upper airway lesions, 26% stayed at ICU and 60% developed sepsis. Discussion: In the literature, consistent data were found in relation to body surface burned and age. According to the gender and the presence or absence of comorbities the data were conflicting. Conclusion:

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169


There was higher prevalence of deaths in adults with a great body surface burned. And the upper airway lesions and sepsis were important factors in patient development. INTRODUÇÃO Queimaduras são lesões graves que podem levar a sequelas e ônus sócio-econômico importantes. Aproximadamente 1% da população sofre queimaduras por ano e embora as queimaduras graves não sejam as mais prevalentes, trazem grande repercussão na morbi-mortalidade1. OBJETIVO Avaliar as variáveis que influenciaram na mortalidade dos pacientes queimados internados no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba no período de julho de 2007 a fevereiro de 2008. MÉTODO Foram analisados prospectivamente todos os pacientes internados no setor de queimados do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba no período de julho de 2007 a fevereiro de 2008. O total de 246 pacientes foi dividido em dois grupos. No grupo I os pacientes que evoluíram ao óbito e no grupo II os pacientes que receberam alta. As comparações foram feitas usando-se o teste t de Student para amostras independentes ou o teste não-paramétrico de MannWhitney, quando apropriado. Para avaliação da condição de normalidade das variáveis quantitativas foi usado o teste de Shapiro-Wilks.

DISCUSSÃO Em relação presença ou não de comorbidades encontrou-se concordância com os estudos de McGwin et al., 2008 que também não encontrou maior mortalidade associada a doenças prévias1. Já em outro estudo a mortalidade estava associada a presença de doenças cardiopulmonares2. Dois estudos confirmaram o dado encontrado de que quanto maior a superfície corporal queimada maior a mortalidade dos pacientes1,3. Muller et al., 2001 ainda encontrou maior mortalidade quando a superfície corporal queimada era superior a 35%4. A idade média do grupo I foi de 43,40 anos concordando com o estudo de Muller et al., 2001 que também encontraram maior mortalidade em maiores de 48 anos4. Não houve diferença significativa entre os sexos em nosso estudo, entretanto Kerby et al. encontraram maior percentagem de óbitos em mulheres entre 10 e 70 anos5, e McGwin et al, 2002 descreveram uma maior mortalidade em mulheres até os 60 anos6. Esses mesmos autores em um estudo mais recente não encontraram relação entre gênero e índice de mortalidade1. O aumento de mortalidade quando associada à inalação, também foi descrito por Muller et al., 20024.

Óbito

Idade (anos) <12

RESULTADOS Dos 246 pacientes incluídos no estudo, 107 tinham idade inferior a 12 anos e 139 eram maiores de 12 anos. Quinze pacientes foram a óbito (6,1%), sendo que apenas um paciente era menor de 12 anos (p=0,002) (Tabela 1). A idade média do grupo I foi de 43,40 anos e do grupo II foi de 22,46 anos (p<0.001) (Tabela 2). Em relação ao sexo, número de dias de internamento e a presença ou não de comorbidades o teste estatístico indicou que não houve diferença significativa entre os grupos. (Tabelas 3, 4 e 5) Em ambos os grupos, o principal agente causal foi chama/fogo. Na tabela 6 são apresentadas as freqüências e percentuais de casos de acordo com o agente da queimadura e o óbito. A média de superfície corporal queimada foi de 46.37% no grupo I e de 19.5% no grupo II (p<0.001). (Tabela 7) No grupo I, 66% apresentaram queimaduras de 3o grau, 26% tiveram lesões de vias aéreas superiores, 26% permaneceram internados na UTI e 60% evoluíram para sepse. Todos dados estatisticamente significativos. (Tabelas 9,10 e11) 170

�1 2

Óbito

N

Não Sim

Total

Não

Sim

106

1

99,07%

0,93%

125

14

89,93%

10,07%

107

139

Idade (anos) Média

Mediana Mínimo

Máximo

Desvio padrão

231

22,46

19

0,08

83

20,05

15

43,40

43

11

103

22,91

Sexo Masculino

Feminino

Óbito Não

Sim

160

8

95,24%

4,76%

71

7

91,03%

8,97%

Valor de p*

<0,001

Total 168

78

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Óbito

n

Não Sim

Dias de internamento Média

Mediana

Mínimo

Máximo

Desvio padrão

231

22,33

14

0

369

30,98

15

38,20

24

2

110

36,12

Valor de p*

Inalação Não

0,121

Sim

Óbito

Doenças prévias Alguma

Nenhuma

Não

Sim

67

3

Chama/fogo

Eletricidade

Escaldadura

Álcool

Outro

Química

Contato

Óleo cozinha

95,71%

4,29%

164

12

93,18%

6,82%

Não

Sim

71

10

87,65%

12,35%

16

2

88,89%

11,11%

79

0

100,00%

0,00%

17

2

89,47%

10,53%

12

1

92,31%

7,69%

12

0

100,00%

0,00%

18

0

100,00%

0,00%

6

0

100,00%

0,00%

queimadura

Não

Sim

3 grau

93

10

90,29%

9,71%

7

2

77,78%

22,22%

32

0

100,00%

0,00%

99

3

97,06%

2,94%

4 grau

2 grau superficial

2 grau profundo

n

Não Sim

UTI Não

176

Sim

Total

Sepse

81

Não

18

Sim

79

Total

Não

Sim

216

11

95,15%

4,85%

15

4

78,95%

21,05%

Óbito Não

Sim

228

11

95,40%

4,60%

2

4

33,33%

66,67%

Óbito Não

Sim

226

6

97,41%

2,59%

5

9

35,71%

64,29%

227

19

Total 239

6

Total 14

232

19

CONCLUSÃO

13

Houve maior prevalência de óbito entre pacientes adultos e com grande área corporal queimada, sendo que lesões de vias aéreas e sepse foram fatores importantes na evolução do paciente. É importante ressaltar que o estudo dos pacientes de uma determinada localidade ajuda a definir métodos de prevenção, tanto da ocorrência de queimaduras como das complicações e óbitos.

12

18

6

Óbito

Classificação da

Óbito

70

Óbito

Agente

Total

Óbito

REFERÊNCIAS

Total 103

9

32

102

SCQ Média

Mediana Mínimo

Máximo

Desvio padrão

231

19,50

17

1

72

12,85

15

46,37

47

22

78

15,34

Valor de p*

<0,001

1. McGwin G, George RL, Cross JM, Rue LW. Improving the ability to predict mortality burn patients. Burns. 2008 May 34(3): 320-7. 2. Li BG, Hsu WS, Shih TS. Causes of death in aged burn patients: analysis of 36 cases. Burns. 1990 Jun 16(3): 207-10. 3. Wibbenmeyer LA, Amelon MJ, Morgan LJ, Robinson BK, Chang PX, Lewis R; Kealey GP. Predicting survival in an elderly burn patient population. Burns. 2001 Sep 27(6): 583-90. 4. Muller MJ, Pegg SP, Rule MR. Determinants of death following burn injury. Br. J. Surg. 2001 Apr 88(4): 583-7. 5. Kerby JD, McGwin G, George RL, Cross JA, Chaudry IH, Rue LW. Sex differences in mortality after burn injury: results of analysis of the national Burn Repository of the American Burn Association. Burns. 2006 Jul-Aug 27(4): 452-6. 6. McGwin G, George RL, Cross JM, Reiff DA, Chaudry IH, Rue LW. Gender differences in mortality following burn injury. Shock. 2002 Oct 18(4): 311-5.

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171


Perfil epidemiológico das crianças internadas por queimaduras no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) no período de julho de 2007 a fevereiro de 2008 Epidemiologic profile of children hospitalized with burns injuries in Hopital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) between July of 2007 and February of 2008 Marcelus Vinícios araújo santos Nigro Doutorado em Cirurgia Plástica, Membro da Sociedade de Cirurgia Plástica e Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC Estevão Teixeira de Freitas Residente em Cirurgia Plástica do HUEC Sérgio Camara Lopes Junior Residente em Cirurgia Plástica do HUEC Fernando Dalcumune Residente em Cirurgia Plástica do HUEC Robson Felipe Bueno Netto Residente em Cirurgia Plástica do HUEC Maria Elize Rocha Sanches Residente em Cirurgia Plástica do HUEC Patrícia Piper Graduanda do Curso de Medicina da Faculdad Evangélica de Curitiba Endereço para correspondência R. Eça de Queiroz 1062, ap 301 - Ahu - Curitiba - PR - 82540-140 - Tel: (41) 8406-4690 - E-mail: netto.robson@gmail.com DESCRITORES EPIDEMIOLOGIA, HOSPITALIZAÇÃO, TRANSPLANTES. KEYWORDS EPIDEMIOLOGY, HOSPITALIZATION, TRANSPLANTATION.

RESUMO Introdução: Queimaduras em crianças são muito freqüentes, acarretando importantes prejuízos sociais, econômicos e emocionais. Objetivo: Esse estudo teve como objetivo avaliar o perfil epidemiológico das crianças internadas por queimaduras em um centro especializado e comparar com a literatura. Método: Os dados foram coletados por meio de análise dos prontuários eletrônicos e de visitas ao Centro Cirúrgico de Queimaduras de todas as crianças menores de 12 anos internadas no período de 8 meses. Resultados: Foram coletados dados de 107 pacientes, com predominância do sexo masculino e idade entre 2 a 12 anos, bem como as lesões de 2º grau profundo. A superfície corporal queimada foi de 19,96% (±12,3), sendo a escaldadura o principal agente causador, com 57,07%, seguido de chama/fogo, com 23,36%. A média de internamento foi de 16,78 dias. Dois casos evoluíram para sepse, e posteriormente um foi à óbito. Foram realizados enxertos em 28,3% e 26,17% usaram antibióticos. Discussão: Os dados obtidos demonstraram compatibilidade com o descrito na literatura, com uma pequena variação na proporção da etiologia. Conclusão: 172

Praticamente não houve mudanças na etiologia das queimaduras em crianças, demonstrando a necessidade de intensificar a informação de prevenção aos cuidadores responsáveis. ABSTRACT Background: The Burn trauma is most commonly in children and left them with severe social, economic and emotional prejudices. Objective: The aim of this study was evaluate the epidemiologic profile of hospitalized children with burns at Burn center and compare with current studies. Methods: The data were collected by analyses of medical records and visits to operation room, of all children under 12 years, in the period of 8 months. Results: It was collected data from 107 patients , with predominance of male sex and age between 2 to 12 years as well injuries of 2º degree deep. The burned area surface was 19,96% (±12,3), and the scalding still stands the major etiology, with 57,07% of cases, followed by direct flame/hot temperature with 23,36%. The media of hospitalized time was 16,78 days. Two cases evolved to sepsis and, after that, one of these evolved to death. It was realized grafts in 28,3% and 26,17% used antibiotics. DISCUSSION: The

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data collected showed compatibility with described in literature with a little variation in a proportion of etiology. CONCLUSION: Almost none has changed in etiology of burns in children. It shows the need to intensify the prevent information to the care responsible.

Idade (anos)

INTRODUÇÃO Queimaduras em crianças são muito freqüentes, acarretando importantes prejuízos sociais, econômicos e emocionais1,2, tanto a curto como a longo prazo. Em países em desenvolvimento, a necessidade de obtenção de renda por ambos os pais ou cuidadores legais, a falta de informação e de métodos preventivos, tornam algumas crianças vulneráveis a acidentes domésticos, dentre eles, as queimaduras. OBJETIVO Esse estudo teve como objetivo avaliar o perfil epidemiológico das crianças internadas por queimaduras no HUEC, centro de referência em queimados de Curitiba, no período entre julho de 2007 à fevereiro de 2008, comparando com os dados disponíveis na literatura.

Freqüência Percentual

Até 2

43

40,19

2,1 a 4

18

16,82

4,1 a 6

13

12,15

6,1 a 8

10

9,35

8,1 a 10

18

16,82

10,1 a 11,9

5

4,67

107

100,00

Total

Sexo

Freqüência Percentual

Masculino

68

63,55

Feminino

39

36,45

Total

107

100,00

MÉTODO Os dados foram coletados prospectivamente por meio de análise dos prontuários eletrônicos e de visitas ao Centro Cirúrgico de Queimaduras, de todas as crianças menores de 12 anos internadas no período citado.

Classificação da

3

29

27,10

RESULTADOS

2S

21

19,63

De um total de 107 pacientes (Tabela 1), 40% tinham idade inferior a 2 anos e 63% eram do sexo masculino (Tabela 2). As lesões de 2º grau profundo foram as mais freqüentes, com incidência de 53% (Tabela3). A média de superfície corporal queimada foi de 19,96% (±12,3), sendo o principal agente causador a escaldadura, com 57,07%, seguido de chama/fogo, com 23,36% (Tabela 4). Queimaduras de vias aéreas superiores foram observadas em 4% dos casos (Tabela 5). A média de internamento foi de 16,78 dias (tabela 6). Dois casos evoluíram para sepse 1,8% (Tabela 7), sendo que um paciente faleceu 0,98% (Tabela 8). Enxertos de pele foram necessários em 28,3% das crianças. Algum antibiótico foi usado em 26,17%, sendo a amicacina o mais prescrito. Análise estatística: Os resultados obtidos no estudo foram expressos por médias, medianas, valores mínimos, valores máximos e desvios padrões ou por freqüências e percentuais.

2P

57

53,27

Total

107

100

Freqüência Percentual

queimadura

SCQ: n Média

107 19,96

Mediana

19

Mínimo

1

Máximo

60

Desvio padrão Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

12,30 173


Agente

Óbito

Freqüência Percentual

Freqüência Percentual

Chama/fogo

25

23,36

Não

106

99,07

Escaldadura

60

56,07

Sim

1

0,93

Álcool

7

6,54

Total

107

100

Eletricidade

1

0,93

Contato

4

3,74

Química

3

2,80

Óleo cozinha

3

2,80

Outro*

4

3,74

246

100,00

Total

DISCUSSÃO

(*) Gasolina (1); óleo (1); alimento (1); explosivo (1)

Inalação

Freqüência Percentual

Não

102

95,33

Sim

5

4,67

Total

107

100,00

CONCLUSÃO A partir desse estudo podemos concluir que praticamente não houve uma mudança na etiologia das queimaduras em crianças e a prevenção deve ser voltada aos cuidadores responsáveis visando maior atenção e mudanças de hábitos evitandose assim seqüelas físicas e emocionais tão estigmatizantes.

Dias de internamento: n Média

Referências

107 16,78

Mediana

12

Mínimo

1

Máximo

66

Desvio padrão

Sepse

15,29

Freqüência Percentual

Sim

2

1,87

Não

105

98,13

Total

107

100

174

Os dados obtidos estão compatíveis com a literatura1,2,4, demonstrando uma pequena variação quanto a proporção dos dados, porém os agentes principais, como a escaldaura e a chama direta, continuam sendo os maiores responsáveis pelo trauma térmico dos pacientes1,2,4,5,6. As crianças, assim como os idosos, são passíveis de maiores risco de morbidade e mortalidade decorrente das complicações inerentes à queimadura como as infecções e sequelas1. Por ocorrerem, em sua maioria, na supervisão de um adulto1,4,5,6, as queimaduras podem ter seu número diminuído intensificando as orientações aos responsáveis.

1. Serra MC, Maciel E. Tratado de Queimaduras. 1a ed. São Paulo: Atheneu; 2006 2. Burn. Online c 2006 Jul 18. Centers for Disease Control and Prevention. Acesso em 2009 Mar 20 [5p]. Disponível em http://emergency.cdc.gov/masscasualties/pdf/burns-masscasualties.pdf 3. Burn Incidence Fact Sheet. Online c 2002. American Burn Associations. Acesso em 2009 Mar 23. Disponível em http://www.ameriburn.org/resources_ factsheet.php?PHPSESSID=905405f63a9e37e4e5139 eaf7ead9604 4. Calvacanti AL; Martins VM, Lucena RN, Granville-Garcia AF, Menezes VA. Morbidade por causas externas em crianças e adolescentes em Campina Grande, Paraíba. ACM arq. catarin. med; 37(3): 27-33, 2008 5. Costa DM, Abrantes MM, Lamounier JA, Lemos AT. Estudo descritivo de queimaduras em crianças e adolescentes. J Pediatr (Rio J); 75(3): 181-6, maio-jun. 199 6. Frans FA, Keli SO, Maduro AE. The epidemiology of burns in a medical center in the Caribbean. Burns;34(8):1142-8, 2008 Dec

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Experiência do Serviço de Residência Médica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) na Aplicação da Cirurgia Videoendoscópica da Região Frontal da Face Endoscopic Surgery of Frontal Region Experience in Hospital Evangélico de Curitiba (HUEC) Service of Medical Residency Ana Zulmira Badin Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC; Sergio Camara Lopes JUNIOR Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC. Estevão Teixeira de Freitas Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC. Robson F. B. Netto Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC. Fernando Dalcumune Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC. Maria E. R. sanches Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC. Bruna Wrublevski Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Av. Silva Jardim 1538, ap 52 - Centro - Curitiba - PR - CEP 80250-200 - Tel: (41) 3029-0709 - Email: serginholopezjr@hotmail.com DESCRITORES CIRURGIA, ENDOSCOPIA, FACE. KEYWORDS SURGERY, ENDOSCOPIC, FACE.

RESUMO

ABSTRACT

Introdução A cirurgia endoscópica da região frontal trata de forma funcional a musculatura desta região. Objetivos: Mostrar a experiência da aplicação da cirurgia vídeoendoscópica no Serviço de Residência de Cirurgia Plástica do HUEC no período de 2005 a 2008. Métodos: Cinquenta e cinco pacientes foram submetidos à videocirurgia frontal no período de 2005 a 2008, realizadas pelo residente mais graduado. Realizou-se uma análise dos resultados e complicações. Avaliou-se o grau de satisfação das pacientes através de questionário. Resultados: A maioria das pacientes ficou satisfeita com o resultado pós-operatório. As complicações observadas foram transitórias na sua maioria, e a permanente foi corrigida em segundo tempo. Discussão: Houve crescimento na realização dos procedimentos e observou-se diminuição do tempo cirúrgico ao longo do tempo. Conclusão: A grande maioria das pacientes se mostrou satisfeita com o resultado pós-operatório. As complicações observadas foram transitórias na sua maioria. Com o treinamento, as cirurgias foram sendo executadas com maior facilidade, com tempo cirúrgico cada vez mais reduzido e menor número de complicações, refletindo assim o avanço na curva de aprendizado.

Background: The endoscopic surgery of the frontal region of this functional form the musculature of this region. Objectives: To show the experience of the application of in service medical residency in the period 2005 to 2008. Methods: Fifty five patients underwent frontal videoendoscopiy surgery in the period 2005 to 2008, conducted by the most senior resident. There was an analysis of results and complications. The degree of satisfaction of patients was evaluated by a questionnaire. Results: Most patients were satisfied with the postoperative result. The complications observed were mostly transient, and were subject to ongoing correction in second time, if necessary. Discussion: There was growth in the procedures and there was reduction of surgical time during the training. Conclusion: The vast majority of patients was satisfied with the outcome after surgery. The complications observed were mostly transient. With training, the surgeries were performed with ease, with surgical time growing shorter and fewer complications, thus reflecting the progress in the learning curve.

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INTRODUÇÃO A introdução da tecnologia no meio médico trouxe uma variedade de avanços nas técnicas e melhora na qualidade cirúrgica. Uma dessas novidades foi a cirugia videoendoscópica. Na cirurgia plástica, esta técnica foi introduzida no ano de 1992 por Vasconez e cols. A técnica vídeoendoscópica vem sofrendo constantes aperfeiçoamentos até os dias de hoje e ganha a cada dia mais adeptos entre os cirurgiões plásticos. A cirurgia da região frontal tem por objetivo restabelecer a harmonia facial comprometida pela ação muscular e o envelhecimento, com as vantagens de visualização e manuseio de tecidos a distância, com magnificação da imagem e cicatrizes em couro cabeludo. OBJETIVO Mostrar a experiência da aplicação da cirurgia vídeoendoscópica no Serviço de Residência em Cirurgia Plástica do HUEC, desde sua implantação em 2005 até 2008. Foram avaliados os resultados, as complicações e o grau de satisfação das pacientes através de questionário no qual foi perguntado se a paciente estava ou não satisfeita com a cirurgia. MÉTODOS Cinquenta e cinco pacientes foram submetidos à cirurgia endoscópica frontal no período de 2005 a 2008, sendo que em 2005 foram operados em média sete pacientes por residente do 3º ano, com o mesmo número em 2006, enquanto que em 2007 foram oito pacientes por residente e 11 em 2008, por indicações variadas. Materiais: torre de vídeo, televisão 20”, câmera de vídeocirurgia, fonte de luz halógena e a partir de 2007 utilizouse fonte de xenônio, fibra ótica, ótica de 4 mm e 30 graus com afastador acoplado, descoladores próprios, agulha de Casagrande, pinças e tesouras videoendoscópicas e fio nylon trançado 2.0. A técnica padronizada consistiu em cinco incisões em couro cabeludo, uma mediana e duas paramedianas em sentido sagital e duas incisões temporais em sentido coronal. Descolamento subperiostal na região frontal até aproximadamente 1 cm do supercílio e descolamento temporal subgaleal. União destes dois planos foi realizada pela dissecção do septo temporal superior no sentido temporal para frontal. Até este ponto as dissecções foram realizadas as cegas. A seguir, com auxilio do endoscópio sob visualização direta realizou-se a dissecção e liberação das adesões supraorbitárias, septo temporal inferior e septo periorbitário. A liberação do periósteo na porção medial e tratamento da musculatura glabelar, e/ou frontal foi realizado. Fixação da porção lateral do supercílio foi completada com o auxilio da agulha 176

de Casagrande e os fios de nylon 2-0. Todos os procedimentos foram realizados pelo residente mais graduado (terceiro ano), com o auxilio de residente menos graduado sempre acompanhado do supervisor. RESULTADOS Houve complicações em 20% das pacientes, destas 90% foram temporárias e sanadas com tratamento conservador e apenas um caso, equivalendo a aproximadamente 10% das complicações que foram permanente necessitando reintervenção cirúrgica. Em números totais das 55 cirurgias, 1,81% dos pacientes tiveram (1 paciente) assimetria e pinçamento do supercilio; 1,81% (1 paciente) assimetria temporária com hipercorreção; 1,81% (1 paciente) recidiva unilateral; 3,63% (2 pacientes) hematomas de couro cabeludo; 1,81% (1 paciente) paresia com prurido; 5,45% (3 pacientes) neuropraxia de nervo temporal unilateral; 1,81% (1 paciente) neuropraxia de nervo zigomático; 1,81% (1 paciente) paralisia definitiva do nervo temporal unilateral. Em relação ao grau de satisfação 50 pacientes, ou seja, aproximadamente 90% se disseram satisfeitas com o resultado pós-operatório final. DISCUSSÃO Houve um crescimento na procura e realização dos procedimentos endoscópicos em 2007 e 2008 em relação aos dois primeiros anos introdutórios1. Isto se deve ao aprendizado e a maior indicação do procedimento na região frontal2, para a realização de melhor balanço das ações musculares3,4. CONCLUSÃO A grande maioria das pacientes se mostrou satisfeita com o resultado pós-operatório. As complicações observadas foram transitórias na sua maioria. Com o treinamento, as cirurgias foram sendo executadas com maior facilidade, com tempo cirúrgico cada vez mais reduzido e menor número de complicações, refletindo assim o avanço na curva de aprendizado. REFERÊNCIAS 1. Vasconez LO, et al: Coronal facelift with endoscopic techniques. Plast Surg forum XV:227, 1992 2. Rezende JHC. Anatomia cirúrgica da região frontal. Anais do Simpósio Brasileiro do Contorno Facial. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, set. 1983. p.12-5 3. Isse NG: Endoscopic facial rejuvenation: Endoforehead, the functional lift. Case Report. Aesthetic Plast Surg 18:21-9, 1999 4. Badin AZD, Casagrande C, Saltz R. Rejuvenescimento Facial - Cirurgia Videoendoscópica Procedimentos Ancilares. 1a ed. São Paulo. Revinter: 2003; p 69-83

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LASERTERAPIA EM RETALHOS CUTÂNEOS ISQUÊMICOS DE RITIDOPLASTIA laser therapy in facial lifting flaps ischemia Felipe WEBBER De Bacco Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Giovana Giordani Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Letícia R. Dei Ricardi Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Alexandre B. Ritt Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Henrique J. Suksteris Membro Titular da SBCP. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital Ernesto Dornelles - Clínica Henrique Suksteris de Cirurgia Plástica Endereço PARA CORRESPONDÊNCIA Anita Garibaldi, 1076/301 - Mont’Serrat - CEP: 90450-000 - Porto Alegre/RS DESCRITORES MICROCIRCULAÇÃO, ISQUEMIA, RITIDOPLASTIA. KEYWORDS MICROCIRCULATION, ISCHEMIS, RHYTIDOPLASTY.

resumo Introdução A busca por métodos terapêuticos para minimizar as conseqüências da isquemia dos retalhos em ritidoplastias demonstra a ausência de abordagem plenamente confiável. Laserterapia de baixa intensidade têm surgido como agente indutor de neoangiogênese e melhora na microcirculação. Objetivo Apresentar o resultado do emprego de laserterapia no tratamento de retalhos isquêmicos de ritidoplastia. Material e Método Paciente no pós-operatório de ritidoplastia com sinais clínicos de isquemia do retalho foi submetida a tratamento do retalho com laser Nd:YAG pulsado (comprimento de onda 1064nm). Resultados Foi obtida melhora da viabilidade do retalho e bom aspecto estético após o tratamento proposto, não sendo necessário tratamento cirúrgico complementar. Discussão Visando a aumentar o fluxo sanguíneo e a viabilidade dos retalhos, medicamentos

com freqüência apresentam efeitos colaterais indesejados e resultados nem sempre previsíveis. Diversos autores têm demonstrado a capacidade de a terapia com laser de baixa intensidade induzir neoangiogênese e melhora na microcirculação. Conclusão Os retalhos cutâneos isquêmicos de ritidoplastia tratados com laserterapia apresentaram melhora da viabilidade e resultado estético favorável. Ressalvadas à ausência de parâmetro histológico de avaliação bem como de um caso controle, o emprego do laser pode ser considerado peça do arsenal terapêutico para isquemia de retalhos cutâneos. SUMMARY Background The search for therapeutic methods to minimize the consequences of ischemia in facial lifting flaps demonstrates the absence of fully reliable approach. Low-level laser therapy has emerged as an inducer of neoangiogenesis and improvement in microcirculation. Objective We aim to present the result of the use of lowlevel laser in the treatment of ischemic facial lifting flaps. Methods

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A face lifting patient presenting clinical signs of flap ischemia was submitted to flap treatment with pulsed Nd: YAG laser (wavelength 1064nm). Results Improvement of the flap viability and good aesthetic result were achieved after the proposed treatment and no additional surgery was needed. Discussion Aiming to increase blood flow and viability of the flaps, drugs often present unwanted side effects and not always predictable results. Several authors have demonstrated the induction of neoangiogenesis and improvement in microcirculation with low-intensity laser therapy.

1. Pós-operatório de ritidoplastia, retalho cutâneo com sinais de isquemia.

Conclusion Ischemic facial lifting skin flaps treated with laser showed improved viability and favorable aesthetic result. Despite the absence of histological parameter of evaluation as well as a control case, the use of the laser can be considered part of the therapeutic arsenal for ischemic skin flaps. Referências 1. Prado RP, Liebano RE, Hochman B, Pinfildi CE, Ferreira LM. Experimental model for low level laser therapy on ischemic random skin flaps in rats. Acta Cir Bras. 2006; 21(4):258-62. 2. Kami T, Yoshimura Y, Nakajima T, Ohshiro T, Fujino T. Effects of low-power diode lasers on flap survival. Ann Plast Surg. 1985; 14:278-83. 3. Amir A, Solomon AS, Giler S, Cordoba M, Hauben DJ. The influence of helium-neon laser irradiation on the viability of skin flaps in the rat. Br J Plast Surg. 2000; 53:58-62. 4. Rocha Jr AM, Vieira BJ, Andrade LCF, Aarestrup FM. Effects of low-level laser therapy on the progress of wound healing in humans: the contribution of in vitro and in vivo experimental studies. J Vasc Bras. 2007; 6(3):258-66.

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2. Após tratamento com laser de baixa intensidade.

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AVALIAÇÃO DO MANEJO TERAPÊUTICO DE CARCINOMAS BASOCELULARES COM MARGEM COMPROMETIDA Management of incompletely excised basal cell carcinomas Felipe WEBBER De Bacco Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Giovana Giordani Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Alexandre B. Ritt Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Letícia Dei Ricardi Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Rosa M. Blotta Membro Titular da SBCP. Preceptora do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital Ernesto Dornelles Endereço PARA CORRESPONDÊNCIA Anita Garibaldi, 1076/301 - Mont’Serrat - CEP: 90450-000 - Porto Alegre/RS DESCRITORES CARCINOMA BASOCELULAR, REOPERAÇÃO, RADIOTERAPIA. KEYWORDS CARCINOMA BASAL CELL, REOPERATION, RADIOTHERAPY.

resumo

SUMMARY

Introdução: A conduta frente a comprometimento de margem após exérese de carcinoma basocelular (CBC) ainda suscita controvérsia. Ampliação cirúrgica, observação, radioterapia são algumas das opções terapêuticas. Objetivo: Identificar fatores de risco para presença de neoplasia residual em CBC com margem comprometida. Material e Método: Entre Janeiro de 2007 a Junho de 2008, 162 CBC foram excisados de 136 pacientes. Foram re-excisadas todas as lesões com margem comprometida. Correlacionaram-se características clínicas e histopatológicas destes pacientes com a presença ou ausência de neoplasia residual na peça da reoperação. Resultados: Dentre 25 lesões reoperadas, 15 (60%) não apresentaram neoplasia residual na peça. Os parâmetros analisados (sexo, idade, tamanho, localização, tipo histológico e profundidade de invasão da lesão primária, local da margem comprometida e tempo até reoperação) não apresentaram diferença estatística entre os grupos com e sem neoplasia residual. Discussão: Fatores de risco para presença de neoplasia residual poderiam servir como critérios de seleção para reoperação de CBC com margem comprometida. Conclusão: Não foram identificados fatores de risco para presença de neoplasia residual em CBC com margem comprometida. A controvérsia acerca da conduta terapêutica permanece, sendo as diferentes abordagens, portanto, aceitáveis.

Background: Management of incompletely excised basal cell carcinomas (BCC) is still controversial. Objective: Our objective is to identify risk factors for residual tumour from incompletely excised BCC. Methods: Between January 2007 and June 2008, 162 BCC were excised from 136 patients. All compromised margins lesions were re-excised. Clinical and histological characteristics were related to presence or absence of residual tumour in the reoperation specimen. Results: Among 25 reoperated lesions, 15 (60%) did not present residual tumour. Sex, age, location, histologic type, invasion, site of invaded margin and delay to re-excision were analyzed, and no statistically significant difference was observed. Discussion: Risk factors for residual tumour would serve to indicate selective reoperation of incompletely excised BCC. Conclusion: We did not identify risk factors for residual tumour of incompletely excised BCC. Controversy about therapeutic management remains and different approaches are acceptable.

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Referências

1. Características clínicas da população em estudo.

1. Gregorio TCR, Sbalchiero JC, Leal PRA. Acompanhamento a longo prazo de carcinomas basocelulares com margens comprometidas. Rev Soc Bras Cir Plast. 2005;20(1):8-11. 2. Hallock GG, Lutz DA. A prospective study of the accuracy of the surgeon’s diagnosis and significance of positive margins in nonmelanoma skin cancers. Plast Reconstr Surg. 2001;107(4):942-7. 3. Griffiths RW. Audit of histologically incompletely excised basal cell carcinomas: recommendations for management by re-excision. Br J Plast Surg. 1999;52:24-8. 4. Ríos-Buceta L. Management of basal cell carcinomas with positive margins. Actas Dermosifiliogr. 2007; 98:679-87. 5. Bovill ES, Cullen KW, Barrett W, Banwell PE. Clinical and histological findings in re-excision of incompletely excised cutaneous squamous cell carcinoma. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009; 62(4):457-61.

2. Características histopatológicas das lesões primárias da população em estudo.

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MIOPLASTIA DA PONTA NASAL/LÁBIO SUPERIOR EM RINOPLASTIAS: ABORDAGEM DA MUSCULATURA DEPRESSORA DO SEPTO NASAL Mioplasty in the nasal hanging tip and superior shortened lip: approaches of the depressor septi nasi muscle Letícia Dei Ricardi Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Felipe WEBBER De Bacco Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Alexandre B. Ritt Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Giovana Giordani Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Nelson Heller Membro Titular da SBCP. Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital Ernesto Dornelles - Clínica Heller de Cirurgia Plástica Endereço PARA CORRESPONDÊCIA Anita Garibaldi, 1076/301 - Mont’Serrat - CEP: 90450-000 - Porto Alegre/RS DESCRITORES RINOPLASTIA, CIRURGIA ESTÉTICA, LABIO. KEYWORDS RHINOPLASTY, SURGERY ESTHETICS, LIP.

Resumo

SUMMARY

Introdução: A síndrome da ponta nasal pendente e lábio superior encurtado apresentada por alguns pacientes durante a animação da face está associada à atividade do músculo depressor do septo nasal. Objetivo: Apresentar modificação técnica no tratamento do músculo depressor do septo nasal em rinoplastias. Método: O exame clínico pré-operatório identifica pacientes que apresentam ponta nasal pendente/lábio superior encurtado ao sorrir, nos quais está indicado o tratamento da musculatura depressora do septo nasal. A técnica consiste em: incisão em V centrada no frênulo do lábio superior e dissecção do músculo depressor do septo nasal. Pela columela, o ligamento de Pitanguy e o feixe medial do músculo depressor do septo são seccionados junto à espinha nasal, transpostos à incisão oral e suturados aos feixes centrais desse músculo. Fecha-se a incisão em Y. Resultados: Esta abordagem proporciona independência entre a ponta nasal e o lábio superior, com conseqüente melhora da relação ponta/lábio, projeção da columela e aumento relativo do lábio superior em extensão e volume. Discussão: Diferentes abordagens têm sido propostas para a melhora da relação anatômica ponta nasal/lábio superior durante a rinoplastia. Conclusão: A abordagem proposta é reprodutível e de baixa morbidade, acarretando melhoria do resultado estético em pacientes adequadamente selecionados.

Background: The syndrome of the nasal hanging tip and superior shortened lip presented by some patients during animation of the face is associated to the activity of the depressor septi nasi muscle. Objective: We intend to present a technical modification in the treatment of the depressive muscle of the nasal septum in rhinoplastys. Methods: Preoperative clinical examination identifies patients who present nasal tip pendant/ superior lip shortened while smiling, in which is indicated the treatment of the depressor septi nasi muscle. The technique consists in: incision in V centered in the frenulum of the superior lip and dissection of the depressor septi nasi muscle. In the columella, the Pitanguy`s ligament and the medial bundle of the depressor septi nasi muscle are split up near the nasal spine, transposed to the oral incision and sutured to the central bundles of this muscle. The incision is closed in Y. Results: This approach provides independence between and nasal tip and superior lip, consequent improvement of the, projection of the columella and relative increase of the superior lip in extension and volume. Discussion: Different approaches have been proposed for the improvement of the anatomical relation between nasal tip/superior lip during the rhinoplasty. Conclusion: The proposed approach is reproducible and of low morbidity, bringing better aesthetic result to the rhinoplasty in appropriately selected patients.

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1. Seqüência trans-operatória da abordagem do músculo depressor do septo nasal.

Referências 1. De Souza Pinto EB, Rocha RP, Filho WQ, Neto ES, Zacharias KG, Amâncio EA, Camargo AB. Anatomy of the median part of the depressor muscle in aesthetic surgery. Aesth Plast Surg. 1998; 22:111-5. 2. De Souza Pinto EB. Relationship between tip nasal muscles and the short upper lip. Aesth Plast Surg. 2003; 27:381-7. 3. Rohrich RJ, Huynh B, Muzaffar AR, Adams WP Jr, Robinson JB Jr. Importance of the depressor septi nasi muscle in rhinoplasty: anatomic study and clinical application. Plast Reconstr Surg. 2000; 105:376-83. 4. Hwang K, Kim DJ, Hwang G. Relationship between depressor septi nasi muscle and dermocartilagenous ligament; anatomic study and clinical application. J Craniofac Surg. 2006;17(2):286-90. 5. Pitanguy I. Revisiting the dermocartilaginous ligament. Plast Reconstr Surg. 2001; 107(1):264-6. 6. Saban Y, Amodeo CA, Hammou JC, Polselli R. An anatomical study of the nasal superficial musculoaponeurotic system: surgical applications in rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg. 2008;10(2):109-15.

a. Incisão no lábio superior

b. Dissecção e reparo distal do ligamento de Pitanguy e do feixe medial do músculo depressor do septo nasal.

c. Após transposição à incisão oral, sutura do ligamento de Pitanguy e do feixe medial do músculo depressor do septo nasal aos seus feixes centrais.

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RECONSTRUÇÃO ESTÉTICA DE PECTUS EXCAVATUM COM PRÓTESES DE SILICONE aesthetic treatment of Pectus excavatum with the implant of silicone prosthesis Felipe WEBBER De Bacco Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Letícia R. Dei Ricardi Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Nelson Heller Membro Titular da SBCP. Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital Ernesto Dornelles - Clínica Heller de Cirurgia Plástica Endereço para correspondência Anita Garibaldi, 1076/301 - Mont’Serrat - CEP: 90450-000 - Porto Alegre/RS DESCRITORES GEÍS DE SILICONE, IMPLANTE DE MAMA, PAREDE TORÁXICA. KEYWORDS SILICONE GELS, BREAST IMPLANTS, THORACIC WALL

resumo Introdução: Pectus excavatum é o defeito congênito mais comum da parede torácica, cuja repercussão é eminentemente estética. Objetivo: Descrever o tratamento estético do defeito torácico com o implante de próteses de silicone. Material e Método: Através de duas incisões nos sulcos inframamários dissecou-se uma loja subcutânea pré-esternal, na qual foi implantada uma prótese de silicone de panturilha em posição invertida. Próteses mamárias foram implantadas no plano submuscular. Resultados: Foi obtido bom resultado estético com baixa morbidade e cicatrizes reduzidas. Discussão: Procedimentos extensos de fraturas e remodelamento do esqueleto torácico têm alta morbidade e alta taxa de complicações, estando formalmente indicados nos raros casos que apresentam repercussão funcional. Diversos autores têm relatado o aumento volumétrico dos tecidos moles como alternativa de tratamento do defeito torácico. Conclusão: O implante de próteses de silicone, em pacientes adequadamente selecionados, apresenta excelente resultado estético e baixa morbidade no tratamento do pectus excavatum, merecendo lugar entre as técnicas cirúrgicas para a abordagem terapêutica desta deformidade.

the retromuscular plane. Results: Good aesthetic result was obtained with low morbidity and reduced scars. Discussion: Extensive procedures, requiring fracturing and remodelling of the chest wall skeleton are associated with high morbidity and high rate of complications, being formally indicated in the rare cases presenting functional repercussion. Several authors have been reporting the volumetrical increase of the soft tissues as an alternative of treatment of the chest wall defect. Conclusion: Implant of silicone prosthesis, in appropriately selected patients, presents excellent aesthetic result and low morbidity in the treatment of the pectus excavatum, deserving place between surgical techniques for the therapeutic approach of this deformity.

SUMMARY Background: Pectus excavatum is the commonest congenital defect of the chest wall, whose repercussion is eminently aesthetic. Objective: We intend to describe the aesthetic treatment of the thoracic defect with the implant of silicone prosthesis. Methods: Through two inframammary incisions a subcutaneous presternal pocket was dissected, in which a turned calf silicone prosthesis was placed. Mammary prostheses were placed in Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009

1. Pectus excavatum: Pré-operatório (Ae C). Pós-operatório de 20 dias (B e D).

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Referências 1. Snel BJ, Spronk CA, Werker PM, van der Lei B. Pectus excavatum reconstruction with silicone implants: long-term results and a review of the english-language literature. Ann Plast Surg. 2009; 62(2):205-9. 2. Horch RE, Stoelben E, Carbon R, Sultan AA, Bach AD, Kneser U. Pectus excavatum breast and chest deformity: indications for aesthetic plastic surgery versus thoracic surgery in a multicenter experience. Aesthetic Plast Surg. 2006; 30(4):403-11. 3. De Souza Pinto EB, Queiroz W Fo, Erazo I P, Alves MAS, Wong L J, Muniz AC. Pectus excavatum: correção cirúrgica estética. Rev Soc Bras Cir Plast. 1997; 12(1):68-74.

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4. Horch RE, Springer O. Minimally-invasive endoscopic correction of funnel chest deformity via an umbilical incision. Aesthetic Plast Surg. 2002; 26(4):295-8. 5. Rose EH, Lavey EB. Correction of bilateral breast hypoplasia and pectus excavatum with singleunit customized silicone implant. Plast Reconstr Surg. 1983;72(2):234-6. 6. Margulis A, Sela M, Neuman R, Buller-Sharon A. Reconstruction of pectus excavatum with silicone implants. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006; 59(10):1082-6. 7. Grappolini S, Fanzio PM, D’Addetta PG, Todde A, Infante M. Aesthetic treatment of pectus excavatum: a new endoscopic technique using a porous polyethylene implant. Aesthetic Plast Surg. 2008;32(1):105-10.

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Rinoplastia associada com aumento mentoniano e labial - Série de casos Rhinoplasty associated with chin and lip augmentation – Case series Denis Valente Lauro Aita Carvalho Trabalho realizado no Hospital Giovanni Battista – Porto Alegre - RS. Endereço para correspondência Rua Quintino Bocaiúva 1086, Porto Alegre - RS - Brasil - CEP: 90440-050 - E-mail: denis_valente@terra.com.br DESCRITORES CIRURGIA PLÁSTICA, FOTOTERAPIA, ESTIMULAÇÃO LUMINOSA, CICATRIZ, MAMA. KEYWORDS SURGERY PLASTIC, PHOTOTHERAPY, PHOTIC STIMULATION, CICATRIX, BREAST.

RESUMO Introdução: O tratamento do perfil facial é essencial para cada paciente a ser submetido à cirurgia plástica facial. A cirurgia nasal e os implantes são usados como alternativa para isso. Objetivos: A finalidade deste estudo é descrever a experiência do autor na perfiloplastia. Métodos: Este estudo retrospectivo se baseia em revisões de prontuários e fotografias (de pacientes submetidos à cirurgia nasal associada ao aumento de mento ou lábios realizado em uma clínica privada. Resultados: A técnica foi utilizada nos 37 pacientes revisados, que foram submetidos a 37 rinoplastias, 34 implantes em mento e 22 implantes em lábios. Os 37 pacientes foram revisados entre 3 meses e 4 anos após o procedimento (17 meses de média de seguimento). As impressões dos pacientes foram confirmadas por avaliação crítica. Foi constatado um alto índice de satisfação com o procedimento. Discussão: A combinação destes procedimentos demonstrou ser segura e capaz de modificar favoravelmente o perfil facial. Conclusões: Na experiência do autor a associação de rinoplastia com aumento de partes moles foi efetiva. A melhoria de algumas deformidades de perfil usando essa combinação de procedimentos proporcionou uma solução segura, com resultados esteticamente satisfatórios nos pacientes selecionados. ABSTRACT Introduction: The facial profile treatment is essential for each patient undergoing facial plastic surgery. Rhinoplasty, and implants are used as an alternative to reach it. Objectives: The purpose of this study is to describe the author´s experience in profileplasty. Methods: This retrospective study, based on chart and photographic reviews of patients with nasal surgery associated with chin or lip augmentation achieved in a private clinic. Results:

The technique was used in the 37 patients reviewed, who received 37 rhinoplasties, 34 chin implants, and 22 lip implants. The 37 patients were reviewed 3 months to 4 years after the procedure (means follow-up period, 17 months). Patient impressions were verified by critical assessment. A highly degree of satisfaction were assessed. Discussion: These procedure combinations have proven to be safe, and able to favorably modify the facial profile. Conclusion: In the author´s experience rhinoplasty association with soft-tissue augmentation proves to be effective. The improvement of some profile deformities using these techniques provides a safe solution with aesthetically satisfactory results for selected patients. Introdução A análise e tratamento do perfil facial são essenciais para cada paciente a ser submetido à cirurgia plástica facial. É necessário definir quais mudanças volumétricas devem ser executadas para o aprimoramento da harmonia facial. Sendo assim, temos de conhecer as indicações, vantagens e desvantagens das muitas técnicas disponíveis para diminuição do volume nasal e aumento de queixo e lábios1,2,3. Objetivo O presente estudo visa descrever a experiência pessoal do autor na perfiloplastia através da associação de rinoplastia com aumento mentoniano ou labial. Métodos Foi realizada uma revisão retrospectiva de prontuários e fotos em todos os pacientes de clinica privada submetidos à rinoplastia em associação com aumento mentoniano ou labial através de implante

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injetável de polimetilmetacrilato (Newplastic 10% ou 30%) entre Dezembro de 2004 e março de 2009. Os critérios de inclusão deste estudo foram: 16 anos de idade ou mais, seguimento mínimo de 3 meses, ECG e rotina laboratorial normais. Já os critérios de exclusão foram: Uso de esteróides ou hormônio de crescimento, gravidez, história de anafilaxia ou alergia severa, intervenção cirúrgica facial prévia e cirurgia realizada em conjunto com otorrinolaringologista. Aavaliação foi realizada por inspeção, palpação e documentação fotográfica a cada 3 meses no ano inicial e semestralmente depois disso. As complicações específicas estudadas foram as já relatadas em outros estudos: migração, reações, infecção, granulomas, extrusão e reabsorção4,5,6.

casos aqui apresentada, a rinoplastia pode ter seus resultados cosméticos aprimorados com mudanças volumétricas em mento e lábios em pacientes selecionados. O implante injetável de materiais aloplásticos é um assunto controverso com opiniões favoráveis e contrárias15,16,17,18,19,20. Neste estudo esta técnica demonstrou ser segura. Um tempo maior de seguimento pode ser necessário para avaliar melhor as complicações.

Resultados Trinta e sete pacientes foram revisados até 4 anos após o procedimento (17 meses de média de seguimento). No período de 4 anos, 37 pacientes (34 mulheres e 3 homens) foram submetidos a rinoplastia. Entre estes, 19 receberam implantes associados em lábios e mento, 15 somente em mento e 3 somente em lábios. A média de idade dos pacientes foi de 23 anos, variando de 16 a 47 anos. Os períodos de seguimento variaram de 3 a 42 meses, com uma média de 17 meses. Não foram observadas complicações importantes durante o período de seguimento e foram obtidos resultados satisfatórios na opinião dos pacientes e do autor. Edema labial pósoperatório persistente por mais de 4 semanas ocorreu em três pacientes, e desapareceram espontaneamente. Aumento adicional dos implantes foi realizada no mento em 2 casos e nos lábios em 7. Em 1 paciente foi necessária mais de uma sessão adicional. Nesta série não foram notadas complicações imediatas. Não houve casos documentados de migração, deslocamento ou reabsorção destes implantes. As Figuras 1, 2 e 3 mostram resultados obtido com a combinação destas técnicas. Discussão O perfil facial deve ser cuidadosamente tratado e usualmente a rinoplastia é o tratamento que causa maior mudança. O planejamento e execução desta cirurgia devem ser criteriosamente executados levando em consideração função, medidas antropométricas e senso estético7,8,9,10. Os lábios e o mento são estruturas importantes no balanço do perfil facial e também devem ser considerados ao se indicar uma rinoplastia. Sua correta proporcionalidade pode causar um importante balanço estético11,12,13,14. Na opinião do autor, ratificada pela série de 186

Figura 1. Pré-operatório (A, B, C). Pós-operatório de rinoplastia associada a implante injetável em lábios e mento (D, E, F).

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Figura 2. Pré-operatório (A, B, C). Pós-operatório de rinoplastia associada a implante injetável em mento (D, E, F).

Conclusão Na experiência do autor a associação de rinoplastia com aumento de partes moles foi efetiva. A melhoria de algumas deformidades de perfil usando essa combinação de procedimentos proporcionou uma solução segura, com resultados esteticamente satisfatórios nos pacientes selecionados. Referências 1.Tollefson TT, Sykes JM. Computer imaging software for profile photograph analysis. Arch Facial Plast Surg. 2007 Mar-Apr;9(2):113-9. 2. Furnas DW. Precision nasal profileplasty with

Figura 3. Pré-operatório (A, B, C). Pós-operatório de rinoplastia associada a implante injetável em lábios (D, E, F).

life-sized slide projections, calibrated xerograms, and intraoperative measurements. Clin Plast Surg. 1987 Oct;14(4):631-7. 3. Goldemberg B. Dermofat graft for profileplasty. Aesthetic Plast Surg. 1986;10(1):41-4. 4. Cohen JL. Understanding, avoiding, and managing dermal filler complications. Dermatol Surg. 2008 Jun;34 Suppl 1:S92-9. 5 Smith KC. Reversible vs. nonreversible fillers in facial aesthetics: concerns and considerations. Dermatol Online J. 2008 Aug 15;14(8):3. 6. Requena C, Izquierdo MJ, Navarro M, Martinez A, Vilata JJ, Botella R, et al. Adverse reactions to injectable aesthetic microimplants. Am J Dermatopathol. 2001 Jun;23(3):197-202. 7. Mowlavi A, Meldrum DG, Wilhelmi BJ. Implications for nasal recontouring: nasion position preferences

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Luz intensa pulsada em cicatrizes e estrias após cirurgia de aumento mamário: Nota prévia Intense pulsed light in scars and striae following breast augmentation surgery: Previous note Denis Valente Trabalho realizado na Clínica RS de Cirurgia Plástica - Porto Alegre - RS. Endereço para correspondência Rua Quintino Bocaiúva 1086 - Porto Alegre - RS - Brasil - CEP: 90440-050 - E-mail: denis_valente@terra.com.br DESCRITORES RINOPLASTIA, CIRURGIA PLÁSTICA, QUEIXO, LÁBIO, MATERIAIS BIOCOMPÁTIVEIS. KEYWORDS RHINOPLASTY, SURGERY PLASTIC, CHIN, LIP, BIOCOMPATIBLE MATERIALS.

RESUMO Introdução: Pigmentação cicatricial inicial e estrias cutâneas são condições comuns após cirurgia de aumento mamário. Objetivos: Verificar a efetividade da Luz Intensa Pulsada (LIP) no tratamento destas condições. Métodos: Quatro sessões de LIP foram realizadas em intervalos semanais. A coloração foi medida no inicio e término do tratamento. Avaliações foram feitas pelo autor e pacientes utilizando uma escala análoga visual de 10 pontos (EAV). As mesmas medidas de desfecho foram repetidas 2 meses após o tratamento. Resultados: 24 pacientes foram tratados. A redução média da coloração foi de 38% nas cicatrizes e 22% nas estrias (P<0.001). Isto foi confirmado pela avaliação conjunta onde as cicatrizes melhoraram 56% e estrias 48% (P<0.001). As avaliações dos pacientes e autor foram similares mostrando mais de 50% de melhoria em 71% e 85% dos indivíduos respectivamente (P<0.001). OS efeitos colaterais foram mínimos e auto-limitados. Discussão: A LIP demonstrou ser segura e capaz de modificar favoravelmente a coloração cutânea. Conclusão: LIP significativamente reduz a coloração das cicatrizes e estrias após mamaplastia de aumento. ABSTRACT Introduction: Early scar pigmentation and cutaneous striae are common conditions after breast augmentation. Objectives: To assess the efficacy of intense pulsed light (IPL) for treatment of these conditions. Methods: Four sessions of IPL were administered at 1-week intervals. Coloration values were measured at baseline and at the end of the treatment period. Patients’ and author’ assessments were made using a 10-point Visual Analogue Scale (VAS). Outcome measures were repeated 2 months after treatment. Results: 24

patients were treated. The mean reduction of the coloration values was 39% for scar and 22% for striae (P < 0.001). This was confirmed by the assessment where scars improved 56% and striae 48% (P < 0.001). Patients’ and physicians’ assessments of the overall improvement of scars were similar: more than 50% improvement was noticed in 71% and 85% of patients, respectively (P < 0.001). Side-effects were minimal and selflimiting. Discussion: IPL have proven to be safe, and able to favorably modify the skin coloration. Conclusion: IPL significantly reduces the coloration of breast scars and striae. Introdução A pigmentação cicatricial que persiste por cerca de doze meses após uma incisão e estrias cutâneas ocasionadas pelo aumento do conteúdo são condições que podem ocorrer após cirurgia de aumento mamário causando graus variáveis de descontentamento inicial1,2,3,4,5. A Luz Intensa Pulsada em fluências baixas é um tratamento que através da fototermólise seletiva estimula os fibroblastos induzindo a formação de neocolágeno e inibição do processo inflamatório podendo proporcionar melhorias nas estrias e cicatrizes6,7. Objetivo O presente estudo visa verificar a efetividade da Luz Intensa Pulsada (LIP) no tratamento das cicatrizes e estrias no pós-operatório mediato de cirurgia mamária. Métodos Nas pacientes submetidas à cirurgia mamária que apresentassem estrias e alterações da pigmentação cicatricial no mês inicial após

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mamaplastia de aumento foram realizadas quatro sessões de IPL em intervalos semanais. O aparelho usado foi o Bioflash (Bioset - Brasil) com filtro de 520~1200nm e fluências entre 20 e 28 J/ cm². A coloração foi medida no inicio e término do tratamento. As avaliações foram feitas pelo autor e também pelas pacientes utilizando uma escala análoga visual de 10 pontos (EAV) que foi assinalada antes e novamente marcada 2 meses após o tratamento. 10 significava a pior coloração possível e 0 significava ótima coloração. Os critérios de inclusão deste estudo foram: 16 anos de idade ou mais e cirurgia realizada pelo autor. Já os critérios de exclusão foram: Uso de esteróides ou imunomoduladores.

Figura 1. Aspecto da cicatriz submamária 1 mês após mamaplastia de aumento (340ml) e 2 meses após LIP.

Resultados 24 pacientes participaram do estudo. A redução média da coloração foi de 38% nas cicatrizes e 22% nas estrias (P<0.001). Na avaliação conjunta as cicatrizes melhoraram 56% e estrias 48% (P<0.001). As avaliações dos pacientes e autor foram similares mostrando mais de 50% de melhoria em 71% e 85% dos indivíduos respectivamente (P<0.001). Os efeitos colaterais observados foram hiperemia local, ardência e em 1 paciente queimadura de 1º grau. Discussão A cicatrização é um processo complexo que resulta na formação de um novo tecido para o reparo de uma solução de continuidade. É usual que esse tecido leve mais de 12 meses para ter uma coloração próxima a da pele adjacente8, 9,10,11 . Ao autor parece interessante a utilização de técnicas que possam diminuir esse tempo que muitas vezes gera angústia na paciente. A LIP é uma fonte que emite luz de alta intensidade, não colimada, não coerente e policromática. Seu modo de ação consiste na aplicação da energia luminosa em uma estrutura pré-determinada com a finalidade de gerar calor em seus tecidos ou células gerando micro-lesões localizadas e controladas através da desnaturação térmica de moléculas selecionadas. Esta seleção é definida através da faixa de comprimento de onda mais adequada para cada tecido ou célula12,13,14. Os resultados aqui obtidos estão de acordo com a literatura disponível que demonstra a ação benéfica da LIP no tratamento de fotoenvelhecimento, acne, vasculopatias, cicatrizes hipertóficas e quelóides15,16,17,18. Novos estudos são necessários para avaliar a eficiência da aplicação desta tecnologia no pós-operatório de mamaplastia de aumento, principalmente com avaliação mais tardia dos casos.

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Figura 2. Cicatriz Peri-areolar após mamaplastia de aumento (300ml) e 2 meses após LIP.

Figura 3. Cicatrizes após mastopexia com próteses (200ml) e 2 meses após LIP.

Figura 4. Estrias no pós-operatório de mamoplastia de aumento (280ml) e 2 meses após LIP.

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Conclusão No presente estudo a LIP significativamente reduziu a coloração das cicatrizes e estrias no pósoperatório mediato de mamaplastia de aumento. Referências 1. Keramidas E, Rodopoulou S. Striae distensae after subfascial breast augmentation. Aesthetic Plast Surg. 2008 Mar;32(2):377-80. 2. Mahabir RC, Peterson BD. Two cases of striae distensae after submuscular augmentation mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 2001 Sep 1;108(3):753-6. 3. Spear SL, Pelletiere CV, Menon N. One-stage augmentation combined with mastopexy: aesthetic results and patient satisfaction. Aesthetic Plast Surg. 2004 Sep-Oct;28(5):259-67. 4. Doncato L, Ribeiro L, Graf R, Neves RI . Debate sobre o uso de implantes de silicone. Rev Soc Bras Cir Plast 2006. 21(4): 246-50. 5. Amaral PB, Rezende KL, Valente DS. Mamaplastia de aumento. In: Cirurgia Plástica. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (org.). Rio de Janeiro, Atheneu, 2005. 6. Bellew SG, Weiss MA, Weiss RA. Comparison of intense pulsed light to 595-nm long-pulsed pulsed dye laser for treatment of hypertrophic surgical scars: a pilot study. J Drugs Dermatol. 2005 Jul-Aug;4(4):448-52. 7. Hernández-Pérez E, Colombo-Charrier E, Valencia-Ibiett E. Intense pulsed light in the treatment of striae distensae. Dermatol Surg. 2002 Dec;28(12):1124-30. 8. Melis P, van Noorden CJ, van der Horst CM. Long-term results of wounds closed under a significant amount of tension. Plast Reconstr Surg. 2006 Jan;117(1):259-65.

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RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA DA FOSSA CRANIANA ANTERIOR Anterior cranial Fossa Skull BaseReconstruction Using Microvascular Free Tissue Techniques Anne Karoline Groth - m.d. - m.sc. Cirurgião Plástico do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil. Maria Cecília Closs Ono - m.d. Cirurgião Plástico do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil. Alfredo Benjamin Duarte da Silva - m.d. - ph.d. Cirurgião Plástico e Chefe do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil. endereço para correspondência Av. Sete de Setembro, 4923, cj 1001, 80240 – 000, Curititba – PR – Brazil. Fone/Fax +55 041 30296868 - E-mail: annegroth@gmail.com DESCRITORES RECONSTRUÇÃO, MICROCIRURGIA, CIRURGIA PLÁSTICA. KEYWORDS RECONSTRUCTION, MICROSURGERY, SURGERY PLASTIC.

RESUMO Introdução: O tratamento cirúrgico dos tumores que invadem a fossa craniana anterior levam a defeitos desfigurantes e complexos, com exposição das cavidades orbital, oral e craniana. A reconstrução cirúrgica mal conduzida pode levar à maior incidência de complicações como meningite, osteomielite, distúribios visuais, da fala e da mastigação. Objetivos: Apresentamos dados de nossa experiência em reconstrução de fossa craniana anterior com retalhos microcirúrgicos. Método: Análise de prontuários e exames complementares de pacientes e detalhamento do protocolo de planejamento cirúrgico e cuidados pós-operatórios utilizado em nosso serviço. Resultados: ausência de complicações graves e análise de fotos pós-operatórias comprovam bons resultados pós-operatórios. Discussão: utilizando-se de indicação e planejamento cirúrgico adequados é possível conseguir uma reabilitação das funções mastigatória, visão e fala, além de minimizar o risco de complicações pós-operatórias graves. Conclusões: as novas modalidades de diagnóstico e tratamento tem melhorado de forma importante a sobrevida dos pacientes submetidos a grandes ressecções de tumores na fossa craniana anterior. Da mesma forma, a evolução dos métodos de reconstrução microcirúrgica são capazes de permitir baixos índices de complicações e excelentes resultados pós-operatórios. ABSTRACT Background: Surgical ablation for oncologic disease requiring skull base resection can result in both facial disfigurement and a complex wound defect with exposed orbital content, oral cavity, bone, and dural lining. Inadequate reconstruction can 192

result in brain abscesses, meningitis, osteomyelitis, visual disturbances, speech impairment, and altered oral intake. Objetives: we present details about anterior cranial fossa skull basereconstruction using microsurgical free tissue transfer techniques. Methods: Analysis of the chart and complementary exams. Results: wide surgical tumor excision can be accomplished by a reasonable functional and esthetical postoperative with the microsurgical reconstruction of the anterior cranial base. Discussion: even with large resections it is possible to achieve a reasonable visual, speech and diet rehabilitations. Conclusion: using a multidisciplinary surgical team approach, there is an increasing role for reconstruction of complex anterior and middle cranial fossa base resection defects using microvascular surgical techniques. Introdução A ressecção de tumores da fossa craniana anterior invadindo tanto estruturas ósseas quanto partes moles cria defeitos complexos principalmente devido ao estabelecimento de comunicação entre as cavidades paranasais e o espaço intracraniano. Sendo assim, os procedimentos de reconstrução devem ter boa durabilidade, bom vedamento ao estravazamento de líquor, permitir a criação de uma barreira contra a contaminação advinda dos seios paranasais, prevenir a recorrência de pneumoencéfalo, manter a fisiologia dos espaços sinusais e trazer aceitável resultados estético1. Apresentamos detalhes técnicos de planejamento pré-operatório, técnica cirúrgica e manejo pósoperatório, ilustrados com casos clínicos tratados de forma multidisciplinar, pelas equipes da cirurgia oncológica de cabeça e pescoço, neurocirurgia e cirurgia plástica.

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Métodos Planejamento Pré-Operatório: a avaliação da extensão tumoral deve ser feita por equipe multidisciplinar, a fim de estabelecer quais estruturas anatômicas necessitarão de procedimento de reconstrução. Em caso de lesão da dura-máter será necessária a interposição de tecido que restaure a função de membrana biológica e as opções dependerão do tamanho do defeito, sendo as principais opções os enxertos de fáscia temporal ou de fáscia lata , retalhos de gálea aponeurótica ou uso de aloenxertos de pericárdio bovino, apesar de outras opções serem disponíveis2. A escolha do retalho a ser utilizada leva em conta as características anatômicas do defeito, como tamanho, tipo de tecidos a serem restaurados, estado clínico do paciente, procedimentos cirúrgicos prévios e o grau de participação e aceitação por parte da família do paciente3. São várias as opções de retalhos microcirúrgicos existentes, sendo as principais opções o reto abdominal, o grande dorsal, o antebraquial e o anterolateral da coxa4. A reconstrução óssea também depende da extensão do defeito. Em caso de defeitos menores, podese lançar mão do uso de material aloplástico (hidroxiapatita ou tela de titânio. Outra alternativa para defeitos maiores é a bipartição da calota craniana adjacente ao defeito1. Detalhes da Técnica Cirúrgica: na grande maioria dos casos o retalho microcirúrgico de reto abdominal traz bons resultados e tem sido a primeira escolha para o reparo de defeitos extensos pois permite boa cobertura cutânea e permite a dissecção simultaneamente à ressecção tumoral pelas equipes da onco e neurocirurgia, diminuido assim o tempo operatório e não necessitando de mudanças de decúbito no préoperatório. Além disso apresenta anatomia versátil e vascularização confiável, com pedículo longo e vasos de adequado calibre5. Manejo Pós-Operatório: os cuidados pósoperatórios são de fundamental importância e se constituem no tratamento em unidade de terapia intensiva, rigoroso controle de comorbidades, acompanhamento clínico da viabilidade dos tecidos transplantados e ampla cobertura antimicrobiana.

ulcerada em região frontal, tratada anteriormente em outro serviço com dois procedimentos cirúrgicos. Encaminhada com recidiva local e exames de imagem mostrando invasão das paredes anterior e posterior do seio frontal e dura. Submetida a ampla ressecção cirúrgica com reconstrução com retalho de músculo reto abdominal microcirúrgico e enxerto de pericárdio bovino para reparação da dura (Figura 5). Boa evolução pós-operatória, sem complicações.

Figura 1 – Paciente 1, com carcinoma espinocelular extenso em região frontal.

Figura 2 – No caso do paciente 1, retalho livre de músculo reto abdominal dissecado.

Figura 3 – No caso do paciente 1, enxerto de fáscia lata.

Casos Ilustrativos Paciente 1: masculino, 38 anos, história de 1 ano de evolução de lesão infiltrativa em região frontal (Figura 1). Tomografia mostrando invasão das paredes anterior e posterior do seio frontal, com invasão da dura. Submetido a ressecção tumoral extensa e reconstrução com retalho microcirúrgico de reto abdominal (Figura 2) e enxerto de fáscia lata para reparação da dura (Figuras 3 e 4). Boa evolução pós-operatória, sem complicações. Paciente 2: feminino, 67 anos, história de lesão

Figura 4 – No caso do paciente 1, enxerto de fáscia lata suturado ao defeito na dura-máter.

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Conclusão

Figura 5 – Caso do paciente 2. Resultado de pós-operatório imediato.

Discussão Grandes séries mostram que a mortalidade dos pacientes submetidos a ressecções extensas de tumores de fossa craniana anterior não são maiores que 3%4. Dessa forma, o avanço nos métodos de imagem e na técnica cirúrgica possibilitou a indicação de tratamento cirúrgico em casos anteriormente relegados ao tratamento paliativo. A falta de opções de retalhos locais para defeitos maiores, a grande taxa de pacientes previamente irradiados e a presença de cicatrizes prévias são os principais fatores que impossibilitam a utilização de retalhos locais e dessa forma os procedimentos microcirúrgicos tornam-se a melhor opção terapêutica1. Apesar de presentes, as complicações em pacientes submetidos a reconstrução com retalhos livres têm taxas bem menores quando comparadas à dos pacientes tratados com retalhos locais6,7. Além disso, o uso de retalhos livres tem possibilitado um retorno mais fisiológico de várias funções importantes na manutenção da qualidade de vida no pós-operatório. Os pacientes se adaptam de forma suficiente à nova anatomia oro-palatal8 o que resulta em uma fala inteligível e boa função mastigatória, sendo os casos em que a gastrostomia é definitiva a minoria. O retorno da visão também é satisfatório na maioria dos pacientes, embora o perfeito reposicionamento do globo ocular e pálpebras possa ser considerado um grande desafio9. Normalmente as paredes das órbitas são ressecadas e o enoftalmo e a diplopia se tornam achados comuns. Dessa forma, sempre que possível, deve-se tentar restaurar o volume orbital de forma a diminuir os sintomas oculares decorrentes da distopia orbital, seja com enxertos ósseos ou tecidos moles. As sequelas palpebrais também devem ser prevenidas com o correto posicionamento de incisões e mínima lesão iatrogênica, a fim de serem evitados o lagoftalmo e o ectrópio cicatriciais.

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Tumores menores que possam ser tratados com ressecções mais limitadas, permitem a reconstrução com retalhos locais, que nestes casos também separam a cavidade nasal da cavida de intracraniana satisfatoriamente10-12. Os casos em que é necessário ressecções mais extensas, uso anterior de radioterapia ou presença de cicatrizes adjacentes à área do tumor trazem maiores dificuldades no uso de retalhos locais e se impõe a necessidade de retalhos a distância11. Em nosso serviço, o uso de retalhos microcirúrgicos tem prioridade em relação aos retalhos locais, principalmente quando da existência de exposição de dura ou de massa encefálica ou quando há envolvimento de área extensa, devido à presença de menor número de complicações e melhores resultados estético-funcionais. Referências 1. Gil Z, Abergel A, Leider-Trejo L, et al. A comprehensive algorithm for anterior skull base reconstruction after oncological resections. Skull Base 2007; 17(1):2537. 2. Caroli E, Rocchi G, Salvati M, Delfini R. Duraplasty: our current experience. Surg Neurol 2004; 61(1):55-9; discussion 59. 3. Pusic AL, Chen CM, Patel S, et al. Microvascular reconstruction of the skull base: a clinical approach to surgical defect classification and flap selection. Skull Base 2007; 17(1):5-15. 4. Chiu ES, Kraus D, Bui DT, et al. Anterior and middle cranial fossa skull base reconstruction using microvascular free tissue techniques: surgical complications and functional outcomes. Ann Plast Surg 2008; 60(5):514-20. 5. Disa JJ, Rodriguez VM, Cordeiro PG. Reconstruction of lateral skull base oncological defects: the role of free tissue transfer. Ann Plast Surg 1998; 41(6):633-9. 6. Wornom IL, 3rd, Neifeld JP, Mehrhof AI, Jr., et al. Closure of craniofacial defects after cancer resection. Am J Surg 1991; 162(4):408-11. 7. Neligan PC, Mulholland S, Irish J, et al. Flap selection in cranial base reconstruction. Plast Reconstr Surg 1996; 98(7):1159-66; discussion 1167-8. 8. Izquierdo R, Leonetti JP, Origitano TC, et al. Refinements using free-tissue transfer for complex cranial base reconstruction. Plast Reconstr Surg 1993; 92(4):567-74; discussion 575. 9. Manson PN, Clifford CM, Su CT, et al. Mechanisms of global support and posttraumatic enophthalmos: I. The anatomy of the ligament sling and its relation to intramuscular cone orbital fat. Plast Reconstr Surg 1986; 77(2):193-202. 10. Jackson IT, Adham MN, Marsh WR. Use of the galeal frontalis myofascial flap in craniofacial surgery. Plast Reconstr Surg 1986; 77(6):905-10. 11. Jones NF, Schramm VL, Sekhar LN. Reconstruction of the cranial base following tumour resection. Br J Plast Surg 1987; 40(2):155-62. 12. Snyderman CH, Janecka IP, Sekhar LN, et al. Anterior cranial base reconstruction: role of galeal and pericranial flaps. Laryngoscope 1990; 100(6):607-14.

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RECONSTRUÇÃO PÓS RESSECÇÃO DE SARCOMA GIGANTE DE NÁDEGA IMMEDIATE RECONSTRUCTION AFTER RESECTION OF GIANT BUTTOCK SARCOMA Anne Karoline Groth - m.d. - M.sc. Cirurgião Plástico do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil. Maria Cecília Closs Ono - m.d. Cirurgião Plástico do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil. Marjorie Uber - m.d. Acadêmica da Universidade Federal do Paraná Corina August Siemens - m.d. Médicos Residentes do Serviço de Oncologia Cirúrgica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil. Rodrigo Lopes Silva - m.d. Médicos Residentes do Serviço de Oncologia Cirúrgica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil. Gerardo C. G. Valladares - m.d. Cirurgião Plástico e Chefe do Departamento de Cirurgia Oncológica do Tórax e Partes Moles do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil. Alfredo Duarte Silva - m.d. - ph.d. Cirurgião Plástico e Chefe do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil.

endereço para correspondência Av. Sete de Setembro, 4923, cj 1001, 80240 – 000, Curititba – PR – Brazil. Fone/Fax +55 041 30296868 - E-mail: annegroth@gmail.com DESCRITORES SARCOMAS, RECONSTRUÇÃO, NÁDEGAS. KEYWORDS SARCOMAS, RECONSTRUCTION, BUTTOCKS.

RESUMO

ABSTRACT

Introdução: Sarcomas de partes moles perfazem 1% das neoplasias malignas. A literatura sobre o assunto ainda é escassa e não há tratamento padronizado para todos os casos. Os sarcomas de membro inferior, incluindo nádega, representam 29% de todos os sarcomas de partes moles. Objetivos: relatar o caso de uma paciente portadora de sarcoma gigante de nádega submetida à ressecção e reconstrução imediata com retalho de rotação do tensor da fáscia lata. Métodos: Análise de prontuário e exames complementares. Resultados: Constatação de abordagem terapêutica cirúrgica viável para tumor volumoso e com grande impacto funcional e estético. Discussão: O sarcoma de nádega aparece frequentemente com grande volume ao diagnóstico, devido à sua localização pouco evidente – abaixo do panículo adiposo da região glútea. O tratamento é a ressecção cirúrgica da lesão, e reconstrução com fechamento primário, retalhos locais ou mais raramente à distância. Conclusões: O tratamento cirúrgico dos sarcomas de partes moles de nádega inclui a ressecção ampla da lesão o que exclui algumas das opções mais comumente utilizadas em reconstruções de dorso e região sacral. O retalho de fáscia lata é um retalho confiável e bastante versátil podendo ser utilizado em grandes defeitos decorrentes de ressecção oncológica da região das nádegas, sem trazer grande morbidade à área doadora.

Background: Soft tissue sarcomas correspond to 1% of all malignant neoplasms and there is not a standard treatment for all cases. Lower limb sarcomas, including buttock, represent 29% of all soft tissue sarcomas. Objectives: Report a case of a patient who presented a giant buttock sarcoma treated with wide surgical excision and reconstruction with a rotation tensor fascia lata flap. Methods: Analysis of the chart and complementary exams. Results: Observation that wide surgical tumor excision and a reasonable functional and esthetical postoperative result can be achieved in giant buttock sarcomas. Discussion: Giant buttock sarcomas can present difficulties when concerned about the reconstructive options, especially because the resection of important anatomical structures. Conclusions: The tensor fascia lata flap is a reliable and a versatile flap, with minimal donor site morbidity. Introdução Sarcomas de partes moles perfazem 1% de todas as neoplasias malignas do adulto e 15% das infantis1. Devido à sua enorme variedade de tipos histológicos e de comportamentos biológicos, a compreensão desta doença é dificultada e ainda não há protocolos de tratamento bem estabelecidos. O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica2 e os defeitos resultantes podem ser tratados

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com fechamento primário, retalhos locais ou à distância3. Relatamos um caso de uma paciente apresentando um sarcoma gigante de nádega, e submetida à ressecção cirúrgica do tumor com imediata reconstrução utilizando um retalho de rotação de tensor da fáscia lata. Relato de Caso Paciente D.G.S., feminina, 77 anos, com história de nódulo na nádega esquerda com 10 meses de evolução. Queixa de dor importante com melhora parcial com uso de analgésicos opióides, restringindo a paciente ao leito. Ao exame: massa dolorosa no quadrante superior externo da nádega esquerda, de aspecto ulcerado, vegetante (Figura 1). Tomografia computadorizada da pelve mostrou massa extensa de aspecto expansivo, lobulado e heterogêneo, comprometendo partes moles da região glútea esquerda, e feixe vásculo-nervoso livre. Ultrassonografia abdominal e radiografia de tórax não apresentaram alterações. O diagnóstico histológico da massa ulcerada foi de neoplasia maligna de padrão epitelióide e fusocelular. A paciente foi então submetida a tratamento cirúrgico (Figura 2), com ressecção da massa em bloco, com margem ampla, englobando os músculos glúteos máximo e mínimo esquerdos, com preservação do músculo piriforme. Os vasos glúteos inferiores e o nervo isquiático foram preservados, porém ficaram expostos sem qualquer tipo de cobertura. Com o intuito principal de cobertura destas estruturas nobres foi planejado o retalho miocutâneo do tensor da fáscia lata (Figura 3). Houve cobertura adequada do defeito e o fechamento primário da área doadora foi possível. A paciente apresentou boa evolução, sem intercorrências no pós-operatório imediato ou tardio. Como na análise microscópica as margens teciduais apresentaram-se livres de neoplasia, não foi indicado nenhum tipo de tratamento adjuvante e a paciente encontra-se em proservação neste Hospital. Não houve prejuízo funcional pela utilização do músculo tensor da fáscia lata e a paciente retornou a deambular, atividade interrompida previamente devido a intensa dor causada pela compressão tumoral.

FIGURA 1 – Aspecto pré-operatório.

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FIGURA 2 – Aspecto do defeito após ampla ressecção cirúrgica com ressecção extensa da musculatura glútea e exposição de estruturas vasculares e nervosas.

FIGURA 3 – Aspecto do pós operatório imediato mostrando adequada cobertura do defeito.

Discussão Sarcomas de partes moles (SPM) são tumores malignos originários, em sua maioria, do mesoderma, e que podem acometer diversos tecidos. Aparecem em várias idades, correspondendo a 1% de todas as neoplasias malignas do adulto e 15% das infantis1. Quanto à disposição anatômica dos SPM, tem-se que 10% aparecem no tronco, 12% nos membros superiores, 36% no abdome, 29% nos membros inferiores, incluindo os sarcomas de nádega4. Os sarcomas de nádega são, na maioria das vezes, detectados tardiamente, pois permanecem encobertos pelo panículo adiposo da região glútea e não necessariamente produzem sintomas. Deve-se suspeitar desde tipo de tumor caso haja queixa de massa glútea e/ou dor ciática de causa inaparente5. Sua etiologia é desconhecida, mas alguns fatores relacionam-se com o seu aparecimento, como: exposição à radiação, linfedema, exposição a herbicidas com ácido fenoxiacético e a clorofenóis, e algumas infecções virais6, sendo comum o seu diagnóstico após um trauma local, sem haver com o mesmo, uma relação de etiologia. A abordagem inicial, sempre que possível, é a ressecção completa do tumor com margens adequadas. As ressecções locais

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amplas apresentam bons resultados oncológicos2. A sobrevida de pacientes portadores de SPM varia de 25 a 40% em cinco anos, mas há relatos de até 81,8% (7,5% de recidiva) com tratamento adequado7. Grande parte dos defeitos na região das nádegas decorrentes de ressecções tumorais pode ser manejada com fechamento primário. Porém as opções de reconstrução para os grandes defeitos de partes moles na região das nádegas não tem muitas citações na literatura. A maioria dos trabalhos relatam técnicas cirúrgicas para o fechamento de defeitos sacrais decorrentes de grandes úlceras de decúbito3. Porém nem sempre tais técnicas são boas opções para reconstrução de grandes perdas de tecidos moles na região das nádegas, principalmente as decorrentes de ressecções tumorais, em especial sarcomas. Isto porque muitas vezes sobram poucas opções, já que os músculos normalmente utilizados em retalhos miocutâneos são ressecados ou o defeito é extenso e as opções locais não alcançam o limite medial do defeito. Dentre as opções de reconstrução com retalhos locais, temos os retalhos de grácil, tensor da fáscia lata e reto femoral8 e os retalhos à distância9, principalmente representado pelo retalho miocutâneo de grande dorsal. Também há a possiblidade de utilização do retalho vertical de músculo reto abdominal transposto para a nadega através do forâmen ciático10.O retalho de fáscia lata é uma opção versátil com múltiplas aplicações na cirurgia plástica desde cobertura de defeitos abdominais, perineais e de dorso até em procedimentos de reanimação da face11. Apresentase com suprimento vascular adequado, proporciona boa cobertura cutânea e é12 de fácil dissecção e pode ser utilizado de variadas formas, como avanço, rotação, em ilha ou como retalho livre. Conclusões Os sarcomas de partes moles, especialmente os localizados na região das nádegas geralmente têm diagnóstico tardio e relacionados a episódios de trauma local, o que chama atenção do paciente para a presença de uma lesão pré-existente e normalmente oculta pelo coxim gorduroso da região. A abordagem cirúrgica é reconhecida como

primeira modalidade de tratamento dos sarcomas de nádega, especialmente quando se é possível ressecar o tumor com margens adequadas. A reconstrução comumente pode ser feita por meio de fechamento primário, porém em casos mais extensos pode-se lançar mão do uso de retalhos miocutâneos e mais raramente retalhos à distância. Referências 1. Lee HY, Cordeiro PG, Mehrara BJ, et al. Reconstruction after soft tissue sarcoma resection in the setting of brachytherapy: a 10-year experience. Ann Plast Surg 2004; 52(5):486-91; discussion 492. 2. Sugarbaker PH, Chretien PA. A surgical technique for buttockectomy. Surgery 1982; 91(1):104-7. 3. Pu LL. Reconstruction of a large gluteal softtissue defect with the double-opposing V-Y fasciocutaneous advancement flap. Plast Reconstr Surg 2007; 119(2):599-603. 4. Cahlon O, Spierer M, Brennan MF, et al. Longterm outcomes in extremity soft tissue sarcoma after a pathologically negative re-resection and without radiotherapy. Cancer 2008; 112(12):2774-9. 5. Behranwala KA, Barry P, A’Hern R, Thomas JM. Buttock soft tissue sarcoma: clinical features, treatment, and prognosis. Ann Surg Oncol 2003; 10(8):961-71. 6. Kotilingam D, Lev DC, Lazar AJ, Pollock RE. Staging soft tissue sarcoma: evolution and change. CA Cancer J Clin 2006; 56(5):282-91; quiz 314-5. 7. Alektiar KM, Brennan MF, Healey JH, Singer S. Impact of intensity-modulated radiation therapy on local control in primary soft-tissue sarcoma of the extremity. J Clin Oncol 2008; 26(20):3440-4. 8. Ihara K, Shigetomi M, Kawai S, et al. Functioning muscle transplantation after wide excision of sarcomas in the extremity. Clin Orthop Relat Res 1999(358):140-8. 9. Kimura N. A microdissected thin tensor fasciae latae perforator flap. Plast Reconstr Surg 2002; 109(1):69-77; discussion 78-80. 10. Tran NV, Sim FH, Lewallen DG, Carmichael SW. Transsciatic foramen pedicle VRAM coverage of gluteal defects. Clin Orthop Relat Res 2006; 452:270-3. 11. Nahai F, Hill L, Hester TR. Experiences with the tensor fascia lata flap. Plast Reconstr Surg 1979; 63(6):788-99. 12. Rifaat MA, Abdel Gawad WS. The use of tensor fascia lata pedicled flap in reconstructing full thickness abdominal wall defects and groin defects following tumor ablation. J Egypt Natl Canc Inst 2005; 17(3):139-48.

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OPÇÃO MICROCIRÚRGICA DA RECONSTRUÇÃO DE PALATO EM MELANOMA MICROSURGICAL RECONSTRUCTION FOR PALATAL MELANOMA Anne Karoline Groth - m.d. - M.sc. Cirurgiã Plástica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Serviço de Cirurgia Plástica, Hospital Erasto Gaertner, Curitiba-PR-Brazil Maria Cecília Closs Ono - m.d. Estudante de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR Nolan Palma - m.d. Estudante de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR Alfredo Benjamim Duarte da Silva - m.d. - ph.d. Cirurgião Plástico, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica, Hospital Erasto Gaertner, Curitiba-PR-Brazil endereço para correspondência Av. Sete de Setembro, 4923 cj 1001 - 80.240-000 Curitiba - PR - Brazil Fone/Fax 55-41-3029-6868 - E-mail: annegroth@gmail.com DESCRITORES MELANOMA, MICROCIRURGIA, RECONSTRUÇÃO. KEYWORDS MELANOMA, MICROSURGERY, RECONSTRUCTION.

RESUMO O melanoma da cavidade oral é uma entidade bastante rara com aprognóstico ruim devido a extrema agressividade destes tumores. O planejamento cirúrgico é fundamental nestes pacientes para que a reconstrução imediata possa ser realizada minimizando o efeito devastador da ressecção cirúrgica intraoral. Apresentamos o caso de um paciente portador de melanoma no palato que foi submetido a ressecção ampla e reconstrução microcirúrgica com retalho anterolateral da coxa. Não houve complicações do retalho e o paciente retomou suas funções como fonação, deglutição, mastigação precocemente. A sobrevida foi de 24 meses e o paciente foi a óbito por metástases pulmonares disseminadas. ABSTRACT Malignant oral melanoma is an unusual presentation of this disease. Usually these tumors are very agressive. Proper surgical planning is essential. Immediate reconstruction is mandatory to minimize the deleterious effects of such a wide surgical ressection. We discuss a case of palatal melanoma submitted to surgical resection and immediate free flap reconstruction – anterolateral thigh flap. There were no complications postoperatively and the pacient was able to resume essential functions as swallowing, speech and mastication. Survival period was 24 months d the patient died due to pulmonary metastasis. INTRODUÇÃO A reconstrução da cavidade oral é complexa, 198

e o defeito resultante da ressecção ampla de tumores deve ser analisado tridimensionalmente para adequado planejamento da reconstrução. O câncer de cabeça e pescoço é comum em diversas partes do mundo em que o consumo de álcool e tabaco é elevado, incluindo o Brasil. A incidência é de 30 casos por 100.000 habitantes1, e nos Estados Unidos a incidência de casos novos em 2004 foi 28.260 casos. Os tumores mais comuns da cavidade oral são os carcinomas espinocelulares. O melanoma de palato é uma entidade extremamente rara e diferentemente do carcinoma espinocelular não existe qualquer relação com tabagismo ou etilismo. O diagnóstico é difícil e geralmente tardio, levando a tumores avançados. O planejamento cirúrgico e da reconstrução são discutidos, assim como principais dados da literatura sobre esta doença. Relato do caso Paciente apresentou-se com queixa de lesão verrucosa em palato cuja biópsia evidenciou melanoma. A cirurgia para ressecção de palato foi recusada pelo paciente que submeteu-se a radioterapia. Após 3 anos houve progressão da doença e foi proposta ressecção extensa de palato. (Figura 1) A ressecção foi realizada envolvendo palato duro, palato mole, placa perpendicular do etmóide, septo nasal, rebordo maxilar alveolar deixando um defeito extenso com comunicação das cavidades nasal e oral. (Figuras 2 e 3) Foi planejado um retalho microcirúrgico anterolateral da coxa que foi suturada à área do defeito para reconstrução da cavidade oral. (Figura 4)

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Não houve complicações vasculares do retalho e a alimentação via oral foi restabelecida no 10o dia pós-operatório. A deglutição, mastigação e fonação foram completamente restauradas. Após 22 meses da cirurgia foram diagnosticadas metástases pulmonares disseminadas e o paciente foi a óbito após 2 meses em tratamento quimioterápico.

Figura 4: Dissecção de retalho anterolateral da coxa para reconstrução microcirúrgica de palato.

Discussão

Figura 1: Apresentação inicial do paciente com lesão pigmentada envolvendo todo palato duro.

Figura 2: Vista Cranial. Ressecção ampla com margens envolvendo palato duro e mole, placa perpendicular do etmoide, septo nasal, maxila

Figura 3: Vista caudal. Ressecção ampla com margens envolvendo palato duro e mole, placa perpendicular do etmoide, septo nasal, maxila

O melanoma de palato tem prognóstico ruim, com sobrevida de 5 anos baixa, ao redor de 15-30%2,3. Esta baixa sobrevida se deve ao diagnóstico tardio e a rica vascularização da região que contribui para sua disseminação. Os melanomas tendem a metastatizar e invadir tecidos com mais facilidade que os outros tumores da cavidade oral4. Os melanomas malignos da cavidade oral representam entre 0,2 a 8% de todos os melanomas malignos5. A idade de aparecimento esta entre 40 e 70 anos, mais comum após os 55 anos, sendo mais freqüente nos homens4. Clinicamente podem aparecer como lesões maculares ou nodulares. A coloração varia entre marrom, cinza, preto, branco, roxo e tons de vermelho. O diagnóstico é feito por biópsia. A cirurgia é o melhor tipo de tratamento, embora a complexidade anatômica dificulte o procedimento6. Outra possibilidades terapêuticas são a quimioterapia, radioterapia e imunoterapia, porém são preferidas para terapia de resgate. Embora a cirurgia seja a melhor opção terapêutica, o defeito resultante das lesões orais, especialmente de palato, é devastador. A reconstrução imediata dos defeitos de cabeça e pescoço foi preconizada inicialmente por Edgerton7, com o uso retalhos locais e regionais, incluindo os retalhos musculocutâneos peitoral maior e grande dorsal. Atualmente está sempre indicada e, apesar de descrições de retalhos locais por alguns autores8-10, a melhor opção é sempre a reconstrução microcirúrgica11, por envolver menor taxa de complicações locais como fístulas e deiscências e possibilitar a reconstrução individualizada. Inúmeros retalhos livres foram descritos na reconstrução oromandibular, , incluindo retalhos ósseos e fasciocutâneos. Para o revestimento do assoalho da boca, os retalhos mais utilizados são o radial do antebraço12, o lateral do braço13, o dorsal do pé14 e o anterolateral da coxa15,16. Em nossa experiência o retalho anterolateral da coxa é o que melhor se presta a reconstrução de partes moles intraoral, por ser um retalho fino, maleável, com pedículo de comprimento

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adequado, embora sua anatomia variável possa dificultar a dissecção do retalho. Conclusão Diagnóstico e tratamento precoces são essenciais para um melhor prognóstico do melanoma da cavidade oral. Apesar da agressividade e baixa sobrevida relacionada ao melanoma, a reconstrução microcirúrgica se impõe devido à particularidade do sítio anatômico, já que está diretamente implicada em funções essenciais como fonação, deglutição, mastigação e respiração. referências 1. Thoma A, Levis C, Young JE. Oromandibular reconstruction after cancer resection. Clin Plast Surg 2005; 32(3):361-75, vi. 2. Rapini RP, Golitz LE, Greer RO, Jr., et al. Primary malignant melanoma of the oral cavity. A review of 177 cases. Cancer 1985; 55(7):1543-51. 3. Lessa NL, Moleri AB, Merly F, et al. Oral melanoma: an unusual presentation. Dermatol Online J 2008; 14(1):17. 4. Gondivkar SM, Indurkar A, Degwekar S, et al. Primary oral malignant melanoma--a case report and review of the literature. Quintessence Int 2009; 40(1):41-6. 5. Hashemi Pour MS. Malignant melanoma of the oral cavity: a review of literature. Indian J Dent Res 2008; 19(1):47-51.

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6. Femiano F, Lanza A, Buonaiuto C, et al. Oral malignant melanoma: a review of the literature. J Oral Pathol Med 2008; 37(7):383-8. 7. Edgerton MT. Plastic surgery in the year 2000. Plast Reconstr Surg 1984; 73(6):965-8. 8. Chen WL, Yang ZH, Li JS, et al. Reconstruction of the tongue using an extended vertical lower trapezius island myocutaneous flap after removal of advanced tongue cancer. Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46(5):379-82. 9. Sabri A. Oropharyngeal reconstruction: current state of the art. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11(4):251-4. 10. Milenovic A, Virag M, Uglesic V, et al. The pectoralis major flap in head and neck reconstruction: first 500 patients. J Craniomaxillofac Surg 2006; 34(6):340-3. 11. Urken ML. Advances in head and neck reconstruction. Laryngoscope 2003; 113(9):1473-6. 12. Yang G, Chen B, Gao Y. Forearm free skin flap transplantation. Nat Med J China 1981; 61:139-44. 13. Katsaros J, Schusterman M, Beppu M, et al. The lateral upper arm flap: anatomy and clinical applications. Ann Plast Surg 1984; 12(6):489-500. 14. Zuker RM, Manktelow RT. The dorsalis pedis free flap: technique of elevation, foot closure, and flap application. Plast Reconstr Surg 1986; 77(1):93-104. 15. Koshima I. Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstruction of Head and Neck Defects following Cancer Ablation. Plast Reconstr Surg 2000; 105(7):2358-60. 16. Wei FC, Jain V, Celik N, et al. Have we found an ideal soft-tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plast Reconstr Surg 2002; 109(7):221926; discussion 2227-30.

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RETALHO DE TRAPÉZIO PEDICULADO PARA RECONSTRUÇÃO DE CABEÇA E PESCOÇO EM UM SERVIÇO DE MICROGIRURGIA PEDICLED TRAPEZIUS FLAP IN HEAD AND NECK RECONSTRUCTION AT A MICROSURGERY CENTER FACILITY Anne Karoline Groth - m.d. - M.sc. Cirurgiã Plástica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Serviço de Cirurgia Plástica, Hospital Erasto Gaertner, Curitiba-PR-Brazil Maria Cecília Closs Ono - m.d. Cirurgiã Plástica, Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Serviço de Cirurgia Plástica, Hospital Erasto Gaertner, Curitiba-PR-Brazil Juliane Mialski - m.d. Acadêmica de Medicina Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba-PR-Brazil Charyse Mattuella - m.d. Acadêmica de Medicina Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba-PR-Brazil Talita Fiorio - m.d. Acadêmica de Medicina Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba-PR-Brazil Alfredo Benjamim Duarte da Silva - m.d. - ph.d. Cirurgião Plástico, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica, Hospital Erasto Gaertner, Curitiba-PR-Brazil endereço para correspondência Av. Sete de Setembro, 4923 cj 1001 - 80.240-000 Curitiba - PR-Brazil - Fone/Fax 55-41-3029-6868 - E-mail: annegroth@gmail.com DESCRITORES RECONSTRUÇÃO, MICROCIRURGIA, TRAPÉZIO. KEYWORDS RECONSTRUCTION, MICROSURGERY, TRAPEZIUM BONE.

RESUMO

reconstruction as in head and neck cancer.

Descrevemos a utilização do retalho pediculado de músculo trapézio em para reconstrução de cabeça e pescoço em um Serviço de Microcirurgia. São apresentados dois casos de deiscência de laringectomias pós radioterapia e um caso de ressecção extensa de schwannoma retroauricular em foram utilizados retalhos de músculo trapézio. Não houve complicações relacionadas ao retalho e houve adequada cobertura dos defeitos. A indicação do retalho de músculo trapézio em defeitos de regiões cervicais inferiores é precisa, com resultados semelhantes aos retalhos microcirúrgicos. Acreditamos se tratar de uma ferramenta adicional no planejamento complexo das reconstruções desta região.

INTRODUÇÃO

ABSTRACT We discuss the use and indications of the pedicled trapezius myocutaneous flap in a Microsurgery Center. Two cases of postoperative dehiscence after laringectomies and one case of retroauricular schwannoma were reconstructed using this flap. There were no flap complications and soft tissue coverage was adequate in every case. Precise indication for pedicled trapezius flap use, mainly in inferior cervical region, assures results comparable to free flaps. We believe this flap is an additional tool when planning such a complex

Retalhos microcirúrgicos são o primeira opção para reconstrução de grandes lesões únicas ou compostas de cabeça e pescoço devido aos resultados estéticos e funcionais superiores1,2. O uso de retalhos livres permitiu a reconstrução de defeitos cada vez mais complexos em pacientes de alto risco após ressecções de tumores malignos de cabeça e pescoço. Entretanto em algumas situações o uso de retalhos livres pode ser dificultado por cirurgias prévias ou radioterapia em sítios de possíveis vasos receptores do retalho. Ou ainda existem situações em que a rotação de retalho pediculados oferece os mesmos benefícios da rotação de retalhos livres. Na reconstrução de cabeça e pescoço existem alguns retalhos pediculados versáteis3, dentre eles destaca-se o retalho de músculo trapézio, que apresenta grande arco de rotação e possibilidade de cobertura da região occipital, parotídea, cervical inferior e em até mesmo intraoral4-7. O objetivo deste trabalho é revisitar o retalho de músculo trapézio, suas indicações e limitações em um Serviço de Microcirurgia. MATERIAL E MÉTODO

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Foram selecionados os pacientes submetidos 201


a reconstrução de cabeça e pescoço em um único Hospital entre 2007 e 2008. Foram incluídos os pacientes submetidos a reconstrução imediata com retalho pediculado do músculo trapézio e excluídos aqueles que receberam retalhos microcirúrgicos. Foram avaliados o tipo de tumor e a sobrevida destes pacientes. RESULTADOS

Caso 2 Paciente 53 anos submetido a resseção de Schwannoma de região retroauricular (Figura 3), com invasão óssea e de dura-máter, submetido a enxerto de pericárdio bovino para fechamento da dura-máter (Figura 4) e do retalho miocutâneo de músculo trapézio vertical posterior para cobertura do enxerto (Figura 5).

Foram analisados 25 pacientes submetidos a reconstrução imediata de tumores de cabeça e pescoço. Vinte pacientes foram submetidos a reconstrução microcirúrgica, 1 paciente foi submetido a reconstrução com retalho de músculo grande dorsal pediculado e 3 pacientes foram submetidos a reconstrução com retalho de músculo trapézio e serão apresentados a seguir. Caso 1 Paciente de 72 anos, pós operatório de laringectomia por carcinoma espinocelular e radioterapia com fístula recidivante (Figura 1) submetido a reconstrução com retalho de músculo trapézio vertical posterior (baseado no ramo descendente da artéria cervical transversa) (Figura 2). Figura 3: Schwannoma com invasão óssea e de dura-mater

Figura 4: Defeito extenso pós ressecção do tumor com retirada óssea e de dura-mater Figura 1: Deiscência pós laringectomia e radioterapia.

Figura 2: Dissecção do retalho de músculo trapézio baseado no ramo descendente da artéria cervical transversa.

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Figura 5: Aspecto imediato da rotação do retalho com cobertura do defeito.

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Caso 3 Paciente de 57 anos, submetido a laringectomia por carcinoma espinocelular com esvaziamento cervical bilateral e radioterapia com fistula pós operatória. Realizado retalho de músculo trapézio transversal anterior (ramo ascendente da artéria cervical transversa). Não houve perda parcial ou total do retalho. Não houve outras complicações. A área doadora foi fechada primariamente em 1 caso e em em 2 casos foi necessário enxerto de pele. Nos casos em que o retalho foi empregado para defeito da laringectomia foi realizado um tubo para confecção da neolaringe e houve necessidade de um segundo tempo cirúrgico para acomodação do retalho na região do pediculo A sobrevida foi de 5 a 21 meses, todos os pacientes tiveram recuperação satisfatória. DISCUSSÃO O trapézio é um músculo fino, que se origina da região occipital até as vértebras torácicas inferiores. Se insere ainda na articulação acromiocavicular e na espinha da escápula. Sua vascularização por um pedículo dominante e vários pedículos menores. O pedículo dominante é da artéria cervical transversa, ramo do tronco tireocervical e artéria subclávia. O pedículo vascular corre entre os músculo esternocleidomastóide e os músculos escalenos, e se divide em um ramo ascendente e outro descendente, que originam retalhos diferentes baseados no mesmo músculo8,9. Existem inúmeras indicações para a utilização deste retalho, inclusive em reconstrução de cabeça e pescoço. Alguns autores relatam a utilização para defeitos de cavidade oral4, entretanto em nosso Serviço observamos altas taxas de perda parcial do retalho, principalmente em sua porção mais distal, evoluindo com pós operatório mais prolongado e com fístulas de difícil tratamento. Entretanto em regiões cervicais mais inferiores, principalmente abaixo da mandíbula e na região occipital este retalho tem vascularização robusta e confiável, com baixas taxas de complicação. Em nosso Serviço não houve perda parcial ou total do retalho.

CONCLUSÃO A microcirurgia revolucionou o tratamento dos tumores de cabeça e pescoço, entretanto em pacientes selecionados os retalhos miocutâneos pediculados, principalmente o retalho do músculo trapézio, se apresentam como uma ferramenta acessória importante no tratamento dos tumores da região cervical mais inferior. Acreditamos que o retalho pediculado de músculo trapézio não substitui o emprego do retalho microcirúrgico, mas se bem indicado não acarreta em prejuízo funcional ou estético ao paciente. REFERÊNCIAS 1. Blackwell KE, Buchbinder D, Biller HF, et al. Reconstruction of massive defects in the head and neck: the role of simultaneous distant and regional flaps. Head Neck 1997; 19(7):620-8. 2. Wei FC, Celik N, Chen HC, et al. Combined anterolateral thigh flap and vascularized fibula osteoseptocutaneous flap in reconstruction of extensive composite mandibular defects. Plast Reconstr Surg 2002; 109(1):45-52. 3. Milenovic A, Virag M, Uglesic V, et al. The pectoralis major flap in head and neck reconstruction: first 500 patients. J Craniomaxillofac Surg 2006; 34(6):340-3. 4. Tucker HM, Sobol SM, Levine H, et al. The transverse cervical trapezius myocutaneous island flap. Arch Otolaryngol 1982; 108(3):194-8. 5. Urken ML, Naidu RK, Lawson W, et al. The lower trapezius island musculocutaneous flap revisited. Report of 45 cases and a unifying concept of the vascular supply. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117(5):502-11. 6. Yang D, Morris SF. Trapezius muscle: anatomic basis for flap design. Ann Plast Surg 1998; 41(1):52-7. 7. Yoshimura Y, Maruyama Y, Takeuchi S. The use of lower trapezius myocutaneous island flaps in head and neck reconstruction. Br J Plast Surg 1981; 34(3):334-7. 8. Demergasso F, Piazza MV. Trapezius myocutaneous flap in reconstructive surgery for head and neck cancer: an original technique. Am J Surg 1979; 138(4):533-6. 9. Bertotti JA. Trapezius-musculocutaneous island flap in the repair of major head and neck cancer. Plast Reconstr Surg 1980; 65(1):16-21.

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ABORDAGEM FUNCIONAL DA RECONSTRUÇÃO DO ASSOALHO DA BOCA E LÍNGUA Functional Reconstruction of the Floor of Mouth and Tongue Anne Karoline Groth - m.d. - M.sc. Cirurgião Plástico do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil. Maria Cecília Closs Ono - m.d. Cirurgião Plástico do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil. Alfredo Benjamin Duarte da Silva - m.d. - ph.d. Cirurgião Plástico e Chefe do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil. endereço para correspondência Av. Sete de Setembro, 4923, cj 1001, 80240 – 000, Curititba – PR – Brazil. Fone/Fax +55 041 30296868 - E-mail: annegroth@gmail.com DESCRITORES RECONSTRUÇÃO, BOCA, LÍNGUA. KEYWORDS RECONSTRUCTION, MOUTH, TONGUE.

RESUMO Introdução: A reconstrução da língua e assoalho da boca após a ressecção de tumores malignos permanece como procedimento complexo. Estudos atuais têm reforçado a necessidade de reabilitação funcional muito mais do que a restauração anatômica após a ressecção tumoral. Método: Análise de prontuário e exames complementares e detalhamento do protocolo de planejamento cirúrgico e cuidados pós-operatórios utilizado em nosso serviço. Resultados: ausência de complicações graves e análise funcional com bons resulados no pós-operatório. Discussão: utilizando-se de indicação e planejamento cirúrgico adequados é possível conseguir uma reabilitação e reintegração do paciente à sociedade com mínimas sequelas. Conclusões:a interação multidisplinar principalmente no correto planejamento da reconstrução impede grandes procedimentos mal indicados e levando a resultados pobres e possibilita a correta indicação cirúrgica de procedimentos mais complexos de forma selecionada. ABSTRACT Background: Reconstruction following resection of malignant tongue tumors remains one of the most difficult problems in head and neck oncology. Recent trends in tongue reconstruction have focused on optimizing quality of life. Objetives: we present details about tongue and floor mouth reconstruction using microsurgical free tissue transfer techniques. Methods: Analysis of the chart and complementary exams. Results: even with the wide surgical excisions it is possible to achieve adequate funcional postoperative results. Discussion: In the recent literature 204

several new reconstructive strategies have been described. Each option has a precise indication. It is necessary to evaluate the patient and choose the best option according to the extension of the tumor ressection and the remanescent structures. Conclusion: Attention to the principles of tongue reconstruction and kwnoledge of the range of available reconstructive options can result in more favorable functional outcomes. Introdução A língua desempenha um papel fundamental nas funções da fala, mastigação e deglutição e a sua reabilitação funcional deve ser o principal objetivo dos procedimentos de reconstrução1. Os tumores podem envolver a língua em suas porções oral, base ou ambas, sendo unilateral na maioria das vezes2. Na maioria das vezes o tumor é do tipo escamocelular, devendo a ressecção cirúrgica respeitar margens de 1,5 a 2cm3. As opções de reconstrução são inúmeras e dependem da extensão do defeito. Apresentamos dados referentes ao nosso protocolo de tratamento em casos de ressecções maiores, nas quais utilizamos retalhos microcirúrgicos inervados no intuito de facilitar o retorno das funções da língua. Métodos Planejamento Pré-Operatório: a extensão da ressecção é o principal fator que prediz o resultado funcional nos pacientes submetidos a glossectomia parcial. Em casos em que a inervação motora é preservada para o segmento remanescente, os resultados pós-operatórios são bastante superiores. Em caso de manutenção da inervação sensitiva, geralmente casos em que menos de 20% da língua é ressecada, o

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fechamento prímário mostra excelente resultados. Já nos casos em que o fechamento primário acarretará área de tensão com deformação da anatomia lingual, outras opções de reconstrução devem ser utilizadas. Nas ressecções maiores, mas não totais, a qualidade da reconstrução será dada pelo retorno das funções de fala, mastigação e deglutição. Nestes casos deve-se lançar mão de retalhos de pouco volume, como o antebraquial e o grácil. No caso das ressecções completas, é necessário a reposição do volume perdido, a fim de evitar episódios de aspiração e o retalho de músculo reto abdominal se presta bem a este papel4.

Figura 2 – Aspecto do defeito após a hemiglossectomia.

Manejo Pós-Operatório Os pacientes devem necessariamente ter acompanhamento fonoaudiológico para que possam aprender a reposicionar a neolíngua a fim de desenvolver uma fala inteligível e conseguir uma deglutição adequada. A principal dificuldade é para que o paciente reposicione a neolígua próximo ao palato, evitando o acúmulo de resíduos alimentares. Em alguns casos é necessário o uso de prótese de palato a fim de auxiliar no contato entre a língua reconstruída e a região palatal. Casos Ilustrativo Figura 3 – Detalhe da peça cirúrgica ressecada.

Paciente masculino, 15 anos, com história de anemia aplástica, já tendo sido submetido a transplante autólogo de medula óssea. Evoluiu com aparecimento de lesão infiltrativa em região lateral esquerda da língua, com aproximados 3 cm no maior eixo, ultrapassando a linha média (Figura 1). Paciente foi submetido a glossectomia parcial (Figuras 2 e 3) e reconstrução com retalho inervado de grácil (Figura 4). Apresentou boa evolução no pós-operatório imediato (sem deiscências ou infecção) e apresenta-se atualmente no 6º mês pós-operatório, apresentado-se com fala inteligível, dieta completa e sem queixas com relação à mastigação e/ou deglutição.

Figura 4 – Detalhe da disseccção do retalho de músculo grácil. Nas setas detalhe do pedículo neurovascular.

Discussão

Figura 1 – Pré-operatório mostrando lesão extensa, invadindo mais da metade da língua.

A extensão do tumor e da ressecção cirúrgica são aceitas como os principais fatores preditivos de bons resultados em pacientes submetidos a reconstrução de língua5. Porém ainda existem controvérsias se as reconstruções microcirúgicas inervadas trazem melhores resultados em comparação com o uso de retalhos locais6,7. Ainda são necessários mais estudos para a comprovação de tais hipóteses. O que se sabe é

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que quanto maior o trauma cirúrgico, menores são as possibilidades de sucesso no pós-operatório. A utilização do princípio da escada de complexidade para a reconstrução da língua e assoalho da boca é valida e cada defeito deve ser avaliado individulamente, principalmente no que concerne às possiblidades de retorno às funções e a necessidade de realização de procedimentos de reconstrução mais complexos. As opções de reconstrução dependem da extensão do defeito e podem ser desde o fechamento por segunda intenção, fechamento primário, enxertia cutânea, retalhos locais, retalhos regionais e retalhos a distância8. Entre as opções regionais, destacamos os retalhos infrahióideos, que utiliza o grupo muscular formado pelos músculos esternohióide, esternotireóide, tireohiode, e omohióide. São uma boa opção em casos onde são contra-indicados os procedimentos microcirúrgicos e permitem a reconstrução das estruturas intraorais alcançadas por seu arco de rotação. Não podem ser utlizados em pacientes com história de dissecção prévia cervical e em pacientes com doença metastática linfonodal. Conclusão A reconstrução é mandatória em reconstruções maiores da língua, já que as sequelas do não tratamento tem implicações funcionais importantes, inclusive com o risco de óbito por aspirações traqueobrônquicas de repetição. A melhor opção terapêutica é o retalho microcirúrgico inervado por, ao nosso ver, trazer melhores possibilidades de retorno da fala, mastigação e deglutição.

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VOLUMETRIA ORBITAL POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL Orbital Volumetry by helicoidal ct Maria Cecília Closs Ono Cirurgiã Plástica e Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Sergio Eiji Ono Radiologista - DAPI (Diagnóstico Avançado por Imagem). Curitiba – PR – Brazil. Renato da Silva Freitas Professor Adjunto do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Danny Warszawiak Radiologista - DAPI (Diagnóstico Avançado por Imagem). Curitiba – PR – Brazil. Christiane Sayuri Kawasaki Radiologista - DAPI (Diagnóstico Avançado por Imagem). Curitiba – PR – Brazil. Arnolfo Carvalho Neto Professor Adjunto do Serviço de Radiologia Médica do do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná e Radiologita - DAPI (Diagnóstico Avançado por Imagem) Gilvani Azor de Oliveira e Cruz Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná endereço para Correspondência Rua Paulo Martins, 158, casa 03, Mercês, Curitiba – PR _ Brazil, CEP 80710010. Fone: 41 30763418 e 041 88666360 - E-mail: mccono@gmail.com DESCRITORES PATOLOGIA, ÓRBITA, RADIOLOGIA. KEYWORDS PATHOLOGY, ORBIT, RADIOLOGY.

RESUMO Várias patologias são capazes de alterar o volume orbital. As fraturas de órbita são a patologia que mais comumente alteram o volume das órbitas, sendo o seu tratamento depedente em muito, da experiência do cirurgião, a fim de restaurar o volume alterado. O Objetivo do presente estudo foi o de estabelecer um método radiológico de volumetria orbital tanto para o auxílio ao diagnóstico quanto para o acompanhamento pós-operatório desses pacientes. Utilizamos 21 exames de pacientes sem comorbidades e com laudos radiológicos normais (ou com patologias que não alterem o volume orbital). Três médicos radiologistas fizeram as volumetrias, de forma independente, guiados por um protocolo fixo e prédefinido. Os resultados demonstraram a relação de igualdade entre as órbitas direita e esquerda, além de boa acurácia e reprodutibilidade. ABSTRACT There are various surgical techniques to correct the pathologies that can change orbital volume and there is also a difficulty in evaluating the efficacy of these methods. The purpose of this study is to establish a relationship between the left and the right orbital volumes, in order to use them as a contralateral reliable volume reference. The study group consisted of twenty-one orbital/ paranasal sinuses CT examinations, retrieved from the hospital digital data basis. All patients’ records

were reviewed and there were no pathologies that could change the orbital volumes. The bony orbit was defined as a cone-shaped space bounded by the medial, the lateral, the orbital roof and its floor. Three independent observers measured the same CT examinations, guided by this protocol. Measurements of the three observers were similar when comparing the volumes of the right and the left orbits. Measurement by the technique described is an easy and accurate method of postoperative control, especially for the follow up of long term patients. Introdução Um grande número de patologias congênitas, traumáticas, neoplásicas, vasculares e endócrinas podem levar à alteração do volume orbital1. Estas alterações podem levar a distorções anatômicas e dessa forma, ao aparecimento de sintomas estéticos e funcionais2. Os traumas da região orbital com fratura de órbita são a patologia que mais comumente leva a alterações do seu volume. Isto leva a repercussões clínicas importantes, podendo evoluir com o aparecimento de enoftalmo, distopias orbitais e diplopia3. A possibilidade da utilização da órbita contralateral sadia como controle volumétrico da órbita que sofreu alteração de volume poderá ter várias utilidades clínicas. Além de guiar o cirurgião no cálculo do volume a ser restaurado, poderá servir como método de acompanhamento a longo prazo e dessa forma avaliando a eficácia das várias técnicas de

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tratamento cirúrgico disponíveis. Estudos prévios que analisaram esta relação, encontraram valores discrepantes entre as órbitas direita e esquerda de um mesmo indivíduo1,5,6,7. Estes resultados tão discrepantes, com diferença de até 8% entre os volumes orbitais em indivíduos sadios podem ser explicados pelo método de cálculo volumétrico utilizado em tais estudos. Atualmente, a disponibilidade de aparelhos de tomografias que geram imagens com maior resolução traz a possibilidade de se chegar mais próximo a um método de volumetria ideal. Objetivo O objetivo do presente estudo é o de a partir da utilização de um método de volumetria orbital, realizado por tomografia computadorizada helicoidal, estabelecer uma nova relação entre os volumes orbitais direito e esquerdo de indivíduos saudáveis. Apresentamos também casos clínicos nos quais pode ser observada a utilidade prática do método descrito.

pode variar interobservadores. Por este motivo, o valor absoluto da volumetria pode ter uma variação considerável (com troncos de cones de diferentes bases) e assim, preferimos sempre utilizar a comparação entre as órbitas direita e esquerda de um mesmo indivíduo a fim de verificar se há ou não diferença entre elas (Figura 1). Técnica de Volumetria Orbital: todos os exames foram trabalhados em uma estação de aparelhos de tomografia computadorizada helicoidal. Utilizamos também o programa licensiado Syngo VRT (Volume Rendering Technique), Siemens Medical Solutions®, que auxilia melhorando a nitidez e a diferenciação entre os vários tecidos, por meio de variações de cor, opacidade e sombra, diminuindo a subjetividade entre os observadores (Figura 2). Após carregar o exame foram ajustados os planos axial, coronal e sagital antes de criar as fatias orbitais (Figura 3). Em cada fatia, os limites ósseos foram traçados com o cursor.

Materiais e Métodos O grupo de estudo consistiu em exames de tomografia computadorizada de 12 mulheres e nove homens, com idade entre 20 e 58 anos (média de 36 anos). Os exames foram adquiridos do banco de imagem do Serviço de Radiologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Os exames eram de pacientes em investigação de sinusite, sintomas neurológicos ou oftalmológicos. Foram excluídos exames de pacientes com hipertireoidismo, proptose, enucleação, tumores, história de fraturas de face antigas e presença de malformações. Os exames foram selecionados para o estudo somente se os laudos radiológicos fossem normais, ou a patologia encontrada não fosse capaz de alterar o volume orbital (casos de sinusite ou alteração retiniana). Após selecionados, os exames foram encaminhados para a volumetria orbital, que foi realizada por três radiologistas independentemente, que receberam apenas o protocolo fixo de passos a serem realizados para o cálculo volumétrico das órbitas. Princípios Gerais para a Volumetria Orbital: como já estabelecido em estudos prévios, a órbita óssea foi definida como uma estrutura em forma de tronco de cone (limitada pelas paredes lateral, medial, assoalho e teto orbitais). Esse tronco de cone ósseo, ao ser analisado na plataforma de trabalho de aparelhos de tomografia, pode ser cortado em fatias e, a soma de tais fatias levaria ao valor do volume orbital10. Cada uma dessas fatias é criada tendo seus limites traçados por meio de um cursor (limites ósseos). Uma das dificuldades encontradas, que pode ser responsável pela variação de valor encontrada na volumetria orbital é a delimitação do limite anterior da órbita, que 208

FIGURA 1 – Em A pode ser visto o cone orbital, e a sua segmentação em fatias, suja soma levaria ao seu volume. Em B, pode-se visualizar que, diferentes observadores (1 e 2) podem chegar a troncos de cones com bases de diferentes, porém cada observador terá o mesmo tronco de cone nas duas órbitas. O valor absoluto da volumetria entre o observador 1 e o observador 2 pode ser diferente, porém a volumetria de um mesmo observador tende a ser igual para os lados direito e esquerdo.

FIGURA 2 – Em A pode ser visto o ajuste dos planos axial, coronal e sagital. Em B e C a criação das fatias (17 fatias com 2mm cada uma). Em C pode ser visto o benefício da utilização do programa VRT: as setas vermelhas mostram a variação de contorno do limite ósseo sem a utilização do VRT e as setas verdes mostram que diferentes observadores obtiveram o mesmo limite ósseo.

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Autor

Alexander et al13

Cooper et al1

FIGURA 3 – Ajuste dos planos axial, coronal e sagital a fim de não haver distorçao das fatias a serem criadas, pois, alterando-se o posicionamento nos planos sagital e no plano coronal, as órbitas transformam-se de esferas a elipses, podendo se caracterizar como um viés no momento do cálculo do volume orbital.

Forbes et al5

Parson et al7

Resultados A análise estatística dos resultados das medições dos três radiologistas mostrou que, nos três observadores, o volume da órbita direita é semelhante ao volume da órbita esquerda (Correlação de Pearson próxima de 1), como pode ser visto nos gráficos abaixo (Gráfico 1). A média de diferença de volume medido entre as órbitas direita e esquerda foi de 1,34% ± 0,83%. A segunda hipótese testada, foi com relação à acurácia e precisão do método. Utilizamos os testes ANOVA e F-test de Snedocor, que verificou similaridade entre os resultados dos três observadores, com coeficiente de correlação de 13,36%.

GRÁFICO 1 – Os três gráficos mostram uma correlação linear e próxima de 1 entre as medições das órbitas direita e esquerda nos três observadores.

Casos Ilustrativos Paciente 1: masculino, 54 anos, queixa de proptose à esquerda. Tomografia com volumetria mostra massa tumoral em porção superior da órbita E. Volumetria demonstra massa de 4,08 cm3. Paciente 2: masculino, 35 anos, história de queda de paraquedas e trauma extenso de face. Queixa de diplopia e ao exame, enoftalmo à direita. Volumetria demonstra órbita direira com 8cm3 a mais de volume em comparação com a esquerda.

McGurk et al6

Deveci et al5

Koopel et al14

Método

Resultado

Método direto, usava órbitas de crânios secos preenchidos com areia. Comparação entre o método direto (órbitas de crânios secos preenchidos com areia) e a volumetria por tomografia. Comparação entre o método direto (órbitas de crânios secos preenchidos com areia) e volumetria por tomografia (29 pacientes). Método direto (órbitas de crânios secos preenchidos com silicone). Tomografia axial de 9 pacientes normais. Comparação do método direto (órbitas de crânios secos preenchidos com alginato) e tomografia. Cinco crânios secos foram tomografados e foi realizada a volumetria orbital por programa chamado “Analyze”.

Dez volumetrias da mesma órbita mostrou variação de 0,5mL.

Relação entre as Órbitas Direita e Esquerda Não analisada.

Método de tomografia se mostrou acuraz e reprodutível.

Não foi o objetivo do estudo, mas comenta que as diferenças são grandes.

Estabeleceu valoreds normais como referência para estudos posteriores.

Diferença de até 8%.

Estudaram a variação de volume com a mobilização das paredes da órbita.

Diferença de até 7%.

Acurácia de 1,9%.

Diferenças de 0,6cm3 (dp 0,33 cm3).

Discrepância entre os dois métodos.

Não analisado.

Programa de mostrou com acurácia suficiente para utilização clínica.

Não analisado.

QUADRO 1 – Estudos de volumetria previamente realizados.

Discussão O estudo da órbita pode ser realizado por tomografia computadorizada e por ressonância nuclear magnética. A tomografia é a modalidade de escolha quando se precisa de detalhamento ósseo, detecção de calcificações ou corpo estranho intra-orbital, sendo a presença de radiação ionizante uma desvantagem. A ressonância magnética em contrapartida, não possui efeitos adversos conhecidos e é superior à tomografia no detalhamento de estruturas de partes moles da órbita. No caso de traumatismo de face, o diagnóstico radiológico é essencial. Para tanto, a tomografia tem se somado às radiografias simples, por permitir maior detalhamento anatômico, maior fidedignidade na demonstração dos traços de fratura, seu grau de cominução e a relação da fratura com os tecidos moles adjacentes9. O aparecimento do enoftalmo e/ou distopia pode advir de fraturas de órbita tipo “blow-out”, geralmente por aumento do volume da órbita óssea e deslocamento da gordura retrobulbar e musculatura ocular extrínseca através das fraturas, levando a uma desproporção continente-conteúdo. O enoftalmo pode ocorrer imediatamente, na ocasião da fratura ou pode ocorrer mais tardiamente, após 2 meses ou mais, pela fibrose tecidual11. A ocorrência mais tardia do enoftalmo geralmente está relacionada à redução inadequada da fratura de órbita18. A disponibilidade de um método capaz de predizer

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o quanto do volume orbital estaria alterado auxilia no manejo das fraturas de órbita12,13,14 diminuindo a ocorrência de seqüelas tardias. Apesar da descrição de vários métodos de volumetria orbital, não se tem ainda um método ideal3 (Quadro 1) e, os valores encontrados para as volumetrias das órbitas direita e esquerda de um mesmo indivíduo chegaram a uma diferença de até 8%, o que seria muito alto para permitir a utilização da órbita contra-lateral como controle da fraturada. Dessa forma, o presente estudo comprova a possiblidade de utilização da órbita contralateral (sadia) como controle da órbita afetada, possibilitando um diagnóstico mais preciso e a possiblidade de acompanhamento de pacientes em pós-operatório tardio, levando a um diagnósico mais precoce da ocorrência de possíveis seqüelas. Conclusão O método de volumetria orbital descrito comprova a relação de igualdade entre as órbitas direita e esquerda de um mesmo indivíduo e se mostrou reprodutível e com acurácia e precisão. Além disso os casos ilustrados comprovam a utilidade clínica de um método que seja capaz de prever os valores necessários a serem reposicionados. Referências 1. COOPER, W. C. A method for volume determination of the orbit and its contents by high resolution axial tomography and quantitative digital image analysis. Transamerican Ophthalmology Society. Illinois, v. 83, pp. 546-609, 1985. 2. KOCH, C.; BRUNETTI, L. Étude des correlations morfologiques entre l’orbite et le globe oculaire. Arch Ophthalmol. Paris, v. 51, pp. 809-15,1934. 3. DOLYNCHUK, V.; TADJALLE, H.; MANSON, P. Orbital volumetric analysis: clinical application in orbit-

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TRATAMENTO PRIMÁRIO DO NARIZ FISSURADO BILATERAL. UMA NOVA ABORDAGEM TÉCNICA Primary treatment of the bilateral cleft nose: a new technical approach Marco Aurélio Gamborgi Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e Cirurgião Plástico do CAIF (Centro de Atendimento Integral ao Fissurado), Curitiba – PR. Maria Cecília Closs Ono Cirurgiã Plástica e Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Instuição: CAIF (Centro de Atendimento Integral ao Fissurado), Curitiba – PR. Endereço para correspondência Av. Visconde do Rio Branco, 390, lj. 02 - Tel: 41 3233-7822 - E-mail: gamborgi@hotmail.com. DESCRITORES NARIZ, RECONSTRUÇÃO, CIRURGIA PLÁSTICA. KEYWORDS NOSE, RECONSTRUCTION, SURGERY PLASTIC.

RESUMO O nariz do fissurado bilateral se caracteriza pela presença de columela curta e larga, ponta nasal bífida e mal posicionada, narinas pendentes e pregas vestibulares anormais. No passado, acreditava-se que a columela seria curta pela deficiência de crescimento, porém atualmente se aceita que o encurtamento columelar se deva ao mau posicionamento das alares. O tratamento padrão é alongamento columelar. Através de técnicas com retalhos do lábio ou do nariz, sendo as mais usadas e conhecidas as técnicas de Cronin em V-Y e os retalhos em forquilhas descrito por Millard, o que se mostrou pouco satisfatório a longo prazo, pela presença de narinas muito alargadas, pontas nasais bulbosas e um ângulo nasolabial deficientes além de cicatrizes na região doadora dos retalhos. Enquanto no nariz unilateral a conduta atual mais aceita é a do reposicionamento das cartilagens alares, primariamente através do descolamento do hemi nariz fissurado, no nariz bilateral a abordagem primária do nariz é muito discutida, enquanto autores com Mülliken, Trott e Cutting abordam o nariz primariamente no tempo do lábio outros autores o fazem secundariamente com ou sem alongamento de columela. Apresentamos uma série de dez pacientes com fissura bilateral operados em nosso serviço, nos últimos três anos. Os pacientes não tiveram tratamento ortopédico pré-operatório Apresentamos fotos pré e pós operatórias que mostram a melhora estéticofuncional, com o visível melhor posicionamento das cartilagens alares com o crescimento (tempo de acompanhamento médio de dois anos). Nenhum paciente apresentou complicação pósoperatória como infecção ou deiscência. Dessa forma, acreditamos que a melhor conduta para

evitar o tratamento da seqüela nasal do fissurado bilateral seja a intervenção cirúrgica precoce, com reposicionamento das cartilagens alares no mesmo tempo do reparo labial. ABSTRACT The bilateral cleft nose have some problems that are short and large columela, bifids tip with large nostril and vestibular skin excess. In the pass believed that the columela was short because of the nasal tip crowing, but now believe that short columela is because of the alar position. The treatment for the short columela is legthening the columela with flaps from the lip or nose as described for Millard and Cronin, but these techniques always let scars in the donate área and the nostril and the tip still have the same problems. While in the unilateral cleft nose the reposition of the alar cartilage in totaly accepted, the bilateral nose repair is not a consense , while some autors treat the bilateral nose with the lip, like Mülliken, Trott and Cutting others treat it in a second time with columela lengthening . We present our series consisting of ten patients with bilateral cleft lip operated in our service in the last three. Patients had no orthopedica preoperative treatment. No patients had postoperative complications. In our view the best way to avoid the bilateral nose defects in to treat the nose in the same time of the lip. Introdução A evolução das variadas técnicas cirúrgicas descritas para a correção das deformidades presentes na fissura bilateral segue os princípios de manutenção da simetria, reposicionamento muscular, perfeito posicionamento do retalho do pró-labio e perfeita forma do vermelhão e

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do tubérculo labial. A correção da ponta nasal e da columela pelo correto reposicionamento das cartilagens alares foi o último princípio a ser incorporado e atualmente norteia a correção cirúrgica das deformidades nasais do paciente fissurado bilateral13. O nariz do fissurado bilateral apresenta certas características distintas, como pode ser visto na Figura 1: presença de cruz medial deslocada e com dômus baixo, columela curta e larga, ângulo obtuso do dômus resultando em ponta achatada, contorno narinário colapsado, com prega de pele cobrindo o ápice da narina e assoalho narinário alargado10. No passado, acreditava-se que a columela seria curta pela deficiência de crescimento, porém atualmente se aceita que o encurtamento columelar se deva ao mau posicionamento das alares, com separação do dômus e das cruzes mediais e rotação das cartilagens alares caudalmente, posicionando-as mais inferiormente às cartilagens triangulares10. Durante muito tempo, o tratamento padrão era o de alongamento columelar, com retalhos do lábio ou do próprio nariz, e somente na idade adulta o reposicionamento das cartilagens alares. Dessa forma, pode-se dizer, que a deformidade nasal do fissurado bilateral pode ser dita tanto intrínseca (malformação primária com deficiência e deformação de tecidos), quanto extrínseca (secundária ao maus resultados de diversas técnicas cirúrgicas que alteram negativamente o crescimento nasal, com narinas muito alargadas, pontas nasais bulbosas e um ângulo nasolabial deficiente, principalmente pela presença de múltiplas cicatrizes na região)7, como pode ser observado nas Figuras 2a e 2b. Método Apresentamos uma série 10 de pacientes com fissura bilateral operados em nosso serviço, nos últimos três anos. Todos os casos eram de pacientes fissurados bilaterais submetidos ao tratamento cirúrgico do nariz, primariamente na queiloplastia bilateral ou no tempo definitivo do lábio. Em nosso serviço, não dispomos de nenhum método de ortopedia pré-operatória. Os pacientes puderam ser divididos em dois grupos, os pacientes fissurados bilaterais completos (seis casos) e os fissurados bilaterais incompletos (quatro casos). O grupo dos pacientes fissurados bilaterais completos foi tratado com a técnica de queiloplastia em dois tempos, com técnica semelhante à descrita por Spina15. No primeiro tempo foram realizadas adesões labiais, que, dependendo da prosição da pré-maxila e tamanho do pró-labio foram realizadas em tempo único ou em dois tempos. No segundo tempo, dito definitivo, realizado por volta de 4 anos de idade, após a queiloplastia, procedeu-se ao tratamento cirúrgico da deformidade nasal. O grupo de fissurados bilaterais incompletos foi tratado 212

com a técnica de Spina em tempo único16, por volta dos três meses de idade e, após terminada a queiloplastia, procedeu-se ao tratamento da deformidade nasal. Resultados Apresentamos fotos pré e pós operatórias que mostram a melhora estético-funcional, com o visível melhor posicionamento das cartilagens alares com o crescimento, alongamento da columela e melhora do ângulo nasolabial, além da melhor definição da ponta nasal. O período médio de acompanhamento foi de dois anos. Nenhum paciente apresentou complicação pós-operatória como infecção ou deiscência. Discussão Durante muito tempo, o tratamento padrão da deformidade nasal no paciente fissurado bilateral apenas era realizado em tempo secundário, geralmente na puberdade e consistia no alongamento columelar9. A correção da columela curta sempre foi motivo de discussão entre os cirurgiões. Várias técnicas foram criadas na tentativa de aumentar o comprimento columelar, sendo as principais o alongamento columelar de Millard (1958), com o retalho em forquilha proveniente do pró-labio e a técnica de Cronin (1958), com retalhos provenientes do tecido das narinas1,14. Em 1990, McComb procedeu à análise de seus resultados após 15 anos de utilização do alongamento columelar9. Os resultados encontrados desencorajaram a continuidade da utilização desta técnica, com os achados de pacientes com columelas excessivamente longas, pontas nasais bulbosas, narinas alargadas e lábio superior excessivamente longo devido ao deslocamento causado pela base da columela. Devido a esta insatisfação é que se desenvolveram técnicas de reposicionamento das alares, visando um bom desenvolvimento da ponta nasal e columela. Estudos recentes provam que o reposicionamento das cartilagens alares não interfere no crescimento nasal e leva à melhora da projeção da ponta nasal e comprimento da columela. A reposição das cartilagens alares na ponta do nariz do paciente fissurado bilateral tem como filosofia de tratamento permitir ao nariz ter um crescimento normal, levando à grande melhora estético-funcional, tal como já preconizado para o tratamento do nariz de fissurados unilaterais4. A técnica ideal para o reposicionamento das cartilagens alares e correção dos tecidos moles deformados permanece em discussão. A preferência de Mülliken9 é pela utilização de incisões marginais, sem acessar a junção columelo-labial, que permanece intacta. Trott14 realiza um acesso columelar à ponta nasal.

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Porém estudo comparando as duas técnicas acima mostrou melhor projeção da ponta nasal e maior comprimento columelar quando foi utilizada a técnica de Mülliken17. A ortopedia pré-operatória (ativa), que utiliza extensores nasais preconizada por Cutting e Grayson2,3, também é uma forma de reposicionamento e se mostrou capaz de melhorar os resultados pós-operatórios em longo prazo, porém como é o caso de nosso serviço, este tipo de preparo pré-operatório não é uma realidade na maioria dos centros brasileiros. Ao nosso ver, a grande vantagem do tratamento precoce da deformidade nasal nos pacientes fissurados bilaterais é a possibilidade de poupar o paciente da necessidade de realização de rinoplastias complexas na idade adulta, com técnicas de alongamento columelar, que na maioria das vezes, leva a cicatrizes extensas e resultados pobres. Ao contrário, os pacientes cuja deformidade nasal foi tratada precocemente podem necessitar de uma nova rinoplastia na idade adulta, mas apenas para o tratamento de deformidades mínimas.

Figura 4: Paciente fissurado bilateral completo. Pré e pósoperatório de 3 anos do tempo definitivo da queiloplastia em dois tempos, associado ao tratamento cirúrgico da deformidade nasal.

Conclusão Acreditamos que a melhor conduta para o tratamento da seqüela nasal do fissurado bilateral seja a intervenção cirúrgica no tempo definitivo do lábio em casos de fissuras completas e no tempo único em caso de fissura bilateral incompleta, dessa forma, precocemente e com reposicionamento das cartilagens alares (no mesmo tempo do reparo labial). A técnica de tratamento da deformidade nasal por nós realizada mostrou bons resultados nos dois grupos de pacientes tratados (fissurados bilaterais completos e incompletos) e sua utilização deve ser encorajada a fim de se evitar as múltiplas seqüelas comumente encontradas em outras técnicas. Referências

Figura 1 – Alterações características do nariz do paciente fissurado bilateral: 1 – Separação do dômus; 2 – ângulo obtuso entre a cruz medial e a cruz lateral; 3 – torção das alares; 4 – alargamento das narinas; 5 – columela curta

Figuras 2 – Em 2a, alongamento columelar pela técnica de Cronin. Em 2b, alongamento columelar pela técnica de Millard.

Figura 3 : Paciente fissurado bilateral incompleto. Pré e pós operatório de 2 anos da queiloplastia em tempo único à Spina associado ao tratamento da deformidade nasal.

1. Cronin T, Upton J. Lengthening of the short columella associated with bilateral cleft lip. Ann Plast Surg. 1978;1:75–95. 2. Cutting C, Grayson B, Brecht L. Columellar elongation in bilateral cleft lip [letter]. Plast Reconstr Surg. 1998a;102:1761–62. 3. Cutting C, Grayson B, Brecht L, Santiago P, Wood R, Kwon S. Presurgical columellar elongation and primary retrograde nasal reconstruction in onestage bilateral cleft lip and nose repair. Plast Reconstr Surg. 1998b;101:630–9. 4. Kim, Seok-Kwun M.D., Ph.D.; Lee, Jang-Ho M.D.; Lee, Keun-Cheol M.D., Ph.D.; Park, Jung-Min M.D., Ph.D. Mulliken Method of Bilateral Cleft Lip Repair: Anthropometric Evaluation. Plast Reconst Surg. 116(5):1243-51, October 2005 5. McComb H. Primary repair of the bilateral cleft lip nose. Br J Plast Surg.1975;8:262–7. 6. McComb, H. Primary repair of the bilateral cleft lip nose: a 15 year review and a new treatment plan. Plast Reconst Surg, 75: 791, 1985. 7. McComb H. Primary repair of the bilateral cleft lip nose: a 10-year review. Plast Reconstr Surg. 1986;77:701–13. 8. Mc Comb, H. Primary repair of the bilateral cleft lip nose: a 4 year review. Plast Reconst Surg, 94: 37, 1994. 9. Mulliken JB. Bilateral complete cleft lip and nasal deformity: an anthropometricanalysis of staged to synchronous repair. Plast Reconstr Surg. 1995;96:9–23.

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10. Mulliken JB. Correction of the bilateral cleft lip nasal deformity: evolution of a surgical concept. Cleft Palate Craniofac J. 1992;29:540–5. 11. Mulliken JB. Primary repair of bilateral cleft lip and nasal deformity. In: Georgiade GS, Riefkohl R, Levin LS, eds. Georgiade Plastic and Reconstructive Surgery. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997:230–8. 12. Mulliken JB. Principles and techniques of bilateral complete cleft lip repair. Plast Reconstr Surg. 1985;75:477–86. 13. Mulliken, J.B. Correctin of the bilateral cleft lip nasal deformity: evolution of a surgical concept. Cleft Palate Craniofac J, 29: 540, 1992.

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14. Trott JA, Mohan N. A preliminary report on open tip rhinoplasty at the time of lip repair in bilateral cleft lip and palate: the Alor Setar experience. Br JPlast Surg. 1993;46:215–22. 15. Spina, V. The advantages of two stages in repair of bilateral cleft lip. Cleft Palate J. 1966; 3:56-60. 16. Spina, V., Kamakura, L., Lapa, F. Surgical Management of Bilateral Cleft Lip. Ann Plast Surg. 1978;1(5):497-505. 17. Kohout, M.P., Monasterio-Alijaro, L., Farkas, L.G., Mülliken, J.B. Photogrammetric comparison of two methods for synchronous repair of bilateral cleft lip and nasal deformity. Plast Reconst Surg. 1998;102:1339-49.

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PERSPECTIVAS DO USO DE CÉLULAS TRONCO EM CIRURGIA PLÁSTICA STEM CELL PERSPECTIVES IN PLASTIC SURGERY ROGÉRIO SCHÜTZLER GOMES Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Miembro Titular de la Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica Active Member of the International Society of Aesthetic Plastic Surgery CLÍNICA VITORIA - CLÍNICA VALLE PEREIRA endereço para CORRESPONDÊNCIA Av. Osvaldo Rodrigues Cabral, 1570 conj.301 - Centro - Florianópolis - SC - BRASIL - E-mail: rogério@rogeriogomes.com.br DESCRITORES CÉLULAS, TECIDO ADIPOSO, TERAPIA CELULAR. KEYWORDS CELLS, ADIPOSE TISSUE, CELLULAR THERAPY.

RESUMO Introdução. A possibilidade de uso das célulastronco adultas ou somáticas(SSC), associado a descoberta de sua pluripotencialidade, iniciou uma nova onda de pesquisas. O uso do tecido adiposo e da pele como precursores de células-tronco pluripotenciais, abre enormes perspectivas para a cirurgia plástica. Objetivos: Analisar as pesquisas publicadas com SSC, com ênfase nas derivadas da gordura (ADSC) e da pele (sSC), e as perspectivas de terapia celular com SC em cirurgia plástica. Métodos: Aspectos que definem a ação das SC nos diversos tecidos são avaliados, como a via de infusão, mecanismos de migração para a microcirculação. São informações essenciais para definir e otimizar o uso das SSC. O uso atual das ADSC como enriquecedor de enxerto de gordura e a diferenciação em outros tecidos para uso em medicina e cirurgia plástica são projetadas. Também o potencial das sSC de uso como substitutos de pele, engenharia de tecidos e terapia genética foram abordados. Conclusão: A medida que os estudos se multiplicam em todo o mundo, acreditamos que em breve a terapia celular com SC fará parte do dia-a-dia do cirurgião plástico. ABSTRACT Background. The discovery of the use of somatic or adult stem cells (SSC) and its pluripotenciality starts a new wave of research. The fact that adipose and skin tissue are pluripotencials stem cells precursors open new perspectives for plastic surgery. Objective: Review the published SSC researches with enphasis in adipose derived stem cells (ADSC) and skin derived stem cell (sSC) and the

projections for cellular therapy in plastic surgery. Methods. We evaluated SC action in many tissues as administration way, migration mechanisms to microcirculation. These informations are essentials to understand and optimize SSC use. The actual use of ADSC to improve fat graft and other tissues differentiation for plastic surgery and medicine are projected. Also the potential use of sSC as skin substitutes, tissue engineering and genetic therapy were addressed. Conclusions: As studies are multiplying around the world we believe that cellular therapy with SC will be used in day-by-day practice of plastic surgeons. INTRODUÇÃO A recente explosão de interesse em pesquisas com células-tronco (SC) é devido, em grande parte, ao reconhecimento recente que uma ampla variedade de tecidos adultos contem SC1 e que essas células são pluripotenciais, ou seja, além de serem precursoras de células do tecido de origem, podem produzir outros tipos celulares (Figura 1). Essa pluripotencialidade coloca a questão do uso médico dessas células em bases totalmente novas. São eliminadas não só as questões éticoreligiosas envolvidas no emprego das célulastronco embrionárias, mas também os problemas de rejeição imunológica, já que SC do próprio paciente adulto podem ser usadas para regenerar seus tecidos ou órgãos lesados2. OBJETIVO Mostrar, de forma resumida, o estágio atual das pesquisas publicadas com SC adultas ou somáticas(SSC), com ênfase nas derivadas da gordura (ADSC) e da pele (sSC), e as perspectivas de terapia celular com SC em cirurgia plástica.

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Figura 1. Capacidade de diferenciação celular (pluripotencialidade) das células-tronco adultas ou somáticas, derivadas do mesoderma (MSC).

Figura 2. Esquema da transmigração dos leucócitos através do endotélio, sugerido como semelhante ao das SC(4).

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Figura 3. Pluripotencialidade das ADSC.

TIPO DE DIFERENCIAÇÃO Adipogênica

Condrogênica Osteogênica Miogênica Cardiomiogênica Vascular/Endotelial Neurogênica Pancreática/Endócrina Hepática Hematopoiética

Figura 4. sSC do folículo piloso localiza-se em espessamento, na parte central, distribuindo-se superior e inferiormente, sendo responsável, respectivamente, pela renovação da camada basal da pele e crescimento capilar.

IMPLICAÇÃO CLÍNICA ? Reconstrução tecidos moles da mama após cirurgia tumoral ? Assimetria mamária ? Defeitos de tecid os moles e subdérmico após trauma, cirurgia ou queimadura ? Reparo cartilaginoso em defeitos de articulação e disco ? Reconstrução de defeitos da orelha e nariz ? Regeneração de defeitos ósseos induzidos por trauma, tumor ou congênitos ? Reconstrução tecidual após trauma e cirurgia ? Desordem muscular distrófica ? Regeneração do músculo cardíaco ? Melhora funcional após infarto miocárdico ? Insuficiência cardíaca ? Neovascularização ? Doenças isquêmicas ? Traumatismo cerebral ? Convulsão ? Trauma de nervo periférico ? Células secretoras de insulina ? Diabetes tipo I ? Insuficiência hepática crônica ? Regeneração hepática ? Transplante hepatócito ? Suporte de medula óssea ? Doença enxerto x hóspede

TABELA 1. A diferenciação das ADSC oferece perspectivas futuras na engenharia de tecidos órgão-específica e reconstrução de tecidos. Muitas destas aplicações são teóricas e estão longe do uso clínico(6).

MÉTODOS A via de aplicação (endovenosa(IV), intraarterial(IA), intracardíaca(IC)) das MSC influencia o alcance dos órgãos alvos. A infusão local também tem boa perspectiva3. Os estudos atuais indicam que os mecanismos que regulam a migração das SC para a microcirculação do tecido alvo (homing), precisa ser melhor estudado, mas há evidências que seja feito semelhante aos leucócitos (Figura 2), ou seja, são mobilizados por inflamação ou trauma e atingindo

alvos específicos de tecidos3. Se esta afirmativa for confirmada, deve reduzir significativamente o número de células necessárias para alcançar efeito terapêutico3. A infusão sistêmica de MSC promovendo regeneração tecidual e efeito imunossupressivo representa uma modalidade terapêutica atrativa3,4. Outro fator a ser observado é o potencial de ação paracrino na regeneração mediada por MSC2, o que criaria uma nova fase para a terapia genética, especialmente em doenças degenerativas e malformações.

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ADSC As ADSC podem ser facilmente isoladas do AT humano. O método mais descrito na literatura é o de Zuk et al5. Tem o potencial de se diferenciar não só em células especializadas do mesoderma6-8, mas também células de outros folhetos embrionários9,10 (Figura 3). Atualmente na literatura existem relatos de uso de ADSC em cirurgia plástica para enriquecimento dos enxertos de gordura com bons resultados em modelos experimentais11,12 e estudos clínicos13,14. No Brasil, um estudo clínico realizado no Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, mostrou os efeitos das ADSC na integração da gordura enxertada, com bons resultados a partir de 4-6 meses. A engenharia de tecidos permite fazer projeções de uso clínico das ADSC em várias áreas da medicina, de acordo com o tipo de diferenciação celular (Tabela 1)6. A literatura é categórica em afirmar a grande expectativa com as futuras pesquisas6,10,15,16. Outros potenciais de diferenciação específicos para cirurgia plástica, vem sendo desenvolvidos, como o de células epidérmicas da pele e células pigmentadas15. Isto permite imaginar o uso de ADSC em condições estéticas relacionadas a pele, como rugas, manchas hiper e hipocrômicas, estrias, cicatrizes inestéticas, hipertróficas e quelóides, como citado em recente artigo15. sSC O nicho de SC na pele do adulto é a papila dérmica do folículo piloso(Figura 4). Elas são uma fonte de fácil de obtenção, auto-renováveis e com condições de se reproduzir em número finito e podem ser mantidas em cultura por longo período de tempo, o que pode levar a interesse geral para uso terapêutico1,17. Já é conhecido o isolamento de células precursoras da pele multipotentes obtidas de couro cabeludo humano com potencial de diferenciação mesenquimal e neurogênico18. O que se pode projetar é que as sSC irão melhorar a perspectiva para subsittuição de pele, engenharia de tecidos baseada em pele, tratamento de câncer de pele e terapia genética19. Atualmente uma empresa de bioengenharia de células e tecidos sediada em Petrópolis(RJ), atua oferecendo obtenção e cultura de queratinócitos, fibroblastos, células mesenquimais da gordura e medula óssea, manipulação e criopreservação de SC hematopoiéticas da medula óssea20. CONCLUSÕES Os estudos atuais de SC mostram resultados animadores em todas as áreas da medicina, e na cirurgia plástica desenvolvem-se novas 218

perspectivas para correção de deformidades adquiridas e congênitas, alterações cicatriciais, queimaduras, estrias, manchas hiper e hipocrômicas, bem como participação na obtenção e preparo de material (gordura e pele) para uso em outras especialidades médicas. Os estudos se multiplicam em todo o mundo e acreditamos que em breve a terapia celular com SC fará parte do dia-a-dia do cirurgião plástico. REFERÊNCIAS 1. Liang L, Bickenbach JR. Somatic epidermal stem cells can produce multiple cell lineages during development. Stem Cells. 2002 20:21-31. 2. Rosenthal N. Prometheu´s vulture and the stem cell promise. N Engl J Med. 2003 Jul 349(3):267-74. 3. Karp JM, Teo GSL. Mesenchymal stem cell homing: the devil is in the detais. Cell Stem Cell. 2009 Mar 6 4:206-16. 4.Chamberlain G, Fox J, Ashton B, Middleton J. Concise review: mesenchymal stem cells: their phenotype, differentiation capacity, immunological features and potential for homing. Stem Cells. 2007 25:2739-49. 5. Zuk PA, Zhu M, Mizuno H, Huang J, Futrell JW, Katz AJ, et al. Multilineage cells from human adipose tissue: implications for cell-based therapies. Tissue Engineering. 2001 7(2):211-64. 6. Schäffler A, Büchler C. Concise review: adipose tissue-derived stroma cells – basic and clinical implications for novel cell-based therapies. Stem Cells. 2007 25:818-27. 7. Rajashekhar G, Traktuev DO, Roell WC, Johnstone BH, Merfeld-Clauss S, Van Natta B, et al. IFATS collection: adipose stromal cell differentiation is reduced by endothelial cell contact and paracrine communication: role of canonical wnt signaling. Stem Cells. 2008 26:2674-81. 8. Cao Y, Sun Z, Liao L, Meng Y, Han Q, Zhao RC. Human adipose tissue-derived stem cells differentiate into endothelial cells in vitro and improve postnatal neovascularization in vivo. Biochem and Biophys Res Commun. 2005 332:370-9. 9. Yoshimura K, Shigeura T, Matsumoto D, Sato T, Takaki Y, Aiba-Kojima E, et al. Characterization of freshly isolated and cultured cells derived from the fatty and fluid portions of liposuction aspirates. J Cellular Physiology. 2006 208:64-76. 10. Banas A, Teratani T, Yamamoto Y, Tokuhara M, Takeshita F, Osaki M, et al. IFATS collection: in vivo therapeutic potential of human adipose tissue mesenchymal stem cells after transplantation into mice with liver injury. Stem Cells. 2008 Oct 26(10):2705-12. 11. Brucker M, Sati S, Spangenberger A, Weinzweig J. Long-term fate of transplanted autologous fat in a novel rabbit facial model. Plast Reconstr Surg. 2008 122(3):749-54. 12. Moseley TA, Zhu M, Hedrick MH. Adipose-derived stem and progenitor cells as fillers in plastic and reconstructive surgery. Plast Reconstr Surg. 2006 Sep 1 118(3S):121-8. 13. Rigotti G, Marchi A, Galiè M, Baroni G, Benati D, Krampera M, et al. Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant: a healing process mediated by adipose-derived adult stem cells. Plast Reconstr Surg. 2007 Apr 15 119(5):1409-22. 14. Yoshimura K, Sato K, Aoi N, Kurita M, Hirohi

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T, Harii K. Cell-assisted lipotransfer for cosmetic breast augmentation: supportive use of adipose-derived stem/ stromal cells. Aesth Plast Surg. 2008 32:48-55. 15. Trottier V, Marceau-Fortier G, German L, Vincent C, Fradette J. IFATS collection: Using human adiposederived stem/stromal cells for the production of new skin substitutes. Stem Cells. 2008 Oct 26(10):2713-23. 16. Arnalich-Montiel F, Pastor S, Blazquez-Martinez A, Fernandez-Delgado J, Nistal M, Alio JL, et al. Adipose-derived stem cells are a source for cell therapy of the corneal stroma. Stem Cells. 2008 Feb 26(2):570-9. 17. Toma JG, McKenzie IA, Bagli D, Miller FD. Iso-

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LIPOFACELIFT PLASTICA FACIAL COM DESCOLAMENTO MINIMO FACELIFTING WITH MINIMAL SKIN UNDERMINING Marcelo Daher. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital da Lagoa - RJ Rua Jardim Botanico 164 - Rio de Janeiro - RJ - 22461 000 - Brasil E-mail: marcelodaher@centroplastica.com.br DESCRITORES RITIDOPLASTIA, LIPOASPIRAÇÃO, FACE. KEYWORDS RHYTIDOPLASTY, LIPECTOMY, FACE.

Resumo No facelift, um procedimento simples e pouco invasivo com um tempo de recuperação curto, é mais compatível com os tempos modernos. É uma questão de lógica cirúrgica e fisiológica, ao invés de descolar a pele, apenas liberá-la, já que a mobilidade conseguida na tração da pele, é a mesma. Técnica do lipofacelifting: 1. Liberação romba da pele da região cervicomandibular e do terço médio da face, usando uma cânula de lipoaspiração, preservando a irrigação sanguínea e inervação do retalho. 2. Descolamento mínimo da pele, somente ao redor da orelha (de aproximadamente 4 cm). 3. Plicatura do SMAS. 4. Lipoaspiração/lipoinjecção em determinados locais para melhorar o contorno e volume da face. Método: Comparamos 302 casos de ritidoplastia, 98 realizados com esta técnica proposta e o restante seguindo a técnica clássica de amplo descolamento da pele e do SMAS. Resultados: Os 98 casos realizados com a técnica ora proposta, demonstraram resultados estéticos melhorados pela textura da pele pós-lifting, de aspecto normal e eutrófica. Conclusões: Esta técnica permite diminuir o tempo cirúrgico, sendo um procedimento menos invasivo e conseqüentemente com menor morbidade. Os pacientes demonstraram completa satisfação com o resultado natural e menor tempo de recuperação pós-cirúrgico. Abstract Background: Facelift patients have a marked demand for simpler and less invasive procedures, with shorter downtime, which to our understanding is more compatible to the modern times we are living in. Objective: We standardized a facelift technique as followstothecervico-mandibularregion:1.Minimalskin undermining (just around ear contour). 2.Detaching of the rest of skin of the cervico-mandibular region by means of a blunt dissection, using a liposuction canula by itself, without undermining, maintaining blood supply and innervations of the flap preserved. 3.SMAS plicature 4.Liposuction/Lipoinjection of 220

and in determined areas to reshape facial contour and volume. Methods: We compared 254 facelift cases, 50 of them performed under this technique we named “Minimal Undermined Facelift” and the remaining,