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Presidente das Regionais

Associacão

Catarinense de Medicina

..

Diretoria 1999/2002 Presidente Carlos Gilberto Crippa Vice-Presidente Viriato João Leal da Cunha Secretário Geral Jorge Anastácio Kotzias Filho Diretor Administrativo Irineu M. Brodbeck Diretor Financeiro Dorival Vitorello Diretora Científica Regina Célia Santos Valim Diretor de Patrimônio João José L. Schaefer Diretora Sócio-Cultural Sandra Rinaldi Diretor de Comunicação Marcos Antônio Nemetz Diretor de Previdência Waldemar de Souza Júnior Diretor de Esportes Gilberto D. da Veiga Diretor de Publicações Aroldo Prohmann Carvalho Diretora de Defesa de Classe Nilzete Liberato Bresolin Diretor de Regionais Tarcísio Crocomo Vice Distritais Extremo Oeste Airton José Macarini Norte Marcos Fern. F. Subtil Planalto Fernando Luiz Pagliosa Sul Júlio Márcio Rocha Vale do Itajaí Pérides Henrique Zarske de Mello Centro-Oeste Élcio Luiz Bonamigo Delegados junto à AMB Remado Fischer Júnior Jorge Abi Saab Neto Almir Adir Gentil Théo Bub Luiz Cartos Espindola Roberto Benvenutti Milton Ernesto Scopell Altair Carlos Pereira Manoel Bardini Alves Oscar Antônio Defonso Carlos Alberto da Silva Junior

Ararangua Frank Traebert Junior Jaragua do Sul Antonio Alberto Lima Beleza Filho Da Serra Osmar Guzatti Filho Centro Catarinense de Medicina Paulo Ribeira de Campos A. Medicina de B1umenau Sergio Marcos Moreira Zona Carbonifera Mima Iris Felippe Zilli Balneario Camboriu Luiz Carlos Lenz Alto Irani Marines Bertolo peres Celso Emilio Tagliari Tirso Gladimir Hummelgen Osvaldo Cruz Ediberto tadeu de Goes Caçador José Vitor Caporali Videira Nelson de Oliveira Junior Centro Oeste Catarinense Anselmo Duran Sociedade Brusquense Emilio Luiz Niebuhr

Alto Vale do Itajaí Dario Nardelli Região do Amurel Valdir Sergio Zanatta Tubarão Vil;mar Loch Associação Catarinense de Medicina Carlos Gilberto Crippa Alto Uruguai JoãoAntonio Reck Oeste Catarinense AMREO Jose Francisco de A. Aymone Neto Fronteiras Celina Augusta Zanin poletto São José João Batista Berto São Lourenço do Oeste Ricardo Gewehr Pettinelli R.M. Or. Hélio dos Santos Albari Goetten de Moraes Itajaí Andrea Luiza Cunha S. Joivilense de Medicina Lairton Valentim Miguel Couto Arthur Mauricio Vierira Dr, Osvaldo de Oliveira Marcelo de Oliveira Dreweck

Sociedades e Departamentos I Presidentes Associação Catarinense de Medicina do Trabalho: AlfredoJorge Cherem Associação Catarinense de Psiquiatria: Geder Evandro MottaGrohs Associação Médica Homeopática de Santa Catarina: Marcelo Maravieski Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular: Horáciode OliveiraFilho Sociedade Brasileira de Clínica Médica - Regional Santa Catarina: Carlos Roberto Seara Filho Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Mel. - Regional-SC: MariaHeloisa B. da SilvaCanalli Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Secção-SC: Sérgio Eduardo Parucker Sociedade Brasileira de Mastologia - Regional-SC: Geraldo AntonioCassol Sociedade Brasileira de Medicina Legal- SC: AntonioSchmidt de Oliveira Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genitallnferior e Colposcopia - Regional SC: Edison Natal Fedrizzi Sociedade Catarinense de Cardiologia: LuizCarlos São Thiago Sociedade Catarinense de Cirurgia Pediátrica: MaurícioJosé Lopes Pereima Sociedade Catarinense de Cirurgia Plástica: Stella Crescenti Abdalla Sociedade Catarinense de Dermatologia: NiltonNasser Sociedade Catarinense de Gastroenterologia: AlmirAdirGentil Sociedade Catarinense de Infectologia: MagaliChaves Luiz Sociedade Catarinense de Medicina Física e Reabilitação: GilbertoLuisGraff Sociedade Catarinense de Nefrologia: Roberto Benvenutti Sociedade Catarinense de Neurocirurgia: Osvaldo Quirinode Souza Sociedade Catarinense de Oftalmologia: João LuizLobo Ferreira Sociedade Catarinense de Ortopedia e Traumatologia: Eduardo AntonioRodrigues de Moraes Sociedade Catarinense de Pediatria: AroldoProhmann de Carvalho Sociedade Catarinense de Radiologia: Oscar AntonioDefonso Sociedade Catarinense de Reumatologia: IvanioAlvesPereira Sociedade Catarinense de Terapia Intensiva: Jorge Dias de Matos Sociedade de Anestesiologia de Santa Catarina: Jurandir Coan Turazzi Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Santa Catarina: DorivalAntonioVitorello Sociedade de Pneumologia e Tisiologia de Santa Catari'1..a:AntonioCésar Cavallazzi Sociedade Médica de Acupuntura de Santa Catarina: Maryangela Lopes Darella Departamento de Cancerologia: LeopoldoAlbertoBack Departamento de Cirurgia: Celso LuizEmpinotti Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço: Marcos AntonioNemetz Departamento de Hematologia e Hemoterapia: KarinBeatriz LimaStoeterau Departamento de Medicina Desportiva: Eney OliveiraFernandes Departamento de Medicina do Tráfego: Guilherme Guerreiro da Fonseca Departamento de Neurofisiologia Clínica: Suzana Costa Nunes Machado Departamento de Neurologia: João Natel PollonioMachado Departamento de Otorrinolaringologia/Bronco: Paulo Roberto Crespi Departamento de Patologia: João Péricles da SilvaJúnior Departamento de Pericias Médicas: MariaMargarete Simas Abi-Saab Departamento de Urologia: EdibertMelchert Departamento de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental: Carlos AlbertoJusto da Silva CORPO EDITORIAL ESPECIFICO DESTE SUPLEMENTO 1 DO VOLUME 29 (2000): EDITOR: Prof. Jorge BINS ELY -MO - PhO CO-EDITORES: Praf. Rodrigo d'EÇA NEVES - MO Ora. Stella Crescente ABDALLA - MO Dr. João Francisco do VALLE PEREIRA - MO Dr. Osvaldo João PEREIRA FILHO - MO Prof. Armando José d'Acampora - MO - PhD

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

1


042 ENXERTO

DE GORDURA - Antônio Roberto da Rosa Rezende; Kátia Lúcia Rezende; Eduardo Mainieri Chem; Cláudia Alves Silva; Marco Martínez Reinoso; Daniel Nunes e Silva; Roberto Corrêa Chern MR4

ÍNDICE 005EDITORIAL - CIRURGIÕES E CIRURGIAS SUPERLATIVAS - Jorge Bins Ely 013 TRATAMENTO DAS LESÕES DO NERVO FIBULAR: REPARO NERVOSO ASSOCIADO A TRANSFERÊNCIA TENDINOSA - Patrícia Bissacotti; Luiz Femando Franciosi;

044 CICATRIZAÇÃO PATOLÓGICA: RELATO DE CASO E REVISÃO - Roberto Corrêa Chern; Dilrnar Leonardi; Eduardo Mainieri Chern; Cláudia Alves Reinoso; Daniel Nunes e Silva PO

Silva;

Marco

Martínez

046 FASCIÍTE NECROTIZANTE

Susana Fabíola Müller; Vinícius Júlio Camargo; Guilherme S. P. Madruga TL8

016USO DA VIDEOCIRURGIA COMO AUXILIAR NA OBTENÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES - Rinaldo de Angeli Pinto; Roberto Corrêa Chem; Marcus Vinícius Collares; Antônio Carlos Pinto Oliveira; Victor Vieira Orsi; Luís Carlos Letti Monozzo; Daniel Waizman TL6

- Francisco Tostes; Dilmar Francisco Leonardi; Eduardo Mainieri Chern; Cláudia Alves Silva; Marco Martínez Reinoso; Daniel Nunes e Silva; Roberto Corrêa Chern TL 7

048 DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA DE NEOMANDÍBULA RECONSTRUÍDA COM RETALHO DE FÍBULA LIVREMarcus Vinícius Collares; Rinaldo de Angeli Pinto; Roberto COITêa Chem; Luís Carlos Letti Manozzo; Gustavo Levacov Berlirn; Daniel Waizman; Vicenzo Giovinazzo; José Antônio Ayala Bonzi PO

018RECONSTRUÇÃO COMPLEXA DE ESÕFAGO, HIPOFARINGE, PAREDE TORÁCICA E REGIÃO CERVICAL COM RETALHO LIVRE DE GRANDE CURVATURA GÁSTRICA E OMENTO MAIOR E RETALHO MIOCUTÃNEO DE MÚSCULO PEITORAL MAIOR - Roberto Corrêa Chem; Rinaldo de Angeli Pinto;

050 CRANIOESTENOSES NÃO-SINDRÔMICAS: ANÁLISE DE 83 CASOS OPERADOS - Marcus Vinícius Collares;

Marcus Vinícius Martins Collares; Eduardo Mainieri Chem; Luís Carlos Letti Monozzo; Gustavo Levacov Berlim; Daniel Waizman; Vicenzo Giovinazzo; José Antônio Ayala Bonzi; Amarílio Vieira de Macedo Neto; Gabriel Khul TL I

052 RECONSTRUÇÃO DO CAM: RETALHO MODIFICADO DE HARTRAMPF - Luiz Henrique Calomeno; Luiz Roberto

020RECONSTRUÇÃO COMPLEXA DE FACE COM RETALHO LIVRE ANTEBRAQU/AL - Roberto Corrêa Chem; Rinaldo de Angeli Pinto; Marcus Vinícius Collares; Eduardo Mainieri Chem; Luís Carlos Letti Manozzo; Gustavo Levacov Berlim; Daniel Waizman; Vicenzo Giovinazzo; José Antônio Ayala Bonzi PO

022 CONDUTA DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE NO TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL - Roberto Corrêa Chem; Rinaldo de Angeli Pinto; Marcus Vinícius Collares; Eduardo Mainieri Chem; Luís Carlos Letti Manozzo; Gustavo Levacov Berlim; Daniel Waizman; Vicenzo Giovinazzo; José Antônio Ayala Bonzi PO

024DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA DA MANDÍBULA EM PACIENTES COM SÍNDROME DE HANHART - Marcus Vinícius Collares; Rinaldo de Angeli Pinto; Roberto Corrêa Chem; Luís Carlos Letti Manozzo; Gustavo Levacov Berlim; Daniel Waizman; Vicenzo Giovinazzo; José Antônio Ayala BonziPO

026IMPLANTES ANCILARES

SINTÉTICOS: PROCEDIMENTOS EM FACE - Flávio Borges Fortes; Roberto POR QUE A CONTROVÉRSIA?

Flávio Artur Hoffmann Borges Roberto Corrêa Chem TL2

Fortes;

Francisco

-

Tostes;

030ABORDAGEM VERTICAL PARA MAMOPEXIA E REDUÇÃO MAMÁRIA - Níveo Steffen; Dilmar Francisco Leonardi; Eduardo Mainieri Chem; Cláudia Alves Silva; Marco Martínez Reinoso; Daniel Nunes e Silva; Roberto Corrêa Chem PO

032RETALHO PEDICULAR DE GRANDE EPÍPLON PARA TRATAMENTO DE MEDIASTINITE: RELATO DE CASO - Francisco Tostes; Dilmar Francisco Leonardi; Eduardo Mainieri Chem; Cláudia Alves Silva; Marco Martínez Reinoso; Daniel Nunes e Silva; Roberto Corrêa Chem PO

034LINFOMA NÃO-HODKIN DE CÉLULAS B NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TUMORES CUTÃNEOS: RELATO DE CASO - Dilmar Francisco Leonardi; Níveo Steffen; Eduardo Mainieri Chem; Cláudia Alves Silva; Marco Martínez Reinoso; Daniel Nunes e Silva; Roberto Corrêa Chem PO 036SUBSTITUTOS CUTÃNEás - Dilmar Francisco Leonardi; Eduardo Mainieri Chem; Cláudia Alves Silva; Marco Martínez Reinoso; Daniel Nunes e Silva; Roberto Corrêa Chem MR8

039UTILIZAÇÃO DE EXPANSORES CUTÃNEOS NO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA E MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE - Dilmar Francisco Leonardi; Eduardo Mainieri Chem; Cláudia Alves Silva; Marco Martínez Reinoso; Simone Zambeli Alberti; João Paulo Bedin; Roberto COITêaChem TL 7

2

Reis Araújo; Alderson Luiz Pacheco; Ronaldo Rippel; Ronaldo Roesler TL4

Lincoln Graça Neto;

054 RETALHO TRANSVERSO LOMBAR: APLICAÇÃO CLÍNICA NA ÚLCERA DE PRESSÃO DA REGIÃO SACRAL - Manoel Alberto Prestes; Luiz Roberto Reis de Araújo; Alderson Luiz Pacheco; Lincoln Graça Neto; Marcelo Roberto Rudy; Ronald Rippel; Ronaldo Roesler; Vanessa de Carvalho Rornanel PO

056 RECONSTRUÇÃO DE REGIÃO CERVICAL ANTERIOR COM INTERPOLAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUT ÃNEO SUPRA-CLAVICULAR - Lincoln Graça Neto; Luiz Roberto Reis de Araújo; Ronald Rippel; Ronaldo Roesler; Alderson Luiz Pacheco; Manoel Alberto Prestes PO

058 USO DE RETALHO REVERSO DA PANTURRILHA NO TRAUMA DE MEMBRO INFERIOR - Lincoln Graça Neto; Manoel Alberto Prestes; Sérgio Luiz Lopes; Alderson Luiz Pacheco; Luiz Roberto Reis de Araújo; Ronaldo Roesler; Ronald Rippel TL6

060 CORREÇÃO DA BLEFAROPTOSE COM RETALHO DO MÚSCULO ORBICULAR DO OLHO - Susana Fabíola Müller; Luiz Femando Franciosi; Madruga; Patrícia Bissacotti PO •

Corrêa Chem MR4

028EXORINOPLASTIA:

Rinaldo de Angeli Pinto; Roberto Corrêa Chern; Nelson Ferreir Luís Carioa; Marcelo Ferreira; Vicenzo Giovinazzo; José Antônio Ayala Bonzi TL8

Guilherme

S. Pinaud _

063 UMBILICOPLASTIA APOS RECONSTRUÇAO MAMÁRIA COM TRAM UNILATERAL - Alan Jeziorowski; Fábio Augusto Barros Schütz; Eros Rodrigues; Duarte; Rogério de Castro Bittencourt PO

065 ANESTESIA

Alfredo

LOCAL EM CIRURGIA DA MAMA - Aldo

Fachinelli TLI

067 TRATAMENTO DAS BANDAS PLASMAIS COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A - Alberto Goldman TL3 070 COMPROMETIMENTO CUTÃNEO NO CÃNCER DE MAMA: SUBSTRATO ANATOMOPATOLÓGICA PARA REALIZAÇÃO DE MASTECTOMIA COM PRESERVAÇÃODE PELE - Evandro LuizMitri ParenteTL4 072 ESTUDO PROSPECTIVO DA FUNÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL APÓS RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MIOCUTÃNEO DO MÚSCULO RETO ABDOMINAL - Evandro Luiz Mitri Parente; Fábio Rosa Carramaschi;

Marcus Castro Ferreira TLI

074 TRATAMENTO DAS DEFORMIDADES E RETRAÇÕES GLÚTEAS - Milton J. B. Daniel; Ronald Rippel; Luiz R. R. de Araújo Tl.l

076 ANALISE ANA TOMO-FUNCIONAL DOS DIFERENTES PLANOS DE DESCOLAMENTOS FASCIAIS NAS RITIDOPLASTIAS - Roberto Corrêa Chem; Eduardo Mainieri Chem CONF4

078 TRATAMENTO DA HIPERCROMIA APÓS QUEIMADURAS EM ADULTOS - Cristiane Mayurni Ueno; Alessandra Grassi Salles; Carlos Fontana; Maurício de Maio; Marcus Castro Ferreira TL3

081 USO DE CARTILAGEM AURICULAR E FIO DE NYLON Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


NO TRATAMENTO DO LAGOFTALMO PARALÍTICO: ESTUDO PRELIMINAR - Antonio Sergio Costa Guimarães TL3

083RECONSTRUÇÃO EM TRAUMA COMPLEXO DE MEMBRO SUPERIOR: RELATO DE CASO - Virgínia Piúma Pólvora; Alexandre Wolwacz PO

086ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO EM MAMOPLASTIA REDUTORA - Máximo Augusto Nardelli; Pedro Alexandre da Motta Martins; Pedro Djacir Escobar Martins TL2 088 FERIMENTO

POR ARMA DE FOGO EM NERVO PERIFÉRICO - Luiz Femando Franciosi; Susana Fabíola Müller; Renato Luiz Rodrigues dos Santos TL 7

090 REPARAÇÃO DE LESÕES DO MEMBRO SUPERIOR COM RETALHO ULNAR - Guilherme de Salles Pinaud Madruga; Luiz Fernando Franciosi; Susana Fabíola Müller; Patrícia Bissacotti; Kaísa Rosenhaim Schwanck Justo; Vinícius Júlio Camargo TL6

093 MAMOPLASTIA VERTICAL:

ESTUDO DE II6 CASOS-

José Carlos de Miranda; Miriam Fialka; Lincoln Graça Neto TL8

Tânia Bernadete Campos; Stella Crescenti Abdalla; Jorge Bins Ely; Rodrigo d' Eça Neves TL8

134 BLEFAROPLASTIA INFERIOR MÚSCULO-CUT ÃNEO - Rogério

COM

RETALHO

Fleischauer; Andre Fernando Pradi; Cristhian Acevedo Bogado; Eduardo Fernandes Fraga; Paulo Roberto Mendes; Stella Crescenti A bdalla; Jorge B ins EIy; Rodrigo d' Eça Neves TL3

136 RITIDOPLASTIAS: TÉCNICAS ATUAIS E PONTOS CONTROVERSOS - José Carlos Daher; Priscila de Oliveira Gerk; Cláudio Florido Rodri~ues MR 7

_,

139 EXENTERAÇAO DE ORBITA: AVALIAÇAO PREOPERATÓRIA E RECONSTRUÇÃO EM 6 CASOS Cristhian Acevedo Bogado; Andre Fernando Pradi; Christian Ferro Macedo; Eduardo Fernandes Fraga; Júlio Cézar Goelzer; Vilberto José Vieira; Stella Crescenti Abdalla; Jorge Bins Ely; Rodrigo dEça Neves TL3

143 CORREÇÃO DA ASSIMETRIA TORÁCICA NA SÍNDROME DE POLAND, UTILIZANDO RETALHO MUSCULOCUTÃNEO DE RETO ABDOMINAL - Júlio César Goelzer; Christian Ferro Macedo; Cristhian Acevedo Bogado; Andre Fernando Pradi; Paulo Roberto Mendes; Stella Crescenti Abdalla; Jorge Bins Ely; Rodrigo d'Eça Neves TL 7

095RECONSTR Uçà O TO TAL DE ORELHA: EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA E QUEIMADOS DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA - Sérgio Luiz Lopes;

145 ORELHA PLANA: DEFINIÇÃO E DUAS PROPOSTAS DE TRATAMENTO - Christian Ferro Macedo ; Andre

Alderson Luiz Pacheco; Lincoln Graça Neto; Luiz Roberto Reis de Araújo; Marcelo Roberto Rudy; Ronald Rippel; Ronald Roesler; Vanessa de Carvalho Romanel TL4

Fernando Pradi; Cristhian Acevedo Bogado; Júlio César Goelzer; Eduardo Fernandes Fraga; Vilberto José Vieira; Stella Crescenti Abdalla; Jorge Bins Ely; Rodrigo d' Eça Neves TL8

097 RETALHO DE MÚSCULO GRANDE DORSAL NA RECONSTRUÇA-O MAMÁRIA - Fabiane Meurer; Álvaro

147 ABDOMINOPLASTIA SEM DESCOLAMENTO E SEM RESSECÇÃO DO PANÍCULO ABDOMINAL - Juarez M.

Fagotti Filho; Gilvavani Silva Freitas PO

Ázor de Oliveira Cruz; Renato da

099 BIOPLASTIQUE: POSIÇÃO ATUAL - Antonio Greca Bom; Almir Moojen Nácul MR4 102 CIRURGIA VÍDEO-ENDOSCÓPICA

CONTRIBUIÇÃO

FRONTAL UMA À BLEFAROPLASTIA - Léa Mara

MoraesTL5

105 GINECOMASTIA: TRATAMENTO CIRÚRGICO COM INCISÃO MÍNIMA - Manoel Augusto Cava\canti; Alderson Luiz Pacheco TL I 108 QUEIMADURA POR AMÔNIA ANIDRA: RELATO DE CASO - Alderson Luiz de Pacheco; José Cardoso de Azevedo; Lincoln Graça Neto; Luiz Roberto Reis Araújo; Ronald Rippel; Ronaldo RoeslerPO 110 AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DA AÇÃO DO LASER DE C02 E ERBIUM: YAG NA PELE HUMANA - Luiz Roberto Reis de Araújo; Rosana Costa Damasio; Lucia Noronha; Ruth Maria GrafTL5

113 TRATAMENTO DA FISSURA LABIAL BILATERAL PELA TÉCNICA DE SPINA - Marco Aurélio Lopes Gamborgi TL8

116 TRAtAMENTO DE HEMANGIOMAS COM O USO DO PHOTODERM-VL: RELATO DE 50 CASOS - Rosana Costa Damasio; Ruth Graf; Afrânio Bernardes; André Auersvald; Fernanda Ribas Pereira; Luiz Roberto Reis de Araújo TL5

119MELANOMA MALÍGNO CUT ÃNEO: ESTUDO RETROSPECTIVO DE 1990 A 1999 NO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO EM PORTO ALEGRE-RS - D'elia, M.B.; Milani, R.; Martins, P.A.M.; Lima, V.; Andreis, R. TL2

122MAMOPLASTIA: TÉCNICA DE REDUÇÃO POR INCISÃO EM"L" - Rômulo Romano TL8 124MIO-RINOPLASTIA: TRATAMENTO DINÃMICO DO PERFIL NASAL E LÁBIO SUPERIOR - Dario Segundo Morais de Macena TL2

AvelarMRl 150 DESCOMPRESSÃO ORBITARIA NO EXOFTALMO- Vera Lúcia Nocchi Cardin; Rodrigo de Faria Valle Domelles; Sandra Helena Reolon MR5 152 ONFAL OPLS TIA EM FORMA DE ESTRELA - Wilson Novaes Matos Júnior; Ewaldo Bolivar de Souza Pinto; Osvaldo Ribeiro Saldanha TL I 155 LASERTERAPIA - Edígio Martorano Filho MR4

158 UTILIZAÇÃO SIMULTÃNEA DOS LASERES DE ERBIUM E C02 NO RESUFACING CUTÃNEO - Marcelo Recondo Cheffe; Luiz Oscar Cheffe TL5

160 MAMOPLASTIA COM A TÉCNICA DE LEJOUR ASSOCIADA AO RETALHO DE PEDÍCULO INFERIORMárcio Antônio Barreto Rocha TL8

162 SISTEMATIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA REGIÃO CERVICAL NAS RITIDOPLASTIAS - Marcelo Recondo Cheffe; Luiz Oscar Cheffe TL I 164 RECONSTRUÇÃO LABIAL- WaldirA 11 tõnio Zucco PO

166ALTERAÇÕES LABIAIS OSTEOTOMIAS ESTÉTICAS DO TERÇO INFERIOR DA FACE - Wilson Cintra Junior; Nivaldo Alonso; Walfredo Cherubini Fogaça TL 7

169 REABILITAÇÃO ESTÉTICA-FUNCIONAL DA MAXILA EM PACIENTES DESDENTADOS ("SINUS LIFT'') Wilson Cintra Júnior; Nivaldo FogaçaPO

Alonso;

Walfredo

Cherubini

172 GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO - Rogério Schützler de Gomes; João Francisco do Vali e Pereira MR3 175 ENXERTIA ÓSSEA ALVEOLAR: UMA CONDUTA PARA TODAS AS FISSURAS ALVEOLARES - Renato da Silva Freitas; A.R.D. Tolazzi; Nivaldo Alonso; Gilvani Ázor de OliveiraeCruzPO

177 RECONSTRUÇÕES MAMARIAS PÓS-MASTECTOMIA: AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS ESTÉTICOFUNCIONAIS EM FUNÇÃO DOS RECURSOS ATUAISLuiz Oscar Cheffe; Marcelo Recondo Cheffe TL8

127MAMOPLASTIA REDUTORA COM CICATRIZ VERTICAL SEM RESSECÇÃO DE PELE - José Carlos de

180NARIZ NEGRÓIDE REVISÃO ANATÔMICA E ABORDAGEM CIRÚRGICA - Decio de Queiroz Telles

Miranda; Miriam Fialka; Lincoln Graça Neto TL4 . 130 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA ORELHA COM RETALHOS RETROAURICULARES - Andre Fernando Pradi; Cristhian Acevedo Bogado; Christian Ferro Macedo; Eduardo Fernandes Fraga; Luciano Vargas Schütz; Vilberto José Vieira; Stella Crescenti Abdalla; Jorge Bins Ely; Rodrigo d'Eça Neves TL8

Filho; Patrícia J. Erazo; Felipe Magalhães; Humberto Batista de Freitas; Lory Ferreira da Silveira; Ewaldo Bolivar de Souza PintoPO 182 " L 1FT I N G " - G L Ú T E O A S S O C I A D O A

132ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS NO XERODERMA PIGMENTOSO: CASO CLÍNICO E REVISÃO DE LITERATURA - Eduardo Fernandes Fraga; Andre Fernando

185 CORREÇÃO TL6CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO CICATRICIAL NA ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGÊNITA - Marcia Terres; Marcos Jaeger; Rodrigo

ABDOMINOPLASTIA CIRCULAR: CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS E RESULTADOS - Luiz Oscar Cheffe; Marcelo Recondo Cheffe TL6

Pradi; Cristhian Acevedo Bogado: Christian Ferro Macedo; Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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Gravina Fadanelli; Michel Koury Mendes; Ronaldo Webster; Pedro Bins Ely; Jorge Henrique Fonseca Ely PO 187 CÂNCER DE PELE EM PACIENTE TRANSPLANTADO RENAL - Vinícius Weissheimer Ribeiro; Adriano Lima e Silva; Michel Koury Mendes; Rodrigo Gravina Fadanelli; Ronaldo Webster; Márcia Terres; Pedro Bins Ely; Jorge Henrique Fonseca Ely PO 189 MANEJO DO CÂNCER DE LABIO INFERIOR - Michel Koury Mendes; Rodrigo Gravina Fadanelli; Ronaldo Webster; Vinícius Weissheimer Ribeiro; Adriano Lima e Silva; Pedro Bins Ely; Jorge Henrique Fonseca Ely PO 192 RECONSTRUÇÃO NASAL COM RETALHO FRONTAL EXPANDIDD - Rodrigo Gravina Fadanelli; Michel Koury Mendes; Ronaldo Webster; Adriano Lima e Silva; Vinícius Weissheimer Ribeiro; Márcia Terres; Pedro Bins Ely; Jorge Henrique Fonseca Ely TL2 195 FISSURA LABIO-PALATINA EM PACIENTE ADULTO: RELATO DE CASO - Rodrigo Gravina Fadanelli; Ronaldo Webster; Michel Koury Mendes; Márcia Terres; Cristiane Barcellos; Jorge Henrique Fonseca Ely PO 197 MÚSCULO ESQUELÉTICO ISQUÊMICO:

ALTERAÇÕES ENZIMATICAS DA TRANSMINASE GLUTÂMICO OXALOACÉTICA: ESTUDO EM RATOSRonaldo Webster; Michel Koury Mendes; Rodrigo Gravina Fadanelli; Adriano Lima e Silva; Márcia Terres; Pedro Bins ElYi Jorge Henrique Fonseca Ely PO _ 199 MUSCULO

ESQUELETICO ISQUEMICO: ALTERAÇÕES ENZIMATICAS DA CREATINOFOSFOQUINASE: ESTUDO EM RATOS Ronaldo Scholze Webster; Michel Koury Mendes; Rodrigo Gravina Fadanelli; Vinícius Weissheimer Ribeiro; Adriano de Lima e Silva; Márcia Terres; Pedro Bins Ely; Jorge Henrique Fonseca Ely PO

201 ROTINAS DE TREINAMENTO EM MICROCIRURGIA VASCULAR - Ronaldo Scholze Webster; Michel Koury Mendes; Rodrigo Gravina Fadanelli; Vinícius Weissheimer Ribeiro; Adriano de Lima e Silva; Márcia Terres; Pedro Bins Ely; Jorge Henrique Fonseca Ely TL3 204 TRATAMENTO DO SEGMENTO GLÚTEOTROCANTERIANO - Léo Doncatto PO 206 PRÓTESE DE SILICONE: RESULTADO NATURAL E BAIXO ÍNDICE DE COMPLICAÇÕES - Léo Doncatto PO 208 MAMAPLASTIA DE AUMENTO TRANSAXILAR VIDEOENDOSCÓPICA SUBFACIAL - Ruth Maria Graf; Afrânio Bernardes; André Auersvald; Rosana Cristina Costa Damasio; Luiz Araújo MR3 210 ABDOMINOPLASTIA VIDEOENDOSCÓPICA - Marco Aurélio Faria-Corrêa MRI 213 RINOPLASTIA NO TRATAMENTO PRIMARIO DO LABIO LEPORINO - Marcus Vinícius Collares; Rinaldo de Angeli Pinto; Roberto Corrêa Chem MR5 216 POROMA ÉCRINO: RELATO DE CASOS COM LOCALIZAÇÃO ATÍPICA - Adriano de Lima e Silva; Michel Koury Mendes; Rodrigo Gravina Fadanelli; Ronaldo Scholze Webster; Vinícius Weissheimer Ribeiro; Pedro Bins Ely; Jorge Henrique Fonseca Ely TL8 218 INCLUSÃO DE PRÓ TESE MAMARIA SUBMUSCULARMarco Antônio Cavalcante; José Henrique Schweder MR3 221 SEROMA MAMARIO TARDIO EM PACIENTE COM IMPLANTE DE PRÓTESE DE SILICONE - Arnaldo Lobo MiróPO 223 TRAM DE VASCULARIZAÇÃO AMPLIADA: EXPERIÊNCIA DE 32 CASOS - Alfredo Duarte; Eros Rodrigues; Márcia Forte; Alan Jeziorowski; Marcos Grillo; Renato Freitas; Rogério Bittencourt PO

225 PIODERMA

GANGRENOSO-RELATO

DE CASO

Rogério de Castro Bittencourt; Márcia Forte; Jeziorowski; Luciana Gondek; Luciano Busato PO

-

Alan

228 TRANSPLANTE

AUTÓGENO DE PERNA E PÉ PARA RECONSTRUÇÃO DE JOELHO CONTRA-LATERAL PÓS-TRAUMA - Alfredo Duarte; Rogério de Castro

PRÍNCIPE DE CURITIBA

- Laureano Nieto Caballero; Luciano Sampaio Busato; Rogério De Castro Bittencourt TL8 232 SÍNDROME DE EHLER DANLOS E TRAUMA - Rogério de Castro Biitencourt; Luciana Bertoli Esmanhoto Gondek; Alan Jeziorowski; Márcia Forte; Dayson L. N. dos Santos PO 234 RETALHOS MUSCULARES NO TRATAMENTO DE MEDIASTINITE

E OSTEOMIELITE

DO ESTERNO

236 RETALHO

MEMBROS

SURAL NA RECONSTRUÇÃO DE INFERIORES EM CRIANÇAS - Fabiane

Meurer; Álvaro Fagotti Filho; Anne Karoline Groth; Renato da Silva Freitas; Alfredo Beijamin Duarte e Silva; Gilvane Ázor de Oliveira Cruz PO 238 ADESIVO

TECIDUAL TÓPICO NA FIXAÇÃO DE ENXERTOS DE PELE EM RATOS - Renato da Silva Freitas;

Gilvane Ázor de Oliveira e Cruz; José Fillus Neto; André Ricardo DallOglio Tolazzi; Anne Karoline Groth; Maria de Lourdes Pessole Biondo-Simões PO 240 FISSURA FACIAL N: 4 DE TESSIER: REVISÃO DA LITERATURA E RELATO DE CASOS - Renato da Silva Freitas; Anne Karoline Groth; Gilvane Ázor de Oliveira e Cruz; N. Alonso TL3 243 HAMARTOMA LIPOFIBROMATOSO DE NERVO DIGITAL: RELATO DE CASO- Rosa Maria Blotta; Giovana Haeser; Henrique Jaime Suksteris PO 244 REJUVENESCIMENTO FACIAL MINIMAMENTE INVASIVA ENDOLASER "MID FACE LIFT" - Ana Zulmira Diniz Badin; Carlos Casagrande; Thomas Roberts IH; Renato Saltz; Léa Mara Moraes; Mariângela Santiago; Marlon Gouveia Chiaratti TL3 248 VIBROLIPOSSUCçÃO: EXPERIÊNCIA DE UM ANO Fausto Viterbo MRI 250 MINI-ABDOMINOPLASTIA - SEROMA: PREVENÇÃO, TRATAMENTO, CURATIVO- Ronildo Storck MRI 252 RESURFACING: C02 VERSUS ERBIUM - Ana Zulmira Diniz Badin; Marlon Gouveia Chiaratti MR 7 256 TRATAMENTO DO MAMILO INVERTIDO ATRAVÉS DE MICROINCISÃO - Nota Prévia - Osvaldo João Pereira Filho; AI fredo Spautz Granemann; Jorge B ins EIy TL2 258 BOTOX E PEELING QUÍMICO - Osvaldo João Pereira Filho; Alfredo Spautz Granemann; Jorge Bins Ely MR4 260 USO DE PRÓ TESE EM MAMAPLASTIA REDUTORA Osvaldo Saldanha MR3 262 PELOS CAMINHOS DA CIRURGIA PLASTICA - Jorge Henrique Fonseca Ely Conf.Magna 264 MAMAPLASTIA DE AUMENTO VIA TRANSAXILARABORDA GEM VÍDEO-ENDOSCÓPICA - Marlon Gouveia Chiaratti; Ana Zulmira Diniz Badin; Carlos Casagrande TL5 267 LIPOENXERTIA - Ewaldo Bolivar de Souza Pinto; Patricia J. Erazo; Priscilla Chiarello de Souza Pinto Abdalla; Daniel Vasconcellos Regazzini; Reynaldo Luis Lucon MR8 271 INQUIETUDE NA CONDUTA EM RITIDOPLASTIA Rodrigo d'Eça Neves Conf5 273 RESPONSABILIDADE DOS HOSPITAIS E CLÍNICAS DE CIRURGIA PLASTICA - Roberto Telles Ferreira MR6

215 ALEITAMENTO MATERNO APÓS CIRURGIA PLASTICA REDUTORA DA MAMA. Marcos Ricardo Jaeger, Christiane Hoffmann de Barcellos, Márcia Maria Terres, Pedro Bins Ely; Jorge Henrique Fonseca Ely PO 278 TRATAMENTO DA ESPASTICIDADE. Jayme Augusto Bertelli MR2 279 VIDEOCIRURGIA FACIAL, Enzo Rivera Citarella MR7 281 MASTOPLASTIA - TÉCNICA DE REDUÇÃO POR INCISÃO EM "L" EM GIGANTOMASTIA Rômulo RomanoPO 283 CONTROVÉRSIAS EM MAMOPLASTIA REDUTORA Pedro Djacir Escobar Martins Conf8 284 PRESENTE E FUTURO DA CIRURGIA DA CALVÍCIE Carlos Oscar U ebel Conf2

285 ÍNDICEPORAUTORES

Bittencourt; Eros Rodrigues; Márcia R. C. Forte; Patricia CarlaZ. Gonçalves; Marcelo Abagge PO 230 ABORDAGEM

CLÍNICA E TERAPÊUTICA DOS - HEMANGIOMAS NO HOSPITAL INFANTIL PEQUENO

4

-

Dayson L. N. dos Santos; Luciana Bertoli Esmanhoto Gondek; Rogério de Castro Bittencourt TL8

I

ISSN 0004 - 2773

I

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


CIRURGIÕES

e CIRURGIAS SUPERLATIVAS

Quando aceitamos o desafio de editar este Suplemento 1, volume 29 (2000), da revista Arquivos Catarinenses de Medicina - indexada no Índex Médico Latino Americano [com o número 0004/2773] dedicado à XVI Jornada SulBrasileira de Cirurgia Plástica - não imaginávamos que o trabalho seria tão "superlativo". Segundo Caldas Aulete (1964), Laudelino Freire (1957), Aurélio Buarque de Holanda Ferreira (1975) e Auguste Delalain (1818), o adjetivo superlativo vem do Latim (superlativus) exprime qualidade boa (ou má) elevada ao mais alto grau; que tem um caráter de excelência; elevado; extremo; muito alto; levantado ao mais alto ponto e/ou grau. Os cirurgiões plásticos brasileiros são superlativos em vários sentidos: são reconhecidos mundialmente por sua capacidade técnica, principalmente em cirurgias estéticas; formam a segunda maior sociedade de cirurgia plástica do mundo, perdendo apenas para o império dos norte americanos; estão em inúmeros postos de direção nas sociedades internacionais; possuem uma privilegiada produção científica, tanto nacional como internacional e contam com oito mil quilômetros de prais lotadas de pessoas que ambicionam uma melhor qualidade de vida. Esta qualidade de vida certamente passa pela forma, pelo corpo e pelo belo. Em 1983 fundamos a regional de Santa Catarina e em 1984 realizamos a I Jornada SulBrasileira de Cirurgia Plástica, que foi oficialmente aberta pelo então vice-presidente da República Aureliano Chaves. De lá para cá houveram tantas outras, uma melhor que a outra, passando pelos mais diversos cantos do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Este é o nosso Sul Maravilha! Desnecessário dizer o quão orgulhosos estamos em podermos "eternizar" esta Jornada da forma mais científica, ou seja, indexando seus 116 trabalhos (resumos expandidos [pôsteres e apresentações J). Em 1984 publicamos os Anais com 75 trabalhos, e em 1994, já na revista Arquivos Catarinenses de Medicina (Volume 23, Suplemento 1), também 75 trabalhos. No total são 266 trabalhos. Impossível agradecer nomes e instituições que colaboraram nesta empreitada, mas gostaríamos de citar as homenagens póstumas outorgadas aos Drs. Nemer Chidid, José Costa Lima e Raul Couto Sucena - todos freqüentadores de nossas Jornadas - que representam um passado gentil, honesto e generoso. A homenagem especial ao Prof. Jorge Henrique Fonseca Ely foi muito lisonjeadora (geneticamente explicável) que, acrescida ao casal Prof. Rodrigo d'Eça Neves e Regina - respectivamente Presidente de Honra e Homenageada representam um presente pujante, atuante e forte. Homenageamos também, nossos residentes deste Brasil 500, que representam um futuro esperançoso, planejado e poderoso. As cirurgias plásticas Brasileiras são também superlativas: estão aumentando ano à ano, tanto em qualidade quanto em quantidade; estão cada vez mais sofisticadas com a ajuda dos avanços tecnológicos; brilham nos eventos dos cinco continentes e não são somente em cirurgias estéticas, são também reparadoras onde se encontra o berçário de nossa especialidade. Gostaríamos de pedir desculpas pelos eventuais erros ocorridos nesta edição, e dizer que erramos quando das instruções para envio de temas livres e publicações: onde escrevemos descritivos, deveria ser DESCRITORES. Estes, alias, facilitadores para a indexação na BIREME. O corpo editorial, específico deste Suplemento 1 volume 29, esclarece que pequenas modificações foram feitas nos resumos expandidos, no sentido de estandardizar os trabalhos. Outrossim explana que o método científico - segundo a maioria dos pesquisadores - é único (CARTESIANO), ou seja, não deve ser utilizado "material(ais) e método(s)"; "paciente(s) e método(s)"; e sim MÉTODO. Este é dividido em AMOSTRA [material(ais) e paciente(s)] e PROCEDIMENTOS, os quais delimitam um sem número de variáveis. Hoje, quando abrimos qualquer site da internet [ciência bio-médica], nos deparamos com 2 grandes indexadores, o Índex Medicuns e o LILACS [BIREME]. O primeiro é poderoso e internacional, o segundo é latino-americano e caribenho. Na prática, o usuário latino-americano e caribenho e/ou internacional, tem o mesmo acesso. Isto significa que, até poucos anos atrás, era mais" digno" usar o Índex Medicuns, agora não faz mais diferença!! ! Tão complexa a realidade, que a palavra REALIDADE entrou em controvérsias contemporâneas. Existe a realidade do "aqui e agora", e a realidade virtual. Na prática novos termos estão sendo introduzidos no nosso dia-a-dia. Para diferenciá-los devemos memorizar 2 "realidades": a presencial e a virtual. A presencial é a que estamos acostumados, e a virtual é a que teremos que nos acostumar. Finalizando citamos a frase utilizada no editorial de 1994 e na nossa tese de doutorado: "La vie c'est une seule. Pas d'economie, sourtout pas de gaspillage." (A vida é uma só. Nada de economia, sobretudo nada de desperdício.) Bons Ventos! Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

Jorge BINS ELY - Editor 5


MENSAGEM DO PRESIDENTE DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA

A VXI Jornada SulBrasileira de Cirurgia Plástica está fada ao sucesso. / Sob a coordenação da Diretoria Regional de Santa Catarina, Dra. Stella Crescenti Abdalla, Dr. Marco Antônio Cavalcanti e Dr. Osvaldo João Pereira Filho, a estrutura está montada. Os colegas Dr. Alexis Lemos Pacheco da Regional do Rio Grande do Sul e Dr. Júlio Fernandes do Paraná empenharam-se em dar um forte apoio. O programa científico, muito bem elaborado, aborda assuntos intrigantes que deverão suscitar grandes discussões e em conseqüência importante conclusões, nas quais você poderá Ter participação decisiva. A todos será dada a oportunidade de publicar seus trabalhos na revista indexada 'Arquivos Catarinenses de Medicina'. E tudo acontece' no paraíso! Melhor é impossível! O paraíso Costão do Santinho Resort é muito mais que se pode imaginar, oferece lazer e esporte para todas as idades; para inscritos, acompanhantes e filhos. Você vai aproveitar, junto com sua família, o fim de semana na Santa Catarina. Está é a grande oportunidade de se fazer ciência curtindo a família, pois nos horários da programação científica esta reservada parte da tarde para esta importante curtição. Esta oportunidade será inesquecível. Luiz Carlos Celi Garcia

MENSAGEM DA PRESIDENTA DA REGIONAL DE

se

A XVI Jornada SulBrasileira de Cirurgia Plástica, o evento oficial da SBCP, teve sua semente plantada em nossa regional, que organizou a primeira delas em 1984. Temos a honra, neste ano de 2000, de organizar a primeira Jornada SulBrasileira deste novo século, ou como alguns preferem, a última do milênio. Jornada esta, que tenho certeza, marcará de maneira indelével a história da Regional de Santa Catarina, que cada vez mais torna-se representativa graças ao incremento no número de sócios ocorrido nos últimos anos. A publicação dos trabalhos apresentados e expostos (Pôsteres) na Jornada neste Suplemento especial da revista Arquivos Catarinenses de Medicina, será o registro deste evento. Este, sem dúvida será coberto de êxito, devido à colaboração tão importante de cada sócio na organização, do apoio sempre presente da Diretoria Nacional e acima de tudo, pela sua presença. Que esta Jornada seja inesquecível, para todos nós! Stella Crescenti Abdalla

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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento Of - 2000


PRESIDENTE DE HONRA - RODRlGO D'EÇA NEVES Florianopolitano convicto, recebe esta deferência pelo que já produziu para a especialidade em Santa Catarina. Ex-aluno da USP, foi o primeiro cirurgião plástico com curso de pósgraduação a se estabelecer nesta terra, ocupou espaços na política associativa nacional e regional. É membro efetivo do Conselho Regional de Medicina e do Clube do Gourmet de Florianópolis. Sente-se gratificado e reconhecido em seu meio-com a participação na Academia Catarinense de Medicina. Dedicando-se ao ensino médico desde 1971, conduz com muito entusiasmo a residência médica, para onde acredita devam estar dirigidas toda sua força, capacidade e criatividade. Sempre repete a premissa de LindolfBel " Eu não posso ser menor que meus sonhos". Rodrigo ainda sonha!

PROFESSOR HOMENAGEADO - JORGE FONSECA ELY Professor Titular de Cirurgia Plástica da Fundação Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, desde 1964, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, Diretor da Clínica Sul-Brasileira de Cirurgia Plástica; Professor Adjunto de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul até 1995; Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre desde a sua fundação até 1964. Professor Internacional de pós graduados da Sociedade Internacional de Cirurgia Estética (ISAPS), titulado após lecionar cursos em mais de cinco países; Membro Vitalício (Life Member) da Sociedade Americana de Cirurgia Estética (Aesthetic Society of Plastic Surgery); Membro Titular de Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica desde 1956; Regente do Serviço Credenciado para formação de Especialistas pela SBCP e A.M.B.

HOMENAGEADA REGINA PEREIRA OLIVEIRA D'EÇA NEVES Nascida em Santa Catarina, é bisneta de Antônio Pereira Oliveira ex-governador de Santa Catarina que concluiu e inaugurou a ponte Hercílio Luz, hoje monumento histórico da cidade de Florianópolis. Desde o paciente período de noivado, esta envolvida nas lidas e fainas da Cirurgia Plástica. Ao lado de Rodrigo participa há muitos anos da vida da Cirurgia Plástica local, regional e residência médica. Com seu temperamento ameno e espírito participativo organiza nossas invenções. Além de esposa, atua como administradora, office boy, provedora, articuladora, motorista, conselheira, mãe e mulher. Desejamos através dela elevar a esposa do cirurgião plástico e dizer o quanto as respeitamos e reconhecemos seu papel.

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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PROGRAMA CIENTíFICO: 05 de Maio de 2000 7:30

Sexta-feira - MANHÃ

INSCRiÇÕES E ENTREGA DE MATERIAL

A

Sala 8:30 - MESA REDONDA I: Abdome e Lipoaspiração. 10:00 Presidente: WALTER ROSSIVAL GOMES FILHO (PR) Secretário: ENIO ZIMMERMANN (SC) Moderador: ALFREDO SPAUTZ GRANEMANN (SC) Relatores 13 minutos 1. RONILDO STORCK (RS) - Seroma, Dreno e Miniabdome. 2. MARCO AURÉLIO DE FARIA CORREA (RS) Videocirurgia Abdominal. 3. LUIZ OSCAR CHEFFE (RS) - Lipoaspiração ultrassônica. 4. JUAREZ MORAES AVELAR (SP) - Abdominoplastia sem descolamento e sem ressecção panículo. 5. FAUSTO VITERBO (SP) - Vibroliposucção.

10:00 - CONFERÊNCIA I: Questionamentos

e controvérsias da cirurgia plástica no Terceiro Milênio. 10:30 Conferencista: LUIZ CARLOS CELI GARCIA (RS) - 25' Presidente: VALMOR ELPO (SC) Secretário: DAYSON LUIS NICOLAU DOS SANTOS (PR) 10:30 - CAFÉ E VISITA AOS EXPOSITORES

11:00 11:00 - TEMAS LIVRES I 12:00 - Presidente: ROBERTO ARNOLD (RS) Secretário: CARLOS CASAGRANDE (SC) Moderador: JULIO WILSON FERNANDES (PR) Relatores 8 minutos 1. Reconstrução complexa de esôfago, hipofaringe, parede torácica e região cervical com retalho livre de grande curvatura gástrica e omento maior e retalho miocutâneo de músculo peitoral maior Roberto Corrêa Chem. 2. Anestesia local em cirurgia da mama - Aldo Fachinelli. 3. Estudo prospectivo da função da parede abdominal após reconstrução mamária com retalho miocutâneo do músculo reto abdominal - Evandro Luiz Mitri Parente. 4. Tratamento das deformidades e retrações glúteas Milton J. B. Daniel. 5. Onfaloplastia em forma de estrela - WilsonNovaes Matos Júnlor, 12:00 - CONFERÊNCIA((: Presentee futuro da cirurgia da calvície. 12:30 Conferencista: CARLOS OSCAR UEBEL (RS) - 25' Presidente: LUIZ IGLETIO (SC) Secretário: ANDRÉ LUIZ SEVERO PREVITALE (RS)

SalaB MESA REDONDA 11:Microcirurgia. Presidente LUIZ HENRIQUE AUERSWALD CALOMENO (PR) Secretário JORGE WAGENFÜHR JUNIOR (SC) Moderador ANTONIO COSTA ESTIMA (RS) Relatores 13 minutos 1. TOMAZ NASSIF (RJ) - Aspectos polêmicos em nervos periféricos. 2. ALFREDO BENJAMIM DUARTE DA SILVA (PR) Reconstrução de mandíbula com retalho livre de fíbula. 3. VIRGINIA PIÚMA PÓLVORA (RS) Microneurorrafia em ratos: Estudo funcional e morfométrico da regeneração neural no modelo mediano. 4. LUIZ FERNANDO FRANCIOSI (RS) - Reparação de perdas de substância do membro superior. 5. JAYME AUGUSTO BERTELLI (SC) - Tratamento da Espasticidade.

TEMAS LIVRES 11 Presidente: SERGIO ANTONIO PANISSON (RS) Secretário: ALDO FACHINELLI (RS) Moderador: ODILON DE LOYOLA E SILVA FILHO (PR) Relatores 8 minutos 1. Exo-rinoplastia: por que a controvérsia? Flávio Borges Fortes. 2. Melanoma maligno cutâneo: estudo retrospectivo de 1990 a 1999 no Hospital Nossa Senhora da Conceição em Porto Alegre-RS Délia, M.B 3. Mio-rinoplastia: tratamento dinâmico do perfil nasal e lábio superior - Dario Segundo Morais de Macena. 4. Reconstrução nasal com retalho frontal expandido - Rodrigo Gravina Fadanelli. 5. Antibiótico profilático em mamaplastia redutora - Máximo Augusto Nardelli.

12:30 - ALMOÇO E VISITA AOS EXPOSITORES 13:30 8

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05 de Maio de 2000 Sala

sexta-felra- TARDE

A

13:30 -MESA REDONDA 111:Próteses de Silicone. 15:00 Presidente: ALCYONE JORGE ROTH (PR) Secretário: DIRCEU GRANEMAN (SC) Moderador: ROGÉRIO DE CASTRO BITTENCOURT(PR) Relatores 13 minutos 1. ROGÉRIO SCHÜTZLER GOMES (SC) - Prótese de Glúteo.NIVEOSTEFFEN(RS) - Tipos e revestimento de prótese. 2. MARCO ANTONIO CAVALCANTI (SC) - Prótese mamária retromuscular e lisa. 3. RUTH GRAF (PR) - Prótese mamária via endoscópica. 4. OSVALDO RIBEIRO SALDANHA (SP) - Uso de prótese em mamaplastia redutora.

B

Sala MESA REDONDA IV: Procedimentos ancilares em face. Presidente: ANTONIO LUIZ FRANCALACCI FRANCA (PR) Secretário: MARCELO AZEVEDO SILVA (Se) Moderador: ARNALDO LOBO MIRÓ (PR) Relatores 13 minutos 1. OSVALDO JOÃO PEREIRA FILHO (SC) - Botox e Peeling químico. 2. EGíDIO MARTORANO FILHO (Se) - Laserterapia. 3. FLÁVIO ARTUR HOFFMANN BORGES. FORTES DA SILVA (RS) - Implantes sintéticos. 4. ANTONIO ROBERTO DA ROSA REZENDE (RS) Enxerto de gordura. 5. ALMIR MOOJEN NÁCUL (RS) - Bioplastique.

15:00 - CONFERÊNCIA 111:Reconstrução facial. 15:30 Conferencista: EDGARD ROCHA SILVA (MG) - 25' Presidente: CARLOS EDUARDO BUSCH PIRES (PR) Secretário: PEDRO BINS ELY (RS) 15:30 -CAFÉ E VISITA AOS EXPOSITORES . 16:00 16:00 -CONFERÊNCIA IV: Análise anátomo-funcional dos diferentes planos de descolamentos faciais nas 16:30 ritidoplastias e suas implicações. Conferencista: ROBERTO CORRÊA CHEM (RS) - 25' Presidente: GILBERTO BAKONYI (SC) Secretário: PAULO ROBERTO DA SILVA MENDES (SC) 16:30 -TEMAS LIVRES 11I 18:00 Presidente: LÉO DONCATTO (RS) Secretário: EDSON PARISI (SC) Moderador: MIGUEL SORRENTINO JUNIOR (RS) Relatores 8 minutos 1. Tratamento das bandas platismais com toxina botulínica tipo A - Alberto Goldman. 2. Uso de cartilagem auricular e fio de nylon no tratamento do lagoftalmo paralítico: estudo preliminar - Antonio Sergio Costa Guimarães. 3. Blefaroplastia inferior com retalho músculocutâneo - Rogério Fleischauer. 4. Exanteração de órbita: avaliação pré-operatória e reconstrução em 6 casos - Cristhian Acevedo Bogado. 5. Sistematização no tratamento da região cervical nas ritidoplastias - Marcelo Recondo Cheffe. 6. Alterações labiais nas osteotomias estéticas do terço inferior da face - Wilson Cintra. 7. Fissura facial n', 4 de Tessier: revisão da literatura e relato de casos - Renato da Silva Freitas. 8. Rejuvenescimento facial minimamente invasivo endolaser "mid face lift" - Ana Zulmira Diniz.

18hs

Visitação aos Cartazes ( Pôs teres ) - Sala Especial

20:00 SOLENIDADE DE ABERTURA DA JORNADA

TEMAS LIVRES IV Presidente: WALDIR AUGUSTO DE CARVALHO BRAGA(PR) Secretário: VILBERTO JOSÉ VIEIRA (SC) Modererador: ALEXIS LEMOS PACHECO (RS) Relatores 8 minutos 1. Reconstrução do C.A.M.: retalho modificado de Hartrampf - Luiz Henrique Calomeno. 2. Comprometimento cutâneo no câncer de mama: substrato anatomopatológica para realização de mastectomia com preservação de pele - Evandro Luiz Mitri Parente. 3. Mamaplastia vertical: estudo de 116 casos José Carlos de Miranda. 4. Ginecomastia: tratamento cirúrgico com incisão mínima - Manoel Augusto Cavalcanti. 5. Mamoplastia: técnica de redução por incisão em "L" - Rômulo Romano. 6. Mamoplastia redutora com cicatriz vertical sem ressecção de pele - José Carlos de Miranda. 7. Tratamento do mamilo invertido através de microincisão - Osvaldo João Pereira Filho. 8. Reconstruções mamárias pós-mastectomia: avaliação dos resultados estético-funcionais em função dos recursos atuais - Luiz Oscar Cheffe. 18:30 Reunião do Capítulo da SBCP de Videocirurgia

21:00 COQUETEL DE ABERTURA DA JORNADA Incluido no preço da Inscrição ( Apresentação do crachá) Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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Sábado - MAN HÃ

A

Sala 8:30 - MESA REDONDA V: Cirurgia Reparadora. 10:00 Presidente: ANTONIO SERGIO COSTA GUIMARÃES (RJ) Secretário: EDUARDO MAINIERI CHEM (RS) Moderador: RINALDO DE ANGELI PINTO (RS) Relatores 13 minutos 1. MILTON VIANNA DE CASTRO (MG) - TRAM monopediculado. 2. EVANDRO LUIZ MITRI PARENTE (SC) - Tratamento das complicações em reconstrução mamária. 3. RENATO DA SILVA FREITAS (PR) - istração óssea em cirurgia crânio-facial. 4. VERA LUCIA NOCCHI CARDIM (SP) Pneumoexpansão Orbitária. 5. MARCUS VINíCIUS MARTINS COLLARES (RS) Rinoplastia primária em lesão lábio-palatal.

10:00 _CONFERÊ~CIAV: Inquietude na conduta em Ritidoplastia. 10:30 Conferencista: RODRIGO D'EÇA NEVES (SC) - 25'

B

Sala MESA REDONDA VI: Responsabilidade civil em cirurgia plástica. Presidente: JOSÉ FRANCISCO WECHSLER (RS) Secretário: INGRID STEINER CAMPOS (SC) Moderador: EDVARD ARAÚJO (Presidente CREMESC) Relatores 13 minutos 1. JOSÉ CITRIN (RS) - Perícia Médica nos julgamentos de cirurgia plástica. IRINEU RAMOS (Advogado SC) - Cirurgia de fim ou meio. 3. MIGUEL KFOURI NETO (Juiz de Direito PR) Cirurgia de fim ou meio. 4. ROBERTO D'ÁVILA (CFM-SC) - Bioética e pesquisa médica. 5. ROBERTO TELLES FERREIRA (SC) Responsabilidade dos Hospitais e Clínicas de Cirurgia Plástica.

Presidente: FRANCISCO LOPES MOREIRA TOSTES (RS) Secretário: MILTON JAIME BORTOLUZZI (PR)

10:30 CAFÉ E VISTA AOS EXPOSITORES 11:00 11:00 -TEMAS LIVRES V 12:00 Presidente: WALDIR ANTONIO ZUCCO (SC) Secretário: HUMBERTO THORMANN BEZ BATII (SC) Moderador: PAULO KEIKI RODRIGUES MATSUDO (SP) Relatores 8 minutos 1. Cirurgia vídeo-endoscópica frontal: uma contribuição à blefaroplastia - Léa Mara Moraes. 2. Avaliação histológica da ação do laser de C02 e Erbium Yag na pele humana - Luiz RobertoReisde Araujof. 3. Tratamento de hemangiomas com o uso do Photoderm-VL: relato de 50 casos - RosanaCosta Damasio. 4. Mamaplastia de aumento via transaxilarabordagem vídeo-endoscópica - Marlon Gouveia Chiaratti. 5. Utilização simultânea dos laseres de Erbium e CO 2 no "resufacing" cutâneo - Marcelo Recondo Cheffe.

TEMAS LIVRES VI Presidente: ALBERTO GOLDMAN (RS) Secretário: MARIA DE FÁTIMA CORDEIRO RAMOS (SC) Moderador: IBERÊ PIRES CONDEIXA (SC) Relatores 8 minutos 1. O uso da video-cirurgia como auxiliar na obtenção de retalhos musculares - Rinaldo de Angeli Pinto. 2. Uso de retalho reverso da panturrilha no trauma de membro inferior- Lincoln Graça Netol. 3. Reparação de lesões do membro superior com retalho ulnar - Guilherme de Salles Pinaud Madruga. 4. "Lifting" glúteo associado a abdominoplastia circular: considerações técnicas e resultados Luiz Oscar Cheffe. 5. Mamaplastia com a técnica de Lejour associada ao retalho de pedículo inferior - Márcio Antônio Barreto Rocha.

12:00 - CONFERÊNCIA VI : ResultadodesfavorávelemCirurgiaPlástica. 12:30 Conferencista: MARCUS CASTRO FERREIRA (SP) - 25' Presidente: MANOEL MARIA BARCELOS DA ROSA (SC) Secretário: PAULO SÉRGIO L. BETIES (PR) 12:30 - ALMOÇO E VISITA AOS EXPOSITORES

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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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A

13:30 as Sala 15:00 -MESA REDONDA VII: Face. Presidente: GILBERTO MAURO SCOPEL DE MORAIS (RS) Secretária: LÉA MARA MORAES (PR) Moderador: MANOEL AUGUSTO CAVALCANTI (PR) Relatores 13 minutos I. ENZOJOSÉ RIVERACITARELLA(RJ) - Videocirurgia Facial. ANTONIO CARLOS ABRAMO (SP) Videocirurgia do 1/3 inferior da face. 2. ANTÔNIO CARLOSABRAMO (SP) - Videocirurgia do 1/3 inferior da face. 3. ANA ZULMIRA DINIZ BADIN (PR) - Laser C02 Erbium. 4. JOSÉ CARLOS DAHER (DF) - Ritidoplastia: posição atual e pontos polêmicos. 5. PAULO ROBERTO BECKER AMARAL (RS) - Como evitar complicações em Blefaroplastia. 15:00 -CONFERÊNCIAVII: Mamaplastia de aumento. Estágio atual. 15:30 Conferencista: FARID HAKME (RJ) - 25' Presidente: JORGE BINS ELY (SC) Secretário: MARCELO RECONDO CHEFFE (RS) 15:30 - CAFÉ E VISITA AOS EXPOSITORES 16:00 16:00 asCONFERÊNCIAVIII:ControvérsiasemMamaplastiaRedutora. 16:30 - Conferencista:PEDRODJACIRESCOBARMARTINS(RS)- 25' Presidente: CESAR ANTONIO RIBAS MILLEO (PR) Secretário: ÉDER MIGUEL DE CARVALHO (PR) 16:30 - TEMAS LIVRES VII 18:00 Presidente: MANOEL RÔMULO ROMANO OLIVEIRA (BA) Secretário: MILTON JAIME BORTOLUZZI DANIEL (PR) Moderador: ROGÉRIO AUGUSTO CAMARGO SCHEIBE (PR) Relatores 8 minutos 1. Tratamento das lesões do nervo fibular: reparo nervoso associado a transferência tendinosa Patrícia. 2. Utilização de expansores cutâneos no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia reconstrutiva da Santa Casa de Porto Alegre- Dilmar Francisco Leonardi. 3. Fasciíte Necrotizante Francisco Tostes. 4. Tratamento da hipercromia após queiinaduras em adultos-- Maurício de Maio. 5. Ferimento por arma de fogo em nervo periférico - Luiz Fernando Franciosi. 6. Correção da assimetria torácica na síndrome de Poland utilizando retalho músculo-cutâneo de reto abdominal Júlio César Goelzer. 7. Rotinas de treinamento em microcirurgia vascular Ronaldo Scholze Webster. 8. Abordagem clínica e terapêutica dos hemangiomas no Hospital Infantil Pequeno Príncipe de Curitiba Laureano Nieto Caballero. 18hs

Visitação aos Cartazes (Pôs teres) - Sala Especial

Sábado - Tarde B

Sala MESA REDONDA VIII: Miscelânia. Presidente: CLAUDIO FERNANDES NOGUEIRA (SC) Secretário: MARCO AURÉLIO LOPES GAMBORGI (PR) Moderador: NELSON HELLER (RS) Relatores 13 minutos 1. JALMA JURADO (SP) - Posicionamento jurídico e Bioético no Intersexo. JALMA JURADO (SP) - Abordagem do intersexo e disforias de gênero. 2. DILMAR FRANCISCO LEONARDI (RS) - Pele sintética em queimaduras. 3. OROMAR MOREIRA FILHO (MG) - Indicações da Exorrinoplastia. 4. EWALDO BOLlVAR DE SOUZA PINTO (SP) Enxerto de gordura: Integra ou não integra?

TEMAS LIVRES VIII Presidente: CARLOS ROBERTO DA SILVA TESKE (SC) Secretário: PEDRO ALEXANDRE DA MOTTA MARTINS (RS) Moderador: MAURO FERNANDO SILVA DEOS (RS) Relatores 8 minutos 1. Cranioestenoses não-sindrômicas: análise de 83 casos operados - Marcus Vinicius Collares. 2. Reconstrução total de orelha: experiência do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba Sérgio Luiz Lopes. 3. Tratamento da fissura labial bilateral pela técnica de Spina - Marco Aurélio Lopes Gamborgi. 4. Reconstrução parcial da orelha com retalhos retroauriculares - André Fernando Pradi. 5. Alternativas tarapêuticas no xeroderma pigmentoso: caso clínico e revisão de literatura - Eduardo Fernandes Fraga. 6. Orelha plana: definição e duas propostas de tratamento - Christian Ferro Macedo. 7. Poroma écrino: relato de casos com localização atípica - Adriano de Lima e Silva. 8. Retalhos musculares no tratamento de mediastinite e osteomielite do esterno - Dayson L. N. dos Santos.

21:00 JANTAR DE ENCERRAMENTO DA JORNADA Incluído no preço da inscrição (Apresentação do crachá) Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLASTICA ESTÉTICA E RECONSTRUTIVA - SBCPER

XVI JORNADA SULBRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA TEMA: ASSUNTOS POLÊMICOS EM CIRURGIA PLÁSTICA 5 e 6 de maio de 2000 - COST ÃO DO SANTINHO RESORT Florianópolis - Santa Catarina

DIRETORIA

COMISSÃO

DIRETORIA SBCP - Nacional Presidente: LUIZ CARLOS CELI GARCIA Secretário: OSVALDO SALDANHA Tesoureiro: ANTÔNIO CARLOS ABRAMO Diretor do DEC: EDGARD ROCHA SILVA

CIENTÍFICA Dr. João Francisco do Valie Pereira Dr. Rogério Schützler Gomes

LOCAL

DIVULGAÇÃO Dr. Rodrigo d'Eça Neves

DIRETORIA SBCP - Regional SC Presidenta: STELLA CRESCENTI ABDALLA Secretário: MARCO ANTONIO CAVALCANTI Tesoureiro: OSVALDO JOÃO PEREIRA FILHO

RECEPÇÃO/TRANSPORTE Dr. Marcelo Azevedo SECRETARIA E FINANÇAS Dr. Evandro Luís Mitri Parente Dr. Manoel Maria Barcelos da Rosa

COMISSÃO ORGANIZADORA DA JORNADA Presidenta: STELLA CRESCENTI ABDALLA (SC) Vice-Presidente: JULIO WILSON FERNANDES (PR) Vice-Presidente: ALEXIS

SLIDE DESK Dr. Valmor Elpo Dr. Izaltino Vargas da Silva

HOMENAGENS EDITORIAL E TEMA LIVRE Dr. Jorge Bins Ely Dr. Jaime Augusto Bertelli

PRESIDENTE DE HONRA Dr. Rodrigo d'Eça Neves

SOCIAL Dr. Iberê Pires Condeixa Dr. Alfredo Spaultz Granemann

HOMENAGEM ESPECIAL Dr. Jorge Fonseca Ely HOMENAGEM PÓSTUMA Dr. Nemer Chidid Dr. José Costa Lima Dr. RauI Couto Sucena

PATROCÍNIO Dr. Egídio Martorano Filho Dr. Pedro Robert Júnior

HOMENAGEADA Regina Pereira Oliveira d'Eça Neves

DESPORTIVA Dr. Claúdio Femandes Nogueira

I PROG~MA

SOCIAL

I

c ....

05/05 - Sexta-feira: 20:00 hs - SOLENIDADE DE ABERTURA DA JORNADA Com participação especial da soprano Ruth Gerber 21:00 hs -COQUETEL DE ABERTURA Incluído no preço da inscrição (Apresentação~ .

06/05 - Sàbado: 12

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do crachá) .

21:00 hs -JANTAR DE ENCERRAMENTO DA JORNADA Incluído no preço da inscrição (Apresentação do crachá) Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


TRATAMENTO DAS LESÕES DO NERVO FIBULAR: REPARO NERVOSO ASSOCIADO A TRANSFERÊNCIA TENDINOSA Patrícia Bissacotti*, Luiz Fernando Franciosi**, Susana Fabíola Muller***, Vinicius Julio Camargo*, Guilherme S.P. Madruga**** 'Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital casto Redentor "Titular da SBCP; Chefe do Serviço de Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Clisto Redentor - GHC e preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica Dr. António C. Estima "'Cirurgiã Plástica e pós-graduanda da Disciplina de Técnica Operatólia e Cirurgia Expelimental da UNIFESP - EPM ····Residente do Serviço de Cirurgia Plástica Dr. António C. Estima Serviço de Microcirurgia Reconstrutiva - Hospital Cristo Redentor - Serviço de Cirurgia Plástica Dr. Antônio C. Estima Rua Marco Polo 505/507 - Porto Alegre - RS DESCRITORES Nervo Peroneal, Tendão, Enxerto

, INTRODUÇÃO

o nervo fibular é freqüentemente lesado em traumatismos do membro inferior. Alguns fatores o tornam vulnerável, como a sua localização superficial e a pequena quantidade de tecido conectivo de suporte (8). Os resultados relatados de reparo do nervo fibular comum não têm sido animadores (4, 5), principalmente quando há necessidade de enxerto de nervo. Assim, torna-se imperativa a busca de novas alternativas cirúrgicas para o tratamento e melhor recuperação funcional destes pacientes.

ai inerva os músculos fibulares e o extensor longo dos dedos, além de fornecer a sensibilidade da pele da parte inferior da perna e do pé (2). Além disso, é responsável pela dorsiflexão do pé (7). Nas lesões do nervo fibular o paciente irá apresentar marcha característica: necessita f1etir o joelho de forma exagerada para que a ponta dos artelhos não encostem no chão. Toda a loja posterior muscular da perna não está comprometida, permitindo que os músculos ali localizados sejam utilizados. Tt:CNICA

OBJETIVO Demonstrar a conduta atual no tratamento das lesões do nervo fibular nos pacientes atendidos no Serviço de Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Cristo Redentor, Grupo Hospitalar Conceição - Porto Alegre - RS, salientando a possibilidade da realização num mesmo tempo cirúrgico, do reparo nervoso e da transposição muscular. MÉTODO Foram analisados vinte e seis casos de lesão de nervo fibular, atendidos no período de abril de 1987 a setembro de 1999. Isso permitiu a comparação da recuperação funcional dos pacientes submetidos ou não a transposição tendinosa. ANATOMIA

DO NERVO

FIBULAR

O nervo fibular é formado por fibras oriundas das porções dorsais do 4° e 5° lombares e 1° e 2° nervos sacrais. Origina-se no vértice da fossa poplítea, contorna o colo da fíbula e se divide em nervos fibulares superficial e profundo. O nervo fibular profundo é responsável pela inervação dos músculos tibial anterior, extensor longo dos dedos e extensor longo do hálux; o nervo fibular superficiArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

CIRÚRGICA

Existem várias técnicas de transferência musculotendinosa para equilibrar o pé neste tipo de paralisia. Utiliza-se a técnica de Ober, descrita em 1933 (3), que consiste na transferência anterior do tendão do músculo tibial posterior: Uma incisão é colocada na metade da distância entre o maléolo interno e o tendão de Aquiles, indo em direção ao pé de forma a acompanhar o trajeto do tendão do músculo tibial posterior. Através dessa incisão, encontrase o tendão deste músculo abaixo do maléolo interno (Fig 1). O tendão é seccionado o mais distalmente possível liberado de sua inserção no navicular. Uma vez liberado o tendão, a dissecção segue superiormente até encontrar o ventre muscular. Desse modo, o tendão é completamente exteriorizado através desta incisão (Fig 2). Confecciona-se um túnel subcutâneo, através do qual o tendão é levado até uma segunda incisão localizada na região dorsal do pé sobre a cabeça do terceiro metatarso. Coloca-se o pé em dorsiflexão forçada. Então, sutura-se o tendão do músculo tibial posterior, firmemente, na cabeça do terceiro metatarso, tomando-se junto o tendão do músculo tibial anterior (Fig 3). Em seguida, o paciente é mantido com uma tala gessada por 20 dias e por mais 60 dias com uma bota gessada. A deambulação é permitida após a colocação da bota gessada.

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RESULTADOS Dos pacientes estudados, onze apresentaram recuperação espontânea parcial ou completa. Os quinze restantes foram submetidos à cirurgia por apresentarem lesões graves, longo tempo de evolução sem nenhuma recuperação funcional e uma eletromiografia mostrando lesão mielínica ou nervosa total. Quando se avaliou o grau de recuperação funcional dos pacientes operados notaram-se resultados insatisfatórios. Dessa forma, foi necessária a transposição tendinosa para o restabelecimento de uma marcha adequada. Observou-se que, após a transposição de tendão, os pacientes conseguiram uma melhor marcha e melhor equilíbrio do pé.

12,816-819.

1988.

3. Ober, F.R: New Eng. J. Med. 209: 52,1933. Orthopaedics. Pags. 1556-8.

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4. Sedel, L Nizard, RS. Nerve grafting for traction injuries of the commom peroneal nerve. J Bone and Joint Surgery. 772-4. 5. Sedel, L The surgical management of surgery of nerve lesions in the lower limb: Clinical evaluation, surgical technique and results. Int. Orthop. 1991,267: 206-10. 6. Viterbo, F. Regeneração de nervo. In: Cirurgia Plástica Reparadora e Estética. 2" ed. Editora Medsi. 1992. Capo 9: 63-7. 7. Waters, R.Ly Garlan, D.E. Transtornos neurologicos adquiridos dei pie adulto. In: Mann - Cirurgia dei Pie. 5" edição. Buenos Aires, 1987.Cap. 15: 408-9. 8. Wilkinson, M.C.P., Birch, R Repair of common peroneal nerve. J Bone and Joint Surgery. 77-B na 3 May, 1995.501-3.

DISCUSSÃO Nas lesões do nervo fibular, a plegia é o tipo de lesão mais freqüente e a recuperação funcional espontânea é comum ente vista nas lesões de grau I e \I de Sunderland (1, 6). O prognóstico, a princípio, se expressa pelo tempo transcorrido entre a lesão e o início da recuperação motora. Não obstante, o retorno de certo grau de movimentos voluntários nem sempre conduz a uma recuperação suficiente para normalizar a marcha. O sinal de Tinel estacionário no sítio de lesão, após 6 meses, está diretamente relacionado com a não recuperação funcional. Nas lesões mais severas, diagnosticadas pela eletromiografia, devem-se esperar piores resultados; geralmente, o tratamento cirúrgico com reparação nervosa é indicado. O tipo de reparo varia de acordo com a gravidade da lesão nervosa. Algumas vezes se encontram lesões que danificam grandes extensões nervosas, sendo necessário a realização de enxerto de nervo. Tem-se constatado, através de revisão bibliográfica e de revisão dos casos operados, que a reparação nervosa, isoladamente, não propicia resposta satisfatória . Necessita-se, pois, de outros tratamentos cirúrgicos que possam permitir o alcance de um resultado final mais favorável. A realização de transposição concomitante à reparação nervosa permite uma recuperação adequada dos movimentos de dorsiflexão do pé, evitando também o longo tempo de espera necessário para a recuperação funcional do nervo acometido, a qual muitas vezes não ocorre. Nenhuma diferença de resultado quanto ao tempo de instalação de transferência tendinosa tem sido observada. Por conseguinte, para evitar uma segunda cirurgia, tem-se dado preferência à realização de reparação do nervo e transposição tendinosa num só tempo cirúrgico. Isso consiste em um procedimento simples, que pode trazer uma significativa melhora na qualidade da deambulação ao final do tratamento.

Fig 1- Identificação do tendão do músculo Mial posterior.

Fig 2- Exteriorização do tendão do músculo tlbial posterior.

Fig. 3- Sutura do tendão no III metatarso e no tendão do músculo tibia/ anterior.

REFERÊNCIAS 1. Brandt, K.E. et aI. Microsurgical repair of peripheral nerves and nerve grafts. In: Grabb and Smith's Plastic Surgery, fifth edition. Philadelphia. Chapter 8,79-90.1977. 2. Gray, H. O Sistema Nervoso Periférico. 29" edição. Guanabara. Cap

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Fig. 4 - Posição final do pé.

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o USO DA VIDEOCIRURGIA

COMO AUXILIAR NA OBTENÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES

Rinaldo de Angeli Pinto'; Roberto Corrêa Chern": Marcus Vinicius Coltares'": Antonio Carlos Pinto Otivelra?": Vieira Orsi"": Luís Carlos Letti Manozzo"?"; Daniel Waizman·······

Carlos Casaqrande":";

Victor

~Professor-Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre; '~Professor de Cirurgia Plástica, responsável pela Unidade de Microcirurgia Reconstrutiva e Mão do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre; "~Professor da PósGraduação da Faculdade de Medicina da UFRGS, responsável pela Unidade de Cirurgia Craniomaxilofacial do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre; "'~'Cirurgião Plástico, aluno do Curso de Pós-graduação (Mestrado) em Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul," ····~·Cirurgião Plástico; •• ···~Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hosp/~al de Clínicas de Porto Alegre; ······~·Médico estrangeiro aluno do Curso de Especialização em Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Hospital de Clínicas de Porto Alegre-Serviço de Cirurgia Plástica Rua Ramiro Barcelos,número 2350,Caixa Postal 1247 CEP 90035003- Porto Alegre-RS Fone:316-8262 com Sra. Heloísa Endereço eletrônico:gberlim@ilea.ufrgs.

DESCRITORES Retalho, Vídeo, Cirurgia

INTRODUÇÃO A videocirurgia tem se difundido rapidamente como recurso terapêutico em diferentes especialidades cirúrgicas, e relatos de sua aplicação na cirurgia plástica têm surgido gradualmente, com o reconhecimento das vantagens da cirurgia endoscópica minimamente invaslva'v. Desde o início da década, vários autores vêm usando a videoendoscopia para realização de reposicionamento dos andares superior, médio e inferior da face (ritidoplastias endoscópicas), para ressecção de Iipomas de grande volume em face", e até mesmo para correção de fraturas da parede medial das órbitas". Seu uso como adjuvante na obtenção de retalhos musculares ou musculocutâneos foi descrito pela primeira vez na literatura em 1993, quando Eaves et al." relataram a obtenção videoassistida de um retalho de fáscia lata em um cadáver e em dois pacientes, e posteriormente tem sido descritas técnicas de obtenção de retalhos de músculos grande dorsalv.reto abdomlnals", gráciP e tensor da fáscia lata', pediculados ou livres, bem como de retalhos livres de jejuno 10 e omento 11. A microcirurgia reconstrutiva, portanto, também tem se beneficiado das vantagens proporcionadas pela cirurgia endoscópica, uma vez que é característico dos procedimentos reconstrutivos, mesmo com bons resultados, acarretargrandes cicatrizes nas áreas operadas". Os estudos referidos acima têm, de uma forma geral, demonstrado benefícios com o uso da videocirurgia para obtenção de alguns tipos de retalhos musculares ou musculo-cutâneos, no que se refere à diminuição da morbidade e do tamanho das cicatrizes em áreas doadoras, dissecção mais cuidadosa, com visualização direta e ampliada de vasos e nervos, e menor permanência dos pacientes no hospital': Apresentamos dois casos onde foi realizada a dissecção e rotação .de retalhos musculares com auxílio da videocirurgia, visando diminuir morbidade e extensão de cicatrizes. Os retalhos realizados foram de m. bíceps femoral(caso 1) e de m. gastrocnêmio - porção medial(caso 2). Não há até a presente data informação na literatura sobre a obtenção videoassistida dos retalhos referidos. CASO

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Paciente masculino, 36 anos de idade, portador de paraplegia secundária a trauma raquimedular, já submetido múltiplas vezes a tratamento cirúrgico de úlceras de pressão em região sacral, trocantéricas e isquiáticas. Já utilizado previamente o retalho musculocutâneo do glúteo máximo esquerdo para fechamento de escara sacral; retalho musculocutâneo de tensor da fascia lata direito para escara trocantérica e retalho muscular de bíceps femoral esquerdo para úlcera isquiática esquerda. No momento, apresentava úlcera de pressão isquiática à direita, com exposição óssea, e com tecidos moles adjacentes de má qualidade por atrofia e presença de cicatrizes (Figura 1). Após otimização das condições clínicas do paciente, optou-se pelo tratamento cirúrgico da escara, com ressecção e fechamento usando retalho muscular do bíceps femoral. A dissecção e rotação do retalho foi realizada através de 2 incisões de reduzida extensão. Após dissecção inicial sob visão direta, foi utilizado endoscópio de 10mm acoplado a afastador para manutenção da cavidade óptica subcutânea. O músculo foi rotado através de um túnel subcutâneo até a área receptora (figura 2), e posteriormente coberto com enxerto de pele parcial. Houve boa integração do retalho e do enxerto de pele, sem sinais de sofrimento vascular do tecido, com boa evolução pós-operatória.

Figura 1- Escara isquiática á direita - indicado o uso de retalho muscular de bíceps temorat.

1 Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


DISCUSSÃO

Figura 2- Retalho muscular de bíceps /emore/ rotado com auxílio de videocirurgía sobre a área receptara. CASO

2

Paciente do sexo masculino, 49 anos de idade, com fratura de patela secundária a trauma por queda de altura. Submetido a osteossíntese cirúrgica de patela e reconstrução Iigamentar com material sintético, que evoluiu com necrose em ferida operatória, necessitando de múltiplos desbridamentos. A área cruenta resultante apresentava exposição óssea e do material de reconstrução ligamentar (Figura 3). Optou-se por utilização de retalho muscular da porção medial do gastrocnêmio, seguido de enxerto de pele em segundo tempo. Através de duas incisões de extensão reduzida, iniciou-se a dissecção sob visão direta e seguiu-se com auxílio do videoendoscópio de 10mm, com afastador acoplado à câmera. O retalho foi dissecadop e rotado até a área receptora (figura 4), e em um segundo tempo cirúrgico realizou-se enxertia de pele parcial. Houve boa evolução pós-operatória.

Têm sido relatados casos na literatura onde o uso da videocirurgia trouxe benefício na obtenção de retalhos de m. grande dorsal, reto abdominal, grácil, tensor da fascia lata e outros, pediculados ou livres. Da mesma forma, relatamos dois casos em que o uso da videocirurgia contribuiu para diminuir a morbidade e a extensão das cicatrizes associadas à obtenção de retalho de m.bíceps femoral e de m.gastrocnêmio. A nosso ver, o uso da videocirurgia em cirurgia reconstrutiva tem papel já reconhecido, e tende a expandir-se ainda mais, à medida que se obtém maior experiência com a técnica e se aprimoram os recursos tecnológicos. Nas situações em que retalhos musculares, musculocutâneos ou fasciais estiverem indicados, devemos portanto estar atentos para a possibilidade de haver vantagem no uso da videocirurgia para auxiliar na sua dissecção e rotação. REFERÊNCIAS 1.0nishi K,Maruyama Y. Endoscopic harvest of the tensor fasciae latae muscle f1ap.Br J P/as! Surg1997;50:58-60. 2.Karp NS,Bass LS,Kasabian AK,Eidelman Y,Hausman MR. Baloon assisted endoscopic harvest of the latissimus dorsi muscle.P/as! Reconstr Surg1997;1 00:1161-67. 3.Doi K,Hattori Y,Soo-Heong T,Kawakami F. Endoscopic harvesting of the gracilis muscle for reinnervated free-muscle transfer. P/as! Recons!r Surg1997; 100:1817-23. 4.0nishi K,Maruyama Y,Sawaizumi M. Use of endoscopic surgery for forehead recontouring.P/as! Recons!r Surg 1997;100:1327-32. 5..Lee CH,Lee C,Trabulsy PP. Endoscopic-assisted fracture.Ann P/as! Surg1996;37:178-83.

repair of a malar

6.Eaves FF,Bostwick J,Nahai F,Carlson GW,Culbertson J. Subcutaneous endoscopic plastic surgery using a retractor-mounted endoscopic systemPersp P/as! Surg1993;7: 1-27. 7.Fine NA,Orgill DP. Early clinical experience in endoscopic-assisted muscle f1ap harvest.Ann P/as! Surg1994;33:465-22. 8.Bass LS,Karp NS,Benacquista T,Kasabian AK. Endoscopic harvest of the rectus abdominis free flap:Baloon dissection in the fascial plane.Ann P/as! Surg1995;34:274-80. 9.Sawaizumi M,Maruyama Y,Onishi K.YoshitakeM. Endoscopic-assisted harvesting of rectus abdominis muscle flap.J Jpn P/as! Recon!r Surg1995;15:646-53.

Figura 3- Area receptara emjoelho dirello, e planejamento das incisões cirúrgicas para obtenção videoassistída do retalho muscular.

10.Rosenberg MH,Sultan MR,Séssler M,Treat MR. Laparoscopic harvesting of jejunal free f1aps.Ann P/as! Surg1995;34:250-4. 11.Saltz R,Sowers R,Smith M,Gadacz TR. Laparoscopically harvested omentum free flap to cover a large soft tissue defect.Ann Surg1993;217:542-7. 12.Pinto RA,dos Santos MCJ,Saltz R,Saltz M,Collares Femoral. /n Retalhos.Editora MEDSI,1990.

MV. Bíceps

13.0tto A,Wechselberger G. Ischial pressure sore coverage:a rationale for flap selection.Br J P/as! Surg1998;51:260-1.

Figura 4- Retalho muscular da porção medial do gastrocnêmío díssecado e rotado sobre a área cruenta. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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RECONSTRUÇÃO COMPLEXA DE ESOFAGO, HIPOFARINGE, PAREDE TORÃCICA E REGIÃO CERVICAL COM RETALHO LIVRE DE GRANDE CURVATURA GÁSTRICA E OMENTO MAIOR E RETALHO MIOCUTÂNEO DE MÚSCULO PEITORAL MAIOR Roberto Corrêa Chern', Rinaldo de Angeli Pinto", Marcus Vinicius Martins Collares'?", Eduardo Mainieri Chem"?", Luís Carlos Letti Manozzo'"?", Vincenzo Giovinazzo"?":", José Antônio Ayala Bonzi""", Amarílio Vieira de Macedo Gustavo Levacov Berlim""', Daniel Waizman""", Neto*···"'*·, Gabriel Kuhl******** , Professor de Cirurgia Plástica, responsável pela Unidade de Microcirurgia Reconstrutiva e Mão do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. .~. Professor Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. ..~. Professor da PósGraduação da Faculdade de Medicina da UFRGS, responsável pela Unidade de Cirurgia Craniomaxllofacial do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. ••• ~.Médico Cirurgião Plástico do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. ..,.~. Médicos residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. , •••• ~.Médicos estrangeiros alunos do Curso de Especialização em Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. , ••••• ~.Professor Chefe do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre .••••••• ~.Professor de Otordnoladngologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Cirurgia Plástica Rua Ramiro Barcelos, número 2350, Caixa Postal 1247 CEP 90035 - 003 - Porto Alegre - RS Fone: (Oxx51) 316-8262 com Sra. Heloísa Endereço eletrônico: gberlim@ilea.ufrgs.br DESCRITORES Esôfago, Retalhos Cirúrgicos, Microcirurgia

INTRODUÇÃO A reconstrução dos defeitos faringoesofágicos e a reabilitação da deglutição permanece um desafio aos cirurgiões de cabeça e pescoço. Os retalhos livres tem sido usados com crescente freqüência para este fim, pois a possibilidade de trazer tecidos bem vascularizados permite a obtenção de ótimos resultados, sem a necessidade de múltiplas cirurgias, melhorando assim a qualidade de vida destes pacientes. Na reconstrução do esôfago cervical e hipofaringe, existem diversas opções de áreas doadoras, cada uma com suas vantagens e desvantagens. A transferência microvascular de tubo de grande curvatura gástrica e omento maior é útil na reconstrução de esôfago associada a defeitos de partes moles. OBJETIVO Demonstrar a utilidade do retalho livre de grande curvatura gástrica e omento maior na reconstrução de grandes defeitos de trato digestivo alto, pescoço e tórax. MÉTODO

DESCRIÇÃO

DO CASO

Paciente masculino com 56 anos de idade submetido previamente a laringectomia parcial ampliada por carcinoma epidermóide de laringe e laringectomia total por recidiva após um ano e dois meses. Submetido a ressecção de nova recidiva local, peritraqueostoma, dois anos e seis meses após a última cirurgia, pelas equipes 18

de cirurgia torácica, otorrinolaringologia e cirurgia plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Ressecado esôfago cervico-torácico, porção distal da hipofaringe, partes moles cervicais, manúbrio esternal, cabeça das clavículas, primeiras costelas, traquéia até 3cm da carena e confluência das veias jugular interna esquerda, subclávia esquerda (VSE) e tronco venoso braquio-cefálico esquerdo (TVBCE) (fig. 1). Realizado bypass do TVBCE para VSE com prótese de politetrafluoroetileno. Os vasos da base cardíaca foram cobertos com o omento maior e com retalho miocutâneo de músculo peitoral maior direito, através do qual exteriorizava-se traqueostomia torácica. Realizou-se tubo de grande curvatura gástrica, com omento maior, pediculado nos vasos gastro-epipleóicos direitos. Este tubo g~trico foi usado na reconstrução do transito diqestivo.csendo anastomosado ao esôfago torácico e à hipofaringe com grampeador circular, realizado anastomoses microcirúrgicas dos vasos gastroepiplóicos direitos com a veia jugular externa direita e com a artéria facial direita (fig. 2). O omento maior foi colocado ao redor do retalho de músculo peitoral maior, reconstruindo-se a parede torácica e a região cervical (fig. 3). No nono dia pós operatório, o paciente encontrava-se em bom estado geral, com ótima aceitação de dieta líquida e pastosa. Neste dia foi realizado enxerto de pele parcial sobre o omento que apresentava tecido de granulação em sua superfície. Doze horas após o enxerto de pele, o paciente apresentou hemorragia maciça exteriorizada pela traqueostomia, evoluindo ao óbito por choque hipovolêmico.

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DISCUSSÃO

o retalho livre de grande curvatura gástrica com omento maior é uma excelente opção nos casos de reconstrução de defeitos faringoesofágicos. Apresenta pedículo constante, não causa seqüelas funcionais, é de fácil obtenção e apresenta baixo risco de complicações na zona doadora. Além de reestabelecer a continuidade do trato digestivo, a presença do omento maior permite a reconstrução de partes moles da parede torácica. Desta forma, o cirurgião de cabeça e pescoço tem mais liberdade em realizar ressecções mais extensas e com intenção curativa, visto que muitas das neoplasias malignas desta área apresentam taxa de recidiva loco regional superior à recidiva à distância, aumentando assim a sobrevida dos pacientes.

Figura 1:Ferida operatória após a ressecção, com bypass venoso com protese de PTFE na porção inferior e tubo endotraqueal em traqueostoma torácico (apontado pela pinça). Observa-se artérias carótidas e tronco venoso braquiocefálico direito.

CONCLUSÃO

Em casos de reconstrução da continuidade do trato digestivo alto associada a defeitos de partes moles e parede torácica o retalho livre de grande curvatura gástrica com omento maior deve ser considerado como de primeira linha. REFER~NCIAS Banis. JC jr; Swartz, WM: Refinements in free fiaps for head and neck reconstruction. Clin Plast Surg, 1990 Oct, 17:4,673-82. Carlson, GW; schusterrnan. MA; Guillamondegui, OM: Total reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus: a 20-year expetience. Ann Plast Surg, 1992 Nov, 29:5,408-12. Chem, RC; Herter NT: Utilização do estómago e grande epiplon em reconstrução cervical. Revista AMRIGS, 1996 jan/fev/mar, 40:1, 14-8.

Figura 2: Estómago anastomosado e revascularizado microcirurgicamente no canto inferior direito da figura com omento maior exposto. Observa-se o tubo endotraqueal em traqueostoma, através do retalho de músculo peitoral maior.

Coleman, JJ 3'": Reconstruction of the pharynx and cervical esophagus. Semin Surg Oncol, 1995 May, 11:3,208-20. Inoue, Y; Tai, Y; et ai: A retrospective study of 66 esophageal reconstructions using microvascular anastomoses: problems and our methods for atypical cases. Plast Reconstr Surg, 1994 Aug, 94:2, 27784. Jabs, AO: Microvascularreconstruction of soft tissue defects in the head and neck. Ear Nose Throat J, 1992 apr, 71 :4, 184-8. Mixter, RC; Rao, VK; et ai: Simultaneous reocntruction of cervical soft tissue and esophagus w/~h a gastro-omental free fiapo Pias Reconstr Surg, 1990 Nov, 86:5, 905-9. Rassekh, CH: Free fiap options for common head and neck deffects. Facial Plast Surg, 1996 Jan, 12:1,97-101. Stepnick, OW; Hayden, RE: Options for reconstruction of lhe pharyngoesophageal deffecl. Otolaryngol Clin North Am, 1994 Oec, 27:6, 1151-8.

Figura 3: Reconstrução da parede torácica e da região cervical com omento maior e retalho miocutâneo de músculo peitoral maior. Observa-se o tubo endotraqueal em traqueostoma, através do retalho de músculo peitoral maior.

FIGURAS

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RECONSTRUÇÃO COMPLEXA DE FACE COM RETALHO LIVRE ANTEBRAQUIAL Roberto Corrêa Chem'; Rinaldo de Angeli Pinto"; Marcus Vinicius Collares"'; Eduardo Mainieri Chern"?" Luís Carlos Letti Manozzo?"?": Gustavo Levacov Berlim·····; Oaniel Waizman······;Vincenzo Glovlnazzo?"?": José Antônio Ayala Bonzi"?"?" ~.Professor de Cirurgia Plástica, responsável pela Unidade de Microcirurgia Reconstrutiva e Mão do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre . .~. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. ••• Professor da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da UFRGS, responsável pela Unidade de Cirurgia Craniomaxilofacial do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre .•••• Médico Cirurgião Plástico do Complexo Hosp/~alar Santa Casa de Porto Alegre. ····*Médicos residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre .•••••• Médicos estrangeiros alunos do Curso de Especialização em Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Hospital de Clínicas de Porto Alegre- Serviço de Cirurgia Plástica Rua Ramiro Barcelos, número 2350, Caixa Postal 1247 CEP 90035003- Porto Alegre-RS Fone: 316-8262 com Sra. Heloísa - email: gberlim@ilea.ufrgs. OESCRITORES Reconstrução, Facial, Retalho

INTRODUÇÃO A reconstrução de defeitos em cabeça e pescoço devidos a trauma, tumor, ressecções e outros inicia com uma abordagem cuidadosa do paciente e do respectivo defeito. É necessário a avaliação minuciosa da extensão e da qualidade da perda. Idealmente a reconstrução deve reestabelecer a forma e função das estruturas lesadas. Retalhos locais são utilizados quando possível. Entretanto em deteminadas circunstâncias é necessário uma reconstrução complexa. Nestes casos, o retalho livre antebraquial é um dos mais amplamente utilizados em reconstruções de face e pescoço, devido a sua qualidade, anatomia vascular , características de maleabilidade e possibilidade de inclusão de osso, tendão " nervo e músculo no retalho fasciocutâneo.

lesão e feito o diagnóstico de rabdomiossarcoma alveolar grau IV, com metástases para medula óssea (figura 1).

Fig. 1pré quimioterapia

OBJETIVOS Os autores apresentam um caso de reconstrução complexa de face através da utilização de retalho livre antebraquial osteofasciocutâneo. MÉTODO

ReLATO

Do CASO

J.S., 14 anos, masculino, mulato, procedente de São Gabriel,RS. Encaminhado ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre para avaliação de tumoração de face com crescimento rápido em aproximadamente 5 meses, Ao exame apresentava tumoração de face de cor violácea com aproximadamente 12 cm de diâmetro, com áreas sangrantes e determinando deformidade nasal. Apresentava linfonodos submandibulares de consistência pétrea. Foi avaliado pela Oncologia Pediátrica, biopsiada a 20

Fig. 2pós quimioterapia Iniciado tratamento quimioterápico com seis sessões ( uma por mês) ( figura 2). A quimioterapia obteve excelente resposta local e logo após a sexta sessão foi realizada ressecção cirúrgica do sítio primário. A ressecção incluiu a parede anterior do seio maxilar, sulco gengivojugal superior esquerdo, parede e forro nasais lateral, parte do processo frontal da maxila e osso nasal próprio.(figura 3).0 anatomopatológico mostrou limites cirúrgicos livres de neoplasia. Após uma semana foi realizada reconstrução cirúrgica da lesão com retalho livre antebraquial Arouivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


osteofasciocutâneo. A artéria radial foi dissecada até próximo de sua origem na bifurcação da artéria braquial, veia cefálica até o terço médio do braço. A microanastomose arterial foi na artéria facial e a venosa na veia jugular externa. O retalho foi levado dobrado, pois era necessário a reconstrução do forro nasal e da mucosa do seio maxilar. Um fragmento de rádio vascularizado foi anexado ao retalho e usado para reconstrução do osso nasal próprio e da parede anterior da maxila (figura 4).

Fig. 3pós ressecção cirúrgica.

Fig. 4 15 dias pós recontrução com retalho livre antebraquialosteofasciocutâneo. O paciente teve boa evolução no pós operatório e está no momento complementando o tratamento com quimio e radioterapia. Aguardamos o término do tratamento oncológico para a programação de retoques. DISCUSSÃO O retalho livre antebraquial tem sido bastante utilizado nas últimas décadas, predominantemente em reconstruções de cabeça e pescoço.A confecção do retalho agregando osso permite uma reconstrução de melhor qualidade e em tempo único, incluindo a reconstrução do defeito ósseo .Bons resultados podem ser obtidos, com reabilitação funcional e social adequadas. Outras opções de retalho livre podem ser utilizadas para este fim . REFERÊNCIAS Reis,J;Amarante, J;et ai: Free flaps in the reconstruction of head and neck. Clinicalexpedence. Acta Med Port,1998Feb,11:2, 103-10 Keller,K ; Vasconez,HC: Customized composite reconstruction extensive midfacial defect. Ann Plast Surg,1998 Mar,40:3, 291-6

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CONDUTA DO SERViÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPitAL DE CLíNICAS DE PORTO ALEGRE NO TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL Roberto Corrêa Chern" Rinaldo de Angeli Pinto'" Marcus Vinicius Collares"'" Eduardo Mainieri Chern"?" Luís Carlos Letti Manozzo5; Gustavo Levacov Berlim···· Daniel Waizman·····;Vincenzo Glovinazzo'":"?": José Antônio Ayala Benzi"?"?" • Professor de Cirurgia Plástica, responsável pela Unidade de Microcirurgia Reconstrutiva e Mão do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre . •• Professor chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. ••• Professor da PósGraduação da Faculdade de Medicina da UFRGS, responsável pela Unidade de Cirurgia Craniomaxilofacial do Serviço de Cirurgia Plástica do Hosptlal de Clínicas de Porto Alegre .•••• Médico Cirurgião Plástico do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre .•• ···Médicos residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre .•••••• Médicos estrangeiros alunos do Curso de Especialização em Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Hospital de Clínicas de Porto Alegre- Serviço de Cirurgia Plástica Rua Ramiro Barcelos, número 2350, Caixa Postal 1247 CEP 90035003- Porto Alegre-RS Fone: (Oxx51) 316-8262 com Sra. Heloísa - e-mail: gberlim@i1ea.ufrgs.br DESCRITORES Paralisia Facial, Tratamento, Cirurgia

INTRODUÇÃO A paralisia facial é uma patologia de consequências sócio-funcionais potencialmente devastadoras e de inúmeras implicações. Os objetivos no tratamento da paralisia facial são: atingir aparência normal no repouso, simetria na movimentação voluntária e involuntária , controle dos esfincteres oral, nasal e ocular, balanço adequado na expressão de emoções e déficit funcional não relevante secundário à cirurgia de reconstrução. Alguns tratamentos da paralisia facial são controversos e outros estão ainda em evolução .Os resultados obtidos em geral são reservados. OBJETIVO Apresentar a conduta do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre no tratamento da paralisia facial. MÉTODO O mais efetivo método de reabilitação da face paralisada é o reestabelecimento da via neural através de sutura direta ou enxerto autógeno de nervo. A sutura primária está indicada sempre que o tronco nervoso pode ser aproximado sem tensão, caso contrário recorre-se a enxertia de nervo sural, Esta conduta é válida para os casos em que os cotos nervosos distais e a musculatura efetora estão preservados. São realizadas pontes nervosas para o ramo temporal, zigomático-bucal e mandibular com sutura microcirúrgica. Quando trata-se de paralisia facial de longa data de evolução, quando a musculatura efetora está ausente ou demasiadamente atrófica e/ou não esperar-se-ia bom resultado da sutura ou enxertia de nervo, o nosso serviço utiliza tratamento combinado. Bons resultados são obtidos através da associação de transferência muscular, com enxerto de nervo tipo" cross-face "e hemi-ritidoplastia do lado afetado. 22

O músculo de transferência preferencial é o temporal. Tal escolha baseia-se no fato de este ter maior excursão de movimento, fácil adaptabilidade às pálpebras e adequado sentido de tração, o que não ocorre com outras opções como a transferência do masseter ou do platisma. São confeccionadas três fitas de músculo temporal incluindo suas fáscias e pericrânio. Uma fita é destinada à pálpebra superior, outra à inferior e a última à comissura bucal. As fitas destinadas às pálpebras são fixadas no ligamento cantal media\. Realiza-se rotineiramente supercorreção do defeito. Extensivos cuidados com a vascularização e inervação do retalho são tomados( figura 1). Associado à transferência temporal utiliza-se técnica convencional de ritidoplastia com tratamento do sistema músculo-aponeurótico superficial da face (SMAS) no lado afetado.O retalho confeccionado é dérmico, realiza-se suspensão da pele e ressecção do excesso cutâneo ( figura 2 ). O SMAS é dissecado e reposicionado através da confeção de duas porções: uma pré e outra retroauricular, segundo técnica de Cláudio Cardoso Castro (figura 3). Agrega-se ao tratamento anteriormente descrito enxertia de nervo tipo "cross-face" com ponte de nervo sural, segundo técnica de Hans Handerl. Aborda-se o lado são, disseca-se um ramo zigomático bucal com função equivalente a outro ramo, realiza-se microsutura término-terminal do nervo com o enxerto, que é transferido ao outro lado através do lábio superior ( figura 4 ). A microsutura do enxerto com o nervo facial no lado afetado é realizada em segundo tempo e preferentemente no tronco do nervo facial. A segunda etapa normalmente é realizada nove a doze meses após, com o sinal de Tinel presente no coto distal do enxerto . Neste momento, corrige-se o defeito estético temporal decorrente da transferência muscular. O aumento de volume da região é redistribuido readequando-se a aparência local.

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)ISCUSSÃO Diversas outras opções são descritas na literatura. ) uso de transferências microneurovasculares combinaIas com enxerto de nervo tipo "cross-face" pode prover .olurne adequado a uma face atrófica e animação facial sm diversos sentidos. A indicação de seu uso é seme- . hante a das transferências musculares convencionais, .om a vantagem de o músculo transferido ser reinervado oelo cross-face, promovendo controle voluntário do movimentofacial. Este tratamento no momento deve ser considerado apenas como mais uma alternativa terapêutica.Osmétodos estáticos de reconstrução da face paralisadacom fáscia lata, tendão, suspensão dérmica e de SMAS ou materiais aloplásticos são certamente suplantados pelos métodos de reconstrução nervosa ou transferência muscular. Devem ser considerados como tratamentos adjuvantes a outras terapias.

Figura 2: Técnica de hemi-rllldoplastia com suspensão e ressecção cutânea

CONCLUSÃO A experiência do serviço indica bons resultados através da associação de técnicas para o tratamento da paralisiafacial. O resultado da associação parece superior aotratamento isolado. REFERÊNCIAS Angeli SI; Chissone E: Surgieal treatment of the facial paratysis. Otolaryngol Clin North Am, 1997 Oct, 30:5, 683-700

Figura 3: Tratamento do sistema SMA S/platisma com técnica de Cláudio Cardoso Castro.

Erni O; lieger o; Banie A: Comparative and subjeetive analysis of temporalis tendon and mierovaseular transfer for facial reanimation.Br J Plast Surg, 1999 Apr, 52:3, 167-72 Jackson CG; von Doersten PG: The tacial nerve. Current trends in diagnosis, treatment, and rehabilltation. Med Clin North Am, 1999 jan, 83:1, 179-95. Ueda K; Harii K; et ai: Neurovascular free musele transfer eombined with eross-face nerve grafting for the treatment of facial paralysis in children. Plast Reeonstr Surg, 1998 Jun, 101 :7, 1765-73.

Figura 4: Demonstração do posicionamento de nervo sural tipo cross-face ':

do enxerto

U

Figura 1:Retalho temporal com a confecção de três fitas: uma para a pálpebra supedor; outra para a infedor e a última para a comissura bucal.

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DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA DA MANDíBULA EM PACIENTE COM SíNDROME DE HANHART Marcus Vinicius Collares ; Rinaldo de Angeli Pinto"; Roberto Corrêa Chem"'; Luís Carlos Letti Manozzo"?": Gustavo Levacov Berlim"?"; Oaniel Waizman·····;Vincenzo Giovinazzo?"?": José Antônio Ayala Bonzi····· . • Professor da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da UFRGS, responsável pela Unidade de Cirurgia Craniomaxilofacial do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre .•• Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre .t:" Professor de Cirurgia Plástica, responsável pela Unidade de Microcirurgia Reconstrutiva e Mão do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre •••• Médicos residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre ••••• Médicos estrangeiros alunos do Curso de Especialização do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Hospital de Clínicas de Porto Alegre- Serviço de Cirurgia Plástica Rua Ramiro Barcelos, número 2350, Caixa Postal 1247 CEP 90035003- Porto Alegre-RS Fone: 316-8262 com Sra. Heloísa - email:gberlim@i1ea.ufrgs.br OESCRITORES Hipoplassia, Mandibulares, Malformações

Os casos de malformação congênita que incluem hipoplasia oromandibular e de membros são raros. A etiologia deste tipo de malformações ainda é desconhecida e, alguns autores sugerem que as causas poderiam ser o uso de drogas teratogénicas, a influência da ruptura da membrana amniótica em etapa precoce da gestação, com ingesta por parte do feto dos resíduos ou pelo contato com as vilosidades coriônicas, que provocaria bandas adesivas intraorais, e, acidentes vasculares causando necroses ou microtromboses dos vasos fetais. A classificação destes pacientes não e fácil, pois apresentam estigmas de diversas síndromes de hipogenesia oromandibular e dos membros.

O plano de tratamento para melhorar as funções, mastigatória e respiratória assim como a estética facial foi: - Distração ósteogênica da mandíbula. - Liberação da fixação língua-lábio. A distração ósteogênica com distratores externos unidirecionais extendeu-se por 5 semanas, á razão de 1 mm/dia. O ganho total foi de 13 mm. A liberação da língua foi relizada em 10.99, com colocação de um enxerto de pele retirado da região iguinal fixado com curativo tipo Braum modificado, feito com revestimento de latex e gazes. No momento está em tratamento fonoaudiológico visando readequar as estruturas do aparelho respiratório e digestivo.

OBJETIVO

DISCUSSÃO

Demonstrar a utilidade da distração osteogênica para pacientes com hipoplasia mandibular ná Síndrome de Hanhart.

A presença de microglossia,com adesão da língua ao assoalho bucal e micrognatia, são componentes da Síndrome de Hanhart, uma patologia pouco comum, com escassos casos descritos. Existem várias hipóteses que propõem que a etiologia das Síndromes de Hipoplassia oromandibular e de membros é um defeito genético. Vários estudos mostram avanços na investigação molecular do desenvolvimento embriogênico, onde foram identificados um grupo de genes no papel das alterações craniofaciais e dos membros axiais. O método de distração mandibular, é o método de escolha para o tratamento de micrognatias associadas a anomalia congênita. Dentro dos princípios da distração, encontra-se a realização de uma corticotomia com baixo impacto, preservação do periósteo e da irrigação sangüínea, e manter um ritmo contínuo de tratamento. As distrações realizadas na mandíbulas em pacientes desta idade, sugerem que a taxa de 1 mm ao dia, é o ideal, e no caso do nosso paciente, as distrações foram realizadas a cada 12 horas,

INTRODUÇÃO

MÉTODO

RELATO

DO CASO

Paciente masculino com nove anos de idade, apresentando micrognatia, microglossia, anquiloglossia, deficiência no desenvolvimento do lábio inferior, que causavam dificuldade na alimentação, perda de saliva pela boca, e dificuldades respiratórias esporádicas. Apresenta ainda hipoplasia do membro superior esquerdo, às custas de hipoplasia de ulna e rádio com ausência de ossos da mão e hipoplasia do membro superior direito, com pinça bidigital rudimentar com dedos hipoplásicos. O desenvolvimento neuro-psico-motor era adequado para a idade, com uma vida de relacionamento social normal. Por tratar-se de uma criança adotada, não dispõe-se de história familiar. 24

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com 0,5 mm de cada vez. CONCLUSÃO Estos resultados demonstram que a distração mandibular, é uma excelente opção para o tratamento de pacientes cõm hipoplassia mandibular, com ótimos resultados funcionais e estéticos. No nosso caso, o paciente não apresentou disconforto ou complicação alguma. REFERÊNCIAS F.R.Grippaudo;D.C.Kennedy: Oromandibular-limb syndromes: a case of aglossia with na intraoral bando

Fig. 3radiografia de tele perfil pré-operatório

hypogenesis

British Joumal of Plastic Surgery,1998, 51,480-483. Adi Rachmiel, DMD, Mark Levy, MO, DSc,+ And Dov Laufer, DMD.: Lengthening of the Mandible by Distraction Osteogenesis: Report of cases. Joumal of Oral Maxillofacial Surgery, 1995, 53:838-846. Thomas S. Weil, DOS, MO, Joseph E. Van Sickels, DOS, And C. Jack Payne, DOS MS.:Distraction Osteogenesis for Correction ofTransverse Mandibular Deficiency: A preliminary reporto Joumal of Oral Maxillofacial Surgery, 1997,55:953-960. lIizarov GA: The principies of the llizarov method.Bull Hospital. Joint Dis Orthop Inst. 48:1, 1988. McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, et ai: Lengthening mandible by gradual distraction.

the human

Fig. 4 radiografia de tele perfil pós-operatório

Plastic Reconstructive Surgery 89: 1, 1991. Grabb And Srniths : Plastic Surgery.Fifth Edition Aston Sherrel J., M.D., Beasley Robert w., M.D., Thome Charles H.M., M.D. 1997,27.305.

Fotografias

Fig. 1perfil pré-operatório

Fig. 2perfil pós-operatório

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MESA REDONDA: PROCEDIMENTOS ANCILARES EM FACE TEMA: IMPLANTES SINTÉTICOS OR. FLAVIO BORGES FORTES' OR. ROBERTO CHEM •• • Instrutor de Ensino do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da Itmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica . •• Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da Irmandade Santa Casa de Misencórdia de Porto Alegre. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médtcas de Porto Alegre. Membro mular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Rua 24 de Outubro, 1681/605. Porto Alegre, RS. CEP 90510-003. Fone: 51-333-5875 OESCRITORES Implantes, Faciais, Metacrilato

INTRODUÇÃO Desde há muito tempo temos buscado o material ideal que, quando implantado sob a pela não cause reações, não seja rejeitado e tampouco absorvido pelo organismo. Diversas substâncias foram experimentadas, desde o silicone até a gordura, passando pelo colágeno, pelo acrílico e pelo teflon, entre outras. Com respeito ao silicone líquido injetável, comprovou-se que pode migrar para outras regiões e ser absorvido vindo a ocasionar sérias complicações locais e/ou sistêmicas a longo prazo. O colágeno e a gordura mostraram-se eficientes, no entanto, apresentam o inconveniente de serem absorvidos parcial ou totalmente pelo organismo. Com isso, requerem novas aplicações. Há ainda outras dificuldades a serem enfrentadas, como a sensibilidade ao colágeno e a necessidade de uma zona doadora para os lipoenxertos, o que demanda procedimento mais elaborado, em ambiente cirúrgico, com mais custos. OBJETIVOS Apresentaremos os tipos de implantes mais utilizados por nós, atualmente, abordando suas constituições, aplicações clínicas, vantagens e desvantagens. TIPOS

DE IMPlANTES

Após passar por quase todos os materiais, atualmente utilizamos em nossa clínica o Politetrafluoretileno (Gore-Tex®) e o Metacrilato coloidal (Meta-crill®). POLITETRAFLUORETlLENO

(PTFE)

O Gore-Tex é um polímero expandido de politetrafluoretileno, arranjado em uma estrutura microporosa (poros de 0,5 a 30 micra) que permite sua integração aos tecidos circunjacentes. O material é apresentado em três formas: "patch", 26

fio para suturas e implante labial. Suas indicações em cirurgia estética facial são para preenchimento de sulcos e depressões, aumento dos lábios, aumento do dorso nasal e aumento do contorno facial (malar, mandíbula e mento). Gore- Tex pode ser aplicado com a técnica aberta, ou seja, durante uma ritidoplastia, rinoplastia, ou pela técnica fechada. Nesta última, após anestesia loco-regional, o sulco a ser corrigido é demarcado e duas incisões de aproximadamente 0,3 mm, em ambas extremidades do sulco, são realizadas. O implante de Gore- Tex é moldado e recortado conforme as necessidades de preenchimento, e colocado no sulco através de um instrumento (passador de Gore- Tex). Este é inserido no sulco e o implante é fixado na extremidade. O passador é, então, puxado de volta ao longo do sulco trazendo consigo o implante. Os excessos de implante são cortados e as incisões suturadas. Curativo com fita microporosa sobre as incisões é mantido até a retirada dos pontos. Importante que o implante seja colocado profundo à derme e que as extremidades não fiquem superficiais ou próximas às incisões para que não haja perigo de extrusão. A principal vantagem da utilização de Gore-Tex é que o material é biocompatível, flexível (o que o torna ideal para preenchimentos de defeitos do contorno facial) e de longa duração, não sendo absorvido pelo organismo. Como desvantagem podemos citar que como deve ser implantado profundamente, não corrige rugas mais superficiais ou cicatrizes. METACRILATO

COLOIDAL

O Meta-crill® é composto de microesferas de Polimetilmetacrilato em suspensão coloidal. Está indicado para preenchimento de sulcos e rugas da face, principalmente. Outras aplicações, descritas, são para preenchimentos e moldagens do nariz e aumento do contorno ósseo facial. A técnica de aplicação é relativamente simples. Após Arquivos Catarinenses

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demarcação das regiões a serem preenchidas, realizamos anestesia através de bloqueio regional. Meta-crill é então aplicado através de injeção, num plano abaixo da derme, nunca intradérmico. A técnica é de retro-injeção. A injeção deve ser contínua e não deve deixar lagos do produto. A quantidade a ser utilizada vai depender da região e das necessidades de cada caso. Após o implante recomenda-se a utilização de compressas geladas no local. O edema persiste por 48-72 horas. Se houver necessidade de complementação da aplicação, esta deve ser feito após 30-40 dias. A principal vantagem do método é a facilidade de sua aplicação e ausência de efeitos colaterais. Também é substância que se mostra inerte e biocompatível. A desvantagem que observamos é que parte do volume aplicado é absorvida, necessitando novas aplicações para se obter o resultado almejado. DISCUSSÃO

"

Tanto o Dimetilpolitetrafluoretileno (PTFE) como o polimetilmetacrilato (PMMA) são substâncias de uso já conhecido em medicina. O PTFE foi introduzido em 1971, como um enxerto vascular e, desde então teve suas aplicações ampliadas em cirurgias de hérnias, cirurgia cardiovascular, uroginecológica e reconstrutiva. O PMMA desde 1936 já é utilizado em preenchimentos para aumento do rebordo alveolar em odontologia. Também foi muito utilizado em cirurgias ortopédicas e neurocirurgia. Assim, se mostraram seguros, em relação à imunologia e resposta biológica em humanos, com ausência de toxicidade a curto e longo prazo. Por estar há pouco tempo no mercado e em uso clínico, entendemos que o Metacrill carece de mais tempo para conclusões a respeito de permanência dos resultados. Até o momento, não tivemos, na série de pacientes que utilizamos o produto, nenhum caso de rejeição, formação de granuloma tipo corpo estranho ou infecção local. Em relação ao Gore- Tex, o material se mostrou bastante eficiente para as correções indicadas. Se implantado adequadamente, num plano profundo e tendo-se o cuidado de não deixar suas extremidades em proximidade às incisões, os riscos de extrusão inexistern. Na pior das hipóteses, caso isto ocorra, o material é facilmente retirado através da mesma incisão por onde foi colocado. Nossa experiência com a utilização destes dois materiais para aumento dos lábios é pequena e decepcionante. Observamos com o Gore-Tex um endurecimento da região e queixas dos pacientes em relação a diminuição da sensibilidade labial, o que nos fez abandonar sua indicação para esta região. Em relação ao Metacrill, mostrou-se pouco eficiente para este objetivo. Acreditamos que ainda não existe o material ideal para preenchimento desta região. Também entendemos que para aumento do contorno ósseo facial, outros métodos e implantes são mais indicados e eficientes.

te, biocompatível e que a longo prazo não cause problemas só é adquirida com vasta experiência e uso clínico. Também é fundamental que médico e paciente entendam que tais produtos não são a panacéia de todos os problemas. Não substituirão jamais as cirurgias que tradicionalmente executamos, como ritidoblefaroplastia, rinoplastia e mentoplastia. Suas indicações são bem claras, específicas. Esta convicção e o entendimento desta verdade e das limitações do método (e sua aceitação) pelas partes envolvidas são fundamentais para o sucesso do tratamento. REFERÊNCIAS 1. LASSUS, C. Expanded PTFE in the treatment of facial wrinkles. Aest Plast Surg, 15:167-174, 1991. 2. PETROFF, M A; GOODE, R L; LEVET, Y. Gore-Tex implants: applications in facial paralysis rehabilitation and soft-tissue augmentation. Laryngoscope, 102: 1185-1189, 1992. 3. SCHENROCK, L O; REPPUCCI, A D. Gore-Tex in facial plastic surgery. Int J Aest Rest Surg, 1: 63-68, 1993.

CONCLUSÕES Os implantes sintéticos faciais vieram abrir novas perspectivas para o tratamento de rugas e defeitos do contorno faclal, Suas indicações expandiram-se ao longo destes últimos anos e novos materiais tem surgido neste mercado fértil. No entanto, seu uso deve ser criterioso e baseado em características bio-imunológicas que devem nortear sua escolha. A segurança de que o material é inerArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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EXORINOPLASTIA - POR QUE A CONTROVÉRSIA? Or. Flavio Borges Fortes' Or. Francisco Tostes' Or. Roberto Chern' • tnstaaor de Ensino do Serviço de Cif1Jrgia Plástica e Microcif1Jrgia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica . •• Chefe do Serviço de Cif1JrgiaPlástica e Microcif1Jrgia Reconstf1Jtiva da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Professor Adjunto do Departamento de Cif1Jrgia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cif1Jrgia Plástica Trabalho Realizado no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia da ISCMPA. Rua 24 de Outubro, 1681/605 - Bairro Auxiliadora - Porto Alegre - RS - Brasil. CEP 90510-003. Fone: 51-333-5875 OESCRITORES Rinoplastia, Aberta, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO A abordagem externa em rinoplastia não é uma novidade. Os indianos já a realizavam para reparações nasais(16).Gillies, em 1920, descreveu a incisão "em tromba de elefante" para o tratamento de deformidades da ponta nasal(1,16). Rethi, em 1929, apresentou a sua clássica incisão transcotumelari'" Sercer, em 1956, ampliou a exposição de Rethi para tratar o dorso nasal, denominando a técnica de "decorticação nasal"(15). No mesmo ano, Hauberisser publicou uma modificação da técnica de Rethi, na qual a incisão vestibular se estendia lateral e externamente, contornando as asas nasaís''". Padovan, em 1966, preconizou o aproveitamento da mesma técnica para o tratamento do septo nasal, empregando pela primeira vez o termo "operação a céu aberto"(13). Desde então, diversas publicações tem surgido defendendo esta via de acesso com as mais variadas indicações. Temos utilizado esta via de abordagem desde 1990(3) e, no decorrer deste tempo, observamos algumas críticas e muita resistência ao seu uso. O objetivo deste trabalho é demonstrar que a exorinoplastia é via de abordagem segura, que apresenta inúmeras vantagens na sua execução e que a cicatriz externa na columela não deve ser argumento para contra indicá-Ia. MÉTODO Indicamos a abordagem externa em todos os casos de rinoplastia, exceto quando a deformidade a ser corrigida for mínima. A anestesia empregada é a local com sedação, na maioria das vezes, ou geral. A via de acesso é obtida através de incisão médiocolumelar transversa, quebrada por um "v" invertido, associada a incisões marginais alares bilaterais'!", A ponta e o dorso nasal são expostos após dissecção e descolamento num plano logo anterior ao pericôndrio, praticamente exangue. Sob visão direta das estruturas na28

sais, dorso e ponta são tratados conforme as necessidades do caso. Inclusões de cartilagem podem ser facilmente sutura das em zonas de depressões ou afundamentos. Por esta abordagem, o septo também pode ser amplamente exposto e tratado. Ao final do procedimento, a incisão columelar é suturada meticulosamente com fio inabsorvível 6-0 e as incisões vestibulares com fio absorvíveI5-0. A imobilização é realizada com microporagem e colocação de um splint metálico. RESULTADOS Os resultados obtidos ao longo destes dez anos de experiência com a técnica, tanto nas rinoplastias primárias como nas secundárias, justificam plenamente suas indicações. Não observamos aumento do edema, em relação à abordagem fechada, tampouco tivemos sofrimento circulatório do retalho cutâneo. As complicações, ou mau resultados não são inerentes à técnica e são as mesmas da técnica fechada. DISCUSSÃO A via de abordagem externa nas rinoplastias tem sido objeto de muita controvérsia, principalmente em relação à cicatriz resultante na columela. Temos observado, no entanto, que se a técnica for bem executada e a síntese da incisão columelar meticulosamente realizada, a cicatriz, com o passar do tempo, fica praticamente imperceptível, muito menos aparente do que as clássicas incisões perialares, universalmente aceitas. Nenhum paciente, na série estudada, manifestou desagrado com a qualidade ou presença de cicatriz na columela. Não observamos diferença em relação ao edema no pós-operatório, comparativamente à técnica fechada. No entanto, é um procedimento que demanda mais tempo cirúrgico. Vendo mais, a tendência é de corrigir mais, incluir mais. Mas será esta uma desvantagem real diante Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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do refinamento obtido? Outra crítica manifestada é de que "é uma técnica muito agressiva" . Engano, pois a diferença entre as áreas descoladas é mínima, se compararmos as técnicas aberta e fechada e envolve um segmento de aproximadamente 0,5 crn- da colurnelat'", Também não tivemos, em nenhum dos casos operados, necrose do retalho columelar. A necrose, ou sofrimento circulatório é decorrente da elevação deste retalho em um plano muito superficial. Com técnica apropriada, dissecando-se cuidadosamente o retalho no plano logo anterior ao pericôndrio, a integridade circulatória é preservada. A maior e principal vantagem desta via de abordagem é a visão ampla, privilegiada das estruturas que serão tratadas (fig.1). Isto é particularmente importante nas rinoplastias secundárias e quando se aborda o septo por esta via.

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a tool

LEGENDA DA FIGURA

CONCLUSÕES A exorinoplastia, além da vantagem irrefutável da visão direta trouxe, ainda, novas perspectivas para o ensino da rinoplastia, tornando mais compreensíveis todos os passos da técnica(1,11,12,17). No entanto, não é uma técnica de "inexperientes" ou "principiantes". Como vimos, é apenas uma via de abordagem que facilita o tratamento das estruturas nasais porém não garante melhores resultados. O cirurgião tem que possuir conhecimento da anatomia e da técnica de rinoplastia para a adequada execução do que foi proposto no pré-operatório. '!.

Fig 1:A exorinoplast/a permite ampla visão das estruturasnasais.

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14. RETHI, A. Operation to shorten an excessively long nose. Rev chir Plast, 2: 85,1934. 15. SERCER, A. Dekortication der nose. Chir Maxillofac Plast (Zagreb), Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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ABORDAGEM VERTICAL PARA MASTOPEXIA E REDUÇÃO MAMÁRIA Níveo Steffen", Oilmar Francisco Leonardi •. Eduardo Mainieri Chem •. Cláudia Alves Silva '", Marco Martínez Reinoso '", Oaniel Nunes e Silva "", Roberto Corrêa Chem •••• • Preceptores do Serviço de Cirvrgia Plástica e Microcirvrgia Reconstrvtiva . •• Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcírurgia Reconstrvtiva . ••• Acadêmico estagiário do Serviço de Cirvrgia Plástica e Microcírurgia Reconstrufiva . •••• Chefe do Serviço de Cirvrgia Plástica e Microcírurgia Reconsfrutiva . Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre - Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva . E-mail:nnsteffen@sl.conex.net Rua Bento Gonçalves. 1434-São Leopoldo-RS-Fone/Fax:51

5926211

OESCRITORES Mama. Cirurgia Plástica. Reconstrução

INTRODUÇÃO Na atualidade, inúmeras são as contribuições às técnicas convencionais de mamoplastia redutora e mastopexia em busca de mínimas cicatrizes, melhor forma e projeção para as mamas sem prejuízo funcional, além de resultados que se mantenham por mais tempo. Desde 1987 tem-se utilizado no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da Santa Casa de Porto Alegre, sempre que possível, uma abordagem vertical, com ou sem compensação horizontal. OBJETIVO Discutir as indicações, a sistematização da abordagem vertical com utilização de retalho de pedículo superior e inferior, e a utilização recente de sutura do tipo round b/ockpara fechamento periareolar. MÉTODO A marcação das mamas inicia com a paciente de pé, traçando-se uma linha mediana no tórax a partir da fúrcula esternal e uma segunda linha vertical, que corresponde ao meio do hemitórax e ao meridiano da mama. Após a marcação do sulco submamário é determinado o ponto A , que deve corresponder à projeção do sulco mamário e estar na altura do terço médio do úmero. A seguir, com a paciente em decúbito dorsal, é definida a quantidade de pele a ser retirada por meio de pinçamento bidigital, marcando-se os pontos B e C ao nível do bordo inferior do complexo aréolo-mamilar. O ponto D é posicionado de 2 a 4 cm acima do sulco mamário sobre o meridiano da mama, determinando o limite inferior da ressecção de pele. Quanto maior a hipertrofia mamária, mais alto deverá ficar este ponto para a cicatriz vertical não ultrapassar o neo sulco submamário. Com a mama medializada são unidos os pontos A, B e C na forma de um sem i-círculo de concavidade superior e o ponto D é unido as suas extremidades. Após, as medidas são transferidas para a mama contralateral. As mamas são garroteadas para facilitar a marca30

ção das aréolas, a decorticação e as incisões na pele. Posteriormente é confeccionado um retalho dermoadiposoglandular com pedículo superior ou inferior para montagem do cone mamário. O retalho de pedículo superior tem sua base com a largura da aréola e sua vascularização se faz através do pólo superior pelo plano subdérmico. É posicionado com sua extremidade distal rotada no sentido cranial, sem pontos de ancoragem. No retalho de pedículo inferior ( Tipo I de Liacyr ) a vascularização será mantida a partir das perfurantes provenientes das artérias e veias da 42 e 52 intercostais e do plexo subdérmico existente na região. Suas dimensões são de aproximadamente 4 cm de largura, 6cm de comprimento e 2 a 3cm de espessura. O retalho é posicionado e fixado com quatro pontos (dois superiores e dois inferiores ) com fio inabsorvível sobre a fáscia do músculo peitoral maior. A ressecção do tecido glandular inclui: a porção excedente do polo inferior, a base do cone (para uma altura do complexo aréolo-mamilar até a fáscia peitoral de aproximadamente 7 em) e a ressecção de uma quilha da porção central para redução da largura da mama. Após hemostasia rigorosa e posicionamento do retalho, as vertentes laterais são aproximadas medialmente com 2 a 3 pontos. A incisão inframamilar é fechada com pontos subdérmicos e sutura simples com nylon monofilamentar fino. Em alguns casos é necessária uma pequena compensação horizontal para correção de possível ear dog ao nível do sulco mamário. A pele da região periareolar é acomodada através de sutura em bolsa de tabaco (round b/ock) com fio nylon monofilamentar 4-0 e, posteriormente, suturada à areola com pontos separados. Em alguns casos é mantido um dreno de aspiração contínua por 24 a 48 horas. É realizado um curativo simples sobre as incisões e microporagem de toda a mama, além de imobilização com soutien.

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RESULTADOS

Fig.-Pré-operatório.

Fig.- Trêsmeses de pós-operatório de mamoplastia redutora com retalho de pedículo superior.

submamário pode estender-se até a região pré esternal, com maior tendência a cicatrização patológica, ou avançar no sentido lateral, tornando-se esteticamente menos aceitável. A cicatriz medial pode ser eliminada criando-se uma cicatriz em J ou em L (Elbaz- 1975, Bozola et al-1982, Meyer e Kesselning-1979 e Chiani-1992). Ainda a resultante em T invertido pode ter a cicatriz horizontal reduzida (Lassus-1981, Marchac e De Olarte-1982)4. Entretanto muitas destas técnicas são. aplicáveis somente em pacientes com mamas pequenas ou médias. Lejour, através de modificações a técnica de Lassus, idealizou recentemente uma cirurgia que foi considerada apropriada para a redução de todos os graus de hipertrofia mamária'. A cicatriz resultante apenas periareolar e vertical conta com os princípios de contração da pele para acomodação de possível eardogno sulco submamário e remodelagem do pólo inferior da mama. A abordagem vertical para mastopexia e redução mamária, realizada no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da Santa Casa de Porto Alegre, utiliza-se de um conjunto de técnicas e táticas que proporcionam bons resultados até graus moderados de hipertrofia e ptose. Evidentemente, esta abordagem não deve ser indicada para as grandes hipertrofias, nas quais obtém-se melhores resultados e facilidade de execussão com técnicas com resultante em T invertido, como a de Pltanquy-. O retalho de pedículo superior tem sido utilizado, preferencialmente, em pacientes jovens, com mamas firmes, predominantemente glandulares. O retalho de pedículo inferior( Tipo I de Liacyr Ribeiros) é realizado em pacientes com mais idade, com lipossubstituição do tecido glandular e que apresentam pele menos eutrófica. Desta forma, observa-se um menor índice de recidiva da ptose no pós-operatório. A sutura tipo round o/oc« na região periareolar tem sido utilizada rotineiramente e parece melhorar a definição do contorno mamário no pós-operatório imediato, além de diminuir a tensão na linha de sutura no bordo areolar, possibilitando uma melhor qualidade da cicatriz periareolar. CONCLUSÃO Apesar das técnicas mais recentes e seus refinamentos, a busca pela ideal ainda continua. A abordagem vertical para hipertrofia mamária leve a moderada, utilizada no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da Santa Casa de Porto Alegre, possibilita resultados satisfatórios e duradouros. Não altera a função, determina boa forma e projeção para as mamas, com cicatrizes reduzidas.

Fig. -Pré-operatório.

REFERÊNCIAS 1) Graab & Smith's Plastic Surgery. 5th ed. Lippincott - Raven Publishers,1997:725-752. 2) Pitanguy, I. Mammaplastic - Estudo de 245 casos consecutivos de mamaplastia e apresentação de técnica pessoal. Ver.Bras. Cir. oot. 1961:201-220. 3) Ribeiro, L. A new technique for reduction mammaplasty. Plast. Reconst. Surg. 55(3):330-334, 1975. 4) Ribeiro, L. Cirurgia Plástica da Mama. Medsi - Editora Médica e Científica Uda.1989.

Fig. - Três anos de pós-operatório de mamoplastia redutora com retalho de pedículo inferior. DISCUSSÃO Ao contrário das cicatrizes periareolares ou verticais, que geralmente são de boa qualidade, a cicatriz do sulco Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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RETALHO PEDICULADO DE GRANDE EPíPLON PARA TRATAMENTO DE MEDIASTINITE: RELATO DE CASO Francisco Tostes " Dilmar Francisco Leonardi • Eduardo Mainieri Chem " Cláudia Alves Silva •• Marco Martínez Reinoso ", Daniel Nunes e Silva ••• Roberto Corrêa Chem •••• • Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrufiva da ISCMPA . •• Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da ISCMPA . ••• Acadêmico de Medicina da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre . •••• Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrufiva da ISCMPA. Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva. E-mail: chem@conex.com.br Av. Julho de Castilhos, 966/ Sala 02 - CEP: 95900-000 - Lageado - RS Fone: 51 7485356 DESCRITORES Mediastinite, Omento, Reconstrução

INTRODUÇÃO Uma das complicações decorrentes da cirurgia cardíaca aberta é a mediastinite associada a osteomielite de esterno. Várias abordagens tem sido descritas no tratamento desta complicação. O fundamental, além do amplo debridamento, é a condução de tecidos amplamente vascularizados para controlar a infecção. OBJETIVO Apresentar um caso de utilização do epíplon no tratamento da mediastinite após cirurgia cardíaca. Fig.1 MÉTODO Paciente IV, masculino, 59 anos, natural e procedente de Porto Alegre, portador de cardiopatia isquêmica , diabete melitus e obesidade, interna em 30.08.1999 para cirurgia de revascularização do miocárdio. No pós-operatório o paciente evolui com infecção respiratória, arritmia e deiscência da ferida. Em 06.10.1999, os achados clínicos e tomográficos apresentam sinais sugestivos de mediastinite com osteomielite do esterno (Figura 1). Em 07.10.1999, foi submetido a amplo debridamento dos tecidos desvitalizados - osso, cartilagens costais e tecidos moles - seguido de cobertura da área com retalho de epíplon (Figura 2).

Fig.2 A via de acesso para obtenção do epíplon foi através de incisão mediana supra-umbilical. Após liberação da grande curvatura do estômago e da parede do cólon transverso, o epíplon foi deixado com a vascularização das duas artérias gastroepiplóicas e transferido através de um túnel subcutâneo para o mediastino anterior (Figura 3). O local da passagem do epíplon, no fechamento do peritônio, permitiu a passagem de um dígito. A parede abdominal foi suturada por planos. O epíplon transferido foi fixado aos bordos cutâneos. O curativo, com gases embebidas em soro fisiológico, foi mantido e trocado diariamente. Após duas semanas, foi realizado enxerto de

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pele sobre o retalho (Figura 4).

Transfer. Boston: Butterworths.t

êêô.

3) Weinzweing, N., and Yetman, R Transposition of the greater omentum for recalcitran median sternotomy wound infections, Ann. Plast, Surg. 34: 471,1995. 4) .lurkiewitcz Md., Bostwick J., 111.Hester, T..R et aI. Infected median sternotomy wounds: Successful teratment by muscle flaps. Ann Surg 191 :738.1980. 5) Roberto R R, Retalhos Musculares y Musculocutâneos, Sociedad Brasileira Cirurgia Plástica, Estética e Reconstructiva Regional São Paulo. Pago 63, 1995. 6) William W.S., Sherrell J.A, Barry M.Z., Reconstrucción dei Tronco, Cirugia Plastica, Tronco y Extremidades inferiores, Joseph McCarthy, Pago 19, 1994

Fig.3

7) Douglas A. R, Thoracic and Abdominal Wall Reconstrution, Grabb And Smith's Plastic Surgery, Fifth Edition, Chapter 85, Paqe 1023. 1997 8) Mathes, S.J. The Principies of Muscle and Musculocutaneous Flaps. In J.G. McCarthy (Ed) Plastic Surgery. Vol 1. Chapt 11. Philadelphia: Saunders, 1990 9) Hugo, N.E., Sultan, M.R, Ascherman, J.A, Patsis, M.C. Smith, C.R, Rose, E.A Single -stage rnanagernent of 74 consecutive cases stemal wound complications with Pectoralis Major myocutaneous advancement flaps. Pias!. Reconstr. Surg. 93:1433, 1994

DISCUSSÃO Na reconstrução do mediastino anterior, após complicação de cirurgia cardíaca aberta, devemos considerar os seguintes fatores: - Perda de tecidos como pele, tecido celular subcutâneo e ósteo-cartilaginoso; - Irrigação sangüínea comprometida; - Susceptibilidade à infecção local ou sistêmica. A partir destes princípios, o objetivo da reconstrução do mediastino inclui a transposição de tecidos ricamente vascularizados, tais como: retalhos musculares e o epíplon. Os retalhos cutâneos e fáscio-cutâneos não fornecem volume tecidual nem suprimento sangüíneo adequados (1). Os músculos peitorais maiores, não têm suficiente volume e comprimento para cobrir o terço inferior do mediastino (2), sendo assim, a utilização conjunta do retalho do músculo reto abdominal, baseado na artéria epigástrica superior direita, se torna mandatório. A utilização do epíplon como primeira escolha na reconstrução do mediastino foi preconizada por Jurkiewicz e Weimzweig (3,4) já que este retalho fornece um grande volume de tecido, ricamente vascularizado e que suporta uma enxertia com boa estabilidade (3). REFERÊNCIAS 1) Homero, L.M.,Abel S., Mario M.M., Artura, L.P. et aI. Omentum Flap versus Pectoralis Major Flap in Treatment of Mediastinitis. Ann. Pias!. Surg. Vol. 101, No. 6: 1181-1485, May 1998. 2) Webster, M.II., and Soutar, D. S. Practical Guide to Free Tissues Arquivos Catarínenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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LINFOMA NAO-HODGKIN DE CÉLULA B NO DIAGNÓSTICO - DIFERENCIAL DE TUMORES CUTÂNEOS: RELATO DE CASO Dilmar Francisco Leonardi " Níveo Steffen', Eduardo Mainieri Chem • Cláudia Alves Silva ", Marco Martínez Reinoso ", Daniel Nunes e Silva "', Roberto Corrêa Chem •••• • Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da ISCMPA . •• Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da ISCMPA . ••• Acadêmico de Medicina da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre . •••• Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da ISCMPA. Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva. E-mail: chem@conex.com.br Av. Iguaçu, 165/304 - CEP 90470-430 - Porto Alegre - RS - Fone/Fax: 51 3386599 DESCRITORES Linfoma Não-Hodgkin, Tumor, Pele

INTRODUÇÃO

MÉTODO

Os linfomas não-Hodgkin ( LNH ) são neoplasias decorrentes da proliferação monoclonal de uma célula maligna de origem linfóide, que pode ser do tipo T ou B. Embora de causa desconhecida, estariam envolvidos como fatores etiológicos vírus, radiação, imunossupressão e certas condições genéticas 2. São classificados baseando-se no padrão global da arquitetura nodal ( padrão difuso, nodular ou folicular), na morfologia da célula predominante ( linfócito pequeno bem diferenciado, ligeiramente maior - pouco diferenciado e de grandes células - com características de histiócitos), no subtipo imunológico das células (linhagem T ou B, que geralmente é determinada por estudo imunohistoquímico ), além do estadio clínico ( de I a IV, onde I é doença localizada e IV doença disseminada) 2.12. Os linfomas de célula B primários de pele são relativamente raros", constituem aproximadamente 20% dos linfomas cutâneos primários" e caracterizam-se por infiltração multifocal, geralmente progressiva, da derme e tecido celular subcutâneo 12. Enquanto somente uma pequena porcentagem de linfomas cutâneos de célula B surgem primariamente na pele, o envolvimento cutâneo ocorre como um evento secundário em 5% dos pacientes com doença extracutânea. Linfoma de célula B primário de pele apresenta-se como única manifestação da doença no momento do diagnóstico em 20 a 50 % dos pacientes. Geralmente quando há neoplasia extracutânea associada, a doença já está disseminada". Os linfomas cutâneos de célula B podem acometer qualquer região da superfície corporal, porém há predileção pela cabeça, pescoço e tronco 10.12.

Paciente de 58 anos, do sexo masculino, raça branca, pele fototipo A, apresentava há 6 meses lesão vegetante na região glútea à direita, de rápida progressão, com áreas de necrose, chegando a 6 cm o seu maior diâmetro. (Figura 1).

OBJETIVO Apresentar um caso de linfoma cutâneo primário não -Hodgkin de célula B e a importância de um diagnóstico prévio para uma abordagem terapêutica apropriada. 34

Figura 1- Tumor vegetante na região g/útea. Submetido previamente a várias intervenções por lesões cutâneas ( carcinomas baso-celulares, ceratoacantomas, ceratoses actínicas e carcinomas epidermóides ) em múltiplas localizações, decorrentes de exposição solar por vários anos. Há dois anos, com diagnóstico de hepatite B crônica e internado há 20 anos em nosocômio psiquiátrico para tratamento de esquizofrenia residual, fazendo uso de neuroléptico ( levomepromazina 50 mg I dia) neste período. Apresentava ainda cardiopatia isquêmica compensada com vasodilatador coronariano (isossorbida 30mg I dia ) e doença broncopulmonar obstrutiva crônica por tabagismo de longa data. A biópsia prévia da lesão glútea revelou carcinoma baso-celular, embora o aspecto clínico fosse mais compatível com carcinoma epidermóide vegetante, programando-se em seguida a ressecção cirúrgica. Como rotina pré-operatória foi solicitada sorologia para o HIV, a qual foi negativa. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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,.

o procedimento foi realizado definindo-se a menor margem cirúrgica lateral em 1,5cm e o limite profundo até a fáscia muscular ( Figura 2).

Figura 2 - Ressecçãodapeça. Para a reconstrução foi programado um retalho fasciocutâneo, obedecendo ao traçado rombóide proposto por Limberg. ( Figura 3).

celulares também parecem estar relacionados com um maior risco para outros cânceres, inclusive LNH, particularmente em pacientes nos quais o carcinoma baso-celular é diagnosticado quando jovens 5. Acredita-se que um dos vários fatores implicados seria um defeito imunológico causado pela exposição solar 8,11 • No caso relatado os dados corroboram com a literatura. Vários outros fatores, como infecções virais por citomegalovírus, Epstein-Barr vírus, HIV 9 com desenvolvimento da síndrome da imunodeficiência adquirida 3 e vírus da hepatite C 7, tem sido envolvidos na patogênese do LNH. Embora no caso apresentado houvesse diagnóstico de hepatite crônica por vírus B, não foi encontrada correlação com LNH na literatura consultada. Os linfomas não-Hodgkin são altamente radiossensíveis e a recorrência local após radioterapia é incomum. A radioterapia pode curar os casos de doença localizada ( estadio I) e a quimioterapia está recomendada para os estadios mais avançados ( 11 a IV). A radioterapia é indicada para doença extranodal localizada na pele e na região orbitária 6 • CONCLUSÃO

Os aspectos clínicos devem ser correlacionados com os achados histopatológicos no diagnóstico diferencial dos tumores cutâneos. Métodos adicionais estariam indicados em casos duvidosos, a fim de proporcionar uma abordagem terapêutica mais adequada. No caso apresentado, o tratamento apropriado seria exclusivamente radioterapia, evitando-se todos os riscos inerentes a um procedimento cirúrgico desnecessário. Figura 3 - Pós-operatório fasciocutâneo.

imediato

do retalho

Apesar do preparo prévio, com utilização de antibiótico profilático, preparo intestinal e antissepsia rigorosa da região, o paciente evoluiu com infecção da ferida operatória, sendo tratado com medidas locais e antibioticoterapia por via parenteral ( esquema tríplice, ass iando cloranfenicol, gentamicina e penicilina cristalina ). Após 3 semanas o paciente recebe alta hospitalar em boas condições. O laudo anatomopatológico da peça cirúrgica revelou neoplasia maligna indiferenciada em derma e hipoderma, de aspecto correspondente a linfoma maligno difuso de grandes células ( Classificação da Working Formulation ), Linfoma histiocítico difuso ( Classificação de Rappaport ), com margens cirúrgicas livres. O paciente foi encaminhado a oncologia clínica para acompanhamento. DISCUSSÃO

Os linfomas cutâneos primários de célula B atingem uma ampla faixa etária ( 22 - 92 anos, média de 58 anos ) e apresentam uma discreta predominância no sexo masculino (1,6:1). O tronco e, em menor extensão, o couro cabeludo são particularmente afetados. Lesões no dorso são características e no passado tinham sido descritas como reticulohistiocitoma do dor-

REFERÊNCIAS 1- Adami J; Frisch M; Yuen J; Glimelius B; Melbye M. Evidence of an association between non-Hodgkin's Iymphoma and skin cancer.BMJ Jun 1995:310(6993) p1491-5. 2- Andreoli TE; Bennett JC; et aI. Cecil Medicina Interna Básica.Guanabara Koogan 3"-€d .1994; p336-338. 3- Caceres W. Non-Hodgkin's Iymphoma associated with the acquired immunodeficiency syndrome. Boi Asod Med P R Oct-Dec 1995:87(10-12)p158-61. 4- Dommann SN; et aI. Primary cutaneos T-cell-rich B-cell Iymphoma. A case report with a 3-year follow-up. Am J Dermatopathol Dec1995:17(6)p618-24. 5- Frisch M; Hjalgrim H; et aI. Risk for subsequent cancer after diagnosis of basal-cell carcinoma. A population-based, epidermiologic study. Ann Intem Med Nov 1996:125(10)p815-21. 6- Gustafsson . Non-Hodgkin's Iymphomas (NHL). Acta Onco11996:35 Suppi 7; p102-16. 7- Hadziyannis SJ. Nonhepatic manifestations and combined diseases in HCV infectionDig Dis Sci Dec 1996:41 (12 Suppl)p63S-74S. 8- Hall p; Rosendahll; MattssonA; Einhom S. Non-Hodgkin's Iymphoma and skin malignancies-shared etiology? Int J Cancer Sep1995:62(5)p519-22. 9- Hiddemann W. What's new in malignant tumors in acquired immunodeficiencydisorders? Pathol Res Pract Dec 1989:185(6)p9304. 10- McKee PH; et aI. Pathology of the Skin with Clínical Correlations. By Mosby-Wolfe, Second Edition, 1996; p 12.3940. 11- McMichael AJ; Giles GG. Have increases in solar ultraviolet exposure contributed to lhe rise in incidence of non-Hodgkin's Iymphoma? Br J Cancer Apr 1996:73(7) p945-50. 12- Murphy GF; Elder DE. Atlas of Tumor Pathology: Non-Melanocytic Tumors of the Skin. By the Armed Forces Institute of Pathology. Third Series, Fascicle 1 1990; p168-76.

S010.

A ocorrência de LNH e câncer de pele está fortemente associada'. Pacientes com LNH apresentam um maior risco para melanoma ou carcinoma de células escamosas de pele e vice versa". Os carcinomas basoArounos Catarinenses de Medicina -

vo/ome 29 - SI/p/ementa

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SUBSTITUTOS CUTÂNEOS Dilmar Leonardi " Eduardo Mainieri Chem • Cláudia Alves Silva ", Marco Martínez Reinoso •• Daniel Nunes e Silva "', Roberto Corrêa Chem •••• • Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva . •• Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva . ••• Acadêmico estagiário do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva . •••• Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva . Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre - Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva . Rua: Walter Lamb, 354-São Leopoldo - RS CEP 93040-250 FonefFax:51 5884884 DESCRITORES Pele, Substitutos, Queimaduras

INTRODUÇÃO Quando ocorre destruição da pele, especialmente nas queimaduras, é necessária a substituição da cobertura, a fim de minimizar os efeitos indesejáveis de uma cicatrização por segunda intenção e restabelecer a função da barreira cutânea. OBJETIVO Discutir o estágio atual dos substitutos cutâneos e a experiência com seu uso. M~TODO Este trabalho está fundamentado em uma revisão bibli gráfica. Diversos materiais tem sido utilizados na confecção dos substitutos cutâneos. Derivam de produtos naturais ou são inteiramente sintetizados em laboratório. Alguns substitutos objetivam a cobertura permanente e outros são curativos temporários. Nas queimaduras, o substituto ideal é a própria pele do paciente (1). Quando a extensão da lesão é pequena não há dificuldade, entretanto, nas queimaduras extensas faz-se necessário a utilização de meshed graffs. Alexander (2) publicou uma técnica na qual os enxertos são dispostos com uma camada interna de enxertos autólogos cobertos com enxertos homólogos. (FIGURA1).

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Fig.1 Contudo, há situações em que os substitutos cutâneos são a única alternativa de cobertura disponível. O mais freqüentemente utilizado para cobertura temporária é o homoenxerto. Brow e McDowel, 1942 (3), defenderam seu uso como curativo temporário. O enxerto homólogo integra como o autólogo, restabelecendo a barreira mecânica. Entretanto, a possibilidade de infecções virais e AIOS tem limitado seu uso. Interessante citar que estes enxertos já foram utilizados objetivando a reposição permanente, com uso de imunosupressão (4, 5 ). Há 3 estratégias principais na busca por uma cobertura alternativa de pele: -Matriz acelular que assemelha-se a estrutura tridimensional da derme e uma membrana que assemelha-se as propriedades da epiderme; - Matriz e cultura de células ( materiais compostos ); - Cultura de células epidérmicas (queratinócitos). Na primeira situação o trabalho mais extenso foi desenvolvido por Yannas e Burke, 1980 (6), que desenvolveram um produto denominado de Integra. Este produto é totalmente artificial e composto de duas camadas. (FIGURA2) A camada superficial é de silicone, com porosidade suficiente para o controle de perda de água e da prevenção da invasão bacteriana. A camada interna é Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


altamente porosa derivada de colágeno bovino e sulfato6-condroitina de cartilagem de tubarão. Os tamanhos dos poros variam de 20 a 125 micras, permitindo a migração de células endoteliais e fibroblastos do leito da ferida.

Fig, 2 Este processo permite a renovação progressiva do material por uma neoderme. Após 2 semanas, a camada externa é substituída por enxertos autólogos epidérmicos. Os principais inconvenientes são decorrentes de dobras, hematomas, infecção e o alto custo. Na utilização de materiais compostos, Cuono et ai, 1986 (7), empregaram derme homóloga como substrato para células epiteliais cultivadas. Após a integração do homoenxerto, a epiderme foi removida por dermoabrasão antes de ocorrer a rejeição. A seguir, as células epiteliais cultivadas foram colocadas neste leito e persistiram como substituto permanente. Hansbrough et ai, 1992 (8), demonstrou em um estudo controlado a avaliação de um produto denominado Dermagraft, composto por fibroblasto humano, cultivado em um meio de malha de vicryl para a formação da derme. O estudo testou a habilidade do Dermagraft em atuar na função de derme para enxertos fino expandidos. O resultado demonstrou que não houve diferença quanto a integração do enxerto nos locais de Dermagraft e controle. A 3° estratégia objetiva a substituição da epiderme, através do cultivo de queratinócitos. O primeiro relato foi publicado no Lancet por O'Conner et ai, em 1981 (9). Rue et ai, 1993 (10), publicaram uma importante experiência clínica com a utilização deste método. Em seu estudo 16 pacientes com uma superfície corporal média atingida de 68%, receberam enxerto com células cultivadas. Inicialmente a cobertura atingia em média 16% de SCT, porém no momento da alta a taxa de sucesso do enxerto foi estimada em 4,7%, sugerindo uma perda "retardada" do enxerto. Além disso, o custo deste cultivo, neste estudo, demonstrou um valor entre $2.000 a $34.000 para cada percentagem de SCT enxertada. Atualmente, inúmeros trabalhos buscam um leito "ideal" para o cultivo de células epiteliais. DISCUSSÃO Nas queimaduras, felizmente, na maioria dos casos é possível a cobertura com enxertos autólogos. A técnica descrita por Alexander (2) é uma opção com bons resultados, principalmente em nosso meio, pois não emprega alta tecnologia. Com técnicas de armazenamento e melhores tesArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

tes diagnósticos os homoenxertos têm sido freqüentemente utilizados. Os produtos Integra e Dermagraft são de difícil acesso em virtude de seu alto preço. Os substitutos que utilizam cultivo de células apresentam dificuldades com seu manuseio, são frágeis, a ocorrência de flictenas é alta e o tempo para a obtenção de um epitélio é lonqo. As membranas sintéticas e amnióticas podem ser utilizadas para cobertura temporária. (FIGURA 3 e 4)

Fig. J

Fig.4 CONCLUSÃO A substituição da pele desafia o conhecimento humano há longo tempo. Inúmeros autores concordam que o substituto ideal é a própria pele do paciente, quando disponível. Os progressos obtidos com coberturas alternativas não permitem aflrmar que o substituto ideal está disponível. Os substitutos que assemelham-se estruturalmente e fisiológicamente com a pele parecem os mais promissores. REFERÊNCIAS 1) Ronald G. Tompkins and John F. Burke. Alternative wound coverings. In o N Herndon, Total Burn Care, edited by O N Herndon, London, Sauders 1996: 164-172. 2) Alexander J W, MacMillan B G, Law E, Kittur O S. Treatment of severe burns with widely meshed skin autograft and meshed skin allograft overlay. J Trauma 1981: 21 (6): 433-8. 3) Brow JB, McDowell F: Massive repairs of burns with thick split skin grafts. Ann Surg 115-658, 1942. 4) Burke J F, May J W, Albright N et aI.: Temporary skin transplantation and immunosuppression for extensive burns. N Engl J Med 290: 269, 1974. 5) Burke J F, Quinby WA, Bondoc CC et aI. Imrnunosupression

and

37


temporary skin transplantation in the treatment of massive third degree burns. ANN Surg 182: 183, 1975. 6) Yannas I V, Burke J F. Design of na artificial skin. I. Basic design principies J Biomed Mater Res 1980; 14: 65-81. 7) Cuono C, Langdon R, Mcguire J. Use of cultured epidermal autografts and dermal allografts as skin replacement after burn injury. Lancet 1986; 1: 1123-4. 8) Hansbrough J F, Cooper M L, Cohen R et aI. Evaluation of a biodegradable matrix containing cultured human fibroblast as a dermal replacement beneath meshed skin grafts on athymic mice. Surgery 1992; 11: 438-46. 9) O'Conner N E, Mulliken J B, Banks-Schiegel S, Kehinde O, Green H. Grafting of burns with cuĂ­tured epithelium prepared from autologous epidermal cells. Lancet 1981; 1: 75-8. 10) Rue L W, Cioffi W G, McManus W F, Pruitl B A. Wound closure and outcome in extensively burned patients treated with cultured autologous keratinocytes. J Trauma 1993; 34: 662-8.

38

Arquivos Catarinenses

de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


UTILIZAÇÃO DE EXPANSORES CUTÂNEOS NO SERViÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA E MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE Dilmar Francisco Leonardi ., Eduardo Mainieri Chem • Cláudia Alves Silva •• , Marco Martínez Reinoso •• Simone Zambeli Alberti?", João Paulo Bedin··· Roberto Corrêa Chem •••• • Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da ISCMPA . •• Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da ISCMPA . ••• Acadêmico de Medicina da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre . •••• Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da ISCMPA. Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva. E-mail: chem@conex.com.br Av. Iguaçu, 165/304 - CEP 90470-430 - Porto Alegre - RS - Fone/Fax: 51 3386599 DESCRITORES Expansores de Tecido, Reconstrução, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO A observação da expansão dos tecidos é bastante antiga em fenômenos fisiológicos tal como a gestação. A aplicação de uma força mecânica constante sobre os tecidos vivos induz o aumento de mitoses e conseqüente crescimento dos mesmos (12). Através do conhecimento deste princípio, Neumann, em 1957, desenvolveu um balão inflável de látex, implantado no subcutâneo e acoplado a um sistema valvular externo, para reconstrução de pavilhão auricular pós amputação traumática (6). Radovan, em 1976, deu início a era moderna dos expansores, com a confecção de um implante inflável de silicone associado a um tubo e uma válvula, implantados no subcutâneo (7.11). A utilização da expansão tecidual na cirurgia plástica tem contribuído consideravelmente nos procedimentos reconstrutivos, evitando a transferência de tecidos moles e pele distantes da área do defeito, maximizando os resultados estéticos com o fechamento primário da zona doadora (12). OBJETIVO

Dados referentes a sexo e idade do paciente, indicação para o uso, forma e volume do expansor, região e plano anatômico do implante, tempo total e intervalo entre as expansões, bem como as complicações, foram relatados. A técnica utilizada iniciou com o planejamento da incisão cutânea, paralela ou perpendicular ao maior eixo do expansor. A pele foi infiltrada com solução de adrenalina 1:400.000 UI e o plano de descolamento utilizado para inclusão do implante foi subcutâneo, subfascial ou submuscular. Os pacientes foram submetidos ao procedimento sob anestesia geral. A válvula foi inserida pela mesma via de acesso e alojada distante da área a ser expandida. O fechamento da pele foi realizado em dois planos. Os implantes foram expandidos com solução salina em 10% do seu volume total ao final do procedimento. As expansões posteriores iniciaram após um período mínimo de 3 semanas da cirurgia com intervalos de 1 a 2 semanas entre as expansões. O volume de solução salina infundido por sessão foi, em média, de 10% do volume total do expansor. Após, no mínimo, um mês da última expansão, o implante foi retirado (Figuras 1, 2 e 3 ).

Apresentar a experiência do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da Santa Casa de Porto Alegre com a utilização de expansores de pele, nos últimos 8 anos. MÉTODO Foram revisados, retrospectivamente, os prontuários de 39 pacientes submetidos a inclusão de expansores de pele no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da Santa Casa de Porto Alegre - RS , no período de maio de 1991 a dezembro de 1999. Dos 39 casos, foram selecionados e inseridos no protocolo de estudo 23 pacientes com a inclusão de 42 expansores. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento Of - 2000

Figura

1- Expansão

completa

da região frontal.

39


31 - 40 41 - 50 51 - 60 TOTAL

05 02 01

21,73 8,69 4,34

23

100

..

TABELA Ii Indicações para a colocação de expansores Pacientes Expansores

Figura 2 - Toe/aoespsna/ao pós retirada do implante.

rNDICACOES

Número

%

Número

Retração cicatricial

11

47.82

25

59.52

Reconstrução

O

26,08

10

23,80

mamária

%

Reconstrução

de pavilhão auricular

03

13.04

03

7,14

Reconstrução

nasal

02

8,69

03

7.14

Reconstrução

de

01

4,34

01

2,38

23

100

42

100

TOTAL

Dos 42 expansores de pele utilizados, 27 (64,28%) tinham forma semilunar, 10 (23,80%) esférica e 5 (11,90%) retangular. Gráfico 2. GRAFIC02

Figura J - Rotação do retalho para reconstrução nasal.

Forma dos expansores de pele: 11,92%

RESULTADOS 23,80%

Dos 23 pacientes analisados, 16 (69,56%) eram do sexo feminino e 7 (30,44%) do sexo masculino. Gráfico 1. GRAFICO 1

f!:ISemilunar (27)

Distribuição dos pacientes quanto ao sexo:

30,44 %r---------, o Masculino DFeminino

o Esférica

(10) O Retangular (5)

A média do volume dos expansores utilizados foi de 530,70 ml , sendo o menor de 30 ml e o maior de 800 ml. As regiões das inclusões, para fins de análise, foram agrupadas em segmento cefálico (incluindo região cervical), segmento torácico e membros superiores. No segmento torácico foram inseridos 25 expansores (59,52%),12 (28,57%) no segmento cefálico e 5 (11,91%) nos membros superiores. Gráfico 3. GRAFICOJ

A idade média foi de 24,47 anos com extremos de 06 e 55 anos. A faixa etária predominante ficou entre 21 e 30 anos (34,78%), conforme tabela I.

TABELA I Distribuição dos pacientes segundo a faixa etária Faixa etária Número %

o

-'10 11 - 20 21 - 30

40

01 06 08

4,34 26,08 34,78

Localização dos expansores

de pele:

11,92%

28,57%

o Segmento rn Membros

Torácico (25) B Segmento Cefálico (12) Superiores (5)

Arquivos Catarínenses de Medicina·

Volume 29· Suplemento

01 • 2000


Em relação ao plano anatõmico, 25 (59,52%) expansores foram colocados no subcutâneo, 7 (16,66%) no subfascial e 10 (23,8%) no submuscular. Gráfico 4.

GRÁFICO 4 Plano anatõmico de colocação dos expansores:

Il!i Subcutâneo (25) 11ISubfascial (7) ll1!lSubmuscular (10)

As complicações ocorreram em 14 (33,33%) dos 42 expansores inseridos. A extrusão foi a complicação mais freqüente, ocorrendo em 11 implantes (26,19%) e a infecção, em 3 implantes (7,14%). Gráfico 5. GRÁFICO 5 Complicações

da colocação de expansores:

7,14%

OSemcorrplicações

(28) ElICorrplicações

[]Extrusâo(11)

(14)

CONCLUSÃO A expansão tecidual pode colaborar consideravelmente na realização de procedimentos reconstrutivos e proporcionar excelentes resultados. Contudo, nas indicações é fundamental considerar o custo elevado, o tempo prolongado de tratamento e a possibilidade de complicações, as quais são relativamente freqüentes. Somente a experiência acumulada e refinamentos da técnica poderão diminuir a morbidade desta modalidade de tratamento. REFERÊNCIAS

• Infecção (3)

Dos 25 expansores inseridos no segmento torácico, 7 apresentaram complicações maiores. Houve 6 extrusões e 1 infecção. No segmento cefálico, do total de 12 implantes 4 extruíram e 2 evoluíram com infecção. Nos membros superiores foram colocados 5 expansores, ocorrendo 1 extrusão. Tabela 111. TABELA III Complicações em relação a localização do implante Expansores Complicações REGIÃO

N

Segmento torácico

25

59,50

Segmento cefálico

12

28,56

6

14,28

Membros superiores

05

11,90

1

2,38

100

14

33,33

TOTAL

Quando realizado em crianças, a expansão tem que ter um completo entendimento, autorização e agregação da família ao tratamento (5). A incisão deve ser numa região que não interfira com a vascularização e a confecção posterior do retalho (1,2). O plano de dissecção deve garantir cobertura adequada, tanto para o implante quanto para a válvula (5). A escolha do expansor, com relação as suas dimensões e forma, deverá considerar as características do defeito, optando-se pelo maior tamanho possível (3). A indicação mais freqüente para utilização deste método, na casuística apresentada, foi a retração cicatricial, o que está de acordo com a literatura consultada (5). O índice de complicações é comparável à encontrada na utilização de retalhos miocutâneos . Grabb (1981), demonstrou uma taxa de complicações de até 35% nos procedimentos de expansão tecidual (4). No presente trabalho foi identificado um índice de 33,33% de complicações.

42

%

N

%

7

16,66

1. Argenta, L. C; Marks, M W, and Pasyk, K A. Advances in Tissue Expansion. C/in. P/as!. Surg. 12: 159, 1985. 2. Bauer; B. s., Johnson, P. E, and Lovafo, G. Applications lissue Expansion in Children. C/in. P/as!. Surg. 92:59, 1993.

3. Grabb & Smith' s Plastic Surgery. 5th ed. Lippincott - Raven Publishers, 1997: 91-97. 4. Grabb, W C., Cherry, G. W, Grafiof-Deans, J. ef aI. A Prospective Study of Complication in 120 Consecutive Skin, Musculocutaneous and Muscle Flaps in Humans. P/as!. Surg. Forum 4: 193, 1981. 5. Manders, E K ef a/. Soft-tissue Expansion: Concepts Complications, P/asf. Reconsf. Surg. 74(4): 493-507, 1984.

DISCUSSÃO A utilização da expansão tecidual, na cirurgia plástica reconstrutiva, deve seguir um planejamento cuidadoso, incluindo o local da incisão, plano de dissecção e escolha da forma e volume do expansor. O paciente deve ser bem informado a respeito de todo o procedimento. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

and

6. Neumann, C. G. The Expansion of an Area of Skin by Progressive Distention of the Subcutaneous Ballon. P/asf. Reconsfr. Surg. 19: 124, 1957. 7. Radovan, C. Adjacent Flap Development Using Expandable Silastic Implant. Presenfed af fhe Annua/ Meefing of fhe American Society of P/astie and Reconsfrufive Surgeons, Bosfon, Mass., 1976. 8. Radovan, C. Advantages and Complications of Breast Reconstruction using Temporary Expander. P/as!. Surg. Forum 3: 63, 1980. 9. Radovan, C. Breast Reconstruction after Mastectomy Temporary Expander. P/asf. Reconfr. Surg. 69:195, 1982 .

•.

of Soft-

using the

10. Radovan, C. Development of Adjacent Flaps using a Temporary Expander. P/as!. Surg. Forum 2: 62, 1979. 11. Radovan, C. Reconstruction of the Breast after Radical Mastectomy using Temporary Expander. P/as!. Surg. Forum 1: 41, 1978. 12. Radovan, C. Tissue Expansion in Soft-Tissue Reconstruction. P/as. Reconfr. Surg. 74: 482, 1984.

41


ENXERTO DE GORDURA Antônio Roberto da Rosa Rezende', Kátia Lúcia Rezende ", Eduardo Mainieri Chem " Cláudia Alves Silva "', Oaniel Nunes e Silva •••• , Roberto Corrêa Chem •••••

Marco Martínez Reinoso "',

• Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da ISCMPA . •• Cirurgiã Plástica da Clínica Rezende . ••• Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da ISCMPA . •••• Acadêmico de Medicina da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre . ••••• Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da ISCMPA. Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva Endereço para correspondência: Antônio Roberto da Rosa Rezende Rua Mariante, 284/507, Rio Branco - Porto Alegre - RS CEP: 90430-180 Tel: 51 3465864/ Fax: 51 3462779. E-mail: chem@conex.com.br OESCRITORES Enxerto, Gordura, Transplante Autólogo

INTRODUÇÃO

o enxerto de tecido adiposo autólogo para correção de depressões e aumento de volume em partes moles vem sendo utilizado há mais de um século em humanos. Neuber 9 , em 1893, utilizou gordura do braço do próprio paciente para corrigir cicatriz deprimida na face. Em 1910, Lexer 6 relatou vários casos de hemiatrofia facial e outras deformidades do tecido celular subcutâneo, obtendo êxito no tratamento com enxertia de tecido gorduroso. Mas foi Peer quem introduziu a técnica do transplante livre de gordura na era moderna 5. Publicou vários estudos comprovando a viabilidade das células enxertadas na área receptara 10-12.

ou os lábios, os nervos infraorbitários e mentonianos são bloqueados com xylocaína a 1% sem adrenalina. Na região glabelar, malar e sulco nasojugal é realizado apenas um botão anestésico da pele no local da punção. O material é injetado com seringa de 3, 5 ou 10ml e agulha de anestesia peridural número 16, pressionando-se o êmbolo no movimento de retorno da agulha, após a confecção do túnel. Em média, é utilizado 1,5ml de gordura no sulco nasogeniano, 1 a 2ml nos lábios, 0,5 a 1 ml no sulco nasojugal e 1,5 a 3 ml na região malar (figura 1).

OBJETIVO Apresentar a experiência do autor com a utilização do enxerto autólogo de gordura na face e contorno corporal. MÉTODO As indicações da lipoenxertia, nos casos apresentados, foram para a atenuação do sulco nasogeniano, sulco nasojugal e rugas glabelares, o aumento de volume dos lábios, da região malar do arco zigomático, além da correção de irregularidades do contorno corporal. O processo de obtenção da gordura é realizado através de lipoaspiração com seringa da face interna das coxas ou face interna dos joelhos, após infiltração da região com xylocaína a 0,5% com adrenalina 1:400.000 UI.. O material aspirado é mantido na seringa, evitandose o contato com o ar. É adicionado soro fisiológico e utiliza-se centrifugação em aparelho manual com baixa rotação, com as seringas em posição vertical, para acelerar o processo de decantação, evitando causar destruição dos adipócitos. Quando a região receptara é o sulco nasogeniano 42

Fig. 1 - Técnica da lipoenxertia na face.

Nas lipoenxertias do contorno corporal, o paciente recebe anestesia geral ou bloqueio peridural, além de antibiótico profilático ( 2g de Keflin) 30 minutos antes do início do procedimento. Metade da dose é readministrada a cada duas horas que se prolongue a cirurgia. A gordura é infundida com cânula de lipoaspiração de 2 milímetros, deixando filetes de tecido adiposo em diferentes planos, do profundo para o superficial, sem comunicar os túneis. Assim, são evitados bolsões de gordura que levariam a esteatonecrose central por falta de nutrição. O volume enxertado vai variar para cada paciente.

Arquivos Catarinensesde Medicina - Volume29 - Suplemento01 - 2000


A lipoenxertia pode ser utilizada na cirurgia estética e reparadora 1,3,7. Bons resultados são encontrados na literatura para correção de depressões, pequenas rugas e sulcos da face 4. Resultados também muito satisfatórios tem sido obtidos nos casos de hemiatrofia facial8 . Desde o início dos transplantes de gordura foi constatado que o volume do enxerto diminuia significativamente após alguns meses, muitas vezes comprometendo o resultado 2,14. Nos estudos de Peer foi constatado que 50% da gordura enxertada era reabsorvida em 1 ano após o transplante 2,5,6. No presente trabalho, a maioria dos casos evoluiu com um índice de reabsorção de 20 a 60% da gordura enxertada, sendo que em 40% dos pacientes foi necessário um segundo ou terceiro procedimento complementar. A reabsorção do enxerto foi menos evidente na face.

RESULTADOS

...

Fig. 2 - Pré-operatório e 2 anos pós lipoenxertia no sulco nasogeniano e lábio superior.

CONCLUSÃO Apesar dos resultados obtidos serem de caráter temporário num considerável número de casos, o baixo custo, a segurança do produto, a facilidade de obtenção e a possibilidade de complementações posteriores, fazem da lipoenxertia uma boa opção no tratamento de sulcos, depressões e irregularidades dos tecidos moles. REFERÊNCIAS 1. ABOUDIB, J.; CASTRO, Annals of the international

C. e GRADEL, J. Beautifying

the hand.

Syrnposium Raps. Ed. Marques Saraiva,

1990:197. Fig. 3 - Pré-operatório e 1ano pós lipoenxertia no sulco nasogeniano e lábios.

2. BILLlNGS, E,; MAY, J. Historical review and present status of free fat graft autotransplantation in plastic and reconstructive surgery. Pias!. Recons!. Surg. 1990: 83, 368-381. 3. CHAJCHIR,A. e BENZAQUEN, I.Fat grafting injection for softtissue augmentation. Pias!. Reconst. Surg., 1989: 84, 921 4. ELLENBOGEN, R. Free autogenous . Pearl fat grafts in the face - A preliminary report of a rediscovered technique. Ann. Plast. Surg .., 1986: 16,179. 5. GRAZER, F.: Suction-assisted lipectomy, suction lipectomy, lipolysis and lipexeresis. Plast. Recons!. Surg. 1983, vol.72, 620-623. 6. LEXER, E.:Free fat grafting. Dtsh Med. Wochenschr 1910:36, 640. 7. MATSUDO, P. Fat grafting - How i do it. Annals of the Intemational Symposium

Fig. 4 - Pré-operatório e 1anos pós lipoenxertia no sulco nasojugal região ma/ar.

e

DISCUSSÃO A utilização de um material com características ideais que substitua os tecidos moles tem sido objeto de pesquisa nas últimas décadas e representa um desafio para o cirurgião plástico. O uso de implantes haloplásticos e derivados orgânicos vem sendo amplamente estudados. No entanto, muitas dificuldades restringem seu.uso como dificuldade técnica, toxicidade, custo elevado, rejeição tecidual, entre outros 13. A gordura autóloga , em relação aos materiais haloplásticos e a outros de origem biológica, apresenta inúmeras vantagens como tecido de substituição em defeitos e lesões do contorno corporal. Não determina rejeição nem toxicidade, é de fácil obtenção, baixo custo, e além de não determinar seqüelas na área doadora, ainda possibilita o tratamento de lipodistrofia localizada, melhorando o aspecto estético através da lipoaspiração 5,6,8,9. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

8.MOSCONA,

Raps. Ed. Marques Saraiva, 1990:184. R; ULLMANN, Y; HAR-SHAI; HIRSHOWITZ.

Free- fat

injections for the correction of hemifacial atrophy. Plast. Reconst. Surg. 1989:84,501507. 9. NEUBER, F.:Fat grafting. Chir Kongr Verh Dtsch Ges Chir. 1893: 22,66. 10. PEER, LA.: The neglected free graft .. Plast. Reconstr. Surg. 18: 233, 1956. 11. PEER, LA.: Loss of weight and volume in human fat grafts. Pias!. Recons!. Surg. S 217, 1950. 12. PEER, LA.: Transplantation

of tissues. Transplantation

of fat.

Baltimore, Willians e Wilkins, 1959. 13. REZENDE, A. e col. O efeito da dexametazona sobre o enxerto de gordura autóloga. Estudo experimental em coelhos. Atualização em Cirurgia Plástica 111 - SBCP. Robe Editorial, 1999: 491-498 14. SMAHEL,J. Experimental implantation of adipose tissue fragments. Brit. J. Plast. Surg. 1989: 42,207-211.

43


CICATRIZAÇÃO PATOLÓGICA - RELATO DE CASO E REVISÃO Roberto Corrêa Chem : Dilmar Leonardi .: Eduardo Mainieri Chem .: Cláudia Alves Silva •• : Marco Martínez Reinoso •• : Daniel Nunes e Silva •••• Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva . •• Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva . ••• Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva . •••• Acadêmico Estagiário do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva. Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre - Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva. Endereço: Roberto Corrêa Chem Av. Iguaçu, 165/304 - CEP 90470-430 - Porto Alegre - RS DESCRITORES Cicatrização, Quelóide, Tratamento

INTRODUÇÃO A cicatrização patológica inclui a cicatriz hipertrófica (CH) e o quelóide (O). Apesar dos avanços nessa área, as razões e os fatores predisponentes para o desenvolvimento da cicatrização patológica, assim como a terapia de escolha, permanecem incertos. OBJETIVO Apresentar um relato de caso de um paciente queloidiano, determinando a conduta preconizada pelo Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da Santa Casa de Porto Alegre, assim como revisar a fisiopatologia e as alternativas de tratamento para estas cicatrizes.

QUEIXA

PRINCIPAL

Ouelóide infectado na face. HISTÓRIA

OA DOENÇA

ATUAL:

o paciente apresenta uma lesão tumoral queloidiana na hemiface direita, medindo 20x8 em, móvel, elevada e dolorosa, drenando secreção purulenta por toda sua extensão. Ele refere possuir, desde a infância, várias lesões queloidianas distribuídas na face, tronco e membros, de surgimento espontâneo, tendo sido submetido a tratamentos como: excisão, injeção intra-Iesional de corticóides e radioterapia. Entretanto, os quelóides recidivavam, em média, 2 meses após a conclusão da terapia. O paciente, em bom estado geral, foi hospitalizado e preparado para a cirurgia. Permaneceu no Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias por 45 dias, recebendo antibioticoterapia (Penicilina, Metronidazol e Clindamicina) e tratamento tópico local, até resolução do processo infeccioso.

RELATO DE CASO

RESULTADOS IOENTIFICAÇAO

l.C.C.D., 38 anos, masculino, preto, casado, natural e procedente de Porto Alegre. (FIGURA 1e2).

CIRÚRGIA

Foi realizada a excisão do tumor, com incisão externa à lesão, e enxertia de pele parcial, retirada da face interna da coxa. Foram utilizados para o fechamento sutura com Nylon 5.0 e cola de fibrina (Histocryl). A área receptora foi coberta com curativo de Brown e malha compressiva. PÓS-OPERATÓRlO:

Foi instituído tratamento radioterápico local, 24h após a cirurgia. O pós-operatório evoluiu sem intercorrências e com a integração total do enxerto. O paciente permaneceu 44

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

...


utilizando a malha compressiva. Após 6 meses de acompanhamento pós-operatório não demonstrou-se recorrência queloidiana. (FIGURA 3 e 4)

A aplicação tópica contínua do gel de silicone, pelo maior tempo possível no pós-operatório, demonstrou ser importante na prevenção do Q e da CH em pacientes propensos, em áreas incisadas. A crioterapia apresenta baixo risco e pequenas taxas de recorrência (9). O resultado do tratamento é a reorganização da fibras colágenas, impedindo que ocorra uma proliferação excessiva. Ela pode apresentar efeitos adversos como hipopigmentação da pele e lentidão na cicatrização pós-tratamento (1-9). A radioterapia pode ser indicada na profilaxia dessas cicatrizes, sendo instituídas 24 horas após a excisão cirúrgica. Manifestações inesperadas como hipopigmentação ou hiperpigmentação local, eritema, teleangiectasias e atrofias também podem ocorrer (1), além disso essa terapia tem a desvantagem de ser onerosa e longa.

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

.•.

o desenvolvimento

da cicatrização patológica, Q e CH, depende de uma resposta alterada da pele a um sofrimento tecidual (1). A cicatrização dá-se de forma exagerada, sem que se tenha determinado exatamente a etiologia desse processo (2-3). Apesar desta indefinição quanto da exata fisiopatologia, certos fatores já foram relacionados com seu surgimento. As regiões do corpo mais freqüentemente acometidas são o dorso, a região préesternal, os ombros e a face, principalmente nas perfurações no lóbulo da orelha (1-3-4). A herança genética manifesta-se na presença de história familiar na maioria dos casos e em uma prevalência maior em negros e orientais, em relação aos caucasianos (3). A faixa-etária que mais apresenta essas lesões situa-se entre os 10 e 30 anos. A diferenciação entre o Q e a CH muitas vezes é difícil, pois seus aspectos clínicos e características histológicas são semelhantes (1). Alguns critérios podem ser utilizados para a correta diferenciação: sabemos que o Q tende a ultrapassar as margens da lesão primária (35), o Q apresenta-se elevado e rugoso, podendo ser pediculado (1). A CH pode apresentar regressão expontânea e o Q costuma manter suas dimensões (3). A coloração do Q é violácea, escurecida, e da CH é rósea (4). Sintomas como prurido intenso e dor local, em queimação (6), aparecem mais freqüentemente relacionadas ao Q (3). Não existe atualmente um consenso entre qual o melhor tratamento para o Q e para a CH. Entre as opções terapêuticas temos: Excisão cirúrgica intra ou extra-cicatricial, como tratamento único, é um dos métodos mais utilizados em todo o mundo, contudo muitos autores apresentam altas taxas de recorrência, atingindo até 100% (3-4-7). Em alguns casos, a recorrência pode dar-se mais intensa que a lesão prévia . A cirurgia geralmente apresenta melhores resultados quando associada a outros meios de tratamento (5). O método de injeções intra-Iesionais de Corticóides, interrompe a resposta inflamatória exagerada, diminuindo a deposição do colágeno, reduzindo, dessa maneira, o tamanho da cicatriz (1-2). A taxa de recorrência é menor, e os melhores resultados são na CH. Arquivos Catarínenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

A partir desses dados compreende-se a complexidade e a diversidade de situações e possibilidades que envolvem a cicatrização patológica. A busca por soluções tem encontrado controvérsias e várias alternativas têm sido propostas. O presente estado do conhecimento dos mecanismos etiopatogênicos responsáveis pela cicatrização anormal não nos permite formular uma base biológica para um tratamento efetivo rotineiro. Entretanto, se não o ideal, alguns resultados satisfatórios podem ser obtidos com os vários métodos aqui descritos: cirurgia, corticoesteróides, pressoterapia isolados ou associados, radioterapia pós-cirurgia, alternativa que é preconizada pelo Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da Santa Casa de Porto Alegre. REFERÊNCIAS 1)Alster ST, West TB. Treatment 1997;39:418-432.

of scars:a

review.

Ann Surg

2)Cruz NI, Korchin L. Inhibition of Human Keloid Fibroblast Growth by Isotretinoin and Triamcinolone Acetonide In Vitro. Annals of Plast Surg. 1994;4:401-404. 3)Fundamental Pg 30-35.

Techniques of Plast Surgery. McGregor. 6° ed. 1975.

4 )Schwarts SI. Skin and Subcutaneous Tissue. In. Principies of Surgery. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Storer EH. New York 1979. 3° ed, pg 552. 5)Lawrence WW. Current Surgical Diagnosis and Treatment 1991. Lange 10 ed1141-1142. 6)Sproat JE, Dalcin A, Weitauer N, Roberts RS. Hypertrophic Sternal Scars: Silicone Gel Sheet Versus Kenalog Injection Treatment. Plast Recontr Surg 1992;6:988-992. 7)Vallis CP. Intralesional Injection of Keloids and Hypertrofic scars with dermo-jet. Plast Reconstr Surg 1967;40:255-262. 8)Linares HÁ, Larson DL, Willis-Gaslkun BA. Historical notes on the use of pressure in the treatment of hypertrophic scars on keloid burns 1993;19:17-21. 9)Rusciani L, Rossi G, Bono R. Use of cryotherapy in the treatment of Keloids. J Dermatol Surg Oncol 1993:16;529534.

45


FASClíTE NECROTIZANTE Francisco Tostes " Dilmar Francisco Leonardi " Eduardo Mainieri Chem " Cláudia Alves Silva ", Marco Martínez Reinoso ", Daniel Nunes e Silva ••• , Roberto Corrêa Chem •••• • Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da ISCMPA . •• Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da ISCMPA . ••• Acadêmico de Medicina da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre . •••• Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da ISCMPA. Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva DESCRITORES Fasciíte, Infecção, Necrose

INTRODUÇÃO

RESULTADOS

A fasciíte necrotizante é uma infecção grave, caracterizada por necrose fascial ampla, comprometimento da pele e músculo adjacente (7). Exige reconhecimento precoce, debridamentos seriados e antibioticoterapia de amplo espectro (5,7,8,12). Embora indivíduos jovens e saudáveis possam ser acometidos, são considerados pacientes predispostos os diabéticos, os alcoólatras, os imunossuprimidos, os usuários de drogas endovenosas e os portadores de doença vascular periférica (7). Os sítios mais comuns da infecção são a parede abdominal, o períneo e as extremidades, apesar de poder ocorrer em qualquer região corporal (7,12,13). Figura 1- Fasciíte pós-cateterismo

femural

e enxerto integrado.

OBJ~TIVO Apresentar a evolução de três casos acompanhados pelo Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva da Santa Casa de Porto Alegre. MÉTODO Foram encaminhados ao Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva três pacientes que apresentavam fasciíte necrotizante. As infecções eram decorrentes de cateterismo femural, esternotomia para cirurgia cardíaca e pós nefrectomia para doação de rim Estavam localizadas, respectivamente, na raiz da coxa direita, região torácica anterior e face póstero-Iateral da parede toraco-abdominal esquerda. Os pacientes receberam cuidados intensivos e antibioticoterapia de amplo espectro. Foram submetidos a debridamentos cirúrgicos seriados até a remoção completa dos tecidos desvitalizados. Após formação de tecido de granulação de boa qualidade, foi realizado enxerto dermo-epidérmico de expessura parcial, com boa evolução dos casos. 46

Figura 2 - FasClite pos-estemotorn/e ep/aerrn/co.

e resultado pos-enxerto aermo-

Arquivos Catarínenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento Of - 2000


5. Doebbeling BN, Wendel RP. Spontaneous streptococcal gangrenous myositis: survival with early debridement. South Med J 1989,82(7)p900-2. Figura 3 - Fasciíte pós-nefrectomia.

6. File TMjr, Tan JS. Treatment of skin and soft-tissue infections. Am J Surg 1-995,169p27s-33s. 7. Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA. Necrotizing fasciiti. Chest 1996,110(1)p219-29Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA. Necrotizing fasciiti. Chest 1996,110(1 )p219-29 8. McHenry CR, Piotrowsk JJ, Petrinic D, Malangoni MA, Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue infections. Ann Surg 1995,221 (5)p558-63. 9. Rahmouni A, Chosidow O, Mathieu D. MR imaging in acute infectious cellulitis. Radiology 1994,192(2)p493-6. 10. Riefler J3d, Molavi A, Schwartz D. Necrotizing fasciiti in adult due to group B streptococcus. Report of a case and review of the literature. Arch Intem Med 1998,148(3)p727-9.

Figura 4 - Resultado pós-enxertia.

DISCUSSÃO A fasciíte necrotizante é uma condição freqüentemente fatal se não reconhecida e tratada precocemente. O retardo no diagnóstico e/ou tratamento leva a morte por septicemia e falência de múltiplos órgãos (12). Os índices de mortalidade são próximos a 76% (7). A causa pode ser contaminação por ferimento local ou infecção à distância, com disseminação por via hematogênica (6). A fasciíte polimicrobiana é geralmente causada por patógenos entéricos, enquanto a monomicrobiana, pela flora da pele; mais frequentemente por staphylococcus aureus ou streptococcus beta-hernolltico (3,6,10). O quadro inicial geralmente é associado a dor local, febre e toxicidade sistêmica (7). A precisa extensão da celulite aguda e a presença de necrose em tecidos moles pode ser determinada com imagens de ressonância nuclear magnética (9). O tratamento antibiótico isolado não trás benefícios quando não associado ao debridamento cirúrgico agressivo e precoce, com remoção completa dos tecidos necróticos e fasciotomia (2,7,11). Na fasciíte, ocorre perda da resistência da fáscia durante a dissecção romba

11. Shupak A, Shoshani O, Goldenberg I, Barzilai A, et a/. Necrotizing fasciiti: na indication for hyperbaric oxygenation therapy? Surgery 1995,118(5)p873-8. 12. Valko PC, Barrett SM, Campbell JP. Odontogenic cervical necrotizing fasciiti. Ann Emerg Med 1990,19(5)p568-71. 13. Maier EL, Vasconcellos AC, Bins Ely J, d'Eça Neves R. Fasciíte necrotizante de tórax. Relato de Caso. Arquivos Catarinense de Medicina 1994,23(supI1)p71-2.

(1 ). Alguns autores preconizam a utilização de oxigênio hiperbárico como tratamento coadjuvante da fasciíte necrotizante e sugerem que essa associação reduz consideravelmente a morbidade e a mortalidade dos pacientes(4,11). Nos casos apresentados, todos os pacientes evoluíram satisfatoriamente com o tratamento empregado. REFERÊNCIAS 1. Ahrenholz DH. Necrotizing soft tissue infections. Surg Clin North Am 1988,68(1 )p199-214. 2. Atiyeh BC, Zaatari AM. Necrotizing fasciiti of the upper extremity. J Emerg Med 1994,12(5)p611-3. 3. Ault MJ, Geiderman J, Sokolov R. Rapid identification of group A streptococcus as the cause of necrotizing fasciitis. Ann Emerg Med, 1996,28(2)p227-30. 4. Brown DR, Davis NN, Lepawsky M. A multicenter review of the treatment of major truncal necrotizing infections whith and whitout hyperbaric oxygen therapy. Am J Surg 1994, 167(5)p485-9.

Arquivos Catarínenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

47


DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA DE NEOMANDíBULA RECONSTRUíDA COM RETALHO DE FíBULA LIVRE

.•

Marcus Vinicius Martins Collares', Rinaldo de Angeli Pinto", Roberto Corrêa Chem"', LuIs Carlos Letti Manozzo"?", Gustavo Levacov Berlim"?", Daniel Waizman·····, Vincenzo Giovinazzo?"?", José Antônio Ayala Benzi?"?" • Professor da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da UFRGS, responsável pela Unidade de Cif1Jrgia Craniomaxilofacial do Serviço de Cif1Jrgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre . •• Professor Chefe do Serviço de Cif1Jrgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre . ••• Professor de Cirurgia Plástica, responsável pela Unidade de Microcif1Jrgia Reconstf1Jtiva e Mão do Serviço de Cif1JrgiaPlástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre . •••• Médicos residentes do Serviço de Cif1Jrgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre . ••••• Médicos estrangeiros alunos do Curso de Especialização em Cif1Jrgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Endereço para correspondência: Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Cirurgia Plástica Rua Ramiro Barcelos, número 2350, Caixa Postal 1247 - CEP 90035 - 003 - Porto Alegre - RS Fone: (Oxx51) 316-8262 com Sra. Heloisa - email: gberfim@ilea.ufrgs.br DESCRITORES Mandíbula, Microcirurgia, Perônio

INTRODUÇÃO lIizarovem 1971 publicou um estudo sobre a distração de ossos longos obtendo dados clínicos e experimentais usados como referência até hoje. A osteogênese mandibular através de distração óssea com distrator externo foi publicada pela primeira vez por McCarty em 1992. O retorno do interesse no método e o avanço da tecnologia, permitiram a experimentação de novas aplicações. A criação de distratores de menor tamanho, internos e externos, possibilita sua aplicação de forma mais ampla na cirurgia craniomaxilofacial. A distração óssea não é mais limitada às malformações congênitas, mas estendida à cirurgia orto~nática, traumática e também oncológica. lIizarov no seu trabalho de 1989 mostrou que nem a presença de tecido cicatricial por cirurgia anterior limita a distração, ocorrendo alongamento ou hipertrofia dos tecidos moles, pedículos vasculares, músculos, nervos e pele que permitem superar as forças de resistência. OBJETIVO Demostra a possibilidade e a utilidade da distração da neomandíbula reconstruida com fíbula livre, uma técnica inovadora no campo da cirurgia reconstrutiva. MÉTODO

Descrição do Caso Paciente do sexo feminino com 59 anos de idade, com história de tabagismo e etilismo. Foi tratada em outros serviços a partir de janeiro de 1990 por carcinoma espinocelular pouco diferenciado de cavidade oral. 48

Iniciou tratamento com radioterapia que foi suspensa após três meses devido a radionecrose de tecidos moles, osso e hemorragia ao nível dos vasos cervicais. Em maio de 1991 a paciente foi submetida a mandibulectomia esquerda para o tratamento do tumor e em agosto à mandibulectomia direita para tratar os efeitos da radionecrose . No mesmo tempo cirúrgico foi realizada uma reconstrução da região cervical exposta com rotação de retalho miocutâneo de músculo grande peitoral esquerdo. Em 1994 a paciente, livre de neoplasia, foi submetida a reconstrução da mandíbula com retalho livre de fíbula direita, osteotomizado em ângulo, coberto na maior parte da sua área para tecidos moles do retalho do grande peitoral. Várias intervenções foram efetuadas com a finalidade de melhorar a qualidade da pele derivada do retalho miocutâneo e as cicatrizes cirurgicas. Houve uma significativa melhora da qualidade de vida da paciente do ponto de vista funcional e estético. Em agosto 1999 a paciente consultou no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínica de Porto Alegre procurando uma melhora da dificuldade da deglutição, da fala e da perda de saliva ( figo 1 e 2 ). Em dezembro 1999 foi realizada osteotomia bilateral, completa, oblíqua ao nível dos ramos da neomandíbula com a colocação de distratores ósseos perpendicularmente ao eixo maior da osteotomia. Uma semana após a coLocação do distrator foi reposicionado um pino sob anestesia local por extrusão para a cavidade oral. Esta intercorrência postergou o início distração para após 10 dias a osteotomia. A paciente foi orientada a efetuar duas distrações por dia cada 12 horas de 0,5 mm cada. A distração foi realizada por seis semanas com surgimento de dor na região mastoidea bilateralmente facilmente controlado com analgésicos orais. Clinicamente a paciente apresentou melhora da fala, deglutição e diminução da perda de saliva. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

01 - 2000


RESULTADOS

...

FIGURAS

Foram obtidas ortopantomografias maxilo-mandibulares durante o tratamento para controle da distração que evidenciaram um significativo aumento do comprimento do corpo mandibular mas um retroposicionamento do remanescente do côndilo mandibular à esquerda (fig 2 e 3). Ao término da distração um período.de mais doze semanas de fixação está sendo efetuado. O plano terapêutico adicional compreende a retirada dos distratores, o reposicionamento condi lar e o reinício da distração com distratores internos após a obtenção da fixação posterior da neomandibula. DISCUSSÃO Fig. 1Paciente no pré-operatório.

A distração óssea induz uma série de processos histológicos de regeneração, proliferação celular e diferenciação de precursores celulares que determinam clinicamente alongamento ósseo. Kojimoto et ai em 1998 e Lengelé 1990-1997 demonstraram a importância da integridade do periósteo no processo de distração. A ossificação secundária à distração óssea, como a ossificação dos ossos da face no período embriológico, é de tipo principalmente membranoso com indução de tecido condróide no mesênquima esquelético. A osteotomia planejada, completa, bilateral e oblíqua dos neo-ramos junto com uma correta aplicação do distrator, permite de obter aumento progressivo do ângulo do corpo da neomandibula até retificação do mesmo. Este aspecto clinicamente determina a criação de uma curvatura mais estética do perfil do corpo da neomandíbula.

Fig. 2 Ortopantomografia

maxila-mandibular pré-operatória.

CONCLUSÃO Em caso de reconstrução de mandíbula com retalho livre de fíbula a distração da neomandíbula deve ser considerada, tendo como objetivo a melhoria estética e funcional do paciente. REFERÊNCIAS Fig. 3 Paciente no pos-operatório. 1. lIizarov G .A: Basic principie of transosseus compression and . dislraclion osteogenesis. Ortop. Traumatol. Protez (1971) 32: 7 2. lIizarov G.A: The tension-stress effec! on the genesis and growth of tissues. The influence of stability of fixation and '50ft tissues preservalion. Clin Orthop. (1989) 238: 249 3. Kojimoto H., N. Yasui , T. Goto, et ai: Bone lerighteningin rabbits by callus distraction: lhe role of lhe periosteum and endosteum. J Bone Joint Surg. (1988) 70B: 543 4. Lengele B., Le tissu chondroide dans le squelette em croissance. Thesis of PhO, Université Catholique de Louvain, Faculté de Médicine Unité de Anatomie Humaine, Juin 1997 5. McCarty J.G., J. Schreiber, N. Karp et ai: Lenghtening the human mandible by gradual distraction . Plast. Reconstr. Surg (1992) 89: 1 Fig. 4 Ortopantomografia

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

maxila-mandibular

ao fim da distração.

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CRANIOESTENOSES NÃO-SINDROMICAS:ANÁLISE 83 CASOS OPERADOS Marcus Vinicius Collares '; Rinaldo De Angeli Pinto "; Roberto Corrêa Chem "'; Nelson Ferreirluís Marcelo Ferreira ••••• ; José Ayala Bonzi •••••• ; Vincenzo Giovinazzo ••••••

DE

Carloa •••• ;

• Professor da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da UFGR$, Responsável pela Unidade de Cirurgia Craniomaxilofacial do HCPA . •• Professor Adjunto de Cirurgia da FAMED - UFRGS. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do HCPA . ••• Professor da Pós-Graduação da FAMED - UFGR$, Responsável pela Unidade de Microcirurgia Reconstrutiva e Mão do HCPA . •••• Professor Titular de Neurocirurgia da FAMED - UFRGS. Chefe do Serviço de Neurocirurgia do HSJ -CHSC. ••••• Mestre em Cirurgia, FAMED - UFRGS. Neurocirurgião do HCPA . •••••• Médicos estrangeiros alunos do curso de especialização em Cirurgia Plástica Serviço do HCPA. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clinicas de Porto Alegre e no Hospital São José - Complexo Hospitalar Santa Casa. Endereço para correspondência: Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Cirurgia Plástica. Rua Ramiro Barcelos, 2350. Caixa Postal 1247. CEP 90035-003. Porto Alegre-R$, Brasil. Fone:55-51-316-8262 - emalZ' mvcollares@via-rs.com.br DESCRITORES Crânio, Estenose, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO A craniostenose é definida como o fechamento precoce das suturas do crânio, o que pode resultar em hipertensão intracraniana e em deformidade do crânio e órbitas. Estima-se que a incidência de cranioestenose seja de aproximadamente 1:10.000 nascidos vivos. Segundo a literatura, a sutura mais comumente afetada é a sagital, seguida pela coronal unilateral, coronal bilateral, metópica e, finalmente, a lambdoidea. No entanto, persistem controvérsias sobre a indicação e época adequada para o tratamento cirúrgico destas anomalias. A indicação para o tratamento cirúrgico, está baseada na prevenção de distúrbios funcionais (neurológicos e oftalmológicos ), na melhora da mortologia craniofacial, e no favorecimento do desenvolvimento psicossocial da criança A descompressão cerebral precoce e a remodelação craniofacial são os tratamentos de escolha nó manejo destes pacientes.(1) OBJETIVO Avaliar a experiência acumulada no Serviço de Cirurgia Plástica, Unidade de Cirurgia Craniomaxilofacial do HCPA e no Serviço de Neurocirurgia, Setor de Cirurgia Craniomaxilofacial, do Complexo Hospitalar Santa Casa, no que se refere ao tratamento cirúrgico precoce das cranioestenoses não sindrômicas. MÉTODO Este é um estudo de base hospitalar, retrospectivo, no qual foram revisados todos os casos de craniossinostoses não-sindrômicas tratados cirurgicamente no HCPA e no Centro Hospitalar Santa Casa no período de agosto de 1991 até fevereiro de 2000. As variáveis analisadas foram: sexo, idade, peso, volemia estimada, sutura primária envolvida, tipo de deformidade, técnica cirúrgica, tempo cirúrgico, permanência pós-operatória, perdas sangüíneas e complicações. Para serem incluídos neste estudo, os pacientes deveriam reunir os seguintes critérios: craniossinostoses não-sindrômicas; não apresentar anomalias associadas; 50

ter realizado Rx de crânio e tomografia computadorizada antes e depois da cirurgia. RESULTADOS A amostra constou de 83 pacientes, sendo 46 do sexo feminino e 37 do masculino. Trinta e dois pacientes foram operados nos últimos dois anos. A idade variou de 4-16 meses (média = 7,3 meses). O peso mínimo foi de 6 kg e o máximo de 12 kg (média = 8,1 kg). As deformidades cranianas encontradas foram: escafocefalia- 37, plagiocefalia- 16, braquicefalia- 11, trigonocefalia11 e oxicefalia4 casos. Nas cranioestenoses múltiplas: escafo+plagiocefalia posterior- 2, braquicefalia anterior e posterior- 2 caso. A técnica cirúrgica empregada foi a remodelação craniana total em 39 pacientes e a remodelação fronteorbitária em 44 casos, ambas as técnicas serviram também como cirurgia primária para a descompressão cerebral. O tempo de cirurgia foi de 100 a 340 minutos (média 196), nos últimos 32 casos a média foi de 161 minutos. O tempo de permanência no pós-operatório foi de 4 a 21 dias com média de 6,6 dias. A média dos últimos 32 casos operados foi de 5,1 dias. Houve uma perda estimada de 34% da volemia no trans-operatório e de um equivalente a 28% da volemia inicial em 48 horas no pós-operatório (dreno de sucção). Os dados dos últimos 32 pacientes mostraram 16 e 18% respectivamente. Setenta e seis pacientes (91,6%) não experimentaram qualquer complicação. As complicações cirúrgicas (5 pacientes) foram: 1. crise convulsiva; 2. fístula liquórica; 3. hematoma extra-dural; 4. PCR no trans-operatório, revertida, hematoma extra-dural, deiscência parcial no couro cabeludo, reintervenção; 5. choque hipovolêmico no trans-operatório, morte cerebral, morte no 21 pós-operatório (caso # 1). As complicações clínicas (2 pacientes) foram: extubação espontânea (12 horas p.o.), obstrução respiratória, PCR, morte (caso # 3); choque hipovolêmico (2 horas p.o.), com reversão do quadro. A taxa de mortalidade total foi de 2 pacientes (2,4%). Houve somente uma complicação nos últimos 32 casos e nenhum óbito nos Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

..


últimos 80 casos.

4. Williams,K,.

Cohen.S;

Reoperation

in Craniosynostosis.

Statistical

Study of

Clin.Plast.Surg.

100:305,1997.

DISCUSSÃO

..

et alI.: A Longitudinal,

Rates

o risco

de hipertensão intra-craniana (HIC) nas cranioestenoses não-sindrômicas varia entre 5 a 30% dos casos, dependendo de fatores como qual sutura e o número de segmentos afetados. Os pacientes com trigonocefalia (sutura metópica) e/ou naqueles em que há mais de uma sutura envolvida parecem ser mais propensos a desenvolver HIC.(1) A conduta neste grupo multidisciplinar para o tratamento das cranioestenoses não-sindrômicas é corrigir a anomalia em tempo único ao redor dos seis meses de idade. Fatores como multiplicidade de suturas envolvidas e sinais clínico-radiológicos de HIC podem antecipar este procedimento. Em nenhum dos casos desta série foi necessário realizar uma cirurgia puramente descompressiva (craniectomia) previamente ao tratamento global. A técnica empregada é uma variação da técnica de Persing, tanto nas remodelações totais como nas fronto-orbitárias.(2) O maior crescimento do cérebro se dá no primeiro ano de vida. Portanto, nos parece importante aproveitar este fato, liberando o cérebro para se desenvolver em função e dar forma adequada ao crânio. Nesta série, a idade do tratamento variou até os 16 meses pois alguns pacientes chegam para o primeiro atendimento fora da idade considerada ideal. A distribuição dos pacientes por gênero e tipo de deformidade craniana correspondeu àquela encontrada na literatura. O peso dos pacientes operados estava dentro da normalidade para sua faixa etária. O tempo cirúrgico médio foi de 196 minutos, embora tenha sido reduzido para 161 minutos nos últimos 32 casos operados. Também o tempo de permanência baixou de 6,6 dias nos 83 casos para 5,1 dias nos últimos 32 pacientes. Estes achados refletem o melhor entrosamento da equipe cirúrgica. A distribuição de tarefas entre o cirurgião craniomaxilofacial e o neurocirurgião, permitindo que tempos cirúrgicos sejam superpostos, também é fundamental para esta redução. Houve também redução na perda sangüínea, tanto no trans como no pós-operatório, compatíveis com o menor.tempo cirúrgico. O índice de complicações e a mortalidade também diminuíram. Mesmo os dados envolvendo os 83 pacientes desta amostra chegam próximos dos limites mínimos encontrados na literatura.( 1,2,3,4)

FIGURAS

Fig. 1. Cranioestenose (trigonocefalia).

por fechamento precoce

Fig. 2. Trigonocefalia. Resultado pós-operatório

da sutura metópica

de 4 meses.

CONCLUSÃO Através de uma abordagem multidisciplinar e com treinamento adequado da equipe clínico-cirúrgica é possível minimizar os riscos e diminuir as complicações no tratamento das craniossinostoses. Os resultados demonstrados nesta série são equivalentes aos da literatura.

Fig. 3. Cranioestenose (eséafocefalia).

por fechamento

precoce

da sutura sagital

REFER~NCIAS 1. Marchac, D., and Renier, D.: Textbook of Craniofacial Surgery for Craniosynostosis.Boston.Little 2. Panchal,J.,Marsh,J.,et

and Brown.1982.

alI.: Sagital

Craniosynostosis

Outcome

Assesment for Two Methods and Timings of Intervention. Clin. Plast. Surg. 103: 1575, 1999. 3. Polley,J., Charbel,F,. et ali.: Nonsyndromal Craniosynostosis: Longitudinal Outcome Follwing Cranio-Orbital Reconstruction in Infancy. Clin. Plast. Surg.102:619,1998. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento Of - 2000

Fig. 4. Escafocefalia.

Resultado pós-operatório

de 3 anos.

51


RECONSTRUÇÃO DO CAM - RETALHO MODIFICADO DE HARTRAMPF Dr. Luiz Henrique Calomeno',

Dr. Luiz Roberto Reis de Araujo", Dr. Ronald Rippel", Alderson Luiz Pacheco"

Dr. Ronaldo Roesler",

Dr Lincoln da Graça Neto",

Dr.

• Preceptor do Serviço de Cif1.lrgia Plástica e Queimados do Hospital Evangélico de Curitiba (HUEC), Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica . •• Médico Residente do Serviço de Cif1.lrgia Plástica e Queimados do HUEC. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do HUEC. Endereço Rua Guilherme Pugsley, 2650 Apto 1707 - Açue Verde - Curitiba-PR CEP80610-300 Fone (41) 345-5396/ Fax (41)323-2411 DESCRITORES Mama, Reconstrução, Retalho

INTRODUÇÃO

A reconstrução do complexo mamilo-areolar (CAM) tem evoluído muito nos últimos 35 anos,com métodos empregando enxertos para mamilo e aréola,combinação de retalhos locais e enxertos e apenas a utilização de tecidos locais.Historicamente, foi inclusive empregado o "banco de mamilos" até que o risco oncológico ficasse evidente nos anos 60.0 uso de tatuagem para reconstrução da aréola foi introduzido na década de 60,mas apenas recentemente tornou-se popular.' Este procedimento requer a consideração de vários fatores como cor,textura,contorno,tamanho,posição e projeção para a obtenção de um bom resultado. Em relação à cor existem dois métodos, um que inclui enxertos de pele e outro que inclui tatuagem. Em relação à textura, a utilização de enxerto de pele é superior à tatuagem visto que o tecido é diferente do tecido ao redor, como na forma natural. Entretanto, estes têm maior tendência a sofrer contração no pós-operatório. Em relação ao tamanho e posição, podem ser semelhantes ao lado contrário por programação prévia com a paciente na posição ortostática." Muitas técnicas existem atualmente para reconstrução mamilar, porém não há uma universalmente aceita entre os cirurgiões que realizam reconstruções mamárias.Apenas alguns estudos avaliam a quantidade de projeção adquirida e poucos comparam resultados de diferentes métodos de reconstrução. A parte mais difícil da reconstrução do CAM é a obtenção e manutenção da projeção mamilar, freqüentemente perdida com a suavização da cicatriz no pós-operatório." MÉTODO É descrita uma técnica de reconstrução do CAM baseada no trabalho de Hartrampf e Culbertson (1984), porém com pequenas diferenças.Foram estudadas pacientes submetidas a reconstrução por retalho de músculo 52

grande dorsal com prótese de silicone e também pacientes submetidas ao retalho TRAM bi-pediculado. Somente após uma média de 6 meses do procedimento inicial as pacientes são submetidas à reconstrução do CAM. O novo sítio é marcado com a paciente em posição ortostática e com a mesma opinando sobre a posição do novo complexo aréolo-mamilar.Medidas anatômicas não são as mais importantes no planejamento. Utiliza-se um retalho em forma de ômega com pedículo de base inferior,sendo o sua largura e altura baseados no mamilo contralateral. O retalho é incisado até o a tela subcutânea e levantado com uma espessura suficiente de gordura para equiparar-se ao lado contra lateral,porém com volume maior, esperando-se certa retração.A seguir,a área doadora é fechada e só então a nova aréola é demarcada e desepitelizada.Para confecção desta,um enxerto de pele total de região inguino-crural é retirado. Finalmente a área correspondente à aréola e a parte superior do retalho é enxertada. Curativo de Brown com mononylon 6.0 é realizado, retirado no quinto dia de pós-operatório(PO).Os pontos são retirados em torno do décimo PO e um curativo em forma de anel é realizado, para abrigar o novo mamilo sendo mantido por 4 semanas. RESULTADOS Esta técnica de reconstrução do CAM foi empregada em 30 pacientes desde o ano de 1995.0s mamilos cicatrizaram primariamente e não houve nenhum caso de perda parcial ou total do retalho.A integração dos enxertos ocorreu por volta do 7° dia,com alguns pacientes apresentando perdas parciais e 2 casos de perda total. As complicações limitaram-se a deiscência da área doadora por infecção, as perdas parciais ou totais foram decorrentes da formação de hematomas abaixo da pele enxertada. Um apagamento maior que o esperado ocorreu nestes casos. O seguimento mais longo foi de 7 anos.As pacientes demostraram-se satisfeitas com o resultado final da Arquivos Cafarínenses de Medicina·

Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

..


.•.

projeção mamilar, mesmo tendo ocorrido apagamento esperado na maioria dos casos.

REFERÊNCIAS

DISCUSSÃO

1. BRENT, B. ; BOSTWICH 11I, J. Nipple-areola reconstruction auricular tissues. Plast Reconstr Surg 60(3):353-360, 1977.

Em anos passados, quando os resultados de reconstrução de mama não eram consistentes, havia menos pressão na obtenção de bons resultados na área do CAM. Com a melhora dos resultados de reconstrução mamária, a necessidade de melhores métodos para reconstrução do CAM tornou-se evidente.8 Poucos estudos sobre a projeção mamilar foram realizados. Visto que a projeção tende a diminuir por vários meses após a reconstrução com a utilização de qualquer técnica, apenas pacientes com seguimento mínimo de 6 meses devem ser avaliados. A projeção do mamilo varia consideravelmente entre os pacientes e pode em teoria ser controlada em determinada extensão pelo cirurgião simplesmente por fazer os retalhos mais amplos e largos. Entretanto, quanto mais amplo o retalho, não importa a técnica, maior a distorção do monte mamário. O cirurgião deve decidir o quanto de pele está disposto a "sacrificar" para obter uma projeção mais satisfatória. Harframpf e Culberfson acreditam que tensão em tecidos moles, forças centrífugas, retração fibrótica e enxertos de pele inadequados contribuem para o apagamento do mamilo Um trabalho realizado por Stephen S. Kroll e cols concluiu que história de tabagismo parece ter pouco efeito sobre projeção marnilar.V A reconstrução do CAM depende de procedimentos de enxertia e retalhos. Vários tipos e modelos de retalhos foram descritos, entre eles em S, DOT(doubleopposing-tab) modificado, estrela, T, estrela-modificado, bi e trilobados entre outros, com o objetivo de obter um aspecto natural e projeção adequada. 2,3,4,7 A tentativa de se manter a projeção ainda pode ser feita com material aloplástico e polpa digital, porém sem resultados expressivos.Y A técnica de reconstrução do CAM de Hartrampf é a base do retalho descrito neste estudo, diferindo em alguns detalhes. Em nosso estudo não desepitelizamos o retalho e retiramos o enxerto da região inguino-crural ao invés da prega glútea. Observamos a coloração esbranquiçada descrita por Hartrampf no retalho não desepitelizado, o que se mostrou mais evidente em pacientes que apresentavam uma aréola contralateral mais pigmentada. Acreditamos ser a região inguino-crural menos exposta que a prega glútea, por este motivo a utilizamos, considerando nossa cultura e nosso trajes de banho."

2. CHANG, WH.J. Nipple reconstruction with a T flap. Plast Reconstr Surg , 73(1 ):140-143, 1984.

with

3. CRONIN, E.O.; HUMPHREYS, O.H. & RUIZ-RAZURA, A. Nipple reconstruction: The S flap. Plast Reconstr Surg, 81(5):783-786,1988. 4. ESKENAZI, l. A one-stage nipple reconstruction with the "Modified Star" flap and immediate tattoo: a review of 100 cases, Plast Reconstr Surg, 92(4):671-680, 1993. 5. HARTRAMPF, C.R.; CULBERTSON, J.H. A dermal-fat flap for nipple reconstruction. Plast Reconstr Surg, 73(6):982-985, 1984. 6. KLATSKY, S.A.; MANSON, P.N. Toe pulp free grafts in nipple reconstruction. Plast Reconstr Surg, 68(2):245-248, 1981. 7. KROLL, S.S.; REECE, G.P. et al. Comparison of nipple projection with the modified double-opposing tab and star flaps. Plast Reconstr Surg, 99(6):1602-1605, 1997. 8. SPEAR, S.L; CONVIT, R; LlTTLE 111,J.W Intradermal tattoo as na adjunct to nipple-arealo reconstruction. Plast Reconstr Surg, 83(5):907911, 1989.

CONCLUSÃO Concluimos que este retalho ômega com leves modificações do trabalho de Hartrampf apresenta um resultado estético satisfatório e natural, com a vantagem de manter a projeção rnamllar a longo prazo, mesmo ocorrendo retraçãó prevista no pós-opératório.

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RETALHO TRANSVERSO LOMBAR - APLICAÇÃO CL(NICA NA ÚLCERA DE PRESSÃO DA REGIÃO SACRAL Dr. Manoel Alberto Prestes', Dr. Alderson Luiz Pacheco", Dr. Luiz Roberto Reis de Araujo", Dr. Lincoln Graça Neto", Dr. Ronald Rippel", Dr. Ronaldo Roesler'", Dr".vanessa de C Romanel" • Chefe do Serviço de Cirorgia Plástica e Queimados do Hospital Universitátio Evangélico de Cutitiba (HUEC), Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirorgia Plástica . •• Médico residente do Serviço de Cirorgia Plástica e Queimados do HUEC Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados Hospital Universitário Evangélico de Curitiba Curitiba-PR 2000 DESCRITORES Úlcera de Decúbito, Sacral, Retalho

INTRODUÇÃO A incidência das úlceras de pressão nos hospitais gerais, em países desenvolvidos tem se mostrado elevada. ( até 2,5%). 11 A maioria dos trabalhos descritos relata que cerca de 20 a 30 % das úlceras de pressão são sacrais 3Em nosso meio, Anger e cols.' , relatam uma incidência de 40 a 50%, provavelmente decorrentes da falta de recursos e da ausência de um programa para a completa reabilitação social desses pacientes. Como consequência, o número de recidivas é alto, razão pela qual a indicação e opção do tratamento cirúrgico dessas lesões devem ser criteriosas para não inviabilizar futuras cirurgias. OBJETIVO Este estudo tem como objetivo descrever o retalho transverso lombar anatõmica e cirurgicamente, discorrer sobre sua aplicação clínica e complicações no tratamento das úlceras de pressão da região sacral, assim como demonstrar a casuística do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico neste tipo de retalho. MÉTODO Foram avaliados 8 pacientes do sexo masculino, ambulatoriais ou internados no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Os casos foram avaliados desde maio de 1998 até julho de 1999. Todos os pacientes apresentavam úlceras de pressão da região sacra I de diferentes tamanhos e profundidades, sendo eles submetidos inicialmente a desbridamento cirúrgico local para obtenção de tecido de granulação adequado. A excisão de proeminência óssea foi realizada de acordo com a patologia básica do paciente e se necessário. Quando as condições locais permitiam (ausência de infecção ou tecido desvitalizado ) em pacientes clinicamente estáveis, o retalho transverso lombar foi transposto e a área doadora tratada com fechamento primário ou enxertia precoce. 54

Seguiram-se curativos oclusivos diários até a integração do enxerto e confirmação da viabilidade do retalho. A posição de decúbito ventral foi orientada por um período mínimo de 30 dias. Revisões bimensais foram feitas. RESULTADOS Durante o período de 1 ano e 2 meses, 8 pacientes foram submetidos ao procedimento do retalho transverso lombar em nosso Serviço. Os pacientes eram do sexo masculino com idade variando entre 24 e 50 anos. Os pacientes apresentam déficit motor por trauma (7 casos) e isquemia medular em pós-operatório de cirurgia para correção de aneurisma de aorta tóraco-abdominal (1 caso). Nenhum paciente deambulava. Todos apresentavam déficit sensitivo, em graus variáveis. Todos os pacientes eram hígidos até o momento do trauma, com exceção do paciente com aneurisma de aorta . Úlceras de pressão trocantéricas e isquiáticas foram encontradas em diversos tamanhos e profundidades. Os casos foram submetidos a desbridamentos cirúrgicos seriados até que tecido de granulação sem infecção fosse obtido. O tamanho do retalho variou de acordo com a lesão (8 a 19 cm de diâmetro). A área doadora foi fechada primariamente em um caso, porém deiscência de sutura ocorreu necessitando de enxerto. Os outros. casos foram submetidos à enxertia precoce de pele parcial Apenas retalhos unilaterais foram realizados, com drenagem permanecendo por 2 dias de pós-operatório. Como complicações PO encontramos: epidermólise (3 casos), deiscência de sutura (3 casos), perda pacial do enxerto (2 casos), perda total do enxerto (1 caso), infecção do retalho (1 caso), perda parcial do retalho (1 caso). Em um caso o paciente retornou 9 meses após o procedimento em mau estado geral e com perda total do retalho, apresentando exposição óssea e úlceras trocantéricas profundas bilateralmente. O tempo de internamento variou entre 15 dias e 2 meses.

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DISCUSSÃO A multiplicidade de trabalhos publicados sobre o tratamento das úlceras de pressão da região sacral demonstra a grande dificuldade na escolha da terapêutica mais adequada para esses tipos de lesões.t+' ..67.8.9.10.11. O retalho transverso lombar pode ser utilizado como primeira opção para o tratamento das úlceras de pressão da região sacral, da linha média e região região lombar alta. Trata-se de um retalho com ótimo aporte sangüíneo e boa espessura, garantindo assim uma adequada cobertura das lesões. Em nossa casuística utilizamos apenas o retalho transverso lombar unilateral, mesmo em úlceras grandes, com a finalidade de evitar o posicionamento das suturas em região de pressão. Em outro estudo, o retalho bilateral foi utilizado, porém as suturas situavam-se na linha média, sobre áreas de pressão." Um autor inglês destaca que em úlceras os retalhos de músculo glúteo podem ser reutilizados sem cicatrizes excessivas e com as linhas de suturas situadas normalmente longe dos pontos de pressão. E, até mesmo, o autor discorda da afirmação que os retalhos glúteos parecem não oferecer nenhuma vantagem sobre o retalho transverso lombar. Suas principais vantagens são: - confeccionado de acordo com as dimensões das lesões; - fácil e rápida execução; - perda sangüínea mínima; - área doadora ( enxertada) não se localiza sobre áreas de pressão, e às vezes pode ser fechada primariamente; - regiões glúteas permanecem intactas e, em caso de recidiva, retalhos musculares podem ser realizados; - utilizado para recidiva de lesões tratadas com retalhos musculares ou miocutâneos do músculo glúteo maior; - utilizado em pacientes que deambulam, sem nenhuma restrição; - bom arco de rotação.

area in young paraplegics.

Plast Reconstr Surg.

1974;54:220-223.

6. Disa, J.J.; Carlton, J.M.; Goldberg, N.H. Efficacy of operative cure in pressure sore patients. Plast Reconstr Surg. 1992;89:272-278. 7. Ger, R The surgical management of decubitus transposition. Surgery. 1971 ;69: 106-11 O.

ulcers by muscle

8. Ger, R.; Levine, S.A. The management of decubitus ulcers by muscle transposition, an 8-year review. Plast Reconstr Surg. 1976;58:419428. 9. HiII, H.L.; Brown, RG.; Jurkiewicz, M.J. The transverse lumbosacral back flap. Plast Reconstr Surg. 1978;62:177-184. 10. Jamra, F.N.A.; Afeiche, N.; Sumrani, N.S. The use of a vastus lateralis muscle flap to repair a gluteal defect. Brit J Pias! Surg. 1983;36:319-321. 11. Judson, R Pressure sores. Med J Austr. 1983:417-422. 12.Ma!hes,S.J.;Nahai,F.Clinical applications for muscle and musculocutaneos flaps.1. Ed.S.Louis:The C. V Mosby Company.1982:98-99,118-119 e 358-363. 13. Rawat, S.S.; Mathur, 8.S. Transverse lumbar f1ap for sacra I bed sores. Pias! Recons!r Surg. 1991;88:154-158.

CONCLUSÃO O retalho transverso lombar pode ser indicado como primeira opção de tratamento de úlceras de pressão da região sacra I e para lesões localizadas na linha média e regiões adjacentes do 1/3 inferior da região lombar, pois é de fácil execução e não inviabiliza futuras cirurgias em caso de recidivas. REFER~NCIAS 1. Anger, J.; Militelli, N.; Monteiro Jr, AA; Ferreira, M.C. Tratamento cirúrgico das úlceras de pressão em pacientes portadores de síndrome de secção medular. Ver Hosp Clín Fac Med S Paulo. 1984;39:173177. 2.8alakrishan,C.Transverse lumbar f1ap for sacral bed sores.Plast Reconstr Surg.1992;89(5):998-. 3. Campbell, RM. The surgical management of pressure sores. Surg Clin North Am. 1959; 39:509-530. 4.Davies, D.;Andendorff,D.J. A large rotation f1ap raised across the midline to close lumbosacral meningomyeloceles.Brit J Reconst Surg. 1987;30:166-168. 5 Dibbell, D.G. Use of long island f1ap to bring sensation to the sacral Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 ·2000

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RECONSTRUÇÃO DE REGIÃO CERVICAL ANTERIOR COM INTERPOLAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO SUPRACLAVICULAR lincoln Graça Neto', Luiz Roberto de Araújo', Ronald Rlppel", Ronaldo Roesíer", Alderson Pacheco*, Manoel Alberto Prestes"

* - Residentes

de Cimrgia Plástica

'*- Chefe do Serviço de Cimrgia Plástica e Queimados SERViÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA E QUEIMADOS HOSPITAL UNIVERSITÁRIOEVANGÉLlCO DE CURITIBA DESCRITORES Reconstrução, Pescoço, Retalho

INTRODUÇÃO As lesões da face anterior da região cervical em pacientes portadores de tumor ou vítimas de trauma com comprometimento de tecidos profundos, na maioria das vezes, requerem tratamento cirúrgico com retalhos locais': 3. Os retalhos musculares são uma boa opção pois permitem ampla cobertura da lesão, proporcionam bom coxim e maior aporte sanguíneo. Em um grande número de casos utiliza-se para tanto o retalho miocutâneo de platisrna", Na impossibilidade da utilização desses retalhos, como nas lesões extensas por radiodermite ou cirurgia prévia nesta região, opta-se pelos retalhos microcirúrgicos ou fasciocutâneos. Os retalhos fasciocutâneos foram descritos por Pontérr' em 1981 e foram amplamente difundidos na década de 80 e 90. Dentre esta categoria de retalhos encontra-se o retalho fasciocutâneo supraclavicular que apresenta grande arco de rotação, grande eixo longitudinal e está indicado para reparo de lesões cervicais e de 1/3 inferior da face". O retalho fasciocutâneo supraclavicular é nutrido pelo ramo terminal da artéria cervical transversa superficial (90%) que se origina da artéria subclávia, e, pelo tronco tireocervical (10%). Este retalho tem dimensões de até 25 cm longitudinalmente e 6-8 cm transversalmente. Na sua porção terminal a vascularização é randornizada' (figura 1

r

M~ODO

ReLATO

DE CASO

Paciente de 42 anos, sexo masculino, apresentando lesão ulcerada profunda em face anterior da região cervical, terço médio/distal, tamanho de 6x5 cm de extensão, produzida há 3 anos devido à radiação tímica por neoplasia de traquéia e por cirurgia para colocação de prótese de Montgomery. A área de radiodermite é extensa comprometendo também a porção lateral do pescoço 56

e a região supraclavicular O paciente foi submetido a duas cirurgias anteriores, pelo serviço de cirurgia torácica, para rotação de retalho cutâneo local e retalho miocutâneo de platisma porém sem obtenção de sucesso. RESULTADOS O tratamento proposto iniciou com desbridamento cirúrgico da lesão ulcerada e autonomização de retalho fásciocutâneo supraclavicular bilateralmente. Realizou-se a autonomização, pois a área de radiodermite incluía o pedículo do retalho. Após 27 dias o paciente para interpolação de retalho fasciocutâneo supraclavicular. A área doadora foi fechada através de sutura primária e enxerto de pele laminar retirada do braço direito. O paciente evoluiu bem e recebeu alta hospitalar no 50 PO (pósoperatório). A cirurgia definitiva foi realizada 2 meses após, sendo realizado a amputação do retalho e reposicionamento do mesmo na sua área de origem. O paciente recebeu alta no 4° PO e vem sendo acompanhado ambulatorialmente. DISCUSSÃO Nas grandes lesões da face anterior da região cervical comprometendo tecidos profundos o enxerto de pele não é recomendado'. A melhor escolha é a confecção de um retalho muscular que proporcionaria maior aporte sanquíneo! 2, porém, neste caso, esta opção já tinha sido utilizada anteriormente, sem o sucesso esperado, quando o paciente veio encaminhado do serviço de cirurgia torácica. Uma segunda opção é a utilização de retalho fasciocutâneo. Neste caso utilizamos o retalho fasciocutâneo supraclavicular talvez até induzidos pelo hábito de usá-Io freqüentemente para o tratamento de retração cervical em pacientes com seqüelas de queimadura; uma rotina em nosso serviço e que tem proporcionado bons resultados. Assim como proposto por Zimrnerr, inicialmente pensou-se na utilização de dois retalhos, logo, optou-se por um duplo supraclavicular o que justifica a Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento Of - 2000

..


autonomização realizada bilateralmente. Além do mais, vale a pena ressaltar que optou-se pela autonomização, mesmo se tratando de um retalho axial, pois, a base do mesmo encontrava-se em região intensamente irradiada e sua porção distal possui vascularização randomizada. Durante a confecção do retalho viu-se que apenas um dos retalhos seria suficiente para boa cobertura da lesão, portanto, dispensamos a região autonomizada do lado esquerdo. O retalho supraclavicular é um retalho axial fasciocutâneo sendo nutrido principalmente por um ramo da artéria cervical transversa tornando-se randomizado na sua porção distar', Assim como o retalho miocutâneo de platisrna''.o retalho fasciocutâneo supraclavicular apresenta coloração e textura semelhantes a pele do pescoço sendo esteticamente bastante aceitável. O fato de ter um comprimento de até 25 cm e 6-8 cm de largura é bastante relevante, pois, pode-se cobrir lesões extensas da região cervical e terço inferior da face. Em face à impossibilidade de utilização de retalho muscular acreditamos que o retalho supraclavicular seja uma boa opção para o tratamento de lesões por irradiação na face anterior da região cervical. CONCLUSÃO Os autores apresentam um caso de reconstrução de região anterior do pescoço pós-radiodermite utilizando o retalho fasciocutâneo supraclavicular tipo tubular de interpolação. Optou-se pelo retalho supraclavicular, pois o paciente veio encaminhado de outro serviço médico onde tinha sido tratada a lesão com retalho musculocutâneo. O retalho supraclavicular é bastante versátil, possui vascularização própria, tem coloração e textura semelhantes a do pescoço, sendo uma boa opção caso haja impossibilidade de se optar pelos retalhos musculocutâneos. REFERÊNCIAS 1 - Coleman, J. J.; 11I,Jurkiewicz. M.; nahai, F.; mathes. S. J.; The platlsma musculocutaneous flap: Experience with 24 cases. PIas!. Recontr. Surg. 72: 315. 1983. 2 - Hurwitz. O. J.; Rabson. J. A.; Futrell. J. W. The anatomic basis for the plastisma skin flap. PIas!. Reconstr. Surg. 72: 302. 1983 3 - Futrell. J. W.; Johns. M. E.; Edgerton. M. T. et aI. Platysma myocutaneous flap for intraoral reconstruction. Am. J. Surg. 136: 504. 1978. 4 - Ferreira. L. M. Manual de Cirurgia Plástica. São Paulo. Atheneu, P. 63.1995. 5 - Zimman. O. Reconstruction of the Neck with Two RotationAdvancement Platysma Myocutaneous Flaps. Pias!. Recon!. Surg. Vol. 103. N. 6. pp. 1712-14. 1999.

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USO DO RETALHO REVERSO DA PANTURRILHA NO TRAUMA DE MEMBRO INFERIOR Graça Neto, L**.;Prestes, M., A.*;Lopes, S., L.*; Pacheco, A.L**; Araujo, LR.R**.;

Roesler, R.**; Rippel,R**

<Membro titular da Sociedade BrasIleira de Cirurgia Plástica <*Residente do Serviço de Cirorgia Plástica e Queimados do Hospital Evangélico de Curitiba SERViÇO DE CIRURGIA PLÁSTICAE QUEIMADOS DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIOEVANGÉlICO

DE CURITIBA

Rua Pasteur 416, apto. 401 - CEP 80250-080 - Curitiba - Pr Curitiba - 2000 DESCRITORES Trauma, Membro, Retalho

INTRODUÇÃO As lesões de partes moles do terço distal da perna e do calcâneo constituem um desafio para os cirurgiões plásticos. Essas lesões podem ser causadas por tumor ou trauma, nestes casos se faz necessário a cobertura da área cruenta com retalhos locais ou à distância1.2.3,4.5. O tecido desta região é pouco elástico e dificulta o uso de retalhos dermo-adiposos. Nos casos de grandes perdas de substância que envolvem também as fraturas ósseas, o retalho livre microcirúrgico cutâneo ou muscular é bem indicado e apresenta bons resultados1•2.3,4.5. Os retalhos musculares ou miocutâneos do músculo solear e do gastrocnêmio estão indicados para as lesões do terço médio e superior da perna. Os retalhos "cross leg" determinam uma hospitalização prolongada com aumento da rnorbidade". Pontén em 1981, descreveu retalho fascio-cutâneo na face posterior da perna baseado em vasos perfurantes musculares"; Lin em 1984 e Tirnons em 1986 desenvolveram estudos hemodinâmicos e radiológicos demonstrando o fluxo reverso na porção distal dos pedículos 2. Gumener e cols em 1986 transformaram este retalho em fáscio-subcutâneo permitindo benefício estético na área doadora". OBJETIVO Demonstrar o retalho reverso da panturrilha para tratamento cirúrgico de 3 pacientes vítimas de trauma em membro inferior atendidos no Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba - FEMPAR (Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná), que apresentavam perda de substância no terço dista I da perna. MÉTODO Técnica O número de ramos perfurantes originários da artéria tibial posterior varia de 4 a 5 e distribuem-se em 3 grupos: 9-12 em, 17-19 cm e 22-24 cm do rrialéolo rnedial, Os vasos perfuram o grupo muscular e localizam-se jus58

ta-medial ao bordo medial da tíbia. Ramificam-se formando rede anastomótica acima da fscia profunda Os pacientes encontram-se em decúbito ventral, sob anestesia peridural, com garroteamento à nível de coxa. Realizado assepsia, antissepsia e colocação de campos cirúrgicos. A - Retalho fáscio sub-cutâneo

Para o retalho fásciocutâneo, a incisão é mediana na panturrilha iniciando-se 5 cm abaixo do sulco poplíteo até 10 cm acima do maleolo externo ou 8 cm do maléolo interno. Os pedículos vasculares se localizam na região supra-maleolar e não são identificados durante a dissecção. A dissecção do subcutâneo é lenta semelhante a um "Iifting", à seguir, incisa-se a região pré-marcada até o plano muscular liberando-se a fáscia, Libera-se o retalho de proximal a caudal respeitando-se os limites inferiores onde se localizam os pedículos vasculares. A área receptora é preparada e o retalho é transposto adequando-se as finalidades propostas. Fixa-se com fio mononylon 5.0 com pontos separados sem nenhuma tração. B - Retalho fásciocutâneo

Neste método, o retalho proposto é marcado na pele de acordo com o tamanho da área à ser tratada. Incisa-se a pele, tecido celular subcutâneo até a fáscia profunda dissecando-a da musculatura. O retalho pode ser então transposto, rodado para baixo ou para cima de acordo com a necessidade. Fixa-se na área doadora com fio mononylon 5.0 sem tração. À seguir realiza-se enxerto de pele laminar na área doadora. RESULTADOS No Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba , entre janeiro e outubro 1998 utilizamos o retalho reverso da panturrilha para tratamento de 3 pacientes vítimas de trauma em membro inferior com perda de substância em terço distal da perna. Os três pacientes eram do sexo masculino, a idade variou entre 25-54 anos.

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CASO 1 Queda de nível com lesão do terço distal da perna esquerda (fratura exposta da tíbia), perda óssea de +/- 6 cm. CASO 2 Paciente vítima de atropelamento com fratura exposta do calcâneo e fratura fechada do fêmur direito. CASO 3 Acidente automobilístico com fratura exposta em tornozelo (maléolo interno). A técnica utilizada nos casos 1 e 2 foi a do retalho fásciocutâneo com enxertia de pele parcial da área doadora de forma imediata, foto 1, 2, 3,4 e 5. No paciente do caso 1 houve boa integridade do enxerto e o retalho apresentou boa evolução, encontra-se no décimo oitavo mês de pós-operatório, realizando abaixamento ósseo retornando às atividades profissionais. O paciente do caso 2 apresentou, no pós-operatório imediato, pequena área de epidermólise tratada de maneira conservadora também apresentando boa evolução, encontra-se no 8 mês de pós-operatório. No caso 3 utilizou-se o retalho fáscio-subcutâneo preservando-se a epiderme da região posterior da perna realizando-se aproximação dos bordos e sutura com monocryl4.0 e mononylon 4.0 em pontos separados. No segundo dia de pós-operatório, observou-se necrose de pele na área doadora do retalho, o retalho estava viável e íntegro, fotoô, 7, e 8. Desbridou-se a área doadora e à seguir realizou-se enxerto de pele laminar para tratamento da área cruenta. O paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial com aspecto e função do retalho satisfatória, (tabela 1). Tabela 1 CASO ;

IDADE 25

CAUSAlDEFEITO Queda ntvet terço distal perna

COMPLICACOES

2 3

54 36

Atropela-mento Colisão

Calcanhar Epiderm6-lise Tornoz.elo

Necrose

pele

DISCUSSÃO O aumento da violência urbana e interpessoal, projétil de arma de fogo com maior poder destrutivo e veículos automotores cada vez mais velozes são responsáveis pelo aumento dos índices de trauma nas grandes cidades. Traumas de alta energia resultam em grandes e complicadas fraturas de membros inferiores com perda de substância de partes moles 1. Fator importante na fisiopatologia das lesões de partes moles e o edema local decorrente do trauma resultando em dano à microcirculação. Lin et ai em 1994, citando trabalho desenvolvido por Rhinelander, enfatizam a importância da adequada vascularização dos tecidos de partes moles na realização de retalhos locais para tratamento da área lesada. O interesse pelos retalhos fasciocutâneos na reconstrucão de partes moles no terço distal da perna e do pé aumentou à partir da última década 2. Ao se optar por uma determinada técnica, procura-se um procedimento fácil, seguro e com dano mínimo à área doadora". A dificuldade maior para os retalhos do terço distal da perna é o seu suprimento sanguíneo. Fato não encontrado nas lesões do terço proximal e médio onde os retalhos dos músculos sóleo e gastrocnêmio são bem indicados'. A utilização do retalho livre microcirurgico teve grande repercussão principalmente em meados da década de oitenta, porém, necessita treinamento e material Arquivos Catani7enses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

especializados e está contra-indicado para pacientes com vasculopatias, idosos e nos casos de Diabete Mellitus 1,3. Os retalhos de pedículo distal podem ser usados desde que a vascularização da porção distal da perna não tenha sido comprometida 3. Vários retalhos fasiocutâneos foram preconizados, baseados principalmente nos ramos perfurantes da artéria tibial posterior. Trabalhos realizados por Amarante et aI' e Shalaby et al4 afirmam que o retalho fasciocutâneo da porção posterior e medial da perna nutridos à partir de ramos perfurantes da artéria tibial posterior permitem o reparo de lesões da porção distal da perna, do tornozelo e do calcanhar. Estes retalhos têm um bom arco de rotação que pode ser transposto em 90 a 120 graus tornando-se, assim, muito versátil. Durante a confecção do retalho reverso da panturrilha pode-se optar por sua utilização como fasciocutâneo preconizado por Pónten em 1981, com enxertia da área doadora", Um fator importante contra este método é o prejuízo estético causado à área a ser enxertada. A segunda opção é a proposta por Gumener que transformou este mesmo retalho em fáscio-subcutâneo permitindo a sutura primária da área doadora com morbidade mfnirna'. O enxerto de pele Iaminar é feito sobre o próprio retalho. Em nosso estudo, um único caso em que foi optado pelo retalho fáscio-subcutâneo mantendo-se a pele da área doadora, esta evoluiu com necrose parcial. Este fato foi também relatado por Lin et al' que no seu relato de seis casos citou complicações inerentes à area doadora. São comuns o hematoma, necrose parcial e deiscência da sutura. A morbidade nesta técnica ainda é menor que quando se opta por enxertia da área doadora ,retalho fasciocutâneo, que esteticamente tem um resultado pior. Utilizamos esta técnica nos dois outros casos obtendo um menor número de complicações. Franco et afi, através da análise de 5 casos, enfatizam o aspecto estético obtido com este tipo de retalho. São destacados o aspecto funcional e o contorno do mesmo no tratamento da área cruenta. CONCLUSÃO Tanto o retalho reverso da panturrilha fáscio-subcutâneo como o fásciocutâneo possibilitam o tratamento de lesões de terço distal da perna. O procedimento é tecnicamente fácil permitindo a confecção de um retalho com boa vascularização, bom arco de rotação e, portanto, bastante versátil. REFERÊNCIAS 1.Un,S.D.; Lai, C.S.; Chou, C.K.; Tsai, C.w.; Tsai, T.T. Reconstruction of soft tissue defects of the lower leg with distally based medial adipofascial flap. Br Joumal of Plastic Surg 1994; 47: 132-37. 2. Un, S. D.; Lai, C.S.; Chou, C.K.; Tsai, C.w. The distally based posterior tibial adipofascial flap. Br Joumal of Plastic Surg 1992; 45: 284-87. 3. Gumener, R.; Zbrodowski, A .; Montandon, D. The reversed fasciosubcutaneous flap in lhe leg. Plast Reconstr Surg 1991; 88: 103441. 4. Shalaby, H.A.; Higazi, M.; Mandour, S.; EI-Khalifa, M.A.; Ayad, H. Distally based medial island septocutaneous flap for repair of soft-tissue defects of the lower leg. Br Joumal of Plast Surg 1991; 44:175·78. 5. Amarante, J; Costa. H.; Reis, J; Soares, R. A new distally based fascicutaneous flap of lhe leg. Br Joumal of Plast Surg 1986; 39:33840. 6. Toumieux, A. B.; Curi, M. li Atualização em Cirurgia Plástica SBCP. São Paulo: Robe Editorial,1996.

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CORREÇÃO DA BLEFAROPTOSE COM RETALHO DO MÚSCULO ORBICULAR DO OLHO Susana Fabíola Muetler ", Luiz Femando Franciosi'",

Guilherme S.P. Madruqa?", Patrícia Bissacotti"?"

• Cirurgiã plástica e pós-graduanda da Disciplina de Técnica Operatóna e Cirurgia Expenmental da UNlFESP - EPM . . •• Titular da SBCP; Chefe do Serviço de Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Cristo Redentor - GHC e preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica Dr. António C. Estima ••• Residente do Serviço de Cirurgia Plástica Dr. António C. Estima •••• Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor Trabalho realizado no Serviço De Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Cristo RedentorGHC e Serviço de Cirurgia Plástica Dr. Antônio C. Estima. Rua 24 de maio, 181/202- Centro - 90050-180 - Porto Alegre - RS DESCRITORES Blefaroptose, Retalho, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO A ptose palpebral define-se como uma alteração de posição da pálpebra superior abaixo do nível habitual, isto é, 1 a 2 mm abaixo do limbo escleral superior. E, geralmente, causada por uma disfunção do músculo elevador da pálpebra(MEP). Existe uma série de técnicas descritas que foram na sua quase totalidade baseadas na função remanescente do MEP.A ptose palpebral tem etiologia congênita ou adquirida. A congênita é causada por disfunções no 111 par craniano, que leva a uma distrofia do MEp, sendo que esta alteração pode localizar-se em qualquer altura do nervo entre o tronco cerebral e a parte posterior do MEP. Já, a adquirida, é causada por distúrbios neurogênicos, miogênicos, aponeuróticos ou mecânicos. (1)

Nos casos de paralisia total do MEP, as técnicas revisadas na literatura utilizam o músculo frontal para elevar a pálpebra. Com base nestas técnicas, descreve-se um retalho dermomuscular do músculo orbicular do olho, o que a ser fixado no frontal eleva a pálpebra ptosada. Foram descritas muitas técnicas para se efetuar a correção de ptose palpebral, as quais sofreram inúmeras modificações neste último século. Bowman em 1857, realizou pela primeira vez o encurtamento do MEP por via transconjuntival. Dransart em 1880, descreveu a suspensão estática com fio inabsorvível. Everbusch em 1883, preconizou a via anterior como acesso à abordagem do MEP. Jones em 1954, preconiza o encurtamento do MEP por via anterior." Já Fasanella e Servat, em 1961 tratam de corrigir a ptose com o encurtamento do músculo de Müller. Além disso, Song and Song em 1982, introduziram o método de transposição direta do músculo frontal para placa tarsal em uma ptose palpebral severa.' 4

realizada com anestesia local ou geral. Em crianças, dáse preferência à anestesia geral, enquanto nos adolescentes e adultos, a anestesia indicada é a local acompanhada de sedação. Deve-se pingar colírio anestésico e colocar pomada oftálmica lubrificante em cada olho. Além do mais, pode-se usar uma lente de silicone para proteger o olho. O retalho é desenhado na pálpebra superior, tendo como limite inferior a cartilagem do tarso e o limite superior conforme a quantidade de tecido que possa constituir o retalho(Fig. 1). Infiltra-se de 3-5 ml de uma solução de lidocaína 1:200.000. A linha inferior da marcação é dividida em 3 partes, sendo que a parte central constitui o pedículo do retalho. Incisa-se a zona marcada, cuidando-se para englobar o músculo orbicular do olho no retalho(Fig. 2). Aseguir, descola-se todo o retalho, mantendo-o somente preso ao pedículo e após a decorticação de todo o retalho(Fig. 3); confecciona-se um túnel subcutâneo da borda superior da incisão, até 1cm acima do supercílio. Passa-se o retalho por este túnel(Fig. 4) e, através de uma pequena incisão colocada no limite superior do supercílio, fixa-se ao músculo frontal(Fig. 5). RESULTADOS Relato de Caso J.B. -estudante, B, 17 a com ptose palpebral congênita à esquerda Ao exame, não havia nenhum movimento do músculo elevador da pálpebra.

MÉTODO Técnica Cirúrgica A cirurgia de correção da ptose palpebral, pode ser 60

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..


Classificação da Função do Músculo Elevador da Pálpebra Excelente Boa Razoáve Pobre

Foto 1- Pré operatório J.B.

12 -15 mm 8 -12 mm 5-7mm 2-4mm

Havendo alguma contração, a correção pode ser realizada com o encurtamento muscular. Porém, se não houver nenhuma contração (MO), podem-se indicar técnicas que utilizem o músculo frontal como efetor da elevação da pálpebra superior, levando-se em conta que o paciente já o utiliza. Em casos severos de ptose palpebral, não raro o cirurgião vê-se obrigado a realizar mais de uma técnica para obter um bom resultado. A técnica apresentada pode melhorar a abertura do olho, visto que eleva a pálpebra através da fixação do retalho ao músculo frontal. Além disso, ocorre uma retirada de pele, juntamente com uma porção do músculo orbicular do olho, diminuindo a distância entre o bordo superior da pálpebra e o supercílio. FIGURAS

Foto 2 - Pós operatório J.B.

DISCUSSÃO Tem-se conhecimento de que o indivíduo com ptose palpebral utiliza a contração do músculo frontal e a "extensão posterior" da região cervical para poder enxergar convenientemente. O bom resultado da correção cirúrgica da ptose palpebral está intimamente relacionado com à função remanescente do MEP. Uma maneira prática de se estabelecer a quantidade de contração do MEP seria fixar, com o dedo, o supercílio e solicitar ao paciente que abra o olho. Com este teste, pode-se observar a severidade da ptose e a funcionalidade do MEP segundo as tabelas abaixo.z

Figura 1: Marcação do retalho e do pedículo do retalho

lábela 1

Classificação da Severidade da Ptose Leve Moderada Severa

2 mm 3 mm 4mm

lábela 2

Figura 2 - Incisão e desco/amento do retalho

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Selective Use of Superior1y Based Muscle Flap. Plast. And Reconstr. Surg. 101(3):592-603,1998.

Fig. 3 - Retalho descolado e preso pelo pedículo

...

Figura 4 - Retalho colocado no túnel até o músculo frontal

Figura 5- Incisões suturadas e retalho colocado

REFERÊNCIAS 1 - McCARTHY et aI. - Plastic Surgery. Saunders, 1990. T 11,p. 1752-1774.

1. Ed. Philadelphia

: WB

2 - GRABB and SMITH'S - Plastic Surgery. 4 Ed. United States : Little, Brown and Company, 1991. p. 453-461. 3 - MÉLEGA, J.M., ZANINI, S.A., PSILLAKIS, J.M. - Cirurgia PlásticaReparadora e Estética. 2 Ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1992. p. 491495. 4 - PARK, D., AHN, K., HAN, D., BAIK, B. - Blepharoptosis Repair by

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UMBILICOPLASTIA APÓS RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM TRAM UNILATERAL .•.

Alan Jeziorowski' Fábio Augusto Barros Schütz" Eros Rodrigues'" Alfredo Duarte .... Rogério Bittencourt"?' • Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru . •• Académico de Medicina da UFPR - 5" ano . ••• Médico Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner. •••• Médico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru. responsável pelo departamento ••••• Médico chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universllário Cajuru.

de microcirurgia .

Serviço de Cirurgia Plástica Hospital Universitário Cajuru - PUC PR A v. São José 300 Curitiba-PR CEP: 80050-350 DESCRITORES Umbigo, Reconstrução,

INTRODUÇÃO Desde a descrição original de Hartrampf2 em 1982, o retalho musculocutâneo transverso do reto abdominal (TRAM) é primeira escolha para reconstrução mamária, por apresentar melhores resultados estéticos, quando comparado ao uso de pró teses, e, por apresentar textura comparável à mama contra-lateral'. Apesar destas vantagens, a morbidade funcional e estética do sítio doador (abdômen) tem sido enfatizada por vários autores, desde o início da década de 90 4.5. As complicações umbilicais pós-TRAM são as necroses, estenoses, cicatrizes inestéticas e posicionamento para-mediano pós-reinserção do umbigo. KrolP observou necrose do umbigo reinserido em 27,5% das fumantes e 11,8% das não-fumantes. Do ponto de vista estético, Petit' relatou que a cicatriz umbilical reinserida foi considerada inaceitável esteticamente em 25% dos casos e, muito boa em apenas 21%. Temos realizado reconstruções mamárias com retalhos TRAM unipediculados, com vascularização ampliada por anastomose microcirúrgica entre os vasos epigástricos profundos inferiores e vasos da parede torácica ("supercharged'1). Ressecamos o umbigo e o reconstruímos por técnica simples, com resultados cosméticos e funcionais agradáveis. Nossa principal dificuldade na manutenção e reinserção do umbigo original está no deslocamento para-mediano do mesmo. OBJETIVOS Apresentar técnica de reconstrução imediata do umbigo pós-TRAM unipediculado, assim como aspectos relativos a resultados estéticos e complicações. MÉTODO Técnica Cirúrgica

Mama

da crista ilíaca. Demarcamos assim semicircunferência de 1,5 a 2,0 cm de diâmetro, com sua concavidade voltada inferiormente. A pele é então incisada e ressecamos um cilindro de 2,0 cm de largura, de tecido celular subcutâneo até a fáscia profunda. Aplicamos então 4 pontos de fio mononylon 4-0 endereçando derme e fáscia pronfunda nos seguintes pontos: (B) ponto médio da semicircunferência, no retalho superior; (B') ponto médio da semicircunferência, no retalho inferior; e (A e C) nas comissuras laterais da incisão. É importante que haja um distanciamento de aproximadamente 1 cm entre a sutura que fixa o retalho inferior e superior, desta maneira criando-se uma área cruenta que irá cicatrizar por segunda intenção. O curativo é odusivo e levemente compressivo. Três dias após a cirurgia, com granulação incipiente, orientamos curativos diários até que haja epitelização espontânea. RESULTADOS Dezessete pacientes foram submetidas à reconstrução umbilical, no período de Janeiro de 1999 a Fevereiro de 2000, no Hospital Universitário Cajuru e Hospital Erasto Gaertner. Todas foram realizadas no mesmo tempo cirúrgico da reconstrução mamária. As pacientes tinham idade média de 42,7 anos (38-61 ), sendo que foram avaliadas, em média, 4,5 meses ( 1,5 - 13 ) após a cirurgia. Não houve complicações infecciosas. A tolerância aos curativos diários da área cruenta foi boa. A epitelização completou-se em 10 dias em todas as pacientes. A aceitação estética do neo-umbigo foi muito boa, sendo que este resultado manteve-se ao longo dos meses. Duas pacientes, após 1 ano de cirurgia, apresentavam ainda resultados satisfatórios, com bom contorno e profundidade (Figuras 1 e 2).

Determinamos a posição do neo-umbigo pela interseção entre a linha mediana e linha transversa ao nível Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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com reinserção umbilical, utilizando 3 julgadores de especialidades diferentes. O aspecto global do abdômen foi considerado natural em 70% das pacientes, porém o umbigo teve resultados estéticos inaceitáveis em 25% e, considerados bons em apenas 21% das pacientes.

Fig. 1. Um Ano após reconstrução pela técnica descrita de neo-umbigo. cicatrizes inaparentes.

Fig. 4. Necrose de umbigo reinserido com evolução para estenose. Observa se posição para-mediana do mesmo.

Fig. 2. Nota-se bom resultado estético, cicatrizes inaparentes.

Com esta técnica pudemos obter resultados estéticos satisfatórios e relativamente duradouros, pois mesmo pacientes avaliadas 1 ano após a cirurgia apresentavam manutenção da morfologia e da profundidade do neo-umbigo. Possivelmente, a fixação da derme a fáscia profunda e a cicatrização por segunda intenção determine fibrose que mantém a pele imediatamente circunjacente fixa, evitando desinserções e possíveis "migrações" para-medianas do neo-umbigo.

DISCUSSÃO

o objetivo da reconstrução

umbilical é criar uma cicatriz de aspecto normal, com boa morfologia e profundidade, fazendo-se necessário que o resultado inicial perdure por vários meses. O grande desafio da reconstrução mamária com o TRAM é a obtenção de retalhos de vascularização confiável, com mínima morbidade abdominal. Embora trabalhos sobre sequelas de parede abdominal sejam inúmeros, poucos enfocam complicações e resultados estéticos do umbigo. A necrose do umbigo reinserido foi retrospectivamente estudada em 227 pacientes submetidas a TRAM pediculado e livre, sendo sua incidência 27,5% nas fumantes e 11,8% nas não fumantes". Stokes" estudou o padrão de vascularização umbilical em cadáveres frescos, sendo observada três principais fontes: (1) ramo ascendente perfurante da a . epigástrica profunda inferior (principal); (2) ligamento redondo do fígado; e, (3) ligamento umbilical mediano. Segundo o autor, nos retalhos TRAM unilaterais haveria confiabilidade no padrão de vascularização pois a artéria epigástrica profunda inferior contra-lateral estaria suprindo o umbigo. Nos casos de TRAM bilateral, haveria então a necessidade de preservar as fontes alternativas de suprimento sanguíneo, porém com riscos já sabidamente maiores. Certamente, com a ressecção do umbigo e reconstrução do mesmo com tecidos de vascularização confiável o risco de complicações necróticas é quase nulo. Nosso objetivo de ressecar completamente o umbigo e reconstruí-I o foi obter, também, melhor resultado estético, pois nos casos de reinserção umbilical observávamos desvios da linha mediana e distorções geralmente para o lado onde se preservava o músculo reto abdominal (Figura 4). Petit" avaliou o resultado cosmético do abdômen em 132 pacientes submetidas a TRAM pediculado 64

CONCLUSÃO Em conclusão, acreditamos que a neoumbilicoplastia permite melhor efeito estético, evitando distorções, estenoses e reinserções para-medianas, não se submetendo ao risco de complicações necróticas. REFERÊNCIAS 1-Harashina T, Sone K, Inoue T, et al. Augmentation of circulation of pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneousflaps by microvascular surgery. Br. J. Plast. Surg. 1987; 40(4): 367. 2-Hartrampf C R, Scheflan M, Black P W. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plast. Reconstr. Surg. 1982; 69: 216. 3-Kroll SS. Necrosis of abdominoplasty and other secondary flaps after TRAM flap breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1994; 94(5): 637. 4-lejour M, Dome M. Abdominal-wall function after rectus abdominis transfer. Plast. Reconstr. Surg. 1991; 87:1054. 5-Mizgala Cl, Hartrampf CR, Bennet GK. Assessment of the abdominal wall after pedicled TRAM flap surgety: 5- to 7-year follow-up of 150 consecutive patients. Plast. Reconstr. Surg.1994; 93: 988. 6-Petit JY, Rietjens M, Ferreira AR , et aI. Abdominal sequela after pedicled TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr. Surg. 1997; 99: 723. 7-Petit, JY, Rigaut l, Gareer W, et aI. Breast reconstruction without implant: Experience of 52 cases. Eur. J. Surg. Onco1.1987; 13: 219. 8-Stokes R, Whetzel T, Sommerhaug E, et aI. Arterial vascular anatomy of the umbilicus. Plast. Reconstr. Surg.1998;102: 761.

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ANESTESIA LOCAL EM CIRURGIA DA MAMA ••

•.

Dr.Aldo Fachinelli Membro Titular da SBCP Assistente estrangeiro da Universidade de Paris V Trabalho realizado na Clinica do Autor Rua 20 de Setembro 455 sala 2 Fones (54) 222.94.64- 228-15-89 Fax(54) 228.27.00 95.020-450 - Caxias do Sul - RS - Brasil DESCRITORES Anestesia Local, Mama, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO A cada ano, a anestesia local vem conquistando maior espaço em quase todas as especialidades cirúrgicas. Na cirurgia plástica ela vem se destacando e influenciando toda uma geração de cirurgiões na última década. Na casuística apresentada a cirurgia da mama é a mais freqüente (Tabela I) , sendo sempre realizada sob anestesia local, mesmo quando associada com outras cirurgias. A indicação do tipo de anestesia a ser aplicada nas cirurgias da mama, deve ser uma indicação do cirurgião de acordo com as expectativas da paciente e com a experiência do próprio cirurgião (02). A infiltração local com lidocaína e adrenalina é um método seguro em cirurgia estética da mama. (01 ).Na literatura existe uma maior indicação de anestesia local em mamaplastia de aumento do que nas outras técnicas de mamaplastia.(03).

-simplicidade técnica -equipamento mínimo - menor comprometimento fisiológico - menor sangramento - maior visualização do campo cirúrgico -deambulação precoce -sem entubação traqueal -menor incidência de náuseas e vômito -menor número de drogas utilizadas -sem hospitalização - menor custo OBJETIVO

o objetivo deste trabalho é mostrar as vantagens da anestesia local, as diluições anestésicas utilizadas nas cirurgias da mama e os efeitos colaterais dela decorrentes.

Tabela I

MÉTODO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MAMAPLASTIA RINOPLASTIA BLEFAROPLASTIA OTOPLASTIA LlPOASPIRACAO FACE LlFTIN ABDOME GINECOMASTIA MENTOPLASTIA IMPLANTE DE CABELO TOTAL

213 178 119 56 55 31 28 08 04 03 695

30,64% 25,61 % 17,12% 8,05% 7,91 % 4,46 % 4,02% 1,15% 0,57% 0,43 %

Cirurgias em Clínica Privada nos anos de 96/97/98

o bem estar dos pacientes, determinou uma utilização cada vez maior da anestesia local e cada vez menor da anestesia geral, visando a redução dos efeitos colaterais(06). Esta opção pela Anestesia Local tem sido determinada por vantagens listadas em várias publicações(05), mas também pelo temor do paciente se for indicada a anestesia geral. Dentre as vantagens da anestesia local, podemos Iistar: Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

Foram avaliadas 71 pacientes de 01/96 a 05/99 com idades variando de 17 a 58 anos ( média 33 anos). Destas, 61 foram operadas para redução ou pexia e 10 para aumento do volume das mamas. Foram excluídas desta lista pacientes que se submeteram a mamaplastias secundárias ou quando ocorreram cirurgias associadas. Resumidamente, a inervação da mama provem de três origens(08,09). 1) dos ramos do 2°, 3°,4, 5° e 6° nervos intercostais. 2) dos ramos supra claviculares do plexo cervical. 3) dos ramos torácicos do plexo braquial . A mama, por maior que seja seu volume, tem basicamente uma implantação no tórax em forma de circunferência , sendo que infiltração desta, mais a infiltração da pele da área a ser ressecada, determinaria a anestesia de toda a glândula(10). O preparo do paciente para uma cirurgia de mama, deverá incluir o exame clínico e exames laboratoriais de 65


rotina. Em todas as pacientes candidatas a uma cirurgia da mama, o anestesista faz, uma avaliação pré-anestésica para despistar possíveis reações alérgicas aos anestésicos locais. Também é importante uma avaliação psicológica do paciente, pois o desconforto da infiltração do anestésico local poderá tornar difícil ou impossível o procedimento cirúrgico. A ansiedade é mais freqüente em adolescentes (07) ou em pacientes sem experiência cirúrgica. Após a punção de veia calibrosa, aplica-se de 2 a 3 mg de midazolan, e inicia-se a infiltração da primeira mama. De acordo com o volume da mama podem ser utilizadas as diluições constantes na Tabela 3. As Fórmulas apresentadas são preparadas em duas etapas utilizando-se assim, metade da solução para cada mama. Infiltram-se as linhas de incisão da pele e toda a base da mama. Tabela 3

FÓRMULA

SINAIS OU SINTOMAS/n."

SOLUÇOS

PROTOCOLO

I 09.20.41.65

BRADICARDIN

09.65

ANSIEDADE/20,3O APREENSÃO/3O,65

NÚMERO

04

PERCENTAGEM

25.00 %

02

12,50 %

02

12,50 %

02

12,50 %

02

12,50%

PAlPITAÇAO/49

01

6,25 %

TONTURAS/3O

01

6,25 %

NAuSEAS/41

01

6,25 %

VOMITOS/09

01

6,25 %

TOTAl

16

TAQUICARDIN

20,49

CONCLUSÃO 201

241

281

Lidocaína a 2%

40mL

40mL

40mL

40 mL

Soro Fisiológico

160mL

200 mL

240 mL

320mL

1 mL

1 mL

1 mL

1 mL

Adrenalina

colaterais listados na tabela abaixo:

361

A casuística apresentada neste trabalho corrobora os achados de muitos outros autores, confirmando que a anestesia local infiltrativa, em mãos experientes, é segura, eficaz e com poucas e fugazes complicações.

RESULTADOS Os efeitos dos anestésicos locais ocorrem quando eles estão no seu local de injeção, e ainda não foram absorvidos (06). Após a sua absorção pela corrente sangüínea eles passam a ser potencialmente tóxicos. Os efeitos colaterais indesejáveis mais freqüentes do midazolam são: os soluços, a hipotensão a taquicardia e a depressão respiratória. A depressão respiratória com conseqüente hipoxemia pode determinar o aparecimento de bradicardia. Os efeitos colaterais indesejáveis mais freqüentes da adrenalina são: a apreensão, palpitações, tremores, taquiçardia, taquipnéia, sudorese, hipertensão, inquietude, lipotimia, fraqueza e palidez. A lidocaína, apresenta uma grande possibilidade de efeitos colaterais. No entanto é mais segura e menos cardiotóxica do que outros anestésicos como a bupivacaina (04). As complicações da lidocaína, dependem de: dosagem do anestésico, presença ou não do vasoconstritor, técnica de administração, velocidade de absorção e das condições do paciente de metabolizar e eliminar o anestésico o que exige bom funcionamento do fígado e rins. Os efeito colaterais mais freqüentes são, hipotensão, bradicardia, palidez, sudorese, náuseas e vômitos entre outros.

REFERÊNCIAS 01) AUBERGER, H. G., Anestesia Local, um compêndio Prático, 1976, Manole, São Paulo, 168 p. 02) AVELAR, J. M., Anestesia loco-regional em Cirurgia Estética, 1993, Hipócrates, São Paulo, 411 p. 03) CASEY, R., Plasties mammaires d'augmentation, em Instantanés Médicaux, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Supplément au numéro 35 de 1994, Editions Techniques, 45-215, p. 1-8, 04) DE LA COUSSAYE, J. E. et ai, Cardiotoxicité des anesthesiques locaux, Cah. Anesthesiol. 41(6),1993,589-98. 05) FACHINELLI, A., Anestesia Local em Cirurgia Plástica, Revista Científica da Associação Médica de Caxias do Sul, 1993,2:1: 34-39. 06) FERREIRA, A.A., Anestesia Local, 1988, Medsi, Rio de Janeiro, Cirurgia Plástica, Mélega, 1060-62. 07) LIMA, C. J., Mamaplastia em Adolescente, em Atualização Cirurgia Plástica 11- SBCP, Robe Editorial, 1996, p. 227-234.

em

08) LOCKHART,R.D., HAMILTON, G.F., FYFE F.w., Anatomy of the human boby. 1959; 2 ed. London, Faber and Faber. 274-81. 09) TESTUT, l., JACOB, O., Anatomia Topográfica, Salvat Editores, 8" Edição, 1977, Tomo I , 781-91. 10) WILMINK, H., SPAUWEN, P. H., HARTMAN, H.M., HENDRIKS, J. C. M., KOEIJERS, V.F., Preoperative Injection Using a Diluted AnestheticlAdrenaline Solution Significantly Reduces Blood Loss in Reduction Mammaplasty, Plastic and Reconstructive Surgery, 102(2) pag.373-6, Ago. 1998.

DISCUSSÃO Dos 71 casos analisados 65 pacientes não manifestaram efeitos adversos decorrente do procedimento anestésico, eqüivalendo a 91 ,55 % do total dos casos listados. Dos 71 pacientes avaliados 06 manifestaram um ou mais efeitos colaterais no transcurso do procedimento cirúrgico, eqüivalendo a 8,45% dó total. Estes 06 pacientes apresentaram 16 efeitos 66

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TRATAMENTO DAS BANDAS PLATISMAIS COM TOXINA BOTULíNICA TIPO A Alberto Goldman Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Membro da Intemational Society of Aesthetic Plastic Surgery Clínica Goldman de Cirurgia Plástica. Porto Alegre. RS. Brasil. Rua Anita Garibaldi 1418/507 Porto Alegre RS Brasil CEP 90480-200 email alberto@goldman.com.br DESCRITORES Toxinas Botulínicas. Rejuvenescimento.

INTRODUÇÃO

..

Apesar dos recentes avanços no tratamento cirúrgico do rejuvenescimento cérvico-facial como a dissecção em diversos planos anatômicos, a videoendoscopia e uso do laser, assim como o maior conhecimento do processo de cicatrização e recuperação cutânea, muitos pacientes ainda relutam em concorrer à um procedimento cirúrgico. Na região cervical, os principais fatores determinantes de envelhecimento são a presença de tecido gorduroso, perda da definição do contorno da mandíbula, f1acidez e má qualidade cutânea, além da presença de rugas horizontais e bandas verticais do músculo platisma. Estas bandas são determinadas por uma atividade hipercinética e perda do tônus muscular-". O tratamento destas bandas platismais apresenta inúmeras e versáteis opções cirúrgicas como a excisão do músculo, sua imbricação, plicatura ou reposicionarnento'<ê+". Porém, mesmo após um adequado tratamento cirúrgico, pode haver persistência de uma corda muscular marcada, assimetria ou mesmo recidiva das bandas platismais. Apesar de conhecida há muitos anos, a toxina botulínica vem encontrando cada vez mais indicações na área da estética2,3,7,13,14. Em 1999 Goldrnan? mostra sua experiência com a aplicação da toxina nas rugas faciais, hiperhidrose e também nas bandas platismais. No mesmo ano, Kane? e Matarasso" descrevem o uso desta droga com finalidade cosmética na região cervical anterior. Neste trabalho, o autor apresenta sua experiência atual com a utilização da toxina botulínica tipo A no tratamento não cirúrgico das bandas do músculo platisma. OBJETIVO O presente trabalho tem por objetivo demonstrar a efetividade do uso da toxina botulínica tipo A no tratamento não cirúrgico das bandas platismais na região cervical anterior.

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Cervicofacial

MÉTODO A toxina botulínica tipo A - (Dysportâ - Ipsen ou Botoxâ - Allergan), armazenada sob refrigeração, foi reconstituída em 4 ml de solução fisiológica a 0,9% sem conservante, perfazendo uma concentração de 125U/ml ou 25U/ml, conforme a droga escolhida. Em um período de 36 meses, 203 pacientes portadores de bandas platismais verticais na região cervical anterior foram selecionados para tratamento que foi precedido pela assinatura do termo de consentimento informado. As injeções foram realizadas com o paciente em posição sentada, sem anestesia, utilizando seringa do tipo insulina com agulha fina (30G). Após pinçamento bidigital da banda medial do músculo, a agulha é introduzido até atingir a massa muscular e a solução injetada, comprometendo toda a longitude da banda. Procedeu-se a 3 ou 4 pontos de injeção de aproximadamente 15U (Dysportâ) ou 5U (Botoxâ) cada uma na porção medial do músculo em ambos lados. Em casos selecionados, as pequenas bandas mais laterais do músculo também foram tratadas. Excepcionalmente, procedeu-se à aplicação de doses complementares alguns dias após a sessão inicial. A dose total aplicada variou entre 120 a 150U(Dysportâ) ou 40 a 50U (Botoxâ). RESULTADOS Em um período de 3 anos, 203 pacientes foram tratados com esta técnica. Alcançou-se alto grau de paralisia muscular com conseqüente melhora dos sintomas em praticamente todos os casos (Fig. 1 a 3). Em 5 pacientes foi necessária reaplicação antes de um período de 4 meses. O efeito - atenuação das bandas platismais surgiu a partir do segundo dia após à injeção, permanecendo estável por um período aproximado de 5 a 6 meses. Estes resultados, melhor apreciados durante os movimentos de expressão e mímica, foram restritos à região cervical, não se observando melhora na face. A idade dos pacientes variou dos 36 aos 72 anos, sendo 200 (98,~%) do sexo feminino e apenas 3 (1,5%) do sexo masculino. 67


As únicas intercorrências observadas foram o aparecimento de equimoses no local da injeção em 4 casos e desconforto na área tratada em 6 pacientes. Apesar do resultado variar conforme o caso, observou-se alto grau de satisfação dos pacientes após o tratamento. Melhores resultados foram observados em jovens e naqueles onde não havia importante f1acidez cutânea. Clinicamente, parece haver uma diminuição na intensidade dos sintomas após cada sessão demonstrada pela necessidade de uma menor quantidade de droga nas aplicações subseqüentes e por uma duração maior dos resultados após cada reaplicação, fato também observado no tratamento da rugas de expressão e da hiperhidrose axilar com a toxina botulínica. DISCUSSÃO

Ann. Pias!. Surg. 1:34, 1979. 5. DeCASTRO, C. C.: The anatomy of the platysma muscle. Plast. Recons!. Surg. 66:681, 1980. 6. FELDMAN, J. J.: Corset platysmaplasty. Pias!. Reconstr. Surg. 85:333, 1990. 7. GOLDMAN, A: Toxina botulínica na cirurgia plástica: Indicações e experiência em 1200 áreas tratadas. Rev Soc Bras Cir Plast 14:21, 1999. 8. GUERREROSANTOS, J.: The role of the platisma rhytidectomy. Clin. Pias!. Surg. 5:29, 1978.

muscle

in

9. KANE, M. C.: Nonsurgical treatment of platysma bands with injections of botulinum toxin A. Pias!. Reconstr. Surg. 103:656, 1999. 10. KNIZE, D, M.: Limited incision submental lipectomy platismaplasty. Pias!. Recons!. Surg. 101:473, 1998.

and

11. MATARASSO, M. D.: Botulinum A exotoxin for the Manegement of platysma bands. Plast, Reconstr. Surg. 103:645, 1999. 12. McKINNEY, P.:The management of platysma bands. Plast. Reconstr. Surg. 85:333, 1990.

Até pouco tempo, a cirurgia representava a única opção no tratamento de bandas platismais. A aplicação da toxina botulínica no tratamento do pescoço envelhecido, apesar da necessidade de reaplicação após determinado período, possui algumas vantagens em relação aos tratamentos cirúrgicos. Não necessita procedimento anestésico, as contra-indicações são muito restritas, é de fácil aplicação, sendo realizado de maneira ambulatorial com retorno imediato do paciente à sua rotina, possui resultados previsíveis e reproduzíveis e um mínimo de riscos ou desconforto. Apesar de o processo de denervação química ser permanente, geralmente ocorre a recuperação da função muscular com conseqüente ressurgimento de novas bandas platismais. Este fato deve-se ao fenômeno da neurogênesis com a formação de novos brotos axoniais, novas placas e terminações nervosas e absorção de neurônios desvitalizados. Em pacientes com importante f1acidez cérvico-facial, idade avançada, presença de grande quantidade de gordura submentoniana, ou importante comprometimento muscular, deve-se optar por outro tipo de tratamento. A droga está contra-indicada em gestantes, portadores de alterações neuromusculares, devendo ser utilizada com cuidados se associada a aminoglicosídeos. A aplicação da toxina botulínica mostrou ser um método simples, não cirúrgico e eficaz no tratamento das bandas do músculo platisma. Apresenta poucas complicações, é reversível e pode ser reaplicado.

13. SCOTT, A. B.: Pharmacologic weakening of extraocular muscles. Invest Oftalmol Soc 12:924-7, 1973. 14. SMYTH, A. G. Botulinum toxin treatment of bilateral masseteric hypertrophy. Br J Oral Maxillofac Surg 1994;32:29-33. 15. TSUI ,J.K.: A pilot study on the use of botulinum toxin in spasmodic torcicollis. Can J Neuro Sci. 12:314, 1985.

Figuras

Fig. 2a Banda unilateral do platisma - pré operatório

CONCLUSÃO A utilização da toxina botulínica representa, em casos selecionados, uma nova opção não cirúrgica, efetiva e segura no tratamento das bandas do músculo platisma na região cervical anterior, podendo ser utilizada como método isolado ou associada a outra técnicas. REFERÊNCIAS

Fig. 2b Pós-operatório 5 meses

1. ASTON, S. J.: Platysma muscle in rhytidoplasty. Ann. Plast. Surg. 3:529, 1979. 2. CARRUTERS, J.: Botulinum a exotoxin: Use in clinical dermatology. J. Am. Acad. Dermatol. 34:778, 1996. 3. CLARK, R.P.: Botulinum toxin: A treatment for facial asymetry caused by facial nerve paralysis. Plast Reconst Surg. 84:353,1989. 4. CONNELL, B. F.: Cervicallifts:

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The value of platysma muscle flaps. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

01 - 2000


Fig. 3a Pr茅 operat贸rio

Fig. 3b P贸s-operat贸rio 6 meses

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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COMPROMETIMENTO CUTÂNEO NO CÂNCER DE MAMA: SUBSTRATO ANATOMOPATOLÓGICO PARA REALIZAÇÃO DE MASTECTOMIA COM PRESERVAÇÃO DE PELE Dr. Evandro Luiz Mitri Parente' 'Membro Ttlular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Trabalho realizado junto ao Serviço de Mastologia da Matemidade Carmela Dutra Centro de Referência da Saúde da Mulher do Estado de Santa Catarina. Endereço para correspondência: R. Ten. Silveira, 199 sala 307 - CentroFlorianópolis - SC. Fone\Fax: O XX 48 222 9684 e-mail: elmp@uol.com.br DESCRITORES Mastectomia, Preservação, Pele

INTRODUÇÃO

o avanço das técnicas e a busca de melhores resultados na reconstrução mamária, tem na preservação da pele um de seus aspectos primordiais ( 2, 8, 9 ). Apesar do ganho estético proporcionado pela preservação de pele, esta conduta apresenta riscos que devem ser ponderados, como por exemplo maior recorrência do câncer de mama ( 8, 9 ). Com isso, a utilização desta tática vem sendo questionadas por vários estudos ( 2, 3, 6,9,12 ). OBJETIVO Verficar o comprometimento da pele sobre o tumor em pacientes portadoras de câncer de mama.

do tumor em relação a pele. Determinou-se também a região denominada "pele sobre o tumor", que se constitui da projeção de toda extensão tumoral sobre a pele. . Avaliação Anatomopatológica: Foram avaliados os seguintes ítens: tamanho do tumor, comprometimento da pele denominada "pele sobre o tumor" e o tipo histológico. RESULTADOS A idade variou de 29 a 73 anos, apresentando uma mediana de 53 anos. Quanto ao estadiamento clínico a maioria das pacientes encontrava-se no estadio clínico lia (48 %) (Tabela 1) Tab. 1- Distribuição das pacientes segundo estadiamento clínico ESTADlAMENTO

MÉTODO

CRITÉRIOS

DE INCLUSÃO

DE ExCLUSÃO

- Sinais clínicos de comprometimento cutâneo ( Edema, Eritema, Ulceração e Nodulação). - Radioterapia ou Quimioterapia pré operatória. AVALlAçAo

PACIENTES 7/24 (28 %)

Estadia I

De maio a outubro de 1999 foram avaliadas, consecutivamente, 24 pacientes com diagnóstico de Câncer de Mama com indicação de tratamento cirúrgico no Serviço de Mastologia da Maternidade Carmela Outra. CRITÉRIOS

ClINICO

DAS PACIENTES

Estadia lia

11/24 (48 %)

Estadia IIb

4/24 (16 %)

Estadia IIla

2124 (8 %)

Quanto ao tamanho do tumor, houve uma concordância entre os dados ultrassonográfico e os achados do exame anatomopatológico, sendo a maioria dos tumores menores que 2 cm. (Tabela 2 ). Tab. 2 - Distribuição das pacientes segundo tamanho do tumor. Dados do ultrassom e exame anatomopatológico. TAMANHO

TUMOR

USG

AP

<2 em

14/24 ( 58.3% )

15/24 (62,5 %)

2-5cm

9/24 (37,5 % )

9/24 (37,5 % )

>5em

1/24(4,1

0/24 (O %)

%)

( USG- Exame Ultrassonográfico / AP= Exame Anatomopatológico )

.Avaliação Ultrassonográfica: Foi realizado ultrassom pré operatório com o objetivo de determinar o tamanho do tumor e a distância do tumor à pele, sendo que a distância foi medida em relação ao ponto de maior projeção 70

A distância do tumor à pele, verificada através do ultrasson, foi em média de 0,8 cm, sendo a distância mínima de 0,04 cm e a máxima de 2 cm (Tabela 3 ) Arquivos Catarinenses

de Medicina - Volume 29 - Suplemento

01 - 2000


Tab. 3 - Distribuição das pacientes pele. DISTANCIA

TUMOR

0-10mm

segundo a distância do tumor à

PACIENTES

18/24(75 %)

10-15mm

3/24 ( 12,5 % )

15-20 mm

3/24 ( 12,55 )

o tipo histológico mais encontrado foi o Carcinoma Ductallnfiltrante, que ocorreu em 83,2 % dos pacientes ( Tabela 4) Táb. 4 - Distribuição das pacientes segundo o tipo histológico do tumor. TIPO HISTOLOGICO

PACIENTES

Ductal "in situ "

1/24(4,2%}

Ductallnfiltrante

20/24 ( 83,2 % )

Mucóide

1/24 (4,2 %)

Medular

1/24 (4,2 %)

Papilar

1/24 (4,2 %)

Em relação ao segmento de pele denominado "pele sobre o tumor", não foi evidenciado comprometimento em nenhuma paciente.

REFERÊNCIAS 1. ANOREWS S. E., SONO J., OOLAN , KIRK S. Initial experience with breast reconstruction using the transverse rectus abdominis myocutaneous flap: a study of 45 patients. Ulster Med. J. May, 1999. 2. CARLSON, G. W., et aI. Skin-Sparing Mastectomy: Oncologic and Reconstructive Consideration. Annals of Surgery, vol 225, n 5, 570-8. 1997. 3. CARRAMASCHI, F., et aI. Critérios para as ressecçôes cutâneas reduzidas nas quadrantectomias e mastectomias , sua importância nas reconstruções mamárias. Rev. Gin. Obst., 180-3. Out-dez. 1995. 4. CLOUGH, K. S., CUMINET, J., FITOUSSI,A. Cosmetic sequeale after conservative tretament for breast cancer: classification and results of surgical correction. Ann. Plast. Surg. 471- 81 , nov, 1998. 5. CRIPPA, C.G., MARTINS, S.L., MOREIRA, C. Nódulo de mama: correlaçâo clínica e histopatológica. Arq. Cat. Med. 189-95, dez, 1998. 6. FISHER, E.R. , et aI. The patology of invasive breast cancer: a syllabus derived from findings of National Surgical Adjuvant Sreast Project. In PIATO, 1995. 7. HATSCHSACH, S. S., et aI. Tratamento conservador do câncer de mama. Ars. Cvrandi, 84-100, jun. 1992. 8. HIOALGO, O" et aI. Immediate Reconstruction after Complete SkinSparing Mastectomy with Autologous Tissue. J. Am. Coll. Surg., 187, 17-21,1998. 9. KROLL, S.S., SINGLETARY,S. E., The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg. Gin.Obst.,v.172,jan. 1991. 10. PIATO, S. Mastologia. Rocca, São Paulo, 1995.

DISCUSSÃO A idade das pacientes teve uma mediana de 53 anos, com a maioria das-pacientes entre 45 e 60 anos. Na literatura a idade de maior ocorrência varia em torno de 55 a 60 anos, porém está havendo uma tendência de dignóstico mais precoce (5, 10, 11 ). As pacientes estavam concentradas na sua maioria nos estadios I e 11. CRIPPA( 1998) analisando 91 pacientes com Câncer de mama na mesma intituição aonde foi realizado este trabalho, verificou que o estadio clínico dominante era o estadio 111, refletindo com isso uma melhora quanto ao diagnóstico mais precoce. Em relação ao tamanho do tumor, a maioria apresentava diâmetro menor que 2 cm. Segundo alguns autores, existe uma relação inversa entre o tamanho do tumor e o seu prognóstico . Não somente o prognóstico, mas também o comprometimento cutâneo, vem sendo relacionado ao tamanho do tumor (5,11,12). CARRAMASCHI ( 1995 ) , verificou que o comprometimento cutâneo nas mastectomias e quadrantectomias é progressivamente maior, quanto maior o tamanho do tumor. Este dado não pode ser avaliado adequadamente em nosso estudo, pois a maioria dos tumores encontravam-se abaixo de 2 em, FISHER ( 1975 ), encontrou comprometimento da pele em 4,4 % das pacientes avaliadas, porém em seu estudo não excluiu as pacientes com sinais clínicos deste comprometimento. Quanto o tipo histológico, o mais encontrado foi o ductal infiltrante, indo de encontro ao restante da literatura ( 5, 6 ).

11. PUSIC, A., et aI. Surgical options for the early-stage breast cancer: factors associated with patient choice and postoperative quality of life. Plast. Reconst. Surg., 1325-33, 1999. 12. SLAVIN, S. A., et aI. Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Reconstructio: Oncologic Risks and Aesthetic Results in Patients with Early-Stage Sreast Cancer. Plast. Reconst. Surg., jul. 1998

CONCLUSÃO Não houve comprometimento da pele em nenhuma paciente avaliadade, estimulando com isso a utilização de procedimentos cirúrgicos com preservação de pele. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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ESTUDO PROSPECTIVO DA FUNÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL APÓS RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MIOCUTÂNEO DO MÚSCULO RETO ABDOMINAL Dr. Evandro Luiz Mitri Parente·,

Dr. Fábio Rosa Carramaschi •• , Praf. Dr. Marcus Castro Ferreira •••

• Membro 77tular da Sociedade Brasileira de Cifllrgia Plástica e Mestrando da Disciplina de Cifllrgia Plástica da Facvldade de Medicina da Universidade de São PavIo (F.MU.S.P) •• Assistente-Dovtor da Disciplina de Cifllrgia Plástica da Facvldade de Medicina da Universidade de São PavIo ( F.M U.S.P) "'Professor Titv/arda Disciplina de Cirvrgia Plástica da Facvldade de Medicina da Universidade de São PavIo (F.MU.S.P) Trabalho realizado no Centro de Referência da Saúde da Mulher do Estado de São Paulo e na Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Ten. Silveira, 199 sala 307 - Centro - Florianópolis - SC Fone\Fax: O XX 48 222 9684 e-mail: elmp@uol.com.br DESCRITORES Reconstrução, Mama, Câncer

DESENHO

DO ESTUDO

INTRODUÇÃO A reconstrução mamária com retalho miocutâneo do músculo reto abdominal, descrita por Hartramptf em 1982 (2), tornou-se consenso na atualidade nos centros de referência de câncer de mama. Embora o índice geral de complicações com este retalho (TRAM) seja baixo, a seqüela à área doadora do retalho, ou seja na parede abdominal, vem sendo estudada mais profundamente por vários autores(3, 4, 6, 7). OBJETIVO

o objetivo deste trabalho é avaliar a seqüela funcional da parede abdominal nas pacientes submetidas a reconstrução mamária com retalhos miocutâneos do músculo Fetoabdominal monopediculados e bipediculados. MÉTODO

CRITÉRIOS

DE INCLUSÃO

Foram avaliadas 35 pacientes submetidas a reconstrução mamária imediata com retalho miocutâneo do músculo reto abdominal, sendo 15 com retalho monopediculado e 20 com retalho bipediculado. CRITÉRIOS

AVALIAçÃO

DOS PACIENTES

As pacientes foram submetidas à avaliação pré operatória, aonde verificou-se a função basal da parede abdominal destas pacientes através de testes clínicos (Teste de Janda Modificado) e Avaliação Computadorizada ( Dispositivo Isocinético - Cybex 6000). No sexto mês pósoperatório as pacientes foram reavaliadas através dos mesmos métodos. 1. Testes Clínicos (Teste de Janda modificado) Este teste fornece uma mensuração clínica da amplitude de movimento de flexão do tronco que a paciente é capaz de realizar. Neste teste é solicitado que a paciente faça a flexão do tronco e a pontuação é dada de acordo com a capacidade de realização do movimento. A pontuação vai de O( score mínimo) a 5 ( score máximo ), sendo o músculo considerado funcional apartir do score 3. 2. Avaliação Computadorizada ( Dinamômetro Isocinético) Foi utilizado dinamômetro computadorizado isocinético, o Cybex 6000. Neste tipo de dinamômetro a atividade muscular foi avaliada em um movimento isocinético, isto é, um movimento de flexão do tronco, em que a velocidade angular foi constante. As variáveis analisadas foram o Torque o Trabalho.

DE exCLUSÃO

1.Problemas físicos que a impossibilitassem a realização dos testes clínicos e avaliação computadorizada ( patologias de coluna vertebral ). 2.Reconstrução mamária tardia. 3.Complicações pós-operatórias graves ligadas à parede abdominal, que necessitassem de reintervenção cirúrgica.

72

Foi realizado um estudo observacional e prospectivo avaliando a função da parede abdominal no pré e no pósoperatório.

RESULTADOS TESTES

CLlNICOS

Comparando-se o valor de 46,15% da perda relativa funcional do grupo de músculos Reto Superior para pacientes com retalho monopediculado, para 100% de perda relativa funcional para pacientes com retalho bipediculado, verifica-se com nível de significância de Arquivos Catarinenses

de Medicina - Volume 29 - Suplemento

01 - 2000


p=0,0018 que existe diferença significativa entre os dois grupos (Tabela 1).. Tab.1- Grupo Muscular Reto Superior - Porcentagens músculos funcionais.

•.

Grupos Musculares Reto Superiorfuncional Pré operatório Reto Superiorfuncional Pós operatório Diferença percentual Pré·Pós ( Perda ) Diferença Relativa (Pré·Pós)/Pré ( Perda Relativa)

AVALlAçAO

Retalho Monopediculado 86,66% (13115)

Retalho Bipediculado 75% (15/20)

46,66% (7115)

0%(0/20)

40%(6/15)

75%(15/20)

46,15%

100%

COMPUTAOORIZADA

Comparando-se o valor de 6,8% da diferença relativa do torque para pacientes com retalho monopediculado para 16,3% da diferença relativa de torque para pacientes com retalho bipediculado, entre o pré e o pós operatório, verifica-se com nível de significância de p=0,03, que existe diferença significativa entre os dois grupos ( Tabela 2 ).

balhos de Lejour ( 3 ) e Petit ( 6 ). Embora haja uma perda da função no grupo bipediculado em relação ao mopediculado, esta perda, muitas vezes, não é perceptível para as pacientes ( 4 ). Isto deve-se ao fato de a função dos músculo reto abdominal, na flexão do tronco, ser geralmente superestimada. Embora eles primariamente façam a flexão da coluna lombar, eles são responsáveis somente pelos primeiros 30 graus de flexão do tronco como um iniciador do movimento, após os músculos ileopsoas assumem a responsabilidade do movimento ( 5 ). Na Avaliação Computadorizada os retalhos monopediculados apresentaram discreta superioridade, quando avaliado o item Torque e não houve diferença significativa em relação ao Trabalho. Ou seja a ampla margem de superioridade apresentada pelos retalhos monopediculados nos Testes Clínicos não se repetiu nesta avaliação, Este dados não puderam ser comparados com a literatura devido a ausência de trabalhos com a mesma metodologia avaliando retalhos mono e bipediculados. CONCLUSÕES

Tab.2- Análise comparativa do Torque dos Retalhos Mono e Bipediculados Torque (Newtons/metro) Pré operatório Média (Desvio·padrão) Pós operatório Média (Desvio·padrão) Diferença Pré-Pôs Média ( Desvio'padrão) Diferença Relativa (pré.Pós)IPré Média (Desvio·padrão)

Retalho Manopediculado

Retalho Bipediculado

124,6 (37,1484)

128,43(21,5280)

113,67(23,8684)

105,80(18,0820)

10,93(21,6893)

22,63(21,5363)

6,8'%(12,41%)

16,3%(15,49%)

Comparando-se o valor 3,8% da diferença relativa do Trabalho para pacientes com retalho monopediculado para 10,8% da diferença relativa de Trabalho para pacientes com retalho bipediculado, entre o pré e pós operatório, verifica-se com nível de significância de p=0,20 que não existe diferença significativa entre os dois grupos ( Tabela 3). Tab.3- Análise comparativa do Trabalho dos Retalhos Mono e Bipediculados. Trabalho ( Joules) Pré operatório Média (Desvio·padrão) Pós operatório Média ( Desvio·padrão)

Retalho Monopedicu/ado

Retalho Bipediculado

138,43(33,0356)

142,73(30,2753)

129,57(31,9082)

122,38(24,4141)

8,87(31,4804)

20,35(34,6900)

3,8%(21,59%)

10,8%(25,41%)

Diferença Pré-Pôs

Média ( Desvio·padrão ) Diferença Relativa {Pré-Pàsj/Pré Média (Desvio·padrão)

DISCUSSÃO

o retalho do músculo reto abdominal (TRAM) continua sendo o procedimento de escolha para reconstrução mamária na maioria dos centros que tratam desta patologia. As vantagens de uma reconstrução com tecido autógeno tem sido bem demostrada em vários estudos ( 1 ). Na atualidade, porém, o foco de atenção tem se voltado para a modalidade de reconstrução com tecido autógeno que leve a uma menor seqüela da área doadora. Analisando os dados referentes ao Teste Clínico, observamos uma perda maior da função no grupo de retalhos bipediculados que no grupo de retalhos monopediculados. Esses dados vão de encontro aos traArquivos Catarinenses de Medicina·

Volume 29 - Suplemento 01 . 2000

1.0s retalhos do músculo reto abdominal bipediculado apresentam maior perda funcional que os retalhos monopediculados quando submetidas a avaliação com testes clínicos. 2.Quando submetido a avaliação computadorizada a ampla superioridade dos retalhos monopediculados, demostrada nos testes clínicos não se repetiu. REFERÊNCIAS 1. Elliot, L. F. Options for donor sites for autogenous tissue breast reconstruction. Clinics in Plastic Surgery, v. 21, n. 2, p. 177-189, 1994. 2. Hartrampf, C. R; scnenan, M.; Black, P. W. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plastic and Reconstructive Surgery, V. 69, n. 2, p. 216·25, 1982. 3. Lejour, M.; Dome, M. Abdominal wall function after rectus abdominis transfer. Plastic and Reconstructive Surgery, V. 87, n. 6, p. 1054-68, 1991. 4. Mizgala, C. L.; Hartrampf, C. R; Bennett, G. K. Abdominal function after pedicled TRAM flap surgery. Clinics in Plastic Surgery, V. 21, n. 2, p.255·72, 1994. 5. Monteiro, M. E. Physical therapy implications following the TRAM procedure. Physical Therapy, V. 77, n. 7, p. 765-70, 1997.t 6. Petit, J. Y.; Rietjens, M.; Ferreira, M. A. R; Montrucoli, D.; Lifrange, E.; Martinelli, P. Abdominal sequelae after pedicled TRAM flap breast reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery, V. 99, n. 3, p. 7239, 1997. 7. Zauner-Dungl, A.; Resch, K. L.; Herczeg, E.; Piza-Katzer, H. Quantification of functional deficits associated with rectus abdominis muscle flaps. Plastic and Reconstructive Surgery, V. 96, n. 7, p. 162328, 1995.

73


TRATAMENTO DAS DEFORMIDADES E RETRAÇÕES GLÚTEAS Milton J. B.Danier Ronald Ripper Luiz R.R. de Araujo• Professor Assistente

Comadeao do

Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Membro Titular da Sociedade BrasIleira de Cirurgia Plástica . •• Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Av. Visconde de Guarapuava, 4742 Curitiba - Paraná - CEP 80.240-010 Fone (41) 244-5560 - e-mail: mdaniel@aol.com.br DESCRITORES Enxerto, Gordura, Glúteo

INTRODUÇÃO A necessidade de reconstrução de determinadas regiões do corpo humano, em especial a região glútea, evitando complicações funcionais e maiores transtornos de ordem estética, tem sido importante estímulo à pesquisa de novos métodos de tratamento. Iniciamos o uso de próteses de silicone para aumento da região glútea em 1985, e nos deparamos com muitos casos de deformidades e retrações que não eram solucionadas com o simples uso de próteses. Assim, passamos a usar tratamentos alternativos para estes casos, bem como estabelecemos uma classificação para estas deformidades. OBJETIVO

o objetivo que nos levou ao estudo e pesquisa destas novas técnicas de tratamento, é atenuar ou até mesmo eliminar as deformidades da região glútea, oferecendo um contorno o mais próximo do normal, com custo menor e com um menor número de intervenções.

.retrações de aponeurose; .retrações musculares; .deformidades ósseas. A analise da etiologia destas retrações nos leva a classificá-Ia como sendo: .congênitas; .traumáticas; .infecciosas; .medicamentosas. As retrações podem ser superficiais ou profundas, transversais, longitudinais ou mistas e o exame físico do paciente, deve ser feito em posição ortostática, com contração da musculatura glútea, com flexão da coxa e também na posição sentado. As retrações superficiais não aparecem em decúbito ventral ou com a flexão da coxa e as retrações consideradas dinâmicas, aparecem somente quando há contratura muscular ou flexão da coxa. Quando as retrações aparecem durante a flexão da coxa, geralmente há um comprometimento da aponeurose. DISCUSSÃO

MÉTODO Foram realizados, na Clínica de Cirurgia Plástica Dr. Milton Daniel, 140 casos de colocação de prótese glútea, no período compreendido entre 1985 e 1999, sendo 15 casos para correção de deformidades e 47 casos de retrações da região glútea, onde foi usado na maioria destes, enxerto de gordura e produtos alternativos. Dentre os métodos disponíveis para o tratamento destas deformidades, estão incluídos o uso da lipoaspiração, da lipoenxertia, colocação de prótese de silicone e uso de produtos alternativos. Procurando analisar a deformação anatômica que ocorre na região glútea, podemos classificar as retrações em: .retrações de pele; .retrações de tecido adiposo; 74

Nas retrações, desde as mais simples, vistas como pequenos orifícios ocasionados pela retração das trabéculas cutâneo-aponeuróticas, julgamos não ser possível a correção somente com enxerto simples de gordura. Este enxerto além de ser reabsorvido, não eleva as retrações ou rompe seus ligamentos, sendo necessário realizarmos a liberação cirúrgica e posterior colocação de um produto alógeno em tempo único. CONCLUSÃO

o cirurgião plástico não deve estar somente preocupado com a exata perfeição das formas anatômicas mas principalmente, com a harmonia estrutural do corpo do seu paciente. Dentro desses propósitos, concluí-se que as deformidades glúteas devem ser tratadas, quando exisArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

01 - 2000


tirem assimetrias por comprometimento ósseo ou muscular, com prótese de silicone gel. No caso das retrações glúteas causadas por alterações na pele, tecido adiposo, aponeurose ou nas retrações mistas, o tratamento deve ser com liberação das retrações associado ao enxerto de tecido gorduroso, ou implante de materiais alternativos no mesmo procedimento. A enxertia gordurosa não corrige as retrações e sempre que enxertamos mais de 30 ml em áreas descoladas, teremos lipólise encapsulada. Nestes casos, optamos nos últimos três anos, por produtos alternativos para manter o tecido cutâneo afastado da área de retração até a formação de tecido de granulação.

Fig. 3. Vísão posterior do pós-operatório. Correção com liberação cutãnea/aponeurótica mais enxerto de gordura em tempode gordura em tempo único.

REFERÊNCIAS 1-AVELAR,J.M. Reconstrução denádega.

Rio de Janeiro: JBM, 1977.

2-FORD,R.D; SIMPSON,W.D. -Massive extravasation of traumatically ruptured:buttock silicone prothesis - Annals of Plastic SurgeryVo1.29.no1 1992. 3-BUCHUK,L. -Gluteoplastias Iberolatinoamericana,1980.

de aumento:Cirurgia

Plástica

4-ROBLES,J.M; TAGLlAPIETRA,J.C; GRANDI, A.M.- Gluteoplastia de aumento:lmplante submuscular.Cirurgia Plástica Iberolatinoamericana,1984. 5-TESTUT,L.-Anatomia

TopográficaVol.lI.Salvat.1964.

6-MONTELLANO,L.- Prótese glútea-ln:TOURNIEUX,A-AB.:Atualização em Cirurgia Plástica. São Paulo:Robe,1994. 7-RAMALHO,R;MEDINA,H;BISCOTTO,R;CHVEID,M.-Enxerto epidermogorduroso e suas aplicações.-Rev.Soc.Bras.Cir.Plast.São Paulo v.12 n.2 p.55-70 maifago.1997.

Fig. 4. 0são oblíqua do pós-operatório. Correção com liberação cutâneo/aponeuró tica me/s enxerto de gordura em tempo único

Fig. 1. 0são posterior pré-operatória com retração m/sts por lipóltse infecciosa

Fig. 2. 0são oblíqua pre-operatória com refração m/ste por It'pólt'seinfecciosa

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ANÁLISE ANÁTOMO-FUNCIONAL DOS DIFERENTES PLANOS DE DESCOLAMENTOS FACIAIS NAS RITIDOPLASTIAS ROBERTO CHEM* EDUARDO CHEM** • Professor

Titular- Anatomia Humana- Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Cirorgião Plástico. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirorgia Plástica . •• Cirorgião Plástico. Membro Associado da Sociedade BrasIleira de Cirorgia Plástica. DESCRITORES Planos, Anatomia, Facial

INTRODUÇÃO Tegumento comum é o termo anatõmico utilizado para designar a complexa camada de tecidos superpostos que envolve o corpo. Está constituído de pele, tecido subcutâneo, e anexos da pele, como os pelos e as unhas. Na cirurgia da facer é indispensável um amplo conhecimento dessa anatomia para permitir cirurgia adequada. MÉTODO As regiões da face que tenham interesse cirúrgico, serão analisadas pormenorizadamente: frontal, temporal, pré parotídica. Região Frontal A estratigrafia da região frontal apresenta os seguintes planos: Pele Subcutâneo Lâmina superficial do SMAS M. frontal Lâmina profunda do SMAS Pericrâneo Osso frontal O SMAS envolve o m. frontal numa dupla camada de tecido conjuntivo. Continua-se para baixo, atravessa a face, e desce até o platisma, também envolvendo-o. Na borda súpero-Iateral do rebordo orbitário, as duas lâminas do SMAS fundem-se em uma capa que desce, cobre a fascia parotídica e continua baixando para o pescoço, até a altura do m. platisma, onde como se disse, repete-se a delaminação. Desta maneira, no sentido crânio caudal encontrase: m. frontal, SMAS, m. platisma, sendo estes dois (m. frontal e o m. platisma ) envolvidos por uma dupla lâmina de fascia, nas suas porções superficial e profunda. 76

Na porção mais posterior da região frontal, que corresponde à zona mais anterior da região temporal, o SMAS, continua-se para trás, com a fascia têm poroparietal. Na porção anterior o osso frontal apresenta duas saliências simétricas que se projetam para diante sobre a cavidade orbitária. Nesta zona o periósteo frontal encontra-se firmemente aderido ao osso. Nessa região medialmente situados, os feixes vásculo nervosos supra orbitários e supra trocleares emergem de dentro da cavidade orbitária, e espalham-se pelo subcutâneo frontal. Os músculos colocados na zona da glabela são: procerus, corrugador do supercílio, orbicular do olho. Os 3 são inervados pela porção terminal do ramo temporal do nervo facial, que penetra nos mesmos pela sua borda lateral. O m. procerus está colocado na porção intersuperciliar. Origina-se na porção externa dos ossos nasais, dirige-se para cima e insere-se na porção profunda da pele médio frontal. Sua contração desencadeia a formação de rugas transversais na raiz do nariz. Acima tem continuidade com o m. frontal. Sua importante ação é a de puxar a porção medial do supercílio para baixo. O m. corrugador do supercílio é formado por um delicado conjunto de firas transversais, profundamente situado ao orbicular do olho. Origina-se lateralmente ao arco superciliar e dirige-se para a linha média inserindose na porção profunda da pele. Suas fibras mais medias imbricam-se com fibras do m. orbicular dos olhos e do m. frontal. É a estrutura muscular mais profundamente situada nesta zona. Está aderido ao periósteo frontal. Sua função tem sido bastante discutida (Ramirez e Isse) : acreditam que ele pode abaixar e levantar a cabeça (porção medial) do supercílio. É agonista da musculatura frontal. Músculo orbicular do olho: é um esfíncter colocado na porção mais anterior da cavidade orbitária. A frente do globo ocular. É dividido em 3 porções: orbitária, palpebral e lacrimal. A porção orbitária, mais por fora, ao contrairse protege o olho contra o trauma e luz excessiva. A porArquivos Catarinenses

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ção palpebral, fica restrita às pálpebras superior e inferior. Ao se contrair aproximam delicadamente as pálpebras ocluindo a rima palpebral e possibilitando, com esse movimento, a formação de uma finíssima camada de lágrima que nutre a córnea. A porção lacrimal puxa as pálpebras e os pontos lacrimais medialmente. Está colocada profundamente à porção palpebral. Sua função é a de manter a pálpebra firmemente aderida ao globo ocular e auxiliar no processo de difusão da lágrima sobre a córnea e conjuntiva ocular. Região Temporal Estratigraficamente esta região tem seguinte organização: Pele Subcutâneo Fascia têmporo-parietal ( que continua-se anteriormente pelo SMAS) Tecido areolar Fascia temporal, subdividida em : lâmina superficial da fascia temporal Coxim gorduroso temporal superficial Lâmina profunda da fascia temporal M. temporal A fascia temporal profunda, à medida em que vai descendo ao longo do osso temporal, em direção ao arco zigomático, delamina-se em 2 camadas que prendem-se na borda anterior e posterior desse arco, deixando no espaço entre as duas camadas fasciais, um acúmulo de tecido gorduroso chamado bola adiposa temporal superficial A lâmina do SMAS adere em sua superfície profunda no periósteo anterior do arco zigomático, e desce sobre a fascia pré-parotídica, separada desta por uma tênue camada de tecido areolar frouxo, que facilita a dissecção. Nesta zona de aderência o SMAS perde sua individualidade junto com o periósteo do arco zigomático fazendo com que alguns pesquisadores (1 ) acreditem que ele não exista nessa porção. Na superfície externa do osso parietal existem duas saliências com um aspecto semicircular, que avançam do parietal ao frontal ( linha temporal superior e linha temporal inferior). Nessas linhas insere-se a fascia temporal profunda. É essa zona de inserção que é liberada na cirurgia videoendoscópica quando se unem as cavidades frontal ( sub periostal) e temporal (supra muscular). Nas dissecações videoendoscópicas na zona em que o descolamento desce em direção ao osso zigomático é encontrada a veia sentinela (veia zigomático temporal). Tem essa denominação por estar colocada sob o nervo facial (sentinela do nervo) que corre mais superficialmente entre as lâminas do SMAS.

SMAS Subcutâneo Glândula parótida ( lobo superficial) Nervo facial Glândula parótida( lobo profundo) Fascia profunda (que confunde-se com o perimísio superficial do m. masseter) M. masseter

o nervo facial emerge do seu trajeto intra-petroso, no forame estilomastoideu, e penetra na glândula parótida pelo seu bordo posterior. Fica colocado entre o lobo superficial e o lobo profundo dessa glândula. Nessa posição o nervo ramifica-se em seus 2 grandes troncos: têm poro facial e cérvico facial, e imediatamente após, em seus 5 ramos principais: temporal, zigomático, bucal, mandibular, e cervical. À medida em que avança no sentido póstero-anterior, em direção 'a linha média, o nervo facial vai se tornando cada vez mais superficial. O ramo frontal do nervo facial emerge do pólo superior da parótida, ainda numa posição profunda ao SMAS, junto da porção caudal do arco zigomático. À medida em que este nervo corre para cima e para a frente em direção ao m. frontal, torna-se cada vez mais superficial e penetra no interior do SMAS. Em um trajeto dentro dessa lâmina fibrosa, alcança o músculo pelo seu bordo ínfero-Iateral. Na altura dos músculos da mímica, zigomáticos ( maior e menor ), elevador do lábio e da asa do nariz, o nervo facial penetra pela borda lateral profunda desses músculos. Por esta razão o plano de descolamento sub-SMAS, tem como limite o bordo lateral da musculatura da zona do sulco nasogeniano. Se houver necessidade de uma dissecção mais distal (aproximando-se da linha média) será necessária a utilização de um plano mais superficial ( supra SMAS e supra musculatura da mímica ( subcutâneo). O retalho que se eleva, em uma dissecção profunda ao SMAS, eleva junto, na porção inferior, o m. platisma. Acima, ocorre a já descrita fixação ao zigoma, que pode ser seccionada para a liberação completa do retalho. REFERÊNCIAS 1- Larrabee W and Makielski Philadelphia, 1993, Raven.

K:Surgical

anatomy

of the face,

2- Moore. K., Anatomia orientada para a clínica.1994. Guanabara Koogan

REGIAO PRÉ-PARónolcA

Pela presença do tronco e principais ramificações do nervo facial, a anatomia dessa região é de extrema importância. Estratigraficamente são encontrados os seguintes planos: Pele Subcutâneo Arquivos Catarinenses de Medicina·

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TRATAMENTO DA HIPERCROMIA PÓS QUEIMADURAS EM ADULTOS Cristiane Mayumi Ueno', Alessandra Grassi Salles", Carlos Fontana'" Maurício de Maio", Prof. Dr. Marcus Castro Ferreira···· • Médica Residente do Serviço de Cirurgia do hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo •• Médico Assistente da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo "Médica Pós-Graduanda da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo "'Chefe do Serviço de Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo ····Professor Titular da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo Ora Cristiane Mayumi Ueno R. Augusto Farina 305, Jd Bonfiglioli 05594-000 São Paulo SP fax-tel: (x11) 280 0729 ou 282 0153 (Laboratório de Microcirurgia) fax-tel: (x11) 37313352 (Res.) e-mail: cmueno@zipmail.com.br DESCRITORES Queimaduras, Tratamento, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO

o tegumento resultante pós-queimadura apresenta características peculiares, relacionadas à re-epitelização, à estrutura da junção dermo-epidérmica e remodelação dérrnica.'> As células epidérmicas mobilizadas apresentam alterações morfológicas, como a dissolução dos desmossomos, resultando em um epitélio atrófico, com desestruturação do estrato córneo, e consequente aumento da perda trans-epidérmica de água, tornando-o mais seco que a pele normal. A derme com graus variados de deformidades estruturais das fibras colágenas e elásticas, apresentam alterações das propriedades mecânicas da pele. A perda de anexos cutâneos, como as glândulas sebáceas, causam diminuição do manto lipídico, tornando este tegumento ainda mais seco e pouco resistente, alterando a capacidade restauração.'> Dentre as alterações apresentadas na pele queimada, a hipercromia pós-queimadura é muito comum em nosso meio e as possibilidades de tratamento ainda não foram bem documentadas. A etiologia da hipercromia é multitatorial" e sua fisiopatologia está relacionada com a hiperexcitação do melanócito que apresenta maior fotorreatividade produzindo e dispersando maior quantidade de melanina. A importância da terapia tópica no paciente queimado visa proporcionar não só a correção das alterações pigmentares como também promover a fotoproteção química, física e bioquímica de amplo espectro, a reversão da atrofia dérmica e epidérmica, aumento da elasticidade, hidratação e emoliência, redução das aderências e dos processos cicatriciais, e melhor textura cutânea. A fotoproteção com cobertura para raios UVA e UVB deve ser sempre realizada evitando os efeitos eritematogênicos, melanogênicos e cumulativos das radiações solares. A proposta do seguinte estudo é utilizar a terapia tópica com ácido retinóico, ácido glicólico e hidroquinona para o tratamento da hipercromia pós-queimadura. OBJETIVO 78

Tratamento tópico das lesões hipercrômicas em áreas com sequelas de queimaduras em adultos. MÉTODO Foram estudados 103 pacientes (45 homens e 58 mulheres) com faixa etária de 17 a 54 anos, com sequelas de queimaduras em 5 a 35% de área queimada total. Os fototipos dos pacientes eram IV (45%) e V (55%), segundo Fitzpatrick. O período pós-queimadura variou de 1 a 16 anos. Todos os pacientes eram acompanhados no Ambulatório de Queimaduras da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O período de estudo foi de junho de 1997 a junho de 1998. Foram excluídas gestantes e pacientes com doenças sistêmicas graves. Todas as áreas estudadas apresentavam lesões hipercrômicas pós-queimaduras de intensidade moderada a grave. Sob avaliação de dermatoscópio, constatouse que as lesões apresentavam comprometimento predominante epidérmico. Os pacientes foram submetidos a higienização domiciliar com produto tópico não detergente, não alcalino e não iônico (Cetaphil®-Galderma). A terapêutica tópica constou de creme para uso noturno à base de ácido retinóico a 0,025% e hidroquinona a 4%, associado a gel creme de ácido glicólico a 10% aplicado pela manhã. Os pacientes foram orientados para utilizar uma emulsão com filtro solar com fator de proteção 15, devendo ser reaplicado a cada 4 horas até o horário de aplicação do creme noturno. Os pacientes foram avaliados mensalmente pelo médico. Após 6 meses de tratamento realizou-se também uma avaliação dos resultados pelos próprios pacientes através de questionário, e por um profissional não médico que acompanhou todo o tratamento. Através do questionário, classificou-se o grau de clareamento como nenhum, discreto, moderado, bom ou ótimo. Realizou-se também comparação fotográfica. Os dados foram submetidos à análise estatística, utilizando o teste Qui-quadrado~rquivos

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RESULTADOS Os efeitos terapêuticos puderam ser observados a partir de 4 semanas. (tabela 1, figura1). Nesta fase, o clareamento observado na maioria dos pacientes (49,5%) foi discreto, sendo que 24,4% ainda não apresentavam nenhuma melhora. Com 3 meses, 54,4% dos pacientes apresentaram clareamento bom, e 29,1% apresentaram resultado ótimo. A porcentagem de pacientes com nenhuma melhora da hipercromia diminuiu ao longo dos meses, sendo de apenas 1,8% ao final do sexto mês de tratamento. O clareamento resultante do tratamento foi estatisticamente significativo (p < 0,001). Nas avaliações do paciente, do médico e do profissional não médico realizadas aos 6 meses, a maioria dos pacientes apresentou clareamento bom ou ótimo. (tabela 2, figura2) Não ocorreram diferenças estatisticamente significantes entre as três avaliações (p=0,45). A terapia tópica provocou as seguintes reações relatadas pelos pacientes: sensação de ardência em 36 casos (35%), eritema em 37 casos (35,9%) e descamação em 87 casos (84,5%). Tais eventos foram manejados com interrupção da utilização dos ácidos e re-introdução após dois dias, ou utilização dos ácidos em dias alternados enquanto persistisse o quadro de maior sensibilidade cutânea. Nenhum caso necessitou interrupção definitiva do tratamento. Complicações como queimaduras ou piora da hipercromia não foram observadas em nenhum caso. Avaliaaão

Grau de Clareamento

Médica

por pertcdo

. adultos

(o ~ 103)

I mês

%

2 meses

%

3 meses

%

6 meses

%

Nenhum

25

24,4

7,8

2

1,9

2

49,5 14,6

8 29

28,1

5

4,9

10

1,9 9,7

17

16,5

10

9,7

20

19,5

28

27,2

56

54,4

45

43,7

26 103

25,2

Discreto

51

Moderado

15

Bom

8 4

7,8 3,9

21

20,4

30

29,1

103

100

103

100

103

100

Otimo Total

Grau de Clareamento

- Adultos

100

(n=103)

Avaliação do Médico ao longo do tempo

60,------------------------------

• Nenhum

.Oiscreto IllModerado (]Bom

o ótimo t rrés

2

3 meses

meses

e rreses

Terrpo

Tabela 1e Figura 1:Avaliação médica ao longo do tempo do grau de c/areamento da hípercromia em adultos submetidos ao tratamento tópico com hkfroquinona, ácido glicólico e âc/ao ret/ná/co. Avallaaão

Grau de Clareamento

Paciente

Nenhum

4

Discreto Moderado

8 17 51

Bom Ótimo Total

23 103

v

ô

meses - adultos

% 3,9 7,8 16,5 49,5 22,3 100

Arquivos Catarinenses de Medicina·

Profissional não-médico 2 2 23 49 27 103

(o ~ 103) %

Médico

% 1,9

1,9 1,9

2 10

9,7

22,3 47,6

20 45

19,5 43,7

26,3

26 103

25,2

100

100

Volume 29· Suplemento 01 . 2000

Grau de Clareamento

- Adultos

(n=103)

60

40~---------------------~~---------------------20~---------------10 ~-------==- __ .-/'Ênhum

Bom

M:>derado

Oscreto

Grau de Clareamento IIJPaciente

0Profissionar

não-médico

I!!!IIIl'Jédico

Tabela 2 e Figura 2: Comparação entre as avaliação médica, do paciente e do profissional não médico quanto ao grau de clareamento após 6 meses de tratamento. Rcaqões adversas Ardência Eritema Descamaaão

ueimadura

36 37 87

35% 35,9% 84,5%

O

0%

Tabela 3: Reações adversas observadas após o tratamento tópico. DISCUSSÃO A cor da pele é determinada por fatores genéticos (fototipos), hormonais e arnbientais.é" Microscopicamente o grau de pigmentação cutânea depende da quantidade de melanina presente na epiderme, produzida pelos melanócitos presentes na camada basa! A fotossensibilidade cutânea é modulada por diversos fatores. O comprimento de onda ultravioleta B é absorvido predominantemente na epiderme, seu efeito mais comum é a produção de eritema. Os raios ultravioleta A penetram mais profundamente, sendo absorvidos na derme, e responsáveis pelo dano crônico à matriz extracelular.'-' Apesar da diminuição do número de melanócitos, a observação de hiperpigmentação é achado frequente em áreas restauradas, principalmente em pacientes de pele mais escura (fototipos IV e V), Alterações morfológicas nos melanócitos em áreas restauradas têm como provável consequência a diminuição do limiar excitatório dos mesmos, levando a maior produção de rnelanina.' A fotoproteção rigorosa por um mínimo de 6 meses é recomendada como uma das maneiras de evitar o aparecimento de hiperpigmentação permanente.' Agentes tópicos podem ser utilizados para temporariamente clarear a pele mas a condição frequentemente retoma se houver falta de adesão ao tratamento a longo prazo." A hidroquinona (1,4 benzenodiol) é um inibidor da enzima tirosinase em duas etapas da melanoqênese.? É um dos agentes que têm sido mais utilizados no clareamento de hipercrornias.Vv hidroquinona foi escolhida por tratar-se de uma substância de efeito bem estabelecido na literatura no tratamento de melasma, manchas senis, lentigo, e de baixo custo.v" A associação do ácido glicólico na terapêutica tópica confere um maior poder clareador à hidroquinona e à ação do ácido retinóico, por aumentar a permeação destes aqentes." O uso do ácido glicólico como agente esfoliante também propiciou melhora aparente na 79


hidratação cutânea, por promover aumento da renovação celular, aumento na espessura da epiderme e formação de um estrato córneo continente. O ácido retinóico tem sido amplamente utilizado no tratamento de pele com fotoenvelhecimento. Os retinóides afetam múltiplas ações biológicas. Como consequência, nota-se um aumento da espessura epidérmica, diminuição dos depósitos de melanina e aumento de ácido hialurônico na derme. Por aumentar a espessura dérmica com o uso prolongado, melhora as propriedades físicas da pele como a elasticidade e retratibitidade." Seu uso pode propiciar o aparecimento de dermatite de contato, devendo descontinuar sua utilização até que o processo inflamatório diminua. As condições que predispõem às reações de hipersensibilidade são antacedentes de atopia e presença de telangiectasia 10cal." O tratamento de hipercromias deve ser encarado dentro de expectativas realistas. Os resultados relatados na literatura, seja com hidroquinona, peeling de ácido glicólico, ácido kójico, os lasers de ablação, são ainda frustantes." Um dos fatores fundamentais para o sucesso da terapêutica é a persistência por parte do paciente em aderir ao tratamento. No caso do paciente queimado, as lesões hipercrômicas são comuns no tegumento que apresenta melanócitos viáveis e hiperreativos. A pele queimada tem susceptibilidade aumentada a componentes normalmente encontrados em produtos tópicos, com maior frequência de aparecimento de dermatites de contato.' A diminuição na quantidade de glândulas sebáceas na pele queimada é outro fator de diminuição da função de barreira e hidratação da pele.' A introdução de agentes clareadores, como a hidroquinona, sobre a pele queimada apresenta ação efetiva, sendo capaz de inibir o processo de melanogênese. Não observamos hipersensibilidade a esta substância nesta dosagem (4%), que pôde ser considerada eficiente na pele queimada. A manutenção dos efeitos clareadores decore da aplicação rigorosa de filtro solar para diminuir os efeitos da radiação sobre o sistema pigmentar. Notamos retorno da hiperpigmentação sempre que o uso de filtro solar foi descontinuado. A cobertura de amplo espectro para UVA e UVB deve ser realizada, para evitar os efeitos eritematogênicos (UVB) e melanogênicos (UVA), conhecidos na pele. . As formulações específicas para a pele queimada devem ser não irritativas, já que este tegumento é menos resistente às agressões ambientais por apresentar manto lipídico insuficiente, representado clinicamente por menor hidratação natural e descamação. O pH não deve ser muito baixo, estando em torno de 3,5 a 4,0. O veículo do ácido glicólico foi sempre semi-neutralizado. O clareamento iniciou-se no primeiro mês, mas foi mais evidente a partir do terceiro mês (83,40% dos pacientes com resultados bom e ótimo). O índice de reações adversas foi baixo, a terapia tópica provocou as seguintes reações relatadas pelos pacientes: sensação de ardência, eritema e descamação . Concluímos que o ácido retinóico, a hidroquinona e o ácido glicólico podem ser utilizados sobre a pele com sequelas de queimaduras, propiciando um bom clareamento das lesões hipercrômicas, desde que seja 80

realizada uma foto proteção eficiente e rigorosa. CONCLUSÃO A aplicação de agentes clareadores e esfoliantes são eficientes para o clareamento de lesões hipercrômicas pós-queimadura, com uso constante e fotoproteção rigorosa. REFERÊNCIAS 1. Poh-Fitzpratrick MB. Skin care of the healed bumed patient. Clin Plast Surg 19 (3): 745-751, 1992. 2. Mariani U, Gomez OS, Carvalho DA, Ferreira MC The tegument resulting from the healing of burns. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 50 (3):140-146, 1995. 3. Maio M. Fundamentos da terapêutica cutânea nas sequelas de queimaduras. In: Queimaduras: abordagem multiprofissional. Frôntis Editorial, 1" ed, 1998. Pág. 79-98. 4. Carvalho DA. Discromia pós-queimadura. In: Queimaduras: abordagem multiprofissional. Frôntis Editorial, 1" ed, 1998. Pág. 77-78. 5. Ellis DAF, Tan AKW. How we do it: Management os facial hyperpigmentation. Joum Otolarylgol 26 (4): 286-289, 1997. 6. leyden, JJ. Treatment of photodamaged skin with topical tretinoin: an update. Plast Reconstr Surg 102(5):1667-1671,1998. Discussion 102(10): 1672-1675, 1998. 7. Domingos MM. Costa MP, Ferreira MC. Skin treatment - prospective study. In Anais do XIV International Congress on Aesthetic Plastic Surgery, São Paulo, 1997. Pág. 71. 8. Garcia A, Fulton JE. The combination of glycolic acid and hydroquinone or kojic acid for the treatment of melasma and related conditions. Dermatol Surg 22: 443-447, 1996. 9. Pathak MA, Fitzpatrick TB, Parish JA. Treatment of melasma with hydroquinone. J Invest Dermatol 76: 324-329,1993. 10. Bessou S, Pain C, Taieb A. Use of human skin reconstructs in the study of pigment modifiers. Arch Dermatol 133: 331-336, 1997. 11. Kligman AM, Grove Gl, Hirose R, leyden, JJ. Topical tretinoin for photodamaged skin. J Am Acad Dermatol 15:836,1986.

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01 - 2000


USO DE CARTILAGEM AURICULAR E FIO DE NYLON NO TRATAMENTO DO LAGOFTALMO PARALíTICO - ESTUDO PRELIMINAR Antonio Sergio Costa Guimarães Prof. Assistente IV da Universidade Federal Fluminense Trabalho realizado nos Serviços de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Universidade Federal Fluminense. R. Erotides de Oliveira, 53 - 2° andar lcaraí - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil CEP: 24230-230 - Email: clinicaguimaraes@ig.com.br DESCRITORES Paralisia Facial, Enxerto, Pálpebras

INTRODUÇÃO

,.

o lagoftalmo paralítico constitui-se num verdadeiro desafio para os cirurgiões que militam no tratamento da paralisia facial, pelo elevado índice de complicações que podem surgir na ausência da oclusão palpebral. A oclusão palpebral insatisfatória, se não tratada de forma conveniente, ocasionará exposição da córnea, levando a ulcerações que poderão determinar até mesmo cegueira. Numerosos procedimentos tem sido empregados na tentativa de solucionar este problema e minimizar o sofrimento dos pacientes. Porém, nenhuma técnica aborda as duas pálpebras, superior e inferior, de forma simultânea. Sendo assim, a técnica ideal ainda não foi encontrada e estão justificadas novas pesquisas. OBJETIVO

o presente estudo tem por objetivo propor uma técnica simples, utilizando enxerto de cartilagem auricular autógeno, para a pálpebra superior, obtida em área adjacente ao campo operatório, e fio de nylon, para a pálpebra inferior, encontrado em qualquer centro cirúrgico ou ambulatório. Trata-se de uma técnica cirúrgica simples e de fácil execução, que certamente será acrescentada ao arsenal terapêutico do lagoftalmo paralítico. M~ODO Foram operados 6 pacientes portadores de lagoftalmo paralítico, sendo 3 após ressecção tumoral do 80 par craniano ( schwannoma ), 2 após paralisia facial idiopática de Sell com mais de dois anos de evolução e 1 caso de paralisia facial congênita. Todos do sexo feminino. Não foram incluídos os pacientes com possibilidade de recuperação espontânea da paralisia facial ou aqueles que fizeram correção do nervo facial com possibilidade de recuperação do lagoftalmo paralítico. Com o paciente em posição ortostática e de olhos abertos, olhando na linha do horizonte, medimos em milímetros (mm) as duas fendas palpebrais. Foram tomadas Arquivos Catadnenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento Of - 2000

medidas do centro pupilar à borda palpebral inferior, do lado paralisado e do lado sadio. A diferença entre elas constitui a parcela de lagoftalmo relativa à pálpebra inferior (fig.1), que ficou entre 1,0 e 2,0 mm. Em seguida, pedimos que o paciente feche os olhos para medirmos, a abertura remanescente da fenda palpebral do lado lesado, que é o lagoftalmo em sua totalidade (fig.2), que ficou entre 4,0 mm e 8,0 mm. A correção do lagoftalmo na pálpebra superior foi obtida com enxerto de cartilagem autógeno, retirada da concha auricular, incluindo o pericôndrio em apenas um dos lados, para que o remanescente, fosse capaz de formar nova cartilagem conchal ". A dimensão horizontal do enxerto de cartilagem foi a mesma da fenda palpebral, em torno de 20 mm, e a dimensão vertical ficou na dependência da fórmula: 2 (LT - LI) para os pacientes idosos e 3 (LT - LI) para os pacientes jovens, onde LT é igual ao Lagoftalmo total e ( L I) a parcela correspondente ao lagoftalmo da pálpebra inferior. A correção do lagoftalmo na pálpebra inferior foi obtida com fio de nylon 4-0. Todas as cirurgias foram feitas com o auxilio de lupa de 3,5 de aumento. A técnica cirúrgica consistiu em: NA PÁLPEBRA

SUPERIOR

A- As cirurgias foram feitas sob anestesia local com vaso constritor, Cloridrato de bupivacaína a 0,5% e bitartarato de epinefrina na proporção de 1:200.000, associado a sedação. A sedação, feita pelo anestesiologista, foi sempre suave, a fim de não impedir a colaboração do paciente, para abrir e fechar as pálpebras, movimento este, importante na avaliação transoperatória da correção almejada, evitando assim, hipo ou hipercorreções. S- A incisão na pele foi no sulco palpebral superior em toda sua extensão e envolveu o músculo orbicular do olho. C- Foram individualizados por dissecção cirúrgica as estruturas anatômicas, o tarso , o músculo levantador da pálpebra com seu tendão correspondente e o músculo de Müller. A inserção tendinosa do músculo levantador da pál81


pebra e do músculo de Müller no tarso, foram desfeitas para a interposição do enxerto de cartilagem auricular. D- O formato do enxerto cartilaginoso foi sempre em fuso, e as dimensões adaptadas ao paciente, tendo como relação as medidas descritas anteriormente. E- O enxerto foi submetido a incisões múltiplas, no sentido de seu menor eixo, abrangendo parte de sua espessura. As incisões foram feitas na face convexa do enxerto e paralelas entre si, para que o enxerto assuma a mesma curvatura do globo ocular. F- O enxerto foi interposto entre a borda superior do tarso e a extremidade desinserida do tendão do músculo levantador da pálpebra e do músculo de Müller, e suturado com fio de nylon 6-0 com pontos separados. G- O enxerto cartilaginoso foi recoberto pelo músculo orbicular do olho. Foram dados pontos em chuleio de nylon 6-0, em dois planos, o plano mais profundo para a síntese da musculatura orbicular e o plano mais superficial para a pele. O chuleio da pele foi retirado com 3 dias e o chuleio profundo com 7 dias. NA PÁLPEBRA INFERIOR

A- Foi utilizado o mesmo procedimento anestésico da pálpebra superior. B- Incisão cutânea transversa com 5mm de comprimento, ao nível da margem orbital lateral, na altura do ligamento (rafe) palpebrallateral. C- Através desta incisão, foi passada uma agulha guia, no nível supra tarsal, o mais próximo possível da rima palpebral, A referida agulha foi exteriorizada quando atingiu o ligamento palpebral rnedial. D- Foi feito uma pequena incisão cutânea transversa com 3mm de comprimento, a fim de individualizar o ligamento palpebral medial, que foi laçado por um fio de nylon 4-0, introduzido no orifício da agulha guia, do item "C". O fio retornou para o canto lateral da pálpebra pela mesma agulha, onde foi ligeiramente tracionado e fixado no periósteo da margem orbitallateral, de forma a atingir a correção desejada para o ectrópio paralítico. E- Apenas um ou dois pontos simples de nylon 6-0, em cada incisão, lateral e medial, foram necessários para o fechamento cutâneo. Obs.: Em ambas as pálpebras, o curativo foi feito com gaze úmida de soro fisiológico gelado. RESULTADO A- Nos dois primeiros casos da série, tiveram indicação de reintervenção pois, ainda não tínhamos o verdadeiro valor da constante de multiplicação, ficando então hipocorrigido. Dos 2 casos, só 1 aceitou a nova cirurgia, e neste, obtivemos o resultado almejado. Em todos os casos ( exceto o que não aceitou a reintervenção ), houve resolução da sintomatologia de dor, ardência, sensação de queimação no globo ocular e lacrimejamento excessivo, exemplo: figura 3 e 4, embora em 1 caso, tenha permanecido 2 mm de lagoftalmo residual após 1 ano e 6 meses de pós-operatório. DISCUSSÃO O tratamento clínico do lagoftalmo tem se mostrado enfadonho e paliativo para os pacientes 7. Vários trabalhos foram publicados desde o início do século XX porém, o que teve maior repercussão foi o Gilles em 1934. Publicações utilizando mola 7.9.10 ou peso 3.7.8.10 na pálpebra superior apresentaram complicações freqüentes de 82

extrusão 12 . Mark May e colaboradores 11 utilizaram cartilagem auricular para corrigir o lagoftalmo da pálpebra inferior, em associação a cantoplastia pela técnica de Bick. Utilização de cantoplastias e cantopexias 1.2.4 têm sido propostas para a correção do ectrópio paralítico da pálpebra inferior, sendo que, as últimas diminuem a fenda palpebral, Sendo assim, o nosso trabalho está plenamente justificado por tratar-se de material autógeno ( cartilagem) e aloplástico (fio de nylon ), usados largamente em cirurgia plástica. CONCLUSÃO Pesquisando vários periódicos e compêndios médicos, nos últimos 50 anos, encontramos apenas um trabalho 6 semelhante ao nosso porém, com metodologia diferente para medição e tratamento da cartilagem a ser enxertada. Além do que, o referido trabalho, só aborda a pálpebra superior. A abordagem das duas pálpebras, superior e inferior, no mesmo ato cirúrgico, nos parece essencial para cura do problema. Apesar do número de pacientes operados ainda ser pequeno e o seguimento pós-operatório de médio prazo, ( excetuando-se o primeiro) todos os casos foram solucionados. Acreditamos desta forma, que a técnica descrita veio para ocupar o seu próprio espaço no arsenal cirúrgico no tratamento do lagoftalmo paralítico. Imaginamos que, sendo executada de forma parcial para a pálpebra inferior, poderemos também tratar outra deformidade de difícil solução, como o ectrópio senil. REFERÊNCIAS 1- Anderson RL, Gordy DO: The Tarsal strip procedure. Arch Ophthalmol 97: 2192-96,1979. 2- Bick MW: Surgical management Ophthalmol 75: 387-89, 1966

of orbital tarsal disparity. Arch

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"RECONSTRUÇÃO EM TRAUMA COMPLEXO DE MEMBRO SUPERIOR: RELATO DE CASO" Virgfnia Piúma Pólvora' Alexandre Wolwacz" , Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. "Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Hospital São Francisco Rua Mostardeiro 333 , Sala 712 Cep 90430-001 Bairro Moinhos de Vento - Porto Alegre - Rio Grande do Sul E-mail: wolwacz@nutecnet.com.br DESCRITORES Trauma, Reconstrução, Membro

INTRODUÇÃO

o trauma é uma das principais causas de morbimortalidade na população economicamente ativa (1). Em membros, frequentemente acomete estrutura óssea e partes moles, com lesões e seqüelas graves. O controle da necrose tecidual e da infecção, através da rotação precoce de retalhos musculares para cobertura das fraturas expostas, tem evitado a instalação do quadro séptico , ao mesmo tempo em que impede a progressão para osteomielite crônica. Estes pacientes, em geral, requerem múltiplas intervenções, bem como a transferência de tecidos diferenciados através da microcirurgia, possibilitando a restauração da função assim como a reconstituição estética. Novos conceitos na abordagem do membro gravemente lesionado e o melhor conhecimento do suprimento vascular tem propiciado melhores resultados (1 ).

posta no terço médio do úmero e perda total do músculo tríceps com avulsão do nervo radial na goteira umeral (fig 1). Apresentava osteomielite do úmero e fratura exposta com fixador externo e tecido de granulação na zona desenluvada. Devido ao quadro infeccioso local com repercussão sistêmica foi iniciado tratamento com vancomicina ,metronidazol e amicacina, e debridamento ósseo imediato.

OBJETIVOS Os autores relatam o caso de um paciente com trauma complexo de membro superior com risco de septicemia e iminente amputação do braço esquerdo, analisando a sequência do tratamento e comparando com dados descritos na literatura para este tipo de situação. São salientados aspectos fundamentais na abordagem destas situações em que existe destruição óssea considerável , lesão neural e de partes moles. MÉTODO

Relato de Caso Paciente masculino, 33anos, sofreu acidente automobilístico em 13/08/1998, sendo encaminhado no 26° pós trauma com desenluvamento completo do braço esquerdo (excetuando-se uma estreita faixa de pele na face interna do mesmo), fratura cominutiva exArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

Fig 1:Pré-operatório da rotação do Latissinus Dorsi Em 11/09/1998 realizou-se novo debridamento de área desvitalizada do úmero proximal ao foco da fratura. Na ocasião foi feito enxerto de pele parcial na zona desenluvada do membro, a qual representava aproximadamente 90% do braço. Em 17/09/1998, foi submetido a novo debridamento retirando-se o terço médio do úmero e realizando-se no mesmo tempo cirúrgico rotação do músculo grande dorsal para cobertura do defeito ósseo e substituição do músculo tríceps. Enxerto de pele parcial foi realizado sobre este músculo em 29/09/1998 e 35 dias após foi submetido à enxerto ósseo de crista ilíaca para preenchimento do defeito urneral, O paciente recebeu alta hospitalar, durante os 3 meses seguintes houve reabsorção parcial do enxerto ósseo impedindo a união destes fragmentos com o úmero devido à presença de Pseudomonas aeruginosa no local, permanecendo durante todo este periodo sob tratamento antibiótico. Em 03/03/1999 nova intervenção cirúrgica sob tratamento endovenoso com Ciprofloxacin, retirou o osso 83


acometido pela osteomielite tendo como resultado defeito ósseo de aproximadamente 15cm ( fig 2).

Fig 2' Zona Receptora Pré-fíbula livre. Após período de 3 meses sem evidência de infecção foi realizada transferência microcirúrgica de fíbula livre com 17cm de comprimento ( fig 3). Concomitantemente o paciente apresentava lesão de tronco superior do plexo braquial a qual apresentou recuperação completa. A paralisia do nervo radial foi tratada com transferência tendinosa no antebraço. Após 1 ano e 7meses o paciente recuperou a estabilidade do membro com restrição de apenas 20° na extensão do cotovelo sendo possível elevar à 90° o ombro (fig 4) e manter dorso f1exão do punho à 10°, com extensão de dedos. Apesar do aspecto estético ainda necessitar reparos, o paciente reassumiu suas atividades usuais.

Fig 3: Fíbula livre

de necrose tecidual e de comprometimento ósseo. Yaremshuck (2) revisou conceitos que contra indicavam a cobertura de partes moles precocemente e demonstrou as vantagens de realizá-Ia de preferência dentro dos primeiros 17 dias, tão logo a área de lesão esteja definida, o que foi corroborado em outros relatos(3,4,5,6). No caso descrito o paciente foi encaminhado no 26° dia de evolução do trauma, quando até então nenhuma medida definitiva para tratamento das lesões havia sido tomada. O retardo no encaminhamento para tratamento definitivo resultou em período mais longo de exposição umeral, contribuindo para o difícil controle da osteomielite. A osteomielite no canal medular impediu a integração do enxerto de crista ilíaca, aumentando a extensão do defeito ósseo e norteando a escolha da transferência de fíbula livre para o úmero. Vários autores relatam as vantagens da transferência de um segmento ósseo baseado em pedículo vascular para a reconstrução do membro superior (7,8 ) . A manutenção da integridade circulatória endostal e periostal pelas microanastomoses vasculares possibilita a sobrevivência dos osteoblastos transferidos, configurando um processo de integração diferente do processo de substituição que ocorre nos enxertos não vascularizados. Estudos experimentais evidenciam maior rapidez no processo de estabilização óssea permitindo reinício da atividade motora mais precocemente (9,10). A arteriografia foi realizada apenas para exame dos vasos receptores no membro traumatizado , a qual mostrava artéría braquial pérvia. É importante salientar que muitas vezes mesmo com arteriografia normal, podemos encontrar paredes de vasos danificadas extendendose além dos limites do local traumatizado, com patência inadequada para microanastomoses. Tang (11) relatou o acompanhamento de 46 casos reconstruídos com fíbula livre para membros superiores. Todos foram acompanhados radiologica e funcionalmente, revelando reabilitação satisfatória na maioria deles. No presente caso, a formação de calo ósseo ocorreu em 5 meses, o que permitiu a retirada precoce do fixador externo e manutenção da tala por maís 2 meses. Minami e cols (12) detectaram fusão óssea em menos de 10 meses para 17 pacientes submetidos à fíbula livre pós ressecção de tumores em membros, além de detectar melhores resultados funcionais para a reconstrução de membro superior comparativamente ao membro inferior. CONCLUSÃO

Fig 4: Paciente no Pós-operatódo tardio.

DISCUSSÃO Dentre as inovações no tratamento do trauma complexo devemos salientar o uso precoce de retalhos musculares para a cobertura de fraturas expostas, muitas vezes na fase aguda, quando se tem delimitação da zona 84

Concluímos ser de fundamental importância para o sucesso do tratamento do trauma complexo de membro superior o encaminhamento precoce destes pacientes para instituições onde possa iniciar-se as grandes reconstruções, incluindo aqui retalhos microcirúrgicos para perdas teciduais e exposições ósseas extensas a fim de minimizar a ínstalação das complicações infecciosas e obter-se o mais alto nível de recuperação funcional. A fíbula livre neste caso preenche os requisitos básicos para substituição de extensa perda do úmero, permanecendo como indicação preferencial para reconstrução de perdas ósseas em membros superiores. REFERÊNCIAS Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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1- VASCONEZ HC, OISHI S. Soft tissue coverage of the shoulder and brachium. Orthop Clin North Am 24:435-48,1993 2- YAREMCHUCK MJ, BRUMBACK RJ, MANSOS PN, BURGESS AR, POKA A, WEILAND AJ. Acute and definitive management of traumatic osteocutaneous defects of the lower extremity. Plast Reconstr Surg; 80: 1-12,1987 3- RODIER-BRUANT C, MEYER C, WILK A, KEMPF Y. Treatment of complex loss of substance in acute leg injuries. J Chir Paris; 130:30914,1993 4- DANIEL RK. Discussion on Yarenchuck MJ et aI. Acute and definitive management of traumatic osteocutaneous defects of t)e lower extremity. Plast Reconstr Surg; 80:13-14,1987 5- HORCH RE; STARK GB . The rectus abdominis free flap as na emergency procedure in extensive upper extremity soft-tissue defects. PIas!. Recons!. Surg. 1999 , Apr; 103 (5): 1421-7. 6- VISSER PA, HERNMRECKAS, PIERCE GE, THOMAS JH, HARDIN CA. Prognosis of nerve injuries incurred during acute trauma to peripheral arteries. Am J Surg 1980 Nov; 140 (5): 596-9. 7- HYRAIAMA T, SUEMATSU M, INOUE K, BAITOH C, TAKEMITSUY: Free vascularized bone grafts in reconstruction of lhe upper extremity. J Hand Surg 10B: 169-175, 1985 8- WEILAND AJ, KLEINERT HE, KUTZ JE, DANIEL RK: VASCULARIZED BONE GRAFTS in the upper extremity . pp. 605-625. In Serafin O Buncke JH Jr: Microsurgical composite tissue transplantation. CV Mosby, ST. Louis 1979 9- WEILAND AJ, PHILLlPS TW, RANDOLPH MA: Bone grafts: a radiologic, histologic and biomechanical model comparing autografts, allografts and free vascularized bone grafts. Plast Reconstr, Surg74: 368-379, 1984 10- DEE P, LAMBRUSCHI PG, HIEBERT JM: The use ofTc-99m MDP bone scanning in the study of vascularized bone implants. J Nucl Med 22: 522-25, 1981 11- TANG CH: Reconstruction of the bones and joints of the upper extremity by vascularized free fibular graft: repor! of 46 cases. J. Reconstr. Microsurg 8:285-92, 1992 12- MINAMI A; KUTSUMI K; TAKEDA N;KANEDA K. Vascularized fibular graft for bone reconstruction of the extremities after tumor resection in limb-saving procedures. Microsurgery 16:56-64, 1995.

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ANTIBiÓTICO

PROFILÁTICO EM MAMOPLASTIA REDUTORA • Máximo Augusto Nardelli Pedro Alexandre da Motta Martins ••• Pedro Djacir Escobar Martins

• Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospdal São Lucas da PUCRS •• Cirurgião Plástico e Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS '''Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS Av. Ipiranga, 6690 - CEP 90610-000 Porto Alegre - RS - email: pemar@pucrs.br DESCRITORES Mama, Antibiótico, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO

o uso de antibiótico profilático em cirurgia, na tentativa de diminuir a incidência de infecção pós-operatória, tem sido extensivamente estudado nos últimos vinte anos. É de consenso que o uso do antibiótico profilático, em dose única, em procedimentos considerados potencialmente contaminados e limpos que utilizam um corpo estranho, reduz a incidência de infecção de ferida no pósoperatório. Em muitos procedimentos cirúrgicos em que o risco de infecção é relativamente baixo e a infecção pós-operatória pode ser estimada adequadamente, o papel do antibiótico profilático é menos claro. Este é o caso das mamoplastias redutoras, onde o uso do antibiótico profilático de rotina é controverso. OBJETIVOS 1. Determinar a eficácia do antibiótico profilático, na diminuição da incidência de infeção de ferida operatória, em pacientes submetidos a mamoplastia redutora. 2. Avaliar características dos pacientes que possam estar associadas a um risco maior de infeção de ferida operatória ou de outras complicações. MatrODO Este estudo avaliou 69 pacientes submetidas a mamoplastia redutora, no período de março a outubro de 1999, divididos em 3 grupos: A - 21 pacientes que não receberam antibiótico profilático; B - 23 pacientes que receberam 1 dose de antibiótico profilático; C - 25 pacientes que receberam 4 doses (24h) de antibiótico profilático. A decisão de quem receberia antibiótico profilático foi aleatória. Foram analisados os índices de infecção de ferida operatória e outras complicações ( hematoma, seroma, epidermólise, deiscência, etc.). Fatores de risco individuais também foram estudados. Estes fatores de 86

risco incluem idade, obesidade, história de tabagismo, tempo de transoperatório e volume de tecido ressecado. O antibiótico utilizado foi a cefalotina , que era administrada até 1 h antes do procedimento, pelo anestesista , sem o conhecimento dos autores do trabalho A técnica cirúrgica utilizada foi a mesma em todos os casos (técnica de Pitanguy), e as cirurgias realizadas pelos médicos residentes do serviço. RESULTADOS O índice de infecção de ferida operatória (FO) foi: 4% no grupo A, 4,3% no grupo B e 4% no grupo C. O índice de outras complicações foi de: 19% no grupo A, 13,4% no grupo B e 16% no grupo C. Fatores de risco, que poderiam contribuir para índices maiores de infecção e, então, teriam benefícios com o uso do antibiótico profilático, foram analisados. Pacientes com índice de Massa Corporal (IMe) < 27 apresentaram índices de infecção de FO de 1,81% e 10,9% de outras complicações. Pacientes com IMC > 27 apresentaram índices de 14,28% de infecção de FO e de 35,7% de outras complicações. Pacientes menores de 40 anos apresentaram índices de 3,3% de infecção de FO e 13,3% de outras complicações. Pacientes maiores de 40 anos apresentaram índices de 5,1% de infecção de FO e 17,9% de outras complicações. Pacientes sem história de tabagismo apresentaram índices de infecção de FO de 0% e de 14,2% de outras complicações. Pacientes com história de tabagismo apresentaram índices de 11,1% de infecção e 18,5% de outras complicações. Pacientes com tempo cirúrgico < 2:30 h apresentaram índices de infecção FO de 0% e 13% de outras complicações. Paciente com tempo cirúrgico> 2:30 h apresentaram índices de 6,5% de infecção de FO e 17,3% de outras complicações. Pacientes com volume de tecido ressecado < 700mg apresentaram índices de 3,1% de infecção de FO e 10,3% Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


de outras complicações, enquanto que ressecções > 700mg apresentaram índices de 15% de infecção FO e 20% de outras complicações.

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13. PLATT, R.; et aI.. Perioperative antibiotic prophylaxis for hemiorrhaphy and breast surgery. The New England Joumal of Medicine, 322 (3) : 153-160, Jan 1990.

DISCUSSÃO Não existe diferença estatisticamente significativa nos índices de infecção de FO ou de outras complicações entre os grupos analisados neste estudo. Comparando os fatores de risco individuais, evidenciou-se que o índice de infecção de ferida operatória foi maior em pacientes obesos ( IMC> 27), tabagistas e com o tempo transoperatório > 2:30 h, mas não foi alterado pelo uso do antibiótico profilático, Outras complicações (seroma, hematoma, epidermólise, deiscência, etc.) tiveram índices maiores em grandes ressecções de tecidos ( > 700mg) e em pacientes obesos (IMC>27), mas também não foram alterados pelo uso do antibiótico profilático.

14. SERLETTI, J.M.; et aI.. Efficacy of prophylactic antibiotics in reduction mammoplasty. Annals of Plastic Surgery, 33 (5) : 476-480, Nov 1994. 15. SILVER, A; et aI.. Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures. The American Joumal of Surgery, 171 : 548-551, Jun 1996 16. WITIMANN, O.H.; SCHEIN, M.; Let us shorten antibiotic prophylaxis and therapy in surgery. The American of Joumal Surgery, 172 (suppl 6A) : 26S-32S, Oec 1996.

CONCLUSÕES Comparando os grupos, concluímos que o uso do antibiótico profilático em mamoplastias redutoras, neste estudo, não foi eficaz em reduzir os índices de infecção de ferida operatória ou de outras complicações. Pacientes obesas (IMC>27), tabagistas e com um tempo cirúrgico> 2:30h, apresentaram índices maiores de infecção de ferida operatória. Outras complicações (seroma, hematoma, epidermólise, deiscência), tiveram índices maiores em pacientes obesas (IMC>27) e em ressecções de tecido> 700mg. REFERÊNCIAS 1. AMLANO, P.E; et aI.. A prospective, double-blind, placebo-controlled trial of a single dose of azithromycin on postoperative wound infections in plastic surgery. Plastic And Reconstructive Surgery, 96 (6) : 13781383, Nov 1995. 2. ASTON,S.J.; et aI.. Grabb and Smith's Plastic Surgery; 5" Ed.; 725752; 1997. 3. BURKHAROT, B.R; et aI.. Capsular contracture: a prospective study of the effect of local antibacterial agents. Plastic And Reconstructive Surgery,77 (6) : 919-929,Jun 1986. 4. CHALKIAOAKIS,G.E.; et aI.. Preincisional single-dose ceftriaxone for the prophylaxis of surgical wound infection. The American Joumal of Surgery, 170: 353-355, Oct 1995. 5. GYLBERT, L.; et aI.. Preoperative antibiotics and capsular contracture in augmentation mamrnaptasty. Plastic And Reconstructive Surgery, 86 (2) : 260-266, Aug 1990. 6. HOLZHEIMER, RG.; et aI.. The challenge of postoperative infections: does the surgeon make a difference? Infection Control And Hospital Epidemiology, 18 (6) : 449-454, Jun 1997. 7. KRIZEK, T.J.; et aI.. The use of prophylactic antibacterials in plastic surgery: a 1980s update. Plastic And Reconstructive surgery, 76 (6) : 953-963, Oec 1985. ,.

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Surgical infections: prevention and treatment -

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FERIMENTO POR ARMA DE FOGO EM NERVO PERIFÉRICO Luiz Fernando Franciosi "Susana Fabíola Mueller", Renato Luiz Rodrigues dos Santos' 'Chefe do Serviço de Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Ctisto Redentor. Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. "Cirurgiã Plástica "*Residente de Cirurgia Plástica Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica Dr. Antônio Costa Estima e Serviço de Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Cristo Redentor (HCR) - Porto Alegre, RS Luiz Fernando Franciosi R. Quintino Bocaiúva, 655 - Conj. 402 - Porto Alegre - RS franciosi@poboxes.com DESCRITORES Ferimento Por Arma de Fogo, Regeneração Nervosa, Nervo

RESULTADOS INTRODUÇÃO Os ferimento por arma de fogo são geralmente classificados como de alta ou baixa velocidade. Os ferimentos de alta velocidade são identificados como aqueles produzidos por projetil que atinge uma velocidade maior que 2000 pés por segundo (ftlsec). Nos de baixa velocidade os projetis alcançam velocidades menores que 2000 ftI sec [9]. Exemplos incluem o rifle calibre 0.22 (1100 -1200 ftlsec), o calibre 0.45 ( 850 ftlsec) e o calibre 0.38 (600 800 ftlsec). O efeito destrutivo aos tecidos depende da energia liberada no disparo, que depende da massa, velocidade, rotação e ângulo de incidência do projetil. Os elementos nervosos são raramente danificados por um impacto direto, mas freqüentemente por ondas de choque e cavitação causando sua compressão e estiramento. A recuperação espontânea pode acontecer em um significativo número de casos [6].

No período em estudo 131 pacientes foram atendidos pelo Serviço de Microcirurgia do HCR por apresentar ferimento por arma de fogo acometendo nervos periféricos. Destes, 113 eram homens e 18 mulheres. A média de idade foi de 37 anos, variando entre 2,5 e 77 anos. Trinta e oito por cento dos ferimentos atingiram o plexo braquial. O nervo facial e o nervo ciático foram atingido cada um deles em 11% dos casos. O tempo médio transcorrido entre o ferimento e a primeira consulta no nosso serviço foi de 5 meses. Dos pacientes atendidos, 71 tiveram acompanhamento subsequente. Destes, 36 obtiveram recuperação espontânea não necessitando de tratamento cirúrgico. O tempo médio da melhora foi de 3 meses. Dos pacientes que não melhoraram, 34 realizaram cirurgia. As cirurgias realizadas foram: neurólise 38%, reparação nervosa com enxerto 15% e reparação nervosa sem enxerto 9%. O tempo médio transcorrido entre o acidente e a primeira cirurgia foi de 13 meses.

OBJETIVO DISCUSSÃO Analisar a conduta e os resultados obtidos frente a casos de ferimento por arma de fogo sobre nervos periféricos atendidos no Serviço de Microcirurgia do HCR, confrontando os resultados obtidos com os da literatura. MÉTODO Foram estudados retrospectivamente os pacientes atendidos no Serviço de Microcirurgia do HCR no período de janeiro de 1986 a junho de 1999. Uma vez respeitados os critérios de inclusão pré determinados (registros completos, revisões periódicas e documentação fotográfica dos casos cirúrgicos), procedeu-se o resgate das informações a partir das fichas clínicas dos pacientes. Desta forma, 131 pacientes foram incluídos no estudo.

88

Os ferimentos por arma de fogo ocorridos na vida civil são provocados, basicamente, por projetis de baixa velocidade. Os aspectos característicos destes ferimentos são os distúrbios de compressão dos tecidos provocados por ondas de choque e cavitação que muitas vezes resultam em perda de função sem ruptura do nervo periférico [1]. A indicação e o momento para a realização do tratamento cirúrgico destas lesões permanece controverso. Nulsen and Slade demonstram que os melhores resultados foram obtidos com uma exploração precoce do ferimento. Se uma lesão nervosa fosse encontrada, a ressecção era retardada de 3 a 6 meses para permitir uma possível melhora espontânea [3]. Similarmente, Kline indicou cirurgia se, no exame clínico, houvesse perda completa na distribuição sensitiva ou motora de um ou mais elementos nervosos persistindo por pelo menos 4 Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

01 - 2000

:.....


meses [2]. Rakolta and Omer notaram que a recuperação espontânea pode ser retardada acima de 11 meses sem excluir a possibilidade de recuperação [5]. Em um estudo prospectivo de 595 ferimentos por arma de fogo ocorridos na Guerra do Vietnã, Omer determinou que houve recuperação espontânea em 227 dos 331 (69%) ferimentos por projetis de baixa velocidade e 183 dos 264 (69%) nos de alta velocidade [4]. Em nosso estudo tivemos 51% de recuperação espontânea o que acompanha a literatura. De acordo com os autores citados, poderá haver ou não degeneração walleriana. Nos casos em que a lesão provocar degeneração, a recuperação funcional é mais demorada podendo não acontecer no caso de neurotmesis [7] ou nas lesões IV e V de Sunderland [8]. Nestes casos é imperiosa a atuação do cirurgião na reconstrução do segmento perdido. Por outro lado, pode haver lesão de apenas alguns fascículos ou uma neuropraxia do nervo comprometido, o que reforça a contra indicação do tratamento cirúrgico imediato. Quando as lesões não atingem os graus mais elevados de Sunderland nem a axoniotmesi ou neurotmesis de Seddon o que se vê é uma recuperação gradativa dos movimentos e/ou da sensibilidade perdida. Na eventualidade de após um determinado tempo estes pacientes não tiverem absolutamente nenhuma recuperação, eles devem ser avaliados com eletromiografia e levados a cirurgia. O tempo depende da localização da lesão e da quantidade de fascículos envolvidos. Lesões distais terão uma recuperação mais rápida. De uma maneira geral o tempo que deveríamos esperar seria de 3 a 4 meses dependendo da lesão. Este tempo ideal nem sempre é possível quando tratamos de pacientes da previdência social, visto que as filas de espera para atendimento lhe proporcionam chegar ao nosso serviço 5 meses após a lesão. Destes, em torno de 45% não conseguem completar a avaliação. Os que não melhoram espontaneamente e que vencem os entraves burocráticos estão prontos para cirurgia em média com 13 meses pós lesão o que sabidamente pioram os resultados. Convém salientar que o número de casos apresentados neste relato foram obtidos em período de paz em uma sociedade civil, sendo somente superado na literatura pesquisada por trabalhos realizados com ferimentos de guerra.

3. NULSEN FE, SLADE Ww. Recovery following injury to the brachial plexus.ln Woodhal B. Beebe Gw. eds. Peripheral Nerve Regeneration. A follow-up Study of 3656 World War " Injuries. Washington, DC. Government Printing Office; 1956; 389-408. 4. OMER GE Jr. Results of Untreated Peripheral Nerve Injuries. C/in. Orthop.1982; 163:15-19. 5. RAKOLTA GG, OMER GE Jr. Cornbat-sustained ries. Surg. Gynecol. ObsteI. 1969; 128:813-.

femoral nerve inju-

6. SAMARDZIC MM, RASULlC LG, GRUJICIC DM. Gunshot Injuries to the Brachial Plexus. The Joumst o/ Trauma. 1997; 43(4):645-649. 7. SEDDON HJ. Three types of nerve injury. Brain. 1943; 66:237-. 8. SUNDERLAND S. Nerve and Nerve Injuries. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1972. 9. XINAN L, YINQIU L, LEI C. The Effect of Indirect Injury to Peripheral Nerves on Wound Healing after Firearm Wounds. The Joumalor Trauma. 1996; 40(3):S56-59.

CONCLUSÃO

,.

De acordo com a experiência reportada, nos sentimos habilitados em concluir que o ferimento por arma de fogo que acomete o nervo periférico pode algumas vezes ter recuperação espontânea. A cirurgia está indicada se a lesão não mostrar melhora eletromiográfica ou funcional em um período de 3 a 4 meses. REFERÊNCIAS 1. HOWLAND WS Jr., RITCHEY SJ. Gunshot practice. J. Bone Joinf Surg. 1971; 53:47-.

fractures

in civilian

2. KLlNE DG, HACKETT ER. Reappraisal of timing for exploration of civilian peripheral nerve injuries. Surgery1975; 78:54-. Arquivos Catannenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

89


REPARAÇÃO DE LESÕES DO MEMBRO SUPERIOR COM RETALHO ULNAR Guilherme Madruga',

Luiz Femando Franciosi ", Susana Mueller "', Kaísa Justo " Vinicius Camargo····

Patrícia

Bissacotti"?"

• - Residente De Cirurgia Plástica Hed - Dr. A.C. Estima Membro TItular Sbcp, Chefe Do Serviço De Microcirurgia Do Hcr - Ghc, Preceptor Do Serviço De Cirurgia Plástica Dr. Ac Estima ••• - Cirugiã Plástica, •••• - Residente De Cirurgia Plástica Do Hcr Trabalho Realizado No Serviço De Microcirurgia Reconstrutiva - Hospital Cristo Redentor - (Hcr) Ghc E Serviço De Cirurgia Plástica - Hospital Ernesto Dornelles-Hed - Dr. Ac. Estima - Porto Alegre - Rs Fernandes vieira-101/501-bom fim-poa-cep:90035091 e-mail:gmadruga@ig.com.br DESCRITORES Retalhos Cirúrgicos, Ulnar, Reconstrução

INTRODUÇÃO Para a cobertura de perdas de substância do membro superior são indicados inicialmente os enxertos de pele. Sua utilização entretanto, encontra limitações quando há exposição de vasos e tendões. Nestes casos há indicação de cobertura com retalhos". Dentre estes, o retalho ulnar, descrito inicialmente por Lovie em 1984 7 tem se mostrado uma opção interessante no tratamento das lesões complexas do membro superior. Muito embora sua confecção sacrifique inicialmente a artéria ulnar, é possível utilizá-Ia sem provocar nenhuma deficiência circulatória para a mão. É um retalho fasciocutâneo delgado, e de relativa facilidade de execução 3. O retalho ulnar tem oportunizado o tratamento de lesões complexas num só tempo cirúrgico. A zona doadora ocasionalmente necessita ser enxertada, o que pode provocar um resultado estético desfavorável especialmente em pacientes do sexo feminino. De janeiro a dezembro de 1999 o retalho ulnar foi utilizado em 6 pacientes em nosso serviço , com excelentes resultados.

DESCRiÇÃO DA T~CNICA

Inicia-se a dissecção buscando o feixe neurovascular ulnar junto ao punho, entre os tendões do flexor ulnar do carpa e o flexor superficial dos dedos. Isola-se o nervo ulnar das artérias e veias. Proximalmente, a veia basílica e o nervo cutâneo medial do antebraço serão também isolados. A seguir, incisa-se toda a borda do retalho em toda a profundidade englobando inclusive a fáscia profunda. A porção medial do retalho, é dissecada sobre o flexor ulnar do carpa, o qual é retraído medialmente para expor os vasos ulnares enquanto a lateral, é dissecada por sobre o flexor superficial dos dedos (figuras1-2). Após a dissecção total clarnpea-se a artéria ulnar na sua porção proximal e observa-se a qualidade do fluxo retrógado. Quando o retalho é confeccionado muito proximalmente, para chegar até a mão, pode-se ligar a ulnar um pouco antes da sua anastomose com a interóssea comum.

OBJETIVO O objetivo deste trabalho é comparar o retalho ulnar com o retalho antebraquial radial e o interósseo posterior. Colocar suas vantagens, descrever a técnica utilizada na sua confecção e apresentar alguns resultados obtidos. MÉTODO Durante o ano de 1999, foram selecionados 6 pacientes do sexo masculino, com idades variando de 18 a 47 anos. Quatro pacientes portavam lesões provocadas por queimadura elétrica e 2 por acidentes com máquinas. Em todos os casos foi utilizado o retalho ulnar baseado no fluxo sangüíneo retrógrado ou invertido, sendo que do total, dois pacientes foram submetidos a reconstrução tendinosa no mesmo tempo cirúrgico. 90

Arou/vos Catàrínenses de Medicina -

votamo 29 - Sup/emeato

01 - 2000


RESULTADOS Seqüência para realização do retalho ulnar: Sexo M

Idade

M

38

M

47

M

30

M

36

M

29

18

Curso clfnico Infecção com perda de substância no terço distal do antebraço e exposição óssea. Retalho ulnar. Fístula borda retalho reconstrução Queimadura 3° grau mão com Retalho ulnar e material plástico. Lesão tendinosa. Sem intercorrências tendinosa ulnar. elétrica mão na Retalho livre Sem Queimadura região hipotenar esquerda com intercorrências exoosícão óssea elétrica extensa Retalho ulnar sem intercorrências Queimadura sobre mão os da metacarooratanoeanos ulnar e reconstrução Atropelamento com perda de Retalho substância cutãnea e tendinosa tendinosa. Pequena área de cícatrízacão oor Senunda intencão do antebraco elétrica extensa Retalho ulnar para região do punho Queimadura amputação com mão e E. Sem intercorrências antebraço O. Grave lesão no antebraco e nunho E Diaanóstico Acidente cem máquina agrfcola. Fratura exposta antebraço

Nenhuma complicação vascular foi observada, assim como problemas de acomodação do retalho e, tampouco deficiências circulatórias ou queixas parestésicas na mão. DISCUSSÃO A confecção do retalho ulnar armazena na literatura internacional centenas de casos com sucesso. A condição necessária para a sua realização é que a artéria radial e as arcadas vasculares estejam intactas para a manutenção da circulação da mão e do retalho, a qual pode ser observada com a realização do teste de Allen, observando sempre a sua limitação". A utilização do retalho ulnar parece ser menos danosa ao membro superior em relação ao retalho antebraquial radial e de mais fácil execução do que o retalho da artéria interóssea posterior, não necessitando anastomoses microcirúrgicas. O retalho ulnar comparado ao antebraquial radial tem vantagens como a pele que recobre o retalho possuir excelente qualidade, com espessura fina e menor quantidade de células adiposas e folículos pilosos 3. Existe ainda a possibilidade da utilização muscular para a cobertura de cavidades osteomielíticas, assim como a utilização de componentes ósseos; uso de componentes neurossensoriais 1 ou ainda microcirurgia para o seu uso como retalho livre 2. O sítio doador pode ser suturado com fechamento por primeira intenção ou enxerto de pele fina se necessário". Apresenta poucas sequelas no sítio doador pois, a cicatriz no antebraço usualmente alcança bom resultado estético quando realizada a sutura direta, além da situação proximal do retalho no lado ulnar ser menos óbvia em relação ao lado radial.

Resumo dos aspectos clínicos

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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Em contra partida, algumas são as desvantagens encontradas na realização do retalho ulnar, entre elas, a dificuldade para o fechamento da zona doadora por primeira intenção nos casos que necessitam maior quantidade de tecido para cobertura da zona receptora; e ainda, durante a separação da artéria do nervo ulnar, a dissecção pode resultar num rompimento da vascularização extrínseca do nervo causando alterações na sensibilidade, intolerância ao frio ou fraqueza. CONCLUSÃO Os autores concluem que o retalho ulnar é uma boa opção para a reconstrução de lesões do membro superior , considerando-se sua relativa facilidade execução, oferecendo várias vantagens em relação a outros retalhos citados. REFERÊNCIAS 1 - Bertelli JA; Paglieri A. The neurocutaneous flap based on the dorsal branches of the ulnar artery and nerve: a new flap for extensive reconstruction of the hand. Plast Recontr Surg, 26(6):1537-43 May 1998. 2 - Glasson DW; Lovie MJ. The ulnar island flap in hand and forearm reconstruction. Br J Plast Surg, 41(4):349-53 Jul 1988. 3 - Guimberteau JC; Goin JI; Panconi B; Schuhmacher 8. The reverse ulnar artery forearm island flap in hand surgery: 54 cases. Plast Reconstr Surg, 81(6):925-32 Jun 1988. 4 - Ikuta Y; Kimori K. Flap reconstruction Med Singapore, 24(4):124-1301995.

in the upper limb. Ann Acad

5 - Jones BM; O'Brien CJ. Acute Ischaemia of the hand resulting from elevation of a radial forearm flap. Br J Plast Surg, 38, 396 1985. 6 - Koshima I; Uno T; Fukuda H; Soeda S. The ulnar free forearm flap. Ann Plast Surg, 18 (1):24-9 Jan 1987. 7 - Lovie MJ; Duncan GM; Glasson DW. The ulnar artery forearm free flap. Br J Plast Surg, 37(4):486-92 Oct 1984.

92

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


MAMOPLASTIA VERTICAL

- ESTUDO DE 116 CASOS

José Cartos De Miranda" Miriam Fialka" Lincoln Graça Neto'" 'Membro Titular Da Sbcp Professor Da Residência De Cirurgia Plástica Huec •• Especialista De Sbcp •• , Residente De Cirurgia Plástica Huec Clínica José Carlos De Miranda - Curitiba Pr DESCRITORES Mama Redutora, Técnicas Operatórias, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO As técnicas utilizadas para redução do tamanho da mama guardam suas características originais e são basicamente as mesmas há 35 anos", OBJETIVO Apresentar a análise de 116 pacientes portadoras de hipertrofia mamária tipo I a 111, com ou sem ptose, operadas pela técnica de Peixoto de cicatriz resultante vertical, com a descrissão da técnica e modificações pessoais. MÉTODO

o método de estudo consiste da análise retrospectiva, através de protocolo específico, do prontuário médico de 116pacientes submetidas a mamoplastia redutora pela técnica de Peixoto modificada operadas entre janeiro de 1989 e dezembro de 1999 em clínica de cirurgia plástica de Curitiba, Pr. O protocolo inclui os seguintes dados: nome, idade, profissão, classificação da hipertrofia mamária (grau 1,11,111 e IV) presença ou não de ptose mamária, tempo de acompanhamento pós-operatório, complicações pós-operatórias precoces e tardias. Inclui-se também a análise de fotos no pré-operatório e no pós-operatório de 2 meses a 2 anos.

através da manobra bidigital, terminando o desenho no ponto C o qual se encontra de 1cm até 3 cm acima do ponto D, sulco submamário (foto 1). Efetua-se a decortificação da pele em toda a área e confecção de um pequeno retalho dermo-gorduroso de pedículo inferior que variará de 3 a 7 cm de comprimento, o qual preenchendo o pólo inferior irá evitar depressão local. Solta-se toda a base da mama e os retalhos laterais são liberados até a área limite de ressecção glandular planejada, tendo como parâmetro de descolamento, a intersecção glândulo-gordurosa. Procede-se então a amputação ou não da base da glândula mamária conforme se queira o volume final da mama. Podemos também, se quisermos reduzir a amplitude da base do cone, efetuarmos uma ressecção mediana em quilha. Procede-se finalmente, a montagem e sutura das mamas, utilizandose de rotina na área justa CAM, o recurso da cerclagem da pele utilizada por 8enelli e denominada "round block". De importância a citar, temos também a imobilização circunferencial da mama com micropore. RESULTADOS Foram analisados um total de 116 pacientes, sendo a idade mínima de 15 anos e máxima de 45 anos. A média de idade foi de 27,3 anos. Em relação a classificação da hipertrofia mamária, a maioria das pacientes apresentava hipertrofia grau II (tabela 1, fotos 2a e 2 b, 3 a e 3 b). O tempo médio de acompanhamento pós-operatório foi 1 ano 2 meses.

TécNICA

A técnica para remoção da pele toma por base medidas obtidas através do pinçamento bidigital, avaliando o excedente cutâneo, e descontando 1 cm para a pele situada entre os dedos, obtendo-se então o ponto superior A. Utilizando-se medidas idênticas a do mamilo ao ponto A, com a ajuda de um compasso, marca-se toda a cúpula (porção superior). Para a porção inferior utiliza-se o mesmo método até o ponto B. Para o pólo inferior da mama, procede-se também a avaliação do excedente de pele Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

Tabela 1- Classificação da Hiperfrofia Mamária n Grau I 27 Grau 11 68 Grau 111 21

% 23,2 58,6 18,2

As complicações pós-operatórias precoces mais comuns foram hematoma e infecção da ferida cirúrgica (tabela 2). Em relação às complicações pós-operatórias tardias, a mais comum foi o enrugamento de pele na cicatriz vertical (tabela 3). 93


Tabela 2 - Complicação Pós-operatória Precoce Hematoma Infecaão ferida Seroma Sofrimento CAM Sofrimento de pele

O/o

n 2 I I

0,8 0,8

O O

-

1,7

-

Tabela 3 - Complicação Pós-operatória Tardia Enrugamento pele vertical Alongamento da vertical Cicatrizes alargadas Assimetria da forma Assimetria do CAM Assimetria do tamanho

cicatriz

n 4

% 3,4

cicatriz

2

1.7

1 O O O

0.8 -

DISCUSSÃO À partir da adoção do uso do pedículo, na década de sessenta e setenta, resolveram-se grande parte dos problemas de vascularização e cicatrização do CAM nas pacientes submetidas a grandes ressecções de pele", Hatl-Findlay" utiliza o pedículo inferior preconizado por McKissock8.9; em nossos casos utilizamos o pedículo superior e não acreditamos que tal procedimento possa determinar aumento da morbidade ou piora do resultado estético. Claude t.assus" em dezembro de 1999, também advoga o uso do pedículo superior e considera esta uma das razões pelo baixo índice de aceitação por parte dos cirurgiões da América do Norte que têm grande relutância em utilizar este método. Segundo o autor, o bom fluxo sanguíneo que se tem através do pedículo superior, descrito por Marcus= em 1934, encoraja os cirurgiões do restante do mundo a utilizar esta técnica sem receio. Vale a pena salientar que a porção distal do pedículo superior deve situar a 5 cm do mamilo permitindo adequado retorno venoso do plexo de Haller. Em relação à cicatriz vertical, esta pode tornar-se um pouco longa o que determinaria a necessidade de realiza~ão de uma pequena cicatriz horizontal para compensação da pele20; Peixoto" originalmente preconizava este método para todos os casos. Já Lejour" resolveu este problema indicando a mamoplastia vertical somente para mamas menores e/ou com ptose e associa também a lipoaspiração. A marcação ideal do ponto mais inferior da incisão proposto por Lassus= deve distar 3 a 4 cm acima do sulco mamário nas hipertrofia pequenas e/ou ptose, 5 cm nas hipertrofias moderadas e 6 a 7 cm nas grandes hipertrofias. Nas hipertrofias mamárias menores utilizamos a ressecção da base da mesma, já nas hipertrofias maiores associamos também a ressecção vertical o que proporciona maior projeção da mama, permitindo um aspecto mais gracioso e bonito; considerações também defendidas por Lassus" . Uma outra modificação na técnica original descrita por Peixoto' pequena cicatriz é a utilização do "Round Block" proposto por Benelli". Esta manobra evita tração excessiva sobre a aréola e conseqüentemente o alargamento da cicatriz, proporciona cicatriz discreta e contorno mamário bastante homogêneo. O baixo índice de complicações na nossa casuística coincide com os dados da literatura consultada>, sendo que nos nossos casos o hematoma e a infecção local de 94

pele foram as mais comuns. Ao contrário, Madeleine Lejour obteve o seroma, a cicatrização retardada da pele e da glândula e o hematoma. A autora conclui que o índice de complicações está diretamente ligado ao tamanho da mama e a obesidade o que determinaria maior chance de sangramento e necrose gordurosa, fatores fundamentais na fisiopatologia das complicações pós-operatórias. Assim, não recomenda a mamoplastia vertical para ressecções maiores que 1000g em cada mama, realiza lipoaspiração da glândula deixando a incisão e a sutura somente para a região previamente marcada e desepitelizada, citando o comunicado de Fulton=. O maior número de casos de seroma se dá, ao nosso ver, devido a lipoaspiração da glândula Vale a pena salientar que nenhuma das pacientes por nós operada apresentou alteração da sensibilidade do CAM nem tampouco dificuldade quanto ao aleitamento materno. Tanto Hall-Findlay" quanto Lassus= enfatizam, como uma das desvantagens da mamoplastia vertical, a dificuldade em se ensinar a técnica o que torna a curva de aprendizado um pouco longa. Em nosso contato com os residentes no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Evangélico de Curitiba também temos notado certa hesitação por parte dos alunos e que tem diminuído à medida que há um aumento no número de casos em que se opta por este método. CONCLUSÃO A mamoplastia vertical proposta por Peixoto é uma técnica segura, rápida, que proporciona bonito formato da mama com significante projeção da mesma, apresenta baixo índice de complicações e está indicada para hipertrofia pequena e moderada com ou sem ptose. REFERÊNCIAS 1 - Ribeiro. L. Cirurgia Plástica da Mama. Rio de Janeiro: MEDSI. 1989. 2 - McKissock.

P. K. Reduction mammaplasty

with a vertical dermal

flap. Plast recons!. Surg. 49:245.1972. 3 - McKissock. P. K. Reduction mammaplaty by the vertical bipedicle flap technique: rationale and results. Clin. Pias!. Surg. 3: 309.1967. 4 - l.ejour, M.; Abboud, M. Vertical mammaplasty without inframammary scar and with breast liposuction. Perspc!. Plast. Surg. 4: 67. 1990. 5 - Hall-Findlay,

E. A simplified

vertical

reduction

mammaplasty

shortening the leaming curve. Pias!. Recons!. Surg. Vol 104. N" 3 . P 748-759. 1999. 6- Lassus. C. Update on vertical sugery. Plast. Recons!. Surg. Vo1104. N° 7, P 2289-98.1999. 7 - Marcus. G. H. Untersuchungen

uber die arterielle Blutversorgung

der Mamilla. Arch. Klin. Chir. 179: 361. 1934. 8 - Benelli. L. Periareolar mammaplasty - Round blck techinque. Rev. Soe. Bras. Cir. Pias!. Vol 5. N° 1, P 44-48.1990. 9 - Lejour. M.

Vertical mammaplasty:

personal consecutive

ear1y complications

after 250

cases. Plast. Recons!. Surg. Vol 104. N" 3. P

764-770. 10 - Fulton. J.E. Personal communication,

1998.

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA - EXPERIÊNCIA DO SERViÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA E QUEIMADOS DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA Or. Sérgio Luiz t.opes", Or. Alderson Luiz Pacheco'", Or. lincoln Graça Neto", Dr. Luiz Roberto Reis de Araujo" Or. Marcelo Roberto Rudy'", Or. Ronald Rippel'", Dr. Ronaldo Roesler", Ora. Vanessa de Carvalho Romanel" 'Médico

do Se/Viço de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. **Médico Residente do Se/Viço de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital Universitário de Curiba.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, em Curitiba-PR Endereço para correspondência: Rua Francisco Negrão, 998 Água Verde - Curitiba-PR CEP 80620-390 Fone: (41)332-6398 Fax (41)323-2411 OESCRITORES Reconstrução, Transplante Autólogo, Ouvido

INTRODUÇÃO A reconstrução total do pavilhão auricular é um procedimento desafiador 1.3. Várias técnicas avançadas para reconstrução de orelha têm sido desenvolvidas desde o primeiro relato por Tanzer, em 1959, onde sua confecção com nuanças e detalhes, depende da colocação de um molde de cartilagem costa I em uma bolsa na região mastoídea". O cirurgião plástico pode ser capaz de promover uma reconstrução com todas as características auriculares, contorno bem definido e balanço simétrico entre as duas orelhas". Reconstrução total de orelha com tecido autólogo é um dos grandes desafios que o cirurgião plástico pode encontrar. Um conhecimento inerente de escultura e desenho influenciam o sucesso da cirurgia mas a fidelidade aos princípios básicos da cirurgia plástica e transferêneia tecidual é de igual Importância':". OBJETIVO

Demostrar a experiência do nosso Serviço durante um período de um ano em casos de reconstrução total de orelha com tecido autógeno por deformidades congênitas e adquiridas. MÉTODO Foram avaliados 6 pacientes submetidos a reconstrução total de orelha com enxerto de cartilagem costa I pela técnica de Brent, totalizando 7 reconstruções. Os casos eram realizados em 3 tempos cirúrgicos, compreendendo: 1) retirada de enxerto de cartilagem de 6 e r arcos costais, confecção da loja de pele da mastóide e colocação do enxerto na loja; 2) descolamento do molde da região mastóide e enxertia de pele total e 3) confecção do lóbulo da orelha através da rotação de retalho do pavilhão micrótico. No primeiro estágio é realizado dreno de sucção e mantido por 48h. No segundo estágio os paci-

entes são mantidos com curativo oclusivo de Brown com mononylon 5.0, retirado somente no quinto PO. A área doadora dos enxertos normalmente era pele retroauricular, supraclavicular ou inguinal. RESULTADOS O trabalho foi realizado no período entre abril de 1998 e fevereiro do presente ano. Foram estudados 6 pacientes com deformidades auriculares congênitas e adquiridas, sendo 2 de sexo feminino e 4 do sexo masculino. A idade variou entre 15 e 47 anos. Não encontramos casos de alteração de nervo facial ou deformidade de arco branquial associados. Nenhum paciente apresentava doença básica associada, e tabagismo estava presente em apenas 1 caso. Encontramos 2 casos de destruição total do pavilhão auricLilar por queimadura, 3 casos de microtia congênita e apenas 1 caso de anotia traumática por acidente com motocicleta. Foram 2 casos de deformidade bilateral, 2 casos à O e 2 casos á E. Entre as complicações podemos citar: 2 casos de pneumotórax na retirada do enxerto, 3 casos de perda parcial de enxerto retroauricular por infecção com.exposição de cartilagem costal. Os primeiros foram resolvidos com hiperinsuflação e sutura da pleura, os casos de perda de enxerto foram submetidos á curativos diários e fechamento por segunda intenção ou nova enxertia. Em nenhum caso foi reconstruído o trágus. O seguimento mais longo foi de 20 meses. Os pacientes apresentaram-se satisfeitos com o resultado. DISCUSSÃO

0

.•

Arquivos Catarínenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento Of - 2000

O objetivo final da reconstrução total de orelha em deformidades congênitas ou adquiridas é conseguir um resultado permanente e esteticamente agradável. Várias técnicas foram descritas":", com tempos cirúrgicos diversos, táticas de moldagem do enxerto de cartilagem costal e diferentes maneiras de se tratar a linha capilar baixa freqüentemente encontrada em pacientes com microtia 95


congênita.2.5-8.11 Em nosso Serviço a reconstrução auricular foi realizada em 2 tempos cirúrgicos. Encontramos na literatura autores que realizaram a reconstrução em um ou vários tempos cirúrqicos':". O material por nós empregado foi o enxerto cartilaginoso retirado da 6° e r cartilagem costa I por acharmos que cartilagem autóloga é a melhor fonte de material para reconstrução de orelha e não acarreta déficit funcional.':" Realizamos no primeiro tempo cirúrgico a moldagem da cartilagem semelhante a proposta por Brent e sua implantação na região mastoídea. No segundo tempo após uma média de 3 meses, realizamos a liberação deste molde cartilaginoso com enxerto de pele total sobre o mesmo. Observamos como complicações freqüentes infecção, perda parcial do enxerto, exposição da cartilagem e em dois casos pneumotórax de pequeno volume, fatos estes que diferem da literatura." No primeiro caso, por provável mal planejamento e inexperiência houve um super-dimensionamento do tamanho e da espessura do molde cartilaginoso, o que ocasionou uma assimetria estética importante. Neste caso realizamos um terceiro tempo para diminuição da espessura da cartilagem, sem no entanto alterar o tamanho da mesma. Não realizamos enxertos para concha para suporte retroauricular associado com retalho de fáscia retroauricular, preconizado por Brent e Nagata2.4. A linha capilar baixa não foi tratada por nenhum tipo de técnica, embora existam várias alternativas para este problema, como enxertos locais, retalhos locais, eletrólise, epilação a laser ou expansão tecidual per-operatória.'>"

framewor1< for small concha-type 243-253, 1994.

microtia. Plast Reconstr Surg 93 (2)

8. NAGATA, S.; Modification of the stages in total reconstruction of lhe auricle: Part IV . Ear elevation for the constructed auricle. Plast Reconstr Surg 93 (2) 254-266, 1994. 9. OSORNO, G.; Autogenous rib cartilage reconstruction of congenital ear defects: Report of 110 cases with Brent's technique. Plast Reconstr Surg 104 (7) 1951-1962, 1999. 10.TANZER, R.C. Total reconstruction ofthe estemal ear. Plast Reconstr Surg. 23 : 1, 1959 11.YOTSUYANAGI, T; Yokoi, K.; Nihei, Y.; Sawada,Y .. Management of the hairline using a local flap in total reconstruction for microtia Plast Reconstr Surg 104 (1) 41-47,1999.

CONCLUSÃO A reconstrução auricular total é um procedimento complexo e trabalhoso dependente da experiência do cirurgião que vem sendo transformado e melhorado após a descrição inicial de Tanzer há 3 décadas. A curva de aprendizado é portanto, longa, e resultados satisfatórios tanto para o cirurgião quanto para o paciente só são obtidos após realização de várias reconstruções. REFER~NCIAS 1. AVELAR, J. M.; Reconstrução auricular primária. Cirurgia Plástica na Infância.vol.1 :291-301 ,00 Hip6crates,1989. 2. BRENT,B.;Technical advances in ear recontrction with autogenous rib cartilage grafts: Personal experience wilh 1200 cases. Plast Reconstr Surg 104(8):319-334, 1999. 3. CHUL, P.; LEE,T.J,;SHIN,K.S.;KIM,Y.w,; A single - stage two flap method of total ear reconstruction. Plast Reconstr Surg 88(9):404412,1991. 4. NAGATA,S., A new method of total reconstruction of the auricle for microtia. Plat Recontr Surg 92 (2) 187-201, 1993. 5. NAGATA, S.; Modification of lhe stages in total reconstruction of the auricle: Part I . Grafting the three-dimensional costa I cartilage framewor1< for lobule-type microtia. Plast Reconstr Surg 93 (2) 221230, 1994 6. NAGATA, S.; Modification of the stages in total reconstruction of the auricle: Part 11 . Grafting the three-dimensional costal cartilage framewor1<for concha-type microtia. Plast Reconstr Surg 93 (2) 231242,1994. 7. NAGATA, S.; Modification of lhe stages in total reconstruction of the auricle: Part 111 . Grafting the three-dimensional costal cartilage

96

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RETALHO DE MÚSCULO GRANDE DORSAL NA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA Meurer, Fabiane • Fagotti FO.,Álvaro •• Cruz, Gilvani Azor de Oliveira ••• Freitas, Renato da Silva •••• 'esidente do Serviço de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná(SCPR/UFPR) "tuaente do Curso de Graduação em Medicina da UFPR "Yessor Adjunto e Coordenador do Curso de Especialização em Cirorgia Plástica - SCPRlUFPR '''*essor Assistente - SCPRlUFPR Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora da Faculdade de Medicina da UFPR Av. Silva Jardim, 2494 1102 Curitiba - Paraná Cep: 80240-020 Email: freitasrenato@uol.com.br DESCRITORES Mama, Neoplasias Mamárias, Músculos

INTRODUÇÃO

RESULTADOS

BOSTWICK (1978) publicou a utilização do retalho de músculo grande dorsal (GD) para a reconstrução mamária, utilizando a associação de prótese de silicone para adequar forma e volume mamário. Esta técnica popularizou-se na década de 80, tornando-se a forma mais comum de reparação pós-mastectornia. Com a introdução do retalho transverso do músculo reto abdominal (TRAM), houve perda do interesse deste método, pela associação de prótese mamária de silicone e seus efeitos adversos, como a alta incidência de contratura capsular e seqüelas dorsais resultantes. Porem, permaneceu como método alternativo naquelas pacientes que o TRAM apresentava contra-indicações precisas (DELAY, 1998). BOHME (1982) propôs a utilização do GD de forma autógena, sem utilizar implantes. Em 1985, MCCRAW e PAPP introduziram seu método, utilizando o tecido adiposo da região dorsal, naquelas pacientes com dobras sobre a projeção muscular. Nos últimos três anos houve retorno do interesse peloGD.

Entre 1997 e 1999, foram realizadas 40 reconstruções mamárias por um único cirurgião no SCPRlUFPR. Foram 36 reconstruções imediatas (90%) e 4 reconstruções tardias (10%). Mastectomia radical modificada foi realizada em 36 pacientes, adenomastectomia em 1, e 3 quadrantectomias. Quanto a forma de reconstrução, 42,5% (17) foram TRAM monopediculados, 17,5% (7) TRAM bipediculados, 17,5% (7) GD, 12,5% (5) expansor de pele seguido de prótese de silicone, 7,5% (3) quadrantectomia e reconstrução com retalhos locais da mama, e 2,5% (1) colocação imediata de prótese ( tabela 1).

OBJETIVO Reavaliar a utilização deste músculo na reconstrução mamária, realizamos a revisão de casos operados nesta disciplina utilizando o GD de forma autógena, associado a expansor de pele com posterior troca por implante definitivo, ou com utilização imediata do implante. MÉTODO Foram revisados casos de reconstrução mamária com GD, operados no SCPRlUFPR entre 1997 e 1999. Avaliou-se o tipo de mastectomia, momento da reconstrução (imediata ou tardia), método de reconstrução, indicação do método e volume da prótese.

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Tipo Expansor I orótese Prótese

Autóoeno

Tabela 1: Tipo de reconstrução

Pacientes

02 02 03

mamária com grande dorsal

o volume médio das próteses nas expansões prévias foi 255 ml, nas próteses inseridas concomitantes ao GD foi 230 mio DISCUSSÃO Tem-se utilizado a reconstrução de mama com tecido autólogo devido aos benefícios a médio e longo prazo, como forma, consistência, sensibilidade e integração da imagem corporal. Os tecidos doadores podem ser o abdome (TRAM livre ou pediculado), o glúteo (livre) e mais recentemente o grande dorsal. O retalho TRAM produz bons resultados na reconstrução mamaria mas não pode ser utilizado em todos os casos. Em nossa experiência permanece como método de escolha, sendo realizado na maioria dos casos (60 %). Em circunstâncias onde o retalho TRAM é contra-indicado , o GD, autógeno ou não, é alternativa excelente (BARNETT,1996). O retalho clássico de grande dorsal repõe pele e músculo ressecados pela mastectomia. A forma e volu97


me são conseguidos utilizando prótese de silicone, porém, na impossibilidade de sua utilização imediata, é necessário expansão prévia. O músculo grande dorsal deve ser suturado a borda inferior do peitoral maior para a completa cobertura do implante. As próteses de silicone podem apresentar complicações a longo prazo ( 5 ou mais anos ), com incidência de 20 a 40 %, principalmente contratura capsular e distorção da forma mamária. O GD sem utilização de prótese foi proposto por BOHME (1982) e modificado por MCCRAW em 1985. O volume mamário é conseguido através da utilização de tecido adiposo do coxim cutâneo superficial ao músculo, gordura supra-escapular e supra-ilíaca. É boa alternativa para o TRAM naquelas pacientes com mais de 2-2,5 cm de gordura dorsal no pinçamento. Permite volumes de 1,21,5 litros em pacientes obesas, 600-800 ml nas moderadamente acima do peso, e 300-400 ml naquelas com peso adequado (DELAY, 1998). Algumas pacientes evoluem com mama de menor volume e necessitam pequenos implantes (100-160ml) que respondem por 25% do volume da mama reconstruída (MCCRAW, 1994). Este retalho permite a reconstrução sem prótese, com consistência e temperatura da mama reconstruída semelhante a mama normal, e sensibilidade profunda após 5 a 20 meses. Tem boa vascularização, permitindo a modelagem sem risco de necrose do retalho. Isto proporciona restauração da prega axilar anterior e área subclavicular. O GD tem larga aplicação e pode ser proposto para a maioria das pacientes, como obesas, diabéticas, e fumantes (alto risco para reconstrução com TRAM). Nas quadrantectomias, muitas vezes é realizado a reparação com retalhos locais. Algumas pacientes necessitam transposição de retalhos a distância sendo opção o retalho muscular ou miocutâneo do grande dorsal (PAPP, 1998). GABKA (1998) utilizou o GD associado a prótese através de ressecção periareolar, naquelas pacientes com coxim abdominal insuficientes para a realização do retalho TRAM. Tem como desvantagem a diferença de tonalidade e consistência da pele do retalho para a mama, cicatriz dorsal, perda da simetria dorsal com depressão da área doadora, diminuição da força muscular, contratura capsular na utilização de implante, e alta incidência de seroma, principalmente nos casos de reconstrução autóloga (100% em obesas e 79% em eutróficas) (GABKA, 1998; DELAY, 1998). As mamas reconstruídas perdem parcialmente seu volume no primeiro ano. No caso da paciente ganhar peso, evidenciou-seque a mama reconstruída não aumenta de volume como a mama "normal" (BARNETI, 1996). Isto deve ser explicado às pacientes pois muitas são submetidas a corticoidoterapia no pós-operatório, levando à assimetria.

ser utilizado com ou sem expansão prévia. A grande vantagem deste retalho é sua maior segurança, podendo ser utilizado em pacientes com contra-indicações formais ao TRAM. REFERÊNCIAS Bamett,GR., Gianoutsos, MP. The Latissimus Dorsi Added Fat Flap for Natural Tissue Breast Reconstruction: Report of 15 Cases. Plast Reconstr Surg. 97(1):63-70; 1996. Bohme, PE. Mammarekonstruktion Mit Dem Versecten Latissimus Dorsi-Insellappen. In H. Bohmert (Ed). Brustkrebs Und Brustrekonstruktion. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1982. Bostwick,J., Vasconez, LO., Jurkiewicz, M. Breast Reconstruction After Radical Mastectomy. Plast Reconstr Surg. 61:682,1978. Delay, E., Gounot, N., Bouillot, A., Zlatoff, P., Rivoire, M. Autologous Latissimus Breast Reconstruction: A 3-Year Clinical Experience with 100 Patients. Plast Reconstr Surg. 102(5):1461-78,1998. Gabka, CJ., Maiwald, G., Bohmert, H. Immediate Breast Reconstuction for Breast Carcinoma Using the Perioareolar Approach. Plast Reconstr Surg. 101(5):1228-34; 1998. McCraw, JB., Papp, C., Edwads, A., Mcmellin, A The Autogenous Latissimus Breast Reconstruction.. Clin Plast Surg. 21(2):279-88; 1994. Papp, C., Wechsellberger, G., Schoeller, T. Autologous Breast Reconstruction After Breast-Conserving Cancer Surgery. Plast Reconstr Surg. 102(6):1932-6; 1998.

CONCLUSÃO O GD é método relativamente simples e confiável para reconstrução mamária, com morbidades peri-operatória e tardia aceitáveis. Possibilita utilização do músculo de forma autógena, sem prótese mamária, naquelas pacientes com teste de pinçamento da região dorsolateral maior que 2,5 cm. Quando necessário o implante, pode 98

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BIOPLASTIQUE : POSiÇÃO ATUAL Antonio Greca Bom " Almir Moojen Nácul .~ Clinica Nácul de Cirurqia Plástica • Médico . •• Cirurgião Plástico - membro da SBCPER. Clinica Nácul de Cirurgia Plástica R. Quintino Bocaiúva, 1086 Porto Alegre - RS CEP 90440-050 DESCRITORES Produtos Biológicos, Dimetil, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO Pequenas correções, principalmente em face e nariz, sempre foram desafios à Cirurgia Plástica, visto procedimentos encarados como menores por vezes poderem atingir resultados catastróficos, ou, no mínimo, insignificantes. Os materiais de preenchimento vieram ocupar, nos últimos anos, um espaço que por muito tempo permaneceu a cargo de medidas incertas, como o enxerto de gordura autóloga, ou por vezes arriscadas, como a utilização de colágeno bovino e silicone líquido (6). O uso de substâncias compatíveis biologicamente com o hospedeiro humano, inofensivas para a saúde geral do paciente, e com resultados previsíveis sempre foram aspectos almejados em nosso rneiot"). E a possibilidade de realização destes procedimentos sem incisões mostra-se também muito atrativa ao paciente que procura a correção destes pequenos defeitos. O Bioplastique parece ter entrado em nosso meio vindo ao encontro ao anseio desta população de Cirurgiões e pacientes que procuram um método seguro e eficaz para estas correções. O Bioplastique é um biomaterial aloplástico, biocompatível, composto por dimetilpoxiloxane sólido, microparticularizado, vulcanizado e texturizado, suspenso em um gel veicular composto de polivinilpirrolidona, utilizado há muito em Medicina como veículo de alguns medicamentos injetáveis (1,7,8,9). Sendo absorvido e eliminado por excreção renal, o gel veicular deixa espaço para uma reação inflamatória controlada (2), que acaba por depositar, aproximadamente na mesma proporção da absorvida, colágeno em seu lugar, mantendo o volume obtido logo após a aplicação. Este colágeno fixa o material no local implantado, impossibilitando-o de migração e, se aplicado na profundidade correta, evita sua extrusão. OBJETIVO O presente relato tem por objetivo apresentar o uso do Bioplastique na correção de defeitos da face e do nariz, e descrever dois casos com aplicação em diferentes locais, os quais tem um período expressivo de acompaArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

nhamento. MÉTODO Sua aplicação é realizada através de uma microcânula de ponta romba acoplada a um pistola de aplicação que permite a administração de doses controladas do material no local desejado, longe do ponto de entrada na pele, dificultando a saída do produto através do orifício. A utilização de microcãnulas de ponta romba diminui a ocorrência de lesão vascular, além de tornar o procedimento ainda mais seguro e indolor ao paciente. O procedimento é realizado com anestesia local, utilizandose lidocaína a 1% associada a vasoconstritor, com bom controle álgico e diminuindo as chances de sangramento local. Mantém-se o paciente deitado, preferencialmente em uma cadeira reclinável, possibilitando que este acompanhe o procedimento através de um espelho, podendo opinar sobre resultados esperados e obtidos, durante a própria aplicação. Sua implantação é feita em regime ambulatorial, sem necessidade de internação do paciente (1.4,7,8.9). RESULTADOS O Bioplastique vem ganhando grande aceitação desde sua primeira publicação, em 1992, pelo Cirurgião Plástico americano Robert Ersek, idealizador do material. Resultados favoráveis tem sido descritos na literatura, assim como alguns casos de possíveis complicações, encontradas nos casos em que o material é depositado muito próximo da superfície, ou quando é utilizado em excesso. Complicações maiores não foram descritas e.4·5). Este material tem como principal indicação o preenchimento de defeitos, sobretudo na face, em casos selecionados. Temos obtido bons resultados na sua aplicação na região do mento, malar, dorso nasal, espinha nasal e columela, sulco nasojugal, e linha da mandíbula. Não encontramos resultados favoráveis com sua utilização na região perioral, visto por vezes ser possível a palpação do 99


material junto aos lábios, no local aplicado. A reaplicação é possível, bem como a extração do material, em caso de sobrecorreção, por técnica de microlipoaspiração. Quanto à utilização de microcânulas, encontramos equimoses significativamente menores com seu uso. Agulhas com ponta cortante em bisei, utilizadas em qualquer tipo de implante (5.11), inclusive o de gordura, podem favorecer a ocorrência de acidentes por injeção intravascular, bem como hemorragias, comprometendo o resultado da aplicação do material frente a formação de um possível hematoma.

CASOS

CASO

1.

M.C., 49 anos, feminina, branca. A paciente procurou nosso serviço já tendo sido submetida a ritidoplastia associada a lipoaspiração submandibular havia dois anos. Apresentava ínsuficiência do ângulo da mandíbula e hipoplasia mentoniana, bem como deficiência da região malar (foto 1). Remodelou-se o ângulo da mandíbula com preenchimento com 4 ml de Bioplastique junto ao defeito, bilateralmente, em 4 aplicações, com intervalo de 6 semanas entre uma e outra. Conjuntamente aplicou-se 1 cc deste material na regíão mentoniana, bem como 1 cc em cada região malar. Após oito meses da última aplicação obtinha-mos o resultado demonstrado na foto 2. No momento encontra-se em acompanhamento de 4 anos, com resultados permanentes. CASO

Foto 2. Caso 1, após aplicação do biomaterial

Foto 3. Caso 2, antes da aplicação.

2.

M.P., 33 anos, feminina, branca. Apresentava nariz primário com desequilíbrio ponta-dorso, discreta giba e leve ptose da ponta nasal (foto 3). Submetida à aplicação de 0,30 cc junto à espinha nasal, com fim de elevar a ponta e projetar a columela. Injetou-se 0,15 cc no dorso nasal, na região infraglabelar, com o objetivo de dimínuir o desequilíbrio dorso-ponta. Na foto 4 podemos ver o resultado após 2 anos da aplicação. Esta paciente vem em acompanhamento de 7 anos, sem alteração do resultado.

Foto 4. Caso 2, após a aplicação.

DISCUSSÃO Nossa casuística encontra-se em torno de 4000 áreas aplicadas, com resultados considerados muito bons pela equípe médica e pelos pacientes. Até o momento não tivemos casos de infecção do material, migração ou extrusão. Encontramos um caso de sobrecorreção, facilmente corrigido por aspiração do material em excesso em torno de 1 semana após o procedimento, e alguns casos de sub-correção, por vezes até desejado quando se utiliza este material, visto a segurança de novas aplicações. A satisfação dos pacientes é consíderável, visto tratar-se de um material efetivo na correção da queíxa do paciente, sem um procedimento invasivo ou altos custos.

CONCLUSÃO Foto 1. Caso 1, antes da aplicação.

100

A Cirurgia moderna está voltando-se para procedimentos cada vez menos invasivos, expressos nas cirurgias videolaparoscópicas, realidades irrefutáveis de um futuro muito próximo. Desta mesma forma encontramos a Cirurgia Plástica, seguindo seu rumo inexorável para o Arquivos Catarinenses

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aperfeiçoamento da técnica e do resultado, com a utilização de técnicas minimamente invasivas. Os microimplantes injetáveis tem contribuído com parte deste avanço tão esperado por parte da sociedade, expresso na demanda crescente por este tipo de procedimento. O Bioplastique encaixa-se neste contexto de uma maneira muito estável, com aceitação cada vez maior por parte do meio médico. Em nossa experiência, quando bem indicado, e utilizado de maneira adequada, o Bioplastique mostra-se um excelente material de preenchimento, com resultados muito satisfatórios e permanentes. REFERÊNCIAS 1. COSTANTINO, P.D .. Synthetic biomaterials for soft-tissue augmentation and replacement in the head and neck. Otolaryngologic Clinics of North America, 27: 223-62, 1994. 2. DEWAN, P.A.; OWEN, A.J.; BYARD, RW.. long-term histological response to subcutaneously injected Polytef and Bioplastique in a rat model. British Joumal of Urology, 76: 161-64, 1995. 3. ERSEK, RA., BEISANG, AA Bioplastique: A new textured copolymer microparticle promises permanence in soft-tissue augmentation. PlastReconst-Surg, 87:693-702, 1991. 4. ERSEK, R A Bioplastique: specific technical advise on its use and possible complications. Aesth-Plast-Surg., 16: 67-8, 1992. 5.ERSEK, RA.; STOVAll, RB.; SAlISBURY, AV.. Chin augmentation using minimally invasive technique and Bioplastique. Plastic and Reconstructive Surgery, 95(6): 985-992, 1995. 6.MAK, K.; TORIUMI, D.M .. Injectable filler materiais for soft-tissue augmentation. Otolaryngologic Clinics of North America, 27 (1): 21121, 1994. 7. NÁCUl, AM., NÁCUl, M.P. Uso de micropartículas sólidas injetáveis (Bioplastique) na correção de contomos dos tecidos moles. Arquivos Catarinenses de Medicina, 23:114-115, 1994.

",.

8. NACUl, A.M.; NACUl, M.P.; NACUl, AP .. Correção dos Contomos dos Tecidos Moles com micropartículas sólidas injetáveis (Bioplastique). Dois anos de experiência. Rev-Soc-Bras-Cir-Plast-Estet-Reconstr., 10(3): 15-21,1995. 9. NACUl, A.M.; NACUl, AP .. Correção de narizes primários e secundários por processo minimamente invasivo (Bioplastique). In: Toumieux, A.A.B., Curi, M.M .. 11Atualização em Cirurgia Plástica - SBCP, Brasflia, Robe, 625-632, 1996. 10. NIJHUIS, P.H., et aI. Perianal injection of polydimethylsiloxane (Bioplastique Implants) paste in the treatment of soiling. Dis. Colon Rectum, 41 :624-29, 1998.

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CIRURGIA VíDEO-ENDOSCÓPICA FRONTAL UMA CONTRIBUiÇÃO À BLEFAROPLASTIA Ora Léa Mara Moraes Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Trabalho realizado na Clinica Athena - Curitiba-Pr Endereço: Rua Dom Alberto Gonçalves, 344. Curitiba - Pr CEP : 80510-340 e-mail.-Ieamara@medicalnet.com.br Fone/Fax: OXX41-338-7764 DESCRITORES Blefaroptose, Vídeo, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO

o reconhecimento de variações anatômicas, que passam muitas vezes desapercebidas, é de extrema importância no planejamento cirúrgico do rejuvenescimento facial (3). Frequentemente, o rejuvenescimento da região palpebral requer uma restauração da integridade do terço superior da face, incluindo a região frontal e supercílios, além do tratamento da flacidez e excesso de pele. Assim, se um paciente é candidato a blefaroplastia, a ptose do supercílio deve ser reconhecida e devidamente reparada ou poderá ser acentuada pela remoção do tecido palpebral superior. Muitos pacientes cuja queixa é de excesso de pele, na realidade apresentam uma ptose de supercílio. A videocirurgia foi recentemente introduzida na cirurgia plástica facial. O tratamento da região frontal foi a primeira aplicação neste campo, e vem proporcionando resultados satisfatórios e animadores. Através de pequenas incisões, a videocirurgia eliminou a necessidade da incisão bicoronal. OBJETIVO Dentre as metas a serem alcança das pelas técnicas de rejuvenescimento da região frontal podemos citar (14): correção da ptose dos supercílios , eliminação do excesso de pele palpebral, eliminação das rugas glabelares, remoção das rugas transversas, redução das linhas da raiz nasal e correção de assimetrias. O objetivo do presente trabalho é relatar a experiência com 26 casos nos quais a videocirurgia foi utilizada em associação com blefaroplastia e ritidoplastia, porém aqui comentaremos sua contribuição em relação à blefaroplastia. MÉTODO Foram realizadas 26 cirurgias de região frontal por via endoscópica, no período de janeiro de 1998 a janeiro de 2000. A idade variou de 36 a 59 anos, com uma idade média de 50 anos. As indicações para a utilização desta técnica incluíram os casos em que as pacientes apresentavam principalmente ptose de cauda de supercílio e ru102

gas glabelares. A técnica utilizada baseou-se na descrita por Isse, em 1994 (8). O resultado foi avaliado através da documentação fotográfica e satisfação dos pacientes, além da observação da recuperação e complicações. TécNICA CIRÚRGICA

A técnica cirúrgica utilizada segue os princípios de descolamento da região frontal e temporal, liberação das traves fibrosas que fixam o supercílio ao rebordo orbitário, modificações musculares (tratamento da musculatura depressora), reposicionamento dos tecidos e fixação do retalho. A maioria dos procedimentos foram realizados sob anestesia local, associada a sedação intravenosa. Foi realizado bloqueio do ramo nervoso sensitivo supraorbitário, e a região frontal foi infiltrada com uma solução contendo adrenalina a uma diluição de 1:140000. O equipamento de videocirurgia incluiu videocâmera, artroscópio de 30° e 4mm de diâmetro, monitor de 14 polegadas, processador de imagem, fonte de luz de Xenônio, cabo de fibra óptica e um protetor metálico especial, com um retrator na ponta, usado sobre o artroscópio, além do instrumental básico para cirurgia plástica e descoladores. Foram realizadas, basicamente, cinco incisões no couro cabeludo sendo uma mediana, de aproximadamente um centímetro e meio, vertical e próxima à linha do cabelo; duas paramedianas a aproximadamente cinco centímetros da mediana, com o mesmo comprimento e situadas radialmente à linha do cabelo; duas na região temporal, a aproximadamente dois centímetros da linha do cabelo, perpendicular à linha de tração desejada do supercílio, medindo três centímetros e iniciando na altura da crista temporal. O descolamento da região frontal foi subperiostal, até o rebordo orbitário superior, anteriormente. O descolamento anterior foi realizado às cegas até um centímetro dos supercílios e glabela, e a partir daí com o endoscópio até a raiz nasal e rebordo orbitário. O descolamento temporal foi realizado entre a fascia temporal superficial e profunda, e só inicialmente às cegas, seguindo depois com o endoscópio. O limite inferior desta região foi o rebordo superior do arco zigomático e o rebordo orbitário lateral, supraperiostealmente. Antes de Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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iniciar o descolamento com o endoscópio, os dois planos foram unidos através da liberação da zona de fixação temporal. Terminado o descolamento, o periósteo foi aberto, na linha dos supercílios, e o tecido fibroso situado acima dele (tecido pré-periostal), liberado desde o nervo supraorbital até o reborbo orbitário lateral (ligamento orbital) . Foram realizadas miotomias, com o objetivo de enfraquecer os músculos depressores do supercílio. No músculo orbicular, três incisões radiais, logo abaixo do supercílio, em seu terço lateral. Estas incisões foram realizadas em uma extensão de aproximadamente 2,5 centímetros, lateralmente ao nervo supra-orbitário. A nível da glabela, após abertura do periósteo, foi realizada a miotomia dos músculos procerus e depressor do supercílio, através de incisões horizontais para tratamento do procerus e divulsão vertical a nível da raiz nasal, lateralmente, para miotomia do depressor do supercílio. O músculo corrugador do supercílio foi somente denervado. As incisões na porção orbital do músculo orbicular atingem um ramo do nervo facial, vindo do ramo frontal, que inerva o músculo corrugador, denervando-o ou enfraquecendo-o. O músculo frontal foi mantido intacto. Em todos os casos foi realizada uma fixação a nível temporal, tracionando a fascia temporal superficial o mais longe possível sobre a fascia temporal profunda, com fio de Nylon 3-0. Em alguns casos foi realizada também uma fixação da porção mais distal do supercílio à fascia temporal, com Vicryl 3-0. As incisões foram suturadas com fio de Nylon 3-0, pontos separados. As pacientes permaneceram vinte e quatro horas com curativo compressivo, sem drenagem, e os pontos foram retirados com sete a dez dias.

Fig. 02: Pós-operatório de 06 meses. Observar a elevação do supercílio, com aumento da distâncía entre o canto externo do olho e a cauda do supercílio, e a cicatriz da blefaroplastia superior mais curta, praticamente inaparente

Fig 03 e 04. Pré e pós operatório da mesma paciente, vista em perfil. A elevação do supercílio corrige o excesso de pele da porção lateral da pálpebra superior.

RESULTADOS

DISCUSSÃO

Em todas as pacientes foi obtido uma elevação satisfatória dos supercílios. As pacientes apresentaram edema da região frontal, com equimose periorbitária, de regressão em aproximadamente uma semana. Os pontos foram retirados no décimo dia pós-operatório, com perfeita cicatrização das incisões e sem ocorrência de infecção de cicatriz em nenhum dos casos. Ocorreu apenas um hematoma, de pequeno volume, que não necessitou drenagem. Ocorreu paresia temporária do ramo temporal do nervo frontal em 03 casos, e 02 pacientes referiram prurido em região frontal e couro cabeludo, também temporário. Será apresentado 1 caso ilustrativo, nas figuras de número 01 a 04.

A importância do supercílio no rejuvenescimento facial fez com que novas técnicas fossem desenvolvidas e aprimoradas, tanto para associação com ritidoplastia e blefaroplastia como para serem utilizadas isoladamente. A queda do supercílio pode ser uma consequência do processo de envelhecimento, mas também pode ser uma variação anatômica inerente à pessoa. Porém, seja qual for a etiologia, a queda da cauda do supercílio pode acentuar as anormalidades patofisiológicas das pálpebras superiores (dermatocalásia) e quando não reconhecida poderá comprometer o resultado e provocar insatisfação por parte dos pacientes (13). Esta queda dos tecidos é ocasionada por forças estáticas (gravidade) e dinâmicas (musculatura depressora) (10). A musculatura responsável pela expressão da região frontal envolve dois grupos musculares: os elevadores e os depressores da região superciliar. Os músculos elevadores são o frontal e o corrugador. No grupo dos depressores estão o orbicular, prócerus, corrugador e depressor do supercílio. A gálea aponeurótica e o periósteo do osso frontal são contíguos com a fascia temporal. A confluência destes planos ocorre em uma banda vertical de aproximadamente cinco a seis milímetros de largura, medialmente à linha de fusão temporal da calota craniana. Esta banda é chamada zona de fixação porque, nesta região os planos mais profundos da fascia temporal superficial e gálea fundem-se ao periósteo e aderem-se ao osso. Nas imediações da junção da linha de fusão temporal óssea com o rebordo orbitário encontra-se uma banda fibrosa ligando a fascia temporal superficial ao rebordo orbitário. Esta estrutura chama-se ligamento orbital e fixa a porção lateral do supercílio ao rebordo orbitário (12).

Fig. 01: Paciente 42 anos, submetida a video-cirurgia da região frontal, blefaroplastia superior e blefaroplastia inferior

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A margem lateral do músculo frontal quase sempre termina abruptamente ao longo da linha de fusão temporal (óssea). Assim, quanto mais medialmente seja palpável a intersecção da linha temporal com o supercílio, menor a sustentação dada ao supereilio pelo músculo frontal. Todo segmento do supereilio não sustentado pelo músculo frontal sofrerá um descenço levado pelos tecidos moles da fossa temporal. Isto explica, em parte, por que o segmento lateral do supereilio quase sempre sofre uma queda maior que o segmento medial. O coxim gorduroso da gálea sobre o rebordo orbitário superolateral é relativamente móvel e pode agir como um superfície '7ubrífícadan,facilitando o descenço da cauda do supereilio. Outra estrutura que pode colaborar para este descenço é a gordura pré-septal, quando se estende até o rebordo orMário (12). A ptose do supercílio provoca um pseudoexcesso de pele da pálpebra superior e, a menos que esta seja corrigida, a simples excisão do excesso de pele resultará em ressecção excessiva e o supercílio parecerá ainda mais ptótico, produzindo um efeito indesejado e uma aparência severa. A técnica utilizada nestes pacientes foi descrita por Isse, em 1994 (8).Este procedimento tem como vantagens o tamanho reduzido das incisões, com mínimo sangramento e magnificação da imagem com clareza e segurança da anatomia local. É uma cirurgia rápida, simples e de menor morbidade que a incisão bicoronal, com boa aceitação pelos pacientes e excelentes resultados. Outra vantagem desta técnica é o fato de não ser baseada em ressecções cutâneas, diminuindo alguns fatores de morbidade, como o alargamento da cicatriz devido à tensão excessiva, aumento da extensão da região frontal e recidiva da ptose do supercílio. O principal mecanismo de ascensão da cauda do supercílio é a liberação das traves fibrosas que unem a gálea ao rebordo orbitário ( tecido fibroso pré-periostal e ligamento orbital). Além desta liberação, as miotomias, anulando a ação de músculos depressores, elevam o supercílio. A secção dos músculos procerus e depressor do supercílio, além de amenizar as rugas glabelares, eleva a sua porção medial. As múltiplas incisões verticais no músculo orbicular auxiliam na retificação e elevação da cauda do supercílio e amenizam as rugas peri-orbitárias. Esta manobra também libera as fibras mais laterais do músculo corrugador do supercílio e ainda provoca uma neurotomia de ramos da porção frontal do nervo facial que atravessam o orbicular e inervam o corrugador . Com elevação do supercílio, elimina-se grande parte do excesso de pele da porção lateral da pálpebra superior.A blefaroplastia superior poderá ser realizada com uma incisão mais curta, e portanto menos aparente (figuras 01 e 02). Em homens, o supercílio é geralmente mais baixo que o feminino e a musculatura depressora é mais forte. A ausência de cicatrizes e um resultado natural apontam esta técnica como bem indicada no rejuvenescimento facial masculino.

a

O baixo índice de morbidade, a facilidade de execução e os excelentes resultados indicam ser esta técnica uma grande contribuição ao rejuvenescimento da região frontal e à blefaroplastia, tendo como única desvantagem a necessidade da aquisição de novo instrumental e equipamento, treinamento específico e curva de aprendizado. REFERÊNCIAS 1. ABRAMO, AC. Ana!omy of lhe forehead muscles: lhe basis for lhe videoendoscopic approach in forehead rhytidoplasty. Pias! Recons!r Surg 95: 1170 - 1177, 1995. 2. ABRAMO, AC. Forehead rhytidoplasty: endoscopic approach. Aes!h Pias! Surg 19: 463 - 467, 1995 3. BAYLlS, HI; GOLDBERG, RA; KERIVAN, KM; JACOBS, JL. Derma!ol Clin 15: 635 - 647,1997. 4. DANIEL, RK; TIRKANITS, B. Endoscopic forehead lift: an operative !echnique. Plast Reconstr Surg 98: 1148 - 1157, 1996. 5. FRANKEL, AS; KAMER, FM. The effect of blepharoplasty on eyebrow position. Arch O!olaryngol Head Neck Surg 123: 393 - 396, 1997. 6. FREUND, RM; NOLAN, WB. Correla!ion between brow lift outcomes and aesthetic ideais for eyebrow height and shape in females. Plast Recon!r Surg 97: 1343 - 1348,1996. 7. GUNTER, JP; ANTROBUS, SD. Aesthetic analysis ofthe eyebrows. Plast Recon!r Surg 99: 1808 - 1816,1997. 8. ISSE, NG. Endoscopic facial rejuvena!ion: endoforehead, functionallift. Case reports. Aesth Pias! Surg 18: 21 - 29,1994.

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CONCLUSÃO Ao avaliar a estética dos supercílios e pálpebras, deve-se considerar a região frontal como uma unidade onde as estruturas estão intimamente relacionadas, requerendo um planejamento adequado O procedimento cirúrgico deve primeiramente restaurar a integridade anatõmica e depois rearranjar as estruturas superficiais para conseguir um posicionamento apropriado das pálpebras e supercílios. 104

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GINECOMASTIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM INCISÃO MíNIMA Manoel Augusto Cavalcanti' Alderson Luiz Pacheco • Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia P/ástíc~Professor Adjunto de Cirurgia da Universidade Federal do Paraná e Membro Titular do ColégIo Brasileiro de Cirurgiões(TCBC) •• Residente do 2" ano de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba-PR. Universidade Federal do Paraná Alderson Luiz Pacheco Rua: Marin Afonso,no2642ap:402Bigorrilho - CEP:80730-030fone:(Oxx41 e-mail:www.plastbumhuec.com.br

)336-1426

DESCRITORES Ginecomastia, Mama, Lipectomia

INTRODUÇÃO

MÉTODO

Várias técnicas cirúrgicas existem descritas na literatura para o tratamento da ginecomastia glandular e/ou gordurosa. Apresentamos neste estudo o tratamento cirúrgico com incisões mínimas(transareolomamilar) e complementada sempre que necessário pela liposucção da gordura. O acesso transmamilar facilita a retirada da glândula que. geralmente é restrita à placa areolomamilar,reduzindo o risco de necrose da aréola,devido a melhor nutrição do retalho. Ginecomastia é a afecção mamária mais comum em homens,representando mais de 65% das patologias1,(figura1)e existem 2 tipos: Ginecomastia verdadeira:quando há proliferação dos duetos mamários e tecido periductal,2 e pseudoginecomastia:devido a deposição de gordura ou com excesso de pele resultado de significativa perda de

Para o estudo foram selecionados pacientes portadores de ginecomastia submetidos à correção cirúrgica,avaliados retrospectivamente no período compreendido entre 1995 a 1998, num total de 31 casos. Utilizamos a classificação de Simon et aI. para ginecomastia,relacionada ao tipo de correção cirúrqlcav'.Como exemplos de incisões sem excisão cutânea citamos a incisão transareolar de Pitanguy. 5 . Todos pacientes foram operados pela técnica de incisão transareolomamilar,com idade variando entre 14 a 36 anos e com graus de ginecomastia I e lIa.Para estabelecer possíveis causas foram estudados as condições préexistentes(obesidade,cirrose hepática,Síndrome de Klinefelter,etc.)e causas exógenas como trauma local e uso de drogas ou hormônios.A eficácla da técnica foi avaliada através do aspecto final da cicatriz,presença ou não de pele residual ou tecido mamário residual e através das possíveis complicações pós-operatórias existentes(hematoma,seroma,infecção,etc).Todas as peças cirúrgicas foram submetidas à exame anatomopatológico pós-operatório com estudo posterior dos laudos. Os exames pré-operatórios incluiram dosagem de testosterona,estrogênio,FSH,LH,TSH,T3 e T4. A marcação com azul de metileno,dividindo a aréola e mamilo ao meio(incisão transareolomamilar)e as áreas com maior acúmulo de gordura e tecido glandular facilitam a visualização no momento da ressecção.(figura 2)É prudente deixar um retalho cutâneo mais espesso e com gordura para evitar aderências e pinçamentos na aponeurose.Na região da placa areolomamilar deve-se sempre deixar um coxim glandular de aproximadamente 0,5cm para evitar a invaginação do mamilo.

peso."

.

Quanto à etiologia,a pseudoginecomastia é devida à obesidade,e a ginecomastia verdadeira,pode ser devida a uma série de condições.Muitos adolescentes exibem pequenos nódulos palpáveis abaixo da aréota-.correspondendo a 30-65% dos casos-.Os nódulos estão,provavelmente,relacionados ao desenvolvimento normal do tecido testicular e à simultânea produção de estrógeno,o qual estimula o crescimento do tecido mamáriol.Os nódulos não são grandes o suficiente para dar um contorno feminino,desaparecendo em 1 a 3 anos-.Apenas em menos de 8% persiste por mais de 3 anos-.podendo levar até 10 anos para o processo regredir ao estado normaF.Se não regredir dentro de um período razoável(2anos)a cirurgia está indicada 1. Por outro lado, na puberdade, as mamas podem aumentar tanto que parecem mamas femininas. O mecanismo deste crescimento anormal não é bem compreendido.Provavelmente resulta de uma excessiva secreção de estrógeno testicular,uma grande sensibilidade do tecido ductal.ou de ambos.

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RESULTADGS Nenhuma recorrência foi notada,e todos ficaram satisfeitos com o resultado pós-operatório.(figura3e4 )Em 13 pacientes (41,9%)a lipoaspiração foi associada.A ci105


catriz final é mínima,localizada na aréola,e complementada por mais uma ou duas incisões de aproximadamente 2cm ao nível da região esternal e axilar.Quanto as complicações,não houve incidência de seroma,hematoma, infecção,cicatriz hipertrófica,quelóide,pele redundante e necrose.Doze pacientes(38,7%)queixaram-se de dor local e desconforto pós-operatório.o qual foi resolvido com analgésicos.A grande maioria dos pacientes(27pacientes87,0%)eram brancos,sendo a principal causa encontrada a obesidade(93,5%),observamos um caso de tumor de Wilms(3,22%)e um de síndrome de Klinefelter(3,22% ).A maioria se enquadrava na classificação GRAU lia ,sendo que somente em cinco pacientes( 16, 1%)a ginecomastia era bilateral.

2 - Bemard E. Simon, M.D., Saul Hoffman, M.D. and Sidney Kahn, M.D. Classification and Surgical Correction of Gynecomastia. NewYork, N.Y.,1985;25:432-85 3 - Cartson, H. E. Current concepts, Gynecomastia. N. Engl. J. Med., 1981 ;303:795-9. 4 - Gordon Letterrnan and Maxine Schurter. Gynecomastia. Company, 1982;27:741-77 5 - Hands L. J., M. J. Greenall, Br. Gynaecomastia. ,1991;78:907-911.

Mosby

J.Surg. August

6 - Jensen, R. T., Collen, M. J., Pandol, S. J. et aI. Cimetidine-induced impotence and breast changes in patients with gastric hypersecretory states. New EngI.J.Med., 1983;308:883-7. 7 - Küster, A. C. C.: Cancro della mammella nell'Anziano. Apresentado na 4ajornada Européia de Cirurgia geriátrica. Pádua - Itália, 1998. 8 - Lardinois, C. K., Mazzaferri, E. L. Cimetidine blocks testosterone synthesis. Arch. Int. Med., 1985;145: 920-2.

DISCUSSÃO A primeira descrição de um tratamento cirúrgico para a ginecomastia foi,provavelmente,feita por Paulus Aegineta,em 1538. Desde então,várias incisões foram usadas porém resultavam algumas vezes em significante deformidade. Em 1946,Jerome Webster descreveu uma incisão intrareolar para a excisão da ginecomastia. Assim,a glândula hipertrofiada poderia ser removida sem resultar em significante cicatriz". Incisões com ressecção cutânea -se possível,as incisões para ressecção de tecido mamário benigno em homens devem ser confinadas à área areolar.Quando pequena quantidade de pele necessita ser ressecada,as cicatrizes devem ser localizadas o mais próximo possível a aréola.Quando grande quantidade de pele deve ser removida, a localização final da cicatriz é um assunto de julgamento estético. O resultado da cicatriz deve ser tão importante quanto a redução rnarnária-.e a cirurgia deverá ser realizada em duas etapas levando em conta a contração da pele e a possível redução da cicatriz. A técnica acima descrita é confiável e segura,dando bons resultados na maioria dos casos apresentados,com um mínimo de complicações.As indicações restringemse às ginecomastias pequenas e médias em adolescentes;e adultos,nos casos grandes onde há excesso cutâneo,preferimos o procedimento em 2tempos com espaço de 6meses entre as operações. O desenvolvimento de tecido mamário nos homens é um fenômeno comum". A queixa mais comum em adultos jovens é a vergonha,sendo que poucos referem dor e hipersensibilidade 1,mas esta foi a queixa encontrada em um terço(38,7%)dos nossos pacientes. Em idosos,um tumor mamário deve ser excluído.' A ginecomastia usualmente se apresenta como um disco firme de tecido sob a placa aréolo-mamilar.Na maioria dos casos é bilateral,no entanto,em alguns pacientes o desenvolvimento mamário ocorre em um lado meses antes do desenvolvimento bilateral se tornar aparente.Apenas 10% dos casos são verdadeiramente unltaterais't.Nosso estudo foi discordante do trabalho de Lucas's.pois encontramos apenas 16, 1%de ginecomastia bilateral.

9 Lucas, L. M., Kumar, K. L., Smith, D. L. Gynecomastia, A worrisome problem for the patient. Postgrad Med,1987;82:73-81. 10 - Niewoehner, C. 8., Nutall, F. Q. Gynecomastia in a hospitalised male population. Am. J. Med, 1984;77: 633-8. 11 - Nydick, M., Bustus, J., Dale, J. H., Rawson, R. W. Gynecomastia in adolescent boys. J. a M., 1961 ;178: 109-114. 12 - Pitanguy, 1.: Transareolar Reconstr. Surg., 1966;38:414.

incision

for gynecomastia.

Plast,

13 - Simon, 8. E., Hoffman, S., Kahn, S. Classification and surgical correction of gynecomastia. Plast. Reconstr. Surg., 1973; 51 :4852. 14 - Wolfe, C. J. Gynecomastia Fia. Med. Assoc., 1975;62:54.

following digitalis administration.

J.

figura 1:Paciente com ginecomastia umlateral

figura2:Marcação com azul de rnetieno das áreas de maior acúmulo de gordura e tec. glandular e incisão transareolomamilar

REFERÊNCIAS 1 - Bannayan, G. A., Hajdu, S. I. Gynecomastia: clinicopathological study of 351 cases. Am. J.Clin.Pathol., 1972;57:431.

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figura3:Pós-operatóno de ressecção de ginecomastia.

figura4:Pós-operatório de ressecção de ginecomastia.

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QUEIMADURA POR AMONIA ANIDRA: RELATO DE CASO Dr. Alderson Luiz Pacheco" Dr, José Cardoso de Azevedo" Dr. Lincoln da Graça Neto', Dr. Luiz Roberto Reis Araújo' Dr. Ronald Rippel': Dr. Ronaldo Roesler' '-Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. "-Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Ex-chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e queimados do Hospital Evangélico de Curitiba. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Rua Martin Afonso,2642-ap:402-Bigorrilho Curitiba-PR CEP:80730-030fone:(Oxx41 )336-1426 e-mail:www.plastbumhuec.com.br Descritores Queimaduras Químicas, Ammonium Causticum, Alcalina

INTRODUÇÃO Amônia anidra é um componente cáustico comumente usado na indústria que pode ser causa de severas queimaduras mesmo com breve contato-já a incidência dos casos relatados é baixav.lnjuria por queimaduras químicas pode ser um desafio por causa da baixa freqüência da admissão deste tipo de queimaduras. A conduta na injúria química é exemplo que na maioria dos casos o manejo e tratamento podem ser realizados no local onde ocorreu a quelrnadura'v.Apesar de muito ter sido escrito no manejo das queimaduras químicas, poucos artigos relatam sobre a queimadura por amônia e que a agressividade no manejo inicial reduz significativamente a rnorbldade", OBJETIVO A prevenção adequada, o esforço educacional e um atendimento rápido e efetivo são os objetivos deste estudo nos tipos de queimaduras por amônia anidra. MÉTODO

RELATO DE CASO

J.I.V.M.,51anos,masculino,relata que estava arrumando uma válvula com vazamento, em uma indústria fabricante de fertilizantes, a qual transfere amônia de um tanque para outro, e após receber a permissão de trabalho, o operador desligou a bomba errada. Ao soltar os parafusos da válvula a mesma que encontrava-se pressorizada explodiu jogando amônia sobre o paciente A amônia provocou queimaduras em face, pescoço, tórax anterior e bilateral, abdômen, braços, antebraços e mãos. O paciente foi atendido imediatamente pela equipe da empresa sendo despido e colocado para lavar as lesôes no chuveiro por aproximadamente 40minutos,e o tempo entre a queimadura e o banho de chuveiro e a lavagem dos olhos foi de aproximadamente 3minutos.No 108

momento do acidente não enxergava nada e durante o transporte da indústria ao hospital foi submetido a irrigação ocular com SSI por aproximadamente mais 30minutos.Recebeu analgésico na empresa e apresentava lesão inalatória que foi conduzida espectantemente não necessitando de entubação orotraqueal ou ventilação mecânica. Sua porcetagem de superfície corporal queimada (S.C.O.) era de 28%.com queimadura de 1°e 2°grau, as quais não necessitaram de enxerto de pele parcial. O mesmo deambulou no sexto dia de internamento quando começou a realizar a fisioterapia propriamente dita. Permaneceu internado por doze dias e está em acompanhamento há 3meses. Paciente apresentou boa evolução após tratamento hospitalar, evoluindo para área de hipocromia leve, com cicatrização de boa qualidade na maioria das áreas queimadas. Foi avaliado e acompanhado pela oftalmologia e após 6dias de internamento voltou a enxergar novamente do olho direito, após utilizar Epitezan6,colírio de NaCI e atropina colírio, porque o olho esquerdo já apresentava amaurose por seqüela de trauma. Apresentou lacrimejamento, edema palpebral, fotofobia sendo classificado como leve injúria ocular, e apresentou seqüela ocular com glaucoma a esquerda e redução da acuidade visual a direita com ceratose puntata superficial. No seguimento pós operatório foi submetido a endoscopia digestiva alta, com esofagite de refluxo I grau, hérnia hiatal com alargamento da cárdia, gastrite erosiva elevada de antro. Foi solicitado broncoscopia mas o paciente não compareceu para realizar o exame. DISCUSSÃO A amônia é um gás incolor extremamente doloroso" e irritante=.A injúria por frio causa ulceração, resultado da evaporação da amônia anidra pressorlzada'ê.Contendo alto índice de nitrogênio (82%),para tornar-se líquida na pressão atmosférica(760 torr ou mm Hg)é necessário 33°C negativos,(pH=13),e devido a sua alta solubilidade com a água(1.300volumes de amônia anidra em 1Uvolume Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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-s


água)9a amônia é rapidamente absorvida nas membranas mucosas, olhos e na pele que reage com a água para formar o ion hidrogênio livre e hidróxido de amônia, o qual é altamente cáustico". Uma leve injúria ocular pode incluir aumento do lacrimejamento, conjuntivite, edema palpebral, blefaroespasmo e fotofobia. Lesões mais severas incluem úlcera de cómea e destruição. Seqüela ocular inclui irite, sinéquia anterior e posterior, opacificação da córnea, catarata, glaucoma e atrofia da retina. aNo caso descrito o paciente apresentou lesão ocular leve. O manejo das queimaduras químicas pode ser dividido em cuidados pré-hospitalar e tratamento definitivo em centro de queimadura. A meta dos cuidados nesta .situação é prontamente remover a produto químico, limitar a extensão e profundidade da queimadura. A minimização entre o tempo de contato com o produto químico e o início da irrigação requer alta prioridade. Todos as roupas devem ser removidas rapidamente, iniciando vigorosa mente a irrigação com água por 15 a 20 minutos. Restauração padrão da queimadura deve iniciar no grande queimado que tem 20% de S.C.O.a.Prevenção do dano ocular requer irrigação nos olhos com 5 a 10segundos após a exposição, o que é raramente possível no acidente, em nosso estudo o paciente demorou aproximadamente 3minutos até o início da irrigação dos olhos. Este tratamento inicial deverá ser mantido pelo menos 20minutos ou até que o pH do saco conjuntival esteja abaixo de 8.58.Lavagem ocular deve ser contínua durante o transporte até o hospital. No centro de queimado, a irrigação da ferida deverá ser mantida contínua por até 30minutos do total da irrigação ter sido realizada. Irrigação ocular deve ser contínua por um total de 8horas.A avaliação da extensão e profundidade da queimadura neste estágio é irrelevante porque aparente eritema pode ser uma queimadura de espessura parcial e um aparente lesão de espessura parcial pode envolver toda profundidade da derrne.' Oueimadura industrial acomete 14% a 76% de todas as queimaduras que requerem de admissão hospitalar=v.Oueirnadura ocupacional ocorre freqüentemente resultando em incapacidade e em alguns caso até morte.lnancsi' demonstrou que 50%dos pacientes com queimadura química ficaram permanentemente incapacitados, comparando com todas as incapacidades permanentes aproximadamente 20% são pacientes quelmados.tNosso paciente queimou-se há 3meses e ainda não retomou ao trabalho queixando-se de fotofobia.

ção do aumento da freqüência das sérias injurias por queimaduras." REFERÊNCIAS 1 - Arwood R, Hammoud J, Ward GG, Ammonia inhalation. J.Trauma 1985;25:444-6 2 - Brandt CP Fratianne, RB Diagnosis and management of common industrial bums DermatoLClin 1994;12:469-75. 3 - Herber! K, Lawrence J, Chimical burns. Bums. 1989;15:381-4.) 4 -Inancsi W, Guidoti TL, Occupation-related bums: five-year experience of an urban bum center J.Occup.Med , 1987;29:730-3. 5 - Latenser, BA, Lucktong TA. Anhydrous Ammonia Bums: Care presentation and literatura review J.Bum Care Reabilitation. 2000;21 :402. 6 - Leduc D, Gris P, Lheureux P, Gevenois PA, De Vuyst P, Yemault JC. Acute and long term respiratory damage following inhalation of ammonia. Thorax; 1992;47:755-7 7 - Leonard LG, Scheulen JJ, Muster AM. Chequical bums: effect of prompt first aid. J. Trauma. 1982;22:420-3. 8 - Millea TP, Kucan JO, Smoot EC. Anhydrous ammonia injuries J.Bum Care Reabilitation. 1989;10:448-53. 09- Sotiropoulos G, Kilaghbian T, Dougher!y W, Henderson SO. Cold injury trom presuurized liquid ammonia: a repor! of two cases. J.Emerg Med; 1998;16(3); 409-12. 10 - Wibbenmeyer LA, Morgan LJ, Robinson BK, Smith SK, Lewis RWII Kealey GP Our Chemical bum experience: Exposing the dangers of anhydrous ammonia. J.Bum Care Reabilitation. 1999;20:3,226-31.

CONCLUSÃO Baseado no caso estudado neste trabalho com exposição a amônia anidra, concluímos que o efeito do primeiro atendimento e o tempo de exposição para a vítima preveniu as injúrias mais sérias. Assim como nas queimaduras, a prevenção é a medida mais importante. Educação persistente e efetiva envolvendo o pessoal que manipula a amônia anidra é necessário para a prevenção das lesões e morte associada com exposição acidental. a Vigilância contínua e respeito aos padrões de segurança por todos envolvidos na indústria onde produtos químicos perigosos são usados é mandatório na prevenArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DA AÇÃO DO LASER DE CO2 E ERBIUM:YAG NA PELE HUMANA 'Luiz

····Cirorgiã

Araujo, "Rosana

Costa Damasio, "'Lucia

Noronha, ••• "Ruth Graf

'Médico ResIdente de Cirorgia Plástica do Hospital Universitátio Evangélico de Cutitiba (HUEC). "Cirorgiã Plástica, membro Especialista da SBCP "'Médica Patologista, membro da Sociedade Brasileira de Patologia. Plástica, membro titular da SBCp, ISAP5, professora convidada da Residência de Cirorgia Plástica do HUEG. Endereço para correspondência: Rua Solimões, 1154 Cep- 80810-070 Fone- 41-3357237 Fax- 41-3359394 E-mail-ruthgraf@bsi.com.br DESCRITORES Laser, Lesões por Radiação, Pele

INTRODUÇÃO

o uso da tecnologia do laser na cirurgia plástica tem aumentado assustadoramente nos últimos anos. Entretanto, para que esta nova arma seja utilizada de forma segura e eficaz no tratamento do fotoenvelhecimento, o conhecimento exato da repercussão da aplicação do laser na pele humana se faz necessário. O laser de C02 e o laser de Erbium-YAG (Er:YAG) são os dois tipos mais freqüentem ente encontrados nos trabalhos atuais, porém enquanto o primeiro já foi extensivamente estudado do ponto de vista clínico e histopatológico, o segundo ainda não apresenta dados bem definidos em relação à sua ação sobre a pele humana. Mais recentemente a associação destes dois lasers vem sendo avaliada mas sem ainda existir um consenso sobre a melhor utilização da mesma. O laser de C02 é geralmente conhecido por apresentar um efeito benéfico de contração de colágeno, apresentando no entanto um potencial indesejável na cicatrização como o eritema prolongado e reepitelização retardada. O laser de Er:YAG por outro lado, é geralmente conhecido por ser menos lesivo ao tecido em relação ao C02 , porém com um efeito potencialmente menor de contração de colágeno e talvez um resultado final menos dramático. OBJETIVO Comparar os efeitos histológicos do laser de C02 e Er:YAG em modelo humano vivo baseado nos achados do dano de ablação e lesão térmica residual. Identificar uma combinação ideal dos lasers para efeitos teciduais mais favoráveis do C02 e Er:YAG, minimizando os efeitos colaterais menos desejáveis de cada um. MÉTODO Foram avaliados dez pacientes consecutivos submetidos à ritidoplastia aplicando-se no retalho da região 110

pré-auricular, logo antes de sua ressecção, vários parâmetros do laser de C02 e Er:YAG. Depois de retiradas, as peças foram imediatamente colocadas em formalina e encaminhadas para estudo histológico. A aplicação foi padronizada em 3 sítios do retalho à D e 3 sítios no retalho à E. No retalho à D, de cima para baixo: 1 passada de C02; 2 passadas de C02; 1 de Er:YAG. No retalho à E de cima para baixo: 2 passadas de Er:YAG 1 passada de C02 mais 1 passada de Er:YAG, 1 passada de C02 mais 2 passadas de Er:YAG. A pele normal adjacente às peças foi utilizada como grupo controle. Os parâmetros utilizados para o laser de C02 foram: energia de 300 mJ, 60 W, CPG 396. Para o laser de Er:YAG: energia de 1,5 J, velocidade de 20 pps, com utilização de "scanner" de 9 e sobreposição de 30%. A fluência do C02 foi de 7,5 J/cm2 e do Er:YAG 21,4 J/cm2. O material foi retirado da formalina, desidratado em álcool a 70, 80 e 90%, posteriormente diafanizado em xilol e incluído em parafina sólida, cuidando-se para que a face dermo-epidérmica do material ficasse voltada para a face de corte do bloco. Em seguida foram feitos cortes sequenciais dos blocos e as lâminas foram coradas pela técnica de hematoxilina-eosina. A leitura das lâminas foi feita através de programa de análise de imagem Optymasâ utilizando-se a morfometria de linhas. A espessura da pele controle subtraída da espessura da pele na área lesada pelo laser determina a profundidade do dano de ablação. O dano térmico residual foi definido pela área do colágeno lesado pelo laser presente na derme. RESULTADOS Os resultados encontrados em nosso estudo podem ser observados na tabela 1. A fim de facilitar o desenvolvimento e o entendimento da discussão dos resultados deste estudo optamos por dividi-Io em 6 experimentos diferentes: (experimento 1) compara uma e duas passadas de CO2; (experimento 2) comparação entre uma e duas passadas de laser Er:YAG; (experimento 3) comparações feitas entre laser CO2 e Er:YAG, ambos isolados; ( expeArquivos Catatinenses

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rimento 4) comparações feitas entre o laser CO2 isolado e as combinações de laser CO2 e Er:YAG; (experimento 5) comparações feitas entre o laser Er:YAG isolado e as combinações de laser CO2 e Er:YAG e (experimento 6) comparação das combinações de laser CO2 e Er:YAG entre si.

Tabela 1-- Dano de ablação (DA) e dano térmico residual (D TR) dos dtferentes parâmetros de laser DISCUSSÃO

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interesse pela tecnologia do laser aumentou muito recentemente, o que é demonstrado pela quantidade de trabalhos nesta área. Visto que o laser de C02 já foi exaustivamente estudado, o conhecimento do laser Er:YAG e sua associação com o C02 mostra-se justificável. presente estudo procura avaliar a ação de cada um dos lasers bem como da associação dos mesmos na pele humana, encontrando-se resultados interessantes. Diversos estudos têm mostrado resultados semelhantes. laser Er:YAG tem dez vezes maior capacidade de absorção pela água que o laser de CO2 • Desde que a capacidade de penetração óptica do laser é inversamente proporcional à sua capacidade de absorção pela água, a profundidade de penetração ótica do laser de Er:YAG é 10 vezes menor do que a do laser de CO2• Esta alta capacidade de absorção pela água e baixa penetração tecidual confere ao laser Er:YAG uma capacidade de ablação tecidual maior e mais precisa e acurada. No entanto, o laser de CO proporciona maior dano térmico residual quando comparado ao Er:YAG pois este dano é resultado de aquecimento exagerado dos tecidos cutâneos pelo CO devido a sua alta capacidade de penetração tecidual. Alé~ disso, o CO requer alta fluência para provocar dano de ablação e dei~a uma zona de dano térmico residual acima de 50 micrômetros. Lasers CO2 convencionais são incapazes de realizar ablação tão precisa quanto os Er:YAG 2.4.8. Utley et ai observaram em estudo com 50 pacientes que uma passada de CO2 seguida de uma passada de Er:YAG resulta em menor quantidade de injúria de necrose térmica ou dano térmico residual quando comparado a uma única passada de CO2• Isto ocorre provavelmente pela remoção com o Er:YAG da área de necrose térmica produzida pelo CO2.7 Resultados semelhantes foram obtidos neste experimento. Em relação ao laser de C02 isolado mais combinações de C02 e Er:YAG, o DA foi semelhante nos dois grupos porém o DTR foi maior no grupo com uma passada isolada de C02. Isto provavelmente se deve ao fato de que o CO2 primeiramente produz um pequeno DA e um grande DTR segundo as suas caraterísticas próprias como já foi comprovado pelo comparação acima. DTR por sua vez desidrata os tecidos diminuindo a sua quantidade de água. Isto confere alta capacidade de penetração tecidual ao laser Er:YAG que é passado a seguir sendo que este retira por meio de ablação precisa a camada de DTR que foi deixada pelo CO2 • No estudo de uma passada de Er:YAG comparada a uma passada de C02 mais uma de Er:YAG observouse o DA e o DTR maiores (10 segundo grupo porém somente o último apresentando diferença estatística significativa. Isto porque duas passadas de laser Er:YAG confe-

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Arquivos Cetermeoses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

rem um acréscimo em relação ao DA quando comparadas a uma única passada isolada. Além disso, o CO2 presente no segundo grupo causa mais DTR que o Er:YAG isoladamente. No grupo comparando duas passadas de Er:YAG a uma passada de C02 seguida de uma passada de Er:YAG o DA e o DTR foram maiores no primeiro porém apenas o DTR apresentou diferença estatisticamente significativa. DA era esperado ser maior uma vez que a capacidade do Er:YAG em causar DA é maior que do CO2 • Já um DTR também maior parece paradoxal. Porém, isto provavelmente se deve ao fato de que o DTR das duas passadas de laser Er:YAG são efeitos somatórios, o mesmo não acontecendo com uma passada de CO2 seguida de uma de Er:YAG. Assim, o laser Er:YAG retira por meio de ablação a área necrosada pelo CO2 e o DTR que fica é muito semelhante àquele causado por uma única passada de Er:YAG. Comparando-se duas passadas de Er:YAG a uma passada de CO2 seguida de duas passadas de Er:YAG, ocorreu uma tendência estatística de que o segundo grupo possa causar mais DA que o primeiro, e o DTR não apresentou diferença estatística significativa. DA deve provavelmente ser maior no segundo grupo pois há uma somatória da ablações causadas pelo CO2 e pelo Er:YAG. DTR do primeiro grupo é uma somatória das duas passadas do laser Er:YAG, o mesmo acontecendo com o segundo grupo uma vez que o DTR causado pelo CO2 é retirado parcialmente pelo Er:YAG como já foi explicado acima. Mc Daniel (1999) observa que a adição de três passadas de laser Er:YAG após a aplicação do laser CO2 em região perioral de 20 pacientes resultou em menor duração de edema, prurido e formação de crostas no pósoperatório, sem no entanto encontrar diferença significativa entre o grupo da associação dos lasers e o da aplicação do laser CO isolado 5. Outros estudos têm demons2 • I trado também uma relação diretamente proporciona entre a quantidade de DTR deixado pelo laser e o tempo de cicatrização. Isto porque os tecidos necrosados presentes nas faixas de DTR tem que ser removidos por processo inflamatório agudo para que posteriormente ocorra a cicatrização, retardando o processo 1,3.6. No estudo comparando as associações entre uma passada de CO2 seguida de uma passada de Er:YAG e uma passada de C02 seguida de duas passadas de Er:YAG foi encontrado um DA maior no segundo e uma tendência estatística de que o DTR seja também maior neste grupo. DA parece seguir apenas um padrão de somatória de todas as passadas, sendo portanto maior no segundo grupo. Já o DTR deve ser aquele representado pelo CO2, portanto provavelmente maior no segundo grupo onde há duas passadas do Er:YAG. Weiss et ai avaliaram os efeitos do Er:YAG no resurfacing da região periorbital de 50 pacientes com acompanhamento de um ano após o tratamento e observaram que o Er:YAG é um procedimento seguro com menores complicações pós-operatórias decorrentes de menor lesão térmica imediata 9.

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CONCLUSÃO Este estudo vem corroborar com os dados da literatura de que o laser de CO2 produz um DTR maior e um DA menor que o laser de Er:YAG. Utilizando-se a associação dos dois podemos minimizar o DTR o que pode le111


var a uma aceleração do processo de cicatrização e consequentemente a um menor tempo de eritema pósoperatório e menores índices de complicações.

2. ADR1AN, RM. Pulsed carbon dioxide and erbium-YAG laser resurfacing: a comparative c1inical and histologic study. J Cutan Laser Ther, 1: 29-35, 1999. 3. F1TZPATR1CK, T.8. The validity and practicality of sunreactive skin types 1through VI. Arch Dermatol, 124: 869-71,1988. 4. GOLOMAN, M.P.; MANUSK1ATT1, W. Combined Iaser resurfacing with the 950-msec pulsed CO2 + Er:YAG lasers. Oermatol Surg, 25: 160-3, 1999. 5. McOAN1EL, O.H.; LORO, J.; ASH, K.; NEWMAN, J. Combined COj Erbium:YAG laser resurfacing of peri-oral rhytides and side-by-side comparison with carbon dioxide laser alone. Oermatol Surg, 25: 28593,1999. 6. STUZ1N, J.M.; BAKER, T.J.; BAKER, T.M.; KL1GMAN, A.M. Histologic effects of the high-energy pulsed CO2 laser on photoaged facial skin. Plast Reconst Surg, 99: 2036-50, 1997.

Figura 1. Áreas de aplicação do laser desenhadas no retalho pré-auricular.

7. UTLEY, O.S.; KOCH, RJ.; EGBERT, B.M. Histologic analysis of the thermal effect on epidermal and dermal structures following treatment with the superpulsed CO2 laser and the Erbium:Yag Iaser: Na in vivo study. Lasers Surg Med, 24: 93-102,1999. 8. WALSH, J.T. & OEUTSCH, T.F. Er:YAG laser ablation of tissue: Measurement of ablation rates. Lasers Surg Med, 9:327-337, 1989. 9. WE1SS, R.A.; HARR1NGTON, A.C.; PFAU, R.C.; WE1SS, MA; MARWAHA, S. Periorbital skin resurfacing using high energy Erbium:YAG laser: Results in 50 patients. Lasers Surg Med, 24:81-86, 1999.

Figura 2. Padrão histológico de 2 passadas de CO<'

Figura 3. Padrão histológico de 2 passadas de Er: YAG.

Figura 4. Padrão histológico de 1 passada de CO2 e 2 passadas de Er.'YAG, REFER~NCIAS 1. ADCOCK, D.; PAULSEN, S.; KATZEN, T.; HARPER, t.. NANNEY, loB.; SHACK, RB. Simultaneous cutaneous flap elevation and skin resurfacing in the rabbit model. Aesthetic Surg J, 19:375-80, 1999.

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TRATAMENTO DA FISSURA LABIAL BILATERAL PELA TÉCNICA DE SPINA Marco Aurélio Lopes Gamborgi Membro Titular Da Sociedade Brasileira De Cirurgia Plástica Centro de Atendimenro Integral ao Fissurado Labiopalatal ( Caif Avenida República Argentina Número 4334 - Cep: 81050-000 - Curitiba Paraná Telefone: 0412471137 - Email: Ggamborgi@lnetone.Com.Br DESCRITORES Lábio Leporino, Anormalidades da Boca, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO A Fissura Labial Bilateral (FLB), principalmente a transforame, é a fissura de maior complexidade quanto ao número de cirurgias e duração do seu tratamento. (1) (3)(4). A FLB não deve ser tratada como uma fissura unilateral dos dois lados. As técnicas cirúrgicas descritas para as fissuras unilaterais não devem ser utilizadas para este tipo de anomalia (5) (10). A FLB possui alterações anatômicas peculiares, por isso deve ser tratada como uma entidade diferente da fissura unilateral (7) (11). A técnica proposta por SPINA para o tratamento da FLB é realizada em um, dois ou três tempos cirúrgicos, de acordo com as alterações das estruturas anatômicas envolvidas como a pré-maxila, o prolábio e o vermelhão (7). OBJETIVOS 1. Apresentar os resultados obtidos em 57 pacientes operados pela técnica de SPINA em tempo único (para os casos primários) e em tempo definitivo (para os casos secundários ); 2. Demonstrar que a técnica de SPINA corrige as alterações anatômicas encontradas nessa doença congênita, resultando em um lábio que apresenta boa estética e anatomia; 3. Demonstrar que através desta técnica se consegue boa projeção do vermelhão central do lábio e sulco gengivolabial superior adequado; 4. Expor o resultado final que consiste em cicatrizes lineares verticais bilaterais, reconstruindo, desse modo, o filtro do lábio. MÉTODO Em um grupo de 202 pacientes com FLB foram reaArquivos Catarínenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

lizadas 276 cirurgias. Somente 57 casos foram selecionados em função da possibilidade de se realizar um único procedimento cirúrgico sendo: · 35 cirurgias primárias realizadas em tempo único ( em pacientes sem intervenção anterior) e · 22 cirurgias secundárias em tempo definitivo (em pacientes já operados anteriormente) . CARACTERlSTICAS

DOS

57

PACIENTES

a) idade mínima: 4 meses b) idade máxima: 65 anos c) sexo masculino: 36 pacientes d) sexo feminino: 21 pacientes e) tipos de fissura: - 46 pacientes com fissura bilateral transforame - 11 pacientes com fissura bilateral préforame. Pacientes com pré maxila não projetada (ou pouco projetada), com prolábio longo e vermelhão pouco ou bem desenvolvido foram operados em tempo único. Os pacientes com seqüelas, operados em tempo definitivo, foram selecionados quanto a necessidade de confecção do sulco gengivolabial e melhor preenchimento do vermelhão central do lábio superior. RESULTADOS · Dos 57 pacientes operados apenas 2 tiveram alguma complicação pós operatória. A) Um paciente do sexo masculino e com 6 meses de vida apresentou infecção no quinto dia de pós operatório. Este paciente foi tratado da seguinte forma: - antibiótico terapia (cefadroxil monohidratada 35 mgl kg/dia) durante sete dias. Este paciente apresentou melhora clínica após 48 horas, tendo um resultado tardio satisfatório . B) Um paciente adulto (submetido à cirurgia secundária) apresentou necrose superficial do vermelhão central a qual foi tratada da seguinte forma: - uso tópico de pomada (iruxol) por 10 dias 113


Houve uma alteração na coloração desta mucosa labial, apresentando coloração avermelhada mais acentuada, tendo este resultado melhorado após 6 meses. Todos os pacientes operados pela técnica de SPINA (em tempo único ou em tempo definitivo) obtiveram boa projeção do vermelhão central e sulco gengivolabial superior suficiente. Todos apresentaram cicatrizes lineares verticais bilaterais simulando as cristas do filtro labial e bons resultados estéticos e funcionais.

- sulco gengivolabial superior adequado ( importante para o tratamento ortodõntico ). REFERÊNCIAS 1. ATLAS DE ANATOMIA HUMANA. Sozotta/ Becker, tomo li, 17- Edição. Guanabara Koogan, 1977. 2. CRONIN, T.O. Lengthening columella by use of skin from nasal floor and alae. Plast, Reconstr. Surg; 21:417, 1958. 3. GRAAB, C.w.; Cirurgia Plástica Parte 1- Fissura de Lábio. 2° Edición. Salvat Editores, S/A 1977.

DISCUSSÃO A técnica de SPINA em tempo único ou em tempo definitivo é um procedimento cirúrgico para o tratamento da fissura labial bilateral pré e transforame (7). A técnica refaz o lábio bilateralmente, resultando em duas cicatrizes lineares verticais simétricas desde o orifício nasal até o vermelhão. Ao final obtém-se um lábio com boa altura, adequada projeção do vermelhão central e sulco gengivolabial suficiente. As cicatrizes se colocam em uma posição quase natural sobre as cristas do filtro do lábio, simulando-as. Devido a utilização da técnica de SPINA não resultar em cicatrizes cruzadas sobre a crista do filtro labial (como preconizam as técnicas de SKOOG (8) e TENNISON (10), faz com que as mesmas sejam menos perceptíveis. As cicatrizes lineares únicas e verticais no lábio desde a columela até o vermelhão do lábio (como, por exemplo, as cicatrizes obtidas com a técnica de PITANGUY (6)), não apresentam resultado satisfatório, pois destroem o filtro labial. Na técnica de SPINA os retalhos do vermelhão lateral rodados e suturados entre si à frente da sutura dos tecidos do prolábio e vertentes laterais dão ao lábio uma boa projeção do vermelhão central. Essa projeção corrige, na maioria das vezes, alterações decorrentes de cicatrizes medianas ao vermelhão, evitando-se, por vezes, a realização de outros procedimentos mais complexos para reconstrução do filtro e do vermelhão do lábio superior (como o que ocorre com a técnica de ABBE (5). A técnica de SPINA em tempo único não deve ser usada para fissuras bilaterais com pré maxila projetada e prolábio muito pequeno. CONCLUSOES Ao ser analisada uma Fissura Labial Bilateral - FLB, deve-se levar em consideração as alterações anatõmicas do prolábio, vermelhão e pré maxila para que haja indicação da técnica mais adequada ao tipo de anomalia, bem como a obtenção dos melhores resultados cirúrgicos. Nos casos secundários de FLB, devem ser avaliadas as alterações das cirurgias anteriores. O procedimento cirúrgico em tempo único ou tempo definitivo pela técnica de SPINA restaura a integridade das estruturas anatõmicas do lábio como filtro, vermelhão, sulco gengivolabial superior e assoa lho nasal. Pode-se afirmar que as cicatrizes lineares e verticais da técnica de SPINA proporcionam paciente portador de fissura labial bilateral: - bom posicionamento das cicatrizes - narinas simétricas - filtro labial adequado - boa projeção do vermelhão central 114

4. MELEGA, JM; Cirurgia Plástica Reparadora e Estética. Cp. 34, 2edição. Medsi- Editora Médica-Científica. 1992 5. MILLARO, OR. Jr. Closure of bilateral cleft lip and alongation of columella by two operations in infancy. Pias!. Reconstr. Surg. 47:324, 1971. 6. PITANGUY, I;. Tratamento das fissuras lábio palatinas: Observação em torno dos resultados com o uso de técnica pessoal. Rev. Bras. 63:367,1973. 7. ROCHA, O.L., Fissuras bilaterais - Tratamento Cirúrgico pela técnica de SPINA. Tratamento das Fissuras Lábio Palatinas. CAP 14-107118. Editora Revinter-1996. 8. SKOOG, T. The manegement of the bilateral cleft in lhe primary palate (lip and alveolus) Part I. General considerations and seft tissues repair Plast. Recons!. Surg. 35:35,1965. 9. SPINA, V; Surgical management of bilateral cleft lip . Anuais Plast. Surg. 7,497-505, 1978. 10. TENNISON, CW; The repair of the bilateral cleft lip by the stencil method Plast. Reconstruction Surg : 115, 1952. 11. PEIXOTO, P.S; Complicações e sequelas das queiloplastias. Tratamento das fissuras labiopalatinas. Capo 15: 119-138, Editora Revinter, 1996.

Foto 1-paciente com seis anos de idade fissura bilateral pré forame incompleta submetido a tratamento em tempo único pela técnica de Spina

Foto 2 -pós operatódo de dois meses

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Foto 3 -paciente com deszeseis anos de idade fissura bilateral pré transforme submetido a tratamento em tempo único pela técnica de Spina

Foto 4 -pós operatório de trinta dias

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TRATAMENTO DE HEMANGIOMAS COM O USO DO PHOTODERM-VL - RELATO DE 50 CASOS Rosana Costa Damasio". Ruth Graf" Afrânio Bemardes ". André Auersvald" Femanda Ribas Pereira "", Luiz Araujo ••• Trabalho Realizado No Centro Médico De Laser - Ctba-Pr. *Membro Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. *. Membros Titulares pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. *** Residente de Cirurgia Plástica. Membro Aspirante da SBCP. ••• Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Evangélico de CU/itiba. Av. Cândido Hartmann. 531. Ap. 2101. Bigorrilho - CEP : 80730-440 - Curitiba - Pr. e-mail: rosanadamasio@netpar.com.br Tratamento De Hemangiomas Com O Uso Do Photoderm

VI - Relato De 50 Casos

DESCRITORES Hemangioma. Laser. Pele

INTRODUÇÃO Lesões vasculares benignas consistem do crescimento de estruturas arteriais, venosas ou capilares, somente ou em combinação com outras camadas do tecido subcutâneo. Mancha Vinho do Porto ( Port- Wine Stain) , uma patologia congênita , com ectasia progressiva do plexo vascular cutâneo superficial, aparece em 0,3 a 0,5 % dos nascimentos. Ao nascimento elas apresentam-se tipicamente planas, vermelho-brilhante, freqüentemente ocupando grandes superfícies corpóreas. As lesões faciais normalmente ocorrem no território do primeiro e segundo nervos trigeminais. Muitos métodos estão disponíveis para o tratamento destas lesões , como a excisão, enxertos, retalhos , dermoabrasão, radioterapia, crioterapia, uso de substâncias esclerosantes e tatuagem. (1) Entretanto todos estes métodos apresentam resultados que podem ser imprevisíveis , trazendo sérias complicações, principalmente no aspecto estético. Mais recentemente uma infinidade de sistemas de laser tem sido utilizados, como o laser de argônio, criptônio, KTP ( Nd-Yag laser ), C02 , FPDL ( Flash-pumped Pulse Dye Laser ) , Photoderm- VL ( intensa luz pulsada) , entre outros.(3,5,7) Em meados de 1980, Anderson e Parrish apresentaram a teoria da fototermólise seletiva, na qual existia a destruição dos vasos sangüíneos sem a injúria das estruturas dérmicas ao redor (2) . PHOTODERM-VL

Este trabalho diz respeito ao uso do Photoderm-VL (intensa luz pulsada) no tratamento de lesões vasculares (PWS superficiais e profundos e hemangiomas fragiformes). O Photoderm - VL é uma intensa luz pulsada não coerente desenvolvida conforme o princípio da fototermólise seletiva para o tratamento de uma grande variedade de lesões vasculares benignas, incluindo os vasos de grande calibre e mais profundamente situados.(6,8) 116

MÉTODO No período de Fevereiro de 1997 à Março de 2000 foram tratados 108 pacientes portadores de hemangiomas utilizando-se o Photoderm-VL . Foi realizado um estudo retrospectivo resultando em 50 casos , ou seja, onde foi possível a avaliação da porcentagem de melhora através da documentação fotográfica pré e pós aplicação . Os demais pacientes realizaram uma única aplicação e não retornaram , por isso não foram incluídos no estudo. Outros ainda não concluíram o tratamento. Na maioria dos procedimentos não se utilizou nenhum tipo de anestesia. Em alguns pacientes com lesões mais volumosas foi aplicado anestesia tópica ( emla ) antes do tratamento. Crianças pequenas foram submetidas ao tratamento após a realização de anestesia inalatória. O intervalo entre as sessões foi de 30 a 45 dias. Devido ao caráter retrospectivo do estudo os parâmetros utilizados não foram uniformes. Os filtros utilizados foram 550,570 e 590, fluência variando entre 20 a 70 J/cm, energia aplicada em pulsos único, duplo ou triplo, duração de pulso de 3 a 18 ms e intervalo de pulso de 10 a 50 ms. As aplicações foram realizadas por três médicos integrantes da equipe. Fotografias pré e pós tratamento foram avaliadas por outro médico que não o responsável pelo tratamento, para a determinação do nível de clareamento das lesões. Resultados foram ordenados em 4 grupos: grupo 1, clareamento de O a 25% ; grupo 2 , clareamento de 26 a 50%; grupo 3, clareamento de 51 a 75% e grupo 4, . clareamento de 76 a 100%. Presença ou ausência de púrpuras, crostas hipo ou hiperpigmentação e cicatrizes foram avaliadas. RESULTADOS Foram tratados 50 pacientes com hemangiomas sendo 41 adultos (82 % ) e 9 crianças (18%); 36 (72%) mulheres e 14 (28%) homens. A idade variou de 5 meses à 52 anos com uma média de 24 anos. As lesões mais freqüentes foram as PWS do tipo Arquivos Catarinenses

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superficial em 37 casos (72,5%), PWS do tipo profundo em 13 casos (25,5%) e hemangioma fragiforme 1 (2%). Uma paciente apresentou dois hemangiomas de tipos diferentes em localizações diferentes ( face e membro superior esquerdo ).

Tipos de Hemangiomas

2% li1I

pws

Superficial

• PWS Profundo O Fragiforme

A face foi a localização mais comum em 70,2% dos casos, seguida pelos membros superiores em 12,3%, tórax 7 %, pescoço 5,3% , membros inferiores 3,5% e nádegas em 1,7% ( um caso ). Cinco pacientes apresentaram hemangiomas em duas localizações diferentes, dois casos na face e tórax, dois casos na face e pescoço e um caso na face e membro superior. Um paciente apresentou três hemangiomas: face, tórax e membro superior.

Fotografias 1,2 e 3: pré de hemangioma plano profundo, após 5 sessões e após 6 sessões.

Localização • Membros Superiores

o Tórax o Pescoço • Membros Inferiores ISNádega

o número de sessões variou de 1 à 11, com uma média de 5,2 .A porcentagem de c1areamento foi de 100% para 11sessões, 95% para 7 e 8 sessões, média de 66% para 3,4,5 e 6 sessões e média de 49% para 1 e 2 sessões.

Fotografias 4 e 5: pré de hemangioma plano superficial e após 8 sessões. Cinco pacientes realizaram tratamentos prévios, como cauterizaçãolescleroterapia ( um caso) , betaterapia ( um caso ), triancinolona ( dois casos) e pulsed dye laser (um caso). As complicações observadas foram cicatrizes hipertróficas em 8 % ( 4 casos) , hipocromias em 6% (3 casos) , queimaduras pós-aplicação e crostas em 10% ( 5 casos) e hiperpigmentação em 2% ( 1 caso) .

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DISCUSSÃO

o Photoderm-VL emite uma luz não coerente com comprimentos de onda que variam entre 515 - 1200 nm . A temperatura do vaso sangüíneo deverá ser alta o suficiente ( maior do que 80 C ) para causar sua coagulação sem dano da epiderme e dos tecidos vizinhos ( 1 ). O photoderm-VL tem alcançado excelentes resultados no tratamento de lesões vasculares benignas, nos casos de PWS que não responderam ao tratamento com FPDL e malformações com vasos de grande calibre e profundamente situados. Pudemos observar neste estudo que PWS do tipo superficial tiveram os melhores resultados com até 95% de c1areamento , seguidos pelas PWS do tipo profundo. O caso de hemangioma fragiforme teve excelente resultado ( 100% ) de c1areamento com 3 aplicações. CONCLUSÃO O uso da intensa luz pulsada ( Photoderm-VL ) segue o princípio da fototermólise seletiva. A duração de pulso do Photoderm - VL situa-se bem abaixo do tempo de relaxamento térmico dos pequenos vasos cutâneos. Esta é a razão pela qual a ocorrência de púrpuras é muito pequena após as aplicações. O sucesso no tratamento de PWS, inclusive aquelas resistentes à terapêutica com FPDL ( pulsed dye laser ) , aliado à baixa incidência de complicações torna a luz pulsada uma alternativa muito eficaz no tratamento das diversas lesões vasculares. (1,4)

'" REFERÊNCIAS 1. ALSTER. T.S.;WILSON.F..Treatment of port-wine stains with the flaslamp pumped dye laser: extended clínical experience in children and adults. Annals Plast.Surg. 1994;32 (5):478-484. 2. ANDERSON. RR; PARRISH.R.R..Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulse radiation. Science. 1983; 220 : 524-527. 3. APFELBERG. D.B.;MASER.M.R; LASH. H ..Argon laser treatment of cutaneous vascular abnormalíties : Progress reporto Ann. Plast. Surg. 1978; 1: 14-18. 4. BENCINI. P.l..The multilayer technique: a new and fast approach for flashlamp-pumped pulsed (FLPP) dye laser treatment of port-wine stains (Preliminary reports). Derm. Surg. 1999; 25: 786-789. 5. COSMAN. B.Experience in the argon Iaser therapy of port-wine stains. Plast. Reconst. Surg.1980 ; 65 (2) : 119-129. 6. GOLDMAN.M.P .. Treatment of benign vascular lesions with the photoderm-vl high- intensity pulsed light source. Adv. Dermat.1998 ; 13 : 503-521. 7. LANDTHALER, M.;HAINA,D.; BRUNNER, R; el aI. Neodymium-yag laser therapy for vascular lesions. J. Am. Acad. Dermat.1986 ; 107117. 8. RAULlN.C.;SCHOROETER. C.; SCHNAAS. E.M .. Fields of application for a high intensity pulsed light source ( photoderm-vl ). Hautarzt. 1997; 48: 886-893.

118

Arquivos Ostsrmenses

de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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MELANOMA MALíGNO CUTÂNEO: ESTUDO RETROSPECTIVO DE 1.990A 1999 NO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEiÇÃO EM PORTO ALEGRE-RS

D'Elia, M.S·; Milani. R"; Martins···.

P.A.M.; Lima····.

V;Andreis. R·····

*Residente de Cirurgia Plástica da PUC-RS e Ex-residente de Cirurgia Geral do HNSC; "Residente de Cirurgia Geral do HNSC;**'Cirurgião Plástico do HNSC e PUC-RS; ····Cirurgião Plástico do HNSC;·· •• ·Cirurgião Plástico do HNSC OESCRITORES Melanoma. Incidência. Pele

INTRODUÇÃO Muitos estudos chamam a atenção para o aumento progressivo da Incidência de MC mundial e no Brasil, estando a região Sul e Sudeste do Brasil com as taxas mais elevadas 1,2,3,8,9,13. Embora o registro da patologia no país seja limitada, vários estudos confirmam esta afirmativa 2,3. Estudo de Mendonça e cols (3), demonstrou aumento da incidência de MC em Porto Alegre na faixa de 38% para o sexo masculino e 11% para o sexo feminino, quando comparados os coeficientes de incidência média anual no período de 1979-1982 com coeficiente de 1987. OBJETIVO Contribuir com dados para a analise de aumento de incidência real nesta região, realizamos uma investigação retrospectiva dos casos de MMC no período de 1990 a 1999 no HNSC-POA-RS. Objetivou também mostrar o perfil dos pacientes quanto ao sexo, faixa etária, cor, topografia cutânea, níveis de Clark, espessura das lesões (Breslow) . MÉTODO Em estudo do tipo retrospectivo foram analisados 164 casos de MC diagnosticados no HNSC-POA-RS entre 1990 e 1999 (10 anos), hospital este com grande volume de atendimentos a população de Porto Alegre e região Sul, com número expressivo de casos. Os dados coletados foram obtidos no Serviço de Anatomia Patológica e nos prontuários do Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME). Caracterizaram através de-protocolo a idade, sexo, cor, topografia cutânea, níveis de Clark, espessura de Breslow, tipo clínico e incidência. Análise foi realizada no programa EPlnf06. Calculou-se a incidência dividindo-se o número de casos novos anuais pelo número de atendimentos ambulatoriais anuais neste período e resultados expressos em porcentagem. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

RESULTADOS Totalizando 164 pacientes, 54,9% foram mulheres e 45,1% homens ( gráfico 1). Em relação a cor, 98% foram brancos e 2% negros (gráfico 2). A topografia cutânea mais freqüente geral foi os membros inferiores com 20,5%, seguido do tórax posterior em 19,9% e face com 19,9%, sendo na mulher os membros inferiores com 32,9 % dos casos e no homem o dorso foi o local mais acometido com 30,3% ( gráfico 3). No momento do diagnóstico, a média de idade foi 55,29 anos (gráfico 4). O tipo clínico mais freqüente foi o Expansivo superficial com 57,5%, seguido de Nodular ( 32,3%), Lentigo maligno ( 7,1%) e Lentiginoso Acral (3,1%) (gráfico 5). Em relação à espessura da lesão no diagnóstico, predominou a espessura de Breslow >4mm( 49,2%), seguido de <0,75 (18%), 0,76-1,5mm (13,1%), 1,5-3 mm (9,8%) e 34mm(9,8%) (gráfico 6). O nível IV de Clark foi o mais acometido (34,5%), seguido de níveis V (24,5%), 111 (20,9%), 11 (12,2%), e I (7,9%) (gráfico 7). O diâmetro das lesões foi de 2,8cm no sexo masculino e 1,71 cm no sexo feminino, chamando a atenção que o diagnóstico geralmente é realizado mais tardiamente nos homens que nas mulheres ( gráfico 8). Quanto a incidência, notou-se evidente aumento desta patologia ao longo dos últimos 10 anos ( gráfico 9), confirmando e contribuindo para os dados vigentes na literatura nacional. 2 3. Grafico 1 - Distribuição de melanomas conforme o sexo

55%.

45%

EI rresculino .feninino

119


Grafico 2 • Distribuição

de Melanomas conforme cor

Grafico 7 • Distriubuição de Melanomas conforme níveis de Clark 40,00% T"""""'""""~""","""'="'""'''''''''''''''''"",,,~~,,="P''7'''''')'''"'"l 35,00% .p:....'-----+2i~-_'___----' _;====~,,---...c..,._':! 30,00% f---,.,.3'--'-~:..r-_'I 25,00% f----'-:;-;~__:_-~-_'I 20,00% f----'--'=---F~I

brancos

15,00%

10,00% 5,00% 0,00%

Grafico

3.1 • Topografia

cutãneo

de Melanomas

no

Grafico

sexo Masculino

de novos

por no período

casos de Melanoma

de 1990 a 1999

30

liidorso

16%

9 • Número

25 20

o membro

0%

superior

15 10+-~--'--7~~-~'--'~~-~~'--''--'~---~

otorax anterior

5

24%

92

Grafico

3.2· Topografia

Cutânea de Melanomas

Elmembro

inferior

omembro

superior

o dorso

26%

de Melanomas

conforme

tipo clínico

IB Exp.superficial • Nodular

o Lentigo

Maligno

O Lent.acral

Grafico 6 • Distribuição

de Melanoma conforme

espessura de Breslow 60% 50% 40% 30%

20% 10% 0%

120

98

DISCUSSÃO

0%

Grafico 5· Distribuição

96

no

sexo feminino

14%

94

o Melanoma Cutâneo é O tumor cutâneo menos comum, porém é a forma mais séria e letal, sendo responsável por :y.. da mortalidade por neoplasia cutânea. Tem estabelecido a regra ASCD para o possível diagnóstico de MC em qualquer lesão pigmentada: assimetria, irregularidade de bordas, variação de coloração ou cor preta e diâmetro >O,6cm. Deve-se então ser considerado quando o paciente reporta nova lesão pigmentada ou alteração em nevo existente previamente, especialmente alteração em cor, tamanho, forma ou superfície, com descamação, ulceração ou sangramento. Prurido ou dor em lesão pigmentada, deve-se levantar a suspeita de alteração maligna, embora muitos pacientes não manifestem quaisquer sintomas. Exame inspecional então permanece como o mais confiável meio de identificação da patologia 8. Foram analisados 164 casos de Melanoma entre 1990 a 1999. Os casos foram analisados conforme critérios epidemiológicos, a fim de observar o comportamento da doença nos últimos dez anos. Nesta amostra, Ó sexo feminino predominou sobre o masculino, de acordo com vários estudos, que inclusive incluem o sexo feminino como sendo grupo de risco para a patologia 3 2. A faixa etária predominante foi a Sexta década de vida, assim como o esperado 7, 6. Não ocorrem casos com idade menor de 23 anos, sendo o melanoma muito raro em crianças. Houve nítido aumento do número de casos anuais ao longo deste período, estando de acordo com a estudos multicéntricos recentes, os quais indicam que a incidência anual de Melanoma está em torno de 3 a 5%. Chama-se a atenção ao fato que em nosso região, se têm os maiores taxas de incidência da patologia do país. Em relação à topografia cutânea, encontrou-se dados semelhantes a literatura mundial, sendo as lesões mais encontradas nos membros inferiores no sexo femiArquivos Catarinenses

de Medicina·

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.~


nino e no dorso, no sexo masculino, seguido em ambos sexos de um número expressivo de lesões na face 6,9,12,13,14,. Interessante ressaltar que geralmente existe uma tendência de as lesões no sexo feminino embora mais freqüentes, tendem a apresentar menor espessura quando comparado a lesões no sexo masculino. A raça negra foi rara com somente 2% da amostra com predomínio claro da raça branca, confirmando característica universal desta doença 1. Quando analisado o tipo clínico dos melanomas, estando de acordo com a espessura das lesões, encontrou-se mais freqüentem ente o tipo expansivo superficial, seguido do tipo Nodular, Lentigo maligno e lentiginoso acral Da amostra estudada, segundo a espessura das lesões segundo Breslow, houve predomínio das lesões com espessura de >4mm (49,2%). Quanto aos níveis de Clark, o nível IV foi o mais freqüente com 34,5% das lesões. Não foi possível analisar comprometimento metastático regional e sistêmico, e sobrevida devido registro incompleto em prontuários. ]Estes resultados também estão de acordo com vários estudos nacionais e multicéntricos, porém chama-se a atenção para o estádio avançado das lesões na amostra estudada.

CONCLUSÃO

o melanoma maligno é uma neoplasia visível, então talvez mais facilmente descoberto em uma fase assintomática que outras formas de câncer. A detecção precoce é a chave para possível cura, que somente é possível quando diagnosticada e tratada precocemente na sua evolução. Quando avançada possui alta agressividade e letalidade, com grande potencial de disseminação metastática loco-regional e sistêmica. Chamase a atenção para a incidência crescente progressiva desta patologia em diversos países do Mundo e no Brasil, principalmente em regiões Sul e Sudeste, onde há as maiores taxas de incidência no país, devido a constituição étnica e tipo de exposição solar intensa e intermitente 8,9,11. Mulheres brancas constituem o grupo mais atingido pela doença, sendo mais freqüentes nos membros inferiores. No homem houve predomínio das lesões no dorso, dados estes compatíveis com a literatura vigente. Em relação aos níveis de Clark, o nível IV foi o mais acometido e a maioria das lesões tiveram espessura de Breslow >4mm, alertando para o estágio avançado das lesões no diagnóstico, havendo alta probabilidade de disseminação metastática regional e a distância, mesmo que assintomático. A raça branca foi predominante conforme esperado. Evidenciou-se claramente a incidência crescente de MC neste período, compatível com outros estudos, que assim como este, se preocupa em alertar a população médica e leiga sobre o aumento da incidência da patologia nas últimas três décadas, sobretudo na região sul do Brasil.

Estadual de São Paulo; Revista da Associação vo145,número 2, abrilljunho de 1999

Médica Brasileira,

2- Mendonça, G A e S.; Risco crescente de melanoma de pele no Brasil. Revista de Saúde Pública, S.Paulo, 26(4):290-4, 1992 3- H.Beiter, S.E. Norell, U.Ringborg, G. Wennersten and B.Mattson; Malignant melanoma: aetiological importance of individual pigmentation and sun exposure; British Joumal of Dermatology (1990)122, 43-51 4- Pitanguy I, Torres et, PiccoloN, Radwanski HN, Togni e Salgado F; Cutaneos tumors of the face. Revista bras Cir,1992; 82(2); 98-100 5- McHenry PM, Hole DJ, MacKie RM. Melanoma in people aged 65 and over in Scotland, 1979-89. BMJ 1992; 304(21):746-749 6- Carmichael , VE: Wilson, KS. Primary Cutaneos Malignant Melanoma: Experience ofthe British Columbia Cancer Agency from 1972 ao 1981, CJS 1992 (35): 589-597 7- Cabrera, R; Silva, S; Medina, J et aI. Estudio clinico de 113 casos de Melanoma Maligno. Revista Méd Chile 1994(122):900-906 8- Howard K.Koh, MD. Cutaneous Melanoma. The New England joumal of Medicine. V325 n3 19991 9- H.lrene Hall, PhD, Donal R.Miller, PhD, Joseph D. Rogers, BS and Barbara Bewerse, MS; Update on the incidence and mortalitty from Melanoma in the United States; Joumal of the American Academy of Dermatology; jan1999; 35-42 10- Dennis LK, While E.,Lee JAH. Recente cohorts trends in malignant melanoma by anatomic site in the United States; Cancer causes control; 1993;4: 93-100 11- Elwood JM; Melanoma and sum exposure: contrasts between intermitent and chronic exposure; World J Surg 1992; 16:157-65 12- ChenY-T, Dubrow R, Holford TR, Zheng T, Basnhill RL, Frie J, et aI. Malignant melanoma risk factors by anatomic site: a case control study and polychotomous logistic regression analysis; Int J Cancer; 1996; 67: 636-43 13- Leslie 1<.Denis, PhD; Analysis of the melanoma: Epidemic, both apparent and real; Arq Dermatol; vo1135; mar1999; 275-80 14- Pearon G. Lang. Jr, MD; Malign Melanoma. Medical Clinics of North America. Office dermatology, part 11;vol 82; n6 nov1998

REFE~NCIAS 1- P.R.Criado, C.Vasconcellos, JAS. Sittart, N.Y.S. Valente, B.P.S Moura, G.L. Barbosa, C.lshihara. Melanoma maligno cutâneo primário: Estudo retrospectivo de 1963 a 1997 no Hospital do Servidor Público Arquivos Cstsrinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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MASTOPLASTIA - TÉCNICA DE REDUÇÃO POR INCISÃO . EM "L" - TÉCNICA PESSOAL RÔMULO

ROMANO

Membro Especialista e Associado da Sociedade Brasileira de Cifl/rgia Plástica Membro Titular da Sociedade Jaime Planas Presidente da Fundação Rómulo Romano

.

Day Clinic (Hospital Dia) - Fundação Rômulo Romano Endereço: R. Wilson Palmeiras, 52 Amaralina - Salvador/Bahia - Brasil CEP.: 41910.030 Trabalho realizado no Hospital Santa Isabel, (Santa Casa de Misericórdia)

DESCRITORES Mama, Estética, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO Todo paciente que procurar um Cirurgião Plástico para correção estética ou funcional, deve ser encarado com todo respeito. Sendo assim, nos colocamos à disposição usando de toda a nossa experiência e compreensão. A iniciativa de uma paciente em corrigir alguma anorma~idademamária não deve ser considerada simples vaidade. Ela procura a cirurgia no intuito de melhorar sua postura e ter um contorno mamário normal. Esta cirurgia é baseada na técnica de Holander e de seus seguidores Duformentel-Mouly, Paule Regnault, Mayer-Kesselring, Elbaz e dos princípios cirúrgicos aprendidos na técnica de A.CA Sepulveda. Obtém-se a redução da cicatriz que terá forma "LU invertido. Esta técnica pode ser utilizada nas hipertrofias moderadas ou ptoses e nas hipomastias f1ácidas que requer prótese. OBJETIVO Qualquer cirurgia estética ou reconstrutiva da mama deve preencher ambos os requisitos, ou seja, fisiológico e estético. Devido a isso, aprimoramos cada vez mais a técnica para que o resultado final seja alcançado, ou seja, uma mama de contorno estético com uma cicatriz pequena. MÉTODO A maioria das técnicas de redução de mama, são baseadas no princípio de que a necessidade de retirada de tecido glandular e de pele, resultando em mais uma cicatriz evidente. Parte-se do princípio de que toda cirurgia tem que levar em conta o conteúdo e continente mamaria para não depararmos com mamas excessivamente sob tensão, gerando deiscência de sutura e cicatriz hipertrófica e queloidiana. A nossa técnica evoluiu, baseando-se nos trabalhos 122

de Holander (1924) e de seus seguidores: DuformentelMouly, Paule Regnault, Mayer-Kesselring, Elbaz e dos princípios cirúrgicos aprendidos na técnica de Pitanguy. l-CIRURGIA

Paciente em decúbito dorsal, cabeça elevada a 15° e braços abertos.

11 -

MARCAÇAO

O ponto A é marcado na linha médio clavicular, em um nível pouco mais abaixo que a progressão do sulco mamário, como nos ensina o Prof. Pitanguy ou mais ou menos uma distância que pode ser de 20 a 22 cm. Este ponto não será necessariamente o definitivo, podendo variar na sua altura ou para os lados. Prende-se a mama com os dedos para determinar a quantidade a ser ressecada de pele formando com o ponto A o triângulo de base superior. Fixando-se a mama por sua base incisa-se a aréola demarcada e fazemos a manobra Schnrtzwan em toda a região ASCO. Iniciamos a incisão com a finalidade de confeccionarmos um retalho dérmico de pedículo superior, no qual após liberado do tórax fazemos uma ressecção em cunha, esta seria proporcional à quantidade de tecido que deseja tirar. Retirada esta fatia dermo gordurosa fixamos com mono nylon 3-0 os dois retalhos confeccionados e fixamos na musculatura do tórax e damos alguns pontos para aproximar e fechamos a pele com monocryl. RESULTADOS Demonstramos nossa experiência em 1.200 casos operados por esta técnica, por um período de 20 anos com excelentes resultados estéticos e funcionais. DISCUSSÃO Essa é uma técnica fácil de executar, sem marcaArquivos Calarínenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


ções complexas, preserva a sensibilidade do mamilo e a lactação. Pode também ser usada associada à cirurgias de mama em mastologia para retiradas de tumores com reconstrução imediata. CONCLUSÃO Há bastante tempo a cirurgia plástica vem trabalhando para o desenvolvimento de técnicas e procedimentos que visam auxiliar o paciente a restabelecer seu equilíbrio bio-psico-social. A necessidade de uma técnica que além de oferecer uma mama de formato esteticamente satisfatório, não interfira na sua fisiologia leva-nos constantemente ao aprimoramento das nossas técnicas. A redução por incisão em "Lu vem contribuindo basicamente para a redução da mama de forma eficiente, duradoura, conferindo a este um aspecto normal, isento de complicações e que ao mesmo tempo preserve todas as suas funções. REFERÊNCIAS 1 FELlCIO, Y.- Mama Periareolar. Anais I Jornada Sul-Brasileira Cirurgia Plástica.

de

Soe. Bras. Plást., Santa Catarina, 1984, pág. 89. 2 FELlCIO,Y.-Mamaplastia Redutora com uma só cicatriz aréolar.Anais: International Symposium on Surgery of the Breast. Jerusalém-Israel,

1984, pág.61.

3 HAKME, F. - Técnica em "LU na Ptose Marnária com confecção de retalhos cruzados. Rev. Bras. Cir., 73:87,1983. 4 NASCIMENTO, I.F. - Contribuição pessoal ao tratamento cirúrgico da Ptose Mamária. Anais I Jornada Sul-Brasileira de Cirurgia Plástica. Soe. Bras. Cir. Plás., Santa Catarina, 1984, pág. 301. 5 PALMA, F. - Mamaplastia - Ausência de cicatriz Medial. J.B.M. 44:58, 1983 6 ROMANO, M.R. - Mastoplasty: "LU Techinique Incision - Reducion Marnaplasty. Inter. Symposium Jaime Planas,

1983, pág. 61.

7 ROMANO, M.R. - Mastoplastia - Técnica de Redução por incisão "LU - Contribuição Pessoal. Anais I Jornada Sul-Brasileira de Cirurgia Plástica. Soco Bras. Cir. Plás., Santa Catarina, 1984, pág 141. 8 ROMANO, M.R. - Mamaplastia Redutora/Contribuição portância do retalho

Pessoal. Im-

dermogorduroso de Pedic. Sup. nas Mastoplas. em "LU.Anais do XXI Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica. Soe. Bras. Cir. Plast., Rio de Janeiro, 1984, pág. 58. 9 SEPULVEDA, A.C.A. - Diminuição das cicatrizes nas mamaplastias. Ver. Col. Bras. Cir., 8:103,1981.

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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MIO-RINOPLASTIA - TRATAMENTO DINÂMICO DO PERFIL NASAL E LÁBIO SUPERIOR Dario Segundo Morais de Macena, Ewaldo Bolivar de Souza Pinto Patrícia J. Erazo, Humberto Batista de Freitas Érika Mônica Lopes Bello, Sandra Márcia da Silva Moia Serviço de Cirurgia Plástica da Cidade de Santos - Universidade Santa Cecília Av. Ana Costa, 120, Santos - Sp e-mail: (DarioSegundo)-dsmacena@uol.com.br TELEFAX: (013) 288 -4166 DESCRITORES Lábio Leporino, Rinoplastia, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO

FEIXES MEDIAIS FEIXES INTERMÉDIOS.

Nosso serviço tem buscado rotineiramente, Métodos e Técnicas cirúrgicas que venham tornar cada vez mais prático os procedimentos em rinoplastia. Portanto, enfocaremos a seguir, as abordagens utilizadas, entre elas, uma classificação baseada na alteração anatômica do paciente, sobre o qual planejamos com segurança o tipo do procedimento.

••

OBJETIVO Demonstrar efeitos dinâmicos do perfil nasal após tratar o Músculo Depressor do Septo Nasal (figura 1 e foto 1) Estudando a anatomia do músculo depressor do sept~ nasal em cadáver fresco, verificamos que ele se faz presente em cada antímero e é composto por três feixes musculares de cada lado da linha mediana, um feixe lateral, outro intermédio ou central e outro medial. Feixe Lateral ou externo Situa-se lateralmente aos outros dois feixes e é bem desenvolvido no nariz negróide . Dinamicamente alarga as asas do nariz e para a correção deste efeito tratamos este feixe com o contra lateral aproximando-os da linha média. Com isto, estreitamos a base do nariz uma vez que conseguimos ampliar o maior eixo da abertura nasal no sentido vertical; projetamos, um pouco para cima, a ponta do nariz e ainda avançamos a extremidade livre do lábio superior para baixo. Feixe Intermédio ou central Situa-se entre os outros dois feixes que compõem o músculo Depressor do Septo Nasal. Na rinoplastia dinâmica, sua principal função estaria resumida ao alargamento ou encurtamento do lábio superior. Feixe Medial ou interno Unido ao feixe medial contralateral ao nível da linha média, assume forma de um triângulo equilátero e tem origem óssea na espinha nasal inferior e se insere de forma livre em lábio superior com o mesmo formato triangular

124

FIGURA 1 FEIXES LA TERAIS

FOTO 1 Durante a rinoplastia dinâmica, sua liberação da origem óssea, promove o levantamento da ponta nasal uma vez que perde sua força muscular, sendo substituido, em sua posição anatômica, pela aproximação na linha média dos dois feixes intermédios, com isso conseguimos: a abertura do ângulo naso-Iabial, a projeção da ponta nasal e o alongamento do lábio superior. '.'

AVALIAÇÃO CLrNICA Discutiremos a seguir, algumas técnicas cirúrgicas Arquivos Catadnenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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desenvolvidas em nosso serviço, envolvendo o tratamento M. depressor do septo nasal e a Classificação da rinoplastia dinâmica proposta por Souza Pinto. CLASSIFICAÇÃO DE SOUZA PINTO - RINOPLASTIA DINÂMICA GRUPO CURTO GRUPO LONGO GRUPO CURTO GRUPO LONGO GRUPO GRUPO

I - PONTA NASAL BAIXA + LÁBIO SUPERIOR 11- PONTA NASAL BAIXA + LÁBIO SUPERIOR 111-PONTANASAL

ALTA+ LÁBIO SUPERIOR FO TO 2 - Plicatura dos Feixes intermédios

IV - PONTA NASAL ALTA + LÁBIO SUPERIOR V - NARIZ NEGRÓIDE (CASO ESPECIAL) VI - RESPIRADOR BUCAL (CASO ESPECIAL)

TÉCNICA CIRÚRGICA PRIMEIRO TEMPO - SEPTOPLASTIA SEGUNDO TEMPO - RINOPLASTIA DINÂMICA 1 Demarcação - Ao evertermos o lábio superior, expomos a mucosa gengival e o frênulo labial superior. Demarcamos um "Z" com ângulos entre 45° e 60° onde o eixo central corresponde a mucosa do frênulo longitudinalmente. 2 Infiltração - Usamos para infiltração, uma solução de xilocaína a 1 % e adrenalina 1 : 100.000. 3 Incisão e descolamento - Segundo a demarcação, fazemos a incisão planejada com o levantamento do retalho mucoso. 4 Dissecção muscular - fazemos a dissecção do M. Depressor do Septo Nasal de cada lado, individualizando os três fascículos musculares - medial, intermédio e lateral.

Obtemos assim: 1 - Projeção da columela 2 - Levantamento da ponta nasal 3 - Isolamento do lábio superior com relação ao nariz. 4 - Abertura do ângulo naso-Iabial. Em seguida, fazemos a transposição dos retalhos da zetaplastia alongando ainda mais, cerca de 1 a 2 rnrn, o lábio superior. (FOTOS 3 E 4)

FOTO 3 - Cadáver fresco do IML-São Paulo antes da mio-rinoplastia

TERCEIRO TEMPO - RINO-ESCULTURA QUARTO TEMPO - TIURBINECTOMIA TÉCNICAS CIRÚRGICAS DE ACORDO COM A "CLASSIFICAÇÃO DE SOUZA PINTO" TRATAMENTO DO LÁBIO SUPERIOR CURTOGRUPOS I E 11IAo isolarmos os três fascículos do M. depressor do septo nasal de cada lado, identificamos os fascículos mediais, que seria o feixe muscular central, descolamos o periósteo subjacente e livramos os feixes mediais da espinha nasal inferior, em direção superior. Essa manobra promove um bom enchimento da parte vermelha livre do lábio superior. A seguir, tratamos os feixes intermediários de cada lado, plicando-os ria posição mediana em substituição aos feixes mediais previamente liberados em estágio anterior (Foto 2).

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

FO TO 4 - Cadáver fresco pós-mio rinoplastia TRATAMENTO DO LÁBIO SUPERIOR LONGO GRUPOS 11E IV Tratamos os fascículos mediais da mesma forma que a anterior e ao abordarmos os feixes intermediários, fazemos uma plicatura em "U" na vertical ou longitudinal do músculo com o propósito de encurtamento desse seguimento muscular, seguido ainda pela plicatura entre os dois feixes intermédios de cada lado, na linha mediana.

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TRATAMENTO DA PONTA NASAL BAIXA - GRUPOS I E 11- A maioria desses casos são resolvidos com as técnicas já descritas da rinoplastia dinâmica. Quando necessário um refinamento melhor para a suspensão da ponta nasal, lançamos mão de uma ressecção caudal do septo nasal. TRATAMENTO DA PONTA NASAL ALTA - GRUPOS 11IE IV - Não obtido resultado satisfatório com as técnicas da rinoplastia dinâmica, procedemos em alguns casos com enxerto de cartilagem na ponta nasal, sem contudo alterar a cartilagem septal caudal. TRATAMENTO DO NARIZ NEGRÓIDE - GRUPO V - Trata-se de um caso especial, em que continuamos o descolamento em direção lateral, tomando como base os limites da maxila e as asas nasais. Isolamos os feixes laterais e tratamos reposicionando-os e suturando-os na linha média. Com tais manobras, suspendemos a ponta nasal e estreitamos a sua base.

chirurgiche. Volum primo FACCIA, Editora Utet, Torino, 1997, capítulo 7, p. 67-77. 10 Souza Pinto, E.B. ; Erazo, P.; Muniz, A.C.; Iwamoto, H.: The nasal tip surgical Treatment by perforrning the nasal septum depressor muscle mioplasty. Abstracts of the furteenth Congress Intemational Society of Aesthetic Plastic Surgery - São Paulo -Brazil, May 31 - June 3, p.245, 1997. 11 Souza Pinto, E.B. ; Erazo I.P..; Oueiroz F.,W.;Muniz, A.C.; Prado F', F.S.A.; Alves, MAS; Iwamoto, H: Rhinoplasty: treatment of the tipcolumella and lip. Annals of the ISAPS - Xlllth Intemational Congress, Ncw York, Septembcr,28-0ctober3, 1995.

TRATAMENTO DO RESPIRADOR BUCAL - Estes pacientes apresentam distúrbios funcionais respiratórios e apresentam como características físicas, ponta nasal inclinada, columela e lábio superior retraídos , bem como retração do terço médio da face. Seu tratamento cirúrgico envolve os tempos da septoplastia em "L" invertido, rinoplastia dinâmica e rino-escultura combinadas CONCLUSÃO Usar de uma classificação envolvendo o tipo de alteração nasal simplifica em muito, os procedimentos de uma rinoplastia, os quais, empregados de maneira correta tem favorecido nossos resultados. REFE~NCIAS 1 Gardner E, Gray D.J. O'Rahilly R. : Anatomy. A regional study of human structure. Philadelphia : W.B. Saunders, 1963. 2 Gonella H.A. - Contribuição ao Estudo Anatômico e Cirúrgico do Músclilo Nasal; Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Vol. 2 , Número 1 - Abril 1987 3 Gonella H. A . - Contribuição ao Estudo Anatômico e Cirúrgico dos Músculos da Ponta Nasal.; Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Vo13, Número 2 - Setembro 1988. 4 Hoeyberghs J.L., - The Lost Muscles of the nose; Aesthetic Plastic Surgery, 20 : 165-169, 1996 5 Horibe K. ,Horibe E.K. ,Aki F.E. , Yassumoto A. - Tratamento da Ponta nasal Proeminente;.Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - Vol. 3 - Número 1, Abril 1988. 6 Santana P.S.M., Abel J.L., Martinez P.S.M., et aI. Negróide Nose Treatment, whithout excision of the nasal ala. Annals of the Intemacional Symposium RecentAdvances in Plastic Surgery. São Paulo, Brazil, March 3-5, 1989; 384-389. 7 Souza Pinto, E.B., MunizA. C., Erazo P.J., Abdalla P. C.S., - Dynamic Rhinoplasty : Treatament of the TIp Muscles; Perspectives in Plastic Surgery, Vol 12, Número 1, New York- Thieme, 1999 . 8 Souza Pinto, E.B , Rocha R.P., Filho W.O., Neto E.S., Zacharias K.G., Amâncio E. A ., Camargo A. B. - da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Vol. 3, Número 1 -Abril 1988.Anatomy. of the Median Part of the Septum Depressor Muscle in Aesthetic Surgery ; Aesthetic Plastic Surgery, 22:111-115 , 1998. 9 Souza Pinto, E.B. ; Erazo, P.J.; Muniz, A.C.; López, M.F.; Prado F-, F.S.À.; Abdalla, P.C.S.P.: Rinoescultura. Técnica personale. In Ferrari, F.; Pitanguy, 1.: Chirurgia Estetica - Strategie preoperatorie. Technique

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MAMAPLASTIA REDUTORA COM CICATRIZ VERTICAL SEM RESSECÇÃO DE PELE José Carlos de Miranda', Miriam Flalka";

Lincoln da Graça Neto'" .

• Prof convidado do Serviço de Cirorgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirorgi& Plástica . •• Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirorgia Plástica . ••• Médico Residente do Serviço de Cirorgia Plástica do H Universitário Evangélico de Cuntiba. Clinica Dr. José Carlos de Miranda Rua Augusto Severo,80 - Bairro: Alto da Glória Cepo 80030-240 - Curitiba - Paraná Tele-Fax: (041) 253-2237/ 252-3456 E-mail: J.miranda@uol.com.br. DESCRITORES Mama, Cicatriz, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO Dentro da cirurgia plástica, o capítulo da cirurgia da mama vem já há alguns anos se destacando, numa busca contínua de melhores resultados tanto quanto a sua forma como quanto a redução das resultantes cicatrizes após uma cirurgia para redução de volume. Assim é que, ao longo das duas últimas décadas, vários cirurgiões vem se destacando na procura do ideal na cirurgia de redução mamaria. Várias são as técnicas e táticas entrelaçando-se de uma forma tão íntima que fica até difícil ao iniciante da arte, discernir os verdadeiros autores pioneiros. Pitanguy, Peixoto, Bozzola, Líacyr Ribeiro, Bustos, Sampaio Góes, Pedro Martins e tantos outros, 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 foram responsáveis por tantas discussões e polêmicas que levaram realmente o cirurgião plástico brasileiro a uma posição de destaque mundial na referida cirurgia. OBJETIVO Demonstrar uma técnica preconizada por Peixoto 11 na redução de um tipo específico de mama, com cicatriz bastante reduzida e dando resultados de mu(to boa qualidade, MÉTODO Foram operadas 8 pacientes com idades variando de 15 a 19 anos, com mamas firmes, com boa qualidade cutânea, com complexo aréolo-rnarnilar de boas dimensões e sem alargamento e com expectativa de redução de até 400 gramas em cada lado. A marcação da incisão é vertical infra-areolar, com seu limite inferior não indo até o sulco mamário e variando esta distância com a quantidade de tecido que irá ser retirado da base da mama, podendo ir de 1 até 3 cm. Dificilmente haverá para estes casos específicos necessidade de ressecção de pele. Faz-se na mama a marcaArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

ção da perspectiva do que será a amputação da base e o que será mantido para restabelecer o cone mamário (fig. 1). Devido ao fato da incisão ser pequena e a conseqüente exiguidade de acesso ao campo operatório, fazemos a infiltração da base mamaria com medicamento vasoconstritor associado a anestésico. Haverá com este procedimento alguns benefícios básicos, como a redução do sangramento a níveis extremamente baixos permitindo uma melhor manipulação dos tecidos a serem ressecados, bem como montagem dos retalhos com mais tranqüilidade e a anestesia da área operada por um tempo maior, reduzindo o desconforto pós operatório. Após a incisão, faz-se o descolamento de toda a base da mama bilateralmente bem como dos quadrantes interno e externo tendo como limite nestes últimos, a intersecção glândulo-gordurosa. Após hemostasia, procede-se a retirada dos segmentos previamente avaliados quer sejam a base, quadrante interno, quadrante externo e parte central da mama se for o caso, variando conforme o formato e a largura das mesmas. O princípio porém, é de que será feita a amputação parcial da mama a partir de sua base na altura que projetarmos para que o cone resultante se dê conforme as proporções corporais e torácicas da paciente. Após isto, feito bilateralmente, novamente faz-se a hemostasia cuidadosa (fator este muito importante para o melhor P.O.) e procede-se à remontagem dos tecidos remanescentes com fio Mononylon ® 2-0 ou 3-0 para a base mamaria, tenha sido feita ou não a ressecção de tecido central da mama, com o objetivo de melhorar a projeção do cone mamário. Não suturamos a mama à musculatura peitoral. Sutura da incisão com fio absorvível nos planos mais profundos e fio Mononylon ® 5-0 ou 6-0. No curativo, com o auxílio de um gancho forte, elevamos a mama pela sua porção supraareolar e iniciamos o procedimento de microporagem a partir da base até o vértice, de forma que o tecido cutâneo que antes fazia parte da mama retorne a fazer parte a região torácica de onde se originou e também confiando 127


no processo de retração da pele 11. A aspiração através de drenos laminares ou de sucção é facultativa. Faz-se moldagem em gesso o qual permanece até o dia seguinte quando é retirado e colocado o soutien. A microporagem deverá ficar em torno de 7 a 8 dias, até o momento do início da retirada dos pontos (fig. 2).

RESULTADOS Foram operadas 8 pacientes com idades variando de 15 a 19 anos com bons resultados. A única reintervenção que se fez necessária, foi na primeira paciente a qual necessitou a retirada de pequeno segmento excedente residual de glândula, motivado por dificuldade de ressecção primária quando ainda não era feita a infiltração prévia com substância vasoconstritora. As demais pacientes evoluíram sem complicações, tendo sido avaliadas clínica e fotograficamente com 1, 3, 6 e 12 meses e quatro delas com seguimento tardio com 8 anos de pós operatório. O processo de contração de pele deu-se a contento tendo as mamas encontrado o seu ideal de forma e cicatriz entre 6 a 12 meses. O aspecto cicatricial revelou-se de muito boa qualidade, tendo em alguns casos se mostrado imperceptível (fig. 3 e 4). Três pacientes tiveram associadas a cirurgia de lipoaspiração abdominal.

DISCUSSÃO Desde que iniciamos a cirurgia plástica, temos observado que ao utilizarmos as técnicas de redução mamaria com resultante cicatriz em T invertido, o segmento vertical quase sempre é de boa qualidade, freqüentemente se tornando o menos perceptível de todos. As cicatrizes resultantes de incisões peri-areolares além de emoldurarem o CAM. estigmatizando-os, podem apresentar tendência a alargamento cicatricial local. A técnica por nós utilizada adapta-se perfeitamente às mamas de até média hipertrofia que sejam firmes, com boa qualidade cutânea . Se as dimensões do complexo aréolo-mamilar não forem muito grandes, com a redução do volume geral ele também se reduzirá ficando em proporções mais adequadas em relação ao restante da mama. As mamas puramente glandulares são pouco comuns e a quantidade de tecido gorduroso varia bastante de um paciente para outro, com extremos de 2% a 78% e uma média de 48%. O tecido gorduroso na mama aumenta com a idade, com a massa corporal e com o volume total da mama. É muito difícil através do exame clínico, prever se uma mama é glandular ou mais ou menos gordurosa. A própria mamografia e ultra-sonografia dão alguma informação mas não uma avaliação precisa", Sendo assim, entende-se o porquê da necessidade das qualificações citadas para o paciente ideal para que possamos ter a possibilidade de ressecção do excesso e moldagem posterior das mamas com um melhor grau de qualidade e confiando nos conceitos de contractilidade pós operatória da pele. Em caso de dificuldade de manutenção de uma boa forma mamaria no per ou pós operatório, a presença apenas de uma incisão vertical permite a execução de outros

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procedimentos caso se façam necessários. Esta possibilidade deixa mais à vontade os cirurgiões que estão iniciando nesta técnica pois Ihes permite em caso de dificuldade, a mudança da técnica operatória. Necessário esclarecer que o edema resultante no pós operatório, será significativamente maior com este tipo de técnica e que o resultado final de volume das mamas será cerca de 20 a 30% após 4 a 12 semanas. Também a pele porventura excedente estará devidamente ajustada no período de 3 a 6 meses de pós-operatório. A possibilidade de deixar uma menor cicatriz em pacientes jovens que apresentam hipertrofia mamaria é algo que nenhum cirurgião poderá deixar de aventar.

REFERÊNCIAS 1. Alvo Z., Reduction Mammaplasty Without an Areolar Incision., Rev. da Soco Bras. de Cir. Plást. Est. e Rec., Vol. 10:47,1995. 2. Beneli L., Periareolar Mammaplasty - Round Block Technique., Rev. da Soco Bras. de Cir. Plást. Est. e Rec., Vol. 5: 44,1990. 3. Bozola R, A, Oliveira de C., M., Sanches M., Kurimori S., N., Chaem T., H., L., Systematization of the L mammaplasty., Rev. da Soco Bras. de Cir. Plást., Vo1.2: 13,1987. 4. Bozzola R,A., Mamaplastia em L.,Cirurgia Plástica da Mama., Editor Liacyr Ribeiro., Medsi., 129,1989. 5. Chaves L., Cereau A, M., Magalhães A,G., H., "L" mammaplasty-Anew design.,Rev. da Soco Bras. Cir. Plast. Vol.3 N°1 :40" 1988. 6. Ferreira C., M., Ishida J., Gemperli R, Besteiro M.,J., Monteiro A.,Jr., A e Tuma P.,Jr., Reduction mammaplasty with shortened scars., Rev. do Hosp. das Clín., 01.,44:22,1995. 7. Góes S., C., J., Periareolar Mammaplasty: Double Skin Technique with apllication of polyglactine 910 Mesh., Rev. da Soco Bras. de Cir. Past. Est. e Rec. Vol. 7: 01,1992. 8. Góes S., C., J., Periareolar mammaplasty: Double skin technique., Rev. da Soco Bras. de Cir. Plást. Est. e Rep., Vol.4, Number 2/3: 55,1989. 9. Lejour M., M.D., Ph.D., Evaluation offat in breast tissue removed by vertical mammaplasty., Plast. Reconstr. Surg., 02:386,1997. 10. Martins E.,D.,P., Periareolarmammaplastywith flap transposition., Rev. da Soco de Cir. Plást., Vo1.6, Number1/2: 01,1991. 11. Peixoto G., Redução mamaria., "Cirurgia Plástica da Mama"., Editor Liacyr Ribeiro., 113, 1989. 12. Ribeiro L., Redução mamaria., "Cirurgia Plástica da Mama"., Editor Liacyr Ribeiro., 185, 1989.

w.,

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figo 1- Demarcação - pré-operatória

figo 2 - Per-operatório

figo 3- Pré-operatório

figo 4 - Pós-operatório

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RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA ORELHA COM 3 RETALHOS RETROAURICULARES Andre Fernando PRAOI - MO'; Cristhian Enrique Acevedo BOGAOO - MO'; Christian Ferro MACEOO - MO'; Eduardo Fernandes FRAGA - MO'; Júlio César GOELZER - MO'; Vilberto José VIEIRA- MO-; Stella Crescenti ABOALLA - MO'''; Prot. Jorge BINS ELY - MO - PhO"-, Prof. Rodrigo . d'EÇA NEVES - MO'-*Residentes do Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) '*Associado SBCP - Centro de Pesquisas Oncológícas (CEPON) - Convênio - UFSC "'Titular SBCP - Cirurgiã Plástica do HU - UFSC "'*Professor Adjunto do Departamento de Clínica Cirúrgica - UFSC •• •• ·Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica - UFSC OESCRITORES Ouvido Externo, Retalhos Cirúrgicos, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO

o pavilhão auricular é uma estrutura bastante susceptível a lesões, tanto traumáticas quanto neoplásicas 1, Quando da impossibilidade de fechamento primário da lesão, dispomos de várias técnicas para a reconstrução do pavilhão auricular, entre elas, podemos citar enxertos de pele e retalhos pré-auriculares'>, Este estudo se detém apenas às lesões de concha ou parede anterior da orelha, onde muitas vezes não é possível a confecção de retalho local devido ao tamanho da lesão, pois resultariam em deformidades auricularesv.

Demarcação e incisão em ilha de pele elíptica com seu maior eixo no sentido longitudinal na região retroauricular, Desepitelização da porção que constitui o pedículo subdérmico que permanece in situo Elevação do retalho ate o limite da área desepitelizada, confecção de janela na cartilagem conchal através da qual passa o retalho à face anterior, para cobertura da área receptora. Descolamento retroauricular subcutâneo para fechamento primário da área doadora (fig. 1).

OBJETIVO Realizar um estudo para demonstrar e avaliar as possibilidades de reconstrução da face anterior da orelha com 3 retalhos retroauriculares: pedículo subdérmico, subcutâneo e muscular.

u:

desepitelizada

A

Fig. f: Seqüência da reconstrução com retalho de pedícu/o subdérmico após ressecção de lesão da parede anterior da orelha,

MáoDO CASO

Foram submetidos à reconstrução da orelha com retalho retroauricular 3 pacientes que apresentavam lesões neste segmento. As lesões encontradas foram 2 carcinomas basocelular e 1 carcinoma espinocelular, sendo que estas comprometiam a parede anterior do pavilhão auricular, 2 lesões na concha e 1 na anti-hélix. Três técnicas cirúrgicas foram utilizadas, todas com retalho retroauricular, diferenciando quanto ao pedículo que foi subdérmico, subcutâneo e muscular. Todos os casos foram operados com bloqueio anestésico local, utilizando solução de lidocaína a 0,7% com adrenalina a 1:120.000, A infiltração foi retro e pré-auricular através do pólo superior e inferior da orelha, Após a ressecção da lesão com margem apropriada, foi feita a demarcação para posterior confecção do retalho programado, CASO

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1:

RETALHO

B

2: RETAlHO

SUBCUTÂNEO

Neste caso a ressecção incluiu a cartilagem adjacente ao tumor, permanecendo apenas a pele e tecido subcutâneo retroauricular que é utilizado como parte do retalho, Demarcação e incisão da ilha de pele retroauricular que constitui o retalho, transposição com rotação em folha de livro deste através da janela pré-existente na cartilagem, mantendo o pedículo subcutâneo na margem do retalho, Fechamento primário da área doadora (fig, 2),

SUBD~RMICO Arquivos Catarinenses de Medicina·

Volume 29 - Suplemento

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firmados em nossos casos. Mostrando a possibilidade da utilização desta técnica para lesões que comprometam porções da face anterior da orelha, sem qualquer prejuízo estético ou funcional a esta. CONCLUSÃO

Fig. 2: Retalho de pedículo subcutâneo após ressecção de tumor que compromete toda parede do pavilhão auricular. CASO

3: RETALHO

MUSCULOCUTÂNEO

Semelhante ao caso 2, houve ressecção da cartilagem subjacente ao tumor. Demarcação e incisão da ilha de pele localizada junto ao músculo retroauricular que constitui o pedículo deste retalho, transposição deste através da janela pré-existente na cartilagem e fixação na face anterior da orelha. Fechamento primário da área doadora (fig. 3).

Na avaliação da utilização dos retalhos retroauriculares de pedículo subdérmico, subcutâneo e muscular, para o tratamento de lesões da face anterior do pavilhão auricular, concluímos que proporcionam bons resultados estéticos e funcionais incluindo a área doadora, gerando grande satisfação ao paciente. É possível a realização em apenas um tempo cirúrgico sob anestesia local. Portanto oferece uma ótima alternativa para solução dos defeitos do pavilhão auricular quando da impossibilidade de fechamento primário. REFERÊNCIAS t. Chen C; Chen ZJ. Reconstruction of the concha of the ear using a postauficular island flap. Plast Reconstr Surg 1990;86:569-72. 2. Goldberg Lfi; Mauldin DV,' fiumphreys TR. The postauricular cutaneous advancement flap for repaifing ear fim defects. Dermatol Surg 1996;22:28-31. 3. fiumphreys TR; Goldberg Lfi; Wierner DR. The postauricular (revolving doar) island pedicle flap revisited. Dermatol Surg 1996;22:14850. 4. Jackson I. Ear reconstruction. In: Local flaps in head and neck surgery. St. Louis: cv. Mosby CO. 1985;6:257-61.

Fig. 3: Exérese da lesão e posterior reconstrução com retalho de pedículo musculocutâneo. Resultados Após a realização das cirurgias, acompanhamos os pacientes durante um ano. Ao final deste prazo, os pacientes foram avaliados e interrogados sobre aspectos estéticos e grau de satisfação. Na totalidade dos casos os resultados estéticos foram excelentes, não havendo complicações como alteração da coloração ou contorno auricular, retração, infecção ou necrose. Todos os pacientes mostraram-se satisfeitos com os resultados.

5 Masson JK A simple island flap for reconstruction of concha-helix defects.Br J Plast Surg 1972;25'399-403. 6. Schroeder WA. The hinged retroconchal island flap with over1ying cutaneous transposition flap. Dermatol Surg 1995;21:560-2. 7. Talmi yp,. fiorowifz Z; Bedfin L; Kronenberg J. Auficular reconstruction with a postauricular myocutaneous island flap: flip-flop flap. Plast Reconstr Surg 1996;98:1191-9. .

DISCUSSÃO

o pavilhão auricular é estrutura anatômica de grande evidência, resultando em importante unidade estética da face. Sendo também região de grande incidência de lesões neoplásicas ou traumáticas', devemos dar atenção especial principalmente nos casos em que o fechamento primário não for possível. A maioria dos casos em que se utiliza enxerto de pele ou retalhos locais para reconstrução de lesões do pavilhão auricular evolui com hiperpigmentação, retração conchal, e alteração no seu contorno'v". Masson, em 1972, foi o primeiro a descrever o retalho retroauricular". Esta região apresenta ótima vascularização oferecendo boa vitalidade aos seus retalhos-", o que permite realizar retalhos ao acaso com pedículo subcutâneo", Dependendo do local da lesão e da perda tecidual, poderemos optar pelo melhor retalho (subdérmico, subcutâneo ou musculocutâneo). Melhor resultado estético e fácil execuçãov" foram também conArquivos Catadnenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS NO XERODERMA PIGMENTOSO: CASO CLíNICO E REVISÃO DE LITERATURA Eduardo Femandes FRAGA - MO'; Andre Femando PRAOI - MO'; Cristhian Enrique Acevedo BOGAOO - MO'; Christian Ferro MACEOO - MO'; Tânia CAMPOS - MO"; Stella Crescenti ABOALLA - MO"'; Jorge BINS ELY - MO - PhO····; Rodrigo d'EÇA. NEVES - MO····· 'Residentes do Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Santa Catalina (UFSC) •• Médica - Departamento de Pediatlia do HU - UFSC ••• Titular SBCP - Cirurgiã Plástica do HU - UFSC •••• Professor Adjunto do Departamento de Cllníca CinJrgica - UFSC ••••• Professor Titular do Departamento de Clfnica CinJrgica - UFSC Correspondência:

Eduardo Femandes Fraga - R: Bento Águido Vieira 145 - Trindade - Florianópolis -SC - CEP 88036-410 fraga2000@ig.com.br

E-mail:

OESCRITORES Xeroderma Pigmentoso, Anormalidades da Pele, Literatura de Revisão

INTRODUÇÃO

o Xeroderma Pigmentoso (XP) é uma genodermatose autossômica recessiva, multisistêmica, degenerativa e progressiva na qual o portador possui sensibilidade anormal à luz solar desenvolvendo alterações pigmentares da pele e neoplasias epiteliais do tipo carcinomas basocelulares, espinocelulares e, mais raramente, rnelancmas'". As alterações surgem precocemente na infância principalmente nas áreas expostas à radiação ultravioleta, com importante desproporção entre tempo de exposição solar e a resposta eritematosa da pele. É marcante a relação de consangüinidade de 10 e 20 graus (70%) e prognóstico desfavorável, com óbito ocorrendo geralmente na 1a década de vida nas formas severas e com sobrevida aproximada de 40 anos nas mais amenas. O XP é dividido em 8 grupos distintos (A à G) e uma forma variante. Não há necessidade da presença de lesões cutâneas para o diagnóstico da doença (formas D e G); e anormalidades neurológicas graves podem estar presentes, como na síndrome de De Sanctis Cacchione? associando às lesões cutâneas, alterações oculares e defeitos somáticos. O tratamento é paliativo e controverso já que as alterações provém de um defeito genético no reparo do DNN da célula epitelial após exposição aos raios ultravioletas e toda pele do indivíduo está predisposta. Apresentamos o caso de uma menor, de 6 anos portadora desta doença, com envolvimento grave e extenso da face por lesões ceratósicas e neoplasias epiteliais , e as opções terapêuticas. Demonstramos também o plano terapêutico idealizado para esta paciente e os resultados iniciais, acordados entre o serviço de Dermatologia Pediátrica e o Núcleo de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da UFSC.

Organizar o planejamento terapêutico no Xeroderma Pigmentoso com base nos dados da literatura, MÉTODO Apresentação de caso clínico e revisão da literatura. RESULTADOS Inúmeras pesquisas no campo da citogenética e biologia molecular vêm sendo realizados acerca do XP. No entanto são escassos os estudos que apresentam um modelo terapêutico padrão satisfatório para esta doença, Tratamentos tópicos com 5-Fluorouracil (ceratoliticos)", crioterapia, retinóidese "peelings" químicos com ácido tricloroacético e fenol são propostos". Quimioterapia com cisplatina e fluorouracil ou bleomicina são relatados, associados ou não ao uso de retinóides sistêmicos ( 13-cis-ácido retinóico isotreti no ína )4,8, 11. O tratamento cirúrgico precoce das lesões neoplásicas e pré-neoplásicas são consenso, associado preferencialmente à técnica de Mohs. Excisão das neoplasias e lesões pré-neoplásicas da face por unidades estéticas, seguidas por auto enxerto de pele aparece entre as opções cirúrqlcas". A dermabrasão limitada à pele é mais uma opção no indefinido arsenal terapêutico". O extenso acometimento da face da criança apresentada no caso clínico (figura 1), portadora de volumoso carcinoma basocelular em região nasal e periorbital esquerda com áreas adjacentes de ceratose actínica importante, levou-nos à opção do uso da isotretinoína , seguido de tratamento cirúrgico das lesões neoplásicas maiores por excisão, e auto enxerto respeitando as unidades estéticas da face.

=

DISCUSSÃO OBJETIVO 132

O uso de agentes tópicos para o tratamento das leArquivos Catarínenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


sões actínicas associadas a exposrçao aos raios ultravioleta no XP parece ter resultados satisfatórios temporários, porém, não são efetivos em lesões neoplásicas mais extensas. O uso de quimioterápicos isoladamente, deve ser reservado para lesões volumosas e irressecáveis na região de cabeça e pescoço, com o objetivo curativo ou de diminuição da massa tumoral antes da cirurgia, observando-se contudo os efeitos colaterais e a impossibilidade de tratamento cirúrgico durante a terapia 4.8.". A isotretinoína isoladamente ou associada aos quimioterápicos, com seu efeito ainda não elucidado na prevenção e tratamento dos tumores cutâneos, aparece nos trabalhos mais recentes. A isotretinoína na dose de 1mg/Kg/dia associada a cisplatina 1OOmg/m2 e fluorouracil 1000mg/m2 mostrou remissão clínica de um volumoso carcinoma epidermóide na face de uma criança de 7 anos". Pitanquy'? em 1992 apresentou o caso de uma criança onde havia um grande acometimento da face por tumores e pele com alto potencial de malignização, onde a opção foi a retirada total da pele da face e auto enxerto da região da coxa por unidade estética da face (figura 2). O tratamento cirúrgico deverá ser conduzido com cuidados referentes às margens tumorais, além de avaliação oftalmológica cuidadosa, com atenção especial ao acometimento da conjuntiva bulbar; planejando-se a reconstituição da área excisada com auto enxerto de pele de espessura média, mantendo o paciente em intensa vigilância clínica, pela possibilidade de formação de novo tumor na pele enxertada'. Atenção especial deve ser dada às medidas de prevenção de exposição à luz solar e radiação ultravioleta, fazendo-se o uso de roupas compridas, protetor solar, chapéu e hábitos de vida noturnos 3.5.9.10. Na 3" semana de tratamento com isotretinoína, da referida paciente, notou-se importante melhora indistinta das lesões actínicas e neoplásicas de pequena extensão. Na 6" semana a evolução da resposta ao retinóide foi considerada satisfatória, porém, estacionária, sem haver regressão das lesões mais extensas. A avaliação oftalmológica demonstrou a possibilidade de diminuição da acuidade visual por ceratoconjuntivite, não havendo alteração da musculatura ocular e pouca probabilidade de acometimento da conjuntiva bulbar por neoplasia. A tomografia de crânio foi normal e a cirurgia foi programada para 8" semana após início do tratamento com a isotretinoína.

A resposta do xeroderma pigmentoso às medidas terapêuticas atuais propostas na literatura permanecem insatisfatórias. A opção cirúrgica que nos parece mais apropriada no caso de tumores extensos localizados na face é a excisão e auto enxerto. O uso da isotretinoína na dose de 1mg/Kg/dia auxilia no tratamento e prevenção da formação de novos tumores e pode ser continuada por longos períodos com poucos efeitos colaterais. O tratamento preventivo permanece como solução para evitar a formação de novos tumores. A genética é a "luz no fim do túnel" para esta doença altamente limitante e estigmatizante.

REFERÊNCIAS 1. Anolik,J.H. et aI. Effect of isotretinoin on natural killer cell activity in patients with xeroderma pigmentosum. Brit. Journ. OermatoI.138:236241,1998. 2. Aslan G: Karaçal N; Gõrgü M. New tumor formation on split-thickness skin grafted areas in xeroderma pigmentosum. Ann Plast Surg, 1999 Oec, 43:6, 657-60. 3. Carvalho,JAM de; Maciel,MF. O diagnóstico do xerodenma pigmentoso na infância. Pediat. Mod; 22(1):3-4,7-8,10,fev1987.ilus. 4. Oenic,S. Preoperative treatment of advanced skin carcinoma with cisplatin and bleomycin. Am J Clin Oncol,1999Feb,22:1,32-34. 5. Kalil Gaspar,N; Azulay,R.D; Gaspar,A.P. Xerodenma pigmentosum. Tratamento com 5-fluorouracil tópico-acompanhamento de 15 anos. An. Bras.denmatol;59(4):163-4,1984. 6. Madrigal,E; Parrington,J. Capacidad de reparacion dei ONA en algunos pacientes com xeroderma pigmentoso. Rev. invest. Clin.; 33(3):263-8,1981 7. Marini,M. Slndrome de De Sanctis Cacchione. Rev.argent.denmatol; 64(2): 149-54, 1983. 8. Murad,André M.; Saldanha,Tânia M. et aI. Estudo de fase 11 do uso da associação de interferon alfa e isotretinoína no tratamento de tumores sólidos avançados. Rev. Bras. cancerol.;41(1):7-14,jan-mar.1995 .ilus,tab, graf. 9. Pina,R; Olguin,E. Xeroderma pigmentoso. BoI. Hosp. San Juan de Oias;30 (2):98-101,1983 10. Pitanguy,lvo; Soares,George; Torres,E.T.et aI. Xeroderma pigmentoso: apresentação de um caso cllnico. Rev. bras. cir.; 82(5):21726,set-out.1992.ilus. 11. Saade,M.;Oebahy,N.E. Clinical Remission of Xeroderma pigmentosum- Associated Squamous Cell Carcinoma with Isotretinoin and Chemoterarapy: Case Report. Joum. chemother. Vol11 n.4 (313317)-1999. 12. Wee SY; Ahn OS. Facial resurfacing in xerodenma pigmentosum with chemical peeling. Plast Reconstr Surg. 1999 Apr, 103:5, 1464-7

Figura 1: Observamos extenso acometimento da região central da face por neoplasias cutânees, intensa pigmentação no tórax e lesões queratósicas difusas. CONCLUSÃO Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento Of - 2000

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BLEFAROPLASTIA INFERIOR COM RETALHO MÚSCULOCUTÂNEO Rogério FLEISCHHAUER - MO*; Andre Fernando PRAOI - MO*; Cristhian Enrique Acevedo BOGAOO - MO*; Eduardo Femandes FRAGAMO*; Paulo Roberto MENDES - MO**; Stella Crescenti ABOALLA - MO***; Jorge BINS ELY - MO - PhO****; Rodrigo d'EÇA. NEVES - MO****' *Residentes do Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), •• Médico Assistente - Cirurgião Plástico do HU UFSe, ••• Titular SBCP - Cirurgiã Plástica do HU - UFSe, •••• Professor Adjunto do Departamento de Clínica Cirúrgica - UFSC ••••• Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica - UFSe, • Médicos Residentes do NCP - HU / UFSe, Florianópolis, SC •• Cirurgião Plástico, Médico Assistente do NCP - HU / UFSe, Florianópolis, Se, ••• Cirurgiã Plástica, HU / UFSe, Florianópolis, SC Trabalho Realizado no Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Departamento de Clínica Cirúrgica, Credenciado pela SBCP e pelo MEC. Rua: Or. Agostinho Sielski 104 - Bairro Santa Mônica, Florianópolis, SC 88035320 - e-mail:fleischhauer@bol.com.br OESCRITORES Cirurgia Plástica, Pálpebras, Retalhos Cirúrgicos

INTRODUÇÃO A blefaroplastia é uma das cirurgias mais realizadas em nosso meio. Enquanto a blefaroplastia superior é praticamente isenta de complicações a blefaroplastia inferior pode apresentá-Ias, sendo o ectrópio e a esclera aparente as mais lrnportantes'". Para abordagem e tratamento das alterações da pálpebra inferior encontramos inúmeras técnicas, sendo 2 as mais comumente utilizadas: a de retalho músculo-cutâneo e a que utiliza retalho cutâneo. Não há o intuito de traçar paralelo entre as técnicas em matéria de abordagem ou resultados finais, pois tal estudo já foi feito e as técnicas demonstraram ter o mesmo efeito estético final(8). OBJETIVO Avaliar o uso do retalho músculo-cutâneo em pacientes operados por residentes, no Hospital Universitário (HU)da Universidade Federal de Santa Catarina(UFSC). MttrODO No período de janeiro de 1997 a março de 1998, foram submetidos à blefaroplastia inferior 30 pacientes do sexo feminino, com idade entre 30 e 56 anos, realizadas por residentes. O critério escolhido para a seleção das pacientes foi o excesso cutâneo associado a bolsas gordurosas e/ou excesso muscular. Desta forma, foram excluídas da amostra aquelas que possuíam flacidez acentuada com necessidade de ressecção em cunha do tarso ou procedimento similar. Após a blefaroplastia superior, usamos a técnica (para a blefaroplastia inferior) preconizada por Mclndoe e Beare'", sob anestesia local. A incisão teve início cerca de 0,5 a 1 cm lateralmente ao canto externo, sobre uma prega já existente, prolongando-se até a papila lacrimal a uma distância de aproximadamente 2mm abaixo da margem ciliar. O descolamento permite a manutenção de uma faixa muscular junto ao tarso'", entrando no espaço retro muscular até o rebordo orbitário e retirando o excesso das bolsas gordurosas. O retalho é então distribuído superior e lateralmen134

te. Como medida de segurança solicita-se às pacientes para abrirem a boca e rodarem o globo ocular para cima antes de proceder à ressecção do excedente de pele e músculo sem tração, Suturamos com nylon 6-0 usando pontos simples nas laterais e suturas contínuas no restante, Logo após iniciamos com compressas frias. RESULTADOS Não existiram complicações importantes em nenhum dos casos operados por esta técnica. Em 3 pacientes (10%) as cicatrizes mantiveram-se mais avermelhadas e endurecidas (principalmente na região lateral) por cerca de 2 meses. Regredindo com uso de corticóide tópico (triancinolona). Todas as pacientes apresentaram edema e equimoses variando a intensidade. Equimoses desapareceram em torno do décimo dia e o edema sofreu regressão total por volta da quarta semana. DISCUSSÃO Existem basicamente dois tipos de abordagem cirúrgica para o tratamento das pálpebras inferiores em pacientes que apresentam bolsas gordurosas associadas a excesso de pele e/ou músculo orbicular. A primeira trata-se da técnica de retalho cutâneo preconizada por Castaõares'". Nesta técnica, o retalho é dissecado entre a pele e o músculo orbicular (fig 1). O uso do retalho cutâneo tem encontrado cada vez menos adeptos pelo fato de poder propiciar maior sangramento, presença de coleções liquidas, equimoses, aderências e restabelecimento demorado dos pacientes(4,5,9).Mesmo diante destas dificuldades o retalho cutâneo possui indicação nos pacientes que possuem excesso cutâneo não associado a um excedente de músculo ou bolsas gordurosas. Este grupo concentra os pacientes com rugas cutâneas de origem familiar, exposição solar excessiva e candidatos à blefaroplastia secundária em que ocorreu retirada adequada de gordura e músculo, com recorrência tardia de excesso cutãneo'". A abordagem através do retalho músculo cutâneo, descrito por Sir Archibald Mclndoe em 1955 e amplamente divulgado por Beare'", Rees e Dupuis (1969) e outros, tem encontrado grande respaldo por parte dos autores, Rees relata a utilização do retalho músculo cutâneo em Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

..


90% dos casos, seja em pacientes jovens ou senís'". Praticamente todas as deformidades da pálpebra inferior podem ser corrigi das por esta técnica. O plano de dissecção do retalho, entre o músculo orbicular e o septo orbitário (Fig 2), praticamente avascular acarreta uma morbidade menor em comparação com o retalho cutâneo além de maior facilidade na dissecção'". Um deslizamento de cerca de 5mm ou mais é alcançado na quase totalidade dos pacientes permitindo uma boa ressecção de pele no momento da tração(9). A ressecção é sem sombra de dúvida o momento mais importante da cirurgia e moderação é a palavra chave neste tempo cirúrqico'". A não ocorrência de esclera aparente, ectrópio ou qualquer outra complicação grave nos casos operados indicam o uso de técnica adequada, ausência de ações intempestivas no momento da ressecção, bem como a exclusão dos pacientes com risco potencial. Na literatura a incidência dessas complicações também são baixas, mas números não existem para quantificá-lasv-v-". No pós-operatório o grau de edema e equimoses variou de acordo com o paciente. O retalho músculo cutâneo propicia inicialmente um maior grau de edema, principalmente da conjuntiva pelo fato de causar lesão dos linfáticos da região. Comparativamente o retalho músculo cutâneo e o cutâneo apresentam o mesmo resultado estético'", mas a morbidade do primeiro é menor por evitar espaço morto e preservar a integridade do espaço músculo cutãneo?', No caso de uma blefaroplastia secundária para o tratamento de excesso de pele, o retalho músculo cutâneo usado primariamente possui a vantagem de propiciar maior facilidade ao realizar o retalho cutâneo (indicação clássica), por não existirem aderências na interface entre a pele e o músculo orbicular?',

O retalho músculo cutâneo possui algumas vantagens que o tornam o mais utilizado pela maioria dos autores. É de fácil realização comparativamente às outras técnicas e seu uso acarreta poucas equimoses no pós-operatório. Consequentemente há diminuição do tempo de restabelecimento, permitindo um retorno mais rápido às atividades. O edema é maior que em outras técnicas, mas sofre rápida involução. Por sua facilidade e menor risco de complicações pode ser a técnica de eleição para nortear os primeiros passos de cirurgiões plásticos em formação. . Finalmente, é necessário ter em mente que cada paciente necessita de uma avaliação criteriosa no préoperatório a fim de detectar quais as alterações apresentadas e qual a melhor técnica para solucioná-Ias bem como ser orientado sobre todas as fases da evolução pós-operatória e as possíveis complicações. REFERÊNCIAS 1- BEARE R. Surgical Treatment of Senile Changes in the Eyelids: The Mcindoe-Beare Technique. In Smith B. Converse JM (eds): Proceedings of the Second Intemational Symposium on Plastic and Reconstructive Surgery of the Eye and Adnexa. St Louis. CU Mosby. 1967; 362. 2- CARRAWAY J H. MELLOWC G. The Prevention and Treatmentof Lower Ud Ectropion Following Blepharoplasty Plast. Reconst. Surg. 1990; 85:971. 3- CASTAHNARES S. Blepharoplasty Plast. Reconst. Surg. 1951; 8:46.

per Hemiated

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Intraorbital Fal

Cirurgia de Rejuvenesci1988.

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a Clinical Stlldy. Plast Reconst.

9- TEBBETS J B. Blepharoplasty - A Refined Techniqlle Emphasizing Accarecy ena Control. Clin. Plast. Surg. 1992; 19: 329.

Fig 1

Fig2

CONCLUSOES

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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RITIDOPLASTIAS: TÉCNICAS ATUAIS E PONTOS CONTROVERSOS José Carfos Daher, M.D. Priscifa de Oliveira Geri< Cláudio Florido Rodrigues Endereço: Hospital Daher, SHIS 01-07 Bloco-F CEP-71600 -

Brasília - DF, Brazif

DESCRITORES Cirurgia Plástica, Platisma, Cervicofacial

INTRODUÇÃO

o progresso tecnológico e científico apresentou marcos importantes nas últimas décadas. Isto é bem representado pelo aumento da expectativa de vida em âmbito global. Associado a este avanço, observa-se uma busca crescente por métodos de rejuvenescimento, afim de contrapor as marcas do tempo. A ritidoplastia passou portanto a ser um procedimento cotidiano para o cirurgião plástico. Desde as contribuições de Mitz e Peyronie (19) a respeito da anatomia do sistema músculo aponeurótico superficial - SMAS, e de Cardoso de Castro (3,5) sobre as informações detalhadas da anatomia do platisma, a ritidoplastia vem sendo enriquecida por uma série de novas técnicas abordando a gordura submental (2,6,9,11,12,14,17,20,21,23,24) e aSMAS - platisma (1,7,&,13,22,25,26). Nossa opinião, contudo, se volta para a distribuição da gordura facial durante o processo de envelhecimento, dando menor ênfase no tratamento do SMAS :--platisma. OBJETIVO Demonstrar uma experiência adquirida por quatorze anos, ressaltando a lipoaspiração como método indispensável na cirurgia do remodelamento facial e outros pontos controversos MÉTODO Cerca de quinhentos pacientes com idade variando de 25 a 70 anos foram selecionados para cirurgia do rejuvenescimento facial, levando em conta as queixas destes, e as evidências clínicas de envelhecimento durante a consulta. Nós temos realizado o lift facial clássico dentro de um sistema preestabelecido, associado a uma lípoaspiração facial delicada, usando uma cânula de 15cm de compnínento por03mm de diâmetro. Esta lípoaspiração da face compreende seis áreas distintas: a gordura da 136

região do submento, os gravity bags, a borda da mandíbula, o sulco nasogeniano, a prega oral, e a gordura preparotidiana e malar. TÉCNICA OPERATÓRIA

o lift de face começa propriamente com a lípoaspiração facial segundo a técnica descrita a seguir: Tratamento da gordura submental - é realizada uma incisão retro/otuasr de 02mm de extensão em cada lado, coincidindo com a linha posteriorda incisão do lift facial. É introduzida então uma cânula de 03mm através do orifício e aspirada a gordura de cada lado do submento. Se necessário, é realizada uma nova incisão de 02mm na região cervical supra-hioídea, seguindo uma linha imaginária partindo do sulco nasogeniano para complementar a modelagem da região submental. Tratamento dosgravity bags -gravity bags -bolsas laterais à borda da mandíbula, são tratadas através da mesma incisão retrolobular. A gordura que acompanha a linha da mandíbula pode ser completamente succionada, enquanto que acima desta, a lípoaspiração deve ser mais discreta afim de produzir como resultado final, um contorno facial mais definido que o original quando visto frontalmente. Redefinição do ângulo da mandíbula - realizada através da incisão retrolobular. Consideramos a lipoaspiração desta área da maior importância, pois ela define o nova linha mandibular, o que representa anatomicamente uma face mais jovem. Tratamento do sulco nasogeniano e da prega oralcom uma incisão de 02mm na região supra-hioídea abaixo do queixo, pode se ter acesso a essas regiões para a realização da lipoaspiração. Tratamento da gordura pré-parotídea e malar - quando se torna necessário a gordura pré-parotídea pode ser removida através de uma incisão de 02mm na base da hélix auricular, coincidindo com a linha de incisão da ritidoplastia. Tal incisão se serve também para a aspiração da região malar, sendo raramente necessária. Arquivos Catarinenses

de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


o PROCEDIMENTO

DE LlFT FACIAL

Após finalizar a Iipoaspiração facial, rrucra-se a ritidoplastia propriamente dita. A cirurgia pode ser realizada com anestesia geral, ou anestesia local e sedação, lembrando que para realização da lipoaspiração é usada como infiltração prévia, uma solução de epinefrina numa concentração de 1:200000. Quanto a cirurgia propriamente dita, nós usamos os critérios clássicos para a incisão, descolamento, hemostasia e tração do retalho. Nós procedemos em conjunto com a ritidoplastia a blefaroplastia, onde na pálpebra superior estendemos a incisão além dos limites da órbita (fig-1). É então realizada a retirada das bolsas de gordura e pele tal como o procedimento clássico. As feridas cirúrgicas são então suturadas com fios mononylon 5.0 ou 6.0 e realizado curativo compressivo tipo turbante por 24 horas. RESULTADOS

o procedimento tem se mostrado eficaz tanto quanto aos resultados imediatos, quanto na avaliação tardia destes pacientes (figs-3,4,5a) DISCUSSÃO Formalmente, devido as limitações técnicas, a ritidoplastia é considerada essencialmente como a remoção de rugas e redução de f1acidez através da tração da pele. Nós consideramos este conceito equivocado. A evidência de senilidade pode não estar representada na presença de rugas e f1acidez somente, mas inclui a má definição do contorno facial devido a distribuição senil de tecido adiposo na face. O limite da linha da mandíbula é então apagado, e perde-se então a distinção entre a região da face e a região do queixo, apresentando portanto um aspecto de continuidade. Osgravity bags que por analogia podem ser chamadas de "bochechas de bulldog'; aumentam as rogas faciais e estendem a borda da boca no sentido da linha da mendibula, formando então a prega oral. Isto acontece devido ao acúmulo de gordura e flacidez nesta região. A prega oral promove uma inclinação do ângulo da boca para baixo e reproduz na face um aspecto de tristeza ou fácies de choro. A prega nasal (aprofundamento do sulco nasogenianano) inicia-se ao lado da região nasal e se estende até a prega da boca. Não concebemos que esta prega se deva ao simples fato da inserção dos músculos da mímica da face à pele, devendo este ser sempre tracionado para a correção. Ao invés disto, nosso foco de atenção se volta para a aglomeração de gordura acima desta prega. Com o envelhecimento, a flacidez e o acúmulo de gordura aumentam e aprofunda o sulco preexistente. Considerando a dificuldade do preenchimento destas depressões, e o resultado muitas vezes insatisfatório deste procedimento, nós acreditamos que com a lipoaspiração do acúmulo de gordura acima desta prega, possa remodelar a mesma, tornando-a mais suave. As técnicas de tratamento do platisma e do SMAS, incluem a remoldagem em conjunto da gordura Arguivos Csterinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

facial, quer pela dissecção com tesoura ou uso da cureta. Sabemos, entretanto, que embora traga resultados finais satisfatórios, estes bons resultados se devam muito mais a escultura do tecido gorduroso do que a tração do platisma propriamerite dito. Acreditamos ainda que associar a tração do platisma sistematicamente nas ritidoplastias é quase sempre um acréscimo a mais de tempo cirúrgico, muitas vezes desnecessário Certamente a lipoaspiração adicionou uma nova dimensão no tratamento da face senil. Observando os casos operados por nós, temos evidenciado a permanência dos resultados obtidos com a Iipoaspiração em até quinze anos após, apresentando apenas uma f1acidez de pele em regiões restritas da face e submento. Ainda a respeito da lípoaspiração, este procedimento pode ser usado dissociado do lift facial em pacientes jovens que não apresentem flacidez de pele, mas possuem uma indesejável distribuição de gordura facial. O cirurgião nestes casos, pode, usando o mesmo sistema descrito anteriormente, identificar as áreas a serem tratadas e utilizar a lípoaspiração como um processo independente. Com relação as complicações, a única observação nestes últimos anos foi a presença de paresia muscular submental no pós-operatório imediato, sendo que todos os casos desapareciam espontaneamente em poucos dias. Reservamos o tratamento do platisma somente em sua região submental em casos selecionados, não executando outras técnicas de correção do SMAS - platisma. A respeito da blefaroplastia associada ao lift de face, há anos nós não nos restringimos a tratar a pele dentro da órbita. Na pálpebra superior ultrapassamos este limite, o que proporciona uma maior retirada de pele excedente com melhor composição da região orblláría, sem qualquer prejuizo para a estética final.

Figura 1- Desenho mostrando a incisão além dos limites da órbita. O pequeno triângulo de descarga desenhado na incisão inftrior nem sempre e necessário

137


17. Lewis CM: Lipoplasty of the neck. Plast Reconstr Surg 1985

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Figura 2 e ] -fotos pré e pós-operatórias 4anos e 15anos depois, após segunda ritldoplastia. Observe a durabilidade dos resultados obtidos quando se esculpe a gordura, adequando-se o conteúdo ao continente.

experience with the

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Figura 4 e 5 a - pré e pós-operatório imediato e 12anos depois.

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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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EXENTERACÃO DE ÓRBITA: AVALIAÇÃO PRÉOPERATÓRIA E RECONSTRUÇÃO EM 6 CASOS Cristhian Enrique Acevedo BOGAOO - MO'; Andre Fernando PRAOI - MO'; Christian Ferro MACEOO - MO'; Eduardo FRAGA - MO'; Vilberto José VIEIRA - MO··; Stella Crescenti ABOALLA - MO···; Prof. Jorge BINS ELY - MO -PhO···· Prof. Rodrigo d'Eça NEVES M.O:""es/dentes do Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) "Médico Assistente - Cirurgião Plástico do HU - UFSC "'Titular SBCP - Ciruigiã Plástica do HU - UFSC ····Professor Adjunto do Departamento de Cllnica Cirúrgica - UFSC ·····Professor Titular do Departamento de Cllnica Cirúrgica - UFSC OESCRITORES Olho, Reconstrução, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO

RESULTADOS

Os tumores primitivamente instalados no globo ocular e principalmente aqueles localizados inicialmente nos tecidos periorbitários, que invadem secundariamente a loja da cavidade orbitária constituem um grande desafio para o cirurgião, não apenas na decisão de retirar o olho, mas também na reconstrução a ser efetuada. A pesar de a indicação de exenteração não ser tão freqüente quanto costumava ser em décadas passadas, continua sendo um procedimento não tão incomum nos serviços de cirurgia oncológica ou de cirurgia de cabeça e pescoço e pode representar a única chance de sobrevlda-. Isto obriga ao cirurgião plástico estar atento e atualizado em relação à avaliação de todo paciente com tumor na vizinhança do globo ocular para não subvalorizar e retardar o tratamento adequado,

Seis pacientes com tumores com envolvimento das estruturas periorbitárias foram submetidos a exenteração. TC e/ou RM demonstraram-se claras em quanto a esse envolvimento (fiq, 1 e 2), A exenteração foi programada e realizada com participação do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, A anatomia patológica demonstrou carcinoma espinocelular em 3 casos e basocelular em 3, Enxerto de pele total foi feito em 4 pacientes, um deles após perda de retalho, Perda parcial do enxerto aconteceu em 2 casos que resolveram com cicatrização por segunda intenção, Em 3 casos foi necessária ressecção de osso, com cobertura primária com retalhos locais, três retalhos frontais, dois retalhos subcutâneo V-Y de região geniana, combinada com enxerto de pele, Em 1 caso com exposição de tecido cerebral foi realizado retalho microcirúrgico de grande dorsal e outro, retalho antebraquial que posteriormente foi a necrose, Em 1 caso deixou-se curativo com gaze furacinada para granulação espontânea,

OBJETIVO Revisão da avaliação pré-operatória, indicação de exenteração no tratamento dos tumores periorbitários com envolvimento da cavidade orbitária, e sua reconstrução, MÉTODO Entre agosto de 1997 e abril do 2000,6 pacientes, 4 mulheres e 2 homens, foram submetidos a exenteração no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina. Previamente foi feita avaliação pré-operatória que incluía realização de Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RM) e diagnosticado tumor periorbitário com comprometimento da loja periorbitária. Após exenteração, diferentes técnicas de reconstrução foram empregadas,

Arquivos Catarínenses de Medicina - Volume 29 ' Suplemento 01 - 2000

DISCUSSÃO Nos tumores que invadem as estruturas que rodeiam o globo ocular, isto é, tecido celular periorbitário, conjuntiva ocular, musculatura ocular intrínseca, nervo óptico, é preciso realizar uma exenteração, ou seja retirar além do olho os tecidos periorbitários incluindo grande parte das pálpebras", A invasão do tecido periorbitário implica a grande possibilidade de expansão do tumor através do osso ou do nervo óptico à cavidade intracranial quando tratados inadequadamente ou tardiamente, Clinicamente lesões que invadem a conjuntiva produzindo ou não congestão, ou edema de mucosa são difíceis de diferenciar de uma simples reação inflamatória. Dor, prurido, ardor, são outros sintomas a ser considera139


dos. Uma diminuição

da mobilidade

ocular nem sempre

REFERÊNCIAS

da órbita";

especificamente

dos

As vezes pode aparecer

uma protução

ocular

1. HERTER n.t., correa meyer g. Tumores do olho, órbita e região periorbitárias. IN: GARCIA BRANOÃO l., FERRAZ A.R. Cirurgia de

ou desvio mínimo do eixo do olho, que se traduz

ou não

Cabeça e Pescoço. V2 Princípios Básicos . São Paulo. Roca. 1989:

implica

envolvimento

músculos.

com diplopia, o que significaria avaliação

pré-operatória

uma lesão expansiva .. A

deve incluir um estudo

de TC ou RM de Órbita, onde é importante sinais de invasão

dos tecidos

através

reconhecer A invasão

orbitários.

das

paredes ósseas da órbita implica que a exenteração ser ampliada definição

com remoção

de imagem

porém em relação ma'.

infiltrantes

deve

de osso comprometido.

custo-beneficio utilidade

strategies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1997 May; 235:5. 288 -

de tumores

ósseo, para descartar

em cujo caso é de maior efetividade

Quando realizada uma exenteração, ser realizados

mais complexo.

Assim temos a conduta

ratório é prolongado enxertia

5.9,

os procedimen-

vão do mais simples

cicatrizar por segunda intenção",

ao

de deixar o leito

mas o cuidado pós-ope-

Por isso muitos cirurgiões

optam pela

esta pode ser com pele parcial, pele total (fig.3)

ou mesmo um enxerto dermoqorduroso-".

este último pre-

cisa de um leito com algum resto de gordura periorbitária para facilitar

sua integração.

tram contrários desenhados

Muitos

a ter um "buraco"

retalhos musculares

pacientes

se mos-

para preenchimento

do defeito.

zendo o revestimento uma

uma exenteração

de osso, é feito transferência

a cobertura

retração

Os autores

ampliada

com

de retalhos

para

acreditam

freqüentem ente quando

Arch, Ophthalmol, 104: 139-140, 1986 7. Shore, J.w.; Burks R; Leone C.R; Me Cord C.O. Oermis-fat graft for orbital reeonstruetion after subtotal exenteration.

Am. J. Ophthalmol.

102:228-236, 1986 8. SMITH B, e col. Oermisfat orbital implantation 118 cases. Ophthalmie. Surg.14: 941,1983. 9. SOARES E.J.C, MOURAE.M., GONÇALVES J.O.R. Cirurgia Plástica Ocular. 1a. Ed . Roca. São Paulo. 447 - 456,1997. 10. VAN DER MEULEN J.C. Invited Oiscussion Reeonstruetion

(for One-Stage

of Eye Soeket and Eyelids in Orbital Exenteration

Patiens). Plastie and Reconstructive Surgery101:6, may 1998, 1471 1472.

importante

a cobertura

que

FIGURAS

que refa-

mucoso do seio envolvido

secundaria

2a Ed. Churehill Livingstone. 239 -244,1980. 6. Putterman, A.M. Orbital exenteration with spontaneous granulation.

da

de próteses ocu-

lares">, Quando é realizada

95 UI: 97319789 5. MUSTAROÉ, J.C. Repair and Reeonstruetion in the Orbital Region.

no local, por isso foram

órbita e mesmo para facilitar a colocação

ressecção

resonanee and computed tomography compared in the staging of rhinosinusal neoplasms. A eost-effectiveness evaluation. Radiol Med

perde para esta últi-

em relação a TC3. tos que podem

112:496, 1991

3. Maroldi, R; Farina O.; Battaglia G.; Maculotti P.; Chiesa A. Magnetie

(Torino), 1996 Mar, 91:3, 211-8 UI: 96215696 4. Mohr C.; Esser J. Orbital exenteration: Surgical and reeonstructive

na avaliação

com comprometimento

invasão da dura-máter

A

Am. J. Ophtahalmol.

a TC,

da RM é melhor em relação

É de grande

os

549-561. 2. LEVIN P. S., and Outton, J.J. A20-year series of orbital exenteration.

evita-se acontece

e feita sem este re-

vestimento. A conduta do Núcleo de Cirurgia Plástica é que, sempre que possível, as reconstruções plexas devem ser realizadas

definitivas

quando se tenha a certeza de ressecção tar a evolução defeitos

do tumor residual

maiores

e mais com-

em outros tempos cirúrgicos completa

como em caso de exposição

máter ou tecido cerebral, lhos micro-cirúrgicos

e evi-

no retalho", exceto em

onde se justifica

Fig. 1- Tomografia helicoIdal

de dura-

o uso de reta-

para cobertura.

CONCLUSÃO A avaliação

pré-operatória

através de Tomografia nância Magnética ção de exenteração. para cobertura

(RM) cujo resultado

primaria

Mesmo

por segunda

nhança e mesmo

(TC) ou Ressosustente

a indica-

O enxerto de pele é método simples

do enxerto evolui satisfatoriamente e cicatrização

deve incluir um estudo

Computadorizada

uma falta de integração através de granulação

intenção.

microcirúrgicos

Os retalhos

são opções

Fig. 2 - Tomografia computadorizada

em defei-

tos maiores. O uso de próteses ajuda ao paciente bilitação social.

140

de vizina rea-

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


Fig. 3Pr茅-operat贸rio

Fig. 4 - P贸s-operat贸rio imediato

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

141


Apoio

unierl!d FLORIANÓPOLIS

unimed FLORIANÓPOLIS

142

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

01 - 2000


CORREÇÃO DA ASSIMETRIA TORÁCICA NA SíNDROME DE POLAND, UTILIZANDO RETALHO MUSCULOCUTÂNEO DE RETO ABDOMINAL Júlio César GOELZER - MO', Christian Ferro MACEOO - MO', Cristhian Acevedo BOGAOO - MO', André Femando PRAOI - MO', Paulo Roberto MENOES - MO", Stella Crescenti ABOALLA - MO"', Prof. Jorge BINS ELY - MO - PhO····, Prof. Rodrigo d'EÇA NEVES - MO····· • Residentes do Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) •• Médico Assistente - Cirurgião Plástico do HU - UFSC *** Titular SBCP - Cirurgiã Plástica do HU - UFSC •••• Professor Adjunto do Departamento de Clínica Cirúrgica - UFSC ••••• Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica - UFSC TRABALHO REALlZAOO NO NÚCLEO OE CIRURGIA PLÁSTICA 00 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UNIVERSIOAOE FEOERAL OE SANTA CATARINA

OA

Rod.Admar Gonzaga n0841.Ed.Golden Park apto 823 BI 8 Itacorubi - Florianópolis - SC - CEP 88034-001 Fone: (048) 9968 0626 - E-mail: jcgoelzer@zipmail.com.br OESCRITORES Síndrome de Poland, Retalho, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO Em 1841, Poland descreveu uma anomalia que consistia na ausência do músculo peitoral da parede torácica associada a deformidade da mão ipsilateral. Acredita-se na etiologia como sendo uma hipoplasia da artéria subclávia, que ocorre por volta da sexta semana de gestação. A síndrome completa é composta por ausência ou hipoplasia do músculo peitoral maior, hipoplasia ou agenesia da mama, deficiência de tecido subcutâneo e pêlos axilares, alterações ósseas da parede anterior do tórax, ausência do peitoral menor, sindactilia ou hipoplasia da extremidade ipsilateral. A síndrome é mais comum em mulheres. A correção da assimetria torácica é esperada até o completo desenvolvimento do lado não afetado. OBJETIVO . Relatar um caso de reoperação de assimetria torácica na síndrome de Poland, demostrando a possibilidade de correção através de retalho transverso de músculo reto abdominal (TRAM). MÉTODO Apresentamos o caso de uma paciente com síndrome de Poland e a técnica utilizada na correção da assimetria torácica. T.M.M, 44 anos, feminina, branca, casada, natural de Major Gercino, procedente de São José (Se), escrituraria. Paciente portadora de síndrome de Poland, submetida a correção de assimetria torácica e agenesia de mama aos 18 anos, quando foram introduzidos dois implantes, um mamário, com válvula, e outro rígido para correção de depressão infra-clavicular. Após vinte e cinco anos procura novo parecer da cirurgia plástica para melhora da estética e retirada das próteses que atrapalham certos movimentos do membro superior direito, principalmente a prótese rígida subclavicular. Ao exame a paciente apresenta mama direita menor que a esquerda e hipogenesia do hemitórax do mesmo lado. Os implantes estão bem demarcadas por sob a Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

pele. Apresenta assimetria torácica, e malformações de esterno (protusão óssea). O estudo radiológico mostrou arcos costais hipodesenvolvidos, menores e mais delgados em relação aos contralaterais, com conseqüente menor diâmetro torácico deste lado. O retalho musculocutâneo transverso formado pelo músculo reto abdominal ou "TRAM f1ap", consagrou-se como uma grande opção de reconstrução de mama, uni ou bilateral, parcial ou total. A demarcação é feita de conformidade com a técnica de dermolipectomia abdominal, é desenhado dentro dos limites da região supra-púbica, cristas llíacas e como limite superior até 4 cm acima da cicatriz umbilical Depois de delimitado e incisado o retalho, é feito descolamento do abdome superior com limite nos arcos costais e apêndice xifóide até os oblíquos lateralmente. Deve então ser criado um túnel em direção a área receptora, por onde passará o retalho. O descolamento inferior do retalho inicia-se na incisão pubiana e vai até o início da arcada de Douglas. libera-se totalmente o umbigo através de incisão circular na pele, soltando todo pedículo umbilical até alcançar a aponeurose. O descolamento lateral do retalho caminha em direção a linha mediana. A parte dermogordurosa do retalho esta liberada da bainha anterior do reto, estando presa apenas a área das perfurantes da arcada epigástrica, que agora será liberada juntamente com os músculos, possibilitando a mobilização completa do retalho. Incisa-se a bainha anterior do reto transversalmente ao sentido dos músculos, logo acima da arcada de Douglas, nos limites da área fixa dos retalhos. É feito ligadura da artéria epigástrica inferior e secção do músculo reto abdominal bilateralmente. É feito rotação do retalho para a área doadora, evitando-se grandes acotovelamentos dos músculos. Realizado desepitelização e fechamento da parede com colocação de tela de Marlex, por apresentar dificuldade de aproximação primária da aponeurose anterior. Houve como intercorrência epidermólise de uma área de aprox. 1 cm de diâmetro em polo superior da mama, que acreditamos ser por dissipação do calor do 143


eletrocautério na cauterização da parte interna da mama, onde a pele se encontrava adelgaçada, e com pouco tecido celular subcutâneo, que é típico da síndrome de Poland.

Apesar de ser um pós-operatório recente, foi aceito pela paciente com satisfação, por dar uma aparência mais natural, com um preenchimento mais uniforme.

Fig. 1Foto ap da paciente

Fig03 PO 50 dias - antero-posterior

Fig 2 Demarcação

Fig04 PO 50 dias - Oblíqua

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

A correção das deformidades torácicas na síndrome de Poland pode ser feira por dois consagrados grupos de procedimentos. O primeiro composto pelos retalhos musculocutâneos pediculados ou livres (de reto abdominal ou grande dorsalj'<' e o segundo incluindo os implantes aloplásticos passando entre expansores de tecidos até as próteses definitivas.' Optamos pela reconstrução com retalho musaulocutâneo de reto abdominal (TRAM) bipediculado. No ato operatório foram retirados ambos os implantes. A reconstrução partiu do princípio de ser utilizado apenas material autólogo, a fim de retirar a referida sensação de incômodo referida pela paciente aos movimentos do MSO. Havia ainda uma maior necessidade de preenchimento da deformidade e não falta de pele na área receptora, o que nos conduziu a técnica acima citada. No pós-operatório a paciente evoluiu estética e funcionalmente satisfeita com o resultado da cirurgia, houve preenchimento da depressão infraclavicular e foi dado volume mamário satisfatório.

A utilização do retalho transverso de músculo reto abdominal mostrou-se uma boa opção técnica na correção de assimetria torácica na síndrome de Poland, onde a necessidade de preenchimento da área topográfica do peitoral, antes ocupada por uma prótese rígida, assim como o preenchimento da área antes ocupada pela prótese mamária, foram resolvidas, trazendo um bom resultado estético, através da utilização de material autólogo proporcionando a paciente forma, função e segurança. REFER~NCIAS 1.Hester, T.R., Bostwick, J.III Polan's syndome: correction with latissimus rnuscle transposition. Pias!. Recontr. Surg. 69:226, 1982 2.Longaker, M.T., Glat, P.M., Colen, L.B., Sieber!, J.w. Reconstruction of breast asymetry in Poland's chest wall defonnty using microvascular free flaps. Pias!. Reconstr. Surg. 180:146-149, 1995 3.Geoffrey R B, FRACS, lan Carlisle - The cefalic vein:Na Aid in free TRAM flap breast reconstruction. Repor! of 12 cases. Plast Recontr Surgery 97:71-77,1996 4.Marques A. -Reconstrução de mama com uso de expansores tecidos - sbcp - 12:291-296, 1996

RESULTADOS Utilizamos a técnica de retalho transverso de músculo reto abdominal, que surgiu com os trabalhos de Orever, Vasconez, Marino Gandolfo, Psilakls, Oaher e Vleira-Koqut", e que passou a ser amplamente utilizada após Hartrampt estabelecer seus princípios básicos. A escolha da técnica se deu em saciar a necessidade da paciente em retirar as próteses anteriores, com as quais conviveu por 25 anos, além do desejo de melhorar esteticamente a assimetria torácica, não conseguida com o uso das próteses. 144

de

5.vasconez LO, Psillakis J & Giereik RJ. Breast reconstruction with contralateral rectus abdominis myocutaneous flap. Plastic reconstruction surgery 73:619,1984

Arquivos Catarinenses

de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


ORELHA PLANA: DEFINiÇÃO E DUAS PROPOSTAS DE TRATAMENTO Christian FERRO MACEOO - MO',Andre Femando PRAOI - MO',Cristhian ACEVEOO BOGAOO - MO', Júlio GOELZER - MO', Eduardo FERNANOES FRAGA - MO', Vilberto José VIEIRA - MO-' Stella Crescenti ABOALLA - MO'-, Prof. Jorge BINS ELY - MO - PhO-' Prof. Rodrigo d'EÇA NEVES - MO'-'Residentes do Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) •• Associado SBCP - Centro de Pesquisas Oncol6gicas (CEPON) - Convênio - UFSC ••• Titular SBCP - Cirurgiã Plástica do HU - UFSC •••• Professor Adjunto do Departamento de Clínica Cirúrgica - UFSC ••••• Professor Titular do Departamento de Cllnica Cirúrgica - UFSC Christian Ferro Macedo Av, Rubens Arruda Ramos 1512/901 Centro - Florian6polis/SC - CEP 88015-700 Tel: (48) 2251320 OESCRITORES Orelha, Retalho Cirúrgico, Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO

CARACTERlZAÇAO DA DEFORMIDADE

A otoplastia estética teve início no século passados. Desde então várias técnicas foram descritas para corrigir as deformidades parciais da orelha. Estas disformias decorrem do desenvolvimento anômalo do pavilhão auricular, por alterações anátomo-estruturais na vida intra-uterina". Várias classificações destas deformidades parciais congênitas foram propostas, mas nenhuma é inteiramente satisfatória. As deformidades da escafa (hélice e antihélice) classificadas se referem à orelha constricta e em

(Figura 1) · Apagamento da anti-hélice · Segunda cruz da anti-hélice ausente sem delimitação da fossa triangularlice · ÂngulO escafo-conchal menor que 90 graus · Demais regiões sem anormalidades.

abano".

Este trabalho introduz o conceito de orelha plana ou escaíólde" como uma deformidade parcial congênita da orelha causada pela pouca curvatura da hélice e não formação da dobra da anti-hélice com ângulo escafo-conchal menor que 90 graus. A deformidade é rara, tem importância, pois resulta numa desproporção escafo-conchal com aumento das dimensões da orelha numa visão de perfil. As écnicas empregadas na correção de orelhas em abano não oferecem benefício na orelha plana. Não foi encontrada referência ao seu conceito e tratamento numa revisão bibliográfica pelo sistema Medline nos últimos 30 anos. Apresentamos estudo especialmente destinado a definição e 2 propostas de tratamento para esta deformidade.

Fig. 1-A orelha plana numa visão lateral OBJETIVOS DA CORREÇAO CIRÚRGICA

· Curvar suavemente a hélice · Reduzir o tamanho da escafa, melhorando a proporção escafo-conchal · Não causar deformidades secundárias T~CNICA CIRÚRGICA

OBJETIVOS

· Caracterizar a orelha plana como deformidade congênita parcial da orelha · Apresentar a importância estética desta deformidade · Descrever e comparar 2 técnicas de tratamento MÉTODO

Um estudo retrospectivo de 2 casos foi realizado em dois pacientes do sexo masculino, idade de 17 e 22 anos. Os pacientes foram operados com anestesia local por técnica e cirurgião diferente. Foram fotografados no pré, trans e pós-operatório imediato e tardio. Os resultados foram comparados. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

nCNICA

A (figura 2)

1- Marcação com azul de metileno de cunha na escafa modificada por abertura do ângulo em 45 graus na hélice. 2- Infiltração anestésica, 3- Ressecção da cunha, incluindo pele e cartilagem, face lateral e medial, 4~ Alinhamento do bordo da cartilagem da hélice evitando superposição 5- Sutura dos bordos da cartilagem da hélice, pele da face medial e lateral com pontos simples nylon 5-0

145


Fig 2 - Cunha modificada única. TECNICA B (FIGURA 3) 1- Através de incisão curvilínea na escafa medial há da borda é realizado descolamento subpericondral da pele da escafa medial ultrapassando a borda da hélice, até 2 cm na face lateral. 2- Na borda da hélice exposta são marcadas com azul de metileno múltiplas cunhas modificadas, as quais são ressecadas. 3- Os bordos são suturados com pontos simples de nylon 5-0 4- O retalho descolado é acomodado na hélice agora curvada 5- Sutura em barra grega da incisão 6- Modelagem com algodão úmido do retalho na borda da hélice

2 centímetros

termo orelha plana ou escafóide quando descreveu técnica muito semelhante a "B" associada com tratamento da anti-hélice, como nova alternativa na correção da deformidade associada a orelha de abano. A orelha plana quando deformidade única não deve ser tratada como orelha em abano evitando os resultados indesejáveis classificados por Nachlas." A ressecção tipo cunha e fechamento primário é um procedimento amplamente estudado na reconstrução pósressecção de tumores na orelha, tendo bom resultado estético-funcional'>. Este método tem a desvantagem de reduzir o tamanho da orelha e curvar a borda da hélice 1,4. Baseado nestes efeitos a ressecção tipo cunha foi modificada para reforçar o efeito de curvatura na hélice e redução da orelha sendo indicada na correção da orelha plana. A técnica A apresenta cicatriz na face lateral da orelha porém com qualidade aceitável. Técnica semelhante foi descrita para correção da terceira cruz na orelha de Stahl, porém com cicatriz na borda da hélice'. Calhoun refere cicatriz de má qualidade e visível na face lateral da orelha na ressecção de cunha para reconstrução 1• Como em nosso estudo a ressecção da cunha não respeita limites oncológicos evita-se o fechamento sob tensão, diminuindo o risco de cicatriz hipertrófica. A técnica B já descrita em associação com orelha em abano tem vantagem da cicatriz na face medial da escafa", Devido a raridade desta deformidade novos estudos com maior número de pacientes devem ser realizados.

• CONCLUSÕES A orelha plana é uma deformidade parcial congênita Os resultados obtidos foram previsíveis. A técnica A teve cicatriz lateral esteticamente acei-

Fig. 3 -Múltiplas cunhas modificadas. RESULTADOS Obtida curvatura da hélice e diminuição da escafa em relação à concha. Não houve alteração da anti-hélice e fossa triangular. A neo-hélice pode ser vista posterior a anti-hélice. Resultado natural foi obtido com ambas as técnicas. Os resultados foram mantidos, sem recidiva da deformidade primária, no período de seguimento. Não houve complicações. A cicatriz na face lateral foi de qualidade aceitável na técnica A. DISCUSSÃO Vários autores classificaram as diversas disformias parciais da orelha, mas alterações menores não são incluídas". Alguns autores citam a presença de hélice plana ou .malformação da dobra da anti-hélice em seus trabalhos, mas sempre associadas com orelha em abanov" ou orelha de Stahl- 7. Nenhum estudo revisado avaliou especificamente esta deformidade denominada orelha plana. A técnica utilizada numa otoplastia está relacionada com a localização e o grau da disformia encontrada", Um bom resultado tem base no diagnóstico e na técnica de eleição". As técnicas para tratamento da concha, anti-hélice, ângulo escafo-conchal não tem indicação na orelha plana sem deformidade associada, podendo causar desaparecimento da hélice numa visão frontal ou posição da orelha muito próxima a mastóide. Naqahama" usou o 146

tável. A técnica B confere resultado final sem cicatriz aparente. Houve alto grau de satisfação dos pacientes. Não houve recidiva nem deformidade secundária. REFERêNCIAS t. Calhoun, K. H, and Cols., Biomechanics of the helical rim advancement flap. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 122:11191123, 1996. 2. Furukawa, M, Mizutani, Z, and Hamada, T., A simple operative procedure for the treatment of Stahl's ear. Br, J. Plast. Surg. 38: 544, 1995. 3. Kitchens, G. C., Aurfcular wedge resection and Nose Throat J. 68:673-683, 1989.

reconstruct/on.

4. Low, O., Modified Chondrocutaneous Advancement Reconstroction. Plast. Reconst. Surg. 102:176, 1998. 5. Macooewell, A.J., Goals in otoplasty Reconst. Surg. 41:17. 1968.

for protuding

Ear

Flap for Ear ears. Plast.

6. Nagahama, MA., Prominent ear varfeties: Conttibutions for its correction. In Plastic Surgery - Proceedings of the X Congress of the International Confederation for Plastic and Reconstructive Surgery, Madrfd, vo/. 11- Free Papers, Ed. Excerpta, 2:409, 1992. 7. Ono, 1., Gunji, H, and Tateshita, T.,An operation for Stah/'s eer: Br, J. Plast. Surg. 49:564, 1996. 8. Papel, I. O., Nachlas, N. E, Facial plastic and reconstructive surgery. Sf Lou/s: Mosby Year-Book, 1992:256-269. 9. Rogers, B. o. Anatomy. Embrf%gy and c/assification of aurfcu/ar defonnities. In Me/ega, J. M Cirurgia Plástica . São Paulo, Ed. Medsi, p. 523, 1992.

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

01 - 2000


ABDOMINOPLASTIA - UMA NOVA TÉCNICA SEM DESCOLAMENTO E SEM RESSECÇÃO DO PANíCULO ABDOMINAL· Prof. Dr. Juarez M. Avelar Trabalho realizado no Instituto Científico Brasileiro de Cirurgia Plástica e Reparadora e Publicações Médicas Ltda. AI. Gabriel Monteiro da Silva, 620 - Jd. Europa - São Paulo - SP - CEP: 01442-000 e-mail: avelar@imedical.com DESCRITIVOS Cirurgia Plástica, Abdome, Técnicas Operatórias

INTRODUÇÃO Em 1899, Kelly criou a expressão /ípeclomia abdomina/para o tratamento estético da parede abdominal. A partir daí, outros termos foram incorporados: dermolipectomia abdominal, dermolipec, dermo, abdominoplastia, todos para traduzir os procedimentos estéticos no abdome. Foram descritas inúmeras técnicas durante o século XX, porém todas se fundamentam nos princípios técnicos de Kelly, qual seja ressecção do panícu/o abdominal. A ressecção pode ser a) vertical (4];b)horizontal{1,6, 10, 11, 12, 14, 15, 16]; c) circular [7, 12]; d) sulco submamário [13]. A fantástica técnica de 1II0uz,lipoaspiração, em 1980, é o único método que aprimora o tratamento estético da parede abdominal sem realizar lipectomia, porém, não resseca o excesso de pele da região.

,

OBJETIVO Os objetivos do método descrito neste artigo são novos conceitos cirúrgicos para remover excesso de pele da parede abdominal sem descolamento ou ressecção do panículo. Portanto, não se realiza lipectomia abdominal. Os princípios cirúrgicos são: a) ressecção de toda espessura da pele excedente no abdome; b) preservação de toda rede vascular (arterial, venosa, linfática); c) ausência de descolamento do panículo abdominal; d) ausência de ressecção do panículo. MÉTODO Duas regiões devem ser bem identificadas para orientação dos estágios cirúrgicos: a) as áreas para lipoaspiração do abdome e paredes laterais e posterior do tronco; b) as áreas para ressecção da pele no abdome inferior (supra púbica) e, se necessário, no abdome supeArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

rior abaixo do sulco mamário (Fig. 1). A cirurgia é realizada sob anestesia peridural combinada com sedação intravenosa aos cuidados do anestesista. AOPERAÇAo

Ressecção de pele - é realizada com bisturi, incluindo toda espessura da pele. As profundas estruturas abaixo do plano subdérmico são preservadas em toda região. Todos folículos pilosos devem ser removidos. Porém, toda a vascularização da camada da subderme é preservada, não há sangramento durante ou após a ressecção da pele (Fig. 2). Lipoaspiração - é realizada em todas as regiões da parede do abdome na camada lamelar, abaixo da fascía superficía/is, conforme já descrevemos em nossas publicações anteriores (3). A lipoaspiração profunda preserva toda espessura da camada areolar do tecido gorduroso com a respectiva vascularização, e proporciona um adequado suprimento sanguíneo ao derma [2]. Na área de ressecção total de pele, a lipoaspiração é realizada em toda espessura do panículo, deixando apenas o tecido conjuntivo, e vasos existentes entre o plano muscular e a fina camada do tecido subdérmico. O panículo cutâneo e subcutâneo acima da área de ressecção de pele desliza facilmente sobre a parede músculo aponeurótico porque não há gordura abaixo da fascía superficía/is, de acordo com nossas dissecções anatõmicas já publicadas [3]. Mais uma vez, é importante enfatizar que em todas as regiões da parede abdominal a camada areolar deve ser preservada a fim de alcançar espessura regular do panículo restante, conferindo harmonioso resultado e bom equilíbrio ao contorno corporal [2, 3]. Quando o abdome superior também requer tratamento, duas áreas para ressecção de pele são marcadas na região costa I abaixo do sulco submamário (Fig. 1), porém, sem descolamento do panículo, apenas lipoaspiração. Após a lipoaspiração o panículo fica livre das estruturas musculares subjacentes. O panículo desliza facil147


mente para cima e para baixo porque os vasos perfurantes e o tecido conjuntivo não apresentam nenhuma adiposidade e funcionam como múltiplos pedículos (Fig. 2). Plicatura da parede músculo-aponeurótica - quando necessária é realizada por método endoscópico, porém, sem descolamento do panículo. Sutura das camadas subdérmicas - o subderma é dobrado sobre si mesmo a fim de ser suturada em 2 ou 3 camadas usando material absorvível. As bordas da pele são suturadas com mononylon, com sutura intradérmica. Fitas adesivas são colocadas sobre a pele para simples aproximação, pois não há tensão alguma. RESULTADOS Não tivemos as complicações que ocorrem freqüentem ente após essa cirurgia, quais sejam: formação de seroma, hematoma, necrose de pele, deiscência de ferida, ou mesmo complicações sistêmicas. Os 37 pacientes que foram submetidos à esta técnica de abdominoplastia no período de 1 ano e 4 meses não apresentaram anormalidades pós-operatórias (Fig. 3, 4). Sabese que tais complicações são as mais complexas e severas circunstâncias para os cirurgiões plásticos após abdominoplastia tradicional na qual realiza-se amplo descolamento do panículo. Transfusão de sangue não é realizada, porque não há sangramento durante ou após a cirurgia. Todos os pacientes exibem excelente qualidade das cicatrizes decorrente da abundante vascularização nas bordas da ferida operatória. Com efeito, a técnica não lesa estruturas vasculares do panículo. A par, há preservação das estruturas nervosas e, consequentemente, os pacientes relatam bem estar geral sem queixas de dor nas regiões operadas (Fig. 3, 4). DISCUSSÃO Um dos princípios cirúrgicos essenciais da técnica é a ausência de descolamento cutâneo, já que lipoaspiração é realizada em todas regiões do abdome apresentando adiposidade localizada. O método não lesa vasos e tecido conjuntivo na área de ressecção de excesso de pele. Após remover a gordura em todas as camadas do panículo pode-se ver as estruturas preservadas abaixo do subderma. A vascularização e a fascía superficíalis são totalmente preservadas. Os vasos perfurantes, que partem do plano muscular do abdome não são traumatizados durante o procedimento de lipoaspiração. O panículo fica livre da parede muscular do abdome preso apenas pelos vasos perfurantes, os quais funcionam como múltiplos pedículos. O comportamento destas estruturas após a cirurgia desenvolve um tecido fibrótico que é um importante reforço à parede músculoaponeurótica (3,5). A gordura da área de ressecção dérmica é também aspirada em toda espessura do panículo. Todos os vasos e tecidos conjuntivos apresentam comportamento similar, criando uma fibrose abaixo da cicatriz cutânea, evitando depressão (Fig. 2).

148

CONCLUSÃO Drenagem pós-operatória não é necessária, porque não há qualquer descolamento do panículo. REFERÊNCIAS 1. Avelar JM: Umbilicoplastia - uma técnica sem cicatriz externa. An do XIII Cong. Bras. de Cir. Plast. Porto Alegre, pp 81-82, 1976. 2. Avelar JM: Fat-suction versus abdominoplasty. Aesth Plast Surg 9:265276, 1985. 3. Avelar JM: Anatomia Cirúrgica e Distribuição do Tecido Celular Subcutâneo no Organismo Humano. In Lipoaspiração, ed. by Avelar JM and IlIouz YG, Ed.Hipócrates S.Paulo,45-57, 1986. 4. Babcock WW - The correction of the abese and relaxed abdominal wall with special reference to the use of buried silver chain. Amer J Obst, 74:596, 1916 5. Batuira AT, Callia WEP, Villano JB, Fauze JS, Zantut PEC, Souza AM: Comportamento do tegumento dermo-adiposo pós lipoaspiração. XXI Congr Bras Cir Plast, 1984 6. Callia WEP - Contribuição para o estudo da correção cirúrgica do abdome pêndulo e globoso - Técnica original. Tese de Doutoramento apresentada à Fac. Med. USP- São Paulo, 1965 7. Gonzalez-Ulloa, M - Circular lipectomy with transposition of the umbilicus and aponeurotic technic. Cirurg Y Cirurj. 27:394-409, 1959 8. lIIouz YG: Une nouvelle technique pour les lipodystrophies localisées. Ver. Chir. Esthét. Langue Franç. 6:19,1980. 9. Kelly HA - Report of gynecological 10:197,1899 10. Malbec EF - lipectomia Vol. XXXV, N. 26,1948

cases. Johns Hopkins Med J,

abdominal. La Prensa Médica Argentina.

11. Pitanguy I: Abdominal lipectomy: Na approach to it through na analysis of 300 cinsecutive cases. Plast Reconstr Surg 40:384, 1967 12. Prudente, A: Dermolipectomia abdominal com conservação da cicatriz umbilical. Anais 11 Congr. Latino-Americano de Cir. Plast., Guillermo Karast. B. Ayres, 1943. 13. Rebello C, Franco T: Abdominoplastia Bras Cir 62:249, 1972 14. Serson Neto D: Dermolipectomias métrica. Ver Col Bras Cir 10:17, 1970

por incisão submamária. Rev abdominais - abordagem geo-

15. Sinder R: Plastic surgery of the abdomen - Personal technique. Abstracts of the 6th Int Cong Plast Reconst Surg. Paris: Masson, p. 58, 1975 16. Sinder R: Cirurgia Plástica do Abdome. Ed. by Sinder R. - NiteroiBrasil, 1979.

FIGURAS

Fig. f - Desenhos esquemáticos mostrando a técnica de Abdominoplastia. A - Ressecção de pele na região supra púbica e nas regiões dos sulcos submamários. O desenho mostra as cânulas de lipoaspiração. Arquivos Catarinenses

de Medicina·

Volume 29· Suplemento 01 - 2000


B - Tração do retalho do abdome inferior para baixo, e tração do abdome superior para baixo, em direção aos sulcos submamários.

Figo 4 - Paciente do sexo masculino, de 42 anos de idade, exibindo imensa adiposidade locaú"zada no abdome superior e inferior associado à abundante excesso de pele. Figo 4A -Foto pré-operatória; Figo 48 - Foto pós-operatória.

Fig. 2A - Esquema mostrando a vascularização arterial e venosa do panículo cutâneo e subcutâneo. Artérias perfurantes emergem do plano músculo-aponeurótico, passam pela camada lamelar, sem emitir ramificações. Ao alcançar a fascia superficialis, dividem-se em vasos comunicantes, formando uma ampla rede de onde saem pequenos vasos em direção à pele, passando pela camada areolar. Fig. 28 - Vascularização arterial e venosa do panículo e as camadas adiposas (Iamela r e areolar) separadas pela fascia superficialis. O desenho mostra a área de ressecção cutânea já realizada, e cânula de lipoaspiração com a ponta na camada lamelar. Figo 2C - Desenho esquemático mostrando a anatomia do panículo após úpoaspiração. A ausência de tecido adiposo na camada lamelar e na camada areolar na área de ressecção cutânea, exibindo apenas a vascularização preservada. Figo 2D - Desenho esquemático mostrando a aproximação do panículo subcutâneo com preservação da vascularização superficial e profunda.

FílIo 3- Paciente do sexo feminino, de 65 anos de idade, submetida à plástica abdominal pela técnica descrita. Foi feita tração do segmento inferior do abdome para baixo e do abdome superior para cima em direção aos sulcos submamários. Figo 3A - Foto pré-operatória; Figo 3BFoto pós-operatória.

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149


DESCOMPRESSÃO ORBITÁRIA NO EXOFTALMO Vera Lúcia Nocchi Cardim' Rodrigo de Faria Valle Domelles" Sandra Helena Reolon'" " Doutora em Cirurgia Geral. Chefe do Curso de Pós Graduação em Cirurgia Craniofacial do Hospital Beneficência Portuguesa de Sp, Chefe do Serviço de Cirurgia Craniofacial do Hospital Beneficência Portuguesa de Sp, Chefe do Núcleo de Plástica Avançada -NPA "" Especialista em Cirurgia Plástiéa pela SBCp, Médico Assistente do Núcleo de Plástica Avançada - NPA, ""*Especialista em Cirurgia Plástica pela SBCP, aluna da Pós Graduação em Cirurgia Craniofacial do Hospital Beneficência Portuguesa de SP Trabalho realizado no Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Craniofacial do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e no Núcleo de Plástica Avançada. Sito à Rua Martiniano de Carvalho 907, Paraíso CEP 01323-001 - São Paulo. E-mail: n.p.a.@uol.com.br DESCRITORES Cirurgia, Exoftálmico, Descompressão

INTRODUÇÃO A oftalmopatia manifestada por exoftalmo, tipicamente encontrada na doença de Graves, tem sido estudada há mais de 100 anos (4). Pode preceder, acompanhar ou suceder o hipertireoidismo ou ainda manifestar-se na ausência de doença tireoidea (2).A protrusão ocular pode levar a quadro clínico de dor, epífora, fotofobia, turvamento da visão, diplopia e até mesmo amaurose (1). Nos casos onde o manejo clínico não impede a progressão ou promove a remissão, faz-se necessária a descompressão cirúrgica (3,5,6,7).vários autores preconizam técnicas para promover a descompressão, porém há poucas que demonstram recuperação (2). Nesse trabalho, os autores descrevem a técnica onde utilizam o tratamento com ressecção da gordura periorbital, osteotomia da parede etmoidal da órbita, juntamente com a osteotomia em monobloco do osso zigomático e mobilização latero-anterior do mesmo para promover a descompressão da órbita com ãcomodação das estruturas restantes. OBJETIVO Através da descrição da técnica, propõe-se a utiliza"ção da mesma para casos de exoftalmia onde o manejo clínico não obteve êxito na diminuição dos sintomas.

miocutâneo, em direção súpero-Iataeral, que exporá o contorno súpero-Iateral da órbita. Também aí é praticada a incisão do periósteo, deixando uma faixa de aproximadamente cinco mm de periósteo orbital, e permitindo o descolamento subperiostal de toda a área superior e lateral à órbita, tendo como estrutura central a sutura frontozigomática. Através da incisão inferior, o descolamento subperiostal prossegue nas paredes internas da órbita, permitindo o acesso à área etmoidal, que é então comprimida com o próprio descolador de periósteo, sofrendo esmagamento de suas celas e com isto corroborando para o aumento do continente orbital. Afastando-se e protegendo-se o conteúdo orbital com espátula maleável de dois em, procede-se a osteotomia do soalho orbitário, a qual se inicia lateral e contiguamente ao trajeto do nervo infraorbital, e segue paralelamente ao rebordo orbital, a aproximadamente 1,2 cm deste, em direção látero-superior separando o corpo do zigoma e seguindo pela parede lateral da órbita. Pela incisão superior esta osteotomia é completada, atingindo a sutura fronto-zigomática, e ultrapassando-a verticalmente, em aproximadamente um cm. Completa-se então a osteotomia descendo à borda orbital, na altura da sutura fronto-zigomática, de maneira a formar um ângulo agudo ( figo 1 ) que servirá de encaixe sobre o rebordo orbital superior, quando da mobilização do zigoma ( figo 2 ).

MÉTODO Através de incisão subciliar, é feito o descolamento cutâneo da faixa de músculo orbicular pré-tarsal, após o que o plano de dissecção se torna retromuscular, separando o músculo orbicular do septo orbital. Neste momento é ressecado o maior volume possível de gordura das bolsas palpebrais. Ao alcançar o rebordo orbital inferior o descolamento prossegue sobre o periósteo , expondo uma faixa de aproximadamente 8 mm deste. Uma incisão marginal ao rebordo orbital inferior e à porção inferior do rebordo lateral separa uma faixa de aproximadamente 5 mm de periósteo do rebordo do restante de periósteo que recobre o corpo do zigoma e a parede anterior da maxila . O descolamento subperiostal atinge também o 1/3 anterior do arco zigomático. Através de incisão no sulco da pálpebra superior, descola-se também um retalho 150

Fig.1

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Fig.2 Voltando-se ao campo dado pela incisão inferior, aborda-se o arco zigomático, que é osteotomizado obliquamente. O soalho orbital é ostectomizado da linha da osteotomia para trás, criando mais um espaço para a expansão do conteúdo intraconal. A liberação do zigoma é completada por ostectomia que percorre a sutura zigomático-maxilar e se completa no pilar da maxila. A inserção do músculo masséter no corpo do zigoma é parcialmente desfeita, em sua camada mais anterior, para liberar a movimentação do osso zigomático. Este então é mobilizado antero-Iateralmente, de maneira a encaixar o "Z" ósseo fronto-zigomática é feita com placa de titânio reta de quatro furos, com parafusos 1,7 mm. O arco zigomático também recebe fixação semelhante, bem como o rebordo inferior da órbita, onde se forma um degrau com falha óssea que pode ser completada com os fragmentos ósseos retirados do soalho orbital. Após este reposicionamento látero-anterior do zigoma, cria-se uma fenda vertical na parede lateral da órbita, com espaço aberto no soalho e na parede medial. A periórbita é então aberta circunferencialmente, poupando-se naturalmente a área do teto. Suturam-se os tecidos por planos, mantendo-se curativo com micropore na área zigomática. RESULTADOS A melhora estética é notável já no pós-operatório. Os pacientes relatam uma manutenção da diplopia por, em média, quinze dias após a cirurgia. O excesso nas pálpebras e no músculo não deve ser ressecado no mesmo tempo cirúrgico, e sim cerca de seis meses após, quando será avaliado quanto à necessidade.

Fig.4 ( Pós-operatório) DISCUSSÃO Como limitação da técnica notamos sua indicação reservada para pacientes do sexo feminino, pois a mesma , quando utilizada nos casos de grandes exoftalmos, torna notável a projeção do zigoma o que pronuncia uma característica do rosto feminino. Nos casos de assimetria, a correção do exoftalmo com consequente projeção do zigoma torna necessário a compensação contralateral com produtos aloplásticos CONCLUSÃO A expansão conjunta das paredes ósseas e o extravasamento do conteúdo pela liberação do septo orbitário é alcançada eficazmente por essa técnica, corrigindo a exoftalmia e consequentemente os sintomas desencadeados pela mesma. REFERÊNCIAS 1.FERREIRA,M.C. e col. - Tratamento do exoftalmo residual pela ressecção de gordura orbitária. Re. Hosp. Clín. Fac. Med. S. Paulo 47(6): 258-260, 1992. 2.GORMAN, CA - The Pesentation and Management of Endocrine Ophthalmopathy. Clinics in Endocrinogogy Metabolism - Vol. 7, NO.1, March 1978. 3.0LlVARI,N. - Transpalpebral decompression of Endocrine Ophthalmopathy ( Graves'Disease ) by Removal of Intraorbital Fat: Experience with 147 Operations Over 5 Years. Plast reconstr. Surg. 87: 627-641,1991. 4.PEARL, R.M. & VISTNES, L &TROXEL, S. - Treatment exophthalmos. Plast reconstr. Surg. 87: 236,1991.

of

5.RONCEVIC,R. & JACKSON, I.T. - Surgical Tratment of Thyrotoxic Exophthalmos. Plast reconstr. Surg. 84: 754-760, 1989. 6.THALLER. S.R. & KAWAMOTO,H.K. - Surgical Correction of Exophthalmos Secondary to Graves'Disease. Plast reconstr. Surg. 86:411-418,1990. 7.WOLFE,S.A. - Modified three-wall orbital expansion to correct persistent exophthalmos or exorbitism. Plast reconstr. Surg. 64: 448,1979.

Fig.3 (Pré-operatório)

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ONFALOPLASTIA EM FORMA DE ESTRELA Wilson Novaes Matos Júnior" Ewaldo Bolivar de Souza Pinto'" Osvaldo Ribeiro Saldanha'?" "Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirorgia Plástica, Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirorgiões, Membro Titular da Federação Iberolatinoamericana de Cirurgia Plástica ""Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirorgia Plástica, Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirorgiões, Membro Titular da Federação Iberolatinoamericana de Cirorgia Plástica, Membro Titular da Sociedade Intemacional de Cirurgia Plástica Estética """Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Titular da Federação Iberolatinoamericana de Cirorgia Plástica Serviço de Cirurgia Plástica Dr. Ewaldo Bolivar de Souza Pinto Endereço: Rua Conselheiro Lafaiete n.? 92 - Embaré - Santos - SP E-mail: novaes@iron.com.br DESCRITORES Cirurgia Plástica, Abdome

INTRODUÇÃO

CAsulsncA

A abdominoplastia é uma técnica que aparenta fácil execução, entretanto podemos encontrar dificuldades na execução e resultados insatisfatórios pode acontecer na avaliação do pós operatório tardio. A partir do desenvolvimento da abdominoplastia, inúmeros trabalhos relatam técnicas de onfaloplastia, procurando obter resultados naturais e harmoniosos, bem como evitar complicações do tipo estenose, retração cicatricial, verticalizaçâo e hipertrofia da cicatriz (1,3.4,8,9). O umbigo é a região abdominal mais aparente, pôr isso deverá ser o mais natural possível, em trajes menores esta estrutura estará em evidência e denunciará ou não o estigma do abdome operado. A pele do umbigo apresenta peculiaridades que diferem da região vizinha, a formação desta estrutura se dá após o nascimento, com a invaginação do coto umbilical após a necrose do tecido gelatinoso do cordão umbilical (2). É importante o conhecimento das estruturas anatômicas desta região, formada por elementos musculares, conjuntivos, aponeuróticos e revestimento cutâneo (3). A técnica utilizada busca a naturalidade do novo umbigo, evitar complicações que podem trazer aparência desarmoniosa e indesejável ao paciente, alterando o resultado final (9)

Foi realizado estudo retrospectivo no Serviço de Cirurgia Plástica Cidade de Santos dos pacientes operados em que foi utilizado a técnica de onfaloplastia em forma de estrela no período de agosto de 1996 a janeiro de 2000. Dos 36 pacientes estudados, todas eram do sexo feminino e foram submetidas à abdominoplastia estética. A faixa etária variou dos 29 aos 58 anos. (Tabela I) Para avaliação dos resultados foram usados como parâmetros a opinião dos pacientes, o aspecto final a região umbilical e as complicações. Tabela I - Faixa Etária Faixa Etária

N.o de pacientes

%

20-30

3

8,33

30-40

7

19,44

40-50

13

36,11

50-tiO

13

36,11

Total

36

100%

T~CNICA CIRÚRGICA

Uma incisão em cruz é realizada na parede abdominal após centralização e medição da altura do umbigo. A partir desta incisão, são confeccionados quatro retalhos triangulares que se encaixarão no pedículo umbilical, nenhuma pele é resseca da (3,6) (Fig.1).

OBJETIVO Este trabalho refere-se a um detalhe de refinamento da técnica de abdominoplastia. A onfaloplastia desperta um interesse muito grande em sua execução desde que as primeiras plásticas de abdome foram realizadas. Objetiva-se revisar a casuística dos 36 pacientes em que esta técnica foi utilizada no período de 1996 a 2000, demonstrando a técnica cirúrgica, vantagens, desvantagens e complicações. MÉTODO 152

11I.'

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Fig.1 O pedículo umbilical, incisado em forma losango, é desengordurado e fixado com pontos simples de mononylon 4-0 na aponeurose do músculo reto abdominal. A redundância de pele é sempre retirada. (Fig. 2) É ressecado um triângulo de pele de cada face lateral do losango, onde se encaixarão os retalhos da parede abdominal. (Fig. 3) A sutura dos retalhos é feita com fio mononylon 5-0 na subderme posicionando o ângulo e o vértice dos retalhos. Pontos de Gilles são confeccionados para coaptação da pele. (FigA)

ção de um novo retalho triangular aos outros casos onde não houve complicações. Em dois casos o tamanho da cavidade umbilical excedeu o padrão. Isto ocorreu devido a não ressecção do excesso de pele do pedículo umbilical. Foi realizado um segundo tempo cirúrgico, retirando o excesso de pele e reposicionando novamente os retalhos. Em um caso houve excesso de pele no pedículo umbilical, ocasionando um ligeiro abaulamento em um dos lados da nova cavidade umbilical, isto foi resolvido com a ressecção em fuso do excesso de pele sob a anestesia geral. O resultado final foi considerado satisfatório. (Tabela 11)

Tabela Ii - Complicações Complicações

N.ode

%

Complicações Abertura da Cavidade

2

5.55

umbilical Excesso de pele

1

2.7

Total

3

8,25

DISCUSSÃO Fig.2

A descrição da literatura demonstra que os autores preocupam-se com a naturalidade do novo umbigo e evitar complicações que desagradam pacientes e cirurgiões. A técnica utilizada, foi descrita pôr Saldanha em 1985. Para a boa execução da técnica, deve ser respeitado detalhes técnicos .0 não desengorduramento na parede do abdome, o desengorduramento do pedículo umbilical, a fixação do umbigo na aponeurose do músculo reto abdominal e a sutura da derme e subderme dos retalhos umbilicais são fundamentais para o sucesso da técnico. Autores tem descrito inúmeras técnicas de onfaloplastia, entretanto todos buscam recriar o novo umbigo que tenha as mesmas características de uma região não operada. Em trajes menores é a região umbilical que mais aparecerá, e um mau resultado denunciará que a paciente foi submetida a abdominoplastia. A onfaloplastia em estrela apresenta um umbigo muito natural e harmonioso. Acreditamos que a fixação do pedículo umbilical na parede aponeurótica abdominal, os retalhos invaginados para interior da cavidade umbilical, o não desengorduramento da parede do abdome, reproduzem a anatomia desta região. CONCLUSÃO

Fig.4 O curativo é realizado com a introdução de uma gase na cavidade umbilical. Os pontos são retirados no 12 pós operatório. RESULTADOS A avaliação dos pacientes submetidos a abdominoplastia com utilização da onfaloplastia em forma de estrela, apresentou bons resultados, trazendo satisfação para grande maioria dos pacientes. Foi observado um caso de estenose parcial do umbigo. Isto ocorreu devido a deiscência de sutura em um dos retalhos a parte inferior do umbigo que cicatrizou por segunda intenção. A correção foi realizada com a confec-

Os oito retalhos da técnica quebram a cicatriz umbilical, evitando hipertrofia e retração cicatricial. Os retalhos invaginados na cavidade umbilical apresentam o aspecto irregular, semelhante as dobras cutâneas desta região. O não desengorduramento no retalho abdominal e a fixação do umbigo na aponeurose reproduz uma cavidade umbilical profunda contendo as cicatrizes finais. Com a preservação de parâmetros estéticos característicos desta região, a técnica de onfaloplastia em forma de estrela consegue um resultado muito natural e harmonioso, evitando o estigma do abdome operado.

153


REFERÊNCIAS 1) AVE LAR, J.L. Umbilicoplastia - uma nova técnica sem cicatriz externa. Anais do XIII Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica e I Congresso Brasileiro de Cirurgia Estética. Porto Alegre, Emma, 1976. 2) AVELAR, J.M. Abdominoplasty : Sistematization of a technique without external umbilical caroAesth Pias!. Surg. 2:141,1978. 3) AVE LAR, J . Cicatriz umbilical - da sua importância e da técnica de confecção na abdominoplastia. Ver. Bras. Cir. 69:41-52, 1979. 4) AZEVEDO, A. Confecção da cicatriz umbilical nas abdominoplastias. Ver. Bras. Cir. 66:353-358, 1976. 5) OU BOM, R; OUSTERHOUT, D.K. Placemente of the umbilicus in na abdominoplasty. Pias!. Recons!. Surg. 61 :291-293, 978. 6) HACKME, F. Evolução histórica das abdominoplastias ção pessoal. Anais Simp. Bras. Abd. 3-8, 1983.

e contribui-

7) JURI, J; JURIR, C; RAIDER, G. Reconstruction of the umbilicus in abdominoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 63:580-582, 1979. 8) OHANA, J; ILLOUZ, Y.G.; EZBAR, J.S.; FLAGEUL, G. Les plasties abdominales nouvelle maniére . Ann. Cir. Pias!. Esthe!. Vol. XXXII, n° 4, 1987. 9) PITANGUY, I; YABAN, A.A.; IRES, C.E.B.; MATTA, S.R. Aspectos atuais em lipectomina abdominal. Ver. Bras. Cir. 64: 149-164, 1974.

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PROCEDIMENTOS ANCILARES EM FACE "LASERTERAPIA" Egídio Martorano Filho Membro Titular da Sociedade Brasíleíra de Círurgía Plástíca, Membro do CBC, Membro CBC, Membro da SBL Rua Rui Barbosa, 86/501 - Agronômica Florian6polis/SC CEP 88025-300 DESCRITORES Cirurgia Plástica, Laser, Face

INTRODUÇÃO A palavra laser constitui o acronrmo de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, ou seja, trata-se de um processo que converte energia elétrica em energia luminosa, constituindo uma radiação não iônica, criadora de feixes de luz claros e puros 1.4. A fotodermólise seletiva proporciona o desenvolvimento de lasers confiáveis e capazes de tratar, além de diversas lesões cutâneas, pequenas rugas faciais com poucos danos à derme 6.7. resultado estético é satisfatório, podendo ser utilizado como processo ancilar. Este trabalho visa mostrar as vantagens e desvantagens da aplicação do laser de dióxido de carbono em cirurgia plástica.

endovenosa Decadron 10mg em dose única, e para curativo foi utilizado SylonO (anexo), sendo substituído entre o 2° ou 3° dia pós-operatório. Dessa forma foi então iniciado o processo pós-operatório propriamente dito (protocolo anexo). CASOS CLrNICOS

°

MÉTODO Foram 198 os pacientes submetidos a peeling com laser de CO2, sendo a principal indicação o tratamento de rugas, seguida pela fotossenescência (Tabela I). As áreas mais tratadas foram as áreas orbital e face total (Tabela li) A faixa etária dominante ficou entre 41 e 50 anos de idade (Tabela \lI) e a cirurgia associada predominante foi a blefaroplastia seguida pelo face-lifting. Foi utilizado aparelho Sharplan de 40 watts (anexo) para todos os casos e aparelho laser de Rubi Epitouch e igualmente aparelho Sharplan para tratamento complementar da hipercromia tardia nas regiões oral e orbital. Houve variação de potência de acordo com a classificação utilizada, no caso a classificação de Fitzpatrick 10. Inicialmente foi realizada uma passagem em potência avaliada com cada paciente em toda a área tratada, seguindo a mesma pelas unidades estéticas da face começando pela região frontal, mandíbulas, hemifaces, dorso nasal e região perioral- ao tempo que avaliações sobre a necessidade de outra(s) passagem(s) eram realizadas. Na região orbital foi utilizada como padrão a potência de 32 watts, e na face a potência média foi de 36 watts, sempre com a caneta de 200 mm. Em peelings mais extensos foi administrada injeção Arqllivos Catadnenses de Medicina - Volllme 29 - Suptemeoto 01 - 2000

Paciente 52 anos, do sexo feminino, portadora de rugas panfaciais. Realizado Resurfacing total associado a face lifting (olhos: 32 W - 3passagens, restante 36 W, inclusive área descolada).

Pós-operatóiio de 12 meses

155


Número de Pacientes 106 54 18 10

rv-

-.--

-.-------- ..---.-.- ..- ..-----.-.---

..-- ...•- -..---- ·..·-l

I

Tabela I Pi1eling à \.l!Sef de C02: iodicaçJio

Procedimento

Número de Pacientes

Pa:'lfacial Hemi--fa<es e cetrosOrbital 0 ee 1

57 28 63 49

,._---_ .._ .. I 80 60 40 20

Número de Pacientes

Idade 1l·20anos2t-'30a~ 31·40 anos 4\ -50anos 51-60anos 61-70ilOO$ :>- 70 anos

RESULTADOS Foi verificado o desenvolvimento de infecção viral (herpes) em 6 pacientes, sem a presença de cicatriz residual e melhora do quadro após 2 semanas. Em 9 pacientes foi observada hipercromia instalada após o 210 dia de pós-operatório e cedendo entre o 10 e 20 mês com o uso de terapia tópica. Houve hiperemia prolongada em 5 pacientes, não tendo sido observado, até o momento, casos de atrofia cutãnea, ou desenvolvimento de cicatrizes. 6 pacientes apresentaram hipocromia, sendo 2 em período precoce (até 3 meses) e 4 em período mais tardio (entre 6 e 12 meses), sendo o tratamento bastante reservado. (Tabela V) Os resultados finais foram analisados pela comparação fotográfica, tendo sido considerados satisfatórios na maioria dos casos. (Tabela VI)

4. 61 2. 17 7

••

10 60

S<> 40 30

2.

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15 •. 10

I

GRÁFICOS

..

156

Arquivos Catarinenses

de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


Comolicecõo

Número de Pacientes

Hioeroicmentecâo Herpes Htoercromia Prcloncada Hicocrcrma

9 6

Mifia

12

chamamos de retrocesso (poucas indicações). Considere-se, então, o laser de CO2 não um aparato obrigatório ao cirurgião plástico, mas, sim, um complemento, um armamentário no arsenal já existente. Tem-se conseguido melhora de rugas superficiais, podendo-se esperar até completo desaparecimento das mesmas. Em rugas médias a melhora se dá em grau menos acentuado e em rugas profundas e cicatrizes de acne os resultados são variáveis não se esperando desaparecimento completo das lesões.

Tabela V

15 10

Número

aHi~pigm;;\taÇÁ~' O Hip<:rcromia

de Pacientes

,

Prolongada

REFERÊNCIAS 1. Hruza GJ. Skin resurfacing 1995;3(4): 38-41.

• Milia

Resultado

Número

Otunc Setisíatóno tnsetefatório rnconctusívo

de Pacientes 26 97

45 29

Tabela

with lasers. Fitzpatrick's

J Clin Derm

2. Fitzpatrick RE, Goldman MP.Advances in carbon dioxide laser surgery. Clin Denmatol1995; 13: 35-47. 3. Geronemus RG. laser surgery 1995. Dermatol Surg 1995; 21: 399403. 4. Lask G Keller G, Lowe N, Gormley D.: laser skin resurfacing with the 'Silk Touch Flashscanner" for facial rhytides. Dermatol Surg 1995; 21; 1021-1024.

VI

5. Chemoff GW, Schoenrock LD, Cramer H, Wand J. Cutaneous laser resurfacing. International Journal of Aesthetic and Restorative Surgery 1995; 3(1): 57-68. 6. David LM, Lask GP, Glassberg E, et aI. laser abrasion for cosmetic and medical treatment of facial actinic damage. Cutis 1989; 43: 583587. ~_('!~_d.~_h(i:o:fm:.

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DISCUSSÃO

° laser de dióxido de carbono sofreu modificações nos últimos anos permitindo a destruição seletiva de tecidos e maior aplicabilidade em várias alterações cutâneas. Os lasers de dióxido de carbono (C02) emitem comprimento de onda de 10,6 micrômetros a qual é altamente absorvida pela água, o que determina sua penetração na pele. procedimento busca basicamente vaporizar de maneira seletiva e precisa a epiderme e derme e realinhar o colágeno para, dessa maneira, conseguir a melhora da tensão da pele e um autoestiramento da mesma. No tratamento de rugas faciais com laser de CO2 as regiões periorais e periorbitárias parecem responder melhor e deve-se lembrar sempre que o laser não visa tratar excesso de pele mas reestruturá-Ia. Os pacientes tendem a cicatrizar entre 7 a 10 dias. eritema pode durar até 4 meses após o procedimento. A profilaxia para herpes simples é motivo de análise e em pacientes com história prévia o uso de Acyclovir é obrigatório. Observa-se como efeito imediato um encurtamento das fibras colágenas (auto-estiramento) devido à desidratação da pele e desnaturação do colágeno 4.13.14. A melhora da pele é nítida 60 dias após o procedimento, indicando que as principais alterações histológicas ocorrem nessa fase.

°

°

7. Abergel RP, Dahlman CM. The CO2 laser approach to the treatment of acne scarring. Cosmetic Dermatology 1995; 8(5): 33-36. 8. Becker DW, Jr. Use of the Carbon dioxide in treating multiple cutaneous neurofibromas. Annal of Plastic Surgery 1991; 26(6): 582586. 9. Norris JEC. The effect of carbon dioxide laser surgery on the recurrence of keliods. Plast Reconstr Surg 1991; 87(1): 44-49. 10. Henderson DL. Discussion: the effect of carbon dioxide laser surgery on the recurrence of keloids. Plast Reconstr Surg 1991; 87(1): 50-53. 11. Ho C, Nguyen Q, Lowe N, Griffin ME, Lask G. Iaser resurfacing in pigmented skin. Dermatol Surg 1995; 21: 1035-1037. 12. Jasmuske MB, Stranc MF, Stranc LC. The effect of carbon di oxide Iaser on wound contraction and epithelial regeneratio in rabbits. British Journal of Plastic Surgery 1990; 43: 40-46. 13. Mariz S, Oliveira e Silva M., Pitanguy I. Cuidados pré, per e pósoperatórios na dermabrasão da face. Prevenção das complicações. Revista bras Cir 1988; 78(3): 197-204. 14. Pitanguy I, Garcia LC, Silva SEC, Pires CEB, Carmon E.: Denmabrasão: Conceito e experiência em torno de 191 casos. Revista bras Cir. 62(11-12): 521-533., 1972. 15. Polyanitg: laser physics, Otoryngon clin North Am 16: 753,1983.

CONCLUSÃO As fases de quem utiliza o laser de CO2 parecem bastante nítidas: primeiramente há um entusiasmo exagerado (seqüelas), na segunda fase o cirurgião torna-se comedido (diminuição de seqüelas) e na terceira há o que

157


UTILIZAÇÃO SIMULTÂNEA DOS LASERS DE ERBIUM E C02 NO RESURFACING CUTÂNEO Marcelo Cheffe* e Luiz Oscar Cheffe* 'Membros Titulares da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Clfnica Cheffe de Cirurgia Plástica Av. Getúlio Vargas, 1020 - Porto Alegre - RS e-mail: cheffe@netmarket.com.br DESCRITORES Cirurgia Plástica, Laser, Face

INTRODUÇÃO O uso do laser para o rejuvenescimento da pele tem se tornado bastante popular nos últimos anos. O surgimento do laser de C02 ultra pulsátil possibilitou a realização da vaporização controlada da pele. Entretanto o eritema prolongado assim como a hiperpigmentação pós-operatória continuam sendo pontos negativos na técnica, resultantes de efeitos térmicos imprevisíveis. O laser de erbium:YAG, com comprimento de onda de 2940nm, possui alta absorção pela água, sendo quase totalmente absorvido pela camada mais superficial da pele, com lesão térmica conseqüente muito pequena. Estudos mostram zonas de necrose de 5 a 20um. Isto contrasta com o laser de C02 que apresenta uma zona de lesão térmica de 20 a 70 um. Consequentemente a ablação de tecido se torna muito precisa com o laser de erbium:YAG. Todavia há um certo criticismo quanto ao laser de erbium, sendo associado ao seu uso um tratamento mais superficial sem a possibilidade de remover lesões e rugas mais profundas. A associação do erbium:YAG laser com o laser de C02 em um mesmo equipamento nos parece ser a melhor opção no sentido de se obter melhores resultados com menor morbidade. MÉTODO Quatrocentos e setenta e dois pacientes foram submetidos ao peeling com laser de erbium:YAG. Foram utilizados 2 equipamentos. Em um primeiro grupo (n 280) foi utilizado o aparelho Derma 20 (ESC Medical Systems Ltd) o qual utiliza apenas erbium. Em um segundo grupo(n = 192) utilizou-se o novo equipamento Derma K (ESC Medical Systems Ltd) que apresenta 3 modos de operação : erbium, C02 e o uso simultâneo dos dois lasers (erbium e C02). Neste grupo todos os pacientes foram tratados com a aplicação simultânea de erbium e C02 para a vaporização do tecido.

=

RESULTADOS Os resultados foram classificados em pobres , moderados , bons e excelentes. Nos casos de rugas 158

periorais e periorbitárias, assim como nos. casos de fotoenvelhecimento, todos os resultados obtidos foram classificados como bons e excelentes. Quando a indicação foi cicatrizes de acne, assim como nos casos de rugas muito acentuadas, houve uma diferença importante quanto a melhora em se tratando do grupo 1 (utilizado o Derma 20 ) e o grupo 2 (Derma K), sendo que estes últimos obtiveram resultado bastante superior aos primeiros. O tempo de epitelização variou de 4 a 9 dias, dependendo evidentemente da profundidade do "resurfacing". Eritema foi classificado como leve a moderado em todos os casos durando de 2 a 8 semanas, de acordo com o grau de ~blação. Hiperpigmentação ocorreu em aproximadamente 10% dos casos, sendo que em nenhum dos casos houve severa pigmentação da zona tratada. Em nenhum dos . casos de nossa serie houve hipocromia, cicatrizes ou infecção resultantes do tratamento com laser. DISCUSSÃO A utilização de lasers pulsáteis de C02 para a realização do resurfacing de pele tem provado ser um método bastante eficaz(2,4,8). Este tratamento tem se mostrado eficaz em tratar rugas leves, moderadas e severas, assim como os casos de fotoenvelhecimento. Cicatrizes de acne tem sido outra indicação para esta técnica. Apesar da melhora clínica, existe uma certo receio não só por parte dos pacientes , mas também dos cirurgiões, quanto a morbidade da técnica. Eritema prolongado, longo período de epitelização, cicatrizes(6) e hipocromia definitiva são complicações possíveis frente ao uso desta nova tecnologia(11). Nossa série com o uso do laser de erbium:YAG mostrou bons a excelentes resultados com mínimas complicações. O laser de Er:YAG, apresenta um comprimento de onda de 2940 nm, na faixa do infravermelho, sendo bem absorvido pela água, podendo ser usado para precisa e superficial ablação de tecido( 1,3,7). Isto leva a uma zona mínima de necrose térmica (5-20um) se comparado ao laser de ~02 (~O70um)(5,9,10). Devido ao tratamento com erbiurn ~elxar um dano térmico residual muito pequeno, a duraçao do eritema (2 a 8 semanas) é usualmente menor do que a vista com tratamento com C02 (4 a 6 meses). A extrema precisão na ablação do tecido também favorece a rápida Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

01 - 2000

••


epitelização obtida em nossos pacientes (4 a 9 dias). Hiperpigmentação pós-operatória ocorreu em torno de 10 % dos pacientes porém sempre de forma leve a moderada. Utilizou-se quando necessário cremes despigmentantes após o resurfacing. Não houve nenhum caso de hipocromia ou cicatrizes nessa amostra de pacientes. Um ponto importante de se enfatizar seria quanto as indicações da técnica. Rugas profundas, assim como cicatrizes de acne também respondem ao tratamento com erbium, porém o sangramento pode fazer o procedimento difícil e muitas vezes ineficiente, pois o erbium não coagula, diferentemente do C02. Para que pudéssemos tratar também estas lesões , utilizamos em 192 pacientes uma nova tecnologia que simultaneamente combina erbium e C02 ajudando a minimizar o sangramento, mantendo uma zona de lesão térmica mínima. Assim obtivemos a erradicação de lesões mais profundas com menor morbidade e menos complicações que o tradicional resurfacing com C02(12).

Fig 1Antes

CONCLUSÃO

o laser de erbium:YAG, devido ao mínimo dano térmico que produz assim como pela extrema precisão na ablação de tecidos, e um excelente método para resurfacing cutâneo. A utilização simultânea dos lasers de erbium e C02 contribuiu para a melhora dos resultados, principalmente nos casos em que se necessita uma ablação de tecido mais agressiva, sem a morbidade e as complicações do uso isolado do C02.

Fig.2Após

REFERÊNCIAS 1.Bass LS. Erbium:YAG laser skin resurfacing evalualion. Ann Plast Surg 1998;40:328-34

: preliminary

2.Collawn SS, Boissy RE, Vasconez LO. Skin ullraslruclure laser resurfacing .Plast Reconstr Surg 1998;102:509-15

clinical

after C02

3.Drnovsek-Olup B, Vedlin B. Use of Er.·YAG laser for benign skin disorders. Lasers Surg Med 1997;21:13-19 4. Fitzpatrick RE. Facial resurfacing wilh lhe pulsed carbon dioxide laser. Facial Plast Surg Clin 1996;4:231-40. 5.Goldberg OJ. Erbium:YAG Laser resurfacing: Aesthetíc Surg 1998;18:255-59.

Whal is ils role?

Fig.3Ates

6.Grossman AR, Majidian AM, Grossman PH. Thermal injuries as a resull of C02 laser resurfacing. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 124752. 7.McOaniel OH et aI. The erbium:YAG laser.· a review and preliminary repor! on resurfacing of lhe face, neck and tumas: Aesth Surg 1997;17:157-64. 8.Stuzin JM, Baker TJ, Baker TM, Kligman AM. Hislologic effecls ofthe high-energy pulsed C02 laser on pholoaged facial skin. Plast Reconstr Surg 1997;99:2036-42. 9.Stuzin JM, Baker TJ, Baker TM. C02 and Erbium:YAG laser resurfacing: currenl slalus and personal perspeclive. Plast Reconstr Surg 1999;103:588-91. 10.Weinstein C. Compulerized scanning erbium:YAG resurfacing. Oermatol Surg 1998:24:83-89. 11.weinstein C. Why I abandoned C02 laser resurfacing: of evolving lechnologies. Aesthetic Surg 1999: 19:67-69. 12.Weinstein C. Erbium laser resurfacing: Reconsrtr Surg 1999;103:602-16.

laser for skin

Fig.4Após

The dilemma

currenl concepls.

Plast

FIGURAS

Arquivos CatanÍlenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

159


"MAMOPLASTIA COM A TÉCNICA DE LEJOUR ASSOCIADA AO RETALHO DE PEoíCULO INFERIOR". DR. MÁRCia ANTÔNIO BARRETO ROCHA MEMBRO TITULAR DA SBCP C P A - Cirurgiões Plásticos Associados Santa Casa de Misericórdia de Goiânia Av. Dr. Irani a Ferreira ,124 CEP 74 560-170 Goiânia - Goiás - Brasil Fones: (62) 221 2636/ (62) 9977 4046 E-mail -abmarcio@terra.com.br

DESCRITORES Cirurgia Plástica, Mama, Retalhos

INTRODUÇÃO

MÉTODO

A paciente quando busca a cirurgia mamaria, deseja uma mama bonita e sem cicatrizes, o que, infelizmente não podemos oferecer. O surgimento de técnicas com cicatriz reduzida responde parcialmente a esta exigência. No entanto conseguir uma mama bonita com pequena cicatriz se apresenta como uma tarefa difícil. As técnicas consagradas( 1) defendem um tratamento conjunto da glândula e da pele, numa proporção 1:1 , o que leva a cicatrizes extensas. A capacidade de retração da pele é o elemento principal no qual se baseiam as técnicas atuais com cicatriz reduzida( 3,4,5,7) . O tratamento em separado da pele e da glândula é o que possibilita reduzir as cicatrizes. Estabelecer limites de retração da pele para cada caso e definir qual é o melhor ponto para compensação da pele excedente ( aréola, cicatriz vertical ou ambos) é o que vai determinar a qualidade dos resultados. Um dos principais problemas da técnicas apresentadas até agora é estarem limitadas a pacientes jovens, onde se observa uma pele com boa capacidade de retração e mamas parenquimatosas. Esta técnica(4,5) que apresentamos tem como princípios a compensação da pele excedente exclusivamente na cicatriz vertical, pontos de sustentação e montagem no parênquima, e fixação do retalho de pediculo inferior ao polo superior da mama, dando maior projeção e consistência às mamas A associação da Upoaspiração(2,4,5,6, 10,11) e o retalho de pediculo inferior(9) são procedimentos essenciais para se conseguir uma boa montagem da mama e uma boa projeção do polo superior, em especial nas mamas com predomínio gorduroso, aumentando a sua consistência. A técnica da Mamoplastia vertical associada a Upoaspiração foi desenvolvida pela Or.a M. Lejour(4,5) em 1989, à partir de princípios introduzidos por diversos autores (Arié 1957; Peixoto, 1980; Lassus , 1987; Ribeiro, 1975)

A técnica proposta foi aplicada em 20 pacientes ( 40 mamas) ,operadas pelo autor no período de um ano em clínica privada em Goiânia.

160

T~CNICA

CIRÚRGICA

A técnica foi realizada seguindo os passos descritos pela Ora. Lejour (Lejour, 1984), associando-se o retalho de pedículo inferior. Para melhores esclarecimentos, com maiores detalhes, sugerimos revisar as publicações desta autora. As cirurgias foram realizadas sob anestesia peridural ou geral em posição de decúbito dorsal e com os membros superiores em 90 graus com o tronco. Decorticação do pedículo areolar superior. Upoaspiração de polos lateral e medial mama, quando indicado. Ressecção do polo inferior, preservando o retalho pediculado posterior e inferiormente. Fixação e montagem do retalho de pedículo inferior ao periósteo da 2a costela e montagem dos pilares lateral e medial. Sutura da aréola e da cicatriz vertical em 2 planos, compensando o excesso de pele, deixando uma cicatriz vertical final de mais ou menos 6 cm, em alguns casos prolongando-se na horizontal lateral e/ ou medialmente, quanto maior o excesso de pele. RESULTADOS As pacientes foram analisadas quanto a idade, compreendendo desde pacientes pós- púberes até mulheres na 6a década de vida.

Arquivos Catarinenses

de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

.•.


REFERÊNCIAS QUADRO Tipo

I

1 - ARIÉ, G.A new technique of mammoplasty. Rev. Latioam. Cir. Plást. 1.957; 3:23.

Tipo de pele

de

mama Idade

Ptose

Peq.

Mode

Grand

r.

e

Exclus Hipert.

Hipert Hipert.

16-25a. (8c.40%) 26-35a. (7c.35%) 36-45a. (4c.20%) 46-54a. (1c.5%)

O

7

O

5

TOTAL

2

O

O

O

2 (10%)

2 (10%)

O

Boa

Media na Retrac Retrac t t.

Retrac t.

4

4

O

O

7

O

O O

14 2 (70%)(10%)

O

O

Volume

4 (20%)

12 (60%)

4 (20%)

Volume

ressecado

TOTAL ( Média)

and Iiposuction of the breast.

6 - MATARASSO, A. and COURTISS, E. H. Suction mammoplasty : The use of suction lipectomy to reduce large breast. Plast. Reconstr. Surg. 1.991.87 :709. 7 - PEIXOTO, G. Reduction mammoplasty Plast. Reconstr. Surg. 1.980 .65: 217.

: A personal technique.

8 - RENa, w. T. Reduction mammoplasty with a circular folded pedicle technique. Plast. Reconstr. Surg. 1.990.90: 369. 9 - RIBEIRO, L. A. new technique for reduction mammoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 1.975.55:330.

II

Ptose

Pequena

Moderada

Grande

Exlus.

Hipertr.

Hipertr.

Hipertr.

O

35-100cc (med.55cc)

50-330cc (med.156c c)

400-800cc (med.625cc

de

aspirado

4 - LEJOUR , M Vertical mammoplasty and liposuction of the breast. Quality medical publishing. St.Louis,1994. 5 - LEJOUR, M. Vertical mammoplasty Plast. Reconstr. Surg. 1.994.94:100.

Tipade mama Volume redução

3 - LASSUS, C. Breast reduction : Evolution of the techinique a single vertical scar. Aesthetic.Plast. Surg. 1.987.11:1-107.

3

Quanto ao tipo de mama foi feita uma classificação baseada no volume total de redução (aspirado e ressecado ). QUADRO

2 - COURTISS, E. H. Reduction mammoplasty by suction alone. Plást. Reonstr. Surg. 1.993; 92: 1.276

)

O

50-200g (med.105g)

160-600g (med.367g )

450-1050g (med.712g)

O

160

523

1.337

10 - TEIMOURIN, B., MASSAC, E. J.and WIGERING, C. E. Reduction suction mammoplasty and suction lipectomy as na adjunct to breast surgery. Aesthetic. Plast. Surg. 1.985.9: 97. 11 - TOLEDO , L. S. and MATSUDO , P.K. Mammoplasty using liposuction and the periareolar incision. Aesthetic. Plast. Surg. 1.989.13: 9.

o volume aspirado variou de 35 a 850 cc por mama, com média de 197 cc. O volume de ressecção variou de 50 a 1.550 g , com média de 376,5 g por mama DISCUSSÃO A maioria das pacientes foram de jovens ( menos de 26 anos) , com hipertrofia moderada e com boa ou mediana capacidade de retração da pele, o que reflete a preocupação do cirurgião em indicar inicialmente a técnica para aquelas pacientes consideradas ideais para uma mamoplastia com cicatriz reduzida ( figo 1 ). No entanto esta técnica também foi aplicada em pacientes de maior faixa etária , com surpreendentes resultados (fig.2 ). A satisfação das pacientes com os resultados fez com que se ampliasse a indicação desta técnica para praticamente todos os tipos de mama , ainda que seja necessário prolongar a cicatriz na horizontal lateral e/ou medialmente.

FIG. 1- Pré - opera/ano Paciente de 16 anos com hipertrofia moderada. Aspirado 150cc e ressecado 250g de cada mama.

CONCLUSÃO Depois de seguir a evolução dos casos operados com esta técnica e considerando seus princípios, a facilidade de execução e os resultados obtidos, concluímos que se trata de uma boa opção com ampla margem de indicação. As técnicas tradicionalmente consagradas oferecem resultados seguros quanto a boa forma, simetria e durabilidade dos resultados, o grande inconveniente é a cicatriz horizontal resultante. Assim, consideramos de grande valia a tentativa de buscar o ideal de boa forma e pequenas cicatrizes.

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento Of - 2000

FlG. 2 pós - operatório (6meses) Paciente com 34 anos com hipertrofia moderada. Volume aspirado 100ml e Volume ressecado 450g de cada mama.

161


SISTEMATIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA REGIÃO CERVICAL NAS RITIDOPLASTIAS Marcelo Cheffe* e Luiz Oscar Cheffe* * Membros Titulares da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Clinica Cheffe de Cirurgia Plástica Av. Getúlio Vargas, 1020 - Porto Alegre - RS e-maíl : cheffen@etmarket.com.br

DESCRITORES Cirurgia Plástica, Plastísma, Cervicofacíal

Talvez de todos os sinais de envelhecimento na região da face e pescoço, a perda do ângulo cérvicomentoniano seja o que mais preocupa os pacientes. Este ângulo deve estar entre 90 e 120 graus. Um ângulo obtuso (superior a 120 graus) resulta em perfil cervical pouco atraente. A aparência cervical durante o envelhecimento é uma combinação de mudanças na pele, distribuição de gordura, músculo platisma e estrutura ósteo-cartilaginosa. Os bordos anteriores do platisma separam e perdem a tonicidade, criando as bandas anteriores, tão características do paciente idoso. Frequentemente gordura é depositada na área submentoniana, deteriorando, ainda mais, o perfil cervical . Todas estas alterações associadas a flacidez cutânea causam o aumento do ângulo cérvicomentoniano.

terior do platisma bilateralmente. Após elevado o músculo, incisa-se caudal mente o platisma no ponto mais inferior do descolamento (aproximadamente 6 cm abaixo do bordo mandibular), visando a rotação superior e avançamento posterior do mesmo através da plicatura de seu bordo lateral à fáscia do músculo esternocleidomastoídeo com monocryl 4-0, cuidando-se para não lesar o nervo grande auricular. Os retalhos cutâneos são ressecados conforme a necessidade, enfatizando-se porém uma traçao da pele retroauricular quase vertical quando da marcação, no momento da avaliação do excesso de pele. A pele é suturada com nylon monofilamentar 4-0. Drenos de aspiração são mantidos por aproximadamente 8 horas. Curativo oclusivo com leve compressão permanece por 24 horas. Antibióticos são iniciados durante o procedimento ( Cefalotina 1g EV ) sendo mantido o tratamento com cefalosporinas orais por 5 dias.

M~TODO

RESULTADOS

Nos últimos 10 anos 923 (novecentos e vinte e três) pacientes foram submetidos a ritidoplastia cervicofacial ou apenas cervical, Todos apresentavam um ângulo obtuso cérvico-mentoniano associado a bandas platismais e foram tratados com a seguinte técnica: Após infiltração da área a ser descolada com uma solução contendo adrenalina 1:300.000, realiza-se amplo descolamento subcutâneo da região cervical comunicando completamente um lado ao outro. A região mentoniana em seu segmento inferior também é descolada, possibilitando melhor readaptação da pele . A gordura supraplatismal é removida por curetagem sobre toda a superfície do músculo platisma abaixo do bordo mandibular. Através de uma pequena incisão transversa submentoniana de aproximadamente 2,5 cm completase o descolamento subcutâneo e realiza-se a plicatura medial das bandas platismais com pontos isolados de monocryI4-0. Uma incisão de relaxamento 1,5 cm abaixo da plicatura é necessária para não transformá-Ia em um cordão palpável. Inicia-se o descolamento do bordo pos-

Cheffe M. Sistematização no trat. da região serviçal na ritioplastias ...

INTRODUÇÃO

162

Fig. 1- Paciente portadora de grande adiposldade cervical associada a bandas platismais e f!acides cutânea

Arquivos Catatinenses

de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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Fig. 2 - Aspecto após rítldoplastia cérvíco-facíal com o tratamento preconizado pelos autores DISCUSSÃO Karlin e Ellenbogen (5) estabeleceram cinco critérios visuais para a avaliação de um pescoço como jovem: 1. bordo mandibular bem delimitado, 2. depressão subioidea, 3. proeminência da cartilagem tireoidea visível, 4. visibilidade do bordo anterior do músculo esternocleidomastoideo, 5. ângulo cervicomentoniano entre 105 e 120 graus. Dos critérios citados acima provavelmente o angulo cérvico-mentoniano adequado seja o que mais contribui para um perfil cervical agradável. As bandas platismais, quando presentes, contribuem de maneira substancial para o aumento deste ângulo, sendo necessário, invariavelmente, algum tipo de tratamento do músculo platisma. Importante salientar que a primeira menção de tratamento cirúrgico sobre o músculo platisma para melhora estética da região cervical data de 1936(2), no livro" La Véritable Chirurgie Esthétique du Visage" do cirurgião francês Julian Bourguet. Bourguet descreveu três tipos de platisma: separados, interdigitados ao nível da laringe ou completamente fusionados na linha média. Quando presentes bandas platismais, realizava completa transecção destas através de pequena incisão cutânea. Desde então inúmeras técnicas atuando sobre o músculo platisma já foram descritas, tais como plicatura medial(6) associada ou não à sutura do bordo lateral ao esternocleidomastoideo, excisões musculares, secções totais (4)ou parciais do músculo, retalhos musculares(1 ,7), z-plastias(10) e outras. Apesar de controversa a realização da plicatura medial(8,9), temos empregado esta técnica em todos os pacientes que apresentam bandas platismais, sempre associada ao descolamento do bordo lateral do platisma e fixação à fáscia do músculo esternocleidomastoideo. Importante nos parece o descolamento amplo do retalho cutâneo ,com junção completa dos dois lados da região cervical, inclusive com descolamento da região mentoniana em seu bordo inferior permitindo assim um adequado reposicionamento da cobertura cutânea ao novo perfil cervicaL Não utilizamos lipoaspiração cervical associado ao descolamento cutâneo. Preferimos uma Iipectomia a céu aberto após o descolamento da pele(3), utilizando para isso uma cureta ginecológica fenestrada n. 6. Cureta-se desta maneira toda a superfície sobre o músculo plastisma esternocleidomastoideo e submento, limitando-se superiormente ao bordo mandibular. Obtêm-se assim uma superfície limpa para as suturas musculares e um retalho cutâneo extremamente bem vascularizado apesar do Arquivos Catarínenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

descolamento amplo, com uma camada de gordura adequada, sem traumatismos possíveis devido à Iipoaspiração, comprovando-se através da ausência de necrose cutânea cervical ou retroauricular, mesmo em pacientes fumantes, nos casos avaliados nos últimos dez anos, e principalmente com uma superfície perfeitamente regular e natural sem uma aparência "esqueletonizada" do pescoço, o que por vezes se denota após remoção agressiva da gordura cervical por Iipoaspiração. Os pacientes operados seguindo esta sistemática que temos adotado nos últimos 10 anos, obtiveram no mínimo bons resultados , independente da deformidade apresentada no pré-operatório, porém em 10% dos pacientes foi necessário uma segunda cirurgia seja devido à recidiva das bandas platismais ou à ocorrência de hematoma no pósoperatório o que invariavelmente leva à alguma f1acidez cutânea após resolução do mesmo. CONCLUSÃO O conhecimento da anatomia cervical e suas variações devido ao processo de envelhecimento nos possibilitou maior precisão no tratamento do pescoço senil. A sistematização que temos adotado nos últimos dez anos no "lifting" cervical veio não só a contribuir para a melhora dos resultados obtidos, assim como para diminuir a incidência de complicações pós-operatórias. REFERÊNCIAS 1.As!on SJ. Platisma muscle and rhytidoplasty. Ann Pias! Surg 3:529, 1979. 2. Bourgue! JLa Véritable Chirurgie Esthétique du Visage. Patis Plon e«, 1936. 3. Cheffe I.O. Rhytidoplasty in lhe "pseudo-obese" patient : a group with specific characteristics and management. Aes!h Pias! Surg 14:179,1990. 4. Connell Br: Contouring the neck in rhytidectomy by lipectomy and a muscle sling. Pias! Recons!r Surg 61:376, 1978. 5 Ellenbogen R e Karlin Jv. Visual críteria for success in restoring the youthful neck. Pias! Recons!r Surg 66:826, 1980. 6. Feldmann 85'333, 1990.

JJ. Corset

platysmoplasty.

Pias!

Recons!r

Surg

7. Guerrero-San!os J, Espaillo! L e Mora/es F. Muscular lift in the cervlcal rhytidoplasty. P/as! Recons!r Surg 54:127, 1974. 8. Knipper P, Mitz V,Ma/adry O e Saad G. Is it necessary to suture the platysma muscles on the midline to improve the cervical profile? An anatomic study using 20 cadavers. Ann Pias! Surg 39:566, 1997. 9. McKinney P The management Surg 98:999, 1996.

of platysma bands. P/as! Recons!r

10. Weismann PA. One surgeon's experience with surgical contouring of the neck. Clin P/as! Surg 10:521, 1983.

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RECONSTRUÇÃO LABIAL Dr. Waldir Antônio Zucco Cirurgião Plástico, Membro Associado da SBCP Clínica de Cirurgia Plástica Zucco Hospital Santo Antônio (FHASA) - Chapecó Rua Prof. Madeira Neves. 62 Centro - Florianópolis - Santa Catarina - 88015-370 DESCRITIVOS Cirurgia Plástica. Reconstrução. Lábio

INTRODUÇÃO Este trabalho é o resultado da avaliação dos procedimentos cirúrgicos de reconstrução labial, por mim efetuados, em minha clínica e, no Hospital Santo Antônio, de Chapecó. Foram selecionados casos de aplicação de diferentes técnicas cirúrgicas, indicadas conforme a conveniência de cada paciente. OBJETIVO

o objetivo foi comparar as condutas tomadas, com os devidos resultados funcionais e estéticos, no sentido de avaliar os planos cirúrgicos e, concluir se o caminho seguido foi o melhor para cada caso. MÉTODO Foi efetuado um levantamento de todos os prontuários de cirurgia reparadora, da Clínica Zucco (que mantém prontuários também de pacientes operados fora da mesma), no período de 1986 a 1996. Foram separados os casos de reconstrução labial e, destes, extraímos os que continham fotos e slides, de pré e pós operatório. Destes, então, selecionamos os que tiveram indicação cirúrgicas diferentes.

metendo mucosas, tecido celular subcutâneo e músculo. Efetuada retirada via mucosa com fechamento por planos com excelente resultado funcional e estético. A paciente não teve mais sialorréia noturna, nem presença desagradável da tumoração e, ficou sem cicatriz aparente. Uma paciente adulta, com pequeno tumor de pele, submetida à ressecção superficial, seguindo as linhas de tensão mínima (que nos lábios são verticais) e, rafia direta, com cicatriz de boa qualidade. Uma paciente adulta, com brida cicatricial do lábio superior, causando um encoche. Foi tratada com, Z plastia de espessura total, e, fechamento por planos, desfazendo a brida e, consequentemente, o encoche. Três pacientes, com ressecção de espessura total, de menos de 1/3 do lábio, com fechamento direto por planos, com resultado funcional e estético muito bom. Em um paciente adulto, do sexo masculino, foi feito ressecção de 1/3 do lábio inferior, para retirada de tumor epidermóide e, efetuado fechamento direto por planos. Mesmo estando no limite de ressecção, seguido satura direta, obtivemos um bom resultado funcional e estético (fotos 1 e 2).

RESULTADOS Dos 11 procedimentos selecionados, obtivemos: Uma ressecção de hemangioma sub-Iabial (lábio superior) em um lactente, com ressecção via oral, com retirada total sem prejuízo no crescimento labial ou das estruturas vizinhas (acompanhamento de 12 anos) e, com excelente resultado estético. Uma correção de excesso de vermelhão em 50% do lábio superior, por ressecção horizontal, efetuada sob anestesia local, numa criança do sexo feminino, com resultado satisfatório para a paciente e para os familiares. Um caso de ressecção de hemangioma, do lábio superior em paciente adulto, do sexo feminino, compro164

Foto 1:pré-operatório

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Foto 2:pós-operatório Em outro paciente adulto, do sexo masculino com tumor epidermóide, afetando 2/3 do lábio inferior, foi efetuada ressecção e, reconstrução, através de deslizamento de 2 retalhos laterais, remanescentes, do lábio inferior, para a linha média, somados a 2 retalhos de Eastelander, rodados do lábio superior com pedículo medial. (Four flap technique )2. Num segundo tempo, foram efetuadas comissurotomias pela técnica de Kazanjian, para o aumento da abertura da boca. Obteve-se um bom resultado funcional e, considerando-se a gravidade do caso, um bom resultado estético. (Fotos 3 e 4)

Os procedimentos, cujo acesso foi pela via mucosa, mostraram os melhores resultados estéticos, por não deixarem cicatriz aparente. Os procedimentos menores com incisão cutânea, seguindo as linhas de menor tensão deixaram cicatrizes pouco perceptíveis, e, não trouxeram problemas, tais como, retração e encoche. As ressecção de até 1/3 do lábio com fechamento direto não causaram "lábio apertado" e, suas cicatrizes foram bastante aceitáveis. Quando no lábio inferior a ressecção é muito grande i. é., acima de 2/3 da totalidade do lábio a técnica dos 4 retalhos, mostrou-se muito boa, pois consegue-se uma reparação com o uso exclusivo de retalhos locais. CONCLUSÃO As ressecções pela via mucosa, mostram bons resultados e, devem ser indicadas sempre que possível. As ressecções na pele, devem seguir as linhas de tensão mínima sempre que possível, para evitar a retração cicatricial. As ressecções de espessura total devem seguir as linhas de tensão mínimas sempre que possível e, se forem de até 1/3 do lábio inferior, poderão ser fechadas diretamente. No lábio superior, ressecções maiores poderão ser reparadas através da rotação de retalho de Abbé. A enxertia de pele não mostrou-se uma boa opção, pois a retração cicatricial inexoravelmente trará um aspecto inestético. No caso de tumor de pele do lábio superior, indicaremos um retalho, ao invés de enxerto (ex. retalho naso-geniano). REFERENCIAS 1. Converse JM, Wood SO, ER.C.S.E.. Reconstructive Plastic Surgery, W. B. Saunders Company, Philadelphya, USA 1977. V 3; 1544-1594. 2. Converse JM, Hogan VM, Barton, FE. Reconstructive Plastic Surgery, W. B. Saunders Company, Philadelphya, USA 1977. V. 4; 2165-2212.

Foto 3:pré-operatório

3. Gaisford, JS, Hanna, OC. Reconstructive Plastic Surgery, W. B. Saunders Company, Philadelphya, USA 1977. V. 5; 2589-2641. 4. Hochberg J, Bozola A, Erfon J, Oliveira M, Vieira R. Zanini S. et aI. Retalhos. MEOSI, Edit. Med. e Científica lida. Rio de Janeiro - Brasil, 1990. 5. Lessa S, Carreirão S. Tratamento das fissuras Lábio Palatinas. Editora Interamericana LIda. Rio de Janeiro - Brasil. 1981. 1-16,37-54, 55-82. Mathes SJ, Nahaí, E Clínical Applications for Muscle and Musculoculocutaneous Flaps, The C. V. Mosby Company - ST. Louis USA,1982.

Foto 4: trans-operatório Um caso de ressecção de tumor de pele do lábio superior, (carcinoma baso celular), foi reconstituído com enxertia de pele, uma vez que a paciente não admitiu outras cicatrizes na face. Foi efetuada enxertia de pela retro auricular que evoluiu para necrose parcial. Uma segunda enxertia foi feita, com pele da região supra clavicular, (saboneteira anatômica). Houve pega do enxerto, porém a retração cicatricial deixou um resultado esteticamente insatisfatório. DISCUSSÃO Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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ALTERAÇOES LABIAIS NAS OSTEOTOMIAS ESTÉTICAS DO TERÇO INFERIOR DA FACE Wilson Cintra Juníor' Nivaldo Alonso" Walfredo Cherubini Foqaça'" • Médico pós-graduando pela Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro Associado da Sociedade Brasl7eira de Cirurgia Plástica . •• Doutor em Medicina. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica . ••• Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial. Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Av. São Gabriel, 201 - conj. 70415 -Itaim - São Paulo - SP - CEP: 01435-001 Tel: (11) 30677284 - E-mail: www.wcintra@zaz.com.br DESCRITORES Cirurgia Plástica, Queixo, Osteotomia

INTRODUÇÃO A projeção mentoniana é de suma importância no equilíbrio estético do terço inferior da face.Técnicas variadas vêm sendo desenvolvidas há décadas para correção de alterações no perfil facial, em especial da região do mento. O tratamento do hipomentonismo era inicialmente realizado com inclusão de materiais aloplásticos, como: silicone (5,11), teflon (8), acrílico (11), Marlex (8), malhas de mersilene (9) e poliamida (2), com resultados variáveis de excelentes a pouco satisfatórios, em decorrência do índice de complicações apresentados para cada indivíduo. Hofer (6), em 1942, introduziu pela primeira vez a osteotomia horizontal basilar da mandíbula para o avanço do mento por acesso extra-oral. Em 1943, Aufricht (1) utilizou enxertos ósseos e cartilaginosos retirados do dorso nasal para correção da deficiência dos diâmetros ântero-posterior e vertical do mento. Converse(3) demonstrou a possibilidade de enxertia óssea por acesso intraoral e, subseqüentemente, Trauner e Obwegeser (10) introduziram a osteotomia horizontal por essa mesma via e Converse e Woodsmith (4) apresentaram variações para a osteotomia, aperfeiçoando as correções de alterações do mento nos sentidos ântero-posterior e vertical. OBJETIVO Embora os implantes aloplásticos solucionem casos de hipomentonismo leve, esta técnica não está isenta de complicações e tampouco resolve os casos de hipomentonismo moderado ou severo, assimetrias (Iateromentonismo) ou hipermentonismo. A osteotomia basilar apresenta-se como uma solução para estes casos. O objetivo deste trabalho é apresentar a técnica de osteotomia basilar da mandíbula e suas variações como opção nas correções estéticas, analisando suas indicações, ressaltando sua versatilidade no tratamento das diversas deformidades estéticas do terço inferior da face e 166

observando as alterações no sulco lábio-mental. M~TODO Planejamento Pré-Operatório A avaliação do paciente inicia-se pelo exame clínico facial, procurando caracterizar precisamente a deformidade do terço inferior da face (12). Com o paciente em repouso, são observados os seguintes parâmetros e proporções estéticas: simetria facial, relação entre os lábios superior e inferior, competência bilabial, profundidade de sulco mentolabial, volume de partes moles ao nível do mento e da região suprahióidea. A avaliação radiográfica, através da radiografia panorâmica de mandíbula e radiografia cefalométrica de perfil, completam o estudo pré-operatório, permitindo evidenciar com clareza a relação entre as estruturas esqueléticas, dentárias e de partes moles (12). TéCNICA

OPERATÓRIA

A cirurgia é realizada com paciente sob anestesia geral ou local. Incisa-se a mucosa do vestíbulo bucal, a musculatura mentoniana e o periósteo a cerca de 20 mm do sulco gêngivo-Iabial inferior, estendendo-se entre os primeiros pré-molares de cada lado, deixando-se um pequeno coxim muscular na porção superior para facilitar o fechamento. Faz-se o descolamento subperiostal até a altura dos primeiros pré-molares, tomando-se o cuidado de identificar os nervos mentonianos bilateralmente. Devese evitar a desinserção completa da musculatura na borda inferior do mento para não acentuar a desproporção entre parte óssea e partes moles. A osteotomia mandibular é realizada logo abaixo dos forames mentonianos (aproximadamente 2 mm inferiormente) até alcançar a superfície basilar da mandíbula ao nível dos pré-molares (Fig.1) desprendendo esse segmento ósseo do restante da mandíbula. O periósteo e a inserção da musculatura na porção lingual (ou proximal) do Arquivos Catarinenses

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segmento osteomizado devem ser mantidos intactos para garantir o suprimento sangüíneo. O segmento osteomizado é então destacado da mandíbula e posicionado de acordo com o planejamento de correção da deformidade (Fig.2). Após a mobilização do fragmento para a nova posição, são feitas osteossínteses com miniplacas e parafusos ou com fios de aço nQ O, sendo uma mediana e duas laterais, podendo-se utilizar enxerto ósseo quando o contato ósseo for insuficiente. RESULTADOS Foram operados 88 pacientes entre 1989 e 1999, sendo avaliados quanto ao contorno estético da face, a projeção do lábio inferior e sulco lábio-mental. Todos os resultados foram caracterizados como mais harmoniosos e equilibrados. Sendo o segmento osteotomizado deslocado no sentido anterior, consegue-se a projeção do mento; posicionado ântero-inferiormente, consegue-se projeção e alongamento do terço inferior da face; nas assimetrias, pode-se deslocar o segmento em movimentos de rotação; e fazendo-se a retroposição do segmento, consegue-se retroposição do terço inferior da face. Dependendo da angulação dada à osteotomia, conseguimos posições compostas, isto é, apenas com o avanço, teremos também uma diminuição no sentido vertical. Com estes movimentos iremos notar alterações importantes no lábio inferior e sulco lábio-mental. Quando o segmento osteotomizado é avançado, diminuimos a área de exposição do lábio inferior e diminuimos o sulco lábiomental; em contrapartida, quando retroposicionamos esse segmento, acentuamos o sulco lábio-mental e aumentamos a exposição do lábio inferior (Fig.3A e 38).

O potencial de crescimento ósseo e a influência do sistema muscular cérvico-facial são os dois fatores que determinam as dimensões faciais do mento; como aliás, dos outros elementos ósseos do crânio e da face (7). Por outro lado, na avaliação do paciente, deve-se levar em consideração aspectos importantes como raça, tipo facial e idade (7,8). O mento, em vista frontal, deve aproximar-se de uma linha perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt passando pela raiz do nariz (násion) e lábio inferior (8). Numa visão de perfil, deve-se observar se há relação de igualdade entre os terços superior, médio e inferior da face e se o perfil mento-nasal é harmônico. A posição do mento pode ser anormal em uma ou todas as dimensões vertical, ântero-posterior ou transversal. Alterações oc/usais ou esqueléticas dos maxilares podem coexistir com desvios do contorno mentoniano. Sendo assim, as deformidades de posição do mento deverão ser cuidadosamente analisadas a fim de determinar com exatidão as deformidades esqueléticas e estéticas e qual o melhor tratamento. Atenção particular deve ser dada na avaliação dos tecidos moles, em especial à relação entre os lábios superior e inferior, sulco lábio-mental e se há constricção da musculatura mentoniana. A osteotomia do mento tem enorme variabilidade, cetemenses

CONCLUSÃO A posição do lábio inferior e do sulco lábio-mental são importantes no contorno e harmonia estética da face e, por isso, as diferentes técnicas de mentoplastia devem fazer parte do arsenal cirúrgico tanto do cirurgião plástico como do especialista em cirurgia bucomaxilofacial. Os pacientes com hipomentonismo geralmente apresentam exposição da porção úmida do vermelhão do lábio e acentuação do sulco lábio-mental. Os implantes aloplásticos de mento podem ser indicados nos casos de hipomentonismo de grau leve. Por outro lado, a osteotomia basilar da mandíbula é de fácil execução, baixa morbidade e reduzido índice de complicações; podendo ser indicada nas correções estéticas do terço inferior da face, como assimetrias, projeção ou retroposição, alongamento ou encurtamento vertical da face. REFERÊNCIAS 1. Aufricht, O. Combined Plastic Surgery of the Nose and Chin. Am J Surg 95: 231, 1958.

DISCUSSÃO

Arquivos

isto é, seu deslocamento pode ser lateral, para correção de assimetrias; ântero-posterior, projetando ou retroposicionando o mento; vertical, levando ao alongamento da face, com ou sem enxertia óssea; ou ainda, ressecção óssea para encurtamento vertical da face. Os avanços e alongamentos sempre propiciam um rejuvenescimento, enquanto que os encurtamentos e retroposições quase sempre promovem sobras de pele. Deve-se lembrar que a anatomia do mento influencia tanto na postura e função dos lábios como na harmonia estética da face. Nas alterações esqueléticas de maior grau a competência labial pode estar comprometida (7). Por fim, é de suma importância considerarmos a relação entre mento e nariz, a qual contitui aspecto fundamental no equilíbrio do perfil facial.

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2. Beekhuis, G.J. Augmentation Mentoplasty with Polyamide Mesh: an update. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 110(6): 364-367,1984. 3. Converse, J.M. Restoration of Facial Contour by Bone Graft. Plast Reconstr Surg 6: 625,1950. 4. Converse, J.M.; Woodsmiyh, O. Horizontal Osteotomy of the Mandible. Plast Reconstr Surg 34: 464, 1964. 5. Glasgold, A.I.; Glasglod, M.J. Intraoperative Custom Contouming of the Mandible. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 120(2), 1994. 6. Hofer, O. Operation der Proganthie Unt. Mikiogense. Mund Keefenherlkd, 1942.

Dtech Zahm

7. Lévignac, J. The Chin. Churchill Livingstone. New York, 1990. 8. McCarthy, J.G. Cirurgia Plástica - La Cara I. Ed. Panamericana, p.420-451, 1992. 9. McCollugh, E.G.; Hom, O.B.; Weigel, M.T. Augmentation Mentoplasty using Mersilene Mesh.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 11'6(10): 11541158, 1990. 10. Obwergeser, H.; Trauner, R. Surgical Corrections of Mandibular Prognathism and Retrognathism with Consideration of Genioplasty. Am J Surg 10: 677, 1957. 11. Pitanguy, 1.; Martello, L.; Caldeira, A.M. Augmentation Mentoplasty: a critical analysis. Aesth Plast Surg 10(3): 161-169, 1986. 12. Psillakis, J.M., Zanini, S.A.; Mélega, J.M. Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Ed. Revinter, 1990.

167


FIGURAS

..-

Fig. 1- planejamento e sentido da osteotomia respeitando a emergência do feixe vásculo-nervoso

Fig. 2 - Osteotomia e seguimento completamente livre, permitindo seu deslocamento para posição a adequada

Fig. 3 - vista lateral pré-operatódo, paciente de 35 anos por/adora da microgenia.

Fig. 4 - vista lateral pós-operatóda com 12meses, após mentoplastia de avanço.

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REABILITAÇÃO ESTÉTICA-FUNCIONAL DA MAXILA EM PACIENTES DESDENTADOS ("SINUS LIFT") Wilson Cintra Junior* Nivaldo Alonso" Walfredo Cherubini Fogaça*** • Médico pós-graduando

pela Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica . •• Doutor em Medicina. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro T7tularda Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial. Membro T7tularda Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica . •*. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial. Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Av. São Gabriel, 201 - conj. 704/5 - Itaim - São Paulo ~ SP - CEP: 01435-001 Tel: (011) 30677284 - E-mail: www.wcintra@zaz.com.br DESCRITORES Cirurgia Plástica, Desdentada, Reconstrução

INTRODUÇÃO

.

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A doença dentária avançada leva à perda natural da dentição (1). Não havendo contra posição entre os dentes superiores e inferiores, não haverá estímulo ao crescimento ósseo, sendo que os osteoblastos transformamse em osteoclastos que, ativados, iniciam processo de reabsorção óssea. No caso do osso maxilar, este processo de reabsorção óssea leva a uma remodelação e posterior atrofia do processo alveolar da maxila, impossibilitando a reabilitação oral com próteses ou implantes osteointegrados (11). Pacientes jovens que tiveram perdas parciais importantes ou totais dos elementos dentários sentem-se constrangidos e com certa dificuldade no convívio social, por terem que usar próteses dentárias. As próteses dentárias podem ser muito aprimoradas atualmente, porém existe a possibilidade de perda expulsiva espontânea, dificuldade na higiene e, principalmente, a reabsorção óssea, levando à atrofia de maxila e mandíbula . Os implantes osteointegrados causam efeito estético superior, conforto ao paciente, além de estimular a manutenção óssea da maxila e mandíbula. Quando a crista alveolar óssea é deficiente, enxertos de tecidos, vestibuloplastia e interposição de enxertos ósseos são tratamentos possíveis (12). Esses procedimentos cirúrgicos têm desvantagens como a necessidade de área doadora, possibilidade de sangramento, tempo cirúrgico elevado e algia entre outros (1,3,4,5). Pacientes com reabsorção severa do processo alveolar da maxila são candidatos ruins ao uso de implantes osteointegrados e o enxerto ósseo através da técnica de "sinus lift" tem sido utilizado para resolver esse problema. Vários métodos foram usados: enxertos ósseos autólogos com implantes integrados previamente (2, 6, 7, 8), aplicação subperiostal de enxertos diretamente na maxila residual atrofiada, enxerto ósseo no espaço entre a maxila osteotomizada e o assoalho do seio maxilar (7) e enxerto ósseo dentro do seio maxilar (6). Breine e Branemark (2) fizeram um estudo comparativo entre enxertos ósseos em cirurgias reconstrutivas. Arquivos Cafarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

Num primeiro grupo colocaram implantes em metáfise proximal de tíbia e após 3 a 6 meses foi retirado o enxerto de tíbia contendo os implantes e enxertado em 8maxilas; foi observado que após 1 ano 50% do volume dos enxertos estavam preservados e 60% dos implantes permaneciam integrados. O segundo grupo caracterizou-se por enxertia óssea com colocação simultânea de implantes em 14 maxilas e resultou em somente 25% de implantes integrados. Boyne e James, em 1980, descreveram enxerto de osso ilíaco no assoalho do seio maxilar, onde 3 dos seus pacientes receberam implantes que fixaram próteses (1). Keller descreveu, em 1987, a técnica de interposição de enxerto ósseo através de osteotomia horizontal do processo alveolar da maxila (9). Krekmanov, em 1995, realizou esta técnica com a colocação simultânea dos implantes em 35 pacientes e a taxa de sucesso de osteointegração foi de 86,6% (10). Jensen realizou uma técnica diferente para aumento de espessura do processo alveolar da maxila, colocando implantes osteointegrados 4 a 5 meses após, onde obteve 75% de sucesso (7). Tuslane, em 1996, descreveu técnica de enxertia óssea no assoalho do seio maxilar, preservando a integridade da mucosa do seio (13). Esta é a técnica por nós utilizada. OBJETIVO Temos alguns métodos de enxertia óssea em maxila descritos na literatura e o objetivo deste trabalho é divulgar uma técnica de enxertia óssea no assoa lho do seio maxilar e também no rebordo alveolar a fim de deixar um sítio ósseo mais espesso tanto no sentido horizontal quanto vertical para possibilitar uma melhor reabilitação estética e funcional após a integração de implantes . Onze pacientes foram operados com esta técnica entre 1997 e 1999, com melhora estética significativa, e serão submetidos à avaliação clínica e de imagem pré e pós-operatórias. 169


MÉTODO Os pacientes foram avaliados através de exame físico estático e principalmente radiológico através de radiografia panorâmica de mandíbula e tomografia computadorizada específica com cortes finos ("dental scan") para observarmos a espessura da maxila e rebordo alveolar e podermos saber qual a quantidade de tecido ósseo necessário para a realização do enxerto em cada setor da maxila. O paciente é operado sob anestesia geral. Faz-se incisão no sulco gêngivo-Iabial até periósteo e descolamento subperiostal até a emergência dos nervos infraorbitais. Realiza-se osteotomia da parede anterior do seio maxilar, retirando-se um fragmento ("janela"). Descolase cuidadosamente a mucosa do seio maxilar no sentido superior, deixando-se um espaço entre a mucosa descolada e o assoalho do seio maxilar; neste espaço é então impactado um fragmento ósseo cortical e abaixo dele são colocados inúmeros fragmentos menores de osso esponjoso, tentando-se ocupar todo o espaço entre o osso cortical e o assoalho. Incisa-se o rebordo alveolar com extensões perpendiculares nas extremidades e faz-se o descolamento subperiostal de todo o rebordo. Coloca-se então fragmentos laminares de osso cortical nas faces vestibular, palatina e inferior, fixando-os com miniplacas e parafusos. Os retalhos mucoperiostais são avançados para cobertura dos enxertos ósseos e é feita sutura com fios absorvíveis. Os enxertos ósseos têm como área doadora principal a tábua externa de calota craniana, podendo-se também utilizar crista ilíaca. RESULTADOS Foram operados onze pacientes adultos jovens com idades que variaram entre 32 e 55 anos; todos os pacientes apresentaram resultados estéticos e funcionais satisfatórios, proporcionando espessura óssea final suficiente para a colocação de implantes osteointegrados e próteses esteticamente melhores e fixas aos implantes (Fig. 1A e 18). Dos onze pacientes submetidos a este procedimento, dois pacientes evoluíram com deiscência parcial da sutura de mucosa, porém com cirurgias complementares e limpezas contínuas, a síntese foi completada e a absorção óssea decorrente foi insignificante, não inviabilizando o resultado final. DISCUSSÃO Pacientes desdentados desenvolvem atrofia do processo alveolar da maxila, o que pode impossibilitar a reabilitação oral estética e funcional. Pacientes jovens sentem uma maior necessidade de próteses com aparência estética melhor, fixas e com maior facilidade na higienização. Foram descritas várias técnicas de enxertia óssea em maxila com a finalidade de aumentar seu volume e favorecer a colocação de implantes osteointegrados para posterior colocação de próteses. Esta é uma técnica que proporciona tecido ósseo suficiente para implantes 170

osteointegrados, não causando lesão da mucosa do seio maxilar, enxertando tecido ósseo resistente (cortical) complementado com tecido ósseo esponjoso para um completo preenchimento dos espaços e favorecendo a reabilitação oral estética, principalmente indicada a pacientes jovens e que necessitam do estímulo ósseo para que não ocorra atrofia do rebordo alveolar (Fig. 2A e 28). CONCLUSÃO Em pacientes com atrofia maxilar e do rebordo alveolar decorrente de traumas graves ou doenças periodontais, principalmente nos mais jovens, está indicado procedimento cirúrgico que proporcione altura e espessura de tecido ósseo suficientes para colocação de implantes, a fim de evitar reabsorção e atrofia óssea com conseqüentes problemas funcionais e estéticos. Apesar de serem descritos vários métodos diferentes de enxertos ósseos para aumentar a espessura e altura do rebordo alveolar, esta técnica tem como vantagens a preservação da integridade da mucosa do seio maxilar, o uso de enxertos corticais, a grande quantidade de tecido ósseo resultante e uma posterior reabilitação funcional e estética satisfatória e harmoniosa. REFERÊNCIAS 1. Boyne, P.; James, R. Grafting of the Maxillary Sinus Floor with Autogenous Marrow and Bone. J Oral Surg 38: 613-616,1980. 2. Breine, U.; Branemark, PI. Reconstruction Scand J Plast Reconstr Surg 14: 23-28,1980.

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5. Holmes, R. Hagler, H. Porous Hydroxyapatite as aBone Graft Substitute in Mandibular Augmentation. J Oral Maxillofac Surg, in press. 6. Isaksson, S.; Alberius, P Maxillary Alveolar Ridge Augmentation with Onlay Bone Grafts and Immediate Endosseous Implants. J Craniomaxillofac Surg 20: 2-7,1992. 7. Jensen, J.; Simonsen, E.; Pedersen, S. Reconstruction ofthe Severily Resorbed Maxxila with Bone Grafting and Osseointegrated Implants: a Preliminary Report. J Oral Maxillofac Surg 48: 27, 1990. 8. Kahnberg, K.E.; Nystrõm, E.; Bartholdsson, l. Combined Use of Bone Grafts and Branemark Fixtures in the Treatment of Severily Resorbed Maxillae. Int J Oral Maxillofac Implants 4: 297-304, 1989. 9. Keller, E.E.;Van Roekel, N.B.; Desjardins, R.P.; Tolman, D.E. Prosthetic Reconstruction of the Severily Resorbed Maxilla with lIiac Grafting and Tissue Integrated Prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 2: 155-161, 1987. 10. Krekmanov, l. A Modified Method of Simultaneous Bone Grafting and Placement of Endosseous Implants in the Severily Atrophic Maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants 10 (6): 682-688, 1995. 11. Lader, A.J.; McElroy, J.; Deasy, M.J. Reconstruction of lhe Severely Atrophic Maxilla wilh Autogenous lliac Bone Graft and Hydroxylapatitel Dacalcified Freeze-Dried Bone Allograft in the Same Patient: a Preliminary Report . Periodonlal Clin Investig 15(1): 5-9, 1993. 12. Smiler, D.G.; Johnson, P.w.; Lozada, J.; Misch, C.; Rosenlicht, J.L; Tatum, O.H.; Wagner, J.H. Si nus Lift Grafts and Endosseous Implants. Dent Clin North Am (36) 1: 151-186, 1992. 13. Tuslane, J.F. Comunicação

pessoal, 1996.

FIGURAS Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


Fig. tA - Paciente jovem, 42 anos, em pos-operstoao de 6 meses de enxertia óssea em rebordo alveo/ar e assoalho do seio mex/er; com implantes osteointegrados.

Fig. tB - Radiografia panorâmica osteossíntese do enxerto em maxila.

mostrando

a

Fig. 2A - Paciente jovem, 35 anos, em pás-operetorio de 35 dias de enxertia óssea em rebordo alveolar e assoalho do seio maxilar.

Fig. 2B - Paciente após 6meses de cirurgia, já em uso de prótese, com melhoria estética do terço médio da face.

Arquivos Csterinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO ROGÉRIO SCHÜTZLER GOMES' JOÃO FRANCISCO DO VALLE PEREIRA • • Membro Titular SBCP Realizado na Clínica Valle Pereira Rua Barão de Batovi, 565 Centro Florianópolis-SC Tel/Fax (048)222-1592 e-mail: roger@newsite.com.br;

CEP 88015-340

DESCRITORES Cirurgia Plástica, Implantes Artificiais, Glútea

INTRODUÇÃO Historicamente, Bartels( 1) foi o primeiro a utilizar implante sintético em região glútea e posteriormente Cocke e col.(2), Buchuk(3), Douglas e cols.(4), Gras Antero(5) publicaram suas propostas para reconstrução e tratamento de alterações estéticas da região glútea. Anatomicamente, o músculo glúteo máximo é uma massa carnosa de grande volume, largo e espesso, formato quadrilátero. É ele que forma a proeminência da nádega(6), servindo de referência para o posicionamento dos implantes glúteos. Inicialmente os implantes eram posicionados acima da fáscia do músculo glúteo máximo(1,2,3,4,5), e mais recentemente, abaixo(7,8) ou dentro do músculo glúteo máximo(9). Nos casos em que há significativa falta de volume, hipot(ofia dos músculos glúteos (Sad buttocks)(8) ou ptose glútea(9), há indicação de implante glúteo, que muitas vezes é associada a Lipoaspiração de áreas adjacentes. OBJETIVO

o objetivo deste trabalho é relatar nossa experiência no uso de implantes glúteos para correção das alterações estéticas da região glútea. MÉTODO Foram operados 6 pacientes, todos do sexo feminino, de abril de 1999 a março de 2000, com idade variando de 19 a 48 anos, e idade média de 39,3 anos. Inicialmente fizemos a marcação com a paciente sentada marcamos a pele junto à cadeira, que corresponderá à parte mais inferior da prótese(8). A prótese será posicionada acima desta marcação (2/3 superiores da região glútea) (figura 01 ).Em seguida, com a paciente na posição ortostática, definindo a linha média e os limites laterais desejados. A partir das medidas básicas feitas, foi posicionada a prótese medidora provisória na pele, orientando no sen172

tido vertical com lado mais espesso para baixo, marcando a pele com azul de metileno na posição desejada, baseando-se nas medidas iniciais e tomando cuidado com a simetria através de medidas exatas e equidistantes. As pacientes foram posicionadas em decúbito ventral. A incisão foi feita no sulco glúteo com 6 a 7 cm de extensão até a fáscia pré-sacral, prosseguindo com descolamento limitado sobre a fáscia do músculo glúteo maior por 5 a 6 cm. A seguir foi incisada a fáscia muscular e iniciou-se descolamento rombo intramuscular, inicialmente digital e posteriormente com tesoura e gaze montada, de toda região marcada na pele. Escolhido o tamanho da prótese definitiva esta foi posicionada no local da prótese provisória. Todas as próteses utilizadas eram de formato oval, lisa e com preenchimento de gel de silicone. O fechamento foi feito por planos: muscular com fio absorvível (MonocryI4.0), subcutâneo profundo ancorando à fáscia sacral (nylon 3.0), subcutâneo e derme profunda (nylon 5.0) e sutura intradérmica final (MonocryI4.0). Os curativos foram feitos com gases e micropore sobre a cicatriz cirúrgica e microporagem nas regiões laterais e inferior, medializando e mantendo a prótese na posição desejada por 5-7 dias, cobertos por cinta modeladora mantida por 30 dias. Cuidados pós-operatórios incluem evitar decúbito dorsal por 1 semana, analgésicos via oral e drenagem linfática por 30 dias após a primeira semana. RESULTADOS O edema pós-operatório é pequeno e o retorno às atividades normais ocorreu após 2 a 3 semanas. A única complicação foi 1 caso de prótese palpável na borda lateral ínfero-Iateral; Em todos os casos as pacientes referiram desconforto de moderado a leve no período inicial de 1 semana, que cedeu nos dias seguintes. Em todos os casos o resultado final alcançou as expectativas das pacientes e da equipe cirúrgica (figuras 01 a 04). Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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DISCUSSÃO Vários métodos se propõem a melhorar esteticamente a região glútea, como a Lipoescultura com enxertos de grandes volumes de gordura( 10); dermolipectomia com cicatriz na altura do osso ilíaco ou sulco glúteo( 11); e implantes glúteos para casos de ptose glútea ou hipotrofia da musculatura glútea(8,9) que proporciona verdadeiro aumento. A marcação é fundamental para a simetria final, sendo necessário medidas exatas. A marcação sentada define o limite inferior da prótese e impede que o(a) paciente se apoie nela para sentar. A incisão por nós preferida, assim como outros autores(9,12), é a vertical no sulco glúteo, por ser a mais discreta, e escondida nesta depressão anatõmica, sendo totalmente coberta por trajes de banho ou roupas íntimas. A escolha do tamanho é feita de forma subjetiva, baseando-se no biotipo da paciente, falta de volume da região glútea e expectativa de aumento do(a) paciente. Como referência, pode-se utilizar para pequeno aumento prótese de 250ml, médio aumento 300ml e grande aumento 350ml(9). Preferimos o formato oval por considerar mais anatõmico em relação às redondas que se prestam mais para cirurgia de mamas e utilizadas inicialmente(1,14). O revestimento liso é de nossa preferência pois a prótese se aloja profundamente, dentro da massa muscular glútea, com resultado mais natural. Preferimos introduzir o implante em cavidade criada dentro da massa muscular do glúteo máximo, para evitar contato com o nervo ciático, além de evitar contratura capsular sintomática. O descolamento intramuscular é o tempo mais importante da cirurgia. Normalmente o sangramento é pequeno e eventuais vasos maiores são cauterizados sem muita dificuldade. É muito importante um descolamento simétrico, não ultrapassando o limite das marcações para evitar projeções da prótese lateralmente, nem descolamentos menores que acabem fazendo com que a prótese se dobre, causando irregularidades do contorno. Complicações maiores não ocorreram. O caso de prótese palpável foi reoperada sob anestesia local com melhora completa. Na literatura existem raros relatos de complicações, entre elas rutures relacionada a traumatismos de quadril (14), bacteremia por Mycobacterium avi um em paciente imunodeprimido com prótese sólida de glúteo(13). Assim, nas situações em que é necessário aumento de volume local a melhor opção são os implantes glúteos de silicone intramusculares.

Cronin breast prosthesis. Plast Reconstr Surg 44:500, 1969. 2. COCKE WM; RICKETSON G. Gluteal augmentation. Surg 52:93, 1973. 3. BUCHUK l. Iberolatinoamericana

Gluteoplastias 6:29, 1980.

de

aumento.

Plast Reconstr Cir

Plast

4. DOUGLAS WM, BARTELS RJ, BAKER Jl. An experience in aesthetic buttocks augmentation. Clinics in Plastic Surgery 2:471, 1975. 5. GRAS ANTERO M. Asimetria glutea. Correccion mediante injerto dermograsoaponeurotico de nalga contratria. Rev Esp Cir Plast 7:185, 1974. 6. GRAY H. 'Os músculos da região glútea'. Em 'Anatomia' editoria Charles Mayo Goss 29' edição. Guanabara Koogan, p. 407-413,1985. 7. ROBLES J; TAGlIAPIETRAJ; GRANDI M. Gluteoplastia de aumento: implants submuscular. Cir Plast Iberolatinoamericana 10:4, 1984. 8. GONZALEZ-ULLOA Surg 15:85-91, 1991.

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9. VERGARA R; MARCOS M. Intramuscular Plast Surg 20:259-62,1996.

gluteal implants. Aesth

10. CARDENAS-CAMARENA L, LACOUTURE AM, TOBAR-LOSADA A . Combined gluteoplasty: liposuction and lipoinjection. Plast Reconstr Surg 104(5):1524~31, 1999. 11. BAROUDI R. Body sculpturing. Clin Plast Surg 11(3):419-43, 1984. 12. NOVACK BH. Alloplastic implants for men. Clin Plast Surg 18(4 ):82955, 1991. 13. KAPLAN A, ORSETTI KE, KUZON WM. Mycobacterium avium infection in a patient with acquired immunodeficiency syndrome and a solid silicone buttock implant. Ann Plast Surg 37(4):411-4,1996. 14. FORO RD; SIMPSON WD. Massive extravasation of traumatically ruptured buttock silicone prosthesis. Ann Plast Surg 29(1):86-8, 1992.

FIGURAS

Fig. 1vista posterior pré-operatório. Marcações iniciais

CONCLUSÃO

z

Apesar de ser queixa frequente em pessoas de ambos os sexos(12), ainda não é procedimento rotineiro na prática do Cirurgião Plástico, mas os bons resultados por nós obtidos e os citados na literatura(2,8,9, 12), sugerem que deve haver um aumento da procura por este tipo de cirurgia, especialmente nos países latinos.

Fig. 2 vista posterior pós operatório 4 meses

REFERÊNCIAS 1. BARTELS RJ; O'MALEY JE; DOUGLAS WM.An unusual use ofthe Arquivos Catannenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

173


Fig. 3 vista perfil pré operatório

Fig. 5 vista perfil pós operatório de 4 meses com projeção da posição da prótese.

..

174

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ENXERTIA ÓSSEA ALVEOLAR: UMA CONDUTA PARA TODAS AS FISSURAS ALVEOLARES.* Freitas, R.S.**, Tolazzi, A.R.D.***, Alonso, N.*"*;

Cruz, G. A.O.*'*'*

'Trabalho desenvolvido na Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora da Universidade Federal do Paraná e Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal (CAIF), Curitiba - Paraná - Brasil "Médico Cirurgião Plástico e Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná. "*Aluno do curso de Medicina da Universidade Federal do Paraná ····Médico Cirurgião Plástico, Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia Plástica e Queimaduras da. Universidade de São P~ulo. ·····Médico Cirurgião Plástico, Professor Adjunto IV da Disciplina de Cirurgia Plástica da Umversidade Federal do Parana. Rua Silva Jardim, 2494, ap.102 CEP 80240-020 Curitiba-Pr Fone: (41) 242-1081/9967-2152 e-mail: freitasrenato@uol.com.br DESCRITORES Transplante Ósseo, Fissuras, Alveolar

INTRODUÇÃO Define-se como osteoplastia alveolar primária a combinação do fechamento de partes moles do lábio e fissura alveolar com enxertia óssea, geralmente aos 6 meses de idade (NYLEN, 1966). Já na enxertia óssea secundária, faz-se correção da fissura alveolar após a queiloplastia. Pode ser subdividida em 3 fases: a) enxertia óssea secundária precoce, entre 2 e 5 anos de idade, com dentição descídua; b) secundária propriamente dita ou intermediária, entre 6 e 11 anos, quando da erupção do canino definitivo; e c) secundária tardia, no adolescente e adulto (COHEN,1993). Esse estudo tem como objetivo avaliar a enxertia óssea alveolar secundária e demonstrar sua importância no tratamento de fissurados labiais e labiopalatais com interrupção da arcada alveolar. MÉTODO Foram estudados 30 pacientes com fissuras labial e labiopalatina que apresentavam descontinuidade da região alveolar. Em relação a idade, optou-se pela realização da palatoplastia com enxertia ósseo após 8 anos de idade. Na avaliação pré-operatória utilizou-se radiografia panorâmica de maxila e mandíbula, oclusal e periapical do foco da fissura, cefalometria lateral, moldagem dentária e avaliação ortodôntica. Nos pacientes com colapso dos segmentos maxilares foi indicado a expansão maxilar com aparelho de Haas. Dentes descíduos no foco de enxertia óssea ou extranumerários foram retirados 30 dias antes da cirurgia, evitando-se extração no mesmo tempo, pois maior volume de enxerto ósseo seria necessário. Realizou-se fechamento do forro nasal com retalho mucoperiostal de soalho nasal, fechamento do forro oral com retalho mucoperiostal da fissura e fechamento da face anterior alveolar com retalho de avanço lateral. O enxerto ósseo foi retirado da porção medular da crista ilíaca. Em alguns casos utilizou-se osso cortical para dar suporte à asa nasal. Arou/vos Catarinenses de Medicina -

vo/ome 29 - Supternento

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No controle pós-operatório, fez-se as radiografias descritas previamente com 1 mês e entre 4 e 6 meses. A partir desta data, quando se identificou boa consolidação óssea, liberou-se para a ortodontia. RESULTADOS \

A idade média foi 12,7 anos, variando de 8 e 25 anos. Dezessete pacientes eram do sexo masculino e 13 do feminino. Quanto ao tipo, a fissura transforame esquerda apresentou-se em 10 casos, pré-forame esquerda em 7, transforame direita em 7, transforame bilateral em 4 e préforame direita em 2 . Colapso maxilar foi evidenciado em 21 pacientes. Destes, 20 foram submetidos a disjunção palatal pré-operatória com aparelho de Haas. Somente um caso com colapso maxilar transverso pequeno foi optado pela enxertia óssea prévia devido a iminente erupção do canino. Quatro pacientes que evoluíram com seqüestro do enxerto ósseo apresentaram colapso maxilar recidivante. Os pacientes que apresentavam fístulas oronasais (25), quando da expansão maxilar, resultaram num alargamento das mesmas. Contudo, esta abertura dos segmentos maxilares facilitou tecnicamente o fechamento da fístula. Houve correção da fístula em todos os casos, com melhora da fonação. A integração do enxerto óssea ocorreu na maioria dos casos. Cinco casos evoluíram com deiscência parcial da sutura gengival ou de soalho nasal, com perda superficial do enxerto em 3 casos e total em 2. Sete pacientes apresentaram erupção dentária no sítio da enxertia óssea, dois casos do dente incisivo lateral e cinco do canino. O desabamento de asa nasal estava presente em 27 pacientes no pré-operatório e em todos os casos notou-se melhora da projeção da asa nasal, resultando em melhora da simetria e estética facia!. O tempo médio de seguimento foi de 8,3 meses, variando de 1 a 23 meses. DISCUSSÃO 175


Muitos benefícios têm sido relatados com a enxertia óssea alveolar (COHEN, 1993), como: a) Eliminação da fístula oronasal, que provocava constantes irritações da mucosa nasal pelo regurgitamento de alimentos e saliva. b) Evita a retenção de partículas alimentares na fissura, e conseqüente má higiene oral, halitose, cáries e inflamação gengival. c) Estabilização dos segmentos maxilares ou da prémaxila após a consolidação óssea. d) Suporte ósseo alveolar adequado para os dentes adjacentes à fissura, evitando perda precoce dos mesmos. e) Erupção dentária dentro do enxerto, quando realizado antes do descenso do canino definitivo. f) Facilitação da movimentação ortodôntica, diminuindo o risco de perda dentária. g) Melhora do aspecto estético final da arcada dentária. h) Melhora do suporte e projeção naso-Iabial, simetria e estética facial. Alguns centros indicam a enxertia óssea precoce, durante ou logo após a queiloplastia (DADO, 1993), associada a alinhamento ortopédico dos seguimentos maxilares prévio. Essa técnica, porém, não tem encontrado grande apoio na literatura. Outros indicam a enxertia óssea secundária, no momento de transição dentária, em conjunto com o tratamento ortopédicolortodôntico, antes da erupção do canino definitivo ou incisivo lateral. Essa é a opinião contemporânea quanto à data ideal para realização deste procedimento. O adiamento da enxertia óssea - após a completa erupção dos dentes definitivos - aumenta o risco de reabsorção da face externa da raiz dos dentes adjacentes à fissura, geralmente do canino, e conseqüente perda dentária. Portanto deve ser uma tática cirúrgica a se utilizar quando não for possível a enxertia óssea secundária propriamente dita, como em casos de tratamento na idade adulta. A enxertia óssea tardia, todavia, deve ser realizada sempre que possível, devido às outras vantagens funcionais como estabilização dos segmentos maxilares e correção da fístula, e estéticas como a melhora da projeção da asa nasal. É imperativo realizar o suporte e elevação da base alar antes da rinoplastia para se conseguir bons resultados. A objetivo da técnica ortopédica pré-cirúrgica é se conseguir o alinhamento dos arcos maxilares e estreitamento da fissura, facilitando a reparação cirúrgica. A restauração da arco alveolar é de vital importârrcia para a reabilitação protética, mesmo quando há agenesia dentária ou perda dentária. Pode-se confeccionar uma prótese reparando a ausência destes dentes ou, mais modernamente, realizar implante osteointegrado. Em 3 casos, com idade superior a 14 anos, realizou-se o enxerto pensando na utilização do implante osteointegrado. Em paciente fissurado bilateral o enxerto ósseo pode estabilizar a pré-maxila. Porém, para que haja boa integração óssea, é necessário que não ocorra oclusão traumática com toque precoce dos dentes incisivos superiores, pois pode levar à movimentação do foco de enxertia e má consolidação óssea. Em dois casos a erupção dentária ocorreu um a dois meses após a enxertia óssea, sugerindo que o enxerto 176

poderia causar estimulação para o descenso destes dentes. Isto vem sendo citado em alguns trabalhos e notados na experiência clínica.

CONCLUSÃO Tendo em vista as inúmeras vantagens apresentadas pela enxertia óssea alveolar, tanto estéticas como funcionais, essa técnica cirúrgica constitui importante arma terapêutica na reabilitação de pacientes fissurados com alteração alveolar. REFER~NCIAS COHEN, M., POLLEY, J.W., FIGUEROA, A. A. Secondary (Intermediate) Alveolar Bone Grafting. Clin. Plast. Surg. 20(4): 691705; 1993. DADO, D. V. Primary (Ear1y) Alveolar Bone Grafting. Surg. 20(4): 683-9; 1993. NYLEN, B 46; 1966.

Surgery of Alveolar Cleft.

Clin. Plast.

Plast. Reconstr. Surg.

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NYLEN, B., KORLOFF, B., ARNENDER, C. Primary, Early Bone Graft in Complete Clefts of lhe Lip and Palate. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 8:79-87; 1974. VIG, K. W. L., TURVEY, T.A., FONSECA, R. J. Orlhodonticand Surgical Considerations in Bone Grafting in the Cleft Maxilla and Palate. in T. A TURVEY, K. W. L. VIG, R. J. FONSECA. Facial Clefts and Craniosynostosis: Principies and Management. l' ed. 1996. 396440

Arquivos Catarínenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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RECONSTRUÇÕES MAMÁRIAS PÓS-MASTECTOMIA: AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS ESTÉTICO-FUNCIONAIS EM FUNÇÃO DOS RECURSOS ATUAIS Or. Luiz Oscar Cheffe Or. Marcelo Recondo Cheffe Membros Titulares da SBCP Clínica Cheffe Av. Getúlio Vargas. 1020. CEP 90.150-002 Porto Alegre - RS - Brasil OESCRITORES Cirurgia Plástica, Mama, Reconstrução

INTRODUÇÃO As primeiras técnicas de reconstrução mamária utilizavam retalhos cutâneos de vizinhança ou retalhos distantes, do dorso ou do abdome. Com o advento das próteses de silicone, em 1962, os retalhos passaram a ser relegados a segundo plano. Passou-se a implantar próteses mamárias de silicone, empregando retalhos cutâneos ou miocutâneos somente nos casos de deficiente cobertura cutâneo-gordurosa. A utilização de retalhos miocutâneos de m.grande dorsal (15) forneceu cobertura mais espessa às próteses. O advento dos retalhos transversos de m. reto abdominal (TRAM), em 1990, melhorou esse resultado, reconstruindo a mama com tecidos muscular e gorduroso. Em abril de 1992, após grande polêmica e milhões de processos, o FDA desconselhou o uso de proteses de silicone nos Estados Unidos. Mesmo quando essa disposição do FDA, após novos estudos, foi revogada, os implantes continuaram a ser pouco utilizados em reconstruções. MÉTODO As próteses de silicone proporcionam o modo mais simples de reconstrução mamária. Em caso de deficiência cutânea são usados retalhos cutâneos de vizinhança ou retalho distante de M. grande dorsal (15) para cobrir, sem tensão, a prótese. Por vezes, a prótese é colocada sob o músculo grande peitoral, desinserido parcialmente do esterno para evitar pressão e deslocamento. Aréola e mamilo são reconstruídos a partir de um mês (5,10,23) após a reconstrução mamária, quando poderá ser feita, também, remodelagem da mama contralateral. Os Autores utilizam próteses texturizadas e de poliuretano desde seu surgimento. Reconstrução mamária com retalho miocutâneo transverso de M. reto abdominal(TRAM) O retalho de M.reto abdominal permite a reconstrução da mama sem utilização de prótese( 15,16). Os Autores utilizam retalhos com um ou dois músculos retos abdominais. Em segundo tempo são feitos retoques , reconstruída a aréola e mamilo e, se necessário mamaplastia contralateral. O TRAM é contraindicado quando existem cicatrizes transversas médias ou altas Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

no abdome, e, mesmo, incisões de laparoscopias que possam ter seccionado as artérias epigástricas superiores (1,2,8,22). RETALHO

MIOCUTÂNEO

X PRÓTESE.

A reconstrução mamária com TRAM apresenta, alguns inconvenientes: 1. É cirurgia laboriosa, exigindo grande equipe cirúrgica; 2. é traumatizante para o paciente, pela extensão dos procedimentos e retirada de um ou dois músculos retos abdominais, com tempo cirúrgico prolongado; 3. A recuperação é prolongada, exigindo repouso face à deficiência muscular da parede abdominal; 4. Nem sempre a consistência da neomama é semelhante à da mama oposta, podendo ocorrer necroses gordurosas ou cutâneogordurosas com fibroses ou endurecimentos extensos ; 5. Complicações pós-operatórias são comuns, como hematomas e seromas face ao grande descolamento. Abaulamentos e fraqueza da parede abdominal também podem ocorrer (1,8,9,25,26,27). Por sua vez, a reconstrução com próteses apresenta como vantagens: 1. É um procedimento simples, na maioria das vezes exigindo apenas a confecção de uma bolsa para acomodar a prótese, sua inserção e suturas subcutânea e cutânea; 2. A cirurgia é rápida e pouco agressiva; 3. Exige repouso mínimo, diminuindo sensivelmente a incidência de complicações; 4. Trata-se de procedimento pouco doloroso e complicações importantes não são comuns(3, 6,18 ); 5. os custos operatórios são maiores com os retalhos abdominais do que com próteses (7,10); 6. as complicações principais, como endurecimento por contratura capsular e extrusão são pouco frequentes com as próteses e mastectomias atuais. OUTRAS

n:CNICAS

Na reconstrução do volume mamário podem ser utilizadas outras técnicas cirúrgicas como retalhos microcirúrgicos do abdomen inferior dos flancos e glúteos (16) com índice significante de complicações(21,24) e deformidades importantes. Próteses expansoras cutâneas temporárias ou infláveis definitivas também são empregadas(13,14). 177


TécNICAS

CIRÚRGICAS

Foram utilizados os mais diversos tipos de procedimentos para reconstrução mamária em 532 pacientes, no período de 35 anos de experiência do autor e 12 anos do Co-autor, desde retalhos cutâneos abdominais, bipartição da mama contralateral, retalhos tubulares do abdome, retalhos longitudinais medianos abdominais, retalhos oblíquos do abdome, retalhos verticais com o m. grande dorsal, retalhos transversos de M. reto abdominal e, simplesmente, implante de prõteses associados ou não pequenos descolamentos ou retalhos por deslisamento, rotação, transposição ou retalhos miocutâneos de m. grande dorsal. RESULTADOS Foram avaliados os resultados de reconstruções mamárias com TRAM (58 pacientes); retalhos de músculo grande dorsal, seja miocutâneos ou apenas musculares (32 pacientes); retalhos cutâneos de vizinhança associados a implante de próteses (103 pacientes); simples inserção de próteses em bolsa subcutânea ( 134 pacientes); reconstrução mamária com retalhos cutâneos distantes (bipartição da mama oposta, retalhos medianos abdominais, retalhos cutâneo-gorduroso transverso inferoabdominal,retalho oblíquo abdominal, etc. ( 205 pacientes). Os pacientes submetidos a retalhos miocutâneos transversos de m.reto abdominal apresentaram complicações inerentes à técnica tais como necroses cutâneas, necroses subcutâneas, deicências, abaulamentos abdominais por déficit muscular o retrações cutâneas, necessitando cirurgias secundárias. As reconstruções mamárias realizadas até 1990 utilizaram próteses lisas com envelope delgado,e silicone gel de baixa viscosidade. Essas próteses ocasionavam grandes retrações capsulares , com endurecimento e aspecto esférico extremamente desgracioso. Esse tipo de problema ocorreu em cerca de 40% dos casos. Foi frequente rompimento de prõteses, com extravasamento de silicone, seja espontâneo ou secundário. A partir de 1990 as prõteses mamárias passaram a apresentar envelope mais espesso e gel de silicone de maior viscosidade, mais resistentes à rotura e com menor tendência à retração capsular. O advento das prõteses com a superfície externa texturizada reduziu drasticamente a ocorrência de retração capsular, proporcionando mamas de densidade praticamente idêntica à contralateral. CONCLUSOES Os resultados apresentados e, principalmente levando-se em conta que: 1. na atualidade, as mastectomias são conservadoras, poupando,ao máximo tecidos cutâneo e mamário; 2. as próteses atuais (com cobertura de poliuretano ou de superfície texturizada) apresentam graus desprezíveis de contratura capsular, proporcionando aspecto e consistência normais; 3. a reconstrução mamária com implante de próteses consiste em procedimento cirúrgico simples, menos 178

dispendioso, pouco agressivo e com baixo índice de complicações. 4. os retalhos miocutâneos transversos de músculos retos abdominais exigem cirurgia de grande porte, agressiva e traumatizante para o paciente, apresentando morbidade elevada; deve ser levado em maior consideração a utilização de prõteses nas reconstruções mamárias. Os retalhos miocutâneos tem indicação precisa, nos casos em que existe grande deficiência de tecidos moles (pele, subcutâneo), retrações cicatriciais extensas, áreas com pele deteriorada (radioterapia p.ex.) em concomitância com excesso cutâneo no abdome inferior sem cicatrizes na área do retalho ou transversalmente aos músculos retos abdominais. Atualmente tem ocorrido super-indicação do retalho transverso de m.retos abdominais em casos que, com a simples implantação de próteses se obteria igualou melhor resultado. REFERÊNCIAS 1.BOSTWICK J. Reconstructíon mamaire aprês mastectomie et protheses mamaires: Etat de Ia situation aux Etats-Unis. Ann.Chir.Esthet 42 (2): 100-106, 1997. 2.CEDERNA PS, ATE WR, CHANG P, CRAM AE, RICCIARDELLI FJ. Posmastectomy reconstruction : comparative analysis of the psychosocial, functional, and cosmetic effects of transverse rectus abdominis musculocutaneous flap versusbreast implant reconstruction. Ann Plast Surg, 458-68, 1995. 3.GEORGIADE GS, SUNDINE MJ . Breast Reconstruction after Mastectomy : Overview and Implant Reconstruction. In GEORGIADE GS, RIEFKOHL R, LEVIN LS: Georgiade Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996, p.777782. 4.HANDEL N, JENSEN JÁ, BLACK Q, WAISMAN JR, SILVERSTEIN MJ. The fate of breast Implants : a Critical Analysis of complications and Outcomes. Plast Reconstr Surg, 96: 1521-1533, 1995. 5.KROLL SS, EVANS GRD, REECE GP et al. Comparison of Resource Costs of Free and Conventional TRAM Flap Breast Reconslruction. Plast Reconstr Surg 98: 74-77, 1996. 6.LOWERY JC, WILKINS EG, KUZON WM et al. Evaluations of Aesthetic Results in Breast Reconstruction : An Analysis of Realiability. Ann Plast Surg 36: 601-607,1996. 7.McGEOGE DO, MAHDI S, TSEKOURAS A : Breast Reconstruction With Anatomical Expanders and Implants: Our Ear1y Experience. Br J Plast Surg 49: 352-357,1996. 8.0SLlN B, GROTIING JC. Microsurgical Breast Reconstruction. In GEORGIADE GS, RIEFKOHL R, LEVIN LS : Georgiade Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996, p. 798-806. 9.PETIT JV, LEE MG, MOURIESSE H, et al. Can breast reconstruction with gel-filled silicon implants increase lhe risk of death in secondary primary cancer in pacients treated by mastectomy for breast cancer? Plast Reconstr Surg 94: 115, 1994. 10.PLOGMEIER K, HANDSTEIN S, SCHNEIDER W. Mammarekonstruktion : Eigengewebe versus lrnplantat. Zentralbl Chir, 123: 110-112, 1998. 16.SHAW WW, WATSON J, AHN CY. Altematives in Autologous Free-Flap Breast Reconstruction. In GEORGIADE GS, RIEFKOHL R, LEVIN LS: Georgiade Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996, p. 807-816 .. 17.SHESTAK KC, SZEM JW, ZABEL DO, NASTALA CL. Breast Reconstruction. In WEINZWEIG Philadelphia, Hanley & Belfus,lnc.,

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Flap

FIGURAS

Fig. 4 pÓS operstor/o Sequela de mastectomia radical com cicatriz retrátil aderida a planos profundos. A paciente foi submetida, inicialmente a liberação dos tecidos da cicatriz e, posteriormente, a implante de prótese recoberta com poliuretano, reconstrução de mamilo com retalhos locais, aréola com pele erural e mamaplastia redutora contralateral.

Fig. 1pré operetário.

.. Fig. 2pós operatório Paciente submetida a mastectomia radical. Resultado pós-operatório após implante de prótese texturizada de 240ml e reconstrução de aréola com enxerto de pele crural e de mamilo com enxerto obtido do mamilo contralateral.

Fig. 3pré operatório.

'.

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NARIZ NEGRÓIDE - REVISÃO ANATOMICA E ABORDAGEM CIRÚRGICA Decio de Queiroz Telles Filho '. Ewaldo Bolivar de Souza Pinto "", Patrícia J. Erazo I. ". Felipe Magalhães '. Humberto Batista de Freitas '. Lory Ferreira da Silveira • • Estagiário Oficial de Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Aluno do Curso de Especialização em Cirurgia Plástica da Universidade Santa Cecília - Santos - SP •• Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Médica Assistente do Curso de Especialização em Cirurgia Plástica da Universidade Santa Cecilia - Santos - SP ••• Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Diretor do Curso de Especialização em Cirurgia Plástica da Universidade Santa Cecília - Santos - SP Av: Ana Costa. 120. Vila Mathias - Santos - S.P. - CEP: 11060-000. Fone: (Oxx13) 234-1234. - Fax: (Oxx13) 233-6028. e-mail: desouzapinto@bsnet.com.br DESCRITORES Cirurgia Plástica. Nariz. Negros

INTRODUÇÃO Harmonia e simetria são aspectos de beleza universais almejados por todas as etnias. A rinoplastia em pacientes da raça negra tem recentemente ganho popularidade e aceitação". Os estudos anatômicos dos músculos do nariz'> propiciaram avanços nas técnicas cirúrgicas com resultados cada vez melhores que tem aumentado a demanda. O interesse étnico a respeito da estética do nariz negróide, comparado aos caucasianos, provocou um desafio quanto à tentativa de realizar melhoramentos consistentes na estética dos narizes negróides. Esta mudança é mais complicada em virtude das variações da anatomia e a relação das características faciais do negro. OBJETIVO Consequentemente são duas as metas por nós aqui objetivadas: uma análise pragmática e sistematizada da harmonia estética dos narizes negróides e a descrição da técnica comumente usada em nossa rotina. M~TODO O nariz negróide apresenta as seguintes característicasv': 1) Pele mais espessa, especialmente na ponta. 2) O tecido fibrogorduroso é espesso, especialmente na ponta. 3) O tamanho e a consistência da cartilagem alar é semelhante à dos caucasianos. Alguns autores afirmam que as cartilagens alares são pequenas e fráqeis". 4) Pirâmide nasal": - ossos nasais curtos. - base da pirâmide nasal larga. - dorso alargado e deprimido. 5) Comprimento nasal diminuído - nariz curto. 6) Ângulo naso-frontal diminuído. 7) Ponta nasal caída e mal definida. 8) Projeção inadequada da ponta. 9) Ângulo columela-Iabial agudo. 10) Columela curta. 11) Asas nasais largas. 180

12) Distância inter alar aumentada. 13) Excesso de asas nasais. TÉCNICA

CIRÚRGICA

Todo paciente é operado respeitando-se as características individuais de cada caso e o procedimento cirúrgico é dividido em quatro etapas consecutivas: - Septoplastia: aplicada nos casos de desvio do septo anterior, posterior ou ambos. - Rinoplastia dinâmica: aplicada conforme descrição abaixo. - Rinoescultura: tratamento estético do nariz e dorso nasal com raspagens, ressecções osteo-cartilaginosas, osteotomias, enxertia cartilaginosa da ponta nasal, dorso e columela, ressecções milimétricas das cartilagens alares, ressecções em cunha de alares", - Turbinectomia: aplicada nos casos de hipertrofia de cornetos. Descrição da técnica RINOPLASTIA DINÂMICA para tratamento do nariz neqróide": - Demarcação da zetaplastia ao nível do freio labial. - Infiltração local com solução de Lidocaína 1% com adrenalina 1:100.000. - Incisão da mucosa em zetaplastia e descolamento dos retalhos. - Dissecção e identificação dos ventres musculares do músculo depressor do septo nasal de cada lado (fig.01). - Liberação dos ventres mediais atingindo o plano ósseo e a espinha nasal anterior. - Descolamento subperiostal amplo (descolador de Freer) ao nível da borda inferior do maxilar superior em direção lateral e superior, até próximo à asa nasal. - Os ventres laterais são liberados, tracionados, rodados medialmente e suturados na linha média (fig.02). - Sutura da mucosa oral sem transposição dos retalhos da zetaplastia.

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RESULTADOS

às osteotomias nasais ou enxertia cartilaginosa para a correção do nariz em sela, mínimas ressecções das cartilagens alares e, em alguns casos, faz-se necessária pequena ressecção em cunha de pele nas porções laterais das alares. CONCLUSÃO

Fig. 1

IDENTIFICAÇÃO DOS VENTRES

Sempre procuramos estabelecer condutas individualizadas que permitam uma melhor harmonia do segmento nasal e face. Através dos trabalhos de anatomia e abordagem muscular da ponta nasal, passamos a empregar a RINOPLASTIA DINÂMICA para os casos de nariz negróide. Desta forma, utilizamos os preceitos da cirurgia dinâmica e funcional para este segmento particular e sua íntima relação com o lábio superior, trabalhando o músculo depressor do septo nasal e seus ventres, via gengivolabial, obtendo resultados naturais, funcionais e duradouros. REFERÊNCIAS 1) Gardner E et ai : Anatomia - Estudo Regional do Corpo Humano. Guanabara Coogan, Rio de Janeiro, 1998. 2) Gonella HA : Contribuição ao Estudo Anatômico dos Músculos do Nariz. Sorocaba, 1982. (PUC-SP, Sorocaba Medicine School- Tesis).

Fig.2

ROTAÇÃO DOS VENTRES LATERAIS

3) Ofodile FA, Bokhari F ; Chalotte Ellis: The Black American Nose. Ann. Plast. Surg. , 31 (3): 209-219, 1993. 4) Ofodile FA, Bokhari F : The Black American Nose Part 11. Ann. Plast. Surg. ,34 (2): 123-129, 1995. 5) Ofodile FA : Nasal Bones and Pyriform Apertures in Blacks. Ann. Plas1. Surg. 32 (1): 021-026,1994. 6) Ofodile FA. James EA : Anatomy of Alar Cartilages in Black. Plast, Reconstr. Surg. , 100 (3): 699-703, 1997. 7) Polk MS et aI. : Soft Tissue Profile: A Survey of African - American Preference. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. , 108 (1): 090 - 103, 1995. 8) Sheen J H : Aesthetic Rhinoplasty. Cv Mosby Co. , S1. Louis, 1987. 9) Souza Pinto EB et aI. : Rhinoplasty: Treatment of theTip-Columella and Lip. Annals of the ISAPS - XIII th. Intemational Congress, New York, sep-oct,55 1995.

Fig. 3

Ftig. 04 :

PRÉ - OPERAT6R10

ros - OPERAT6RIO

DISCUSSÃO Nos casos de nariz negróide, o emprego da técnica RINOPLASTIA DINÂMICA permitiu a liberação e elevação da ponta nasal, aproximação das asas nasais em relação à linha mediana com estreitamento da base nasal. Durante a rinoescultura, notamos maior tendência Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

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"LIFTING"-GLÚTEO ASSOCIADO A ABDOMINOPLASTIA CIRCULAR: CONSIDERAÇOES TÉCNICAS E RESULTADOS

LUIZ OSCAR CHEFFE MARCELO RECONDO CHEFFE Tilu/ares da Soc.Bras. Cir.P/áslica Endereço: Clínica Cheffe Av. Getúlio Vargas. 1020. 90.150-002. PORTO ALEGRE - RS DESCRITORES Cirugia Plástica. Abdome. Glútea

INTRODUÇÃO Pacientes com hipertrofia ou ptose glútea durante muito tempo poderiam se beneficar com ressecções transglúteas como a de Pitanguy. Essa técnica deixav~, entretanto cicatrizes indeléveis, frequentemente deprimidas cruzando a zona mais protuberante da nádega. Pacie~tes com nádegas hipertróficas, firmes e proeminentes podem obter solução para seu problema através de lipoplastia. Por outro lado, pacientes que apresentam nádegas de consistência ~ole, f1ácidas e p~osada: somente poderão ser beneficiadas por ressecçao cutan_ea. Várias técnicas foram descritas, com ressecçoes subglúteas, transglúteas ou supraglúteas. Cada uma dessas abordagens apresenta vantagens e desvantagens e, por vezes, o resultado obtido não é duradouro, oco~rendo recidiva parcial da flacidez face à natureza do tecido d~ sustentação desses pacientes. O reavivamento da.s antigas \écnicas de dermolipectomia circular,e. o ~pnmoramento dos liftings glúteos trouxeram benefícios Importantes a essas pacientes. MÉTODO Foram submetidos a dermolipectomia supraglútea 41 pacientes, todos em associação com a~domin?plastia circular. Outros 53 pacientes foram submetidos a Impla~te de próteses glúteas. Quatro pacientes foram submetidos a implante de próteses e "lifting" glúteo na mesma oportunidade cirúrgica. O lifting glúteo f~i realizado ~tr~vés de incisão em forma de asa de gaivota, na maiona das vezes comunicando-se à incisão de abdominoplastia e em outros conjuntamente com cruroplastia. Os pacientes foram avaliados, antes da cirurgia, em posição ereta, pregueando a pele dos f1ancos avaliando-se o excesso cutâneo e demarcando-se as incisões e a possível quantidade de pele a ser ressecada. São marcadas, também, zonas de excesso gorduroso em que há necessidade de lipoaspiração. Nos f1ancos manteve-se essa mes~a la~gura ou um pouco mais, até 15 c~ de la.rgura. A.scuurqras foram realizadas sob anestesia pendural e Iniciadas sempre pela região dorsal, com lipoaspiração das zo~as programadas e pela a incisão superior, em "asa de gaivota". A 182

pele demarcada foi descolada, em plano subcutâneo estendendo-se o descolamento até a divisão entre os t~rços médio e superior glúteos, visando a possibilitar maior ascensão das nádegas. O retalho cutâneo-gorduroso descolado é tracionado cefalicamente : o excesso cutâneo é medido e ressecado (aproximadamente 12 a 15cm de largura) e, após hemostasia meticulosa os tecidos cutâneogordurosos glúteos são com suturas com náilon monofilamentar número 3-0. O tecido subcutâneo é afrontado e pontos subdérmicos preparam para a sutura intradérmica com fio de náilon monofilamentar. Em dois pacientes que apresentavam grande atrofia glútea foi realizado implante de próteses glúteas na mesma oportunidade cirúrgica através de incisão complementar interglútea com retalho navicular desepitealizado para ancoramento das suturas. Foi descolada a pele, em nível justa-aponeurótico, lateralmente à lin~a interglút~a. Após dissecção sob o músculo grande gluteo for~m I.mplantadas próteses com 220 a 240 ml segu~do a tecnlc~ de Robles. O implante de próteses proporcionou enchimento para o polo superior das nádegas, frequentemente atrofiado. RESULTADOS

Fig.1

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Fig.2 Foto 1 - Paciente pós-emagredimento de 54 kg em ano. Vista posterior pré e pós-operatória podendo-se observar a grande melhora na flacidez subglútea e no contorno dos flancos. A localização da cicatriz a esse nível mostrou-se melhor dissimulada.

Fig.3

do atrofia glútea , os Autores passaram a empregar a cirurgia concomitante : implante submuscular associado a suspensão glútea e, mesmo, em alguns casos, ainda a ressecção subglútea. As cirurgias foram realizadas sob anestesia peridural, sendo inicialmente feito o implante de prótese, através de incisão interglútea segundo a técnica preconizada por Robles mas deixando, na linha mediana, fuso de pele desepitelizado para ancoramento das suturas . A dissecção é feita com afastadores com iluminação por fibra-óptica. Preferiu-se as próteses redondas, de superfície lisa, com volume de 220 a 240 ml implantadas sob o músculo grande glúteo, em posição a mais alta possível, próximo à crista ilíaca. Logo após o implante das próteses e fechamento da musculatura, é feita a ressecção de segmento cutâneo em forma de asa de gaivota, na região supra-glútea. É feita, inicialmente, a incisão superior, sendo descolado o tecido subcutâneo na extensão de 10 em. Tracionando os retalhos em sentido cefálico, há ascensão da pele da nádega e é demarcada a pele a ser excisada. Após a ressecção o fechamento é realizado sob tensão moderada, com fios de náilon monofilamentar número 3-0 . A ressecção da porção cutânea abdominal foi realizada após o tratamentodorsal. O curativo é realizado com fita microporosa e é utilizada malha compressiva abrangendo o abdome e coxas durante 3 a 4 semanas. Não são utilizados drenos em todas as cirurgias. Todos os foram operados em regime ambulatorial, permanecendo na Clinica por aproximadamente oito horas após a cirurgia. Todas as pacientes tiveram evolução pós-operatória satisfatória. Houve pequeno sofrimento cutâneo nos bordos da incisão do implante glúteo em duas pacientes, havendo cicatrização espontânea. Não ocorreram deiscências, hematomas, seromas, infecção ou encapsulamento em quaisquer pacientes. Todas as pacientes se mostraram extremamente satisfeitas com o resultado obtido. CONCLusões

Fíg 4 Foto 2 - Mesma paciente em vista de perfil mostrando a melhora obtida no abdome e face lateral das coxas com a abdominoplastia circular.

orscussao Freqüentemente pacientes apresentam atrofia músculo-gordurosa, com achatamento da metade superior das nádegas, em que a inclusão de próteses glúteas proporcionará excelente resultado. Em pacientes que apresentaram emagrecimento ou em outros que, mesmo magras, são portadoras de excesso de pele, submetidos a implante glúteo não foi corrigida a flacidez subglútea, persistindo dobras subglúteas acentuadas. Nesses foi realizado - ou o "lifting" glúteo ou ressecção cutânea subglútea, obtendo-se excelentes resultados em todos os pacientes, apesar das cicatrizes resultantes. Baseados nessa observação e nos resultados, em pacientes candidatos a prótese glútea que apresentavam grande flacidez - ou - candidatos a suspensão das nádegas apresentanArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

Desde que dispondo-se de equipe entrosada e ágil, é possível a correção concomitante da flacidez de abdome, flancos e ptose e da atrofia da região glútea, isoladamente ou conjuntamente com outras ressecções cutânea como cruroplastias, obtendo excelente resultado em apenas uma oportunidade cirúrgica. Os recursos anestésicos, a qualidade das próteses disponíveis atualmente e os recursos de inserção glútea submuscular em muito colaboraram para a qualidade dos resultados. A incisão supraglútea mostrou-se bastante dissimulada desde que bem colocada, sendo muito menos visível do que as incisões mais altas, preconizadas correntemente para abdominoplastia circular ou as incisões cruzando a globosidade glútea. As lipoaspirações e ressecções subglúteas (muitas vezes unilaterais) demonstraram-se valiosas para obter a simetria das zonas operadas. REFERÊNCIAS BAROUD/ R Body con!oudng surgery.

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CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO CICATRICIAL NA ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGÊNITA Márcia Terres', Marcos Jaeger", Rodrigo Gravina Fadanelli", Michel Mendes", Ronaldo Webster*', Pedro Bins Ely"* Jorge Fonseca Ely***'

"'Mestrado "'*Professor

*specialista em Cirurgia Plástica pela SBCP. '*Residente em Cirurgia Plástica. pela UNIFESP- Escola Paulista de Medicina. Médico do Serviço de Cirurgia Plástica do CHSCPA. Professor adjunto da ULBRA. Titular do Serviço da Disciplina de Cirurgia Plástica da FFFCMPA-CHSCPA.

Trabalho produzido no serviço da Disciplina de Cirurgia Plástica da FFFCMPA- CHSCPA. Rodrigo Gravina Fadanelli-Rua Carlos Von Koseritz, 399/407. Porto Alegre-RS- CEP 90540-031. E-mail: rfadanelli@yahoo.com DESCRITORES Cirurgia Plástica, Ectrópio, Eritrodermia Ictiosiforme Congênita

INTRODUÇÃO As dermatoses ictiosiformes são doenças descamativas da pele transmitidas geneticamente, subdivididas em cinco tipos distintos, representados pela Ictiose Vulgar, Ictiose Recessiva Ligada ao X, Ictiose Bolhosa, Ictiose Lamelar e Eritrodermia Ictiosiforme Congênita, por seu modo de herança genética e por suas características clínicas e histológicas 1,32.4. A Eritrodermia Ictiosiforme Congênita apresenta-se como forma grave destas patologias, cujas manifestações clínicas são evidentes já ao nascimento, produzindo diversas alterações ao longo da vida, entre elas o ectrópio cicatrícial '-'. OBJETIVO Apresentamos caso de paciente portadora de Eritrodermia Ictiosiforme Congênita associado a ectrópio cicatricial, tratada em nosso serviço, discutindo aspectos relacionados à patologia e à intervenção terapêutica do Cirurgião Plástico.

conjuntiva bulbar e palpebral, lagoftalmo e epífora. Os movimentos extraoculares e pu pilares eram normais. A avaliação oftalmológica não evidenciou comprometimento da acuidade visual. Iniciamos o tratamento cirúrgico abordando primeiramenta o lado mais acometido, considerando que a paciente necessitaria de tarsorrafia temporaria, que diminuiria seu campo visual. Incisou-se o bordo ciliar em toda sua extensão, com ampla liberação e dissecção da pálpebra cicatricial, com formação de área cruenta coberta com enxerto de pele total retroauricular. Realizouse cantotomia lateral e confecção de fitas tarsais superiormente e inferiormente, fixadas ao periósteo orbitário lateral. Finalizou-se o procedimento com tarsorrafia medial e lateral, as quais permaneceram por oito meses. RESULTADO Atingiu-se com a cirurgia a correção do ectrópio (figura 3) com uma adequada oclusão ocular. DISCUSSÃO

MÉTODO G.T.A., 40 anos, sexo feminino, cor branca, encaminhada ao serviço por apresentar ectrópio bilateral com irritação corneana secundária à exposição. Apresentava, dentre um total de sete irmãos, três acometidos, bem como dois primos paternos e dois maternos. Realizava acompanhamento com a dermatologia desde os 7 anos de idade. Tratada previamente pelo serviço de oftalmologia, foi submetida, entre 1993 e 1995, a um total de quatro cirurgias, em todas realizados enxertos cutâneos, não incluindo tarsorrafia. Após nova recidiva, foi encaminhada ao serviço de cirurgia plástica, com queixas de olho seco, ardência e prurido ocular e fotofobia, bilateralmente. Ao exame, constatamos ectrópio bilateral severo (figuras 1 e 2), com exposição do fundo de saco conjuntival inferior, hiperemia conjuntival, redução do contato entre a Arquivos Catarinenses de MedicIna - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

A Eritrodermia Ictiosiforme Congênita é uma forma grave dentre as patologias cutâneas descamativas, de origem genética, com herança autossômica recessiva, manifestando-se desde o nascimento, quando o neonato encontra-se em um envoltório constritivo de aspecto plástico (bebê colodium), que se desprende em 10-14 dias. Neste momento são visualizados o eritema e a ictiose básicos. A descamação se segue ao longo da vida, sendo raras as remissões", O ectrópio associado, do tipo cicatricial, se deve à tensão exercida sobre as pálpebras, associada ao ressecamento e contração da pele da face, podendo resultar em conjuntivite crônica por exposição, ceratite e ulceração corneana'>. O tratamento clínico através de pomadas salicílicas e esteróides, colírios contendo metilcelulose, pomadas oftálmicas contendo ácido bórico, ar umidificado e agen185


tes emulsionantes em geral não substitui o tratamento cirúrgico do ectrópio, necessário para aliviar a slntomatoloqia", O auto enxerto de pele representa o tratamento padrão preconizado, conquanto haja sítio doador disponível. Opções como a pele do membro superior, inguinal, retroauricular, palpebral superior e mesmo do prepúcio do pênis são alternativas viáveis, considerando a escassez de zonas doadoras nestes pacientes 3.5. No ectrópio há preferência pelo enxerto de pele total, visto que há menor contração no pós-operatório. A enxertia deve ser realizada prevenindo lesões corneanas 3, razão pela qual o acompanhamento oftalmológico constante é necessário. A recorrência do ectrópio é freqüente, podendo requerer nova enxertia anos mais tarde", No caso em questão, além da enxertia cutânea, o reposicionamento do ligamento cantallateral e a tarsorrafia aliaram-se ao procedimento com intuito de prevenir a recorrência do ectrópio, objetivo atingido, estando a paciente no terceiro ano de acompanhamento ambulatorial pós operatório.

Fig. 2 Ectrópio cicatricial: pré-operatório.

CONCLUSÃO No manejo multidisciplinar do paciente com Eritrodermia Ictiosiforme Congênita o Cirurgião Plástico assume importante papel no tratamento do ectrópio associado, visando a preservação da acuidade visual através da adequada proteção do globo ocular. Com este intuito, mostra-se efetivo o enxerto cutâneo associado à tarsorrafia e ao reposicionamento das estruturas ligamentares palpebrais.

Fig. 3 Aspecto após seis meses da cirurgia, ainda com tarsorrafia.

REFERÊNCIAS 1) Adenis JP, Saint Blancat P- Cicatricial Ectropion and IchthyosisApropos of 4 Cases. J Fr Ophtalmol (France)-15:349-56, 1992. 2) Doss RP, Conn H, Tenzel OP- Cicatricial Ectropion in lamellar Ichthyosis. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery- 06:38-41, 1990. 3) Naney lB, King lE, Dale BA- Epidermal Growth Factor Receptors in Genetically Induced Hiperproliferative Skin Oisorders. Pediatric Oermatology-07:256-65, 1990. 4) Shwayder T. Ott F- Ali About Ichthyosis. Pediabic Clin North Am38:835-857, 1991. 5) Uthoff O, Gomey M, Teichmann C- Cicatricial Ectropion and Ichthyosis: a Novel Approach to Treatment- Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery- 10:92-95, 1994.

Fig. 1Ecfrópio cicafricia/ na Eritrodermia /ctiosiforme Congênita. 186

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento

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CÂNCER DE PELE EM PACIENTE TRANSPLANTADO RENAL* Vinicius Weissheimer Ribeiro", Adriano Lima e Silva" Michel Koury Mendes", Rodrigo Gravina Fadanelli** Ronaldo Webster*', Marcia torres: Pedro Bins Ely'*', Jorge Henrique Fonseca Ely'*'* 'Serviço da Disciplina de Cirurgia Plástica da FFFCMPA ( Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre) e Serviço de Cirurgia Plástica do CHSCPA (Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre) 'Residentes em Cirurgia Plástica pela FFFCMPA e CHSCPA "Mestrado pela UNlFESP- Escola Paulista de Medicina - Médico do serviço de Cirurgia plástica do CHSCPA - Professor Adjunto da ULBRA "'Professor Titular da disciplina de Cirorgia Plástica da FFFCMPA e CHSCPA Vinicius Weissheimer Ribeiro Rua Tauphick Saadi 188 apt 301, Bela Vista, Porto Alegre RS 90430-040 e-mail-vwribeiro@hotmail.com DESCRITORES Câncer, Pele, Transplante de Rim

,.

INTRODUÇÃO

como exemplos

A Santa Casa de Porto Alegre é um hospital de referência para transplantes, tendo realizado entre 1977 e 1999: 1.548 transplantes, sendo 1.027 transplantes renais, contando com uma grande população de pacientes transplantados em seguimento ambulatorial. Os pacientes submetidos a transplante renal ( PTR ), apresentam um maior índice de lesões de pele como: acne, hipertricose, micoses superficiais, doença por herpes vírus e neoplasias cutâneas, dependendo do período decorrido pós transplante renal, do grau de imunossupressão, da exposição solar e da exposição epidemiologica.1,2.4,5,7,8,9, 12.As neoplasias cutâneas estão presentes em 37% segundo o Registro dos Tumores Pós Transplantes do Cinccinati ( EUA) e 20% numa série de 523 pacientes no Cánada.? Foram encontrados baixos índices de câncer de pele em. populações dos EUA e Europa, entretanto em regiões tropicais e subtropicais estes índices estão substancialmente elevados, ressaltando que há uma reversão significativa no tipo histológico encontrado, onde na população geral há o predomínio do carcinoma basocelular ( CBC ) ao carcinoma espinocelular ( CEC ) de 5:1, proporção esta que nos transplantes renais está invertida.1.2.4,6,8,9,11

CASO

O objetivo deste trabalho é relatar casos de câncer de pele em PTR e propor um seguimento destes pacientes; permitindo diagnostico e tratamento precoces e orientações para fatores de risco.

MÉTODO Foram revisados artigos da literatura sobre o assunto, conjuntamente com análise de casos atendidos no serviço de Cirurgia Plástica da FFFCMPA entre 1995 a 1999.

1

Paciente U.R.L.v., 48 anos, branco, motorista, portador de doença policística autossômica dominante, sem história de neoplasia pré transplante renal. Foi submetido a transplante renal em 1992, usou esquema terapêutico tríplice: Azatioprina, Ciclosporina e Prednisona. Três anos após o transplante apresentou lesão em pálpebra inferior direita ( figura 1). Foi submetido a ressecção e reparação, apresentando boa evolução sem recidiva da lesão até o momento. O exame anátomo-patológico foi de CBC. CASO

2

Paciente C.F.S., 56 anos, agricultor. Com diagnóstico de glomerulonefrite proliferativa foi submetido a transplante renal em 1987 e fazia esquema terapêutico duplo com Azatioprinae Prednisona. Após 8 anos foi encaminhado ao Serviço de cirurgia Plástica por apresentar lesões sugestivas de câncer de pele em região frontal e mão direita (figura 2 ). Foi realizada exérese mais enxerto de pele. O exame anátomo-patológico foi de CEC. CASO

OBJETIVO

ilustrativos.

3

Paciente V.V.M.,56 anos, branco, fumante, agricultor quando jovem e serviços gerais quando mudou-se para centro urbano. Foi submetido a transplante renal em janeiro de 1990 e desde então vem fazendo uso de esquema tríplice Azatioprina, Ciclosporina e Prednisona. Em um ano desenvolveu lesões no nariz e nas mãos ( figura 3 e 4 ). Foi encaminhado ao Serviço de Cirurgia Plástica onde foi submetido a excisão e reparação das lesões. O exame anátomo-patológico foi de CEC, o pacinte seguiu.em acompanhamento no serviço onde se detectaram 3 novas lesões em 1999, sendo estas em tórax anterior, couro cabeludo e membro superior direito.

DISCUSSÃO RESULTADOS Apresentamos

a seguir

casos atendidos

no serviço,

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

Existe uma maior incidência de câncer de pele em PTR do que em relação a população geral. 1,2,4,5,7,8,9,12 , 187


sendo que a freqüência de tumores de pele nos PTR é 100 vezes maior que na população geral. A idade média dos PTR que apresentavam câncer de pele foi de 53 anos, menor que na população em geral onde a incidência é maior após a sexta década de vida.' O período decorrido pós transplante renal que estes pacientes apresentaram alguma neoplasia de pele foi de 2 a 5 anos 2.4e a incidência pode alcançar até 40% dos pacientes em 20 anos de seguimento 1.4.6,8,9. O uso de imunossupressores como Azatioprina e Ciclosporina parecem estar diretamente ligadas ao aparecimento precoce do câncer de pele em pacientes transplantados. 2,3,4,10,11 Outro aspecto que merece ser considerado é a proporção entre CBC e CEC em PTR. Na população em geral, o CBC é mais freqüente que o CEC numa proporção de 5: 1. Nos PTR é inversa a proporção que passa a ser de 4 CEC para 1 CBC.1,2,4,6,8,9,11 A exposição solar parece ser o principal fator desencadeante para aparecimento de câncer de pele. Por isso, a literatura refere que o índice de PTR com câncer de pele é maior em regiões de clima tropical ou subtropical do que na Europa."

LEGENDAS DAS FIGURAS

Fig. 1-Pré-operatório de lesão em pálpebra inferior direita

CONCLUSÃO Trabalhando num hospital referência para transplantes, o Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, atende um expressivo número de pacientes deste grupo, portadores de câncer de pele. Assim, consideramos de grande importância a vigilância das lesões cutâneas no grupo de pacientes transplantados renais, permitindo desta forma o diagnóstico e tratamento precoce de tumores cutâneos, enfatizando os fatores de risco para estas lesões.

Fig. 2 - Pré-operatório de lesão em região frontal

REFERÊNCIAS 1. Bavinck JNB, De Boer A, Vermer BJ et ai Sunlight, keratotic skin lesions and skin cancer in renal transplant recipents. Br J Oermatol 1993; 129:242-9 2. Bavinck JNB, Hardie OR, Green A et ai The risk of skin câncer in renal transplant recipents in Queensland, Australia. Transplatation 1996;61:715-21 3. Benalia H, Mouquet C, Luciani J et allncidence of cutaneus tumors in kidney transplant patients: a 20-year follow-up. Transplantation proceding 1995;60:183-9

Fig. 3 - Pré-operatório de lesão em mão d/relia

4. Birkeland AS, Storm HH, Lamm LU et aI. Cancer risk after renal transplatation in the nordic countries,1964-1986. Int J Câncer 1995;60: 183-90 5. Brenner and Rector's: The Kidney 5" ed 1996 6. Euvrad S,Kanitakis J,Pouteil-Noble C etal. Comparative epidemiologic study of premalignant and malignant epithelial cutaneus lesions developing after kidney and heart transplatation. J Am Acad Oermatol 1995;33:222-9 7. Ferrandíz C, Fuente MJ,Ribera M et aI. Epiderma dysplasia and neoplasia inkidney transplant recipents. J Am Acad Oermatol 1995;33:590-6 8. Glover MT, Nirajan N, Kwan JTC et aI. Non melanoma skin cancer in renal transplant recipents: the extent of the problem and strategy for manegemant. Br J Plastic Surgery 1994;47:86-9 9. Hartevelt MM, Bavinck JNB, Koote Amm et al.lncidence of skin cancer after renal transplatation inthe netherlands. Transplatation 1990;49:5069

Fig. 4 - Pré-operatório de lesão em ponta nasal

10. Hiesse c, Kriaa F, Rieu P et aI. Incidence and type of malignancies occuring after renal transplatation in conventionally and cyciosporinetreated recipents: analysis of a 20 years period in1600 patients. Transplantation procedings 1995;27:972-4 11. Leigh 1M & Glover MT, Cutaneous warts and tumours immunossupressed patients. J R Soe Med 1995;88:61-2 12. Walder BK, Robertson MR, Jeremy immunosuppression. Lancet 1971 ;2: 1282-3

188

O. Skin

cancer

in and Arquivos Catarinenses

de MediCina - Volume 29 - Suplemento

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MANEJO DO CÂNCER DE LÁBIO INFERIOR Michel Koury Mendes"', Rodrigo Gravina Fadanelli'" Ronaldo Webster"', Vinicius Weissheimer Ribeiro'" Adriano de Lima e Silva'" , Pedra Bins Ely", Jorge Fonseca Ely' -Professor titular do serviço de cirurgia Plástica da FFFCMPA/CHSCPA. **Mestrado pela UNlFESP - Escola Paulista de Medicina. Professor adjunto da ULBRA e médico do serviço de cirurgia plástica do CHSCPA. -** Médicos Residentes do Serviço da Disciplina de Cirurgia Plástica da FFFCMPA/CHSCPA. Michel Koury Mendes, rua Tauphick Saadi, 289 apartamento 301, Porto Alegre/RS. Email: koury@zaz.com.br DESCRITORES lábio, Neoplasia, Reconstrução

INTRODUÇÃO

o lábio inferior, em relação ao superior, é acometido mais freqüentemente pelos processos neoplásicos, sendo o carcinoma epidermóide o tipo histológico encontrado em 90% dos casos5.6.9. A etiologia está relacionada à exposição solar. Verifica-se o envolvimento sinérgico de fatores como o tabagismo, higiene oral precária, infecções virais, imunossupressão e imunodeficiências 5,6,7,9. Até 2% dos tumores do lábio envolvem a comissura, e esta, além de ser uma difícil área para a reconstrução, apresenta maior potencial para o desenvolvimento de metástases linfonodais 6.9. OBJETIVO Discutimos o carcinoma epidermóide do lábio inferior, considerando diagnóstico, tratamento e reparação. MÉTODO

DIAGNOSTICO

o diagnóstico é feito através da história clínica e do exame físico, associado ao exame anátomo-patológico das lesões. A neoplasia pode apresentar-se de três formas: ulcerativa, exofítica e verrucosa, sendo mais comum no sexo masculino. As metástases ocorrem principalmente nos linfonodos submandibulares, cervicais superficiais e profundos, pré- e pós-auriculares e supracJaviculares. Os diagnósticos diferenciais incluem algumas lesões préneoplásicas, como a leucopalsia e a eritroplasia, úlceras inflamatórias, estomatites e micoses 6. Os tumores podem variar de acordo com a sua diferenciação celular, de G1 (bem diferenciados) até G4 (anaplásicos), tendo os últimos maior índice de metástases linfonodais 6. CIRURGIA

ReCONSTRUTIVA

A dimensão do defeito produzido pela ressecção da neoplasia determina o tipo de técnica a ser utilizada 1.6.9. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento Of - 2000

Defeitos envolvendo menos de 30% do lábio inferior são passíveis de correção pelo afrontamento direto dos bordos, observando-se o correto alinhamento do vermelhão e sutura do músculo orbicular. Caso a incisão ultrapasse o sulco lábio-mentoniano, a utilização de uma plástica em z evita o desenvolvimento de cicatrizes retráteis 1.3,9. Para os defeitos entre 30-65%, a maioria das técnicas produzem resultados satisfatórios. A técnica de Abbé, com transferências de tecidos do lábio superior para o inferior, tendo como pedículo a artéria labial, preservando a comissura oral, geralmente é realizada em dois tempos cirúrgicos. Quando a rotação ocorre pela comissura, a técnica recebe o nome de Estlander", Outra opção disponível é o avançamento e rotação de retalhos de pele, musculatura orbicular e mucosa bucal descrito por Karapandzic', que mantém uma boa função e sensibilidade do lábio inferior, sendo empregada em reconstruções que apresentem comprometimento de 30-65% do mesmo. Também está indicada para reconstruções maiores que 65% do lábio, tendo como principal desvantagem a inevitável microstomia e a necessidade de extensa dissecção perioral', A operação de Webster-Bernard utiliza a ressecção de um trígono de compensação de espessura subtotal da região naso-geniana, podendo ser unilateral ou bilateral. Dispomos dessa engenhosa técnica para o tratamento de grandes defeitos do lábio inferior, maiores que 65%1,8. Neste contexto, citamos a técnica de Dieffenbach como alternativa para defeitos extensos desta reqlão-, Na tabela 1podemos observer a relação entre a dimensão do defeito e a indicação das técnicas de reconstrução labial. Fra

30 do Lábio Inferior 1/3 113a 213

Até

>213

Envolvida

Técnrca Em r ada Atrontamento direto Abbé, Webster unilateral, Kara andzic Webster, Kara andzic

Tabela 1. RESULTADOS As figuras 1 a 4 ilustram a seqüência operatória representativa da utilização da técnica de Webster para a reconstrução labial.

189


Figura 1:Pré-operatório evidenciando-se a lesão no lábio infenor (carcinoma epidermóide).

Figura 2: Trens-operetár/o após a ressecção da lesão neoplásíca, observa-se o defeito extenso no lábIo inferior.

Figura 3: Ressecção dos triângulos de compensação no sulco naso-geniano, com espessura subtotal.

ressecções econômicas''. O universo da reconstrução labial proporciona ao cirurgião plástico numerosas opções, e o principio cirúrgico fundamental deve ser o mais simples e menos traumático possível. A meta principal da reconstrução é a manutenção do esfíncter oral e da abertura suficiente da boca, mantendo adequada sensibilidade táctil e térmica 3.4.6.8.9 com resultado estético satisfatório. A anatomia do lábio superior apresenta estruturas centrais importantes bem definidas, como a crista filtral e a columela, impondo limitações aos procedimentos que utilizam esta zona doadora (cirurgia de Abbé). Porém, retalhos que utilizem as porções laterais do lábio superior são bem empregados, geralmente necessitando de dois tempos cirúrgicos e, eventualmente, um terceiro para uma melhor acomodação do verrnelhãot-". A microstomia, decorrente da utilização da técnica de Karapandzic, para reconstrução de grandes defeitos do lábio inferior, pode trazer importante incapacidade ao paciente, impedindo-o de utilizar próteses dentárias e, algumas vezes, até da utilização de talheres, prejudicandoo na alimentação. Alguns autores referem que, com o tempo e uso do lábio inferior no período pós-operatório, ocorre um alongamento dos mesmos, com aumento da abertura oral'. Muitas vezes, torna-se necessário um segundo tempo cirúrgico para o tratamento da microstomia, sendo realizada uma cornissuroplastla". O procedimento de Webster-Bernard8, freqüentem ente empregado em nosso serviço para médias e extensas reparações, proporciona a preservação dos sulcos e marcas naturais da face, bem como a sua função nervosa, motora e sensitiva. A excisão somente de pele e gordura subcutânea no triângulo de compensação evita as seqüelas funcionais causadas anteriormente pela técnica de Bernard-Bürow. É geralmente realizada em um único tempo cirúrgico 1.3.6.8.9. Acreditamos ser esta uma alternativa que atinge a maioria dos objetivos funcionais e estéticos almejados, podendo ser aplicada, uni ou bilateralmente, para reparação de médios a extensos defeitos desta região. Como vantagens adicionais, é tecnicamente exeqüível sem maiores dificuldades, em tempo cirúrgico relativamente curto. CONCLUSÃO Após adequado manejo oncológico, o defeito resultante do tratamento do câncer do lábio inferior deve levar à aplicação da técnica reparadora que melhor restabeleça funcional e esteticamente o indivíduo, com simplicidade de execução e respeito às estruturas anatômicas circunjacentes. REFERÊNCIAS

Figura 4: Pós-operatório imediato. DISCUSSÃO

o tratamento da neoplasia é o objetivo primordial, sendo a ressecção com margens de segurança, precedida de biópsia, executada tendo-se em mente que o melhor momento para a obtenção da cura é na primeira cirurgia, não devendo, portanto, ser desperdiçada com 190

1. Bayramiçli M., Numanoglu A. , Tezel E.: The Mental V-Y Island Advancement Flap in Funcional Lower Lip Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 100:1682, 1997 2. Daniele E, Roldolico V, Leonardi V, Tralongo V: Prognosis in Lower Lip Squamous Cell Carcinoma Assessment of Tumor Factors. Pathol, Res. Pract. 194:319, 1998. 3. Ely, J. H. F. Cirurgia Plástica-Segunda Ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1980, capo 22. 4. Karapandzic, M. Reconstruction of lip defectes by local arterial f1aps. Br. J. Plast. Surg. 27:93, 1974. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


5. Kurul S, Uzunismail A, Kizir A: Total Vermilionectomy: and Technique. Eur. J. Surg. Oncol. 21:201, 1995.

Indications

6. Luce E. A.: Reconstruction of the lower lip. Clin. Plast. Surg. 22:109, 1995. 7. Visscher JGAM, van der Waall, Etiology of Cancer of the Lip. Plast. Rec. Surg.27:199, 1998. 8. Webster, R.C., Coffey, R.J., and Kellcher, R.E. Total and partial recontruction of the lower lip. Plast. Reconstr. Surg. 25:360, 1960. 9. Zide B. M., Stile F. L.: Reconstructive of the Lips. Grabb and Smith's Plastic Surgery 5th Ed. Lippincott-Raven, 1997 .

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191


RECONSTRUÇÃO NASAL COM RETALHO FRONTAL EXPANDIDO Rodrigo Gravina Fadanelli*, Michel Mendes* Ronaldo Webster*, Adriano de Lima e Silva* Vinicius Ribeiro*, Márcia Terres* Pedro Bins Ely"··Jorge Fonseca Ely'" * Residente em Cirurgia Plástica. ** Mestrado pela UNIFESP- Escola Paulista de Medicina. Médico do Serviço de Cirurgia Plástica do CHSCPA. Professor adjunto da ULBRA. *** Professor Titular do Se/Viço da Disciplina de Cirurgia Plástica da FFFCMPA-CHSCPA.

Trabalho produzido no serviço da Disciplina de Cirurgia Plástica da FFFCMPA- CHSCPA Rua Carlos Von Koseritz, 399/407-Porto Alegre-RS-<rfadanelli@yahoo.com>.

DESCRITORES Nariz. Reconstrução, Expansão de tecido

INTRODUÇÃO

o nariz apresenta grande vulnerabilidade a agentes que podem acarretar alterações anatômicas, como traumatismos e neoplasias", As perdas teciduais que podem ocorrer trazem conseqüências funcionais e estéticas que imputam ao cirurgião plástico a responsabilidade de oferecer alternativas de reconstrução. O retalho frontal expandido é uma escolha que proporciona a obtenção de resultados morfo-funcionais adequados na configuração de um novo nariz ou na reparação de grandes defeitos aí localizados", com excelente oclusão da zona doadora, sendo utilizado em nosso serviço em tais situações. CONSIDERAÇOES

ANATOMlcAs

pele mesofrontal é suprida por ramos frontais, supraorbitários e supratrocleares da carótida interna. A porção lateral da pele frontal é suprida pela artéria temporal superficial e zigomático-orbitária, ramos da carótida externa. A expansão da área frontal mediana ou paramediana encorpora feixes neurovasculares supratrocleares localizados a meio caminho entre o canto interno do olho e borda da sobrancelha. Este feixe profundo torna-se plexo subdérmico nutrido r da pele adjacente, contribuindo com ramos para os músculos subjacentes (frontal, prócero e corrugador). Assim, é importante a manutenção do feixe nutridor nos diversos tempos cirúrqicos", ExPANSÃO

TECIDUAl

O diâmetro da base do expansor escolhido deve corresponder ao tamanho do defeito'", devendo, dentro das limitações da zona doadora, possuir o maior tamanho possfvel'". Após a inserção, a expansão inicia em uma a duas semanas, antes que haja formação de cápsula. O volume introduzido em cada sessão, realizada em intervalos de 4 dias a duas semanas, é determinado pela tolerância 192

tecidual (tensão e perfusão cutânea), e pela aceitação do paciente 12. As principais complicações consistem em dor durante a expansão, formação de seroma, alargamento da cicatriz, infecção, extrusão do expansor ou da válvula, necrose da pele sobre o conjunto e complicações iatrogênicas, como punção inadvertida do expansor. Em decorrência, pode ser indicada a retirada do irnplantev". Hematoma, combinado com o aumento da pressão, pode provocar a necrose do retalho". Dentre as alterações que ocorrem na pele e tecidos adjacentes incluem-se o espessamento transitório do estrato espinhoso da epiderme e adelgaçamento da derme. As alterações nos anexos e apêndices cutâneos mostraram-se reversíveis2•3,8,1o.12. Há atrofia da hipoderme, e a musculatura pode ser afetada. A viabilidade do retalho é aumentada comparavelmente aos retalhos autonomizados. OBJETIVO Apresentamos a rotina de utilização do retalho frontal expandido em nosso serviço, com intuito de efetuar extensas reparações nasais. MÉTODO Exemplificamos a técnica através da apresentação de cinco casos operados nos anos de 1998 e 1999, cujos dados estão disponíveis na tabela 1. Paciente 1 2 3 4 5

Idade 46 67 52 41 52

Sexo Masc Fem Fem

Masc Masc

Origem do Defeito Trauma Neoplasia(HFM) Neoplasia(CBC) Neoplasia(CBC) Neoplasia(CBC)

Tabela 1- Pacientes submetidos à reconstrução nasal com retalho frontal expandido. HFM=Histiocitoma fibroso maligno. CBC=Carcinoma basocelular. RESULTADOS Arquivos Catarinenses

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As figuras 1 a 4 ilustram o defeito e o resultado final obtido na paciente 2.

Fig. 1: Defeito-vista fronta/(expansor posicionado)

Fig. 2: De/e/to- perfrl.

lados da mucosa do septo, protegendo osso e cartilagem, são fundamentais, inclusive em casos de origem traumática. Inicia-se a reconstrução inserindo-se o expansor na região frontal, no espaço subgaleal. Utilizamos o modelo retangular com sistema valvular remoto, posicionado em loja distante, no couro cabeludo. O plano subgaleal apresenta rápida e segura dissecção, com mínimo sangramento, além da proteção dos vasos nutridores do retalh011.12• Em duas semanas iniciam-se as expansões, executadas semanalmente, até que haja tecido suficiente para a cobertura do defeito com adequado afrontamento da zona doadora. Deve-se levar em conta o fenômeno da retração, imediata e tardia, que pode dificultar o fechamento imediato e/ou produzir alargamento das cicatrizes e deformação do retalho. A medida do arco da cúpula da pele expandida deve exceder 2,5 a 3 vezes a largura do defeito". Para a confecção do forro nasal, sem o qual ocorreria retração e colabamento das estruturas, recorremos a retalhos de vizinhança. Retalhos nasogenianos, transpostos em folha de livro, são uma das opções. A enxertia cutânea é também alternativa viável. Geralmente após um mês do procedimento já ocorreu a integração do retalho à zona receptora, sendo então realizada secção do pedículo. Neste momento, refinamentos adicionais são executados. Nos casos descritos, não nos deparamos com complicações significativas que motivassem a retirada do expansor. É fundamental a completa explicação do processo ao paciente, desde o fato de portar uma deformidade momentânea que motivará perplexidade e questionamento pelos que o cercam, até a necessidade de freqüentes deslocamentos ao consultório para as sessões de expansão? CONCLUSÃO

Fig. 3: Pós operatório:semi-perfi/ direito.

A utilização do retalho frontal expandido para a reconstrução do nariz apresentou-se como procedimento seguro e que proporcionou bons resultados funcionais e estéticos. O aumento da viabilidade do retalho, comparável à autonomização, o adelgaçamento do mesmo e a possibilidade de adequada oclusão da zona doadora mostraram-se contribuições valiosas proporcionadas pela expansão tecidual prévia. REFERÊNCIAS 1. Adamson JE- Nasal Reconstruction with the Expanded Forehead Flap. Plast. Rec. Surg., 81(1):12, 1988.

Fig. 4: Pás-operatono.pertã esquerdo. DISCUSSÃO É essencial a obtenção do controle da doença subjacente. O melhor momento para a obtenção da cura é na primeira cirurgia, não devendo ser desperdiçada com ressecções econômicas". A sutura da pele à mucosa, sobre o segmento ósseo residual, e a sutura de ambos os Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

2. Anger J, Gemperli R, Almeida 0- Expansores Teciduais in Cardim VLN, Marques A, Morais-Besteiro J- Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica-Regional São Paulo:Cirurgia Plástica. Ed. Atheneu, 1995. 3. Austad EO-TIssue Expansion: Oividend of Loan- Plast. Rec. Surg., 81(1):12,1988. 4. Barton FE, Rohrich RJ,- Nasal Reconstruction- in Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM- Grabb and Smith's Plastic Surgery- Lippincott-Raven, fifth ed. ,520-21,1997. 5. Cherry GW, Austad EO, Pasky KA, McClatchey k, Rohrich R-Increased Survival and Vascularity of Random Pattem Flaps Elevated in Controlled Expanded Skin. Plast. Rec. Surg. 72:680-685, 1983. 6. Ely JF-Cirurgia Plástica-Segunda

Ed.- Guanabara Koogan,1980.

193


7. Ely JF, Ely PB- Pré e Pós Operatório em Cirurgia Plástica- in PitrezPré e Pós Operatório Em Cirurgia Geral e Especializada- primeira edição- ARTMED- Porto Alegre, 1999. 8. Johnston, PE, Kemahan DA- Dermal and epidermal Response to Soft Tissue Expansion in Pig. Pias!. Rec. Surg., 81(3): 390-395, 1988. 9. Manders EK, Schenden, MJ, Furrey, J A , Hetzler, PT, Davis, TS, Graham, WP III-Soft Tissue Expansion: Concepts and Complications. Pias!. Rec. Surg., 74(4)493,1984. 10. Pasyk KA, Argenta LC- Quantitative Analysys of the Thickness of Human Skin and Subcutaneous Tissue Following Controled Expansion with a Silicone Implan!. Pias!. Rec. Surg., 81(4):516-523, 1988. 11. Radovan C- Tissue Expansion in Soft Tissue Reconstruction. Pias!. Rec. Surg., 74(4):482,1984. 12. Sasaki, GH- Tissue Expansion Aesthetic Surgery: Mosby, 1998.

in Sasaki-

Reconstructive

and

13. Silva ACM, Barcellos CHB, Ely PB- Complicações Com o Uso de Expansores Teciduais. Arquivos Catarinenses de Medicina- voI.22-suplemento 1- pág.64-65-1994.

194

Arquivos Catarínenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000


FISSURA LABIOPALATINA EM PACIENTE ADULTO RELATO DE CASO Rodrigo Gravina Fadanelli", Ronaldo Webster' Michel Mendes', Márcia Terres" Cristiane Barcellos···. Jorge Henrique Fonseca Ely •• •• • Residente do Serviço da Disciplina de Cirurgia Plástica da FFFCMPA·CHSCPA . •• Médica Especialista em Cirurgia Plástica . ••• Médica do Serviço de Cirurgia Plástica do CHSCPA. Especialista em Cirurgia Plástica . •••• Professor Titular do Serviço da Disciplina de Cirurgia Plástica da FFFCMPA·CHSCPA. Trabalho produzido no Serviço da Disciplina de Cirurgia Plástica da FFFCMPA· CHSCPA. Rua Carlos Von Koseritz. 399/407· Porto Alegre·RS·

rfadanelli@yahoo.com.

DESCRITORES Fissura. Adulto. Cirurgia

INTRODUÇÃO As fissuras labiopalatinas são anomalias congênitas da face presentes em 1/1000 a 1/1500 nascimentos, cuja etiologia é relacionada a fatores genéticos e ambientais hoje reconhecidos, capazes de interferir no desenvolvimento embriológico humano'. O tratamento cirúrgico precoce, instituído como regra3•6•7, procura minimizar as alterações morfo-funcionais e psicossociais às quais estes pacientes encontram-se submetidos. Assim, pouco freqüentemente nos deparamos com indivíduos com tão evidente patologia que não foram submetidos a tratamento. OBJETIVO É apresentado caso de paciente com fissura labiopalatina não submetida a tratamento até a idade de 45 anos, tratado em nosso serviço. CONSIOERAÇOES

BAslCAS

O desenvolvimento facial, atingindo as feições encontradas no indivíduo adulto, inicia-se em torno da quarta semana de vida embrionária, estendendo-se até o período compreendido entre a oitava e décima semana", e é determinado pelo desenvolvimento e fusão das cinco proeminências faciais (mandibulares e maxilares, pares, originadas do primeiro arco branquial, e proeminência frontonasal, estrutura não derivada dos arcos branquiais)'. Tal processo de proliferação se mantém pela interação epitélio-mesênquirna". Tendo como referência o forame incisivo, ponto de início da fusão dos processos embriológicos que formam o pálato anterior e posterior, Spina? classifica as fissuras em três grupos: pré-forame incisivo, as quais podem ser uni ou bilaterais, totais ou parciais; trans-forame incisivo, uni ou bilateral, com subseqüente acometimento tanto do pálato anterior como do posterior, e pós-forame incisivo, estas últimas exclusivamente palatinas, podendo apresenArquivos Catatinenses de Medicina·

Volume 29· Suplemento 01 . 2000

tar-se, na forma incompleta, como fenda somente do pálato mole. Na etiologia das fissuras estão envolvidos múltiplos fatores, relacionados à herança genética, podendo ser manifestação de diversas síndromes hereditárias, bem como causas ambientais. Alterações anatômicas uterinas, tabagismo (hipóxia), hipotiroidismo, toxoplasmose, uso de anticonvulsivantes, vitamina A ou corticoesteróides são exemplos destes últimos'. A associação entre fissura labial e palatina ocorre em aproximadamente 45% dos casos. Fissura labial isolada ocorre em cerca de 25% das vezes, e fissura palatina isolada nos 30% restantes', Preconiza-se o tratamento precoce, iniciado no primeiro ano de vida, multidisciplinar, para que sejam atingidos os melhores resultados funcionais e estéticos. Assim, o momento da intervenção terapêutica assume fundamental importância no grau de comprometimento funcional que o indivíduo apresentará na idade adulta, considerando padrões de fala, mastigação, deglutição, respiração e desenvolvimento estrutural da face como um todo, bem como os aspectos psicossociais envolvidos 3,6. RESULTADOS Paciente J.J.M.S., 45 anos, sexo masculino, cor branca, casado, bancário, natural e procedente de CanoasRS, com 06 filhos (não acometidos), não apresentando história familiar de fissuras, apresentou-se ao ambulatório de nosso serviço em dezembro de 1997, portando fissura labiopalatina bilateral completa transforame incisivo, nunca operado. Executamos o reparo em três tempos cirúrgicos, primeiramente realizando o fechamento labial e do pálato anterior à esquerda. Seis meses após, procedemos ao reparo do lábio e pálato anterior à direita. Transcorridos nove meses do último procedimento, realizamos o reparo do pálato posterior, associando faringoplastia. O aspecto pré-operatório pode ser visualizado nas figuras 1 e 2. As figuras 3 e 4 correspondem ao resultado obtido após o tratamento cirúrgico. . 195


Figura 1:Aspecto pré-operatório- vista fronta!

nheira. Embora portando malformação facial evidente, capaz de interferir no aspecto social e pessoal, aparentemente houve adaptação psicossocial eficaz, com desenvolvimento de vida profissional e afetiva. Conforme relatado em abordagens prévias do terna", a adaptação social destes indivíduos é muitas vezes melhor do que a esperada, havendo equilíbrio emocional capaz de permitir um bom relacionamento com o grupo, inclusive casandose e gerando filhos. Tecnicamente a realização do procedimento não apresentou grau de dificuldade além do habitual. Evidentemente, encontraram-se estruturas com importante afastamento, proporcionalmente compensado pela quantidade de tecidos adjacentes disponíveis para a execução das técnicas. Conscientes das limitações da instituição do tratamento em fase tão tardia, constatamos que o estabelecimento de relações anatõmicas próximas ao normal mostrou-se importante para a melhoria da qualidade de vida do paciente, com aprimoramento da deglutição e competência esfincteriana oral, além do importante aspecto psicossocial, proporcionando evidente aumento da autoestima. Como esperado, a hipernasalidade característica da voz destes indivíduos sofreu pouca alteração com a cirurgia. CONCLUSÃO

Figura 2: Aspecto pré-operatório- vista m/er/or

Cada vez mais raros, pacientes adultos portadores de fissuras labiopalatinas ainda apresentam-se ao cirurgião. O tratamento destes pacientes, embora com objetivos diferentes do instituído na idade considerada ideal, proporciona, como demonstra o caso em questão, melhora significativa na qualidade de vida do indivíduo, tanto no aspecto psicossocial quanto funcional.

..•

REFERÊNCIAS 1. Barbosa Neto JG- Genética das Fissuras Labiopalatinas- in Carreirão S., Lessa S., Zanini S. Tratamento das Fissuras Labiopalatinas. Segunda Edição-Revinter- 1996. 2. Baroudi R- Emortoloqía da Face- in Carreirão S., Lessa S., Zanini S.Tratamento das FlssurasLabiopalatinas. Segunda Edição-Revinter1996. .

Flgu{a J: Resultado pós-operatório- vista fronta!

3. Ely JF- Defeitos Congênitos da Boca, in Ely- Cirurgia Plástica- Segunda edição- Guanabara-Koogan, 1980. 4. Gosain AK, Mooié OF- Embryology of the Head and Neck- in S.J.Aston, R.W.Beasley and C.H.M.Thome- Grabb and Smith's Plastic Surgery, fifth edition- Lippincott-Raven Publishers, 1997. 5. Johnston MC, Bronsky PT, Millicovsky G- Embryogenesys of Cleft Lip and Palate- in McCarty JG- Plastic Surgery, vol. 4, chapter 48- W.B. Saunders Company, 1990. 6. Jorge D- Fissuras Palatinas- in Cardim VLN, Marques A, MoraisBesteiro J- Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Estética e Reconstrutiva-Regional São Paulo: Cirurgia Plástica. Ed. Atheneu, 1995. 7. Modolin M, Kamakura L, Cerqueira E- Classificação, Etiologia, Patogenia e Incidência das Fissuras Labiopalatinas- in Carreirão S., Lessa S., Zanini S.-Tratamento das Fissuras Labiopalatinas. Segunda Edição-Revinter- 1996.

FIgura 4: Resultado pós-operatório- vista inferior.

8. Pitanguy I, Franco T- Nonoperated Facial Fissures in Adults. Plast. Rec. Surg.39(6):569-577, 1967.

DISCUSSÃO

9. Spina, v.- A Proposed Modification for the Classification and Cleft Palate. Cleft Palate. J., 10:251, 1973

Rotineiramente tratados nos primeiros anos de vida, os pacientes portadores de fissuras labiopalatinas raramente atingem a idade adulta sem que nenhum tipo de tratamento cirúrgico tenha sido executado. Apesar de habitar populosa zona urbana, com estrutura capaz de fornecer manejo da patologia, o paciente em questão viveu grande parte da vida sem demonstrar interesse no tratamento, somente instituído após sugestão da compa196

Arquivos Catarinenses

de Medicina - Volume 29 - Suplemento

of Cleft lip

01 - 2000


MÚSCULO ESQUELÉTICO ISQUÊMICO: ALTERAÇÕES ENZIMÁTICAS DA TRANSAMINASE GLUTÂMICO OXALOACÉTICA - ESTUDO EM RATOS* Ronaldo Scholze Webster****, Michel Koury Mendes****, Rodrigo Gravina Fadanelli****, Vinicius Weissheimer Ribeiro**** Adriano de Lima e Silva****, Marcia Terres*****, Pedro Bins Ely***, Jorge Henrique Fonseca Ely** 'Trabalho realizado pelo Serviço de Cirurgia Plástica da Complexo Hospitalar Santa Casa de Podo Alegre (CHSCPA) e Disciplina de Cirurgia Plástica da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA). Fundação de Amparo á Pesquisa do Rio Grande do Sul - FAPERGS •• Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da FFFCMPA. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da FFFCMPA . ••• Mestrado pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina- Professor Adjunto da ULBRA, Medico do Serviço de Cirurgia plástica do CHSCPA. ····Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica CHSCPA- FFFCMPA . ••••• Especialista em Cirurgia Plástica pela SBPC-MEC R Antão de Farias 99/402 - Bairro Bom Fim - Porto Alegre - RS - CEP 90035-210 DESCRITORES Isquemia, Músculo, Microcirurgia

INTRODUÇÃO

o músculo esquelético é um tecido vulnerável à anóxia 1,e as complicações metabólicas decorrentes da isquemia muscular são de alterações na permeabilidade das membranas, com a liberação de substâncias potencialmente danosas ao organismo. Através de técnica microcirurgica experirnental-v=" e protocolos de pesquisa animal 7,17utilizaram-se dosagens enzimáticas, como parâmetro para avaliação de lesão isquêmica em tecido muscular-S·9.10.11.12.13,14.15.16

CONCLUSÃO Em isquemia a houve um aumento significativo da TGO a partir de 4 horas, mostrando-se útil na avaliação de isquemia muscular em ratos. REFERÊNCIAS

OBJETIVOS Estudar o comportamento de enzimas que demonstram dano muscular (transglutâmico oxaloacético - TGO) , presentes na circulação sistêmica de ratos submetidos à isquemia do membro inferior por diferentes períodos (O, 2,4 e 6 horas). MÉTODO Vinte e oito ratos Wistar (250-350g) foram distribuidos em 4 grupos de 7 animais: grupo 1: controle (abordagem da região inguinal e dissecção dos vasos femorais; grupos 2,34: ligadura da artéria femoral superficial por 2, 4 e 6 horas respectivamente. Todos os animais foram submetidos à anestesia geral com solução de Ketarnina" /Xilazina" (90mg/Kg+10mg/kg) por via intraperitonial. Foi coletado sangue do plexo retrocular para análise laboratorial das enzimas. Para análise estatística utilizou-se o método de ANOVA, seguido do teste t de Bonferroni (p<0,05). RESULTADOS Os valores obtidos (média+desvio-padrão) para TGO , em mg/dl conforme a tabela foram: lABELA I: Variação dos valores de TGO em mg/dl conforme o grupo analisado. GRUPO I

GRUPon

GRUPOm

MEDIA IDESVIO

MEDIA I DESVIO

MEDIA

I

18,00

59,71

88,28

1",17

15,65

cular; GRUPO 111: 4h de Isquemia Muscular; GRUPO IV: 6h de Isquemia Muscular. Os níveis de TGO foram significativamente superiores nos grupos 3 e 4 quando comparados ao controle.

128,91

GRUPO IV DESVIO

MEDIA

I

108.71

167,82

DESVIO

GRUPOI:Controle ;GRUPO li: 2h de Isquemia MusArquivos Catarínenses de Medicina - Volume 29 - Suplemento 01 - 2000

1. Bonamigo,T-P et all-Angiologia e Cirurgia Vascular Guia Prático-30° congresso de Angiologia e Cirurgia Vascular. 2. Ely JF (ED) .Fundamentos em rnicrocinnqia. Cirurgia Plástica. 2" ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 1980. 3. Mélega JM, Zanini AS, Psillakis JM (EDS). 2nd ed. Cirurgia Plástica Reparadora e Estética. Rio de Janeiro. Medsi Editora Médica e Científica LIda. 1992. 4. Aston SJ, Beasley RW, Thome CHM (EDS). Plastic Surgery. 5th ed. Phifadelphia. Lippincott-Raven Publishers. 1997-3. 5. Rocha JR (ED). Manual de Microcirurgia Experimental. Ed. Do Serviço de Microcirurgia Reconstrutiva do HSE. 6. Cardim VLN, Marques A, Moraes-Besteiro J(EDS). Cirurgia Plástica. São Paulo, Atheneu, 1996. 7. Waynforth,H.B., Flacknell,P.A.-Experimental in Rat. Academic Press-1992.San Diego.

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8. Egginton, S.; Hudfiká, - The effect of torbafifine on enzime activities in fast and slow muscles with limited blood suply.Comp Biomchem Physiol c, 1991, 99:1-2, 163-8. 9. Afiev,G.; Cirillo,R; Salvatico,E . ; Parro,M.; Prosdocimi ,M.- Changes in vessel ultrastructure during ischemia reperfusion of Rabbit Hindlimb: implications for terapeutic intervention. Microvascular res,1993 jul,46: 1,65-76 10. Hickey, M.J.; Knight, KR; Lepore, DA; Hurley,JV; Morrison, WAInffuence of post ischemic administration of oxiradical antagonists on ischemic injury to rabbit skeletal muscfe. Microsurgery, 1996,17:9,51723 11. Smeets,H.J.; Camps,J.; Van Miligen de Wit, A. W; Kievit,J.; Van BoCkel,J. H.; Hermans, J.;Berger.H.M.- Eur J Vasc Endovasc Surq., 1995 Feb,9:2,162-9 12. Seyama ,A. - The role of oxigen -derived free radicaIs and the effect of free radical scavengers on skeletal muscle ischemia /reperfusion injury- Surg Today, 1993, 2