Protocolo terapêutico de laserterapia para tratamento de lesões mamilares

PROTOCOLO TERAPÊUTICO DE LASERTERAPIA PARA TRATAMENTO DE LESÕES MAMILARES

Autora: Ana Sibila Dallabona

Esse protocolo é o resultado de uma pesquisa intitulada “Construção de um protocolo terapêutico de Laserterapia para tratamento de lesões mamilares em lactantes”, sob orientação da Profª. Drª. Luciane Najar

Smeha, no Mestrado em Saúde Materno Infantil da Universidade Franciscana. Santa Maria/RS.

CRITÉRIOS GERAIS

Padronização das ações quanto a utilização de laserterapia de baixa intensidade, para estimular a cicatrização de feridas, alívio da dor e redução de processos inflamatórios em traumas mamilares.

Os traumas mamilares são o principal motivo para o desmame precoce. O trauma é uma fissura (grande, média e pequena), erosão, dilaceração e escoriação (VINHA, 1994). A laserterapia de baixa intensidade juntamente com a consultoria em aleitamento materno pode ser eficaz para o tratamento e alívio da dor.

A realização de laserterapia de baixa intensidade pelos enfermeiros em lesões mamilares deverá ser feita exclusivamente por profissional enfermeiro, em conformidade ao Parecer da Câmara Técnica

n° 13/2018/CTLN/COFEN, desde que o Enfermeiro possua conhecimento técnico-científico, recomendando ainda a observância de Pós-Graduação em Enfermagem Dermatológica ou habitação que o valha (ANDRADE; CLARK; FERREIRA, 2014).

A técnica de laserterapia vem sendo amplamente utilizada nas condições de processos cicatriciais, visando obter cicatrização tecidual mais rápida. Seu êxito é sugerido às particularidades de respostas induzidas aos tecidos, como diminuição do processo inflamatório, redução de edema, aumento da fagocitose, da síntese de colágeno e da epitelização. A fotobiomodulação com laser tem sido cada vez mais utilizada com a finalidade de melhorar a qualidade da cicatrização.

INDICAÇÕES

INDICAÇÕES

Os efeitos terapêuticos do laser sobre os diferentes tipos biológicos são amplos e, entre eles, destacam-se:

a) efeitos trófico-regenerativos;

b) anti-inflamatórios e

analgésicos;

c) regeneração tissular, aceleração da cicatrização em pós-operatórios;

d) biomodulação celular;

e) diminuição do edema, hematoma e escaras;

f) prevenção na formação de edemas.

ANAMNESE

A enfermeira realiza a coleta de dados da lactante para identificar informações demográficas por meio de entrevista e detalhes obstétricos e de nascimento para completar o questionário de base.

Características maternas:

a) idade;

b) escolaridade (em anos de estudo);

c) cor da pele (em branca e parda/negra, segundo autodenominação);

d) situação conjugal;

e) primiparidade;

f) sexo do recém-nascido;

g) idade gestacional;

h) peso ao nascer;

i) tipo de parto atual;

j) número de dias pós-parto.

A enfermeira deverá avaliar as mamas das lactantes:

a) condições das mamas e dos mamilos;

b) tipos de mamilos [em mamilos normais ou protrusos (são aqueles que facilmente se sobrepõem em relação à aréola, ao estímulo do frio e relações íntimas, e que não apresentam problemas para a amamentação), mamilos semi-protrusos (esse tipo de mamilo não se sobressai e fica praticamente na mesma linha da aréola. No entanto, quando são estimulados, apresentam a mesma projeção dos mamilos normais ou protrusos), mamilos planos ou rasos (mamilos que não se sobrepõem em relação à aréola, ficando na mesma altura, como uma

superfície plana, ou seja, o bico do peito não fica para dentro e nem para fora); mamilos invertidos (se localiza totalmente para dentro da mama, se assemelhando ao umbigo e, na grande maioria das vezes, a mulher já nasce com essa condição. Mesmo com uma estimulação mais intensa, esse tipo de mamilo permanece retraído), unilateral invertido (ocorre quando uma das mamas têm um mamilo para dentro e a outra não)];

c) pele do mamilo – cor da aréola: pigmentação mamilar [em normal (coloração homogênea em todo o mamilo) e despigmentação parcial ou total (alteração da coloração do mamilo em relação à aréola)];

d) localização e danos de cada mamilo;

e) preparo dos mamilos durante a gestação [em sim/não] e adequado (uso do sol) /inadequado (uso de cremes e buchas);

f) condições das mamas após o parto (se flácidas, amolecidas; túrgidas (cheias e endurecidas) e/ ou ingurgitadas(presença de dor) (CAMPOS et al., 2018).

g) túrgidas (cheias e endurecidas) e ingurgitadas (presença de dor) (CAMPOS et al., 2018).

Além disso, deve-se avaliar a medida da dor mamilar da mulher após a amamentação por meio da escala de dor. Utilizamos a Escala Visual Analógica (VAS) em uma escala de 0 a 10, que retrata a intensidade da dor gerada pelas fissuras. As mulheres marcarão a intensidade da dor em uma linha de 10 cm, que indicará 0 (sem dor) no lado esquerdo e 10 (pior dor imaginável) no lado direito, durante a amamentação na mama com lesão mamilar.

CUIDADO PADRÃO

Todas as lactantes deverão receber informações sobre cuidados com as mamas e pega/posicionamento

da criança de acordo com o protocolo da Sociedade Brasileira de Pediatria (2020), após avaliação.

A lactante será orientada a não usar cremes, sabonetes ou qualquer tipo de pomada nos mamilos, usar sutiãs com alças largas e firmes para sustentar as mamas, manter-se em posição confortável durante a amamentação com o corpo da criança totalmente voltado para a mãe (CAMPOS et al., 2018).

A higienização dos mamilos será feita pela própria lactante, com água e sabão neutro, a fim de eliminar oleosidade superficial da qual poderia gerar aumento da reflexão, e consequente perda de energia (ATALAIA-SILVA et al., 2022).

Nos casos de fissura mamilar com candidíase, será

Fonte: Ministério da Saúde

CUIDADO PADRÃO

realizada a aplicação de azul de metileno (0,01% ou 0,005%), com espera de 05 a 10 minutos, considerado o tempo de pré-irradiação. O azul de metileno pode ser ativado por luz e produzir efeito antimicrobiano contra vários tipos de microrganismos. Isoladamente, a luz ou substâncias fotossensibilizadoras não produzem efeito (SENA, 2013).

O azul de metileno é uma tintura que seja desenvolvida primeiramente para manchar e neutralizar determinados micróbios. Era igualmente uma das primeiras medicamentações quimioterapêuticas testadas nos seres humanos, onde foi usado para tratar a malária, em 1891. O azul de metileno é um corante orgânico redox com usos clínicos aplicáveis à sala de cirurgia e ambientes de terapia intensiva (GALVAN et al., 2021).

O azul de metileno (MB) é uma droga sintética aces-

sível que apresenta baixa toxicidade e vem sendo utilizada em diversas áreas da saúde devido à sua eficácia. O azul de metileno, em associação com a luz é capaz de levar a necrose celular e morte microbiana, principalmente pela formação de radicais livres (GALVAN et al., 2021).

O tratamento inicialmente é local, com nistatina, clotrimazol, miconazol ou cetoconazol tópicos por duas semanas. As mulheres podem aplicar o creme após cada mamada e ele não precisa ser removido antes da próxima mamada. Um grande número de espécies de cândida é resistente à nistatina. Violeta de genciana a 0,5% a 1,0% pode ser usada nos mamilos/aréolas e na boca da criança uma vez por dia por três a cinco dias. Se o tratamento tópico não for eficaz, recomenda-se cetoconazol 200 mg/dia, por 10 a 20 dias. Fonte: Cadernos de Atenção básica, n. 23

INTERVENÇÃO

Tanto as lactantes quanto o profissional de saúde utilizarão equipamentos de proteção individual (EPI): touca; óculos de proteção à laser (fornecida pelo fabricante do aparelho, com coloração e densidade óptica para utilização do profissional e do paciente durante a aplicação), máscara e luvas cirúrgicas durante o tratamento.

A utilização do laser deve seguir as normas de biossegurança da Associação Brasileira de Normas Técnicas (2014), que indica

a utilização de óculos de proteção durante o procedimento tanto para a lactante como para o profissional, mesmo assim, não se deve direcionar o feixe do laser aos olhos diretamente, além do uso de outros equipamentos de segurança, se necessário (SCHMIDT; PEREIRA, 2016). O equipamento deverá ser protegido com filme plástico de PVC (Bompack, Embrast, Itajaí, Santa Catarina, Brasil) e limpos com álcool etílico hidratado 70% após cada uso.

As sessões serão realizadas 3 vezes por semana em dias alternados durante 6 semanas consecutivas, totalizando 18 sessões.

APLICAÇÃO DO LASER NOS MAMILOS

A lactante deverá estar na posição sentada na poltrona. Posteriormente,

será realizada a aplicação do laser de infravermelho marca Laser Duo:

Fluência: 10 a 25 J/cm2

Energia: 1 a 4 J

Comprimento de onda: 660 a 860 nm

Potência: 100mW

Modo de emissão: Pulsado

Frequência: 100 Hz

Aplicado pela enfermeira por 1 minuto em cada quadrante do mamilo lesionado, o tempo será monitorado através de um cronômetro do aparelho celular.

A caneta do laser não deverá tocar a pele da puérpera, e posicionada de forma perpendicular à fissura e a uma distância de 1 cm.

O comprimento de onda

deve ser adequado para o tipo de tratamento. No caso lesões mamilares mais profundas é indicado utilizar as ondas de emissão infravermelhas que tem a capacidade de penetrar mais na pele (λ = 830 nm a 860 nm). Nas patologias mais superficiais utilizar as ondas de emissão vermelha (λ = 630 nm a 690 nm). A cor da pele também exerce uma importante influência sobre a penetração do laser. Uma grande variação na profundidade de penetração de lasers em todos os tipos de pele foi encontrada. A transmissão do laser sobre a epiderme e derme ocorreu nos diferentes tipos de pele e a dose de transmissão mudou sig-

nificativamente com as profundidades da pele, sendo que à medida que a pele escureceu a penetração diminuiu. A conclusão foi que a profundidade de penetração do laser visível para a pele humana é altamente dependente do comprimento de onda e cor da pele.

Hamad et al. (2010) demonstraram que a absorção de energia por unidade de volume para a pele escura era de 2,39 vezes maior do que a da pele clara, devido a maior concentração do cromóforo melanina nesta última. O aumento na potência do laser resulta em maior absorção na epiderme e redução no tempo de exposição.

AVALIAÇÃO

Após o tratamento, a enfermeira coletará dados por meio da observação de um episódio de amamentação e perguntarão novamente sobre a dor às 6 e 24h após a sessão com laser. Ao término de cada sessão, a enfermeira aplicará na lactante Escala Visual Analógica (EVA) para dor, com o objetivo de avaliar a intensidade da dor. Trata-se de uma linha com as extremidades numeradas de 0-10. Em uma extremi-

dade da linha é marcada Zero “nenhuma dor” e na outras Dez representa “pior dor imaginável”. Pede-se, então, para que a paciente avalie e marque na linha o número proporcional ao nível da dor presente naquele momento (ATALAIA-SILVA et al., 2022).

A dor será mensurada por meio da Escala Visual Analógica na primeira, quarta, sétima, 10ª, 14ª e 17ª sessões por um único pesquisador.

Em seguida, a enfermeira

fotografará os mamilos da lactante, caso haja o con-

sentimento da lactante, para comparação do início e final do tratamento.

ANÁLISE DA ENFERMEIRA

A enfermeira classificará as mamas das lactantes como macias antes do início da lactogênese II. O mamilo será categorizado por tipo (em mamilos protrusos ou normais, mamilos semi-protrusos, mamilos planos ou rasos; mamilos invertidos, unilateral invertido) e cor da pele (sem cor/rosa suave ou marrom/mogno, outra cor).

A lesão mamilar será identificada quando havia uma lesão visível na pele (cada mamilo relatado separadamente), e a posição da lesão (face ou junção mamilo-aréola) será anotada. A mensuração do dano será realizada com fita métrica (maior comprimento em centímetros).

A avaliação do mamilo será feita por meio da Nipple Trauma Score (Escala de Trauma Mamilar), a fim de mensurar a extensão da lesão e intensidade da dor e adotar a tecnologia de cuidado mais apropriada.

Segundo Abou-dakn et al. (2010), a Nipple Trauma Score (Escala de Trauma Mamilar), consiste em um instrumento capaz de avaliar o trauma nos mamilos das puérperas, com uma pontuação de 0 (zero) a 5 (cinco), descrita em:

a) pontuação zero (0: não há alterações visíveis no mamilo;

b) pontuação um (1): existe eritema, edema ou ambos no mamilo;

c) pontuação dois (2): possui dano superficial com ou sem formação de crosta, abrangendo menos que 25% da superfície do mamilo;

d) pontuação três (3): existe dano superficial com ou sem formação de crosta com mais de 25% da superfície do mamilo;

e) pontuação quatro (4): existe a presença de lesão com espessura parcial com ou sem crosta, sendo menor que 25% da superfície do mamilo atingida;

f) pontuação cinco (5): lesão com espessura parcial com ou sem formação de crosta, sendo 25% da superfície do mamilo.

A avaliação do trauma deve ser feita de forma mais precisa e global, e o profissional deve estar atento às principais queixas da lactante, permitindo que ela se expresse da maneira ao qual se sentir mais à vontade (RÜDIGER, 2020).

Os efeitos colaterais serão registrados pelas lactantes com esta pergunta ao final do tratamento:

Você sentiu alguma coisa nas mamas ou mamilos após a aplicação do laser? Se sim, você poderia me dizer o que sentiu? Houve efeito colateral? Vinte e quatro horas após o tratamento, perguntar às lactantes se elas sentiram que o tratamento ajudou a minimizar a dor no mamilo.

ANÁLISE DO MONITORAMENTO

A partir das respostas dadas pelas lactantes, será feita uma análise para descrever o comportamento da característica de

cada lactante ao longo das semanas e os efeitos da laserterapia [fototerapia] nos traumas mamilares.

As inúmeras causas de traumas e tratamentos disponíveis destacam a necessidade de um diagnóstico sistemático da causa da dor, antes que um protocolo de tratamento seja decidido. Isso requer uma cuidadosa anamnese e exame da mãe e da criança, bem como testes quando apropriado e observação de uma amamentação.

SOBRE A AUTORA

ANA SIBILA DALLABONA

Enfermeira Obstétrica - Coren 346996

Mestra em em Saúde Materno Infantil pela Universidade Franciscana (2022), graduada em Enfermagem pela Faculdade Metropolitana De Blumenau -Fameblu (2012). Tem experiência na área de Enfermagem, com ênfase em Enfermagem Obstétrica, atuando principalmente nas seguintes áreas: saúde materna e saúde materno-infantil.

Atendimento Materno Infantil. Consultoria em aleitamento materno. Acompanhamento de parto, pós-parto e puerpério. Laserterapia pós-parto, cuidados com o bebê.

@dallabonaana

anabilad@yahoo.com.br

47 99143 9234

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VINHA, V. H. P. Projeto Aleitamento materno. Autocuidado com a mama puérpera. SARVIER: São Paulo, 1994.

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Santa Maria, 2023.

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