Causas de la corrupción en el sector salud
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un empleado o ex empleado de la compañía infractora. Si bien la Ley de Reclamos Falsos fue promulgada originalmente para reducir la corrupción en la concesión de contratos de defensa, hoy los casos de fraude en la atención de la salud representan regularmente más de la mitad del volumen anual de acciones qui tam recibidas por el Departamento de Justicia. Los denunciantes reciben una parte de un eventual arreglo económico que se logre con los infractores. El ofrecimiento de incentivos y compensaciones económicas a los denunciantes se ha convertido en una de las armas más poderosas del gobierno estadounidense en el combate del fraude y la corrupción en la prestación de servicios de salud. Un ejemplo notable se refiere a la cadena hospitalaria Columbia/HCA, el mayor prestador de servicios de atención de salud del país. Una serie de demandas judiciales presentadas por denunciantes en contra de Columbia en la década de 1990 le reportó al Departamento de Justicia, en concepto general de arreglos extrajudiciales, más de US$1.000 millones.9 Entre las prácticas que informaron los denunciantes, se mencionaron el pago a médicos por derivar pacientes a los hospitales de esta cadena, el envío de pacientes a servicios de salud afiliados aun cuando prefirieran otro proveedor, el establecimiento de metas por “niveles de complicación” (que justificasen mayores reembolsos de Medicare), el ocultamiento de documentación y libros contables a los auditores del gobierno, y la facturación falsa. • La naturaleza dinámica del juego. Los investigadores y auditores se han dado cuenta de la rapidez con que los perpetradores de fraude se pueden adaptar a los cambios en el sistema de control. Las estrategias que se basan en series de controles estáticos (como la dependencia de un conjunto particular de revisiones y verificaciones normativas dentro del sistema de procesamiento) fracasan estrepitosamente. El control del fraude es un juego de inteligencia y contrainteligencia donde se enfrentan oponentes bien preparados y sumamente adaptables. • Limitaciones del análisis basado en las transacciones y los métodos de detección. Los investigadores están descubriendo la importancia de trascender los sistemas de control basados en las transacciones, que son fácilmente sorteados por los perpetradores que idean sus estafas de modo que cada reclamo, cuando se analiza por separado, parece perfecto. Las unidades de detección más exitosas en la industria están empezando a utilizar una gama más amplia de metodologías de análisis estructural y reconocimiento de patrones, que sean capaces de buscar perfiles de coincidencia o agrupamiento (en miles de reclamos) que reflejen estafas de facturación electrónica y conspiraciones organizadas, que difícilmente se detectarían examinando de manera individual los reclamos o las historias clínicas de los pacientes. • Los peligros de apresurarse a aplicar soluciones estructurales. Normalmente se aplaudiría a los hacedores de políticas por buscar soluciones es-
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