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L. Benavente Fernández

ción auricular, el infarto de miocardio con fracción de eyección del ventrículo izquierdo mermada, con áreas acinéticas o con trombo intracavitario, a pesar de que en todas estas condiciones parece existir un notable registro de MES10.

Detección de derivación derecha-izquierda En el caso de la derivación derechaizquierda, o comunicación de la circulación sanguínea que se avoca a las cavidades derechas del corazón con la que emerge de las cavidades izquierdas, el DTC puede ser un método diagnóstico sensible y específico, aprovechando la introducción de pequeñas burbujas de aire en la circulación venosa y registrándolas en la circulación arterial intracraneal si existe una comunicación que evite el paso por los capilares pulmonares. Si se detectan precozmente MES, puede establecerse el diagnóstico de foramen oval permeable (FOP) funcional con fiabilidad comparable a la ecocardiografía transesofágica, que es el patrón de referencia11. Sin embargo, aunque las MES frecuentemente procedan de un FOP, mediante el DTC no se puede localizar la fístula, al no objetivar la derivación in situ. La ecocardiografía localiza el FOP y da información anatómica ante la eventual asociación a otras lesiones del tabique interauricular, como el aneurisma de septo, cuya relación con un mayor riesgo de ictus se discute. Pero la ecocardiografía no detecta las embolias paradójicas de otro origen y la maniobra de Valsalva, que magnifica la derivación, es más difícil de practicar con esta técnica, por otro lado más invasiva.

Evaluación de la eficacia de tratamientos Siebler fue el primero que publicó datos sobre la influencia que producía la heparina intravenosa en las MES que registraba con la

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monitorización por DTC de un paciente con estenosis sintomática de la ACM. Sin embargo, Georgiadis publicó otro caso en que no se demostraba cambio con dicho tratamiento en un paciente con estenosis carotídea. Más adelante, el estudio Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS)12 muestra cómo la doble antiagregación disminuye el registro de MES en pacientes con arteria carótida sintomática, siendo posible la reproductibilidad de los registros en diferentes centros. En cuanto a las estenosis carotídeas asintomáticas, el Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES)13 no encuentra una influencia del tratamiento antiagregante para el registro de embolias. Y en las estenosis intracraneales sintomáticas, recientemente fueron publicados los resultados del estudio Clopidogrel plus Aspirin versus Aspirin Alone for Reducing Embolisation in Patients with Acute Symptomatic Cerebral or Carotid Artery Stenosis (CLAIR)14, que abogan por un menor registro de MES en pacientes con doble tratamiento antiagregante (clopidogrel más aspirina frente a ácido acetilsalicílico en monoterapia).

Estenosis carotídeas Desde que Spencer y Siebler describieron las MES en la enfermedad carotídea se conoce que los pacientes con estenosis carotídeas sintomáticas tienen más MES que los asintomáticos, que disminuyen a medida que pasa el tiempo desde el ictus y pueden llegar a desaparecer tras la estenosis aórtica calcificada, y que también dependen de la morfología de la placa. Pero si bien se asume que las MES en las estenosis carotídeas sintomáticas son un factor de riesgo de recurrencia de ictus, no parecía tan claro en las asintomáticas15, hasta la publicación actual del estudio ACES13, donde se confirma la presencia de MES en las estenosis carotídeas asintomáticas como factor independiente de riesgo de ictus,

Numero 8 de la Revista de Enfermedades Cerebrovasculares  

Revista del GEECVSEN

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