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Enoncé du problème : Durant nos stages au niveau des services des urgences et de la réanimation, nous avons affronté d’une manière excessive un grand nombre de cas de tentative de suicide, d’où la nécessité d’une prise en charge stricte de ces suicidants.

Objectif général : Amélioration de la prise en charge thérapeutique des suicidants et la sensibilisation de la nécessité d’une prise en charge psychologique. Questions de recherche : • Quelle est la moyenne d’âge des suicidants ? • Quelles sont les causes qui poussent les gens à délaisser leur vie ? • Quels sont les soins prodigués à ces malades au niveau des urgences et au niveau de la réanimation ? • Est-ce que ces malades jouissent d’une prise en charge psychologique ? • Enfin quelle est la démarche pour assurer une bonne prise en charge ? Population cible : Les suicidants admis au niveau des urgences et de l a réanimation à Méknès durant l’année 2005/2006.

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Sources de travail : Pour réaliser ce travail nous avons basé sur : • La consultation des registres et des dossiers des malades suicidants. • Questionnaire destiné aux malades au niveau des urgences, de la réanimation et de la psychiatrie. Les difficultés rencontrées : La plupart des dossiers sont inexploitables. - Difficultés liés aux personnels, malades et leurs familles qui n’étaient pas prédisposés à nos aidés. - L’insuffisance du temps réservé au travaux de recherche. Présentation du lieu du travail : • Les urgences : c’est le 1er lieu qui reçoit les suicidants, il est situé au 2éme sous sol, il se compose de deux salles de consultation, une salle de soin, une salle de plâtre et une salle d’observation. Les personnels sont au nombre de 41 et sont distribués comme suit :

2


infirmier

Personnels

effectifs

médecin

13

1er grade

10

2eme grade

10

ATP

8

total

41

Source : bureau du major du service des urgences • La réanimation : c’est un service des soins intensifs qui reçoit les malades dans un état grave. C’est un service qui requête plus de conscience, de prudence et de compétence. Il se compose d’une grande Salle et une petite chambre dont la capacité litière est de 8 lits.

infirmier

Le personnel de ce service se distribue comme suit : Personnels

effectifs

médecin

3

1er grade

5

2eme grade

2

ASBP

6

ATP

2

total

18

Source : bureau du major de service de réanimation 3


• Service psychiatrique : le service de psychiatrie se compose d’un secteur d’hospitalisation (x lits) et d’un secteur de consultation. Il doit normalement assurer également une activité de psychiatrie de liaison dans les différents services d’hospitalisation. Son activité consiste à recevoir des patients de différents âges en souffrance psychologique et/ou présentant des affections psychopathologique diverses. Tableau récapitulatif des moyens humains de l’hygiène mentale centre de santé Moulay Ismail. Catégorie

qualification

Effectifs

Total

Personnels médicaux

Médecin psychiatre

1

1

Psychologue

Psychologue

1

1

Personnels infirmiers

IDE psy 1er grade

5

5

IDE psy 2éme grade

8

8

IDE polyvalent

1

1

ATP

2

2

Personnels d'entretien

4


Tableau récapitulatif des moyens humains au niveau de Service psychiatrie femme Catégorie

qualification

Effectifs

Total

Personnels médicaux

Médecin psychiatre

2

2

Psychologue

Psychologue

5

5

Personnels infirmiers

IDE psy 1er grade

5

5

IDE psy 2éme grade

9

9

IDE polyvalent

1

1

ATP

3

3

Personnels d'entretien

Tableau récapitulatif des moyens humains au niveau de service psychiatrie homme

Personnels infirmiers

Qualification

Effectifs

total

IDES

1

1

IDE psy 1er grade

1

1

IDE psy 2eme grade

1

1

5


Introduction : Aussi loin que nous ayons des témoignages sur la vie et la mort des hommes, aussi largement que nous envisagions les différences culturelles, nous y voyons présent le phénomène suicidaire. Il est dénié, minimisé, condamné ou vanté, mais toujours passionnément discuté, car ce problème est posé à l’homme sur le plan éthique. Le suicide suscite des appréciations variables lorsqu’il intervient au sein d’une collectivité humaine, lorsqu’il soit repoussé à la marge du cours des choses, comme s’il s’agissait d’un accident, d’une aberration de la nature, ou qu’il soit véritablement monté en épingle dans une mise en cause passionnée des personnes, des institutions…ou du destin. Quoi qu’il en soit, il suscite une horreur sacrée, un effet de réelle fascination, qui traduit la façon dont chaque homme est pris à son insu dans le conflit inconscient entre des forces qui tendent aussi bien à la conservation qu’à la destruction de sa vie. Si les recherches statistiques et épidémiologiques précisent de façon souvent très éclairante et suggestive les contours du phénomène suicidaire, elles ne permettent pas de pénétrer en son cœur : chaque tentative de suicide est la manifestation d’un drame personnel comme le montre l’expérience clinique qui, faut-il le regretter, laisse toujours inaccessible une part d’énigme.

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I- Evolution socioculturelle des conceptions et attitudes concernant le suicide : Bien que le suicide soit un phénomène universel, il est clair que dans de nombreuses sociétés, ce geste reste impensable en tant que tel, et c'est sans doute une des raisons pour lesquelles on a longtemps cru qu'il en était absent. Il ne peut en effet y avoir de réflexion proprement " suicidologique " dans des systèmes de pensée qui ne prennent pas en compte le sujet (l'absence du suicide dans les statistiques de mortalité en ex-URSS pendant une longue période en est un bon témoignage, parmi d'autres exemples). C'est pourquoi il n'est guère possible de faire l'économie d'une brève incursion dans l'Histoire et les grandes étapes culturelles de notre civilisation si l'on veut comprendre certains aspects des représentations individuelles et collectives imprégnant encore la réaction du groupe social et donc celle du sujet entraîné dans une dynamique suicidaire.

Une de ses principales caractéristiques réside dans la persistance obstinée du tabou social, sans doute parce qu'il touche à la non maîtrise et à l'échec des défenses psychologiques collectives contre le réel de la mort. Cet échec se double d'une atteinte à la cohésion du groupe qui se trouve privé d'un citoyen, d'un soldat ou d'un contribuable. La recherche historique n'en a guère été facilitée.

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On a longtemps opposé l'interdit édicté par le christianisme à partir du Ve siècle seulement (Saint Augustin, concile de Braga) à une attitude beaucoup plus permissive au cours des siècles précédents. En réalité, des réponses très variées se sont succédé, aussi bien du point de vue philosophique que juridique. Ainsi chez les Grecs, Aristote condamne le suicide, qualifié d'acte de lâcheté face aux difficultés de la vie, assimilant le suicidé à un soldat déserteur. Platon a une position plus nuancée, admettant des exceptions comme le cas de maladie douloureuse et incurable. En revanche, les cyniques, les épicuriens et les stoïciens accordent à l'individu le droit de quitter volontairement la vie si elle lui devient pénible. Dans la Rome antique, même s'il est loué, l'acte suicidaire doit obéir à des critères compatibles avec la morale stoïcienne, sous peine d'être condamné. Il est confié au soin du législateur de décider si tel acte suicidaire est licite ou s'il doit être puni. Les causes légitimes sont dûment précisées dans le cas du citoyen (douleur physique, perte d'un être cher, fureur, folie), mais les esclaves et les soldats sont exclus de ces dispositions et l'acte suicidaire conduit légalement chez eux à une mesure répressive : confiscation des biens, suppression des rites funéraires. Ces mesures seront poursuivies par le christianisme, considérant le suicide comme une offense à la religion et à l'humanité, ressortissant au crime de lèse-majesté divine. Déviance majeure, le suicide suscitait un puissant rituel de régulation sociale qui, traînant et exhibant le réel du cadavre exposé sur la claie, avant de le conduire à la 8


voirie, resserrait fortement les liens symboliques de la communauté devant un tel acte de rébellion dans les trois domaines du rapport à soi, aux autres et à Dieu. Si depuis le Moyen Âge, entre le XVIe et le XVIIIe siècle, s'effectue un changement profond des mentalités dans les élites intellectuelles (ce qui n'empêchera pas la poursuite des exécutions de cadavres...), si plus tard se constitue la psychiatrie, entraînant l'octroi d'un statut scientifique au suicide (au moins par le biais des statistiques), le corps social reste très marqué par des pesanteurs culturelles tournant autour du crime et de la culpabilité. L'absence d'incrimination du suicide dans le Code pénal depuis 1810 n'y change rien, d'autant plus qu'au cours du XIXe siècle, les positions redeviennent plus radicales et moralisatrices : refus réitéré de la sépulture chrétienne à " ceux qui se sont donné la mort de façon délibérée " (code de droit canon), diffusion du " traitement moral " (douches, isolement...) pour soigner les tempéraments suicidaires. Les premières études sociologiques n'échappent pas à cette réprobation . Esquirol reflète quant à lui l'opinion des psychiatres en écrivant en 1838 : " L'homme n'attente à ses jours que dans le délire et tous les suicidés sont des aliénés ". Aussi n'en ont que plus de mérite en cette fin de XIXe siècle d'une part les travaux sociologiques de Durkheim rassemblés dans sa monographie célèbre " le Suicide " qui, complétés par Halbwachs résistent à l'épreuve du temps (suicide anomique, égoïste et altruiste). D'autre part, dès 1905, S Freud 9


évoque le retournement de l'agressivité contre le moi dans le geste suicidaire, point de départ de ses travaux féconds sur la pulsion de mort . Si, pendant des décennies, le modèle du suicide devint celui de la mélancolie (c'est un autre introjecté que tue celui qui se suicide), dès après la Deuxième Guerre mondiale, une pratique clinique réglée avec les suicidants, telle qu'elle peut être soutenue désormais dans les services d'urgence, apporte des modifications sensibles à l'idée que l'on peut se faire du suicide en mettant au premier plan la tentative de suicide. Stengel le premier attire l'attention sur les effets que celle-ci a sur l'entourage du sujet . Il analyse dans trois groupes de suicidants la probabilité d'intervention d'un tiers et évalue ainsi non pas un quelconque degré de " sincérité " du geste (et ses avatars sémantiques bien connus : chantage, comédie...) mais l'importance de la demande d'intervention d'autrui. Il dégage ainsi une fonction d'appel qui ne se réduit pas à un simple trait de caractère hystérique, à une simple quête affective. Cet appel se situe à un niveau existentiel et déborde très largement les structures névrotiques. Audelà de l'existence ou non d'une pathologie mentale avérée, le signal émis en direction de celui que les auteurs anglo-saxons appellent the other signifiant peut correspondre à une demande d'amour ou à son exigence menaçante, la haine, figure négative de l'amour. Plus récemment, les développements cliniques n'ont pas totalement évacué la référence à la loi. On assiste à des résurgences de cette dernière dans des directions opposées : d'un côté en France la loi de 1987 (qui réprime 10


la provocation au suicide), promulguée en réaction au trouble induit par le livre " Suicide, Mode d'emploi " , de l'autre aux Pays-Bas en 1993 (dépénalisation de l'euthanasie, sous certaines conditions, y compris chez le malade mental suicidaire) . La notion de " suicide assisté " semble faire son funeste chemin. Ces retours de la loi montrent bien la persistance d'un profond désarroi devant les conduites suicidaires et leurs répercussions sur une approche sémiologique dont la sérénité se trouve quelque peu entamée. L'essor des recherches biologiques en psychiatrie , a concerné la dépression **

les

et recherches

le

suicide

selon

neurochimiques

avec

deux

directions

l'étude

des

:

systèmes

monoaminergiques centraux (sérotonine, noradrénaline et acide gammaamino-butyrique [GABA]) et des récepteurs aux benzodiazépines ; beaucoup d'arguments plaident en faveur d'une relation étroite entre la diminution de l'activité sérotoninergique et le suicide : c'est ainsi qu'un taux bas de 5HIAA (principal métabolite de la sérotonine) serait corrélé avec des gestes suicidaires fréquents et violents (diminution du contrôle de l'agressivité et de l'impulsivité) ; mais les études portant sur les récepteurs sérotoninergiques et leurs sous-groupes donnent des résultats incertains et contradictoires, de même en ce qui concerne les sites de fixation spécifique des benzodiazépines;

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** les recherches neuroendocriniennes (cortisol, TRH [thyrotropine releasing hormone]), surtout effectuées dans le domaine de la dépression restent très décevantes en matière de potentialité suicidaire. Les corrélations supposées entre une modification biochimique isolée et un comportement auto- ou hétéroagressif ont donné lieu trop souvent à des conclusions hâtives, certes parfois séduisantes, mais au détriment d'une recherche véritablement intégrée dans une approche pluridimensionnelle. Il en est du suicide comme de l'ensemble des pathologies du comportement : les modifications biologiques enregistrées ont-elles valeur de facteurs prédictifs ou s'agit-il simplement des témoins d'une perturbation associée ? Enfin, l'évaluation épidémiologique montre que chaque année en France environ 120 000 personnes font une tentative de suicide (soit dix tentatives pour un suicide), dont moins de 60 000 sont des premières tentatives ; une tentative sur deux est une récidive (cette dernière survenant dans la première année dans plus de 50 % des cas). Toutes ces considérations définissent un ensemble de paradigmes qui sert à penser ce phénomène, qu'il s'agisse d'élaborations philosophiques, de croyances religieuses, de fondations juridiques ou de données scientifiques. Ces paradigmes sont un appui mais aussi un obstacle à la théorisation puisque, s'ils donnent de l'élan à la conceptualisation, ils risquent aussi de l'enliser s'ils deviennent des idées reçues ou des préjugés. 12


II- problèmes soulevés par le suicide : Ils sont multiples :  Philosophiques : « il n’y a qu’un problème philosophique vraiment sérieux : c’est le suicide. Juger que la vie ne vaut pas d’être vécue, c’est répondre à la question fondamentale de la philosophie » (Albert camus, Le mythe de Sisyphe).  Moraux et religieux : le suicide a presque de tous temps été l’objet d’opprobre dans les sociétés occidentales ;  Sanction morales, pénales ou religieuses : habituelles depuis la Grèce antique et inscrite dans les préceptes de la chrétienté et de l’Islam ;

 De santé publique : Cause importante de mortalité, justifiant depuis1997 la mise en place d’une journée annuelle d’information sur le suicide ; Les décès par suicide sont aussi importants que les décès par les accidents de voie publique en terme d’années perdues.

épidémiologiques : problème de la fiabilité du recueil des données ; les certificats de décès sous- évaluent l’importance des suicide, puisque les morts violentes et /ou suspectes n’y sont pas systématiquement comptabilisées comme suicide ; 13


 Médicaux /psychiatriques : l’évaluation du risque suicidaire est un exercice extrêmement complexe ; la question de conduite à tenir devant une menace suicidaire est toujours délicate.

III- Epidémiologie : A- Epidémiologie du suicide : On estime classiquement à 12OOO par an en France le nombre de morts par suicide, ce qui représente 8% des décès annuels ; La prévalence annuelle est de 22/1OOOOO. Ce chiffre est au-dessus de la moyenne européenne qui est de 17/10000. B- La situation en Algérie : Les cas de suicide enregistrés durant l'année 2003 en Algérie se sont établis à 699 cas, soit un suicide toutes les 12 heures, selon une étude sur "L'épidémiologie du suicide", communiquée lors d'une encontre scientifique organisée à Alger. De 251 en 1993, le nombre de suicides est passé à 699 en 2003, soit un passage d'un taux de 0,94% pour 100.000 habitants à un taux de 2,25%, indique l'étude qui lie cette augmentation aux terribles conditions de cette décennie de violence. Les hommes se suicident plus que les femmes (527 contre 172) alors que, s'agissant des tentatives de suicide, ce sont les femmes qui "surclassent" les hommes (330 tentatives contre 178). 14


Par catégorie d'âge, celle des 18 à 48 ans, est la plus touchée avec un taux de 62,21%. Elle est suivie par celle des 49 ans et plus avec un taux de 27,21%, alors que les moins de 18 ans totalisent un taux 10,66%. Les causes du suicide, selon cette étude, se déclinent comme suit : déficience mentale (19,07%), dépression (15,69%), cas de désespoir (14,78%), problèmes familiaux (12,31%) et autres (38,15%). Les sans-emploi représentent la majorité des cas de suicide (63%). C- Quant est-il de la situation au Maroc : Le Maroc, en l’absence de chiffres officiels et de recherches sérieuses, demeure un pays où le taux de suicide est assez élevé. Une récente étude affirme que le taux de risque chez les Marocains n’est pas négligeable. Actuellement, il n’y a pas de chiffres officiels relatifs au suicide au Maroc. Toutefois, plusieurs études ont été menées sur le suicide et concernent surtout les centres d’urgences hospitaliers. C’est le cas notamment d’une étude menée, il y a trois ans à Casablanca. Sur un échantillon de 800 personnes, «l’idéation» suicidaire était de 6%. une étude sur la prévalence des troubles mentaux au Maroc sur un échantillon de 6000 personnes choisies dans une population générale. Vient d’être finalisée Et ce, en étroite collaboration avec le ministère de la Santé, l’Organisation mondiale de la santé et le Centre hospitalier universitaire Ibn Rochd à Casablanca. Le risque suicidaire, dans cette étude est d’environ 12 % chez les hommes. Chez les femmes, par contre, il est de 21 %. L’idéation suicidaire est fréquente chez les personnes non 15


mariées, ceux qui souffrent de troubles psychiques ainsi que chez les gens qui n’ont pas d’enfants. Dans 40 à 70 % des cas de suicide effectif, ces gens-là présentaient auparavant un syndrome dépressif. En fait, la dépression est un facteur de risque majeur. Les tentatives de suicide au Maroc sont fréquentes. C’est une constatation dans les différentes unités d’urgences. Il faut noter également que ces tentatives sont plus fréquentes chez les femmes. Dans le cas des jeunes filles, la tentative est un message aux parents, une sorte d’appel SOS. Dans la plupart des cas, ces jeunes filles souffrent de conflits familiaux et d’échecs sentimentaux. Généralement, les femmes, quand elles veulent mettre fin à leurs jours, ont recours aux médicaments et aux herbes traditionnelles. Pour les hommes, c’est plutôt les armes blanches et la pendaison. Il en sort de ce qui précède un certain non dit ; un tabou absolu, mais : La vérité, comme la lumière, aveugle. Le mensonge, au contraire, est un beau Crépuscule, qui met chaque objet en valeur. Albert camus, la chute.

IV- Une définition des conduites suicidaires est-elle possible ? De nombreuses définitions ont été proposées depuis celle de l’abbé Desfontaines en 1737, inventeur du mot suicide ( sui, soi ; caedere : tuer).

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Dès le début du 19éme siècle et bien avant Durkheim, on en définissait déjà les caractéristiques cliniques essentielles. Le suicide est le meurtre de soi-même. C'est l'action de se donner soimême la mort volontairement, le plus souvent pour se libérer d'une situation devenue intolérable. Mais s’il existe des suicides dit philosophiques, où la conduite suicidaire ne peut être rattachée à une conduite pathologique, il n’en reste pas moins que l’acte suicidaire est toujours ambigu et complexe et qu’une explication unique ne peut en rendre compte. Plus que toutes autres conduites humaines elle ne peut être détachée du contexte social, culturel, familial, religieux, politique, historique,actuel, de l’attitude du suicidant devant la mort ainsi que celle de son entourage. Cette complexité rend difficile l’approche sémiologique de la conduite suicidaire et impose d’associer

la

description

de

l’acte

suicidaire

à

une

sémiologie

psychopathologique du suicide. Classiquement, trois termes définissent les différents aspects cliniques :  le suicidant est le sujet survivant à un geste autodestructeur ;  le suicidé est le sujet dont le geste autodestructeur a été mortel ;  le suicidaire est un sujet exprimant soit verbalement, soit par son comportement, l'existence d'un risque de passage à l'acte suicidaire ; ce dernier peut revêtir des modalités décrites plus loin sous le terme « d’équivalent ».

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 l’idée de suicide est la conceptualisation de la tendance mortifère et l’élaboration d’un projet. Sur le plan quantitatif, les différents degrés d’intensité, d’élaboration du désir de mort, des répercutions sur la vie social, relationnelle et professionnelle sont autant d’éléments intervenant dans le cheminement qui va de l’idée de suicide au passage à l’acte. L’idéation suicidaire ouvre le champ de la réflexion existentielle littéraire et philosophique. « l’obsession du suicide est le propre de celui qui ne peut ni vivre ni mourir, et dont l’attention ne s’écarte jamais de cette double impossibilité » ( Cioran, le mauvais démiurge) « je rêvais vaguement de me supprimer pour anéantir au moins une de ces existences superflues. Mais ma mort même eut été de trop(…).j’étais de trop pour l’éternité » (j. p . Sartre, la nausée) « Celui qui se tue court après une image qu’il s’est formée de lui-même : on ne se tue jamais que pour exister » ( A. Malraux, la voie royale) « le suicide est le seul acte qui puisse réussir sans ratage » Télévision)

(j. Lacan,

Dans la recherche d'une définition supposée plus stricte de l'acte suicide, certains n'ont pas hésité à différencier les deux populations de suicidants et de suicidés. Sans doute l'âge, le sexe, les moyens utilisés plaident-ils pour une distinction entre ces deux populations dont la conduite n'aurait pas le même sens. Cette perspective a été développée surtout par les auteurs anglo-saxons ; elle a eu un incontestable impact dans l'histoire de la réévaluation clinique des 18


conduites suicidaires, dépassant les positions aliéniste et sociologique exclusives. Mais elle a donné lieu à un glissement nosographique discutable : le concept de parasuicide , malgré tous les efforts théoriques prodigués pour l'étayer (en particulier en élaborant ses liens avec les désordres affectifs de la personnalité ou des personnalités borderline) permet difficilement d'articuler cette conduite avec celles qui seraient caractérisées par une létalité élevée. En fait ; les caractéristiques sociales et médicales de ces deux populations montrent une similitude des facteurs de risque : situation sociale précaire, isolement social et affectif, importance des troubles psychiatriques sont associés à des risques élevés de tentatives de suicide et de suicide. Par ailleurs, la fréquence des tentatives de suicide dans les antécédents des suicidés est élevée et, inversement, la mortalité par suicide (mais aussi toutes causes de mort confondues) est plus élevée dans une cohorte de tentatives de suicide suivie au long cours que dans un échantillon témoin. Le décès est parfois presque " accidentel " dans un scénario laissant une large place aux chances de survie. Aussi apparaît-il plus pertinent de considérer qu'il y a une certaine unicité de ces deux catégories . L'issue mortelle peut survenir par étapes successives, étapes dont la signification suicidaire n'est malheureusement évidente que dans l'après-coup : c'est ainsi qu'il convient d'entendre la notion d'équivalent suicidaire dont les contours sont difficiles à cerner avec rigueur (conduites de risque, refus de traitement, automutilations,

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toxicomanies...), autant de conduites qui jouent avec la maîtrise de la mort, au prix éventuel de la vie . On est donc assez loin des définitions classiques (Durkheim, Esquirol, Des haies , Baechler ) qui privilégient le degré de conscience ou de volonté. Dans les ouvrages récents relatifs au repérage et aux classifications des maladies mentales, le terme de suicide ne fait pas l'objet d'un codage autonome. C'est ainsi que dans le DSM III-R on retrouve simplement, dans les critères de la personnalité limite (borderline) : " menaces, comportements ou gestes suicidaires ou comportements automutilatoires répétés " et dans les critères de l'état dépressif majeur : " idées suicidaires récurrentes, sans plan précis, ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider". Dans la CIM 10, on retrouve dans l'épisode dépressif sévère : " idées de suicide manifestes ". Quant aux " lésions auto infligées (réunissant tentatives de suicide et parasuicide qui ne peuvent être distingués) ", elles sont déplacées dans un autre chapitre que celui des troubles mentaux. On perçoit bien, au vu de ces fluctuations conceptuelles, l'écart entre la quête d'une définition idéale introuvable et ce qui peut émerger lors de la rencontre avec le sujet. Se référer à un cadre préétabli essayant de cerner la létalité ou l'intentionnalité (pour intéressant que cela puisse être dans une perspective de mesure permettant un travail comparatif) ne doit toutefois pas masquer ce que le sujet peut donner à entendre des relations complexes, et plus ou moins gravement perturbées, entre son psychisme, son corps et son 20


environnement. Au fond, l'étude sémiologique des conduites suicidaires ne peut tirer sa pertinence que de la position du sujet quant au rapport vie/mort auquel tout un chacun est confronté. La question est alors posée de la signification des idées de suicide qui ne sauraient être réduites à un simple et banal item d'évaluation du risque suicidaire . Sans doute chez certains patients comme le mélancolique par exemple (chez qui l'on parle d'ailleurs plus d'idées de mort que d'idées de suicide), la valeur clinique de telles idées, volontiers masquées, ne doit pas être sous-estimée. Par ailleurs, leur expression par un adolescent en crise mais encore ouvert à autrui peut induire des attitudes rigides qui méconnaissent la fonction de ces idées comme manière d'accéder à une réflexion sur l'existence et sa finitude. Il convient aussi de souligner l'ambivalence de ces idées de suicide qui peuvent paradoxalement avoir une fonction de protection contre un passage à l'acte. Comme le dit Cioran ; " Je ne vis que parce qu'il est en mon pouvoir de mourir quand bon me semblera : sans l'idée de suicide, je me serais tué depuis toujours. " Cependant, il importe de savoir saisir le passage vers des idéations s'inscrivant dans un processus destructeur lors d'une étape difficile de l'existence (deuil, perte d'emploi, ménopause, etc), et d'autant plus si l'évocation de la date anniversaire d'un événement important comme le deuil d'un proche; des précisions concernant les moyens et l'inquiétude de 21


l'entourage, apportent une tonalité différente au discours habituel du patient. On a ainsi pu parler de " syndrome présuicidaire " avec idéations suicidaires, repli sur soi et isolement progressif, inhibition de l'agressivité vis-à-vis d'autrui.

V- Hypothèses étiopathogéniques : A- Aspect sociologique : Du coté sociologique d’après Durkheim le fondateur de l’école française de sociologie : Le suicide est une étude d'après des documents statistiques qui commencent à se multiplier. Durkheim s'aperçoit que la notion même de suicide est difficile à définir parce qu'elle recouvre un même phénomène dont les causes peuvent être très différents. En comparant l'évolution des taux de suicide des divers pays, Durkheim s'aperçoit que ceux-ci sont fonction des groupes sociaux. Il en conclut que le suicide est un fait social, indépendant de chaque décision individuelle. Restaient alors à découvrir ces facteurs sociaux en cause. Se livrant à des analyses que l'on a depuis perfectionnées et que l'on appelle aujourd'hui multi variées, Durkheim isole tout à tout les divers facteurs : sexe, état-civil, religion, pour en mesurer l'importance. Il est également le premier à avoir utilisé la "variable intervenante", c'est-à-dire le facteur non compris dans une statistiques, mais que l'on soupçonne d'agir, et dont il faut trouver un indice 22


révélateur mesurable. C'est le cas par exemple de la cohésion sociale, qui n'apparaît dans les documents administratifs et que Durkheim recherche à travers les taux de divorce, etc… Posant alors le problème des degrés d'intégration à la société, il découvre la notion d'anomalie" qu'il rendit célèbre et que l'on peut définir comme l'état de trouble, d'absence d'intégration sociale qui fait suite au dérèglement des besoins par rapport aux possibilités qu'offre la société de les satisfaire. Ce sont ces innovations, les scrupules et l'extrême conscience avec laquelle sont exploités les chiffres de cette étude, malgré ses imperfections, qui ont permis de considérer Durkheim comme le premier grand sociologue empirique. Dans son ouvrage intitulé «le suicide » Durkheim illustre certaines des propositions essentielles qu’on voit apparaître tout au long de son œuvre. On y trouve tout d’abord une gageur : démontrer la spécificité du social à propos d’un phénomène relevant apparemment surtout de la psychologie individuelle .mais Durkheim a beau jeu de démontrer d’une part que les thèses qui font dériver le suicide d’ « états psychopathiques » ne sont pas convaincante, d’autre part que le suicide est incontestablement un phénomène social, puisque les taux de suicide varient considérablement et régulièrement en fonction des milieux sociaux : les protestants se suicide plus que les catholiques et d’autant plus qu’ils sont davantage majoritaire ; le suicide est

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plus fréquent dans les pays où le divorce est plus répondu ; il est également plus fréquent à la compagne qu’à la ville, etc. On trouve aussi dans le suicide la préoccupation centrale de durkheim : celle de l’insertion de l’individu dans la société, de l’analyse des désordres sociaux et de leur influence sur l’individu. En effet, bien que durkheim trois sortes de suicide (et même quatre, si l’on tient compte d’une note de bas de page où il introduit le suicide fataliste) , le suicide égoïste, le suicide anomique et le suicide altruiste, ce sont surtout les deus premier qui l’intéressent. Le suicide altruiste, caractérise des société où l’individu est fortement soumis aux valeurs collectives, n’apparaît en effet pour les sociétés de l’époque contemporaine que dans quelque milieu particuliers ( le milieu militaire par exemple) .En revanche, le suicide égoïste et surtout le suicide anomique sont caractéristique des sociétés moderne. Tous deux découlent de l’évolution des sociétés qui rend les individus de plus en plus indépendants de la pression de la collectivité. Cela est vrai notamment du suicide anatomique : des augmentations du taux de ce type de suicide s’observent par exemple en période de boom économique, lorsque explique Durkheim-les ambitions et les aspirations des individus ne ce trouvent plus bornées par des limites relativement précises mais s’ouvrent sur des perspectives indéfinis. Ainsi, on observe une augmentation systématique des suicides à Paris au moment

des expositions universelles. De façon

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générale, les périodes de prospérité, lorsqu’elles surgissent brutalement, sont accompagnées d’une hausse des taux de suicide. de même, le relâchement de la société familiale, la plus grande liberté de divorce s’accompagne d’une augmentation des taux de suicide : ce résultat dérive ici encore, selon Durkheim, de ce que l’apparente liberté qui en résulte, en supprimant les bornes dans lesquelles sont contenus les appétits sexuels, conduit en fait l’individu à l’insatisfaction. On retrouve ici le thème de la division du travail selon lequel l’affaiblissement des pressions collectives et des règles consécutif à l’évolution sociale explique certains phénomènes pathologiques des sociétés modernes. L’étude du suicide égoïste définit la relation entre l’affaiblissement de la pression de la collectivité sur l’individu et l’insatisfaction de ce dernier de manière générale. C’est le suicide le suicide de l’homme dont la conduite n’est pas guidée de l’extérieur par normes et les pressions sociales, mais de l’intérieur par les règles qu’il se donne lui-même. Ainsi, le catholique, qui reçoit ses croyances et ses principes de l’extérieur, se suicide moins que le protestant qui doit les prendre de sa conscience. Le père de famille dont la conduite est d’avantage soumise au regard de la société se suicide moins que le célibataire à qui la société pardonne plus aisément une conduite déréglée. Les rapports entre le suicide anomique et le suicide égoïste sont nombreux. Les deux types de suicide conduisent à constater l’importance des pressions sociales et du poids de la collectivité sur le comportement 25


individuel. Si ces pressions se relâchent trop, ce dernier devient erratique et peut aller jusqu’au désespoir. En fait, la distinction entre les deux types de suicide dérive surtout d’une différence d’éclairage : dans le chapitre sur le suicide égoïste, on trouve une démonstration de la relation générale entre intensité des contrôles sociaux et suicide : dans le chapitre sur le suicide anomique, l’éclairage porte sur la société : il s’agit ici d’analyser les conséquences, pour l’individu, des crises politiques, économiques ou institutionnelles qui caractérisent les société modernes. La religion : Comme les autres religions abrahamiques, l'islam voit le suicide comme un péché et un obstacle à l'évolution spirituelle. Cependant, les êtres humains ne sont pas infaillibles et peuvent commettre des erreurs. Allah leur pardonne les péchés s'ils sont sincères dans leur repentir. Pour ceux qui renoncent à croire en Dieu, les conséquences sont mauvaises. En effet, dans le Coran, le livre saint des musulmans, si Allah est infiniment grand et miséricordieux, pardonnant tous les péchés, il en est cependant un qui est impardonnable : l'incroyance. Selon la Sunnah (livre sur la vie du prophète Mahomet), celui qui se suicide et n'en montre aucun regret passera une éternité en enfer, effectuant sans cesse l'acte par lequel il s'ôta la vie.

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En dépit de ce fait, il existe une croyance selon laquelle les actions commises dans le cadre du Jihad menant à sa propre mort ne sont pas considérées comme un suicide même si l'acte en soi ne peut qu'entraîner sa propre mort (comme dans les attaques suicides). Ces actes sont considérés au contraire comme une forme de martyre et ceci bien que dans le Coran il soit expressément écrit que ceux qui tuent des innocents sont des pécheurs et transgressent la loi de Dieu. Par ailleurs les protestants se suicident plus que les catholiques qui se suicident plus que les juifs ; mais en définitif , ce n’est pas tant les préceptes religieux qui jouent un rôle protecteur que la place de l’individu, et son intégration au sein de la communauté ainsi que les croyances et les pratiques, communes aux fidèles, traditionnelles, une vie collective décrite comme protectrice. La famille : Les grandes familles (« familles nombreuses ») sont moins exposées au suicide que les familles nucléaires et les célibataires ; Et encore une fois, ce n’est pas tant l’affection mutuelle qui joue un rôle protecteur que la place de l’individu dans un groupe humain fortement cohérent, avec ses traditions, son histoire.

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Les conditions historiques : Les périodes de désorganisation lente de la société, de difficultés économiques majeures ou de délitement des traditions, sont contemporaines d’une augmentation des taux de suicide ; en revanche, les périodes de « commotion nationale » (guerres, révolutions), en « avivant les sentiments collectifs », déterminent pour un temps « une intégration plus forte de la société », et s’accompagnent d’une baisse des taux de suicide. Aujourd’hui, le taux de suicide d’une nation varie parallèlement avec le taux du chômage, d’homicide, d’alcoolisme : - Taux élevé dans les pays industrialisés ; - Taux bas dans les pays arabes.

B- Approches psychopathologiques Encore de nos jours , et en dehors des conduites suicidaires chez l’adolescent, aucun ouvrage ne traite clairement et précisément de l’approche psychopathologique du phénomène suicidaire, bien

que de nombreux

auteurs s’y emploient. Parmi les raisons de cette complexité d’une approche psychopathologique, nous pensons, d’une part, que le phénomène suicidaire se lit à travers une approche pluridisciplinaire, et qu’aucune discipline n’a le monopole de sa compréhension. Cette approche par de nombreuse disciplines dépasse donc l’unicité de l’origine de ces conduites, à savoir la maladie

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mentale. D’autre part, à l’intérieur même de l’approche psychopathologique, nous distinguons plusieurs points d’encrage à étudier d’un point de vue psychodynamique. En effet, dans la conduite suicidaire, il nous semble fondamental d’aborder non seulement l’acte lui-même, c'est-à-dire le passage à l’acte, mais également les rapports pouvant exister entre la violence et l’acte suicidaire, en examinant le lien possible entre la violence et ce qui peut déterminer le choix du moyen de suicide, en particulier le choix d’un moyen dit violent. Le moyen employé et sa dimension de létalité soulèvent également la question de l’intentionnalité suicidaire. Pour avancer dans notre réflexion nous ferons appelle aux approches les plus explicatives.

L’apport de la phénoménologie : Théories des interrelations. Le champ (K Lewin) et le combat (A Rapport) Après le démembrement du concept freudien de pulsion par le groupe de Yale, la voie était libre pour d'autres conceptions psychologiques de l'agressivité

à

fondement

uniquement

phénoménologique.

Kurt Lewin ne propose pas de véritable théorie, mais cherche à fournir des instruments conceptuels aptes à rendre compte des processus que l'observation commune caractérise comme agressifs. L'agressivité est le résultat d'une modification du " champ global des interactions " entre l'organisme et son environnement. Elle est sous-tendue par une tension

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émotionnelle spécifique et distincte de celle qui oriente les autres conduites. Cette tension émotionnelle naît d'une situation de conflit. Elle se traduit en agressivité à travers deux types de processus : une agitation et une " primitivisation " des conduites. C'est ainsi que Lewin explique les phénomènes de passage à l'acte, ceux de toute-puissance de la pensée ou d'actes à valeur magique. Si l'on prend par exemple le cas d'un groupe mené par un leader qui use d'une forte autorité, les membres du groupe sont chacun dans une situation d'insécurité fondamentale. Cette insécurité élève le niveau de tension émotionnelle de chaque membre, et cette dernière à son tour engendre l'agressivité des membres entre eux. À l'extrême, l'agressivité liée à l'autorité du leader aboutit à la recherche d'un bouc émissaire en cas d'échec du groupe, cible de l'agressivité cumulée de chacun des membres du groupe. Suivant le même point de vue phénoménologique, mais en déplaçant l'objet d'étude depuis les relations de l'individu avec son milieu aux relations entre individus, Rapport en 1960 formalise trois domaines d'interactions : le combat, le débat, le jeu. Dans les trois cas, on a affaire à un adversaire, mais le rapport que l'on entretient avec lui varie en fonction du " contexte d'agressivité ". En situation de jeu, l'existence de l'adversaire doit être préservée absolument, puisqu'elle est indispensable à la poursuite du jeu. Le but est le gain. L'adversaire est en quelque sorte un autre soi-même, supposé autant soimême doué de rationalité. Pour le vaincre il s'agit de le surpasser en termes de 30


rationalité. Dans le débat le but n'est pas le dépassement de l'autre. Pour vaincre l'adversaire il faut le gagner à ses idées, il faut donc le convaincre. Lorsqu'il s'agit du combat en revanche, il n'est plus question de surpasser ni de convaincre. Le but recherché est la fin du combat. Pour vaincre l'adversaire, il faut atteindre la destruction de l'autre.

L’approche bio- psycho- sociale : Éclectisme de Pierre Karli En académicien et scientifique, Pierre Karli réunit en un éclectisme singulier trois aspects de l'agressivité considérés comme incompatibles : biologie, psychologie, sociologie. Quelle est la cause de l'agressivité ? " Un rôle primordial revient aux émotions, aux expériences affectives " . En fait, d'après Karli on ne peut négliger le rôle des mécanismes cérébraux qui sous-tendent les émotions. Les réactions émotionnelles ne sont pas des " épiphénomènes ". Il doit exister des chaînes causales de nature neurobiologique qui engendrent l'émotion. L'émotion est le " premier moteur " de l'agressivité, elle-même source de phénomènes biologiques, psychologiques, sociologiques. L'agressivité est ainsi directement rattachée au domaine de la neurobiologie du comportement qui " ne doit pas limiter son champ d'investigation aux seuls mécanismes cérébraux qui sont impliqués dans le déclenchement d’un comportement donné en réponse à un stimulus ou une situation donnée ".

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La neurobiologie, comme Karli le soutient après Paul Scott, doit parvenir à une conception " polysystémique " " qui s'efforce d'appréhender - dans le cours du temps - les interactions complexes entre le génotype, les caractéristiques somatiques et comportementales du phénotype, et la société avec l'écosystème au sein duquel elle évolue ". Il faut donc, selon Karli, des études longitudinales et " prendre en compte, à chaque stade de 'ontogenèse, les données fournies par des investigations d'ordre biologique, psychologique et sociologique ". Avec Karli on peut dire que l'ensemble " biologique, psychologique, +sociologique " est à la fois cause et effet dans le phénomène de l'agressivité.

Théories psychanalytiques : L'avènement de la psychanalyse change le sens de la notion d'agressivité.

Fondé

sur

une

convention

de

langage,

le

rapport

analysant/analyste donne rarement lieu à des manifestations de violence physique. C'est en revanche par des phénomènes de langage ou en rapport avec lui que l'agressivité se manifeste dans l'expérience analytique. Hypothèse d'Adler C'est en 1908 au cours d'une des séances du " mercredi soir " à Vienne intitulée " Le sadisme dans la vie et la névrose " qu'Alfred Adler avance l'hypothèse d'une pulsion d'agression. Selon Adler, il faut repenser la psychologie à partir de la pulsion : les caractères et les actions doivent être

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définis en termes de pulsion, le symptôme n'est pas un phénomène seulement mental mais le produit de la pulsion, il y a une pulsion pour chaque organe. Ainsi, dit-il, les organes inférieurs se distinguent par une pulsion particulièrement forte et qui joue un rôle essentiel en pathologie : la pulsion d'agression, pulsion fondamentale, commun dénominateur de toute autre pulsion. D'après Adler, le sadisme ou le masochisme ne sont autre chose qu'une certaine " combinaison de la pulsion d'agression et de la pulsion sexuelle". Dans la discussion qui s'ensuit, Freud se dit entièrement d'accord avec Adler sur l'intérêt qu'il faut porter à ce qui a une source organique, mais, précise-t-il, " Adler s'est dépêché de passer par la psychologie pour arriver plus vite à la médecine ". Adler a perdu de vue le sens de la découverte psychanalytique. Il a adopté le point de vue des " Études sur l'hystérie " en cherchant à expliquer la pathologie à partir de la psychologie de l'homme normal. Il n'a pas su cerner la maladie. Tout ce que Adler a pu affirmer au regard de la description de la vie pulsionnelle n'a de sens que si l'on remplace partout ce qu'il dit de la pulsion d'agression par " libido " : " ce qu'Adler appelle pulsion d'agression est notre libido ". L'année suivante, dans l'exposé du cas du petit Hans, Freud poursuit sa critique : " Alfred Adler a exprimé l'idée que l'angoisse est engendrée par la répression de ce qu'il appelle " pulsion d'agression " et a attribué à cette pulsion [...] le rôle principal de ce qui advient aux hommes [...] ; je n'ai jamais 33


pu acquiescer à cette manière de voir et je la considère comme une généralisation trompeuse. Je ne puis me résoudre à admettre l'existence d'une pulsion

d'agression

spéciale

à

côté

des

pulsions

sexuelles

et

d'autoconservation et sur le même plan qu'elles ". Adler a élevé à tort au rang de pulsion un attribut ordinaire et ubiquitaire de toute pulsion. L'intention agressive est le propre de toute pulsion, ce qui déclenche l'acte. Si on devait considérer l'existence d'une telle pulsion alors il ne resterait plus rien aux pulsions restantes pour atteindre leur but. Potentiellement toute pulsion peut devenir agressive. La pulsion d'agression pour elle-même n'existe pas. Après l'élaboration de la métapsychologie, Freud revient sur la question : " j'ai dû moi aussi poser l'existence d'une pulsion d'agression, mais celle-ci n'est pas la même que celle d'Adler [...] je préfère l'appeler pulsion de destruction ou pulsion de mort [...] ma désapprobation du point de vue d'Adler [...] n'en est pas modifiée " .

Freud et la pulsion de mort « que se passe-t-il dans (l’histoire du développement de l’individu ) qui rende inoffensif son instinct d’agression ?(…) l’agression est introjectée, intériorisée,mais aussi, à vrais dire, renvoyée au point d’où elle est partie : en d’autre termes, retournée contre le propre MOI » ; « un des lourds sacrifices que la civilisation impose » (Freud, Malaise dans la civilisation).

En posant en 1920 l'existence d'une pulsion de mort, Freud introduit un concept qui restera à jamais le plus controversé de la théorie psychanalytique.

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Il est vrai qu'il s'agissait pour lui " de clarifier et d'approfondir les hypothèses théoriques sur lesquelles un système psychanalytique pourrait être fondé " . Pourtant, déjà la formulation d'un des premiers concepts métapsychologiques, celui de pulsion, apparaissait pour le moins problématique. " C'est, dit Freud, un concept à la frontière du psychique et du somatique " . Quelle nécessité théorique l'avait-il conduit à inscrire ensuite la mort dans la pulsion ? Depuis l'origine de la psychanalyse, dès les premières spéculations avancées dans " l'Esquisse " (1895) et durant encore 25 années, Freud avait soutenu que le cours de tous les processus psychiques était sous la domination du principe de plaisir. Si on admet l'hypothèse que le déplaisir est lié à une augmentation d'excitation et le plaisir à une diminution de celle-ci, chaque fois qu'il y a une augmentation d'excitation le principe de plaisir intervient pour la réduire, de sorte à éviter du déplaisir ou alors même produire du plaisir. En 1911, Freud avait même consolidé cette première hypothèse en reconnaissant dans le psychisme un " principe de réalité " qui était lui aussi à sa manière au service du principe initial. Lorsque les conditions de la réalité s'opposent à l'obtention du plaisir, le principe de réalité permet d'en différer l'accomplissement. On abandonne la recherche d'un plaisir immédiat mais aux conséquences incertaines, pour un plaisir peut-être tardif mais bien assuré. Or, si on devait comprendre l'évolution du cours des processus psychiques comme uniquement dominée par ce couple de principes, alors il faudrait 35


s'attendre à ce que la plupart des processus psychiques soient accompagnés de plaisir ou même en produisent. À l'évidence, l'expérience de la clinique analytique prouve qu'il n'en est rien. Le processus de refoulement par exemple est contraire au principe de plaisir. Le refoulement en effet refuse au sujet l'obtention d'une satisfaction. Corrélativement le retour du refoulé, même si c'est à travers une satisfaction directe, est toujours ressenti comme déplaisir. Le processus de refoulement démontre bien qu'" il n'est pas douteux que tout déplaisir névrotique est de cette sorte : c'est un plaisir qui ne peut être éprouvé comme tel ". Aussi faut-il admettre que dans le psychisme il existe une force qui est capable de mettre en échec le principe de plaisir. " Vingt-cinq années de travail intensif ont eu ce résultat que les buts prochains auxquels tend la clinique psychanalytique sont aujourd'hui tout autres qu'au début ". Au départ, l'analyse consistait essentiellement en un art de l'interprétation. Au moment opportun, l'analyste communiquait au patient les résultats de sa construction puis le sollicitait pour qu'il les confirme par ses propres dires. Le transfert était, en ce temps, utilisé sur son versant de suggestion. Puis, il devint de plus en plus clair qu'en agissant de la sorte on ne parvenait pas vraiment à rendre conscient l'inconscient. Le patient au contraire finissait par être " obligé de répéter le refoulé comme expérience vécue dans le présent, au lieu de se le remémorer comme un fragment du passé ". À cette obligation de répétition, qui n'est pas une résistance, Freud donne le nom d'automatisme de répétition et il la rattache à l'inconscient. 36


Ce que Freud découvre dans la clinique de la cure de tout patient est aussi à l'oeuvre dans d'autres phénomènes psychologiques. Ainsi par exemple, l'automatisme de répétition est ce qui agit dans la répétition onirique de la névrose traumatique. Le rêve qui reproduit l'événement traumatique de la névrose conduit immanquablement à l'angoisse. Or, dans cette névrose, il y a une répétition incessante du même rêve et de la même angoisse. Dans ce cas en effet le rêve a pour fonction de chercher à maîtriser après-coup l'angoisse dont le manque a été la cause même de la névrose. Par conséquent, du fait même qu'il existe des rêves qui échappent à la règle qui veut que tout rêve est un accomplissement de désir comme le prouvent les rêves de la névrose traumatique, on est conduit à penser non seulement que les processus psychiques peuvent ne pas être sous la domination du principe de plaisir, mais qu'il existe une fonction psychique qui est au-delà du principe de plaisir. L'automatisme de répétition est cette fonction. D'après ce qui précède, l'automatisme de répétition est une fonction métapsychologique qui est au-delà du principe de plaisir, au point de vue économique. Or, poursuit Freud, puisque nous sommes dans un espace métapsychologique, si ces déductions sont vraies (elles sont tirées de l'expérience), on doit admettre en toute logique " l'existence d'un temps qui précède ", un temps qui est antérieur à celui du principe de plaisir. Ou encore, si l'on pose l'existence d'un facteur topique (un au-delà du principe de plaisir) et d'un facteur économique (l'automatisme de répétition), on est forcé de 37


supposer l'existence d'un facteur dynamique. Celui-ci est une pulsion, une pulsion qui est au-delà du principe de plaisir et au service de l'automatisme de répétition. Une pulsion d'avant toute autre pulsion et source de toutes les autres : " une pulsion [qui] serait une poussée inhérente à l'organisme vivant vers le rétablissement d'un état antérieur " . Donc une pulsion dont le but serait ce qui est avant la vie. Pour Freud, la pulsion de mort est cette pulsion.

SUICIDE ET PULSION DE MORT « L’art fut la transfiguration poétique du réel. La philosophie fut la transfiguration poétique du concept. Ce qu’il faut transfigurer poétiquement désormais, c’est la disparition de tout cela – du réel, du concept, de l’art, de la nature, et de sa philosophie elle-même. » Jean Baudrillard, Fragments.

En principe, le suicide est un acte, ou un passage à l’acte, recommandable dans certaines situations, regrettable dans d’autres, restant de toute manière du ressort exclusif de l’intéressé. Mais il peut être différé, symbolisé, métabolisé socialement, pour ainsi dire, durer même une vie ; en tant que processus d’autodestruction ou de disparition visible ou intelligible, il peut prendre un sens qui excède la sphère personnelle. A l’instar du doute de Descartes ou du délire contrapuntique de JeanSébastien Bach, il peut emprunter une voie hyperbolique, il peut décrire, dans des termes philosophiques, littéraires ou artistiques, toutes les circonvolutions

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qui le conduisent à son accord de résolution, c’est-à-dire au silence ou au néant. Il fait partie de ces dispositions singulières qui pourraient paraître de prime abord négatives ou maladives, qui le deviennent même effectivement si la société les réfléchit comme telles ; cependant, dans une conjoncture déterminée, et toujours par effet de réflexion (le cas échéant, d’empathie avec l’inconscient collectif), ces dispositions peuvent prendre une valeur métaphorique et prédisposer au talent ou au génie. Le fait est que chaque époque se découvre une morbidité élective, qui se déclare chez des sujets privilégiés. Ainsi, le maniérisme du XVIe siècle doit beaucoup à des types spécifiques de névrose obsessionnelle, l’âge baroque exalte des fonctions hallucinatoires, les utopies du siècle des Lumières procèdent de véritables délires rationnels, le symbolisme est en consonance avec la mélancolie, l’Art Nouveau avec l’hystérie, le cubisme avec la schizophrénie, le surréalisme avec la paranoïa, le body art avec certains types de perversion ; bref, il y a des circonstances historiques qui font vibrer telle ou telle fréquence dans la gamme des pathologies mentales comme un résonateur, qui mettent autrement dit cette affection à la mode – et la mode, on le sait (ou on ne le sait pas, car elle traîne une réputation qu’elle ne mérite pas), c’est le ferment de l’invention artistique. A l’aube du troisième millénaire, la pulsion de mort est à l’ordre du jour. Telle sera notre hypothèse, inspirée bien sûr par le nihilisme freudien– hypothèse nullement pessimiste ni sinistre au demeurant : il faut insister sur le 39


fait que, chez l’homme, il s’agit d’une pulsion et non d’un instinct. L’instinct est une donnée de caractère génétique qui soumet l’individu à un véritable déterminisme (nidifier s’il est oiseau, migrer s’il est criquet migrateur, barrir s’il est éléphant, etc.) ; tandis que la pulsion est flexible, toujours déjà métabolique, elle engage des déplacements, des substitutions, des métaphorisations, elle se modifie et se complexifie de génération en génération par héritage culturel. Ainsi, la pulsion de mort ne conduit pas nécessairement ni directement à l’autodestruction ou au meurtre, elle peut emprunter des détours imprévus et connaître des états réversibles, admettre qu’on prenne congé de la vie temporairement seulement, dans le sommeil, dans le jeu, dans le rêve, dans l’orgasme. Du point de vue psychanalytique, la mort, en tant qu’elle est signifiée ou figurée, est une des données essentielles, ou plutôt existentielles, de la condition humaine, elle est intériorisée dès l’enfance, elle est agissante dans tout le cours de l’existence, on peut donc la considérer paradoxalement comme vitale, et comme un facteur de complexité. Par exemple, si particulier ou même crapuleux que soit ou que puisse paraître parfois son code d’honneur, l’être humain ne peut pas vivre sans la présomption anticipée de ce bilan qu’on fera de sa vie, il compose tout au long avec cette rétroaction à venir, il amorce d’une certaine manière sa propre nécrologie, il vit au futur antérieur autant qu’au présent. C’est dans ce sens qu’il faut entendre la réflexion de Heidegger :

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« Nous mourons dès notre naissance, et nous naissons jusqu’à notre mort ». Parmi les modalités complexes de la pulsion de mort, il y a le pouvoir de négation, de mise hors jeu de la réalité, la faculté de s’en excepter, de se déconnecter temporairement (ce que la phénoménologie désigne comme épochè). A cet égard, la création artistique, qui revient à préférer l’ombre à la proie, l’imaginaire au réel, et qui met à contribution homo démens plutôt qu’homo sapiens, procède électivement de la pulsion de mort, tout comme le langage, et a fortiori l’intelligence. Il faut qu’une chose meure pour accéder à l’ordre symbolique ; la rose, dit le poète, en tant que je la nomme, c’est l’absente de tout bouquet ; dans la réalité, elle nous charme par son aspect et par son odeur, alors que le mot «rose » est composé de caractères stéréotypés, inexpressifs et inodores ; il n’empêche que, pour exister, pour se pourvoir d’une identité, d’une présence à soi, d’une permanence, la rose a besoin de ce nom qui lui dit «non». Il n’y a pas de présence sans représentation, l’objet doit disparaître pour qu’on le nomme, le symbole institue une mort qui n’est pas un néant mais la promotion à une vie non physique. Comme le note Lacan, il faut qu’une chose puisse manquer à sa place pour s’insérer dans un ordre de réalité quelconque, il faut que, par la représentation,et par la négation qui lui est inhérente, on la gratifie de la possibilité même du manque : un livre qu’on ne 41


trouve pas à sa place dans la bibliothèque, ou un seul être faute duquel tout est dépeuplé. En revanche, on n’imagine pas qu’un nuage manque dans le ciel, ou une vague dans la mer, sinon pour le tournage d’un film, ou pour la composition d’une peinture, précisément. Bref, la pulsion de mort, dans ce sens, c’est le ressort même de la fonction symbolique, c’est le code ou la représentation préférés au chaos sensible, et constitutifs de l’objectivité. Anthropologues, sociologues, psychanalystes, historiens, insistent sur le fait que nous naissons, nous vivons et nous mourons dans un champ de significations sédimentées que Castoriadis appelle l’imaginaire collectif, Lacan, l’ordre symbolique, Sartre le champ pratico-inerte, etc., un champ constitutif de l’esprit humain, mais qui a l’objectivité froide et l’inertie létale d’un dictionnaire, d’un musée ou d’une pierre tombale. La pulsion de mort pourrait par conséquent se caractériser comme une oscillation régressive progressive

entre deux états d’inertie, le premier

(logiquement et chronologiquement) physique, le second, sémantique. Régressivement, elle est un retour à la vie inorganique, ou, du moins, à l’inconscience originaire, et plus particulièrement à la douce inconscience foetale, ce pourquoi elle est liée au principe de plaisir. La mort, dans ce sens, en tant que nirvana, est au commencement plutôt qu’à la fin de la vie, c’est un paradis perdu qui aimante, pour ainsi dire, la dite pulsion comme une fin suicidaire (une formule elle-même oscillante, la fin 42


pouvant désigner un objectif plutôt qu’un terme, et le suicide être invoqué sur un mode hyperbolique ou dilatoire). L’eau de la piscine, par exemple, pourra être ressentie comme un substitut chloré du liquide amniotique et comme une réactualisation létale ou « océanienne » gratifiante : « Piscines ! Piscines ! Nous sortirons de vous purifiés » (André Gide). Dès lors que la pulsion de mort emprunte cette voie de substitution métaphorique, elle s’oriente dans l’autre sens, celui de l’expression verbale, figurative, scientifique, bref, de la créativité. Pour Lacan (séminaire II) « l’objet humain se constitue toujours par l’intermédiaire d’une première perte . Rien de fécond n’a lieu pour l’homme sinon par l’intermédiaire d’une perte de l’objet. Le sujet a toujours à reconstituer l’objet, il cherche à en retrouver la totalité à partir de je ne sais quelle unité perdue à l’origine ». Tel est le paradoxe : la vie serait mortelle (mortellement ennuyeuse) si elle n’était pas vivifiée par le deuil originaire et obstinément reconduit de l’objet ! Cette tendance au retour, à la réactualisation ou à la secondarité ne prend pas nécessairement le chemin paradisiaque de la piscine ; dans bien des cas, et paradoxalement, elle contredit au principe de plaisir ; elle correspond à ce que les psychanalystes appellent compulsion, contrainte, ou automatisme de répétition. L’être humain a tendance à reproduire avec insistance non seulement l’état bienheureux, mais aussi, et peut-être plus encore, les conflits qu’il a subis dans sa vie, les traumatismes, les épisodes non résolus. Ainsi, les 43


accidents graves, les drames de la guerre, les examens même réussis, ramènent régulièrement le sujet à la situation pourtant déplaisante qui a généré le traumatisme. Cela se produit déjà dans la vie courante : la petite fille qui vient d’être grondée se retire dans sa chambre pour gronder à son tour sa poupée. Cet exemple indique la raison de la répétition : reproduire la scène traumatique, c’est s’en faire le metteur en scène, en inversant parfois les rôles, c’est une occasion qui se présente et qui se répète de maîtriser et d’élaborer le drame ; dans le meilleur des cas, la reproduction de ce qui a été vécu sur le moment comme une agression ou comme un geste hostile en fait ressortir la nécessité légale (la punition éducative, en l’occurrence). C’est bien pourquoi les psychanalystes, à commencer par Lacan, considèrent la pulsion de mort comme le ressort de la symbolisation, et la contrainte de répétition comme des prolégomènes à l’ordre symbolique. Ainsi polarisée, la pulsion de mort consiste bien à ramener l’animé à l’inanimé, mais dans un sens plus positif que celui de l’anéantissement brutal : ramener le chaos de l’expérience existentielle à l’ordonnance du code, la fuite des sentiments à l’architecture des mots, la précipitation des événements à l’inertie du système symbolique – rattraper le temps perdu par un roman, si ça se (re)trouve… Tel est le paradoxe, encore une fois : la mort, en tant qu’elle est signifiée comme telle, est le contraire de la mort, elle assure le métabolisme de la vie symbolique. Ou, pour dire la même chose autrement, la

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vie et la mort s’opposent consubstantiellement, elles s’inscrivent en continuité, ou en « anneau de Moebius », sur la même surface existentielle.

C- Aspects biologiques D'après les neurophysiologistes du comportement, les substrats neurologiques de l'agressivité sont pour partie au niveau de l'amygdale et de l'hippocampe dans le système limbique, pour partie au niveau de l'hypothalamus latéral dans le diencéphale. Chez la plupart des espèces animales, la stimulation de ces structures déclenche des comportements de menace et d'agression, la destruction bilatérale abolit toute forme d'agressivité. Les données récentes des recherches pharmacologiques sont fondées sur l'identification et le rôle de multiples neurotransmetteurs. C'est surtout dans le système sérotoninergique qu'on retrouve des convergences remarquables entre résultats obtenus dans les études chez l'animal et chez l'homme.

Système sérotoninergique Si l'on restreint les apports en tryptophane, précurseur de la sérotonine (SER), ou si l'on inhibe la synthèse de SER, on voit apparaître des conduites agressives chez le rat. On note l'effet inverse avec l'administration de tryptophane .

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Plusieurs études chez l'homme retrouvent une corrélation négative entre le taux d'acide 5-hydroxy-indolacétique ou 5-HIAA (métabolite de la SER) dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) et le comportement agressif (et une corrélation positive à l'égard du MHPG ou méthoxy-hydroxy-phénylglycol, métabolite de la voie noradrénergique). On a noté un faible taux du même métabolite aussi chez les sujets décédés par suicide. Brown et al qui ont examiné un groupe de 26 militaires ayant des troubles de la personnalité avec agressivité ont pu démontrer que le pourcentage 5-HIAA/MHPG était plus bas chez les sujets très impulsifs. Dans une deuxième étude , les mêmes auteurs ont confirmé ces résultats en mesurant de manière précise l'agressivité à l'aide du " Minnesota Multiple Personality Test ". Lidberg et al ont publié deux études originales. Dans la première, ils ont examiné trois individus qui avaient agressé des membres de leur famille (dans un cas il s'était agi du meurtre d'un enfant). Tous les trois avaient un taux bas de 5-HIAA. Dans la deuxième, ils ont comparé le taux de 5-HIAA chez trois groupes d'individus : 16 hommes inculpés d'homicide, 22 hommes auteurs d'au moins une tentative de suicide, 39 sujets témoins. Le taux de 5HIAA était bas chez les suicidants et chez les criminels. Linnoila et al ont confirmé ces données : les criminels impulsifs ou agissant en groupe avaient un taux plus bas de 5-HIAA par rapport aux sujets non impulsifs et solitaires. Un métabolisme de la SER altéré semble donc être 46


à l'origine d'un défaut fondamental du contrôle des pulsions, plus encore que d'un simple accroissement de l'agressivité. Chez les sujets à caryotype 47XYY qui manifestent tous une forte agressivité, Bioulac et al ont démontré que le taux de 5-HIAA était bas dans le LCR et que l'intensité de l'agressivité était réduite par un traitement sérotoninergique. En augmentant la récupération du tryptophane, le lithium a un effet propre sérotoninergique. Eichelman a montré l'effet antiagressif du lithium chez les rats et chez l'homme.

Système noradrénergique Chez l'homme, les résultats des études réalisées sont contradictoires . Toutefois, la norépinéphrine (NE) a un rôle bien établi chez l'animal. La stimulation des amygdales chez le chat produit un comportement agressif qui s'accompagne d'une déplétion en NE dans le cerveau, sans variation de la dopamine. Dans les lésions de décérébration, par elles-mêmes à l'origine de crises de rage, on observe toujours une déplétion en NE dans le cerveau. Le taux de NE mesurable est inversement proportionnel à la fréquence des crises de rage. Si l'on épuise le stock en NE (avec la réserpine ou une catécholamine de synthèse qui bloque la production de NE), on ne constate plus de crises de rage. Chez les rats, le blocage des récepteurs bêta adrénergiques par le propranolol est à l'origine d'une réduction de l'agressivité (moindre fréquence 47


des combats). Mais si l'administration de propranolol se poursuit, il y a un phénomène d'échappement lié à la synthèse de nouveaux récepteurs bêtaadrénergiques. Deux produits ont été proposés dans le traitement de l'agressivité chez l'homme : le lithium qui réduit le taux de NE et le propranolol. Il est très vraisemblable toutefois que le lithium agisse essentiellement par le biais de la voie sérotoninergique. Certaines indications privilégiées ont été notées. Le lithium serait plus efficace dans les syndromes agressifs rencontrés chez les sujets avec passé médicojudiciaire (criminels), dans les troubles de la personnalité, la schizophrénie paranoïde, les psychoses maniacodépressives unipolaires dépressives, les psychoses infantiles, le retard mental. Le propranolol s'est montré actif sur l'agressivité des sujets ayant subi un traumatisme cérébral, dans le syndrome de Korsakoff et dans certains syndromes schizophréniques.

Autres neurotransmetteurs : Chez le rat et chez la souris, on a démontré qu'il y a une relation inverse entre taux d'acide gamma-aminobutyrique (GABA) et conduites agressives (benzodiazépines [BDZ]) . Les BDZ élèvent le taux cérébral de GABA. Certains auteurs ont été jusqu'à affirmer que les BDZ sont les substances le plus directement impliquées dans l'inhibition du comportement agressif. On notera toutefois que l'une d'entre elles, le chlordiazépoxide, a été considérée responsable d'un effet indésirable d'agressivité paradoxale. 48


Plusieurs

études

font

état

d'une

agressivité

accrue

sous

dopaminergiques chez les rongeurs. Les antagonistes dopaminergiques ont un effet inverse. L'inhibition de l'agressivité que l'on obtient avec les neuroleptiques est à mettre au compte de leur action antidopaminergique. L'acétylcholine et les cholinomimétiques accroissent la fréquence des comportements agressifs chez le chat. Plusieurs autres substances encore semblent pouvoir induire des conduites agressives. Parmi celles-ci : l'alcool, les substances stimulantes (café, drogues), certaines hormones comme la testostérone ou l'ACTH hypophysaire.

L’aspect psychiatrique : Il est classiquement admis que le suicide s’inscrit dans un processus morbide : • 60% des suicidés présentaient une dépression ; • 10% des suicidés présentaient une schizophrénie ; •

On admet généralement que 90% à 95% des suicidés souffraient d’un trouble mental au moment de leur décès ;

• Avec une forte comorbidité alcoolique. Pour autant, l’existence d’un trouble mental est loin d’être systématique :

49


• Les tentatives de suicide surviennent beaucoup plus rarement sur des terrains psychiatriques avérés . • Chez les jeunes , notamment, on estime que 60 à 80% des tentatives de suicide se font indépendamment de tout trouble mental; «voilà d’où vient la grande différence qui sépare le point de vue du clinicien et celui du sociologue. Le premier ne se trouve jamais en face que de cas particulier, isolés les uns des autres. Or il constate que,très souvent, la victime était ou un nerveux ou un alcoolique et il explique par l’un ou l’autre de ces états psychopathiques l’acte accompli. Il a raison en un sens ; car si le sujet s’est tué plutôt que ses voisins, c’est fréquemment pour ce motif. Mais ce n’est pas pour ce

motif que, d’une manière

générale, il y’a des gens qui se tuent, ni surtout qu’il s’en tue, dans chaque société, un nombre défini par période de temps déterminée » (Durkheim, le suicide). Quels sont les facteurs de risque précédant la crise suicidaire ? Quels sont les facteurs relatifs à l’environnement (famille, travail, contexte social) ? Quelle est l’influence des événements de vie ?

I - Remarques préliminaires 1 - Concernant la notion de facteur de risque

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Même si l’on considère comme acquise la définition de la crise suicidaire, plusieurs remarques préliminaires s’imposent concernant la notion de facteurs de risque ; ces remarques concernent le modèle théorique de référence, les classifications des facteurs de risque ainsi que les conséquences pour la prévention. Un facteur de risque est dans une relation de corrélation avec la survenue d’un phénomène et concerne une population ; il ne se situe donc pas au niveau de la causalité individuelle. De plus tous les auteurs s’accordent pour rapporter les phénomènes suicidaires en général et la crise suicidaire en particulier à un modèle plurifactoriel impliquant à la fois des facteurs socioculturels, environnementaux et psychopathologiques. Enfin, ces différents facteurs sont en interaction les uns avec les autres, ce qu’indiquent certains auteurs en distinguant facteurs prédisposant ou de vulnérabilité, facteurs précipitants et facteurs de protection . Il ne s’agit donc pas d’un modèle additif mesurant le risque final à partir d’une sommation des différents facteurs de risque mais d’un modèle intégratif aboutissant au fait que l’impact de chacun d’eux dépend de la présence ou de l’absence d’autres éléments. Toute politique de prévention doit évidemment tenir compte de ces données (corrélation, plurifactorialité, interaction) au risque de passer à côté de son objectif. Les facteurs de risque suicidaire peuvent être classés selon plusieurs oppositions

(court

terme/long

terme,

51

psychopathologiques/socio


environnementaux, prédisposants/précipitants), mais également, dans une perspectives pragmatique et préventive, en facteurs primaires, secondaires et tertiaires. Les troubles psychiatriques, les antécédents personnels et familiaux de suicide, la communication d’une intention suicidaire ou une faible activité sérotoninergique constituent des facteurs de risque primaires ; ils sont en interaction les uns avec les autres, ont une valeur d’alerte importante au niveau individuel et surtout pourront être influencés par les traitements. Les perte

parentales

précoces,

l’isolement

sociale

(séparation,

divorce,

veuvage,…), le chômage, les difficultés financières importantes et des événements de vie négatifs sévères forment les facteurs de risque secondaires, observables dans l’ensemble de la population, faiblement modifiables par les thérapeutiques et dont la valeur prédictive est réduite en l’absence de facteurs primaires. Enfin, les facteurs de risque tertiaires comprennent l’appartenance au sexe masculin, à un groupe d’âge à risque (adolescence, sénescence), ou à une période de vulnérabilité particulière (phase prémenstruelle) ; ils ne peuvent être modifiés et n’ont de valeur prédictive qu’en présence de facteurs primaires et secondaires. Nous ne ferons que citer les facteurs de risques primaires ou facteurs relatifs à l’individu (amplement détaillés par ailleurs) pour insister sur les facteurs de risque secondaires ou facteurs relatifs à l’environnement, et plus particulièrement sur l’influence des événements de vie qui paraissent

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illustrer au mieux la complexité de la problématique suicidaire et l’écart qui existe entre un paramétrage épidémiologique basé sur l’identification de facteurs de risque et la question du sens qu’un tel événement peut prendre dans une histoire singulière.

2 - Concernant la notion d’événements de vie. Il y a d’abord lieu de donner une définition de l’événement de vie (Life Event). La notion courante d’événement peut être résumée par la formule d’un changement extérieur au sujet, c’est-à-dire que cette notion suppose à la fois la survenue d’un changement suffisamment rapide et important pour entraîner une discontinuité dans la vie du sujet et le caractère objectif de ce changement, c’est-à-dire une origine extérieure au sujet . Mais on distingue en outre les difficultés de vie, situations problématiques qui durent au moins quatre semaines, et les incidents de vie ou tracas (hassless), événements de vie d’intensité mineure ou concernant des personnes trop éloignées du sujet. Enfin, il peut exister des difficultés naissant d’événements, des événements complexes (c’est-à-dire survenant pendant la même semaine et découlant d’un même processus) et des événements en série (événement de même thème se répétant) proches des stresseurs chroniques. En psychopathologie, la référence à la notion d’événement n’est pas épistémologiquement neutre, car elle participe d’une conception du

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fonctionnement mental où prédomine une logique de la causalité. C’est le domaine des épidémiologistes qui situent l’événement extérieurement aux phénomènes morbides en essayant de l’identifier à un facteur de risque. Ce caractère d’extériorité de l’événement par rapport au sujet, qui le rapproche du fait (donnée désaffectivée qui s’inscrit hors du champ du vécu) est critiqué à la fois par la psychanalyse et par la phénoménologie. Cette dernière insiste sur la nécessité d’intégrer le sujet à la définition et même à la constitution de l’événement, bref à l’avènement de l’événement. " Il n’y a d’événement que pour l’homme et par l’homme ; c’est une notion anthropologique, non une donnée objective " . Bien loin de subir passivement ces événements, le sujet les provoque et les utilise comme instruments de sa stratégie d’adaptation, par exemple à un conflit interpersonnel. Le modèle de causalité événementiel le plus adéquat selon les phénoménologues n’est alors plus le modèle linéaire Stimulus-Réaction habituellement privilégié par la méthode des Life Events, mais un modèle de type transactionnel où le sujet essaie de contrebalancer les événements qu’il subit avant la crise suicidaire par les événements qu’il produit, éventuellement jusqu’au passage à l’acte suicidaire. Quant à la psychanalyse, elle introduit la notion d’après-coup qui interdit de réduire l’histoire d’un sujet à un déterminisme linéaire envisageant seulement l’action du passé sur le présent. Le sujet remanie ainsi après-coup les événements passés, et c’est ce remaniement qui leur confère un sens, une efficacité, ou un pouvoir pathogène. Toutefois, ce n’est pas le vécu en général qui est remanié 54


après-coup, mais électivement ce qui, au moment où il a été vécu, n’a pu pleinement s’intégrer dans un contexte significatif. Le modèle d’un tel vécu est l’événement traumatisant. Ainsi, dans l’Homme aux loups (Freud, 1918), la scène originaire vécue à 18 mois ne prit son caractère pathogène qu’aprèscoup, lors de la survenue du rêve à 4 ans. Pour la psychanalyse, c’est donc l’après-coup qui fait l’événement ; la priorité est donnée aux facteurs internes et à la nécessité de saisir des processus d’élaboration psychologique dans l’histoire du sujet. Il serait donc possible d’opposer une conception anthropologique subjective de l’événement (position de la phénoménologie et de la psychanalyse) à une conception objective ou plutôt objectivante privilégiée par la méthode des Life Events et l’épidémiologie. Il semble toutefois que cette opposition ne soit plus aussi tranchée. D’une part, le caractère d’extériorité de l’événement par rapport au sujet est nuancé par un certain nombre d’auteurs se référant à la méthodologie des événements de vie : événements dépendants du sujet , contrôlables par lui , ou encore contingents à son comportement . D’autre part, le mode d’évaluation de l’impact événementiel a évolué avec le temps. Le premier mode d’approche a été mis au point en (1967) et consistait à attribuer à chaque événement une note Standart en terme de retentissement affectif. Puis, l’intérêt s’est porté vers l’auto-évaluation rétrospective soumise aux biais des mécanismes de défense et à la réorganisation des affects dans le temps. Enfin,

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l’évaluation la plus achevée introduit dans l’analyse événementielle le contexte où se place l’événement dans la vie du sujet et aussi l’appréciation du sujet lui-même . C’est dans ce rapprochement objectif/subjectif que l’ambiguïté de la notion d’événement trouve à la fois son illustration et sa fécondité. De nombreux auteurs se sont penchés depuis plus d’un demi siècle sur les relations existant entre les événements de vie stressants et le phénomène de la maladie, à la suite d’A. Meyer formulant l’hypothèse de l’existence d’une relation entre stimuli stressants issus de l’environnement et maladie. Dans cette optique, les recherches ont d’abord été centrées sur les maladies somatiques, puis sur les maladies psychosomatiques et enfin sur les maladies mentales. Dans le domaine de la souffrance psychique, de nombreuses études ont établi un lien temporel entre un événement et certains types de maladies (états dépressifs, schizophrénie) ou certains types de comportement comme les tentatives de suicide . Outre la question de la nature de l’événement incriminé, se pose alors celle, fondamentale, du type de lien qui unit l’événement et le trouble, ici le comportement suicidaire. Cette liaison n’est jamais considérée comme l’expression d’une causalité directe, mais comme l’effet de facteurs favorisants ou déclenchants, termes pour lesquels un certain nombre de synonymes ont été proposés : facteurs prédisposants et précipitants, facteurs distaux et proximaux , facteurs de vulnérabilité et événements stressants récents . Amiel-Le Bigre (1986) distingue de son côté les événements de vie marqueurs de risque et ceux 56


facteurs de risque, traduisant ainsi le fait que ce n’est pas tant le nombre ni le type d’événements vécus mais la façon de vivre ceux-ci (l’impact affectif) qui serait un trait de vulnérabilité. Enfin, quelques auteurs ont proposé un modèle intégratif des événements de vie pour tenter de rendre compte des interactions entre facteurs de risque, facteurs de vulnérabilité et facteurs de protection.

II - Influence des événements de vie (EV) 1 - Revue générale Si différentes études se sont intéressées à l’impact des EV lors de la crise suicidaire (séparations diverses pour Levi en 1966, mort récente d’un parent pour Birtchnell en 1970), l’étude la plus complète est celle de Paykel (1975, 1976) car elle compare trois groupes (suicidants, déprimés et population générale) et s’intéresse également aux différents types d’EV : désiré (mariage, promotion, ...)/non désiré (décès, séparations, maladies,...), degré de contrôle du sujet, domaine de la crise (travail santé, famille, justice), intensité de l’impact, modification de la structure socio-familiale (par entrée d’un nouveau membre ou par perte). Les suicidants présentent quatre fois plus d’EV dans les six derniers mois que la population générale (3,3 versus 0,8) et 1,5 fois plus que les déprimés (3,3 versus 2,1). Un pic de fréquence est retrouvé dans le dernier mois précédant le geste qui concentre 1/3 des EV. Parmi les variétés impliquées, ce sont surtout les événements indépendants de

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la volonté du sujet, non contrôlés par lui et d’intensité moyenne à forte qui distinguent suicidant et déprimés alors que toutes les catégories distinguent suicidants et population générale (sauf les événements désirés). Pour Slater et Depue, les suicidants déprimés se distinguent des déprimés non suicidants par la poursuite de la survenue d’EV stressants après le début de la dépression et par l’absence de soutien d’un confident (1981). Chez l’adolescent, deux études retrouvent également des niveaux élevés d’EV stressants dans l’année précédant la TS, surtout des pertes interpersonnelles (Cohen-Sandler, 1982), mais aussi une instabilité sociale (De Wilde, 1992). Toutefois, pour Low (1990), les EV ne constituent pas en eux-mêmes des prédicteurs suffisamment puissants, ce que confirme Lewinsohn (1994) dans une des rares études prospectives où, quand la variable dépression est contrôlée, seule la TS récente d’un ami paraît être un EV prédictif d’une future TS. Cette sureprésentation d’EV négatifs dans les mois précédant un geste suicidaire peut aboutir à deux interprétations (Lafont, 1987, Clum, 1991); soit le passage à l’acte suicidaire apparaît comme une réaction à une conjoncture événementielle défavorable, comme une réponse mal adaptée à une crise interpersonnelle, ce qui a le mérite de mettre l’accent sur l’importance des interventions de crise mais réduit la problématique au modèle StimulusRéaction ; soit la population suicidante ou à risque de passage à l’acte est par nature une population à événements, privilégiant l’expression agie plutôt que la mentalisation. L’étude des événements traumatisants survenant dans 58


l’enfance (pertes précoces, violence et abus), plus fréquents chez les futurs suicidants , plaiderait pour l’organisation d’une personnalité vulnérable, responsable à la fois de la tendance aux passages à l’acte et de la plus grande sensibilité aux événements extérieurs.

2 - EV précipitants (ou facteurs proximaux). Plusieurs auteurs se sont intéressés à la semaine précédant la TS et ont constaté un nombre important de patients rapportant un conflit interpersonnel (dispute, rupture sentimentale) avec une personne-clé 48 heures avant le geste. Il s’agit majoritairement de femmes jeunes engagées dans un conflit relationnel avec leur conjoint . Les thèmes principalement évoqués sont les violences physiques, l’infidélité et l’indifférence affective. IL existe généralement une dépendance affective

et une forte hostilité dans les

motivations suicidaires , ce qui semble indiquer des dispositions de personnalité particulières. Chez les adolescents, un second facteur précipitant s’ajoute aux facteurs sentimentaux, il s’agit des problèmes disciplinaires soit avec les parents , soit avec la loi, surtout quand l’altercation s’accompagne d’un sentiment de rejet et d’humiliation. Par ailleurs, il apparaît que les idées de suicide chez l’adolescent peuvent être liées à des tensions chroniques intrafamiliales. Quelques auteurs ont relié ces conflits actuels (de l’ordre de la perte) à des pertes précoces survenues lors de la petite enfance. Notons pour terminer 59


qu’un tiers à la moitié des suicidants ne rapporte pas de facteurs précipitants, et que ce pourcentage augmente avec l’âge. Ceci permet de rappeler ici qu’un facteur précipitant n’est prédictif qu’en présence d’autres déterminants de la crise suicidaire.

3 - EV prédisposants (ou facteurs distaux ou facteurs de vulnérabilité) : Une littérature assez abondante suggère l’existence d’un lien entre pertes précoces pendant l’enfance et comportement suicidaire. Il s’agit essentiellement de la perte précoce de l’un des deux parents par séparation, divorce ou décès, surtout quand elle est survenue pendant la période de latence, ou lorsqu’elle a résulté d’une instabilité familiale importante , voire lorsque cette instabilité se prolonge à l’adolescence . L’exposition précoce et prolongée aux idées de suicide ou aux comportements suicidaires d’un des parents, ou la survenue du décès par suicide constitue un facteur de risque de passage à l’acte à l’adolescence et à l’âge adulte, mais aussi de récidive . Si tous les types de maltraitance lors de l’enfance augmentent le risque suicidaire à l’âge adulte, c’est l’association entre abus sexuels et suicidalité qui est le mieux documenté, à la fois pour des populations cliniques et pour des populations générales de collégiens . Ainsi, dans l’étude rétrospective de Martin (1996), 51 % des jeunes filles abusées sexuellement ont fait une TS, ce qui traduit un risque suicidaire multiplié par 5 par rapport aux non-abusées. 60


Ce risque est d’autant plus élevé que l’abus a été répété et sévère, et qu’il a duré longtemps . Il semblerait identique pour les garçons et les filles mais les études sont peu nombreuses pour les garçons . De plus, les abus sexuels paraissent corrélés à l’apparition d’idées de suicide surtout quand l’abuseur vit dans le cercle familial . L’impact des abus physiques est moins bien établi, mais la majorité des études concluent à un lien avec les comportements suicidaires . L’influence des punitions corporelles est beaucoup plus difficile à évaluer pour des raisons culturelles et de définition. Une seule étude compare ces trois types de maltraitance : les étudiants abusés sexuellement pendant l’enfance sont plus suicidaires que les étudiants abusés physiquement : les punitions corporelles " ordinaires " n’auraient pas d’impact sur la suicidalité à l’adolescence ou à l’âge adulte. Ces éléments posent la question de la nature du facteur traumatique . Certains auteurs indiquaient que les expériences vécues par l’enfant avaient des conséquences imprévisibles, les événements les plus dramatiques pouvant n’avoir pas de conséquence alors que les situations ordinaires de la vie peuvent se révéler désorganisatrices. L’hypothèse d’une cause traumatique unique devrait ainsi être abandonnée au profit de l’idée que le facteur traumatique résulte d’une rencontre entre un événement, une histoire et une personnalité vulnérable. C’est redire ici l’importance des caractéristiques de la personnalité.

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III - Facteurs de risques relatifs à l’environnement 1 - Travail (chômage, précarité d’emploi, insertion professionnelle) Depuis les travaux de Durkheim, de nombreuses enquêtes réalisées dans les pays industrialisés ont mis en évidence une corrélation forte entre gestes suicidaires et chômage. Les études transversales mettent en évidence une prévalence significativement supérieure du chômage chez les suicidants par rapport à la population générale , et les enquêtes écologiques retrouvent une corrélation positive et significative entre TS et taux de chômage dans certaines zones géographiques . La grande majorité de ces enquêtes a été réalisée chez des hommes. Une des rares ayant porté sur une population de chômeuses

a abouti à une conclusion identique avec toutefois une

sursuicidalité un peu moindre chez les femmes chômeuses. Les différences entre régions, entre hommes et femmes et entre actifs et inactifs sont à rapprocher de l’hypothèse de Cohn (1978), à savoir que l’impact du chômage sur la santé des personnes dépendrait de deux paramètres : l’effet de rôle et l’effet d’environnement. L’effet de rôle mesure l’importance que les personnes accordent à leur travail selon leur statut social : plus ce dernier est centré sur le travail, plus le chômage a des effets négatifs. Cet effet de rôle peut être mesuré en comparant hommes et femmes, puisque le " poids " du travail est moins important pour les femmes en raison de la possibilité de

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statuts alternatifs (mère de famille, femme au foyer,...). Ainsi, le risque relatif de TS est seulement multiplié par 2 à 3 chez les femmes au chômage, alors qu’il est multiplié par 6 ou 7 chez les hommes. L’effet environnement dépend de l’importance du chômage dans la région : plus le taux de chômage est élevé, moins les chômeurs se sentent " responsables " de leur situation, et moindre sera l’effet sur leur santé. La " banalisation " du chômage diminue le risque suicidaire . Toutefois cet effet environnement apparaît limité et semble surtout accentuer le risque pour l’ensemble de la population. Toutes ces études sont émaillées de biais méthodologiques dont nous citerons trois principaux. Premièrement, les effets du chômage ne se limitent pas à la population au chômage. Le climat d’insécurité qu’engendre la crise touche aussi ceux qui ont un travail. Différents travaux ont montré que c’est dès l’annonce de la menace de chômage dans une entreprise que la répercussion sur l’état de santé des salariés est la plus importante et une fois la mise au chômage effective, le nombre de symptômes diminue . Par ailleurs l’effet à court terme sur la santé serait relativement faible, alors qu’à moyen terme (45 ans) les différences deviendraient importantes. De plus, il reste une différenciation nette entre classes sociales, avec un effet d’autant plus important que les personnes ont un statut social modeste. Enfin et surtout, il est nécessaire d’apprécier l’effet sélectif de la pathologie mentale en cas de chômage. Autrement dit, s’il y a plus de chômeurs parmi les suicidants et les suicidaires, le sont-ils parce qu’ils sont au chômage, ou bien sont-ils 63


chômeurs et suicidants parce qu’ils ont un trouble mental ? Les principaux travaux qui contrôlent ces variables psychopathologiques (dépression, dépendance à l’alcool, trouble de la personnalité), mais aussi d’autres variables comme le contexte familial concluent à une absence de causalité entre chômage et risque suicidaire pour retenir l’hypothèse d’un facteur tiers responsable simultanément du chômage et de la suicidalité. Cette absence de liaison directe rend compte du fait que les effets du chômage dépendent de l’insertion des individus dans la société et particulièrement des protections et des solidarités dont ils bénéficient. Signalons que nous n’avons retrouvé aucune étude analysant les relations entre gestes suicidaires et situations professionnelles précaires.

2 - Famille et contexte social Les systémiciens rappellent que toute famille est un système vivant qui comprend des éléments en interaction les uns avec les autres et qui évolue selon des cycles faits de l’alternance de plans d’équilibre homéostatique et de périodes de transformation. Dans les systèmes familiaux pathologiques comportant des dysfonctionnements relationnels, la crise représente l’impossible transformation de la famille qui se trouble bloquée dans son cycle de développement. Le poids de la responsabilité du non-changement est alors " délégué " à l’un des membres de la famille, le patient désigné, lequel

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va tenter de maintenir le système dans un certain équilibre au travers de ses symptômes. Les suicidants et leur entourage n’échappent pas à cette loi des systèmes : on distingue dans cette perspective deux types d’organisation relationnelle familiale : les familles à transaction suicidaire et les familles à transaction mortifère qui s’opposent presque point par point. Dans les familles à transaction suicidaire, la fonction du symptôme TS est la menace d’exclusion du suicidant hors du système familial : toute tentative de suicide est dans cette perspective réussie car aboutissant à cette exclusion temporaire ne serait-ce par le biais de l’hospitalisation. La désignation suicidaire est variable dans le temps, et peut prendre d’autres formes : fugue, ivresse aiguë, épisode psychosomatique aigu. A l’inverse, dans les familles à transaction mortifère, la fonction du symptôme TS n’est pas la menace d’exclusion mais l’exclusion vraie par la mort du suicidant : la TS est alors un suicide raté. La désignation mortifère y est permanente et intemporelle. L’organisation relationnelle de ces familles est très rigide, proche de celles des patients toxicomanes ou psychotiques (Vallée et Oualid, 1988). Différentes études rétrospectives (Kerfoot, 1980 ; Hawton, 1986) menées auprès d’adolescents suicidants et suicidaires ont retrouvé un conflit intrafamilial récent (jusqu’à 77.5 % des 12 heures précédant le geste pour Pillay en 1997). Toutefois, ce conflit récent n’est en fait que l’expression d’un

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dysfonctionnement familial et de problèmes relationnels plus anciens (Pillay, 1997). Low (1990) dans une revue de la littérature a décrit ces familles " à risque " comme désorganisées et instables, avec des taux élevés de ruptures, de violences (Reinherz, 1995) et de comportements suicidaires ; les interactions familiales sont dominées par l’hostilité, les relations conjugales insatisfaisantes ; les parents présentent une forte prévalence de dépendance à l’alcool ou aux drogues et de troubles psychiatriques chroniques surtout affectifs ; enfin, les adolescents ont fréquemment une histoire d’abus sexuels et physiques dans la famille. De Wilde (1992) mentionne la faiblesse du soutien familial chez les suicidants. Hurteau (1991) retrouve d’ailleurs à la fois chez les suicidants mais aussi chez les suicidaires une absence de soutien par le réseau social. A l’inverse, le support social (proximité d’amis ou de proches, ne pas vivre seul) peut jouer le rôle d’un facteur de protection (revue dans Heikkinen, 1993).

IV - Conclusion Les

facteurs

de

risque

secondaires

ou

facteurs

relatifs

à

l’environnement ont une valeur prédictive réduite en l’absence des facteurs de risque primaires, essentiellement représentés par les troubles psychiatriques (axes I et II) et les antécédents personnels et familiaux de conduites suicidaires. De plus, ces facteurs secondaires sont en interaction les uns avec les autres, ce qui explique l’absence de causalité linéaire, l’impact de chacun 66


d’entre eux dépendant de la présence ou de l’absence des autres éléments ainsi que de non intégration dans l’histoire de chaque sujet. Toute politique : de prévention se doit de tenir compte de ces points, sans oublier le philosophe : " il y a beaucoup de causes à un suicide et d’une façon générale les plus apparentes n’ont pas été les plus efficaces. On se suicide rarement par réflexion. Ce qui déclenche la crise suicidaire est presque toujours incontrôlable " (A. Camus, 1992).

VI - Suicide et âge : Deux tranches d’ages nous ont semblées critiques,l’adolescence et la vieillesse.

A-

le suicide chez le sujet âgé :

Le phénomène suicidaire progresse avec l’avance en âge, surtout chez les hommes. L’augmentation du taux du suicide avec l’âge est rrégulièrement constatée depuis l’étude de Durkheim à la fin du XIXème siècle. Ainsi, rapportée aux effectifs de la population, l’incidence augmente avec l’âge jusque vers 40 ans (41 pour 100 000 hommes et 28 pour 100 000 femmes), puis elle reste relativement constante jusque vers 70 ans et elle augmente

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ensuite fortement chez les hommes (73 pour 100 000 vers 80 ans et 133 pour 100 000 vers 90 ans). C’est entre le milieu des années 70 et le début des années 80 que la mortalité par suicide des plus de 75 ans a été la plus forte, passant de 83,5 pour 100 000 personnes en 1973-75 à 119,1 en 1985-87 (Nizard, 1998). Par contre, les taux ont baissé au cours de ces 10 dernières années. Ainsi, les hommes âgés de 75 ans ou plus avaient en 1994-96 un taux de suicide (91,1) légèrement inférieur à celui de 1950-51 (94,5). Par rapport à des pays de niveaux comparables, la France se caractérise par un taux très élevé de suicide chez les plus de 75 ans, en particulier chez les hommes. J. Andrian (1999) précise que parmi les pays européens, la France se classe en deuxième position (juste après l’Autriche) pour le taux de suicide des hommes âgés de 65-74 ans et 75 ans et plus 4. Les taux de suicide féminin sont beaucoup plus bas. A 65-74 ans et 75 ans et plus, avec un taux de suicide de 10,7 pour 100 000, la France se situe au huitième rang des pays de la Communauté. Cependant, les constats relatifs à la plus grande fréquence du suicide avec l’âge et chez les hommes sontgénéraux, quels que soient le pays, la culture (Boiffin, 1982). Des méthodes de suicide radicales chez les plus âgés : le signe d’une forte détermination à mourir ?

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Tous âges confondus, le mode de suicide par pendaison reste le plus fréquent (38% des cas), suivi de l’utilisation d’une arme à feu (24%) puis de l’ingestion de substances toxiques (14%). Les modes de suicide chez les hommes (essentiellement la pendaison et les armes à feu) varient peu avec l’âge. Toutefois, il est à noter une grande utilisation des armes à feu chez les plus jeunes et davantage d’intoxications entre 25 et 44 ans. Par ailleurs, dans la tranche d’âges 85-94 ans, on remarque une diminution du recours à la pendaison, et une progression des suicides par chutes, intoxications, noyades et surtout par armes à feu. En revanche, les modes de suicide diffèrent beaucoup chez les femmes : les intoxications restent toujours très importantes mais, les armes à feu sont utilisées dans un cas sur six chez 5 Ce sont les pays méridionaux, comme la Grèce, qui sont le moins touchés. J. Andrian l’explique par la persistance d’une forte structuration des réseaux familiaux (la cohabitation à trois générations y est encore pratiquée, la personne âgée y a conservé son statut social et y est respectée). Les suicides par pendaisons et chutes deviennent plus importants aux âges élevés (de 65 à 94 ans), tandis que ceux par noyades, intoxications et armes à feu tendent à régresser. Tous les experts soulignent la violence des moyens de suicide chez les plus âgés, notamment la pendaison qui constitue la méthode la plus utilisée chez les hommes comme chez les femmes à partir de 65 ans. Par ailleurs, des écrits plus anciens (Lemperière, Julien, 1972 cités 69


par Duret, 1998). ajoutent que les personnes âgées préparent froidement, minutieusement, « rationnellement » leur suicide. Cependant, cette hypothèse autour de la préparation méticuleuse du suicide demanderait à être vérifiée à la lumière des données actualisées. Cette radicalité dans les moyens utilisés explique le taux élevé de réussite des actes suicidaires des personnes âgées, à l’inverse des jeunes chez qui les tentatives de suicide sont prédominantes. Le rapport numérique entre les deux conduites suicidaires tend donc à se réduire à mesure de l’avance en âge. De plus, il est vrai que les conséquences d’une tentative suicidaire -même limitée et maladroite- sont souvent plus graves chez le sujet âgé, dans la mesure où l’acte est commis sur un corps vieillissant, un organisme affaibli, fragilisé qui résiste moins bien à l’agression. Ainsi, des études cliniques indiquent que lorsque les médicaments toxiques sont utilisés, les troubles métaboliques sont plus sérieux et se corrigent moins aisément que chez les personnes jeunes. La majorité des auteurs s’accordent sur le fait que l’efficacité des méthodes utilisées par les personnes âgées traduit leur motivation profonde et leur forte détermination à mourir . On ne peut toutefois manquer de signaler qu’une minorité de spécialistes nuancent ce type d’interprétation. A l’instar de J-L. Pedinielli (1985), ces derniers estiment que la plus grande réussite des gestes suicidaires chez les personnes âgées ne signifie pas automatiquement que l’intention suicidaire est plus forte chez tous les sujets. 70


2. LES INTERPRETATIONS DU SUICIDE DES PERSONNES AGEES Dans la mesure où cette partie fait l’objet d’un développement assez important, nous avons choisi de présenter l’étiologie du suicide des personnes âgées en deux temps. Dans un premier point, nous avons rassemblé les explications relevant des sciences biomédicales (de la psychiatrie et de la gériatrie essentiellement). Dans un second point, sont regroupées les interprétations relevant des sciences humaines et sociales (notamment de la sociologie et de la psychologie). Cette classification, certes très artificielle et arbitraire, n’a été retenue que pour faciliter et clarifier la présentation du présent document. Elle ne doit en aucun cas contribuer à masquer la complexité du phénomène étudié. L’interprétation du suicide des personnes âgées renvoie bien à un enchevêtrement de causes multiples et diverses (psychiques, biologiques, sociales, etc.)

2.1- Les explications à dominante biomédicale Une interprétation qui passe par la catégorisation préalable : du suicide « rationnel » au « syndrome de glissement » La revue de la littérature psychiatrique et gériatrique axée sur la question du suicide des personnes âgées fait ressortir la volonté de

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catégorisation du phénomène chez de tels La conséquence étant que les suicidants âgés apparaissent comme des sujets dépourvus d’antécédents suicidaires. L’acte suicidaire chez la personne âgée possède un caractère très brutal . Dans ce contexte, émerge toute une série de typologies des suicides chez le sujet âgé. Toutefois, un critère commun de classification se dégage de cet ensemble hétérogène : la conscience (et son corollaire : l’inconscience). Ainsi, la première grande catégorie de suicides est celle des conduites suicidaires conscientes. Elle regroupe les suicides et les tentatives de suicide qui mettent en jeu la vie et ce clairement, pour l’entourage comme pour la personne âgée, quelles que soient les motivations qui sous-tendent les conduites. Dans cette première catégorie, on peut citer l’exemple du « suicide rationnel ». Certains évoquent en effet l’existence d’un suicide « rationnel », « philosophique » ou bien encore « euthanasique ». Des personnes connues (du spectacle, de la politique, etc.) ont ainsi mis fin à leur jour, certaines gagnées par la maladie, d’où l’emploi de ce terme de suicide euthanasique, d’autres, saines de corps et d’esprit, commettant parfois en couple ce geste suicidaire, en « prévention » de ce qu’ils imaginaient ne pouvoir supporter du vieillissement. Appréhender le suicide sous cette optique, c’est envisager une certaine liberté offerte à l’homme, qui assoit alors son geste sur une conception 72


existentielle, faisant reposer sa décision sur un jugement réfléchi de la situation. Or, pour L. Duret (1998) il s’agit là d’une particularité des conduites suicidaires du sujet âgé de pouvoir être envisagées par autrui comme étant rationnelles. Nul ne songerait à évoquer cette question en ce qui concerne le suicide des adolescents, ce qui, une fois de plus, renvoie à une conception très déficitaire de la vieillesse. L’auteur s’interroge également sur la réalité de la liberté de choix qui est censée prévaloir dans cette conception du suicide rationnel : « Quand toutes les pensées du sujet âgé ne l’orientent plus que vers un seul et unique but qui est celui d’abréger sa vie, quelle est la liberté ? ». La seconde grande catégorie, celle des conduites suicidaires inconscientes (encore nommées « équivalents suicidaires »), concerne les conduites dont la signification semble beaucoup plus ambiguë, dans la mesure où l’aspect suicidaire de la conduite n’est ni évident, ni manifeste pour le sujet comme pour l’entourage. Pour Tessier et al. (1989), il s’agit d’un comportement qui met en jeu la vie d’un individu chez lequel le désir de mort n’est pas exprimé. Dans cette catégorie, on peut citer l’équivalent suicidaire lié au « syndrome de glissement ». Chez les personnes très âgées, le décès consécutif à un syndrome de glissement (encore nommé « état régressif aigu ») est fréquent. Le syndrome de glissement correspond à une perte de l’élan vital avec refus d’alimentation et des traitements, dégradation très rapide de l’état 73


général conduisant en très peu de temps au décès. Ce comportement suicidaire, que l’on peut caractériser de «silencieux » ou de « passif » n’est jamais comptabilisé comme tel dans les statistiques du suicide. Pour certains, comme Wolmark (1984), ces signes traduisent souvent l’évolution d’une dépression qui n’a pas trouvé à s’exprimer ou à être entendue. Pour le même auteur, cette conduite permet en quelque sorte de prouver sa propre existence. Y. Pelicier (1986) propose quant à lui, une taxinomie des suicides du sujet âgé, précisant cependant qu’aucune des catégories recensées n’est exclusive et que bien souvent les conditions se trouvent mêlées. Quatre « types « sont ainsi décrits en fonction de leurs significations : 1°) Le suicide, pour éviter de mourir Il traduit essentiellement la peur de « mourir vivant », par petits morceaux, en subissant impuissant, la dégradation, la déchéance, la dépendance. C’est une mort brutale, rapide et authentique qui est ainsi recherchée. Cette peur d’un mourir qui se prolongerait est alimentée par les progrès de la science, et la crainte de devenir « une pauvre chose hérissée de tubes » qui s’arrêterait un jour dans l’indifférence générale. 2°) Le suicide de constatation Il résulte de l’évaluation que le sujet âgé fait de sa situation dans son milieu et de l’interprétation qu’il fait des messages qu’il reçoit de ce dernier, ou de son absence de messages. Interprétations renforçant souvent les indices 74


mortifères que le sujet âgé a pu percevoir dans son environnement et facilitant ainsi le passage à l’acte. C’est parfois même l’impression d’une « permission de mourir » que le sujet vieillissant perçoit. 3°) Le suicide d’effroi Il constitue une fuite devant une situation de menace directe ou raptus anxieux par débordement des capacités de contrôle de l’individu. Cette forme de suicide ne paraît pas très spécifique au sujet âgé. Ce qui peut l’être, c’est la situation capable de générer de l’effroi, qui, chez un vieillard fragilisé, peut être représentée par une situation relativement banale. 4°) Le suicide de deuil Il serait la conclusion de l’ensemble des deuils à effectuer et des renoncements à faire, sans pour autant qu’il y ait état mélancolique. La maladie, le handicap et la douleur : les effets de la chronicité Certains signalent qu’aux âges élevés de la vie, le suicide peut être lié au refus de la douleur ou de la dépendance dues aux pathologies chroniques. La survenue de la maladie peut créer un facteur d’aggravation venant s’ajouter aux deuils, ruptures familiales, apportant au vieillard une perception de déchéance (Andrian, 1991). L’affaiblissement du corps, les diminutions auditives et visuelles, les limitations de possibilités de déplacement par atteinte ostéo-articulaire s’aggravent de maladies plus invalidantes (cardiovasculaires, pulmonaires, neurologiques, etc.). Ces atteintes physiques peuvent réduire le périmètre 75


d’action et de vie jusqu’au confinement à la chambre et à la grabation, et conduire à une situation de désespérance qui aboutit à un état dépressif. Cependant, selon A. Hantouche (1989), la relation entre le suicide et la présence d’une affection somatique est difficile à analyser. Les cas dans lesquels le suicide a été adopté pour se soulager d’une maladie sévère demeurent exceptionnels. Le schéma classique correspond à un trouble physique chronique, de sévérité modérée, ayant subi une aggravation récente ou interagit avec un trouble préexistant ou secondaire (douleur, handicap fonctionnel). De la même façon, la douleur physique n’entraînerait pas, le plus souvent de réactions auto lytiques. Pourtant, signe d’une perte d’intégrité corporelle, elle peut être à l’origine d’une telle conduite, surtout lorsqu’elle devient intolérable ou se prolonge indéfiniment (Andrian, 1988, 1991). De plus, le stress d’une sortie récente d’une hospitalisation peut être relié soit à une accentuation du vécu de désespoir (en cas de persistance de plaintes somatiques. Retour dans la solitude redoutée par le patient, soit au sentiment d’être affligé par l’hospitalisation. La peur d’une hospitalisation proposée par le médecin peut aussi constituer un facteur déclenchant du suicide chez les personnes âgées. Enfin, selon certains (Andrian, 1998, 1991) le sujet âgé se tue parfois en prévision de toutes ces atteintes : c’est la fuite anticipée, la peur de « mourir vivant », c’est-à-dire par petits morceaux, avec une déchéance 76


physique ou psychique accompagnée d’une lente dégradation (Pelicier, 1986). On est alors en présence du suicide « euthanasique » (évoqué auparavant) où pour des raisons diverses, ce qui est recherché, c’est le passage direct à ce que le sujet considère comme une mort authentique. La crise du vieillissement et les ratés du travail du vieillir Pour de nombreux psychiatres (Pedinielli et al. 1985 ; Léger et al., 1987 ; Boiffin 1982), le suicide des personnes âgées s’explique en référence à une « crise existentielle », en l’occurrence la « crise du vieillissement », et à l’évolution du « travail du vieillir9 » . Il s’agit d’une crise qui marque l’impossibilité de trouver une réponse adaptative immédiate à une modification de son milieu de vie. La recherche volontaire de l’échéance finale constituerait ainsi un moyen d’abréger l’attente intolérable d’un avenir inquiétant -et inévitable- marqué par la souffrance, la diminution progressive et la mort ; paradoxalement, le sujet âgé provoquerait ce qu’il redoute le plus. Cette nécessité d’accepter l’idée de sa mort prochaine s’impose de façon de plus en plus forte au fil de l’avance en âge. La personne âgée doit donc s’engager dans ce travail du vieillir, travail difficile et douloureux. Or, selon Pedinielli et al. (1985), c’est dans les « ratés » du travail du vieillir qu’il faut rechercher les conditions possibles à l’acte suicidaire. En fait, chacune des étapes qui constituent le travail du vieillissement peut être mise en échec, soit par l’âgé lui-même, à qui certains renoncements semblent 77


impossibles, soit par la défaillance de l’entourage qui rend trop difficiles certains renoncements. Une partie du travail du vieillir consiste d’une part à reconnaître les modifications psychiques, physiques et sociales, à les accepter, mais aussi à retrouver dans un nouvel équilibre des investissements une source d’estime de soi. Or, il peut arriver que certaines personnes âgées parviennent à éviter ce douloureux travail, qui est finalement le travail du deuil ou de remaniement de leur propre image. C’est dans ce blocage du travail du deuil de ce que l’on a été que se trouve la dynamique suicidaire (Pedinielli et al. 1987). La personne âgée se suicide ou risque de se suicider parce qu’il lui est impossible de renoncer à l’idéal de ce qu’elle était. La dépression : un facteur de risque mal connu La place de la maladie mentale dans le suicide des personnes âgées est difficile à estimer car dans de nombreux cas, on ne trouve aucun antécédent psychiatrique (Léger et al., 1987). En fait, les conduites suicidaires du sujet âgé surviendraient le plus souvent en dehors d’une pathologie mentale notoire (Duret, 1998). Par ailleurs, il est vrai que la question du lien éventuel entre le suicide et la pathologie mentale se pose en dehors même du contexte de l’âge (Vedrinne, 1987). Par contre, les experts sont unanimes pour affirmer que la dépression constitue un important facteur de risque suicidaire chez les personnes âgées. De ce point de vue, la fréquence de la Expression forgée en analogie avec celle du « travail de deuil ». Durant, cette période de sa vie, la 78


personne âgée fait face à un certain nombre de pertes (rôle social, aspect physique, santé, êtres chers, etc.). La dépression chez les sujets âgés peut expliquer la prévalence du suicide dans ce même groupe. Ainsi, 80% des gestes suicidaires de la personne âgée surviendraient dans un contexte de pathologie dépressive (De Leo et al., 2001) Le plus fréquemment, il s’agit d’une dépression « masquée » (par des plaintes algiques ou fonctionnelles), modérée, non évidente et non inquiétante pour l’entourage ou le médecin généraliste. Ce tableau conduit bien souvent à sousdiagnotiquer et donc à ne pas traiter la dépression chez la personne âgée. Ainsi, dans la plupart des cas, les personnes âgées ayant commis un geste suicidaire ont vu leur médecin traitant dans le mois précédent ce geste, mais seulement 12% des suicidés avaient un traitement antidépresseur. D’ailleurs, la découverte même du phénomène dépressif chez le sujet âgé est très récente (Walter, Labouret, 1995). Cependant, il semble que la dépression s’avère insuffisante pour recouvrir tous les cas de suicide, puisque tous les suicidés ne sont pas déprimés lors du passage à l’acte (Hantouche, 1989).

2.2- Les explications à dominante sociologique Le passage à la retraite : source de dévalorisation chez les hommes (les effets d’âge et de sexe - 1)

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La mise à la retraite, surtout quand elle est brutalement imposée par des impératifs économiques, peut apparaître comme le premier acte d’un déclin. De nombreux auteurs montrent, à l’instar de J. Andrian (1988, 1991), que ce phénomène est, en général, vivement ressenti par les hommes. Alors qu’il avait été valorisé par son travail, le retraité se voit brusquement privé de cet objet. Il a le sentiment d’être dépossédé de son rôle social, en même temps qu’il perd son statut de sujet productif, que ses relations se réduisent. L’espace des loisirs semble insuffisant à combler le vide créé par les pertes d’occupations professionnelles dans lesquelles il est totalement investi ; l’éloignement, la solitude, les deuils pénibles, la diminution des ressources financières vont alors renforcer la désocialisation et la marginalisation sociale. Certains évoquent alors une véritable « régression sociale »10 (Brun, 1991b). De plus, après le départ à la retraite, l’équilibre conjugal se trouve modifié ; d’un état d’absence-présence, scandé par les jours ouvrables, le couple passe à la présence continue. Le tête-à-tête peut alors devenir un faceà-face tendu. L’emprise plus importante du pouvoir de décision de la femme peut déboucher sur l’instauration d’un état de dépendance. Cette situation permet également de comprendre en quoi le veuvage constitue un facteur de risque plus important chez les hommes que chez les femmes (cf. supra). 80


C’est également au moment du passage à la retraite que chacun fait le bilan de sa vie et débute son travail de vieillir. Conserver une bonne estime de soi et évaluer de manière positive son passé constitue un élément fondamental de l’équilibre mental et affectif, d’autant qu’à cet âge le futur se rétrécit et que l’avenir s’engage de moins en moins sous forme de projets. Cette notion de « perte » implique un travail nécessaire de deuil. En ce sens, le suicidant âgé serait un sujet bloqué dans un insupportable travail de remaniement de son être passé. Le veuvage : un autre facteur de risque masculin (les effets d’âge et de sexe) Le décès du conjoint et le veuvage sont responsables de nombreux suicides de personnes âgées. Le risque le plus élevé se situerait au cours de la première année de veuvage, et devient plus rare à mesure que le deuil est plus ancien (Thierry, 1999, 2000). Toutefois, il apparaît que l’homme accepte plus difficilement le veuvage que la femme : au fil de l’avance en âge, les suicides des veufs12 sont plus nombreux que les suicides des veuves (jusqu’à sept fois plus fréquents après 75 ans). Interprétant cette plus grande difficulté des hommes face à la perte de la conjointe, J.Andrian (1988, 1991) indique que la disparition de celle-ci donne à l’époux le sentiment d’être un « orphelin », d’avoir perdu non seulement une épouse, mais aussi une mère attentive qui veillait sur sa santé et s’adonnait, sans partage, à la gestion des activités domestiques. Dans ce 81


contexte, la mort de l’autre produit un véritable ravage psychologique : c’est la disparition du dernier recours et aussi la brutale confrontation à sa propre mort, parfois niée. Non seulement la prochaine mort sera la sienne, mais le sujet se retrouve seul pour l’appréhender. Par ailleurs, l’homme était plus orienté vers son univers professionnel et ses pairs, alors que la femme assure la continuité intergénérationnelle familiale. La femme est toujours liée avec plus de force que l’homme à la famille dont elle est issue et elle maintient souvent mieux que celui-ci les liens avec sa descendance. Pour certains sociologues, cette inflexion « matrilatérale » aurait une origine industrielle et ouvrière ; pour d’autres, en revanche, elle serait liée à la persistance de la différenciation sexuelle des rôles conjugaux. Cette « matrilinéarité » favoriserait ainsi une meilleure intégration de la femme à son milieu domestique. Cette constatation est aussi valable pour les femmes célibataires, veuves ou divorcées. La permanence des rôles féminins constituant un continuum, y compris la routine domestique, pour les plus âgées en particulier. Il ressort de ces analyses que la disparition de la conjointe peut entraîner la réduction du tissu relationnel dans lequel le couple était inséré, notamment celui lié à la descendance. Cette 10 Le même auteur s’interroge très justement sur le maintien (ou pas) dans l’avenir de cette différenciation entre les hommes et les femmes, du fait de l’augmentation de l’activité féminine et de l’évolution du statut des individus au sein de la famille. 82


A la veille de leur mise en inactivité, de nombreux salariés quinquagénaires craignent effectivement une complication de leurs relations conjugales, voire même pour un petit nombre leur dégradation conflictuelle , suivis des décès des célibataires, des divorcés et enfin des hommes mariés lesquels se suicident cinq fois moins que les veufs notion de « réseau de relations » est effectivement déterminante. On note ainsi que le cadre dans lequel vit le conjoint survivant est essentiel. Si celui-ci est très entouré et possède un réseau relationnel important, il est plus épargné que celui qui vit seul. A. Noël (1982) indique que le taux de suicide parmi les veufs est trois plus élevé lorsqu’ils vivent seuls que lorsqu’ils vivent avec quelqu’un. D’autres signalent que l’absence de descendance constitue également une situation à risque par l’absence d’un étai familial, ce que Durkheim nommait le « coefficient familial de préservation » Globalement, le mariage paraît donc être un facteur de protection contre le suicide, car il est un facteur de protection contre l’isolement, un facteur de maintien d’un lien relationnel, et surtout affectif. On note également que les couples mariés parviennent souvent à retarder la rupture que constitue l’entrée en institution de l’un des deux conjoints. Enfin, quand il y a dépendance, elle est celle d’un conjoint pour l’autre, ce qui apparaît moins difficile, en tous cas sur le plan symbolique que la dépendance aux enfants, pour les hommes tout au moins fait pourtant apparaître un affaiblissement du rôle protecteur du mariage dans la population générale, en lien avec la réduction de leur nombre et de leur 83


durée et l’augmentation des risques de rupture. Cette évolution concerne essentiellement les hommes et les femmes qui ont moins de 45 ans. Dans la tranche d’âge 45-74 ans, on n’observe pas de changement sensible. Par contre, les personnes de 75 ans et plus semblent mieux protégées aujourd’hui par le mariage que dans le passé. Cependant, avec le déclin de la cohabitation entre générations, la proportion de vieilles gens de 75 ans ou plus vivant seules s’est accrue jusqu’à ces dernières années. Quoiqu’il en soit, il faut retenir que c’est bien le réseau relationnel que l’on a constitué au sein de sa famille et à l’extérieur qui est important. L’absence d’un tel réseau, lorsqu’il est subi, peut entraîner l’isolement ou un sentiment de solitude, qui sont deux éléments que l’on retrouve souvent lorsque l’on tente de trouver des significations à l’acte suicidaire (cf. développement suivant). L’isolement subi : un contexte déterminant mieux supporté par les femmes (les effets d’âge et de sexe – 3) La solitude est un facteur essentiel pour comprendre le suicide en général, et celui des personnes âgées en particulier. Le fait de vivre seul, non entouré, est un facteur aggravant. De tous les facteurs évoqués, ce sont sans doute la solitude, l’isolement, l’abandon, l’impression de ne plus être utile, ni aimé, qui jouent le rôle le plus important, au moins dans les dires des suicidants âgés .

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Il est important d’opérer la distinction entre la solitude recherchée (qui permet de se retrouver et de se donner des forces pour reprendre la relation avec autrui) et la solitude subie, triste et amère, qui résulte de l’abandon, du rejet, de l’oubli. A mesure que l’état de santé se dégrade avec l’avance en âge, l’impression de solitude et d’abandon est plus durement ressentie, notamment chez les hommes. Durkheim (1897) avait déjà insisté sur le rôle protecteur de la famille, notamment du groupe parents-enfants. Plus que le couple conjugal, c’est la densité de la famille -déterminée par le nombre d’enfants- qui offre ce caractère protecteur. Cette situation est rendue plus pénible quand viennent s’y s’ajouter le(s) deuil(s) et l’absence des enfants retenus au loin pour des obligations professionnelles : la cohabitation des enfants avec leurs ascendants tendant effectivement à régresser. De ce point de vue, l’analyse des motivations du suicide n’est jamais facile. Il y a l’événement (un deuil), la situation (isolement, maladie), mais il y a la façon dont sont vécus l’événement et la situation : culpabilité, frustration, revendication agressive, tout peut exister dans la conscience du suicidant sans qu’on soit en droit d’affirmer détenir ainsi la clé d’une stratégie limite, celle de la mort . A côté de ces diverses raisons d’être seul(e), il y a aussi le rejet qui suppose une attitude active marquée par une hostilité plus ou moins franche envers la personne âgée (indifférence, mise à l’écart, etc.). 85


Bien que les femmes soient plus nombreuses à vivre isolées (du fait de la surmortalité masculine), elles semblent mieux s’adapter à ce type de situation que leurs homologues masculins (cf. remarques au sujet du veuvage). Les établissements, lieux de risque ou de protection ? : des effets très mal connus Comme le signale très justement N. Brun (1991a), il n’existe aucune statistique nationale sur le phénomène suicidaire en institution. L’auteur émet plusieurs hypothèses pour expliquer cette situation. Tout d’abord, on peut penser que certains établissements hésitent à faire apparaître la mention suicide dans leurs déclarations de décès. D’une part, par la peur d’une enquête de police ou de gendarmerie ou du représentant de l’administration, ressentie sur un mode inquisitorial (les policiers, et les gendarmes voyant parfois d’un mauvais oeil un suicide dans un établissement, considérant que cela puisse être le résultat d’un défaut de surveillance ou d’un mauvais traitement). Cette procédure tendant aussi à renforcer le sentiment de culpabilité que peut éprouver le personnel (de plus, la responsabilité du personnel peut être engagée, ce qui n’incite pas celui-ci à déclarer les suicide). D’autre part, la mauvaise image de marque que peut entraîner un tel événement, peut également être un facteur incitant certains établissements à dissimuler le suicide. Enfin, un suicide peut pénaliser les établissements les plus performants, ayant mis en place une réglementation 86


plus simple, une ouverture sur l’extérieur, une architecture plus originale. Un suicide peut remettre en cause toutes ces améliorations. Finalement sur la problématique du suicide des personnes en institution, nous ne disposons que d’études très ponctuelles et limitées à un seul établissement. Parmi ces rares études, nous pouvons évoquer celle menée par une équipe de psychiatres (Franc et al., 1993) dans le département de la HauteGaronne. Les auteurs soulignent que le taux de suicide des personnes âgées de plus de 65 ans est beaucoup plus élevé quand elles vivent en maison de retraite (51,3 pour 100 000) que dans la population générale (18 pour 100 000). Les psychiatres en concluent que l’on se suicide près de 3 fois plus en vivant en maison de retraite qu’en vivant à son domicile. Pourtant, une observation menée durant onze années en long et moyen séjour par E. Mournetas (1994) ne retrouve que trois cas de suicide de personnes âgées. Pour l’auteur, les unités d’hospitalisation gériatriques apparaissent donc avoir un rôle protecteur vis-à-vis du suicide de l’âgé. Comment interpréter ces conclusions si opposées, qui font tantôt apparaître l’institution comme lieu de risque, tantôt comme lieu de protection vis-à-vis du suicide ? Pour L. Duret (1998), ces différences sont imputables à la nature des lieux investigués. Pour cette psychiatre, les unités de long et moyen séjour étant des unités médicalisées, il est probable que la présence infirmière et médicale, la possibilité de trouver un interlocuteur et les soins 87


délivrés au corps y constituent un rempart contre le suicide. Selon le même auteur, les unités de séjour prolongé représenteraient des lieux dans lesquels « on réfléchit » à l’avenir de la personne âgée, où l’on envisage le plus souvent avec elle les possibilités ou non de retour à domicile, bref un lieu où existe encore une centaine dynamique. La maison de retraite est a priori le dernier domicile, pas toujours choisi ni désiré par la personne âgée, et c’est bien souvent un lieu situé à l’écart, où l’attente constitue la principale activité. En fait, pour l’auteur, c’est probablement plus les conditions d’institutionnalisation défavorables qui accroissent les risques suicidaires, plus que l’institutionnalisation en elle-même. Ces conditions représentent un facteur de décompensation suicidaire, par la rupture qu’elles impliquent dans l’histoire du sujet. Sujet qui doit s’adapter brutalement à un nouvel environnement, à un nouveau modèle, en même temps qu’il perd ses ancrages affectifs et relationnels et qu’il doit faire le deuil de son projet de fin de vie. C’est en effet, au cours du premier mois d’hospitalisation que les risques sont les plus élevés, parce que les difficultés d’adaptation s’opposent encore à l’apparition d’une certaine passivité dans les comportements de la plupart des sujets âgés en structures gériatriques. De plus, N. Brun (1991a) ajoute que la personne âgée peut avoir une image négative de l’institution. Ces personnes ont parfois vu l’un de leurs parents dans un hospice-mouroir, ou en ont entendu parler et peuvent craindre d’entrer dans ce genre d’établissement. 88


Les résultats d’une troisième enquête (menée dans un ensemble gériatrique de 450 lits) permettent de préciser les caractéristiques du suicide en institution (Graux et al., 1981). En fait, il apparaît que celles-ci sont relativement proches de celles de l’ensemble des suicides (notamment dans sa brutalité). Toutefois, il est rapporté que plus fréquemment, le suicide du sujet âgé en institution résulte d’un état dépressif, le plus souvent réactionnel à l’isolement, notamment à la disparition du conjoint. Par ailleurs, les auteurs notent que les tentatives de suicide ayant échoué sont plus fréquentes du fait que la personne est plus surveillée et que l’aide et les soins qu’elle peut recevoir à la suite d’un passage à l’acte sont sans doute plus rapides et plus efficaces. Enfin, les auteurs notent que les personnes âgées vivant en institution peuvent difficilement recourir aux médicaments, lesquels sont contrôlés par les infirmières. Les moyens utilisés sont alors ceux qui sont « à la portée de la main » (la pendaison -avec une ceinture ou un cordon de rideau par exemple- étant alors la méthode la plus utilisée). Des inégalités sociales face au travail du vieillir? (les effets d’âge et de capital socioéconomique) P. Surault (1997) met en évidence une relation inverse entre le statut social et la mortalité masculine : la fréquence des décès par suicide est la plus forte dans les milieux sociaux les moins favorisés, mais aussi chez les agriculteurs15, et la plus faible dans les catégories du haut de la hiérarchie sociale. L. Chauvel (1998) précise que le taux de suicide pour les employés et 89


les ouvriers peut être estimé de 4 à 6 fois plus élevé que pour les cadres et professions. La rupture biographique consécutive à l’entrée en institution, la nécessité d’adaptation brutale à un nouvel environnement, ainsi que la perte des habitudes relationnelles et affectives font que 30 à 40% des personnes âgées entrant en institution seraient dépressives (Thomas, 2001). Sur le suicide dans le monde agricole et rural, voir J. Andrian « L’évolution de la société rurale… et de la sociologie du suicide » (1988, pp. 136-137). L’auteur évoque la situation des agriculteurs et des salariés agricoles, considérés comme la catégorie la plus défavorisée du monde rural et la plus grande victime de la solitude (les migrations féminines vers les villes ayant contraints ces hommes -surtout les plus âgés- au célibat). Ces constations expliqueraient en partie, la surmortalité bretonne par suicide. Comme les autres causes de décès (à l’exception du Sida), le suicide contribue à une inégalité sociale devant la mort. Le sacrifice d’une petite quantité d’existence (les effets d’âge et de capital de vie) L. Chauvel (1997) souligne que l’explication la plus fréquente du lien entre suicide et âge considère l’âge (ou plus exactement la jeunesse) comme un capital de temps, une source de potentialités, donc d’espoir, qui s’érode peu à peu au cours du vieillissement ; de ce fait, à mesure qu’approche la mort naturelle, le risque de suicide croît aussi. Le vieillissement confronte 90


l’individu à son déclin, à la marginalité sociale et économique, à la maladie, à la pénibilité croissante de la vie corporelle, mais aussi relationnelle, conduisant à la dévalorisation de la quantité d’existence restant à parcourir. S’inscrivant dans ce type d’approche, C. Baudelot et R. Establet (1984) proposent une interprétation, dans le style durkheimien, en termes d’espérance de vie. Celle-ci consiste à compter l’âge d’un homme à partir de sa mort ou du moins de la date socialement probable de sa mort (et non à partir de sa naissance). Dans cette perspective, le sexagénaire qui se suicide n’apparaîtra plus accablé par le poids physique et social des ans, il aura simplement « abrégé son existence ». Un adolescent et un sexagénaire ne sacrifient pas la même « quantité d’existence ». Si donc l’on se tue plus facilement quand on est plus âgé, ce ne serait pas parce que la vie pèse davantage, mais parce que le sacrifice à faire serait plus léger. De ce point de vue, on peut supposer que le suicide des personnes les plus âgées est communément représenté et vécu comme un acte « raisonnable » parce qu’il sacrifie justement moins de « quantité d’existence ». De plus, si le suicide des personnes âgées reste nettement en première place par classes d’âge, la faible part qu’il représente dans les décès (1%) contribue peut-être à la faiblesse de sa prise en considération par les médias et l’opinion publique et par les pouvoirs publics eux-mêmes. Aussi, le suicide des jeunes, même s’il

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est moins fréquent en pourcentage, choque bien plus que celui des vieux (Pennec, 1998). Le modèle AGP (la conjugaison des effets d’âge, de génération et de période) P. Surault (1995) a réalisé une approche longitudinale des taux de mortalité par suicide par groupe de générations (nées de 1886-1890 à 19361940) selon le groupe d’âges (de 40-44 ans à 85 ans). Celle-ci permet de suivre dans différentes générations, l’évolution du suicide avec l’âge et de mettre en évidence des variations significatives de comportement d’un groupe de générations à un autre à un âge donné. Pour les hommes, cette approche longitudinale met en évidence deux constats. D’une part, l’évolution du suicide avec l’avance en âge est relativement proche d’une génération à l’autre. L. Chauvel (1997) ajoute qu’elle l’est aussi d’une période à l’autre. D’autre part, une augmentation des suicides semble être intervenue parmi les générations de l’après-guerre (celles du baby boom). La hausse du taux de suicide a commencé à se manifester dans les années 60 chez les jeunes, puis dans les tranches d’âge ultérieures au fur et à mesure de l’avancement en âge de ces générations. Cette croissance peut avoir deux causes (elles-mêmes conjointes) : elle constitue un effet de génération et/ou un effet de période. P. Surault (1995) explique cette progression par les difficultés particulières vécues par cette génération au cours de la période 1960-1985. L. Chauvel 92


(1997) poursuit cette réflexion en passant en revue les différents indicateurs économiques et sociaux (défavorables) qui témoignent de ces difficultés, comme la progression du chômage des jeunes et celle du licenciement des plus âgés, etc. Par ailleurs, l’évolution forte des normes, de la culture et des valeurs dans le sens d’un encadrement social moindre, l’affaiblissement des pratiques religieuses et la fragilisation des liens matrimoniaux conduiraient au développement du suicide, du fait d’une moindre intégration sociale (notamment familiale). Pour P. Surault (1995), si cet effet de génération se maintient, il est probable que l’augmentation se manifeste sur les tranches d’âge de 50 à 70 ans dans les deux décennies à venir. Chez les femmes, les observations amènent à conclure que leurs tendances suicidaires ont présenté une grande sensibilité aux effets propres de la période 1975-1985 (crise sociale et économique, déstructurations familiales, forte progression du chômage féminin accompagnant une entrée croissante dans l’activité professionnelle salariée, bouleversement des normes et valeurs traditionnelles, etc.). Pour les deux sexes, on constate une rupture au milieu des années 80 : on assiste à une diminution des taux avec l’avance en âge pour presque toutes les générations et tous les âges. Ce renversement de tendance paraît également dû à un effet de période. Il s’expliquerait par le renforcement des liens familiaux et des valeurs

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familiales durant cette période (entraînant par là même un renforcement du rôle protecteur de la famille face au suicide). Complétant l’étude de P. Surault, L.Chauvel (1997) dégage deux autres constats intéressants. Les individus nés avant 1910 connaissaient un taux de suicide significativement plus élevé comparé à celui des autres cohortes. Il s’agit des individus qui avaient plus de 35 ans à la Libération et qui ont tous connu la première guerre mondiale, les privations de l’entre-deux guerres, et la deuxième guerre mondiale. Le traumatisme collectif les conduirait à conserver toute leur vie un certain tempérament suicidaire. Les cohortes nées entre les deux guerres , connaissent quant à elles un taux de suicide situé bien en dessous de la moyenne. Cette génération intermédiaire qui a fait la reconstruction, a vécu aussi un modèle familial d’une extrême stabilité, une fécondité élevée, un faible célibat, et fut parfaitement intégrée dans le monde du travail ; son sous-suicide serait le fait d’une parfaite intégration sociale. Ces analyses sont confirmées par J. Andrian (1999), qui décrit cette génération comme celle de retraités restés dynamiques, actifs, en meilleure santé grâce aux progrès de la médecine. Elle bénéficie d’une expérience de vie plus longue que celle de leurs aînés et dispose de relativement confortables acquis durant la période de plein emploi et de progression des salaires des trente glorieuses.

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L. Chauvel tend pourtant à critiquer ce modèle Age, Génération, Période, le considérant sociologiquement dangereux dans la mesure où celuici tend à supposer ce qu’il convient d’expliquer. Il introduit alors un autre modèle dans ses analyses : celui de la recomposition du cycle de vie.

VII- Le suicide à l’adolescence Introduction Une place spéciale pour la tentative de suicide (TS) à l’adolescence estelle justifiée ? Oui, si l’on sait que la courbe de prévalence culmine entre 15 et 19 ans dans le sexe féminin et entre 20 et 24 ans dans le sexe masculin. Oui, aussi, si l’on tient compte de l’évolution péjorative des jeunes qui ont tenté de se suicider à l’adolescence et des données qui montrent que l’issue fatale de la TS - le suicide - est devenue dans certains pays la première ou la deuxième cause de décès à cet âge. Oui, enfin, parce que cet acte s’inscrit dans une période spécifique du développement et que ses conséquences à ce niveau-ci sont bien plus profondes que les conséquences strictement médicales. L’expérience nous a appris qu’à l’adolescence, sur le plan psychologique, toute attaque de soi, surtout quand elle est effectuée dans un état de perte de contrôle, est un indice de gravité à prendre avec le plus grand sérieux, indépendamment des répercussions immédiates pour la santé physique. Mais la TS, dont la véritable cause n’est toujours pas connue,

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soulève de nombreuses autres questions, de sa définition jusqu’à sa prévention.

1-Problèmes de définition Reconnaître une TS représente un en jeu thérapeutique important mais soulève aussi des problèmes de définition. Comment déterminer dans quelle catégorie ranger un abus de médicaments ? Ou une entaille sur les avant-bras ? En milieu hospitalier, il est fréquent de lire, dans un même dossier, plusieurs versions descriptives et explicatives d’une même réalité. L’interprétation des entailles sur les avant-bras, par exemple, peut aller des « veines chatouillées » à la TS, en passant par les « scarifications des bras » ou les « gestes auto agressifs ». Sur quels éléments se baser pour décider s’il s’agit ou non d’une TS ? Sur la profondeur des entailles ? Sur l’intention exprimée par le patient? Sur l’intime conviction du soignant ? La réponse ne serait peut-être pas essentielle si des orientations cliniques décisives ne découlaient pas de ces descriptions comme des interprétations qu’elles engendrent. La TS est toujours un diagnostic rétrospectif, issu d’une reconstruction et non de l’observation : c’est lorsqu’un suicide n’a pas été fatal qu’il est possible de dire, après coup, qu’il s’agissait d’une tentative. De ce fait, elle se dérobe à l’étude scientifique. Il faut se résoudre à cette évidence : il n’existe

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pas de définition consensuelle de la TS qui résiste à un examen critique approfondi. Dans la plupart des travaux de suicidologie, l’objet de recherche n’est qu’exceptionnellement délimité de manière claire. Les populations étudiées sont définies laconiquement par leur statut de « suicidant » ou de « sujets ayant fait une tentative de suicide ». Dénominateur commun bien fragile car ce « statut » dépend d’une évaluation clinique et varie non seulement d’un pays à l’autre mais aussi d’un examinateur à l’autre. Cette lacune méthodologique est relevée depuis longtemps par le groupe d’experts de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) en charge de l’étude multicentrique du parasuicide en Europe. Ces experts proposent une définition à usage épidémiologique du parasuicide, terme préféré à celui de tentative de suicide, qui est certes complexe mais qui a pour nous l’avantage d’inclure les principaux éléments en jeu. Pour le groupe d’experts de l’OMS, le parasuicide est « un acte à l’issue non fatale par lequel un individu entreprend délibérément un comportement inhabituel qui, sans l’intervention d’autrui, causera des dommages autoinfligés; ou qui ingère délibérément une substance en quantité supérieure à celle prescrite, ou au dosage généralement admis, et qui a pour but d’amener, via des conséquences physiques réelles ou supposées, les changements que le sujet désire ». Malheureusement, dans les pays francophones, le terme de parasuicide induit d’emblée en erreur, le préfixe « 97


para » étant souvent assimilé à « pseudo », ce qui renforce l’ambiguïté quant à l’authenticité du geste et de sa signification. Par ailleurs, une définition à usage épidémiologique n’est guère utilisable en clinique. Les débats qui portent sur les différences de prévalence ou la signification intrinsèque des TS reposent souvent sur l’illusion d’une définition commune. Indépendamment des complications liées à la définition même de la TS, ce geste mérite des considérations particulières dès lors qu’il est envisagé dans le contexte de l’adolescence. Ainsi, les récits des adolescents après une TS provoquent parfois des sourires plus ou moins indulgents, ce qui contribue à entretenir le mythe que le suicide serait un sujet sans importance à cet âge. « J’ai voulu mourir ! ...» : – «... pour voir qui viendrait à mon enterrement » – «... pour que quelque chose change dans ma vie – «... pour qu’on s’occupe enfin de moi » ; – «... pour avoir une vie meilleure ». Ces quelques échantillons issus de la pratique clinique situent bien la complexité de la représentation de la mort à l’adolescence et montrent que « mort » ne nous renvoie pas tous à une même réalité. Le concept de mort se construit en fonction des outils cognitifs. Si l’universalité de la mort s’acquiert vers 9-10 ans, la représentation de son irréversibilité s’élabore plus.

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VIII-SUGGETIONS et MODES D’ACTION

FACE AU

SUICIDE DES PLUS AGES A- Une prise en compte récente et globale du suicide dans les politiques sociales et sanitaires . Qu’il est Le programme national de prévention du suicide (1998-2000) Dès 1992, le Conseil Economique et Social tentait de sensibiliser les pouvoirs publics et l’opinion à la question du suicide. Dans ce but, il soulignait le paradoxe selon lequel le suicide n’a jamais été déclaré comme grande cause de santé publique alors que ses effets sont plus dévastateurs que bien d’autres conduites pathologiques mises au premier plan par les pouvoirs publics et les médias. En 1994, le Haut Comité de Santé Publique classait le suicide au rang des priorités de santé. Par la suite, les Conférences Régionales de Santé identifiaient nettement le thème « suicide et dépression » comme prioritaire. En 1996, la première Conférence Nationale de Santé retenait la prévention du suicide comme l’une des dix priorités nationales de santé publique. La concrétisation de la volonté de lutter contre le suicide intervient en 1998, lorsque B. Kouchner, secrétaire d’Etat à la Santé et à l’Action Sociale, annonce un programme national de prévention du suicide sur 3 ans (19982000). Les objectifs du programme étaient les suivants :

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- Mieux connaître les données et les actions concernant la prévention du suicide au niveau national et international. - A partir d'une réflexion autour « d'un cas ordinaire de suicide », créer une plate-forme de dialogue entre tous les acteurs concernés et faciliter ainsi les échanges d'information. - Faire apparaître toutes les initiatives prises localement sur ce thème. - Identifier les moments cruciaux en amont de l'acte suicidaire qui ne donnent lieu à aucun signal d'alerte afin de définir de nouvelles actions à mettre en place. - Evaluer les actions mises en oeuvre en matière de lutte contre le suicide, leur efficacité, leur pertinence, afin de favoriser non seulement les actions les plus efficaces mais aussi au regard « du parcours type du suicidant » ; de définir les actions qui concernent le plus grand nombre de suicidants afin de choisir les actions efficaces à généraliser, d'avoir une vision d'ensemble sur les moments du « parcours » où il est prioritaire d'agir et où les actions ont le plus d'impact. Ce programme s'appuyait en priorité sur les acteurs locaux rassemblés au sein des Programmes Régionaux de Santé sur la prévention du suicide, coordonnés par la Direction Générale de la Santé, créant ainsi un processus dynamique d'échange entre le niveau régional et le niveau national. L’élaboration du programme de prévention 1998-2000 s’est fondé sur des données épidémiologiques ; lesquelles ont permis d’évaluer l’ampleur du 100


phénomène suicidaire en France. Or, ces données chiffrées ont sans doute contribué au renforcement de la problématique du suicide des jeunes et à l’effacement de celle du suicide des personnes âgées. Les principaux indicateurs retenus ont été les suivants : le suicide constitue la deuxième cause de mortalité chez les 15-24 ans et la première chez les 25-34 ; le suicide est la troisième

cause

de

mortalité

prématurée

(derrière

les

maladies

cardiovasculaires et les tumeurs). Il est apparu que ces indicateurs s’étaient nettement aggravés au cours des dernières années. On peut penser que la sélection de ces indicateurs n’était pas neutre, puisqu’elle permet justement de centrer les politiques sur le suicide des adultes et en particulier des jeunes adultes17. Ainsi, s’il est bien repéré que la fréquence du suicide augmente avec l’âge, on retient plutôt le fait que celle-ci a plus fortement progressé chez les jeunes ces dernières années. Un document de prévention du suicide produit par l’Organisation Mondiale de la Santé (2001) rappelle pourtant que la personne âgée de plus de 65 ans et le jeune entre 15 et 30 ans représentent les deux groupes à risque de suicide élevé. La stratégie française d’action face au suicide (2000-2005) Les carences de la politique de prévention du suicide sont telles que, en septembre 2000, D.Gillot secrétaire d’Etat à la Santé, lance un nouveau programme de prévention pour les années 2000-2005. Les objectifs de ce programme sont au nombre de quatre : 101


- Favoriser la prévention par un dépistage accru des risques suicidaires ; - Diminuer l’accès aux moyens mis en oeuvre pour passer à l’acte (les trains, les armes à feu, les médicaments) ; - Améliorer la prise en charge des personnes qui ont déjà effectué une tentative ; - Parfaire la connaissance épidémiologique (création d’un pôle d’observation spécifique au suicide). Si l’on reprend plus en détails le contenu de ces objectifs, les mesures qui en découlent, et surtout les groupes qu’ils visent, il ressort que : • Le dépistage des risques suicidaire est destiné aux jeunes adultes et aux adolescents (tranche d’âge retenue : 15-34 ans). • L’objectif de diminution d’accès aux moyens létaux (notamment les armes et les médicaments) concerne l’ensemble des suicidants. • L’amélioration de la prise en charge s’adresse surtout aux jeunes et aux adolescents. Il est toutefois précisé que les recommandations de l’ANAES peuvent être élargies aux autres publics (adultes et personnes âgées), mais sans les détailler davantage. • La progression de la connaissance épidémiologique porte sur la population générale.

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Entre autres, il est fait référence à la nécessité de mettre en place des indicateurs de mortalité dans les institutions. La maison de retraite apparaît à côté de la prison, de l’hôpital psychiatrique, et de l’école.

B- Les mesures d’intervention spécifiques en faveur des personnes âgées Des signes annonciateurs du suicide difficiles à repérer Les psychiatres de la conférence de consensus sur la crise suicidaire18 (ANAES, 2000) s’accordent sur le fait que chez les personnes âgées, les idées suicidaires sont rarement dans le cadre de ce programme national de prévention du suicide, l’Agence Nationale de L’Accréditation et de l’Evaluation en Santé a été saisie pour élaborer des recommandations professionnelles concernant « la prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide » (1998). Aussi, lorsqu’elles le sont exprimées,

elles ne doivent pas être

banalisées par l’entourage. La crise suicidaire est donc souvent peu apparente et difficile à reconnaître. Les personnes âgées ne montrent pas leur détresse de façon bruyante ou par une tentative de suicide. Les manifestations de la crise peuvent comporter une attitude de repli sur soi et de désinvestissement, un refus de s’alimenter, un manque de communication, une perte d’intérêt pour les activités, un refus de soin et des gestes suicidaires. Ces signes doivent faire évoquer la possibilité d’une crise

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suicidaire Le contexte de vulnérabilité peut comporter une dépression, des maladies somatiques notamment sources de handicap et de douleur, les conflits, le changement d’environnement. Les premières attitudes recommandées sont les suivantes : être attentif à la possibilité d’une dépression, envisager une souffrance somatique et une maltraitance devant un changement comportemental. En conséquence, la survenue d’un suicide en particulier par méthode violente et radicale surprend et culpabilise très souvent l’entourage et même le voisinage, parfois y compris le médecin généraliste qui prenait soin du patient et qui n’avait pas vu venir les signes annonciateurs.

C- Le rôle déterminant du généraliste Une récente étude (Bazin et al., 2000) fait apparaître qu’une plus grande densité de médecins libéraux (généralistes et psychiatres) ne constitue pas un facteur de protection face au risque suicidaire. Si la quantité en matière d’offre médicale n’a pas valeur de protection face au risque suicidaire, la qualité de la relation médecin-malade possède quant à elle cette valeur. Certains auteurs insistent sur le rôle du généraliste en matière de prévention du suicide des personnes âgées (Hantouche, 1989 ; Boiffin, 1982). En analysant d’une façon intelligible les différents facteurs de risque, le médecin généraliste, peut effectivement tracer la conduite d’une approche

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préventive des comportements suicidaires parmi cette population. Les lignes essentielles qui guident cette démarche sont les suivantes : - Evaluer systématiquement, chez tout sujet âgé, qui vient consulter, les facteurs de risques du suicide. - Savoir dépister et faire le diagnostic de la dépression chez le sujet âgé. - Appliquer les règles adéquates d’une prescription d’un traitement antidépresseur en sachant que souvent les déprimés âgés reçoivent une posologie réduite de peur des effets secondaires. - Agir sur les facteurs associés susceptibles de précipiter l’acte (soigner une affection douloureuse ou l’aggravation d’un trouble somatique). - Surveiller les traitements antérieurement prescrits, que la personne peut utiliser pour réaliser son acte suicidaire. Au cours de l’année 2000, la Fédération Française de Psychiatrie a organisé une conférence de consensus sur la prévention du suicide. Les recommandations qui en ont résulté ont pour objectif de permettre l’amélioration du repérage et par là même l’organisation d’une prise en charge susceptible d’éviter ou de limiter la fréquence des passages à l’acte. Certaines de ces recommandations concernent plus particulièrement les personnes âgées. - Consolider la relation médecin-malade.

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- Devant un sujet à « haut risque », favoriser le passage ou un contact avec des structures spécialisées (unité de psychiatrie) ou des structures médicosociales (services sociaux, services d’aide à domicile).

La préparation de l’entrée en institution et le rôle de soignants Quand une personne arrive en long séjour ou en établissement, une part de ses repères s’écroule : son environnement, son identité sociale, son autonomie financière et psychique. Dans ces conditions, les soignants estiment qu’il leur revient de reconnaître la détresse par une attention et une vigilance extrêmes, et de privilégier la parole (Tridon, 2001). Les professionnels doivent aussi susciter les visites et la venue des proches, créer des activités, admettre les animaux familiers, suggérer l’apport de petits meubles personnels (des objets « transitionnels pouvant faciliter le passage entre le domicile d’avant et celui du lieu de la retraite), Les psychiatres de la conférence de

consensus

(ANAES, 2000)

recommandent d’ailleurs

d’améliorer la formation des soignants sur la crise suicidaire et le suicide dans le grand âge, ainsi que sur les aspects plus particuliers de la dépression, de sa reconnaissance et de son traitement chez le sujet âgé. Pour N. Brun (1991a), il est effectivement essentiel de préparer l’entrée en établissement afin de permettre à la personne âgée de faire le deuil de son mode de vie précédent et accroître ainsi ses capacités d’adaptation à ce nouveau lieu de vie. On constate en effet que bien souvent c’est la famille ou 106


le médecin qui propose l’entrée en établissement soit après une hospitalisation, soit après un maintien à domicile dont la régulation par les proches devient trop lourde et problématique. S. Pennec et F. Le BorgneUguen (1989) confirment bien que la demande de place est rarement formulée par la personne elle même, qui s’en remet souvent aux siens pour ces démarches. La préparation de l’entrée en institution et le rôle de soignants Quand une personne arrive en long séjour ou en établissement, une part de ses repères s’écroule : son environnement, son identité sociale, son autonomie financière et psychique. Dans ces conditions, les soignants estiment qu’il leur revient de reconnaître la détresse par une attention et une vigilance extrêmes, et de privilégier la parole 2001). Les professionnels doivent aussi susciter les visites et la venue des proches, créer des activités, admettre les animaux familiers, suggérer l’apport de petits meubles personnels (des objets « transitionnels pouvant faciliter le passage entre le domicile d’avant et celui du lieu de la retraite), Les psychiatres de la conférence de consensus (ANAES, 2000) recommandent d’ailleurs d’améliorer la formation des soignants sur la crise suicidaire et le suicide dans le grand âge, ainsi que sur les aspects plus particuliers de la dépression, de sa reconnaissance et de son traitement chez le sujet âgé. Pour N. Brun (1991a), il est effectivement essentiel de préparer l’entrée en établissement afin de permettre à la personne âgée de faire le deuil de son 107


mode de vie précédent et accroître ainsi ses capacités d’adaptation à ce nouveau lieu de vie. On constate en effet que bien souvent c’est la famille ou le médecin qui propose l’entrée en établissement soit après une hospitalisation, soit après un maintien à domicile dont la régulation par les proches devient trop lourde et problématique. S. Pennec et F. Le BorgneUguen (1989) confirment bien que la demande de place est rarement formulée par la personne elle même, qui s’en remet souvent aux siens pour ces démarches. La lutte contre l’isolement Selon Y. Pelicier (1978), tout ce qui combat l’isolement subi, le sentiment de solitude et la détresse du sujet âgé peut constituer une prophylaxie du suicide des gens âgés. Dans le cadre de cette lutte, on peut citer les réseaux associatifs d’entraide et de soutien (cf. point sur les associations de prévention). Il s’agit d’associations oeuvrant « officiellement » pour briser l’isolement et prévenir les conduites suicidaires. A côté de ce réseau associatif, on peut aussi penser aux clubs de troisième âge et aux réseaux d’intervenants professionnels à domicile : services aides ménagères, services infirmiers de soins à domicile, de portage de repas à domicile. A. Nizard (1998) considère que le développement de l’action sociale en faveur des vieux, notamment l’aide à domicile a contribué à la baisse des taux de suicide pour les hommes de 75 ans et plus ces 10 108


dernières années (cf. point statistique). Ces mesures sont venues contrer les effets négatifs de l’isolement social sur le suicide. Le réseau amical et familial est signalé comme étant probablement le plus efficace. - Consolider la relation médecin-malade. - Devant un sujet à « haut risque », favoriser le passage ou un contact avec des structures spécialisées (unité de psychiatrie) ou des structures médicosociales (services sociaux, services d’aide à domicile). Le dépistage et la prise en charge de la dépression La dépression constitue l’un des premiers facteurs de risque de suicide chez les personnes âgées. Or, comme il a été précisé celle-ci est particulièrement difficile à diagnostiquer, parce qu’elle se traduit par une symptomatologie trompeuse, voire déroutante (cf. supra). Au lieu des signes classiques (tristesse pathologique, ralentissement, le malade va exprimer sa problématique à travers son corps, sous une forme essentiellement algique (Léger et al., 1987). Seuls les contacts répétés avec l’individu pourront déceler des modifications du comportement, témoins de cette évolution pathologique. Ce diagnostic nécessite un traitement par antidépresseurs et tranquillisants. Les psychiatres de la conférence de consensus (ANAES, 2000) insistent sur la nécessité d’améliorer le dépistage et le diagnostic de la dépression en médecine générale, en psychiatrie, en hospitalisation et en institution

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gériatrique, en proposant aux médecins concernés le large recours à des questionnaires simples et utilisables par tout médecin. La prise en charge psychothérapique On a trop vite dit que la psychothérapie n’était plus possible à un âge trop certain (Pelicier, 1978). En fait, dans la situation du sujet âgé, il y a tout le poids du passé d’une part et la perspective de la mort de l’autre qui suscitent une production imaginative riche (on dirait en langage psychiatrique, fantasmatique) qui peut être reconnue, exprimée, analysée. Outre l’élucidation de ces données, le lien établi par la psychothérapie n’est pas inutile. Associée à des soins du corps, à la réparation ou au soulagement des infirmités, une prise en charge plus complète peut alléger le fardeau de l’existence et faire de la fin de la vie la conclusion d’une existence pleine plutôt que le dénouement tragique d’une ultime crise. Pour d’autres psychiatres (Walter, Labouret, 1995), la psychothérapie du sujet âgé vise moins à interpréter les difficultés actuelles en fonction des complexes infantiles qu’à rendre d’abord la vie mentale, et la vie tout court, possible par la réunion de conditions favorables. En effet, en raison de la faiblesse de ses défenses, et malgré la lecture parfois claire de ses conflits offerte à l’observateur, la personne âgée n’est pas pour autant prête à recevoir d’emblée les reflets de son image. Son narcissisme affaibli refuse d’entendre ce qu’elle aurait auparavant supporté. Car la menace du retour d’une image négative d’elle même, image confirmant de l’extérieur ses propres craintes, 110


est toujours présente. Il suffit, pour s’en convaincre, de se référer au discours de certains qui ne supportent plus de voir autour d’eux d’autres personnes âgées, représentant « l’autre plus dégradé que soi » et leur, renvoyant en miroir une image d’eux-mêmes à laquelle ils craignent de correspondre. Plus rarement, il est fait allusion à la mise en place d’une psychothérapie familiale afin de réduire les tensions relationnelles consécutives à certains événements tels un deuil, une naissance ou un déménagement (Léger et al., 1987). Le développement d’une psychiatrie de la personne âgée Le psychiatre J-C. Montfort (2001) déplore que le psychiatre de la personne âgée et de la personne très âgée n’existe pas, alors que le psychiatre de l’enfant et de l’adolescent existe depuis 25 ans. Il s’interroge sur le lien à établir entre le record de mortalité en France chez l’homme âgé et cette absence. Selon l’auteur, si le taux de suicide peut être considéré comme un bon marqueur de la qualité des soins en psychiatrie, il faudrait en déduire que la qualité des soins psychiatriques délivrés aux personnes âgées est médiocre, voire absente. Les unités de psychogériatrie sont le plus souvent développées en milieu gériatrique, et le plus fréquemment dédiées aux personnes ayant un état démentiel compliqué de troubles du comportement. La souffrance psychique des vieilles personnes n’est pas suffisamment prise en compte face à cette « monopolisation » des soins envers les troubles de type démentiels. L’éducation aux conséquences du vieillissement 111


N. Brun (1991) semble être un des rares spécialistes à lancer l’idée de préparer les individus à la réalité de leur futur vieillissement, cela en termes de diminutions. Pour ce faire, l’auteur projette la possibilité de recevoir durant la vie adulte une sorte de « formation-éducation » permettant de comprendre quelles sont les évolutions et les mutations qu’implique le grand âge. Cette éducation aiderait à prendre conscience des implications du grand âge et, par là même, faciliterait la compréhension de problèmes auxquels sont confrontées les personnes âgées pour une meilleure intégration sociale de celles-ci.

D- Les structures d’intervention : l’importance des associations Un certain nombre d’associations de soutien aux personnes en grande difficulté contribuent à la lutte contre le suicide. Le plus souvent celles-ci fonctionnent sur l’écoute téléphonique des candidats au suicide. On peut distinguer les associations destinées aux adolescents (et à leurs parents) et celles destinées aux adultes. Toutefois, parmi ces dernières, on ne voit pas se dégager de structures s’adressant spécifiquement aux personnes âgées.

112


IX- La prévention du suicide : Malgré de nombreux préjugés et la crainte que suscite le suicide, il apparaît maintenant possible de le prévenir. Identifier la crise suicidaire et en évaluer la dangerosité rendent possible l’action thérapeutique et permettent d’éviter le passage à l’acte suicidaire. Cela nécessite un réexamen des idées reçues, une information de tous et la formation des professionnels. Ce là impose de bien distinguer l’architecture générale de la prévention du suicide avec :  la promotion de la santé : tout ce qui permet de façon non spécifique de répondre aux besoins des individus en termes de bien-être physique, psychique et social ;  la prévention du suicide : toutes les actions individuelles et collectives qui agissent

sur

les

principaux

déterminants

du

suicide,

comprenant

l’identification des personnes à risque, le diagnostic et le traitement des troubles psychiques susceptibles de créer une souffrance majeure, ainsi que toutes les mesures générales qui limitent l’accès aux moyens du suicide ; l’intervention en cas de crise suicidaire comprenant les actions appropriées à chacune des étapes de la crise : la phase d’idéation, la phase où le suicide devient une intention, et la phase de programmation de l’acte suicidaire ;  la post prévention suite à un suicide : l’ensemble des actions pour la prise en charge des personnes qui ont vu la scène, assuré les secours, celles qui

113


avaient noué une relation d’attachement avec cette personne (familles, amis, professionnels, bénévoles), et pour limiter le phénomène de contagion et d’imitation par suicide auprès des personnes vulnérables. Cette post prévention peut inclure l’analyse causale des suicides afin de favoriser le retour d’expérience pour améliorer la prévention. Pour chacune des quatre composantes, il existe un ensemble de connaissances, de compétences à transmettre aux professionnels concernés, qui eux- mêmes doivent s’inscrire dans des organisations adaptées. Pour l’intervention de crise, les niveaux suivants peuvent être proposés : Intervenants de première ligne : tout professionnel ou bénévole qui travaille directement ou qui peut être en contact avec des personnes potentiellement suicidaires (par exemple : enseignants, infirmières, animateurs, policiers…) ; ces personnes travaillent en collaboration avec les équipes d’intervention de crise. Intervenants de deuxième ligne : équipe d’intervention de crise et de soutien multidisciplinaire ; ces équipes travaillent dans différents milieux, hôpitaux,

établissements

scolaires,

établissements

pénitentiaires,

ou

interviennent dans la communauté. Ces équipes prennent en charge l’intervention de crise auprès de personnes suicidaires après l’intervention et le signalement des intervenants de première ligne.  Troisième ligne : professionnels de psychiatrie. 114


RÊpartition des TS selon les tranches d’age : femme

14-24 25-44 45-64 65 et plus Total

16 7 2 1 26

Homme 3 14 5 0 22

Nbre de TS 19 21 7 1 48

115


Répartition des TS selon les tranches d'age les tranches d'age

20 15 femme

10

Homme

5 0 14-24

25-44

45-64

65 et plus

Nombre des suidants

A partir de ce tableau, on constate que la plupart des suicidants se situent entre la tranche d’age <<24-44>> en représentant 42% du nombre total. En deuxième place on retrouve la tranche des adolescents <<14-25>> qui représente 40% du nombre total. Les chiffres à l’adolescence tendent vers ceux de l’age adulte mais avec une représentativité féminine importante à l’adolescence qu’a l’age adulte ou le sexe masculin est plus représentatif, de même que la tranche d’age 45 et 64 n’est pas par ailleurs négligeable.

Evolution des tentatives de suicide selon le sexe pendant les années 2005 et 2006 :

116


Années 2005 2006

femme 17 15

homme 10 6

Total 27 21

Evolution des tentatives de suicide selon le sexe pendant l'année 2006

Evolution des tentatives de suicide selon le sexe pendant l'année 2005

29%

37%

1

femme 63%

2

homme

71%

A partir de ce tableau on remarque que les femmes ont plus tendance de se suicider que les hommes avec le nombre de 63% dans l’an 2005 et 71% dans les trois mois de l’an 2006.

Statut matrimonial des suicidants :

Années 2005/2006

célibataire 26

marié 13

5

séparé/divorcé veuf (ve) 1

117


Statut matrimonial des suicidants

19%

célibataire Marié

54%

sèparé/divorcé

27%

A partir de ce tableau on constate que les célibataires ont plus tendance à se suicider suivis des mariés et des séparé ou divorcé. Ceci peut être du à un échec sentimental ou à une rupture avec l’être aimé. Enfin, on constate que rares sont les veufs (ves) qui se suicident après la mort du mari ou de la femme.

L’issu des suicidants :

118


prise en charge DCD Psychiatrie Perdu de vue Total

nombre de suicidants 8 4 36 48

pourcentage 16,66 8,33 75 100

L'issu

L'issi des suicidants 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Nbre de cas

DCD

psychiatrie

perdu de vue

le nombre des suicidants

On constate à partir du tableau qu’il n’y a pas de prise en charge des suicidants. En effet, 75% des suicidants sont perdu de vue, 16% sont DCD, et 8% seulement ont rejoins le service psychiatrique.

Evolution du nombre des TS pendant les années 2005 et 2006 :

Janvier Février Mars

2005 0 2 4

2006 7 4 10

119


Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Total

2 7 3 0 2 2 3 1 1 27

* * * * * * * * * 21

Evolution du nombre des TS pendant les années 2005 et 2006 12 10

les mois

8 2005

6

2006

4 2

ille t A oû Se t pt em br e O ct ob N ov re em b D éc re em br e

Ju

Ju in

M ai

il Av r

s M ar

ri e r

Fé v

Ja

nv ie

r

0

le nom bre des suicidants

A partir de ce tableau on remarque que le nombre des suicidants durant les trois mois de l’année 2006 et presque le même que celui dans l’année 2006. Se qui nous pousse à dire que le nombre de suicide augmente chaque année. Aussi on constate que dans le mois de Mars le nombre de suicide est très élevé.

Les moyens utilisé par sexe : hommes /femmes

Moyen utilisé médicaments Noyade Pendaison Arme à feu

Femme 20 2 1 0

120

Homme 14 0 1 1


Gaz Arme blanche Défenestration Injection de substance Saut sous train, véhicule,,, AVP volontaire Phlébotomie

0 0 2 0

0 0 4 0

1 0 1

2 0 0

25 20 15

Femme Homme

10 5

in

so

us

tr a

n tio

Sa

ut

jec

st a

ti o de

su b

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ne

fe Dé In

nc ,v A V éhi e P cu l v o e ,, , l P h o nt l é ai r e bo to m ie

n

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an

G e m

Ar

m

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m

en No ts y P e ad nd e a Ar i so n m e à fe u

0

Pour ce tableau, on remarque que les femmes ont plus tendance à faire usage de médicaments. Comme moyen, reste encor la pendaison, la noyade, l’arme a feu qui ont une représentation peu siquidilatif vu la taille de l’échantillon mais dont la dimension et le degré de motivation létale est trop significatif.

121

Mémoire  

Les conduites suicidaires au niveau de la WILAYA de MEKNES Durant l’année 2005 et les trois premiers mois de 2006

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