Issuu on Google+

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG (LNMTC)

Bs . Nguyễn Thị Ngọc Phượng Chủ tịch Hội Nội tiết Sinh Sản và Vô Sinh TP HCM Phó Chủ tịch VINAGOFPA và VARM


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

LNMTC được định nghĩa là sự hiện diện của các tuyến và mô đệm của tổ chức nội mạc tử cung ngoài vị trí bình thường của nó là buồng tử cung (báo cáo nầy không đề cập đến bệnh lạc tuyến vào cơ tử cung). Tần suất LNMTC cao ở phụ nữ tuổi 15 đến 44, khoảng 10%.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

Nhiều giả thiết đã được đưa ra nhằm giải thích nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh LNMTC: 1. máu hành kinh trào ngược vào tiểu khung, tế bào NMTC trong máu kinh bám vào phúc mạc thành bụng, tiếp tục phát triển. 2. chuyển sản của lớp trung gian bào luồn sâu vào buồng trứng, chuyển thành NMTC 3. NMTC phát triển bất thường, lạc chỗ từ khi bắt đầu thành lập phôi thai, lớp tế bào ống Muller giữa trực tràng và âm đạo biệt hóa thành NMTC


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

• Tổn thương LNMTC đưa đến tình trạng viêm mãn với sự gia tăng của các đại thực bào và các cytokines viêm (TNF α và IL 1,6 và 8) trong dịch ổ bụng, gây ra triệu chứng đau và vô sinh. • Cơ chế gây đau bao gồm tăng sản xuất prostaglandins, tăng yếu tố phát triển dây thần kinh, nhất là dây thần kinh cạnh các tổn thương LNMTC. • Mạng dây thần kinh trong tử cung cũng tăng nhiều, nên có triệu chứng hành kinh đau và khi cắt tử cung thì không còn đau nữa.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

• Lạc NMTC thường kết hợp với vô sinh. Cơ chế chưa được hiểu rõ, nhất là những trường hợp vô sinh ở phụ nữ có LNMTC nhẹ, có thể do tinh trùng và noãn bị các cytokines gây tổn thương. • AMH (anti müllerian hormone), một nội tiết giúp đánh giá khá chính xác dự trữ buồng trứng, giảm thấp ngay ở các trường hợp LNMTC nhẹ. • Khi LNMTC nặng, có u LNMTC ở buồng trứng và dính nhiều, giải phẫu vùng chậu thay đổi, chức năng vòi trứng rối loạn gây vô sinh.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

Yếu tố nguy cơ cao đưa đến LNMTC gồm có: • dậy thì sớm, trước 11 tuổi • có mẹ hoặc chị có LNMTC/so với không • • • •

: OR 7,2;

KTC95% 2,1 – 24,3 chu kỳ kinh < 27 ngày/ so với 28 – 34 ngày: OR 2,1; KTC95% 1,5 – 2,9 cường kinh kéo dài>= 6 ngày : OR 2,5; KTC95% 1,1 – 5,9 chưa bao giờ uống thuốc viên ngừa thai /+ : OR 1,6; KTC95% 1,2 – 2,2 uống >= 1 ly rượu mỗi tuần / không uống : OR 1,8; KTC95% 1,0 – 3,2

• sinh con và cho con bú nhiều lần làm giảm LNMTC • tập thể dục đều, hơn 4 giờ mỗi tuần cũng làm giảm LNMTC.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

Triệu chứng lâm sàng: Một số trường hợp LNMTC nhẹ không có triệu chứng. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng và của LNMTC có thể không tương xứng. 1. Đau: hành kinh đau thứ phát thường gặp nhất, bắt đầu đau ngay trước khi có kinh.Tỷ lệ chẩn đoán LNMTC tăng, so với nhóm chứng, ở phụ nữ có triệu chứng:

– hành kinh đau với – đau hạ vị, – và giao hợp đau, – cường kinh,

OR OR OR OR

8, 5,2 6,0 4,0


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

• Triệu chứng đau có thể gặp ở các cơ quan khác, có tổn thương LNMTC, như tầng sinh môn, thành bụng… • Giao hợp đau hay đại tiện đau thường gặp ở tổn thương LNMTC sâu, trong vách âm đạo- trực tràng.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

2. U LNMTC ở 1 hoặc 2 buồng trứng: có thể không có triệu chứng nếu u nhỏ và không gây đau. 3. Vô sinh

• Các triệu chứng LNMTC thường không đe dọa tính mạng của bệnh nhân nhưng làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. • Do đó, khi điều trị LNMTC, chúng ta không chỉ nhắm đến việc điều trị bệnh đơn thuần, mà còn quan tâm đến việc giúp cho bệnh nhân cải thiện được chất lượng cuộc sống nói chung.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

II. CHẨN ĐOÁN • Tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định tổn thương LNMTC là giải phẫu bệnh lý của tổn thương được sinh thiết, cho thấy có các tuyến và mô đệm NMTC hiện diện lạc chỗ, kèm với hiện tượng viêm và xơ hóa. • Chỉ khi nhìn được tổn thương, bằng mắt thường hay qua nội soi mới có thể chẩn đoán LNMTC nông ở phúc mạc


Toån thöông phuùc maïc

11


Toån thöông phuùc maïc

12


Toån thöông taïi buoàng tröùng

13


U LNMTC tại buoàng tröùng

14


Toån thöông taïi maët sau cuûa d/c roäng, daøy dính quanh buoàng tröùng

15


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

• Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, siêu âm qua đầu dò âm đạo giúp chẩn đoán có khối u hạ vị, nghi ngờ là u LNMTC và MRI giúp chẩn đoán các tổn thương LNMTC sâu, nằm trong vách ngăn âm đạo – trực tràng. • Nếu có triệu chứng máu lẫn trong nước tiểu hoặc phân, cần làm nội soi bàng quang hoặc trực tràng.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

• CA 125 thường tăng trong LNMTC nhưng không dùng để chẩn đoán có tổn thương LNMTC mà thường được sử dụng để theo dõi hiệu quả điều trị. • Chẩn đoán giai đoạn: có nhiều bảng phân giai đoạn được sử dụng ở nhiều nước khác nhau nhưng chưa có bảng nào chấp nhận trên toàn thế giới.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

III. XỬ TRÍ


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

1. Đối với tổn thương LNMTC được phát hiện tình cờ, không triệu chứng lâm sàng, có điều trị hay không? • Không có nghiên cứu nào cho rằng cần điều trị nội khoa hay ngoại khoa đối với LNMTC nhẹ, không triệu chứng, để dự phòng sự tiến triển xấu hơn sau nầy. • Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT – randomized clinical trial) trên số phụ nữ tình cờ phát hiện, qua nội soi ổ bụng, có tổn thương LNMTC, không điều trị. Một năm sau, thấy: * 7/24 – 29% có tiến triển thêm, * 7/24 – 29% có thoái triển và * 10/24 – 42% vẫn không thay đổi. Như vậy, nghiên cứu cho thấy, điều trị đối với các trường hợp nầy là không cần thiết. (4,5)


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

2. Xử trí ban đầu trong trường hợp một phụ nữ nghi ngờ có LNMTC , hành kinh đau hoặc đau hạ vị nhiều, còn muốn sinh con?. • Cần hỏi cặn kẻ bệnh sử, tiền căn, khám và xét nghiệm như siêu âm, cộng hưởng từ, công thức màu, xét nghiệm nước tiểu toàn bộ, để loại trừ các nguyên nhân khác gây đau vùng tiểu khung như viêm đại tràng co thắt mãn tính, viêm bàng quang kẽ, viêm phần phụ , sỏi niệu quản, v..v..

• Có thể sử dụng một số thuốc để điều trị triệu chứng đau, như thuốc kháng viêm không steroids (nonsteroids anti-inflammatory drugs - NSAIDs), thuốc viên tránh thai nội tiết kết hợp, progestin, danazol và GnRH đồng vận


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

Cochrane (2007) xem xét tác dụng của viên thuốc tránh thai nội tiết kết hợp so với GnRH đồng vận trên 57 phụ nữ có đau do LNMTC. Sự khác biệt về mức độ đau 6 tháng sau khi ngưng điều trị ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (OR, 0,48; KTC95%, 0,08 – 2,90).

• Nếu uống thuốc viên tránh thai nội tiết kết hợp (TVTTNTKH) theo chu kỳ vẫn không chặn được hành kinh đau, có thể uống liên tục 60 hay 90 ngày.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

• Nếu qua hỏi bệnh, khám và xét nghiệm đầy đủ đã loại được các nguyên nhân khác gây đau, mà điều trị bằng NSAIDs, hoặc TVTTNTKH thất bại, có thể sử dụng GnRH đồng vận trong 3 tháng có hoặc không có addback. Cách điều trị nầy có thể làm giảm đáng kể triệu chứng hành kinh đau và đau vùng chậu. • Cần nhớ rằng, điều trị thành công các triệu chứng đau vùng chậu hay hành kinh bằng GnRH đồng vận không có nghĩa là đã chẩn đoán xác định được LNMTC. Nếu cần thiết, phải làm phẫu thuật nội soi và sinh thiết các tổn thương để chẩn đoán xác định LNMTC.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

3. Điều trị nội khoa cho một phụ nữ có triệu chứng đau khi hành kinh, đã được chẩn đoán có LNMTC, còn muốn sinh con?. Có thể sử dụng: • GnRH đồng vận và add-back • DepoProvera tiêm dưới da với add-back, cần nhớ rằng, nếu bệnh nhân muốn có thai ngay thì DMPA không thích hợp vì ảnh hưởng đến sự rụng trứng. • DCTC có chứa progestin (Mirena) để điều trị triệu chứng đau vùng chậu hoặc hành kinh đau do LNMTC. Một nghiên cứu theo dõi 3 năm cho thấy DCTC có progestin có hiệu quả giảm đau tốt. Tuy nhiên, có đến 40% ngưng sử dụng do rong huyết, tăng cân.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

3. Điều trị nội khoa cho một phụ nữ có triệu chứng đau khi hành kinh, đã được chẩn đoán có LNMTC, còn muốn sinh con?.

• Danazol là một androgen, có hiệu quả giảm phát triển LNMTC và giảm đau, tuy nhiên, Danazol có nhiều tác dụng phụ khó hồi phục. • GnRH đồng vận rất hiệu quả trong điều trị giảm đau do LNMTC nhưng đắt tiền nên không được xem là thuốc sử dụng đầu tay trong điều trị LNMTC. Tác dụng phụ của GnRH đồng vận gồm có các triệu chứng giống như mãn kinh: phừng bốc nóng mặt cổ, âm đạo khô, giảm mật độ xương. • Các triệu chứng nầy hồi phục sau khi ngưng sử dụng thuốc và có thể giảm nhẹ ngay khi đang điều trị bằng các loại thuốc add-back kèm theo. Theo dõi 5 năm sau khi ngưng điều trị cho thấy triệu chứng đau có thể tái phát đến 53 – 73% đối với các trường hợp LNMTC nặng.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

4. Những thuận lợi và bất lợi của phương pháp “addback” kèm với GnRH đồng vận. • GnRH đồng vận giảm đau trong LNMTC rất tốt nhưng lại có nhiều tác dụng phụ giống như mãn kinh, quan trọng nhất là có thể đưa đến loãng xương. Do đó, không thể kéo dài điều trị quá 3 tháng, mặc dù có hiệu quả. • Add-back làm giảm các tác dụng phụ của GnRH đồng vận, giúp cho bệnh nhân không cảm thấy khó chịu khi điều trị và không bị giảm mật độ xương nên có thể kéo dài điều trị GnRH đồng vận đến 6 – 12 tháng.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

• Những thuận lợi và bất lợi của phương pháp “add-back” kèm với GnRH đồng vận.

• Add-back không làm giảm tác dụng điều trị của GnRH đồng vận nên có thể được bắt đầu ngay ngày đầu tiên sử dụng GnRH đồng vận. • Các loại thuốc có thể được sử dụng như add-back gồm: progestin, progestin + biphosphonates, estrogen đơn thuần (nếu đã cắt tử cung) hoặc estrogen + progestin. Có thể dùng TVTTNTKH với liều thấp, đơn giản và thuận tiện hơn. • Kèm theo GnRH đồng vận và add-back, cần uống thêm calci (1.000mg mỗi ngày).


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

5. Khi điều trị nội khoa kinh điển được đánh giá thất bại đối với triệu chứng đau trong LNMTC, có biện pháp điều trị nội khoa nào khác để thay thế? • GnRH đồng vận kèm add-back là thuốc được sử dụng điều trị LNMTC khi các loại thuốc khác thất bại, có thể đến 12 tháng. Bệnh nhân phải được thường xuyên theo dõi trên lâm sàng, đo mật độ xương và định lượng mỡ trong huyết thanh trong thời gian điều trị. • Có thể sử dụng thuốc ức chế thơm hóa (aromatase inhibitor - AI) như anastrozole hay letrozole trước khi kết luận là điều trị nội khoa thất bại, cần tìm đến điều trị ngoại khoa. • Thường AI được sử dụng kèm theo progestin hay TVTTNTKH để ngăn chận rụng trứng. • Các nghiên cứu về hiệu quả của AI trong điều trị LNMTC chỉ là những nghiên cứu quan sát, chưa có các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

6. Ở phụ nữ còn muốn sinh con, có triệu chứng đau do LNMTC, điều trị ngoại khoa có hiệu quả hay không? • Một nghiên cứu RCT, so sánh tỷ lệ giảm đau ở nhóm không can thiệp với nhóm có can thiệp ngoại khoa bằng phẫu thuật nội soi, đốt tổn thương LNMTC nhẹ hoặc trung bình, bằng laser. Theo dõi một năm sau điều trị cho thấy 62,5% nhóm có can thiệp vẫn còn giảm đau so với 22,6% nhóm không can thiệp. • Các trường hợp bệnh nhẹ, sau can thiệp nội soi, giảm đau ít hơn các nhóm khác. • Tuổi bệnh nhân càng trẻ thì tỷ lệ tái phát phải can thiệp trở lại càng cao.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

7. Có nên cắt bỏ đám dây thần kinh trước xương thiêng để điều trị triệu chứng đau trong LNMTC? • Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, cắt bỏ đám rối thần kinh dọc theo dây chằng tử cung – cùng không hiệu quả. • Phương pháp nầy chỉ làm giảm đau cho những trường hợp chỉ có LNMTC đơn thuần tại tử cung. • Cắt bỏ thần kinh dọc dây chằng tử cung – cùng có thể gây ra táo bón và rối loạn chức năng tiết niệu.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

8. Điều trị u LNMTC ở buồng trứng ở phụ nữ trẻ, còn muốn sinh con? • U nang LNMTC tại buồng trứng thực chất không phải là “u nang” mà chỉ là tổn thương LNMTC bám vào biểu mô võ buồng trứng, phát triển lên thành một bọc máu tụ, chung quanh bọc máu khô cứng lại thành võ nang. • Do đó, u LNMTC không có lớp bóc tách rõ, khi phẫu thuật bóc tách, thường gây tổn thương nặng cho mô buồng trứng chung quanh. Nơi đó lại là nơi chứa các nang noãn dự trữ của buồng trứng, nên bóc tách u nang LNMTC ở buồng trứng thường làm giảm, có khi làm mất toàn bộ nang noãn dự trữ, ảnh hưởng đến chức năng nội tiết và sinh sản của bệnh nhân.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

Siêu âm đầu dò âm đạo hoặc trực tràng, CA 125 không giúp chẩn đoán phân biệt u lành tính hay u ác tính, cộng hưởng từ có thể giúp xác định u có di căn ra nơi khác hay không . U LNMTC cũng có nguy cơ hóa ác tính, tuy rất hiếm.

Do nguy cơ nầy, nên các u LNMTC tại buồng trứng có đường kinh từ 4 cm trở lên cần được bóc tách, gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý để có chẩn đoán xác định LNMTC, đồng thời chẩn đoán lành hay ác tính.

• •

Sau phẫu thuật, tỷ lệ u LNMTC tái phát thường cao. Phẫu thuật lần II cần được cân nhắc kỹ cho mỗi trường hợp vì nó ảnh hưởng lớn đến chức năng sinh sản và nội tiết của bệnh nhân.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

Phẫu thuật nội soi để bóc u được cho là tốt hơn mổ hở trong trường hợp u LNMTC tại buồng trứng đơn thuần.

• LNMTCthường gặp tái phát ở các lỗ vào ổ bụng của các que trocart, nhất là ở rốn. •

Không nên chỉ chọc hút dịch nang và đốt bao nang vì tỷ lệ tái phát cao và cũng không bảo toàn được nang noãn thứ cấp.

U LNMTC tại buồng trứng tự nó cũng đã làm giảm tỷ lệ có thai tự nhiên và tỷ lệ thành công của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như thụ tinh ống nghiệm vì kim chọc hút noãn có thể xuyên qua khối u, làm nhiễm trùng.

Bóc u LNMTC tại buồng trứng có thể làm giảm dự trữ buồng trứng nhưng tăng tỷ lệ có thai sau phẫu thuật, nhất là khi phẫu thuật viên là người có nhiều kinh nghiệm.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

9. Vai trò của điều trị nội khoa trước và sau phẫu thuật? • Không có chứng cứ đủ để chứng minh cho lợi ích của việc điều trị nội khoa trước phẫu thuật LNMTC. • Trong thực tế, nếu tiêm GnRH đồng vận trước khi phẫu thuật có thể làm giảm khó khăn khi bóc tách và giảm lượng máu mất, nhưng lại làm cho việc đánh giá phân loại thấp hơn. • Điều trị nội khoa sau phẫu thuật bóc u LNMTC có ích lợi: * nếu chưa bóc sạch u hay chưa phá hủy toàn bộ LNMTC, * nếu triệu chứng đau vẫn chưa hoàn toàn được loại trừ, * tăng được khoảng thời gian chưa tái phát.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

Các loại thuốc có thể sử dụng để điều trị sau phẫu thuật: • GnRH đồng vận: là thuốc được sử dụng nhiều nhất, làm chậm tái phát đến khoảng 24 tháng, nhưng phải có add-back để làm giảm tác dụng phụ. • Thuốc viên nội tiết tránh thai: làm chậm tái phát có thể đến 24 tháng, với nhiều lợi ích kèm theo như ít tác dụng phụ, rẻ tiền, sử dụng kéo dài được. Tuy nhiên, khi ngưng thuốc, triệu chứng đau tái phát có thể xuất hiện ngay. • DCTC có chứa levonorgestrel (Mirena): có hiệu quả cao trong giảm đau hạ vị và hành kinh đau sau phẫu thuật.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

10. Đối với trường hợp LNMTC ở các cơ quan ngoài sinh dục, có thể điều trị nội khoa hay không?

• LNMTC có thể có ở các cơ quan ngoài cơ quan sinh dục như thành bụng, nhất là ở rốn (sau nội soi), tầng sinh môn (sau sinh có cắt khâu tầng sinh môn), trực tràng, bàng quang, phổi (hiếm). Triệu chứng tùy thuộc vào nơi bám của tổ chức LNMTC, thường nhất là đau và chảy máu có chu kỳ cùng với kinh nguyệt. • Những tổn thương LNMTC ở nơi có thể phẫu thuật được như ở tầng sinh môn, thành bụng hoặc ở những nơi phải phẫu thuật như ở bàng quang, trực tràng, niệu quản…thì nên tiến hành phẫu thuật.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

Đối với trường hợp LNMTC ở các cơ quan ngoài sinh dục, có thể điều trị nội khoa hay không?(tt)

• Đối với những nơi không thể hoặc phẫu thuật phức tạp, khó khăn như ở phổi, ở vách âm đạo – trực tràng, có thể sử dụng GnRH đồng vận như là thuốc đầu tay. • Cần có thêm nghiên cứu về các trường hợp nầy vì cho đến nay, các nghiên cứu chỉ là những báo cáo loạt ca, có khi chỉ là kinh nghiệm của một trung tâm.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

11. Đối với các phụ nữ có LNMTC, đau, không muốn sinh con nữa, điều trị nội khoa và ngoại khoa bảo tồn thất bại, xử trí triệt để như thế nào? • Xử trí triệt để nhất là cắt bỏ tử cung và 2 phần phụ. • Nếu chỉ cắt tử cung, chừa 2 phần phụ, tỷ lệ tái phát triệu chứng đau có thể đến 62% sau 5 năm và 31% cần phải được phẫu thuật trở lại để cắt bỏ 2 buồng trứng. • Nguy cơ tái phát cao nếu bảo tồn so với cắt bỏ 2 buồng trứng, OR 6,1; KTC 95% 2,5 – 14,6. Nguy cơ phải phẫu thuật trở lại là 8,1 lần, KTC95% 2,1 – 31,3.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

11. Đối với các phụ nữ có LNMTC, đau, không muốn mang thai nữa, điều trị nội khoa và ngoại khoa bảo tồn thất bại, xử trí triệt để như thế nào? Tuy nhiên, • Nghiên cứu mới nhất của các tác giả Hoa kỳ với mức độ tin cậy IIb cho thấy, trên 120 bệnh nhân được cắt tử cung, có hoặc không kèm theo cắt 2 buồng trứng, được theo dõi đến 7,6 – 11 năm, rất ít trường hợp cần phải mổ lại ở cả 2 nhóm có chừa 2 buồng trứng hay không. Do đó, nếu bệnh nhân còn trẻ, 2 buồng trứng không thấy có tổn thương LNMTC khi mổ cắt tử cung, nên cân nhắc có thể chừa 2 buồng trứng.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

• 12. Sau cắt tử cung và 2 phần phụ, LNMTC có tái phát hay không?

• Mặc dù hiếm gặp, nhưng LNMTC có thể tái phát ngay cả sau khi đã điều trị ngoại khoa triệt để là cắt hoàn toàn tử cung và 2 phần phụ, có lẻ do tổn thương đã có sẵn nhưng nhỏ nên không được nhìn thấy lúc mổ , hoặc do nhiều tế bào của mô LNMTC đã chui vào mạch máu và mạch bạch huyết trước khi mổ - tiếp tục phát triển sau mổ • Mô LNMTC vẫn phát triển được sau mổ cắt bỏ buồng trứng ( là nguồn cung cấp estrogen chính cho sự phát triển của các mô LNMTC), có thể là nhờ hoạt động thơm hóa tại chỗ, giúp cho sự chế tiết estrogen tại chỗ.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

Sau cắt tử cung và 2 phần phụ, LNMTC có tái phát hay không?

• Tỷ lệ tái phát có thể lên đến 15%, bất kể bệnh nhân có sử dụng hormone thay thế buồng trứng sau cắt tử cung và 2 buồng trứng hay không. • Do đó, sử dụng estrogen sau mổ cắt tử cung và 2 buồng trứng vẫn được chỉ định cho bệnh nhân. • Điều trị nội khoa cho LNMTC tái phát sau mổ cắt tử cung và 2 buồng trứng thực sự khó khăn, GnRH đồng vận không hiệu quả. Thuốc ức chế men thơm hóa có thể có tác dụng tốt và đang được nghiên cứu. • Có một số bệnh nhân tái phát cần phải mổ lại. Vị trí LNMTC lúc nầy thường gặp nhất là ruột và đại tràng.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

13. Vai trò của hormone điều trị sau khi cắt tử cung và 2 phần phụ.

• Bệnh nhân có LNMTC thường còn tương đối trẻ, nên sau khi cắt hoàn toàn tử cung và 2 buồng trứng cần phải được quan tâm về phương diện nội tiết thay thế buồng trứng. • Nhiều nghiên cứu cho thấy hormone sử dụng sau mổ, sớm hay muộn, không ảnh hưởng lên tỷ lệ tái phát, nên khuyến cáo không nên trì hoãn việc cho hormone. • Có một quan ngại là, estrogen có thể kích thích mô LNMTC còn sót - phát triển trở thành ung thư NMTC. Do đó, đối với bệnh nhân LNMTC, dù TC đã được cắt bỏ, người ta vẫn khuyến cáo sử dụng progestins kèm với estrogen, tuy chưa có chứng cứ khoa học chặt chẽ về vấn đề nầy.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

14. Điều trị LNMTC và vô sinh

Bệnh nhân đến khám vì vô sinh và được phát hiện có LNMTC qua nội soi: – Tổn thương LNMTC nhẹ và vừa, nông: đốt các tổn thương, tháo dính, nếu có, sẽ làm tăng tỷ lệ có thai khi thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. – Nếu có u LNMTC > 3 cm: bóc tách u có thể làm tăng tỷ lệ có thai.

• Hai nghiên cứu RCT cho thấy, sau can thiệp ngoại khoa như trên, tỷ lệ có thai tăng nhẹ, OR 1,65; KTC 95% 1,06 – 2,58. • Bệnh nhân đến khám để điều trị vô sinh, có chỉ định làm thụ tinh trong ống nghiệm, và đã biết có LNMTC (không phải là u LNMTC ở buồng trứng): sử dụng GnRH đồng vận kèm theo add-back bằng hormone trong 3 – 6 tháng sẽ làm giảm đau, tăng chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ có thai.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

• Bệnh nhân trên 35 tuổi, cần điều trị vô sinh, có LNMTC: nên được chuẩn bị làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTON) sớm hơn phụ nữ trẻ. • Bệnh nhân có u LNMTC > 3cm: nên được bóc tách khối u, gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý và điều trị vô sinh. (thông báo bệnh nhân về việc phẫu thuật có thể làm giảm dự trữ buồng trứng). • U LNMTC tái phát: cần cân nhắc thật thận trọng việc mổ lại vì làm giảm dự trữ buồng trứng nhiều. • Bệnh nhân có LNMTC sâu, trong vách âm đạo – trực tràng, nên được cho GnRH đồng vận và làm TTON ngay vì chưa có chứng cứ rằng can thiệp ngoại khoa làm tăng tỷ lệ có thai. • Bệnh nhân sau điều trị LNMTC ngoại khoa, còn trẻ: nên chờ đợi 3 – 6 tháng, nếu vẫn chưa có thai, sẽ được điều trị bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. • Nếu u LNMTC được phát hiện trong khi kích thích buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản, không cần phải ngưng chu kỳ kích thích.


GnRH đồng vận và khả năng có thai

• Dagmar Rickes • 110 beänh nhaân LNMTC ñoä II – IV • 55 beänh nhaân phaãu thuaät + GnRH đồng vận 6 thaùng + kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn • 55 beänh nhaân chæ phaãu thuaät + kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn • Theo doõi tyû leä coù thai laâm saøng

Fertility and Sterility, Vol 78, No.4, Oct 2002 44


GnRH đồng vận và khả năng có thai 110 phuï nöõ LNMTC ñoä II-IV

Phaãu thuaät noäi soi (6 thaùng)

GnRH ñoàng vaän

KHOÂNG duøng GnRHa

55 BN

55 BN

IUI

IVF / ICSC

IUI

IVF / ICSI

27 BN

28 BN

36 BN

19 BN

IUI: intrauterine semination IVF: in-vitro fertilization ICSI: intracytoplasmatic sperm injection

45


KEÁT QUAÛ Coù Zoladex Khoâng Zoladex

Kyõ thuaät IVF/ICSI

Kyõ thuaät IUI

Tyû leä coù thai cao hôn ôû nhoùm duøng Zoladex ñaëc bieät ôû caùc tröôøng hôïp naëng

46


GnRH đồng vận và khả năng có thai

• Ruiz-Velasco • 18 beänh nhaân voâ sinh, chaån ñoaùn LNMTC. • Taát caû beänh nhaân ñieàu trò 6 thaùng vôùi GnRH đồng vận. Khi coù kinh trôû laïi, aùp duïng HTSS • Keát quaû: – 100% caûi thieän ñieåm soá laïc noäi maïc – Kinh nguyeät trôû laïi sau 80,5 ngaøy – 57,1% coù thai, ñaëc bieät trong ñôït HTSS ñaàu tieân

47


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

15. LNMTC ở tuổi vị thành niên • LNMTC là nguyên nhân thường gặp nhất của triệu chứng hành kinh đau thứ phát ở tuổi vị thành niên. • Hành kinh đau do LNMTC ở vị thành niên có thể không theo chu kỳ. • Khám lâm sàng qua trực tràng rất ít khi phát hiện được LNMTC ở phụ nữ trẻ, chưa có gia đình, nếu không phải u LNMTC vì thường là bệnh nhẹ, mới bắt đầu. • Điều trị hành kinh đau ở tuổi vị thành niên: có thể sử dụng NSAIDs, progestin, TVTTNTKH. Không nên sử dụng GnRH đồng vận vì có thể gây loãng xương.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

16. LNMTC và ung thư • Tần suất ung thư buồng trứng kèm với u LNMTC rất thấp, dưới 1%. • Bóc tách, cắt bỏ khối u và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý giúp chẩn đoán xác định LNMTC và chẩn đoán phân biệt lành hay ác tính.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

NHỮNG ĐIỀU CẦN GHI NHỚ 1. LNMTC thường có 2 triệu chứng chính: đau và vô sinh. Đau có thể là hành kinh đau hoặc đau khi giao hợp, hay đau hạ vị liên tục. 2. LNMTC nhẹ, vừa, có khi không triệu chứng và không ảnh hưởng đến sinh sản, nên không cần điều trị. 3. Chẩn đoán LNMTC tốt nhất là nhìn thấy tổn thương bằng mắt thường hoặc qua nội soi. Chẩn đoán xác định phải là hình ảnh giải phẫu bệnh lý. 4. Siêu âm đầu dò âm đạo là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tốt của u LNMTC. Phương pháp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán LNMTC sâu, trong vách ngăn âm đạo – trực tràng. CA 125 tăng trong LNMTC nhưng không có giá trị chẩn đoán.


NHỮNG ĐIỀU CẦN GHI NHỚ

5. Triệu chứng hành kinh đau thứ phát ở phụ nữ trẻ thường là do LNMTC. Có thể điều trị bằng các loại thuốc : NSAIDs, Progestin, thuốc viên tránh thai nội tiết kết hợp mà chưa cần có chẩn đoán xác định bằng nội soi. 6. Nếu qua hỏi bệnh, khám và xét nghiệm đầy đủ đã loại được các nguyên nhân khác gây đau, mà điều trị bằng NSAIDs, hoặc TVTTNTKH thất bại, bệnh nhân vẫn đau dữ dội mỗi lần hành kinh, có thể sử dụng GnRH đồng vận trong 3 tháng có hoặc không có add-back. 7. Khi sử dụng GnRH đồng vận điều trị có hiệu quả, cần kéo dài điều trị đến 6 – 12 tháng, cần kèm theo add-back (progestins hoặc thuốc viên tránh thai nội tiết kết hợp) để tránh các tác dụng phụ như loãng xương và các triệu chứng giống như mãn kinh.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

8. Đối với u LNMTC >= 4cm, cần phải bóc u vừa để chẩn đoán xác định là u LNMTC, vừa chẩn đoán phân biệt lành tính và ác tính đồng thời cũng để điều trị. Phẫu thuật nội soi bóc u tốt hơn mổ hở. Tuy nhiên, phẫu thuật viên phải là người có kinh nghiệm. 9. Bóc u LNMTC ở buồng trứng sẽ làm giảm đáng kể chức năng nội tiết và dự trữ buồng trứng, nên cần cân nhắc kỹ chỉ định phẫu thuật đối với người chưa con hoặc ở tuổi vị thành niên.


CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ LNMTC

10. Nếu bệnh nhân đã có đủ số con, có bệnh LNMTC nặng, điều trị nội khoa thất bại, có thể phẫu thuật cắt tử cung và 2 buồng trứng. Đối với bệnh nhân trẻ và khi mổ thấy 2 buồng trứng bình thường, có thể cân nhắc để lại buồng trứng. 11. Không có chứng cứ khoa học cho việc sử dụng GnRH đồng vận hay TVTTNTKH trước mổ. Sau mổ, có thể sử dụng GnRH đồng vận hoặc TVTTNTKH để trì hoãn thời gian tái phát. 12. Điều trị nội khoa và ngoại khoa đều có tỷ lệ tái phát, cần điều trị lại, có khi phải điều trị kéo dài. Do đó, khi bắt đầu điều trị, cần cân nhắc sử dụng loại thuốc thích hợp.


XIN CHAÂN THAØNH CAÛM ÔN


Lac noi mac tu cung