Issuu on Google+

Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in het ziekenhuis Uitgangspunten: • Vroege herkenning: - binnen 24 uur na opname - hoogrisicopatiënten tijdens polikliniekbezoek • Snelle en optimale behandeling aangepast aan de omstandigheden en wensen van de patiënt


Ziektegerelateerde ondervoeding is een groot probleem in de Nederlandse ziekenhuizen en is te herkennen aan onbedoeld gewichtsverlies en/of een te laag lichaamsgewicht bij ziekte. 25-40% van de ziekenhuispatiĂŤnten is bij opname ondervoed. De gevolgen van ziektegerelateerde ondervoeding zijn ernstig. Complicaties ten gevolge van ondervoeding hebben onder andere een langzamer herstel en langere opnameduur tot gevolg. Het tijdig inzetten van de behandeling draagt bij aan de gezondheidstoestand van de patiĂŤnt.

Verminderde wondgenezing/toename kans decubitus Afname gewicht en spiermassa

Hogere mortaliteit

Ondervoeding

Meer kans op complicaties

Meer kans op infecties (verminderde darmwerking en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur

Meer kans op complicaties Hogere behandelingskosten


Stroomschema ondervoeding kliniek

Screening bij opname

Niet ondervoed

Matig ondervoed

Ernstig ondervoed

Algemene monitoring: • Regelmatig wegen • Inname globaal bijhouden

• Energie- en eiwitverrijkte maaltijden • Tussentijdse verstrekkingen

• < 24 uur diëtist in consult • < 48 uur behandelplan ingezet • 5e opname dag: evaluatie inname

Overdracht

stroomschema kliniek


Screeningsinstrumenten kliniek In Nederland is consensus over het gebruik van twee screeningsinstrumenten. De screening dient binnen 24 uur na opname afgenomen te worden, zodat de behandeling snel kan starten. Tip: neem het screeningsinstrument op in de (digitale) verpleegkundige anamnese.

• SNAQ is een snel en eenvoudig screeningsinstrument • Beantwoord de vragen en tel de scores per vraag bij elkaar op

De scores • Bij 0 of 1 punt is er geen sprake van ondervoeding • Bij 2 punten is er sprake van matige ondervoeding • Bij 3 of meer punten is sprake van ernstige ondervoeding


1.95

1.90

BMI

Score

Gewichtsverlies

Score

> 20 18,5 - 20 < 18,5

0 1 2

<5 5 - 10% > 10%

0 1 2

BMI

2.00

gewicht (kg)

Stap 1: bereken de Body Mass Index Stap 2: beoordeel het gewichtsverloop Stap 3: onderken het effect van acuut ziek zijn

lengte (m)

MUST

Is de patiënt ernstig ziek en (kans op) > 5 dagen geen voedselinname

Score

140 130

1.85

35

100 90

30

80

25 70

1.70 60

1.65

50

2 1.60

1.55

• MUST is een diagnostisch instrument om de voedingstoestand te bepalen • Beantwoord de vragen en tel de scores per vraag bij elkaar op De scores • Bij 0 punten is er geen sprake van ondervoeding • Bij 1 punt is er sprake van matige ondervoeding • Bij 2 of meer punten is sprake van ernstige ondervoeding Naast de SNAQ en de MUST zijn er meer screeningsinstrumenten, zoals de SGA, MNA en de MNA-SF. Zie voor meer informatie over deze instrumenten www.stuurgroepondervoeding.nl.

screeningsinstrumenten

40

120 110

1.80

1.75

Overige factoren

150

20 18


Beleid gedurende de opname voor alle patiënten Algemene monitoring van de voedingstoestand bestaat uit 3 aspecten: 1. Verpleegkundige en voedingsassistent monitoren dagelijks de voedselinname met behulp van ‘Meet & Weet wat je patiënt eet’ 2. Verpleegkundige weegt de patiënt volgens het weegbeleid van de afdeling (1 à 2 keer per week op een gekalibreerde weegschaal) 3. Verpleegkundige neemt de voedingstoestand mee als vast onderdeel in visite, multidisciplinair overleg (MDO) en overdracht Tips: • Zorg voor optimale toepassing van anti-misselijkheidsmedicatie en pijnmedicatie • Neem preventieve maatregelen bij behandelingen waar grote voedingsproblemen zijn te verwachten


Multidisciplinaire taakverdeling Taken van de verpleegkundige • Screenen op ondervoeding bij opname • Wegen en monitoren van de intake en voedingsproblemen bij alle patiënten • Voedingsassistent inschakelen bij matige / ernstige ondervoeding • (Via arts) diëtist inschakelen bij ernstige ondervoeding • Voedingstoestand meenemen als vast onderdeel in visite, MDO en overdracht • Helpen met eten indien de patiënt dit niet zelf kan

Taken van de voedingsassistent • Patiënt stimuleren voldoende te eten • Voldoende tijd geven voor de maaltijd • Aandacht besteden aan de sfeer • Een oplossing bieden als de patiënt bijv. gedurende de maaltijd weg is voor onderzoek • Helpen met eten indien de patiënt dit niet zelf kan • Globaal bijhouden of de patiënt eet en drinkt wat wordt aangeboden • Met diëtist/verpleegkundige overleggen • Zorgen voor voorraadbeheer van het assortiment verstrekkingen

niet ondervoed


Beleid gedurende de opname voor matig en ernstig ondervoede patiënten Naast de algemene monitoring van de voedingstoestand is van belang: 1. Verpleegkundige informeert de voedingsassistent over de maaltijden en tussentijdse verstrekkingen 2. Geef energie- en eiwitverrijkte maaltijden • volle producten, extra nagerecht, verrijking van soep en nagerecht 3. Geef drie tussentijdse verstrekkingen per dag • streef naar 200 kcal en 5-10 gram eiwit per tussentijdse verstrekking • zorg voor voldoende variatie: hartig en zoet, warm en koud, denk ook aan de consistentie

Taken van de arts Voedingstoestand betrekken in medische geschiedenis, anamnese en behandeling • Globale diagnostiek toepassen (BMI, gewichtsverlies, voedingsproblemen, biochemie, ziekte) en vastleggen in dossier • Diëtist inschakelen • Voedingstoestand volgen door navraag (visite/MDO) • Voedingstoestand opnemen in ontslagbrief

Taken van de diëtist Diagnostiek, behandeling, evaluatie en evt. transmurale overdracht • Diagnostiek toepassen (BMI, gewichtsverlies, biochemie, voedingsproblemen, ziekte) • Behandelplan inzetten < 48 uur na opname en evalueren op dag 5 en evt. bijstellen van de behandeling • Vervolgen m.b.v. uitgebreidere diagnostiek (lichaamssamenstelling, functionele parameters zoals knijpkracht en kwaliteit van leven)


Beleid gedurende de opname voor ernstig ondervoede patiënten Naast de algemene monitoring van de voedingstoestand, de tussentijdse verstrekkingen en de verrijkte hoofdmaaltijden is van belang: 1. Verpleegkundige of arts schakelt binnen 24 uur na opname de diëtist in 2. De diëtist zet binnen 48 uur na opname een behandelplan in 3. De diëtist evalueert op dag 5 de inname van de patiënt op dag 4 van opname Tips: • Gebruik voor de berekening van de inname de gegevens van de globale monitoring en vul deze aan met informatie van de patiënt • Geef zo nodig postoperatief sondevoeding • Overweeg preventieve plaatsing van een PEG als grote voedingsproblemen te verwachten zijn Voedingsbehandelplan Algemene afdeling • Geef energie overeenkomstig energieverbruik: meet of bereken de ruststofwisseling (calorimetrie of Harris en Benedict 1984) en vermeerder dit met 30% voor activiteit • 1,5-1,7 gram eiwit / kg / dag (reken bij een BMI > 27 met een gewicht bij BMI van 27) Intensive Care • Geef energie overeenkomstig energieverbruik: meet of bereken de ruststofwisseling (calorimetrie of Harris en Benedict 1984) en vermeerder dit met 10% activiteit en 20% ziektefactor • 1,2 gram eiwit / kg / dag (reken bij een BMI > 27 met een gewicht bij BMI van 27)

ondervoed


Advies en evaluatie behandelplan Onderstaand schema is te gebruiken om een behandelplan in te stellen nadat de diagnose ondervoeding is gesteld en om op dag 5 en volgens schema de behandeling te evalueren. Inname vs. behoefte

Advies

Evaluatie en actie

100% van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en evt. drinkvoeding)

Globale monitoring van inname door voedingsassistent / verpleegkundige

75-100% van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en evt. drinkvoeding)

< 48 uur: behoefte met inname gedekt? Continueren of aanvullen met drinkvoeding

50-75% van de behoefte

Drinkvoeding of sondevoeding

< 48 uur: behoefte met inname gedekt? Continueren of overgaan op sondevoeding

< 50% van de behoefte

Volledige of aanvullende sondevoeding, indien mogelijk drinkvoeding

< 48 uur: behoefte met inname gedekt? Continueren of orale voeding (drinkvoeding) indien mogelijk


Voorbeeld opklimschema sondevoeding Bepaal soort en hoeveelheid sondevoeding o.b.v. de energie- en eiwitbehoefte van de patiënt. Bepaal de opbouwsnelheid met behulp van onderstaand schema. Wanneer? • Risico op refeeding syndroom*: - Langdurig verminderde intake ( > 1 week 0-50% van behoefte) - Onbedoeld gewichtsverlies ( > 5% in 1 maand) - BMI < 17 kg/m2 - Verhoogd verlies en/of verminderde absorptie (ernstig braken, ernstige diarree, verteringof malabsorptiestoornis)

Hoe snel? (pompstand) Voorzichtig opklimschema: < 72 uur op voedingsdoel • Dag 1: stand 20 • Dag 2: stand 40 • Dag 3: eerste 6 uur stand 60, daarna gewenste pompstand

• Chirurgische gastrostomie of jejunostomie geplaatst in de afgelopen 24 uur • Kortdurend verminderde intake: Afgelopen 3 dgn 0-50% van behoefte

• Onbedoeld gewichtsverlies (< 5% in 1 maand)

Standaard opklimschema: < 48 uur op voedingsdoel • Dag 1: stand 40 • Dag 2: eerste 6 uur stand 60,

daarna gewenste pompstand • Overige patiënten

Snel opklimschema: < 24 uur op voedingsdoel • Dag 1: eerste 6 uur stand 40, daarna gewenste pompstand

* Monitor de elektrolytenstatus, vochtbalans en klinische conditie en suppleer thiamine NB: pompstand = hoeveelheid SV / aantal uur waarin gevoed wordt per dag (bovenstaande standen zijn gebaseerd op 24 uur voeden per dag) Ontwikkeld door: VU medisch centrum

advies en evaluatie


Voorbeeld rapportage en overdracht ondervoeding Bevindingen t.a.v. voedingstoestand: Antropometrische gegevens huidig gewicht : ………… kg gebruikelijk gewicht : ………… kg lengte : ………… m gewichtsverloop : ………… % / kg gewichtsverlies in 1 maand ………… % / kg gewichtsverlies in 6 maanden 2 ………… kg/m BMI : conclusie : matige / ernstige ondervoeding Bevindingen t.a.v. inname versus behoefte Inname Energie: ………… Kcal Behoefte Energie: ………… Kcal

Eiwit: ………… gram Eiwit: ………… gram

Probleemdefinitie: ………………………………………………………………………………………………………

oorzaken: verminderde inname (kauw- slikproblemen, voedselaversies / smaakveranderingen, misselijkheid, braken, eetlustvermindering, ontlastingpatroon) en eventuele onderbouwing t.a.v. berekende behoefte (verliezen, ziektefactor, etc). Doelstelling dieetbehandeling korte termijn: …………………………………………………………………………………… lange termijn: …………………………………………………………………………………… Behandelplan: ………………………………………………………………………………………………………

Vervolgbehandeling / afspraken Ontwikkeld door: Máxima Medisch Centrum


Stroomschema ondervoeding polikliniek

Screening hoogrisicopatiënten

Niet ondervoed

Matig ondervoed

Ernstig ondervoed

Geen actie • Voorlichting en folder • Energie- en eiwitverrijkte maaltijden • Tussentijdse verstrekkingen • Regelmatig wegen

• < 1 werkdag diëtist in consult • < 3 werkdagen behandelplan ingezet • < 5 werkdagen start behandeling Evaluatie inname: • Acute patiënt: < 5 werkdagen • Chronische patiënt: < 10 werkdagen

Vervolg screening • Bij opname • Bij volgend polikliniekbezoek

stroomschema polikliniek


De prevalentie op de polikliniek is relatief laag (5-6%). Uit onderzoek blijkt dat de prevalentie bij de volgende patiëntengroepen boven het gemiddelde ligt: - patiënten met een chronische ziekte, zoals COPD, MDL-aandoeningen - patiënten met een oncologische aandoening - patiënten die een operatie moeten ondergaan - ouderen Voor deze groepen is screening op de polikliniek te overwegen.

Screenen op de polikliniek is mogelijk met:

+ BMI Afkappunten + punten < 60 jaar: BMI < 18,5 : 3 punten BMI 18,5-20 : 2 punten > 60 jaar: BMI < 20 BMI 20-22

: 3 punten : 2 punten

of BMI

Score

Gewichtsverlies

Score

Overige factoren

Score

> 20 18,5 - 20 < 18,5

0 1 2

<5 5 - 10% > 10%

0 1 2

Is de patiënt ernstig ziek en (kans op) > 5 dagen geen voedselinname

2

Let op: MUST maakt geen onderscheid in leeftijdsgroepen en heeft een lage positief voorspellende waarde* (MUST: 55 vs SNAQ+BMI: 95) *Te veel patiënten worden onterecht als ondervoed aangemerkt.


Advies en evaluatie behandelplan polikliniek Onderstaand schema is te gebruiken om een behandelplan in te stellen nadat de diagnose ondervoeding is gesteld en om volgens schema de behandeling te evalueren bij patiënten op de poliklinkiek. Behandeling Eiwit: 1,2 – 1,7 gram eiwit/kg lichaamsgewicht (bij BMI > 27 rekenen met gewicht bij BMI 27) Energie: minimaal H&B (1984) + toeslag 30% voor activiteit Inname vs. behoefte

Advies

Evaluatie en actie

100% van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en evt. drinkvoeding)

Patiënt houdt inname zelf bij en neemt bij problemen contact op met de diëtist. Screening bij opname in de kliniek of bij volgend polikliniek bezoek

75-100% van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en evt. drinkvoeding)

< 10 werkdagen: behoefte met inname gedekt? Continueren of aanvullen met drinkvoeding

50-75% van de behoefte

Drinkvoeding en/of sondevoeding

< 5 werkdagen: behoefte met inname gedekt? Continueren of overgaan op sondevoeding

< 50% van de behoefte

Volledige of aanvullende sondevoeding, indien mogelijk drinkvoeding

< 2 werkdagen: behoefte met inname gedekt? Continueren of orale voeding(drinkvoeding) indien mogelijk

behandeling polikliniek


Verantwoording Deze handleiding is tot stand gekomen in samenwerking met ziekenhuizen die hebben deelgenomen aan het door ZonMw gefinancierde project: ‘Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in Nederlandse ziekenhuizen’. In opdracht van de Stuurgroep Ondervoeding ontwikkeld door: Anja Evers (Stuurgroep Ondervoeding / AAnzet tot verandering) Hinke Kruizenga (Stuurgroep Ondervoeding / VUmc) Eva Leistra (Stuurgroep Ondervoeding / VUmc) ziekenhuis@stuurgroepondervoeding.nl Met dank aan en

Abbott Nutrition Fresenius Kabi Nestlé Healthcare Nutrition Nutricia Advanced Medical Nutrition Meer informatie www.stuurgroepondervoeding.nl/ziekenhuis Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande toestemming van de Stuurgroep Ondervoeding.


LEKKERE OPBOUWENDE TUSSENDOORTJES BIJ ZIEKTE EN ONDERVOEDING

PRIJS WINNEND CONCEPT

verkrijgbaar bij


BOUWSTEENTJE EN EASY-TO-EAT,

8 GRAM HOOGWAARDIG EIWIT PER PORTIE! GEWICHTSVERLIES IS NIET ALTIJD GEWENST. DOOR ZIEKTE, OUDERDOM OF GEBREK AAN EETLUST KAN DE WEEGSCHAAL STEEDS EEN BEETJE MINDER AANWIJZEN. BIJ DIT ONBEDOELDE GEWICHTSVERLIES WORDT OOK VEEL SPIERWEEFSEL AFGEBROKEN. DAT KAN LEIDEN TOT MINDER KRACHT, VERMOEIDHEID EN EEN VERMINDERDE WEERSTAND. EXTRA EIWITRIJKE VOEDING KAN DIT PROCES TEGENGAAN. Wat meer eten en ook wat vaker tussendoortjes die extra energie en eiwit leveren. Dat dit ook lekkere tussendoortjes kunnen zijn, bewijzen het Bouwsteentje en Easy-to-Eat. Bouwsteentjes hebben de vorm en smaak van een gebakje en zijn verkrijgbaar in vier verschillende smaken. Easy-to-Eat is speciaal ontwikkeld voor mensen die problemen hebben met slikken. Dit heerlijke zuivelproduct smelt namelijk in de mond en is daardoor makkelijker te consumeren en is verkrijgbaar in de smaken framboos en tropical.


DOOR DE HOGE CONCENTRATIE EIWITTEN (8 GRAM PER PORTIE) ZIJN BOUWSTEENTJES EEN UITKOMST BIJ (DREIGENDE) ONDERVOEDING. ZE VERSTERKEN DE CONDITIE EN BEVORDEREN HET HERSTEL. MAAR BOUWSTEENTJES ZIJN MEER DAN EEN VOEDINGSSUPPLEMENT. HET IS VOORAL EEN ECHTE TRAKTATIE, EEN GEBAKJE. HEERLIJK BIJ DE KOFFIE OF THEE, OF ALS NAGERECHT.

KLEIN EN SMAAKVOL Ieder Bouwsteentje bestaat uit zeer luchtig cakegebak met een zachte, romige vulling in de smaken bosvruchten, chocolade, banaan of aardbei. Het Bouwsteentje is wat kleiner dan een gebakje; vergelijkbaar met een petit four. Daardoor is een Bouwsteentje zeer geschikt voor mensen die gedurende de dag regelmatig iets willen eten, maar opzien tegen grote porties en voedsel dat snel verzadigt.

MAKKELIJK TE ETEN Een Bouwsteentje is zacht, zodat ook mensen met lichte slikproblemen ervan kunnen genieten. Voor mensen die meer moeite hebben met slikken of alleen dikke vloeibare voeding kunnen eten, is er Easy-to-Eat.


BIJ VEEL MENSEN MET SLIKPROBLEMEN NEEMT DE EETLUST AF. ZE ZIJN TE MOE OM TE ETEN OF ZE ETEN BEWUST ZO MIN MOGELIJK, UIT ANGST VOOR VERSLIKKEN. EN DAT TERWIJL JUIST MENSEN DIE MOEITE HEBBEN MET SLIKKEN, BEHOEFTE HEBBEN AAN EXTRA VOEDINGSSTOFFEN, WAARONDER EIWITTEN. EASY-TO-EAT IS SPECIAAL ONTWIKKELD VOOR MENSEN DIE MOEITE HEBBEN MET SLIKKEN OF ALLEEN DIKKE VLOEIBARE VOEDING KUNNEN ETEN. Dankzij de hoge concentratie eiwitten (8 gram per portie) draagt Easy-to-Eat bij aan het behoud van de conditie en helpt het de weerstand ondersteunen. Het kan meerdere keren per dag gegeten worden, bijvoorbeeld als traktatie tussendoor of als nagerecht.

ZUIVELFRIS EN GEMAKKELIJK TE ETEN Easy-to-Eat is een fris eiwitrijk zuivelproduct en verkrijgbaar in twee zuivere gepureerde vruchtensmaken en smelt bij iedere hap als het ware in de mond. Slikken is nauwelijks nodig en gaat bijna als vanzelf. Na het eten blijft een fris gevoel in de mond achter. Daardoor is Easy-to-Eat ook heel geschikt om na akelig smakende medicijnen te gebruiken. Easy-to-Eat is gemaakt van 100%

De banketbakkers van Innopastry ontwikkelden het recept. Zij werden daarvoor met twee verschillende innovatieprijzen beloond, beide keren de eerste prijs.

RD

slikproblemen betrokken geweest.

INN

logopedist als een wetenschapper op het gebied van

OV AT I E AW

A

Bij de ontwikkeling van Easy-to-Eat zijn zowel een

ND ME T OO

N EE

PRIJSWINNEND RECEPT

BEK R

natuurlijke grondstoffen en bevat geen E-nummers.


EIWITRIJK De Bouwsteentjes en Easy-to-Eat zijn een bron van hoogwaardige melkeiwitten. Ondanks de kleine portie bevat iedere verstrekking al 8 gram eiwit.

IN DIEPVRIES EN KOELKAST Bouwsteentjes en Easy-to-Eat zijn diepgevroren verpakt, per vier stuks in dezelfde smaak. Eenmaal ontdooid, kunnen ze nog minimaal vier dagen in de koelkast bewaard worden.

IN DE DIEPVRIES BIJ DE JUMBO EN C1000 Bouwsteentjes en Easy-to-Eat zijn beschikbaar voor instellingen via de groothandels in de zorg. Maar ze kunnen ook voor thuis aangeschaft worden. U vindt ze bij uw Jumbo of C1000 supermarkt in de buurt. Op www.bouwsteentjes.nl onder de button ‘verkrijgbaar bij’ is te zien waar de producten te koop zijn. Vier stuks voor slechts €4,95.


GEVOLGEN ONDERVOEDING Verlies spiermassa

Verminderde spierkracht

Slechte zelfredzaamheid

Vertraagde wondgenezing

Hogere kans op decubitus

Daling van de weerstand

WAAROM ZIJN EIWITTEN ZO BELANGRIJK? Eiwitten zijn essentieel voor groei en ontwikkeling; ze helpen het lichaam op te bouwen en te behouden. Eiwitten leveren energie en bouwstoffen voor behoud van spieren, de aanmaak van nieuw weefsel en nieuwe bloedvaten. Eiwitten zijn belangrijk voor herstel, bijvoorbeeld voor wondgenezing. Eiwitten zijn belangrijke bouwstenen van leukocyten en lymfocyten, stoffen die belangrijk zijn voor de afweer. Eiwitten dragen bij tot de vorming van gezonde botten. Eiwitten zijn nodig voor het transporteren van stoffen in het bloed. Eiwit zijn bouwstoffen van hormonen. Iemand die ziek/ondervoed is, heeft veel meer eiwitten nodig dan iemand die gezond is.

VOEDINGSWAARDE

BOUWSTEENTJES EASY-TO-EAT

Per 100 gr.

Per portie Per 100 gr. van 58 gr.

Per portie van 55 gr.

Energie

1490 kJ

863 kJ

1013 kJ

557 kJ

358 kcal

206 kcal

241 kcal

133 kcal

Vetten (g)

18

10

9

3

Verzadigde vet (g)

10

6

6

3,5

Koolhydraten (g)

35

21

25

14

Suikers (g)

30

17

11

6

Eiwitten (g)

14

8

15

8

Zout (g)

0,2

0,1

0,02

0,01

VOOR MEER INFORMATIE ZIE WWW.BOUWSTEENTJES.NL OF NEEM DIRECT CONTACT OP MET ONS INFORMATIETEAM: Stan Mertens 06 24 88 65 26 - Huib van Leeuwen 06 22 91 63 95 of Jeroen Majoor 06 53 15 38 99


Zakboekje ondervoeding ziekenhuizen