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MAGGIO 2012

GLI SPECIALI di

Partnership pubblico-privata: la risposta per una politica farmaceutica anticrisi?


EDITORIALE ––

La partnership è un’opportunità Collaborazione virtuosa fra Istituzioni e aziende nella Sanità: un modello per rispondere alle nuove sfide

Walter Gatti AboutPharma and Medical Devices

Si chiedeva dieci anni fa Michael Reich, celebre docente di International Health Policy ad Harvard: nell’ambito della Sanità pubblica i rischi di una partnership con il privato sono maggiori delle opportunità? (“Private-Public Partnership for Public Health”, Harvard Series, 2002). Domanda alla quale più o meno implicitamente rispondeva un articolo apparso pochi mesi dopo sul New England Journal of Medicine, nel quale si sottolineava che la cautela nell’approccio al tema non deve mai sovrastare acriticamente l’effettiva possibilità di rispondere, sposando la “discussa relazione”, alle nuove sfi de della Sanità per tutti (Jonathan Quick, NEJM, 2002, nr. 347). Gli esperti di Sanità, salute pubblica e di welfare si interrogano sul senso e sulle condizioni del rapporto tra soggetto pubblico e attori privati per lo meno da due decenni giungendo a risposte differenti, variegate, stratificate. Si parla inoltre di questa partnership a varie dimensioni e su piani che vanno dalla possibile gestione delle grandi emergenze sanitarie nelle aree a diffi cile sviluppo (World Bank, 1999), alla possibilità di essere alternativa a modelli arrugginiti di fi nanziamento, se è vero che la Yale School of Medicine già nel 2001 identifi cava nella partnership pubblico-privato una via d’uscita ai primi scricchiolamenti di sostenibilità dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (Buse and Waxman, Bulletin of the World Health Organization, nr. 79).

Per quanto riguarda il nostro Paese è chiaro che tra il 2001 e il 2003 la riforma del Titolo V ha permesso fi nalmente di esprimere esempi di patti virtuosi e collaborativi fra aziende e SSN, fi nalmente coinvolti in progetti che da Milano a Palermo hanno provato a fornire negli anni risposte nuove alla necessità di migliorare processi di distribuzione e logistica, di appropriatezza e di utilizzo dell’Ict, di gestione delle liste d’attesa e dei follow-up, a tutto vantaggio del cittadino. Ora si tratta di far tesoro delle esperienze modellizzabili, senza enfasi e senza lo sbarramento di certa derivazione culturale che ogni tanto penalizza i processi di miglioramento in Italia, come mostrato da questo Speciale di AboutPharma and Medical Devices. Non tutto sarà risolto con una collaborazione autentica, ma sicuramente ci saranno maggiori opportunità, minori ansie ideologiche, più rilevanti occasioni di migliori performance. E le diffidenze? Forse, come sottolineava Reich nel citato e celebre saggio, si frantumerebbero se tutto il sistema fosse retto soprattutto dalla legge trasversale e condivisa di una eticità trasparente. Al cui richiamo siamo tutti soggetti: aziende, servizio sanitario, istituzioni.

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Editore AboutPharma srl a socio unico Via Piccinni 2, 20131 Milano www.aboutpharma.com aboutpharma@aboutpharma.com Direzione, Redazione, Amministrazione, Pubblicità AboutPharma srl a socio unico Via Piccinni 2, 20131 Milano www.aboutpharma.com aboutpharma@aboutpharma.com Direttore Responsabile Massimo Cherubini massimo.cherubini@aboutpharma.com Coordinamento Editoriale Walter Gatti wgatti@aboutpharma.com Direttore Commerciale Domenico Mancini dmancini@aboutpharma.com In redazione Maddalena Guiotto mguiotto@aboutpharma.com Adiam Tekeste atekeste@aboutpharma.com Fabrizia Puca fpuca@aboutpharma.com Anita Giovara agiovara@aboutpharma.com Francesca Melchionna fmelchionna@aboutpharma.com Progetto grafico e impaginazione Studio Priori & C In collaborazione con Barbara Borgonovo Illustrazione di copertina Vito Manolo Roma Stampa HH GLOBAL S.r.l. – Bergamo Autorizzazione Tribunale di Milano n. 451 del 20/09/2002 © AboutPharma and Medical Devices È vietata la riproduzione anche parziale di testi e immagini presenti su tutta la rivista.

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SPECIALE GIUGNO 2012


sommario

01

EDITORIALE La partnership è un’opportunità

04

SCENARIO ECONOMICO Sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale

08

ISTITUZIONI & CITTADINI

08 10

Valore della collaborazione tra pubblico e privato Sanità tra partnership e governance Cittadini, istituzioni e aziende per la sostenibilità dei sistemi sanitari

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STUDIO Regioni a confronto Analisi delle politiche farmaceutiche regionali: criticità e opportunità di sviluppo

17

17

17 18 19 20 21

BEST PRACTICE Esperienze di Partnership Asl-Aziende Ottimizzazione del paziente oncologico candidato a intervento chirurgico, ULSS N. 20 di Verona e Ospedale G. Fracastoro S. Bonifacio (VR) Gestione del follow-up nel paziente oncologico, ASL CN 2 Alba – Bra (CN) Ottimizzazione dell’efficienza di gestione delle liste d’attesa in radiologia, ULSS N 3 di Bassano del Grappa e Ospedale di Asiago (VI) Il progetto “carrello monointervento” per le sale operatorie, USL e Policlinico di Modena Diabete nei piccoli pazienti: PODIO un portale a supporto della cura, AOU Federico II di Napoli Gestione del paziente cronico con diabete di tipo 2 – Progetto PRITHA, ULSS 9 di Treviso

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TERRITORIO & PHARMA

22 23

Partnership Regioni e Aziende: un modello che funziona Un protocollo d’intesa per investire in ricerca clinica nelle ASL toscane L’azienda partner per innovazione e sostenibilità

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SCENARIO ECONOMICO ––

Sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale Cresce la domanda di salute, ma calano le risorse per il SSN: nel 2050 il SSN potrà erogare non più del 50% dei servizi richiesti, a parità di punti percentuali di Pil investito. Dati e prospettive.

a cura della Redazione di AboutPharma and Medical Devices

La spesa pubblica per la sanità continuerà a crescere fino a raddoppiarsi nell’arco dei prossimi 40-50 anni. Dal 1960 ad oggi, il tasso di crescita della spesa pro-capite ha sovrastato quello del Pil pro-capite in media di circa 2 punti percentuali (p.p.). Negli ultimi 50 anni, l’incidenza sul Pil della spesa sanitaria (sia pubblica che privata) è almeno raddoppiata in tutti Paesi a economia e welfare sviluppati e non ci sono evidenze di effetti che dall’allungamento della vita si traducano in riduzione o stabilizzazione della spesa. Oggi, in Italia ciascun occupato finanzia la spesa pubblica dedicata alle pensioni e alle spese sanitarie degli over 65 con un contributo che equivale al 52,6% del Pil pro-capite; nel 2050 questa percentuale arriverà al 62,3% (dati Scenario centrale Awg_Ecofin). Secondo i dati dello Studio “Federalismo e Sostenibilità del SSN” (novembre 2011) realizzato dal CERM (Competitività Regolazione Mercati), se oggi copriamo il 75% della spesa pubblica, nel 2050 con la stessa percentuale di Pil ne potremo coprire solo il 50% e per allora l’incidenza dell’assistenza sanitaria pubblica raggiungerà quella per l’erogazione delle pensioni (nel lungo periodo stabilizzata attorno al 14%). Nella stessa area del Nord Est, ad esempio, si stima che, all’attuale tasso di disoccupazione, nel 2050 ogni lavoratore occupato dovrà da solo sostenere il costo di sanità e pensioni 1,2 persone inattive. Il quadro generale mette in luce come il divario tra spesa e risorse sarà sempre più ampio nel futuro. Nel modello SaniMod 2030, realizzato dal Centro di ricerca CERM, l’incidenza sul Pil della spesa sanitaria aumenterà, nell’ipotesi più favorevole, di 1 punto percentuale tra il 2011 e il 2030. Nell’ipotesi più impegnativa, l’incremento supererebbe i 2,4 p.p. In entrambi i casi, dopo una crescita continua e senza segnali di stabilizzazione o saturazione. Nell’ipotesi più favorevole, tra il 2011 e il 2030, il Fondo Sanitario Nazionale (Fsn) dovrebbe, per soddisfare il fabbisogno efficiente, aumentare da poco meno di 106 mld di euro a oltre 156, con una variazione di oltre 50 mld di euro. Nell’ipotesi più impegnativa, il Fsn arriverebbe a superare i 186 mld di euro nel 2030, dopo una variazione di oltre 80 mld. Se il fabbisogno proiettato non trova copertura nelle risorse disponibili, ne discende una forte sollecitazione a finalizzare il dibattito sulla revisione del perimetro dei Lea, sull’universalismo selettivo, sugli schemi di copayment, etc.; ovvero su tutte le leve di policy utili a raccordare, in maniera trasparente e rispettosa degli obiettivi connaturati al SSN, il fabbisogno alle disponibilità finanziarie.

La questione demografica In prospettiva, il meccanismo di finanziamento della Sanità Regionale dovrà tenere conto delle caratteristiche demografiche e assegnare una spesa standard ad ogni fascia di età della popolazione, non più basarsi su complesse misurazioni dal basso. E pur applicando questo modello, che permetterebbe alle Regioni di raggiungere lo standard di spesa sanitaria e di mettere al primo posto il cittadino, oltre la metà delle Regioni italiane non riuscirebbe a coprire autonomamente la propria spesa pubblica con un fabbisogno di perequazione interregionale che arriverebbe a circa 24 mln di euro nel 2050. Non più quindi innumerevoli e complesse misurazioni per stabilire in modo analitico il costo standard del servizio sanitario, bensì partire dal cittadino e definire la spesa standard tenendo conto della sua età, adottando un criterio uguale e trasparente per tutte le Regioni. Un meccanismo che indichi la spesa standard pro-capite per ciascuna fascia di età e poi redistribuisca le risorse tra le Regioni sulla base delle loro caratteristiche demografiche. Secondo il modello proposto dal CERM l’età del cittadino stabilirebbe il suo costo per il SSN, che dovrebbe essere uguale in tutto il Paese. A ciò si affiancherebbe un monitoraggio capillare della correttezza della spesa sanitaria da parte delle autorità competenti. Il nuovo sistema permetterebbe alle Regioni di raggiungere uno standard sia di spesa che di efficienza del servizio: una qualità che porta risparmio. Tuttavia se i livelli di crescita e di sviluppo economico italiani rimarranno quelli attuali, nemmeno questo modello federalista di efficienza permetterà di risolvere il problema della perequazione: la maggior parte delle Regioni infatti continuerebbe a registrare un divario tra risorse proprie e fabbisogno di spesa che crescerà nei prossimi anni, al crescere dell’età media della popolazione. Le Regioni che non riusciranno a coprire con

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SPECIALE GIUGNO 2012


SCENARIO ECONOMICO ––

gettiti propri la spesa sanitaria, dovranno continuare ad essere sostenute dalle Regioni più ricche. La Sicilia ad esempio, se applicasse il modello del CERM agli attuali standard di sviluppo, si ritroverebbe nel 2015 con una differenza di circa 3 mln di euro che crescerebbe a circa 5 mln nel 2050, dovuto proprio all’invecchiamento progressivo della popolazione e al divario di crescita del Pil regionale. Più della metà delle Regioni si troverebbe in futuro nella stessa situazione, con un fabbisogno di perequazione nazionale totale che arriverebbe a poco più di 12 milioni di euro nel 2015 e a quasi il doppio, circa 24 mln nel 2050. [Box a pagina 6]

qualità nelle prestazioni, pur con un livello di infrastrutturazione medio, lontano dai valori più elevati del Nord (l’Umbria addirittura sotto la media Italia). Una testimonianza probabilmente del fatto che gli sforzi di investimento non debbano puntare tout court sull’ospedale, ma spostarsi sulla prevenzione e sul territorio.

Proiezione dei profi li di spesa sanitaria per Regione – SaniMod – Reg 2030 A partire dai profili di spesa pro-capite benchmark da applicare alla demografia regionale, alla luce anche del gap di efficienza che ciascuna Regione fa registrare nell’anno base è stato realizzato il modello SaniMod-Reg di CERM 2030 sulla regionalizzazione delle proiezioni di spesa. Con questo modello è possibile mettere a raffronto i due lati della “forbice”: l’evoluzione del fabbisogno regionale e l’evoluzione delle fonti di entrata deputate a finanziarlo, dando separata evidenza a ciascuna voce ivi incluso il supporto del fondo di perequazione interregionale. I dati del SaniMod-Reg di CERM 2030 mostrano che la spesa sanitaria del SSN eserciterà pressioni crescenti sul Pil. A normativa invariata (in particolare, livelli essenziali e universalismo assoluto), nel 2030, dopo un trend continuo, l’aumento di incidenza sarà: tra 1 e 1,5 punti percentuali (p.p.) se si considera la spesa efficiente (standard); tra 1,3 e 1,8 p.p. se si tiene conto degli attuali livelli di inefficienza. [Tabelle 3 e 4] Questa dinamica conferma i risultati di Ecofin, Ocse e Fmi che suggeriscono un potenziale raddoppio della spesa sanitaria sul Pil nei prossimi 50 anni. Nel 2030, nel Mezzogiorno l’incidenza della spesa standard sarà almeno pari al 10%, con punte sopra l’11%. Senza risultati di efficientamento, bisognerà mettere in conto ulteriori aggravi nell’ordine di 0,5-1 p.p. Altre criticità emergono affiancando alle proiezioni della spesa, quelle del finanziamento. Se tutte le Regioni concorrono al finanziamento della spesa standard con una percentuale omogenea del Pil, la matrice dei flussi di redistribuzione passerebbe da circa 10 mld di euro a circa 13 nel 2030; valori impegnativi, pari a quasi lo 0,7% del Pil e all’8-9% della spesa standard. La maggior parte dei flussi partirebbe dal Nord a beneficio del Mezzogiorno.

Poi ci sono Regioni “ricche”, come il Lazio, la Valle d’Aosta, e le due Province Autonome di Bolzano e Trento, che, nell’ipotesi di finanziamento adottata, dovrebbero concorrere positivamente alla redistribuzione, mentre invece ricevono risorse: il Lazio attraverso i prestiti sanitari negoziati con lo Stato (ma non l’unica Regione con sindrome dei soft budget constraint); le altre attraverso la fiscalità speciale. La contraddizione è amplificata

Un quadro frastagliato Alcune Regioni, Umbria e Marche in testa, saprebbero mettere a frutto la redistribuzione che ricevono, perché sono efficienti nella spesa e di

Le Regioni del Mezzogiorno appaiono (in gradi diversi) non “meritare”, la redistribuzione di cui beneficiano. Troppo bassa la qualità che offrono, e sprechi equivalenti al 20, anche al 40% del supporto che ricevono dalla collettività nazionale. Bisogna cambiare, affinché la coesione resti sostenibile.

dal fatto che sono tutte inefficienti nella spesa: il Lazio mostra lo spreco maggiore in valore assoluto (oltre 1 mld di euro); le altre hanno gli sprechi percentuali più alti (rispettivamente, 21, 23 e 17%). La maggior parte delle Regioni “ricche” riesce a centrare il binomio di efficienza/qualità e contribuzione alla redistribuzione territoriale (in primis Emilia Romagna, Lombardia, Toscana). Tuttavia, non si deve sottovalutare che, attraendo mobilità, esse ricevono i relativi flussi finanziari che si muovono prevalentemente dal Mezzogiorno. Il controvalore complessivo della mobilità è di circa 1 mld l’anno, più del doppio della capienza del Fondo Nazionale per le Non Autosufficienze nella sua breve vita del 2008 e del 2009, e oltre il 3,3% degli investimenti fissi lordi annui di tutta la Pubblica Amministrazione.

Cosa fare Per tutti i Paesi a economia e welfare sviluppati, bismarkiani o beveridgiani che siano, le proiezioni a medio-lungo termine sono uno strumento essenziale per valutare la sostenibilità della spesa, e per interrogarsi per tempo sull’assetto di governance più adatto a perseguire assieme, bilanciandoli, l’obiettivo di tenuta dei conti e quello dell’adeguatezza delle prestazioni e dell’equità d’accesso per i cittadini. Per l’Italia c’è la motivazione in più del completamento della governance federalista. Secondo lo studio ”Federalismo e Sostenibilità del SSN”, nell’arco degli ultimi 5 anni le Regioni con i conti nel miglior stato sono quelle che hanno saputo creare equilibrio tra il finanziamento e la spesa, che hanno erogato le

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SCENARIO ECONOMICO ––

Il Modello SaniMod 2030: Proiezione dei profili di spesa sanitaria a livello Nazionale Nel modello SaniMod 2030, realizzato dal Centro di ricerca CERM, Sono considerate Regioni benchmark: Emilia Romagna, Lombardia e Umbria scelte per qualità elevata di prestazioni sanitarie e con equilibrio di bilancio. Il modello è microfondato nei profili di spesa tariffaria pro-capite per fascia di età del Ministero della Salute, sulla base dei profili delle Regioni benchmark. Il Pil reale è espresso in termini pro-capite, per calcolare il tasso di crescita reale del Pil pro-capite, grandezza necessaria in qualità di driver della spesa sanitaria pro-capite. Per quanto riguarda la demografia, lo scenario sotteso a tutte le proiezioni è quello “centrale” sviluppato dall’Istat nel 2007 (con anno base il 2007). Tabella 1 Il quadro macro - Modello SaniMod 2030 Media dei profili di spesa delle Regioni benchmark, combinata con le proiezioni demografiche e con le proiezioni del Pil, permette di tracciare scenari

Tabella 1 Il quadro macro Modello SaniMod 2030 proiezioni di crescita riportate nel Programm di Stabilità

Pil 2010 Euro/mld

Pil reale (Euro/mld) Pil reale var %

previsione a breve, ultimo aggiornamento

Pil pro-capite (Euro)

acquisto

Pil pro-capite var%

Tabella 2 Proiezioni Modello SaniMod 2030

di proiezione, su scala nazionale sia per la spesa sanitaria in valore assoluto (Euro dell’anno base), sia per l’incidenza della stessa spesa sul Pil. Tabella 2 Proiezioni - Modello SaniMod 2030 Vengono proposte le proiezioni secondo uno scenario in cui l’elasticità è unitaria, lo spread è di 1,5 p.p. e si adotta l’ipotesi di healthy ageing. La progressione della vita attesa, e il generale miglioramento dello stato di salute che ne è alla base, tendono a ridurre nel tempo il fabbisogno sanitario di una stessa fascia di età. Ogni anno il profilo di spesa pro-capite subisce due variazioni: una traslazione verso l’alto, impressa dalla crescita economica che favorisce il progresso di tecnologie/tecniche di offerta e la consapevolezza della domanda; e uno scivolamento verso destra, che fa sì che il miglior stato di salute delle fasce di età più giovani si estenda, anno dopo anno, almeno in parte, alle fasce di età contigue e più anziane.

1.556,00 2011

2012

2013

2014

2015

2020

2025

2030

1.566,89

1.559,06

1.566,85

1.578,13

1.592,97

1.723,83

1.886,51

2.031,30

0,70%

-0,50%

0,50%

0,72%

0,94%

2,00%

1,70%

1,30%

25.912,73

25.695,87

25.750,01

25.870,01

26.055,28

27.968,67

30.457,96

32.694,94

-0,84%

0,21%

0,47%

0,72%

1,87%

1,62%

1,25%

2011

2012

2013

2014

2015

2020

2025

2030

var

spesa stnd. / Pil

6,76%

6,87%

6,82%

6,97%

7,02%

7,22%

7,85%

8,27%

1,51%

spesa lorda / Pil

7,10%

7,21%

7,26%

7,32%

7,37%

7,58%

8,24%

8,69%

1,59%

spesa stnd. (Euro/mld)

105,9

107,04

108,35

109,96

111,78

121,40

148,06

168,04

62,14

spesa lorda (Euro/mld)

111,20

112,39

113,77

115,46

117,36

130,62

155,47

176,44

65,24

Key points Forbice in divaricazione tra spesa potenziale e risorse. Serve un assetto di governance in grado di: - promuovere efficienza - compiere scelte di priorità (universalismo selettivo) - ribilanciare il carico del pay-as-you-go (multipilastro)

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Le prestazioni Ltc finanziate dal pubblico dovranno divenire molto selettive rispetto alla situazione economico-patrimoniale. In Italia un criticità in più: la transizione federalista che stenta a chiudersi. Le Regioni economicamente più deboli, con gap di efficienza, qualità e infrastrutture, sono le stesse che sperimenteranno il più rapido invecchiamento.

SPECIALE GIUGNO 2012


SCENARIO ECONOMICO ––

prestazioni di qualità più elevata e infine, aspetto non meno importante, che hanno ricevuto un flusso di assistiti in ingresso. A confronto con le Regioni in cima alla classifica per gestione più efficiente, il Piemonte mostra un livello di sovra spesa relativamente contenuto, pari al 4,5%. Anche il livello di infrastrutturazione e dotazione strumentale è tra i più elevati in Italia, assieme a Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia e Trentino Alto Adige. Posto che la mobilità deve rimanere una garanzia di cittadinanza nazionale, le Regioni del Nord dovranno provarsi efficienti e di qualità anche senza contare sulle risorse della mobilità e, le Regioni del Mezzogiorno, dovranno migliorare efficienza equalità anche per valorizzare endogenamente quelle risorse che ora son drenate. Le sfide, come si vede, sono tante; ed è per questo che, nonostante il rallentamento imposto dalle urgenze della crisi, l’agenda delle riforme non deve essere trascurata. Il quadro è ovviamente complicato dalla profonda divaricazione di efficienza e qualità esistente tra le Regioni. Per superare questi gap, è necessario fissare in maniera chiara le regole di standardizzazione della spesa e le regole per il suo finanziamento integrale, con l’obbligo, per le Regioni che sovraspendono, di attivare la loro leva fiscale con la tempistica e per gli importi compatibili con un sano andamento dei conti pubblici. Questo cambiamento ne dovrebbe portare con sé tanti altri, coinvolgenti i rapporti tra livelli di governo, i rapporti tra Regione e Enti Locali

sottesi, la verifica infrannuale delle tendenze, il funzionamento della Conferenza Stato-Regioni. “È imprescindibile mettere in atto una gestione che segua due principi: promuova efficienza e compia scelte di priorità. In futuro sarà inevitabile che le prestazioni finanziate dal pubblico dovranno divenire molto selettive”, spiega Fabio Pammolli, Direttore del CERM. “L’efficienza – continua Pammolli – non è sufficiente a risolvere i problemi di deficit regionali. È necessario applicare in modo rapido e capillare la Legge di Bilancio, altrimenti il federalismo non è realizzabile”. Per Fulvio Moirano, Direttore di AGENAS (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari), bisogna “sviluppare un Sistema Sanitario che sia orientato al cittadino” e propone un’ipotesi di lavoro che permetta di monitorare, il SSN precisando che: “Per poter funzionare, un sistema di valutazione deve tener conto di diversi aspetti: l’efficacia, l’efficienza e soprattutto l’empowerment del cittadino. Quest’ultimo aspetto comporta l’umanizzazione delle cure, il coinvolgimento e la partecipazione dei cittadini e non ultima la soddisfazione degli utenti”. Per Massimo Russo, Assessore alla Salute della Regione Siciliana, “l’alleanza tra sistema e cittadini deve fondarsi sulla responsabilità di entrambe le parti”. Sulla centralità di un’alleanza tra stakeholders è d’accordo anche Moirano Direttore di AGENAS che ritiene necessario “sostenere un nuovo sistema sanitario pubblico che veda tutti gli attori – istituzioni, cittadini, e comunità scientifica – partecipare attivamente alla governance del sistema”.

% Pil

PIE

VdA

LOM

BOL

TRE

VEN

FVG

LIG

EMR

TOS

UMB

2015

7,11%

7,33%

5,75&

7,05%

7,45%

6,50%

7,24%

7,82%

6,33%

7,08%

7,91%

2020

7,23%

7,55%

5,97%

7,42%

7,83%

6,76%

7,39%

7,79%

6,54%

7,22%

8,09%

2025

7,38%

7,77%

6,20%

7,82%

8,25%

7,05%

7,55%

7,78%

6,81%

7,41%

8,33%

2030

7,55%

8,04%

6,46%

8,29%

8,74%

7,37%

7,74%

7,83%

7,12%

7,63%

8,63%

% Pil

MAR

LAZ

ABR

MOL

CAM

PUG

BAS

CAL

SIC

SAR

ITALIA

2015

7,41%

7,15%

8,85%

10,10%

10,90%

10,96%

9,97%

11,02%

10,39%

9,71%

7,56%

2020

7,60%

7,40%

9,05%

10,12%

11,14%

11,19%

9,97%

11,16%

10,54%

10,07%

7,76%

2025

7,85%

7,69%

9,34%

10,25%

11,46%

11,48%

10,04%

11,37%

10,76%

10,42%

8,00%

2030

8,16%

8,02%

9,70%

10,47%

11,83%

11,77%

10,19%

11,64%

11,02%

10,76%

8,23%

% Pil

PIE

VdA

LOM

BOL

TRE

VEN

FVG

LIG

EMR

TOS

UMB

2015

7,14%

7,36%

5,77%

7,09%

7,48%

6,53%

7,27%

7,87%

6,37%

7,12%

7,95%

2020

7,35%

7,65%

6,06%

7,54%

7,94%

6,86%

7,50%

7,92%

6,65%

7,34%

8,23%

2025

7,62%

8,02%

6,41%

8,09%

8,52%

7,28%

7,80%

8,06%

7,04%

7,65%

8,61%

2030

7,96%

8,45%

6,81%

8,73%

9,20%

7,76%

8,17%

8,28%

7,51%

8,04%

9,10%

% Pil

MAR

LAZ

ABR

MOL

CAM

PUG

BAS

CAL

SIC

SAR

ITALIA

2015

7,45%

7,18%

8,89%

10,15%

10,94%

11,00%

10,01%

11,07%

10,44%

9,75%

7,60%

2020

7,73%

7,52%

9,20%

10,29%

11,29%

11,35%

10,13%

11,32%

10,69%

10,19%

7,88%

2025

8,12%

7,94%

9,63%

10,57%

11,78%

11,81%

10,35%

11,70%

11,07%

10,70%

8,26%

2030

8,59%

8,43%

10,17%

10,97%

12,37%

12,35%

10,66%

12,18%

11,56%

11,26%

8,71%

Per approfondire Federalismo e Sostenibilità del SSNnovembre 2011. Fabio Pammolli-CERM Proiezioni a mediolungo termine della spesa sanitaria SSN -SaniMod 2011-2030. Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno. CERM La sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali. SaniModReg 2012-2030 - WORKING PAPER 1-2012. Fabio Pammolli, Nicola C. Salerno. CERM

Tabella 3 Proiezioni della spesa sanitaria corrente SSR; grandezze standard con spesa pro-capite in crescita allo stesso tasso del Pil pro-capite

Tabella 4 Proiezioni della spesa sanitaria corrente SSR; grandezze al lordo delle inefficienze con spesa pro-capite in crescita maggiore di 1,5 p.p. rispetto allo stesso tasso del Pil ed ipotesi di Healthy ageing

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ISTITUZIONI & CITTADINI ––

Valore della collaborazione tra pubblico e privato

a cura della Redazione di AboutPharma and Medical Devices

Risorse economiche insufficienti mettono a rischio la sostenibilità del sistema sanitario. Per garantire un accesso alla salute universale e di qualità, servono nuovi modelli di governance e partecipazione. La partnership pubblico-privato può essere un modello per una gestione ottimale delle risorse e un taglio agli sprechi? Quali regole e ruoli perché istituzioni politiche e sanitarie, cittadini e aziende siano protagonisti di un modello virtuoso? Spunti e proposte nell’intervista a Giovanni Monchiero, Direttore Generale ASL Cuneo 2 e Presidente FIASO (Federazione italiana aziende sanitarie ospedaliere) e nell’intervento dell’associazione Cittadinanzattiva.

Sanità tra partnership e governace Intervista a Giovanni Monchiero Direttore Generale ASL Cuneo 2 e Presidente FIASO

Giovanni Monchiero

Risultati assolutamente positivi per partnership su temi organizzativi

Quando parliamo di privati in Sanità pensiamo a imprenditori privati che forniscono servizi complementari alla Sanità pubblica secondo modelli sia di partnership che di sponsorizzazione. In base alla sua esperienza di Direttore Generale e Presidente FIASO, in che modo, questi due modelli di collaborazione possono migliorare la gestione della Sanità? L’esperienza di questi anni ci stanno aiutando a separare nettamente le relazioni commerciali da quelle di partnership, che si differenziano per una trasparenza nel vero senso del termine. Le strutture aziendali che coltivano questo tipo di rapporto di collaborazione, non sono le stesse che gestiscono rapporti di fornitura o acquisizione di beni e servizi con l’inevitabile conflitto d’interesse. I nostri partner privati non cercano di parlare con le direzioni generali per poter circuire poi i farmacisti, i decisori di spesa o i primari: queste cose sono state superate da molto tempo. Ci sono moltissimi contesti di partnership pubblico privato in cui c’è uno sponsor. Ma la vera partnership è quella in cui le due parti danno qualcosa. Noi come FIASO siamo partiti cercando sponsor che ci aiutassero a fare ricerca. Abbiamo visto, nel corso della ricerca, che alcuni sponsor, potevano diventare partner interessati a partecipare attivamente alla ricerca. Abbiamo quindi fatto anche dei progetti per come migliorare l’assistenza domiciliare o la gestione del paziente oncologico. La partnership si traduce in queste cose concrete e continuative su temi di organizzazione. Abbiamo esperienze particolarmente felici che ci hanno aiutato a studiare argomenti di elevata rilevanza per la Sanità pubblica con risultati assolutamente positivi. Oggi le proposte di collaborazione che noi, come Asl riceviamo e sollecitiamo, vanno nella direzione di una collaborazione lontana da conflitto di interesse, oltre ad approfondire tematiche organizzative, di conoscenza e, a volte, anche questioni strategiche o filosofiche. Recentemente abbiamo presentato un lavoro sul benessere organizzativo che ha coinvolto 61.000 persone in cui lo sponsor, mentre sosteneva il nostro progetto, ha fatto al stessa ricerca nella sua azienda perché indagavamo un problema comune a tutte le aziende, sia pubbliche che private. Si possono creare scambi utilissimi. Quali sono gli elementi chiave specifici messi in gioco da ciascuna delle due parti in una collaborazione virtuosa? Per quello che riguarda logica organizzativa, ricerca dell’efficienza, capacità di motivare i collaboratori, l’attenzione alla clientela – utenza, in ambiente sanitario, – penso che noi, come Asl, abbiamo solo da imparare dai privati. L’esperienza dell’aziendalizzazione in Sanità va in questa direzione. Quando parliamo di privato tendiamo a configurarlo con le virtù ottocentesche: l’imprenditore per capacità di rischio, professionali, gestionali fa il bene dell’azienda e dei suoi collaboratori, crea ricchezza e fa il bene della comunità. In realtà non è purtroppo sempre così. Quando

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invece parliamo di azienda pubblica l’idea è l’opposto: luogo di corruzione, tangenti, inefficienza, incapacità, inappropiatezza, misconoscimento del merito. Ma anche in questo caso, la realtà non è sempre così. Il pubblico forse manca di capacità, ma nella sua tradizione ha un insieme di motivazioni, una visione della propria funzione che è pregna di valori positivi che vanno comunicati anche in un rapporto di collaborazione con il privato. Dall’esperienza di partnership si ritrovano dei modelli che applicati possono migliorare altri contesti, soprattutto nel caso di Regioni più in difficoltà? Nelle Regioni meno virtuose, c’è un problema di governo del sistema che va risolto a livello di strutture di singola regione che, dobbiamo ricordare, è un ente territoriale ontologicamente diverso, più politico e quindi in qualche misura lontano dal mondo delle aziende, anche di quelle pubbliche come l’Asl. Sarebbe invece di grande interesse se venisse realizzata un’idea già ventilata, anche al Ministero di qualche anno fa, e che punta a costruire dei gemellaggi fra Aziende sanitarie più avanzate sul piano organizzativo e quelle meno, per creare esperienze di osmosi che sarebbero utilissime. La difficoltà maggiore è però far passare questa operazione non come colonizzazione, ma gemellaggio, altrimenti è un’imposizione. Deve nascere da un progetto condiviso spontaneamente, meglio se casuale. Noi come Asl di Cuneo abbiamo per esempio collaborato con l’Asl di Matera qualche anno fa sulla scuola di umanizzazione. Tutto era nato spontaneamente in un convegno. Si potrebbe superare lo spontaneismo attraverso l’intervento di un ente regolatore come l’Agenas (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) non molto amata dalle Regioni con piani di rientro, ma se Agenas e Ministero stesso, con il consenso delle Regioni aiutassero la costruzione di queste occasioni, il Sistema sanitario ne ricaverebbe dei benefici. L’azienda farmaceutica, potrebbe quindi aver il ruolo non solo di sponsor, ma di piattaforma per queste attività. In Italia abbiamo 21, a volte 23 Sistemi sanitari Regionali. Cosa manca perché il federalismo sia reale? Deve essere applicato. Sono due i pilastri su cui si basa il federalismo: la responsabilizzazione delle singole autonomie e la presenza di un regolatore centrale che faccia da arbitro. Paradossalmente il federalismo avrebbe bisogno di un Governo centrale ancora più forte di quanto non sia in uno Stato unitario, proprio per la sua funzione di regolatore. Ci lamentiamo dei costi, ma gli scandali in sanità non sono i costi, ma il livello dei servizi a parità di spesa pro-capite. La Sanità del Trentino Alto Adige, ad esempio ha alta qualità a 2.500 euro a testa contro i 1.700 della

nostra Als. Il Governo centrale deve fare l’arbitro con tutti gli strumenti più opportuni. C’è stato un malinteso nel federalismo considerando solo l’autonomia come criterio fondante. All’autonomia infatti deve corrispondere la responsabilità che può essere pretesa solo se c’è l’arbitro che “fischia il rigore”, che dice “devi cambiare la qualità dei tuoi servizi, devi spendere di meno”. Solo negli ultimi anni è iniziata questa attività. Penso che il Governo tecnico debba fare uno sforzo e superare la visione puramente finanziaria dei tagli lineari del Ministero dell’economia, e contare più su Ministero della Salute e altri enti come Agenas per progetti atti a perseguire l’efficienza. In vista del Piano della salute, quali parole chiave, elementi ritiene necessarie siano prese seriamente in considerazione per una salute sostenibile e di qualità? Appropiatezza. Si devono prevedere dei piani che evitino quel consumismo sanitario soventemente alimentato dalla politica. Quando la politica fa la polemica sulle lista d’attesa, apparentemente tutela i diritti, in realtà alimenta il consumo sanitario. Noi abbiamo circa 5 visite specialistiche pro-capite all’anno che vanno al di là di qualsiasi esigenza ragionevole di salute. Ci sono luoghi dove questo numero diventa 4 o 7 con standard di salute paragonabili. Il consumismo sanitario è una brutta abitudine. Poi direi equità perché è indubitabile che oggi abbiamo un sistema generalista, universalista, dove tutti sono assistiti, ma non del tutto equo sulla qualità dei servizi resi e rischia di diventare meno equo sul piano della contribuzione da parte dei cittadini. Questo è un Paese dove il sistema fiscale non ha ancora un piano di equità per premettere di applicare un parametro fiscale in sanità. Bisognerebbe studiare un altro modello. Terzo elemento chiave è logiche di governo che perseguano l’efficienza, perché di efficienza parliamo e non applichiamo. Nella ricerca dell’efficienza e della gestione del sistema, certamente tutte le forme di partnership pubblico privato hanno un ruolo importante. Se non siamo efficienti, il sistema non sarà più sostenibile non per un discorso di costi: il SSN universalistico che è complessivamente molto efficiente. In Svizzera costa il doppio e in Francia e Germania è nell’ordine del 40% in più. Il nostro sistema che ha risultati di salute ottimi, ha il costo pro-capite più basso d’Europa, ma nonostante questo siamo convinti che ci siano sacche di inefficienza migliorabile, per questo punto molto sulla necessità di logiche di governo del sistema che portata nella logica di efficienza è la prima condizione di sostenibilità. Dobbiamo darci l’obbligo di ridefinire i Lea (Livelli essenziali di assistenza), inventare strumenti per verificarne la reale applicazione. Su questa

Gli scandali in sanità non sono i costi, ma il livello dei servizi a parità di spesa pro-capite

Appropriatezza, equità, efficienza

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base si definiscono quindi costi di finanziamento benchmarck e si verifica l’efficacia. Il termine di paragone per l’allocazione delle risorse deve essere una quota pro-capite pesata in base a criteri condivisi, come l’età, visto che si tende ad ammalarsi in età avanzata. Deciso questo, tutte le aziende sono finanziate in base a tariffe riviste: quanto ci rimette un ospedale finanziato a tariffa? Nel pubblico viene ripianato, ma i bilanci non sono trasparenti, con norme di contabilità che non tengano conto di cosa abbiamo dato, perché e con che risultati.

Cittadini, istituzioni e aziende per la sostenibilità dei sistemi sanitari Intervento dell’Associazione Cittadinanzattiva Teresa Petrangolini, Segretario generale e Vittorino Ferla, Responsabile Relazioni Istituzionali Perché la Spesa sanitaria non sia intesa solo come “costi”, il cittadino e la comunità sono elementi attivi che possono valutare e migliorare sostenibilità e universalità dei servizi attraverso partnership virtuose sia con le istituzioni che con le aziende Cittadinanzattiva onlus è un movimento di partecipazione civica che opera in Italia e in Europa per la promozione e la tutela dei diritti dei cittadini e dei consumatori. Nata nel 1978, conta oggi 115.539 aderenti e 15 associazioni federate, di cui 13 di malati cronici. È presente in Italia con 19 sedi regionali e 250 assemblee locali. Per la Sanità, l’associazione è attiva con il Tribunale per i diritti del malato ed il Coordinamento nazionale delle Associazioni dei malati cronici.www. cittadinanzattiva.it

L’universalità dei diritti e la sostenibilità del sistema sono (o dovrebbero essere) i due grandi principi che presiedono alla concreta definizione dei servizi sanitari. A seconda dell’ordine in cui vengono considerati, gli esiti possono essere molto diversi. Se si parte dall’universalità, la sostenibilità diventa un percorso che parte dalla definizione delle risorse necessarie per raggiungere gli obiettivi, prosegue con la verifica delle disponibilità, stimola la ricerca delle eventuali risorse aggiuntive, e solo alla fine può provocare una ritaratura degli obiettivi. Se si parte dalla sostenibilità, il percorso può ridursi alla suddivisione delle disponibilità accertate, senza altre ricerche, e i principi di universalità sono utilizzati solo come criteri di ripartizione. I mezzi ufficialmente utilizzati per mettere sotto controllo e ridurre la spesa sanitaria sono generalmente molto rozzi (si taglia dove è più facile) e inadeguati. Più di un osservatore ritiene che le riduzioni ottenute nell’immediato possono essere fonti di maggiori spese nel futuro. Inoltre la spesa sanitaria viene trattata come un mero costo, trascurando i suoi caratteri di investimento sulle persone e di mobilitazione di risorse imprenditoriali e tecnologiche. La ricerca della sostenibilità, comunque inevitabile, non può essere solo un’operazione tecnica e finanziaria ma dovrebbe essere una chiamata

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alla responsabilità di tutti i soggetti ed anche dei cittadini, per individuare priorità, ridurre sprechi e spese inutili mettere in campo nuove risorse.

Il ruolo dei cittadini Nel mondo della Sanità la cittadinanza attiva può giocare un ruolo propositivo e non soltanto rivendicativo anche nelle politiche della sostenibilità. I cittadini hanno maturato una crescente consapevolezza dei propri diritti e una corrispondente capacità di essere non soltanto i destinatari dei servizi ma soggetti attivi nei processi di cura e assistenza, nella governance istituzionale e nella tutela dei diritti. Hanno constatato spesso, per esperienza diretta, che la conclamata “centralità” era poco più di una dichiarazione retorica ed hanno dato vita ad esperienze, come quella del Tribunale per i Diritti del Malato, che sono ormai parte integrante del sistema sanitario. Le forme organizzative adottate dalla cittadinanza attiva sono estremamente articolate e hanno anticipato non soltanto la gran parte delle leggi sulla partecipazione civica in Sanità, ma addirittura i contenuti dell’ultimo comma dell’art. 118 ultimo comma della Costituzione ratificato dal referendum del 2001. Non sono mancate, e non mancano, interpretazioni riduttive, e i tentativi di circoscrivere i rapporti fra cittadini, professionisti e istituzioni in modelli ristretti e unilaterali sono ricorrenti. Si è comunque sviluppato un ricco insieme di esperienze e di istituti che non trova riscontro in altri settori.

L’empowerment alla base delle partnership cittadini-istituzioni L’approccio principale alla partecipazione dei cittadini che si può cogliere nell’art.118 della Costituzione è quello dell’empowerment definito come “processo dell’azione sociale attraverso il quale le persone, le organizzazioni e le comunità acquisiscono competenza sulle proprie vite, al fine di cambiare il proprio ambiente sociale e politico per migliorare l’equità e la qualità di vita”. Parlare di partecipazione e di empowerment in un momento di grave crisi del modello sociale europeo e della sua capacità di garantire l’accesso universale alle cure significa, necessariamente, chiedersi in quale misura questi processi possano contribuire a costruire nuovi modelli di universalità e di sostenibilità dei sistemi. È possibile tentare una prima verifica in tre ambiti cruciali per il futuro dei servizi sanitari: l’assistenza personalizzata dei soggetti fragili, il presidio del territorio e il sistema delle valutazioni. Nell’ambito della cura dei malati non autosufficienti, cronici e terminali, si giocano contemporaneamente

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la maggior parte della spesa sanitaria e, insieme, la tutela dei soggetti più fragili e quindi sia l’effettiva universalità che la sostenibilità del sistema. Il successo dei trattamenti personalizzati, peraltro, richiede un elevato impegno di risorse culturali, organizzative – basti pensare, a questo proposito, alla individuazione e alla formazione dei care giver, senza i quali le cure domiciliari non sono praticabili – ed economiche delle famiglie. Le concrete capacità di empowerment assumono, quindi, un valore strategico e dovrebbero essere adeguatamente riconosciute e valorizzate. Il secondo ambito è quello relativo al presidio del territorio. In questo caso, il progressivo accorpamento delle aziende sanitarie, l’adozione di nuovi criteri di appropriatezza (spesso non motivati e comunque male spiegati), la riduzione dei posti letto, delle unità operative e degli ospedali, l’assenza di misure compensative inducono nelle comunità locali un senso di abbandono e di impotenza e il confl itto diventa l’unica forma possibile di partecipazione. Si dovrebbe considerare la comunità come “attore sociale” piuttosto che come “bacino di utenza”. Le forme tradizionali della rappresentanza non sono in grado da sole, di sostenere un simile passaggio. Una strada per affrontare con successo il problema potrebbe essere quella di aggiornare ed estendere le esperienze delle Carte dei servizi.

I cittadini valutano i servizi sanitari Il terzo ambito in cui si può giocare la sfida di un virtuoso rapporto di partnership tra cittadini e istituzioni è quello della valutazione in tutti gli ambiti di governo dei sistemi sanitari. Lo scenario è in sensibile evoluzione e propone – naturalmente sempre “a macchia di leopardo” – sviluppi interessanti almeno in tre situazioni: il coinvolgimento dei cittadini nelle valutazioni istituzionali, la loro presenza nei processi di Health Technology Assessment (HTA) e la valutazione civica in senso stretto. Nella prima situazione il punto di vista civico nell’osservazione generale del sistema resta ancora sottorappresentato e, di solito, ampiamente mediato dagli apparati regionali. La partecipazione dei cittadini resta sostanzialmente un’ipotesi anche nel caso dell’HTA, strumento per il governo dell’innovazione tecnologica che sta assumendo un ruolo sempre più strategico in tutti i paesi. Viceversa, il coinvolgimento degli stakeholder in generale e dei cittadini in particolare è considerato universalmente parte integrante dei processi di valutazione. Appare più consolidato, il percorso della valutazione civica. L’iniziativa e la conduzione del processo appartengono alle organizzazioni civiche mentre le amministrazioni assumono il ruolo di partner, come riconosce anche

il rapporto CEREF/Ministero della Salute. In ambito sanitario, è attivo dal 2001 il programma di Audit civico che consente ai cittadini di esprimere giudizi motivati su aspetti dell’organizzazione sanitaria particolarmente rilevanti per i cittadini. Il programma ha avuto un’ampia diffusione ed è stato realizzato in oltre un terzo delle aziende sanitarie appartenenti a tutte le regioni. In conclusione, mentre in linea di principio la presenza dei cittadini nei processi di valutazione è considerata essenziale, in concreto il coinvolgimento resta “a discrezione” e lo spazio concesso ai cittadini resta normalmente modesto e marginale. C’è ancora tanto da fare. È una tra le sfide che interpellano tutti i protagonisti della governance dei sistemi sanitari.

La partnership con le aziende In questo quadro così brevemente delineato, le partnership che i cittadini possono stringere con le aziende private possono diventare strategiche. In molte situazioni, infatti, pazienti e aziende farmaceutiche possono condividere obiettivi comuni. Per esempio, per restare all’ambito strettamente farmaceutico: la rapida identificazione e lo sviluppo di trattamenti efficaci per rispondere a un’esigenza insoddisfatta, la necessità di un accesso tempestivo a nuovi trattamenti promettenti e di un migliore accesso a informazioni di qualità sui pazienti, l’attenzione per la somministrazione corretta e sicura dei farmaci, la gestione ottimale degli effetti collaterali, ecc.

Bibliografia Cittadinanzattiva Diritti non solo sulla carte. Rapporto Pit salute 2010 Cap. I Trent’anni di storia(e) – pagg-. 4 – 21 – http://www. cittadinanzattiva.it/ documenti-generale/ cat_view/125salute/130-rapportipit-salute.html Active Citizenship Network The EU Charter of patients’ Right. A civic assessment Brussels 2011 http://www. activecitizenship. net/files/european_ day/2011/european_ conference/abstract. pdf A. Gaudioso, A. Terzi L’empowerment dei cittadini come fattore di integrazione dei servizi sanitari in Fondazione Smith Kline – Rapporto sanità 2011. Il rapporto dinamico fra ospedale e territorio – Il Mulino, Bologna 2011, pagg. 23 – 46.

In generale, la stessa governance dei sistemi sanitari può trovare uniti su obiettivi comuni organizzazioni civiche e aziende private. Basti pensare alla definizione dei livelli essenziali di assistenza, al miglioramento delle performance e alla informatizzazione delle amministrazioni sanitarie, alla lotta agli sprechi di risorse pubbliche nel welfare, alla deburocratizzazione, alla semplificazione e al miglioramento complessivo dei processi di federalismo sanitario attualmente in corso. In situazioni siffatte, gli obiettivi convergenti possono essere raggiunti attraverso un sostegno reciproco, attività di comunicazione e sensibilizzazione, iniziative di lobbying per modificare normative, atti e comportamenti delle Istituzioni. Cruciale un dialogo vero in cui organizzazioni civiche e aziende private riescono a scambiarsi informazioni e a confrontarsi nonostante le difficoltà. Ma quando queste partnership si realizzano, è davvero possibile dare un contributo per garantire la sostenibilità e l’universalismo dei servizi sanitari su tutto il territorio nazionale.

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STUDIO ––

Regioni a confronto Analisi delle politiche farmaceutiche regionali: criticità e opportunità di sviluppo

di Federico Spandonaro, Docente di Economia Sanitaria presso la facoltà di Economia dell’Università di Roma Tor Vergata, Coordiantore scientifico del rapporto annuale sulla Sanità del CEIS (Centro interdipartimentale di Studi Internazionali sull’Economia e lo Sviluppo)

Il CEIS – Centre for Economic and International Studies – dell’Università di Roma Tor Vergata, ha realizzato uno studio comparativo sulle politiche del farmaco nelle Regioni italiane con l’obiettivo di fornire un’analisi critica delle politiche regionali sul farmaco, evidenziando quali siano gli elementi in comune e quali di difformità, le maggiori criticità in termini di governo della spesa e di accessibilità dei pazienti all’innovazione.

Lo studio “Analisi delle politiche farmaceutiche regionali” è stato condotto in 9 Regioni, realizzando 45 interviste. Per offrire una panoramica globale, tenendo conto dell’attuale eterogeneità interregionale, la scelta è ricaduta su 9 Regioni (alcune delle quali con Piano di Rientro) rappresentative del Nord, Centro e Sud: Campania; Emilia Romagna; Lazio; Lombardia; Puglia; Sicilia; Toscana; Umbria; Veneto. La novità metodologica dello studio risiede nel fatto che tipicamente in ogni Regione è stata raccolta la testimonianza dell’Assessore o del Direttore dell’assessorato, del responsabile delle politiche del farmaco, del responsabile regionale SIFO, di DG di ASL e AO e dei relativi responsabili del farmaco, permettendo di visualizzare le differenti percezioni sulle tematiche oggetto di studio e contestualmente analizzare come siano mediate dalle esigenze di politica regionale. [vedi Box] Fra gli aspetti più rilevanti emersi dalla ricerca, si può citare la grande diversità di opinione sull’efficacia degli strumenti di governo della farmaceutica, che sembra più legata alla adesione alle scelte operate dalle singole Regioni nell’ambito della loro autonomia federalista, che non sulla base di considerazioni di evidence delle politiche; la scarsa fiducia negli strumenti di governo economico (ad esempio le compartecipazioni) e una grande attenzione all’appropriatezza, declinata però diversamente a seconda dei contesti; la grande preoccupazione per il governo dell’innovazione, ma anche una scarsa fiducia negli strumenti di valutazione oggettivi, quali l’HTA (Health technology assessment); la consapevolezza che il settore farmaceutico, seppure con qualche carenza sul lato della spesa ospedaliera, è quello soggetto a più accurato e attento monitoraggio e controllo.

Struttura dell’intervista L’intervista è composta da 17 domande aperte e chiuse. Le prime due domande hanno lo scopo di ottenere una visione complessiva della percezione, sia oggettiva che soggettiva, della priorità attribuita alle politiche farmaceutiche; sono

Analisi delle politiche farmaceutiche regionali*

*Lo studio è stato realizzato da CEIS in partnership con la Eli Lilly che ha anche concesso un grant incondizionato per sostenere l’iniziativa.

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Comitato scientifico • Bollero Enrico, Dir. Generale PTV – Coordinatore forum DG Federsanità • D’Arpino Alessandro, Segr. Reg. SIFO Toscana AO Perugia • Fabrizio Laura, Pres. SIFO, ASL RM C • Guizzardi Maurizio, D.G. Dip. Pianificazione strategica Ass. Salute – Regione Sicilia • Leoci Pietro, Resp. politiche del farmaco Reg. Puglia • Martelli Luisa, Dir. del servizio Politiche del Farmaco dell´Assessorato alle Politiche per la Salute della Regione Emilia Romagna • Meneguzzo Marco, Prof. ordinario in Economia delle

Aziende e delle Amministrazioni Pubbliche – Univ. Roma Tor Vergata • Mezzalira Luigi, Dir. Unità Informazione sul Farmaco – Regione Veneto • Terranova Lorenzo, Dir. Scientifico FIASO • Coordinamento scientifico di: Spandonaro Federico, Docente di Economia Sanitaria - Univ. Roma Tor Vergata Campione Intervistati ASS-DG Resp. Farm. Resp. SIFO DG ASL DG AO Resp. servizio farmaceutico

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STUDIO ––

state pensate per introdurre gradualmente l’interlocutore nel contesto prima di entrare nello specifico. Le domande 3, 4 e 5 vengono proposte nell’ottica di una analisi dettagliata su alcune aree specifiche. Le aree indicate rappresentano i principali strumenti di impatto per il settore farmaceutico regionale (le aree sono state concordate in sede di riunione su proposta dei diversi partecipanti). Le altre domande sono, invece, volte ad approfondire tematiche strategiche per elicitare la situazione attuale e la visione ottimale auspicabile. Infine, considerando le argomentazioni precedenti, nell’ultima domanda si vogliono far affiorare le minacce e le opportunità future con l’intento di fornire spunti di riflessione a livello prospettico.

Conclusioni Il progetto “Analisi delle politiche farmaceutiche regionali”, grazie ad una risposta anche superiore alle aspettative, dimostrativa del fatto che lo studio ha incontrato ampio consenso fra gli interlocutori, ha permesso di analizzare la percezione dei responsabili dei vari livelli di governo dell’assistenza farmaceutica, sulle politiche nazionali e regionali in atto. Le analisi sono state condotte sotto diverse prospettive: sia quella regionale, distinguendo all’interno di questa il caso delle Regioni con e senza Piano di Rientro, sia quella per ruolo dell’interlocutore. La prima dimensione è in larga misura quella risultata fondamentale in termini esplicativi: risulta, infatti, chiaro come le risposte siano fortemente condizionate dall’esperienza regionale; questa conclusione appare del tutto evidente nell’analisi, ad esempio, dei punti di forza delle politiche adottate, dove la presenza e l’assenza dello stesso strumento (nella fattispecie il PTOR), risultano entrambe paradossalmente citate: al di là della rispettabilità di entrambe le tesi, appare chiara l’adesione dei rispondenti alle politiche in atto nel proprio contesto operativo, con un atteggiamento che potremmo definire “quasi ideologico” rispetto all’efficacia delle politiche stesse. Analogamente nell’esercizio di allocazione delle politiche sui livelli ottimali di governo, appare chiaro come, su ogni altra considerazione, prevalga l’esperienza regionale: a riprova di ciò, solo nelle Regioni ove sono istituzionalizzate Aree Vaste, tale dimensione è considerata effettivamente utile per il governo dell’assistenza farmaceutica. Non emerge, invece, alcuna regolarità nelle risposte tese ad indagare il primato fra opzione di regolazione nazionale e regionale: in generale si nota un concorde assenso sul fatto che sia necessario un quadro regolatorio nazionale, a garanzia dell’uniformità

dei LEA, all’interno del quale, però, declinare regionalmente le politiche. Le preferenze però non appaiono riconducibili ad un “peso” comune: si potrebbe sintetizzare il fenomeno dicendo che il federalismo appare ancora in una fase interlocutoria, di transizione, senza che ancora si siano definiti equilibri stabili nella suddivisione dei ruoli. Forse non del tutto inaspettatamente, ma in controtendenza con quanto avviene in altri ambiti come ad esempio quello ospedaliero, le Regioni settentrionali appaiono più centraliste nei confronti dell’assistenza farmaceutica: anche qui, probabilmente si tratta più di una traduzione dell’esperienza (ovvero una dimostrazione della maggiore solidità delle tecnostrutture delle Regioni virtuose), che di una vision riferita al modello di governo.

Federalismo ancora in fase interlocutoria

Come era, invece, del tutto lecito aspettarsi, la soddisfazione per lo stato di sviluppo dei sistemi di monitoraggio e controllo è minore nelle Regioni in Piano di Rientro: è quanto meno da riportare l’alto grado di consapevolezza dell’effettivo stato dell’arte, rilevato a tutti i livelli intervistati. Come era prevedibile, nelle risposte sono emerse divergenze legate ai ruoli professionali, dove i tecnici puri appaiono essere più cauti nei giudizi di soddisfazione. In generale è ritenuto soddisfacente il sistema di monitoraggio e controllo della farmaceutica convenzionata, ma ancora non adeguato quello relativo all’ospedaliera. Analogamente gli intervistati dimostrano ampia consapevolezza del fatto che il controllo in campo farmaceutico è maggiore che negli altri ambiti; segue la capacità di governo del personale e dei ricoveri ospedalieri, ritenuta comunque buona, mentre sono considerati insufficienti i sistemi informatici della specialistica e, ancor di più, sul consumo di dispositivi medici. Punto aggregante, sia a livello di analisi regionale, che a livello di analisi per ruolo ricoperto, è il permanere di una logica legata alla programmazione dell’offerta. A riprova di ciò, in rarissimi casi sono stati proposti indicatori per il monitoraggio e il controllo che guardassero agli esiti, o in generale al soddisfacimento della domanda. La criticità maggiore rimane quella finanziaria e l’obiettivo di governo principale quello dell’appropriatezza: si desume però dalle risposte che quest’ultima è declinata in modo non del tutto omogeneo, se non per quanto riguarda il controllo dei consumi. Quest’ultimo è ritenuto ancora insoddisfacente per effetto di un eccesso di variabilità clinica e anche della carenza di un adeguato filtro rispetto alle “false” innovazioni. Stupisce peraltro che alle criticità riferite alla gestione dell’innovazione (che è in agenda più per gli effetti legati al rischio che le politiche siano insufficientemente

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STUDIO ––

Key points Misurazione e controllo

Criticità

• Farmaceutica convenzionata

• Umbria: collaborazione con i professionisti sanitari (MMG,H), carenza HTA, farmaci innovativi, monitoraggio spesa ospedaliera

• Spesa pro-capite pesata • DDD 1000 ab die e ricette 1000 ab • Linee guida (PPI, sartani..)

• Campania: disomogeneità fra ASL, Biosimilari, DM, centri prescrittori, rischio clinico

• Obiettivi DG, obiettivi aziendali

• Veneto: dialogo MMG e specialisti

• Accordi aziendali MMG (Umbria)

• Lombardia: sostenibilità farmaci innovativi

• Farmaci equivalenti sulla classe terapeutica

• Sicilia: Appropriatezza prescrittiva, mancanza personale, adeguamento strutturale, sistemi informativi

• Farmaceutica ospedaliera • Raccomandazioni (oncologia, remautologia..) • Tetti file F (Lombardia) • % uso categorie farmaci • Gli indicatori utilizzati sono prevalentemente economici sarebbe opportuno l’utilizzo di indicatori di salute • Scarsa conoscenza indicatori in Lazio; report e dati disponibili per Toscana Fattori di successo • Umbria: contenimento farmaceutica convenzionata, appropriatezza, sistemi informativi, PTOR, DPC • Sicilia: DPC, farmaci equivalenti, ticket, PTOR, gare regionali

• Puglia: appropriatezza prescrittiva, personale, File F • Emilia Romagna: scarsa collaborazione MMG, scarsa collaborazione MMG e farmacie convenzionate, farmaci innovativi, risorse non commisurata agli obiettivi • Toscana: rapporti con i medici (governo dei prescrittori); non copertura posti vacanti aziendali (scarso coordinamento attività farmaceutiche); ESTAV; obiettivi troppo ambiziosi (non raggiungibili); troppe delibere, riunioni, schede informative da compilare • Lazio: aderenza di medici e professionisti; complessità strutture sanitarie; alta presenza di strutture convenzionate; presenza strutture eccellenza attraenti (costi); carenza di risorse per PDR (€; umane es: “farmacisti”); sistema informatico lento; no interventi su spesa alberghiera; mancanza monitoraggio efficacia provvedimenti

• Campania: PTOR, ticket, File F, Prontuari, DPC • Veneto: collaborazione con i clinici, attento monitoraggio, gare centralizzate, formazione/ informazione farmaco

Innovazione Farmaceutica

• Lombardia: attento monitoraggio, coinvolgimento dei MMG, assenza PTOR

• Accesso: indiscriminato, acritico

• Puglia: ticket, PHT; collaborazione MMG e specialisti, Gare interne

• Monitoraggio: non sufficiente

• Emilia Romagna: PTOR, Sistemi informativi, acquisti centralizzati, condivisione

• Lazio: gare centralizzate realizzate; distribuzione in nome e per conto; Decreti attuativi del Dlgs78 (sartani, statine e appropriatezza prescrittiva); Flussi consumi farmaceutici; contenimento spesa farmaceutica (territoriale e ospedaliera)

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Giudizio/Stakeholder

• Sostenibilità economica: uso improprio risorse

Minacce e opportunità

• Toscana: obiettivi chiari, ambiziosi e condivisi; disponibilità dati; sistema monitoraggio e benchmarking; comunicazione e cambiamento culturale di professionisti e cittadini (uso generici); Determinazione e professionalità forti; Commissione Terapeutica. Lungimiranza (best practice). Appropriatezza prescrittiva; attenzione ai pazienti (regione si fa carico di terapie Off Label)

Rapporto con gli stakeholder Giudizio sul livello di collaborazione di alcuni stakeholder nell’ implementazione delle politiche farmaceutiche (media regioni)

• Valutazione: criteri non rigorosi

Le principali minacce che emergono dall’Analisi sono riconducibili alla crisi economica. La scarsità di risorse, che rappresenta la principale minaccia per gli intervistati, allo stesso tempo può innescare un processo di miglioramento del sistema, creando un circolo virtuoso. In particolare vengono individuate come opportunità le politiche volte al miglioramento di appropriatezza prescrittiva, lo sviluppo della medicina personalizzata (farmaco giusto al paziente giusto), gli incentivi all’uso dei generici e la determinazione di criteri più rigorosi per valutare l’innovatività dei farmaci.

PZ/Ass. Pz

Professioni

Ass. Scientifiche

Az. Farm.

Farmacie Convenz.

Mondo Accademico

Scarso

23%

11%

18%

18%

29%

23%

Sufficiente

14%

9%

16%

18%

24%

5%

Discreto

20%

32%

11%

27%

14%

16%

Buono

36%

45%

48%

30%

31%

45%

Ottimo

7%

2%

7%

7%

2%

11%

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selettive, che non per i rischi di carenza di accesso o di sostenibilità), non corrispondono proposte risolutive: addirittura per l’HTA appare evidenziarsi una diffidenza, crescente passando dai ruoli politici a quelli aziendali. Altro elemento sostanzialmente ricorrente è quello della lamentazione di un insoddisfacente livello di collaborazione con le imprese (farmaceutiche ma anche le farmacie convenzionate), come anche con le associazioni dei pazienti (anche con il mondo accademico, ritenuto portatore di interessi non trasparenti). Di fatto dove esiste una contrapposizione di interessi, non sembra prevalere la logica della cooperazione, quanto quella della contrapposizione. Non a caso, dove tali rapporti sono invece positivi, la collaborazione è citata come un elemento prioritario di successo del sistema di governo regionale in campo farmaceutico. In conclusione, malgrado le partnership fra SSN (e SSR) siano spesso richiamate come fattori importanti e opportuni, ancora stenta a delinearsi un modello per le politiche farmaceutiche capace di integrare razionalizzazione dell’offerta e governo della domanda, come anche politiche di welfare e olitiche industriali.

Andare oltre il controllo della spesa perchè la crisi sia opportunità di crescita Partendo dai risultati dell’Analisi delle politiche farmaceutiche regionali, allarghiamo l’orizzonte sulle prossime sfide per una crescita reale del settore sanitario nell’intervista con Federico Spandonaro Dai dati dell’Analisi che ha coordinato, a che punto siamo con le politiche farmaceutiche regionali? Per analizzare le politiche farmaceutiche regionali dobbiamo ragionare su 2 piani: uno più oggettivo, legato ai numeri e risultati e un altro, se non soggettivo più specifico, che è l’analisi di quello che sta succedendo nelle Regioni non tanto sul passato quanto in prospettiva. Sui numeri sappiamo che la situazione della spesa convenzionata è sotto controllo, noi abbiamo un consumo dei farmaci in Italia che pur non essendo basso in quantità lo è a valore, visto il taglio dei prezzi. Meno sotto controllo è la spesa ospedaliera, anche se sappiamo che il tetto è sottostimato se consideriamo l’innovazione che c’è. Le Regioni prime della classe sono sempre le stesse del nord, con qualche eccezione: tengono sotto controllo la spesa e tutto sommato con ottimi livelli di appropriatezza. Viceversa nel sud, nonostante i miglioramenti, ancora alcune Regioni sono indietro

e ci mettiamo anche il Lazio che fa più della metà del disavanzo. Quello che esce dalla nostra ricerca è che questa situazione è percepita anche a livello locale. Sullo stato di attuazione delle politiche farmaceutiche regionali, le virtuose concordano di essere al 70-80%, mentre in quelle con piano di rientro la percentuale è sul 50% circa. Le Regioni concordano che la spesa farmaceutica abbia validi sistemi di monitoraggio che funzionano meglio, mentre tutte le Regioni faticano sul controllo della specialistica e dispositivi medici: sci si concentra sulla farmaceutica, più controllabile, mentre manca la capacità di agire su altri settori. Quanto pesa la spesa farmaceutica nei piani di rientro. Ha senso pensare a un suo ulteriore ridimensionamento? Ci sono altri strumenti per raggiungere l’obiettivo? Nella ricerca è concorde l’affermazione che la farmaceutica è importante in termini di appropriatezza, quasi a significare che sarebbe possibile un’ulteriore razionalizzazione. Credo che indirettamente in tutte le Regioni ci sia la percezione che attualmente c’è molta falsa innovazione, manca il filtro, presumibilmente dalle Agenzie nazionali rispetto a farmaci che arrivano come innovativi, ma che in realtà poi non sono così innovativi. I paradosso di questa risposta è che poi, quando si chiedono quali siano gli strumenti che sarebbero più utili, ci si aspetterebbe “un maggior Health technology assessment (HTA)”, ma questo non emerge. Anzi è vissuto come una sovrastruttura, invece di qualcosa che possa funzionare.

L’HTA è vissuto come una sovrastruttura

C’è una diffidenza che si vede anche quando si parla di criticità che si ha con le aziende fornitrici, ma anche con le farmacie e, in molte Regioni, anche con le associazioni pazienti. La sintesi che ne farei è che c’è una sorta di autoreferenzialità. Ogni qualvolta c’è un conflitto d’interesse, ovviamente c’è con chi produce non solo per l’assistenza e anche per profitto, ma c’è conflittualità anche con i pazienti nella misura in cui vorrebbero qualunque tecnologia senza doverne pagare il costo. Invece di trovare la strada del coordinamento della mediazione degli interessi, si tende a vivere questo contrasto come una contrapposizione, distorcendo il ragionamento. È vero che c’è da razionalizzare molto, ma è anche vero che la spesa farmaceutica è bassa in Italia, bassissima in alcune Regioni, meno bassa in altre, ma tendenzialmente comunque bassa. Ci sono dei modelli per superare queste criticità? Non ci sono modelli precostituiti. C’è un doppio passaggio da fare. Uno è culturale, per comprendere che le politiche di welfare sono diverse da quelle industriali. Oggi è abbastanza chiaro che, a fronte di un spesa sanitaria bassa, il problema non è più la spesa sanitaria, ma il Pil,

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cioè il denominatore del rapporto. Questo Paese, se vuole crescere ha un disperato bisogno di politiche industriali, quindi la politica del welfare deve tener conto anche dell’impatto sulla politica industriale. Questo fattore culturale è un fattore macro da superare. Sono convinto che c’è una larga parte di opinioni, soprattutto al di fuori del Sistema Sanitario, che ritiene il SSN un carrozzone burocratico inefficiente, cosa che non corrisponde a verità. Viene assimilato alla burocrazia della pubblica amministrazione, senza rendersi conto che è un settore importante dal punto di vista industriale, il terzo del Paese. Per crescere servono politiche industriali e partnership mirate su progetti specifici

C’è bisogno di un’evoluzione più politica che tecnica

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L’altro passaggio è la creazione di partnership mirate. Una partnership generale, un tavolo di concertazione sul SSN secondo me distorce quelli che devono essere i ruoli. Ciò che invece va fatto è mettere in agenda progetti specifici e su questo creare partnership con le conferenze delle Regioni. Un altro dato che vorrei citare della ricerca e che mi ha colpito è che tra i molti strumenti di politica economica che ricorrono, quasi per tutti la sperimentazione clinica viene citata per ultima. Quasi che la politica farmaceutica sia solo una questione di controllo della spesa, senza rendersi conto che una maggiore sperimentazione clinica potrebbe essere un volano per l’intero settore. Sono poche le Regioni in cui la collaborazione è ottimale: solo Toscana e Lombardia, entrambe virtuose, quasi a suggerire che virtuosità è anche in partnership mirate su progetti di ricerca e sviluppo. L’Italia si caratterizza per realtà frammentate e poco omogenee. Il federalismo, secondo lei tende a bloccare o potrebbe migliorare, sviluppare il Servizio Sanitario? Il federalismo è una virtù: pensare di gestire un SSN complesso a livello centrale è perdente da tutti i punti di vista. Basta rifarsi anche al solo principio di sussidiarietà per dire che il federalismo è una virtù. Quello che esce dalla ricerca è che siamo veramente a metà del guado. Quando abbiamo chiesto ai nostri interlocutori quali strumenti andassero gestiti a livello regionale e quali a quello nazionale, la risposta è stata di unanime consenso sulla necessità di un quadro generale da adattare alle singole esigenze regionali poi, se andiamo a vedere le percentuali, ci accorgiamo che non c’è condivisione su nulla. Il paradosso è che le Regioni del Sud, che procedono a rilento, sembrano essere quelle che più mirano al decentramento, ma penso si tatti di una fase più evolutiva. Anche nel Nord c’è stata una stagione di grande passione per la devolution, poi oggi la tendenza è più centralista. Non so se la crisi accelererà o rallenterà il processo. Da un lato la crisi accelera la ricerca di equilibri anche nell’ambito del federalismo, dall’altro quando si fanno riforme in momenti di scarsità di

risorse, tutto diventa più difficile. Il federalismo sta andando avanti a stop and go. Siamo in riforma da almeno dieci anni. Anche lo slittamento del Patto della Salute va in questo senso. Il problema del federalismo è una questione anche culturale. Non è facile cambiare pelle, soprattutto in Sanità dove il principio di universalismo è stato sempre interpretato come “tutto uguale a tutti”. Ora, uguale è un estremo limite dell’equità, “uguale a tutti” significa non fare federalismo, sanità integrativa, non si fa nulla. C’è bisogno di un’evoluzione quasi più politica che tecnica. In realtà il meccanismo del cambiamento è in corso, anche in Sicilia, dove il rientro non è stato senza problemi, la Puglia si è mossa nella direzione giusta, l’asse critico sembra essere fra Lazio Calabria e Campania e il Molise. Qui i tempi sono maturi perché qualcosa cambi anche sul lato dell’assistenza. L’innovatività è una valida alternativa alla politica dei tagli lineari? La Sanità come altri settori del nostro Paese è tenuta in scacco dalla sua inerzia, più che dei costi. Mi risulta che Regioni che si sono dotate per tempo di sistemi informativi abbiano fatto tutt’altro che tagli lineari. Ad esempio non mi risulta che Toscana, Emilia e Lombardia abbiano fatto tagli lineari. È un po’ il cane che si morde la coda, chi è fuori controllo lo è perché non ha la gestione della situazione, per questo diventa schiavo della finanza. L’innovatività è percepita come un fattore critico di spesa e a volte di scarsa rispondenza alle aspettative. Questo è pericoloso perché, dal punto di vista della politica industriale, l’innovazione vera è motore di profitto e ulteriore ricerca e innovazione; dal punto di vista assistenziale, se non sappiamo distinguere una buona da una cattiva innovazione, si creano ritardi e costi. L’Italia non si è mai voluta schierare nell’applicazione degli strumenti che servono alla valutazione economica di HTA. Da una parte un problema è la trasparenza del processo e dall’altro sono i tetti. Se i metodi di valutazione devono rispondere soprattutto a una logica di tetti di spesa, allora la valutazione economica è budget impact, quindi bisogna decidere se la priorità sia la crisi finanziaria. Io personalmente sono convinto dai macronumeri che oggi la spesa pro-capite per farmaci in Italia sia la più bassa della media in Europa e, corretta per età, è molto più bassa. Quando si esagera in questa differenza significa che si stanno violando delle logiche di mercato. Oggi la priorità non è il rilancio. La strategia del Governo tecnico c’è, ma non siamo usciti dalla crisi, siamo ancora in emergenza e mancano alcune dimensioni di riflessione. Il contributo che il sanitario e il sociale possono dare all’economia del Paese non è valutato, ma speriamo che, come è accaduto per le pensioni, sia presto considerato.

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Esperienze Partnership Asl – Aziende Pharma

Con la partnership fra Aziende sanitarie e farmaceutiche sono stati realizzati progetti per migliorare la gestione di processi diagnostico-terapeutici, ma anche di liste d’attesa o di carrelli in sala operatoria. A guadagnarne soprattutto il paziente, ma anche l’efficienza e la spesa, che si riduce. Ecco alcuni esempi di buone pratiche.

a cura della Redazione di AboutPharma and Medical Devices

Ottimizzazione del percorso del paziente oncologico candidato a intervento chirurgico U.L.S.S. N° 20 di Verona, Ospedale “G. Fracastoro” S. Bonifacio. Referente: Chiara Bovo, Direttore Sanitario Nel corso del 2010 l’Azienda U.L.S.S. N° 20 di Verona ha individuato nella gestione del percorso del paziente oncologico candidato ad intervento chirurgico una potenziale area di miglioramento della performance del processo operatorio.

Azioni proposte Per raggiungere tale obiettivo gli esperti hanno introdotto diverse soluzioni. Tra queste: l’elaborazione di un sistema di pianificazione e controllo delle sale operatorie; la progettazione e l’implementazione dei protocolli relativi al processo operatorio dalla fase preliminare di preparazione del paziente, fino alla dimissione dal blocco operatorio. Per facilitare l’introduzione e l’integrazione delle nuove pratiche sono state inoltre elaborati e divulgati specifici supporti informatici. Efficienza dall’80 a quasi il 90%

Risultati e impatto L’introduzione delle azioni proposte ha comportato un netto miglioramento delle prestazioni fornite dalle sale operatorie, portando un deciso incremento del tasso di utilizzo delle 9 sale operatorie, da un valore pari all’80% a un livello quasi di eccellenza prossimo al 90%. Se nell’anno 2009 il blocco operatorio eseguiva 7.024 interventi, gli effetti dell’implementazione del progetto hanno comportato un incremento prossimo al 90%. Questo miglioramento corrisponde a un potenziale aumento della capacità erogativa di 1.053 interventi, che, moltiplicati per il valore medio dei DRG di 3.500 euro, genererebbero un valore aggiuntivo potenziale di 3.687.600 euro/anno nei prossimi anni. Tali azioni hanno portato, inoltre, a: riduzione dell’incidenza di eventi avversi, eventi sentinella e near miss; migliore pianificazione delle liste operatorie; riduzione dei tempi operatori e a molti altri benefici che potranno essere evidenziati solamente nel corso degli anni, ma che sono tangibili già nei primi mesi.

Gestione del follow-up nel paziente oncologico ASL CN2, Alba – Bra di Cuneo. Referente: Giovanni Monchiero, Direttore Generale Nella normale gestione del percorso del paziente oncologico l’assenza di un protocollo standardizzato o di un processo defi nito comporta una difficile e dispendiosa programmazione delle risorse e una perdita costante delle informazioni sui pazienti. Attraverso una disamina del processo gli esperti hanno individuato la mancanza di un sistema che consenta il follow-up del paziente oncologico: per il 40% dei pazienti, dopo una prima visita specialistica, tutte le informazioni venivano perse, generando un’elevata mobilità passiva e una costante diminuzione della qualità percepita dal paziente.

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L’obiettivo individuato dal team di esperti, puntava a portare la percentuale dei pazienti seguiti al follow-up dal 70 a circa il 100%. Pazienti follow-up dal 70 al 99%

Azioni proposte Dall’analisi delle variabili che incidevano sul percorso del paziente oncologico sono state individuate diverse azioni di miglioramento che puntavano a integrare le informazioni tra i diversi attori del processo, a generare un follow-up del paziente e un’ottimizzazione del percorso di cura. Per generare queste azioni, il team dell’ASL 2 di Cuneo ha progettato un supporto software di gestione in grado di far convergere tutte le azioni di miglioramento individuate in un’unica soluzione, semplificando il lavoro dei diversi attori del percorso (strutture ospedaliere e MMG).

Risultati e impatto L’implementazione delle azioni ha permesso di raggiungere una percentuale dei pazienti “persi” inferiore al 10%. Queste implementazioni a regime dovrebbero raggiungere uno standard di follow-up prossimo al 99%, garantendo eccellenti prestazioni.

Ottimizzazione dell’efficienza di gestione delle liste d’attesa in radiologia ULSS 3, strutture Sanitarie di Bassano del Grappa e Ospedale di Asiago (VI). Referente: Valerio Fabio Alberti, Direttore Generale L’efficienza complessiva del processo di erogazione di prestazioni radiologiche presso le Strutture Sanitarie di Bassano del Grappa, è pari al 57%. Il rimanente 43% delle prestazioni non è in linea con la normativa Regionale (DGR 600/2007). Ad esempio, la prestazione TAC con urgenza entro 60 giorni a Bassano nel 73% dei casi richiede tra i 60 e i 200 giorni. Lo sforzo progettuale va nella direzione di avvicinare il più possibile l’efficienza del servizio erogato ai pazienti al 100% in modo che qualsiasi prestazione radiologica avvenga nei tempi stabiliti dalla normativa vigente.

Obiettivi Nel settembre 2009 la Direzione Generale dell’ASL di Bassano del Grappa ha chiesto a Eli Lilly Italia S.p.A. di elaborare un progetto gestionale per minimizzare le liste di attesa delle prestazioni radiologiche erogate dall’Ospedale di Bassano del Grappa e dall’Ospedale di Asiago, riconducendole

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entro i limiti previsti dalla DGR 600/2007, verificando l’adeguatezza delle risorse disponibili e razionalizzando il ricorso a strutture esterne attualmente impiegate in qualità di integratori di offerta. La garanzia di livelli appropriati di performance e di accesso alle prestazioni sanitarie radiologiche comporta benefici sia per il paziente (outcome sanitario) sia per l’Azienda Sanitaria (riduzione degli sprechi: tempo, costi inutili).

Metodo La complessità dell’analisi da condurre e la confusa conoscenza delle cause alla radice del problema delle liste di attesa hanno orientato la scelta delle linee guida del progetto. L’intero intervento progettuale poggia sulla metodologia Six Sigma, che si basa su un approccio volto al raggiungimento dell’eccellenza nei processi operativi. Concepito inizialmente nel mondo industriale, oggi viene utilizzato sia nei processi manifatturieri sia nell’erogazione dei servizi. L’approccio metodologico è stato quello classico denominato “DMAIC” (Define, Measure, Analyze, Improve, Control). Il primo step è volto alla definizione quantitativa del problema, per molti versi la fase più delicata del progetto sia per le difficoltà obiettive, che per la necessità di identificare con chiarezza fin dall’inizio la rotta da seguire (Define). La seconda fase (Measure) identifica quali variabili del problema hanno maggiore impatto sulla performance del processo. Nella fase successiva (Analyze), attraverso l’uso della statistica descrittiva, viene confermata la validità e il peso. La quarta fase (Improve) è finalizzata a generare un piano d’azione specifico. La sostenibilità delle correzioni introdotte è garantita dall’ultima fase (Control), che stabilisce i criteri per mantenere nel tempo i risultati ottenuti.

Risultati L’efficienza del processo è stata defi nita in termini di livello di compliance ai requisiti evidenziati dalla DGR 600/2007 [Tabella 1]. Il modo più semplice è contabilizzare il numero di prestazioni appropriate (con liste d’attesa entro i limiti previsti dalla DGR 600/2007) rispetto al numero di prestazioni totali. Considerato il numero di prestazioni, siti, e tipologie di urgenza da gestire, la valutazione dell’efficienza allo stato attuale si ottiene dalla media pesata dell’efficienza delle singole prestazioni, per le singole categorie di urgenza e nei singoli siti. L’obiettivo del progetto è sintetizzato nella ricerca ed implementazione di azioni che portino l’efficienza del processo il più vicino possibile al 100%. È stata effettuata una valutazione iniziale (dati di baseline) attraverso la quale sono stati rilevati i tempi di attesa per

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Codice priorità

Tempo di intervento

Specifica dell’intervento

“U” “URGENTE”

immediato

Intervento immediato per situazioni ad alto rischio da trattare in emergenza

“B” “BREVE”

10 gg

Prestazion da erogare per situazioni passibili di aggravamento in tempi brevi

“D” “DIFFERIBILE”

30 gg per visite 60 gg per esami diagnostici

Prestazioni da erogare per verifiche cliniche programmabili e che non condizionano nell’immediato lo stato di salute

tutte le prestazioni erogate negli anni 2009 – 2010. Attraverso l’applicazione della metodologia Six Sigma, anche grazie all’impiego di tecniche statistiche e software specifici (Analisi delle distribuzioni statistiche; Analisi degli andamenti nel tempo dei tempi di attesa; Analisi della varianza generalizzata) è stato possibile identificare le cause che impattano sulla durata delle liste d’attesa: 1) Organizzazione del lavoro 2) Capacità produttiva del servizio 3) Metodi di pianificazione 4) Stato della strumentazione 5) Corretta classificazione delle urgenze da parte del Medico di famiglia (appropriatezza prescrittiva) Nella fase di identificazione delle soluzioni (IMPROVE) il team di progetto ha validato una serie di azioni correttive che consentiranno, a regime, di portare l’efficienza del processo dal valore attuale del 57% al 75%, valore minimo ottenibile con l’implementazione completa delle soluzioni strutturate dal team di progetto.

Il progetto “carrello mono intervento” per le sale operatorie USL e Policlinico di Modena. Referente: Stefano Cencetti, Direttore Generale La Regione Emilia Romagna ha tra i suoi obiettivi principali quello di migliorare il percorso del paziente oncologico. All’interno del percorso oncologico, la chirurgia è da sempre considerata un passaggio cruciale. L’efficienza della gestione delle sale operatorie è correlata alla riduzione del rischio clinico, parametro importantissimo per la sicurezza del paziente sottoposto ad intervento chirurgico. Il Policlinico di Modena sviluppa il 70% della propria attività chirurgica in oncologia e possiede 19 sale operatorie. Oggi l’infermiere, insieme al ferrista, attrezza ciascuna sala operatoria. Il Policlinico non è dotato di un carrello mono intervento, ma di una serie di depositi satellite

dai quali gli operatori sanitari prelevano il materiale per le sale operatorie. Non è presente un controllo sistematico sull’uso dei materiali e delle attrezzature, limitato oggi solo ai dispositivi ad alto costo, con conseguente incremento dei rischi, costi di gestione e tempi di preparazione.

Tabella 1 Classificazione urgenze secondo DRG.600/2007

Efficienza dal 57 al 75%

Obiettivi Il progetto del carrello mono intervento prevede obiettivi a breve termine riassumibili in: • Migliorare le attuali performance della sala operatoria • Migliorare i flussi di materiali • Ridurre l’utilizzo di zone di stoccaggio di materiale ed attrezzature • Ridurre i tempi di preparazione della sala operatoria Questi obiettivi consentiranno di ottenere un miglioramento dell’intero sistema, in un’ottica di economia di scala che non esclude di estendere il progetto a tutti gli altri interventi.

Metodo Nel luglio 2010, nell’ottica di minimizzare il rischio clinico e ridurre gli sprechi dell’intervento chirurgico, la Direzione Generale del Policlinico di Modena ha chiesto a Eli Lilly il supporto per la realizzazione di uno studio di fattibilità relativo alla creazione di un carrello mono intervento. Il carrello mono intervento è stato realizzato per standardizzare il “traffico” nelle sale operatorie. Con “mono intervento” si intende il carrello predisposto per una singola tipologia di intervento. È stato proposto di elaborare una nuova procedura di gestione dei flussi e dei processi di preparazione delle sale operatorie che dovranno essere standardizzati per tipologia di intervento senza subire variazioni in relazione all’equipe medica impegnata.

Rischio clinico -30%

Risultati L’esito del lavoro è un nuovo modello di gestione che prevede l’utilizzo di un carrello mono intervento: il progetto, di carattere sperimentale, è applicato al caso pilota degli interventi chirurgici alla mammella. Attualmente, per eseguire gli

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interventi sulla mammella, il carrello contenente i materiali è preparato da ciascun blocco operatorio. La reingegnerizzazione di questo ambito ha introdotto una serie di miglioramenti come ad esempio la riduzione del 30% del rischio clinico.

Diabete nei piccoli pazienti: PODIO, un portale a supporto della cura

4. Scarsa sensibilità sociale e collaborazione da parte di attori esterni al mondo sanitario; 5. Scarso livello di condivisione di protocolli scientifici tra strutture Le conseguenze più serie che gli specialisti del Policlinico si trovano a gestire si concentrano sulle liste di attesa e sul grande numero di visite e consulenze inappropriate: si può stimare che ogni anno ricevono 4.500 richieste inutili.

Azienda Universitaria Ospedaliera Federico II - NAPOLI. Referente: Giovanni Canfora, Direttore Generale Per supportare i piccoli pazienti diabetici e le loro famiglie nella cura quotidiana della malattia, è stato istituito PODIO (Portale Orientato Diabetologia Infantile Ospedaliera). Frutto della collaborazione tra l’Azienda Ospedaliera Universitaria “Federico II” e la Eli Lilly, fornisce in modo personalizzato le informazioni e gli strumenti per migliorare il percorso di cura del paziente diabetico giovanile. PODIO rappresenta una community a disposizione dei pazienti e delle famiglie. Dialogando con un avatar, è possibile comunicare direttamente con i medici, avere accesso al primo soccorso, ricevere informazioni sulle strutture del territorio sensibili alle esigenze dei piccoli pazienti, quali scuole, palestre e ristoranti. Le famiglie, inoltre, possono utilizzare PODIO direttamente dal proprio computer e dallo smartphone.

Problema La gestione del paziente diabetico giovanile da parte del Policlinico consiste nell’erogazione di una serie di prestazioni mediche specialistiche, inclusi trattamenti farmacologici a carico della farmacia ospedaliera. Nel momento delle dimissioni dalla struttura ospedaliera, al paziente viene associata una cartella clinica cartacea riportante gli aspetti diagnostici e le terapie proposte. In seguito il MMG valuta, conferma o modifica la terapia, erogando richieste da utilizzare presso le farmacie distrettuali. Nella prima fase di verifica dei fabbisogni gli esperti hanno identificato lacune e criticità a carico del processo di gestione del paziente diabetico giovanile: 1. Assenza di un sistema di controllo delle prescrizioni e verifica dell’erogato. 2. Assenza di una politica di gestione del paziente diabetico giovanile integrata e condivisa tra i diversi attori della filiera sanitaria (specialisti, Policlinico, MMG, medico scolastico, farmacie, associazioni di pazienti). 3. Scarsa conoscenza dei protocolli di gestione dei pazienti da parte dei MMG.

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Patient Access card

Obiettivo Il progetto PODIO ha l’obiettivo di migliorare la gestione del paziente diabetico giovanile, attraverso l’integrazione dei pediatri di libera scelta e dei medici di medicina generale con gli specialisti ospedalieri, semplificando ed ottimizzando la terapia e l’assistenza. L’idea è avviare processi innovativi nella Sanità campana, utilizzando al meglio le nuove tecnologie, ponendo al centro le esigenze dei pazienti e migliorando la comunicazione tra specialisti dell’AOU e medici del territorio. Si può stimare che ogni anno siano 4.500 le richieste che riguardano questa popolazione di pazienti, che potrebbero essere evitate grazie a una gestione più efficiente ed efficace del loro percorso terapeutico. Ciò comporterebbe una maggior beneficio dell’assistito e del Sistema Sanitario pubblico, oltre a un risparmio di risorse. Il progetto ha l’obiettivo di ridurre questi accessi, fino ad eliminarli.

Metodo e azioni Le competenze tecniche, cliniche e scientifiche dell’equipe medica sono state messe a disposizione dei professionisti che hanno costruito il software. Uno scambio di linguaggi indispensabile per creare un prodotto agevole, user friendly ma nel contempo efficace ed efficiente sotto il profilo scientifico. La partnership tra Policlinico ed Eli Lilly è intervenuta sulle criticità individuate in fase di analisi dei fabbisogni attraverso: • l’ottimizzazione dei meccanismi di feedback tra azione proposta dai MMG e gli specialisti ospedalieri;

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• la semplificazione dell’accesso ripetuto ai farmaci per il paziente diabetico giovanile. I principali output di progetto sono stati aggregati su una piattaforma web che oggi permette la condivisione di informazioni su data server gestiti dal Policlinico, che supporta il modello sperimentale innovativo di gestione del paziente, permette l’individuazione di canali di comunicazione conciliabili con tutte le condizioni al contorno e i criteri di carattere normativo (aspetti legati alla privacy, o alla prescrivibilità dei farmaci), culturale (interazione tra specialisti, MMG, medici scolastici) e di sostenibilità pratica e organizzativa.

Risultato e impatto La reingegnerizzazione del percorso del paziente diabetico giovanile, a cui tende la completa attuazione della piattaforma, consente oggi di migliorare i processi assistenziali, comportando una gestione integrata delle informazioni cliniche e di follow up e una condivisione di queste tra specialisti ospedalieri, MMG e altri medici esterni. Ma anche e soprattutto introducendo strumenti che, operando sulla condivisione e fruizione di conoscenza, possono essere il solo strumento di facilitazione dell’accesso al farmaco. L’impatto più tangibile è atteso nel numero di visite “inutili”, la cui riduzione è stimata nell’ordine del 40%, con benefici concomitanti anche sull’accessibilità ai farmaci dei pazienti. È attesa una riduzione di 1.800 visite inutili dalle attuali 4.500. Attualmente i pazienti giovani (0-18 anni) gestiti dal Policlinico sono 510 (Diabete tipo 1, Mody, Diabete tipo 2, Disordini genetici, Malattie mitocondriali, Malattie croniche con squilibri glucidici, fibrosi cistica, iperplasia surrenale congenita, ipercorticosurrenalismo), di cui 420 sottoposti a follow-up bi-trimestrale. Tra gli obiettivi dell’implementazione c’è il coinvolgimento del 50% dei pazienti gestiti nel primo anno di attività.

Gestione del paziente cronico con diabete di tipo 2- Progetto PRITHA Azienda Ulss 9 Treviso per pazienti di Treviso e Belluno. Referente: Pierpaolo Faronato, Direttore Sanitario Grazie al Progetto PRIHTA (Program for research, Innovation, Health Tecnology and Assestment, fase 2) esiste oggi un modello unico di diabetologia e

protocolli condivisi tra diabetologi delle Aziende sanitarie e MMG con cui 40.000 pazienti delle province di Treviso e Belluno con diabete di tipo 2 possono contare su percorsi dedicati e altamente specialistici. Frutto di un percorso iniziato nel 2009 dall’U.O. di Malattie Metaboliche e Nutrizione Clinica di Treviso, il progetto si è affermato a livello regionale rendendo omogenei i trattamenti clinici di 7 servizi diabetologici in 5 aziende sanitarie (1 Belluno, 2 Feltre, 7 Pieve di Soligo, 8 Asolo, 9 Treviso). Nell’U.O. di Malattie Metaboliche e Nutrizione Clinica di Treviso, per riorganizzare e gestire il lavoro sul paziente diabetico, sono stati creati percorsi interni con ambulatori specializzati nelle diverse criticità che interessano i pazienti. È previsto: un ambulatorio per il piede diabetico (in collaborazione con la Chirurgia vascolare, l’Ortopedia e le Malattie Infettive) che coinvolge anche il personale infermieristico e attua screening nei pazienti che normalmente accedono per visite di controllo. Altri ambulatori sono dedicati ai pazienti diabetici con complicazioni cardiovascolari e dislipidemia, uno per gli affetti da patologia endocrinologica; un altro per i pazienti con grave insufficienza renale o in attesa di trapianto di fegato. Infine, è stato attivato un ambulatorio per l’analisi della retina (in collaborazione con l’U.O. di oculistica), data l’elevata percentuale di patologie retiniche conseguenti al diabete mellito. Obiettivo di questi ambulatori è di offrire elevate prestazioni e di ridurre le lista d’attesa negli altri ambulatori specialistici. Vie preferenziali sono, infine, state create con il Dipartimento di Prevenzione (per incrementare l’abitudine ad attuare attività fisica con i “gruppi cammino”) e in particolare con la Medicina dello Sport, in cui vengono studiati pazienti con malattia cardiovascolare di elevato grado, che verranno inviati in palestre specializzate per attuare attività fisica strutturata.

Riduzione del 40% di visite inutili

420 visite non congrue risparmiate

Gli aspetti più significativi del progetto sono sintetizzabili in: ottimizzazione dell’attività ambulatoriale con prenotazione tramite segreteria centralizzata, che con il nuovo modello nell’ULSS 9 avviene per visite urgenti/prioritarie entro 24-72 ore mentre per prime visite non urgenti, controlli e certificati al massimo entro 30-40 giorni; creazione di protocolli condivisi specialistici con Medici di Medicina Generale su step di terapia e modalità di invio alla specialista e per il trattamento dell’iperglicemia, con l’ottimizzazione del rapporto tra ospedale e territorio e la riduzione delle richieste di visite non congrue (420 in meno).

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TERRITORIO & PHARMA ––

Partnership Regioni e Aziende: un modello che funziona

a cura della Redazione di AboutPharma and Medical Devices

Centrale per la gestione della Sanità, la Regione è un interlocutore fondamentale per il mondo dei servizi e del Pharma. La partnership pubblico-privato tra SSR e aziende farmaceutiche è un modello di crescita sperimentato con successo in Toscana su obiettivi comuni per lo sviluppo di una ricerca di qualità. Il contributo di Enrico Rossi, Presidente di Regione Toscana e l’esperienza aziendale nelle parole di Patrik Jonsson, Presidente e AD di Lilly Italia.

Un protocollo d’intesa per investire in ricerca clinica nelle ASL toscane Intervento di Enrico Rossi, Presidente della Regione Toscana

Enrico Rossi

Un quadro normativo certo per investire in R&S

In un contesto generale nel quale anche le aziende pharma vivono le tensioni originate dalla crisi economica, la Regione Toscana ha segnato decisamente un passaggio importante – pur nel quadro di una politica di contenimento della spesa farmaceutica – nella direzione di costruire con le aziende – in particolare con quelle fortemente presenti con insediamenti produttivi sul territorio toscano – rapporti di sistema su obiettivi comuni per lo sviluppo di una ricerca di qualità. Incentivare la relazione fra il sistema salute ed il sistema industriale e commerciale (con particolare riferimento alle industrie chimico-farmaceutiche, biomedicali, tecnologiche ed a tutte quelle ad alto impatto sulla migliore risposta di salute) ha, infatti, costituito un passo significativo per favorire lo sviluppo di sinergie controllate che, pur assicurando priorità e vincoli del SSR, consentono ad oggi l’adozione di programmi di ricerca cofinanziati ed opportunamente regolamentati in termini di sviluppo economico su tematiche di reciproco interesse ed impegno. Le Aziende farmaceutiche apportano, infatti, un contributo fondamentale allo sviluppo del settore delle biotecnologie e delle scienze della vita ed attribuiscono valore strategico alle attività di R&S, migliorando i progetti di ricerca industriale e quelli di produzione e commercializzazione dei farmaci e perseguendo la concentrazione a livello di aree continentali dei processi di sintesi e di screening biologico e preclinico di nuove terapie e la diffusione delle attività di studio in centri universitari ed ospedalieri di adeguata qualificazione e di elevato livello scientifico. Già nel 2006, partì dall’Assessorato di cui allora ero responsabile l’idea di istituire una sorta di patto, sancito da un protocollo di intesa (D.G.R. n. 788 del 30 ottobre 2006) tra la Regione Toscana, che si impegnava a garantire un miglioramento dei processi amministrativi e delle procedure di propria competenza per la sperimentazione clinica, e le aziende farmaceutiche, che si impegnavano ad investire di più in ricerca nelle strutture delle aziende sanitarie toscane, in programmi di ricerca di alto profilo presso i Centri Sperimentatori e in aree terapeutiche da individuarsi di concerto con la Regione secondo un concordato piano di sperimentazioni cliniche. Obiettivo finale comune ai soggetti firmatari, è sia lo sviluppo integrato di convergenze e sinergie fra settore pubblico ed investitori privati che la promozione della crescita economica e sociale delle comunità locali e delle imprese del territorio regionale. Infatti la sfida della competitività e dell’innovazione deve poter contare su un quadro normativo ed economico certo e stabile che sostenga anche il tessuto imprenditoriale, con forti potenzialità in questo caso di attrazione di risorse da parte delle case madri per importanti insediamenti produttivi e di ricerca. Tale protocollo di intesa è stato sottoscritto ad oggi da 10 aziende farmaceutiche: Boehringer Ingelheim Italia Spa., Eli Lilly Italia Spa., Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite Srl, Novartis Farma Spa, Glaxosmithkline Spa, Sanofi-Aventis Spa, Amgen Dompe’ Spa, Abiogen Pharma Spa, Astrazeneca Spa, Roche Spa. La Regione ha iniziato a esercitare una più intensa azione di stimolo nei confronti delle aziende sanitarie attraverso incontri periodici, monitorando a cadenza mensile i tempi di completamento delle procedure (parere del comitato etico e definizione del contratto) e supportando alcune best pratices che nel tempo si sono diffuse in tutto il territorio toscano. La collaborazione con le aziende

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private ha portato ad uno schema di contratto tipo tra azienda sanitaria e imprese farmaceutiche che, oggetto di periodiche revisioni, ha permesso di dirimere questioni che spesso trovavano interpretazioni differenti negli uffici legali di ambo le parti, causando ritardi non indifferenti. Il miglioramento dei rapporti e il clima di reciproca fiducia tra le parti, ha consentito poi lo sviluppo di un intenso confronto su altre tematiche attinenti le sperimentazioni cliniche: è emerso che, mentre sul fronte delle capacità strettamente tecniche e professionali dei centri sperimentatori le perfomances erano di tutto rilievo, le imprese segnalavano la necessità di migliorare alcuni processi gestionali quali quelli legati all’arruolamento dei pazienti o alla gestione dei dati in termini di qualità e tempestività. Così come l’intervento diretto e una precisa assunzione di responsabilità del vertice politico, rappresentato dall’Assessorato, erano riusciti a esercitare un impulso efficace a livello di sistema nel suo complesso, a livello delle aziende si è ritenuto necessario coinvolgere direttamente i vertici aziendali. Una delibera regionale (D.G.R. n. 81 del 9 febbraio 2009) ha quindi stabilito che in ogni azienda fosse individuata una figura di vertice, referente e interfaccia con l’assessore sulle sperimentazioni cliniche. Tale figura è denominata “Facilitatore delle sperimentazioni cliniche”, e il ruolo può essere ricoperto solo dal Direttore Generale o dal Direttore Sanitario, in quanto soggetti dotati della massima autorità e di adeguato potere decisionale, i quali agiscono per tramite di due fixer aziendali che, appositamente formati, hanno il compito di affiancare il facilitatore nel monitorare e gestire le sperimentazioni. Il protocollo di intesa Regione Toscana – Imprese Farmaceutiche si è rivelato uno strumento efficace per rendere più snelli e veloci i processi, oltre a rappresentare un ottimo esempio di collaborazione pubblico-privato. In nome della velocità e dell’efficienza non sono,comunque, mai venute meno la serietà e la rigorosità con cui i Comitati etici esaminano i protocolli di sperimentazione clinica, continuando a costituire una solida garanzia per le aspettative e la sicurezza dei soggetti in sperimentazione. Ma la collaborazione pubblicoprivato non si ferma qui. Nel 2010 la Regione ha promosso la costituzione di 5 distretti tecnologici, tra i quali quello delle Scienze della Vita. L’obiettivo è quello di attrarre nuovi investimenti produttivi e di ricerca, favorire l’integrazione e le collaborazioni tra le imprese e la rete delle eccellenze presenti nel sistema della ricerca (università, CNR, altri istituti) e valorizzare il “sistema di raccordo” già presente sul territorio. Il Distretto Scienze della Vita è stato avviato con l’insediamento del Comitato di Indirizzo e con la nomina del Presidente, il dottor Rino Rappuoli.

Il Servizio Sanitario Regionale, presente nel Comitato d’Indirizzo del Distretto, parteciperà attivamente alla definizione delle strategie e delle attività, al fine di inserire nella pratica clinica e assistenziale le innovazioni prodotte. Definita la struttura di governance, è stata intrapresa la fase operativa vera e propria con la quale, sulla base del Programma Strategico, saranno messi in pratica interventi e azioni nel campo della ricerca, del trasferimento tecnologico e della formazione. L’implementazione del distretto, dunque, prevede l’utilizzo di risorse regionali, nazionali e comunitarie per cofinanziare progetti di ricerca preclinica e clinica ed infrastrutture (facilities, laboratori) nei vari comparti delle scienze della vita. Ancora, nell’ambito della programmazione dei fondi strutturali (POR CReO FESR 2007-2013 linea 1.1.c), sono stati ammessi a finanziamento, per circa 33 mln, 27 progetti di ricerca industriale e sviluppo sperimentale in materia di salute, condotti in partenariato fra imprese (PMI e GI biotech e pharma) e enti di ricerca (Università toscane e CNR). I progetti, attualmente in corso, riguardano la ricerca preclinica e clinica di farmaci e composti per la cura di diverse patologie, dall’oncologia alla reumatologia, dalle malattie orfane a quelle gastrointestinali. Tra le iniziative finanziate: Faber, per la creazione di un laboratorio congiunto pubblico-privato che si propone di diventare una delle eccellenze nel panorama italiano per lo studio preclinico di nuovi farmaci broncodilatatori e antinfiammatori per le malattie respiratorie; Dekavil, per l’artrite reumatoide; Orione per la creazione di terapie che consentano la cura di patologie, quali quelle derivanti da infezioni causate da ceppi batterici altamente resistenti, che hanno un elevato costo sociale e per le quali, pertanto, esiste un alto medical need; il progetto Pods, per la cura delle malattie rare di origine plasmatica e il Biovax, per la creazione di un vaccino universale contro il meningococco B.

In corso progetti di ricerca preclinica e clinica

L’azienda partner per innovazione e sostenibilità Intervento di Patrik Jonsson, Presidente e Ad di Lilly Italia La Sanità pubblica, sempre più protagonista di dibattiti e confronti, è oggetto, nel nostro Paese, di una crescente attenzione da parte delle forze politiche di ogni schieramento e dei decisori pubblici a tutti i livelli, spesso in primo piano perché è una delle più importanti voci di spesa e ancor più lo sarà in futuro. La riflessione che abbiamo fatto, però, non si è fermata alla presa d’atto che il sistema sanitario è centrale tanto quanto la sua sostenibilità, siamo

Patrik Jonsson

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andati oltre, interrogandoci su quale ruolo esso giochi all’interno dell’apparato economico generale: è la forza motrice oppure il vagone di coda della nostro sistema produttivo? Il SSN può rappresentare il volano di crescita per il Paese? Noi pensiamo di si, crediamo, infatti, che sia un forza motrice non solo anticiclica ma anche, e soprattutto, elemento che con una corretta gestione e una politica di sostegno all’innovazione possa generare prodotto interno lordo (Pil). Esistono diversi motivi per guardare alla Sanità come ad un fattore di crescita, sia nel breve che nel lungo periodo, un buono stato di salute, infatti, può: aumentare il tempo disponibile per il lavoro favorire la produttività, migliorare le aspettative di vita, quindi permettere di raggiungere livelli di istruzione della popolazione più elevati. Così cresce lo stock di capitale umano. Va poi considerato il ruolo fondamentale della spesa in ricerca e sviluppo, su cui il settore in cui Lilly opera si basa saldamente, e come tale divisione rappresenti un formidabile volano per l’intera economia, oltre ad avere un forte impatto sull’offerta di lavoro.

L’azienda può dare un contributo alla sostenibilità del SSN

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Tuttavia, in tempi di crisi, a causa della congiuntura internazionale decisamente poco favorevole e di un’inflazione molto elevata, la Sanità nazionale e regionale vive un periodo di grossa difficoltà e i numeri parlano chiaro: le Regioni sottoposte a piano di rientro sono otto e ogni lavoratore finanzia la spesa pubblica sanitaria, quella destinata alle pensioni e ai costi degli over 65, con un contributo che oggi equivale al 52,6% del Pil pro-capite e nel 2050 salirà al 62,3%. Il carico economico che grava su ogni occupato è frutto di un trend storico sistematico: negli ultimi 50 anni l’incidenza della spesa sanitaria sul nostro prodotto interno lordo nazionale è almeno raddoppiata non c’è alcun dato che faccia pensare che l’allungamento progressivo della vita possa portare a una riduzione o stabilizzazione, e continuerà a crescere fino a duplicarsi nell’arco dei prossimi decenni. Il risultato è che, se oggi copriamo il 75% della spesa pubblica, nel 2050 con lo stessa percentuale di Pil ne potremo coprire solo il 50% e per allora l’incidenza dell’assistenza sanitaria pubblica raggiungerà quella per l’erogazione delle pensioni (nel lungo periodo stabilizzata attorno al 14%). Nell’ultimo mezzo secolo, l’incidenza sul Pil della spesa sanitaria (sia pubblica che privata) è aumentata almeno del doppio, non solo in Italia, ma in tutti Paesi a economia e welfare sviluppati. Operando in questo scenario, un’azienda farmaceutica come la nostra deve essere consapevole di muoversi in un sistema molto complesso e sfidante e, come prima cosa, deve compiere una scelta strategica importante: essere parte del problema o parte della

soluzione? Lilly ha fatto la sua valutazione: vuole essere parte della soluzione e ambisce prima di tutto ad essere riconosciuta come partner affidabile dalle Istituzioni. La logica che abbiamo adottato ormai da diversi anni è di porci nei confronti della Sanità pubblica non più come azienda semplicemente finanziatrice, bensì come un vero e proprio interlocutore qualificato, mettendo a disposizione la nostra esperienza e le nostre conoscenze, acquisite nell’arco degli oltre 135 nei quali abbiamo operato nelle maggiori aree terapeutiche. Lilly crede fermamente nel valore della creazione di una rete di eccellenza integrata e recettiva, a beneficio dei pazienti e del SSN, attraverso il dialogo ed il coinvolgimento di cittadini, di comunità scientifiche. Per favorire un ascolto attivo finalizzato ad una migliore comprensione dei bisogni in evoluzione, in un contesto contraddistinto da una sempre maggiore complessità ed estensione dei confini del sistema salute e dello stesso concetto di Sanità, Lilly ha attivato al suo interno una struttura dedicata alla partnership con la Pubblica Amministrazione. La nostra risposta vuole essere l’evoluzione da un approccio di semplice accesso alle terapie a uno di creazione di reale valore per i propri clienti e, indirettamente, per il Sistema complessivamente considerato. Il cliente, per un’azienda come la nostra, non può più identificarsi con il solo medico bensì anche e soprattutto con chi sostiene i costi economici e organizzativi necessari per soddisfare i bisogni di salute del paziente. Il valore da offrire, dunque, non può essere solo quello terapeutico offerto dai propri farmaci, ma deve comprendere il contributo che l’azienda può dare alle complesse esigenze del sistema, collaborando e prendendo in carico un ruolo da protagonista nella partita per salvaguardare la sostenibilità del SSN. Da diversi anni Lilly ha lanciato un approccio alternativo per collaborare con i clienti: mettiamo a disposizione il nostro know how per supportare progetti che, pur nella grande varietà di ambiti e dislocazione geografica sul territorio, hanno tutti tre principi ispiratori fondanti e imprescindibili: conducono a un miglioramento concreto del servizio sanitario, lasciano invariati i costi per il sistema, danno maggiore certezza del percorso diagnostico e assistenziale per il paziente. Attraverso un dialogo aperto, etico e trasparente Lilly si pone l’obiettivo di elaborare e proporre programmi di collaborazione che rispondano ai bisogni espressi, e talvolta ancora inespressi, dei singoli pazienti e che siano finalizzati a migliorare l’efficienza complessiva del Sistema Sanitario. (fonte dei dati citati: Federalismo e Sostenibilità del SSN, novembre 2011. CERM).

SPECIALE GIUGNO 2012

Partnership pubblico-privata:la risposta per una politicafarmaceutica anticrisi?  

La partnership tra istituzioni e aziende come modello per rispondere alle nuove sfide del Sistema Sanitario nazionale.

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