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Italian Health Policy Brief GMARZO 2012

Italian Health Policy Brief Welfare, maneggiare con cura SOMMARIO

Il nostro sistema di welfare si trova oggi nell’occhio del ciclone, è uno dei principali imputati della crisi della finanza pubblica e quindi al centro delle ipotesi di revisione, emblematico è su tutti il caso della previdenza. Nello stesso tempo, proprio perché in un momento di forte crisi economica, rappresenta uno strumento irrinunciabile di sostegno a tutte le famiglie in difficoltà, il cui numero appare peraltro crescente. A fronte delle sue trasformazioni legate a fenomeni strutturali di lunga deriva, primo tra tutti l’invecchiamento, e delle necessità di una sua razionalizzazione, di cui da tempo si discute e si progetta ma che stenta a diventare operativa, il rischio, messo in evidenza in questo documento, che sintetizza le considerazioni del capitolo welfare del 45° Rapporto sulla situazione sociale del paese del Censis, è che l’obiettivo primario della razionalizzazione economica prenda il sopravvento e che i mutamenti nel welfare che le varie iniziative determineranno rispettino solo le esigenze di ridurre le risorse impiegate in tempi relativamente rapidi, senza nessuna garanzia che tutto ciò promuova il sistema più efficiente ed efficace di cui ci sarebbe bisogno.

CONTESTO ED IMPORTANZA DEL PROBLEMA

Tra gli interventi finalizzati al risanamento della finanza pubblica e al rientro dal debito, un rilievo particolare assumono quelli relativi ai comparti tradizionali e portanti del welfare, sanità, previdenza e assistenza. E si tratta di manovre, già avviate o ancora almeno in parte da definire, di portata tale da incidere fortemente sull’assetto complessivo del sistema, fino al punto di mutarne la fisionomia. Il comparto è peraltro al centro di una profonda evoluzione legata a fenomeni di lunga deriva, in gran parte strutturali. L’Italia è già un paese invecchiato e che lo sarà sempre di più, in cui, da una parte, il peso dei bisogni assistenziali ha cominciato a mostrare la sua rilevanza ed in cui, dall’altra, sono arrivati a compimento i significativi diritti previdenziali delle cospicue coorti protagoniste del nostro miracolo economico. E’ un paese in cui le giovani generazioni sono già da tempo al centro di un processo di progressiva penalizzazione che appare fortemente sfavorente, non solo sotto il profilo lavorativo ma anche sotto quello esistenziale, in cui il mercato del lavoro è ancora molto poco inclusivo e tanti sono gli inattivi, non soltanto tra i giovani ma anche tra le donne. E’ un paese in cui non si colma ancora il divario tra chi contribuisce al welfare e chi

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ne beneficia soltanto, pur avendo i mezzi per farlo, in cui aumenta la presenza e le richieste di famiglie e migranti che fino ad oggi hanno dato molto più di quanto ricevono. E’ un paese dove il disagio sociale, non solo per impulso della crisi, si intensifica e articola, e dove si acuiscono tutte le differenze, di condizioni sociali ma anche di risposte e di servizi, e non solo lungo l’asse delle tradizionali disparità Nord-Sud, ma anche secondo una ben più frastagliata differenziazione tra territori, città e zone. Eppure non va dimenticato che, pur in presenza di debolezze e contraddizioni di origine antica, il nostro welfare è appena reduce da una performance di eccellenza, per la sua capacità di smorzare, grazie all’intreccio delle sue componenti, gli effetti più gravi della crisi in termini di cadute occupazionali e di reddito, di garantire una risposta sanitaria, forse parziale e tal volta ritardata, ma di qualità e di mantenere forme di tutela delle fasce più fragili. Ma oggi, per l’incombere della crisi finanziaria e del bilancio pubblico, il sistema è al centro di un processo di ulteriore trasformazione, legato alle diverse manovre, varie ed articolate, ma tutte basate sull’esigenza imprescindibile di tagliare drasticamente le risorse impiegate ed in tempi brevi. E si tratta di una sorta di imperativo categorico che condiziona e condizionerà fortemente il contenuto di quello che si è fatto e/o si è annunciato di voler fare, senza nessuna garanzia che gli interventi siano effettivamente in grado di migliorare il sistema. Intanto, quel che è certo è che la sovraesposizione delle famiglie in molte delle attività di tutela, dal care per malati e non autosufficienti all’integrazione di reddito per i precari si accentuerà, in una fase in cui tali famiglie sono già molto provate. E avrebbero assoluto bisogno di veder arrivare almeno una parte di quei sostegni, monetari e di servizi, da tempo e da molti annunciati.

La famiglia non basta più Infatti, in maniera del tutto peculiare rispetto ad altri paesi occidentali, il modello di sviluppo italiano, imperniato sulla dia-

lettica tra spesa pubblica e piccola e media impresa, trova storicamente un punto di forza nella famiglia, in grado di giocare un ruolo attivo nel sistema produttivo e di rappresentare un punto di riferimento imprescindibile della tutela dei bisogni sociali più complessi dei propri componenti. La famiglia è venuta così a costruire un equilibrio complicato con le politiche di intervento pubblico a tutti i livelli, in un meccanismo tutt’altro che privo di criticità e di distorsioni, ma che sul lungo periodo ha promosso coesione sociale e diffusione del benessere. Una delle massime espressioni di questa strategia è rappresentata dalla grande propensione al risparmio e dalla resistenza all’indebitamento delle famiglie italiane che ha anche prodotto il punto di forza della patrimonializzazione delle famiglie. Secondo i dati della Banca d’Italia nel 2008 il 69,3% delle famiglie italiane risulta proprietario della propria abitazione, che sommato al 9,3% di usufrutto gratuito, raggiunge il 78,6%. Al 2010 l’attivo finanziario delle famiglie, al netto dei debiti, ammontava secondo l’Eurostat a circa 2.700 miliardi di euro, valore pari al 175,0% del Pil dell’anno, proporzione che risulta la più alta tra i grandi paesi dell’area euro (figura 1). La solidità economica delle famiglie spiega anche la possibilità che esse svolgano per lungo tempo una funzione di supporto intergenerazionale anche essa tipica del modello italiano. I giovani, che nell’ultimo decennio hanno sperimentato un restringersi piuttosto rapido delle opportunità disponibili lungo i loro percorsi di costruzione di una vita autonoma, sostanzialmente in funzione del modificarsi del mercato del lavoro da un lato e di quello immobiliare dall’altro, hanno potuto contare sul sostegno delle famiglie lì dove non esiste pressoché nessun genere di supporto pubblico. Così, in qualche caso usufruendo di un aiuto più sostanzioso laddove le finanze familiari lo permettono, o comunque godendo di una ospitalità prolungata, si trovano spesso in una situazione sempre più frutto delle difficoltà economiche piuttosto che di una scelta di comodità, ma che di fatto produce comunque una sorta di sospensione dell’età giovanile.


Figura 1. La ricchezza finanziaria netta delle famiglie nei principali paesi dell’area euro, anni 2006-2010 (v.a. mld € e val. % su Prodotto Interno Lordo dell’anno) 203,8

Val.ass. mld €

188,2 182,9 182,7 175,0

172,8

165,7 154,2

168,9

% PIL

134,5 131,5 132,2 117,2

121,8 125,2 118,9 109,9

113,5

102,9

125,2

99,2

93,4

92,6

77,9 77,5

65,0 54,9

134,5 131,5 117,2

Francia 132,2 (1)

2010

2009

2007 2008

2006

2010

2009

2007 2008

Val.ass. mld €

% PIL

Grecia

102,9

99,2

93,4

92,6

77,9 77,5

65,0 54,9

68,3

Italia

Francia (1)

Spagna

2009

2007 2008

2006

2010

2009

2007 2008

2006

2010

2007 2008

2006

Paesi Bassi 38,7

Grecia

Figura 2. Tasso di occupazione per ruolo nel nucleo familiare, anni 2007-2010 (val. %) 2007

2008

75,9

2009

75,5

2010

74,6

74,0

7,5 21,6

28,0 58,7

34,0

19,7

11,6 58,7

26,1 44,0

49,1

15,5

15,0 18,9

24,3 56,9

57,5

Totale

16,6 43,5

RicevonoFiglio soltanto

40,6

38,7 12,3

Danno e ricevono

80,8 64,8

63,4 2007

47,2

2008

46,0

59,1

2009

35-44 anni

38,7

45-54 anni

55-64 7,5 65-74 75 anni 21,6 anni 11,6 anni 19,7 e più

28,0più importante qui Ma quel che 34,0è ancor richiamare è l’aspetto della centralità familiare nel modello di welfare.15,0 Il coinvolgi26,1

18,9

Danno soltanto

2010

(1) Il dato 2010 non è disponibile Fonte: elaborazione Censis su dati Istat Fino a 35 anni

Capofamiglia

Totale

mento diretto della24,3 famiglia nell’assistenza ai15,5propri membri più deboli, che certamente 49,1 16,6 dell’essere famiglia, è un tratto co-essenziale Ricevono soltanto

92,2 12,3 80,8

80,7

60,4

73,8 47,2

63,4 46,0

57,3

80,8

76,1 64,8

66,5 38,7

Danno e ricevono In buona salute Danno soltanto 59,1 Con almeno una malattia

2010

58,2

La diminuzione del tasso di occupazione appare74,0 infatti decisamente più marcata tra i figli rispetto ai capofamiglia (dal 2007 al 2009 il dato scende dalCapofamiglia 44,0% al 38,7%) e segnala56,9 l’erosione marcata sia della loro capacità di autonomia cheTotale del ruolo, un tempo strategico, di contribuzione alla costruzione del reddito familiare (figura 2). Figlio

2009 2010

2007 2008

2006

2010

2009

2008

2007

2006

2010

2009

2007 2008

58,2

Spagna

125,2

E’ un fatto 75,9 che negli ultimi75,5anni sulla fascia 74,6 più giovane nella popolazione si sia concentrato l’effetto di una progressiva riduzione delle opportunità sul fronte del lavoro, 58,7veste di un58,7 nella duplice incremento delle 57,5 collocazioni più deboli nel mercato e di una riduzione tout court del tasso di occu43,5 pazione. 44,0 40,6 2006

165,7 154,2

Paesi Bassi

(1) Il dato 2010 non è disponibile Fonte: elaborazione Censis su dati Eurostat

Germania

2006

168,9

2010

2009

172,8

2009

Italia 121,8 125,2 109,9

2007 2008

2006

188,2 182,9 182,7 175,0

Germania 118,9 113,5

2009 2010

2007 2008

2006

2010

2009

203,8

2008

2007

2006

2010

2009

2007 2008

2006

68,3

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2007

2008

2009

2010

Figura 3. Modalità di partecipazione delle famiglie alla rete informale, per classe d’età della persona di riferimento (val. %)

7,5 28,0

34,0

21,6

11,6

19,7

15,5

15,0

24,3 49,1 16,6

26,1

18,9

Ricevono soltanto

12,3

Danno e ricevono

80,8 64,8

63,4 47,2

46,0

Fino a 35 anni

35-44 anni

59,1

Danno soltanto

38,7

45-54 anni

55-64 anni

65-74 anni

75 anni e più

Totale

Fonte: indagine Censis Unipol 2011 92,2

Tuttavia, il modello italiano della famiglia 80,7 polifunzionale inizia di 73,8a mostrare segni 80,8 debolezza, almeno per quello che riguarda 57,3quali paalcuni suoi 60,4 pilastri fondamentali, 52,0 trimonializzazione e 49,7 solidarietà intergene36,6 razionale. 29,5 29,6 La ricchezza finanziaria delle famiglie, pro31,1 16,2 vate dalla crisi,9,8si assottiglia e sono molte 10,4 le modificazioni che ne indeboliscono la3,0 struttura. Nel corso degli ultimi venti anni il numero Occupati delle famiglie è aumentato senCasalinghe Studenti In cerca di nuova sibilmente perché occupazione sono aumentati vistosamente, in funzione dell’invecchiamento della popolazione, i nuclei unipersonali e

E’ troppo costoso per il mio stipendio

le coppie senza figli, che sono composte In buona nella casi salute da anziani, 76,1maggior parte dei 66,5diminuite le coppie con figli. mentre sono Con almeno Si incrementa la numerosità dei nuclei più una malattia 51,3 cronica vulnerabili (le famiglie di anziani soli o le 43,4 37,7 monogenitoriali) 40,5 mentre, Con con almenola diminudue malattie zione del numero dei figli e la minore soli23,2 27,9 croniche dità dei legami familiari dovuta al crescere di separazioni e divorzi,Cronici scema la disponiin buona bilità stessa di caregiver.salute Da una quindi le (%famiglie Totale Ritirati dal parte, tot cronici)non sono lavoro più il soggetto per eccellenza della produzione del reddito, ma diventano il luogo dell’amministrazione e della redistribuzione

28,5 31,6

2010

2009

2007 2008

2006

2010

2009

2007 2008

2006

2010

2009

2007 2008

2006

2009 2010

2007 2008

2006

2010

2009

2008

2007

2006

2010

2009

2007 2008

appare oggi sempre più ampio ed oneroso nello stesso destino di isolamento e difficoltà proprio perché una serie di scelte, e so- di coloro che assistono. In questo scenario Italia Francia (1) si delineano Paesi Bassiin modoSpagna Grecia i prattutto Germania di non-scelte, compiute dal Legiabbastanza chiaro slatore hanno finito, soprattutto nei casi contorni di una “generazione di mezzo”, più gravi di riduzione dell’autosufficienza, quella degli adulti e degli adulti più avanti per accentuare la delega alla famiglia negli anni, che di fatto amministra la rediLa debolezza delle misure di supporto, sia stribuzione autoregolata delle risorse fami75,5soprattutto74,6 liari, ma che delle prestazioni75,9 economiche che 74,0risulta, per certi versi, anche di quelle rese da quei servizi territoriali che sovraccarica di responsabilità. Guardando stentano ad affermarsi uniformemente e a al funzionamento ed alle direzioni del supCapofamiglia divenire forme 58,7 sufficienti e credibili di assi-57,5 porto informale interfamiliare si può osser58,7 56,9 stenza delle situazioni più gravi di disabilità, vare come le famiglie con persona di riferidelinea una situazione di sovraccarico assi- mento tra i 55 ed i 64 anniTotale si trovino con stenziale delle famiglie e soprattutto dei camaggior frequenza a fornire soltanto pre44,0 43,5 Figlio regiver, i delegati all’assistenza in ambito 40,6 stazioni ed38,7 aiuto ai nuclei familiari dei figli familiare, che finiscono per essere coinvolti e dei genitori, senza riceverne (figura 3). 2006

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autoregolata di risorse patrimoniali e reddituali in progressiva erosione. Dall’altra, il modello autogestito dell’assistenza alle persone non autosufficienti, che già rappresenta una prova durissima per le famiglie chiamate ad occuparsene, con un impatto innegabile anche sotto il profilo economico a causa della soluzione “fai da te” più diffusa, rappresentata dal ricorso alla badante, difficilmente potrà reggere l’urto dell’evoluzione demografica.

Salute: una questione di genere Vale la pena poi di ricordare, per inciso, che c’è già chi paga un conto specifico e particolarmente esoso alla delega familiare. Le donne, che vivono di più ma che più a lungo convivono con la malattia, sia come pazienti che come caregiver, subiscono il peso della condizione di genere, che si conferma come uno dei più forti determinanti delle disuguaglianze nella salute. Agiscono in questo senso, con un meccanismo di rinforzo reciproco, l’insieme dei fattori strutturali che vedono le donne collocate in posizioni più svantaggiate, intanto sotto il profilo dell’età e soprattutto sotto quello economico ed occupazionale, e di quelli culturali, tra i quali hanno un peso significativo la sottovalutazione e la non adeguata attenzione dei fattori di rischio ed il permanere di una divisione sociale del lavoro di cura particolarmente penalizzante. Le caregiver sono infatti soprattutto donne, come evidenziato da un’indagine Censis del 2010, nel caso dell’ictus si arriva al 75,7% dei casi, con importanti differenze di età, laddove i pazienti maschi hanno più spesso caregiver mogli (54,3%), mediamente più anziane, mentre le pazienti donne sono assistite per lo più da figli (55,9% dei casi), e soprattutto figlie generalmente più giovani. Le caregiver mogli tendono a sobbarcarsi il carico assistenziale da sole, e ne pagano spesso il prezzo in termini di problemi psicologici e di salute, mentre le figlie trovano con maggior frequenza sollievo e aiuto da un altro figlio o figlia del paziente di cui si occupano, o da una badante, ma rimangono a lungo sotto il peso di una responsabilità prolungata di assistenza che può coinvolgere più nuclei familiari.

Più in generale, la condizione femminile è ancora caratterizzata da situazioni strutturali di diseguaglianza sociale, evidenziata dai tassi di occupazione e dai livelli di reddito, che continuano ad impattare in modo decisivo sui livelli di salute (tabella. 1). Ma ciò che appare sottovalutato è il peso della Tabella 1 - Le diseguaglianze strutturali di genere, 2010 Femmine Maschi Val. % popolazione over 65 anni

22,8

17,6

Speranza di vita alla nascita (anni)

84,4

79,2

Al più la licenza media

56,2

53,9

Diploma

32,3

35,5

Laurea o più

11,5

10,6

46,1

67,7

Indipendenti

18,5

29,7

Autonomi

16,0

28,5

2,5

1,2

81,5

70,3

6,5

7,4

Impiegati

44,3

23,5

Operai

29,7

38,5

1,0

0,9

Livello di istruzione

Tasso di occupazione (15-64 anni)

Posizione nella professione

Collaboratori Dipendenti Dirigenti/quadri

Apprendisti/lavoranti a domicilio Redditi individuali da lavoro annui netti, 2006 (euro)

14.263 19.807

Fonte: elaborazione Censis su dati Istat

specificità della condizione femminile, e delle sue radici culturali e sociali più che biologiche, su alcuni fattori che incidono sulla salute. Come il caso delle caregiver dimostra in modo evidente, troppo spesso scarso peso viene attribuito al rischio psico-sociale e allo stress patologico legato al lavoro di cura e, più in generale, al doppio carico di lavoro che spesso caratterizza la condizione femminile. Le casalinghe sono, subito dopo i ritirati dal lavoro (evidentemente più anziani) la componente della popolazione che denuncia condizioni di salute peggiori (figura 4). Infine, va segnalato l’aumento tra la popolazione femminile più giovane del-

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Fino a 35 anni

35-44 anni

45-54 anni

55-64 anni

65-74 anni

75 anni e più

Totale

Figura 4. Condizione di salute della popolazione italiana di 15 anni e più per condizione professionale, 2010 (val. %) 92,2 80,7

80,8

73,8

In buona salute

76,1 66,5

57,3 52,0

60,4 49,7

29,5

29,6

51,3 43,4 37,7

36,6 31,1

16,2 9,8

Con almeno una malattia cronica

40,5

27,9

Con almeno due malattie croniche

23,2

10,4 Cronici in buona salute (% tot cronici)

3,0 Occupati

In cerca di Casalinghe nuova occupazione

Studenti

Ritirati dal lavoro

Totale

Fonte: elaborazione Censis su dati Istat

l’incidenza di stili di vita più rischiosi, quali fumo e alcool,E’otroppo la minore propensione costoso per il mio stipendio allo svolgimento di attività fisica (il 42,8% delle donne contro il 33,5% dei maschi). E’ ingiusto pagare una pensione L’aspettativa diintegrativa vita maggiore per coorti se già pago i contributi sempre più numerose di donne può dunque comportare ulteriori effetti consistenti Sono troppo giovane, è prematuro in termini di squilibrio sul sistema pensarci sanitario: aumentano i rischi di patologie ritenute Non mi fido degli strumenti di previdenza appannaggio maschile su cui si integrativa continua a fare poca ricerca e poca sperimentazione in relazione alle specificità femminili, menPenso che potrò contare su altre fonti tre vecchie e nuove diseguaglianzedi direddito genere continuano a sommarsi senza essere affrontate in modo e strutturato. Pensoesplicito che la pensione pubblica sia

sanitario sono molteplici e legati non solo alle dinamiche demografiche 28,5 ed epidemio31,6 difficoltà di logiche attese, ma anche alle crescita economica 19,7del Paese ed alle esigenze 35,9 di equilibrio del bilancio pubblico. 30,4 Oggi la sostenibilità finanziaria non appare minacciata tanto dai livelli assoluti39,7della 10,5 spesa pubblica per 20,4la sanità, se si considera che 7,9 il valore italiano al 2010 non si discosta molto da quello 16,6 di altri Paesi europei in 13,6 termini di incidenza sul Pil: infatti, in Italia la spesa sanitaria pubblica è pari al 7,33% 12,7 13,7 del Pil, inferiore al dato francese pari a 13,3 7,44% e a quello del Regno Unito pari a a a4040anni anni 6,6 8,13%, ma superiore aFinoFino quello tedesco 11,2 sufficiente annie eoltre oltre 4040anni (6,61%) 9,6 (tabella 2). Tuttavia a fronte di due Totale dinamiche preocTotale CRITICA DELLE OPZIONIAltro 0,9 1,1 cupanti (crescita della spesa e diminuzione DI POLICY 1,0 del Pil) si pone il problema reale di trovare una nuova compatibilità tra una domanda I rischi di una sostenibilità solo finanziaria sanitaria potenzialmente proiettata verso in sanità l’alto e le risorse pubbliche che ormai non Ma i dubbi sulla sostenibilità del servizio possono più avere i ritmi di crescita del Tabella 2 - Incidenza della spesa sanitaria pubblica sul Pil: un confronto internazionale, 2001-2010 (val. %) Spesa sanitaria pubblica 2001 2006 2010 Diff. % 2001-2010 Diff. % 2006-2010

Italia

Francia

Germania

Regno Unito

5,98 6,83 7,33 +1,35 +0,50

6,48 6,92 7,44 +0,96 +0,52

5,62 5,96 6,61 +0,99 +0,65

5,87 6,76 8,13 +2,26 +1,37

Fonte: elaborazione Censis su dati Farmindustria


passato. Nel periodo 2001-2010 la spesa sanitaria pubblica è aumentata in termini reali del 22,8% e nel periodo più recente, 2006-2010, l’incremento reale è stato di circa il 4%; nel decennio 2001-2010 gli incrementi sono stati più intensi al Nord-Est (+28,7%), al Nord-Ovest (+26,5%) e al Centro (+24,6%), rispetto al Sud (+15,7%), e così è stato anche nel periodo 2006-2010 dove al Nord c’è stato un aumento superiore all’8%, al Centro di quasi il 2%, mentre al Sud si è avuta una riduzione reale della spesa sanitaria pubblica dell’1,8%. A questo Servizio sanitario già in affanno è stato chiesto più volte, anche nelle recenti ravvicinate manovre, di contribuire al ripristino del pareggio di bilancio pubblico; e sono ormai dieci le Regioni con Piani di rientro, di fatto sottoposte a veri e propri programmi di ristrutturazione industriale finalizzati a incidere sui fattori di spesa fuori controllo per ristabilire l’equilibrio economico-finanziario. Nel periodo 2001-2010 le Regioni con Piano di rientro hanno registrato un incremento della spesa del 19% contro il +26,9% del resto delle Regioni. Nel 2006-2011 hanno subito una riduzione della spesa in termini reali dello 0,6%, mentre le altre Regioni hanno avuto un aumento di oltre il 9%. Spicca il contenimento della spesa in Sicilia (-10,3% nel periodo 2006-2010), Abruzzo (-4,4%), Lazio (-3%) e Campania (-1,9%), che hanno siglato i rispettivi Piani di rientro nel 2007. In alcune delle Regioni finanziariamente in maggiore difficoltà gli effetti delle politiche di contenimento sono quindi evidenti e la corsa verso l’alto è, al momento, bloccata, tuttavia è importante chiedersi se ed in che misura si assista ad un altro importante cambio di passo, quello legato alla qualità dell’offerta sanitaria. La drastica cura a cui è sottoposto il Servizio sanitario secondo i cittadini non sta generando effetti positivi. Nell’ultimo biennio i dati dell’indagine Forum per la Ricerca Biomedica-Censis indicano che è solo l’11% a ritenere migliorato il servizio sanitario della propria regione, quasi il 29% ha registrato un peggioramento e circa il 60% una sostanziale stabilità. Almeno a livello di qualità percepita dai

cittadini, i processi di riduzione dei divari tra le sanità regionali per ora hanno riguardato le spese, lasciando intatte le derive divaricanti nella qualità e nelle performance: sono i residenti al Sud ad indicare in misura maggiore un peggioramento della sanità nella propria zona di residenza negli ultimi due anni, così come prevalgono in questa zona del paese le valutazioni di inadeguatezza dei cittadini per tutti i servizi, dagli ospedali ai laboratori di analisi ai medici specialisti sino agli uffici Asl. Il rischio è che nella fase concitata di revisione e razionalizzazione della spesa, con l’enfasi sul federalismo ed i costi standard che si propongono di imporre nuove regole e perfomance migliori anche nelle Regioni meno virtuose, si perda di vista l’importanza degli aspetti di efficacia ed appropriatezza e delle aspettative dei cittadini sul Servizio sanitario. Tra le paure che essi segnalano per il futuro della sanità ce ne sono due principali: quella di un’accentuazione delle differenze di qualità tra le sanità regionali (35,2%) e quella che l’interferenza della politica danneggi in modo irreparabile la qualità della sanità (35,0%). Ad esse seguono i timori che i problemi di disavanzo rendano indispensabili robusti tagli all’offerta (21,8%), che non si sviluppino le tipologie di strutture e servizi necessarie, come l’assistenza domiciliare territoriale (18,0%), che l’invecchiamento e la diffusione delle patologie croniche producano un intasamento delle strutture e dei servizi (16,3%) (tabella 3). Una sana lezione di realismo che segnala una volta di più l’importanza di coniugare sostenibilità finanziaria e garanzia a tutti i cittadini, ovunque risiedano, di risposte adeguate e di qualità.

La razionalizzazione dimezzata: l’incompiuta della previdenza integrativa Ma il grande protagonista della trasformazione in atto è senz’altro il comparto previdenziale. Dopo quasi vent’anni dall’avvio del processo di riforma che ha ridisegnato il sistema pensionistico italiano, proprio dall’inizio di quest’anno è stata impressa una forte spinta di accelerazione a quella che era stata la graduale transizione tra il sistema retributivo e quello contributivo,

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Tabella 3 - Aspetti che gli italiani temono di più per il futuro della sanità italiana, per ripartizione geografica (val. %) Nord-Ovest

Nord-Est

Centro Sud e isole

Italia

Che aumentino troppo le differenze di qualità tra le sanità regionali

31,6

24,2

38,2

42,6

35,2

Che l’interferenza della politica danneggi in modo irreparabile la qualità della sanità

29,5

41,2

36,2

35,2

35,0

Che problemi di disavanzo rendano indispensabili robusti tagli all’offerta

23,6

35,2

18,7

14,4

21,8

Che non si sviluppino le tipologie di strutture e servizi (ad esempio, assistenza domiciliare, territoriale) necessarie

16,0

11,4

15,9

24,7

18,0

Che l’invecchiamento e la diffusione delle patologie croniche producano un intasamento delle strutture e dei servizi 19,1

14,3

23,7

11,0

16,3

Il totale non è uguale a 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Forum per la Ricerca Biomedica-Censis, 2011

principale strumento pensato già a suo tempo per garantire la sostenibilità finanziaria della previdenza. Un importante intervento ha riguardato anche la modificazione delle flessibilità per l’età di pensionamento, che viene elevata a 62 anni per le donne con una fascia di uscita flessibile incentivata fino a 70 anni, e tra 66 e 70 anni per gli uomini. L’adeguamento dell’età pensionabile delle donne a quella degli uomini è previsto nel 2018. La pensioni attualmente erogate sono però ancora pressoché tutte a base retributiva, secondo l’ultimo Rapporto annuale dell’Inps, nel 2010 ben il 93,4% del totale delle pensioni vigenti al 2010 erano erogate ancora esclusivamente con il sistema retributivo, il 4,8% con il sistema misto, mentre al sistema totalmente contributivo faceva capo solo l’1,8% delle pensioni vigenti. Questo non rende socialmente evidente l’arretramento della futura copertura pensionistica. Peraltro, i redditi da pensione in questi anni hanno sempre di più fornito un contributo importante alle finanze di figli e nipoti alle prese con la crisi economica, grazie anche al pensionamento di coorti di popolazione che hanno vissuto i loro percorsi professionali tra gli anni ’70 e ’80, caratterizzati dalla terziarizzazione avanzata, e che dunque hanno in maggior numero maturato il diritto a trattamenti

“da ceto medio”, più alti rispetto a quelli dei lavoratori delle generazioni precedenti. Questa tendenza è però destinata a conoscere una brusca inversione nei prossimi anni, ed è chiaro che le pensioni erogate dal sistema obbligatorio pubblico saranno nettamente più basse di quelle attuali, e soprattutto sarà indispensabile rimanere più a lungo al lavoro per maturarne il diritto. Secondo le previsioni della Ragioneria Generale dello Stato, affinché un dipendente privato ottenga una pensione che, al netto delle tasse, sia pari nel 2030 al 64% circa dell’ultimo stipendio netto, dovrà aver versato (continuativamente) contributi per 37 anni, e comunque non ritirarsi prima dei 67 anni di età. Evidentemente, la discontinuità dei percorsi professionali dei lavoratori che oggi sono più giovani si ripercuoterà in modo pesante sulla loro storia contributiva, mettendoli nelle condizioni di avere, molto probabilmente, pensioni ancora più basse e di dover lavorare ancora più lungo per ottenerle. Il corpo sociale sembra però sostanzialmente impreparato agli effetti “reali” della riforma delle pensioni e il livello di adesione alla previdenza integrativa, il “secondo pilastro” che dovrebbe giocare un ruolo fondamentale nel disegno di riforma, rimane contenuto, soprattutto nelle imprese più piccole, tra i lavoratori più giovani e tra gli auto-


nomi, proprio i soggetti più a rischio di percorsi contributivi deboli: • secondo i dati Covip del 2010 è il 23% degli occupati ad aver sottoscritto uno strumento previdenziale complementare (tabella 4), e si tratta

di un tasso di adesione che risulta molto diversificato sulla base dell’età, della zona di residenza e soprattutto in funzione delle dimensioni delle aziende: per quello che riguarda i fondi pensione negoziali, infatti, il

Tabella 4 - La previdenza complementare in Italia: tassi di adesione, 2010 (v.a. e val. %) Adesioni alla previdenza complementare (1)

Occupazione (2)

Tasso % di adesione

Dipendenti del settore privato

3.835.764

13.795.000

27,8

Dipendenti del settore pubblico

140.049

3.495.000

4,0

Autonomi (3)

1.296.071

5.645.000

23,0

Totale

5.271.884

22.935.000

23,0

(1) Iscritti a tutte le forme pensionistiche complementari, compresi i Pip istituiti precedentemente alla riforma del 2005 e non adeguati al D.lgs. 252/2005. Si è ipotizzato che tutti gli aderenti lavoratori dipendenti dei fondi pensione aperti e dei Pip facciano riferimento al settore privato (2) Il totale degli occupati e dei lavoratori autonomi è di fonte Istat, Rilevazione sulle forze di lavoro, quarto trimestre 2010. Il totale dei lavoratori dipendenti del settore pubblico è di fonte Ragioneria Generale dello Stato, Conto annuale delle Amministrazioni Pubbliche, ultimo aggiornamento riferito alla fine del 2009. Il totale dei lavoratori dipendenti del settore privato è ottenuto per differenza fra il totale degli occupati e la somma dei lavoratori autonomi e dei dipendenti pubblici (3) Con riferimento alle adesioni alla previdenza complementare, il dato include gli iscritti che non risulta svolgano attività lavorativa

Fonte: Covip

tasso di adesione passa dal 2,6% per le imprese con meno di 20 addetti al 31,2% per quelle con 250 e più; • un’altra, e non secondaria, questione riguarda inoltre la scarsa adesione dei lavoratori più giovani: quelli che da un lato avranno più bisogno di integrare il loro reddito una volta in pensione: sempre secondo i dati Covip, al 2010 l’adesione alla previdenza complementare dei lavoratori del settore privato fino a 35 anni è inferiore al 20%, contro tassi che superano il 30% tra i lavoratori con più di 45 anni. Anche in questo caso le caratteristiche strutturali del sistema italiano e del mercato del lavoro hanno un peso importante: tra i lavoratori più giovani sono molto più frequenti il lavoro autonomo e le tipologie atipiche, e anche tra i giovani dipendenti prevalgono nitidamente quelli delle piccole e medie imprese.

D’altro canto, secondo l’indagine Censis del 2011, circa l’80% delle famiglie italiane manifesta l’intenzione di non aderire a schemi previdenziali integrativi in futuro, in circa un caso su dieci non sanno proprio di cosa si tratti. Tra i capofamiglia occupati, una delle ragioni della non adesione che viene indicata con maggior frequenza è il costo in relazione allo stipendio disponibile, e questo vale soprattutto per i più giovani, mentre la necessità di integrare la propria contribuzione previdenziale viene più spesso rifiutata, perché considerata iniqua dai capofamiglia più avanti con gli anni. Tra i lavoratori più giovani, emerge con chiarezza anche un problema di rimozione, una sorta di dilazione ad un futuro indefinito del momento in cui bisognerà affrontare la questione (la cita il 39,7% dai capofamiglia under 40 contro la media del 20,4%) (figura 5).

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Occupati

Cronici in buona salute (% tot cronici)

3,0

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In cerca di Casalinghe nuova occupazione

Studenti

Totale

Ritirati dal lavoro

Figura 5. Motivazioni del disinteresse della famiglia per la sottoscrizione di strumenti previdenziali integrativi, per classe d’età della persona di riferimento (val. %)

28,5 31,6

E’ troppo costoso per il mio stipendio

19,7

E’ ingiusto pagare una pensione integrativa se già pago i contributi

35,9 30,4 39,7

Sono troppo giovane, è prematuro pensarci

10,5 20,4 7,9

Non mi fido degli strumenti di previdenza integrativa

16,6 13,6 12,7 13,7 13,3

Penso che potrò contare su altre fonti di reddito

Altro

Fino anni Finoa a4040anni

6,6

Penso che la pensione pubblica sia sufficiente

11,2 9,6 0,9 1,1 1,0

oltre annie eoltre 4040anni Totale Totale

Fonte: indagine Censis 2011

In generale, la mancanza di consapevolezza non sembra più di tanto sostanziarsi nell’illusione dell’adeguatezza della copertura del sistema pubblico, (è una quota inferiore al 10% dei lavoratori a credere che questa sarà sufficiente), ma con ogni probabilità il vero deterrente è l’entità dello sforzo al quale sono chiamati i lavoratori in termini di entità del finanziamento privato, e soprattutto in termini di lunghezza dei tempi necessari per costruire un montante pensionistico integrativo capace di supportare realmente la qualità della loro vita una volta ritirati dal lavoro. In un contesto nel quale il sistema obbligatorio garantisce ancora a chi va in pensione redditi molto simili all’ultima retribuzione, e in cui l’arretramento delle tutele in questo campo rappresenta una prospettiva nota ai più, ma non ancora una realtà di fatto, stentano a diffondersi tra gli attuali lavoratori comportamenti consapevoli di costruzione di una copertura previdenziale, complementare sì ma ormai indispensabile, pena una drastica riduzione della disponibilità di reddito nella terza età, particolarmente pericolosa alla luce delle previsioni demografiche ed epidemiologiche.

RACCOMANDAZIONI DI POLICY

Nonostante l’attenzione costante e gli interventi che ancora si susseguono sul sistema di welfare molti sono dunque gli aspetti che le scelte attuali lasciano irrisolti. Le esigenze di razionalizzazione sono molteplici ed articolate, echeggiano ampiamente nelle già citate preoccupazioni degli utenti (dall’accrescimento delle disparità territoriali nell’offerta dei servizi, all’incapacità di virarla verso i nuovi bisogni che richiedono attenzione alle cronicità ed alla domiciliarizzazione, fino alla riduzione della capacità complessiva di risposta di un sistema sempre più sotto la pressione del impatto epidemiologico dell’invecchiamento). Eppure nelle azioni fin qui intraprese ed anche in quelle prospettate sembra intravedersi un effetto paradosso: a fronte di interventi etero-diretti e tutti mossi dal problema incombente di garantire una nuova sostenibilità finanziaria del sistema, anche l’obiettivo della razionalizzazione sembra perdersi, perché nulla trasformerà automaticamente la riduzione della spesa in una spesa più efficiente


ed efficace. Ed è invece indispensabile impegnarsi nella realizzazione di interventi in grado di promuovere: • una migliore distribuzione della spesa sociale tra i comparti, accompagnata dall’eliminazione di sprechi e sovrapposizioni nella spesa e nelle competenze; • una reale revisione della matrice di servizi e prestazioni modulata su una composizione dei bisogni in trasformazione, soprattutto per l’impatto epidemiologico dell’invecchiamento, e fondata sulla valutazione della qualità e degli outcome per gli utenti come unità di misura del valore reale dei servizi e delle spese; • un impegno efficace nella ricerca di risorse aggiuntive a quelle pubbliche e un’attenzione concreta ai temi della mancata contribuzione di chi può e dovrebbe partecipare al finanziamento del sistema, per citare solo alcuni degli aspetti bisognosi di interventi celeri e radicali. Tra le priorità andrebbe così prontamente affrontato proprio il problema della sostenibilità nel tempo del modello italiano di assistenza ai non autosufficienti, fino ad oggi basato, non a caso, sulla più facile e al momento prevalente soluzione della autogestione familiare, con tutto il carico femminile, sociale ed economico, ad essa connesso. Allo stesso modo la chiave di razionalizzazione economica in sanità non può tradursi unicamente nel taglio dei costi, che sicuramente può dare effetti sulla dinamica della spesa, ma che poco sta contribuendo a promuovere interventi anche organizzativi e strutturali improntati alla logica dello spendere meglio. Non è certo in discussione la necessità di riportare la spesa sanitaria pubblica sotto controllo, soprattutto in Regioni dove la sua dinamica non era assolutamente motivata da fattori demografici o epidemiologici; piuttosto a questo stadio è importante capire come la centralità delle priorità economiche e di budget possa essere realmente affiancata da riferimenti a standard qualitativi da perseguire, altrimenti si rischia di penalizzare ulteriormente le Regioni più carenti sotto il profilo delle risposte che sono in grado di garantire oggi e nel tempo ai propri cittadini.

Infine, sul fronte caldo della previdenza, accade che, ancor più oggi, grazie ai recenti interventi, legati agli obiettivi di contenimento della spesa pubblica attraverso la leva dell’età pensionabile e l’accelerazione dell’introduzione universale del contributivo, nel discorso pubblico dei referenti istituzionali quello delle pensioni risulti un problema considerato “risolto” in virtù del raggiunto equilibrio gestionale. Ma nella consapevolezza dei cittadini rimangono ancora grandi zone d’ombra e profonde lacune informative, che si aggiungono alle difficoltà strutturali che la previdenza integrativa incontra nel suo diffondersi. Sarebbe dunque miope, proprio da parte dei soggetti istituzionali, non valutare l’importanza di una rinnovata attenzione al secondo pilastro, con l’attivazione di nuove politiche in questa direzione, considerando tra gli attuali ostacoli prima di tutto la difficoltà, maggiore proprio per i lavoratori più penalizzati e più giovani, a fare uno scambio di priorità tra l’instabilità lavorativa ed economica del presente e l’incertezza di un futuro previdenziale così lontano nel tempo. L’intreccio delle diverse dimensione del welfare, dal lavoro all’assistenza, dalla sanità alla previdenza non è mai stato così importante ma anche, per certi versi sottovalutato, soprattutto nelle sue possibili conseguenze future. Così un equilibrio previdenziale formale non ci salverà dalle cadute di reddito di una generazione anziana futura così ampia di cui si acuiranno necessariamente i bisogni sanitari ed assistenziali, a fronte delle diminuite possibilità di autogestione. Ma già oggi, in una fase così problematica sotto il profilo economico e sociale, accanirsi sui tagli al welfare può apparire un pericoloso azzardo che rischia di acuire le difficoltà del paese già molto provato dalla crisi e chiamato ad un impegno che ha bisogno di fondarsi sul valore prezioso della coesione sociale, uno dei più importanti frutti storici del nostro welfare. Autore:

Dott.ssa Ketty Vaccaro

Responsabile Welfare e Salute – Censis

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Italian Health Policy Brief Anno II - Numero 1 Marzo 2012 Direttore Responsabile Italian Health Policy Brief EleonoraAnno Benfatto 1 Numero 1 - Novembre 2011 Direttore Editoriale Direttore Responsabile Walter Gatti Eleonora Benfatto EditoreDirettore Editoriale AboutPharma Slr Cherubini a Socio unico Massimo Via Piccinni, 2 - 20131 Milano www.aboutpharma.com Editore AboutPharma Service Slr Viadegli Cherubini, Comitato esperti6 - 20145 Milano Pierluigiwww.aboutpharma.com Canonico Claudio Cricelli Comitato degli esperti Renato Lauro Andrea Pierluigi Mandelli Canonico Claudio Cricelli Lorenzo Mantovani Andrea Mandelli Nello Martini Andrea Lorenzo Messori Mantovani Antonio Nicolucci Antonio Nicolucci Renato Lauro Walter Ricciardi Ricciardi FedericoWalter Spandonaro Federico Spandonaro Ketty Vaccaro Stefano Ketty Vella Vaccaro Stefano Vella Redazione Via dellaRedazione Colonna Antonina, 52 Via 00186 Romadella Colonna Antonina, 52 Roma Tel. +3900186 06.6788870 Tel. +39 06.6788870 Fax +39 06.69790181 Fax +39 06.69790181 ebenfatto@aboutpharma.com ebenfatto@aboutphama.com Registrazione In attesaRegistrazione di registrazione presso il Tribunale In di Milano attesa di registrazione presso il Tribunale di Milano


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