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LE SFIDE DEL SISTEMA SALUTE: OPPORTUNITÀ INNOVATIVE NEL RAPPORTO PUBBLICO-PRIVATO ABOUTPHARMA srl

Euro 18,00

JOMMI - MARIANI - CARRARA - VENTRE - BENELLI - LONGHI ZAPPA - DATA - CESARIO - PEVIANI

LE SFIDE DEL SISTEMA SALUTE: OPPORTUNITÀ INNOVATIVE NEL RAPPORTO PUBBLICO-PRIVATO

Prefazione di LORENZO TERRANOVA

Edito da ABOUTPHARMA srl


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JOMMI - MARIANI - CARRARA - VENTRE - BENELLI - LONGHI ZAPPA - DATA - CESARIO - PEVIANI

LE SFIDE DEL SISTEMA SALUTE: OPPORTUNITÀ INNOVATIVE NEL RAPPORTO PUBBLICO-PRIVATO

Edito da ABOUTPHARMA srl


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LE SFIDE DEL SISTEMA SALUTE : OPPORTUNITÀ INNOVATIVE NEL RAPPORTO PUBBLICO-PRIVATO Claudio Jommi - Paolo Mariani - Dario Carrara Gianfranco Ventre Giancarlo Benelli - Carla Longhi - Paola Zappa Giampiero Data - Germana Cesario - Nadia Peviani Prefazione di Lorenzo Terranova Prima edizione: Dicembre 2008 Edito da ABOUTPHARMA srl La riproduzione e la divulgazione dei contenuti del presente volume sono consentite a condizione di citare l’autore come fonte dei dati e di rispettare l’integrità dei testi o dei dati utilizzati.


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Il tema della partnership pubblico-privato nell’economia rimane tuttora nelle priorità delle agende politiche di tutti i Paesi, ma non può essere sottaciuto che il profondo cambiamento generato dalla crisi economica ha messo in evidenza il ruolo preminente e insostituibile dell’attore pubblico. In altri termini, nel mondo dell’economia – e a maggior ragione in quello dei beni meritori (e la sanità ne è l’emblema) – la partnership pubblicoprivato si articola su un piano di complementarietà. E’ l’attore pubblico – su mandato dell’elettore – che stabilisce cosa, quanto e come avviare questo rapporto. La fotografia di oggi al cui interno si declina tale relazione, infatti, evidenzia in tutta la realtà europea un ruolo di governo effettivo dell’attore pubblico; la collaborazione strutturata dell’attore privato avviene quando il primo percepisce la propria carenza, prima di tutto culturale, nell’affrontare alcune sfide della complessità. Declinando alcune riflessioni nel contesto italiano, va preliminarmente evidenziato che un qualsiasi modello di partenariato pubblico-privato in grado di realizzare gli obiettivi per cui è stato avviato presuppone ben chiare le funzioni, il potere e le relazioni dell’azienda pubblica (la ASL/AO). Diventa, pertanto, opportuno sottolineare che il principio di responsabilità e il principio di autonomia, alla base del modello aziendale definito dalla L. 502 e ribadito nel D. Lgs. 229 devono dirigere qualsiasi processo di collaborazione, altrimenti vengono poste le premesse per introdurre fattori di inefficienza altamente destabilizzanti il sistema di offerta pubblica e conseguentemente il sistema privato. Questo se ne avvantaggia (ed è perfettamente legittimo) non in termini di implementazione e miglioramento delle condizioni generali dell’offerta e pertanto di vantaggio per il cittadino ma in termini di spostamento dei rapporti dal pubblico al privato in termini duplicativi e quindi con costi crescenti. Se si viene a derogare ai due succitati principi, il sistema sanitario diviene intrinsecamente instabile, venendo a perdere la capacità di offrire salute in modo idoneo. In prima approssimazione, la partnership pubblico-privato deve funzionare incentivando la condivisione/ripartizione di un processo erogativo o un

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servizio a favore degli utenti, avendo però ben definito i principi di autonomia e responsabilità. La partnership si deve fondare su un sistema reticolare e pluralità di attori il cui indirizzo pubblico definisce puntualmente lo stock essenziale di garanzie per i cittadini. Tale partnership deve caratterizzarsi in termini di efficacia, appropriatezza e sicurezza delle prestazioni nell’ambito delle risorse definite e di obiettivi di salute predefiniti. Nel contesto italiano, la relazione pubblico-privato deve anche conciliarsi con un percorso culturale, fondato sulla responsabilità della gestione di risorse limitate. Attraverso il modello partneriale può avviarsi un percorso di condivisione delle difficoltà che spesso coloro che non sono al vertice dell’azienda ben poco percepiscono; percorso di condivisione che si rende fondamentale per affrontare le complessità del sistema. Condivisione che però vuol dire netta e distinta responsabilità di ciascun attore. Ciò significa che a ciascun attore viene garantita una autonomia decisionale. Tale autonomia però riesce ad avere efficacia solo se gli strumenti operativi sono diretti (e non interessano le concrete modalità) da un livello più alto che consente sia la loro applicabilità, sia la valutazione dei risultati, sia le eventuali correzioni. L’analisi dei risultati di una recente survey di IMS, riportata in questo volume, sottolinea che proprio nelle modalità di focalizzazione i fabbisogni crescenti (e sempre più complessi) con i cittadini/utenti/clienti la relazione pubblico-privato diventa un proficuo interscambio reciproco. Tale relazione però implicitamente tocca un secondo punto: la capacità di tutti gli attori di superare le proprie autoreferenzialità, ossia di fare degli spunti provenienti dall’esterno uno stimolo al cambiamento continuo dell’offerta per essere più vicini ai bisogni dei cittadini. Un sistema di collaborazione con il privato (sempre a livello aziendale) può essere efficiente solo in presenza di una funzione di supervisione attiva e – se necessario – capace di intervenire direttamente. Questo è, in sintesi, il nocciolo della questione: la collaborazione pubblico-privato è condivisa e auspicabile solo se esistono, in maniera nettamente ben definita, le ripartizioni dei ruoli, per poter meglio coordinare le funzioni di attività e responsabilità delle scelte e gestione dei fattori produttivi. La necessità di una condivisione multidisciplinare implica il porre l’accento sul risultato degli interventi sanitari, non sul piano della capacità tecnica del singolo attore, quanto piuttosto sulle modalità con cui i singoli ope-


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ratori ottengono questi risultati e soprattutto su come tali risultati siano realizzati sulla base dei modelli organizzativi. La realizzazione di un sistema di collaborazione, in sintesi, deve essere finalizzata a favorire una visione integrata e integrale dell’assistenza rivolta al paziente. Solo attraverso questa prospettiva legata alla coerenza dei processi organizzativi può realizzarsi un modello che faccia della collaborazione un sistema di management della sanità. Va ricordato che in questo quadro l’assessorato regionale si fa garante della tutela della salute, identificando la visione di sistema e le relazioni con l’attore privato. Un aspetto rilevante del modello di partnership che caratterizza (ed ha caratterizzato) il sistema italiano risiede negli stringenti vincoli finanziari. Nel nostro sistema, a fronte di una crescita sostanzialmente nulla del PIL negli ultimi anni, la variazione della spesa sanitaria è stata anch’essa – per quanto possibile – soggetta a un controllo stringente. Ciò ha portato a costruire la cultura della collaborazione non tanto sull’approccio del risultato, quanto sul piano della minimizzazione dei costi. Questa visione (da cui derivano gli obiettivi prevalentemente economico finanziari per le Aziende sanitarie, i fornitori e le strutture erogatrici private) risulta assolutamente limitativa e inidonea alla governance e va chiaramente e esplicitamente sostituita dalla visione della “sostenibilità della qualità e delle innovazioni possibili”, come è già avvenuto nelle situazioni più avanzate. La definizione di partnership pubblico-privato non è quindi di per sé innovativa, poiché, come si evince da quanto finora esplicitato, si riferisce a un insieme di modalità organizzative ormai consolidate – già più o meno diffuse nel mondo della sanità – mediante il quale il sistema di governo si rende responsabile del miglioramento continuo della qualità dei servizi. In questa logica complessiva di governo dei sistemi sanitari, la collaborazione con il privato deve coinvolgere tutti gli attori del sistema e quei processi aziendali, organizzativi ed operativi, che determinano la qualità e l’incisività del governo, supportando lo sviluppo professionale e sostenendo la definizione dei processi, e implementare gli strumenti utili a verificare sistematicamente gli esiti. Il dibattito sulla partnership a questo punto implica una riflessione articolata sul valore della direzione strategica di tale processo. La crescente complessità del sistema sanità, che corrisponde a un’esplicitazione sempre più marcata delle differenti funzioni-obiettivo degli attori operanti nel sistema stesso, deve trovare soddisfacimento nel funzionamento effi-

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ciente dell’Azienda sanitaria, ma al contempo diventa più difficile mediare attori fra loro profondamente differenti. In termini diversi, si hanno due questioni cruciali: come coordinare le dinamiche/funzioni che interagiscono sulle Aziende, e come fare affinché tali dinamiche/funzioni siano gestite in maniera da offrire concrete proposte operative. Pertanto, rideterminare il ruolo di governo e di controllo del sistema pubblico richiede in primo luogo monitorare e interpretare processi fra loro differenti, ma che determinano il contesto all’interno del quale si muove la collaborazione. I temi tipici della relazione pubblico-privato (in sanità) sono quelli dell’integrazione/reintegrazione istituzionale, dell’outsourcing, del livello del partenariato pubblico-privato, dell’empowerment del cittadino, del trasferimento di conoscenze dell’offerta e via scrivendo. La dinamica di questi temi va inserita come fattore di contesto che influenza/modula il governo delle relazioni con gli attori privati. Infine, va reinterpretato il ruolo dei singoli protagonisti che sono parte attiva del processo. E’ abbastanza chiaro che questi fattori richiedono una riflessione più articolata sul ruolo del governo, e probabilmente sarà necessario rivedere secondo questa nuova prospettiva i principi di autonomia e di responsabilità. Le risultanze della ricerca effettuata sui medici di medicina generale, riportate e commentate nel capitolo 2 dal prof Mariani, evidenziano il livello nel quale occorre rafforzare la responsabilità e l’autonomia dei professionisti. Ne consegue, a livello di indirizzo politico come sia assolutamente opportuno superare l’isolamento dei singoli medici di medicina generale accelerando il processo di aggregazione di questi professionisti (NCP, UTAP, case per la salute, ecc.) prevedendo anche opportune forme di coinvolgimento diretto in attività gestionali delle cure primarie. Solo attraverso questo percorso ci si potrà muovere verso un governo del territorio, ricercando modelli organizzativi innovativi. E’ opportuno, quindi, orientare leggi, contratti e convenzioni affinché sia attribuita a queste categorie professionali autorevolezza organizzativa cui possa corrispondere assunzione di responsabilità. La convenzione deve pertanto disegnare questo ruolo nuovo del medico di medicina generale. In questo quadro un meccanismo fortemente auspicabile è che diventi opportuno fin da subito avviare una sperimentazione che coinvolga medici di medicina generale affinché l’integrazione ospedale-territorio possa articolarsi anche su un piano strutturale.


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L’altro “luogo” di relazione pubblico-privato è il distretto; l’ambito in cui si realizza l’integrazione socio-sanitaria che fa leva su casistiche diffuse di progetti (più o meno individuali) di assistenza gestiti da attori interistituzionali. La collaborazione pubblico-privato diventa allora una opportunità per realizzare in modo integrato, trasversale al soggetto pubblico e centrata sul cittadino-utente, efficienza senza compromettere la qualità. Si tratta di tradurla in una serie di azioni e strumenti operativi contestualizzati alle specifiche realtà aziendali. In questo caso la partnership rappresenta solo un momento di orientamento assistenziale cui deve però aggiungersi la partecipazione responsabile degli attori del sociale (comuni, comunità, famiglie). La vera sfida consiste nel costruire un sistema integrato di offerta di salute di tipo concertativo, che possa superare il tradizionale rapporto contrattuale fra enti erogatori e finanziatori (tradizionalmente ASL e AO, ma non necessariamente); rapporto che se entrasse in una fase critica rischierebbe seriamente di danneggiare la parte più debole, che non sono gli enti dell’offerta (né tantomeno il medico/medici), quanto il paziente, schiacciato da due attori ben più forti (e sulla solitudine del paziente sono state fatte molte analisi). Pertanto, escludendo casi molto specifici e particolari, per inserire in maniera funzionale e attiva la rete accreditata in un contesto di offerta strutturata di salute occorre sviluppare fortemente non solo un modello, ma soprattutto continuare a sperimentare e valutare nuove esperienze. Gli strumenti della collaborazione, che sono già utilizzati, devono essere non tanto estesi quanto declinati nelle loro implicazioni e utilizzi sottostanti, evidenziando i temi di competenza contrattuale e della sfera istituzionale stessa che ne possono condizionare la piena applicazione. In questo ambito può essere inclusa le necessità di riorientamento di eventuali attività vacanti per le quali è previsto un meccanismo di funzionamento e riallocazione fra il pubblico e il privato. Ciò significa che l’Assessorato deve esprimere un parere sulle modalità e sugli aspetti organizzativi di aree sanitarie delle Aziende e dell’erogatore privato (parere, purtroppo spesso, enunciato ex-ante senza analizzare il “quanto” già presente, e non ex-post sulla base di dati obiettivi). Ciò significa che particolare attenzione va posta nel rivedere il sistema dell’accreditamento. Per quanto riguarda la partnership pubblico-privato si evidenzia anche

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il ruolo dei cittadini che rappresentano uno strumento essenziale in un modello di sanità moderna sottolineando l’importanza dello strumento dell’audit civico. Questo consente, come già sperimentalmente dimostrato, di qualificare l’offerta in termini di qualità del servizio e di sicurezza. Non secondario è, comunque, la ben precisa definizione dei ruoli di ciascun soggetto, perché gli obiettivi strategici devono essere ben perseguiti e la funzione dei cittadini dovrà porsi su un piano di controllo ed evidenziazione delle criticità per il quale già esistono strumenti ma utilizzati in poche realtà regionali. Se la partnership è una evoluzione del percorso di definizione e specializzazione dei ruoli essa richiede una costante attenzione alle qualità delle funzione di governo e controllo delle Regioni. Lorenzo Terranova Direttore Scientifico FIASO


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GLI SCENARI DEL SSN A 30 ANNI DALLA SUA ISTITUZIONE Claudio Jommi

IL SSN NEL CONTESTO INTERNAZIONALE Il SSN (Servizio Sanitario Nazionale) ha appena compiuto 30 anni. Dalla sua istituzione, con la Legge 833/1978 in un momento politico molto particolare segnato dal Compromesso Storico, ha subito diverse riforme generali e specifiche, la più importante delle quali è stata tracciata dai D.Lgs. 502/92 e 517/93. L’impianto generale del sistema sanitario, caratterizzato da un modello a Servizio Sanitario Nazionale e da un decentramento istituzionale e, in parte, finanziario, non è cambiato nel tempo. Anzi, alcuni aspetti si sono ulteriormente rafforzati: il passaggio da un sistema di finanziamento contributivo a uno basato sulla fiscalità generale è ormai compiuto; le compartecipazioni alla spesa su alcune prestazioni si sono nel tempo ridotte; la regionalizzazione è stata via via rafforzata, fino ad arrivare alla Legge Costituzionale 3/2001 che, pur ribadendo per la sanità il principio della legislazione concorrente, ha attribuito alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato. Per quanto il SSN non sia tra i sistemi sanitari a più alto gradimento a livello europeo1 e la cronaca ne sottolinei gli aspetti più negativi, la performance del nostro sistema può essere considerata molto positiva. Una valutazione di sintesi di tale performance, per quanto criticata, è stata data, ormai in tempi non molto recenti, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, The World Health Report 2000): secondo l’OMS il SSN è al secondo posto nel mondo per indice complessivo di performance (preceduto solo dal sistema sanitario mutualistico francese) ed è al terzo posto tra i sistemi sanitari per obiettivi di salute. Inoltre il grado di soddisfazione nei 1

La più famosa valutazione comparativa a livello europeo è stata condotta dalla Commissione Europea nel 1998 nell’ambito dell’attività dell’Eurobarometro (European Commission, Employment and Social Affairs, 1998: Citizens and health systems: main results from a Eurobarometer Survey; http://ec.europa.eu/public_opinion/index_en.htm).

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confronti dei servizi sanitari, per quanto molto variabile sul territorio (soprattutto per le prestazioni specialistiche), presenta nelle indagini nazionali livelli molto più elevati rispetto alle valutazioni comparative europee2. Più specificamente, la performance di un sistema sanitario deve essere ricondotta agli obiettivi che lo stesso deve perseguire, rappresentati dalla salute dei propri cittadini, dalla soddisfazione dei pazienti, dall’equilibrio economico-finanziario, dall’appropriatezza nell’erogazione dei servizi, dall’efficienza tecnica dei processi produttivi e dall’efficiente allocazione delle risorse, dall’equità nell’accesso alle prestazioni e, infine, dall’accettabilità collettiva dell’onere finanziario della spesa sostenuta (misurata, ad esempio, dalla sua incidenza sul PIL). Non è questa la sede per analizzare nel dettaglio la complessità della valutazione di un sistema sanitario, attraverso indicatori specifici. Quello che è certo è che il nostro SSN presenta dei dati positivi sia sotto il profilo degli indicatori di salute sia sotto quello del controllo della spesa. Secondo i dati OCSE (OECD, 2008), l’Italia ha la più elevata aspettativa di vita alla nascita tra tutti i Paesi UE e uno dei più bassi tassi di mortalità infantile (bambini morti nel primo anno di vita su 1000 nuovi nati vivi) e di mortalità perinatale (feti morti nelle 28 settimane antecedenti al parto e nella prima settimana di vita extrauterina su 1000 nascite). Va anche notato il sensibile miglioramento della posizione dell’Italia dall’inizio degli anni ’80, ovvero dalla costituzione del SSN. È noto come il miglioramento delle condizioni di salute della popolazione non sia da ascrivere totalmente (e neanche principalmente) all’investimento nei servizi sanitari. È tuttavia significativo come la performance relativa del nostro sistema (ovvero in confronto con gli altri Paesi OCSE) sia migliorata a seguito della costituzione del SSN (vedi Tabelle 1 e 2). L’OCSE ha anche sviluppato un indicatore di impatto della mortalità, ovvero gli anni di vita persi per effetto di morte prematura: anche per tale indicatore l’Italia presenta valori inferiori a quelli della gran parte dei Paesi OCSE (vedi Figura 1). Il raggiungimento di buone condizioni di salute della popolazione si associa a una forte capacità di controllo della spesa sanitaria. L’Italia presenta infatti uno dei più bassi tassi di crescita della spesa sanitaria pubblica pro2

A questo proposito, si rimanda ad Anessi E e Cantù E “Rapporto OASI. L’aziendalizzazione della sanità in Italia”, Anni 2007 e 2008, in cui vengono riportati, rispettivamente, i risultati dell’indagine ISTAT “Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari” e il Sondaggio SWG sul Servizio sanitario nazionale.


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GLI SCENARI DEL SSN Tabella 1

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Aspettativa di vita alla nascita nei Paesi OCSE

Austria Belgio Danimarca Finlandia Francia Germania Grecia Irlanda Italia Lussemburgo Olanda Portogallo Spagna Svezia Regno Unito Polonia Repubblica Ceca Repubblica Slovacca Ungheria Islanda Norvegia Svizzera Australia Canada Giappone Nuova Zelanda Stati Uniti

1960 68,7 70,6 72,4 69,0 70,3 69,1 69,9 70,0 69,8 69,4 73,5 63,8 69,8 73,1 70,8 67,8 70,7 70,6 68,0 72,9 73,8 71,4 70,9 71,3 67,8 71,3 69,9

1970 70,0 71,0 73,3 70,8 72,2 70,6 72,0 71,2 72,0 70,3 73,7 66,6 72,0 74,7 71,9 70,0 69,6 69,8 69,2 74,3 74,4 73,1 70,8 72,9 72,0 71,5 70,9

1980 72,6 73,3 74,3 73,4 74,3 72,9 74,5 72,9 74,0 72,5 75,9 71,4 75,4 75,8 73,2 70,2 70,5 70,6 69,1 76,7 75,9 75,7 74,6 75,3 76,1 73,2 73,7

1990 75,5 76,1 74,9 75,0 76,9 75,3 77,1 74,9 77,2 75,6 77,0 74,1 77,0 77,6 75,7 70,7 71,6 71,0 69,4 78,0 76,7 77,5 77,0 77,6 78,9 75,4 75,3

2000 78,1 77,8 76,9 77,7 79,2 78,2 78,0 76,6 80,0 78,0 78,0 76,7 79,4 79,7 77,9 73,9 75,1 73,3 71,7 80,1 78,8 79,9 79,3 79,3 81,2 78,7 76,8

2004 79,3 78,9 77,8 79,0 80,3 79,2 79,1 78,9 80,9 79,1 79,2 78,3 80,3 80,6 78,9 75,0 75,9 74,1 72,8 81,0 80,1 81,2 80,6 80,2 82,1 79,6 77,8

2004-1980 6,7 5,6 3,5 5,6 6,0 6,3 4,6 6,0 6,9 6,6 3,3 6,9 4,9 4,8 5,7 4,8 5,4 3,5 3,7 4,3 4,2 5,5 6,0 4,9 6,0 6,4 4,1

Fonte: nostre elaborazioni su dati OCSE (OECD Health Data, 2008)

capite dal 1990 ad oggi, spesa espressa in Parità dei Poteri di Acquisto (ovvero correggendo per il diverso potere di acquisto delle diverse valute). Inoltre il dato pro-capite in valori assoluti e in percentuale sul PIL è inferiore a quello degli altri principali Paesi UE. Il contenimento della spesa pubblica non è stato raggiunto al costo di un trasferimento ingente dell’onere di copertura della spesa sanitaria a carico del cittadino. Il livello di copertura pubblica della spesa sanitaria è in linea con il valore complessivo UE-15, anche se inferiore a quello di altri Paesi che hanno adottato un modello di sistema sanitario a “servizio sanitario nazionale” (ovvero con un prevalente finanziamento per tramite della fiscalità generale) e, in particolare, a quello del Regno Unito. Uno degli aspetti più critici della spesa sanitaria privata in Italia non è tanto la sua dimensione (inferiore ad altri Paesi) e il suo tasso di crescita (inferiore negli ultimi anni a quello della spesa pubblica), bensì le sue modalità di copertura. Secondo le statistiche OCSE, la spesa sanitaria privata è

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CAPITOLO 1

Tabella 2

Mortalità infantile* nei Paesi OCSE

Austria Belgio Danimarca Finlandia Francia Germania Grecia Irlanda Italia Lussemburgo Olanda Portogallo Spagna Svezia Regno Unito Polonia Repubblica Ceca Repubblica Slovacca Ungheria Islanda Norvegia Svizzera Australia Canada Giappone Nuova Zelanda Stati Uniti

1960 37,5 23,9 21,5 21,0 27,7 35,0 40,1 29,3 43,3 31,6 17,9 77,5 43,7 16,6 22,5 54,8 20,0 28,6 47,6 13,1 18,9 21,1 20,2 27,3 30,7 22,6 26,0

1970 25,9 21,1 14,2 13,2 18,2 22,5 29,6 19,5 29,0 25,0 12,7 55,5 28,1 11,0 18,5 36,7 20,2 25,7 35,9 13,3 12,7 15,1 17,9 18,8 13,1 16,7 20,0

1980 14,3 12,1 8,4 7,6 10,0 12,4 17,9 11,1 14,6 11,4 8,6 24,2 12,3 6,9 12,1 25,5 16,9 20,9 23,2 7,8 8,1 9,1 10,7 10,4 7,5 13,0 12,6

1990 7,8 6,5 7,5 5,6 7,3 7,0 9,7 8,2 8,2 7,3 7,1 11,0 7,6 6,0 7,9 19,3 10,8 12,0 14,8 5,8 6,9 6,8 8,2 6,8 4,6 8,4 9,2

2000 4,8 4,8 5,3 3,8 4,5 4,4 5,4 6,2 4,5 5,1 5,1 5,5 4,4 3,4 5,6 8,1 4,1 8,6 9,2 3,0 3,8 4,9 5,2 5,3 3,2 6,3 6,9

2004 4,5 4,3 4,4 3,3 4,0 4,1 4,1 4,6 3,9 3,9 4,4 3,8 4,0 3,1 5,1 6,8 3,7 6,8 6,6 2,8 3,2 4,2 4,7 5,3 2,8 5,9 6,8

2004-1980 -9,8 -7,8 -4,0 -4,3 -6,0 -8,3 -13,8 -6,5 -10,7 -7,5 -4,2 -20,4 -8,3 -3,8 -7,0 -18,7 -13,2 -14,1 -16,6 -5,0 -4,9 -4,9 -6,0 -5,1 -4,7 -7,1 -5,8

* Numero di bambini morti nel primo anno di vita su 1000 nati vivi Fonte: nostre elaborazioni su dati OCSE (OECD, 2008)

per l’84% finanziata dai pazienti out of pocket3 ovvero senza nessuna intermediazione assicurativa privata. Per quanto le statistiche sulla spesa sanitaria privata e sul suo finanziamento siano meno solide rispetto a quelle della spesa pubblica, il dato italiano di incidenza dell’out of pocket è decisamente superiore a quello di altri Paesi (vedi Tabella 3).

IL SSN: LE TENDENZE DI FONDO Come noto il SSN, istituito nel 1978, ha subito due importanti riforme. La prima, attuata a seguito della promulgazione di due importanti D.Lgs. (502/92 e 517/93), ha di fatto accelerato il processo di regionalizzazione del 3

Si veda Anessi E e Cantù E “Rapporto OASI. L’aziendalizzazione della sanità in Italia”, Anno 2007.


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GLI SCENARI DEL SSN Figura 1

CAPITOLO 1

Anni di vita persi per mortalità prematura (2004)

Tassi per 100.000 abitanti riferiti alla popolazione di età inferiore ai 70 anni di età. I dati di Italia, Portogallo e Australia si riferiscono al 2003. Fonte: nostre elaborazioni su dati OCSE (OECD, 2008).

SSN e di introduzione di logiche e criteri manageriali nelle Aziende sanitarie, rendendo le stesse autonome; ha introdotto la possibilità per le Regioni di adottare sistemi di quasi-mercato (ovvero di scorporo parziale dei soggetti pubblici deputati al governo della domanda e acquisto di prestazioni dai soggetti erogatori di prestazioni). La seconda riforma (D.Lgs. 229/99) ha ulteriormente accelerato il processo di aziendalizzazione in sanità attribuendo alle Aziende sanitarie anche autonomia imprenditoriale, e ha ridotto parzialmente l’autonomia delle Regioni nella definizione dell’architettura del proprio Servizio Sanitario Regionale. I maggiori vincoli all’autonomia regionale sono stati poi gradualmente abbandonati, fino alla riforma della Costituzione (Legge 3/2001), che di fatto, pur confermando il principio della legislazione concorrente Stato-Regioni per la sanità ha sottolineato come «nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato» (cfr. sopra). Da allora non sono più state realizzate riforme complessive di sistema, ma graduali aggiustamenti nel solco tracciato dalle due precedenti riforme, in particolare, dalla prima. Di fatto, almeno sotto il profilo istituzionale, è

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GLI SCENARI DEL SSN

CAPITOLO 1

Tabella 3

Alcuni indicatori di spesa sanitaria pubblica (2006)

UE (15) Austria Belgio* Danimarca* Finlandia Francia Germania Grecia Irlanda Italia Lussemburgo Olanda* Portogallo Spagna Svezia Regno Unito Totale UE (15)* UE (nuovi Paesi) Rep. Ceca Ungheria Polonia Rep. Slovacca* Altri Paesi europei Norvegia Svizzera Altri Paesi non europei Australia* Canada Giappone* Stati Uniti * Ultimo dato disponibile: 2005

Procapite ($ PPA)

Procapite (var % media 1990-2006)

% PIL

% su spesa sanitaria totale

2.748 2.451 2.614 2.027 2.750 2.591 1.529 2.413 2.018 3.910 1.920 1.495 1.751 2.615 2.408 2.083

6,7 nd 4,7 3,6 5,5 4,3 7,9 9,4 3,9 6,5 4,4 7,9 6,0 3,9 6,9 5,3

7,7 7,4 7,7 6,2 8,9 8,1 5,6 5,9 6,9 6,6 5,7 7,2 6,0 7,5 7,3 7,1

76,2 72,3 84,1 76,0 79,7 76,9 61,6 78,3 77,2 90,9 62,3 70,6 71,2 81,7 87,3 76,7

1.309 1.066 636 846

5,6 4,8 5,4 nd

5,9 5,9 4,3 5,3

87,9 70,9 69,9 74,4

3.780 2.597

7,7 5,7

7,3 6,8

83,6 60,3

2.011 2.591 2.046 3.074

5,7 4,4 5,9 6,7

5,9 7,0 6,7 7,0

67,0 70,4 82,7 45,8

Fonte: nostre elaborazioni su dati OCSE (OECD, 2008)

stata riaffermata la sostanziale autonomia delle Regioni nella strutturazione del proprio SSR. Si può quindi affermare che due sono gli aspetti che ancora oggi dominano il SSN: la regionalizzazione del sistema e il conseguente rapporto tra centro e periferia e l’introduzione di logiche, criteri e strumenti manageriali all’interno delle Aziende sanitarie. La regionalizzazione è ormai un fatto acquisito del nostro SSN. Le Regioni si differenziano sensibilmente per: - il proprio assetto istituzionale: ad esempio, solo alcune Regioni hanno introdotto agenzie sanitarie regionali, con funzioni peraltro diverse secondo i contesti regionali;


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- l’attività di programmazione di sistema (definizione e implementazione dei piani sanitari regionali); - l’intensità con cui hanno introdotto e governato i sistemi di quasi-mercato (separazione tra Aziende sanitarie locali e Aziende ospedaliere e bacino di utenza delle Aziende Sanitarie Locali) e la definizione delle collegate modalità di finanziamento delle Aziende sanitarie; - i sistemi di programmazione e controllo regionale, ovvero la definizione per le Aziende sanitarie e i loro direttori generali di obiettivi e sistemi di incentivi collegati; - l’attivazione di livelli intermedi di governo del sistema (aree vaste) con funzioni diverse da Regione a Regione: programmazione intermedia dell’offerta ospedaliera, gestione accentrata degli acquisti di alcuni beni e servizi, gestione accentrata di funzioni amministrative; - i sistemi di accreditamento delle aziende sanitarie (private e pubbliche). Esistono poi alcune politiche specifiche di governo dell’assistenza sanitaria rispetto alle quali gli spazi di autonomia delle Regioni si sono ulteriormente intensificati negli ultimi anni. Tra questi vale sicuramente la pena di menzionare l’assistenza farmaceutica: di fatto, le Regioni hanno piena autonomia nell’introduzione di sistemi di compartecipazione alla spesa, nell’attivazione e gestione di forme alternative di distribuzione dei farmaci, nell’introduzione di obiettivi specifici sulla farmaceutica nell’ambito degli accordi integrativi regionali per la medicina generale, nonché nelle altre azioni di governo del comportamento prescrittivo (si pensi alla sempre più frequente adozione di indirizzi prescrittivi su categorie terapeutiche cosiddette “omogenee”), nella centralizzazione degli acquisti di farmaci, nella definizione e gestione di prontuari ospedalieri regionali o di area vasta e nelle politiche di regolazione dell’informazione scientifica sul farmaco. Un’ulteriore spinta alla regionalizzazione è stata data dalla Legge 405/01, che ha di fatto attribuito alle Regioni l’onere di copertura dei disavanzi sanitari, attraverso misure di incremento delle entrate regionali, di contenimento/razionalizzazione della spesa sanitaria e di compartecipazione alla spesa da parte degli assistiti. È vero che negli ultimi anni il principio della responsabilizzazione sulla spesa è stato in parte ammorbidito, prevedendo una parziale copertura ex post da parte dello stato centrale, ma l’erogazione di somme a parziale ripiano dei disavanzi è stata agganciata alla definizione e realizzazione di piani di rientro dai disavanzi stessi da parte delle Regioni, piani di rientro soggetti all’approvazione del Governo centrale.

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Il secondo fenomeno rilevante è l’introduzione di logiche, principi e strumenti manageriali nelle Aziende sanitarie. L’elenco delle innovazioni nelle Aziende sanitarie è davvero lungo, ma non possono non essere citati, oltre all’abbandono della contabilità finanziaria a favore di quella economico-patrimoniale e all’introduzione di sistemi informativi a supporto dei processi d’innovazione, l’introduzione di elementi di pianificazione strategica, di sistemi di programmazione e controllo della gestione (con associati sistemi di contabilità analitica), di sistemi di gestione del personale volti al superamento, almeno parziale, di logiche di tipo burocratico, di sistemi di valutazione delle scelte make or by, di modelli di programmazione e valutazione degli investimenti, di sistemi strutturati di valutazione delle tecnologie, fino ad arrivare ad alcune innovazioni più specifiche dell’assistenza sanitaria, quali i sistemi di gestione del rischio clinico, le modalità alternative di gestione della logistica del farmaco (ad esempio, la distribuzione per dose unitaria), i sistemi di prioritarizzazione delle prestazioni di emergenza ecc. L’introduzione di sistemi di gestione manageriale nelle Aziende sanitarie, insieme alla responsabilizzazione delle Regioni (e, a cascata, delle aziende sanitarie) sulla copertura dei disavanzi sanitari ha: - aumentato l’attenzione per l’equilibrio economico-finanziario delle Aziende sanitarie pubbliche; - rafforzato all’interno delle Aziende sanitarie il ruolo di professionisti diversi dai clinici in qualità di soggetti prescrittori o erogatori di prestazioni, quali direttori sanitari, farmacisti ospedalieri, economo-provveditori, ingegneri clinici o degli stessi clinici, nel loro ruolo di responsabili di unità operative complesse e non di interfaccia con i pazienti; - aumentato la sensibilità all’interno delle Regioni e delle Aziende sanitarie per la misurazione dei fenomeni, misurazione quantitativa. Un terzo elemento che caratterizza il SSN è la sua continua dinamicità, che può essere letta sia a livello di sistema nel suo complesso sia in termini di continua evoluzione dei singoli SSR (Servizi Sanitari Regionali). A livello nazionale un dato significativo è la sensibile riduzione dei posti letto per acuti nelle strutture pubbliche (-39% negli ultimi dieci anni) e private accreditate (-9%), con un raddoppio dei posti letto di day hospital e una conseguente contrazione dei posti letto per ricoveri in regime ordinario maggiore rispetto al dato complessivo. Si tratta del risultato di politiche regionali implementate su indirizzi nazionali che hanno gradualmente ridotto gli standard sui posti letto: l’ultimo dato è quello dell’Intesa Stato-Regioni del


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23 marzo 2005, che ha stabilito, come standard di riferimento, 4,5 posti letto per 1000 abitanti (3,5 per acuti e 1 per non acuti). Tali politiche hanno portato alla chiusura di piccoli presidi ospedalieri o al potenziamento del trattamento territoriale della cronicità (ad esempio, riconversione di ospedali per acuti in strutture residenziali per anziani). In parallelo si è assistito a un sensibile aumento delle strutture per assistenza semiresidenziale (+168% tra il 1997-2006) e residenziale (+163% nello stesso periodo), si veda Figura 2. A livello regionale, significativo è invece il continuo riassetto delle Aziende sanitarie pubbliche, con processi di accorpamento di Aziende sanitarie (essenzialmente di Aziende sanitarie locali) e di scorporo dei presidi ospedalieri (creazione di aziende ospedaliere), si veda Tabella 4.

IL SSN: LE CRITICITÀ PER IL FUTURO Le considerazioni di cui sopra mettono in evidenza come il SSN abbia ottenuto importanti risultati sia sotto il profilo della tutela della salute che sotto quello del contenimento e razionalizzazione della spesa sanitaria, senza che tale contenimento abbia comportato un eccessivo aggravio di spesa a carico dei pazienti. Emergono tuttavia alcune criticità per il prossimo futuro. La prima criticità è il disavanzo sanitario. Come sopra specificato, la spesa sanitaria pubblica ha subito in Italia uno dei più bassi tassi di crescita annuaFigura 2

La dinamicità del SSN: i posti letto per acuti dal 1995 al 2006

Fonte: Anessi E., Cantù E. “Rapporto OASI 2008. L’aziendalizzazione della sanità in Italia”, Egea, Milano.

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Tabella 4

Piemonte Val d'Aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli V. G. Liguria Emilia R. Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna ITALIA

La dinamicità del SSN: l’evoluzione per regione del numero di aziende sanitarie locali ed aziende ospedaliere Numero ante 502/92 63 1 84 4 11 36 12 20 41 40 12 24 51 15 7 61 55 7 31 62 22 659

ASL Numero al 31/12/95 22 1 44 4 1 22 6 5 13 12 5 13 12 6 4 13 12 5 11 9 8 228

Numero al 30/06/08 13 1 15 1 1 21 6 5 11 12 4 1 12 6 1 13 6 2 6 9 8 154

AO Numero al Numero al 31/12/1995 30/06/08 7 8 0 0 16 29 0 0 145 0 2 2 3 3 3 3 5 5 4 4 2 2 104 3 3 4 0 0 0 0 7 8 4 2 1 1 4 4 16 17 1 1 81 95

Fonte: Anessi E., Cantù E., “Rapporto OASI 2008. L’aziendalizzazione della sanità in Italia”, Egea, Milano

li in termini pro-capite. Nel 1990 il disavanzo sanitario rappresentava il 16% della spesa sanitaria pubblica corrente; nel 2007, la stessa incidenza era di poco superiore al 3%. Il DL 112/2008 ha però previsto tagli consistenti al finanziamento del SSN, con un impatto significativo nel 2010. Il DPEF (Documento di Programmazione Economica e Finanziaria) prevede per il 2008 un sensibile incremento della spesa sanitaria pubblica (si veda Figura 3). Se le proiezioni del DPEF venissero confermate, l’incidenza del disavanzo sulla spesa sanitaria pubblica corrente aumenterebbe all’8,4% nel 2008, con un ulteriore incremento nel 2010 (10,2%). Si tratta di valori molto elevati, soprattutto se si considera che l’aumento del disavanzo è successivo a politiche restrittive della spesa pubblica, e che, quindi, ulteriori iniziative di contenimento potrebbero rivelarsi molto complesse. A tale trend nazionale si associa una forte differenziazione interregionale sui disavanzi cumulati dal 2002 a oggi. Tre Regioni (Lazio, Campania e Sicilia) rappresentano il 67% del disavanzo cumulato, ovvero del debito sanitario, dal 2001 al 2007, a fronte di Regioni (Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Umbria e Marche)


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Finanziamento, spesa e disavanzo del SSN

Nota: La somma tra finanziamento e disavanzo è pari alla spesa SSN. Viene indicata l’incidenza del disavanzo sulla spesa sanitaria. Le previsioni di spesa per il 2008-2010, si basano sui dati del DPEF. Per il 2008-2010 sono stimate le somme integrative regionali (ad esempio, le somme messe in campo dalle Regioni e provincie autonome). Per i dati antecedenti al 2008, Anessi E., Cantù E., “Rapporto OASI 2008. L’aziendalizzazione della sanità in Italia”, Egea, Milano.

che hanno raggiunto l’equilibrio economico-finanziario nel 2007. Le difficoltà economico-finanziarie nel prossimo triennio saranno molto critiche per le Regioni in maggiori difficoltà economico-finanziarie, ma potrebbero toccare anche le Regioni che da alcuni anni hanno raggiunto condizioni di equilibrio economico-finanziario. Ciò ovviamente avrà delle ripercussioni nelle politiche redistributive delle risorse collegate ai ripiani parziali dei disavanzi. Nel più lungo periodo diverse simulazioni effettuate a livello internazionale (ad esempio, le proiezioni OCSE) mostrano un trend crescente della spesa sanitaria pubblica (soprattutto in termini % sul PIL). Ciò renderà sempre più rilevante una riflessione sistematica sulla sostenibilità di tale spesa e sulla conseguente opportunità/necessità di rafforzare forme integrative di finanziamento della crescente spesa privata. Su questo tema peraltro l’Italia si trova in un ritardo strutturale rispetto ad altri Paesi UE. L’esigenza di prevedere e favorire forme di copertura della spesa privata alternative all’out of pocket, con una conseguente maggiore redistribuzione dei rischi e della spesa e un aumento dell’equità nell’accesso alle prestazioni rappresenterà nei prossimi anni un’importante sfida per il nostro Sistema sanitario. Un secondo aspetto di grande criticità è la forte spinta all’autonomia regionale nel SSN. Rispetto a tale tema vanno distinti tre aspetti, intrinsecamente collegati l’uno all’altro: l’autonomia regionale nelle politiche sanitarie, la responsabilizzazione delle Regioni sui disavanzi sanitari (e quindi sulla spesa sanitaria), il federalismo fiscale. Il federalismo (rispetto al quale l’attuale governo è impegnato, con Disegno di Legge Delega 1117/08, ad

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attuare nel prossimo biennio una riforma del D.Lgs. 56/2000), non sarà mai assoluto, ma avrà sempre elementi di perequazione, ovvero di redistribuzione delle risorse sulla base della relativa capacità fiscale delle Regioni. Aumenterà però la spinta da parte delle Regioni potenzialmente autosufficienti, a ridurre la quota perequativa e ad associare la perequazione a forme di responsabilizzazione esplicita delle Regioni non autosufficienti. La responsabilizzazione sui disavanzi rimarrà un leit-motiv dei prossimi anni: è possibile che vi siano ulteriori misure di ripiano, ma queste non potranno che essere parziali e saranno sempre più criticate dalle Regioni in equilibrio economico-finanziario, soprattutto laddove tale equilibrio fosse minacciato da una contrazione dei fondi disponibili a livello centrale, come potrebbe avvenire nel biennio 2009-2010. La responsabilizzazione sulla spesa, in aggiunta alla L. 3/2001, sarà uno dei motivi per mantenere un forte decentramento della politiche sanitarie a livello regionale: qualora le Regioni dovessero rinunciare ad ambiti di competenza sulle politiche sanitarie, rivendicherebbero immediatamente l’impossibilità o la difficoltà di controllo della spesa. Il decentramento regionale evoca però problematiche di equità nell’accesso ai servizi sanitari. Significativa è a questo proposito la diffusione di prontuari ospedalieri regionali selettivi e vincolanti per le Aziende sanitarie. Le Regioni, attraverso i prontuari, esercitano il diritto di valutare un nuovo farmaco sotto il profilo anche economico (e non solo di rapporto rischio-benefici) e di sostenibilità per il SSR. L’esistenza di prontuari regionali pone però un problema rilevante di equità nell’accesso all’innovazione, qualora vi fossero importanti differenze nei tempi di inserimento di un nuovo farmaco in prontuario e/o i criteri di valutazione fossero talmente diversi da produrre differenze sostanziali nella disponibilità di farmaci a livello regionale. Tali riflessioni mettono in evidenza la difficoltà di mantenere un equilibrio tra equità nell’accesso alle prestazioni sanitarie e logiche redistributive delle risorse da una parte e decentramento/responsabilizzazione dall’altra. In linea di principio i Livelli Essenziali di Assistenza dovrebbero rappresentare la garanzia per mantenere tale equilibrio, ma è noto come sia difficile esplicitare in modo chiaro le garanzie di copertura dei servizi sanitari e i costi associati all’erogazione di tali servizi. Un terzo aspetto di grande rilevanza è, e sarà, la valutazione delle nuove tecnologie (farmaci, dispositivi, alte apparecchiature ecc.). L’Italia è uno dei pochi Paesi europei in cui manca un’agenzia che abbia come esplicita missione quella dell’Health Technology Assessment, anche se l’Agenas (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) ed alcune realtà regionali hanno formalmente


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(Piemonte, Lombardia, Veneto, Toscana) o informalmente (Emilia Romagna) avviato iniziative di HTA. Il tema richiederà una profonda riflessione su: - quali tecnologie valutare, il processo di valutazione richiede criteri espliciti di prioritarizzazione e l’assessment completo è un esercizio di indubbia difficoltà; - quale impatto dovrebbe avere l’HTA in termini di policy attivate; - quale dovrebbe essere il ruolo dei diversi livelli di governo (centrale, regionale e locale) nel processo di assessment. A livello aziendale sembra ormai consolidata l’introduzione dei sistemi di gestione manageriale, ad esempio sistemi strutturati di programmazione e controllo. La sfida del management sarà però ancora aperta su due fronti. Il primo è l’aumento della consapevolezza sulla sua utilità. In diverse realtà aziendali la sensazione è infatti che gli strumenti manageriali siano stati introdotti per obblighi di legge o sulla spinta di società di consulenza molto focalizzate sui mezzi più che sugli obiettivi da raggiungere. Il secondo è un ulteriore sviluppo di strumenti innovativi finalizzati ad aumentare l’efficacia e l’efficienza dei processi assistenziali e amministrativi, processi che spesso sono trasversali alle Aziende sanitarie (si pensi, ad esempio, a processi che coinvolgono Aziende sanitarie locali e Aziende ospedaliere). A titolo di esempio, possono essere citati il governo clinico, la gestione del rischio clinico, la programmazione e gestione di organizzazioni a rete, i percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali, il rafforzamento di sistemi razionali di gestione della funzione di produzione (ad esempio, gestione delle piattaforme produttive, quale il blocco operatorio) e della logistica di beni e servizi, ma anche degli assistiti nell’ambito dei percorsi assistenziali, la semplificazione e l’orientamento al risultato dei sistemi informativi, la reingegnerizzazione dei processi assistenziali e delle funzioni amministrative, un’attenta valutazione dei costi e dei benefici collegati a iniziative di centralizzazione di attività sanitarie (ad esempio, prestazioni diagnostiche collegate ad alte tecnologie) e amministrative (ad esempio, acquisti). Tale evoluzione modificherà, e in parte sta già modificando, le relazioni tra imprese fornitrici e Servizio Sanitario Nazionale. Queste modifiche possono essere così schematizzate: - si assisterà sempre più a un’articolazione territoriale, all’interno delle imprese, della funzione di public affairs e di gestione del cliente pubblico, con la nascita e lo sviluppo (nonché l’integrazione, secondo modelli molto differenziati) di figure aziendali che gestiscono le relazioni con

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Regioni, direzioni aziendali, farmacisti ospedalieri e dei servizi farmaceutici territoriali, economo-provveditori, ingegneri clinici, clinici e professionisti sanitari con funzioni di responsabilità nella gestione delle risorse, key opinion leader all’interno dei servizi sanitari regionali; - le relazioni tra imprese fornitrici e servizio sanitario si svilupperanno da forme elementari di natura transazionale (basate essenzialmente sugli sconti) a forme avanzate, sempre di natura transazionale, (in cui il cliente percepisce il valore del prodotto/servizio offerto) alla percezione da parte del cliente istituzionale del valore del fornitore (ad esempio, contributo di un’impresa farmaceutica alla valutazione di una nuova tecnologia), fino a una consonanza piena su obiettivi e strumenti necessari per ottenere tali obiettivi (ad esempio, valorizzazione di una nuova tecnologia nell’ambito di un percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale); - i due elementi che qualificheranno sempre più le imprese come interlocutori privilegiati del SSN saranno la capacità di dimostrare il valore aggiunto per il sistema delle innovazioni che andranno ad offrire e di soggetti erogatori non solo di beni, ma anche di servizi al SSN. Queste, in estrema sintesi, le principali sfide per il SSN nel prossimo futuro e il sistema di relazioni tra imprese e SSN.

Nota Esiste un’ampia letteratura, soprattutto pubblicata in lingua italiana, sul SSN. Tuttavia un’analisi sistematica della sua evoluzione nel tempo sotto il profilo macroeconomico, aziendale ed epidemiologico, è presente in quattro pubblicazioni annuali, che vengono qui suggerite per ulteriori approfondimenti. Rapporto CEIS Sanità, Università TorVergata di Roma (http://www.ceistorvergata.it/sanita/). Rapporto OASI (Osservatorio sulla funzionalità delle aziende sanitarie), CERGAS (Centro di Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale), Università Bocconi (www.cergas.unibocconi.it). Rapporto Osservasalute, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma (http://www.osservasalute.it/). Rapporto Sanità, Fondazione Smithkline (http://www.fondazionesmithkline.eu/pubblicazioni/archivio_libri_2.asp). A questi va aggiunto il testo di Gianluca Fiorentini (a cura di) I servizi sanitari in Italia: 2004, Il Mulino, Bologna, la cui pubblicazione si è però interrotta nel 2004.


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LA GESTIONE ‘INFORMATA’ DEL PAZIENTE: ASPETTATIVE E REALTÀ NEL VISSUTO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE ITALIANO Paolo Mariani - Dario Carrara

Se di una cosa può essere certa la realtà medica italiana è il suo continuo monitoraggio. Indagini, misure, sotto il maglio della conoscenza finiscono tutte le anime del variegato settore. Ma allora era proprio necessaria una nuova indagine sui medici italiani? Cosa era opportuno conoscere ancora? Indagare la relazione tra informazione medico scientifica stand alone e informazione erogata attraverso l’Informatore Scientifico del Farmaco (ISF) può essere cosa nota, pur se in continua evoluzione, ma indagare questi aspetti con la gestione del paziente, questa sì è cosa interessante e nuova. Una lettura condotta poi secondo alcune linee interpretative come quella territoriale, dividendo il Paese in Nord, Centro e Sud potrebbe ricordarci come per alcune indicazioni sia ancora una nazione “lunga e stretta” come amano ricordare gli Area Manager di questo settore, ma come la stessa nazione sia compatta di fronte a questioni importanti. Una seconda dorsale è quella della dimensione del centro abitato dove il medico opera, tra le possibili indicazioni delle fasce dimensionali si è preferito utilizzare quella che vede i centri fino a 100.000 abitanti insieme a definire i piccoli, quella che vede la dimensione tra 100.000 e 400.000 dove ci sono le città ma non le aree metropolitane e le grandi con oltre 400.000 abitanti. I medici, che in queste aree operano in diverse condizioni, hanno come riferimenti gli stessi interlocutori, ma acceduti e valutati con diverse intensità. La classe pazienti, vale a dire il nume-

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ro di assistiti, indica una modalità di lettura ancora diversa: carico lavorativo diverso, esigenze diverse, relazioni diverse. Con una prima fascia fino a 1.000 assistiti si è poi seguito un passo di 250 in 250 per arrivare agli oltre 1.750. Ultima indicazione l’età anagrafica: i giovani potrebbero avere esigenze e vissuto differenti dai meno giovani. Con queste chiavi si sono descritti i medici in relazione all’informazione medico scientifica declinata secondo le fonti a disposizione, che sono state citate dai medici in modo robusto rispetto a quelle note, come il web, ma con indicazioni nuove. I nuovi attori che potrebbero offrire l’informazione medico scientifica e gli strumenti con i quali erogarla. Una lettura che potrebbe riservare qualche sorpresa. Soddisfazione e miglioramento, disponibilità e attese, queste sono le parole chiave apparentemente antagoniste che hanno guidato l’indagine sondando l’informazione attraverso l’ISF nei suoi tratti classici quali la comunicazione, l’approccio all’informazione, le fonti e gli strumenti attesi. Interessante la possibilità di operare confronti con il vissuto dei medici verso l’azienda farmaceutica. Al centro della rilevazione la gestione del paziente. Obiettivo: misurare la soddisfazione a oggi su questa tematica e offrire modalità per migliorare la qualità della vita del paziente. Mettendo in primo piano, in modo operativo, i candidati ideali per supportare il medico in questa sfida e facendo una prima riflessione su come si possa raggiungere lo scopo.

L’INDAGINE Indagare un universo importante ed eterogeneo quale quello dei Medici di Medicina Generale (MMG) italiani rappresenta un momento importante e responsabile. Importante poiché tocca temi e persone determinanti oltre che per la salute anche per il clima “sociale”. Responsabile poiché i risultati delle indagini offrono sentieri di lettura che potrebbero indirizzare politiche e sistemi di welfare. Al fine di avviarci alla lettura dei risultati consapevoli del loro “valore”, inteso in senso di rappresentatività, è opportuno ripercorrere alcune fasi che hanno condotto alla realizzazione del progetto. L’indagine ha visto una stretta condivisione di temi e modalità metodologiche da parte sia di Innovex sia della cattedra di Analisi di Mercato e


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Statistica Aziendale della Facoltà di Scienze Statistiche dell’Università degli Studi di Milano Bicocca. Dopo avere definito gli argomenti si sono vagliati gli strumenti di rilevazione e le modalità di somministrazione attraverso indagini pilota. Importante è stata la definizione della struttura campionaria. L’universo di riferimento è rappresentato dai 46.461 MMG operanti in Italia al marzo 2008, distinti per regione geografica. Il campione è rappresentativo a livello italiano con un livello di errore massimo al 3% (alfa pari a 5%) e post-stratificato proporzionale rispetto alle Regioni italiane. Sono stati considerati 1220 MMG. La somministrazione del questionario è avvenuta nel mese di aprile 2008 attraverso una rilevazione di tipo misto CATI (Computer Aided Telephonic Interview) integrato CAWI (Computer Aided Web Interview). La rilevazione telefonica ha permesso di definire i criteri di eleggibilità degli intervistati, – ad esempio non considerare le sostituzioni in ambulatorio – e di offrire la possibilità di richiedere la disponibilità ai soggetti intervistati a rispondere ad alcune domande aperte via web. In modalità telefonica si è somministrato un questionario della durata di circa 7 minuti mentre via web la temporizzazione è stata lasciata all’intervistato. I dati sono stati trattati in forma anonima e aggregata in ottemperanza alle vigenti norme sulla privacy. Lo strumento di rilevazione utilizzato è stato individuato nel questionario. Articolato nella maggior parte in domande chiuse, ha visto sezioni inerenti: i dati statistici dell’intervistato; l’informazione medico scientifica; l’informazione attraverso l’Informatore Scientifico del Farmaco; la gestione del paziente. Nei dati statistici dell’intervistato sono state collezionate informazioni inerenti aspetti demo-sociali e relazionali riferite al medico e più in generale al suo studio/ambulatorio compresi alcuni aspetti di gestione. L’informazione medico scientifica ha indagato sulle principali fonti dell’informazione stessa, sulla loro fruizione e gradimento nonché sui soggetti erogatori e gli strumenti di erogazione. L’informazione attraverso l’ISF è stata legata agli aspetti di frequenza, esclusività per le informazioni, modalità generali di rapporto. La gestione del paziente (l’identificazione, l’adattamento alle linee guida terapeutiche, l’adesione alla terapia, l’aderenza alla terapia) incentrata su chi potrebbe erogarla e come potrebbe essere di ausilio al medico.

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L’INFORMAZIONE MEDICO SCIENTIFICA La prima parte dell’indagine si propone di offrire un’indicazione su quali siano le fonti di informazione utilizzate dai MMG italiani, quali siano gli attori che contribuiscono a erogare le informazioni e quali siano gli strumenti utilizzati per la loro fruizione. Alla richiesta di indicare quale fosse al momento dell’intervista il proprio giudizio sulla qualità dell’informazione medico-scientifica erogata, utilizzando una scala da 1 a 7 dove 1 è insufficiente e 7 ottimo, i medici italiani si posizionano su un valore pari a 5,4, al di sopra della sufficienza e allineato con la ripartizione geografica Centro, mentre le altre ripartizioni si discostano solo dello 0,1. Nel dettaglio, il 13,8 % si dichiara pienamente soddisfatto (valore 7) e il 15% dei medici esprime un giudizio di insoddisfazione (da 1 a 4). Rispetto all’età le classi estreme, fino a 40 anni e oltre i 60 anni, sono le maggiormente soddisfatte con un giudizio pari a 5,6. Considerando la classe per numero di pazienti, i giudizi sono molto allineati, eccezion fatta per i massimalisti che esprimono un valore pari a 5,1. Allineati anche i giudizi letti attraverso la dimensione dei centri abitati dove i medici operano. Portando il focus sulle fonti per l’informazione medico scientifica, sempre con riferimento all’esperienza del medico, si è chiesto di indicare quali fossero le fonti principali per l’informazione medico scientifica; nell’elenco spontaneo del medico sono risultate tra le principali: - riviste; - web; - ISF; - congressi/incontri; - Ministero della Salute/ASL. In particolare al primo posto risultano le riviste, seguite dall’ISF e dal web, minori riscontri ricevono i congressi e gli incontri che coinvolgono i medici, infine il canale meno utilizzato è rappresentato dal Ministero della Salute/ASL (Figura 1). Nei centri minori è maggiore il riferimento al Ministero della Salute/ASL, mentre nei centri maggiori è minore il riferimento a congressi e incontri.


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Percentuale di medici per canale informativo utilizzato

Fonte: elaborazioni su dati Innovex

L’uso del web appare decrescente al crescere dell’età anagrafica (54,1% nella classe oltre 60 anni) mentre il riferimento al Ministero della Salute/ASL è minimo per i medici più giovani (4,8% nella classe fino a 40 anni). Il peso delle riviste decresce all’aumentare della dimensione della classe pazienti, a favore dei congressi e degli incontri e del web. A livello territoriale i profili di fruizione sono sufficientemente simili, a parte l’elevato valore della fonte Ministero della Salute/ASL, 18,5% nel Nord a fronte di un valore Italia del 15%. Tra i soggetti che potrebbero offrire informazione medico scientifica sono stati indicati i medici, il personale infermieristico e quello delle ASL ed è stato chiesto di esprimere il grado di accordo (1 completamente in disaccordo, 5 completamente d’accordo). I medici sono stati gli unici ad avere il placet da parte dei loro colleghi con un valore pari al 4,2 (Figura 2). Fermo restando questa indicazione di base, più disponibili appaiono i giovani ad accogliere il personale della ASL (2,8 rispetto a una media Italia

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Punteggio medio su una scala da 1 (totale disaccordo) a 5 (totale accordo)

Fonte: elaborazioni su dati Innovex

del 2,3) e più in generale i medici con una dimensione ridotta della classe pazienti sembrano maggiormente orientati ad accessi di altri soggetti erogatori. La dimensione del centro non mostra indicazioni rilevanti su questa tematica. Si sono proposti ai medici alcuni strumenti per l’erogazione dell’informazione medico scientifica chiedendo di esprimere il gradimento (1 non gradito, 5 molto gradito). I tre item di base sono stati il Contact Center, la visita personale e il sito web. Al primo posto con un livello pari a 4 è risultata la visita personale, al secondo il sito web con il 3,8 e al terzo il Contact Center con il 2,3. Non sono risultate differenze significative con riferimento alla dimensione del centro abitato, mentre l’età in classi ha indicato un minimo favore su tutte le modalità da parte dei più giovani, in particolare con un valore estremamente contenuto riferito al Contact Center (1,9). Per la classe pazienti interessante è la preferenza per la modalità maggiore rispetto alla visita. Rispetto alle grandi ripartizioni territoriali il Nord si pone costantemente al di sotto del valore Italia.


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L’INFORMAZIONE ATTRAVERSO L’INFORMATORE SCIENTIFICO DEL FARMACO Il 55,3% dei medici riceve l’informazione da 6 a 10 volte a settimana, il 23,4% da 11 a 15 volte, il 16,9% fino a 5 volte e il 4,4 oltre 15 volte (Figura 3). Figura 3

Distribuzione dei medici per frequenze di visite settimanali; v.a. e %.

Fonte: elaborazioni su dati Innovex

Le informazioni a oggi veicolate attraverso l’ISF potrebbero essere raccolte in altro modo e con la stessa facilità per il 31,9% dei medici facendo riferimento a web e riviste. Tale valore diminuisce per i medici nella fascia di età 41-45 anni (27,4%), per la classe pazienti 1250-1499 (27%), nel Centro Italia (30,7%) nelle località con un numero di abitanti compreso tra 100.000 e 400.000 (29,9%). Alla domanda su come si preferirebbe fosse comunicata l’informazione medico scientifica da parte dell’ISF si sono offerte quattro modalità di base: insieme ad altri medici con una azienda per volta, da solo con più aziende, insieme ad altri medici con più aziende, da solo con un’azienda. Come prima scelta i medici preferirebbero mantenere lo status quo e quindi da soli con una sola azienda, come seconda modalità insieme ad altri medici ma con una sola azienda, insieme ad altri medici con più aziende per il 9,3% dei medici, e infine da soli con più aziende è la modalità che raccoglie le minori preferenze (Figura 4).

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Figura 4

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Distribuzione dei medici per modalità di comunicazione dell’informazione; v.a. e %

Fonte: elaborazioni su dati Innovex

La modalità di comunicazione insieme ad altri medici con più aziende assume valori rilevanti nell’ampiezza pazienti 1.250-1.499 e 1.500-1.749 rispettivamente con valori pari a 10% e 11,6% al di sopra del dato Italia. Assente la modalità insieme ad altri medici con più aziende per i massimalisti. La scelta del face to face è particolarmente rilevante nel Nord (68,2%). L’approccio degli ISF che più frequentemente si osserva potrebbe essere definito attraverso un range di aggettivi quali: Commerciale, Scientifico, Etico, Educato, Amicale, Relazionale, Consulenziale, Professionale o Altro. Per un medico di medicina generale italiano su tre al primo posto si ritrova l’aggettivo Professionale, seguito da Commerciale (uno su cinque), Scientifico (uno su sette), Amicale (uno su dieci). In tabella tutti i valori. Le maggiori distanze dai valori italiani di riferimento sono: - Commerciale nei centri maggiori (25,3%); - Professionale nel Centro Italia (35,9%). Pensando all’informazione da parte dell’ISF il 57,2% dei MMG pensa che ci siano delle lacune da colmare, per lo più individuate nella necessità di maggiore obiettività e “scientificità”. Tale indicazione decresce all’aumentare dell’età del medico, i più giovani hanno come valore il 60%, mentre i più anziani il 48,6%, ed è inversamente proporzionale alla possibilità di veicolare altre informazioni. Tale indicazione emerge in particolare dai medici che operano nei piccoli centri (58,4%).


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Oltre all’informazione medico scientifica sul farmaco, i medici riterrebbero utile ricevere dall’Informatore altre informazioni per il 51,6%, in particolare riguardanti aspetti normativi. In merito ai materiali che normalmente vengono consegnati dagli ISF, il 45,4% dei medici pensa ci siano altri strumenti/materiali maggiormente utili ai fini della sua attività. In particolare i massimalisti con il 55,7%. L’approccio delle aziende farmaceutiche più frequentemente osservato nei confronti del medico è stato aggettivato come segue: Commerciale, Scientifico, Etico, Educato, Professionale o Altro se indicato. Per il 60,1% dei medici l’azienda ha un approccio Commerciale, per il 18,6% Professionale e per il 12% Scientifico (Figura 5). Figura 5

Distribuzione dei medici per percezione dell’approccio comunicativo tenuto dall’azienda; v.a. e %

Fonte: elaborazioni su dati Innovex

LA GESTIONE DEL PAZIENTE Con riferimento alla gestione del paziente è emerso che l’informazione è fortemente incentrata sul prodotto e tiene meno in considerazione i diversi aspetti del ruolo del medico nella gestione del paziente quali: l’identificazione, l’adattamento alle linee guida terapeutiche, l’adesione alla terapia, l’aderenza alla terapia. In questa sezione si è voluto indagare il come e chi. Il 77,4% dei medici ritiene utile un supporto alla gestione del paziente

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per migliorarne la qualità della vita. E per questi a oggi il giudizio sul supporto è pari a 4,2 su 7. Tale supporto appare maggiormente sentito per i giovani (85,7%) rispetto ai medici con oltre 60 anni (75,7%). Tale indicazione è trasversale alla classe pazienti e maggiormente sentita nei piccoli centri (78,5%). Tra gli interlocutori istituzionali che potrebbero farsi carico di tale gestione la ASL riceve il 71,4% dei consensi a fronte del 12,4 % dell’azienda farmaceutica, e del 7,5% dell’azienda di servizi. A preferire l’azienda farmaceutica e le aziende di servizi sono in particolare i massimalisti (rispettivamente 18% e 14%) mentre sulla ASL ripongono la loro indicazione i medici con pazienti nella classe 1.000 - 1.249 (Figura 6). Figura 6

Distribuzione dei medici per numero di pazienti e possibili interlocutori aziendali; %

Fonte: elaborazioni su dati Innovex

Nei centri minori permane l’indicazione dell’azienda farmaceutica e delle aziende di servizi (rispettivamente 12,7% e 8%). L’azienda farmaceutica riscuote consensi anche nei centri di grandi dimensioni (13,2%) mentre la ASL è interlocutore gradito in particolare in quelli di medie dimensioni (79,3%).


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Il Nord Italia appare maggiormente propenso all’azienda farmaceutica, il Centro alle aziende di servizi e il Sud alle ASL (rispettivamente 13,1%, 8,7% e 74,2%). Considerando l’età anagrafica, la ASL si candida a essere l’interlocutore. Tra le figure da coinvolgere il paramedico pesa per il 16,6%, l’ISF per il 15,4%, l’infermiere per il 25,3%, e nella voce altro molto importante è la figura del medico. Se un’azienda si facesse carico di un supporto alla gestione del paziente attraverso infermieri professionali, il medico, utilizzando una scala da 1 a 7 dove 1 è non interessante e 7 molto interessante, giudicherebbe tale opportunità come 5,2.

UNO SGUARDO D’INSIEME AL VISSUTO E ALLE ESIGENZE DEGLI MMG ITALIANI I medici, su sollecitazione diretta, sono soddisfatti dell’informazione ma, se indagati sulle opportunità di miglioramento, dichiarano ampi spazi e sono pronti anche a “contaminarsi’ con altri soggetti. Sembra esserci la consapevolezza che fare sistema con vecchi e nuovi attori della salute non possa che portare benefici. Il medico è portato a scegliere, decidere in autonomia. Se questo è sempre stato un tratto distintivo della professione, oggi, con l’aumentato carico “burocratico”, la pressione delle aziende, i pazienti sempre più spesso autoinformati su patologie e trattamenti, esso diviene elemento di possibile supporto attraverso colleghi e nuovi attori. Il medico è il pivot, ma attorno a lui devono ruotare figure nuove con autonomia e disponibilità rinnovata. Gestire il paziente, seguire l’aderenza alla terapia, monitorarlo con maggiore frequenza e non al bisogno sembra essere un necessità e per di più a portata di mano. Il medico si approvvigiona dall’informatore di notizie inerenti i prodotti, utilizza riviste e web per approfondire i propri interessi, riceve l’informazione in modo più soddisfacente e pieno. Con l’avvento di nuove soluzioni di Health Management – e avvalendosi di possibili supporti, attraverso infermieri professionali – il medico può ottimizzare la gestione dei pazienti, che monitora e segue in modo costante, senza aggravio in termini di tempo e con una maggiore efficacia dal punto di vista della salute.

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DOTTORE CI DICA! IL METODO DELL’ANALISI TESTUALE APPLICATO AD UNA RICERCA SULLA MEDICINA GENERALE Paolo Mariani - Gianfranco Ventre

LA COMUNICAZIONE: UN PROCESSO COMPLESSO La comunicazione è un processo complesso e mediato dai meccanismi della percezione: quello che noi recepiamo del mondo esterno è interpretato sulla base di come organizziamo i dati sensoriali che ci vengono presentati, dal modo in cui le nostre percezioni vengono selezionate, influenzate e messe in relazione con le nostre credenze, le nostre motivazioni, i nostri bisogni. Esiste un settore, il mondo della comunicazione scientifica farmaceutica, dove queste osservazioni assumono una rilevanza ancora maggiore per via di alcune caratteristiche particolari. Fra le più rilevanti, ai nostri fini, possiamo citare: - la traslazione della scelta dal consumatore vero e proprio (il paziente) al medico che deve così provvedere alla costruzione indiretta dei propri indicatori; - la comunicazione scientifica al medico, regolata per legge e delegata alle aziende farmaceutiche che la svolgono mediante gli Informatori Scientifici del Farmaco (ISF). Assume allora una particolare rilevanza la possibilità di misurare la comunicazione sia come distorsione dall’emittente originario al destina-

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tario finale, sia come misura di quanto ritenuto, memorizzato e metabolizzato da esso. Le tecniche abitualmente usate misurano il ricordo della comunicazione attraverso tutto quanto può ricondurci “letteralmente” alla comunicazione originale. In questo modo non vengono rilevati i concetti, i contenuti del messaggio che sono stati fatti propri dal ricevente mediante una propria rielaborazione autonoma. In altre parole non misuriamo il senso ritenuto dal ricevente, elaborato e memorizzato attivamente. Le tecniche di analisi statistica testuale rispondono a questa necessità applicando tecniche statistiche a materiali, i testi, che normalmente vengono approcciati con tecniche qualitative. Vedremo specificamente un’applicazione alla analisi delle domande aperte sottoposte ad un campione di medici.

L’ANALISI TESTUALE: UNO STRUMENTO PER LA RICERCA Le domande aperte costituiscono una fonte di informazione sicuramente preziosa, rispetto alla quale è però necessaria una riflessione sulle tecniche di analisi da impiegare, per non incorrere in interpretazioni suggestive, ma formulate attraverso procedure di analisi difficilmente codificabili e ripetibili. I problemi principali sono quelli di assicurare la profondità e la rilevanza delle interpretazioni, insieme alla costruzione di un percorso di analisi che garantisca la trasparenza e la riproducibilità delle procedure seguite. L’analisi testuale che si avvale delle tecniche statistiche assicura entrambi gli obiettivi: da un lato si può esplorare sistematicamente la struttura del testo (dimensioni, occorrenze), dall’altro la possibilità di documentare l’intero percorso di analisi e renderlo univoco e riproducibile. Grazie anche a programmi informatici che consentono l’indicizzazione (o numerizzazione) rapida dei corpus testuali, è possibile analizzare in modo sistematico e talvolta semi-automatico corpus testuali. Il ricorso alle tecniche di analisi testuale può essere considerato come una delle strategie ponte per eccellenza tra metodiche qualitative e quantitative coniugando la ricchezza interpretativa con la necessità di produrre lavori empirici pubblicamente controllabili.


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STRATEGIE DI ANALISI Le procedure della statistica testuale non si limitano semplicemente a “contare le parole”, anche se per corpus di vaste dimensioni la semplice presentazione delle parole più ricorrenti è spesso di per sé altamente rilevante. Le strategie di analisi vanno dalla possibilità di “navigare” nel testo per approfondirne i contenuti, a quella di proiettare le parole sul piano fattoriale, arrivando infine alla determinazione di profili lessicali specifici, grazie al confronto tra alcune parti e la totalità del corpus. Inoltre, nel caso delle domande aperte in questionari strutturati è possibile far partecipare le variabili categoriali all’analisi, in modo da mettere in relazione le parole, e i significati a cui queste rinviano, a determinate caratteristiche degli autori dei soggetti intervistati. L’analisi delle corrispondenze consente di sintetizzare l’informazione contenuta in una matrice di dati, visualizzando sul piano fattoriale l’associazione tra alcune forme ritenute rilevanti ai fini dell’analisi. Gli assi possono essere interpretati in qualità di dimensioni semantiche attraverso cui leggere il corpus: più le parole sono distanti dall’origine degli assi più elevato è il loro contributo alla determinazione (e quindi al significato) degli assi; inoltre, la vicinanza tra parole sul piano fattoriale rinvia a una loro combinazione o associazione nel testo originario. Per effettuare l’analisi delle corrispondenze è necessario organizzare i dati in matrice. L’analisi delle corrispondenze consente di visualizzare sul piano grafico alcune associazioni tra parole e variabili-modalità, tali da suggerire la lettura del testo attraverso fattori che suggeriscono dimensioni di senso latenti. Riassumendo quanto esposto fin qui sulle possibili strategie di analisi è possibile sintetizzare i punti di forza delle procedure di analisi testuale nei seguenti aspetti: 1) la potenzialità descrittivo-esplorativa rispetto a corpus testuali anche molto vasti; 2) l’ispezionabilità della base dei dati e quindi la garanzia della ripetibilità e dell’intersoggettività dell’analisi (prerogativa da non confondersi con la pretesa di oggettività garantita in modo acritico dal supporto tecnicoinformatico); 3) l’esplicitazione necessaria delle fasi dell’analisi che contribuisce alla ricostruzione delle procedure e al loro controllo; 4) l’integrazione e la connessione dei dati testuali con variabili categoriali

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associate ai documenti che permettono ulteriori elaborazioni nel disegno della ricerca.

FASI PRELIMINARI La lingua non costituisce una base di dati come siamo abituati a vederla, essendo composta da elementi, le parole, di significato non sempre univoco e dipendente dal contesto e non essendo inoltre facilmente inquadrabile in una definizione operativa. Nelle fasi che precedono un’analisi statistica di dati testuali, il corpus da analizzare può essere sottoposto a diversi trattamenti preliminari di standardizzazione, nel tentativo di migliorare la qualità del dato analizzato e di conseguenza la validità dei risultati delle elaborazioni statistiche successive. Operazioni di normalizzazione, lemmatizzazione e/o lessicalizzazione permettono di ridurre le ambiguità ed eliminare variazioni non significative sul piano del contenuto.

L’INDAGINE Nell’ambito di una ricerca condotta su più di 1.200 Medici di Medicina Generale, attraverso una modalità di somministrazione mista (telefonica e web), e i cui risultati quantitativi sono riportati nel capitolo 2, sulla parte qualitativa (web) è stata applicata la metodologia dell’analisi testuale. Nel corso delle interviste è stato chiesto ai medici se fossero disponibili a rispondere via web ad alcuni ulteriori quesiti, per completare l’indagine. Hanno aderito 350 medici cui è stato chiesto di rispondere alle seguenti domande: 1) «Dottore, pensando alla Sua attività, quali sono ad oggi le Sue esigenze non soddisfatte, quali nuovi servizi ipotizza per poterle soddisfare e a questo fine come pensa dovrebbe evolversi il rapporto con le aziende farmaceutiche?» 2) «Dottore, pensando all’informazione scientifica offertale dall’ISF, vede degli spazi di miglioramento? Se si, quali?» Le domande riguardano entrambe l’area della percezione del rapporto


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tra medico e azienda farmaceutica/ISF, le risposte sono state unificate e trattate come una unica risposta. Il corpus è stato sottoposto alle seguenti procedure di standardizzazione: 1) normalizzazione (ad esempio sotto un unico lemma, il lemma ISF, sono state unificate le varie espressioni sottese: informatore, informatore scientifico, informatore del farmaco ecc.); 2) lemmatizzazione (riconduzione alla forma lemmatizzata, quella che si incontra sul dizionario); 3) disambiguazione (ad esempio distinguere la parola studio tra le occorrenze in cui ci si riferisce allo studio del medico e le occorrenze in cui si intende studio clinico). A questo punto si è sottoposto il corpus alla procedura di analisi delle corrispondenze multiple. Questa procedura statistica ha permesso di definire tre dimensioni principali lungo i cui assi possiamo disporre le parole chiave emerse dal corpus. In tal modo si possono interpretare le dorsali principali della percezione dei medici come emerge dalle interviste. Figura 1

La prima e la seconda dimensione: servizio vs tempo

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Figura 2

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La prima e la terza dimensione: servizio vs qualità

Nelle Figura 1 e 2 sono mostrati su assi cartesiani i risultati sintetici dell’analisi delle corrispondenze multiple: in ascissa in entrambe le figure la prima dimensione (che è anche la più “pesante” in termini di variabilità spiegata) che è stata sinteticamente definita come la dimensione del servizio. La dimensione del servizio polarizza da un lato (nella fattispecie il versante positivo, ma ricordiamo che il segno è assolutamente convenzionale) il concetto di servizio visto come possibilità e capacità delle aziende di organizzazione di reti comunicative e di informazione tra medici e la capacità in generale di veicolare informazioni. Sul versante opposto una visione più rigidamente relazionata del concetto di servizio, più limitata in ruoli e rapporti impersonali e che si concretizza nella richiesta di supporto per l’acquisizione di materiali e strumenti per attività di studio, ad esempio strumentazione diagnostica. In ordinata nella Figura 1 vediamo la seconda dimensione che è quella del tempo. Il versante positivo (anche qui il segno è del tutto convenzionale) e quello del concetto della utilità del tempo dedicato all’informazione, obiettivo da perseguire anche con le possibilità offerte dalle nuove tecnologie, Internet e le tecnologie dell’informazione in primo luogo. Lungo il ver-


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sante negativo invece si dispongono i vari aspetti di percezione di scarsità della risorsa tempo in particolare in presenza di ripetitività, scarsa obiettività e forte pressione commerciale. In ordinata della Figura 2 incontriamo declinata la terza dimensione che è quella della qualità. Il versante positivo riporta ai concetti di collaborazione di soddisfazione e di buoni rapporti con gli ISF. Il versante negativo ci parla invece della percezione di una informazione commerciale e di parte e il desiderio di informazioni pratiche in particolare sugli aspetti burocratici, farmacoeconomici e di rapporto con le ASL che diventano di giorno in giorno più pervasivi.

LA DIVISIONE DEI MEDICI IN GRUPPI In questa fase sono stati applicati a ciascuna delle interviste ai medici i risultati dell’analisi delle corrispondenze multiple. Le parole utilizzate dal medico nella propria intervista hanno prodotto, attraverso il valore espresso sulle dimensioni precedentemente individuate, degli indici di posizionamento sulle dimensioni stesse: in altre parole ciascun medico è stato posizionato sugli assi generati con l’analisi delle corrispondenze e questo posizionamento indica il senso e i concetti espressi dai medici nelle interviste. Ogni medico avrà quindi un indice numerico che esprimerà la sua posizione su ognuno degli assi. Utilizzando questi indici numerici le interviste sono state sottoposte ad analisi dei gruppi (cluster) utilizzando la tecnica delle k-means. La Figura 3 propone la suddivisione in clusters dei 350 medici considerati: sono stati individuati quattro clusters. Figura 3

Distribuzione dei medici per cluster – v.a. e %

Fonte: Elaborazioni su dati Innovex

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Le figure dei posizionamenti di ciascun cluster evidenziano il posizionamento sugli assi dei singoli medici appartenenti al cluster e anche uno specchietto di sintesi ottenuto calcolando il baricentro di ciascun cluster e il posizionamento in percentili del baricentro stesso rispetto al totale dell’asse: quindi un valore “++” indica un posizionamento del cluster nella parte più estrema del versante positivo dell’asse, un valore “– –” un posizionamento del cluster nella parte più estrema del versante negativo dell’asse, i segni “+” e “-” indicano sempre versante positivo o negativo ma più vicino al centro dell’asse. Si è identificata inoltre una “zona indistinta” nell’intorno del centro dell’asse (sulla base dei percentili centrali) indicata con il segno “=”.

Cluster 1 Il cluster 1 è stato definito sinteticamente dei medici “soddisfatti sistemici” e il loro posizionamento appare nelle Figure 4 e 5. Figura 4

Il cluster 1 “soddisfatti sistemici” sulle dimensioni servizio vs tempo

Questi medici appaiono orientati fortemente al concetto di servizio visto come possibilità e capacità delle aziende di organizzazione di reti comunicative e di informazione tra medici e la capacità in generale di veicolare informazioni. Sono, mediamente, in area di indifferenza rispetto alla dimensio-


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DOTTORE CI DICA! IL METODO DELL’ANALISI TESTUALE APPLICATO . . . Figura 5

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ne del tempo, mentre esprimono fortemente concetti di collaborazione, di soddisfazione e di buoni rapporti con gli ISF. Scrivono: «… migliore contatto con l’industria nell’attuazione di Ecm pratici… al miglioramento non vi è mai fine… dare più spazio all’informazione medico scientifica… ne avrà beneficio sia il medico che tramite ISF si può aggiornare, sia l’ISF…» «… il rapporto con l’azienda farmaceutica dovrebbe in generale tendere a proporre al medico, nel rispetto delle esigenze commerciali, gli aggiornamenti scientifici più attuali… prevedere contatto regolare tramite web organizzare periodicamente incontri… in generale sono abbastanza soddisfatto della informazione scientifica e del mio rapporto con gli ISF…» «ripristinare i vecchi servizi: libri, pubblicazioni, strumenti utili alla professione e cene per scambiare opinioni con i colleghi… minore pressione delle aziende farmaceutiche sugli ISF…» Per ogni cluster sono state individuate le parole usate più frequentemente, le meno frequentemente e quelle esclusive, tutte misurate rispetto agli altri cluster. Ecco una sintesi delle più significative.

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Tra le parole più frequenti, innanzitutto quelle che esprimono direttamente soddisfazione nel rapporto: soddisfare, soddisfatto, soddisfacente, e quelle che la declinano: partecipazione, utile, formativo. Tra le parole esclusive: direttamente, soddisfazione, e declinando: aggiornare, puntuale.

Cluster 2 Il cluster 2 è stato definito sinteticamente dei medici “distaccati pragmatici” e il loro posizionamento appare nelle figure 6 e 7. Figura 6

Il cluster 2 “distaccati pragmatici” sulle dimensioni servizio vs tempo

I medici di questo cluster appaiono indifferenti, distaccati appunto, rispetto alle esigenze di utilizzo del tempo e di qualità espresse dai loro colleghi; presentano, come si evince dagli esempi seguenti, una visione più rigidamente relazionata del concetto di servizio, più limitata in ruoli e rapporti impersonali e che si concretizza nella richiesta di supporto per l’acquisizione di materiali e strumenti per attività di studio, ad esempio strumentazione diagnostica. Scrivono: «… rapporto più professionale tra il medico e l’azienda… cercare di fare passare in secondo piano la problematica del mercato… rispettare delle cadenze regolari con appuntamento programmato come sta già avvenendo nel mio


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DOTTORE CI DICA! IL METODO DELL’ANALISI TESTUALE APPLICATO . . . Figura 7

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Il cluster 2 “distaccati pragmatici” sulle dimensioni servizio vs qualità

caso… pensare soprattutto all’informazione scientifica del farmaco vero e proprio nel senso letterale del termine, tralasciare le problematiche di mercato…» «… dedicare più tempo all’informazione e pertanto alla prevenzione stabilendo un calendario e lavorare per gruppo di pazienti, effettuare presso il proprio ambulatorio esami elementari quali determinazione PT determinazione phmetria, determinazione emogasanalisi, spirometria…. analizzare in modo più proficuo l’utilizzo di farmaci, analizzare pro e contro e trattare eventuale interferenza: il tutto dovrebbe essere documentato scientificamente su evidenza clinica e non su dépliant promozionale… diminuire il numero di incontri, migliorare da un punto di vista qualitativo …» Per ogni cluster sono state individuate le parole usate più frequentemente, le meno frequentemente e quelle esclusive tutte misurate rispetto agli altri cluster. Ecco una sintesi delle più significative. Tra le più frequenti a sottolineare la rigidità e il distacco nella percezione dell’informazione medico-scientifica: propagandare, frequente, orario e soprattutto riguardo. Tra le meno frequenti a sottolineare il concetto di scarsa utilità: visita, utile.

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Tra le parole esclusive a ribadire il distacco: principio, analizzare, comparativo, meritare, scienza, superficiale.

Cluster 3 Il cluster 3 è stato definito sinteticamente dei medici “negativi contrapposti” e il loro posizionamento appare nelle Figure 8 e 9. Figura 8

Il cluster 3 “negativi contrapposti” sulle dimensioni servizio vs tempo

I medici “negativi contrapposti” sono tali in quanto, oltre che una visione limitata e rigida del ruolo che le aziende potrebbero svolgere nella fornitura di servizi, sono fortemente negativi nella visione dell’utilizzo del tempo per ciò che attiene le relazioni con le aziende e gli ISF, considerandolo in estrema sintesi tempo speso male se non addirittura tempo perso. Accentua ulteriormente la contrapposizione negativa l’indifferenza espressa anche verso la qualità della relazione. Scrivono: «… sicuramente l’esigenza che sento maggiormente è quella dell’aggiornamento ma, questo è il problema, un aggiornamento di qualità e specifico per la mia attività… credo che l’ostacolo più grande sia trovare il tempo, i luoghi e i ritmi giusti per tale attività…»


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DOTTORE CI DICA! IL METODO DELL’ANALISI TESTUALE APPLICATO . . . Figura 9

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«… facilitare la conoscenza di tutto ciò che concerne il farmaco non solo quindi notizie sulla singola molecola ma anche le normative, le sperimentazioni in atto e altre notizie… l’informazione che le aziende farmaceutiche portano negli ambulatori dovrebbe essere più completa e soprattutto obiettiva, troppo spesso vengono sottolineati solo gli aspetti positivi e molto meno o per nulla quelli meno positivi…» «… sarebbe utile una formazione continua più centrata sulla problematica della medicina generale… difficilmente ci vengono portati studi clinici di medicina generale; il materiale umano dei trial non è mai quello che vede il MMG ed io vorrei vedere lavori della medicina generale…» Per ogni cluster sono state individuate le parole usate più frequentemente, le meno frequentemente e quelle esclusive tutte misurate rispetto agli altri cluster. Ecco una sintesi delle più significative. Tra le più frequenti prevalgono i termini che rimandano alla scarsa percezione di utilità: inutile, beneficio, impegno. Stessa sottolineatura evidenziata dalla bassa frequenza di: scientifico, soddisfatto e dall’uso esclusivo di isolamento, motivazione.

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Cluster 4 Il cluster 4 è stato definito sinteticamente dei medici “disponibili aperti tradizionalisti” e il loro posizionamento appare nelle Figure 10 e 11. Figura 10

Il cluster 4 “disponibili aperti tradizionalisti” sulle dimensioni servizio vs tempo

Questo gruppo di medici, il meno numeroso, appare come quello meno rigidamente attestato su posizioni preconcette: questi medici, seppure portatori di un atteggiamento tradizionalista in senso di attesa delle proposte delle aziende, si rendono anche aperti e pronti ad accettare sia servizio come organizzazione di reti tra medici e capacità di veicolare informazione, sia una propensione all’utilizzo del tempo in direzione di un suo migliore utilizzo anche mediante l’uso di nuovi mezzi e nuove tecnologie. Scrivono: «… sarebbe educativo e piacevole favorire una maggiore partecipazione dei MMG a congressi medici full immersion, anche le visite aziendali sono molto interessanti… a mio avviso gli ISF sono in genere piuttosto preparati purtroppo quelli che riescono ad essere, o almeno a sembrare, obiettivi sono pochi, devo poi precisare che non sopporto, e abitualmente non premio, quelli che fanno informazione aggressiva…»


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DOTTORE CI DICA! IL METODO DELL’ANALISI TESTUALE APPLICATO . . . Figura 11

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Il cluster 4 “disponibili aperti tradizionalisti” sulle dimensioni servizio vs qualità

«… qualche volta manca un po’ di obiettività dell’ISF, sul suo farmaco lascia trasparire la pressione dell’azienda… come servizio l’azienda, sfruttando il web, dovrebbe sviluppare Ecm, bibliografia, modulistica, software per il medico… e questo potrebbe essere l’evoluzione del rapporto con le aziende anche se il contatto umano con l’ISF è unico e non sostituibile…» «… mi mancano, non mi vergogno a dirlo, le cene anche con i colleghi organizzate fino a pochi anni fa, punto di incontro conoscenza e scambio di opinione… così come mi mancano i convegni con la ‘c’ maiuscola magari organizzati anche in altri giorni o serate della settimana e non sempre di sabato… mi manca la gadgettistica fantasiosa e curiosa che andava in voga fino a qualche anno fa… mi manca il rapporto che si era instaurato negli anni passati con informatori che hanno militato nella stessa ditta per più di 10, 20 anni…» Per ogni cluster sono state individuate le parole usate più frequentemente, le meno frequentemente e quelle esclusive tutte misurate rispetto agli altri cluster: ecco una sintesi delle più significative.

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Le parole più frequenti danno conto dell’atteggiamento aperto rispetto alla relazione con le aziende: contenuti, curare, impostare, cambiare, realtà, confronto, rapporto; trovando conferma anche nei termini caratterizzati da un uso esclusivo da parte dei medici di questo cluster: spinta, potenziare, coniugare, stimolare.

INDICAZIONI Le risposte alle domande aperte del questionario hanno costituito una fonte di informazione importante intorno alla percezione dei medici del rapporto che essi hanno con le aziende farmaceutiche e la percezione dell’informazione medico scientifica che le aziende stesse forniscono. In particolare è stato possibile evidenziare le principali dorsali comunicative, i concetti ad esse legati e le parole portatrici di questi concetti. L’analisi testuale che si avvale delle tecniche statistiche, oltre alla profondità e la rilevanza delle interpretazioni, permette la costruzione di un percorso di analisi che garantisce la trasparenza e la riproducibilità delle procedure seguite. In questo modo si è potuto seguire un percorso che dopo avere evidenziato le dorsali comunicative ha permesso di confrontare, rispetto ad esse, il contenuto delle interviste del singolo medico posizionandolo rispetto alle linee generali e rispetto agli altri medici. Analizzando i posizionamenti è stato possibile evidenziare quattro gruppi (cluster) di medici, rappresentativi di differenti atteggiamenti e di correlare questi atteggiamenti sia ad item comunicativi (concetti parole eccetera) sia a variabili categoriali “classiche” (età, genere, area geografica, numero di pazienti eccetera) unificando il profilo del medico da un punto di vista comportamentale e da un punto di vista attitudinale. Nel caso in esame le variabili categoriali sono state incrociate con i cluster. Il risultato è riassunto sinteticamente nella Figura 12. Viene fornito un quadro sintetico nel quale all’incrocio di ciascun cluster con una variabile categoriale viene evidenziata la modalità più frequente, ovviamente non l’unica (non sono tutti maschi, non vivono tutti al Sud ecc.). In questo modo possono essere evidenziati dei profili tipici, anche se non esclusivi come detto sopra, per ciascun cluster che appaiono delineati come segue.


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DOTTORE CI DICA! IL METODO DELL’ANALISI TESTUALE APPLICATO . . . Figura 12

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Quadro riassuntivo incroci cluster vs variabili categoriali

Profilo cluster medici “soddisfatti sistemici” Sono maschi, nella fascia di età più anziana, vivono al Sud in centri di media ampiezza, utilizzano Internet, hanno un numero di pazienti mediobasso, hanno conseguito una specialità e la praticano;

Profilo cluster medici “distaccati pragmatici” Sono maschi, nella fascia di età medio-bassa, vivono al Centro Italia in centri di media ampiezza non utilizzano Internet, hanno un numero di pazienti alto, hanno conseguito ma non praticano una specialità.

Profilo cluster medici “negativi contrapposti” Sono maschi, nella fascia di età più giovane, vivono al Centro Italia in centri di grande ampiezza non utilizzano Internet, hanno un numero di pazienti basso, non hanno conseguito una specialità, ma se l’hanno conseguita la praticano.

Profilo cluster medici “disponibili aperti tradizionalisti” Sono femmine, nella fascia di età medio-alta, vivono al Nord Italia in piccoli centri, utilizzano Internet, hanno un numero di pazienti medio-alto, hanno conseguito ma non praticano una specialità.

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Le aziende farmaceutiche oggi, a trent’anni dalla nascita del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), hanno già iniziato il loro viaggio verso un nuovo Sistema, pur ignoto e pieno di insidie e hanno cercato nell’indotto una guida in grado di rendere più agevole il tragitto (o la trasformazione). Le Società di Consulenza, così come le Società di Servizi (per esempio le Contract Sales Organizations, CSO) hanno reso disponibili servizi e prodotti rilevanti nell’area farmaceutica e guidato, almeno in parte, la trasformazione. Ma con quale soddisfazione del cliente? Per cercare di rispondere a questa domanda, IMS Health ha realizzato una ricerca quali/quantitativa e di seguito vengono riportati gli obiettivi, la metodologia e i risultati ottenuti.

BACKGROUND Nel 2008, il Paese dove la spesa sanitaria complessiva è più alta sono gli Stati Uniti, con il 15,3% del Prodotto interno lordo (Pil): pari a 6714 dollari di spesa all’anno pro capite. Seconda classificata la Svizzera, che ha speso 4311 dollari pro capite, quasi come la Francia, seguita poi da Germania e Belgio. L’Italia si colloca al 15° posto, con una spesa pari al 9% del Pil. In termini reali, in Italia la spesa pro capite è di 2614 dollari contro i 2824 della media Ocse1. L’Italia quindi, come la maggior parte dei paesi industrializzati, deve finanziare la salute dei cittadini e la spesa farmaceutica, nel rispetto della crescita del Pil. L’andamento macro-economico degli ultimi anni, che non è certo stato generoso in termini di incremento del Pil, ha condizio1

Fonte OCSE, Rapporto 2008

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nato la disponibilità di risorse economiche per la salute e per il bene farmaco. La recessione (che ha visto abbassare la stima del Pil 2008 a -0,2% e 2009 al -0,9%)2 e la scelta programmatica di medio periodo che indica in un rapporto spesa sanitaria su Pil non superiore al 6-7%, ha quindi reso indispensabile un attento consumo di risorse, anche per il controllo della spesa farmaceutica, che rappresenta circa un quinto della spesa sanitaria totale. Inoltre, oltre alla suddetta scarsità di risorse incrementali, il mercato ha subito le dinamiche derivanti dalla scadenza brevettuale dei principali farmaci per le cure primarie e la contemporanea introduzione di farmaci di cura specialistica ad elevato costo terapeutico. Il 2007 ha rappresentato il picco delle scadenze brevettuali in primary care con 31 molecole genericabili alle quali se ne aggiungeranno, nel 2008, 2009 e 2010, ulteriori 53 (vedi Figura 1). Figura 1

N° molecole in scadenza

Questo ha portato, nei primi 9 mesi del 2008, un incremento della quota di mercato dei generici del 10,4% rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente. Se si confrontano le stime fatte nel periodo 2003-2007 rispetto a quanto si prevede oggi in termini di crescita delle principali aree terapeutiche (vedi Figura 2), si può facilmente notare come i mercati di cura primaria sono stati rivisti al ribasso, mentre continuano a crescere le aree specialisti2

FMI, 6 Novembre 2008


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Figura 2

che sia per un incremento di volumi (e quindi di domanda) sia per un aumento del prezzo medio. Per questo motivo, in un contesto di decentramento delle politiche sanitarie e farmaceutiche (a seguito della 405/2001) e quindi di responsabilizzazione regionale (e subregionale) sul controllo della spesa, le aziende produttrici di farmaci si sono dovute attrezzare e riorganizzare per competere in un mercato “differente” rispetto al passato, e per diversificare la propria offerta ai vari attori del settore. La crescita auspicata deriva, infatti, non più (o almeno non esclusivamente) dalle vendite di farmaci per le cure primarie, ma dai farmaci specialistici (‘nicchie’ terapeutiche comprese) o da quei medicinali che trovano posizionamento a cavallo tra ospedale e territorio (vedi Figura 3). Non a caso è nato il PHT (sotto insieme di farmaci classificati come rimborsabili, ma dispensabili direttamente dalle strutture pubbliche o dalle farmacie, previo accordo con le strutture pubbliche stesse) e la distinzione tra farmaci ospedalieri ad esclusivo uso nella struttura (OSP1) o da trattamento anche ‘domiciliare’ (OSP2). La diversificazione dei canali ha reso più complicata la misurazione della performance delle aziende farmaceutiche e, di conseguenza, ha sviluppato il

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Figura 3

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Scostamenti percentuali a valori nei diversi mercati

bisogno di nuovi e più sofisticati ‘sistemi’, spesso implementabili grazie all’aiuto di società esterne di consulenza. Per analizzare come le aziende si siano attrezzate al cambiamento (o stiano per farlo) e soprattutto per capire il tipo di supporto che queste si attendono dalle società di servizi e dal loro indotto, IMS Health ha condotto la suddetta ricerca con l’obiettivo di analizzare la soddisfazione delle aziende su quanto oggi è già gestito in outsourcing (O/S) e per individuare, alla luce dei cambiamenti di mercato di cui sopra, nuove potenziali aree di partnership.

METODOLOGIA Il progetto di ricerca ha previsto due fasi di ascolto attivo dei clienti, con questionari e linee di indagine preparati sulla base di una analisi preliminare desk. Una prima fase qualitativa condotta attraverso l’organizzazione di un


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Focus Group che ha visto la partecipazione di 10 Manager (2 Direttori Marketing, 2 Direttori Commerciali, 2 Direttori Generali, 2 Direttori di Business Unit e 2 Direttori di Public Affairs) di aziende farmaceutiche operanti in Italia, con la finalità di evidenziare i principali fattori di cambiamento, i bisogni emergenti delle loro aziende, le azioni già attuate per rispondere al cambiamento e il ruolo delle società di servizi operanti in outsourcing. In particolar modo, per quest’ultima parte, con un approfondimento sul ruolo e sull’efficacia delle Contract Sales Organizations. Le CSO, infatti, hanno rappresentato uno dei principali fattori di cambiamento nel corso degli ultimi anni e forse la vera risposta alla necessità di rendere variabili i costi promozionali delle aziende farmaceutiche. Ma è stata vera innovazione? Una seconda fase quantitativa basata su un questionario sottoposto (via web) ad un campione di 300 nominativi di aziende farmaceutiche per indicizzare in ordine di importanza i bisogni e gli strumenti/servizi oggi offerti dall’outsourcing e per identificare nuove soluzioni. Inoltre, per capire ed approfondire quale sia l’immagine delle CSO e cosa le aziende si aspettino per il futuro da questa peculiare partnership. Questa seconda parte si è valsa delle indicazioni emerse dalla fase qualitativa per indirizzare il questionario e per focalizzare i risultati sulle aree ritenute prioritarie dal focus group.

RISULTATI Ricerca qualitativa I cambiamenti del mercato hanno trovato riscontro nei risultati ottenuti dal focus group e dai 10 incontri individuali con responsabili di funzione di aziende farmaceutiche. Sono stati evidenziati quattro principali fattori di cambiamento: - le manovre di contenimento della spesa farmaceutica con la nascita di nuovi decisori/influenzatori; - l’eterogeneità del comportamento legislativo/attuativo delle Regioni; - la scarsità delle pipeline soprattutto in primary care (e spostamento sulla specialistica, quando possibile); - la genericizzazione. I primi due punti riassumono la direzione strategica intrapresa dal 2001 con la Legge 405 che definiva la competenza delle Regioni in tema di Sanità e controllo della spesa, e con la quasi contemporanea nascita dell’Agenzia

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italiana del farmaco (Aifa) che nelle sue componenti ministeriali e regionali aveva delega all’implementazione di tutti quegli strumenti di controllo atti a supportare il SSN nel controllo stesso. Quindi, da un lato si è rafforzato l’interlocutore centrale (Aifa) come primo livello di accesso al mercato farmaceutico (per competenza su registrazione, prezzo, rimborsabilità ed appropriatezza) e dall’altro si è contrapposto un sistema eterogeneo regionale che per garantire il rispetto dei budget si è, negli anni, dotato di “strumenti” di controllo ed indirizzo tattico che rappresentano un secondo livello di accesso. La componente regionale ha quindi partecipazione in entrambi i livelli di accesso, decidendo ed influenzando il comportamento di Aifa (di cui è pilastro portante) e agendo direttamente a livello territoriale laddove consentito. Ovviamente la risposta delle aziende farmaceutiche non si è fatta attendere e sia con risorse proprie, sia con il supporto di Società di consulenza, hanno modificato il proprio modus operandi per confrontarsi con i nuovi interlocutori regionali. Non si è trattato di un semplice adattamento delle risorse e competenze già disponibili, ma di un ulteriore investimento. Realizzare piani regionali (o macroregionali), differenziare i messaggi marketing per i nuovi interlocutori e implementare nuovi strumenti di controllo della performance ha di fatto incrementato lo sforzo promozionale con risultati in taluni casi dubbi. Ecco che sono nate figure professionali nuove rispetto al passato (e sulle quali la fantasia degli acronimi ha spopolato) che nella loro mission devono “coprire” i nuovi target. Tra queste nuove figure troviamo: - il Key Account Manager, responsabile della politica commerciale, una figura “a 360°” che si occupa di tutti gli interlocutori non medici, non visitati dall’informatore scientifico del farmaco (farmacista ospedaliero, ASL, l’amministratore ospedaliero); - il Regional Istitution Manager, responsabile della politica istituzionale a livello regionale (assessore alla Sanità regionale, responsabile farmaceutico regionale, amministratore ospedaliero); - il Communication Specialist, figura che si specializza in un settore specifico della medicina e si occupa sia delle informazioni che vengono erogate alla stampa e ai media in generale, sia dei contatti con le Associazioni pazienti. Quindi la fase qualitativa della ricerca conferma che ancora oggi le aziende sono alla ricerca di supporto e strutturazione (ottenibile forse dall’out-


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sourcing), e la necessità di confrontarsi con i nuovi interlocutori e con l’eterogeneità territoriale sono ai primi due posti tra le priorità espresse. A quanto detto in precedenza, che rappresenta l’insieme di alcuni fattori estrinseci di cambiamento, è da contrapporre un ulteriore insieme di fattori intrinseci. Il mercato delle cure primarie, come detto, soffre (dal punto di vista delle aziende profit) di una calmierazione economico-legislativa (tetto di finanziamento e budget per aziende) ottenuta grazie al contributo dei farmaci off patent e da uno stretto controllo prezzo/volumi nei due suddetti livelli di accesso, ma sconta anche la diminuzione di ingresso sul mercato di nuove molecole innovative nonostante il crescente investimento in Ricerca e Sviluppo (R&S)3 4 (vedi Figure 4 e 5). In attesa che le biotecnologie si impongano, in Italia l’effetto trainante sull’andamento della spesa territoriale negli ultimi mesi (-0,7% gennaio-settembre 2008 vs stesso periodo anno precedente) è stato infatti quello della genericizzazione (+10,4%). L’abbattimento dei prezzi dei generici (avg. 40% vs originator) ha causato un calo del prezzo medio del -5,5%, mentre Figura 4

3 4

Pharmaceutical R&D expenditure in Europe, USA and Japan (€ Million, current exchange rates*) 1990-2007

EFPIA: The Pharmaceutical Industry in Figures 2008 SCRIP – EFPIA calculations (according to nationality of mother company)

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New chemical or biological entitiens (1988 - 2007)

l’apporto dei nuovi prodotti è stato solo del +1,4%. I nuovi farmaci hanno parzialmente invertito il trend solo nella componente ospedaliera dove la crescita media è stata del 10,1% nello stesso periodo. L’analisi qualitativa ha comunque confermato che il rapporto con il medico prescrittore, soprattutto il medico di famiglia, continui ad essere chiave per il successo di una azienda essendo il gate keeper per l’accesso al Servizio Sanitario Nazionale e alla rimborsabilità dei farmaci prescritti. Questo interlocutore “tradizionale” ha comunque visto cambiare il proprio ruolo e ha visto crescere l’importanza del suo contributo nell’amministrare le risorse disponibili. Il Servizio Sanitario Nazionale infatti, sia a livello nazionale sia regionale, gli chiede oggi una maggiore appropriatezza prescrittiva nell’ottica del risparmio. In virtù di questo cambiamento, le aziende farmaceutiche hanno dovuto diversificare l’informazione scientifica per fornire a tutti gli addetti ai lavori (spesso con linguaggio e messaggi differenziati su base territoriale e per target) gli elementi necessari a comprendere l’eventuale innovazione incrementale dei lori prodotti, garantendone l’accesso.


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In virtù di quanto detto in precedenza, l’analisi ha fornito indicazioni su quali servizi un’azienda farmaceutica possa avere bisogno al fine di migliorare il proprio livello competitivo ed avvicinarsi ai nuovi stakeholder. A titolo di esempio sono state evidenziate sette aree di “interesse” su cui le aziende di consulenza devono o dovranno confrontarsi: - programmi educazionali rivolti al paziente per favorirne la compliance; - programmi educazionali per il personale paramedico; - nursing; - corsi di farmaco-economia per medici, farmacisti ospedalieri e personale amministrativo; - servizi web per l’aggiornamento delle circolari/delibere regionali in ambito sanitario/farmaceutico; - corsi “patient oriented” per i farmacisti, sia territoriali sia ospedalieri; - corsi/stage indirizzati agli ISF per avvicinarli agli specialisti e alle “nicchie” terapeutiche. Come si evince, l’azienda farmaceutica intravede la necessità di adeguare il livello di competenze degli interlocutori tradizionali e nuovi, attraverso formazione specifica. Questo per favorire lo scambio di informazioni e poter trovare terreno fertile per collaborazioni bilaterali (win win, cioè di reciproca soddisfazione). Il linguaggio comune è ritenuto, a ragione, la base della potenziale collaborazione e vincolo imprescindibile per la permanenza sul mercato. Gli strumenti tradizionali di formazione (corsi, aula ecc.) si fondono a strumenti più innovativi (web, FAD – Formazione A Distanza) così come i temi clinici a quelli economici, per raggiungere il maggior numero di addetti, con più argomenti, e con il minor costo operativo possibile (aumento del target coverage). Usando termini più comuni nell’industria farmaceutica si potrebbe parlare di incremento della Share of Voice (SOV) indirizzata non ad informare su un farmaco ma a sostenere il mercato attraverso una maggiore appropriatezza prescrittiva e di utilizzo. Una menzione speciale riguarda l’outsourcing ed in particolare le Contract Sales Organizations (CSO) che nel corso degli ultimi anni hanno rappresentato una specifica area di servizi in grado di garantire vantaggi in termini economici, flessibilità e aumento della forza promozionale sul medico. La ricerca ha evidenziato un debole legame evocativo dell’acronimo CSO, quindi è più opportuno definire queste realtà in modo più appropriato e comprensibile Aziende di Servizi. Non ci sono dubbi, per i manager

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intervistati, che le Aziende di Servizi abbiano rappresentato un “partner economico” indispensabile nella gestione di un mercato retail in forte difficoltà per via della genericizzazione. Rimane invece in via di definizione il potenziale strategico di questa partnership. Le Aziende di Servizi, per poter assumere un ruolo più strategico nell’ambito dei rapporti con le Società Clienti, devono, sempre secondo gli intervistati, saper vedere l’azienda con gli occhi del cliente, saper comprendere il dettaglio dell’azienda anche laddove non sia visibile l’azienda stessa e saper riconoscere il sistema delle reti di influenza secondo le logiche e i bisogni dell’azienda stessa. La fase qualitativa della ricerca ha quindi generato un numero sostanziale di informazioni che sono state successivamente validate ed espanse nella fase quantitativa.

Ricerca quantitativa Come detto, la seconda parte della ricerca è stata condotta attraverso la somministrazione di un questionario (pubblicato su una pagina web ad accesso controllato) a 300 dipendenti di aziende farmaceutiche. Di 300 questionari inviati, sono state ricevute 99 risposte complete da parte di un panel così composto: - 45 Business Unit Manager; - 25 Direzioni Commerciali; - 2 Market Access; - 11 Direzioni Marketing; - 6 Direzioni Generali. Hanno risposto sia aziende nazionali (24% del campione rispondente) sia multinazionali (76%). Di queste ultime, il 56% erano aziende con sede (Headquarter) in Europa, 32% con sede statunitense ed il restante 12% da altri territori. Il listino prodotti di questo pool di aziende è risultato suddiviso in parti uguali tra primary care e secondary care (rispettivamente 49% vs 51% a valori), e questo ha garantito omogeneità di analisi tra chi ha subito, più o meno gravemente, la difficoltà del mercato sulle cure primarie. Il 78% delle aziende sono presenti in entrambi i settori di mercato mentre solo il 6% ha esclusivamente prodotti di cure primarie rispetto ad un ulteriore 16% posizionato esclusivamente in ambito ospedaliero (vedi Figura 6). Le figure professionali intervistate (tra quelle che hanno risposto) sono prevalentemente Business Unit Manager (46 su 99), Direttori Commerciali


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Descrizione del campione: il listino prodotti

(25), Marketing (11) e Direzioni Generali (6) rispetto a 12 su 99 con un ruolo di Public Affairs/Market Access, ad ulteriore riprova della centralità dei temi di accesso al mercato nell’ambito “commerciale” delle aziende. La prima parte del questionario mira a validare i risultati della parte qualitativa e a dare una scala di priorità tra i fattori di cambiamento ritenuti importanti. Ciascun intervistato, votando i cinque fattori ritenuti più rilevanti, ha contribuito a stilare la classifica di cui alla tabella successiva (vedi Figura 7), dove con 150 voti si è dato risalto al lavoro dell’Aifa e delle Regioni (diviso in 77 sulle strategie centrali di contenimento della spesa sanitaria e 73 sulle limitazioni regionali), con 61 voti alla genericizzazione, con 56 voti alla frammentazione degli interlocutori e con 55 alla scarsità delle pipeline. La regionalizzazione e la frammentazione (non abituale in un mercato dove il gate keeper era solo il medico) rendono immediatamente evidente come l’attenzione delle aziende si sia spostata verso un modello di business più flessibile e, probabilmente, oneroso (per la differenziazione della strategia/tattica a livello territoriale). Solo dal 10° posto della classifica dei fattori di cambiamento si parla del medico in modo esplicito citando la necessità di differenziare l’informazione scientifica (15 voti) e la riduzione dell’accesso degli informatori (Isf) agli ambulatori (14 voti). È importante sottolineare che esistono differenze sostanziali se si analiz-

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I 5 principali fattori di cambiamento dello scenario

za il dato di cui sopra differenziandolo tra primary care e mercato specialistico. In quest’ultimo infatti la genericizzazione ha minore impatto mentre pesa maggiormente la disomogeneità degli approcci legislativi locali (vedi Figura 8). Da notare che non cambia, invece, la posizione del fattore di cambiamento “medico”, sempre posizionato nella parte bassa della classifica, e che la maggiore consapevolezza del paziente appare (sebbene anch’essa nella parte bassa) differente tra i due mercati. È facile ipotizzare che il rapporto tra paziente e medico di famiglia sia oggi più influenzato dalle informazioni che il cittadino può attingere da Internet rispetto a quanto accada negli ospedali, sia per la maggiore complessità delle cure sia per il maggior controllo sui media delle informazioni disponibili e pubblicabili. Ricordiamo come l’Italia abbia sempre espresso parere negativo alla DTC (Direct To Consumer) per i medicinali etici e si sia sempre posizionata in modo più conservativo nel spostare farmaci etici in farmaci senza obbligo di prescrizione (SOP/OTC). Più volte, anche in tempi recenti, si è parlato di una revisione dei farmaci etici maturi per la loro eventuale “declassazione” in SOP, senza esito per il momento.


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Figura 8

Nel ranking non appaiono aspetti macroeconomici (la crisi finanziaria del 2008 avrebbe colpito dopo la realizzazione delle interviste) o burocratici (ad es. lentezza nei processi amministrativi/registrativi) che comunque hanno raccolto rispettivamente 5 e 3 voti, insieme ad altre segnalazioni spontanee di minore rilevanza ai fini dell’analisi. Proseguendo nell’indagine è stato chiesto agli intervistati quali interlocutori, oltre al medico prescrittore, stanno assumendo un ruolo sempre più rilevante. In particolare ciascuno ha elencato i primi tre in ordine di importanza e le segnalazioni confermano come le istituzioni (policy maker) e i farmacisti ospedalieri e territoriali, rispettivamente per specialistica e primary care, stiano rafforzando il proprio ruolo all’interno dello scenario farmaceutico (vedi Figura 9). Settantuno rispondenti su 99 hanno indicato al primo posto le istituzioni centrali e regionali (complessivamente votato da 86 su 99) mentre è inte-

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I nuovi interlocutori

ressante notare che i farmacisti ospedalieri, citati da 48 intervistati, sono al primo posto solo in 4 casi, rispetto ai farmacisti territoriali che pur al 3°posto come voti complessivi (38) sono ritenuti al primo da 16 intervistati. È facile collegare quest’ultimo dato al crescente ruolo del farmacista in merito alla sostituibilità dei medicinali off patent (equivalenti). I manager poi non dimenticano i pazienti (33 citazioni) che comunque solo in 2 casi sono stati messi nel gradino più alto in termini d’importanza. Su questo argomento, differenziando tra primary e secondary care, non ci sono sostanziali differenze, a parte lo scontato ruolo dei farmacisti che invertono le posizioni nel mercato di loro riferimento (vedi Figura 10). È stato successivamente chiesto quali siano i need delle aziende farmaceutiche per rispondere ai fattori di cambiamento di cui sopra, e ciascun manager ha elencato i 5 principali bisogni per la propria azienda. La tabella seguente (vedi Figura 11) riporta sia il numero complessivo delle citazioni, sia quante volte il bisogno espresso sia stato considerato al primo posto per importanza. Il raffronto tra questi due dati, conferma la consistenza delle risposta tra le differenti aziende e i loro manager; infatti la conoscenza approfondita dei diversi interlocutori (68 voti di cui 31 al primo posto), l’aggiornamento costante sulle normative (55 voti di cui 12 al primo posto), le competenze,


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Figura 11

I bisogni delle aziende farmaceutiche

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gli strumenti e il training (complessivamente con 183 voti di cui 33 volte al primo posto) sono le ovvie necessità conseguenti al cambiamento del mercato di cui abbiamo a lungo discusso, trasversalmente a tutte le aziende. Sebbene non nei primi posti della classifica, le associazioni di pazienti, soprattutto in area specialistica, rappresentano comunque uno dei nuovi interlocutori ritenuti strategici, e come rafforzato nella rilevazione relativa ai “bisogni” dell’azienda farmaceutica, viene citata la necessità di attivare programmi di educazione incentrati sul paziente con approfondimenti sulle patologie, sugli outcome e sulla compliance. Anche su questo argomento, sono state segnalate la necessità di una stabilità di sistema (regolatorio e istituzionale) e l’importanza di implementare un business model più flessibile rispetto al passato oltre che maggiormente proattivo. La flessibilità è ovviamente legata al concetto di esternalizzazione e alla possibilità di rendere variabili i costi e, quindi, al supporto ottenibile dalle società di consulenza e outsourcing. È stato quindi chiesto il grado di soddisfazione circa l’attuale copertura dei bisogni indicati come più importanti (in una scala da 1 a 10, dove 1 significa “bisogno per niente soddisfatto/coperto” e 10 significa “bisogno totalmente soddisfatto/coperto”) e quale siano le modalità di gestione dei servizi/strumenti di cui le aziende farmaceutiche si sono dotate per far fronte a tali bisogni. Come si evince dalle Figure 12 e 13, il livello non raggiunge mai la sufficienza (eccetto per il 5° bisogno: la specializzazione delle competenze delle forze esterne per il target medico, che se vogliamo è stato e continua ad essere il reale fattore di differenziamento tra aziende). Si va da un valore medio minimo di 3,41 sugli strumenti disponibili ad un massimo di 6,31 per la citata competenza delle field force, con molti “cinque” e conseguente scarsa soddisfazione. Spesso la gestione del servizio/strumento è interna all’azienda e solo talvolta parzializzata sull’esterno. Sovente si riconosce anche che non sono disponibili gli strumenti (nonostante il bisogno) così come non si svolgono programmi di training adeguati. In sintesi i questionari hanno restituito un livello di medio/bassa soddisfazione rispetto ai servizi offerti a copertura dei bisogni indicati come più importanti. Il ricorso all’outsourcing (per gli ovvi benefici economici) e la necessità di rispondere ad un mercato evoluto, ha reso oggi le aziende più attente alle modalità in cui questi servizi vengono erogati ed alla


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Livello di soddisfazione/copertura

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necessità di diversificare le aree di partnership in direzione sempre più strategica. Si parla quindi di Health Management, indirizzato sia agli operatori di settore sia al paziente; di supporto promozionale specialistico ad elevata competenza sia nella primary care che nel mercato ospedaliero; di supporto informativo attraverso professionisti ad elevata specializzazione per l’interlocutore istituzionale e di Vacancy Management, cioè ricorso all’outsourcing di informatori medico scientifici su base temporanea e/o territoriale per sopperire ad esigenze estemporanee. In particolare l’Health Management si riferisce ai programmi educazionali, motivazionali e di supporto rivolti al paziente ed erogati attraverso infermieri professionali, al fine di ottimizzare l’adesione alla terapia (per esempio in caso di terapie complesse, per l’utilizzo di particolari device o per l’autosomministrazione di alcuni farmaci). Tra le proposte anche le “attività regionali” cioè quelle iniziative indirizzate al target istituzionale regionale per la mappatura degli interlocutori e un costante aggiornamento sulle normative locali. In una scala da 1 a 4 (1 significa “per niente” e 4 significa “molto”) la Figura 14 esprime sia il grado di interesse manifestato dagli intervistati sia il loro giudizio sull’innovatività della proposta. I due servizi citati di health management e di attività regionali, hanno ottenuto il punteggio maggiore con 3,16 di interesse e 3,08 di innovatività per il primo e 2,94 e 3,09 rispettivamente per il secondo. In ultimo la ricerca quantitativa approfondiva il ruolo delle Aziende di Servizi chiedendo conferma su alcune affermazioni, così come riportato nella Figura 15, cioè quanto l’intervistato fosse d’accordo con ciascuna delle affermazioni esprimendolo in una scala da 1 a 10 (dove 1 significa “per niente d’accordo” e 10 significa “molto d’accordo”). Le affermazioni sono state quindi riportate in ranking di “accordo” dove il numero indicato nell’istogramma indica le risposte ottenute nel range indicato dalla legenda colorata. L’esperienza maturata negli ultimi anni in Italia con le Aziende di Servizi viene facilmente evidenziata dai risultati di questa rilevazione e viene data ulteriore conferma come oggi queste peculiari società di servizi siano ritenute partner di breve periodo, a finalità tattiche, specialmente finalizzate alla riduzione e variabilizzazione dei costi. Sono state comunque suggerite aree di sviluppo per questa peculiare partnership, che vanno dalla maggiore partecipazione nell’area ospedaliera,


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Valutazioni dei servizi/soluzioni

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alla gestione dei prodotti maturi o indirizzate ad aree terapeutiche di nicchia, fino ai servizi di health management e a progetti di market access regionale. Le risposte fornite dagli intervistati indicano infatti che quelle Aziende di Servizi in grado di rispondere adeguatamente ai bisogni di “consulenza” delle aziende, potranno ricoprire un ruolo strategico

CONCLUSIONE Le politiche ed i vincoli definiti a livello istituzionale, sia centrale sia periferico, risultano essere il principale fattore di cambiamento dello scenario attuale nel mercato farmaceutico, tanto più in un momento di crisi macroeconomico e di risorse limitate in campo sanitario e farmaceutico. La maggioranza delle aziende individua nelle istituzioni (Stato, Regioni, ASL) i nuovi interlocutori con un ruolo sempre più rilevante in quanto attori del cambiamento che le aziende devono gestire, ma non dimentica come la distribuzione sia fattore determinante soprattutto nel mercato delle cure primarie dove è permessa la sostituibilità. Ne consegue che le aziende devono investire per una conoscenza approfondita dei diversi interlocutori in un aggiornamento costante sulle legislazioni, in una specializzazione delle competenze delle forze esterne ed interne e nell’implementazione adeguata di strumenti per misurare il ritorno degli investimenti, spesso differenziando la strategia a livello sub-nazionale e diversificando gli investimenti stessi su più “canali”. La copertura di questi bisogni, ritenuta in generale non ancora soddisfacente e non totalmente coperta, è oggi ancora poco delegata a partner esterni di servizi/consulenza anche se in crescendo rispetto al passato. Questo incremento è stato ancora più evidente nell’area vendite dove il supporto delle Aziende di Servizi ha permesso una variabilizzazione dei costi e una flessibilità non altrimenti facilmente ottenibile in Italia. Inoltre un’azienda su tre avverte la necessità di una maggiore attenzione al paziente, e pur non essendosi ancora dotata di alcun servizio per soddisfare questo bisogno vede l’opportunità di sviluppare programmi specifici di educazione e miglioramento della compliance. Tra le proposte evidenziate dagli intervistati meritano citazione speciale l’health management, rivolto al paziente e la conoscenza approfondita degli interlocutori e delle dinamiche regionali, che per innovatività ed interesse risultano essere tra gli sviluppi più promettenti del prossimo futuro.


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Quanto espresso da questa ricerca quali/quantitativa non vuole essere esaustivo dell’argomento, ma rappresenta lo spunto per ulteriori approfondimenti. Il settore farmaceutico è tutt’altro che lontano dalle nubi cupe della recessione economica, ma i segnali di ottimismo che si rilevano dagli intervistati creano un’aspettativa di miglioramento sia per le aziende farmaceutiche sia per il comparto nel suo complesso affinché si possa uscire dalla crisi e in pochi anni...

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LE RETI DI ASSISTENZA MEDICA: UNA RICERCA IN CAMPO ONCOLOGICO Carla Longhi - Paola Zappa

L’APPROCCIO DI RETE NEL SETTORE MEDICO L’interesse per le reti di assistenza nel settore medico ha trovato recente impulso nell’aumento della pressione verso il contenimento dei costi (West et al., 1999) e l’incremento dell’efficacia delle terapie. Specialmente con riguardo alle patologie croniche, ancor più se degenerative, si è affermata l’idea che la molteplicità dei fabbisogni del paziente comporti la necessità che l’assistenza avvenga mediante un sistema a rete; quest’ultimo deve consistere nell’integrazione, in un’ottica di orientamento al paziente e con un grado di formalizzazione variabile, tra soggetti diversi (principalmente medici specialisti, medici di medicina generale, infermieri ospedalieri e domiciliari, strutture ospedaliere e territoriali – le ASL –, istituzioni) per competenze, responsabilità e coinvolgimento con il paziente, che si interfacciano e collaborano con ruoli ben distinti e che sanno fare sistema, assistendo al meglio il paziente attraverso la definizione della terapia corretta, la verifica della compliance alla stessa, la gestione dei follow up periodici e l’indirizzamento verso le strutture sanitarie più adeguate nelle diversi fasi del progresso della malattia. Da più parti, ad esempio, si sostiene l’ipotesi che la gestione della relazione col paziente debba essere demandata sempre più al personale infermieristico, almeno per quanto concerne l’accertamento della compliance alle terapie e del corretto utilizzo dei device. I benefici di una struttura a rete sono ampiamente riconosciuti in letteratura: essa consente di integrare conoscenze e competenze distinte, di avere accesso a informazioni non ridondanti, di realizzare una divisione del lavoro efficiente, di creare coesione e condivisione di decisioni e linee guida nel team di lavoro, di prevenire eventi avversi e inutili duplicazioni

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di test, di ridurre gli sprechi economici e di accorciare i tempi d’attesa. L’importanza della comunicazione e del team work tra medici, in particolare nel provvedere cure di elevata qualità ai pazienti, è testimoniata da numerosi studi (Borrill et al. 2000; Haward et al. 2003, Creswick e Westbrook, 2006). Essi evidenziano come l’assenza di comunicazione causi inutili perdite di tempo, minacci l’efficacia delle cure e possa essere una delle ragioni degli eventi avversi nella pratica medica. L’interazione con altri medici, appartenenti sia alla stessa specialità sia ad altre, è stata inoltre dimostrata utile per la diffusione dell’innovazione nella pratica medica e per l’adozione di good practice (Fitzegarl et al., 2002; Russel et al., 2004). Il prevalere di alcuni benefici su altri è funzione, naturalmente, degli obiettivi perseguiti e dunque del tipo di architettura che la rete assume. L’adozione di una strutturazione di tipo reticolare dell’assistenza sanitaria è sovente il risultato di un processo articolato, che richiede l’assunzione di decisioni con riferimento ad aspetti specifici: le finalità che la rete persegue (scambio di informazioni, definizione condivisa delle terapie, divisione del lavoro, ecc.) e dunque la relazione su cui deve fondarsi, i soggetti da coinvolgere, il ruolo che ciascuno di essi deve rivestire e, infine, il grado di formalizzazione delle relazioni (informali e spontanee, con un’auto-suddivisione dei ruoli tra gli attori che la costituiscono o, al contrario, codificate in appositi protocolli). Collegata a quest’ultimo aspetto, vi è la questione della governance della rete: deve esserci oppure è opportuno che il paziente sia completamente autonomo nelle decisioni riguardanti la propria salute e, al più, debba avere la possibilità di interfacciarsi con un sistema di soggetti interconnessi? Qualora la governance si riveli necessaria, a chi deve essere affidata?

Le reti di assistenza in Italia In Italia sembrano esserci scarse evidenze riguardo l’esistenza di reti di assistenza formalizzate o, comunque, di un coordinamento effettivo tra i soggetti coinvolti nella cura di pazienti affetti da patologie croniche, soprattutto se facenti capo a strutture sanitarie o contesti operativi differenti (ospedali e ASL, settore pubblico e privato, professionisti incardinati nel Servizio Sanitario Nazionale e autonomi). Per tale ragione, il primo importante passo in direzione dell’assunzione di un’ottica di tipo reticolare consiste nell’analisi della situazione sul campo, in modo da capire se ed eventualmente in quali settori esista e che caratteristiche abbia una rete di assistenza. Ancor più sarebbe fondamentale individuare che attributi debba avere la rete al fine di assicurare il miglior trattamento ai pazienti.


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Il settore più evoluto in tal senso pare essere quello delle cure palliative ai pazienti oncologici terminali; in esso, al pari di quanto avviene in numerosi altri Paesi europei, si sta diffondendo difatti un modello di rete che integra l’assistenza domiciliare con quella ospedaliera e comporta una chiara divisione dei ruoli tra medici e infermieri. Anche in questo ambito, però, non si è ancora affermato un modello uniforme sul territorio, e l’esperienza si concretizza al più in una serie di casi eccellenti. In questo ricerca si è cercato pertanto di studiare una di queste esperienze, utilizzandola come base, pur coi limiti di generalizzabilità riconosciuti a un approccio empirico per case history, per chiarire quanto sia strutturata e che caratteristiche possieda una possibile rete di assistenza a pazienti cronici. Più in dettaglio, la ricerca si è proposta di indagare come avvenga il trattamento terapeutico dei pazienti oncologici, di verificare se esista un sistema a rete nell’erogazione di cure oncologiche, complessivamente intese, e di descriverne il funzionamento. Per fare ciò, tale sistema è stato suddiviso in sottofasi, così da considerare l’assistenza durante il decorso della malattia e quella nella fase terminale e da esaminare come avvenga il collegamento tra il sistema delle cure palliative e l’esterno, che garantisca l’accesso dei pazienti alla palliazione.

L’ASSISTENZA SANITARIA A PAZIENTI CRONICI AFFETTI DA PATOLOGIA ONCOLOGICA Studi clinici dimostrano che una percentuale molto elevata di pazienti oncologici terminali è eleggibile a un regime di cure palliative e che, qualora ciò sia reso possibile dalle condizioni sia del paziente sia del nucleo familiare, il modo migliore per somministrarle consiste nell’assistenza domiciliare. Rispetto all’assistenza ospedaliera, quella domiciliare comporta infatti numerosi vantaggi: migliora la qualità della vita del paziente (Johnsen et al., 1998), incrementa, se possibile, l’efficacia delle terapie e consente consistenti risparmi al Servizio Sanitario Nazionale (uno studio canadese condotto nel 2006 ha evidenziato che la riduzione delle spese è compresa tra il 25% e il 50%). Perché tutto ciò avvenga è fondamentale, però, che il paziente sia indirizzato verso un contesto di cure palliative e che, una volta entrato, trovi un’organizzazione coordinata e ben strutturata che, a seconda dell’ambito

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in cui opera e della tipologia cui appartiene, sia coesa al proprio interno e aperta verso l’esterno. È riconosciuto infatti che l’erogazione delle cure palliative non possa essere prerogativa solo di team specializzati, attivi a livello di domicilio, ospedale o hospice, ma debba diventare parte integrante del percorso di cura e debba poter essere garantita in ogni ambiente assistenziale, offerta più diffusamente e maggiormente integrata con gli altri servizi sanitari. Ciò è fondamentale perché il paziente e i loro familiari spesso necessitano di tipologie di aiuto particolarmente rapido e l’assistenza sanitaria deve essere fatta su misura, in modo da permettere una pronta risposta adeguandola all’aumento dei bisogni dei pazienti (Davis e Higginson, 2004). Il contesto delle cure domiciliari a pazienti oncologici terminali in Italia è, al momento, molto eterogeneo: vi sono diversi tipi e livelli di assistenza domiciliare, che coinvolgono un numero variabile di attori, diverse istituzioni responsabili della gestione del servizio (gli ospedali, nella fattispecie le Unità di Cure Palliative, le ASL attraverso l’assistenza domiciliare integrata1, e le organizzazioni non profit) e, infine, diversi gradi di integrazione dello stesso. Le differenze sono sovente di carattere geografico – ogni Regione tende ad adottare un proprio modello –, ma spesso anche nello stesso territorio convivono esperienze diverse. Da queste considerazioni discende che una più efficiente erogazione delle cure palliative domiciliari non possa dunque che risiedere nella definizione e nell’adozione di un modello ottimale (e di possibili contenute deviazioni dallo stesso).

RESEARCH DESIGN Questo studio si basa su dati primari, raccolti in una realtà territoriale selezionata in cui sono erogate cure palliative: l’Unità di Cure Palliative (Ucp) dell’Azienda Ospedaliera Sant’Anna (sede di Mariano Comense, presso l’ospedale F. Villa) che, in collaborazione con l’associazione di volontariato “Il Mantello”, eroga un servizio di assistenza sia ospedaliero, attraverso l’hospice, sia domiciliare. Per ricostruire i legami all’interno dell’Ucp e all’esterno, con gli altri attori coinvolti nell’erogazione delle cure, si è somministrato un questionario differenziato nelle versioni per pazienti, medici e infermieri. Si è scelto, 1

Nel proseguo del lavoro sarà indicata con l’acronimo ADI


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difatti, di focalizzarsi sulle cure medico-infermieristiche, escludendo dallo studio gli altri soggetti che operano sul territorio, quali volontari e psicologici. Per identificare gli individui da intervistare si è proceduto a ritroso, mediante un campionamento di tipo snowball, somministrando il questionario a pazienti oncologici terminali (o al loro caregiver), cui è stato domandato di indicare, in ordine decrescente di frequenza d’interazione, nome, specializzazione e struttura di appartenenza di medici, infermieri e reparti ospedalieri, se diversi da quelli in cui lavorano medici e infermieri citati in precedenza, con cui si interfacciano nella fase terminale della malattia o con cui si sono interfacciati nelle fasi precedenti. Oltre che la frequenza d’interazione, si è deciso di rilevare il livello della stessa; per farlo, i reparti ospedalieri sono stati equiparati ai soggetti individuali e si è chiesto al paziente di indicarli solo nel caso in cui non fosse in grado di ricondurre uno specifico contatto a una persona ben individuata, per difetto di memoria, o si fosse interfacciato con più soggetti e non riuscisse pertanto a indicarne uno in particolare. La capacità di indicare la persona specifica è stata intesa come prova dell’importanza dell’interazione. Data la condizione particolare dei pazienti, ulteriori informazioni riguardo le caratteristiche della relazione sono state desunte in modo indiretto mediante la versione più dettagliata dello stesso questionario somministrata ai medici e agli infermieri citati. Tale versione prevedeva, oltre a domande di carattere relazionale, quesiti sui compiti svolti, il numero di pazienti presi in carico contemporaneamente in un mese, la durata media della relazione, la fase della patologia – distinta in iniziale, intermedia e terminale – in cui si trova il numero più consistente di pazienti assistiti, nonché, solo nella versione per medici, il ruolo assegnato agli infermieri e una valutazione prospettica di come potrebbe evolversi la collaborazione. Il tasso di risposta è stato pari al 59,5% e le mancate risposte hanno riguardato esclusivamente medici e infermieri. Il campione finale consiste di: - 12 pazienti oncologici terminali; - 29 medici, di cui il 69% ospedalieri e il 31% medici di medicina generale; - 35 infermieri, di cui il 97,1% ospedalieri e il 2,9% privati; - 67 strutture, di cui il 92,5% reparti ospedalieri, facenti capo complessivamente a 21 ospedali, e il restante 7,5% altre strutture (ASL, Comune erogatore dell’ADI).

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La rete dell’assistenza ai pazienti oncologici

I dati relazionali raccolti (rappresentanti la generica relazione “rivolgersi a”, che ha consentito di considerare congiuntamente attori e tipi di interazione differenti) sono serviti per costruire il network in Figura 1, in cui i nodi rappresentano gli attori della rete, differenziati per colore a seconda della tipologia – pazienti in rosso, medici in azzurro, infermieri in verde e strutture o reparti in blu – mentre le frecce indicano il verso e lo spessore la frequenza della relazione. Da questa rete generale, che mostra i rapporti tra tutti i soggetti (pazienti, medici, infermieri e strutture), si sono poi estratte più sottoreti specifiche, rappresentanti l’assistenza ai pazienti oncologici (la relazione tra i pazienti e gli altri soggetti della rete) e la struttura organizzativa (la relazione tra medici, infermieri e strutture che si interfacciano direttamente o non con i pazienti studiati), con riferimento sia alla fase di decorso della patologia (iniziale e intermedia) sia alla fase terminale e si è verificato: - chi si occupa di assistere i pazienti oncologici nelle diverse fasi di progresso della malattia; - chi li indirizza verso un contesto di cure palliative, nel caso in esame di tipo domiciliare; - se esiste ed, eventualmente, che caratteristiche possiede, una rete organizzativa per il trattamento dei pazienti oncologici;


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- se esiste ed, eventualmente, che caratteristiche possiede e in cosa si differenzia dalla precedente, una rete organizzativa per il trattamento dei pazienti terminali.

RISULTATI Con riguardo all’assistenza ai pazienti, è emersa una differenza rilevante nella gestione della relazione col personale medico-infermieristico tra la fase terminale della patologia e quelle iniziale e intermedia. Durante il decorso della malattia, vi è una variabilità consistente – e dunque una casistica non generalizzabile – nel numero e nella tipologia di soggetti coinvolti, funzione della particolare patologia e della storia clinica di ciascun paziente. In generale, si è osservata una tendenza alla dispersione territoriale delle cure, seppure limitata a un territorio locale circoscritto: se il paziente ha avuto necessità di cure specialistiche erogate in reparti diversi o, in alcuni casi, anche a ospedali diversi per la stessa tipologia di cure. Ciò da un lato rassicura sulla libertà decisionale del paziente rispetto al proprio percorso terapeutico, ma dall’altro potrebbe essere causa di difficoltà nella continuità delle cure, tanto più che gli ospedali spesso non sono in contatto fra loro e, dunque, non si scambiano informazioni sulla storia clinica del paziente. La situazione descritta pare dimostrare soprattutto la non esistenza di una struttura a rete stabile, o comunque di un insieme di relazioni, sia con l’ospedale o il reparto in sé sia, ancor più, con medici o infermieri specifici. Questo dato è confermato dall’osservazione che i medici ospedalieri intervistati che si occupano di un paziente durante il decorso della malattia l’hanno in carico mediamente per 5 mesi (147 giorni), ma lo visitano con frequenza contenuta e, nello stesso periodo, assistono in media altri 64 pazienti; nel caso degli infermieri, non è stato neppure possibile rilevare dati in proposito. Come conseguenza, la maggior parte dei pazienti ha nominato la/le strutture ospedaliere in cui è stata curata e solo pochi hanno segnalato l’esistenza di una relazione stabile, comunque esclusivamente con il medico. Gli infermieri si sono rivelati nel complesso poco presenti, seppure siano stati impiegati in funzioni centrali (interventi sul paziente e somministrazione di farmaci) e un’elevata percentuale di medici ospedalieri si sia dichiarata favorevole a un loro maggiore coinvolgimento. Questi ultimi cederebbero volentieri parte delle proprie mansioni al personale infermieristico, in

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particolar modo la verifica della compliance alle terapie prescritte (ma non il follow up). Solo qualora il trattamento si sia prolungato nel tempo (come nel caso delle cure radioterapiche), è sembrata emergere l’importanza dell’infermiere come interlocutore privilegiato. Nella fase terminale la situazione è molto differente: l’assistenza domiciliare riguarda un orizzonte temporale molto breve, dato che un medico o un infermiere hanno in carico un paziente in media per soli 21 giorni, ma è più focalizzata sui singoli malati, che manifestano un maggiore fabbisogno di interventi. Ciascun medico si occupa contemporaneamente in media di soli 14 pazienti (un unico medico ha dichiarato di assistere nello stesso periodo fino a 38 pazienti) e ciascun infermiere di un numero ancora inferiore. Così, è emersa una struttura reticolare stabile e coesa attorno a ciascun paziente, basata su relazioni personali e con una distinzione chiara dei ruoli e dei compiti; questa rete è costituita dal personale medico e infermieristico dell’Ucp, mentre prescinde completamente da altre tipologie di specialisti. In particolare, si è osservato che i pazienti tendono a essere affidati a un solo infermiere e a relazionarsi contemporaneamente, invece, con alcuni o tutti (4) i medici palliativisti. In questo tipo di contesto, l’infermiere occupa una posizione centrale e soggetti come infermieri privati o facenti capo all’ADI tendono a essere del tutto assenti o, anche se presenti, a rivestire un ruolo periferico e marginale e ad agire in totale isolamento. Nel caso dell’ADI, a ciò contribuisce anche l’elevata tendenza al turnover interno, che impedisce l’instaurarsi sia di una relazione stabile con il paziente sia di una forma efficiente di collaborazione con gli altri operatori sanitari. Il medico di medicina generale è, infine, una figura centrale nella relazione col paziente, ma isolata rispetto al resto del sistema: con riferimento ai pazienti esaminati, si è mostrato presente nella fase iniziale o intermedia della malattia, occupandosi prevalentemente di prescrivere farmaci o offrire supporto psicologico al paziente e alla famiglia, mentre nella fase terminale, pur avendo un ruolo istituzionalizzato, poiché dovrebbe partecipare alla definizione del piano individuale di assistenza, ha assunto una posizione decisamente più sfumata. I medici che hanno continuato, di fatto, a occuparsi dei propri assistiti, si sono interfacciati non tanto direttamente con il paziente, quanto con l’Ucp. Con riguardo alla rete organizzativa, che è stata costruita eliminando da quella generale i nodi raffiguranti i pazienti e le relative relazioni, si è osservata una forte polarizzazione tra un numero esiguo di soggetti centrali nelle


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relazioni, poiché collegati a molti altri, e la maggior parte di soggetti periferici. In dettaglio, è emersa l’esistenza di una forma di collaborazione o scambio di informazioni stabile, basata cioè su interrelazioni frequenti, definita però solo a livello locale e riguardante pochi medici – oncologi e palliativisti e strutture – reparti di oncologia o chirurgia dei due principali ospedali presenti sul territorio –. Esaminando i soggetti periferici, due osservazioni sono parse di particolare interesse: - le relazioni con alcune strutture sono mantenute solo da uno o due medici, che sono però poco collegati al resto della rete e, dunque, di fatto, agiscono in modo pressoché autonomo. Essi tuttavia sono portatori di contatti importanti, perché esclusivi, e dovrebbero essere valorizzati; - i legami sono costituiti per lo più su base territoriale. Così le strutture territorialmente più lontane sono totalmente isolate e solo i pazienti si interfacciano direttamente con esse. La parte stabile della rete è costituita sia tra i soggetti che si occupano dell’assistenza nelle fasi iniziale e intermedia, sia tra coloro che sono responsabili della fase terminale (l’Ucp studiata) sia, infine, tra i due. Informazione di particolare rilievo è che tali relazioni sono governate dai medici ospedalieri, che svolgono sia funzione di collegamento all’interno della struttura in cui operano (il proprio reparto o reparti differenti), sia di intermediazione tra la struttura di appartenenza e l’esterno. Quest’ultimo ruolo è accentuato nella fase terminale dell’assistenza: pare quest’ultimo legame (reparti di oncologia–medici palliativisti), dunque, e non quello tra il medico di medicina generale e l’Ucp, il canale più frequente attraverso cui i pazienti terminali vengono avviati verso il sistema delle cure palliative.

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COMPLIANCE ED EFFICACIA TERAPEUTICA: UN NUOVO APPROCCIO DI HEALTH MANAGEMENT PER LA SANITÀ DI OGGI Giampiero Data - Germana Cesario

PREMESSA Il sistema salute, in Italia, come in Europa e in tutti i Paesi evoluti del mondo, ha come obiettivo prioritario una maggiore efficienza nella cura dei pazienti. Questa tendenza a porre il paziente al centro delle politiche sanitarie non può non vedere coinvolti anche altri attori del sistema, innanzitutto le aziende farmaceutiche che, insieme alle istituzioni, possono giocare un ruolo decisivo. In questo contesto, una maggiore aderenza alla terapia da parte del paziente, con conseguenti minori drop out, risulta essere un goal imprescindibile per tutti, ma in primo luogo per i medici cui è demandata la gestione della salute. Una recente indagine, curata dal Dipartimento di Statistica dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca – e condotta su un campione di pneumologi, oncologi e reumatologi – ha evidenziato che i medici specialisti italiani ritengono la compliance un parametro fondamentale nei confronti degli outcome terapeutici. Nella stessa indagine si evidenzia come progetti di formazione e di supporto al paziente per migliorarne la compliance, vengano ritenuti di grandissimo valore.

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LA SPESA FARMACEUTICA, UNA NUOVA CONSAPEVOLEZZA Se fino ad oggi si è parlato della spesa farmaceutica soprattutto in termini di costi del farmaco, è importante sottolineare come, negli ultimi tempi, stia sempre più spesso emergendo una valutazione legata all’efficienza e al risparmio “globale” per il sistema. Questo diverso approccio si rende necessario in un contesto di crescente domanda di salute, dovuta alle maggiori informazioni disponibili e alle aspettative più elevate da parte dei pazienti, ma soprattutto a causa dell’aumento della popolazione anziana e di conseguenza delle patologie croniche: è fondamentale quindi considerare la spesa per i farmaci in relazione ai benefici reali che essa produce piuttosto che come principale imputata degli sprechi sanitari. L’uso appropriato di farmaci nella cura delle patologie che più di altre possono determinare un alto rischio di complicanze, anche gravi, o addirittura di disabilità (come ad esempio quelle cardiovascolari, respiratorie e del sistema nervoso) permette una riduzione evidente dei costi sanitari, sia diretti sia indiretti: questa maggiore efficienza, considerando i costi della degenza e dell’assistenza in generale, dovrebbe portare a considerare la spesa sanitaria – e quella farmaceutica in particolare – come un investimento finalizzato a produrre un maggiore livello di salute. È fondamentale, in questo contesto, garantire, oltre a una prescrizione appropriata e ottimale dei farmaci, un'adesione totale e a lungo termine da parte dei pazienti alla terapia. L'implementazione inadeguata delle linee guida, l'utilizzo insufficiente delle terapie e la scarsa adesione dei pazienti sono fattori determinanti nella mancanza di efficacia delle terapie. In un contesto caratterizzato dall'invecchiamento della popolazione, con un numero crescente di persone affette da patologie croniche, un migliore trattamento farmacologico seguito correttamente nel tempo è un'alternativa percorribile per ridurre i tassi di ospedalizzazione e mortalità nel futuro e, di conseguenza, i costi sanitari e sociali associati.

COMPLIANCE, UNA PAROLA CHIAVE La compliance, ovvero l’aderenza alle cure e alle indicazioni terapeutiche del medico, condiziona significativamente i risultati delle terapie.


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La scarsa compliance deriva da molti fattori, che si possono classificare in 4 macro-categorie: - fattori legati alla patologia; - fattori legati alla terapia; - fattori legati al rapporto medico-paziente; - fattori sociali.

Patologia Si può avere la migliore aderenza alla terapia solamente quando il paziente conosce e “accetta” la sua malattia. La gravità, così come la cronicità della patologia, può agire come deterrente alla compliance: sentimenti di paura, sensazioni di diversità, scarsa autostima possono prendere gradatamente il sopravvento progredendo verso uno stato, anche depressivo, in cui il rifiuto della malattia diviene parte integrante della propria personalità. Anche nel caso di patologie particolarmente silenti in una prima fase, o con recidive cicliche, l’adesione alla terapia non è favorita: i pazienti tendono a interrompere prematuramente il trattamento non appena si manifestano i primi miglioramenti, avendo la falsa impressione di un completato effetto della terapia. Terapia I fattori più evidenti sono certamente quelli legati alla terapia, ovvero all’entità di eventuali effetti collaterali collegati all’assunzione di uno specifico farmaco, alla difficoltà di somministrazione o alla mancata conoscenza dei rischi di un’assunzione non corretta. Un elemento importante da considerare è anche la modalità in cui la terapia si integra nella quotidianità della vita del paziente: regimi complessi, con somministrazione di dosaggi ripetuti, senza che vengano previste modalità di adattamento alle esigenze pratiche del paziente, anche impreviste, possono comportare discontinuità non controllate nella terapia. Migliorare la compliance significa anche semplificare i protocolli, rendendoli compatibili con lo stile di vita del paziente. Rapporto medico-paziente Il mancato accordo tra medico e paziente, quando quest’ultimo risulta un mero fruitore della prescrizione senza essere stato sufficientemente “coinvolto” e dunque informato sia sul farmaco che sulla sua patologia,

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incide significativamente sulla motivazione a seguire la strategia di cura imposta. La capacità di stabilire una comunicazione chiara e diretta con il paziente e di trasmettere il sostegno professionale ed emozionale indispensabili per guadagnarne la fiducia, è un sistema efficace per aumentare la compliance e garantire la riuscita di un trattamento. È quindi la condivisione della terapia e delle problematiche ad essa legate, a poter garantire il successo della cura attraverso un progetto che deve veder coinvolto anche l'aspetto emotivo della persona.

Fattori sociali Infine, molto influenti sono i fattori sociali ovvero legati al ruolo di supporto di altri soggetti, ad esempio i familiari, che condividono la realtà del paziente e che ne possono modificare l’adesione. Anche ad essi vanno indirizzate le stesse informazioni che vengono date al paziente, relative alla patologia e alla terapia, ai necessari cambiamenti dello stile di vita e ai suggerimenti utili per superare tutte le difficoltà e i disagi che si potranno incontrare nel percorso di cura. Per affrontare patologie gravi e invalidanti il corretto coinvolgimento sia del paziente sia dei familiari (o caregiver) può essere determinante nel controllare lo stress e la paura che insorgono di fronte a una situazione critica e ignota, influire sugli outcome del paziente stesso e quindi impattare positivamente l’intero sistema sanitario. Le conseguenze di una mancata compliance sono quindi numerose e varie per tutti i soggetti coinvolti nella relazione tra medico e paziente: - per il medico, che assiste all’insuccesso del trattamento che egli stesso ha prescritto; - per il paziente, le cui aspettative di miglioramento della salute rimangono deluse, con conseguente calo della fiducia nella competenza del medico e nelle proprie possibilità di guarigione; - per il sistema sanitario nazionale, che ha dedicato tempo, strutture e risorse a un intervento terapeutico che è risultato inefficace o scarsamente efficace e che dovrà essere quindi modificato, prolungato o ripetuto. Viceversa, da una piena aderenza al trattamento conseguono spesso la conferma della professionalità del medico, la soddisfazione del paziente e l’ottimizzazione delle risorse messe a disposizione dal Sistema Sanitario Nazionale.


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IL PAZIENTE PRIMA DI TUTTO Ormai tutti gli organismi internazionali, partendo dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, fino al nostro Sistema Sanitario, riconoscono il danno significativo, anche in termini economici, che deriva dalla mancata compliance. Questa è stimata fino al 50–70% soprattutto in caso di terapie croniche: alcune fonti stimano che in effetti solo un terzo dei pazienti assume correttamente i farmaci prescritti, un terzo assume i farmaci non correttamente e un terzo non li assume affatto. In caso di mancata compliance alla terapia, il paziente è il primo a subirne le conseguenze, perché si lascia sfuggire tutti i benefici del trattamento esponendosi a maggiori rischi di morbidità e mortalità in aggiunta a un peggioramento della qualità della vita. Ma allo stesso tempo anche gli altri interlocutori del sistema salute sono colpiti dai problemi di non compliance: il Sistema Sanitario, che deve far fronte a spese aggiuntive derivanti da un outcome terapeutico negativo e un utilizzo non corretto del farmaco e l’azienda farmaceutica che vede il suo prodotto fornire prestazioni non ottimali. Il Sistema Sanitario, quindi, è da una parte sotto pressione in termini di risorse e gestione dei costi, dall’altra deve comunque far fronte alla sfida imposta da una realtà che vede l’inesorabile aumento delle malattie croniche, come conseguenza dell’invecchiamento della popolazione e della richiesta dei pazienti di accedere a cure mediche e servizi di supporto sempre migliori. È evidente come anche le aziende farmaceutiche, a causa di prescrizioni non correttamente seguite e degli elevati drop out, subiscano perdite di fatturato, che potrebbero costituire importanti risorse in più da dedicare alla ricerca, oltre che un danno di immagine legato a una minore “efficacia apparente” della terapia somministrata. In questa ottica, tutte le attività che siano finalizzate a ottimizzare la gestione del paziente e della sua terapia, possono risultare il mezzo vincente per aprire un canale di comunicazione tra i diversi interlocutori, rispettandone le aspettative e le priorità: dei medici, che desiderano rafforzare la relazione con i pazienti e fornire trattamenti efficaci, delle istituzioni, che devono controllare i costi e nello stesso tempo somministrare un servizio efficiente ed efficace, e dei pazienti che possono ricevere un servizio di qualità e una cura migliore. La necessità di gestire in maniera ottimale ed efficiente il processo clini-

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co-assistenziale del cittadino è un’evidenza ormai sottolineata da tutti gli attori del sistema salute. Diverse iniziative a livello nazionale e regionale stanno valutando nuovi modelli assistenziali in cui le attività di motivazione, informazione e supporto al paziente sono indirizzate a migliorare l'aderenza, sia ai percorsi di cura sia al trattamento terapeutico, agli stili di vita e agli outcome clinici. Lavorare quindi per implementare programmi educazionali e motivazionali incentrati sul paziente, volti a ottenere una maggiore consapevolezza della malattia e il completo accordo sulla strategia terapeutica, può rappresentare una soluzione innovativa in cui il sistema sanitario può rendere più efficace il servizio fornito al cittadino e ottimizzare l’investimento in salute, e l’azienda farmaceutica può guadagnare in termini di visibilità, di immagine e di rapporto con le istituzioni.

I SERVIZI DI HEALTH MANAGEMENT Le strategie per migliorare la compliance, specialmente in un trattamento cronico, passano necessariamente attraverso programmi di educazione e comunicazione nei quali il paziente viene adeguatamente informato riguardo alla sua malattia, al suo trattamento e al programma terapeutico dettagliato. Le informazioni devono essere fornite in maniera semplice e comprensibile, personalizzando il programma in base alle esigenze del paziente o dei familiari e concordando gli obiettivi del programma terapeutico. I servizi di health management (HMS), già ampiamente utilizzati in ambito internazionale, rappresentano un’offerta di soluzioni di healthcare erogate attraverso professionisti in scienze infermieristiche. Queste soluzioni forniscono una piattaforma di servizi e programmi educazionali incentrati sul paziente che integra l’attività dei medici, del Servizio Sanitario Nazionale, delle organizzazioni e dei pazienti stessi, migliorando conoscenza e comunicazione e quindi aumentando l’aderenza ai protocolli di trattamento in specifiche aree terapeutiche. Questi servizi propongono team di Clinical Educator e Nurse Adviser in grado di affiancare i medici e il loro staff nell’attività educazionale dei pazienti, in tutte quelle patologie in cui una diagnosi precoce e un corretto approccio terapeutico seguito nel tempo, sono determinanti per migliorare gli outcome terapeutici.


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L’implementazione di servizi di health management può apportare numerosi vantaggi: - può favorire l’identificazione e il controllo di patologie sotto-diagnosticate o non trattate adeguatamente; - può facilitare la gestione di complesse terapie multiple da parte dei pazienti; - può infine, attraverso il contatto con personale dedicato e adeguatamente formato, favorire la compliance, riducendo le recidive di malattia e promuovendo l'efficacia delle terapie nel lungo termine. La figura dell'infermiere è di fondamentale importanza nello svolgimento dei servizi di health management. I cambiamenti subiti dalla professione infermieristica nell'ultimo decennio hanno avuto una ripercussione positiva sulla connotazione del ruolo dell'infermiere all'interno di team multidisciplinari, rendendolo un membro dello staff insostituibile e autorevole, con una sua attività specifica e incisiva nell'ambito della "presa in carico" del paziente. Le responsabilità dell'infermiere nei confronti dei pazienti e delle loro famiglie, nonché del team coinvolto nell'attività assistenziale, riguardano diversi ambiti, che vanno dalla gestione clinica del paziente, con attività di assistenza pratica e monitoraggio quotidiani, all’educazione e addestramento al paziente e alla famiglia. Ci sono molte terapie e tecniche che il paziente e la famiglia devono imparare per autogestire la patologia. L'infermiere ha, a questo proposito, un ruolo fondamentale, essendo a lui demandato l'addestramento teoricopratico del paziente. Un addestramento efficace del paziente e delle altre persone per lui significative e la comprensione delle caratteristiche della malattia sono fondamentali per l'efficacia delle cure e per garantire una buona compliance. Infine – e forse questo è il ruolo più importante dell’infermiere – l’advocacy del paziente. Grazie al particolare rapporto che l'infermiere ha con i pazienti, più informale, diretto, confidente e libero, egli può svolgere il ruolo di raccordo tra essi e i medici per bisogni non rilevati, esigenze non espresse, disturbi taciuti o sottostimati, domande di chiarimento non fatte. Si tratta di una funzione importante per garantire un'assistenza ottimale ai pazienti. In questo ambito, quindi, l'infermiere si trova spesso a svolgere un ruolo di mediazione tra le esigenze del paziente e quelle degli altri operatori. Nei Paesi anglosassoni, dove l’esperienza in questo campo è molto este-

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sa, le aree terapeutiche in cui sono stati avviati programmi di health management sono le più diverse, dall’asma al diabete, dall’oncologia alle malattie neurologiche, dall’osteoporosi alle malattie reumatiche. Anche le modalità di svolgimento sono adattate alle esigenze della patologia e del farmaco: programmi unbranded sull’area terapeutica vengono sviluppati quando sia importante migliorare l’identificazione di pazienti con malattie non controllate adeguatamente e quindi sia importante avviare attività di screening su larga scala a livello dei medici di medicina generale. Esperienze recentemente sviluppate negli Stati Uniti nel settore dell’asma hanno dimostrato che, attraverso un programma di educazione di medici e pazienti, è stato possibile dimezzare, nella popolazione coinvolta, il numero di soggetti non diagnosticati o non adeguatamente trattati. Viceversa, programmi branded sono avviati dove sia presente una valida motivazione per “educare” i pazienti su specifici prodotti, per esempio sull’utilizzo di device o strumenti per l’autosomministrazione parenterale o sottocutanea, oppure su prodotti con effetti collaterali significativi. Un’altra esperienza, esempio di programma branded, svolto nell’area terapeutica della sclerosi multipla con l’obiettivo di aiutare i pazienti a superare l’impatto con la malattia e le difficoltà del trattamento, ha portato, in due anni di attività, ad aumentare di più del 40% l’aderenza dei pazienti alla terapia. In sintesi, i servizi di health management garantiscono al paziente una corretta assunzione della terapia e aiutano i medici a operare in accordo con le linee guida riconosciute a livello nazionale, mentre i servizi di informazione personalizzati favoriscono la comprensione della malattia e del trattamento. La compliance, intesa quindi non come mera misura dell’adesione alla terapia, ma come maggiore consapevolezza delle finalità e delle modalità del trattamento, può così diventare un obiettivo comune tra aziende farmaceutiche e istituzioni. Le aziende farmaceutiche possono inserirsi in quest’ambito, offrendo al SSN servizi di elevato livello qualitativo, a integrazione delle tradizionali attività di informazione sui prodotti. Dal momento che progetti di questa natura richiedono strutture complesse e capacità progettuali a lungo termine, un’opportunità potrebbe essere quella di affidarsi a partner esterni specializzati: questo potrebbe presentare anche il vantaggio di separare i programmi educazionali dall’attività


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promozionale pura, offrendo un servizio “al di sopra delle parti”, in linea con le nuove richieste delle istituzioni, minimizzando i rischi legati a una struttura rigida e garantendo la massima flessibilità nel numero di risorse ottimali per ogni progetto. Un ulteriore significativo vantaggio di questo tipo di programmi è la capacità di generare i dati che supportano i risultati dell’outcome terapeutico: un partner esterno alle aziende farmaceutiche si trova nella posizione perfetta per raccogliere e gestire tali dati, elaborandoli in forma anonima nel rispetto dei requisiti di privacy del paziente, e fornendo all’azienda farmaceutica i risultati sulla compliance alla terapia, un ulteriore strumento di rapporto con le istituzioni, con l’obiettivo comune di migliorare l’efficienza dei trattamenti e la salute dei pazienti. Questa tendenza si sta diffondendo in Europa, dove in numerosi Paesi viene effettuata la raccolta regolare degli outcome del paziente e delle informazioni economiche correlate. La maggior parte di questi dati si basava su proiezioni calcolate partendo da studi clinici, ma questi risultati non vengono sempre replicati nella pratica quotidiana, a causa della varietà di popolazioni di pazienti e le diverse comorbidità. Inoltre l’adesione alla terapia negli studi clinici differisce largamente rispetto alla pratica quotidiana. A causa di ciò si è notato un incredibile aumento delle richieste formali da parte dei payer europei, per avere informazioni reali più dettagliate. Poiché questi requisiti evolvono, le aziende farmaceutiche hanno la necessità di rispondere dimostrando di sapere come gli interventi terapeutici hanno impatto sui budget dei singoli stakeholder in ambito sanitario. I modelli economici per la Sanità pubblica a livello nazionale devono essere trasformati in modelli a carattere più regionale, vale a dire con un impatto sul budget locale. La difficoltà per le aziende farmaceutiche consiste tuttavia nella raccolta e nella presentazione dei dati necessari che supportino casi convincenti su base ricorrente, quando il prodotto è già sul mercato. Non è realistico pensare che si possano generare questi dati da studi clinici in corso perché tali studi dovrebbero essere condotti a tempo indefinito, con un forte dispendio di denaro e tempo. In conclusione, i servizi di health management potrebbero in quest’ottica rappresentare la connessione nel comune interesse così a lungo ricercata tra i quattro principali stake-holder del Sistema Sanitario: pazienti, medici, istituzioni e aziende farmaceutiche.

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Le liberalizzazioni, che hanno avuto luogo negli ultimi anni, hanno reso ancora più pesante un bilancio del settore farmaceutico che ha visto costanti contrazioni a seguito dei provvedimenti adottati per arginare la spesa sanitaria. La logica conseguenza è stata quindi quella della generazione di una crisi di settore che ha inciso sulle logiche produttive, di marketing, di ricerca e ha costretto le aziende farmaceutiche ad aggiornare i propri modelli, a livello globale. Uno degli strumenti che sono stati utilizzati inizialmente per arginare i costi (eliminando alcuni di quelli che in precedenza erano fissi) è stato l’outsourcing. Il crescente ricorso a questa soluzione nell’ambito dell’area salute è dimostrato dal fatto che secondo i dati recentemente analizzati da CenterWatch, il mercato globale delle Contract Research Organization (CRO) è aumentato del 25% negli ultimi 3-5 anni e, in alcuni casi, si sono verificate crescite fino al 45% all’anno. Questo incremento, indubbiamente di grande rilievo, è determinato da una serie di nuove esigenze che si sono venute a creare a seguito della rapida evoluzione normativa che ha caratterizzato gli ultimi 15 anni, in particolare dal 1995 quando è nata Emea, l’Agenzia europea della valutazione dei medicinali. Ecco che le aziende, trovandosi a dover fronteggiare con scadenze improrogabili numerosi e nuovi adempimenti normativi, hanno cominciato a utilizzare servizi di outsourcing anche in ambito regolatorio – servendosene, inizialmente, principalmente per fronteggiare esigenze e urgenze impreviste. Il ricorso all’outsourcing in Italia, in passato, ha trovato difficoltà di accet-

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tazione, per molti motivi, alcuni legati a una distorta concezione di ciò che rappresenta know how aziendale e dato riservato, altri legati a una vera e propria incapacità di utilizzare le risorse dell’outsourcing, rapportandosi più a contratti di appalto in esterno che a progetti di collaborazione in cui le competenze esterne e quelle interne all’azienda dovessero lavorare insieme per il raggiungimento di un unico obiettivo aziendale previamente condiviso. È indubbio, se si ascoltano le opinioni degli imprenditori e dei manager d’azienda, che fare ricorso ad aziende specializzate rappresenti un valido strumento per la gestione dei progetti. Tuttavia l’atteggiamento del singolo, l’approccio culturale dell’azienda che affida i servizi, variano in modo significativo: la paura di perdere il controllo dei propri processi, il disagio, spesso inconscio, di dover ricorrere a un aiuto esterno, il timore di rimanere vincolati alle conoscenze che nel frattempo il fornitore di servizi ha acquisito sul progetto aziendale, tutti elementi deterrenti lo sviluppo efficace dei rapporti tra aziende farmaceutiche e aziende di servizi. Da quando si è cominciato a parlare di outsourcing, ormai negli anni Ottanta, lo scenario regolatorio ed economico ha subito profonde trasformazioni e le relazioni tra cliente, fornitore, autorità, sono completamente cambiate. Le Autorità regolatorie stesse hanno “riconosciuto” interlocutori diversi quali il produttore materia prima, il produttore prodotto finito, il concessionario per la vendita, il procuratore, il grossista, tutte figure esterne al titolare dell’autorizzazione, ma a cui sono stati attribuiti precisi ambiti, compiti e doveri; alcune di queste figure sono divenute, dal punto di vista legislativo, figure istituzionali. Ed è proprio dagli ambiti regolatori che spesso si sono create le basi per sviluppare servizi di outsourcing che richiedono competenze diverse e diversificate e permettono di coprire l’intero processo di progettazione e sviluppo di un medicinale, la sua registrazione, la sua commercializzazione e il suo mantenimento. In definitiva l’outsourcing è un processo apparentemente semplice, perché se da una parte dovrebbe portare a una semplificazione e alleggerimento di alcune operazioni che andrebbero svolte all’interno dell’azienda, dall’altra parte va comunque progettato e seguito con cura. Porta con sé criticità importanti legate soprattutto alla gestione dei flussi di comunicazione e di collaborazione tra l’interno e l’esterno dell’azienda. L’approccio culturale con cui si affronta un progetto dall’interno e dall’ester-


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no dell’azienda è molto diverso: punto critico dell’outsourcing è quello di sapere creare una partnership strategica e temporale sui progetti finalizzata allo scopo unico di raggiungere l’obiettivo prefissato. Ecco che allora il problema non è più quello di scegliere se eseguire un progetto in outsourcing, ma quale progetto. Uno degli errori che sono stati fatti in passato e che continuano a essere perpetrati è quello di affidare in esterno: - i progetti non prioritari; - i progetti che non si sanno affrontare e non si ha voglia di studiare come affrontarli; - i progetti che non si ha il tempo di seguire. Questo atteggiamento ha creato difficoltà alla crescita dell’outsourcing perché ha fatto ritenere che le aziende di servizi potessero essere dei meri esecutori di compiti affidati. D’altro canto, le aziende di servizi che hanno consentito alle proprie aziende committenti di realizzare questo approccio, hanno contribuito a generare questo equivoco di base e hanno rallentato il processo di crescita di un settore fortemente strategico. Con il passare del tempo, la costante evoluzione normativa, le difficoltà interpretative e di applicazione, hanno portato ad una modifica dell’outsourcing che, seppur in modo graduale, ha cominciato a trasformarsi, almeno in alcuni ambiti, in outsourcing strategico, uno strumento avanzato per raggiungere o superare obiettivi aziendali a lungo termine. Non possiamo infatti pensare che l’incremento rilevato da Centerwatch, come più sopra indicato, sia stato generato semplicemente dall’aumento dei bisogni da parte delle aziende, dalle situazioni in cui si è reso necessario ridurre i costi fissi o dalle cosiddette “punte di lavoro”. I nuovi ambiti regolatori hanno cambiato le tipologie e le necessità di affidare servizi in esterno e hanno consentito la crescita dell’outsourcing strategico. L’outsourcing strategico ha delle caratteristiche diverse, perché implica decisioni di cambiamento aziendale su vasta scala. Condizione essenziale è l’impegno e la responsabilizzazione del management coinvolto, con l’appropriato adeguamento delle relazioni a ogni livello organizzativo. Inoltre, l’esperienza, le risorse e le competenze dei terzi specializzati sono in grado, in qualche modo, di attenuare i rischi associati ai progetti aziendali.

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Nel contesto del settore sanitario, caratterizzato negli ultimi 15-20 anni da una dinamica di cambiamento di grande intensità, sono emerse nuove esigenze, e sono proprio le esigenze che creano il presupposto fondamentale per l’erogazione di un servizio. I processi di revisione regolatoria e armonizzazione delle norme hanno confermato che uno dei principi fondamentali alla base dell’attività regolatoria è la tutela dei pazienti ed è proprio dalla tutela dei pazienti che possiamo individuare e analizzare una serie di nuovi ambiti regolatori per i quali si stanno creando e qualche volta consolidando, rapporti tra aziende farmaceutiche e aziende di servizi che si possono configurare come outsourcing strategico. Pensiamo all’importanza della qualità dei prodotti e al grande sviluppo che ha avuto la produzione dei medicinali conto terzi. Questo tipo di outsourcing ha consentito di razionalizzare gli impianti produttivi esistenti, di standardizzare la qualità dei prodotti utilizzando produttori specializzati e, come conseguenza, consentire spin-off e ristrutturazioni e la creazione di nuove realtà aziendali. Considerando che a breve scadranno molti brevetti di farmaci blockbuster, l’outsourcing permette alle aziende di standardizzare la qualità di linee produttive e di confezionamento utilizzando aziende terziste. Anche il mondo dell’outsourcing del terzista dovrebbe andare verso una direzione di “merger”, di armonizzazione e di accorpamento di linee produttive che consentirebbe di assicurare l’eccellenza della qualità che molti mercati extraeuropei vantano, ma con strumenti di convinzione basati più che altro su motivazioni economiche. L’outsourcing di manufacturing è uno dei settori che dovrebbe continuare a crescere, poiché non è solo tattico, ma strategico per le industrie farmaceutiche. Dall’altra parte i prodotti generici continueranno a rappresentare uno strumento di mercato indispensabile per il contenimento della spesa. L’elemento fondamentale del medicinale generico, tenuto conto che l’efficacia e la sicurezza sono consolidati, è la qualità e gli standard qualitativi di produzione e controllo dei medicinali generici possono essere assicurati proprio affidandone la produzione a terzi qualificati. L’outsourcing della produzione conto terzi è stato quindi uno dei primi settori che hanno prodotto successivamente reali risultati, ma le esigenze delle aziende hanno continuato a evolversi, mentre ne sono emerse altre che richiedevano la necessità di coinvolgere più strutture aziendali. Il mercato farmaceutico italiano, nonostante le instabilità di governo, le


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riduzioni dei prezzi e le peculiarità normative, ha da sempre costituito una forte attrattiva delle aziende straniere. Le procedure di registrazione europea hanno consentito a un’azienda che risiede nell’Unione europea, di essere titolare di registrazione in ciascuno dei Paesi europei. Il processo di registrazione segue dinamiche e tempistiche ben precise e scandite dagli orologi delle Autorità sanitarie; ma quando la procedura è terminata e si arriva al momento di avviare la fase di time to market, l’azienda estera che deve “sbarcare” nel mercato italiano e lanciare un medicinale, si trova di fronte a tutta una serie di peculiarità normative che sono spesso di non facile comprensione. Per fare alcuni esempi possiamo citare la negoziazione del prezzo e la richiesta di inserimento nella classe di rimborso, i requisiti necessari per promuovere i medicinali, i database delle autorità sanitarie che non possono essere gestiti dall’estero se non con la conoscenza della lingua italiana, la procedura di acquisto del bollino, le gare ospedaliere, le richieste di autorizzazione per partecipare a convegni e congressi… tutti adempimenti obbligatori per il territorio italiano. Questa situazione ha generato la necessità di creare nuove tipologie di servizi multidisciplinari da fornire alle aziende farmaceutiche che vogliono entrare nel mercato italiano. Questi servizi richiedono fondamentalmente competenze di carattere regolatorio, di logistica/distribuzione, competenze di carattere legale nel settore dell’area salute. Fondamentale è l’aspetto della promozione dei medicinali, che prevede tutta una serie di vincoli normativi non solo a carattere nazionale ma anche a livello regionale. L’elenco dei servizi citati può apparire, a una prima impressione estremamente semplice, ma in effetti così non è. L’ingresso nel mercato di un’azienda estera è costituito da un numero di elementi facenti parte di un puzzle ideale, in cui ogni pezzo deve incastrare alla perfezione. Per questo motivo, il progetto di “establishment” o start up, come lo si voglia definire, deve essere più orientato all’individuazione del percorso ottimale per consentire la creazione di una nuova realtà commerciale in Italia che possa operare nell’ambito delle norme vigenti sul territorio, con gli opportuni collegamenti alla casa madre, e con un assetto organizzativo affidato, almeno inizialmente, per la maggior parte ad entità esterne, al fine di contenere i costi e mantenere una struttura minima e flessibile in base agli andamenti del mercato. L’azienda estera, in poche parole, si trova a dover operare in un mercato che non conosce, dovendo colloquiare, oltre che con le autorità sanitarie,

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anche con tutti gli altri interlocutori della filiera del farmaco e, soprattutto, dovendo operare in compliance con le norme vigenti sul territorio. In queste situazioni, alcune società di servizi hanno portato un contributo positivo in termini di supporto alle aziende estere fornendo servizi di assistenza multidisciplinare (regolatorio, distribuzione, fatturazione, promozione, tracciabilità del farmaco, organizzazione e formazione delle reti di vendita). Importante, in questo tipo di servizi, è organizzare e avvalersi di competenze specialistiche in ognuna delle aree indicate, in modo da fornire al cliente azienda farmaceutica un “interlocutore attendibile” per ognuna delle problematiche che di volta in volta si devono affrontare nell’ambito del progetto. Il nuovo Codice Comunitario dei medicinali ha poi finalmente “sdoganato” le attività di co-promotion, permettendo la realizzazione di modelli di promozione congiunta in particolari situazioni in cui erano richieste reti di informatori scientifici del farmaco con esperienza specialistica in determinate aree. Il caso della co-promotion è emblematico delle difficoltà che spesso si incontrano a livello locale dovendo operare in uno scenario internazionale molto diverso. La co-promotion è stata sempre vista come uno strumento di pressione prescrittiva e mai considerata come una forma di razionalizzazione delle competenze su aree specifiche dell’informazione medico scientifica sui medicinali. Invece è noto che quando un’azienda deve lanciare un prodotto sul mercato, si rende necessario focalizzare l’informazione sul medicinale al fine di assicurare una corretta conoscenza dello stesso alla classe medica, dal momento che viene immesso nel ciclo commerciale un nuovo strumento terapeutico. Ciò comporta un maggiore dispendio di energie e, conseguentemente, un minor impegno dedicato ai medicinali già oggetto di informazione da parte dell’azienda. Spesso la classe terapeutica di appartenenza è nuova per lo staff di informatori scientifici del farmaco o altamente specialistica, e ciò richiede uno sforzo maggiore, sia per il trainer sia per gli informatori scientifici del farmaco, che si trovano a dover affrontare in tempi molto stretti, sia la preparazione scientifica sul medicinale, sia il colloquio con il medico di medicina generale e/o lo specialista. Ecco che, in un caso del genere, l’informazione affrontata in sinergia con un gruppo di informatori scientifici del farmaco di un’altra azienda, può rappresentare un’operazione di commercializzazione congiunta che non


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esclude certo, una volta condotta secondo regole concordate, un beneficio degli utenti primari (medici) e secondari (pazienti). Nel caso di linee dedicate – ad esempio ospedaliere – ci troviamo di fronte a situazioni ancor più specifiche e meritevoli di una situazione di co-promotion. Un’azienda che commercializza un principio attivo, può avere alcune delle presentazioni relative allo stesso principio attivo per uso ospedaliero o per uso esclusivo dello specialista. L’azienda dovrebbe in tal caso dotarsi opportunamente di un gruppo aggiuntivo di informatori scientifici del farmaco che effettuano l’informazione a livello ospedaliero e/o specialistico. Qualora non lo potesse fare, si correrebbe il rischio di avere un’informazione, da parte del gruppo di informatori scientifici del farmaco esistenti, non completamente idonea alle esigenze di conoscenza del prodotto e del suo utilizzo. Anche in questo caso la co-promotion rappresenta un modello valido di utilizzo di sinergia dell’informazione medico scientifica e può essere considerata una forma di outsourcing strategico. L’esempio dell’ingresso di nuove aziende nel mercato italiano e quello della co-promotion sono solo alcuni dei casi in cui gli aspetti regolatori hanno determinato la nascita di nuove forme di collaborazione tra aziende farmaceutiche e aziende di servizi. Vi sono anche altri fattori che hanno portato a una diminuzione delle risorse interne all’azienda dedicate ai progetti. Ad esempio: la necessità di adeguare le competenze regolatorie agli standard europei, l’esigenza di conoscere tutti gli strumenti normativi utili alle scelte strategiche aziendali, lo sviluppo di farmaci in un numero ristretto di malattie, le incognite legislative, l’aspetto inerente la prevenzione delle malattie, le problematiche legate all’uso dei farmaci in pediatria. Nuovi ambiti regolatori che caratterizzeranno futuri e sempre più complessi progetti tra aziende e società di outsourcing riguardano il settore dei servizi sanitari. Va premesso prima di tutto l’importanza di questi servizi, connessi, appunto, alla tutela della salute dei cittadini ed è necessario definire cosa si intenda per servizi sanitari. Poiché la salute è un bene fondamentale per la popolazione e deve essere garantita a tutti i cittadini, vengono definiti servizi sanitari tutta quella serie di processi di erogazione che vanno dalla prevenzione alla diagnosi, alla terapia, alla riabilitazione. Il Servizio Sanitario Nazionale inoltre, dal 1978 agli anni 2000 ha fatto

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un percorso di evoluzione caratterizzato dalla necessità di far emergere e utilizzare le sinergie potenzialmente disponibili in sistemi popolati caratterizzati da missioni diverse. Un aspetto che merita particolare attenzione è stato quello che ha portato al decentramento di competenze alle Regioni in merito all’organizzazione dell’assistenza sanitaria, unito a maggiori responsabilità in termini di finanziamento al sistema. In questo contesto si sono introdotti elementi concorrenziali e dinamiche economico sociali, quali l’invecchiamento della popolazione e le innovazioni tecnologiche. Altri aspetti importanti, quali la compliance alla terapia, la gestione del paziente dopo le dimissioni ospedaliere, le terapie domiciliari, hanno indotto a pensare a nuovi servizi per i quali, sebbene l’ambito e limiti regolatori non siano ancora ben definiti, gli obiettivi di salute e salvaguardia del paziente restano l’elemento determinante. Tali servizi hanno come razionale di base la necessità di riallocare risorse e servizi ancora oggi assorbiti dagli ospedali, verso il territorio. Vi sono servizi al medico di base, ai familiari del malato che, in particolari patologie, necessitano essi stessi di un’assistenza particolare. Un modo diverso e innovativo di fare informazione scientifica sui farmaci, focalizzandosi sul concetto che ormai dobbiamo parlare di soluzioni terapeutiche e non di medicinali. Dal momento che l’interazione di varie aree porta anche a un assetto normativo più diversificato e a volte di non facile interpretazione, sarà necessario un lavoro di collaborazione tra aziende farmaceutiche, aziende di servizi ed autorità sanitarie per trovare elementi comuni di interpretazione di alcuni aspetti borderline delle applicazioni normative. In conclusione esistono molti spazi per esplorare nuovi ambiti regolatori e formulare soluzioni innovative a problemi del settore dei servizi sanitari. È necessario un lavoro di sviluppo congiunto e l’eliminazione di molte barriere culturali… Jack Welch, ex Ceo di General Electric affermava che “L’azienda veramente globale sarà quella che userà l’intelletto e le risorse in ogni angolo del mondo”.


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GLI AUTORI GIANCARLO BENELLI è Business Line Management Director in IMS Health e in questo ruolo coordina le attività delle Business Lines, dell’Education, del Marketing & Communications e del Business Planning. È stato Direttore Europeo del Market Access & Maintenance di AstraZeneca oltre che responsabile del Dipartimento di Economic Affairs. Dal 1997 al 2002 è stato International Regulatory Affairs & Health Economics Manager presso Menarini Ricerche di Firenze. DARIO CARRARA è laureato in Scienze Statistiche ed Economiche presso la Facoltà di Statistica dell’Università di Milano-Bicocca. Nel 2004 consegue un Master in ricerche di mercato e sondaggi di opinione. Oltre ad aver svolto attività di ricerca presso la cattedra di Statistica Aziendale e Analisi di Mercato della stessa Facoltà, si è occupato sia di ricerche di mercato che di Sales Force Effectiveness in ambito farmaceutico. Attualmente ricopre il ruolo di Market Analyst presso Innovex. GERMANA CESARIO è laureata in Chimica e Tecnologie Farmaceutiche presso la Facoltà di Farmacia dell’Università di Roma “La Sapienza”. Ha acquisito diverse esperienze nell’ambito dell’Industria Farmaceutica, ricoprendo ruoli principalmente nell’area del marketing, con particolare focalizzazione in attività per lo sviluppo di prodotti e servizi in ambito ospedaliero e domiciliare. Attualmente si occupa di Business Development per l’area dei servizi di Health Management presso Innovex. GIAMPIERO DATA è Marketing and Project Director di Innovex, Società del Gruppo Quintiles Transnational. Lavora in Innovex dal 2002, occupandosi del Marketing e della Comunicazione delle tre entità legali del gruppo in Italia (Innovex, Innovex Staff Services e Quintiles) e ricoprendo inoltre, in questo periodo, diverse altre aree di responsabilità. Ha acquisito in passato una consolidata esperienza di Azienda Farmaceutica, occupando ruoli di crescente responsabilità, prevalentemente nell’area marketing, prima in Malesci e dopo in Menarini. CLUDIO JOMMI è Professore Associato di Economia Aziendale presso la Facoltà di Farnacia, Università del Piemonte Orientale A. Avogadro, dove impartisce gli insegnamenti di Organizzazione Aziendale, Farmacoeconomia, Innovazione, Proprietà Intellettuale e Trasferimento Tecnologico e Organizza-zione delle imprese biofarmaceutiche; è inoltre Responsabile Scientifico dell’Osservatorio Farmaci, CERGAS Bocconi e Direttore Editoriale della rivista AboutPharma Mese. È autore di numerose pubblicazioni nazionali ed internazionali sull’economia, politica e gestione dell’assistenza farmaceutica. È stato Visiting Researcher presso il Department of Health and Social Care della London School of Economics e Visiting Professor presso la Essec Business School, Cergy (Parigi), SanofiAventis Chair in Biotehics and Drug Innovation.

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GLI AUTORI

CARLA LONGHI è Medico Specialista in Anestesia Rianimazione e Terapia del dolore e opera presso l’Azienda Ospedaliera Sant’Anna di Como dove riveste il ruolo di Responsabile di Struttura Dipartimentale per la Terapia del dolore: in particolare come presidente del Comitato Ospedale Senza Dolore (COSD) sviluppa programmi culturali e formativi sul dolore e sulle sue possibilità di cura. In ambito oncologico ha promosso da anni lo sviluppo di un servizio di Cure Palliative rivolto a pazienti terminali di cancro e altre malattie cronico evolutive: tale Unità Operative è a oggi costituita da ambulatorio, assistenza domiciliare, day hospital e reparto di ricovero e cura denominato Hospice sotto la sua direzione. È inoltre socio fondatore della Associazione di Volontariato “Il Mantello”. PAOLO MARIANI è Professore Associato di Statistica Economica presso la Facoltà di Scienze Statistiche - Università degli Studi di Milano - Bicocca, dove impartisce gli insegnamenti di Statistica Aziendale e Analisi di Mercato. Autore di pubblicazioni di statistica applicata sulle tematiche del mercato del lavoro, sulla distribuzione territoriale delle attività economiche e sulle analisi di mercato in ottica aziendale in particolare in ambito farmaceutico, ha svolto attività di studio presso i maggiori centri di ricerca. NADIA PEVIANI è CEO di Temas Srl. Vanta una pluriennale esperienza nel settore del Regulatory Affairs, maturata all’interno di SmithKline Beecham (oggi GSK) dove ha ricoperto la posizione di Regulatory Affairs Manager e Head of Project Management. Nel 1994, ha fondato Temas, una delle principali società italiane di consulenza regolatoria per il settore sanitario. È membro di numerose associazioni (tra cui TOPRA e SSFA) e coordinatore della formazione per il Forum Institute. GIANFRANCO VENTRE svolge attività di ricerca, in collaborazione con la facoltà di Statistica di Milano Bicocca, in particolare nel campo dell’analisi statistica dei testi. È docente a contratto di statistica per le ricerche di mercato presso l’Università IULM di Milano e docente di corsi di “statistica per le ricerche di mercato” per società del settore farmaceutico e per società di servizi. È membro corrispondente della SIS (Società Italiana di Statistica). PAOLA ZAPPA è Assegnista di ricerca presso il Dipartimento di Economia Politica dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca. Presso lo stesso Ateneo ha conseguito il Dottorato di ricerca in Gestione delle Imprese. Attualmente, svolge attività di ricerca sulle tematiche dello sviluppo del capitale sociale e delle relazioni organizzative con applicazione prevalentemente all’ambito medico-farmaceutico.


Le sfide del sistema salute: opportunità innovative nelo rapporto pubblico-privato