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fp fighting pain

combattere il dolore Volume 3

Numero 4

Novembre 2016

fp clinici Farmacogenetica del dolore: focus sugli oppioidi Il ruolo della terapia multimodale nella gestione del dolore nella pratica ambulatoriale: dieci casi clinici

fp istituzioni Intervista a Loris Borghi Comunicare il dolore. Appunti fenomenologici

fp pazienti Intervista a Maria Beatrice Garagnani Intervista a Camilla Borghese

ISSN: 2284-113X


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combattere il dolore

International Board

Editor-in-Chief Massimo Allegri, Parma, Italy Scientific Board

Editorial Board – Basic Research

Guido Fanelli, Parma, Italy

Ennio Tasciotti, Houston, USA

Franco Carli, Montreal, Canada

Viola Spahn, Berlin, Germany

Michele Curatolo, Seattle, USA

Carolina Muscoli, Catanzaro, Italy

Antonello Bonci, Baltimore, USA

Manuela De Gregori, Pavia, Italy

Giorgio Cruccu, Rome, Italy

Valentina Malafoglia, Rimini, Italy

Massimo Fini, Rome, Italy

Concetta Dagostino, Parma, Italy

Diego Fornasari, Milan, Italy William Raffaeli, Rimini, Italy

Editorial Board – Chronic Pain

Francisco Asenjo, Montreal, Canada

Stefano Palmisani, London, UK

Inna Belfer, Pittsburgh, USA

Cristina Minella, Pavia, Italy

José de Andrés, Valencia, Spain

Christian Compagnone, Parma, Italy

Christopher Gharibo, New York, USA

Flaminia Coluzzi, Rome, Italy

Vijaya Gottumukkala, Houston, USA

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Andrea Truini, Rome, Italy

Patricia Lavand'homme, Bruxelles, Belgium

Marta Allena, Pavia, Italy

Patrizia Romualdi, Bologna, Italy

Renato Vellucci, Florence, Italy

Dino Samartzis, Hong Kong

Maurizio Marchesini, Parma, Italy

Dragan Primorac, Croatia

Silvana Montella, Parma, Italy Editorial Board – Acute Pain Marco Baciarello, Parma, Italy Andrea Fanelli, Bologna, Italy Daniela Ghisi, Bologna, Italy Gianluca Cappelleri, Milan, Italy Andrea Ambrosoli, Varese, Italy Dario Bugada, Parma, Italy


fighting pain

combattere il dolore

Volume 3 – Numero 4 – Novembre 2016

Sommario

fp editoriale

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Farmacogenetica del dolore: focus sugli oppioidi Diego Fornasari

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Il ruolo della terapia multimodale nella gestione del dolore nella pratica ambulatoriale. Dieci casi di dolore severo gestiti con l’associazione paracetamolo/codeina Massimo Mammucari, Susanna Gerboni, Guido Fanelli

pagina

16

Intervista a Loris Borghi a cura di Massimo Allegri

pagina

26

Comunicare il dolore. Appunti fenomenologici Luca Vanzago

pagina

29

Intervista a Maria Beatrice Garagnani a cura della redazione

pagina

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Intervista a Camilla Borghese a cura della redazione

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38

a cura di Massimo Allegri

fp clinici

fp istituzioni

fp pazienti


fighting pain

combattere il dolore

Volume 3 – Numero 4 – Novembre 2016

Obiettivo della rivista

Redazione

Editor-in-Chief

fighting pain – combattere il dolore

HPS – Health Publishing

Massimo Allegri, Parma

è la rivista italiana contro il dolore

& Services S.r.l.

rivolta trasversalmente alla classe

Piazza Duca d’Aosta, 12

medica e alle Istituzioni e dedicata

20124 Milano

alla gestione del dolore nelle sue

Tel +39 02 2772 991

implicazioni non solo clinico-

Fax + 39 02 2952 6823

terapeutiche, ma anche sociali

e-mail: info@fightingpain.it

ed economiche.

www.aboutpharma.com

Uno sguardo a 360 gradi su problematiche e criticità del

Editorial Manager Marianna Di Croce Publication Manager Laura Prosdocimi

In copertina

trattamento del dolore in Italia, sulla realtà internazionale e sulle diverse opportunità terapeutiche

Camilla Borghese . 11:04 . ROME, Palazzo dei

consolidate e nuove, alla luce

Congressi, cm 110x135

della letteratura scientifica e della

stampa fine art su carta cotone

clinical practice.

2010

fighting pain – combattere il dolore è un quadrimestrale pubblicato da HPS – Health Publishing & Services S.r.l., Piazza Duca d’Aosta 12, 20124 Milano, Italia. AboutPublishing è un brand di Health Publishing & Services S.r.l. fighting pain – combattere il dolore è una testata registrata presso il Tribunale di Milano, reg. n. 250 del 19 luglio 2013. Direttore Responsabile: Massimo Cherubini Copyright © 2016 Health Publishing & Services S.r.l. Tutti i diritti riservati compresi quelli di traduzione in altre lingue. Sono vietate la riproduzione e l’archiviazione in qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo elettronico o meccanico, compresa la fotocopiatura, di qualsiasi parte della stessa senza autorizzazione scritta dell’Editore. Nota dell’Editore: la realizzazione di questa pubblicazione è stata effettuata con la massima accuratezza, ciononostante l’Editore non è responsabile per errori, omissioni e/o inesattezze e per qualunque conseguenza derivata dalle informazioni ivi contenute. Per qualsiasi immagine riprodotta e per cui non si sia ottenuta l’autorizzazione alla pubblicazione, l’Editore è disponibile al riconoscimento dei diritti di copyright in capo agli aventi diritto. Le informazioni contenute nella pubblicazione non sostituiscono le indicazioni contenute nel Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto dei farmaci menzionati, a cui il lettore deve fare riferimento. Finito di stampare nel mese di Novembre 2016 da Geca S.r.l. (San Giuliano Milanese – MI)


fp editoriale

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Editoriale Carissimi, Voglio aprire questo numero di Fighting Pain con una citazione che arriva dall’antichità, “Divinum opus est sedare dolorem”, che afferma con forza come la sedazione del dolore debba considerarsi una delle attività più nobili svolte dal medico tanto da avvicinarlo alla divinità. La frase, attribuita da alcuni storici a Ippocrate (V secolo a.C.), da altri a Galeno (II secolo d.C.), è in perfetta consonanza con uno dei motivi ispiratori della nostra rivista, ossia la cura del dolore come dovere per il medico sia per le implicazioni medico-deontologiche sia per i risvolti umani. Sempre rimanendo nell’antica Grecia, per la prima volta nella storia della medicina è proprio Galeno ad attribuire al dolore uno status autonomo, rompendo con la tradizione medica imperante e riconoscendogli la dignità di malattia. Un’intuizione illuminata che purtroppo si è persa nel corso dei secoli nel nome di una ricerca sempre più verticale, tralasciando invece una visione olistica della dimensione dolore che non è sempre sintomo, ma è spesso una malattia complessa che necessita di risposte adeguate in termini diagnostico-terapeutici, senza trascurare le implicazioni umane e sociali. Soprattutto negli ultimi decenni sono stati raggiunti molti traguardi nell’ambito delle terapie antalgiche, della diagnosi e della gestione globale del dolore cronico, anche grazie alla ormai citatissima legge 38 del 2010, ma la conditio sine qua non per un reale cambiamento di paradigma è che si verifichi una rivoluzione culturale non solo nel mondo clinico e istituzionale, ma anche a livello sociale. In un ipotetico dialogo con i due illustri medici che hanno ispirato l’apertura dell’Editoriale, potremmo dire che attraverso la nostra rivista vogliamo dare voce e corpo anche al loro pensiero, inscrivendo quello di Ippocrate nel più ampio contesto del Giuramento pronunciato da tutti i medici, ricordandone un breve passo “.. giuro... [...] di perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica dell'uomo e il sollievo della sofferenza, cui ispirerò con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale”.

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In questo numero, grazie a importanti contributi, siamo riusciti a toccare vari aspetti del dolore, che emerge come malattia dotata di molte sfaccettature e che ancora più di altre patologie impone una visione patient-centred per via della natura soggettiva della percezione del dolore, e che necessita di un approccio diagnostico-terapeutico basato sia sulle evidenze scientifiche sia sulla pratica clinica. E così nella sezione “Clinici” ospitiamo un articolo dedicato al ruolo della terapia multimodale nella gestione del dolore e un contributo che offre al lettore un utile spunto di riflessione sull’importanza della farmacogenetica nelle scelte terapeutiche. La sezione “Istituzioni” offre un’importante risposta a un’indagine, pubblicata sullo scorso numero della rivista, sulla necessità, nell’ambito del corso di Laurea in medicina e chirurgia, di una maggiore attenzione alla formazione universitaria in tema di terapia del dolore. Sempre nella stessa sezione, tornando alla soggettività del dolore, viene affrontato il tema dell’incomunicabilità della sofferenza. Un dolore difficile da esprimere che come in un gioco di specchi è anche difficile da comprendere per la società civile. Passiamo così alla sezione “Pazienti” in cui abbiamo il privilegio di ospitare un contributo che testimonia l’esistenza in Italia di una nuova importante Associazione di pazienti, l’Associazione H.O.P.E., impegnata nel nobile compito di farsi portavoce di chi soffre di dolore acuto o cronico e di diffondere a livello sociale i diritti sanciti dalla legge 38/2010. Chiude il numero un’intervista dedicata al potere comunicativo delle arti visive, che ci parla di una fotografia in grado di interpretare la realtà e di cogliere dettagli apparentemente “nascosti”, come il dolore che permea silenziosamente alcune opere architettoniche del passato. Lo stesso dolore silenzioso a cui continuiamo con grande entusiasmo a dare voce attraverso Fighting Pain collezionando di volta in volta piccoli e grandi successi. Massimo Allegri, Parma


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fp editorial

Editorial Dearest Friends, I would like to introduce this issue of Fighting Pain with a quote from antiquity: “Divinum opus est sedare dolorem” (It is divine to ease pain). It asserts that pain relief should be considered one of the noblest activities of a physician, making him almost a divine being. These words, that some historians attribute to Hippocrates (5th century BC) and others to Galen (2nd century AC) are perfectly in tune with one of the inspiring principles of this journal, namely that pain treatment is a duty for physicians both for its medical and ethical implications and for its human dimension. And it was in ancient Greece that Galen—for the first time in the history of medicine—recognised that pain was a condition constituting an independent disease, thus breaking with the prevailing medical wisdom of the time. Unfortunately, this groundbreaking intuition was forgotten for centuries for the sake of a type of research that was increasingly pursued through a vertical approach at the expense of a holistic vision of pain. In this vision, pain is not always a symptom, but a complex disease requiring adequate diagnostic and therapeutic solutions that do not neglect the human and social implications. Especially in recent decades, many significant goals have been reached in pain therapy and in the diagnosis and overall management of chronic pain, thanks also to the often-quoted contribution of Italian Law No. 38/2010. However, a real change of paradigm will come only with a cultural revolution at a clinical, institutional and, above all, social level. In an imaginary conversation with the two famous physicians who inspired this editorial, one could dare say that one of the goals of this journal is to voice their thoughts, framing the teaching of Hippocrates in the broader context of the oath taken by all physicians and in particular in this short passage: “I swear […] to pursue the exclusive goals of the protection of life, the safeguard of human physical and mental health and the relief of suffering which shall guide my every professional act with responsibility and through a constant scientific, cultural and social commitment.

Through valuable contributions, this issue has succeeded in touching the various aspects of pain which takes the shape of a multi-faceted disease. More than other pathologies, it calls for a patientcentred vision due to the subjective nature of the perception of pain, as well as a diagnostic and therapeutic approach based on scientific evidence and clinical practice. The clinical section features an article on the role of multimodal therapy in pain management and a contribution that provides readers with precious food for thought on the importance of pharmacogenetics in therapeutic choices. The section ‘Institutions’ presents the important results of a survey published in the previous issue on the need, for medical degree courses, to focus more on providing university-level training in pain therapy. The section also addresses the subjectivity of pain in terms of the impossibility to communicate suffering. Pain is difficult to express and, in a sort of game of mirrors, society, as a whole, finds it extremely difficult to understand it. In the section ‘Patients’ we are honoured to host an article on a new major Italian patients association, the H.O.P.E. Association. It is engaged in the noble task of speaking out for people suffering from acute or chronic pain and of spreading the rights enshrined in Italian Law No. 38/2010 throughout society. The issue ends with an interview on the communicative power of the visual arts which provide us with a snapshot that interprets reality and finds apparently ‘hidden’ details, revealing how pain silently permeates certain architectural works of the past. This is the very same silent pain that Fighting Pain has been enthusiastically engaged in bringing into the spotlight, meeting constantly with success. Massimo Allegri, Parma

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fp clinici

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Farmacogenetica del dolore: focus sugli oppioidi Diego Fornasari Dipartimento di Biotecnologie Mediche e Medicina Traslazionale, Università degli Studi di Milano, Milano Abstract The experience of pain is one of the commonest reasons for seeking medical attention, being a major issue in clinical practice. Drugs used to treat pain are generally associated with wide interindividual variability, in terms of analgesic responses and adverse drug reactions. This is especially true for opioids, the most important painkillers for chronic and acute pain. Pharmacogenetics is the science studying the correlation between patient genotype and drug response, focusing on genes encoding proteins responsible for pharmacodynamics, namely drug targets, and pharmacokinetics, metabolizing enzymes and transporters. Several data are available in the field of opioid pharmacogenetics that will be summarized in the present review. fighting pain – combattere il dolore, 3(4)2016: 5-15

Introduzione È ben noto che i pazienti possono rispondere in maniera differente a un medesimo farmaco, generando uno spettro continuo di risposte cliniche in cui gli effetti terapeutici e le reazioni avverse sono diversi e variamente combinati nei differenti individui. In passato questa variabilità interindividuale veniva principalmente spiegata alla luce di fattori quali l’età, lo stato della funzionalità renale ed epatica, lo stile di vita, con particolare riferimento alla dieta e all’abuso di alcool e fumo, o la concomitante assunzione di altri farmaci. Sebbene tutti questi fattori possano certamente essere coinvolti e in alcune circostanze giustificare da soli la diversa risposta clinica al medesimo trattamento farmacologico, il ruolo della genetica nella risposta individuale ai farmaci è diventato nell’ultimo decennio sempre più rilevante. Anche nell’ambito della terapia del dolore e delle cure palliative si assiste a una grandissima variabilità nelle risposte analgesiche, che può essere spiegata anche alla luce della variabilità genetica individuale. In particolare, in ambito oncologico e non oncologico, gli oppiacei rivestono un ruolo fondamentale e insostituibile nel trattamento del dolore, ma efficacia e comparsa di reazioni avverse sono spesso variabili difficilmente valutabili a priori, in assenza di informazioni circa le modalità con le quali, per esempio, lo specifico oppiaceo è metabolizzato o trasportato attraverso la barriera ematoencefalica nello specifico paziente. La farmacogenetica, termine coniato da Vogel nel 1959, è la disciplina che studia come l’assetto genetico degli individui influenzi l’azione dei farmaci a essi somministrati, con l’obiettivo ultimo di predire e quindi prevenire reazioni avverse e fallimenti terapeutici, ma anche di favorire

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Indirizzo per la corrispondenza: Diego Fornasari diego.fornasari@unimi.it


Farmacogenetica del dolore: focus sugli oppioidi

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l’identificazione del farmaco giusto e del suo corretto dosaggio per ogni singolo paziente. Le basi genetiche della risposta individuale ai farmaci Il genoma umano contiene variazioni nella sequenza e nella struttura del DNA La presenza di numerose variazioni nella sequenza del DNA tra individui diversi era un fenomeno già largamente apprezzato al completamento del sequenziamento del genoma umano, quando, in un articolo di accompagnamento, si confermò l’esistenza di almeno 1,42 milioni di polimorfismi a singolo nucleotide. Successivi progetti ad hoc, come “HapMap” o “1000 Genomi”, hanno esteso le dimensioni di questa provvisoria valutazione a svariati milioni, permettendo l’identificazione di tutti i polimorfismi con una frequenza superiore al 5%. In generale, si ritiene che la gran parte dei geni nell’uomo contenga variazioni di sequenza che li rende leggermente diversi da individuo a individuo, cioè che i geni siano presenti sotto forma di varianti alleliche diverse. Ovviamente, anche lo stesso individuo può possedere un determinato gene in due varianti alleliche diverse (eterozigote). I polimorfismi possono Figura 1 – Differenze genetiche nella popolazione: in una medesima posizione nel genoma, due individui presentano variazioni di sequenza a singolo nucleotide (figura di proprietà dell’Autore, tratta da (1)).

essere di diverso tipo, ma i più numerosi sono i polimorfismi a singolo nucleotide, che nella letteratura scientifica internazionale vengono identificati con la sigla SNP (single nucleotide polymorphism). Come detto, si tratta appunto di variazioni nella sequenza del DNA a causa delle quali due individui possono presentare in un’identica posizione dei rispettivi genomi due diversi nucleotidi (Figura 1). I cSNP e i pSNP determinano l’esistenza di varianti alleliche dei geni responsabili della risposta ai farmaci Gli SNP vengono classificati in base alla posizione che essi hanno nel contesto dei geni: i) gli SNP delle regioni codificanti (cSNP) sono localizzati negli esoni e la loro presenza può modificare la sequenza aminoacidica di una proteina (Figura 2), ii) gli SNP perigenici (pSNP) interessano le regioni regolatorie (promotori, enhancer), le regioni specificanti le porzioni a monte e a valle del mRNA, gli introni, con particolare riferimento alle giunzioni di splicing; la presenza di questi SNP può interferire con i livelli di espressione di una proteina (trascrizione, stabilità e traducibilità del messaggero), ma anche con la sua struttura nel caso in cui essi interferiscano con lo splicing, iii) gli SNP random

Figura 2 – Polimorfismi a singolo nucleotide delle regioni codificanti (cSNP). La saetta indica la posizione del polimorfismo. I cSNP interessano esclusivamente gli esoni ma possono avere effetti funzionali diversi a seconda del nucleotide interessato nel contesto del codone (figura di proprietà dell’Autore, tratta da (1)).

codone di start

codone di start

codone di stop

codone di stop

codone di start

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codone di stop

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fp clinici

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(rSNP) si trovano nelle regioni intergeniche, cioè in quelle regioni che non contengono geni, ma che costituiscono il 98,5% del genoma umano.

successivamente che questo è il caso del CYP2D6, il cui gene può essere presente in fino a 13 copie perfettamente funzionanti.

Copy Number Variation (CNV): un nuovo fattore di eterogeneità genetica Un altro tipo di polimorfismo che ha grande rilevanza in farmacogenetica prende il nome di Copy Number Variation (CNV) (2). Si tratta di variazioni strutturali del DNA caratterizzate dalla presenza di meno o più di due copie (per esempio una copia o tre copie) di regioni genetiche di lunghezza compresa tra 1 kilobase fino a numerose megabasi. Se queste regioni contengono geni, ecco che un individuo portatore di CNV potrebbe possedere nel suo genoma, invece che le attese due copie, zero, una o più di due copie del gene contenuto nella regione di variazione strutturale (Figura 3). Se il prodotto genico è coinvolto nella risposta al trattamento farmacologico, la CNV diventa una fonte importantissima di variabilità individuale al farmaco. Vedremo

Geni e farmacogenetica I geni che determinano la risposta ai farmaci possono essere distinti in due grandi classi: i geni codificanti per il bersaglio terapeutico primario, come per esempio recettori, canali ionici o enzimi, e i geni codificanti per proteine coinvolte nell’assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione del farmaco. Polimorfismi a carico di geni appartenenti a queste due classi possono pertanto determinare modificazioni nell’azione di un farmaco, sia di natura farmacocinetica che farmacodinamica, provocando la comparsa di effetti avversi o l’assenza di risposta clinica a un determinato trattamento. Polimorfismi genetici e metabolismo dei farmaci Il metabolismo dei farmaci, e più in generale degli xenobiotici, è un processo che avviene

Figura 3 – Copy Number Variation (CNV). Si consideri uno dei due cromosomi autosomici: a) Il gene 1 è presente in un’unica copia come atteso. Il soggetto, considerando l’altro cromosoma (non mostrato), possiede 2 copie del gene 1; b) A causa di duplicazioni il gene 1 è presente in 3 copie perfettamente funzionanti. Il soggetto, considerando l’altro cromosoma (non mostrato), possiede 4 copie del gene 1; c) A causa di una delezione il gene 1 non è presente sul cromosoma. Il soggetto, considerando l’altro cromosoma (non mostrato), possiede 1 copia del gene 1. Nel caso in cui il soggetto avesse ereditato anche l’altro cromosoma con la delezione del gene 1, non ne possiederebbe neanche una copia. Il numero di copie del gene 2 è immodificato perché il locus non fa parte della variazione strutturale. Per semplicità, le regioni intergeniche duplicate non sono state riportate (figura di proprietà dell’Autore, tratta da (1)). Regione genomica soggetta a variazione strutturale A GENE 1

GENE 2

B GENE 1

GENE 1

GENE 1

GENE 2

C GENE 2

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Farmacogenetica del dolore: focus sugli oppioidi

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prevalentemente, ma non esclusivamente, a livello epatico con lo scopo ultimo di rendere più idrosolubili le sostanze introdotte nell’organismo favorendone l’eliminazione con la bile e con le urine. Il metabolismo dei farmaci è un processo a più fasi: le reazioni di fase I sono essenzialmente reazioni di funzionalizzazione, che rendono i substrati maggiormente reattivi per favorire le successive reazioni di fase II, le quali sono reazioni di coniugazione che rendono come detto i substrati più idrosolubili. Polimorfismi genetici a singolo nucleotide sono stati dimostrati in numerosi geni codificanti per enzimi operanti in ciascuna delle fasi di metabolizzazione dei farmaci con conseguenze funzionali diverse a carico del prodotto genico. In particolare, si è potuta per esempio dimostrare l’esistenza di varianti alleliche completamente inattive di membri della superfamiglia del citocromo P450, quali CYP2D6, CYP2C19 o CYP2A6, in cui i polimorfismi a singolo nucleotide causano l’introduzione di codoni di stop, con la conseguente produzione di proteine troncate, o determinano sostituzioni aminoacidiche, con la conseguente produzione di proteine enzimaticamente inattive. In altri casi, come per gli enzimi di fase II N-acetiltransferasi di tipo 1 e 2 (NAT1 e NAT2), sono state identificate varianti alleliche con ridotta attività enzimatica o con ridotta emivita proteica: in entrambi i casi il fenotipo consisteva in un ridotto metabolismo di alcuni farmaci (3). È opportuno qui ricordare che per un dato locus genico autosomico, essendo il corredo cromosomico diploide, esistono sempre due alleli ereditati rispettivamente dal padre e dalla madre: se i due alleli sono identici si parla di omozigosi, mentre se sono diversi, a causa della presenza di varianti come nel caso degli enzimi di fase I e II, si parla di eterozigosi. Poiché nel caso degli enzimi preposti al metabolismo degli xenobiotici entrambi gli alleli contribuiscono alla produzione del prodotto proteico, la presenza di una variante allelica completamente inattiva in eterozigosi determinerà, in linea di principio, la produzione del 50% di enzima rispetto a un soggetto con due alleli perfettamente attivi, mentre la presenza di una variante allelica completamente inattiva in

omozigosi causerà l’assenza totale dell’enzima stesso. È evidente quindi che i quadri clinici derivanti dalla somministrazione di un determinato farmaco dipenderanno per gravità, o più semplicemente per intensità, dall’assetto genotipico dell’individuo, relativamente agli alleli codificanti per lo specifico enzima coinvolto. I farmaci non sempre vengono assunti come tali, cioè come molecole già attive in grado di interagire con il proprio bersaglio molecolare. In alcuni casi i farmaci vengono introdotti nell’organismo come pro-farmaci, cioè come molecole inattive che necessitano di essere metabolizzate in forma attiva proprio da alcuni degli enzimi di fase I sopra descritti. Nel caso dei pro-farmaci le conseguenze terapeutiche dei polimorfismi sono opposte a quelle osservate con i farmaci: un individuo che non metabolizzi un pro-farmaco a farmaco andrà incontro a un fallimento terapeutico, mentre un individuo che lo converta eccessivamente potrà sviluppare una reazione avversa. È questo il caso di codeina e tramadolo, che considereremo successivamente. Polimorfismi genetici e trasportatori coinvolti nell’assorbimento, distribuzione ed eliminazione dei farmaci Il passaggio dei farmaci attraverso le membrane biologiche è governato da precise leggi fisico-chimiche, ma può essere grandemente favorito o inibito dall’azione di specifici trasportatori di membrana. I trasportatori di membrana possono essere classificati in due superfamiglie: quella dei solute carriers (SLC) e quella degli ATPbinding-cassette (ABC) transporters. Gli SLC sono stati classificati in 78 famiglie e sono codificati da circa 315 geni nell’uomo. Si tratta di molecole che trasportano diversi composti endogeni di natura ionica o non ionica, nonché alcuni farmaci e xenobiotici. I trasportatori ABC sono stati divisi in sette famiglie per un totale di 49 membri. I loro substrati condividono una struttura planare idrofobica con alcuni residui carichi positivamente o neutri. Questo significa che numerose molecole, sostanzialmente non correlate strutturalmente o farmacologicamente tra loro, possono essere attivamente trasportate.

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ABCB1 (MDR1 o P-glicoproteina): un protagonista nella realizzazione delle barriere biologiche Uno dei membri della superfamiglia dei trasportatori ATP maggiormente studiato sia da un punto di vista farmacologico che farmacogenetico è ABCB1, già noto come proteina responsabile della resistenza a numerosi farmaci (da qui MDR, cioè multi-drug resistance) o P-glicoproteina. ABCBI è espresso sulla membrana apicale degli enterociti, delle cellule endoteliali dei capillari cerebrali, del tubulo renale, sulla faccia biliare degli epatociti, nella placenta. Il trasporto è unidirezionale, dall’interno all’esterno della cellula. È evidente quindi il ruolo di barriera e di difesa che il trasportatore svolge, contrastando il passaggio degli xenobiotici all’interno dell’organismo. A livello intestinale è espresso dal duodeno al retto ed è co-espresso con membri della famiglia del CYP3A, i quali contribuiscono a ridurre la biodisponibilità di numerosi farmaci. In particolare, a livello delle cellule endoteliali dei capillari che vascolarizzano il sistema nervoso centrale (SNC), ABCB1 è fondamentale per la creazione della barriera ematoencefalica, limitando o inibendo il passaggio di farmaci. Questo dipende dall’affinità del trasportatore per il farmaco: nel caso per esempio di loperamide, un oppiaceo senza effetti centrali, l’affinità è elevatissima e loperamide non passa la barriera. Viceversa, la codeina non è un substrato del trasportatore e attraversa la barriera molto rapidamente (Figura 4). Più di 100 SNP sono stati identificati nella regione codificante di ABCB1, ma solo per alcuni di essi è nota la frequenza, essendo stati studiati per un loro potenziale impatto sulla risposta terapeutica. Polimorfismi genetici nei geni codificanti per i bersagli terapeutici primari dell’azione dei farmaci La presenza di polimorfismi nei geni codificanti per i bersagli molecolari dell’azione dei farmaci, come recettori, canali ionici, enzimi, ha un enorme impatto sulla risposta individuale al trattamento farmacologico. Se i polimorfismi a carico dei geni codificanti

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per gli enzimi del metabolismo dei farmaci sembrano essere principalmente responsabili della comparsa di eventi avversi (ma non sempre, si pensi ai casi descritti dei profarmaci), quelli nei geni codificanti per i target terapeutici sembrano influenzare principalmente, ma non esclusivamente, l’efficacia del trattamento. Per esempio, SNP delle regioni codificanti di un recettore a sette domini transmembranari possono determinare, a seconda della localizzazione della sostituzione aminoacidica nel contesto della proteina, modificazioni nell’affinità di agonisti e antagonisti, ridotto accoppiamento con le G-proteine, e quindi ridotta capacità di trasdurre il segnale, o anche aumentata internalizzazione da agonisti e quindi ridotta espressione sulla superficie delle cellule. Tra questi recettori si annovera il recettore MOR (µ-opioid receptor), i cui polimorfismi possono spiegare parte dell’enorme variabilità interindividuale nella risposta agli oppiacei. Farmacogenetica degli oppioidi Polimorfismi responsabili di variabile risposta agli oppiacei sono stati identificati nei geni per il recettore MOR, per l’enzima COMT, Figura 4 – I trasportatori della barriera ematoencefalica. Nelle cellule endoteliali dei capillari cerebrali e del midollo spinale, trasportatori espressi sul versante ematico limitano o impediscono il passaggio di sostanze e farmaci. Un ruolo fondamentale è svolto dal traportatore ABCB1, o P-glicoproteina, qui indicato con il suo primo nome MDR1. Numerosi oppiacei sono substrato di MDR1 e il loro ingresso nel SNC è limitato (modificata da (4)).

Cellule neuronali

OATP1A2 MCT1

CERVELLO MRP2

OAT3

MDR1 BCRP Cellule endoteliali dei capillari


Farmacogenetica del dolore: focus sugli oppioidi

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per il trasportatore ABCB1 e per alcuni enzimi di fase I e II responsabili del metabolismo di questi farmaci. Polimorfismi genetici nei geni codificanti per i CYP e risposta agli oppiacei I membri della famiglia del citocromo P450 sono gli enzimi maggiormente coinvolti nelle reazioni di fase I. A tutt’oggi sono state identificate circa 60 diverse isoforme di CYP450, attualmente classificate in almeno 17 famiglie e relative sottofamiglie, ma il 72% dei citocromi espressi a livello epatico e rilevanti per il metabolismo dei farmaci è costituito da una decina di membri. Sebbene il CYP2D6 rappresenti solamente l’1,5% del contenuto in citocromi del fegato, lo studio dei suoi polimorfismi in relazione alla risposta individuale ad alcune classi di farmaci costituisce ancora oggi uno degli esempi più chiari delle implicazioni cliniche della farmacogenetica, Il primo polimorfismo del CYP2D6 venne scoperto verso la fine degli anni ‘70 in relazione ad alcune abnormi risposte pressorie osservate in alcuni pazienti trattati con un farmaco antipertensivo, la debrisochina. Da quei primi studi, le varianti alleliche conosciute del CYP2D6 Figura 5 – Distribuzione delle duplicazioni del CYP2D6 nel pianeta (immagine di proprietà dell’autore).

sono diventate più di 50, con polimorfismi a singolo nucleotide che possono determinare una completa inattivazione allelica con conseguente assenza dell’enzima, la produzione di un enzima inattivo o ad attività limitata o con una modificata specificità di substrato o persino con un’aumentata attività catalitica. A tutto ciò si deve aggiungere il fatto che, come già accennato, il CYP2D6 è soggetto a CNV, con individui che possono possedere da zero fino a 13 copie perfettamente funzionali dell’enzima. CNV del CYP2D6 sono particolarmente frequenti in Etiopia e in Arabia Saudita (con una prevalenza che in alcune aree raggiunge circa il 29%), ma sono anche presenti nei Paesi che si affacciano sul bacino del Mediterraneo, inclusa l’Italia, e nell’Europa occidentale (Figura 5). La conseguenza di questo enorme numero di varianti alleliche del CYP2D6, codificanti per enzimi che possono differire da individuo a individuo per quantità e funzionalità, è l’enorme variabilità di attività enzimatica in vivo del CYP2D6, con differenze nella popolazione relativamente al metabolismo di alcuni farmaci substrato di questo citocromo. Questo concetto è meglio esemplificato nella Figura 6, che illustra uno studio farmacocinetico in volontari sani “stratificati per genotipo”, cioè suddivisi in base al numero di copie funzionali di CYP2D6. A tutti i soggetti veniva somministrata per via orale un’unica e identica dose di nortriptilina e la concentrazione plasmatica del farmaco veniva misurata nelle successive 72 ore. La nortriptilina è un antidepressivo triciclico che può causare quale evento avverso cardiotossicità. Questo evento avverso è largamente dipendente dalla concentrazione plasmatica del farmaco che, come mostrato nella Figura 6, varia in relazione all’assetto genotipico degli individui per quanto concerne il CYP2D6: a parità di dosaggio, gli individui che non possiedono neanche una copia funzionante di CYP2D6 raggiungono, in seguito a un’unica somministrazione orale, concentrazioni plasmatiche di nortriptilina al picco più alte e conservano concentrazioni elevate del farmaco per tempi prolungati, come conseguenza della ridotta eliminazione e quindi dell’aumentata emivita del farmaco stesso. In altri termini i nonmetabolizzatori presentano un’area sotto la curva (AUC) più estesa rispetto ai soggetti dotati di due copie funzionanti di citocromo. Come regola

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fp clinici

Polimorfismi del CYP2D6 e risposta alla codeina La situazione è speculare nel caso della codeina e del tramadolo, che sono in realtà dei pro-farmaci incapaci di legare il recettore MOR e che necessitano del metabolismo da parte del CYP2D6 per diventare attivi: la codeina è trasformata in morfina, il tramadolo in desmetiltramadolo. A proposito del tramadolo, è opportuno sottolineare che esso è già un farmaco attivo in grado di inibire la ricaptazione di serotonina e noradrenalina nelle corna posteriori del midollo spinale e che il termine pro-farmaco si applica solo alla sua attività oppioide. Focalizzandoci sulla codeina, in questo caso i portatori di due alleli non funzionanti non convertiranno la codeina in morfina, con conseguente fallimento della terapia. Viceversa, in soggetti portatori di un numero da tre a 13 copie funzionali di CYP2D6, l’eccessiva conversione di codeina in morfina potrebbe scatenare la comparsa di eventi avversi che potrebbero consistere, per un basso numero di copie, in nausea e vomito, fino all’insorgenza di allucinazioni, depressione respiratoria e coma nel caso di un numero di copie elevato. Al fine di semplificare e di meglio correlare i numerosi genotipi possibili con le risposte cliniche sono stati identificati quattro principali fenotipi: i metabolizzatori normali, che possiedono due copie funzionali di 2D6, rappresentano dal 77% al 92% dei caucasici e convertono il 10% di codeina in morfina; i metabolizzatori ultra-rapidi, che possiedono più di due copie funzionali di 2D6 e che rappresentano l’1-2% della popolazione caucasica. Tra questi, i soggetti con tre copie, che sono i più frequenti tra i caucasici, convertono il 15% della codeina in morfina; i soggetti con un massimo di 13 copie, rari tra i caucasici, maggiormente presenti tra arabi, eritrei e nordafricani, possono convertire fino al 56% della

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Figura 6 – Farmacogenetica del CYP2D6. Concentrazione plasmatica di nortriptilina dopo un’unica somministrazione orale di 25 mg in soggetti con diverso numero di copie di CYP2D6, l’enzima responsabile della metabolizzazione del farmaco (modificata da (5)). 60 Nortriptilina plasmatica (nmol/L)

generale, i non-metabolizzatori svilupperanno più frequentemente reazioni avverse con tutti quei farmaci inattivati dal CYP2D6; viceversa gli individui portatori di 13 copie funzionali di CYP2D6 andranno incontro, con i medesimi farmaci, a fallimenti terapeutici, poiché la loro rapidissima metabolizzazione non consentirà il raggiungimento di dosi efficaci al sito d’azione.

11

30

0 0

24

48 Ore

0 Geni funzionali CYP2D6 1 Gene funzionale CYP2D6 2 Geni funzionali CYP2D6

3 Geni funzionali CYP2D6 13 Geni funzionali CYP2D6

codeina in morfina; infine i metabolizzatori intermedi, con un’unica copia scarsamente funzionante di 2D6, e i non-metabolizzatori, con zero copie – circa il 5-10% dei caucasici – che convertono pochissimo o per nulla la codeina in morfina, andando incontro a un fallimento terapeutico (6). Pertanto, negli adulti caucasici il rischio di reazioni avverse gravi alla codeina è infrequente, sia per la bassa percentuale di metabolizzatori ultra-rapidi (1-2%) che per l’entità della duplicazione, più frequentemente di tre copie. Tuttavia nel bambino al di sotto dei 12 anni o nell’adolescente tra i 12 e i 18 anni con apnee notturne, a seguito di qualche caso di morte per depressione respiratoria seguita al trattamento analgesico post-operatorio con codeina negli USA, sia FDA che EMA hanno deciso di proibirne l’uso. Nel nostro Paese la vendita di codeina è dietro prescrizione medica e nell’adulto non è soggetta ad alcuna restrizione, fatta salva una revisione del paziente dopo 3 giorni di trattamento per valutarne l’efficacia e gli eventuali effetti avversi.

72


Farmacogenetica del dolore: focus sugli oppioidi

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Polimorfismi del CYP3A5 e risposta a fentanil Il fentanil è un oppioide sintetico a elevata potenza che è stato estensivamente utilizzato nel trattamento del dolore peri– e post-operatorio. La sua grande lipofilicità ha favorito la produzione di formulazioni transdermiche, cerotti e transmucosali orali o nasali. Queste ultime, grazie alla rapida insorgenza dell’azione analgesica, vanno a costituire i cosiddetti ROO (rapid-onset opioid), fondamentali nel trattamento del Dolore Episodico Intenso (DEI), o BreakThrough cancer Pain (Figura 7). Il fentanil è efficientemente metabolizzato a livello epatico attraverso l’azione del CYP3A4 e in particolare del CYP3A5. Quest’ultimo presenta SNP che sono stati correlati alla grande variabilità interindividuale nella risposta al farmaco. In particolare il ruolo della variante inattiva CYP3A5*3 è stato studiato in 60 pazienti oncologici giapponesi che subivano uno “switch” da morfina o ossicodone orale al cerotto transdermico di fentanil a causa di parziale controllo del dolore, difficoltà a deglutire o per gli elevati effetti avversi con gli oppioidi orali. I pazienti omozigoti per la variante CYP3A5*3 (35 pazienti su 60) presentavano una concentrazione plasmatica di fentanil circa tre volte superiore rispetto ai soggetti omozigoti per la variante wild-type e avevano un maggior numero di reazioni avverse centrali (7). Sebbene questo studio debba essere Figura 7 – Caratteristiche del Dolore Episodico Intenso (DEI). Il DEI ha generalmente una rapida insorgenza e una breve durata e richiede per il trattamento un farmaco che raggiunga rapidamente un’elevata concentrazione plasmatica e abbia una breve emivita. Il fentanil possiede queste caratteristiche (modificata da (8)).

confermato in altre popolazioni, l’utilità clinica di queste informazioni è enorme, sottolineando come nello switch al cerotto transdermico si debba tenere in considerazione il rischio di reazioni avverse a causa di un ridotto metabolismo del farmaco su base genetica. Allo stato attuale non esistono studi che abbiano preso in considerazione i medesimi parametri farmacogenetici nell’uso del fentanil come ROO. In considerazione, tuttavia, della variabilità genetica che interessa anche il trasportatore ABCB1 alla barriera ematoencefalica, di cui il fentanil è un parziale substrato e di cui parleremo successivamente, sicuramente un approccio al paziente che inizi la terapia per il DEI con i ROO è quella di titolare il farmaco, come previsto dalla scheda tecnica di questa classe. Polimorfismi dell’UGT2B7 e risposta alla morfina L’UGT2B7 è un enzima di fase II responsabile della glucuronazione di morfina, idromorfone e tapentadolo, gli unici tre oppiacei a non subire un metabolismo di fase I attraverso il sistema dei CYP. Una variante dell’UGT2B7, in cui un’istidina viene sostituita da una tirosina a causa di un SNP, è stata diffusamente studiata in relazione a diversi farmaci, con la dimostrazione che la variante ha un’aumentata attività enzimatica. Nel caso degli oppiacei, mentre il metabolismo di tapentadolo non genera metaboliti attivi e un’aumentata inattivazione negli individui portatori della variante dovrebbe correlare con una richiesta di dosaggio più alto del farmaco, i metaboliti della morfina sono attivi e la forma 6-glucuronata, M6G, che costituisce il 15% dei metaboliti e deriva esclusivamente dall’attività di UGT2B7, provoca un’analgesia almeno comparabile a quella della morfina. Pertanto sarebbe atteso che una variante maggiormente attiva di UGT2B7 sposti il metabolismo della morfina verso la forma M6G, con una maggiore analgesia, una minore richiesta di morfina quando autosomministrata dal paziente, ma anche reazioni avverse più gravi. Questo scenario è stato effettivamente confermato recentemente in una metanalisi sul dolore postoperatorio da parto cesareo (9). Polimorfismi genetici nel trasportatore ABCB1 (P-glicoproteina) Numerosi varianti del trasportatore ABCB1 sono state identificate e caratterizzate in relazione

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fp clinici

alla farmacocinetica degli oppioidi. Essendo il trasportatore localizzato a livello della barriera ematoencefalica, varianti meno attive o meno espresse dovrebbero correlare con un maggiore passaggio di farmaco, maggiore analgesia e maggiori effetti avversi centrali. È opportuno anche ricordare che il trasportatore è anche espresso a livello intestinale, dove interferisce con la biodisponibilità di oppiacei somministrati oralmente. Non tutti gli oppiacei sono substrati del trasportare, come la codeina, il tapentadolo e la meperidina, e l’affinità per il trasportatore può essere diversa da molecola a molecola; morfina, metadone, ossicodone e fentanil sono substrati dell’ABCB1 e il loro passaggio nel SNC è variamente ritardato, ridotto o abolito, come nel caso della loperamide a dosaggi terapeutici. Nel caso per esempio del fentanil, è stato dimostrato che in pazienti oncologici portatori di varianti meno attive o meno espresse di ABCB1, la rotazione da morfina o ossicodone al cerotto transdermico di fentanil comporta una minore richiesta di “rescue medication”, suggerendo un migliore passaggio di fentanil attraverso la barriera e un migliore effetto analgesico (7). Polimorfismi genetici nei geni codificanti per i bersagli terapeutici primari dell’azione dei farmaci Polimorfismi nel gene OPRM1 codificante MOR Tutti gli oppiacei devono la loro azione farmacologica alla stimolazione del recettore µ-oppioide, MOR, codificato dal gene OPRM1, che occupa 200 KB sul braccio lungo del cromosoma 6. Nel Progetto “1000 Genomi” nel gene OPRM1 è stata dimostrata l’esistenza di 3324 SNP, variamente distribuiti nelle diverse etnie (10). La maggior parte di questi SNP ha una frequenza troppo bassa per essere rilevante nella realtà clinica. Molti dei rimanenti SNP sono in regioni introniche e quindi non immediatamente correlabili a modificazioni di sequenza della proteina, sebbene studi più approfonditi debbano essere eseguiti per il possibile ruolo regolatorio. Il polimorfismo più studiato è quello noto come A118G, che causa la sostituzione di un acido aspartico con una asparagina in posizione 118, determinando la formazione di un recettore

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meno espresso sulla superficie cellulare e meno funzionante. Tra i caucasici, la variante meno attiva ha una frequenza allelica di circa il 20%. La presenza della variante meno attiva in omozigosi è stata correlata, nella maggior parte degli studi, a una ridotta soglia del dolore misurata sperimentalmente nell’uomo. Anche nel setting clinico tuttavia la variante meno attiva correla con una maggiore richiesta di oppioidi o con una ridotta analgesia, in tutta una serie di condizioni che includono il dolore chirugico (ginecologico, addominale, faciale), la chemioterapia o il dolore da cancro (10). Per quanto concerne la comparsa di reazioni avverse agli oppiacei, quali nausea, vomito, stipsi, depressione respiratoria, non esiste alcuna specifica correlazione con una delle due varianti, suggerendo che la predisposizione a sviluppare reazioni avverse sia maggiormente favorita da varianti alleliche codificanti per proteine coinvolte nella farmacocinetica di questi farmaci. Un ultimo tema molto dibattuto nel periodo più recente riguarda il rischio di “addiction” nel paziente che assuma oppioidi per il trattamento del dolore cronico. La quasi totalità degli studi indirizzati a chiarire la correlazione tra polimorfismi di OPRM1 e sviluppo di addiction sono stati condotti nell’ambito della tossicodipendenza e non del dolore, ma un’estrapolazione è certamente possibile. In aggregato, i molteplici studi condotti sembrerebbero indicare che la variante meno attiva sia in qualche modo protettiva, ma soprattutto che questo effetto sia apprezzabile solo in alcune etnie, come quella indiana o tra i malesi, ma non tra i cinesi (10). Pertanto maggiori studi farmacogenetici dovranno essere condotti per identificare possibili marker di grande utilità per stabilire quali pazienti corrano un effettivo rischio di addiction e se la cosiddetta epidemia di dipendenze e morti da oppiacei negli USA non sia anche da correlare a fattori farmacogenetici predisponenti in alcune etnie. Polimorfismi nel gene COMT La COMT (catecol-O-metiltransferasi) è un enzima coinvolto nella degradazione delle catecolamine, incluse adrenalina, noradrenalina e dopamina, e che per questo ha un ruolo nella modulazione del dolore. Per esempio, la ridotta attività dell’enzima aumenta la disponibilità di


Farmacogenetica del dolore: focus sugli oppioidi

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dopamina a livello centrale con inibizione della produzione di oppioidi endogeni. Sebbene il gene COMT sia caratterizzato da numerosi SNP, quello maggiormente studiato è un polimorfismo che causa una sostituzione da valina a metionina in posizione 158. È stato dimostrato che gli omozigoti per la variante Val/Val hanno un enzima con un’attività ridotta di tre-quattro volte e che nei pazienti oncologici questo correli con una maggiore sensibilità al dolore. Viceversa, pazienti oncologici omozigoti Met/Met necessitano di dosi più basse di morfina per ottenere sollievo. Recentemente, il polimorfismo sopra descritto è stato studiato in associazione con altri tre SNP localizzati nella regione regolatoria del gene. Lo scopo era di valutare se alcune combinazioni (aplotipi) correlassero con la richiesta postoperatoria di fentanil, Lo studio ha effettivamente dimostrato che uno specifico aplotipo correla con un’aumentata richiesta di fentanil nelle prime 48 ore post-intervento (11). Conclusioni Gli oppiacei rappresentano farmaci insostituibili nel trattamento del dolore acuto e cronico, ma il loro uso è oggi ancora empirico. In particolare, nel paziente con dolore da cancro, la corretta gestione del dolore di fondo è fondamentale per potere riconoscere e trattare il Dolore Episodico Intenso. Viceversa, un

Bibliografia 1. Fornasari D. Farmacogenetica e personalizzazione della terapia. In: Clementi F, Fumagalli G. (eds). Farmacologia generale e molecolare. IV edizione aggiornata. Milano: EDRA Editore, 2016. 2. He Y, Hoskins JM, McLeod HL. Copy number variants in pharmacogenetic genes. Trends Mol Med. 2011;17(5):244-51. 3. Crettol S, Petrovic N, Murray M. Pharmacogenetics of phase I and phase II drug metabolism. Curr Pharm Des. 2010;16:204-19. 4. Ho RH, Kim RB. Transporters and drug therapy: implication for drug disposition and disease. Clin Pharmacol Ther. 2005;78(3):260-77. 5. Dalén P, Dahl ML, Eichelbaum M, et al. Disposition of debrisoquine in Caucasians with different CYP2D6-

inappropriato trattamento del Dolore Episodico Intenso può causare un peggioramento del dolore di fondo e in generale della qualità della vita del paziente. La conoscenza dell’assetto genotipico dell’individuo è un prerequisito fondamentale per avviare quella medicina di precisione che è considerata il grande obiettivo della Medicina di questo secolo. Oggi abbiamo già a disposizione kit per l’identificazione di polimorfismi, che entreranno progressivamente nella pratica clinica e che permetteranno al Medico di identificare il farmaco giusto, al dosaggio giusto, nel paziente giusto. In uno studio pubblicato nel 2008 (12), Bianchi e collaboratori hanno descritto il caso di una donna affetta da cancro che rispondeva scarsamente alla morfina a causa di polimorfismi “svantaggiosi” nella P-glicoproteina, nell’UGT2B7 e nel MOR, suggerendo che soltanto dall’analisi contemporanea dei geni codificanti per i diversi protagonisti della risposta terapeutica agli oppiacei – recettori, enzimi metabolizzanti, trasportatori – sarebbe stato possibile ottenere profili farmacogenetici individuali di utilizzo nella pratica clinica. Le nuove tecnologie di sequenziamento del DNA garantiranno anche la fattibilità di questi percorsi apparentemente più complessi, in cui decine di geni devono essere contemporaneamente analizzati, portandoci definitivamente nell’era della medicina personalizzata.

genotypes including those with multiple genes. Pharmacogenetics. 1999;9(6):697-706. 6. Crews KR, Gaedigk A, Dunnenberger HM, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for cytochrome P450 2D6 genotype and codeine therapy: 2014 update. Clin Pharmacol Ther. 2014:95(4):376-82. 7. Takashina Y, Naito T, Mino Y, et al. Impact of CYP3A5 and ABCB1 gene polymorphisms on fentanyl pharmacokinetics and clinical responses in cancer patients undergoing conversion to a transdermal system. Drug Metab Pharmacokinet. 2012;27:414-21. 8. Bennet D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus Panel Recommendations for the Assessment and Management of Breakthrough Pain. Part 2. Management. P and T. 2005; 30(6): 354-61.

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fp clinici

9. Baber M, Bapat P, Nichol G, Koren G. The pharmacogenetics of opioid therapy in the management of postpartum pain: a systematic review. Pharmacogenomics. 2016;17:75-93. 10. Crist RC, Berrettini WH. Pharmacogenetics of OPRM1. Pharmacol Biochem Behav. 2014;123:25-33.

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11. Zhang F, Tong J, Hu J, et al. COMT gene haplotypes are closely associated with postoperative fentanyl dose in patients. Anesth Analg. 2015;120:933-40. 12. Bianchi M, Fornasari D, Antonini RA, et al. The pharmacogenetics of morphine-induced analgesia: a case report. J Pain Symptom Manage. 2008;36:e10-2.

Aspetti pratici dei test farmacogenetici In generale, allo stato attuale, non esiste nel

Paese alcun Centro o Ospedale che utilizzi i test

mondo alcun test farmacogenetico che sia

farmacogenetici per personalizzare la terapia,

obbligatorio. Nel nostro Paese, nel paragrafo

né che fornisca un servizio esterno di questo

“Avvertenze speciali e precauzione di impiego”

tipo. Alcuni Centri Universitari e Ospedali

del foglietto illustrativo di alcuni farmaci,

stanno conducendo studi sulle basi genetiche

cioè di quelli per i quali il ruolo dell’assetto

della risposta agli analgesici. La ricerca è

genetico del paziente è noto essere rilevante

grandemente agevolata dalla possibilità di

– coumadin, azatioprina, codeina – viene

acquisire kit diagnostici per virtualmente

fatta menzione della farmacogenetica come

qualsiasi polimorfismo con costi che si aggirano

variabile da considerare, ma non viene fatto

tra i 15 e i 30 euro per polimorfismo. La gran

espresso riferimento a inviare il paziente a

parte di questi kit si basa su una metodologia

eseguire uno specifico test farmacogenetico.

nota come “Allelic discrimination assay”, che

A livello legislativo i test farmacogenetici sono

richiede una strumentazione quale la real-

ovviamente consentiti e sono regolamentati

time PCR, che costa poche decine di migliaia di

come i test genetici. Un documento della

euro e che comunque è, per altre ragioni, già in

Presidenza del Consiglio dei Ministri fornisce

dotazione a tutti i laboratori ospedalieri di analisi

un’ampia trattazione dei test farmacogenetici

e ai centri di ricerca.

e delle loro implicazioni medico-legali e giuridiche (1).

Il Clinical Pharmacogenetics Implementation

Consortium (CPIC) è la più importante Il documento è stato prodotto nel 2010

organizzazione che si occupa di “traslare” le

dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri e

informazioni farmacogenetiche relative ad

rappresenta un punto di riferimento per la

alcuni farmaci nella pratica clinica. Sul sito

farmacogenetica nel nostro Paese.

web dell’organizzazione è possibile trovare, oltre alle linee guida del CPIC, aggiornamenti

Per quanto riguarda la terapia del dolore e le

o informazioni sperimentali e cliniche sulla

cure palliative, non esiste ancora nel nostro

farmacogenetica (2).

Bibliografia 1. Test genetici di suscettibilità e medicina personalizzata.

2. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium.

Disponibile al sito web: http://presidenza.governo.it/

Disponibile al sito web: http://www.pharmgkb.org/.

bioetica/pareri_abstract/Test_genetici.pdf.

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Il ruolo della terapia multimodale nella gestione del dolore nella pratica ambulatoriale

Il ruolo della terapia multimodale nella gestione del dolore nella pratica ambulatoriale

Dieci casi di dolore severo gestiti con l’associazione paracetamolo/codeina Massimo Mammucari1, Susanna Gerboni2, Guido Fanelli3 1 Medico di Medicina Generale, ASL RM 1, Roma; 2Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università di Parma, Parma; 3UOC Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore e Scuola di Specialità in Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore, Università degli Studi di Parma, Parma

Indirizzo per la corrispondenza: Guido Fanelli guido.fanelli@unipr.it

Abstract Chronic pain associated with osteoarticular degenerative changes is one of the most common health complaints in both primary and specialty care settings. The correct approach to a patient with chronic pain requires a comprehensive pain assessment and the understanding of the underlying mechanism. The patient’s overall clinical conditions should be taken into account, as pain should not be merely treated as a symptom. Moreover, drugs to treat chronic pain require planned monitoring. In addition, pain treatment is affected by patients’ genetic status, that in turn affects the choice of the most appropriate analgesic drug(s) for the specific patient. In the light of this framework, multimodal therapy is a useful medical tool for the general practitioner (GP) as well as for the specialist; it is also appropriate as combination treatment for patients already undergoing articular infiltration therapy. In order to highlight usefulness and convenience of multimodal therapy, we selected ten clinical case reports of patients referred to our centre with different types of severe pain due to various chronic degenerative diseases. The diagnostic-therapeutic pathway outlined here is the one usually implemented in our centre. The key features of our approach are the implementation of a standardized follow-up at 3, 7, 15, and 30 days and the drug regimens, requiring combinations of analgesics with different mechanism and duration of action. From this perspective – along with the long-acting agents prescribed as background therapy – the fixed-dose combination of paracetamol (acetaminophen)-codeine 500/30 mg provides clinical benefits due to the different, synergic mechanisms of action of the single components. Il also improves patients’ compliance and drug tolerability, as lower doses of each component are used; moreover, this immediate-release combination can be taken on an “as-needed” basis. Multimodal therapy provides many advantages as it is tailored to patients’ needs and response and can include quite different types of drugs. It is up to the GP or the specialist to select the treatment that will best meet his patient’s needs. fighting pain – combattere il dolore, 3(4)2016: 16-25

fighting pain – combattere il dolore – Volume 3 – Numero 4 – Novembre 2016


fp clinici

Introduzione Il dolore cronico, generato dalle patologie osteoarticolari, è una delle forme morbose più frequentemente osservate sia nel setting delle cure primarie sia in quello specialistico. L’approccio corretto al paziente con dolore cronico, quindi, prevede da un lato una corretta diagnosi e dall’altro una completa tipizzazione del meccanismo che sostiene tale dolore. Infatti, è consigliabile valutare non solo l’intensità del dolore, ma anche le sue caratteristiche semantiche, la durata e la frequenza degli episodi di riacutizzazione, le condizioni che aumentano o attenuano il dolore, la risposta alle precedenti terapie e il grado di interferenza con la vita quotidiana e il sonno. Ovviamente in ciascun paziente bisogna considerare la situazione clinica globale, evitando di trattare il dolore unicamente come sintomo a sé stante. Ad esempio, devono essere considerate le patologie concomitanti, le possibili interazioni farmacologiche, le controindicazioni relative o assolute in presenza di condizioni cliniche che aumentano il rischio cardiovascolare, così come deve essere evitata la prescrizione di farmaci analgesici senza un piano di follow-up prestabilito. Infine bisogna sottolineare che il dolore e il relativo trattamento risentono di condizioni geneticamente determinate che a oggi sono difficili da prevedere e di conseguenza l’approccio terapeutico spesso deve essere modificato per ricercare il farmaco (o meglio i farmaci) che meglio rispondono al bisogno analgesico del singolo paziente (1-3). Ecco dunque l’importanza di inserire ogni singolo paziente con dolore in un percorso di cura personalizzato. Con ciascun malato, dunque, è necessario concordare sia un percorso diagnostico, sia un percorso terapeutico con relativi controlli programmati; in quest’ottica va inserito il concet-

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to di terapia multimodale. La terapia multimodale prevede di trattare il paziente con uno schema terapeutico in cui il “sintomo dolore” viene aggredito con più farmaci, ciascuno al dosaggio minimo efficace (4). Il vantaggio di questa strategia farmacologica è duplice: da un lato l’uso di più principi attivi permette di aggredire il dolore nelle sue varie componenti, nocicettiva e/o neuropatica. Dall’altro, l’uso di combinazioni di farmaci consente un effetto “drug-sparing” ottenuto titolando i singoli farmaci fino al raggiungimento della “dose minima efficace” di ciascun componente (4). Ciò evita l’uso inappropriato di oppioidi a lunga durata di azione (LAO) ad alte dosi e riduce anche il rischio di interazioni farmaco-farmaco (5). Tale strategia terapeutica consente l’ulteriore vantaggio di aggredire il dolore severo anche nelle sue diverse modalità di comparsa rispetto al tempo. Infatti, è comune osservazione che il paziente riferisca un dolore continuo gravato da frequenti episodi di riacutizzazione. La terapia multimodale permette dunque di controllare il dolore continuo, ma allo stesso tempo prevede l’aggiunta di farmaci per il controllo del dolore episodico. In pratica, il concetto di terapia multimodale è lo strumento utile sia al medico di medicina generale (MMG) che allo specialista. Infatti, tale approccio farmacologico risulta appropriato anche in combinazione alle tecniche infiltrative cui devono ricorrere pazienti con sindromi dolorose gravi. Allo scopo di evidenziare l’utilità e la praticità anche a livello ambulatoriale della terapia multimodale – anche quando utilizzata a supporto di tecniche infiltrative – abbiamo selezionato alcuni casi giunti alla nostra osservazione con dolore severo generato da differenti forme cronicodegenerative. Il percorso diagnostico-terapeutico qui descritto è quello solitamente utilizzato nel centro che ha valutato questa casistica.

Caso clinico 1 Donna di 70 anni affetta da lombalgia cronica. Patologie concomitanti: ipertensione arteriosa in trattamento con ramipril 5 mg da 7 anni. Sintomatologia: riacutizzazione di lombalgia cronica, per la quale in passato erano state esegui-

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te terapie infiltrative a livello delle faccette articolari lombari presso altro centro. Intensità del dolore iniziale: NRS=9 a riposo e nei cambi posturali; migliorava (NRS=6) durante la giornata.


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Il ruolo della terapia multimodale nella gestione del dolore nella pratica ambulatoriale

Clinica: lombalgia irradiata bilateralmente ai glutei, sporadicamente agli arti inferiori dopo periodi di marcia prolungata. Limitazione significativa delle attività quotidiane, della capacità di deambulare, del sonno e delle relazioni interpersonali con conseguente flessione del tono dell’umore. Terapia precedente: su suggerimento del MMG, paracetamolo 1000 mg ogni 8 h poi interrotto per scarso beneficio. Sporadicamente la paziente aveva assunto l’associazione paracetamolo/codeina 500/30 mg fino a un massimo di due volte al giorno riferendo un lieve beneficio (pain relief 30%). Terapia iniziata: si impostava terapia con tramadolo 100 mg a rilascio prolungato (RP) da assumere una volta al giorno. Al bisogno, l’associazione paracetamolo/codeina 500/30 mg fino a un massimo di tre volte al giorno. Risultati: la paziente è stata sottoposta a followup dopo 3, 7, 15 e 30 giorni. A 3 e a 7 giorni non si

osservava un miglioramento del dolore in quanto la paziente, temendo gli eventuali effetti collaterali dovuti dall’assunzione di due farmaci, non assumeva se non sporadicamente il farmaco al bisogno. Una volta rassicurata, grazie a una maggiore adesione alla terapia prescritta con assunzione di paracetamolo/codeina 1-2 volte al giorno, si è evidenziata una riduzione della sintomatologia dolorosa (NRS=3) presente soltanto durante la notte. La paziente aveva riacquisito la capacità di svolgere le attività quotidiane e motorie e migliorato la qualità del sonno, dell’umore e delle relazioni interpersonali. All’ultimo follow-up, dopo 30 giorni, si osservava un ulteriore miglioramento della sintomatologia dolorosa sia a riposo (NRS=2) che al movimento (NRS=3) e l’assunzione del farmaco al bisogno avveniva solo in maniera sporadica ed esclusivamente in caso di sforzi fisici più prolungati. Effetti collaterali: nessuno.

Caso clinico 2 Donna di 79 anni affetta da lombocruralgia acuta destra. Patologie concomitanti: artrite reumatoide in trattamento con metotrexato da circa 4 anni, insufficienza cardiaca congestizia in trattamento con perindopril, osteoporosi in trattamento con vitamina D3 e bifosfonati. Sintomatologia: da 1 mese la paziente riferiva dolore intenso per lombocruralgia destra ingravescente. Intensità del dolore iniziale: NRS=10 al movimento. Al Pronto Soccorso aveva ricevuto infiltrazione peridurale con bupivacaina 0,125% e triamcinolone 80 mg in preparazione deposito. Nei giorni successivi NRS=6 al movimento. Clinica: dolore urente associato a parestesie lungo la coscia e la gamba destra a livello dei metameri L3 e L4. Difficoltoso il mantenimento della postura eretta, il cammino e le normali attività quotidiane con importante impatto sull’umore e sulle relazioni interpersonali. La RMN lombosa-

crale mostrava ernia estrusa intraforaminale destra a livello L3 – L4. Terapia precedente: su consiglio del MMG diclofenac [150 mg a rilascio prolungato (RP) 1 cpr al giorno] associato a metilprednisolone (dose di avvio 16 mg, successivamente a scalare). Terapia iniziata: si impostava terapia con gabapentin (titolata fino a 300 mg ogni 8 h), ossicodone/naloxone (5/2,5 mg ogni 12 h ) e paracetamolo/codeina 500/30 mg al bisogno (non più di tre volte al giorno). Risultati: la paziente è stata sottoposta a followup dopo 3, 7, 15 e 30 giorni. All’osservazione si evidenziava una graduale riduzione della sintomatologia dolorosa, NRS=2 a riposo e NRS=5 al movimento, con ripresa delle attività quotidiane e della deambulazione. Il dolore basale era controllato dalla terapia, tuttavia per gli episodi di dolore intenso la paziente aveva assunto paracetamolo/codeina 1-2 volte al giorno ottenendo un pain relief del 70%. Effetti collaterali: nessuno.

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Caso clinico 3 Uomo di 23 anni affetto da cervicobrachialgia destra. Patologie concomitanti: nessuna. Sintomatologia: da 8 mesi cervicobrachialgia bilaterale, maggiore a destra. Intensità del dolore iniziale: NRS=9 sia a riposo che al movimento. Clinica: cervicalgia irradiata all’arto superiore destro lungo i metameri C5-C6. Dolore urente con parestesie, disestesie e iperalgesia soprattutto nella parte prossimale dell’arto. Notevole impatto sulla vita quotidiana, limitando il riposo notturno e le normali attività quotidiane. Umore e relazioni interpersonali fortemente compromesse. La RMN del rachide cervicale mostrava ernia discale ad ampio raggio in sede mediana paramediana destra a livello C5-C6. Terapia precedente: il MMG aveva prescritto diclofenac 75 mg per via intramuscolare e

paracetamolo 1 grammo al bisogno, con scarso beneficio. Terapia iniziata: si impostava terapia steroidea con metilprednisolone alla dose iniziale di 32 mg a scalare, associato a tapentadolo (dose iniziale 50 mg ogni 12 h da incrementare, salvo effetti collaterali, a 100 mg ogni 12 h). Al bisogno paracetamolo/codeina 500/30 mg fino a un massimo di tre volte al giorno. Risultati: il paziente è stato sottoposto a follow-up dopo 3, 7, 15 e 30 giorni. A 3 giorni riferiva NRS=8 al movimento e NRS=5 a riposo. Al follow-up dopo 30 giorni si osservava una riduzione del dolore, NRS=5 al movimento e NRS=3 a riposo. Gli episodi di dolore intenso venivano trattati con paracetamolo/codeina ottenendo un pain relief del 40%. Il dolore interferiva in grado minore sulle attività quotidiane, sul riposo, sull’umore e sulle relazioni interpersonali. Effetti collaterali: nessuno.

Caso clinico 4 Donna di 73 anni affetta da sciatalgia sinistra. Patologie concomitanti: nel 2006 by-pass coronarico per stenosi critica. Attualmente in terapia farmacologica con bisoprololo 2,5 mg, idroclorotiazide 25 mg, olmesartan medoxomil 10 mg, nitroglicerina transdermica, cardioaspirina, atorvastatina 20 mg, lacidipina 4 mg, lansoprazolo 20 mg. Sintomatologia: sciatalgia sinistra da circa 1 mese. Intensità del dolore iniziale: NRS=3 a riposo, NRS=9 alla ripresa del movimento al mattino, migliorava durante la giornata. Clinica: dolore urente a partenza dal gluteo fino al polpaccio della gamba sinistra con parestesie a livello del piede. Si rilevava anche un’ipoestesia a calzino. Il dolore limitava il sonno e le attività quotidiane influendo sull’umore e sulle relazioni interpersonali. La RMN lombosacrale mostrava discopatie multiple a livello L4-L5 e L5-S1, anterolistesi di primo grado di L4 su L5 e a livello L4-L5 protrusione discale con impegno del forame omolaterale con conflitto radicolare.

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Terapia precedente: su suggerimento del MMG steroide (metilprednisolone dose iniziale 20 mg per via intramuscolare), tramadolo 20 gocce tre volte al giorno, paracetamolo 1000 mg al bisogno e integrazione vitaminica del gruppo B ottenendo un pain relief del 60%. Terapia iniziata: per la comparsa di nausea in seguito all’assunzione, tramadolo veniva sostituito col tapentadolo (dose iniziale 50 mg ogni 12 h da incrementare a 100 mg ogni 12 h se tollerato). Al bisogno paracetamolo/codeina 500/30 mg fino a un massimo di tre volte al giorno. Si consigliava di continuare l'assunzione del complesso vitaminico del gruppo B. Risultati: la paziente è stata sottoposta a follow-up dopo 3, 7, 15 e 30 giorni. A 3 giorni riferiva un miglioramento della sintomatologia dolorosa al movimento (NRS=4) e a riposo (NRS=1) senza assunzione del farmaco al bisogno. A 7 e 15 giorni si evidenziava una ripresa delle attività quotidiane, del sonno e un netto miglioramento sul piano emotivo. Per un livello maggiore di


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attività assunzione di paracetamolo/codeina nei momenti di dolore più intenso (NRS=6) con pain relief del 70%. A 30 giorni la paziente riferiva di

non assumere più tapentadolo, ma solo paracetamolo/codeina in caso di sporadica necessità. Effetti collaterali: nessuno.

Caso clinico 5 Donna di 72 anni affetta da lombocruralgia cronica destra. Patologie concomitanti: sindrome ansiosodepressiva in trattamento con alprazolam 1 mg e sertralina 50 mg. Osteoporosi con pregresso crollo vertebrale L1. Sintomatologia: lombocruralgia destra in seguito a caduta accidentale 4 mesi prima. Intensità del dolore iniziale: NRS=8 in ortostatismo, migliorava a riposo. Clinica: lombalgia con dolore urente, disestesie e ridotta sensibilità al tatto lungo il metamero L4. Le attività quotidiane, il cammino, il sonno e l’umore erano compromessi. La RMN lombosacrale mostrava un quadro di artrosi diffusa improntante il sacco durale associata a modesta stenosi del canale a livello L4-L5.

Terapia precedente: su suggerimento del MMG diclofenac RP (150 mg 1 cpr al giorno) con scarso beneficio. Terapia iniziata: si impostava tapentadolo (dose iniziale 50 mg ogni 12 h da incrementare a 100 mg ogni 12 h). Per i momenti di dolore episodico veniva prescritto paracetamolo/codeina (500/30 mg al bisogno non più di tre volte al giorno). Risultati: la paziente è stata sottoposta a follow-up dopo 3, 7, 15 e 30 giorni. A 15 giorni la NRS riferita era 4 a riposo e 6 al movimento. Era necessaria l’assunzione di paracetamolo/codeina 1-2 volte al giorno con pain relief del 50%. All’ultimo follow-up la paziente aveva riacquisito la capacità di svolgere le attività quotidiane e migliorato la qualità del sonno, l’umore e le relazioni interpersonali. Effetti collaterali: sonnolenza.

Caso clinico 6 Donna di 84 anni affetta da gonalgia sinistra. Patologie concomitanti: displasia congenita delle anche trattata chirurgicamente. Ipertensione arteriosa sotto controllo con sartano e diuretico. Sintomatologia: riacutizzazione di gonalgia sinistra per la quale erano già state eseguite terapie infiltrative con discreto beneficio. Intensità del dolore iniziale: NRS=9 durante il carico e la marcia. NRS=0 a riposo. Clinica: gonalgia sinistra alla mobilizzazione attiva e passiva dell’arto. Possibili brevi percorsi con l’ausilio del deambulatore ascellare. L’Rx ginocchio sinistro mostrava riduzione del tono calcico, riduzione della rima mediale e laterale a sinistra. Artrosi femoro-rotulea. Terapia precedente: su consiglio del MMG

paracetamolo/codeina 500/30 mg assunto in monosomministrazione (pain relief 30%). Terapia iniziata: veniva eseguita infiltrazione intrarticolare eco-guidata del ginocchio sinistro con miscela farmacologica di ropivacaina 0,125%, triamcinolone in formulazione deposito 40 mg e acido ialuronico 20 mg. Al bisogno, paracetamolo/codeina 500/30 mg fino a un massimo di tre volte al giorno. Risultati: la paziente è stata sottoposta a follow-up dopo 3, 7, 15 e 30 giorni. A 3 giorni si osservava NRS=5 al movimento ed episodi di dolore intenso, NRS=7, in seguito a cammino prolungato. Paracetamolo/codeina (500/30 mg) veniva assunto ogni giorno in mono– o bisomministrazione con pain relief del 50%. Effetti collaterali: nessuno.

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Caso clinico 7 Donna di 64 anni affetta da lombocruralgia sinistra. Patologie concomitanti: da 5 anni bronchiectasie in follow-up. Sintomatologia: lombocruralgia sinistra cronica da 2 anni. Intensità del dolore iniziale: NRS=9 a riposo, NRS=6 al movimento. Clinica: lombalgia che si irradiava lungo i metameri L4-L5 con dolore urente e parestesie. La paziente riferiva un importante impatto sulla qualità di vita a causa della deprivazione del sonno, della compromissione dell’umore e delle relazioni interpersonali. La RMN lombosacrale mostrava protrusione discale intraforaminale sinistra a livello L4-L5. Terapia precedente: su consiglio del MMG cicli di terapia antinfiammatoria (inizialmente ketoprofene 80 mg due volte al giorno associato a paracetamolo 1000 mg fino a un massimo di tre volte al giorno, successivamente diclofenac 75 mg e tiocolchicoside 4 mg intramuscolo per 5 giorni, infine eterocoxib 60 mg 1 cpr a giorni alterni per 1 mese in associazio-

ne a paracetamolo 1000 mg fino a tre volte al giorno). Terapia iniziata: veniva eseguita infiltrazione peridurale a livello L4-L5 con bupivacaina 0,125% e triamcinolone in formulazione deposito 80 mg. Veniva prescritto come farmaco al bisogno paracetamolo/codeina 500/30 mg fino a un massimo di tre volte al giorno. Risultati: la paziente è stata sottoposta a followup dopo 3, 7, 15 e 30 giorni. A 3 giorni la paziente riferiva NRS=6 a riposo e NRS=4 al movimento; l’assunzione due volte al giorno di paracetamolo/ codeina aveva determinato un pain relief del 50%. A 15 giorni si osservava un NRS=4 sia a riposo che al movimento, portando così alla completa sospensione del farmaco al bisogno. A 30 giorni la paziente riferiva esclusivamente dolore sporadico intenso associato ai livelli di attività fisica praticata, che gestiva con ibuprofene 600 mg in quanto ritenuto efficace. La terapia eseguita aveva determinato un netto miglioramento della qualità del sonno, dell’umore e delle relazioni interpersonali. Effetti collaterali: nessuno.

Caso clinico 8 Donna di 57 anni affetta da lombocruralgia destra. Patologie concomitanti: grave rotoscoliosi associata a dismetria del bacino e coxartrosi bilaterale. Stenosi del canale su base artrosica e da instabilità. Sintomatologia: da 2 mesi riacutizzazione lombocruralgica in paziente con diffusa patologia artrosica (coxalgia bilaterale, lombalgia di origine faccettaria, stenosi del canale) per la cui gestione erano state eseguite numerose infiltrazioni sia peridurali che intrarticolari. Intensità del dolore iniziale: NRS=7 durante il movimento, NRS=5 a riposo. Clinica: dolore urente all’arto destro con irradiazione lungo i metameri L3-L4 limitante in maniera significativa le attività quotidiane e la capacità di deambulare. Comprometteva inoltre il sonno e le relazioni interpersonali con conse-

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guente flessione del tono dell’umore. La RMN lombosacrale mostrava stenosi del canale e stenosi foraminale a livello L3-L4 destra. Terapia precedente: paracetamolo/codeina 500/30 mg due volte al giorno con pain relief del 70%. Terapia iniziata: si eseguiva infiltrazione peridurale a livello L3-L4 con bupivacaina 0,125% e triamcinolone in formulazione deposito 80 mg. Veniva confermata la terapia al bisogno con paracetamolo/codeina 500/30 mg fino a un massimo di tre volte al giorno. Risultati: la paziente è stata sottoposta a follow-up dopo 3, 7, 15 e 30 giorni. A 3 giorni riferiva NRS=4 a riposo e NRS=7 al movimento. A 7 giorni si osservava la completa scomparsa della sintomatologia dolorosa e il ripristino delle attività quotidiane e motorie, con miglioramento


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della qualità del sonno, dell’umore e delle relazioni interpersonali. Paracetamolo/codeina è stato assunto sporadicamente in caso di dolore acuto

(NRS=9) garantendo un pain relief del 90%. Effetti collaterali: sedazione nei primi giorni di terapia, successivamente regredita.

Caso clinico 9 Uomo di 61 anni affetto da dolore alla spalla destra. Patologie concomitanti: ipertrofia prostatica benigna in terapia con tamsulosina. Sintomatologia: dolore alla spalla destra causato da una lesione parziale della cuffia dei rotatori per la quale era già stato sottoposto a tre interventi chirurgici. Intensità del dolore iniziale: NRS=9 alla mobilizzazione, NRS=6 a riposo. Clinica: dolore alla spalla destra alla mobilizzazione attiva e passiva con difficoltà nelle attività quotidiane. Il dolore era presente anche a riposo inficiando il sonno con conseguente compromissione del tono dell’umore e delle capacità relazionali. La RMN della spalla destra mostrava lesione parziale del tendine sovraspinoso, ispessimento del tendine sottoscapolare e artropatia degenerativa acromion-claveare. Terapia precedente: su consiglio del MMG ketoprofene (80 mg due volte al giorno) e metilprednisolone (dose di avvio 32 mg a scalare) ottenendo pain relief del 10%. Terapia iniziata: veniva eseguita infiltrazione intrarticolare ecoguidata di spalla destra con bu-

pivacaina 0,5% e triamcinolone in formulazione deposito 40 mg per un totale di 3 ml. Al bisogno paracetamolo/codeina 500/30 mg fino a un massimo di tre volte al giorno. Risultati: il paziente è stato sottoposto a follow-up dopo 3, 7, 15 e 30 giorni. A 3 e 7 giorni non si evidenziavano miglioramenti del dolore in quanto il paziente, temendo gli eventuali effetti collaterali dovuti all’assunzione del farmaco al bisogno, non lo assumeva se non sporadicamente. Una volta rassicurato, grazie a una maggiore adesione alla terapia prescritta si è evidenziata un’importante riduzione della sintomatologia dolorosa raggiungendo un NRS=1 a riposo. Al movimento, invece, si osservava un NRS=7, ma responsivo alla doppia/tripla somministrazione giornaliera di paracetamolo/codeina (pain relief 80%). A 30 giorni l’NRS al movimento era pari a 4, e paracetamolo/ codeina veniva assunto solo durante le mobilizzazioni prolungate dell’arto. Il paziente, avendo riacquisito la capacità di svolgere le attività quotidiane e una migliore qualità del sonno, riferiva un sostanziale miglioramento dell’umore e delle relazioni interpersonali. Effetti collaterali: nessuno.

Caso clinico 10 Donna di 70 anni affetta da riacutizzazione in lombosciatalgia destra cronica. Patologie concomitanti: ipertensione arteriosa da 10 anni in trattamento con ramipril 5 mg. Sintomatologia: riacutizzazione di lombalgia cronica per la quale aveva già eseguito terapie infiltrative peridurali e delle faccette articolari. Intensità del dolore iniziale: NRS=8 soltanto al movimento. Clinica: lombalgia con dolore urente, associato

a saltuarie parestesie, irradiato lungo il metamero L5 destro soltanto durante la deambulazione. Il dolore limitava in maniera significativa le attività quotidiane, la capacità di deambulare e le relazioni interpersonali con conseguente flessione del tono dell’umore. La RMN lombosacrale mostrava diffusa spondiloartrosi. A livello L4-L5 L5-S1 bulging discale intraforaminale bilaterale. Terapia precedente: su consiglio del MMG tramadolo (20 gocce tre volte a giorno) con pain relief 60%.

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Terapia iniziata: veniva eseguita infiltrazione peridurale a scopo antalgico iniettando bupivacaina 0,125% e triamcinolone in formulazione deposito 80 mg. Si impostava terapia con eterocoxib 90 mg a cicli di 7 giorni al mese. Al bisogno paracetamolo/codeina 500/30 mg fino a un massimo di tre volte al giorno. Risultati: la paziente è stata sottoposta a follow-up dopo 3, 7, 15 e 30 giorni. Dal settimo giorno in avanti si evidenziava un NRS=3 solo du-

rante il moto. Non era più necessario il farmaco al bisogno. La paziente, avendo riacquisito la capacità di svolgere le attività quotidiane e di camminare, riferiva un sostanziale miglioramento dell’umore e delle relazioni interpersonali. A 30 giorni si osservava uno sporadico incremento del dolore, NRS=8, associato all’attività fisica e responsivo a paracetamolo/codeina con pain relief 80%. Effetti collaterali: nessuno.

Discussione Nella pratica clinica ambulatoriale, la gestione del dolore cronico severo e/o delle sue recrudescenze richiede spesso una modificazione della strategia farmacologica poiché – come noto – non esiste un farmaco in grado di risolvere ogni forma di dolore o che possa controllare il dolore costantemente e in ogni situazione clinica. Per questa ragione, dopo avere impostato una terapia, è necessario: > stabilire un piano di controlli periodici con il paziente > programmare una dose di analgesico al bisogno. Come si sarà notato, infatti, nella descrizione dei casi clinici sopra riportati, abbiamo standardizzato e applicato un controllo medico dopo 3, 7, 15 e 30 giorni dalla visita basale. Questa strategia, unitamente alla disponibilità da parte del medico per un contatto telefonico al bisogno (per risolvere un dubbio sulla posologia, per rispondere a quesiti circa la sovrapposizione con altri farmaci ecc.), è solo apparentemente “time consuming”. Infatti, essa permette sia di verificare l’effettivo risultato della terapia analgesica, e dunque un aggiustamento terapeutico mirato al singolo soggetto, che la necessaria e non procrastinabile verifica della comparsa di eventuali eventi avversi. Altro importante aspetto è rappresentato dall’uso appropriato dei farmaci: ciascuno di essi deve essere usato secondo le proprie indicazioni e con la corretta posologia, individuata in base alle caratteristiche del dolore e variata nel tempo in base alla risposta clinica. Specialmente dove si usino combinazioni farmacologiche scelte in base al tipo di dolore

(cronico, acuto, lieve, moderato o grave, nocicettivo e/o neuropatico) si dovrà calibrare lo schema terapeutico modulando i singoli farmaci in base al rapporto rischio/beneficio. La scelta del farmaco scaturisce, quindi, dalle necessità del singolo caso clinico e considerando le terapie concomitanti, il precedente effetto analgesico ottenuto e l’obiettivo terapeutico che s’intende raggiungere. Si sarà notato che, nella pratica clinica, l’uso di combinazioni farmacologiche è particolarmente utile nella gestione del dolore severo, in particolare quando si debba trattare il dolore episodico. In quest’ambito l’associazione paracetamolo/codeina offre il vantaggio di un effetto sinergico generato dai differenti meccanismi d’azione e di una maggiore aderenza alla terapia. Nello specifico, studi al riguardo hanno dimostrato che l’aggiunta della codeina al paracetamolo provoca un incremento dell’azione analgesica, con un’ovvia e statisticamente significativa riduzione nel numero di pazienti necessitanti trattamento (number needed to treat, NNT) che si riduce da 5, media per il paracetamolo, a 2,3-3,1 per l’associazione codeina-paracetamolo. Inoltre, questo incremento dell’attività analgesica del paracetamolo non inficia la sua eccellente tollerabilità (6). La combinazione tra analgesici differenti diventa quindi una possibile opzione importante nella gestione del dolore, in particolare di quello severo, poiché modula in maniera multimodale il dolore e permette di ridurre le dosi efficaci dei singoli farmaci. Nell’associazione paracetamolo/codeina i parametri farmacodinamici dei due farmaci sono molto simili, per cui la loro azione è sincrona e ha

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la stessa durata garantendo in questo modo la massima sinergia (7). Anche la cinetica dei due principi attivi prospetta un potenziale vantaggio clinico, infatti entrambi dispongono di un relativamente rapido assorbimento e di un inizio dell’attività analgesica entro 15-30 minuti associato a un’emivita biologica di 4-6 ore (8). Queste caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche, sfruttando le caratteristiche della formulazione a rilascio immediato, consentono di utilizzare altri farmaci in combinazione per la terapia di base, garantendo il controllo del dolore moderato-severo con una prescrizione al bisogno. Questa strategia di cura impone un controllo dopo 3 giorni dall’avvio e successivamente altri follow-up a cadenza regolare. Si noterà, infatti, che nei casi descritti tale approccio terapeutico ha ottenuto una buona percentuale di successo e una relativamente buona accettazione da parte di pazienti con diverse forme di dolore, precedentemente trattati con altri analgesici. Inoltre, vale la pena segnalare che l’uso combinato di farmaci a rilascio immediato per la gestione del dolore ricorrente può ben combinarsi all’effetto analgesico raggiunto da farmaci a lunga durata di azione. Tale schema permette di mantenere la terapia di base al dosaggio minimo efficace e di gestire le ricorrenze giornaliere con farmaci ad azione più rapida e di minore durata. Infine, sottolineiamo come questa strategia basata sull’uso calibrato sul singolo paziente possa aiutare a titolare meglio l’oppioide (9). Per ridurre gli svantaggi di alcuni analgesici è dunque opportuno impostare, oltre alla terapia di base, anche una terapia al bisogno adattata alle necessità del singolo paziente. A questo riguardo gli oppioidi ad azione rapida,

che offrono un rapido inizio del sollievo del dolore, con una relativamente breve emivita, trovano un forte razionale di uso in molte forme di dolore. Conclusioni La gestione del dolore di qualunque intensità, in particolar modo di quello severo, richiede competenze cliniche e farmacologiche e la conoscenza delle diverse strategie analgesiche, nessuna esclusa, può essere utile a individuare la migliore terapia nel singolo caso clinico. La terapia multimodale offre diversi vantaggi e permette di bilanciare le necessità del paziente, i rischi di insuccesso (intrinseci in ogni terapia analgesica) e la capacità del paziente di rispondere alla terapia stessa. Nella terapia multimodale trovano posto diversi farmaci, a rilascio normale e controllato, ad azione centrale o periferica, somministrabili sia per via orale che per altre vie. Sta al medico selezionare la terapia che meglio risponde alle esigenze del singolo paziente. L’associazione precostituita paracetamolo/codeina può rappresentare uno strumento molto utile per il medico impegnato nella lotta al dolore. Quest’ultima, come ogni altra terapia farmacologica, richiede un continuo monitoraggio del paziente, indispensabile non solo per verificare l’andamento del dolore ed eventualmente modificare la terapia, ma anche per accertare che la scelta farmacologica fatta sia davvero quella più appropriata sia in termini di efficacia che di sicurezza. Sia lo specialista che il medico di famiglia, dunque, devono stringere un’alleanza medico-paziente che prenda in considerazione la possibilità di effettuare controlli periodici del paziente con dolore cronico. Il team work multidisciplinare è, infatti, la svolta per vincere il dolore (10,11).

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Bibliografia 1. De Gregori M, Allegri M, De Gregori S, et al. How and why to screen for CYP2D6 interindividual variability in patients under pharmacological treatments. Curr Drug Metab. 2010;11(3):276-82. 2. De Gregori M, Diatchenko L, Ingelmo PM, et al. Human genetic variability contributes to postoperative morphine consumption. J Pain. 2016;17(5):628-36. 3. Allegri M, Clark MR, De Andrés J, Jensen TS. Acute and chronic pain: where we are and where we have to go. Minerva Anestesiol. 2012;78(2):222-35. 4. Gatti A, Sabato E, Di Paolo AR, et al. Oxycodone/ paracetamol: a low-dose synergic combination useful in different types of pain. Clin Drug Investig. 2010;30 Suppl 2:3-14. 5. Geppetti P, Benemei S. Pain treatment with opioids: achieving the minimal effective and the minimal interacting dose. Clin Drug Investig. 2009;29 Suppl 1:3-16. 6. Moore RA, Derry CJ, Derry S, et al. A conservative method of testing whether combination

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analgesics produce additive or synergistic effects using evidence from acute pain and migraine. Eur J Pain. 2012;16:585-91. 7. Toms L, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) with codeine for postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD001547. 8. Coluzzi F, Mattia C. Oxycodone. Pharmacological profile and clinical data in chronic pain management. Minerva Anestesiol. 2005;71(7-8):451-60. 9. Allegri M, Fanelli G. Opioids and chronic pain. Data from the “other side of the pond”. Minerva Anestesiol. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]. 10. Maremmani I, Gerra G, Ripamonti IC, et al. The prevention of analgesic opioids abuse: expert opinion. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19(21):4203-6. 11. Leonardi C, Vellucci R, Mammucari M, Fanelli G. Opioid risk addiction in the management of chronic pain in primary care: the addition risk questionnaire. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19(24):4898-905.


Intervista a Loris Borghi

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Intervista a Loris Borghi a cura di Massimo Allegri

La Legge 38 del 2010 ha sancito la necessità di un cambiamento di paradigma nella gestione del dolore cronico in Italia affrontando anche il tema della formazione e dell’aggiornamento del personale medico e sanitario. Molti decreti applicativi da allora hanno visto la luce, ma molto resta ancora da fare soprattutto a livello culturale per una maggiore presa di coscienza da parte della collettività e della classe medica del diritto a non soffrire inutilmente. A tale riguardo, nel 2015 dal mondo universitario arriva una risposta “forte” con la nascita presso l’Ateneo di Parma del progetto “Università senza dolore”. Ci parla dell’iniziativa Loris Borghi, Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Parma, in un’intervista rilasciata a Massimo Allegri.

D Buongiorno Magnifico Rettore, può brevemente introdurre la situazione dell’insegnamento della Terapia del Dolore e delle Cure Palliative nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia italiani? R Buongiorno, allo stato attuale non vi sono discipline specifiche che trattino questi temi, così come non sono attivi corsi integrati facoltativi o obbligatori inerenti la Terapia del Dolore e le Cure Palliative; in generale i temi del dolore, dalla fisiopatologia alla clinica, sono trattati in maniera sporadica in diversi insegnamenti. Ad esempio, all’interno dell’insegnamento di fisiologia, per quanto riguarda le vie del dolore, l’elaborazione e la trasmissione, l’insegnamento di farmacologia comprende nel proprio programma la trattazione dei farmaci antidolorifici; l’aspetto clinico è ancora più lasciato alla libera scelta del docente di diversi corsi integrati (più comunemente Oncologia e Anestesia e Rianimazione) e quindi la formazione nazionale ha un aspetto “a macchia di leopardo”: dove i professori hanno più affinità ed esperienza clinica questi temi vengono trattati, in alcuni casi invece non viene in nessun corso integrato spiegato agli studenti l’approccio semeiotico, clinico e terapeutico a un paziente con dolore cronico, benigno o maligno che sia. Ancora meno trattato risulta essere il tema del dolore acuto e anche in questo caso, in totale assenza di normative o codici di comportamento, è tutto lasciato alla libera scelta del docente universitario. Posso dire che noi a Parma siamo all’avanguardia su questo importante tema grazie al Prof. Guido Fanelli che ha inserito, nel Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia nell’ambito delle Emergenze Mediche Chirurgiche, un corso specifico sulla terapia del dolore e che nella Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione ha previsto una rotazione obbligatoria in terapia del dolore. Purtroppo, tuttavia, al riguardo non vi è uniformità sul territorio nazionale. D Durante la Scuola di Specializzazione del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia questo atteggiamento cambia? R Purtroppo no, questo problema è legato alla sensibilità sul tema del dolore più che all’organizzazione in essere, che può cambiare tra Corso di Laurea e Scuola di Specializzazione. Anche in questo caso, la quantità di ore, di CFU, di attività pratica è legata alla scelta dei Direttori delle Scuole di Specializzazione. Ovviamente esistono scuole che per completezza di formazione devono possedere un “core curriculum” che contenga anche i temi del dolore, ma lo svolgimento e la reale attività a essi dedicati sono assolutamente variabili. Attualmente la Scuola di Specializzazione in Anestesia e Terapia Intensiva ha esteso la sua denominazione inserendo anche la Terapia del Dolore; fighting pain – combattere il dolore – Volume 3 – Numero 4 – Novembre 2016


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questo è avvenuto per la storia dell’anestesia italiana, che ha sempre posto particolare attenzione alla terapia del dolore acuto e cronico non oncologico, ma anche in questo caso le diverse Scuole di Specializzazione in Anestesia, Terapia Intensiva e Terapia del Dolore formano i propri medici in funzione della realtà in cui si trovano: l’esperienza che un giovane medico in formazione può acquisire frequentando una Scuola in un’Università sede anche di un Hub regionale è ben diversa rispetto a quella che può avere se nell’area di competenza non c’è neppure un centro Spoke. Il discorso appare ancora più estremo per altre Scuole di Specializzazione come, ad esempio, l’oncologia, la medicina interna, la geriatria, la reumatologia: in queste Scuole, notoriamente a contatto con pazienti con patologie dolorose (non dimentichiamo che il dolore è presente nel 40-60% dei pazienti anziani, nel 40% dei pazienti oncologici e nel 25% dei pazienti reumatologici), la quota oraria (che è sempre di difficile conteggio) dedicata all’insegnamento teorico o pratico di tematiche relative al dolore è ridotta ai minimi termini. In Scuole di Specializzazione come la chirurgia, l’ortopedia – dove il dolore non solo acuto ma anche quello persistente post-operatorio sono entità assolutamente presenti – i temi del dolore non sono neppure considerati argomento di formazione. D Questa situazione culturale dell’Università italiana non pone, seppure indirettamente, difficoltà alla diffusione e applicazione della Legge 38 del 2010? R Qui, ovviamente, tocca un punto a me caro: la Legge 38 del 2010 è frutto dell’impegno anche, se non soprattutto, del Prof. Guido Fanelli, professore ordinario di Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore dell’Università di cui mi fregio del titolo di Rettore. È quindi ovviamente un tema a me caro, ma concordo con lei: il diritto sancito con la Legge 38 del 2010 deve andare di pari passo con un incremento della formazione, anche questo aspetto è sancito dalla legge. Proprio per questa ragione l’Università degli Studi di Parma è sede di un Master Universitario di I livello in Terapia del Dolore e Cure Palliative e di due Master di II livello in Terapia del Dolore della durata di un anno e di Cure Palliative della durata di due anni. Tuttavia, per quanto i Master Universitari siano importanti e qualificanti, essi sono rivolti a una popolazione di medici e infermieri già relativamente esperta su tali temi; quello che dobbiamo maggiormente implementare è la formazione di base, a tappeto, di tutti gli operatori sanitari. D È per questo che nasce il progetto “Università senza Dolore”? R È proprio per questo: con “Università senza Dolore” vogliamo proporre un modello strutturato, completo ed esportabile anche in altre Università italiane, per implementare l’insegnamento della Terapia del Dolore e delle Cure Palliative. Ovviamente questo progetto deve sposarsi con la normativa vigente, seguendo progressivi passi formali nella sua applicazione, ma sostanzialmente si struttura in diversi punti a complessità normativa e organizzativa crescente. Per il corso di Laurea in Medicina e Chirurgia: – istituzione di crediti formativi facoltativi incentrati sulla terapia del dolore e le cure palliative, lezioni frontali, organizzazione di seminari aperti gratuitamente anche agli studenti con registrazione della loro partecipazione, frequenza presso centri di terapia del dolore. Questo punto, ad esempio, è già avviato presso la nostra Università; – inserimento in corsi integrati specifici di un numero definito di ore di lezione da dedicare all’insegnamento delle basi della terapia del dolore e delle cure palliative; – istituzione di un vero e proprio corso integrato di Terapia del Dolore e Cure Palliative multidisciplinare che raccolga diverse discipline su una linea di insegnamento comune; questo passo è, ovviamente, il più difficile dal punto di vista normativo, ma è impegno dell’Università di Parma portare proposte e idee di sviluppo all’interno delle strutture istituzionalmente deputate a tale deliberazione. Anche sul fronte delle Scuole di Specializzazione abbiamo attivato presso la nostra Università un percorso di formazione interdisciplinare dove i medici in formazione in geriatria e fisiatria frequentano il centro Hub di Terapia del Dolore dell’Azienda Ospedaliera di Parma. In questo caso i più formati sono,

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Intervista a Loris Borghi

ovviamente, i medici in formazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore che frequentano in maniera continuativa per oltre sei mesi il Centro di Terapia Antalgica e che partecipano alle diverse e numerose attività di ricerca durante tutti e cinque gli anni di formazione. È auspicabile che questo modello possa diffondersi in tutte le Università ed estendersi anche ad altre Scuole di Specializzazione, compreso il corso per Medici di Medicina Generale. Tuttora abbiamo medici in formazione dalle Scuole di Napoli, Genova, Brescia che frequentano in modo formale e riconosciuto il Centro di Terapia del Dolore per oltre sei mesi, in alcuni casi addirittura per un anno. D Quali altri progetti di formazione sono previsti da “Università senza Dolore”? R Prima di tutto la nostra è una visione extranazionale, i nostri medici in formazione interessati ai temi della Terapia del Dolore possono, grazie ai numerosi contatti sviluppati con centri di riferimento mondiali, trascorrere periodi all’estero per approfondire sia la parte di ricerca che quella clinica. Sono ormai consolidati i rapporti con la McGill University in Canada, il Guy’s and St. Thomas’ Hospital di Londra, con l’Hospital for Special Surgery di New York e con molti altri Paesi, dal Belgio alla Croazia, dall’Olanda alla Spagna. Al tempo stesso, oltre a “esportare” vogliamo anche “importare” e formare, quindi abbiamo attivato un percorso per favorire l’arrivo di giovani medici in formazione da altri Paesi dell’Europa che siano interessati a queste tematiche. L’obiettivo sarebbe quello di creare delle vere e proprie fellowships con Università straniere sia in entrata che in uscita, per permettere ai nostri medici di sviluppare competenze a 360 gradi sul tema della Terapia del Dolore e delle Cure Palliative. D Qual è la sua personale speranza con il progetto “Università senza Dolore”? R Con questo progetto vorrei che tutti i laureati presso l’Università di Parma, in special modo quelli in Medicina e Chirurgia, indipendentemente dalla loro specializzazione successiva acquisissero la sensibilità e le conoscenze per rispettare quel punto del codice deontologico professionale che dice che “dovere del medico è il trattamento del dolore e il sollievo della sofferenza”. Sarebbe un grande risultato, forse unico sul nostro territorio nazionale. Un risultato che confermerebbe come l’Università di Parma negli ultimi anni stia lavorando alacremente per essere all’avanguardia e nelle migliori posizioni nei ranking nazionali e internazionali sia nell’insegnamento, sia nella ricerca sia nelle possibilità che vengono offerte ai suoi Studenti.

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Comunicare il dolore. Appunti fenomenologici Luca Vanzago Dipartimento di Studi Umanistici, Università di Pavia, Pavia Abstract In this paper the theoretical ground for a correct understanding of what it means to communicate pain is discussed in order to introduce the notion that communication involves a relation between subjects, and that this is true also for the subject experiencing his or her own pain, as even in this case the subject must relate to itself. In this light an account of two opposed accounts of experience is offered: neurophilosophy and hermeneutics. Both are shown to be insufficient in order to account for communicating pain, insofar as both understand bodily pain as something pertaining to a mechanical body and fail to grasp the intimate connection between one’s own body and one’s experience of suffering. Finally a sketch of a possible phenomenological account of experiencing pain is outlined in order to lay the ground for a different conception of pain communication. fighting pain – combattere il dolore, 3(4)2016: 29-34

L’esperienza del dolore è universale e certamente non riguarda soltanto gli esseri umani, mentre la comunicazione della propria sofferenza è una questione che delimita entro un perimetro più ristretto la problematica, e pone in questione il ruolo del linguaggio. Certamente anche molti animali sono in grado di esprimere con grida e suoni il proprio stato, e certamente tali espressioni ci sono sufficientemente chiare da poter condividere la loro sofferenza, ma ciò mostra anche come l’espressione animale del dolore e le modalità propriamente umane di comunicazione della propria sofferenza e di comprensione di quella altrui differiscano per alcuni tratti fondamentali. Ciò pone due ordini di problemi che saranno qui rapidamente affrontati. Innanzi tutto si tratta di chiarire che cosa propriamente significhi provare dolore da un punto di vista umano; in secondo luogo si può porre allora in modo corretto la questione della comunicazione del dolore e quindi anche delle difficoltà inerenti a essa. Si tratta pertanto di argomentare in favore di una comprensione non meccanicistica del dolore. Le difficoltà di comunicazione che il paziente incontra nel suo rapporto col medico vanno inquadrate in una cornice più ampia che riguarda in prima istanza la difficoltà dell’essere umano a fronteggiare l’esperienza dolorosa. Inoltre si deve far entrare in gioco anche la problematica relativa alle relazioni interpersonali, che è lontana dall’essere semplice. L’insieme di considerazioni che emergono da questa indagine mostra infine che non si può ipotizzare un approccio di tipo “ingegneristico” alla comunicazione del dolore, in quanto ciò produce inevitabilmente una perdita di umanità che è uno dei problemi all’origine dello stesso problema che si vorrebbe affrontare e risolvere in tale chiave tecnologica. Al contrario, pur senza ovviamente rifiutare minimamente il ruolo delle tecniche farmacologiche e mediche di gestione del dolore, si tratta di saperle immettere in un quadro umanistico a sua volta rinnovato e vivificato dal confronto con gli sviluppi della scienza.

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Indirizzo per la corrispondenza: Luca Vanzago luca.vanzago@unipv.it


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Il punto fondamentale che è necessario sottolineare è costituito dalla convinzione che l’esperienza soggettiva del dolore è sempre una questione relazionale: chiunque si trovi a soffrire deve fare i conti con se stesso, e questo è lungi dall’essere un compito facile. Si crede ingenuamente di coincidere con se stessi, ma il dolore insegna al contrario che il sé è diviso e intimamente scisso. Il dolore dunque va compreso nella sua logica peculiare, affinché chi soffre possa comunicare a se stesso, e conseguentemente agli altri, la propria esperienza. Ma se si adotta una prospettiva categoriale inadatta a comprendere questo complesso fenomeno, diventa poi impossibile riuscire ad affrontare adeguatamente il manifestarsi del dolore. Pertanto è indispensabile discutere preventivamente due approcci comuni, ma a mio avviso entrambi insufficienti, di comprensione dell’esperienza del dolore, per poi avanzare un’ipotesi diversa basata sulla filosofia fenomenologica. Gli approcci filosofici all’esperienza del dolore: neurofilosofia ed ermeneutica Attualmente entro la riflessione filosofica sul dolore e la sofferenza i due indirizzi prevalenti sono rappresentati, da un lato, dall’approccio eliminativistico, di cui i rappresentanti più importanti sono i coniugi Paul e Patricia Churchland e Daniel Dennett, e dall’altro dall’ermeneutica filosofica, e in particolare dagli scritti di Hans-Georg Gadamer. Si tratta di due approcci fondamentalmente opposti. Da una parte si trovano coloro che, in un approccio detto di “eliminativismo”, ritengono che la dimensione soggettiva e qualitativa propria dell’esperienza del dolore possa ricondursi a eventi neuronali1. Dall’altra studiosi quali Gadamer, che in specifico descrivono un approccio teso alla farmacologizzazione della sofferenza, esaltano la natura soggettiva e idiosin-

crasica del dolore. In questo paragrafo verranno discussi questi due approcci, mentre nel prossimo si offrirà una breve esposizione di una diversa modalità filosofica di riflessione sul dolore e sulla corporeità, che consenta di porre su basi diverse anche il tema della comunicazione del dolore. L’eliminativismo, più in specifico, ritiene il dolore un epifenomeno e che tutti i suoi aspetti qualitativi possano ridursi e ricondursi a una struttura soggiacente fondata sugli eventi occorrenti a livello neurobiologico. L’approccio riduzionista basato sull’eliminazione ritiene che il dolore non sia reale, né che rappresenti qualcosa di ridondante che non vale la pena di spiegare scientificamente. La strategia riduzionista implica non una spiegazione diretta dei fenomeni che accadono ai livelli superiori in termini di fenomeni che interessano i livelli organizzativi inferiori, ma progressive spiegazioni riduttive, che comunque prevedono che la ricerca proceda simultaneamente a tutti i livelli. Il materialismo eliminativo implica sul piano metodologico un approccio naturalistico, in quanto assume che nessun metodo a priori possa da solo far scoprire la natura della mente, e che sia possibile spiegare in termini di attività nervosa, di evoluzione del cervello e di interazione tra cervello e cultura anche scelte e responsabilità morali. Tale teoria accetta una nozione non mistica di emergenza, intesa come proprietà di una rete nervosa dovuta alle proprietà intrinseche dei neuroni e al loro modo di interagire. A sostegno di tale approccio, detto delle reti neurali artificiali2, possono considerarsi i modelli informatici, sorti con l’intento di ricreare alcuni dei principali caratteri anatomici e fisiologici dei più importanti sottosistemi cerebrali, come per esempio le vie visive o uditive primarie. L’obiettivo è duplice: in primo luogo, addestrare la rete artificiale a evolvere abilità classificatorie e predittive mediante vere e proprie procedure di

1 Il saggio è pubblicato online in “Enciclopedia della scienza e della tecnica” Treccani al sito: http://www.treccani.it/ enciclopedia/neurofilosofia_%28Enciclopedia-della-Scienza-e-della-Tecnica%29/ 2 Il modello delle reti neurali è stato elaborato da David Rumelhart e James McClelland con la proposta della PDP: Parallel Distributed Processing, in un’opera ormai celebre del 1986: “Parallel Distributed Processing”. Vol. 1: Foundations. Cambridge (Mass): MIT Press, 1986. Da allora il modello è stato ampiamente studiato e sviluppato in molteplici direzioni. Una proposta di utilizzazione delle reti neurali per lo studio del dolore è fornita da M. Haeri, D. Asemani e Sh. Gharibzadeh in “Modeling of Pain Using Artificial Neural Networks”, Journal of Theoretical Biology, 2003;220(3):277-284. La tesi dei Churchland resta tuttavia largamente congetturale, poiché si fonda sull’ipotesi che sia possibile costruire sistemi fondati sulle reti neurali che siano in grado di apprendere e “dire” che cosa sia il dolore. Ma il problema è sempre quello di capire se il dolore sia una rappresentazione traducibile in schemi di comportamento oppure non sia altro.

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apprendimento che comportano la presentazione ripetuta di esempi sensoriali appropriati, per ottenere un miglioramento del management clinico del dolore; in secondo luogo, esplorare il profilo e la caratterizzazione dell’abilità acquisita per individuarne le proprietà strutturali e dinamiche che la rendono possibile. Essenzialmente dunque il modello eliminativistico prevede che quanto viene usualmente esperito come dolore e sofferenza possa essere ricostruito attraverso una simulazione computazionale, in cui ciò che conta è l’aspetto cognitivo e sensoriale. Il dolore viene ridotto a “rappresentazione” e questa a sua volta viene compresa come struttura di eventi cerebrali dinamici e interconnessi. Il dolore può allora essere compreso in termini di effetto causato da una struttura soggiacente in cui però così esso scompare. A livello neurologico non esiste il dolore, ma solo un nesso causa-effetto che può essere compreso quantitativamente o meglio può essere modellizzato entro una prospettiva di tipo connessionistico. Non sorprende che, di fronte a un tale impianto teorico, ci sia stato chi ha reagito in maniera polemica rifiutando nettamente questa impostazione e opponendole uno sguardo alternativo fondato sulla comunicazione linguistica e sulla peculiarità dell’esperienza soggettiva. Gadamer, il principale rappresentante della corrente ermeneutica in filosofia, ha in particolare preso diverse volte posizione nei confronti dei problemi relativi alla sofferenza e in generale al rapporto tra salute e malattia. In un testo pubblicato nel 20003, Gadamer parla a partire dalla propria esperienza personale e dall’infezione poliomielitica che, senza menomarlo permanentemente, lo afflisse da giovane e gli inflisse dolori regolari anche se non invalidanti per molti anni, fino alla soglia della vecchiaia. In effetti questo testo è uno degli ultimi riferibili a Gadamer vivente, in quanto riporta un intervento tenuto a Heidelberg nel 2000, l’anno del suo centesimo compleanno. Nella breve conferenza, cui fa seguito un dibattito importante per i nostri fini, egli prende posizione contro la medicalizzazione del dolore, e in particolare contro la prospettiva centrata sulle terapie farmacologiche. Rivendica in qualche modo

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un senso al dolore, nella misura in cui esso venga affrontato e superato. Allude poi alla possibilità e in effetti all’opportunità di sviluppare forme alternative di medicina, riferendosi in particolare a un amico, Paul Vogler, medico di Heidelberg e propugnatore di un approccio in cui si possa far fronte al dolore sviluppando l’energia latente nell’organismo dolorante invece di trattarlo come un meccanismo, magari bio-chimico e non fisico, ma pur sempre soggetto a leggi deterministiche di stampo meccanicistico. Il beneficio che Gadamer sostiene di avere tratto da questa diversa impostazione viene così avvicinato all’ermeneutica, in quanto il dolore può allora essere compreso nel suo senso e in particolare nel suo valore per l’esistenza, poiché il dolore ha a che fare con l’esperienza e solo in tale prospettiva può essere compreso e non semplicemente eliminato, più o meno temporaneamente, grazie a farmaci sedativi. Il tema fondamentale che Gadamer così evoca consiste nel porre la questione del senso del dolore, ossia della necessità di “comprendere” e non soltanto “spiegare” il dolore, individuandone il radicamento nell’esistenza umana e non considerandolo come manifestazione di errori o malfunzionamenti organici. Nel dibattito che segue, alcuni medici convengono con il filosofo sull’utilità, anche per lo stesso approccio medico, di considerare l’intera personalità del malato, e non soltanto la sua condizione di corpo dolente, al fine precipuo di risvegliare nel paziente quelle risorse che sono latenti ma non assenti. Altri medici tuttavia obiettano che anche se ciò è auspicabile, può rivelarsi molto difficile o addirittura impossibile, e che un trattamento farmacologico è comunque necessario. Gadamer acconsente, tendendo però al contempo a ribadire l’opportunità di non trascurare le risorse naturali presenti negli organismi umani. A una domanda finale che gli viene posta, di dire cosa sia in definitiva il dolore, Gadamer ritiene di poter rispondere che sia un avvertimento e un monito, quindi in definitiva comunque una risorsa significante, anche se il senso non appare che attraverso la lotta con esso. Si tratta quindi in definitiva di immettere la soggettività nella pratica medica, che usa trattare soltanto di corpi oggettivati. Si tratta perciò di

Gadamer HG. Il dolore. Valutazioni da un punto di vista medico, filosofico e terapeutico. Roma: Apeiron, 2004.

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vedere il Leib del malato e non solo il suo Körper, per usare i ben noti concetti husserliani. Il problema teorico in definitiva risiede precisamente nel comprendere come ciò sia però effettivamente possibile. Si pone qui a mio avviso un problema per chi, come Gadamer essenzialmente fa, opponga una prospettiva causale, quale è quella propria delle scienze naturali, a un’ermeneutica intesa come interpretazione del senso e quindi come reperimento di un registro semantico e concettuale diverso e irriducibile al primo. Con tutte le cautele del caso, mi spingerei a sostenere che così facendo si rischia di restare all’interno del paradigma cartesiano che separa la res cogitans e la res extensa, per poi affannarsi a trovare il modo per ricongiungerle. Ma come sapeva Heidegger, una volta separati, questi due lembi non potranno più essere fatti di nuovo combaciare, perché l’abisso che li separa è incolmabile. Il problema fondamentale che Gadamer giustamente pone è rappresentato dalla tecnicizzazione del corpo quale è sottesa alla medicalizzazione, e in particolare dalla considerazione del dolore come malfunzionamento a cui por mano, aggiustando la parte che non funziona. In effetti molti approcci medici alla terapia del dolore teorizzano la necessità di eliminare del tutto il dolore, in particolare quello cronico, vedendo nei progressi della farmacologia la via regia allo sradicamento di ciò che viene però così considerato in termini di puro deficit meccanico o tutt’al più organico, trascurando del tutto la fondamentale natura esperienziale del dolore. La medicina naturale di cui Gadamer si fa a suo modo promotore insiste invece sulla necessità di tenere in considerazione proprio l’esperienza che la persona fa del proprio dolore, vedendo nel proprio corpo non lo strumento da utilizzare e da riparare quando non funziona, ma in modo del tutto diverso il proprio sé. Una volta guadagnato questo risultato, si resta tuttavia di fronte a un grave problema, che mi pare situarsi a questa altezza: come comprendere categorialmente l’evento dell’esperienza del corpo, nel doppio senso di questo genitivo, cioè in termini di corpo che esperisce e di corpo che esperisce se stesso. Se Gadamer ha ragione a contestare l’approccio neuro-cognitivo al dolore, in quanto espressione di una prospettiva inadeguata a cogliere il “senso” del dolore, ossia il dolore in quanto dotato di un significato e non mero effetto

di una causa biologica, d’altra parte resta pur vero che anche l’approccio neuro-cognitivo ha ragione di insistere sulla necessità di trattare il dolore dal punto di vista bio-chimico. Se le inferenze filosofiche che autori come i Churchland traggono da questa esigenza restano altamente discutibili, al contempo pongono problemi ineludibili. Questo tipo di considerazione vale sia in relazione al problema generale di come comprendere il dolore, sia più in particolare anche per ciò che attiene alla questione attinente la comunicazione del dolore. Se da una parte, infatti, il dolore si manifesta innanzi tutto come evento corporeo, di cui il sapere medico detiene indubbiamente una via di accesso privilegiata, d’altra parte è anche vero che l’apprensione da parte del paziente delle cause neurologiche (posto che ciò sia fattibile senza ambiguità, il che spesso non è) non è sufficiente a consentirgli di gestire la propria esperienza soggettiva del dolore, di cui la comunicazione col medico e quella coi propri congiunti è una componente essenziale. È a partire da tali considerazioni che allora sembra necessario rivolgersi alla fenomenologia come approccio filosofico in grado da una parte di trattare la soggettività corporea, ma dall’altra di mantenere l’attenzione sulla qualità esperienziale, e non esclusivamente biologica, della sofferenza, al fine di comprendere meglio cosa possa voler dire comunicare (a sé e agli altri) il proprio dolore e pertanto come superare una difficoltà che, a mio avviso, deriva da un’impostazione intellettuale parziale della problematica. Alcune considerazioni fenomenologiche sull’esperienza del dolore Poiché il campo della riflessione fenomenologica è molto vasto e diversificato, e non può certo essere trattato in maniera esaustiva in questa sede, mi limiterò ad alcune considerazioni focalizzate sul tema dell’esperienza del corpo nel doppio senso del genitivo, ossia di un corpo che esperisce e di un corpo che viene esperito da se stesso. In effetti questo è il tratto saliente della meditazione fenomenologica, che la distingue sia dall’approccio neuro-cognitivo sia da quello ermeneutico, aprendo la via a una diversa comprensione della soggettività corporea in generale e di quella sofferente in particolare. A ciò si deve però poi aggiungere anche una diversa comprensione dell’esperienza emotiva, che senza ricon-

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durre il dolore a concetto linguistico, permette di evitare di ridurlo a mero dato sensibile istantaneo e senza senso. Queste due determinazioni, la riflessività del corpo vivente e la struttura complessa dell’esperienza sensibile, fanno dell’approccio fenomenologico al dolore e alla sofferenza una via privilegiata per comprendere cosa significhi poi comunicare il proprio dolore. Poiché infatti il dolore è sempre vissuto in prima persona, e perciò non può essere vissuto da altri, diventa fondamentale capire come sia possibile fare l’esperienza di un dolore altrui. Ciò può essere realmente apprezzato solo se l’altro non è separato dall’io, ma è visto come già da sempre in comunicazione, anche se questo non significa minimamente (è bene chiarirlo per non ingenerare equivoci) fusione empatica tra soggetti. Sarà ora necessario procedere in maniera molto sintetica ma non arbitraria. Considerando solo le analisi fenomenologiche in senso stretto, e quindi partendo dagli scritti di Husserl, si deve innanzi tutto notare come già il fondatore stesso della fenomenologia abbia progressivamente sviluppato posizioni diverse in relazione alla questione di come comprendere il fenomeno emotivo. Nelle “Ricerche logiche” Husserl segue un modello ereditato dal pensiero dominante all’epoca ed elaborato in particolare da C. Stumpf, il quale, se da una parte introduce importanti innovazioni rispetto al fenomenismo empiristico della psicologia positivistica, intende comunque le emozioni in termini di strutture fondate su soggiacenti rappresentazioni cognitive. Husserl sostiene una tesi analoga quando afferma che “le intenzioni affettive (Gemütsintentionen) si basano su intenzioni rappresentazionali o giudicative” 4. Il ragionamento è piuttosto semplice: per poter provare emozioni rispetto a qualcosa è necessario prima averlo percepito o rappresentato intenzionalmente. È altrettanto evidente che tale considerazione non può essere applicata al dolore, quanto meno al dolore fisico, in quanto esso si dà in maniera affatto svincolata da qualunque rappresentazione intenzionale, e anzi proprio tale mancanza di oggetto è uno degli elementi strutturali della peculiare “logica” del dolore. Già nel primo volume delle “Idee” 5, in ogni caso, Husserl apporta una trasformazione rilevante alla

propria posizione, considerando le emozioni come atti intenzionali, in grado di far apparire oggetti di nuovo tipo. Le emozioni cioè non sono più mere colorazioni di atti cognitivi precedenti (in senso strutturale) e in quanto tali fondanti, ma al contrario vengono comprese nella loro capacità di mostrare aspetti dell’essere a cui gli atti cognitivi non accedono. Gli atti emotivi si strutturano secondo due assi fondamentali: consentono la presa di posizione affettiva verso il mondo, indipendentemente dagli atteggiamenti proposizionali, e permettono al soggetto di incontrare se stesso secondo determinate possibilità. Questo non significa che Husserl consideri l’affettività come una sorta di fusione emotiva, ma al contrario questa tematica lo porta ad attribuire capacità oggettivante agli stessi atti emotivi, considerando però appunto come “di nuova specie” gli oggetti così intenzionati. Husserl distingue inoltre gli atti intenzionali emotivi dalle tonalità emotive, termine che si è soliti attribuire piuttosto a Heidegger, in quanto ritiene che con queste ultime ad apparire sia piuttosto un certo senso della totalità, e non quindi un determinato affetto, connesso a un individuo in senso fenomenologico. Una diversa tonalità emotiva non cambia una relazione affettiva a questo o quel determinato ente, quanto piuttosto produce una diversa modalità di manifestazione di un mondo, e quindi in definitiva un mondo diverso. La tonalità emotiva dunque, nell’analisi di Husserl, presiede alla configurazione affettiva del mondo, e come tale condiziona anche le apprensioni affettive di oggetti particolari. Pertanto si può dire che ogni senso d’essere che si manifesti in una determinata emozione è disposto nell’orizzonte del mondo che è reso possibile da una peculiare tonalità emotiva. Il che non significa che la tonalità emotiva possa accadere oppure no, perché anzi una certa determinata tonalità è sempre data, anche eventualmente nella forma dell’assenza di rilevanza affettiva (che non è pura mancanza ma qualcosa come una modalità attutita o un grado zero, dunque non puro nulla). È la tonalità emotiva a “colpire”, propriamente, il soggetto, il quale allora si risveglia, diviene desto per il contenuto nella sua caratteristica emozionale. Sono le affezioni stesse dunque a venire incontrate all’interno di una peculiare tonalità, la

Husserl E. Ricerche logiche. Vol. 2. Milano: Il Saggiatore, 1988, p. 159. Husserl E. Idee per una fenomenologia pura e una filosofia fenomenologica. Torino: Einaudi, 2002.

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quale condiziona ogni singola affezione e si propaga lungo ognuna di esse. A volte dunque si può dare il caso che un’affezione che apparterrebbe a un determinato registro, ad esempio una gioia relativa a eventi giocosi, non riesca a fare breccia nel suo senso “oggettivo” in una struttura soggettiva condizionata, ad esempio, da una tonalità emotiva depressa o melanconica. Tale considerazione suggerisce pertanto due riflessioni. Innanzi tutto si può notare che la vita emotiva è costituita essenzialmente da strutture generali, le tonalità emotive, che ne determinano il livello di ricettività. In secondo luogo, e propriamente, si può allora porre il problema dell’esperienza del dolore in termini della sua determinazione strutturale fondamentale. Il dolore accade non a un corpo inerte o meccanico, che come tale nulla potrebbe neppure sapere relativamente alla sua condizione di sofferenza, ma a una struttura caratterizzata da una ricettività generale determinata in base alla propria “intonabilità” emotiva, se mi si passa l’espressione, ossia secondo una struttura trascendentale di stampo affettivo e non cognitivo, che costituisce propriamente la condizione di possibilità dell’esperire in generale e dell’esperire affettivo in particolare. Conclusioni. Comunicare il dolore Alla luce delle osservazioni offerte da Husserl si può allora avanzare l’ipotesi conclusiva

Bibliografia essenziale Churchland PS. Neurophilosophy. Toward a Unified Science of the Mind-Brain. Cambridge (Mass): The MIT Press, 1986. Churchland PM. La natura della mente e la struttura della scienza. Una prospettiva neurocomputazionale. Bologna: Il Mulino, 1992. Gadamer HG. Il dolore. Valutazioni da un punto di vista medico, filosofico e terapeutico. Roma: Apeiron, 2004. Gadamer HG. Dove si nasconde la salute. Milano: Raffaello Cortina Editore, 1996.

per cui la comunicazione del dolore è impedita dalla comprensione in termini di malfunzionamento. Il paziente che soffre non si riconosce in tale descrizione, ma non ha modo di esprimersi diversamente, né con se stesso (e questo è fondamentale) né col proprio medico, se è indotto a credere che il proprio corpo sia una macchina che deve essere aggiustata. La sofferenza si presenta invece come problema di senso: ma un senso che non può semplicemente essere risolto in linguaggio. Di qui la peculiare “impasse” in cui ci si trova di fronte alla gestione della sofferenza propria o altrui: restare impigliati nell’alternativa tra il modello della macchina che si è rotta e quello della personalità che spera di poter superare i propri problemi con una “talking cure”. Invece si tratta di poter recuperare quella peculiare logica non linguistica che regge la vita del corpo del soggetto umano: una logica affettiva che non perciò conduce alla pura irrazionalità, ma al contrario consente di aprirsi all’esperienza dell’alterità, sia quest’ultima da intendersi come alterità vera e propria (il paziente che deve far capire al medico che cosa sente), sia soprattutto un’alterità “intima”, per così dire, ossia quella parte di sé che, nel dolore, si volge contro l’io e lo affligge procurandogli sofferenze che però possono essere intese meglio se viste alla luce di una prospettiva concettuale quale solo la fenomenologia consente di delineare correttamente.

Haeri M, Asemani D, Gharibzadeh Sh. Modeling of pain using artificial neural networks. J Theor Biol. 2003;220(3):277-84 . Husserl E. Ricerche logiche. Vol. 2. Milano: Il Saggiatore, 1988:159. Husserl E. Idee per una fenomenologia pura e una filosofia fenomenologica. Torino: Einaudi, 2000. Rumelhart D, McClelland J. Parallel Distributed Processing. Vol. 1: Foundations. Cambridge (Mass): The MIT Press, 1986.

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Intervista a Maria Beatrice Garagnani a cura della redazione

H.O.P.E. (Hold On Pain Ends) è un’associazione che si propone di dare voce alle persone che soffrono di qualsiasi tipologia di dolore acuto o cronico, ai loro familiari e a coloro che li assistono, ma anche a tutti quelli che ritengono che non debbano esistere diseguaglianze fra le diverse Regioni sul territorio nazionale, specialmente in questo periodo di discussioni sulla ripartizione delle competenze tra Stato e Regioni. Il forte impegno sociale di H.O.P.E. e le molteplici iniziative inerenti al tema del dolore, sia di sensibilizzazione, sia di formazione, costituiscono uno dei pilastri della rivista Fighting Pain. Da qui la scelta d’intervistare Maria Beatrice Garagnani, Presidente di H.O.P.E.

D L’A ssociazione pazienti H.O.P.E. contro il dolore cronico ha un nome particolarmente evocativo che tocca corde emozionali. Verso cosa è rivolta questa “speranza”? R Il nome, come giustamente rilevato, non è casuale, ma esprime la speranza che la Legge 38/2010 che garantisce l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore cronico sia applicata in modo costante e uniforme su tutto il territorio nazionale. Siamo il primo Paese al mondo a riconoscere con una legge, approvata grazie al lavoro encomiabile del Prof. Guido Fanelli, il diritto di ogni cittadino, bambino o adulto, ad avere sempre e comunque accesso alla terapia del dolore e alle cure palliative. Purtroppo questa rivoluzionaria legge non è applicata in maniera uniforme nelle diverse regioni italiane e talvolta non è rispettata dagli operatori sanitari. A questo si aggiunge il dato preoccupante che solo il 35% dei cittadini italiani ne conosce l’esistenza. D Da chi è nata l’idea di fondare l’Associazione e qual è stato il percorso che ha portato a concretizzare l’idea iniziale? R Il Prof. Fanelli ha avvertito il bisogno di coinvolgere in primo luogo i pazienti, solitamente relegati a un ruolo passivo nel “tourbillon” di visite e trattamenti in cui si trovano coinvolti nel momento della malattia e del dolore. Trovandosi in una situazione di grande debolezza, difficilmente riescono a far emergere le proprie esigenze con i medici e gli operatori sanitari. Questa oggettiva difficoltà di comunicazione ha un impatto negativo sulla loro qualità di vita, in particolare per quanto attiene alla gestione del dolore. La nostra associazione si pone come obiettivo la “speranza” di aiutare ogni cittadino, indipendentemente dalla regione in cui risiede, a vedere tutelato questo diritto riconosciuto dalla nostra Repubblica ma anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. D Quali sono le linee di indirizzo dell’Associazione H.O.P.E. e i suoi obiettivi principali? R Come indicato nello statuto dell’associazione, H.O.P.E. si pone come linea di indirizzo principale © 2016 Health Publishing & Services S.r.l. – Tutti i diritti riservati

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Intervista a Maria Beatrice Garagnani

la tutela, sotto ogni aspetto, dei diritti dei cittadini affetti da dolore cronico nello spirito della Legge 38/2010, mediante un’azione di sorveglianza e monitoraggio del rispetto dei diritti dei cittadini stessi. A ciò si affianca l’aiuto, il sostegno, l’ascolto delle necessità dei pazienti affetti da dolore cronico e la costante ricerca e attuazione di soluzioni concrete al fine di migliorare il benessere della vita delle persone soggette a questa patologia, su tutto il territorio nazionale senza distinzione di confini geografici. Gli obiettivi principali sono pertanto: > l’informazione e la sensibilizzazione del “grande pubblico”, dei pazienti, dei loro familiari e assistenti al fine di diffondere i diritti di salute e benessere cui ha diritto ogni cittadino; > l’avvio di una collaborazione con le istituzioni, le società scientifiche, le associazioni di categoria, le Fondazioni e con qualsiasi interlocutore pubblico e privato che possa contribuire al raggiungimento dei fini statutari dell’Associazione; > la ricerca di sostegni economici per finanziare cicli di studi medici dedicati alla tematica del dolore. Riteniamo in questo modo di poter raggiungere un obiettivo più ambizioso, che è il miglioramento della qualità della vita del paziente sofferente, sotto il profilo socio-assistenziale e socio-sanitario. D Siamo a sei anni dalla promulgazione della Legge 38/2010 e c’è ancora molto da fare nella direzione di una reale presa di coscienza del diritto a non soffrire. Quali sono a suo avviso gli ostacoli da superare? R L’ostacolo principale è costituito dal fatto che i cittadini non sono consapevoli della Legge 38/2010 che riconosce loro il diritto a ricevere un’assistenza adeguata, su tutto il territorio nazionale, per qualsiasi manifestazione di dolore, oncologico e non oncologico. Un altro ostacolo risiede nell’errata convinzione che il dolore non sia una patologia importante come in effetti è, giacché ha un impatto fondamentale sulla qualità della vita del paziente. In questo senso è cruciale adoperarsi affinché tutte le categorie di medici e degli altri operatori sanitari la trattino come tale, senza affidarla, come avviene spesso nel caso di malattie oncologiche, a collaboratori più giovani o ad altri specialisti, mettendo finalmente in primo piano il paziente come persona. D Può anticiparci alcune delle iniziative in programma nell’immediato futuro? R Allo scopo di raggiungere gli obiettivi sopra descritti, H.O.P.E. sta organizzando varie iniziative. > Incontri per promuovere l’interazione con le associazioni che si occupano di assistenza domiciliare. > Creazione di gruppi di sostegno psicologico e di ascolto. > Attivazione di un call center dedicato a chi soffre di dolore cronico. > Organizzazione di eventi e seminari al fine di promuovere e fare conoscere l’associazione e i suoi obiettivi. > Campagne di informazione nell’ambito del trattamento del dolore e su temi quali il rapporto tra il dolore e lo stile di vita. > Creazione di un sito web che si colleghi a tutti i canali social mettendo a disposizione molteplici informazioni inerenti al dolore e alla migliore gestione dello stesso. D Come da lei anticipato, la Legge 38/2010 non è applicata in modo omogeneo sul territorio nazionale, mentre il diritto a non soffrire inutilmente dovrebbe essere appannaggio di tutti e non solo di alcuni. Quali sono i progetti dell’Associazione H.O.P.E. al riguardo? R Come già ricordato, H.O.P.E. si prefigge non soltanto di far conoscere a tutti i cittadini i loro diritti sanciti dalla Legge 38/2010 sull’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore cronico, ma di fare in modo che questa legge sia applicata in maniera uniforme nelle diverse regioni italiane e sia rispettata dagli operatori sanitari. Su questo tema lo scorso luglio è stato organizzato a Firenze un convegno da parte dell’organizzazione “Impact Proactive” dal titolo “The disparities”. L’anno prossimo l’evento si ripeterà e oltre alla partecipazione di numerose personalità del mondo scientifico e istituzionale sarà presente H.O.P.E., rappresentata dal proprio Presidente, in modo da dare voce ai milioni di cittadini affetti da dolore. fighting pain – combattere il dolore – Volume 3 – Numero 4 – Novembre 2016


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D Qual è il carattere distintivo della vostra Associazione rispetto alle altre Associazioni di pazienti già esistenti in Italia? R Noi vogliamo dare voce ai pazienti, ai loro familiari e assistenti e più in generale a tutti coloro che riconoscono la qualità di vita di tutti noi come bene primario. Il dolore, indipendentemente dalla sua origine, sicuramente ci impedisce di avere una buona qualità di vita. In Italia ci sono numerose associazioni (ANT, ANTEA, SAMOT, ATT, FILE, per citarne alcune) che si occupano direttamente o indirettamente di dolore, ma la maggior parte di queste ha come scopo l’assistenza a pazienti affetti da malattie oncologiche o da altre patologie croniche invalidanti. Lo scopo di H.O.P.E. non è l’assistenza domiciliare, ma l’informazione e la sensibilizzazione dei cittadini, dei medici e degli altri operatori sanitari. Rispetto a enti quale il Tribunale dei Malati che si occupa di salute in una prospettiva medico-legale e altri più “generalisti” (uno per tutti la Federconsumatori), che invece si occupano dei diritti dei cittadini con particolare attenzione ai risvolti economici, giuridici o sindacali, ci proponiamo di instaurare un dialogo con le istituzioni (Ministero della Salute, Regioni, ASL, Ospedali) per favorire la riduzione delle diseguaglianze nel trattamento del dolore sul territorio nazionale. D Lei è alla guida di un’A ssociazione che combatterà per i diritti di chi soffre e quindi con una forte connotazione etica. Cosa significa questo dal punto di vista professionale e quali invece sono i risvolti emotivi? R Credo che il dolore, fisico ed emotivo, rappresenti un ostacolo fondamentale nel cammino verso la felicità. Sebbene in questo ambito il riferimento alla felicità possa apparire un po’ naïf, non lo è certamente adoperarsi per alleviare condizioni di sofferenza tali da pregiudicare l’umanità stessa della persona, all’interno della quale sono convinta che rientri almeno la possibilità di essere felice. Sul piano professionale si tratta di una grande responsabilità, ma sono convinta che questo sia il modo migliore per dare seguito al mio percorso professionale legato al benessere cui mi sono dedicata negli ultimi dieci anni. Sul piano emotivo sono consapevole delle implicazioni derivanti dalla partecipazione al dolore altrui, in particolare la paura e l’istinto di rimanervi lontani. Il desiderio di aiutare chi soffre mi permette tuttavia di superare queste barriere emotive e di adoperarmi in prima persona per tutelare i loro diritti.

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Intervista a Camilla Borghese

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Intervista a Camilla Borghese a cura della redazione

Camilla Borghese nasce nel 1977 a Roma, dove vive e lavora tuttora. Si laurea in Conservazione dei Beni Artistici all’Università Ca’ Foscari di Venezia con Augusto Gentili. Coltiva parallelamente l’interesse per la fotografia che si afferma definitivamente durante gli anni di formazione nello studio di Andrea Jemolo. Nel 2007 intraprende l’attività in proprio. La sua ricerca artistica indaga l’architettura attraverso forme classiche che si reiterano nel tempo interpretando il genius loci della città di Roma, con un’attenzione alla misura, alle proporzioni e al dettaglio. Visioni d’architettura che sanno essere materiche e cogliere la particolare luce romana. Nelle sue immagini i marmi, il travertino e gli intonaci sanno comunicare, nella perfezione dei dettagli, il progetto e la storia. La grande dimensione delle foto ci consente inoltre di entrare nell’immagine e di viverne la lucida ideazione architettonica.

D “Sono entrate le macchine, l’arte è uscita… Sono lontano dal pensare che la fotografia possa esserci utile” affermava Paul Gauguin nel 1862, quando era forte il tentativo di difendere la tradizione pittorica di fronte all’arrivo dell’innovazione. In un immaginario dialogo con il post-impressionista, cosa direbbe in risposta a questa affermazione? R Lo stesso Baudelaire, che era amico di Nadar per il quale aveva anche posato per uno dei suoi famosi ritratti, sosteneva che “l’industria fotografica era il rifugio di tutti i pittori mal dotati o troppo pigri per completare i loro studi”, assegnando alla fotografia un esclusivo compito di documentazione. Ma l’arte è la riproduzione fedele della realtà? E se è così, tale presupposto coinvolge anche la fotografia? Io credo che ai nostri giorni questo quesito sia del tutto superato. L’arte non è la riproduzione fedele della realtà, perché non lo è mai stata: anche quando i più importanti artisti del passato hanno dato grandi prove nel presentare la realtà nel modo più verosimile possibile, hanno sempre creato qualcosa che trascendeva la realtà stessa e credo sia proprio questo superamento che definisce un oggetto opera d’arte. Anche la fotografia, come qualsiasi altro mezzo artistico, è soggetta a questa semplice regola: una foto che non ci trasmette nulla più di quello che ci mostra, non è un'opera d’arte. Quindi non è il mezzo che dobbiamo mettere in discussione, ma il modo e l’intenzione secondo i quali lo utilizziamo. D Lei ha una formazione in Storia dell’Arte. Quale o quali artisti del passato a suo avviso hanno espresso in modo più efficace il dolore umano fisico o interiore? R Il dolore nell’arte, sia nella pittura che nella scultura, è legato alla morte, ma non è questa la massima espressione del dolore umano, in quanto ne è l’atto finale. L’arte ha la capacità più della realtà di raccontare il dolore e quindi di raggiungere la sensibilità umana. È proprio nel racconto che l’uomo si identifica prendendo coscienza della sua empatia con il mondo che lo circonda. Se penso alla rappresentazione del dolore umano, il mio ricordo va immediatamente a Käthe Kollwitz, un’artista tedesca vissuta a cavallo tra Otto e Novecento, il cui lavoro ha una forza disarmante. Penso fighting pain – combattere il dolore – Volume 3 – Numero 4 – Novembre 2016


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all’espressionismo tedesco di Otto Dix e di George Grosz, al loro onirico precursore, James Ensor – a me molto caro – penso alla serie di incisioni i “Disastri della Guerra” di Goya per andare ancora a ritroso nel tempo, fino al Cristo Morto di Mantegna o alla cappella di San Brizio affrescata da Luca Signorelli nel Duomo di Orvieto, ma questo è sicuramente un punto di vista molto personale. D Robert Doisneau, uno dei più grandi fotografi del Novecento, nell’opera “Le baiser de l’Hôtel de Ville”, “ruba” il bacio di due innamorati, cogliendo l’attimo di un gesto e consegnandolo alla storia. Esiste una fotografia di un artista del passato o contemporaneo che racconta il dolore umano in modo così efficace da poter essere considerata un’icona? R Io non credo esista una fotografia che possa essere considerata immagine icona in tale senso, ma penso che siano più di una le foto che hanno rappresentato il dolore dell’uomo con una forza superiore alla stessa pittura o scultura, proprio in nome della capacità del mezzo fotografico di cogliere l’attimo, perfino più del video. La foto “Tomoko Uemura in her bath” (1971) di W. Eugene Smith ne è certamente uno dei più alti esempi. Niente meglio di una fotografia riesce a immortalare un respiro, un movimento o un’espressione di un individuo e la persona, se è conscia di essere ritratta, lo percepisce molto bene. Ancora oggi, nonostante io lavori da tempo attraverso la fotografia sulla mia grande passione per l’architettura, nessuna foto è più intensa e comunicativa, per me, di quella che ritrae l’essere umano nelle sue gioie, come nelle sue sofferenze, ma anche qui è fondamentale il come, ovvero la capacità del mezzo fotografico di non lasciare nulla al caso, di saper raccontare ed esprimere le potenzialità delle situazioni con sensibilità ed empatia. D Il soggetto privilegiato delle sue fotografie è l’architettura, sia che si tratti di edifici contemporanei, sia di grandi opere architettoniche del passato. Da cosa nasce questo amore per l’architettura e quali emozioni le consente di esprimere? R Il mio interesse per l’architettura nasce già durante i miei ultimi anni di liceo, anni nei quali, probabilmente, la mia fortuna di essere cresciuta nel centro storico di una città come Roma stava cominciando a dare i suoi frutti. Quando sei bambino, non è facile comprendere un linguaggio astratto come quello dell’architettura, ma inconsciamente, giorno dopo giorno, ti entra dentro. E all’università, mentre studiavo la storia della pittura e della scultura, mi rendevo conto che quello che più amavo osservare era invece proprio l’architettura. Recentemente ho compreso che molte di quelle che pensavo di avere studiato in quegli anni in realtà non erano altro che le architetture rappresentate nei dipinti stessi! Così lavorando a un mio scatto, oggi, cerco anche, inconsciamente, di trasporre quelle immagini nel mio lavoro. Quando mi trovo sotto un edificio, quello che più amo è essere investita dalla sua monumentalità, che è tale quando condensa in sé qualità quali la potenza e la grazia, la cura per il dettaglio che converge nell’armonia di un insieme, in definitiva, la ricerca interiore del concetto di spazio. I miei pensieri vanno all’architetto che ha pensato e progettato quello spazio e un attimo prima agli sforzi e all’impegno degli individui che sul cantiere di quell’edificio si sono uniti per realizzarlo, attimo dopo attimo, pietra dopo pietra. Il tempo passato e quello al quale l’edificio sta andando incontro, nella sua vita, costituiscono il resto di questo fascino ai miei occhi, ma sono sicura nella mente di tutti. D Le sue opere sono legate dal “fil rouge” di un titolo i cui elementi sono sempre gli stessi: una T rovesciata seguita da un orario e dal nome di una città. Cosa vuole esprime attraverso un titolo così particolare? R Innanzitutto devo confessare che odio dare i titoli alle mie opere! Quindi ho trovato un meraviglioso sistema per non dover dare un titolo nuovo a ogni mia nuova opera! Almeno per quanto riguarda questa mia serie di lavori che ho chiamato “Plumb lines”. Scherzi a parte, il simbolo tipografico di perpendicolarità ( ) che compare nei titoli delle mie opere, è strettamente legato a quella mia personale poetica che cerco di rappresentare nel mio lavoro. La perpendicolarità è strettamente legata al concetto di simmetria e quindi a quello di classicità, con tutto il contenuto che quest’ultima porta con sé. Inoltre, la mia attenzione per le linee, gli equilibri tra pesi e misure, sono un qualcosa con cui mi confronto

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Intervista a Camilla Borghese

quotidianamente quando scatto una foto: la perfezione delle linee, che esigo siano sempre dritte nel mio lavoro, rasentando la maniacalità, sono un qualcosa che si ottiene a livello tecnico con pervicacia e determinazione. Non so se avete fatto mai attenzione nel vedere quanto sia difficile fotografare un edificio facendo in modo che sia privo di elementi di disturbo oltre che perfettamente dritto e privo di effetti di distorsione prospettica! La realtà, lo confesso, è che non posso più vedere linee storte nelle foto… Il simbolo di perpendicolarità è seguito da un numero che rappresenta l’ora in cui io ho scattato quella foto: ogni mia opera infatti è il frutto di vari passaggi, nei quali studio il movimento del sole intorno all’edificio e le conseguenti ombre che proietta su di esso. Spesso osservo il cielo, per capire il movimento delle nuvole, talvolta anche decidendo di preferire l’ombra alla luce diretta su un dato edificio. Ogni mio scatto è attentamente studiato e programmato nel periodo precedente alla realizzazione della foto stessa e nel titolo ne indico l’esatto orario, quasi in un gioco con lo spettatore. L’ultima parola, come avrete intuito, indica il luogo in cui si trova l’edificio. D Le sue opere trasmettono un’idea gioiosa del mondo e della vita. In alcune fotografie invece la positività convive con la sofferenza, come nell’opera .13:08. ROME, in cui le spaccature che rompono la verticalità del colonnato appaiono come delle ferite. Ci illustra questa opera e ci parla della sofferenza nascosta dietro i suoi scatti? R Quest’opera rappresenta il Tempio di Adriano che si trova a Piazza di Pietra a Roma. I resti di questo antico tempio romano dialogano oggi con la realtà che li circonda, inglobati nell’odierno edificio della Camera di Commercio. Un luogo molto particolare. Io ho voluto isolare questo colonnato, facendolo rivivere nella sua grandiosa luminosità, attraverso un punto di vista che chiude tutti gli intercolunni, dando vita a un unico volume che viene incontro allo spettatore meravigliandolo. Ma al centro, una linea obliqua, incisa sicuramente in epoche successive per addossare coperture di nuove costruzioni, ci indica che anche questo edificio ha dovuto affrontare le avventure del tempo. Nel mio lavoro convivono spesso gli aspetti solari della vita e le sofferenze, e questo non è determinato soltanto dal mio modo di sentire in quel momento, ma anche e soprattutto da quello che l’edificio mi racconta, nel momento in cui quest’ultimo a me appare. L’interno del Colosseo o anche l’arco di Giano da me ritratti, mostrano segni ancora maggiori di tormentati accadimenti, che poi altro non sono che il vissuto umano. D Per i suoi scatti utilizza il banco ottico. Come mai questa scelta? È solo una questione “tecnica” o c’è qualcosa di più? R La scelta del banco ottico, questa particolare macchina fotografica che ricorda le prime macchine fotografiche di fine Ottocento, con il soffietto e il telo nero per coprirsi la testa, è stata dapprima una scelta obbligata, per le sue qualità tecniche di grande precisione. Nell’imparare a utilizzarla, però, ho instaurato con lei un inscindibile rapporto di amore-odio! Tanto è ingombrante, complessa e pesante questa macchina, tanto ti ripaga nelle infinite possibilità e nella versatilità che ti offre! La lentezza stessa del mezzo ti offre un’incredibile capacità di concentrazione e di riflessione sul tuo lavoro, in una simbiosi totale. D Anche se le sue fotografie non ritraggono figure umane, è proprio l’uomo al centro della sua poetica, l’essere umano con le sue gioie e i suoi dolori. Ci illustra questo importante aspetto? R Nelle mie foto non sono quasi mai presenti le persone, se non come una piccola presenza in secondo piano e questo non perché, come penso di avere detto poco fa, io abbia l’esigenza di escluderle dal mio lavoro, ma perché, in una foto di architettura, basta lasciare il più piccolo spazio alla presenza umana perché questa catalizzi su di sé tutta l’attenzione dello spettatore. Ma l’architettura, come ho detto, è opera dell’uomo e una delle più alte rappresentazioni del suo bisogno di vivere e condividere la vita con gli altri. D Nelle sue opere si realizza l’incontro tra reale e ideale, come nelle fotografie in cui ritrae il Pantheon. Ci parla di questo incontro e del dialogo tra la realtà e il mondo delle idee? R Le mie opere presentano sempre un dato soggetto come appare agli occhi di tutti, ma in realtà ogni mia immagine è frutto di un grande artificio. Nel mio lavoro cerco di congelare e condensare fighting pain – combattere il dolore – Volume 3 – Numero 4 – Novembre 2016


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tutte le emozioni che un’architettura suscita in me in un solo attimo, l’attimo in cui io scatto la fotografia. Per arrivare a quello scatto eseguo tutta una serie di passaggi mentali e fisici volti ad astrarre l’edificio stesso, nel tentativo di estrapolare perfino le linee progettuali di quell’architettura, in un dialogo tra l’idealità di quegli spazi che mi trovo a contemplare e la realtà contingente dell’edificio stesso, in un dialogo continuo tra ideale e reale. Tuttavia, nel mio lavoro troverete sempre qualche piccolo dettaglio che vi farà restare attaccati a quel luogo e a quel particolare momento, ora grazie a un cartello stradale storto in primo piano come nella veduta del Pantheon .07:54. ROME o per mezzo di un mozzicone di sigaretta e un piccione sulla pavimentazione di una prospettiva perfetta, come nella foto del Palazzo dei Congressi .11:04. ROME. D A suo avviso la rappresentazione del dolore fisico nell’arte può contribuire ad accrescere la cultura collettiva sul dolore cronico e sul diritto di ogni essere umano a non soffrire inutilmente? R Certamente. Possiamo addirittura affermare che la rappresentatività del dolore attraverso il mezzo fotografico può accrescere la sensibilità collettiva sul dolore. E questo non perché ciò che è immortalato sia sconosciuto a chi guarda, ma perché nella visione diretta è la nostra coscienza che non può più negare di sapere. L’accesso alla terapia del dolore oggi come oggi non è così scontato. La medicina ha il dovere di renderla accessibile a tutti gli individui che ne abbiano bisogno.

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Intervista a Camilla Borghese

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. 07:54 . ROME, Pantheon, cm 110x164, stampa fine art su carta cotone, 2013

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. 12:36 . ROME, Tempietto della chiesa di San Pietro in Montorio, cm 92x158, stampa fine art su carta cotone, 2013

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Camilla Borghese,

Intervista a Camilla Borghese

. 08:20 . ROME, Santa Maria in Portico in Campitelli, cm 110x165, stampa fine art su carta cotone, 2016

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. 18:31 . ROME, Arco di Giano, cm 110x137, stampa fine art su carta cotone, 2010

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Intervista a Camilla Borghese

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Camilla Borghese,

. 13:09 . ROME, cm 110x161, Colosseo, stampa fine art su carta cotone, 2011

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. 13:08 . ROME, Tempio di Adriano, cm 158x110, stampa fine art su carta cotone, 2011

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