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ISSN: 2284-113X

fp fighting pain combattere il dolore Volume 1

Numero 1

Gennaio 2014

fp clinici Tapentadolo PR: dall’evidenza scientifica alla pratica clinica Trattamento del dolore e alta tecnologia

fp istituzioni Pain inequities: l’accesso alle cure nel mondo Intervista a Guido Fanelli Il costo del dolore cronico

fp pazienti Cento città contro il dolore


fighting pain combattere il dolore

International Board

Editor-in-Chief Massimo Allegri, Pavia, Italy Scientific Board

Editorial Board - Basic Research

Guido Fanelli, Parma, Italy

Ennio Tasciotti, Houston, USA

Franco Carli, Montreal, Canada

Viola Spahn, Berlin, Germany

Michele Curatolo, Seattle, USA

Carolina Muscoli, Catanzaro, Italy

Antonello Bonci, Baltimore, USA

Manuela De Gregori, Pavia, Italy

Giorgio Cruccu, Rome, Italy

Valentina Malafoglia, Rimini, Italy

Massimo Fini, Rome, Italy Diego Fornasari, Milan, Italy

Editorial Board - Chronic Pain

William Raffaeli, Rimini, Italy

Stefano Palmisani, London, UK

Francisco Asenjo, Montreal, Canada

Cristina Minella, Pavia, Italy

Inna Belfer, Pittsburgh, USA

Christian Compagnone, Parma, Italy

José de Andrés, Valencia, Spain

Flaminia Coluzzi, Rome, Italy

Christopher Gharibo, New York, USA

Stefano Tamburin, Verona, Italy

Vijaya Gottumukkala, Houston, USA

Andrea Truini, Rome, Italy

Edward Mariano, Palo Alto, USA

Marta Allena, Pavia, Italy

Patricia Lavand'homme, Bruxelles, Belgium

Renato Vellucci, Florence, Italy Maurizio Marchesini, Chiari (BS), Italy Dario Alicino, Manduria (TA), Italy Alessia Violini, Trento, Italy Editorial Board - Acute Pain Marco Baciarello, Parma, Italy Andrea Fanelli, Cremona, Italy Daniela Ghisi, Cremona, Italy Gianluca Cappelleri, Milan, Italy Valeria Mossetti, Turin, Italy Andrea Ambrosoli, Varese, Italy


fighting pain combattere il dolore Volume 1 – Numero 1 – Gennaio 2014

Sommario

fp editoriale (a cura di M. Allegri)

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fp clinici Tapentadolo PR: dall’evidenza scientifica alla pratica clinica A. Cuomo, G. Danelli, A. Fanelli Trattamento del dolore e alta tecnologia D. Abejón, J. del Saz, S. Arango, E. Monzón, M. de Madariaga

fp istituzioni Pain inequities: l’accesso alle cure nel mondo G. Fanelli Intervista a Guido Fanelli a cura della redazione Il costo del dolore cronico: le evidenze di letteratura C. Jommi

fp pazienti Cento città contro il dolore: un’iniziativa per approfondire il tema della “malattia dolore” W. Raffaeli


fighting pain combattere il dolore Volume 1 – Numero 1 – Gennaio 2014

Obiettivo della rivista

Redazione

Editor-in-Chief

fighting pain – combattere il dolore

HPS – Health Publishing

Massimo Allegri, Pavia

è la rivista italiana contro il dolore

& Services S.r.l.

rivolta trasversalmente alla classe

Piazza Duca d’Aosta, 12

medica e alle Istituzioni e dedicata

20124 Milano

alla gestione del dolore nelle sue

Tel +39 02 2772 991

implicazioni non solo clinico-

Fax + 39 02 2952 6823

terapeutiche, ma anche sociali

e-mail: info@fightingpain.it

ed economiche.

www.aboutpharma.com

Uno sguardo a 360 gradi su problematiche e criticità del

Editorial Manager Marianna Di Croce Publication Manager Laura Prosdocimi

In copertina

trattamento del dolore in Italia, sulla realtà internazionale e sulle

Il cammino è sulle scie del mare

diverse opportunità terapeutiche

80x70 cm, olio su tela

consolidate e nuove, alla luce

Lorella Fabro

della letteratura scientifica e della

www.lorellafabro.com

clinical practice.

fighting pain – combattere il dolore è un quadrimestrale pubblicato da HPS – Health Publishing & Services S.r.l., Piazza Duca d’Aosta 12, 20124 Milano, Italia. AboutPublishing è un brand di Health Publishing & Services S.r.l. fighting pain – combattere il dolore è una testata registrata presso il Tribunale di Milano, reg. n. 250 del 19 luglio 2013. Direttore Responsabile: Massimo Cherubini Copyright © 2014 Health Publishing & Services S.r.l. Tutti i diritti riservati compresi quelli di traduzione in altre lingue. Sono vietate la riproduzione e l’archiviazione in qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo elettronico o meccanico, compresa la fotocopiatura, di qualsiasi parte della stessa senza autorizzazione scritta dell’Editore. Nota dell’Editore: la realizzazione di questa pubblicazione è stata effettuata con la massima accuratezza, ciononostante l’Editore non è responsabile per errori, omissioni e/o inesattezze e per qualunque conseguenza derivata dalle informazioni ivi contenute. Per qualsiasi immagine riprodotta e per cui non si sia ottenuta l’autorizzazione alla pubblicazione, l’Editore è disponibile al riconoscimento dei diritti di copyright in capo agli aventi diritto. Le informazioni contenute nella pubblicazione non sostituiscono le indicazioni contenute nel Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto dei farmaci menzionati, a cui il lettore deve fare riferimento. Finito di stampare nel mese di Gennaio 2014, Geca S.r.l. (San Giuliano Milanese – MI)


fp editoriale

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Combattere il dolore: una sfida ancora aperta Il dolore è definito come una “esperienza spiacevole, sensoriale ed emozionale, correlata con un danno tissutale o descritta in tali termini” (1). Tale definizione rappresenta l’ovvia partenza per affrontare la complessità della malattia dolore, ma in realtà essa è molto recente (circa 30 anni fa). In realtà la Medicina, fin dalle sue origini con la civiltà greca, riconosceva come compito principale del medico trattare il dolore. Aristotele affermava addirittura che “è divino trattare il dolore”. Ormai sappiamo che il dolore, dal punto di vista fisiopatologico, non è solo un sintomo di un’alterazione dell’omeostasi dell’organismo (come ad esempio la febbre), ma spesso è malattia di per sé (2). L’ulteriore complessità deriva dal fatto che tale malattia coinvolge il sistema nervoso centrale, sia a livello midollare sia a livello corticale, con conseguenti implicazioni sia psichiche/soggettive sia di risposte del sistema nervoso neuroendocrino, che possono ulteriormente aggravare la malattia. “Combattere il dolore” è, quindi, una sfida non solo ancora aperta, ma che necessita un approccio multidisciplinare delle scienze di base, di quelle mediche e anche dell’apporto di altre componenti non scientifiche quali le Istituzioni e la società civile. La ricerca in terapia del dolore negli ultimi anni sta compiendo passi da gigante verso sia una migliore conoscenza dei meccanismi che generano/mantengono tale problematica, sia verso terapie sempre più efficaci e personalizzabili a seconda delle caratteristiche genetiche e cliniche specifiche della persona che sta soffrendo. Negli ultimi anni, come sottolineato spesso dalla IASP (International Association for the Study of Pain – società scientifica mondiale di terapia del dolore), per riuscire a combattere e vincere il dolore è necessario rivoluzionare il nostro approccio da “unicista” (trovare un’unica causa del sintomo da gestire con un trattamento) a multifattoriale, grazie anche agli sviluppi incredibili della bioinformatica, considerando e trattando il dolore come una malattia complessa. Diviene, quindi, fondamentale un approccio “ from bench to bedside back to bench”, in cui le discipline della ricerca di base aiutino i clinici a meglio descrivere quello che tutti i giorni essi affrontano gestendo le persone che soffrono di dolore cronico. In Italia, grazie alla legge 38/2010 e all’apporto della Commissione Ministeriale sulla Terapia del Dolore e le Cure Palliative, diretta dal Prof. Guido Fanelli, l’apporto delle Istituzioni è sicuramente all’avanguardia nel panorama internazionale non solo in quanto si sancisce (articolo 1 legge 38/2010) che l’accesso alle cure del dolore e alle cure palliative è un diritto del cittadino, ma anche perché si istituiscono i percorsi formativi e di organizzazione territoriale per la

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terapia del dolore. Sicuramente è necessario un ulteriore sforzo nell’identificare la “terapia del dolore” come disciplina fondamentale su cui investire specificatamente nella ricerca favorendo quella commistione, tra scienze di base e scienze cliniche, necessaria per riuscire a trovare nuove modalità di diagnosi e trattamento della malattia dolore. Un esempio virtuoso è stato l’ultimo bando di ricerca europeo FP7, che ha destinato più di 30 milioni di euro specificatamente alla ricerca su come la genetica, l’epigenetica e altre discipline di medicina predittiva (attivomica, glicomica, metabolomica ecc.) possano aiutare a predire e trattare il dolore cronico. La buona notizia per il nostro Paese è che, tra i consorzi che hanno vinto, uno è guidato da due centri italiani (Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia e Università di Parma). L’apporto della società civile deriva non solo dall’ottimo lavoro che le Fondazioni Onlus (ad esempio la Fondazione ISAL) e le numerose associazioni di pazienti stanno facendo, ma anche da una maggiore conoscenza e coscienza della necessità che la corretta diagnosi e il corretto trattamento del dolore cronico, così come chiaramente definito dalla legge 38/2010, siano un’esigenza non più rimandabile. Infatti, è importante che cresca anche nell’“opinione comune” l’idea che il dolore è una malattia e che il “sopportare il dolore cronico” non solo non è utile, ma è foriero di possibili altri danni, patologie, problematiche cliniche che riducono la qualità di vita delle persone. Tale aumento delle conoscenze non mediche, ma di cultura generale, deve assolutamente passare coinvolgendo il tessuto produttivo e il mondo culturale del Paese. Su queste basi nasce “Fighting Pain”, una rivista rivolta a tutti questi settori, che si propone non solo di aumentare le “conoscenze mediche”, ma anche di diffondere una reale cultura del migliorare la qualità di vita e diminuire il rischio di malattia curando il dolore quando serve. Spero che già da questo primo numero le diverse anime della rivista siano in grado di stimolare un dibattito scientifico e culturale importante in un Paese che è stato tra i progenitori della Terapia del Dolore moderna visto che il fondatore John Bonica è nato in Italia e uno dei padri fondatori della IASP è stato il Prof. Mario Tiengo, titolare della prima cattedra universitaria in Italia di Fisiopatologia del Dolore. Massimo Allegri, Pavia

Bibliografia 1. Merskey H. Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Pain 1986; 3 (suppl.):S1. 2. Raffaeli W. Il dolore come malattia. Rimini: Edizioni ISAL, 1997.


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Fighting pain: an ongoing challenge Pain is defined as 'an unpleasant, sensory and emotional experience, associated with tissue damage or described in such terms' (1). Even though this definition is the obvious starting point to deal with the complexity of the disease ‘pain’, it is actually very recent (about 30 years old). Since its origins with the ancient Greeks, Medicine recognizes pain treatment as the physician’s main duty. Aristotle even stated that ‘treating pain is divine’. Nowadays we know that pain, from a pathophysiological point of view, is not just a symptom of an alteration in the homeostasis of the organism (e.g. fever), but it is often a disease in itself (2). The additional complexity comes from the fact that such a disease involves the central nervous system, both at medullary and cortical levels, with consequent psychological/subjective implications as well as responses of the neuroendocrine nervous system. Both responses may further worsen the disease. Therefore, ‘fighting pain’ is not only a still open challenge, but it is one that requires a multidisciplinary approach that would combine basic and medical sciences and also contributions from other non-scientific components such as Institutions and civil society. In the last few years, pain management has made huge strides towards a better understanding of the mechanisms that generate/maintain pain. It has also noticeably advanced in developing increasingly effective therapies that can be tailored according to the specific clinical and genetic characteristics of the suffering person. As often pointed out by IASP (International Association for the Study of Pain – the worldwide scientific society dedicated to pain therapy), in order to be able to fight and overcome pain we need to switch from our 'unicist' approach (i.e. looking for a single cause of the symptoms to manage with treatment) to a multifactorial one, also thanks to the incredible developments in bioinformatics, where pain is thought, and treated, as a complex disease. Therefore, it becomes crucial to follow an approach ‘from bench to bedside back to bench’, where basic research disciplines help clinicians to better describe what they face every day taking care of patients who suffer from chronic pain. In Italy, thanks to the Law 38/2010 and with the support of the Ministerial Committee on Pain and Palliative Care, headed by Prof. Guido Fanelli, the contribution of Institutions is definitely at the cutting edge on the international scene. This is not only because the Law 38/2010 states (Article 1) that access to pain and palliative treatment is every citizen’s right, but also because training courses and territorial services have been established for pain therapy. A further effort is certainly necessary to recognize ‘pain management’

as a key discipline in which to focus research efforts, specifically by encouraging the collaboration between basic and clinical sciences. Such cooperation is necessary in order to find new methods of diagnosis and treatment of pain. A positive example along this way is the last European proposal call FP7, which has allocated more than € 30 million specifically to research how genetics, epigenetics, and other disciplines of predictive medicine (activomics, glycomics, metabolomics, etc.) can help to predict and treat chronic pain. The good news for our Country is that, among the consortia that were awarded the grant, one is led by two Italian centres (Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia and University of Parma). The contribution of the civil society arises not only from the excellent work that the Onlus Foundations (e.g. Fondazione ISAL) and the many patients organizations are doing, but also from a better understanding and a larger awareness of the fact that correct diagnosis and appropriate treatment of chronic pain, as it is clearly defined by the Law 38/2010, can not be postponed any longer. Actually, it is important to increase public awareness of the fact that pain is a disease and that the attitude ‘endure chronic pain’, besides being useless, can potentially cause other damages, diseases, clinical problems that would reduce the quality of life of the people involved. It is essential that adequate information about pain care, not only from the medical point of view, is spread to the public, to the point of becoming part of mainstream culture. Fighting pain is a journal born on these premises and addressed to all the above mentioned sectors. It aims to increase the ‘medical knowledge’ as well as to improve the attitude toward enhancing quality of life and decreasing the risk of disease, through pain management, when necessary. I hope that, since the first issue, these different aspects are able to stimulate an important scientific and cultural debate in a Country – Italy – that was one of the progenitors of modern Pain Therapy; in fact, the founder John Bonica was born in Italy and one of the founding fathers of the IASP was Prof. Mario Tiengo, holder of the first university chair in Pathophysiology of Pain in Italy. Massimo Allegri, Pavia

References 1. Merskey H. Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Pain, 1986; 3 (suppl.):S1. 2. Raffaeli W. Il dolore come malattia. Rimini: Edizioni ISAL, 1997.

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fp clinici

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Tapentadolo PR: dall’evidenza scientifica alla pratica clinica A. Cuomo1, G. Danelli2, A. Fanelli2 1 S.C. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica, Istituto Nazionale Tumori – IRCCS Fondazione Pascale, Napoli 2 U.O. Anestesia e Medicina Perioperatoria, Istituti Ospitalieri di Cremona, Cremona Abstract Severe chronic pain affects a large proportion of adult population. When inadequately treated, chronic pain is often associated with depressive symptoms and reduced physical performance, worsening of quality of life and major social and economic burden. Opioid analgesics, recommended for severe chronic pain, both of nociceptive and neuropatic etiology, are associated with a range of side effects. Tapentadol, a centrally acting analgesic with a dual mechanism of action: μ-opioid receptor agonism and noradrenaline reuptake inhibition, may overcome opioid tolerability issues. The prolonged release formulation (tapentadol PR) has been approved in Europe for treatment of severe chronic pain in adults. We report here the results of a survey on efficacy and tolerability of tapentadol PR on 709 patients, who presented to 17 participating chronic pain management centers. The most common pain syndromes were low back pain (34%) and osteoarticular pain (20%). After 7 days of tapentadol PR administration at 100 mg/die, 36% of patients benefited from an adequate reduction in pain intensity, and 64% of the patients required dosage adjustment. Notwithstanding the dose increase, only 7% of patients reported adverse effects and after 30 days of treatment, patients showed significant relief of pain and excellent compliance with therapy. In a group of 218 patients followed up to 3 months, only three patients discontinued the therapy and in 13% of cases the practitioner gradually titrated down tapentadol PR, because of evident pain reduction. Our survey shows that data gathered from daily clinical practice support the existing literature and prove tapentadol PR efficacy in the treatment of moderate-severe chronic pain of different origin, with an excellent tolerability profile. fighting pain – combattere il dolore, 1(1)2014: 3-9

Introduzione Il dolore cronico rappresenta un problema sociale che affligge nell’arco della propria vita il 30-40% della popolazione adulta; in una percentuale significativa dei casi si tratta di dolore di intensità severa (1, 2). L’inquadramento clinico e la gestione dei pazienti con dolore cronico risultano spesso complicati dalla variabilità dell’eziologia da cui origina la sintomatologia dolorosa e dalla necessità di sottoporre il paziente a terapie farmacologiche prolungate il cui effetto, sia in termini di efficacia che di tollerabilità e sicurezza, varia significativamente nel tempo (3). Inoltre, il dolore cronico inadeguatamente trattato è spesso associato a depressione e a una ridotta funzionalità fisica con un impatto negativo sia sulla qualità della vita del singolo che a livello sociale (4, 5). Dati provenienti dall’American Productivity Audit documentano come i lavoratori affetti da dolore cronico perdano a causa di esso

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Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Arturo Cuomo, Istituto Nazionale Tumori Fondazione Pascale, Via Mariano Semmola, 80131 Napoli E-mail: a.cuomo@istitutotumori.na.it


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Tapentadolo PR: dall’evidenza scientifica alla pratica clinica

approssimativamente dalle 3,5 alle 5,5 ore settimanali con danno economico pari a 61,2 miliardi di dollari (6, 7). Questi dati sono confermati da indagini condotte anche in altri Paesi come la Gran Bretagna, dove le perdite relative unicamente a "low back pain" cronico ammontano annualmente a 12,3 milioni di sterline (8). Il trattamento farmacologico è elemento essenziale nella corretta gestione del paziente con dolore cronico (9-11). Gli oppiacei rappresentano i farmaci di scelta nel trattamento dei pazienti con dolore cronico severo, sia di origine nocicettiva che neuropatica. Pur caratterizzata da un’efficacia antalgica comprovata, la terapia a lungo termine con oppiacei è spesso caratterizzata dall’insorgenza di effetti collaterali, la cui severità può portare alla riduzione del dosaggio o all’interruzione di una terapia efficace (12). Gli eventi avversi correlati agli oppiacei, più frequentemente riportati, sono quelli a carico dell’apparato gastrointestinale, in particolar modo nausea, vomito e stipsi. Se la nausea e il vomito tendono a scomparire dopo la fase iniziale del trattamento per l’instaurarsi del fenomeno della tolleranza, il vero problema è la stipsi che spesso porta alla sospensione della terapia (13, 14). I lassativi tradizionali possono essere prescritti sia per la prevenzione che per il trattamento della stessa, ma presentano frequentemente una scarsa efficacia e a loro volta provocano effetti collaterali (15). Numerose sono le nuove strategie per minimizzare la stipsi da oppiacei. Particolarmente validi sono i farmaci analgesici di nuova generazione, come tapentadolo, caratterizzato da un’efficacia analgesica pari agli oppioidi tradizionali e da un migliore profilo di tollerabilità a medio e lungo termine (16, 17). Tapentadolo presenta peculiari caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche che possono essere di particolare utilità nel trattamento del dolore cronico. Tapentadolo è un analgesico innovativo ad azione centrale, i cui benefici clinici nel trattamento del dolore cronico sono dovuti a un duplice meccanismo d’azione (18), ovvero un’azione agonista nei confronti del recettore degli oppioidi μ (MOR) e l’inibizione della ricaptazione di noradrenalina (NRI). Tali azioni vengono operate dalla molecola madre senza necessità di attivazione, risultando quindi contemporanee e sinergiche. Tapentadolo ha dimostrato efficacia nei diversi

modelli sperimentali di dolore sia nocicettivo che neuropatico, ed esiste già un’ampia letteratura che ne conferma l’efficacia clinica analgesica in pazienti con lombalgia/lombosciatalgia, dolore di origine artrosica e da neuropatia diabetica e, recentemente, in pazienti con dolore oncologico. La formulazione a rilascio prolungato di tapentadolo (tapentadolo PR) è stata approvata in Europa per il trattamento negli adulti del dolore cronico severo, che può essere trattato in modo adeguato solo con analgesici oppiacei. In Italia, tapentadolo PR è disponibile in 5 formulazioni: 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg; la somministrazione è di 2 compresse al giorno. Obiettivo di questo articolo è valutare il profilo di efficacia e tollerabilità di tapentadolo PR, correlato al suo peculiare meccanismo d’azione, alla luce dei risultati degli studi registrativi e dei dati provenienti dall’utilizzo clinico quotidiano. Tapentadolo: meccanismo d’azione L’evidenza che l’utilizzo di farmaci analgesici caratterizzati da un meccanismo analgesico multimodale possa presentare aspetti favorevoli è stata la base di un programma di ricerca per lo sviluppo di una nuova classe di analgesici oppiacei/ non-oppiacei, i quali combinassero l’agonismo verso il recettore degli oppioidi μ e l’inibizione della ricaptazione di noradrenalina, con una minima attività serotoninergica (19). Altra caratteristica ricercata è stata che il duplice meccanismo analgesico fosse riconducibile a una singola molecola che non richiedesse attivazione da parte della famiglia del citocromo P-450, con conseguente basso rischio di interazioni farmacologiche. Tapentadolo è una singola molecola combinante un agonismo verso il recettore degli oppioidi μ e l’inibizione della ricaptazione della noradrenalina con azione serotoninergica farmacologicamente trascurabile (20). L’azione di tapentadolo sui recettori oppioidi μ a livello sinaptico determina un’inibizione della trasmissione degli impulsi nocicettivi attraverso il corno dorsale, fino al tratto spino-talamico (21), mentre a livello sovra-spinale influenza la modulazione del dolore alterandone la percezione emotiva e modulando la via discendente, e provocando un aumento nella trasmissione di segnali inibitori. L’inibizione della ricaptazione della noradrenalina da parte di tapentadolo determina un aumento

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fp clinici

dei livelli della stessa noradrenalina, cui consegue un’inibizione della trasmissione del dolore tramite i neuroni di secondo ordine. Tapentadolo è, pertanto, un analgesico centrale innovativo, tanto da far ipotizzare una nuova classe farmacologica: MOR-NRI. I vantaggi di tapentadolo conseguono, infatti, ai due meccanismi d’azione, contemporanei, complementari e sinergici: l’agonismo sul recettore μ per gli oppioidi è rilevante sulla componente nocicettiva del dolore cronico, mentre l’inibizione della ricaptazione della noradrenalina è rilevante soprattutto sulla componente neuropatica. Ciò determina una marcata azione antalgica, paragonabile a quella di un oppioide forte, come morfina ed ossicodone, con una tollerabilità migliorata soprattutto per la riduzione degli effetti indesiderati μ dipendenti, come nausea e stipsi, e anche della tolleranza (18). Rispetto a tramadolo, pur presentando entrambi un buon profilo di tollerabilità a mediolungo termine, la differente azione sui recettori degli oppioidi μ conferisce a tapentadolo un potere antalgico decisamente superiore. La maggiore potenza antalgica di tapentadolo rispetto a tramadolo si traduce infatti in un fattore di conversione variabile da 1:1,5 a 1:4 (20). Estremamente favorevole è il profilo farmacocinetico di tapentadolo, correlato al basso legame con le proteine sieriche e a un metabolismo indipendente dalla famiglia del citocromo P-450: questo si traduce nell’assenza di rischio di accumulo di metaboliti analgesicamente attivi e nella prevedibile costanza dell’effetto interindividuale (21). Tapentadolo PR: efficacia e tollerabilità Tapentadolo PR è stato studiato in oltre 10.000 pazienti affetti da dolore cronico severo, oncologico e non, fornendo risultati certi, coerenti e costanti. Dai dati riportati in letteratura, l’effetto analgesico è nella maggioranza dei pazienti raggiunto con dosaggi compresi tra 200 e 400 mg/die. Inoltre è il primo analgesico centrale che, nel 2012, ha ottenuto un preciso riconoscimento dalla US Food and Drug Administration (FDA) di specifica e documentata efficacia nel trattamento della neuropatia diabetica periferica (DPN). Tre studi randomizzati controllati hanno por-

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tato alla registrazione di tapentadolo PR per il trattamento del dolore cronico di grado severo e ne hanno valutato l’efficacia e la sicurezza a medio termine (15 settimane di trattamento) in pazienti con artrosi sintomatica, dolore lombare cronico e neuropatia diabetica (22-24). Dati relativi a un quarto studio, sempre inerente il dolore osteoarticolare cronico, sono valutabili nell’analisi in pool di Lange et al., in cui in oltre 3000 pazienti tapentadolo PR è stato confrontato con ossicodone e placebo (25). In questa analisi, tapentadolo PR ha confermato i dati dei singoli studi mostrando un effetto antalgico paragonabile all’ossicodone e statisticamente superiore rispetto al placebo: tale effetto antalgico si è mantenuto nelle 15 settimane di studio senza evidenziare fenomeni di tolleranza. La riduzione media del dolore, valutata mediante scala numerica (Numerical Rating Scale, NRS), è stata di quasi 3 punti rispetto al gruppo di controllo trattato con placebo e sovrapponibile a ossicodone. L’instaurarsi di una sintomatologia cronica dolorosa e un suo inadeguato trattamento determinano potenzialmente, come detto, un significativo degrado anche delle più semplici funzioni quotidiane (4, 5); nel paziente con dolore cronico severo, il miglioramento della qualità della vita rappresenta un indice importante di successo terapeutico e correla con il recupero delle capacità del paziente di ritornare alla sua vita sociale e lavorativa. Nello studio di Lange et al., il questionario SF-36 ha evidenziato un miglioramento significativo nei punteggi riportati dal gruppo trattato con tapentadolo PR in confronto al placebo, per quanto riguarda i domini relativi alla funzionalità fisica, al ruolo fisico, al dolore corporeo e al punteggio riguardante la vitalità, come pure per quanto concerne il punteggio globale relativo alla componente fisica. Una volta verificata l’efficacia antalgica del farmaco, la tollerabilità rappresenta il vero fattore limitante l’utilizzo degli oppiacei forti nel trattamento prolungato del dolore cronico. Nei 3000 pazienti considerati nell’analisi pool di Lange et al., tapentadolo PR ha mostrato una migliore tollerabilità in termini di eventi avversi a carico dell’apparato gastrointestinale (nausea, vomito, stipsi), del sistema nervoso centrale (vertigini e sonnolenza) e della cute (prurito). Il miglior profilo di tollerabilità di tapentadolo PR ha determi-


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Tapentadolo PR: dall’evidenza scientifica alla pratica clinica

nato che i pazienti in trattamento con ossicodone interrompessero più frequentemente la terapia a causa dell’insorgenza di effetti collaterali, rispetto ai pazienti trattati con tapentadolo PR. Nello specifico, l’insorgenza di eventi avversi in corso di trattamento ha portato alla sospensione rispettivamente nel 18% dei pazienti che assumevano tapentadolo PR e nel 39% dei pazienti che assumevano ossicodone (25). L’efficacia e la sicurezza di tapentadolo PR nel trattamento del dolore neuropatico sono state oggetto dello studio randomizzato, controllato, condotto da Schwartz et al. (24), in cui sono stati valutati 588 pazienti con diagnosi di neuropatia diabetica da almeno 6 mesi. Il trattamento con tapentadolo PR è stato paragonato in questo studio a placebo per una durata di 15 settimane. Dopo aver verificato che i pazienti con dolore neuropatico severo presentassero un’anamnesi farmacologica positiva per almeno 3 mesi di impiego di analgesici oppiacei/non oppiacei, essi venivano sottoposti a una fase di titolazione in aperto in cui tapentadolo PR è stato somministrato a dosi variabili da 100 a 250 mg, due volte/die. Nel caso in cui la terapia determinasse almeno una riduzione di un punto della scala numerica per la valutazione del dolore, i pazienti venivano randomizzati alla fase di mantenimento in doppio cieco verso placebo. Dei 588 pazienti arruolati e sottoposti alla fase di titolazione in aperto, il 60% ha riferito un miglioramento della sintomatologia dolorosa pari almeno al 30%, mentre un paziente su tre ha evidenziato un miglioramento significativo oltre il 50% rispetto al dato di NRS basale; tapentadolo PR si è quindi dimostrato più efficace rispetto ai farmaci considerati di prima fascia per il trattamento del dolore neuropatico. Un ulteriore miglioramento dell’intensità del dolore riportato si è osservato nelle 12 settimane di titolazione. La gestione farmacologica del paziente con dolore cronico moderato-severo risulta spesso complicata da una significativa variabilità, in termini di efficacia e compliance alla terapia, che si osserva durante il trattamento prolungato con i farmaci comunemente impiegati. I risultati confortanti derivanti dagli studi di fase III, in cui l’efficacia e la sicurezza di tapentadolo PR sono state valutate durante la delicata fase di titolazione e le prime settimane di mantenimento, sono stati confermati dallo studio sull’utilizzo ad un anno

condotto da Wild et al. (26). In questo studio, 1121 pazienti sono stati randomizzati all’assunzione di dosi variabili di tapentadolo PR o ossicodone in un rapporto 5:1, per un periodo di circa un anno. Durante lo studio i pazienti trattati con ossicodone hanno riportato una percentuale di sospensione del trattamento, per l’insorgenza di eventi avversi, significativamente superiore rispetto al gruppo che assumeva tapentadolo PR (37% vs 22%). Tale differenza è riconducibile in particolar modo agli eventi avversi a carico del sistema gastrointestinale, che hanno portato alla sospensione del trattamento il 9% dei pazienti che assumevano tapentadolo PR e il 21,5% di coloro che assumevano ossicodone. Il diverso profilo di tollerabilità a lungo termine ha determinato anche una significativa differenza in termini di durata della terapia: il 54,5% dei pazienti trattati con tapentadolo PR ha assunto il trattamento per almeno 6 mesi, mentre tale percentuale scendeva al 41% in caso di utilizzo di ossicodone. Inoltre, la durata mediana del trattamento è risultata 4 volte più prolungata nel gruppo trattato con tapentadolo PR rispetto al gruppo trattato con ossicodone. Gli studi randomizzati controllati permettono di analizzare variabili di efficacia e sicurezza in una popolazione selezionata che talvolta non rispecchia le caratteristiche dei pazienti normalmente trattati negli ambulatori di terapia antalgica, determinando una possibile discrepanza tra i dati della letteratura e quelli derivanti dalla pratica clinica quotidiana. A tal proposito, al recente congresso IMPACT svoltosi a Firenze il 28-29 giugno, sono stati presentati i risultati preliminari di una survey telefonica condotta dagli autori, in collaborazione con Fondazione ISAL, e che ha coinvolto specialisti di varie branche afferenti ad alcuni Centri clinici italiani, in cui routinariamente vengono visitati pazienti affetti da dolore cronico (si veda in fondo all’articolo l’elenco dei medici partecipanti alla survey). L’indagine ha avuto come obiettivo quello di "fotografare" la realtà clinica sull’appropriato trattamento farmacologico del dolore cronico di grado moderato-severo, con la condivisione dei dati riguardanti i pazienti trattati con tapentadolo PR (27). Le informazioni raccolte durante l’indagine hanno riguardato l’efficacia e la tollerabilità di tapentadolo PR nei primi 3 mesi dall’inizio della terapia. Tra gennaio e maggio 2013, 709 pazienti

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affetti da dolore cronico di grado moderato-severo si sono presentati per una prima visita nei Centri coinvolti e hanno successivamente iniziato una terapia con tapentadolo. Le patologie d’accettazione più frequenti sono state il dolore di origine lombare e quello osteoarticolare, rispettivamente nel 34% e 20% dei casi. Nonostante un valore medio di intensità del dolore di oltre 6 punti nella scala NRS, solo 48 pazienti (7%) presentavano una terapia adeguata con oppiacei forti; più della metà riportava l’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei. In quasi il 90% del campione analizzato, la dose start con cui gli specialisti contattati hanno iniziato la titolazione del trattamento con tapentadolo PR è stata di 100 mg/die, come da scheda tecnica in caso di pazienti opioid-naïve. A 7 giorni dall’inizio della terapia, il 36% dei pazienti ha mostrato un comfort antalgico adeguato con il dosaggio minimo di tapentadolo PR, mentre il 64% ha richiesto un adeguamento posologico (Figura 1). Figura 1 – Dosaggi di tapentadolo PR dopo 7 giorni di osservazione

Sono stati riportati dagli intervistati solo 21 casi di effetti collaterali correlabili al farmaco che hanno portato all’interruzione del trattamento. La tollerabilità di tapentadolo PR è stata confermata anche dai dati relativi ai 483 pazienti dei 709 iniziali, di cui i colleghi contattati hanno fornito dati di follow-up a due settimane dall’inizio del trattamento; nonostante l’aumento della posologia avvenuto nella maggioranza dei pazienti, l’incidenza di eventi avversi è stata solamente del 7%. Dopo 30 giorni dall’inizio del trattamento i pazienti hanno presentato una significativa riduzione della sintomatologia dolorosa (Figura 2), la Figura 2 – Riduzione dell’intensità del dolore (scala NRS) in 398 pazienti trattati con tapentadolo PR (analisi a 30 giorni) NRS

p=0,01

10 8 6 4 2 0 Iniziale

30 giorni

36%

64%

Aumento

Senza cambio

100 mg/die

n=463 (57%)

150 mg/die

n=89 (14%)

200 mg/die

n=87 (13%)

250 mg/die 300 mg/die

n=1 (<0,01%) n=12 (0,2%)

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quale veniva considerata mediamente come lieve, e una più che soddisfacente aderenza alla terapia. I Centri che hanno partecipato alla survey telefonica hanno riferito dati di controllo a 3 mesi relativi a 218 pazienti. In questo gruppo, effetti collaterali relativi al trattamento con tapentadolo PR determinanti la sospensione del trattamento si sono verificati in soli 3 pazienti. Oltre a esibire un eccellente profilo di sicurezza, tapentadolo PR, anche se utilizzato a dosaggi superiori, si è mostrato efficace nel trattamento di forme di dolore cronico moderato-severo tanto che a 3 mesi nel 13% dei pazienti è stata possibile una graduale riduzione della posologia di tapentadolo PR in presenza di benessere antalgico. Conclusioni In conclusione, data la diffusione e l’impatto socio-economico del dolore cronico


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di grado severo, il suo adeguato trattamento rappresenta un’esigenza prioritaria. Secondo le più recenti linee guida, gli oppiacei forti costituiscono i farmaci di scelta in questo ambito terapeutico. Nonostante la comprovata efficacia antalgica, il loro profilo di tollerabilità a medio-lungo termine risulta ancora insoddisfacente e rappresenta una causa importante di sospensione della terapia. Tapentadolo PR, capostipite di una classe di farmaci analgesici attraverso il suo duplice e sinergico meccanismo d’azione, ha dimostrato un profilo di tollerabilità superiore a ossicodone nel trattamento a medio e lungo termine del dolore cronico e un’efficacia analgesica pari a ossicodone al dosaggio medio di 300 mg/die. Come evidenziato dai recenti dati esposti in occasione del Congresso IMPACT, i dati di letteratura vengono confermati nella pratica clinica quotidiana.

Hanno partecipato alla survey Adamo Sebastiano, Centro Terapia antalgica Ospedale Civico Palermo; Allegri Massimo, San Matteo Pavia; Arcuri Giuseppe, Clinica Città di Pavia; Baricich Alessio, Ospedale Maggiore Novara; Compagnone Christian, Azienda Ospedale Universitaria Parma; Crinò Silvestre, Villa delle Ginestre Palermo; Cuomo Arturo, Istituto Nazionale Tumori Napoli; Danelli Giorgio, Istituti Ospitalieri Cremona; De Filippis Giacomo, Ospedale Martini Torino; Di Salvo Fabio, Centro Fisioterapico Sanicam Palermo; Fanelli Guido, Azienda Ospedale Universitaria Parma; Franzoni Simone, Istituto Clinico Città di Brescia; Iolascon Giovanni, Seconda Università di Napoli; Iorno Vittorio, Policlinico Milano; Palmieri Vincenzo, Ospedale Rummo Benevento; Piazzolla Andrea, Azienda Ospedaliera Università di Bari; Raffaeli William, Fondazione ISAL Rimini; Raiola Marino, Ospedale Gallarate Varese; Sofia Michele, Ospedale Garbagnate Milano.

Bibliografia

8. Maniadakis N, Gray A. The economic burden of back pain in the UK. Pain 2000; 84:95-103. 9. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16:137-62. 10. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain 2007; 132:237-51. 11. Varrassi G, Muller-Schwefe G, Pergolizzi J, et al. Pharmacological treatment of chronic pain – the need for CHANGE. Curr Med Res Opin 2010; 26:1231-45. 12. McNicol E, Horowicz-Mehler N, Fisk RA, et al. Management of opioid side effects in cancer-related and chronic non-cancer pain: A systematic review. J Pain 2003; 4:231-56. 13. Boswell K, Kwong WJ, Kavanagh S. Burden of opioid-associated gastrointestinal side effects from clinical and economic perspectives: A systematic literature review. J Opioid Manag 2010; 6:269-89. 14. Panchal SJ, Muller-Schwefe P, Wurzelmann JI. Opioid-induced bowel dysfunction: Prevalence, pathophysiology and burden. Int J Clin Pract 2007; 61:1181-7.

1. Johannes CB, Le TK, Zhou X, et al. The prevalence of chronic pain in United States adults: Results of an internet-based survey. J Pain 2010; 11:1230-39. 2. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006; 10:287-333. 3. Katz WA, Barkin RL. Dilemmas in chronic/persistent pain management. Am J Ther 2008; 15:256-64. 4. McCarberg BH, Nicholson BD, Todd KH, et al. The impact of pain on quality of life and the unmet needs of pain management: Results from pain sufferers and physicians participating in an Internet survey. Am J Ther 2008; 15:312-20. 5. Menefee LA, Frank ED, Doghramji K, et al. Self-reported sleep quality and quality of life for individuals with chronic pain conditions. Clin J Pain 2000; 16:290-7. 6. Stewart WF, Ricci JA, Chee E, et al. Lost productive time and cost due to common pain conditions in the US workforce. JAMA 2003; 290:2443-54. 7. Stewart WF, Ricci JA, Chee E, et al. Lost productive work time costs from health conditions in the United States: results from the American Productivity Audit. J Occup Environ Med 2003; 45:1234-46.

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fp clinici

15. Larkin PJ, Sykes NP, Centeno C, et al. The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliat Med 2008; 22:796-807. 16. Meissner W, Leyendecker P, Mueller-Lissner S, et al. A randomised controlled trial with prolonged-release oral oxycodone and naloxone to prevent and reverse opioid-induced constipation. Eur J Pain 2009; 13:56-64. 17. Nadstawek J, Leyendecker P, Hopp M, et al. Patient assessment of a novel therapeutic approach for the treatment of severe, chronic pain. Int J Clin Pract 2008; 62:1159-67. 18. Tzschentke T, Christoph T, Kogel B, et al. (-)-(1R,2R)3-(3-Dimethylamino1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol Hydrochloride (Tapentadol HCl): a Novel mu-Opioid Receptor Agonist/Norepinephrine Reuptake Inhibitor with Broad-Spectrum Analgesic Properties. J Pharmacol Exp Ther 2007; 323(1):265-76. 19. Zimmermann GR, Lehar J, Keith CT. Multi-target therapeutics: when the whole is greater than the sum of the parts. Drug Discov Today 2007; 12:34-42. 20. Raffa RB, Buschmann H, Christoph T, et al. Mechanistic and functional differentiation of tapentadol and tramadol. Expert Opin Pharmacother 2012; 13(10):1437-49. 21. Terlinden R, Ossig J, Fliegert F, et al. Absorption, metabolism, and excretion of 14C-labeled tapentadol HCl in healthy male subjects. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 2007; 32(3):163-9.

Š 2014 Health Publishing & Services S.r.l. â&#x20AC;&#x201C; Tutti i diritti riservati

9

22. Afilalo M, Etropolski M, Kuperwasser B, et al. Efficacy and Safety of Tapentadol Extended Release Compared with Oxycodone Controlled Release for the Management of Moderate to Severe Chronic Pain Related to Osteoarthritis of the Knee: Results of a Randomized, Double-blind, Placebo- and Active-controlled Phase 3 Study. Clin Drug Investig 2010; 30(8):489-505. 23. Buynak R, Shapiro D, Okamoto A, et al. Efficacy and Safety of Tapentadol Extended Release for the Management of Chronic Low Back Pain: Results of a Prospective, Randomized, Double-blind, Placebo- and Active-controlled Phase 3 Study. Exp Opin Pharmacother 2010; 11(11):1787-804. 24. Schwartz S, Etropolsky M, Shapiro D, et al. Safety and efficacy of tapentadol ER in patients with painful diabetic peripheral neuropathy: results of a randomizedwithdrawal, placebo-controlled trial. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):151-62. 25. Lange B, Kuperwasser B, Okamoto A, et al. Efficacy and Safety of Tapentadol Prolonged Release for Chronic Osteoarthritis Pain and Low Back Pain. Adv Ther 2010; 27(6):381-99. 26. Wild JE, Grond S, Kuperwasser B, et al. Longterm safety and tolerability of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain or osteoarthritis pain. Pain Pract 2010; 10(5):416-27. 27. Cuomo A. Osservazione della pratica clinica nel dolore cronico oncologico e non. Presentato al Convegno IMPACT Proactive. Firenze, 28-29 giugno 2013.


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Tapentadolo PR: dall’evidenza scientifica alla pratica clinica

Trattamento del dolore e alta tecnologia D. Abejón, J. del Saz, S. Arango, E. Monzón, M. de Madariaga Unità Operativa Terapia del Dolore, Ospedale Universitario Quirón, Madrid, Spagna

Abstract Due to the high incidence of chronic pain, in Europe and United States pain has become one the most relevant diseases both from a clinical and from a socio-economic point of view. This is because of the high costs incurred by this pathology, either direct and indirect. Notwithstanding the collected evidence available on pain and its socio-economic implications, there are still barriers to the effective management of this disease. A multi- and interdisciplinary management, addressing pain from both a physical and psychologic point of view, is the best approach. Therapeutic procedures range from simple wound dressings to more technically advanced interventions such as surgey or neuromodulation, as well as nerve block, psychological therapies, complementary medicine and alternative therapies. The main difficulty encountered when assessing best treatment options and selecting suitable patients is the lack of long-term studies on the topic. Such studies would tell if the adopted treatments are clinically and economically justified. The largest set of pain-related studies deals with spinal cord stimulation; they all concur on the favourable cost-effectiveness ratio displayed by this treatment. fighting pain – combattere il dolore, 1(1)2014: 10-15

“Knowing is not enough; we must apply. Willing is not enough; we must do” Goethe

Indirizzo per la corrispondenza: David G. Abejón, MD, PhD Unidad de Dolor, Hospital Universitario Quirón, Calle Diego Velázquez 1, 28223 Pozuelo Alarcón, Madrid, España

Introduzione Il dolore cronico costituisce un problema non solo a livello fisico ma anche emotivo, familiare e sociale, con alterazioni della sfera personale e ripercussioni sulla vita lavorativa. Esistono molteplici cause e possibili terapie per ciascuna delle sindromi dolorose che si manifestano, sia dal punto di vista farmacologico che interventistico. Secondo un’approfondita indagine pubblicata nel 2005 (1), un europeo adulto su cinque soff re di dolore cronico, di grado moderato in due terzi dei casi e intenso nei rimanenti; tale prevalenza raggiunge il 26% in Italia. Nel 40% dei casi questi pazienti ritengono di non ricevere un trattamento medico adeguato e spesso hanno la sensazione che i medici che li seguono non prestino attenzione al loro dolore. Il dolore cronico riguarda circa 116 milioni di americani, considerando la popolazione adulta, e ha un peso economico, tra spese dirette (261-300 mld $) e spese indirette per mancata produttività (297-336 mld $), compreso tra 560 e 635 miliardi di $ all’anno (2). Sulla base di questi dati, nel 2010 il Difensore dei Diritti del Malato in USA ha chiesto al Dipartimento della Sanità degli

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Stati Uniti di annoverare il dolore tra i problemi di salute pubblica a livello nazionale, e sono state accettate alcune premesse di base in relazione al dolore: per esempio, la necessità di considerare imperativi morali il trattamento e la prevenzione del dolore, o di concepire il dolore come una patologia in sé; il miglioramento delle conoscenze in merito al dolore e alla sua terapia, e l’approfondimento del ruolo dei pazienti e dei medici coinvolti nello studio e nel trattamento del dolore. Nonostante i dati allarmanti esistenti sul dolore e sulle sue implicazioni socio-economiche, permangono tuttora barriere che ne ostacolano il corretto trattamento (3). Tali barriere possono essere di natura sociale, istituzionale, educativa, organizzativa ed economica; vi sono inoltre barriere di natura clinica, come l’assenza di protocolli clinici, la scarsa preparazione, la scarsa percezione dell’importanza del dolore o il timore nei confronti dell’uso di oppioidi; infine, vi sono barriere poste dai pazienti stessi, quali per esempio stigmatizzazione sociale, religiosa o culturale, che richiedono necessariamente un cambiamento culturale per far sì che l’inadeguato trattamento del dolore venga riconosciuto a livello mondiale come una pratica immorale e una violazione di un diritto umano fondamentale (4). Nel quadro dei diversi approcci e terapie che si possono adottare per il corretto trattamento di un paziente con dolore, occorre innanzitutto considerare il dolore come una patologia in sé. Il migliore approccio consiste in un trattamento multi- e interdisciplinare che aff ronti il problema dal punto di vista sia fisico che psicologico (5). Le molteplici modalità terapeutiche spaziano dai trattamenti più semplici, come le medicazioni, a quelli più avanzati, come il trattamento chirurgico o la neuromodulazione, senza dimenticare altre terapie come i blocchi nervosi, le terapie psicologiche, la medicina complementare e le terapie alternative. Alta tecnologia e trattamento del dolore Nell’analisi dei recenti progressi compiuti in materia di terapia del dolore è inevitabile soffermarsi, principalmente, sulla terapia interventistica. I più importanti passi avanti in quest’ambito riguardano tre aree principali: la diff usione e l’utilizzo della radiofrequenza (RF), con lo sviluppo della radiofrequenza pulsata (RFP) e bipolare;

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l’utilizzo e l’adozione dell’epiduroscopia non solo per la diagnostica ma anche come trattamento attivo; e soprattutto la neuromodulazione, con particolare riferimento alla neurostimolazione elettrica con sistemi impiantabili. L’analisi di queste tecniche consente di comprendere alcune delle difficoltà che la terapia del dolore comporta nella pratica clinica abituale. Per quanto riguarda la RF, l’efficacia clinica è stata investigata in soli 15 studi. Inoltre, l’utilità clinica di questa tecnica viene discussa in sei revisioni sulle procedure di RF sul rachide e due revisioni sul dolore interventistico. Esiste un unico studio prospettico sull’efficacia clinica della RF confrontata con il placebo nel trattamento del dolore radicolare lombare. Questo studio ha coinvolto 83 pazienti suddivisi in due gruppi, uno con trattamento attivo e l’altro con placebo, con follow-up a 3 mesi. I risultati ottenuti non evidenziano alcuna superiorità della RF rispetto al placebo, con un number needed to treat (NNT) di 6,2 per la RF e di 4 per il gruppo di controllo (6). Stando alle conclusioni di un altro trial prospettico in cui vengono confrontate la RF convenzionale e quella pulsata nel trattamento della radicolopatia lombare, la RFP sembra essere un trattamento sicuro, che comporta un miglioramento importante a breve termine. In tale studio sono stati coinvolti 76 soggetti, i quali hanno subito un trattamento solo con RFP oppure con RFP seguita da RF convenzionale. Nel primo gruppo è stato notato un miglioramento nel 70% dei casi, mentre nel secondo in oltre l’80% (7). Altri autori che hanno utilizzato la tecnica della RFP nel trattamento di questa sindrome hanno riscontrato dei benefici. In un trial condotto su 13 pazienti nei quali era stata documentata la presenza di un’ernia, candidati a trattamento chirurgico, la RFP ha dato risultati estremamente incoraggianti, in quanto il ricorso alla chirurgia è stato evitato in 12 dei 13 pazienti trattati. La riduzione del dolore è iniziata la prima settimana ed è continuata progressivamente nei 2 mesi seguenti, raggiungendo valori statisticamente significativi a partire dalla 4ª settimana (8). Un altro studio di coorte ha coinvolto 61 pazienti suddivisi in tre gruppi a seconda della patologia (pazienti con diagnosi di ernia lombare, di stenosi canalare e pazienti che avevano subito un intervento chirurgico alla


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colonna vertebrale). Tale studio ha prodotto i seguenti risultati: nei gruppi con stenosi canalare ed ernia lombare è stata osservata, nei 6 mesi di follow-up, una marcata riduzione del dolore. Per il terzo gruppo, invece, i risultati ottenuti sono stati inferiori al 30% e sono stati considerati dagli autori paragonabili ai risultati ottenibili grazie all’effetto placebo (9). La RF convenzionale e la RFP possono essere ritenute trattamenti idonei ad alleviare il dolore in pazienti per i quali la terapia convenzionale non ha prodotto risultati. Le evidenze scientifiche attualmente disponibili devono tuttavia essere integrate con altri trials progettati e condotti secondo metodologie che permettano di estrapolare dati più esaurienti. Nel 2006, durante la Consensus Conference organizzata dalla WISE (World Initiative on Spinal Endoscopy, ovvero Iniziativa Mondiale sull’Endoscopia Spinale) è stato raggiunto un accordo sulla seguente definizione di epiduroscopia (o endoscopia del canale spinale): indagine endoscopica percutanea dello spazio peridurale a invasività minimale, condotta con l’ausilio di un endoscopio flessibile introdotto attraverso lo iato sacrale. L’endoscopia permette la visualizzazione di strutture anatomiche normali quali dura madre, vasi sanguigni, tessuto connettivo, nervi e tessuto adiposo, e di strutture patologiche come aderenze, sequestri, processi infiammatori, fibrosi e modificazioni stenotiche. Tale tecnica consente di effettuare trattamenti mirati quali per esempio la somministrazione di steroidi per via epidurale, il posizionamento di cateteri epidurali, l’impianto di elettrodi per la stimolazione e la somministrazione di sostanze terapeutiche. Inoltre, l’epiduroscopia consente di eseguire altre azioni nello spazio epidurale, come il prelievo per biopsie o l’aspirazione epidurale di prodotti di scarto (10). L’impiego di blocchi nello spazio epidurale, da quelli epidurali a quelli transforaminali, è una tecnica utilizzata molto frequentemente nella terapia del dolore lombare e nella clinica radicolare, specialmente su pazienti precedentemente sottoposti a intervento chirurgico di vario tipo. Diversi studi hanno dimostrato che l’obiettivo della tecnica, ossia il rilascio di sostanze nella sede adeguata, viene raggiunto soltanto nel 26% dei casi (11). L’impiego della visione diretta per mezzo dell’epiduroscopio garantisce il rilascio della sostanza desi-

derata nella sede opportuna senza possibilità di errore, anche se in letteratura non esistono articoli che dimostrino il rapporto costo-efficacia di questa tecnica nel trattamento del dolore. Neurostimolazione e analisi costo-efficacia dei sistemi ad alta tecnologia La neuromodulazione consiste principalmente in due modalità terapeutiche, la neurostimolazione e l’infusione di farmaci; i principali progressi tecnologici si sono avuti nella neurostimolazione. La definizione di neuromodulazione si articola, fondamentalmente, intorno a tre concetti: una scienza, una forma di trattamento e un’interazione terapeutica. Infatti, è la scienza che studia il modo in cui l’elettricità o determinate sostanze chimiche possono modulare o modificare la funzionalità del sistema nervoso centrale. Inoltre, è una modalità di trattamento in cui i segnali neurofisiologici vengono inviati o modificati per ottenere effetti terapeutici, alterando la funzione del sistema nervoso. Infine, è considerata un intervento terapeutico, elettrico o farmacologico, sulle attività del sistema nervoso centrale, periferico o autonomo, per mezzo di protesi impiantabili o meno. La neurostimolazione è definita come il procedimento e la tecnologia derivanti dall’applicazione di elettricità con diversi parametri mediante elettrodi impiantati, per ottenere l’inibizione o l’attivazione funzionale di un determinato gruppo di neuroni, o di una via di trasmissione degli impulsi nervosi (12). Attualmente, lo sviluppo tecnologico e i progressi nello studio fisiopatologico delle diverse entità hanno comportato un incremento esponenziale dell’utilizzo della neurostimolazione (13). Questa tecnica, inizialmente limitata ai casi di pazienti oncologici, è ora frequentemente impiegata in pazienti con dolore neuropatico (sindrome post-laminectomia, radicolopatie, neuropatie periferiche, sindrome da dolore regionale complesso, lesione di nervi periferici); per il dolore di origine ischemica [angina pectoris refrattaria alla terapia medica e/o chirurgica, oppure malattia vascolare periferica (peripheral vascular disease, PVD)]; nell’epilessia; nelle cefalee (emicrania cronica, cefalea a grappolo, nevralgia di Arnold, cefalea cervicogenica); in disturbi del movimento (malattia di Parkinson, tremore o distonia); in patologie psichiatriche (depressione refrat-

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taria, sindrome di Tourette, disturbi ossessivocompulsivi); per patologie organico-funzionali (anomalie del ritmo cardiaco); nelle disfunzioni vescicali (incontinenza da urgenza, sindrome da urgenza-frequenza, ritenzione cronica); nei disturbi del tratto gastrointestinale (incontinenza, stipsi cronica, gastroparesi, obesità morbosa, colon irritabile); nel dolore viscerale (pancreatite cronica, dolore post-chirurgico); fino all’impiego nel trattamento di punti grilletto dolorosi a livello sottocutaneo (14-16). A causa di questa molteplicità di indicazioni, la tecnica della neurostimolazione si è sviluppata notevolmente e si prevede che il suo panorama terapeutico si espanda ulteriormente nei prossimi anni. Proprio a causa di questo sviluppo, in tempi recenti la neurostimolazione è diventata una delle terapie più utilizzate nelle Unità di Terapia del Dolore, con un incremento significativo del numero di unità impiantate: quasi 25.000 sistemi di stimolazione del midollo (spinal cord stimulation, SCS) negli USA nel 2002 (17); nel 2008 le unità di questo tipo impiantate nel mondo erano circa 50.000 (18). L’evoluzione di questo sistema si basa su motivazioni scientifiche ed economiche. Da un lato, questa tecnica è una delle poche impiegate nella terapia del dolore la cui efficacia sia stata studiata sul lungo termine; dall’altro, è una delle poche, se non l’unica, a essere stata analizzata anche dal punto di vista economico, dato l’elevato costo iniziale. Sono comunque pochi gli articoli in letteratura con un follow-up superiore a 10 anni: infatti, solo quattro trials presentano un follow-up di tale durata o più lungo (19-22). A questo proposito, è opportuno ricordare che, paragonando questo tipo di studi con quelli riferiti a terapie farmacologiche, usate molto più di frequente su pazienti con dolore, raramente si conducono studi con follow-up a lungo termine. Nel 2006 è stato condotto uno studio di revisione sull’impiego di oppioidi nel trattamento del dolore neuropatico, principale indice dell’utilizzo della stimolazione del midollo, e sono stati identificati 12 trials con un follow-up medio di 4,4 settimane (range: 1-6 settimane) [23]. Questa terapia è stata studiata più approfonditamente perché, oltre a essere uno dei sistemi tecnologicamente più evoluti degli ultimi anni, presenta anche un problema di natura economi-

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ca all’inizio del trattamento. Tuttavia, nonostante questo inconveniente, si tratta di una delle modalità terapeutiche più studiate e con un registro di pazienti più corposo, come emerge dai vari trials sopra menzionati. La neurostimolazione è un procedimento a bassa morbilità che presenta un certo numero di vantaggi rispetto ad altre terapie. Tra i principali si annoverano: la possibilità di testare la terapia per un periodo di prova prima di passare al trattamento definitivo; la natura non ablativa del trattamento, che in nessun caso comporta una distruzione permanente della via di trasmissione degli impulsi nervosi; soprattutto, la reversibilità del procedimento, che fa sì che gli eventuali effetti secondari spariscano quando il sistema viene spento: infatti, se il paziente non ottiene alcun beneficio dalla terapia, è possibile spegnere il dispositivo e rimuoverlo senza complicanze di alcun tipo (24). Uno dei progressi più significativi in questa terapia, che ne ha incrementato l’efficacia e ottimizzato il rapporto costo-efficacia, è il miglioramento nella selezione dei pazienti, nelle tecniche chirurgiche e nell’impianto, anche se le premesse per ottenere un buon risultato sono sempre le medesime: una buona selezione del paziente, un’adeguata tecnica chirurgica e infine un’applicazione ottimale dei parametri elettrici al momento della programmazione. Nessuna di queste tre premesse fondamentali sembra avere un’importanza superiore alle altre due (25). Gli studi economici sono fondamentali per qualsiasi terapia che comporti l’utilizzo di protesi o materiale medico particolarmente costoso. Questo tipo di studi, se riferiti ai sistemi di stimolazione, presentano una difficoltà aggiuntiva: la presunta tolleranza al trattamento, o il mancato recupero funzionale o miglioramento, del paziente sottoposto a terapia con questi dispositivi. Quando si esegue uno studio di costo-efficacia, il primo aspetto da considerare in relazione alla SCS è il seguente: si tratta di un trattamento che ha dato benefici nel quadro di un approccio interdisciplinare grazie alla sua inclusione nei nuovi protocolli terapeutici (26). In letteratura vi sono 14 lavori focalizzati sull’analisi costo-efficacia della SCS nella pratica clinica: sei studi riferiti alla sindrome post-laminectomia ( failed back surgery syndrome o FBSS, letteral-


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mente sindrome da fallimento chirurgico spinale) [27-32], cinque studi relativi all’angina pectoris (33-37), uno studio sulla PVD (38), uno su pazienti con lesioni del midollo spinale (39) e uno riferito alla CRPS (complex regional pain syndrome, sindrome da dolore regionale complesso) [40]. Di questi, quattro studi analizzano il costo dei sistemi di stimolazione del midollo spinale confrontandoli con altre terapie (cost analysis), mentre gli altri analizzano i costi e i risultati (cost description). In otto lavori su 14 la SCS non viene confrontata con trattamenti alternativi, mentre nei restanti sei il trattamento viene valutato in comparazione con la terapia convenzionale. La SCS viene confrontata con la terapia chirurgica in uno degli studi sull’angina; con medicazione, riabilitazione e/o intervento chirurgico, oppure con terapie conservative che non prevedono il ricorso a trattamenti invasivi nei lavori sulla FBSS; con la fisioterapia nello studio relativo alla CRPS; e infine con il trattamento farmacologico abituale nello studio sulla PVD.

Dei 14 studi analizzati, solo due (quelli riferiti alla PVD e alla lesione del midollo spinale) sono sfavorevoli alla SCS, mentre gli altri 12 sono favorevoli al trattamento con SCS.

Bibliografia

chronic lumbosacral radicular pain: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2003;361:21-6. 8. Simopoulos T, Kraemer J, Nagda JV, et al. Response to pulsed and continuos radiofrequency lesioning of dorsal root ganglion and segmental nerves in patients with chronic lumbar radicular pain. Pain Physician. 2008;11:137-44. 9. Texeira A, Grandinson M, Sluijter M. Pulsed radiofrequency for radicular pain due to herniated intervertebral disc. An initial report. Pain Pract. 2005;5:111-115. 10. World Initiative on Spinal Endoscopy (WISE) (ed) (2007) Epiduroscopy. Consensus Decision, March 2006. Endo-Press™, Tuttlingen. 11. Dashfield AK, Taylor MB, Cleaver JS, Farrow D. Comparison of caudal steroid epidural with targeted steroid placement during spinal endoscopy for chronic sciatica: a prospective, randomized, double-blind trial. Br J Anaesth. 2005;94:514-9. 12. Sakas DE, Panouris IG, Simpson BA, Krames ES. An introduction to operative neuromodulation and functional neuroprosthetics, the new frontiers of clinical neuroscience and biotechnology. Acta Neurochir Suppl. 2007;97: 3-10. 13. Krames ES, Peckham PH, Rezai AR, Aboelsaad F.

1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10:287-333. 2. Institute of Medicine (IOM). Relieving Pain in America. A blueprint for Transforming Prevention, Care, Education and Research. Washington (DC): The National Academies Press, 2011. 3. Institute of Medicine (IOM). Integrative Medicine and the Health of the Public. A summary of the February 2009 summit. Washington (DC): The National Academies Press, 2009. 4. WHO 2004. World Health Organization support global effort to relieve chronic pain. http://who.int/ mediacenter/news/release/2004/pr70/en/). 5. Paice JA. The interdisciplinary team. In: Ferrel BR, Coyle N (eds). Oxford Textbook of Palliative Nursing. 2nd ed. New York, NY: Oxford University Press, 2005. 6. Cahana A, Vutskits L, Muller D. Acute differential modulation of synaptic transmission and cell survival during exposure to pulsed and continuous radiofrequency energy. J Pain. 2003;4:197-202. 7. Geurts JW, van Wijk RM, Wynne HJ, et al. Radiofrequency lesioning of dorsal root ganglia for

Conclusioni Il trattamento del dolore deve essere aff rontato con un approccio interdisciplinare che tenga conto di tutti i fattori che influiscono sul medesimo. I progressi tecnologici sembrano svolgere un ruolo chiave nel corretto trattamento del paziente con dolore, considerando che l’analisi delle terapie per le patologie croniche deve essere condotta sulla base di dati di lungo termine. Il trattamento mediante stimolazione del midollo spinale può rivelarsi efficiente ed efficace già dopo meno di un anno e mezzo-due anni a seconda dei risultati desiderati, ma è sempre efficace a medio-lungo termine nonostante un costo iniziale apparentemente più elevato rispetto alla terapia convenzionale.

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fp clinici

What Is Neuromodulation? In: Krames ES, Peckham PH, Rezai AR (eds). Neuromodulation. London: Elsevier, 2009: Chapter 1, pp. 3-7. 14. Nguyen JP, Lefaucheur JP, Decq P. Chronic motor cortex stimulation in the treatment of central and neuropathic pain: Correlations between clinical, electrophysiological and anatomical data. Pain. 1999;82:245-51. 15. Alo K, Holsheimer J. New trends in neuromodulation for the management of neuropathic pain. Neurosurgery. 2002;50:690-704. 16. Khan Y, Raza S, Khan E. Application of spinal cord stimulation for the treatment of abdominal visceral pain syndromes. Neuromodulation. 2005;8):16-29. 17. Krames ES. Editorial. The right place at the right time. Neuromodulation. 2005;8: 149-52. 18. Rapporto dell’American Association of Neurological Surgeons, 2008. (www.aans.org). 19. Kumar K, Hunter G, Demeria D. Spinal Cord Stimulation in treatment of chronic benign pain: Challenges in treatment planning and present status, a 22-year experience. Neurosurgery. 2006;58:481-96. 20. Kumar K, Nath R, Wyant GM. Treatment of chronic pain by epidural spinal cord stimulation: A 10-year experience. J Neurosurg. 1991;75:402-7. 21. North RB, Kidd DH, Zahurak M, et al. Spinal Cord Stimulation for chronic intractable pain: Experience over two decades. Neurosurgery. 1993;32:384-95. 22. Van Buyten JP, Van Zundert J, Vueghs P, Vanduffel l. Efficacy of spinal cord stimulation: 10 years of experience in a pain center in Belgium. Eur J Pain. 2001;5:299-307. 23. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic noncancer pain: A meta-analysis of effectiveness and side effects. Can Med Assoc J. 2006;174:1589-94. 24. Bell GK, Kidd D, North RB. Cost-effectiveness analysis of spinal cord stimulation in treatment of FBSS. J Pain Symptom Manage. 1997;13:286-95. 25. Simpson BA. Selection of patients and assessment of outcome. In: Simpson BA (ed). Electrical stimulation and the relief of pain. Pain research and clinical management, Vol. 15: Amsterdam: Elsevier Science, 2003:237-49. 26. Stanton-Hicks M, Burton AW, Bruehl SP, et al. An updated interdisciplinary pathway for CRPS: report of an expert panel. Pain Pract. 2002;2:1-16. 27. Bell GK, Kidd D, North RB. Cost-effectiveness analysis of spinal cord stimulation in treatment of failed back surgery syndrome. J Pain Symptom Manage. 1997;13:286-95.

© 2014 Health Publishing & Services S.r.l. – Tutti i diritti riservati

15

28. Bel S, Bauer BL. Dorsal column stimulation (DCS): cost to benefit analysis. Acta Neurochir Suppl (Wien). 1991;52:121-3. 29. Budd K. Spinal cord stimulation: cost-benefit study. Neuromodulation. 2002;5:75-8. 30. Devulder J, De Laat M, Van Bastelaere M, Rolly G. Spinal cord stimulation: A valuable treatment for chronic failed back surgery patients. J Pain Symptom Manage. 1997;13:296-301. 31. Health Technology Assessment Information Service [a branch of a World Health Organization collaborating center]. Spinal cord (dorsal column) stimulation for chronic intractable pain. Plymouth Meeting, PA: ECRI, 1993. 32. Kumar K, Malik S, Deneria D. Treatment of chronic pain with spinal cord stimulation versus alternative therapies: cost-effectiveness analysis. Neurosurgery. 2002;51:106-16. 33. Andrell P, Ekre O, Eliasson T, et al. Cost-effectiveness of spinal cord stimulation versus coronary artery bypass grafting in patients with severe angina pectoris: long-term results from the ESBY study. Cardiology. 2003;99:20-4. 34. Laffey J, Murphy D, Regan J, O’Keeffe D. Cost-benefit analysis of spinal cord stimulation for intractable angina pectoris: a win-win scenario? Hosp Med. 1998;59:820-1. 35. Merry AF, Smith WM, Anderson DJ, et al. Costeffectiveness of spinal cord stimulation in patients with intractable angina. NZ Med J. 2001;414:179-81. 36. Murray S, Carson KG, Ewings PD, et al. Spinal cord stimulation significantly decreases the need for acute hospital admission for chest pain in patients with refractory angina pectoris. Heart. 1999;82:89-92. 37. Rasmussen MB, Andersen C, Andersen P, Frandsen F. Cost-utility analysis of electric spinal-cord stimulation in the treatment of angina pectoris. Ugeskr Laeger. 1992;154:1180-5. 38. Klomp HM, Spincemaille GH, Steyerberg EW, et al. Spinal-cord stimulation in critical limb ischemia: a randomized trial. ESES Study Group. Lancet. 1999;353:1040-4. 39. Midha M, Schmidt JK. Epidural spinal cord stimulation for the control of spasticity in spinal cord injury patients lacks long-term efficacy and is not costeffective. Spinal Cord. 1998;36:190-2. 40. Kemler MA, Furnee CA. Economic evaluation of spinal cord stimulation for chronic reflex sympathetic dystrophy. Neurology. 2002;59:1203-9.


Pain inequities: l’accesso alle cure nel mondo

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Pain inequities: l’accesso alle cure nel mondo Guido Fanelli Direttore Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva, Università degli Studi di Parma; Coordinatore Commissione Nazionale attuazione Legge 38/2010 Ministero della Salute

Abstract Prevention, diagnosis and appropriate treatment of chronic pain is an individual right dignified by worldwide institutions. However, 83% of global population still has no access or inadequate access to pain care. Moreover, access to pain care is unevenly distributed: entire Countries in the developing world, as well as the lower classes and minorities within the industrialized Countries, do not have adequate access to opioid analgesic drugs indispensable for the optimal management of chronic pain. There is a non-negligible gap between the real need of treatment and treatment itself. Education, economic and regulatory barriers contribute to the gap. In Italy, access to palliative care and treatment of pain is enshrined in the Law n. 38/2010 and guaranteed to all citizens. Nevertheless also in our Country, certainly at the forefront of regulation, there is room for improvement, most of all promoting physicians’ awareness that chronic pain is not ‘just’ a symptom of other diseases, but a disease itself and as such it has to be diagnosed and treated. fighting pain – combattere il dolore, 1(1)2014: 16-22

Indirizzo per la corrispondenza: Prof. G. Fanelli, Via Gramsci 14, 43100 Parma, Italy E-mail: guido.fanelli@unipr.it

Introduzione Il dolore cronico, moderato o grave, oltre a essere un sintomo di molte patologie è di per sé una malattia (1-3). Secondo i dati del rapporto del Consiglio dell’Unione Europea sulle malattie croniche e sul ruolo del dolore in Europa (4,5), la prevalenza del dolore cronico in Europa è compresa tra il 16% e il 46%. Questo significa che circa 80 milioni di europei sono affetti da dolore cronico moderato-grave. Un dato estremamente elevato in sé e rispetto ad altre patologie croniche. Basti pensare che nello stesso rapporto sono riportate percentuali di prevalenza del 4,5% e di circa l’8%, rispettivamente, per depressione e diabete (1). Il dolore cronico che si accompagna a malattie terminali, quali cancro, AIDS e sclerosi multipla, colpisce dal 60% al 90% dei pazienti affetti. Inoltre, il trattamento inadeguato del dolore acuto può indurre alterazioni a carico del sistema immunitario e del sistema nervoso, che possono portare allo svilupparsi del dolore cronico. La prevalenza dei casi di dolore non trattato (o trattato inadeguatamente) è destinata ad aumentare a seguito dell’innalzamento dell’età media nei Paesi industrializzati e della minaccia alla salute globale causata da malattie croniche e da AIDS.

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Si allargherà anche il divario globale: infatti più del 90% dei pazienti affetti da AIDS si trova nei Paesi in via di sviluppo, dove la stima dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) colloca il 70% dei 20 milioni di nuovi casi di cancro previsti per il 2020 (6,7). Il dolore cronico ha numerose conseguenze fisiche, psicologiche e sociali e un impatto notevole sulla qualità di vita causando riduzione della mobilità, conseguente perdita di tono muscolare, compromissione del sistema immunitario e interferendo con la capacità di nutrirsi, di dormire e di svolgere le normali attività quotidiane (8). Il dolore ha conseguenze sociali sia per le persone che ne soffrono sia per coloro che se ne prendono cura: è un impedimento al lavoro, alla cura della famiglia e alla partecipazione alla vita sociale. I risultati di uno studio dell’OMS dimostrano che le persone con dolore cronico hanno una probabilità quattro volte superiore rispetto al resto della popolazione di soffrire di depressione e ansia (9,10). Anche il peso economico del dolore e delle sue conseguenze è molto elevato. Secondo i dati del rapporto del 2012 (Reflection process on chronic diseases in the EU: the role of chronic pain), in Europa il costo globale del dolore è compreso tra 2.000 EUR e 10.000 EUR/paziente/anno, dato ottenuto sommando i costi sanitari (1.0003.000 EUR/paziente/anno) e quelli sociali (circa 2.000 EUR/paziente/anno) [4,5]. L’OMS ha sancito l’utilità degli oppiacei per il trattamento del dolore cronico e ha sviluppato un programma di accesso ai farmaci controllati per affrontare il trattamento adeguato del dolore mediante l’uso legittimo di analgesici oppioidi (11) ma, nonostante il consenso delle Istituzioni e dei dati scientifici, si stima che 5,5 miliardi di persone, ovvero l’83% della popolazione mondiale, non abbia accesso o abbia accesso inadeguato alle cure per il dolore; una delle cause risiede nella mancanza di disponibilità di morfina in circa 150 Paesi nel mondo (2,11-13). Trattamento del dolore: diritto per tutti o privilegio per pochi? La scarsa disponibilità di trattamenti adeguati del dolore è tanto sconcertante quanto

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ingiustificata: i farmaci per la terapia del dolore sono sicuri, efficaci e sostanzialmente semplici da somministrare. Negli ultimi vent’anni, la ricerca e la pratica clinica hanno messo a disposizione della comunità medico-scientifica un’enorme mole di risultati che dimostrano l’efficacia del trattamento del dolore e nel contempo le Società medico-scientifiche nazionali e internazionali, nonché le Istituzioni mondiali, hanno pubblicato numerose Linee guida con l’obiettivo di fornire ai medici indicazioni per il corretto approccio diagnosticoterapeutico al dolore. Tuttavia, come abbiamo visto, le percentuali relative al trattamento inadeguato (o assente) del dolore dimostrano che esiste ancora un divario non trascurabile fra il reale bisogno di trattamento e il trattamento stesso. Gli analgesici oppioidi sono indispensabili per il trattamento del dolore moderato-grave e perciò la disponibilità di questi farmaci è parte fondamentale di piani efficaci di terapie di supporto e palliative. Inoltre, anche in considerazione del fatto che il dolore neuropatico e osseo risponde parzialmente al trattamento con analgesici oppioidi, si è affermato un consenso generale sull’opportunità di un approccio multimodale al trattamento del dolore, che prevede l’affiancamento degli oppioidi con altri strumenti farmacologici, chirurgici, riabilitativi e di altra natura (7). Storicamente, l’OMS ha preso in considerazione il consumo annuo di morfina di un Paese come indicatore di accesso agli oppioidi per il trattamento del dolore (14,15) e come uno dei benchmark per valutare la qualità del sistema sanitario. Negli ultimi vent’anni l’immissione in commercio di farmaci oppioidi alternativi alla morfina e di formulazioni diverse di questi farmaci ha reso necessaria l’introduzione di tabelle di equianalgesia, nelle quali il consumo di oppioidi viene tradotto in “morfinaequivalenti” (ME) [15]. Analizzando i dati forniti dall’International Narcotics Control Board (INCB), il consumo mondiale di ME pro capite è cresciuto (Figura 1) [16] passando da 1,82 mg/persona del 1980 a 58,11 mg/ persona del 2010 (Tabella 1) [16], tuttavia l’accesso ai farmaci analgesici è distribuito in modo non uniforme tra Paesi ricchi e poveri


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e, all’interno dei Paesi stessi, tra popolazioni ricche e povere. Nel 2009 USA, Canada, Australia, Nuova Zelanda e la maggior parte dei Paesi europei hanno contribuito per il 90% del consumo globale di oppioidi, pur rappresentando solo il 17% della popolazione mondiale. Il sistema di controllo da parte dell’INCB stima il fabbisogno di oppiodi sulla base del consumo degli anni precedenti e questo porta alla sottostima del bisogno di questi farmaci nei Paesi in via di sviluppo. È quanto accade in Africa, dove per molti Stati risulta un consumo di morfina molto limitato o nullo e di conseguenza la richiesta annuale di oppiacei all’INCB da parte di Stati come Angola e Burkina Faso è così bassa da soddisfare il trattamento solo di un gruppo esiguo di pazienti oncologici (16). Esistono servizi di hospice e cure palliative in circa 100 Paesi del mondo, ma la loro

distribuzione è disomogenea così come disomogeneo è il consumo di farmaci analgesici oppiodi (Figura 2) [16]. Nonostante in Asia e in Africa si trovi la percentuale maggiore della popolazione mondiale, in questi continenti si trova solo circa il 6% dei servizi di cure palliative (12). Inoltre, a prescindere dal livello di industrializzazione, il peso del trattamento inadeguato del dolore grava soprattutto sui gruppi più vulnerabili: i poveri, i bambini, gli anziani, le persone con una storia di abuso di sostanze, i pazienti psichiatrici, le donne e le minoranze in genere (12). Così, anche se il problema del trattamento indeguato del dolore è più evidente nei Paesi in via di sviluppo, certamente non è esclusivo di queste realtà, colpendo anche gruppi di popolazioni che vivono in molti Paesi industrializzati (17). In Italia, dal 15 marzo 2010, con la promulgazione della legge 38/10 (18), l’accesso

Figura 1 – Andamento del consumo globale di farmaci analgesici oppiodi espresso in morfina-equivalenti (ME; mg/persona) [16].

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alle cure palliative e alla terapia del dolore è sancito per legge e pertanto garantito a tutti i cittadini. Questa legge pone il nostro Paese all’avanguardia in questa area assistenziale, poiché si tratta della prima normativa vigente nel mondo occidentale che regola e obbliga al trattamento del dolore in chiunque lo necessiti, in qualunque momento della vita.

Tuttavia, nonostante la promulgazione della legge 38/10 abbia rivoluzionato la percezione del paziente con dolore cronico da parte dei medici, l’Italia resta ancora un Paese con un utilizzo insufficiente di farmaci analgesici oppiodi, a dimostrazione che ancora molto deve essere fatto in termini di educazione medica al trattamento adeguato del dolore.

Tabella 1 – Consumo globale di farmaci analgesici oppiodi espresso in morfina-equivalenti (ME; mg/persona) [16]

1980

Fentanile ME Idromorfone ME 0,08 0,20

Metadone ME 0,45

Morfina ME Oxicodone ME 0,43 0,39

Petidina ME 0,27

Totale ME 1,82

1981

0,09

0,21

0,48

0,47

0,37

0,25

1,87

1982

0,09

0,23

0,49

0,40

0,39

0,25

1,85

1983

0,10

0,25

0,49

0,44

0,41

0,27

1,96

1984 1985

0,11

0,26

0,50

0,56

0,46

0,26

2,15

0,11 0,12

0,26 0,29

0,53 0,52

0,68 0,88

0,44 0,46

0,25 0,24

2,27 2,51

1986 1987

0,38

0,89

1,80

0,94

1,53

0,75

6,29

1988

0,54

0,94

1,87

1,14

1,51

0,78

6,78

1989 1990

0,45 0,61

1,00 1,07

2,01 2,36

1,24 1,35

1,58 1,64

0,76 0,64

7,04 7,67

1991

1,57

1,16

2,41

1,55

1,61

0,73

9,03

1992

1,64

1,22

2,62

1,82

1,73

0,71

9,74

1993

1,64

1,32

3,12

2,25

1,72

0,66

10,74

1994 1995

2,27 2,75

1,36 1,62

3,80 4,42

2,48 2,66

1,96 1,96

0,61 0,67

12,48 14,08

1996

3,02

1,70

5,28

2,79

2,37

0,62

15,78

1997

3,96

1,80

5,72

3,03

3,36

0,60

18,47

1998

5,14

2,76

6,38

3,28

4,32

0,62

22,50

1999 2000

6,74 8,47

2,31 2,53

7,72 8,05

3,35 3,49

6,89 10,13

0,59 0,59

27,60 33,26

2001

9,65

3,23

9,23

3,77

12,83

0,59

39,30

2002 2003

12,98 16,85

4,12 4,61

10,55 11,81

4,33 4,39

14,64 17,75

0,61 0,49

47,23 55,90

2004

21,09

1,08

13,43

4,49

7,64

0,55

48,28

2005

12,89

1,39

13,85

4,88

8,71

0,45

42,17

2006

16,29

1,52

15,42

4,95

8,60

0,40

47,18

2007

16,78

1,66

16,94

5,89

10,30

0,37

51,94

2008

18,44

1,69

18,15

5,67

10,54

0,36

54,85

2009

16,64

2,69

18,78

6,15

15,03

0,37

59,66

2010

16,70

2,49

18,31

5,99

14,32

0,30

58,11

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Gli ostacoli al trattamento corretto del dolore Gli ostacoli a una diagnosi corretta e a un trattamento adeguato del dolore sono numerosi e radicati sia nei pazienti, sia nelle figure professionali coinvolte nella loro gestione (3,6,7,12,13,19). I pazienti spesso non riferiscono di provare dolore, semplicemente lo sopportano per ragioni culturali o perché lo considerano parte imprescindibile della malattia o dell’invecchiamento. Da parte del personale medico e paramedico, l’analisi delle caratteristiche del dolore (intensità, cause ecc.) e la valutazione dell’andamento dello stesso sono scarse. Inoltre, vi è resistenza tra gli operatori sanitari all’utilizzo degli oppiodi, perché si ritiene che essi siano dedicati solo ai pazienti terminali o che il trattamento del dolore sia riservato solo ai pazienti oncologici o dopo interventi chirurgici. Talvolta i medici non sono istruiti ade-

guatamente sull’uso appropriato dei farmaci oppioidi e sulla gestione degli eventi avversi associati a queste terapie. Hanno conoscenze scarse di farmacologia e di equivalenze analgesiche dei diversi farmaci e credono erroneamente che un aumento del dosaggio di questi farmaci sia indice di tolleranza, invece che di trattamento insufficiente del dolore. Oltre alle regolamentazioni imposte dal regime internazionale di controllo, operato dal già citato INCB, dallo United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) e dalla Commission on Narcotic Drugs (CND), lo studio dell’OMS sull’accesso al programma dei farmaci controllati rivela l’esistenza di altre barriere dovute all’eccesso di regolamentazioni nazionali sulla prescrizione di oppiacei, la cui presenza e incidenza variano da Paese a Paese. Queste limitazioni, giustificate dal fatto che i Governi e gli Enti regolatori sono preoccupati del possibile dirottamento delle sostanze farmacologiche

Figura 2 – Mappa della distribuzione mondiale del consumo di farmaci analgesici oppioidi espresso in morfina-equivalenti (ME; mg/persona) (16).

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lecite nel mercato del traffico illecito, portano di fatto a negare nei Paesi interessati la priorità dei trattamenti palliativi e contro il dolore (11). In molte realtà nazionali i regolamenti sono di vero e proprio intralcio al reperimento o alla prescrizione dei farmaci oppioidi da parte delle Istituzioni sanitarie. Per esempio, in India per ottenere la morfina sono necessari cinque distinti permessi, da parte di due distinti uffici governativi che applicano procedure diverse fra loro. Come risultato, nella maggior parte dei casi si decide di fare a meno di questi farmaci (13). In altri Paesi, quali Argentina, Costa Rica e Perù, l’uso e il dosaggio degli oppiacei sono fortemente limitati o ristretti alle procedure chirurgiche (2). Nei Paesi in via di sviluppo a questi ostacoli di carattere normativo si aggiungono inefficienti sistemi di distribuzione dei farmaci, carenze gestionali e di formazione del personale specializzato al trattamento del dolore. Dal punto di vista economico, una barriera è certamente rappresentata dalla povertà dei Paesi in via di sviluppo nel loro complesso, ma anche delle fasce di popolazione più deboli nei Paesi industrializzati in cui l’assistenza sanitaria è parzialmente o del tutto a carico del singolo cittadino. In questi casi, la povertà rende difficilmente sostenibile l’accesso agli oppiacei e ad altri analgesici. I costi per gli oppioidi variano notevolmente fra i Paesi industrializzati e quelli in via di sviluppo, ma sorprendentemente a sfavore di questi ultimi. In alcuni Paesi, come Argentina e Messico, il costo di una fornitura mensile di oppioidi può superare del 200% il salario medio (2). Infine, in condizioni di scarsità di risorse economiche e di fondi, il trattamento di malati terminali o cronici deve cedere la priorità a interventi di prevenzione di patologie che colpiscono la componente giovane e sana della popolazione. In conclusione, per migliorare la situazione della gestione del dolore cronico a livello globale, si possono individuare quattro obiettivi critici: a) maggiore disponibilità degli analgesici oppioidi, mediante abbattimento in ogni singolo Paese delle barriere regolatorie e miglioramento del sistema di distribuzione; b) abbattimento dei costi degli oppioidi, mediante incentivi alla produzione di

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farmaci a basso costo nei Paesi in via di sviluppo e rimozione dei limiti imposti dai sistemi sanitari nei Paesi industrializzati; c) maggiore diffusione di strutture e servizi per le cure palliative, mediante interventi ospedalieri e a domicilio; d) formazione e aggiornamento nel settore della gestione del dolore per clinici, medici di famiglia, infermieri e farmacisti. Conclusioni Già sedici anni orsono l’OMS sottolineava che l’aumento della longevità non ha valore se non è accompagnato da una vita sana e attiva che permetta la partecipazione dei membri più anziani della società alla vita sociale: “[..] inevitabilmente, ogni vita umana raggiunge il termine. Garantire che questo avvenga nel modo più dignitoso, attento e meno doloroso è una priorità" (20). Indubbiamente, in molti Paesi il trattamento del dolore ha ottenuto, soprattutto negli ultimi anni, l’attenzione che merita, ma ancora molto può e deve essere fatto a livello sia normativo e Istituzionale, sia dell’impegno della classe medica. Se da una parte è necessario che vengano abbattute le barriere che si oppongono alla disponibilità di oppiacei nei Paesi poveri, dall’altra è necessario colmare il gap di informazione e conoscenza del personale sanitario, affinché il dolore sia correttamente considerato una malattia e non “solo” un indicatore o un sintomo, e che come tale esso sia misurato, controllato e trattato adeguatamente. Il gap di conoscenza può essere colmato soltanto attraverso una maggiore attenzione alla formazione della classe medica in merito a diagnosi e terapia. E comunque, nell’era post-accademica della scienza, che vede la società civile non più semplice spettatrice, ma sempre più coinvolta nei processi decisionali in ambito medico, affinché si verifichi un reale cambiamento deve compiersi una “rivoluzione culturale” che coinvolga in primis i pazienti di oggi e i possibili pazienti di domani. Di questo devono tenere conto le Istituzioni, cui spetta il compito di fornire alla società gli strumenti necessari per il consolidamento di una cultura che riconosca nel superamento del dolore un diritto per tutti e non un privilegio per pochi.


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Bibliografia 1. European Commission. Major and Chronic Diseases Report 2007. Disponibile nel sito http:// ec.europa.eu/. 2. Dalal S, Bruera E. Access to opioid analgesics and pain relief for patients with cancer. Nat Rev Clin Oncol 2013; 10(2):108-16. 3. Fanelli G, Spizzichino M. Opioids use has to be considered a right for chronic pain patients. Minerva Anestesiol 2013; 79(8):840-2. 4. Langley PC. The prevalence, correlates and treatment of pain in the European Union. Curr Med Res Opin 2011, 27(2):463-80. 5. Leadley RM, Armstrong N, Lee YC, et al. Chronic diseases in the European Union: the prevalence and health cost implications of chronic pain. J Pain Palliat Care Pharmacother 2012; 26(4):310-25. 6. World Health Organization. WHO Normative Guidelines on Pain Management, 2007. Disponibile nel sito http://www.who.int/. 7. King NB, Fraser V. Untreated pain, narcotics regulation, and global health ideologies. PLoS Med 2013; 10(4):e1001411. 8. Brennan F, Carr DB, Cousins M. Pain management: a fundamental human right. Anesth Analg 2007; 105(1):205-21. 9. Rosenfeld B, Breitbart W, McDonald MV, et al. Pain in ambulatory AIDS patients. II: Impact of pain on psychological functioning and quality of life. Pain 1996; 68(2-3):323-8. 10. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being: a World Health Organization Study in Primary Care. JAMA 1998; 280(2):147-51.

11. World Health Organization. Access to Controlled Medications Programme, 2012. Disponibile nel sito http://www.who.int/. 12. Taylor AL, Gostin LO, Pagonis KA. Ensuring effective pain treatment: a national and global perspective. JAMA 2008; 299(1):89-91. 13. Lamas D,. Rosenbaum L. "Painful inequities-palliative care in developing countries. N Engl J Med 2012; 366(3):199-201. 14. Foley KM, Wagner JL, Joranson DE, Gelband H. Pain Control for People with Cancer and AIDS. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, et al., editors. Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition. Washington (DC): World Bank, 2006 15. Bosnjak S, Maurer MA, Ryan KM, et al. Improving the availability and accessibility of opioids for the treatment of pain: the International Pain Policy Fellowship. Support Care Cancer 2011; 19(8):1239-47. 16. International Narcotics Control Board and United Nations. Population data, 2010. Disponibile nel sito http://www.painpolicy.wisc.edu/global. 17. Human Rights Watch. "Please, do not make us suffer any more…" Access to Pain Treatment as a Human Right. March 3, 2009. Disponibile nel sito http://www.hrw.org. 18. Parlamento Italiano. "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore". Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010. Disponibile nel sito http://www.parlamento.it/. 19. Amon J, Lohman D, Thomas L. Access to pain treatment a luxury for most. Lancet 2009; 374(9702):1676. 20. World Health Organization. The World Health Report 1997: Conquering suffering, enriching humanity. Disponibile nel sito http://www.who.int/.

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Intervista a Guido Fanelli a cura della redazione

In Italia, nel marzo 2010 la promulgazione della legge n. 38 dal titolo “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” ha rappresentato una svolta epocale nella gestione del dolore cronico. Tale provvedimento, nato con l’obiettivo di tutelare la dignità del malato, assicurandogli cure e assistenza sanitaria appropriate, ha definito una serie di criteri sia amministrativi che organizzativi volti a migliorare e uniformare sul territorio italiano il diritto alle cure antalgiche nei pazienti con dolore cronico. Uno dei più strenui promotori della legge 38/10 è stato Guido Fanelli, medico anestesista e terapista del dolore, nonché attuale Presidente della Commissione Ministeriale Terapia del Dolore e Cure Palliative. Guido Fanelli ha costituito, con il contributo del Ministero della Salute, il nucleo primario del gruppo di lavoro che ha portato la legge fino alla sua emanazione. Fighting pain ha quindi deciso di intervistarlo per cercare di capire come è nata l’esigenza di una legge ad hoc sul dolore cronico, quali sono state le tappe fondamentali e i momenti più critici e qual è oggi lo stato di attuazione dei decreti applicativi previsti dalla legge.

D. Il 2010 ha rappresentato l’anno della svolta normativa nella gestione del dolore in Italia. Prima di tale data qual era la situazione legislativa? R. Una situazione di oggettiva arretratezza ha contraddistinto il periodo antecedente la Legge 38/10, soprattutto fino all’anno 2001, quando si sono avute le prime vere svolte culturali e legislative e finalmente si è iniziato a prendere coscienza della sofferenza dei malati. Risalgono, infatti, al 2001, durante il Ministero Veronesi, la Legge 12 e i successivi decreti, che hanno iniziato a disciplinare l’impiego dei farmaci oppioidi, all’insegna di una più facile prescrizione e approvvigionamento. In quell’anno era nato anche il progetto “Ospedale senza Dolore”, volto a ridurre la sofferenza dei malati ospedalizzati, che purtroppo però si è concretizzato solo in minima parte. D. Quali sono stati gli elementi di criticità o inadeguatezza della realtà legislativa precedente che hanno stimolato le Istituzioni a promuovere il cambiamento? R. Innanzitutto, per quanto riguarda la rete del dolore, sebbene molte Regioni avessero definito la programmazione delle reti di cure palliative, non era stato ancora messo a punto un modello di intervento che rispondesse alle esigenze regionali. Inoltre, l’equità di accesso alla terapia del dolore non era garantita per carenza di coordinamento tra ospedale e territorio. Un altro problema della realtà legislativa precedente era la complessità burocratica della modalità di prescrizione e di dispensazione degli analgesici oppioidi, che contribuiva a scoraggiarne l’impiego da parte dei medici. In generale vi era una situazione di arretratezza culturale nella considerazione del dolore come condizione che può e deve essere curata e nel contempo non vi erano strumenti normativi in grado di promuovere il cambiamento. D. Quali sono state le tappe fondamentali nella definizione della Legge 38/10 e i punti di maggiore criticità? R. L’idea di una legge che assicurasse una migliore gestione del dolore è nata nel 2008 e l’input a lavorare sulla tematica “dolore” l’aveva dato Ferruccio Fazio – allora

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sottosegretario del ministro Maurizio Sacconi – che aveva ripreso in mano la vecchia delibera dell’“Ospedale senza Dolore” voluta da Umberto Veronesi, con l’intento di riprogrammarla, spostando sul territorio la funzione di cura del dolore incentrata ancora nell’ospedale. Nacque così la Commissione ministeriale sulla terapia del dolore acuto e cronico e cure palliative, da me coordinata, che ha lavorato al disegno di legge. Le criticità che meritano di essere menzionate sono essenzialmente due. La prima riguarda il numero di reti assistenziali: non tutti erano concordi nel prevederne due, come poi si è deciso di fare. La seconda riguarda le fasi finali di approvazione del disegno di legge: dopo essere stato approvato dalla Commissione Affari Sociali, dal ministro Ferruccio Fazio e dalla Camera dei Deputati, è arrivato alla Commissione Sanità del Senato con delle modifiche che rischiavano di far venir meno il significato di alcuni passaggi. È stato il momento più critico, che ha richiesto estrema fermezza da parte mia: dopo essermi consultato con l’allora Presidente della Commissione Sanità del Senato, la bozza è stata rivista dai senatori e poi di nuovo sottoposta alla Commissione Affari Sociali del Parlamento per rifare tutto il percorso. Alla fine del secondo iter, il 15 marzo 2010 la legge è stata approvata. D. Dal punto di vista della pratica clinica che cosa è cambiato per il medico dopo la Legge 38/10? R. La Legge 38/10 di fatto obbliga il medico a prendersi cura del dolore, di qualsiasi natura esso sia e qualunque ne sia la causa. Il dolore quindi, per legge, deve essere misurato (secondo scale di valutazione validate), registrato in cartella clinica, opportunamente trattato in base alla sua intensità e tipologia e monitorato nel tempo, per valutare l’efficacia delle terapie adottate. Curare il dolore ora non dipende più dalla discrezionalità del clinico ma è diventato un obbligo sancito da una legge dello Stato. La nuova normativa ha inoltre semplificato le procedure di accesso ai medicinali impiegati nelle terapie del dolore. Oggi il medico non deve più seguire un lungo iter burocratico per la prescrizione dei farmaci oppiacei (escluse le formulazioni iniettabili): nessun ricettario speciale, dunque; ora è sufficiente usare la semplice ricetta rossa del Servizio Sanitario Nazionale, come avviene per qualsiasi altro tipo di farmaco. D. Cosa è cambiato per il paziente dall’entrata in vigore della Legge 38/10? R. Tutti gli italiani, adulti e bambini, ora possono contare su una normativa che tutela il loro diritto a ricevere un’assistenza qualificata. La Legge 38/2010 infatti sancisce che cure palliative e terapia del dolore fanno parte dei LEA (livelli essenziali di assistenza) e il nostro Servizio Sanitario è tenuto a garantirle in modo gratuito e uniforme su tutto il territorio nazionale. D. Legge 38/10 e formazione del personale sanitario: in questo ambito, la legge risponde a tutte le esigenze che erano rimaste inascoltate prima della sua promulgazione? R. Indubbiamente, la rivoluzione culturale, clinica e normativa che negli ultimi anni si è avuta nella terapia del dolore rende indispensabile una formazione specifica per gli operatori sanitari. Solo attraverso l’effettiva preparazione di chi opera sul territorio potremo garantire appropriatezza terapeutica e uniformità assistenziale in tutto il Paese. Il Ministero e la Commissione Dolore sono sempre stati ben consapevoli di questo aspetto e vi stanno tuttora lavorando, con l’obiettivo di migliorare la formazione degli addetti ai lavori. Un importante risultato che abbiamo raggiunto è l’istituzione dei master per palliativisti e terapisti del dolore, già partiti lo scorso anno accademico, secondo percorsi didattici omogenei identificati da MIUR e Ministero della Salute. L’obiettivo futuro sarà aumentare il numero delle Università in grado di erogarli. Con le diverse sigle della medicina generale, abbiamo inoltre concordato un iter formativo comune su terapia del dolore e cure palliative, per garantire ai medici di famiglia una preparazione uniforme. Nell’ottica di realizzare quel modello di continuità assistenziale

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auspicato dalla legge, i medici di famiglia dovranno svolgere un ruolo di crescente importanza, poiché sono le prime figure di riferimento per il paziente che soffre. D. A che punto è la realizzazione delle reti del dolore, previste dalla Legge 38/10 per assicurare continuità assistenziale tra HUB, SPOKE e medici del territorio? R. Sicuramente una sfida che dobbiamo affrontare è l’allineamento di tutte le Regioni nei tempi di realizzazione delle reti territoriali, ancora disomogenee. Molte Regioni si sono attivate per deliberare in materia e per costituire le proprie reti di terapia del dolore e cure palliative, altre lo stanno facendo, altre ancora hanno tempi più lenti. Il risultato è una situazione in alcuni casi ancora a macchia di leopardo. La costituzione delle reti è fondamentale perché costituisce la chiave di volta per una concreta continuità assistenziale, fra territorio e ospedale, e per un accesso omogeneo alle prestazioni, in tutto il Paese. D. Per quanto riguarda il trattamento del dolore nel bambino, qual era la situazione prima della Legge 38/10 e quali sono gli elementi più importanti della rete assistenziale? R. Anche per il trattamento del dolore in età pediatrica siamo partiti da una situazione di arretratezza, sebbene nel 2008 sia stato firmato un accordo tra la Fondazione Lefebvre e il governo italiano per garantire l’assistenza ai bambini. Di sicuro permane ancora oggi un problema di natura culturale, che riguarda gli operatori sanitari e la società nel suo complesso, e ci auguriamo che la Legge 38 contribuisca a diffondere la cultura del dolore come condizione che può e deve essere curata nel bambino così come nell’adulto. I bambini che entrano nel circuito delle cure palliative sono circa 12.000 ogni anno, quindi si tratta di un numero molto esiguo ed è indispensabile che vi sia una stretta collaborazione tra l’ospedale e il territorio. Anche dal punto di vista psicologico, il dolore pediatrico è un tema molto complesso che va affrontato con la massima attenzione da parte del pediatra di famiglia che indirizza il bambino all’ospedale, che dovrebbe essere sì un centro di cura, ma anche di accoglienza e supporto psicologico per il bambino e i familiari. Il percorso assistenziale, dopo il “passaggio” nella struttura ospedaliera, dovrebbe concludersi con l’assistenza domiciliare, quindi non è necessario che vi siano molti centri pediatrici di cure palliative. Tutti gli elementi della rete sono indispensabili, ma è importante puntualizzare che, come per l’adulto, a maggior ragione per il bambino deve essere posta maggiore attenzione all’assistenza ultima, quella che si svolge al domicilio del paziente. D. Qual è lo stato di conoscenza della legge tra gli operatori sanitari e la società civile? R. In termini generali, la nuova normativa comincia a essere nota ai clinici ma la conoscenza che ne hanno non è ancora sufficientemente approfondita. Lo dimostrano i dati emersi da una recente ricerca di “Vivere senza dolore”: il 71% dei medici sa della necessità di monitorare quotidianamente e riportare in cartella clinica l’intensità del dolore, ma non tutti sono al corrente dell’obbligo di trascrivere anche i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito, un aspetto fondamentale della Legge 38/10. Contrariamente a quanto sancito dall’articolo 7 della Legge 38, inoltre, i dati rivelano la mancanza di un monitoraggio costante dell’efficacia analgesica e dell’adeguatezza posologica. I medici intervistati risultano poco preparati relativamente alla possibilità di prescrivere i farmaci oppioidi su normale ricettario del Servizio Sanitario Nazionale: ne è a conoscenza solo il 33% e solo il 21% sa di poter prescrivere questi farmaci anche a pazienti non oncologici. Per quanto riguarda la società civile, molti italiani ancora non conoscono l’esistenza della normativa che li tutela dal dolore; sette cittadini su dieci ignorano la Legge 38 e più di cinque su dieci non hanno informazioni adeguate sui centri di terapia antalgica presenti sul territorio, ai quali potersi rivolgere per ricevere assistenza da specialisti algologi. Molto spesso, poi, in presenza di una sintomatologia dolorosa cronica di natura non oncologica,

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prevale nei pazienti la tendenza a rassegnarsi e sopportare. L’obiettivo cui dobbiamo tendere è far sì che tutti i cittadini percepiscano la lotta alla sofferenza come un loro diritto inalienabile e inizino a pretenderla. D. Come Presidente della Commissione Terapia del dolore e cure palliative del Ministero e in qualità di medico, come ha vissuto la definizione dei contenuti della Legge 38/10? R. In realtà il mio ruolo è triplice: istituzionale, di medico e di docente universitario. Ho vissuto la definizione della legge come un grande arricchimento personale come medico, professionale come docente e di grande soddisfazione come Presidente e come cittadino. D. Come medico e come soggetto istituzionale che ha fortemente promosso e contribuito allo sviluppo della Legge 38/10, cosa direbbe a interlocutori di altri Paesi europei per convincerli della necessità di una legge per il trattamento del dolore? R. Non dobbiamo convincere, ma far emergere il problema dolore a livello europeo e mondiale. Non a caso, proprio con tale obiettivo, l’ONU ha adottato due risoluzioni per dare libero accesso ai farmaci oppiacei contro il dolore. La situazione in Europa è molto variegata, vi sono dei Paesi come la Germania in cui il problema è emerso fortemente, alcuni Paesi latini in cui è emerso meno e altri Paesi in cui le Istituzioni non hanno ancora riconosciuto il dolore come importante tema da affrontare a livello legislativo. È ovvio naturalmente che non dobbiamo imporre per legge il trattamento del dolore, ma sensibilizzare i medici, gli infermieri e i pazienti al problema, affinché si realizzi una vera e propria rivoluzione culturale. D. Qual è l’evento di questa avventura che ricorda con più piacere? R. Il 15 marzo 2010, alle ore 16:01, quando il led del Parlamento era completamente verde e non c’era neanche un voto a sfavore. È stata una grande soddisfazione perché significava che la Legge 38/10 aveva l’approvazione dell’intero Parlamento.

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Il costo del dolore cronico: le evidenze di letteratura Claudio Jommi Dipartimento di Scienze del Farmaco, Università del Piemonte Orientale, Novara e Osservatorio Farmaci, Cergas (Centro di Ricerche sulla Gestione dell'Assistenza Sanitaria e Sociale), Università Bocconi, Milano

Abstract Cost of illness studies estimate direct (including health care) and indirect (including informal care and loss of productivity) costs of a disease, using either a prevalence-based or an incidence-based approach. These studies support resource planning in health (and social) care and may provide useful input data for cost-effectiveness and budget impact analyses of a new technology or health intervention. Many studies investigated the cost of pain, even if there is no evidence for Italy. Most of them focused on chronic pain, with a special attention to low back pain. Differences in methods and cost items included in the studies make extremely difficult comparative analysis among studies and extrapolation of data from one country to another. Notwithstanding, two recent systematic reviews of chronic pain costs show that (i) social pain cost per year per patient ranges from Euros 2,315 to Euros 10,000; (ii) indirect costs account for the majority of costs, ranging from 50% to 80% of total costs, whereas direct health care costs do not represent the most important cost item; (iii) as for health care costs, outpatient services account for the higher proportion; (iv) extrapolating data from pain cost studies, it can be estimated that the cost of chronic pain approximates 300 billion Euros, i.e. 1.5-3% of Gross Domestic Product; (v) health care costs for low back pain account for 1-2% of total health care expenditure. Despite health care cost per patient with chronic pain is not particularly high, total pain costs place a heavy burden on society and health care systems, because of the high prevalence of the condition. Effective and safe treatments may be very important in reducing this burden for the society. fighting pain – combattere il dolore, 1(1)2014: 27-31

Le valutazioni di impatto economico Il tema del governo della spesa sanitaria e dell’efficiente allocazione delle risorse è presente nell’agenda politica di tutti i sistemi sanitari. Per raggiungere tale obiettivo, la disciplina economica ed economico-aziendale, in collaborazione con le discipline scientifiche e i diversi professionisti della salute, ha sviluppato numerosi strumenti di analisi dell’impatto, sotto il profilo economico, degli interventi sanitari (procedure, farmaci, tecnologie sanitarie, programmi sanitari ecc.). In particolare, hanno assunto rilievo: (i) le valutazioni economiche, in cui interventi alternativi per lo stesso problema di salute (nor-

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Indirizzo per la corrispondenza: Prof. Claudio Jommi Dipartimento di Scienze del Farmaco, Università del Piemonte Orientale, Largo Donegani 2, 28100 Novara E-mail: claudio.jommi@pharm.unipmn.it


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malmente un nuovo intervento rispetto a un intervento già disponibile) vengono confrontati in termini di costo e beneficio differenziale, andando a misurare, per un ipotetico paziente e nel lungo periodo, se l’investimento economico richiesto dall’intervento più costoso sia coerente con i benefici incrementali apportati (rapporto incrementale di costo-efficacia); e (ii) le analisi di impatto sul budget, in cui diversi scenari (con e senza il nuovo intervento) vengono comparati nel breve periodo, anno per anno e con riferimento a tutta la popolazione interessata, per capire quanto si spenderà in più con il nuovo intervento. In altri termini, le valutazioni economiche rispondono alla domanda se il nuovo intervento produca value for money, le analisi di impatto sul budget rispondono al quesito se le risorse finanziarie siano sufficienti a coprire la spesa generata dall’introduzione di un’innovazione in campo sanitario.

Le due analisi sopra citate devono essere integrate tra loro: contando sulla sola valutazione economica non è noto se un nuovo intervento in sanità, ad esempio un nuovo farmaco, sia sostenibile; facendo leva sulla sola valutazione di impatto sul budget, si perde la dimensione del beneficio clinico, inglobato nell’analisi solo in termini di spesa evitata grazie al migliore profilo di rischio-beneficio del nuovo farmaco.

Sia le valutazione economiche che le analisi di impatto sul budget presuppongono o richiedono che siano disponibili informazioni sui costi delle patologie interessate da nuovi interventi sanitari. Le analisi di costo delle patologie (cost of illness), della loro composizione per parti del percorso terapeutico, per caratteristiche dei pazienti, per stadi di gravità della patologia forniscono infatti informazioni essenziali su quali potranno essere i vantaggi, in termini di costi evitati, dei nuovi interventi sanitari: se, ad esempio, un farmaco rallenta la progressione di una patologia, la valutazione del suo impatto economico, in termini prospettici, richiede che siano disponibili i costi associati alla malattia nelle sue diverse fasi di progressione; se un farmaco presenta un’indicazione da scheda tecnica o rimborsata specifica per una certa classe di pazienti, i costi di tale classe devono essere rilevati per capire l’impatto economico dei farmaci introdotti sul mercato. Inoltre, gli studi di costo di patologia completano le valutazioni di burden of disease, che includono aspetti epidemiologici e di impatto sulla salute, ai fini (i) di una consapevole attività di programmazione degli investimenti in sanità, (ii) della valutazione della rilevanza di una patologia sotto il profilo economico. Gli studi di costo di patologia (i) possono essere riferiti alla popolazione prevalente o incidente; (ii) presentano diverse metodologie di rilevazione delle risorse, sanitarie e non sanitarie, utilizzate per effetto della patologia: da studi di tipo top-down, che utilizzano macro-database amministrativi per allocare i costi complessivamente sostenuti da terzi pagatori ai pazienti affetti da una determinata patologia, a studi bottom-up, che rilevano analiticamente le risorse sulla base di cartelle cliniche informatizzate, questionari ai clinici e ad altri professionisti sanitari, questionari ai pazienti; (iii) richiedono che le risorse vengano appropriatamente valorizzate per mezzo dei costi unitari; (iv) se completi, considerano tutti i costi della patologia: le prestazioni sanitarie (rimborsate o meno), le altre prestazioni erogate ai pazienti (ad esempio, le prestazioni sociali), i costi a carico del paziente e dei suoi familiari (ad esempio, il costo del suo trasporto), i costi collegati all’eventuale assistenza

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informale (non remunerata) ai pazienti e i costi collegati alla perdita di produttività, per assenza temporanea o definitiva dal luogo di lavoro (cosiddetto “absenteeism”) o la presenza in condizioni di salute patologiche che comportano una riduzione della produttività (cosiddetto "presenteeism"). La rilevanza del dolore Tra le patologie/sintomi più diffusi a livello mondiale vi è il dolore. Per quanto non esista una sua definizione univocamente accettata, la IASP (International Association for the Study of Pain) ha definito il dolore come "an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage". Il dolore è stato poi diversamente classificato in acuto e cronico, oltre che a seconda della patogenesi (nocicettivo-somatico e viscerale/neuropatico/misto), della sede (schiena, torace ecc.) e delle cause (oncologico, osteoartrosico, derivante da intervento chirurgico ecc.) (1). Le statistiche epidemiologiche riguardano essenzialmente il dolore cronico, definito, sempre dalla IASP, come “pain without apparent biological value that has persisted beyond the normal tissue healing time (usually taken to be 3 months)”1. La letteratura riporta stime di prevalenza del dolore cronico in Europa intorno al 20-25%, con valori del 26% in Italia (2) e durata del dolore cronico superiore ai 2 anni nella maggior parte dei pazienti. Tale prevalenza risulta molto differente a seconda delle patologie croniche concomitanti: si passa infatti da valori del 90% dei pazienti in caso di specifiche patologie rare (ad esempio, la sindrome di Ehlers-Danlos) a valori compresi tra il 10% e il 55% per i pazienti con tumore, a più del 50% per i pazienti con insufficienza renale (3). La prevalenza del dolore, inoltre, cresce con l’età, raggiungendo il 50% nella popolazione anziana: l’invecchiamento della popolazione rappresenta quindi un fattore potenziale di ulteriore incremento della prevalenza del dolore nel futuro (4).

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Esistono diversi dati relativi al burden associato al dolore cronico, che evidenziano un importante impatto sulla qualità di vita dei pazienti e sulla loro attività lavorativa. Il 21% dei pazienti affetti da dolore cronico non è in grado di lavorare e il 61% di coloro che lavorano lamenta un effetto negativo del dolore sull’attività lavorativa 2 . Il dolore produce quindi un impatto importante sotto il profilo sociale. Il costo sociale del dolore cronico In letteratura sono reperibili due recenti revisioni sistematiche della letteratura sui costi del dolore cronico. La prima (3), riferita al periodo compreso tra il 2009 e il 2011, ha preso in considerazione, adottando l’approccio di revisione sistematica di letteratura suggerita dal CRD (Centre for Reviews and Dissemination3) di York, UK, tutti gli studi pubblicati su epidemiologia e costi del dolore cronico, indipendentemente dalla sede del dolore stesso. Tale revisione ha selezionato dieci studi, di cui solo cinque propongono una definizione di dolore cronico (peraltro diversa tra gli studi e solo una coerente con quanto indicato dalla IASP). Nella maggior parte dei casi le evidenze di costo sociale, spesso incomplete, sono riferite al mal di schiena, con rilevazione delle risorse sanitarie consumate prevalentemente affidata a questionari somministrati ai pazienti o da questi autocompilati. I costi sociali medi per paziente per anno risultano compresi tra 2315 Euro (dato tedesco del 2009 e riferito al mal di schiena) a quasi 10.000 Euro (dato spagnolo e riferito alle fibromialgie). I costi diretti sanitari annui per paziente variano da poco più di 1000 Euro per il mal di schiena a più di 3000 Euro per la fibromialgia. Tali costi rappresentano un valore compreso tra il 20% e il 47% dei costi sociali complessivi, sui quali pesano in modo rilevante i costi collegati alla perdita di produttività dei pazienti. Il metodo di rilevazione di tali costi è oggetto di discussione: all’approccio comune-

http://www.iasp-pain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=Classification_of_Chronic_Pain&CONTENTID=7594&TEMPLATE=/CM/ ContentDisplay.cfm&SECTION=Classification_of_Chronic_Pain (ultimo accesso, 13 settembre 2013). 2 Pain Proposal, Improving the current and future management of chronic pain (http://www.efic.org/index. asp?sub=B57HFCF6J4043I, (ultimo accesso 13 settembre 2013). 3 http://www.york.ac.uk/inst/crd/pdf/Systematic_Reviews.pdf (ultimo accesso 13 settembre 2013).

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mente utilizzato (human capital), che consiste nell’applicare ai giorni di lavoro persi il salario medio dei pazienti, è stato suggerito di aggiungere un metodo che stima i costi della perdita di produttività con riferimento al solo tempo necessario a sostituire il lavoratore in malattia (metodo friction cost). Uno studio sui costi sociali del mal di schiena in UK mostra come l’uso del metodo friction cost riduca del 60% i costi collegati alla perdita di produttività (5). La seconda revisione fa riferimento in modo specifico agli studi di costo sociale del mal di schiena e si riferisce al periodo 19972007 (6). Tale revisione ha selezionato ventisette studi, di cui solo otto contengono dati di costo completo, in cui, a differenza degli studi più recenti analizzati da Leadley e coll. (3), è stato adottato un approccio di tipo top-down, ovvero di allocazione alla patologia di costi derivanti da database amministrativi sulle prestazioni rimborsate dai sistemi assicurativi pubblici e/o privati. La revisione non fornisce dati di costo unitario per paziente, ma di costo complessivo e costo pro capite riferiti a tutta la popolazione, essendo le analisi desunte da database amministrativi, in cui non necessariamente esiste (o è accessibile) un collegamento con i codici-paziente. I costi annui complessivi pro capite variano da circa 800 Euro (dato australiano riferito al 2001) a poco più di 100 Euro (dato belga riferito al 1999). Negli studi presi in considerazione, i costi sanitari rappresentano mediamente il 22% dei costi complessivi della patologia, con una decisa prevalenza, quindi, di costi non collegati a prestazioni sanitarie. La spesa sanitaria per il mal di schiena è pari all’1-2% della spesa sanitaria complessiva nei Paesi oggetto di indagine. Quanto alla composizione dei costi per tipologia di prestazione, le prestazioni di ricovero rappresentano in media il 30% dei costi sanitari, l’attività di riabilitazione e rieducazione funzionale extra-ospedaliera il 17%, le prestazioni ambulatoriali (visite e prestazioni diagnostiche strumentali) il 15%, i farmaci (utilizzati in ambito extra-ospedaliero) e le prestazioni in assistenza di base il 13% e le altre prestazioni il 12%. Gran parte della spesa sanitaria per il mal di schiena è quindi rappresentata da prestazioni erogate in ambito extra-ospedaliero.

Altre recenti revisioni di studi di costo sociale hanno riguardato il dolore neuropatico (7) e i costi del mal di schiena associati a pazienti affetti da co-morbilità mentali (8). A partire dai dati di letteratura, diversi documenti della letteratura "grigia" hanno estrapolato valutazioni complessive dei costi. Ad esempio, nel documento "Pain Proposal: Improving the current and future management of chronic pain" (cfr. nota 2), si stima in 300 miliardi di Euro, pari all’1,5-3% del prodotto interno lordo (PIL), il costo sociale del dolore in Europa. Lo stesso documento ha sottolineato la rilevanza sociale del dolore, evidenziando l’impatto del dolore cronico sull’impegno pubblico in sussidi di invalidità e sul costo per i datori di lavoro dell’assenza per malattia dei loro dipendenti. Quali riflessioni trarre da tali analisi? In primo luogo i costi medi per paziente del dolore non sono particolarmente rilevanti, se confrontati con altre patologie a più alto impatto sull’utilizzo di risorse. Tuttavia, l’elevata prevalenza del dolore cronico genera un importante impatto complessivo sulla società nel suo complesso, sia in termini di costi a carico del sistema sanitario che in termini di costi sociali: in un recente studio sui costi sociali del dolore negli Stati Uniti (9) viene evidenziato come i costi sociali del dolore siano superiori a quelli del diabete, del cancro e della patologie cardiovascolari insieme. In secondo luogo, per il dolore cronico in genere e, nello specifico, per il mal di schiena, per il quale esistono maggiori evidenze, i costi collegati alla perdita di produttività rappresentano la quota più rilevante dei costi complessivi. Si tratta di un aspetto comune a tutte le patologie/sintomi altamente invalidanti, che suggerisce una preferenza, qualora venga valutato l’impatto economico della terapia del dolore, per la prospettiva sociale rispetto a quella del sistema sanitario: investire in terapie del dolore può produrre importanti vantaggi per la società nel suo complesso. Inoltre i costi diretti sanitari, per quanto meno rilevanti dei costi collegati alla perdita di produttività, non sono comunque trascu-

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rabili. Recenti analisi effettuate nei principali Paesi UE (10) evidenziano che: (i) più del 90% dei pazienti con dolore cronico è stato visitato dal medico nell’ultimo mese e il numero medio di visite in 6 mesi è pari a tredici; (ii) nel caso del dolore cronico grave, il 25% pazienti ha avuto almeno un accesso al pronto soccorso e il 22% è stato ricoverato. Il valore dei costi sanitari, peraltro, potrebbe essere sottostimato: i costi del dolore cronico, infatti, non derivano solo dal suo trattamento, ma anche da cure inefficaci o da sovradosaggio dei farmaci (con conseguente più oneroso follow-up dei pazienti). Uno studio inglese di coorte retrospettivo (11) ha evidenziato l’importante impatto dell’uso di terapie inappropriate sul ricorso al medico di medicina generale (MMG). Le analisi di costo sociale basate sul metodo top-down possono sottostimare tale impatto. Infine, si osserva come le analisi sul costo del dolore soffrano di un’importante criticità metodologica. Il dolore cronico è spesso associato a/causato da altre patologie croniche e non sempre è agevole separare completamen-

te i costi associati alla patologia sottostante da quelli generati dal dolore. Per quanto tale distinzione venga generalmente effettuata nelle analisi di costo, è possibile che le statistiche sopra riportate sul dolore cronico riguardino in realtà i costi dei pazienti affetti da dolore, più che il costo del dolore in quanto tale. Tale aspetto è stato indagato attraverso analisi differenziali su pazienti con e senza dolore cronico. Un recente studio, condotto negli Stati Uniti e riferito a più di 100 mila pazienti (12), ha evidenziato una differenza molto consistente tra costi del dolore e costi riferiti alla popolazione complessivamente tracciata, anche a causa della presenza, tra i pazienti con dolore, di rilevanti co-morbilità con un conseguente sensibile incremento dei costi di trattamento. In conclusione, per quanto esistano importanti differenze metodologiche e di risultato, gli studi di costo sociale del dolore cronico suggeriscono come tale costo rappresenti un onere rilevante per il sistema sanitario, ma soprattutto per la società nel suo complesso, e come terapie efficaci e appropriate possano produrre risparmi per la società nel suo complesso.

Bibliografia

7. O’Connor AB. Neuropathic pain, quality-oflife impact, costs and cost effectiveness of therapy. Pharmacoeconomics 2009; 27 (2):95-112. 8. Baumeister H, Knecht A, Hutter N. Direct and indirect costs in persons with chronic back pain and comorbid mental disorders-a systematic review. J Psychosom Res 2012; 73 (2):79-85. 9. Gaskin DJ, Richard P. The economic costs of pain in the United States. J Pain 2012;13 (8):715-24. 10. Kantar Health. National Health and Wellness Survey, 2010. 11. Belsey J. Primary care workload in the management of chronic pain: a retrospective cohort study using a GP database to identify resource implications for UK primary care. J Med Econ 2002; 5 (1-4):39-50. 12. Gore M, Sadosky A, Stacey BR, et al. The burden of chronic low back pain: clinical comorbidities, treatment patterns, and health care costs in usual care settings. Spine 2012; 37 (11):E668-77.

1. Korff M, Dunn KM. Chronic pain reconsidered. Pain 2008; 138 (2):267-76. 2. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006; 10 (4):287-333. 3. Leadley RM, Armstrong N, Lee YC, et al. Chronic diseases in the European Union: the prevalence and health cost implications of chronic pain. J Pain Palliat Care Pharmacother 2012; 26 (4):310-25. 4. Toblin RL, Mack KA, Perveen G, Paulozzi LJ. A population-based survey of chronic pain and its treatment with prescription drugs. Pain 2011; 152 (6):1249-55. 5. Maniadakis N, Gray A. The economic burden of back pain in the UK. Pain 2000; 84 (1):95-103. 6. Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine J 2008; 8 (1):8-20.

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Cento città contro il dolore

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Cento città contro il dolore: un’iniziativa per approfondire il tema della “malattia dolore” William Raffaeli Presidente Fondazione ISAL Abstract Worldwide institutions state that prevention, diagnosis and treatment of chronic pain is an individual right. However, the attention paid to people with chronic pain is still insufficient and this inadequacy is not only a serious health, ethic and social equity problem, but also a huge cost to health systems. The main causes of inadequate diagnostic and therapeutic procedures for pain management could be attributed to lack of information and training of the health personnel managing patients with chronic pain, but also of the population. The ISAL Foundation mission is to raise awareness and inform the public on pain issues, to underline that chronic pain is a preventable and treatable disease, to support initiatives to prevent and manage chronic diseases, to promote reimbursement of drugs for pain treatment, to promote fundraising for research on pain, to promote training and to urge the media to contribute to the fight against pain. fighting pain – combattere il dolore, 1(1)2014: 32-38

Indirizzo per la corrispondenza: William Raffaeli E-mail: Isal@fondazioneisal.it

Introduzione L’attenzione insufficiente dedicata alle persone con dolore cronico è un grave problema di etica sanitaria e di equità sociale, nonostante le principali Istituzioni mondiali sottolineino che la prevenzione, la diagnosi e il trattamento del dolore cronico sono un diritto della persona. La classe medica talvolta attribuisce uno scarso valore clinico alla cura del dolore cronico, facendo un uso improprio di farmaci antinfiammatori non steroidei anche laddove sarebbe opportuno ricorrere a terapie con analgesici oppiacei. Tutto questo genera sofferenze evitabili nei pazienti e l’aumento ingiustificato dei costi sociali (1-3). Il dolore cronico, sia nelle sue forme “idiopatiche“ o “centralizzate” classificabili come vera e propria “malattia dolore” (4,5), sia in quelle di sintomo associato a malattie primarie, induce nella popolazione che ne è affetta gravi comorbilità quali depressione (22-47%), insonnia e astenia

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fp pazienti

con un impatto sulla vita sociale che può arrivare anche all’incapacità di svolgere un’attività lavorativa (6-9). Numerosi Paesi, stimolati dalle Società scientifiche, hanno avvertito la necessità di dare una risposta a una condizione che incide fortemente sulla qualità di vita dei cittadini (10,11) e sull’economia dei sistemi sanitari (12-14). Recependo tale bisogno, nel 2010 in Italia è stata promulgata una legge quadro, la legge 38 (15), che “tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore” (Box 1). Tale legge è una grande opportunità di crescita civile e scientifica per il nostro Paese, non presente in alcun altra Nazione del mondo occidentale. Dobbiamo sostenerne lo sviluppo e incrementarne l’applicazione poiché curare il dolore è un dettato etico imprescindibile per i sistemi sanitari. Ora, quindi, che esistono i presupposti istituzionali per il trattamento del dolore, è necessario creare le condizioni per una nuova fase di ricerca e innovazione e promuovere lo sviluppo scientifico in questo settore della medicina sperimentando nuovi processi di cura (16). Gli obiettivi finali di questi processi sono il miglioramento della qualità di vita dei pazienti e il loro reinserimento nella vita socio-relazionale. La fondazione ISAL per lo sviluppo di una nuova cultura sul dolore La Fondazione ISAL (Istituto di Scienze Algologiche) [17] nasce nel 2007 come sviluppo della Scuola creata nel 1993 dalla quale ha attinto lo spirito con l’obiettivo di allargarne gli orizzonti promuovendo ricerca e formazione nell’ambito della Terapia del Dolore. L’obiettivo statutario della fondazione è creare un istituto a carattere scientifico dedicato allo studio e ricerca sul dolore. Negli anni ’90 in Italia un clima di passione pervadeva il cuore di molti medici di area per lo più anestesiologica, che li ha portati a dedicarsi con grande fatica personale alla terapia del dolore, allora definita terapia antalgica. Era una sfida di coraggio sia per le poche conoscenze che ne difendevano la credibilità scientifica sia per la scarsa capacità di dare sostanza alle attese di cura in virtù di una mancanza quasi totale di strumenti adeguati: morfina orale in preparazioni galeniche, sedute di pseudo “stimolazione“ con le famigerate placche della TENS e tanti blocchi nervosi di breve durata e scarsa efficienza. Era grande, quindi, il desiderio di trovare nuove soluzioni di diagnosi e cura, ma rari erano i luoghi dell’apprendere operativo e della discussione su questa scienza infante. Gran parte dei professionisti, in assenza di piani didattici universitari, avevano svi-

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luppato un sapere nato dall’esperienza sul campo e i dibattiti erano troppo spesso autoreferenziali. Si ricorda la grande missione del professor Ventafridda e del dottor Rizzi che già negli anni ‘80 organizzavano corsi sul trattamento del dolore presso le loro Istituzioni e quella di altri pionieri come Pagni, Morrica, Rossano, Tiengo e l’allora giovane Ischia. Sulla base di queste esperienze e consapevoli dei limiti del nostro operato negli ospedali, si decise, coinvolgendo persone di grande esperienza e profondo amore per la scienza, dedite alla cura del dolore come missione professionale e personale, di creare un luogo dove medici esperti in differenti ambiti disciplinari, dalle scienze di base a quelle cliniche, portassero il loro sapere per discutere di quesiti specifici: le basi neurobiologiche del dolore, le principali sindromi cliniche e i rimedi farmacologici o procedurali necessari per la cura e per limitare lo sviluppo del dolore cronico. Era il 1993 quando si avviò il primo corso della Scuola biennale ISAL e da allora ogni anno la promessa di dare impulso all’informazione e alla formazione sulla cultura sul dolore è stata mantenuta. Questo articolo è anche l’occasione per ringraziare pubblicamente chi ha creduto e ha condiviso le proprie conoscenze senza alcuna ricompensa economica ma con lo spirito di un cenacolo medioevale. La vittoria italiana di una legge speciale quale la 38/10, guidata dalla volontà ispirata del professor Fanelli e dalla tenacia istituzionale del


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Fig. 1. – Promozione dell’edizione 2013 della Giornata Mondiale contro il Dolore

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dottor Spizzichino, ha le sue radici anche nel campo seminato con l’entusiasmo di tutte queste persone. Oggi, perché la conquista del diritto al trattamento del dolore non sia stata vana, è necessario creare una cognizione scientifica più adeguata a riconoscere gli stilemi della patologia e i procedimenti che ne caratterizzano la prevenzione e la cura fino alla guarigione, e generare nei cittadini una profonda consapevolezza che il dolore deve essere curato e non sopportato. Con questi obiettivi, la fondazione ISAL si occupa di sensibilizzare e informare la popolazione sul tema del dolore, riconoscere il dolore cronico come malattia da prevenire e curare, sostenere le iniziative sanitarie volte a prevenire e gestire la cronicità, promuovere la rimborsabilità dei farmaci per il trattamento del dolore e la disponibilità degli strumenti di diagnosi e cura, promuovere la raccolta di fondi per la ricerca, favorire un percorso formativo specialistico, sollecitare i mezzi di comunicazione a fornire il loro contributo nella battaglia contro il dolore (vedi Appendice A). Allo scopo di risvegliare gli animi e intervenire fattivamente nello scenario di assenza di informazioni e conoscenze da parte dei cittadini, la Fondazione ISAL ha dato avvio nel 2009 al progetto “100 città contro il dolore“ e ha redatto un vero e proprio “Manifesto sul dolore”. Cento città contro il dolore Il progetto “Cento città contro il dolore“ è nato il 30 giugno 2009 con il patrocinio del Senato della Repubblica Italiana e del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Il progetto e il Manifesto contro il Dolore, di cui nel Box 2 sono riportati i punti fondamentali, sono stati presentati alla comunità medico-scientifica e alla popolazione in una giornata-evento presso il Circolo della Stampa di Milano. Attraverso il progetto “Cento città contro il dolore”, la Fondazione ISAL sviluppa una rete di solidarietà, scientifica e sociale, tra i medici che si occupano di terapia del dolore cronico e i cittadini. Dalla nascita di questo progetto, ogni anno viene celebrata nelle maggiori piazze italiane la Giornata Nazionale contro il Dolore, alla quale aderiscono le sezioni territoriali “Amici di ISAL“ e le associazioni che operano nel campo del dolore, federate con la Fondazione per sostenerne il progetto di divulgazione sociale (vedi Appendice B). In occasione dell’edizione 2013 la Giornata Nazionale ha assunto una connotazione internazionale trasformandosi in Giornata Mondiale contro il Dolore (Figura 1) e coinvolgendo oltre cento città italiane e numerosi Paesi internazionali (vedi Appendice C).

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La percezione del tema “dolore” nella società Nel corso dell’edizione 2012 della Giornata Nazionale contro il dolore, la Fondazione ISAL ha proposto al pubblico un questionario sullo stato della conoscenza dei temi relativi al dolore cronico, con l’obiettivo di valutare il grado di penetrazione dell’informazione e comprendere quanto sia presente nella vita delle persone il dolore quale stato di malattia e disabilità. Il questionario, distribuito in 54 città italiane grazie all’impegno dei volontari delle 34 associazioni territoriali Amici di ISAL, di Cittadinanzattiva e di altre 19 Onlus, è stato compilato da 5500 persone. Le domande vertevano sul livello di consapevolezza del dolore come malattia, sulla conoscenza e utilizzo dei farmaci analgesici, sulle conseguenze psicologiche e sociali del dolore e sul grado di informazione riguardo ai Centri di terapia del dolore. Per quanto riguarda il primo punto, alla domanda se le persone con dolore necessitino di cure mediche, la maggio-

ranza degli intervistati di tutte le fasce d’età, con percentuali più elevate negli individui di età compresa tra 30 e 50 anni, ha risposto che il ricorso alle cure mediche è necessario anche in attesa di indagini volte a comprendere la causa del dolore (Figura 2A). In merito agli analgesici, gli antinfiammatori non steroidei sono la classe di farmaci più nota e ritenuta utile in caso di dolore. Questo dato segnala quanto resti ancora da operare per un’educazione sul tema dell’utilizzo di farmaci analgesici. Un dato incoraggiante proviene dalla risposta relativa ai farmaci oppiacei: le persone di età compresa tra 30 e 50 anni assumerebbero questi farmaci in caso di dolore forte, anche se ancora un 30% della popolazione totale analizzata considera gli oppiacei come farmaci da utilizzare per il dolore oncologico. L’utilizzo di questa classe di farmaci, almeno una volta nella vita, risulta piuttosto limitato: 20-30% delle persone di età superiore a 50 anni (Figura 2B).

Figura 2 (A, B) – Risposte del pubblico al questionario ISAL sul grado di conoscenza dei temi relativi al dolore

A) Consapevolezza del dolore come malattia Domanda: Le persone con dolore necessitano di una cura medica?

B) Conoscenza dei farmaci per il dolore Domanda: Secondo lei quali sono le medicine che si prendono per il dolore?

90 4% 4%

80

4%

Numero di persone (%)

70

14%

60 50

11%

40 39%

30 24% 20 10 0 10-30

30-50

50-70

oltre 70

Età (anni) NO

SI in ogni caso anche in attesa di indagini

SI solo dopo aver trovato la causa

SI solo in caso di tumori

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Antinfiammatori Oppiacei

Tachipirina®

Oxycontin®

Aspirina®

Durogesic®

Depalgos®


Cento città contro il dolore

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Alla domanda sull’utilizzo di oppiacei quali Durogesic® (fentanile), Oxycontin® (oxicodone), Targin® (oxicodone/ naloxone) o Palexia® (tapentadolo), per tutte le fasce d’età la maggioranza degli intervistati ha dichiarato di non averli mai assunti (Figura 2C). In merito alle conseguenze del dolore cronico, le classi d’età più avanzata sono più sensibili al problema di destabilizzazione sociale dovuta al dolore rispetto ai più giovani. Per quanto riguarda la conoscenza dell’esistenza dei Centri di terapia del dolore negli ospedali, le risposte hanno rivelato una situazione particolarmente grave: le persone che sono a conoscenza di tali strutture hanno avuto informazioni da amici o conoscenti e solo in una bassa percentuale di casi (meno del 40%) da parte del medico curante che, invece, sembra essere più a contatto con le persone più anziane (Figura 3D). Un dato molto importante rilevato dal questionario, che rafforza ulteriormente il senso della missione della Fonda-

zione ISAL, è l'attenzione che i cittadini attribuiscono al problema del dolore e alla necessità di essere curati. Molto invece deve essere fatto da parte delle Istituzioni nell’ambito dell’informazione rivolta al grande pubblico sulle varie opportunità terapeutiche nel trattamento del dolore cronico e per combattere l’oppiofobia, che dall’indagine risulta interessare maggiormente gli individui sotto i 30 anni di età e quelli sopra i 50 anni. Dai risultati emerge infine la necessità di una maggiore disponibilità da parte dei medici a svolgere un ruolo di informazione ed “educativo” nei confronti dei pazienti. In uno scenario di questo tipo, la Fondazione ISAL è oggi impegnata più che mai, oltre che nel favorire la ricerca e la sperimentazione sia in campo nazionale che europeo, nel promuovere la formazione medica e l’informazione rivolta al grande pubblico. L’obiettivo è partecipare in qualità di promotori alla rivoluzione culturale necessaria per l’ottimizzazione della gestione del dolore cronico.

Figura 2 (C, D) – Risposte del pubblico al questionario ISAL sul grado di conoscenza dei temi relativi al dolore

C) L’utilizzo degli oppiacei Domanda: Lei ha ma usato medicine di tipo oppiaceo? Es. Durogesic® cerotto, Oxycontin®, Targin®, Palexia®

D) Conoscenza dell’esistenza di Centri per la terapia del dolore Domanda: È a conoscenza che nell’ospedale esiste un Centro per la cura del dolore?

100 90

Numero di persone (%)

80 70 35%

60

42%

50 40 30 20 23%

10 0 10 -30

30-50

50-70

oltre 70

Età (anni) NO mai

SI, almeno una volta

SI grazie ad amici

SI grazie al medico

NO

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fp pazienti

Bibliografia 1. Cherny NI, Baselga J, de Conno F, et al. Formulary availability and regulatory barriers to accessibility of opioids for cancer pain in Europe: a report from the ESMO/EAPC Opioid Policy Initiative. Ann Oncol. 2010 ;21:615-26. 2. Pembrook L. Medicaid patients receive more medications, less alternative care. Disponibile nel sito http://www.painmedicinenews. com. Pain Medicine News, 2005. 3. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for low back pain: an updated Cochrane review. Spine. 2008;33:1766-74. 4. Raffaeli W. L'antalgogia: storia di una scienza medica. Atti II Congresso Nazionale SICD. Abano (PD), 29-31 ottobre 1992. 5. Raffaeli W. Il dolore come malattia. Seminari ISAL. Gubbio 27 novembre 1995. 6. Bair MJ, Robinson RL, Katon W, et al. Depression and pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med. 2003;163:2433-45. 7. Lynch ME, Campbell F, Clark AJ, et al. A systematic review of the effect of waiting for treatment for chronic pain. Pain. 2008;136:97-116. 8. Menefee LA, Cohen MJ, Anderson WR, et al. Sleep disturbance and nonmalignant chronic pain: a comprehensive review of the literature. Pain Med. 2000;1:156-72.

37

9. Turner JA, Franklin G, Heagerty PJ, et al. The association between pain and disability. Pain. 2004;112:307-14. 10. Kumar N. WHO normative guidelines on pain management. Report of a Delphi Study to determine the need for guidelines and to identify the number and topics of guidelines that should be developed by WHO. Disponibile nel sito: http://www.who.int. 2007. 11. Reyes-Gibby CC, Aday L, Cleeland C. Impact of pain on self-rated health in the community-dwelling older adults. Pain. 2002;95:75-82. 12. Juniper M, Le TK, Mladsi D. The epidemiology, economic burden, and pharmacological treatment of chronic low back pain in France, Germany, Italy, Spain and the UK: a literature-based review. Expert Opin Pharmacother. 2009;10:2581-92. 13. Luo X, Pietrobon R, Sun SX, et al. Estimates and patterns of direct health care expenditures among individuals with back pain in the United States. Spine. 2004;29:79-86. 14. Turk DC. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of treatments for patients with chronic pain. Clin J Pain. 2002;18:355-65. 15. Parlamento Italiano. Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. Disponibile nel sito http://www. parlamento.it/. Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010. 16. Dahl JL. MSJAMA: improving the practice of pain management. JAMA. 2000;284:2785. 17. Fondazione ISAL. http://www.fondazioneisal.it/.

Appendice A – Le attività della Fondazione ISAL RICERCA – Ricerca Sperimentale. In collaborazione con l’Università degli Studi di Roma 3 e l’Istituto San Raffaele Pisana

utenti che chiamano il call center, vengono fornite indicazioni sui centri di terapia del dolore più vicini al loro territorio e sulle modalità di accesso.

– Ricerca Analgesici Centrali. Consolidamento del Registro Nazionale sull’uso dei farmaci centrali.

PROGETTO “UMANIZZAZIONE DELLE CURE DELL’ANZIANO IN AMBITO OSPEDALIERO”, promosso dal Ministero della Salute, in collaborazione con la Fondazione ISAL. Il progetto ha l’obiettivo di collegare le istanze di umanizzazione per migliorare le condizioni dei pazienti e del personale, conciliando politiche di assistenza e bisogno di informazione, attraverso percorsi di cura vicini alla persona, sicuri, accoglienti e senza dolore.

– Ricerca Epidemiologica e Social Network. Caratterizzazione delle popolazioni di differenti fasce di età per lo studio dello sviluppo del sistema nocicettivo e delle sue disfunzioni patologiche. BORSE DI STUDIO PER RICERCATORI ITALIANI CHE OPERANO IN ITALIA E ALL’ESTERO ATTIVITÀ DI SUPPORTO ALLE PERSONE CON DOLORE NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO, in collaborazione con l’Associazione Tison (presso l’Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori di Meldola) che ha avviato un progetto di oncologia in Tanzania. La Fondazione ISAL ospiterà in Italia, a scopo di apprendimento pratico, un infermiere e un medico che operano presso il reparto di oncologia ospedaliera al “Bugando Medical Center” di Mwanza. Lo scopo è costruire una rete esperta di operatori per la cura del dolore in Tanzania. Questi ultimi attiveranno anche un osservatorio per valutare quali siano le malattie associate a dolore prevalenti in Tanzania. SETTORE FORMAZIONE CLASSE MEDICA ITALIANA Come provider per il Ministero della Salute di attività di educazione continua in medicina (ECM), l’Istituto ISAL organizza corsi professionali biennali per medici e attività convegnistica per tutti gli operatori sanitari. CENTRO SERVIZI ITALIANO CONTRO IL DOLORE Primo Centro Servizi italiano contro il dolore, dotato di un proprio Numero Verde 800.10.12.88. (Con il supporto della ICCREA Banca). Agli

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ATTIVITÀ SUI SISTEMI DI COMUNICAZIONE TRADIZIONALI E INFORMATICI Per raggiungere il maggior numero di persone, Fondazione ISAL ha progettato e realizzato differenti strumenti di comunicazione sociale: – House organ “Curae”, diffuso in 20.000 copie in tutte le sedi territoriali ISAL e in 600 farmacie italiane. – Sito internet www.fondazioneisal.it, sito sul quale vengono divulgate le azioni della Fondazione e i suoi collegamenti con altre associazioni e società scientifiche. Il sito è operativo dal 27 gennaio 2013 e attualmente riceve circa 1000 visite/giorno. – Facebook, il profilo della Fondazione, attivo dal 2010, mantiene i contatti con la società civile e i cittadini affetti da malattie dolorose. – Twitter, utilizzato per il contatto istituzionale. Attraverso la sua attivazione è stato possibile attivare relazioni con organizzazioni e istituzioni che operano nell’ambito della ricerca, cura e comunicazione del dolore cronico. – Youtube, il profilo Fondazione ISAL è stato creato il 4 luglio 2011.


Cento città contro il dolore

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– Progetto VEDUTA (Valori Esistenziali contro il Dolore nelle Unità di Terapia e Assistenza). Promosso dal Ministero della Salute e dalla Fondazione ISAL e realizzato a cura della Fondazione ISTUD. Si tratta di un’indagine sulla percezione dell’identità professionale del personale sanitario che opera nella rete di terapia del dolore alla luce della legge 38/2010. Gli obiettivi del sondaggio sono rappresentati dalla raccolta di testimonianze con questionari e narrazioni allo scopo di ricavare strumenti di orientamento per la cura del dolore in Italia. I dati sono pubblicati in rete sul sito della Fondazione ISAL.

PROMOZIONE DELLE BUONE PRATICHE MEDICHE La Società scientifica FederDolore-SICD (Società dei clinici del dolore) ha promosso, delegando al suo Istituto di Ricerca ISAL, progetti nazionali di ricerca che spesso hanno anticipato tendenze di studio sul dolore anche grazie al supporto incondizionato dell’Azienda Farmaceutica Grünenthal. Tra questi progetti ricordiamo la costruzione dei Registri che caratterizzano la società Federdolore-SICD quale soggetto teso a sostenere lo sviluppo di buone pratiche cliniche per consolidare la qualità dell’operato medico. – Registro Buon Uso degli Oppioidi. Questo registro nasce per monitorare l’utilizzo dei farmaci oppioidi nella pratica clinica e prevenire rischi di malpractice. Si promuovono inoltre le prassi di cura con oppioidi nelle differenti patologie con dolore cronico. – Registro Sistemi Impiantabili. Finalizzato al monitoraggio delle procedure di neuroimpianti spinali con analisi dei rischi e sviluppo di modelli nazionali di gestione.

PARTECIPAZIONE AI LAVORI DEL SIP (Societal impact of pain), indispensabili per la costruzione di una piattaforma europea sull’impatto sociale del dolore; vi operano oltre 155 organizzazioni tra le quali gruppi a difesa dei pazienti, associazioni mediche, società scientifiche, autorità sanitarie e istituzioni governative, provenienti da più di 30 Paesi europei.

Appendice B – Associazioni nazionali e internazionali che aderiscono alla rete ISAL ANFISC, associazione nazionale per la fibromialgia e l’encefalomielite mialgica ANMIC, associazione nazionale mutilati e invalidi civili Associazione amici dell’hospice Madre Teresa di Calcutta, Larino (CB) Associazione amici dell’hospice San Carlo, Potenza Associazione CID, curare il dolore, Modena Associazione insieme per l’hospice, Magenta (MI) Associazione Maria Luisa Ajello per la cura dell’umana sofferenza, Genova Associazione Fulvio Minetti, Alessandria Associazione noi per te, Salerno Centro Natale Bolognesi per i diritti del malato, Savignano sul Rubicone (FC) Fondazione ADAS, Cuneo Associazione insieme contro il dolore, Cagliari

Associazione ISAL liberi dal dolore, Giardini Naxos (ME) Opera Karol Wojtyla, Roma Organizzazione sulle ali, Varese Progetto sorriso, Pescara Associazione diabetici Cesenate, Cesena (FC) Associazione NAD, No al Dolore, Borgo Val di Taro (PR) Associazione Cuochi, Forlì-Cesena Associazione Vittorio Tison Cultura e Solidarietà, Meldola (FC) Associazione Pro Loco Santarcangelo di Romagna (RN) Pelvic Pain Association, Londra - UK Australian Pain Management Association, Brisbane - AUS Association Québécoise de la douleur chronique, Montréal - CDN

Appendice C – Città italiane e Paesi internazionali che hanno aderito alla Giornata Mondiale contro il dolore Agnone Alessandria Ancona Aquila Avellino Bagnacavallo Barrea Belluno Benevento Bologna Borgo Val di Taro Brescia Cagliari Campo di Giove Canneto sull'Oglio Capistrello Capracotta Castel di Sangro Castel Franco Emilia Catania Catanzaro

Celano Cesena Corato Cosenza Cuneo Favara Ferrara Firenze Foggia Forlì Gatteo Genova Grosseto Guardiagrele Introdacqua Isernia Lanciano Luco de Marsi Lugo Magenta Magliano de Marsi

Milano Modena Molfetta Nichelino Notaresco Ortona Padova Palermo Parma Pavia Peligna Penne Pescara Pescasseroli Pescina Piacenza Pisa Pizzoli Popoli Porto San Giorgio Potenza

Pratola Raiano Ravenna Riccione Rimini Rio Nero in Vulture Rivisondoli Roma Roviano Rovigo Salerno San Benedetto de Marsi San Salvo Santarcangelo di Romagna Savignano sul Rubicone Scanno Siena Sulmona Tagliacozzo Taormina Taranto

Termoli Terni Torino Torre de Passeri Trapani Trasacco Trento Varese Vasto Venezia Vicenza

Australia Canada Colombia Germania Paesi Bassi Regno Unito Spagna Stati Uniti d'America

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