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EINTRITTSMELDUNG

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co re LA COLLECTIVE DE PRÉVOYANCE D E P U I S 1 974

Firma : Basis-Plan

Mitglied-Nr. : Kader-Plan/Ergänzungs-Plan

Andere :

Persönliche Daten des/r Versicherten Geburtsdatum :

Name, Vorname : AHV-Nr :

Geschlecht :

männlich

weiblich

Beruf : Adresse : Zivilstand :

ledig verheiratet in eingetragener Partnerschaft

geschieden verwitwet aufgelöste Partnerschaft

Falls verheiratet oder in eingetragener Partnerschaft, Heirats-/Bindungsdatum : Vorname des Ehegatten/des Partners : Geburtsdatum Ehegatte/Partner : Falls geschieden oder in aufgelöster Partnerschaft, Scheidungs-/Auflösungsdatum : Kinder (falls unter 25 Jahren) :

Vorname

Geburtsdatum

Eintritt in die Versicherung Eintrittsdatum : Jährlicher AHV-Lohn :

CHF

Beschäftigungsgrad :

%

Bemerkung : Falls der AHV-Lohn höher ist als CHF 150’000.-, muss die versicherte Person eine Gesundheitserklärung ausfüllen.

(Falls Temporär- oder Saisonbeschäftigung, bitte Lohn in Jahreslohn umrechnen).

Adresse des letzten Arbeitgebers / der letzten Vorsorgestiftung Hauptsitz und Adresse des letzten Arbeitgebers

Hauptsitz und Adresse der letzten Pensionskasse

Jahr

Erwerbsfähigkeit Verfügt die zu versichernde Person über die volle Erwerbsfähigkeit ?

ja

nein

Erhält die zu versichernde Person eine Rente der eidg. Invalidenversicherung ?

ja

nein

ja

nein

%

Falls ja, Grad der Rente :

Unterlag die zu versichernde Person einem Versicherungsvorbehalt bei der letzten Vorsorgeeinrichtung ? Beilage

Falls die Gesundheitserklärung auf der Rückseite ausgefüllt wird, bitte den Vorsorgeausweis der letzten Vorsorgeeinrichtung beilegen. Ort und Datum :

Eintrittsmeldung  |   Januar 2014

Stempel, Unterschrift des Arbeitgebers : 

Eintrittsmeldung  
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