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DÉCLARATION DE SANTÉ

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Entreprise :

Contrat n° :

A. Données personnelles 1.

Nom et prénom :

2. Date de naissance :

3. Profession exercée, fonction :

4. a) Taille en cm :

b) Poids en kg  :

5.

Avez-vous dû interrompre votre travail par suite de maladie ou d’accident pour plus de quatre semaines consécutives durant les cinq dernières années ?

oui

non

Si votre réponse à cette question est oui, veuillez donner des renseignements détaillés sur : Nature de la maladie / de l’accident

6.

Année

Durée de l’interruption du travail du :

au :

du :

au :

du :

au :

Médecin, hôpital (service), avec adresse exacte

Souffrez-vous ou avez-vous souffert de maladies, de troubles ou d’affections oui | non

a)

de l’appareil respiratoire tels que : asthme, bronchite à répétition ou chronique, pneumonie, tuberculose ou autres ?

b)

du coeur ou des vaisseaux sanguins tels que : hypertension, troubles circulatoires, infarctus du myocarde, vice ou insuffisance cardiaque, palpitations, attaque cérébrale, phlébite, varices ou autres ?

c)

du système nerveux ou du psychisme tels que : épilepsie, vertiges, paralysies, névrites, dépressions ou autres ? Avez-vous fait une tentative de suicide ?

d)

de l’appareil digestif tels que: hernie hiatale, ulcère de l’estomac ou des intestins, inflammations, hémorragies, hémorroïdes, jaunisse, maladies du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas ou autres ?

e)

de l’appareil urinaire ou génital tels que : maladie des reins, des uretères, de la vessie ou de la prostate, calculs, présence de sang ou d’albumine dans les urines ou autres ?

f)

du métabolisme ou du sang tels que : diabète, excès de cholestérol, goutte, maladies de la thyroïde, troubles hormonaux, anémie, troubles de la coagulation ou autres ?

g)

du système immunitaire ou de maladies infectieuses tels que: infection VIH, maladies sexuellement transmissibles, hépatite, maladies tropicales ou autres ?

Déclaration de santé  |   janvier 2014  |  page 1/2

Lesquels ? Quand ? Combien de temps ? Guérison ? Médecins traitants avec adresses :

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h)

de la peau tels que : eczéma, allergie, psoriasis, mycoses, cancer cutané ou autres ?

i)

de l’appareil locomoteur (os, articulations, colonne vertébrale, disques intervertébraux, muscles, ligaments, tendons) tels que : douleurs dorsales, cervicales, des épaules, arthrose, rhumatisme ou autres ?

j)

des yeux tels que : acuité visuelle diminuée, troubles oculaires, affection rétinienne ou autres ?

k)

des oreilles tels que : surdité, inflammations ou autres ?

l)

Autres maladies, troubles ou dérangements pour lesquels aucune question n’a été posée (p. ex. infirmité congénitale, difformité, tumeur, cancer, etc.) ?

Dioptries gauche :

droite :

7.

Prenez-vous, ou avez-vous dû prendre des médicaments pendant plus de 4 semaines ? Si oui, veuillez indiquer en détail : lesquels ? quand ? combien de fois ?

oui

non

8.

Avez-vous subi un examen, un traitement ou une opération dans un hôpital ou un quelconque établissement médical ou devez-vous prochainement être hospitalisé(e) ou subir une opération ? oui non Motif ? Lequel ?

9.

Nom et adresse de votre médecin de famille :

B. Annexe à fournir

- Dernier certificat de prévoyance de votre ancienne institution de prévoyance.

C. Déclaration 1.

J’autorise le service médical de La Collective de Prévoyance - Copré et son médecin-conseil à demander tous les renseignements jugés nécessaires à l’appréciation de mon état de santé, de mes maladies et prestations de prévoyance antérieures ainsi que d’éventuelles conditions d’admission restrictives à l’assurance. Par conséquent, les médecins et les hôpitaux qui m’ont soigné ou examiné, ainsi que les compagnies d’assurances et les institutions de prévoyance précédentes où j’étais assuré(e) sont déliés du secret professionnel et sont autorisés à fournir tous les renseignements nécessaires au service médical de La Collective de Prévoyance - Copré.

2.

Par la présente, je certifie avoir répondu aux questions ci-dessus de façon véridique et complète. Je prends note que si les réponses aux questions posées sont incomplètes ou non conformes à la vérité, La Collective de Prévoyance - Copré est en droit, selon l’article 6 de la Loi sur le contrat d’assurance, de réduire ou de supprimer les prestations d’assurance.

Lieu et date :

Déclaration de santé  |   janvier 2014  |  page 2/2

Signature de la personne assurée :

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