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PASSAGE ST-ANTOINE 7 | CP | CH – 1800 VEVEY 1

AVIS DE MUTATION

T 021 924 87 40 | F 021 924 87 07 COPRE@COPRE.CH | WWW.COPRE.CH

co re LA COLLECTIVE DE PRÉVOYANCE D E P U I S 1 974

Entreprise :

Contrat n° :

Plan de base

Plan pour cadres/complémentaire

Autre :

Données personnelles de l’assuré(e) Nom :

Prénom :

Date de naissance :

N° AVS :

La mutation ci-après est annoncée au sujet de la personne assurée

Salaire / taux d’activité Nouveau salaire AVS annuel dès le :

CHF

Remarque : En fonction de l’augmentation de salaire, l’assuré peut être amené à recevoir un état de santé à compléter.

Taux d’activité dès le :

%

Changement de plan Date du changement : Plan :

Plan de base

Plan pour cadres/complémentaire

Autre :

Changement d’état civil

marié(e)

divorcé(e)

lié(e) par un partenariat enregistré

veuf(ve) partenariat dissous

Si marié(e) ou lié(e) par un partenariat enregistré, date du mariage / du partenariat : Date de naissance :

Prénom du conjoint/du partenaire :

Si divorcé(e) ou partenariat dissous, date du divorce / de la dissolution du partenariat :

Naissance Prénom(s) :

Date(s) de naissance :

Nouvelle adresse Adresse :

Retraite Retraite dès le :

Autre motif de mutation

Lieu et date :

Avis de mutation  |   janvier 2014

Timbre, signature de l’employeur : 

Avis de mutation  
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