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HPK-NEWSLETTER 5-2012

SPORTMEDIZIn

Effektiv und kostengünstig: Kardiales Screening mit EKG bei jungen Sportlern

Statistisch gesehen erleiden 3 bis 6 von 100.000 Sportlern einen plötzlichen Herztod.

Ergebnis einer prospektiven Studie aus der Schweiz. Die Studie hatte zum Ziel, die tatsächlichen Kosten eines kardiovaskulären Screenings inklusive einer EKG-Untersuchung, die strikt nach den ESC-Leitlinien durchgeführt und interpretiert wurde, bei jungen männlichen (75%) wie auch weiblichen Athleten zwischen 14 und 35 Jahren (mittleres Alter von 19,9 plus/minus 6,5 Jahre) abzuschätzen. Von den 920 untersuchten Athleten mit einer durchschnittlichen Trainingszeit von 7,9 +/- 4,8 Stunden/Woche über einen Zeitraum von 9,0 +/-5,6 Jahren benötigten 5,9% (55) weiterführende Untersuchungen. Eine kardiale neudiagnose konnte letztlich bei 1,8% (17) der Untersuchten gestellt werden. Umgerechnet beliefen sich die Untersuchungskosten inklusive der Folgeuntersuchungen auf etwa 114 Euro pro Sportler.

Kardiale Abnormalitäten lassen sich bei jungen Athleten effektiv und kostengünstig über ein EKG finden, so das

SONDERAUSGABE ZUR

Jahrestagung der European Society of Cardiology 2012 Liebe Patientinnen und Patienten, liebe Kolleginnen und Kollegen, unsere moderne Behandlungspraxis ist nicht nur geprägt durch unsere langjährige Fachexpertise, sondern immer auch durch die Anwendung aktuellster Forschungsergebnisse. Aus diesem Grund besuchen wir regelmäßig die wichtigsten Kongresse auf unseren Fachgebieten. Mit

dem aktuellen newsletter möchten wir Sie gerne an den neuigkeiten der diesjährigen Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie in München teilhaben lassen und haben die wichtigsten Highlights für Sie zusammengefasst.

VORSCHAU AKUTE HERZInSUFFIZIEnZ

Das Thema unserer nächsten Ausgabe lautet: „nur in einem gesunden Körper wohnt ein gesundes Herz.“ Wir freuen uns, wenn Ihnen dieser newsletter gefallen hat, freuen uns auf Ihr Feedback und wünschen Ihnen von Herzen alles Gute bis zum nächsten newsletter.

Deutliche Geschlechterdifferenz bei akuter Herzinsuffizienz

Ihr Dr. med. M. natour mit Praxisteam

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Herausgeber: Dr. med. M. natour, HPK, Heidelberg Text und Lektorat: Dr. rer. nat. S. Vogel, Heidelberg Gestaltung: markenfaktur, Heidelberg Druck: DRUCKHELDEn.DE, Mellrichstadt

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Mo.-Do. 8 – 12 Uhr und 14 – 18 Uhr Fr. 8 – 12 Uhr und 14 – 16 Uhr

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HPK – Heidelberger Privatklinik Schneidmühlstr. 21 | 69115 Heidelberg Tel.: 06221–434 14-0 | Fax: 06221–434 14-29 www.heidelberger-privatklinik.de info@heidelberger-privatklinik.de

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Kontakt

Frauen und Männer mit akuter Herzinsuffizienz zeigen offensichtlich deutliche signifikante Unterschiede in Symptomatik, auslösende Faktoren, Begleiterkrankungen und Behandlungsmuster, so das Ergebnis des ALARMHF-Registers (Acute Heart Failure Global Registry of Standard Treatment), in das 5000 Patienten eingingen (37% Frauen)

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© 2012, Heidelberger Privatklinik

– Frauen mit akuter Herzinsuffizienz waren bei der Aufnahme durchschnittlich älter als ihre männlichen Leidensgenossen und wurden öfter als diese mit der Erstdiagnose Herzinsuffizienz konfrontiert. – Frauen hatten mehrheitlich eine bessere Ejektionsfraktion, wiesen einen höheren systolischen Blutdruck sowie eine höhere Herzfrequenz auf. – Frauen erlitten nur halb so oft einen kardiogenen Schock, aber doppelt so häufig eine Rechtsherzschwäche. – Begleiterkrankungen: Frauen litten häufiger unter Vorhofflimmern, Herzklappenerkrankungen, Diabetes,

Adipositas, Anämie und Depression. – Die Frauen hatten weniger oft geraucht oder litten weniger oft an Herzmuskelerkrankungen, einer koronaren Herzerkrankung, ungünstigen Blutfettwerten, Asthma oder einer COPD. Interessant: Deutliche Unterschiede gab es auch im Therapiemuster: Frauen nahmen zum Zeitpunkt der Aufnahme weniger häufig Angiotension-Rezeptorenblocker, Beta-Blocker, Aspirin oder Clopidogrel. Da Frauen statistisch häufiger unter Vorhofflimmern litten, erhielten sie jedoch häufiger Vitamin-K-Antagonisten oder Digitalis-Präparate. Bypass-Operationen und intraaortale Ballonpumpen wurden an Männern deutlich öfter vorgenommen. Möglicherweise gibt es bei der akuten Herzinsuffizienz deutliche geschlechtsspezifische Unterschiede in der Pathophysiologie, die auch in der Wahl der Behandlung berücksichtigt werden müssen, so die Experten. –1–


VORHOFFLIMMERN

Koronare Herzkrankheit

Vorhofflimmern und Koronarstent: Weniger Todesfälle ohne ASS

Ergebnisse der CLARIFY-Studie (Prospective Observational Longitudinal Registry)

Bei Patienten, die aufgrund von Vorhofflimmern oder einer mechanischen Herzklappe eine orale Antikoagulation erhalten und wegen einer zusätzlich auftretenden koronaren Herzerkrankung eine Koronarintervention per Stent benötigen, reicht zum Gerinnungsmanagement eine Kombination aus einem oralen Antikoagulans mit Clopidogrel aus, so die Ergebnisse der niederländischen WOEST-Studie.

Mit ca. 7,2 Millionen Todesfällen ist die koronare Herzkrankheit (KHK) die häufigste Herzkrankheit und weltweit Todesursache Nr. 1, mit steigender Tendenz: für 2020 werden jährlich bereits etwa 11 Millionen Todesfälle prognostiziert. Die CLARIFY-Registerstudie ist die größte international angelegte prospektive Kohortenstudie im Bereich der stabilen KHK und soll helfen, die Lücken zwischen bestehenden medizinischen Evidenzen und der Behandlungspraxis zu schließen. Sie umfasst derzeit fast 31.000 ambulante Patienten mit einem Durchschnittsalter von 64+/-11 Jahren aus 45 Ländern zwischen November 2009 und Juli 2010. CLARIFY hat einen 5-jährigen Beobachtungszeitraum.

Blutgefäß (z.B. Koronaraterie)

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Stent

Ballonkatheter

Die randomisierte Studie untersuchte erstmals 573 antikoagulierte Patienten, die aufgrund einer KHK einen Stent implantiert bekamen, auf die Fragestellung hin, ob bei diesen Patienten auf ASS verzichtet werden könne. Die Hälfte der Patienten erhielt ein orales Antikoagulans plus Clopidogrel, die andere Hälfte zusätzlich ASS. Die Behandlungsdauer betrug ein Jahr nach Implantation eines beschichteten Stents (zwei Drittel der Patienten) bzw. mindestens einen Monat nach Implantation eines unbeschichteten Stents (ein Drittel der Patienten). Die Follow-up-Zeit betrug 1 Jahr. Ergebnis: Wie zu erwarten, traten Blutungen nach einem Jahr mit 19,5% (vs. 44,9% in der ASS-Gruppe) seltener auf, wobei hier vor allem leichtere Blutungen der Haut und des GI-Traktes zurückgegangen waren. Schwere Blutungen hielten sich tendenziell konstant. Interessant: Der ASS-Verzicht ging mit einem signifikanten Überlebensvorteil einher: nur 2,6% der Patienten (vs. 6,4% der Patienten der ASS-Gruppe, p=0,027) waren nach einem Jahr verstorben. Der Sicherheitsvorteil korrelierte zudem mit einem Wirksamkeitsgewinn: Herzinfarkte (3,3% vs. 4,7%), Schlaganfälle (1,1% vs. 2,9%) und Stentthrombosen (1,5% vs. 3,2%) traten seltener auf, wenn auf ASS verzichtet wurde.

Katheterablation bei Vorhofflimmern: Jeder 2. Patient beschwerdefrei Etwa drei Viertel aller Patienten mit Vorhofflimmern, die sich ein Jahr zuvor einer einmaligen Katheterablation unterzogen hatten, blieben rezidivfrei, so das Ergebnis der Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study mit derzeit 1300 Teilnehmern. 90% hatten vor dem Eingriff Symptome. Darüber hinaus blieben mehr als die Hälfte der behandelten Patienten beschwerdefrei, bei etwa 20% war ein zweiter Eingriff erforderlich. Zum Zeitpunkt der Entlassung erhielten 97% eine orale Antikoagulation, meist einen Vitamin-K-Antagonisten, 67% wurden medikamentös mit einem Antiarrhythmikum behandelt. Ein Jahr darauf nahmen immer noch

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54% bzw. 32% aller Patienten orale Antikoagulanzien bzw. Antiarrhythmika. Der Wunsch vieler Patienten, dauerhaft auf eine Medikamenteneinnahme verzichten zu können, ließe sich also nicht immer erfüllen. Die Komplikationsrate während des ersten Jahres lag mit einer Inzidenz von 2,6% sehr niedrig (im Gegensatz zu einer Komplikationsrate von 7,7%, die in einem unmittelbaren Zusammenhang mit dem Eingriff steht). Ziel der Studie ist es, einen Überblick darüber zu bekommen, bei welchen Patienten und in welchem klinischen Kontext die interventionelle Katheterablation bei Vorhofflimmern zum Einsatz kommt. Derzeit beteiligen sich 72 Zentren aus 10 europäischen Ländern am Register.

Stabile Koronare Herzkrankheit: Komplikationsrisiko ist keine Frage des Geschlechts Die 1-Jahres-Daten zeigten keine geschlechtsspezifischen Unterschiede in den klinischen Ereignissen (Primäres Outcome: kardiovaskulärer Tod nach Myokardinfarkt und Schlaganfall, Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Sterblichkeit u.a.). Die Rate lag mit 1,7% bei den Frauen vs. 1,8%

bei den Männer nahezu gleich hoch. Interessanterweise gibt es einen hochsignifikanten Zusammenhang zwischen Alter und Geschlecht: Demnach haben möglicherweise jüngere Frauen in der Tendenz eine eher bessere Prognose, ältere Frauen eine eher schlechtere Prognose im Vergleich zu ihren männlichem Leidensgenossen im vergleichbaren Alter. Prof. Gabriel Steg, Kardiologe am HÔpital Bichat, schlussfolgert: „Frauen sollten dieselben evidenz-basierten Therapien bekommen wie Männer. Die behandelnden Ärzte sollten sich darüber im Klaren sein, dass eine KHK, ob stabil oder instabil, auch für Frauen den Tod bedeuten kann. Symptome einer Angina pectoris, auch atypische, können bei beiden Geschlechtern auf eine KHK hinweisen. Der seltenere Einsatz einer Revaskularisierung (über PCI oder einen Bypass/CABG) bei Frauen bei gleichem primären Outcome deutet zudem darauf hin, dass eine Revaskularisierung keinen Effekt auf das Komplikationsrisiko bei einer stabilen KHK hat im Gegensatz zum großen Benefit in der akuten Form.“

Zu hohe Ruheherzfrequenz bei Patienten mit einer stabilen koronaren Herzkrankheit Die CLARIFY-Studie zeigte außerdem, dass trotz des breiten Einsatzes von Beta-Blockern ein Drittel der KHK-Patienten eine Ruheherzfrequenz von mindestens 70/min und haben und sich damit in einem zu hohen Herzfrequenzbereich befinden, der mit einer höheren Prävalenz und Schwere von Angina pectoris und Myokardinfarkten korreliert. Die Ergebnisse legen nahe, dass eine strengere medikamentöse Einstellung der Ruhefrequenz zu einer besseren Kontrolle der KHK-Symptome sowie zu einer Verbesserung des klinischen Ausgangs führen können. Mehr als 90% bzw. 75% der Patienten erhalten Acetylsalicylsäure und Statine bzw. Beta-Blocker in der Sekundärprävention. Damit erhält die Mehrheit der KHKPatienten aktuell eine evidenzbasierte, leitlinienkonforme Behandlung.

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Myokardinfarkt

BLUTHOCHDRUCK

Bessere Überlebenschancen nach STEMI

Ein gesunder Lebensstil beugt Bluthochdruck vor

Vier französische flächendeckende Register, die Patienten mit einem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) ergaben deutlich gesteigerte Überlebenschancen nach Myokardinfarkt: Die Mortalität sank über die letzten 15 Jahre um 68%. Die möglichen Gründe für die höheren Überlebenschancen sieht Nicolas Danchin, Kardiologe an der Universität Paris, u.a. im Populationswandel: Während die Myokardinfarkt-Patienten über die Jahre insgesamt immer jünger wurden, stieg gleichzeitig der Anteil an jüngeren Frauen. Zudem seien die Patienten heute in der Lage, die Symptome eines Herzinfarktes früher zu erkennen und schlügen früher Alarm. Als dritte Komponente führte er das gute Management von Myokardinfarkten in Krankenhäusern und Rettungswägen an: durch dieses halbierte sich die

Zahl der Patienten, die keine Reperfusionstherapie benötigten, von 51% auf 25%. Gleichzeitig wurde vermehrt die Primär-PCI als Behandlungsverfahren eingesetzt. Außerdem änderten sich im Laufe der Zeit die medikamentösen Ansätze im akuten Stadium: So wurden z.B. 1995 in der Frühphase eines Myokardinfarktes Statine praktisch gar nicht, heute jedoch bei ca. 90% der Patienten eingesetzt. Ähnliches gilt für den Einsatz von Antithrombotika. Wachsende Risikogruppe für Myokardinfarkt: Junge Frauen Ein besonderes Augenmerk legte der Experte auf den wachsenden Anteil jüngeren Myokardinfarkt-Patientinnen. Die Gründe für diese relativ neue Risikogruppe sieht der Experte v.a. im zunehmenden Tabakkonsum und der Zunahme an Übergewicht.

1. Weniger als 50g Alkohol pro Woche 2. Körperliche Aktivität mindestens 3 Mal pro Woche 3. Täglicher Verzehr von Gemüse 4. Einhaltung des Normalgewichtes (MBI <25 kg/m2).

Folgt man den 4 einfachen Regeln, verringert man das Bluthochdruckrisiko um etwa zwei Drittel, so das Ergebnis einer finnischen prospektiven Kohortenstudie mit mehr als 21.000 Teilnehmern:

Hielten sich die Probanden an weniger als die 4 Faktoren, war das Hypertonierisiko ebenfalls deutlich verringert: bei Männern halbierte sich das Risiko bei der Einhaltung von nur 2 Faktoren, bei den Frauen war das Risiko immerhin um 30% reduziert. Rauchen war in der Studie interessanterweise nicht mit einem erhöhten Bluthochdruckrisiko assoziiert.

Bluthochdruck nichtmedikamentös behandeln: Kathetergestützte Nierendenervation Sinkendes Risiko: Schlaganfall nach Herzinfarkt

Frauen erhalten seltener Medikamenten-beschichtete Stents Eine deutsche Analyse von über 100.000 Stent-Implantationen ergab einen steigenden Einsatz Medikamenten-beschichteter (Drug-eluting stents, DES) von 16 auf 43,9% zwischen Anfang 2005 und Ende 2009. Der Anteil der modernen Stents wurde jedoch bei Frauen mit Myokardinfarkt über 70 zu jedem Zeitpunkt der Untersuchung deutlich seltener eingesetzt als bei Männern desselben Alters, auch wenn man bezüglich der Grundkrankheit, des Alters und des Stent-Durchmessers korrigierte. Normalerweise hätte man bei Frauen eher einen häufigeren Einsatz der DES vermutet, da diese bei kleineren Lumendurchmessern von Vorteil seien.

Eine schwedische Studie, die die Daten von rund 173.000 Patienten in zwei Registern erfasste, ergab, dass das Risiko, innerhalb eines Jahres nach einem Herzinfarkt einen Schlaganfall zu erleiden im 10-jährigen Beobachtungszeitraum von 1998 bis 2008 von 4,7 auf 3,8%, d.h. um 21% gesunken ist. Zu den risikomindernden Faktoren gehörten eine PCI (Percutaneous Coronary Intervention), eine Fibrinolyse wie auch eine Therapie mit Thrombozyten-Aggregationshemmern oder Statinen. Invasive Verfahren, so die Experten, wurden bislang tendenziell eher mit einem erhöhten Apoplexie-Risiko assoziiert, und vermuten, dass eine frühe Reperfusion des Myokards zu einer Reduktion der Infarktgröße führe. Damit einhergehend sinke das Risiko für Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz und damit auch das Risiko eines Schlaganfalles. –4–

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Fazit des Rauchverbotes in Deutschland: Inzidenz von STEMI rückläufig Eine Analyse von 3549 Patienten mit einem ST-Hebungs-Myokardinfarkt, die zwischen 2006 und 2010 am Herzzentrum Bremen medizinisch versorgt wurden und in das Bremer STEMI-Register eingingen, ergab einen durchschnittlichen Rückgang der STEMI-Einweisungen um 16%. Nicht-Raucher verzeichneten einen signifikanten Rückgang um 26%, während bei aktiven Rauchern das Risiko sogar leicht anstieg. Nach Ansicht der Bremer Mediziner seien vor allem Nichtraucher durch das 2007 in Kraft getretene Gesetz vor den schädlichen Folgen des Passivrauchens geschützt.

Im Rahmen der SIMPLICITY-Studie wurden 106 Patienten mit schwerer medikamentenresistenter arterieller Hypertension randomisiert einer Nierendenervation oder eine medikamentösen Therapie unterzogen. Nach 6 Monaten konnten sich die Patienten, die zunächst mit einer rein medikamentösen Therapie behandelt wurden, in einem Crossover auch einer Nierendenervation unterziehen. In einem 18-Monats-Follow-up zeigte die Gruppe, in der die Patienten sofort der Nierendenervation unterzogenen wurden (n=43) eine signifikante Abnahme des

arteriellen Blutdruckes: der systolische bzw. diastolische Blutdruck sank im Mittel um 32,3 +/- 26,1 bzw. 12,5 +/-13,1 mmHg. Ähnlich verbesserte Werte erzielten die Patienten nach dem Crossover. Fazit: Die Technik sei, so die Experten, nur für diejenigen Patienten geeignet, bei denen eine medikamentöse Therapie nicht zur gewünschten Blutdrucksenkung führte. Die Behandlungseffizienz sei sehr hoch und die Sicherheitsaspekte sehr gut.

Kardiologischer Notfall

Kardiogener Schock: Intraaortale Ballonpumpe ohne lebensrettende Wirkung Seit etwa 50 Jahren kommt die intraaortale Ballonpumpe (IABP) zum Einsatz und ist damit das älteste Verfahren, das beim kardiologischen Notfall zum Einsatz kommt. Mit ihr soll eine hämodynamische Verbesserung durch einen verstärkten Blutfluss erzielt werden. Eine kleine multizentrische, randomisierte Registerstudie (IABP-Shock-II-Studie), an denen 37 deutsche intensivmedizinische Zentren mit insgesamt 600 Infarktpatienten beteiligt waren, belegt, dass die IABP bei Patienten im kardiogenen Schock keinen Einfluss auf die Sterblichkeit hat. Primärer Endpunkt war die Sterberate innerhalb der ersten 30 Tage. In diesem Zeitraum starben 39,7% der IABP-Patienten vs. 41,3% der Patienten

der Kontrollgruppe. Der Unterschied lag mit p=0,92 im nicht-signifikanten Bereich. Dass schon länger Zweifel in Bezug auf die Wirksamkeit bestand, zeigte der – trotz des hohen Empfehlungsgrades in den europäischen und amerikanischen Leitlinien – verhaltene Einsatz von nur ca. 25% in Europa bzw. ca. 39% in den USA. Der Empfehlungsgrad der IABP wurde in den STEMI-Leitlinien des ESC im August 2012 bereits herabgestuft. Eine Routineanwendung der IABP sei, laut Experten, nicht zu empfehlen und es müssen neue Systeme gefunden werden, um das Mortalitätsrisiko nach kardiogenem Schock zu senken; eine kardiovaskuläre Erkrankung mit einer Mortalität von ≥ 40% innerhalb von 30 Tagen sei inakzeptabel.

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Herzklappenerkrankungen

Neue ESC-Empfehlungen und Leitlinien

Herzklappenerkrankungen: Erste interessante Daten des GARY-Registers Den größten Benefit zeigte TAVI bei einem transfemoralen Eingriff: die hierüber behandelten Patienten hatten weniger Ereignisse und eine niedrigere Sterblichkeitsrate.

Neue Behandlungsoptionen bei Hochrisiko-Patienten mit Aortensstenose durch kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) Erste Daten des einzigartigen GARY-Registers (German Aortic Valve Registry) mit derzeit über 26.000 Patienten aus 53 herzchirurgischen und 69 kardiologischen Abteilungen ergab, dass eine kathetergestützte Aortenklappenimplantation über TAVI (Transcatheter aortic valve implantation) genauso gute Ergebnisse brachte wie eine konventionelle Aortenklappenimplantation durch chirurgischen Eingriff nach dem derzeitigen Goldstandard bei Hochrisiko-Patienten.

Von den insgesamt 13.860 Patienten wurden bei ca. 10.000 ein chirurgischer Aortenklappenersatz (mit oder ohne koronare BypassOp), bei ca. 3900 eine TAVIBehandlung (transvaskulär oder transapikal) durchgeführt. 85% der TAVI-Patienten waren über 75, mit einem erwartungsgemäß entsprechend sehr hohem Mortalitätsrisiko. Der Altersdurchschnitt in der Gruppe der operierten Patienten lag deutlich niedriger: der Anteil der über 75-Jährigen lag bei nur 33,3%. Gestartet wurde das Register 2010 und liegt in der Verantwortung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie-, Herz-, und Kreislaufforschung (DGK) sowie der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG). Am Ende der Studie soll das Register rund 80.000 Patienten erfasst haben mit dem Ziel, ein möglichst komplettes Bild aller interventionellen und chirurgischen Aortenklappen-Eingriffe zu erstellen.

Mitralklappeninsuffizienz: Clipping ist wirksam und sicher Die multizentrische prospektive Beobachtungsstudie ACCESS-EUROPE mit 567 Patienten und damit aktuell größte evaluierte Patientengruppe mit dieser Erkrankung zeigte: Ältere Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz, bei denen ein implantierter Clip die Mitralklappendichte wiederherstellte, zeigten ein Jahr nach dem Eingriff verbesserte klinische Symptome sowie eine verbesserte kardiale Funktion: der Clip war sicher und reduzierte die

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30-Tages-Mortalität auf 3,4%. Prof. Wolfgang Schillinger, Kardiologe am Herzzentrum Göttingen, hierzu: „Die Implantation eines Clips ist eine gute Option bei Patienten, für die ansonsten keine Behandlungsalternativen zur Verfügungen stehen, d.h. vor allem HerzinsuffizienzPatienten mit Komorbiditäten und einem hohen Risiko bei einem chirurgischen Eingriff.

Neue zeitliche Vorgaben für Diagnose und Behandlung bei STEMI Bei einem STEMI muss rasch gehandelt werden, denn die Frühphase eines Infarktes ist meistens die risikoreichste und auch der Nutzen einer Reperfusionstherapie ist hier am größten. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung liegen deshalb im Focus der neuen ESC-Empfehlungen: –– Zentren mit Katheterlabor sollen an 7 Tagen pro Woche rund um die Uhr innerhalb von 90 (120) Minuten eine interventionelle Therapie (PCI, Percutaneous Coronary Intervention) anbieten. Alternativ können PCI-Zentren ein Rotationsprinzip vereinbaren. –– Rettungsteams sollen in der Lage sein, einen STEMI rasch zu erkennen und eine initiale Therapie (wenn nötig mit Fibrinolyse) einzuleiten. –– Unmittelbarer Transfer des Patienten nach Fibrinolyse an ein PCI-fähiges Zentrum. –– Eine wichtige Innovation ist die Koordination regionaler STEMI-Netzwerke landesweit.

Definition der zeitlichen Ziele ab medizinischem Erstkontakt: –– bis zur EKG-Diagnose: Max. 10 Minuten –– bis zur Initiierung der Fibrinolyse: Max. 30 Minuten –– bis zur PCI: Max. 60 Minuten (frischer Infarkt innerhalb von 2 Stunden ab Schmerzbeginn) –– bis zur PCI: Max. 90 Minuten (alle anderen Infarkte von 2-12 Stunden) –– 120 Minuten als grobe Einschätzung, ob primäre PCI oder Fibrinolyse ab medizinischem Erstkontakt (=EKG mit Diagnose) bis zur PCI (Infarkte mit 3-12 Stunden Dauer). –– Nach erfolgreicher Fibrinolyse sollen die Patienten innerhalb von 3-12 Stunden angiografiert und, wenn nötig, interveniert werden. In Europa stirbt jeder 6. Mann und jede 7. Frau an einem Herzinfarkt, wobei die Krankenhaussterblichkeit nach STEMI in einem Nicht-PCI-Zentrum bei 14-16%, in einem PCI-Zentrum dagegen bei nur 4-6% liegt.

Neue Leitlinien bei Vorhofflimmern 1. Nahezu alle Patienten mit Vorhofflimmern sollten eine antithrombotische Prophylaxe gegen Thromboembolie und Schlaganfall erhalten. Ausgenommen werden Patienten, bei denen aufgrund des Alters (unter 65 Jahre) oder aufgrund eines Ione atrial fibrillation von einem niedrigeren Risiko auszugehen ist oder bei denen Kontraindikationen bestehen. 2. Zur Abschätzung des Schlaganfall-Risikos sollte der CHA2DS2-VASc-Score herangezogen werden: –– Liegen keine Risikofaktoren vor (Score=0), ist keine antithrombotische Therapie erforderlich, auch nicht mit Acetylsalicylsäure. –– Bei einem Score von 2 oder höher, wird eine orale Antikoagulation zwingend erforderlich (mit einem Vitamin-K-Antagonist oder einem neuen oralen Antikoagulans). –– Bei einem Risiko-Score von 1 kann eine orale Antikoagulation in Erwägung gezogen werden (in Abwägung des Blutungsrisikos und unter Berücksichtigung der Patientenpräferenz). Die aktuellen Leitlinien verzichten zwar auf eine explizite First-line-Klassifizierung, räumen den neuen oralen Antikoagulanzien wegen ihrer höheren Wirksamkeit bei gleichzeitig höherer Sicherheit erstmals einen gewissen

Vorrang ein und sollten bei indizierter Antikoagulation „für die meisten Patienten“ anstelle einer Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten „in Betracht gezogen“ werden. 3. Die Plättchenhemmung verliert bei der Behandlung von Vorhofflimmern an Bedeutung und kann z.B. dann eingesetzt werden, wenn der Patient eine orale Antikoagulation ablehnt. 4. Das Antiarrhythmikum Vernakalant wird effektive Option für Patienten, bei denen eine medikamentöse Kardioversion geplant ist und bei denen keine oder eine nur mäßig ausgeprägte strukturelle Herzerkrankung besteht. Gleiches gilt für Patienten mit postoperativem Vorhofflimmern nach Herz-Op. 5. Neubewertung von Dronedaron: Empfehlung für die antiarrhythmische Rezidivprophylaxe bei Patienten mit paroxysmalen oder persistierendem Vorhofflimmern; jedoch mit schwächerer Wirksamkeit im Vergleich zu Amiodaron. Patienten mit permanentem Vorhofflimmern sollten keine Behandlung mit Dronedaron erhalten. Kontraindiziert ist Dronedaron bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Herzinsuffizienz oder linksventrikulärer Dysfunktion. Von einer gleichzeitigen Behandlung mit Digoxin wird abgeraten. (Zulassungsänderung). –7–

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Unsere moderne Behandlungspraxis ist nicht nur geprägt durch unsere langjährige Fachexpertise, sondern immer auch durch die Anwendung aktuel...

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