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KLINISCHE STUDIE

DIE ₄-JAHRES-DATEN DER PROTECT-AF STUDIE Es ist bekannt, dass Patienten mit (nicht-valvulärem) Vorhofflimmern von einem Verschluss des linken Vorhofohres im Rahmen einer Thromboembolieprophylaxe profitieren können (Vergleiche Artikel zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern in diesem Newsletter). Kürzlich wurden Ergebnisse der PROTECT-AF-Studie publiziert, in der Patienten mittlerweile über 4 Jahre nach Verschluss des Vorhofohrs nachkontrolliert wurden. In der Studie, die erstmals 2009 in der renommierten englischen Fachzeitschrift Lancet publiziert wurde, war ein Vorhofohrverschlusssystem (Watchman-Device) mit einer traditionellen Blutverdünnung mit Warfarin (entspricht Marcumar®) verglichen worden. Dabei wurden insgesamt 800 Patienten an 59 Klinken in den USA und Europa in die Studie eingeschlossen. Bis dato war lediglich nachgewiesen worden, dass der Vorhofohrverschluss mit einem Schirmchen „nicht schlechter“ („noninferiority“) in Bezug auf die Schlaganfallrate, systemische Embolien und unklare bzw. Herzkreislauf-bedingte Todesfälle ist. Im Gegenzug mussten jedoch mögliche Prozedur-bedingten Komplikationen akzeptiert werden.

Besser als nur „nicht schlechter“ Mit den neuesten Studiendaten zeigt sich nun, dass die Ereignisrate in der Patientengruppe mit einem Vorhofohrverschluss gegenüber der Gruppe mit herkömmlicher Blutverdünnung 40% geringer ist (2,3% vs. 3,8%). Zwar lag der Vorteil kurz nach der Intervention noch bei der Patientengruppe, die nur eine Blutverdünnung erhielt, dies nivellierte sich jedoch über den weiteren Nachbeobachtungszeitraum. Der frühe Vorteil der Gruppe mit reiner Blutverdünnung lässt sich durch die fehlenden Interventions-bedingten Komplikationen erklären. Im weiteren Verlauf spielt dann aber das Schirmchen seinen vollen Vorteil aus und weißt im Studienverlauf nach 4 Jahren eine Überlegenheit bezüglich Schlaganfallrate und Mortalität auf. Unklar bleibt, wie ein Vorhofohrverschluss im Vergleich mit neuen Blutverdünnern abschneidet (z.B. Pradaxa, Apixaban oder Rivaroxaban). Hier müssen weitere Studien erfolgen.

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HPK – Heidelberger Praxisklinik für Innere Medizin, Kardiologie und Pneumologie Schneidmühlstr. 21 | 69115 Heidelberg Tel.: 06221–434 14-0 | Fax: 06221–434 14-29

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Herausgeber: Dr. med. M. Natour, HPK, Heidelberg Text und Lektorat: Priv.-Doz. Dr. Dr. F. Gramley Gestaltung: markenfaktur, Heidelberg Druck: DRUCKHELDEN.DE, Mellrichstadt

wir freuen uns, Ihnen den neuesten HPK-Newsletter präsentieren zu können. Diesmal werden wir uns in erster Linie auf invasive Strategien zur Behandlung von Vorhofflimmern konzentrieren. So werden wir Ihnen moderne Möglichkeiten der Schlaganfallprophylaxe präsentieren

und stellen Ihnen dabei neueste Studienergebnisse vor. Besonders wichtig ist es uns, Sie über die Katheterablation von Vorhofflimmern zu informieren, denn nur wenn Sie optimal Bescheid wissen, können Sie die für Sie richtige Therapieentscheidung treffen. Sprechen Sie uns an, wir sind für Sie da.

Überall kann man davon lesen und alle sprechen darüber, aber wie funktioniert die Katheterablation von Vorhofflimmern eigentlich wirklich?

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KATHETERABLATION VON VORHOFFLIMMERN

Ihr Dr. med. M. Natour mit Praxisteam

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HPK-NEWSLETTER 4-2014

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Grundlage der Katheterablation von Vorhofflimmern ist die Beobachtung, dass die Arrhythmie bei vielen Patienten von Vorhofextrasystolen ausgelöst werden kann. Die Arbeitsgruppe um Haissaguerre aus Bordeaux berichtete 1998, dass diese frühen Extrasystolen aus dem Mündungsbereich der Lungenvenen im linken Herzvorhof stammen. Die Intervention erfolgt in örtlicher Betäubung mit zusätzlicher Gabe von Schmerz- und Beruhigungsmitteln. Sie erfordert in der Regel mehrere venöse und einen arteriellen Gefäßzugang verteilt auf beide Leisten. Als erstes erfolgt die Sondierung des linken Vorhofs. Hierfür werden die Katheter von der Leiste aus den Venen folgend in den rechten Vorhof vorgeschoben. Von dort aus wird der linke Vorhof über eine Punktion der Vorhofscheidewand sondiert. Das dabei entstehende Loch in der Scheidewand schließt sich im Anschluss an

den Kathetereingriff in der Regel wieder von selbst. Sind die Katheter einmal im linken Vorhof, existieren verschiedene Ablationsstrategien. Allen Strategien gemein ist die elektrische Isolation aller vier Lungenvenen (sog. Pulmonalvenenisolation). Dieses Ziel kann einerseits durch eine segmentale Ablation von diskontinuierlichen Muskelfasern erreicht werden oder durch eine zirkumferentielle Strategie, bei der die beiden linken und die beiden rechten Lungenvenen jeweils gemeinsam mit einer um sie herumführenden Ablationslinie vom übrigen Vorhof isoliert werden. Lang-anhaltendes Vorhofflimmern ist besonders schwierig zu behandeln. Hier kann zur Erhöhung der Erfolgsrate eine zusätzliche Anlage von weiteren Ablationslinien erfolgen (sog. Substratmodifikation). Diese werden z.B. in Form einer Linie am Dach des linken Vorhofs angelegt.

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HPK-Newsletter 4-2014

© 2014, HPK


PRAXIS-THEMA Energiequellen der Katheterablation Mögliche Energiequellen zur Ablation sind insbesondere der Hochfrequenzstrom (HFS) und die Kryoablation, die sich der Kälteenergie bedient. Bei der Anwendung von HFS werden Wasser-gekühlte Katheter verwendet, die unter kontinuierlicher Spülung der Katheterspitze und besserer Effizienz gegenüber nicht-gekühlten HFSSystemen thrombotische Auflagerungen verhindern können. Bei der Kryoablation finden insb. Ballonkatheter mit einem Ballondurchmesser von 23 oder 28 mm Anwendung (Artic Front, siehe Abbildung 1). Mit dem Ballon wird dann jede Lungenvene separat elektrisch isoliert, indem meist 2 Kälteapplikationen ( je 4 Minuten bei -30 bis -50 °C) erfolgen.

Abbildung 1: Medtronic Artic Front Cryoballon

3D-Software hilft bei der Ablation Gerade bei der HFS-Ablation von Vorhofflimmern kommen moderne Computersysteme zum Einsatz, die eine 3-dimensionale Computer-animierte Rekonstruktion des linken Vorhofs inkl. der Lugenvenen ermöglichen. Anhand dieser 3D-Modelle (siehe Abbildung 2) kann dann im Folgenden die optimale Ablationsstrategie geplant werden. Zusätzlicher Vorteil ist, dass dabei die Herzkatheter in Echtzeit auf das 3D-Modell projiziert werden,

so dass die Belastung des Patienten mit Röntgenstrahlung minimiert werden kann. Nutzen und Risiko: Erfolgsraten und mögliche Komplikationen Vor jedem medizinischen Eingriff müssen Nutzen und Risiko abgewogen werden. Das gilt bei der Pulmonalvenenisolation natürlich ebenso. Die Erfolgsrate der Katheterablation hängt von vielen Faktoren ab und kann nur schlecht pauschalisiert werden. Im Allgemeinen wird Erfolg definiert als die Freiheit von Vorhofflimmern bzw. damit assoziierten Beschwerden. Entscheidend ist, ob es sich um paroxysmales Vorhofflimmern handelt (also Vorhofflimmern das kommt und spontan ohne äußeres Zutun wieder terminiert) oder um persistierendes Vorhofflimmern (Vorhofflimmern, dass sich nur durch Medikamente oder Elektroschock beenden lässt). Sehr lang-anhaltendes Vorhofflimmern ist ebenfalls ungünstiger für den Erfolg. Weitere Kriterien sind z.B. das Vorliegen von Herzklappenerkrankungen, einer Herzschwäche oder einer krankhaften Vergrößerung der Herzvorhöfe. Nach einer Katheterablation sind so Erfolgsraten von 50 bis 80% möglich. Bei den Patienten, bei denen es nicht auf Anhieb geklappt hat, kann der Eingriff allerdings im Verlauf wiederholt werden und so die Erfolgsrate gesteigert werden. Theoretisch sind 3 oder 4 Eingriffe bei einem Patienten vorstellbar. Diesem Erfolg stehen mögliche Komplikationen gegenüber, wenngleich die Pulmonalvenenisolation ein komplikationsarmer Routineeingriff geworden ist. Dazu gehören z.B. Gefäßkomplikationen in den Leisten. Eine weitere Komplikation kann die Entwicklung eines Blutergusses im Herzbeutel sein (Tamponade), die in der Regel gut behandelbar ist und bei jedem hundertsten Patienten auftritt. Besonders gefürchtet ist der Schlaganfall oder die Ablations-bedingte Verengung der Lungenvenen, die jedoch nur bei 2 von 1000 Patienten auftreten. Nachsorge der Patienten

Abbildung 2: 3D-Rekonstruktion des linken Vorhofs mit rot markierten Verödungspunkten

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HPK-Newsletter 4-2014

Zur Nachsorge nach dem Kathetereingriff gehört die engmaschige Anbindung an den behandelnden Arzt, um Erfolg und Komplikationen erkennen zu können. Grundsätzlich ist eine mehrwöchige Blutverdünnung nach dem Eingriff bei allen Patienten erforderlich. Auch eine ergänzende Gabe von Antiarrhythmika muss in Abstimmung mit dem Arzt diskutiert werden. Letztlich ist das Aufzeichnen z.B. von Langzeit-EKGs zur Überprüfung des Erfolges ebenfalls von zentraler Bedeutung.

SCHLAGANFALLPROPHYLAXE BEI VORHOFFLIMMERN Ein erfülltes Leben kann durch einen Schlaganfall plötzlich und jäh enden. Vorhofflimmern ist hierfür ein entscheidender Risikofaktor und muss daher adäquat behandelt werden. Vorhofflimmern ist mit einem erhöhten Risiko von Schlaganfällen und Embolien, also der Verschleppung von Blutgerinnseln vom Herzen in den restlichen Körper mit resultierenden Schäden der betroffenen Körperregion, vergesellschaftet. Ob das Vorhofflimmern vom Patienten bemerkt wird oder nicht, spielt dabei keine Rolle. Neueste Studienergebnisse beweisen, dass bereits nach 6 Minuten unbemerkten Vorhofflimmerns das Risiko für Schlaganfälle nachweisbar erhöht ist. Risiko variiert deutlich Nicht bei jedem Patienten mit Vorhofflimmern ist ein gleichermaßen erhöhtes Risiko festzustellen. Wie hoch das jeweilige Risiko ist, muss vom Arzt anhand von Risikomerkmalen abgeschätzt werden. Dabei ist das Vorliegen z.B. eines Bluthochdrucks, einer Herzschwäche oder eines Diabetes mellitus ungünstig. Auch Frauen haben teils ein per se erhöhtes Risiko. Wird ein erhöhtes Risiko festgestellt, muss gemeinsam mit dem Patienten entschieden werden, welche weiteren Maßnahmen getroffen werden müssen. Dabei stand historisch gesehen insbesondere das Marcumar® an erster Stelle, das durch eine Blutverdünnung die Bildung von Blutgerinnseln im Herzen effektiv verhindern konnte. Zu beachten ist jedoch bei Marcumar®, dass es keine Standarddosierung gibt, so dass die Dosis laufend anhand von Blutgerinnungswerten angepasst werden muss. Dabei ist besonders störend, dass auch viele Nahrungsmittel einen schlecht vorhersehbaren Einfluss auf die Wirkung von Marcumar® haben. Ist Marcumar® nicht optimal eingestellt, nützt es entweder kaum (bei Unterdosierung) oder geht mit einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko einher (bei Überdosierung). Seit einigen Jahren gibt es daher neue Präparate (sog. neue orale Antikoagulanzien oder NOACs), die genauso effektiv wie Marcumar® vor dem Schlaganfall schützen können, aber seltener mit Blutungskomplikationen einhergehen. Ein weiterer Vorteil dieser neuen Präparate (z.B. die Wirkstoffe Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban) ist die immer gleichbleibende Dosierung und der fehlende Einfluss der Nahrung auf

die Wirksamkeit. Letztlich muss in jedem individuellen Fall eine Abwägung erfolgen zwischen Vor- und Nachteilen der einzelnen Wirkstoffe, um den Optimalen Weg für den jeweiligen Patienten zu finden. ...und wenn eine Blutverdünnung nicht vertragen wird... In einzelnen Fällen kann dies sehr schwer sein. So gibt es Patienten, die aufgrund zahlreicher Risikofaktoren ein stark erhöhtes Schlaganfallrisiko haben, die jedoch gleichzeitig aufgrund eines ebenfalls erhöhten Blutungsrisikos keine dauerhafte Blutverdünnung tolerieren. Diesen Patienten kann seit kurzem eine weitere Möglichkeit angeboten werden, ihr Schlaganfallrisiko zu senken: der sog. Vorhofohrverschluss. Bei diesem Verfahren wird mittels eines kleinen Schirmchens (siehe Abbildung 3) das sogenannte linke Vorhofohr abgedichtet. Das linke Vorhofohr ist ein etwa Daumen-großer, blind endender muskulärer Sack, der für die normale Herzfunktion ohne Bedeutung ist, wo sich aber bei Vorhofflimmern typischerweise die meisten Blutgerinnsel bilden. Wird dieser Sack also im Rahmen eines Kathetereingriffs in örtlicher Betäubung abgedichtet, kann so die Hauptemboliequelle für Schlaganfälle beseitigt werden und so auf eine dauerhafte Blutverdünnung mit Marcumar® oder einem NOAC verzichtet werden. Ob und welches Verfahren für Sie in Frage kommt, entscheidet Ihr Arzt.

Abbildung 3: Schirmchen zum Verschluss des Vorhofohrs.

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HPK Newsletter 2014-04 - Vorhofflimmern 2  

wir freuen uns, Ihnen den zweiten Teil unseres Newsletter-Spezial zum Thema "Vorhofflimmern" präsentieren zu können. Diesmal werden wir uns...

HPK Newsletter 2014-04 - Vorhofflimmern 2  

wir freuen uns, Ihnen den zweiten Teil unseres Newsletter-Spezial zum Thema "Vorhofflimmern" präsentieren zu können. Diesmal werden wir uns...

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