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Cartilla de la Calidad Hospital Vista Hermosa Primer Nivel ESE Sistema de Gestión de Calidad A partir de Noviembre del 2006, el Hospital Vista Hermosa desde la Gerencia ha venido estructurando un Modelo Integral de Gestión al que denominó SIGAGA en busca de lograr la Acreditación de alta calidad y la alineación de la institución con la plataforma estratégica y la política de calidad en pro del mejoramiento de los procesos al interior del Hospital y la entrega de un mejor servicio a los usuarios y clientes de la localidad de Ciudad Bolívar.

Contenido Introducción

1

Glosario

2

Capítulo IV (Gestión Documental)

3

Capítulo V (Responsabilidad de la Dirección) 6 Capítulo VI (Gestión de los Recursos)

7

Capítulo VII (Prestación del Servicio)

9

Capítulo VIII (Medición, Análisis y Mejora)

10

El SIG-AGA está compuesto por cinco componentes (Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud SOGCS, Modelo Estándar de Control Interno MECI, Sistema de Gestión de Calidad SGC, Sistema Institucional de Gestión Ambiental PIGA y el Sistema Integral de Gestión de Archivos SIGA ). Hoy profundizaremos en uno de los base del proyecto:

componentes

EL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD.

Proyecto Integral de Gestión SIG-AGA Espera más de los otros componentes del SIG-AGA muy pronto


Hospital Vista Hermosa Primer Nivel ESE

SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD SGC

Proyecto Integral de Gestión SIG-AGA Agosto de 2007

Términos de la Calidad Antes de dar un paseo por la Norma Técnica Colombiana de la Gestión Pública debemos saber algunos términos que nos serán de utilidad para comprender todo sobre el Sistema de Gestión de Calidad.

No conformidad Acción Correctiva Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad detectada u otra situación indeseable.

Incumplimiento de un requisito. Planificación de la Calidad

La acción correctiva se toma para prevenir que algo vuelva a producirse, mientras que la acción preventiva se toma para prevenir que algo suceda.

Parte de la gestión de la calidad enfocada al establecimiento de los objetivos de la calidad y a la especificación de los procesos operativos necesarios y de los recursos relacionados, para cumplir los objetivos de la calidad.

Acción Preventiva

Macroproceso

Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable.

Un conjunto de varios procesos, que transforma insumos a través de una serie de actividades claves en un producto final.

Auditoría de Calidad

Proceso

Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias que, al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la extensión en que se cumplen los criterios definidos para la auditoría interna.

Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan para generar valor agregado a la organización y las cuales transforman elementos de entrada en resultados.

Calidad

Procedimiento

Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.

Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso. Es el como, del proceso.

Producto o Servicio

Resultado de un proceso o conjunto de procesos.


Términos de la Calidad

Registro Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas. Requisito Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria. Riesgo Toda posibilidad de ocurrencia de aquella situación que pueda entorpecer el desarrollo normal de las funciones de la entidad y le impidan el logro de sus objetivos.

Validación Confirmación mediante el suministro de evidencia objetiva de que se han cumplido los requisitos para una utilización o aplicación específica prevista.

Satisfacción del cliente Verificación Percepción del cliente sobre el grado en que se han cumplido sus requisitos y expectativas. Sistema de Gestión de la Calidad para Entidades Herramienta de gestión sistemática y transparente que permite dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo de las entidades. Está enmarcado en los planes estratégicos y de desarrollo de tales entidades.

Confirmación, mediante la aportación de evidencia objetiva, de que se han cumplido los requisitos especificados.


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Capítulo IV (Sistema de Gestión de Calidad) Requisitos Generales El Hospital debe establecer, documentar, implementar y mantener un sistema de gestión de la calidad y mejorar continuamente su eficacia, eficiencia y efectividad de acuerdo con los requisitos de esta norma. El Hospital debe identificar los procesos que le permiten cumplir la misión que se le ha asignado. Determinar la secuencia e interacción de los procesos. Realizar el seguimiento, medición y análisis de los procesos.

Gestión Documental La documentación del sistema de gestión de la calidad del Hospital debe incluir: Declaraciones documentadas de una política de la calidad y de objetivos de la calidad, un manual de la calidad.

Asegurarse de que las versiones pertinentes de los documentos aplicables se encuentran disponibles en los puntos de uso. Asegurarse de que permanecen legibles identificables

los y

documentos fácilmente

Asegurarse de que se identifican los documentos de origen externo y se controla su distribución. Prevenir el uso no intencionado de documentos obsoletos, y aplicarles una identificación adecuada en el caso de que se mantengan por cualquier razón. Control de Registros Debe establecerse un procedimiento documentado para definir los controles necesarios para la identificación, el almacenamiento, la protección, la recuperación, el tiempo de retención y la disposición de los registros, acorde con las disposiciones legales vigentes sobre la materia.

Control de Documentos Los documentos requeridos por el sistema de gestión de la calidad deben controlarse. Debe existir un procedimiento para: Aprobar los documentos en cuanto a su adecuación antes de su emisión. Revisar y actualizar los documentos cuando sea necesario y aprobarlos nuevamente. Asegurarse de que se identifican los cambios y el estado de revisión actual de los documentos.

El Hospital Vista Hermosa debe identificar e implementar las disposiciones legales que les sean aplicables sobre el control de los registros (por ejemplo la Ley 594 de 2000).


Aprendamos más sobre el capítulo IV de la NTCGP 1000: 2004 La base de un Sistema de Calidad se compone de dos documentos, el primero, definen por un lado el conjunto de la estructura, responsabilidades, actividades, recursos y procesos que una organización establece para llevar a cabo la gestión de la calidad (Manual de Calidad), el segundo, la definición específica de todos los procedimientos que aseguren la calidad del servicio entregado al usuario final. (Manual de Procedimientos). El Manual de Calidad nos dice ¿Qué? y ¿Quién?, y el Manual de Procedimientos, ¿Cómo? y ¿Cuándo?

Manual de Calidad Es un documento en el cual se define la política de calidad, los objetivos que darán cumplimiento a dicha política, la misión y visión del Hospital y la caracterización de procesos definidos, para dar cumplimiento con calidad a la razón de ser de la institución.

Manual de Procedimientos Es el documento que contiene la descripción de las operaciones secuenciales o actividades necesarias para lograr el servicio entregado por la el Hospital Vista Hermosa.

Conoce sobre la Metodología de levantamiento de Procedimientos

La metodología de levantamiento de procedimientos definida por el grupo SIG-AGA, y que tú debes haber manejado a lo largo de este tiempo con nosotros, incluye 16 puntos, ¿los recuerdas?:

Control del Documento Objetivo Alcance Roles y Responsabilidades Descripción de las actividades y Flujograma del procedimiento Normatividad Recursos utilizados en el procedimiento Factores críticos de éxito Riesgos Puntos de Control Indicadores Tecnología involucrada en el procedimiento Definiciones Anexos y documentos del procedimiento Registros del Procedimiento


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Capítulo V (Responsabilidad de la Dirección) Compromiso de la Dirección La alta dirección debe proporcionar evidencia de su compromiso con el desarrollo e implementación del sistema de gestión de calidad, así como con la mejora continua de su eficacia, eficiencia y efectividad, mediante: La definición de una política de calidad La determinación de unos objetivos que den cumplimiento a dicha política de calidad. Revisiones al sistema de gestión de calidad. Y la disponibilidad de los recursos necesarios. Declaraciones documentadas de una política de la calidad y de objetivos de la calidad, un manual de la calidad.

Política de Calidad Es el compromiso expresado por la alta dirección para cumplir con calidad a las exigencias y necesidades de sus usuarios mediante la implementación de un sistema de gestión de calidad. De este modo la política de calidad debe incluir un compromiso de cumplir con los requisitos de sus clientes, de mejorar continuamente la eficacia, eficiencia y efectividad del sistema de gestión de la calidad, y dentro del marco de su misión, de contribuir al logro de los fines esenciales del Estado, definidos constitucionalmente. Se debe comunicar a todos los funcionarios de la entidad y ser revisada periódicamente.

Los objetivos de la calidad deben ser mensurables y coherentes con la política de la calidad.

Representante de la Dirección La alta dirección del Hospital Vista Hermosa debe designar un miembro de la dirección quien, con independencia de otras responsabilidades, debe tener la responsabilidad y autoridad para: Asegurarse de que se establecen, implementan y mantienen los procesos necesarios para la implementación del sistema de gestión de la calidad. Informar a la alta dirección sobre el desempeño del sistema de gestión de la calidad y de cualquier necesidad de mejora. Asegurarse de que se promueva la toma de conciencia de los requisitos del cliente en todos los niveles de la entidad.


Aprendamos más sobre el capítulo V de la NTCGP 1000: 2004

Comunicación Interna La alta dirección debe asegurarse de que se establecen los procesos de comunicación apropiados dentro de la entidad y de que la comunicación se efectúa considerando la eficacia del sistema de gestión de la calidad.

Revisión por la dirección La alta dirección debe, a intervalos planificados, revisar el sistema de gestión de la calidad de la entidad, para asegurarse de su conveniencia, adecuación, eficacia, eficiencia y efectividad continuas. Esta revisión debe hacerse mínimo una vez al año.

Estado de las acciones correctivas y preventivas. Acciones de seguimiento de revisiones previas efectuadas por la dirección. Cambios que podrían afectar al sistema de gestión de la calidad, Recomendaciones para la mejora. Riesgos actualizados e identificados para la entidad.

Resultados de la revisión Los resultados de la revisión por la dirección deben incluir todas las decisiones y acciones relacionadas con:

Información para la revisión La información de entrada para la revisión debe incluir:

La mejora de la eficacia, eficiencia y efectividad del sistema de gestión de la calidad y sus procesos.

Resultados de auditorías.

La mejora del producto y/o servicio en relación con los requisitos del cliente

Retroalimentación del cliente.

Las necesidades de recursos.

Desempeño de los procesos y conformidad del producto y/o servicio.


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Capítulo VI (Gestión de los Recursos) Provisión de los Recursos El Hospital Vista Hermosa debe determinar y proporcionar los recursos necesarios para: Implementar y mantener el sistema de gestión de la calidad y mejorar continuamente su eficacia, eficiencia y efectividad. Aumentar la satisfacción del cliente mediante el cumplimiento de sus requisitos.

Infraestructura El Hospital debe determinar, proporcionar y mantener la infraestructura necesaria para lograr la conformidad con los requisitos del producto y/o servicio. Infraestructura que incluya: Edificios, espacio servicios asociados.

de

trabajo

y

Equipo para los procesos, (tanto hardware como software), y equipos biomédicos. Servicios de apoyo (tales transporte o comunicación).

como

Talento Humano El Hospital Vista Hermosa debe: Determinar la competencia necesaria de los servidores públicos y/o particulares que ejercen funciones públicas o que realizan trabajos que afectan la calidad del producto y/o servicio. Asegurarse de que los servidores públicos y/o particulares que ejercen funciones públicas son conscientes de la pertinencia e importancia de sus actividades y de cómo contribuye al logro de los objetivos de la calidad. Mantener los registros apropiados de la educación, formación, habilidades y experiencia de los servidores públicos y/o particulares que ejercen funciones públicas.

Ambiente de Trabajo El Hospital debe determinar y gestionar el ambiente de trabajo necesario para lograr la conformidad con los requisitos del servicio.


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Capítulo VII (Realización de la Prestación del Servicio) Planificación de la prestación del servicio

Comunicación con el cliente

La entidad debe planificar y desarrollar los procesos necesarios para la realización del producto y/o la prestación del servicio.

El Hospital debe determinar e implementar disposiciones eficaces para la comunicación con los clientes, relativas a:

La planificación de la realización del producto y/o prestación del servicio debe ser coherente con los requisitos de los otros procesos del sistema de gestión de la calidad

La información sobre el servicio. La retroalimentación del cliente, incluidas sus quejas, reclamos, percepciones y sugerencias Mecanismos de participación ciudadana.

Procesos relacionados con el cliente El Hospital debe determinar: Los requisitos especificados por el cliente. Los requisitos no establecidos por el cliente, pero necesarios para el uso especificado o para el uso previsto, cuando sea conocido. Los requisitos legales y reglamentarios relacionados con el producto y/o servicio. Cualquier requisito adicional determinado por la entidad.

Revisión de los requisitos relacionados con el servicio El Hospital debe revisar los requisitos relacionados con el producto y/o servicio. Esta revisión debe efectuarse antes de que la entidad se comprometa a proporcionar un servicio al cliente.

Adquisición de Bienes y Servicios La entidad debe asegurarse de que producto y/o servicio adquirido cumple requisitos especificados en los pliegos condiciones, términos de referencia o en disposiciones aplicables.

el los de las

La entidad debe evaluar y seleccionar a los proveedores con base en una selección objetiva y en función de su capacidad para suministrar productos y/o servicios de acuerdo con los requisitos definidos previamente por la entidad. Deben establecerse los criterios para la selección, la evaluación y la re-evaluación de los proveedores. Deben mantenerse los registros de los resultados de las evaluaciones y de cualquier acción necesaria derivada de estas.


Aprendamos más sobre el capítulo VII de la NTCGP 1000: 2004

Identificación y Trazabilidad Cuando sea apropiado, la entidad debe identificar el servicio por medios adecuados, a través de toda la realización del producto y/o prestación del servicio. La entidad debe identificar el estado del servicio con respecto a los requisitos de seguimiento y medición.

Propiedad del Cliente

La entidad debe determinar el seguimiento y la medición por realizar, y los dispositivos de medición y seguimiento necesarios para proporcionar la evidencia de la conformidad del servicio con los requisitos determinados. La entidad debe establecer procesos para asegurarse de que el seguimiento y medición pueden realizarse y de que se realizan de una manera coherente con los requisitos de seguimiento y medición.

El Hospital debe cuidar los bienes que son propiedad del cliente mientras estén bajo su control o los esté usando. La entidad debe identificar, verificar, proteger y salvaguardar los bienes que son propiedad del cliente suministrados para su utilización o incorporación dentro del producto y/o servicio. Cualquier bien que sea propiedad del cliente que se pierda, deteriore o que de algún otro modo se considere inadecuado para su uso, debe ser registrado y su estado comunicado al cliente.

Preservación del producto y/o servicio La entidad debe preservar la conformidad del servicio durante el proceso interno y la entrega al destino previsto. Esta preservación debe incluir, según sea aplicable, la identificación, manipulación, embalaje, almacenamiento y protección.

Sabias que para las entidades prestadoras de servicios como el Hospital Vista Hermosa, el capítulo 7.3 que corresponde al diseño y desarrollo es excluido dentro de la implementación del Sistema de Gestión de Calidad. Excluido significa que los requisitos exigidos por la NTCGP 1000:2004 no aplican para el Hospital, debido a que en este numeral se habla del diseño de un producto, y el hospital no diseña productos, sino que ofrece un servicio de salud.


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Capítulo VIII (Medición, Análisis y Mejora) Seguimiento y Medición La entidad debe planificar e implementar los procesos de seguimiento, medición, análisis y mejora necesarios para: Demostrar la conformidad del producto y/o servicio. Asegurarse de la conformidad del sistema de gestión de la calidad. Mejorar continuamente la eficacia, eficiencia y efectividad del sistema de gestión de calidad. Esto debe comprender la determinación de los métodos aplicables, incluidas las técnicas estadísticas y el alcance de su utilización.

Satisfacción del Cliente Como una de las medidas del desempeño del sistema de gestión de la calidad, el Hospital debe realizar el seguimiento de la información relativa a la percepción del cliente con respecto al cumplimiento de sus requisitos por parte de la entidad. Deben determinarse los métodos para obtener y utilizar dicha información.

Auditoría Interna La entidad debe llevar a cabo, a intervalos planificados, auditorías internas para determinar si el sistema de gestión de la calidad: Es conforme con las disposiciones planificadas, con los requisitos de esta norma y con los requisitos del Sistema de Gestión de la Calidad establecidos por el Hospital. El SGC se ha implementado y se mantiene de manera eficaz, eficiente y efectiva. Deben definirse, en un procedimiento documentado, las responsabilidades y requisitos para la planificación y la realización de auditorías internas, para informar acerca de los resultados y para mantener los registros.


Aprendamos más sobre el capítulo VIII de la NTCGP 1000: 2004

Seguimiento y Medición de los Procesos El Hospital debe aplicar un sistema de evaluación apropiado para el seguimiento y para la medición de los procesos del sistema de gestión de la calidad. Este sistema debe demostrar la eficacia, eficiencia y efectividad. Cuando no se alcancen los resultados planificados, deben llevarse a cabo correcciones y acciones correctivas, según sea conveniente, para asegurarse de la conformidad del servicio. El sistema de evaluación debe facilitar el seguimiento por parte de los clientes y las partes interesadas, y los resultados pertinentes deben estar disponibles y ser difundidos de manera permanente en las páginas electrónicas, cuando se cuente con ellas.

Seguimiento y Medición del Servicio La entidad debe medir y hacer un seguimiento de las características del producto y/o servicio, para verificar que se cumplen sus requisitos. Esto debe realizarse en las etapas apropiadas del proceso de realización del servicio según las disposiciones planificadas.

Control del Servicio no Conforme El Hospital Vista Hermosa debe asegurarse de que el producto y/o servicio que no sea conforme con los requisitos, se identifica y controla para prevenir su uso o entrega no intencional. Los controles, las responsabilidades y autoridades relacionadas con el tratamiento del servicio no conforme deben estar definidos en un procedimiento documentado.

Análisis de Datos La entidad debe determinar, recopilar y analizar los datos apropiados para demostrar la idoneidad y la eficacia, eficiencia y efectividad del sistema de gestión de la calidad y para evaluar dónde puede realizarse la mejora continua de su eficacia, eficiencia y efectividad.

Mejora Mejora Continua El Hospital debe mejorar continuamente la eficacia, eficiencia y efectividad del Sistema de Gestión de la Calidad mediante el uso de la política de la calidad, los objetivos de la calidad, los resultados de las auditorías internas, el análisis de datos, el sistema de evaluación para seguimiento y medición, las acciones correctivas y preventivas y la revisión por la dirección.

Acción Correctiva La entidad debe tomar acciones para eliminar la causa de no conformidades con el objeto de prevenir que vuelvan a ocurrir.

Acción Preventiva La entidad debe determinar acciones para eliminar las causas de no conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia.

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