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SUBDIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS DEPARTAMENTO DE SALUD DEL TRABAJADOR

FORMULARIO DENUNCIA MALTRATO El siguiente formulario tiene por objeto constituir una denuncia formal en relación a una situación de maltrato. Deberá ser completado por trabajador/a interesado/a en iniciar un proceso de denuncia. I. IDENTIFICACIÓN DEL/ DE LA DENUNCIANTE NOMBRE RUT

EDAD

SEXO

DIRECCIÓN CARGO

UNIDAD / SERVICIO

ESTAMENTO

ESTABLECIMIENTO

TELÉFONOS DE CONTACTO II. IDENTIFICACIÓN DEL DENUNCIADO / A NOMBRE CARGO

UNIDAD / SERVICIO

ESTABLECIMIENTO RELACIÓN JERÁRQUICA RESPECTO DEL/ DE LA DENUNCIANTE:

Inferior Nivel Jerárquico

Igual Nivel Jerárquico

¿TRABAJA DIRECTAMENTE CON EL / LA DENUNCIADO/A?

No

Superior Nivel Jerárquico


¿EL/LA DENUNCIANTE HA PUESTO EN CONOCIMIENTO DE SU SUPERIOR JERÁRQUICO INMEDIATO LA SITUACIÓN QUE LO AFLIGE? Sí

No

III. DETALLE LAS ACCIONES QUE CONSIDERA MALTRATO LABORAL: (Señale todo lo que considera relevante de aportar).


PARA ACREDITAR LO ANTERIOR SE CUENTA CON: Ningún antecedente específico. Antecedentes documentales de respaldo. Testigos (señalar) Otros

POR LO CUAL, ASUMO QUE CUENTO CON LA INFORMACIÓN PERTINENTE, CONOZCO EL PROCEDIMIENTO ANTE SITUACIONES DE MALTRATO LO CUAL RATIFICO CON MI FIRMA AL ____ / _____ / _____.

___________________ Firma del / de la denunciante

________________________ Firma del receptor/a

Formato denuncia maltrato laboral  
Formato denuncia maltrato laboral  
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