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ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina

Debe recordarse, al promover la investigación Clínica, que es un método para obtener una mejor asistencia médica, despertando el espíritu crítico del médico asistencial, obligándolo a pensar y reflexionar, a desconfiar de las afirmaciones rotundas y del principio de autoridad.

Alfredo Lanari

COMITÉ DE REDACCIÓN Amadeo P. Barousse Daniel O. Gilberto Secretaria de Redacción: Marina V. Bedogni

Editada por Casa Hospital San Juan de Dios Ramos Mejía Buenos Aires, 8 de marzo de 2010


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

ÍNDICE Prólogos ............................................................................................................................................................................... 4 Artículos Originales Pandemia influenza A H1N1. Experiencia de Casa Hospital San Juan de Dios ....................................................................... 8 Procuración de órganos para transplante en pacientes añosos. Donante extendido ............................................................. 19 Nueva técnica para la evaluación de Cáncer de Esófago. Eumotomografía (NTC) .............................................................. 21 Colgajo cubital dorsal ......................................................................................................................................................... 25 Aberrometría corneal pre y post Cross linking. Seguimiento a 18 meses .............................................................................. 27 ¿Por qué la trapecectomía a través del canal del carpo? ...................................................................................................... 30 Úlceras por presión. Conocimiento que poseen los enfermeros sobre la prevención, cuidado y tratamiento de las úlceras. ...... 33 Búsqueda del Ganglio Centinela en Cáncer de Mama ......................................................................................................... 38 Mycoplasma Pneumoniae. Análisis de su valor predictivo de Aterosclerosis subclínica en pacientes de bajo riesgo .............. 40 Cumplimiento del algoritmo de diagnóstico por imágenes en primer episodio de infección urinaria en menores de 5 años...... 41 Correlación ecográfica, histeroscópica y anatomopatológica de la patología endouterina .................................................... 43 Estudio comparativo de dos Oxytocinas.............................................................................................................................. 45 Correcciones en los ejes posturales en pacientes tratados con Tangoterapia Postural........................................................... 46 Espesor Centrocorneal en Glaucoma avanzado ................................................................................................................... 54 Pesquisas Diagnósticas Puntos relevantes de la estadística anual del laboratorio de Bacteriología ............................................................................ 57 Diagnósticos histopatológicos ............................................................................................................................................. 58 Casuísticas Embarazo Ectópico Cervical. Terapéutica conservadora ....................................................................................................... 63 Macro transfusión feto materna: descripción de dos casos .................................................................................................. 64 Endocarditis por Cándida Parapsilosis en válvula mitral nativa de paciente inmunocompetente con Estenosis Aórtica previa ... 66 Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda en paciente con neutropenia febril exacerbado por estimulante de colonias ..... 68 Polineuropatía desmielinizante crónica como expresión de enfermedad linfoproliferativa .................................................... 70 Polimialgia reumática vs. Arteritis de células gigantes.......................................................................................................... 73 Fallo hepático fulminante por Efavirenz .............................................................................................................................. 75 Síndrome de superposición. Insuficiencia hepática aguda refractariedad tratamiento .......................................................... 77 Tumor Carcinoide de Ampolla de Vater en paciente vportador de Neurofibromatosis Tipo I ................................................ 79 Artículos Especiales Cuidados Paliativos: limitación del esfuerzo terapéutico ...................................................................................................... 80 Guía 2009 para el diagnóstico y tratamiento del Accidente Cerebro Vascular Isquémico ..................................................... 84 Editorial El carisma Juandediano ....................................................................................................................................................... 95 Carlos Chagas: a cien años de un trabajo genial.................................................................................................................. 97 Conferencias Qué es la Pastoral de la Salud y cómo la vemos en los Centros de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios .................. 102 El valor de la vida y la dignidad de las personas ................................................................................................................ 105 Comités Comité de Bioética............................................................................................................................................................ 111 Comité de Docencia e Investigación ................................................................................................................................. 112 Comité de Mortalidad....................................................................................................................................................... 115 Comentarios bibliográficos .............................................................................................................................................. 118 5


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La palabra es el espejo de la acción Solón

Este anuario tiene como una de las finalidades principales dar a conocer el trabajo científico realizado en nuestro hospital durante el año 2009, a la vez nos solicita una reflexión sobre nuestra identidad. Por ello, este documento y el trabajo que contiene debe confrontarse antes que nada, frente a la misión que San Juan de Dios le dio como impronta a la Orden Hospitalaria que el fundó hace casi 500 años, y que consiste en hacer presente el carisma de la hospitalidad en el mundo del dolor y la enfermedad, misión que por pertenencia e identidad es propia también de nuestro hospital. Se podría decir que tenemos como mandato realizar la caridad antigua con medios modernos, que justamente es una expresión acuñada dentro de la Orden para identificar su trabajo y el espíritu que la anima desde sus inicios. Desde esta inquietud quien lea los distintos trabajos científicos, podrá encontrar un denominador común: la preocupación por obtener una mejor asistencia médica y junto con ella, el deseo de enriquecer el conocimiento con rigor científico en nuestro centro. Quiero destacar también que este documento esta ligado a las Jornadas Científicas, iniciativa que ha nacido desde este mismo espíritu, y que es promovida desde nuestra Provincia Sudamericana Meridional desde el año 2004. La misma ha tenido en su origen la finalidad de dar a conocer la actividad científica y profesional realizada en los centros de la Orden y se realiza todos los años e incluso se

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ha extendido a los centros de Chile y Bolivia. Estas jornadas nos han impulsado a documentar la experiencia realizada en los ateneos del hospital para compartirla en un ámbito colegiado. Por otro lado, también es oportuno recordar que la Carta de Identidad nos recuerda que “la Orden Hospitalaria (…) puede y debe favorecer la búsqueda continua de mejoras de la asistencia a través de la investigación”. Considero que la creatividad y la calidad de los colaboradores con los que cuenta nuestro hospital nos permiten realizar este aporte para testimoniar la relación entre el Carisma de la Hospitalidad y el espíritu científico e investigador. Nos han enseñado que una gestión carismática implica una gestión de excelencia, y esto significa necesariamente impulsar el desarrollo y fortalecimiento del conocimiento científico en su ámbito de actuación como uno de sus principales propósitos. Finalmente quiero agradecer al Dr. Daniel Gilberto, nuestro Director Médico y al Dr. Amadeo Barousse, nuestro responsable del Departamento de Docencia e Investigación y junto a ellos a todos los colaboradores que han trabajado en este anuario, por haber concretado lo que meses atrás era sólo una idea.

Dr. Gustavo Cantero Gerente General

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HUELLAS …no hay un solo hecho que no pueda ser el primero de una serie infinita. Me pregunto qué sombras no arrojarán estas ociosas líneas. J. L. Borges

Presentamos a todos los colaboradores y hermanos de la Orden la 1º Edición del Anuario Científico del HSJD de Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. Memoria de lo actuado. Algo que leído recuerda lo hecho anteriormente y alienta a seguir por un camino. Apunta a cumplimentar una más de las tres funciones básicas de un hospital, esto es, asistencia a los enfermos, docencia e investigación. Evangelizar a través de la hospitalidad es la misión central de la Orden. A los colaboradores profesionales nos corresponde interpretar esa imagen y alcanzar el objetivo a través de una formación académica permanente y comprometida con nuestros pacientes. El presente documento pretende integrar valores, mostrar lo actuado, animar a caminar en esta dirección. Integrar lo realizado en un cuerpo, fruto de acciones cooperativas de equipos de trabajo. Mostrar lo actuado, inicialmente a nosotros mismos abonando el sentir de pertenencia. Animar a todos a transitar el camino de la formación profesional, como expresión de un estilo de vida con directa repercusión en el prójimo. Son tiempos de Internet, del saber globalmente difundido, democratizado. Son tiempos también del culto a lo efímero, a lo breve, al efectismo y esto conlleva tiempos de temores y desasosiegos por el futuro inasible. En estos tiempos, entonces, es oportuna la palabra escrita para reflexionar sobre lo actuado y meditar sobre los valores que nos fortalecen. Eso también es construir el Hospital desde el presente. En la forma, los trabajos científicos presentados. En el fondo, los principios de identidad que nos dan contenidos: acogida, profesionalismo, hospitalidad, solidaridad. La palabra escrita de un Anuario origina huellas, como un testimonio presente de los integrantes del hospital, prosecución de las acciones que se iniciaran hace 450

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años con el fundador de la OHSJD y continuado con los Hermanos y Colaboradores en todo el mundo. Iniciar este documento significa el comienzo de una tradición que pretende encontrar un lugar en el futuro. De igual forma que los gestos que alimentan el presente: Ateneo Médico Central, 25 años; formación de los jóvenes médicos en la residencia, 15 años; boletín labor hospitalaria, 11 años; Encuentro de Formación de Hermanos y Colaboradores en la Provincia, 7 años; encuentro diario entre Hermanos, Colaboradores y pacientes, siempre. Simplemente huellas vivas. Nuestro desafío es ordenar, desarrollar y crear ambientes de trabajo, donde el hombre enfermo encuentre atención dada por personas en armonía con su labor. El saber será el instrumento ineludible. Junto a la Hospitalidad, dejarán la huella a seguir. La docencia, el aprendizaje, la investigación, la reflexión, como expresa este documento, debe ser el basamento de esta construcción. Sentirse parte es un hacer responsable y comprometido “Todos somos responsables de todo y de todos, ante todos, y yo más que todos los demás” Dostoievski. El presente trabajo, será entonces, la palabra científica que invita a vivir el presente profesional con certidumbre y avanzar con convicción al futuro. Los convoco a formar parte de esta construcción, viviendo nuestra hospitalidad hoy, con la mejor formación. ¡Duc in altum!

Dr. Daniel O. Gilberto Director Médico Buenos Aires, Diciembre de 2009

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PANDEMIA INFLUENZA A H1N1. EXPERIENCIA DE CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS Diego Bigatti1, Andrea Müler2, Daniel Bernatené3, Nicolás Caminiti4, Alejandra Balbiani5, Hermana Inés Arias6, Adriana Cranco7, Andrea Coluccio8, Javier Desse9, Miriam Medina10, Mariano Sturla11, Jorge Mestre12, Marcel Clavier13, Daniel Gilberto14, Silvio Giacinti15 1. Médico, Jefe de Residentes de Clínica Médica, Casa Hospital San Juan de Dios | 2. Farmacéutica, Jefa de Farmacia, Casa Hospital San Juan de Dios | 3. Bioquímico, Jefe de Laboratorio, Casa Hospital San Juan de Dios | 4. Médico Clínico, Instructor de Residentes de Clínica Médica, Casa Hospital San Juan de Dios | 5. Médica Intensivista, Jefa de Guardia, Casa Hospital San Juan de Dios | 6. Licenciada en Enfermería, Jefa de Enfermería, Casa Hospital San Juan de Dios | 7. Médica Pediatra, Jefa de Pediatría, Casa Hospital San Juan de Dios | 8. Médica Clínica, Jefa de Consultorios Externos, Casa Hospital San Juan de Dios | 9. Médico Infectólogo, Jefe de Infectología, Casa Hospital San Juan de Dios | 10. Bioquímica, Jefa de Bacteriología, Casa Hospital San Juan de Dios | 11. Médico Imagenólogo, Jefe de Diagnóstico por Imágenes, Casa Hospital San Juan de Dios | 12. Médico Intensivista, Jefe de Terapia Intensiva, Casa Hospital San Juan de Dios | 13. Médico Clínico, Jefe de Clínica Médica, Casa Hospital San Juan de Dios | 14. Médico Reumatólogo, Director Médico, Casa Hospital San Juan de Dios | 15. Médico Cirujano Vascular, Sub Director Médico, Casa Hospital San Juan de Dios.

Resumen Se describe la organización institucional y la asistencia médica durante la epidemia de influenza A (H1N1) (junio-julio 2009) en un hospital general de agudos, privado, de alta complejidad; con diagnóstico de laboratorio, internación general y cuidados intensivos (UTI) (sólo adultos). Se desarrolló un Comité de Crisis que elaboró un plan para optimizar la capacidad asistencial, difundir información veraz, reasignar recursos y garantizar la bioseguridad. La consulta fue entre 4 veces mayor que el año previo. La detección de casos de A (H1N1) fue confirmada por PCR en 13/69 (18.8%) pacientes internados, mientras que los ambulatorios casi en su mayoría no fueron hisopados. Internados: promedio de edad 34.0 años; Mortalidad global: 2.8%; 8.3% de los positivos. Adultos Ambulatorios: Promedio de edad 40.4 años, la mayoría (>70%) con cefalea, fiebre y mialgias, y sin antecedentes patológicos predisponentes. Adultos Internados: Ingresaron 29 pacientes (3,5veces mas que en 2008) con saturación de oxígeno <96% y/o factores de riesgo (82.8.% presentaron broncopatía, inmunodepresión, cardiopatía, diabetes, otros). Ninguna embarazada o puérpera. Radiografía con infiltrados difusos: 79.3%. Rescate bacteriológico para neumococo 17.2%. Se confirmaron 8 casos (27,5%) de A (H1N1), siendo estos más jóvenes, con < hipoxemia y menos días de internación pero con > elevación de enzimas hepáticas e inmunodepresión. Tratamiento: oseltamivir, ampicilina-sulbactam y claritromicina. UTI: fueron ingresados 13 pacientes con neumonía grave (23% sin condiciones asociadas). >75% presentó fiebre, tos, disnea y desaturación de oxígeno. 53.8% recibieron ventilación mecánica por síndrome de distress respiratorio agudo. 1 caso requirió hemodiálisis por rabdomiólisis. Mortalidad de Área Crítica: 15.3%. Se confirmaron 4 casos (40,7%) de A (H1N1), siendo estos más jóvenes (% 33,5 años), varones, con antecedentes broncopáticos, leucopénicos y con elevación de enzimas hepáticas. Niños Ambulatorios: Se asistieron 59 pacientes ambulatorios y 27 internados. Sólo confirmándose 1 caso de los internados para A (H1N1). Los síntomas más frecuentes fueron: Tos, fiebre y coriza. >50% sin factores de riesgo. Recibieron oseltamivir y antibióticos. Ningún pediátrico fallecido.

Palabras clave: Influenza A (H1N1), pandemia, síndrome

son el Influenza A, subtipos H1N1, H1N2, H3N2, y el In-

gripal, distrés respiratorio, organización institucional, control

fluenza B; ambos de distribución mundial. Durante la replica-

de infecciones.

ción viral ocurren mutaciones que originan frecuentes cambios antigénicos. Esto ocasiona el surgimiento de las nuevas

La influenza o gripe es una infección respiratoria aguda con-

variantes del virus, especialmente del tipo A6.

1

El virus de la gripe humana se transmite de persona a per-

2

fluenza , que produce epidemias durante la época invernal y

sona al toser y estornudar, por medio de las gotas de Fludge

ocasiona entre 250.000-500.000 muertes/año en el mundo

(partículas mayores de 5 m.). Estas gotas pueden depositarse

tagiosa , casi siempre autolimitada, causada por el virus In-

3

(dato de la Organización Mundial de la Salud) .

directamente en la mucosa del tracto respiratorio superior

Las personas mayores de 65 años, los niños menores de un

si las personas susceptibles se encuentran a menos de un

año y aquellas con enfermedades crónicas tienen mayores

metro de la persona enferma. La transmisión puede ocurrir

riesgos de complicaciones serias a causa de la gripe4,5.

también por contacto directo o indirecto con las secreciones

Los virus responsables de la enfermedad epidémica humana

respiratorias1,2.

10


ARTÍCULOS ORIGINALES

En la primavera del hemisferio norte, última semana de mar-

al ingreso (tos, disnea, coriza, astenia, náuseas, vómitos,

zo, semana epidemiológica (SE) 13 en México7,8, y mediados

cefalea, odinofagia, mialgias, diarrea o desaturación de oxí-

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de abril (SE 15) en EEUU , se detectaron enfermos por un

geno), radiografía al ingreso (infiltrado unilateral difuso, bi-

nuevo virus de Influenza A que se diseminó rápidamente

lateral difuso, vidrio esmerilado, derrame pleural, condensa-

a todos los continentes10. Llamado en un primer momento

ción unilateral, radiografía normal), laboratorio (recuento de

gripe porcina por estar relacionado con el virus que habitual-

leucocitos, enzimas hepáticas, urea, creatinina, CPK, LDH) y

mente infecta a los cerdos, actualmente se prefiere llamarlo

complicaciones (otitis, sinusitis, faringitis, bronquitis, pérdida

nuevo H1N1, ya que las epidemias de 1918, 1957 y 1968

de peso, postración). Luego de la confección de dicha ficha

fueron provocadas por un virus H1N1 que estuvo circulando

epidemiológica se realizó la muestra de material genético de

11

durante los últimos 90 años .

vías aéreas superiores (por el personal médico) y se entre-

A fines de abril del 2009 el Ministerio de Salud de la Nación

gó en Farmacia la medicación (oseltamivir) según indicación

Argentina comunica alertas sobre infecciones respiratorias

médica. La toma de muestra de material genético para diag-

agudas como todos los años al comenzar la vigilancia esta-

nóstico fue en pacientes menores de 5 años de edad me-

cional. Al mismo tiempo se alerta sobre la existencia de casos

diante aspirado nasofaringeo (ANF) en las 72 hs. de inicio

de “gripe porcina”12,13.

de los síntomas hasta los 5 días, mientras que en pacientes

Finalmente entre la SE 17 y la 26 la República Argentina, en

de 5 o más años de edad mediante aspirado nasofaringeo o

especial en la ciudad de Buenos Aires y alrededores, padeció

hisopado nasal (HN) y faringeo (HF) combinado, en las 72

la pandemia de Influenza A H1N1 dejando como consecuen-

hs. de inicio de los síntomas hasta los 5 días. Las muestras

cia 600 personas fallecidas asociadas a la pandemia y 12.000

de las narinas se hicieron con hisopo de dracón humedecido

casos de infección respiratoria aguda grave que requirieron

con solución fisiológica estéril rotándolo por las narinas en

hospitalización, afectando especialmente a adultos jóvenes

sentido horario y antihorario. En las muestras fauciales se

sin antecedentes patológicos14 y embarazadas15.

utilizó otro hisopo de dracón procurando obtener células de

El objetivo de este trabajo es describir la organización insti-

la superficie de los pilares fauciales y amígdalas por hisopado

tucional, las características clínicas y epidemiológicas de los

riguroso. Ambos hisopos se colocaron en un tubo estéril con

pacientes que requirieron asistencia durante la pandemia de

medio de transporte. El tubo con los dos hisopos fue dentro

Influenza A H1N1en Casa Hospital San Juan de Dios, situa-

de un triple envase cerrado (hisopos, tubos y triple envase)

do en la ciudad de Ramos Mejía, al oeste del conurbano

al laboratorio para ser analizado.

bonaerense.

Todo paciente inicialmente fue considerado caso sospechoso y los que tuvieron el test genético positivo para Influenza

Materiales y Métodos

A H1N1 fueron considerados casos confirmados. Se dividió

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y observacio-

a los pacientes en pediátricos (los que se subdividieron en

nal de todos los pacientes, adultos o niños, que consultaron,

ambulatorios e internados en sala general) y adultos (los que

durante el período del 01 de junio al 31 de julio de 2009 (SE

se subdividieron en ambulatorios, internados en sala general

22 al 30), en la guardia externa de Casa Hospital San Juan

y en terapia intensiva) según si fueron casos sospechosos o

de Dios, hospital general de agudos, privado, de alta com-

confirmados. Los pacientes internados fueron tratados con

plejidad; con diagnóstico de laboratorio, internación general

oseltamivir, claritromicina y ampicilina-sulbactam. Los datos

y Terapia Intensiva de adultos; atendiendo mayoritariamente

fueron recolectados de dichas fichas epidemiológicas y las

a una población de clase media-alta y alta, con cobertura

variables cuantitativas se expresan como media.

social (prepagas) del oeste del Gran Buenos Aires.

Finalmente se solicitó a los distintos servicios que tuvieron

A todo paciente que consultó por fiebre y/o síntomas res-

fuerte ingerencia en la asistencia a pacientes que describie-

piratorios o gripales se le realizó una ficha epidemiológica

ran su experiencia a bien ejemplificar el modo de organiza-

en donde constaban los datos filiatorios (nombre y apellido,

ción institucional.

edad, sexo, fecha de nacimiento), datos epidemiológicos (vacunación previa a influenza, personal sanitario, fecha de

Resultados

consulta, fecha de internación), factores de riesgo (embarazo,

Se analizaron 173 fichas epidemiológicas (59 pediátricas y

puerperio, asma, EPOC, HIV, inmunodepresión, insuficiencia

114 adultos), resultando el manejo del caso ambulatorio en

renal, desnutrición, cardiopatía, enfermedad oncohematoló-

104 (32 pediátricos y 72 adultos), requiriendo internación en

gica, diabetes, consumo crónico de salicilatos, alcoholismo,

sala general 56 (27 pediátricos y 29 adultos) y terapia inten-

adicción a drogas, tabaquismo y obesidad), cuadro clínico

siva de adultos 13 con 2 fallecidos. Mortalidad de área crítica 11


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15.3%. Mortalidad de adultos que requirieron internación

bacteriológico 5 (17.2%) (neumococo). Los anteceden-

4%. Mortalidad Global 2.8%. El total de casos confirmados

tes patológicos fueron broncopatía 11 (37.9%), inmuno-

para Influenza A H1N1 en internados fue de 13 (1 pediátrico

depresión 9 (31.0%), cardiopatía 10 (29.0%), diabetes 2

y 12 adultos). Mortalidad en los casos confirmados para In-

(14.5%), sin antecedentes patológicos 5 (17.2%). Ninguno

fluenza A H1N1 8.3%. (Tabla 1)

falleció ni requirió asistencia respiratoria mecánica. De los confirmados: (8), fueron 4 mujeres y 4 varones (50%), el

Tabla 1: Características de los pacientes asistidos en Casa Hospital San Juan de Dios durante la pandemia de Influenza A H1N1 según ficha epidemiológica. (Junio-Julio 2009) TOTALES Adultos Pediátricos Ambulatorios Internados en Clínica Médica Internados en Terapia Intensiva

173 114 (65.9%) 59 (34.1%) 104 (60.2%) 56 (32.3%) 13 (7.5%)

Fallecidos

2

Casos confirmados de Influenza A (H1N1) en adultos

12

Casos confirmados de Influenza A (H1N1) en pediatría Promedio de edad de internados

1

34,0 años

Mortalidad Global

2.8%

Mortalidad en confirmados H1N1

8.3%

promedio de edad fue de 42.5 (20-68 años), el promedio de internación fue de 3 días (1-6 días). Los síntomas fueron fiebre y tos 8 (100%), coriza y mialgias 5 (62.5%), disnea 4 (50%), síntomas digestivos 2 (25%), cefalea y desaturación 1 (12.5%). Los hallazgos radiográficos fueron infiltrado bilaterales difusos 5 (62.5%), unilateral difuso 2 (25%) y consolidación 1 (12.5%). Los hallazgos de laboratorio relevantes fueron recuento de leucocitos promedio 10900 (1 caso <5000), elevación de enzimas hepáticas 3 (37.5%) y aislamiento bacteriológico 1 (12.5%) (neumococo). Los antecedentes patológicos fueron broncopatía 2 (25%), inmunodepresión 4 (50%), cardiopatía 3 (37.5%), diabetes 1 (12.5%), sin antecedentes patológicos 1 (12.5%). No se internaron embarazadas ni puérperas. La comparación con la estadística del mismo período en años previos indica un aumento por 4 en el número de casos de infección respiratoria aguda que requiere internación en sala

Adultos ambulatorios: 72 casos fueron tratados en forma

general.

ambulatoria con un promedio de edad de 40.4 años (19-73 años), 38 mujeres (52.7%) y 34 varones (47.3%). Los síntomas más frecuentes de consulta fueron fiebre 56 (77%), mialgias 56 (77%), cefalea 55 (76%), odinofagia 43 (59%) y tos 43 (59%). Los antecedentes patológicos más frecuen-

Tabla 2: Características de los adultos asistidos ambulatoriamente en Casa Hospital San Juan de Dios durante la pandemia de Influenza A H1N1 según ficha epidemiológica. (Junio-Julio 2009)

tes fueron broncopatía 10 (14%), cardiopatía 9 (12%) y personal sanitario 9 (12%). Estaban vacunados para la influenza estacional 16 (22%). El hallazgo radiográfico más frecuente fue infiltrado difuso bilateral 14 (19%). El total de casos confirmados por test genéticos fue de 3 sobre un total de 10 muestras (30%) (Ver Rol del Laboratorio).

TOTAL Promedio de edad Varones

72 40.4 años 34 (47.3%)

SÍNTOMAS Fiebre

56 (77%)

Adultos internados en Sala General: 29 adultos fue-

Mialgias

56 (77%)

ron internados en sala general con un promedio de edad

Cefaleas

de 53.4 años (18-90 años), 8 confirmados (27.5%) y 21

Odinofagia

43 (59%)

sospechosos (72.5%). Del total: Mujeres 17 (58.6%) y 12

Tos

43 (59%)

varones (41.4%). Los síntomas más frecuentes fueron tos

ANTECEDENTES

26 (89.6%), fiebre 25 (86.2%), disnea 18 (62%), mialgias

Broncopatía

18 (62%) y desaturación de oxígeno 13 (44.8%). El pro-

Cardiopatía

9 (12%)

medio de días de internación fue de 5.27 días (1-14 días).

Personal sanitario

9 (12%)

Los hallazgos radiográficos fueron infiltrado bilateral difu-

Vacunados para la influenza estacional

so 17 (58.6%), unilateral difuso 6 (20.7%) y consolidación

OTROS

6 (20.7%). Los hallazgos de laboratorio relevantes fueron recuento de leucocitos promedio 11700 (3 casos <5000), elevación de enzimas hepáticas 6 (20.7%) y aislamiento 12

Radiografía con infiltrado difuso bilateral Confirmados Influenza A H1N1 sobre 10 muestras

55 (76%

10 (14%)

16 (22%)

14 (19%) 3 (30%)


ARTÍCULOS ORIGINALES

Tabla 3: Características de los adultos internados en Clínica Médica en Casa Hospital San Juan de Dios durante la pandemia de Influenza A H1N1 según ficha epidemiológica. (Junio-Julio 2009) TOTAL

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Confirmados Influenza A H1N1

8 (27.5%) TOTALES

CONFIRMADOS

Promedio de edad

53.4 años (18-90 años)

42.5 (20-68 años)

Varones

12 (41.4%)

4 (50%)

Promedio de días de internación

5.27 días (1-14 días)

3 días (1-6 días)

Tos

26 (89.6%)

8 (100%)

Fiebre

25 (86.2%)

8 (100%)

SÍNTOMAS

Disnea

18 (62%)

4 (50%)

Mialgias

18 (62%)

5 (62.5%)

Desaturación de oxígeno

13 (44.8%)

1 (12.5%)

11 (37.9%)

2 (25%)

Inmunodepresión

9 (31.0%)

4 (50%)

Cardiopatía

10 (34.0%)

3 (37.5%)

Diabetes

2 (14.5%)

1 (12.5%)

Sin antecedentes patológicos

5 (17.2%)

1 (12.5%)

Infiltrado difuso bilateral

17 (58.6%)

5 (62.5%)

Infiltrado unilateral difuso

6 (20.7%)

2 (25%)

Consolidación

6 (20.7%)

1 (12.5%)

Recuento de leucocitos promedio

11700 (3 casos <5000)

10900 (1 caso <5000)

Elevación de enzimas hepáticas

6 (20.7%)

3 (37.5%)

Aislamiento bacteriológico

5 (17.2%) (neumococo)

1 (12.5%) (neumococo)

ANTECEDENTES Broncopatía

RADIOGRAFÍA

LABORATORIO

Adultos internados en Terapia Intensiva: 13 adultos fueron

(4), fueron 1 mujer (25%) y 3 varones (75%), el promedio de

internados en terapia intensiva con un promedio de edad de

edad fue de 33.5 (22-44 años), el promedio de internación

52.1 años (22-82 años), 4 confirmados (40.7%) y 9 sospe-

fue de 14.7 días (3-43 días). Los síntomas fueron fiebre, desa-

chosos (59.3%). Del total: Mujeres 4 (40.7%) y 9 varones

turación de oxígeno y tos 4 (100%), mialgias 2 (50%), disnea

(59.3%). Los síntomas más frecuentes fueron tos 13 (100%),

3 (75%), síntomas digestivos y cefalea 1 (25%). Los hallazgos

fiebre y disnea 11 (84.6%), mialgias 8 (61.5%) y desaturación

radiográficos fueron infiltrado bilaterales difusos 3 (75%) y

de oxígeno 10 (76.9%). El promedio de días de internación

unilateral difuso 1 (25%). Los hallazgos de laboratorio rele-

fue de 15.5 días (3-60 días). Los hallazgos radiográficos fue-

vantes fueron recuento de leucocitos promedio 7400 (1 caso

ron infiltrado bilateral difuso 9 (69.2%), unilateral difuso 4

<5000), elevación de enzimas hepáticas 4 (100%) y ningún

(30.7%) y consolidación 1 (7.7%). Los hallazgos de laborato-

aislamiento bacteriológico. Los antecedentes patológicos fue-

rio relevantes fueron recuento de leucocitos promedio 15500

ron broncopatía 3 (75%), cardiopatía y diabetes 1 (25%),

(2 casos <5000), elevación de enzimas hepáticas 6 (46.1%)

ninguno con inmunodepresión y sin antecedentes patológicos

y aislamiento bacteriológico 2 (15.3%) (neumococo). Los

1 (25%). 1 paciente requirió hemodiálisis por rabdomiólisis

antecedentes patológicos fueron broncopatía 5 (38.4%), in-

(25%). Los pacientes fallecidos fueron 1 varón de 34 años

munodepresión 2 (15.3%), cardiopatía 7 (53.8%), diabetes 3

confirmado positivo, obeso, con antecedente de enfermedad

(23.0%), sin antecedentes patológicos 3 (23.0%). 2 pacientes

bronquial y varias consultas ambulatorias por gripe; y un va-

fallecieron (Mortalidad de Área Crítica 15.3%) y 7 requirieron

rón de 82 años sospechoso con antecedente de cardiopatía. El

asistencia respiratoria mecánica (53.8%). De los confirmados:

paciente que requirió hemodiálisis sobrevivió. 13


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

Tabla 4: Características de los adultos internados en Terapia Intensiva en Casa Hospital San Juan de Dios durante la pandemia de Influenza A H1N1 según ficha epidemiológica. (Junio-Julio 2009) TOTAL

13

Confirmados Influenza A H1N1

4 (40.7%) TOTALES

CONFIRMADOS

Promedio de edad

52.1 años (22-82 años)

33.5 (22-44 años)

Varones

9 (59.3%)

3 (75%)

Promedio de días de internación

15.5 días (3-60 días)

14.7 días (3-43 días)

SÍNTOMAS Tos

13 (100%)

4 (100%)

Fiebre

11 (84.6%)

4 (100%)

Disnea

11 (84.6%)

3 (75%)

Mialgias

8 (61.5%)

2 (50%)

Desaturación de oxígeno

10 (76.9%)

4 (100%)

5 (38.4%)

3 (75%)

Inmunodepresión

2 (15.3%)

0 (0%)

Cardiopatía

7 (53.8%)

1 (25%)

Diabetes

3 (23.0%)

1 (25%)

Sin antecedentes patológicos

3 (23.0%)

1 (25%)

Infiltrado difuso bilateral

9 (69.2%)

3 (75%)

Infiltrado unilateral difuso

4 (30.7%)

1 (25%)

Consolidación

1 (7.7%)

0 (0%)

Recuento de leucocitos promedio

15500 (2 casos <5000)

7400 (1 caso <5000)

Elevación de enzimas hepáticas

6 (46.1%)

4 (100%)

Aislamiento bacteriológico

2 (15.3%) (neumococo)

0 (0%)

1 (7.6%)

1 (25%)

ANTECEDENTES Broncopatía

RADIOGRAFÍA

LABORATORIO

OTROS Requerimiento de hemodiálisis por Rabdomiólisis Requerimiento de ventilación mecánica

7 (53.8%)

1 (25%)

Mortalidad

2 (Mortalidad de Área Crítica 15.3%)

1 (25%)

Pediátricos ambulatorios: 32 casos fueron tratados en forma

Pediátricos internados en Sala General: De los 27 pacien-

ambulatoria con un promedio de edad de 3.3 años (meses-

tes internados sólo 1 se confirmó Influenza A H1N1 (3.7%),

13 años), 12 mujeres (37.5%) y 20 varones (62.5%). Los

siendo 12 Virus Sincicial Respiratorio (44.4%), 8 cuadros

síntomas más frecuentes de consulta fueron tos 23 (100%),

de neumonía bacteriana (29.6%), 2 casos de bronquiolitis

fiebre 27 (84%), coriza 15 (46%), vómitos 7 (21%), odin-

(7.4%), parainfluenza e influenza B 1 (3.7%).

ofagia y cefalea 5 (15%). Los antecedentes patológicos más frecuentes fueron bron-

Organización Institucional

copatía 12 (37%), cardiopatía 2 (6%). Estaban vacunados

La Dirección Médica desarrolló desde fines de mayo un Co-

para la influenza estacional 7 (21%). Otitis y postración 2

mité de Crisis16 de características semanal con los Servicios de

(6%). El hallazgo radiográfico más frecuente fue infiltrado

Guardia Externa, Consultorios Externos, Infectología y Far-

difuso bilateral 12 (37%).

macia en el cual se desarrollaron normativas de bioseguridad

Ninguno de los casos fue confirmado por test genéticos. (Ver

a implementar en los distintos sectores con mayor flujo de

Rol del Laboratorio).

pacientes, focalizándose en el adecuado uso de barbijos, la

14


ARTÍCULOS ORIGINALES

Tabla 5: Características de los niños asistidos ambulatoriamente en Casa Hospital San Juan de Dios durante la pandemia de Influenza A H1N1 según ficha epidemiológica. (Junio-Julio 2009)

TOTAL Confirmados Influenza A H1N1 Promedio de edad Varones

TABLA DE USO DE BARBIJOS SECTOR

BARBIJO

0 (0%)

Mucamas

Común

Por turno

Camareras

Común

3.3 años (meses-13 años)

Por turno

20 (62.5%)

23 (100%)

Extraccionistas

Común

Por turno

Radiólogos

Común

Por turno

Mantenimiento

Común

Por turno

Ropería

Común

Por turno

Común

Por turno

Fiebre

27 (84%)

Kinesiología de ambulatorio

Coriza

15 (46%)

Vómitos

7 (21%)

Kinesiologia de internados respiratorio

Odinofagia y cefalea

5 (15%)

Sistemas

Otitis y postración

2 (6%)

ANTECEDENTES Broncopatía

12 (37%)

Cardiopatía

2 (6%)

Vacunados para la influenza estacional

7 (21%)

RADIOGRAFÍA Infiltrado difuso bilateral

TIEMPO DE UTIL.

59

SÍNTOMAS Tos

Tabla 6: Tabla de usos de barbijos según sector hospitalario

Personal de UTI UCO

limitación del contacto, la anulación de turnos de pacientes

7 días

Común

Por turno

3M

7 días

Residentes

3M

7 días

Personal de guardia

3M

7 días

Enfermería Personal de consult. médicos Endoscopistas Vigilancia

12 (37%)

3M

3M

7 días

Común

Por turno

3M

7 días

Común

Por turno

Hemoterapia

Común

Por turno

Administración

Común

Por turno

Morgue ambulancias

con síntomas gripales y la suspensión ocasional de cirugías

3M

Más equipo de bioseguridad

programadas. Asimismo se determinó por intermedio de la oficina de internaciones la disponibilidad de un mínimo dia-

curso humano, edilicio y los insumos necesarios para cubrir

rio de 2 camas con oxígeno para pacientes respiratorios de

la demanda. También fue significativo la difusión de infor-

guardia, dándose prioridad a acelerar el trámite para acortar

mación clara y unificadora tanto para la población que se

la estadía de estos pacientes en el área de urgencias. Asimis-

atiende en el Hospital como para los mismos empleados ya

mo en la UTI se reservaron camas y se alquilaron respirado-

sea por intermedio de cartelería o por reuniones para el per-

res a tal efecto.

sonal (las que fueron masivas y esclarecedoras).

Desde el Comité de Crisis se tomó la resolución de adquirir por parte de Farmacia dosis extras de oseltamivir, más allá

Rol de la Guardia Externa

de las que proveyó el Estado, para afrontar la posibilidad de

Durante el período de pandemia la Guardia Externa dispuso

que la demanda sea mayor a las dosis en depósito. Asimismo

normas de bioseguridad determinadas en el Comité de Crisis

se instó a Farmacia la adquisición de barbijos quirúrgicos y

(Ver Rol de la Dirección Médica), por intermedio de las cua-

3M ya que la demanda de los mismos creció sustancialmen-

les todo el personal de emergencias brindó asistencia usando

te. Se determinó que Farmacia sea quién autorice la entrega

barbijos N95. Asimismo se distribuyó a todo paciente res-

de la medicación antiviral con previa confección de la ficha

piratorio y a toda embarazada barbijos quirúrgicos para su

epidemiológica, y además sea quien distribuya a los distintos

estadía en el hospital, remarcando que ambos grupos pobla-

sectores los barbijos correspondientes según el tipo de expo-

cionales debían reducir a cero su tiempo en la sala de espera.

sición que haya en cada sector, para lo cual se confeccionó

Se instruyó al personal administrativo y auxiliar de la guardia

una tabla (ver) donde se especificaba qué tipo de barbijo

acerca de la patología, sus riesgos y los cuidados a observar.

correspondía y su vida útil con el objetivo de no agotar el

Se instruyó a mucamas de planta acerca de las precauciones

recurso escaso en el mercado indebidamente (barbijos 3M).

especiales a tomar en la higiene del sector. Se proveyó de

La Dirección Médica y Administrativa fue la encargada del

alcohol en gel, jabón líquido, toallas descartables, guantes

monitoreo diario de la cantidad de pacientes internados o

descartables y demás medidas de higiene a todos los am-

ambulatorios con cuadro compatible con Influenza A, a tra-

bientes del área de guardia.

vés de los jefes de departamento, a bien de organizar el re-

Se distribuyó en forma impresa y vía mail a todos los profe15


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

sionales de la guardia la información necesaria para el co-

La dirección médica implementó un comité de crisis, con-

nocimiento de la enfermedad, y el algoritmo de aplicación

formado por distintos profesionales y distintas autoridades

obligatoria en el servicio.

del hospital, para tomar decisiones en cuanto a las medi-

En la guardia se tomaron todas las muestras de hisopados

das preventivas, las cuales cambiaban a diario, tanto para el

de pacientes ambulatorios que fueron enviadas al Instituto

personal del hospital como para nuestros pacientes, uso de

Malbrán y posteriormente al CEMIC. Este procedimiento

barbijo, alcohol gel, etc. La primera consigna fue tratar de

se circunscribió a un número limitado de profesionales para

centralizar la atención del paciente con fiebre y/o síntomas

disminuir el riesgo, y se los proveyó del kit completo de ais-

gripales en la guardia del hospital y se realizaron carteles ins-

lamiento biológico. El hospital corrió con los gastos de trans-

tructivos los cuales estaban en los puntos de mayor afluen-

porte de las muestras biológicas debido a la sobresaturación

cia de pacientes y carteles donde se direccionaba el flujo del

del SIES que no pudo remitirlas.

paciente con fiebre a la guardia, para evitar el contacto entre

La medicación antiviral, oseltamivir, fue entregada a los pa-

población sana y enferma.

cientes contra confección de la ficha epidemiológica.

Se realizó el traslado del consultorio de obstetricia al piso de

Esto evitó el caos inicial en el que debían ser enviados con la

maternidad, no se realizaron estudios de otomisiones acús-

ficha a González Catán (distante 10 km de nuestro hospital )

ticas ni controles oftalmológicos en neonatos. La finalidad,

para su entrega. Se elaboró una ficha de pautas de alarma de

evitar la exposición de los pacientes sobre todo aquellos con

gripe y se imprimió la normativa de aislamiento domiciliario.

comorbilidades y grupos etarios de riesgo.

Ambas fueron entregadas a los pacientes que lo requerían.

Se generó un consultorio de atención desprogramada que

Se habilitó una habitación para internación transitoria de

operaba en el sector, para la atención de los pacientes que

aislados respiratorios. Estuvo a punto de implementarse un

no tuvieran fiebre o síntomas gripales.

consultorio de gripe, pero el 80% de la consulta clínica lo

Fue importante el trabajo que se realizó también con nuestro

constituyó dicha patología, con lo cual su implementación

personal, sobre todo el no médico. Se crearon “referentes

era dificultosa e incluso hubiera provocado una mayor circu-

médicos” para los sectores de mantenimiento, atención al

lación de pacientes potencialmente de riesgo por el Hospital.

público, archivo, para poder transmitir tranquilidad y eva-

Se implementaron refuerzos de guardia clínica habilitando

cuar las dudas que surgían, que por cierto eran muchas, in-

un tercer consultorio de atención inmediata en guardia de

cluso para muchos médicos.

8 a 23 hs. y un consultorio externo de gripe de 20 a 24 hs. durante el mes de junio.

Rol de Farmacia

Por resolución del Ejecutivo Provincial, se apartó del área de

El sector de Farmacia del Hospital tuvo una participación ac-

guardia a los profesionales considerados inmunoinsuficientes

tiva y de suma importancia ya que este sector se encargó

(embarazadas, diabéticos, asmáticos) debiendo sus colegas

de la adquisición de la medicación antiviral (oseltamivir) ya

asumir su carga horaria.

sea por provición del Ministerio de Salud (275 tratamientos

El número total de pacientes atendidos en guardia clínica fue

completos) o por la compra directa (se compraron 140 tra-

el que indica la tabla 7.

tamientos completos de los cuales ya se usaron 83). Dicha medicación era entregada a pacientes de los distintos secto-

Rol de Consultorios Externos

res de atención en contra confección de la ficha epidemio-

La llegada del virus de la gripe H1N1, generó momentos de mu-

lógica que fue archivada en Farmacia. Además este sector

cha desorganización, incertidumbre, órdenes y contra órdenes.

se encargó de la adquisición de insumos imprescindibles de

Tabla 7: Comparación mensual de pacientes asistidos en Guardia Externa con síntomas gripales Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Septiembre

Octubre

Total de pacientes

5865

5892

7744

4982

5517

5442

5919

Con síntomas gripales

2346

3535

6196

3238

2206

2176

2961

En julio se observó un descenso marcado de consultas en un 30% menor a lo observado en 2008 y se atribuyó a la emergencia, con suspensión de clases y actividades y un aumento de la reclusión domiciliaria voluntaria general. El porcentaje pico fue en julio, con un 80% de consultas por cuadro gripal y/o febril.

16


ARTÍCULOS ORIGINALES

bioseguridad (barbijos quirúrgicos y 3M, guantes, alcohol en

Finalmente es importante recalcar que sólo con trabajo en

gel, etc.) y de la distribución de los mismos entre los distintos

equipo e interdisciplinariamente se pudo optimizar la aten-

sectores encargados de la atención. Durante el período de la

ción de los pacientes y el resguardo del personal.

pandemia el consumo de alcohol en gel creció un 1200%, de alcohol en pack un 70%, de barbijos quirúrgicos un 450%

Rol de Enfermería

y de barbijos 3M un 800%, de claritromicina inyectable un

En el sector de Enfermería tuvo gran impacto la licencia

50% y de levofloxacina inyectable un 800% comparativa-

obligatoria, determinada por el Ministerio de Salud, de todo

mente con el año previo.

personal de salud que padeciera alguna enfermedad respiratoria, inmunosupresora, diabetes, o que esté cursando em-

Rol de Laboratorio

barazo. Esta medida epidemiológica generó que 9 enferme-

Inicialmente la toma de hisopados realizada en Guardia Ex-

ros (5 del turno noche) entraran en licencia, complicando la

terna era transportado hacia el Instituto Malbrán, cuyos re-

organización del sector. Sin embargo es digno de mención la

sultados no pudieron ser recogidos (incluso algunas muestras

solidaridad y responsabilidad de sus compañeros que se es-

no se procesaron) debido a la sobresaturación del mismo. El

forzaron cubriendo en horas extras a los ausentes llegando a

hospital corrió con los gastos de transporte de las muestras

un casi nulo número de ausentismos durante la pandemia.

biológicas debido a la sobresaturación del SIES (Sistema Inte-

Vale aclarar que la escasez de ausentismo durante la época

grado de Emergencia Sanitaria) que no pudo remitirlas.

invernal (época de mayor ausentismo por gripe estacional)

Luego de esa etapa inicial el Laboratorio Central del Hospital

se interpreta no sólo por la buena predisposición a cubrir

empezó a tomar ingerencia recibiendo las muestra prove-

turnos extras, sino también como consecuencia de la vacu-

nientes de Guardia Externa, Consultorios Externos y Salas de

nación contra la influenza que recibió el personal de enfer-

Internación, procesando las mismas y transportándolas hacia

mería en otoño.

el CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones

Al inicio de la pandemia hubo confusión dentro del personal

Clínicas) para su análisis mediante PCR (reacción en cadena

de enfermaría y camilleros respecto a quién tenía que usar el

de la polimerasa).

barbijo quirúrgico y quién el 3M, pero luego de las directivas

Vale aclarar que una de las dificultades más destacables fue

dadas por la Dirección Médica esto se normalizó sin mayores

la resistencia en algunos sectores a la toma de muestra (cree-

inconvenientes. Es menester destacar que no hubo ningún

mos que el temor fue el factor que influyó en esta situación),

caso confirmado de Influenza A H1N1 en el sector de enfer-

y tuvimos un 5% de muestras con baja recuperación de ma-

mería, ni de camilleros (que dependen de Enfermería).

terial genético debido a una incorrecto muestreo.

Una de las medidas que facilitó la atención de pacientes con

Además, algunos sectores no tenían muy claro el circuito de

aislamiento respiratorio en la internación fue que se destinó

pacientes y en muchos casos éstos concurrían al laboratorio

un sector específicos para este tipo de pacientes, por lo que

a solicitar el material para la toma de muestra o a realizarse

el personal de ese sector era más numeroso y mejor entrena-

la misma.

do (5 enfermeros en el turno mañana, 5 de tarde y 3 en cada

El procedimiento para la obtención del material biológico fue:

noche llegando en algunas ocasiones a tener 4 enfermeros

En pacientes menores de 5 años de edad: aspirado nasofa-

nocturnos por la demanda de atención del sector).

ríngeo (ANF) en las 72 hs de inicio de los síntomas hasta los

El personal se mostró muy criterioso en cuanto a las medidas

5 días. En pacientes de 5 o más años de edad: aspirado naso-

de aislamiento preventivo y a la educación que se impartía

faríngeo o hisopado nasal (HN) y faríngeo (HF) combinado,

tanto al paciente como a sus familiares. Cuando se llegó a

en las 72 hs de inicio de los síntomas hasta los 5 días. Para

exigir que sólo permaneciera una visita dentro de la habita-

obtener las muestras de las narinas se humedeció el hisopo

ción del paciente tampoco se dio resistencia por parte de los

de dracón con solución fisiológica estéril y luego se rotó por

pacientes o sus familiares.

las narinas en sentido horario y antihorario. Para las muestras fauciales se utilizó otro hisopo de dracón procurando obte-

Rol de Infectología y el Comité de Control de Infecciones

ner células de la superficie de los pilares fauciales y amígdalas

Desde el Comité de Control de Infecciones, las acciones to-

por hisopado riguroso. Ambos hisopos se colocaron en un

maron tres tipos de caracteres decisionales: político, técnico

tubo estéril con medio de transporte. El tubo con los dos

y operacional. Dentro del “político” y, a través de los encar-

hisopos se incorporaron dentro de un triple envase cerrado

gados del área junto a la Dirección Médica, se interpretó que

(hisopos, tubos y triple envase provistos por el laboratorio)

la situación de la pandemia podría tomar un tenor dramático

para luego derivarlo al CEMIC a fin de analizarlas.

para el normal desenvolvimiento de las actividades en la Casa, 17


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

para lo cual se pusieron en marcha todos los canales de co-

la atención. El refuerzo de pediatras en guardia y consultorios

municación y transmisión de la información de manera fluida

evitó demoras prolongadas y los temores al contacto en salas

y prioritaria para acercar a cada una de las áreas la respuesta

de espera, dando prioridad en asistir a los niños con factores

acertada en -tiempo real-. Desde el área técnica se impartieron

de riesgo (fiebre, cuadro gripal, SDR, etc.).

las normativas a todos los servicios para evitar la diseminación

No menos importante fue la difusión por los medios masi-

intrahospitalaria del virus como así también cuidar la salud del

vos de publicidad, en cuanto a impartir medidas: otorgando

personal, evitando su contagio. Las normas para el manejo

receso escolar, suspensión de concurrencia a guarderías y

del -aislamiento del Virus H1N1- realizado en conjunto por

jardines maternales, justificación de inasistencias de padres

diferentes sociedades científicas fueron desarrolladas con re-

o tutores a cargo de menores de edad, etc., y el reiterado

ferentes de nuestra propia Casa. Las normas de Aislamiento y

pedido en el cumplimiento de las medidas de higiene.

Bioseguridad se convirtieron en “políticas supremas”, es decir,

Las medidas de control de infecciones han presentado un

de cumplimiento obligatorio y universal, dada la gravedad de

incremento importante (lavado de manos, el uso de des-

la situación. Cada una de las normativas, sugerencias, e inter-

infectantes de superficie como el alcohol gel, la utilización

consultas les correspondía un seguimiento por la especialidad

de barbijo y otros). En nuestros pacientes pediátricos esto

y el consenso necesario para poder ser plasmadas y concreta-

ha tenido una conclusión por demás favorable, ya que esto

das por los diferentes actores. Desde el área operacional, se

también ayudó a disminuir la trasmisión de otras virosis.

llevó una observación sistemática del cumplimiento de cada

Fue decisiva la participación de los especialistas y el aporte

uno de los componentes de las normativas, asesorías en la

precoz de las normas difundidas por las distintas Sociedades

realización de sistemas de información visual, interconsultas

Científicas (Sociedad Argentina de Pediatría, Organización

programadas y de urgencia frente a casos sospechosos, aseso-

Mundial de la Salud ) que junto con el Ministerio de Salud de

ramiento al servicio de Farmacia, Clínica médica, UTI, Guardia,

la Nación, nos aportó información sobre toma de las mues-

Enfermería, Laboratorio, entre otros. La situación de pande-

tras diagnósticas, aislamiento de los pacientes internados y la

mia, genera a priori en la población, cualquiera sea su origen,

indicación de los nuevos antivirales.

característica y formación, niveles de ansiedad y desasosiego

De los pacientes atendidos de junio a agosto, sólo el 5%

que deben ser contenidos para mantener un orden, y cumplir

presentaron cuadro clínico de mayor compromiso. Los sín-

con los objetivos previstos. Si bien en una primera instancia la

tomas prevalentes fueron: fiebre, tos, taquipnea, dificultad

“crisis del H1N1” estuvo cerca de socavar el normal camino

respiratoria e hipoxemia por lo que debieron ser internados.

del trabajo organizado y armónico, no sólo que no se llegó a

Nuestros aislamientos respiratorios fueron:

ello, sino todo lo contrario, logró unificar el trabajo de manera

• H1N1: 1

armónica y detrás de un solo fin: el cuidado del personal de la

• Influenza A: 1

Casa y el de nuestros pacientes.

• Influenza B: 1 • VSR: 10

Rol de Pediatría

• Parainfluenza: 2

Las enfermedades respiratorias de etiología viral son motivo

Las complicaciones respiratorias fueron hipoxemia prolonga-

de consulta frecuente en Pediatría, representando el 70%

da y sobreinfección bacteriana, encontrando este año un nú-

en los meses de otoño e invierno y son causa del 50% de la

mero similar de neumonías que años anteriores. Todos tuvie-

internación con importante morbi-mortalidad.

ron evolución favorable, no registrando casos fatales. Según

Particularmente este año, con la aparición de los primeros ca-

nuestro medio el virus de la Influenza A H1N1 no presenta

sos de bronquiolitis ingresó al país el virus pandémico H1N1,

mayor morbi-mortalidad en pediatría que las producidas por

representando para nosotros un importante desafío y fuerte

otros virus en los períodos invernales.

preocupación ante tantas incertidumbres en las medidas a tomar y controversias en el manejo terapéutico.

Rol de Clínica Médica

El número de consultas creció bruscamente, obligándonos a

Este sector recibió un impacto fuerte a raíz de la pandemia

un rápido reacomodamiento en la atención que se logró con

ya que la cantidad de internados por síntomas respiratorios

el trabajo y la colaboración de todo el equipo de salud (médi-

fue entre 3 y 4 veces mayor respecto a la misma época de

cos, personal administrativo, enfermeros, infectólogos, etc.) y

años previos, teniendo que demandar un esfuerzo significa-

el apoyo incondicional del cuerpo directivo del hospital en la

tivo por parte del personal que a medida que transcurría la

provisión de recursos en su totalidad. Todo hizo que este des-

pandemia se iba capacitando y concientizando. Las medidas

borde sea controlado y sobrellevado sin disminuir la calidad de

iniciales de bioseguridad generaron cierta alarma que hubo

18


ARTÍCULOS ORIGINALES

que calmar mediante charlas informativas, cartelería y edu-

personal hospitalario sensaciones de incertidumbre, expre-

cación permanente. La utilización de barbijos, alcohol en gel

sadas en pánico, desasosiego, stress. Ninguna recomendable

y el aislamiento respiratorio de todo paciente sospechoso se

para enfrentar un problema.

implementaron en forma rigurosa en todos los casos. Sola-

Por eso analizamos y compartimos con el personal algunas

mente un profesional padeció síntomas gripales que requirió

ideas, valores, instrumentos para actuar positivamente:

tratamiento antiviral y licencia laboral.

Serenidad: Es lo que debemos conservar todos, pero espe-

Se organizó un ateneo académico (Ateneo Central Hospita-

cialmente nosotros, los agentes de salud. Este es nuestro tra-

lario) al inicio de la pandemia que nos sirvió para unificar cri-

bajo y así lo debemos ejercitar.

terios y despejar dudas, y otro al finalizar la misma que tuvo

Información: En tiempos de Internet (excesiva información)

como finalidad analizar nuestra experiencia institucional. El

y de cambiantes normativas ministeriales (política y econo-

sector de Clínica Médica representó al Hospital en la reunión

mía) la gran tarea es seleccionar prudentemente los datos

nacional organizada por la SAM (Sociedad Argentina de Me-

para transformarlos en acciones concretas.

dicina) referida a la pandemia, donde se compartieron expe-

Dispusimos en ese sentido centralizar las acciones en nuestro

riencias de las distintos centros de salud (ya sea privados o

Centro.

públicos) de la Argentina.

Inteligencia: Los recursos siempre son escasos y deben ser

La pandemia dejó como enseñanza la importancia de las

consumidos en forma eficiente. La situación actual tendrá un

medidas de bioseguridad, la capacitación constante y lo rele-

impacto económico en el Hospital, que debemos administrar

vante del trabajo interdisciplinario en equipo.

prudentemente. Con inteligencia en cada decisión.

Rol de Terapia Intensiva

cios cerrados transitoriamente, nos exige actitudes solidarias

Solidaridad: El reemplazo de compañeros enfermos y serviDurante la pandemia y a pesar de lo que se preveía, la can-

en las que se manifiesta este valor. Hay pocos momentos

tidad de pacientes que requirieron cuidados intensivos fue la

como éste, para ejercitarlo comunitariamente.

habitual para la época invernal. Sin embargo el impacto fue

En este marco conceptual, desarrollamos acciones coyuntu-

que los pacientes resultaron ser más jóvenes que en otros

rales:

años y sin comorbilidades de importancia. Falleció un varón

• Difusión de información a nuestro personal (en colabora-

de 34 años confirmado positivo, obeso, con antecedente de

ción con el Dr. Desse) donde se respondieron las dudas

enfermedad bronquial y que había realizado varias consultas ambulatorias por gripe progresiva; y un varón de 82 años, no

presentadas. • Difusión de información a los pacientes: cartelería y folle-

confirmado, con antecedente de cardiopatía. El paciente que

tos explicativos de la situación y medidas preventivas.

requirió hemodiálisis, a pesar de haber ingresado con falla

• Tablas de uso racional de barbijos quirúrgicos y N-95.

multiorgánica, sobrevivió sin secuelas actualmente.

• Indicaciones de lavado de manos.

Vale aclarar que en sector hubo educación y concientización

• Compra de insumos: barbijos y droga antiviral.

constante, sufriendo solamente un profesional síntomas gri-

• Desplazamiento de servicios tendiente a dividir la atención

pales que requiró tratamiento antiviral.

de pacientes con gripe, definiendo áreas para adultos y

La experiencia con los familiares de los pacientes indica que

niños.

los mismos estaban informados de la pandemia, entendien-

Felicitamos a todo el personal por la dedicación dada en la

do la gravedad de los casos y aceptando sus consecuencias.

resolución de esta situación desafiante. Felicitaciones por trabajar con serenidad, solidaridad e inteligencia en el uso

Rol de la Dirección Médica

de la información.

Ante la crítica situación sanitaria provocada por la pandemia

Con la intercesión de San Juan de Dios, continuemos expec-

de influenza, centralizamos las acciones desde la Dirección

tantes. Adelante.

Médica y Gerencia General en un trabajo contínuo con el Comité de Control de Infecciones de nuestro Hospital. Dicho

Conclusiones

trabajo unificó criterios generales y cambiantes dados por el

La pandemia de Influenza A H1N1 acaecida en este 2009 pro-

Ministerio de Salud (algoritmos) con nuestra realidad.

vocó diversos desafíos en nuestro Hospital. Un desafío epide-

Una situación extraordinaria requiere sin duda soluciones

miológico sin precedentes, un desafío asistencial de gran en-

extraordinarias.

vergadura, un desafío organizacional significativo y un desafío

Ideas para enfrentar la crisis:

científico que es el que con este trabajo queremos responder.

La situación vivida genera en la población general y en el

La pandemia generó en la población hospitalaria, al igual que 19


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

en la población general, sensación de incertidumbre, pánico

nal junto con la articulación organización-difusión-asisten-

y desesperación. Sin embargo este trabajo intenta graficar

cia-investigación fueron piezas imprescindibles de esta obra

como con organización, solidaridad y responsabilidad profe-

que hicimos como Hospital enfrentando la pandemia.

sional se pudo encausar este inicial desorden en una moda-

Agradecemos a todo el personal de Casa Hospital San Juan

lidad de trabajo seria, respetuosa, eficiente y armoniosa, en

de Dios por el esfuerzo realizado y su compromiso perma-

conclusión...hospitalaria.

nente durante la pandemia.

La enseñanza que nos queda es que la flexibilidad institucio-

Bibliografía 1. Plan operativo para la atención en Pandemia de influenza y otras pato-

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Casa Hospital San Juan de Dios. Mayo 2009.

20


ARTÍCULOS ORIGINALES

PROCURACIÓN DE ÓRGANOS PARA TRANSPLANTE EN PACIENTES AÑOSOS. DONANTE EXTENDIDO Diego Bigatti1, Nicolás Caminiti2, Gabriel Briones3, Marcel Clavier4, Pablo Centeno5 1. Médico, Jefe de Residentes de Clínica Médica de Casa Hospital San Juan de Dios y Coordinador Hospitalario de Transplante de Casa Hospital San Juan de Dios, CUCAIBA (Centro Único Coordinador de Ablación e Implante de la Provincia de Buenos Aires) | 2. Médico Clínico, Instructor de Residentes de Clínica Médica de Casa Hospital San Juan de Dios y Coordinador Hospitalario de Transplante de Hospital Nacional Posadas, CUCAIBA. | 3. Médico Clínico, Médico de Planta en Guardia Externa de Casa Hospital San Juan de Dios y Coordinador Hospitalario de Transplante de Hospital Provincial Paroissien, CUCAIBA | 4. Médico Clínico, Jefe de Clínica Médica, Casa Hospital San Juan de Dios | 5. Médico Intensivista, Ex Médico de Planta en Terapia Intensiva y Ex Coordinador Hospitalario de Transplante de Casa Hospital San Juan de Dios.

Resumen Se describe la procuración de órganos y tejidos para transplante, en especial los donantes extendidos añosos, de Casa Hospital San Juan de Dios, hospital general de agudos, privado, de alta complejidad, con internación general y cuidados intensivos. Se realizó una capacitación hospitalaria en relación a la Medicina del Transplante y se analizó retrospectivamente todos los donantes desde el 01/01/2005 al 01/08/2009. Se procuraron 121 córneas, 5 riñones, 3 hígados, 2 corazones y 2 pulmones, de los cuales añosos resultaron 97 córneas (80%), 1 riñón (20%) y 1 hígado (33%). Se implantaron 18 (18,5%) córneas de donantes añosos de nuestro hospital. Comparando los datos del hospital con la del INCUCAI se evidencia que en nuestra institución hubo una alta cantidad de donantes, en especial añosos y muy añosos, en particular córneas. Sin embargo el porcentaje de implantes de las córneas de los donantes añosos y muy añosos fue similar a la reportada por el INCUCAI. *Trabajo presentado como poster en el Congreso Nacional 2009 de Gerontología y Geriatría. Soc. Argentina de Gerontología y Geriatría. Buenos Aires, Sept. 2009.

Palabras clave: Procuración de órganos y tejidos, transplante

al 1º de agosto del 2009, período durante el cual se hizo

de córneas, donante extendido, donante añoso, lista de es-

una capacitación hospitalaria en relación a la Medicina del

pera, capacitación médica, responsabilidad profesional.

Transplante (mediante clases teóricas9 y prácticas de entrevista familiar10,11 así como de ablación del globo ocular12). Se

La situación sanitaria actual en relación al transplante de ór1

ganos y tejidos es preocupante . Hay una alta demanda para 2

discriminaron los casos de donantes mayores de 60 años, se los subdividió en Grupo 1 (entre 60-69 años), Grupo 2 (en-

tan poca oferta . Actualmente hay en la Argentina 4946 pa-

tre 70-79 años), Grupo 3 (>80 años) y se comparó la infor-

cientes en espera de transplante renal, 584 de hígado, 92 de

mación con las estadísticas del INCUCAI (Instituto Nacional

corazón, 95 de pulmón y 2972 pacientes en lista de espera

Central Único Coordinador de Ablación e Implante)3.

3

de transplante de córneas . Los especialistas indican que la solución pasa por aumentar la procuración4-6, fomentando

Resultados

los casos de donantes extendidos7 (no ideales), por ejem-

Durante el período estudiado se procuraron 121 córneas, 5

8

plo añosos . El objetivo de este estudio fue mostrar como

riñones, 3 hígados, 2 corazones y 2 pulmones, (Gráfico 1) de

la procuración de órganos y tejidos para transplante desde

los cuales añosos resultaron 97 córneas (80%), 1 riñón (20%)

donantes añosos contribuye para aumentar los transplantes

y 1 hígado (33%). De las córneas procuradas de pacientes

de órganos y tejidos, en particular córneas.

añosos 31 fueron del Grupo 1 (32%), 32 del Grupo 2 (33%) y 34 del Grupo 3 (35%) (Gráfico 2); mientras que de las fi-

Materiales y métodos

nalmente implantadas fueron 10 del Grupo 1 (55%), 6 del

Se estudió retrospectivamente, en forma descriptiva y ob-

Grupo 2 (33%) y 2 del Grupo 3 (12%) (Gráfico 3). El riñón y

servacional todos los casos de procuración de órganos y te-

el hígado donado fue de una paciente del Grupo 1. Según da-

jidos para transplante de Casa Hospital San Juan de Dios

tos del INCUCAI el 50% de las córneas son del Grupo 1, 35%

(Hospital general de agudos, privado, de alta complejidad,

son del Grupo 2 y 15% del Grupo 3. Para riñones el 90% es

situado al oeste del conurbano bonaerense, con internación

del Grupo 1 y el 10% del Grupo 2. Para hígado el 87% es del

general y cuidados intensivos) desde el 1º de enero del 2005

Grupo 1 y el 13% es del Grupo 2. 21


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

Gráfico 1: Donantes Totales del Período (01/2005 al 08/2009). Casa Hospital San Juan de Dios.

Discusión La procuración de órganos y tejidos para transplante en nuestro Hospital fue alta, en especial a partir de donantes añosos y muy añosos, y en relación a córneas. Comparando la información con la del INCUCAI se evidencia que tuvimos tantos donantes añosos como muy añosos pero finalmente se implantaron predominantemente los añosos. Si bien con estos datos no podemos determinar fehacientemente el aumento de transplantes luego de capacitar al personal y fomentar la donación a partir de donantes extendidos añosos, creemos necesario debatir acerca de nuestra responsabilidad profesional como médicos en la escasez de procuraciones, paso clave para poder reducir el número de pacientes en lista de espera.

Gráfico 2: Procuración de Córneas en pacientes añosos subdivididos por edades. Comparación entre datos de Casa Hospital San Juan de Dios y datos del INCUCAI. (Grupo 1: 60-69 años, Grupo 2: 70-79 años, Grupo 3: 80-89 años).

Bibliografía 1. Bigatti D, Briones G, Nigro M, Caminiti N, Centeno P, et al. Cornea procurement for transplant: Retrospective analysis of a training programme. XVI National Congress of Medicine & XXXIII National Residences Workshops of Internal Medicine. Buenos Aires, November, 2008. 2. Bigatti D, Briones G, Nigro M, Caminiti N, Centeno P, et al. Procuración de córneas para transplante: Análisis retrospectivo de un progama de entrenamiento. XVI Congreso Nacional de Medicina y XXXIII Jornadas Nacionales de Residencias de Medicina Clínica. Buenos Aires, Noviembre de 2007. 3. Lista de espera de órganos y tejidos. SINTRA (Sistema Nacional de Información de Procuración y Transplante de la República Argentina). INCUCAI. En: http:/sintra.incucai.gov.ar 4. Geissler A, Sion S, Toulisse A, et al. Cornea donation: impriving hospital coordination. J Fr Ophtalmol. 2005 Mar; 28(3): 252-6. 5. Barboza AP, Pereira RC, Garcia CD, et al. Project of cornea donation in

Gráfico 3: Implante de Córneas desde donantes añosos subdivididos por edades. Comparación entre datos de Casa Hospital San Juan de Dios y datos del INCUCAI. (Grupo 1: 60-69 años, Grupo 2: 70-79 años, Grupo 3: 80-89 años).

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22


ARTÍCULOS ORIGINALES

NUEVA TÉCNICA PARA LA EVALUACIÓN DE CANCER DE ESÓFAGO. NEUMOTOMOGRAFÍA (NTC) E. Pedrozo1, W. Vargas1, L. Gregorio1, D. Gonzalez Oviedo1, M. Sturla2 1. Médicos de planta, Diagnóstico por Imágenes de Casa Hospital San Juan de Dios | 2. Jefe de Servicio, Diagnóstico por Imágenes de Casa Hospital San Juan de Dios

Resumen La evaluación de esófago continúa siendo un desafío para los médicos en la práctica cotidiana1. La zona de mayor dificultad para su evaluación, es la Zona de transición esófago-gástrica (ZTEG), que al ser una zona de alta presión se encuentra colapsada en los distintos métodos por imágenes. La presente técnica presenta especial utilidad en la evaluación de cáncer de esófago inferior en donde su distensión y su extensión en el eje vertical determinan su correcta planificación y estadificación pre-quirúrgica. Trabajo presentado en el Congreso Mundial de Radiología, RSNA 2008, Mac Cormik Place, Chicago, Illinois

Objetivo Presentar una nueva técnica de tomografía computada para el estudio de tumores esofágicos usando aire para distender el esófago.

Material y métodos Se estudiaron 54 pacientes con sospecha clínica o radiológica de tumor esofágico. A todos ellos se les realizó una Neumotomografía esofágica (NTC). Para lograr una correcta distensión esofágica se intruso una sonda Foley 14G trans-nasal y dejando el extremo de la sonda inmediatamente por debajo del esfínter esofágico superior. Se colocó previamente spray anestésico (lidocaína al 5%). Su correcta ubicación fue evaluada a través de una radiología digital de frente (scout view). Se administró un flujo continuo de aire de 3l/min durante el tiempo de toma de las imágenes (25 a 30 seg). La distensión comenzó 5 segundos antes de la adquisición. Posteriormente las imágenes obtenidas fueron reprocesadas en distintos planos, reconstrucciones 3D y endoscopías virtuales.

Resultados Adecuada distensión del esófago (> a 2 cm. de diámetro)

Figura Nº 1: Esquema donde se grafica la colocación de la sonda tipo Foley trans-nasal.

incluyendo la zona de unión gastro-esofágica fue alcanzada en todos los pacientes. La luz esofágica fue claramente iden-

En 12/54 se identificó que la lesión se extendía hacia la zona

tificable en todos ellos.

de transición esófago gástrica, en 5 de ellos alcanzando a

En 48/54 se identificó engrosamiento de las paredes del esófa-

comprometer el estómago. Los pacientes no presentaron

go, se caracterizaron tamaño, forma y ubicación de las lesiones.

complicaciones inherentes al método, excepto en 2 casos

5/54 fueron normales y no se identificaron engrosamientos

que presentaron dolor retroesternal y epigástrico resolvieron

parietales esofágicos.

espontáneamente unos minutos después del estudio.

En el paciente restante se evidenció una lesión de aspecto polipoide de 1cm de diámetro, ubicada en el tercio distal del

Discusión

esófago.

El esófago es un órgano de difícil evaluación por su escasa 23


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

A

B

Imágenes Nº 1 y 2: A) Tomografía computada normal, con técnica Neumotomográfica, presenta adecuada distensión de la ZTEG. No se identificaron engrosamientos patológicos. B) Reconstrucción tridimensional normal de esófago y cámara gástrica.

distensión y su localización en mediastino posterior1. Ya que en la mayoría de los estudios se encuentra colapsado y, por lo tanto, las paredes se encuentran en contacto entre sí, es técnicamente imposible abrir juicio sobre engrosamientos parietales y más aún de una zona anatómicamente y funcionalmente especial como es la transición esófago gástrica. (Imagen Nº2) En este sector se encuentra el esfínter esofágico inferior, que es un esfínter de tipo funcional, no anatómico, es una zona de alta presión, este hecho hace todavía más difícil su distensión para su posterior evaluación. En cuanto al cáncer de esófago, podemos decir que esta técnica prestó especial utilidad en las lesiones que comprome-

A

tían el tercio inferior del esófago y su especial interés radica en determinar o no la extensión al estómago.

B

Imagen Nº 2: Tomografía computada sin contraste con técnica convencional. Obsérvese la escasa distensión del esófago en la ZTEG, hace técnicamente imposible detectar engrosamientos parietales.

24

Imágenes Nº 2 y 3: A) TC sin contraste con técnica tradicional. B) tomografía computada helicoidal con técnica de neumotomografía. Nótese la marcada distensión del estómago y de la ZTEG que permite (flecha) identificar en el mismo paciente un engrosamiento parietal en dicha área que fue confirmado posteriormente como cáncer de la ZTEG con extensión a estómago.


ARTÍCULOS ORIGINALES

En este tipo de tumores ( ZTEG) la estadificación pre-quirúr-

ciones (se realizan de manera posterior a la adquisición de

gica se basa en la extensión en el sentido vertical de la lesión

las imágenes por medio de un software especializado) tales

(clasificación de Siewert-Stein) y según ella se determina la

como; reconstrucciones en distintos planos (coronal, sagital,

conducta terapéutica del paciente2.

oblicuos y curvos) 3D y endoscopias virtuales.(2,3)

Para establecer la distancia que existe entre el cardias y la lesión existen distintos métodos de diagnóstico que pueden ser utilizados, entre los más difundidos esta la ecoendoscopía esofágica que tiene como principal desventaja que el ángulo de visión del eco-endoscopio (radial o sectorial) no permite realizar mediciones en el sentido vertical y sólo puede hacerse esta medición de manera estimativa. La tomografía computada helicoidal con técnica de Neumotomografía, gracias a lograr una marcada distensión del esófago distal permite evaluar su extensión en dicho eje y a su vez comprobar de manera muy sensible la extensión a la cámara gástrica definiendo así una adecuada conducta terapéutica. De ser posible, en todos estos casos se utiliza contraste endovenoso4. La técnica descripta permite realizar múltiples reconstrucImagen Nº 6: Recontrucción 3D. Cáncer de esófago inferior en el mismo paciente con la característica imagen en mordida de manzana.

A

B

Imágenes Nº 4 y 5: Tomografía computada con contraste y técnica Neumotomografía A) Cáncer de tercio inferior de esófago, presenta una depresión central (flecha) consistente en una ulceración. B) corte inferior que muestra la ZTEG libre de enfermedad (punta de flecha).

Imágenes Nº 7 y 8: Neumotomografía Computada: A) reconstrucción coronal, permite su medición en plano vertical. B) mediciones de zona de invasión a estómago.

25


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

Imagen Nº 9: Reconstrucción Endoscópica Virtual. Lesión irregular polilobulada con una ulceración central (flecha) sugestiva de malignidad.

Conclusión NTC mostró ser una técnica útil, segura y repetible para la identificación de engrosamientos parietales esofágico. Presentó especial utilidad para evaluar la zona “ciega” de la transición esófago gástrica.

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2006, doi:10.1148/radiol.2393050222.

rg.272065034

26


ARTÍCULOS ORIGINALES

COLGAJO CUBITAL DORSAL Dr. Eduardo Casal y Dr. Alejandro Frascino

Resumen Utilidad del colgajo cubital dorsal en las heridas profundas y extensas del dorso de la mano y la muñeca a propósito de dos casos. Revisión de las indicaciones de colgajos en las heridas de la mano y de los diferentes tipos disponibles. Descripción anatómica del recorrido de la rama ascendente de la arteria cubital dorsal y de su territorio fasciocutáneo. Se destacan las ventajas del colgajo cubital dorsal, sencillez técnica, rapidez de ejecución, fiabilidad vascular y espesor adecuado, así como la comodidad de tomarlo del miembro operado sin interrumpir sus ejes vasculares. Se sugiere como primera elección cuando la confección de un colgajo interóseo posterior es riesgosa porque herida afecta la zona radial o dorsal del tercio distal del antebrazo sin haber lesionado el borde cubital. Ilustración con dos casos de heridas graves e infectadas por accidentes automovilísticos que requirieron reparaciones óseas y tendinosas y fueron tratadas en un solo tiempo.

Introducción Beker C. y Gilbert A. describieron en 1988 un colgajo cutáneo tomado del borde cubital del antebrazo. La arteria cubital dorsal nace de la arteria cubital 2 a 5 cm. proximalmente al pisiforme y se dirige hacia el dorso cruzando por debajo del Flexor Carpi Ulnaris FCU acompañada del nervio cubital dorsal. Luego de dar ramas para el pisiforme y el FCU termina en dos ramas cutáneas de dirección divergente, una para la piel del dorso cubital de la mano y otra que ascendiendo paralela a los tendones cubitales puede utilizarse como eje de un colgajo en isla o pediculado de aproximadamente 10 por 20 cm., en opinión de los autores (Figuras A y B). Discutimos sus ventajas en relación a otros colgajos y postulamos su utilización electiva en las heridas dorsales de la mano o la muñeca que no afecten el borde cubital del antebrazo. Presentamos dos casos en heridas profundas, extensas e infectadas de muñeca y mano producidas en accidentes de

una pérdida de sustancia de 4 por 7 cm sobre el carpo, con

tránsito con cinco días de evolución y que requiriendo re-

fractura de la base del 2° metacarpiano, sección del ECRB y

paraciones óseas y tendinosas fueron resueltos en un solo

de los extensores del 2° dedo.

tiempo quirúrgico. Caso 2:

Material y métodos

Paciente masculino de 35 años presentaba también una heri-

Dos pacientes masculinos con heridas extensas y profundas

da dorsal derecha por accidente de tránsito pero más extensa

del dorso de la mano y la muñeca producidas en accidentes

afectando la mano, muñeca y el tercio distal del antebrazo.

de tránsito.

Con 5 días de evolución, había sido intervenida para practicar una limpieza pero suturando tejidos de poca vitalidad.

Caso 1:

Tenía fracturas de Radio y del 2° metacarpiano y secciones

Paciente masculino de 45 años con una herida dorsal de mu-

de extensores del 2° dedo y del pulgar.

ñeca derecha producida por aplastamiento y abrasión en un

En ambos casos se procedió en una sola intervención a todas

accidente automovilístico sucedido 5 días antes. Presentaba

las reparaciones -tenorrafias, osteosíntesis y transferencias ten27


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

dinosas- cubriendo la pérdida de sustancia con colgajos cubitales dorsales en “península” dejando expuesta la zona dadora.

Resultados La vitalidad del colgajo fue completa en los dos casos permitiendo la curación de las estructuras reparadas y la iniciación temprana de reeducación funcional. El caso 1 no requirió nuevas intervenciones, la zona dadora se redujo hasta formar una cicatriz discreta y el pliegue cutáneo del pedículo no requirió plásticas correctivas. Recuperó movilidad completa a los 3 meses. El caso 2 fue reoperado cubriendo la zona dadora con injerto de piel total tomada del pliegue del codo y de la piel redundante del pedículo. Recuperó movilidad radiocarpiana con un déficit de 20° de flexión y digital completa salvo un déficit de 20° de flexión metacarpofalangica del índice. Los dos retomaron sus actividades habituales a los 4 meses de las operaciones.

Discusión Para las pérdidas tisulares profundas y extensas del dorso de la mano y la muñeca que deben cubrirse de inmediato con

Caso 1: Paciente masculino de 45 años. Herida dorsal de muñeca derecha producida por aplastamiento y abrasión en un accidente automovilístico con cinco días de evolución. Presentaba una pérdida de sustancia de 4 por 7 cm. sobre el carpo, con fractura de la base del 2º metacarpiano y sección del Extensor Carpi Radialis Brevis y los extensores del 2º dedo.

tejidos de buena vascularización, minimizando el riesgo de infección y posibilitando la reparación de estructuras tendinosas y óseas, no se ha encontrado el colgajo ideal. Ora son muy gruesos (lateral libre del brazo), ora la secuela en la zona dadora es inaceptable (pedio libre), ora son técnicamente arduos o inciertos (anterolateral de muslo o inguinal libres) o interrumpen una arteria crítica (colgajo radial o cubital). El interóseo posterior aporta piel análoga a la normal de la mano, pero las heridas que afectan la muñeca pueden haber lesionado su arteria, el inguinal pediculado, finalmente, a pesar de los inestimables servicios prestados, obliga a una inconveniente posición postoperatoria. El colgajo cubital dorsal descrito por Beker C. y Gilbert A. en 1988, que teniendo como eje vascular una rama dorsal de la arteria cubital no interrumpe el flujo arterial siempre incierto en una mano severamente traumatizada, no parece haber alcanzado la difusión que por sus ventajas merece. Creemos que cuando no ha sido afectada la zona cubital dorsal del antebrazo debe considerarse una elección pertinente pues tiene un grosor adecuado, es de realización sencilla, puede hacerse extenso, es vascularmente seguro y se lo toma del antebrazo afectado. Cuando se lo utiliza para cubrir toda la superficie dorsal de la mano la extensión de la toma en el antebrazo deja una secuela estética considerable que debe ser sopesada contra sus numerosas ventajas.

28

Caso 2: Paciente masculino de 35 años. Herida dorsal derecha por accidente de tránsito afectando la mano, muñeca y el tercio distal del antebrazo, con 5 días de evolución. Ha sido intervenida para practicar una limpieza pero suturando tejidos de escasa vitalidad. Tenía fracturas despalazadas de radio y del 2º metacarpiano y secciones de extensores del 2º dedo y del pulgar.


ARTÍCULOS ORIGINALES

ABERROMETRÍA CORNEAL PRE Y POST CROSS LINKING. SEGUIMIENTO A 18 MESES Dres. Adriana Tytiun, María Josefina Botta, Pablo Chiaradia, Carlos Argento, Tomás Pförtner Servicio de Córnea - División Oftalmología | Hospital de Clínicas José de San Martín | Casa Hospital San Juan de Dios

Resumen Objetivo: Determinar los cambios y la importancia de las aberraciones de alto orden (HOA) en pacientes con queratocono en los que se realizó Cross Linking (CXL). Correlacionar los cambios de las HOA con la mejoría en la AV cercana. Material y Métodos: Estudio descriptivo prospectivo de serie de casos intervencional. Se enrolaron 17 pacientes con queratocono tratados con CXL. Se estudiaron mediante topografía corneal y aberrometría de superficie anterior de la córnea en forma preoperatorio y a los 3, 6, 9, 12 y 18 meses. Resultados: Se evidenció disminución de las aberraciones de alto orden en todos los pacientes, siendo el coma la de mayor frecuencia (80 por ciento) con significancia estadística a partir del 12º mes. Conjuntamente a esta observación mejoró la AV cercana de los pacientes en un 90% de los casos con dos líneas de Jaeguer. Conclusiones: El CXL es un procedimiento que induce al mejoramiento de las HOA de la superficie anterior de la córnea. También se observa mejoría de la AV cercana. Es necesario un mayor número de casos para determinar la correlación entre estas dos variables.

Palabras clave: Cross Linking, aberraciones corneales, HOA,

ron que las aberraciones totales son difíciles si no imposible

coma, queratocono.

de mensurar en un ojo con queratocono; sin embargo por transpolaciones matemáticas se pueden inferir a partir de la

Introducción

topografía corneal sin la influencia de aberraciones intrao-

Las aberraciones son las distorsiones que sufre un frente de

culares.

onda al pasar por un medio con deformación de lentes. La imagen que llega a la retina, entonces, es distorsionada, o

Material y métodos

aberrada, por los diferentes medios del globo ocular. Estas

Diecisiete pacientes con queratocono tratados con Cross

aberraciones del frente de onda pueden ser cuantificadas

Linking (CXL) fueron evaluados con aerometría y topografía

utilizando los coeficientes de los polinomios de Zernike.

(KERN Tech 2000 - Pförtner - Argentina) en forma preopera-

Las aberraciones corneales pueden ser separadas en dos

toria y a los tres, seis, doce y dieciocho meses luego del CXL.

grupos, las de bajo orden como astigmatismo y desenfoque,

Así mismo se evaluó la AVMC de lejos y de cerca. La eva-

que pueden ser corregidas a través de anteojos, y aquellas

luación de la superficie anterior de la córnea se llevó a cabo

de alto orden. Se miden en micrones y para conocer la suma

utilizando el mapa topográfico de los pacientes. El mapa fue

de todas las aberraciones de alto orden se utiliza una fórmula

generado obteniendo tres tomas sucesivas bien alineadas,

llamada Root Mean Square (RMS), que no es más que la

requiriéndole a los pacientes en parpadeo entre tomas para

1

sumatoria de estas aberraciones .

evitar defectos del film lagrimal. El topógrafo proyectó 20

Maeda y cols en su búsqueda de diagnóstico de queratocono

anillos de Plácido. Aquellas imágenes con un mínimo de 15

leve, enfatizaron que las aberraciones de alto orden (HOA)

anillos continuos y de buena calidad fueron aceptadas como

eran significativamente mayores en pacientes con querato-

válidas. A partir de la forma y separación de los anillos el

cono que en pacientes normales. También postularon que la

software del topógrafo determinó los radios de las curvatu-

principal HOA es el coma en el queratocono, como resultado

ras axiles. Se realizó una reconstrucción tridimensional de las

de irregularidades en la superficie anterior de la córnea2. Alió

aberraciones de la cara anterior de la cornea, determinando

y Shabayek destacaron que el coma y las HOA en general

un mapa aberrométrico. Las aberrometrías fueron calculadas

pueden ser utilizados como buenos indicadores en la detec-

a partir de los polinomios de Zernike hasta el orden 7 con

ción temprana y graduación del queratocono, y propusieron

una pupila de 5 mm.

una modificación en la clasificación de Amsler Krumeich to-

Se realizó análisis multivariable y correlación entre disminu-

3

mando en consideración el RMS del coma . También afirma-

ción de las HOA y coma y la mejoría de la AV de cerca. 29


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

Resultados

durante el período en estudio. (Gráfico Nº3).

Se obtuvo la siguiente información:

La agudeza visual cercana mejoró en el 90% de los casos dos

• RMS de las aberraciones de alto orden (HOA)

líneas de Jaeguer, presuntamente debido a la disminución de

• RMS de la aberración en coma (Z3.-1/Z3.1)

RMS de las aberraciones de alto orden de la cara anterior de

• El porcentaje del coma dentro de las HOA en ojos con

la córnea (Gráfico Nº 4).

queratocono • Los valores de la aberración esférica en ojos con queratocono (Z4.0) Las HOA claramente descienden luego del CXL. La diferen-

Existe una relación visible entre la disminución de las aberraciones de alto orden, la disminución del coma y el aumento de la AV cercana corregida luego de realizar CXL. (Gráfico Nº 5)

cia con los valores basales resulta estadísticamente significativa a partir del mes 12, con un valor de p menor a 0.05 (Gráfico Nº 1). Con respecto al coma, también se observa disminución a partir del sexto mes, siendo los valores estadísticamente significativos a partir de 12º mes (Gráfico Nº 2). El porcentaje el coma entre las HOA en los pacientes con queratocono es en todos los cortes superior al 80%. Estudiamos también la variación de los valores de la aberración esférica, ya que es la responsable de la multifocalidad corneal, tal vez significativa para la visión cercana. Sin embargo no presenta variaciones estadísticamente significativas Gráfico 3: Distribución de Aberración Esférica

Gráfico 1: Distribución de HOA Gráfico 4: Mejoría de la AV de cerca en función al tiempo por pacientes

Conclusiones Existe un descenso de las magnitudes del coma a partir del 6° mes después de realizado el Cross linking. La diferencia con los valores basales se hace estadísticamente significativa a partir del 12° mes y con tendencia a seguir descendiendo en el tiempo. También disminuye correlativamente el RMS HOA, del cual el coma representa el 80% aproximadamente. Sin embargo, el coma aparenta comenzar a perder importancia por su mayor disminución a los 18 meses. Si bien la visión cercana también podría estar relacionada Gráfico 2: Distribución del Coma

30

con la asfericidad corneal, donde la aberración esférica sería más significativa, no encontramos variaciones estadística-


ARTÍCULOS ORIGINALES

mente significativas de esta aberración (Z4.0) Vinciguerra et al, en su evaluación de los cambios aberrométricos en pacientes con queratocono tratados con CXL, encontraron cambios estadísticamente significativos en el coma, el astigmatismo y también en la aberración esférica, con magnitudes similares a las que encontramos en este estudio. Sin embargo, es interesante observar que no atribuyen la mejoría en las aberrometrías a cambios en la cara anterior de la córnea; postularon que dichos cambios se generan en la cara posterior4. Estudios futuros, con mayor número de casos, y seguimiento a mayor plazo, permitirán entender más claramente los cambios inducidos por el CXL, tanto en relación a las abeGráfico 5: Evolución de la AV cercana, el coma y las aberraciones de alto orden en función del tiempo

rraciones corneales como así también a los cambios en la calidad visual.

Bibliografía 1. Boyd B.F., Agarwal A., Alió J.L., Krueger R.R., Wilson S.E. “Wavefront

3. Alio J.L., Shabayek M.H. “Corneal Higher Order Aberrations: A Method to

Analysis, Aberrometers and Corneal Topography. Highlights of Ophthalmo-

Grade Keratoconus”. J Refract Surg 2006; 22(6): 539-545

logy”. First Edition Panama 2003. Pages 201-311

4. Vinciguerra P., Albè E., Trazza S., Rosetta P., Vinciguerra R., Seiler T., Eps-

2. Maeda N., Fujikado T., Kuroda T., Miáis T., Hirohara Y., Nishida Y., Watana-

tein D. “Refractive, Topographic, Tomographic, and Aberrometric Analysis of

be H., Tano Y. “Wave front aberrations measured with Hartmann-Shack sensor

Keratoconic Eyes Undergoing Corneal Cross-Linking.” Ophthalmology 2009;

in patients with keratoconus”. Ophthalmology 2002; 109(11): 1996-2003

116: 369–378

31


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

¿POR QUÉ LA TRAPECECTOMÍA A TRAVÉS DEL CANAL DEL CARPO? Dr. Eduardo Casal y Dr. Alejandro Frascino Cirugía de mano | Casa Hospital San Juan de Dios

Resumen Se presenta la experiencia de 102 trapecectomías y plásticas de estabilización metacarpiana a través del canal del carpo, con un follow up promedio de 37 meses. Fundamentación anatómica de la conveniencia de la vía palmar interna en el tratamiento de la artrosis trapeciometacarpiana y comentario de modificaciones personales a la técnica original descripta por Le Viet en 1990. Por vía antero-interna, desde el interior del canal del carpo, una vez luxado de su vaina el Flexor Carpi Radialis FCR y extraído el trapecio, se accede directamente al ángulo interno de la base del primer metacarpiano, zona crítica para la confección de un neoligamento estabilizador. El tratamiento simultáneo de síndrome de canal carpiano, asociado en el 70% de los casos, se añade a las ventajas de esta vía. La modificación personal de la técnica logra reducir la incisión a la palma con lo que se evita el peligro de lesión de las ramas palmares del nervio Mediano, principal crítica a las vías palmares. La coincidencia de dolor con inestabilidad lateral de la base metacarpiana en nuestros malos resultados así como la falta de relación entre la calidad del resultado clínico y la pérdida de altura del pulgar en los pacientes satisfechos, confirma la necesidad de realizar una plástica que impida la separación del primer metacarpiano del segundo en dirección lateral, radial, y le quita trascendencia a la disminución del espacio original del trapecio por caída del metacarpiano hacia el escafoides.

Palabras clave: Rizartrosis, Trapecectomía, Estabilización metacarpiana, Vía anterointerna.

Introducción Defendemos la vía antero-interna en el tratamiento quirúrgico de la rizartrosis del pulgar. Desde 1994 realizamos en todos los casos quirúrgicos de artrosis trapeciometacarpiana TM -102- trapecectomía y estabilización de la base metacarpiana por el interior del canal del carpo modificando ligeramente la descripción original de Le Viet de 1990. Si la indicación de la trapecectomía en los casos de dolor persistente y continuo por artrosis TM no se discute, las novedades artroscópicas y protésicas han revitalizado la crítica en cuanto a la necesidad, suficiencia y perdurabilidad de las plásticas de estabilización metacarpiana, una vez extraído el trapecio1. Creemos que la plástica es imprescindible no tanto para disminuir la inevitable pérdida de altura del pulgar como para

up lo suficientemente prolongado como evaluar los resulta-

fijar el primer metacarpiano al segundo evitando su excesiva

dos alejados en cuanto a la fuerza y el dolor.

movilidad lateral y creemos que desde el interior del canal del carpo se la puede realizar más cómoda y seguramente

Material y métodos

que por otras vías.

Desde 1994 a 2009 fueron intervenidos en la Casa Hospital

Hemos podido revisar el 70% de los pacientes con un follow

San Juan de Dios de Ramos Mejía 92 pacientes (86 mujeres

32


ARTÍCULOS ORIGINALES

y 6 hombres) por artrosis TM, realizándose 102 trapecectomías y plásticas tendinosas en la base metacarpiana a través del canal del carpo (10 bilaterales). La edad promedio fue de 57 años (40-82), tenían patología bilateral el 70%, dolor cotidiano y en los esfuerzos moderados el 76%, en los estudios Rx artrosis TM de grado III el 72,5% y síndrome de canal carpiano en la misma mano el 67% (3 ya operados). Padecían simultáneamente y fueron resueltas en la misma intervención: 2 tenosinovitis crónicas de flexores, 1 una tenosinovitis de De Quervain y 2 quistes sinoviales radiocarpianos. El tiempo de evolución promedio fue de 29,8 meses (4-120). En el 60% la intervención fue de la mano izquierda, en 3 casos se realizaron además capsuloplastias metacarpofalángicas del mismo pulgar para corregir hiperextensiones de más de 30°.

Complicaciones Tuvimos una infección postoperatoria que fue resuelta con una reoperación, en 6 casos fenómenos de algodistrofia, uno solo de los cuales fue intenso y duró más de un año, parestesias palmares en dos pacientes y molestias de la cicatriz frecuentemente pero sólo los primeros 3 meses postoperatorios.

Resultados De las evaluaciones que alcanzaron al 70% de los casos (Tabla 1), con un Follow up promedio de 37 meses (4-132), resulta que el 86% está libre de dolores, el 10% los padece leves y esporádicos y 3 pacientes tienen dolores parecidos o peores a los preoperatorios y excesiva movilidad lateral pasiva de la base del primer metacarpiano. Un 50% de los pacientes estiman haber recuperado del 90 al 100% de la fuerza, un 27% del 80 al 70% y un 24% sólo un 50%. La pérdida de la fuerza, las deficiencias de extensión-abduc-

mente por Eaton-Littler4, incluye una prolongación de la in-

ción con respecto al pulgar contralateral, constatadas en el

cisión en el antebrazo para luxar ampliamente el FCR de su

60%, así como la reducción del espacio radiológico original

vaina, disecando la rama tenar sensitiva del Mediano y otra

del trapecio, superior al 20% también en 60% de los casos,

en el tercio medio del antebrazo para seccionar un tercio de

no fueron para los pacientes motivo de insatisfacción.

sus fibras en la unión musculotendinosa. Perfora el 1° meta-

Todos retomaron sus actividades habituales.

carpiano desde la cara ulnar a la radial para atravesarlo con una porción de FCR que, disecado hasta su inserción ósea, se

Discusión

convierte en una suerte de neo ligamento intermetacarpiano

Desde 1994 utilizamos en todos los casos la vía antero-in-

y termina interponiendo el resto de tendón en el espacio que

terna que propuso D. Le Viet2 en 1990 para las artrosis tra-

ocupaba el trapecio.

peciometacarpianas asociadas a síndrome de canal carpiano.

Le Viet advirtió tres inconvenientes en su operación:

En ella, extraído el trapecio hacia el interior del canal del car-

• Riesgo de lesión de las rama tenares sensitivas del nervio

po se accede directamente a la zona intermetacarpiana I-II. La técnica original, agrega a la trapecectomía de Gervis3 una tenoplastia de estabilización del tipo de la propuesta inicial-

Mediano. • Dificultad técnica del pasaje tendinoso transóseo y de la fijación en la cara radial del metacarpiano. 33


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

• Al parecer, una mayor incidencia de algodistrofias.

• Una incidencia de algodistrofias mayor que en las vías dorsales.

Modificaciones personales:

Conclusiones

• A nosotros nos ha parecido más fácil perforar el metacarpiano desde la cara ulnar a la basal y cruzando el tendón

Nos parece por lo tanto que si aceptamos la conveniencia de

sobre sí mismo interponerlo también entre los dos meta-

agregar a la trapecectomía una plástica de estabilización, la

carpianos, finalmente no sabemos hasta dónde la fricción

vía propuesta ofrece el acceso más directo a la zona quirúrgi-

de los metacarpianos importa en la persistencia de los do-

ca crítica entre las bases de los dos primeros metacarpianos,

lores (Figuras 2 y 3).

permitiendo no sólo una resección completa del ángulo ar-

• Poco convencidos de la utilidad de las interposiciones ten-

trósico del trapecio y de los osteofitos de la base metacar-

dinosas redujimos las exposiciones del FCR en el antebrazo

piana sino también la confección cómoda y segura de un

tomando menos tendón, para terminar, desde 2006, limi-

ligamento estabilizador, breve y firme y a la vez interpuesto

tando la incisión a la palma con lo que evitamos además

entre las bases metacarpianas.

las disecciones y tracciones riesgosas de las ramas superfi-

Tiene además esta vía, como sostenía Le Viet, la ventaja de

ciales del Mediano (Figura 1).

conservar la integridad de la cara dorso radial de la articulación, lo cual puede considerarse un factor de estabilidad.

Puede observarse en nuestra serie:

También se logra con ella el tratamiento simultáneo del sín-

• La coincidencia de los malos resultados con inestabilidad

drome de canal carpiano y de la tendinitis del FCR tan fre-

clínica -exceso de movilidad lateral- de la base metacar-

cuentemente asociados.

piana.

Creemos finalmente que la reducción a un abordaje estric-

• Poca relación entre la posición que ocupa la base metacar-

tamente palmar, aun cuando exija una disección más labo-

piana en la radiografía con respecto al escafoides o al 2°

riosa del extremo proximal del trapecio no sólo preserva las

metacarpiano y la calidad del resultado clínico.

ramas sensitivas del mediano, también pareciera disminuir la

• El tiempo no deteriora los resultados, al contrario. Los

magnitud del impacto de la intervención en cuanto a dolor

dolores cuando han desaparecido completamente nunca

y edema postoperatorios, lo que debe valorarse doblemente

vuelven y la fuerza mejora con el uso. El paciente satisfe-

considerando la incidencia de algodistrofias.

cho a los 6 meses dirá que está mejor a los 6 años. PACIENTES

92

INTERVENCIONES

102

EVALUACIONES

71

70%

Follow up: 37 meses (4-132) DOLOR

FUERZA

AUSENTE

LEVE-ESPORÁDICO

61 (86%)

7 (10%)

3 (4%)

100-90%

80-70%

50%

35 (50%)

19 (27%)

17 (24%)

Menor abducción-extensión que el contralateral

42 (60%)

Disminución del espacio trapeciano superior al 20%

42 (60%)

Inestabilidad clínica de la base metacarpiana

3 (4,28%)

Recuperación de la actividad anterior

71 (100%)

IGUAL AL PREOPERATORIO

Bibliografía 1. Tomaino,King and Leit Thumb Basal Joint Arthritis En Green DP Green´s

3. Gervis WH “A review of excision of the trapezium for osteoarthritis of

Operative Hand Surgery Philadelphia Elsevier. 2005; Vol.1:471-472.

the trapeziometacarpal joint after twenty-five years”. J. Bone Joint Surg.

2. Le Viet D. “Trapezectomie par voie anterieure dans le traitement de

(Br.)1949, 31, 537-539.

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4. Eaton R.G. and Littler W. “Ligament reconstruction of the painful thumb

Exp. Scient. Francaise. 1990;31:115-119.

carpometacarpal joint”. J. Bone joint Surg. (Am.) 1973; 55: 1655-1666.

34


ARTÍCULOS ORIGINALES

ÚLCERAS POR PRESIÓN CONOCIMIENTO QUE POSEEN LOS ENFERMEROS SOBRE LA PREVENCIÓN, CUIDADO Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS. Nilda Acevedo, Ariel Biardo, Mariana González, Nancy Meza, Sandra Resúa, Liliana Juarez Departamento de Enfermería | Casa Hospital San Juan de Dios

Resumen El cuidado de las heridas, especialmente las producidas por la presión, es un reto para todos los profesionales de salud, fundamentalmente para enfermería, que todavía aun, no puede considerarlo resuelto en su totalidad. El objetivo del presente trabajo fue, indagar sobre los conocimientos que posee el personal de enfermería, acerca de la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Se diseñó un estudio descriptivo, transversal del personal enfermero que se desempeña en los servicios de Unidad Cuidados Intensivos y Clínica Médica de Casa Hospital San Juan de Dios, sede Ramos Mejía, en los meses de marzo-abril del año 2009, valorando el grado de conocimiento y aplicación en la práctica asistencial. Se confeccionaron 30 cuestionarios anónimos, correspondiendo el 56,66% a enfermeros con nivel de formación profesional, en su mayoría desempeñándose en el servicio de Clínica Médica, representado por el 63% (19 enfermeros). Se registró que un 80% posee el conocimiento teórico de úlcera por presión, en contraposición en cuanto a la práctica, con el uso incorrecto del dispositivo aro antiescara, visualizado en 16 enfermeros (53,33%), y por último el 60%, desconoce y por ende no aplica la Escala Nova 5. Los datos obtenidos, demuestran la necesidad de normatizar y protocolizar las actuaciones de los enfermeros en el cuidado de las úlceras (puntualmente en la prevención) que impactan en la calidad de vida de la población.

Palabras clave: Ulcera por presión, conocimiento, preven-

El proceso de envejecimiento ocasiona diversos cambios en

ción, tratamiento, normatizar y protocolizar.

la piel y sus estructuras de soporte, haciendo a la persona de edad avanzada más propensa al deterioro de la integridad

El problema de las úlceras por presión, es importante no

cutánea.

sólo por sus factores causantes, sino también porque se ha

Se define a la úlcera por presión, como toda lesión de la piel

constatado su influencia como agravante de otros procesos,

producida cuando se ejerce una presión sobre un plano o

aumentando la mortalidad y morbilidad, empeorando la ca-

prominencia ósea, provocando un bloqueo del riego sanguí-

lidad de vida de los enfermos, elevando los costos de salud y

neo a este nivel, produciéndose una degeneración rápida de

sobre todo, porque la prevención es altamente eficaz.

los tejidos.

Se estima que hasta el 95% de las úlceras por presión son

Dependiendo del compromiso de las diferentes capas de te-

evitables, lo cual refuerza la necesidad de la actuación pre-

jido, existen 6 etapas de formación, que va desde el enro-

ventiva como prioridad principal.

jecimiento de la piel, que aparece con la presión (eritema),

Inconvenientes como, la desinformación, irresponsabilidad,

hasta la destrucción ósea, desde incipiente avanzada, con

falta de control y tendencia a minimizar el hecho, son algu-

posibilidad de osteomielitis, artritis séptica, fractura patoló-

nos factores que se conjugan para perpetuar la ocurrencia de

gica y septicemia en su fase más aguda.

estos eventos, las cuales deben ser reconocidas y valoradas

El problema aparece en usuarios que soportan presión con-

ocupando un lugar destacado para interactuar mediante la

tinua de las prominencias óseas (sacro, isquion, trocánteres

capacitación interdisciplinaria.

mayores, maléolos, talones, etc. dependiendo de la posición),

Los trastornos cutáneos, son un problema frecuente en las

sobre planos duros. La intensidad y duración de la presión

personas de edad avanzada, considerando que entre un

ejercida son los factores desencadenantes principales, pero

40% a 50%, presentan algún tipo de patología cutánea.

existen otros que favorecen la aparición del problema, sien-

Esta desigual incidencia es porque muchas veces, consideran

do útiles conocerlos desde el punto de vista de la prevención,

como “normal del envejecimiento” a la aparición de lesiones

de los cuidados del usuario mientras está inmovilizado y del

cutáneas y no consultan.

tratamiento cuando el problema se ha presentado, siendo: 35


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

la inmovilidad del usuario, la insensibilidad al dolor, la obesi-

tos que posee el personal de enfermería, en Casa Hospital

dad, la delgadez extrema, déficit de vitaminas C, B y Zinc, la

San Juan de Dios, sede Ramos Mejía, acerca de la prevención

acumulación de líquido en los tejidos intersticiales (edemas),

y tratamiento de las úlceras por presión.

la deshidratación, los tejidos poco elásticos y comprimidos, la diabetes por microcirculación y alteraciones vasculares, los

Materiales y métodos

trastornos sistémicos en general y las infecciones en particu-

Se realizó un estudio descriptivo, transversal de 30 enferme-

lar, presiones de larga duración, postura inadecuada, el uso

ros, en todos sus niveles de formación (auxiliares, profesio-

de ropas de contextura áspera y arrugadas y por último la

nales y licenciados) que se desempeñan en los servicios de

humedad de la piel proveniente de líquidos irritantes como

Unidad de Cuidados Intensivos y Clínica Médica, en Casa

el sudor, la orina o las heces.

Hospital San Juan de Dios. El mismo se extendió en los me-

Es primordial que la familia participe en el tratamiento, a tra-

ses marzo-abril del año 2009, incluyendo los diferentes tur-

vés de la educación en los cuidados, para adaptarlos a la

nos de trabajo y antigüedad en el servicio.

nueva situación y no perder la continuidad del cuidado.

En cada planilla anónima, se registraron datos laborales y de

Las complicaciones de las úlceras por presión son muchas

conocimiento teórico-práctico, del personal enfermero.

y variadas, unas por la propia pérdida de los tegumentos y

El análisis estadístico, se realizó mediante una matriz de da-

otras dependen de su localización, y son: Infecciones de par-

tos con variables simples y complejas, junto con sus dimen-

tes blandas (celulitis o abscesos), procesos infecciosos óseos,

siones, indicadores y categorías correspondientes.

cuadros artríticos, luxaciones, fracturas y la tromboflebitis. Existen dos tipos básicos de tratamiento, el conservador, ba-

Resultados

sado en la aplicación de medicamentos y en la cicatrización

Se confeccionaron 30 cuestionarios anónimos, revelando

espontánea; y el tratamiento quirúrgico, donde se realizan

que la mayoría del personal enfermero, son de sexo femeni-

varios colgajos cutáneos, dependiendo de su extensión, lo-

no (76,66% frente al 23,33% de sexo masculino) predomi-

calización y calidad de la piel circundante a la úlcera, siendo

nando el rango etáreo de 21 a 31 años, en un 40%, con la

sus complicaciones más frecuentes: hematoma o seroma,

existencia de un 56,66% de formación profesional, prevale-

infecciones, dehiscencia de la sutura y presencia de fístulas,

ciendo en el turno mañana, la mayor cantidad de personal,

(estadios III o IV).

19 enfermeros prestando sus servicios la mayoría en Clínica

En la actualidad un tratamiento coadyudante es la estimula-

Médica 63%, visualizándose un mayor porcentaje en el ran-

ción eléctrica, utilizada en las úlceras por presión de estadio

go comprendido entre 0 a 5 años de antigüedad, represen-

III y IV que no respondieron a la terapéutica tradicional, de-

tado por 19 enfermeros (63%) destacándose el rango de 0 a

mostrado su seguridad y eficacia por ensayos controlados. Cabe destacar, que la úlcera deberá mostrar signos de curación entre 2-3 semanas, de lo contrario se deberá revisar el

Distribución de la muestra, respecto a resultados finales de la investigación

tratamiento, y si la lesión no responde al tratamiento local,

OPCIÓN

se realizarán cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos

Nivel de Formación del Personal

16

56,66 %

por aspiración percutánea con aguja biopsia tisular, una vez

Definición de Úlcera

24

80 %

identificado el germen se planteará una terapéutica antibió-

Desconocimiento de la Nova 5

16

53,33 %

tica específica reevaluando al usuario y la lesión.

Servicio Clínica Médica

19

63%

El registro escrito del evento, es el paso previo esencial para

Uso aro antiescara

16

53,33%

poder realizar una auténtica labor de prevención que disminuya la aparición de las úlceras por presión, donde el proceso de evaluación es básico para mejorar la eficacia de los cuidados y estrategias preventivas, permitiendo conocer la incidencia de este problema sobre la población así como los factores de riesgo implicados. Los datos obtenidos de los registros servirán para llevar a cabo la monitorización y evaluación de la asistencia y así poner en marcha modificaciones, comprobando su efectividad mediante el posterior análisis de los indicadores (incidencia, prevalencia, tiempo, etc.). El objetivo de este trabajo fue indagar sobre los conocimien36

F

F%


ARTÍCULOS ORIGINALES

5 años de recibido representado por el 46,66%.

cesarios, que a mediano/largo plazo, se traducirá en benefi-

En relación con el conocimiento teórico, del total de los en-

cio para los usuarios (disminuyendo los días de estadía) y los

fermeros encuestados, los porcentajes más significativos, in-

enfermeros contarán con mayor disponibilidad de tiempo.

dican, que un 80% define correctamente úlcera por presión,

Si bien en el presente estudio no se determinó la cantidad de

el 86,66% identifica el primer signo, el 100% reconoce las

usuarios con úlceras por presión y sus grados, se puede esti-

zonas donde se desarrolla, el 86,66% sabe las posiciones

mar que un gran número de las úlceras fueron ocasionadas

más recomendables para evitarlas, en contraposición con el

por el desconocimiento de las medidas terapéuticas actuales.

53,33% que no conoce la valoración de la Escala Nova 5.

Este hecho está respaldado por las encuestas anónimas, don-

Sin embargo, el 46,66% de los enfermeros realiza siempre

de en lo teórico, el 80% conocía la definición de úlcera por

un registro de la evolución, destacándose que un 60% no

presión, las zonas donde se producen y las medidas preven-

realiza con frecuencia las intervenciones del tratamiento, y el

tivas, en contraposición, a la práctica, respecto al procedi-

53,33% posee el concepto erróneo de uso del aro antiescara

miento y tratamiento, observándose una desactualización,

favoreciendo el riego sanguíneo.

junto con conceptos erróneos en cuanto a la utilización de

En cuanto al posicionamiento de la cabecera del usuario, el

los diferentes procedimientos preventivos y curativos utiliza-

83,33% la ajusta según su necesidad, el 96,66% respondió

dos, solamente el 46% registra en la hoja de enfermería la

correctamente los factores de riesgo que contribuyen a su

aparición y evolución de las mismas.

formación, y por último el 40% realiza intervenciones co-

Para disminuir la ocurrencia de las úlceras por presión, pro-

rrectas en la prevención de las úlceras por presión.

ponemos implementar un protocolo de intervención basado, en el manejo de su tratamiento y prevención, unificando cri-

Discusión

terios, favoreciendo la recuperación de los usuarios que la

Las lesiones de piel debido a úlceras por presión, impactan

padecen y previniendo su aparición, contribuyendo a mejo-

sustancialmente en la salud pública y la integridad física de la

rar la calidad de vida de la población. El mismo debe susten-

población debido al número, gravedad y secuelas de la mis-

tarse con estrategias de educación interdisciplinarias, sistema

mas, debiendo ser prevenidas y evitadas con la continuidad de

de identificación transfiriendo la responsabilidad a los cuida-

cuidados enfermeros, mediante un plan general que incluye la

dores y un control poblacional de los resultados.

colaboración de todos los miembros del equipo de salud.

La correcta identificación de los usuarios y cuidadores, facili-

Las largas estadías de internación, prevalece como un lugar

taría un control de las personas lesionadas y ayudaría a tener

de alto riesgo para la ocurrencia de estos eventos, confirmán-

un registro de reincidencia.

dose la asociación entre el desconocimiento y continuidad de

La generalización y el aumento de los usuarios con úlceras

los cuidados adecuados y ocurrencia de úlceras por presión.

por presión en la institución, hace que allí mismo, entren en

Cabe destacar, la importancia de una evaluación periódica

conflicto con la necesidad socio ambiental de mantener un

de todas las úlceras producidas en Casa Hospital San Juan de

contexto preventivo, higiénico y estético. Normatizar las in-

Dios, para realizar una valoración interdisciplinaria en cuanto

tervenciones de enfermería, es una cuestión socio-sanitaria,

a causas, prevención y tratamiento, siendo fundamental un

que contempla a la vez la higiene, la convivencia y los dere-

correcto adiestramiento y formación del personal enfermero,

chos del usuario. Esta es una tarea educativa y de cambio,

respecto al mecanismo de producción y signos de alarma en

que deberá incluir el liderazgo participativo y regulatorio de

el cuidado diario, y así poner en marcha el plan preventivo y

la institución, junto con el protagonismo responsable del en-

curativo más eficaz, contando con los medios y recursos ne-

fermero y del resto del equipo de salud.

Protocolo Nombre Apellidos Edad

Nº H.C. Sexo

Nº cama

Fecha de Ingreso

Sector

Procedencia

Cardiológico

Respiratorio

Nefrología

Hematología

Ortoprótesis

Coronario

Endocrino

Infantil

Intoxicación

Cir. General

Neurológico

Digestivo

Maternal

Politrauma

CCV

Cir. Torax

Neurocirugía

ORL

Urología

Otras:

37


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

Puntuación Novas

Presencia de úlcera

Fecha

SI

NO

Localización

Estadio

Nivel de conciencia

Incontinencia

Movilidad

Nutrición

Actividad

0

Despierto y orientado

Continente

Completa

Correcta

Deambula

1

Desorientado

Incontinencia ocasional

Ligeramente limitada

Ocasionalmente incompleta

Deambula con ayuda

2

Letárgico

Incontinencia urinaria o fecal

Limitación importante

Incompleta

Siempre necesita ayuda

3

Inconsciente comatoso

Incontinencia urinaria y fecal

Inmóvil

No ingesta oral

Inmóvil

Puntos

0: Sin riesgo

38

1-4: Riesgo bajo

5-8: Riesgo medio

9-15: Riesgo alto


ARTÍCULOS ORIGINALES

ESTADIOS DE LA ÚLCERA POR PRESIÓN

TRATAMIENTO

ESTADIO I Enrojecimiento, ligero edema y pérdida de sustancia.

Rotar cada dos horas, mantener sábanas estiradas, limpias y secas. Registrar.

ESTADIO II Erosión epidérmica, y/o ampollas, y/o abrasión.

Se puede colocar vaselina o rifocina spray.Idem estadio I.Vigilar nutrición.

ESTADIO III Afecta la totalidad de la dermis y tejido subcutáneo con posible presencia de tejido necrótico.

Colocar vaselina para ablandar el tejido necrótico, avisar al médico y que éste retire con bisturí sin provocar sangrado, colocar rifocina, tapar con gasa, colocar fecha y hora, registrar. Evaluar cada 24 horas. ídem estadio I.

ESTADIO IV Destrucción del tejido subcutáneo, músculo, tendón e incluso hueso.

Puede aparecer tejido efaselado, necrótico blando o necrótico duro igual tratamiento que estadio III. Si hay presencia de tejido granulante colocar azúcar y cubrir. Si hay infección colocar azúcar, rifocina o CONFEL PASTA se evalúa cada 48 horas. Ídem estadio I.

FECHA

HORA

PUNT.

ESTADIO

EVOLUCIÓN DE LA ÚLCERA MEJORA

ESTABLE

EMPEORA

CURADA

CAMBIO DE TTO

DECÚBITO

FIRMA

Observaciones____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________

Agradecimientos Al Dr. Amadeo P. Barousse por su asesoramiento. A todo el personal de salud que desempeña su tarea diariamente en Casa Hospital San Juan de Dios.

Bibliografía 1. Soldevilla, J. “Guía práctica en la atención de úlceras de piel”. Braun 1994

4. Artienda González - Granda C., Arribas Blanco José María. “Manual de suge-

2. Byrne, N. y Feld, M. “Prevención y tratamiento de las úlceras por decúbi-

rencias en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión” Jarpyo Ed.

to” Nursing Enero-Febrero 19 89

5. Guía de cuidados enfermeros. Úlceras por presión. Insalud.

3. Roma, M y Col. “Úlceras de piel, reto para enfermería” Rol de enfermería n° 136.

39


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

BÚSQUEDA DEL GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE MAMA Dr. R. Farias, Dr. G. Muller, Dra. M. Berlingerio, Dra. G. San Martín Sección Mastología y Medicina Nuclear | Casa Hospital San Juan de Dios

Resumen Objetivo: Mostrar la experiencia en la investigación del ganglio centinela (GC) en pacientes con cáncer de mama, valorando la tasa de detección y la tasa de falsos negativos. Material y métodos: Se revisaron las historias clínicas de pacientes operadas de cáncer de mama desde marzo de 2005 a octubre de 2009. Se incluyeron 180 procedimientos de búsqueda de GC; 172 pacientes con cáncer de mama invasor con tumores de hasta 2 cm. y axila clínicamente negativa y 8 pacientes con cáncer in situ extenso. La edad promedio fue de 58,2 años. Para la búsqueda del GC se utilizó colorante azul vital al 1% e inyección peri areolar de radiocoloides marcados con Tc99m, linfogammagrafía preoperatoria y utilización de sonda detectora de rayos gamma. Se efectuaron 175 cirugías conservadoras y 5 mastectomías. Los ganglios fueron estudiados por impronta citológica intraoperatoria y estudio histológico con tinción de hematoxilina-eosina. Se evaluaron la tasa de detección del GC y la tasa de falsos negativos. Resultados: Utilizando ambos métodos (colorante azul vital y radiocoloides) la tasa de detección del GC fue del 94,6% y la tasa de falsos negativos del 4,6%. La tasa de falsos negativos de la impronta citológica intraoperatoria fue del 11,6%. No existen casos de recidiva axilar hasta la actualidad. Discusión: En grupos de trabajo multidisciplinarios con experiencia, el método combinado de búsqueda del GC, se acepta como gold estándar en la estatificación del cáncer de mama de pacientes con tumores únicos menores de 2 cm. y axila clínicamente negativa.

*Trabajo presentado en las XVI Jornadas Internacionales de Obstetricia y Ginecología de la provincia de Buenos Aires SOGBA 2009.

La investigación del ganglio centinela (GC) en el cáncer de

• tumor menor de 2-3 cm.

mama se inició con trabajos de A. Giuliano en el año 1991.

• axila clínicamente negativa.

Conceptualmente se define como GC al ganglio linfático que

• carcinoma ductal in situ extenso o multicéntrico.

recibe, de forma directa y en primer lugar, el drenaje linfático

Ante un GC positivo se realiza el vaciamiento axilar del 1º y

de una determinada lesión tumoral.

2º nivel ganglionar 5-6.

El objetivo de esta técnica, en el cáncer de mama, en esta-

El objetivo del trabajo actual es mostrar la experiencia del

dos tempranos de la enfermedad, es racionalizar la linfade-

Servicio de Mastología y Medicina Nuclear en la investiga-

1,2

nectomía axilar protocolizada cuando el GC es negativo ,

ción del (GC) en pacientes con cáncer de mama, valorando

disminuyendo la morbilidad (linfedema, alteraciones neuro-

la tasa de detección y la tasa de falsos negativos.

sensitivas, seroma, etc.) Hay dos parámetros importantes para medir la utilidad del GC:

Material y métodos

-Tasa de identificación.

Se revisaron las historias clínicas desde marzo de 2005 a octu-

-Tasa de falsos negativos.

bre de 2009 de las pacientes operadas de cáncer de mama; se

Avalado en la actualidad por importantes publicaciones, tan-

incluyeron 180 procedimientos de búsqueda de GC, 172 pa-

to nacionales como internacionales, el método combinado

cientes con cáncer invasor con tumores de hasta 2-3 cm. y axila

de colorantes vitales y radiocoloides (método combinado)

clínicamente negativa y 8 pacientes con cáncer in situ extenso.

presenta una tasa promedio de detección del 96% y una de

La linfogammagrafía, a cargo del Servicio de Medicina Nu-

falsos negativos del 8%1,3,4.

clear de Casa Hospital San Juan de Dios, se efectuó entre las

Con indicaciones correctas, el GC sirve para estadificar la axi-

4 y 12 horas previas a la cirugía, realizándose 4 inyecciones

la sin necesidad del vaciamiento axilar convencional.

periareolares de coloides marcados con Tc99m (0,5- 1 mCi

Actualmente el método combinado de identificación del GC

en 0,2 ml), obteniéndose imágenes dinámicas post inyec-

es aceptado como gold standard para estadificar la axila en

ción, estáticas planares tempranas y tardías.

las siguientes situaciones:

Una vez identificado el GC se realiza el delineado de la silue-

40


ARTÍCULOS ORIGINALES

ta corporal, con un marker de Tc-99m, procediéndose a su

La edad promedio de los pacientes fue de 58,2 años (rango

marcación en la piel con marcador indeleble y utilizando la

entre 27-78 años).

sonda gamma probe, en la posición quirúrgica (en general,

Se realizaron 175 cirugías conservadoras y 5 mastectomías.

con el brazo abducido a 90º).

De los 180 procedimientos, se encontraron: a) GC positivo en impronta citológica en 8 casos (4,4%).

Figura 1: Linfogammagrafía

b) GC positivo en estudio diferido en 20 casos, siendo la tasa de falsos negativos de la impronta citológica del 11,6%. En ambas situaciones se realizó linfadenectomía axilar de 1º y 2º nivel. El promedio de GC extirpados fue del 2,1 (rango de 1 a 5 ganglios). Con el método combinado de detección del GC (colorantes vitales y radiocoloides) la tasa de falsos negativos fue del 4,6% y la tasa de detección del GC del 94.6%. No se han observado recidivas axilares hasta la actualidad.

Intraoperatoriamente se inyectan 0,5cc de azul patente al 1% en 3 abones periareolares y masaje mamario circular du-

Tabla 1: Tamaños tumorales histológicos

rante 5 minutos; luego se procede a la búsqueda axilar del

PT

N

pT1b

79

43,8

pT1c

89

49,4

pT2

12

6,6

GC con sonda detectora de rayos gamma (gamma probe) con una incisión de 2 cm. en el límite inferior de la implantación del vello axilar perpendicularmente al borde externo del músculo pectoral mayor.

%

El GC se considera positivo cuando aparece: • coloreado.

Discusión

• no coloreado pero, con aferente positivo.

La combinación de técnicas que emplean colorantes vitales

• radiactivo (sonoro).

y radiocoloides sumado a la utilización intraoperatoria de la

• palpable.

sonda detectora de rayos gamma permite altos niveles de

Los GC hallados se revisan por impronta citológica con he-

detección del GC (mayor de 90%), con bajas tasas de falsos

matoxilina-eosina con corte medial y se envían a estudio his-

negativos (menor del 5%), cuando es realizada por equipos

tológico diferido. Se evalúa la tasa de detección y la tasa de

multidisciplinarios experimientados6,7,8.

falsos negativos de la impronta citológica.

La tasa de falsos negativos con la impronta citológica (11,6%) es aceptable en comparación con otros centros es-

Resultados

pecializados.

En el período comprendido entre marzo de 2005 y octubre

Los resultados obtenidos son comparables con los publica-

de 2009 se realizaron 180 procedimientos de búsqueda de

dos por otros grupos de trabajo.

GC, mediante técnica combinada, en pacientes con cáncer de

Pensamos que nuestro equipo ha completado la fase de vali-

mama con tumor menor de 2-3 cm. (Tabla 1), axila clínicamen-

dación para la práctica de la técnica de identificación del GC

te negativa y carcinoma ductal in situ extenso o multicéntrico.

como gold standard en la estadificación de la axila.

Bibliografía 1. Veronesi U., Paganelli G., Galimberti V., et al. “Sentinel node biopsy to

5. Reunión Nacional de Concenso. “Biopsia de ganglio centinela en cáncer

avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph no-

de mama”. Sociedad Argentina de Mastología. Buenos Aires, 2004.

des”. Lancet 1997; 349: 1864-1867.

6. Ross M. “Sentinel node disection in early-stage breast cancer: ongoing

2. Lyman G., Giuliano A., Somerfield M., et al. “American Society of Clinical

prospective randomized trials in the USA”. Ann Surg Oncol; 8 (9S): 77-81.

Oncology Guideline recomendations for sentinel lymph node biopsy in early

7. Pendas S., Giuliano R., Swor G., Gardner M., Jakub J., Reintgen D. “World-

stage breast cancer”. J Clin Oncol 2005; 23: 7703.

wide experience with lymphatic mapping for invasive breast cancer”. Semin

3. Coló F. “Métodos de identificación del ganglio centinela en cáncer de

Oncol 2004; 31 (3): 318-23.

mama”. Rev Arg Mastol 2001; 20 (66): 7-17.

8. Hernández Muñoz G., Del Castillo R., Barros A. “Cáncer de mama: evalua-

4. De Cicco C., et al. “Lymphoscintigraphy and radioguided biopsy of the

ción del ganglio centinela, Técnica coloide radiactivo”. En: Ganglio centinela

centinela axillary node in breast cancer”. J Nucl Med; 39: 2080-2084.

en cáncer de mama.

41


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

MYCOPLASMA PNEUMONIAE. ANÁLISIS DE SU VALOR PREDICTIVO DE ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA EN PACIENTES DE BAJO RIESGO Dra. Isabel Conte Presentado en la Sociedad Argentina de Medicina (SAM) el 04 de Octubre de 2009.

Introducción

Las variables cualitativas fueron analizadas por tablas de

1. El Mycoplasma pneumoniae y la Clhamydia pneumoniae

contingencias, Chi cuadrado o Test exacto de Fisher. Las

son patógenos habituales en situaciones infecciosas respira-

variables cuantitativas (no gaussianas) se valoraron a través

torias, con una alta prevalencia, especialmente en período

de Rank Sum Test (Wilcoxon). Se utilizaron los programas

invernal.

estadísticos STATISTIX.

2. La infección tanto por Chlamydia pneumoniae como por Mycoplasma pneumoniae, según evidencias, causarían, acti-

Resultados

vación inflamatoria y ésta alteraría la función endotelial.

Analizando las distintas variables del estudio de función vas-

Su identificación a través de estudios de función vascular

cular, se determinó que, el EIM mostró una tendencia a ser

puede contribuir a la detección precoz de una población vul-

mayor en los sujetos con serología positiva pero sin diferen-

nerable.

cias estadísticamente significativas (p: 0,22).

Basado en esta hipótesis, se proponen los siguientes objeti-

Con respecto a la VOP y al porcentaje de dilatación postis-

vos de este estudio:

quemia, también se observó una mayor proporción de es-

1. Evaluar la función vascular en individuos que presentan

tudios anormales en los pacientes seropositivos aunque no

infección crónica y/o aguda por Mycoplasma pneumoniae;

alcanzó significación estadística (p: 0,15).

2. Analizar fisiopatológicamente la interrelación entre infec-

Finalmente la proporción de sujetos con placas fue signifi-

ción crónica y/o aguda por Mycoplasma pneumoniae con la

cativamente mayor en los sujetos seropositivos, lo que con-

disfunción vascular.

firma con evidencia objetiva la tendencia observada en las determinaciones de estructura y función vascular.(p:0,04).

Material y métodos Para ello se evaluaron a 26 pacientes según los siguientes

Conclusiones

criterios de inclusión: edad entre 20 y 45 años, escala de

Se conocen numerosos factores que influyen en la disfunción

riesgo Framingham bajo, y score de riesgo Europeo bajo. El

vascular. La causa infecciosa constituye una causa de dis-

grupo control se estableció por 14 individuos (siete muje-

función, siendo probablemente el Mycoplasma Pneumoniae,

res y siete hombres) con serología negativa para todos los

un factor que altera la estructura vascular observándose re-

gérmenes estudiados (Clamydia Pneumoniae, Mycoplasma

sultados estadísticamente significativos para la presencia de

Pneumoniae, Helicobacter Pylori) El grupo de estudio se

placas (p: 0,04), y desde el punto de vista estructural y fun-

conformó por 12 individuos (siete mujeres cinco hombres)

cional, sólo una tendencia en las variables de EIM (p: 0,22)

con serología positiva para Mycoplasma Pneumoniae (IGG e

VOP (p: 0,15) y porcentaje de dilatación postisquemia (p:

IGM). Ambos grupos fueron estudiados por ultrasonografía

0,93).

carotídea y evaluación la función vascular.

42


ARTÍCULOS ORIGINALES

CUMPLIMIENTO DEL ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN PRIMER EPISODIO DE INFECCIÓN URINARIA EN MENORES DE 5 AÑOS A. Mirada, A. Gómez Saldaño, F. Bianco, F. Len, D. Bernatene, A. Cranco Casa Hospital San Juan De Dios

Introducción

A excepción de las niñas mayores de 2 años con un primer

Las infecciones urinarias (I.U.) constituyen un capítulo muy

episodio de cistitis, todos los niños/as con diagnóstico bac-

importante dentro de la pediatría por su frecuencia, posibi-

teriológico seguro de IU deberían ser estudiados con imá-

lidad de desencadenar una sepsis, asociación con uropatías

genes. Existe acuerdo general que el estudio por imágenes

de las que pueden constituir el único síntoma y por las con-

inicial es la ecografía renal y vesical, que debe realizársele a

1

secuencias a largo plazo de sus reiteraciones.

todos los pacientes portadores de IU en cualquier momento

En nuestro país, dentro de las infecciones que afectan a los

del episodio infeccioso (por disponibilidad, ausencia de inva-

niños, la IU ocupa el 3º lugar en frecuencia, considerándose

sividad y costos comparativamente menores). La ecografía es

que la prevalencia de esta patología en lactantes y niños pe-

especialmente útil para conocer el tamaño y la ecoestructura

2

queños con síndrome febril oscila entre el 4-7 %.

renal, la existencia de dilatación de la vía urinaria y anomalías

Las IU en niños menores de 5 años son más probables de

vesicales mayores, pero es un método poco sensible para la

estar asociadas a anomalías renales o nefropatías por reflujo;

detección de escaras y RVU. La ecografía renal orienta la

es por eso que cuando existe la confirmación diagnóstica,

secuencia a seguir. 4,5

debe ser estudiada la vía urinaria.

La cistouretrografía miccional (CUGM) es el método de elec-

Si bien la mayoría de los niños con IU, aun recurrentes, tie-

ción para la detección de RVU, y el único que posibilita su

nen un excelente pronóstico, es muy importante reconocer

clasificación. Ha sido clásicamente aceptado que este estu-

dentro de este grupo los que estén en riesgo de sufrir serias

dio debe realizarse a todos los niños menores de 5 años de

complicaciones y adoptar medidas preventivas sin demora.

edad por la alta incidencia de RVU en esta población, así

De allí surge la necesidad entre las Sociedades de Pediatría y

como también a los mayores con pielonefritis recurrentes,

Nefrología de establecer consensos para definir a qué niños

quedando excluidas las niñas por encima de los 6 años de

efectuar diagnósticos por imágenes y con que secuencia, to-

edad ante un episodio de cistitis. Algunos autores han pro-

mando en consideración invasividad y recursos.3

puesto no realizar por encima de los 2 años la CUGM, si el

El algoritmo que se reproduce es el propuesto por el Comité

centellograma renal con DMSA es normal (grupo de riesgo

de Nefrología de la Sociedad Argentina de Pediatría para el

menor de problemas futuros). Esta propuesta no tiene con-

estudio de estos pacientes.

senso generalizado.6,7 El centellograma renal con DMSA permite identificar con muy buenas sensibilidad y especificidad la presencia de ci-

Infección Urinaria

catrices, evidenciar áreas de hipocaptación en IU aguda e indicar funcionalidad renal porcentual y diferencial.8,9

Ultrasonografía

El radiorrenograma con DTPA permite evaluar flujo sanguíneo renal, filtración glomerular y su excreción en pelvis, uréteres y

Cistouretrografía miccional

vejiga. Es muy útil para el seguimiento de uropatía obstructiva, combinado con la administración de furosemida.

Reflujo Vesicouretal

Normal

Alteraciones estructurales

Todos los contenidos enunciados en esta revisión son ampliamente conocidos por los pediatras, reiterándose el concepto que las IU en niños menores de 5 años son más pro-

Centellograma renal. Eventual Radiorenograma

Centellograma renal. Radiorenograma con prueba de furosemida

bables de estar asociados a anomalías renales o nefropatías por reflujo. En este sentido, establecidos estos algoritmos de diagnóstico por imágenes y la importancia de su realización, en la práctica clínica diaria, ¿se cumplen? 43


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

Objetivos Determinar el cumplimiento de este algoritmo propuesto por el Comité de Nefrología para el diagnóstico precoz de eventuales malformaciones de la vía urinaria, para el inicio de un adecuado tratamiento, en pacientes menores de 5 años.

E. coli

90% (62)

Proteus

4% ( 4)

Pseudomona

3% ( 2)

Citrobacter

1,5% ( 1)

Klebsiella

1,5% (1)

Los signos y síntomas presentados fueron:

Material y métodos

Fiebre

Estudio prospectivo, descriptivo y observacional

Urinarios

37,5%

Se consideraron todos los pacientes de 1 mes a 14 años de

Digestivos

14,8%

edad que consultaron al Servicio de Emergencias Pediátricas

Generales

5,7%

42%

del Hospital en el período comprendido entre el 1/9/04 al 31/8/05. Los signos y síntomas tenidos en cuenta fueron:

El porcentaje de cumplimiento del algoritmo de diagnóstico

fiebre sin foco aparente, disuria, polaquiuria, dolor lumbar,

por imágenes fue:

vómitos, diarrea, constipación, dolor abdominal, llanto, ina-

Internados (n=7)

petencia y escaso aumento de peso. A todos se les solicitó examen de orina completo y urocultivo. Se incluyeron en el estudio todos aquellos pacientes que presentaron urocultivos positivos como primer episodio. Se excluyeron aquellos con diagnóstico de patología renal previa

Estudiados en forma completa

71,42% (n=5)

Parcialmente estudiados

14,28% (n=1)

No estudiados

14,28% (n=1)

Ambulatorios (n=28)

o ya estudiados por episodio de IU anterior.

Estudiados en forma completa

Las muestras de los urocultivos fueron tomadas al acecho, con

Parcialmente estudiados

técnica de chorro medio, previa indicación de estricta asepsia

No estudiados

60,71% (n=17) 32,14% (n=9) 7,14% (n=2)

de la zona genital, y enviadas al Laboratorio del Hospital. Con sedimento patológico fueron medicados en forma em-

De los pacientes estudiados en forma completa sólo a 2 niñas

pírica.

se les diagnosticó malformación de la vía urinaria (RVU).

La identificación del germen se obtuvo de los registros bacteriológicos del Laboratorio, definiéndose como IU a la pre-

Conclusiones

sencia de más de 100.000 UFC con germen único.

Considerando los pacientes menores de 5 años con diagnós-

El seguimiento y la evolución de esta población se efectuó

tico de primer episodio de IU que fueron tratados en forma

a través del contacto telefónico con la familia a los 4 meses

ambulatoria, sólo el 48% fue estudiado de acuerdo al algo-

del diagnóstico, con el objetivo de establecer los estudios

ritmo referido. Coincidiendo con la literatura, los pacientes

solicitados por su pediatra.

internados fueron más estudiados que los tratados en forma ambulatoria. Si bien la muestra analizada es poco repre-

Resultados

sentativa, y la información se obtuvo a través de la familia

El total de pacientes con diagnóstico de IU hallado fue de

(sesgo), esto haría necesario continuar la búsqueda de más

69, con una media de edad de 3 años, con un rango de 1

pacientes para confirmar estos hallazgos y analizar las causas

mes a 12 años.

del bajo cumplimiento del algoritmo propuesto para evitar

De esta población 35 pacientes fueron menores de 5 años

secuelas renales irreversibles10,11,12,13,14.

(50%), de los cuales 27 (77,14%) fueron niñas y 8 (22,8%) niños.

Bibliografía

Requirieron internación 7 (20%) pacientes y los restantes 28

1. Nefrología pediátrica SAP. Comité Nacional de Nefrología Pediátrica.

(80%) fueron tratados en forma ambulatoria. El motivo de

2003. Pág.358-374.

internación fue fiebre sin foco en lactante menor de 6 meses

2. Infección Urinaria aguda y recurrente. Dr. Francisco Dante Spizirri.

de edad.

3. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Nefrología.

Los gérmenes hallados en el estudio coincidieron con los re-

4. Urología. Asoc. Española de pediatría. 2001. Capítulo 14.

feridos en la bibliografía consultada:

5. Tratado de pediatría. Nelson. 13 Edicion pag. 1240-1243. 7.8. Practice parameter: The diagnosis, Treatmen and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and Young children. 9. American Academy of pediatrics. Vol 103 Nº4 Abril 1999.

44


ARTÍCULOS ORIGINALES

CORRELACIÓN ECOGRÁFICA, HISTEROSCÓPICA Y ANATOMOPATOLÓGICA DE LA PATOLOGÍA ENDOUTERINA Dra Nélida Lagorio1, Dr. Luis Ruiz2, Dra. Sandra De Vincenzi3, Dra. Paula Falabella4, Dra. Mariana Angeloni5 1. Médica y Coordinadora del Equipo de Ginecología de Casa Hospital San Juan de Dios. Ex Jefa de la Sección Fertilidad del Servicio de Ginecología del Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, Haedo. | 2. Médico del Servicio de Ginecología de Casa Hospital San Juan de Dios. Jefe de Sala de Internación del Servicio de Ginecología, Hospital Interzonal de Agudos Luis Güemes de Haedo. | 3. Médica del servicio de Ginecología de Casa Hospital San Juan de Dios. Médica nombrada del Servicio de Obstetricia del Hospital Carlos Boccalandro. | 4. Médica del Servicio de Ginecología de Casa Hospital San Juan de Dios. Ex-Residente y ex-Jefa de Residentes de Tocoginecología del Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, Haedo. | 5. Médica del Servicio de Ginecología de Casa Hospital San Juan de Dios. Ex-Residente de Tocoginecología del Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, Haedo.

Después del uso de la Histerosalpingografía, Histerosonogra-

lidad diagnóstica aceptable, además de permitir la resolución

fía y del raspado uterino a ciegas en el estudio de la cavidad

quirúrgica en el mismo acto, incluso en forma ambulatoria.

endometrial, surge la Histeroscopía, gracias al desarrollo de

Dado que en este Hospital utilizamos esta práctica en forma

fibras ópticas con luz fría, estudio y conocimiento de me-

habitual como método diagnóstico en mujeres pre y post

dios como el CO2, soluciones de alta y baja viscosidad, que

menopáusicas con síntomas de patología endouterina o con

permiten la buena distensión de la cavidad uterina y visuali-

ecografías transvaginales sugestivas de lesiones focales, hi-

zación clara de la misma, aun en presencia de sangre y detri-

cimos esta revisión para evaluar la correlación entre la clíni-

tus celulares. Constituye un método necesario en la práctica

ca, la ecografía transvaginal, la Histeroscopía y el resultado

ginecológica moderna, con mínimo riesgo para la paciente y

anatomopatológico de las biopsias efectuadas.

que nosotros realizamos en forma rutinaria.

Se realizaron 97 Histeroscopías en nuestro Servicio, en el pe-

La Histeroscopía permite el diagnóstico de patología benig-

ríodo comprendido entre el 10 de Enero y el 20 de Diciembre

na (pólipos endometriales, miomas submucosos, sinequias,

de 2008 y los resultados fueron los siguientes:

tabiques), patología maligna (cáncer de endometrio); y en

• En 22 casos el diagnóstico ecográfico fue endometrio en-

algunos casos permite el tratamiento de patología uterina

grosado y/o hiperplasia endometrial; la anatomía patoló-

diversa como infertilidad, extracción de DIU, etc.

gica en éstas pacientes resultó pólipo endometrial.

Presenta una sensibilidad para la atipía del 92.9% a 96% y

• En 32 pacientes, el diagnóstico ecográfico presuntivo fue

un valor predictivo positivo del 69% a 95.3%.

pólipo endometrial, que fue confirmado posteriormente

Son conocidas las ventajas que ofrece esta práctica diagnóstica,

en el estudio anatomopatológico.

fundamentalmente dependientes de la visualización directa de

• Los 43 casos restantes corresponden a alteraciones del

la cavidad uterina, lo que permite la identificación de lesiones

ciclo menstrual, retención de DIU intracavitario, HMyR,

pequeñas que no pueden ser advertidas en el estudio ultraso-

malformaciones de la cavidad uterina, miomas submuco-

nográfico. Cabe destacar la importancia en la realización de la

sos, hemato-piometras, etc.

toma de muestras biópsicas dirigidas, que otorgan una fiabi-

La Bibliografía muestra lo siguiente en relación a este tema:

Comparación del rendimiento diagnóstico de exámenes para el estudio endometrial. Compilación de 7 metaanálisis que resumen evaluaciones en 43.757 pacientes Examen

Histeroscopia(25)

Bx endometrial (26-28)

Eco TV (4,29)

HSG (30)

Estudios (n)

65

39

35

24

Pacientes (n)

26.346

9.808

5.892

1.711

Tasa de fallos

4%

10%

0%

7%

Ca. endometrio

Patología endometrial

Ca. endometrio

Patología endometrial

Ca. endometrio

Patología endometrial

Patología endometrial

Sensibilidad

86%

78%

68-81%

75%

96%

92%

95%

Especificidad

99%

96%

99%

99%

61%

81%

88%

PPT Positivo

72%

55%

82%

58%

31%

31-57%

91%

Negativo

0,6%

2,8%

0,9%

2%

2,5%

1%

7%

Bx: biopsia. Eco TV: ecografía transvaginal. HSG: histerosonografía. Ca: cánceer. PPT: probabilidad post test.

45


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

Según nuestra experiencia la Histeroscopía es una técnica que goza de una alta fiabilidad diagnóstica, con un nivel de concordancia aceptable frente al resultado anatomopatológico. El nivel de concordancia para los casos de miomas submucosos, pólipos e hiperplasia endometrial fue excelente. La Histeroscopía tiene una capacidad diagnóstica superior al resto de los exámenes complementarios realizados para la detección de patología endouterina y la correlación Ecografía Transvaginal-Histeroscopía aumenta notablemente la certeza en el resultado anatomopatológico. Siendo una práctica con pocas complicaciones y relativamente rápida para la paciente en relación al reintegro a sus actividades habituales, es de elección para el estudio y eventual tratamiento de la patología endouterina.

…Un grave enemigo de la ciencia y de la verdad es el patrioterismo, que quiere hacernos creer que hemos llegado al súmmum y nada nos falta alcanzar, que lo hecho aquí es y debe aceptarse sin crítica como lo mejor del mundo, por ser del país. Tan dañina es esta posición como la opuesta, muy común entre nosotros, de los que no quieren creer que hombres de nuestro país pueden dominar, como sucede en muchos casos, los métodos o conocimientos de una ciencia y trabajar tan bien como en cualquier parte del mundo. Una posición intermedia esencialmente crítica, es la conveniente para el país, la que nos haga correlacionar con la ciencia internacional, pues la verdad objetiva es igual en todas partes. Bernardo A. Houssay (1887-1971)

46


ARTÍCULOS ORIGINALES

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOS OXYTOCINAS Dra. Andrea Müler; Lorena Brasile; Eugenia Rodrigues; Carolina Crudo Balseiro Servicio de Farmacia | Casa Hospital San Juan de Dios

Con la aparición de los mal denominados “Genéricos” sur-

La misma metodología se realizó para obtener el consumo

gieron los planteos o dudas a cerca de su efectividad, con

en el mes de agosto.

respecto al original e incluso entre genéricos de distintos la-

Debido a que los valores eran muy dispersos se decidió ana-

boratorios.

lizar el consumo de OL1 en etapas intermedias del los meses

Es por eso que se realizó este análisis comparativo del consu-

sitados. (Tabla 6)

mo, que se podría interpretar como efectividad, de un mis-

Para realizar esto se consultaron los partes quirúrgicos de los

mo principio activo que es la Oxytocina de dos laboratorios

meses de julio y agosto. En ellos, figura todo lo consumido

distintos.

durante la intervención y entre ellos la Oxytocina

Ambos laboratorios están, obviamente, habilitados por el ANMAT y en la ficha técnica del producto describen la mis-

Resultados y conclusiones

ma concentración de principio activo.

La relación del consumo de OL2 vs. OL1 resultó ser de 1.11 ampollas (Tabla 7).

Materiales y métodos

La relación en costos de OL2 Vs. OL1 fue de 3.07

Para mayor comodidad, cuando se mencione Oxytocina del

Por lo tanto concluimos que el consumo y por ende la efec-

Laboratorio 1 diremos OL1; Oxytocina Laboratorio 2 dire-

tividad de OL1 era prácticamente igual a la de OL2 sin em-

mos OL2.

bargo el costo de esta última era tres veces mayor.

La palabra: Intervenciones se refiere a partos cesárias o Legrados.

Tablas de 1 a 5, disponibles para consultar en el Servicio de

En la Institución se utiliza OL1.

Farmacia

El estudio se realizó a doble ciego y comenzó el día 15/09/2008 finalizando el 30/09/2008.

Tabla 6: Comparativa del consumo de OL1

La totalidad de ampollas utilizas en este estudio de OL2 fue-

Período Mes

ron 445 las mismas se entregaron en tandas manteniendo

Julio

511

463

468

481

siempre un stock en quirófano de maternidad.

Agosto

557

475

504

512

De acuerdo a un criterio consensuado con el Jefe de Ma-

1º Quinc.

2º Quinc. Intermedios

Promedio total

Promedio

496

ternidad, en la fecha indicada como la de inicio del estudio se retiraron todas las ampollas de OL1, tanto en quirófano como en el piso de internación, y fueron reemplazas por una cantidad determinada de OL2. Con las 445 ampollas de OL2 se realizaron 52 intervenciones

Tabla 7 Consumo Prom OL1 496

Cosumo OL2

Relación

445

1,11

(Tabla 1). Para poder realizar el estudio comparativo se analizó la can-

Agradecimientos

tidad de OL1 utilizada en 52 intervenciones en el mes de

Hna. Margota Ortegón

agosto; y como estas intervenciones no son estacionales y para tener una mayor certeza en la comparación también se calculó la cantidad consumida en 52 intervenciones en el mes de julio. Para hacer más arbitrario aun el estudio, la metodología elegida fue la siguiente: Se analizó la cantidad de OL1 consumida en 52 intervenciones desde el día 01 de julio Y luego se realizó el mismo análisis desde el día 15 de julio. (Tablas 2, 3, 4, 5) 47


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

CORRECCIONES EN LOS EJES POSTURALES EN PACIENTES TRATADOS CON TANGOTERAPIA POSTURAL Sonia Valentina Tomazín, Andrés Iván Sliwa Servicio de Rehabilitación | Casa Hospital San Juan de Dios

Resumen La Tangoterapia Postural (TTP) es un método de reeducación de la postura estática y dinámica, que busca la corrección de los ejes posturales, la estabilización de la columna y la formación de un nuevo patrón postural que, a partir de los pasos de tango, automatiza la correcta postura para trasladarla a la vida diaria. El objetivo es verificar el alcance del tratamiento kinésico “Tangoterapia Postural” en la corrección de los ejes de la postura. Se efectuó el estudio sobre 21 pacientes entre 18 y 79 años de edad, ambos sexos, que realizaron TTP durante 10 sesiones con una frecuencia semanal de 90 minutos. Los pacientes presentaban dolores crónicos en su columna y la evaluación reveló una alteración de sus ejes posturales. El equipo de trabajo fue conformado por una kinesióloga y un profesor de tango, que midieron la talla de los pacientes y la antepulsión de cabeza y cuello, antes y después de efectuarles el tratamiento postural. El mismo se basó en ejercicios globales, sensoperceptivos, de equilibrio progresivo, flexibilidad y fortalecimiento de la faja abdominal, incluyendo distintas variantes de pasos de tango. Al cabo de 10 sesiones de TTP todos los pacientes evaluados disminuyeron la antepulsión de cabeza y cuello, en un promedio de 2.00cm para la distancia occipital-pared y de 1.60cm para la distancia C7-pared. Además la medición de sus tallas corporales aumentó entre 0.50cm y 3.00cm, lo que equivale a un promedio de aumento de 1.19cm. La TTP tiene un efecto correctivo de los ejes de la postura. Los pacientes tratados lograron, además, una disminución de sus dolores cervicales, mareos, cefaleas y lumbalgias destacando así una estrecha relación entre la alteración de los ejes posturales y los mencionados síntomas.

Palabras clave: Reeducación de la postura, ejes corporales

Según Bienfait5 la postura estática está asegurada por dos

alineación, tango, internalización de patrón postural.

grandes sistemas fisiológicos globales; un sistema ascendente: el equilibrio estático, constituido por los miembros infe-

La postura es la forma en que colocamos el cuerpo en el

riores y el tronco, y un sistema descendente: la adaptación

espacio y lo mantenemos para que no caiga por la atracción

estática, constituida por la región cervico-cefálica y el tronco.

de la Ley de la Gravedad.

Cada parte de estos dos sistemas (ascendente y descenden-

La buena postura corporal es aquella en la que se cumplen una

te), está separada de la otra por un segmento intermedio

serie de normas mecánicas ideales que aseguran la distribución

que pertenece a los dos bloques: una cintura. La cintura pél-

del peso del cuerpo de una forma homogénea, que facilita el es-

vica adapta el tronco a los miembros inferiores. La cintura

fuerzo de los músculos para sostenerlo o realizar una acción 1.

escapular adapta el tronco a la región cérvico-cefálica. En la

2

Según Piltat no es fácil definir el patrón de una postura co-

fisiología estática y en los tratamientos de sus alteraciones,

rrecta, la postura estándar. Ésta dependería de la edad de la

las dos cinturas tienen un papel de primer plano.

persona, su sexo, así como también de la etapa del desarro-

La cabeza y el cuello cumplen también un rol importante en

llo. Sin embargo, una postura correcta debe cumplir siempre

la función estática ya que controlan y coordinan el conjunto

con el esquema principal: una máxima eficacia con el míni-

estático. Lo armonizan. Es la columna cervical el punto de

mo gasto de energía, con el máximo confort de huesos y

partida de todas las reacciones de adaptación postural, las

articulaciones, conservando el sistema músculo-esquelético

reacciones de enderezamiento y parte de las reacciones de

1

en las mejores condiciones . Este comportamiento sólo es

reequilibración. La cabeza además tiene dos imperativos in-

posible mediante un funcionamiento armónico de los dife-

dispensables para el buen funcionamiento de los órganos que

rentes segmentos corporales con respecto al eje mecánico

contiene: la verticalidad del cuerpo y la horizontalidad de la

del cuerpo (Figura 1), mantenidos a través de una tensión

mirada. El raquis cervical y todos los segmentos subyacentes

mínima del sistema muscular, y el control del sistema nervio-

deben adaptarse por un equilibrio descendente a éstos dos

so y miofascial, lo que tendrá influencia en el desarrollo de la

imperativos. Modifica y coordina el equilibrio ascendente.

3

aptitud estática y dinámica del cuerpo . 48

Los dos imperativos de la posición de la cabeza son tan im-


ARTÍCULOS ORIGINALES

perativos que disponen cada uno de un sistema neurológico

Por lo tanto la rigidez de los espinales de la nuca entrañará

particular: el sistema vestibular-laberíntico y el sistema óculo-

una nuca corta y una cabeza hacia delante (Figura 2 C).6

motor, que adaptan toda la tonicidad cervical. Los miembros inferiores, son la base sólida de la estática, el

Figura 26

zócalo, teniendo el pie como el órgano determinante. Figura 14: Alineación en plomada ideal: Vista lateral Estructuras anatómicas que coinciden con la línea de referencia • Ligeramente posterior al ápex de la sutura coronaria • Lóbulo de la oreja • Proceso odontoide del axis • Cuerpos de las vértebras cervicales • Articulación del hombro • Aproximadamente por la mitad a través del tronco • Cuerpos de las vértebras lumbares • Promontorio del sacro • Ligeramente anterior al centro de la articulación de la cadera • A través del trocánter mayor del fémur • Ligeramente anterior al centro de la articulación de la rodilla • Ligeramente por delante de la línea media a través de la rodilla • Articulación calcáneo-cuboide • Ligeramente por delante del maléolo externo

De modo tal que una alteración de la alineación cefálica puede ser producto de compensaciones de alteraciones locales en la necesidad de mantener esta función hegemónica imperativa y primordial como es la visión horizontal. Tal el caso de las personas que tienen rectificación del raquis cervical inferiror, y que para mantener la horizontalidad de la mirada, hacen una proyección de la cabeza hacia delante, generando una retracción bilateral de los ECOM. Otro ejemplo es el de las personas que tienen hipercifosis dorsal y compensan con una hiperlordosis a nivel cervical, para mantener la visión horizontal. Así, la función dinámica de la columna cervical está íntimamente relacionada con las funciones hegemónicas.7 Una alteración postural presenta una alteración de los ejes de la columna, modificando las condiciones biomecánicas

El tronco es el elemento móvil que desplaza el centro de gra-

del cuerpo, observándose en el individuo desequilibrios de

vedad situado en D4. Son las oscilaciones del tronco las que

las fuerzas musculares, sobrecarga de las articulaciones y los

mantienen el centro de gravedad por encima de la base de

tendones, llevando ésto a futuras lesiones articulares.1

5

sustentación .

Así por ejemplo, un desequilibrio de la región cérvico-cefá6

La función de la postura, según Souchard , radica en evitar

lica ocasionará una malposición escapular que se compen-

el sufrimiento y salvaguardar las funciones hegemónicas. En

sará a nivel del tronco por una deformación descendente.

el aparato músculo-esquelético, el cumplimiento de este se-

Un desequilibrio de los miembros inferiores ocasionará una

gundo principio significa que todo será puesto en marcha

malposición pélvica que se compensará a nivel del tronco por

para mantener o recuperar la horizontalidad de la mirada.

una deformación ascendente.

La horizontalidad de la mirada dirige el equilibrio estático.

El tronco resulta así ser la zona de todas las compensaciones

Existen cuatro capas de músculos estáticos de la nuca que

estáticas7, siendo la consecuencia la aparición del dolor de

se oponen (en una relación de antagonismo-complementa-

espalda y también de dolores y molestias de las articulacio-

riedad) al músculo largo del cuello y el recto anterior de la

nes de las extremidades.

cabeza (Figura 2 A). Este desequilibrio debería implicar una

Por este motivo es necesario que el tratamiento postural ten-

elevación de la cara y la pérdida de la horizontalidad de la

ga un enfoque global del cuerpo 6,7.

mirada (Figura 2 B). El componente de deslizamiento ante-

Una alteración de la alineación de los ejes posturales puede

rior de los espinales de la nuca y principalmente del complejo

desencadenarse por diversos motivos. Pueden existir des-

mayor, es muy importante a nivel occipital. Este componente

equilibrios musculares propios del individuo, en relación con

empuja la cabeza hacia delante restableciendo así la horizon-

sus características genéticas y la respuesta individual a deter-

talidad de la mirada. Es necesario destacar que el esterno-

minadas situaciones. Pero las causas más habituales suelen

cleido-mastoideo (ECOM) juega una función preponderante

ser la permanencia prolongada en una actividad estática, la

en este mecanismo.

fatiga muscular, una caída o lesión que produce dolor, pro49


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

cesos patológicos respiratorios o abdominales, un período

consecuencia, su vitalidad, fuente de la eterna juventud y la

largo de inactividad o inmovilización.

sana alegría de vivir”17.

También influyen en la postura los elementos del entorno

El objetivo de este estudio es verificar el alcance del trata-

(silla, mesa, temperatura ambiental, luminosidad). Cuando

miento kinésico TTP en la corrección de los ejes de la postu-

están mal situados o son inadecuados obligan a forzar o mo-

ra, que influirá sobre las condiciones biomecánicas músculo-

dificar las condiciones biomecánicas correctas. Un tratamien-

esqueléticas.

to kinésico completo nunca debe menospreciar la evaluación ergonométrica del entorno del paciente, tratando de adaptar

Materiales y Método

dicho entorno al paciente, y educarlo en la prevención de

Desde marzo del 2008 estamos realizando en el Servicio de

dolores posturales debido a microtraumas.

Rehabilitación de la Casa Hospital San Juan de Dios, unidad

Otro motivo que influye en el control postural es el entorno

del trastorno de Columna y Postura, un tratamiento kinésico

psicosocial en que se desenvuelve la actividad. Existe una

de reeducación de la postura dinámica con el método TTP.

interrelación entre la postura y el estado psíquico individual,

Dicha terapia ha sido creada y desarrollada en el propio ser-

1

el estrés, y la percepción del dolor y de la fatiga .

vicio como complementación y/o progresión de las técnicas

En los últimos años el tango argentino ha sido objeto de mu-

Reeducación Postural Global (RPG) y Gimnasia Terapéutica.

chos estudios científicos, con el propósito de incorporarlo al

El estudio se realizó sobre una muestra de 21 pacientes entre

mundo terapéutico, no sólo en nuestro país, sino también

18 y 79 años de edad, de ambos sexos, que realizaron TTP

en otras ciudades del mundo. Distintos profesionales de la

durante 10 sesiones, con una frecuencia semanal de 90 mi-

medicina han demostrado los beneficios que genera su prác-

nutos (Tabla 1). Dichos pacientes presentaban dolores cróni-

tica, inclusive comparados con terapias convencionales. Esto

cos cervicales y lumbares y discopatías lumbares. Acudieron

8,9,10,11

, como en

a esta terapia derivados por médicos fisiatras, traumatólo-

el neurológico12,13, el cardiológico14, y el psicoterapéutico15,16.

gos, neurólogos y kinesiólogos. Y otros pacientes lo hicieron

Asi fue como surgió la tangoterapia.

por iniciativa propia, interesados en esta propuesta kinésica

Nuestra “Tangoterapia Postural” es una propuesta de reedu-

diferente a partir del tango, danza que los remontaría y co-

cación de la postura con un enfoque integral del individuo, a

nectaría con recuerdos de su juventud. La evaluación postu-

quien se considera una unidad estructural y funcional. Incor-

ral de los pacientes dio cuenta de la alteración en distintos

pora el arte a la rehabilitación, beneficiándose de la música y

grados de sus ejes antero-posterior y/o sagital.

se dio tanto en el mundo kinésico-fisiátrico

las situaciones dinámicas de los pasos de tango para trabajar la automatización de la correcta postura, la corrección de los ejes posturales y la formación de un nuevo patrón postural

Tabla 1: Condiciones Iniciales de la muestra N=21

Media

SD

que permita trasladar los cambios a la vida diaria.

Edad (años)

57,666

16,713

18

79

Aborda el tratamiento a partir de técnicas globales que in-

Talla (m.)

1,6367

0,0972

1,4700

1,8000

cluyen elongación de cadenas miofasciales, estabilización de

Occ. - Pared

8,1429

1,5823

6

13

la columna, trabajo de coordinación, flexibilidad y fluidez

C7 - Pared

6,6000

1,6827

4,5

12

del movimiento. Estimula un registro sensoperceptivo del

Sexo

Mujeres n=15

Min.

Máx.

Hombres n=6

cuerpo, que mejora la simetría corporal, buscando siempre el movimiento orgánico, es decir, que siga las leyes naturales

El estudio fue llevado a cabo por una kinesióloga y un profe-

del movimiento.

sor de tango. La kinesióloga está especializada en Reeduca-

La incorporación de estímulos dinámicos, a partir de los pa-

ción Postural Global (RPG) y otros tratamientos integrales de

sos de tango, permite recrear situaciones de desequilibrio y

columna, dedicada en los últimos 8 años a la búsqueda cau-

movimientos de la vida diaria, tales como la marcha, los gi-

sal de los dolores crónicos de columna, desarrollando y abor-

ros, cambios de frente, movimientos inesperados, etc., para

dando tratamientos terapéuticos y preventivos para evitar

entrenar de este modo la adaptación de la postura ante las

recidivas en los pacientes. Debido a ello ha incursionado en

distintas alteraciones del centro de gravedad.

diversas Terapias Manuales Globales, Gimnasia Terapéutica

“Aplicando los principios de los movimientos normales, pu-

Conciente, ergonomía laboral y hogareña, y ahora TTP, mé-

ros, basados en la precisión y el equilibrio, el ser humano ad-

todo que creó junto al profesor de tango. Este último realizó

quiere la verdadera flexibilidad y elegancia, energía, resisten-

estudios de danza en la Escuela de Tango Argentino, partici-

cia y belleza, sus pensamientos se hacen rítmicos, ennoblece

pó y produjo diversos espectáculos en teatros de Buenos Ai-

sus sentimientos, sus expresiones, aumenta sus reflejos y, en

res, al igual que ha enseñado esta danza en diversos salones

50


ARTÍCULOS ORIGINALES

de nuestra ciudad. Adicionalmente, ha realizado posgrados

mulos propioceptivos, incorporando elementos de las técnicas

en docencia y pedagogía.

sensoperceptivas de Eutonía, Alexander, Gimnasia Holística y

18

Protocolo de evaluación:

Pilates. Visualización e internalización de pautas de la postura,

Medición de la talla del paciente

creando un nuevo patrón postural. Dichas pautas se entrenan

Condiciones: paciente parado, con la postura habitual, des-

en la danza del tango, buscando su automatización.

calzo, pies unidos y alineados.

Disociación de cinturas escapular y pelviana, integrando el

Instrumento: altímetro adosado a la pared.

aprendizaje con los pasos de tango para su fijación.

Unidad de medida: metro.

Educación de posturas ergonómicas en la vida diaria, correc-

La medición fue hecha pidiendo al evaluado que inspire y

ta mecánica corporal, enseñando a corregir los malos hábitos

mantenga la respiración (apnea inspiratoria), y que utilice la

posturales y a manejarse con las condiciones biomecánicas

menor cantidad de ropa posible para controlar su posición y

adecuadas, evitando el aumento de tensión y tono de los

posibles compensaciones.

músculos que tienden a coaptar en forma excesiva las arti-

Medición de la anteposición de la cabeza y el cuello:

culaciones.

Condiciones del paciente: parado, descalzo, pies alineados,

Ejercicios compensatorios finales, vuelta a la calma, relajación.

contactando levemente el cuerpo con la pared.

Elementos:

Instrumento: cinta métrica para medir la distancia entre occi-

Pelotas de diversas texturas y tamaños, globos, bastones,

pital-pared y Cervical 7-pared.

pesas, flota-flota, gomas elásticas, almohadillas de propio-

Unidad de medida: centímetro.

cepción

Precauciones: el evaluador se coloca a la derecha del evaluado, la medición debe realizarse en el mismo momento de

Análisis estadístico

día (por la mañana en nuestro caso), ya que la altura de

Se utilizó el paquete estadístico MedCalc TM 8.2.0.2.para

los discos intervertebrales disminuye según pasan las horas,

Windows.

debido a la alteración del equilibrio hídrico provocado por la

Las variables analizadas fueron:

acción de la gravedad y las distintas presiones a las que es

- Promedio de la talla al principio del programa.

sometida la columna a causa de las posturas adoptadas. Y

- Promedio de la distancia Occipital – pared

esto influye en la talla.

- Promedio de la distancia Cervical 7 - pared

Descripción del método:

Se aplicó la prueba de t-test para muestras apareadas a los

Acondicionamiento inicial con ejercicios de movilidad ar-

valores de estas variables registradas al inicio y al final del

ticular, flexibilidad de la columna y del cuerpo en general,

programa de Tangoterapia Postural.

respiración.

Se consideraron estadísticamente significativos los valores de

Trabajo de correcto apoyo plantar, descargas de peso, adhe-

p < 0.05.

rencia al piso, como estímulos del reflejo de enderezamiento

Los resultados se expresan como media ± SD y rango.

e inicio del trabajo de equilibrio. Estabilización de la columna a través del fortalecimiento de

Resultados

los músculos transverso del abdomen y multífido o transver-

Al cabo de 10 sesiones, las mediciones posturales demostra-

so espinoso que a modo de faja muscular natural protegen

ron haber sufrido modificaciones. El 100% de los pacientes

y aportan fijación y estabilidad a la columna. Una columna

ha aumentado su talla corporal entre 0.50 cm. y 3.00 cm.

lumbar estable, un centro estable, permite una mayor soltura

(Figura 3), dando un promedio de aumento de 1.19 cm., lo

y flexibilidad de la periferia, es decir, de los miembros, con la

que equivale a 0.73% con respecto a la talla del comienzo.

consiguiente mayor fluidez de los movimientos.

El 100% de los pacientes modificaron la antepulsión de ca-

Equilibrio estático y dinámico en forma progresiva, entrena-

beza y cuello, disminuyendo la misma en un promedio de

miento y reeducación de la marcha en sus diferentes varian-

2.00 cm. para la distancia occipital-pared (Figura 4) y de

tes tangueras, alineación postural en movimiento.

1.60 cm. para la distancia C7-pared (Figura 5), siendo su

Stretching Global Activo y ejercicios de elongación excéntri-

porcentaje de disminución con respecto a la medición inicial

ca de las cadenas miofasciales, basadas en los principios de

de un 24.50% y un 24.61% respectivamente.

RPG de Souchard.

Estas diferencias fueron estadísticamente significativas con

Aprendizaje de pasos de tango, en forma individual y en pa-

un valor p< 0,0001 (Tabla 2).

reja.

Las evaluaciones posturales de los ejes de los pacientes mos-

Ejercicios de conciencia y registro postural a través de estí-

traron una mayor alineación en el eje sagital. Las estructuras 51


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

Tabla 2: Valores de Talla, Distancia occipital - Pared y Distancia C7 - Pared al principio y al final del programa de Tangoterapia Postural Principio

Final

Valor P

X

SD

Rango

X

SD

Rango

Talla (mts.)

1,6367

0,0972

1,470 - 1,800

1,6481

0,0972

1,480 - 1,810

< 0,0001

Occ.-Pared (cm)

8,1429

1,5823

6 - 13

6,0476

1,6117

4 - 11

< 0,0001

C7-Pared (cm)

6,6000

1,6827

4,5 - 12

4,9750

1,3126

3,5 - 9

< 0,0001

anatómicas coincidieron con la línea de referencia del eje sagi-

de su propia creación, mejorar su vestimenta y hasta la in-

tal. El cuello se vio más largo, estilizado y verticalizado (Figu-

corporación de maquillaje en las mujeres. Todo ello interfirió

ras 6B y 8B), en comparación con las imágenes del principio

positivamente sobre la actitud postural.

(Figuras 6A y 8A), donde la retracción del ECOM proyecta la cabeza hacia delante. Esta proyección fue generada como compensación a la retracción de los músculos estáticos de

Figura 4: Diferencia en la distancia Occipital - Pared al principio Discusión

la nuca. Al realizar la evaluación con la plomada en sentido

La TTP tiene un efecto correctivo de la postura al mejorar

y al final del Programa de Tangoterapia Postural

céfalo-caudal el lóbulo de la oreja logró una alineación con el hombro (troquíter) (Figuras 6 A y 8A). Observamos en las radiografías una mayor flexibilidad de la curva cervical con aumento de luz articular entre occipital y C1 (Figura 7B), comparando con el comienzo del tratamiento (Figura 7A), donde este espacio se observa significativamente disminuido. Lo llamativo fue que en los pacientes tratados disminuyeron los dolores cervicales, mareos y cefaleas. Se ha observado además, una mejora en el equilibrio, hecho marcadamente notorio en pacientes con alteración modera-

Figura 5: Distancia Cervical 7 - Pared al principio y al final del Programa de Tangoterapia Postural

da del equilibrio, secuelas de ACV, Guillan Barré, cirugías de cadera, que se presentaron a la terapia valiéndose, para la marcha, de la ayuda de andadores ó bastones. Al cabo de 10 sesiones de TTP, los pacientes lograron una marcha sin apoyo alguno, e inclusive dando pasos de baile, logrando una mayor disociación de cinturas escapular y pelviana. Lo que llamó nuestra atención fue que estas mejorías se han dado en un tiempo de tratamiento corto. Por último, no podemos dejar de mencionar que observamos una gran predisposición de los pacientes para con la actividad, sintiendo un bienestar por el reencuentro con el grupo

la antepulsión de cabeza y cuello en el eje sagital, así como

de compañeros. Así como también una mayor autoestima

también al aumentar la talla corporal.

con el transcurso de las sesiones, la que se reflejaba en sus

Se estima que los cambios posturales se produjeron a ex-

ganas de organizar festejos internos, de compartir poesías

pensas de: • flexibilización de curvas de la columna

Figura 3: Diferencia entre las medidas de la Talla al comienzo y al final del Programa de Tangoterapia Postural

• estabilización de la columna • adquisición y concientización de un nuevo patrón postural con automatización de las pautas posturales aprendidas • registro y corrección de malos hábitos posturales • rehidratación de los discos intervertebrales, a partir de la disminución de la sobrecarga discal propia de la alteración de los ejes posturales. El trabajo en TTP respetó el enfoque global del cuerpo que, según Souchard6 es imprescindible para todo tratamiento postural. Se abordó de este modo las compensaciones está-

52


ARTÍCULOS ORIGINALES

Figura 6

Antes TTP

Después TTP

ticas producidas en el tronco por desequilibrios cérvico-cefálicos (por un sistema descendente) y de miembros inferiores y pelvis (por un sistema ascendente)5. La disminución de los dolores cervicales, mareos y cefaleas, en los pacientes tratados sugiere una estrecha relación entre la alteración de los ejes posturales y dichos síntomas, propios de la neuralgia del occipital. Cabe destacar que el aumento de espacio observado en la Rx entre occipital-C1 (Figura 7B), luego de TTP, se dio por una mayor flexibilidad de los músculos estáticos de la nuca y del ECOM, que retraídos extienden y proyectan la cabeza hacia delante6,7. Este aumento del espacio generó una liberación del paquete vásculo-nervioso de la zona, incluyendo los nervios occipital mayor (gran nervio de Arnold) y occipital menor, lo cual influye en la mejoría o remisión de los síntomas13. Destaca además, la importancia de realizar una terapia kinésica integral, ante dolores cróni-

Figura 7

Antes TTP

Después TTP

cos de origen postural, incorporando movimientos dinámicos para entrenar las pautas posturales e internalizar y corticalizar dicho aprendizaje. Un estudio, llevado a cabo con control tomográfico por Brown, Martinez y Parsons, en la Universidad de Texas12 ha investigado el comportamiento y la implicancia de las distintas áreas del cerebro durante la danza humana. Comparó la práctica repetida de pasos de tango, es decir, movimientos de baile aprendidos, rítmicos, sincronizados con la música, medidos, sin el apoyo de una guía visual, con respecto a aquellos pasos de baile con un ritmo irregular, sin ninguna secuencia determinada ni sincronización creados sobre la marcha. En el primer caso, es decir con los movimientos rítmicos y sistemáticos, los autores descubrieron que fueron activadas áreas corticales, subcorticales y cerebelosas “adicionales”, como el putamen derecho en el control voluntario de los movimientos medidos, además del lóbulo parietal superior medial. El estudio ha reflejado de esta manera que

Figura 8

Antes TTP

Después TTP

la práctica del tango aporta contribuciones propioceptivas y somatosensoriales al espacio cognitivo y, en lo que a nuestro trabajo de TTP se refiere, ayuda de este modo a fijar un patrón postural. Con TTP hemos podido observar un aumento del equilibrio, sobre todo en pacientes con alteración moderada del mismo, acompañada de una mayor disociación entre cinturas pélvica y escapular, componentes que según Bienfait5, son elementales para la fisiologia estática y en el tratamiento de sus alteraciones. El aumento del equilibrio benefició en forma directa la postura.McKinley y Cols8 en Canadá, estudiaron los efectos de la tangoterapia versus un programa de marcha sobre el equilibrio de pacientes con Parkinson. Demostraron luego de 10 semanas, con un total de 40 hs de práctica, una mejora significativa en el equilibrio en estos pacientes como 53


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

así también un aumento en la velocidad de la marcha, com-

dolor y son el desencadenante del sentimiento de bienestar y

parado con aquellos que han realizado tratamiento kinésico

pertenencia. Otro estudio, llevado a cabo en Manchester por

convencional. En la misma línea de investigación Hackney

Kreutz16 demostró que la danza del tango es una excelente

ME y Earhart GM9,11 observaron que la tangoterapia mejoró

actividad física de moderada intensidad, que además trae

significativamente el equilibrio, el test de marcha de los 6

beneficios sobre el estado anímico.

minutos y la longitud de flexión anterior de tronco, en com-

Esta terapia (TTP), que utiliza el tango como herramienta, es

paración con un grupo control y otro de danza americana

un método que se enmarca dentro de las terapias posturales

como waltz/foxtrot.

con beneficios y transformaciones en el eje. Al incluir a la

Lo llamativo es que los logros se han notado en los pacientes

danza como expresión artística se genera una mayor adhe-

que realizaron TTP en un tiempo corto (10 sesiones), tema

sión de los pacientes al tratamiento y se estimula la continui-

que ya llamó la atención de Hachney y Earhart10 demostran-

dad, tanto dentro como fuera del ámbito hospitalario.

do en otro estudio el corto tiempo, comparado con otras

En el presente estudio de TTP no han sido medidas las me-

terapias kinésicas, en que la intensiva práctica del tango es

joras en la flexibilidad y la función, ya que no era el obje-

capaz de mejorar la postura en la marcha, en pacientes con

tivo. Sin embargo ello sería interesante desde el punto de

mal de Parkinson.

vista kinésico ya que ayudaría a demostrar el camino de la

Otro estudio realizado en la Fundación Favaloro, ha reflejado

corrección de los ejes posturales, tema que quedará abier-

que bailar el tango ayuda a prevenir enfermedades cardía-

to para un próximo estudio, al igual que la comparación de

14

dicho tratamiento con un tratamiento kinésico de postura

sostiene que danzar al ritmo del 2x4 mejora el flujo sanguí-

convencional, donde los ejercicios son más estáticos y con

neo, interviene sobre la presión arterial, puede disminuir el

poco desplazamiento.

colesterol e incide sobre el estado anímico al provocar “es-

Otro tema que quedará para un próximo estudio es el man-

trés positivo” en quienes lo practican con regularidad. Ade-

tenimiento en el tiempo de dicha corrección de los ejes pos-

cas. El estudio, llevado a cabo por los Dr. Peidró y Comasco

15

más, según el psiquiatra F. Trossero , la tangoterapia mejora

turales. En nuestro servicio la medición volvió a realizarse a

los estados de fobias sociales, tema que ha tomado como

los 6 meses del estudio, aunque sólo en algunos pacientes.

motivo de estudio y herramienta en su actual tratamiento

Se observó que aquellos que siguieron con TTP continuaron

con los pacientes fóbicos.

mejorando los ejes, aunque más sútilmente, mientras que

Hemos observado que TTP ha provocado un positivo efec-

los que dejaron TTP y fueron convocados para ser medidos,

to anímico en los pacientes, al estimular la autoestima y la

mantuvieron las correcciones logradas durante el estudio. Al

sociabilización. Al respecto de las actividades de grupo, un

no poder ser realizada esta tercer medición, sobre toda la

estudio realizado en la Universidad de Oxford19 concluyó

muestra de pacientes de dicho estudio, no puede ser tomado

que realizar actividad física en grupo y en sincronía no sólo

como dato estadístico fidedigno.

motiva más y genera un mayor compromiso que en aquéllos que la ejercitan solos, sino que además libera mayor canti-

Agradecimientos

dad de endorfinas (sustancias producidas por el cerebro que

Julián Ruggieri, Lic. Kinesiólogo Fisiatra-UBA. Análisis estadístico. Corrector.

generan una fuerte analgesia) y éstas elevan el umbral del

Gregorio Hribar, planilla de seguimiento, cálculos numéricos

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54


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Cuando la acción de la medicina salva a un ser querido muchas veces olvidamos que detrás de la acción del médico está el trabajo silencioso y anónimo de los investigadores, generalmente ignorados por el gran público. El investigador ha creado las armas, cada vez más específicas, con que el médico combate las enfermedades: sus medicinas, sus aparatos y también su propio conocimiento. Luis Federico Leloir (Premio Nobel de Química 1970)

55


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

ESPESOR CENTROCORNEAL EN GLAUCOMA AVANZADO Patricia Lavena

Resumen Objetivo: Determinar la influencia de la medida del espesor centrocorneal en el seguimiento de los pacientes con progresión del daño glaucomatoso avanzado. Materiales y métodos: Se diseñó un protocolo que incluye edad, sexo, etiopatogenia, excavación del nervio óptico, presión ocular (PIO), campimetría y paquimetría. Se consideraron pacientes con daño glaucomatoso avanzado moderado a aquellos que presentan un MD entre 10 dB y 15 dB, y con daño avanzado severo a aquellos que presentaban un MD mayor de 15 dB. Para los pacientes con daño avanzado moderado se consideró PIO Target de 15 mm Hg o menor y para aquellos con daño avanzado severo se consideró como PIO target 12 mm Hg o menos. Se efectuó Paquimetría ultrasónica (Paquímetro BVI. Model Pocket - BV International - Clermont Ferrand, France). Se establecieron como variaciones normales del espesor centrocorneal 520 a 620 micromicras. En los pacientes con espesor centrocorneal inferior a 520 micromicras se consideró como subestimación en la toma de la PIO de 1 mm Hg por cada 18 micromicras por debajo de la media establecida. Se efectuaron un total de 3 medidas por ojo. Conclusión: Este trabajo soporta la hipótesis que la determinación del espesor centrocorneal es prioritario en el seguimiento de pacientes con daño glaucomatoso avanzado.

Introducción

to puede estar basado en la medida de la presión intraocular.

Sabemos que la tonometría de aplanación es considerada el

Muchos investigadores demostraron que el espesor centro-

método de elección para la medición de la presión intraocu-

corneal puede ejercer una gran influencia en la medida de la

lar. El mismo se basa en el principio físico de presión (P= F/S).

tonometría de aplanación.

Cuando se aplana una parte de una esfera flexible como el

Ehlers y colaboradores realizaron lecturas con el tonómetro

ojo (la córnea) con una superficie plana (la del tonómetro)

de aplanación de Goldman y compararon estas medidas y el

se puede llegar a un equilibrio en que la fuerza aplicada sea

espesor centrocorneal en conejos y en humanos in vivo.

igual a la presión de la esfera sobre la superficie (P.S = F).

Ellos demostraron que las lecturas tonométricas y la presión

Pero la córnea tiene una fuerza elástica que se opone a la

hidrostática coincide en ojos con espesor centrocorneal nor-

aplanación (N) y el menisco del líquido lagrimal que se forma

mal, pero en córneas gruesas las lecturas fueron mayores

entre la superficie de aplanación y la córnea adhiere la super-

a la verdadera presión intraocular y en las corneas finas las

ficie de aplanación a la córnea (M = fuerza de adhesión de

lecturas fueron menores.

las lágrimas entre el cono de aplanación y la córnea); estas

Whitacre y colaboradores encontraron que córneas delga-

fuerzas como son de sentido contrario e iguales se anulan.

das producen una subestimación de la presión intraocular

Goldman estableció que cuando se aplana una córnea hu-

de hasta 4.9 mm. Hg y córneas gruesas producen una sobre

mana con una superficie de aplanación de un diámetro de

estimación de hasta 6.8 mm. Hg.

3,06 mm., para un espesor centrocorneal de 520 micro mi-

El espesor centrocorneal parecería ser una variable indepen-

cras y cuando el menisco de fluoresceína tiene un espesor

diente y no relacionada con otras dimensiones oculares.

de 1,8 mm., visto con la lámpara de hendidura con un au-

En un trabajo de Herndon y colaboradores de 1997 estudia-

mento de x 10, la fuerza en gramos aplicada para aplanar

ron 3 grupos diferentes de pacientes (pacientes con glauco-

esa superficie multiplicada por 10 da directamente la presión

ma primario de ángulo abierto, hipertensos oculares y con

intraocular en mm. de Hg.

seudoexfoliación). Consideraron un número de diferentes

Goldman y Shmidt en su trabajo publicado en 1957 pusieron

variables; midieron espesor centrocorneal, profundidad de la

de relieve la influencia de las variaciones del espesor centro-

cámara anterior, espesor de la lente, largo axial, presión in-

corneal en la medición de la presión intraocular.

traocular con aplanación y con indentación y rigidez escleral.

Un creciente número de estudios sugieren que el espesor cen-

El espesor centrocorneal se correlacionó positivamente con

trocorneal elevado puede sobre estimar la presión intraocular.

la presión de aplanación pero no con ninguna de las otras

Hoy sabemos que es relevante el papel que juega este pará-

variables, excepto con la rigidez ocular, la cual se encontró

metro en los casos en los cuales el paradigma de un tratamien-

que fue significativamente mayor en el grupo de hipertensos

56


ARTÍCULOS ORIGINALES

oculares. Asimismo se vio que la edad no afectaría el espesor

Materiales y métodos

centrocorneal.

Se diseñó un protocolo que incluye edad, sexo, etiopatogenia,

La relación entre raza y espesor centrocorneal no está ade-

efectuada excavación del nervio óptico, presión ocular (PIO),

cuadamente registrada en la literatura; sin embargo en este

mejor agudeza visual corregida, campimetría y paquimetría.

estudio no encontraron diferencias entre el espesor centro-

Se consideraron pacientes con daño glaucomatoso avanzado

corneal entre sujetos blancos y negros.

moderado a aquellos que presentan un MD entre 10 dB y 15

Midieron el largo de la lente para evaluar si tenía algún efec-

dB, y con daño avanzado severo a aquellos que presentaban

to en el espesor corneal no encontrando diferencias en el

un MD mayor de 15 dB.

largo axial en los 3 grupos estudiados.

En las perimetrías se consideraron como variaciones de pro-

Se ha postulado implícitamente que existe un error sistemá-

gresión del daño significativas a aquellas que presentan una

tico en la tonometría de aplanación, que se correlaciona con

diferencia igual o mayor a 2,5 dB para el MD y de 5 dB para

el espesor centrocorneal, y se postula que el mismo está rela-

el LV, y que por lo tanto implicarían empeoramiento por pro-

cionado a la resistencia de la córnea a la indentación.

fundización del escotoma, aumento del área del escotoma o

Córneas de idéntico espesor centrocorneal pueden ofrecer dife-

aparición de nuevos escotomas.

rente resistencia a la indentación, dependiendo de la diferente

Se estableció una PIO target para cada grupo de pacientes.

resistencia de los tejidos. Por ejemplo se observó un incremen-

Para los pacientes con daño avanzado moderado se con-

to del espesor centrocorneal debido a edema lo que determina

sideró PIO Target de 15 mm. Hg o menor y para aquellos

una subestimación de la PIO con tonometría de aplanación.

con daño avanzado severo se consideró como PIO target 12

Wilkerson y asociados encontraron un efecto significativo de

mm. Hg o menos.

la dorzolamida en el espesor centrocorneal e investigaron la

Se establecieron como variaciones normales del espesor cen-

actividad y seguridad local y sistémica de la misma, en un

trocorneal 520 a 620 micromicras.

estudio efectuado en 4 semanas a doble ciego, randomizado

En los pacientes con espesor centrocorneal inferior a 520 mi-

versus placebo. Ellos reportaron que la media del espesor

cromicras se consideró como subestimación en la toma de la

centrocorneal se incrementa ligeramente en el grupo de tra-

PIO de 1 mm. Hg por cada 18 micromicras por debajo de la

tamiento con dorzolamida comparado con el placebo (0.009

media establecida.

mm. versus 0.001 mm. respectivamente, P menor .05).

Se efectuará CVC con el perímetro Octopus 1-2-3, progra-

Si bien se planteó la posibilidad que el incremento de la presión

ma G1X, 30 grados.

intraocular causa incremento del espesor centrocorneal, se ha

Se adecuará el tratamiento según la PIO target en cada gru-

demostrado un descenso significativo del espesor centrocor-

po y se repetirá la campimetría a los 3-6 meses de iniciado

neal en pacientes con glaucoma durante la fase hipertensiva.

el mismo.

Ehlers y asociados crearon una tabla que correlaciona las me-

Se efectuará un estudio retroprospectivo, observacional, lon-

didas mayores y menores del espesor centrocorneal con una

gitudinal, de comparación y a muestras relacionadas de las

media para su estudio. Ellos extrapolaron que la tonometría

paquimetrías y los campos visuales (pre y post-tratamiento).

de aplanación está sobre o subestimada en aproximadamente 5 mm. Hg. por cada 0.070 mm.

Discusión

En la actualidad sabemos la importancia de establecer la PIO

Sabemos que la presión itraocular juega un rol fundamental

target para cada paciente en particular, y la misma está en

en la patogénesis del daño del nervio óptico con la consi-

relación directa con la evolución del daño campimétrico.

guiente alteración del campo visual, evidencia de esto lo dan

Según un trabajo publicado por Spaeth en 1985, podemos

múltiples estudios multicéntricos y epidemiológicos. El des-

considerar que logramos la presión intraocular adecuada

censo de la PIO ha demostrado reducir el riesgo de progre-

cuando observamos mejoría en el daño campimétrico. Este

sión y/o de desarrollo en pacientes con glaucoma primario

concepto en realidad define la naturaleza del glaucoma.

de ángulo abierto, hipertensos oculares, glaucoma temprano

Este estudio busca investigar el valor de la posibilidad de

y glaucoma de baja presión.

subestimación de la presión intraocular en aquellos pacien-

La importancia del espesor centrocorneal fue largamente

tes con progresión del daño campimétrico cuando existe un

analizada por el Estudio del tratamiento de la hipertensión

daño avanzado, pues existe una considerable cantidad de

ocular, el cual se encontró que es un factor de riesgo signifi-

publicaciones en referencia a la marcada mejoría campimé-

cativo, independiente de la PIO para el desarrollo del daño

trica aun en pacientes con daño severo, cuando se logra la

glaucomatoso. Asimismo el espesor centrocorneal está aso-

PIO target para ese paciente.

ciado con la severidad del daño campimétrico, su impacto es 57


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

conocido en el desarrollo de glaucoma primario de ángulo

cromicras mostraron progresión más rápido que aquellos con

abierto.

espesores corneales superiores.

Recientes estudios demostraron que no sólo es importante

Basado en los resultados el OHTS trial, la mayor incidencia

la reducción de la PIO para evitar la progresión del daño

en la progesión se manifiesta en pacientes con corneas del-

campimétrico sino también lograr una PIO target específica

gadas (489-514) por análisis de regresión de multivariables.

para cada caso en particular. Presiones intraocualres entre 15 y 18 prevendrían la pro-

Conclusión

gresión del daño campimétrico. Estudios de Medeiros y co-

El espesor centro corneal es un factor relacionado al daño

laboradores y de Herndon y colaboradores indican que un

del campo visual. Un defecto campimétrico mayor estaría

espesor corneal fino es un factor de riesgo en la progresión

asociado a un menor espesor centrocorneal. Otros factores

del daño campimétrico. Estudios de Stewart y colaboradores

como el subtipo de glaucoma jugarían un rol primordial en el

demostraron que espesores corneales inferiores a las 510 mi-

grado de daño en el CVC (campo visual computarizado).

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58


PESQUISAS DIAGNÓSTICAS

PUNTOS RELEVANTES DE LA ESTADÍSTICA ANUAL DEL LABORATORIO DE BACTERIOLOGÍA Dra. Miriam Medina, Dr. Daniel Bernatené Laboratorio Microbiología

Hemocultivos

• Pseudomonas aeruginosa en Mini BAL y urocultivos

En el último año nuestro laboratorio realizó 1126 hemocul-

• Acinetobacter spp. en aspirados traqueales.

tivos a pacientes ambulatorios e internados (UTI, Neonato-

• Streptococcus pneumoniae en materiales respiratorios.

logía y Clínica Médica). De ellos, el 14.5% (164 muestras)

• Pseudomonas pútida en materiales respiratorios.

dieron resultado positivo.

• Enterobacter aerogenes y Enterobacter cloacae en orinas.

Entre los gérmenes aislados con mayor frecuencia figuran:

• Enterococcus faecalis y Staphylococcus aureus en partes

Streptococcus pneumoniae (10%), Escherichia coli (5%).

blandas.

Además se recuperaron Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,

En todos los bacilos gram negativos se pesquisó la aparición

Enterococcus faecalis, Salmonella sp., Streptococcus grupo

de mecanismos de resistencia a carbapenemes mediados por

viridans (st. mitis y st. salivarius), Bacteroides fragilis, Entero-

carbapenemasas como son las metalobetalactamasas (MBL)

bacter aerogenes y Streptococcus agalactiae.

y las serincarbapenemasas, no dejamos de buscar también

Dada la localización de estos aislamientos debimos realizar la

las beta lactamasas de espectro extendido (BLEE) que pue-

determinación de la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM)

den llevar a fracasos de tratamientos.

para evaluar su sensibilidad, debido a que no es suficiente la de-

En nuestras cepas encontramos:

terminación por difusión como se realiza para otros materiales.

4 Pseudomonas aeruginosa con MBL y en cuanto a BLEE:

De las 8 CIM a penicilina realizadas a St. pneumoniae todas

3 Klebsiella pneumoniae

fueron sensibles con valores entre 0.006 y 0.016 ug/ml; de

3 Escherichia coli

las 4 CIM a vancomicina realizadas a St. aureus, todas fueron

1 Enterobacter aerogenes

sensibles con valores que oscilaron entre 0.38 y 1 ug/ml y de

1 Enterobacter cloacae

las 4 CIM a Penicilina para St. viridans fueron todas sensibles

presentaron dichas enzimas inactivantes de penicilina-ami-

con valores entre 0.02 y 0.1 ug/ml.

nopenicilina y cefalosporinas de 1ª, 2ª, 3ª y 4ª generación. La búsqueda de BLEE la hacemos extensiva también a las cepas

Gérmenes aislados de pacientes internados (Excepto He-

provenientes de pacientes ambulatorios donde ya hemos en-

mocultivos)

contrado algunos resultados positivos. En un futuro reporte

En estos pacientes rescatamos procedentes de distintos ma-

informaremos los resultados hallados.

teriales, los siguientes microorganismos:

59


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

DIAGNÓSTICOS HISTOPATOLÓGICOS Dra. Nora Falcoff Servicio de Patología

TOPOGRAFÍA

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

TOPOGRAFÍA

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

ABDOMEN

SCHWANNOMA

COLON

NÓDULO LINFOIDE HIPERPLÁSICO

ABDOMEN

GIST

COLON

PÓLIPO HIPERPLÁSICO.

ADENOIDES

HIPERPLASIA LINFOIDE FOLICULAR

COLON

PÓLIPO JUVENIL (DE RETENCION).

AMÍGDALA

HIPERPLASIA LINFOIDE FOLICULAR

COLON

SEUDOPÓLIPO INFLAMATORIO

ANO

CONDILOMA ACUMINADO VIRAL-HPV

COLUMNA VERTEBRAL

EPENDIMOMA

ANO

FLEBECTASIAS HEMORROIDARIAS

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

COLESTEATOMA

ANO

NEVO MELANOCÍTICO INTRADERMICO

CONJUNTIVA

CHALAZION

ANO

PAPILA HIPERTRÓFICA

CUELLO UTERINO

ANO

PÓLIPO FIBROEPITELIAL

ANO

VERRUGA VULGAR

APÉNDICE CECAL

APENDICITIS AGUDA EN TODAS SUS

DIFERENCIACIÓN CUELLO UTERINO

APÉNDICE CECAL APÉNDICE CECAL BAZO

CUELLO UTERINO

CARCINOMA IN SITU

LINFOIDE

CUELLO UTERINO

EPITELIOS ANÓMALOS

HIPERPLASIA LINFOIDE FOLICULAR.

CUELLO UTERINO

EXO-ENDOCERVICITIS CRÓNICA

OBLITERACION FIBROSA APENDICULAR

CUELLO UTERINO

LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO

FOCOS DE ERITROPOYESIS EXTRAME-

CUELLO UTERINO

ECTASIA LUMINAL CON HIPERPLASIA

SEUDOQUISTE ESPLÉNICO

BRONQUIO

ADENOCARCINOMA

BRONQUIO

CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES.

BRONQUIO

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

BRONQUIO

CARCINOMA ESCAMOSO

BRONQUIO

CARCINOMA NO DE CÉLULAS PEQUEÑAS

CAVIDAD NASAL

PÓLIPO INFLAMATORIO

CAVIDAD PELVIANA CAVIDAD UTERINA

LEIOMIOSARCOMA BIEN DIFERENCIADO. RESTOS TROFOBLÁSTICOS

CEREBELO

HEMANGIOBLASTOMA CAPILAR

COLON

ADENOCARCINOMA DE DIFERENTES GRADOS DE DIFERENCIACIÓN Y DIFERENTES

COLON COLON

CUELLO UTERINO

CUELLO UTERINO

POLIPO ENDOCERVICAL.

CÚPULA VAGINAL

VAIN DE DIFERENTES GRADOS

DEDO DE MANO

PSEUDOTUMOR FIBROÓSEO

DEDO DE MANO

FIBROMA APONEURÓTICO CALCIFICANTE

DEDO DE MANO

QUISTE ARTROSINOVIAL

DEDO DE MANO

QUISTE MUCINOSO DIGITAL

DUODENO

DUODENO

DUODENITIS CRONICA INESPECIFICA

ENDOMETRIO

ENDOMETRITIS PIOMETRA

ADENOCARCINOMA INTRAMUCOSO

ENDOMETRIO

ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE DE DIFERENTES GRADOS DE DIFERENCIACIÓN

ADENOMA TUBULAR (CATEGORIA 3 DE LA ENDOMETRIO

ADENOMA TUBULAR CON DISPLASIA DE

DE VIENA)

ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE CON DIFERENCIACION ESCAMOSA

ENDOMETRIO

ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE VILLOGLANDULAR

(CATEGORIA 4.1 DE LA CLASIFICACION

COLON

ATROFIA VELLOSITARIA (DIFERENTES ESTADÍOS DE MARSH)

ENDOMETRIO

ALTO GRADO

COLON

METAPLASIA ESCAMOSA DE DIFERENTES GRADIS DE MADURACIÓN

ESTADÍOS

CLASIFICACION DE VIENA) COLON

LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO / HPV

DULAR BAZO

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS MICROINVASOR

VARIANTES Y COMPLICACIONES APÉNDICE CECAL

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS INFILTRANTE DE DIFERENTES GRADOS DE

ENDOMETRIO

ENDOMETRIO CON MADURACIÓN IRREGULAR

ADENOMA TÚBULO-VELLOSO (CATEGORIA 3 DE VIENA).

ENDOMETRIO

ENDOMETRIO ATROFICO

ADENOMA TÚBULO-VELLOSO CON

ENDOMETRIO

ENDOMETRIO MIXTO

DISPLASIA DE ALTO GRADO

ENDOMETRIO

ENDOMETRIO PROLIFERATIVO

(CATEGORIA 4.1 DE LA CLASIFICACION

ENDOMETRIO

DE VIENA)

ENDOMETRIO SECRETOR EN DIFERENTES ESTADÍOS DE MADURACIÓN

COLON

ANGIODISPLASIA

ENDOMETRIO

HIPERPLASIA COMPLEJA TIPICA / ATÍPICA

COLON

COLITIS CRÓNICA ACTIVA

ENDOMETRIO

HIPERPLASIA SIMPLE TIPICA / ATIPICA

COLON

COLITIS MICROSCOPICA (LINFOCITARIA)

ENDOMETRIO

PÓLIPO ENDOMETRIAL

COLON

GRANULOMA A CUERPO EXTRAÑO

ENDOMETRIO

PÓLIPO ENDOMETRIAL ATRÓFICO

COLON

MEGACOLON

ENDOMETRIO

PÓLIPO ENDOMETRIAL HIPERPLÁSICO

60


PESQUISAS DIAGNÓSTICAS

TOPOGRAFÍA

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

TOPOGRAFÍA

ENDOMETRIO

PÓLIPO MIXTO (ÍSTMICO)

GLÁNDULA MAMARIA

ENDOMETRIO

RESTOS OVULARES

EPIDIDIMO

QUISTE SIMPLE DE EPIDÍDIMO

ESCROTO

ESÓFAGO

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO CARCINOMA DUCTOLOBULILLAR INFILTRANTE

GLÁNDULA MAMARIA

CARCINOMA INTRADUCTAL DE DIFERENTES TIPOS Y GRADOS

FUNICULITIS PROLIFERATIVA (PSEUDOTUMOR FIBROSO)

GLÁNDULA MAMARIA

ADENOCARCINOMA DE DIFERENTES

GLÁNDULA MAMARIA

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE DE DIFERENTES GRADOS DE DIFERENCIACIÓN

GRADOS DE DIFERENCIACIÓN CAMBIOS EPITELIALES VINCUALBLES A

GLÁNDULA MAMARIA

REFLUJO

GLÁNDULA MAMARIA

CARCINOMA MUCINOSO

ESÓFAGO

CANDIDIASIS

GLÁNDULA MAMARIA

DETERMINACIÓN DE RECEPTOR DE ESTRÓ-

ESÓFAGO

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS DE

ESÓFAGO

DIFERENTES GRADOS DE DIFERENCIACIÓN

CARCINOMA LOBULILLAR PLEOMORFO

GENO: NEGATIVO / POSITIVO GLÁNDULA MAMARIA

DETERMINACIÓN DE RECEPTOR DE PROGESTERONA: NEGATIVO / POSITIVO

ESÓFAGO

ESOFAGO DE BARRETT

ESÓFAGO

PAPILOMA ESCAMOSO

GLÁNDULA MAMARIA

ECTASIA DE CONDUCTOS MAMARIOS

ADENOCARCINOMA MUCOSECRETANTE

GLÁNDULA MAMARIA

FIBROADENOMA

DE TIPO DIFUSO

GLÁNDULA MAMARIA

FIBROADENOMA JUVENIL

CARDITIS CRONICA DE DIFERENTES

GLÁNDULA MAMARIA

FIBROADENOMATOSIS

GRADOS

GLÁNDULA MAMARIA

FIBROSIS

GASTRITIS CRONICA DE DIFERENTES GRA-

GLÁNDULA MAMARIA

HIPERPLASIA DUCTAL TÍPICA / ATIPICA

GLÁNDULA MAMARIA

HIPERPLASIA LOBULILLAR

GLÁNDULA MAMARIA

MICROCALCIFICACIONES

ESTÓMAGO

ESTÓMAGO

ESTÓMAGO

DOS ASOCIADA A HELICOBACTER PYLORI ESTÓMAGO

METAPLASIA INTESTINAL

ESTÓMAGO

PÓLIPO DE GLÁNDULAS FÚNDICAS

ESTÓMAGO

PÓLIPO HIPERPLÁSICO

ESTÓMAGO

TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL (GIST)

GLÁNDULA MAMARIA

NECROSIS GRASA, REACCIÓN GIGANTOCELULAR DE TIPO CUERPO EXTRAÑO

GLÁNDULA MAMARIA

PAPILOMATOSIS INTRACANALICULAR

GLANDULA PARATIROIDES (DIF.

HIPERPLASIA / ADENOMA

ESTÓMAGO

ÚLCERA CRONICA

TOPOGRAFÍAS)

FOSA NASAL

RINOSINUSITIS CRÓNICA POLIPOIDE

GLÁNDULA PARÓTIDA

ADENOMA PLEOMORFO

FOSA NASAL

PAPILOMA INVERTIDO

GLÁNDULA PARÓTIDA

SIALOLIPOMA

FOSA PALATINA

QUISTE LINFOEPITELIAL

GLÁNDULA SUBLINGUAL

SIALOADENITIS CRÓNICA

GANGLIO CENTINELA AXILAR

MICROMETÁSTASIS DE CARCINOMA DE

GLÁNDULA SUBMAXILAR

CARCINOMA ADENOIDE QUÍSTICO

HALLUX

EXOSTOSIS SUBUNGUEAL

HÍGADO

ESTEATOHEPATITIS

MAMA GANGLIO LINFÁTICO (DIF. TOPO-

ADENITIS GRANULOMATOSA NECROTI-

GRAFÍAS)

ZANTE

GANGLIO LINFÁTICO (DIF. TOPO-

ADENITIS REACTIVA

GRAFÍAS) LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES,

GRAFÍAS)

B

GANGLIO LINFÁTICO (DIF. TOPO-

METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA DE

GRAFÍAS)

CÉLULAS CLARAS

GANGLIO LINFÁTICO (DIF. TOPO-

METÁSTASIS DE CARCINOMA NEUROEN-

GRAFÍAS)

DOCRINO

GANGLIO LINFÁTICO (DIF. TOPO-

METÁSTASIS MASIVAS DE DIFERENTES

GANGLIO LINFÁTICO (DIF. TOPOGRAFÍAS) GLÁNDULA MAMARIA

HEPATITIS CRÓNICA DE DIFERENTES GRADOS Y ESTADÍOS

HÍGADO

GANGLIO LINFÁTICO (DIF. TOPO-

GRAFÍAS)

HÍGADO

METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA

HUESO

ENCONDROMA

HUESO

OSTEOMIELITIS AGUDA

INTESTINO DELGADO

DIVERTÍCULO DE MECKEL

LABIO

ANGIOMA CAPILAR

LABIO

CARCINOMA BASOCELULAR SUPERFICIAL ASOCIADO A QUERATOSIS SOLAR

LABIO

FIBROMA DE IRRITACIÓN.

LABIO

MÁCULA MELANÓTICA

CARCINOMAS

LABIO

MUCOCELE

FIBROSIS

LABIO

QUISTE EPIDÉRMICO

CARCINOMAS METÁSTASIS SUBCAPSULAR DE DIFERENTES

DETERMINACIÓN DE HER2: NEGATIVO

LABIO

FOTODAÑO CRÓNICO

(SCORE 0/1+)

LABIO

POLIPO DIAPNÉUSICO

DETERMINACIÓN DE HER2: POSITIVO

LABIO

VERRUGA PLANA

(SCORE 2+/3+)

LARINGE

DISPLASIA QUERATINOCÍTICA MODERADA

GLÁNDULA MAMARIA

ADENOSIS ESCLEROSANTE

(CUERDA VOCAL)

GLÁNDULA MAMARIA

ANGIOSARCOMA DE ALTO GRADO

LARINGE

GLÁNDULA MAMARIA

CAMBIOS FIBROQUISTICOS

(CUERDA VOCAL)

GLÁNDULA MAMARIA

GLÁNDULA MAMARIA

GLÁNDULA MAMARIA

GLÁNDULA MAMARIA

PÓLIPO LARÍNGEO

CAMBIOS SECRETORES DE TIPO LACTA-

LENGUA

FIBROMA DE IRRITACIÓN

CIONAL

LENGUA

HEMANGIOMA

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE

LIGAMENTO ANCHO

LEIOMIOMA

DIFERENTES GRADOS DE DIFERENCIACIÓN

61


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

TOPOGRAFÍA

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

TOPOGRAFÍA

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

MEDIASTINO

LINFOMA HODGKIN, ESCLEROSIS NO-

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

DERMATITIS DE LA INTERFASE, VACUOLAR

DULAR

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

MEDIASTINO

TIMOMA TIPO A, ENCAPSULADO

MÉDULA ÓSEA

HIPOPLASIA SEVERA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

MÉDULA ÓSEA

INFILTRACIÓN POR PROCESO LINFOPRO-

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

DERMATITIS ESPONGIOTICA PSORIASIFORME

LIFERATIVO DE BAJO GRADO

DERMATITIS PERIVASCULAR SUPERFICIAL DERMATITIS PERIVASCULAR SUPERFICIAL Y PROFUNDA, VACUOLAR

MÉDULA ÓSEA

LEUCEMIA AGUDA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS

MÉDULA ÓSEA

MIELOMA DE CELULAS PLASMATICAS

PIEL (DIFERENTES TOPOGRAFÍAS)

ENDOMETRIOSIS

MÉDULA ÓSEA

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

PIEL (DIFERENTES TOPOGRAFÍAS)

ESPIROADENOMA ECRINO

OMENTO

METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA

PIEL (DIFERENTES TOPOGRAFÍAS)

ESTEATOCISTOMA

SEROSO PAPILAR

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

ORBITA

OVARIO

OVARIO

PROCESO INFLAMATORIO CRÓNICO ACTIVO, GRANULOMATOSO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

FIBROMA BLANDO (MOLUSCO PÉNDULO)

ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR DE

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

FIBROMA ESCLEROSO

ALTO GRADO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

FIBROQUERATOMA DIGITAL

CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

FOTODAÑO CRONICO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

GRANULOMA DE TIPO CUERPO EXTRAÑO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

GRANULOMAS POR QUERATINA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

HEMANGIOMA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

HEMANGIOMA ARTERIOVENOSO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

HEMANGIOMA CAPILAR LOBULILLAR

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

HIDROADENITIS SUBAGUDA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

HIDROCISTOMA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

HIPERPLASIA LINFOIDE CUTÁNEA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

HIPERPLASIA SEUDOEPITELIOMATOSA

BIEN DIFERENCIADO OVARIO

CISTOADENOFIBROMA SEROSO PAPILAR

OVARIO

CISTOADENOMA SEROSO

OVARIO

CUADRO MORFOLOGICO COMPATIBLE CON TUMOR DE OVARIO COMPLICADO POR TORSIÓN DE PEDICULO

OVARIO OVARIO OVARIO OVARIO

CUERPO AMARILLO QUÍSTICO EMBARAZO ECTÓPICO OVÁRICO FIBROMA FIBROTECOMA CON DEGENERACIÓN QUÍSTICA.

OVARIO

QUISTE ENDOMETRIÓSICO

OVARIO

QUISTE FOLICULAR

OVARIO

TERATOMA MADURO

OVARIO

TERATOMA QUÍSTICO MADURO CON FOCO DE CARCINOMA ESCAMOSO BIEN DIFERENCIADO (FOCO MICROSCÓPICO).

OVARIO PALADAR PALADAR

TUMOR SEROSO BORDERLINE PAPILOMA ESCAMOSO ANGIOMA

PARED ABDOMINAL

LEIOMIOSARCOMA BIEN DIFERENCIADO

PAROTIDA

ADENOMA PLEOMORFO (TUMOR MIXTO)

PÁRPADO PENE

POLIPO FIBROEPITELIAL CONDILOMA VIRAL (HPV)

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

GRANULOMA ANULAR INTERSTICIAL

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

ADENOMA SEBÁCEO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

ALOPECÍA NO CICATRIZAL COMPATIBLE CON EFLUVIO TELÓGENO.

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS) PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

ANEURISMA CAPILAR ANEURISMA CAPILAR TROMBOSADO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

ANGIOMA VENOSO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

ARTERIOLOESCLEROSIS

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

CARCINOMA BASOCELULAR

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

CARCINOMA ESCAMOSO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

CICATRIZ FIBROVASCULAR

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

CILINDROMA CUTÁNEO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

CONDILOMAS ACUMINADOS (HPV)

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

CONDRODERMITIS NODULAR

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

DERMATITIS DE LA INTERFASE, LIQUENOIDE

62

FIBROHISTIOCITOMA CUTÁNEO (DERMATOFIBROMA).

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

INFILTRACIÓN POR CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

INFLAMACION GRANULOMATOSA GIGANTOCELULAR COMPATIBLE CON FOLICULITIS CRONICA PROFUNDA.

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

LEIOMIOMA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

LEIOMIOMA CUTÁNEO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

LENTIGO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

LINFANGIOMA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

LIPOMA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

LIQUEN CRÓNICO SIMPLE

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

MALFORMACION ARTERIOVENOSA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

MASTOCITOSIS

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL EN FASE DE CRECIMIENTO VERTICAL

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

MELANOMA IN SITU

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

MELANOMA NODULAR

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

MELANOSIS DÉRMICA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

MELANOSIS POST-INFLAMATORIA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

METÁSTASIS DERMOHIPODERMICA DE CARCINOMA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

MOLUSCO CONTAGIOSO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

NECROSIS GRASA.

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

NEUROFIBROMA

PIEL (DIFERENTES TOPOGRAFÍAS)

NEUROFIBROMA PLEXIFORME

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

NEVO AZUL

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

NEVO DE SPITZ

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

NEVO EPIDÉRMICO VERRUGOSO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

NEVO MELANOCÍTICO INTRADÉRMICO


PESQUISAS DIAGNÓSTICAS

TOPOGRAFÍA

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

TOPOGRAFÍA

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

NEVO MELANOCÍTICO COMPUESTO

PULMÓN

NEUMONIA FIBRINOSA EN ORGANIZA-

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

NEVO SEBÁCEO (NEVO DE JADASSOHN)

CIÓN

PERIFOLICULITIS CRONICA

PULMÓN

TUMOR CARCINOIDE TÍPICO PERIFÉRICO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

PICADURA DE INSECTO

RECTO

ADENOCARCINOMA DE DIFERENTES GRA-

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

PRESENCIA DE DEMODEX FOLICULORUM

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

PSORIASIS

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS) PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS) PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

PSORIASIS QUELOIDE QUERATOACANTOMA CON SIGNOS DE INVOLUCION

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

QUERATOSIS ACTINÍCA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

QUERATOSIS LIQUENOIDE.

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

MELANOSIS COLI

RECTO

RECTOCOLITIS ULCEROSA CRÓNICA

REGIÓN CERVICAL

CARCINOMA INDIFERENCIADO

REGIÓN CERVICAL

LINFOMA NO HODGKIN DE ALTO GRADO QUISTE TIROGLOSO

PIGMENTADA.

REGIÓN CERVICAL

QUSTE BRONCOGÉNICO

QUERATOSIS SEBORREICA HIPERQUERA-

RETROPERITONEO

FEOCROMOCITOMA

TOSICA

RIÑÓN

CARCINOMA DE CELULAS RENALES CRO-

QUERATOSIS SEBORREICA ACANTOSICA,

MÓFOBO (FURHMAN II)

QUERATOSIS SEBORREICA RETICULADA,

QUERATOSIS SOLAR HIPERTROFICA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

QUERATOSIS SOLAR LIQUENOIDE QUISTE DE GLÁNDULA DE MÖLL

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

QUISTE DERMOIDE CUTÁNEO

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

QUISTE INFUNDIBULAR QUISTE SACROCOXÍGEO (QUISTE PILONIDAL)

RIÑÓN

DE FURHMAN SENO MAXILAR

SENOS PARANASALES

MENINGIOMA FIBROBLÁSTICO

TEJIDOS BLANDOS

ANGIOLEIOMIOMA

(DIF. TOPOGRAFÍAS)

SCHWANNOMA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

SEBACEOMA

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

SINUS PILONIDAL

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

SINUS PREAURICULAR

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

SIRINGOMA

(DIF.TOPOGRAFÍAS)

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

TRICOADENOMA

TEJIDOS BLANDOS

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

TRICOEPITELIOMA

(DIF. TOPOGRAFÍAS)

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

TRIQUILEMOMA

TEJIDOS BLANDOS

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

URTICARIA

(DIF.TOPOGRAFÍAS)

PIEL (DIF.TOPOGRAFÍAS)

VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA

TEJIDOS BLANDOS

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

VERRUGA VULGAR

(DIF. TOPOGRAFÍAS)

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

XANTELASMA

TEJIDOS BLANDOS

XANTOGRANULOMA JUVENIL HIPODERMITIS GRANULOMATOSA CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE BIEN DIFERENCIADO INFILTRANTE

PLACENTA

SIGNOS DE ENVEJECIMIENTO

PLACENTA

SIGNOS DE ISQUEMIA CRÓNICA CON HIPOXIA TISULAR

PREPUCIO PREPUCIO

BALANOPOSTITIS CRÓNICA INESPECÍFICA LIQUEN ESCLEROSO Y ATRÓFICO (BALANITIS XERÓTICA OBLITERANTE)

PRÓSTATA

ADENOCARCINOMA (DIFERENTES GRADOS DEL SCORE DE GLEASON)

PRÓSTATA

HIPERPLASIA NODULAR

PRÓSTATA

PROSTATITIS CRÓNICA ACTIVA

PULMÓN

ADENOCARCINOMA DE DIFERENTES TIPOS HISTOLÒGICOS

PULMÓN

BULLAS ENFISEMATOSAS

PULMÓN

INFARTO EN ORGANIZACION

PAPILOMA INVERTIDO

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

PIEL DE PIERNA

CUADRO MORFOLOGICO E INMUNOFENOTIPO COMPATIBLE CON MELANOMA.

QUISTE TRIQUILEMAL.

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

CARCINOMA DE CELULAS RENALES, DE CELULAS CLARAS, DIFERENTES GRADOS

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

PISO DE BOCA

LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES, B

REGIÓN CERVICAL

PIGMENTADA.

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

ESTADÍOS RECTO

REGIÓN CERVICAL

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

PIEL (DIF. TOPOGRAFÍAS)

DOS DE DIFERENCIACIÓN Y DIFERENTES

TEJIDOS BLANDOS

ANGIOLIPOMA

(DIF. TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

CALCINOSIS CUTIS

(DIF. TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

CONDROCALCINOSIS

ELASTOFIBROMA DORSI

ENDOMETRIOSIS

FIBROLIPOMA

FIBROMIXOMA ACRAL SUPERFICIAL

(DIF. TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

FOLICULITIS CRONICA PROFUNDA

(DIF. TOPOGRAFÍAS)

GRANULOMATOSA, ABSCEDADA

TEJIDOS BLANDOS

GANGLION

(DIF.TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

GINECOMASTIA.

(DIF. TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

GLOMANGIOMA

(DIF.TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

GRANULOMA A CUERPO EXTRAÑO

(DIF. TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

HEMATOMA EN ORGANIZACIÓN

(DIF. TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

HIDROCISTOMA APOCRINO

(DIF. TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

LINFANGIOMIOMA

(DIF. TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

LIPOMA

(DIF. TOPOGRAFÍAS)

63


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

TOPOGRAFÍA

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

TOPOGRAFÍA

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

TEJIDOS BLANDOS

LIPOMA INTRAMUSCULAR

VEJIGA

CARCINOMA UROTELIAL DE ALTO

LIPOMA MIXOIDE VASCULAR

VEJIGA

CARCINOMA UROTELIAL DE BAJO GRADO

VEJIGA

CARCINOMA UROTELIAL IN SITU

VEJIGA

CISTITIS CRÓNICA

VEJIGA

PAPILOMA UROTELIAL

VESICULA BILIAR

ADENOMIOSIS

(DIF. TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

GRADO.

(DIF. TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

NEUROFIBROMA MIXOIDE

(DIF. TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

NEUROMA TRAUMÁTICO

(DIF. TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

VESICULA BILIAR PILOMATRIXOMA

(DIF. TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

VESICULA BILIAR QUISTE BRANQUIAL

(DIF. TOPOGRAFÍAS) TEJIDOS BLANDOS

TEJIDOS BLANDOS PERIARTICU-

BURSITIS CRÓNICA INESPECIFICA

LARES FIBROMATOSIS PALMAR COMPATIBLE

LARES

CON ENFERMEDAD DE DUPUYTREN

TEJIDOS BLANDOS PERIARTICU-

QUISTE ARTROSINOVIAL

LARES SINOVITIS CRONICA

LARES TEJIDOS PERIARTICULARES (DIFE-

TENOSINOVITIS

RENTES TOPOGRAFÍAS) TESTÍCULO

LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES, B

TESTÍCULO

NEOPLASIA MALIGNA GERMINAL NO SEMINOMATOSA, MIXTA (TERATOMA INMADURO Y TUMOR DEL SENO ENDODERMICO)

TESTÍCULO

SEMINOMA CLÁSICO

TESTÍCULO

TUMOR GERMINAL MIXTO NO SEMINOMATOSO (CARCINOMA EMBRIONARIO 60% Y TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO 40%).

TIROIDES

ADENOMA FOLICULAR

TIROIDES

BOCIO MULTINODULAR

TIROIDES

CARCINOMA PAPILAR ENCAPSULADO DE ARQUITECTURA FOLICULAR

TIROIDES

CARCINOMA PAPILAR VARIANTE CLASICA

TIROIDES

TIROIDITIS DE HASHIMOTO

TROMPA UTERINA

EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

TROMPA UTERINA

QUISTE PARATUBARIO

TROMPA UTERINA

SALPINGITIS CRÓNICA

UÑA Y

FIBROQUERATOMA

TEJIDOS PARAUNGUEALES UÑA, DEDO MEÑIQUE

GLOMANGIOMA

URETER

CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE

URETER

URETERITIS CRONICA ACTIVA

URETRA

CONDILOMA ACUMINADO VIRAL (HPV)

URETRA

DIVERTÍCULO

ÚTERO

ABORTO HIDRÓPICO

ÚTERO

ADENOMIOSIS

ÚTERO

LEIOMIOMATOSIS

ÚTERO

MOLA HIDATIFORME PARCIAL.

BAJO GRADO

64

LITIASIS VESICULAR

VULVA

CONDILOMAS ACUMINADOS (LESION POR HPV)

VULVA

ENFERMEDAD DE PAGET

VULVA

FOLICULITIS CRONICA PROFUNDA GRANULOMATOSA

TEJIDOS BLANDOS PERIARTICU-

TEJIDOS BLANDOS PERIARTICU-

COLESTEROLOSIS

VESICULA BILIAR

QUISTE MUCOIDE DIGITAL

(DIF. TOPOGRAFÍAS)

COLECISTITIS CRÓNICA / AGUDA / REAGUDIZADA / ESCLEROATRÓFICA


CASUÍSTICAS

EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL. TERAPÉUTICA CONSERVADORA Paola Donato, Judith Álvarez, Jorge Ortega, Nélida Lagorio Servicio de Ginecología y Obstetricia | Casa Hospital San Juan de Dios

El embarazo ectópico cervical es aquel que se implanta dentro del canal cervical por debajo del OCI. La incidencia del EEC es de 0,1 a 0,5% del total de los embarazos ectópicos y son especialmente temidos debido a su relación con sangrados masivos y alto riesgo de histerectomía de urgencia1. En el pasado, la histerectomía era la única opción posible debido a la hemorragia masiva e incontrolable. En la actualidad, debido a la ecografía transvaginal, ha mejorado la precisión diagnóstica, ya que pueden ser diagnosticados en estadíos iniciales cuando la mujer aun está asintomática2. Si bien no existe un gold standard como tratamiento a seguir, los procedimientos tienden a ser menos invasivos y preservar la fertilidad de la paciente.

plasmática en descenso. Se realizó embolización de ambas

El objetivo es presentar un caso clínico en el que la aplica-

arterias uterina con resultado satisfactorio y luego cervico-

ción de tratamientos conservadores consecutivos preservó la

histeroscopía operatoria, observando a nivel cervical abun-

fertilidad futura.

dante material trofoblástico que tapiza el endocervix el cual se extrae con pinza hasta limpiar totalmente el mismo. Se

Caso Clínico

comprueba la hemostasia del lecho cruento. Luego de 24

Paciente de 37 años, gestas 3, cesáreas 2, que ingresa a la

hs. postoperatorias se otorga el egreso hospitalario a la pa-

guardia presentando atraso menstrual, dolor en hipogastrio

ciente.

y pérdidas hemáticas por genitales externos, hemodinamica-

Anatomía Patológica: Embarazo éctopico cervical.

mente estable. Tacto vaginal: cuello reblandecido, de 4 por 5 cm. de diáme-

Discusión

tro. OCE cerrado. Utero normal, anexos sin particularidades.

La utilización de tratamientos secuenciales y conservadores

Pérdidas escasas.

en las pacientes con EEC, hacen posible la preservación de la

Subunidad B plasmática cuantitativa de 500mU/L.

fertilidad. Aun así, debe tenerse en cuenta que no existe un

Ecografía transvaginal: A nivel del canal cervical por debajo

algorritmo establecido en la conducta a seguir, ni certeza del

del OCI saco gestacional con embrión de 16 mm. corres-

éxito de los tratamientos consevadores. Por lo tanto, se debe

pondiente a 8 semanas con cinética cardíaca negativa. Útero

contar con los medios para poder realizar intervenciones qui-

normal con endometrio de 4 mm. Ecografía doppler color

rúrgicas de urgencia en caso de complicaciones3,4,5 .

con aumento de vascularizacion cervical con vasos de baja

Nuestro Hospital cuenta con un equipo multidisciplinario in-

resistencia.

tegrado por obstetricia-ginecología laparoscópica, ecografía,

Recibió primera dosis de Metrotexate, 50mg EV con buena

hemodinamia y hemoterapia con experiencia en conjunto

tolerancia. Evolucionó favorablemente con subunidad beta

para resolver este tipo de casos clínicos.

Bibliografía: 1. Zane,S. Kieke,B., et al. “Surveilance in a time of changing health care prac-

4. Lipscomb,G., Bran,D.,et al. “Analysis of the three hundred fifteen ectopic

tices: estimating ectopics pregnancy incidence in the United States”. Matern

pregnancies treated with single dose methotrexete”. AM J Obstet Gynecol,

Child Health J.,2002; 6: 227-236.

1998, 178 : 1354-1358

2. Embarazo cervical del segundo trimestre. FASGO Nº 3: 188 Dic Vol 2 2003.

5. Centini G.,Rosignoli L., Severi F. “A case of cervical pregnancy”. Am J

3. Rubin I.C. “Cervical pregnancy”. Am J Obstetric Gynecol 1945; 49: 169-185.

Obstet Gynecol. 1994. 171: 272-3

65


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

MACRO TRANSFUSIÓN FETO MATERNA: DESCRIPCIÓN DE DOS CASOS S. Milosz, M. Correa, S. Romero Meyer, D. Gaguine Servicio de Ginecología y Obstetricia | Casa Hospital San Juan de Dios Presentado en XI Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología de la Pcia. de Buenos Aires. SOGBA. 3 al 5 de diciembre 2008. Mar del Plata, Hermitage Hotel.

La macrotransfusión o hemorragia fetomaterna es una enti-

La anatomía patológica no presentó mayores datos: Des-

dad poco frecuente. Se define como grave cuando la pérdida

cartó desprendimiento placentario, corioamnionitis y corio-

de sangre en el recién nacido es mayor a los 150 ml. Su

carcinoma.

1,2

prevalencia es de 1:3000 nacimientos . Las manifestaciones clínicas son mínimas. Los estudios de vitalidad fetal (monito3

Caso 2

reo fetal, perfil biofísico y Doppler fetal) son inespecíficos .

Secundigesta. 27 años. Sin antecedentes patológicos. Grupo

La disminución en la percepción de los movimientos fetales y

sanguíneo: 0 (+). Prueba de Coombs indirecta (PCI) negati-

el patrón sinusoidal en el cardiotocograma, son las caracterís-

va. Hemoglobina (Hb) 12.9g% a las 8 semanas. Normoten-

ticas descriptas en la mayoría de los casos, así como la asocia-

sa. Crecimiento fetal normal. Consulta a las 37 semanas por

4,5,6

ción a traumatismos, corioamnionitis y coriocarcinoma

.

disminución de MF de 3 horas de evolución.

El Test de Kleihauer-Betke (que permite cuantificar número

Monitoreo fetal: No reactivo con variabilidad menor a 5 y

de glóbulos rojos fetales en sangre materna) es determinante

taquicardia fetal. Sin contractilidad uterina ni genitorragia;

2,7

en el diagnóstico de esta patología .

normotensa; sin antecedente de traumatismo. Cuello uteri-

La reanimación del recién nacido con inmediata reposición 8

de sangre mejora el resultado neonatal .

no 3 centímetros de dilatación, borrado en un 70%. Inducción al trabajo de parto. Anestesia peridural sin complicaciones. Parto vaginal. Nace feto de sexo masculino, 2980

Caso 1

gramos. Edad gestacional 38 semanas. Pálido, hipotónico.

Primigesta. 27 años. Sin antecedentes patológicos. Grupo

Frecuencia cardíaca del neonato 140 latidos por minuto. Ap-

sanguíneo: 0 (+). Prueba de Coombs indirecta (PCI) negati-

gar 4/6/8. Ingresa en UTI Neonatológica con oxígeno tera-

va. Hemoglobina (Hb) 11g% a las 8 semanas. Normotensa.

pia al Fi02 (0.3).

Crecimiento fetal normal. Consulta a las 37.3 semanas por

Laboratorio: pH 7.44; Hto 25g%; 0 (+), PCD negativa. Se

ausencia de movimientos fetales (MF) de 2 horas de evo-

comienza a transfundir con 20 ml/k de glóbulos rojos.

lución.

Al 4º día de nacido se otorga el alta con Hto fetal de 40%.

Monitoreo fetal: Ritmo sinusoidal con desaceleraciones. Sin

Laboratorio de la madre al primer día post parto: Hto

MF. Sin contractilidad uterina ni genitorragia; normotensa;

43%; Hb 14.7% y Hb fetal en sangre materna 5.2% (Valor

sin antecedente de traumatismo. Cuello uterino cerrado.

normal<2%). Hb fetal en sangre materna a los 7 días pos-

Cesárea abdominal de urgencia. Anestesia raquídea sin com-

tparto: 8%.

plicaciones. Líquido amniótico claro y en cantidad normal.

La anatomía patológica no presentó mayores datos: Des-

Nace feto de sexo femenino, 2620 gramos. Edad gestacional

cartó desprendimiento placentario, corioamnionitis y corio-

37 semanas. Pálida, hipotónica, bradicardia (menos de 60

carcinoma.

latidos por minuto). Apgar 2/5/7. Ingresa en UTI Neonato-

A los dos meses de seguimiento el recién nacido evoluciona

lógica con asistencia respiratoria mecánica.

sin complicaciones.

Laboratorio: pH 7.34; Hematocrito (Hto) 8g%; Hemoglobina 3.1g%; 0 (+), Prueba de Coombs Directa (PCD) negativa.

Se describen dos casos de macrotransfusión fetomaterna y

Se comienza a transfundir con 20 ml/k de glóbulos rojos. Al

se resalta la importancia de la sospecha clínica para arribar

5º día presenta fallo multisistémico y oliguria severa.

a un correcto diagnóstico, ya que compromete gravemente

Seguimiento: A los tres meses presenta microcefalia y res-

la vitalidad fetal. Debe sospecharse esta patología ante la

tricción del crecimiento.

brusca desaparición de los movimientos fetales, patrón sin-

Laboratorio de la madre al primer día post cesárea: Hto

usoidal, anemia neonatal severa, sufrimiento fetal sin causa

42.9%; Hb 14.2g% y Hb fetal en sangre materna 4.6% (Va-

aparente y/o muerte intrauterina de causa desconocida.

lor normal: < 2%). 66


CASUÍSTICAS

Bibliografía: 1. Samadi R. “Massive fetomaternal hemorrhage and fetal death: are they

tal mouvement and non reactive fetal heart rate patterns”. Obstet Gynecol

predictable?” J Perinatol 1999; 19: 227-9.

1993;82:711.

2. Giacoia G. “Severe fetomaternal hemorrhage: a review”. Obstet Gynecol

6. Clark S. “Sinusoidal fetal heart rate pattern associated with massive feto-

Surv 1997; 52: 372.

maternal transfusion”. Am J Obstet Gynecol 1984; 149: 97-9.

3. Murphy K. “Limitations of ultrasound in the diagnosis of fetomaternal

7. Hamada H. “Fetal cells in maternal peripheral blood after delivery in feto-

hemmorhage”. Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 1317-9.

maternal hemorrhage”. Obstet Gynecol 1995; 85: 449-51.

4. Marions L. “Six cases of massive fetomaternal bleeding causing intrauteri-

8. Markham L.A. “Case report of massive fetomaternal hemorrhage and a

ne fetal death”. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70: 85-8.

guideline for acute neonatal management”. Adv Neonatal Care. 2006 Aug

5. Kosasa T. “Massive fetomaternal hemorrhage preceded by decreased fe-

6(4): 197-205.

Tengo que pedir disculpas por no estar con ustedes este Día del Médico. Pero también pido disculpas porque no soy médico. Soy químico. Y el Nobel de Medicina fue un accidente en mi vida. Pero me siento menos culpable cuando pienso que Federico Leloir ganó el de Química y era médico. César Milstein (Premio Nobel de Medicina 1984)

67


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

ENDOCARDITIS POR CÁNDIDA PARAPSILOSIS EN VÁLVULA MITRAL NATIVA DE PACIENTE INMUNOCOMPETENTE CON ESTENOSIS AÓRTICA PREVIA F. Dotti , J. Salazar, O Diz, Indira Ninantay Escalante, Silvina Tevez Servicio de Clínica Médica | Casa Hospital San Juan de Dios

Resumen La endocarditis causada por hongos es una entidad poco frecuente que requiere tratamiento médico-quirúrgico. Los casos reportados de infección de válvulas nativas por Cándida parapsilosis son escasos y la información sobre su transmisión nosocomial, epidemiología, virulencia y patogenicidad es controvertida. Presentamos un paciente varón de 58 años de edad, con antecedente de estenosis aórtica y colecistectomía laparoscópica. Consulta por síndrome febril de un mes de evolución. Como dato positivo en el ecocardiograma Transesofágico mostró una imágen vegetante en cara auricular y probable perforación de valva anterior de la válvula mitral, con insuficiencia de grado moderado a severo, excéntrica. Se inició tratamiento antibiótico empírico, ante la sospecha de endocarditis infecciosa. En los hemocultivos se aisló Cándida parapsilosis, por lo que se rotó esquema a Anfotericina B. El recambio valvular fue indicado como tratamiento definitivo y se efectuó sin complicaciones.

* Presentado en Congreso Nacional de Medicina. Sociedad Argentina de Medicina (SAM). Noviembre 2009. Buenos Aires. Argentina.

Introducción

minuido, soplo sistólico eyectivo 3/6 en mesocardio, soplo

La endocarditis infecciosa aun en la actualidad, se trata de

diastólico regurgitativo aórtico 2/6. No presentaba manifes-

una patología con una alta tasa de mortalidad, cuyo pronós-

taciones vasculares, no presentaba compromiso cardiopul-

tico parece determinado por la realización de un diagnóstico

monar, ni renal, ni neurológico.

1

precoz que permita establecer la indicación quirúrgica . Den-

Los datos positivos del laboratorio mostraron elevación de

tro de las causas de endocarditis fúngicas nosocomial, cándi-

las transaminasas (TGO 63 UI/l TGP 78UI/L), de fosfatasa

da albicans sigue siendo más frecuente (50-60%) y parapsi-

alcalina (949UI/L), gama glutamiltranspeptidasa (367mUI/

losis 5-28%. Con mayor compromiso de válvula aórtica2.

ml), eritrosedimentación (140mm1H) y proteína C reactiva

La creciente incidencia de endocarditis nosocomiales fún-

(121UI).

gicas se ve favorecida por la utilización de procedimientos

Se solicitaron los siguientes estudios:

invasivos que pueden favorecer el crecimiento de gérmenes

Serologías: Ac-Anti-Epstein Barr VCA- IgG (positivo) y Ac.

4

oportunistas . Como otros factores se han implicado el em-

ANTI Citomegalovirus IgG (positivo), Ac. ANTI HAV IgM

pleo indiscriminado de antibióticos de amplio espectro no

(negativo), Ag. de superficie (HBs-Ag) (negativo), Ac, ANTI-

guiados por antibiograma, la hospitalización prolongada, la

CORE (a HBc) (negativo), Ac. ANTI-HCV (negativo), HIV, Ac

cirugía no cardíaca reciente o la administración previa de an-

anti nuclear Ac anti ADN, VDRL, FR (negativos), reacción de

5

tifúngicos . El empleo oportuno de una terapia asociada con

hudlesson (negativo).

antifúngicos específicos, y sustitución valvular, se vio que re-

Proteinograma electroforético y fondo de ojo: sin particula-

2,3

duce considerablemente la morbi-mortalidad .

ridades. El ECG mostraba signos de hipertrofia ventricular.

Caso clínico

Rx de tórax: sin particularidades.

Varón de 58 años de edad, con antecedente de estenosis

Ecografía y TC toraco-abdominal: esplenomegalia homogé-

aórtica y colecistectomía laparoscópica realizada dos meses

nea.

antes del ingreso.

Hemocultivos x 5: negativos.

Consulta por síndrome febril de un mes de evolución, carac-

Ecocardiograma doppler cardíaco: no mostró imágenes

terizado por registros de temperatura de 38-39º C, sudora-

compatibles con vegetaciones.

ción nocturna y astenia sin otros síntomas asociados.

Ecocardiograma Transesofágico: Imagen vegetante en cara

En el examen físico se detectó R1 normofonético y R2 dis-

auricular y probable perforación de valva anterior de la vál-

68


CASUÍSTICAS

vula mitral, con insuficiencia de grado moderado a severo,

que permita establecer la indicación quirúrgica.

excéntrica.

Dentro de las causas de endocarditis fúngicas nosocomial,

Al ingreso se solicitaron nuevos hemocultivos para hongos y

cándida albicans sigue siendo mas frecuente (50-60%) y pa-

gérmenes comunes.

rapsilosis 5-28%. Con mayor compromiso de válvula aórti-

Se inició tratamiento antibiótico empírico, ante la sospecha

ca. En nuestro caso el paciente presentaba una valvulopatía

de endocarditis infecciosa con triple esquema: ampicilina,

previa (estenosis aórtica), pero presentó compromiso de la

gentamicina y cefalotina.

válvula mitral.

En los hemocultivos por lisis centrifugación se aisló Cándida

La alta incidencia de endocarditis nosocomiales fúngicas se ve

parapsilosis. Se inició tratamiento con Anfotericina B presen-

favorecida por la utilización de procedimientos invasivos que

tando como efecto adverso falla renal, por lo que se rotó

favorecen el crecimiento de gérmenes oportunistas. Como

a Anfotericina B Liposomal normalizándose valores de urea

otros factores se han implicado el empleo indiscriminado de

y creatinina. El recambio valvular fue indicado como trata-

antibióticos de amplio espectro no guiado por antibiograma,

miento definitivo y se efectuó sin complicaciones.

la hospitalización prolongada, la cirugía no cardíaca reciente (como en el caso expuesto) o la administración previa de an-

Discusión

tifúngicos. El empleo oportuno de una terapia asociada con

La endocarditis infecciosa causada por hongos, es en la ac-

antifúngicos específicos y sustitución valvular, logra reducir

tualidad es una entidad poco frecuente, se trata de una pa-

considerablemente la morbi-mortalidad. En este caso se rea-

tología con una alta tasa de mortalidad, cuyo pronóstico pa-

lizó el reemplazo bivalvular sin complicaciones.

rece determinado por la realización de un diagnóstico precoz

Bibliografía 1. “Diagnostic approach to infective endocarditis” Author Daniel J. Sexton,

Virgen de la Victoria de Málaga. (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49:

MD Section Editor Catherine M. Otto, MD Deputy Editor Elinor L. Baron,

209-212)

MD, DTMH Last literature review version 16.2: May 2008 | This Topic Last

4. “Endocarditis fúngica en válvula nativa en paciente inmunocompetente”.

Updated: March 21, 2008 (MoreCandida endocarditis Author: Carol A. Kau-

Miriam M. Barcelo, Martin A. Montanaro, Alicia F. Muscarello†, Emilia P.

ffman, MD Section Editor Kieren A. Marr, M.D. Deputy

Guzman, Roque Cordoba, Miguel A. Pretel. Rev Fed Arg Cardiol 2008; 38:

2. Editor Anna R. Thorner, MD Last literature review version 16.2: May 2008|

35-37

This Topic Last Updated: May 11, 2006 (More) “Endocarditis por cándida

5. “Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en En-

parapsilosis tras antibioticotetapia prolongada”. A. Castillo Caparrós, A. M

docarditis” Federico Vallés (coordinador), Manuel Anguita, M. Pilar Escriba-

Montijano Cabrera. *Servicio de Anestesiología

no, Feliciano Pérez Casar, Hipólito Pousibet, Pilar Tornos y Manuel Vilacosta.

3. Reanimación. **Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Universitario

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1384-1396

69


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA EN PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL EXACERBADO POR ESTIMULANTE DE COLONIAS (FILGRASTRIM) Gualberto R. Aispuru, Silvia N. Hojenberg, Leonardo Grimolizzi, Gonzalo Minué Servicio de Clínica Médica | Casa Hospital San Juan de Dios

Resumen El uso de factores estimulantes de colonias (FEC) ha sido relacionado a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en pacientes neutropénicos en contexto de tratamiento quimioterápico. Se presenta una paciente femenina de 18 años de edad que ingresa al servicio por neutropenia febril, con antecedentes de leucemia bifenotípica aguda y quimioterapia reciente con metrotexate (MTX) y citarabina. Dada la evolución estable, tras la antibioticoterapia acorde a los aislamientos de cultivos y la persistencia de la neutropenia, se decide al cuarto día de hospitalización iniciar tratamiento con FEC (Filgrastrim 30 M.U./día subcutáneo) evolucionando con ascenso de neutrófilos y SDRA. Se suspende Filgrastim con posterior descenso y normalización de leucocitos y mejoría del cuadro clínico a las 48 horas. El objetivo de la presentación es resaltar esta complicación, el SDRA, vinculada al uso de FEC y a la toxicidad resultante del reclutamiento de neutrofilos activados al pulmón y a la liberación de sustancias oxidantes que aumentan la permeabilidad de la pared capilar. Esto se ve favorecido por el daño pulmonar previo producido por quimioterapia (MTX) e infecciones. Se pone de manifiesto en este caso el deterioro de la función respiratoria con parámetros de SDRA tras la administración de Filgrastrim y reversión del cuadro 48 horas luego de su suspensión (r = -0.88, p<0.01), lo que contribuye al diagnóstico diferencial con otras causas de SDRA y establecer el momento oportuno de utilización de FEC.

Presentado en Congreso Nacional de Medicina. Sociedad Argentina de Medicina (SAM).Noviembre 2009. Buenos Aires. Argentina.

Palabras clave: factores estimulantes de colonias, distrés,

tes bilaterales. Peso 56 Kg. Laboratorio: Leucocitos 1770/uL

neutropenia febril.

Neutrófilos 991/uL, Po2 85,9mmHg y Pa/Fio2 277.1. Radiografía de tórax con infiltrados intersticio nodulillares en cua-

Filgrastrim es un análogo del factor estimulante de colonia de

tro cuadrantes. TC de tórax con vidrio esmerilado e infiltrados

Granulocitos (G-CSF) liberado por el tejido mielopoyético. Es

de aspecto micro y pseudonodulillar diseminados en ambos

usado en la clínica médica en cuadros de neutropenia post-qui-

campos asociado a derrame pleural bilateral leve. Se interpre-

mioterapia, en el transplante de médula ósea y para la liberación

ta como neutropenia febril con foco respiratorio. Se toman

de células progenitoras a sangre periférica, como asi también en

cultivos e hisopados y se inicia tratamiento con Piperacilina-

algunos casos de neutropenias severas crónicas y en el síndrome

Tazobactam, Vancomicina y Oseltamivir. Se aísla Staphylococ-

mielodisplásico. Dentro de los efectos adversos de esta droga

cus epidermidis coagulasa (-) en hemocultivos 2/2. Dada la

se haya el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), el

evolución estable y la persistencia de la neutropenia se decide

1

cual ha sido publicado con una incidencia menor al 1% .

al cuarto día de hospitalización iniciar tratamiento con factor estimulante de colonia (Filgrastrim 30 M.U./día subcutáneo).

Caso clínico

Evoluciona tres días después con ascenso de neutrófilos a

Paciente femenina de 18 años de edad que ingresa al ser-

11564/uL y empeoramiento del cuadro clínico con deterioro

vicio por neutropenia febril, con antecedentes de leucemia

del estado general, disnea CF IV, taquipnea, Po2 67mm.Hg,

bifenotípica aguda, neutropenia febril a foco abdominal hace

Pa/Fio2 145 y progresión del infiltrado radiológico a parches

6 meses tratada con con antibióticos y estimulantes de co-

intersticio alveolares dispersos en cuatro cuadrantes. Se sus-

lonia, bacteremia por Staphylococcus coagulasa (-) asociado

pende Filgrastim con posterior descenso y normalización de

a catéter y quimioterapia reciente con metrotexate (MTX) y

leucocitos, Pa/Fio2 357 y mejoría del cuadro clínico en forma

citarabina 15 días previos a su ingreso. Se presenta febril, ta-

significativa a las 48 horas. La Figura 1 muestra la progresión

quicárdica, disneica en clase funcional (CF) II, saturando 89%

radiológica y los cambios de Pa/Fio2 Leucocitos (GB) y neu-

al aire ambiente con hipoventilación generalizada y crepitan-

trófilos absolutos en relación al uso de Filgrastrim.

70


CASUÍSTICAS

INGRESO

96 HS. POST INICIO DE FILGRASTRIM

9 DÍAS POST SUSPENSIÓN DE FILGRASTRIM

PA/FIO2

315.2

167,5

413,8

GB /UL

1.170

15.800

6370

991

11564

1146,6

NEUTROFILOS

Figura 1: Progresión radiológica en relación al uso de Filgrastrim y las variaciones de Pa/Fio2, Leucocitos (GB) y neutrófilos absolutos.

Discusión

de la función respiratoria con parámetros de SDRA tras la

El uso de factor estimulante de colonias ha sido vinculado al

administración de Filgrastim y reversión del cuadro 48 horas

desarrollo de SDRA en un porcentaje bajo (<1%)1. La lesión

luego de su suspensión (Figura 2). La posibilidad de fallo de

pulmonar por G-CSF está determinada por el reclutamiento

bomba como diagnóstico diferencial se descarta por medio

de neutrófilos activados al pulmón y la adhesión de éstos a

de ecocardiograma doppler.

células endoteliales dañadas previamentes por otras noxas

Una serie de casos publicados ha demostrado que en pacientes

(quimioterápicos e infecciones). Esto conlleva a la liberación

con infiltración pulmonar durante la neutropenia, la recupera-

de citocinas proinflamatorias que incrementan la permeabi-

ción de la neutropenia mediada por G-CSF conlleva un riesgo

lidad capilar pulmonar favoreciendo el SDRA. Por su parte,

de deterioro del status respiratorio asociado a Lesión Pulmonar

la recuperación de la neutropenia puede por sí sola provocar

Aguda (LPA) o SDRA4. Esto debe considerarse como diagnós-

lesión pulmonar aguda, lo cual ha sido evidenciado ser po-

tico diferencial con otras causas de SDRA y establecer el mo-

tenciado por el uso de G-CSF2,3.

mento oportuno de inicio y discontinuación de G-CSF.

En el caso en cuestión se pone de manifiesto el deterioro

Figura 2: Curvas evolutivas de neutrófilos absolutos y Pa/Fio2 en relación al uso de Filgratrim (cuadro sobre curva de neutrófilos). La correlación de ambas variables por Sperman Rank otorgan una relación (r) = -0.88 con p<0.01, muy significativo. Bibliografía 1. Kuwabara, T., Kobayashi, S., Sugiyama, Y. “Pharmacokinetics and Phar-

3. Azoulay E., Attalah H., Yang K., Herigault S., Jouault H., Brun-Buisson C.,

macodynamics of a Recombinant Human Granulocyte Colony-Stimulating

Brochard L., Harf A., Schlemmer B., Delclaux C. “Exacerbation with granulo-

Factor”. Drug Metab Rev 1996; 28: 625.

cyte colony-stimulating factor of prior acute lung injury during neutropenia

2. Azoulay E., Attalah H., Yang K., Jouault H., Schlemmer B., Brun-Buisson

recovery in rats”. Crit Care Med. 2003 Jan; 31(1): 157-65.

C., Brochard L., Harf A, Delclaux C. “Exacerbation by granulocyte colony-

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stimulating factor of prior acute lung injury: implication of neutrophils”. Crit

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71


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

POLINEUROPATÍA DESMIELINIZANTE CRÓNICA COMO EXPRESIÓN DE ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA Jorge Salazar Vega, Marcel Clavier Servicio de Clínica Médica | Casa Hospital San Juan de Dios

Resumen Se presenta el caso de un varón de 61 años de edad que falleció tras padecer un cuadro clínico compatible con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Antes del deceso se implementaron varios recursos diagnósticos y terapéuticos a pesar de lo cual sobrevinieron complicaciones que provocaron la muerte del paciente. Por análisis con citometría de flujo sobre células del líquido cefalorraquídeo se identificó un linfoma no Hodgkin tipo B. Se realizó una breve revisión de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, dando énfasis al abordaje diagnóstico, el diagnóstico diferencial y las formas de presentación reportadas por la literatura acerca de casos en los que linfoma oculto es el responsable de neuropatía periférica. Presentado en Congreso Nacional de Medicina. Sociedad Argentina de Medicina (SAM). Noviembre 2009. Buenos Aires. Argentina.

Palabras clave: Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, linfoma. Las complicaciones neurológicas periféricas asociadas a linfomas como forma de presentación son infrecuentes y presentan una gran heterogeneidad clínica, lo cual puede dificultar el diagnóstico1,2. En particular, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PNDIC) asociada a linfoma tiene un mejor pronóstico si se identifica y trata de forma oportuna. Existen en la literatura reportes de casos aislados o series de casos sobre Neuropatías relacionadas a Linfomas donde se estudian las características de este tipo de asociación2,3. De entre todos los linfomas, los de tipo B de alto grado suelen relacionarse a un peor pronóstico en especial cuando cursan

medades autoinmunes o infecciosas. Imágenes del sistema

con PNDIC o radiculopatías 3.

nervioso central descartaron linfoma cerebral primario. En el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) se descartó la

Caso clínico

presencia de bandas oligoclonales. La biopsia de nervio sural

Varón de 61 años de edad, ingresó a la Institución presen-

demostró disminución de fibras mielínicas gruesas, sin evi-

tando cuadro de paraparesia flácida, parestesias en miem-

dencia de vasculitis.

bros inferiores y diplopía, con paresia de recto externo de

Teniendo en cuenta la posibilidad de una polineuropatía des-

ojo izquierdo. La sintomatología se estableció en forma pro-

mielinizante inflamatoria crónica, varias medidas terapeúticas

gresiva tres meses antes, iniciándose con parálisis facial de-

fueron implementadas sin éxito: tratamiento con cortoicoeste-

recha. El electromiograma (EMG) demostró una neuropatía

roides, plasmaféresis e inmunoglobulina G humana endoveno-

difusa sensitiva y motora de miembros inferiores tipo mixto

sa. La enfermedad progresó, presentándose tetraparesia severa

desmielinizante y axonal periférico. Tomografías de tórax y

y compromiso bulbar (disfagia mas compromiso de oculomo-

abdomen demostraron la presencia de ganglios linfáticos

tores y VII par craneal). Nuevo punción lumbar demostró in-

mediastinales con diámetros dentro de límites normales.

cremento de proteínas en el LCR y pleocitosis. La Citometría

Se excluyeron posibles enfermedades neuromusculares he-

de flujo de células de LCR reportó: desorden linfoproliferativo

reditarias, exposición a toxinas o drogas y otras causas de

B clonal con fenotipo maduro, sugerente de Linfoma no Hodg-

neuropatía tales como: diabetes, deficiencia de vitaminas,

kin tipo B. Se decidió iniciar quimioterapia, pero el paciente

alteración de la función tiroidea, paraproteinemias, enfer-

intercurrió con neumonía intrahospitalaria severa y falleció.

72


CASUÍSTICAS

Discusión

vocar PNDIC, no fue posible diagnosticar la enfermedad de

La incidencia estimada de polineruopatías asociadas con lin4

base. Fueron administrados varios tipos de tratamiento para

foma no Hodkgin fue de 0.99 por 100,000 . Con los trata-

PNDIC, sin respuesta (excepto quimioterapia). La identifica-

mientos disponibles en la actualidad algunos linfomas son

ción de linfoma se efectuó en una forma poco común, con el

curables y podrían evitarse desenlaces fatales instaurando la

análisis de células del LCR por citometría de flujo 2,5,6

terapéutica antineoplásica específica antes de que la neu-

Los exámenes complementarios para cualquier neuropatía

ropatía empeore, mejorando así los pronósticos funcional y

incluyen la electromiografía (que determinará la existencia

2,3,5

. La historia clínica del paciente y sus antecedentes

o no de un patrón desmielinizante) y el laboratorio (en bús-

familiares son cruciales para identificar la probabilidad de

queda de enfermedades que se encuentren asociadas o sean

una neuropatía hereditaria que puede confundirse con una

la causa del trastorno). Para confirmar o excluir la posibilidad

PNDIC 1,5.

de PNDIC se recomienda incluir en la evaluación: glucemia,

Nuestro paciente presentó una polineuropatía desmielini-

hemoglobina glicosilada, perfil tiroideo, pruebas de función

zante asociada a linfoma no Hodgkin. La edad de inicio fue

hepática, serología para VIH y proteinograma electroforéti-

a los 60 años (promedio observado en la literatura 57 años).

co. Debería examinarse el líquido cefalorraquídeo pudiendo

Los primeros síntomas de PNDIC precedieron al diagnóstico

apreciarse disociación albúminocitológica en más del 90%

de linfoma 8 meses (promedio en la serie de Viala et al. 13

de los casos. La pleocitosis en el LCR puede sugerir la pre-

meses). El inicio de polineuropatía fue progresivo (definido

sencia de algún desórden subyacente a la PNDIC, excepto

como un lapso >8 semanas) y su curso fue crónico (> 6 me-

en pacientes VIH positivos, en cuyo caso la celularidad del

ses - observado en todos de la serie de casos citada). A pesar

LCR puede verse incrementada. La pleocitosis puede justi-

de haberse llevado a cabo exámenes que en forma sistemá-

ficar la realización de citometría de flujo para identificar po-

tica descartaron las patologías tratables que pudiesen pro-

sibles marcadores de la membrana celular que confirmarían

vital

Tabla 1: Diagnóstico diferencial de polineuropatías periféricas asociadas a diferentes etiologías

ETIOLOGÍA

AXONAL

DESMIELINIZANTE

SENSITIVO/ MOTORA

AGUDA

SUBAG-CRÓNICA

AGUDA

SUBAG-CRÓNICA

Diabetes M

-

+

-

+

S,SM

Amiloidosis

-

+

-

-

M, SM

Porfiria

+

+

-

-

M, SM

Paraneoplásica

-

+

-

+

SM

Carcinomatosa Linfoma

-

+ +

+ +

+ +

S, SM SM SM

Mieloma

-

+/-

-

+

SM

MGUS IgA IgG IgM

-

+ + -

-

+

SM SM SM

Toxinas, Fármacos

-

+

+

+

SM

HIV

-

+

-

-

S>M

Lyme Mycoplasma

-

+ -

+

+

S>M SM

CIDP

-

-

-

+

SM

Colagenopatias

-

-

-

+

SM

+

+

-

-

M, SM

-

-

-

+

SM

(HZV,CMV, HSV, EBV)

(LES, Sjögren, AR)

Vasculitis (PAN, Churg Strauss, crioglobulinemia)

Sarcoidosis Otras: Hereditarias Enfermedad de Whipple

73


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

un transtorno linfoproliferativo subyacente 2,5. La biopsia del

gunos casos, ya sea por exámenes complementarios o au-

nervio sural no es un procedimiento recomendado en todos

topsia, puede revelarse infiltración linfomatosa difusa del

los casos, pero podría ser necesario cuando el diagnóstico no

sistema nervioso periférico, lo cual descarta PNDIC 8-10. Al

se ha esclarecido por otros métodos 1,5.

tratarse de una patología probablemente inmunomediada,

Entre los trastornos sistémicos que se asocian a PNDIC, ade-

es de esperarse que el tratamiento intensificado con inmu-

más de los linfomas, se pueden contar: hepatitis B o C, VIH,

noterapia debiera repercutir en una considerable mejoría5. La

diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico y otras enfer-

falta de respuesta ante los tratamientos utilizados (mencio-

medades del colágeno vascular, tirotoxicosis, trasplantes de

nados a continuación) generó dudas acerca del diagnóstico

órganos sólidos o médula ósea, síndrome nefrótico y enfer-

y la posibilidad de una neoplasia oculta.

1

medad inflamatoria intestinal . Si bien la PNDIC como forma

Se ha observado que aquellos pacientes tratados con qui-

de presentación de un linfoma es infrecuente, el presente caso

mioterapia antitumoral, tienen mucho mejor pronóstico que

refuerza la necesidad de considerar a las enfermedades linfo-

los manejados, por ejemplo, con esteroides, inmunoglobu-

proliferativas en el diagnóstico diferencial2,3,7,8,9. (Tabla 1)

lina endovenosa o plasmaféresis. Al intercurrir nuestro pa-

La literatura confirma la dificultad diagnóstica de la neoplasia

ciente con una severa neumonía intrahospitalaria que requi-

primaria mediante las técnicas habituales cuando los pacien-

rió su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos y shock

tes inician con manifestaciones polineuropáticas, expresado

séptico refractario al tratamiento, no pudo administrarse el

en el tiempo que demora en realizarse el la identificación del

tratamiento antineoplásico planificado. También en las series

linfoma. En el trabajo realizado por Viala et al, se observó

antes citadas la principal causa de muerte fueron las patolo-

que en aquellos casos en que la polineuropatía desmielini-

gías infecciosas1-4.

zante precedió al diagnóstico de neoplasia, el lapso entre la

Es claro que la identificación y el tratamiento oncohemato-

aparición de los síntomas neurológicos y la identificación del

lógico precoz del linfoma se asocian a una mejor evolución,

linfoma fue en promedio de 13 meses3.

evitando que el daño neuronal y sus consecuencias incre-

Permanece aún no esclarecida totalmente la etiopatogenia

menten la morbi-mortalidad2,3.

de la PNDIC asociada a patologías linfoproliferativas. En al-

Bibliografía 1. Lewis R. “Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy”. Neurol

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74


CASUÍSTICAS

POLIMIALGIA REUMÁTICA VS. ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES Natalia Grimolizzi, Maite Ugartemendia, Nelson Paez Gil, Marcel Clavier Servicio de Clínica Médica | Casa Hospital San Juan de Dios

Resumen La polimialgia reumática es una enfermedad de diagnóstico clínico caracterizada por dolor y rigidez matinal de la musculatura proximal, asociada estrechamente a la arteritis de células gigantes, enfermedad producida por la inflamación de las arterias de mediano y grueso calibre que afecta de forma característica a una o más ramas de la carótida, especialmente a la arteria temporal. Hombre de 67 años de edad que presenta astenia, pérdida de peso, dolor generalizado y anemia crónica. Al examen físico se encuentra adelgazado, con claudicación de la cintura escapular y pelviana, sin claudicación mandibular y gonartritis bilateral con pulsos arteriales conservados. Laboratorio: Anemia (microcitica e hipocromica), Leucocitosis. Trombocitosis. VSG: 80 PCR: 154. Pet/TC: moderada captación de 25- fluorodexosiglucosa (25-FDG) e la pared de los grandes vasos arteriales, más notoria en todo el trayecto de la aorta, así como también en sus ramos colaterales de mayor calibre, supra e infra aórticos. Se interpreta el cuadro como polimialgia reumática con componente artrítico iniciándose tratamiento con corticoides vía oral, evolucionando con marcada mejoría de la sintomatología. Según la literatura internacional hay asociación frecuente entre la arteritis de células gigantes y polimialgia reumática, asimismo un 15% de los casos de polimialgia presentan compromiso arterítico. El objetivo de esta presentación es mostrar un caso de arteritis evidenciado por PET en el contexto de una polimialgia reumática.

Presentado en Congreso Nacional de Medicina. Sociedad Argentina de Medicina (SAM). Noviembre 2009. Buenos Aires. Argentina.

Palabras clave: Polimialgia reumática, Artritis de células gi-

dos. Niega cefalea, fiebre o equivalentes.

gantes, PET scan.

Laboratorio: HTO: 29.5%, HB: 8.99gr% (VCM: 75.8, HCM: 23.10), Leucocitos: 10200/mm3 (82/2), Plaquetas:

La polimialgia reumática (PMR) es una enfermedad de diagnós-

455000/1000 mm3, VSG: 80, PCR: 154, Proteínas: 7.3 gr.,

tico clínico caracterizada por dolor y rigidez matinal de la mus-

Albúmina: 3.2 gr., Ionograma: normal, Urea: 25 mg., Creati-

culatura proximal, asociada estrechamente a la arteritis de cé-

nina: 0.82 mg., PSA y CEA: negativos.

lulas gigantes (ACG), enfermedad producida por la inflamación

En seguimiento ambulatorio a lo largo de un año, presenta al

de las arterias de mediano y grueso calibre que afecta de forma

ingreso distintos estudios por imágenes: TC de tórax, abdo-

característica a una o más ramas de la carótida (especialmente a

minopelviana y encéfalo que no mostraron particularidades,

la arteria temporal), ramas del 2º a 5º orden de la aorta y menos

VEDA (videoendoscopia digestiva alta) y VCC (videocolo-

frecuentemente a la aorta misma. Anatomopatológicamente es

noscopia) sin hallazgos relevantes, y PET/TC con moderada

una vasculitis crónica granulomatosa, asociada a una marcada

captación notoria de todo el trayecto de la aorta (Figura 1).

disrupción de la lámina elástica interna. La clásica descripción es

Se interpreta el cuadro como polimialgia reumática con com-

una inflamación granulomatosa con células gigantes, localizada

ponente arterítico, iniciándose tratamiento con corticoides

1-4

entre las capas íntima y media arterial .

vía oral a bajas dosis. Evoluciona con marcada mejoría de la sintomatología, se ex-

Caso Clínico

terna continuando seguimiento por Servicios de Reumatolo-

Varón de 67 años de edad que ingresa al Servicio por cuadro

gía y Clínica Médica.

de astenia, pérdida de peso, dolor generalizado y anemia crónica en estudio desde hace un año, con antecedentes de

Discusión

tumor prostático con tratamiento quirúrgico.

Según la literatura internacional hay asociación frecuente

Al examen físico se observa adelgazado, pálido, con claudi-

entre la arteritis de células gigantes y polimialgia reumática,

cación de cintura escapular y pelviana, sin claudicación man-

un 50% de los pacientes con diagnóstico de ACG pueden

dibular, y gonartritis bilateral con pulsos arteriales conserva-

desarrollar síntomas de polimialgia, asimismo un 15% de los 75


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

Tabla 1: Criterios diagnósticos. Arteritis de Células Gigantes. Polimialgia Reumática ARTERITIS DE CÉL. GIGANTES

POLIMIALGIA REUMÁTICA

Edad > 50 años Cefalea reciente Anormalidad de arteria temporal (endurecimiento a la palpación, pulso débil) VSG elevada Anormalidad de Biopsia de Arteria Temporal

Edad > 50 años Dolor y rigidez matinal (>30min) de más de un mes de evolución que involucre en forma bilateral al menos 2/3 de las siguientes áreas: cervical o dorsal, cintura escapular de brazos o caderas, proximal de muslos. Rápida respuesta a los glucocorticoides. Ausencia de otra patología que pueda explicar los síntomas

en la PMR aunque es incompleto y subclínico. Los estudios por imágenes (RMN-ultrasonido) pueden demostrar la presencia de inflamación a nivel de las estructuras sinoviales extraarticulares. Aunque no son necesarios en la práctica clínica en pacientes con sospecha de PMR. Tales estudios pueden ser útiles si el diagnóstico es incierto y/o hay contraindicaciones al tratamiento terapéutico con glucocorticoides. La utilización de PET en pacientes con ACG ha demostrado un aumento en la captación en la aorta y grandes vasos, es más Figura 1: PET/ TC: Moderada captación de 25-fluorodesoxiglucosa (FDG) en la pared de los grandes vasos arteriales, más notoria en todo el trayecto de la aorta, así como en sus ramos colaterales de mayor calibre, supra e infra aórticos. Se identifica además intensa avidez por FDG en articulaciones interfacetarias lumbares esternoclavicular izquierda, ambos hombros, caderas y ambas tuberosidades isquiáticas.

limitado su uso en pacientes con PMR 2. Se presenta un caso, con diagnóstico clínico de PMR, que presentó respuesta favorable al tratamiento corticoide en bajas dosis, en el cual se evidenció por PET la presencia de compromiso arterítico a nivel de aorta y sus ramas principales. Las implicancias clínicas de los hallazgos del PET Scan no son claras, aunque puedan indicar que la inflamación subclínica de los grandes vasos es

casos de polimialgia presentan compromiso arterítico.

más común que lo que previamente se suponía en la PMR,

El diagnóstico de ambas entidades es principalmente clínico,

no es de elección para el diagnóstico1.

basándose en los criterios formulados en 1990 por el Ameri-

Se necesitan aun más estudios para determinar si el PET Scan

4

can College of Rheumatology (Tabla 1) .

tiene implicancias pronosticoterapéuticas, aunque hasta el

Se puede considerar a la ACG y PMR como un síndrome en

momento su uso no ha demostrado ventajas sobre el segui-

el que se comparten mecanismos patogénicos y epidemioló-

miento tradicional de esta patología, basado en la evaluación

gicos, pero con distintas expresiones clínicas. Se puede afirmar

clínica y periódica con dosaje de eritrosedimentación-PCR3.

que los pacientes con PMR “pura” son aquellos en los que no

Bibliografía

se evidencian los hallazgos típicos de ACG, tales como cefalea,

1. Blockmans D., DeCeunik L., Vanderschueren S., Knockaert L.,Mortelmans

induración de arterias temporales, claudicación mandibular, o

L., Bobbaers H.”Repetitive 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomo-

alteraciones visuales. La biopsia de la arteria temporal es uno

graphy in isolated polymyalgia rheumatica”. Rheumatology. Oxford Journals

de los factores principales para el diagnóstico diferencial, aun-

Vol. 46 Number 4, 2007: 672-677

que no se recomienda en pacientes menores de 70 años y que

2. Martin A. “PET-18 FDG en la vasculitis de vasos de gran calibre. Clínicas

no presentan la sintomatología antes descripta. Los diferentes

Radiológicas de Norteamérica”. Actualizaciones en PET/Scan. Vol. 45,Nº 4.

estudios realizados consideran actualmente que el diagnóstico

2007: 736-745.

de la PMR es fundamentalmente clínico, encontrándose una

3. Ghassan E.,Abass A.,Hongming Z. “Value of 18-FDG PET in the Manag-

marcada superposición de síntomas, que muchas veces pue-

ment of Patients with Fever of Unknown Origin”.2006: 163-177.

den presentarse de forma atípica dificultando el diagnóstico4.

4. Gene G., John H. , Jerry M. “Polymyalgia rheumatica” Review. Updated:

Asimismo se vio que el compromiso vasculítico está presente

March 4, 2008.

76


CASUÍSTICAS

FALLO HEPÁTICO FULMINANTE POR EFAVIRENZ I. Ninantay Escalante, J. Salazar Vega, M. Clavier Servicio de Clínica Médica | Casa Hospital San Juan de Dios

Resumen Los efectos secundarios de efavirenz se han asociado fundamentalmente a síntomas del sistema nervioso, psiquiátricos, rash y con menor frecuencia hepatotoxicidad. Se presenta un hombre de 40 años que ingresa por ictericia y coluria, antecedentes de HIV(+) diagnosticado hace 10 años. Realizó terapia antirretroviral (HAART) que incluía efavirenz en los últimos cuatro meses. Ingresa ictérico, con hipertransaminemia e hiperbilirrubinemia, con serologías para virus hepatotropos (negativo). Eco Doppler hepato esplénico: vías biliares de calibre normal y marcada ecogenicidad periportal a nivel del hilio hepático y hepatomegalia hetero-genea leve. Vasos permeables con flujo de dirección hepatópeta. TC: marcada heterogeneidad difusa del parénquima hepático, con esteatosis hepática. Evoluciona con empeoramiento paulatino del hepatograma (transaminasas, RIN y bilirrubinas). MELD 30 CHILD C sin encefalopatía hepática. Biopsia hepática transyugular: necrosis submasiva, con infiltrado inespecífico (hepatitis tóxica). Se deriva para transplante hepático, intercurre con insuficiencia renal aguda y encefalopatía tras segunda biopsia laparoscópica. El efavirenz y los otros inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI), se han asociado con menor hepatotoxicidad respecto a la nevirapina, sin embargo, se han reportado casos donde el efavirenz indujo toxicidad en el hígado en pacientes VIH-positivos, especialmente cuando la co-infección con el virus de la hepatitis está presente. En raras ocasiones, esta toxicidad se desarrolla desde el inicio de la terapia HAART y es normalmente reversible después del tratamiento. El objetivo de la presentación es comunicar un caso poco frecuente de toxicidad hepática fulminante por HAART, recomendando el seguimiento de los valores de enzimas hepáticas en pacientes que comienzan un régimen antirretroviral que contengan efavirenz.

Palabras clave: Efavirenz, Hepatotoxicidad, HIV. El Efavirenz es un inhibidor no nucleósido de la transcripta-

Figura 1: Biopsia hepática transyugular. En el extendido histológico (60x) se evidencia necrosis submasiva, infiltrado inespecífico interpretado como hepatitis tóxica.

sa reversa (INNTR) Aprobado por la FDA, en septiembre de 1998, para uso en combinación con otros antirretrovirales en el tratamiento de la infección VIH-1/SIDA. Los efectos secundarios del efavirenz se han asociado fundamentalmente a síntomas del sistema nervioso, psiquiátricos, rash y con menor frecuencia hepatotoxicidad1,2.

Caso clínico Varón de 40 años que ingresa al servicio de clínica médica por ictericia y coluria, antecedentes de HIV(+) diagnosticado hace 10 años. Realizó terapia antirretroviral (HAART) que incluía efavirenz en los últimos cuatro meses. Ingresa con ictericia de piel y mucosas, niega fiebre o equivalentes. Laboratorio: GOT: 1295, GPT: 2426, BD: 14, BT: 18.39, RIN:

heterogeneidad difusa del parénquima hepático, con estea-

1.62, U: 28, CR: 1, HTO: 47, GB: 6240.

tosis hepática.

Se le realizan serologías para virus hepatotropos (negativo).

Evoluciona con empeoramiento paulatino del hepatograma

Eco Doppler hepato esplénico: vías biliares de calibre nor-

(Figura 2). Los valores de enzimas hepáticas llegaron a al-

mal y marcada ecogenicidad periportal a nivel del hilio he-

canzar valores máximos de GOT:1630 GPT:2210 BD:30.10

pático (¿fibrosis?), hepatomegalia heterogenea leve. Vasos

BT:40.7 RIN:2.5. MELD 30 CHILD C sin encefalopatía hepá-

permeables con flujo de dirección hepatópeta. TC: marcada

tica. La biopsia hepática transyugular que se muestra en la 77


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

Figura 2: Valores séricos de bilirrubinas, transaminasas y creatinina luego del tratamiento con efavirenz. Se observa hipertransaminemia e hiperbilirrubinemia conservándose función renal normal a lo largo del muestreo.

Figura 1 evidencia necrosis submasiva, con infiltrado inespe-

cientes VIH+, especialmente cuando la co-infección con el

cífico (hepatitis tóxica). Se deriva para transplante hepático,

virus de la hepatitis está presente. En raras ocasiones, esta

intercurre con insuficiencia renal aguda y encefalopatía tras

toxicidad se desarrolla desde el inicio de la terapia HAART y

segunda biopsia laparoscópica.

es normalmente reversible después del tratamiento3. El seguimiento de los valores de enzimas hepáticas en pacien-

Discusión

tes que comienzan un régimen anti-retroviral que contengan

El efavirenz y los otros (NNRTI), se han asociado con menor

efavirenz, permitió detectar una complicación poco frecuen-

hepatotoxicidad respecto a la nevirapina. Se han reportado

te, la “hepatitis” fulminante. Será necesario confirmar con

casos donde el efavirenz indujo toxicidad hepática en pa-

estudios de mayores series estos resultados preliminares.

Bibliografía 1. Rodríguez-Rosado, R., García-Samaniego, J., Soriano, V., Muñoz, F. y Gon-

tions”, Chicago , IL , USA, February 4-8, 2001 . Abstract 19, p. Resumen 19,

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infection”. Expert Opinion on Investigational Drugs 8 , 473–86.

Abstracts of the Eigh th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infec-

78


CASUÍSTICAS

SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN. INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA REFRACTARIEDAD TRATAMIENTO Silvina V. Tevez, Flavia A. Dotti, Jorge Salazar, Nora Falcoff, Marcel Clavier Servicio de Clínica Médica | Casa Hospital San Juan de Dios

Resumen El síndrome de superposición se define como la conjunción entre la Hepatitis Autoinmune y la Cirrosis Biliar Primaria, ambas de probable etiología autoinmunitaria. Patología infrecuente, suele diagnosticarse luego de años de evolución, con predominio femenino, dentro de la quinta o sexta década de la vida. No existe consenso para el tratamiento. Un alto porcentaje de los pacientes responden a la combinación del tratamiento de ambas enfermedades por separado. Aproximadamente un 10% de los pacientes desarrollan insuficiencia hepática aguda.

El Síndrome de Superposición se caracteriza por hallazgos clí-

Evoluciona con ascitis y encefalopatía a grado IV, sin perito-

nicos, analíticos, inmunológicos e histológicos de la Hepatitis

nitis bacteriana espontánea.

2

Autoinmune y Cirrosis Biliar Primaria . Ambas son hepatopa-

Se descartan durante la internación patologías como: Enfer-

tías crónicas, de probable etiología autoinmunitaria. El diag-

medad de Wilson, Hemocromatosis, déficit de alfa-1 anti-

nóstico se establece luego de descartar otras patologías más

tripsina.

frecuentes. Asintomáticos en la mayoría de los casos. Predo-

El tratamiento instaurado en la evolución: Ácido Ursodesoxi-

minio femenino. El tratamiento se estipula en la combinación

cólico: 900 mg/día, Norfloxacina: 400 mg/día, Prednisona:

del tratamiento de ambas patologías1,2,3.

1 mg/kg/día, Azatioprina: 50 mg/día. Colangiorresonancia: Hígado disminuido de tamaño y ede-

Caso clínico

ma rodeando las tríadas portales.

Mujer de 63 años de edad con antecedentes de Hiperten-

Biopsia transyugular: Proceso necroinflamatorio en tractos

sión arterial y dislipemia consulta a la guardia por referir Epi-

portales, interfase y lobulillo (Grado 3). Infiltrado linfo-plas-

gastralgia, hiporexia, ictericia, coluria, hipocolia y prurito de

mocitario, polimorfonuclear y eosinofílico, pseudorrosetas he-

aproximadamente veinte días de evolución.

patocitarias. Fibrosis en Puente (Estadío III), ductopenia y co-

Al interrogatorio dirigido niega ingesta de alcohol ó sustan-

lestasis. Cuadro compatible con síndrome de superposición.

cias hepatotóxicas.

Se decide su traslado a centro de mayor complejidad con el

Al examen físico se observa ictericia generalizada, sin signos de

objetivo de transplante hepático. Luego de veinte días de

hepatopatía crónica. Murphy positivo. No organomegalias.

tratamiento, la paciente fallece.

Laboratorio: Hemoglobina: 15,6; Hematocrito: 47%; leucocitos: 8100/mm3; Plaquetas: 127000/mm3; TP: 54%; RIN:

Discusión

1.57; APTT: 40 seg.; G: 1455 UI/L; GPT: 1066 UI/L; FAL: 398

El síndrome de superposición también descripto como Cirrosis

UI/L; Bilirrubina directa: 19 mg/dl; Bilirrubina total: 22 mg/

Biliar Primaria anticuerpos antimitocondriales-negativos fue

dl; Proteínas totales: 6 gr/l; Albúmina: 3 gr/dl; Gammaglo-

identificada y descripta por Chazouillères et al. Corresponde

bulina: 2,4 gr/l; Amilasa: 65; Gammaglutamiltransferasa:151

a la conjunción de dos hepatopatías crónicas de probable

gr/l; Glucemia: 134 gr/dl; Eritrosedimentación: 20 mm; Lac-

etiología autoinmunitaria como la Hepatitis Autoinmune y

tato deshidrogenasa: 454.

la Cirrosis Biliar Primaria. Afecta predominantemente al sexo

Serologías: Anticuerpos anti-mitocondriales: Positivo; An-

femenino entre la quinta y sexta década de la vida 1,2

ticuerpo anti-nuclear: 1/160; Anti-músculo liso: Negativo;

De evolución impredecible. La mayoría de los pacientes se

LKM Anticuerpo contra musculatura de hígado y riñón: Ne-

encuentran asintomáticos al momento del diagnóstico.

gativo; ceruloplasmina: Normal; Factor V: 80%; Ferritina:

El criterio diagnóstico definido por Chazouillères ha sido el

2000.

más utilizado en la práctica médica, aunque no existen for-

Virus hepatotropos y no hepatotropos: Negativos

más consensuadas.

Encefalopatía grado I CHILD: C MELD: 35.

La presencia de al menos dos de las tres características de 79


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

cada enfermedad por separado hace el diagnóstico.

do Ursodesoxicólico. En algunas oportunidades puede aso-

Características bioquímicas: ALP elevados dos veces su va-

ciarse inmunomoduladores como Azatioprina5,6.

lor normal (HAI) y ALT cinco veces el valor normal (CBP), in-

Los parámetros clínicos, bioquímicos-inmunológicos e his-

munológicas IgG dos veces su valor normal o la presencia de

tológicos mejoran en un 85% con tratamiento instaurado,

anticuerpos anti-músculo liso positivo. (HAI) y presencia de

previniendo la evolución a la Cirrosis Hepática.

anticuerpos anti-mitocondriales (CBP), e histológicos como

Las recaídas son frecuentes entre los primeros dos a cinco

1

ductopenia (CBP), hepatitis de interfase (HAI) .

años, pero de menor intensidad.

Czaja et al, propone como criterios diagnósticos a la pun-

Existe un pequeño porcentaje (menor al 10%) de pacientes,

tuación del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune,

quienes desarrollan Insuficiencia Hepática Aguda; en estos

anticuerpos anti-mitocondriales positivo y la presencia de

casos la mejor opción debería centrarse en el transplante he-

colangitis en la anatomía patológica 3,4.

pático5.

En nuestro caso la paciente descripta mantiene tanto los cri-

En el caso descripto, tomando como parámetro la aparición

terios propuestos por Chazouillères como las del grupo de

de la sintomatología, la paciente desarrolla un cuadro de in-

Czaja.

suficiencia hepática subfulminante, ya que la sintomatología

A la patología se la puede clasificar en dos categorías: Aque-

fue descripta con veinte días de evolución.

llos pacientes con características histológicas de Hepatitis Au-

Aunque, existen pacientes asintomáticos durante muchos

toinmune pero con serología positiva para CBP; o bien aque-

años; algunos manifiestan sólo alteraciones en las transami-

llos con características histológicas de CBP pero a menudo

nasas de forma crónica.

5

seronegativos para anti-mitocondriales y/o antinuclear .

La obtención de parámetros de falla hepática aguda al ingre-

Deberán descartarse patologías más frecuentes en un primer

so (Transaminasas elevadas, trastornos en el coagulograma,

momento, luego obtener la asociación de parámetros clíni-

ictericia), aunque sin manifestar signos de encefalopatía; sí,

cos, bioquímicos y anatomía patológica concluyente.

durante la evolución de la enfermedad, debió haber sido

Con respecto al tratamiento, no existe consenso alguno. Di-

considerada como paciente en riesgo, con la necesidad de

versos expertos sugieren en que la mejor opción correspon-

transplante hepático oportuno.

de a la administración de corticoides por vía oral a 1mg/kg/

La escasez de datos reportados, debido a su baja incidencia

día1,3,5.

y prevalencia, dificulta no sólo su diagnóstico, sino también

Aunque también se propone la combinación del tratamiento

el instaurar un tratamiento adecuado.

de ambas patologías por separado como: Corticoides y Áci-

Bibliografía 1. Chazouillères, O. Wendum, D. Serfaty, L. et al. “Primary biliary cirrhosis

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80


CASUÍSTICAS

TUMOR CARCINOIDE DE AMPOLLA DE VATER EN PACIENTE VPORTADOR DE NEUROFIBROMATOSIS TIPO I Dr. Augusto Villaverde, Dr. Santiago Capón Filas, Dr. Juan Arguto, Dr. Eduardo Cirilo, C. Escalier, F. M. Criollo, M. Sturla, R. García, N. Falcoff Casa Hospital San Juan de Dios

Presentado en el Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopía Digestiva, octubre 2009, Mar del Plata y publicado en el Acta Gastroenterológica Latinoamericana, Vol. 39- supl. Nº 3-2009. CC/0-01.

La neurofibromatosis tipo I o Enfermedad de Von Rec-

de abdomen con vía biliar dilatada e imagen ocupante de

klinghausen es un enfermedad hereditaria, autosómica,

espacio en ampolla de Vater. Wirsung dilatado. CPRE con

dominante caracterizada por múltiples neurofibromas cutá-

tumoración de 2,5 cm. a nivel de papila. Se canula vía biliar

neos, manchas café con leche y pecas inguinales y o axilares.

la cual tiene un diámetro de 1,3 cm. y está deshabitada. Se

El compromiso gastrointestinal se ve en un 10 a 25% de

realiza papilotomía y biopsias.

los pacientes con NFI y causa síntomas en menos del 5%.

La anatomía patológica mostró signos de tumor carcinoide

Las manifestaciones intestinales ocurren en tres formas:

típico, demostrado con marcadores neuroendócrinos, cro-

1- neurofibromas.

mogranina y sinaptofisina, sin mitosis (Ki 67 negativo). El

2- tumores estromales.

paciente será sometido próximamente a operación de Whi-

3- tumores carcinoides en duodeno y ampolla de Vater.

pple.

Objetivos

Discusión

Comunicar el caso de un paciente portador de NFI y de un

Se presenta el caso de una patología de baja incidencia (me-

tumor carcinoide de ampolla de Vater.

nos de 100 casos en la literatura mundial). Debe tenerse en cuenta el tumor carcinoide de ampolla de Vater en los pa-

Caso clínico

cientes con NFI. Presentación clínica más frecuente: ictericia,

Varón de 36 años, consultó por ictericia y prurito. Labora-

hemorragia digestiva o masa tumoral de ampolla de Vater.

torio de colestasis. Ecografía con VBI y VBE dilatadas. TAC

Gastroenterología - Hepatología - Endoscopía digestiva Durante el año 2009 los Médicos Gastroenterólogos, Endoscopistas Digestivos y Hepatólogos realizaron las siguientes actividades científico-académicas, a saber: Dr. Santiago Capón Filas:

miento de la Hepatitis B, noviembre 2009 Buenos Aires. • Coautora del trabajo: “Efectividad del Tratamiento con Peg-interferón y Ribavirina en Hepatitis Crónica por virus C”. Congreso Argentino de Hepatología, junio 2009.

• Coautor y presentación oral del trabajo: “Tumor carcinoide de ampolla de

• Coautora del trabajo: “Impacto de los efectos adversos y la adherencia en

Vater en paciente con Neurofibromatosis tipo I”. Congreso Argentino de

la efectividad del tratamiento con Peg-interferón y Ribavirina en Hepatitis

Gastroenterología, octubre 2009 Mar del Plata. Dr. Augusto Villaverde: • Coautor del trabajo: “Tumor carcinoide de ampolla de Vater en paciente con Neurofibromatosis tipo I”. Congreso Argentino de Gastroenterología, octubre 2009.

Crónica por virus C”. Congreso Argentino de Hepatología, junio 2009. • Coautora del trabajo: “Infección Bacteriana en el Cirrótico Ascítico: su impacto pronóstico y rol de la insuficiencia renal asociada”. Estudio Multicéntrico Nacional. Congreso Argentino de Hepatología, junio 2009. • Publicación en Gastroenterología Práctica, Dr. Samuel Kohan. Tema: “Con-

Dra. Carolina Conlon:

ducta frente al paciente con hepatograma alterado: interpretación clínica

• Secretaria en la Mesa de Trabajo: “Tumores en Gastroenterología”. Con-

de las alteraciones del laboratorio”. Editorial Científica Interamericana, Bue-

greso Argentino de Gastroenterología y Endoscopía Digestiva, octubre 2009 Mar del Plata. Dra. Nora Fernández: • Codirectora del Curso Pre-Congreso. XX Congreso Argentino de Hepatología (CAH), junio de 2009 Buenos Aires. • Disertante en Biopsia hepática en la Esteatosis. CAH, junio 2009 Buenos Aires. • Disertante en Fisiopatología y Tratamiento Médico en la HTP. Jornadas Multidisciplinarias de Gastroenterología, Hígado y Metabolismo, septiembre2009 Buenos Aires. • Disertante en Hepatitis B y Embarazo. Jornadas de Actualización. Trata-

nos Aires, pag. 271-284. Dr. Juan Arguto: • Coautor del trabajo: “Tumor carcinoide de ampolla de Vater en paciente con Neurofibromatosis tipo I”. Congreso Argentino de Gastroenterología, octubre 2009. • Congreso Europeo de Gastroenterología, noviembre 2009 Londres, Inglaterra. Dr. Eduardo Cirilo: • Coautor del trabajo: “Tumor carcinoide de ampolla de Vater en paciente con Neurofibromatosis tipo I”. CONGRESO Argentino de Gastroenterología, octubre 2009.

81


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

CUIDADOS PALIATIVOS: LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO Dr. Santiago Müller Cuidados Paliativos | Casa Hospital San Juan de Dios

El Dr. Santiago Müller cumplió una pasantía en el servicio de Cuidados Paliativos del Hospital San Juan de Dios de Santurce (Vizcaya, España) durante el año 2008. En la actualidad ha comenzado a desarrollar la especialidad en la Casa de Ramos Mejía.

“Nunca se da tanto como cuando se dan esperanzas.”

la racionalización del gasto sin descuidar la calidad de la

Anatole France

atención. El concepto de LET se perfila entonces como un recurso efectivo para afrontar este complejo desafío.

Introducción

Uno de los puntos de la Declaración sobre enfermedad ter-

La población Argentina está a la vanguardia del proceso de

minal adoptada por la 35ª Asamblea Médica Mundial, en

envejecimiento demográfico en América Latina, las proyec-

Venecia (octubre de 1983) dice: “el médico se abstendrá de

ciones indican que este proceso se acelerará en las próximas

emplear cualquier medio extraordinario que no reportara be-

décadas1.

neficio alguno al paciente. En caso de enfermedad incurable

Para el año 2050 la población de más de 60 años será del 2

y terminal, el médico debe limitarse a aliviar los dolores físi-

23% (13% en 1990) .

cos y morales del paciente, manteniendo en todo lo posible

Casi la cuarta parte de la población, con una prevalencia de

la calidad de una vida que se agota y evitando emprender

enfermedades evolutivas crónicas características de este gru-

o continuar acciones terapéuticas sin esperanza, inútiles u

po etáreo, demandará una proporción sustancial de recursos

obstinadas”.

para asistir a su salud.

Un acto médico puede ser útil en determinadas ocasiones,

Las herramientas diagnósticas y los tratamientos, se multipli-

pero fútil (no útil) en muchas otras. Un tratamiento no es

can exponencialmente y se utilizan casi automáticamente en

obligatorio cuando no ofrece beneficio para el enfermo.

la praxis médica o forman parte de complejos algoritmos que

Es importante tener en cuenta que el uso de un procedimien-

intentan sistematizar la asistencia. Sin embargo, su utiliza-

to puede ser inapropiado en las siguientes circunstancias6:

ción debe ser producto del criterio profesional, basado tan-

• Innecesario: cuando el objetivo deseado se pueda lograr

to en la evolución y el pronóstico de la enfermedad, como también en el objetivo real y el carácter temporario de tales herramientas y actos médicos. La técnica debe subordinarse

con medios más sencillos. • Inútil: cuando la enfermedad se presente avanzada como para responder al tratamiento.

al discernimiento.

• Inseguro: cuando los riesgos superan sus beneficios

Siempre resultará posible efectuar una intervención más en

• Inclemente: cuando la calidad de vida ofrecida no sea bue-

el transcurso de una enfermedad cualquiera sea su pronóstico o su evolución. Que un acto médico sea posible no significa que sea deseable y mucho menos razonable3.

na para justificar la intervención. • Insensato: cuando consuma recursos útiles para otras intervenciones Como se señaló anteriormente, la LET incluye tanto la retira-

Concepto de LET

da de medidas de soporte vital como la no iniciación de las

Se entiende por LET a la decisión de restringir o cancelar

mismas. El fundamento primordial es que el mantenimiento

algún tipo de medida cuando se percibe una desproporción

o puesta en marcha de dichas medidas ocasionaría una pro-

entre los fines y los medios del tratamiento5.

longación del sufrimiento no aportando beneficios para el

La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) surge como con-

paciente7. El objetivo principal es no caer en la “obstinación

secuencia del “boom” tecnológico que se inició en la segun-

o encarnizamiento terapéutico”5.

da mitad del siglo XX. Nunca antes la medicina había tenido

En la actualidad diversas sociedades científicas avalan la LET

la capacidad de influir en funciones vitales, sustituyendo al-

hasta considerarla un estándar de calidad, está plenamente

gunas cuyo fracaso se habían considerado hasta entonces

aceptada y es muy frecuente en el ámbito de los cuidados

sinónimo de muerte (el latido cardíaco, la respiración, la fun-

críticos8,9. Su reconocimiento como práctica médica es esen-

ción renal o la alimentación, por ejemplo)4. En este escenario

cial, ya que facilita la diferenciación con otros términos y

se hace indispensable establecer estrategias que contemplen

prácticas controvertidas como la eutanasia, suicidio asistido,

82


ARTÍCULOS ESPECIALES

rechazo del tratamiento y suspensión de atención médica

“poder hacer”, en ella se defiende el deber que tiene el mé-

por fallecimiento4.

dico de hacer todo lo que pueda salvar a su paciente. Su único límite es la disponibilidad del recurso. Esta ética si-

Bioética

gue siendo válida en determinados contextos.

En 1979, los bioeticistas Beauchamp y Childress definieron

Sin embargo en el ejercicio de la medicina hay situaciones

los cuatro principios de la Bioética:

que requerirían una ética del “poder no hacer” (Torralba F).

• Autonomía

La ética del “poder no hacer” se fundamenta en la idea de

• No maleficencia

que los seres humanos acepten no hacer todo lo técnica-

• Beneficencia

mente disponible. Esta ética no sólo estaría orientada a la

• Justicia

imposición de límites, sino que también persigue la libertad

El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y

frente a la esclavitud tecnológica11.

debe respetarse como norma, excepto cuando se dan si-

No siempre se puede curar, pero mientras el ser humano

tuaciones en que las personas puedan ser no autónomas o

vive, aun con grave deterioro, es posible y recomendable

presenten una autonomía disminuida. En el ámbito médico,

cuidarlo. El ejercicio de cuidar es ilimitado, siempre puede

el consentimiento informado es la máxima expresión de este

cuidarse mejor, pero el cuidado requiere un desarrollo ópti-

principio, constituyendo un derecho del paciente y un deber

mo tanto desde la perspectiva teórica como práctica12.

del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo

Para la limitación de medidas médicas, es importante tener

son primordiales desde el punto de vista ético.

en cuenta la utilización de ciertos criterios13:

La no maleficencia implica abstenerse de realizar acciones in-

• Utilidad o futilidad de la intervención: Este criterio debe

tencionales que puedan causar daño o perjudicar a otros (pri-

regir la acción o la limitación de medidas.

mum non nocere). Es un imperativo ético válido para todos,

• Carácter ordinario o extraordinario de las medidas: Este

no sólo en el ámbito biomédico sino en todos los sectores

criterio no depende sólo de la técnica sino también de las

de la vida humana. En medicina, sin embargo, este principio

circunstancian en que se realice.

debe encontrar una interpretación adecuada pues a veces las

• Carácter proporcionado o desproporcionado: El criterio de

actuaciones médicas dañan para obtener un bien. Entonces,

proporcionalidad, se basa en la relación beneficio/incon-

de lo que se trata es de no perjudicar innecesariamente. El

venientes14.

análisis de este principio va de la mano con el de beneficen-

El uso adecuado de estos tres criterios conduce a que la sim-

cia, para que prevalezca el beneficio sobre el perjuicio.

ple posibilidad de un beneficio no debe ser suficiente para

El principio de beneficencia consiste en la obligación de ac-

considerar que un procedimiento se aplique. Es recomenda-

tuar en beneficio de otros, promoviendo sus legítimos inte-

ble examinar complicaciones, efectos secundarios, calidad

reses y suprimiendo perjuicios. En medicina, este beneficio

de vida y especialmente el principio de autonomía de cada

promueve el mejor interés del paciente pero sin tener en

paciente12.

cuenta su opinión. Supone que el médico posee formación

El médico responsable y todo el equipo asistencial deben

y conocimientos que el paciente no tiene, por lo cual, lo que

propiciar el diálogo con el enfermo y su familia quienes par-

el profesional sabe y decide sería lo más conveniente para

ticiparan en la toma de decisiones. Es preciso encontrar un

el paciente.

equilibrio evitando los dos extremos: el abandono del pa-

Es difícil defender la primacía de este principio, por que si se

ciente o la obstinación terapéutica15.

toman decisiones médicas solamente desde éste, se dejan de lado otros principios válidos como la autonomía o la justicia.

LET y Cuidados Paliativos

El principio de justicia implica disminuir las situaciones de

Según la OMS, “Los Cuidados Paliativos se basan en una

desigualdad (ideológica, social, cultural, eco nómica, etc.)

concepción global, activa y viva de la terapéutica, que com-

Aunque en el ámbito sanitario la igualdad entre los hom-

prende la atención de los aspectos físicos, emocionales, so-

bres es sólo una aspiración, éste principio pretende, al me-

ciales y espirituales de las personas en situación de enferme-

nos, que todos sean menos desiguales. El principio de justicia

dad terminal; siendo los objetivos principales el bienestar y la

contempla dos conceptos: un principio formal y otro material

promoción de la dignidad y autonomía de los enfermos y de

(distribución de recursos)10.

su familia; y los medios terapéuticos, el control de síntomas, el apoyo emocional y la comunicación cuando estemos de-

Ética de la LET: El ejercicio de cuidar

lante de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable,

La ética médica tradicional puede definirse como ética del

sin posibilidades razonables de respuesta a un tratamiento 83


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

específico y con una muerte previsible a corto plazo, causa-

nósticas y terapéuticas ha de tenerse en cuenta que la su-

da ya sea por un cáncer, SIDA o cualquier otra enfermedad

pervivencia del paciente puede ser: “mediata” de semanas

crónica y progresiva”.

o meses, “preagónica” de días o semanas o “agónica” de

Como ya se ha mencionado, los avances de la medicina per-

horas o días. Una medida adecuada para la etapa “mediata”

miten posponer el momento de la muerte y ésta no es la ac-

puede resultar fútil para la “preagónica” o la “agónica”.

titud más acertada frente a una enfermedad terminal ya que

Por lo tanto, aunque resulte difícil, es de suma importancia

se produce un intento irracional de luchar contra la muerte

establecer un correcto pronóstico del paciente terminal. En

que está próxima y es inevitable. Esta práctica se denomina

muchas ocasiones, se requiere de una valoración interdisci-

ensañamiento, encarnizamiento u obstinación terapéutica y

plinaria que incluya la participación de varios profesionales:

16

está en el lado opuesto de la LET .

internistas, oncólogos, paliativistas, etc.

La limitación del esfuerzo terapéutico con enfermos al final

El médico debe tener en cuenta el deseo del paciente siem-

5

de la vida no es sencilla :

pre que haya valorado la competencia del mismo y le haya

La toma de decisiones puede estar muy influida por emo-

proporcionado la información adecuada, es decir, un pacien-

ciones familiares que exigen que un enfermo terminal reciba

te puede aceptar o rechazar un tratamiento si es competente

atención como si no lo fuera, por la actuación de profesio-

y está correctamente informado17.

nales con entrenamiento asistencial para paciente agudo que proponen y realizan acciones fútiles o por la creciente pre-

Caso clínico

ocupación profesional de no enfrentar juicios por mala praxis

Mujer de 64 años a la que hace 2 se le diagnostica esclerosis

(cuestionados por “no haber hecho todo lo posible”). Sin

lateral amiotrófica. Su estado actual la muestra tetrapléjica,

embargo, el objetivo de la decisión nunca debe ser evitar la

con incapacidad para controlar el cuello, presenta dificulta-

12

culpa, sino el priorizar el bienestar del enfermo .

des para hablar, su alimentación se deteriora progresivamente por trastornos de de la deglución y el agotamiento que el

Manejo de los tiempos

comer le provoca.

Al tratar pacientes terminales es de suma importancia de-

Esta medicada con Oxicodona para el control del dolor y

cidir a partir de qué momento ciertos tratamientos resultan

recibe cuidados de fisioterapia en su domicilio, una vez cada

desproporcionados. Para poder tomar dicha decisión es

15 días.

pertinente tener en cuenta las siguientes cuestiones: tipo

El cuidador principal es su esposo que presenta signos de

de tratamiento, situación biológica y deseos del paciente

“claudicación familiar”. Su cuidado básico es impecable y a

(autonomía). Asimismo se deberán valorar e integrar datos

pesar de su estado realiza ejercicios de fisioterapia dos veces

técnico-biológicos además del conocimiento y aplicación de

por día.

principios bioéticos.

Desde que se encuentra en contacto con el Servicio de Cui-

En cuanto al tipo de tratamiento, se pueden establecer cua-

dados Paliativos domiciliario siempre ha expresado el deseo

tro niveles17:

de que no se adopten medidas extraordinarias que prolon-

• Nivel 1: tratamientos técnicamente complejos

guen su vida, lo cual ha sido aceptado por su esposo y aun-

• Nivel 2: tratamientos médicos habituales

que para él es un tema del que le cuesta hablar, lo asume

• Nivel 3: hidratación y nutrición

respetando su deseo.

• Nivel 4: cuidados tendientes a incrementar el confort y

Ante la dificultad para la alimentación, la pérdida de peso y

bienestar.

la rápida progresión de la enfermedad, se le plantea la posi-

Se debe afirmar que el nivel 4 es de cumplimiento obliga-

bilidad de una alimentación enteral por medio de la coloca-

do en tanto que los niveles 1 y 2 se deberán aplicar o no

ción de un dispositivo PEG (Gastrostomía Percutánea), que

teniendo en cuenta la situación biológica y los deseos del

requiere una internación no superior a 48 horas.

paciente. En cuanto al nivel 3, hay quienes opinan que el

La paciente rechaza esta posibilidad y dice que no quiere

mismo es un cuidado básico y debe ser aplicado a todos

que se le haga nada, en concordancia con lo que han sido

los pacientes, mientras que otros piensan que se trata de

sus planteamientos en otros momentos de la evolución de

un tratamiento más y debe considerarse como los niveles

la enfermedad. Se dialoga con ella del tema en reiteradas

1 y 2.

ocasiones, siendo su respuesta siempre la misma. Su esposo

En referencia a la situación biológica del paciente, la misma debe

no lo comparte, pero lo entiende y está dispuesto a respetar

ser valorada por el médico ya que es una cuestión técnica.

su deseo.

Para considerar la proporcionalidad de las decisiones diag-

Acompañar este proceso, respetando la autodeterminación

84


ARTÍCULOS ESPECIALES

y sin forzar medidas es un buen ejemplo de Limitación del

derechos, correcta y plenamente entendido incluye también

Esfuerzo Terapéutico. Hacerlo implica un compromiso con el

el derecho a morir”.

mejor bienestar del paciente.

La muerte es un fenómeno tan natural como la vida misma. Hay un tiempo para realizar todos los esfuerzos terapéuticos

Conclusión

posibles pero otro para limitarlos.

Nunca un acto médico deberá imponer “la obligación de 3

Los avances disponibles en la medicina de hoy deben permi-

morir” ni “la obligación de vivir” . Como expresó Hans Jo-

tir morir en condiciones dignas que atenúen dolor, desfigu-

nas “El concepto de vida, no el de muerte, es el que rige

ración o sufrimiento.

el derecho a morir. El derecho a vivir, fuente de todos los

Bibliografía 1. Mertnoff R. “Un cambio de paradigma asistencial para los pacientes con

10. Beauchamp, T.L y Childress, J.F. “Principios de ética biomédica”, Barce-

enfermedades crónicas, invalidantes e incurables”. Posgrado interdisciplina-

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cesidad sociosanitaria”. Unidad de Medicina Paliativa del Hospital San Juan

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terdisciplinario de cuidados paliativos. UBA 2009

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13. Ortiz A. “Bioética: los cuidados a enfermos terminales, una asignatura

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85


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

GUIA 2009 PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUÉMICO Dra. Alejandra Gutierrez Moyano1, Dr. Vicente Vazquez2, Dr. Marcel Clavier3, Dr. Adrián Emens4, Dra. Graciela Mouce Pico5, Dr. Fernando Lucas6, Dr. Rolando Cardenas7, Dr. Jorge Mestre8 Grupo STROKE de Casa Hospital San Juan de Dios: 1. Neurología | 2. Hematología | 3. Clínica Médica | 4. Cardiología | 5. Fisiatría | 6. Cirugía Cardiovascular | 7. Neurocirugía | 8. Terapia Intensiva

Definición Accidente Cerebro Vascular (ACV): Déficit neurológico focal

cianosis, saturación < 90% por oximetría de pulso o gasometría con P02 < 60 mm Hg)

que dura más de 24 horas o de menor duración con imáge-

• Evaluación neurológica mínima: confirmar ACV (Anexo 1)

nes de lesión cerebral aguda clínicamente relevante.

• Colocar un catéter endovenoso por vía periférica e iniciar

Accidente Isquémico Transitorio (AIT): Episodio breve de disfunción neurológica causada por una alteración focal del cerebro o isquemia retinal con síntomas clínicos que duran menos de 1 hora y sin evidencia de infarto agudo en neuroimágenes. AIT prolongado: AIT que dura más de 1 hora, pero menos de 24 horas. No se consideran dentro del diagnóstico de ACV o AIT los

solución salina normal IV (100 a 150 ml/h) en miembro no deficitario. • Realizar test de glucemia y corregir en caso de hipoglucemia • Obtener ECG y continuar monitoreo electrocardiográfico si hay signos de arritmia o isquemia • Solicitar Tomografía Axial Computada (TAC) de cerebro (sin contraste)

siguientes cuadros: Síncope

45 minutos restantes de la 1ª hora:

Convulsiones

• Escala de Glasgow (Anexo 2)

Síndrome Confusional Agudo

• Realizar Historia Clínica breve (síntomas, antecedentes,

Amnesia global transitoria

medicamentos, síntomas sugestivos de infarto agudo de

Alucinaciones

miocardio (IAM) o hemorragia • Consignar hora de inicio de los síntomas neurológicos (si

Categorías etiológicas de ACV: • Enfermedad de pequeños vasos • Ateromatosis de grandes vasos: extracraneales y o intracraneales

aparecen luego de período de sueño considerar la hora de acostarse como inicio) • Completar examen físico ( incluida Tº axilar): aplicar NHISS (Anexo 3)

• Cardioembolismo

• Estabilizar cuello si hay sospecha de trauma

• Causas poco frecuentes: Disección vascular

• Obtener muestra de sangre para realizar:

• Estados hipercoagulables

1. Hemograma con plaquetas

• Enfermedad de células falciformes

2. T.Protrombina y APTT (dosaje de fibrinógeno si se dis-

• Vasculitis

pone) 3. Urea y creatinina

Evaluación y diagnóstico inicial (en Guardia)

4. Ionograma

Implica la 1ª hora (Tiempo de oro)

5. Glucemia

Primeros 15 minutos

En pacientes seleccionados:

• Estabilización del ABC:

1. Hepatograma

• ABC: Mantener vía aérea y evaluar respiración, determi-

2. Biomarcadores cardíacos (Troponina T o I, CPK y CPK mb)

nar la necesidad de intubación orotraqueal y ventilación

3. Alcoholemia

mecánica.

4. Búsqueda toxicológica

• ABC: Obtener signos vitales y tratar agresivamente la hipotensión o hipovolemia.

5. Test de embarazo 6. Radiografías de columna cervical y tórax

• Cabecera a 30º - Posición neutra • Nada vía oral

Definir destino del paciente: Unidad de Terapia Intensiva,

• Oxígeno por cánula nasal a 3 lts. por minuto (si presenta

Piso o Derivación

86


ARTÍCULOS ESPECIALES

Nota: si los síntomas y exámenes (incluída TAC) son consistentes con infarto cerebral y el paciente cumple todos los criterios de inclusión y no tiene criterios de exclusión (Ver

interventricular. • Identificación de vegetaciones pequeñas no visualizadas en ecocardiograma transtorácico.

Anexo Tromboliticos) para la administración de RTPA (trom-

• Cuando el ecocardiograma transtorácico sea negativo y

bolíticos), iniciar la derivación por su cobertura médica para

los hallazgos de un estudio transesofágico modifiquen la

la realización del tratamiento en Centro que posea Unidad

conducta terapéutica.

de Stroke.

• Sospecha de endocarditis y ETT insuficiente. • Sospecha de etiología cardioembolica y ETT insuficiente.

Criterios de internación A. Todo paciente con ACV Isquémico Agudo

Segunda Tomografía cerebral (a las 48 horas)

B. En AIT se recomienda internación cuando:

Indicaciones:

- AIT reiterados (> de 1 episodio/día)

• Ante sospecha de ACV cardioembólico

- Duración de los síntomas > 1 hora (AIT prolongado)

• Progresión de la sintomatología

- Estenosis carotidea > 50%

• Foco motor moderado a severo

- Fuente cardioembólica conocida (por ej.: Fibrilación auricular)

Resonancia nuclear magnética de cerebro

- Estados hipercoagulables

Indicaciones:

- AIT de Alto Riesgo (Ver Anexo 4) Score ABCD ^ 2

• Sospecha de ACV de tronco encefálico o fosa posterior

C. El resto de los AIT pueden manejarse en forma ambulatoria

Terapéutica Medidas generales

Manejo en internación Estudios de imágenes: A. Ecodoppler de vasos del cuello: Realizar en todos los pacientes

1. Monitoreo cardíaco las primeras 24 horas para detectar arritmias o IAM 2. Controlar hipertermia con antipiréticos. Detectar y tratar foco de origen de la fiebre 3. Evitar colocación de sonda vesical

B. Ecocardiograma transtorácico (ETT) (puede ser doppler)

4. Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) con hepa-

Indicación:

rina subcutánea (heparina cálcica 7500 UI sc/12 horas o

• Paciente de cualquier edad con oclusión súbita de una ar-

heparinas de bajo peso molecular (HBPM) según peso del

teria mayor cerebral • Paciente joven (menor de 45 años) con eventos vasculares neurológicos • Paciente mayor de 45 años con eventos vasculares neu-

paciente) o medidas compresivas intermitentes 5. Rotación frecuente, uso de colchón de aire y cuidado de la piel para evitar úlceras de decúbito 6. Iniciar rehabilitación kinésica precoz (dentro de las 24 hs.)

rológicos sin evidencia de enfermedad cerebro vascular u

7. Evitar sedantes y ansiolíticos

otra causa obvia

8. No alimentar en las primera horas hasta asegurarse que la

• Paciente en quien una decisión terapéutica clínica (anticoagulación, etc.) depende del resultado del estudio

deglución está conservada. Evaluar disfagia con prueba de deglución de 30 a 50 ml. de agua, apoyado con oximetría

• Paciente con sospecha de enfermedad embólica (Anexo 5)

de pulso; si es negativa (no baja la saturación digital, ni

y enfermedad cerebrovascular de significación cuestionable

produce tos), se puede iniciar alimentación oral, manteniendo posición semi-sentada más de 20 minutos; de lo

Ecocardiograma transesofágico

contrario colocar sonda naso-enteral para alimentar.

• Ecocardiograma transtorácico inadecuado o con dificultad técnica. • Presencia de válvula protésica (mecánica). • Sospecha de debris aórtico (paciente > 60 años con múltiples factores de riesgo vascular o ateromatosis clínica con ACV de causa no aclarada). • Pacientes jóvenes (menores de 45 años) para descartar foramen oval permeable con o sin aneurisma del septum

Terapia antiagregante • Iniciar Acido Acetil Salicílico (AAS) 325 mg./día por vía oral dentro de las 24 horas del evento o ante trastornos de la deglución por sonda naso-enteral o vía rectal. • No se recomiendan otros antiagregantes en las primeras 48 horas ni asociación con otro antiagregante, salvo contraindicación de la aspirina. 87


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

Manejo de la tensión arterial

B . Convulsiones

• Evitar el uso de drogas antihipertensivas excepto tensión arte-

No se recomienda administración profiláctica de anticonvul-

rial (TA) sistólica > 220 mm. Hg. o diastólica > 120 mm. Hg.

sivantes en pacientes que no han tenido convulsiones

• Evitar el uso de nifedipina sublingual y otros antihipertensivos que provoquen rápida reducción de la TA.

Prevención secundaria 1. Tabaquismo: dejar de fumar.

TA sistólica < 220 o diastólica < 120 mm Hg.:

2. Hipertensión arterial: mantener tensión arterial por debajo

- Observación excepto: encefalopatía hipertensiva, disección

de TAS 130 mm.Hg. y TAD 80 mm.Hg. Droga antihipertensi-

aórtica, IAM, edema agudo de pulmón.

va: cualquier clase que obtenga meta deseada y no presente

- Tratar cefalea, dolor, globo vesical, agitación, náuseas y

contraindicaciones (se recomienda remitirse a los siguientes

vómitos, hipertensión endocraneana antes de tratar TA.

documentos : JNC 7 y Guías Europeas (ESH -ESC 2007).

- En paciente hipertenso previo que se encuentra neuroló-

3. Dislipidemias: se recomienda el inicio de estatinas des-

gicamente estable se debe reiniciar la medicación antihiper-

de la internación para pacientes con AIT o ACV de ori-

tensiva a las 24 horas del evento, excepto cuando exista una

gen ateroesclerótico, sin predilección especial por una de

contraindicación específica.

ellas, para mantener el objetivo de colesterol LDL <100 mg/dl. Se sugieren niveles de cLDL menores (< 70 mg/

TA sistólica > 220 o diastólica 121-140 mm Hg.:

dl) en pacientes con muy alto riesgo vascular (enferme-

- Pase a UTI

dad cardiovascular establecida con al menos uno de los

- Labetalol 10-20 mg endovenoso en 1 a 2 min. Se puede

siguientes criterios: múltiples factores de riesgo (2 ó +) ,

repetir o duplicar cada 10 minutos (dosis máxima 300 mg).

diabetes, síndromes coronarios agudos, factores de ries-

Objetivo: reducir la TA en 15% en las primeras 24 hrs.

go severos y mal controlados como persistir fumando y múltiples componentes del síndrome metabólico). Se

TA diastólica > 140 mm Hg.:

sugiere el uso de Niacina o Fibratos para pacientes con

- Pase a UTI

colesterol HDL < 40 mg/dl. o pacientes que no toleran el

- Nitroprusiato de sodio 0,5 y/Kg/min. infusión EV como dosis inicial con monitoreo continuo de la TA hasta lograr reducción de 15 % de la TA inicial

uso de estatinas. 4. Alcohol: eliminar o reducir su ingesta a los niveles tolerados; hombres 2 vasos de vino/día; mujeres 1 vaso de vino/ día o cerveza 750 ml/día o 1 medida de whisky o licor.

Tratamiento de las complicaciones neurológicas agudas A. Edema cerebral y aumento de la presión intracraneana (PIC) • Pase a UTI

5. Obesidad: se recomienda como meta un índice de masa corporal (IMC) entre 18,5 y 24,9. Mantener la circunferencia abdominal por debajo de 102 cm. en el hombre y por debajo de 88 cm. en la mujer. 6. Control de la Glucosa: en pacientes diabéticos, mante-

• Cabecera a 20-30º

ner normoglucemia y Hb.Glicosilada (Hb.A1C) < 7%, con

• Leve restricción de fluidos

cualquiera de las terapias disponibles como dieta, ejerci-

• Evitar dextrosa al 5%

cio, hipoglucemiantes orales o insulina. Si es necesario tra-

• Evitar drogas antihipertensivas con acción vasodilatadora

tar por Hipertensión arterial en este grupo se recomienda

cerebral • Hiperventilación: reducción de la PCO2 de 5 a 10 mm Hg. (disminuye PIC 25 a 30%) • Soluciones hipertónicas (Ej. manitol: 0,25 a 1 gr / kg infusión EV a pasar en 20 min. cada 6 hrs.) • No se recomienda el uso de Corticoides para el manejo de edema cerebral de origen isquémico • Se recomienda drenaje del LCR con cateter intraventricular en caso de hidrocefalia • Se recomienda descompresión quirúrgica de grandes in-

como primera elección inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II). 7. Ejercicio: Se recomienda a todo aquel paciente que pueda, realizar 30 minutos diarios de ejercicios aeróbicos, la mayoría de los días de la semana. 8. Neuroprotectores: No se recomienda el uso de drogas conocidas como neuroprotectoras como Nimodipina o Flunarizina 9. Anticoagulación

fartos cerebelosos que provocan compresión de tronco e hidrocefalia 88

Indicaciones: evaluar en todas aquellas patologías con alto


ARTÍCULOS ESPECIALES

riesgo embólico (Anexo 6)

Estenosis moderada (50 a 69%)

1. Fibrilación (FA) - aleteo auricular(AA): RIN ; 2 a 3.

Se recomienda endarterectomía carotídea por cirujano con

2. Infarto Agudo de Miocardio y Trombo en Ventrículo Iz-

morbi-mortalidad < 6% en:

quierdo: RIN 2 a 3, al menos por 3 meses y hasta 1 año,

- Hombres

sumado a AAS hasta 162 mg./día

- Edad ≥ 75 años

3. Miocardiopatía dilatada: RIN 2 a 3 o AAS

- ACV (no AIT)

4. Enfermedad mitral reumática con o sin FA: RIN 2 a 3. En pa-

- Síntomas hemisféricos

cientes con embolismo recurrente agregar AAS 81 mg./día

Estenosis más cercanas al 69%

5. Válvulas protésicas mecánicas: RIN 2,5 a 3,5. En pacientes con embolismo recurrente agregar AAS 75 a 100 mg.día 6. Válvulas protésicas biológicas: RIN 2 a 3

Estenosis leve (<50%) Se recomienda tratamiento médico.

7. Debris Aórtico: RIN 2 a 3 No se recomienda la anticoagulación urgente de rutina en pa-

Tiempo para realizar endarterectomía (Timming)

cientes con ACV isquémico agudo con el objetivo de mejorar la

Se recomienda realizar la endarterectomía carotídea dentro

evolución neurológica, ni para prevenir recurrencias precoces.

de las 2 semanas del AIT o ACV

Se recomienda en pacientes con FA iniciar la anticoagulación a las 2 semanas del AIT o ACV.

Casos especiales:

En pacientes con grandes infartos (hemisfericos) o HTA no

• Paciente con defecto de llenado intraluminal (ej. trombo)

controlada se recomienda posponer el tiempo de inicio de la

en el segmento estenótico: se recomienda anticoagulación

anticoagulación (> 2 semanas).

por un período corto, seguido de endarterectomía o angioplatía cuando resuelva el trombo.

I. Antiagregación

• Pacientes mayores de 80 años: alto riesgo de complica-

Se recomienda cualquiera de las siguientes opciones, luego

ciones peri operatorias (ACV o muerte), considerar trata-

de las primeras 48 horas del evento:

miento médico.

- AAS 50 a 325 mg /día

• Estenosis carotidea sintomática + estenosis severa u oclu-

- Combinación de AAS con dipiridamol de liberación extendida

sión contralateral: aumenta el riesgo peri operatorio pero

- Clopidogrel 75 mg /día

persisten los beneficios de la endarterectomía.

La combinación de AAS con dipiridamol de liberación extendida es superior a la AAS.

Angioplastía Carotidea + Stent

El Clopidogrel puede ser considerado superior a la AAS.

Indicaciones:

Se sugiere el uso de la combinación de AAS con dipiridamol

- Estenosis severa (>70%) de difícil acceso quirúrgico

de liberación extendida o Clopidogrel 75 mg/día.

- Condiciones médicas de alto riesgo para la cirugía

Se recomienda el uso de Clopidogrel para pacientes con con-

- Estenosis posterior a radioterapia del cuello

traindicaciones para el uso de AAS.

- Re estenosis posterior a endarterectomía carotídea

Se recomienda el uso de antiagregantes (AAS o clopidogrel)

- Negativa del paciente a la endarterectomía y aceptación

cuando tenga indicación de anticoagulación y existan con-

de angioplastía

traindicaciones para la misma.

La morbi-mortalidad del procedimiento debe ser menor al 6%

No se recomienda el uso de la combinación de AAS y Clopidogrel debido al aumento de los hemorragias, salvo que la

Enfermedad Vértebro Basilar Extracraneal

indicación provenga de patología coronaria aguda.

Estenosis vertebral sintomática Se puede considerar el tratamiento endovascular en pacien-

Tratamiento de la Estenosis Carotídea Extracraneana Sintomática

tes que presentan síntomas a pesar del tratamiento médico

Paciente con AIT o ACV reciente (en los últimos 6 meses),

Rehabilitación

ipsilateral

A. Rehabilitación del paciente inconsciente Prevención primaria (Movilización pasiva 3 veces por día)

Estenosis severa (70 a 99%)

comenzando desde el 1er día de internación para:

Se recomienda Endarterectomía carotídea por cirujano con

• Prevenir complicaciones de la inmovilidad

morbi-mortalidad < 6%

• Prevenir contracciones y rigideces 89


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

• Prevenir dolor articular (Hombro doloroso)

ACV o AIT con anticuerpos positivos: antiagregación.

• Prevenir polineuropatías periféricas por compresión y trac-

ACV o AIT con Síndrome Antifosfolipidico: anticoagulación

ción al movilizarlo

RIN 2 a 3.

• Evitar úlceras por decúbito (evitar el decúbito del lado afectado) • Evitar TVP y tromboembolia pulmonar

E. Trombosis de senos venosos Anticoagulación con HBPM en período agudo seguido de anticoagulación oral por 3 a 6 meses.

B. Rehabilitación del paciente en estado de alerta • Prevención primaria (movilización pasiva 3 veces por día), comenzando desde el 1er día de internación más:

F. Embarazo ACV o AIT con indicación de anticoagulación (trombofilia o

• Programa activo.

cardioembolia):

• Rápida sedestación.

1. Heparina no fraccionada en dosis ajustadas según peso

• Rápida bipedestación. • Tratamiento de trastornos de lenguaje.

subcutáneas cada 12 hrs. durante todo el embarazo 2. HBPM en dosis ajustadas a peso (enoxaparina 1 mg/kg/

• Tratamiento de trastornos de la deglución.

cada 12 horas ) durante todo el embarazo, con monitoreo

• Independencia en actividades básicas cotidianas.

del Factor X 3. HBPM o heparina no fraccionada hasta la 13ª semana,

C. Rehabilitación posterior

seguida de anticoagulación oral hasta la mitad del 3er tri-

• Hasta mejorar la disfunción neurológica con objetivos rea-

mestre, continuando con heparina hasta el parto (peripar-

listas (entre 15 y 24 semanas).

to se recomienda heparina no fraccionada ). En embara-

• Rehabilitación con objetivos realistas en tratamientos

zadas con bajo riesgo tromboembolico: HBPM o Heparina

abandonados o discontínuos sin importar el tiempo de

no fraccionada en el 1er trimestre seguido de bajas dosis

evolución.

de AAS hasta el final del embarazo

Situaciones especiales

Prevención Primaria

A. Disección de arterias del cuello

1.

Hipertensión Arterial: control periódico de tensión arte-

Pacientes con ACV isquémico o AIT secundario a disección

rial y metas según la JNC7 y Guías Europeas (ESH-ESC

de arterias extracraneales: se recomienda anticoagulación

2007)

por 3 a 6 meses o antiagregantes plaquetarios.

2.

Con eventos isquémicos recurrentes: se recomienda anticoagulación o tratamiento endovascular (stenting) o trata-

Diabetes mellitus: control glucémico y control de TA a valores < 130/80 mm. Hg.

3.

Enfermedad Cardiovascular (extra cerebral): antiagrega-

miento quirúrgico cuando no son candidatos a tratamiento

ción con AAS en pacientes con enfermedad coronaria o

endovascular.

vascular periférica o riesgo de evento cardiovascular >10% a 10 años según el Score de Framingham (Anexo 7)

B. Foramen oval permeable

4.

Fibrilación auricular (FA) crónica: persistente y paroxís-

Se recomiendan antiagregantes plaquetarios.

tica o aleteo auricular. La elección del tratamiento anti-

En pacientes de alto riesgo se recomienda anticoagulación

trombótico más adecuado para cada paciente debe ba-

(trombofilia o TVP).

sarse en la ecuación riesgo-beneficio. (Anexo Factores de riesgo tromboembólico)

C. Hiperhomocisteinemia

5.

No requiere tratamiento especifico.

Miocardiopatía Dilatada: anticoagulación (RIN 2 a 3) con fracción de eyección < 25%

6.

Dislipidemia:

D. Trombofilias

a. Iniciar estatinas en pacientes con riesgo de even-

1 . Trombofilias Hereditarias (Déficit de proteína C, proteína

to cardiovascular > 10% a 10 años según Score de

S, Factor V de Leyden o Antitrombina III).

Framingham (Anexo 7) con LDL colesterol > 160 mg%

Con TVP: anticoagulación.

b. Iniciar estatinas en pacientes con riesgo de evento

Sin TVP: antiagregación o anticoagulación.

cardiovascular > 20% a 10 años según Score de Fra-

Eventos recurrentes: anticoagulación.

mingham (Anexo 7) con LDL colesterol > 130 mg%

2. Trombofilias adquiridas (síndrome antifosfolipidico)

c. Pacientes con riesgo cardiovascular < 10% a 10

90


ARTÍCULOS ESPECIALES

7. 8. 9.

años iniciar estatinas con colesterol LDL > 190 mg%

Anexo 2

Dieta: rica en frutas y vegetales. En hipertensos se reco-

Escala de Glasgow

mienda ingesta de Na< a 2,3 gr./día y K > 4,7 gr./día

Apertura ocular

Actividad Física: > 30 minutos/día de actividad física

Espontánea

4 Puntos

aeróbica

Al llamado

3 Puntos

Ingesta Alcohólica: ≤ a 2 vasos de vino /día en hombres

Al estímulo

2 Puntos

y ≤ 1vaso de vino en mujeres (no embarazadas)

Ninguna

1 Punto

10. Anticonceptivos orales: No se recomienda en pacientes con factores de riesgo cardiovascular 11. Hormonoterapia posmenopáusica: No se recomienda para prevención primaria 12. Hiperhomocisteinemia: No se recomienda tratamiento como prevención primaria 13. Hipercoagulabilidad: No hay datos suficientes para re-

Respuesta verbal Orientado y conversa

5 Puntos

Desorientado y conversa

4 Puntos

Palabras inapropiadas

3 Puntos

Sonidos incomprensibles

2 Puntos

Ninguna

1 Punto

comendar tratamiento anticoagulante para trombofilia hereditaria o adquirida como prevención primaria 14. Inflamación: No se recomienda aún el screening de PCR

Respuesta motora Obedece órdenes

6 Puntos

como marcador de riesgo vascular a fin de tomar con-

Localiza dolor

5 Puntos

ducta preventiva

Flexiona

4 Puntos

Decortica

3 Puntos

darterectomía carotídea en hombres > 75 años con obs-

Descerebra

2 Puntos

trucción ≥ 60% con un riesgo de morbi-mortalidad qui-

Ninguna

15. Estenosis Carotídea Asintomática: Se recomienda en-

1 Punto

rúrgica del centro ≤ 3% con expectativa vital > 5 años Paciente con < de 9 puntos se encuentra en coma Anexo 1

Anexo 3

Escala de valoración prehospitalaria del ictus de Cincinatti.

Escala de infarto cerebral del Instituto Nacional de Salud de

(CPSS)

los Estados Unidos (NIHSS)

La anormalidad en uno de los siguientes signos es altamente

1. Estado de conciencia

sugestiva de ictus isquémico ( 72 % sensibilidad):

a) 0 Alerta

• Pérdida de la simetría facial (al sonreír o al enseñar los

b) 1 Somnoliento

dientes)

c) 2 Estuporoso

Normal: Ambos lados de la cara se mueven igual

d) 3 Coma (con o sin decorticación o descerebración)

Anormal: Un lado de la cara no se mueve igual que el

2. Orientación

otro

a) 0 Bien orientado en las 3 esferas

• Movimiento y fuerza de los brazos (mantener los brazos

b) 1 Orientado parcialmente

extendidos con los ojos cerrados durante 10 segundos)

c) 2 Totalmente desorientado o no responde

Normal: ambos brazos se mueven al mismo tiempo o no

3. Obediencia a órdenes sencillas

se mueven

a) 0 Abre y cierra los ojos al ordenársele

Anormal: Uno de los brazos no se mueve o se mueve

b) 1 Obedece parcialmente

poco

c) 2 No obedece órdenes

• Alteración del habla

4. Mirada conjugada

Normal: El paciente utiliza correctamente las palabras y las

a) 0 Normal

pronuncia bien

b) 1 Paresia o parálisis parcial de la mirada conjugada

Anormal: Pronuncia mal las palabras, las utiliza mal o tiene

c) 2 Desviación forzada de la mirada conjugada

un habla inestable

5. Campos visuales a) 0 Normal b) 1 Hemianopsia parcial c) 2 Hemianopsia completa 91


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

d) 3 Hemianopsia bilateral completa (ceguera cortical)

c) 2 Disartria severa, habla incomprensible

6. Paresia facial

d) 9 Intubado o no evaluable

a) 0 Ausente

15. Atención

b) 1 Paresia leve

a) 0 Normal

c) 2 Paresia severa o parálisis total

b) 1 Inatención a uno o dos estímulos simultáneos

7. Fuerza MSD

c) 2 Hemi-inatención severa

a) 0 Normal (5/5) b) 1 Paresia leve (4/5)

(American Academy of Neurology, Practice Committee: Stroke disease mana-

c) 2 Paresia moderada (3/5)

gement tools; National Institutes of Health Stroke Scale -”NIHSS”)

d) 3 Paresia severa (2/5) e) 4 Paresia muy severa (1/5)

Anexo 4

f) 5 Parálisis (0/5) o no evaluable (amputación, sinartrosis)

SCORE ABCD ^2

8. Fuerza MSI

A. Age (edad) ≥ 60 años: 1 punto

a) 0 Normal (5/5)

B. Blood Pressure (TA):

b) 1 Paresia leve (4/5) c) 2 Paresia moderada (3/5) d) 3 Paresia severa (2/5)

1ª toma posterior al AIT con TA Sistólica > 140 mm Hg o TA Diastólica > 90 mm Hg: 1 punto C. Clinical features (hallazgos clínicos):

e) 4 Paresia muy severa (1/5)

Debilidad unilateral: 2 puntos

f) 5 Parálisis (0/5) o no evaluable (amputación sinartrosis)

Trastorno del lenguaje aislado: 1 punto

9. Fuerza MID

Otros hallazgos: 0 punto

a) 0 Normal (5/5)

D. Duración de los síntomas:

b) 1 Paresia leve (4/5)

> de 60 minutos: 2 puntos

c) 2 Paresia moderada (3/5)

10 a 59 minutos: 1 punto

d) 3 Paresia severa (2/5)

< 10 minutos: 0 punto

e) 4 Paresia muy severa (1/5)

Diabetes: 1 punto

f) 5 Parálisis (0/5) o no evaluable (amputación, sinartrosis) 10. Fuerza MII

Score >5: Alto riesgo del accidente cerebro vascular (8 % en

a) 0 Normal (5/5)

las siguientes 48 horas)

b) 1 Paresia leve (4/5) c) 2 Paresia moderada (3/5)

Anexo 5

d) 3 Paresia severa (2/5)

Datos Clínicos de sospecha de enfermedad cerebro vascular

e) 4 Paresia muy severa (1/5)

Embólica:

f) 5 Parálisis (0/5) o no evaluable (amputación, sinartrosis)

1. Síntomas corticales aislados (déficit motor desproporcio-

11. Ataxia

nado) / convulsiones (15-25%).

a) 0 Sin ataxia

2. Hemianopsia aislada.

b) 1 Presente en un miembro

3. Déficit neurológico focal de instalación súbita con com-

c) 2 Presente en dos miembros 12. Sensibilidad a) 0 Normal

promiso máximo desde el comienzo (80% de los casos). 4. Antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT) o ACV isquémico previos en otros territorios.

b) 1 Hipoestesia leve a moderada

5. Múltiples eventos neurologías en forma simultanea.

c) 2 Hipoestesia severa o anestesia

6. Evidencia clínica o electrocardiográfica de fuente cardio-

13. Lenguaje

vascular potencialmente embolígena.

a) 0 Normal

7. Evidencia de embolismo sistémico.

b) 1 Afasia leve a moderada

8. Afasia aislada.

c) 2 Afasia severa

9. Inicio súbito con perdida transitoria de la conciencia o ce-

d) 3 Mutista o con ausencia de lenguaje oral

falea

14. Disartria a) 0 Articulación normal

Datos tomográficos de sospecha de enfermedad cerebro

b) 1 Disartria leve a moderada

vascular Embólica:

92


ARTÍCULOS ESPECIALES

1. Infarto córtico- subcortical ( en territorio de arterias terminales ) cerebral o cerebeloso, único o múltiple, medianos ( mayores de 1,5 cm ) o grandes (mayores de 3 cm) . 2. Focos de infarto múltiples en diferentes territorios arteriales 3. Transformación hemorrágica del infarto isquémico (10 -20% de los ACV cardioembólicos, dentro de las 48 horas

Colesterol Total (mg/dL) EDAD

20-39

40-49

50-59

60-69

70-79

<160

0

0

0

0

0

160-199

4

3

2

1

0

200-239

7

5

3

1

0

240-279

9

6

4

2

1

> 280

11

8

5

3

1

EDAD

20-39

40-49

50-59

60-69

70-79

No fumador

0

0

0

0

0

Fumador

8

5

3

1

1

del comienzo de los síntomas) 4. Signo de “la cerebral media hiperdensa” Anexo 6 Patología de alto riesgo embólico • Fibrilación auricular (FA) reumática • Fibrilación auricular (FA) no reumática • FA aislada en pacientes mayores de 75 años

COLESTEROL HDL (MG/DL)

• AA sostenido

PUNTOS

> 60

• Síndrome del nódulo sinusal enfermo con FA paroxísticas • Mixoma auricular • IAM anterior extenso (dentro de los 3 meses)

-1

50-59

0

40-49

1

<40

2

• Trombo en Ventrículo Izquierdo. • Miocardiopatia dilatada con severa disfunción sistólica (Fracción de eyección < 25%)

TA SISTÓLICA (MMHG)

• Estenosis mitral • Prótesis valvular mecánica • Endocarditis protésica • Endocarditis marantica • Debris Aórtico.

NO TRATADA

TRATADA

<120

0

0

120-129

0

1

130-139

1

2

140-159

1

2

>160

2

3

• Intervenciones endovasculares. Anexo 7

PUNTAJE TOTAL

% DE RIESGO A 10 AÑOS

Estimación del riesgo a 10 años para Hombres (Framingham

<0

Point Scores)

0

1

1

1

2

1

<1

EDAD

PUNTAJE

20-34

-9

3

1

35-39

-4

4

1

40-44

0

5

2

45-49

3

6

2

50-54

6

7

3

55-59

8

8

4

60-64

10

9

5

65-69

11

10

6

70-74

12

11

8

75-79

13

12

10

13

12

14

16

15

20

16

25

> 17

>30

93


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

12

1

13

2

14

2

PUNTAJE

15

3

20-34

-7

16

4

35-39

-3

17

5

40-44

0

18

6

45-49

3

19

8

50-54

6

20

11

55-59

8

21

14

60-64

10

22

17

65-69

12

23

22

70-74

14

24

27

75-80

16

>25

Estimación del riesgo a 10 años para Mujeres (Framingham Point Scores) EDAD

Colesterol Total (mg/dL)

>30

Anexo Trombolíticos

EDAD

20-39

40-49

50-59

60-69

70-79

<160

0

0

0

0

0

160-199

4

3

2

1

1

200-239

8

6

4

2

1

240-279

11

8

5

3

2

> 280

13

10

7

4

2

Pre requisitos: • Diagnóstico clínico claro • Menos de dos horas de inicio de los síntomas neurológicos. • Posibilidad de administrase en las 3 primeras horas después de iniciados los síntomas (ventana terapéutica). • TAC Normal • Edad mayor a 18 años

EDAD

20-39

40-49

50-59

60-69

70-79

No fumador

0

0

0

0

0

Fumador

9

7

4

2

1

• Puntaje menor de 22 en la Escala de Infarto Cerebral del NIHSS • Autorización explícita del paciente o familiares • Posibilidad de manejo en UCI Contraindicaciones:

COLESTEROL HDL (MG/DL)

PUNTOS

> 60

-1

50-59

0

40-49

1

<40

2

• Uso de anticoagulantes orales o prolongación del TP > 15 seg. (INR>1,7) • Uso de heparina en las 48 horas previas o prolongación del APTT • Recuento de plaquetas menor a 100.000/mm3 • ACV o TEC severo en los 3 meses previos • Cirugía mayor en los 14 días previos

TA SISTÓLICA (MMHG) <120

NO TRATADA

TRATADA

0

0

120-129

1

3

130-139

2

4

140-159

3

5

>160

4

6

• TAD > 110 mm Hg o TAS > 185 mm Hg antes de iniciar la trombolisis • Signos neurológicos de rápida resolución o déficit neurológico mínimo • Hemorragia intra craneana previa o signos clínicos concurrentes sugestivos de HSA • Punción arterial en un sitio no susceptible de compresión mecánica en la semana previa

PUNTAJE TOTAL <9

% DE RIESGO A 10 AÑOS <1

• Punción lumbar en la semana previa • Mujeres gestantes o lactantes

9

1

• Glucemia menor a 50 mg/dl o mayor a 400 mg/dl

10

1

• Crisis epilépticas al inicio del evento cerebro vascular o

11

1

94

después


ARTÍCULOS ESPECIALES

• Sangrado urinario o gastrointestinal en los 21 días previos

Anexo Factores de riesgo tromboembólico

• IAM reciente o síntomas sugestivos de IAM

Clínicos: valvulopatía reumática, hipertensión arterial, dia-

• Carencia de facilidades para controlar las complicaciones

betes, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, cardio-

hemorrágicas

patía estructural e hipertiroidismo Ecocardiográficos: FEVI < 35 %, AI dilatada, trombo en la

Anexo Pronóstico

orejuela AI, baja velocidad de vaciado de la orejuela de AI y

Factores pronósticos y patrones de recuperación motora

ecogenicidad sanguínea espontánea en AI

Fase 1 - Flaccidez grave

En base a esto sugerimos el siguiente tratamiento antitrom-

Fase 2 - Espasticidad

bótico:

Fase 3 - Sinergia de movimiento Fase 4 - Contracciones musculares aisladas Fase 5 - Aumento de fuerza muscular coordinación y resistencia Fase 6 - Recuperación de actividades musculares previas al evento Factores de mal pronóstico - Bajo nivel de consciencia durante períodos largos. - No aparición de movimientos voluntarios (>4 semanas). - Flaccidez (>2 semanas).

PACIENTE

TRATAMIENTO

< 60 años sin CE ni FR

AAS 325 mg/día o sin tratamiento

< 60 años con CE ni FR

AAS 325 mg/día

> 60 años DBT o coronarioACO (RIN:2-3)+ AAS 81a125 mg/día 60 –75 años sin FR

AAS 325 mg/día o ACO (RIN:2-3)*

> 75 años

ACO (RIN:2-3)

Cualquier edad con FR

ACO (RIN:2-3)

Cualquier edad con valvulopatía reumática

ACO (RIN:2-3)

- Aparición de gran espasticidad proximal. - Aparición tardía de reflejos - Alteración de la sensibilidad táctil y propioceptiva

CE: cardiopatía estructural FR: factores de riesgo tromboembólicos * a criterio del médico tratante (valorar riesgo/beneficio)

- Heminegligencia con baja recuperación

Apéndice

- Hemiasomatognosia con baja recuperación

Los integrantes del Grupo Stroke continuarán reuniéndose

- Alteraciones cognitivas con baja recuperación

en forma periódica con el fin de:

- Incontinencia vesical y/o intestinal (>2 meses)

• Actualizar dichas guías según las nuevas evidencias publi-

- Demencia previa

cadas.

- Depresión refractaria del tratamiento

• Adaptar las guías a los cambios de la Institución.

- Enfermedad sistémica preexistente que impida la rehabi-

• Reunir información a fin de promover o no la apertura

litación

de una Unidad de atención del paciente con ACV agudo

- ACV previos

(Unidad de Stroke).

- Edad avanzada con falta de rol protagónico - Ausencia de familia

• Discutir casos problemáticos o de difícil resolución cuya definición escape las actuales guías.

Bibliografía 1. National Clinical Guidelines for Stroke, 2nd edition 2004 . Royal College

Revista CONAREC Julio 2004,(20) 75:108-112.

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95


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

Cap.23: Fibrilación auricular. Págs. 565-568.

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College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice

96


EDITORIAL

EL CARISMA JUANDEDIANO El Hospital habrá cumplido plenamente los fines para los que fue fundado, cuando todos los que trabajamos en él expresemos el carisma de San Juan de Dios”; esto nos recuerdan permanentemente los Hermanos. Carisma es una voz latina que significa agradar, hacer favores. Según el diccionario de la Academia Española, el término es usado por los teólogos en el sentido de “Don gratuito que concede Dios con abundancia a una criatura”. En nuestro ámbito, esa criatura a quien Dios concede el don gratuito es San Juan de Dios, y el don del que da testimonio el santo es la dedicación total y permanente al enfermo. Agradar y hacer favores es más que recibir y resolver problemas. Cumplir bien con las tareas encomendadas (o contratadas) es un mandato moral. Pero como decía Jean Guitton, ese filósofo cristiano francés, tan efecto de paradojas, “lo importante no es la moral sino la mística”. De eso se trata, el carisma es agradar al otro, no sólo ofrecerle un servicio. Los académicos de la lengua afirman, siguiendo seguramente a los teólogos, que este don es gratuito, es decir, de balde o de gracia, sin mérito ni fundamento en el que lo recibe. Pero también es gratuita la Fe, la Fe inicial, la luz primera, pero es necesario cultivarla para conservarla y confrontarla con las experiencias de vida para hacerla creciente. Las experiencias de nuestras relaciones con los hombres acumulan alegrías y tristezas: se conserva el don gratuito en toda su abundancia, cuando nuestras experiencias de vida no disminuyen nuestro deseo constante de agradar y hacer favores. Tal vez ser Cristiano, (no digo ser Católico sino Cristiano), es un modo forzado de ser carismático: “la vida me hizo así”, “así soy yo auténticamente”, “este es el estilo en que fui formado, “cada enfermo buscará el médico con quien se entiende”, “no tengo por qué tolerar a los niños prodigio ni a los idiotas”…. Sí me dieron el don gratuito del carisma puedo perderlo por aceptar una espontaneidad de la naturaleza que contradice el modo esforzado de mantener la Fe y cultivar el carisma. ¿Por qué un laico escribe estas cosas? Primero por simple curiosidad semántica; segundo por no amortiguar el mensaje con el abuso diario del término; y tercero por meditación de Semana Santa, esa semana en la que todos nos prometemos a ser mejores cumplidores de esas promesas iniciales, cargadas de mucha mística enfervorizante que nos encendía por dentro haciéndonos sentir que éramos eso, “una gran promesa. Algunos hemos pasado los 80 años y aún somos “una gran promesa”, pero como desde la Fe creemos que la vida es eterna…nos seguimos prometiendo, porque sentimos orgánicamente que alguna vez el don gratuito del carisma entró en nosotros. 97


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

En tanto trabajadores de la salud somos conscientes que nuestra relación con los pacientes (no con los clientes) es asimétrica: ellos solicitan un acto médico (no solo una prestación) y reciben una respuesta que va desde la recepción inicial, ya organizada de una determinada manera, que les es impuesta, hasta una prescripción final que es aceptada con un grado variado de consentimiento. Así nosotros ostentamos un poder que los pacientes no tienen. Esto es asimétrico. El otro aspecto de la asimetría es que no siempre los pacientes quieren agradar. No hay un carisma juandediano de ser enfermo. Pueden no tener límites las exigencias de los pacientes en épocas históricas (de la historia actual) en que se proclaman prioritariamente los derechos humanos y de allí la autonomía de los enfermos con relación a lo que ha de aceptar de su médico, todavía un poco “patrón”. Mantener el carisma cuando se es consciente que esas exigencias no quedarán satisfechas completamente, ensancha la asimetría. Los médicos del 1.500, cuando San Juan de Dios sacudía a la sociedad de su tiempo, desde su autoritarismo aceptaban la asimetría médico paciente como justa. Gracias a Dios que 500 años después la promesa es distinta, pero no perfecta. Aun hoy sólo el deseo de agradar y hacer favores puede compensar lo que aun no podemos dar desde la justicia. La mística sigue desbordando a la moral.

Amadeo P. Barousse

98


EDITORIAL

CARLOS CHAGAS: A CIEN AÑOS DE UN TRABAJO GENIAL Trabajo publicado en Medicina Buenos Aires 2009; 69: 585-588. Reproducción autorizada.

A mediados de 1907, el Gobierno Federal de Brasil solicita ayuda al Dr. Osvaldo Cruz, Director del Instituto Seroterápico de Manguiños (Río de Janeiro), para solucionar un problema de gran repercusión social y económica. Los obreros que se encontraban construyendo el ferrocarril que debía unir Río de Janeiro con Belén de Pará, estaban sufriendo el embate de la malaria, con gran número de enfermos, a punto tal de tener que suspender las obras. Esto ocurría en Lassance, una pequeña localidad de Minas Gerais. Osvaldo Cruz decide entonces enviar allí a Carlos Justiniano Ribeiro Chagas, joven médico de 29 años, incorporado al Instituto como resultado de su excelente tesis de doctorado “Aspectos hematológicos de la malaria”. A sus conocimientos sobre el tema, Chagas agregaba su capacidad clínica, manejo del laboratorio y un gran entusiasmo por desarrollar en campo sus conocimientos científicos1. Establecido en Lassance, Chagas se impresiona por la gran cantidad de enfermos que encuentra en la región, con manifestaciones frecuentemente no atribuibles a la malaria, como insuficiencia cardíaca, arritmias, muerte súbita, enfermedades de la tiroides, niños con cuadros febriles prolongados, convulsiones, etc1. Por otro lado, en ocasión de pernoctar en el alojamiento que ocupaba uno de los ingenieros de la empresa constructora, toma conocimiento de la existencia de un insecto hematófago de hábitos nocturnos, que resulta especialmente incómodo por interrumpir frecuentemente el sueño de los pobladores. Inmediatamente Chagas concurre a varias de las típicas viviendas de barro, caña y paja, capturando numerosos ejemplares de este insecto. Se trataba del Pantrongylus megistus, conocido por los pobladores como “barbeiro o chupança”, y por Chagas en su trabajo original como “conorrino”2. Él mismo examina el contenido de su intestino, y encuentra en la mayoría de ellos “un parásito flagelado, con aspecto de critidias”, que identifica en principio como un tripanosoma. ¿Se trata de un parásito aún no conocido? ¿Son estos parásitos exclusivos del “barbeiro” o pueden ser transmitidos al hombre? ¿Qué daño serán capaces de producir? Menos de un año después, Carlos Chagas publica su memorable trabajo “Nueva Tripanosomiasis Humana”2, donde describe no sólo la taxonomía y el ciclo del parásito en el hombre y en el vector, sino las características de la enfermedad aguda en tres pacientes, los métodos de cultivo, las normas de reproducción en el laboratorio, las manifestaciones clínicas, etc. Se trata de un trabajo de 59 páginas, que incluyen numerosas figuras y “estampas” de excelente realización y utilidad didáctica. Está escrito en dos columnas, siendo la de la izquierda en portugués (con una ortografía llamativamente diferente a la contemporánea) y la de la derecha en alemán. Esto no llama la atención 99


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

si se tiene en cuenta que la parasitología de la época (y la naciente “medicina tropical”, esto es, de las enfermedades transmitidas por artrópodos, que asolaban las colonias europeas especialmente en África) estaba sin duda liderada por parasitólogos alemanes. Casi todas las referencias del trabajo son de autores alemanes, siendo además que dos de ellos, Hartmann y Prowazeck, trabajaron como investigadores invitados por Osvaldo Cruz en Manguiños3. 586 MEDICINA - Volumen 69 - Nº 5, 2009 Está escrito casi como una obra literaria, con una presencia personal del autor, aunque al mismo tiempo con un gran respeto por el método científico. Es muy difícil para quien lee los primeros párrafos no seguir adelante, como si se tratase de un cuento o una novela con cierto suspenso. Chagas describe sucesivamente sus observaciones, con la mayor efectividad de que es capaz, y luego desarrolla su interpretación de lo observado, proponiendo en muchos casos hipótesis alternativas para el mismo hecho. Enviados los “barbeiros” a Manguiños, para determinar su taxonomía en manos de parasitólogos experimentados, y confirmando así que se trata de una nueva especie, decide denominarla Tripanosoma cruzi, como homenaje a su maestro y mentor intelectual Osvaldo Cruz. Este respetuoso agradecimiento de Chagas a Cruz se pondrá nuevamente de manifiesto en varias conferencias y presentaciones posteriores. Chagas sabe inmediatamente que los mamíferos capturados en la región no han de servir para realizar pruebas de inoculación: ha encontrado parásitos en animales domésticos e ignora si los animales silvestres pueden estar naturalmente infectados. Es así que envía “barbeiros” a Manguiños, estudia luego las diferencias entre la infección producida por la picadura del insecto vector y la producida por inoculación y evalúa la respuesta en diferentes animales de laboratorio. Al ser consultado por la enfermedad de una pequeña niña de 9 meses, sospecha la etiología parasitaria de su mal, y encuentra en el examen directo de la sangre de la niña formas circulantes del T. Cruzi. Esta niña se llamaba Berenice, y superó la fase aguda de la enfermedad, falleciendo muy anciana. Mantuvo contacto con Chagas hasta la muerte de éste en 1934, y luego con sus sucesores. Inyecta sangre de esta pequeña paciente en dos cobayos y un mono, observando que el mono a pesar de enfermarse vive más tiempo. Verá más tarde que la inoculación al cobayo también permitirá el diagnóstico de las formas agudas, y que en pacientes de mayor edad y tiempo de evolución la cantidad de parásitos en la sangre es mucho menor. En las últimas páginas de su trabajo, Chagas hace una exhaustiva descripción morfológica del parásito tal como lo observa en el hombre, en los cultivos, en el vector, en los animales de experimentación, y compara sus hallazgos con los publicados para otros parásitos, intentando extrapolar, aunque en forma crítica, los conocimientos de la época. Destacamos aquí una gran erudición, demostrando 100


EDITORIAL

un acabado conocimiento de los grandes avances de la parasitología de la época. Si bien este trabajo original no se acompaña de una lista bibliográfica tal como la utilizamos hoy, los diversos autores son citados en el transcurso del texto, mencionando en el mismo los conceptos considerados. En todo momento manifiesta los interrogantes que su investigación le plantea, haciendo referencia a la necesidad de continuar esta línea de trabajo. Es destacable aquí considerar la capacidad de trabajo y las múltiples habilidades de Chagas: no sólo describe cuidadosa y minuciosamente las historias clínicas por él realizadas, sino que es él mismo quien inocula cobayos, mira al microscopio, realiza autopsias, punza y examina el material de ganglios linfáticos y asiste a sus pacientes. En la excelente biografía escrita por su hijo -rara conjunción de investigador científico y miembro de la Academia Brasilera de Letras- se destaca la “ansiedad” de Chagas por correr tras la comprobación de sus siempre lógicas y creativas hipótesis. Esto debe realmente ser así, porque de otra manera hubiera sido imposible realizar en menos de un año la inmensa tarea descrita en el genial trabajo cuyo centenario conmemoramos. Es ilustrativo al respecto el relato de su hijo: pocos días después de enviar los primeros “barbeiros” a Manguiños, Chagas es citado a Río de Janeiro para observar el resultados de la infección experimental. Era un viaje complejo, largo y en etapas. Según el relato, la ansiedad por confirmar la hipótesis que su intuición propusiera, le impidió detenerse en Juiz de Fora, donde residía su mujer y su hijo, hasta su vuelta. Editoriales 587 Si bien su entusiasmo y juventud fueron sin duda esenciales a estos descubrimientos, permitieron también que se incluyeran en su pensamiento algunos errores. Por un lado la presencia de una fase “pulmonar esquizogónica” en los cobayos; poco tiempo después, la descripción original del Neumocistis carinii aclararía esta confusión. Además, Chagas pensó que al igual que otras enfermedades tropicales, la Tripanosomiasis Americana era transmitida por la picadura del Pantrongylus; menciona por esto su sorpresa al encontrar muy pocos o ningún parásito en el rostro del insecto, o en las glándulas salivares, imaginando una migración rápida en el momento de la picadura desde el intestino. La publicación de su trabajo, y la presentación del mismo en la Academia Nacional de Medicina de Brasil, que a la fecha aparece como el organismo central de la ciencia médica local, le valió un inmenso prestigio no sólo en ambientes científicos, sino en el público en general, debido a la atención que la Prensa prestó a su descubrimiento. En los años siguientes sería invitado por instituciones académicas de Sudamérica, EE.UU. y Europa, de muchas de las cuales fue designado miembro honorario. El párrafo que sigue, citado por su hijo (pág.98), es ilustrativo: “Los alumnos de la escuela de Medicina de esta Capital invitam a sus colegas de Derecho, Ingeniería y Odontología para participar en la manifestación de aprecio que se realizará hoy a las 18 y 30 al ilustre científico y joven sabio minero d. Carlos Chagas”1. 101


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

Tres años después de la publicación de este trabajo, en una conferencia dictada en la Academia Nacional de Medicina de Brasil, frente a científicos y autoridades nacionales, entre las que se encontraba el Presidente de la República, Chagas hace un llamado a la necesidad de asumir a nivel político y social el control de esta enfermedad, diferenciando en esto los intereses de Brasil, república independiente, de los de países europeos, preocupados tan sólo por el desarrollo de sus distantes colonias “…Y a pesar de esto, las Naciones civilizadas de Europa, por exclusivos intereses de colonización, cuidan de este tema con el mayor celo, enviando al continente africano misiones que forman parte del mayor nivel de de la ciencia mundial.¡Y sólo por intereses de colonización, nótese bien! Entre nosotros, la iniciativa de medidas sanitarias se justifica sin duda en consideraciones mucho más elevadas: es el futuro de un gran pueblo el que se deberá cuidar; son deberes de humanidad y patriotismo…”4. 588 MEDICINA - Volumen 69 - Nº 5, 2009 Desarrolla en esa oportunidad una extensa y detallada descripción de la enfermedad, donde se evidencia una lectura que hoy sabemos errónea, al considerar a la tiroides como blanco del ataque parasitario, tal vez por la alta frecuencia del bocio en la región. Pero describe con llamativa exactitud la cardiopatía crónica, mencionando las arritmias ventriculares, los trastornos de conducción y la insuficiencia cardíaca. Carlos Chagas fue incorporado a la Academia a los 31 años, “sin que existiese una vacante a cubrir”1. Fue luego Director del Instituto Osvaldo Cruz. Dirigió la lucha contra la pandemia de gripe en 1918; jugó un rol esencial en la lucha contra la malaria en todo Brasil; fue profesor Honoris Causa de las universidades de Harvard y Paris; recibió distinciones de otras muchas, entre ella la de Buenos Aires; fue Director de Salud Pública en Río de Janeiro, etc. Sin embargo, la aceptación de su obra no fue unánime. En 1916, en ocasión del Congreso de Medicina desarrollado en el ¡Teatro Colón! en Buenos Aires, surgen los primeros cuestionamientos, en boca del Prof. Krauss, que intentan demostrar que la Tripanosomiasis Americana es apenas un problema local y limitado a la región estudiada. Se basaban en el hallazgo de triatomas infectados en ciertas regiones del Norte, donde no se registraban casos clínicos como los descritos por Chagas. Algunos años más tarde fueron Salvador Mazza y Cecilio Romaña quienes publicaron el hallazgo de numerosos casos de Chagas agudo, en áreas altamente endémicas del norte de nuestro país1,5. Apoyados en los errores iniciales, y sin duda en los conflictos de política institucional que despertaba este brillante académico de 31 años, algunos investigadores brasileros de la época se afanan también en desprestigiarlo. Chagas siempre participó en la polémica, con vehemencia y entusiasmo. La historia le dio la razón. Carlos Chagas fue nominado para el Premio Nobel de Medicina en dos oportu102


EDITORIAL

nidades: 1913 y 1921. El hecho inédito de descubrir la misma persona el ciclo completo de una nueva enfermedad, que afectaba a pueblos enteros, desde el parásito causante, hasta el ciclo biológico, la descripción clínica y los insectos vectores, hacían más que lógica la expectativa de su premiación. Sin embargo, en ambas oportunidades fue rechazado. Es sumamente interesante el análisis que hacen de este hecho Coutinho, Freire y Pinto Dias6, donde se tienen en cuenta tanto las relaciones de poder en la época, considerando su origen sudamericano, como las oposiciones generadas en las relaciones institucionales y el ambiente académico. La primera Conferencia Internacional sobre enfermedad de Chagas, en 1959, estimó el número total de infectados entre 9 y 11 millones de personas. La prevalencia de formas agudas y de cardiopatía crónica -cuya identidad clínica es indiscutible- es variable por regiones. Pero ya nadie discute la necesidad de erradicar el insecto vector, como clamaba Carlos Chagas desde 1912. En muchas regiones de nuestra América Latina, incluyendo Brasil, esto es una realidad. Tal vez sea el mejor tributo a un médico simplemente genial.

Daniel A. Manigot damanigot@intramed.net

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103


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

QUÉ ES LA PASTORAL DE LA SALUD Y CÓMO LA VEMOS EN LOS CENTROS DE LA ORDEN HOSPITALARIA DE SAN JUAN DE DIOS Rvdo. Padre Antonio Pérez Casa Hospital San Juan de Dios

El presente trabajo es un extracto de distintas conferencias pronunciadas por el autor; que culminaron en la pronunciada el 25 de Setiembre de 2009 en Santiago de Chile, en el “Encuentro de colaboradores Laicos”

Fundamentos de la Pastoral de la Salud ¿Qué nos dicen los manuales de Pastoral de la Salud y ex-

ofrece su vida” (EV 88). 3.

Asistencia integral personalizada y en equipo: Es pre-

pertos en dicha área?

ciso atender sus necesidades tanto biológicas, psicoló-

a) La Pastoral de la Salud es: el servicio cristiano de la Iglesia

gicas, sociales y espirituales. Un reto verdaderamente

al mundo de los enfermos y en nuestro caso los Hnos. de San

exigente y muy propio del estilo de Jesús, que se acer-

Juan de Dios decimos: abiertos a cuantas personas entran en

caba a los enfermos y los atendía de forma personal y

contacto con nosotros (enfermos, ancianos, familiares, colaboradores, voluntarios, bienhechores) con una sola finalidad:

global. 4.

Sensibilidad, compromiso y solidaridad con los pobres

ayudarles desde la Fe, la Esperanza y la Caridad a vivir una

y con las nuevas necesidades que surjan en la socie-

vida en Cristo.

dad: Es constitutivo de la Iglesia, del Hospital y Centros

“La misión del hospital católico y centros asistenciales dentro

católicos, que los servicios y las personas que lo compo-

de la Iglesia, que trata de ser fiel al mandato de Cristo y de

nen, empezando por la direcciones han de estar siempre

anunciar el Evangelio a todas las personas” Mt. 28,19; Mc.

abiertos a la atención de las personas pobres y necesita-

16,15

das que a ellos lleguen; previendo las fórmulas sociales

Jesús no separaba nunca su acción sanadora y la proclama-

y económicas apropiadas.

ción del Reino. Recorría toda Galilea proclamando la Buena

5.

Compromiso con los principios y valores de la ética

Nueva del Reino y sanando toda enfermedad y dolencia en

católica: El Proyecto universal está, llamado a realizar

el pueblo Mt.4, 23; 9,35; y Lc. 6,18.

un servicio a la vida desde su concepción, velando, de-

Jesucristo es el verdadero modelo de atención Pastoral para

fendiendo y promoviendo los derechos de las personas

todos los profesionales y para los agentes de Pastoral. Dice

a nacer, vivir decorosamente, ser atendidos en la enfer-

Salvificis Doloris: “La Iglesia que nace del Misterio de la Re-

medad y morir con dignidad. Desde dichos principios,

dención en la Cruz está obligada a buscar el encuentro con

se puede llegar hacer una gran labor evangelizadora

el hombre, de modo particular en el sufrimiento”.

y una importante promoción en diálogo con la Fe, la Ciencia y en general con la Cultura.

Principios en la Acción Pastoral a tener en cuenta 1.

6.

principal potencial y de ellos dependerá en gran par-

Todo el Hospital o Centro ha de estar organizado de

te la puesta en marcha del proyecto evangelizador del

forma coherente a su misión. La gestión económica,

Hospitales y Centros. Por ello y por principios, al ser una

recursos humanos, la formación, el estilo asistencial del

Institución de la Iglesia, se ha de ser muy cuidadosos en

Centro, la ética en la gestione etc.; han de estar impreg-

la gestión de recursos humanos de acuerdo con las leyes

nadas de los principios evangélicos para que la misión

vigentes y sobre todo respetando la Doctrina Social de

sea evangelizadora. 2.

104

Compromiso con los profesionales: Ellos suponen el

En comunión con la Iglesia: En lo jurídico, en lo doctri-

la Iglesia. 7.

Compromiso con los voluntarios y bienhechores: En

nal, en lo pastoral y en todos los ámbitos. Para el Hos-

cada Centro u Hospital en lo posible, se motivará a la

pital y Centros es muy importante la cercanía, el apoyo

Sociedad para que haya grupos de voluntarios y bien-

y asesoramiento en un mundo tan complejo como el

hechores, que en muchos casos movidos, por valores

sanitario. “La Iglesia en el Hospital se encuentra con el

evangélicos lleguen a ser también una ayuda real de

Cristo que sufre en los enfermos, a quienes acompaña y

entrega y compromiso al hermano necesitado. “Es una


CONFFERENCIAS

8.

9.

entrada de aire fresco, de amor y generosidad pura que

el testimonio de los agentes de pastoral, podrán ayu-

destila vida y testimonio. Por eso el Hospital o Centro

dar al paciente a encontrase con los gestos sanadores

debe acogerlos, cuidarlos, formarlos y acompañarlos”

y saludables de Jesucristo y serán verdaderamente una

(EV -90).

aportación terapéutica de primer orden.

Compromiso con la gestión de los recursos económi-

13. Crear cultura de la vida: “Que tengan vida” es la lla-

cos: La claridad, la transparencia, la participación y la

mada del Señor. La misión de la Iglesia y Centros Ca-

equidad son principios básicos de una gestión correc-

tólicos. Cuando son capaces de dar vida, de mejorarla,

ta y honesta. Es verdaderamente evangélico y da una

de respetarla de cuidar con esmero y dignidad hasta la

gran fuerza moral ante la sociedad estas dos cuestiones:

muerte y además de promover actitudes de hospitali-

Claridad y transparencia por una parte y Auditorías fre-

dad, fraternidad con los más necesitados, están creando

cuentes y correctas.

y promoviendo la vida que Cristo nos ofrece. Están con-

Compromiso con la calidad asistencial: Todos los es-

tribuyendo a crear una cultura de la vida por encima de

fuerzos del Hospital y Centros se han de encaminar

una cultura de la muerte que con tanta frecuencia nos

a conseguir la mejor calidad posible en la asistencia a

rodea. Siguen con verdad la invitación de Juan Pablo

los enfermos y a sus familiares. El término calidad, es

II a construir una nueva cultura de la Vida (EV-77,95).

relativamente nuevo. Sin embargo lejos de agotar en

La Eucaristía, es el motor de la vida en los Hospitales

unos certificados se ha de referir al esfuerzo diario por

y Centros. Se celebra y se dan gracias por el proyecto

desarrollar mejor el proyecto y la misión del Hospital

evangelizador que se lleva adelante, sostenido y anima-

en toda su amplitud. Revisar métodos y prácticas habi-

do por el Señor. La Eucaristía, reaviva el compromiso

tuales con el fin de ser autocríticos y poder mejorar la

por seguir evangelizando. En ella todos los miembros

asistencia real de los destinatarios; una asistencia al en-

reciben la fuerza, la fe y el alimento para seguir siendo

fermo que no es humana, es una mala asistencia y por

transmisores del amor liberador de Jesucristo.

tanto, tampoco lo es cristiana. No es algo añadido es esencial. Requiere una asistencia personalizada y digna.

Servicio de Atención Religiosa

Es en definitiva pararse junto al enfermo, nuestro pró-

Si es cierto que los Hospitales Católicos y Centros los servi-

jimo y recrear la escena del Buen Samaritano Lc.10,25.

cios y las personas son agentes activos de la misión evangeli-

Ahí radica la verdadera calidad asistencial.

zadora, es necesaria la existencia de un Servicio de Atención

10. Abiertos a la colaboración con otras entidades: Creo que es un gran campo para la construcción del Reino

Religioso que atienda las necesidades espirituales de los enfermos y sus familias.

y desde ahí el Hospitales, Centros Católicos y la Iglesia pueden hacer un gran aporte a la Sociedad; aporte que

Objetivo fundamental y destinatarios

no debe hacer a cualquier precio, esto es, debe mante-

Atender las necesidades espirituales y religiosas de los en-

ner siempre su identidad. Aquí se ha de estar en vigi-

fermos, sus familias y los colaboradores todos; siguiendo y

lancia ante la tentación económica y de otros tipos, que

recreando los gestos y cualidades de Jesús de Nazaret con

muchas veces puede oscurecer la labor y la misión de los

los enfermos necesitados, contribuyendo de esta manera a la

Centros de la Iglesia.

misión evangelizadora de la Iglesia. Importante, en la medi-

11. Compromiso con la formación y la investigación: La

da que es posible el contacto con las parroquias y comunida-

formación hoy es necesaria y básica en todos los órde-

des cristianas de las que proceden los enfermos. Debe estar

nes de la vida. Pero ha de ser una formación equilibrada

integrada en la Pastoral de Salud de la Parroquia y Diócesis a

entre técnica y los valores personales de la Institución,

la cual pertenece el Hospital o Centro.

referidos a la misión, principios, objetivos y acciones que podemos llamar pastorales.

Contenido y acciones del servicio religioso

12. Compromiso con la atención espiritual-religiosa de los

El contenido será evangelizador: liberador, sanador y fuente

enfermos: En los Centros y Hospitales Católicos, ésta

de vida. Se evangeliza desde el estilo que nos legó Jesús de

dimensión deberá ser cuidada, ofreciendo los medios

Nazaret, la comunidad creyente, la escucha de la vida a la

pastorales y adecuados que la Iglesia pone a nuestra

luz de la Fe, el compromiso transformador y el contagio de

disposición: a) La cercanía y el acompañamiento en el

esperanza cristiana.

proceso de la enfermedad. b) La oración. c) La Pala-

En Jesús el Buen Pastor encontramos el modelo de la acción

bra de Dios y los Sacramentos. d) El trato humano y

Pastoral plena. La Iglesia presente en el mundo del dolor y 105


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

sufrimiento por la enfermedad a través del servicio de aten-

de Pastoral.

ción religiosa, su presencia y cercanía, el diálogo sincero, la

Programa de Pastoral: El Plan pastoral nos dará el esquema

Palabra de Dios y los Sacramentos. Acompañamiento del pa-

básico de la organización del S.A.R. El programa de pastoral

ciente y su familia. Salir al paso, tender puentes y dar opor-

será la programación que el S.A.R. hará hada año, para ir

tunidades respetando, dejando la iniciativa al paciente. Hay

logrando los objetivos.

que brindar confianza para que pueda abrir su intimidad. Sa-

Un objetivo general, que define la misión del S.A.R...

ber estar y acompañar. Discernir las necesidades espirituales

Objetivos específicos y acciones concretas, teniendo

y establecer un adecuado diagnostico. Cada vez se conocen

Acciones concretas desde la realidad del Centro u Hospital.

más las necesidades espirituales y religiosas del ser humano. Ofrecer orar por ellos, o invitarles a orar juntos, siempre te-

Conclusión

niendo en cuenta las circunstancias del momento. Asesorar

• La profesionalidad y el testimonio de fe a nivel individual

en cuenstiones religiosas y morales, siempre que lo soliciten

y la coherencia de la organización con los valores evan-

es una labor muy importante. Atender las demandas de los

gélicos.

profesionales de la Salud. Trabajar junto al resto de profesionales, desde el contacto personal y el trabajo diario. Ayudar y contribuir en la formación de los profesionales en el campo de lo espiritual. Potenciar y colaborar en el compromiso cristiano de los colaboradores. Promover grupos de reflexión cristiana. Atender las demandas personales de los colabora-

• Servicio a la vida desde su concepción hasta su término natural. • Atención preferente a las clases menos favorecidas sin excluir a nadie. • Atención integral a la persona del enfermo en todas sus necesidades.

dores o destinatarios de la misión. Atención a los enfermos

• Humanización de las condiciones de trabajo.

más necesitados. Enfermos graves y moribundos, enfermos

• Cooperación con otras Instituciones y capacidad de traba-

mentales, ancianos, disminuidos físicos, marginados etc. Co-

jo en equipo.

laboración con la Iglesia local. El S.A.R. debe estar abierto a

• Formación ética del profesional.

la colaboración y coordinación con la Pastoral general (Pa-

• Tener en cuenta siempre su identidad católica.

rroquia - Diócesis).

• Estudiar los problemas éticos.

¿Quiénes son los Agentes de Pastoral?

Cuando los Hospitales y Centros Católicos actúan desde un

Todos los creyentes. Todos los cristianos que trabajan en el

verdadero espíritu evangélico y evangelizador, no sólo tiene

Hospital son llamados a ser Agentes de Pastoral, cada uno

una razón de ser dentro de la Iglesia a los enfermos, sino que

desde su lugar donde trabaja y con la responsabilidad que

se convierten en un puntos de referencia de una asistencia

le corresponde. Los enfermos en muchas circunstancias y

sanitaria inspirada por la Fe y como resultados lleva a una

familiares también se convierten en agentes de Pastoral.

mayor humanización en el campo de la Salud.

Juan Pablo II nos dice en Salvificis Doloris: “Los enfermos

Esta es la misión y el reto de la Iglesia y de tantas institu-

nos evangelizan”. Los miembros del S.A.R. y del equipo de

ciones eclesiales que a lo largo del mundo están llamadas

Pastoral. Personas con fuerte encuentro con Dios, enviados

a testimoniar la Caridad de Jesucristo en la entrega, a los

por la Iglesia para ser signos de la presencia de Cristo, para

enfermos y necesitados.

llevar amor, consuelo y la paz del Señor a los enfermos y familiares.

“La Orden Hospitalaria de San Juan de Dios nace del Evangelio del Buen Samaritano”

Organización del Servicio de Atención Religiosa Plan Pastoral: Se trata de elaborar una reflexión-marco que fundamente la asistencia religiosa, defina las necesidades que se dan en los pacientes, familiares y profesionales del centro, concrete los servicios que ha de ofrecer y los instrumentos necesarios que ha de tener para emplear su atención, de acuerdo al estilo de identidad a los principios y filosofía de la Institución. Muy importante tener un conocimiento real del entorno y Centros para los cuales se elabora el programa 106


CONFFERENCIAS

EL VALOR DE LA VIDA Y LA DIGNIDAD DE LAS PERSONAS Dra. Silvia Oger Comité Provincial de Bioética | Casa Hospital San Juan de Dios Conferencia ofrecida en el “III Congreso Panamericano de Bioética de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios”, Caracas, Venezuela, 2009

Introducción

de Piedra, en el Paleolítico Superior, 300.000 años antes de

La presente ponencia tiene como objetivo subrayar el valor de la

nuestra época, se desarrolla el Homo Sapiens Sapiens, primera

vida y la dignidad de las personas, los cuales se encuentran ame-

aparición del humano anatómicamente moderno y que presen-

nazados permanentemente por una cultura magra de valores y

ta una característica que será una conquista constitutiva de la

plétora de individualismo, a la cual todos estamos expuestos.

especie humana: entierra a sus muertos y lo hace en posición

Los avances tecnológicos se pueden transformar en benefi-

fetal, claro rito de pasaje en espera a una segunda vida, que le

cios o en infortunios para toda la humanidad, abriendo ca-

da sentido a la muerte, denotando una trascendencia, que da

minos insospechados, donde la violación de estos valores y

lugar a la esperanza y esto se constituirá en el principio organi-

su manipulación no estarán ausentes.

zador de la existencia.

Surgen algunos interrogantes:

Recorriendo las distintas civilizaciones a través del tiempo, po-

¿Cuál será el límite? ¿Quiénes tendrán en el futuro la res-

dremos analizar los diversos rituales y las diferentes conductas

ponsabilidad de decidir qué está bien y qué está mal para

que le han permitido a la raza humana continuar existiendo en

el hombre? ¿Serán los estadistas? ¿Los tecnócratas? ¿Los

la faz del planeta tierra y las consecuentes adaptaciones a las

cibernéticos? ¿Los religiosos? ¿Los filósofos?

cuales se ha sometido la especie en pos de la supervivencia.

Para analizar estos cuestionamientos existenciales debemos

Del hombre primitivo, cuya actividad era principalmente ca-

desarrollar algunos conceptos:

rroñera, pasamos al cazador, el que salió a buscar su comida,

Del latín “vita”, la vida se define como la fuerza o actividad

fabricando sus propias y primitivas armas.

interna sustancial mediante la que obra el ser que la posee;

A posteriori en el Neolítico, el hombre cazador da paso al

estado de actividad de los seres orgánicos y como otra acep-

hombre agricultor, es decir se entierra una semilla, se espera

ción, unidad del cuerpo y del alma.

el crecimiento de una planta y se come su fruto que servirá

Digno, del latín “dignus” significa merecedor de algo, pro-

para la alimentación y subsistencia.

porcionado al mérito, y condición de algo o alguien.

El invento del fuego, surge ante la aparición de la Era de

La dignidad es un sello distintivo de la persona; hace del ser

Hielo, como una necesidad de adaptarse al frío y de iluminar

humano una persona.

las cuevas, que brindaban protección contra el clima y los

No es una característica del individuo, sino una parte in-

ataques de animales salvajes.

tegrante del ser. Reconocer la integridad, la dignidad y la

Inventar los primeros y rudimentarios utensilios que le fueron

trascendencia del hombre, es imprescindible para respetar la

necesarios para el carneo, luego para la caza, y así los fueron

vulnerabilidad esencial del ser humano.

perfeccionando, dándoles distintas aplicaciones, es una demos-

El misterio del origen de la vida y la aparición sobre la faz de la

tración de la adaptación que se fue sucediendo en la especie.

tierra de los primitivos seres vivos, es un dilema que se ha plan-

Se han encontrado entre restos arqueológicos de lo que se

teado a través de los tiempos; y que toda persona en menor o

estima es la etapa final de la Era de Hielo, hace 30.000 años,

mayor medida y acorde a su nivel cultural ha tratado de diluci-

agujas realizadas en hueso pulido.

dar. No existiendo a través de la historia ningún sistema filosó-

El cuidado del ganado y de los cultivos fue el motivo por el

fico ni religioso ni pensador de talla, que no le haya dedicado

cual se iniciaron los primeros asentamientos y el surgimiento

su atención al tema con el afán de encontrar una respuesta.

de las aldeas.

Vamos a considerar los diferentes enfoques que este tema

Del estudio de los restos arqueológicos se desprende tam-

amerita, desde el punto de vista antropológico, filosófico y

bién el cambio evolutivo que sufrió el cerebro humano, a

religioso.

través de la observación de los cráneos hallados. De los primitivos homínidos, con un tamaño cerebral estima-

Visión antropológica

do en 500 cm3, pasando por Homo Erectus, con un tamaño

Efectuando una mirada antropológica, nos situamos en la Edad

de 1200, hasta nuestros días, donde el tamaño estimado es 107


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

de 1500 cm3. Se observa un progresivo desarrollo del área

gorismo”. Para él, la base el conocimiento se entraba en los

frontal, de Broca, donde se localiza el centro del habla.

números. Creían en un solo dios, en la inmortalidad y en la

Stefhen Jay Gould, Biólogo evolutivo, escribió: “La concien-

trasmigración del alma. Tuvo gran influencia en Platón, y no

cia humana surgió un minuto antes de medianoche en el

se conocen escritos.

reloj geológico”.

Sócrates (470-399 a. C.) fue considerado el fundador de la filosofía moral. La base de sus enseñanzas fue la creencia en

Visión Filosófica

una comprensión objetiva de los conceptos de justicia, amor

Filosofía es la ciencia que estudia de manera racional los

y virtud y el conocimiento de uno mismo. Creía que todo

principios que rigen el conocimiento de la realidad.

vicio es el resultado de la ignorancia y que ninguna persona

Para los griegos es la búsqueda del conocimiento por sí mis-

desea el mal; a su vez, la virtud es conocimiento y aquellos

mo.

que conocen el bien, actuarán de manera justa. Su máxima:

La filosofía occidental evolucionó en diferentes períodos, es

“Sólo sé que nada se” deja expresado su sentimiento sobre

así que se conocen como: antigua, medieval, moderna, y del

la sabiduría.

siglo XX.

Platón (428-347 a. C.) fundó en Atenas la Academia, insti-

La Filosofía antigua:

tución a menudo considerada como la primera universidad

Nace en el siglo VI antes de Cristo y se inicia en Grecia, cuna

europea. Creía que la verdad sólo residía en el mundo de las

de esta ciencia. Nace allí también la leyenda de los siete sa-

ideas, que contiene la idea perfecta de todas las cosas y un

bios o sensatos de Grecia.

mundo material, donde las ideas son copiadas en forma im-

Eran eruditos griegos que vivieron entre los siglos VII y VI

perfecta. A esto se lo llamó “dualismo platónico”. Es decir,

antes de Cristo; se interesaron por la ciencia, la filosofía y la

describió dos esferas distintas, en una inteligible, el hombre

política.

accede a través de la razón (inmutable); en la otra, sensible, se

Los primeros filósofos griegos se preguntaron si había otra

accede mediante la percepción de los sentidos. (Cambiante)

explicación de los hechos con respecto al origen del hombre,

Aristóteles (384-322 a. C.) filósofo y científico griego, que

que no fuera meramente el capricho de los dioses del pan-

junto a Sócrates y Platón, son los más destacados filósofos

teón griego.

griegos y el más influyente de la filosofía occidental. Estudió

Del “caos” que era el vacío previo al nacimiento del uni-

en la Academia de Platón. Su metodología de estudio filosó-

verso, de todas las cosas y de los seres vivos, nacieron los

fico se conoce como “silogismos”, a partir de dos premisas

Dioses griegos.

lógicas, se arriba a una conclusión lógica. (Todos los hombres

Se reconoce a Sócrates como el padre de la filosofía occiden-

son mortales, Sócrates es un hombre, Sócrates es mortal).

tal, y a partir de él se denominan a los filósofos pre y post

Fundó su propia escuela: el Liceo y su obra escrita fue prolí-

socráticos. Entre los primeros, la filosofía originaria de Mile-

fera. (Entre sus textos existen tratados de lógica, llamados en

to, antigua ciudad griega de Jonia, en la costa oeste de Asia

conjunto Organon, que significa instrumento)

Menor, defendía la postura de las explicaciones naturales.

La filosofía medieval:

Para estos filósofos el objeto de su análisis era el “cosmos”,

Comienza con la decadencia y posterior disolución del im-

que sustituía al “caos”; y el cosmos representa el orden.

perio romano de occidente. Posee una fuerte influencia cris-

El más destacado fue Tales de Mileto, integrante del grupo

tiana, se inicia en el siglo II después de Cristo y protagoniza

de los siete sabios y el primer pensador considerado como

el tránsito hacia la Edad Media. Defiende la fe frente a las

filósofo. Sus observaciones se dirigían a explicar dónde se

primeras herejías y es la síntesis entre las verdades de la fe y

encuentra el “principio del todo”. Para Tales, el origen se

la tradición filosófica.

encontraba en el agua. Para él, el agua era la materia original

Su representante más destacado es San Agustín, (354-430)

única de la naturaleza; por esa razón su filosofía es conocida

teólogo considerado padre de la Iglesia Occidental, con fuer-

como “monismo”.

te influencia de Platón.

Se le atribuye a Jenófanes, (siglo VI a. C.) nacido en Colofón,

La filosofía moderna:

ser el primer reformador religioso. Satirizaba en sus poemas

En los albores del siglo XVI se vislumbra la filosofía moderna.

a las deidades griegas. Introdujo la idea de un Dios único,

Este período se caracteriza por la conquista de la razón crítica

creador de todas las cosas.

y el avance del método experimental. Triunfa el humanismo

Pitágoras (575-500 a. C.) contemporáneo del anterior, fun-

y la revolución científica. Se critica el poder de la Iglesia y

dó en Crotona, una colonia griega al sur de Italia, un movi-

comienza la reforma protestante.

miento filosófico, religioso y político, conocido como “pita-

Se distinguen en esta etapa: el renacimiento, el racionalismo

108


CONFFERENCIAS

y el empirismo (surge la figura de Descartes) y la ilustración.

escalonado, comenzando en la base por las cosas inanima-

En este último se destaca el filósofo alemán Immanuel Kant.

das, ascendiendo hasta las formas superiores de vida, donde

(1724-1804)

al hombre le corresponde un lugar fundamental.

Sus escritos se destacaron por un incondicional compromiso

En el hombre se reúnen todos los grados del ser y de la vida,

con la libertad humana, con la dignidad y con el concepto

“forma una unidad superior que refleja la del universo.”

que la obligación moral emana de la razón. Su imperativo

El hombre en el pensamiento cristiano: la doctrina de la fe

categórico: “actúa tratando a la humanidad, tanto en tu

cristiana se basa en la relación libre y personal entre Dios y el

persona como en la de cualquier otra, siempre como un fin,

hombre, en el marco de la “historia de la salvación.”

nunca como mero medio” devela su pensamiento. Este con-

Las actitudes internas de cada individuo, que fluyen de lo

cepto distingue radicalmente entre “cosa” y “persona” e in-

más profundo y limpio y que culmina en la libre entrega per-

troduce el concepto de dignidad, que deriva de la capacidad

sonal del hombre a Dios; “con fe y amor, el hombre respon-

de realizar elecciones racionales y voluntarias.

de a la revelación de la verdad y del amor divino, abriéndose

La filosofía del siglo XX:

así a la acción salvadora de Dios.”

Saltemos ahora algunos siglos y demos una mirada al pensa-

El hombre en el pensamiento de la edad moderna: ahora

miento del siglo XX.

pasamos del pensamiento objetivo, al subjetivo, es decir ex-

Se introduce la teoría de la fenomenología y del existencia-

perimenta una orientación hacia el sujeto. Se derrumba la

lismo.

imagen general del mundo. La tierra pasa a ser un planeta

Helmuth Plessner (1892-1985), filósofo alemán, fundador de la

que gira alrededor del sol, ya no es el centro, después de la

antropología filosófica contemporánea, al lado de otros acadé-

revolución copernicana. Esto comporta un cambio radical en

micos como el filósofo alemán Max Scheler; Plessner desarrolló

la imagen del hombre, que pasa a ser sujeto.

su teoría de la antropología filosófica, adoptando estructuras filosóficas para conseguir una visión objetiva de la humanidad.

Visión Religiosa

Según Plessner, la existencia humana se basa en la división

Le ha sido difícil a los historiadores conocer las creencias reli-

entre personalidad interna y externa, fundamental a la hora

giosas prehistóricas, sobre todo si se quiere analizar la etapa

de diferenciar a los seres humanos de los animales.

previa a la escritura, por lo cual se ha tenido en cuenta las

La combinación de filosofía y antropología da como resulta-

pinturas rupestres y del hallazgo de objetos en las tumbas. El

do una disciplina mucho más comprensiva que ninguna otra

arte hallado en estas cuevas hace suponer que los humanos

escuela de conocimiento anterior, ya que analiza la mente y

primitivos ya creían en algo más allá de la vida.

el cuerpo humano de forma conjunta.

También es tema de discusión entre famosos arqueólogos

A partir de él, sus seguidores han tratado de dar luz a este

el significado del arte rupestre. Algunos opinan que fueron

tema, partiendo de diversas teorías. Y es importante desta-

obra de chamanes o hechiceros, intermediarios con el mun-

car en este punto, que la primera antropología filosófica pro-

do espiritual.

piamente dicha, parte de la biología y de la etología. (Estudio

El primer indicio de religiosidad, se percibe en el culto hacia

científico del hombre y su comportamiento.)

los muertos. La presencia de objetos cerca de las tumbas,

Desde entonces han aparecido diversas antropologías filo-

conocidos como ajuares funerarios, hacen suponer que el di-

sóficas, que se distinguen de acuerdo a su planteamiento

funto iba a requerir de los mismos para el pasaje al más allá

específico, entre ellos culturalista, psicológico, sociológico,

y en la otra vida; se encontró frecuentemente comida y en

etnológico y teológico.

otros casos, los objetos eran representativos de una estruc-

Dentro de este amplio espectro, cito al Profesor Emerich Co-

tura jerárquica de esa sociedad.

reth de neto corte neoclásico, quien confronta los plantea-

Para los babilonios, la inmortalidad era una creencia muy

mientos científicos con la perspectiva filosófica.

fuerte, y desarrollaban culto a los muertos a través de ritos

Para este autor, “la antropología auténticamente filosófica

funerarios muy importantes.

esta constituida por la propia auto comprensión del hom-

Los Egipcios demostraban temor para con sus Dioses a tra-

bre”. Constituye una antropología metafísica trascendental.

vés de todo tipo de sacrificios, excepto humanos. Lo más

A manera de síntesis, observemos ahora la evolución del

sobresaliente de la liturgia egipcia se realizaba en honor a sus

pensamiento filosófico a través de las épocas:

difuntos. Además demostraban gran respeto hacia los ancia-

El hombre en el pensamiento griego: para la filosofía grie-

nos y castigaban a aquellos que atentaban contra la vida del

ga, el pensamiento era básicamente objetivo; su mirada se

otro, por ejemplo a los que practicaban abortos y asesinatos

orienta al cosmos, al universo. Se establece un ordenamiento

de infantes. (Rito común en sociedades orientales) 109


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

En el caso de los griegos, la inmortalidad del alma, iba más allá

tes cuerpos. El nacer primero, para después morir, se transfor-

de ser una creencia, sino más bien toda una filosofía de vida.

ma en una forma de mejorar en la futura vida, hasta lograr el

Efectuando ahora un estudio por las religiones más recono-

estado de “Nirvana”, sin conciencia del propio yo.

cidas, en todas ellas el valor de la vida es supremo, es un don

El budismo, que data del siglo VI y V antes de Cristo, fundada

que les fue otorgado a las personas por Dios y todas las reli-

por Siddhartha Gautama, Buda (que significa iluminado) se

giones velan por la defensa y la dignidad de los individuos.

manifestó en contra del culto de los sacrificios humanos. To-

El judaísmo es considerada la religión más antigua y más ele-

dos los seres vivos renacen, por lo tanto todos son sagrados y

vada, data del siglo VI antes de Cristo. Ética y moral dependen

no se puede atentar contra su vida. Los sacrificios permitidos

de Dios, y sus preceptos se hallan en el decálogo que éste le

en honor a los dioses, son solo de miel, leche y aceite.

entregó a Moisés. Esta religión monoteísta se encuentra cen-

El Sintoísmo es la religión más popular de Japón. Significa

trada en el culto a Iahvé y en las prácticas observadas en la

“camino de los dioses”. Cultivan el respeto por los antepasa-

Tora, que significa la ley. (Comprende los cinco libros de Moi-

dos y el emperador, al cual creen de origen divino.

sés: Génesis, Éxodo, Levítico, Números y Deuteronomio.)

Se estima su surgimiento 650 años antes de Cristo, con

El pueblo de Abraham, esclavo de los egipcios, adoraba por

la dinastía del emperador Yamoto. No tiene un fundador,

obligación a sus dioses, hasta la llegada de Moisés, que los

como en las otras religiones. Para ellos, la persona carece

guió a la “Tierra Prometida”.

de dimensión esencial, sin vida espiritual. Efectúan ritos de

Demostraron el valor de la vida en las actitudes que practi-

purificación, adoran en altares en sus propios domicilios al

caban con su gente. En caso de asesinato, la venganza de la

emperador, a sus muertos y a sus héroes. Su religión está

sangre estaba supeditada a una exhaustiva investigación, y

mezclada con ritos confucionistas y budistas.

por lo menos se tenían que presentar dos testigos fehacien-

El Cristianismo, a diferencia de todas las demás, consiste en

tes del hecho para condenar al acusado. Bajo ningún motivo

el esfuerzo de Dios, por ponerse al servicio del hombre, esta-

se permitía el infanticidio. La esclavitud no era tan severa

bleciendo una religión fundamentada en el amor.

como en otras sociedades, y los esclavos podían recuperar

Cristiano es el que cree en Cristo; Jesús es mucho más que

su libertad en el jubileo. Cabe mencionar que la esclavitud se

un ser histórico, su vida y su presencia desbordan la historia,

abolió cuando llegaron a la tierra prometida.

ya que está siempre presente en la Iglesia.

El islamismo surge en el siglo VII en la península arábiga a

El cristianismo honra la vida desde su inicio mismo; no per-

partir de las enseñanzas del profeta Mahoma. Islam significa

mite ningún tipo de sacrificio ni injusticia social. Condena el

sumisión a Dios, quien es el único artífice de todo lo que

aborto y toda forma de atentado contra la vida humana.

viven sus seguidores. A esta religión se la distingue por ser la

La manifestación más grande del amor por la vida se en-

única trascendente que surge después del cristianismo.

cuentra en la muerte y resurrección de Jesús.

Mahoma, encuentra a un pueblo que creía y temía de cual-

“La dignidad de la persona humana está enraizada en su

quier cosa, efectuaban todo tipo de sacrificios y deshonra-

creación a imagen y semejanza de Dios; se realiza en su vo-

ban a Alá, su Dios.

cación a la bienaventuranza divina. Corresponde al ser hu-

Se dice que fue el Arcángel Gabriel quien se le apareció y

mano llegar libremente a esta realización”. (Catecismo de la

desde ese día se convirtió en profeta, y su misión fue sacar a

Iglesia Católica).

su pueblo de esta hecatombe moral, desterrando la idolatría y las faltas de respeto contra Alá.

Visión de la enfermedad

Predicó la unicidad de Dios, su santidad y su omnipotencia,

Efectuemos ahora un recorrido de la enfermedad a través del

la igualdad de todos los hombres ante él.

tiempo. Desde que el hombre existe sobre el planeta, la en-

El Corán, su libro sagrado, transmite las revelaciones que Alá

fermedad es una circunstancia que lo ha acompañado desde

le hizo a Mahoma, las reglas de moralidad, las leyes institu-

siempre, y ha sido motivo de sus desvelos.

cionales y condena del politeísmo.

Por qué se pierde la salud y cuál es la forma de recuperarla,

Defiende la vida desde su concepción hasta su finalización.

es un tema al que siempre el hombre le ha dedicado su inte-

El Hinduismo, es una religión politeísta, con 3000 años de his-

rés, en el marco del momento histórico que le tocó vivir.

toria. Su doctrina se encuentra escrita en los “Vedas”, los libros

Las corrientes positivistas del pensamiento científico sostie-

sagrados. Están constituidos por una recopilación de himnos a

nen que la ciencia propiamente dicha, comenzó con la in-

sus dioses, diversos sacrificios y los principios morales. Lo más

corporación del análisis sistemático de los hechos positivos

importante de este culto, es la creencia de la trasmigración de

de la naturaleza. Fue después del siglo XVII, cuando se hizo

las almas después de la muerte y su reencarnación en diferen-

legítimo el saber científico; con anterioridad, el hombre basó

110


CONFFERENCIAS

su conocimiento del mundo, en concepciones míticas o sim-

monía física, psíquica, social y espiritual y no sólo la ausencia

plemente especulativas de la realidad.

de enfermedad, que capacita al hombre para llevar a cabo

Diego Gracia Guillén señala que existieron tres momentos en

la misión que Dios le ha encomendado, según la etapa de la

la historia de las civilizaciones:

vida en la que se encuentre”.

1. Culturas primitivas: la enfermedad era una des-gracia. 2. Cultura griega: la enfermedad era un des-orden.

Visión de la Orden

3. Cultura moderna: la enfermedad es una des-dicha.

La Orden Hospitalaria de San Juan de Dios practica en forma

Antiguamente se creía que al enfermarse el cuerpo era in-

concreta su misión a favor de la defensa de la vida, desde

vadido por fuerzas del mal y por ende las enfermedades se

hace más de 450 años, como legado de San Juan de Dios.

trataban mediante la ejecución de rituales in culturizados en

Me remito a continuación a citar como ejemplo el capítulo

cada grupo para alejar los maleficios. Los miembros de di-

segundo de los Estatutos Generales, que versa sobre la Con-

chos grupos que poseían ese don, eran sumamente respe-

sagración a la Orden y lo cito textualmente: “Nuestra consa-

tados y consultados permanentemente, no solamente por

gración a Dios en la Orden se realiza con la profesión de los

temas de salud, sino también sobre cuestiones climáticas,

votos públicos de castidad, pobreza, obediencia y hospitali-

tiempos propicios para realizar siembras, o bien para iniciar

dad. De esta manera la capacidad de amar, la necesidad de

una invasión a otro territorio.

poseer y la libertad para regular la propia vida, cosas todas

Recurrían a exorcismos, purificación, sacrificios, es decir a

ellas tan preciosas para el hombre, quedan en nosotros dedi-

tratamientos mágicos. El conocimiento se transmitía de pa-

cadas a Dios en el servicio de los enfermos y necesitados.”

dres a hijos y lo mismo ocurría con el que poseía el don de

Hago referencia a continuación a otro documento de la Or-

la sanación.

den, pilar fundamental para el trabajo diario en los Centros

Cuando la causa de la enfermedad resultaba incomprensible,

Hospitalarios cual es la Carta de Identidad. (Año 2000)

se recurría como explicación a que la persona había sufrido

El capítulo primero, que trata sobre “Principios, Carisma y

algún hechizo, o a que estaba poseído por espíritus malignos.

Misión de la Orden” puntualiza que el centro de cuantos

El hombre obtenía su conocimiento a través de la observa-

vivimos y trabajamos en el hospital, es la persona asistida;

ción de la naturaleza, de plantas y animales, y este saber bio-

promoviendo y defendiendo los derechos del enfermo, te-

lógico ha seguramente de haber estado directamente ligado

niendo en cuenta su dignidad personal. Se compromete de-

al conocimiento de las enfermedades y del mismo modo, el

cididamente a la defensa y promoción de la vida humana.

descubrimiento del poder curativo de ciertas plantas ha sido

También hace referencia a que se defiende el derecho del

los predecesores de los actuales fármacos.

enfermo de morir con dignidad, respetando los justos deseos

La cultura prehistórica fue netamente de transmisión oral. El

y necesidades espirituales.

gran avance se produce en la Mesopotamia, 5000 años an-

Este párrafo pertenece al número 43 de los Estatutos Ge-

tes de Cristo, cuando aparece la escritura cuneiforme, era de

nerales.

carácter pictográfico, cada signo representaba un objeto.

En el capítulo cuarto, “Principios que iluminan nuestra Hos-

Un tiempo después, 3000 años antes de Cristo se inventa-

pitalidad”, en el 4.1: Dignidad de la persona humana, hace

ron los logogramas, donde el signo representa una idea: los

referencia a Génesis 1,27, donde la creación del hombre y la

jeroglíficos egipcios.

mujer a imagen y semejanza de Dios, le otorga una dignidad

Y 800 años antes de Cristo aparece la escritura alfabética.

indiscutible, por encima de todos los seres vivos. En esto se

Este avance en la escritura redundó en beneficio para la medi-

basa el principio por el cual la vida humana no puede ni debe

cina, dando lugar a la medicina pre -técnica de la Mesopota-

ser manipulada con ningún fin.

mia, Egipto, Irán China, India, Israel, y América precolombina.

El carácter universal de respeto por la dignidad de la vida hu-

En el año 1978 la OMS, definió a la salud como “el estado

mana tiene su base en filósofos como Kant, que dice que las

de bienestar total físico, psíquico y social”; para algunos au-

personas son absolutamente valiosas, dotadas de dignidad,

tores esta definición no es más que una ilusión. Para Hein-

no intercambiables por ningún precio.

rich Schipperges una definición más integral es: “la salud fue

Y en el 4.2 contempla el “Respeto de la vida humana”, a

probablemente alguna vez la capacidad natural y manifiesta

través de los siguientes ítems:

de soportar conflictos, oponer resistencia, vivir bajo condi-

• 4.2.1 La vida como bien fundamental de las personas y

ciones de estrés, conducir su vida, soportar la enfermedad y dar sentido a su padecimiento”. Para la Iglesia: “La salud consiste en una tensión hacia la ar-

condición previa para el disfrute de los demás bienes. • 4.2.2 Protección y promoción de las personas con minusvalías físicas y mentales. 111


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

• 4.2.3 Promover la vida, creando instancias que ayuden a superar la miseria, el hambre y la enfermedad.

mos de todos ellos y de una clara escala de valores, en este mundo donde esta palabra ha quedado tan desvirtuada.

• 4.2.4 Obligación y límites en conservar la propia vida.

Cuánto más se perfeccione el saber científico, mayor será el

• 4.2.5 Obligación de no atentar contra la vida de otros.

abismo entre éste y la ética.

• 4.2.6 Obligación en orden a los recursos de la bio-esfera.

En el marco del siglo XXI, ¿qué lugar ocupa la ética inmersa

Con respecto al capítulo quinto, cuyo título es “Aplicaciones

en una cultura contra los valores, el facilismo, y del indivi-

a situaciones concretas”, se tratan entre otros:

dualismo?

• 5.2.1- Sexualidad y procreación.

Debemos tomar conciencia y asumir la responsabilidad que te-

• 5.2.2- Donación de órganos y trasplantes.

nemos como colaboradores, a ayudar a enfrentar estos retos y

• 5.2.3- Enfermos crónicos y terminales.

a dar una respuesta clara a los dilemas bioéticos emergentes.

• 5.2.4- Investigación en seres humanos.

Defender la vida y la dignidad de las personas como valor

• 5.2.5- Ética de la medicina predictiva.

fundamental, sin permitir manipulaciones de ningún tipo,

• 5.2.6- Ética en situaciones marginales.

científicas, políticas, legislativas ni de sectas o grupos que se proclamen contra la vida, es y será nuestro compromiso.

Desafíos a futuro

Decía Juan Pablo II: “sin una cultura que mantenga firme

Dilemas al inicio y al final de la vida; Manipulación de em-

el derecho a la vida y promueva los valores fundamentales

briones y material genético; Investigación científica; Mani-

de cada persona, no puede existir una sociedad sana ni la

pulación de personas vulnerables.

garantía de paz y justicia”.

Si bien algunos puntos ya han quedado planteados en el

La profundización de estos temas en el ámbito local, provincial

párrafo anterior, y contemplados en la Carta de Identidad,

y continental, la formación profesional continua, la implemen-

el constante avance de la ciencia y la tecnología nos pone

tación del estudio sistemático de la bioética en el pre y pos

permanentemente frente a nuevos desafíos en los que la Or-

grado de las carreras de enfermería, medicina, abogacía, (ya

den deberá ofrecer una respuesta y nosotros, como parte

que los Comité de Bioética deben ser interdisciplinarios) entre

integrante de la misma, debemos participar activamente.

otras, podrán echar mayor luz en el futuro y brindarnos herramientas que nos ayuden a enfrentar estos desafíos.

Conclusiones finales

Sabemos de la dimensión que la Orden ha alcanzado en el

El hombre ha llegado a un punto de la historia donde es

mundo y las dificultades que esto supone ante las diferencias

artífice de su propia evolución; en este proceso debe elegir

geográficas, sociales, políticas, culturales y hasta religiosas

y tomar una decisión, donde la libertad de las personas y la

en algunos países donde la religión católica no es oficial e

dignidad de la vida humana deben estar siempre presentes

incluso no está permitida.

en el otro platillo de la balanza.

Utilicemos la oportunidad que nos brinda la Bioética, de de-

Max Scheler, citado anteriormente, distinguía entre el saber

sarrollar un denominador común para todas las Instituciones

del dominio, el saber esencial y el saber salvífico. Necesita-

de San Juan de Dios, ya que la ética es un valor universal.

Bibliografía 1. Estatutos Generales de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios.

10. Historia del concepto de salud. Diego Gracia Guillén. Dolentium Hmmi-

2. Carta de identidad de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios.

num. N° 37. Madrid. 1998.

3. Ética de la Salud. Colección SELARE.

11. Ética de la manipulación. Bernhard Häring. Ed. Herder. Barcelona. 1985.

4. Discusiones de vida y muerte. Florencia Luna-Arleen Salles. Ed. Sudame-

12. Progreso de la Medicina y respeto por la vida humana. Josef Köhne.

ricana-1995.

IATRIA. Año 57- octubre 1986- N° 176/177.

5. Cuestiones bioéticas en torno de la vida vulnerable en la Argentina actual.

13. Bioética, de su mirada estándar, al arte de las humanidades médicas.

. Hna. Dra. Lugo. Conferencia en la octava jornada de bioética del Instituto

Enrique Mendoza Carrera. Ed. TM. México. 2007.

Schoenstatt- Hermanas de María.2006.

14. Dignidad del ser humano. P. Lic. Alberto Bochatey. Boletín CAEEM. Año

6. Biblioteca de Consulta Microsoft ® Encarta ® 2005. © 1993-2004 Micro-

1, n° 2. 2002.

soft Corporation.

15. La ética Kantiana. Onora O’Neill. Compendio de Ética. Ed. Alianza. Ma-

7. Enciclopedia esencial de la Historia del Mundo. Bs. As. , Arte Gráfico Edi-

drid. 1995.

torial Argentino, 2009.

16. Las religiones del mundo. Jesús Álvarez Maestro. Ed. Bonum. Bs. As., 2008.

8. La salud que nos duele. Elba Martínez Picabea. Ed. Dunken. Bs. As., 2008.

17. Catecismo de la Iglesia Católica. Conferencia Episcopal Argentina. 2000.

9. ¿Qué es el hombre? Emerich Coreth. Barcelona. Ed. Herder. Barcelona. 1982.

18. Teología y Medicina. Javier Lozano Barragán. SELARE. 2000.

112


COMITËS

CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS COMITÉ DE BIOETICA

El Comité de Bioética de Casa Hospital San Juan de Dios de

04.11.09 un taller extraordinario previo a una convoca-

Ramos Mejía se fundó el 03 de mayo de 1995. En ese mo-

toria del comité (realizado una semana después 11.11.09)

mento los funcionarios responsables eran: Hermano Nelson

con la temática por parte del Servicio de Neo para trabajar

Pinilla (Gerente General), Dr. Hugo Patarca (Director Médi-

“Cuidados terapéuticos y paliativos en Neo”

co) y el Hermano Juan Ruiz Mancebo como Provincial. 2) Reuniones Extraordinarias

Miembros Fundadores

04.02.09 solicitada por UCI

• Dr. Amadeo Barousse (Coordinador)

06.02.09 solicitada por Clínica Médica

• Monseñor José Gentico (qepd) (Moralista)

11.11.09 solicitada por Neonatología

• Dr. Rafael Serres Gandia (qepd) (Abogado) • Padre Juan Rivas (Capellán del Centro)

3) Participación del Comité en:

• Hna. Mercedes Reyes (Jefa de enfermería)

• Jornada de Bioética en Instituto Schoenstatt - Hermanas

• Dra. Nélida Lagorio (Ginecóloga experta en infertilidad) • Dr. Rodolfo Lombardo (Ginecólogo experto en Logoterapia) • Dr. Daniel Manigot (Medico Internista) • Dr. Enrique Romero (Psiquiatría y Psicología de enlace)

de María. (Florencio Varela - 13/06/09) • III Congreso Panamericano de Bioética (Caracas, Venezuela - 18 al 20/06/09) • VII Jornadas Científicas Provinciales de Argentina (Hurlingham - 22 y 23/10/09).

Miembros Actuales • Dr. Enrique Héctor Romero (Coordinador) • Hno. Antonio Pérez (Capellán) • Hna. Inés Arias (Jefa depto. de enfermería) • Lic. Graciela Sigüenza (Asistente Social) • Dra. Silvia Oger (Medica Alergista) • Dr. Jorge Mestre (Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos) • Dr. Vicente Vázquez (Médico Hematólogo)

• Actividad científica del Servicio de Cardiología Casa Hospital San Juan de Dios (29/10/09) • III Jornadas Científicas Capitulares de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (20/11/09) • Comités de Docencia e Investigación y de Óbitos de Casa Hospital San Juan de Dios (en reuniones mensuales) • Reunión de Planificación 2010 y Proyección 2014-2018 con el Dr. Federico Tobar (25/11/09)

Consultor • Dr. Amadeo Barausse

Actividades realizadas durante el año 2009 1) Talleres mensuales de bioética: Continuando con esta actividad iniciada el año pasado realizamos hasta el presente siete talleres abordando los siguientes temas: • Análisis del Cuestionario del Dr. Pellegrino, modificado por el Dr. Tealdi. Su fundamentación teórica y su posterior distribución para ser consultado por los distintos servicios ante dilemas bioéticos. • Limitación del Esfuerzo terapéutico y Relación Equipo de Salud Paciente. • Toma de decisiones al final de la vida. • Visión del principio de Autonomía desde lo legal. • Directivas Anticipadas. • Acompañamiento de profesionales, pacientes y familia a partir del diagnostico de enfermedades cromosómicas, crónicas y terminales. • Taller Extraordinario: Ante la necesidad se realizó el 113


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS COMITÉ DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN Miembros

dor), Dr. Marcel Clavier, Dr. Osvaldo Diz, Dra. Silvia Oger,

A. Barousse (Coordinador)

Dr. Daniel Manigot, Dr. Hugo Patarca (Clínica Médica), Dr.

A. Cardone

Juan Arguto (Gastroenterología), Dra.Alejandra Gutierrez

A. Vanelli

Moyano (Neurología), Dr. Mariano Sturla (Jefe de Imáge-

F. Krause

nes), Dra. Nora Falcoff (Patología), Dra. Patricia Fontella y

Hna. Inés Arias

Dra. Miriam Medina (Laboratorio).

J. Mestre M. Clavier N. Penedo

Casos presentados: 13/03/09

Paciente de 79 años con erisipela, artritis y púrpura palpable.

20/03/09

Neumonía intersticial bilateral.

27/03/09

Paciente de 67 años con anemia, poliartralgias y VSG elevada

03/04/09

Paciente joven con pancitopenia.

17/04/09

Paciente con poliadenopatías.

24/04/09

Paciente con colestasis y carcinomatosis peritoneal

15/05/09

Paciente con cáncer y trastorno de la coagulación

22/05/09

Paciente con artritis reumatoidea y derrame pleural hemorrágico.

29/05/09

Paciente con colestasis intrahepática en el postoperatorio de neurocirugía

05/06/09

Paciente con pancreatitis aguda, colangitis e hipercalcemia.

19/06/09

Neumonía atípica grave: Presentación de 2 casos.

26/06/09

Varón de 60 años con plaquetopenia y esplenomegalia.

03/07/09

Presentación de 2 casos de ACV hemorrágico.

10/07/09

Paciente varón con sindrome hepatopulmonar y hepatorrenal

17/07/09

Paciente joven con múltiples abscesos de pulmón y derrame pericárdico.

24/07/09

Paciente joven con artralgias axiales y daño renal.

31/07/09

Pandemia Influenza H1N1: nuestra experiencia institucional.

07/08/09

Mujer joven con mialgias, insuficiencia cardíaca y daño micronodulillar pulmonar.

14/08/09

Presentación de 2 casos de púrpura trombocitopénica trombótica.

Patricia Fontenla Silvia Oger

Actividades Residencias en Clínica Médica. Concurso, selección, aprobación del programa. Acto académico de egreso anual de residentes. Conferenciante invitado académico: Dr. Manuel marti. Egresados: Dr. Nicolás Caminiti (Jefe de Residentes); Dra. Eleonora Basilotta; Dra. Virginia Ceriani; Dr. Diego Bigatti (4 años); Dr. Nicolás Morera (3 años)

Plantel 2009-2010 Jefe de Residentes: Dr. Bigatti, Diego 4º Año Dra. Guzzetti, Adriana. Dra. Koller, Luciana. Dra. Nigro, María del Carmen. 3º Año Dra. Dotti, Flavia. Dra. Ninantay Escalante, Indira. Dr. Salazar Vega, Jorge. Dra. Tevez, Silvina. 2º Año Dr. Aispuru, Gualberto. Dra. Grimolizzi, Natalia. Dr. Paez Gil, Nelson. Dra. Ugartemendia, Maite. 1º Año Dra. Parodi, Carolina. Dra. Morikone, Cecilia. Dr. Grimolizzi, Leonardo. Dra. Del Grosso, Yesica.

Ateneo Clínico del Hospital (Viernes 12:30hs) Participantes: todos los profesionales del hospital. Plantel estable de participantes: Dr. A. Barousse (Coordina114


COMITÉS

21/08/09

Sindrome colestásico atípico: Presentación de 2 casos.

28/08/09

Mujer añosa con crisis hipertensiva e hipotensión ortostática.

04/09/09

Paciente inmunocomprometido con infiltrados pulmonares bilaterales. Presentación de 2 casos.

11/09/09

Paciente con sindrome confusional y anemia hemolítica.

ción Clínica, todos ellos carácter prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado por placebo. La conducción de los mismos estuvo a cargo del equipo de investigación integrado por el Dr. Ricardo H. Rey (Investigador Principal) y los doctores Adrián Emens, Mónica H. Fambuena y Hernán R. Otero (Sub-Investigadores). Se detalla a continuación la nómina de los trabajos realizados, los años durante los cuales se desarrollaron y quienes participaron en ellos:

25/09/09

02/10/09

09/10/09

Paciente con várices esofágicas y hepatopatía crónica. Paciente con hemorragia digestiva de origen incierto. Presentación de 2 casos debate de patología abdominal; 1- Diarrea con hemocultivos positivos; 2Microperforación intestinal.

16/10/09

Paciente con anemia megaloblástica.

30/10/09

Presentación de casos del Congreso Nacional de Medicina: -Polineuropatía secundaria a linfoma -Aortitis secundaria a polimialgia reumática -Fallo hepático fulminante secundario a efavirenz -Endocarditis por Cándida parapsilosis -Distres respiratorio secundario a estimulantes de colonias granulocíticas -Sindrome de superposición

13/11/09

Tumores de órbita

20/11/09

Paciente mujer de 76 años con íleo prolongado y dorsalgia (Dx: Colitis isquémica)

27/11/09

Nódulo pulmonar solitario (Dx: Sarcoidosis)

04/12/09

Paciente con policitemia vera y evolución leucémica

11/12/09

Paciente con insuficiencia renal y sindrome nefrótico

• “Estudio multicéntrico, aleatorio, con grupos paralelos, controlado con placebo, comparando la eficacia, seguridad y la tolerabilidad de la co-administracion de Ezetimibe 10 mg. o placebo de Ezetimibe a pacientes con hipercolesterolemia primaria y cardiopatia coronaria, bajo tratamiento en curso con Atorvastatina 10 mg.”(Protocolo P03740).(2005-2006) Dr. Ricardo H. Rey (Investigador Principal) y doctores Mónica H. Fambuena y Adrián Emens. (Sub-Investigadores). • “Un estudio de fase III, randomizado, controlado con placebo, doble ciego, multicéntrico, de Rosuvastatina (CRESTOR NR) 20 mg para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en sujetos con niveles bajos de colesterol LDL y niveles altos de proteina C reactiva.” (Estudio JUPITER).(2005- 2008) Dr. Ricardo H. Rey (Investigador Principal) y doctores Adrián Emens, Mónica H. Fambuena y Dr. Hernán R. Otero (Sub-Investigadores). • “Estudio Factorial, Doble ciego, Aleatorizado, Controlado con Placebo, para Evaluar la Eficacia y Seguridad de TAK475 y Simvastatina, Solos y en Combinación , en Pacientes con Hipercolesterolemia” (2006-2007) Dr. Ricardo H. Rey (Investigador Principal) y doctores Adrián Emens y Mónica H. Fambuena. (Sub-Investigadores). (Data on file) • “Estudio de Fase III, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, para evaluar la seguridad y eficacia a largo plazo de CP-945,598 administrado durante 2 años en el tratamiento de la obesidad” (2007-2009). Dr. Ricardo H. Rey (Investigador Principal) y Dr.Adrián Emens (Sub-Inves-

Protocolos de Investigación, aprobación y monitoreos

tigador). (Data on file) • “Un Estudio de Fase IIIb, abierto, randomizado, de grupos

Estudio randonizado, doble ciego, controlado por placebo

paralelos, multicéntrico, de 12 semanas de duración, para

de grupos paralelos para evaluar su eficiencia y seguridad

comparar la eficacia y seguridad de Rosuvastatina (CRES-

de cuatro administraciones de 4 mg de XRP0038/NV1F4F, a

TOR NR) 10mg y 20mg en combinación con Ezetimibe

intervalos de dos semanas, en la amputación o muerte por

10 mg y Simvastatina 40 mg y 80 mg en combinación

cualquier causa, en pacientes con isquemia crítica de miem-

con Ezetimibe 10 mg (una combinación en dosis fija) en

bros con lesiones de piel. Tamaris EFC 6145.

pacientes con hipercolesterolemia y enfermedad coronaria

Presentado, aprobado y en realización y monitoreo por el

(CHD) o riesgo equivalente a CHD, aterosclerosis o riesgo

equipo de Cirugía Vascular del hospital.

a 10 años mayor al 20 %” (Estudio GRAVITY). (2008 ) Dr.

Entre los años 2005 y 2008 se desarrollaron en el Servicio de

Ricardo H. Rey (Investigador Principal) y Dr. Adrián Emens

Cardiología del Hospital los siguientes trabajos de Investiga-

(Sub-Investigador). (Data on file) 115


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

De estos estudios, sólo dos de ellos han sido publicados: El primero de los estudios enumerados fue recientemente presentado en el XXXV Congreso Argentino de Cardiología 2009, demostró una reducción adicional estadísticamente significativa en Colesterol Total y Colesterol LDL con la adición de Ezetimibe a Atorvastatina, permitiendo que más pacientes alcancen las metas lipídicas en prevención secundaria. El estudio “Jupiter”, publicado en New England Journal of Medicine el 20 de Noviembre del 2008 ( N Engl J Med 2008;359:2195-207), randomizó 17.802 individuos (Hombres mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años) aparentemente sanos con niveles de colestesterol LDL menores a 130 mg/dl y proteina C reactiva ultrasensible mayor o igual a 2 mg/l , a recibir 20 mg/ día de Rosuvastatina versus placebo, siendo detenido precozmente por demostrarse claro beneficio de la Rosuvastatina sobre eventos cardiovasculares en relación al placebo.

Eventos especiales Con motivo de la celebración de la “Semana de San Juan de Dios” (Marzo 2009), el comité celebró invitando a la Licenciada en historia del arte, la Sra. Marita valerga, a exponer sobre “Como mirar una Escultura”. Contribución del Hospital en la VI Jornada Científica de la Provincia Sudamericana Meridional, Hurlingham 22 y 23 de octubre de 2009. Se enviaron 12 trabajos; observando el reglamento de presentación, de los cuales fueron seleccionados cuatro, publicados en el presente anuario. Edición Anuario Científico del Hospital San Juan de Dios. Editores responsables: Dr. Barousse, Amadeo; Dr. Gilberto, Daniel; Secretaria: Bedogni, Marina.

116


COMITÉS

CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS COMITÉ DE MORTALIDAD. REGISTRO ANUAL DE ÓBITOS Diego Bigatti, Silvia Noemí Hojenberg

Introducción La mortalidad hospitalaria ha sido clásicamente uno de los indicadores de calidad asistencial, más frecuentemente utilizado. El análisis de mortalidad hospitalaria puede utilizarse como

Resultados DISTRIBUCIÓN DE MORTALIDAD POR GÉNERO total

88 pacientes

38,63%

mujeres

61,37%

varones

un valioso instrumento para la planificación y gestión de los hospitales. Es conocido que la cuantificación de las defunciones hospi-

FALLECIMIENTO POR EDAD EN ADULTOS

talarias puede considerarse como una medida de efectividad

total

de la intervención hospitalaria.

65

88 pacientes fallecidos entre los 60 y 89 años

Mediante el análisis sistemático de la mortalidad (global y por servicios), podremos conocer la situación de la morta-

FALLECIMIENTO POR CIRCUNSTANCIAS DE INGRESO

lidad en el hospital y detectar desviaciones, que permitan

94%

de los fallecidos ingresaron por servicio de urgencias

tomar medidas correctoras.

5,7%

en forma programada

Se establece el análisis de las causas de mortalidad en la institución a lo largo del período evaluado y a lo largo de los años, considerando el mejoramiento de la asistencia a los pacientes ingresados, detectando y analizando posibles errores del equipo de salud, causas que condujeron a los mismos y limitaciones institucionales.

Material y métodos Registro anual de óbitos (desde abril de 2008 a marzo de 2009). Los mismos se obtuvieron a partir de la información

FALLECIMIENTO POR PATOLOGÍA infecciones

46%

oncológicas

27%

cardilógicas

23%

hematológicas

5%

neumonológicas

5%

neurológicas

3%

gastroenterológicas

1%

brindada por los servicios de clínica, cirugía, terapia intensiva, unidad coronaria, guardia y maternidad.

FALLECIMIENTO POR ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

La información se registró en fichas pre-impresas (diseña-

hipertensión

30

das por los miembros del comité), dónde figuran nombre

diabetes

10

del paciente, número de historia clínica, fecha de ingreso y

dislipidemia

8

egreso, servicio de ingreso y egreso, edad, sexo cobertura

tabaquismo

16

social circunstancias de ingreso, lugar de fallecimiento, an-

EPOC

7

tecedentes de importancia, diagnóstico al ingreso, score de

tumores pulmonares

8

APACHE, pasaje por UTI, diagnóstico al egreso, estado civil

CREM

9

ocupación, zona de vivienda, tipo de muerte: presenciada o

IAM

9

no, con reanimación cardio -pulmonar o no.

ICC

11

Paralelamente se registró en libro rubricado dicha informa-

miocardiopatías

ción, así con en planilla de cálculo EXCEL.

fibrilación

8

También se relevaron los mismos registros utilizando los có-

panvasculares

5

digos internacionales del CIE 10.

IRC

8

anemia

5

tumores varios

4

En base a esta información se realizaron cálculos estadístico sobre: tasas y distribución de mortalidad.

8

117


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

FALLECIMIENTO POR OCUPACIÓN

Ituzaingó

2,70%

1,13%

Cautelar

2,70%

administrativos

1,54%

San Justo

3,40%

amas de casa

12,5%

Lomas del Mirador

3,40% 4,00%

abogados

comerciantes

11,36%

Capital Federal

choferes

12,27%

Morón

10,81%

fotógrafos

1,13%

Haedo

13,50%

jubilados

20,45%

ingenieros

3,4%

mecánicos

3,4%

Ciudadela

16,21%

Ramos Mejía

27,00%

obreros

2,27%

FALLECIDOS CON COBERTURA MÉDICA (TODAS)

personal sanitario

2,27%

75 fallecidos

sacerdotes

1,13%

desconocido

32,95%

FALLECIDOS SIN COBERTURA MÉDICA 13 fallecidos

FALLECIMIENTO POR ZONA DE VIVIENDA Villa Madero

sobre 5069 egresos

2,27%

Villa Insuperable

1,136%

Tapiales

1,136%

Pablo Podestá

1,136%

9 de Abril

1,136%

Moreno

1,136%

sobre 328 egresos

FALLECIDOS POR COBERTURA MÉDICA

(LAS PRIMERAS 4 COBERTU-

RAS SON: GALENO, SAMI OSDE Y SWISS MEDICAL)

Tasa de mortalidad en las 48 hs del ingreso Tasa de mortalidad intraoperatoria Tasa de mortalidad post operatoria inmediata Tasa de mortalidad hospitalaria total

0,55% 0.026% 0,1% 1,63%

Mercedes

1,136%

Caseros

1,136%

Cautelar

4,54%

Ituzaingó

5,68%

Lomas del Mirador

6,81%

FALLECIMIENTO POR SERVICIOS

Capital Federal

6,81%

Clínica

39,44%

San Justo

7,95%

UTI

47,54%

Ciudadela

7,95%

Guardia

1,1%

Quirófano

1,1%

Haedo

14,77%

Ramos Mejía

26,13%

Tasa de mortalidad en las 24 hs. posteriores al ingreso por urgencias

0,19%

FALLECIMIENTO EN EL SERVICIO E UTI 47 pacientes

FALLECIMIENTO SEGÚN CAUSA ONCOLÓGICA

9,1%

total de egresos 467 pacientes

90,9%

pulmón

23%

colon

20%

próstata

11%

FALLECIMIENTO EN CLÍNICA MÉDICA

mama

11%

39 pacientes

LLC

8%

riñón

8%

mieloma

6%

LNH

6%

melanoma

6%

FALLECIMIENTO POR ZONA DE VIVIENDA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS

total de egresos 1070 pacientes

96,5%

FALLECIMIENTO SEGÚN PASE POR UTI. 62%

pasaron por UTI

38%

no pasaron por dicho servicio

Discusión Distribución de mortalidad por género: respeta las tenden-

Villa Insuperable

2,70%

Moreno

2,70%

118

3,5%

cia en los registros estadísticos de poblaciones similares a la nuestra.


COMITÉS

Fallecimientos por grupo etario: presentan su mayor regis-

El porcentaje de mortalidad de pacientes sin cobertura mé-

tro entre los 60-80 años, acorde a la longevidad de nuestra

dica, es mayor que aquellos la poseen, probablemente vin-

población.

culado esto a las posibilidades de acceso previo al sistema de

Existe definido correlato entre la predicción de mortalidad y

salud, que ha tenido el paciente.

las circunstancias del ingreso.

La tasa de mortalidad hospitalaria total, se encuentra muy

La distribución de mortalidad por patología no respeta los

por debajo de los índices europeos, que son del 4%.

índices europeos, probablemente relacionado ésto con ser

La tasa de mortalidad en las 48 hs. posteriores al ingreso,

nuestro país tercermundista y por ende, un mayor índice de

señala que la causa del óbito es la enfermedad de base del

infecciones intra hospitalarias.

paciente.

En cuanto a los antecedentes priman la hipertensión arterial,

Las tasas de mortalidad intra y post operatorias, de nuestro

diabetes y tabaquismo.

hospital son muy bajas.

La distribución de mortalidad por ocupación y zona de vi-

El porcentaje de fallecimientos por servicio, se correlaciona

vienda requieren un mayor período de análisis para marcar

directamente con selección y tipo de pacientes que ingresó

una tendencia epidemiológica.

a los mismos.

La distribución de pacientes según la zona de vivienda, está

Existe correlato directo entre el fallecimiento de un paciente

directamente relacionada con el área de influencia del hospi-

y el antevente de haber pasado por UTI.

tal, siendo las tres áreas principales: Ramos Mejía, San Justo y Ciudadela

Agradecimientos:

La mortalidad según causa oncológica respeta el orden de

Dr. Daniel Gilberto Director del Hospital San Juan de Dios de Ramos Mejía.

predominancia, según las tendencias referidas por la biblio-

Mentor del Comité de Mortalidad y colaborador permanente con las activi-

grafía internacional: Pulmón - Colon - Próstata y Mama.

dades del mismo.

La mortalidad por zona de vivienda, en pacientes fallecidos

Señorita Francesca Casaliggi Departamento de Estadísticas del Hospital San

por causa oncológica, tiene el sesgo de las áreas geográficas

Juan de Dios de Ramos Mejía

de mayor influencia hacia el hospital.

Bibliografía Comité de Mejora Continua, USP Hospital Costa Adeje (España) Publicado

Comisión de Mortalidad. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Regla-

online el 6/8/2008

mento interno de trabajo (Actualizado y aprobado por la comisión el 25 de

C. Sanclemente, M. Barcons, Ma. A. Moleiro, F. Alonso, D. Pañella, R. Carre-

febrero de 2003) Publicación online.

ra, R. Toribio, A. Anglada, J. Vilaró.

Fichas técnicas de indicadores de calidad dirigido a las IPS (Mortalidad hos-

Mortalidad hospitalaria en un Servicio de Medicina Interna.

pitalaria).

An Med Interna (Madrid) 2004; 21:317-321

119


ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2010

Es un honor y una satisfacción poder incluir en estos Anales comentarios bibliográficos de libros escritos por profesionales de la Casa. Producir un libro es no sólo un esfuerzo intelectual, sino también una demostración de generosidad al brindar a la comunidad científica la oportunidad de informarse de los progresos del conocimiento. Para enfrentar ese esfuerzo, hay que tener una trayectoria tal que revele una formación integral y una capacidad de síntesis que permita revertir a la mente humana tanto avance científico como el que se produce continuamente. Dr. Barousse, A. P.

Cirugía de La Mano Dr. Eduardo M. Casal Buenos Aires. Editorial Científica Interamericana 2005; 255 pp. El Dr. Casal es nuestro cirujano de mano desde el año 1993. Fue jefe de Residentes de Cirugía General del Hospital Nacional A. Posadas (1979-82), y trabajó en Francia de 1985 a 1991. Este libro está dirigido a Cirujanos y Traumatólogos interesados en la anatomía de la mano y está organizado en 16 capítulos abarcando todos los temas de la especialidad; desde urgencias hasta malformaciones y algodistrofia. La obra esta muy bien impresa, en excelente papel, lo que permite incluir muchas figuras en color de gran interés didáctico. La abundante bibliografía está ubicada al final del libro y agrupada por capítulos. Para nuestro beneficio, el autor, ha obsequiado a nuestra Biblioteca un ejemplar; siendo el mismo continuamente consultado.

La Córnea en Apuros Dr. Pablo Chiaradía Buenos Aires. Ediciones Científicas Argentinas 2006, 384 pp. Nuestro Jefe de Oftalmología, docente de Oftalmología de la Universidad de Buenos Aires; Jefe del equipo de transplantes de córnea en el Hospital de Clínicas de la UBA; ex fellow de la Universidad de Columbia New York; nos ofrece un importante libro sobre enfermedades de la córnea. Ha conseguido coordinar esta labor editorial convocando a famoso oftalmólogos para escribir en 24 capítulos todo lo que se debe conocer sobre enfermedades de la córnea y todo lo que se debe implementar para utilizar los más recientes avances terapéuticos. Cada capítulo contiene un addendum del Dr. Chiaradía con el objeto de precisar terminología o metodología con finalidad docente. La impresión es excelente y contiene muy buenas ilustraciones. El libro está en nuestra Biblioteca a disposición de quien quiera consultarlo.

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ORGANIGRAMA MÉDICO DIRECCIÓN MÉDICA Dr. Daniel Gilberto Director Médico Dr. Silvio Giacinti Sub Director Médico

JTA. FACULTATIVA

DOC. E INVESTIGACIÓN Dr. Amadeo Barousse

COMITÉ CALIDAD COMITÉ H. CLÍNICAS COMITÉ INFECCIOSAS COMITÉ FARMACIA COMITÉ SEGURIDAD COMITÉ BIOÉTICA

MEDICINA DE ENLACE Dr. Enrique Romero

DPTO. ENFERMERÍA Hna. Inés Arias

DPTO. MEDICINA Dr. Daniel Gilberto

DPTO. CIRUGÍA Dr. Silvio Giacinti

DPTO. MATERNO INFANTIL Dr. Néstor Penedo

FARMACIA Dra. Andrea Müler

GUARDIA ADULTOS Dra. Alejandra Balbiani

CLÍNICA MÉDICA Dr. Marcel Clavier

TRAUMATOLOGÍA Dr. Faustino Krause

OBSTETRICIA Dr. Néstor Penedo

IMÁGENES Dr. Mariano Sturla

LABORATORIO

CARDIOLOGÍA Dr. Alberto Cardone

QUIRÓFANOS Dr. Fabio Criollo

NEONATOLOGÍA Dra. Mónica Savorani

HEMOTERAPIA

HEMODINAMIA

UTI - UCO Dr. Jorge Mestre Dr. Oscar Chianelli

ESP. QUIRÚRGICAS Dra. Andrea Coluccio

PEDIATRÍA Dra. Adriana Cranco

ANAT. PATOLÓGICA

ASIST. SOCIAL Dra. Graciela Sigüenza

REHABILITACIÓN Dr. Horacio Miyagi

AUDITORÍA Y CALIDAD Dr. Héctor Santander

ALIMENTACIÓN

SALUD MENTAL Y NEURO-CIENCIAS Dr. Enrique Romero

LEGALES Dr. Gustavo Messina

SERV. LOGÍSTICA

ESP. CLÍNICAS Dra. Andrea Coluccio

AUTORIDADES DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS RAMOS MEJÍA Director Gerente: Dr. Gustavo Cantero Gerente Ad Hoc: Hno. Antonio Pérez García Superior: Hno. Angel Elvira López Director Médico: Dr. Daniel Gilberto Sub Director Médico: Dr. Silvio Giacinti Director Administrativo: Cdor. Gustavo Martín

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Anales Científicos 2010 de la Casa Hospital San Juan de Dios  

Este anuario tiene como una de las finalidades principales dar a conocer el trabajo científico realizado en nuestro hospital durante el año...

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