Issuu on Google+

СПЕЦИЈАЛНА БОЛНИЦА

ФИЛИП ВТОРИ

www.cardiosurgery.com.mk; +389 2 / 3091- 484;

Современа Дијагностика и Третман на Пациенти со Мозочен Удар според: “European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management”


Современа Дијагностика и Третман на Пациенти со Мозочен Удар според: “European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management”

Академик д-р Жан Митрев, д-р Тања Анѓушева, проф. д-р Лиљана Илиевска и проф. д-р Дијана Никодијевиќ

Скопје, 2010


Содржина ВОВЕД ОРГАНИЗАЦИЈА НА ГРИЖА НА МОЗОЧЕН УДАР: ЕДУКАЦИЈА, УПАТУВАЊЕ, ОДДЕЛИ ЗА МОЗОЧЕН УДАР И РЕХАБИЛИТАЦИЈА Едукација.............................................................................................................................................................................. 6 Упатување............................................................................................................................................................................. 7 Оддели за мозочен удар.................................................................................................................................................... 8 Ургентно менаџирање.................................................................................................................................................................... 10 Менаџирање на квалитет и контрола на процесот за квалитет....................................................................................... 11 Рехабилитација................................................................................................................................................................. 11 ПРЕВЕНЦИЈА ПРИМАРНА ПРЕВЕНЦИЈА.......................................................................................................................................... 12 Антитромбинска терапија............................................................................................................................................................ 15 Операција на каротиди и ендоваскуларен третман на асимптоматска каротидна стеноза.................................... 16 СЕКУНДАРНА ПРЕВЕНЦИЈА...................................................................................................................................... 17 Антитромбинска терапија............................................................................................................................................................ 17 Антикоагулација.............................................................................................................................................................................. 18 Антихипертензивна терапија...................................................................................................................................................... 18 Терапија за намалување на холестерол.................................................................................................................................... 18 Хормонска терапија........................................................................................................................................................................ 18 Пушење............................................................................................................................................................................................... 18 Каротидна ендарктеректомија (CEA)....................................................................................................................................... 18 Каротидна ангиопластика и стентирање................................................................................................................................. 19 Менаџирање на акутен мозочен удар....................................................................................................................................... 20 Пулмонална функција или заштита на дишни патишта...................................................................................................... 20 Менаџирање на крвен притисок ............................................................................................................................................... 20 Глукозен метаболизам . .................................................................................................................................................. 23 СПЕЦИФИЧЕН ТРЕТМАН Превенција и третман на компликации...................................................................................................................... 25 Мозочна едема и покачен ICP....................................................................................................................................... 25 Медицинска терапија..................................................................................................................................................................... 25 РЕФЕРЕНЦИ ДОДАТОК


ВОВЕД

ОРГАНИЗАЦИЈА НА ГРИЖА НА МОЗОЧЕН УДАР: ЕДУКАЦИЈА, УПАТУВАЊЕ, “European Stroke Initiative Recommendations for Stroke ОДДЕЛИ ЗА МОЗОЧЕН УДАР И РЕХАБИManagement”, првпат се објавени во јануари 2000 годиЛИТАЦИЈА на. Првата публикација беше добро примена и беше придружена со подолг додаток за цереброваскуларни заболувања. Три години подоцна, “European Stroke Initiative (EUSI) Executive Committee” почувствуваа дека веќе има доволно нови податоци за да се оправда целосна ревизија на веќе постоечките препораки. Нивоата на докази во овој труд се дефинирани според истиот критериум како и претходните препораки. Тие одговараат на оние објавени од страна на “European Federation of Neurologic Society.” Табела 1. Дефиниции на нивоа на докази за овие препораки. Ниво 1 Извори

Највисоко ниво на докази a. Примарен “endpoint” на RTC со адекватен број на примероци b. Мета анализа на квалитативно извонредни RTC

Ниво 2 Извори

Интермедијално ниво на докази a. Мали рандомизирани студии b. Предефинирани секударни “endpoints” на големи RTC

Ниво 3 Извори

Ниско ниво на докази a. Серии на проспективни случаи со истовремена или со историја на контрола b. Пост хок анализи на големи RTC

Ниво 4 Извори

Недефинирано ниво на докази a. Мали не контролирани серии на случаи b. Генерално сложување и покрај недостаток на докази

Акутниот мозочен удар е еден од водечките фактори на морбидитетот и морталитетот ширум светот. После кардиоваскуларните заболувања, мозочните удари се рангираат како втори или трети најчести причини за смрт во развиените земји. Во Европа, суровото ниво на смртност се рангира од 63.4/100,000 (мажи, Швајцарија 1992) до 273.4/100,000 (жени, Русија 2001). Олку различните разлики во смртноста помеѓу Источна и Западна Европа се поврзани со разликите во експресијата на ризик-факторите (високо ниво на хипертензија и други ризици во источните земји во споредба со западните), на тој начин резултирајќи со повеќе тешки мозочни удари во Источна Европа. Исто така, и во западните земји се забележани регионални варијации. Мозочниот удар, како најважен фактор за смртност и долготрајна попреченост, во Европа наметнува огромен економски товар. Средната вредност на трошокот за прв инфаркт до смрт е пресметан за неколку европски земји, и, на пример, во Шведска изнесува околу 79,000 евра. Во текот на минатите декади, акутниот мозочен удар е зголемено препознаен како медицински итен случај. Акутната, постакутната и рехабилитациската грижа на пациентите со мозочен удар во специјални оддели, како и реваскуларизациските терапии, се докажани како успешни при акутен исхемичен мозочен удар. Основањето на мрежа се состои од акутни оддели за мозочен удар, продолжена постакутна грижа и рехабилитација, а исто така и понатамошна грижа во општеството што претставува стандарден третман во многу европски држави. Системите за грижа вклучуваат национални концепти за оддели за грижа за мозочен удар фокусирајќи се на акутна грижа, како во Австрија и Германија, и системи на оддели за мозочен удар фокусирајќи се на сеопфатна грижа, вклучувајќи и рехабилитација, како во Обединетото Кралство или во Скандинавија.


Во текот на последните години се објавени неколку публикации на европски гајдлајнси и документи за консензус кои вклучуваат извештаи од “Pan European Ad Hoc Consensus Group, The Task Force on Acute Neurological Stroke Care of the European Federation of Neurological Societies”, и “The EUSI”. Меѓу северноамериканските гајдлајнси и препораките за третман издадени од страна на “The American Academy of Neurology” се оние за акутен третман, операција на каротиди, менаџирање на транзиторен исхемичен атак и примарна превенција од мозочен удар. Порани препораки се објавени од страна на СЗО.

Едукација Матичните лекари, исто така, треба да бидат обучени за препознавање на симптомите и знаците на аку-

тен мозочен удар како и за потребата од непосреден транспорт до адекватно опремен оддел. Медицинскиот персонал треба да биде обучен за препознавање на презентации на акутен исхемичен мозочен удар и треба да може да се справи со раните компликации после мозочен удар. Обуката треба да вклучува и можност за спроведување на медицински преглед што се фокусира на нивото на свесност, присуството на фокална слабост, присуството на напади и препознавање на афазија и други главни когнитивни попречувања. Концептот на “time is brain” треба да биде разбран од страна на сите инволвирани во тој “stroke chain of survival ”(синџир на преживување од мозочен удар). Не треба да се дозволи губење на време кога пациентот ќе пристигне во болница и треба да постојат пишани стандарди за болничките задоцнувања во болниците кои примаат пациенти со мозочен удар. Иако ваквите патишта не се ефектив-


ни сами по себе, сепак може да се сметаат за ефективни во превенцијата на задоцнувања во болниците.

Упатување Мозочен удар е медицински и понекогаш исто така и хируршки итен случај. Успешна грижа на жртви од акутен мозочен удар започнува со препознавање на двете групи, јавни и здравствени професионалци, дека мозочниот удар е итен случај, како акутен миокарден инфаркт (АМИ) и траума. Поголемиот број на пациенти со мозочен удар не примаат адекватна терапија бидејќи тие не стигнуваат во болниците на време. Успешна грижа на жртвите на акутен мозочен удар како итен случај зависи од 4 стапки во ланецот: 1) брзо препознавање на симптомите и реакција на предупредувачките знаци на мозочен удар, 2) непосредна употреба на ургентен медицински сервисен систем (ЕМС), 3) преоритетен транспорт со известување до болницата која го прима пациентот, 4) брза и адекватна дијагноза и третман во болницата. Еднаш чим се појави сомнеж за симптоми за мозочен удар, пациентите или нивните прокси треба да се јават во ЕМС. Амбулантски транспорт го намалува закаснувањето на доаѓањето во болница после почетокот на мозочен удар (ниво 3). Транспорт со хеликоптер игра зголемена улога во трансфер на пациенти со мозоче�� удар помеѓу болниците и треба да биде активиран порано. ЕМС треба да има електронски валидиран алгоритам од прашања за да се дијагностицира мозочен удар во текот на телефонското интервју со пациентот/ прокси. На пациентите во текот на првите 3 часа од почеток на мозочен удар треба да им се даде преоритет во евалуацијата/ транспортот од страна на ЕМС. ЕМС амбулантните диспечери треба да се во можност да препознаат симптоми и знаци на мозочен удар и да идентификуваат и да спроведат соодветна помош за пациентите кои имаат потреба од итна грижа поради не соодветна свесност, напади, повраќање, хемодинамиска нестабилност или други рани компликации или ко-морбидности на мозочен удар. Алатки кои често се употребуваат за пред болнич-

ко проценување на мозочен удар е или “Cincinnati Prehospital Stroke Scale” или “ Los Angeles Prehospital Stroke Scale” тестот, а пак алатка употребувана за проценка на акутна состојба е “NIH Stroke Scale” тестот. (Тестовите може да ги погледнете во додатокот). Првичната евалуација на пациенти со мозочен удар може да се направи од страна на доктори во ургентен центар. Конкретно, докторите од ургентниот центар може правилно да ја постават дијагнозата на мозочен удар кај околу 90% од случаевите. Препораки 1.

1. Пациенти со мозочен удар треба да се третираат во оддели за мозочен удар (ниво 1). Затоа, сомнителните жртви на мозочен удар треба да се транспортираат без закаснување до најблискиот медицински центар со достапен оддел за мозочен удар, или до болница која дава организирана грижа за акутен мозочен удар доколку оддел за мозочен удар не е достапен. 2. Еднаш чим симптомите на мозочен удар се воспоставени, пациентите или нивните прокси треба да се јават во ЕМС или на сличен систем (ниво 3). 3. Пациентите со субарахоидна хеморагија треба да се упатени ургентно во центар со услови за неврохируршки третман, неврорадиолошки интервенции и невроинтензивна нега (ниво 1).


Оддели за мозочен удар

Грижата за пациентите со мозочен удар треба да се одвива во оддели за мозочен удар. Одделот за мозочен удар се состои од болнички оддел или дел од болнички оддел кој ексклузивно или речиси ексклузивно води грижа за пациенти со мозочен удар. Анализата спроведена низ Европа покажува дека постојат различни форми на оддели за мозочен удар. Повеќето од таквите оддели за мозочен удар обезбедуваат координиран мултидисциплинарен пристап во третманот и грижата. Основните дисциплини на тој мултидисциплинарен тим се: медицински третман, грижа, физиотерапија, окупациона терапија, логопедска терапија и социјална работа. Одделите за мозочен удар се опишани во неколку категории: 1. оддел за акутен мозочен удар каде што се примаат акутни пациенти кои продолжуваат со третман неколку дена но обично помалку од 1

недела, 2. сеопфатен оддел за мозочен удар каде што се примаат акутни пациенти кои го продолжуваат третманот и рехабилитацијата дури и до неколку недели ако е потребно, 3. оддел за рехабилитација од мозочен удар каде се примаат пациенти после 1 или 2 недели и каде што се продолжува третманот и рехабилитацијата дури и до неколку месеци ако е потребно, и 4. мобилен тим за мозочен удар, кој нуди грижа и третман на пациенти со мозочен удар во различни оддели. Такви тимови се основани вообичаено во болници каде што не постои оддел за мозочен удар. Од сите овие само одделот за сеопфатен третман и одделот за рехабилитација имаат докажана ефикасност во однос на намален морталитет и хендикеп.


Табела 2. Основи за менаџирање на мозочен удар

Минимални барања за центри кои менаџираат пациенти со мозочен удар 1. Достапност на КТ скенирање 24часа 2. Основање на гајдлајнси за третман на мозочен удар и оперативни процедури 3. Блиска соработка на невролози, интернисти и рехабилитациски експерти 4. Специјално обучен сестрински персонал 5. Рана мултидисциплинарна рехабилитација која вклучува логопетска терапија, окупациона терапија и физикална терапија 6. Основање на мрежа на рехабилитациски установи кои би давале континуиран процес на грижа 7. Невролошки испитувања во текот на 24часа (екстракраниални крвни садови, “color-coded duplex” сонографија) 8. ECG 9. Лабораториски испитувања (вклучувајќи коагулациски параметри) 10. Мониторирање на крвен притисок, ECG, кислородна сатурација, крвна глукоза, телесна температура Додатни препорачливи сретства 1. MRI/MRA 2. Дифузиона и перфузиона MR 3. CTA 4. ECG (TEE ) 5. Церебрална ангиографија 6. Транскраниална доплер сонографија 7. Специјализирани невролошки, неврохируршки и васкуларни хируршки консултации

Препораки 2.

1. Пациенти со мозочен удар треба да бидат третирани во оддели за мозочен удар (ниво 1) 2. Оддели за мозочен удар треба да овозможат координирана мултидисциплинарна грижа која ќе нуди медицински, сестрински и тераписки персонал кој е специјализиран за грижа на пациенти со мозочен удар (ниво 1).


Ургентно менаџирање Временскиот интервал за третман на пациенти со акутен мозочен удар е стеснет. Затоа, акутното ургентно менаџирање на мозочен удар бара паралелни процеси на различно ниво во менаџирање на пациентите. Пациентите со акутен мозочен удар, дури и оние со поблаги симптоми, треба да се препознаат како ургентно болни медицински пациенти. Пациентот треба да биде транспортиран во ургентен оддел и лекарот кој ќе го прегледува пациентот треба да го земе пациентот со мозочен удар со приоритет како со животно загрозувачка и оневозможувачка болест. Само мал дел од пациентите со мозочен удар веднаш покажуваат животно загрозувачка состојба, но многу од нив имаат тешки абнормалности во основните физиолошки функции. Симптоми и знаци кои може да предвидат понатамошни компликации како што се окупирачки инфаркт или крварење, повторен мозочен удар и медицински состојби како хипертензивни кризи, постоечки МИ, аспирациона пневмонија и ренално откажување, мора да се препознаат рано. Исто така, потребно е рано дефинирање на поттиповите на мозочен удар врз основа на

физичка и невролошка евалуација, како и интерпретација на способностите врз основа на резултатите од КТ и магнетна резонанца (MRI) кои се есенцијални за предвидување на висок ризик од рано повторно појавување. Првичното испитување вклучува набљудување на дишењето и пулмоналните функции, придружна срцева болест, следење на крвниот притисок и срцевиот ритам и детерминација на кислородната сатурација употребувајќи инфраред пулс оксиметрија, ако е достапна. Истовремено се земаат примероци од крв за клиничка хемија, коагулација и хематолошки студии и се поставува венска линија. Се даваат стандардни електролитни раствори додека не се достапни клиничките хемиски резултати. По ургентното згрижување, неврологот треба да спроведе целни невролошки испитувања. Испитувањата се придружени, ако е можно, со внимателна медицинска историја фокусирајќи се на ризик-факторите за атеросклероза и срцеви заболувања, а кај млади пациенти историјата на злоупотреба на лекови, употребата на орална контрацепција, траума или мигрена може да претставува значаен индикатор.


Табела 3. Ургентни дијагностички тестови кај акутен мозочен удар

1. CT 2. ECG и граден X-ray 3. Клинича хемија • Комплетно броење на крвта и тромбоцитите, протромбиско време, INR, PTT • Серумски еритроцити, крвна глукоза • CRP, седиментација • Гасна анализа на артериска крв, ако има сомнеж за хипооксија • Хепатична и ренална хемиска анализа 4. пулсна оксиметрија 5. лумбарна пунктура (само ако CT е негативно, CT и субарахноидна хеморагија е клинички суспектна) 6. дуплекс и транскраниален ултразвук 7. EEG 8. MRI и MRA/CTA 9. Дифузиона MR и перфузиона MR 10. ECG (TEE и TTE)

Менаџирање на квалитет и контрола на процесот за квалитет Табела 4. Препораки за контрола на квалитет на временската рамка за третман на акутен мозочен удар

Временски интервал

Временска цел

Пристап до невролошки експерт

15 мин.

Пристап до КТ снимање – комплетирање

25 мин.

Пристап до КТ снимање – интерпретација

45 мин.

Пристап до третман

60 мин.

Прием до мониторен кревет

3 ч.

Од прием до доктор

10 мин.

Рехабилитација 40% од пациентите со мозочен удар имаат потреба од активни рехабилитациски услуги. Рехабилитацијата на жртвите од мозочен удар треба да започне што е можно побрзо откако пациентите се клинички стабилни. Интензитетот на рехабилитациската програма зависи од статусот на пациентот и нивото на инвалидитет. Штом пациентот е стабилен, тој треба внимателно да биде проценет за нивото на инвалидитет. Степенот и дистрибуцијата на моторната слабост, придружните сензорни и проприосептивните дефицити треба внимателно да бидат забележани. Процената треба да вклучува евалуација на интелектуалното оштетување, особено на специфичните когнитивни дефицити како што се афазија, агносија, растројства на меморијата и вниманието и широк спектар на емоционална нестабилност и мотивациски нарушувања. Кога пациентот е префрлен во рехабилитациска болница, од огромно значење е сите членови на тимот за мозочен удар да ги предадат сите документи од прогресот на пациентот на тимот за мозочен удар во рехабилитациската болница. По институционалната


рехабилитација, рехабилитациската програма може да се префрли во амбулантска рехабилитациска клиника. Ова обезбедува спонтан трансфер на пациентот до следниот рехабилитациски чекор, назад до нормала. Должината на рехабилитацискиот период во акутната фаза зависи од сериозноста на мозочниот удар и локално достапните рехабилитациски услуги за мозочен удар. Под вообичаени услови, рехабилитацијата после акутна фаза на исхемичен мозочен удар не треба да биде подолга од 6 до 12 недели и ретко повеќе од 24 недели. Препораки 3.

1. Секој пациент треба да има пристап до евалуација за рехабилитација. 2. Кај пациенти со видни индикации за рехабилитација, третманот треба да биде инициран веднаш после мозочниот удар (ниво 1). Оневозможените пациенти треба да имаат пристап до структурирана грижа вклучувајќи и институционaлна грижа. 3. Рехабилитацијата треба да ја обезбеди мултидисциплинарен тим во одделот за мозочен удар (ниво 1). 4. Интензитетот и времетраењето на рехабилитацијата треба да биде оптимално за секој пациент и треба да се применат нови методи на рехабилитација (на пр., повторлив тренинг и употреба на сила), идеално како додаток на основните методи. 5. Пациентите со хроничен симптоматичен мозочен удар треба да бидат поддржани во нивната социјална околина. Ова вклучува пристап до фамилијарен матичен лекар, евалуација на амбулантски рехабилитациски услуги, секундарна превенција и поддршка во психосоцијално функционирање (ниво 2).

ПРЕВЕНЦИЈА ПРИМАРНА ПРЕВЕНЦИЈА Примарната превенција има за цел да го намали ризикот од мозочен удар кај асимтоматски луѓе. Препораки во врска со пациенти со TIA, овде се сметаат како секундарна превенција. Релативниот ризик на редукција (RRR), апсолутна редукција на ризик (ARR) и NNT за избегнување на еден главен васкуларен настан годишно се прикажани во следните табели. Табела 5. RRR, ARR, NNT за избегнување на еден мозочен удар годишно кај пациенти кои имаат операција поради ICA стеноза

Заболување

NNT да се избегне 1 мозочен удар/годишно

RRR %

ARR/ годишно %

Асимптоматски (60-99%)

53

1.2

Симптоматски (70-99%)

65

3.8

27

Симптоматски (50-69%)

29

1.3

75

Без придобивки

Без придобивки

Без придобивки

Симптоматски (<50%)

85


Табела 6. RRR, ARR и NNT за избегнување на 1 главен васкуларен настан годишно кај пациенти со антитромбинска терапија

NNT да се избегне 1 главен васкуларен настан /годишно

Заболување

Третман

RRR %

ARR/годишно %

Без кардиален емболизам

ASA/ placebo

13

1.0

100

ASA+ DIP/ aspirin ASA+ DIP/ placebo Copidogrel/ ASA

15

0.9

111

19

1.2

13

0.6

53 1 66

AF (примарна превенција)

Warfarin/ placebo ASA/placebo

62

2.7

37

22

1.7

67

AF (секундарна превенција)

Warfarin/ placebo ASA/placebo

67

8

13

21

2.5

40

Исхемичен мозочен удар или TIA

Табела 7. RRR, ARR, NNT за избегнување на 1 главен васкуларен настан годишно кај пациенти со модифицирани ризик фактори.

Клиничка состојба

Третман

RRR %

ARR %

Општа популација со зголемен притисок

антихипертензиви

42

0.2

94

Пост мозочен удар/TIA со зголемен притисок

антихипертензиви

31

2.2

45

Пост мозочен удар/TIA со нормален притисок

антихипертензиви

28

4

42

статини престанок на пушење

24 33

1.7 2.3

59 43

Пост мозочен удар/TIA

NNT да се избегне 1 мозочен удар настан / годишно


Препораки 4.

1. Мерењето на крвниот притисок е основен дел од регуларната здравствена грижа при посета. Крвниот притисок треба да биде намален до нормалното ниво (<140/<90 mm Hg или <130/<80 mm Hg кај дијабетичари) по пат на модификации во начинот на живеење. Повеќето хипертензивни пациенти, исто така, ќе имаат потреба од фармаколошки третман за да се постигне нормално ниво на притисок (ниво 1). 2. Иако строгата контрола на нивото на шеќер кај дијабетес мелитус не е докажана дека е поврзана со намален ризик од мозочен удар, пациентите треба да бидат охрабрени поради користа во име на други компликации од дијабетес (ниво 3). 3. Терапијата за намалување на холестеролот (sinvastatin) е препорачлива кај високоризичните пациенти (ниво 1). 4. Пушењето цигари треба да биде прекинато (ниво 2). 5. Големата употреба на алкохол треба да биде прекината, а мало или умерено консумирање на алкохол може да дејствува како заштита од мозочен удар (ниво 1). 6. Препорачлива е регуларна физичка активност (ниво 2). 7. Препорачливо е ниско ниво на сол, ниско ниво на заситени масти , многу овошје и зеленчук и диета богата со влакна (ниво 2). 8. Пациентите со зголемен индекс на телесна маса (BMI) треба да се на диета за редуцирање на телесната тежина (ниво 2). 9. Хормонска терапија (estrogen/progesterol) не треба да биде употребена во примарната превенција на мозочен удар (ниво 1).


Антитромбинска терапија Нема докази дека аспиринот е корисен кај пациенти со асимптоматска интерна артериска стеноза, но тие пациенти имаат зголемен ризик за миокарден инфаркт, така што постои консензус за употреба на аспирин.Warfarin го намалува нивото на исхемичен мозочен удар до 70% кај пациенти со атријална фибрилација (AF), со оптимално интернационално нормализирано ниво (INR) помеѓу 2.0 и 3.0. Во оваа група аспиринот (300 mg на ден) го намалува мозочниот удар за 21% и е значајно помалку ефикасен од warfarin. Препораки 5. 1. Иако аспиринот не го намалува ризикот од мозочен удар кај здрави луѓе, го намалува ризикот од МИ и може да биде препорачан кај луѓе со еден или повеќе васкуларни ризици (ниво 1). 2. Clopidogrel, ticlopidine, trifusal и dipyridamole не се испитувани кај асимптоматски пациенти и поради тоа не може да бидат препорачани за примарна превенција на мозочен удар (ниво 4). 3. Асимптоматски пациенти со поголема од 50% интерна каротидна артериска (ICA) стеноза треба да примаат аспирин за да го намалат ризикот од МИ (ниво 4). 4. Долготрајната орална антикоагулациска терапија (цел INR 2.5, помеѓу 2-3), треба да се има предвид кај сите AF пациенти со висок ризик од емболизам: возраст> 75 год., или возраст >60 год. со плус ризик-фактор како висок притисок, лева вентрикуларна дисфункција и дијабетес мелитус (ниво 1). 5. Долготрајната употреба на аспирин (325 на ден) или warfarin се препорачува кај пациенти со/без валвуларна атријална фибрилација со умерен ризик од емболизам: возраст 60-75 год. без дополнителни ризик фактори (ниво 1). 6. Warfarin е препорачлив за AF пациенти на возраст 60-75 со дијабетес или коронарна срцева болест (ниво 1). 7. Иако сè уште не е утврдено во рандомизирани студии, кај пациенти над 75 год. Warfarin може да се употребува со пониско INR (цел INR 2.0, помеѓу 1.6-2.5) за да го намали ризикот од хеморагија (ниво 3). 8. На пациенти со AF кои не се во можност да примаат орална антикоагулантна терапија треба да им се понуди аспирин (ниво 1). 9. Долготрајната употреба на аспирин (325 mg на ден) или без терапија се препорачува кај пациенти со/без валвуларна атријална фибрилација со низок ризик од емболизам: возраст < 60 год без дополнителни ризик-фактори (ниво 1). 10. Пациенти со AF кои имаат протези на срцеви валвули треба да примаат долготрајна антикоагулациска терапија со цел INR (основано според типот на протезата), но да не е помалку од INR 2-3 (ниво 2).


Операција на каротиди и ендоваскуларен третман на асимптоматска каротидна стеноза Во зависност од проучената популација, на екстракранијална интерна каротидна артериска (ICA) стeноза и припаѓаат 15-20% од исхемичните мозочни удари. Докази за каротидна ендарктеректомија се прикажани од две здруженија: “The American Academy of Neurology” и “The American Heart Association- professionals group of stroke council”, според веќе спроведени и завршени студии и тоа:”The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)” и “The European Carotid Surgery Trial (ECST)”.


СЕКУНДАРНА ПРЕВЕНЦИЈА Антитромбинска терапија Препораки 6.

1. Соодветна антитромбинска терапија треба да биде давана како превенција од повторно појавување на мозочен удар и понатамошни васкуларни настани (ниво 1). Постојат 3 третмански опции од кои сите можат да бидат земени предвид како прв избор во зависност од карактеристиките на пациентот. 2. Аспирин (50-325 mg) треба да се дава за да се редуцира можноста за повторно појавување на мозочен удар. 3. Каде што е можно, комбинација од аспирин (50mg) и бавно ослободувачки dipyridamole (200 mg двапати на ден) може да бидат дадени како прв избор во редуцирањето на ризикот од повторно појавување на мозочен удар. 4. Clopidogrel е малку поефикасен од аспиринот во превенцијата од понатамошни васкуларни настани (ниво 1). 5. Исто така, може да биде препишан како прв избор или кога аспирин и dipyridamole не се толерирани (ниво 4), како и кај високоризични пациенти (ниво 3). 6. Пациенти со TIA или исхемичен мозочен удар и нестабилна ангина пекторис треба да бидат третирани со комбинација од clopidogrel 75 mg и аспирин 75 mg (ниво 3). 7. Пациентите кои почнуваат третман со thienopyridine деривати треба да примат clopidogrel наместо ticlopidine затоа што има помалку несакани ефекти. 8. Кај пациенти кои не може да бидат третирани со аспирин или thienopyridine деривати, како алтернатива може да се користи бавно ослободувачки diprydamole самостојно (200 mg двапати на ден) (ниво 3).


Антикоагулација Орална антикоагулација (INR 2.0-3.0) го намалува ризикот од повторно појавување на мозочен удар кај пациенти со без валвуларна атриална фибрилација или скорешен исхемичен мозочен удар. Препораки 7.

1. Орална антикоагулација (INR 2.0-3.0) е индицирана после исхемичен мозочен удар поврзана со AF (ниво 1). Орална антикоагулација не е препорачлива кај пациенти со коморбидни состојби како несвестица, епилепсија, тешка деменсија, или гастро-интестинални крварења. 2. Пациенти со протеза на срцева валвула треба да прим��ат долготрајна антикоагулантна терапија со цел INR да биде помеѓу 2.5 до 3.5 или повисоко (ниво 2) 3. Пациенти со докажан кардио-емболичен мозочен удар треба да се антикоагулирани, ако ризикот од повторно појавување е висок, со цел INR помеѓу 2.0-3.0 (ниво 3) 4. Антикоагулација не треба да биде користена после без кардиален емболизам исхемичен мозочен удар, освен кај некои специфични ситуации, како аортни атероми, fusiform aneurysms of the basilar artery или дисекција на цервикарална артерија (ниво 4).

Антихипертензивна терапија Препораки 8.

1. После мозочен удар или TIA, крвниот притисок треба да биде намален, без разлика на неговото ниво, со диуретици и/ или ACE инхибитори, во зависност од толерантноста на третманот (ниво 1). 2. Ефикасноста на други класи на медикаменти за намалување на крвниот притисок сеуште не се објавени од контролни студии.

Терапија за намалување на холестерол Препораки 9.

1. Пациенти со историја на исхемичен мозочен удар или TIA треба да се земат во предвид за статинска терапија (simvastatin) (ниво 1).

Хормонска терапија Препораки 10.

1. Нема индикации за употреба на хормонска терапија за секундарна превенција од мозочен удар во период по менопауза кај жените (ниво 2).

Пушење Препораки 11.

1. Сите пушачи треба да престанат со пушење, особено пациенти кои имале мозочен удар (ниво 4).

Каротидна ендарктеректомија (CEA) Препораки 12.


1. Конвенционална ангиографија, или една или идеално повеќе од следниве процедури: ултрасонографија, MRA, или CTA – може да бидат користени за идентификација и квантификација на каротидна артериска стеноза. 2. CEA е укажана на пациенти со стеноза од 70-99% без тешки невролошки дефицити со скорешни (<180 дена) исхемични настани. Ова е валидно само за центри со предоперативна компликациска стапка (сите мозочни удари и смртност) со помалку од 6% (ниво 1). 3. CEA може да биде укажана на одредени пациенти со стеноза од 50-69% без тешки невролошки дефицити. Ова е валидно само за центри со предоперативна компликациска стапка (сите мозочни удари и смртност) со помалку од 6% Под групата од пациенти која најмногу ќе има корист од операција се мажи со скорешни хемисверни симптоми (ниво 3). 4. CEA не е препорачлива за пациенти со стеноза помала од 50% (ниво 1). 5. CEA не треба да биде направена во центри кои немаат ниска стапка на компликации слична на оние видени во NASCET или “European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group” (ниво 1). 6. Пациентите треба да продолжат со антитромбинска терапија пред, во текот на и по операцијата (ниво 2). 7. Пациентите треба да бидат следени од наведениот матичен лекар и операторот (ниво 4).

Каротидна ангиопластика и стентирање Препораки 13.

1. Каротидна перкутана транслуминална ангиопластика може да биде направена кај пациенти со контра-индикации од CEA или со стеноза на хируршки недостапни места (ниво 4). 2. Каротидна перкутана транслуминална ангиопластика и стентирање може да се укаже кај пациенти со ре-стеноза после иницијален CEA или стеноза после радиација (ниво 4). 3. Пациентите треба да примаат комбинација од clopidogrel и аспирин веднаш пред, во текот на и најмалку еден месец после стентирање (ниво 4).


Менаџирање на акутен мозочен удар Постојат 5 основни точки во третман на акутен мозочен удар: Третман на генерална состојба која треба да биде стабилизирана. Специфична терапија директирана против одредени аспекти на патогенезата на мозочниот удар, или реканализација на оклузија на крвен сад или превенција од механизми кои водат до неуронска смрт во исхемичен мозок (неурозаштита). Профилакса и третман на компликации кои може да се или невролошки (како секундарна хеморагија, окупирачка едема или напади) или медицински (како аспирација, инфекции, декубитни чирови, длабока венска тромбоза или пулмонален емболизам). Рана секундарна превенција, која има за цел намалување на инциденцата на рано повторување на мозочен удар. Рана рехабилитација.

Пулмонална функција или заштита на дишни патишта Нормална респираторна функција и адекватна оксигенација на крвта се задолжителни за менаџирање на мозочен удар, значајни за превенција на метаболни функции во исхемичен пенумбра.

Менаџирање на крвен притисок Мониторирање на крвен притисок и негов третман е од критично значење, бидејќи многу од пациентите со мозочен удар имаат зголемен крвен притисок.


Табела 8. Карактеристики на селектирани антихипертензивни медикаменти што може да се користат кај акутен мозочен удар. Доза

Почеток (мин.)

Времетраење

6-12.5 mg s.c

15-30

4-6

Намалување на церебрален проток на крв, ортостатична хипотензија

5-15

6-8

Длабока хипотензија, претпазливост ако се дава во комбинација со диуретици.

1-5 2-5 1-2

1-2

1-10mg i.v.

1-2

3-6

Несакани ефекти од β-blocker (пр. бронхоспазам, намален срцев “output”, брадикардија)

α/β-blocker Labetalol

20-80mg i.v. bolus 2mg/min i.v. инфузија

5-10

3-5

Повраќање, постурална хипотензија, гадење, вртоглавица.

β-blocker Urapidil

10-50mg i.v. bolus 9-30mg/h

2-5

3

0.075mg s.c.

5-10

3-5

Орални медикаменти

Angiotensin-converting enzyme inhibitor Captopril Parenteral Central sympaticolytic Clonidine Vasodilators Nitroprusside Nitroglycerin Dihydralazin

β-blocker Propranolol

Central sympatholytic Clonidine

0.2mg првично после 0.1mg/h до 0.8mg 0.25-10µg/kg min-1 5-100µg/kg min-1 6.5-20mg i.v. bolus 1.5-7.5mg/h

Несакани дејства

Гадење, повраќање, трнење на мускули, потење, thiocyanate интоксикација. Тахикардија, главоболки, повракање. Тахикардија, главоболки.

Нема сериозни несакани дејства Иницијален крвен притисок се зголемува, седативен ефект.


Табела 9. Сугериран антихипертензивен третман кај акутен исхемичен мозочен удар

1. Систолен крвен притисок 180-220 mm Hg/ или дијастолен крвен притисок 105-140 mm Hg

Да не се третира

2. Систолен крвен притисок >=220 mm Hg/ или дијастолен крвен притисок 120-140 mm Hg на повторливи мерења

Captopril 6.25-12.5 mg p.o/i.m Labetalol 5-20 mg i.v Urapidil 10-50mg i.v следено од 4-8mg/h i.v. Clonidine 0.15-0.3 mg i.v. или s.c. Dihydralazine 5mg i.v. плус metoprolol 10 mg

3. Дијастолен крвен притисок>= 140mm Hg

Nitroglycerin 5 mg i.v. следено од 1-4mg/h i.v. Sodium nitroprusside 1-2 mg


Глукозен метаболизам Зголемено ниво на серумска глукоза на прием во болница може фреквентно да биде пронајден поради предходно познат или непознат дијабетис. Високо ниво на глукоза е штетно за мозочен удар. Препораки 14.

1. Континуирано срцево мониторирање е препорачливо во првите 48ч. од настанокот на мозочниот удар особено кај пациенти кои: а) имаат претходно позната срцева болест, б) историја на аритмии, в) не стабилен крвен притисок, г)клинички знаци/симптоми на срцева слабост, д) абнормален ECG на почеток и ѓ) инфаркт кој вклучува инсуларен кортекс 2. Мониторирање на оксигенација со пулс охиметар е препорачливо. 3. O2 администрација е препорачлива кај случаи со хипооксемиа (крвна гасна анализа O2<92%) 4. Интубација е препорачлива кај случаи со потенцијална реверсна респираторна инсуфиценција. 5. Рутинско намалување на крвен притисок не е препорачливо, овен кај екстремно зголемени вредности (>200-220 mm Hg систолен или 120mm Hg дијастолен притисок за исхемичен мозочен удар, >180/105 mm за хеморагичен мозочен удар) потврден во повеќе повторливи мерења. 6. Веднаш антихипертензивна терапија за поумерена хипертензија е препорачливо кај случаи со мозочен удар и срцева слабост, аортна дисекција, акутен миокарден инфаркт, акутна ренална слабост, тромбоза или интравенски хепарин, но треба да биде дадена со претпазливост. 7. Препорачлива цел на крвен притисок кај пациенти 1) со претходна хипертензија 180/100-105 mm Hg 2)без претходна хипертензија 160-180/90-100 mm Hg и 3) со тромбоза избегнувајте систолен притисок над 180mm Hg. 8. Препорачливи медикаменти за третман на крвен притисок: 1) интравенски labetalol или urapidil и 2) интравенски sodium nitroprusside, nitroglycerin или орален captopril. 9. Избегнувајте Nifedipine и други медикаменти за драстично намалување на притисок. 10. Избегнувајте и третирајте хипотензија особено кај нестабилни пациенти со администрирање на адекватна доза на течности и кога е потребно, зголемувачи на волумен и/или catecholamine (epinephrine 0.1-2mg.h плус dobutamine 5-50mg/h). 11. Мониторирање на нивото на серумската глукоза е препорачливо, особено кај пациенти дијабетичари. 12. Раствори на глукоза не се препорачливо поради детриментирани ефекти на хипергликемија. 13. Третман на нивото на серумска глукоза >10mmol/l со титрација на инсулин е препорачливо. 14. Веднаш корекција на хипогликемија е препорачливи со интравенска dextrose bolus или инфузија од 10-20% глукоза. 15. Третман на телесна температура >=37.5 e препорачлив. 16. Во случај на настинка, пребарување на можна инфекција е препорачливо, со цел да се започне соодветна антибиотска терапија. 17. Антибиотик, антимикотик или антивирусна профилакса не е препорачливо кај имунокомпетентни пациенти . 18. Мониторирање и корекција на електролити и нарушувања со течностите се пропорачливи. 19. Хипотонски раствори (NaCl 0.45% или глукоза 5%) се контра индикатори поради ризик од зголемување на мозочна едема како последица од намалување на плазмична осмоза .


СПЕЦИФИЧЕН ТРЕТМАН Препораки 15.

1. Интравенска rtPA (0.9mg/kg, max 90mg), со 10% од дозата дадена како bolus следена од инфузија која трае 60мин, е препорачлив третман во првите 3ч. од почетокот на исхемичен мозочен удар (ниво 1). 2. Придобивката од употребата на интравенска rtPA за акутен исхемичен мозочен удар над 3ч. после почетокот на симптомите се помали, но се покажуваат дури и до 4.5ч. (ниво1). 3. Интравенска rtPA не е препорачлив кога времето на почетокот на мозочен удар не може да биде конста��ирано сигурно, ова вклучува луѓе чии мозочни удари се препознаени по будењето (ниво 4). 4. Интравенско давање на streptokinase е опасно и не е изнесен за употреба кај луѓе со исхемичен мозочен удар. 5. Податоци за ефикасноста и сигурноста на било кој друг интравенски даден тромболитен лек не се достапни за да се даде препорака. 6. Интра-артериски третман на акутен MCA occlusion во период од 6 ч. со употреба на pro-urokinese резултира со значајно подобрен резултат (ниво 2). 7. Акутен basilar occlusion може да биде третиран со интра-артериска терапија во селектирани центри во институционален протокол како екпериментална терапија или во мултицентрични клинички студии (ниво 4). 8. Ancrod неможе да биде препорачан во моментот за употреба кај акутен исхемичен мозочен удар надвор од условите на клиничка студија. Препораки 16.

1. Аспирин (100-300mg на ден) може да биде даден по тек на 48ч. после исхемичен мозочен удар (ниво 1). 2. Ако е планирана тромбонска терапија, аспирин не треба да биде даден. 3. Аспирин не е дозволен 24ч. после тромбонска терапија. 4. Нема препораки за генерална употреба на heparin, ниско молекуларен heparin или heparinoids после исхемичен мозочен удар (ниво 1). 5. Цела доза на heparin може да се употребува кога има селектирани индикации како срцеви ресурси со висок ризик на ре-емболизација, артериска дисекција, или високо ниво на артериска стеноза пред операција (ниво 4). 6. Haemodilution терапија не е моментално препорачлива за менаџирање на пациенти со акутен мозочен удар (ниво 1). 7. Во моментот, нема препораки за третирање на пациенти со мозочен удар со неврозаштитни супстанции (ниво 1).


Превенција и третман на компликации Акутен мозочен удар има предиспозиции за медицински компликации како пневмонија, инфекции на уринарен тракт, неухранетост или осиромашување на волумен. Пациентите исто така може да боледуваат и од длабока венска тромбоза и пулмонален емболизам. Рана подржувачка нега и мониторирање на физиолошките параметри може да превентира вакви компликации. Ова најдобро е направено во посветени оддели за мозочен удар кои имаат искусен тим и рана мобилизација. Не мобилност може да доведе до инфекции, контракции и декубит. Препораки 17.

1. Ниска доза на поткожен heparin или ниско молекуларен heparin треба да биде земен во предвид само за пациенти со висок ризик од DVT или пулмонален емболизам (ниво 2). 2. Инциденцата од венски тромбоемболизам може да биде намалена преку ре-хидратација и мобилизација и чорапи со рангирана компресија (ниво 4). 3. Инфекции после мозочен удар треба да бидат третирани со соодветни антибиотици. 4. Респираторна пневмонија можно е да не може да се превентира со назогастрично хранење. 5. Рана мобилизација е од помош за превенција на голем број на компликации после мозочен удар вклучувајќи респираторна пневмонија, DVT и декубит (ниво 4). 6. Давање на anticonvulsants во превенција на повторливи напади е строго препорачливо (ниво 3). 7. Давање на профилакса на anticonvulsants на пациенти со скорешен мозочен удар кои немале напади не е препорачливо (ниво 4).

Мозочна едема и покачен ICP Исхемична мозочна едема се појавува во текот на првите 12-24ч. после појавата на мозочен удар и е главна причина за рано и касно клиничко влошување. Најзагрижувачки ситуации се оние кај млади пациенти со комплетен MCA инфаркт, кај кои мозочната едема и покачениот ICP може да доведат до хернија во текот на 2-4 дена после почетокот на симптомите и до смрт кај околу 80% од случаевите со стандарден третман.

Медицинска терапија Основно менаџирање на покачен ICP после мозочен удар вклучува поставување на главата во позиција повисока од 30°, избегнување на штетни стимули, ослободување на болка, соодветна оксигенација и нормализирање на телесна температура. Ако ICP мониторирање е возможно, церебро перфусиониот притисок треба да биде задржан >70mm Hg. Иако силни докази изостануваат, осмотерапија со 10% glycerol вообичаено е давана интравенски или интравенски mannitol 25-50g на секои 3-6ч. е првиот медицински третман кој се користи ако се појават клинички и/или радиолошки знаци на space-occuring едема. Хипертонски saline раствор даден интравенски, е сигурно слично ефективен, иако податоците во моментот достапни не се конечни. Хипотонски раствор кој содржи и глукоза треба да биде избегнат како замена за течности. Dexamethasone и corticosteroids не се корисни за третман на мозочна едема после мозочен удар.


РЕФЕРЕНЦИ Antiplatelet trialists’ collaboration: collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324:71-86 The management of combined coronary artery disease and peripheral vascular disease. Cassar A. et al. Eur. Heart J., July 1, 2010; 31(13):1565-1572 Recommendations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients. Kasiske B.L. et al. J. Am. Soc. Nephrol, Oct. 1, 2000; 11 (90001): S1-S86. Contemporary Management of Carotid Stenosis: Carotid Endarterectomy Traditionally Been Underestimated?: Significance of Reperfusion Hemodynamics. Bailey D.M. et al. Stroke, June 1, 2007; 38(6): 1946-1948. Reanalysis od the final results of the European carotid surgery trial. Rothwell P.M. et al. Stroke, Feb 1, 2003; 34(2):514523. Transient Ischemic Attack. Johnston S.C. N. engl. J. Med., Nov.21, 2002; 347 (21):1687-1692. Carotid endarterectomy in elderly patients: low complication rate with overnight stay. Salameh J.R. et al. Arch Surg, Nov. 1, 2002; 137(11):1284-1287.


ДОДАТОК

Подолу се наведени алатки кои често се употребуваат за пред болничко проценување на мозочен удар како и алатки за проценка на акутна состојба. Cincinnati Prehospital Stroke Scale Los Angeles Prehospital Stroke Scale NIH Stroke Scale

“Cincinnati Prehospital Stroke Scale” Име и презиме на пациентот:__________________________________________________________________ Датум: _____________________ Facial droop – Слабост на лицето  Нормално: двете страни на лицето се движат подеднакво.  Абнормално: една страна од лицето не се движи воопшто

Arm drift – Движење на рацете  Нормално: двете раце се движат нормално или мируваат  Абнормално: едната рака се движи не контролирано, се разликува од другата

Speech – Говор  Нормално: Пациентот користи правилни зборови без нејаснотии  Абнормално: Нејасен говор или неправилни зборови или воопшто не зборува


“Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)” Име и презиме на пациентот:__________________________________________________________________ Датум: _____________________ Скрининг Критериум Да Не Возраст поголема од 45 год.   Без предходна историја на seizure disorder   Нова манифестација на невролошки симптоми во последните 24ч.   Пациентот бил хоспитализиран на почеток (пред настанот) Глукоза помеѓу 60 – 400   Тест: барај видлива асиметрија Нормална Десна Лева Насмевка/ гримаса   слабост  слабост Фат   слаб  слаб  Нема фат  нема фат Слабост на рацете   движење надолу  движење надолу  паѓа веднаш  паѓа веднаш Врз основа на тестот пациентот има само унителарна(не билатерална) слабост: Да  Не  Ако оговорот е да (или непознат) на сите прашања погоре, LAPSS скрининг критериумот е задоволен:  Да  Не Ако LAPSS критериумот за мозочен удар е задоволен, јавете се во болница со “CODE STROKE”, ако не тогаш вратете се на соодветниот протокол за третман. (Забелешка: пациентот сеуште може да доживее мозочен удар дури и ако LAPSS критериумот не е задоволен.)


НЕНАДЕЈНА ВРТОГЛАВИЦА

НЕНАДЕЈНА СЛАБОСТ

НЕНАДЕЈНИ ПРОБЛЕМИ СО ЗБОРЕЊЕТО

НЕНАДЕЈНИ ПРОБЛЕМИ СО ВИДОТ

НЕНАДЕЈНИ ГЛАВОБОЛКА


Sovremena dijagnostika i tretman na pacienti so mozocen udar