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Comité de Honor Valm. Jorge Gross Albornoz Comandante General de la Fuerza Naval

Calm. Luis Santiago Chávez Director General de Recursos Humanos de la Fuerza Naval

Calm. Jaime Ayala Director de Educación y Doctrina de la Fuerza Naval

Comité Ejecutivo

Reconstrucción del complejo areola y pezón

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Neumonía grave asociada a infección por virus de Influenza AH1N1

9

Trauma toracoabdominal por arma de fuego

14

Evolución de la resistencia y sensibilidad antimicrobiana a la Escherichia Coli, en urocultivos positivos de las áreas de hospitalización y de consulta externa

19

Reconstrucción mamaria con colgajo miocutáneo de latissimus dorsi

23

Desnutrición hospitalaria

26

Comité Editorial

Fracturas ipsilaterales de miembro inferior

29

CPNV-CSM Francisco Pico CPNV-CSM Elio Ugalde Bolaños CPNV-CSM Marcelo Torres Sosa CPCB-MD Jaime Velásquez Tapia CPCB-MD Rosa Velasteguí Haro

Osteomielitis causada por diseminación no hematógena posterior a presión cutánea en sitio de celulitis de pierna derecha

35

Aspergiloma pulmonar

39

Resultado del tratamiento quirúrgico de la escoliosis

42

Coordinador General

Tuberculosis peritoneal en un paciente cirrótico

47

CPNV-CSM Edwin Roldán León

Muerte súbita por arritmias con corazón estructural normal y opuesta de intervención

51

Colecistectomía laparoscópica en pacientes mayores de 60 años

55

Mielitis transversa aguda

59

Síndrome de malabsorción intestinal producido por strongyloides stercoralis asociado con el síndrome de Loeffler

62

Tratamiento de apiñamiento con extracción de un incisivo antero inferior en maloclusión

65

Sarcoma de células claras: presentación de un caso

69

Patología quirúrgica de la glándula tiroides

73

Tumor de Askin, revisión de caso y literatura

79

Linfangioma quístico axilar

84

Incidencia de infección del sitio quirúrgico

89

Colangiocarcinoma

95

CPNV-EM Roberto Yánez Morales Director del Hospital Naval Guayaquil

CPNV-CSM Eduardo Zabala Acosta Subdirector Técnico del Hospital Naval Guayaquil

CPNV-CSM Edwin Roldán León Subdirector de Docencia del Hospital Naval Guayaquil

Editor CPCB-MD Jaime Velásquez Tapia

Aval Académico

Anestesia en cirugía de tórax

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INTRODUCCIÓN

E

l Hospital Naval Guayaquil es un Hospital General (Nivel de atención II, Nivel de complejidad 4to) de Fuerzas Armadas, como tal, se constituye en la Unidad de Salud de mayor complejidad de la región Occidental e Insular. Su principal misión es brindar apoyo a las Operaciones Militares y como Institución de Salud se articula con el Ministerio de Salud Pública. Es un prestador de servicios del Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas; por lo cual, las acciones de salud que ofrece, están destinadas a los miembros de las Fuerzas Armadas en servicio activo y pasivo; así como a sus dependientes y derechohabientes.

• • • • •

Al encontrarse articulado con el Sistema Nacional de Salud Pública, brinda asistencia a los usuarios en general en casos de emergencias y desastres. Localizado dentro de la Base Naval Sur , dotado de una infraestructura hospitalaria en un edificio de 8 pisos (4 pisos de hospitalización, 1 piso áreas de apoyo diagnóstico y consultorios, 3 pisos para administración y docencia), 4 bloques de consultorios, un bloque para tratamientos de Fisiatría; posee 127 camas en 57 habitaciones, las mismas que se encuentran disponibles en 3 pisos de especialidades(Clínicas, Quirúrgicas y Materno Infantiles); 7 camas en la Unidad de Cuidados Intensivos y 8 camas en Emergencia. El Centro Quirúrgico del Hospital, lo conforman 7 quirófanos (1 séptico), 1 sala de partos, 1 sala de esterilización y 10 camas de recuperación. La experiencia del Hospital a lo largo de sus 28 años, le permite actualmente ofrecer los siguientes servicios: • Atención ambulatoria en 29 especialidades: Acupuntura, Cardiología, Cirugía General, Cirugía Pediátrica, Cirugía Plástica, Cirugía Vascular, Dermatología, Endocrinología, Fisiatría, Gastroenterología, Ginecología-Obstetricia, Infectología, Medicina Interna,

2

• •

Nefrología, Neonatología, Neumología, Neurocirugía, Neurología, Nutrición y Dietética, Oftalmología, Oncología Clínica, Oncología Quirúrgica, Otorrinolaringología, Pediatría, Proctología,Psicología, Psiquiatría, Traumatología, Urología Hospitalización general Hospital del día Emergencia Atenciones quirúrgicas con niveles de complejidad I, II, III, IV Procedimientos médicos en varias especialidades: o Neumología: Espirometría simple, Broncoscopía con Biopsia. o Cardiología: Electrocardiograma, Ecocardiograma, Ergometría, Monitoreo de presión arterial (MAPA) o Nefrología: Hemodiálisis. o Gastroenterología: Esofagogastroduodenoscopía, Rectosignmoideoscopía, Colonoscopía. o Neurología: Electroencefalograma o Dermatología: UVB-MB Terapia o Gineco-Obstetricia: Colposcopía o Urología: Penososcopía o Cámara hiperbárica Diagnóstico por imágenes: Ultrasonido, Rayos X (simple y contraste), Tomografía Axial computarizada (simple y contraste). Laboratorio clínico: Hematología, Urianálisis, Inmunología, Bioquímica, Coagulación, Bacteriología. Laboratorio Patológico. Servicios de Odontología en las especialidades de Ortodoncia, Odontopediatría, Endodoncia, Cirugía Máxilo Facial, Rehabilitación Oral. Atención preventiva a través de Clubes: Menopausia y Osteoporosis, Diabetes, Embarazo, Tuberculosis, Psoriasis, Hipertensión arterial.


Con el apoyo del Mando Naval, brinda también su contingente a la comunidad mediante acciones cívicas. Desde enero hasta agosto del 2011, el Hospital ha realizado 3 acciones cívicas en poblaciones de El Oro, Manabí, Galápagos, con un total de 2,560 atenciones. Entre sus recientes logros se encuentra la obtención del Certificado de Hospital Docente otorgado por la Asociación de Facultades Ecuatorianas de Ciencias Médicas y de la Salud (AFEME), lo cual le brindará la oportunidad de ampliar sus productos docentes en el mediano y largo plazo. En el mes de octubre del presente año, el Hospital iniciará la rotación del Postgrado de Otorrinolaringología, como parte del Convenio Armada-Universidad Católica de Cuenca. Cabe destacar que este logro del Hospital, dará como beneficio a los alumnos que lleguen a este Centro Hospitalario, no solamente una opción de tercer nivel (pregrado) sino inclusive la de cuarto nivel(postgrado). Dentro de sus objetivos más importantes, está la publicación de estudios de investigación en revistas internacionales, para lo cual se encuentra recibiendo apoyo técnico del Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales-NAMRU 6 (PERÚ), situación que ha dado lugar a que en la actualidad el Hospital, haya iniciado el desarrollo de los estudios para la formula-

ción de un Proyecto que permitirá la creación de un Centro de Investigación y Vigilancia Epidemiológica; el mismo que se dedicará al estudio de enfermedades trasmisibles y no trasmisibles en la población de la Región Occidental e Insular de las Fuerzas Armadas, así como a las ocasionadas por desastres y asociadas a la pobreza, en la comunidad. Anhela también convertirse en una unidad de referencia en radioterapia, para ello ha venido trabajando en un Proyecto para la creación de una Unidad de Radioterapia destinada al mejoramiento de la cobertura asistencial en el tratamiento de cáncer en la región costa y centro del país. Este proyecto complementará la atención que viene desarrollando en la ciudad de Guayaquil en el campo de la radioterapia, la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer del Ecuador. Tanto la infraestructura del Centro de Investigación como la que corresponde a la Unidad de Radioterapia, están previstas ser construidas en los terrenos aledaños al Planetario de la Armada. El Hospital Naval Guayaquil, es un buque que navega los 365 días del año, siendo su principal razón de ser EL PACIENTE, procurando siempre mantenerse alineado a los objetivos Institucionales y Nacionales dentro de su ámbito de acción.

Revista Médica

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L

a medicina es un conjunto de conocimientos, habilidades y tradiciones que se aplican en la preservación de la salud, curación de las enfermedades y la disminución del sufrimiento. La capacitación médica se fundamenta en el continuo cambio, producto de la investigación diaria, el sacrificio de quienes se han preparado para servir con amor a sus semejantes, pero la práctica de la medicina es mucho más que la aplicación de conocimientos científicos, debe centrarse en la atención al paciente con absoluto respeto, fundamentada en principios bioéticos, trato adecuado, buena comunicación, información suficiente, y el consentimiento médico. El respeto al conjunto de derechos del paciente son elementales en la prevención de los reclamos por responsabilidad médica, el buen médico es aquel que tiene tiempo para escuchar a su paciente, el que está siempre alerta a sus inquietudes, le informa con un lenguaje comprensible, le da un buen trato. En la época actual no se admite la actitud paternalista del pasado, en la que el médico decidía lo que debía hacer sobre el tratamiento de sus pacientes, actualmente, el paciente y sus familiares tienen una activa participación en la decisiones sobre el tratamiento propuesto. El acelerado proceso de cambio que ha tenido el sector salud en nuestro país, ha llevado a que el entorno se presente más dinámico y competitivo, lo cual exige una gran capacidad de gestión por parte de cada uno de los funcionarios que en ellas laboran, independientemente del nivel jerárquico en que se encuentren, las nuevas dinámicas lo han llevado hacia la inserción en un mundo globalizado donde asume un papel preponderante la competitividad basada en la calidad de producción, como elemento fundamental de supervivencia organizacional. En el presente año hemos obtenido la acreditación de “Hospital Docente”, lo que nos obliga a ser mejores cada día, por la responsabilidad de este reconocimiento, por la ardua, pero reconfortante tarea que sig4

EDITORIAL nifica la enseñanza, la capacitación, la transmisión de conocimientos, a través de la práctica diaria, y sobre todo la satisfacción y bienestar del usuario, que acude a esta institución en busca de solución a sus problemas de salud, de mitigar su dolor y preocupación. La Revista Médica Naval, como medio de difusión del conocimiento médico, a través de publicaciones de investigaciones, experiencias originadas en la práctica y estudios de casos de las diferentes especialidades atendidas en el Hospital Naval, está dirigida a profesionales médicos, como medio de consulta y para ampliar sus conocimientos, o guía en los tratamientos requeridos; así como orientación a estudiantes de Ciencias de la Salud. En estos 28 años de nuestro querido hospital, de lucha incansable contra las enfermedades, de recibir personas de varios sectores del país, de forjar profesionales en el campo de la salud, con calidad humana, mística de trabajo; ponemos en consideración la presente edición, producto de experiencias y vivencias de los profesionales que conformamos éste, su Hospital Naval Guayaquil…… Edwin Roldán León CPNV –CSM Coordinador General


Servicio de Cirugía Plástica

ECONSTRUCCIÓN DEL COMPLEJO AREOLA Y PEZÓN

Dr. Miguel Calvache, Md. Omayra Rojas, Md. John Cepeda, Md. Dennys Vera, Md. Ernesto Vargas, Md. Rosangela Caicedo.

RESUMEN El presente estudio fue diseñado como un caso clínico de una paciente a la que se le reconstruyó el complejo areola-pezón en el Servicio de Cirugía Plástica, del Hospital Naval de Guayaquil. La técnica de reconstrucción de areola y pezón, es un procedimiento quirúrgico de poco tiempo con resultados estéticos muy satisfactorios para los pacientes y poca morbilidad de área donante. Se evidencia resultados exitosos en concordancia con la literatura mundial y nuestro caso clínico, determinando el grado de satisfacción psicológica de la paciente y el tipo de reconstrucción mamaria practicada, así como en función de la técnica realizada. Así mismo, se evaluó los determinantes clínicos que influyen en el resultado final. Además de lograr una adecuada simetría, las técnicas utilizadas deben permitir el adecuado control médico de la paciente en el futuro. La selección de las técnicas quirúrgicas dependerá del estado oncológico de la paciente y de la apariencia de la mama contralateral, teniendo en cuenta las posibles opciones para lograr mamas lo más simétricas posible. La técnica de la donación contralateral de pezón fue la que ofreció una mayor satisfacción y proyección. A pesar de las diferencias en sus medias, no se demostró ninguna diferencia estadísticamente significativa. Palabras claves: Reconstrucción mamaria, estético, área donante

Revista Médica

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SUMMARY This study was designed as a case of a patient for whom it was reconstructed nipple-areola complex in the Plastic Surgery Department, Hospital Naval Guayaquil. The technique of reconstruction of areola and nipple, is a surgical procedure for a short time with very satisfactory cosmetic results for patients and low mobility of the donor area. There is evidence consistent with successful results in world literature and our clinical case, determining the degree of psychological satisfaction of the patient and the type of breast reconstruction practices and depending on the technique performed. Also, we evaluated the clinical determinants that influence the final result. In addition to achieving an appropriate symmetry, the techniques used must ensure adequate medical supervision of the patient in the future. The selection of the surgical oncology depends on the state of the patient and the appearance of the contralateral breast, taking into account the possible options to achieve symmetrical breasts as possible. The technique of contralateral nipple donation was offered greater satisfaction and projection. Despite differences in their means, do not demonstrate any statistically significant difference. Keys Words: breast reconstruction, aesthetic, donor site.

INTRODUCCIÓN La creación del complejo areola-pezón (CAP), constituye en los últimos tiempos una nueva técnica en la reconstrucción mamaria, dando una transformación del montículo mamario en una auténtica mama (1). La presencia del complejo areola-pezón posibilita decir de una mama reconstruida completa y no solo de un volumen mamario, dado que este último paso aporta una apariencia natural, especialmente cuando la paciente está desnuda. Por todo ello, debemos considerar la reconstrucción de la areola y el pezón como la culminación de la reconstrucción de la mama. (4-8) Existen numerosas técnicas descritas para la reconstrucción del complejo areola-pezón (CAP). El objetivo

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Servicio de Cirugía Plástica

de este estudio es determinar el grado de satisfacción psicológica de las pacientes tras la misma (1, 3, 10). El presente estudio fue diseñado como una revisión clínica retrospectiva de una paciente. Tras la revisión de la historia clínica, la paciente fue entrevistada procediéndose a la realización del cuestionario. Considerando que la simetría es uno de los objetivos primordiales en toda reconstrucción mamaria, a menudo es necesaria la modificación de la mama contralateral sana haciendo uso de diversas técnicas quirúrgicas. (5, 7) El lograr dicha simetría es uno de los desafíos más importantes para el cirujano plástico. La reconstrucción del pezón y la areola en la mama reconstruida es parte integral del plan quirúrgico general de toda reconstrucción mamaria. (1, 10, 12, 17) De hecho no podemos considerar una reconstrucción mamaria completa hasta que no se haya realizado el complejo areola-pezón en su totalidad. La realización de la areola y el pezón transforma un montículo reconstruido en mama. (2, 3) Dicho complejo se reconstruye en ocasiones en la misma intervención para el tratamiento de la mama contralateral, aunque en la mayor parte de los casos se realiza como un tercer tiempo quirúrgico, siendo un procedimiento de cirugía ambulatoria bajo anestesia local. Si es necesario algún retoque o refinamiento tanto en la mama reconstruida como en la mama contralateral se aprovechará este tiempo quirúrgico para la realización de los mismos (8-10). En cambio, para la reconstrucción del complejo areolapezón fue excelente. No se encontraron diferencias significativas entre las diferentes técnicas en función del tiempo transcurrido entre el momento de la mastectomía y el tercer tiempo de la reconstrucción (5, 11, 12). A pesar de ello, el aspecto más notable a mejorar está en la reconstrucción del pezón, dada la frecuente disconformidad de las pacientes con la proyección conseguida a lo largo del tiempo por la posible reabsorción del mismo. Existen numerosas técnicas para la reconstrucción del CAP. Por ello, el objetivo de este estudio es determinar el grado de satisfacción psicológica de la paciente independientemente del tipo de reconstrucción mamaria practicada, así como en función de la técnica realizada. Así mismo, se evaluó los determinantes clínicos que influyen en el resultado final.


TÉCNICA QUIRÚRGICA La reconstrucción del complejo areola pezón es una parte crítica de la reconstrucción. Sin el pezón la mama no parece una mama. Su ausencia determina que la mama parezca asimétrica y nuestra mirada es muy critica respecto de la simetría sean con un lunar en la mejilla o con la ausencia del pezón (9). Una reconstrucción pezón/areola exitosa restablece la forma del pezón, la de la areola y el color de ambos. Si bien la reconstrucción del pezón es factible en el momento de una reconstrucción inmediata, es común que se efectúe en un tiempo posterior, cuando la forma del pecho reconstruido es la definitiva. (13, 14, 15)

CASO CLÍNICO Se muestra caso clínico de una paciente de 56 años de edad con antecedente de Ca de mama derecha, le realizan mastectomía radical modificada en el 2002, sometida a quimioterapia y radioterapia. Se realizó reconstrucción con colgajo pediculado TRAM, con buena evolución. Posteriormente se realizó reconstrucción del complejo areola pezón con injerto libre del pezón contralateral e injerto de piel de espesor total de región inguinal. Una vez realizada la revisión de la historia clínica para la valoración de la técnica quirúrgica empleada, la paciente fue entrevistada en persona y se procedió a la realización del cuestionario. Tras completarse el cuestionario, se obtuvieron fotografías clínicas usándose para ello distancias standard con cámara digital de 4 millones de pixels. El estudio estadístico fue llevado a cabo por el análisis de la varianza y el Test de Student, se comparó el grado de satisfacción final de la reconstrucción de la areola pezón.

CONCLUSIONES La valoración de la mama contralateral es fundamental en todo proceso de reconstrucción mamaria a obtener el ansiado objetivo de la simetría. Debe informarse adecuadamente a la paciente de todos los procesos que deberán llevarse a cabo para conseguir buenos resultados. La paciente debe ser consciente de que al menos deberán realizarse dos procedimientos quirúrgicos (reconstrucción de la mama mastectomizada y tratamiento de la contralateral), así como de la posibilidad de que sea necesaria la realización de diversos retoques y refinamientos con el objetivo de conseguir un resultado adecuado1-7. En este tipo de pacientes, el mejor abordaje para conseguir simetría adecuada sin operar la mama sana es la realización de una mastectomía preservadora de piel, siempre que sea oncológicamente posible, seguida de una reconstrucción mediante tejido autólogo, es decir, mediante la realización de algún tipo de colgajo como el TRAM, dorsal ancho, o bien con un implante, para simular la forma y volumen de la mama contralateral (3). Este tipo de actuación se reserva a pacientes habitualmente jóvenes, con mamas estéticamente atractivas, con poca ptosis y con un volumen máximo de alrededor de 400 cc. Si por el contrario, la mama contralateral es demasiado pequeña, demasiado grande o ptósica, deberemos realizar algún tipo de intervención sobre dicha mama con el objetivo de alcanzar la compatibilidad entre mama reconstruida y mama contralateral.  En algunos casos, independientemente de la técnica usada en la reconstrucción mamaria, el resultado obtenido conlleva una adecuada simetría respecto a la mama sana, obviándose así la necesidad de intervenir sobre ésta, pero en la mayor parte de las ocasiones será necesario algún tipo de actuación quirúrgica sobre dicha mama para lograr la adecuada simetría.

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Fig. 1. Paciente resultados de mastectomía

Fig. 3. Paciente resultados de Reconstrucción del complejo Areola Pezón

Fig. 2. Resultados de Reconstrucción con colgajo Pediculado TRAM

BIBLIOGRAFÍA 1. P. Roldán, J. A. Lozano, J. Oroz. Tratamiento de la mama contralateral en la reconstrucción mamaria. Reconstrucción de areola y pezón. An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 2. 2. Fernández R.; Fernández J. Nipple-areola complex reconstruction: revision of 60 cases. Rev. Cir. Plást. Iber. Agosto 2007 – Volumen 45 – pp. 34-37. 3. Calderón W.; Gómez L.; Israel G.; Cabello R. Comparación de la reconstrucción mamaria diferida versus la inmediata con TRAM pediculado. Rev. Chi. Cir. Vol 53 – N° 5, Octubre 2001, pags. 478 – 481. 4. Lawrence B.; Bui Duc T.; Chiu E. Nipple-Areola Reconstruction Following Chest-Wall Irradiation for Breast Cancer: Is It Safe? Annals of Plastic Surgery: July 2005 - Volume 55 - Issue 1 - pp 12-15. 5. Lebeau J.; Lopes T.; Gallodoro A.; Raphael B. Nipple Reconstruction: Technical Aspects and Evolution in 14 Patients. Plastic & Reconstructive Surgery: March 2006 - Volume 117 - Issue 3 - pp 751-756 6. Nicola D.; Haynes j.; Brennan J.; Neild T.; Nipple-areolar pigmentation: histology and potential for reconstitution in breast reconstruction. British Journal of Plastic Surgery Volume 58, Issue 2, March 2005, Pages 202-208. 7. Skillman J.; Ahmed O.: Rowsell A.; The Marshall technique: an economic one-stage technique for nipple-areola reconstruction British Journal of Plastic Surgery Volume 55, Issue 6, September 2002, Pages 504-506 . 8. Arquero P.; Elbaile M.; Lahuerta A. Mastectomía Subcutánea: en Cirugía da Mama: Estética y Reconstructiva. R. Ed. Revinter, Río de Janeiro, 2000. Pág. 399-410. 9. Strömbeck JO. La mastectomía subcutánea tiene que ser una verdadera mastectomía. In de la Plaza R, Da Matta A, Die Goyanes A. “El cáncer de mama y su reconstrucción” 69-74. Altalena ed. Madrid, 1983. 10. Winchester, D. Cáncer de mama atlas de oncología clínica.. Elsevier España ED. 2007. Pág. 196.

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Servicio de Cirugía Plástica


Servicio de Terapia Intensiva

EUMONÍA GRAVE ASOCIADA A INFECCIÓN POR VIRUS DE INFLUENZA AH1N1

Md. Guillermo Man Ging Quintero, Dra. Sara Benítez Burgos

RESUMEN

ABSTRACT

La neumonía grave adquirida en la comunidad es una enfermedad potencialmente mortal que requiere cuidados intensivos. La optimización de su tratamiento requiere un correcto diagnóstico, la identificación de factores de riesgo y un tratamiento empírico adecuado. Las infecciones virales son raras pero pueden ser potencialmente mortales en pacientes inmunocomprometidos y ancianos. Las infecciones mixtas acontecen en más del 18% de las NAC y no se producen aislamientos en casi el 50% de los pacientes con NCG, pero la escasa identificación de los patógenos no parece estar asociada con un mal pronóstico.

Severe pneumonia acquired in the community is a life threatening illness requiring intensive care. Optimizing your treatment requires a correct diagnosis, identifying risk factors and appropriate empirical treatment. Viral infections are rare but can be life threatening in immunocompromised patients and elderly. Mixed infections occur in more than 18% of NAC isolates and are not produced nearly 50% of patients with SCN, but the lack of identification of pathogens does not appear to be associated with a poor prognosis.

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INTRODUCCIÓN La neumonía comunitaria es una enfermedad frecuente que requiere ingreso hospitalario entre un 10– 20% de los casos1. De estas neumonías comunitarias, alrededor de un 10% requiere ingreso en la UCI y su mortalidad es de entre el 20–54%2 El ingreso de los pacientes con neumonía comunitaria grave (NCG) en la UCI está condicionado habitualmente por la presencia de shock séptico o de insuficiencia respiratoria aguda que precisa de soporte ventilatorio.3 Recientemente, se han publicado los nuevos criterios de NCG y de ingreso en UCI consensuados por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS)4 La infección por el virus de la influenza A H1N1 surgida en 2009, causó alarma en la población científica y general, acaparando la atención de muchas naciones donde esta infección se propagó con rapidez, llegando a considerarse una pandemia. Se debe sospechar de neumonía viral por Influenza AH1N1 en pacientes con cuadros clínicos de insuficiencia respiratoria aguda grave (IRAG), acompañados de fiebre, mialgias, astenia, cefalea y entre otros, vómito, diarrea e infiltrados pulmonares generalmente difusos y bilaterales en la radiografía de tórax, quienes deberán ser ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos, con diagnóstico de NAC grave y SDRA primario.5

CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino de 54 años de edad, originario y residente de Guayaquil, quien labora atendiendo un cyber en un sector populoso de la ciudad, refiriendo como antecedentes patológicos personales DM2 e hipertensión arterial en tratamiento de manera irregular. Acude a la sala de emergencia por cuadro clínico de más de 48 horas de evolución caracterizado por presentar tos productiva con expectoración mucopurulenta, alza térmica no cuantificada, disnea de mínimos a moderados esfuerzos y astenia. Al examen físico llama la atención obesidad del paciente (IMC de 48.8) con palidez generalizada y diaforesis, hipertenso (170/90mmHg), taquicárdico (112 lpm), sin embargo con adecuada saturación de oxígeno. Tórax simétrico, con presencia de estertores crepitantes bibasales a la auscultación. Los exámenes de laboratorio revelan discreta neutrofilia sin leucocitosis, y la radiografía estándar de tórax evidencia presencia de infil-

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Servicio de Terapia Intensiva

trados bibasales, por lo que ingresa al servicio de Neumología con diagnóstico de Neumonía de la Comunidad (NAC).

Radiografía Estándar de tórax al ingreso a la UCI Radiografía Estándar de tórax posterior a la traqueostomía

La evolución del paciente en las primeras 72 horas de su hospitalización es caótica, con exacerbación de los síntomas, llegando al distress respiratorio, con alteración del nivel de conciencia, sospechándose de una infección por el virus de la influenza AH1N1, dada la evolución radiográfica acelerada, en donde se aprecia compromiso rápido y progresivo de ambos parénquimas pulmonares. Se realiza hisopado nasofaríngeo y se envía la muestra al Instituto de Higiene para determinar la presencia del virus de la influenza AH1N1. La prueba confirma el diagnóstico e indica la presencia de una nueva cepa del virus. Ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de Neumonía grave asociada al virus de la influenza AH1N1, en condiciones clínicas inestables, presentando más de tres criterios mayores y dos menores de la escala de la Sociedad Americana del tórax, y una elevada tasa de mortalidad de acuerdo a la escala de PIRO (5 puntos). Se pasa a ventilación mecánica previa entubación endotraqueal bajo sedo relajación, y se inicia soporte inotrópico con dopamina. Se administra Oseltamivir 150 mg por sonda naso gástrica cada 12 horas, manteniéndose por diez días de acuerdo a protocolo del MSP del Ecuador, junto con cobertura antibiótica y


cobertura antimicótica por vía parenteral. Se inicia administración de corticoides cumpliendo así con lo establecido por los protocolos. Se pancultiva al paciente al momento de su ingreso, siendo éstos negativos. Se toma TAC de tórax simple y contrastado, evidenciándose múltiples infiltrados bilaterales desde el vértice hasta las bases. Gráfico No. 1 La evolución clínica es insidiosa, con gran variabilidad hemodinámica y ventilatoria. Se realiza traqueostomia, dada la entubación prolongada, mejorando así el manejo de las secreciones bronquiales, lo que permite a su vez iniciar el destete progresivo de la ventilación mecánica. Se disminuye la sedación de manera progresiva y se alternan los modos ventilatorios, hasta llegar a la T de oxígeno, tolerando satisfactoriamente y manteniendo buena mecánica ventilatoria. Las condiciones clínicas se mantienen estables, se aprecia evolución favorable, con gasometrías arteriales normales. El paciente es dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), luego de permanecer 17 días de hospitalización pasando al servicio de neumología plenamente restablecido en su función ventilatoria y hemodinámica.

Radiografía Estándar de tórax al alta

DISCUSIÓN DEFINICIÓN.- Aún no existe una definición exacta y universalmente aceptada de NAC grave. Se ha definido como NCG a la población de pacientes que fueron admitidos a UCI, los criterios empleados para admitir a estos pacientes en UCI aún no han sido claramente definidos, y estos pueden variar, dependiendo de la experiencia del médico y normativas del hospital.6 EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA.- Aunque los datos son escasos, las estimaciones indican que el 5% al

Gráfico No. 1

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35% de los pacientes hospitalizados tienen NCG y representan el 10% de todas las admisiones a UCI (aproximadamente 4 a 8 por 100000 individuos/año requerirán cuidados intensivos, 1/3 de los cuales no presentaban patologías previas).

ESCALAS DIAGNÓSTICAS.Existen varias escalas que nos permiten reconocer y predecir la NAC grave entre las que se destacan:

Criterios mayores La enfermedad de base más común es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que acontece en la mitad de los sujetos, seguida por el alcoholismo, la enfermedad cardíaca crónica y la diabetes mellitus.10 Los microorganismos más frecuentemente identificados en la NAC son neumococos (más de 1/3 de todos los pacientes), Legionella spp. Y Haemophilus influenzae (6% a 15%) y, según algunas series, Staphylococcus aureus. Las bacterias entéricas gramnegativas (especialmente Klebsiella pneumoniae) se detectaron con mayor frecuencia en los individuos que requirieron UCI (2 a 3 veces más).10 Los gérmenes atípicos como  Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae pueden también llevar a una enfermedad grave, aunque en general son considerados como copatógenos. Las infecciones virales son raras pero pueden ser potencialmente mortales en pacientes inmunocomprometidos y ancianos. Las infecciones mixtas acontecen en más del 18% de las NAC y no se producen aislamientos en casi el 50% de los pacientes con NCG, pero la escasa identificación de los patógenos no parece estar asociada con un mal pronóstico. 11

Necesidad de Ventilación mecánica Presencia de shock séptico

Criterios Menores

Presión sistólica < 90 mmHg Taquipnea > 30 rpm PaO2/FiO2 < 250 (<180 Quito) Infiltrados Multilobares Confusión BUN > 20 mg/dL. Hipotermia Leucopenia o Trombocitopenia

A) ATS: Definida por los criterios modificados de la ATS que requiere de la presencia de 1 criterio mayor o 2 criterios menores.7 B) PIRO: Escala de predisposición, injuria, respuesta y disfunción orgánica.8 Mayor >4 puntos: ALTA MORTALIDAD

FACTORES DE RIESGO TRATAMIENTO Es fundamental identificar a pacientes con factores de riesgo de presentar cuadros graves: 5

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Embarazo.

Obesidad.

Mayores de 65 años, menores de 19 años.

Tratamiento con AAS ( ácido acetil salicílico).

EPOC y asma ( tratamiento esteroideo ).

Patología cardiovascular, neoplasias, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, diabetes.

Pacientes inmunosuprimidos (VIH (CD4 < 350/mm3) y transplantados especialmente.

Servicio de Terapia Intensiva


1. ANTIBIÓTICO: •

CEFTRIAXONA 1 gr IV c/12hs (10 días) o AMPICILINA /SLB 3.0 gr IV c/6hs (10 días) o Amoxicilina/Cvl 1.2 gr IV c/8hs (10 días) más: CLARITROMICINA 500 mg IV o por SNG (jarabe) c/12h (5 días). Si hay intolerancia o alergia a macrólidos o si la vía enteral no está disponible, MOXIFLOXACINA IV, 400 mg x d (por 5 días). o Azitromicina: 500 mg por SNG dia (5 días)5

En el paciente sometido a Asistencia Ventilatoria Mecánica(AVM) iniciar tratamiento inmediato con Oseltamivir por SNG, 150 mg ( 2 cápsulas) c/12hs.(10 días)5

Embarazadas, obesos (IMC >30) e inmunocomprometidos, Oseltamivir 75 mg c/12 horas (> 10 días)5

3. CORTICOIDES. Metilprednisolona 1-2 mg/kg IV /d por 5 días.9

2. ANTIVIRAL.

4. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

El tratamiento tiene mejores resultados mientras se inicie una vez confirmado el diagnóstico de infección por el virus de la influenza AH1N1.5

(Según los requerimientos)9

BIBLIOGRAFÍA 1.  Monge V., San-Martín V.M., González A. The burden of community-acquired pneumonia in Spain. Eur J Public Health. 2001; 11:362-4. 2.  Woodhead M., Welch C., Harrison D., Bellingan G., Ayres J.G.L. Community-acquired pneumonia on the intensive care unit: Secondary analysis of 17,869 cases in the ICNARC Case Mix Programme Database. Critical Care. 2006; 10:S1. 3. C. Sabatier a, R. Peredo a, A. Villagrá a, N. Bacelar a, D. Mariscal b, R. Ferrer a, M. Gallego c, J. Vallés a. Neumonía comunitaria grave. Estudio descriptivo de 7 años y utilidad de los criterios de la Infectious Diseases Society of America y la American Thoracic Society 2007 en la identificación de los pacientes que requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos Medicina Intensiva Vol.34 Núm. 04  21 abr 2010. 4. Mandell L.A., Richard G., Anzueto A., Barlett J.G., Campbell G.D., Dean N.C., et-al. Whitney IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID. 2007; 44:S27. 5. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Protocolo de manejo del paciente crítico con Neumonía severa asociada a Influenza AH1N1. 2009. 6. Neill A M, Martin I R, Weir R, Anderson R, Chereshsky A, Epton M J, et al. Community acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51: 1010-6. 7. http://www.thoracic.org/ http://ajrccm.atsjournals.org. 8. Rello J, et al http://journals.lww.com/ccmjournal/ . 9. http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2009/05000/Use_of_corticosteroids_in_acute_ lung_injury_and.7.aspx. 10.American Journal Respiratory Medicine 2(1):39-54, 2003. 11. http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/neumo190web.htm.

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Servicio de Cirugía General

RAUMA TORACOABDOMINAL POR ARMA DE FUEGO

Dr. René Mendoza Merchán, Dr. Freddy Cruz Sánchez. Dr. Jorge Martínez Veloz, MD. Gabriel Loor Brocell MD. René Alvarado Román, MD. Vanessa Serpa Cuesta

RESUMEN El trauma es considerado como la primera causa de muerte en personas jóvenes y es responsable de mayor incapacidad que el cáncer y la enfermedad cardíaca juntas. Entre el 13% y el 15% de todos los accidentes fatales tienen trauma abdominal severo o asociado a otras cavidades como tórax y cráneo (Politraumatismo); Un traumatismo torácico asociado a lesiones de abdomen constituye una lesión grave. El presente caso se trata de un paciente de sexo masculino de 35 años de edad que ingresa el día 22 de junio del 2011 al servicio de emergencia por haber sufrido agresión física por arma de fuego, con intenso dolor torácico y abdominal. Al examen físico paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, con facies álgida, pálida, disneico, cabeza: herida de 5cm, de longitud en región parietal izquierdo. Tórax simétrico, se observa orificio de entrada de bala a nivel de 9-10 espacio intercostal derecho con salida a nivel del 2do, espacio intercostal del hemotórax izquierdo, campo pulmonar derecho abolido e hipo ventilado el campo pulmonar izquierdo, taquicárdico(FC 120 X´). Abdomen doloroso a la palpación, distendido, timpánico, ausencia de ruidos hidroaéreos. Se realiza exámenes de laboratorio y en esas condiciones clínicas ingresa a cirugía de urgencia. Las oportunas reintervenciones quirúrgicas realizadas al paciente de acuerdo a su evolución clínica y a los hallazgos radiológicos encontrados en los diferentes estudios de gabinete, permitieron disminuir el riesgo de complicaciones mayores como la sepsis y el shock séptico. Cuando los pacientes afectados de un trauma Toracoabdominal, presentan inestabilidad hemodinámica pese a la reanimación con cristaloides y sangre y cuyas lesiones están confinadas al tórax o abdomen, éstos pacientes requieren una Toracostomía con tubo en el Hemitórax afecto o bilateral más laparotomía urgente.

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INTRODUCCIÓN El trauma es considerado como la primera causa de muerte en personas jóvenes y es responsable de mayor incapacidad que el cáncer y la enfermedad cardíaca juntas. Entre el 13% y el 15% de todos los accidentes fatales tienen trauma abdominal severo o asociado a otras cavidades como tórax y cráneo (Politraumatismo); Un traumatismo torácico asociado a lesiones de abdomen constituye una lesión grave en el tórax, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes por arma de fuego o arma blanca. El traumatismo torácico es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte después de un trauma físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal. Las lesiones torácicas suponen del 20% al 25% de todas las muertes por traumatismo, y las complicaciones del traumatismo torácico contribuyen a otro 25% de todas las muertes. Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo el corazón, pulmón o grandes vasos sanguíneos, las lesiones torácicas son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente, pueden dar como resultado la muerte. De igual forma, las lesiones traumáticas abdominales son las principales contribuyentes a la muerte tardía por sepsis en pacientes politraumatizados y en víctimas de agresión. Las heridas por proyectil de arma de fuego dependen para su severidad de características balísticas tales como: Energía Cinética: la cual se encuentra directamente relacionada con la velocidad del proyectil luego de ser disparado. Los proyectiles han sido clasificados como de baja velocidad cuando su velocidad es inferior a 1000 pies/segundo, moderada velocidad si está entre 1000 y 2000 pies/segundo y alta velocidad cuando es mayor de 2000 pies/segundo. Propiedad Física del Proyectil: determina la capacidad de disipar energía tisular. Por ejemplo, los proyectiles de punta hueca asumen forma de hongo al ponerse en contacto con el blanco, por lo cual en la medida en que se desplazan aumentan el diámetro de la zona destruida.

CASO CLÍNICO QUIRÚRGICO Paciente de sexo masculino de 35 años de edad que ingresa el día 22 de junio del 2011 al servicio de emergencia por haber sufrido agresión física por arma de fuego, con intenso dolor torácico y abdominal. Al examen físico paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, con facies álgida, pálida, disneico, cabeza: herida de 5cm, de longitud en región parietal izquierdo. Tórax simétrico, se observa orificio de entrada de bala a nivel de 9-10 espacio intercostal derecho con salida a nivel del 2do, espacio intercostal del hemitórax izquierdo, campo pulmonar derecho abolido e hipoventilado el campo pulmonar izquierdo, taquicárdico(FC 120 X´). Abdomen doloroso a la palpación, distendido, timpánico, ausencia de ruidos hidroaéreos. Extremidades: antebrazo derecho herida de 2cm, de longitud; a nivel de región glútea orificio de salida de bala a nivel de parte interna de muslo en las 2 extremidades inferiores, se realiza exámenes de laboratorio y en esas condiciones clínicas ingresa a cirugía de urgencia en donde se realizó, LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA + TORACOSTOMíA + VENTANA PERICÁRDICA, encontrándose como hallazgos quirúrgicos: hemotórax 900cc, hemoperitoneo 2000cc, estallido lóbulo cuadrado hígado con profuso sangrado venoso, lesiones mesentéricas, gastroesplénicas, gastrocólicas, en curvatura mayor y vasos esplenogástricos sangrantes, lesión en primera vértebra lumbar. Terminada la cirugía pasa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), para tratamiento y manejo postoperatorio especial. En los días posteriores evoluciona tórpidamente con fiebre, distención abdominal, leucocitosis, se realiza TAC de abdomen y pelvis en la cual se muestra colecciones intraabdominal, con estas evidencias se decide realizar nueva cirugía (segunda) el día 30 de Junio, LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA + evacuación y limpieza de colecciones y colocación de tubos de drenaje y continúa su manejo postoperatorio en UCI. El 5 de julio del 2011es trasferido al servicio de Cirugía General para continuar con su tratamiento, en donde se evidencia presencia de fístula gástrica, decidiéndose una nueva cirugía (tercera 07/Julio/2011) encontrándose como hallazgos quirúr-

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gicos: necrosis de polo inferior del bazo, perforación en la cara posterior de la curvatura mayor de estómago por detrás del hilio esplénico, cerca del fondo gástrico +/3cm. diámetro, poco drenaje biliar de lesión hepática de lóbulo cuadrado, abdomen congelado, pared abdominal friable, sangrado 600cc. habiéndose realizado ESPLENECTOMÍA + GASTRORRAFÍA + COLOCACIÓN DE SONDA NASOYEYUNAL + LAVADO Y DRENAJE DE CAVIDAD. El 13 de Julio se solicita una nueva TAC S/C tórax, abdomen y pelvis que reporta: colecciones pleurales bilaterales, atelectasia segmentaria en lóbulo pulmonar inferior izquierdo, pequeña colección subfrénica izquierdo, fractura de hueso íleo púbico derecho. Continúa su evolución tórpida con fístula intestinal establecida a nivel del flanco izquierdo, y fístula biliar en la línea media a través de la herida quirúrgica, con fiebre y escalofríos, pese al manejo de antibióticos y apoyo metabólico. Razón por la cual se solicita nueva TAC de tórax, abdomen y pelvis que reporta procesos pleuropulmonares basales bilaterales con zonas de condensación y organización, y en estómago de paredes notablemente engrosadas especialmente a nivel antral y pilórico, en espacio subfrénico izquierdo se observa una imagen de colección y niveles hidroaéreos en el área. Se interconsulta a cirugía torácica por hallazgos antes citados en TAC y evolución clínica y se decide realizar nueva cirugía (cuarta) el 17 de Agosto: TORACOTOMÍA EXPLORATORIA + DRENAJE DE ABSCESO SUBFRÉNICO, encontrándose como hallazgos quirúrgicos severas adherencias pleuropulmonares, colección serohemática y fibrinosa en región dorsolumbar, contenido francamente purulento en región subfrénica, por lo que se dejó tubo de tórax a nivel de hemitórax izquierdo, y en condiciones hemodinámicas estables continúa su manejo en UCI y luego es trasferido a Cirugía General. A los 5 días se realiza nueva TAC de tórax y se observa proceso condensativo con broncograma aéreo hacia segmentos posteriores del lóbulo inferior del pulmón izquierdo con derrame pleural tabicado en lado izquierdo, por lo que se decide una nueva cirugía (quinta) 22 de Agosto: TORACOTOMÍA + EVACUACIÓN DE COLECCIONES + CONTROL DE SANGRADO + DRENAJE DE TÓRAX DOBLE. Luego de lo cual es transferido a UCI y a Cirugía General posteriormente para su manejo.

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En los días siguientes el paciente continúa con fiebre, leucocitosis; se realiza nueva TAC de Tórax, Abdomen y Pelvis, que reporta atelectasia parcial en lóbulo inferior + colección residual pleural, y una colección mayor subfrénica izquierda, por lo cual se realiza drenaje guiado por TC, evacuándose 110 cc. de líquido sanguinolento sin complicaciones, el paciente evoluciona favorablemente con disminución de la fiebre y los leucocitos con buena tolerancia a la alimentación, por lo cual es dado de alta el día Viernes 02 de Septiembre del 2011 para ser controlado por consulta externa.


DISCUSIÓN Se denomina trauma toracoabdominal, cuando el tórax y abdomen juntos sufren la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad toracoabdominal, sean éstos de pared (continente) o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez. La evaluación del paciente severamente lesionado, no sólo se hace en los compartimentos torácicos y abdominal propiamente dichos, sino también en el compartimento pélvico, ya que generalmente las lesiones se producen en órganos de ambos espacios anatómicos simultáneamente. La incidencia no solamente de trauma Toracoabdominal se ha visto aumentada en las últimas décadas como consecuencia de los accidentes vehiculares y de la violencia que azota a nuestro país y a otras zonas de la urbe. La incidencia de lesiones de los órganos sólidos y de las vísceras huecas del abdomen constituye un porcentaje significativo de la mortalidad y la morbilidad por accidentes y actos de terrorismo y violencia. El manejo de los pacientes con trauma Toracoabdominal lo realizaremos con una revisión de las medidas a tomar en paciente politraumatizado y a continuación revisaremos las normas específicas para el manejo de un trauma abdominal: 1. REALIZAR EL ABCDE A. Mantenimiento de las vías aéreas con control de la columna cervical. B. Respiración y ventilación. C. Circulación con control de la hemorragia. D. Déficit neurológico. E. Exposición: desvestir por completo al paciente. 2. RESUCITACIÓN Se comienza el tratamiento del shock, se revalúa la oxigenación del paciente y el control de la hemorragia; el metabolismo aeróbico de los tejidos se asegura mediante la perfusión de los mismos con sangre bien oxigenada, se inicia el reemplazo del volumen intravascular con líquidos cristaloides y sangre tibios, al mismo tiempo que se instituyen otras medidas para la terapia del shock. Debe colocarse una sonda nasogástrica, sonda Foley y catéter venoso central. 3. EVALUACIÓN SECUNDARIA El propósito de la exploración secundaria es responder la pregunta de si existe alguna lesión a ese nivel más

que conocer exactamente el tipo de lesión. El mecanismo de producción aporta información muy importante. Si el paciente presenta una herida por arma de fuego entre los límites superficiales anteriormente señalados, existe una posibilidad del 95% de que exista lesión toracoabdominal y se debe planificar la intervención quirúrgica urgente como se hizo con el paciente del presente caso y que debido a sus múltiples lesiones graves que produjo la bala a órganos como pulmones, hígado, estómago, bazo, intestinos asociado a la perdida sanguínea de más del 40% , que fue lo que acarreó las complicaciones posteriores como paquipleuritis, abscesos pulmonares, colecciones intraabdominales, fístulas biliares e intestinal de alto gasto, que obligó a las frecuentes reintervenciones quirúrgicas para ayudar a disminuir la morbimortalidad del paciente en estudio. Cuando las víctimas de trauma presentan lesiones graves significativas, algunos mueren en el lugar de los hechos, mientras que otros se presentan con lesiones obvias (Hemoneumotórax, peritonitis difusa y shock hipovolémico, etc), necesitan ser intervenidos quirúrgicamente de urgencia. El problema es diagnosticar aquellos pacientes que presentan lesiones importantes pero ocultas y separarlos de la gran mayoría que no se beneficiarán de una toracotomía y/o laparotomía exploradora. La exploración de la herida producida por una arma cortopunzante, que requiere una adecuada preparación del área, infiltración con anestesia local y extender la herida si fuera preciso para seguir definitivamente su trayecto. De ninguna forma se debe explorar la herida «a ciegas». Si el trayecto finaliza antes de penetrar en la cavidad peritoneal (esto ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes a los que se les realiza esta exploración) la herida puede ser tratada como una laceración profunda. De otro modo se puede asumir la penetración en la cavidad peritoneal y se debe excluir la afectación de alguna víscera intraabdominal. Las opciones incluyen el ingreso y la observación realizándose exámenes de laboratorio: hemograma completo, un ecosonograma y/o el lavado peritoneal, éste último va perdiendo actualidad en relación con el primero y se lo realiza si no existiera en el centro el primero. Cuando los pacientes presentan inestabilidad hemodinámica pese a la reanimación con cristaloides y sangre y cuyas lesiones están confinadas al tórax o abdomen, éstos pacientes requieren una Toracostomía con tubo en el Hemitórax afecto o bilateral más laparotomía urgente. En lesiones de la pleura, los pulmones y vías digestivas, se indica la cirugía inmediata cuando hay una fuga masiva de aire después de

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la inserción del tubo torácico; un hemotórax masivo o la continuación de una alta tasa de pérdida de sangre a través del tubo torácico (es decir, 1500 ml. de sangre a la inserción de tubo torácico o la continuación de la pérdida de 250 ml/h durante 3 horas consecutivas; lesiones importantes de tráquea, bronquios, o del esófago confirmadas radiográficamente o por endoscopía, y la recuperación de contenido del tracto gastrointestinal a través del tubo de tórax. Su larga estancia hospitalaria(morbilidad) se debe justamente a las grandes lesiones que produjo el proyectil en los órganos del tórax y abdomen.

CONCLUSIONES El trauma es considerado como la primera causa de muerte en personas jóvenes y es responsable de mayor incapacidad que el cáncer y la enfermedad cardíaca juntas. Entre el 13% y el 15% de todos los accidentes

fatales tienen trauma abdominal severo o asociado a otras cavidades como tórax y cráneo. La incidencia de lesiones de los órganos sólidos y de las vísceras huecas del abdomen constituye un porcentaje significativo de la mortalidad y la morbilidad por accidentes y actos de terrorismo y violencia. Las oportunas reintervenciones quirúrgicas realizadas al paciente de acuerdo a su evolución clínica y a los hallazgos radiológicos encontrados en los diferentes estudios de gabinete permitieron disminuir el riesgo de complicaciones mayores como la sepsis y el shock séptico. Cuando los pacientes afectados de un trauma Toracoabdominal presentan inestabilidad hemodinámica pese a la reanimación con cristaloides y sangre y cuyas lesiones están confinadas al tórax o abdomen éstos pacientes requieren una Toracostomía con tubo en el Hemitórax afecto o bilateral más laparotomía urgente.

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VOLUCIÓN DE LA RESISTENCIA Y SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA A LA ESCHERICHIA COLI, EN UROCULTIVOS POSITIVOS DE LAS ÁREAS DE HOSPITALIZACIÓN Y DE CONSULTA EXTERNA

Dr. Kléber Sánchez Caviedes

RESUMEN El Objetivo es describir los patrones de resistencia bacteriana en cultivos positivos de orina, en las áreas de Consulta Externa y Hospitalización del Hospital Naval Guayaquil. Se incluyeron cepas obtenidas de cultivos positivos de orina de los meses de Enero a Junio del 2011. Se obtuvo el porcentaje de Resistencias, para diferentes antibióticos, tras analizar por separado cepas nosocomiales con las de la comunidad (Consulta Externa). Se determinaron 212 cultivos positivos (51%) para el microorganismo gram negativo, Escherichia coli, de un total de 419 muestras detectadas como positivos en nuestro laboratorio de microbiología. 10.1 %. La resistencia en microorganismos aislados, en las áreas de consulta externa, fue mayor que en la obtenida de las áreas de hospitalización. Existe una mayor resistencia bacteriana en las cepas de origen comunitario en comparación con las cepas nosocomiales. Se encontró un incremento progresivo de la resistencia para Escherichia coli, durante al primer semestre del año 2010. Además existe una marcada sensibilidad de algunos antimicrobianos, en relación con el resto de antibióticos que se utilizan en el procesamiento diagnostico de los urocultivos. Palabras claves: resistencia bacteriana, cultivos de orina, antimicrobiano.

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INTRODUCCIÓN Las infecciones de vías urinarias son una de las anormalidades mas frecuentes y causa incremento de la morbilidad tanto hospitalario como en la comunidad ya que se estima que el 86% de la Consulta Externa y un 14% por Hospitalización obedecen a esta patología.

En los últimos años se ha detectado una progresiva disminución en la sensibilidad de este microorganismo a los antimicrobianos utilizados habitualmente para el tratamiento de la ITU. Entre los factores de riesgo descritos para el desarrollo de resistencias figuran: la edad avanzada, sexo femenino, tratamiento antimicrobiano previo, cateterización con sonda urinaria, infección urinaria complicada e ITU de repetición.

Conocer los principales gérmenes aislados, así como los patrones de resistencia, permite determinar la variación que existe entre las diferentes especies bacterianas y orientar el inicio empírico de antibióticos con mayores elementos de acierto. Los patógenos urinarios más comunes han desarrollado y expresado mecanismos de resistencia adquiridos o intrínsecos, por ejemplo, tenemos al germen Escherichia coli, con mayor proporción, seguido pero con menor frecuencia la Klebsiella pneumoniae, Enteroccocus faecalis, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter agglomerans, por citar entre los mas resistentes a los antibióticos. (Gráfico 1).

Se realizó un estudio retrospectivo basado en los informes del laboratorio de microbiología clínica. Se incluyeron todos los cultivos de orina tomados entre enero a junio del 2011.

Aunque el Escherichia coli es el germen más común, su frecuencia varía de acuerdo con las características de los enfermos. El uso indiscriminado de antibióticos ha contribuido con la aparición de resistencia bacteriana por presión selectiva. Por este motivo es que se necesita información epidemiológica y microbiológica en cada región para conocer los fármacos más adecuados para el tratamiento empírico de estas infecciones. En este trabajo, el autor evalúa la resistencia y sensibilidad al microorganismo E. coli, a varios antibióticos de uso común.

Las muestras se inocularon en el medio de cultivo específico como lo es el Agar Cled. La identificación y sensibilidad antimicrobianas se realizaron a través de un método semiautomatizado MicroScan. Se incluyeron los resultados de las cepas aisladas de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enteroccocus faecalis, Enterobacter agglomerans, Klebsiella oxytoca, Pseudomona aeruginosa, Enterobacter aerogenes Enterobacter especies, Klebsiella especies, Enterobacter claocae, entre los diez primeros. (Gráfico 1).

La aparición y diseminación de resistencias, entre otros factores, motiva que el tratamiento de las infecciones del tracto urinario causadas por E. coli constituya, en algunos casos, un importante problema terapéutico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Gráfico No. 1 20

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Los antibióticos que hicieron resistencia, analizados para el gérmen gramnegativo Escherichia coli, fueron: Ampicilina (AMP), Trimetroprin/Sulfametoxasol (TMP/SMX), Tetraciclina (TET), Ciprofloxacina (CIP), Ampicilina/Sulbactam (AMP/SBT), Levofloxacina (LFX) y Cefazolina (CFZ), Piperacilina (PIP), Moxifloxacina (MFX),Gentamicina (GM, entre las principales. (Gráfico 2). Se consideró cultivos positivos cuando se obtuvo una cuenta mayor de 100.000 UFC/ml. Se determinaron además cepas sensibles o resistentes de acuerdo con la concentración mínima inhibitoria, según los parámetros del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Gráfico Nº 2

Gráfico No. 3

RESULTADOS La resistencia en microorganismos aislados, en las áreas de consulta externa, fue mayor que en la obtenida de las áreas de hospitalización.

Gráfico No. 2 Se evaluó además in vitro, la sensibilidad de la bacteria a varios antibióticos: Eritromicina, Imipenem, amikacina, piperacilina/tazocilina, cefepima, cefotaxina ceftazidima, ceftriaxona, ticarcilina/ac. clavulanico, gentamicina, entre los diez antimicrobianos que tienen una mayor sensibilidad. Los cultivos se realizaron en medio Mueller-Hinton; las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) se determinaron por el sistema MicroScan. En las muestras obtenidas, se aplicaron las normas y criterios del National Committe for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). (Gráfico 3).

Como se observa en el Gráfico 2, de los 212 cultivos positivos (51%) para el germen Escherichia coli, existe una mayor resistencia a ciertos antimicrobianos, durante este periodo de estudio, siendo éstas, la Ampicilina (13%), Trimetroprin/Sulfametoxasol (11%), Tetraciclina (11%), Ciprofloxacina (8%), Ampicilina/Sulbactam (7%), Levofloxacina (7%) y Cefazolina (5%), Piperacilina (5%), Moxifloxacina (5%),Gentamicina (4%), entre los principales antimicrobianos que generan esta mayor resistencia. Al observar en el gráfico 3, podemos mencionar que dentro de la sensibilidad para este germen se dio una mayor sensibilidad a ciertos antimicrobianos siendo las principales, Eritromicina (7%), Imipenem (7%), Amikacina (7%) piperacilina/tazocilina (7%), cefepima (6%), cefotaxina (6%), ceftazidima (6%), ceftriaxona (5%), ticarcilina/ac. Clavulanico (5%), gentamicina (5%), entre los principales antimicrobianos que generan esta mayor resistencia.

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DISCUSIÓN El incremento del consumo de antibióticos es una de las principales causas reconocidas del aumento de las resistencias bacterianas a los mismos. La principal desventaja de nuestro estudio de resistencia bacteriana en el germen de Escherichia coli, en muestras de orina, es que no se tienen en cuenta las características clínicas de los pacientes. Los urocultivos proceden de sectores de población urbana y urbano marginal con diagnóstico de sospecha de infección urinaria o control postratamiento, pero no disponemos de datos estratificados por edad, tipo de patología y la existencia o no de tratamiento antibiótico previo. Sin embargo, nuestro estudio se limita al estudio de la resistencia bacteriana para Escherichia coli, el germen causal más frecuentemente aislado en las infecciones urinarias que pueden tratar los médicos de atención primaria. En relación con este aspecto, todas las guías de recomendación para el tratamiento empírico de las infecciones urinarias habitualmente

abordadas en el ámbito extrahospitalario no especializado, se basan en la sensibilidad de la bacteria más frecuentemente aislada, es decir, la Escherichia coli. Por otra parte, las propias guías de terapéutica antimicrobiana insisten en utilizar los datos proporcionados por los laboratorios de microbiología como orientación para el tratamiento empírico de las infecciones urinarias.

CONCLUSIÓN Como conclusión se observa un aumento progresivo de la resistencia y sensibilidad de los aislamientos urinarios de Escherichia coli, a prácticamente la mayoría de los antimicrobianos estudiados. Derivado de este hecho, la variación en los patrones de resistencia y sensibilidad bacteriana de este germen, obliga a disponer de un conocimiento actualizado de los mismos para adoptar las pautas generales de un tratamiento en las áreas de consulta externa y hospitalización, producto de nuestro estudio.

Conocer los principales gérmenes aislados, así como los patrones de resistencia, permite determinar la variación que existe entre las diferentes especies bacterianas y orientar el inicio empírico de antibióticos con mayores elementos de acierto.

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ECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON COLGAJO MIOCUTÁNEO DE LATISSIMUS DORSI

Md. John Cepeda Bury, Dr. Miguel Calvache, Dr. Wilter Bermúdez, Md. Omayra Rojas, Md. Dennys Vera, Md. Ernesto Vargas

RESUMEN El objetivo de este trabajo es evaluar la reconstrucción mamaria efectuada en el HOSPITAL NAVAL GUAYAQUIL, su éxito, complicaciones y grado de satisfacción cosmética de la paciente por ser la primera vez que se realiza este procedimiento en esta entidad Hospitalaria. La reconstrucción mamaria es un procedimiento en claro aumento y debe ser una opción estándar en el tratamiento integral del cáncer de mama. La elección de la técnica de reconstrucción mamaria debe ser individualizada para cada paciente según riesgo, presencia de contraindicaciones y preferencias. Intentamos conseguir la mayor simetría posible con la mama contra lateral en el menor número de intervenciones, con la menor secuela posible y con la máxima seguridad. Cuando tenemos mala calidad cutánea en el tórax tenemos que utilizar técnicas que aportan un tejido bien vascularizado, de buena calidad, que conseguimos a cierta distancia en vez de usar los propios tejidos del tórax. En este artículo se revisa el colgajo miocutáneo de latissimus dorsi, la técnica de elevación, variaciones del colgajo, ventaja e inconvenientes del mismo. Palabras claves: Cáncer de mama. Reconstrucción mamaria. Colgajo miocutáneo de latissimus dorsi.

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SUMARY We studied the efficiency and safety of single pedicle tram flam for unilateral breast reconstruction in women with breast cáncer who had lower midline abdominal scars cause by prior abdominal factors, all the reconstruction were performed with a modified single pedicle tram flap technique we included in the flap elevation the layer above the anterior rectus sheath eith the vessels, to assure the arterial flow and the flap viability. We didn’t found any major complication nor partial flap loss an only minor complication vwere founded: seroma, epidermal lysis.

INTRODUCCIÓN La mastectomía es una cirugía que produce un impacto sicológico importante en las pacientes, alterando su autoestima y muchas veces sus relaciones personales. Por lo tanto es importante tener claro que la reconstrucción mamaria es un derecho de toda paciente mastectomizada. Ésta permite mejorar la calidad de vida, la imagen corporal y aspectos relacionados con sociabilidad y sexualidad. Actualmente se dispone de varias técnicas quirúrgicas para la reconstrucción de las mamas: prótesis mamarias, expansión tisular, colgajos miocutáneos pediculados y colgajos libres. La utilización del colgajo miocutáneo del dorsal ancho en reconstrucción mamaria se indica principalmente en pacientes con tejidos locales de mala calidad, fundamentalmente tras haber recibido radioterapia. Con esta técnica aportamos músculo y piel de la espalda de buena calidad, pero casi siempre es preciso añadir una prótesis para conseguir el volumen adecuado.

HISTORIA CLÍNICA Paciente sexo femenino de 48 años de edad con antecedentes de psoriasis y sin antecedentes familiares de importancia, ingresa por presentar antecedentes de Ca de mama derecha diagnosticado hace 8 años, más

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Servicio de Cirujía Plástica

mastectomía radial modificada derecha, acude a la consulta de cirugía plástica en donde deciden reconstrucción mamaria colocando expansor tisular de 400cc, los controles para inyección de solución salina en el expansor se observa que la piel que recubre al expansor presenta adelgazamiento importante lo que predispone a la exposición del expansor por lo que se decide su ingreso para reconstrucción de mama con colgajo miocutáneo pediculado de latissimus dorsi más colocación de implante mamario de silicona.

PROCEDIMIENTO El músculo latissimus dorsi está irrigado por un pedículo principal dado por la arteria toraco dorsal. La marcación se realiza en posición sentada, o de pie, con las manos en las caderas para poder marcar el borde anterior del músculo. El tamaño de la isla cutánea depende del tamaño del defecto a reconstruir. En el acto quirúrgico la paciente se coloca en decúbito lateral. Se inicia con la extirpación de la cicatriz de mastectomía reproduciendo el defecto dejado por la mastectomía, se crea un túnel subcutáneo mediante disección roma hasta el borde anterior del músculo dorsal ancho. A través de este túnel pasara el colgajo desde el dorso hacia el defecto torácico. Posteriormente se incide en la isla cutánea hasta la superficie del músculo. Se desbrida el panículo dermo graso del plano muscular alrededor de la isla en dirección proximal y distal, hasta exponer unos 3 a 4 cm de músculo que se incluirá en el colgajo. Se ha de identificar el borde superior del dorsal ancho identificando la fascia toracodorsal y se despegan las inserciones costales hacia abajo, se ligan y seccionan las perforantes intercostales y se corta el borde inferior. Se avanza la disección hacia adelante con cuidado de no lesionar el serrato mayor que se encuentra en profundidad al dorsal ancho y se identifica el paquete vásculo nervioso toracodorsal. Una vez que se ha conseguido la movilidad adecuada del colgajo se traspasa hacia la pared anterior del tórax a través del túnel subcutáneo. Se coloca prótesis mamaria de silicona y un drenaje tubular aspirativo terminando con la síntesis por planos de las heridas. Procedimiento concluye sin complicaciones.


CONCLUSIÓN El colgajo músculo cutáneo del dorsal ancho es una técnica muy útil y necesaria en un programa de reconstrucción mamaria. En complicaciones graves de otras técnicas de reconstrucción mamaria y en las pacientes con radioterapia es la técnica de elección.

ANEXO DE FOTOS Fig. 2 Herida post quirúrgica en sitio mama

Fig. 1 Cicatriz de sitio donante

Fig.3 Vista anterior de sitio de colocación de colgajo músculo cutáneo.

BIBLIOGRAFÍA 1- Orlando PL. Pressure ulcer management in the geriatric patient. Ann Pharmacother 1998; 32(11): 1221-7. 2- Soldevilla Agreda JJ. Tratamiento tópico de las úlceras por presión. Bol Inf Farmacoter Navarra 1999; 7(2): 9-13. 3- Young JB et al. Pressure sores. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging 1992; 2(1): 4257. 4- Úlceras de presión. Monograf Prof Col Of Farm Badajoz 1996; (11): 1-16. 5- Carrascal Gutiérrez MI et al. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Bol Farmacoter A.P. Zamora 1997; II(6): 1-4. 6- Pérez D. Pressure ulcers: updated guidelines for treatment and prevention. Geriatrics1993; 48(1): 39-44. 7- Pressure Ulcer Guideline Panel. Pressure ulcer treatment. Am Fam Phys 1995; 51(5): 1207-22. 8- Colvin CL et al. Pressure sores –topical treatment (Drug Consult). In: Gelman CR et al, editors. Drugdex® Information System. Vol. 105. Englewood: Micromedex Inc, 2000. 9- Morgann DA. Wound management products in the Drug Tariff. Pharm J 1999; 263(7072): 820-5. 10- Jaio N et al. Úlceras: del abordaje global a cura local. INFAC 2000; 8(3): 13-8. 11- Hansson C. Interactive wound dressings. practical guide to their use in older patients. Drugs Aging 1997; 11(4): 271-84.

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Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición

ESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

Dra. Catalina Coronel Gallardo Dra. María del Carmen Crespo Mawyín, Dr. Marco Calderón Córdova, Dra. Adriana González Neira

RESUMEN La desnutrición es un problema importante en todos los pacientes hospitalizados y aún más, cuando no se toman en cuenta los puntos que describiremos adelante, haciendo un diagnóstico oportuno para toma de decisiones tempranas. Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 45 años de edad, con Diagnóstico de Desnutrición severa + Enfermedad de Behcet , en el Hospital Naval Guayaquil, que ingresa por Síndrome Febril + Síndrome Doloroso Abdominal. Palabras claves: Desnutrición, Enfermedad de Behcet, IMC.

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Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición


ABSTRACT Malnutrition is a important problem in all hospitalized patients and even more when not taking the points described below, making timely diagnosis to making early decisions. We report a male patient 45 years old, diagnosed with severe malnutrition + Behcet’s disease in the Naval Hospital Guayaquil admitted for Fever Syndrome + Abdominal Pain Syndrome.

INTRODUCCIÓN La desnutrición representa cerca de un 30% de los ingresos en los hospitales. Es por esto que un adecuado y oportuno diagnóstico y conocimiento del estado nutricional del paciente debe ser incluido en el protocolo de internación. Aquí algunos puntos claves a tomar en cuenta: •

Falta de inclusión de la valoración nutricional dentro del examen físico inicial y falta del registro de peso y talla en Historia Clínica.

Uso prolongado de soluciones glucosadas y salinas como única fuente de nutrición.

dos por pruebas diagnósticas.

treñimiento crónico que cedió con enemas evacuantes. Nos enfocaremos en el estado nutricional del paciente. Por su cuadro de desnutrición nos realizan interconsulta al Servicio de Nutrición en su 8vo, día de hospitalización.

Desconocimiento de la composición exacta de

ANTECEDENTES:

Retraso en el inicio del soporte nutricional.

Falta de valoración de los incrementos de nutrientes por cirugías, sepsis o traumas y ayunos repeti-

Figura 1.- Se observa masa magra y parda disminuida

los nutrientes empleados y alimentación por sondas en cantidades insuficientes. •

Falta de corrección de defectos dentales.

REPORTE DE CASO CLÍNICO MOTIVO DE INGRESO: Paciente de sexo masculino de 45 años de edad con cuadro clínico de 4 días de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso intenso, alza térmica y es-

Enfermedad de Behcet en tratamiento con corticoides y talidomida; ACV secuelar; estreñimiento crónico, portador de traqueostomía y gastrostomía. EXPLORACIÓN FÍSICA: Peso 40Kg, Talla 1.72m, IMC 13. Circunferencia Media del Brazo: 13cm. (N: 25cm. en varones), Perímetro Tricipital 4mm. (N:12.5mm. en varones). Paciente con escasa masa muscular y panículo adiposo, ausencia de bolsa de Bichat, rebordes óseos vi-

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sibles. Cardiorrespiratorio: Murmullo Vesicular disminuido en bases pulmonares. Abdomen escavado, portador de gastrostomía, no megalias. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: GB: 16381, NEU: 78.6, HB 10.5, HTO 31.8, PLAQ: 257000, PROT TOT.: 5.09, ALB: 1.85, NA sérico 137, K sérico: 3.41.

EVOLUCIÓN Paciente que durante hospitalización transcurrió con Neumonía, empiema pleural, llegando a estado séptico, fue sometido a lobectomía y decorticación, es dado de alta al mes de su hospitalización con un aumento de peso de 3 kilos e IMC de 14.5 y Proteínas totales de 7.23g/dL y Albúmina 2.94g/dL.

CONCLUSIÓN

TRATAMIENTO: Dieta hiperproteica, hipercalórica fraccionada con colaciones 10 y 15 y 19 horas, H. carbono 55%, proteínas 25 %, grasas 20% ASISTIDA por Sonda de Gastrostomía (SG). Albúmina 20% IV c/12 horas. Proteína aislada de soya (Prosoy) 2 tp en sopas de almuerzo y merienda.

Tomando el caso de nuestro paciente, un oportuno diagnóstico y tratamiento nutricional fue importante y vital durante su hospitalización, pues aunque se interconsultó el octavo día de hospitalización al servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición, se inició un plan alimentario exhaustivo, logrando así que pueda ser intervenido quirúrgicamente y resistir a enfermedades intercurrentes.

Nutrición especializada para pacientes con afecciones pulmonares (Pulmocare) 1 tarro por SG BID. Un tarro de Pulmocare tiene 330 Kcal.

BIBLIOGRAFÍA 1. Scoth S, Nutrición, Diagnóstico y Tratamiento 2009, Pág. 90-97. 2. Organo Oficial de la Sociedad Española de Nutrición, alimentación y dietética, parenteral y enteral, Nutrición Hospitalaria, Suplemento 1, Vól 26, Mayo 2011. Pág 1699- 5198. 3. Arana I, Md., Estado Nutricional de Pacientes Hospitalizados en Medicina Interna en un Hospital de Referencia, Hospital de San José Bogotá DC Colombia, Repert. Med. Cir. 2011, 20(1): 24-29. 4. Gómez G, Rugales S, Terapia Nutricional y Metabólica del Paciente Hospitalizado, 2007, Pág 170-173, 189191. 5. Pinto J, Carvajal A, La Dieta Equilibrada, Prudente o Saludable, 2006, Pág 69-71. 6. Aguilera y col, Alimentos Funcionales, 2008 Pág 22 y 42. 7. Ortega y col, Prejuicios y Verdades sobre las grasas y otros alimentos, 2005 Pág 13-15. 8. Longo L, Dietoterapia, 1973, Pág 113-117. 9. Cervera P, Clapes J, Rigolfas R, Alimentación y Dietoterapia, 4ta Edición, 2004, Pág 409-413. 10.Daniel H, De Girolani, Valoración Nutricional y Composición Corporal, 2003, Pág 169-187.

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Servicio de Traumatología

RACTURAS IPSILATERALES DE MIEMBRO INFERIOR

Md. John Cepeda Bury, Md. Omayra Rojas, Md. Dennys Vera, Md. Ernesto Vargas, Lcda. Zoila Pazmiño Olivo, Dr. Marco Huaca.

RESUMEN Las fracturas ipsilaterales de fémur y tibia representan un problema terapéutico debido a la severidad de las lesiones, tanto como la presencia de lesiones asociadas y a la complejidad que conlleva como resultado de mecanismos de alta energía. Es indispensable el manejo eficaz y oportuno tanto de las lesiones asociadas como a las propias fracturas con una estabilización primaria de las mismas para evitar complicaciones agregadas. La asociación de fractura ipsilateral de fémur con fractura de tibia y/o lesión capsuloligamentaria de la articulación de rodilla y tobillo tienen severas repercusiones en la rehabilitación y pronóstico del paciente. A continuación revisaremos el caso clínico de un paciente visto por el servicio de traumatología del Hospital Naval.

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OBJETIVO Revisar la conducta terapéutica tomada en el Hospital Naval en un caso de multifracturas ipsilaterales de miembro inferior y comparar los resultados obtenidos con la literatura. Palabras claves: Ipsilaterales, multifracturas, miembro inferior.

SUMMARY Ipsilateral fractures of the femur and tibia represent a therapeutic problem because of the severity of the injury and therefore the presence of associated lesions and the complexity involved as a result of high energy mechanisms. It is essential to both effective and timely management of associated injuries and fractures to own a primary stabilization of the same to avoid added complications. The association of ipsilateral fracture of the femur with a fractured tibia and / or injury capsuloligamentaria of the knee joint and ankle has severe implications for rehabilitation and patient prognosis. Multiple trauma patients often have variable lesions may permit the initial treatment of multiple injuries, which must be done at an early stage with primary stabilization to improve both the general conditions to reduce and control pain and early rehabilitation grant. Keywords: ipsilateral, multi fractures, lower limb.

También se utiliza el término rodilla flotante (RF), a una combinación de fracturas diafisarias, metafisarias e intraarticulares de fémur y de tibia ipsilateral, entre la zona subtroncantérica femoral y la zona diafisaria de la tibia. (3)(4). Su abordaje terapéutico es complejo, ya que actuamos en el contexto de un paciente politraumatizado, y las fracturas se suelen acompañar de lesiones vasculares, viscerales, de importantes lesiones de tejidos blandos, y de fracturas o lesiones ligamentosas a otros niveles. (8)(9). Gabet y colaboradores en 1979, establecen una clasificación en base a tres criterios: a) asociaciones óseas traumáticas (cotilo-femur, cotilo-tibia, fémur-tibia) b) lesiones de rodilla c) lesiones de pie.(1) La clasificación de las fracturas ipsilaterales con el criterio de Frasser y colaboradores (Fig.1)(2)(4). Clasificación de FRASER Tipo I

Fractura diafisaria de fémur y diafisaria de tibia

Tipo IIa

Fractura diafisaria de fémur y fractura de meseta tibial

Tipo IIb Fractura supracondilea de fémur y fracturas diafisarias de tibia Tipo IIc

Fractura supracondilea de fémur y fractura de meseta tibial

INTRODUCCIÓN Las fracturas ipsilaterales del miembro inferior son aquellas que comprometen al fémur y a la tibia simultáneamente en un mismo lado, aunque ciertos autores han introducido la variante que incluye la afectación acetabular, son llamadas también lesiones traumáticas escalonadas. (1)(2). Este tipo de fracturas, están íntimamente relacionadas con situaciones agresivas en las que el agente etiológico libera gran energía, ya sea por impacto directo sobre la extremidad o indirecto mediante mecanismos de rotación o fuerzas transmitidas por el pie o rodilla, y es este el motivo por el que el mecanismo de producción de las mismas está en clara relación con accidentes de tránsito. (2)(3)(5)(6)(7).

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Servicio de Traumatología

Se debe realizar una estabilización quirúrgica temprana mediante fijación externa con el fin de permitir efectuar procedimientos diagnósticos y movilización temprana del paciente y sus extremidades cuando las condiciones generales del paciente y estado de tejidos


lo permitan, además se debe realizar un análisis clínico y radiológico cuidadoso, para seleccionar el tipo de implante que es indispensable para realizar un manejo eficaz y oportuno de las fracturas y manejar las lesiones asociadas y evitar complicaciones agregadas, secuelas e incluso la muerte. (3)(4)(10)(11)(12) Aunque se han descrito multitud de métodos para el tratamiento de las fracturas ipsilaterales de cadera y diáfisis femoral, en la actualidad se recomienda el uso de sistemas de fijación endomedular de la diáfisis combinados con tornillos de esponjosa para la síntesis de la fractura de cadera. . (13)(14)(15). La literatura reporta signos de consolidación a las 20 semanas, en series reportadas por Karlstrom y Olerud; Adamson y colaboradores. Reportan datos de consolidación hacia las 39 semanas para fémur y 37.5 para tibia. (4)(16)(17) Las fracturas de tibia presentan periodos más prolongados de consolidación en relación a las de fémur. (4)

CASO CLÍNICO Paciente de 23 años, masculino, que es trasladado el 29 de mayo del 2009 a la emergencia del Hospital Naval por presentar cuadro clínico de 30 minutos de evolución posterior al sufrir accidente de tránsito (colisión de motocicleta que él manejaba contra un autobús) lo que provoca politraumatismos en diferentes partes del cuerpo siendo la de mayor relevancia el hematoma en la región frontal izquierda que provoca deterioro de la conciencia, además presentó herida en rodilla izquierda que se profundiza con exposición de tejido óseo, fractura expuesta en pierna izquierda. Al examen físico se observa hematoma a nivel frontal del lado izquierdo, laceraciones y hematomas a nivel de pabellón auricular izquierdo, dolor a la digitopresion en región clavicular, deformidad anatómica del muslo derecho, herida en parte anteromedial de rodilla izquierda de 8 cm. de diámetro aproximadamente, que se profundiza hasta alcanzar tejido óseo con pérdida de sustancia del mismo (Gustilo grado III B), herida de 5 cm. en región lateral que expone hueso en que se halla fractura expuesta de pierna izquierda (Gustilo grado III B), con presencia de equimosis y edema circundante, aumento de volumen en región medial del tobillo izquierdo, limitación funcional del miembro inferior izquierdo.

Radiológicamente se observa fractura no desplazada de tercio medio de la clavícula izquierda, fractura bifragmentaria desplazada de basicervical de la cadera, fractura multifragmentaria de tercio medio de fémur, fractura desplazada de cóndilo femoral medial, fractura bifragmentaria de tibia y peroné, y fractura de maléolo medial. Se decide realizar limpieza quirúrgica de las fracturas expuestas a nivel de cóndilo femoral interno más osteodesis y osteotaxis en fractura de tibia izquierda, colocación de tracción esquelética supracondílea. Paciente es trasladado a Unidad de Cuidados Intensivos, posterior a la intervención quirúrgica. Al día siguiente se realiza laparotomía exploratoria cuyos hallazgos fueron: laceración en epiplón mayor y de antro gástrico próximo a la curvatura mayor del estómago. Se mantiene en UCI para la estabilización hemodinámica y control de trauma craneoencefálico moderado que en TAC simple muestra contusión frontal izquierda, neumoencéfalo, fractura de hueso frontal. Posteriormente se traslada al área de Traumatología tras mejoría clínica. El día 15 de junio del 2009 se procede a la reducción y colocación de clavo endomedular UFN fijado con bloqueo proximal dinámico y bloqueo distal estático en la fractura multifragmentaria de tercio medio de fémur izquierdo, colocación de tornillos canulados percutáneamente en la fractura desplazada basicervical de fémur izquierdo, retiro de material de osteodesis de cóndilo femoral interno y colocación de tornillos canulados. El 23 junio del 2009 se procede al retiro de tutores A/O de la tibia y se coloca clavo UTN con bloqueo dinámico proximal y bloqueo estático distal de fractura multifragmentaria desplazada de tercio medio de tibia izquierda y reducción más osteosíntesis con tornillos de esponjosa de la fractura del maléolo tibial izquierdo. Tras 27 días de internación en el Hospital, se observa buena evolución clínica se decide dar el alta médica y continuar con los controles por la consulta externa de Traumatología y Fisiatría. Al cabo de 6 meses posteriores a su alta, el paciente acude a la consulta por referir caída del pie izquierdo acompañado de hipoestesia de cara anteroexterna de pierna izquierda que se correlaciona clínicamente con lesión de nervio ciático poplíteo externo, se valora radiológicamente apre-

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ciando imagen compatible con retardo de consolidación de la tibia y del fémur izquierdo, se decide resolución por cirugía realizándose el día 5 de febrero 2010 osteotomía de peroné y aplicación de factores de crecimiento a nivel de los focos de fractura.

secuelas del politraumatismo que sufrió hace dos años.

Se realiza posteriores evaluaciones en la consulta de traumatología observando a las 8 semanas posteriores al tratamiento consolidación completa de sus múltiples fracturas. Al momento el paciente se encuentra reintegrado a sus actividades cotidianas sin presentar

El manejo inicial fue el adecuado y coincide en gran parte con lo observado en la literatura, las complicaciones estuvieron dentro de los parámetros esperados y la evolución del paciente nos permite recordar que en casos similares se realice el mismo tratamiento.

CONCLUSIÓN

ANEXOS

Fractura de clavícula izquierda.

Fractura de tercio medio de femur izquierdo

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Fractura de fémur: tercio medio con distal y cóndilo medial izquierdo.

Fractura espuesta de tibia y peroné: tercio distal, maléolo tibial izquierdo.


Osteotaxis de tibia izquierda

Enclavado de fémur izquierdo 6 meses después.

Enclavado endomedular de fémur izquierdo.

Rx actual ap cadera izquierda.

Enclavado endomedular de tibia izquierda.

Rx ap actual fémur izquierdp.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Gabet. F.: Blazy. D.H: Chanzy. M: Gridel. P. H. Y Lignac, F. (1979): “Lesions Traumatiques Êtagêês Du Membre Inferieur. Actualitês De Chirurgie Orthopedique De I¨Hopsital Raymond Poincaré” Xvi. 1. 2. J. Garcia-Siso, L. Munuera Martinez, A. López Alonso, J. Dávila Tarongi: (1985); “Fracturas Ipsilaterales De Miembro Inferior” Rev. Esp. De Cir. Ost., 20, 95-116.

Rx actual ap y lateral de rodilla izquierda.

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Rx actual ap y lateral de pierna izquierda.

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Rx actual ap y lateral de tobillo izquierdo.

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Servicios de Pediatría y Traumatología

STEOMIELITIS CAUSADA POR DISEMINACIÓN NO HEMATÓGENA POSTERIOR A PRESIÓN CUTÁNEA EN SITIO DE CELULITIS DE PIERNA DERECHA

Dr. Pablo Narváez, Md. Allyson Manrique Rivera, Md. John Cepeda Bury

RESUMEN Los cuadros de celulitis en la infancia son una importante causa de morbilidad y en ocasiones de hospitalización ya que tienen una presentación clínica característica y se asocia de forma casi universal a infección por Streptococcus pyogenes y con menos frecuencia a streptococcus de otros tipos, por lo que el tratamiento debe ser inmediato a base de antibióticos y evitar complicaciones futuras como pueden ser: fascitis necrotizante, osteomielitis, shock tóxico streptocócico. El objetivo de este trabajo es evaluar la importancia de no aplicar presión de ningún tipo en sitio de celulitis por el alto riesgo de provocar diseminación no hematógena de infección hacia tejidos vecinos llegando aun a complicaciones serias como la osteomielitis y fundamentar el tratamiento inmediato del foco infeccioso.

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SUMARY The backgrounds of cellulitis in childhood are a major cause of morbidity and hospitalization because they sometimes have a characteristic clinical presentation and almost universally associated with infection by Streptococcus pyogenes and Streptococcus less frequently to other types so the treatment should be immediate with antibiotics and prevent future complications such as necrotizing fasciitis, osteomyelitis, streptococcal toxic shock. The aim of this study was to evaluate the importance of not applying any pressure on cellulite site for the high risk of causing hematogenous spread of infection to non-adjacent tissues reaching even to serious complications such as osteomyelitis and justify the immediate treatment of the outbreak . Palabras claves: Osteomielitis, celulitis, streptococcus pyogenes, presión cutánea.

INTRODUCCIÓN La osteomielitis se la define como una infección supurada de partes óseas, más frecuentes en menores de 5 años (1), su incidencia en la infancia varía de 1/20.000 hasta 1/1000, afecta sobre todo a los huesos largos de las extremidades inferiores, siendo las localizaciones mas frecuentes: fémur distal, tibia proximal, húmero y pelvis(2). La causa más frecuente es la bacteriana, aunque también pueden ser de origen vírico y producidas por hongos(3), el tipo de infección puede variar según la edad. Dentro de los patógenos más frecuentes se encuentran: Staphyloccocus aureus que es el principal patógeno en todas las edades (4), ocasiona el 90% de las osteomielitis agudas (OA), el segundo en orden de frecuencia es el Streptoccocus betahemolítico del grupo A (menos del 10% de los casos), puede ser responsable de osteomielitis en niños no vacunados, en neonatos juega un papel muy importante el Streptococcus del grupo B y los bacilos gramnegativos (E. Coli) (5). Existen tres tipos de Osteomielitis:

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1.- Osteomielitis aguda hematógena secundaria a bacteriemia: Forma más frecuente. 2.- Osteomielitis no hematógena, por inoculación directa: Ocurre posterior a un traumatismo o por diseminación a partir de un foco contiguo ocasionado generalmente por celulitis y por presión cutánea de la misma. 3.- Osteomielitis crónica secundaria a traumatismo importante (7).

DESCRIPCIÓN DEL CASO Se trata de un paciente masculino de 7 años de edad con antecedentes patológicos personales de Asma bronquial y antecedentes quirúrgicos de excéresis de lipoma en región frontal que acude a la emergencia de Hospital Naval el día 28 de Diciembre del 2010, presentando cuadro clínico de más o menos 6 días de evolución caracterizado por presentar antecedente de trauma directo en región de rodilla derecha, posterior al trauma la madre no acude al centro hospitalario sino que aplica masaje enérgico en sitio de trauma por varias ocasiones, en el transcurso del día el paciente presenta fiebre no cuantificada, dolor de leve a moderada intensidad que aumenta en el transcurso de las horas y signos de inflamación en dicha extremidad derecha, por tal motivo es evaluado en hospital periférico y deciden su ingreso por 48 horas para administración de antibióticos, analgésicos y antipiréticos, recibiendo: Penicilina G sódica, Amikacina; posterior a las 48 horas el paciente presenta empeoramiento de cuadro por lo que deciden su transferencia a HOSNAG. Al examen físico regional, llama la atención la presencia de adenopatía inguinal bilateral y de signos de inflamación (edema, calor, rubor y dolor) en pierna derecha que se extiende desde la rodilla hasta el tobillo, pulso pedio conservado. Se diagnostica inicialmente celulitis de pierna derecha y se decide iniciar antibióticos con penicilina resistente a las penicilinasas (Oxacilina) amino glucósido (Amikacina), a las 48 horas de hospitalización conti-


núa con alza térmica, dolor intenso en extremidad inferior derecha y signos de flogosis que compromete desde la rodilla hasta el tobillo derecho, se realiza controles mediante exámenes hemáticos cuyos resultados se muestran infecciosos, por tal motivo se decide realizar rotación de antibióticos a Vancomicina 40mg/kg/dia iv. y Gentamicina 7 mg/kg/dia iv. , posteriormente, al tercer día se realiza nueva rotación encontrándose signos de focalización en tercio superior de pierna derecha cursando al momento con dolor de gran intensidad, fiebre que no cede a antipiréticos, limitación funcional para los movimientos activos y pasivos de pierna y signos de inflamación evidentes. Se interconsulta al servicio de traumatología quienes indican realizar toma de rx ap y lateral de pierna derecha y posteriormente resonancia magnética nuclear con gadolinio de pierna derecha.

COMENTARIOS Los hallazgos fueron similares a los reportados en la literatura en cuanto a etiología, sitio anatómico afectado y cobertura antibiótica (8), se debe sospechar de osteomielitis aguda en todo niño con fiebre, dolor óseo e inflamación con afectación funcional (9), sea de aparición espontánea o asociada a celulitis más aún si no es tratada a tiempo y realizan presión enérgica en sitio infeccioso provocando diseminación del germen por vía no hematógena con consecuencias irreversibles como en este caso, provocando osteomielitis de pronóstico ominoso(10).

ANEXOS

Rmn con gadolinio de pierna derecha: hiperintensidad de señal visible, lo cual es compatible con osteomielitis, posterior a la administración de gadolinio intravenoso se observan zonas de contornos definidos hipointensas compatibles con áreas de secuestro. Se realiza toma de muestra mediante punción en sitio de celulitis a nivel de tejido celular subcutáneo cuyo reporte indica la presencia de Staphylococcus aureus. Posterior al nuevo diagnóstico de osteomielitis el servicio de traumatología decide realizar intervención quirúrgica tomando la decisión de formar una ventana ósea en el sitio del foco infeccioso encontrando como hallazgos abundante tejido caseoso y purulento de aproximadamente 15 a 20 cc intramedular, se realiza curetaje de tejido óseo subyacente y posterior lavado extenso y profuso, se realiza aproximación de tejido musculo cutáneo y se programa para realizar limpiezas quirúrgicas consecutivas en lapsos de 48 horas realizando un máximo de tres curaciones mas sesiones de terapia hiperbárica. Al cabo del día 20 de hospitalización el paciente evidencia mejoría clínica, por decisión conjunta del servicio de Pediatría y Traumatología se decide completar esquema intravenoso de vancomicina durante 21 días y posteriormente continuar tratamiento con antibióticos orales (trimetropin – sulfametoxazol) durante 6 semanas y controles periódicos.

Fig 1. Rx de pierna izquierda con área radio opaca en tercio superior de tibia.

Fig 2. Rx ap y lateral de pierna derecha área de ventana ósea en tercio superior de tibia

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Fig 3 rx ap y lateral de pierna derecha a las 2 semanas

Fig 4. Rx ap y lateral de pierna derecha a los 6 meses

La causa más frecuente de la osteomielitis es la bacteriana, aunque también pueden ser de origen vírico y producidas por hongos, el tipo de infección puede variar según la edad.

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Servicio de Neumología

SPERGILOMA PULMONAR

Dra. Tannia Rivera Rivera, Md. Lorena Sandoya Onofre.

RESUMEN Se presenta el caso clínico de una paciente sexo femenino de 17 años de edad, con antecedentes de cuadros bronquiales a repetición desde hace 5 años, ingresó al servicio de neumología del Hospital Naval de Guayaquil, transferida del Hospital de Pasaje, presentando cuadro clínico caracterizado por hemoptisis en número de 5, aproximadamente 20 cc. en cada ocasión, tos productiva con expectoración amarilla y alza térmica. TC de tórax muestra imágenes quísticas bronquiectásicas e imagen redondeada de contenido sólido hacia el lóbulo superior derecho y otra en el segmento anterior que desplaza el mediastino. Se plantea el diagnóstico diferencial con fibrosis quística, prueba del sudor y test de Sudán, negativos, lo cual descarta esta patología, entonces fue Aspergiloma Pulmonar el diagnóstico que se confirma con estudio microbiológico de BAL (cultivo en agar Saboraud: Aspergillus spp).

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SUMMARY A Case report of a female 17 years old with a history of bronquial symptoms of repetition in the last 5 year, she was admitted at the pulmonology department of the Naval Hospital in Guayaquil transferred from the Pasaje Hospital, present hemoptisis in number 5 about 20cc each time, productive cough with yellow expectoration. Chest TC scan shows cystic images and bronchiectasis crounded solid content to the right upper lobe and one in the anterior segment that displaces mediastinum. The diferential diagnosis was performed with Cystic fibrosys but that patology was discarded because sweat Test and Sudan test was negative, that Pulmonary Aspergilloma diagnosis was confirmed with microbiological test of BAL (cultive of Saboraud: Asperguillus spp) Palabras claves: Aspergillus, Aspergiloma pulmonar , Hemoptisis.

INTRODUCCIÓN

CASO CLÍNICO Paciente femenina 17 años de edad, con antecedentes de cuadros bronquiales a repetición desde hace 5 años, ingresa al servicio de neumología del Hospital Naval de Guayaquil, transferida del Hospital de Pasaje, por cuadro clínico caracterizado por hemoptisis, tos productiva, expectoración amarilla y alza térmica. Al examen físico biotipo morfológico asténico, llama la atención en las extremidades dedos en palillo de tambor, a la auscultación pulmonar roncus en vértice derecho, auscultación cardiaca normal, abdomen y extremidades normales. Los exámenes de laboratorio reportaron biometría hemática y química sanguínea normal. ESTUDIOS DE ESPUTO: BAAR x 3 (-), Tincion Gram: Cocos Gram negativos y Gram positivos, PMN 50%. CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA: Estreptococo pneumoniae CULTIVO DE ESPUTO S. aureus. Lavado bronquioalveolar: Cultivo en agar Sabouraud: Aspergillus Spp. Cultivo micológico de esputo en agar Saboraud, Cándida albicans y cándida no albicans. TC DE TÓRAX: A nivel del lóbulo superior derecho se observa múltiples cavidades quísticas evidenciándose a nivel de tres de ellas la presencia de una masa esférica en su interior que impresiona estar en relación a micetomas.

El género Aspergillus solo unas pocas veces se ha descrito como causante de patología en el hombre. Aspergillus fumigatus es la especie de mayor interés médico, especialmente como causa de enfermedad invasora en pacientes inmunodeprimidos, 1,2,4, Un Aspergiloma o bola micótica consiste en una masa enredada de hifas casi siempre muertas, se desarrollan en cavidades preexistentes, ya sean naturales (senos paranasales) o adquiridas (neumoquistes inflamatorios, por lo general secundarios a tuberculosis, quistes congénitos, hidatidosis, abscesos, bullas de enfisema). Los Aspergilomas Pulmonares se sitúan preferentemente en los vértices pulmonares y pueden encontrarse tanto en el pulmón derecho como en el izquierdo, pero se hallan con mayor frecuencia en el derecho.2, 4, 8,9 La evolución es variable y en un pequeño porcentaje de casos se resuelve espontáneamente, los restantes pueden permanecer estables durante años y aumentar de tamaño y aparecer complicaciones (sobreinfección, hemoptisis etc.).

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Servicio de Neumología

Lóbulo superior derecho, cavidades quísticas con presencia de masa esférica en su interior (micetomas).


DISCUSIÓN Se presenta el caso por ser una patología poco frecuente mencionando el diagnóstico diferencial con patologías preexistentes y los estudios clínicos y de laboratorio para llegar a una conclusión diagnóstica. Recibió tratamiento con Itraconazol 100 mg. Actualmente la paciente se encuentra en mejores condiciones clínicas, síntomas respiratorios han desaparecido y se encuentra en controles subsecuentes en el servicio de Neumología.

Un Aspergiloma o bola micótica consiste en una masa enredada de hifas casi siempre muertas, se desarrollan en cavidades preexistentes, ya sean naturales (senos paranasales), o adquiridas (neumoquistes inflamatorios por lo general secundarios a tuberculosis, quistes congénitos, hidatidosis, abscesos, bullas de enfisema).

BIBLIOGRAFÍA 1. Tratado de SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiología clínica, Vicente Ausina Ruiz, Santiago Moreno Guillén 2006, Capítulo 63, Página 637. 2. KONEMAN diagnóstico microbiológico: texto y atlas en color, Elmer Koneman, Stephen Allen 2008, Capítulo 21 micología, Página 1130. 3. Micosis humanas. Procedimientos diagnósticos. Exámenes directos, Mytha Aranga Arteaga,2003, Página 111. 4. Microbiología y parasitología medica, A. Pumarola, Agustín Pumarola Busquets, volumen 3, 2001, Página 789. 5. Microbiología basada en resolución de problemas, Swapan K Nath, Sanjay G. Revankar, 2007, Página 67 6. Tratamiento del Aspergiloma Pulmonar. Revisión clínica, publicado en enfermedades infecciosas Microbio Clin. 2000, volumen 18 pag 413-415. 7. Guía terapéutica antimicrobiana 2008, escrito por Josep Mensa Pueyo, Mensa, J pág 192-193. 8. Diagnóstico radiológico de las enfermedades del tórax, 2003, escrito por Nestor L Muller, Neil C, Colman, Pare Fraser, pág. 181. 9. Fundamentos del diagnóstico por la imagen del tórax, 2005, volumen 43 10.Consulta rápida en radiología torácica, escrito por Jonathan Corme Pag 55, segunda edición 2005.

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Clínica de Columna

ESULTADO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ESCOLIOSIS

Md. Omayra Rojas Avelino, Md. Joselyne Armas González, Dr. Jaime Velásquez Tapia, Dr. Marco Huaca Sánchez, Dr. Eduardo Zabala Acosta.

RESUMEN La Escoliosis es la deformidad tridimensional de la columna vertebral tanto en el plano antero-posterior, sagital y con rotación vertebral; consecuencia de patologías neuromuscular, congénita, tumoral, infecciosa, traumática, e idiopática. La clínica está dada por la presencia de esta deformidad que generalmente no ocasiona dolor, en la exploración se observa asimetrías en los hombros, escápulas y flancos. En una radiografía panorámica de columna se puede valorar la magnitud, el tipo de la curva mediante el ángulo de Cobb. Cuando el manejo conservador se vuelve inefectivo, está indicado el tratamiento quirúrgico en curvas mayores de 40º, curvas rápidamente progresivas o con una traslación corporal importante mediante una instrumentación y fusión anterior o posterior la colocación de tornillos y barras en las vértebras implicadas en la deformidad de la curva principal, con una instrumentación posterior larga toracolumbar o con barra única. Entre el 2004 y 2010 hemos intervenido a 7 pacientes con escoliosis torácica o toracolumbar mediante corrección y fusión instrumentada posterior. La edad media de los pacientes fue 13.5 años, 3 eran del sexo masculino y 4 femenino y el tiempo medio de seguimiento fue de 24 meses, en 2 pacientes la escoliosis fue secundaria a Distrofia muscular, 1 por Acondroplastia, 1 por secuela de polio y 2 casos fue Idiopática . El ángulo medio de la curva toracolumbar fue de 44º y el de la curva compensadora de 20º. La cifosis torácica media preoperatoria fue de 29º y la lordosis lumbar media de 56º, en 3 pacientes se instrumentó la curva desde la vértebra terminal superior a la vértebra terminal inferior en la curva de la convexidad y en la concavidad, en 4 se instrumentó mediante técnica segmentaria con barra única. En 6 pacientes se realizó Monitoreo intraoperatorio de las raíces motoras de los segmentos afectados. Durante el seguimiento a corto y largo plazo no se ha observado ningún caso de complicación de lesión nerviosa, infección o seudoartrosis. En cuanto a lo que a estética se refiere en todos los pacientes se observó buenos resultados.

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PALABRAS CLAVES: Escoliosis, Instrumentación posterior

Key words: Scoliosis, back instrumentation.

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

Scoliosis is a three-dimensional deformity of the spine with sagittal anteroposterior plane and vertebral rotation; caused by neuromuscular, congenital, tumoral, infectious, traumatic and idiopathic diseases. The clinic is given by the presence of this deformity that usually does not cause pain. In exploring can find asymmetries in the shoulders, shoulder blades and sides, in a panoramic radiograph of spine can assess the size and the type of curve by the Cobb angle.

La Escoliosis es la deformidad tridimensional de la columna vertebral tanto en el plano antero-posterior, sagital y con rotación vertebral. Entre las causas que la originan están: Neuromuscular, congénita, tumoral, infecciosa, traumática, e idiopática. La clínica está dada por la presencia de esta deformidad que se hace más evidente con la progresión de la curvatura, en sí misma la escoliosis no causa dolor de espalda a no ser por los cambios degenerativos artrósicos que en su evolución se presentan y por desplazamiento del tronco que altera la estática del cuerpo con fatiga muscular y cuando el dolor coexiste es por la presencia de lesiones como: Hernias discales, siringomielia, médula anclada, infecciones, tumores, etc.

When dressing and medication treatment becomes ineffective, then surgery is indicated in curves greater than 40º, rapidly progressive curves or a major bodily translation by instrumentation and fusion through anterior or posterior placement of screws and rods into the vertebra involved in the deformity of the main curve with a long posterior thoracolumbar instrumentation or single bar. Between 2004 and 2010 we have been involved in 7 patients with thoracolumbar or thoracic scoliosis by posterior instrumented correction and fusion. The average age of patients was 13.5 years, 3 were male and 4 were female and the mean follow-up was 24 months. Two patients presented scoliosis secondary to muscular dystrophy, one patient for Acondroplastia, one for a sequel to polio and two cases were Idiopathic The half angle of thoracolumbar curve was 44 degrees and the compensatory curve was 20 degrees. The thoracic kyphosis mean preoperative was 29 ° and lumbar lordosis mean value from 56°, in 3 patients was implemented the curve from the top terminal vertebra to the lower end vertebra in the curve of the convexity and concavity, in four patients was implemented by segmental single-beam technique. In 6 patients underwent intraoperative monitoring of motor roots of the affected segments. During follow-up short and long term there has been no case of complication of nerve injury, infection or pseudarthrosis. As for what concerns as aesthetics in all patients was observed good results.

En la exploración física se realiza en primer término una evaluación general con el paciente en bipedestación, valorando la alineación de la columna en los planos sagital y coronal determinando las asimetrías en los hombros, escápulas y flancos (giba dorsal o alteración lumbar) mediante el test de Adams o por un escoliómetro de Bunnell, se valora también las discrepancias en la longitud de los miembros inferiores. En una radiografía panorámica de columna se puede valorar la magnitud, el tipo de la curva, la medida del ángulo de Cobb y el estado madurativo del esqueleto axial. De acuerdo a la localización de la curva se puede observar curvas: Torácicas, toracolumbares y lumbares, así como también las dobles; es útil la clasificación de Lenke que valora las curvas y su flexibilidad, mediante radiografías dinámicas en flexión lateral. Mediante el signo radiográfico de Risser se determina la madurez ósea de acuerdo al estado de madurez del cartílago de crecimiento de la cresta ilíaca con una valoración de 0 cuando no hay osificación a 4 cuando ha madurado completamente. En primer término se tratará la patología de base que originó la deformidad; y específicamente para la escoliosis puede ser conservador se lo realiza mediante terapia física y el uso de corsé.

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Cuando el manejo conservador se vuelve inefectivo, está indicado el tratamiento quirúrgico en curvas mayores de 40º, curvas rápidamente progresivas o con una traslación corporal importante. Clásicamente se han tratado mediante una instrumentación y fusión anterior o posterior la colocación de tornillos y barras en las vértebras implicadas en la deformidad de la curva principal o bien con una instrumentación posterior larga toracolumbar, obteniendo buenos resultados. Como alternativa Monney y Kaelin proponen la corrección mediante una instrumentación y fusión posterior corta, siguiendo los criterios de la cirugía por vía anterior en lo referente a extensión de la artrodesis.

El ángulo medio de la curva toracolumbar fue de 44º (entre 30º-55º) y el de la curva compensadora de 20º (entre 12º-29º). La cifosis torácica media preoperatoria fue de 29º (entre 20º-35º) y la lordosis lumbar media de 56º (entre 38º-82º). Existía una rotación media de la vértebra apical de 20º (entre 23º-30º) y un desequilibrio sagital en el plano frontal de 2.3 cm. (entre 0.82.9 cm).

En 1994 Richards y colaboradores describieron la técnica de fijación interna con barra única, en el tratamiento de la escoliosis idiopática, basada en la corrección de la deformidad y estabilización mediante sistema de ganchos múltiples en una sola barra aplicada en la concavidad de la deformidad.

En 3 pacientes se instrumentó la curva desde la vértebra terminal superior a la vértebra terminal inferior en la curva de la convexidad y en la concavidad, en 4 se instrumentó mediante técnica segmentaria con barra única. La corrección de la deformidad se realizó mediante moldeado de la barra in situ y se utilizó injerto autólogo extraído del lecho quirúrgico.

MATERIAL Y MÉTODOS

En 6 pacientes se realizó Monitoreo intraoperatorio de las raíces motoras de los segmentos afectados.

Se realizó un estudio retrospectivo entre los años 2004 al 2010 en el que se revisaron las historias clínicas, estudios radiográficos pre y pos quirúrgicos de control y archivo de fotos de los pacientes que fueron intervenidos por presentar Escoliosis en el Hospital Naval Guayaquil.

Durante el seguimiento a corto y largo plazo no se ha observado ningún caso de complicación de lesión nerviosa, infección o seudoartrosis.

Los criterios de inclusión para el estudio fueron: Escoliosis con curva compensadora torácica no estructurada, que presentará una buena elasticidad, que la pérdida de eje en el plano frontal fuera menor de 3 cm. y que no existieran alteraciones importantes en el perfil sagital. Mediante un abordaje posterior se realizó una exposición subperióstica del área de deformidad.

RESULTADOS Hemos intervenido a 7 pacientes con escoliosis torácica o toracolumbar mediante corrección y fusión instrumentada posterior. La edad media de los pacientes fue 13.5 años, 3 eran del sexo masculino y 4 femenino y el tiempo medio de seguimiento fue de 24 meses con un mínimo de 12 y un máximo de 36 meses.

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En 2 pacientes la escoliosis fue secundaria a Distrofia muscular, 1 por Acondroplastia, 1 por secuela de polio y 2 casos fue Idiopática.

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En cuanto a lo que estética se refiere, en todos los pacientes se observó buenos resultados.

DISCUSIÓN La escoliosis se presenta mayormente entre las edades de 10 y 14 años, en cuanto al sexo prevalece en el femenino en una relación de 2ª3- 1 con respecto al masculino lo cual concuerda con nuestro estudio, siendo la causa idiopática la causa más común de deformidad. El tratamiento quirúrgico estándar ha sido la fusión espinal mediante instrumentación dependiendo de la etiología; actualmente existen sistemas que brindan mayor corrección y estabilidad que a pesar de su alto costo económico, justifica la relación costo- beneficio, los propósitos de realizar la instrumentación espinal son corregir una curvatura patológica, conseguir una fusión sólida para de esta forma evitar la progresión de la misma.


En nuestro Hospital hemos usado sistemas consistentes en un inicio con ganchos laminares y pediculares para los segmentos dorsales pero que en las ultimas cirugías han sido reemplazados por tornillos pediculares en las regiones dorsales y lumbares. En tres pacientes se realizó instrumentación larga en las dos curvaturas y en cuatro pacientes por tratarse de una sola curva se realizó técnica segmentaria con barra única. Las correcciones alcanzadas en los planos sagital, coronal, translación de la vèrtebra apical así como el mejoramiento del balance espinal, están acordes con los reportados siendo la menor corrección alcanzada en

la curva principal de 15 grados y la mayor de 45 grados. En la corrección de la escoliosis la complicación neurológica potencial es la paraplejia que ocurre por tres causas: Por contusión directa, por estiramiento y por reducción de la circulación; por esta razón nosotros realizamos una vigilancia neurofisiológica durante la cirugía consistente en un monitoreo continuo intraoperatorio de las raíces nerviosas motoras para prevenir y corregir en forma inmediata el daño neurológico que puede pasar desapercibido; en ninguno de los pacientes operados se presentó lesión neurológica, así como tampoco se han presentado infecciones ni seudoartrosis entre las complicaciones más comúnmente reportadas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K, Baldus C, Weston J. Radiographic results of arthrodesis with Cotrel-Dubousset instrumentation for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. A five to ten-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1998;80A:807-. 2. Goldstein LA. The surgical managementWenstein SL. Adolescent idiopathic scoliosis: natural history. In: Wenstein SL. The pediatric spine. Principles and practice. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2001: 355-69. 3. Monney G, Kaelin AJ. Short posterior fusion for patients with thoracolumbar idiopathic scoliosis. Clin Orthop In: Wenstein SL. Pediatric spine surgery. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2001: 367416. 1999; 364: 32-9. 4. Allen BR, Ferguson RL. The Galveston experience with L-rod instrumentation for adolescent idiopathic scoliosis. Clin Orthop 1988;229:59-69. 5. Dickson RA, Archer IA. Surgical4. Lenke LG. Cotrel-Dubousset spinal instrumentation. 6. Wenstein SL. Adolescent idiopathic scoliosis: natural history. In: Wenstein SL. The pediatric spine. Principles and practice. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2001: 355-69. Monney G, Kaelin AJ. Short posterior. 7. Richards BS, Herring JA, Johnston CE, Birch JG, Roach JW. Treatment of adolescent idiopathic scoliosis using Texas Scottish Rite Hospital instrumentation. Spine 1994;19:1598- 605. 8. Albers HW, idiopathic scoliosis. Spine 1999; 24: 1655-62. 9. Sweet FA, Lenke LG, Bridwell KH, Blanke KM, Whorton J. Prospective radiographic and clinical outcomes and complications of single solid rod instrumented anterior spinal fusion in adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2001; 26: 956-65. 10. Shufflebarger HL, Geck MJ, Clark CE. The posterior approach for lumbar and thoracolumbar shortening and pedicle screws. Spine 2004; 29: 296-76.

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ANEXO DE FOTOS

Foto 1.- Rx pre - posquirúrgica y correccion estética

Foto 2.- Corrección in situ y rx pre - posquirúrgica

Foto 3.- Rx pre - posquirúrgica y corrección estética

Foto 4.- Monitoreo continuo intraoperatorio de las raíces nerviosas motoras.

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Servicio de Gastroenterología y Cirugía Oncológica

UBERCULOSIS PERITONEAL EN UN PACIENTE CIRRÓTICO

Dra. Rocío Vivar, Dr. Freddy Alcarraz, Dr Jorge Jiménez, Md. Xavier Armijos L. Md. Lina Ávila P.

INTRODUCCIÓN La relación entre la enfermedad pulmonar y las formas extrapulmonares de la tuberculosis se estableció en 1804 con los escritos de Laennec. El primer caso documentado data de 1843. A principios del siglo XX, era la primera causa de estenosis y obstrucción intestinal. Conocida como “la gran simuladora”, la tuberculosis mimetiza una gran cantidad de padecimientos, y en su variante peritoneal puede comportarse clínicamente como cualquier otra enfermedad abdominal, en la mayoría de los casos surge como reactivación y diseminación hematógena de una infección latente, aunque la clínica y el análisis del líquido ascítico; predominio linfocítico, gradiente de albumina entre suero y líquido ascítico inferior o igual a 1 g/dl y concentración de adenosina deaminasa superior o igual a 39 U/L, dan la sospecha diagnóstica, el diagnóstico de certeza es microbiológico, e histopatológico. Motivados por ser el primer caso reportado de peritonitis tuberculosa en nuestro hospital, la similitud con la sintomatología y los datos descritos en las bibliografías, pero el difícil abordaje de su diagnóstico, decidimos presentar el siguiente caso.

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PALABRAS CLAVES: ASCITIS, TUBERCULOSIS PERITONEAL.

lógico hay que recalcar que la paciente consumía de forma habitual leche no pasteurizada.

INTRODUCTION

En la exploración física, llamaba la atención distención abdominal por ascitis moderada, dolor abdominal difuso, eritema palmar, con exámenes de laboratorio: GB 4254, NEUT 58%, HB 11, HTO 36%, PLAQUETAS 153 GLICEMIA 97 ÚREA 26, CREATININA 1.2, ÁCIDO ÚRICO 8.1, TGO 46, TGP 23, GGT 96, FAL 140, BT 0.99, BD 0.29, 1.09, PROTEÍNAS TOTALES 6.35, ALBÚMINA 3.06, TP 14, TPT 34, INR 1.28, ELECTROLITOS NORMALES, llama la atención una leve elevación de enzimas hepáticas, al igual que una bicitopenia, hipoalbuminemia leve, típico de los procesos crónicos hepáticos, se realiza ecografía, abdomino pélvica la cual reporta, hígado pequeño heterogéneo de aspecto fibronodulillar, de bordes mamelonados, conclusión: hígado cirrótico, más ascitis abundante, se realiza paracentesis (primera) evacuatoria y diagnostica obteniéndose 1.800cc. de líquido amarillo espumoso, se envía todos los estudios de líquido, en el citoquímico se aprecia, predominio de mononuclares, además un proceso infeccioso > de 250 cel de leucocitos por lo que se inicia antibioticoterapia, citología negativa para malignidad, radiografía de tórax, en donde se aprecia patrón difuso intersticial típico de procesos pulmonares crónicos (EPOC), se pide marcadores tumorales de los cuales está elevado el CA 125, se realiza EDA, la cual reporta VÁRICES ESOFÁGICAS G II-III, GASTRITIS SUPERFICIAL; TAC de abdomen la cual reporta CIRROSIS HEPÁTICA, PROCESO INFILTRATIVO DIFUSO DEL MESENTERIO, Y DEL EPIPLÓN, LÍQUIDO LIBRE (imagen 1) se realiza colonoscopía la cual reporta hemorroides internas GI-II, enfermedad diverticular en sigmoides, resto normal, se recibe ADA 5 ADENOSÍN DEAMINASA 40 (HASTA 30), se recaba el PCR para MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS el cual reporta negativo, prueba de MANTOUX NEGATIVA.

The relation between(among) the pulmonary disease and the forms extrapulmonares of the tuberculosis was established in 1804 by Laennec’s writings. The first documented case dates back of 1843. At the beginning of the 20th century, it was the first reason of estenosis and intestinal obstruction. Known as “ the great simuladora “, the tuberculosis changes color a great quantity of sufferings, and in his(her,your) variant peritoneal it(he,she) can behave clinical as any other abdominal disease, in most cases it(he,she) arises as reactivation and dissemination hematogena from a latent infection, though the clinic and the analysis of the liquid ascítico; predominance linfocitico, gradient of albumen between(among) whey and liquid ascítico low(lower) or equal to 1 g/dl and concentration of adenosina deaminasa superior(top) or equal, they give the diagnostic suspicion to 39 U/L, the diagnosis of certainty is microbiological, and histopatológico. Motivated for being the first case brought(reported) of tubercular peritonitis in our hospital, the similarity with the symptomatology And the information described in the bibliographies, but the difficult boarding of his(her,your) diagnosis, we decide to present the following case. KEY WORDS: DROPSY, PERITONEAL TUBERCULOSIS.

CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 81 años de edad con APP: HTA, DISLIPIDEMIA, GASTRITIS CRóNICA, EPOC, HIPOTIROIDISMO, OBESIDAD, CIRROSIS (no tratada), en estadio B de la clasificación de child pugh, acude con cuadro clínico de más o menos 15 días de evolución caracterizada por distención abdominal marcada, más dolor abdominal difuso, astenia, febrículas de predominio vespertino, como dato epidemio-

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En el décimo tercer día de hospitalización con antibioticoterapia, persiste distención abdominal, se realiza nueva paracentesis evacuatoria y diagnóstica(segunda) enviándose nuevamente todos los estudios; décimo noveno día de hospitalización la paciente presenta picos febriles, se recaba cultivo y

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antibiograma de líquido ascítico normal, citología negativo para malignidad, se recaba PCR PARA MTB, el cual está NEGATIVO, ante la persistencia de ascitis, estudios de laboratorio ADA (+), y las imágenes tomográficas (proceso infiltrativo de mesenterio y epiplón), se realiza interconsulta a cirugía oncológica y en conjunto ante la sospecha clínica de tuberculosis peritoneal, se decide realizar laparoscopía exploratoria, con biopsia directa de lesiones; como resultado de dicha intervención se obtuvo una cantidad de líquido aproximado de 5000cc. El ESTUDIO ANATOMO PATOLÓGICO REPORTA INFLAMACIÓN CRÓNICA GRANULOMATOSA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD (REPORTADO EN HOSNAG), por lo que se pide placas para ser corroborado su diagnóstico particularmente, presenta dolor marcado abdominal ,se realiza paracentesis evacuatoria y diagnóstica (ocasión), pidiendo, nuevamente, CITOLÓGICO-CITOQUÍMICOBACTERIOLÓGICO (PARTICULAR Y HOSNAG), PCR PARA MICOBACTERIUM- ADA (PARTICULAR), SEROLOGÍA EN SANGRE PARA MICOBACTERIUM, PROFUNDAS E HISTOPLASMOSIS (PARTICULAR), persiste con dolor abdominal difuso y leve distención abdominal, se inicia antibioticoterapia ya que citoquímico presenta leucocitos 1.470, a predominio de linfocitos, se recibe de laboratorio particular ADA el cual se encuentra aumentado nuevamente, la tinción de ziehl nelsen es negativo, en el vigésimo sexto día de hospitalización se recibe estudio de cortes histológicos de bloques en inclusión en parafina, los cuales demuestran hiperplasia mesotelial focal y tejido adiposo, con numerosos granulomas epiteloides con células gigantes multinucleadas de tipo langans y necrosis caseosa focal y leve no se encuentran cambios neoplásicos, diagnóstico, inflamación crónica granulomatosa de tipo tuberculoide,(imagen 2) por lo que se inicia antifímicos. A los cuatro días de haber iniciado tratamiento antifímico con igual esquema y dosis de la TB pulmonar (pirazinamida 1.500mg, etambutol 1,200 mg, rifampicina 600 mg, isoniacida 300) paciente empieza a mejorar, disminuye la ascitis de forma progresiva,

afebril, paciente actualmente continúa con dicho tratamiento de lunes a viernes con muy buena evolución y controles estrictos por consulta externa.

DISCUSIÓN Se estima que una tercera parte de la población del planeta es portadora de Micobacteriun tuberculosis y que cada 8 millones de personas presentan nuevos casos clínicos de la enfermedad (1). Siendo la afección pulmonar la más frecuente, existen otras formas clínicas menos comunes como la afección ganglionar, la genitourinaria, la osteomielitis y la diseminación miliar. Son más raras, la meningitis, la pericarditis y la peritonitis tuberculosa (2). El hallazgo del marcador tumoral CA 125 elevado es un dato poco específico, pues también se puede encontrar elevado en embarazos sanos, derrame pleural, ascitis, cáncer de ovario, sirviendo mucho mejor como valor pronóstico de una enfermedad neoplásica ya establecida (7). Nuestra paciente tenía: Un gradiente albúmina sèrica, líquido ascítico, menor a uno por lo que estaríamos frente a Carcinomatosis peritoneal, peritonotis tuberculosa, Ascitis pancreática, LES según literatura) 5,6,8. El gradiente de albúmina en suero y el de líquido ascítico en nuestra paciente es de 0.8, lo que coincidía con bibliografía y nos hacía pensar aún más en una alteración sin alteración de la presión portal, e ir al diagnóstico de carcinomatosis, tuberculosis peritoneal, LES. (9-10). El reporte histológico describiendo un proceso con granulomas múltiples (foto No. 1), con células tipo Langhans de citoplasma pequeño rosado con núcleos dispuestos periféricamente en “herradura”, algunos con zonas de caseificación o necrosis y abundantes linfocitos tisulares, hace el diagnóstico histológico de la enfermedad (4).

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ANEXOS

FIGURA 1

FIGURA 2

BIBLIOGRAFÍA 1. Hamburger-Godeau: Tratado de Medicina. Argentina. Editorial El Ateneo.1985. 2. Claiiborne W et al: Antimicrobianos y enfermedades infecciosas. En: Manual de Terapéutica Médica. España. Edit. Salvat. 1990. 3. MSAS: Programa integrado de control de la Tuberculosis. Normas para el primer nivel de atención. El laboratorio División de tuberculosis y enfermedades pulmonares. OMS. O.P.S. 1996. 4. Organización Panamericana de la Salud: Oficina Sanitaria Panamericana Guía para el diagnóstico de la tuberculosis por examen microscópico. 1974. 5. Hopewell P: Tuberculosis y enfermedades producidas por micobacterias no tuberculosas. En: Stein J. Medicina Interna. España. Edit. Salvat. 1886. 6. González Merlo: Ginecología. España. Masson-Salvat. 1992. 7. Balcells A: La clínica y el laboratorio. España. Edit. Masson. 1993. 8. Bayley – Scot: Diagnóstico microbiológico Editorial Panamericana. 6ta. Edición 1983. 9. Maraton, Ponce M Tuberculosis y aparato digestivo Hepatol2003;26; 34-41. 10.Riquelme A Calvo M Salech F , Valderrama S, value of adenosine deaminasa ADA, in diagnosis of tuberculous peritonitis 2006; 40: 705-10.

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UERTE SÚBITA POR ARRITMIAS CON CORAZÓN ESTRUCTURAL NORMAL Y PROPUESTA DE INTERVENCIÓN

Dr. Freddy Salinas Pacheco, Dr. Carlos Villalobos, Dra. Ximena Laguna, Md. Xavier Armijos L.

RESUMEN Las arritmias cardiacas aparecen con mayor frecuencia de un sustrato anormal que sea responsable de la formación; del inicio y conducción de un impulso. La cardiopatía isquémica y las cardiopatías estructuras explican la mayoría de los casos; pero en pacientes fallecidos se realizó necropsia con parada cardiaca en donde no había lesiones coronarias ni estructurales en el 5% de los casos, lo que muchos años se ha denominado fibrilación ventricular idiopática (FVI). Actualmente con ayuda de la biología molecular, hemos definido parte del sustrato de la FVI. Se han relacionado al menos nueve genes con enfermedades arritmógenas y se está por establecer su relación con la muerte súbita en personas con un corazón aparentemente normal. Las enfermedades arritmógenas hereditarias más frecuentes que predisponen a las arritmias y a la muerte súbita son: Síndrome de Brugada, síndrome de QT largo y Taquicardia Ventricular Polimorfa Catecolaminérgica, que son enfermedades muy dolorosas por lo inesperado de su manifestación, que puede debutar como muerte súbita. En el Hospital Naval Guayaquil (HOSNAG), hemos presenciado pacientes con cada una de estas enfermedades. En esta entrega profundizaremos sobre el Síndrome Brugada.

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SUMMARY The cardiac arrhythmias appear with major frequency of an abnormal substratum that is responsible for the formation(training); of the beginning and conduction(driving) of an impulse. The cardiopathy isquémica and the cardiopathies structures explain the majority of the cases; but in deceased patients autopsy was realized by cardiac stop where there were no coronary injuries not structural in 5 % of the cases what many years has been named a ventricular fibrillation idiopática (FVI). Nowadays with help of the molecular biology, we have defined part(report) of the substratum of the FVI. Nine genes have related at least to diseases arritmógenas and this(this one) for establishing his(her,your) relation with the sudden death in persons with a seemingly normal heart. The diseases arritmógenas hereditary more frequent that they predispose to the arrhythmias and to the sudden death they are: Brugada’s syndrome, syndrome of long QT and Ventricular Tachycardia Polycitrus scab Catecolaminérgica, which they are diseases very painful for it unexpected.

SÍNDROME DE BRUGADA CASO CLÍNICO: Paciente con 23 años de edad, de la ciudad de Guayaquil - Ecuador, sin antecedentes familiares con muerte súbita, acude a realizarse una ficha médica (proceso al que se somete todo militar para determinar su estado de salud previo ascenso) por lo que se pide un electrocardiograma (EKG) ( ver figura Nro1), en donde en las derivaciones V1, V2 y V3· se muestra una elevación leve del segmento ST y un bloqueo incompleto de rama derecha, se le realizó Holter de arritmias donde reportan: normal; ecocardiograma: Reporta FE 67% normal; además una ergometría que reporta negativa para isquemia y no arritmias. A propósito de este caso se hará una revisión actualizada sobre el tema, y destacar la importancia actual de realizar un electrocardiograma y ecocardiograma a todos los bebés desde que están en el vientre, recién nacidos, escolares, deportistas y profesionales, ya que la muerte súbita por arritmias ventriculares malignas y de origen genético se puede determinar a tiempo y realizar los consejos apropiados y los tratamientos pertinentes, y evitar la pérdida de personas en edad temprana, productiva. Además, realizando estos dos exámenes se pueden detectar otras patologías, entre éstas: miocardiopatía hipertrófica, cardiopatías congénitas, valvulopatías reumáticas, entre otras.

Figura: Nro.1. Electrocardiograma se observa supradesnivel de ST en V1, V2 y V 3 con patrón de bloqueo de rama derecha.

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INTRODUCCIÓN En 1992; Brugada y Brugada describieron una enfermedad hereditaria autonómica dominante que aparecía en el corazón normal y que se manifestaba por la elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas (V1- V3). Bloqueo de rama derecha y susceptibilidad a taquiarritmias ventriculares, se conoce como síndrome de Brugada, se desconoce su prevalencia. TEORÍAS SOBRE SU ETIOLOGÍA Se sabe hasta la fecha sólo el 20% de los casos se ha identificado el gen, el cual es el gen del canal de sodio (SCN5A), el mismo gen responsable de la variante LQT3 del SQTL. INDICADORES DE PRONÓSTICO -Electrocardiograma basal: típico de Brugada Iatrón; con o sin síntomas: Riesgo de muerte de 1,2, tiene el 49% de los casos.

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG). Supradesnivel del segmento S-T de V1 a V3 y bloqueo de rama derecha. En el paciente con patrón electrocardiográfico típico y asintomático solicitar la estimulación eléctrica programada (EEP) en la identificación de sujetos que tienen un riesgo mayor de episodios de parada cardiaca. Además debe solicitarse un estudio genético.

TRATAMIENTO El objetivo en el paciente diagnosticado de síndrome de Brugada es que en aquel con síntoma de síncope o que se haya recuperado de una muerte cardiaca súbita, y aquel que en la estimulación eléctrica programada se haya demostrado arritmia maligna. El tratamiento es colocar un marcapasos desfibrilador automático implantable (DAI) que es lo único que previene de la muerte súbita.

-Patrón típico en el electrocardiograma: Riesgo de muerte súbita de 2,1 y representa en 41% de los casos.

CONCLUSIONES

-Patrón típico más sincope 6,4 de riesgo y 10 % de los casos.

El síndrome de Brugada es una enfermedad que en fechas recientes se la diagnostica por contar con medios para su estudio, y que probablemente siempre estuvo ahí siendo causa de muerte súbita, y aún con muchos tópicos no bien delimitados. Tiene una prevalencia variable, probablemente por una influencia ambiental o geográfica, y una clara evidencia genética; y el diagnóstico, dependiente de unos criterios que en parte se han hecho obsoletos. A pesar de su gravedad aún persiste cierto desconocimiento de los factores que aceleran su evolución.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Las manifestaciones clínicas (síncope o parada cardiaca) se sitúan en la tercera o cuarta década de la vida, si bien se han descrito formas malignas con un inicio precoz e incluso con manifestaciones neonatales. Los episodios cardiacos se producen típicamente durante el sueño o en reposo. La enfermedad se hereda con un rasgo autosómico dominante, hay una preponderancia sorprendente en los varones sobre las mujeres con una relación de 8:1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS La dificultad para valorar los pacientes sin patrón típico y que se presenta esporádicamente como síncope, ante la sospecha debería hacerse la prueba de provocación con fármacos seleccionados de clase IC como ajmalina, flecainida o procainamida.

Es importante, a las personas ya identificadas, establecer el estadio y de acuerdo a ello recomendar el mejor tratamiento a cada paciente y de esta manera mejorar la calidad de vida y evitar la muerte súbita, en nuestro caso tiene un estadio tres y es indicativo de colocación de marcapaso desfibrilador automático implantable.

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Que al ser causa de muerte súbita, con corazón estructural normal, la importancia radica en localizar todos los casos con exámenes que se encuentran disponibles como un electrocardiograma, ecocardiograma, holter de arritmias, y una ergometría en una primera fase a nivel de estudiantes, (como es el caso de nuestro paciente), deportistas y profesionales y de esta manera dar el tratamiento respectivo, y evitar la muerte súbita y pérdida de personas a edad temprana, en edad productiva, además se identificaría otras causas de muerte súbita como miocardiopatía hipertrófica, cardiopatías congénitas y valvulopatía. Y enadultos la cardiopatía isquémica y dilatada.

Las manifestaciones clínicas (síncope o parada cardiaca), se sitúan en la tercera o cuarta década de la vida, si bien se han descrito formas malignas con un inicio precoz e incluso con manifestaciones neonatales.

Otra importancia es que ayudaría a determinar si es evolutiva, ya que toda persona tendría ya datos de su corazón, y si durante su vida presenta la enfermedad se lograría determinar que es adquirida probablemente de origen inflamatorio, auntoinmune o infecciosa.

BIBLIOGRAFÍA 1.- Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, et al: Task Forceo n Suden Cardiac Death of the European Society of Cardiology, Eur Heart J 22:1374, 2001. 2.- Survivors of out-of-hospital cardiaca arrest with apparently normal heart. Need for definition and atandardized clinica evaluation. Consensus Statement of the Joint SteeringCommittees of the Unexplained cardiaca Registry of europeand theIdiopathic Ventricualr Fibrillation Registryof the UnitedStates, Circulation 95:256 1997. 3.-Schwartz PJ, Priori SG, Napolitano C: The long QT síndrome, In Zipes DP, Jalife(eds): Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, Philadelphia, WB Saunders, 2000 pp. 4.- Priori SG, Napolitano C, Schwartz PJ,et asl: The elusive Link between LQT3 an sydrome: The role of Flecainide challange ; Circulation 102:945, 2000. 5.- Napolitano C, Priori SG: Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. In Zipes DP, Jalife J(eds); Cardiac Electrophysiology. 4th ed. Philadelphia, Elsevier (in press). 6.- Fisher JD, Krikler D, Hallidie-Smith KA: Familial polymorphic ventricualr arrhymias: A quarter century of successful medical treatment based on serial exercise- pharmacologic testing. J Am Coll Cardiol 34:2035. 1999. 7.-Wehrens XH, Lehnart SE, Huang F et al: FKBP12.6 deficiency and defective calcium release channel in catecholaminergic polymorphic ventricualr tachycardia J Cell Physiol 190:1 2002. 8.-Priori SG, Napolitano C, Giordano U, et al: BRugada síndrome and suden carric death in clidren Lancet 355:808. 2000. 9.-Brujada J, Brugadda P, Brugada R: The síndrome of right bundle Branco block segment elevation in V1 to V3 and suden death- The Brugada síndrome , Europace 1: 156 199. 10.-Keating MT, Sanguinetti MC: Molecular and cellular mechanisms of cardiac arrhythmias. Cell 104; 569, 2001.

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Servicio de Cirugía General

OLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS

Dr. René Mendoza Merchán; Md. Jorge Martínez Veloz; Dr. Luis Ortiz; Md. Vanessa Serpa Cuesta.

RESUMEN El objetivo del trabajo fue analizar y estudiar los beneficios y riesgos de pacientes de 60 años o más, que pudieran presentar patología vesicular y a quienes se les realizó cirugía laparoscópica, determinar las características clínico-quirúrgicas de los pacientes de la tercera edad intervenidos. Se realizó un estudio en pacientes con el diagnóstico de colecistopatías litiásicas y alitiásicas, intervenidos quirúrgicamente en el servicio de Cirugía General del Hospital Naval Guayaquil, durante el período que va desde el 1 de Septiembre de 1995 al 31 de Diciembre del 2005. Se analizaron a los pacientes igual o mayores de 60 años según su género, su margen de edad, las patologías crónico-degenerativas asociadas a la colelitiasis como factores de riesgo, la urgencia o no de la cirugía, el tiempo quirúrgico, las complicaciones transoperatorias y postoperatorias, así como las causas de conversión y su evolución clínica. De nuestros comentarios se considera que el paciente geriátrico puede disfrutar de las ventajas que le ofrece la cirugía laparoscópica, siempre que exista una adecuada preparación preoperatoria; quedó demostrado además que desde el punto de vista psicológico hubo una mejor recuperación al tener una menor agresión quirúrgica, la disminución del dolor posoperatorio, y la reincorporación temprana a su hogar, fueron muy beneficiosos para estos ancianos.

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INTRODUCCIÓN

RESULTADOS

En cualquier estudio comparativo entre cirugía laparoscópica y cirugía convencional, se demuestra que mediante el abordaje laparoscópico existe una reducción del dolor postoperatorio, un reinicio temprano del peristaltismo, una menor estadía hospitalaria y una incorporación más rápida a la actividad habitual del paciente. Hay disminución marcada de la morbilidad y la mortalidad posoperatoria y una reducción del costo.4-6 Hasta hace unos años el paciente geriátrico era considerado un enfermo con alto riesgo y la cirugía era sólo utilizada cuando otros procederes terapéuticos estaban agotados. En los últimos años, la expectativa de vida aumenta cada día al igual que el índice de intervenciones quirúrgicas y los cirujanos están más dedicados a operar estos pacientes.7-10 El propio envejecimiento ha condicionado la aparición de múltiples enfermedades entre las que se encuentra la litiasis vesicular, por lo que estos pacientes se convierten frecuentemente en tributarios de la cirugía laparoscópica. Otras enfermedades como la hipertensión arterial, diabetes, enfermedades respiratorias, cardiopatías, entre otras, deben ser detectadas y controladas para reducir al mínimo el riesgo quirúrgico.8,9

Se revisaron un total de 322 historias clínicas (tabla No. 1), de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica , cuyos resultados los presentamos en la siguientes tablas y gráficos: Tabla. No. 1 SEXO

FRECUENCIA

FEMENINO

211

MASCULINO

111

TOTAL

322

Gráfico No. 1

MATERIALES Y MÉTODOS: El objetivo del trabajo fue analizar y estudiar los beneficios y riesgos de pacientes de 60 años o más que pudieran presentar patología vesicular y a quienes se les realizó cirugía laparoscópica. Determinar las características clínico-quirúrgicas de los pacientes de la tercera edad intervenidos. Se realizó un estudio en pacientes con el diagnóstico de colecistopatías litiásicas y alitiásicas, intervenidos quirúrgicamente en el servicio de Cirugía General del Hospital Naval Guayaquil, durante el período que va desde el 1 de Septiembre de 1995 al 31 de Diciembre del 2007. Se trata de un estudio retrospectivo, observacional. Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes con patología litiásica vesicular, Se analizaron a los pacientes igual o mayores de 60 años según su género, su margen de edad, las patologías crónico-degenerativas asociadas a la colelitiasis como factores de riesgo, la urgencia o no de la cirugía, el tiempo quirúrgico, las complicaciones transoperatorias y postoperatorias, así como las causas de conversión y su evolución clínica. No se seleccionaron a los pacientes para el ingreso al estudio, se tomaron en forma secuencial.

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Servicio de Cirugía General

Gráfico No. 2

Gráfico No. 3


Tabla No. 2

Tabla No. 4

Grafico No 4

Tabla No 5

Grafico No 5

DISCUSIÓN

Tabla No 3

Actualmente se recomienda la cirugía laparoscópica en los adultos mayores, pues reduce la mortalidad de forma considerable en relación con la que existía antes de utilizarse la técnica laparoscópica, disminuye el trauma quirúrgico y garantiza una pronta recuperación. 1, 2 En nuestra serie predominan las mujeres (66%) , y varones (34%) como también en otros estudios, 3 debido a que la principal indicación quirúrgica en nuestros pacientes estuvo representada por las enfermedades de la vesícula biliar, que resultan mucho más frecuentes en mujeres. En las personas de la tercera edad suelen asociarse varias enfermedades crónicas, fundamentalmente hipertensión arterial, endócrinas, respiratorias, pancreatitis aguda biliar, hernias, dislipidemias, obesidad y cardiopatías, por lo cual deben extremarse los cuidados quirúrgicos y anestésicos, en ellas; razones válidas para preferir la cirugía laparoscópica en estos casos. Tanto en cirugías

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de urgencia como cirugía programada, la causa principal para la ejecución de dicha cirugía fueron las afecciones de la vesícula biliar, con predominio de la colecistitis calculosa múltiple, colecistitis agudas litiásica y alitiásica, microlitiasis, barro biliar, como igualmente han hallado otros autores en sus casuísticas revisadas. 3, 4 El tiempo quirúrgico se correspondió con otros informes 3, 5 y fue disminuyendo a medida que el personal médico adquirió más habilidades. El índice de conversión se incrementa por varias causas: Edad (mayores de 65 años), obesidad, hallazgos ultrasonográficos de inflamación de la pared vesicular, cirugías abdominales anteriores y anatomía difícil. 6 En este sentido, nuestro índice fue bueno y similar a otras series 7, 8 Al respecto, todos los autores 4 - 6 estiman que la primera causa de conversión es la dificultad técnica por inflamación de adherencias densas en el área de la intervención. Hubo un bajo índice de complicacio-

nes posoperatorias y una lesión de la vía biliar principal. Son comparables las complicaciones (9.63%), al relacionarlas con otros estudios, quienes comunican 13,53 %, sobre todo a expensas de la infección de la herida, que en nuestros pacientes resultó superficial y no requirió la utilización de antibióticos. Sólo un anciano falleció, pero su muerte no estuvo relacionada con el proceder quirúrgico realizado, sino con un infarto cardiaco. De nuestros comentarios se considera que el paciente geriátrico puede disfrutar de las ventajas que le ofrece la cirugía laparoscópica, siempre que exista una adecuada preparación preoperatoria; quedó demostrado además que desde el punto de vista psicológico hubo una mejor recuperación al tener una menor agresión quirúrgica, la disminución del dolor posoperatorio, el menor tiempo quirúrgico y la reincorporación temprana a su hogar, fueron muy beneficiosos para estos ancianos.

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Servicio de Cirugía General


Servicio de Neurología

IELITIS TRANSVERSA AGUDA

Dr. Jorge W. Naranjo Salguero, Md. Gabriela Solórzano Alcívar.

RESUMEN

SUMMARY

Se reporta el caso de un paciente de 20 años, género masculino, con dorsalgia, dificultad para la micción y paraparesia. Al examen físico llama la atención presencia de globo vesical, hiperreflexia y babinski bilateral en miembros inferiores e hipoestesia a partir de D9.

Pacient: male, 20 years old, with difficulty in urination and paresis of lower limbs. Physical examination revealed a presence of distended bladder, hiperreflexia and bilateral Babinski in the lower limbs, and hypoesthesia from D9.

Palabras claves: Enfermedades autoinmunes, Mielopatía aguda, Lesión medular aguda, Mielitis postinfecciosa.

Keywords: Autoimmune diseases, Acute myelopathy, Acute spinal cord injury, Post-infectious myelitis.

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INTRODUCCIÓN La mielitis transversa aguda (MTA) es un proceso inflamatorio que afecta un área restringida de la médula espinal (ME), con frecuencia afecta la región dorsal y está caracterizada clínicamente por el desarrollo de síntomas y signos de disfunción neurológica en los componentes motor, sensorial y autonómico en los tractos nerviosos del cordón espinal (1,2). Tiene una incidencia de 1 a 4 casos nuevos por millón al año, afecta a todas las edades, sin embargo se ha reportado mayor frecuencia en los grupos de edades comprendidos entre 10 – 19 y 30 – 39 años (3). Cuando se ha alcanzado el máximo nivel de déficit, el 50% de los pacientes han perdido todos los movimientos de sus piernas, entre el 80 y 94% tiene alguna manifestación sensorial (parestesias, disestesias, etc.) y casi todos los pacientes tienen algún grado de disfunción vesical (5).La mayoría de los pacientes con MTA tiene una enfermedad monofásica, pero hasta un 20% puede tener una forma recurrente. Para el diagnóstico de MTA se requiere la confirmación de la presencia de inflamación de la ME, la cual puede ser obtenida a través del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y mediante la resonancia magnética nuclear (RMN), a la vez se necesita descartar mielopatías compresivas, infecciosas y vasculares (6).

Posteriormente se realiza punción lumbar con resultados dentro de los límites normales, con serología para HIV y VDRL negativa. Se solicitó RMN de columna cervical y de cráneo para descartar Esclerosis Múltiple (EM), debido a que la MTA podría ser una de sus manifestaciones, en la RMN de columna cervical, el cordón medular presenta ligero ensanchamiento desde el nivel C3 hasta C7 con incremento de la intensidad de señal en las secuencias T2 , sin realce incrementado postadministración de gadolinio intravenoso, lo cual esta relacionado con el síndrome de mielitis transversa inespecífica (figura 1); en la RMN de cráneo se observó en el tronco cerebral, en la región bulbar derecha, pequeña zona hiperintensa en las secuencias T2 y Flair, a nivel de los pedúnculos cerebelosos se observa también zona de incremento de la intensidad de señal T2 y Flair sin realce incrementado postadministración de gadolinio intravenoso (figura 2). Figura 1. RMN de columna cervical s/c

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 20 años de edad, residente en la ciudad de Guayaquil, instrucción secundaria, soltero, con antecedentes patológicos personales de varicela en la infancia, hepatitis A hace 4 años aproximadamente y 3 semanas antes de presentar su cuadro clínico refiere vacunación de influenza AH1N1; antecedentes patológicos quirúrgicos, apendicectomía. Acude a la emergencia del Hospital Naval de Guayaquil por presentar dorsalgia, dificultad para la micción y paraparesia de 72 horas de evolución. Al examen físico llama la atención presencia de globo vesical y paraparesia con hiperreflexia e hipoestesia a partir de D9. Los exámenes de laboratorio dentro de lo normal, se ingresa al servicio de clínica médica para continuar estudios. Se realiza RMN de columna dorsal, donde se observa el cordón medular en las secuencias T2 ligero incremento difuso de intensidad de señal sin realce incrementado postadministración de gadolinio intravenoso, lo que es compatible con síndrome de mielitis trasnversa inespecífica.

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Servicio de Neurología

Corte sagital: Ligero ensanchamiento desde C3 a C7 con incremento de intensidad de señal en secuencias T2. Fuente: Hospital Naval de Guayaquil

Figura 2. RMN de cráneo s/c

Corte transversal: A nivel de los pedúnculos cerebelosos incremento de intensidad de señal T2 y Flair Fuente: Hospital Naval de Guayaquil


En conclusión la RMN confirma el diagnóstico de MTA, se inició tratamiento con solumedrol por 7 días y luego se continuó con prednisona, el paciente permaneció 23 días hospitalizado, el cual fue evolucionando favorablemente hasta recuperar la motricidad y sensibilidad de sus miembros inferiores, el paciente no pudo recuperar la función normal de su vejiga urinaria, quedó con un daño transitorio, para lo cual se necesitó colocación de talla vesical.

DISCUSIÓN La MTA es un desorden de tipo inflamatorio de la ME. Si bien su patogénesis no está aún demostrada, un mecanismo probable implica al fenómeno autoinmune (7) . Se han descrito casos de MTA idiopática, en los cuales se demuestra necrosis inespecífica que afecta indiscriminadamente a la sustancia gris y blanca, destruyendo axones y mielina. Sin embargo, dado que generalmente los pacientes presentan mejoría clínica e imagenológica, no suelen ser examinados histológicamente, por lo que no se puede inferir que todos los pacientes con MTA presenten necrosis y/o desmielinización. (6,7). Los hallazgos histopatológicos medulares característicos son la presencia de infiltrado

linfocitario y monocitario asociado a grados variables de desmielinización, injuria axonal, activación astroglial y microglial. El hecho de que un proceso infeccioso o la aplicación de una dosis vacunal precedan a la MTA, sugiere que la patogénesis podría corresponder a la formación de autoanticuerpos (8). En la RMN, la MTA se puede manifestar de diversas maneras, siendo más frecuente la presencia de una lesión hiperintensa en T2, iso a hipointensa en T1, asociada a un incremento del volumen medular (9,10). En nuestro caso, se evidenció áreas de hiperintensidad en pedúnculos cerebelosos, columna cervical y dorsal, con punción lumbar negativa, y se descartó posibles causas infecciosas, vasculares y compresivas.

CONCLUSIÓN En conclusión, las características de la imagen medular en RMN, la mejoría clínica posterior al tratamiento farmacológico, y el descarte de patologías de compresión, infecciosas y vasculares, nos orientan fuertemente al diagnóstico de MTA idiopática aunque la confirmación patológica no fue posible, pero podríamos estimar que se trate de una EM si el paciente debuta en un futuro con un cuadro clínico similar.

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Servicio de Medicina Interna

ÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINAL PRODUCIDO POR STRONGYLOIDES STERCORALIS ASOCIADO CON EL SÍNDROME DE LOEFFLER

Dr. Marcelo Torres Sosa, Dr. Leopoldo Rivas Castro, Md. Gabriela Solórzano Alcívar.

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RESUMEN

SUMMARY

Se reporta el caso de un paciente de 73 años, género masculino, procedente de Santo Domingo de los Tsáchilas, que ingresa por anemia en estudio, perdida de peso y dolor abdominal, APP: Tuberculosis pulmonar (hace 40 años), fumador crónico. Presenta cuadro clínico de aproximadamente 3 meses de evolución caracterizado por pérdida de peso, anorexia, dolor abdominal y masa en el dorso del pie derecho

A case of a 73-year-old male, from Santo Domingo de los Tsachilas was admitted for anemia in the study, weight loss and abdominal pain, APP: Pulmonary tuberculosis (40 years ago), chronic smoker. Presents the clinical picture of approximately 3 months of evolution characterized by weight loss, anorexia, abdominal pain and mass in the back of the right foot

Palabras claves: Síndrome de Loeffler, Parasitosis, pulmón sibilante, eosinofilia periférica.

Keywords: Loeffler’s syndrome, parasitosis, wheezing lungs, peripheral eosinophilia

Servicio de Medicina Interna


INTRODUCCIÓN Strongyloides stercoralis es un nemátodo intestinal de distribución mundial, endémico en zonas rurales de países con clima tropical o subtropical de Asia, África y América del Sur, donde las condiciones climáticas de humedad y calor permiten su desarrollo y supervivencia1. La estrongiloidosis es una enfermedad de alta prevalencia mundial, aproximadamente 100 millones de casos (2). Produce una infección crónica y a menudo asintomática que habitualmente se diagnostica por la detección de larvas rhabditiformes en las heces o por la presencia de eosinofilia en sangre periférica. En pacientes inmunocomprometidos puede evolucionar a formas graves que incluyen el síndrome de hiperinfestación y la enfermedad diseminada (2,3) Loeffler en 1932 describe un síndrome que asocia imágenes pulmonares con eosinofilia en este tipo de infestación. La mayoría permanece asintomática y raramente existen síntomas respiratorios. De pronóstico favorable y resolución en unas 3 semanas, no se ha demostrado que el tratamiento influya en la evolución (4). CASO CLÍNICO: Paciente masculino de 73 años, oriundo de Santo Domingo de los Tsáchilas, con diagnóstico de anemia en estudio, pérdida de peso (aproximadamente 30 libras) y dolor abdominal, ciertos episodios de diarreas, una semana antes de su ingreso presenta masa de aproximadamente un centímetro en dorso del pie derecho, que se torna dolorosa, caliente, eritematoso, sin causa aparente. En el examen clínico de ingreso se encontraba lúcido, con signos vitales estables, cardiorrespiratorio normal, abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, llamaba la atención signos de inflamación en pie derecho. Los estudios de ingreso mostraron los siguientes resultados: Laboratorio: Glóbulos blancos 9.264/mm3, neutrófilos 71%, eosinófilos 8%, hemoglobina 10 g/dl, hematocrito 30%, plaquetas 295.000/mm3, glicemia 131 mg/l, creatinina 1.2 mg%, urea 57 mg%, proteínas totales 5.86 g/dl, albúmina 3.15 g/dl, globulina 2.71 g/dl, sangre oculta en heces, positivo. Radiografía de tórax, AP y lateral de pie sin alteraciones radiológicas. Familiar refiere que recientemente fue diagnosticado de anemia en otro centro hospitalario. Analizando las

posibles causas de anemia se realizan los siguientes exámenes: • EDA: Gastropatía inflamatoria. • Colonoscopía: Colitis inespecífica vs. colitis amebiana y pólipo de recto. • Estudio anatomopatológico de colon: Colitis crónica hemorrágica de colon izquierdo. • Coproparasitario: Larvas de Strongyloides stercoralis (4 cruces) por lo que se inicia tratamiento con ivermectina por 2 días. Paralelamente a su cuadro de anemia manifiesta proceso infeccioso en pie, por lo que se solicita cultivo de colección de pie y ecografía de miembros inferiores, la que evidencia colección fluctuante de 10 cc. compatible con absceso, se inicia antibioticoterapia empíricamente con amoxicilina más ácido clavulánico, ante la sospecha de osteomielitis, y a pesar de que la radiografía estaba normal, se solicita RMN de pie donde se evidencia osteomielitis y miositis. Cultivos cocos Gram positivos y la serología para VIH no reactivo. Durante su hospitalización presenta registros de fiebre, tos productiva blanquecina, se solicita Rx de tórax donde se observa opacificación fugaz en ápice de pulmón izquierdo que se la interpretó como probable síndrome de Loeffler.

.

Figura 1 Opacidad apical izquierda

DISCUSIÓN La estrongiloidosis es una enfermedad parasitaria intestinal causada por el nematodo Strongyloides stercoralis. En el suelo, las larvas evolucionan al estado de parásitos adultos de vida libre, o hacia las formas infestantes para el hombre. Estas penetran por la piel de los pies, ingresan en el torrente circulatorio y por éste arriban al corazón derecho y desde allí al pulmón, donde perforan la pared alveolar y caen en el espacio aéreo; ascienden por los bronquios y la tráquea hasta la faringe donde son deglutidas (4). De esta manera, llegan al intestino delgado donde dan origen a hembras partenogenéticas que se alojan en la mucosa o

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submucosa del duodeno pudiendo colonizar toda la extensión del intestino delgado, el colon y la vía biliar y pancreática. Este ciclo dura 28 días. Se conoce también como un ciclo de autoinfestación que dura 14 días; en la luz del intestino o en las márgenes del ano, las larvas rhabditoides pueden evolucionar a la forma infestante, atravesar la mucosa intestinal o la piel perianal y reiniciar así el ciclo de autoinfestación (4,5). El hospedero provoca una infección generalmente asintomática del tracto gastrointestinal (TGI). En algunos casos se manifiesta como síndrome de malabsorción, diarrea crónica con anemia y eosinofilia periférica. Debido a la habilidad del parásito de completar su ciclo de vida mediante el proceso de autoinfestación, bajo ciertas condiciones de inmunodepresión, esto puede resultar en una diseminación larvaria hacia otros tejidos u órganos (4,5). Los Rx de tórax pueden mostrar infiltrados intersticiales difusos, consolidación o abscesos (1,4), aunque en nuestro paciente la radiografía de tórax mostró imagen de opacidad (Figura 1). La sensibilidad del examen de materia fecal es variable y depende del número de muestras analizadas. El estudio de una sola muestra puede perder el 70% o más de los casos debido a una carga parasitaria baja o a una excreción larvaria intermitente. La sensibilidad diagnóstica aumenta al 50% cuando se analizan tres muestras de materia fecal y es mayor del 90% con 7 muestras seriadas (6). La prueba de ELISA tiene valor secundario debido a que puede permanecer positiva por meses o años y tener reacción cruzada con otras

especies de helmintos. El esputo y el lavado bronco alveolar son útiles para la identificación del parásito en las localizaciones pulmonares (6,7). El tratamiento de las formas diseminadas de la enfermedad se basa en la combinación de albendazol 400 mg. dos veces al día por 7 días e ivermectina 200 µg/kg/d por 1-2 días. El albendazol y la ivermectina deben mantenerse hasta que existan pruebas de la eliminación del parásito (8,9)

CONCLUSIÓN En los casos de enteroparasitosis severa como el descrito en este artículo, la migración transalveolar es masiva, lo que origina no sólo daño mecánico, sino también respuesta alérgica exagerada con el consiguiente compromiso del aparato respiratorio y su repercusión sistémica (1,4,9). El diagnóstico etiológico específico es difícil pues es raro encontrar las larvas en el esputo y las pruebas serológicas son poco sensibles y específicas (1,10). En nuestro paciente a su ingreso se evidenció leve eosinofilia periférica, posteriormente se encontró larvas de S. stercolaris, y en la Rx de tórax imágenes de opacificaciones fugaces que lo interpretamos como síndrome de Loeffler. (Figura 1). En las zonas rurales es más probable encontrar infestación por estos helmintos, por lo que se considera que el presente caso llena todos los requisitos clínicos y de exámenes complementarios como para encajar en la complicación de las enteroparasitosis con ciclo hístico tisular denominada Síndrome de Loeffler.

BIBLIOGRAFÍA 1.- Palmieri OJ y col. Enfermedades infecciosas. Edición 2005, Buenos Aires. 2. Grove DI. A history of human helminthology. Willingford: CAB International, 1990:1-848 3.- Rothenberg ME. Eosinophilia N Engl J Med 1998; 338: 1592 4.- Fardet L, Généreu T, Cabene J, Kettaneh A. Severe strongyloidiasis in corticosteroid-treated patients. Clin Microbiol Infect 12:945-947, 2006. 5.- Namisato S, Motomura K, Haranaga S, Hirata T, Toyama M, Shinzato T, Higa F, Saito A Pulmonary strongyloidiasis in a patient receiving prednisolone therapy. Case report. Internal Medicine 43:731-736, 2004. 6.- Botero D, Restrepo M. Parasitosis Humanas. 3° Ed., Medellín Colombia: Corporación para Investigaciones Biológicas 1998. 7.- Hotez PJ, Broker S, Bethony JM, Bottazzi ME, Loukas A. Hookworm Infection. N Engl. J Med 2004; 351(8): 799808 8.- Mahmoud AAF. Strongyloidiasis. Clin Infect Dis. 1996;53: 949-53. 9.- Sánchez PR, Guzmán AP, Guillen SM, Adell RI, Estruch AM, Gonzalo IN, et al. Endemic strongyloidiasis on the Spanish Me- diterranean coast. QJM. 2001;94:357-63. 10.- Cremades MJ, Igual R, Ricart C, Estellés F, Pastor-Guzmán A, Menéndez R. Infección por Strongyloides stercoralis en la comarca de La Safor (Comunidad Valenciana). Med Clin (Barc). 1997;109:212-5.

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Servicio de Medicina Interna


Servicio de Ortodoncia

RATAMIENTO DE APIÑAMIENTO CON EXTRACCIÓN DE UN INCISIVO INFERIOR EN MALOCLUSIÓN

Dra. Karina Parada Llaguno.

INTRODUCCIÓN Esta problemática ha llevado a la realización de este trabajo de investigación y seguimiento en los pacientes en los que se presentó apiñamiento antero inferior que son las causas más comunes en la consulta. Autores han enumerado criterios específicos para la extracción del incisivo inferior: Dentición permanente, mínimo potencial de crecimiento, una relación molar Clase I, un perfil blando armonioso, mínimo o moderado Overbite, poco o nada de apiñamiento en el arco maxilar, la existencia de una discrepancia tamaño diente longitud de arco de más de 5mm. en la región antero inferior mandibular. Es importante mencionar, que cuando se van a alinear los dientes de una arcada dental para corregir un apiñamiento, es necesario verificar que exista espacio suficiente en el arco, realizar las mediciones necesarias y determinar el incisivo a extraer y provocar con esto, una posición óptima de los dientes, la cual nos brinde la función requerida, estabilidad y estética para el paciente. La extracción del incisivo lateral es generalmente preferida por que es menos notoria de frente, pero el incisivo que está más fuera del arco natural y más cercano al apiñamiento es usualmente el mejor candidato para extracción. Parafraseando a “Steiner” mencionaba que la posición del incisivo inferior en cara, estaba determinada en relación con los planos NA y NB y eran modificados de acuerdo con las variaciones en las relaciones intermaxilares con el ángulo ANB. Entonces, de acuerdo con el análisis de Steiner, la posición de los dientes en la cara está más relacionada con la posición de los incisivos inferiores, manteniendo su posición más o menos constante y modificando en gran cantidad la posición de los incisivos superiores para que coincidan con los inferiores. Por lo tanto, la extracción de un incisivo inferior estratégicamente puede hacer que el tratamiento tenga más éxito y que sea más fácil nuestra mecanoterapia. Es así como se ha adoptado la extracción de un incisivo inferior, como una de las alternativas del tratamiento Ortodóntico y al final del tratamiento lograr la estabilidad oclusal.

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CASO CLÍNICO Paciente de 34 años, manifiesta que su principal problema era estético y mala higiene debido al apiñamiento inferior.

ESTADO GENERAL DEL PROBLEMA 1. Apiñamiento marcado en zona anterior del maxilar inferior. 2. Pieza # 31 hacia lingual.

HISTORIA CLÍNICA Análisis de Fotografía • Foto Extraoral Joven con perfil recto, armónico, sin incompetencia labial, braquifacial. • Foto Intraoral Línea media coincidente, no existe armonía en la zona incisiva inferior. • Maxilar superior Arcada normal, sin apiñamiento, tejidos de soporte se encuentran sanos. • Maxilar inferior Apiñamiento en zona anterior (pieza # 31 hacia lingual).

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO Panorámica • Se nota apiñamiento en zona de incisivos inferiores • Pérdida del segundo molar superior izquierdo. • Presencia de los terceros molares. • Ausencia del tercer molar inferior derecho. • Tejidos periodontales en buen estado. Cefalometría • Las medidas que se obtuvieron con el análisis de Ricketts, nos describe un paciente Clase I Esqueletal. • Desde el punto de vista dentario, presenta Biproclinación dentaria. Análisis de modelos • Clase I molar derecha e izquierda. • Clase I canina derecha y II izquierda. • Arcada amplia y apiñamiento marcado inferior, sobremordida horizontal de 2mm y sobremordida vertical 3mm.

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • Alinear y nivelar las arcadas. • Mantener Clase I molar y canina. • Corregir el apiñamiento inferior, mejorar la sobremordida vertical.

PLAN DE TRATAMIENTO •

Después de obtener los resultados del diagnóstico se decidió hacer la extracción del incisivo central inferior izquierdo. La idea de hacer la extracción del incisivo central inferior izquierdo es porque más o menos es el centro del problema o el centro del apiñamiento, si sacamos el incisivo lateral nos alejaríamos del centro del problema, entonces tendríamos que mover más dientes y el tratamiento demoraría más tiempo. Se colocaron tubos adheribles en los primeros molares superiores e inferiores y se procedió a bondear brackets Roth, slot 22.

RESULTADO FINAL En el momento del retiro de la aparatología. Se logró un cierre correcto del espacio de la extracción del incisivo inferior izquierdo, con mantenimiento del paralelismo de las raíces. Contención: Acetato # 40 para la confección de placas de contenciones en ambos maxilares. Se recomienda mantenerla por un periodo prolongado.


CONCLUSIONES La extracción de incisivos inferiores puede ser una opción de tratamiento efectivo en casos bien seleccionados, particularmente en pacientes adultos. Antes de su implementación debe realizarse un plan de tratamiento cuidadoso para evitar efectos colaterales no deseados. En pacientes con apiñamientos antero inferior severos, la extracción de un incisivo inferior es una alternativa lógica que permite aumentar la estabilidad en la región anterior. En conclusión, podemos decir que la extracción de un incisivo inferior se debe considerar dentro de las terapéuticas que nos permiten obtener resultados excelentes, no sólo desde el punto de vista estético, sino también funcional y con mayor posibilidad de estabilidad prolongada.

ANEXOS

Clase I Molar derecha e izquierda, Clase I canina derecha y II izquierda, perfil recto, labios funcionales, Overjet 2mm y Overbite 4mm. Apiñamiento en zona incisiva inferior, pieza # 31 por lingual.

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Resultado final, se obtuvo un cierre correcto del espacio de la extracción de la pieza # 31, vistas laterales se consiguió la Clase I canina izquierda y se mantuvo la clase I canina derecha y se mantuvo la Clase I molar.

BIBLIOGRAFÍA 1. Castillo Rolando Hernández, Grau Abalo Ricardo Y Caravia Martín Francisco, Enero-Junio, 1995, Evaluación De Una Función Canina Adecuada, Revista Cubana De Ortodoncia, Ciudad De La Habana-Cuba 2. Carbonell Camacho Olga, 13 De Enero De 1999. Clínica Esto-Matológica INPE, Rev. Cubana Ortodoncia 1999, Ave 26 Esquina A Calzada De Puentes Grandes, Ciudad De La Habana, Cuba; 14(1): 39-43 3. Caraballo Y., Regnault Y., Sotillo L., Quirós O., Farias M., Mata M.; Ortiz M. ANÁLISIS TRANSVERSAL DE LOS MODELOS: ANCHO INTERMOLAR E INTERCANINO EN PACIENTES DE 5 A 10 AÑOS DE EDAD DEL DIPLOMADO DE ORTODONCIA INTERCEPTIVA UGMA 2007. 4. Revista Latinoamericana De Ortodoncia Y Odontopediatría “Ortodoncia.Ws Edición Electrónica Mayo 2009. Obtenible En: Www.Ortodoncia.Ws. Consultada,…/…/… 5. Campsadylse Esperanza, Dr. José Joaquín Ramírez: Dra. Beatriz Gurrola Martínez Dr. Adán A. Casasa Araujo. “AGENESIAS O EXTRACCIONES EN EL SECTOR ANTERIOR, ÍNDICE DE BOLTON. CESO, PERIODO 2000 – 2010”. 6. Donald A. Kermajor M. Ash , H Deanmillard 2002. Diagnóstico Bucal. 7. Esequiel E. Rodríguez, Larry W. White, 2008, Ortodoncia Contemporánea – Diagnóstico Y Tratamiento (2da Edición), Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica (AMOLCA), Caracas-Venezuela, Pag.73,74, 274,275,276,410,411. 8. Harfin Julia F De, 2005, Tratamiento Ortodóntico En El Adulto, 2da. Ed. Editorial Médica Panamericana S.A. Buenos AiresArgentina, Pag. 51 – 87. 9. Harfin Julia F De, Ureña Augusto José, Enero 2010, Ortodoncia Lingual: Procedimientos Y Aplicación Clínica; Editorial Medica Panamericana S.A. Marcelo T. De Alvear 2145 – Buenos Aires – Argentina. 10. Herrero Guillermo, Mayoral APIÑAMIENTO ANTERO INFERIOR, Ortodoncia Clínica 2000 Avenida Diagonal, 463 Bis 08036 Barcelona España; 3(4):202-205 11. Hurtado A,;Casasa, R.; Rodríguez, E., Septiembre 2009. “LA EXTRACCIÓN DE UN INCISIVO INFERIOR COMO ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO EN APIÑAMIENTOS.” Revista Latinoamericana De Ortodoncia Y Odontopediatría “Ortodoncia.Ws Edición Obtenible En: Www.Ortodoncia.Ws.

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ARCOMA DE CELULAS CLARAS: PRESENTACIÓN DE UN CASO

Dr. Jiménez Jorge, Dr. A. Romero, Md. Luis Ortiz, Int. Tania Méndez, Int. Diana Guerra.

RESUMEN

ABSTRACT

El Sarcoma de células claras, es una neoplasia poco frecuente con alta frecuencia de recurrencia local y posibilidades de metástasis a distancia. El diagnóstico se confirma con la histología más los estudios de inmunohistoquímica. El tratamiento es quirúrgico y la adyuvancia es discutida.

The clear cell sarcoma is a rare malignancy with high incidence of local recurrence and distant metastasis possibilities. The diagnostic is confirmed by histology inmunohistochemistry studies, the treatment is surgical and adjuvant therapy is discussed.

Palabras claves: Sarcoma de células claras.

Key Words: Clear cell sarcoma.

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INTRODUCCIÓN Los sarcomas de partes blandas son un grupo de tumores poco frecuentes, pues suponen menos del 1 % de todas las neoplasias. Están constituidos por varios tipos histológicos que se agrupan bajo el nombre genérico de sarcoma de partes blandas al tener un comportamiento clínico semejante. (1) El sarcoma de células claras, conocido también como Melanoma maligno de tejidos blandos, fue descrito por primera vez por Franz Enzinger (2). Esta íntimamente asociado con afectación de tendones y aponeurosis. Se observa con más frecuencia en pacientes jóvenes y se caracteriza por presentar recurrencia local y metástasis tardías. (3). El sarcoma de células claras es una neoplasia rara y agresiva. Es más frecuente en extremidades inferiores y de mayor presentación en mujeres jóvenes. El tratamiento quirúrgico es de elección. Pero el manejo en sí de esta patología es multidisciplinario. En esta ocasión presentamos el caso de una paciente que acudió al servicio a fin de revisar los aspectos clínicos, el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de esta rara patología.

CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de47 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia. Consulta por cuadro de aproximadamente 2 años de evolución ca-

racterizado por tumoración de partes blandas, indolora, localizado a nivel de articulación metatarso falángica de I dedo del pie izquierdo, tratado fuera de la institución como patología reumática. En Septiembre del 2010 es tratado por al traumatólogo de la institución, se solicitó RMN demostrándose tumoración de partes blandas que infiltra tendón flexor largo del dedo gordo del pie izquierdo. Facultativo practica biopsia incisional cuyo diagnóstico confirmó tratarse de Sarcoma de Partes Blandas. Posteriormente es vista por elcirujano plástico quién practica resección más amplia, el informe no reportó márgenes de seguridad de la resección. Es remitido a la consulta de Cirugía Oncológica en donde se solicita exámenes complementarios pertinentes al caso. Pruebas de Inmunohistoquímica: Vimentina y proteína S-100 positivas, CD-34 focalmente positiva, CD 99 positivo. Queratina y antígeno membrana epitelial negativa, concluyente para Sarcoma de células claras. La RMN demostró la presencia de realce incrementado a nivel de partes blandas compatible con tumor residual. Estudios de extensión negativos. Visto el informe anatomopatológico en donde no se demostró la presencia de márgenes libres de la lesión y por hallazgos de estudio de imágenes (RMN), la paciente es programada para desarticulación metatarso falángica más estudio por congelación y biopsia de ganglio centinela. La congelación reportó 03 ganglios inguinales ipsilaterales negativos para malignidad y bordes de resección libres de lesión. El estudio definitivo demostró la presencia de tumor residual con bordes quirúrgicos libres de tumor. Fig. 1.

FIGURA 1

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Fig. Nº 1. Los cortes histológicos muestran piel infiltrada por neoplasia maligna de patrón sólido constituida por numerosas células grandes de núcleos prominentes, hipercromáticos, que denotan nucléolo prominente y eosinófilo, además algunos con presencia de melanina, dicha neoplasia se dispone en nidos, rodeados por estroma fibroso, con infiltrado inflamatorio de tipo linfomonocitario.

Paciente es remitida al servicio de oncología clínica para tratamiento adyuvante, recibiendo inmunoterapia con Interferón.

DISCUSIÓN El sarcoma de células claras es una tumoración maligna infrecuente, descrita en 1965 por Enzinger, afecta principalmente a tendones y aponeurosis y representa cerca del 1% de los tumores malignos de partes blandas (2). Existen aproximadamente unos 350 casos publicados hasta la actualidad. Afecta a pacientes jóvenes entre los 20 y 40 años de edad y rara vez se observa en pacientes con edades extremas. Es ligeramente my frecuente más común en mujeres que en hombres. Menos del 2% de los casos han sido referidos en niños menores de 10 años. (4). La presentación más habitual es en forma de masas en tejidos blandos, en extremidades de mujeres jóvenes, afecta con más frecuencia a extremidades inferiores (75%), fundamentalmente el pie y la rodilla. Las extremidades superiores se ven comprometidas en un 22% de los casos y siendo menos frecuente en tronco, cabeza y cuello (5). El caso presentado corresponde a una mujer de 47 años con tumor en pie izquierdo de dos años de evolución. El curso clínico se caracteriza por evolución lenta e imparable, con frecuencia recurrencias locales y posibilidad de metástasis ganglionares regionales y a distancia. (6)

La historia clínica, las pruebas de imágenes (radiología, ecografía, tomografía y resonancia magnética) y la biopsia, constituyen pilares fundamentales en el momento del diagnóstico. (2). El signo de presentación más frecuente es una masa indolora de crecimiento lento que a menudo puede tener un aspecto benigno en la RMN. Nuestra paciente presentó tumoración de partes blandas localizada a nivel de articulación metarso falángica de I dedo de piel izquierdo. El diagnóstico clínico, habitualmente es difícil porque no se sospecha. La resonancia magnética nuclear constituye la técnica radiológica de elección en el diagnóstico de este tipo de tumores, por tener una mayor especificidad. Generalmente se aprecia una imagen de apariencia benigna con un ligero incremento de la densidad en T-1 con respecto a la densidad del músculo.(2)(11). Desde el punto de vista anatomopatológico, la superficie de la tumoración es lobulada y al corte se aprecian masas de color gris claro. En ocasiones se encuentran zonas pigmentadas, quísticas con áreas de necrosis y hemorragia. Microscópicamente se describe como nidos, grupos y bandas de células fusiformes y cuboidales de citoplasma claro, núcleo vesicular, cromatina laxa y nucléolo prominente con infiltración a estructuras vecinas. La melanina puede detectarse por tinción de hematoxilina y eosina. La inmunohistoquímica es positiva a proteína S-100 y HMB-45. (8). El caso presentado fue positivo para Vimentina y proteína S-100, CD-34 focalmente positiva. La extirpación quirúrgica, es el tratamiento de elección. Se debe extirpar toda la tumoración con un aceptable margen de seguridad. En el presente caso y luego de manipulaciones previas de lesión y teniendo como antecedente en el segundo procedimiento quirúrgico la no información de los bordes de resección, se opta por tratamiento de desarticulación metatarso falángica, confirmándose en la patología persistencia tumoral. El control local se logra con la escisión quirúrgica completa con una recurrencia local de 14 a 40%, mientras que con tratamientos conservadores la recurrencia llega al 84%. (2)(8).

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El intervalo de recurrencia va de siete meses a diez años. La mitad desarrollará metástasis regionales hasta en un 35% en el momento del diagnóstico y el resto durante el seguimiento. En cuanto al tratamiento adyuvante algunos grupos tratan como portadores de melanoma y otros como sarcomas. Hasta el momento los resultados de la quimioterapia han sido controvertidos, aunque el uso del Interferón alfa-2b parece tener alguna utilidad (8)(9).

CONCLUSIÓN

El Sarcoma de células claras es una neoplasia infrecuente, que afecta principalmente a adultos jóvenes. A diferencia del resto de sarcomas este tumor realiza metástasis ganglionar con mayor frecuencia. La exéresis quirúrgica es la base del tratamiento. Los casos reportados hasta el momento en la literatura, son pocos.

El sarcoma de células claras es una tumoración maligna infrecuente, descrita en 1965 por Enzinger, afecta principalmente a tendones y aponeurosis y representa cerca del 1% de los tumores malignos de partes blandas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Mora R. Sarcomas de partes blandas. Centro Internacional de salud la Pradera-Cuba. Oct. 2009. 2. Carvajal J., García M. Sarcomas de células claras gigantes. Rev. Hospital Central Madrid. Vol. 18, Nº 4 Nov. 2010. 3. Martín R. Sarcoma de células claras. Anatomía patológica. Octubre 2005. 4. Via-Dufresne O. Sarcoma de células claras. Hospital Germans T. 2009. 5. Ferrari A., Casanova M. Clear cell sarcoma of tendons and aponeurosis. Cancer 2002, Jun 94 (12). 6. Dewan M., Malatani TS. Malignant melanoma of the soft tissue. JR Soc. Health. 2005. 7. Tong TR., Chow OW. Clear-cell sarcoma diagnosis. Diagn Cytopathol. 2002. 8. Albores O., Padilla A. Sarcoma de células claras. Cir. Ciruj. Marzo 2006. 9. Jones R., Scurr M. Chemotherapy in Cell Sarcoma. Royal M. Hospital. London SW36JJ. 10.Calderillo G., Juárez E. Cisplatino y doxorrubicina en sarcomas avanzados de partes blandas. GAMO Vol. 8 Núm. 1 Febrero 2009. 11.Tamayo A., Bernal M. Sarcoma de células claras. Rev. Cubana Oncol. 1999. 12.Blazer D., Sabel M., Vernon K. Is there a role for sentinel node biopsy in the management of sarcoma. Surgical Oncology 12 (2003). 13.Díaz J., Quiala L. Sarcoma partes blandas. Oncología 2009 14.Franco N., Scelza A. Diagnóstico diferencial de las tumoraciones partes blandas. Rev. Médica Urug. Montevideo Dic. 2009. 15.Kural A., Ozkara H. Sarcoma de células claras. BMC Urology, 2010 .

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ATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA GLÁNDULA TIROIDES

MD. Edgar Angulo; MD. Lina Ávila; MD. Belén Vera; MD. William Peñaranda; MD. Vanessa Serpa, MD. Diana Herrera; MD. Karla Aspiazu; MD. Jenny Galarza., Dr. García Cornejo César.

RESUMEN Fundamento: Las patologías de la Glándula Tiroides, son frecuentemente asintomáticas y se diagnostica de forma casual, es importante distinguir los diferentes tipos de patología Tiroidea. Objetivo: El objetivo de este estudio es describir la experiencia del Hospital Naval de Guayaquil ((2007-2010)). Materiales y Métodos: Se realiza un estudio descriptivo, observacional, transversal y retrospectivo en una muestra de ochenta y siete pacientes, tomados de un universo de 897 pacientes con patología Tiroidea. Resultados: De Enero del 2007 a Diciembre del 2010 obtuvimos ochocientos noventa y cuatro pacientes, de los cuales 92 fueron intervenidos quirúrgicamente. El rango de edad de nuestro estudio oscila entre 40 a 65 años con predominio del sexo femenino. Los síntomas principales postquirúrgicos fueron, disfonía, disfagia, e hipocalcemia, de los cuales esta última persistió como complicación postquirúrgica a largo plazo. Las patologías más frecuentes encontradas en nuestro universo son: nódulo Tiroideo, 31%, Bocio Multinodular 26%, Cáncer Tiroideo 22% y Tumor tiroideo 21%. Los exámenes de gabinete más importantes realizados pre y postquirúrgicos incluyeron. Pruebas de perfil tiroideo, punción por aspiración con aguja fina; biopsia por congelación, obteniendo positivo para malignidad en el 47% y negativo para malignidad el 53%. El tratamiento dado para estos pacientes ha sido, el 2% cervicotomía exploratoria, 6% tiroidectomía subtotal, 8% tiroidectomía radical, 35% lobeistmectomía y el 49% tiroidectomía total. Conclusión: Nuestro estudio permitió conocer que la patología de la glándula tiroides más frecuente, es el nódulo tiroideo. La biopsia por congelación facilitó al cirujano durante el acto quirúrgico, tomar la mejor decisión en la cirugía de la glándula tiroides. Palabras Claves: Nódulo Tiroideo; Perfil Hormonal Tiroideo; Punción por aguja fina; Biopsia por congelación; Cirugía.

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ABSTRACT Summary: Background: Thyroid Gland pathology are often asymptomatic and diagnosed incidentally, it is important to distinguish different types of thyroid disease. Objective: The objective of this study is to describe the experience of the Guayaquil Navy Hospital ((20072010)). Materials and Methods: We performed a descriptive, observational, retrospective cross-sectional sample of eightyseven patients, taken a universe with thyroid disease. Results: From January 2007 to December 2010 we got eight hundred ninety-four patients, of whom 92 were treated surgically. The age range of our study ranges from 40 to 65 years with female predominance. The main symptoms were postsurgical, dysphonia, dysphagia, and hypocalcemia, which the latter remained as long-term postoperative complication. The most frequent pathologies found in our universe is 53% with results of thyroid nodules, 31%, 26% Multinodular Goiter, Thyroid Cancer thyroid tumor 22% and 21%. The most important cabinet tests performed before and after surgery included, thyroid profile tests, puncture with fine needle aspiration, biopsy freezing obtained in 85% of patients positive for malignancy and 47% negative for malignancy 53%. The treatment for these patients has been exploratory cervicotomy 2%, 6% subtotal thyroidectomy, radical thyroidectomy 8%, 35% and 49% lobeistmectomia total thyroidectomy. Conclusion: Our study allowed us to know that the pathology of the thyroid gland is the most common thyroid nodule. The frozen biopsy provided the surgeon during surgery, make the best decision for surgery of the thyroid gland. Key-words: Thyroid nodule, Thyroid Hormone Profile, fine needle puncture, biopsy freezing, surgery.

INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES: La importancia del nódulo tiroideo radica en descartar la presencia de un cáncer bien diferenciado de tiroides lo cual se presenta en aproximadamente 5 a 10% de todos los nódulos tiroideos dependiendo de la edad, sexo, historia familiar, exposición a radiaciones2.

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El tratamiento quirúrgico de las enfermedades tiroideas prácticamente no había sufrido cambios desde su introducción por Theodor Billroth y Emil Theodor Kocher hace más de 100 años, desde entonces la intervención ha sufrido muy pocas modificaciones en lo que a la técnica quirúrgica se refiere3. En 1998, Paolo Miccoli reportó la tiroidectomía video asistida mínimamente invasiva (MIVAT), procedimiento en el cual no se usaba gas, se efectuó una pequeña incisión por la que se realiza la tiroidectomía asistida por un endoscopio de 3 o 5mm, actualmente es uno de los procedimientos más usados. Actualmente el nódulo tiroideo es un problema clínico frecuente en países con ingesta suficiente de yodo, estudios epidemiológicos han demostrado prevalencia de glándulas con masas palpables en un 5% de las mujeres y un 1% en los hombres. Los nódulos tiroideos solitarios son entidades comunes y la mayoría de ellos son benignos. Una variedad de estudios diagnósticos están a disposición de los médicos, pero la punción por aspiración con aguja fina (PAAF) es considerada como el método de referencia para la evaluación de los nódulos tiroideos, su sensibilidad, especificidad y seguridad diagnóstica es de 83, 92 y 95%, respectivamente. Mediante esta técnica es posible clasificar al nódulo como benigno, indeterminado o potencialmente neoplásico. El protocolo de estudio incluye el ultrasonido, la punción por aspiración con aguja fina, gammagrama , perfil tiroideo y biopsia por congelación. La ecografía se recomienda para guiar dicha biopsia, especialmente en nódulos que son pequeños e incidentales o son parcialmente quísticos o en los que la punción con aguja fina inicial fue insuficiente en la primera muestra.

OBJETIVO PRINCIPAL El objetivo de este trabajo es conocer la utilidad del PAAF, la biopsia por congelación y el número de casos de pacientes tiroidectomizados que resultaron con dx de cáncer tiroideo, perfil hormonal tiroideo pre y postquirúrgico, complicaciones postquirúrgicas y tiempo de procedimiento quirúrgico.


MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos un estudio, transversal, observacional, descriptivo y retrospectivo, en el Hospital Naval Guayaquil – Ecuador; desde el año 2007 al 2010, dentro de los cuales presentaron patología tiroidea 894 pacientes, de estos, \92 pacientes fueron tratados quirúrgicamente. Este estudio presenta una confiabilidad del 95% con un margen de error del 5%, prevalencia del 1% e incidencia del 2%. FIG. 2 Se incluyeron pacientes de ambos sexos, edades variadas con nódulo tiroideo captado en la consulta externa, con predominio del sexo femenino sobre masculino. (FIG. 1).

FIG. 1 Utilizamos varios métodos diagnósticos dentro de los cuales se realizaron estudios endocrinológicos abarcando T3,T4,TSH,TG,Ca Iónico, imagenológicos (ecografías), mínimamente invasivos (PAAF), confirmando el diagnóstico clínico o quedando indeterminado, se obtienen muestras de biopsia por congelación, confirmando o negativizando los resultados ya definitivos.

FIG. 3 Dentro de las múltiples patologías existentes en relación a enfermedades tiroideas, se analizó de acuerdo a tabla estadística epitable, en un total de 87 pacientes correspondiendo los mismos al 100% del estudio; siendo el nódulo tiroideo la patología más frecuente como lo indica la figura 3.

Analizamos la eficacia y confiabilidad de la punción aspirativa de aguja fina e histopatológico en la biopsia por congelación, haciendo una correlación entre ambos diagnósticos.

RESULTADOS Analizamos los expedientes de 87 pacientes que cumplían con los criterios metodológicos para ser considerados en este estudio. (FIG.2).

FIG. 4 De los 87 pacientes con patología quirúrgica el 71% se realizaron PAAF, y el 29% restante no se realizó este examen por presentar patología multinodular. Realizamos biopsia por congelación en el 85% de los pa-

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cientes, obteniendo positivo para malignidad el 47% y negativo para malignidad el 53%. (FIG. 4).

TABLA 1: PERFIL HORMONAL TIROIDEO PREQUIRURGICO T3

T4

TSH TG

CALCIO

VALORES

27

4.7

3.5

220

19

PACIENTES

10

20

30

15

12 FIG. 6

Apreciamos los valores incrementados de la Hormona Tiroglobulina prequirúrgicamente de los 87 paciente, llegando a valores promedio de 220 ug la misma que corresponde al 15%; seguido de la hormona TSH con un porcentaje de 4,01% de los pacientes. (TABLA 1)

El tratamiento dado para estos pacientes ha sido el 2% cervicotomía exploratoria mostrando metástasis y siendo inoperable, 6% tiroidectomía subtotal, 8% tiroidectomía radical, 10% lobectomía, 25% lobeistmectomía y el 49% tiroidectomía total. (FIG. 6)

FIG. 7 Demostramos que el rango de referencia en cuanto al tiempo quirúrgico oscila entre 2 – 3 horas (FIG. 7)

FIG. 5 Al realizarse biopsia por congelación en el 78% de los pacientes, se obtuvo positivo para malignidad el 47% y negativo para malignidad el 53%. (FIG. 5).

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FIG. 8


Posterior a la revisión de historiales determinamos que el periodo que corresponde a 4-5 días de hospitalización postquirúrgica, es el más frecuente; pudiéndose alargarse debido a las complicaciones subsecuentes a dicha enfermedad o a las patologías de base de los pacientes. (FIG. 8).

y con mínima invasión, en manos de especialistas experimentados y con ayuda del ultrasonido.

CONCLUSIONES Nuestro estudio permitió conocer que la patología de la glándula tiroides más frecuente es el nódulo tiroideo. La biopsia por congelación facilitó al cirujano durante el acto quirúrgico, tomar la mejor decisión en la cirugía de la glándula tiroides. El estudio del perfil hormonal prequirúrgico permitió conocer la elevación de la tiroglobulina en los pacientes con cáncer de la glándula tiroides y en el seguimiento postquirúrquico de los pacientes nos facilitó tratar adecuadamente la hipocalcemia transitoria.

FIG. 9 Demostramos que en un 49% del total de pacientes posterior al tratamiento quirúrgico respectivo, no se encuentra ninguna complicación sino más bien sintomatología propia de la intervención. En el 51% restante encontramos hipocalcemia transitoria la cual fue tratada por consulta externa. (FIG. 9).

DISCUSIÓN En cuanto al rango de edad encontramos una mayor prevalencia entre los 40 y 65 años. En el estudio se encontró una prevalencia de nódulos que correspondían al 30% del universo objeto de estudio, con predominio en el sexo femenino, se concuerda con lo planteado en la literatura internacional, donde se ha reportado presencia de nódulos tiroideos desde el 5% hasta el 50% de las poblaciones estudiadas, sobre todo en población femenina, el mismo que es precedido por el Bocio Multinodular, Cáncer de Tiroides; etc. Por otro lado, cuando el resultado de la punción por aspiración es indeterminado, el diagnóstico definitivo sólo se establece a partir de la pieza quirúrgica. Dado que en la mayoría de los casos la PAAF permite definir el tipo citológico preciso en una forma simple

En cuanto al tratamiento de la patología quirúrgica de la glándula tiroides, el procedimiento más utilizado es la tiroidectomía total, con un tiempo quirúrgico promedio de dos a tres horas con un intervalo de dos a seis días de hospitalización postquirúrgica.

RECOMENDACIONES Finalmente, recomendamos no minimizar el nódulo de tiroides, realizar un manejo interdisciplinario, no abandonar el seguimiento adecuado y protocolizar, como la forma más adecuada de tener altos estándares y obtener la mejor calidad de vida posible, con menor morbimortalidad, recurrencia, infecciones de heridas postquirúrgicas y mortalidad.,.

La importancia del nódulo tiroideo radica en descartar la presencia de un cáncer bien diferenciado de tiroides lo cual se presenta en aproximadamente 5 a 10% de todos los nódulos tiroideos

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BIBLIOGRAFÍA 1. Linfoma primario tiroideo asociado con carcinoma papilar y contiroiditis de Hashimoto; Patología Revista Latinoamericana Volumen 47, núm. 1, enero-marzo, 2009; Jazmín de Anda-González,* Isabel Alvarado-Cabrero. 2. Valor de la gammagrafía con Tc-99m-tetrofosmín en el diagnóstico del cáncer bien diferenciado de tiroides; CirCiruj Volumen 77, No. 4, Julio-Agosto 2009; José Francisco Gallegos-Hernández,* Pablo Pichardo-Romero,** Hiram Esparza-Pérez,** 3. Patología quirúrgica de la glándula tiroides; Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal; AnFacmed. 2008;69(3):182-7; Juan Oré, Médico Ex Residente. Servicio Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Dos De Mayo. Lima. Perú; José Saavedra, Jefe del Servicio de Cirugía Cabeza y Cuello. Hospital Dos De Mayo. Lima. Perú. 4. Enfermedades frecuentes del tiroides en la infancia; Rev. Pediatr. Aten. Primaria v.11  supl.16 Madrid oct. 2009; S. Ares Segura, Pediatra. Servicio de Neonatología. Hospital Infantil La Paz. Madrid. España., J. Quero Jiménez,Catedrático de Pediatría. Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Servicio, Servicio de Neonatología. Hospital Infantil La Paz. Madrid. España. 5. Cáncer anaplásico de tiroides de manejo quirúrgico; Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - N° 5, Octubre 2009; pág. 423-428; Drs. ADRIANA LOBOS M., Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Servicio de Cirugía Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar, Chile., Ints. DIEGO VILLAGRÁN R., CAROLINA OPAZO T., FELIPE CARDEMIL M., Interno Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile. 6. Diseño de una escala ecográfica predictora de malignidad en nódulos tiroideos: Comunicación preliminar; RevMéd Chile 2009; 137: 1031-1036; José Miguel Domínguez 1,2, René Baudrand 1,2, Eugenio Arteaga1,2, Claudia Campusano1. 7. Utilidad de la detección de tiroglobulina en el aspirado de punción ganglionar cervical en el seguimiento de pacientes con cáncer papilar de tiroides; Rev. Méd. Chile 2008; 136: 1107-1112; Jesús Véliz1,3, Sergio Brantes1,3, Claudia Ramos 1, Jaime Aguayo 1, Edith Cáceres 4, Mónica Herrera 1, Ana Barber 4, Manuel . 8. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides en el Centro de Investigaciones Medicoquirúrgicas (CIMEQ); Rev Cubana Cir v.47 n.1 Ciudad de La Habana ene.-mar. 2008; Dr. C. Julio Díaz Mesa,I Dr. Fidel TaquechelBarreto,II Dra. Rocío Queral Gómez-QuinteroI y Dra. Janet Domínguez Cordovés IV. 9. Utilidad del ultrasonido en el diagnóstico del nódulo tiroideo; Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C.; Cirujano General Vol. 27 Núm. 1 – 2005; Dr. Alejandro Mondragón Sánchez,* Dra. Elvira Gómez Gómez; Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C. 10.Factores asociados con malignidad en nódulos tiroideos; CirCir 2010;78:482-487; Volumen 78, No. 6, NoviembreDiciembre 2010; Gabriela Obregón-Guerrero,* José Luis Martínez-Ordaz,** Juan Francisco Peña-García,*Martha Esperanza Ramírez-Martínez,* Claudia Pérez-Álvarez,* Víctor Hernández-Avendaño*; * Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello.** Servicio de Gastrocirugía. Hospital de Especialidad.

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Servicio de Oncología

UMOR DE ASKIN, REVISIÓN DE CASO Y LITERATURA

Dra. Johana Giler C, Dra. Tania Pino, Dra. Andrea Robles G, Dr. García Cornejo César.

RESUMEN El tumor de Askin o tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP), es una neoplasia infrecuente de la pared torácica con edad media de presentación entre los 15-20 años. Los síntomas clínicos principales son dolor local y deformidad de la pared torácica, también pueden presentarse con tos, fiebre, pérdida de peso, disnea y hemoptisis, simulando proceso infeccioso pleuropulmonar. Con relación al tratamiento, la mayoría de los autores aconsejan la extirpación quirúrgica amplia seguida de radioterapia y quimioterapia, pese a un mal pronóstico. Reportamos el caso en una paciente de 14 años de edad que debuta con deformidad torácica y dolor a la inspiración, los estudios iniciales realizados durante su estancia hospitalaria orientaron hacia un proceso de tuberculosis, con estudios posteriores, incluyendo inmunohistoquímica, se llegó al diagnóstico de Tumor de Askin. Palabras claves: Askin, tumor neuroectodérmico, Sarcoma de Ewing.

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ABSTRACT Askin’s tumor or primitive neuroectodermal tumor (PNET), is a rare neoplasm of the chest wall, the peak age of presentation is between 15-20 years, the principal clinical features are pain and deformity of the chest wall, sometimes appear with cough, fever, weight loss, disnea and hemoptysis or like an infectious pulmonary process. For the treatment, most authors recommend surgical resection plus radiotherapy and chemotherapy, although it has a poor prognosis. We report the case of a 14 years old patient, whose initial presentation was chest wall deformity and painful inspiration, initial studies done during her hospitalization, lead to a tuberculosis recurrent process, later studies including inmunohistochemistry showed the diagnosis of Askin Tumor. Key Words: Askin; neuroectodermal tumors, Ewing’s Sarcoma.

INTRODUCCIÓN

Los tumores malignos de células pequeñas de la región toracopulmonar fueron descritos por primera vez por Askin y colaboradores en 1979, en 20 niños y adolescentes 1, 2,3, 4, 5,6. Pertenece al grupo de los tumores neuroectodérmicos primitivos periféricos 2,3,7, compromete tejidos blandos de la pared torácica, periostio y parénquima pulmonar por extensión directa. La incidencia de este tumor es aproximadamente 3 por 1 millón de habitantes por año y ha permanecido sin cambios por 30 años 4,8, 9. Con edad media de 14.5 años, mayor frecuencia en el sexo femenino 7 (7080%) y curso generalmente agudo, siendo asintomáticos hasta estadíos avanzados 10. Tabla No.1.

Tabla No 1 Clasificación de los tumores neurogénicos del tórax 4.

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Tabla No 1

BENIGNOS

MALIGNOS

Vaina nervio Neurilemoma Neurofibroma

Schwanoma-Sarcoma

Ganglio automatico Ganglioneuroma

Paraganglioma

Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma Askin

paragangliónico Simpático Feocromocitoma Paraganglioma Quemodectoma Tumor Neuroectodérmico

El diagnóstico histopatológico se basa en estudios inmunohistoquímicos, citogenéticos 7 y de microscopía electrónica 1,12, caracterizándose por estar constituido por células pequeñas redondas de núcleo ovalado sin formación de rosetas y PAS negativo como marcador tumoral, se describe con frecuencia la enolasa neuroespecífica y citogenéticamente presentan translocaciones cromosómicas. Radiológicamente son tumores que presentan áreas de necrosis y hemorragia, determinando gran heterogeneidad diagnóstica, siendo la Tomogragía computarizada y la Resonancia Magnética Nuclear técnicas de imagen que ofrecen mayor información 1. El pronóstico del TNEP es malo 1,2,4,6,11,13, presentan un alto grado de malignidad, encontrándose al momento del diagnóstico invasión local y a distancia en el 25% de casos 14; aunque empleando la terapia más aceptada consistente en la combinación de cirugía radical y quimioterapia 1, 2 basada en el régimen VACA (vincristina, actinomicina D, ciclofosmamida y adriamicina) se ha conseguido incrementar la supervivencia, aunque no el periodo libre de enfermedad 13,15,16. La supervivencia a 5 años se encuentra entre el 14- 18%. 1,2,4,9,11,17,18. Se decide presentar un caso único en nuestro Hospital y a través del mismo demostrar la utilidad de los estudios histopatológico e inmunohistoquímico para el


diagnóstico de tumor de Askin en pacientes jóvenes con masa torácica y manifestaciones clínicas inespecíficas.

CASO CLÍNICO Paciente de 14 años de edad de sexo femenino, acude presentando masa a nivel de pared de hemitórax anterior izquierdo, leve dolor a la inspiración en ángulo costo diafragmático izquierdo y tos no productiva de aproximadamente 1 mes de evolución. Sin antecedentes personales de importancia y entre antecedentes familiares abuela con TB pulmonar. Al examen físico encontramos masa de aproximadamente 5 cm de diámetro, dura, inmóvil e indolora en hemitórax anterior izquierdo más abolición del murmullo vesicular en campo pulmonar ipsilateral; sin evidencia de alteraciones a nivel de otros aparatos y sistemas. La biometría hemática y bioquímica sanguínea dentro de límites normales y una Radiografía estándar de Tórax reveló una imagen radiopaca que ocupaba aproximadamente el 80% del campo pulmonar izquierdo.

tando negativa; antibiograma y cultivo de líquido pleural en donde no aislaron bacterias y estudio de Adenosín deaminasa (ADA) de líquido Pleural con valor de 70 U/l. Tomografìa Computarizada (TC) de tórax demostró imágenes infiltrativas, hiperdensas en base pulmonar izquierda, catalogadas como un proceso de TB pulmonar activa recidivante, por lo que el servicio de Neumología decidió instaurar tratamiento antifímico.

Imagen Nº 2. TC de Tórax. Imágenes infiltrativas en base pulmonar izquierda.

La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de tórax incluyó partes blandas, con evidencia de derrame pleural, no adenopatías regionales ni lesiones de partes blandas hacia la región basal, observando magma tisular adosado a hilio pulmonar, el mismo que se insinuaba hacia la cara posterior del pulmón ocupándolo y engrosamientos bronquiales. Nueva ecografía pleuropulmonar evidencia lesión ocupativa, formando parte de la pleura a nivel basal de 53x39 mm. y marcado derrame pleural izquierdo que ocupaba el tercio inferior del pulmón izquierdo.

Imagen Nº 1. RX de Tórax. Imagen radiopaca en Campo pulmonar izquierdo.

El Servicio de Oncología, sugiere la realización de punción aspiración con aguja fina (PAAF) de masa, que reportó resultado positivo para malignidad, compatible con linfoma.

Se solicita Eco pleuropulmonar, evidenciando aproximadamente 452 cc. de líquido e imagen de aspecto sólido, de contornos redondeados hipoecogénica de aproximadamente 34 x 16 mm. en base pulmonar izquierda. Se realizaron además baciloscopía, resul-

Se decidió la realización de Videotoracoscopía con biopsia incisional de masa tumoral, pulmón y pleura, observando lesión dura, blanquecina de aproximadamente 5cm. de diámetro y otras lesiones blanquecinas localizadas desde la base hasta el vértice del pulmón,

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en pleura, diafragma y mediastino, que fueron biopsiadas, por los hallazgos descritos realizaron pleurectomía parietal parcial más resección en cuña de pulmón, a nivel de língula. El Servicio de Patología, reportó neoplasia maligna de células pequeñas redondeadas y azules, compatibles con tumor de Askin vs. Linfoma. Posterior revisión de placas y bloques de parafina en SOLCA, diagnosticó Tumor Neuroectodérmico primitivo (sarcoma de Ewing extraesquelético “Tumor de Askin”). El estudio inmunohistoquímico resultó positivo para los marcadores Enolasa Neuronal Específica, Cromogranina A y Sinatopsina A.

Imagen Nº 6. 40x Tinción Sinatopsina

Luego de su alta hospitalaria recibió quimioterapia con Vincristina, Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Dactinomicina y Ciclofosfamida. Al momento ha recibido 3 ciclos, desconociéndose su paradero.

DISCUSIÓN Reportamos el caso de una paciente que debutó con masa tumoral a nivel de tórax, luego del estudio histopatológico fue clasificada dentro del grupo de los tumores de células pequeñas, redondas y azules; con tinciones de inmunohistoquímica positivas para enolasa neuronal específica, sinaptofisina. Imagen Nº 4. 10x Tinción Cromogranina

La presentación clínica y los hallazgos radiológicos de estos tumores son inespecíficos, de manera que el diagnóstico se basó en los estudios histopatológico e inmunohistoquímico principalmente. La literatura revisada sugiere tres criterios que apoyan el diagnóstico de un Tumor de Askin, la localización torácica del tumor, sus características histopatológicas típicas y marcadores inmunohistoquímicos específicos 1; los mismos que se cumplieron en el caso presentado.

Imagen Nº 5. 20x Tinción Enolasa Neuronal Específica

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Las series actuales sugieren que el diagnóstico de TNEP debe ser considerado en niños y adolescentes o adultos jóvenes con neoplasias avanzadas con metástasis locales o a distancia y una pobre respuesta al tratamiento para procesos infecciosos respiratorios.


Dada la inespecificidad clínica y radiológica 1,4,14 y a la presentación infrecuente de los tumores neuroectodérmicos primitivos, el diagnóstico está determinado por estudios histopatológico e inmunohistoquímico. En los pacientes con diagnóstico de tumor de Askin es necesario llevar a cabo un estudio completo, incluyendo el estudio de inmunohistoquímica antes de realizar una cirugía radical 3,4; pese a tener una baja frecuencia conlleva a una mortalidad importante..

CONCLUSIÓN El tumor de Askin deberá ser considerado dentro del diagnóstico diferencial de masas torácicas en pacientes jóvenes.

Radiológicamente son tumores que presentan áreas de necrosis y hemorragia, determinando gran heterogeneidad diagnóstica, siendo la Tomogragía computarizada y la Resonancia Magnética Nuclear técnicas de imagen que ofrecen mayor información.

BIBLIOGRAFÍA 1. Anto Bekié, Muharem Mehulié, Marian Gorecan, Suzana Kukulj, Diana Krmpotié, Merica Veir. Askin’s Tumor - A rare tumor of the Thoracopumonary región. Acta Clin Croat. 2004; 43: 49-53. 2. Yuqui Nakajima, Kiyoshi Koizumi, Tomomi Hirata, Kyoji Hirai, Mitsuhiro Fukushima, Shigeki Yamagishi, Long Term survival of Askin Tumor for 10 years with 2 relapses et al. Ann Thorac Cardiovasc surg. 2006; 12: 137-139. 3. Tumores de la Pared Torácica, Tumor de Askin, Revisón. Revista Colombiana de Neumología. [Revista electrónica] 2002; 12. Disponible en: http://www.encolombia.com/medicina. 4. E. Acastello, R. Majluf, P. Garrido, L. Barbosa. Tumores de la Pared Torácica. Rev. Cir. Infantil. 199;9: 158-161. 5. Suárez May Marcela Alejandra, Osorio Valero Mario.Tumor de Askin: Presentación de un caso y revisión de la literatura. An Radiol. 2008;7: 55-60. 6. Ozlem (Malas) Oruç, Arzu Hocao Ûlu; Benan .a Ûlayan, E Sevda .Zdo Ûan, Nusret Erdo Ûan. Askin Tumor: Malignant Round Cell Tumor in the Thoracopulmonary Region. Turkish Respiratory Journal. 2002;3:109-112. 7. Instituto Nacional del Cáncer, Grupos de tumores de Ewing. Disponible en: http://www.cancer.gov. 8. Askin FB, Rosai J, Sibley RK, Dehner LP, McAlister WH. Malignant small cell tumor of the thoracopulmonary region in childhood: A distinctive clinicopathologic entity of uncertain histogenesis. Cancer. 1979; 43:2438-51. 9. Suresh R Chandran, Rojith Kb, Ramkumar N, Veerakesari S, Nedumaran Umakanthan. Askin’s Tumor.JAPI. 2009; 57:393. 10.Iwao Takanami, Tetsuo Imamura.The Treatment of Askin’s tumor: Report of two cases. J. Thorac Cardiovasc Surg.2002; 123:391-392.)

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INFANGIOMA QUÍSTICO AXILAR

Dr. Carlos Rojas Balcázar, Dra Carla Quinde Carrasco , Dr. David Goya Bajaña, Dra. Ada Quishpe Alarcón, Dr. Pablo Narváez Mendez.

RESUMEN Se informa el caso de un paciente masculino de ocho años de edad, con antecedentes patológicos previos de atopia con manifestaciones respiratorias. Acude a consulta por cuadro clínico de tumoración en región axilar derecha que se extiende a la parte anterior del tórax ipsilateral que se acompaña de dolor, calor y enrojecimiento localizado en la zona antes descrita. Se inicio antibioticoterapia con oxacilina y amikacina para posteriormente proceder al abordaje quirúrgico con extirpación de múltiples quistes con contenido linfático y un ganglio satélite, se realiza estudio anatomopatológico que diagnostica linfangioma quístico de localización axilar, presentó recidiva al mes de postoperatorio, proceso que se resolvió con manejo clínico sin necesidad de cirugía. Actualmente se encuentra en controles periódicos con médico cirujano pediatra por la alta incidencia de recidivas. PALABRAS CLAVES: Linfangioma quístico, higroma quístico, exéresis, sustancias esclerosantes.

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ABSTRACT It´s reported a case of a male patient with eight years old, with history of atopy and respiratory manifestations. Seeked for clinical of lump in axillary region right that extends to the earlier part of the ipsilateral chest that was accompanied by pain, heat, and localized redness in the area described above. Started antibiotic therapy with oxacillin and amikacin were controlled infectious process to later proceed to the surgical approach with removal of mass already described, We found multiple cysts with content and lymphatic node satellite, the entire finding is sent to anatomopathological study to diagnose cystic lymphangioma of axillary location, Presented recurrence to the postoperative month process which was resolved with clinical management without the need for surgery. It is currently in periodic inspections with pediatric surgeon at the high incidence of relapses. Key words: Cystic lymphangioma, cystic hygroma, excision, sclerotherapy.

INTRODUCCIÓN Los higromas son lesiones quísticas de origen linfático que se presentan en la región cervical lateral principalmente. Se cree que son causados por una falla congénita de los brotes linfáticos primordiales para establecer drenaje en el sistema venoso. Entre un 50 y un 65% están presentes al nacimiento y 80 a 90% de ellos, son diagnosticados antes del segundo año de vida. Su incidencia reportada es de 1 por 12.000 recién nacidos (1). Aparecen en un 75% en el cuello, 20% en la axila y el resto en mediastino, retroperitoneo, pelvis o región inguinal. Son cavidades multiloculares revestidas de células endoteliales que continúan produciendo líquido linfático. De esa manera su crecimiento va de gradual a rápido con compresión o desplazamiento de estructuras adyacentes (1). Al examen físico los higromas aparecen como masas quísticas blandas, móviles, no sensibles, Su tamaño puede variar desde algunos milímetros a varios centímetros de diámetro. Cuando se infectan se presentan con signos inflamatorios (1).

Estas lesiones crecen en proporción al crecimiento del niño, pero puede observarse crecimiento rápido como resultado de trauma, infección o hemorragia dentro del quiste (1). El diagnóstico se confirma con ultrasonido, que revela la naturaleza quística del higroma. En lesiones extensas y con compromiso importante de estructuras vitales es más útil la tomografía computada con medio de contraste intravenoso. La Medicina Nuclear con glóbulos rojos marcados con tecnecio puede aportar la distinción entre hemangiomas y linfangiomas, además es ùtil para abordar su diagnóstico y delimitar su extensión (2). El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica, pero ésta puede ser muy laboriosa en lesiones extensas y no exenta de riesgos, sobretodo por las secuelas de tipo neurológico. Por ello se han intentado tratamientos con sustancias esclerosantes, anteriormente bleomicina y en la actualidad OK-432 con un éxito considerable respecto a la regresión de los quistes (1).

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Paciente masculino de 8 años de edad procedente de la provincia del Guayas, cantón Guayaquil, con antecedentes prenatales que no revelan datos de relevancia, vacunación completa para su edad y alimentación balanceada con buen estado nutricional, antecedentes patológicos personales de atopía con manifestaciones respiratorias. Ingresó al área de Pediatría del Hospital Naval Guayaquil el dia 11 de julio del 2010 con cuadro clínico de 2 días de evolución, caracterizado por la presencia de tumoración de aproximadamente 15 a 20 cm. de diámetro que se acompaña de dolor, calor y eritema localizado a nivel de región axilar derecha que se extiende hasta la parte anterior del tórax ipsilateral, posteriormente se añade fiebre que cede con antipiréticos, por el cual acude a la consulta de emergencia, donde se solicitan exámenes complementarios que incluyen biometría hemática que se muestra infecciosa con desviación a la izquierda, PCR elevado, Rx de tórax que revela una imagen redondeada en región to-

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rácica derecha a nivel de axila que toma partes blandas, (figura 1), por lo que se decide su ingreso hospitalario para tratamiento y estudios complementarios.

lateral del tórax sugestiva de colección, además se aprecian pequeños ganglios hipoecogénicos de 17 mm. 6 mm. y 4 mm. con impresión diagnostica de absceso en región axilar a correlacionar con los datos clínicos (figura 2, 3 ).

Fig 1.- Imagen redondeada toma partes blandas a nivel de región axilar der. Figura 2. Al examen físico general se trata de un escolar que descansa en decúbito dorsal, activo, electivo, facies pálida, eutrófico, orientado en tiempo y espacio, colabora con el interrogatorio. Al examen físico regional se encuentra tumoración localizada a nivel de axila y región anterior de hemitórax derecho, de aproximadamente 15 a 20 cm. de diámetro de consistencia blanda renitente, sensible a la palpación profunda provocando dolor que se acompaña de signos de inflamación a nivel de la piel (calor local y enrojecimiento), el resto del examen físico dentro de los parámetros normales. El diagnóstico inicial fue de tumoración axilar derecha en estudio además de celulitis localizada al mismo nivel (axila derecha), el tratamiento inicial lo constituyen fluidoterapia, antibioticoterapia intravenosa con doble esquema en base a penicilina en sinergia con aminoglucósido (oxacilina + amikacina) y antiinflamatorios no esteroides (ibuprofeno). Se solicitó ecografía de partes blandas que revela a la exploración de partes blandas de región axilar y pared lateral derecha de tórax, piel de aspecto normal con alteración y aumento de la ecogenicidad del tejido subcutáneo graso con imagen anecoidea de contornos irregulares que presenta tabiques internos e imágenes hiperecogénicas y que desplaza a las estructuras musculares e involucra al paquete arteriovenoso de la axila, mide aprox. 60 x 60 mm. a nivel de la axila y de 70 x 24 mm. en la parte

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Figura 3. Se interconsultó con médico cirujano pediatra, quien posterior a su valoración solicita una angiorresonancia magnética nuclear, la cual revela la existencia de una lesión que ocupa espacio y que se localiza en la región axilar, tanto en el hueco propiamente dicho como en las regiones subyacentes, provoca alteraciones en la vasculatura regional que aparecen como lesiones en sacabocado, tanto en la axila como en la arteria humeral distal, no se observaron adenopatías regionales con corazón y grandes vasos dentro de los límites normales (figura 4).


ticos, no se encuentra tejido neoplásico maligno y en la tumoración quística: tumoración benigna constituida por canales y cavidades irregulares limitadas por una pared de tejido fibroconjuntivo que contiene tejido linfático, no se encuentra tejido neoplásico maligno, este estudio concluye que se trata de un linfangioma quístico de la axila. El paciente fue dado de alta. A los 30 días de postoperatorio presenta una recidiva de su cuadro clínico el cual se resuelve con tratamiento médico antibiótico sin necesidad de reintervención quirúrgica. Se mantiene en controles periódicos con el médico cirujano pediatra por el alto índice de recidivas. Figura 4. Con todos estos estudios realizados, el cirujano pediatra indica la necesidad de resolución quirúrgica de esta patología. Se procede a la cirugía efectuándose incisión de 3 cm. en línea axilar media a nivel de tercer espacio intercostal derecho, a la exploración se encuentra una masa multilobulada llena de contenido líquido de aspecto seroso-linfático con un ganglio linfático satélite, se diseca por planos anatómicos procediendo a resecar ganglio y tumoración ya mencionada, se envían 2 muestras para anatomía patológica y se deja drenaje tubular que se conecta a un sistema hemovac, se cierra por planos hasta llegar a la piel, además se envían muestras para estudio citológico, cultivo y antibiograma del contenido de los quistes. Se mantiene antibioticoterapia inicial por 7 días y posteriormente se decide rotar el esquema antimicrobiano a cefalosporina de tercera generación (cefotaxima), el paciente evoluciona favorablemente retirándose el dren a las 48 horas del postoperatorio con resultados de citología y cultivo negativos. Se reciben los resultados del estudio anatomopatológic, el cual comprende 2 muestras que revelan al examen macroscópico del ganglio linfático axilar:Tejido blanquecino blando que mide 0,9x8x0,5 cm y de la tumoración quística de la región axilar: Tejido blanquecino, blando, que mide en conjunto 6x5x1cm, al corte se encuentra cavidad quística con líquido en su interior. Al examen microscópico del ganglio linfático: existen folículos linfáticos normales y además moderada hiperplasia de la pulpa y congestión de los senos linfá-

COMENTARIO La mayoría de los trastornos linfáticos en los niños son debidos a una malformación congénita más que a una causa adquirida. Aunque pueden aparecer en cualquier lugar, tienen preferencia por los sacos linfáticos primitivos durante la organogénesis. La presentación clínica es variada, según la naturaleza de la malformación, en general el primer signo es el descubrimiento de la masa, que se acompaña de dolor, signos de inflamación, como consecuencia de infección de la misma. Las localizaciones anatómicas más frecuentes de las malformaciones linfáticas son: La cabeza, extremidades, mediastino y el tronco. En nuestro caso tuvo una localización en la región axilar que tiene una correlación con la literatura de un 20 %. En nuestro paciente, como método diagnóstico se utilizó la Rx. Tórax, ecografía doppler que es útil para definir la extensión y la naturaleza de la malformación cuando ésta es superficial, además se realizo AngioRMN como método diagnóstico final antes de llegar a su tratamiento, que en este caso ya descrito, se utilizó la resección quirúrgica como tratamiento de elección para todas las anomalías linfáticas. La exéresis completa de la lesión sólo se puede realizar en tres cuartas partes de los casos. El resto de lesiones que comprometen estructuras vitales, obligan a una resección parcial.

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En nuestro paciente no se dio complicación postoperatoria, a pesar que éstas se presenta en un 30% de los casos. Las recurrencias varían desde un 10% hasta el 100% según el grado de excisión, así como la tuvo el paciente.

El uso coadyuvante de inyección intraquística de agentes esclerosantes es útil para los casos de recidivas, dichos agentes no fueron utilizados en la recurrencia del paciente.

Las localizaciones anatómicas más frecuentes de las malformaciones linfáticas son: La cabeza, extremidades, mediastino y el tronco, en nuestro caso tuvo una localización en la región axilar.

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Servicio de Cirugía General

NCIDENCIA DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO

Dr. Fredy Cruz Sánchez, Dr. Jorge Martínez Veloz, Dr. Alex Vivas Lara, Md. Dayanara Lara Zabala, Md. Edgar Pérez Pérez, Md. Gabriel Loor Brocell, Md. Luis Ortiz Zambrano.

RESUMEN Se realizó un análisis retrospectivo de los pacientes intervenidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Naval Guayaquil (HOSNAG) en el año 2009-2010, a fin de establecer la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) ya que continúan siendo un importante problema para los servicios hospitalarios. La tasa de infección del sitio quirúrgico (ISQ) es uno de los índices más importantes para establecer la calidad de un servicio por el enorme costo económico, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento de la morbimortalidad que ésta ocasiona. En relación con su impacto económico, varios reportes han estimado que el gasto va entre $ 1.000 y $ 3.000 dólares/día, que corresponde a la prolongada hospitalización seguido del aumento en el consumo de antimicrobianos, utilización de material de curación en grandes cantidades y costo personal de salud. Sin estudios hospitalarios previos, los resultados los comparamos con las tasas internacionales de ISQ de acuerdo a la forma de abordaje abierta o laparoscópica y al tipo de herida, conociendo empíricamente que las infecciones en el servicio son bajas. Presentamos estos resultados con un seguimiento hasta 60 días del postoperatorio después del alta, lo que trae consigo un subregistro de las tasas de incidencia después de ese tiempo. De ahí el interés para mejorar la práctica asistencial. Palabras claves: Infecciones intrahospitalarias, herida quirúrgica, factores de riesgos, antimicrobianos.

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SUMMARY We performed a retrospective analysis of patients operated on at the General Surgery Service of Hospital Naval Guayaquil (HOSNAG) in 2009-2010, to establish the incidence of surgical site infections (SSI) as still a major problem for hospital services. The rate of surgical site infection (SSI) is one of the most important indexes to assess the quality of a service by the enormous economic cost, longer hospital stay and increased morbidity and mortality that this causes.  In connection with its economic impact several reports have estimated the cost runs between $ 1,000 and $ 2,000 per day which corresponds to the prolonged hospitalization followed by increased consumption of antimicrobials, use of healing material in large quantities and cost of health personnel . No previous hospital studies, the results compared with international rates of SSI according to the form of open or laparoscopic approach and the type of wound infections empirical knowledge in the service are low. We present these results with a follow up to 60 postoperative days after discharge, which entails an underestimation of incidence rates after that time. Hence the interest to improve clinical practice.

ticos. Sin embargo, a pesar de los adelantos en la técnica operatoria, el conocimiento cada vez mayor de los microorganismos causantes de las infecciones y los antibióticos de última generación, las ISQ continúan presentándose entre 14% y 16 % de las infecciones nosocomiales y se las encuadra como una infección que se presenta en la herida quirúrgica del paciente (dos terceras partes) u órganos involucrados (un tercio), que ocurre posterior a 72 horas de permanecer en un hospital o derivada de dicha estancia y detectada aun después de su egreso, que no estuvo presente, o se incubó antes del ingreso. Si se tiene en cuenta que la ISQ es mucho más grave por la alta morbimortalidad que acarrea, se comprenderá mejor la importancia de las infecciones hospitalarias diagnosticadas tras el alta del paciente, por lo que se acepta que entre el 30 y el 60 % de ISQ se manifiestan cuando el enfermo ha abandonado el hospital. Este seguimiento es y será de mayor interés en un futuro, dada la implementación progresiva de programas de cirugía ambulatoria y de corta estancia.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS (GARNER Y SIMMONS)

Keywords: Nosocomial infections, surgical wound, risk factors, antimicrobial.

INTRODUCCIÓN Todos los cirujanos nos enfrentamos a la infección en cada intervención quirúrgica, y las normas y procedimientos de prevención no han sido suficientes para abolir la ISQ, ciertamente, no hay cirujano en el mundo que no haya afrontado alguna infección de la herida en alguno de sus pacientes, puesto que, por naturaleza de este arte, se altera una de las primeras líneas de defensa del huésped “La Piel”. La historia quirúrgica reporta que antes del siglo XIX la infección de la herida quirúrgica era común, hasta que Lister se percató que la putrefacción en ellas causaba la muerte del paciente y desarrolló la asepsia y antisepsia y en 1865 el uso de antisépticos, mejorando la mortalidad drásticamente. Otro hecho importante que tuvo un decisivo impacto en el control de infecciones fue el descubrimiento de la penicilina por Flemming en 1928, donde inicia la era de los antibió-

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• Limpia: Herida operatoria no infectada en la que no se encuentra inflamación y los tractos respiratorios, gastrointestinales, genitales o urinarios no han sido abiertos. Las heridas limpias son primariamente cerradas y si es necesario drenadas con drenajes cerrados. Las heridas operativas incisionales que siguen a un trauma no penetrante se incluyen es esta categoría si cumplen el criterio. • Limpia-contaminada: Herida operatoria en la cual, tracto respiratorio, gastrointestinal, genital o urinario han sido abiertos bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual. Específicamente, las operaciones que comprenden el tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe son incluidas en esta categoría, encontrándose no evidencia de infección o rupturas groseras de la técnica. • Contaminada: Herida abierta reciente, accidental. Se añade en esta categoría operaciones con gran-


des rupturas de técnicas estériles (masaje cardiaco abierto) o salpicadura grosera desde el tracto gastrointestinal e incisiones en las cuales se encuentra una inflamación aguda no purulenta. • Sucia/infectada: Herida vieja traumática con tejidos desvitalizados retenidos y aquellos que comprenden infecciones clínicas existentes o víscera perforada. Esta definición sugiere que los organismos causantes de la infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la cirugía. 

MATERIAL Y MÉTODO Al realizar el análisis retrospectivo de 1.024 historias clínicas de pacientes intervenidos por diversas patologías de resolución quirúrgica, ya sean programadas o de emergencia, durante el periodo del 1 de Enero del 2009 al 31 de Diciembre del 2010, en el servicio de Cirugía General del Hospital Naval Guayaquil. Una vez tamizadas las historias clínicas, y corroborados los datos con el departamento de Estadísticas del HOSNAG, son convertidos en una matriz electrónica de Excel y analizados. Ver Anexos Tablas

RESULTADOS En el Servicio de Cirugía General realizamos un total de 1.024 procedimientos quirúrgicos (tabla 1), de los cuales 485 se realizaron con cirugía laparoscópica y 539 con cirugía abierta (tablas 2 y 3). En los textos y artículos consultados como referencia al tratar la ISQ, señalan que son parte de las infecciones nosocomiales desarrolladas dentro de un hospital o se adquieren en el mismo y comprende la herida quirúrgica y los órganos involucrados en la cirugía. Consideramos a la infección superficial, la profunda y la infección de los órganos involucrados, obteniendo como resultado 14 ISQ distribuidos de acuerdo al tipo de herida (tabla 4) y lo comparamos con algunos trabajos publicados a nivel internacional (tabla 5).

DISCUSIÓN Los resultados confirmaron que nuestro índice de infecciones quirúrgicas encasilladas como ISQ son bajos y creemos que se debe al énfasis en la observancia de los protocolos y procedimientos de prevención, aplicados con mucha disciplina en el hospital, en especial al evitar el ingreso para cirugías programadas de pacientes previamente infectados, aún en sitios alejados del lugar de la cirugía, baño y retiro del vello la misma mañana de la operación, la profilaxis antibiótica una hora antes de la cirugía, estricto cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia en el quirófano, retiro de apósitos 24 horas después de la cirugía, con baño diario, cuidadoso manejo de drenajes, corta estancia hospitalaria, entre otros.    

CONCLUSIONES 1. Las ISQ pueden observarse en todo tipo de intervenciones quirúrgicas. 2.  El riesgo de ISQ depende del tipo de cirugía y de factores propios del huésped. 3.  A pesar de los conocimientos sobre la técnica quirúrgica, la patogénesis de la ISQ y el uso de antibióticos profilácticos, la infección quirúrgica constituye una causa importante de morbimortalidad, aumento de la estancia hospitalaria y de los costos de atención de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, pudiendo ocasionar incapacidad y muerte. 4. Las tasas de infección quirúrgica de nuestro departamento, se comparan favorablemente con las reportadas en la literatura internacional. Nuestros resultados se deben al trabajo conjunto multidisciplinario en el control de la infección de la herida quirúrgica, el cual incluye el seguimiento de todos los pacientes intervenidos. 5. Evitar la infección del sitio operatorio ha sido preocupación permanente del personal de salud. Una tasa baja de infección es uno de los principales parámetros universalmente aceptados para medir la calidad de un servicio quirúrgico.

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ANEXOS Tabla 1

Tabla 2

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Tabla 3

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Tabla 4

*ISQ Tabla 5

BIBLIOGRAFÍA 1. Principios de Cirugía Schwartz Vol. I, 7ma. Edicion. Mc Graw Hill Interamericana. 2000, Pag. 133. 2. Infecciones en Urgencia Terapéutica antimicrobiana, JOSEP MENSA, 2002,  4ta. Edición. 3. Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection: a 10 year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980;60(1):27-40. 4. Arroyo SB de Infección de la herida quirúrgica, Comité de control de infecciones, Fundación Santa Fe de Bogotá. Boletín informativo No. 3 de 2002: 21-5. 5. Otaiza OF, Brenner FP. MINSAL CHILE sistema de vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias, 1998 definiciones de infecciones específicas: 29-39. 6. Cainzos-Fernández M: La incidencia de la infección postoperatoria. Importancia de los factores de riesgo. En: Com. nal. Infec. Quirúr. Asoc. Esp. Ciruj. Cainzos-Fernández. M, coord. Infección en cirugía.  Barcelona: Mosby/Doyma Libros; 2004. 7. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999, rev 2005, Dellinger, 2005 8 J Hosp Infectology. 2009. Mar; 71 (3): 234-8. Brushes and picks used on nails during the surgical scrub. 9. Infección del Sitio Quirúrgico. Guías para la prevención 2008. SADI, SATI, ADESI. Argentina. 10.Revista Colombiana de Cirugía. Vol. 16. No.1. 2004.Programa de seguimiento de la infección de la herida quirúrgica y el sitio operatorio.

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Servicio de Terapia Intensiva

OLANGIOCARCINOMA REPORTE DE UN CASO

Md. Antonio Pozo García, Dra. Sara Benítez Burgos.

RESUMEN

ABSTRACT

El Colangiocarcinoma es un tumor maligno que se origina en el epitelio de los conductos biliares intra o extrahepáticos. Es poco frecuente, representa menos del 2% de todos los tumores malignos hepáticos y se presenta especialmente después de la sexta década de la vida y es ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres, en una proporción de 1.3/1. Se presenta el caso clínico de varón de 80 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipidemia; que presenta cuadro clínico caracterizado por deterioro progresivo del estado de conciencia, ictericia progresiva, hipertensión arterial y dificultad respiratoria. El diagnóstico se confirma con la demostración en laboratorio, imágenes y biopsia. Paciente con mal pronóstico debido a localización y celularidad de la masa tumoral lo que lo hace inoperable quirúrgicamente, se brinda tratamiento paliativo hasta el deceso del paciente.

The Cholangiocarcinoma is a malignant tumor that originates in epithelium of the biliary conduits intra or extrahepatic. He is little frequent, it less than represents 2% of all the hepatic malignant tumors and one appears especially after the sixth decade of the life and is slightly more frequent in men than in women, in a proportion of 1.3/1. The clinical case of man of 80 years of age appears, with antecedents of arterial hypertension and dislipidemia; that it presents/displays clinical picture characterized by progressive deterioration of the state of brings back to consciousness, progressive jaundice, arterial hypertension and respiratory difficulty. The diagnosis is confirmed with the demonstration in laboratory, images and biopsy. Patient with bad prognosis due to location and cellularity of the tumorlike mass what she makes inoperable surgically, offers palliative treatment until the decease of the patient.

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INTRODUCCIÓN El Colangiocarcinoma es un tumor maligno originado en el epitelio de los conductos biliares intra o extrahepáticos. Descrito por primera vez por Durand-Fardel en 1840 (1). Es poco frecuente, representa menos del 2% de todos los tumores malignos hepáticos. Se presenta especialmente después de la sexta década de la vida y es ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres, en una proporción de 1.3/1(2).

CLASIFICACIÓN El Colangiocarcinoma se clasifica según su localización anatómica, patrón de crecimiento y tipo histológico. Anatómicamente distinguimos el Colangiocarcinoma Intrahepático (20% a25%), el Perihiliar (50% a 60%), el Extrahepático distal (20% a 25% y el Multifocal (5%). El Extrahepático también se clasifica en el del tercio superior de la vía biliar (hepático común, confluencia hiliar o hepáticos derecho e izquierdo), el del tercio medio (colédoco hasta un plano dado por el borde superior del duodeno), y el del tercio inferior (desde el plano superior del duodeno hasta la ampolla de Váter) (4). Se denomina tumor de Klatskin al Colangiocarcinoma situado en la confluencia hiliar (4). Según su patrón de crecimiento, puede ser exofitico, polipoideo e infiltrativo (3). El tumor de Klatskin es de tipo infiltrativo con invasión maligna periductal. El polipoideo tiene crecimiento endoluminal (3). La mayoría de los colangiocarcinomas son del tipo histológico adenocarcinoma ductal, sin embargo, suelen verse otros como los adenocarcinomas papilar, mucinoso, mucoepidermoide y el cistoadenocarcinoma (3).

ETIOLOGÍA La etiología del colangiocarcinoma no está definida. Sin embargo, algunos procesos patológicos serían predisponentes. Entre ellos están: La colangitis esclerosante primaria (5,9), la litiasis intrahepática, la enfermedad de Caroli (6, 7, 9) y malformaciones como la atresia de vía biliar y los quistes de colédoco (10). Es dudoso que la colelitiasis y la colecistectomía previa predispongan al desarrollo de colangiocarcinoma (4).

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También existe asociación con tóxicos cancerígenos de origen industrial como digoxinas, nitrosatinas y asbesto. Además, se le asocia a infestación crónica de la vía biliar con parásitos endémicos del sudeste asiático, como  clonorchís sinensis y  opisthorchis viverrin (9,10). La infección crónica con salmonella typhi sería otro factor predisponente. Las alteraciones moleculares también se han asociado al colangiocarcinoma, como la inactivación de oncosupresores (p53, pl6, bel-2) y la mutación de oncogenes (K-ras, c-myc, c.erbB-2). Sin embargo, no son hallazgos específicos (8).

CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico del Colangiocarcinoma presenta síntomas inespecíficos, los pacientes refieren anorexia, pérdida de peso y adinamia. El signo más importante es la ictericia progresiva, presente en alrededor de 90%, generalmente precedida de prurito. También existe dolor no muy intenso en epigastrio e hipocondrio derecho (2). En algunos pacientes asintomáticos, las fosfatasas alcalinas están aumentadas de 1 a 5 veces y las transaminasas de 1 – 2 veces (11). El signo de Courvosier-Terrier puede estar presente en los colangiocarcinomas ubicados en el tercio inferior del colédoco. Los pacientes con Colangiocarcinoma intrahepático suelen ser asintomáticos.

DIAGNÓSTICO Su diagnóstico es un hallazgo cuando se solicita Imagenología por otros motivos (2). Las pruebas de función hepática muestran patrón de ictericia obstructiva con moderado aumento de las transaminasas (2). En los casos más avanzados se observa disminución del hematocrito y alteración de las pruebas de coagulación. Los marcadores tumorales CA 19-9, CA-125 y CEA están aumentados en el Colangiocarcinoma en 85%, 40% a 50% y 30%, respectivamente. Un estudio comparativo por autores chinos, demuestra que el CA 19-9 es más útil para el diagnóstico del Colangiocarcinoma (12). El estudio imagenológico comienza con la ultrasonografía, que es importante especialmente cuando hay dilatación de la vía biliar intrahepática. Sin embargo,


el diagnóstico es más preciso con el empleo de la tomografía axial computarizada helicoidal multicorte con fases de contraste arterial y venoso. Este procedimiento visualiza la dilatación de la vía biliar, la ubicación del tumor, la indemnidad o compromiso vascular del hilio hepático y la presencia de adenopatías. El Colangiocarcinoma intrahepático se visualiza a la tomografía como una masa sólida y en algunas oportunidades muestra áreas quísticas (1). La Colangioresonancia tiene la ventaja de detectar pequeños colangiocarcinomas dentro de un segmento de la vía biliar intrahepática en una enfermedad de Caroli. La Colangiografía retrógrada endoscópica por cepillado endoluminal posibilita la obtención de muestras para estudio citológico (13).

TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico con resección de la tumoración o la resección hepática con trasplante hepático posterior, dependiendo de la localización del Colangiocarcinoma y del estadiaje del tumor. El 79% de los pacientes sometidos con éxito a la cirugía tienen una sobrevida de 5 años en los casos sin compromiso ganglionar (14). Los pacientes con Colangiocarcinoma irresecables tratados con quimioterapia, en general tienen muy escasa respuesta. La droga más usada es el 5 fluoruracilo, solo o asociado a otros citotóxicos, las supervivencias van de 2 a 12 meses, correspondiendo esta última más prolongada al empleo de 5 fluoruracilo más cisplatino (16). En los pacientes con colangiocarcinomas hiliares irresecables, la mejor opción de drenaje biliar endoscópico es la colocación de 2 endoprótesis o stens, una derecha y otra izquierda, para evitar la infección del lado no drenado si se drena solamente uno. El promedio de vida alcanzado va entre 4 y 6 meses y se recomienda preferir las endoprótesis metálicas autoexpandibles (15). En resumen, en la actualidad, los pacientes portadores de Colangiocarcinoma continúan teniendo un pronóstico sombrío. Sin embargo, existen avances especialmente en el diagnóstico imagenológico. Es posible visualizar la localización exacta del tumor y si existe o no invasión de estructuras vecinas, lo cual determina con gran precisión la resecabilidad del tumor.

REPORTE DEL CASO Varón, raza mestiza, 80 años de edad, nacido en Guayaquil, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipidemia. Ingresa el 26 de Marzo del 2010 al Servicio de Terapia Intensiva por presentar cuadro clínico de ± 2 horas de evolución, caracterizado por deterioro progresivo del estado de conciencia, mala mecánica ventilatoria e hipertensión arterial. Al examen físico se evidenció, presión arterial 220/120mmhg, frecuencia cardiaca 122 x´, frecuencia respiratoria 32 x´. Neurológicamente estuporoso, poco reactivo, respondiendo solo a estímulos doloroso profundos. A nivel de tórax se aprecia estertores crepitantes en ambas bases con mala mecánica ventilatoria, el abdomen se palpa blando, doloroso a nivel de hipocondrio derecho; extremidades se observa piel apergaminada con discreto tinte ictérico en la palma de las manos y planta de los pies. SE REALIZAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS INICIALES: BIOMETRÍA HEMÁTICA: GB 27461, Neu: 85.5, Linf: 4.6, GR: 3920, Hb: 11.8, Hto: 32.6, Plt: 408, TP 11.7, TPT: 25.4, Glicemia: 10 Úrea: 37,5, Creat: 0.95, TGO: 66, TGP: 48 Gamma GT: 354, BT: 9.64, BD: 8.64, FA: 395, Na 134, K: 3.48, Cl: 98, Prot tot: 7.67, Alb: 3.37, Glob: 3.12. Se inicia tratamiento con soporte ventilatorio mecánico, se corrige desequilibrio metabólico, se estabiliza signos vitales y se instaura cobertura antibiótica de amplio espectro, previa toma de cultivos. Ante la alta sospecha de proceso colestásico, se solicita ultrasonido de abdomen, el cual revela dilatación de la vía intrahepática. Se prueba destete ventilatorio del paciente, pero se observa que, pese a la suspensión de la sedación y función metabólica compensada, el paciente no presenta un estado neurológico reactivo, por lo tanto se realiza TAC de cerebro para descartar lesión neurológica, la cual es descartada con el estudio. Al 3er. día de hospitalización se observa un tinte ictérico que abarca piel y mucosas que va en aumento, acompañado de elevación de enzimas hepáticas, bilirrubinas, anemia y leucocitosis.

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SE REALIZA BIOMETRÍA DE CONTROL: GB 34.144, Neu: 86.9, linf: 5.7, GR: 3400, Hb: 9.9, Hto: 29.2, Plt: 184, TP 14.4, TPT: 30.6, Glicemia: 90 Urea: 84.0, Creat: 1.50, TGO: 76, TGP: 70, BT: 26.87, BD: 19.70, Na 143, K: 4.27, Cl: 110, Prot tot: 5.94, Alb: 4.60, Glob: 1.34. Posteriormente se observa inestabilidad hemodinámica del paciente con signos de respuesta inflamatoria sistémica, entrando en un estado de sepsis con alta sospecha que es de origen abdominal por proceso colestásico. Se programa la realización de TAC simple y contrastada de abdomen: La cual revela dilatación de vías biliares intrahepáticas más colecistitis acalculosa. (Fig. 1) Se complementa el estudio solicitando: Marcadores Tumorales y estudio de RMN de abdomen + Colangioresonancia, los cuales arrojan los siguientes resultados: CEA: 3.07; AFP: ≤0.500; CA 19-9: 2.7; CA 72.4: 1.5; los cuales se encontraban dentro de los rangos normales. El estudio Imagenológico de Colangioresonancia reveló: Lesión neoplásica de vesícula biliar con compromiso de cabeza de páncreas a nivel de porción intrapancreática del colédoco. (Fig. 2 – 3 ) Para lograr permeabilizar la vía biliar, reducir el grado de infección y toma de muestra para biopsia, se programa la realización de una CPRE con colocación de Sten en la vía biliar para desaguar contenido biliar retenido. El estudio de la CPRE reveló: Estenosis severa de conducto hepático, de la porción media hasta el hilio hepático. Dilatación post-estenótica. Vías biliares intrahepáticas enormemente dilatadas. Concluye: Odditis aguda estenosante, estenosis severa del conducto hepático. Coledocolitiasis, vesícula excluida, Colangiocarcinoma. Se coloca Sten en hepático común, permeabilizándolo y observándose salida de líquido biliar purulento. Se toman 3 muestras para biopsia, de hepático común y colédoco para estudio patológico. Estudios patológicos de muestras recolectadas revelan adenocarcinoma ductal – Colangiocarcinoma.

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COMENTARIO Como hemos visto en este caso clínico, los pacientes con Colangiocarcinoma debutan con sintomatología imprecisa que oriente directamente al diagnóstico de colangiocarcinoma. En nuestro paciente los síntomas que nos orientan al diagnóstico fueron la ictericia, hipoglicemia y alteraciones del perfil hepático en los exámenes de control. Esto nos demuestra que el poder detectar a tiempo esta patología es dificultoso, ya que los síntomas aparecen cuando la tumoración esta afectando estructuras vecinas y ya se encuentra diseminada. En nuestro paciente, aunque raro, pero está descrito, podría asociarse como factor etiológico al desarrollo del colangiocarcinoma, la presencia de Coledocolitiasis que se detectó durante la Colangio-pancreatografía-retrograda-endoscópica (CPRE), fue el único hallazgo que nuestro paciente presentó durante los estudios, que se pueda relacionar a la etiología. Reuniendo todos los datos obtenidos tanto clínicos como de laboratorio e imágenes, se concluye que se trata de una masa tumoral localizada en vesícula biliar e hilio hepático (tumor de Klatskin), subyacente a tejidos vecinos, compatible con Colangiocarcinoma, el cual produce obstrucción de la vía biliar produciendo colestasis con proceso infeccioso a este nivel. Se observa mejoría en la condición hemodinámica y ventilatoria del paciente lográndose destetar de la ventilación mecánica y de inotrópicos. El estado neurológico del paciente mejora, logrando comunicarse, sin embargo presenta momentos de confusión e irritabilidad. No hubo déficit motor aparente. En vista del compromiso hepático, la infiltración de la masa tumoral a otras estructuras vecinas y los factores de morbilidad, no se considera el tratamiento quirúrgico como alternativa terapéutica en este paciente. Finalmente se observa una disminución de valores de bilirrubinas, se mantiene la mejoría en la condición hemodinámica y metabólica del paciente, y se continúa con terapéutica antibiótica hasta controlar proceso infeccioso colestásico. Sin embargo, dado el resultado histopatológico de la masa tumoral y la dificultad de su resecabilidad, se brinda únicamente tratamiento paliativo en eldomicilio, dándole de alta con pronóstico desfavorable.


ANEXO

Figura 1

Figura 2

Figura 3

BIBLIOGRAFÍA 1. Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robin-son SD. Cholangiocarcinoma. Lancet 2005; 366: 1303-14.         2. Weber S, O’Reilly E, Abou-Alfa G, Blumbgart L. Cancer of Bile Duct. En: Abeloff M (ed). Clinical Oncology. New York: Churchill Livingstone 3rd Edition 2004; 202-14.   3. Vega P, Arribas J, González M, Moreno S, Aburto JM. Colangiocarcinoma polipoideo difuso de colédoco.Cir Esp 2004; 75: 365-8.  4. Chamberlain RS, Blumgart LH. Hilar cholangiocarcinoma: a review and commentary. Ann Surg Oncol2000; 7: 55-66.         5. Boberg KM, Bergquist A, Mitchell S, Pares A, Rosina F, Broome U, Chapman R, Fausa O, Egeland T, Rocca G, Schrumpf E. Cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis: risk factors and clinical presentation. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 1205-11. 6. Faria G, De Aretxabala X, Sierralta A, Flores P, Burgos L. Primary cholangiocarcinoma associated with Caroli disease. Rev Med Chil 2001; 129: 1433-8. 7. Totkas S, Hohenberger P. Cholangiocellular carcinoma associated with segmental Caroli’s disease.EurJSurg Oncol 2000; 26: 520-1.   8. Reeves ME, Dematteo RP. Genes and viruses in hepatobiliary neoplasia. Semin Surg Oncol 2000; 19: 84-93.  9. Harrison. Medicina Interna, 16ta Ed, Tomo II, Madrid: McGraw-Hill, 2005. 10.Farreras Rozman. Medicina Interna, 14ta . Ed, Tomo I, Madrid: Harcourt S.A., 2000 11.Goldberg MJ. Cholangiocarcinoma. Dis Mon. 2004; 50: 540-4.  12.Qin XL, Wang ZR, Shi JS, Lu M, Wang L, He QR. Utility of serum CA19-9 in diagnosis of cholangiocarcinoma: in comparison with CEA. World J Gastroenterol 2004; 10: 427-32.  13.Brugge WR. Endoscopic techniques to diagnose and manage biliary tumors. J Clin Oncol 2005; 23: 4561-5.   

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Servicio de Anestesiología

NESTESIA EN CIRUGÍA DE TÓRAX

Md. Nathalie Mera, Dr. Giovanny Parrales.

RESUMEN En el Hospital Naval de Guayaquil, el día 7 de julio del 2011, se realizó una Toracoscopía más lobectomía inferior parcial más decorticación pleural en pulmón derecho, por un diagnóstico de Neumotórax Espontáneo primario , este procedimiento se llevó a cabo bajo anestesia general con intubación con tubo selectivo rusch 35 a un paciente de sexo masculino, cuya sintomatología en el momento de su ingreso se caracterizaba por tos, expectoración mucopurulenta, disnea y dolor a la inspiración profunda sin antecedentes patológicos personales ni familiares. El análisis de este caso clínico tuvo como objetivos: 1. Conocer la complejidad de la evaluación preanestésica en cirugías de tórax, 2. Describir la ejecución e indicaciones absolutas y relativas de la técnica anestésica apropiada para estas cirugías, 3. Describir la farmacodinamia de las distintas drogas utilizadas en el periodo destinado a la inducción y mantenimiento transoperatorio 4. Mostrar las posibles complicaciones trans y postoperatorios así como los mecanismos para evitarlas o disminuir su incidencia. Adecuando la técnica y evaluaciones anestésicas a las características propias del caso clínico en particular. Los resultados fueron evaluados mediante análisis retrospectivo, y correlacionalmente con respecto a la literatura internacional; obteniéndose como resultado que la anestesia general con intubación selectiva es el método anestésico de elección en este paciente por permitir la adecuada oxigenación del pulmón sano, además de permitir el adecuado campo inmóvil necesario para un procedimiento por toracoscopía. Palabras claves: Neumotórax espontáneo primario, intubación selectiva

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INTRODUCCIÓN La mayoría de las operaciones de tórax se relacionan a la resección de tejido pulmonar debido a diversas patologías, por lo tanto es de vital importancia la valoración preanestésica minuciosa de estos pacientes realizando fundamentalmente una detallada anamnesis y examen físico, además de conocer los resultados de exámenes de laboratorio con miras a saber el estado hemodinámico del paciente y posible orientación diagnóstica además de las pruebas de función respiratoria como la espirometría; así podremos orientarnos hacia la técnica anestésica adecuada para determinada afección y tomar todas las medidas necesarias para el manejo óptimo pre, trans y postoperatorio. La valoración, por lo tanto, se debe enfocar sobre la severidad de la enfermedad pulmonar y la repercusión sobre el sistema cardiovascular. Es fundamental conocer la extensión de la resección que puede ser tolerada sin provocar insuficiencia pulmonar ni cardiovascular. La edad, peso, antecedentes patológicos personales y familiares, medicación administrada, cuadro clínico motivo del ingreso, síntomas acompañantes, hábitos tóxicos, fundamentalmente el tabaquismo y el alcohol, exposición al polvo, cocaína, marihuana son datos que nos orientaran sobre la causa del neumotórax primario y de la posible coexistencia de otras enfermedades o de infección sobreagregada, la cual necesitará tratamiento preoperatorio para disminución de la morbimortalidad. Realizamos el examen físico buscando diagnosticar la tolerancia del paciente a la cirugía ya que la de obesidad y caquexia como en el caso de nuestro paciente, traducen dificultades para la extubacion por déficit muscular respiratorio. Buscamos además signos como la cianosis, la acropaquia, tiraje, dificultades al habla, ingurgitación yugular, características del cuello y la voz, mallanpatti, que nos permitirán estar al tanto de posibles complicaciones al momento de la intubación y de cualquier fallo severo de la ventilación. En los exámenes de laboratorio las pruebas básicas para la visita preanestésica son BHC, Tiempos de coagulación, Química Sanguínea, Grupo Sanguíneo. El principal examen de imagen complementaria, por su simplicidad, y bajo costo, es la rx estándar del tórax,

nos permite observar estenosis, desviación de la tráquea, indicando posibles dificultades para la intubación y ventilación, clase y grado de afección pulmonar y signos de insuficiencia cardiaca. En la presencia del EKG se deben valorar los signos de sobrecarga, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca que incluso pueden contraindicar la cirugía torácica. Las complicaciones respiratorias como neumonía y atelectasias ocurren en el 63% de cirugías torácicas. Entre las medidas preoperatorias tomadas para disminuir la incidencia de estas complicaciones y morbimortalidad postoperatoria se encuentran : 1. Dejar de fumar por más de cuatro a ocho semanas antes de la cirugía porque si se deja de fumar por poco tiempo antes de la cirugía produce aumento de la incidencia por aumento de secreciones, y más incidencia de trombosis venosa profunda ; 2. La terapia broncodilatadora asociada a cortocoides, si es necesario sobretodo en pacientes con antecedentes de asma, antibióticos, maniobras para eliminar secreciones mediante drenaje postural , fisioterapia pulmonar a través del incentivometro, y educación en la ventilación postoperatoria. Durante la cirugía es imprescindible la adecuada oxigenación y ventilación. La vigilancia de esta oxigenación se la realiza a través de la pulsoximetría, tomando en cuenta el flujo sanguíneo durante la medición, ya que pueden ser modificados por la hipotermia y posición. La capnografía también es fundamental significando la estabilidad hemodinámica y respiratoria. Otro parámetro de monitorización se realiza a través de la medición de fluidos mediante la presión venosa central. En otros países a estos procedimientos de monitorización se añaden: Gasometrías Transoperatorias, catéteres intraarteriales, catéter en arteria pulmonar. La correcta posición del paciente en cirugía de tórax es vital para el anestesiólogo. La más comúnmente utilizada es el decúbito lateral y de esta forma colocamos a nuestro paciente protegido mediante almohadas y vendajes, los puntos del cuerpo en contacto con la mesa quirúrgica a fin de evitar lesiones neurálgicas. En la posición de decúbito lateral el 40% del gasto cardiaco destino a pulmones perfunde el pulmón de arriba, mientras el 60% perfunde el pulmón de abajo lo que resulta beneficioso para la estabilidad hemodinámica del paciente.

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nadas a la movilizacion de secreciones; por otra parte otras de las complicaciones que pueden darse es que ya que el paciente posee un función respiratoria alterada, realice hipoxemia al realizar la ventilación unipulmonar al ser bloqueada la capacidad ventilatoria residual del pulmón afecto, en el momento que esto sucede debemos desbloquear la ventilación totalmente restringida del pulmón afecto y permitir la ventilación bipulmonar insuflando con suavidad para evitar hemorragias del muñón pulmonar si ocurre transoperatoriamente.

La ventilación durante la cirugía se realiza a través de la ventilación unipulmonar encontrándose entre las Indicaciones absolutas de ésta: 1.

Aislamiento de un pulmón para evitar la contaminación desde el otro pulmón: Infección y Hemorragia masiva,

2.

Control de la distribución de la ventilación como en: Videotoracosocopía, Fístula broncopleural, Cirugía bronquial, Bulla gigante unilateral, Rotura del árbol traqueobronquial, Hipoxemia con riesgo vital causada por enfermedad unilateral.

3.

Lavado broncopulmonar unilateral: Prótesis alveolar pulmonar. En la actualidad una nueva indicación absoluta de separación pulmonar son los procedimientos realizados con toracoscopía como es el de nuestro paciente.

Entre las contraindicaciones para intubación unipulmonar tenemos: Lesiones de carina, Estenosis, tumores intraluminares, Compresiones externas de las vías respiratorias, tales como masas tumorales. El mayor problema al que nos enfrentamos al realizar una intubación selectiva es el de la hipoxemia que puede ser ocasionada a la fuga de aire por movimiento del tubo al cambiar de posición al paciente de decúbito supino, en la que se realiza la intubación, a decúbito lateral bajo la cual se realiza el procedimiento quirúrgico ; además de la acumulación de secreciones en los tubos de doble luz TDL, esto último se puede solucionar debido a que los tubos de doble luz disponen de sondas perfectamente adaptadas a ellos, desti-

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Es importante auscultar el tórax previa a la colocación del TDL porque en estos pacientes dada a su patología pulmonar de base, tienden a encontrarse alteraciones del murmullo vesicular previo a la realización de este procedimiento. El análisis estadístico de este caso clínico se llevó a cabo bajo una perspectiva retrospectiva, observacional y correlacional mediante análisis a fondo de nuestra técnica, comparándola con el diferente proceder encontrado en la literatura internacional. Encontrándose similitudes tales como: 1. La importancia de la evaluación y medidas preanestésicas, resultaron determinantes para el pronóstico del paciente durante el periodo trans y postanestésico,2. El conocimiento de la técnica aplicada por nuestro servicio para ventilación unipulmonar a través de TDL. Entre las diferencias que pudimos observar, los avances en las técnicas de monitorización de los pacientes en el transanestésico tales como: Catéteres intraarteriales y catéter en arteria pulmonar; además de las pequeñas discrepancias entre las drogas utilizadas tanto para la inducción como para el mantenimiento de la anestesia general; también existe la tendencia internacional a utilizar cada vez más dispositivos como bloqueadores bronquiales para los que es rutinario el uso del fibrobroncoscopio. Basados en estos aspectos concluimos que la valoración preanestésica es fundamental en este tipo de pacientes, así como el conocimiento explícito de la técnica anestésica desglosada en inducción y mantenimiento de la anestesia general pero fundamentalmente de la colocación adecuada del TDL.


Concluyendo en que este tipo de intubación es la idónea para nuestro paciente por las razones antes mencionadas.

MÉTODOS Y MATERIALES Con la finalidad de aplicar lo antes expuesto a nuestro paciente en particular, se trata de un paciente de sexo masculino, 22 años, cuyo cuadro clínico tenía un mes de evolución caracterizado por tos productiva más expectoración mucopurulenta el mismo que se encontraba agudizado 24 horas previas al ingreso,añadiéndose al mismo disnea de medianos a mínimos esfuerzos y dolor torácico de mayor intensidad a la inspiración profunda, sin antecedentes patológicos personales ni familiares, ni quirúrgicos, sin antecedentes de alergia, ni asma, y hábitos y adicciones negativos. Al examen físico destaca de manera importante la constitución leptosómica, en nuestro paciente destacaba como signo primordial la disnea y Mallanpatti G I/IV. En la auscultación, encontrábamos en nuestro paciente abolición del murmullo vesicular del lado derecho. Así como también la monitorización de los signos vitales. En cuanto a los exámenes de laboratorio encontramos Hematocrito 41.9% %, Hemoglobina 14.6 g/dl, Leucocitos 8874 x mm.3, Plaquetas 245 x 103, TP 13.9 segundos, TPT 33.2 segundos, Glicemia 84mg/dl, Úrea 21 mg/dl, creatinina 0.86 mg/dl, electrolitos normales, físico químico y sedimento de orina dentro de parámetros normales, PCR: 21 mg/ L en el momento del ingreso que posteriormente resultó de 3 mg/ l previo al procedimiento quirúrgico, Grupo Sanguineo: ORh +, y entre las pruebas realizadas que nos orienten a causa de la enfermedad como alfa 1 antitripsina, que en nuestro paciente resulto negativa. El hallazgo de leucocitosis indicará la coexistencia de un proceso infeccioso; un hematocrito elevado indica insuficiencia respiratoria como probablemente sea en nuestro caso, es importante conocer alteraciones en los tiempos de coagulación. En cuanto a la Rx Estándar de tórax se observaba colapso pulmonar total derecho , signo de neumotórax. En cuanto a nuestro caso clínico el paciente se encontraba estable cardiológicamente, con EKG sinusal, con un bloqueo incompleto de rama derecha, no arritmias ni isquemias, con un riesgo cardiológico de I/IV. Se procede a colocar Tubo de Tórax con sello de agua y posteriormente a sistema de succión continua

Gomco a nuestro paciente al momento de su ingreso, dado su cuadro clínico y las características de la Radiografía de Tórax con lo cual hay una expansión del 45% del pulmón afecto inicialmente, más, a las 72 horas del ingreso nuestro paciente refiere dolor torácico, y burbujeo del sistema Gomco, y al persistir abolición del murmullo vesicular derecho y continuar con las mismas características radiográficas y con estudio de Tórax simple y contrastada en la que se aprecia neumotórax derecho, derrame pleural ipsilateral, presencia de tubo de tórax en 5 espacio intercostal derecho, colapso de lóbulo medio e inferior derecho, con disminución volumétrica del mismo pulmón, con enfisema de tejidos blando en el hemitórax afecto y un campo pulmonar izquierdo neumatizado, por lo que se decide interconsultar a Cirugía Torácica quienes programan a nuestro paciente para una Videotoracoscopía con lobectomía inferior parcial mas decorticación pleural, por encontrarse bulla rota en esta área. En nuestro caso se monitoriza no invasivamente transoperatoriamente al paciente mediante EKG, pulsoxímetro, presión arterial, espirometría y capnografía posterior a la intubación. En el Hospital Naval de Guayaquil se utiliza la técnica de Anestesia General Balanceada (narcóticos, inhalatorios fluorados, hipnóticos, relajantes musculares) en este tipo de pacientes, teniendo en cuenta que los anastésicos fluorados tales como desfluorane y sevorane previenen o disminuyen el broncoespasmo utilizándose más ampliamente en pacientes con historia clínica de asma, hipereactividad bronquial, pero son inotrópicos negativos por lo que su uso se limita en pacientes con insuficiencia cardiaca, por esto se denomina anestesia balanceada pues se utiliza una distinta gama de anestésicos según las necesidades de cada paciente en busca de su estabilidad hemodinámica trans y postoperatoria. En nuestra experiencia realizamos la inducción con atropina a dosis de 0.01 mg/kg, posteriormente administramos dosis de propofol a dosis de 2 a 2.5 mg/kg hasta llevar al paciente a un estado de inconciencia el, mismo que es profundizado con sevorane, y al mismo tiempo que preoxigenamos al paciente buscando como objetivo una saturación del 100%, administramos el relajante muscular no despolarizante difundido en nuestro servicio, bromuro de rocuronio a dosis 0.6 mg/kg. para proceder a realizar la intubación selectiva y entre las indicaciones absolutas de ésta se encuentra como ya se ha expuesto la videoto-

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racoscopía, además esta técnica quirúrgica disminuye el índice elevado de morbimortalidad asociada a toracotomías ampliadas. Posterior a la Inducción de la anestesia realizamos la ventilación unipulmonar lograda a través de la separación de los pulmones, tiene como finalidad principal disponer de un campo quirúrgico inmóvil durante la cirugía de tórax a practicar, además de la prevención de diseminación de secreciones y de infecciones. Para lograr este objetivo se disponen en anestesiología una serie de dispositivos entre los cuales los más conocidos se encuentran: Tubos de doble lumen (TDL), bloqueadores bronquial, es tubos endobronquiales. En el Centro Quirúrgico del Hospital Naval de Guayaquil (HOSNAG), los médicos que realizamos anestesiología estamos mayormente familiarizados con el uso de tubos de doble luz por conocer ampliamente la técnica indicada para su colocación, además de que la colocación de estos tubos no necesitamos imperiosamente disponer de un broncoscopio, no así como en el uso de los bloqueadores bronquiales y tubos endobronquiales lo que significa mejor disponibilidad y distribución de recursos para nuestra institución. Cuestiones tan diversas como escoger el tamaño del tubo a utilizar son de importancia preponderante entre el éxito y el fracaso de esta técnica. Encontrándose tamaños desde 28 F hasta 41 F. También conocemos distintas marcas que difieren en sus diámetros internos de las cuales nosotros utilizamos la marca Rusch No. 35 izquierdo por encontrarse la patología de base a tratar en el pulmón derecho. Como norma básica cuando se realiza cirugía de un pulmón se coloca un tubo destinado al pulmón contralateral.

Los tubos de doble luz proporcionan un control independiente de cada pulmón para ventilación, succión y aplicación continua de CPAP, continua en el pulmón no ventilado; además permite pasar de una ventilación

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uni pulmonar a bipulmonar cuando se necesite. Los tubos tienen dos curvaturas esenciales para su colocación y poseen dos luces de salida de aire, una traqueal que se ubicara por encima de la carina y la bronquial que puede ser derecha o izquierda. También dispone de dos balones, el manejo del balón traqueal no difiere mucho de los tubos orotraqueales habituales de una sola luz y el otro bronquial que es de color azul para distinguirlo claramente con fibrobroncoscopio. En nuestra experiencia el balón traqueal se insufla con 15 cc. de aire y el bronquial con 5 cc. esto es importante porque el excesivo inflado del balón bronquial favorece la descolocación y herniación del mismo sobre la carina. El tubo se divide en dos partes lo que permite el clampaje individual de cada luz, la salida de aire del pulmón no ventilado y la ventilación independiente del pulmón no intervenido. La PaO2 por debajo de 70 mmHg se considera hipoxemia. Cuando se realiza la ventilación unipulmonar se debe mantener el volumen corriente a 10 cc/kg y ajustar la frecuencia respiratoria a una PaCO2 de 40 mmHg. La intubación con tubos de doble luz es mas difícil y complicada que con los tubos convencionales , por su mayor tamaño y las curvaturas de su diseño, uno de los mayores problemas es la introducción del tubo en pacientes con apertura bucal limitada, así como la incapacidad de dirigir el tubo hacia la glotis, cabe recalcar que con este tipo de tubos aumenta el porcentaje de intubaciones esofágicas por lo que es esencial de sobremanera la adecuada posición del paciente, una adecuada laringoscopía directa, un ayudante y disponibilidad todo el tiempo de succión. Para cuando nos dispongamos a realizar la intubación selectiva, previamente hay que lubricar el tubo y procederemos a cubrir la arcada dentaria superior e inferior con gasas ya que por la dificultad en su introducción es frecuente la rotura y los desgarros de los balones traqueales y bronquiales, ocasionando fugas y recolocación de tubos. Introduciremos el tubo con la primera curvatura cóncava dirigida hacia arriba con la guía, una vez pasadas las cuerdas vocales se gira el tubo en sentido lateral al bronquio que se desea intubar, posteriormente se procede a introducir el tubo profundamente con la mayor suavidad posible, y procedemos a retirar la guía. Los giros del tubo mal realizados y la insuflación insuficiente de los balones pueden conllevar a un daño de la vía aérea y a movilización del tubo respectivamente. La profundidad de la colocación del tubo también ha sido motivo de controversia, nosotros lo


introducimos hasta sentir una ligera resistencia. Inmediatamente inflaremos los balones, primero el traqueal y luego el bronquial. Posteriormente colocaremos los adaptadores específicos que se acoplan al circuito del respirador que permitirán el clampaje independiente de cada luz así con la aspiración y si es necesario la introducción del broncoscopio. Es necesario verificar la correcta posición del TDL por las complicaciones de su mala inserción y movilizaciones de este frente a pequeños movimientos. Y la realizamos de la siguiente manera: 1. Introduccion del TDL, 2. Inflado del manguito traqueal, 3. Auscultación de ambos lados en los tres campos pulmonares (superior, medio e inferior), 4. Inflado del manguito bronquial, 5. Clampaje de la luz bronquial, 6. Auscultación, 7. Desclampaje de la luz bronquial, 8. Clampaje de la luz traqueal, 9. Auscultación

Con respecto a la literatura internacional hay diversas maneras de realizar la inducción, entre las cuales las más utilizadas tienen gran similitud a nuestra técnica, añadiendo a nuestro procedimiento el uso de midazolam y remifentanyl en la inducción. Así también en otras instituciones hospitalarias el uso de lidocaína intravenosa a dosis de 1 mg/kg previa a la intubación reduce la broncoconstricción refleja y el laringoespasmo. Al concluir la inducción y la técnica de intubación selectiva se coloca al paciente en decúbito lateral, posición en la cual se realizara la cirugía. Al concluir la cirugía se pasa de la ventilación unipulmonar a la ventilación de ambos pulmones a través de un tubo orotraqueal común de una sola luz y en nuestra experiencia estos pacientes pasan su postoperatorio en Unidad de Cuidados Intensivos y en este caso no se revierte la acción del relajante muscular. Actualmente el manejo del dolor postoperatorio se lo realiza en el Hospital Naval de Guayaquil a través de AINES como ketoprofeno 100 mg IV c/ 12 horas, además de infusión de dextropropoxifeno 3 ampollas + 2 ampollas de metoclopramida a dosis respuesta, en comparación a la literatura internacional en que el manejo del dolor postoperatorio es más adecuado mediante infusiones de analgesia de opíaceos a través de catéteres peridurales o a través de crioanalgesia.

RESULTADOS 1. En la figura de la derecha se observa TDL mal colocado 2. En la figura de la izquierda se observa la correcta colocación de un TDL. Así mismo el mantenimiento de la anestesia general se realiza a base esencialmente de anestésicos inhalatorios fluorados y remifentanyl, este último a dosis de 0.1 a 0.2 ug/kg/min manejado a través de infusión continua por bomba. Además mantenemos la relajación del paciente administrando cada 30 – 40 minutos rocuronio a dosis bajas como medida adecuada para evitar la hipercapnea producida al haber respuesta ventilaroria automática por parte del paciente y como medida para reducir el uso del remifentanyl y anestésicos inhalatorios.

Basados en el análisis descrito obtuvimos los resultados ya expuestos: 1.

La valoración preanestésica es fundamental para el pronóstico y manejo pre, trans y postoperatorio en los pacientes que se someterán a cirugías de tórax.

2.

La monitorización no invasiva y mediante las ondas de capnografía y espirometría es fundamentalmente en el transanestésico.

3.

La técnica aplicada en nuestro centro quirúrgico para realizar la anestesia general posee numerosas similitudes y pocas diferencias con respecto a la literatura internacional.

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4.

La técnica de intubación selectiva a través de TDL es la más ampliamente difundida para la cirugía de tórax, por permitir la ventilación del pulmón sano y brindar un campo quirúrgico inmóvil del pulmón afecto, además de brindar seguridad de acción al cirujano, El anestesiólogo responsable de la realización de esta intubación debe estar siempre atento ante las posibles complicaciones transanestésicas, entre las cuales la más común es la hipoxemia debido a movilizaciones del tubo, o retención de secreciones.

DISCUSIÓN Según lo ya expuesto se ha manifestado la importancia de la valoración preanéstesica además de las indicaciones absolutas, así como ventajas y desventajas de la intubación selectiva a través de TDL , técnica de indicación absoluta, en pacientes sometidos a videotoracoscopía por disminuir la morbimortalidad asociada a toracotomía ampliada, además de representar

menor gasto para instituciones hospitalarias al no ser necesario el uso rutinario del fibrobroncoscopio (Cabe recalcar que el Centro Quirurgico del HOSNAG dispone de fibrobroncoscopio) ni de otros dispositivos como bloqueadores bronquiales los cuales tienen mayor costo económico. En cuanto a la aplicación de esta técnica por parte del equipo de anestesiólogos del Hospital Naval de Guayaquil, priorizamos y resaltamos las distintas dosis de los anestésicos utilizados, tanto para la inducción como para elmantenimiento de la anestesia general y considero que en lo que deberíamos enfocarnos actualmente debe ser en un mejor manejo y control del dolor postoperatorio por permitir la adecuada reexpansion del pulmón afecto por permitir realizar inspiraciones profundas y menor retención de secreciones lo que significaría menor tiempo de estancia hospitalaria, con mejores resultados tanto para el paciente como para la economía de nuestra institución.

La mayoría de las operaciones de tórax se relacionan a la resección de tejido pulmonar debido a diversas patologías, por lo tanto es de vital importancia la valoración preanestésica minuciosa de estos pacientes.

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