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Jahrgang 48 / Heft 1 / 2017

Herausgeberin Barbara Müller Assoziierte Herausgeber Jürgen Georg Gerhard Schröder

NOVAcura Das Fachmagazin für Pflege und Betreuung Themenschwerpunkt Herausforderndes Verhalten


Das Leben von Menschen mit Demenz bereichern Caroline Baker

Exzellente Pflege von Menschen mit Demenz entwickeln Übersetzt von Heide Börger. 2016. 208 S., 8 Abb., 5 Tab., Kt € 28.95 / CHF 38.50 ISBN 978-3-456-85547-9 AUCH ALS E-BOOK Das vielfach ausgezeichnete PEARL-Programm für Menschen mit Demenz wurde entwickelt, um Pflegeheimen den Weg zu exzellenter person-zentrierter Pflege von Menschen mit Demenz zu ermöglichen. Das Programm hat die Lebensqualität von Heimbewohnern, die an Demenz erkrankt sind, bereichert und deutlich verbessert. Caroline Baker ist Leiterin der Demenzpflegeabteilung des Wohnheims, in welchem das PEARL-Programm entwickelt und getestet wurde. Sie berichtet aus persönlicher Erfahrung anschaulich darüber, welche Hürden und alten Denkweisen sich dem neuen Ansatz in den Weg stellten und wie diese überwunden werden konnten. Ihr leicht verständliches Handbuch beleuchtet die Elemente des Programmes und vermittelt Anbietern von Pflegedienstleistungen die besten

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Praxisleitlinien, um in ihren Pflegeheimen ebenfalls eine exzellente Pflege von Menschen mit Demenz zu gewährleisten. Aus dem Inhalt • Keine Entscheidung ohne mein Wissen • Lebensgeschichte und Lebensstil • Kritik gegenüber dem Einsatz von Neuroleptika • Umgebung gestalten – Schaffen einer unterstützenden Umgebung • Feiern von Erfolgen “Dieses Buch ist eine wahre Perle. Es enthält eine Fülle von praktischen und praktikablen Vorschlägen, wie man den Bewohnern und Bewohnerinnen und ihren Familien das Leben im Pflegeheim so angenehm wie möglich machen kann.” (Professor Dawn Brooker, Autorin von “Person-zentriert pflegen”)


NOVAcura

Das Fachmagazin für Pflege und Betreuung

Jahrgang 48 / Heft 1 / 2017 Themenschwerpunkt Herausforderndes Verhalten


Herausgeber/Redaktion

Barbara Müller, Hogrefe AG, Bern barbara.mueller@hogrefe.ch Eveline Kühni, Hogrefe AG, Bern eveline.kuehni@hogrefe.ch Jürgen Georg, Hogrefe AG, Bern juergen.georg@hogrefe.ch Gerhard Schröder, Göttingen G.Schroeder@Akademie-fuer-Wundversorgung.de

Redaktionelle Mitarbeiter/innen

Sonja Baumann, Brigitte Benkert, Heidi Diefenbacher, Tomas Kobi, Irene Leu, Diana Staudacher, Elke Steudter, Brigitte Zaugg

Verlag

Hogrefe AG, Länggass-Strasse 76, 3000 Bern 9, Tel. +41 (0) 31 300 45 00, verlag@hogrefe.ch, www.hogrefe.ch

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Druck

Kraft Premium GmbH, Ettlingen, Deutschland

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Jahresabonnement Private: Schweiz: CHF 120.-; Europa: EUR 91.-­ Jahresabonnement Institute: Schweiz: CHF 300.-; Europa: EUR 233.-­ Probeabonnement (2 Ausgaben): Schweiz: CHF 20.-; Europa: EUR 15.-­ Einzelheft: Schweiz: CHF 15.-; Europa: EUR 10.-­ inkl. Porto und Versandgebühren

Gelistet in

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Titelbild

© Martin Glauser

Erscheinungsweise

10 Hefte jährlich © 2017 Hogrefe AG ISSN-L 166 – 027 ISSN 166 – 027 (Print) ISSN 223 – 271 (online)


Inhalt Editorial

7

Herausforderndes Verhalten verstehen Jürgen Georg

Schwerpunkt

9

Die stille Sprache der Angst: Aggression Diana Staudacher Umgang mit herausforderndem Verhalten von Menschen mit Demenz

13

Margareta Halek Herausforderndes Verhalten

17

Katharina Steinhauer Manchmal ist guter Rat teuer

21

Diana Danz-Messler Nachsorge ist unverzichtbar

25

Andrea Renz, Heidi Zeller Medientipps zum Thema (Pro Senectute)

28

Barbara Stammler Fokus

Nurse Practicioner in den Niederlanden

29

Gabriela Soom, Daniela Händler-Schuster, Romy Mahrer Imhof Interview: "Es braucht eine Balance zwischen Freiwilligen und Expertinnen"

32

Monika Bachmann Palliative Care

End-of-Life Care bei Menschen mit Demenz: Zeitpunkt verpasst?

37

Marion Helbling, Susi Saxer, Heidi Zeller Pflege zu Hause

Abweichendes Verhalten verstehen und es umgehen

41

Astrid Steinmetz Seniorinnen und Senioren entwickeln mit

45

Sabine Hahn, Friederike J.S. Thilo Bildung

Dementia Care Mapping

49

Christian Müller-Hergl Dementia Care Mapping (DCM) – Berichte aus der Praxis

53

Irene Leu kulturzeit: Film: Die ganze Welt ist Musik

56

Swantje Kubillus Dementia Care

Was steht eigentlich in einer Demenzstrategie?

57

Eveline Kühni Demenz: Die Sinne als Brücke zum Menschen

59

Diana Staudacher Expertenrat/Vorschau

62

Chalfont/Rätsel

63

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Altersveränderungen erfahren und verstehen

Susanne Blum-Lehmann

Körper- und leiborientierte Gerontologie Altern erfahren, erleben und verstehen Ein Praxishandbuch 2015. 272 S., 64 Abb., 4 Tab., Kt € 39,95 / CHF 48.50 ISBN 978-3-456-85562-2 Auch als eBook erhältlich

Alternde Menschen bekommen das Altern vielfach erstmalig am eigenen „Leib“ zu spüren – es geht im wahrsten Sinne des Wortes unter die Haut. Altersveränderungen werden körperlich erlebt und leiblich erfahren – sei es in Form eines veränderten Erscheinungsbildes, von Leistungs- und Funktionsverlusten oder der Einschränkung von Kontrolle und Autonomie. Diese Erfahrungen werden im Allgemeinen als belastend erlebt.

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Aufgabe der praktischen leiborientierten Gerontologie ist es, die Betroffenen zu ermutigen, diese Veränderungen als Chance zur persönlichen Reife und Weiterentwicklung wahrzunehmen. Das Handbuch von Susanne Blum-Lehmann bietet Ihnen dazu fundierte theoretische Grundlagen, praxiserprobte Ansätze sowie Werkzeuge und Tools, um Entwicklungsprozesse im Alter anzuregen und einzuleiten.


Editorial

   7

Herausforderndes Verhalten verstehen Herausforderndes Verhalten von Menschen mit Demenz begegnet Pflegenden vielfältig, z. B. in Form von Aggression, Angst, gestörtem Essverhalten, Einkoten, Kotschmieren, Niedergeschlagenheit, sexueller Enthemmung, Unruhe, Wahnvorstellungen und/oder Schreien und Rufen. Pflegende können diese herausfordernden Situationen und Verhaltensweisen besser einordnen und besser damit umgehen, wenn sie sie in einem Kontinuum von Belastung und Bewältigung sehen und mithilfe eines Stress-Coping-Ansatzes verstehen können. Dieser Ansatz besagt, dass der Grad der Belastung, den eine Situation erzeugt, von der Bewertung der Situation abhängt. Wie diese Bewertungen ausfallen, hängt unter anderem mit dem Erfahrungshintergrund einer Person zusammen, sprich damit, wie vertraut sie mit den Situationen und Verhaltensweisen ist.

Diese aus Bedürfnis-, Lern- und Umgebungsmodellen abgeleiteten Fragen bieten keine direkte Lösung der herausfordernden Situation. Die Antworten darauf liefern jedoch Informationen über mögliche Gründe, Stressoren oder biografische Faktoren, die das Verhalten eines Menschen mit Demenz besser verstehen und deuten lassen. Auf der Basis dieses Verständnisses kann mit dem Betroffenen, den Angehörigen und dem Team nach Lösungen gesucht werden, die die Situation für einen Menschen mit Demenz erträglicher, komfortabler und stressmindernd gestalten können. In dieser Form genutzt, können die Fragen wie eine Balancierstange wirken, die im Seiltanz mit dem Menschen mit Demenz hilft, die Balance zu finden und Abstürze zu verhindern. Dazu wünsche ich Ihnen gutes Gelingen. Jürgen Georg, MScN

Pflegende können herausforderndes Verhalten auf verschiedene Weisen hinterfragen, um es deuten und verstehen zu können und für die Betroffenen und ihre Umgebung erträglicher zu machen: •

Welches (unbefriedigte) körperliche, psychische, sozi­ ale oder spirituelle Bedürfnis versucht ein Mensch mit Demenz mit seinem herausfordernden Verhalten auszudrücken? Wie kann ich diese Bedürfnisse erkennen und befriedigen?

Ist die Form, wie ein Mensch mit Demenz sich verhält, Ergebnis eines Lernprozesses, bei dem problematische Verhaltensweisen verstärkt und belohnt wurden? Lassen sich diese Verhaltensweisen verändern und lassen sich die Verstärker identifizieren und modifizieren?

Ist es für einen Menschen mit Demenz schwierig, mit übermässigen oder verringerten Umgebungsreizen angemessen umzugehen? Welche Stressoren lösen Überlastungsreaktionen aus? In welchem Mass muss ein Mensch mit Demenz individuell gefordert oder entlastet werden, um mit verringerter Stresstoleranz gut durch den Tag zu kommen?

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DURCH DAS JAHR MIT DER NOVACURA

2 0 1 7

partnerschaftlich anpassungsfähig rücksichtsvoll kooperativ

01

Leere Stille Ewigkeit Einssein

Herausforderndes Verhalten

auffordernd, kämpferisch, ostentativ, provokativ, streitbar, bezogen auf Benehmen, Einstellung, Haltung, Reaktion, Umgangsformen

unabhängig individuell initiativ wegweisend

06

Gnade Ruhe Frieden die heilige Zahl

Menschen mit Lernschwierigkeiten

gehänselt, behindert, Integration, Ausbildung, Probleme, besondere, unterrichten, Inklusion

02 Adipositas

07 Kompetenz

03

Junge Demenz

08

End of Life care

04

Pflege der Pflegenden

09

Comfort Care, Grooming, Cooking

Achtsamkeit, Toleranz, differenzierte Selbstwahrnehmung, Kompetenz, Lebensqualität

Bequemlichkeit, Behaglichkeit, Freigiebigkeit, Luxus, gehoben, zeitgemäss

05

Krisen/ Notfall

10

Advanced care Planning

Übergewicht, leiden, krankhaft, morbide, Body Mass Index, Fettsucht, Diabetes, Bewegungsmangel, Seuche des 21. Jahrhunderts

Angehörige, Alter, Diagnose, Betreuung, Vergesslichkeit, Depression, Gehirn, heilbar, Krankheitsbild

Gipfel, Höhepunkt, Misere, Drangsal, Wendepunkt, Gefahr, Leid, Klemme, Elend, Entbehrung

Autorität, Befugnis, Berechtigung, Verantwortung, Zuständigkeit, Platz, Posten, Nachweise, Sachverständigkeit, Rang

begleiten, entscheiden, Selbstbestimmung, Abgang, Erlösung, Heimfahrt, Abschied, Verlust

an der Schnittstelle von Wissenschaft, klinischer Praxis und Gesundheitspolitik, Vorausplanung, qualifiziert, Beratung, Expertise

DURCH DAS JAHR MIT DER NOVACURA


Schwerpunkt   9

Die stille Sprache der Angst: Aggression Angst und Bedrohungserleben als mögliche Ursachen aggressiven Verhaltens von Diana Staudacher

In Momenten extremer Not kann Aggression die Funktion eines „Hilferufs“ übernehmen, um die Umwelt zu alarmieren: „Ich habe panische Angst, weil Sinneseindrücke mich völlig überwältigen und ich den Kontakt mit der Welt und mit mir selbst verliere“. Ist aggressives Verhalten ein Versuch, Angst und Verletzlichkeit zu lindern?

F

ür das Unheimliche, Unfassbare, Erschreckende und Verstörende haben wir weder Worte noch Bilder oder Denkmuster (Lacan, 2004). Sprache, Vorstellungskraft und Gedankengebilde sind wie Schutzschilder. Sie sichern eine Distanz zwischen uns selbst und dem, was wir wahrnehmen. Finden wir keine passenden Worte und Gedanken mehr für das, was wir erleben, stehen wir der Wirklichkeit schutzlos und ohnmächtig gegenüber. Die Realität droht uns zu überwältigen und unser Ich auszulöschen. Ohne Worte, Denkmuster und innere Bilder sind wir nicht mehr in der Lage, die Wirklichkeit zu deuten und zu gestalten. Wir erfahren die Welt als etwas, das unserer Bewältigungskraft „absolut widersteht“ (Lacan, 2004). Eine kaum zu ertragende „Hilflosigkeit“ tritt ein und die Ich-Funktionen brechen zusammen (Bohleber, 2010). Extreme Vernichtungsangst ist die Folge, verbunden mit der Vorstellung, „unendlich zu fallen“, „zu zerbrechen“ und „den Kontakt zur Wirklichkeit zu verlieren“ (Winnicott, 2000). In einer solchen Situation reagiert der Organismus mit einem Muster aus der Frühzeit der Menschheitsgeschichte: „Aggression zur Selbsterhaltung“ (Blanchard et al., 2009). Nur der Einsatz körperlicher Kraft bleibt noch, um den Wahrnehmungseindrücken etwas entgegenzusetzen und das „Ich“-Empfinden lebendig zu erhalten (Bohleber, 2010). Aggression ermöglicht somit, „sich aus einer beginnenden Fragmentierung zu retten“. Die aggressive Körperenergie durchbricht die Vernichtungsangst, überwindet die Hilflosigkeit und stellt ein Gefühl der Selbstintegrität her (Bohleber, 2010; Lachmann, 2001). „Aggression zur Selbsterhaltung“ hat auch eine soziale Signalfunktion. Befindet sich ein Lebewesen in Not, dient Aggression als „Aufforderung an die soziale Umwelt“, zur Hilfe zu kommen (Lingle et al., 2012). Ist die Quelle der

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Bedrohung noch nicht in unmittelbarer Reichweite, sind alarmierende „Notschreie“ („Distress Vocalisations“) möglich. Sie sollen die Aufmerksamkeit der Umwelt erregen und – je nach akustischer Struktur – die Botschaft senden: Hier ist ein Lebewesen in einer lebensbedrohlichen Situation, gefangen oder isoliert. Es kann sich selbst nicht mehr helfen und braucht dringend Unterstützung (Winslow, 2017; Lingle et al., 2012). Solche Lautäusserungen haben bei allen Wirbeltieren ein spezifisches Klangmuster und eine Frequenz, die auf das „Paniksystem“ wirkt. Dadurch kommt es sofort zu Such- und Hilfeverhalten.

Foto: Jean-Claude Poffet © 2017 Hogrefe


10   Schwerpunkt

Befindet sich die Quelle der Bedrohung jedoch bereits in unmittelbarer Nähe, besteht keinerlei Fluchtmöglichkeit und Lautäusserungen haben keinen Nutzen mehr. Nur unter dieser Bedingung setzt „defensive“ Aggression ein – ausgelöst durch hochgradig aktivierte Angstnetzwerke im Gehirn (Blanchard et al., 2009). Es handelt sich um impulsives Handeln, das keiner Kontrolle durch kognitive Gehirngebiete mehr unterliegt (Siegel/ Victoroff, 2009). Diese Forschungserkenntnisse bieten Hinweise, um aggressives Verhalten bei Menschen mit Demenz vor einem breiten Hintergrund zu verstehen. Vieles deutet darauf hin, dass sich bei Menschen mit Demenz Angst hinter der Aggression verbirgt (Twelftree/ Qazi, 2006). Ist Agression eventuell „ein Versuch, Angst zu bewältigen“ (Guentcheff, 2014, Hazif-Thomas, 2000)? Entwickelt sich Demenz als „Krankheit der Erinnerung“ eventuell mehr und mehr zu einer „Krankheit der Angst“ für die Betroffenen?

Angsterregende Verluste „Das Angsterleben von Menschen mit Demenz bleibt oft unentdeckt“ (Hazif-Thomas, 2000). Etwa 70 Prozent der demenzbetroffenen Personen zeigen Angstsymptome (Seignourel et al., 2008). Definieren lässt sich Angst als erhöhte Sensibilität für Vorgänge in der Aussen- oder Innenwelt, die eine Bedrohung für die körperliche und seelische Unversehrtheit darstellen könnten (Paulus/ Stein, 2006). Wer Angst erlebt, nimmt gedanklich einen zukünftigen bedrohlichen Zustand vorweg. Als Ursache gilt ein erhöhte Wahrnehmungsfähigkeit für Signale aus dem Körperinneren (Propriozeption) (Paulus/ Stein, 2006). Angsterleben dient dem Schutz der Unversehrtheit des Körpers und der Seele. Vielfältige demenzbedingte Veränderungen führen dazu, dass Angst zu einem ständigen Begleiter der betroffenen Menschen wird: • Der Verlust des Ich-Bewusstseins löst Angst aus: Menschen mit Demenz können sich beim Bewältigen der Wirklichkeit nicht mehr auf identitätssichernde innere Bilder beziehen. Das verinnerlichte Bild des „sicherheitsgebenden Anderen“ ist nicht mehr aktivierbar. Dadurch geht das basale Sicherheits- und Identitätsempfinden verloren (Pierron-Robinet, 2013). Dies äussert sich in gesteigerter Angst vor Verlassenheit, („Ich bin völlig allein“) und der unentwegten Suche nach einem „sicherheitsgebenden Anderen“ in der Aussenwelt (Fromage & Bresseau, 2006). Zugleich ist es für Betroffene bestürzend zu erleben, wie der Bewusstseinsstrom des Ich-Erlebens immer wieder abbricht. Die angsterregende Erfahrung des „Ich-Verlustes“ lässt sich zurückführen auf das veränderte „Ruhezustandsnetzwerk“ („Default Mode Network“) (Levenson et al., 2014). Dieses gilt als zentral für das Identitätserleben: Wer bin ich? Was bin ich? Wie stehe ich zu einer Sache? Durch die verminderte Aktivität dieses Netzwerks gelingt es dem Gehirn nicht mehr, ein kontinuierliches Ich-Erleben aufrecht zu erhalten. © 2017 Hogrefe

• Sprachlosigkeit löst Angst aus: Sich nicht mehr artikulieren zu können, erschwert es, sich als „Ich“ im „In-derWelt-sein“ einzubringen. • Unverständlichkeit wird zur Quelle der Angst (Guentcheff, 2014). Je mehr die Kognition nachlässt, desto stärker wird das Angsterleben. Als ausgleichende Reaktion auf den zunehmenden Verlust kognitiver Gehirngebiete werden emotionsbezogene Netzwerke bei Menschen mit Demenz besonders aktiv. Dies betrifft vor allem das „Bedeutungsnetzwerk“. („Salience Network“) (Seeley, 2007). Es dient dazu, emotional bedeutsame Reize zu entdecken und Gefühle hervorzurufen (Zhou et al., 2010). Menschen mit Demenz deuten vermehrt neutrale Ereignisse als wären sie emotional hochrelevant oder bedrohlich (Balthazar et al., 2013). Die gesteigerte Gefühlsreaktion macht sie äusserst sensibel für Sinneseindrücke und leicht irritierbar (Balthazar et al., 2013). Die Kombination aus hochintensivem emotionalem Erleben und geringer kognitiver Angstminderung könnten die neurobiologische Ursache für verstärktes Angsterleben sein (Levenson et al., 2003). Je mehr ein Mensch seine Erinnerung und seine kognitivsprachlichen Fähigkeiten verliert, desto mehr scheint er der Angst ausgesetzt zu sein: „Der Verlust der kognitiven Funktionen erschüttert das Ich und dieses versehrte Ich bringt sich in der Angst zum Ausdruck“ (Poch, 2004). Angst als gesteigerte Empfindlichkeit für Wahrnehmungseindrücke macht Menschen mit Demenz besonders verletzlich. Möglicherweise gehört es zu dieser Verletzlichkeit, dass in manchen Situationen nur noch eine einzige Möglichkeit bleibt, um sich selbst zu schützen: der aggressive Einsatz ihres Körpers (Boarini, 2013).

Schutz in angstvoller Verletzlichkeit „In der Geschichte der Philosophie und Psychologie gilt Aggression häufig als ‚gestörtesʹ und unerwünschtes Verhalten. Aus biologischer und evolutionsbezogener Perspektive stellt Angst jedoch ein Muster dar, das dem Überleben dient“ (Blanchard, 2016). Um aggressives Verhalten von Menschen mit Demenz tiefer zu verstehen, erweist es sich als hilfreich, den Aspekt des „Selbstschutzes“ inmitten angstvoller Verletzlichkeit zu bedenken. „Verletzliche Personen haben nichts in der Hand, um ihre Bedürfnisse im Kontakt mit ihrer Umwelt geltend zu machen. Somit bringt Verletzlichkeit einen ganz bestimmten Moment der Spannung und der Krise zum Ausdruck: auf der einen Seite steht der verletzliche Mensch und auf der anderen Seite die Bedingungen, die notwendig sind, damit er seine Unversehrtheit und Identität bewahren kann“ (Boarini, 2013). Das „selbstschützende“ Potential aggressiven Verhaltens bezieht sich auf folgende Aspekte: • Aggression hat „ich-konstituierende“ Funktion: jemand sein, den eigenen Willen zum Ausdruck bringen, um einer weiteren Selbst-Schwächung und einem Selbstverlust entgegenzuwirken (Hazif Thomas, 2003) NOVAcura 1/17


Schwerpunkt   11

• Eine entmächtigende Situation lässt sich aggressiv durchbrechen und in eine aktive Handlung umwandeln (Bohleber, 2010). • Eine Grenzziehung zwischen dem Ich und dem Anderen und als Schutz der Privatsphäre erfolgt durch Aggression. Aufgrund gesteigerter Empfindlichkeit können Menschen mit Demenz neutrale Wahrnehmungseindrücke als bedrohlich einschätzen. Dadurch reagiert das Gehirn mit einer Angstreaktion. Je nachdem, in welcher Distanz sich die Gefahrenquelle befindet, wird entweder das Flucht- oder das Angriffssystem aktiv (McNaughton/ Corr, 2005). Da sich diese „instinktiven“ Systeme nicht mehr durch kognitive Kontrolle hemmen lassen, wird Angsterleben zur „Triebkraft“, um sich der vermeintlichen Gefahr aggressiv zu nähern (Graeff/ Del-Ben, 2008). Dies geschieht jedoch nur, wenn die Distanz geringer als ein Meter ist und keine Fluchtmöglichkeit mehr besteht. Je näher die Gefahrenquelle rückt, desto stärker erhöht sich die Aktivität angstbezogener Gehirngebiete (Blanchard, 2010). Dies könnte erklären, warum aggressives Verhalten vermehrt in Pflegesituationen mit Körperkontakt auftritt (Isaakson et al, 2011; Astrom et al., 2004). Aggression wäre dann als angstbedingter Selbstschutz zu verstehen, um die Intimsphäre zu schützen (Graneheim et al., 2001). • Als Reaktion auf etwas Störendes, Schmerzhaftes, Spannungserregendes kann Aggression ein „NEIN“ zum Ausdruck bringen und dazu dienen, Freiheit zu erreichen (Juul, 2014).

ner Sicht bedeuten, Menschen „zu verbieten, um Hilfe zu rufen“ (Juul, 2014). Aggression ist jedoch nicht nur eine „Sprache“ der Not, sie kann auch Not auslösen – bei den Helfenden. Wer Menschen mit Demenz betreut, macht sich verletzlich. Pflegende und Menschen mit Demenz teilen ihre Verletzlichkeit miteinander (Zielinski, 2011). „In der Praxis erhalten Menschen mit Demenz, die unter Angst leiden, häufig keine Hilfe oder lediglich Medikamente – aufgrund mangelnden Wissens, was ihnen helfen könnte“ (Qazi et al., 2010). Angst zu lindern, um Aggressivität vorzubeugen – dies scheint ein höchst individuelles pflegerisches Vorgehen zu erfordern (Guentcheff, 2014). Jeder einzelne Mensch hat seine persönliche Angstbiographie. Angstbezogene Bedürfnisse nach Nähe und Distanz sind äusserst verschieden. Ebenso gibt es „nicht die Würde des Menschen mit Demenz […]. Diese Würde verleihen wir ihm nur, indem wir ihn in seiner Individualität anerkennen“ (Guentcheff, 2014). Formen der persönlichen Anerkennung und des Angenommenseins könnten basale Sicherheit vermitteln und dadurch Angst lindern. Zur Anerkennung zählt auch, „in einem Menschen, der seine Fähigkeiten verliert, einen fähigen Menschen zu sehen. Fähigkeit und Unfähigkeit gehören zum Los des Menschen, das wir miteinander teilen“ (Zielinski, 2010). Es zählt jedoch zu den Geheimnissen des Menschseins, dass Personen – unbewusst oder bewusst − auch denjenigen Gewalt antun, die „bis an die Grenzen ihrer Empathie gehen“, um ihnen zu helfen (Lachmann, 2001).

In der menschlichen Entwicklung stehen Aggression und Sprache in einem bedeutsamen Zusammenhang. Sobald sich nach dem vierten Lebensjahr die Sprache entwickelt, wird aggressives Verhalten immer seltener (Tremblay, 2010). Haben sich Perspektivenübernahme, Impulskontrolle und Emotionsregulation entwickelt, scheint Aggression nicht mehr notwendig zu sein, um eigene Bedürfnisse geltend zu machen (Cole et al., 2011). Infolge der Demenz verliert ein Mensch diese Fähigkeiten. Dann scheint Aggression als „Ausdrucksform“ wieder relevant zu werden. In Studien zeigte sich, dass überwiegend diejenigen Menschen mit Demenz Aggression zeigen, deren Sprachvermögen beeinträchtig ist (Isaakson et al., 2011): Durch Aggression „bringt der Körper zum Ausdruck, was nicht mehr sagbar ist“ (Robaud et al., 2013).

Literatur Balthazar, M., Pereira, F., Lopes, T., da Silva, E., Coan, A., Cendes, F. (2013). Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease are related to functional connectivity alterations in the salience network. Human Brain Mapping, 35 (4), 1237-46. Blanchard, C., Litvin, Y., Petkovski, N., Blanchard, R. (2009). Defense and agression. In : G. Berntson, J. Cacoppio, Handbook of Neuroscience for the Behavioral Science, London : Wiley, 958-974. Hazif-Thomas, C., Léger, F. Thomas, P. (2003). Agitation et agressivité du sujet âgé :de la clinique avant toute chose. La Revue de Gériatrie, 28 (4), 349-356. Siegel, A., Victoroff, J. (2009). Understanding human aggression: New insights from neuroscience. International Journal of Law and Psychiatry, 32, 209-215. Vinay, A., Gérard, M., Bonnet, M., Rexand-Galais, F., Fromage, B. (2016). À la recherche du sujet dans la maladie d’Alzheimer. Pratiques Psychologiques, 22 (3), 255-268.

Den Hilferuf hören Als „menschenunmöglich“ bezeichnet der Pädagoge Jesper Juul das Ziel einer „aggressionsfreien“ Gesellschaft (Juul, 2014). Er weist darauf hin, dass Aggression die „einzige Sprache ist, die [Menschen] beherrschen, wenn sie in Not sind.“ (Juul, 2014). Die Not zu vergessen, die sich oftmals hinter Aggression verbirgt, hält er für problematisch. Notbedingtes aggressives Verhalten zu bestrafen, zu verurteilen oder medikamentös zu unterdrücken, würde aus seiNOVAcura 1/17

Dr. phil. Diana Staudacher ist freie Publizistin und wissenschaftliche Mitarbeiterin des Universitätsspitals Zürich und der Fachhochschule St. Gallen. diana.staudacher@gmail.com

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Menschen mit Demenz aufblühen lassen

Garuth E. Chalfont

Naturgestützte Therapie Tier- und pflanzengestützte Therapie für Menschen mit Demenz planen, gestalten und ausführen Deutsche Ausgabe herausgegeben von Gabriele Vef Georg 2009. 245 S., 22 Abb., 1 Tab., Kt € 29,95 / CHF 49.90 ISBN 978-3-456-84748-1

„Green Care“ – Eine an Beispielen reiche Beschreibung, wie Menschen mit Demenz im Kontakt mit Tieren, Pflanzen und Menschen aufblühen, naturverbundene Aktivitäten in Innen- und Aussenräumen geniessen und mehr Sinn durch eine angemessen gestaltete Umgebung erfahren. Der Autor des Buches „Naturgestützte Therapie“ zeigt, wie die Natur in ein pflegerisch-therapeutisches Umfeld integrierbar ist, bzw. wie wichtig naturbasierte Elemente für Pflegeeinrichtungen sind. Er stellt mögliche Innen- und Außenaktivitäten für Menschen mit Demenz dar, wie Tiere und Pflanzen versorgen, gärtnern, kochen oder spazieren gehen.

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„Naturgestützte Therapie“ bündelt erstmals und forschungsbasiert die wichtigsten Informationen, wie tier- und pflanzengestützte Interventionen in die Therapie von demenzkranken Menschen integriert werden können. Bilder, Diagramme und Bemerkungen, die von Betroffenen und Pflegenden selbst gestaltet wurden, illustrieren das Buch ansprechend. Dieser praktische und informative Leitfaden für Pflegende, Therapeuten und Architekten hilft, Pflanzen, Tiere und die natürliche Umgebung von Pflegeeinrichtungen in die Aktivierung und Betreuung von demenzkranken Menschen einzubinden und therapeutisch zu nutzen.


Schwerpunkt   13

Umgang mit herausforderndem Verhalten von Menschen mit Demenz Verstehende Diagnostik des Verhaltens von Margareta Halek

Die beste Chance, einen sinnvollen Weg im Umgang mit herausfordernden Verhalten von Menschen mit Demenz zu finden, ist zu verstehen, warum die Person sich auf diese spezielle Weise verhält. Unterschiedliche Methoden helfen den Pflegenden sich mit den möglichen Ursachen oder Auslösern auseinanderzusetzen. Das Ziel muss nicht immer sein, das Verhalten zu minimieren sondern möglicherweise in akzeptable Bahnen zu lenken oder das Verschlimmern zu verhindern oder Konsequenzen für andere abzumildern. Am Beispiel der Verstehenden Diagnostik wird skizziert, wie diese wichtige Auseinandersetzung funktionieren kann.

I

m Verlauf der Demenz kommt es zwischen dem Erkrankten, seiner Umgebung und anderen Personen zu Situationen, die befremdlich, beängstigend und

schwierig sind. Diese Situationen werden häufig als Problemverhalten, Verhaltensstörungen, Verhaltenssymptome oder herausforderndes Verhalten benannt. Keine der Bezeichnungen trifft das Problem hundertprozentig, jede hat Vor- und Nachteile und transportiert eine spezifische Betrachtung auf das, was in der Situation passiert. Der Begriff herausforderndes Verhalten sollte die rein problemorientierte Betrachtung, welche den Menschen mit Demenz als „Symptomträger“ oder „Verursacher“ definiert, ablösen. Der Begriff der Herausforderung sollte die Perspektive weg von dem einzelnen Individuum hin zu einer zwischenmenschlichen (interpersonellen) Interaktion hin bewegen (Bartholomeyczik et al., 2007). Das bedeutet auch, dass die Bewertung einer Situation und damit auch des Verhaltens im Auge des Betrachters liegt. Bei zwei Beteiligten wird es zwei Interpretationen geben, bei drei Beteiligten drei usw. Eine davon gehört dem Menschen mit Demenz, und diese herauszuarbeiten gehört zu den wichtigsten Anliegen in der Pflege und Versorgung. Das herausfordernde Verhalten betrifft fast jeden Menschen mit Demenz, in unterschiedlicher Häufigkeit und Intensität und in unterschiedlichen Phasen der Erkran-

Die Arbeit mit demenzerkrankten Menschen ist vielfältig und nicht verallgemeinerbar. Berührung und Bewegung gehören zu den als sinnvoll bewerteten Interventionen in der Pflege und Betreuung. Foto: Martin Glauser NOVAcura 1/17

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14   Schwerpunkt

kung. Es ist sowohl fluktuierend als auch andauernd. Die Menschen mit Demenz zeigen nicht nur eine Form des Verhaltens (z. B. Unruhe, Rufen oder Apathisch sein) sondern häufig mehrere, entweder gleichzeitig oder auch einzeln. Die Konsequenzen sind in der Regel für den Menschen mit Demenz verheerend. Das Verhalten gilt als der häufigste Grund für den Umzug ins Altenheim, für die Einweisung in die gerontopsychiatrischen Einrichtungen oder Aufnahme auf spezialisierte Demenzwohnbereiche. Sie haben ein höheres Risiko für freiheitseinschränkende Massnahmen und unentdeckte körperliche Beschwerden. Deshalb ist es eine wichtige pflegerische Aufgabe, sich mit diesen Situation auseinanderzusetzen. Zum Umgang mit Verhalten von Menschen mit Demenz gibt es zahlreiche Untersuchungen, allerdings immer mit der Fragestellung, welche Interventionen hilfreich sind, um das Verhalten zu mindern. Diese Herangehensweise spiegelt die bisherige eher symptomorientierte Perspektive in der Wissenschaft und Praxis auf den Umgang mit herausforderndem Verhalten.

Verstehende Diagnostik Die Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten von 2007 (Bartholomeyczik et al., 2007) stellen heraus, dass zunächst das Verstehen der Gründe und Anlässe für das Verhalten der Person mit Demenz die richtigen Informationen für Betreuer, Therapeuten und Pflegende liefert, um zu entscheiden, ob und was zu tun ist. Diese als Verstehende Diagnostik des Verhaltens bezeichnete Herangehensweise setzt voraus, dass zunächst das Verhalten mit allen seinen Qualitäten beschrieben sein muss und potentielle Ursachen oder Auslöser identifiziert werden sollten. Das klingt einfach, ist aber nicht trivial, weil bereits die Beschreibung des Verhaltens und die Benennung der daraus resultierenden Problematik stark durch die subjektive Perspektive und Erfahrungen der Beteiligten gefärbt ist. Assessmentinstrumente, die das Verhalten erfassen, können sehr hilfreich sein, diese subjektiven Erfahrungen von den objektiven Ereignissen, so weit wie möglich, zu trennen. Hat man das Verhalten beschrieben und seine Folgen sowie Handlungsbedarfe definiert, ist es wichtig, systematisch nach den Ursachen zu suchen. Viele demenzspezifische Konzepte liefern Hinweise auf potentielle Ursachen. Z. B. das PLST Modell (Progressively Lowered Stress Threshold) (Smith, Gerdner, Hall, & Buckwalter, 2004), das von einer herabgesetzten Stressschwelle bei Menschen mit Demenz ausgeht und die Umgebung im besondere Masse in Blick der Betrachtung zieht. Oder das needs model (Bedürfnismodel) das Verhalten als Ausdruck von unerfüllten Bedürfnissen versteht, die in Form von Verhalten kommuniziert werden (Algase et al., 1996). Durchgesetzt hat sich die umfassende bio-psycho-soziale Betrachtung, die Faktoren aus den unterschiedlichen Bereichen als Grund für die Entwicklung von Verhalten ansieht. Um Überblick bei der grossen Vielfallt an potentiellen Ursa© 2017 Hogrefe

chen zu behalten, empfiehlt sich eine strukturierte Vorgehensweise. Die Rahmenempfehlungen schlagen das NDB-Model vor. Hier werden die unveränderbaren Hintergrundfaktoren (z. B. neurologische Einschränkungen, Krankheiten, Persönlichkeit) und beeinflussbaren indirekten Faktoren (körperliche und emotionale Bedürfnisse, soziale Kontakte, Umgebung) als verhaltensauslösend zusammengefasst. Sind an der Versorgung unterschiedliche Personen beteiligt, empfiehlt es sich, die Sammlung und Bewertung der notwendigen Informationen im Team zu organisieren. Fallbesprechungen sind eine empfehlenswerte Methode. Diese strukturierte Datensammlung kann ebenfalls mit Assessmentinstrumenten oder Checklisten unterstützt werden. Dazu existieren nicht viele, die meisten sind auch englischsprachig (Holle, Halek, Holle, & Pinkert, 2016). In deutscher Sprache ist das IdA® (Innovatives demenzorientiertes Assessmentsystem) verfügbar (Halek & Bartholomeyczik, 2009). Das NDB-Modell gibt keine Hierarchie vor, nach der bestimmte Informationen prioritär zu behandeln sind. Aus den eigenen Erfahrungen mit dem IdAInstrument in Forschungsprojekten erwies sich als sinnvoll, zunächst die körperlichen Aspekte zu betrachten, um akute Zustände schneller zu entdecken wie z. B. Delir, Schmerzen, Infekte oder Medikamentennebenwirklungen. Dieses Vorgehen wird auch durch andere Modelle unterstützt wie z. B das Newcastel-Model oder Serial Trial Intervention (STI). Es hängt letztendlich davon ab, wie gut man die Person bereits kennt und wie schnell man körperliche Aspekte ausschliessen kann. Ein anderes Modell, das gestufte Versorgungsmodell (stepped care model) orientiert sich bei der Informationssammlung und Interventionsplanung an der „Einfachheit“ dieser Aspekte. Zunächst sollten eher die Aspekte erfasst und bearbeitet werden, die relativ schnell, mit wenig Aufwand oder von weniger qualifizierten Betreuern durchgeführt werden könnten, wie körperliche Beschwerde oder Medikamentennebenwirkungen. Ist das nicht erfolgreich, werden weitere Stufen durchgearbeitet bis hin zu der Stufe, in der spezialisierte Fachkräfte sehr komplexe Situationen bearbeiten, für die viele Informationen benötigt werden und in denen Kenntnisse aus unterschiedlichen Disziplinen notwendig sind. Das TREA-Modell dagegen geht davon aus, dass hinter bestimmten Verhaltensformen (z. B. Agitation), gleiche bzw. ähnliche Ursachen oder Bedürfnisse stehen. Diesen werden definierten Interventionspakete zugeordnet. Das Model vereinfacht zunächst die komplexen Ursachen, letztendlich besteht auch hier die Notwendigkeit herauszufinden, welches Bedürfnis eher hinter dem gezeigten Verhalten steckt. Wichtig ist zu akzeptieren, dass das Ergebnis all dieser Suchprozesse „nur“ eine Hypothese, also eine Vermutung sein kann, welche dann durch weitere Aktivitäten wie pflegerische oder therapeutische Massnahmen bestätigt oder widerlegt werden kann. Manchmal gibt es mehrere Erklärungen für das Verhalten und manchmal nur eine. Nun ist es viel einfacher eine geeignete Intervention zu finden, um NOVAcura 1/17


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Tabelle 1. Mögliche Interventionsarten für den Umgang mit herausfordernden Verhalten Individuelle Interventionen:

Interventionen, die auf die individuellen Bedürfnisse, Persönlichkeitsaspekte, oder Voraussetzung einer spezifischen Person eingehen wie Verstehende Diagnostik, Biographie geleitete Beschäftigung oder Umfeldgestaltung

generische Interventionen:

Interventionen, von denen man ausgeht, dass alle Personen davon profitieren wie z. B. Bewegung oder Musikangebote

Pflegekonzepte

Pflegeansätze, die auf einer übergeordneten Ebene beschreiben, was gute Pflege von Menschen mit Demenz sein kann und häufig ein Leitbild für die Pflegeorganisation darstellen z. B. personzentrierte Pflege nach Kitwood, psychobiographisches Pflegemodell nach Böhm

Direkte Interventionen:

Interventionen, die direkt mit/am Menschen mit Demenz durchgeführt werden: Gestaltung von Essenssituationen Morgenpflege, Vorlesen, Beraten

Interventionen zur Kommunikationsund Beziehungsgestaltung

Interventionen, die keine konkrete Tätigkeit beinhalten (wie Körperpflege) sondern auf das „in Kontakt treten“ abzielen, z. B. Validation

Interventionen zur Pflegekompetenzsteigerung

alle Massnahmen für Wissens- und Kompetenzzuwachs z. B. Schulungen, Fallbesprechungen, kollegiale Beratung

Interventionen für Schnittstellenmanagement

Interventionen, die den Informationsfluss und Zusammenarbeit verbessern sollen wie Case Management, Beratung von Angehörigen, Information

den Ursachen des Verhaltens zu begegnen. Es ist aber durchaus möglich, dass eine Vermutung dazu führt, das Verhalten zu belassen, zu akzeptieren, weil es z. B. Ausdruck der Persönlichkeit ist oder eine letzte für den Menschen mit Demenz sinnvolle Aktivität darstellt. Dann ist es wichtig, Massnahmen für die Pflegenden oder Personen in der Umgebung zu initiieren, damit jene das Verhalten akzeptieren können und sich nicht allzu stark davon belastet fühlen (Supervision, Beratung usw.). Die Verstehende Diagnostik, unabhängig für welches Modell man sich entscheidet, benötigt Zeit und die Bereitschaft, sich intensiv mit der Person mit Demenz und ihrer Welt auseinanderzusetzen; sie benötigt Kreativität um den Auslösern des Verhaltens zu begegnen und das Interesse, diese Prozesse immer wieder zu hinterfragen und anzupassen. Die Belohnung dafür ist, dass die Betreuer, Pflegende, Angehörige ein breites Spektrum an potentiellen Interventionsmöglichkeiten und Erklärungsansätzen erhalten, um dem veränderten Verhalten von Menschen mit Demenz sinnvoll zu begegnen.

Interventionen Es gibt eine Vielzahl an Interventionsarten, die z. B. für die Pflegenden zur Verfügung stehen. Generell umfasst die Pflege ein breites Spektrum an Tätigkeiten im Bereich der Betreuung, Versorgung, Beratung von Menschen mit Demenz, die unterschiedlicher Art sein können wie Unterstützung bei der Mundpflege, Zimmergestaltung, Anleitung beim Essen, Tagesorientierung, Gespräche führen und Zuhören, emotionaler Beistand u.v.m. Neben diesen direkten Interventionen, die der Alltag hergibt, existieren noch weitere demenzspezifische Ansätze, eine Übersicht bietet die Tabelle 1, die sicherlich nicht vollständig ist, aber die wichtigsten Gruppen pflegerischer Interventionen darstellt. NOVAcura 1/17

Sie zeigt, wie vielfältig die Arbeit mit Menschen mit Demenz sein kann und an wie vielen unterschiedlichen Punkten in der Organisation, im Pflegeprozess, in der Zusammenarbeit, in der Qualifikation sich ein Ansatz für Veränderung bietet. Insgesamt ist unser Wissen über die Wirksamkeit dieser unterschiedlichen Interventionen noch ungenügend. Zu einigen der Interventionen fehlen gute wissenschaftliche Studien, zu anderen Interventionen sind die vorhandenen Ergebnisse widersprüchlich. Eine häufig getroffene Empfehlung der Wissenschaft ist, dass die Interventionen zu den Menschen und ihren Problemen passen müssen, damit sie die höchste Wirkung entfalten können. Auch deshalb sind pauschale Empfehlungen problematisch. Einen guten Orientierungsrahmen bieten die erwähnten Rahmenempfehlungen. Aufgrund der Literaturlage und Expertenbewertungen werden vier Interventionsansätze als sinnvoll bewertet: 1. Validieren 2. Erinnerungspflege 3. Berührung, Basale Stimulation, Snoezelen 4. Bewegungsförderung. Zusätzlich wird eine Empfehlung für akute psychiatrische Krisen ausgesprochen, in der insbesondere Deeskalationstechniken im Vordergrund stehen. Einige dieser Empfehlungen fallen in die Kategorie der direkten Interventionen (Validieren, Berühren), einige sind aber gleichzeitig organisationsrelevant wie Erinnerungspflege (durch Teamarbeit, Angehörigenarbeit und Interdisziplinarität) oder umfeldgestaltend wie Bewegungsförderung. Wichtig ist dabei zu betonen, dass alle Interventionen ihre Berechtigung haben, keine ist besser als die andere. Es ist notwendig, dass Pflegende ein Potpourri an unterschiedlichen Methoden beherrschen und nach Bedarf einsetzen. Umgang mit herausfordernden Verhalten ist deshalb nicht ausschliesslich die Aufgabe der Pflegenden sondern eine Aufgabe, die durch die gesamte Einrichtung im stationä© 2017 Hogrefe


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rem Setting bzw. durch das Versorgungsarrangement im ambulanten Setting getragen werden muss. Wissendes und engagiertes Management, welches den personzentrierten Ansatz nicht nur für die Bewohner oder Kunden umsetzt, sondern auch diesen bei den Mitarbeitern lebt. Demenzkenntnisse sind von grösster Bedeutung, weil nur so Veränderungsbedarfe wahrgenommen, verstanden, unterstützt und durchgesetzt werden können. Demenzversorgung hat viel mit Haltung und Einstellung aller Beteiligten zu tun. Sorgfältige Personalauswahl, -einsatz, -forderung und -förderung sind eine wichtige Managementaufgabe. Freiräume für kreatives Denken und für das Umsetzen „ver-rückter“ Ideen müssen vorhanden sein, sonst erleben die Mitarbeitenden eine unüberbrückbare Kluft zwischen den Ergebnissen der Verstehenden Diagnostik und der Realität. Natürlich spielt Zeit eine wesentliche Rolle, Zeit lässt sich nicht strecken oder herzaubern, aber durch kluge Organisation können Zeiträume geschaffen werden, die für die Pflege von Menschen mit Demenz Gold wert sind.

Literatur Algase, D. L., Beck, C. K., Kolanowski, A. M., Whall, A. L., Berent, S., Richards, K. C., & Beattie, E. R. (1996). Need-driven dementiacompromised behavior: an alternative view of disruptive behavior. American Journal of Alzheimer´s Disease, 11(6), 10-19. Bartholomeyczik, S., Halek, M., Sowinski, C., Besselmann, K., Dürrmann, P., Haupt, M., . . . Zegelin, A. (2007). Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. Berlin: Bundesministerium für Gesundheit.

Halek, M., & Bartholomeyczik, S. (2009). Assessmentinstrument für die verstehende Diagnostik bei Demenz: Innovatives demenzorientiertes Assessmentsystem (IdA). In S. Bartholomeyczik & M. Halek (Eds.), Assessmentinstrumente in der Pflege. Möglichkeiten und Grenzen. (Vol. 2. völlig überarbeitete Auflage, pp. 94-104). Hannover: Schlütersch. Holle, D., Halek, M., Holle, B., & Pinkert, C. (2016). Individualized formulation-led interventions for analyzing and managing challenging behavior of people with dementia - an integrative review. Aging and Mental Health, 1-19. doi: 10.1080/13607863.2016.1247429 Smith, M., Gerdner, L. A., Hall, G. R., & Buckwalter, K. C. (2004). History, development, and future of the progressively lowered stress threshold: a conceptual model for dementia care Journal of the American Geriatrics Society (Vol. 52, pp. 1755-1760). United States. Weitere Literatur kann bei der Autorin angefordert werden.

JProf. Dr. Margareta Halek, Altenpflegerin, Leitung einer Forschungsgruppe „Versorgungsinterventionen“ am Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) und Juniorprofessorin für Pflegewissenschaft mit dem Schwerpunkt Pflege von Menschen mit Demenz am Department für Pflegewissenschaft der Universität Witten/ Herdecke

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Herausforderndes Verhalten von Katharina Steinhauer

Herausforderndes Verhalten beschreibt, üblicherweise im Kontext einer Demenz, Verhaltensweisen wie Schlagen, Schreien, Umherlaufen oder auch vollständige Ablehnung als Reaktion auf das Umfeld und Stressoren. Es ist ein Verhalten, das alle Beteiligten herausfordert und belastet. Menschen mit Demenz sind durch die Erkrankung einer besonderen Stresssituation ausgesetzt und so besonders anfällig für herausfordernde Verhaltensweisen.

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eder Mensch ist prinzipiell „fähig“, herausforderndes Verhalten zu zeigen. Vermutlich hat es jeder schon getan und beispielsweise den eigenen Frust zum falschen

Zeitpunkt und am falschen Ort entladen. In der Regel fühlen wir uns nach einem überstürzten Entladen von Wut schlecht oder werden von Angehörigen oder Freunden „auf den Teppich zurückgeholt“. Stresssituationen sind alltäglich und werden üblicherweise ausreichend kompensiert. Dauert die Stresssitua­ tion an oder geht mit ihr eine vermeintliche Benachteiligung einher, werden herausfordernde Verhaltensweisen gefördert. Ausserdem kann es bei fortbestehendem Stress zu körperlichen Erschöpfungserscheinungen kommen, die wiederum herausforderndes Verhalten begünstigen, beispielsweise eine erhöhte Reizbarkeit durch Müdigkeit oder bei einer Erkrankung durch erhöhte Infektanfälligkeit. Ebenso können sich Angespanntheit und Angst in aggressiven Formen entladen (Smith, 2016: 103 ff). Mitarbeitende in psychiatrischen Einrichtungen kennen extreme Formen herausfordernden Verhaltens.

Humor kann helfen, herausforderndem Verhalten entgegenzuwirken. Mit Humor vermitteln Pflegende Zuwendung und zeigen, dass sie ihre Schutzbefohlenen und deren Sorgen wahrnehmen. Foto: Martin Glauser NOVAcura 1/17

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Der Ruf nach Resilienz der Mitarbeitenden wird dementsprechend lauter. Erkrankungen, die neben einer Demenz zu herausforderndem Verhalten führen können, sind chronische Erkrankungen, psychische Erkrankungen wie Depressionen und Beeinträchtigungen der Sinnesorgane. Nach James (2013: 35ff) können akute Ereignisse und Krankheiten ebenso als Stressoren wirken. Des Weiteren stellt er fest (ebd.), dass sie auch längerfristige Auswirkungen haben, wenn sie gepaart sind mit einer entsprechenden Persönlichkeit oder Unkenntnis von Coping-Strategien. Die individuelle Wahrnehmung und Einschätzung der Krankheit sind entscheidend dafür, ob eine Erkrankung oder auch eine Situation Auslöser für herausforderndes Verhalten ist. Aber auch Menschen, die Coping-Strategien erlernt haben und ausreichend soziale Unterstützung erfahren, können herausforderndes Verhalten zeigen. Pflegende und Angehörige dürfen nicht vergessen, dass die Auslöser herausfordernden Verhaltens individuell sind und vom Setting abhängig. Davenport (2009) beschreibt das Verhalten von „toxischen“ alten Menschen, deren frühkindliche Entwicklung sich in negativen Denk-, Fühl- und Verhaltensmustern entlädt. Ihr Verhalten wird beeinflusst durch verzerrte Wahrnehmungen, Wertevorstellungen und Überzeugungen. „Toxische“ Menschen haben ein Bedürfnis nach Kontrolle bis hin zu emotionaler Erpressung ihrer Angehörigen oder des Pflegepersonals. So erhalten sie beispielsweise vermehrt Zuwendung durch das Einnehmen einer Opferrolle oder spielen das Personal gegeneinander aus (ebd. 27ff). „Toxische“ Menschen können einen ganzen Wohnbereich beeinflussen und durch Mobbing anderer Bewohner und Bewohnerinnen wie auch Angestellten weiteren Stress auslösen. Herausforderndes Verhalten ist also auch vom Persönlichkeitstyp beeinflusst, ebenso spielt die Erziehung oder auch eine Konditionierung („erlernte Hilflosigkeit“) eine Rolle. Wurden in der Vergangenheit Coping-Strategien erlernt und angewendet und besteht ausreichend soziale Unterstützung, ist eine toxische Reaktion auf Stressoren vermindert. Erkrankungen gehen mit einem Gefühl der Machtlosigkeit und einem Kontrolldefizit einher, je nach Ausmass und individuellem Umgang damit,. Als besonders belastend erlebte Krankheitszustände können Unzufriedenheit und Angst auslösen und herausforderndes Verhalten begünstigen. Andere fördernde Faktoren können Einsamkeit, Trauer oder eine beeinträchtigte Kommunikation sein. Nicht zu vernachlässigen sind die Nebenwirkungen bestimmter Medikamente, die sich in Agitiertheit oder ­Apathie zeigen und als herausforderndes Verhalten fehlinterpretiert werden. Andere Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen oder andauernde Übelkeit beeinträchtigen das Wohlbefinden und begünstigen so herausforderndes Verhalten. Schmerzen sind Stressoren, vor allem bei kom­ plexem Medikamentenmanagement. Bei chronischen Schmerzen liegen Auslöser von herausforderndem Verhalten aber auch im psychosozialen Bereich. Dem Umzug in eine Pflegeeinrichtung geht in der Regel ein akutes Ge© 2017 Hogrefe

schehen voraus, wie ein Sturz oder die akute Verschlechterung oder Manifestation einer Krankheit. Hier treffen mehrere Auslöser für herausforderndes Verhalten aufeinander. Die betreffende Person leidet unter dem Verlust von körperlichen Fähigkeiten, vom sozialen Umfeld oder von materiellem Eigentum. Die Person wird mit den eigenen Defiziten konfrontiert und muss sich unbekannten Menschen und neuen Verhaltensregeln anpassen. Die räumliche Gestaltung einer Einrichtung spielt eine wichtige Rolle. Gegen Unsicherheiten wirken eine gut sichtbare Beschilderung und Transparenz der wichtigen Informationen. Umgebungsreize wie Lärm, grelles oder zu dunkles Licht sowie ein wenig stimulierendes oder auch überstimulierendes Umfeld fördern herausfordernde Verhaltensweisen. Nicht zu unterschätzen ist auch das plötzlich erzwungene Miteinander in einer Gruppe fremder Menschen, die lediglich gemeinsam haben, dass sie in irgendeiner Art und Weise Unterstützung benötigen. Je nach Einrichtung müssen neben dem allgemeinen Wohnbereich auch das Bad oder eigene Zimmer geteilt werden. Für eher introvertierte Menschen, die Wert auf viele Rückzugsmöglichkeiten legen kann ein/e Mitbewohner/in schon ein Auslöser für herausfordernde Verhaltensweisen sein. Sowohl der Umgang des Personals als auch die Gestaltung des Wohnbereichs und Zimmers können als Stressor auf die betroffenen Personen wirken. In einer Einrichtung herrscht gewöhnlich eine für die Bewohnenden ungewohnte Tagesstruktur, die eigene Gewohnheiten und Rituale nicht oder nur beschränkt zulässt. Gleichzeitig bietet aber die neue Struktur, Möglichkeiten neue Rituale zu schaffen, im Dialog lässt sich herausforderndes Verhalten durch Informationen und individuelle Anpassung eingrenzen. Frustration entsteht bei Bewohnenden von Pflegeeinrichtungen auch durch herablassendes Verhalten vom Personal. Zum Beispiel wenn die Pflegenden eine kindliche Sprache benutzt oder nicht ausreichend Zeit für den Kontakt einplant. Auch kann fehlende Integrität des Personals zu herausforderndem Verhalten führen. Beispielsweise, wenn eine Bewohnerin oder ein Bewohner beobachtet, wie eine Pflegende erst sehr freundlich mit einer anderen Bewohnerin redet und danach die Augen verdreht. Was als herausforderndes Verhalten interpretiert wird, ist abhängig von der Toleranz des pflegerischen Umfelds und auch davon, ob es sich um eine aggressive oder nicht aggressive Form handelt (James, 2013: 23). Die Vermutung liegt nahe, dass bei Menschen ohne kognitive Einschränkung weniger Toleranz gezeigt wird und diese Personen eher gemieden werden.

Umgang der Mitarbeitenden Herausforderndes Verhalten und Strategien des Umgangs müssen im gesamten Team besprochen werden. Zunächst müssen die Situationen, in den herausforderndes Verhalten auftritt, dokumentiert werden, um vermeintliche Auslöser zu identifizieren. Ein Gespräch darüber mit der beNOVAcura 1/17


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troffenen Person ist unerlässlich, auch um zu zeigen, dass das Verhalten wahrgenommen wird. Mit der betroffenen Person und dem Team werden gemeinsame Ziele erarbeitet und in den Pflegeplan aufgenommen, soweit dies möglich ist (je nach Schwere der kognitiven Einschränkungen). Gemeinsam gesetzte Ziele werden nur durch kongruente und strukturierte Mitarbeit aller beteiligten Teammitglieder erreicht. Das Ziel ist es, die Stressoren zu beseitigen und eine Eskalation zu vermeiden – und nicht, die Person zu erziehen. Ausserdem müssen Medikamente auf Nebenwirkungen hin überprüft und gegebenenfalls in Absprache mit dem ärztlichen Dienst angepasst werden. Davenport entwickelte 2009 eine Reihe von Strategien und Umgangsformen, die beim Umgang mit Menschen, die herausforderndes Verhalten zeigen, hilfreich sind. Pflegende sollten die Situationen, in denen herausforderndes Verhalten gezeigt wird, aus unterschiedlichen Perspektiven analysieren. Zwar sollte das eigene Auftreten auch reflektiert werden, jedoch darf das Verhalten nicht persönlich genommen werden. Die eigene Haltung von Pflegenden ist ein wichtiger Bestandteil im Umgang mit „verhaltensauffälligen“ Menschen. Jeder Mensch hat die Voraussetzung, herausforderndes Verhalten zu zeigen. Pflegende sollten sich in Achtsamkeit üben und rechtzeitig um eine Ablösung oder eine Auszeit bitten, wenn der Umgang mit betreffenden Personen aufgrund des eigenen emotionalen Zustands nicht möglich ist. Denn zum Umgang gehört ebenso, dass die eigene Wut, beispielsweise als Reaktion auf lautes Schreien, kontrolliert werden kann. Ein bestimmtes Auftreten ist auch dann notwendig, wenn mit den Betroffenen über das Verhalten gesprochen wird. Zuhören im Gespräch ist wichtig, um die Auslöser für das Verhalten zu finden. Gleichzeitig müssen Manipulationen rechtzeitig erkannt werden, exzessive Diskussionen sind zu vermeiden. Es kann schwierig sein, eine Person mit herausforderndem Verhalten zu akzeptieren und in der Folge professionell und objektiv zu handeln.

Humor ist ein Mittel, um Situationen zu entschärfen, die herausforderndes Verhalten fördern. Mit Humor zeigen Pflegende nicht nur, dass die Situation wahrgenommen wird, sondern vermitteln auch Zuwendung, strahlen Selbstbewusstsein aus und leben eine Bewältigungsstrategie für herausforderndes Verhalten vor. Eine andere Form der Zuwendung und der Verminderung von Stressoren ist die Comfort Care. Spirituelle Unterstützung und Förderung des Wohlbefindens wirken Stressreaktionen entgegen. Wird herausforderndes Verhalten jedoch durch tiefsitzende Traumata oder manifestierte psychische Erkrankungen ausgelöst oder lässt es sich trotz aller Bemühungen nicht einschränken, muss eine psychologische Betreuung hinzugezogen werden.

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Es ist human, nicht immer nach dem Lehrbuch auf herausforderndes Verhalten zu reagieren. Befremdliches Verhalten, Beleidigungen und Schläge zerren an den Nerven Umso wichtiger ist eine gesunde Distanz zum Geschehen und eine professionelle Supervision im Team. Wenn nicht im Team über Vorfälle gesprochen wird, besteht die Gefahr, dass Pflegende das Verhalten persönlich nehmen. Gleichzeitig lässt sich herausforderndes Verhalten nicht vollständig vermeiden, Pflegende können ihm aber professionell begegnen und so den Kontakt für alle Beteiligten angenehmer gestalten. Der Umgang mit Menschen, die herausforderndes Verhalten zeigen, bedingt nicht nur Professionalität und Planung aller Beteiligten, er fordert auch ein umfangreiches Wissen über unterschiedliche psychosoziale Ansätze und Theorien. Das Erlernen von Coping-Strategien ist sowohl für Pflegende als auch für Betroffene unerlässlich im Umgang mit herausforderndem Verhalten. Die verschiedenen Formen und Auswirkungen sowie Auslöser für herausforderndes Verhalten sind bei Menschen mit und ohne Demenz relativ ähnlich. Der Umgang mit ihnen fordert in jedem Fall Fachwissen und Resilienz von den Mitarbeitenden und eine reflektierte Sicht auf die eigene Wirkung.

Literatur Davenport, G. (2009). „Giftige“ Alte: Schwierige alte Menschen verstehen und konstruktiv mit ihnen umgehen. Bern: Hans Huber James, I. A. (2013). Herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz: Einschätzen, verstehen und behandeln. Bern: Hans Huber Smith, P. T. M. (2016). Stressreduzierende Pflege von Menschen mit Demenz: Der Stress-Coping-Adaptations-Ansatz. Bern: Hogrefe

Katharina Steinhauer BSc Pflege, Medizinjournalistin, war in der Langzeitpflege tätig und ist in der Ausbildung zu Gesundheits- und Krankenpflegerin. ksteinhauer90@gmail.com

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Pflegediagnosen – konkret, kompakt, praktisch

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Manchmal ist guter Rat teuer Diana Danz-Messler

Herausforderndes Verhalten von Menschen mit Demenz stellt alle Beteiligten täglich vor neue Aufgaben. Insbesondere die Angehörigen müssen sich damit auseinandersetzen, dass sich der geliebte Mensch verändert. Sie erleben Verhaltensweisen, die für sie nicht nur unbekannt und ungewohnt sind, sondern auch verletzen können. Den Pflegenden auf Abteilungen für Menschen mit Demenz stellt sich neben der Frage nach der richtigen Pflege und Betreuung auch die Frage, wie sie die betroffenen Angehörigen unterstützen können.

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enschen mit einer Demenz zeigen im Alltag häufig Verhaltensweisen, die von der Norm abweichen und das persönliche Umfeld herausfordern. Dabei handelt es sich nicht nur um Aggression, sondern um das sich im Verlauf der Demenz verändernde Verhalten. Zufriedene, zugängliche Menschen können ohne ersichtlichen Grund unzufrieden werden. Sie befremden ihre Angehörigen durch Schimpfen oder nicht zuordenbare Aussagen. Gerade wenn die Krankheit den fronto-temporalen Hirnbereich betrifft, sind Verhaltensveränderungen und Verhaltensauffälligkeiten keine Seltenheit. Ich erlebe häufig Angehörige, die bei ihren Besuchen an die Grenzen des Aushaltbaren stossen und bei mir oder meinen Kolleginnen und Kollegen Rat suchen.

Verschiedene Gefühle präsentieren sich im Angehörigengespräch Höpflinger schreibt in seiner Arbeit über pflegende Angehörige von demenzerkrankten Menschen: „Da ein demenzkranker Mensch im Verlauf der Erkrankung immer mehr von seinen kognitiven Fähigkeiten und seiner Selbständigkeit im Alltag einbüsst, verändert sich sukzessive auch die emotionale und soziale Beziehung zwischen einem pflegenden Angehörigen und der demenzkranken Person.“ (Höpflinger, 2011, p. 4) 1

Angehörige sind im Alltag mit vielen, zum Teil negativ besetzten Gefühlen konfrontiert. Dabei kann es sich um Wut oder Scham im Zusammenhang mit auffälligem Verhalten handeln. Häufig äussern die Angehörigen ihr schlechtes Gewissen, weil sie Versprechungen nicht einhalten konnten. Beinahe jeder spricht die Trauer um den geliebten Menschen an. Häufig hilft es dann, wenn professionell Pflegende zuhören oder die Beobachtungen aus fachlicher Sicht erklären. Manchmal benötigen die Angehörigen eine Schulter zum Anlehnen oder Tipps, auf welche Art sie dem im Pflegeheim lebenden Menschen etwas Gutes tun können. Diese Ratschläge haben auch das Ziel, den Angehörigen eine Aufgabe und ein Stück Kontrolle zurückzugeben.

Ein Fall aus dem Alltag Herr Schmid1 kommt wutentbrannt ins Stationszimmer. Er deutet mit dem Finger auf mich und sagt: „Sie! Machen Sie etwas, meine Frau ist unerträglich! Niemand hilft mir. Und überhaupt geben mir hier alle die Schuld an ihrem Verhalten! Sie sind schuld! Sie tun ja nichts dafür, dass es meiner Frau besser geht. Am besten wäre es, ich würde sie wieder zu mir nach Hause nehmen. Dort ist sie genauso, aber sie wäre wenigstens zu Hause und würde mir nicht dauernd den Vorwurf machen, dass ich sie abschiebe.“ Szenen wie diese wiederholen sich in unregelmässigen Abständen, je nach Stimmung und Verhalten von Frau Schmid. An ihren guten Tagen ist Frau Schmid freundlich und charmant und hat Sinn für Humor. Dann verrichtet sie die morgendliche Körperpflege fast selbständig und kann ihren Tag in Ruhe fortsetzen. Heute hat Frau Schmid einen ihrer schlechten Tage. Bereits am Morgen hadert sie mit allem. Sie sitzt am Bettrand und ruft laut um Hilfe. Auf meine Frage, wie ich ihr helfen kann, beginnt sie über die Pflege und ihre Situation zu schimpfen. Frau Schmid äussert verschiedene widersprüchliche Bedürfnisse, deren Erfüllung nicht gleichzeitig möglich ist. Ich schlage ihr vor, dass ich ihr bei der Morgentoilette helfe. Dort setzt sich das gleiche Spiel fort. Mit diesem Verhalten kämpft Herr Schmid. Er hat seine Frau die vergangenen fünf Jahre gepflegt, bis sie aufgrund ihrer Verhaltensänderungen in stationäre psychiatrische

Der Name der Personen im Fallbeispiel wurde aus Gründen des Personenschutzes geändert.

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Behandlung musste. Von dort wurde sie in ein auf demenzielle Erkrankungen spezialisiertes Pflegeheim verlegt, wo sie seit neun Monaten lebt. Herr Schmid blieb mit Schuldgefühlen und einem schlechten Gewissen allein zu Hause zurück. Frau Schmid klagt über Heimweh und hadert mit ihrem Schicksal. Sie erkennt den für sie notwendigen Unterstützungsbedarf nicht und unterstellt ihrem Ehemann, er habe sie abgeschoben. Auch fehlt ihr die Einsicht, dass sie mit ihrem Verhalten ihrem Umfeld regelmässig Verletzungen zufügt. Frau Schmid gelingt es nicht mehr, ihre Emotionen zu steuern. Sie bemerkt erst hinterher, wenn sie sich beleidigend oder verletzend geäussert hat. Dann entschuldigt sie sich, schimpft über sich selbst und bezeichnet sich als „böse Frau“. Oft weint sie dann auch – vor Verzweiflung, vor Ärger, manchmal vor lauter Hilflosigkeit. In dieser Situation hilft ihr Zuwendung. Auf echte Empathie spricht sie gut an. Auch Herr Schmid ist oft verzweifelt. Die Zeit, die er mit seiner Ehefrau ohne Anklagen oder Vorwürfe geniessen kann, ist selten. Wenn er zu Besuch kommt, wirkt er angespannt, manchmal ängstlich. Seine Körperhaltung macht dies deutlicher als seine Worte: gebeugt, die Schultern nach vorne gezogen, starre Mimik, verhaltene Stimme. Er lächelt selten und wenn, erreicht das Lächeln nicht seine Augen. Herr Schmid sagt manchmal, er habe Angst vor den Besuchen bei seiner Frau. Er wohne zwar in der Nähe und könnte sie öfter besuchen, aber er schaffe es nervlich nicht mehr als zweimal pro Woche. Doch er habe dabei ein schlechtes Gewissen. Der Sohn der Schmids schildert persönliche und psychosoziale Aspekte, welche die aktuelle Situation beeinflussen. Die Beziehung zwischen Frau und Herrn Schmid ist geprägt von ihrer gemeinsamen Lebensgeschichte. Beide erzählen gerne von vergangenen, schönen Erlebnissen. Dabei ist zwischen den Zeilen stets das Bedauern zu spüren, dass diese Zeiten vorbei sind. Beide sprechen aus, dass sie sich ihren Lebensabend anders vorgestellt hatten. Frau Schmid ist darüber enttäuscht, dass sie nun im Pflegeheim ist. Herr Schmid spricht über seine Hilflosigkeit. Er fühlt sich seiner Frau ausgeliefert, wenn sie sich beklagt und ihn beschuldigt. Dann sucht er das Gespräch mit den Pflegenden und gibt die Anschuldigungen seiner Frau weiter.

oder die beschriebenen Symptome herunterspielte. Angehörige erlebten Ähnliches mit Mitarbeitenden der Spitex (ambulante Pflege) oder Vertreter(inne)n der Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB).“ (Vögeli, 2016, p. 86) Wir Pflegende auf Abteilungen für Menschen mit Demenz sind oft mit den beschriebenen Verhaltensweisen konfrontiert und verfügen über einen gewissen Expertenstatus im Umgang damit. Neben dem Wissen über den Umgang mit Verhaltensauffälligkeiten und die möglichen Belastungen für Angehörige ist es wichtig, den Überblick über die Abteilung und die Bedürfnisse aller Beteiligten zu wahren. Nur dann können wir mit den Angehörigen ehrlich und hilfreich zusammenarbeiten und sind in der Lage, Grenzen aufzuzeigen.

Angehörige sind wichtige, oft ratlose Partner Die Angehörigen von Menschen mit Demenz sind wichtige Partner für Pflegende. Oft betreuten sie die ins Heim eintretenden Menschen über viele Jahre zu Hause. Häufig kennen sie die Gewohnheiten und Abneigungen der zu betreuenden Menschen sehr gut. Die Angehörigen sind für Menschen mit Demenz ein „Anker“ ins frühere Leben. Sie bringen die gemeinsame Geschichte ins Pflegeheim und bauen so Brücken zwischen dem Erlebten und dem Vergessenen. Pflegende Angehörige wünschen sich, im Alltag einer Einrichtung eingebunden zu sein und ihre Sichtweisen und Erfahrungen einbringen zu können (Küttel, 2015). Sie wollen informiert sein und mitentscheiden können. Als „Spezialist“ im Umgang mit dem Betroffenen anerkannt zu werden, kann dem schlechten Gewissen über das „Nicht-Vermögen“ der weiteren Pflege und Betreuung entgegenwirken. Das frühzeitige Gespräch mit den Angehörigen fördert das Vertrauen in die Pflegeinstitution.

Herausforderndes Verhalten fordert professionelle Ansprechpersonen Solche Belastungen werden von vielen Angehörigen geschildert. Eine Studie der Alzheimervereinigung Aargau greift die Thematik auf: „Wie Angehörige berichteten, konnten oder wollten die Menschen mit Demenz ihre Einbussen oft gar nicht wahrnehmen und reagierten zum Teil ungehalten oder sogar wütend, wenn sie jemand darauf ansprach. (…) wenn besorgte und enervierte Angehörige sich schliesslich an den Hausarzt wandten und die Veränderung von Mutter, Vater oder Partner(in) schilderte, kam es vor, dass der Arzt lediglich auf das hohe Alter verwies © 2017 Hogrefe

Die Angehörigen sind für Menschen mit Demenz ein „Anker“ ins frühere Leben. Foto: Martin Glauser NOVAcura 1/17


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Beschwerden als Türöffner zur Angehörigenarbeit Wir alle kennen die Situation, dass sich der Abteilungsflur blitzartig leert, sobald ein Angehöriger die Abteilung betritt und wir eine Beschwerde erwarten. Beschwerden von Angehörigen sind immer unangenehm. Wir sind mit Anforderungen konfrontiert, die manchmal überhöht und nur schwer erfüllbar sind. Aus anderer Perspektive betrachtet zeigt ein sich beschwerender Angehöriger aber, dass er uns vertraut und auf eine Veränderung hofft. Oft stecken hinter den Beschwerden Nöte, denen sich der Angehörige vielleicht nicht bewusst ist. Verschwinden die Pflegenden vom Flur, fördert dies das Misstrauen. Das Gefühl, dass die Pflegenden etwas zu verbergen haben, kann sich verstärken. Das Zugehen auf Angehörige kostet viele Pflegende Überwindung. Es ist aber wichtig, den Angehörigen Zeit dafür zu geben, ihre Beobachtungen und Erwartungen zu schildern. Genauso wichtig ist es, die Möglichkeiten der Pflegeeinrichtung offen zu benennen. Das verhindert das Entstehen von überhöhten Erwartungen und nicht realisierbaren Versprechen. Das Klären von Erwartungen ist ein dynamischer Prozess und wird mit jeder Veränderung der Gesundheitssituation oder des Verhaltens der Menschen mit Demenz erneute Gespräche erfordern.

Angehörigenarbeit – eine bedeutende Aufgabe der Pflegenden oder ein Stück Geschichte? Ist der Anspruch auf Angehörigenarbeit in Zeiten des Kostendrucks und der stetig präsenten Kostenkontrolle im Gesundheitswesen nicht veraltet oder eine Rarität aus vergangenen Zeiten? Nein! Im Alltag erlebe ich, dass sich die Pflege und Betreuung der uns anvertrauten Menschen nach der Eingewöhnungszeit in ruhigeren Bahnen abspielt. Manchmal geht dabei der Einbezug der privaten Bezugspersonen vergessen. Im Idealfall vertrauen diese dem Pflegeteam und sie fragen von sich aus nach, wie sich der Aufenthalt entwickelt. Andere Angehörige sprechen ihre Beobachtungen nicht an, sondern wundern sich darüber, ohne nachzufragen. Dies fördert Misstrauen und birgt Konfliktpotential.

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Der Aufwand an Zeit, Energie und Geduld zum Beheben von Konflikten zwischen Angehörigen und Pflegenden ist viel höher als der einer gezielten und kontinuierlichen Angehörigenarbeit – wie sie schliesslich auch mit der Familie Schmid stattfand. Frau Schmid scheint sich im Pflegezentrum einzuleben. Sie zeigt weiter Stimmungsschwankungen, die im Alltag aber zunehmend besser gesteuert werden können. Die Beziehung zwischen Herrn Schmid und dem Pflegeteam ist entspannter. Die Pflegenden können seine Verfassung schneller einschätzen und gehen entsprechend auf ihn zu. Über neue Abmachungen wird Herr Schmid früher informiert, wodurch er besser mit seiner Frau umgehen kann. Der Sohn ist in engem Kontakt mit uns. Er wird ebenfalls über bestehende Abmachungen informiert und bestärkt seinen Vater darin, diese zu unterstützen.

Literatur Höpflinger, F./ Bayer-Oglesby, L./ Zumbrunn, A. (2011). Pflegebedürftigkeit und Langzeitpflege im Alter: Aktualisierte Szenarien für die Schweiz. Bern: Huber Küttel, C. et al. (2015). Der Alltag pflegender Angehöriger – was sie während des Spitalaufenthalts ihres Familienmitglieds beschäftigt mit Hinblick auf den Austritt und was sie diesbezüglich für sich benötigen: Eine qualitative Studie. Bern: Huber Nielsen, M. (2016). Schulungsunterlagen der Weiterbildung „Wenn Angehörigenarbeit zur Herausforderung wird“. Schulungszentrum Gesundheit der Stadt Zürich Vögeli, S. et al. (2016). Zugehende Beratung für Angehörige von Menschen mit Demenz. Pflege, die wissenschaftliche Zeitschrift für Pflegeberufe, 29(2)

Diana Danz-Messler arbeitet als Abteilungsleitung im Pflegezentrum Mattenhof, Irchelpark bei den Pflegezentren der Stadt Zürich. Sie leitet im Pflegezentrum Irchelpark eine geschützte Abteilung für Menschen mit Demenz. www.stadt-zuerich.ch/pflegezentren

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Zwischenmenschlichkeiten in der Pflege

Hildegard E. Peplau

Zwischenmenschliche Beziehungen in der Pflege Ausgewählte Werke Deutsche Ausgabe herausgegeben von Anita Werner O'Toole / Sheila Rouslin. Übersetzt von Ruth Raggenbass. 2. Aufl. 2009. 414 S., 18 Tab., Kt € 29,95 / CHF 49.90 ISBN 978-3-456-84790-0

In diesem Band werden ausgewählte Werke einer der wichtigsten Pflegetheoretikerinnen vorgestellt. Das Buch betont, dass Pflegeperson und Patient gleichermaßen teilhaben an und beitragen zu einer Beziehung, die als entscheidender therapeutischer Faktor angesehen werden muss. Über die Formulierung des Grundkonzeptes hinaus enthält dieser Band Texte zur Bedeutung des therapeutischen und institutionellen Umfeldes zur Rol-

le der Psychotherapie und der Supervision für die Pflege, zur Pflegeausbildung, zur Professionalisierung sowie zu speziellen Problemen der Psychiatriepflege wie Verlassenheit, Angst, Halluzinationen und gestörtem Sprachverhalten. Die Herausgeberinnen, selbst als Pflegewissenschaftlerinnen ausgewiesen, kommentieren die Zusammenstellung und Peplaus Beitrag zur Entwicklung der Pflegetheorie.

www.hogrefe.com

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Nachsorge ist unverzichtbar Aufgaben der Stationsleitung nach einem Aggressionsereignis von Andrea Renz und Heidi Zeller

Genauso wichtig wie Prävention und Deeskalation ist die Nachsorge für Mitarbeitende, die aggressives Verhalten von Bewohnenden mit Demenz erleben. Eine Schlüsselrolle nimmt hierbei die Stationsleitung ein. Zu ihren wichtigsten Aufgaben zählt, psychologische „Erste Hilfe“ zu leisten und die Bedürfnisse der Betroffenen zu erkennen.

Praxisbeispiel Herr R., ein 65-jähriger Heimbewohner, ist 180 cm gross, schlank und muskulös. Er leidet unter fortgeschrittener Demenz mit ausgeprägtem herausfordernden Verhalten in verbaler und körperlicher Form. Aus diesem Grund konnten seine Angehörigen die Pflege zuhause nicht mehr gewährleisten. In einer gerontopsychiatrischen Klinik erfolgte die Einstellung der Medikamente. Danach trat Herr R. in ein Alters- und Pflegeheim mit insgesamt 60 Betten ein. Dort lebte er in einer geschützten Demenzabteilung mit 18 Bewohnenden. Vier Tage nach seinem Eintritt entschieden Pflege und Hausarzt, die Medikamente zu reduzieren. Herr R. zeigte sich danach wacher, zugänglicher, aktiver und kommunikativer. Nach drei Tagen war jedoch zunehmende motorische Unruhe wahrnehmbar. Herr R. ging häufig auf der Station umher. Er war angespannt und reagierte auf Anweisungen gereizt. Um Herrn R. nicht zu reizen, nahm das Pflegepersonal seltener mit ihm Kontakt auf. Die Annahme, er werde sich wieder beruhigen, erfüllte sich nicht. Am Abend war Herr R. verbal nicht mehr erreichbar und weigerte sich, die Medikamente einzunehmen. Während der Nachtschicht war Frau S. als einzige Pflegefachperson auf der Abteilung. Sie bemerkte, dass Herr R. nach wie vor motorisch unruhig war. Um ca. 23.00 Uhr betrat er das Stationszimmer. Frau S. forderte ihn auf, das Zimmer zu verlassen. Daraufhin griff er Frau S. an, warf sie zu Boden und würgte sie. Dennoch gelang es ihr, zu entkommen und Hilfe auf einer anderen Station zu holen.

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N

ach diesem Ereignis untersuchte ein Arzt Frau S. und schrieb sie für eine Woche arbeitsunfähig. Die Stationsleitung verwies Frau S. an die Opferhilfe. Dort erhielt sie das Angebot, sich bei Gesprächsbedarf zu melden. Am nächsten Tag informierte die Stationsleitung das Team über den Vorfall. Herr R. kehrte in die Gerontopsychiatrie zurück. Bis zu diesem Aggressionsereignis hatten im Heim keinerlei Fortbildungen zum Thema Aggressionsmanagement stattgefunden. Auch gab es keine Handlungsanweisung, wie bei Aggressionsereignissen vorzugehen ist. Erst nach dem Vorfall mit Herrn R. plante die Pflegedienstleitung eine Schulung − mit einem Fokus auf Befreiungstechniken. Nachsorge war jedoch kein Thema bei dieser Schulung. Die Pflegedienstleitung und die zuständige Stationsleitung waren aber unsicher, ob Frau S. nicht mehr Unterstützung benötigt hätte. Ein Jahr nach dem Ereignis hat Frau S. noch immer Angst vor agitierten Bewohnenden. Sie möchte sie nicht pflegen. Auch leidet sie unter Schlafstörungen und ist nervös. Sie fühlt sich schuldig, weil sie glaubt, einen Fehler gemacht zu haben. Frau S. kann seitdem keinen Nachtdienst mehr leisten.

„Wenn man sich um mich gekümmert hätte …“ Vorfälle wie diese kommen in Pflege- und Altersheimen der Schweiz häufig vor. Innerhalb von acht Wochen registrierten Pflegende in einem Heim 266 Aggressionsereignisse (Glaus Hartmann, 2006). In einer Untersuchung berichteten 80 Prozent der teilnehmenden Pflegefachpersonen, in den letzten zwölf Monaten Aggression von Seiten der Bewohnenden erlebt zu haben (Zeller et al., 2013). Am häufigsten kommt es zu verbaler Aggression (GruberBaldini et al., 2004; Ketelsen et al., 2004). Andauernde Drohungen, Beschimpfungen sowie sexuelle Belästigung wirken sich äusserst belastend auf die betroffenen Pflegenden aus (Gerberich et al., 2004). Aggressives Verhalten durch Bewohnende führt nicht nur zu körperlichen Verletzungen, auch mit psychischen und soziale Folgen sind die betroffenen Pflegenden konfrontiert (Needham et al., 2005): • Psycho-neurovegetative Symptome: Stress, Unruhe, Zittern, Muskelverspannung, beschleunigte Atmung, © 2017 Hogrefe


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Angst/Furcht; Wut oder Ressentiment gegenüber der Täterin oder dem Täter, sich selbst oder der Institution gegenüber; Schuld, Selbstvorwürfe, Machtlosigkeit, Hilflosigkeit. • Kognitive Auswirkungen: Nicht-Wahrhabenwollen des Übergriffs, erschüttertes Vertrauen. • Folgen für die soziale Interaktion: Gefühl der bedrohten persönlichen Integrität, Kontaktvermeidung, beeinträchtigte Beziehung zu Bewohnenden, Stigmatisierung der Angegriffenen, veränderte Beziehung zu Kolleginnen und Kollegen.

• Dringende Bedürfnisse erkennen. Für Bequemlichkeit sorgen, ein Getränk und eine warme Decke anbieten.

Besondere Aufmerksamkeit erfordert die Gefahr einer Traumatisierung. Personal- und Führungsverantwortliche einer Institution sind dafür verantwortlich, das Risiko einer Traumatisierung rechtzeitig zu erkennen und rasch geeignete psychologische Massnahmen für die Mitarbeitenden bereitzustellen (Hausmann, 2010). Die Aufgaben der Stationsleitung bei der Nachsorge lassen sich aus der Stellenbeschreibung ableiten. Tabelle 1 zeigt diese Aufgaben im Überblick.

Das Risiko, infolge eines Aggressionsereignisses ein Trauma zu erleiden, ist hoch. Als Trauma gilt ein „vitales Diskrepanzerleben zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit dem Gefühl von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht“ (Fischer/Riedesser, 2009). 90 Prozent der Personen, die von physischer Gewalt betroffen waren und 60 Prozent, die verbale Gewalt erlebten, beschrieben dies in einer Studie als emotional erschütternde Erfahrung (Hahn, 2012). Die schwerwiegenden und vielfältigen Folgen des Aggressionserlebens weisen darauf hin, dass hoher Unterstützungsbedarf besteht. Während Prävention und Deeskalation von Aggression in Alters- und Pflegeheimen vermehrt Aufmerksamkeit erhalten, findet Nachsorge bisher noch wenig Berücksichtigung. „Wenn man sich um mich gekümmert hätte“, „Wenn man mir zugehört hätte“ – mit solchen Worten beginnen häufig Aussagen aggressionsbetroffener Pflegefachpersonen. Ihr Wunsch Foto: Martin Glauser nach Aufmerksamkeit zeigt auf, dass Nachsorge unverzichtbar ist. Interventionen der Nachsorge haben das Ziel, „Wie verhalte ich mich als Stationsleitung im Kontakt mit die psychischen Folgen eines Ereignisses für Betroffene zu aggressionsbetroffenen Mitarbeitenden?“ Als Antwort auf reduzieren (Hausmann, 2010). Bedeutsam ist Nachsorge diese Frage haben sich folgenden Leitsätze in der Praxis jedoch auch für Institutionen. Aggressionserleben am Arbewährt (Richter, 2007): beitsplatz ist für Pflegefachpersonen häufig ein Grund, die • Ruhig und langsam sprechen, einfühlsam sein Institution verlassen, wodurch Kosten entstehen (Edward, • Aufmerksam zuhören, falls Betroffene über das Gescheet al., 2014; Camerino et al., 2008). hen reden möchten • Nicht aufdrängen, sondern nachfragen: Wie kann ich Die Schlüsselrolle der Stationsleitung am besten helfen? • Autonomie als zentrales Prinzip der Nachsorge: Die beAls erste Ansprechperson für betroffene Pflegefach­ troffene Person entscheiden lassen, keine Vorschriften personen und als Bindeglied zum Management bzw. zur machen, nicht „paternalistisch“ handeln Heimleitung nimmt die Stationsleitung eine Schlüsselrolle • Darauf vorbereitet sein, dass Betroffene Hilfe ablehnen bei der Nachsorge ein. Durch psychologische „Erste Hilfe“ • Keine Vorerwartungen in das Gespräch einbringen kann sie die Bewältigungsressourcen der betroffenen • Sich bewusst sein, dass nicht jede betroffene Person Mitarbeitenden so früh wie möglich aktivieren (Haustraumatisiert ist mann, 2010). • Pathologisierung vermeiden Dabei stehen drei Hauptaspekte im Vordergrund: • Positive Verhaltensweisen verstärken • Kontakt aufnehmen. Aktiv auf Betroffene zugehen, Blick• Nicht detailliert erfragen, was die betroffene Person kontakt herstellen, Sicherheit vermitteln, die betroffene denkt oder fühlt Person aus dem Gefahrenbereich herausführen, even• Nicht bagatellisieren, was Betroffene erlebt haben. Keituell vorsichtig Körperkontakt aufnehmen. ne Bemerkungen wie „Sie haben Glück gehabt“ oder • Den aktuellen Zustand feststellen. Nachfragen, wie es der „Das gehört zum Beruf “. betroffenen Person körperlich geht, nach Schmerzen • Die betroffene Person nicht verurteilen bzw. Verletzungen fragen, zum Erzählen auffordern. • Das Gespräch nicht auf sich selbst bringen. © 2017 Hogrefe

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Schwerpunkt   27

Tabelle 1. Aufgaben der Stationsleitung bei der Nachsorge anhand der Stellenbeschreibung Stellenbeschreibung

Aufgaben in der Nachsorge

Die Stationsleitung: • berät das Pflegefachpersonal in pflegerischen Fragen und Anliegen, fördert die Fachkompetenz

Die Stationsleitung: • leistet psychologische «Erste Hilfe» nach einem Aggressionsereignis • steht den betroffenen Mitarbeitenden zur Verfügung • informiert die Mitarbeitenden über Möglichkeiten im Umgang mit ­Belastungssituationen • stellt Rollenklärung sicher

• ist verantwortlich für die Zusammenarbeit im Team und setzt sich für eine Stationskultur zugunsten der Bewohnenden, Angehörigen und Mitarbeitenden ein • unterstützt Mitarbeitende in komplexen Pflegesituationen

• informiert das Team über ein Aggressionsereignis • führt ein Nachgespräch im Team durch − mit dem Ziel, das Ereignis nachvollziehbar zu machen, unrealistische Einschätzung zu korrigieren und Strategien zu entwickeln, um zukünftige Ereignisse zu vermeiden • spricht mit Bewohnenden und Angehörigen über das Aggressionsereignis

• ist verantwortlich für den kompetenzgerechten Einsatz und für eine gleichmässige Auslastung der Mitarbeitenden

• benötigt Fachwissen zur Nachsorge, um betroffene Personen entsprechend ihren Fähigkeiten einzusetzen und dabei Über- bzw. Unterforderung zu vermeiden • plant auf transparente Weise, um eine Sonderstellung der ­aggressionsbetroffenen Person innerhalb des Teams zu vermeiden

• ist verantwortlich für die betrieblich definierte Pflegequalität auf der Station, gewährleistet die Umsetzung von Qualitätsstandards, Richtlinien und Weisungen für die Pflege

• stellt sicher, dass das Critical Incident Reporting System zum Einsatz kommt

• informiert Vorgesetzte über besondere Vorkommnisse bei Bewohnenden, Angehörigen und Mitarbeitenden

• informiert Vorgesetzte innerhalb 24h über ein Aggressionsereignis • klärt, ob eine Anzeige erfolgen soll

• arbeitet nach Rücksprache mit ihrer vorgesetzten Stelle in Arbeitsgruppen mit

• entwickelt, implementiert und evaluiert Vorgehensweisen nach einem Aggressionsereignis

• vertritt die Interessen des Heimes, der Mitarbeitenden sowie eigene Interessen

• nimmt die Anliegen betroffener Personen nach einem ­Aggressionsereignis auf • gestaltet eine sicheres Umfeld für Mitarbeitende

Empfehlungen für die Praxis

Literatur

Um eine hilfreiche Nachsorge in der Institution sicherzustellen, hat es sich bewährt, folgende Aspekte zu bedenken: • Pflegefachpersonen sollten Rückhalt und gezielte Unterstützung durch die Leitung und die Institution erleben. Entscheidend ist das Gefühl, dass man sich „um sie kümmert“. • Systematisches Planen der Nachsorge ist von grosser Bedeutung, um ein gezieltes Vorgehen sicherzustellen. • Die Stationsleitung sollte mit „Erste Hilfe“-Massnahmen nach einem Aggressionsereignis vertraut sein. • Die Institution sollte klären, welche Unterstützung sie intern nach einem Aggressionsereignis anbieten möchte. • In ihrer koordinierenden Funktion informiert die Stationsleitung betroffene Mitarbeitende über Unterstützungs- und Beratungsangebote. • Schulungen in Aggressionsmanagement sind für Stationsleitungen empfehlenswert. In ihrer Funktion sind sie wichtige Multiplikatoren, wenn es darum geht, Massnahmen zu implementieren, Ursachen und Frühwarnzeichen von Aggression zu erkennen sowie Deeskalationsstrategien einzuleiten. • Die Nachsorge eines Aggressionsereignisses betrifft nicht nur die einzelne betroffene Pflegefachperson, sondern die gesamte Institution.

Fischer, G., Riedesser, P. (2009). Lehrbuch der Psychotraumatologie. Stuttgart: UTB Hausmann, C. (2010): Notfallpsychologie und Traumabewältigung. Ein Handbuch. 3., vollst. rev. und aktualisierte Aufl. Wien: facultas Richter, D. (2007): Patientenübergriffe - psychische Folgen für Mitarbeiter. Theorie, Empirie, Prävention. 1. Aufl. Bonn: Psychiatrie-Verlag Zeller, A., Needham, I., Dassen, T., Kok, G., Halfens, R. (2013): Erfahrungen und Umgang der Pflegenden mit aggressivem Verhalten von Bewohner(inne)n. Eine deskriptive Querschnittstudie in Schweizer Pflegeheimen. Pflege 26 (5), S. 321–335. Das vollständige Literaturverzeichnis ist bei der korrespondierenden Autorin erhältlich (andrea.renz@fhsg.ch)

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Andrea Renz, MScN, RN, stv. Studiengangsleiterin Bachelor of Science in Pflege, Dozentin Pflege und Pflegewissenschaft, Leiterin Career Center, FHS St.Gallen, Hochschule für Angewandte Wissenschaften

Heidi Zeller, Prof. Dr., RN, Studiengangsleiterin Bachelor of Science in Pflege, Dozentin Pflege und Pflegewissenschaft, FHS St.Gallen, Hochschule für Angewandte Wissenschaften

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Medientipps zum Thema Barbara Stammler

Alle Medien sind in der Pro Senectute Bibliothek ausleihbar. www.pro-senectute.ch/bibliothek; bibliothek@pro-senectute.ch Tel.: 044-2838981

„Verhaltenszeichen“ – Herausforderndes Verhalten von Menschen mit Demenz.

an und wahren dabei auf einfühlsame Art die Würde aller Beteiligten. Egal ob

Im Verlaufe einer Demenzerkrankung können sich

keinem Fall.

das Verhalten und die Persönlichkeit der betroffe-

Udo Baer, Gabriele Frick-Baer, Gitta Alandt (2014). Weinheim und Basel, Beltz

aus Hilflosigkeit, Überforderung oder Bösartigkeit, hinzunehmen ist offene oder verdeckte Gewalt in der Beziehung zwischen Pflegenden und alten Menschen in

nen Menschen oft dramatisch ändern. Diese Ver-

befremdlich und herausfordernd wirken. Der Um-

Biografie und Demenz. Grundlagen und Konsequenzen im Umgang mit herausforderndem Verhalten.

haltensweisen entziehen sich zunehmend der persönlichen

Kontrolle

und

können

auf

uns

gang mit den Erkrankten verlangt eine mitfühlende

Dieses Buch entstand anhand von Forschungser-

Sicht- und Denkweise. Die herausfordernden Verhaltensweisen wird weniger

gebnissen aus der Pflegepraxis und erläutert

von der Schwere der Krankheit, als vielmehr von der Beziehung zwischen den

durch verschiedene Fälle, welche biografischen

Pflegenden und den Erkrankten abhängig. Der Film «Verhaltenszeichen» the-

Hintergründe dem Phänomen des herausfor-

matisiert auf sensible Weise demenzspezifische Besonderheiten. Er zeigt mögli-

dernden Verhaltens bei Menschen mit demen-

che Ursachen für herausforderndes Verhalten auf und veranschaulicht mit vie-

ziellen Veränderungen zugrunde liegen. Da der

len praktischen Beispielen, wie bestimmte Verhaltensweisen vermieden werden

Umgang mit der vulnerablen Personengruppe

können und spezifische Situationen im Einzelfall gelöst wurden.

eine offensive, engagierte und ressourcenorientierte Interaktion erfordert, sind

Ein Film des Zentrums für Gerontologie der Universität Zürich (2011)

personzentrierte Regeln aktiv in einen Bewusstseinsänderungsprozess einzubeziehen. Dieser Anspruch wird im Buch durch präventive Empfehlungen auf unterschiedlichen Ebenen für Gesundheitseinrichtungen, die demenziell ver-

Demensch. Texte und Zeichnungen. Für einen menschenfreundlichen Umgang mit Demenz.

änderte Patienten therapeutisch begleiten, umgesetzt. Deutlich wird, dass eine umfassende Biografiearbeit als Basis für den therapeutischen Umgang mit dieser Personengruppe unerlässlich ist. Elisabeth Höwler (2011). Stuttgart, Kohlhammer

Demenz und Humor: passt das? Ein viel zu freundlicher Umgang mit Menschen mit De-

Schutz in der häuslichen Betreuung alter Menschen.

menz vom Humor? In der Demenz liegt vor

Wenn im Alter die körperliche Widerstandskraft

ernstes Thema! Oder lebt ein menschen-

allem eine kulturelle Herausforderung, davon sind der Sozialexperte und Ge-

abnimmt und krankheitsbedingte Einschränkun-

rontologe Prof. Dr. Thomas Klie und der Künstler und Cartoonist Peter Gay-

gen die Betroffenen von der Hilfe anderer abhän-

mann überzeugt. Sie haben zahlreiche Prominente aus Politik und Kultur einge-

gig machen, steigt das Risiko für Gewaltanwen-

laden, das Thema in die Mitte der Gesellschaft zu rücken: Malu Dreyer, Ulrich

dung, Machtmissbrauch und Vernachlässigung.

Frey, Michael Ganss und viele andere sind dieser Einladung gefolgt und lassen

Die Betreuung von Angehörigen zuhause ist mit

den Leser an ihren Gedanken zum Thema teilhaben. Thomas Klie lädt in sei-

einer grossen Belastung verbunden, die die Pfle-

nem Essay dazu ein, den Blickwinkel zu ändern, anstatt z.B. die Symptome der

genden an ihre Grenzen bringen kann. Schwierige Situationen können zu Ge-

Demenz zu kaschieren. Die Cartoons von Peter Gaymann illustrieren respekt-

walt gegen die Pflegebedürftigen wie auch gegen die Pflegenden führen. Das

und humorvoll. Ein zutiefst lebensbejahendes Buch und ein Appell an uns alle

forschungsbasiertes Praxishandbuch, erklärt warum alte Menschen in der

für einen menschenfreundlichen Umgang mit Demenz.

häuslichen Betreuung misshandelt werden, differenziert verschiedene Formen

Thomas Klie, Peter Gaymann (2015). Heidelberg: Medhochzwei

des Missbrauchs und zeigt wie dieser erkannt werden kann. Die Autoren und Autorinnen nennen Interventionen und Hilfsmittel, um Missbrauch vorzubeugen und zur Unterstützung und Entlastung von Betreuten und Betreuenden.

Wenn alte Menschen aggressiv werden. Demenz und Gewalt – Rat für Pflegende und Angehörige. Angehörige und Pflegekräfte erfahren häufig Gewalt, die sie aus Rücksichtnahme oder Scham ver-

Barbara Baumeister, Trudi Beck (2017). Bern: Hogrefe

Barbara Stammler, Bibliothek Pro Senectute Schweiz

schweigen. Darauf geht dieses Buch ein. Es entlastet, indem es klar benennt, warum und wie sich diese Gewalt äussert. Die Autoren bieten konkrete Hilfen

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Nurse Practitioner in den Niederlanden Besuch bei einem Nurse Practitioner (NP) im Delir-Team Gabriela Soom, Daniela Händler-Schuster & Romy Mahrer Imhof

In den Niederlanden ist die Rolle der Nurse Practitioner (NP) seit 2009 reglementiert und gesetzlich anerkannt. Im Delir-Team in Groningen zeigt sich, wie erfolgreich NPs eingesetzt werden können. In der Schweiz können zwar Ansätze des Konzepts übernommen werden, das selbständige Verordnen von Medikamenten ist bei uns aber beispielsweise nicht erlaubt.

I

m Rahmen des Masterstudiums Pflege an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW) konnte die Erstautorin dieses Textes ein zweiwöchiges Workshadowing in Groningen, Niederlanden, absolvieren. Sie erhielt dabei Einblick in die Arbeitsweise eines Nurse Practitioners (NP) in einem Delir-Team. Ihr Ziel war es, die praktische Umsetzung der NP-Rolle kennenzulernen und sich zu überlegen, wie eine ähnliche Arbeitsweise in das mittelgrosse Schwerpunktspital, in dem die Erstautorin tätig ist, übernommen werden könnte.

Vokabular APN / ANP

Advanced Practice Nursing oder Advanced Nursing Practice steht für ein Schirmkonzept, dem sich verschiedene Rollen der Advanced Practice Nurse zuordnen lassen

NP

Nurse Practitioner, eine Rolle unter dem Schirmkonzept APN

VS

Verpleegkundig Specialist (VS = holländisch für Pflegespezialist)

Das Delir-Team im Martini Ziekenhuis in Groningen Das Martini Ziekenhuis (Ziekenhuis = Krankenhaus) deckt sowohl ein stationäres als auch ein ambulantes Versorgungsspektrum ab. Für die stationäre Behandlung stehen NOVAcura 1/17

Die Erstautorin dieses Textes konnte in Groningen, Niederlanden, ein zweiwöchiges Workshadowing absolvieren. Sie erhielt dabei Einblick in die Arbeitsweise eines Nurse Practitioners (NP) in einem Delir-Team. Foto: Gabriela Soom

578 Betten (2015) zur Verfügung. Unter den 2900 Mitarbeitern sind ca. 20 Nurse Practitioners (NPs), in den Niederlanden Verpleegkundig Specialist (VS) genannt, in verschiedenen Settings angestellt. Hans van Woerkom aus dem Delir-Team ist einer von ihnen. Die Berufsbezeichnung Verpleegkundig Specialist (VS) ist in den Niederlanden seit 2009 reglementiert und der Titel ist geschützt. Die Kompetenzen, die im Rahmen eines Masterstudiums mit dem Schwerpunkt Advanced Practice Nursing (APN) erworben werden, sind gesetzlich verankert (Zwijnenberg/ Bours, 2012). Das Delir-Team, das in Zusammenarbeit mit der Psychiatrie und der Geriatrie entstanden ist und sich um Delir gefährdete oder delirante Patienten kümmert, existiert im Martini Ziekenhuis seit 2012. Ziel dieses Konsiliardienstes ist eine rasche Diagnostik, State of the art Behandlung und Nachsorge der Patienten. Zudem berät das Team Angehörige und Pflegende. Die Pflegenden schätzen alle eintretenden Patienten mittels einer standardisierten, elektronisch verfügbaren Pflegeanamnese ein. Die positive Beantwortung verschiedener Items weisen auf eine DelirGefährdung hin und lösen einzeln oder in Kombination vorkommend eine direkte Anmeldung beim Delir-Team und in der Folge eine Konsultation aus. © 2017 Hogrefe


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Die verschiedenen Items sind: • Delir in der Vorgeschichte (löst alleine eine Anmeldung aus) • kognitive Einschränkungen • Alkoholkonsum > 3 Einheiten/ Tag • Einnahme von Benzodiazepinen • Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) • Seh- oder Hörbeeinträchtigung • > 2 chronische Erkrankungen

Pflegende oder Ärzte können auch ohne positive Befunde Patienten anmelden, wenn sie ein Konsilium durch das Delir-Team wünschen.

Einem NP über die Schulter geschaut Van Woerkom ist ursprünglich Pflegefachmann Psychiatrie. Dank seinem Masterstudium in Pflege hat er als NP unter anderem die Kompetenz, im Zuständigkeitsbereich des Delir-Teams Medikamente zu verschreiben. Er arbeitet selbständig innerhalb des Teams, das aus Ärzten und Pflegenden besteht. Organisatorisch ist er der ärztlichen Leiterin der Psychiatrie unterstellt. Van Woerkom liest sich im elektronischen Informationssystem in die Vorgeschichte, die Anamnese und den Pflegebericht eines Patienten ein. Dabei achtet er speziell auf rapportierte Veränderung in der Wahrnehmung und Kognition. Er prüft die aktuelle Medikation mit Nebenwirkungen und Interaktionen. Täglich besucht van Woerkom die neu angemeldeten und die schon bekannten Patienten. Beispielsweise Herrn T., einen 71-jährigen Patienten, der notfallmässig wegen einer Schenkelhalsfraktur operiert werden musste und bei dem eine Delir-Vorgeschichte bekannt war. Herr T. halluzinierte postoperativ, war verwirrt und motorisch unruhig. Während van Woerkoms Visite ist gerade die Ehefrau von Herrn T. zu Besuch. Van Woerkom stellt sich beiden als Verpleegkundig Specialist vor und erkundigt sich nach dem Wohlergehen, den Schmerzen sowie dem Schlaf von Herrn T. Er erklärt beiden, dass es nach der Operation oft zu einer vorübergehenden akuten Verwirrtheit kommen könne. Herr T.‘s beunruhigte Ehefrau nutzt die Gelegenheit, Fragen zu stellen und wird von van Woerkom beraten. Sie erhält eine Broschüre mit wichtigen Informationen zum Delir und Tipps dafür, wie Angehörigen die Patienten unterstützen können. Nach eingehender Prüfung der Patientenakte und der klinischen Konsultation diagnostiziert van Woerkom bei Herrn T. ein postoperatives Delir. Er verordnet Medikamente in Reserve, empfiehlt dem Arzt, die Opiate zu reduzieren und gibt der zuständigen Pflegeperson Tipps über nichtmedikamentöse, unterstützende Massnahmen, bei­ spielsweise eine Zimmerbeleuchtung ohne grelles Licht. Bei der Konsultation am Folgetag berichtet Herr T., dass er besser geschlafen und keine wirren Träume mehr gehabt © 2017 Hogrefe

habe. Er sei sehr dankbar für die gute Information und das Gespräch vom Vortag. Bei seinen täglichen Besuchen untersucht van Woerkom die Patienten, berät sie, schätzt ihre Symptome wie Schlafstörung, Schmerzen, Halluzinationen oder Wahrnehmungsveränderungen ein. Er fragt nach den Bedürfnissen und Sorgen der Patienten, verordnet Medikamente, spricht mit Abteilungsärzten und gibt Empfehlungen für die richtige Medikation ab. Er gibt Pflegenden Empfehlungen für nicht-pharmakologische Massnahmen. Beispielsweise für eine möglichst ruhige Umgebung zu sorgen, dem Patienten empathisch zu begegnen, auf verbale und nichtverbale Schmerzäusserungen zu achten. Dafür hat er auf den Stationen ein Plakat angebracht, auf dem mögliche Symptome von Delir-Patienten aufgelistet und pflegerischen Massnahmen beschrieben sind. Seine Visiten und Empfehlungen dokumentiert er in der Patientenakte und gibt sie direkt an die Pflegenden und Ärzte weiter. Van Woerkom nimmt an wöchentlich stattfindenden, multiprofessionellen Rapporten teil, in denen die Patientensituation besprochen wird. Zudem führt er Weiterbildungen, Coachings und Fallbesprechungen mit den Pflegenden durch. Van Woerkom arbeitet personenzentriert, begegnet Patienten auf Augenhöhe, nimmt sie ernst. Man merkt, dass ihm die Menschen wichtig sind. Er ist im Haus bekannt und wird auch oft direkt von Pflegenden angesprochen, um nach einem Patienten zu schauen. Seine Persönlichkeit und Haltung tragen sicherlich viel zum Erfolg des Delir-Teams bei. Er selber sieht sich als Brücke zwischen Ärzten und Pflegenden.

Persönliche Erkenntnisse der Autorin Im Martini Ziekenhuis sind mir die ruhige und freundliche Atmosphäre sowie die flache Hierarchie zwischen Ärzten, Pflegenden und Besuchern aufgefallen. Die gegenseitige Wertschätzung war spürbar. Die Patientenzimmer und das für alle sichtbare Whiteboard mit den Zuteilungen der Pflegenden sind mit den Patientennamen beschriftet. Ganz normal ist, dass Männer und Frauen im selben Zimmer liegen. An der Decke angebrachte Vorhänge wahren bei Bedarf die Intimsphäre. Die Privatsphäre wird weniger stark geschützt als ich das von der Schweiz gewohnt bin, aber trotzdem ist viel Wertschätzung zwischen allen Beteiligten spürbar. Ich erlebte die Menschen im Krankenhaus als ausgesprochen aufgeschlossen, praktisch veranlagt, freundlich und locker. Der Einblick in die Tätigkeit van Woerkoms hat mir gezeigt, dass erweitertes und vertieftes Wissen für die Arbeit als VS notwendig sind. Die Aufgaben, die van Woerkom in seiner Praxis ausübt, entsprechen den Bereichen, die Hamric et al. (2014) beschreiben. Er übernimmt Guidance and Coaching, Consultation, Evidence-based Practice, Leadership, Collaboration, und Ethical decision making. Während meines Workshadowings konnte ich vor allem seine Guidance and Coaching-Fähigkeiten sowie seine Tätigkeit NOVAcura 1/17


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in Consultation und Collaboration beobachten. Die gut funktionierende multidisziplinäre Zusammenarbeit, zu der van Woerkom in seiner Rolle als NP und Koordinator beiträgt, hat mich beeindruckt.

Erkenntnisse für die Schweizer Pflegepraxis und Ausblick Weltweit ist das Auftreten des Delirs für alle Beteiligten belastend (Partridge et al., 2013). In den Niederlanden wird vom Sicherheitsmanagement-System verlangt, gefährdete Patienten zu erfassen, und es gibt Anreize, die die Institutionen veranlassen diese Qualitätsrichtlinien zu befolgen. Obwohl es auch in den Niederlanden keine Wundermittel gegen Delir gibt und auch dort nur die bekannten Massnahmen getroffen werden können, fängt das Delir-Team und vor allem van Woerkom viel auf. Im Martini Krankenhaus werden z. B. bei Delir-Patienten keine Sitzwachen eingesetzt. Eine Fachperson, die genau hinschaut, sich mit dem Krankheitsbild auskennt und die richtigen Massnahmen schnell einleitet, kann einen grossen Unterschied bewirken. Eine NP-Rolle wie sie van Woerkom lebt, ist in der Schweiz wünschenswert. Seit 2012 gibt es einen pflegegeleiteten Delir-Konsiliardienst am Universitätsspital Basel (Hasemann, 2015), der vergleichbar ist mit dem Konzept von Groningen, in dem die NPs aber weniger Kompetenzen (z. B. Medikamentenverordnung) haben. Leider ist die gesetzliche Regelung der Master Stufe und der APN-Rollen in der Schweiz weniger weit. Eine Reglementierung im Rahmen des Gesundheitsberufe-Gesetzes wurde 2016 abgelehnt. Aufgrund meines Workshadowing bin ich überzeugt, dass in einem mittelgrossen Schwerpunktspital ein/e NP eingebunden in ein Delir-Team von grossem Nutzen sein kann. Das Team könnte sich intensiv um Patienten kümmern, genau hinschauen, interdisziplinär zusammenarbeiten und Patienten, Angehörige und Personal beraten und begleiten. Das würde unter anderem die Arbeitsstunden von Sitzwachen reduzieren und wäre somit auch ein finanzieller Anreiz.

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Pflegenden mit Masterabschluss, die vorbereitet sind für eine erweiterte und vertiefte Praxis, müssen sich weiterhin stark machen für diese neue Rolle. Sie müssen ihre Fähigkeiten im Alltag zeigen und sich für eine gesetzliche Regelung, wie sie in vielen anderen Ländern längst verankert ist, stark machen.

Literatur Hamric, A. B. et al. (2014). Advanced Practice Nursing. An Integrative Approach (5th Ed.). St. Louis: Elsevier Hasemann, W. (2015). APN – geleiteter Pflegekonsildienst Delir. Beitrag präsentiert am Zentralschweizer Pflegesymposium ANP, 15.09.2015, Luzern Partridge, J. S. et al. (2013). The delirium experience: what is the effect on patients, relatives and staff and what can be done to modify this? International Journal of Geriatric Psychiatry, 28(8), 804–812, from https://doi.org/10.1002/gps.3900 Zwijnenberg, N. C./ Bours, G. J. J. W. (2012). Nurse practitioners and physician assistants in Dutch hospitals: their role, extent of substitution and facilitators and barriers experienced in the reallocation of tasks. Journal of Advanced Nursing, 68(6), 1235– 1246, from https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2011.05823.x

Gabriela Soom, Pflegeexpertin, Dipl. Expertin NDS IPS, BScN, cand. MScN, arbeitet auf den Operierenden Kliniken und der Intensivstation am Spital Limmattal. Sie besucht berufsbegleitend den Masterstudiengang in Pflege (MScN) an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW). Daniela Händler-Schuster, Prof. Dr. rer. medic. RN, Dozentin Studiengang Master of Science in Pflege und Projektleiterin, ZHAW. Romy Mahrer Imhof, Prof. Dr., PhD, RN, FESC, Studiengangslei­ terin Master of Science, ZHAW, ist Professorin für Familienzentrierte Pflege und beschäftigt sich seit Jahren mit neuen Versorgungsmodellen unter Einsatz von Advanced Practice Nurses.

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„Es braucht eine Balance zwischen Freiwilligen und Expertinnen“ Monika Bachmann

Wenn sich Menschen unentgeltlich in der Pflege engagieren, dann handelt es sich nicht immer um Freiwilligenarbeit. Das weiss Professor Markus Freitag, der sich berufsmässig mit Ehrenamtlichen beschäftigt. Die Pflege sei ohnehin ein anspruchsvolles Feld für Freiwillige, findet Pflegeexpertin Catherine Offermann. Ein Gespräch über Chancen und Risiken.

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err Freitag, wie definieren Sie als Experte den Begriff Freiwilligenarbeit? Markus Freitag: Wer sich freiwillig engagiert, leistet unentgeltlich anderen Menschen gegenüber Hilfe. Entweder geschieht dies formell im Rahmen von Vereinen und Organisationen oder informell ausserhalb solcher Strukturen, etwa bei der Nachbarschaftshilfe.

Jede Hilfe, die man leistet, ist Freiwilligenarbeit? Freitag: Nein, es gibt klare Kriterien: Erstens muss es sich um eine Tätigkeit handeln, die weitgehend unbezahlt ist. Zweitens ist es eine reflektierte Handlung. Damit lassen sich reaktive Tätigkeiten wie etwa spontane Hilfeleistungen nach einem Unfall ebenso wenig als freiwillige Tätigkeit deklarieren wie Freizeitaktivitäten oder Hobbies. Drittens gehören nur Leistungen dazu, die ausserhalb des eigenen Haushalts ausgeführt werden.

Die Pflege von Angehörigen ist keine Freiwilligenarbeit? Freitag: Wenn die bedürftige Person im gleichen Haushalt lebt, handelt es sich rein definitorisch nicht um Freiwilligenarbeit, sondern um Haus- oder Familienarbeit.

Catherine Offermann und Markus Freitag im Gespräch. Foto: Remo Zehnder

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Frau Offermann, Sie verfügen als Pflegeexpertin über langjährige Erfahrung. Welche Sparten der Pflege eignen sich für Freiwillige? Catherine Offermann: Es sind all jene Tätigkeiten, die kein spezifisches Fachwissen erfordern. Freiwillige erledigen also zum Beispiel für eine pflegebedürftige Person die Einkäufe oder die Wäsche. Schwierig wird es, wenn pflegerische Handlungen gefragt sind. Dazu braucht es eine gezielte Schulung. Diese Arbeit wird deshalb meist von Angehörigen ausgeübt. Es ist interessant, dass gerade diese Tätigkeit nicht zur Freiwilligenarbeit zählt.

Warum? Offermann: Es impliziert eine negative Bewertung von Hausarbeit, welche häufig von Frauen ausgeübt wird. Der Genderaspekt dürfte in dieser Frage eine Rolle spielen.

Sie plädieren dafür, dass auch Hausarbeit zur Freiwilligenarbeit zählen sollte? Offermann: Nein, aber ich bin der Meinung, dass die Hausarbeit und damit auch die Pflege von Angehörigen gleichermassen wertgeschätzt werden sollte wie die Freiwilligenarbeit. Freitag: Man sollte die Freiwilligenarbeit und die Heimarbeit nicht gegeneinander ausspielen. Beide Formen sind wichtige Unterstützungsleistungen für hilfsbedürftige Menschen und fördern den Zusammenhalt zwischen den Generationen. Das ist wesentlich.

Welcher Bereich ist für die Pflege wichtiger: die Freiwilligenarbeit oder die Hausarbeit? Offermann: Es gibt nicht das eine oder das andere, das besser oder schlechter ist. Beide Tätigkeiten sind wertvoll. Die Frage ist viel mehr, welches politische Signal damit ausgesendet wird. Die Professionalisierung der Pflege ist ein langwieriger Prozess, der noch immer in Gang ist. Es könnte gefährlich sein, gewisse Dienstleistungen unentgeltlich anzubieten.

Was schlagen Sie vor? Offermann: Es braucht eine Balance zwischen freiwilligem Engagement und professioneller Expertenpflege. Gut ausgebildete Pflegefachpersonen bringen das nötige Wissen mit, um mit schwierigen Situationen umzugehen. Ehrenamtlich Tätige hingegen sind mit pflegerischen Tätigkeiten längerfristig überfordert. Freitag: Es scheint mir wichtig, dass man die Hilfe frühzeitig organisiert. Die Freiwilligenarbeit ist neben den professionellen Diensten ein zusätzlicher Aspekt dieses Systems. Letztlich geht es ja um das soziale Kapital, das abgerufen wird. NOVAcura 1/17

Sie sprechen vom „sozialen Kapital“. Sind damit ausschliesslich soziale Beziehungen gemeint? Freitag: Kapital ist wie Arbeit und Boden ein Produktionsfaktor. Neben dem Finanz- und Humankapital wird in den Sozialwissenschaften seit einigen Jahren auch dem Sozialkapital eine wichtige Rolle zugesprochen. Der Erfolg von Gemeinschaften oder Individuen ist damit nicht allein auf Konten oder Köpfe zurückzuführen, sondern auch auf Kooperationen. Der Begriff Sozialkapital umschreibt dabei den Wert von sozialen Beziehungen.

Lässt sich dieses Kapital – im Zusammenhang mit der Freiwilligenarbeit – beziffern? Freitag: Man kann einen fiktiven Lohn ins Spiel bringen, zum Beispiel 50 Franken pro Stunde. Im Rahmen unserer Untersuchungen haben wir festgestellt, dass in der Schweiz im Jahr 2014 über 700 Millionen Stunden formelle und informelle Freiwilligenarbeit geleistet wurden. Wenn man diese Zahl mal 50 Franken rechnet, dann kommt man auf einen Betrag, der etwa 5,5 Prozent des Bruttoinlandproduktes entspricht.

Wie hoch ist der Anteil der Pflege- und Betreuungs­ arbeit innerhalb der Freiwilligenarbeit? Freitag: Laut den Erhebungen des „Freiwilligen-Monitor Schweiz“ (wissenschaftliche Dauerbeobachtung des freiwilligen Engagements in der Schweiz) werden unbezahlte Leistungen in sozial-karitativen Organisationen von rund 4 Prozent der Bevölkerung über 15 Jahren erbracht. Informelle Dienste bei der Altersbetreuung werden von rund 13 Prozent geleistet.

Welche Motivation muss der freiwilligen Tätigkeit in der Pflege zugrunde liegen, damit sie erfolgreich ist? Offermann: Wer sich in diesem Bereich engagieren will, muss bereit sein, die Freizeit in unbezahlte Arbeit zu investieren. Und genau dort orte ich ein Problem. Wenn jemand krank wird, erfolgt die Pflegearbeit meist nicht freiwillig, sondern weil es die Situation erfordert. Eine Person wird pflegebedürftig und abhängig, eine andere springt ein und übernimmt vorübergehend oder langfristig gewisse Funktionen. Es handelt sich im konkreten Fall also nicht wirklich um Freiwilligenarbeit.

Freiwilligkeit als Farce? Offermann: Sagen wir es mal so: Man hat heute im Gegensatz zu früher zumindest geringfügige Wahlmöglichkeiten. Wer nicht freiwillig tätig sein will, hat die Option Nein zu sagen und die Spitex einzuschalten.

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Die Motivation der Freiwilligen wurde im Rahmen des „Freiwilligen-Monitor Schweiz“ untersucht. Mit welchem Ergebnis? Freitag: Es gibt zwei grosse Motivkomplexe: Auf der einen Seite ist es Selbstlosigkeit verbunden mit dem Wunsch, jemandem zu helfen. Andererseits resultiert aus dem freiwilligen Engagement ein persönlicher Gewinn. Man gibt dem Leben neue Impulse und erwirbt neue Fähigkeiten. Bei den jungen Leuten sind diese egotaktischen Motive etwas stärker ausgeprägt. Bei den Älteren steht die Selbstlosigkeit mehr im Vordergrund. Offermann: Im Pflegebereich spielt auch ein gewisser Verpflichtungsgedanke mit. Wer die eigenen Eltern pflegt, möchte ihnen möglicherweise etwas zurückgeben im Sinne von: „Sie haben mich als Kind grossgezogen, nun ist es an mir, Zeit zu investieren und mich um sie zu kümmern.“ Es ist eine Art Konto-Ausgleich. Freitag: Solche Effekte gibt es ganz generell: Man sagt sich: „Wenn ich anderen Menschen helfe, werde ich später auch Hilfe bekommen.“ Es ist die Norm der Gegenseitigkeit – auch Reziprozität genannt.

Haben Freiwillige bestimmte Merkmale? Freitag: Frauen leisten eher informelle Freiwilligenarbeit. In der Vereinsarbeit waren Männer lange in der Überzahl, inzwischen ist das Verhältnis aber beinahe ausgeglichen.

Gibt es den „typisch Freiwilligen“? Freitag: Der typisch Freiwillige ist Schweizer, sein Alter liegt zwischen 40 und 64 Jahren. Er hat eine Familie und schulpflichtige Kinder, weshalb er unter Umständen mit verschiedenen Vereinen in Kontakt kommt. Er lebt in der Deutschschweiz und wohnt auf dem Land. Sein Bildungsniveau ist tendenziell hoch, er ist protestantisch und regelmässiger Kirchgänger.

Werfen wir einen Blick auf die demografische Entwicklung: Die Anzahl pflegebedürftiger Menschen steigt. Welches sind die zukünftigen Pflegebedürfnisse? Offermann: Es gibt immer mehr alleinlebende Personen. Diese Entwicklung stellt uns vor grosse Herausforderungen. Ich denke, die Freiwilligenarbeit wird deshalb an Bedeutung gewinnen und die professionelle Pflege dürfte gefordert sein. Die Spitex wird dabei eine zentrale Rolle spielen.

Ist es denkbar, dass Freiwillige aufgrund des Pflegepersonal-Mangels in die Bresche springen? Offermann: Der Personalmangel kann nicht durch Freiwillige kompensiert werden. Heute sucht man andere Lösungen wie etwa die 24-Stunden-Care-Arbeit, welche von © 2017 Hogrefe

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Fachpersonen aus Osteuropa geleistet wird. Ich denke, die Pflege ist ein zu spezifisches Gebiet, als dass sie alleine von Freiwilligen geleistet werden kann. Es ist viel Fachwissen gefragt und es stellen sich Fragen der Haftpflicht: Was passiert, wenn ein Fehler gemacht wird und sich der Patient durch einen Sturz das Bein bricht? Freitag: Die Pflege unterscheidet sich in dieser Hinsicht wohl markant von anderen Tätigkeitsfeldern der Freiwilligenarbeit. Entsprechend schwierig dürfte es sein, ein Reservoir an einsatzbereiten Personen aufzubauen. Für freiwillig Tätige bräuchte es in diesem Bereich eventuell eine Art Zertifizierung. Offermann: In meinen Augen können Ehrenamtliche einen wichtigen Beitrag zur Unterstützung des Umfelds leisten. Mit einem Spazier- oder Fahrdienst beispielsweise können Angehörige für eine gewisse Zeitspanne entlastet werden. Man sollte generell das Selbstmanagement der Angehörigen unterstützen und sie in dieser Hinsicht beraten. Wenn sie realisieren, dass es Entlastungsmöglichkeiten gibt, sind sie auf der Suche nach Lösungen meist kreativ.

Wer leistet diese Beratung? Offermann: Die professionellen Pflegefachpersonen oder auch Hausärzte und Sozialdienste. Das kann zum Beispiel während eines Spitalaufenthalts gemacht werden oder später – zu Hause – von der Spitex. Bereits heute übernehmen Spitex-Mitarbeitende die Fallführung und das Case Management und koordinieren das Unterstützungssystem.

Wie sieht es im Langzeitbereich aus: Welche Rolle spielen Freiwillige in Alterseinrichtungen? Offermann: Auch in diesem Segment können Freiwillige einen wichtigen Beitrag zur Entlastung von Professionellen leisten – ganz besonders, wenn es um die Beschäftigung von Bewohnerinnen und Bewohnern geht. Allerdings wissen viele Institutionen nicht, wie sie an Freiwillige gelangen können. Freitag: Unsere Untersuchungen zeigen, dass es nach wie vor zu wenig Informationen über Freiwilligenarbeit gibt. In dieser Sache sind die Gemeinden gefordert: Sie könnten sich als Anlauf- und Koordinationsstelle für Freiwillige einschalten.

Ist es eigentlich legitim, dass so viel Gratisarbeit geleistet wird? Freitag: Das ist eine grosse Frage, die immer wieder diskutiert wird. Sie wird – je nach Standpunkt – unterschiedlich beurteilt.

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Wie beurteilen Sie es? Freitag: Zunächst geschieht die Freiwilligenarbeit aus freien Stücken und nicht aus Zwang. Es ist aber immer wieder die Angst vorhanden, dass Freiwillige die Erwerbstätigen aus dem Arbeitsmarkt verdrängen. Vor allem, wenn Sparmassnahmen anstehen. Allerdings kann nicht jede kostspielige Leistung an Freiwillige delegiert werden. Diesen fehlt mitunter das Fachwissen und empfindliche Qualitätseinbussen der Dienste wären die Folgen. Offermann: Und genau in diesem Punkt ist bezüglich Pflege äusserste Vorsicht geboten. Deshalb plädiere ich klar für eine Trennung von professioneller Pflegetätigkeit und freiwilliger Unterstützung.

Die Interviewpartner Markus Freitag ist Direktor des Instituts für Politikwissenschaften an der Universität Bern und Professor für politische Soziologie. Der 48-Jährige leitet zudem die wissenschaftliche Dauerbeobachtung des freiwilligen Engagements in der Schweiz, den „FreiwilligenMonitor Schweiz“. Catherine Offermann ist am Berner Bildungszentrum Pflege als Ausbildnerin im Bereich Weiterbildung tätig. Ihre Schwerpunktthemen sind Ethik und Recht, familienzentrierte Pflege sowie Forschung. Die 51-jährige diplomierte Pflegefachfrau hat einen Master in ­Science in Nursing.

Das Thema Freiwilligenarbeit ist zurzeit in aller ­Munde, warum? Freitag: Es ist ein wichtiges Thema, weil wir es mit grossen Herausforderungen zu tun haben. Im Zusammenhang mit der Flüchtlingskrise wurde viel über die Freiwilligenarbeit gesprochen. Aber auch das Milizwesen und damit verbunden die vielen Ämter, die nicht besetzt werden können, geben zu reden. Der Pflegenotstand ist ein weiteres Problem, das brandaktuell ist. Letztlich geht es in all diesen Bereichen um Menschen und um soziale Beziehungen – davon sind wir alle betroffen.

Monika Bachmann ist Journalistin und Kommunikationsberaterin. www.bachmann-kommunikation.ch

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Wie können wir Menschen mit geistiger Behinderung am Lebensende begleiten?


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End-of-Life Care bei Menschen mit Demenz: Zeitpunkt verpasst? Marion Helbling, Susi Saxer und Heidi Zeller

Eine in der Praxis oft auftretende Frage ist, wie man bei Menschen mit stark fortgeschrittener Demenz erkennen kann, dass sie sich im sogenannten terminalen Stadium befinden. Wann soll man mit der Mobilisation aufhören? Wie viel Nahrung und Flüssigkeit soll ihnen noch verabreicht werden? Wann beginnt die Palliative Care? Diese Fragen stellte sich die Autorin in ihrer Bachelor Thesis. Hier können Sie über die Problemstellung, Methode und Resultate dieser Arbeit lesen.

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emenz ist die dritthäufigste Todesursache in der Schweiz, wobei sie häufig nicht die unmittelbare Todesursache ist. Anerkannte Leitlinien oder Qualitätsstandards zur Palliative Care bei Menschen mit Demenz liegen keine vor. Nichtsdestotrotz muss die Demenz zwingend berücksichtigt werden bei der palliativen Pflege. (BAG/ GDK, 2013: p. 16)

Problemstellung Fortgeschrittene Demenz wird laut Pinzon et al. (2013: p. 195) zunehmend als terminale Krankheit angesehen. Jedoch zeigen Studien im englischsprachigen Raum, dass die Palliative Care bei Menschen mit Demenz nicht adäquat ihren speziellen Bedürfnissen angepasst ist. Oft wird nicht erkannt, dass die Person bald sterben wird und die Symptomerkennung- sowie -kontrolle ist ungenügend. Deshalb findet die Einleitung der End-of-Life Care nicht statt und es werden stressige Interventionen wie künstliche Ernährung oder körperlicher Zwang durchgeführt. Folgende potenzielle prognostische Marker für fortgeschrittene Demenz können die sechsmonatige Lebenserwartung nicht genau vorhersagen: funktionelle Abhängigkeit, wiederkehrende Hospitalisationen und ein Gewichtsverlust von 10 % oder mehr in den letzten 6 Monaten. Die Identifizierung der terminalen Phase bei Menschen Demenz ist deshalb eine grosse Herausforderung. (Sachs et al., 2004: p. 1057ff) NOVAcura 1/17

Fragestellung und Ziele Die Fragestellung der hier vorgestellten Bachelor-Thesis war: Welche Symptome und Phänomene treten in der einmonatigen Phase der End-of-Life Care bei Menschen mit Demenz auf? Das Ziel war es, dass Symptome und Phänomene identifiziert und beschrieben werden können, die Hinweise darauf sein können, dass Demenzbetroffene in der End-of-Life Periode sind.

Wissensstand Nach wie vor wird das Thema Sterben und Tod ungern und oft zu spät angesprochen, was zu einer suboptimalen Endof-Life Care führen kann. Da Palliative Care viel mit Entscheidungen bezüglich lebensverlängernder und lebenserhaltender Massnahmen zu tun hat, sind auch immer ethische und gesetzliche Fragestellungen ein Thema. Palliative Care soll frühzeitig in den Pflegeprozess miteinbezogen werden. Ihr Schwerpunkt liegt in der Zeit, in der die Kuration der Krankheit als nicht mehr möglich erachtet wird und kein primäres Ziel mehr ist. Es wird angestrebt, Patientinnen und Patienten eine ihrer Situation angepasste optimale Lebensqualität bis zum Tod zu gewährleisten und die nahestehenden Bezugspersonen angemessen zu unterstützen. Die Palliative Care beugt Leiden und Komplikationen vor. Mit der Palliative Care wird auf die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten umfassend eingegangen. Symptome und Leiden werden bestmöglich antizipiert und gelindert. (palliativ.ch) In der Praxis ist häufig nicht klar, wann die Palliative Care und wann die End-of-Life Care beginnt. Zudem ist der Unterschied von diesen beiden Konzepten nicht klar definiert. End-of-Life bzw. Hospice Care machen nur ein Teil der Palliative Care aus. Aus der Abbildung 1 ist zu entnehmen, dass Palliative Care bei der Diagnosestellung einer schweren (unheilbaren) Krankheit beginnt. Die End-ofLife Care bzw. die Hospice Care aber beginnt erst kurze Zeit vor dem Tod (Callahan/ Breakwell/ Suhayda, 2011: p. 15). Wie die Autorin festgestellt hat, ist diese „kurze Zeit“ in der Literatur aber nicht eindeutig definiert. Studien zeigten, dass es sogar mit dem Einsatz von AssessmentInstrumenten schwierig war zu erkennen, wann jemand mit Demenz sterbend ist. Zudem zeigten Pflegende man37


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Abbildung 1. Unterschied zwischen End-of-Life Care und ­Palliative Care. Callahan et al., 2011: p. 15.

gelndes Selbstvertrauen im Assessment und Management der End-of-Life Care bei Menschen mit Demenz (Goodman et al., 2010: p. 332). Das Assessment von Leiden ist aber extrem wichtig bei Menschen mit Demenz im Endstadium, da sie am Ende ihres Lebens ihre physischen und emotionalen Bedürfnisse nicht kommunizieren können, Behandlungsmöglichkeiten nicht verstehen oder Leiden nicht ausdrücken können. (Aminoff/ Adunsky, 2005: p. 347) Das Erkennen der terminalen Phase hat also einen zentralen Einfluss auf die Lebensqualität von Menschen mit Demenz im letzten Lebensabschnitt. Wo noch Handlungsbedarf besteht, veranschaulicht Kasten 1. Hier sind mögliche Barrieren zur optimalen Endof-Life Care bei Menschen mit Demenz aufgelistet. Kasten 1

Barrieren zur optimalen End-of-Life Care bei Menschen mit Demenz Eigene Übersetzung, Sachs et al., 2004: p. 1060 • Demenz wird nicht als terminale Krankheit mit einem angemessenen Palliativ Care Ansatz angesehen • Stadium der fortgeschrittenen Demenz • Therapeutische Entscheidungen mit den verbundenen psychologischen und emotionalen Herausforderungen (beispielsweise bei Abbruch der Therapie) • Schwieriges Assessment und Management von Schmerzen • Management bei Verhaltensproblemen und psychiatrischen Symptomen • Umgang mit Stress und Verlust seitens der Pflegenden • Ökonomische und systemische Fehlanreize

Methode Für die Beantwortung der Fragestellung wählte die Autorin die Methode der systematischen Literaturübersicht. Die Literatur recherchierte sie in den Datenbanken CINAHL, Wiley Online Library, Cochrane und Medline. Sie stellte fest, dass es eher wenig Literatur zur Beantwortung ihrer Fragestellung gibt. Daher wurden die Begriffe zu den © 2017 Hogrefe

Palliative Care

Symptomen und Phänomenen allgemeiner gefasst, damit eine umfassendere Recherche möglich wurde. Insgesamt liessen sich eine systematische Übersichtsarbeit und vier quantitative Studien eruieren. Die Qualität der einbezogenen Studien ist teilweise mangelhaft, die Studien erfüllen die Gütekriterien nicht vollständig. Bei keiner der Studien handelt es sich um eine Längsschnittstudie. Deshalb ist schwierig zu erkennen, ob die Symptome allenfalls auch schon vor der letzten Phase vorhanden waren. Daher kann nicht davon ausgegangen werden, dass trotz der Prävalenz der Symptome die End-of-Life Care immer eingeleitet wird.

Resultate Im letzten Monat zeigen sich folgende Phänomene bei Menschen mit Demenz: Fieber (13−64 %), Ess-/ Trinkschwierigkeiten (66 %), Dekubitus (47 %), Dyspnoe (39 %), Schmerzen (26 %), Emesis (26 %), Ödeme (24 %) und Unruhe/ Agitation (20 %). Dyspnoe nimmt in den letzten 48 Lebensstunden von Menschen mit Demenz um 18 % zu. Auch das Vorkommen von Schmerzen steigt um das Doppelte an. Weitere Symptome in den letzten 48 Stunden sind: Schläfrigkeit/ Müdigkeit (bis 94 %), Dehydratation (79 %), Appetitlosigkeit (60 %), Kachexie (bis 60 %) und Inkontinenz (bis 89 %).

Diskussion In Abbildung 2 wird auf die möglichen Zusammenhänge der erwähnten Symptome und Phänomene hingewiesen. Den roteingefärbten Symptomen bzw. Phänomenen Emesis, Schluckbeschwerden, Ess-/Trinkschwierigkeiten, Ödeme, Inkontinenz und Dehydratation sollten Pflegefachpersonen besondere Beachtung schenken, da sie eine Reihe von weiteren Symptome und Erkrankungen auslösen können. Die Zusammenhänge in Abbildung 2 sind nicht abschliessend dargestellt, zeigen aber die Komplexität in der Endof-Life Care. Schmerz ist ein sehr häufig diskutiertes Thema. Es stellte sich heraus, dass bei Menschen mit Demenz weniger Schmerzen und weniger Nausea festgestellt wurde (Hirakawa et al., 2006: p. 198). Das kann zwei mögliche Gründe haben: Zum einen, dass Menschen mit Demenz toleranter gegenüber Schmerzen sind oder aber, dass sie ihre Pflegenden sowie Ärzte und Ärztinnen nicht über ihre Schmerzen informieren können aufgrund der kognitiven Einschränkung oder der beeinträchtigten Kommunikation. (p. 65) Man muss bedenken, dass Schmerzen und Nausea nicht so direkt sichtbar sind, wie z. B. Inkontinenz, Fieber oder Ödeme. Zudem kann es sein, dass Menschen mit Demenz, die Schmerzen haben, herausforderndes Verhalten zeigen, wie verbale Auffälligkeiten, Aggression oder Agitation (Birch/ Stokoe, 2010: p. 34). NOVAcura 1/17


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Abbildung 2. Zusammenhänge der identifizierten Symptome und Phänomenen. Eigene Darstellung. • rote Schrift: Symptome, die eine Reihe weitere Symptome und Erkrankungen auslösen • grüne Pfeile: ausgehend von kardiovaskulären Erkrankungen • blaue Pfeile: ausgehend von Emesis und Schluckbeschwerden, Ess-/ Trinkschwierigkeiten

kann, ob es sich um eine palliative Situation handelt und eine Änderung von der kurativen zur palliativen Behandlung erforderlich ist. Dazu sind erfahrene und diplomierte Pflegefachpersonen aufgrund ihrer Fähigkeiten und Erfahrung durchaus in der Lage. Effektive und effiziente Assessmentinstrumente sind aber als Ergänzung und Hilfe dringend nötig. Auch sind Schulungen für pflegerisches und medizinisches Personal über die Entscheidungsfindung, die Symptomerkennung, den Umgang und die Kommunikation mit Demenzbetroffenen und deren Angehörigen sowie über die Umsetzung der End-of-Life Care notwendig. Es wurde keine Längsschnittstudie gefunden, die untersucht hätte, wie sich die Prävalenz der Symptome bei Menschen mit Demenz verändert. Die Resultate aus einer entsprechenden Studie könnten dazu beitragen, dass man den Übergang in die terminale Phase präziser identifizieren könnte, um die End-of-Life Care rechtzeitig einzuleiten. Zudem sind Vergleiche zu Menschen ohne Demenz rar. Hier könnte die Forschung ansetzen, um einen Beitrag zur weiteren Entwicklung und Optimierung der Palliative Care bei Menschen mit Demenz zu leisten.

• gelbe Pfeile: ausgehend von Inkontinenz • violette Pfeile: Auslöser von Fieber

Literatur

Vergleich zu Menschen ohne Demenz

Birch, D./ Stokoe, D. (2010). Caring for people with end-stage dementia. Nursing older people, 22(2), 31–37 Pinzon, L. C. E. et al. (2013). Dying with dementia: symptom burden, quality of care, and place of death. Deutsches Ärzteblatt international, 110(12), 195–202. From doi:10.3238/arztebl.2013.0195 Sachs, G. A./ Shega, J. W./ Cox-Hayley, D. (2004). Barriers to excellent end-of-life care for patients with dementia. Journal of general internal medicine, 19(10), 1057–1063. From doi:10.1111/j.1525-1497.2004.30329.x

Lassen sich in der End-of-Life Care Unterschiede zwischen Demenzbetroffenen und Menschen ohne Demenz feststellen? Einzig die Studie von Pinzon et al. (2013) vergleicht die End-of-Life Care von Menschen mit und Menschen ohne Demenz. Der Vergleich von Menschen mit und ohne Demenz zeigt, dass mit Demenzbetroffenen nicht nur signifikant weniger End-of-Life Themen besprochen wurden, sondern auch, dass weniger Erkenntnisse darüber vorlagen, ob sie [Menschen mit Demenz] jemals etwas über ihre Vorlieben bei der End-of-Life Care geäussert haben. Zudem zeigt der Vergleich dass der Schweregrad der Demenz die Kommunikation in der End-of-Life Care beeinflusst. Verglichen zur milder Demenz, korrelierte schwere Demenz mit weniger End-of-Life Diskussionen im letzten Monat des Lebens und zuvor. (Meeussen et al., 2012: p. 1587) Das kann ein Hinweis darauf sein, dass wie beschrieben die terminale Phase bei Menschen mit Demenz nicht erkannt wird, und zeigt, dass eine frühe Auseinandersetzung mit der End-of-Life Phase äusserst wichtig ist bei Menschen mit Demenz.

Das vollständige Literaturverzeichnis ist bei der Autorin erhältlich.

Marion Helbling ist BSc FHO Pflege

Susi Saxer, Prof. Dr., RN, MNS, ­Leiterin Fachstelle Demenz, Institut IPW, FHS St. Gallen

Schlussfolgerung und Ausblick Wenn im Pflegealltag eine Häufung der beschriebenen Symptome (Fieber, Ess-/ Trinkschwierigkeiten, Dekubitus, Dyspnoe, Schmerzen, Emesis, Ödeme, Unruhe/ Agitation) stattfindet, muss der Zustand des Menschen mit Demenz genau analysiert und evaluiert werden. Es bedarf eines genauen Assessments, mit dem festgestellt werden NOVAcura 1/17

Heidi Zeller, Prof. Dr., RN, Studiengangsleiterin Bachelor of Science in Pflege, Dozentin Pflege und Pflegewissenschaft, FHS St.Gallen, Hochschule für Angewandte Wissenschaften

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Pflege zu Hause

Das Standardwerk der Gartentherapie

Renata Schneiter-Ulmann (Hrsg.)

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„Das Lehrbuch ist ein inspirierendes Grundlagenwerk für Einsteiger und Fortgeschrittene.“ Ergopraxis

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Abweichendes Verhalten verstehen und es umgehen Das Interaktionskonzept Kommunikation ohne Worte (KoW®) Astrid Steinmetz Das Wohlbefinden eines Menschen mit Demenz steht neben körperlichen Faktoren in direkter Abhängigkeit von der Art des Umgangs mit ihm (de Boer et al., 2007). Für einen demenzkranken Menschen ist es entscheidend, ob die Pflegenden seine nonverbalen Versuche der Kontaktaufnahme als solche erkennen und wie auf seine Botschaften geantwortet wird.

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arf der Demenzerkrankte auch negative Affekte wie Traurigkeit, Verzweiflung, aber auch Aggressivität ausdrücken? Werden Emotionen in seinem mimischen Ausdruck als Reaktion auf die Kontaktaufnahme erkannt, werden auch die subtilen Signale wahrgenommen? Erkennt die Umgebung, ob er Körperkontakt sucht oder nicht, und kann sie entsprechend darauf reagieren?

Immer bleibt die Art und Weise der Interaktion entscheidend: Drängendes oder hinderndes Verhalten der Umgebung sowie Uneindeutigkeit im Kommunikationsstil sind eine häufige Ursache für Ärger (Kruse, 2005). Ungünstiges Kommunikations- und Beziehungsverhalten kann bei demenzkranken Menschen zu vermehrten Verhaltensauffälligkeiten führen (Magai et al., 2002). Menschen mit Demenz sind somit in ihrem emotionalen Erleben stärker auf ihre Umgebung angewiesen als kognitiv unbeeinträchtigte. Sie sind sehr sensibel für die nonverbalen Signale ihrer Mitmenschen (Killick/ Allan, 2001) und besonders durch negativen Ausdruck leicht ansteckbar. Folglich sind sie in ihrem Wohlbefinden abhängig von den kommunikativen Fähigkeiten der sie Versorgenden. Aber auch die Pflegenden sind abhängig von ihren eigenen Fähigkeiten, subtile Signale des körpersprachlichen Ausdrucks ihres Gegenübers wahrzunehmen, diese einzuordnen und sich darauf einzustellen, sowie eigenen Stress zu regulieren. Nur so können sie dem Prozess negativer emotionaler Ansteckung entgegenwirken, Anspan-

Menschen mit Demenz sind in ihrem emotionalen Erleben stark auf ihre Umgebung angewiesen. Ihr Wohlbefinden ist abhängig von den kommunikativen Fähigkeiten ihrer Betreuungspersonen.

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nung, Angst oder Aggressivität frühzeitig erkennen und darauf eingehen. Daher besteht zwischen dem demenzkranken Menschen und ihren Pflegepersonen eine gegenseitige Abhängigkeit, und das häufig auftretende Gefühl der Machtlosigkeit ist höchstwahrscheinlich ein gegenseitiges (Hallberg/ Norberg, 1990).

Abweichendes Verhalten als Ausdruck von Bedürfnissen Verhaltensauffälligkeiten wie Schreien, Unruhe oder Aggressivität werden mittlerweile nicht mehr nur im Rahmen des zerebralen Abbauprozesses betrachtet, sondern scheinen auch eine mögliche Form emotionalen Ausdrucks zu sein, wenn sprachliche Mittel versagen (Gutzmann/ Brauer, 2007). Sie können ein Versuch sein, Bedürfnisse zu kommunizieren (Kovach et al., 2005), oder ein Ausdruck von Unwohlsein (Lemay/ Landreville, 2010). Bei 60 % der Demenzkranken mit Lautäusserungen wie monotonem Wiederholen einzelner Wörter oder lautem Rufen stehen Schmerzen im Hintergrund. Sie können aber genauso durch soziale Isolation bedingt sein, der Selbststimulation dienen oder aber Ausdruck von Reizüberflutung und Überforderung sein (ebd.). Verhaltensauffälligkeiten treten häufig als Reaktion auf das Verhalten der Umgebung auf, daher können sie auch als möglicher Ausdruck von Ärger und Angst interpretiert werden (Bridges-Parlet et al., 1994). So nehmen diese bei unangenehm erlebten Pflegemassnahmen und Veränderungen von Umgebung und Routine zu. 
Viele der genannten Faktoren stehen in Zusammenhang mit dem Erleben von Unbehagen, sei dieses physisch oder psychisch. Demnach gilt es zu allererst die Ursachen des Verhaltens herauszufinden und das Unbehagen zu lindern bzw. diesem vorzubeugen.)

Abwehr aus Überforderung: nonverbale Brücken bauen Eine der kommunikativen Ursachen für abwehrendes Verhalten liegt in der kognitiven Überforderung des Demenzkranken. Lässt sein Sprachverständnis krankheitsbedingt nach, werden verbale Instruktionen zunehmend zu einem Auslöser von Stresserleben, worauf er mit Widerstand reagiert (Bezil/ Vezina, 2015). Dies bedeutet nicht, verbale Ansprache und Instruktionen ausklammern zu müssen, sondern sie im Kontext einer gezielten nonverbalen Interaktion so einzubinden, dass sie für den demenziell Erkrankten verstehbar werden:

1. Sensorische Koordination Demenzkranke Menschen zeigen gravierende Defizite in der bewussten Hörwahrnehmung (Goll et al., 2011). So wenden sie ihren Blick bei der Ansprache häufig nicht zu, da ihre kognitiven Defizite auch die koordinativen Kompe© 2017 Hogrefe

Pflege zu Hause

tenzen beeinflussen. Die Koordination von singulären Wahrnehmungsimpulsen können sie nicht mehr leisten. Von der Seite oder gar von hinten angesprochen, werden sie bestenfalls nicht reagieren oder sich gar zu schützen suchen, indem sie ausweichen oder schlagen. Daher benötigen sie eine Art der Kontaktaufnahme, welche sie eindeutig zuordnen können: sie muss unmittelbar im Blickfeld erfolgen und die Ansprechenden dürfen die Demenzbetroffenen erst berühren, wenn sich ihre Blicke getroffen haben. Dies führt zu einer erhöhten Reaktionsfähigkeit des Demenzkranken. Denn so wird eine für ihn leicht verstehbare Situation geschaffen, in welcher er sich sicher fühlen kann. Schon dieser scheinbar kleine Moment der Kontaktaufnahme kann über Kooperation und Abwehr entscheiden. In einer Fallbesprechung wird berichtet: „Die Bewohnerin Frau Richter liegt im Bett und scheint völlig abwesend zu sein, sie reagiert nicht auf Ansprache, zuckt aber stark zusammen und schreit, selbst wenn sie bei der Kontaktaufnahme nur leicht am Arm berührt wird. Die Pflegekraft hat regelmässig ein schlechtes Gewissen, wenn Frau Richter sich wieder einmal erschreckt hat. In der Reflexion stellt sich heraus, dass Frau Richter ständig ins Leere schaut und den Blick bei Ansprache nicht zuwendet. Für sie ist also die Berührung immer etwas sehr Unvermitteltes. Gemeinsam wird nun geübt, neben der verbalen Ansprache aktiv in den Tunnelblick der Bewohnerin einzusteigen und dort so lange zu verharren, bis sich nach wenigen Sekunden deren Augen fokussieren. Erst dann wird sie berührt. Als die Pflegekraft beim nächsten Mal zu Frau Richter kommt und zu ihr in diesen direkten Blickkontakt tritt, bevor sie sie berührt, erscheint nach langer Zeit wieder ein kleines Lächeln im Gesicht der Bewohnerin.“ Eine wichtige Rolle bei der Kontaktaufnahme spielt auch die Geschwindigkeit der räumlichen Annäherung sowie der eigenen Bewegungen und des Sprechens. Wenn der Demenzkranke von einem für ihn zu hohen Tempo überfordert ist, wird er sich ebenfalls schützen und daher verweigern. Auch Wechsel oder Veränderungen überfordern seine kognitive Leistungsfähigkeit, und er wird entweder mit Reaktionslosigkeit oder Abwehr darauf antworten. So kann beispielsweise die Begrüssung eines Demenzkranken, der mit seiner Mahlzeit beschäftigt ist, für diesen ein Stimulus sein, der seine Handlung unterbricht und ihn daran hindert, selbständig weiter zu essen. Auch die Gleichzeitigkeit von mehreren unverbundenen Stimuli bedeutet eine starke Überforderung für ihn: Die Ansprache im Tagesraum bei laufendem Fernseher, eine Unterhaltung während einer begleiteten Fahrt im Rollstuhl, das Gespräch am Mittagstisch – für kognitiv unbeeinträchtigte Menschen stellt dies alles kein Problem dar, für den Demenzkranken mit ausgeprägtem Filterdefizit führt es zu verstärkter Desorientierung und erhöhtem Stresspegel.

2. Beziehung als sinnstiftende Ansprache Ein wichtiger Aspekt für die Art der Reaktionen des demenziell erkrankten Menschen ist die Klangfarbe, in welNOVAcura 1/17


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werden und auf sie geantwortet wird. So werden sie Teil des kommunikativen Ausdrucks des ansonsten verbal eingeschränkten Menschen (Hydén, 2011). Auch über den Blickkontakt wird Beziehung gestiftet und es werden visuelle Informationen übermittelt, die das Verstehen von sprachlich vermittelten Inhalten erleichtern. Im Kontakt mit dem Demenzkranken fehlt der Blickkontakt oftmals, was mit den dargestellten Defiziten seiner sensorischen Koordinationsfähigkeiten zusammenhängt: Er wendet den Blick bei Ansprache nicht zu. Wenn er jedoch die sprechende Person nicht sieht, entstehen Kommunikationsschwierigkeiten und Unbehagen. Um den Blickkontakt zu einem demenzerkrankten Menschen herzustellen, ist es erforderlich, diesen aktiv zu suchen. Dies unterscheidet sich wesentlich von der nonverbalen Alltagserfahrung, die unbewusst abgespeichert ist. Im gesunden Kontext wird der abgewandte Blick respektiert und nicht aktiv aufgesucht. Für den Demenzkranken hat In der Einschätzung der Emotionen passieren den Pflegenden oft jedoch die Suche nach seinem Blick eine grosse BedeuFehleinschätzungen: Angst, Trauer, Anspannung oder Überfordetung. Denn im bewusst eingesetzten und gehaltenen Blick rung werden als Ärger fehlinterpretiert, Freude wird manchmal wird ihm Sicherheit vermittelt, worauf er mit Vertrauen übersehen. Fotos: Martin Glauser antworten kann. So können Momente der Verunsicherung überbrückt werden, welche ansonsten in Angst, Anspancher die Ansprache erfolgt. Denn selbst bei Verlust des nung und Abwehr resultieren können. Sprachverständnisses kann er diese emotional verstehen „Die Patientin Frau Weber befindet sich im fortgeschrittenen (Goll et al., 2011). Aufgrund der dargestellten ReaktionsloStadium eines demenziellen Syndroms. Beim Transfer vom sigkeit infolge von Koordinationsstörungen werden viele Rollstuhl zum Bett zeigt sie starke Angst, obwohl zwei PflegeDemenzerkrankte selbst bei erhaltener Hörfähigkeit viel kräfte ihr körperlich viel Halt bieten. Erst in dem Moment, als zu laut angesprochen, da intuitiv als Ursache dafür eine eine von ihnen ihren herumirrenden Blick einfängt und hält, Schwerhörigkeit angenommen wird. Einem dominierenbeginnt sie sich auch körperlich zu entspannen. So erlebt sie den und kontrollierenden Klang in der Ansprache wird der Halt und Sicherheit in einem hochverunsichernden Moment Demenzkranke sich verschliessen, dagegen wird er sich und kann ohne Gegenwehr zu Bett geleitet werden.“ innerhalb der Interaktion mehr beteiligen, wenn der Stimmklang auf ihn bezogen ist (Williams et al., 2012). Eine Fallbesprechung: 3. Inhalte verstehbar machen „Der Bewohner Herr Friedrich ist bekannt dafür, dass er Um Defizite im Sprachverständnis zu überbrücken, ist vor nahezu nicht spricht. Wenn er antwortet, dann tut er dies nur allem bei Personen mit leichter bis moderater Alzheimerflüsternd. Als dies in einer Fallbesprechung bekannt wird, Demenz die sinnvolle Verwendung von Gestik sehr hilfwird die anwesende Bezugspflegekraft befragt, wie denn ihr reich (Pashek/ DiVenere, 2006). Dadurch wird der DeStimmklang im Umgang mit Herrn Friedrich sei: Sie antwormenzkranke befähigt, jenseits von verbal-kognitiven tet: ‚Normal‘. Was denn ‚normal‘ bedeute, wird vertiefend Kompetenzen Informationen oder Handlungen zu versteweiter gefragt: ‚Na so, wie ich mit allen Bewohnern spreche, hen. Jedoch ist der Alltagsgebrauch von gestischer Komnämlich deutlich, gut hörbar und langsam‘. In einer Reflexion munikation sehr unbewusst angelegt. Wegen der Fülle von über unwillkürliche Anpassungsprozesse im privaten Alltag, irrelevanten Bewegungen und deren Geschwindigkeit ist wird ihr deutlich, dass sie dort auf den leisen Tonfall einer die verwendete Gestik vielfach für den Demenzkranken Freundin, die ihr etwas sie Bedrückendes mitteilt, ebenfalls nicht verstehbar. Eine gezielt eingesetzte Gestik, die relemit einer leiseren Stimmlage antwortet. Diese bei Sympathie vante Informationen visuell darstellt, dabei schlicht, einund Stressfreiheit natürlich ablaufenden Synchronisatifach und langsam bleibt, ermöglicht es dem kognitiv einonsphänomene treten im beruflichen Kontext nicht verlässlich geschränkten Menschen, den Moment zu verstehen und und unwillkürlich auf. Nachdem die Bezugspflegekraft dies sich an Handlungen zu beteiligen. erkannt hat, ist sie bereit, bei der nächsten Begegnung mit „Der demenziell erkrankte Bewohner Herr Mosel reagiert dem Bewohner diesen ebenfalls flüsternd anzusprechen. Und auf Ansprache hochempfindlich. Er wehrt Kontaktaufnahme sie macht damit eine schöne Erfahrung: Herr Friedrich rekomplett ab, schickt seinen Besucher aus dem Zimmer und beagiert darauf, indem er viel mehr spricht – er spürt intuitiv ginnt zu schreien, wenn dieser nicht sofort geht. Als das Team aufgrund ihres Stimmklanges, dass sie sich auf ihn einlässt darüber nachdenkt, was ihn so sehr stressen könnte, wird und ihn annimmt.“ deutlich, dass es die Sprache an sich ist. Dabei stellt sich auch Selbst blosse Lautäusserungen Demenzerkrankter werheraus, dass er eine wortlose, stille Präsenz toleriert und langden bedeutsam, wenn sie als bedeutungsvoll gewertet NOVAcura 1/17

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same Gesten verfolgen und verstehen kann. Auf diese Art und Weise wird nun die Versorgung mit ihm durchgeführt, und er kann in kleinen Ansätzen sogar dabei kooperieren.“

4. Mimischen Ausdruck lesen Jeder Mensch zeigt mimische Reaktionen auf die Wahrnehmung äusserer Stimuli. Auch der demenzerkrankte Mensch zeigt emotionalen Ausdruck, selbst wenn seine Mimik in ihrer Komplexität reduziert sein kann (Re, 2003). An verschiedenen Stellen wurde nachgewiesen, dass die Beurteilung älterer Gesichter in Bezug auf ihren emotionalen Ausdruck häufig fehlerhaft ist. Veränderungen des Gesichts durch den Alterungsprozess oder krankheitsbedingte Abweichungen des nonverbalen Ausdrucks, wie z. B. Wiederholungen von Bewegungen im Gesicht, erschweren das Erkennen der Emotionen. Deshalb passieren den Pflegenden in der Einschätzung der Emotionen oft erhebliche Fehleinschätzungen: Angst, Trauer, Anspannung oder Überforderung werden häufig als Ärger fehlinterpretiert, Freude wird mitunter übersehen (ebd.). Wenn eine Emotion nicht erkannt oder gar missinterpretiert wird, kann auch die Handlung nicht situationsoder bedarfsgerecht sein. Für den Umgang mit aggressivem Verhalten ist es unbedingt von Vorteil, wenn bereits kleinste mimische Anzeichen erkannt werden, so dass früh stressreduzierend entgegengewirkt werden kann. Diese Kompetenzen sind entwickelbar. Da abweichende Verhaltensweisen Demenzkranker auch unter der Fragestellung von etwaigen Schmerzen betrachtet werden müssen, gehört das sichere Erkennen nonverbaler Schmerzzeichen zu den grundlegend erforderlichen Kompetenzen, v. a. wenn dem demenzkranken Menschen die verbale Mitteilung nicht mehr möglich ist. Doch wurde in diversen Studien nachgewiesen, dass nonverbale Schmerzsignale häufig nicht bemerkt oder unterschätzt werden (Eritz/ Hadjistavropoulos, 2011, Prkachin/ Craig, 1995).

Training nonverbaler Interaktionsfertigkeiten Trainingsprogramme für die Kommunikation mit demenzerkrankten Menschen haben positive Auswirkungen auf abweichende Verhaltensweisen (z. B. Burgio et al., 2002; Teri et al., 2005). Als einziges spezialisiert auf die Vermittlung nonverbaler Fertigkeiten und Möglichkeiten innerhalb der pflegerischen, therapeutischen und medizinischen Interaktion mit demenziell veränderten Menschen ist das Trainingsprogramm Kommunikation ohne Worte – KoW® (Steinmetz, 2016). Es hat zum Ziel, den nonverbalen Dialog mit den Betroffenen aufzubauen bzw. zu erweitern, um einen Raum für gegenseitige, gelingende zwischenmenschliche Beziehung zu eröffnen.

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Pflege zu Hause

Das gesamte Trainingsprogramm Kommunikation ohne Worte – KoW® hat einen Umfang von 48 Unterrichts- bzw. 36 Zeitstunden, verteilt auf drei mal zwei Trainingstage: KoW®-Basis-Training, KoW®-Anwender-Training und KoW®-Experten-Training. Die Struktur und Methodik ist teilnehmerzentriert und praxisorientiert, integriert Präsentationen, Übungen von Mikro-Fertigkeiten, deren Einbettung in das Handlungsfeld sowie Feedback, Reflektion und Diskussion. Bei der Wirksamkeitsüberprüfung des KoW®-Trainings­ programms wurde nachgewiesen, dass die Teilnahme zu einem signifikanten Zuwachs der nonverbalen Kommunikationsfertigkeiten in der Interaktion mit dem kommunikativ schwer eingeschränkten Menschen führte. Dieser Effekt war unabhängig vom zeitlichen Umfang der beruflichen Erfahrung (ebd.). Nonverbale Kompetenzen sind demnach entwickelbar. Dazu zählen die Fähigkeiten, subtile Signale lesen und verstehen zu können, Eindeutigkeit in der eigenen Kommunikation zu entwickeln und Abstimmungsmöglichkeiten zu erlernen, um mit dem Demenzkranken zu interagieren. Weitere Informationen unter: www.kommunikation-ohne-worte.de

Literatur Goll, J. C. et. al. (2011). Auditory object cognition in dementia. Neuropsychologia, 49 (9), 2755–2765 Lemay M./ Landreville, P. (2010). Verbal agitation in dementia: The role of discomfort. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementias 25(3), 193–201 Re, S. (2003). Erleben und Ausdruck von Emotionen bei schwerer Demenz. Hamburg: Verlag Dr. Kovac Steinmetz, A. (2016). Nonverbale Interaktion mit demenzkranken und palliativen Patienten: Kommunikation ohne Worte – KoW®. Wiesbaden: Springer VS Das komplette Literaturverzeichnis ist bei der Autorin erhältlich.

Dr. phil. Astrid Steinmetz, Dipl. Musiktherapeutin und Dipl. Sozialpädagogin (FH), ist seit 1999 freie Mitarbeiterin im Ricam Hospiz Berlin und dort für die Palliative Musiktherapie zuständig. 2001 begann sie mit der Entwicklung und Vermittlung des Interaktionskonzepts und Trainingsprogramms «Kommunikation ohne Worte – KoW®». Foto: Cathrin Bach kontakt@kow.ev

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Seniorinnen und Senioren entwickeln mit Partizipation in der Technologieentwicklung Sabine Hahn und Friederike J.S. Thilo

Seniorinnen und Senioren müssen in die Entwicklung von Technologien, die ihren Alltag unterstützen, einbezogen werden. Weil sie wissen, welche Anforderungen eine Technologie erfüllen muss. Leider geschieht diese Einbindung aber bisher nur selten. Die Studie AIDE-MOI I zeigt, wie Senioren und Seniorinnen einbezogen werden können und welche Vorteile aber auch Herausforderungen damit verbunden sind.

Z

unehmend dringen gesundheitsrelevante Technologien in das Leben von Seniorinnen und Senioren ein. Technologien sollen den Alltag der älteren und hochbetagten Menschen erleichtern, die Sicherheit erhöhen, den sozialen Austausch fördern und ihre Unabhängigkeit unterstützen. Der Wunsch, trotz körperlicher, kognitiver oder psychischer Beeinträchtigungen möglichst lange in den eigenen vier Wänden zu leben, soll durch die Nutzung von Technologien erfüllt werden. Obwohl es wichtig ist, dass auch Seniorinnen und Senioren von der fortschreitenden Technologisierung und Digitalisierung profitieren, zeigt der Alltag ein anderes Bild. Programmierbare Rasenmäher oder Nähmaschinen, Kommunikationsplattformen oder Smartphones, Sturzerkennungsgeräte oder Applikationen zum Monitoring der Gesundheit sind komplex in der Handhabung und für viele Nutzer und Nutzerinnen nicht einfach zu verstehen. Auch Gebrauchsanweisungen sind oft zu komplex oder zu fachspezifisch geschrieben. Positive Erfahrungen im Umgang mit Technologien sind besonders bei älteren Menschen noch selten.

tal immigrants hingegen müssen sich diese Kenntnisse bewusst aneignen. Immigriert sind noch längst nicht alle. Besonders betagte und hochbetagte Menschen fühlen sich in der digitalen Gesellschaft weitgehend fremd. Möglicher Nutzen und Mehrwert sind ihnen wenig vertraut. Hier muss der Einbezug der Nutzer und Nutzerinnen ansetzen. Nutzen und Mehrwert zu erfahren ist möglich, wenn diejenigen, für die die Technologie bestimmt ist, in die Entwicklung und Testung einbezogen werden. Der Einbezug erhöht Akzeptanz, Bedienungsfreundlichkeit und langfristige Nutzung einer Technologie. Nutzende fokussieren auf das aus ihrer Sicht Wesentliche und fördern die bedürfnisorientierte Entwicklung von Technologien, indem sie eine problem-getriebene anstelle einer technologie-getriebenen Entwicklung vorantreiben.

Digital Natives und Digital Immigrants

Einbeziehen ist nicht gleich mitentwickeln

Technologien als positiv zu erleben, scheint massgeblich von unserer Lebenserfahrung abzuhängen. Markant unterscheiden sich digital natives von digital immigrants. Erstere wurden in die technologisierte und digitalisierte Welt hineingeboren und erlernten den Umgang mit Technologien ganz selbstverständlich und nebenbei. Die digi-

Seit über 50 Jahren werden Nutzerinnen und Nutzer in Technologieentwicklungen einbezogen. Verschiedene Formen des Einbezugs sind beschrieben. Sie unterscheiden sich in der Einflussnahme der Nutzenden auf die Entscheidungsfindung im Entwicklungsprozess. Im informativen Einbezug tauschen Nutzende und Forschende bzw.

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Das Smartphone dient nicht nur als Kamera. Es kann auch einen Beitrag dazu leisten, trotz körperlicher, kognitiver oder psychischer Beeinträchtigungen möglichst lange in den eigenen vier Wänden zu leben. Foto: Martin Glauser

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Entwickelnde Informationen aus (informieren und informiert werden). Evaluieren und kommentieren Nutzende Systeme bzw. Geräte in verschiedenen Entwicklungsstadien, handelt es sich um einen konsultativen Einbezug. Die dritte Form, der partizipative Einbezug, ermöglicht Nutzenden über die Richtungen und Funktionen von Systembzw. Geräteentwicklungen zu entscheiden. Umgesetzt wurde der partizipative Einbezug bereits im userzentrierten Design von Informationstechnologien. Nutzende werden früh und fortlaufend in den Entwicklungsprozess einbezogen, damit kontinuierlich ihre Bedürfnisse und Anforderungen berücksichtigt werden können. Die Wahl der Nutzenden sowie die Anwendung geeigneter Methoden des Einbezugs sind entscheidend für den Erfolg einer Technologie. Dieser Ansatz ist im Bereich der gesundheitsrelevanten Technologien bislang selten, wird aber zunehmend berücksichtigt. Zurzeit fehlen noch Modelle, die den gesamten Entwicklungsprozess einer gesundheitsrelevanten Technologie von der Idee bis zur Markteinführung und ihrer Evaluation abbilden. Das Modell von Shah, Robinson und Aishawi (2009) ist eines der wenigen, das den Entwicklungsprozess einer Technologie im medizinischen Kontext beschreibt (siehe Kasten).

Studie AIDE-MOI I bezieht Seniorinnen und Senioren ein Um die Selbständigkeit und das Sicherheitsgefühl von Seniorinnen und Senioren zu fördern, arbeiteten in der Studie AIDE-MOI I Forscherinnen und Forscher des Fachbereichs Gesundheit sowie der Elektround Kommunikationstechnik der Berner Fachhochschule zusammen. Im interprofessionellen Forschungsprojekt wurde von 2014–2016 der Prototyp eines Geräts zur Erkennung und Meldung von Stürzen – das sogenannte AIDE-MOI – gemeinsam mit zuhause lebenden 75-jährigen und älteren Seniorinnen und Senioren entwickelt. Das AIDE-MOI besteht aus einem am Körper tragbaren Sensor, der in Verbindung mit einer Smartphone Applikation (App) funktioniert. Das Ziel ist, dass bei einem Sturz oder in einer Notsituation das AIDE-MOI eine automatische oder manuelle effiziente Alarmierung ermöglicht. Die Akzeptanz und der langfristiger Einsatz im Alltag entscheiden über die Wirksamkeit des Sturzsensors im Notfall. In der Entwicklung wurden früh die Bedürfnisse, Anforderungen und Aspekte der Benutzerfreundlichkeit aus der Perspektive der nutzenden Zielgruppe berücksichtigt.

In vier Phasen zur nutzbringenden Partizipation der Betroffenen Basierend auf einer systematischen Literaturreview (Thilo et al. 2016a) und der interdisziplinären Teamexpertise wurde das Konzept vom AIDE-MOI entwickelt (Phase eins). Anschliessend wurde ein nicht funktionierender © 2017 Hogrefe

Pflege zu Hause

Prototyp des Sturzsensors, ein sog. Mock-up, im Labor erstellt. Das Mock-up bestand aus einem in Biosilikon gehüllten Metallblättchen und einer noch nicht funktionierenden Smartphone App. Dieses konkrete Beispiel des Sturzsensorsystems wurde in mehreren Fokusgruppeninterviews mit insgesamt 22 Seniorinnen und Senioren evaluiert (Phase zwei). Das Mock-up liess ein konkretes Bild der geplanten Technologie zu. Ohne dieses fassbare Beispiel wäre es für die Seniorinnen und Senioren schwierig gewesen, ihre Bedürfnisse und Anforderungen an ein solches Gerät in Worte zu fassen und an der Entwicklung zu partizipieren. Die Resultate dieser zweiten Phase (Thilo et al. 2016b) leiteten die Entwicklung des AIDE-MOI Prototyps. Ein Jahr später testeten 15 Seniorinnen und Senioren diesen Prototyp während neun Tagen in ihrem Alltag (Phase drei). Die Seniorinnen und Senioren erhielten ein zweistündiges Coaching, bevor sie das AIDE-MOI nach Hause nehmen konnten. Im Coaching wurden Funktionsweise und Handhabung des AIDE-MOI erläutert und gemeinsam ausprobiert. Der Ablauf der Testphase wurde erklärt und Fragen der Teilnehmenden beantwortet. Am zweiten Tag der Testphase besuchte eine Pflegeforscherin die Teilnehmenden zuhause. Während des Besuchs wurde die einwandfreie Funktion des Prototyps überprüft, Fragen beantwortet und bei Bedarf eine Funktionsweise des Prototyps gemeinsam trainiert. Beispielsweise ein Alarm manuell auszulösen oder die Smartphone App manuell zu öffnen und zu schliessen. Eine 24-Stunden-Hotline während der Testphase erlaubte, technische Probleme zeitnah zu lösen. Zudem förderte die Hotline das Sicherheitsgefühl und reduzierte oder verhinderte möglichen technologiebedingten Stress. Mittels Tagebuch erfassten die Teilnehmenden kontinuierlich den Verlauf der Anwendung sowie auftretende Probleme. Am Ende der Testphase füllten sie einen Fragebogen zur Benutzerfreundlichkeit des AIDE-MOI Prototyps aus. Am neunten und letzten Tag nahmen die Teilnehmenden an einem Fokusgruppeninterview zur Auswertung der Testphase teil. Die Testphase lieferte wichtige Erkenntnisse zur Nutzung des tragbaren Sturzsensors und seiner Smartphone App. Beispielsweise zeichnete sich der wasserdichte Sturzsensor durch einen hohen Tragekomfort und eine einfache Handhabung aus. Optimierungsbedarf herrschte bei der Leistungsdauer der Batterie, die zu häufig geladen werden musste und das kontinuierliche Tragen des Sensors erschwerte. Obwohl die Bedienung der Smartphone App als positiv beurteilt wurde, war das Smartphone eine entscheidende Hürde für die Nutzung. Da die teilnehmenden Seniorinnen und Senioren das Smartphone nicht immer auf sich tragen, wurde der für eine zuverlässige Sturzerkennung einzuhaltende Abstand von bis zu zehn Metern als nicht umsetzbar beurteilt. Dank dieser Resultate kann sich das interdisziplinäre Forschungsteam nun in der vierten Entwicklungsphase an den Bedürfnissen der Nutzerinnen und Nutzer orientieren. In dieser Phase wird die Markteinführung im Zentrum stehen. Dafür wird ein Feedback einer grösseren Anzahl von Nutzenden notwenNOVAcura 1/17


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dig sein. Die Testphase und der Austausch ermöglichten, das AIDE-MOI optimal für die Markteinführung vorzubereiten. Es entspricht – soweit es die technische Entwicklung zulässt – den Bedürfnissen und Ansprüchen der Seniorinnen und Senioren.

Vierphasiges, iteratives Modell zum Einbezug von Nutzenden nach Shah et al. (2009) 1. Phase Ideen generieren und Konzept entwickeln. Klären, welche Nutzenden zur Zielgruppe gehören, beispielsweise Patienten oder pflegende Angehörige. Unter anderem können Methoden des Brainstormings oder der Ethnographie genutzt werden. 2. Phase Technologie (Re-)Design und Prototyp-Entwicklung. Geeignete Methoden zum Einbezug sind beispielsweise Feedback von Nutzenden, Interviews oder Seminare zum entwickelten Mock-up/ Prototyp. 3. Phase Testung des Prototyps durch Nutzer und Nutzerinnen sowie kritische Reflexion der Erfahrungen und Vorund Nachteile im Alltagsgebrauch. Nutzende können bspw. mittels Interviews, Think-Aloud-Methode oder Benutzerfreundlichkeitstests einbezogen werden. 4. Phase Markteinführung der Technologie und Einholen des Feedbacks von Nutzenden, die die Technologie erworben haben. Hier eignen sich bspw. Umfragen, Fokusgruppeninterviews oder ethnografische Methoden. Die Anwendung dieser vier Phasen ist nicht linear. Eine Technologie kann beispielsweise in Phase drei Designprobleme aufweisen, die das Weitergehen in Phase vier verunmöglichen und ein Zurückgehen in Phase zwei empfehlenswert machen. Entscheidend ist zudem die Wahl der Nutzenden. Hier ist neben einer genauen Zielgruppenanalyse der Kontext der zu entwickelnden Technologie entscheidend.

Vorteile und Herausforderungen Obwohl die Vorteile des zielgruppenorientierten Einbezugs auf der Hand liegen, prägten unterschiedliche Her-

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ausforderungen diesen Prozess. Interdisziplinäre Zusammenarbeit braucht Zeit. Divergierende Interessen zum Einsatz von finanziellen Ressourcen sowie die unterschiedlichen Blickwinkel (Fokus Mensch versus Fokus Technologie) sind zu klären. Nutzende einzubeziehen verlangt hohe fachliche und kommunikative Kompetenzen von den Forschenden und den Entwickelnden. Es ist anspruchsvoll sicherzustellen, dass die Nutzenden ‚wirklich‘ in die Entwicklung einbezogen werden. Nicht technische Möglichkeiten sollen über die Entwicklung entscheiden, sondern Bedürfnisse und Anforderungen der Zielgruppe. Darum ist ein früher Einbezug der Nutzende wesentlich. Anderseits kann diese frühe Einbindung stark fordern oder sogar überfordern, beispielsweise wenn es darum geht, noch eher abstrakte oder wenig konkrete Technologieideen zu bearbeiten.

Literatur Shah, S./ Robinson, I./ Aishawi, S. (2009). Developing medical device technologies from users’ perspectives: A theoretical framework for involving users in the development process. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 25(4), 514–521. From doi: 10.1017/S0266462309990328 Thilo, F. J. S. et al. (2016a). Involvement of older people in the development of fall detection systems: a scoping review. BMC Geriatrics, 16 (42) Thilo F. J. S. et al. (2016b). Involvement of the end user: exploration of older people’s needs and preferences for a wearable fall detection device – a qualitative descriptive study. Patient Preference and Adherence, 10, 1–12 Weitere Literatur bei den Autorinnen

Prof. Dr. Sabine Hahn, Diplomierte Pflegefachfrau Psychiatrie, Pflegeund Gesundheitswissenschaftlerin, leitet am Fachbereich Gesundheit der Berner Fachhochschule die Disziplin Pflege und die angewandte Forschung & Entwicklung/ Dienstleistung (aF&E/D) Pflege.

Friederike J. S. Thilo, MScN, dipl. Pflegefachfrau, ist Doktorandin an der Universität Maastricht, Niederlande und wissenschaftliche Mitarbeiterin aF&E/D Pflege an der Berner Fachhochschule. Sie ist Projektleiterin der Studie AIDE-MOI II.

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Dementia Care Mapping Christian Müller-Hergl

Dementia Care Mapping1 ist ein an der Universität Bradford von Tom Kitwood und Kathleen Bredin Ende der 1980er Jahre entwickeltes Verfahren zur Evaluation der Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz. Der Sozialpsychologe Tom Kitwood beschäftigte sich mit dem Themenfeld der Demenz und gründete die Bradford Dementia Group, deren zentrales Anliegen die Entwicklung eines personenzentrierten Umgangs für Menschen mit Demenz in unterschiedlichen Arbeitsfeldern ist.

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er personzentrierte Ansatz zeichnet sich durch vier Hauptmerkmale aus: 1. Orientierung an Menschen- und Bürgerrechten 2. konsequente Individualisierung des professionellen Bezuges und der Maßnahmen 3. alle Entscheidungen und Maßnahmen werden aus der Perspektive des Klienten gegengelesen 4. Sorge tragen für eine unterstützende soziale Umgebung, da alles menschliche Leben in Beziehungen gründet (Brooker 2004, O`Rourke et al. 2015)

Aufbauend auf diesem personenzentrierten Verständnis von Demenz (Kitwood 2004) nehmen geschulte DCMBeobachter am Leben von Menschen mit Demenz teil und versuchen, einen Tag lang „in ihren Schuhen“ zu gehen und ihr Handeln und Befinden in der Einrichtung zu beschreiben. DCM ist „ein ernsthafter Versuch, unter Anwendung einer Kombination von Empathie und Beobachtungsgabe den Standpunkt der dementen Person einzunehmen“.(Kitwood 2004, S. 21). Diese Beschreibungen geschehen in stark vorstrukturierter Form (Kodierungen). Sie werden zu Daten und Profilen aufgearbeitet und in zentralen, qualitativen Aussagen verdichtet. Anschließend gibt der Beobachter dem Team eine Rückmeldung über seine Wahrnehmungen und entwickelt mit dem Team einen Handlungsplan, der bei der nächsten Beobachtung überprüft werden kann.

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Entwicklungsbezogene Evaluation Nur Menschen, die eine Dienstleistung entgegennehmen, können auch beurteilen, ob diese ihren Wünschen und Bedürfnissen entspricht (Brod et al. 1999). Es besteht heute Konsens darüber, dass das Ergebnis der Pflege nicht nur an der objektiven Pflegequalität der Einrichtung, sondern an der Zufriedenheit und dem Wohlbefinden der Klienten gemessen werden muss (Sloane et al. 2005). Je mehr die Demenz allerdings zunimmt, desto eher ist es eine Herausforderung, im Kontakt mit Menschen mit Demenz durch Befragungen deren Zufriedenheit und Wohlbefinden zu ermitteln (Brooker/ Woolley 2007). Eine Möglichkeit, diese Herausforderung zu umgehen, besteht darin, anstelle der Kranken die Angehörigen oder professionell Pflegende zu befragen; allerdings entsprechen deren Einschätzungen selten denen der Kranken selbst und tendieren dahin, das Wohlbefinden zu unterschätzen (Thorgrimsen/ Selwood 2003). Pflegende Angehörige wiederum überschätzen das Bedürfnis der Älteren nach Ruhe, Routine und Kontrolle und unterschätzen den Wunsch nach Abwechslung, Herausforderungen und persönlichem Wachstum. Die meisten Menschen pendeln sich nach gesundheitlichen Einbrüchen nach einiger Zeit auf dem vorherigen Niveau des Wohlbefindens ein (‚Shifting Baseline Theory’). Oft liegt es am Belastungserleben der Angehörigen bzw. an der Arbeitszufriedenheit der Professionell Pflegenden, dass die Unterschiede zwischen der Selbstund Fremdeinschätzung groß ausfallen (Mittal/ Rosen 2007). Eine andere Alternative zur Befragung besteht in der direkten Beobachtung, z. B. mit DCM. Die personenzentrierte Hintergrundtheorie von DCM geht davon aus, dass das Erleben und das Verhalten von Menschen mit Demenz und damit auch die Entwicklung der Krankheit selbst von der unmittelbaren physischen, sozialen und psychischen Umgebung abhängt. Oft wird Erleben und Verhalten zu wenig auf das Hier und Jetzt, auf die konkrete physische, psychische und soziale Umgebung bezogen; betrachtet man Erleben und Verhalten ohne Berücksichtigung der Kontexte, dann wird zu wenig aufgedeckt, wie das Erleben und Verhalten im Laufe eines Tages konkret zustande kommt. Personsein wird in DCM als soziales

Für weitere Informationen zu den technischen Details des Verfahrens und Literaturangaben siehe: www.dcm-deutschland.de

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Konstrukt aufgefasst, das in günstigen Umgebungen trotz gesundheitlicher Einschränkungen genährt und gehalten, andererseits aber auch gekränkt und zerstört werden kann. Der Begriff des Wohlbefindens (well-being) bezieht sich durchgehend auf die Erhaltung des Selbst bzw. der Person mit zentralen (psychologischen bzw. wahrnehmungsbezogenen) Bedürfnissen als Mediatoren2. Wohlbefinden ist nach Kitwood innerhalb interpersonaler Bezüge zu denken und weniger als Zustand, Befindlichkeit oder Merkmal des Einzelnen aufzufassen. Wird z. B. die Person einseitig als „dement“ positioniert, hat dies Folgen für die Einordnung des Verhaltens (als Symptom) und die Qualität der resultierenden Interaktion (z.B. Beruhigung). Kitwood geht von „objektiven“ Bedürfnissen aus, deren Erfüllung intrinsisch mit Person- und Selbsterhalt einhergehen und zugleich als Indikator für und Ausdruck von Wohlbefinden gelten: Tätigsein, Teilhabe, Bindung/ Beziehung, Trost und Wohlbehagen, Identität. Diese werden zusammengefasst in dem zentralen Bedürfnis nach Liebe, sprich Anerkennung, welche Personsein ermöglicht und „nachnährt“.

liche Rückmeldung an das Team mit dem Ziel, gute Praxis zu festigen, schlechte Praxis zu verändern und zu dem Nichtveränderbaren eine möglichst positive Haltung einzunehmen. Dieser Prozess – auch DCM-Methode genannt – sollte in regelmäßigen Abständen mehrmals im Jahr durchgeführt werden und damit dem Team Gelegenheit für eine kritische Revision der eigenen Praxis bieten (Brooker 2004). DCM greift aus dem multidimensionalen Gesamtspektrum der Lebensqualität (Selai/ Trimble 1999) die Ebene des psychischen und sozialen Wohlbefindens auf mit den Aspekten von Affekt, Engagement, Aktivitäten, Interaktion und Kommunikation. Aspekte, die mit physischer Gesundheit, Milieu, Sicherheit, normgerechten Verhalten etc. verbunden sind, werden nur im Bedarfsfall erfasst.

DCM als Methode DCM stellt ein machtvolles Instrument dar, weil es detaillierte Einblicke in die Lebenswelt von Menschen mit Demenz, die Arbeitswelt von Mitarbeitenden in Pflege und Betreuung sowie die Interaktion zwischen beiden erlaubt. Um möglichem Missbrauch vorzubeugen werden alle Absolventen des DCM-Basiskurses darauf hingewiesen, sich an die ethischen Leitlinien zum Einsatz der Methode zu halten3. Dies umfasst folgende Inhalte (Auszüge in Kasten 1).

Kasten 1

Ethische Leitlinien zum Einsatz der DCM-Methode: ein Auszug • Die Methode darf nicht gegen den Willen der Mitarbeitenden eingesetzt werden. Einblicke in die Lebenswelt der Bewohnerinnen und Bewohner und damit auch in die Arbeitswelt der Pflege. Foto: Martin Glauser

Dementia Care Mapping stellt ein Beobachtungsinstrument dar, um das Leben von Menschen mit Demenz in einer stationären oder teilstationären Einrichtung durch einen externen Beobachter einzuschätzen. Der Beobachter hat die Aufgabe, sich in die beobachteten Personen einzufühlen und das Leben möglichst aus der Perspektive der beobachteten Personen auf vier Beobachtungsebenen abzubilden. Ziel dieser Beobachtung ist es festzustellen, in welchem Ausmass Menschen mit Demenz personenzentriert gepflegt und betreut werden. Die Beobachtungen und deren Auswertung nach vorgegebenen Schritten bilden die Grundlage für eine umfassende mündliche und schrift-

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• Das Team muss vor Einsatz der Methode über dieselbe informiert werden. Die Ergebnisse der Befundung werden im Detail den Mitarbeitenden des Teams präsentiert; die Leitung erhält einen Bericht auf abstrakterer Ebene, der keine Rückschlüsse auf einzelne Teammitglieder zulässt. Die Ergebnisse dürfen auf keinen Fall dazu genutzt werden, einzelne Teammitglieder zu diskriminieren. Zu Beginn des Prozesses gilt es einzuschätzen, an welchem Punkt der Entwicklung bezüglich der Arbeit mit Menschen mit Demenz eine Einrichtung steht. Folgende Überlegungen können helfen, einen möglichst förderlichen Kontext für die Implementierung zu schaffen (Müller-Hergl 2006)

vgl. Kritik am Personenkonzept: Higgs, P., Gilleard, C. (2016) Demenzpflege evaluieren: Die DCM-Methode, 7. Auflage (deutsche Fassung), Universität Bradford 1997, 23

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Kasten 2.

Einrichtungsbezogene Faktoren für die Implementierung von DCM Konzeptuell: personzentriertes Konzept für Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz, Basisschulungen für die Mitarbeitenden, Qualitätsentwicklungssystem mit Fokus auf Wohlbefinden, DCM als Teil einer umfassenden Entwicklungsstrategie (Boersma et. al. 2015) Strukturell (Empfehlung): Implementierung von DCM im Verbund mit mindestens zwei anderen Einrichtungen, regelmässige Feedbacks und Austausch der Beobachter, DCM-Trainer/ Supervisor begleitet Beobachter und Team bei der Vorbe­ reitung und Durchführung von Rückmeldung und Handlungsplan.

Qualifikation Die DCM-Schulung ist eingebettet in Qualifizierungsmassnahmen für alle Mitarbeitenden (Basiswissen). DCM-Beobachter verfügen über dieses Basiswissen hinausgehende Kenntnisse im Feld Gerontopsychiatrie bzw. sind Fachkräften für Gerontopsychiatrie (Brooker et al. 2016). Mindestens eine Person der mittleren oder höheren Leitungsebene ist im Verfahren geschult. Dem Basis-Lehrgang folgen mindestens zwei DCM-Follow-Ups mit Analysen zu den Beobachtungen und Trainingseinheiten für das Feedback. Die Durchführung einer DCM-Evaluation stellt mannigfaltige Anforderungen an alle Beteiligte (MüllerHergl 2004). Oft fehlt es an organisationalen Voraussetzungen und ausgebildete Beobachter können aufgrund von Personalengpässen auch über Monate hinweg nicht für Beobachtungen eingesetzt werden (Quasdorf et al. 2016). Dennoch berichten alle über positive Effekte für die eigene Haltung: nicht nur das Mapping, sondern auch die Ausbildung hat einen nachhaltigen Effekt (vgl. Douglas et al. 2010). Sie fordert dem Beobachter ab, zu seinen Wahrnehmungen zu stehen, ein möglichst detailliertes und hilfreiches Fremdbild zu liefern, den Verführungen zu vorschnell und gut gemeinten Ratschlägen zu widerstehen und dem Team die Rolle des Experten zu lassen. Sie fordert dem Team ab, sich mit einer externen Sicht zu befassen, die „private Welt der Pflege“ durch „öffentliche Augen“ zu betrachten und im Rahmen eines Handlungsplanes Verantwortung für die Weiterentwicklung zu übernehmen. Sie fordert der Einrichtung und den Leitungen ab, mit anderen Einrichtungen im regionalen Verbund zu kooperieren und sich wahrhaftig „in die Karten“ schauen zu lassen. Im besten Fall profitieren alle Beteiligten: Bewohnende durch höheres Wohlbefinden, Mitarbeitende durch erhöhte Reflexion ihrer Arbeit, Beobachter durch eine wachsende Genauigkeit in der Disziplin der Wahrnehmung. Letztere erfahren mit der Zeit eine deutliche Statusaufwertung NOVAcura 1/17

und finden sich nicht selten in der Rolle eines „gerontopsychiatrischen Teamcoaches“ wieder: Sie werden zu „Trendsettern“ und „Trendscouts“ für neue Entwicklungen. Die Wirkungen von DCM sind demnach nicht auf die Befundung, die Rückmeldung und den Handlungsplan beschränkt, sondern prägen eine Lernkultur, die sich vorzüglich in neuere Ansätze bezüglich dynamischer Wissenskreation einfügen lässt (Nonaka et al. 2000). Boersma, P., van Weert, J.C.M., Lakerveld, J., Dröes, R.-M. (2015). The art of successful implementation of psychosocial interventions in residential dementia care: a systematic review of the literature based on the RE-AIM framework. International Psychogeriatrics, 27(1), 19-35 Brod, M., Stewart, AL. et al. (1999). Conceptualization of quality of life in dementia: The dementia quality of Life instrument (DqoL). The Gerontologist, 39, 25-35 Brooker, D. (2004). What is person-centred care in dementia? Reviews in Clinical Gerontology, 13, 215-222; Person-Centred Dementia Care. Making Services Better. Jessica Kingsley Publishers (2007) Brooker, D.J., Woolley, R.J. (2007). Enriching opportunities for people living with dementia: The development of a blueprint for a sustainable activity-based model. Aging & Mental Health, 11(4) 371-384 Brooker, D. (2007). Personen-zentriert pflegen: Das VIPS-Modell zur Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz. Hans Huber: Bern Higgs, P., Gilleard, C. (2016). Interrogating personhood and dementia. Aging & Mental Health, 20(8), 773-780 Innes, A. (Hrsg.) (2004). Die Dementia Care Mapping Methode (DCM): Anwendung und Erfahrungen mit Kitwoods personenzentriertem Ansatz. Hans Huber: Bern Kitwood, T. (2004). Demenz: Der personen-zentrierte Ansatz im Umgang mit verwirrten Menschen. Hans Huber: Bern Mittal V., Rosen J. (2007). Perception Gap in Quality-Of Life Ratings: An Empirical Investigation of Nursing Home Residents and Caregivers, The Gerontologist, 47(2) 159-168 Müller-Hergl C. (2004). Kritische Betrachtung des DCM in Deutschland. In: Innes A. (Hrsg.). Die Dementia Care Mapping Methode. Hans Huber: Bern Müller-Hergl C. (2006). „... und dann klappt die Umsetzung nicht.“ Implementierung neuer Pflegepraxis bei Demenz, Dialogzentrum Demenz 2006 (www.dialogzentrum-demenz.de) O’Rourke, H.M., Duggleby, W., Fraser, K.D., Jerke, L. (2015). Factors that Affect Quality of Life from the Perspective of People with Dementia: A Metasynthesis. Journal of the American Geriatric Society, 63, 24-38 Selai C., Trimble M.R. (1999). Assessing quality of life in dementia. Aging & Mental Health, 3(2) 101-111 Sloane, P.D., Zimmerman, S. et al. (2005). Evaluating the quality of Life of Long-Term Care Residents with dementia. The Gerontologist, 45, Special Issue I, 37-49 Thorgrimsen L., Selwood A. et al (2003). Whose quality of life is it anyway? The validity and reliability of the Quality of Life – Alzheimer’s Disease (QoL-AD) Scale. Alzheimer Disease and Associated Disorders, 17 (4) 201-208 Weitere Literatur beim Autor. Christian Müller-Hergl, Dipl. Theologe, BPhil., wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Fakultät für Gesundheit (Department für Pflegewissenschaft) im Dialog- und Transferzentrum Demenz an der Universität Witten/Herdecke Christian.Mueller-Hergl@uni-wh.de

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DementiaCareMapping (DCM) – Berichte aus der Praxis Irene Leu Dieser Artikel ist der Auftakt zur einer Serie zu DCM von Irene Leu. Sie berichtet in regelmässigen Folgen aus ihrer Praxis als DCM-Trainerin.

Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz ist eine der anspruchsvollsten Aufgaben, die die

wenn ihnen Aufgaben zugewiesen werden in der Betreuungsarbeit für die Menschen mit Demenz (MmD).

Pflege zu vergeben hat – und fristet wegen der fehlenden Anerkennung leider noch immer ein Schattendasein. Person-sein ist: „Stand oder Status, der dem einzelnen Menschen im Kontext von Beziehung und sozialem Sein von anderen verliehen wird. Er impliziert Anerkennung, Respekt und Vertrauen“ (Kitwood, 2004). Tom Kitwood war an der BradfordUniversität, England, Begründer und Entwickler des DCM. Pflegende müssen in Person-zentrierter Haltung geschult, gefördert und begleitet werden. Diese Haltung erfordert viel Reflexion, das DCM ist dafür ein ideales Instrument.

I

ch treffe an einem Montagabend in der Wohngruppe Sonne in Hinterbrombach ein. Am Donnerstag wird die DCM-Evaluation stattfinden, in der Woche darauf, am Mittwoch, das Feedback an die Pflegenden. Zwei Wochen zuvor erfolgte das Gespräch mit der Heimleitung (HL) und der Pflegedienstleitung (PDL). Inhalt waren kurz: • die Grundsätze Person-zentrierten Arbeitens • der Nutzen des DCM • die Kosten, die dem Heim entstehen.

Die HL und PDL sind überzeugt von diesem Instrument, also von dem, was sie darüber schon erfahren haben. Es ist ihnen wichtig, den Pflegenden die grösstmögliche Unterstützung zu gewähren, um sie in ihrem oft fordernden Pflege-Alltag zu unterstützen. Ich schicke in der Folge eine Zusammenfassung des Besprochenen, dies dient als Vertrag mit Hinweisen darauf, was sie von der DCM-Evaluation erwarten dürfen. Gleichzeitig bitte ich sie dafür zu sorgen, dass alle Mitarbeitenden der Station, die am Evaluations-Tag vor Ort sein werden, am Vorbereitungstreffen teilnehmen. Hausdienst und Cafeteria-Mitarbeitende sind am Vorbereitungstreffen dann erwünscht,

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Die Anwesenden an diesem Treffen wirken auf mich scheu und ängstlich. Ich erzähle darum vorerst ein wenig über mich und meine berufliche Laufbahn. Dass ich ursprünglich aus der tiefen (Pflege)-Praxis komme, scheint einige zu beruhigen. In der Folge beschreibe ich, was ich den ganzen Evaluations-Tag hindurch tun werde: anwesend sein, mal sitzend, mal stehend, immer jedoch darauf bedacht, nicht aufzufallen. Und nein, es muss mich niemand bedienen. Und nein, ich werde nicht mit allen zu Mittag essen. Und nein, ich brauche nichts Besonderes, ein Glas Wasser hole ich mir bei Bedarf selbst. Ich finde rührend, wie die Einzelnen besorgt sind um mich. Und es wird mir klar, dass sie sich wünschen, dass es ein Miteinander ist, dass sie nicht ‚ausgestellt‘ sind. Ich gehe also noch etwas tiefer in den Sinn dieser Evaluation: dass sie im besten Fall darin unterstützt werden, ihre Person-zentrierte Haltung in der Pflege und Betreuung noch weiter zu festigen. Dass ich bestimmt einiges sehen werde, was Positive Personenarbeit (Kitwood) ist und dass ich das würdigen werde. Dass Kritisches, was ich sehen werde, gemeinsam in positiver und konstruktiver Weise besprochen wird. Dass niemand blossgestellt wird, weil keine Namen von Teammitgliedern fallen werden, nicht beim Feedback und nicht im Schlussbericht. Es geht nicht darum, Einzelne zu massregeln, sondern es geht darum, gemeinsam zu lernen, hin zu gutem Wohlbefinden für die betreuten MmD und auch der Pflegenden.

Ungute Erinnerungen Ich bin immer wieder beeindruckt, wie viele Pflegende, vor allem aus ihrer Lehrzeit, schlechte Erinnerungen haben an ‚den Klinischen‘. Da sei die Schulschwester einen Tag lang hinter ihnen hergegangen, habe sich Notizen gemacht, um sie am Abend dann so richtig ‚herunterzuputzen‘. Das ist natürlich schade und so ist ihre Furcht gut zu verstehen. Ich fordere die Anwesenden auf, mir über die Schulter zu schauen, sich meine Notizen anzusehen, bitte sie aber, mich nicht in Gespräche zu verwickeln.

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Ethik der Beobachtung Je weniger die Mapperin beeinflusst, je weniger sie als Beobachterin erkennbar wird, desto valider (gültiger) sind die Daten: Ich werde Einsicht haben in marginale, verborgene Aspekte der Praxis, aber ich verletze die Privatheit. Wir beobachten im DCM nur in den öffentlichen Räumen, nicht in den Zimmern, den Badezimmern oder den Toiletten, also ist hier die Privatheit gewährleistet. Doch auch die öffentlichen Räume sind privat, die Bewohnenden (BW) leben da, sie sind da zu Hause, ich bin hier Gast und im schlimmeren Fall werde ich als Eindringling empfunden. Es kommt also sehr darauf an, wie ich mich benehme, und hier ist Bescheidenheit ein grosses Gut.

nie erlebt, dass sich jemand näher erkundigt hat. Vor Ort sind die Fragen unisono die Fragen danach, ob die Pflege dadurch noch teurer werde. Immer biete ich an, die Angehörigen in einer eigenen Veranstaltung über die Resultate zu informieren, noch nie wurde in meiner Praxis dieses Angebot angenommen. Bei der Team-Vorbereitung gebe ich ein Blatt ab für die BW: mit meinem Foto, und dem folgenden oder einem ähnlichen Text: Dies ist Frau Irene Leu. Sie schaut sich im Auftrag unserer Hausleitung an, wie es Ihnen hier im Haus geht. Wir möchten gerne, dass Sie mit unserer Arbeit zufrieden sind. Frau Leu wird manchmal im Aufenthaltsraum sitzen. Sie schreibt auf, wie Pflege bei uns aussieht. Wenn es Ihnen nicht recht ist, dass Frau Leu hier ist, dann sagen Sie bitte einer Mitarbeiterin Bescheid. Wenn Sie Fragen haben, dann fragen Sie Frau Leu oder eine der Mitarbeiterinnen.

Die Anwesenden bei diesem Treffen bestimmen, dass das Blatt im Wohnbereich ein paar Mal ausgehängt wird, sie sind sicher, dass die BW davon profitieren können. Zustimmung ist dann trotzdem über den Gesamtprozess der Beobachtung immer wieder neu auszuhandeln. Zustimmung kann auch grundsätzlich eingefordert werden: beim Vertrag über die Pflege in der stationären Einrichtung, indem im Vertrag darauf hingewiesen wird, dass DCM Qualität prüft und es das Prozedere ist, das regelmässig angewendet wird. Mit der Unterschrift der BW oder der Angehörigen wird Einverständnis markiert – es soll aber vor jeder Evaluation wieder neu informiert werden. Ich gebe den Anwesenden dann ein Script ab mit den Eckdaten und Inhalten der Evaluation, mit meiner Telefonnummer und der privaten E-Mail-Adresse: wenn Fragen oder neue Befürchtungen auftreten sollten, können mich die Pflegenden erreichen. Das wird kaum in Anspruch genommen. Foto: Martin Glauser

Informierte Zustimmung Informierte Zustimmung ist nicht immer möglich, insbesondere werden die MmD eher nicht zustimmen können, nicht über den ganzen Tag und nicht im Voraus. Ich fordere die Pflegenden auf, die MmD immer wieder zu informieren, wenn sie mich gegebenenfalls misstrauisch oder ängstlich ebenfalls beobachten. Wenn Misstrauen/ Unwohlsein gross wird, eine Person darunter leidet, beobachtet zu werden, wird die Evaluation abgebrochen, wenn es nicht möglich ist, diese Person zu beruhigen oder anderswie abzulenken. Die Angehörigen erhalten von der HL ein von mir verfasstes Schreiben über die Evaluation, mit persönlicher EMail und Telefonnummer für Rückfragen. Ich habe noch © 2017 Hogrefe

Danach sehe ich mich auf der Wohngruppe um, spaziere durch die Räume, geselle mich kurz zur Kaffeerunde, die gerade stattfindet – und zu guter Letzt werfe ich noch einen Blick in ihr Doku-System, hier: Easy-Doc.

Der Evaluationstag Ich treffe nach 7.30 Uhr in der Wohngruppe ein. Im Frühstückssaal ist noch kaum jemand anwesend, die wenigen, die hier sind, sind sich selbst überlassen. Im Hintergrund lautes Geklapper und Getöse von Pfannen, Geschirr, lautes Reden der Mitarbeitenden der Küche und Hotellerie. Nach und nach treffen die BW ein. Ich werde nicht, wie ich gewünscht habe, informiert, wer das ist, der oder die jetzt kommt, frage also bei jeder/ jedem BW bei den PflegenNOVAcura 1/17


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den nach. Die Mitarbeitenden hatten mir beim Vorgespräch Namen mit Fotos der zu beobachtenden BW mitgegeben, und meine Befürchtung bestätigt sich: ich erkenne die BW ab Foto nicht, meistens sind es Fotos, die bei Eintritt gemacht wurden, und der liegt manchmal schon Jahre zurück. Ich wappne mich mit meinem Block, montiere die Armbanduhr, welche ich sonst nie trage. Doch hier ist es wichtig, die 5-Minuten-Schritte einzuhalten. Im Aufenthaltsbereich gibt es keine Uhr, die ich konsultieren könnte. DCM hat 23 Codes von Verhaltenskategorien: essen und trinken, schlafen/dösen, diskutieren, turnen, mit einem Objekt beschäftigt sein, usw. Dazu gehört jeweils, ebenfalls im 5-Minuten-Takt, ein Qualitätswert: der ME-Wert (Mood and Engagement), Affekt und Kontakt, der beziffert, ob die Person entspannt und aufmerksam wirkt, ob sie gestresst und ausgeschlossen ist, ob sie in deutlicher Freude, und tief in einen Kontakt gezogen ist, usw. Bei der Zuweisung der Codes, sowohl des Verhaltens wie des Affekts/ Kontakts, haben wir uns an klare Regeln zu halten. Das DCM ist also regelgeleitet, nicht willkürlich. Nicht, ob ich finde dass …,sondern was ich sehe und wie es sich zueinander verhält. Beispielsweise: ob eine Person diskutiert und dazu am Glas nippt, ist etwas anderes, als wenn sie diskutiert ohne jegliches anderes Verhalten. Ob sie dabei entspannt und fröhlich wirkt, ob sie offensichtlichen Genuss zeigt oder eher angewidert am Tee nippt, ist je etwas erheblich anderes. Und es macht einen Unterschied, ob jemand schläft/ döst, dabei ganz entspannt wirkt, oder ob die Person schläft/ döst, dabei gestresst wirkt, stöhnt, jammert. Ganz wichtig sind die Interaktionen zwischen Pflegenden und MmD: Hier bewerten wir mit den Zuschreibungen Personale Aufwerter (PA) und Personale Detraktionen (PD). Mit PAs und PDs wird die Qualität der Interaktion zwischen Mitarbeitenden und MmD eruiert. PAs sind manchmal Ausdruck von Talent, nicht nur von Wissen, und können vielleicht nicht benannt werden. Den Pflegenden hilft es, von der Mapperin zu hören, was genau und warum eine Interaktion besonders förderlich ist für die Person, für ihr Person-sein ist. PDs geschehen in der Regel nicht aus böser Absicht. Sie machen einen Teil der ererbten Pflegekultur aus oder geschehen mit guter Absicht. Häufig haben sie einen belehrenden Hintergrund: MmD werden hingewiesen darauf, wie sich benehmen, wie sie sich verhalten sollen. ‚Ich habe Ihnen doch gesagt, dass Sie den Mund mit der Serviette, nicht mit dem Tischtuch abwischen sollen‘! MmD brauchen diese Hinweise nicht, die Hinweise sind beschämend und demütigend, auch stigmatisierend. Die Personen wussten, wie ‚man‘ sich benimmt, sie können es jetzt nur nicht mehr.

Feldnotizen Und was gibt es sonst? Wie ist die Tischordnung bei den Mahlzeiten? Wie warm/ kalt ist es? Wie viel Licht ist vorhanden? Sind aktivierende Gegenstände erreichbar, beispielsweise Illustrierte/ Naturhefte/ Bilderbücher zum anschauen, Puppen zum anfassen, Puzzles zum selbst holen, gibt es Ess-Stationen mit kleinen Häppchen, wie aufgeräumt ist es? Wirkt es gemütlich oder funktional? Wie sind die Hintergrundgeräusche? Werden Interaktionen zwischen den BW gefördert? Wie ist die Verbindung/Absprache Pflege – Betreuung? Wer kommt und geht den ganzen Tag? Wie steht es mit Bewegung der BW, werden Angebote gemacht, wie ist der Tagesablauf? Wird das Gruppengeschehen gefördert oder sitzen die BW jede/r für sich allein? Mit Blick wohin, bei denjenigen, die sich nicht selber fortbewegen können? Wo sind die Prioritäten im Tagesverlauf, erkenne ich solche?

Abschluss des Evaluationstages Beim DCM gehen wir davon aus, dass man in sechs Stunden Datensammlung ein valides Ergebnis erzielt über das Wohlbefinden der beobachteten BW. Nun sind einige BW nicht immer in den öffentlichen Räumen, sie kommen und gehen vielleicht, gehen raus oder in ihre Zimmer. Ich beobachte in der Regel sicher acht bis zehn Stunden an so einem Tag, mache kurze Pausen, wenn es passt. Passen tut es nicht zwingend dann, wenn nur wenige BW anwesend sind, es kann da unglaublich viel Spannendes geschehen. Ich muss entscheiden, wann mir nicht viel entgeht, um beispielsweise eine halbe Stunde Pause zu machen. Am Abend verabschiede ich mich: von den BW, wenn ich den Eindruck habe, dass sie mich registriert haben. Ich verabschiede mich sicher von allen Pflegenden und auch allen anderen, die hier tätig sind. Ich bedanke mich dafür, dass sie mir Einblick gewährt haben, und rufe noch einmal in Erinnerung, wann wir uns an welchem Ort zum Feedback treffen. Dazu dann: im nächsten Heft.

Literatur Kitwood, T. (2016). Der Person-zentrierte Ansatz im Umgang mit verwirrten Menschen. Hogrefe: Bern Riesner, C. (2014). Dementia Care Mapping (DCM). Evaluation und Anwendung im deutschsprachigen Raum. Hans Huber: Bern

Irene Leu, Pflegefachfrau Psychiatrie HF, Erwachsenenbildnerin, Leiterin Geschäftsstelle & ATRIUM Stiftung Basler Wirrgarten, Dozentin und DCM-Trainerin. kontakt@wirrgarten.ch

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kulturzeit: Film

Die ganze Welt ist Musik Angaben zum Film Filmtitel: Alive Inside. A story of music and memory Regie: Michael Rossato-Bennett Genre: Dokumentarfilm Erscheinungsjahr: 2014 Dauer: 78 Min.

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as geht in uns vor, wenn wir eines unserer Lieblingslieder hören? Singen wir mit, oder werden wir nachdenklich, tanzen wir, oder beginnen wir zu träumen? Man sagt, Musik öffne die Tür zur Seele. Manch einer hat gar den passenden Song für jede Stimmung. In „Alive Inside“ sucht der amerikanische Sozialarbeiter Dan Cohen nach der Verbindung zwischen Sinneswelt, Erinnerung und Emotionen. Dabei ist er auf Menschen, die Demenz haben zugegangen und hat deren Erlebnisse mit der Musik dokumentiert. Der Zuschauer begleitet Cohen während seiner Arbeit in verschiedenen Pflegeheimen. Dort bringt er den Bewohnern iPods mit und lässt sie ihre Lieblingslieder hören. Er wertet aus, welche Reaktionen das Gehörte hervorruft, also, welche faszinierende Wirkung Musik auf Menschen mit Demenz hat. Wenn Louis Armstrong singt und der Swing der 1930er Jahre ins Blut geht, dann strahlen Emma und Bertha und erzählen von ihrer Kindheit auf dem Land in Pennsylvania, obwohl sie noch wenige Minuten zuvor keinerlei Erinnerung mehr daran hatten. Die Verknüpfung mehrere Sinne ist entscheidend. Schätzungsweise fünf Millionen Menschen mit Alzheimer leben in den USA. Wenn sie in Pflegeheime kommen, haben viele von ihnen den Bezug zu ihrem früheren Leben verloren. Dabei wäre es gerade bei Demenz besonders wichtig, das zuvor Erlebte zu bewahren. Der bereits 2014 auf dem Sundance Filmfestival mit dem Publikumspreis ausgezeichnete Dokumentarfilm, lässt Einblicke in die Lebenswelt von Betroffenen zu – deren Einsamkeit, Trauer und Vergessenheit. Berührende Bilder, die schließlich alle zu einem Ergebnis führen: etwas muss getan werden. Der Film zeigt auf, welche Potentiale im therapeutischen Umgang mit Musik stecken. Dabei verlieren die Filmemacher nie aus dem Blick, wie sehr das Gesundheitssystem auf neue kosteneinsparende Lösungen angewiesen ist. Pflegende und Angehörige wissen oft nicht, wie sie die Betroffenen noch erreichen können, die ganz in eine andere Welt abgetaucht zu sein scheinen. Musik sei eine Geheimtür in das Gedächtnis und nimmt damit einen besonderen Stellenwert in der Biografiearbeit ein. Nicht nur bei Alzheimer kann sich Musik positiv auswirken, sondern auch bei anderen Erkrankungen, wie Schizophrenie, oder Schlaganfall. Und natürlich auch bei anderen Demenzen, wie Young Onset Dementia (YOD) oder vaskulärer Demenz. Rhythmen und wohlklingende Töne © 2017 Hogrefe

können für Entspannung sorgen, oder aber man legt etwas Rockiges auf und lässt sich einfach mal gehen. Bereits die australische Demenz-Aktivistin Christine Bryden hat die Fernsehshow „Dancing with dementia“ ins Leben gerufen, und gezeigt, wie sehr sich Musik eignet, um ein besseres Leben mit der Demenz zu führen. Alle Erfahrungen zeigen, dass diese Interventionen mehr bringen, als Medikamente, oder die Leute gänzlich aus der Gesellschaft auszugrenzen. Verschiede Persönlichkeiten kommen in diesem Film zu Wort, unter anderem der Neurologe und Schriftsteller Oliver Sacks (Autor von „Der einarmige Pianist: über Musik und das Gehirn“), oder Bobby Mc Ferrin (Don’t worry, be happy). Die Begründerin der Validation, Naomi Feil, sagt in einem Interview, dass sie die Erfahrung gemacht hat, dass Menschen sich in ihr Inneres zurückziehen, wenn ihr äußeres Leben nicht dem entspricht, wie sie es sich vorgestellt haben. Hier kann personalisierte Musik Menschen auf einer tieferen emotionalen Ebene erreichen. Lieder und Rückblenden, Lebenserinnerungen vermitteln dem Zuschauer die Potentiale der Musik. All die dargestellten unterschiedlichen Perspektiven sollen einen von der Musiktherapie überzeugen. Das ist berührend und erstaunlich, manchmal wirken die Bilder jedoch etwas inszeniert, übertrieben positiv und idealistisch. Dennoch handelt es sich um einen gesellschaftlich wichtigen Film, der die Problematik der Verkümmerung angeht, die viele Menschen mit Demenz oder einer anderen schweren Krankheit erleben müssen. Der Film ist ein Appell an das (amerikanische) Gesundheitssystem. Wohlbefinden und die Lust am Leben, das kann Musik bedeuten. Dazu gehört Zuwendung und Geselligkeit: Ein vermeintlich simples Rezept.

Swantje Kubillus, (MSc) hat Public Health und Pflegemanagement studiert. Sie ist als Lehrerin für Pflege und Gesundheit tätig und schriebt regelmässig Film- und Buchkritiken. s.kubillus@freenet.de

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Dementia Care   57

Was steht eigentlich in einer Demenzstrategie? Eveline Kühni

Im November 2013 haben der Bund und die Kantone die nationale Demenzstrategie 2014–17 verabschiedet, drei Jahre später bis 2019 verlängert. Laut Schweizerischer Alzheimervereinigung hänge der Erfolg der Strategie davon ab, ob sie von den Kantonen konsequent umgesetzt werde. Die Redaktion der NOVAcura hat im thurgauischen Geriatrie- und Demenzkonzept nachgesehen, wie eine kantonale Umsetzung aussehen kann.

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ie nationale Demenzstrategie wird von der Schweizerischen Alzheimer Vereinigung „in ihren Grundzügen als positiv“ beurteilt, steht auf deren Website. Anlässlich der Strategie-Verlängerung ruft die Vereinigung aber alle Kantone dazu auf, stärker konkrete Projekte zu fördern, die Betroffene und ihre Angehörigen unterstützen. Gleichzeitig lobt sie die Kantone Genf, Tessin, Thurgau, St. Gallen, Waadt und Wallis, die bereits kantonale Strategien oder Programme verabschiedet haben, und Kantone wie Basel, Luzern, Nidwalden/Obwalden und Zürich, die auf gutem Weg seien (Medienmitteilung Alzheimer Schweiz vom 24. 11. 2016). Die nationale Demenzstrategie sei wichtig, weil sie zu einem besseren Verständnis für die Erkrankungen und zur Akzeptanz von Betroffenen beitrage, schreibt die Vereinigung weiter. Sie weist aber auch darauf hin, dass im Alltag der Betroffenen „bislang noch zu wenig Unterstützung angekommen“ sei. Es gelte darum, laufende Projekte zu Ende zu führen und neue zu lancieren. Um welche Art von Projekten und Strategien es sich dabei handeln kann, lässt sich exemplarisch an Teilen des thurgauischen Geriatrieund Demenzkonzepts zeigen. Es wurde am 29. März 2016 durch den Regierungsrat genehmigt.

Ausschnitte aus dem thurgauischen Geriatrie- und Demenzkonzept Als erstes „Handlungsfeld“ des Geriatrie- und Demenzkonzepts definiert das Departement für Finanzen und Soziales die Autonomie und Selbständigkeit zu Hause. NOVAcura 1/17

Um dies zu gewährleisten, seien pflegende und betreuende Angehörige sowie formelle und informelle Freiwilligenarbeit das Wichtigste. Zur Unterstützung von Angehörigen und Freiwilligen sollen regionale und niederschwellig zugängliche Anlaufstellen realisiert werden. Die Mitarbeitenden dieser Anlaufstellen sollen informieren, beraten und die Leistungen von Angehörigen, Hausärzten, Spitexdiensten, Spitälern, der Alzheimervereinigung, Pro Senectute, Entlastungsdiensten, des Externen Psychiatrischen Dienstes und Gemeinden koordinieren. In der Region Arbon werde von 2016 bis 2020 ein entsprechendes Pilotprojekt finanziert. Auch die Anlaufstelle der Stadt Frauenfeld soll finanziell unterstützt werden.

Gezielte Fortbildung für Profis und Freiwillige ist eines der Kernelemente des Thurgauischen Geriatrie- und Demenzkonzepts. Foto: Martin Glauser

Das zweite Handlungsfeld betrifft Assessement, Triage (Zuweisung) und ambulante Akuttherapie. Diesbezüglich sollen innerhalb des Kantons bis 2018 einheitliche Instrumente zur Früherkennung von kognitiven Einschränkungen und standardisierte Ein- und Zuweisungsformulare erstellt werden. Ausserdem soll unter einer gemeinsamen Leitung an beiden Kantonsspitälern ein interdisziplinäres, interprofessionelles Zentrum geschaffen werden, um eine einheitliche, effiziente Umsetzung von Assessment und Triage zu gewährleisten. © 2017 Hogrefe


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Bezüglich der stationären geriatrischen Akuttherapie und Rehabilitation, des dritten Handlungsfelds, ist ein Ziel der politischen Akteure, die Akutgeriatrie bis zum Jahr 2030 mit je 14–16 Betten im Kantonsspital Münsterlingen und Kantonsspital Frauenfeld auszubauen. Im vierten Handlungsfeld geht es um ambulante und stationäre Angebote im Langzeitbereich. Die Akteure weisen darauf hin, dass es lokale und regionale Initiativen zur Ansiedelung von Hausärzten brauche. Dazu gehörten etwa die Förderung von attraktiven Praxismodellen oder die Erhöhung des ambulanten Taxpunktwerts. Zudem könne der Kompetenzbereich der MPAs erweitert und genutzt werden. Advanced Practice Nurses (APN) könnten bei der Behandlung und Betreuung unterstützen. Im letzten Handlungsfeld geht es um die Fachkompetenz zu Geriatrie und Demenz. Bei allen betroffenen Berufsgruppen müssten Basiskompetenzen gefördert und ausgebaut und Wissenslücken geschlossen werden. In spezialisierten Strukturen wie etwa der Akutgeriatrie oder in Pflegeheimen seien erweiterte Kompetenzen nötig. Der Aus- und Aufbau der notwendigen Kompetenzen werde mit einer Anschubfinanzierung von 2017–2020 unterstützt. Schliesslich schreiben die Verantwortlichen, dass mit Kurzfortbildungen auch Dienstleistungserbringer (Optiker, Zahnärzte, Polizei usw.) für den Umgang mit demenzbetroffenen Menschen sensibilisiert werden sollen.

Dementia Care

Ziel 2: Betroffene und nahestehende Bezugspersonen haben während des gesamten Krankheitsverlaufs niederschwelligen Zugang zu einer umfassenden Information und sachgerechter Beratung. Ziel 3: Den an Demenz erkrankten Menschen und nahestehenden Bezugspersonen stehen flexible, qualitativ hochstehende und bedarfsgerechte Versorgungsangebote entlang der gesamten Versorgungskette zur Verfügung. Ziel 4: Die angemessene Entschädigung und die finanzielle Tragbarkeit von bedarfsgerechten Leistungen für Menschen mit einer Demenzerkrankung sind gewährleistet. Ziel 5: Die Behandlung, Betreuung und Pflege von demenzkranken Menschen orientiert sich an ethischen Leitlinien. Ziel 6: Die Qualität ist der Versorgung von demenzkranken Menschen entlang des Krankheitsverlaufs sichergestellt. Ziel 7: Fachpersonen in allen relevanten Gesundheits- und Sozialberufen verfügen über die in ihrem Berufsfeld erforderliche Handlungskompetenz zur qualitätsorientierten Diagnostik bzw. Situationsanalyse, Behandlung, Betreuung und Pflege demenzkranker Menschen. Angehörige und im Bereich der Freiwilligenarbeit engagierte Personen werden in ihrer Kompetenz dem Bedarf entsprechend gestärkt. Ziel 8: Als Grundlage für die mittel- und langfristige Versorgungsplanung und -steuerung liegen in den Kantonen Informationen zur aktuellen und zukünftigen Versorgungssituation der Menschen mit Demenz vor.

Finanzierbarkeit der Strategien

Ziel 9: Der Transfer von Forschungsergebnissen in die Praxis

Das Departement für Finanzen und Soziales des Kantons Thurgau erwarte „eine erhebliche kostendämpfende Entwicklung“, wenn die vier Kernelemente ihres Konzepts realisiert werden: Dank Anlaufstellen, Assessment- und Triage-Zentrum, ausgebauter Akutgeriatrie sowie gezielter Fort- und Weiterbildung könnten der wachsende Bedarf an Pflegeheimplätzen eingedämmt und Kosten für Fehlzuweisungen sowie Zahl der Notfalleintritte gesenkt werden. Die Alzheimervereinigung sagt, dass sich an der Finanzierbarkeit der Angebote weisen wird, ob die nationale bzw. eine kantonale Strategie zum Tragen komme. Aber auch sie ist überzeugt: „Wer in umfassende Begleitung, Bildung und Entlastungsangebote investiert, spart am Ende Kosten. Und: Die Kosteneffizienz einzelner Kostenträger darf nicht das Mass aller ­Dinge sein.“

werden mit geeigneten Instrumenten unterstützt.

Quellen und Literatur

und der Austausch zwischen Forschenden und Nutzenden

Geriatrie- und Demenzkonzept Kanton Thurgau: http://www.gesundheit.tg.ch/documents/2016.03_Geriatrie-_und_Demenzkonzept_Kanton_Thurgau_29._Maerz_2016.pdf, retrieved 19.12.2016 Medienmitteilung Alzheimer Schweiz vom 24. 11.2016: http:// www.alz.ch/index.php/medienmitteilungen.html, retrieved 19.12.2016 Nationale Demenzstrategie 2014–2019: https://www.bag.admin. ch/bag/de/home/themen/strategien-politik/nationale-gesundheitsstrategien/nationale-demenzstrategie-2014-2017. html, retrieved 19.12.2016. Zur nationalen Demenzstrategie: http://www.alz.ch/index.php/ nationale-demenzstrategie-424.html, retrieved 19.12.2016 Für einen Überblick zu Entstehung, Chancen und Grenzen der Strategie: Steiert, J.-F. (2016). Demenzstrategie: ein politisches Abenteuer. In: Bopp-Kistler, I. (Ed.). Demenz. Fakten. Geschichten. Perspektiven. Zürich: rüffer & rub

Die nationale Demenzstrategie 2014–2019 hat neun Ziele, die in die Handlungsfelder Gesundheitskompetenz, Information und Partizipation, bedarfsgerechte Angebote, Qualität und Fachkompetenz sowie Daten und Wissensvermittlung eingeteilt sind: Ziel 1: Die Bevölkerung hat ein besseres Wissen über Demenzerkrankungen. Sie weiss um die vielfältigen Lebensrealitä-

Eveline Kühni, MA German Literature, ist Redakteurin bei der NOVAcura.

ten der Betroffenen. Vorurteile und Hemmschwellen sind abgebaut.

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Demenz: Die Sinne als Brücke zum Menschen Bericht zum 4. St. Galler Demenz-Kongress „Sinn und Sinnlichkeit in der Pflege und Begleitung von Personen mit Demenz“ vom 16.11.2016

Spürend und sehend, hörend und schmeckend finden Personen mit Demenz einen Zugang zur Welt. Je mehr kognitive Fähigkeiten nachlassen, desto stärker sind Betroffene auf ihre Sinne angewiesen, um sich in der Welt zurecht zu finden. Eine an den Sinnen orientierte Pflege ist identitätserhaltend und ermöglicht Lebensqualität – so lautete eine wichtige Botschaft des Kongresses.

„D

ie Sinne zu pflegen, ist wichtig – durch einen schönen Anblick, einen angenehmen Geruch, ein ansprechendes Bild oder eine Umarmung“, darauf wies Prof. Dr. Wilhelm Schmid, Universität Erfurt, die über Tausend Kongressteilnehmenden in seinem Eröffnungsvortrag hin. Menschen mit Demenz verlieren die Orientierung in Raum und Zeit – sie werden „heimatlos“. Umso wichtiger ist es, ihre Sinne anzusprechen, um ihnen „Heimat in gefühlsbestimmten Situationen“ zu geben. Sinn und ein Zuhause sind dort, „wo ich mich angenommen fühle“, sagte Professor Schmid. Pflegende können Personen mit Demenz in ihrer „eigenen Welt“ erreichen, indem sie sich auf eine Kommunika-

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tion mit allen Sinnen einlassen – diese Botschaft zog sich wie ein roter Faden durch den gesamten Kongresstag. Die fünf Sinne sind unser Tor zur Welt. Milliarden von Nervenzellen sorgen dafür, dass wir uns selbst und die Welt spüren. Die sinnliche Weltwahrnehmung wird zur wichtigsten Orientierungsgeberin, wenn Gedächtnis und Kognition schwächer werden. Für Pflegefachpersonen ist es somit besonders bedeutsam, die Sinne von Menschen mit Demenz anzusprechen. Dies kann dazu beitragen, dass Betroffene ihr Selbstempfinden, ihren Lebenssinn und ihre Lebensfreude möglichst lange bewahren. Dies zeigten die dreizehn Referierenden anhand verschiedenster Aspekte auf.

Musik als sinnhafte Sprache Als wohltuendes Sinneserlebnis erfahren Personen mit Demenz die Musik, wie Prof. Dr. Theo Hartogh, Universität Vechta, berichtete. „Je mehr Demenz fortschreitet, desto wichtiger wird nonverbale Kommunikation“, betonte er. Musik als wortlose Sprache der Emotionen ist aus seiner Sicht eine wertvolle Möglichkeit, um Menschen mit Demenz in ihrer Gefühlswelt zu erreichen. Musizierend und singend können Betroffene „ihre Gefühle und ihre Persön© 2017 Hogrefe


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lichkeit zum Ausdruck bringen“. Zugleich hat Musik einen beruhigenden Einfluss. „Wir konnten sogar beobachten, dass agiertes Verhalten nach etwa zwanzig Minuten nachlässt, wenn Personen mit Demenz Musik hören.“ Eine Heimbewohnerin mit Demenz erlebte gemeinsames Singen und Musizieren als „eine glückliche Zeit“. Musik dient dem Erhalt der persönlichen Identität, so Professor Hartogh. Er ermutigte das Publikum, Musik in die Pflege von Menschen mit Demenz einzubeziehen. Dies ist auf vielfäl-

Dementia Care

Sinnschöpfung oder Sinnlosigkeit? Ist Sinnlosigkeit eine notwendige Folge der Demenz? Was gibt Halt, wenn ich vergessen habe, was Halt ist? Wer bin ich, wenn ich vergessen habe, wer Gott ist? Diesen Fragen widmete sich Prof. Dr. Barbara Städler-Mach, Evangelische Hochschule Nürnberg. Im Rahmen eines Forschungsprojekts beobachtete sie, dass Menschen mit Demenz durchaus in ihrer Religiosität Halt finden können. Oft sind es Sinneswahrnehmungen, die religiös geprägte Kindheitserinnerungen wachrufen – das Hören der Kirchenglocken, der Klang von Gebeten, der Anblick eines Kreuzes oder das Betasten eines Rosenkranzes. „Der Friede ist in mir“ oder „Wann holt mich Gott?“ – mit solchen Worten bringen Personen mit Demenz ihre Religiosität auch sprachlich zum Ausdruck. Doch Religion stellt nicht immer eine stärkende Ressource dar. Angst vor einem „strafenden“ Gott war immer wieder hörbar. Vieles weist also darauf hin, dass Personen mit Demenz Gott nicht „vergessen“ haben. Somit ist es auch in der Pflege wichtig, „die Religiosität des Menschen mit Demenz einzubeziehen und als Realität anzuerkennen. Die Wertschätzung ihrer Religiosität fördert die Lebensqualität. Die Intensität der Beziehung steigert sich, wenn wir diese Dimension miteinbeziehen“, so Professor Städler-Mach. Das Nachlassen des Gedächtnisses löst erschreckende Unsicherheit und Haltlosigkeit aus. Umso wichtiger ist innerer, spiritueller Halt, erläuterte Dr. Dorothee Bürgi aus der Perspektive von „Spiritual Care“. Eine Pflege, die Spiritualität einbezieht, kann Personen mit Demenz vier elementare Erlebnisweisen eröffnen: angenommen und verbunden sein, Begegnung und Nähe spüren, gemeint und gekannt sein sowie eingebettet sein in ein haltgebendes Grösseres. Wie bedeutsam das Spüren körperlicher Nähe für Menschen mit Demenz ist, kam in mehreren Referaten zur Sprache. Auch das Thema „Demenz und Sexualität“ war Teil der Diskussion.

Märchen und Humor als Sinnquellen

Besucher/innen des 4. St. Galler Demenzkongresses

tige Weise möglich – beruhigend oder aktivierend, alltagsstrukturierend oder als „Erinnerungsarbeit“. Gemeinsames Musizieren und Singen ermöglicht Personen mit Demenz, „ihre Identität zu zeigen und ihr Empfinden mit anderen Menschen zu teilen“. Professor Hartogh sprach von „musikalischer Validation“: „Es geht darum, die Welt miteinander zu teilen und mithilfe der Musik einen Dialog zu führen“. An die Stelle fehlender Worte kann die Sprache der Musik treten. © 2017 Hogrefe

„Es war einmal …“ – professionelles, strukturiertes und bedürfnisorientiertes Märchenerzählen kann bei Personen mit Demenz Kompetenzen aktivieren, die herausforderndes Verhalten ersetzen. Dies berichtete Prof. Dr. Ingrid Kollak, Alice Salomon Hochschule, Berlin. Menschen mit Demenz, die sich laut Pflegedokumentation oftmals apathisch und passiv verhielten, beteiligten sich an der interaktiven Märchenerzählung und zeigten Freude. Agitiertes Verhalten blieb aus. Vokale Störungen, Unruhe und ängstliche Besorgnis waren deutlich reduziert. Märchen sind im Langzeitgedächtnis gespeichert und sprechen die Gefühlsebene an. Dadurch eignen sie sich als sinnvolle „Intervention“, um das Wohlbefinden von Personen mit Demenz zu fördern. „Sich selbst mit Komik zu sehen, eine spielerische und gelassene Haltung einnehmen und eine positive Seite NOVAcura 1/17


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auch in ernsten Situationen bewahren“ – so lautet der Rat des Pioniers der Humorforschung, Paul McGhee. Sinn für Humor kann in manchen Situationen bei der Pflege von Menschen mit Demenz wohltuend wirken, betonte Prof. Dr. Gabriela Stoppe, Präsidentin der Stiftung Humor und Gesundheit. Untersuchungen belegen, dass Humor das Glücksempfinden erhöht. Agitiertes Verhalten, Angst und Depression lassen nach. Bei Personen mit Demenz bleibt der Sinn für Humor lange erhalten. Respektvoller, behutsamer Humor kann somit eine unverhoffte Hilfe sein – für Menschen mit Demenz und die Betreuenden. Heiterkeit und Lachen machen Mut, aktivieren Selbstheilungskräfte und können ungeahnte Ressourcen wecken. Zugleich vermitteln sie das Gefühl, dazuzugehören und tragen zur sozialen Teilhabe bei. Den Sinn für Humor zu bewahren – dies gehört zu den wichtigsten Aspekten einer sinnerfüllenden Pflege für Personen mit Demenz.

„Smoothfood“ – Hauptgewinner des Viventis-Pflegepreises Schön anzusehen, mit angenehmem Geschmack, geschmeidig in der Konsistenz und ernährungsphysiologisch hochwertig – das ist „Smothfood“. Im Pflegezentrum Mattenhof Irchelpark, Zürich, kommen Bewohnende mit Essbeschwerden in den Genuss dieser innovativen Esskultur. Dies trägt wesentlich zu ihrer Lebensqualität bei. Für diese Idee erhielt das Pflegezentrum den mit 10.000 CHF dotierten Viventis-Pflegepreis für das beste Praxisprojekt, verliehen durch die Fachstelle Demenz der FHS St.Gallen und die Viventis Stiftung. „Das optisch attraktive und hochwertige Angebot sowie die gelungene Zusammenarbeit zwischen dem Koch und den Pflegenden haben die Jury überzeugt“, so Prof. Dr. Susi Saxer, Leiterin der Fachstelle Demenz und Jurymitglied. Den zweiten Preis erhielt das „Memoryplus“-Projekt der Stiftung Amalie Widmer in Horgen bei Zürich. Dort

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treffen sich Pflegende zweimal monatlich, um Lieder einzuüben, die sie dann gemeinsam mit demenzerkrankten Bewohnenden singen. Musikbiografischer Gesang aktiviert Erinnerungen an die Kindheit, löst positive ­Emotionen aus und verbindet die singenden Menschen miteinander.

Ein Aromatherapie-Projekt für Menschen mit Demenz im Kantonsspital St. Gallen erhielt den dritten Preis. Die fremde, von Lärm und Hektik geprägte Spitalumgebung wirkt auf Patient(inn)en mit Demenz äusserst belastend. Je nach Präferenz für einen bestimmten Duft kann beispielsweise eine Ganzkörperwaschung mit ätherischem Öl beruhigend wirken und die Orientierung fördern. Alle drei Siegerprojekte sind schöne Beispiele für die Kreativität, die gefragt ist, um das Wohlbefinden von Menschen mit Demenz zu bewahren – durch Pflege „mit allen Sinnen“.

Hinweis Der 5. St. Galler Demenz-Kongress findet am 15. November 2017 statt. Im Fokus steht die Frage: „Personen-zentriert pflegen, aber wie?“ Veranstalter des St. Galler Demenz-Kongresses ist der Fachbereich Gesundheit der Fachhochschule St. Gallen in Kooperation mit den Olma Messen St. Gallen.

Dr. phil. Diana Staudacher, ist freie Publizistin und wissenschaftliche Mitarbeiterin des Universitätsspitals Zürich und der Fachhochschule St. Gallen. diana.staudacher@gmail.com

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Interventionen bei verbaler Agitiertheit

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as Newcastle Challenging Behavior Team (NCBT) ist ein Beratungsdienst der Stadt Newcastle. Die folgenden Strategien beziehen sich auf den Umgang mit verbaler Agitiertheit; erkennbar wird dir Mischung aus personenzentrierten Interventionen und Interventionen, welche auf die Pflegenden zielen.

Ziel

Interventionen (Bsp.)

Stimulierung

Kommunikation, persönliche Zuwendung, zwischenmenschliche Interaktion, zu Menschen und Umgebung orientieren, Ausflüge, Handlungen erklären, ablenken

Wohlbefinden

Persönlichen Freiraum lassen

Praktische Hilfen

Hintergrundgeräusche minimieren, belastende Umgebung meiden, Lieblingsgetränke und -speisen anbieten

Status

Hauswirtschaftliche Aufgaben übertragen

Angemessenes Verhalten bestätigen

Unabhängigkeit fördern, Zuspruch anbieten und beruhigen, bestimmte Verhaltensweisen und Erscheinungsbild loben, Wahlmöglichkeiten vereinfachen

Zuneigung

Empathisches Mitempfinden, körperliche Zeichne der Zuneigung, Berührung, persönliches Video

Diese Interventionen sind gemeinsam mit den Pflegenden entwickelt worden. Sie sind es, die bestimmen, welche Strategie zum Einsatz kommt; sie passen die Interventionen nach Bedarf an. Das ganze therapeutische Team arbeitet als akribische Detektive auf der Erforschung und Suche nach den Ursachen des herausfordernden Verhaltens (James, 2013, S. 170f). Barbara Müller

Vorschau 02-2017: Aidpositas Editorial

Jürgen Georg

Schwerpunkt Diskriminierung und Stigmatisierung Diana Staudacher Hilfsmittel in der Pflege Norbert Kamps Adipositas-Chirurgie Philipp Nett Ein Interview mit Heinrich von Gründigen Eveline Kühni

Fokus Workshadowing in Holland (2). APN in einem Delir-Team Camelia Schuster

Pflege zu Hause Obama Care – ein Blick in die USA Swantje Kubillus

Bildung Pflegediagnostik zu Adipositas: NANDA Jürgen Georg

Dementia Care DCM in der Praxis Irene Leu

Literatur: James, I. A. (2013). Herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz. Verlag Hans Huber, Hogrefe AG: Bern

Änderungen vorbehalten

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Chalfont/Rätsel   63



Verstörende Gefühle Sie tauchen aus tiefster Vergangenheit auf, sie bekümmern, sie erschüttern: Herausforderndes Verhalten zeigt Gefühle aus der Vergangenheit als Versatzstücke traumatisierter Erinnerung, die in einer Pflegesituation auf die Gegenwart prallen und auch jene treffen, die nur helfen wollen: die Pflegenden.

Illustration Dr. Garuth Chalfont ist Landschaftsarchitekt, Lehrer und Forscher, spezialisiert für die Lebenswelten demenziell erkrankter Menschen. Website: www.chalfontdesign.com Mail: garuth@chalfontdesign.com

Rätsel DCM ist die Bezeichnung für: a) D  iagnostisches Kontrollmanual für herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz. b) Dementia Care Mapping c) Dementia Computer-System Manual

Bitte schreiben Sie die Lösung per Karte oder Mail an: Hogrefe AG Zeitschriftenabteilung Länggassstr. 76 3000 Bern 9 Schweiz zeitschriften@hogrefe.ch

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Unter den Gewinnern verlosen wir folgenden Buchpreis: 1.–3. Preis: James, I. A. (2013). Herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz. Hans Huber (Hogrefe AG): Bern

Einsendeschluss ist der 20.02.2017. Auflösung und Bekanntgabe der Gewinner in der nächsten Ausgabe von NOVAcura. Lösung aus Nova 10-2016: c) Eins nach dem anderen Gewinner: 1. Preis: Karin Kühner, Volketswil 2. Preis: Roland Garoni, St. Gallen 3. Preis: Madeleine Leemann, Cabbio

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Jahrgang 1 / Heft 1 / 2016

Die neue Fachzeitschrift Nullnummer / 2016

Schmerz- und Schmerzmanagement

Schmerz und Schmerzmanagement

Die Fachzeitschrift thematisiert in verschiedenen Rubriken die Pflege und Versorgung von Menschen mit akuten und chronischen Schmerzen. Sie verbindet Theorie mit Praxis und beruft sich dabei auf die neusten wissenschaftlichen Erkenntnisse. Schmerz ist ein multidimensionales Phänomen. Es betrifft Menschen aller Altersstufen mit verschiedensten Erkrankungen. Neben den körperbezogenen Faktoren rücken zunehmend psychosoziale Faktoren wie die individuelle Biografie des Patienten und die Geschichte seines Schmerzerlebens in den Fokus der Schmerzexperten.

Herausgeber André Ewers Irmela Gnass Nadja Nestler Nadine Schüßler Erika Sirsch

Schmerz und Schmerzmanagement trägt dem Rechnung und verknüpft die fachwissenschaftlichen Perspektiven von Pflegewissenschaft, Medizin, Psychologie und Pädagogik mit den Erkenntnissen der Pflegepraxis in unterschiedlichen Settings des Schmerzmanagements, ambulant wie stationär. Somit trägt Schmerz und Schmerzmanagement zur Stärkung der Rolle der Schmerzexperten in der Pflege und den Gesundheitsfachberufen bei und fördert die Entwicklung und den Ausbau der Kompetenzen im professionellen Umgang mit Schmerzpatienten und ihren Zu- und Angehörigen.

www.hogrefe.ch

Ja, ich bestelle 1 Jahresabonnement (= 4 Hefte) Schmerz und Schmerzmanagement für Private (€ 69,00 / CHF 75.00 + Porto und Versandgebühren) für Institutionen (€ 145.00 / CHF 160.00 + Porto und Versandgebühren) für Lernende (€ 49.00 / CHF 54.00 + Porto und Versandgebühren) Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein weiteres Jahr, wenn nicht 8 Wochen vor Ende der Laufzeit des Abonnements gekündigt wird.

Bestellschein Tel. +41 300 45 00 Fax +41 300 45 91 zeitschriften@hogrefe.ch www.hogrefe.ch www.hogrefe.ch/j/ssm Zu beziehen über

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