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¿Onicopatías - Onicomanías? Act Terap Dermatol 2007; 30: 122

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Antes nos pasábamos muchas horas en una biblioteca "real" revisando libros y revistas, hoy seguimos haciéndolo pero en una biblioteca "virtual". Sin duda que la informática ha revolucionado también al mundo del conocimiento y nos permite entrar en lugares impensados. Con esta nueva sección pretendemos colaborar con nuestro lector fundamentalmente en tres aspectos. Primero en actualizar la terapéutica de un tema, luego brindar detalles de la "ruta de vuelo" empleada —páginas web consultadas— y por último ahorrarle tiempo.

¿Onicopatías - Onicomanías? Los dermatólogos deben investigar activamente, en sus pacientes, la presencia de desórdenes tales como ansiedad, depresión, trastorno obsesivo compulsivo, etc., ya que se estima que, aproximadamente, el 30% de los pacientes dermatológicos tienen un desorden neuropsiquiátrico que contribuye a su enfermedad cutánea conformando lo que se reconoce como "dermatosis emocionales". Teniendo en cuenta este dato es que se ha buscado en la web información sobre las afecciones psicológicas o psiquiátricas que comprometen la salud de las uñas. Palabras clave: onicofagia, comerse las uñas, masticar las uñas, roer las uñas, onicotilomanía. "Ojalá pudieras ver cómo me sangran los dedos y cuando aprieto cada letra del teclado, un chorrito de sangre salta en mi ropa blanca. Todo comenzó porque me comí un poco las uñas, sólo una parte. Estaba nerviosa, complicada contigo. Me quedó un trozo de pellejo colgando al que no me pude resistir y arranqué de cuajo con los dientes. Así empezó todo. Un dedo, luego otro y otro hasta completar diez. Me comí las uñas enteras hasta no dejar nada. Eso era normal, onicofagia le llaman. De eso sufro"; Onicofagia, por Valeska Pizarro.

GLOSARIO Onicofagia: Acto de morderse e ingerir las uñas, principalmente de las manos (del griego onyx: uña, y phagein: comer). Onicotilomanía: Severa conducta impulsiva e infrecuente, el paciente arranca consistentemente la lámina ungular a tiras con o sin ingestión ul-

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terior de ellas; puede dar como resultado pérdida definitiva u onicodistrofia permanente. Onicodistrofia por tic: Forma frecuente de distrofia ungular producida por frotar o pellizcar de modo repetitivo los pliegues proximales, originando a nivel de la matriz detenciones parciales del crecimiento de la uña, la


cual se desarrolla entonces con crestas y depresiones transversales en su superficie. Las lúnulas son más largas que lo normal y los pliegues periungulares afectados aparecen irritados. Suele ser bilateral y más prominente en la mano dominante. Se observa usualmente en niños Rascarse la uña: Se observa en la uña del primer dedo de las manos, y es debido a la costumbre de traumatizar el periniquio con otro dedo de la misma mano. El daño producido varía desde la aparición de líneas transversales en el centro de la lámina, hasta una verdadera distrofia en la parte central de la uña, que se extiende desde el pliegue proximal hasta el extremo distal. Suele formarse un canal longitudinal medial con un patrón conocido como "árbol de Navidad" o la denominada distrofia media canaliforme secundaria, distrofia unguis mediana canalicular o solenoniquia. Otras formas de agresión de las uñas son el "picado" de la lámina, injuria de la cutícula y de los pliegues periungulares. Por razones de practicidad en este artículo nos referiremos a cualquiera de estos trastornos con el término genérico de onicofagia.

Muchos de estos actos no constituyen patología, sino un hábito. Los hábitos

Onicotilomanía.

son patrones aprendidos de contracción muscular de naturaleza muy compleja. Puede definirse como la costumbre práctica que se adquiere de un acto, por su repetición frecuente, que tiene un propósito determinado y que está , por lo tanto, bajo el control de la voluntad, sin evitamiento o interrupción, ansiedad o tensión por parte de la persona que la exhibe. La onicofagia es un hábito perjudicial, no es funcional ni necesario pero puede ser un modo de acicalamiento, siendo el largo de las uñas controlado con los dientes. "Hay cosas que naturalmente no son agradables, pero que se hacen tales por efecto de privaciones o como resultado del hábito y hasta por depravación de los gustos naturales. …. tendencias brutales y feroces… A

veces son el resultado de enfermedad o de la locura… Hay gustos de otro género que son igualmente como enfermedades o que sólo nacen de un hábito necio: por ejemplo, arrancarse los cabellos, comerse las uñas, comer carbón o tierra …. Estos gustos depravados son unas veces instintivos, y otras resultado de hábitos contraídos desde la infancia. Cuando estos extravíos sólo tienen por causa la naturaleza, los que los experimentan no pueden ser realmente llamados intemperantes…." De las cosas que son naturalmente agradables y de las que se hacen tales mediante el hábito, Aristóteles. Moral a Nicómaco · libro séptimo, capítulo V.

Una entidad aislada En ocasiones los hábitos pasan a ser una conducta persistente, penetrante, dominada por la incapacidad de librarse de ella pese a la voluntad de hacerlo, con subsecuente deterioro funcional y social. Desde 2002, Bohne las incluye entre las conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo, es decir comportamientos de remoción intencional de partes del cuerpo tales como uñas, pelo, piel y mucosas.

Onicofagia.

Si la conducta es compulsiva y se asocia a sangrado e infecciones, se

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transforma de un hábito inofensivo en un hecho patológico. Estas conductas se consideran como un trastorno del control de los impulsos y son precedidas y asociadas a una sensación de inquietud o tensión creciente, intrusiva, irresistible, que disminuye o cede al concretarse el acto, dando paso a un sentimiento de bienestar o gratificación o liberación mientras se realiza la conducta, seguido de arrepentimiento y dolor o culpa. Su recurrencia produce un notable daño tisular y/o un compromiso socio-funcional importante. No se explica mejor por la presencia de otro desorden mental como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno dismórfico corporal, delirio parasitario, dermatitis artefacta; y no es consecuencia de una condición médica general.

Un síntoma

En los casos más sencillos la onicofagia se presenta como una respuesta motora a un estado de tensión, una descarga de ansiedad ante una situación de estrés, frustración, fatiga o aburrimiento. "Las nubes de tormenta se han posado sobre el mercado inmobiliario de Estados Unidos, pero el mercado bur-

sátil se mantiene alegre y sin preocupaciones. En vez de comerse las uñas, los inversionistas hicieron que el Promedio Industrial Dow Jones batiera récords" Wall Street ignora las señales

También debe investigarse su presencia en pacientes con oxiuriasis ya que comerse las uñas constituye una fuente de autoinfección.

de alarma. The Wall Street Journal, 9 de

Epidemiología

octubre de 2006.

Otras corrientes psicológicas las consideran actos de autoagresión y las valoran como un trastorno del comportamiento y las emociones por lo que no se cura con castigos físicos sino con terapia psicológica. Se describen casos severos de lesiones autoinfligidas por cambios dramáticos en la familia (divorcio, muerte, malos tratos) Pero en la mayoría de estas causas las frustraciones acumuladas, la timidez y la baja autoestima son los rasgos más significativos que llevan al sujeto a morderse las uñas. Estas conductas de autoagresión pueden formar parte de un trastorno obsesivo compulsivo, depresión enmascarada, psicosis, demencia, autismo, demanda de atención con ganancia secundaria o Síndrome de Tourette. La onicofagia está asociada con frecuencia al dolor abdominal crónico, el cual es considerado como la expresión somática de un trastorno emocional.

La onicofagia o mordisqueo de uñas es un hábito patológico muy común en infancia y edad juvenil. Las estadísticas hablan de que alrededor de un 45% de los niños, a partir de los tres años y hasta la pubertad, se comen las uñas. Ese porcentaje disminuye luego, para permanecer como un hábito con igualdad respecto a sexos aunque las mujeres parecen más preocupadas por el problema estético por lo que buscan ayuda en mayor número que los hombres. Hay un aumento constante en la prevalencia de la mordedura de uñas; alrededor del 25% de los estudiantes universitarios y más o menos el 10% de los adultos mayores de 35 años se muerden las uñas compulsivamente. Una minoría de personas siguen estando aquejadas por este hábito a lo largo de toda su vida lo que puede ser parte de diferentes manifestaciones como: insomnio, depresión, dificultad en las relaciones sexuales, aislamiento, trastornos de alimentación, etc. "Las uñas tienen nervios. Padecen los nervios. Viciosas como pocas porque crecen sin permiso. Son una droga, la mejor droga, la única que deja sólo secuelas estéticas. Naturales, gratuitas, infinitas. Dañinas si las quebramos a dentelladas o si las dejamos crecer demasiado. El dolor te avisa... Llega la hora de la onicofagia.

Hermanitos con onicofagia.

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Yo soy adicto desde que eché los primeros dientes de leche. No sé por qué me las como, por qué empecé a hacerlo, ni por qué sigo haciéndolo. Tal vez sea por el fútbol… siempre el


los dedos, rosados...rojos, y me saco sangre sin darme cuenta...Yo no sé como evitar eso la verdad, y creo que necesito algo, y no se qué... Lo pienso y la verdad que no puede ser, me como a mi misma!!!"; El grito de angustia de Natalia.

Onicofagia.

fútbol. En el campo, en la banda, en la grada y sobre todo frente al televisor, las uñas siempre pagan los platos rotos… Ellas no hablan; dejan que tú digas siempre la última palabra. Cuando el dolor aflora, cuando la sangre resbala por el dedo elegido o cuando te avergüenzas de enseñarlas en público… Sólo los "comeuñas" saben de qué hablo. Algunos lo dejan pronto a base de cachetes paternos; otros abandonan el vicio por estética, cuando de picaflor te das cuenta de que a las niñas no les gustan los niños con tentáculos en vez de dedos. Luego caes en que los pulpos son rechazados en la adolescencia tengan o no uñas. y vuelves a las andadas. Los más se llevan el vicio con ellos al cajón de pino. Porque como todos los vicios, es incurable. Yo bajé el pistón después de que el más genial de todos los maestros de mi otro deporte, Alfred Julbe, me dijera sólo ocho palabras tras estar sentado a mi lado en un vuelo más de una hora: "César, tienes que dejar de comerte las uñas". Las uñas inquietas; César Nanclares Escudero.

Enemiga de la estética y la salud

La onicofagia en las formas agudas puede dañar el lecho ungular y la matriz. También puede complicarse con verrugas y padrastros que pueden manifestarse en forma de "paroniquia crónica" con exacerbaciones infecciosas agudas. En los casos severos se produce un deterioro de la placa ungular y la formación de cicatrices locales con distrofia de toda la unidad y anomalías de la matriz. Generalmente los afectados se muerden todas la uñas. Asimismo, la estética de las manos se ve afectada por la presencia de uñas escasas e irregulares. Los hábitos de morderse las uñas más agresivos pueden provocar hemorragias subungulares y pérdida de tiras ungulares, que pueden dejar espolones residuales o conllevar la pérdida de toda la unidad. También se han reportado casos de melanoniquia (Ann Dermatol Venereol. 1999). "Siempre me comí las uñas...a decir verdad nunca vi uñas en mis manos... Me como las uñas, los cueritos del costado...la piel, y tanto así, que me lastimo y mucho, me quedan las yemas de

La onicofagia distorsiona la estética dental por abrasión, erosión, astillamiento y malposición. La continua y reiterativa manía ocasiona desgaste prematuro de los incisivos centrales superiores. Y, el constante movimiento masticatorio suele ser un factor asociado a la disfunción témporomandibular. Los microtraumatismos que el mordisqueo ocasiona en las mucosas labiales hacen que la patología infecciosa (herpes, labios cortados, aftas...) sea más frecuente en estos pacientes. Además, cuando las uñas, en el proceso de morderlas, son aspiradas, pueden llegar hasta los bronquios y crear infecciones pulmonares recurrentes. La deglución produce pequeños traumas a nivel capilar en el tracto digestivo. "Por supuesto mi mamá, como todas las madres, para que no me trague el chicle me había dicho que si me lo tragaba se me iba a quedar pegado en el estómago (¿o acaso a alguien NO se lo dijeron?), por eso el día en que por primera vez me lo tragué sin querer, lo primero que hice fue ir a que ella me salve la vida.... Y aprendí que por tragarme un chicle no me iba a morir. Claro que por las dudas las uñas no me las como. Que un chicle se me pegue en el estómago vaya y pase, pero lo que nunca voy a permitir bajo ningún concepto es que un puñado de uñas arrancadas me desgarre la panza por dentro". Una advertencia sobre el peligro mortal de comerse las uñas, Señorita Cosmo.

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TRATAMIENTO

Han sido utilizadas la farmacoterapia, terapias aversivas, autodominio, prácticas negativas Las terapias de aversión incluyen la impregnación de los dedos con sustancias amargas en forma de laca de uñas. Las conductas de evitación consisten en la colocación de capuchones de dedos o entablillamiento del pulgar o del codo. También se ha ensayado usar una banda elástica y que el mismo paciente o algun allegado tire de ella en el momento en que observa que se muerde las uñas.

Niños: el castigo físico no es la solución Comerse las uñas no es una actitud que se controla fácilmente, ni es eliminada a través de maltratos físicos ni otros métodos inadecuados, sino buscando a fondo el problema que lo causa. La primera recomendación es explicar a los niños la importancia que tienen las uñas, insistir en la adopción de buenos hábitos y explicar al niño las consecuencias que puede tener la onicofagia. La segunda es reforzar y motivar el comportamiento adecuado destacando los progresos. También es importante acompañar al niño ya que la soledad (mirar solo la TV) fomenta el hábito (Woods, Education and Treatment of Children 2001).

La terapia de sugestión intrahipnótica de Erickson consiste en, cuando el niño esté medio dormido, susurrar con voz muy suave en el oído del niño repitiendo varias veces sugestiones tales como "lo horrible y feo que es tener unos dedos o dientes deformes si no deja de comerse las uñas". Esta tarea debería ser realizada de prefe-

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rencia por la madre por existir mayor transferencia emocional entre madre e hijo.

colgaban de las paredes. En dos meses de encierro había adquirido la costumbre de morderse las uñas". Gabriel García Márquez, La viuda de

El paciente adulto Es esencial que el sujeto esté dispuesto a abandonar el hábito. Es típico el cuadro en la consulta de psicólogos y psiquiatras del paciente mordedor de uñas que relata preocupación por la estética de sus manos y que ha intentado en repetidas ocasiones abandonar el hábito sin lograrlo, acudiendo a todo tipo de terapias. Técnicas de modificación de conducta para el tratamiento de la onicofagia han sido utilizada ampliamente en el tratamiento de la onicofagia y es considerada la técnica más exitosa hasta el momento. Bayés le adjudica una tasa de éxito entre 80 y 85%. Relajación y respiración, yoga, gimnasia, deportes y entretenerse con algún hobby, salir a menudo de casa, ver cosas nuevas y amigos, etc. para soltar la agresividad o frustraciones. Se ha constatado que el morderse las uñas es una conducta desencadenada, en adultos, por estados emocionales particulares asociados a la frustración o el estar solos "no tener nada que hacer" o "estar aburridos". En contraste, la interacción social y aun la reprimenda reducen la frecuencia e intensidad de esta conducta (Behav Res Ther. 2006).

"Cuando por fin se enfrentó al hecho concreto de que su marido había muerto, la viuda de Montiel salió del dormitorio para ocuparse de la casa. La despojó de todo ornamento, hizo forrar los muebles en colores luctuosos, y puso lazos fúnebres en los retratos del muerto que

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Montiel. Los funerales de la Mamá Grande (1962).

Los remedios caseros transitan desde untar en los dedos diferentes sustancias amargas, colocarles guantes, hasta incluso en zonas campesinas aplicar heces de gallina. Todas estas prácticas, con mayor o menor éxito, tratan de mejorar el síntoma, pero desconocen las causas. Se puede aplicar sobre las uñas aceites de sabor desagradable como el de jengibre o el de guindilla. Una aplicación diaria durante 3 o 4 semanas podría ser suficiente. En caso de cutículas castigadas o inflamadas por los mordisqueos: una cucharada de aceite de oliva con 4 gotas de zumo de limón. Realizando masajes circulares sobre la cutícula diariamente durante dos semanas favorecemos su rápida curación. También se puede probar ponerle guantes como "barrera física" durante algún tiempo, en este caso los padres deben mantenerse firmes para que el niño no se los quite a menudo, excepto para lavarse las manos, bañarse y comer, con promesas repetidas de quitarle los guantes cuando deje de morderse las uñas. Este método se ha practicado con bastante éxito en niños de edades entre 3 y 6 años.

Técnicas de distracción Realizar tareas manuales: el tejido, la escultura, la pintura que mantengan las manos ocupadas durante largos períodos. Hacer ejercicio sobre una superficie cualquiera, golpear con la yema de los dedos suavemente.


Odontólogos y estomatólogos En Colombia se ha desarrollado un nuevo método de enfoque odontológico como apoyo a la terapéutica psicológica, de fácil aplicación por el odontólogo general. Esta técnica resuelve con efectividad en un corto espacio de tiempo el problema de la onicofagia y evita la progresión de sus indeseadas y múltiples alteraciones psicológicas, infecciosas y estéticas. Una vez colocada la férula en boca del paciente, queda una mordida abierta anterior que dificulta totalmente la acción de morder uñas. El uso de la férula es continuado, incluso en horas de sueño, únicamente quitándolo para comer. El dispositivo hace imposible el mordisqueo. Una investigación realizada en Cuba propone que sea el estomatólogo quien inicie el tratamiento con digitopuntura y sugestión nocturna (Rev Cubana Ortod 1988). En la sugestión nocturna se mantiene al niño en un estado intermedio entre el sueño y la vigilia donde se mantiene cierta comunicación con el medio ambiente. En este estado se lee un mensaje, siempre por la misma persona, generalmente la madre o persona más allegada, de forma suave. El texto excluye la palabra NO. Después de que el niño lleve 15 o 20 minutos dormido se inicia el tratamiento y se repite de 5 a 10 veces cada noche. El mensaje puede ser de esta forma: "si llevas las uñas a tu boca, tus dientes se virarán y los bichitos que hay en ellas entrarán en tu boca y te harán daño". La digitopuntura estimula puntos específicos de la piel con el objetivo de provocar un balance en la energía del cuerpo. La técnica de aplicación consiste en ejercer presión con el pulgar imprimiendo un lento movimiento circular,

en puntos bilaterales de 1 a 15 min. y puede repetirse las veces que sean necesarias. Si el niño presenta un hábito de más de 1 año y además, es nervioso o intranquilo, se colocan las semillas de cardosanto. El método es fácil y sencillo de llevar a cabo, es práctico y se observan resultados muy alentadores a corto plazo; 10/12 niños abandonaron totalmente el hábito.

Fórmulas antionicofagia: Kit de tratamiento Podium® compuesto de: Podium revitalizador de uñas: aporta vitaminas y minerales básicos para fortalecer y favorecer el crecimiento de las uñas, su endurecimiento, flexibilidad y resistencia. Podium endurecedor de uñas: contiene minerales, calcio y aluminio y actúa como base nutritiva y fortalecedora. Tambien posee aceite de germen de trigo y aceite de ricino que previenen el astillado, fractura y descamación evitando así su resquebrajamiento. Su fórmula enriquecida con proteínas, queratinas, vitamina F, y filtros ultravioleta, protege a las uñas frente a agresiones externas: frío, agua, detergentes, maltratos y golpes. Control-It! Nail Biting Treatment® se anuncia como una crema invisible, inodora e incolora que combina ingredientes naturales que producen un gusto desagradable a la vez que aportan vitaminas y nutrientes a las cutículas y uñas acelerando la reparacion de las uñas dañadas. Mavala Stop ® es un producto de sabor amargo totalmente inocuo que ayuda a dejar de morderse las uñas en 33 días. El plan consiste en un programa diario de aplicación de diferentes productos de la línea Mavala ® (fortalecedor, crema para cutículas, quitaes-

maltes, quitacutículas, Mavala científico y el mismo Mavala Stop).

Terapia farmacológica En pacientes con TOC se ha documentado con éxito el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina con buena respuesta al compararlos con el placebo en estudios a doble ciego (fluoxetina, sertralina, citalopram y la fluvoxamina), todos con niveles similares de efectividad. La fluoxetina ha demostrado ser altamente efectiva con una dosis promedio de 55 miligramos al día y la sertralina, con 95 miligramos al día. También se han ensayado escitalopram, nefazodone y venlafaxina. Los pacientes con depresión responden a los ISRS, en caso de intolerancia o fracaso se puede indicar trazodona, bupropion o nafazodona. Los trastornos de ansiedad se tratan con ansiolíticos como la buspirona o dosis reducidas de benzodiacepinas (clonazepam, alprazolam o lorazepam). Los tics y el sindrome de Tourette responden a los estimulantes alfa adrenérgicos que reducen el tono adrenérgico central (clonidina y guanfacin). Asimismo algunos recomiendan agregar pequeñas dosis de antipsicóticos como risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona o artipiprazol. Si bien lo más recomendable es derivar al psiquiatra, siempre es beneficioso conocer una o dos clases de psicotrópicos para poder utilizarlos en la forma apropiada. A modo de resumen es conveniente recordar que los ISRS tiene un perfil de tolerancia y

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uñas dura aproximadamente 6 meses. Los tejidos traumatizados durante años requieren un tiempo mínimo para ofrecer una morfología sana. A las 8 semanas hay una buena apariencia pero las uñas son todavía blandas. Normalmente se da un lapso de 14 semanas para recupe-

seguridad mejor, con un riesgo menor de sobredosis.

Recuperación Hay que advertir al paciente, que tras el cese del hábito el proceso de recuperación y regeneración de las

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o lo hagas, si no conviene. No lo digas, si no es verdad. MARCO AURELIO

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Médicos http://www.inprf.org.mx/ http://gbsystems.com/ http://www.icqmed.com/ http://bvs.sld.cu/ www.zonapediatrica.com/ http://www.spapex.org/ http://www.psiquiatria.com/ http://dermatology.cdlib.org/

Público http://consultas.cuba.cu/ http://www.podium.es/ http://www-ni.laprensa.com.ni/ http://www.escueladeescritores.com/ http://todos-somos-fashion.blogspot.com/ http://www.filosofia.org/ http://www.telesurtv.net/ http://independent.typepad.com/ http://www.cielonaranja.com/ http://www.mediapunta.es/ http://www.mundomavala.com/ http://stopbitingnails.com/ http://www.librodenotas.com/ http://www.literatura.us/

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ración de tejidos. El proceso debe ser progresivo, ya que existe riesgo de que las uñas se rompan, levanten o curven hacia abajo debido a la debilidad consecuencia de la agresión.‰

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