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Revista Médica HJCA IESS Vol 3, No. 1, 2011

órgano de divulgación científica del hospital josé carrasco instituto ecuatoriano de seguridad social revista de publicación semestral

CONTENIDO

Artículos Originales 9. Validación de la Flujometría Doppler de Arteria Umbilical y Cerebral Media como predictores de Hipoxia y Acidosis en Recién Nacidos. A. Ormaza, T. Saquicela 12. Factores de Riesgo para Infección del Tracto Urinario en mujeres de 18 a 50 años. M. Rivera, C. Rivera, M. Coronel 16. Seguimiento terapéutico en adultos con Púrpura Trombocitopénica Idiopática J. Peralvo 20. Profundidad hipnótica y estado de conciencia, bajo anestesia general balanceada, evaluados con el CSM un sucedáneo del Índice Biespectral G. Gárate, J.P. Pacheco 23. Asociación y regresión lineal entre el diámetro de la Hernia Incisional y el tiempo de reparación por vía laparoscópica J. Ortiz, A. Ortiz, D. Palacios, J. Astudillo, R. Duque, H. Clavijo 29. Tratamiento de Hiperkalemia, Solución Polarizante en bolo versus Solución Continua. P. Alvarado, J. Vázquez, J. Vintimilla 34. Relación entre la transmisión del nuevo virus de la Influenza A (H1N1) y la distancia del núcleo de la Pandemia. J. Piedra, A. Tapia, M. Carpio, C. Ramírez, F. Mora, G. De La Cruz 39. Recirculación Fistular en Accesos Vasculares, Alta presión versus Baja Presión en la línea arterial en tratamientos de Hemodiálisis G. De la Cruz Guadalupe, F. Mora 44. Relación de Lactancia Materna con Leucemia Linfoblástica Aguda en Niños E. Guerrero, P. Guerrero, P. Monsalve, L. Encalada, B. Quito 48. Intervenciones Cardiovasculares en el Hospital José Carrasco Arteaga: experiencia del primer año de funcionamiento de la Unidad Hemodinámica. R. Quizhpe, J. Bermeo, M. Córdova, E. Salto, A. Méndez, M. González

54. Estado Nutricional del Recién Nacido y Factores de Riesgo en Adolescentes Embarazadas de 10 a 19 años. J. Cazar

Casos Clínicos

58. Resección Abdominoperineal Laparoscópica en el Tratamiento del Cáncer Colorectal. J. Astudillo, J. Ortiz , S. Salamea, A. Ortiz Andrea 63. Hematocolpos en una Niña de 12 años. P. Sisalima, G. González, F. Córdova-Neira, J. Tinoco, M. Schuldt, L. Polo 68. Enfermedad Hemolítica ABO, a propósito de un caso infrecuente . J. Tello, P. Sisalima, F. Córdova-Neira, J. Tinoco, L. Polo 76. Eritema indurado de Bazin. S. Zaputt, M. Merchán, Y. Tapia

Revisión Bibliográfica 80. 85. 96.

Dilemas Éticos en Neonatología. J. Nieto, F. Córdova-Neira, J. Tinoco, L. Polo Metástasis Cutáneas. J. Encalada La Ética en la Práctica de la Medicina. M. Ochoa, F. Vintimilla, E. Torres, G. Duque, P. Merchán

Reconocimiento

100 Hepatobiliary and Pancreatic Ascariasis. B. Andrade, L. Alvarado y col.

Cartas al Editor

101 Hospital “José Carrasco Arteaga” participa en dos Estudios Científicos Multicéntricos M. Ochoa 103 Normativa del Comité de Terapia Autoinmune y Medicación Biológica. Jefatura de Clínica P. Sánchez, M. Ochoa, J. Arias 110 Perfil Epidemiológico. A. Calderón


Trabajo

Revista Científica del I.E.S.S. Hospital Regional “José Carrasco Arteaga”. Vol. 3. No 1. Marzo 2011. El contenido de los artículos de esta revista es de exclusiva responsabilidad de sus autores Se autoriza su reproducción citando la fuente. La opinión de los autores no refleja la posición del Consejo Editorial del Hospital José Carrasco Arteaga. ____________________________________________________________ Departamento de Docencia, Investigación y Publicaciones, I.E.S.S. Hospital Regional José Carrasco Arteaga Dirección: Rayoloma s/n entre Popayán y Pacto Andino Teléfono: (593) 07 2861500, 2867348, 2868773 Fax: (593) 07 2808911 Cuenca, Ecuador E-mail:hjcarrasc@hotmail.com Impresión Gráficas Hernández Tiraje: 1000 ejemplares


REVISTA MEDICA HJCA IESS

PRESENTACIÓN

Editorial La actividad laboral humana se desenvuelve en un creciente desarrollo tecnológico, la eficiencia y la eficacia son los parámetros con que una institución mide su calidad y estas condiciones dependen básicamente del talento humano, de su motivación, y satisfacción de sus necesidades. Investigación y Docencia constituye la base fundamental en el desarrollo integral de los servicios de salud y mejora la calidad de la atención volviéndola más eficiente, al mismo tiempo que permite actualizar y enriquecer los conocimientos del personal que labora en el hospital, procurando que los recursos de la institución se administren con honestidad y economía; como reza en el numeral 1 del artículo 61 del Reglamento General de las Unidades Médicas del IESS, constante en la Resolución N0. CI 056 dispone que la Dirección Técnica de Investigación y Docencia, tiene por responsabilidad: “Planificación, organización, dirección, control y evaluación de los procesos y productos de investigación, docencia y capacitación de las Unidades Médicas del Subsistema Zonal”. A fin de evaluar las enfermedades en la población, es importante tener presente los conceptos básicos de las medidas de frecuencia utilizadas en epidemiología. La prevalencia (número de enfermos existentes en la población) es función tanto de la incidencia (número de casos nuevos) como de la duración de una enfermedad. Por esta razón, una cifra alta de prevalencia puede indicar que una enfermedad es crónica y no necesariamente que la población tenga un alto riesgo de padecerla; por el contrario, una cifra de baja prevalencia podría, en determinadas circunstancias, deberse a una elevada mortalidad por dicha enfermedad. Por su parte, la incidencia proporciona una medida directa de la probabilidad de que una población sana desarrolle la enfermedad, por lo tanto esta medida es un buen predictor del riesgo de padecer tal enfermedad. En este contexto, la prevalencia es útil para planificar las necesidades de salud y evaluar los programas de salud pública, en tanto que el conocimiento de la incidencia permite implementar medidas de prevención y proporciona información sobre la efectividad del control de las enfermedades. Por tanto es la epidemiología quien tiene por objetivo proveer de información sobre la situación epidemiológica institucional para respaldar la planificación, programación y toma de decisiones basada en evidencias técnicas, producto de la investigación clínica epidemiológica, estadística y su respectivo análisis situacional. En este contexto, vemos como los cambios sociales, eco-

nómicos y ambientales tienen un gran impacto sobre la salud - enfermedad de la población del IESS. El panorama epidemiológico es el resultado de ello, y refleja los aciertos y los problemas asociados al desarrollo de la sociedad. El uso de nueva tecnología, la implementación en los diferentes servicios de equipos de punta han dado respuesta a la población con su masiva presencia en los diferentes servicios; consulta externa, emergencia, hospitalización, quirófanos, como lo refleja el perfil epidemiológico actual. De la misma manera, el estudio de la patología real de nuestro hospital (diez principales de cada servicio), alerta sobre los problemas de salud pública que se deben tener en cuenta cuando la esperanza de vida de una población aumenta. El panorama que se describe en las contribuciones de este número destaca la emergencia de un complejo perfil epidemiológico muy vinculado al ritmo y tipo de desarrollo de las sociedades. A las necesidades locales se les añade el problema de las influencias globales. Las experiencias que se describen contribuyen a descifrar los abordajes y las respuestas orientadas a resolver los problemas de salud que hoy afectan a la población mundial y que ya figuran como las prioridades de atención y prevención del mañana. La recopilación y presentación de numerosas ilustraciones, el tratamiento de los temas, el uso de las palabras, conducen al lector por el conocimiento, por ese vaivén entre la forma, observar las ilustraciones del mismo y entender las causas y razones de lo que somos. El conocimiento generado a través de la Revista Médica del HJC, impresa y digital, esperamos constituya un insumo para el buen vivir de la comunidad, para mejorar la calidad y calidez de atención al paciente, para fortalecer la formación de los talentos humanos y un aporte al conocimiento local y regional. En nombre del Comité Científico ponemos en consideración de ustedes este ejemplar de la Revista Médica del Hospital José Carrasco del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social como aporte a la cultura médica y a la salud. Estamos abiertos a la posibilidad que el lector pueda hacer las observaciones, críticas y sugerencias que considere adecuadas y así mismo esperamos contar con su aporte con trabajos científicos, presentación de casos, revisiones bibliográficas, cartas al editor, etc., para la nueva edición. Marco Rivera Ullauri

Director Técnico de Investigación y Docencia

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Exaltación

José Carrasco Arteaga Fue de esos cuencanos de cepa, de esos que como nuestros eucaliptos se vuelven más fuertes, más recios, más bien parecidos a medida que el tiempo transcurre y pone arrugas en su piel y canas en su cabellera. Él fue hijo predilecto y distinguido de una estirpe de varones ilustres, de caballeros intachables con esa señorial formación que se daba en las familias en donde el “ser gente” era lo más importante de todo, más que el dinero, más que la fama y las mundanas vanidades. Tronco señero de una preclara familia. Durante su vida, dedicada a la Medicina, no como ocupación, sino como servicio entregado y desinteresado, hizo de su vida un ejemplar surco en el cual fue sembrando una pléyade de distinguidos profesionales que no podrán olvidar al Maestro –así, con mayúscula- que todavía mantuvieron esa vocación de servicio que los menguados tiempos actuales hacen que se olvide cada vez más, y la Medicina no sea ya la excelsa ciencia de vocación, de servicio y entrega al ser doliente, ejercida con más amor si es desvalido y carente de recursos y posición. Como pocos llegó a tener un extraordinario dominio de la Clínica Médica y supo enseñar con verdadera sapiencia y dedicación. Tuve la suerte de ser su alumno y de disfrutar la maravillosa experiencia de asistir a sus sabias clases, verdadero deleite en donde hacía gala de sus vastos conocimientos que comenzaban con la historia de cada capítulo, de cada lección y concluía con la terapéutica que incluía desde las recetas magistrales hasta los complementos de la dietote-

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rapia, fisioterapia y medidas higiénico dietéticas. Claro que ahora la ciencia ha avanzado muchísimo, ventajosamente, los recursos auxiliares para el diagnóstico y las posibilidades terapéuticas son infinitamente mejores, diferentes y, seguramente, más eficaces, pero los recursos pedagógicos de Maestros como José Carrasco difícilmente podrán ser superados. Su sabiduría, caballerosidad y su gentileza, su excepcional modo de ser, raramente se veían, y peor se ven actualmente, juntos en una sola persona. Qué conflicto ha sido para mi el poder decir algo de mi excelente Maestro y cordial amigo… El enorme afecto y singular respeto que tuve para él me hicieron aceptar el reto y, en lugar de dejar que alguien mejor capacitado lo hiciera, estoy tratando y pretendiendo resaltar su egregia personalidad de ciudadano, médico, Maestro y padre de familia que, cariñoso y dedicado, llenó de calor su distinguido hogar. Nuestro Hospital tiene el singular honor de llevar el nombre del distinguido médico que fue también director de esta Unidad Médica durante muchos años, haciendo que su conducción fuera fructífera por muchas décadas y hasta ahora mismo, pues buena parte de lo que actualmente es, debe sinceramente a su conducción eficiente, honesta y desinteresada. Quienes fuimos sus discípulos pretendemos, guardando las distancias, por supuesto, en el ámbito administrativo también, seguir sus sabios y prudentes pasos. Marco Carrión Calderón


INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL CONSEJO DIRECTIVO DEL IESS Ec. Ramiro González Jaramillo Presidente Ing. Felipe Pezo Zúñiga Vocal Ab. Luis Hidrovo Espinoza Vocal

GOBIERNO REGIONAL Ec. Fernando Guijarro Cabezas Director General Dr. Henry Medrano González Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar del IESS. Ec. Ramiro Ordoñez Ochoa Director Provincial del IESS, Azuay Dr. Hernán Crespo Verdugo Subdirector Provincial de Salud Individual y Familiar

GOBIERNO LOCAL Dr. Marco Carrión Calderón Director del Hospital José Carrasco Arteaga Dr. Alfonso Calderón Cordero Director Técnico de Hospitalización y Ambulatorio Dr. Miguel Pacheco Garate Director Técnico de Medicina Crítica Dr. Leonardo Guerrero Ullauri Director Técnico de Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento Dr. Marco Rivera Ullauri Director Técnico de Investigación y Docencia

Dr. Paúl Sánchez Gomezjurado Jefe de Clínica Dr. Rubén Duque Aguilar Jefe del Departamento de Urgencias Dr. Leonardo Polo Vega Jefe del Departamento Materno-Infantil Ing. Silviana Quezada Bustamante. Jefe del Departamento Financiero Dra. Irma Rubio Auquilla Jefe del Servicio del Asegurado

Dr. Rolendio Palacios Palacios Jefe de Ambulatorios

Ing. Felipe Zamora Zea Jefe del Departamento de Servicios Generales

Dr. Teodoro Dávalos Landívar Jefe de Cirugía

Lcda. Gladys Buenaño Barrionuevo Coordinadora de Enfermería


NORMAS PARA PUBLICACIÓN EN LA REVISTA MÉDICA HJC IESS

La Revista Médica del Hospital José Carrasco Arteaga (Rev Med HJC) es una publicación oficial del Hospital José Carrasco Arteaga del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Regional 3; y, su versión digital en la propia Web de www. revistamedicahjca.gov.ec Rev. Médica HJCA publica al año dos números regulares, cada seis meses, en donde todos los contenidos y material complementario publicado se incluyen en el sitio web de libre acceso y gratuito. El idioma de la Revista es español, pero se admiten artículos en inglés de autores que no son de habla hispana, con la correspondiente traducción. Todos los contenidos de los números regulares disponen también de su resumen en inglés: abstract. La Revista Médica HJC IESS, publica artículos de investigación básica. Se rige por el sistema de revisión por pares, y todos los trabajos originales se someten a evaluación interna y a revisiones externas. Los artículos deben ser enviados en medio impreso y digital, con el material gráfico incluido, en papel bond, medida estándar ISO A4, con márgenes de 2,5 cm a cada lado, impreso solo sobre una cara del papel a doble espacio con el contenido incluyendo: texto, tablas, figuras y gráficas, con letra tamaño 12 puntos, Microsoft Office Word, extensión máxima de 10 páginas, dirigidos al Comité Editorial de la Revista Medica HJCA; las fotos clínicas o microfotografías serán preferentemente a color, tamaño 9 x 12 cm en papel brillante, con un mínimo de 6.1 mega pixeles. La revista no se responsabilizará de los conceptos emitidos por los autores. La Revista Médica HJC IESS publica de manera habitual los siguientes contenidos: 1) Artículos originales; 2) Revisiones Bibliográficas; 3) Casos clínicos; 4) Editoriales y comentarios editoriales; 5) Cartas al Director; 6) Otras secciones: artículos especiales, foros, resúmenes de congresos, imágenes en Medicina, notas técnicas, problemas diagnósticos, etc. Los trabajos deben ser estructurados bajo las normas de publicación internacionales: 1) Artículos originales: Son trabajos de investigación empírica con una extensión máxima de 5.000 palabras, excluyendo el título, palabras clave, referencias bibliográficas (con un máximo de 50 citas), tablas y pies de figuras, con un número máximo total de tablas o figuras de nueve. Deben tener la siguiente estructura: a) Título, en español e inglés, con un máximo de 150 caracteres b) Autores, con su nombre completo, su afiliación (servicio, organización, ciudad y país), y grupo colaborativo si es el caso, especificando la composición del mismo;

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c) Resumen de 50-250 palabras, estructurado en secciones: antecedentes, objetivos, métodos, resultados y conclusiones, con dos versiones, español e inglés, y sin incluir referencias bibliográficas. d) 3 a 10 palabras clave pueden buscarse en español, en la lista DeCS de la base IBECS en http://decses. homolog.bvsalud.org/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/ y en inglés en MeSH de Index Medicus en www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e) Texto organizado en secciones como Introducción, Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones al final; f) Abreviaturas, si hay y no se han definido previamente; g) Agradecimientos; h) Referencias bibliográficas; i) Tablas y figuras, con notas al pie de la figura, no deben ser mayores de 203 x 254 mm (8 x 10 pulgadas) 2) Revisiones Bibliográficas: trabajos donde se realiza un análisis exhaustivo de temas específicos. Las revisiones son solicitadas por los directores o referidas por iniciativa de los autores. Seguirán el proceso de revisión por pares. Constarán de una extensión máxima de 5.000 palabras, un máximo de nueve tablas o figuras, y máximo de 150 referencias bibliográficas. Se incluirá un resumen de 50-250 palabras, estructurado si se trata de una revisión sistemática: objetivo, fuentes de datos, selección de los estudios, extracción de datos, síntesis de datos, conclusiones. 3) Casos clínicos: descripción de casos clínicos con una extensión máxima de 5000 palabras y estructurados en: introducción, exposición del caso incluyendo procedimientos diagnósticos, evolución, tratamiento y conclusiones. Incluir una tabla con datos analíticos y, si es posible, algún gráfico evolutivo, con un máximo de cinco. Debe ser una presentación atractiva, clara y concisa, y sobre todo con un planteamiento docente. La Revista Médica del Hospital José Carrasco Arteaga publicará casos de características excepcionales por su presentación o utilización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos. 4) Editoriales: solicitados por los directores o propuestos por los autores, con una extensión máxima de 2.000 palabras, sin resumen, con dos tablas o figuras posibles, y un máximo de 30 referencias bibliográficas. Comentarios editoriales: solicitados por los directores o propuestos sin invitación por los autores, son comentarios a artículos publicados en la Revista con la misma extensión anterior. Su objetivo consiste en poner en relieve el conocimiento actualizado el tema del que trata el artículo, señalar las principales aportaciones del mismo, así como las «zonas grises de conocimiento» o áreas en REVISTA MEDICA HJCA IESS


normas para publicación

las que la investigación debe profundizar. La extensión máxima debe ser de 2.500 palabras, sin resumen, con un máximo posible de tres tablas o figuras, y 40 referencias bibliográficas. Se incluirá también un apartado denominado Conceptos clave, donde se resumirá en frases cortas, las principales ideas del artículo. 5) Cartas al Director: relacionadas con artículos publicados previamente en Revista Médica del Hospital José Carrasco Arteaga o que aporten información sucinta o preliminar sobre experiencias clínicas o casos clínicos de interés. Se estructurarán en las secciones: comentarios a artículos publicados, comunicación breve de investigación o experiencias clínicas y casos clínicos, con una extensión máxima de 600 palabras (dos tablas o figuras) y 5 referencias bibliográficas. 6) Otros contenidos: Notas técnicas: descripciones de técnicas nuevas, tanto en la clínica como en el laboratorio o en técnicas de imagen, acceso vascular, etc., así como modificaciones de técnicas preexistentes. Puede tener hasta 2.000 palabras, con resumen, dos tablas o figuras y 20 referencias. Problemas diagnósticos: se plantea un diagnóstico a partir de una exposición previa, con una pregunta única y una respuesta concisa. Se admite una figura ilustrativa. El texto tendrá un máximo de 500 palabras, sin resumen, y con un máximo de cinco referencias. Imágenes de Revista Médica HJC: pueden incluir imágenes de patología, radiología, lesiones cutáneas, etc. indicando el título, la descripción correspondiente como pie de figura. Cada artículo puede contener hasta seis ilustraciones, con suficiente contraste, claridad, debe hacerse mención a los detalles que se han querido resaltar en las figuras. En el

Rev Med HJC

caso de imágenes de personas, éstas no serán identificables o se indicará la existencia de permiso escrito para su publicación. En formato JPG o GIF, con una resolución de 300-600 ppp (2.000-4.000 pixels), sin comprimir, sin marcos alrededor y con fondos blancos (no transparentes). Tablas y figuras: todas se citarán en el texto (entre paréntesis, sin abreviaturas ni guiones), se numerarán con números arábigos, sin superíndices, de manera consecutiva, según su orden de citación. Se acompañarán de un título conciso (menos de 15 palabras) y notas al pie de figura con mínimo de 10 palabras. Cada tabla o figura, con su título y su pie especificado aparte, se enviará en un archivo independiente del texto y claramente identificado por el nombre (por ejemplo, nombre-t1.doc o nombre-f1.jpg). En el caso de figuras subdivididas (Figura 2a, 2b, 2c) se tratarán como una sola (un solo archivo, título y pie). El tamaño de los archivos no debe superar 10 Mb. Las tablas se presentarán sin líneas verticales, en formato .doc (MS Word), a doble espacio, con la fuente Times New Roman cuerpo 12. Estarán creadas a base de celdas, no de elementos de dibujo, cuadros de texto o tabulaciones y sin retornos de carro. Referencias Las referencias bibliográficas se enumeran en el orden de aparición en el texto en números arábigos, entre paréntesis. Se indica inicialmente los autores, con el apellido y las iniciales del (los) nombre (s) (sólo usar “et al” para más de seis autores) Ética Los autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Todo trabajo será evaluado por pares y se indicará posteriormente si se acepta para publicación o si requiere modificaciones previas.

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REVISTA CIENTIFICA DEL HOSPITAL JOSE CARRASCO ARTEAGA DIRECTOR

Dr. Marco Rivera Ullauri Director Técnico de Investigación y Docencia. Profesor de la Universidad Estatal de Cuenca.

CONSEJO EDITORIAL Dr. Fernando Córdova Neira Dr. Javier Encalada Barzallo Dr. Franklin Mora Bravo Dr. Iván E. Orellana Dr. Fabián Romero Flores Dra. Paola Sisalima Flores Con el aval de: Universidad de Cuenca Universidad del Azuay Universidad Católica de Cuenca Colegio de Médicos del Azuay www.iess.gob.ec

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REVISTA MÉDICA HJCA IESS

TRABAJO ORIGINAL

Validación de la Flujometría Doppler de Arteria Umbilical y Cerebral Media como predictores de Hipoxia y Acidosis en Recién Nacidos Adrián Ormaza1, Tamara Saquicela2, Resumen 1 Médico Imaginólogo, MEDIMAGEN, Cuenca, Ecuador 2 Médica Pediatra, Hospital Moreno Vázquez, Gualaceo, Ecuador

Recibido: diciembre 20 de 2010 Aceptado: febrero 8 de 2011 Correspondencia: Adrián Ormaza adrianmdec@hotmail.com Departamento de Radiología Hospital Vicente Corral Av. 12 de Abril y Av. El Paraíso. Teléfono 593 7 2882 100 Cuenca, Ecuador

Rev Med HJC 2011;3(1):9-11

Objetivo. Validar la flujometría Doppler de arteria umbilical y cerebral media como predictor de hipoxia y acidosis neonatal en embarazos de alto riesgo. Materiales y Método. Se realizó un estudio de validación de prueba que incluyó 31 pacientes con diagnóstico de embarazo de alto riesgo. Se realizó flujometría Doppler antenatal y se hizo un seguimiento de los productos al nacer a los cuales se les realizó gasometría de cordón umbilical. Resultados. La flujometría Doppler tuvo sensibilidad del 87%, especificidad del 73%, VPP del 77%, VPN del 84%, Likelihood Ratio + 3,28 y Likelihood Ratio - 0,17. Discusión. Discutimos la validez del Doppler para predecir hipoxia neonatal en nuestra práctica clínica. El valor predictivo de la prueba positiva y la prueba negativa fueron más bajos que los reportados por la literatura (VPP 84.2% y VPN 91.7%). Descriptores DeCS. Doppler, sufrimiento fetal, asfixia neonatal.

Validation of the Doppler flowmetry of the Umbilical Artery and Middle Cerebral artery as a predictors of Hypoxia and Acidosis in Newborns Abstract Objectives. To validity of Doppler flowmetry of the umbilical and middle cerebral artery as a predictor of neonatal hypoxia and acidosis in high-risk pregnancies. Materials and Methods. We performed a test validation study involving 31 patients diagnosed with high-risk pregnancy. Antenatal Doppler flowmetry was performed, continuous monitoring and blood gas analysis of the umbilical cord of the birth products was made. Results. The Doppler flowmetry was sensitivity of 87%, specificity of 73%, VPP of 77%, VPN of 84%, Likelihood Ratio + 3,28 y Likelihood Ratio - 0,17. Discussion. We discuss the validity of Doppler in our clinical practice to predict neonatal hypoxia. Predictive value of positive test and negative test were lower than those reported in the literature (PPV 84.2% and NPV 91.7%). Keywords. Doppler, fetal distress, neonatal asphyxia.

Introducción La ecografía Doppler permite medir la hemodinamia fetoplacentaria y reconocer los cambios patológicos generados en el feto ante diferentes tipos de lesión sobretodo en el sufrimiento fetal agudo Rev Med HJC

(SFA) [1,2] el cual es una condición producto del deterioro del intercambio de gases, caracterizado por hiperemia, hipercapnia y acidosis metabólica. Este proceso puede iniciarse previo al traba-

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ORMAZA A, SAQUICELA T.

jo de parto, perpetuarse en esta etapa y continuar aún luego de una reanimación exitosa [3,4], provocando una mortalidad neonatal por hipoxia de 106 por 100.000 nacidos vivos [5], el diagnostico se establece entre otros criterios con la gasometría de cordón umbilical, que puede excluir el diagnostico de asfixia al nacimiento en 80% de los casos. La realización de gases sanguíneos en el cordón umbilical es útil para rebatir la presencia de asfixia severa por documentación de pH, luego de signos de SFA o depresión neonatal [11]. La ecografía Doppler se ha convertido en un instrumento diagnóstico no invasivo de gran aplicación [7]. El objetivo del presente trabajo fue realizar la validación de la Flujometría Doppler de arteria umbilical y cerebral media como predictores de hipoxia y acidosis en recién nacidos.

Materiales y método Tipo de Estudio. Validación de prueba diagnóstica. Muestra. Participaron 30 mujeres en labor de parto, del área de maternidad del Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca, durante los meses de octubre 2008 a marzo 2009. Todas las pacientes tenían un factor de riesgo para sufrimiento fetal definido por el gineco-obstetra. Mediciones. Madre: edad, residencia, ocupación, estado civil, instrucción, edad gestacional. Recién nacido: Género, presencia de hipoxia por gasometría de cordón, y por ecografía Doppler de arteria umbilical/arteria cerebral media. Flujometría Doppler: Se realizó con un Ecógrafo Toshiba Xario 2008, con transductor multifrecuencial convexo.

Tabla 2 Flujometría Doppler vs Gasometría Gasometría Positiva

Negativa

Total

AN Positiva

14

4

18

AN Negativa

2

11

13

Total

16 15 31

Flujometría Doppler

Gasometría del cordón: Se obtuvo una muestra de sangre de cordón umbilical y se procedió a la identificación de la arteria umbilical y luego la extracción de sangre con aguja número 25 en una jeringuilla heparinizada en una cantidad aproximada de 0.5 cc, luego de lo cual se procedió al traslado de la muestra a laboratorio para su procesamiento. La sangre del cordón fue recolectada del cordón umbilical justo después del nacimiento del bebé. Las muestras necesitaron permanecer a una temperatura entre 2-10ºC por lo que se empleo un recipiente especial para su transporte. Análisis de datos. Se utilizó el programa Epi-Info versión 6.04d de la CDC, Atlanta, GA (USA) para procesar la información. El análisis se basó en la validación de una prueba diagnóstica.

Resultados Datos generales de la Madre: 6 mujeres (19.4%) con edad < 20 años, 16 (51.6%) de 21 a 30 años, 5 (16.1%) de 31 a 40 años y 4 (12.9%) mayores a 40 años. 13 mujeres (41.9%) residen en el área urbana y 13 (41.9%) en el área

rural, 5 mujeres (16.1 %) en el área urbano marginal; 30 mujeres (96.8%) se ocupa de quehaceres domésticos, 1 mujer (3.2%) es agricultora, 17 (54.8%) tienen instrucción primaria, 11 (35.5%) con instrucción secundaria y 3 (9.7%) mujeres con instrucción superior. 21 (67.7%) mujeres casadas, 9 (29%) solteras y 1 (3.2%) en unión libre. Datos generales de Recién Nacido: De género femenino 13 (41.9%). La puntuación APGAR se muestra en la tabla 1. De los recién nacidos 13 (41.9%) ingresaron al área de neonatología. Flujometría Doppler. La prevalencia de hipoxia neonatal en el grupo de mujeres con factor de riesgo para sufrimiento fetal fue de 16 casos (51.6%) en los cuales la Flujometría Doppler detectó como positivo en forma correcta 14 casos (87.5%) denominándose a ello sensibilidad, y diagnosticó en forma correcta como casos negativos en número de 11 (73.3%) que constituye la especificidad (tabla 2). El valor predictivo de la prueba positiva fue del 77,7%, el valor predictivo de la prueba negativa, del 84,6%. La razón de verosimilitud (Likelihood Ratio) + de 3.28 y la razón de verosimilitud negativa de 0,17.

Discusión Tabla 1 APGAR de los RN incluidos en el estudio.

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APGAR

%

0 – 3 4 - 6 > 7 Total

1 3,20 6 19,40 24 77,40 31 100

La validación de la Flujometría Doppler de la arteria umbilical y la arteria cerebral media nos proprocionó resultados similares a los encontrados en otros trabajos a nivel local. La literatura asigna mayor validez al Doppler de arteria umbilical y arteria cerebral media como predictor de hipoxia y acidosis que cualquier otro parámetro materno (monitoria fetal sin REVISTA MEDICA HJCA IESS


VALIDACIÓN DE LA FLUJOMETRÍA DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL

Tabla 3 Validación de la Flujometría Doppler vs Gasometría Valor

Límite inferior del IC 95%

Límite superior del IC 95%

Sensibilidad 87.5 68.17 100 Especificidad 73.3 47.62 99.05 Índice de validez 80.65 62.12 99.17 Valor predictivo + 77.78 55.79 99.76 Valor predictivo - 84.62 61.16 100 Índice de Youden 0.61 0.33 0.88 Razón de verosimilitud + 3.28 1.39 7.75 Razón de verosimilitud - 0.17 0.04 0.65 Prevalencia 51.61 32.41 70.82

estrés), Apgar al nacimiento, el mismo que presenta valores muy subjetivos dependientes del observador. Se observó neonatos con puntuaciones adecuadas de Apgar al momento del nacimiento y con el transcurso de las horas presentaron problemas respiratorios, sanguíneos, neurológicos, etc., que posteriormente significaron el ingreso a sala de neonatología, lo que desde un principio se predijo con los valores anormales de Flujometría. El estudio se integró con 31 mujeres que acudieron al parto al Hospital Vicente Corral Moscoso. Se encontró que el grupo etario predominante fue de 21 a 30 años, mantienen un porcentaje similar entre el lugar de residencia, ya sea esta área urbana o área rural. La ocupación más habitual fue los quehaceres domésticos, y presentaron una instrucción primaria en su mayoría. En relación con el estado civil se observo que el mayor porcentaje corresponde a mujeres casadas. Los recién nacidos de las madres que participaron en la investigación, fue en su mayoría de sexo masculino y presentaron un Apgar > de 7. De todos los recién nacidos que participaron en la investigación un gran número ingreso al departamento de neonatología. Con respecto al diagnóstico de hipoxia y acidosis con Flujometría Doppler este método detecto esta complicación en la mayoría de recién nacidos, guardando una relación diagnostica muy similar para esta patología con la gasometría de cordón umbilical, aunque esta última en menor porcentaje. Es decir que la Flujometría presento correctamente a un niño enfermo con Rev Med HJC

acidosis en el 87%, en otras palabras la capacidad de la Flujometría Doppler de arteria umbilical y arteria de cerebral media para detectar acidosis en embarazos de riesgo fue del 87%. También podemos decir que esta prueba detecto correctamente a niños sin acidosis e hipoxia en un 73%, es decir que la capacidad para detectar los niños sanos fue del 73%. Con respecto al valor predictivo positivo que fue de 77%, lo que quiere decir que la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo fue del 77%. El VPN fue de 85%, que significa que la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba este realmente sano, fue 85%. Presenta un valor de verosimilitud positiva de 3.1, lo que significa que la Flujometría Doppler de arteria umbilical y arteria cerebral media es 3.1 veces más probable de diagnosticar acidosis en embarazos con riesgo que en una mujer que cursa un embarazo normal sin riesgo. Un Índice de Youden de 0.61 lo que indica la fiabilidad de estos valores, es decir valora la calidad del estudio. La gasometría presentó una sensibilidad del 77%, especificidad 84%, valor predictivo positivo del 87%, valor predictivo negativo 73%. Al inicio de nuestra investigación se observó un caso, que luego de realizarle la ecografía obstétrica con valoración Flujometría de la arteria cerebral media y arteria umbilical presento valores que indicaban hipoxia y acidosis en el feto, al ser este un procedimiento nuevo en nuestro medio no se lo tomo muy en

cuenta, y en menos de 24 horas en la sala de observación el niño falleció. Por lo expuesto se puede concluir que la Flujometría Doppler de la arteria umbilical y arteria cerebral media del feto es una herramienta que ha revolucionado la perinatología, que junto con la monitorización fetal intraútero y una valoración ginecológica, es muy útil para el diagnostico de hipoxia y acidosis intraútero, lo que nos ayudaría de manera importante en el difícil proceso de toma de decisiones sobre cuando interrumpir el embarazo, y nos da una pauta clara de a que niño se le debe hacer una evaluación más detallada y prolongada y así prevenir complicaciones importantes que ya las hemos mencionado.

Referencias Bibliográficas 1. Gómez V. Doppler ultrasonography assessment in maternal-faetal medicine. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2006; 57(3). 2. Vispo S, Et al. Sufrimiento Fetal Agudo. Revisión. Revista de Posgrado de la VIa Catedra de Medicina No112. Febrero 2002; 1(2): 21-26. 3 Rademancher, R. Kliegman, R. Clínicas Pediátricas de Norteamérica “Problemas y preocupaciones comunes en la sala de recién nacidos parte I. Ed. Interamericana. México. 2004. pp 695-701. 4. Tejada, Paul . Et al. Sufrimiento fetal Agudo: Episodio Imprevisto? Sociedad Peruana de Anestesia, analgesia y reanimación. Junio 2007. 5. Casado, J. Serrano, A. Urgencias y tratamiento del niño grave. Ed. Ergon. Madrid. 2007. pp 209-212. 6. Arriaga, Manuel . et al. Presencia de meconio, gases de cordón umbilical y Apgar en nacimientos por parto vaginal de embarazos de termino. Rev Sanid Milit Mex 2005; 59(2) Mar.- Abr: 69-82. 7. Alfirevic Z, Neilson; Doppler ultrasonografhy in high risk pregnancies: Systematic review with meta-analysis. AM J Obstet Gynecol 1995; 172(1):1279-87. 8. Cafici, Víctor. Evaluación Doppler de la arteria cerebral media en sus dos primeras porciones. Revista Info Diagnóstico Argentina. 1999; 6 (84). 9. Guerrero, Miguel. Et al. Correlación entre la Flujometría Doppler de la arteria cerebral media/umbilical y la prueba sin estrés como métodos de vigilancia fetal antes del parto. Gineco Obstet Mex 2007; 75(1): 193-9. 10. Quispe, J Et al. Flujometría Doppler en la enfermedad hipertensiva severa del embarazo con retardo de crecimiento intrauterino Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia. Octubre 1999; 45 (4). 11. Amaya R, Baquero G, Sensibilidad del Doppler para asfixia perinatal. Revista colombiana de Ginecología 2001, Vol 51.

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TRABAJO ORIGINAL

Factores de Riesgo para Infección del Tracto Urinario en mujeres de 18 a 50 años Marco Rivera1, Catalina Rivera2, Martin Coronel3

Resumen Cirujano Urólogo. Docente de la Universidad de Cuenca, Ecuador Médica Internista, Residente de Nefrología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México 3 Interno Rotativo del Hospital José Carrasco, Cuenca, Ecuador 1

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Recibido: diciembre 9 de 2010 Aceptado: febrero 8 de 2011 Correspondencia: Marco Rivera U. mriverul@hotmail.com Departamento de Urología Hospital José Carrasco A. Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino Teléfono 593 7 2861500 Cuenca, Ecuador

Rev Med HJC 2011;3(1):12-15

Objetivo. Determinar los factores de riesgo para la presencia de infección del tracto urinario con las variables de actividad sexual, frecuencia de relaciones sexuales por semana, diabetes, vulvovaginitis y grado de instrucción. Materiales y Método. Estudio de casos y controles realizado sobre una población de 144 mujeres (48 casos y 96 controles) entre 18 a 50 años de edad que acudieron a consulta externa del Servicio de Urología del Hospital José Carrasco Arteaga, entre julio 2002 y febrero del 2003. La presencia de ITU se definió según criterios internacionales. A todas las pacientes se realizó urocultivo para confirmar la presencia o ausencia de infección. Resultados. Los factores de riesgo fueron: vulvovaginitis OR 5.12 (IC 95% 2.23-11.87) P < 0.0001, diabetes OR 52.1 (IC 95%: 6.8-1093) P < 0.0001 e instrucción menor a 5 años OR 3.05 (IC 95%: 1.04-9.07) P = 0.022. Discusión. La diabetes, en nuestra población de estudio, fue el factor de riesgo más relevante para infección del tracto urinario que la vulvovaginitis y la instrucción menor a 5 años. Descriptores DeCS. Infección del tracto urinario, factores de riesgo, urocultivo.

Risk factors for urinary tract infection in women of 18 to 50 years old Abstract Introduction. The aim of this study was to determine the risk factors for the presence of urinary tract infection with variables of sexual activity, frequency of sex per week, diabetes, vulvovaginitis and educational level. Materials and Method. Case-control study on a population of 144 women (48 cases and 96 controls) between 18-50 years of age attending outpatient urology department of Hospital Jose Carrasco Arteaga, between July 2002 and February 2003. The presence of UTI was defined according to international standards. All the patients underwent urine culture to confirm the presence or absence of infection. Results. Risk factors were: vulvovaginitis OR 5.12 (95% CI 2.23-11.87) P <0.0001, OR 52.1 diabetes (95% CI: 6.8-1093) P <0.0001 and training less than 5 years OR 3.05 (95% CI: 1.04 -9.07) P = 0.022. Discussion. Diabetes in our study population was the most important risk factor for urinary tract infection and instruction vulvovaginitis less than 5 years. Keywords. Urinary tract infection, risk factors, urine culture.

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RIVERA M, RIVERA C, CORONEL M.

Introducción La infección del tracto urinario (ITU) cursa con dolor, deseo frecuente e insatisfacción luego de orinar, en la fase aguda o en las reagudizaciones escalofríos y fiebre intensa, apartando del trabajo a un número considerable de personas [1,2], es responsable de 5 millones de consultas anuales en los Estados Unidos y ocupa el segundo lugar en el ámbito extrahospitalario luego de las infecciones respiratorias. Se estima que una de cada dos mujeres sufren al menos un episodio de ITU a lo largo de su vida [3,4]. La ITU es la invasión microbiana del aparato urinario que sobrepasa la capacidad de los mecanismos de defensa del huésped, produce alteraciones morfológicas o funcionales y una respuesta inmunológica no siempre evidenciable [5]. Normalmente el tracto urinario está libre de microorganismos, por lo tanto su presencia en orina, probablemente será síntoma de infección. Las mujeres cuantitativamente presentan una mayor morbilidad en infecciones urinarias, esta incidencia que está en razón de 10 a 1 con respecto a los varones está favorecida por la proximidad de la zona perineal y las enterobactereas pueden pasar a pared vaginal y mucosa uretral por actividad física excesiva, actividad sexual o por movimientos pasivos reflejo útero vesical. A las 6 horas se transforma en infección debido a que la orina se transforma en un medio de cultivo para las enterobacterias, que requieren de 20 a 25 minutos para duplicar su población [6].

Las mujeres embarazadas tienen un riesgo relativo cercano a 3 para esta infección [7]. Los microorganismos más frecuentes son los coliformes Gram. negativos aerobios como Escherichia Coli (87%), Proteus Mirabilis, Klebsiella y Enterobacter, (5.5%), Enterococcus Faecalis y Clamydia (7.5%) [8]. Vía ascendente de contaminación Es el mecanismo más frecuente de invasión microbiana, la vagina presenta normalmente un pH ácido (4,5) dado por la presencia del bacilo de Doderlein, Lactobacillus Acidophilus cuyo metabolismo de los hidratos de carbono conduce a la producción de ácido láctico acidificando la orina. Las enterobacterias y los estreptococos del grupo D provienen de la contaminación fecal productores de la gran mayoría de las infecciones urinarias. Se ha demostrado que conforme aumenta el pH vaginal la colonización por enterobacterias es mayor, a partir de pH 6.5 las secreciones vaginales pierden su efecto bactericida para transformarse en elementos nutritivos de las bacterias. El pH vaginal de la mujer gestante aumenta debido a la mayor eliminación de estrógenos, el paso de gérmenes es fácil por efecto de succión, movilidad de gérmenes que llevan a las bacterias hacia meato uretral, vejiga y ascenso a través de los uréteres hacia el riñón y producir una infección del tracto urinario superior que tendrá mayores repercusiones [9]. Vía Descendente La existencia de un paso de gérmenes hacia el riñón mediante el ciclo entero-

renal puede constituir una fácil explicación para los cuadros de pielonefritis en la mujer, aún en aquellas que no presentaron bacteriurias al inicio. En condiciones normales los gérmenes son filtrados en el glomérulo y expulsados hacia los túbulos donde la urodinamia del árbol urinario se encarga de su eliminación [10]. Vía Linfática Las conexiones linfáticas entre los aparatos digestivo y urinario justifican la teoría del círculo entero renal de HertzBoyer [11]. Para que los organismos puedan establecerse y mantener una población viable, es necesario una concentración muy elevada de bacterias en la orina y poder así neutralizar estos mecanismos de eliminación. El establecimiento de dicho balance explica la observación de que es necesario un determinado nivel de concentración bacteriana en la orina, tal como el criterio de Kass de más de 100.000 organismos por mililitro [12]. En este contexto la investigación trata sobre la identificación de Factores de Riesgo en Infección del Tracto urinario.

Materiales y método Sujetos de estudio. Entre julio del 2002 y febrero del 2003 se estudiaron 144 pacientes. Grupo 1: 48 personas con ITU con urocultivo positivo. Grupo 2: 96 personas sin ITU con urocultivo negativo. El estudio fue realizado en la consulta externa de urología del Hospital José Carrasco Arteaga.

Tabla 1 OR de los factores de riesgo para ITU FACTORES DE RIESGO

Casos (n = 48)

Controles (n = 96)

OR (IC95%)

Valor P 0.061

Vida Sexual Activa

45 (93.8%)

79 (82.3%)

3.23 (0.8 -14.7)

1 a 2 Relaciones/semana

15 (31.3%)

38 (39.6.3%)

0.54 (0.2- 1.2)

0.110

Vulvovaginitis

26 (54.2%)

18 (18.8%)

5.12 (2.23 -11.8)

< 0.0001

Diabetes

17 (3.5%)

1 (0.1%)

52.10 (6.8 - 1092.7)

< 0.0001

Instrucción <5 años

18 (37.5%)

21 (21.9%)

3.05 (1.0 - 9.0)

0.022

Instrucción >11 años

8 (16.7 %)

22 (22.9%)

0.59 (0.1 - 1.9)

0.325

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FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

Encuestas. Previo consentimiento informado se aplicó un cuestionario con la siguiente información: fecha de nacimiento o años cumplidos, relaciones sexuales, en caso positivo el número de relaciones en la última semana, nivel de instrucción se preguntó el grado de escolaridad y se valoró numéricamente entre 0 a 20 años de estudio, vulvovaginitis se valoró con examen ginecológico verificando secreción edema y prurito vaginal, se hizo constar como positivo o negativo. Para valorar diabetes se solicitó examen de sangre glicemia realizado con equipo autoanalizador bioquímico Hitachi 704 de la casa Roche año 1997, glicemia en ayunas mayor a 126 mg/dl confirmaba el diagnóstico de diabetes, y se designó como positivo o negativo. Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa Epi Info 2001 calculando Odds Ratio con un IC 95%. Valores de OR con el límite inferior del intervalo de confianza mayor a 1 son considerados factores de riesgo conjuntamente con un valor P < 0.05. Tabla 1.

Resultados Se estudiaron 144 pacientes, 48 casos con urocultivo positivo (Casos) y 96 controles con urocultivo negativo (Controles). Los resultados se muestran en la tabla 1.

Discusión La ITU es una entidad nosológica importante en nuestro medio, común en las mujeres y que constituye un problema sanitario que ocasiona costos sociales y económicos que se derivan al complicar la evolución de la paciente y prolongar su estancia hospitalaria. Al conocer su importancia hemos determinado los factores de riesgo; actividad sexual, frecuencia de relaciones sexuales por semana, diabetes, vulvovaginitis, grado de instrucción que hacen que sean más susceptibles de contraer la enfermedad, encontrando una prevalencia en una población entre 18 a 50 años de un 5%. Nuestro estudio incluyó dos grupos de pacientes (casos y controles), que en sus parámetros de medición determinan que al evaluar la relación entre

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diabetes y urocultivo positivo vemos que diabetes se presentó en 17 mujeres en el grupo casos y 1 en el grupo control, determinando que es uno de los principales factores de riesgo, con una fuerte asociación de padecer infección urinaria de 46.14 veces mayor en las que tienen diabetes comparado con las que no lo tienen, dando un resultado altamente significativo debido a que los intervalos de confianza 95% no abarcan el valor nulo (uno); por consiguiente, como la razón de probabilidades es estadísticamente significativa si su intervalo de confianza de 95% se aleja de 1 o no lo incluye, sería correcto concluir que la razón de probabilidades o el riesgo relativo es estadísticamente significativo con un valor p < 0.05. Similares resultados a los nuestros han sido reportados por canadienses y europeos; ellos encuentran que un 26% de mujeres diabéticas tenían bacteriuria vs. un 6% de las mujeres no diabéticas. En Estados Unidos encuentran que el 60% de las bacteriemias hospitalarias pertenece a pacientes diabéticos y la fuente más frecuente es la infección urinaria [15]. La literatura concuerda con nuestros resultados por lo que se determina que diabetes es una causa predisponente (factor de riesgo) para tener infección urinaria. Vulvovaginitis se presentó en 26 mujeres en el grupo casos y en 18 en el grupo control, el resultado nos demuestra una prevalencia de vulvovaginitis de 59.09 % y 40.9% respectivamente. Al evaluar la relación entre vulvovaginitis y urocultivo positivo se encuentra que es estadísticamente significativa y hay una fuerte asociación; el riesgo de padecer infección urinaria es de 5.12 veces mayor en las que tienen vulvovaginitis comparado con las que no tienen, la cual es significativo debido a que los intervalos de confianza 95% no abarcan el valor nulo (uno). Por lo tanto vulvovaginitis predispone, factor de riesgo importante para presentar ITU. En Estudios europeos reportan a la vulvovaginitis candidiásica como la causa más frecuente de vaginitis y la relación con ITU es del 34% [15]. Referente a grado de instrucción de 0 a 10 años de estudio, el cuadro estadístico reporta que se presentó en 18 mujeres en el grupo casos y en 21 en el grupo control. El resultado nos demuestra una

prevalencia de instrucción de 46.1% y 53.9% respectivamente. Al evaluar la relación entre grado de instrucción de 0 a 10 años de estudio y urocultivo se encuentra una fuerte asociación, el riesgo de padecer infección urinaria es de 3.05 veces mayor en las que tienen este grado de instrucción comparado con las que no tienen, lo cual es significativo por que los intervalos de confianza 95% no abarcan el valor nulo (uno). Al existir una fuerte asociación y ser estadísticamente significativo se deduce que a menor grado de instrucción menor grado de cultura y menor hábito de higiene que predispone (factor de riesgo) a tener ITU. La documentación española referente a grado de instrucción señala que es causa importante de predisposición a infecciones urinarias. Incide en ello tanto las condiciones particulares del sujeto como las generales del país. En su estudio la instrucción baja es más elevada 6.7% que en aquellas de alto nivel 2%, (19) lo que concuerda con nuestro estudio. Respecto a grado de instrucción de 10 a 20 años de estudio se presentó en 8 mujeres en el grupo de casos y en 22 en el grupo control, el resultado nos demuestra una prevalencia de 26.6% y 73.3% respectivamente. Al evaluar la relación entre grado de instrucción de 10 a 20 y urocultivo se encuentra que no hay asociación, el riesgo de padecer infección urinaria es de 0.59 veces mayor en las que tienen grado de instrucción de 10 a 20 comparado con las que no tienen, lo cual no es significativo, debido a que los intervalos de confianza 95% abarcan el valor nulo (uno). Por tanto el grado de instrucción en sus niveles superiores al tener mejor higiene disminuye la posibilidad de ITU. También en nuestro estudio no encontramos influencia significativa entre el factor de riesgo actividad sexual y frecuencia de relaciones sexuales por semana. Al evaluar la relación entre actividad sexual y urocultivo se encuentra que no hay una fuerte asociación, el riesgo de padecer infección urinaria es de 3.22 veces mayor en las que tienen actividad sexual comparado con las que no tienen, la cual no es significativa, debido a que los intervalos de confianza 95% abarcan el valor nulo (uno). De la misma manera al evaluar la

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RIVERA M, RIVERA C, CORONEL M.

relación entre frecuencia de actividad sexual por semana y urocultivo se encuentra que no hay una fuerte asociación, el riesgo de padecer infección urinaria es de 1.85 veces mayor en las que tienen frecuencia de actividad sexual por semana comparado con las que no tienen. Al no existir asociación ni ser estadísticamente significativa estos factores de riesgo pensamos que es posible que el diseño del estudio y la estrategia utilizada haya provocado un sesgo de detección y de esta forma el estimador puntual se encuentre subestimado, información que no concuerda con la literatura consultada, así Hooton, en un estudio realizado demuestra que particularmente en mujeres jóvenes, las ITUs a menudo están asociadas con actividad sexual, en relación a este último factor aclara “no quiero decir número de compañeros sexuales sino la frecuencia de la actividad sexual”. En otros estudios se recalca, que la actividad sexual y el cambio de patrones sociales pueden tener un efecto sobre la patogénesis de la ITU en las mujeres. La denominada “cistitis de la luna de miel” una entidad bien conocida en novias jóvenes asociada con la primera experiencia sexual, sin embargo hoy en día la actividad sexual suele tener lugar de forma más casual, a una edad más temprana y con pareja que no será necesariamente para toda la vida. Estudios llevados a cabo para investigar la prevalencia de bacteriuria en monjas, en comparación con población de mujeres sexualmente activas han demostrado que el predominio de la ITU es 14 veces inferior en mujeres célibes.

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El coito, tiene el efecto de forzar bacterias de origen intestinal por la uretra hasta el interior de la vejiga urinaria donde pueden colonizar y dar lugar a una ITU. Esto probablemente se relaciona con la habilidad de un organismo que está colonizando el área periuretral, para ingresar a la vejiga a través de la uretra relativamente corta de la mujer y, si tiene el equipo apropiado las fimbrias, para unirse al epitelio urinario y causar ITU [12-15]. En conclusión se ha podido determinar que los factores de riesgo como diabetes, vulvovaginitis, grado de instrucción de 0 a 10 años de estudio tienen una fuerte asociación con las ITU, los resultados encontrados concuerdan con la literatura médica consultada. En cambio el factor de riesgo actividad sexual y frecuencia de relaciones sexuales por semana, en nuestro estudio no es significativo y no concuerda con la literatura existente; creemos que se presentó un sesgo debido a la información expresada por la paciente.

Conclusión La vulvovagintis, la diabetes y la poca instrucción escolar son factores de riesgo para la presencia de infecciones del tracto urinario.

Referencias Bibliográficas 1. Tanagho, E. Urología General de Smith. 10ª ed. México d.f. Ed. Manual Moderno. S.A. De C.U.1993. Pág. 17 – 18.

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TRABAJO ORIGINAL

Seguimiento Terapéutico en Adultos con Púrpura Trombocitopénica Idiopática Juan Peralvo Román1

Resumen 1. Médico Hematólogo. Servicio de Hematología del Hospital José Carrasco, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Cuenca, Ecuador Recibido: enero 25, 2011 Aceptado: febrero 10, 2011 Correspondencia: Juan Peralvo (jperalvo@uazuay.edu.ec) Servicio de Hematología. Hospital José Carrasco A. Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino, Teléfono 593 7 2861500 ext.1040. Cuenca, Ecuador

Rev Med HJC 2011;3(1):16-19

Objetivo. Se describe la respuesta a diferentes tipos de tratamiento en 56 pacientes adultos con Púrpura Trombocitopénica Idiopática, en relación al intervalo desde el comienzo de la enfermedad. Pacientes y método. Se recopiló la experiencia en 56 pacientes del Servicio de Hematología del Hospital José Carrasco a quienes se administró tres opciones terapéuticas secuenciales: prednisona, esplenectomía e inmunosupresores. Resultados. Prednisona fue administrada a los 56 pacientes y en el 42.8% de ellos se consiguió una remisión completa prolongada (RCP). Solamente en el 33% de los pacientes que tuvieron PTI por más de 6 meses se consiguió una RCP inducida por prednisona. Esplenectomía se realizó en 13 pacientes y en el 69% de ellos se consiguió una RCP. De los 8 pacientes con PTI crónica que fueron refractarios a corticoesteroides y/o esplenectomía y que recibieron azatioprina o danazol, 50% consiguieron una RCP y el 62.5% alcanzaron una respuesta favorable. Descriptores DeCS. Púrpura trombocitopénica idiopática, remisión completa, seguimiento terapéutico.

Therapeutic monitoring in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura Abstract Objective. Describes the response to different types of treatment in 56 adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura in relation to the interval from the onset of the disease. Methods. Experience was collected from 56 patients of the Hematology Service of Hospital Jose Carrasco who were given three sequential treatment options: prednisone, splenectomy and immunosuppressive drugs. Results. Prednisone was administered to 56 patients and in 42.8% of them achieved a prolonged complete remission (PCR). Only 33% of patients had ITP for more than 6 months was achieved prednisone induced CPR. Splenectomy was performed in 13 patients and in 69% of them achieved a CPR. Of the 8 patients with chronic ITP who were refractory to corticosteroid and/ or splenectomy and received azathioprine or danazol, 50% achieved a CPR and 62.5% achieved a favorable response. Key words. Idiopathic thrombocytopenic purpura, complete remission, therapeutic monitoring.

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PERALVO J.

Introducción La Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) es un desorden autoinmune en el que las plaquetas opsonisadas por anticuerpos, son removidas prematuramente por el sistema reticuloendotelial, determinando una reducción en el recuento plaquetario en la sangre periférica [1-3]. La mayoría de pacientes con PTI responden a tratamientos con corticoesteroides o la esplenectomía [4-9]. No obstante en pacientes que no responden a estos tratamientos se han utilizado agentes inmunosupresores u otras formas de terapias, particularmente en enfermedad crónica severa [10-15]. Describimos los resultados del tratamiento aplicado a un grupo de pacientes adultos con PTI.

Materiales y método Pacientes Participaron en el estudio 56 pacientes adultos con PTI, que fueron tratados en el servicio de Hematología del Hospital José Carrasco Arteaga y en la Clínica Santa Ana de Cuenca desde enero de 1983 hasta diciembre de 2010. Criterios Diagnósticos Los criterios diagnósticos para PTI fueron: trombocitopenia de al menos 2 semanas de duración en conjunto con un recuento normal de glóbulos blancos y ausencia de anemia, excepto cuando se encontraba una prueba de Coombs di-

recto positivo (1 paciente, 1.7%) o sangrado activo; incrementado número de megacariocitos en la medula ósea, ausencia de esplenomegalia, no ingestión reciente de drogas o medicamentos que pudiesen estar implicados y ausencia de explicación alternativa para la trombocitopenia (como el Lupus eritematoso sistémico o consumo de plaquetas en procesos de coagulación por ejemplo). [16-18]. No se realizaron determinaciones de anticuerpos antiplaquetas por no estar implementada la técnica en la ciudad. Grupos de estudio Los pacientes fueron arbitrariamente definidos comos agudos, subagudos y crónicos, basados en el tiempo transcurrido entre el comienzo de la enfermedad y el primer tratamiento: PTI aguda, menos de dos meses; PTI subaguda, entre dos a seis meses y PTI crónica, mayor a seis meses. Respuesta al tratamiento Los criterios de respuesta al tratamiento han sido previamente reportados [4] y fueron remisión completa prolongada (RCP) cuando el recuento de plaquetas se mantuvo normal por al menos 6 meses luego de que se suspendieron todos los tratamientos; remisión completa con recaída, cuando luego de que el recuento plaquetario se normalizo, reapareció la trombocitopenia 3 o mas meses luego de que se suspendieron todos los tratamientos; remisión parcial cuando había una mejoría sintomática y el recuento de plaquetas incremento a mas

de 50000/uL pero menos del valor normal, por un periodo de al menos de tres meses durante o después del tratamiento; y sin respuesta, cuando persistieron los síntomas clínicos con un recuento de plaquetas inferior a 50000/uL. La remisión completa prolongada, remisión completa con recaída y la remisión parcial fueron consideradas como respuestas favorables. Programa Terapéutico El programa terapéutico incluyó: Corticoesteroides: Prednisona o cualquier corticoide equivalente a dosis de 3mg/Kg/día (dosis tope 150 mg diarios) por 5 días y luego descenso progresivo. Se incluyeron solamente los pacientes que recibieron el corticoide por al menos 30 días. Esplenectomía: La cirugía fue realizada en pacientes que fallaron en conseguir RCP luego de recibir corticoides o inmunosupresores. Agentes inmunosupresores: Medicamentos inmunosupresores fueron utilizados en pacientes con PTI crónica que no consiguieron RCP con corticoides o esplenectomía. Se evaluaron solamente aquellos pacientes que recibieron al menos 16 semanas, una dosis diaria de Azatioprina 1 a 2 mg/kg o Danazol 400 mg.

Resultados Todos los pacientes tuvieron más de 16 años a tiempo del diagnóstico. 44 fueron mujeres (78.5%) con edades entre 22 a79 años y 12 hombres (21.5%) con

Tabla 1 Respuesta total a diferentes tratamientos utilizados en adultos con Púrpura Trombocitopénica Idiopática n (%) No. de Remisión Remisión Remisión Respuesta Tratamiento casos Completa Completa Parcial Favorable Falla Prolongada con Recaída n (%) Corticoesteroides 56 24 (42.8) 12 (21.4) 5 (8.9) 41 (73.2) 15 (26.7) Esplenectomía 13 9 (69.2) 1 (7.69) 10 (76.9) 3 (23) Subtotal 33 (56.9) Inmunosupresores Azatioprina 4 2 (50) 2 (50) 2 (50) Danazol 4 2 (50) 1 (25) 3 (75) 1 (25) Subtotal 8 4 (50) Total 56 37 (66.07)

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Seguimiento Terapéutico en Adultos con Purpura Trombocitopenica Idiopatica

Tabla 2 Incidencia de Remisión Completa Prolongada (RCP) y Duración de la Púrpura Trombocitopénica Idiopática en 56 pacientes Tratamiento

PTI aguda

PTI subaguda

PTI crónica

No. de No. con Inci- No. de No. con Inci- No. de No con Incicasos RCP dencia casos RCP dencia casos RCP dencia

Corticoesteroides 40 20 50% 10 3 33% 6 2 33% Esplenectomía 8 5 62,5% 2 1 50% 3 3 100% Inmunosupresores - - - - - - 8 4 50%

edades de 16 a 74 años. Se notó un discreto incremento del comienzo de la PTI en menores de 40 años (30 pacientes, 53%). De los 56 pacientes estudiados la mejor respuesta terapéutica fue observada en pacientes tratados con corticoesteroides o esplenectomía o ambos (Tabla 1): una excelente respuesta (remisión completa prolongada) fue conseguida en 33 pacientes (58.9%) que recibieron uno o ambos tipos de tratamiento, en cambio 18 pacientes (32%) consiguieron una respuesta moderada( remisión con recaída y remisión parcial). De aquellos pacientes que fueron refractarios a corticoesteroides y esplenectomía, un adicional 62.5% (5de 8 pacientes) respondieron favorablemente a azatioprina o danazol. Respuesta Terapéutica Corticoesteroides. La respuesta terapéutica de los corticoesteroides en la PTI aguda, subaguda y crónica fue valorada en los 56 pacientes. La tabla 2 muestra que la remisión completa prolongada se consiguió solamente en el 33% de los pacientes con PTI crónica comparada con el 50% de respuestas en casos de PTI tratados dentro de los 2 meses de comienzo de la enfermedad. El grado de respuesta en pacientes con PTI subaguda y crónica fue similar (30% vs 33%). Esplenectomía. La respuesta obtenida con la esplenectomía fue mejor que la obtenida con corticoesteroides u otras formas de tratamiento; de los 13 pacientes en que se realizó el procedimiento, 9 (69%) consiguieron RCP y 10 (77%) tuvieron una respuesta favorable. En contraste, a la terapia con corticoesteroides, la respuesta favorable no disminuyó con el incremento de intervalo desde el

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comienzo de la PTI. Tabla 2. Agentes inmunosupresores. De ocho pacientes refractarios a corticoides o esplenectomía y que fueron tratados con azatioprina o danazol, 4 consiguieron una RCP y 5 (62.5%) una respuesta favorable. Tabla 2 Complicaciones de la esplenectomía. De los 9 pacientes que se sometieron a cirugía abierta 1 paciente presentó un absceso subfrenico, 1 presentó una hemorragia en el espacio de Douglas, ambos requirieron nuevas intervenciones para resolver estas complicaciones. De los 4 pacientes que inicialmente fueron programados para esplenectomía por laparoscopia, 1 requirió conversión a cirugía abierta. Mortalidad. De los 56 pacientes, 1 (1.7%) con PTI aguda falleció a consecuencia de hemorragia cerebral

Discusión La respuesta a los corticoesteroides y esplenectomia conseguidos en este estudio son similares a los previamente reportados [4-9]. Las dos formas de terapia han probados ser los mas eficientes en adultos con PTI. Los mejores resultados con corticoesteroides fueron obtenidos en pacientes con PTI de menos de 2 meses de duración (RCP 50%), en cambio la RCP fue solamente de 33% en pacientes con PTI crónica. En consecuencia, se recomienda los corticoesteroides como tratamiento electivo, particularmente en pacientes con PTI aguda; en nuestro estudio a diferencia de otros trabajos, el grado de RCP fue similar en los pacientes con PTI subaguda y crónica. El uso de corticoesteroides en pacientes con PTI crónica, en los que el porcentaje de RCP es bajo, se justifica

más como tratamiento sintomático transitorio de los episodios hemorrágicos o como parte del programa preparatorio para la esplenectomía. En esta serie como como en otros trabajos publicados, la esplenectomía parece ser el más exitoso avance terapéutico por cuanto el porcentaje de RCP (69%) es alto. La esplenectomía ha permanecido como el tratamiento estándar para adultos con PTI, que no responden a corticoides o que continúan requiriendo esteroides para sostener una cuenta plaquetaria segura [19], pero este punto de vista parece ser válido en pacientes con PTI aguda pero no en PTI crónica donde la respuesta al corticoesteroide es menor y posponer la esplenectomía resulta en pérdida de tiempo e incrementa innecesariamente el riesgo [4]. Los datos publicados sugieren que la respuesta a la esplenectomía es durable, la mortalidad fue de 1% con laparotomía y 0.2% con laparoscopía [19] y las complicaciones quirúrgicas, los riesgos de infección y trombosis a largo plazo son muy raros (20). Inclusive la frecuencia de remisión completa y la duración de la respuesta con Rituximab, ha sido menor que la conseguida con la esplenectomía [21, 22]. No hay un consenso en cuanto al manejo para pacientes con trombocitopenia severa después de esplenectomía [23-26]. Agentes inmunosupresores fueron utilizados en este estudio en pacientes con PTI crónica refractaria a corticoesteroides o esplenectomía o ambos, o en los pacientes con trombocitopenia severa con repetidos episodios hemorrágicos. La respuesta terapéutica a la azatioprina y danazol fueron evaluados en 8 pacientes con PTI refractaria; significaREVISTA MEDICA HJCA IESS


Peralvo j.

tiva respuesta se encontró en el 62 % y RCP en el 50 %. La respuesta a estos dos agentes fue similar. Nuestros resultados corroboran el criterio de los investigadores que recomiendan la utilización inicial de corticoesteroides en PTI aguda, y si no hay respuesta favorable debe realizarse la esplenectomía. En contraste la esplenectomía puede realizarse como tratamiento inicial de elección temprana en casos crónicos, donde el uso de corticoesteroides especialmente por períodos prolongados, resulta en pérdida de tiempo e incrementa innecesariamente el riesgo. Nuevos agentes, como el romiplostim y el trombofag, son actualmente desarrollados para aumentar la producción plaquetaria, y podrían ser alternativas que reemplacen a medidas terapéuticas que hasta ahora estaban dirigidas a disminuir la destrucción plaquetaria y ofrecerían un potencial efecto benéfico en pacientes en los que se requiera diferir o evitar la esplenectomía. En el futuro los estudios clínicos a largo plazo, seguramente modificarán las pautas de tratamiento de esta enfermedad [27-29].

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REVISTA MEDICA HJCA-IESS

TRABAJO ORIGINAL

Profundidad hipnótica y estado de conciencia, bajo anestesia general balanceada, evaluados con el Cerebral State Monitor un sucedáneo del Índice Biespectral (BIS) Germania Gárate O.1, Juan Pablo Pacheco B.2

Resumen 1. Médico Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología del Hospital José Carrasco, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Cuenca, Ecuador. 2. Médico Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario del Río, HOSPIRIO, Cuenca, Ecuador. Tutor del Postgrado de Anestesiología, Universidad de Cuenca, Ecuador

Recibido: enero 25, 2011. Aceptado: febrero 10, 2011 Correspondencia: Germania Gárate ggarateo@gmail.com Servicio de Anestesiología. Hospital José Carrasco. Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino, Cuenca, Ecuador Teléfono 593 7 2861500 ext.1040

Rev Med HJC 2011;3(1):20-22

Objetivo. Medir profundidad hipnótica y memoria explícita en un grupo de pacientes intervenidos bajo anestesia general balanceada (AGB). Pacientes y método. Con un diseño descriptivo se incluyeron 120 pacientes, ASA I-II, sin premedicación, con un esquema estandarizado de AGB y se midió profundidad hipnótica con el Cerebral State Monitor (CSM X06™) un sucedáneo del índice biespectral (BIS). Se interrogó sobre los eventos de memoria explicita en la inducción y en el transanestésico. Resultados: En el 95% de los casos (n = 114), no hubo recuerdo y los valores del CSM fluctuaron entre 59% y 85%; el 4,24% (n = 5) recordó el momento de la intubación orotraqueal (IOT) como sensación desagradable y en éstos el CSM estuvo entre 73% y 90%. Una paciente (n = 0,8%) refirió que durante la cirugía soñó con su hijo. Su CSM transanestésico fue menor del 75%. Discusión. La anestesia general balanceada no parece garantizar una profundidad hipnótica adecuada a pesar de que se maneje con ausencia de signos de superficialización basados en estabilidad de FC y TA. Hacen falta estudios clínicos para establecer criterios más contundentes. Descriptores DeCS: memoria explícita, memoria implícita, BIS, CSM.

Deep hypnotic state of consciousness under balanced general anesthesia, evaluated with the Cerebral State Monitor an ersatz bispectral index (BIS) Objective. Measure anesthetic depth and explicit memory in a group of patients under balanced general anesthesia (BGA). Methods. With a descriptive design included 120 patients, ASA I-II, without premedication, with a standardized scheme of AGB and anesthetic depth was measured with the Cerebral State Monitor (CSM ™ X06) a substitute bispectral index (BIS). Were questioned about the events of explicit memory in the induction and intraoperative. Results: In 95% of cases (n = 114), there was no memory and CSM values ​​ ranged between 59% and 85%, 4.24% (n = 5) recalled the time of tracheal intubation (OTI ) and they feel uncomfortable and the CSM was between 73% and 90%. One patient (n = 0.8%) reported that during surgery dreamed of his son. Your CSM intraoperative was less than 75%. Discussion. Balanced general anesthesia does not seem to ensure proper anesthetic depth even though it is handled with no signs of surfacing based on FC and MT stability. Clinical studies are needed to establish stronger criteria. Key words: explicit memory, implicit memory, BIS, CSM.

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REVISTA MEDICA HJCA IESS


Garate G, Pacheco j.

Introducción Uno de los aspectos fundamentales, en la concepción de la anestesiología es el de proporcionar y asegurar la amnesia del paciente para los eventos perioperatorios, pero principalmente, transanestésicos; esto no sólo por las repercusiones médico legales para el anestesiólogo, si no por las implicaciones éticas que nos conciernen, ya que son comprobados los cambios psicosociales que presentan los pacientes en los que se confirma la memoria y recuerdos de hechos ocurridos durante una cirugía (1). Si bien el concepto de anestesia general dice que es el procedimiento por el cual se administra determinadas drogas que producen en el paciente inconciencia reversible, con capacidad de anular determinados reflejos manteniendo una autonomía adecuada (2), los esquemas de anestesia general balanceada que utilizan una combinación de un anestésico inhalatorio, un opioide y un relajante muscular con la idea de minimizar el riesgo y maximizar la comodidad y seguridad del paciente, en la práctica clínica no parece cumplir del todo con tales enunciados. A propósito de los eventos de conciencia bajo anestesia general (awareness para los anglosajones), que con una incidencia del 0,2% es motivo de demandas judiciales en norteamérica (3), en países como el nuestro, donde recién se inicia el interés por los derechos de los pacientes, sigue siendo un aspecto dejado de lado lo que alimenta la posibilidad que algunos de ellos estarían siendo intervenidos quirúrgicamente sin la profundidad hipnótica necesaria como uno de los componentes importantes de la anestesia clínica (4). No hay un solo monitor que proporcione una respuesta completa a la profundidad del estado anestésico de un paciente. La profundidad anestésica comprende varios parámetros, como el grado de analgesia, arreflexia e hipnosis. Actualmente se dispone de varios métodos de monitoría que pueden ser clasificados en dos grupos: aquellos dirigidos a detectar “despertar consciente” de una manera directa y aquellos dirigidos a detectar, de manera indirecta, los niveles de conciencia por bioensayo de la profundidad anestésica (5). Rev Med HJC

Tecnologías probadas actualmente incluyen electroencefalograma (EEG) que mide la actividad cerebral, potenciales evocados, índice biespectral (BIS), monitor de estado cerebral (CSM), entre las principales, sin embargo ninguna de éstas se han perfeccionado y se asegura que pueden llegar a dar lecturas falsas que de hecho pueden provocar niveles más altos de conciencia (5). El índice biespectral (BIS, por sus iniciales en inglés) ha sido el más ampliamente utilizado aunque sus resultados no son concluyentes ni tampoco hay acuerdo en los resultados obtenidos por los investigadores (5). Recientemente, en algunas publicaciones europeas, se reporta que el monitor de estado cerebral puede considerarse un dispositivo de igual valor que el BIS y algunos expertos le confieren la categoría de un sucedáneo en la medición del índice biespectral (6). El presente estudio se realizó con dos objetivos: a) analizar dentro de qué rango de profundidad hipnótica se encuentra la AGB administrada en nuestro hospital y b) identificar los eventos de memoria explícita bajo AGB.

Materiales y método Con un diseño descriptivo longitudinal se incluyeron 120 pacientes programados para intervención quirúrgica electiva bajo AGB en el Centro Quirúrgico del Hospital José Carrasco, del IESS, desde marzo hasta agosto de 2008. Se notificó la realización del estudio al Comité de Ética del Hospital José Carrasco y de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca. El día previo a la cirugía se realizó una visita pre-anestésica a los pacientes para darles a conocer el procedimiento anestésico a seguir y determinar si son elegibles para el estudio; los seleccionados firmaron el consentimiento informado. Seleccionamos a pacientes ASA I – II para anestesia general y a ninguno de ellos se administró medicación pre anestésica. Previo a la inducción se colocaron los electrodos del monitor de estado cerebral CSM X06™ y se los mantuvo durante todo el procedimiento quirúrgico. El manejo anestésico se estandarizó con AGB: inducción con tiopental 3-5 mg/kg, remifentanil 0.5 µg/kg/min,

bromuro de rocuronio 0.6 mg/kg y sevoflurane al 3%, seguido de intubación orotraqueal o nasotraqueal, y mantenimiento con remifentanil 0.3 μg/kg/min sujeto a modificaciones según signos de superficialización o profundidad de plano anestésico, sevoflurane al 1% y oxígeno a 2 l/min. En la sala de recuperación, cuando el paciente ya estaba orientado en tiempo, lugar y persona, se valoró la memoria explícita por medio de un cuestionario de tres preguntas: ¿recuerda o escuchó algo durante la operación? ¿tuvo algún sueño (agradable-desagradable) mientras duró la operación? ¿qué recuerda, escuchó o soñó? El mismo procedimiento se repitió a las 2 y 6 horas posteriores a la cirugía.

Resultados Se incluyeron 67 (55,8) mujeres y 53 (44,2) varones con un promedio de edad de 40,8 ± 14,1 años entre un mínimo de 18 y un máximo de 60 años. Según el IMC hubo peso bajo en el 5,8% (n = 7), sobrepeso en el 37,5% (n = 45) y obesidad en el 10% (n = 12). El 46,7% (n = 56) tuvo peso normal. De las intervenciones el 47,5% (n = 57) fue colecistectomías laparoscópicas, el 20% (n = 24) cirugías abdominales en general y el 32,5% (n = 39) se distribuyó entre procedimientos de traumatología y ortopedia, ORL, cuello, urología, tórax y ginecología. La dosis de tiopental fue de 259,7 ± 40,9 mg, entre un rango de 150 a 350 mg y el bromuro de rocuronio de 30,7 ± 3,4 mg entre 20 mg y 50 mg. En el 90% de pacientes (n = 108) se corrigió el esquema de mantenimiento anestésico por signos de superficialización: taquicardia 38,6% (n = 46), hipertensión 34,2% (n = 41); lagrimeo 12,5% (n = 15) movimientos 3,3% (n = 4) y sudoración 1,7% (n = 2). El 10% (n = 12) se mantuvo inalterable. En el 95% de pacientes (n = 114) no hubo memoria del acto anestésico quirúrgico pero el 4,24% (n = 5) recordó el momento de la intubación orotraqueal (IOT) como algo desagradable y 1 paciente (n = 0,8) aseguró que durante el acto quirúrgico tuvo un sueño agradable, con su hijo. Los valores del CSM durante la inducción fluctuaron entre 65 y 90%

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Profundidad Hipnotica y Estado de Conciencia, Bajo Anestesia General Balanceada...

Tabla 1 Características de 5 pacientes con memoria explícita bajo anestesia general Edad Sexo

Estado Cirugía Dosis Mc CSM* Signo civil tiopental Cormack superfic.

23 años 41 años 54 años 60 años 22 años

casado casado casado viudo casada

M M M M F

Cole - lap ORL Urológica Traumatológica Abdominal

3 mg/kg 3 mg/kg 3 mg/kg 3 mg/kg 5 mg/kg

II III II II I

90,0 ± 4,1 87,8 ± 5,0 90,4 ± 3,8 73,2 ± 11,3 75,0 ± 9,6

taquicardia lagrimeo hipertensión taquicardia No

Período IOT IOT IOT IOT Trans

* Cerebral State Monitor

y durante la cirugía, entre 59 y 65%. Cuando se advirtió signos de superficialización los valores fluctuaron entre 84 y 92%, inmediatamente después de las modificaciones del esquema transanestésico la disminución fluctó entre 39 y 46%. Las características de los pacientes que recordaron el procedimiento se muestran en la tabla 1.

Discusión En 1945, en un editorial de “The Lancet”, ya se publicó el relato de pacientes que se habían mantenido despiertos durante una cirugía, pero recién en las dos últimas décadas se definió el despertar transoperatorio como el estado en el que el paciente, bajo anestesia general, es consciente de los sucesos ocurridos durante el transoperatorio, y es capaz de recordarlo y describirlo al terminar el acto anestésico quirúrgico. Hoy, representa un tema de interés común para los anestesiólogos no sólo porque el número de demandas se incrementa sino porque deja en el paciente consecuencias desagradables de difícil cuantificación en la esfera psíquica (7). Los pacientes sometidos a cirugía necesitan un adecuado nivel de hipnosis para evitar los estados de conciencia y recuerdo trans operatorios. A niveles ligeros de sedación, este estado puede valorarse utilizando métodos como observación de signos clínicos o respuesta del paciente a la voz y el tacto entre otros. Esto es adecuado para algunas situaciones, pero no para pacientes que se encuentran incapacitados para poder responder, como aquellos sometidos a una anestesia general (8-10). Vickers describió dos grados de profundidad inadecuada de la aneste-

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sia. El primero se conoció como memoria consciente o explícita y corresponde al recuerdo o retención en la memoria de algún hecho acontecido durante el curso de una anestesia sin necesidad de un estímulo (11,12). La memoria explícita está en relación con lo intencional, es decir, con el recuerdo consciente de experiencias previas que se pueden confirmar por pruebas de recuerdo o reconocimiento. En un momento dado estos hechos pueden llegar a tener efectos psicológicos nocivos para el paciente (13). El término conciencia o despertar intra operatorios se usa para referirse a la memoria explícita durante la anestesia, de los hechos transoperatorios, (recuerdos espontáneos o conscientes). Los recuerdos explícitos de los sucesos transoperatorios se pueden presentar con la sensación de dolor o sin ella, y pueden ser vividos, como la conversación en el quirófano, o vagas, como sueños o sensaciones desagradables en relación con el procedimiento (13,14). Entendido así, los resultados obtenidos en esta recopilación apuntan a que los esquemas de anestesia general balanceada en vigencia en la práctica clínica en la mayor parte de centros quirúrgicos parece no garantizar la suficiente profundidad hipnótica, dando paso a la posibilidad de mantener la conciencia durante la cirugía. Consecuentemente, los términos de plano y profundidad anestésica han cambiado y en la actualidad debería ser reconceptualizados y la hipnosis como componente fundamental de cualquier procedimiento anestésico debe ser vigilada al igual que los parámetros hemodinámicos habituales Es obligación del médico anestesiólogo ofrecer al paciente una técnica anestésica que controle la respuesta al trauma, que brinde suficien-

te analgesia quirúrgica, que se racionalice el uso o no de relajantes musculares y mantener una hipnosis suficiente para que las funciones cerebrales superiores se mantengan en los límites suficientes para ofrecer un rango de seguridad para cada paciente.

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TRABAJO ORIGINAL

Asociación y regresión lineal entre el diámetro de la Hernia Incisional y el tiempo de reparación por vía laparoscópica Juan C. Ortiz1, Andrea Ortiz2, Diego Palacios1, Juan Astudillo1, Rubén Duque1, Hidalgo Clavijo1 Resumen Médico Tratante. Departamento de Cirugía del Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca, Ecuador. Médico Residente de Cirugía, Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca, Ecuador

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Recibido: enero 17 de 2011 Aceptado: febrero 2 de 2011 Correspondencia: Juan C. Ortiz onekdoc@hotmail.com Departamento de Cirugía General Hospital José Carrasco Arteaga Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino Cuenca Teléfono 593 7 2861500 Cuenca, Ecuador

Rev Med HJC 2011;3(1):23-28

Objetivo. Medir la correlación existente entre el diámetro de la hernia incisional y el tiempo quirúrgico empleado en repararlo. Materiales y Métodos. El presente estudio se cumplió con un diseño descriptivo longitudinal con pacientes sometidos a hernioplastía incisional laparoscópica entre Enero de 2008 y Mayo 2010 en el Hospital José Carrasco Arteaga. De acuerdo a la variable tiempo quirúrgico (minutos) utilizando el percentil 50 se dividió en 2 grupos: grupo 1 mayor o igual al percentil 50, grupo 2 menor al percentil 50. Resultados. Ocho pacientes en el grupo 1 con promedio de edad 44.9 + 11 años, 8 pacientes en el grupo 2 con promedio de edad de 56.1  12 (P = 0.074). Tiempo operatorio en el grupo 1,97.3  13 minutos, en el grupo dos 72.5  6.5 minutos (P < 0.0001). El diámetro del orificio en el grupo 1 fue de 5.13  1.16 cm, en el grupo 2 fue de 3.88  1.83 cm (P = 0.124). Asociación entre tiempo operatorio y diámetro del orificio de la hernia fue de r = 0.581, P = 0.018. Conclusión. Existe asociación entre el diámetro del orificio de la hernia y el tiempo operatorio. Descriptores DeCS. Herniorrafia laparoscópica, tiempo operatorio, hernia incisional.

Association and linear regression between the diameter of the Incision Hernia and the time for laparoscopic repair Abstract Objective. The aim of this study was to measure the association between the diameter of the incisional hernia and operative time. Materials and method. This study was made with a longitudinal descriptive design with patients undergoing laparoscopic incisional hernioplasty between January of 2008 and May of 2010 at the Hospital Jose Carrasco Arteaga. According to the variable named surgical time (minutes) using the percentile 50 is divided into 2 groups: group 1 greater than or equal to 50 percentile group 2 less than 50 percentile Results. Eight patients in group 1 with average age 44.9 ± 11 years, 8 patients in group 2 with a mean age of 56.1 ± 12 (P = 0.074). Surgical time in group 1, 97.3 ± 13 minutes, in group two 72.5 ± 6.5 minutes (P <0.0001). The orifice diameter in group 1 was of 5.13 ± 1.16 cm, in group 2 was 3.88 ± 1.83 cm (P = 0.124). Association between surgical time and orifice diameter of the hernia was r = 0.581, P = 0.018. Conclusion. There is a relationship between the diameter of the orifice of the hernia and the surgical time Keywords. Laparoscopic hernia repair, surgical time, incisional hernia. Rev Med HJC

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Asociacion y Regresion lineal entre el Diametro de la Hernia incisional y el tiempo de Reparacion...

Introducción La hernia incisional es una de las complicaciones más comunes de cirugía abdominal, con una tasa reportada de aparición del 10 al 13% de todas las laparotomías y entre el 3 al 8% de las incisiones para puertos laparoscópicos. Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40% si existió infección de la herida quirúrgica. Su desarrollo es en el transcurso de los primeros 3 años del postoperatorio aunque casi el 50% lo hacen dentro del primer año de operados. Su tasa de mortalidad se ha calculado en 0.24% incluyendo cirugías electivas y urgentes. La frecuencia es mayor en el sexo femenino 3:1 debido a una debilidad y flacidez mayor de los tejidos de la pared abdominal en las mujeres, causado por la menor actividad física, antecedentes de embarazo y mayor frecuencia de intervenciones quirúrgicas en relación al hombre [1]. La alta incidencia de formación de hernia incisional y los costos altos de asistencia médica para esta patología contribuyen a la pérdida de un gran capital humano y económico al estado. Aunque hubo varias técnicas descritas para reparar estos defectos, los resultados han sido históricamente decepcionantes. Los factores de riesgo para la recurrencia incluyen reparación de hernia mediante técnica a tensión, infección, prostatismo, y cirugía previa para aneurisma aórtico abdominal [3,4,6]. La incorporación de la malla protésica mejoró la durabilidad de la reparación sin tener en cuenta el tamaño de la hernia pero la cirugía todavía dió como resultado tasas de recurrencia de hasta 34- 58% [5,7,9]. El advenimiento reciente de la reparación por vía laparoscópica de la hernia incisional ha ofrecido resultados prometedores combinando reparación libre de tensión con prótesis multicapa mas técnicas mini invasivas, disminuyendo las tasas de recurrencia a menos del 12% [8,9,11]. La fisiopatología de la hernia incisional tiene varias causas como: dehiscencia o disrupción de alguna o de todas las capas de la pared abdominal que ocurre por lo general al final de la primera semana del post-operatorio, coincidiendo con el apogeo de la fase inflamatoria y el proceso de colagenólisis

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Cuadro 1 Clasificación de la HI Aparición Primarias Recurrentes Presencia del Anillo Hernia verdadera Pseudohernias Localización Anteriores dentro de línea media Anteriores fuera de línea media Tamaño del Anillo Herniario Pequeñas < 3 cm de diámetro Moderadas 3 a 6 cm de diámetro Grandes 6 a 10 cm de diámetro Gigantes 10 a 20 cm de diámetro Monstruosas de > 20 cm de diámetro Reductibilidad y Viabilidad Reductibles Incarceladas Estranguladas Tomado de Guías Clínicas para hernias de pared abdominal, 2009.

del borde de la herida de cada capa de la pared abdominal (aproximadamente 1 cm de ambos lados de la herida). Si esta dehiscencia es de todas las capas de la pared abdominal, sobreviene una evisceración, lo cual ocurre en el 3% de las laparotomías y requiere tratamiento urgente, con una cifra de mortalidad hasta del 30%. La dehiscencia a veces es solo de las capas músculoaponeuróticas, el paciente desarrollará una hernia incisional en el transcurso de los 3 primeros años de operado. La cicatrización adecuada de una laparotomía implica realizar una incisión apropiada y lo menos traumática, con un adecuado cierre de la misma (factor mecánico) y de un proceso normal de producción de tejido conectivo o cicatricial (factor metabólico). Además la reparación correcta de una herida, requiere de una adecuada aproximación de los tejidos dejando la menor cantidad de cuerpos extraños (suturas, tejido necrótico, detritus, sangre, etc.), tensión mínima en los mismos que estimule el inicio de la fase inflamatoria pero que no produzca necrosis, hipoxia e isquemia de los bordes para que se inicie la migración de fibroblastos y producción de colágena I/III en cantidades adecuadas [1,5]. En el cuadro 1 se presenta la clasificación, en la que se fundamenta nuestro estudio. Los intentos iniciales para corrección de hernia incisional se basaron en técnica abierta, preperitoneal descrito por Stoppa y Rives et al [13,14]. El

principio de estas técnicas es la localización de una prótesis grande en el espacio preperitoneal que permite dispersar la presión intraabdominal sobre una mayor área de la superficie, lo cual contribuye a la fuerza y durabilidad de la reparación [15]. Una de las desventajas de esta técnica, es que en muchas ocasiones requiere de una gran disección de tejidos blandos para la instalación de la malla, lo cual deja espacio residual en el tejido celular subcutáneo, con mayor riesgo de complicaciones de la herida operatoria tales como seroma, necrosis de piel e infección de sitio operatorio, en alrededor de un 12% [1, 9,10]. En 1993 LeBlanc describe por primera vez la reparación de hernias ventrales por vía laparoscópica en cinco casos. Desde ese momento hasta la fecha se han desarrollado diversas experiencias con resultados variables, destacando en varias series con seguimiento a largo plazo una tasa de recurrencia del 4% aproximadamente. El objetivo del presente trabajo fue describir los resultados de la Hernioplastia por vía Laparoscópica en pacientes intervenidos en el Hospital José Carrasco Arteaga y medir la correlación existente entre el diámetro de la hernia incisional y el tiempo quirúrgico empleado en repararlo.

Materiales y método Tipo de estudio El presente estudio se cumplió con un diseño descriptivo longitudinal. REVISTA MEDICA HJCA IESS


Ortiz j, Ortiz A, Palacios D, Astudillo J, Duque R, Clavijo H.

Tabla 1 Características Generales de los pacientes

Grupo 1

Número Edad (años) Tiempo Operatorio (min) Diámetro del Orificio (cm) Estadía Hospitalaria (días)

Grupo 2

Valor P

8 8 44.9 ± 11 56.1 ± 12 0.074 97.3 ± 13 72.5 ± 6.5 < 0.0001** 5.13 ± 1.16 3.88 ± 1.83 0.124 2.25 ± 1 1.63 ± 0.7 0.273

Tabla 2 Análisis de Asociación entre las variables

Tiempo Operatorio Estadía Hospitalaria

Diámetro del Orificio de la Hernia

Correlación de Pearson

0.581*

0.623**

Sig. (bilateral)

0.018

0.010

N

16 16

Tiempo Operatorio

Correlación de Pearson

0.487

Sig. (bilateral)

0.056

N 16

Análisis estadístico Análisis de asociación. Se utilizó la correlación de Pearson para determinar el grado de asociación positiva o negativa. De 1 a 0.80 excelente, de 0.79 a 0.60 asociación muy buena, de 0.59 a 0.40 asociación buena, de 0.39 a 0.20 asociación regular, menor a 0,20 no hay asociación. El valor de P (significancia) determina si es menor o igual a 0.05 la asociación es significativa. Análisis con Regresión Lineal Con la base teórica de la presencia de asociación, se utilizó la ecuación de la recta para la predicción de un evento numérico (Y = tiempo quirúrgico) basado en un factor (X = diámetro de la hernia).

Resultados

Sujetos de estudio. Pacientes sometidos a hernioplastía incisional laparoscópica entre enero de 2008 y mayo de 2010 en el Hospital José Carrasco del Instituto de Seguridad Social del Ecuador. De acuerdo al tiempo quirúrgico (minutos) utilizando el percentil 50 se dividió en 2 grupos: grupo 1 mayor o igual al percentil 50, grupo 2 menor al percentil 50. Variables medidas. Género [1: femenino; 2: masculino]; Edad [años]; Diámetro de la hernia incisional [cm]; Tiempo operatorio [minutos]; Orificios [Número]; Estadía hospitalaria [días]; Localización [1: LMI, 2: LSU, 3: Umbilical]; Aparición [1: recidiva; 2: primaria]; Cirugía previa [1: abierta; 2: laparoscópica]. Técnica quirúrgica. El paciente se colocó en decúbito supino. Se administró profilaxis antibiótica y anestesia general. El neumoperitoneo se realizó mediante técnica cerrada con aguja de Veress se mantuvo con insuflación en 12 mmHg. Se utilizó un Trócar de 10 mm para visión con lentes de 0° y 30° durante la cirugía. Se insertaron dos trócares de 5 mm para el disector y grapadora; estos trócares se localizaron en hipocondrio y fosa ilíaca dependiendo del lugar de la hernia. Se realizó exploración de la cavidad abdominal y luego se procedió a liberar las adherencias hasta 5 cm alejado del anillo herniario, para Rev Med HJC

dejar un espacio suficiente donde fijar la malla, posteriormente se redujo el contenido del saco herniario. Se midió el defecto por vía intra-abdominal con una regla estéril en 2 ejes esta puede ser interna o externa. Si los pacientes tenían más de un anillo herniario, se incluyó todos los defectos en la medición. Se utilizó malla compuesta que fue cortada según el diámetro del anillo herniario más 5 cm para traslapar. Se suturaron 2 puntos de polipropileno 2/0 en los extremos y un punto en el centro de la malla para ubicación y fijación. La malla fue enrollada e introducida por el trocar de 10 mm a la cavidad peritoneal, evitando manipulación excesiva y contacto con la piel del paciente. La malla fue ubicada con el lado de celulosa oxidada hacia las asas intestinales y se fijó con los puntos de polipropileno a través de la fascia, se realizaron tres incisiones puntiformes en la piel, anudándolos en el plano subcutáneo. Se disparó grapas de fijación inabsorvibles por vía intraperitoneal bajo visión laparoscópica en forma circunferencial en el borde de la malla cada 1.5 cm. Se retiraron los trócares bajo visión directa y se infiltró con bupivacaína 0,25% los sitios de inserción de éstos y de los puntos transfasciales. Se suturó la aponeurosis del trocar de 10 mm. Finalmente, se dejó un vendaje compresivo en la zona de la hernia por una semana.

En el período descrito se operaron 16 pacientes con diagnóstico de hernia incisional abdominal, de los cuales 11 (68.7%) presentaban recidiva de su hernia previa. El tiempo promedio de evolución de la hernia fue de 36 meses. Del total de la serie 10 (62.5%) pacientes eran mujeres, con un promedio de edad de 50.5 años (rango 28-75). La ubicación de la hernia fue: línea media supraumbilical en 4 pacientes, línea media infraumbilical en 10 pacientes, línea media supra e infraumbilical en 4 pacientes, umbilical en 2 pacientes. El tipo de cirugía que antecedió a la hernia fue en su mayoría convencional en 13 (81.2%) pacientes. El diámetro mayor del anillo herniario en promedio fue 4.5 cm (rango 2-8). La mediana de tiempo operatorio fue de 85 minutos (rango 63120) y los días de hospitalización en promedio fueron 1.9 (rango 1-4). El seguimiento de todos los pacientes con un tiempo promedio de 12 meses, se presentaron dos complicaciones durante el posoperatorio, retención urinaria y descompensación de un paciente diabético lo cual fue controlado con un día mas de estancia hospitalario siendo dados de alta en buenas condiciones. En los controles posteriores en tres pacientes tuvieron dolor continuo en sitios de los puntos transfaciales los cuales fueron manejados con AINES e infiltraciones con bupivacaina durante tres meses. No existió mortalidad en nuestro estudio y hubo un caso de recidiva de la

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Asociacion y Regresion lineal entre el Diametro de la Hernia incisional y el tiempo de Reparacion...

Tabla 3 Modelo de Regresión Lineal Análisis de Asociación entre las variables. Modelo (Constante) Diámetro del Orificio de la Hernia

Coeficientes Coeficientes no estandarizados tipificados T B Error típ. Beta 58.269 10.49 5.6 5.885 2.20 0.581 2.7

Sig < 0.0001 0.018

Variable dependiente: tiempo quirúrgico (Y). Variable Independiente: diámetro de la hernia. Tiempo quirúrgico = 58.269+5.885*(Diámetro del orificio).

Tabla 4 Medición del ODDS RATIO en los grupos de estudio Variable Número Diámetro de la hernia [1: > o =4.25 cm; 2:< 4.25 cm] Cirugía Previa: [1: abierta; 2: laparoscópica] Aparición [1: recidiva; 2:primaria]

Grupo 1 Grupo 2 Intervalo Tiemp operat Tiemp operat ODDS de confianza Valor P > 82 min < ó = 82 min RATIO Lím Inf Lím Sup 8 8 7 (87.5%) 1 (12.5%) 49 2.51 948.6 0.003*

hernia en el primer paciente en el cual tuvimos problemas técnicos con las grapas y no hubo un margen adecuado de la malla desde el anillo herniario que media 6.8 cm de diámetro, este paciente fue sometido a una nueva hernioplastía con excelente resultado.

8 (100%)

6 (75%)

6.54

0.27

161.0

0.131

3 (37.5%)

2(25%)

1.8

0.21

15.4

0.59

de la técnica laparoscópica, pero hubo una mayor incidencia de dolor prolongado en la zona operatoria con el abordaje laparoscópico que con el abierto

(1,9% vs 0,9%). En nuestro estudio se presentaron 3 pacientes con dolor continuo, que requirieron analgesia por tres meses.

Discusión La bibliografía Internacional menciona algunos estudios comparativos entre la técnica abierta y laparoscópica de hernioplastia incisional, con varios puntos a favor de esta última [13,18,24]. La técnica se realizo en el resto del mundo desde el año 1993 por Le Blanc. Como se podrá observar posteriormente nuestra estadística no difiere mayormente de otros estudios aunque el número de casos en nuestra serie aun es limitado, porque representa el inicio de esta técnica en nuestro hospital. Pierce et al, en el año 2007 realizó un metaanálisis que incluyó a 5.340 pacientes, comparando la reparación laparoscópica y abierta de las hernias ventrales en donde encontró diferencias estadísticamente significativas en favor

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Gráfico 1 Dipersograma entre tiempo quirúrgico y Diámetro de la Hernia

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En un estudio realizado por Heniford et al, con 850 pacientes en el año 2003 los valores son similares a nuestro estudio difiere en la mortalidad con un 0.21% lo cual está de acuerdo con la literatura existente. En otro meta análisis realizado por Goodney et al, donde se analizaron 322 pacientes por abordaje laparoscópico y 390 pacientes por vía abierta, también concuerda con la menor estadía hospitalaria y menor tasa de complicaciones para la técnica laparoscópica, sin diferencias en el tiempo operatorio. En nuestra experiencia, los pacientes tuvieron una estadía hospitalaria de 2 días, similar a lo descrito en otras series, en el estudio de Asencio y cols tenemos una estadía de 4 días lo cual se explica por las complicaciones 33.3% y las recidivas en 7.9% un valor muy alto la explicación se fundamenta en diversos factores entre estos la curva de aprendizaje de la técnica, la edad (74 años) y las comorbilidades existentes sin embargo no existió mortalidad. Dos pacientes presentaron complicaciones, todas de grado menor que requirieron manejo conservador. Además se reportaron tres casos de dolor prolongado [21-23], relacionado a la compresión nerviosa sensitiva de la pared abdominal por los puntos transfasciales o las grapas de fijación. Por ello, se ha planteado la utilización de anestesia local en los sitios de estos puntos y de inserción de los trocares en la cirugía [24,25] o llegar incluso al retiro de los puntos transfasciales [22]. Es así que en nuestros pacientes utilizamos Bupivacaina 1 cm infiltrado en los puertos quirúrgicos y en los sitios de los puntos transfaciales, además se controlo el dolor prolongado con AINES y no se retiraron puntos por esta causa. Existen algunos autores que postulan que el porcentaje de recurrencia sería menor si se utilizan grapas y puntos transfaciales, sin embargo otra opción es la doble corona de grapas [27] y su tasa de recidiva es de 4,4%, similar a lo publicado previamente [26]. Para nuestro criterio uno de los puntales más importantes de la técnica quirúrgica para prevenir la recidiva de la hernia, es dejar la malla sobrepasada del anillo herniario, al menos en 5 cm [27]. En nuestra técnica se combina puntos transfaciales (tres) con polipropileno 00 y una coro-

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na de grapas inabsorvibles obteniendo valores similares en cuanto a recidivas. En las series antes mencionadas utilizaron mallas multicapa o compuestas y no refieren complicaciones más bien una de las complicaciones frecuentes fue la lesión intestinal inadvertida [15, 27,30], que se puede producir tanto al liberar las adherencias, como al fijar la malla. De igual forma utilizamos malla multicapa constituida por polipropileno, polidiaxanona y celulosa oxidada regenerada, no hemos observado hasta el momento complicaciones en relación a ésta.

Conclusión Existe asociación entre el diámetro del orificio de la hernia y el tiempo quirúrgico.

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TRABAJO ORIGINAL

Tratamiento de Hiperkalemia con Solución Polarizante en Bolo vs. Solución Continua Pablo Alvarado1, José Vásquez1, Jaime Vintimilla 1 Resumen Médico Internista. Departamento de Clínica del Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca, Ecuador.

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Recibido: noviembre 23 de 2011 Aceptado: enero 11 de 2011 Correspondencia: Pablo Alvarado palvarado1974@hotmail.com Departamento de Clínica Hospital José Carrasco Arteaga Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino Cuenca Teléfono 593 7 2861500 Cuenca, Ecuador

Rev Med HJC 2011;3(1):29-33

Objetivo. El objetivo del trabajo fue determinar la disminución de la hiperkalemia con la administración en bolo de solución polarizante estándar comparado con la infusión continua de dextrosa al 10% + 20 UI de Insulina. Materiales y Métodos. Se realizó un trabajo comparativo incluyendo 50 pacientes con hiperkalemia, del Hospital José Carrasco Arteaga, durante agosto de 2009 a julio de 2010. El grupo 1 (25 pacientes) recibió 50 ml de dextrosa al 50% en H2O más 10 UI de Insulina cristalina administrados durante 20 minutos y el grupo 2 (25 pacientes) 1000 ml de dextrosa al 10% en agua más 20 UI de Insulina cristalina y administrados en el curso de 24 horas. Resultados. Los grupos fueron comparables en género, edad, presión arterial, índice de masa corporal, niveles séricos de electrolitos y comorbilidad asociada. La dosificación de potasio sérico a las 6, 12, 18 y 24 horas fue similar en ambos grupos (P > 0,05). Conclusión. La administración en bolo de dextrosa más insulina y la infusión continua fueron igualmente eficaces en el control de hiperkalemia. Descriptores DeCS. Hiperkalemia, dextrosa hipertónica, insulina.

Treatment of hyperkalemia, Polarizing solution in vs Bolo. Continuous Solution Summary Objective. The objective was to determine the decrease of hyperkalemia with bolus administration of standard polarizing solution compared with continuous infusion of 10% dextrose + 20 IU of insulin. Materials and method. We conducted a comparative study including 50 patients with hyperkalemia, Hospital Jose Carrasco Arteaga, in August 2009 to July 2010. The group 1 (25 patients) received 50 ml of 50% dextrose in H2O plus 10 IU of crystalline insulin administered for 20 minutes and Group 2 (25 patients) 1000 ml 10% dextrose in water plus 20 IU of crystalline insulin and administered over 24 hours. Results. The groups were comparable in gender, age, blood pressure, body mass index, serum electrolytes and comorbidity. The dosage of serum potassium at 6, 12, 18 and 24 hours was similar in both groups (P > 0.05). Conclusion. Bolus administration of dextrose plus insulin and continuous infusion were equally effective in controlling hyperkalemia. Key words. Hyperkalemia, hypertonic dextrose, insulin.

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Tratamiento de HiperKalemia con solucion Polarizante en Bolo vs Solucion Continua

Introducción La hiperkalemia, es la causa más frecuente de arritmias cardíacas, puede complicar los intentos de resucitación y los cuidados postresucitación. La sospecha clínica y tratamiento agresivo pueden evitar el paro cardíaco [1]. Los niveles de potasio sérico oscilan entre 3.5 y 5.5 mEq/L. El nivel del gradiente de Potasio (K+) a través de la membrana celular determina la excitabilidad (nervios, músculos y miocardio). Cambios repentinos o significantes de la concentración sérica de K+ puede tener consecuencias fatales [1,2]. En los pacientes ambulatorios, la incidencia de hiperkalemia, definida como K+ mayor 5.1 mEq/L, durante el primer año de la indicación de drogas que actúan en el eje Renina-Angiotensina-Aldosterona, es aproximadamente del 11% [1, 2]. En pacientes hospitalizados, esta complicación es más frecuente y puede ocurrir hasta en un 38% [3,4]. Los pacientes con mayor riesgo de presentar esta complicación son los sujetos mayores de 70 años, diabéticos y en aquellos que existe de base un compromiso de la función renal con una filtración glomerular menor de 30 ml/min; en los diabéticos, este umbral puede ser más alto. En pacientes sin factores de riesgo la hiperkalemia, es poco frecuente [3, 4]. Entre las causas más frecuentes de hiperkalemia, están los pacientes con falla renal ya sea aguda o crónica; en especial cuando la filtración glomerular disminuye por debajo de 10-15 ml/min, cuando hay presencia de trastornos metabólicos de nefropatía diabética, insuficiencia cardiaca congestiva y cuando hay interacción de drogas que aumentan excesivamente con el número de medicamentos utilizados, los pacientes (que reciban 2 medicamentos) tienen un riesgo de interacción de aproximadamente el 15%; para los que reciben 5 medicamentos, el riesgo es del 40% y con 7 medicamentos, el 80% [5, 6]. El adulto mayor expuesto a, un alto riesgo, representa el grupo etario de mayor consumo de medicamentos con promedio de 2 a 5 al día. De las combinaciones de medicamentos que alteran la excreción de potasio, se destacan AINES, heparina, ketoconazol, trimetropin, ciclosporina entre otros [7, 8].

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Tabla 1 Comparabilidad de los grupos VARIABLES Edad (años) Género femenino Tensión arterial sistólica (mm/Hg) Tensión arterial diastólica (mm/Hg) Presión arterial media (mm/Hg) Índice de masa corporal Hipertensión arterial Mixto (HTA+DM*) Insuficiencia cardiaca congestiva Diabetes mellitus Náusea al ingreso Vértigo al ingreso Calambres al ingreso Parestesia al ingreso Potasio sérico al ingreso

Para evitar la hiperkalemia en pacientes que reciben drogas con efecto en el eje RAA (ECA y Ahorradores de potasio), particularmente en aquellos de alto riesgo, se ha sugerido iniciar los medicamentos con la dosis recomendada e incrementarla en forma gradual, medir el potasio una vez a la semana después de iniciada la terapia y luego aumentan la dosis al momento de su asociación con otro fármaco que retiene potasio. Controlar periódicamente la creatinina y el potasio cuando se aumentan los diuréticos o existen pérdidas como vómitos, diarrea etc. Si existe un aumento de potasio a niveles mayor 5.5 mEq/L es necesario suspender los medicamentos [9, 10]. La hiperkalemia aumenta los ingresos hospitalarios, como se ha demostrado en EE.UU en el estudio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) [10] donde se concluyó que la tasa de hospitalización por hiperkalemia aumento de 2.4 por 1000 a 11.0 por 1000 (p < 0.001) con mortalidad asociada, aumento de 0.3 por 1000 a 2.0 por 1000 (p menor 0.001). En comparación con el número esperado de eventos, se produjeron 560 casos adicionales de hospitalizaciones por hiperkalemia (intervalo de confianza del 95%) y 73 muertes adicionales (IC 95%). No hubo disminución significativa en la tasa de reinternación y muerte

Grupo 1 Grupo 2 Bolo Infusión Valor P (n=25) (n=25) 66 ± 14 14 (56%) 129 ± 35 69 ± 15 89 ± 21 23.4 ± 2.8 8 (36.40%) 8 (36.40%) 4 (18.20%) 2 (9.10%) 18 (72%) 13 (52%) 9 (36%) 10 (40%) 7.05 ± 0.62

66 ± 10 11 (44%) 135 ± 31 74 ± 18 94 ± 20 23.2 ± 3.7 4 (18.20%) 14 (63.60%) 3 (13.60%) 1 (4.50%) 14 (56%) 16 (64%) 9 (36%) 11 (44%) 6.88±0.35

0.900 0.570 0.522 0.317 0.382 0.827 0.328 0.328 0.328 0.328 0.239 0.390 1.000 0.774 0.220

por cualquier causa, observándose un aumento en la morbimortalidad por hiperkalemia severa [11, 16]. En el Ecuador, el problema radica en nuestras condiciones peculiares de salud; no se dispone de los insumos necesarios para preparar una solución polarizante estándar por lo que se tiene que adaptar a los insumos disponibles. La hipótesis del presente trabajo fue que la solución de dextrosa en agua con insulina tiene igual efectividad que la solución polarizante estándar en bolo.

Materiales y método Población de Estudio Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de hiperkalemia (6.5 mEq/l-8.5 mEq/l) atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital José Carrasco Arteaga durante agosto/2009 julio/2010. Los criterios de exclusión fueron pacientes que no firmaron el consentimiento informado, enfermedades terminales (cáncer), pacientes psiquiátricos, con tratamiento de hemodiálisis o diálisis peritoneal en el último mes. En forma aleatorizada se dividieron en 2 grupos: Grupo 1: (n = 25) Se administró en bolo 50 ml de dextrosa al 50% + 10 UI de insulina cristalina. Grupo 2: (n = 25) Se administró en infusión continua dextrosa al 10% + 20 UI de Insulina cristalina. REVISTA MEDICA HJCA IESS


Alvarado P, Vasquez J, Vintimilla J.

Discusión Tabla 2 Diagnósticos asociados en los grupos estudiados VARIABLES Hipertensión arterial Mixto (HTA + DM) Insuficiencia cardiaca congestiva Diabetes mellitus

Variables del estudio Edad, género, naúsea, vértigo, calambres, parestesia, frecuencia cardíaca, presión arterial, estado nutricional, glucosa, sodio, creatinina sérica, potasio sérico, cloro sérico, enfermedades concomitantes. Las mediciones séricas y los síntomas se midieron a las 0, 6, 12, 18 y 24 horas. El estudio fue aprobado por la Dirección Técnica de Docencia del HJCA, se requirió de la firma del consentimiento por cada paciente. Análisis Estadístico Debido a que las variables numéricas en escala tuvieron una distribución paramétrica se utilizó promedios para comparar los 2 grupos, los datos se presentan como promedio y desviación estándar, el método de comparación fue la t de Student. Cuando se compararon variables numéricas nominales se utilizó chi cuadrado para comparación de porcentajes. Niveles de significación se consideraron cuando el valor P < 0.05. Se utilizó SPSS vers 19.0 para Windows para el análisis de los datos.

Resultados En la tabla 1 se presenta la descripción general de los pacientes. No existieron diferencias en género, edad, presión arterial, índice de masa corporal y niveles séricos de electrolitos. El diagnóstico asociado de las patologías se detalla en la tabla 2. No existieron diferencias estadísticas entre los dos grupos. La determinación de síntomas en cada etapa del tratamiento se detalla en la tabla 3. Exite menor nausea y vértigo en el grupo 2 a las 18 horas. Las meRev Med HJC

Grupo 1 Grupo 2 BOLO INFUSIÓN Valor P (n=25) (n=25) 8 (36.40%) 8 (36.40%) 4 (18.20%) 2 (9.10%)

4 (18.20%) 14 (63.60%) 3 (13.60%) 1(4.50%)

0.328 0.328 0.328 0.328

diciones del cloro, glucosa y sodio no variaron y fueron realizadas al ingreso y posteriormente a la intervención farmacológica, a las 6, 12, 18 y 24 horas. No existe diferencia significativa de los valores séricos de referencia en el grupo 1 y 2 (P > 0.05). Datos no mostrados. La Creatinina sérica en el grupo 1 fue de 5.3 ± 3.1 mg/dL, en el grupo 2 fue de 6.3 ± 3.3 mg/dL (P = 0.287). Las mediciones de los niveles séricos de potasio luego de la intervención farmacológica a las 6, 12 ,18 y 24 horas, no varió, con una P > 0.05. Tabla 4.

En la presente investigación los grupos de estudio fueron similares (sexo, edad, tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, presión arterial media y estado nutricional), lo que hace que los grupos sean idénticos en el momento de iniciar el estudio. Además, los diagnósticos con que ingresaron los pacientes: IRC, hipertensión arterial, diabetes mellitus e insuficiencia cardiaca congestiva son iguales en ambos grupos. En la tabla 2 se muestran los diagnósticos en los pacientes, estos diagnósticos son no excluyentes, debido a que algunos tenían más de dos patologías como insuficiencia renal secundaria a hipertensión arterial o diabetes mellitus o denominada mixta. La insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial y la diabetes mellitus son las enfermedades que más se relacionan con el padecimiento de hiperkalemia. Como se observar en la tabla 2, el porcentaje explicado por estas patologías es frecuente, lo que concluye que la evolución de estas enfermedades incluye el riesgo de presentar hospitalización por hiperkalemia.

Tabla 3 Frecuencias de Síntomas asociados al tratamiento en los grupos estudiados VARIABLES

Grupo 1 Bolo (n = 25)

Grupo 2 Infusión (n = 25)

Valor P

Náusea a las 6 horas Náusea a las 12 horas Náusea a las 18 horas Náusea a las 24 horas Vértigo a las 6 horas Vértigo a las 12 horas Vértigo a las 18 horas Vértigo a las 24 horas Calambres a las 6 horas Calambres a las 12 horas Calambres a las 18 horas Calambres a las 24 horas Parestesia a las 6 horas Parestesia a las 12 horas Parestesia a las 18 horas Parestesia a las 24 horas Frecuencia cardíaca a las 6 horas Frecuencia cardíaca a las 12 horas Frecuencia cardíaca a las 18 horas Frecuencia cardíaca a las 24 horas

11 (44%) 6 (24%) 4 (16%) 3 (12%) 6 (24%) 6 (24%) 4 (16%) 3 (12%) 3 (12%) 4 (16%) 2 (8%) 2 (8%) 3 (12%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%) 5 (20%) 2 (8%) 2 (8%) 2 (8%)

8 (32%) 2 (8%) 0 (0%) 1 (4%) 8 (32%) 5 (20%) 0 (0%) 1 (4%) 5 (20%) 2 (8%) 0 (0%) 0 (0%) 5 (20%) 2 (8%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (8%) 1 (4%) 1 (8%) 0 (0%)

0.380 0.123 0.037* 0.297 0.529 0.733 0.037* 0.297 0.440 0.384 0.149 0.149 0.440 0.552 0.312 0.312 0.221 0.552 0.552 0.149

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Tratamiento de HiperKalemia con solucion Polarizante en Bolo vs Solucion Continua

Tabla 4 Potasio sérico en los grupos de estudio VARIABLES K + 6 horas K + 12 horas K + 18 horas K + 24 horas

Grupo 1 Grupo 2 BOLO INFUSIÓN Valor P (n=25) (n=25) 6.30 ± 0.77 6.02 ± 0.90 5.74 ± 1.09 5.50 ± 1.07

6.10 ± 0.50 5.71 ± 0.42 5.43 ± 0.49 5.23 ± 0.57

0.270 0.130 0.200 0.270

No se ha encontrado bibliografía específica sobre el tratamiento de la hiperkalemia con las dos modalidades de soluciones polarizantes, excepto el de Sodi y Pallarés realizado en pacientes con infarto agudo de miocardio, descrito anteriormente. Finalmente, podríamos decir que la hiperkalemia está muy relacionada con diabetes mellitus, hipertensión arterial e insuficiencia renal.

Conclusión Los síntomas, al inicio del estudio, tuvieron similares porcentajes de sintomatología como náusea, vértigo, calambres y parestesia. Del mismo modo, la frecuencia cardiaca fue igual en ambos grupos. Por lo antes mencionado, se puede concluir que las variables medidas en ambos grupos fueron iguales. Adicionalmente, en la tabla 3, el porcentaje de los síntomas (náusea y vértigo a las 18 horas) fueron significativamente menores en el grupo control y, en horas posteriores a la intervención farmacológica, no existe diferencias entre los síntomas. En todos estos pacientes se documentó Insuficiencia renal. En el cuadro 4, se observa que los niveles séricos de cloro, sodio y glucosa fueron iguales en el grupo experimental como en el grupo control; en el grupo experimental hay un promedio de creatinina de 5.3 ± 3.1 mg/dl y en el grupo control, de 6.3 ± 3.3 mg/dl, con una p no significativa (p>0.05), concepto que va de acuerdo con la fisiopatología de la Insuficiencia renal que se acompaña de hiperkalemia. Al iniciar el tratamiento en cada grupo se observa hiperkalemia. En el grupo experimental, la diferencia entre el potasio sérico y el potasio tomado a las 6 horas es de 0.75 mEq/L y en el grupo control es de 0.78 mEq/L (cuadro 5, valor p = 0.22). La diferencia entre el potasio tomado a las 6 horas con respecto al potasio, a las 12 horas, en el grupo experimental, es de 0.28 mEq/L mientras que en el grupo control es de 0.39 mEq/L (p = 0.20). La diferencia entre el potasio de 12 a 18 horas fue en el grupo experimental de 0.28 mEq/L y en el grupo control, de 0.28 mEq/L (p = 0.20). La diferencia

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entre el potasio sérico de 18 a 24 horas fue de 0.24 mEq/L en el grupo experimental versus 0.20 mEq/L en el grupo control (p = 0.27). Con estos datos se puede aseverar que la máxima efectividad para la disminución sérica del potasio se da en las primeras 6 horas, manteniendo una disminución progresiva y constante en cada grupo estudiado. Como se puede observar en el cuadro 5, los pacientes del grupo propuesto por esta investigación disminuyeron el potasio sérico en forma igual al del grupo control. En este contexto, no existen datos previos publicados de la efectividad de la forma de tratamiento en bolos y en infusión continua ni tampoco se han reportado los fracasos terapéuticos por lo que estos resultados son relevantes. Estos datos corroboran el planteamiento de la comunidad científica en el sentido de que no hay razón para que no funcione este tratamiento con esta forma de administración. Debilidades del estudio podrían constituirse el número de pacientes incluidos en la muestra. Próximas investigaciones deberán abordar los temas de niveles de insulina y mediciones de pH sanguíneo con el fin de estudiar la interacción de alcalosis metabólica y paso de potasio dentro de la célula. El presente trabajo demuestra que solución en bolo que consiste en dextrosa al 50% 50 ml + 10 unidades de Insulina cristalina transfundida en 30 minutos tiene igual efectividad que la infusión continua de la solución polarizante que consiste en dextrosa en agua al 10% 1000 ml + 20 unidades de Insulina cristalina transfundida en 24 horas, para el tratamiento de la hiperkalemia.

El tratamiento de la hiperkalemia con infusión continua de dextrosa al 10% + 20 unidades de Insulina cristalina tiene igual efectividad que la solución en bolo de dextrosa al 50% + 10 unidades de insulina cristalina para tratamiento de hiperkalemia.

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REVISTA MEDICA HJCA IESS

TRABAJO ORIGINAL

Relación entre la transmisión del nuevo virus de la Influenza A (H1N1) y la distancia del núcleo de la pandemia Juan Piedra Rubio1, Álvaro Tapia Pingui1, María Carpio Ortiz2, Cristian Ramírez Portilla3, Franklin Mora Bravo4, Guadalupe De La Cruz5

Resumen 1 Residente de Terapia Intensiva 2 Residente de Traumatología 3 Residente de Emergencia 4 Nefrólogo 5 Enfermera Recibido: diciembre 20, 2010. Aceptado: Febrero 8, 2011 Correspondencia: Juan Piedra Rubio: franpiedra@hotmail.com Hospital José Carrasco Arteaga Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino Cuenca, Ecuador Teléfono 593 7 2828348

Rev Med HJC 2011;3(1):34-38

Antecedentes. El virus de la gripe A (H1N1) se ha documentado en cada país afectado y la información facilitada por la Organización Mundial de la Salud nos permite conocer la relación negativa entre la mortalidad, epicentro epidemiológico, y la distancia en que el resto de los países afectados se encuentra. Métodos. La información de los casos de países infectados por la gripe A (H1N1) que fueron aprobados por millón de habitantes de cada país. Localizaciones geográficas se obtuvieron de la latitud, longitud y el día de los primeros casos que fueron reportados en cada país. El análisis de correlación se realizó entre los datos obtenidos. Resultados. Existe correlación entre la distancia y la longitud de este a oeste sobre el epicentro de la pandemia en el número de casos por millón de habitantes r = - 0,42 r2 = 0,17, P < 0,001. La mortalidad está en correlación negativa con r = - 0,28 epicentro epidemiológico P < 0,001. Conclusiones. El virus de influenza A (H1N1) se transmite por la longitud de este a oeste y la ubicación geográfica explica el 25% de la expansión de la pandemia. Se reduce la mortalidad si la infección está lejos del epicentro. Descriptores DeCS. Influenza A (H1N1), expansión geográfica

Relationship between the transmission of new influenza virus A (H1N1) and the nucleus distance of the pandemic Abstract Background. The influenza virus A (H1N1) was documented in each country concerned and the information provided by the World Health Organization allows us to find a negative relationship between mortality, epidemiological epicenter and the distance of the rest countries that were affected. Methods. Data of cases from countries infected with influenza A (H1N1) which were approved by a million people in each country. Geographical locations were obtained from the latitude, longitude and day of the first cases were reported in each country. The correlation analysis was performed between the data obtained. Results. There is correlation between distance and the length from east to west over the epicenter of the pandemic on the number of cases per million population r = - 0.42, r2 = 0.17, p < 0.001. Mortality is negatively correlated with r = - 0.28 epidemiological epicenter P < 0.001. Conclusions. The influenza virus A (H1N1) is transmitted by the length from east to west and geographic location explains 25% of the spread of the pandemic. Mortality is reduced if the infection is far from the epicenter. Keywords. Influenza A (H1N1), geographical expansion

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REVISTA MEDICA HJCA IESS


Piedra J, Tapia A, Carpio F, Ramirez C, Mora F, De la Cruz G.

Antecedentes En abril de 2009, un porcina - origen de los virus de influenza A (H1N1) (SOIV), surgido en México y los Estados Unidos. Durante el primer mes de la vigilancia, el virus se disemina por todo el mundo a 135 países (de 6 de julio) de transmisión de humano a humano, haciendo que la Organización Mundial de la Salud aumente esta pandemia a nivel de alerta 6 [1]. La gripe porcina es causada por el virus A (H1N1) y el tipo “A” normalmente son encontrados en los cerdos. Se cree que se han producido cambios en el virus que circula en las Américas (creación de una nueva tensión) que ha permitido que el virus infecte a los seres humanos y se transmite de persona a persona, dando lugar a brotes en países de todo el mundo. La Agencia para la Protección de la Salud ha anunciado que ha hecho un buen progreso en la comprensión de la secuencia genómica del virus para poder entender cómo se comporta el virus cuando infecta a los seres humanos, aunque, cuando el virus se transmite casi siempre evoluciona y cambian su comportamiento [2]. El diagnóstico rápido y preciso de la infección con influenza A (H1N1) es esencial para reducir al mínimo futuras difusiones a través de la aplicación oportuna del tratamiento con antivirales y otras medidas basadas en la salud pública. Se han desarrollado pruebas, como la detección del virus de la influenza A (H1N1) en tiempo real RTPCR [3], las pruebas de PCR múltiple [4]. La infección por el virus de la influenza A (H1N1) es el más documentado en la historia de la medicina, se sabe desde el primer caso que se presentó en México el 24 de abril de 2009, llamado a éste día 1, hasta el último de los casos en 06 de julio de 2009, llamado a éste día 73 (5-12). Debido al rápido diagnóstico por PCR los casos se han confirmado casi inmediatamente y tenemos cobertura de la enfermedad que proporciona nuevos datos sobre la epidemiología de las enfermedades infecciosas. En el presente trabajo se han analizado los datos facilitados por la Organización Mundial de la Salud y como un núcleo pandemico ponemos la Ciudad de México. La hipótesis de este trabajo Rev Med HJC

Fig 1 La prevalencia de la infección por continente por un millón de habitantes.

es que existe una correlación negativa entre el centro epidemiológico y la distancia en que se encuentran el resto de los países afectados con la mortalidad y los casos por millón de habitantes.

Materiales y método Los datos oficiales sobre el número de pacientes infectados y la mortalidad se

tomaron de la Organización Mundial de la Salud OMS. http://www.who.int/csr/ disease/swineflu/updates/en/index.html El número de casos fueron aprobados por un millón de habitantes. La población de cada país se obtuvo del último censo oficial reportado en las páginas gubernamentales de cada país. Se obtuvo el índice global estándar que resulta de la división de los casos

Fig 2 La mortalidad de la Influenza AH1N1 por Continentes

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Relacion entre la Transmision del Nuevo Virus de la Influenza A(H1N1) y la distancia... Tabla 1 La prevalencia de la infección con el virus Influenza A (H1N1) y el índice mundial

Cases/pmp GNI Mort.

Chile Brunei Darussalam Australia Nueva Zelanda Canadá Singapur Caimán Islands, UKOT Netherlands Antilles, St Maarten Cyprus Panamá Reino Unido Jersey, Crown Dependencia EUA México Israel British Virgin Islands, UKOT Guernsey, Crown Dependencia Costa Rica Argentina Trinidad and Tobago Malta Nicaragua Netherlands Antilles, Curasao Uruguay El Salvador New Caledonia, FOC Palau Cook Island Netherlands, Aruba Virgin Islands Barbados Bolivia West Bank and Gaza Strip Perú Tailandia Antigua and Barbuda Qatar Surinam Bahamas Bahréin Guatemala Philip pines Ireland Honduras España Paraguay Bermuda, UKOT Kuwait Montenegro French Polynesia, FOC Dominica Ecuador Japón Word Saint Martin, FOC Grecia Luxemburgo Isle of Man, Crown Dependency Iceland Dinamarca Jamaica Lebanon Dominicana Republica Switzerland Estonia Vanuatu Sweden

435.7 31.3 0.19 319.4 22.9 0.00 261.4 18.8 0.19 258.4 18.5 0.28 239.6 17.2 0.31 231.7 16.6 0.00 202.9 14.6 0.00 199.8 14.3 0.00 139.0 10.0 0.00 127.0 9.1 0.00 122.9 8.8 0.04 120.1 8.6 0.00 110.6 7.9 0.50 95.8 6.9 1.16 92.7 6.7 0.00 86.6 6.2 0.00 76.3 5.5 0.00 61.4 4.4 1.08 60.7 4.4 2.41 60.5 4.3 0.00 60.0 4.3 0.00 58.7 4.2 0.00 56.8 4.1 0.00 56.1 4.0 2.05 55.5 4.0 0.00 49.1 3.5 0.00 48.0 3.4 0.00 46.9 3.4 0.00 45.5 3.3 0.00 43.3 3.1 0.00 42.9 3.1 0.00 41.5 3.0 0.00 40.0 2.9 0.00 32.5 2.3 0.00 32.1 2.3 0.34 29.1 2.1 0.00 26.0 1.9 0.00 25.1 1.8 0.00 23.2 1.7 0.00 21.2 1.5 0.00 19.5 1.4 0.70 19.3 1.4 0.06 17.5 1.3 0.00 16.8 1.2 0.81 16.6 1.2 0.13 15.2 1.1 0.94 15.1 1.1 0.00 15.0 1.1 0.00 14.6 1.0 0.00 14.6 1.0 0.00 14.4 1.0 0.00 14.3 1.0 0.00 14.0 1.0 0.00 13.9 1.0 0.45 13.7 1.0 0.00 13.4 1.0 0.00 13.3 1.0 0.00 13.1 12.8 12.1 11.7 11.7 11.3 10.1 9.8 9.7 9.1

0.9 0.00 0.9 0.00 0.9 0.00 0.8 0.00 0.8 0.00 0.8 1.85 0.7 0.00 0.7 0.00 0.7 0.00 0.7 0.00

Finlandia Norway Netherlands Cuba Venezuela Eslovenia Martinique, FOC Saint Lucia Alemania Cap Verde Samoa Bélgica Guadaloupe, FOC France Malaysia Puerto Rico Jordán Republica de Corea Saudí Arabia Brasil Portugal Eslovaquia Colombia Guyana Italia Austria Fiji Viet Nam Romania United Arab Emirates China República Checa Serbia Oman Bulgaria Hungary Egipto Macedonia Sri Lanka Lituania Mauritas Laos Polonia Turquia Morocco Cambodia Tunisia Latvia Sur África Kenya Yemen Iraq Bosnia and Hezegovina Croacia Nepal Papua New Guinea Libya Algeria Bangladesh Cote d’Ivoire India Indonesia Syria Etiopia Uganda Rusia Ucrania Myanmar Irán

Cases/pmp GNI Mort. 8.9 8.7 8.0 7.5 7.3 6.9 6.9 6.2 6.1 6.0 5.6 5.2 4.9 4.8 4.6 4.5 4.2 4.2 4.0 3.9 3.7 3.3 2.6 2.6 2.4 2.3 2.2 2.1 1.8 1.7 1.6 1.4 1.3 1.3 1.3 1.1 1.0 1.0 0.9 0.9 0.8 0.7 0.6 0.6 0.5 0.5 0.5 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.6 0.00 0.6 0.00 0.6 0.00 0.5 0.00 0.5 0.00 0.5 0.00 0.5 0.00 0.4 0.00 0.4 0.00 0.4 0.00 0.4 0.00 0.4 0.00 0.4 0.00 0.3 0.00 0.3 0.00 0.3 0.00 0.3 0.00 0.3 0.00 0.3 0.00 0.3 0.14 0.3 0.00 0.2 0.00 0.2 1.69 0.2 0.00 0.2 0.00 0.2 0.00 0.2 0.00 0.2 0.00 0.1 0.00 0.1 0.00 0.1 0.00 0.1 0.00 0.1 0.00 0.1 0.00 0.1 0.00 0.1 0.00 0.1 0.00 0.1 0.00 0.1 0.00 0.1 0.00 0.1 0.00 0.1 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00

por un millón de habitantes en el país para estudiar los casos por un millón de habitantes de la población mundial. La ubicación geográfica de cada país fue tomado del programa público “Google Earth”. Tomamos como el epicentro de la pandemia, la ubicación de latitud norte, la ciudad de México y 23.6345 grados de longitud oeste 102.552783 grados. La distancia desde la latitud donde se encuentra un país al norte del ecuador se restará de la ubicación del país afectado y el epicentro. La longitud de la distancia desde el epicentro se calcula sumando el lugar en que el país se encuentra en el este y restando el lugar en que el país se encuentra al oeste del epicentro de la pandemia. Con estos valores, las distancias se obtuvieron Norte/Sur, multiplicado por la distancia dividida Este/Oeste por 2.

Análisis estadístico Para la prueba de normalidad de las estadísticas se han utilizado las pruebas de Shapiro Wilk que se informaron como datos no paramétricos P > 0,05. Las pruebas sobre la correlación se realizaron utilizando el método de Spearman entre las variables: 1) Casos por un millón de habitantes, 2) Índice global estándar, 3) La mortalidad, 4) la distancia Norte-Sur con respecto al epicentro, 5) área triangular de distancia al norte/sur/ de este a oeste, y 6) día en el que todos los países comenzaron a reportar la infección por la gripe A (H1N1). Los datos se recolectaron y se analizaron con el programa estadístico SPSS 17.0 para PC.

Resultados Se obtuvieron datos de 135 países afectados. La prevalencia de la infección por un millón de habitantes se muestra en la Figura 1. La prevalencia mundial de la gripe A (H1N1) es de 13,9 casos por un millón de habitantes. Los países más afectados hasta la fecha del informe de la OMS (Boletín 58) son Chile, Brunei Darussalam, Australia, Nueva Zelanda, Canadá, Singapur, Islas Caimán, Holanda, Chipre, Panamá, Reino Unido, New Jersey, Estados Unidos y México. Estos datos se presentan en la tabla 1.

INM: Índice Normatizado Mundial

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Piedra J, Tapia A, Carpio F, Ramirez C, Mora F, De la Cruz G. Tabla 2 Correlación entre la Zona Geográfica y los casos de Influenza A (H1N1)

**La Correlación es significativa al nivel 0.01 (2 - series). *La Correlación es significativa al nivel 0.05 (2 - series). R: Coeficiente de correlación de Persona

Discusión Los datos muestran que existe una correlación negativa entre el número de casos y la distancia Oeste / Este, con respecto al epicentro de la enfermedad. Estos datos no se ha demostrado anteriormente lo importante es la distancia entre la transmisión de enfermedades virales como la gripe A (H1N1). La posición geográfica del Este / Oeste explica un 17% de la expansión de la pandemia (r2 = 0,17) y no demuestra que existe una relación entre la expansión de la pandemia a través de las latitudes, muestra que existe una relación entre el altitud de cada país y el número de casos. El índice comprende una relación normalizada de 1 con el número de casos por un millón de habitantes y se puede interpretar como x veces el riesgo de exposición a la enfermedad cuando es superior a 1 y cuando es menor que 1 representa un país con bajo riesgo de infección, conmensurables con el riesgo relativo. El día en que cada país reportó su primer caso de gripe A (H1N1) está en correlación con la distancia del epicentro de la enfermedad. 24 de abril 2009 se tomó como el día 1. Rev Med HJC

La prevalencia mundial de la gripe A (H1N1) es de 13,9 casos por millón de habitantes. Los países más afectados de la mortalidad son: Argentina (2,41%), Uruguay (2,05%), República Dominicana (1,85%), Colombia (1,69%), México (1,16%), Costa Rica (1.08%), Paraguay (0,94% ), Honduras (0,81%), Guatemala (0,70%), Estados Unidos de América (0,50%), Tailandia (0,34%), Canadá (0,31%), Nueva Zelanda (0,28%), Chile (0,19%), Australia ( 0,19%), Brasil (0,14%), España (0,13%), Filipinas (0,06%) y Reino Unido (0,04%). Vale la pena mencionar que México y los Estados Unidos ya no son los países con el mayor número de infecciones por millón de habitantes. La expansión de la epidemia no sólo depende de los factores geográficos como la distancia, en este mundo globalizado factores tales como la presencia de rutas confluyentes, es otro porcentaje que puede explicar la propagación de la enfermedad. Otro factor importante es la presencia del linaje de virus asociados de la zona geográfica donde fue identificado hace un mes [13]. Teniendo en cuenta tanto, la dependencia de la

distribución de los virus de la influenza porcina tipo A en la situación geográfica y la falta de pruebas en ciertas partes del mundo, no sería de extrañar que los antepasados de los virus de la gripe A (H1N1) hayan pasado desapercibidos durante casi dos décadas. Sólo mediante una vigilancia más precisos puede impedir que un evento similar ocurra en el futuro. La mortalidad se reduce si la infección está lejos del epicentro. Esta observación es importante y supone que la replicación del virus es menos mortal que la propagación la enfermedad.

Conclusión En conclusión, existe una correlación negativa entre la distancia al este/oeste del epicentro de la infección con influenza A (H1N1) y el número de casos por millón de personas en cada país infectado y la mortalidad. La infección con influenza A (H1N1) se transmite por la longitud este/oeste y la ubicación geográfica explica la expansión del 17% de la pandemia.

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Relacion entre la Transmision del Nuevo Virus de la Influenza A(H1N1) y la distancia...

Referencias bibliogrรกficas 1. Smith GJ, Vijaykrishna D, Bahl J, Lycett SJ, Worobey M, Pybus OG, Ma SK, Cheung CL, Raghwani J, Bhatt S, Peiris JS, Guan Y, Rambaut A. Origins and evolutionary genomics of the 2009 swine-origin H1N1 influenza A epidemic. Nature. 2009. Jun 11. [Epub ahead of print]. 2. While A. Swine flu: some good lessons learnt. Br J Community Nurs. 2009. Jun;14(6):270. 3. Whiley DM, Bialasiewicz S, Bletchly C, Faux CE, Harrower B, Gould AR, Lambert SB, Nimmo GR, Nissen MD, Sloots TP. Detection of novel influenza A(H1N1) virus by real-time RT-PCR. J Clin Virol. 2009. Jun 6. [Epub ahead of print]. 4. Mahony JB, Hatchette T, Ojkic D, Drews SJ, Gubbay J, Low DE, Petric M, Tang P, Chong S, Luinstra K, Petrich A, Smieja M. Multiplex PCR tests sentinel the appearance of pandemic influenza viruses including H1N1 swine influenza. J Clin Virol. 2009. Jun 6. [Epub ahead of print]. 5. Worl Health Organization. Epidemic and

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TRABAJO ORIGINAL

Recirculación Fistular en Accesos Vasculares, Alta presión vs Baja Presión en la línea arterial en tratamientos de Hemodiálisis Guadalupe De la Cruz1, Franklin Mora Bravo2

Resumen 1. Enfermera. Unidad de Hemodiálisis. Hospital Homero Castañier, Azogues, Ecuador 2. Médico Nefrólogo. Hospital José Carrasco Arteaga Recibido: enero 9, 2011 Aceptado: febrero 8, 2011 Correspondencia: De la Cruz Guadalupe (gpe.delacruz.2@gmail.com) Departamento de Hemodiálisis. Hospital Homero Castañier., Azogues, Ecuador Dir. : Teléfono 593 7 224 0600

Rev Med HJC 2011;3(1):39-43

Introducción. La recirculación de un acceso de hemodiálisis normalmente aparece en una fístula arteriovenosa en un porcentaje menor al 15%. La hipótesis es que la hemodiálisis con alta presión en la línea arterial aumenta el kt/v comparada con hemodiálisis a baja presión (bajo flujo) sin incidencia de la fracción de recirculación. Materiales y método. Análisis de Datos de la Unidad de Hemodiálisis del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México D.F. Se escogieron: Escenario A: hemodiálisis con baja presión -100 mmHg en la línea arterial. Escenario B: hemodiálisis con alta presión -260 mmHg en la línea arterial. En cada paciente se registró los siguientes parámetros: 1. Flujo extracorpóreo, 2. Fracción de recirculación, 3. Kt/v, 4. Cálculo del flujo del acceso. Resultados: La recirculación en el grupo 1 fue 12,95 ± 6,22%, en el grupo 2 fue 13,45 ± 8,10% (P = 0,53), el Kt/v en el grupo 1 fue 1,421 ± 0,354, en el grupo 2 fue 1,532 ±0,335 (P 0,003). La realción entre kt/V y recirculación no fue significativa R = -0,17 (p = 0.001). Conclusión: No existe mayor recirculación en hemodiálisis a altas presiones en la línea arterial. Descriptores DeCS: recirculación, hemodiálisis, presión en la línea arterial, acceso vascular

Fistula in Vascular Access Recirculation, High Pressure vs. Low Pressure in the arterial line in hemodialysis treatment Abstract Introduction. Access recirculation usually occurs in hemodialysis arteriovenous fistula at a rate less than 15%. The hypothesis is that hemodialysis with high blood pressure in the line increases kt / v compared with hemodialysis at low pressure (low flow) without incidence of recycle fraction. Materials and methods. Database analysis of the Hemodialysis Unit of the National Institute of Cardiology Ignacio Chavez, Mexico City Treatments were selected study variables: Scenario A: Hemodialysis with low pressure -100 mmHg in the arterial line. Scenario B: hemodialysis with high pressure -260 mmHg in the arterial line. For each patient, recorded the following parameters: 1. Extracorporeal flow, 2. Recycle fraction, 3. Kt / v, 4. Calculation of access flow. Results: The recirculation in group 1 was 12.95 ± 6.22% in group 2 was 13.45 ± 8.10% (P = 0.53), Kt / V in group 1 was 1.421 ± 0.354, in group 2 was 1.532 ± 0.335 (P 0.003). The relation between Kt / V and recirculation was not significant R = -0.17 (p = 0,001). Conclusion: There is no greater recirculation in hemodialysis at high pressures in the arterial line. Key words: circulation, hemodialysis, arterial line pressure, vascular access Rev Med HJC

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Recirculacion Fistular en Accesos Vasculares, Alta Presion vs Baja Presion...

Introducción La hemodiálisis es un procedimiento extracorpóreo que consiste en la extracción de un volumen de sangre del espacio venoso del paciente entre 300 a 500 ml/min de sangre, el cual circula por un sistema de líneas denominadas arterial a la sangre que viene del paciente al filtro dializador y finalmente la línea venosa que regresa la sangre dializada hacia la vena del paciente [1-3]. La extracción de la sangre es un factor importante para la sobrevida del paciente ya que la cantidad de volumen de sangre dializada se interpreta como aclaramiento, el cual es parte del índice KT/v, en donde K, es aclara miento, T es tiempo de tratamiento del paciente y V es el volumen de agua corporal del paciente. Un KT/V menor a 1,2 se relaciona con aumento importante de la mortalidad. De ahí que u mayor KT/V se consigue con un buen acceso vascular [2-6]. Un acceso vascular adecuado se considera cuando provee un flujo extracorpóreo entre 300 a 500 ml/min[7-10]. Y cuando el flujo en si del acceso vascular es mayor a 600ml/min. Medir el flujo del acceso exige poseer tecnología adecuada que no es común en todas las unidades de Hemodiálisis existentes. El método estándar incluye el uso de un ultrasonido y dilución de solución salina antes y después de ingresar al sistema extracorpóreo[11]. Los cuidados del acceso incluyen el evitar presión en al zona donde se encuentra ubicado el acceso vascular denominada fistula, realizar ejercicio local con la mano, y no realizar esfuerzos como cargar cosas pesadas con el miembro donde se encuentra colocado la fistula. Una de las más frecuentes complicaciones de la fistula es la estenosis vascular que potencialmente puede ser prevenida con la medición de la fracción de recirculación . La fracción de recirculación es la cantidad de sangre dializada expresada en porcentaje que retorna por la línea venosa hacia el paciente y que vuelve a ingresar por la línea arterial sin cargarse de toxinas. Usualmente se descarta una estenosis cuándo la recirculación es menor al 20% [12-17]. La recirculación es un concepto íntimamente unido al de eficacia de la

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diálisis en una relación inversamente proporcional. De hecho este fenómeno es considerado como uno de los estados más frecuentes de mal-función de la fístula, junto a otros como el aumento de presión venosa o la falta de flujo [1-8]. Factores como el flujo sanguíneo, presión venosa y recirculación, no están aislados entre sí, sino que mantienen estrechas correlaciones [18-23]. Existe la concepción de que un aumento de flujo sanguíneo produce una elevación estadísticamente significativa del nivel de recirculación y que al incrementar el flujo en accesos vasculares inadecuados, puede aumentar mucho la recirculación, reduciendo así los efectos beneficiosos del aumento de flujo y la eficacia dialítica, con la presencia de correlación positiva entre presión venosa y recirculación refiriéndose al aumento de presión en línea venosa y de su concomitante aumento de recirculación como consecuencia de las estenosis venosas. En el mismo sentido otros hablan de las «presiones distales a la aguja de retorno elevadas como una de las causas más importantes de recirculación» [24-27]. El problema que se discute en la presente investigación es esclarecer la relación que existe entre la recirculación que sucede al usar altos flujos y la disminución del KT/V al final del tratamiento. Se induce que al existir un aumento de recirculación fistular disminuye el KT/V, lo que provoca una disminución de la calidad del tratamiento de Hemodiálisis. Por otro lado, al aumentar el flujo induce un aumento de la fracción de recirculación por lo tanto el trabajo pretende establecer la relación que existe entre la recirculación que sucede al usar altos flujos y la disminución del KT/V al final del tratamiento. La hipótesis del presente trabajo fue que la hemodiálisis con alta presión en la línea arterial aumenta el kt/v comparada con hemodiálisis a baja presión sin modificar o elevar la fracción de recirculación en forma significativa.

Materiales y método Tipo de estudio El estudio es retrospectivo, longitudinal, abierto, cruzado. Sujetos de estudio Participaron los pacientes registrados

en la base de datos de la unidad de Hemodiálisis del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de la Ciudad de México. La base de datos recolecto los tratamientos durante el período comprendido entre marzo del 2004 a febrero del 2006. Se ingresaron los registros electrónicos de pacientes que cuentan con fístula arterio-venosa funcional con un tiempo de confección mayor a 3 meses. Grupos de estudio El grupo control constituyeron los tratamientos de hemodiálisis con baja presión negativa en la línea arterial alrededor de 100 mmHg. El segundo grupo constituyeron los tratamientos de hemodiálisis realizados a alta presión alrededor de 260 mmHg en la línea arterial. Mediciones En cada paciente se registraron los siguientes parámetros: 1. Flujo extracorpóreo 2. Fracción de recirculación fistular 3. Kt/V 4. Cálculo del Flujo del acceso Análisis estadístico Análisis 1. Comparación y contraste de medias (t de student en 2 grupos) Se comparó con diferencia de medias t de student el valor de Kt/v, flujo extracorpóreo, flujo del acceso vascular y fracción de recirculación. Los datos se representaron como promedio y desviación estándar. Se realizaron pruebas de normalidad. Datos de normalidad se consideraron valores de la prueba de Kolmogorof-Smirnof mayor a 0.05 en su significación. Análisis 2. Análisis de relación (correlación con R Pearson). Para establecer la relación entre variables, se consideró como variable dependiente (Y) al kt/v y como variables independientes, al flujo del acceso (X1), al flujo extracorpóreo (X2) y, a la fracción de recirculación (X3). Al corresponder a variables cuantitativas numéricas continuas el estudio predice la relación entre kt/v y recirculación, flujo extracorpóreo y flujo del acceso vascular, con regresión múltiple. Se tomó como una relación significativa cuando el coeficiente de correlación de Pearson fue mayor a 0.40 con una significación menor a 0.05. Análisis 3. Análisis de componenREVISTA MEDICA HJCA IESS


De la Cruz G, Mora F.

Tabla 1 Descripciones generales de los grupos

Grupo 1

N Tiempo de hemodiálisis (min) Recirculación (%) Flujo extracorpóreo (mL/min) Presión en la línea arterial (mm Hg) Kt/v Flujo del acceso (mL/min)

Grupo 2

P

167 168 222 ± 10.4 223 ± 6.2 0.45 12.95 ± 6.2 13.45 ± 8.1 0.53 397 ± 62 402 ± 48 0.42 -143 ± 29 -223 ± 15 < 0.0001 1.421 ± 0.35 1.532 ± 0.34 0.003 1275 ± 368 1311 ± 350 0.363

tes principales y regresión lineal. Finalmente se expresó la ecuación para cálculo de KT/V según las variables más significativas dentro del modelo, las cuales se obtuvieron con un análisis de componentes, tomados como válidos los componentes mayores a 1. Se utilizó SPSS 19.0 para el análisis de los datos.

Resultados En la tabla 1 se encuentra la descripción de los tratamientos de cada grupo. No existió diferencia en el tiempo de diálisis en cada grupo. Adicionalmente la fracción de recirculación no tiene diferencias entre los dos grupos. Con el flujo extracorpóreo existe tendencia de mayor flujo en el grupo 2 sin diferencias significativas. La presión en la línea arterial tiene mayor nivel en el grupo 2, es la variable que clasifica a los grupos. Existe dife-

rencia entre el KT/V con mayor dosis de diálisis en el grupo 2. El flujo del acceso vascular fue el óptimo en cada grupo (mayor a 600 ml/min). El análisis de relación determinó la asociación entre flujo del acceso y KT/V. También existe asociación entre tiempo de diálisis y KT/V (Tabla 2). El análisis de componentes principales determinó que solamente 2 eran mayores a la unidad por lo cual fueron tomados para la ubicación espacial de las variables alrededor de estos componentes. La matriz de componentes principales esta representado en la tabla 3. Qb = flujo extracorpóreo; DALP = presión en la línea arterial; Qa = flujo del acceso; Time Hd = tiempo de hemodiálisis. La regresión lineal tomado a partir de la variable dependiente: Kt/v y su variable independiente: Flujo del acceso

está detallada en la tabla 5. Este modelo tiene un coeficiente de correlación de 0.981, coeficiente de determinación de 0.962. El error típico de la estimación es 0.068. Con una significación menor a 0.0001.

Discusión Existe un leve aumento de la recirculación no significativa en forma estadística en los tratamientos a altas presiones como se observa en la tabla 1: 12.3% en el grupo 1 versus 13.4% en el grupo 2 (P=0.53). El valor crítico del porcentaje de recirculación esta sobre el 20% y ninguno de los valores encontrados en ambos grupos cruza este punto de corte, a esta pequeña diferencia en el aumento de la recirculación fistular que no tiene diferencia estadística significativa se aprecia el máximo beneficio añadido al tratamiento que constituye el aumento del índica de KT/V o dosis de diálisis. La calidad del tratamiento mejora en el segundo grupo, denominado grupo de alta presión, los cuales recibieron mejor dosis de diálisis con un valor de Kt/v de 1.532 y el grupo 1 con un valor de 1.4 (P = 0.003). Hay que recordar que ambos valores están sobre el nivel básico recomendado internacionalmente de 1.20 el cual divide tácitamente a los pacientes con alta mortalidad y baja mortalidad. En el índice de KT/V influye el aclaramiento (K), el tiempo (T) y el Volumen de distribución de la urea. Para el tiempo de diálisis son los mismos en ambos grupos, 222 minutos versus 223 minu-

Tabla 2 Análisis de relación entre las variables Presión en Tiempo Flujo la línea N = 335 de Recirculación extracorpóreo arterial hemodiálisis % ml/min mm Hg Recirculación (%) r - 0.01 P 0.93 Flujo extracorpóreo (mL/min) r 0.02 -0.08 P 0.66 0.15 Presión en la línea arterial (mm Hg) r - 0.10 -0.02 -0.05 P 0.06 0.76 0.37 Kt/v r 0.30 -0.17 0.17 -0.13 P < 0.0001 0.002 0.001 0.02 Flujo del acceso (ml/min) r 0.28 -0.18 0.31 -0.01 P < 0.0001 0.001 < 0.0001 0.92

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Kt/v

0.98 < 0.0001

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Recirculacion Fistular en Accesos Vasculares, Alta Presion vs Baja Presion...

Tabla 3 Análisis de componentes principales Autovalores iniciales Componente Total % de la % varianza acumulado 1 2.28 38.0 38,0 2 1.08 18.0 56.0 3 0.96 16.0 72.0 4 0.92 15.3 87.3 5 0.76 12.7 100

Tabla 4 Matriz de componentes principales

Componente 1 2 Tiempo de hemodiálisis 0.447 0.516 Recirculación -0.288 0.538 Flujo extracorpóreo 0.396 -0.281 Presión en línea arterial -0.147 -0.658 Kt/v 0.947 0.033 Flujo del acceso 0.961 -0.096 Método de extracción: Análisis de componentes principales.

tos, sin diferencia significativa, por lo que podríamos deducir que el KT/V aumento independientemente del tiempo de hemodiálisis. Se explica claramente que a mayor flujo extracorpóreo mayor KT/V, aunque en este grupo de pacientes no se modificó estadísticamente el flujo extracorpóreo, aunque si existe una tendencia clara al ser mayor en el grupo 2. Debido a que el factor que separa a uno y otro grupo es la presión en la línea arterial el análisis revela la medición de esta diferencia: en el grupo 1 fue de -143 mmHg en el grupo 2 fue de -223 mmHg. (P < 0.0001). El análisis de asociación reportó que existe una correlación entre el KT/V y el flujo del acceso (R=0.98, P<0.0001), por lo tanto el KT/V se puede predecir

en base este con la ecuación (tabla 5): KT/V = 0.245 + Flujo del acceso * (0.001). Con esta regresión se consigue una predicción muy buena con errores por debajo de 0.0001 unidades de KT/V. En el análisis de componentes principales el flujo del acceso se relacionó directamente con el Kt/V conformando parte del mismo componente, en el gráfico de componentes principales (gráfico 2) se observa la relación cercana de estas dos variables juntas ubicadas en los cuadrantes superior e inferior derechos, mientras que el componente de recirculación se observa en el cuadrante superior izquierdo sin otra variable. Hay que observar que la variable antagónica a la recirculación la constituye

Gráfico 1 Gráfico de sedimentación de los componentes.

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el flujo extracorpóreo sanguíneo (Qb) que habitualmente comprende un rango entre 300 a 500 ml/min.

Conclusión

No existe mayor recirculación en hemodiálisis a altas presiones, el resultado de la variación o manipulación de la presión en la línea arterial es mayor dosis de diálisis. Agradecimientos Se reconoce a las personas que participaron indirectamente en el estudio: pacientes, personal técnico, otras en general del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez De México, lugar de recolección de los datos.

Gráfico 2 Componentes principales.

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De la Cruz G, Mora F.

Referencias bibliográficas

Tabla 5 Matriz de coeficientes para el cálculo de las puntuaciones en las componentes

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Componente 1 2 Tiempo de hemodiálisis 0.196 0.478 Recirculación -0.126 0.499 Flujo extracorpóreo 0.174 -0.260 Presión en la línea arterial -0.064 -0.611 Kt/v 0.415 0.030 Flujo del acceso 0.421 -0.089 Método de extracción: Análisis de componentes principales

Tabla 6 Regresión línea entre KT/V y Qa Coeficientes no estandarizados Coeficiente Modelo tipificado

(Constante) Flujo del acceso (ml/min)

B 0.245 0.001

5. Polo, J. R. y cols.: Accesos vasculares. IRC: Diálisis y transplante renal. Llach y Valderrábano, pp, 596, 1990. 6. Saracho, R. 1. y cols.: Modelos cinéticos de urea en hemodiálisis, Nefrologia, vol, XIV Suplemento 2, 1994. 7. Anderson CB, Sicard GA, Etheredge EE: Bovine carotid artery and expanded polytetrafluroethylene grafts for hemodialysis vascular access. J Surg Res 29:184-188, 1980. 8. Johansen K, Lyman D, Sauvage L: Biomaterials for hemodialysis access. Blood Purif 12:73-77, 1994. 9. Bone GE, Pomajzl MJ: Prospective comparison of polytetrafluoroethylene and bovine grafts for dialysis. J Surg Res 29:223-227, 1980. 10. Jenkins AM, Buist TA, Glover SD: Mediumterm follow-up of forty autogenous vein and forty polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) grafts for vascular access. Surgery 88:667672, 1980. 11. Kaplan MS, Mirahmadi KS, Winer RL, Gorman JT, Dabirvaziri N, Rosen SM: Comparison of “PTFE” and bovine grafts for blood access in dialysis patients. Trans Am Soc Artif Intern Organs 22:388 – 393; 1976 12. Lilly L, Nighiem D, Mendez-Picon G, Lee HM: Comparison between bovine heterograft and expanded PTFE grafts for dialysis access. Am Surg 46:694-696, 1980 13. May J, Harris J, Patrick W: Polytetrafluoroethylene (PTFE) grafts for haemodialysis:

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Error típico

T

Beta

0.014 0.0001 0.981

Sig

IC 95.0% para B Lím inf

Lím sup

17.6 < 0.0001 0.217 0.272 92.0 < 0.0001 0.001 0.001

Patency and complications compared with those of saphenous vein grafts. Aust N Z J Surg 49:639-642, 1979 14. Sabanayagam P, Schwartz AB, Soricelli RR, Lyons P, Chinitz J: A comparative study of 402 bovine heterografts and 225 reinforced expanded PTFE grafts as AVF in the ESRD patient. Trans Am Soc Artif Intern Organs 26:88-92, 1980. 15. Tellis VA, Kohlberg WI, Bhat DJ, Driscoll B, Veith FJ: Expanded polytetrafluoroethylene graft fistula for chronic hemodialysis. Ann Surg 189:101-105, 1979. 16. Rubio PA, Farrell EM: Human umbilical vein graft angioaccess in chronic hemodialysis: A preliminary report. Dial Transplant 8:211-212, 1979. 17. Etheredge EE, Haid SD, Maeser MN, Sicard GA, Anderson CB: Salvage operations for malfunctioning polytetrafluoroethylene hemodialysis access grafts. Surgery 94:464470, 1983. 18. Rizzuti RP, Hale JC, Burkart TE: Extended patency of expanded polytetrafluoroethylene grafts for vascular access using optimal configuration and revisions. Surg Gynecol Obstet 166:23-27, 1988. 19. Rubio PA, Farrell EM: Modified human umbilical vein arteriovenous fistula for maintenance hemodialysis: A 3 1/2-year experience. Arch Surg 117:943-945, 1982 20. Kanterman RY, Vesely TM, Pilgram TK, Guy BW, Windus DW, Picus D: Dialysis access grafts: Anatomic location of venous

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TRABAJO ORIGINAL

Relación de Lactancia Materna con Leucemia Linfoblástica Aguda en Niños Hospital del Instituto del Cáncer, SOLCA , Cuenca Enmanuel Guerrero Quiroz1, Paulo Guerrero Quiroz2, Pablo Monsalve3, Lorena Encalada4, Bolívar Quito5 Resumen 1 Pediatra 2 Médico 3 Jefe del Departamento de Pediatría. Instituto del Cáncer SOLCA, Cuenca, Ecuador 4 Docente de la Universidad de Cuenca, Ecuador 5 Director del Postgrado de Pediatría. Universidad de Cuenca, Ecuador Recibido: diciembre 20, 2010. Aceptado: febrero 8, 2011 Correspondencia: Paulo Guerrero: cesarpaulo.27@hotmail.com. Teléfonos 2370051 - 094900915 Hospital José Carrasco A Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino Cuenca, Ecuador Teléfono 593 7 2828348.

Rev Med HJC 2011;3(1):44-47

Objetivo. Determinar la asociación entre el antecedente de lactancia no exclusiva en los primeros seis meses y el riesgo de desarrollar Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) en niños menores de 15 años. Metodología. Se incluyó 130 niños (casos) del Instituto SOLCA, diagnosticados de LLA y 390 (controles) del Hospital Vicente Corral Moscoso, pareados por edad, sexo, procedencia y factores de riesgo familiar. Para el análisis se utilizó OR (IC 95%) con regresión logística binomial. Resultados. En los casos, el 45.38% tuvo lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses vs un 65.38% en los controles. Por regresión logística el riesgo de LLA aumenta en 5.6 en aquellos niños que lactan menos de 8 veces al día, OR 5.6 (IC95%: 3,5 - 8,9) P < 0,001. Conclusión. La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida del niño parece disminuir la posibilidad de desarrollar LLA. Descriptores DeCS. Leucemia linfoblástica aguda, lactancia materna exclusiva, cáncer.

Relationship of Breastfeeding Children with acute Lymphoblastic Leukemia Abstract Objective. To determine the association between a history of non-exclusive breastfeeding in the first six months and the risk of developing acute lymphoblastic leukemia (ALL) in children under 15 years. Methodology. The study included 130 children (cases) SOLCA Institute, diagnosed with ALL and 390 (controls) of Vicente Corral Moscoso Hospital, matched for age, sex, origin and familial risk factors. Was used for analysis OR (95%) with binomial logistic regression. Results. In the cases, 45.38% were exclusively breastfed for the first 6 months vs. a 65.38% in controls. Logistic regression risk of ALL increased by 5.6 in those children who breastfed less than 8 times a day, OR: 5.6 (95% CI: 3.5 - 8.9) P <0.001. Conclusion. Exclusive breastfeeding during the first 6 months of life of children seems to diminish the possibility of developing ALL. Subject headings. Acute lymphoblastic leukemia, exclusive breastfeeding, cancer.

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Guerrero E, Guerrero P, Monsalve P, Lorena E, Quito B.

Introducción Aquellos niños, que han sido alimentados exclusivamente de seno materno, tienen en general, un mejor desarrollo nutricional, psicomotor, neurosensorial, adaptativo, cognitivo, psicoafectivo, inmunológico y menor riesgo de enfermedades crónicas como el cáncer [1-7]. Los mecanismos involucrados en esta protección, sería la presencia de inmunoglobulinas en la leche materna, que intervienen en la prevención de ciertas infecciones virales involucradas en la génesis del cáncer. También se ha relacionado, con este efecto protector a la proteína alfa-lac, que induce la apoptosis de las células cancerígenas y de otras células inmaduras [8]. El Ministerio de Salud Pública (MSP), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Americana de Pediatría, recomiendan que deba existir un período de lactancia exclusiva de 6 meses, a partir del cual se debe agregar alimentación complementaria, manteniendo la lactancia hasta los 24 meses [9,10]. El Instituto de Cáncer SOLCA – Cuenca, atiende a menores de 15 años con patologías oncológicas, que proceden principalmente del Austro del país. La mayoría de niños padecen de LLA (75%), Linfomas (8%) y Neuroblastomas [11]. El objetivo de este trabajo es encontrar, asociación entre el riesgo de desarrollar LLA y la lactancia materna no exclusiva durante los primeros seis meses de vida, en los niños de 0 a 15 años del Instituto de Cáncer SOLCA, Cuenca y compararlos con los niños que no desarrollan esta enfermedad del HVCM.

Metodología Se trabajó con una muestra de 130 niños entre 0 a 15 años, diagnosticados de LLA que se encontraban registrados en el Instituto del Cáncer SOLCA, Cuenca, desde el 1 de enero del 2000 hasta el 13 de mayo del 2010. El grupo control se conformó con 390 niños (3 controles por cada caso), que acudieron a la consulta externa del HVCM y que se emparejaron por sexo, edad, procedencia y factores de riesgo para cáncer. Fueron excluidos los niños del grupo control que presentaban enfermedades Rev Med HJC

Tabla 1 Variables demográficas y condiciones predisponentes para Leucemia Linfoblástica Aguda en 130 casos y 390 controles. Cuenca, 2010. Variables

Edad

1 a 5 años 6 a 10 años 11 a 15 años

Procedencia

Azuay El Oro Cañar Morona Santiago Zamora Chinchipe

Sexo

Masculino Femenino

Condiciones predisponentes para LLA Sin ninguna condición Antecedentes familiares con Ca Exposición a tóxicos

crónicas (asma, diabetes, cardiopatías, etc). Los datos fueron recolectados en una encuesta, mediante entrevistas directas, previa firma de autorización de todos los padres, madres y/o cuidadores de los niños incluidos en el estudio.

Resultados Los resultados se muestran en las tablas 1, 2 y 3.

Discusión Se acepta que la lactancia materna no exclusiva en los primeros seis meses, se asocia con un mayor riesgo de desarrollar LLA [12]. Es muy probable que este riesgo, se deba en parte a que los niños no alimentados con leche materna, son niños mas susceptibles a infecciones por virus y estos a su vez se asocian con una presencia mayor de LLA y otras neoplasias [1,12,13]. La edad media en nuestro trabajo fue de 7.08 años y el grupo de mayor frecuencia fue de 1 a 5 años (41.54%), dato que coincide con valores locales obtenidos en el Quinto Informe de Registro de Tumores de SOLCA, Cuenca, 2008 (0 a 4 años edad más frecuente de leucemia) y valores internacionales donde los niños de 2 a 8 años son los más frecuentemente afectados [11,14].

Casos Controles n = 130 n=390 54 (41.54) 47 (36.15) 29 (22.31)

162 (41.54) 141 (36.15) 87 (22.31)

91 (70.00) 20 (15.38) 15 (11.54) 2 (1.54) 2 (1.54)

273 (70.00) 60 (15.38) 45 (11.54) 6 (1.54) 6 (1.54)

73 (56.15) 57 (43.85)

219 (56.15) 171 (43.85)

89 (68.46) 37 (28.46) 4 (3.08)

267 (68.46) 111 (8.46) 12 (3.08)

En esta muestra, la distribución por sexo, mostró una mayor proporción de varones (56.15%) que mujeres (43.85%), prevalencia que puede estar dado por el azar, ya que según el mismo Registro de Tumores, la prevalencia de LLA en la edad pediátrica es igual en ambos sexos [11]. Ross J (1997), en su estudio titulado Aetiology of acute Leukaemia, publicado en la revista Annals of Epidemiology, realizado en USA, la mayor parte de los pacientes no tienen un factor de riesgo que cause esta enfermedad, similar a nuestro informe, donde el 68.4% de los niños no tenían factores de riesgo que se pudieran asociar al desarrollo de la LLA [15, 16]. En el estudio de Bener A, el OR fue de 2.47 (IC 1.17-5.25), lo que significa que aquellos niños que no tienen una lactancia materna exclusiva los primeros seis meses tienen 2.47 veces más riesgo de desarrollar LLA, ésta asociación es superior a la observa en nuestro estudio (OR de 2.27) [17]. En el trabajo realizado por Martin R, en el Reino Unido, en el año 2005, un metaanálisis basado en razones de productos cruzados (OR), asoció la utilización de fórmulas complementarias, leche de fórmula y cáncer, demostrando que el hecho de haber sido amamantado durante más tiempo, disminuye un 9%

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Relacion de Lactancia Materna con Leucemia Linfoblastica Aguda en Ninos

Tabla 2 Factores de Riesgo para Leucemia Linfoblástica Aguda. Hospitales del Instituto del Cáncer, SOLCA, y Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2010 Variables

Casos n = 130

Controles n = 390

OR (IC95%)

Valor P

No lactancia exclusiva 6 meses Leche materna + leche de fórmula Leche materna + alimentos

71 (34,4) 44 (32,5) 27 (38,1)

135 (65,6) 91 (67,5) 44 (61,9)

2,27 (1,4 - 3,4) 2,09 (1,2 - 3,3) 2,65 (1,4 - 4,8)

< 0,0001 < 0,0001 0,0004

el riesgo para LLA, aunque este mismo informe señala conflictos en cuanto a la heterogenidad de los estudios, por lo que los resultados deben ser tomados con cautela [18]. Dundaroz R, en su estudio de casos y controles, realizado en EEUU, Canadá y Australia, en el año de 1999, involucró un total de 2.200 casos con LLA, e investigó la asociación entre LLA y el tiempo de lactancia durante 6 meses o más, lactancia materna durante 1 – 6 meses y no lactancia materna, demostrando que existe una fuerte reducción del riesgo de LLA en particular en niños y niñas amamantados durante más de 6 meses [19]. Ji B (1997), en un estudio de casos y controles, publicado en la revista del Instituto Nacional del Cáncer de USA, asoció como factor protector de la LLA la lactancia materna, encontrando un OR de 0.8 (IC 0.6 - 0.9) [20]. También Rivard I, en su estudio Markers of infection, publicado en la revista Británica del Cáncer, en el año 2000, estudio de casos y controles encontró un riesgo menor de LLA en quienes recibieron lactancia materna (OR = 0.6, IC: 0.4 0.9). Ambos estudios tendrían un OR inferior al encontrado en nuestro estudio pero igualmente concluyen el efecto protector que brinda el hábito de amamantar [21]. Kwan M y colaboradores (USA, 2004), autores de un metaanálisis, evaluaron el efecto de la lactancia, concluyendo que existía un menor riesgo de LLA en los menores que habían sido amamantados (1-6 meses: OR 0.88 IC: 0.8 - 0.97) que en los que no. Estos mismos autores, también refiere un efecto protector si la lactancia continúa después de los 6 meses (OR = 0.76, IC 0.68-0.84) [22,23].

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Beral V (Inglaterra), en su estudio titulado Breastfeeding and Childhood Cancer del año 2001, analizó 3.500 casos de cáncer infantil y la relación con la lactancia. Aunque los resultados no son cuantitativos, se indicaba una pequeña reducción de los casos de leucemia y de todos los tipos de cáncer combinados cuando los lactantes fueron amamantados alguna vez [24]. Lamentablemente a nivel local no existe éste tipo de estudios, por lo que la prevalencia de la asociación lactancia materna exclusiva-LLA, está basada en publicaciones previas, provenientes principalmente de USA, Inglaterra y Emiratos Arabes Unidos [17,19, 24]. En cuanto al análisis multivariable con regresión logística, los resultados ratificaron la asociación entre la nutrición con otros alimentos, uso de leche de fórmula con seno materno antes de los 6 meses y el riesgo de desarrollar LLA. Además, en la asociación frecuencia diaria de amamantamiento y riesgo de desarrollar LLA el OR fue de 5.6, dicho valor es superior al OR (2.27), encontrado entre la lactancia materna no exclusiva los primeros seis meses y el riesgo de desarrollar LLA,

lo que nos demuestra en nuestro estudio que el riesgo de desarrollar LLA no solo se asocia al hecho de no lactar exclusivamente los 6 primeros meses, sino también cuando se da de lactar menos de 8 veces al día.

Conclusiones • Aquellos niños, que no son amamantados exclusivamente los primeros seis meses con leche materna, tienen 2.27 veces mas riesgo de desarrollar LLA, que aquellos niños que si lo hacen. • La lactancia materna exclusiva los primeros seis meses, es mas frecuente en los controles (65.38%) que en los casos (45.38%). • Por regresión logística binaria se encontró que aquellos niños que lactan menos de 8 veces al día, tienen 5.6 veces mas riesgo de desarrollar LLA. • Aquellos niños, que son alimentados con leche de fórmula y otros alimentos antes de los seis meses, tienen mas riesgo de desarrollar LLA, que aquellos niños que son alimentados exclusivamente de seno materno.

Tabla 3 Regresión Logística de los Factores de Riesgo para Leucemia Linfoblástica Aguda Hospitales del Instituto del Cáncer SOLCA y Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2010. Factor

OR (IC95%)

Valor P

Frecuencia diaria de amamantamiento Alimentación antes de los 6 meses Leche de fórmula antes de los 6 meses Duración total de lactancia

5,6 (3,5 - 8,9) 1,3 (0,7 - 2,4) 1,1 (0,6 - 2,1) 0,4 (0,1 - 1,2)

0,0001 0,469 0,676 0,109

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Guerrero E, Guerrero P, Monsalve P, Lorena E, Quito B.

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TRABAJO ORIGINAL

Intervenciones Cardiovasculares: Experiencia Inicial en la Unidad Hemodinámica Hospital José Carrasco A. Ricardo Quizhpe1, Janneth Bermeo1, María Augusta Córdova1, Ender Salto1, Ana Méndez1, María Fernanda González1 Resumen 1. Unidad de Hemodinámica. Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca, Ecuador

Recepción: febrero 16, 2011 Aceptación: febrero 23, 2011 Correspondencia: Ricardo Quizhpe: ricardoquizhpe@gmail.com Unidad de Hemodinámica. Hospital José Carrasco Arteaga Teléfono 593 7 2 861 500 Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino, Cuenca, Ecuador

Rev Med HJC 2011;3(1):48-53

Objetivo. Describir la mortalidad en los pacientes a quienes se realizó estudios hemodinámicos en el Hospital José Carrasco. Materiales y método. Sujetos de estudio los pacientes que se realizaron estudios hemodinámicos desde el inicio de la unidad en el período junio 2009 a octubre 2010. Resultados. Durante un período de 16 meses de funcionamiento de la Unidad se han realizado 527 procedimientos intervencionistas a 480 pacientes, con un éxito inmediato de 98.9%. La principal indicación de cateterismo fue la sospecha de enfermedad coronaria (57.4%), seguido de estudios de angiografía periférica (19.6%), enfermedad valvular y congénita (14.6%). En el seguimiento clínico de 12 meses los eventos cardíacos mayores fueron de 4.9%, siendo 0.9% por muerte de origen cardíaco de lo cual 0.4% se suscitó en la fase hospitalar. Conclusión. La mortalidad global fue 2.3%. Descriptores DeCS. Cateterismo cardíaco, intervencionismo, enfermedad coronaria.

Cardiovascular Interventions: Initial Experience Catheterization Unit Objective. Describe mortality in patients who underwent hemodynamic studies in the Hospital Jose Carrasco.

Materials and method. Subjects of study patients hemodynamic studies were performed since the beginning of the unit in the period June 2009 to October 2010. Results. During a period of 16 months of operation of Unit 527 have been performed interventional procedures in 480 patients, with a 98.9% immediate success. Main indication for catheterization was suspicion of coronary heart disease (57.4%), followed by peripheral angiography studies (19.6%), congenital valve disease (14.6%). In the 12-month clinical follow major cardiac events were 4.9%, and 0.9% for cardiac death of 0.4% which was raised in the hospital phase. Conclusion. The overall mortality was 2.3%. Key words. Cardiac catheterization, intervention, coronary heart disease.

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Quizhpe A, Bermeo J, Cordova A, Salto E, Mendez A, Gonzales F.

Introducción La enfermedad cardiovascular está incrementando su incidencia en la mayoría de países de América Latina, incluyendo el Ecuador [1]. De acuerdo a estadísticas nacionales, la enfermedad cardiovascular (evento cerebro vascular, insuficiencia cardíaca, infarto agudo del miocardio y enfermedad vascular periférica) y sus factores de riesgo ocupan los primeros lugares como causa de mortalidad en adultos [2]. El Hospital José Carrasco Arteaga es una institución de salud que brinda atención a un importante número de pacientes de la región del Austro. El mayor porcentaje de pacientes atendidos en el servicio de consulta externa, son portadores de enfermedades crónicas tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal, entre otras. La íntima relación entre los factores de riesgo cardíaco y el desarrollo de enfermedad cardiovascular ha determinado un escenario de atención hospitalar dirigido su control, diagnóstico y tratamiento especializado [3-9]. La creación de la Unidad de Hemodinamia, con el personal capacitado junto a la nueva infraestructura tecnológica ha posibilitado el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de alta complejidad de las principales enfermedades cardiovasculares, en tal virtud el presente informe tiene el propósito de evaluar los resultados clínicos inmediatos y a mediano plazo de las intervenciones por cateterismo realizadas en esta unidad y establecer el perfil clínico, tipos de procedimientos, complicaciones intrahospitalarias y en el seguimiento de 12 meses de los pacientes sometidos a procedimientos percutáneos.

Materiales y Método Tipo de estudio Pacientes. Se trata de un estudio observacional de los pacientes sometidos a estudios diagnósticos y procedimientos intervencionistas realizados en el período comprendido entre el 23 de Junio del 2009 al 30 de Octubre del 2010 en la Unidad de Hemodinámica del Hospital José Carrasco Arteaga. Estudios solicitados por los Departamentos de Medicina Interna (cardiología, neurología, neumología, gastroenterología), imaRev Med HJC

ginología (Unidad de Hemodinámica), emergencia, cirugía vascular, pediatría y neurocirugía. Todos los pacientes fueron evaluados previo al procedimiento, durante y posterior a la intervención mediante una serie de formularios que incluyen: 1. Registro clínico: datos de filiación, indicación clínica del estudio, estado actual de la enfermedad, examen físico, medicamentos en uso y factores de riesgo cardiovascular. 2. Registro angiográfico: número de lesiones coronarias, medidas angiográficas (QCA: del inglés: “quantitative coronary analysis” y “Left ventricular analysis”), y hemodinámicas. 3. Registro de intervención coronaria y valvular: dosis y tipo de fármacos adjuntos a la intervención, tipo, número y características técnicas de los dispositivos utilizados. 4. Registro de seguimiento clínico: contabilización de los eventos cardíacos mayores adversos ocurridos en la hospitalización, primer mes, y décimo segundo mes de seguimiento. 5. Registro de materiales e insumos: cantidad y tipo de material utilizados en los diferentes procedimientos de intervención. Procedimientos Antes de cada procedimiento percutáneo el paciente y sus familiares fueron abordados por el personal médico de la unidad para explicar los riesgos frente a los beneficios de la intervención, seguido de la autorización respectiva en el documento del consentimiento informado. La mayoría de procedimientos fueron realizados por vía femoral mediante las técnicas estandarizadas de intervenciones percutáneas. Los pacientes que se sometieron a cateterismo diagnóstico, en quienes cuya condición clínica lo permitía, se prefirió diferir los procedimientos de intervención para una segunda fase, por cuanto era necesario discutir su conducta en base a la preferencia del paciente, análisis clínico respectivo y experiencia local. Para los exámenes diagnósticos se utilizó heparina no fraccionada en dosis de 2.500 UI, mientras que en las intervenciones coronarias se empleó enoxaparina a dosis de 0.7mg/Kg en bolo intra-venoso o heparina no fraccionada

a dosis de 100 UI/Kg. Todos los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea recibieron terapia antiplaquetaria dual de acuerdo al siguiente esquema: • Clopidogrel 300 mg de carga, 6 horas antes del procedimiento para casos electivos, o 600 mg, 2 horas antes de la intervención en los casos de síndromes coronarios agudos. La dosis de mantenimiento fue de 150 mg durante la hospitalización en caso de síndromes coronarios agudos, múltiples stents coronarios o estatus diabético y posteriormente 75 mg. • Aspirina 200 a 300 mg de carga y 100 a 200 mg de mantenimiento por 1 mes en quienes fue implantado stent convencional, 3 meses para stent farmacológico con liberación de sirolimus, everolimus y 6 meses para stent farmacológico con liberación de paclitaxel. Luego de este período la dosis se disminuyó para 100 mg al día de forma indefinida. Se aconsejó a los pacientes que mantuvieran la terapia dual idealmente por 1 año. La decisión para la revascularización coronaria inmediata se basó en los datos clínicos, angiográficos, de imágenes y especialmente en la decisión del paciente y sus familiares (posterior a la explicación detallada por parte del personal médico de la Unidad. Los pacientes sometidos a estudio diagnóstico mediante acceso femoral eran hospitalizados por 4 a 6 horas para reposo en decúbito dorsal; por otro lado los pacientes en quien se uso la vía radial, su reposo era apenas de 1 a 2 horas. Los casos de intervención coronaria permanecían hospitalizados por 24 horas bajo monitorización electrocardiográfica y solicitud de enzimas cardíacas dependiendo del tipo de procedimiento. Los procedimientos especiales como ultrasonido intracoronario, medición de la reserva de flujo intracoronario, valvuloplastia mitral percutánea, angioplastia de vasos periféricos, implante de dispositivos para cardiopatías congénitas seguían una normativa diferente y ajustada para cada caso, por consiguiente su descripción detallada no es el propósito del presente trabajo. Los pacientes regresaban por la consulta externa de cardiología luego de 7 días para la primera evaluación clínica y posteriormente al primer mes. Se pre-

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Intervenciones Cardiovasculares: Experiencia Inicial en la Unidad Hemodinamica

Tabla 1 Características clínicas y demográficas de los pacientes sometidos a cateterismo cardíaco en la Unidad de Hemodinamia. Características clínicas

(n = 480)

Edad (años), media DS Sexo masculino Diabetes mellitus Hipertensión arterial sistémica Tabaquismo Dislipidemia Historia familiar de enfermedad coronaria Insuficiencia renal crónica Evento cerebrovascular previo Insuficiencia cardíaca congestiva

59.5±15.9 314 65.4 86 17.9 316 65. 47 9.7 102 21.2 42 8.7 20 4.1 18 3.7 22 4.5

Datos de filiación

(n = 480)

(%)

108 320

22.5 66.6

(n = 440*)

(%)

Nivel de educación superior Residencia urbana Indicación clínica

Angina estable Clase funcional I-II 103 Clase funcional III-IV 34 Síndrome coronario agudo Angina inestable 32 Infarto agudo sin elevación ST 21 IAM con supradesnivel del segmento ST 17 Isquemia silente 28 Valvulopatía 72 Cardiopatía congénita 42 Insuficiencia cardíaca de origen desconocido 31 Enfermedad vascular periférica (incluida enfermedad vascular cerebral) 34 Medicación en uso Aspirina Clopidogrel Estatinas Beta-Bloqueadores IECA ARA II Nitratos Antagonistas del calcio

(n = 440*)

(%)

21.5 7.1 7.2 4.7 3.8 6.4 16.3 9.5 7.0 7.7 (%)

245 55.7 161 36.6 184 41.8 171 38.8 261 59.5 156 35.4 34 7.7 77 17.5

*El número corresponde a la condición clínica del paciente y medicación utilizada durante la intervención percutánea.

tende mantener el seguimiento cada 6 meses por los menos durante los primeros 5 años. Eventos Cardíacos Mayores Adversos

En cada expediente se llenaba un formulario por el personal médico de la Unidad de Hemodinamia dirigido a la obtención de las complicaciones relacionadas a los procedimientos intervencionistas. Se definió como éxito inmediato del procedimiento de acuerdo al tipo de intervención, a saber: cateteris-

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mo diagnóstico, obtención de la información requerida del examen sin complicaciones mayores – muerte, infarto de miocardio y evento cerebrovascular; angioplastia coronaria, revascularización del vaso tratado sin lesión residual mayor a 20% y flujo coronario TIMI 3; cierre percutáneo de defecto congénito, flujo residual mínimo a través del defecto, ausencia de embolización del dispositivo, muerte, infarto del miocardio o evento cerebrovascular. Se definió como muerte a la defun-

ción de cualquier causa. Muerte cardíaca, la defunción de manera súbita e inexplicable en cualquier momento del seguimiento o registro médico que apunte a una causa cardíaca. Muerte no cardíaca, a la defunción por causa identificable y/o registrada por personal médico que se haya originado en otro sistema diferente al aparato cardiovascular. Infarto agudo del miocardio fue considerado como la aparición de una nueva onda Q en el electrocardiograma y elevación enzimática durante las primeras 24 horas posteriores a la intervención coronaria. Evento cerebrovascular se definió como el déficit neurológico nuevo confirmado mediante estudios de imagen. Revascularización del vaso intervenido fue definido como la necesidad de nueva intervención en el mismo vaso previamente tratado. El seguimiento clínico se lo realizó durante la hospitalización, primer mes por consulta externa y 12 meses por vía telefónica y consulta externa de quienes era posible. Análisis Estadístico Las variables continuas son mostradas en medias y desviación estándar, mientras que las variables categóricas en números absolutos y porcentajes.

Resultados Cuatrocientos ochenta pacientes fueron sometidos a 527 procedimientos percutáneos con fines diagnósticos e intervencionistas, con un éxito inmediato de 98.9%, 18% eran diabéticos predominantemente del sexo masculino. La principal indicación clínica cardiológica fue por angina estable (29%), seguido de enfermedad cardíaca valvular y congénita (tabla 1). Los procedimientos coronarios (coronariografía, angioplastia) y angiografía periférica fueron los tipos predominantes de estudios realizados (406 procedimientos). No obstante, en los últimos meses se iniciaron intervenciones: cierre percutáneo de defectos congénitos, ultrasonido intravascular, medición de la reserva de flujo coronario y angioplastia periféricas (figuras 2, 3 y 4 Hubieron 21 eventos cardíacos mayores durante los 12 meses de seguimiento clínico, 12 muertes de cualquier causa, 4 muertes de origen cardíaco. Durante el REVISTA MEDICA HJCA IESS


Quizhpe A, Bermeo J, Cordova A, Salto E, Mendez A, Gonzales F.

FFR; reserva de flujo coronario, IVUS; ultrasonido intracoronario; Int.; intervención. Figura 1 Porcentaje de procedimientos percutáneos realizados en la Unidad de Hemodinamia.

procedimiento se produjeron 2 muertes, en pacientes mayores de 80 años y con diagnóstico de choque cardiogénico por síndrome coronario agudo. Una muerte cardíaca intrahospitalar se sucito luego de 6 horas post-intervención coronaria por infarto agudo de miocardio debido a edema agudo de pulmón; y una muerte súbita ocurrió en los primeros 30 días de la intervención, asumida como de origen cardíaco.

Discusión La experiencia anual de los pacientes sometidos a estudios de diagnóstico e intervenciones percutáneas de la Unidad de Hemodinamia del Hospital José Carrasco Arteaga es buena, basada en el elevado porcentaje de éxito post-procedimientos, la baja incidencia de complicaciones peri-procedimientos y eventos clínicos adversos reportados. Las guías de la American Heart Association y American College of Cardiology [1024] en el texto referente a Cateterismo Cardíaco Diagnóstico e Intervención Coronaria Percutánea reportan una tasa de complicaciones similares a la experiencia local [3] que considerados como de alta complejidad y propio de hospitales de tercer nivel. Algunos procedimientos se realizan exclusivamente en el Hospital José Carrasco, tales como ultrasonido intracoronario, histología virtual, intervenciones en lesión del tronco de la coronaria izquierda guiados por IVUS, cierre percutáneo de la Rev Med HJC

comunicación interventricular membranosa y medición de la reserva de flujo intracoronario. El desafío logístico y médico envuelto en el funcionamiento inicial de la Unidad de Hemodinámica podría comprometer los resultados clínicos a corto plazo, en razón de necesitar la curva esperada de entrenamiento por parte del personal técnico y médico, así como la coordinación con otros departamentos del Hospital. La experiencia anual demuestra que a pesar de la limitación mencionada, los resultados a corto plazo no fueron perjudicados.

De acuerdo a varios estudios y en coherencia a la recomendación de las directrices americanas sobre el número de procedimientos necesarios para acreditarse como centro hospitalar capaz de realizar intervenciones coronarias sin perjudicar los resultados clínicos de los pacientes cardiológicos críticos (ejemplo, infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST); nuestra Institución cumple de manera satisfactoria con tales requisitos relacionados al volumen adecuado de intervenciones, a la vez que mantiene el nivel óptimo de adiestramiento de sus operadores [3]. Los eventos clínicos mayores de 5% anual, concuerdan con registros globales, tomados en una población no seleccionada que engloba diferentes tipos de procedimientos y circunstancias clínicas. El presente trabajo revela de manera general la seguridad y la eficacia de las intervenciones cardiovasculares en nuestro medio, al tiempo que permite realizar una autoevaluación del servicio para informar sobre los resultados al personal médico de la institución, orientar al paciente y su familia en base a las estadísticas locales. Las terapias por cateterismo cardíaco han demostrado claramente su impacto en la reducción de la mortalidad y morbilidad por enfermedades cardíacas cuando están disponibles en el sistema 24x7 con la participación de personal médico debidamente entrenado [4].

Tabla 2 Eventos clínicos adversos mayores en el seguimiento de 12 mesess Evento clínico

Hospitalización (N = 422)

Muerte, EVC, IAM, RVA Muerte por cualquier causa Muerte de orígen cardíaco Muerte de orígen no cardíaco Evento cerebro-vascular IAM RVA ICP CRM Trombosis temprana del Stent Tardía

6 (1.4%) 5 (1.2%) 2 (0.4%) 3 (0.7%) 0 (0%) 1 (0.2%) 1 (0.2%) 1 (0.2%) 1 (0.2%) 2 (0.4%) NA

30 días acum (N = 422)

12 meses acum (N = 422)

7 (1.6%) 6 (1.4) 3 (0.7%) 5 (1.2%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) NA NA

21 (4.9%) 12 (2.8%) 4 (0.9%) 8 (1.8%) 2 (0.4%) 1 (0.2%) 6 (1.4%) 3 (0.7%) 1 (0.2%) NA 0 (0%)

ECV: evento cerebral vascular, IAM: infarto agudo de miocardio, RVA: revascularización de vaso tratado, CRM: cirugía de revascularización miocárdica, ICP: intervención coronaria percutánea, NA: no aplica.

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Intervenciones Cardiovasculares: Experiencia Inicial en la Unidad Hemodinamica

Conclusión De los eventos adversos ocurridos, la mayoría fueron resueltos mediante nuevos procedimientos intervencionistas. Los resultados satisfactorios a corto y mediano plazo demuestran la eficiencia de la Unidad de Hemodinámica en el manejo de las intervenciones cardiovasculares. Figura 2 Primer caso de Histología Virtual realizado en la Unidad de Hemodinámica. A, Delimitación de los bordes de la luz y la capa muscular. B, Caracterización de los componentes de la placa. Análisis de la composición de la placa ateroesclerótica de la arteria descendente anterior de un paciente de 70 años con antecedentes de diabetes mellitus, al cual se le implantaron 2 stents farmacológicos guiado por ultrasonido intracoronario.

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Figura 3. Medición de la reserva de flujo coronario (FFR). A, Coronaria derecha con lesión de 70% en el segmento distal. B, Medición de la reserva del flujo coronario normal (FFR 0.90). Paciente de 62 años con historia de diabetes mellitus, enfermedad de múltiples vasos e indicación de cirugía de revascularización. Sin embargo, luego de medición de FFR se verifica que las lesiones aparentemente graves en la angiografía no producen isquemia, a excepción de la arteria descendente anterior, tratada con angioplastia

Creemos que los primeros datos encontrados en este reporte son alentadores y nos permite especular positivamente sobre el futuro de la unidad. Actualmente, contamos con el personal médico y la tecnología necesaria para todo tipo de procedimiento intervencionista. Sin embargo, el área de las intervenciones cardiovasculares está en constante evolución, lo que demanda de nosotros un espíritu de cooperación, compromiso institucional y búsqueda de nuevos retos que nos permitan continuar ofreciendo a los pacientes una atención médica de alto nivel.

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Figura 4. Cierre percutáneo de comunicación interventricular. A, Ventriculografía izquierda que demuestra pasaje de flujo a través de CIV perimembranosa de 3 mm. B, Dispositivo Amplatzer Duct Occluder II implantado en el lugar del defecto y sin pasaje de medio de contraste.

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TRABAJO ORIGINAL

Estado Nutricional del Recién Nacido y Factores de Riesgo en Adolescentes Embarazadas de 10 a 19 años Jorge Cazar Ruiz1

Resumen 1. Médico Pediatra Recepción: febrero 16, 2011 Aceptación: febrero 23, 2011 Correspondencia: Jorge Cazar (jorgecazar@yahoo.com.ar) Departamento de Cuidados Intensivos. Hospital José Carrasco Arteaga Teléfono 593 7 2861500 ext.1040 Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino. Cuenca, Ecuador

Rev Med HJC 2011;3(1):54-57

Objetivo. Analizar los factores de riesgo socio-demográficos y maternos de recién nacidos (RN) con bajo peso hijos de adolescentes entre 10 a 19 años. Materiales y método. Estudio de casos y controles: 1) 130 RN de bajo peso y 2) 390 con peso normal atendidas en el Hospital Vicente Corral, pareados por residencia, instrucción y edad gestacional. Se aplicó una encuesta a las madres y se obtuvo la antropometría de los niños. Resultados. La edad promedio de las madres fue de 17,16 años correspondiente a la adolescencia tardía. Hubo asociación entre peso bajo y factores sociodemográficos: procedencia, OR: 1.70; estado civil, OR: 3.28; ocupación, OR: 5.29; y factores maternos: primera gestación, OR: 18.34; ausencia de controles prenatales, OR: 5.3; falta de ingesta de vitaminas, OR: 2.32; y anemia, OR: 4.39. Discusión. Existe más probabilidad de riesgo de peso bajo en los recién nacidos de adolescentes, especialmente con estos factores: primigestas, procedencia rural, solteras, estudiantes, sin controles prenatales, sin ingesta de vitaminas y con anemia. Descriptores DeCS. Estado nutricional, recién nacido, bajo peso, adolescente embarazada, factores de riesgo.

Newborn Nutritional Status and Risk Factors in Pregnant Adolescents 10 to 19 years Summary Objective. Analyze the risk factors and maternal socio-demographic newborn (NB) underweight children of adolescents aged 10 to 19. Materials and methods. Case-control study: 1) 130 low birth weight newborns and 2) 390 normal weight treated at the Hospital Vicente Corral, matched by residence, education and gestational age. A survey was applied to mothers and anthropometry was obtained from children. Results. The average age of mothers was 17.16 years for late adolescence. There was an association between low birthweight and socio-demographic factors: source, OR: 1.70, marital status, OR: 3.28; occupation, OR: 5.29; and maternal factors: first pregnancy, OR: 18.34, lack of prenatal care, OR: 5.3; inadequate intake of vitamins, OR: 2.32; and anemia, OR: 4.39. Discussion. There is more likelihood of risk of low birth weight in newborns of mothers, especially with these factors: primigravida, a rural, single, students, without prenatal care, without intake of vitamins and anemia. Key words. Nutritional status, newborn, low birthweight, teen pregnancy, risk factors.

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Cazar J.

Introducción La adolescencia es una etapa de la vida caracterizada por un crecimiento del individuo en los aspectos sociales, psicológicos y biológicos, sumados a la modificación en su relación con el medio social: esta etapa se caracteriza por el florecimiento del amor, la presencia de gran optimismo y creatividad” [1] Existen varias transformaciones que se presentan en la adolescencia, una de ellas es la aparición de la capacidad reproductiva; sin embargo la maduración completa del organismo de la mujer no se limita a la posibilidad de tener un embarazo [1, 2] El inicio precoz de las relaciones sexuales en adolescentes determina el riesgo de embarazos no planificados y, concomitantemente, pocos controles prenatales, baja ganancia de peso y enfermedades tales como: anemia, hipertensión gestacional, parto prematuro, mayor incidencia de malformaciones congénitas y/o recién nacido de bajo peso [3] Los embarazos de adolescentes sobre todo si son primíparas tienen un riesgo mayor de afectación del estado nutricional neonatal, específicamente del peso al nacer, con repercusiones mediatas y tardías en el neonato. Estos niños tienen una tasa de mortalidad 10 a 30 veces mayor que los recién nacidos normopesos; siendo la mortalidad perinatal inversamente proporcional al peso fetal [4,5,6,7] En nuestro país el 20% de la población pertenece a adolescentes entre 10 a 19 años, por lo que fue importante conocer los factores de riesgo predisponen, que se presentaron en los neonatos con bajo peso, en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso, el más importante establecimiento público de salud de la provincia del Azuay [8, 9]

Métodos y pacientes Estudio de casos y controles Como casos se consideró a los recién nacidos con bajo peso, hijos de madres adolescentes entre los 10 a 19 años, que acudieron a recibir atención del parto en el Centro Obstétrico del HVCM; como controles se consideró a los recién nacidos con peso adecuado, hijos de madres entre los 25 a 35 años, que acudieron a Rev Med HJC

recibir atención del parto en el mismo hospital. Universo y muestra La muestra se conformó con 130 casos de recién nacidos de bajo peso, de adolescentes entre los 10 a 19 años. El grupo control se conformó con 390 recién nacidos hijos de madres entre los 25 a 35 años (3 por cada caso), de recién nacidos con peso normal, hijos de madres entre los 25 a 35 años, emparejados por residencia, instrucción y edad gestacional. Los factores de riesgo que se analizaron para bajo peso al nacer fueron: factores sociodemográficos: procedencia, raza, estado civil, ocupación: y factores de riesgo maternos: número de gestación, controles prenatales, ingesta de vitaminas y hierro, infecciones del tracto urinario, rotura prematura de membranas, hipertensión arterial inducida por la gestación, y anemia. La muestra se calculó con las siguientes restricciones: frecuencia de exposición entre controles: 16.7%, frecuencia de exposición entre los casos: 4.3%, nivel de confianza: 95% y potencia estadística: 90%. Criterios de inclusión Recién nacidos de bajo peso, hijos de madres adolescentes entre los 10 a 19 años, y recién nacidos de peso normal, hijos de madres entre 25 a 35 años, emparejados de acuerdo a procedencia, instrucción y edad gestacional. Procedimientos y técnicas Los datos fueron recolectados en un formulario de registro; la información fue obtenida por medio de entrevistas directas con las madres embarazadas, revisión de ficha médica y toma de antropometría correspondiente a los recién nacidos. Para el control de calidad se realizó una prueba piloto con los recién nacidos y sus madres que cumplían con los criterios de la investigación, diferente al grupo y área de investigación. Plan de análisis. Se utilizó tablas de 2 x 2 para calcular la OR (IC95%) en la estimación individual de los factores y se complementó con un análisis de regresión logística para los factores en conjunto. Se recurrió a SPSS vers 15.0 en español para Windows y Epidat 3.1.

Resultados Casos y controles incluidos en el estu-

dio tenían igual distribución en cuanto a residencia, instrucción y edad gestacional. Aproximadamente las 2/3 partes de la población (75.38%) reside en zonas urbanas y el 24.62% en zonas rurales. El 38.46% de los casos y controles tienen instrucción primaria completa, y el 1.54% primaria incompleta. El 34.62% tiene instrucción secundaria incompleta, y 22.31% secundaria completa. Del total de la muestra, menos de 1% (0.77%) no posee ningún tipo de instrucción. Únicamente el 2.31%, cursa estudios superiores. El 96.92% de casos y controles de recién nacidos corresponde a niños a término y el 3.08% pretérminos, La tabla 2 muestra los factores de riesgo y la asociación mediante cálculo de la OR (IC95%), considerados por separado. La tabla 3 muestra un análisis de regresión logística, estimando la magnitud de asociación de los factores de riesgo considerados en forma conjunta.

Discusión El embarazo durante la adolescencia constituye una condición bio-psicosocial muy particular, puesto que está asociado a una serie de situaciones que pueden afectar la salud de la madre y del niño, como sucede, por ejemplo, cuando se produce alteración en el estado nutricional del recién nacido y se presenta bajo peso al nacer. La edad media en nuestro estudio fue de 17,16 años y el grupo de mayor frecuencia correspondió al de adolescencia tardía, es decir mujeres entre los 17 a 19 años (70.0%), seguido de adolescencia media con un 29.23% y finalmente la adolescencia temprana (0.77%). Nuestros resultados coinciden con varios estudios, como Caraballo L. y col, Cardozo M. y col, Sánchez V. y col, Bahamonde S. y col. [10, 11, 12, 13] Con relación a las variables de riesgo sociodemográficas investigadas, el 71.76% de adolescentes embarazadas se ocupó en quehaceres domésticos, lo mismo que el 71.03% del grupo control; y, el 17.06% de los casos y el 4.10% de los controles, fueron estudiantes, OR de 5.29, (IC: 2.71-10.32), resultado altamente significativo representado por la

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Estado Nutricional del Recien NAcido y Factores de Riesgo en Adolescentes

Tabla 1 Factores de Riesgo para Leucemia Linfoblástica Aguda. Hospitales del Instituto del Cáncer, SOLCA, y Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2010 Variables No lactancia exclusiva 6 meses Leche materna + leche de fórmula Leche materna + alimentos Procedencia rural Estado civil soltera Ocupación estudiante Primigesta No realizarse control prenatal No ingerir vitaminas en el embarazo Anemia

p < 0.001, lo que se interpreta como una asociación directa entre la ocupación estudiante y el bajo peso en el recién nacido, resultados similares al estudio de Cardozo M. y col [11] Nuestro estudio reportó el estado civil soltera en el 33.08% de casos y en el 13.08% de los controles. Se observó un OR de 3.28 (IC 95%:2.05-5.25) lo que se interpreta como una asociación directa del estado civil soltera con la presentación de bajo peso en el recién nacido, como también lo indican los estudios de Ruiz L. y col, Cardozo M. y col [11] También se consideró la procedencia materna como factor de riesgo asociado en el bajo peso del recién nacido, encontrándose un 45.38% de casos y un 32.82% de controles con procedencia de zonas rurales; se observó un OR de 1.7 (IC 95%:1.13-2.55) lo que se interpreta como una asociación directa entre procedencia rural del adolescente y presencia de bajo peso en el recién nacido, como lo indican estudios ya mencionados como Cardozo M. y col [11] El primer embarazo se presentó en el 83.85% de los casos y en el 22.05% de los controles, con un OR 18.34 IC(10.85 – 31.01), lo que se interpreta como una asociación directa entre el primer embarazo y el mayor riesgo de bajo peso al nacer. Dicha relación también se observa en los estudios de Cardozo, M, Valdés S. y col [14] En nuestro estudio consideramos la anemia como uno de los factores de riesgo para bajo peso en el recién nacido, hallamos la presencia de anemia en

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Casos n = 130

Controles n = 390

OR (IC95%)

Valor P

71 (34,4) 44 (32,5) 27 (38,1) 59 (45,3) 43 (33,1) 24 (18,4) 109 (83,8) 13 (10,0) 32 (24,5) 26 (20,0)

135 (65,6) 91 (67,5) 44 (61,9) 128 (32,8) 51 (13,1) 16 (4,1) 86 (22,1) 8 (2,05) 46 (12,3) 21 (5,3)

2,27 (1,4 - 3,4) 2,09 (1,2 - 3,3) 2,65 (1,4 - 4,8) 1,70 (1,3 - 2,5) 3,28 (2,1 - 5,2) 6,29 (2,7 - 10,3) 18,34 (10,8 - 31,1) 5,30 (2,1 - 3,1) 2,32 (1,4 - 3,8) 4,39 (2,3 - 8,1)

< 0,0001 < 0,0001 0,0004 0,0100 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0003 0,0012 < 0,0001

el 20.0% de los casos, y en el 5.38% del grupo control. Se encontró un OR de 4.39 (IC95%: 2.37-8.12), que demuestra una asociación directa entre anemia en la adolescente y riesgo de bajo peso en el recién nacido. Varios estudios expresan criterios similares como el de Mahavarkar, Lira Plascencia J. y col. Fujimori E. y col, Banerjee Bratati, Kumar G. S. y col. [15-19] Existe una asociación directa entre los controles prenatales a los que se somete la adolescente y la alteración del peso del recién nacido; en nuestro estudio se observó que el 10.0% de los casos y un 2.05% de los controles no tuvieron ningún control prenatal, con un OR 5.30 (IC95%: 2.15 - 13.11); este hallazgo indica la probabilidad de riesgo de bajo peso al nacimiento en los hijos de madres adolecentes que no se realizaron controles durante todo el embarazo. Los resultados son similares a los encontrados en estudios como Palacios E. y col, Matute M., Gortzak-Yzan y col. Fraser A y col. Gama SGN y col, Mahavarkar y Schultz R [15, 20-25]

Conclusiones • La edad promedio de embarazo fue de 17.16 años, que corresponde a la fase de adolescencia tardía, donde se presentan embarazos con mayor frecuencia (49.23%). • El 45.38% de las mujeres del estudio procede de zonas rurales, el 71.76% tiene como ocupación los quehace-

res domésticos y el 17.06 % figura como estudiantes. El 99.41% de adolescentes embarazadas fue primigesta, y el 33.08% el estado civil soltera. • En la adolescente embarazada, la ocupación de estudiante, primigesta, con ausencia de controles prenatales, con falta de ingesta de vitaminas y minerales, y con anemia, fueron relacionadas como factores de riesgo para presentación de bajo peso en el recién nacido hijo de madre adolescente. • Por regresión logística multivariable, se encontró mayor probabilidad de riesgo para bajo peso en el recién nacido de madre adolescente que procede de zona rural, que es primigesta, estudiante, y con falta de ingesta de vitaminas y minerales y con anemia.

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Cazar J.

Tabla 2 Regresión Logística de los Factores de Riesgo para Leucemia Linfoblástica Aguda Hospitales del Instituto del Cáncer SOLCA y Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2010. Factor

OR (IC95%)

Valor P

Frecuencia diaria de amamantamiento Alimentación antes de los 6 meses Leche de fórmula antes de los 6 meses Duración total de lactancia

5,6 (3,5 - 8,9) 1,3 (0,7 - 2,4) 1,1 (0,6 - 2,1) 0,4 (0,1 - 1,2)

0,0001 0,469 0,676 0,109

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CASO CLINICO

Resección Abdominoperineal Laparoscópica en el Tratamiento del Cáncer Colorrectal Juan Astudillo1, Juan Ortiz1, Santiago Salamea2, Andrea Ortiz2

Resumen 1. Médico Tratante. Departamento de Cirugía General del Hospital del HJCA 2. Médico Residente de Cirugía.

Recibido: enero 15, 2011. Aceptado: febrero 2, 2011

Correspondencia: Juan Astudillo (astudilloj@hotmail.com) Departamento de Cirugía General Hospital “José Carrasco A” Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino Cuenca Teléfono 593 7 2861500 ext.1040

Rev Med HJC 2011;3(1):58-62

Objetivo. Describir el manejo actual del cáncer colorectal con resección abdominoperineal por vía laparoscópica. Materiales y método. Reporte clínico de masculino de 76 años con 5 meses de evolución con secreción verdosa constante por el ano, tacto rectal con tejido duro intrarrectal, asociado a una estenosis a nivel de ampolla, rectosigmoideoscopia con biopsia: adenocarcinoma bien diferenciado de recto por lo que se decidió tratamiento quirúrgico. Resultados. Tiempo quirúrgico de 221 minutos, se realizó resección abdominoperineal laparoscópica. Sangrado operatorio 300 ml. Sin compliaciones intraoperatorias. Se discute el tratamiento actual del cáncer colorrectal. Conclusión. La resección colorrectal laparoscópica es factible, los problemas pueden ser causados por desconocimiento de la cirugía oncológica colorrectal. La resección laparoscópica del carcinoma colónico a largo plazo tiene resultados comparables a la colectomía abierta. La literatura señala que en caso de patología maligna los criterios oncológicos de radicalidad no se ven comprometidos. Descriptores DeCS. Cáncer colorrectal, resección abdominoperineal laparoscópica.

Laparoscopic abdominoperineal resection in the treatment of Colorectal Cancer Abstract Objective. Describe the current management of colorectal cancer with laparoscopic abdominoperineal resection. Materials and methods. Male clinical report of 76 years with 5 months of constant evolution with greenish discharge from the anus, DRE intrarectal hard tissue, and stenosis at the level of blister biopsy rectosigmoideoscopia: well differentiated adenocarcinoma of the rectum so it was decided surgical treatment. Results. Operative time of 221 minutes, abdominoperineal resection was performed laparoscopically. Operative bleeding 300 ml. No intraoperative compliaciones. We discuss the current treatment of bowel cancer. Conclusion. Laparoscopic colorectal resection is feasible, problems can be caused by lack of colorectal cancer surgery. Laparoscopic resection of colon carcinoma is long-term results comparable to open colectomy. Literature indicates that in case of malignancy radical oncological criteria are not compromised. Key words. Colorectal cancer, laparoscopic abdominoperineal resection.

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Astudillo J, Ortiz J, Salamea S, Ortiz A.

Introducción Los avances tecnológicos actuales en los equipos de cirugía laparoscópica y en la técnica operatoria han revolucionado el abordaje quirúrgico de muchas patologías, especialmente las enfermedades colorrectales tanto benigna como maligna. El entusiasmo por este nuevo abordaje mini-invasivo hizo que a partir de 1990 un cierto número de cirujanos comenzara a emplearlo en el tratamiento del cáncer de colon. Han transcurrido 19 años desde la introducción de esta técnica, no ha habido una aceptación universal del método para las resecciones colorrectales por diversos autores que cuestionaron la idoneidad de este abordaje en la patología oncológica colorrectal, comunicando tasas altas de recurrencia tumoral, metástasis en los orificios de los trocares, dificultades en la detección de tumores sincrónicos y resecciones oncológicamente inadecuadas. Sin embargo sabemos con seguridad que la piedra angular de la cura del cáncer colorrectal sigue siendo la resección quirúrgica del tumor primario, bien sea realizada laparoscópicamente o por vía abierta, siempre se debe garantizar una resección oncológica adecuada. Los cánceres son la segunda causa de muerte en los países desarrollados, después de las enfermedades cardiovasculares1. El cáncer colorrectal, supone un 41% del total de fallecimientos por cánceres digestivos en el mundo (2, 3). El número de casos de Cáncer de Recto, registrados en la población Ecuatoriana en la provincia del Azuay en el período 1996 – 2008 es de 358, de los cuales el 75% correspondieron al cantón Cuenca. En el Hospital José Carrasco Arteaga de Cuenca, en el período 1997- 2010 se registraron 81 casos de Cáncer de Recto. Aspectos técnicos Actualmente el procedimiento de oro (gold standard) en el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal, sigue siendo la resección por laparotomía. Sin embargo grandes series demuestran que no existe diferencias estadísticas significativas16 con la resección laparoscopia respetando los principales principios oncológicos: Rev Med HJC

1 Evitar la manipulación del tumor (no-touch technique) ya que, como ha sido comentado por numerosos autores, los instrumentos quirúrgicos contaminados por células tumorales pueden ser la causa de una diseminación neoplásica intraperitoneal. 2 Realizar en primer lugar la sección vascular, siempre que sea posible. 3 Realizar una correcta linfadenectomía. 4 Velar por que los márgenes de resección sean los adecuados. 5 Practicar una minilaparotomía de tamaño similar al calibre del intestino y/o del tumor resecado, para conseguir una extracción de la pieza sin fricción. 6 Exsuflar el CO2 sin retirar los trocares, para evitar el “efecto chimenea” a través de los orificios cruentos de éstos. 7 Proteger siempre la laparotomía con plásticos adecuados, evitando que la pieza contacte con la pared abdominal. 8 Al final de la intervención es conveniente limpiar con povidona yodada tanto la minilaparotomía como los orificios de trocares. Indicaciones del Abordaje Laparoscópico en el Cáncer de Colon Como bien lo expresan Croche, et al [5] “la laparoscopía es el último acto diagnóstico y el primer paso terapéutico”. En efecto, el abordaje laparoscópico nos permite realizar una exploración visual de la cavidad abdominal, descartar la presencia de carcinomatosis y tomar eventuales biopsias. El empleo de la ecografía intraoperatoria laparoscópica nos permite explorar el hígado y descartar o confirmar posibles metástasis. Además, en el caso de que por diferentes motivos no vayamos a realizar la resección por vía laparoscópica, nos permitirá elegir el lugar y tamaño de la incisión. De igual manera, nos puede permitir realizar gestos a distancia de la tumoración (por ejemplo, en presencia de un tumor T4 de sigma distal) como es el descenso del ángulo esplénico, permitiendo la exéresis del tumor por laparotomía a través de una incisión más ajustada en lo que se refiere a su situación y dimensiones. A la luz de las últimas publicaciones [5], sería lícito efectuar resecciones

en pacientes con afectación serosa del tumor, a condición de que el cirujano sea experimentado, con una cuidadosa técnica quirúrgica y controle minuciosamente sus resultados. Más que hablar de contraindicaciones de la cirugía cólica laparoscópica, podemos decir que actualmente las “malas indicaciones” de este abordaje son: • Pacientes en obstrucción. intestinal o con peritonitis por perforación del tumor. • Los tumores que invaden órganos adyacentes (T4). • La obesidad importante. • Pacientes multioperados. • Pacientes con contraindicación anestésica al neumoperitoneo. • Neoplasias grandes en localizaciones anatómicas complejas (colon transverso, ángulos cólicos).

Materiales y métodos Caso Clínico Paciente de 76 años de sexo masculino, viudo, procedente y residente de la provincia de Loja. Sus familiares refieren que 5 meses antes de su ingreso presentó secreción verdosa constante por el ano. En un centro cantonal fue valorado con tacto rectal con el reporte inicial de tejido duro intrarrectal, asociado a una estenosis a nivel de ampolla. Un examen radiológico con contraste intrarrectal reportó un defecto de llenado en ampolla rectal con una zona de estenosis. La tomografía abdominal evidenció engrosamiento de la pared rectal sin adenopatías regionales y sin compromiso hepático. En un centro regional se realizó un estudio de rectosigmoideoscopia con biopsia la misma que determinó el diagnóstico de adenocarcinoma bien diferenciado de recto por lo que se decidió el tratamiento quirúrgico. Antecedentes personales. Hipertensión arterial desde hace 25 años con tratamiento en base a Verapamilo. Se realizó colostomía profiláctica 2 meses antes del ingreso. Recibió radioterapia por 15 días completando 45 G. El examen físico no reporto datos relevantes: presión arterial de 120/70 mm Hg, Pulso 80 latidos por minuto y temperatura 36.5° Celcius. El abdomen: Simétrico, blando, depresible no dolo-

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Reseccion Abdominoperineal Laparoscopica en el Tratamiento del Cancer Colorrectal

Figura 1. Colonoscopía

Figura 2. Colonoscopía

noperineal laparoscópica. Sangrado operatorio 300 ml. Sin compliaciones intraoperatorias. El paciente permaneció durante las primeras 48 horas en terapia intensiva sin alimentación oral e hidratación parenteral con solución salina 0.9% a dosis de 3.1 ml/kilo/hora. Adicionalmente con cobertura antibiótica para anaerobios y gran negativos. Tiempo de hospitalización en sala general por 9 días, el paciente recibió el alta en buenas condiciones y se reportó por consulta externa para su valoración sin complicaciones. Complicaciones: Ninguna Tiempo de seguimiento: 12 meses Mortalidad: No reportada hasta el final del tiempo de seguimiento Inmunosupresión: No Conversión: No requerida Resultados Oncológicos: La biopsia dio 2 ganglios positivos con metástasis de 13 ganglios que se retiraron durante el acto quirúrgico. Supervivencia: 12 meses. Recurrencia: No

Discusión

Figura 3. Ecografía transanal

Figura 4. Ecografñia transanal

roso, ruidos hidro-aéreos presentes. La región ano-perineal: al tacto se exploró una masa de consistencia dura de tres cm. de diámetro, excavada.

ció la tumoración que compromete hasta muscular propia UT2 (figura 3 y 4). Biopsia prequirúrgica

Exámenes Complementarios Hemograma prequirúrgico: Leucocitos: 5.674 unidades por/ul, Neutrófilos: 75.1%, Hemoglobina: 11 gr/dL, Hematócrito: 36.5 %, Tiempo de Protrombina: 67.9%, Tiempor parcial de tromboplastina: 29.7 segundos. Índice Normatizado (INR): 1.13, Antígeno Prostático Específico: 7.8 ng/l. Radiografía de tórax prequirúrgico no se observó metástasis. Tomografía abdominal prequirúrgica: se observó un proceso ocupativo con signos de malignidad a nivel prostático. Colonoscopia prequirúrgica con cáncer de recto Bajo En la ecografía trans-anal se eviden-

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Adenocarcinoma bien diferenciado. Tratamiento Laparoscópico Luego de la revisión de exámenes complementarios, sin contraindicaciones quirúrgicas, se intervino al paciente por vía laparoscópica, T1: Puerto Umbilical, T2: Puerto en Flanco Derecho, T3: Puerto en Fosa Iliaca Derecha, T4: Puerto en Orificio de la Colostomía, T5: Puerto Suprapúbico.

Resultados En un tiempo quirúrgico de 221 minutos, se realizó la resección abdomi-

La cirugía laparoscópica de colon y recto ha presentado grandes desafíos y controversias desde que fue introducida a principios de los 90. Una gran cantidad de estudios y revisiones de experiencia personal y colectiva han demostrado que esta técnica es al menos tan efectiva, en el tratamiento de la patología colorrectal, como las técnicas tradicionales [8]. Los resultados relacionados con la morbilidad y mortalidad postoperatoria son muy similares a los publicados en las series de pacientes operados por laparotomía. Incluso existen algunos trabajos en que la morbilidad sería menor, con la técnica asistida por laparoscopia, disminuyendo significativamente los problemas respiratorios agudos y la infección de la herida operatoria [9].

Complicaciones En un estudio multicéntrico efectuado por Bennett et al. Las complicaciones quirúrgicas intraoperatorias en 1194 casos se dieron en 61 pacientes (5,1%). Los cirujanos con más casos efectuados tenían complicaciones intraoperatorias en 3,7% Vs. 6,3% comparado a los cirujanos con menos experiencia. En lo que REVISTA MEDICA HJCA IESS


Astudillo J, Ortiz J, Salamea S, Ortiz A.

se refiere a las complicaciones quirúrgicas mayores pre y postoperatorias, no parece que haya diferencias en relación a las encontradas en la cirugía tradicional [10], con una tasa de fístulas anastomóticas entre el 0 y el 8% [17]. Existen complicaciones específicas asociadas al abordaje laparoscópico (accidentes en la realización del neumoperitoneo y colocación de los trocares), perforaciones viscerales y hemorragias [11]. El porcentaje de infección de las heridas ha sido menor para los casos Laparoscópicos (8%) comparados con la cirugía convencional (31%), resultados mostrados por Lacey et al [12]. En cuanto al riesgo aumentado de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar [13], habría un equilibrio al considerar que estos pacientes pueden deambular precozmente. La mayoría de estudios clínicos muestran una reducción del íleo post operatorio entre 1-2 días comparado con la cirugía abierta, estudios en animales determinando la actividad intestinal mioeléctrica lo ratifica [14]. El dolor es menor y la función respiratoria rápidamente retorna a lo normal después de la cirugía Laparoscópica, esta última determinada por la Capacidad Vital Forzada (FVC) y por el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEVl) que usualmente se normalizan en 3 días VS 6 días para la cirugía convencional [16]. Recurrencia En estudios recientes la incidencia de recurrencias en las heridas por los trocares varió de O a 1.3% [10]. Estos resultados son similares a los obtenidos por Wexner al revisar 17 series publicadas, al respecto de la incidencia de recurrencia tumoral en la pared abdominal después de cirugía abierta fue de 1 %. Actualmente se cree que los reportes iniciales fueron el resultado de traumatización del tumor debido a mala técnica quirúrgica [18]. Inmunosupresión Whelan encontró que los animales a los cuales se los exponían a laparotomía tenían un grado mayor tanto de inmunosupresión como de estimulación al crecimiento tumoral, comparado con el grupo de animales a los cuales se los expuso a Laparoscopía [18]. La aplicación clínica de estos hallazgos podría ser el Rev Med HJC

tratar a los pacientes en el post operatorio inmediato con inmunoterapia [27]. Tiempo quirúrgico En un estudio aleatorizado multicéntrico realizado en pacientes con cáncer de colon, se observó que el tiempo quirúrgico varía de acuerdo al volumen de casos manejados anualmente en cada centro; en centros de mediano y bajo volumen (hasta diez casos anuales) el tiempo quirúrgico promedio fue de 210 minutos [19]. Conversión Revisando la literatura encontramos una tasa media de conversión del 15%, con extremos comprendidos entre 3 y 30%, [22] variable según la mayor o menor selección de los enfermos y que van disminuyendo en función de la experiencia del cirujano [11]. En un análisis de subgrupos del estudio aleatorizado COLOR [21] se evidenció que en determinados centros de bajo y mediano volumen el porcentaje de conversión era significativamente mayor que en los centros de alto volumen. Otro estudio aleatorizado en el Reino Unido reporta que aunque la tasa global de conversión fue de 29 %, durante los primeros años de iniciado el protocolo fue de 38 % [19]. Resultados Oncológicos Observando las series laparoscópicas de resecciones colorrectales que tienen más de tres años de seguimiento -e incluso doce años- no se encuentran tasas de supervivencia inferiores a las observadas tras resecciones laparotómicas [11]. El riesgo de “implantes” tumorales es, de la misma forma que ocurre por laparotomía, dependiente del cirujano y no solamente de la vía de abordaje. Su frecuencia oscila entre el 0 y el 1.8%, sin diferencias estadísticamente significativas a las observadas por laparotomía [5]. En diversas series, con un seguimiento de más de 5 años, no se ha presentado ningún caso de implante tumoral parietal [6, 8]. En el número de ganglios extirpados no hubo diferencias estadísticamente significativas, con una media de 8,4 vs. 9,78 [26], suficiente resección mesocolónica y mesorrectal, no hubo diferencia en la cirugía convencional tampoco en

la longitud del intestino resecado [20]. El tiempo de aparición de recurrencia, la incidencia y la tasa de supervivencia fueron similares luego de un seguimiento de 48 meses en la cirugía laparoscópica y de 51 meses en la convencional. La tasa de supervivencia de cirugía laparoscópica para el estadio A de Dukes fue de 100% vs. 100% en el grupo de cirugía abierta; para el estadio B de 100% vs. 76%, en este caso, es útil considerar que el primer grupo incluyó 17 pacientes sobre 12 del segundo, ya que pudo influir en la diferencia de supervivencia entre uno y otro grupo; en el grupo C 82,4% vs. 83,4%; en el D no hubo supervivencia en ningún caso [25]. Supervivencia Más recientemente, Lacy et al [26], han publicado los resultados de su estudio prospectivo randomizado, prestando una atención especial a la supervivencia a largo plazo, en el que encuentran diferencias a favor de los pacientes operados por vía laparoscópica, siendo esta diferencia significativa en aquellos pacientes con enfermedad avanzada (estadio III). Los estudios más importantes que han publicado sus resultados a corto plazo son el COST (Estados Unidos) y el COLOR (Holanda) que evalúan la laparoscopia únicamente en cáncer de colon, y el MRCCLASSIC (Reino Unido) que incluye cáncer de colon y recto . La conclusión de estos estudios es que el abordaje laparoscópico puede ser utilizado para una resección radical y segura del colon. Los especimenes quirúrgicos resecados reúnen los mismos estándares que aquellos obtenidos por vía abierta, no evidenciando diferencia en la obtención de ganglios o en la negatividad y longitud de los márgenes de resección. El número promedio de ganglios disecados en estos estudios varía entre 10 y 12. No se observaron diferencias significativas en la recidiva tumoral entre la cirugía laparoscópica y la cirugía abierta para el cáncer de colon [28].

Mortalidad

Se halló mortalidad por cáncer tras cirugía laparoscópica similar a la cirugía abierta en 1575 pacientes; 14,6% versus 16,4% [29], en otras series la mortalidad de la resección colorrectal lapa-

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Reseccion Abdominoperineal Laparoscopica en el Tratamiento del Cancer Colorrectal

roscópica es similar o incluso menor que cuando la cirugía se realiza por vía abierta [10]. Conclusión Concluimos que la resección colorrectal laparoscópica es factible. Ofrece buenos resultados a corto plazo, aunque a expensas de un tiempo quirúrgico mayor. En caso de patología maligna, los criterios oncológicos de radicalidad no se ven comprometidos como nos demuestra la literatura existente.

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CASO CLINICO

Hematocolpos en una niña de 12 años Reporte y Revisión de Bibliografía Hospital Jose Carrasco A.

Paola Sisalima Flores1, Giovanni González Pazmiño1, Fernando Córdova-Neira2 Jorge Tinoco Jiménez3, Maoly Schuldt Cruz4, Leonardo Polo Vega5

Resumen 1 Residente de Pediatría 2 Cirujano Pediatra - Docente de la Universidad del Azuay 3 Pediatra - Docente de la Universidad de Cuenca 4 Anátomo-Patólogo 5 Jefe del Departamento Materno-Infantil del Hospital José Carrasco, IESS

Recibido: diciembre 20, 2010. Aceptado: febrero 8, 2011 Correspondencia: Fernando Córdova Neira: fcordova@uazuay.edu.ec Departamento Materno Infantil del Hospital José Carrasco Arteaga Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino, Cuenca, Ecuadot Teléfono 593 7 2861500 ext.4053

Rev Med HJC 2011;3(1):63-67

Rev Med HJC

Niña de 12 años transferida de un hospital cantonal al servicio de emergencia del Hospital “José Carrasco Arteaga”, por masa abdominal en estudio acompañado de dolor y sintomatología urinaria. Luego de una adecuada anamnesis, exploración física, se sospecha el diagnostico que se confirma con ecografía y tomografía abdominal, el tratamiento se realizo en forma quirúrgica, sin complicaciones y fue dada de alta en mejores condiciones. Descriptores DeCS. Dolor abdominal en niñas, hematocolpos, himen imperforado, hidrocolpos

Hematocolpos in a girl of 12 years Clinical Case Report and Review of Literature Abstract A 12 year old girl is transferred from a cantonal hospital to the emergency service of Hospital Jose Carrasco Arteaga, because of an abdominal mass in study accompanied by abdominal pain and urinary symptoms. After a proper clinical history, physical examination, is suspected a diagnosis that is confirmed by ultrasonography and abdominal CT scan, treatment with surgery was performed without complications and was discharged in better conditions. Keywords. Abdominal pain in children, hematocolpos, imperforate hymen, hidrocolpos

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HEmatocolpos en una Nina de 12 Anos. REporte y REvision Bibliografica

Introducción En el aparato genital femenino hay una variada gama de malformaciones, las cuales pueden estar localizadas exclusivamente en el canal vaginal o estar acompañadas de malformaciones del útero, integrando una displasia mesodérmica, que puede constituir un verdadero complejo malformativo al estar involucrados otras estructuras como: columna, corazón y riñón, entre las más frecuentes y que dan origen a un grupo de síndromes mesodérmicos [1] El interior de la vagina permanece separado del seno urogenital por una lámina delgada, el himen, que consiste en el revestimiento epitelial del seno y una delgada capa de células vaginales, generalmente forman un pequeño orificio durante la vida perinatal y su imperforación es causa de patología. [2] El himen imperforado es una malformación vaginal poco común. La frecuencia descrita en la literatura alcanza entre 0,5 a 1/1000 recién nacidos de género femenino. Se caracteriza por la falta de canalización del tejido conjuntivo que conforma el himen, ocluyendo la salida de la vagina. La teoría más aceptada corresponde a una alteración en el desarrollo de los conductos de Müller. Otra hipótesis le asigna como etiología ser producto de abuso sexual. Otros autores han planteado un origen genético ya que se puede repetir en varios miembros de una familia. [3,4,5] En el periodo de recién nacida puede presentarse como una masa pelviana secundaria a la acumulación de mucosidad o Hidrocolpos (40 a 50%) [6], pero durante el periodo de la niñez puede pasar inadvertido, por falta de examen de los genitales en los controles de salud. El himen imperforado suele permanecer asintomático hasta la edad de la menarquia, cuando la sangre menstrual retenida en la vagina, el útero y las trompas de Falopio puede dar como resultado hematocolpos, hematómetra, hematosalpinx y hemoperitoneo progresivamente. [5]

Caso Clínico Anamnesis. Niña de 12 años, procedente y residente de Gualaceo, con dolor abdominal tipo opresivo en hipogastrio de moderada intensidad de aproximada-

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Fig. 1: Ecografía Abdominal

Fig. 2: TAC Abdomen: corte transversal

Fig. 3: TAC Abdomen: corte longitudinal

Fig. 4: Preoperatorio: himen cerrado y protruido

mente un mes de evolución, mas sintomatología miccional, es diagnosticada y tratada de infección de vías urinarias, sintiéndose bien por el lapso un mes que nuevamente presenta igual dolor abdominal sumándose otra vez disuria, poliaquiuria, retención urinaria aguda y masa dura en hipogastrio. Examen Físico. Signos Vitales: Tensión arterial: 100/60; Frecuencia cardíaca: 100; Saturación de O2: 90%; temperatura: 37º C; Peso: 35 kg. Apariencia General regular. Actitud dolorida. Piel caliente, diaforética, normoelástica. Pecho en estadio de Tanner IV. Pulmones con murmullo vesicular conservado; ruidos cardíacos sincrónicos con el pulso. Abdomen sensible, blando, con presencia de masa dura móvil dolorosa, que llega hasta el ombligo, doloroso en hipogastrio y mesogastrio, sin signos de irritación peritoneal, Examen Ginecológico: genitales de nulípara, con persistencia de membrana himeneal de consistencia firme, tenso y algo protruida.

Examen Neurológico: niña consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, tono y fuerza muscular conservada, reflejos osteo-tendinosos presentes. Exámenes Complementarios • Examen de Sangre. Leucocitos: 13.170; neutrófilos 27%; linfocitos 59,6%; hemoglobina 12,7 g/dl; hematocrito 40,5%; Proteína C Reactiva (PCR) 1,9 mg/dl; sodio 134 meq/l; potasio 4,5 meq/l; cloro 115 meq/l; urea 17; creatinina 0,6. • Examen de Orina. amarillo, turbio, PH 6; densidad 1025; sangre ++, nitritos +; cuerpos cetónicos +, hematíes 4 a 6 / campo, leucocitos abundantes; células epiteliales ++, piocitos ++++. • Examen de Heces. color verdoso, consistencia líquida, parásitos negativo, PMN + Ecografía Pélvica. Canal vaginal con gran distensión, líquido hipoecoico denso con volumen de 470cc, cuello REVISTA MEDICA HJCA IESS


Sisalima P, Gonzales G, Cordova F, Tinoco J, Schuldt C, Polo L.

Fig. 6: biopsia

Fig. 5: Postoperatorio: himenotomia

uterino y cavidad endometrial con gran cantidad de líquido 65cc aproximadamente, ovarios dilatados, aumentados de tamaño e irregulares. (Fig. 1) Tomografía Axial y Computarizada de Abdomen. Presencia de proceso ocupativo, con contenido líquido, que se extiende desde la pelvis menor hasta la mayor, con epicentro en la cavidad endometrial. Dilatación importante del canal vaginal, con compresión de vejiga, por delante. No se observa adenopatías ni peritoneales ni retro-peritoneales. Estudio compatible con: Hematrometra + Hematocolpos. (Fig. 2 y 3) Tratamiento Quirúrgico. Bajo anestesia general y caudal, colocamos sonda nelaton para comprobar permeabilidad uretral y vaciar globo vesical, se realiza himenotomía con drenaje de 500cc de sangre menstrual retenida. (Fig. 4 y5) Evolución. La niña permanece en el postoperatorio inmediato tranquila, sin dolor. Se inició antibiótico, preoperatorio, para manejo de su infección urinaria y analgésicos: Fue dada de alta en buenas condiciones a completar tratamiento por su cuadro urinario. Urocultivo: E. Coli >100.000 UFC. Al control en una semana la niña se encuentra asintomática, con muy buena evolución postoperatoria, con herida limpia y sin signos infecciosos. Biopsia (69868 HJCA). fragmento de tejido de 2x1,2x0,8 cm; al corte histológico muestra mucosa revestida por epitelio escamoso, acantósico, no queratinizado subyacente al cual se dispone tejido conectivo congestivo con signos leves de inflamación: Himen Imperforado (Fig. 6) Rev Med HJC

Discusión El himen imperforado es un trastorno del desarrollo embriológico. Aunque poco frecuente, es la anomalía obstructiva más común del tracto genital femenino. Su incidencia es aproximadamente del 0,1% de los recién nacidos de sexo femenino [7], con mayor incidencia: en la época neonatal (hidrocolpos) y en la pubertad (hematocolpos). El diagnóstico y corrección de esta patología es primordial para evitar complicaciones, entre ellas, la inflamación crónica de las trompas de Falopio por la retención de sangre (hematosalpinx) que puede provocar infertilidad. [8] La sintomatología comprende crisis dolorosas en la región abdominal baja, en forma periódica o cíclica cuyos intervalos corresponden al ciclo menstrual [9]. Por lo que debe sospecharse siempre ante una adolescente con amenorrea primaria y dolor bajo recurrente [10], sus complicaciones incluyen la endometriosis y adherencias, ambas evitables [11] En el caso de nuestra paciente su principal sintomatología fue miccional: disuria, poliaquiuria, fiebre por lo cual recibió tratamiento para una infección de vías urinarias, en forma ambulatoria; un mes más tarde nuevamente presenta disuria, anuria y masa en región pélvica muy dolorosa, con estos antecedentes es transferida a este hospital con diagnóstico de masa abdominal en estudio. La Incontinencia urinaria por rebosamiento ocurre cuando el flujo normal de orina está bloqueado y la vejiga no puede vaciarse por completo. Es poco

frecuente en niñas, a veces es causada por una obstrucción parcial debido a la compresión de una masa externa sobre la uretra y la vejiga. [12] El Hematocolpos debido a himen imperforado puede ser una causa rara de masa externa de compresión en el tracto urinario inferior en las adolescentes, 58% de los pacientes con hematocolpos se presentan con dificultad para orinar o disuria y 47% se manifiesta con retención aguda de orina [13], la Ecografía ha sido la prueba de elección en la mayoría de los casos de himen imperforado con hematocolpos y hematómetra reportados en la literatura [14], pero si se dispusiera de resonancia magnética nuclear, la modalidad de imagen es aún más exacta para confirmar hematocolpos y también para la exclusión de la presencia de otras anomalías de la tracto mülleriano o anomalías urológicas. Hasta un 25% a 90% de pacientes con anomalías renales se han reportado con anomalías genitales concurrentes [15] En el caso de nuestra paciente luego de la anamnesis, examen físico que incluyo examen perineal y exámenes complementarios con ecográfica y tomografía abdominal, nos confirmó el diagnóstico de hematómetra mas hematocolpos, explicándonos así que la presión que ejercía el mismo sobre la vejiga y uretra es la que ocasionó su desplazamiento anterior y provocó la obstrucción y las molestias urinarias. Generalmente las malformaciones vaginales no cursan con dolor pélvico, salvo que se presenten, como ocurrió en este caso, con obstrucción urinaria y con retención del flujo menstrual que provocó dilatación retrógrada progresiva y dolor, que suele ser cíclico, mensual, con un aumento gradual en su intensidad, debido a la acumulación de sangre. La tumefacción hipogástrica se pudo confundir, al principio, con globo vesical sobre todo por la retención urinaria aguda, pero el examen perineal demostró un himen imperforado y protruido, al realizar la ecográfica y observar la imagen de dilatación uterina y sobretodo vaginal con aplastamiento vesical nos orientó al diagnóstico hematómetra mas hematocolpos; de ahí la importancia de realizar una correcta historia clínica: anamnesis y exploración física, los cuales jamás sustituirán los estudios complementarios y nos en-

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HEmatocolpos en una Nina de 12 Anos. REporte y REvision Bibliografica

focará de mejor manera la diagnostico definitivo y tratamiento adecuado. La ecografía sigue teniendo un rol importante en el estudio inicial de estas malformaciones, debido a su bajo costo, sin radiaciones ionizantes, rápida realización, útil en el postoperatorio, aunque puede estar limitada en algunas personas obesas y por la interposición de gas en asas intestinales, no olvidar que este examen es operador-dependiente, lo cual podría limitar es valor del estudio. La ecografía endovaginal proporciona mayor resolución espacial, aunque con menor campo de visión, posee una precisión cercana al 100% en el estudio de todas las malformaciones útero-vaginales, ya que delimita con fiabilidad la anatomía uterina interna y externa, permitiendo un estudio multiplanar y posibilita muchos diagnósticos alternativos [16] Dentro del diagnóstico diferencial, se deben considerar patologías intrabdominales entre las cuales están los quistes mesentéricos, quistes ováricos voluminosos, hidronefrosis y las patologías ginecológicas como: adherencias labiales adquiridas; septo vaginal obstructivo o parcialmente obstructivo; quiste vaginal; agenesia vaginal (Síndrome Mayer- Rokitansky-KusterHauser) con o sin la presencia de útero o endometrio funcional; feminización testicular; prolapso uretral (centrado por meato); rabdomiosarcoma vaginal (variedad botrioide u otras) y otros tumores vaginales [17] El tabique vaginal es poco frecuente, tiene una frecuencia aproximada de 1/70.000 pacientes, el tacto rectal permite su detección, al igual que el himen imperforado en la ecografía se aprecia una imagen tubular hipoecoica, que distiende la cavidad endometrial y la vagina. La presencia de dolor y tumoración abdominopélvica no son frecuentes en el síndrome de Rokitanski- MayerKuster-Hauser, que incluye ausencia de vagina y alteraciones variables del desarrollo uterino y malformaciones del sistema urinario y anomalías esqueléticas asociadas, habiéndose reportado insuficiencia renal en el curso del mismo [18], en el Síndrome Wunderlich la asociación con riñón multiquístico, agenesia renal a los hallazgos útero-vaginales (doble sistema mulleriano con hemivagina obstruída), le confiere al diagnós-

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tico una especificidad de casi 100%; a la ecografia se observa como imagen tubular de ecogenicidad menor que las paredes del hemiutero y la hemivagina obstruida [19] El tratamiento de elección es la himenotomía (apertura de la membrana himeneal). La técnica quirúrgica elegida es la descrita por Rock. Esta técnica consiste en incisiones estrelladas a través de la membrana himeneal con escisión de los bordes. Se han descrito otras técnicas con uso de Láser de dióxido de carbono, o la colocación de una sonda Foley a través de una incisión central en el himen. Los resultados con cualquiera de las técnicas son muy buenos. [20] Otras técnicas quirúrgicas, como la punción aspirativa, no están indicadas por el riesgo de introducir gérmenes dentro de una cavidad estéril y la potencial implicación sobre la esterilidad de la paciente. Durante la intervención quirúrgica se debe comprobar y proteger la permeabilidad uretral a través de una sonda vesical de Foley. Es útil recoger muestras para análisis bacteriológicos (aerobios y anaerobios). La laparoscopia también se propone en algunos estudios como procedimiento prequirúrgico en adolescentes con hematocolpos, porque pueden estar presentes severas adherencias pélvicas o una endometriosis asociada [7] En todos los casos, se debe hacer seguimiento posterior (primer control en 1 y 4 semanas tras la intervención quirúrgica) para inspeccionar el área y descartar signos de infección o inflamación locales. Algunos autores recomiendan en púberes supresión menstrual con anticonceptivos orales durante 3-6 meses y está en discusión el prolongar este tratamiento en posteriores visitas. [21]

Conclusiones La ginecología pediátrica es uno de los grandes temas que actualmente está adquiriendo gran auge en pediatría, sobre todo por el aumento en la demanda de pacientes pediátricas cuya responsabilidad asistencial actualmente se prolonga hasta los 18 años. Es importante por ello tener en cuenta, que debemos: • Realizar una correcta historia clínica: anamnesis y exploración física, incluida una exploración cuidadosa de los genitales externos en niñas

recién nacidas y en adolescentes con dolor abdominal bajo, para lograr un diagnóstico precoz y de esta forma evitar complicaciones futuras. • Descartar otros defectos congénitos del desarrollo urogenital. • La ecografía es la prueba complementaria fundamental para el diagnóstico de himen imperforado mas hematocolpos. • Comprobar en todos los casos la permeabilidad de la uretra mediante sondaje vesical.

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CASO CLINICO

Enfermedad Hemolítica por Incompatibilidad ABO A propósito de un caso Hospital Jose Carrasco A. Johanna Tello Yandún1; Paola Sisalima Flores1; Fernando Córdova-Neira2; Jorge Tinoco Jiménez3; Leonardo Polo Vega4

Resumen 1 Residente de Pediatría 2 Cirujano Pediatra, Docente de Universidad del Azuay 3 Pediatra, Docente de Universidad de Cuenca 4 Anátomo-Patólogo 5 Jefe del Departamento Materno-Infantil del Hospital José Carrasco, IESS

Recibido: enero 31, 2010. Aceptado: Febrero 8, 2011

Correspondencia: Johanna Tello: joysdea25@yahoo.com Hospital José Carrasco A. Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino, Cuenca, Ecuador Teléfono 593 7 2828348

Rev Med HJC 2011;3(1):68-75

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La ictericia neonatal es la causa más frecuente de hospitalización en neonatos, el diagnóstico diferencial de la ictérica durante las primeras días de vida, comprende una gran variedad de procesos de naturaleza hemolítica y hepática, algunos bien definidos. Durante los primeros días, el factor común de todos estos procesos es la destrucción acelerada de hematíes, resultado de una hiperproducción de bilirrubina en cantidades que exceden la capacidad excretora del hígado. Ponemos a consideración este caso en particular por la dificultad que significó su manejo frente a una Enfermedad Hemolítica por Incompatibilidad ABO. Descriptores DeCS. Ictericia neonatal, enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO

ABO Hemolytic Disease of the Newborn Abstract Neonatal jaundice is the most frequent cause of hospitalization in infants, the differential diagnosis of jaundice during the first days of life, contains a variety of processes in nature hemolytic and liver, some well-defined.. During the early days, the common factor of all these processes is the rapid destruction of red blood cells, resulting from overproduction of bilirubin in amounts exceeding the excretory capacity of the liver. We submit this case in particular because of the difficulty which meant handling against hemolytic disease of the newborn for ABO incompatibility Keywords: ABO Hemolytic disease of the newborn, ABO incompatibility

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Tello J, Sisalima P, Cordova F, TInoco J, Polo L.

Introducción La Hiperbilirrubinemia neonatal se manifiesta como la coloración amarillenta de la piel y mucosas que refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de bilirrubina. Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen hiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, de severidad variable. Aproximadamente el 50-60% de neonatos presentan hiperbilirrubinemia y la mayoría de los recién nacidos desarrollan ictericia clínica luego del segundo día de vida como expresión de una condición fisiológica. La ictericia en la mayoría de los casos es benigna, pero por su potencial neurotoxicidad, debe ser monitorizada muy de cerca para identificar neonatos que pueden desarrollar hiperbilirrubinemia severa y alteraciones neurológicas inducidas por la bilirrubina. El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya están envejecidos y en proceso de destrucción; además que el sistema enzimático del hígado es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas. La ingesta oral está disminuida los primeros días, existe una disminución de la flora y de la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-hepática. Finalmente, al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina y además ya no existe la dependencia fetal de la placenta.

mes. Durante el embarazo tomó hierro y vitaminas desde el II mes, recibió vacuna antitetánica, exámenes de VIH y VDRL negativos, Grupo Sanguíneo de la Madre ORh+, Grupo sanguíneo Paterno BRh+. • Antecedentes Natales. Niña nacida de parto eutócico con llanto inmediato, APGAR 9-9, peso 2.120 g, talla 43 cm, perímetro cefálico 31 cm, se aplica profilaxis oftálmica y vitamina K, • Antecedentes Postnatales. Se alimenta de seno materno con adecuada succión. Grupo sanguíneo de la Recién Nacida: BRh+. • Antecedentes Patológicos Familiares. Hermano con Ictericia por Incompatibilidad ABO: Anti B, recibió tratamiento a base de fototerapia por 5 días. Examen físico Niña con ictericia marcada, cabeza normocefálica, fontanela anterior normotensa 3x1cm, fontanela posterior puntiforme, piel caliente ictérica plano 5 de Kramer (fig 1), ojos: pupilas isocóricas, normorreactivas, conjuntivas y escleras ictéricas, boca: mucosas semihúmedas e ictéricas, examen neurológico: activo, reactivo, responde a estímulos, reflejos conservados.

Caso Clínico

Exámenes Complementarios Día 1. Ingreso. 02h00 Leucocitos: 17.694 K/uL, Neutrófilos 57.9%, Linfocitos 29.5%, Monocitos 11.4%, Eosinófilos 0.6%, Basófilos 0.6%, Eritrocitos 2’422.000, Hematocrito 27.8%, Hemoglobina 9 gr/dl, Plaquetas 200.000, Glucosa 39 mg/dl, Bilirrubina Total 28.15 mg/dl, Bilirrubina Directa 0.44 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 27.71 mg/dl, Sodio 141 mEq/l, Potasio 4.1 mEq/l, Cloro 109 mEq/l, Tipificación B Rh+.

Anamnesis Niña de 32 horas de vida, transferida de otro centro de salud por presentar Hiperbilirrubinemia por Incompatibilidad ABO: Anti B. • Antecedentes Prenatales. Madre de 29 años, Gestaciones 2, Cesáreas 1, Partos 1, hijos vivos 2; controles 5 con 2 ecografías reportadas como normales, presentó Infección urinaria al II mes, sangrado por al III y IV

Tratamiento 1º Exanguino-transfusión Su objetivo es la eliminación de la bilirrubina plasmática. Día 1. Bajo normas de asepsia y antisepsia, de acuerdo a Protocolo se realiza recambio sanguíneo con sangre tipo O Rh+, luego continua con Fototerapia Doble (luminoterapia intensa). 1º control día 1. 11h00 Leucocitos: 15.614 K/uL, Neutrófi-

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Fig.1 Adaptado de Kramer. AJDC 1069; 118: 454 y Finn: Acta Obstet Ginecol Scand 1975; 54:329 Zona 1: Zona 2: Zona 3: Zona 4: Zona 5:

4 a7 mg/dl 5 a 8,5 mg/dl 6 a 11,5 mg/dl 9 a 17 mg/dl > de 15 mg/dl

los 63.1%, Linfocitos 25.9%, Monocitos 10.3%, Hematocrito 32.4%, Hemoglobina 10.3 gr/dl, Plaquetas 286.000, Glucosa 64mg/dl, Albúmina 3.4, Globulina 1.9, Proteínas 5.3, TGO 43, TGP 23, PCR 0.2, Sodio 137mEq/l, Potasio 3.7mEq/l, Cloro 106mEq/l. TP: 12.9” (87.8%), INR 0.99, TPT 34.5”. Acido úrico 6 mg/dl, Creatinina 9 mg/dl, Urea 54 mg/dl, Sodio 138 mEq/l, Potasio 4 mEq/l, Cloro 102 mEq/l. Bilirrubina Total 15.85 mg/dl, Bilirrubina Directa 0.31 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 15.54 mg/dl 2º control día 1. 20h00 Bilirrubina Total 20.81mg/dl, Bilirrubina Directa 0.47mg/dl, Bilirrubina Indirecta 20.34mg/dl. 3º control día 2. 06h00 Bilirrubina Total 24.83mg/dl, Bilirrubina Directa 0.28mg/dl, Bilirrubina Indirecta 24.55mg/dl. 4º control día 2.

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Enfermedad Hemolitica por Incompatibilidad ABO. A Proposito de un CAso.

Bilirrubina Total 27.3mg/dl, Bilirrubina Directa 0.36 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 26.94 mg/dl, Sodio 131 mEq/l, Potasio 5 mEq/l, Cloro 98mEq/l. 2º Exanguino-transfusión Día 2. 12h30 Bajo normas de asepsia y antisepsia, de acuerdo a protocolo se realiza recambio con grupo sanguíneo con sangre tipo B Rh+, luego continua con Fototerapia Triple (luminoterapia intensa). 1º control día 2. Bilirrubina Total 23.57 mg/dl, Bilirrubina Directa 0.26 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 23.57 mg/dl, Sodio 133 mEq/l, Potasio 3.7 mEq/l, Cloro 100 mEq/l. 2º control día 2. 13h03 TP: 14.7” (69%), INR 1.12, TPT 48.8”. Leucocitos: 14.514 K/uL, Neutrófilos 68.1%, Linfocitos 13.9%, Monocitos 16.3%, Eosinófilos 1.4, Hematocrito 58.3%, Hemoglobina 20.81 gr/ dl, Plaquetas 31.000, Bilirrubina Total 27.73 mg/dl, Bilirrubina Directa 0.98 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 26.75 mg/ dl, Urea 69, Creatinina 0.9, Proteínas 4.3, PCR 0.3, Sodio 135 mEq/l, Potasio 4 mEq/l, Cloro 106 mEq/l. 3º control día 2. 20h50 Bilirrubina Total 38.04 mg/dl, Bilirrubina Directa 0.77 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 37.27 mg/dl, Sodio 133 mEq/l, Potasio 4.1 mEq/l, Cloro 102 mEq/l, Hematocrito 70%. 4º control día 2. Resultado de otro laboratorio de la misma muestra: Bilirrubina Total 38.73 mg/dl, Bilirrubina Directa 1.45 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 37.27 mg/dl. 3º Exanguino-transfusión Bajo normas de asepsia y antisepsia, de acuerdo a Protocolo se realiza recambio con grupo sanguíneo con sangre tipo O Rh- luego continua con Fototerapia Triple (luminoterapia intensa). 1º control día 3. 06h03 Bilirrubina Total 32.59 mg/dl, Bilirrubina Directa 1.12 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 31.47 mg/dl. Hematocrito 60%. 2º control día 3. 11h20 Bilirrubina Total 32.79 mg/dl, Bilirrubina Directa 0.6 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 32.14 mg/dl, Sodio 133 mEq/l, Potasio 4.1 mEq/l, Cloro 102 mEq/l, Hematocrito 70%. 4º Exanguino-trasnfusion Bajo normas de asepsia y antisepsia, de acuerdo a Protocolo se realiza re-

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Discusión

de bilirrubina no conjugada a través de la circulación enterohepática, de esto resulta que es 3 y 6 veces más probable que aparezca ictericia y que progrese, respectivamente, en neonatos alimentados a pecho. Por otra parte el desarrollo de medidas terapéuticas como la fototerapia y profilácticas como el uso de la globulina inmune anti-Rh para prevenir la sensibilización materna han provocado un importante descenso de la misma. La ictericia por incompatibilidad ABO es ocasionada por la interacción entre los anticuerpos maternos anti A o anti B de la madre con grupo O, e contra de los eritrocitos A o B del recién nacido. Se estima que el 20% de todos los embarazos se asocian con incompatibilidad ABO, pero la frecuencia de enfermedad hemolítica grave muy baja, hasta 4% de los niños con incompatibilidad ABO pueden presentar enfermedad hemolítica. Los anticuerpos antiA y antiB se encuentran en el suero de las madres del grupo O, A y B pero la enfermedad hemolítica esta virtualmente limitada a niños A o B de madres de grupo O. Estos anticuerpos pueden ser de tipo IgA o IgG, pero solo los anticuerpos G atraviesan la placenta y son los responsables de la producción de la enfermedad. La enfermedad hemolítica tiende a ocurrir en hijos de mujeres con niveles elevados de IgG anti A y anti B [11]. Los eritrocitos del recién nacido tienen menos sitios antigénicos A y B este hecho sería el responsable de la prueba de Coombs débilmente positiva o negativa en niños con enfermedad hemolítica ABO. El diagnóstico de la enfermedad hemolítica ABO es sugerido por la aparición de ictericia en las primeras 24 horas, hijo A o B de una madres O, hiperbilirrubinemia indirecta y un elevado número de esferocitos

En los primeros tres días luego del nacimiento, la ictericia neonatal afecta al 60% de los niños nacidos a término y al 80% de los prematuros. Entre los factores que provocan un aumento de la incidencia podemos nombrar a la alimentación con leche materna, probablemente a causa de los elevados niveles de betaglucoronidasa en leche materna, además de una mayor concentración de la enzima en el intestino de los neonatos. De esta manera hay una mayor reabsorción

Factores epidemiológicos: Los factores que aumentan la concentración sérica de bilirrubina son: • Étnicos: asiáticos, indios americanos y griegos • Genéticos o familiares hermanos con ictericia, madres añosas, diabetes, hipertensión materna, uso de anticonceptivos orales en el tiempo de la concepción, sangrado en el primer trimestre, niveles reducidos de zinc en plasma.

cambio con grupo sanguíneo con sangre tipo BRh+ luego continua con Fototerapia Triple (luminoterapia intensa). 1º control día 3. 19h50 Bilirrubina Total 27.70 mg/dl, Bilirrubina Directa 1.58 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 26.12 mg/dl. 2º control día 3 Bilirrubina Total 16.13 mg/dl, Bilirrubina Directa 0.87 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 15.26 mg/dl. Sodio 139.6 mEq/l, Potasio 4.18 mEq/l, Cloro 97.4 mEq/l, Calcio 12.10 3º control día 4. Bilirrubina Total 23.19 mg/dl, Bilirrubina Directa 3.34 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 19.85mg/dl. 4º control día 4. 20h40 Bilirrubina Total 12.04mg/dl, Bilirrubina Directa 3.44mg/dl, Bilirrubina Indirecta 8.6mg/dl. 5º control día 5. 16h30 Bilirrubina Total 10.40mg/dl, Bilirrubina Directa 1.39mg/dl, Bilirrubina Indirecta 9.01mg/dl. Hematocrito 60% 6º control día 6. 09h30 TP: 14.6” (69.8%), INR 1.11, TPT 51.1”. Leucocitos: 9984 K/uL, Neutrófilos 49.5%, Linfocitos 32.8%, Monocitos 11.3%, Eosinófilos 6.1, Basófilos 0.3%, Hematocrito 37.3%, Hb 12.9gr/ dl, Plaquetas 159.000, Urea 1, Creatinina 0.1, Proteínas 6.9, PCR 0.2, TGO 79, TGP 28. Sangre oculta en heces: Negativo, Urea 8, Creatinina 0.7, Proteínas 5.5, Glucosa 102, TGO 50, TGP 25. Bilirrubina Total 18.85 mg/dl, Bilirrubina Directa 2.06 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 16.76 mg/dl. 7º control día 7. 13h50 Bilirrubina Total 11.79 mg/dl, Bilirrubina Directa 3.86 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 11.79 mg/dl, Hematocrito 40%

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• Fármacos administrados a la madre: oxitocina, diazepam, anestesia epidural, prometacina. • Sucesos durante el parto: rotura prematura de membranas, parto con fórceps, extracción con vacuum, parto pélvico. • Factores relacionados con el niño: bajo peso al nacer, prematuros, sexo masculino, ligadura demorada del cordón, nivel elevado de la bilirrubina del cordón, demora de la evacuación del meconio, alimentación con leche materna, deficiencia calórica, mayor perdida de peso después del nacimiento, bajos niveles de magnesio y zinc séricos. • Medicamentos administrados al niño: hidrato de cloral, pancuronio. • Otras causas: altitud 3100 m sobre el nivel del mar, corta estancia en el hospital después del nacimiento. Entre los factores que disminuyen los niveles de bilirrubina sérica están los siguientes: en la sangre. • Étnicos afroamericanos • Familiares madre fumadora • Fármacos administrados a la madre fenobarbital, meperidona, reserpina, aspirina, heroína, fenitoina, antipirina, alcohol. Los factores que no afectan los niveles de bilirrubina sérica son agentes beta adrenérgicos administrados a la madre, el sufrimiento fetal y las evaluaciones de Apgar bajas [14]. Ictericia fisiológica La mayoría de los Recién Nacidos desarrolla niveles de bilirrubina sérica no conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida. Este valor crece normalmente en los niños a término hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los tres días de vida y disminuye a menos de 1,5 mg/dl al décimo día en niños normales. Esta ictericia fisiológica, benigna y autolimitada, tiene unos límites tanto temporales como en valores absolutos [7]. Factores de riesgo. Existen factores cuya presencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia: • Alimentación a pecho • Mayor pérdida de peso (más de 5%) • Sexo masculino • Edad gestacional < 35 semanas • Diabetes materna. • Hematomas Rev Med HJC

ICTERICIA NEONATAL

Hiperbilirrubina indirecta

Hiperbilirrubina directa

▪ Colestasis ▪ Atresia u obstrucción biliar ▪ Síndrome colestásicos ▪ Genéticos ▪ Enfermedades metabólicas ▪ Endocrinopatías ▪ Tóxicos

▪ Hemólisis ▪ Sepsis ▪ Hipotiroidismo ▪ Estenosis hipertróficas del píloro ▪ Lecha materna

• Raza oriental Ictericia patológica A diferencia de la ictericia transitoria fisiológica, la patológica necesita una evaluación y seguimiento para tomar las medidas necesarias y evitar su incremento y probable neurotoxicidad irreversible o encefalopatía bilirrubínica (Kernicterus). Se acepta como hiperbilirrubinemia patológica, cuando se comprueban los siguientes parámetros: • Ictericia presente las primeras 24 horas de vida • Ictericia presente por más de 7 días en el neonato a término o más de 14 días en el prematuro. • Incremento de la bilirrubina sérica más de 5 mg/dL/día. • Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dL

o más del 20% de la bilirrubina sérica total • Bilirrubina total mayor de 15 mg/dL en el neonato a término Etiología Las causas mas frecuentes son: Incremento en la producción de bilirrubina • Por causas hemoliticas: • Incompatibilidad por factor Rh, ABO y subgrupos • Defectos enzimáticos de los eritrocitos: deficiencia de la G6PD deficiencia de piruvato-cinasa, porfiria eritropoyética, etc. • Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis, eliptocitosis • Administración de fármacos a la

Hiperbilirrubinemia indirecta

Hemolítica

▪ Incompatibilidad Rh ▪ Incompatibilidad ABO ▪ Alteración enzimática de los glóbulos rojos ▪ Sepsis ▪ Hematoma

No hemolítica

▪ Fisiológica ▪ Crigler - Najar ▪ Lucey - Discroll ▪ Hipotiroidismo ▪ Estenosis pilórica ▪ Leche materna

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Enfermedad Hemolitica por Incompatibilidad ABO. A Proposito de un CAso.

madre (oxitocina, nitrofurantoína, sulfonamidas, bupivacaína) o al niño (dosis alta de vitamina K3, penicilina). • Infecciones y septicemia neonatal. • Por causas no hemolíticas • Céfalohematoma, hemorragias, sangre digerida. • Policitemia: ligadura del cordón umbilical, transfusión feto-fetal • Aumento de la circulación entero-hepática: ayuno, ingesta oral deficiente, obstrucción intestinal, ictericia por leche materna, etc. Disminución patológica de la eliminación de la bilirrubina • Síndrome de Gilbert • Síndrome de Crigler-Najjar Disminución de la depuración de la bilirrubina • Hipotiroidismo Congénito • Hipopituitarismo y anencefalia • Ictericia por leche materna • Galactosemia Mecanismos Mixtos • Sepsis, infecciones peri natales • Toxoplasmosis • Citomegalovirus • Rubéola • Sífilis • Herpes • Drogas: acetaminofen, alcohol, rifampicina, eritromicina, corticosteroides Datos de orientación diagnostica. En una ictericia de presentación temprana se hace indispensable descartar incompatibilidad materno-infantil, la más frecuente del sistema ABO, por tanto debemos comprobar el tipo sanguíneo y Rh de la madre: a) Si la madre es Rh negativo se debe solicitar Rh y Coombs Directo al recién nacido, si hay Eritroblastosis Fetal la prueba será positiva b) Si la madre es del grupo O y el niño es A o B tenemos una incompatibilidad ABO, de tal forma que lo mas importante es diferenciar si hay Enfermedad Hemolítica ABO, se pueden solicitar las siguientes pruebas: • Detección de anticuerpos inmunes IgG antiA o antiB en suero materno, títulos altos indican En-

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fermedad Hemolítica ABO • Prueba de Coombs Directa: es positiva en el 50% de los casos • Frotis en sangre periférica: buscando signos de hemólisis, esferocitos y eritroblastos • Recuento de reticulocitos: en todo proceso hemolítico aumentan, valor normal es de 0,5 a 2% en recién nacidos a término y 6% en prematuros [16]

Tratamiento 1. Fototerapia o luminoterapia Es la terapéutica de elección su administración redujo en gran medida el uso de la exanguinotransfusión y no se demostraron efectos adversos en la evolución alejada de los niños tratados. Sin embargo, debido a la falta de datos validos en estudios clínicos controlados, existe controversia acerca del momento en que se debe iniciar la fototerapia. Su aplicación debe ser temprana para prevenir elevaciones graves de bilirrubina. Una guía racional para la aplicación de la fototerapia, es tomar en cuenta el peso al nacer, edad gestacional y edad del niño. Se ha encontrado que a menor edad gestacional y menor peso, hay mayor riesgo de padecer encefalopatía bilirrubínica o sus secuelas. El manejo de este grupo de niños debe ser considerado individualmente. La fototerapia de ser instituida si el riesgo de que la bilirrubina no conjugada aumente a niveles que pudieran saturar los sitios de unión de la albúmina o que pudiese resultar en la necesidad de una nueva exanguinotransfusión, durante la cual esta recomendado usar conjuntamente fototerapia como medida profiláctica en niños prematuros y en la enfermedad hemolítica, que actúa como coadyuvante. Además de disminuir el rebote de la misma. Mecanismo de acción • Fotooxidación: destrucción física de la bilirrubina, en productos más pequeños y polares para ser excretados. • Fotoisomerización: es la vía principal de excreción, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación espacial (Lumibilirrubina)

Fig. 2 Recién nacido con fototerapia de fibra óptica en Neonatología HJCA

Recomendaciones • El Recién Nacido debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz • No se debe interrumpir la lactancia. • Se recomienda poner el niño al pecho cada 2 horas para compensar el aumento de la pérdida insensible de agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia. • Cubrir los ojos, la luz continua puede tener efectos deletéreos sobre el niño • Control térmico cada 6 horas, ya que es común que los niños hagan sobrecalentamiento [7] Fig. 2: Modo de Administración Ha sido demostrado que tanto la administración en forma continua como intermitente tiene la misma eficacia terapéutica. En la actualidad la fototerapia de fibra óptica, es una nueva forma de manejar hiperbilirrubinemia neonatal. Probablemente sea una alternativa segura a la fototerapia convencional en niños a término con ictericia fisiológica. [1,3,6] 2. Exanguinotransfusión Este procedimiento, en buena medida, ha sido reemplazado por la adecuada utilización de la fototerapia y el seguimiento clínico cuidadoso del recién nacido, por lo tanto se sigue utilizando en situaciones de hiperbilirrubinemia muy alta. Se llevara a cabo si las pruebas de fijación de la bilirrubinemia indican cualquier posibilidad de que exista bilirrubina libre indirecta en la circulación REVISTA MEDICA HJCA IESS


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Fig. 3 Diagrama tomado de medlineplus: http:// www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/ esp_presentations/100018_3.htm

y después de corregir la asfixia, acidosis, hipoxia, hipoalbuminemia e hipoglucemia [9] Principales efectos de la exanguinotransfusión • Remover anticuerpos circulantes, eritrocitos sensibilizados. • Corregir la anemia en las enfermedades hemolíticas (especialmente en la incompatibilidad Rh). • Extraer Bilirrubina libre torrente sanguíneo (compartimiento intravascular) y prevenir la las secuelas neurológicas o encefalopatía bilirrubínica (Kernicterus). Este procedimiento se reserva para los casos refractarios a las medidas anteriores y para los de hemólisis severas, es muy efectivo para la remoción de anticuerpos antieritrocitarios y bilirrubina, así como para reponer hemoglobina, disminuir la anemia y mejorar el volumen plasmático. Mientras se prepara el recambio sanguíneo, se debe colocar al neonato bajo fototerapia intensiva y realizar controles seriados de bilirrubina sérica total. En los recién nacidos severamente afectados por Enfermedad Hemolítica, el criterio clínico debe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el niño requiere o no exanguinotransfusión inmediata al nacer para ser compensado hemodinámicamente. Rev Med HJC

Técnica Si la situación clínica amerita se procederá con una exanguinotransfusion, se debe tener en cuenta los siguientes detalles que son indispensables: 1. Previo al procedimiento es necesario realizar algunos exámenes indispensables: hematocrito, hemoglobina, bilirrubinas, grupo y Rh, glicemia, calcemia y gases 2. Son necesarias tres personas para ejecutar la técnica: un operador, un ayudante y una enfermera a) El operador debe ser un profesional con alta experiencia b) La labor del ayudante es vital desde el punto de vista de ser el encargado de vigilar el estado clínico del recién nacido, registrarlos y realizar las anotaciones correspondientes al recambio, vigilar alteración de irrigación en los miembros. Interrumpir el procedimiento ante cualquier alteración, aun siendo leve c) Se debe escoger el tipo de técnica a realizar: la mas común es a través de la vena umbilical con un catéter, una jeringa y dos llaves de tres vías, una llave conectada a la sangre del donante (sangre de recambio) y otra llave conectada a la sangre de desecho (Fig. 3-4). La otra técnica es el recambio isovolumétrico que se da a través de la arteria y vena umbilical con la entrada y salida de la misma cantidad de sangre. Patra y col. 2004 demostraron que con este método hay más complicaciones que con en el de la vena umbilical [16] 3. Finalmente se deben tener en cuenta algunas consideraciones: a) No exceder el volumen de recambio de 1-2cc/K en prematuros y 4-5cc/K en niños a termino b) La duración del procedimiento no debe ser menor a 60 minitos y 120 en prematuros c) No emplear sangre de más de 24 horas de depósito d) Mantener asepsia absoluta, por lo cual no se recomienda el uso de antibióticos, no hay evidencia suficiente que lo justifique. Estos procedimientos se indican

fundamentalmente en recién nacidos enfermos pero también se los puede utilizar para intercambios intrauterinos en fetos expuestos a alto riesgo de toxicidad del sistema nervioso central (por. Ejemplo: eritroblastosis fetal) por muestreo percutáneo de sangre umbilical (MPSU) y cateterismo de la vena umbilical bajo guía ecográfica [4]

Complicaciones • Infección. Se ha comunicado bacteriemia (habitualmente secundaria a Staphylococcus y/o Klebsiella), hepatitis, infección por citomegalovirus, paludismo y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) • Complicaciones vasculares. Puede sobrevenir embolia de un coágulo o gaseosa, arterio-espasmo de los miembros inferiores e infarto de órganos importantes. • Coagulopatías. Las coagulopatías se pueden deber a trombocitopenia o a disminución de los factores de la coagulación. Las plaquetas pueden descender en más del 50% después de una exanguinotransfusión de 2 volemias. • Alteraciones electrolíticas. Puede haber hiperpotasemia e hipocalcemia. • Hipoglucemia. La hipoglucemia es especialmente probable en recién nacidos de madres diabéticas y en los que presentan eritroblastosis fetal. • Acidosis metabólica. Secundaria a sangre de donante almacenada (debido a la carga ácida) es menos frecuente en la sangre conservada en citrato-fosfato-dextrosa (CPD). • Alcalosis metabólica. Puede sobrevenir debido a un retraso en la depuración hepática del conservador citrato de la sangre donada. • Enterocolitis Necrotisante. Se ha sugerido una mayor incidencia de enterocolitis necrotisante después de efectuar una exanguinotransfusión. Por esta razón se debe retirar el catéter de la vena umbilical después del procedimiento a menos que sea necesario monitorear la presión venosa central. Asimismo, recomendamos no indicar alimentación durante por lo menos 24 horas para observar al recién nacido y detectar un posible íleo postintercambio.

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Enfermedad Hemolitica por Incompatibilidad ABO. A Proposito de un CAso.

Fig. 4 Técnica con un catéter, una jeringa y dos llaves de tres vías

Administración de gluconato de calcio. El buffer citrato fija el calcio y disminuye transitoriamente los niveles de calcio ionizado. El tratamiento de una presunta hipocalcemia en pacientes que recibe transfusiones es controvertido. En algunos centros médicos administran de rutina 1 – 2cc de gluconato de calcio al 10% en infusión lenta después de cada 100cc de sangre de donante intercambiada. Otros sostienen que este tratamiento no ejerce efectos terapéuticos a menos que se demuestre hipocalcemia por medio de un ECG que revele una modificación del intervalo QT.

3. Terapia Farmacológica a) Tin-mesoporfirina. Inhibe el catabolismo del hemo (transformación del hemo en biliverdina), y por lo tanto la producción de bilirrubina, disminuyendo así sus niveles plasmáticos. Las porfirinas pueden moderar los índices de incremento de bilirrubina, y disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en prematuros.. Las porfirina no están exentas de toxicidad y los conocimientos son aun limitados, no están

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aprobadas para el uso clínico, hay que realizar más estudios. b) Fenobarbital. Es un inductor enzimático, que aumenta la conjugación y excreción de la bilirrubina por el hígado. Por estar asociado sedación excesiva y efectos metabólicos adversos, han limitado su aplicación a los recién nacidos con déficit de glucosa 6 fosfato (G-6-PD). También puede ser útil para diferenciar el Síndrome de Crigler- Najjar tipo ll del tipo I. La administración durante el embarazo en el último trimestre se asoció con una disminución: en los niveles de bilirrubina sérica en el recién nacido, sobretodo en aquellas madres de hijos con hiperbilirrubinemia importante. No se debe usar en forma profiláctica, debido a que hay un tratamiento mas inocuo como la fototerapia, Combinados los dos no se ha demostrado que la bilirrubina baje mas rápido. Se recomienda su uso en niños con múltiples hematomas con riesgo de valores más altos de bilirrubina: 5mg/kg/día vía oral, por tres a cinco días c) Administración oral de sustancias no absorbibles. Estos al captar bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorción enteral de ésta, así se puede disminuir los niveles de bilirrubina sérica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej.: de ellos son: Agar, Carbón, Colestiramina [1,2,6] Ictericia por Isoinmunización Materno Fetal Esta incompatibilidad puede ser por el grupo sanguíneo ABO, por el factor Rh o por subgrupos. La Enfermedad Hemolítica, incluida la Hidropesía Fetal, se produce la mayoría de las veces, por isoinmunización del factor Rh, por el paso de anticuerpos maternos: IgG que agraden a los anfígenos del sistema Rhesus situados en los eritrocitos del feto. El diagnóstico se corrobora mediante Coombs positivo, determinación del grupo sanguíneo de la madre y su hijo, antecedentes de un hijo previo con el problema; como es el caso de nuestro pequeño paciente que al contrario de sus hermanos solo necesitaron un recambio sanguíneo. La ictericia por isoinmunización

materno fetal se caracteriza por la hemólisis que se produce por la destrucción de glóbulos rojos, aparece ictericia antes de las primeras 24 horas de vida con predominio de bilirrubina indirecta, sobre todo cuando la madre esta previamente sensibilizada, esto sucede cuando la madre es Rh negativo, en nuestro paciente esta situación no sucedió ya que la madre es ORh+, padre BRh+. Clínicamente se presenta palidez de tegumentos, hepatoesplenomegalia y hemolisis. Los exámenes pertinentes son un grupo Rh, hemoglobina, hematocrito, bilirrubinas totales, reticulocitos, Coombs, recuento y evaluación de eritrocitos para descartar enfermedades que puedan causar ictericia como la esferocitosis, eliptocitosis.

Conclusiones El presente caso clínico tuvo un comportamiento inusual debido a que con fototerapia y exanguinotransfusión el pequeño paciente no presento mejoría, y fue necesario realizar cuatro recambios mas fototerapia intensiva, lo cual implica más riesgo de complicaciones y pronóstico incierto, hasta lograr estabilizarlo. Entre los factores de riesgo que indica la bibliografía están principalmente: 1) Antecedentes familiares, su hermano presento la misma patología pero se corrigió con tratamiento rutinario. 2) Presentar sangrados durante el embarazo, la madre de la paciente presento por 2 ocasiones al III y IV mes de gestación. 3) Bajo peso al nacer, el niño peso de 2120gr, se considera peso límite 2500gr. 4) Otros factores son: el tiempo de ligadura de cordón umbilical, demora de la evacuación del meconio aumentan de riesgo de presentar una evolución tórpida de la patología [1, 2]

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CASO CLINICO

Eritema indurado de Bazin

Sayonara Zaputt Cabrera1, Marcelo Merchán Manzano1, Yadira Tapia2

Resumen 1 Dermatólogo 2 Médico Pasante del Servicio de Dermatología.

Recibido: Enero 14, 2010. Aceptado: Febrero 8, 2011. Correspondencia: Departamento de Dermatología. Hospital Vicente Corral Moscoso Dir.: Av. 12 de Abril y Av. El Paraíso. Teléfono 593 7 288 2100

Rev Med HJC 2011;3(1):76-79

El Eritema Indurado de Bazin (EIB), es una dermatosis nodular, crónica, recurrente con tendencia a la ulceración, que generalmente se localiza en la cara posterior de las piernas de mujeres de mediana edad y se encuentra asociada a una hipersensibilidad al bacilo tuberculoso. Presentamos el caso de una paciente de 38 años de edad que acudió por presentar nódulos eritemato-violáceos, blando, renitente, doloroso en la cara postero-lateral de piernas, de tres meses de evolución, que no presento mejoría clínica luego de múltiples terapias con antibiótico y corticoides orales, a quien se le instauró terapia triconjugada antituberculosa con la resolución total de su cuadro a las tres semanas luego de iniciado el tratamiento. Descriptores DeCS. Eritema indurado de Bazin, tuberculide, terapia antituberculosa.

Bazin’s indurated erythema Abstract The indurated erythema of Bazin (BEI) is a nodular dermatosis, chronic, recurrent with tendency to ulceration, which is usually is located at the back of the legs of middle-aged women and is associated with a hypersensitivity to the tuberculosis bacillus. We present the case of a 38-year-old patient who presented with erythematousviolaceous nodules, soft renitent, painfully at the posterior-lateral side of legs, of three-month period evolution, which presented no clinical improvement after multiple antibiotic therapies and oral corticosteroids, who was introduced with tripleconjugate antituberculosis therapy with complete resolution of their clinical symptoms at three weeks after starting treatment. Keywords. Bazin’s indurated erythema, tuberculid, antituberculosis therapy.

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Introducción El eritema indurado de Bazin (EIB) es una dermatosis nodular crónica; caracterizada por nódulos subcutáneos, no dolorosos, con tendencia a la ulceración, localizada en la cara posterior de piernas, predominantemente en mujeres de mediana edad, relacionada con hipersensibilidad al Mycobacterium Tuberculosis (MBT); denominada tuberculide. En la histopatología encontramos: paniculitis lobulillar con presencia de granulomas tuberculoides, necrosis caseosa y en algunas ocasiones cambios vasculíticos [1,2,3]. La etiopatogenia de el EIB y su relación con el MTB es controversial ya que la micobacteria no puede ser cultivada en las lesiones cutáneas, sin embargo los reciente estudios reportados en la literatura utilizando la técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) han demostrado la presencia del ADN del micobacterium en biopsias tomadas a estos pacientes, lo que confirma la relación entre el EIB y el MTB [10,11].

Caso Clínico Paciente mujer de 38 años de edad, casada, natural y procedente de Cariamanga, que acude a la consulta externa de dermatología refiriendo dermatosis de tres meses de evolución, de inicio insidioso y curso progresivo, con la aparición de un nódulo dolorosos en cara posterior de pierna derecha, que aumenta de tamaño progresivamente y llega a la ulceración, con salida de material purulento, por lo que acude a facultativo quien Dx de celulitis y prescribe tratamiento con penicilina intramuscular y dicloxacilina, sin obtener mejoría. Varios días más tarde, presenta nuevas lesiones de similares características en tercio inferior de la misma pierna y en cara posterior de pierna, los mismos que se tornan dolorosos y limitan los movimientos. Por lo que nuevamente es valorada por facultativo quien prescribe tratamiento con prednisona, ciprofloxacina y clindamicina sin obtener mejoría, por lo que es remitida al hospital regional. Antecedentes No refiere antecedentes personales, faRev Med HJC

Figura 1A. Nódulos eritemato-violáceos en cara lateral y posterior de piernas

miliares ni epidemiológicos de importancia. Examen clínico En el examen físico se observó la presencia de nódulos eritemato - violáceos, dolorosos, con descamación en la superficie, localizados en la cara posterolateral de piernas, además nódulo ulcerado en cara interna de pierna izquierda (Figura 1 A y B).

Paraclínicos Radiografia de tórax, biometría, bioquímico y parcial de orina dentro de los parámetros normales. PPD 29 mm (Figura 2). El estudio histopatológico mostró una paniculitis lobulillar con vasculitis e infiltrado linfohistiocitario con focos de necrosis (Figura 3 A y B). Coloración de Ziehl-Nielsen negativa.

Figura 1B. Nódulo ulcerados con presencia de material purulento en cara interna tercio inferior de pierna izquierda

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Eritema Indurado de Bazin

Figura 2 Placa eritematosa, indurada de 29 mm. en cara interna de antebrazo (PPD positivo).

Tratamiento

Se inició terapia antituberculosa con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, presentando una gran mejoría clínica a las tres semanas de instaurada la terapia (figura 4 AyB), cumplió 6 meses de tratamiento. No ha presentado recurrencia en los últimos seis meses de seguimiento.

Discusión El EIB en una dermatosis nodular crónica, que frecuentemente se presen-

ta en mujeres de mediana edad, como nódulos y/o placas subcutáneas, dolorosas induradas, eritemato-violáceas, pobremente definidas, con tendencia a la ulceración central, persistentes o recurrentes que generalmente se localizan en la cara posterior y lateral de las piernas, pueden dejar cicatrices atróficas o hiperpigmentadas [1,2] Bazin en 1855 fue el que primero describió el EIB, en 1861, antes de la identificación del bacilo tuberculoso lo clasificó como un escrofulide erite-

Figura 3A 10X Iinfiltrado linfohistiocitarios, que compromete dermis profunda y tejido celular subcutaneo, formando granulosmas.

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matoso benigno, usando el termino escrofulide para referirse generalmente a nódulos violáceos profundos. No fue hasta después del descubrimiento del MBT en 1882 que el término escrófula llegó a asociarse con TB. En 1896 Jean Darier renombró estas lesiones como tuberculide y así designó a un grupo de dermatosis en individuos sin historia previa de TB activa, que tuvieron una histopatología tuberculoide y la presencia de una intensa reacción al test de tuberculina [3,6,7,8] Este concepto es discutido por muchos autores, puesto que existen reporte de pacientes con un cuadro clínico similar al EIB, pero que nunca han tenido historia de TB y el test de tuberculina es negativo. Audry en 1898, fue el primero en cuestionar la relación causal entre EIB y TB al no encontrar los cambios histopatológicos relacionados con TB en las biopsias de sus pacientes [3,4,6] En 1945, Montgomery y colaboradores introducen el término vasculitis nodular (VN) para designar las lesiones de eritema indurado de origen no tuberculoso [3,5]

Diagnóstico El diagnóstico del EIB se realiza tomando en cuenta las características clínicas de las lesiones, localización, respuesta hiperérgica al test de tuberculina (PPD), con induraciones mayores a 20mm [3,7]; hallazgos histopatológico compatibles con TB, detección de material

Figura 3B 40X de area central de granuloma en donde se observa necosis.

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Zaputt S, Merchan M, Tapia Y.

de ADN de MTB por PCR, sin embargo, la incapacidad para detectarlo, no necesariamente excluye el diagnóstico [10,11,12]; además este se confirma ante la evidencia de una favorable respuesta a la terapia antituberculosa [3]. La prueba de QuantiFERON-TB podría también ser empleada, para interpretar los resultados de PPD cuando existe historia posible o certera de vacunación con BCG. Las células T de un individuo previamente sensibilizado al MBT producirán gama interferón sobre los antígenos de MBT reencontrados, sin embargo las células T de individuos no sensibilizados no lo harán [6]. Cuando se sospecha de una tuberculide, se recomienda investigar infección tuberculosa activa subclínica con una biopsia incisional que incluya una adecuada cantidad de tejido subcutáneo de la lesión temprana a más de la historia clínica y un exhaustivo examen físico. Pruebas de laboratorio adicionales que incluyan un examen de sangre completo, índice de eritrosedimentación y pruebas de función hepática y renal. En caso de hallazgos negativos de Tb, se recomienda buscar hepatitis C y otras infecciones [3,6]

Patología En muestras técnicamente adecuadas, biopsias incisionales o una biopsia profunda por punch, se exhibe un patrón predominantemente de paniculitis lobular que muestra una inflamación granulomatosa con necrosis focal, vasculitis, y fibrosis septal en varias combinaciones [3]. El patrón lobular inflamatorio puede ser inicialmente focal, limitado a las áreas alrededor de los vasos, o difuso, afectando a varios lóbulos de grasa. El infiltrado granulomatoso muestra células epiteloides, histiocitos, y células gigantes que pueden ser del tipo Langhans o tipo cuerpo extraño. Ocasionalmente podemos ver granulomas bien formados e incluso granulomas tuberculoides con necrosis caseosa central. En algunos casos se pueden ver necrosis extensas de panículos con infiltrado inflamatorio neutrofílico formando verdaderos abscesos. La presencia de vasculitis no

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siempre está demostrada y no se considera un requisito para hacer el diagnóstico [3,9]. La epidermis puede estar intacta o ulcerada. A menudo están presentes infiltrados inflamatorios linfohistiociticos perivasculares y perianexiales superficiales y profundos. En algunos casos con paniculitis amplia, los infiltrados granulomatosos pueden extenderse a la dermis reticular profunda [9].

Tratamiento La terapia tetra-conjugada antituberculosa con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y estambutol se ha mostrado muy eficaz en el tratamiento y disminución de las recurrencias del EIB, por lo que es considerada por muchos autores como la terapia de primera elección para el manejo de esta patología [3,13,14,15] En 1995 Scheneider y colaboradores demostraron la efectividad de este régimen aun en ausencia de una tuberculosis probada [3,15]. A pesar de estos hallazgos el riesgo de reacciones adversas al tratamiento antituberculoso ha hecho que varios autores recomienden reservar el tratamiento antituberculoso para aquellos casos en los cuales el paciente demuestra una reacción fuertemente positiva a la prueba de Mantoux en piel, QuantiFERON- TB positivo o ADN de MBT obtenido por PCR [3,6,14,15]. Algunas medidas básicas de tratamiento incluyen el reposo absoluto. El uso de AINES podría aliviar la sintomatología asociada con las lesiones ulceradas y debería ser considerado. Aunque menos estudiados, los tratamientos adicionales que incluyen yoduro de potasio, dapsona, colchicina, antimalaricos, tetraciclinas, sales de oro y prednisona han sido reportados como efectivos en el tratamiento del EIB, sin embargo estos no evitan las recurrencias tardías [3,6].

Conclusión Presentamos este caso, porque algunos autores citados en este artículo ponen en discusión el concepto de tuberculide

para el eritema indurado de Bazin; mas sin embargo, con el respaldo en varias revisiones bibliográficas, a nuestra paciente le iniciamos la terapia antituberculosa, la misma que demostró una gran eficacia en la resolución de la patología y además seis meses luego de concluida la etapa de tratamiento, no ha presentado recidivas.

Referencias Bibliográficas 1. López D, Delpiano A. Eritema Indurado. Revisión de 40 casos. Piel. 1995; 11:15-18. 2. Rademaker M, Lowe D, Munro D. Erythema induratum (Bazin’s disease). J Am Acad Dermatol. 2001;45:325-61. 3. Mascaró JM, Baselga E. Erythema induratum of Bazin. Dermato Clin. 2008; 26; 439-445. 4. Thomas E, Sánchez L, Sáenz-Anduaga E, Zegarra-del-Carpio. Eritema indurado de Bazin. Dermatol Peru. 2006;16(2):160-3. 5. Mancebo A, Escobar V, González A, Eritema indurado de Bazin. Estudio de un caso clínico pediátrico. Acta Pediatr Mex. 2010; 31(4):188-192. 6. Sharon V, Goodarzi H, Chambers C, Fung M, Armstrong A. Erythema induratum of Bazin. Dermatology Online Journal.2010; 16 (4): 1. 7. Kuramoto Y, Alba S, Tagami H. Erythema induratum of Bazin as a type of tuberculid. J Am Acad Dermatol. 1990;22:612-6. 8. Demarchi M, Hernández M. Eritema indurado de Bazin. A propósito de un caso. Arch Argen Dermatol. 2004;54:11-5. 9. Schneider JW, Jordan HF. Erythema Induratum of Bazin. A histopathological study of 20 cases. Am J Dermatopathol. 1996;18:17285. 10. Jacinto SS, Nograles KB. Erythema Induratum of Bazin: Role of polymerase chain reaction in diagnosis. Int J Dermatol. 2003; 42:380-1. 11. Baselga E, Margall N, Barnadas M. Detection of Mycobacterium tuberculosis DNA in lobular granulomatous panniculitis (erythema induratum-nodular vasculitis). Arch Dermatol. 1997;133:457-62. 12. Degitz K, Messer G, Schirren H, et al. Successful treatment of erythema induratum of Bazin following rapid detection of mycobacterial DNA by polymerase chain reaction. Arch Dermatol. 1993;129: 1619-20. 13. Lopez de Maturana D, Wagemann E, Amaro P, Ramonda P. Tratamiento antituberculoso en el eritema indurado. Piel. 1997; 11:27-31. 14. Heinemann C, Katz M, Elsner P. Erythema induratum of Bazin and Poncet’s diseasesuccessful treatment with antituberculous drugs. J Eur Dermatol Venereol. 2003; 17: 334-6. 15. Förström L, Hannuksela M. Antituberculous treatment of erythema induratum of Bazin. Acta Derm Venereol. 1970; 50:143-7.

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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Dilemas Éticos en Neonatología

Juana Nieto Cañizares1, Fernando Córdova-Neira2, Jorge Tinoco Jiménez3, Leonardo Polo Vega4

Resumen 1 Residente del Postgrado de Pediatría, Universidad de Cuenca 2 Cirujano Pediatra, Docente de Universidad del Azuay 3 Pediatra, Docente de Universidad de Cuenca 4 Jefe del Departamento Materno-Infantil del Hospital José Carrasco Arteaga, IESS, Cuenca

Recibido: diciembre 20 de 2010. Aceptado: Febrero 8 de 2011

Correspondencia: Juana Nieto (chiwis69@hotmail.com) Departamento Materno Infantil del Hospital José Carrasco Arteaga Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino, Cuenca, Ecuador Teléfono 593 7 2861500 ext.4053

Rev Med HJC 2011;3(1):80-84

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Este tema que concierne directamente a los profesionales de la salud y en este caso a los que manejan a los neonatos; la Conducta Ética en Medicina a despertado controversia tanto por el avance actual de la tecnología y también por las limitaciones todavía existentes en cuanto a los dilemas de preservar la vida biológica, frente a la calidad de vida y acceso a todo el arsenal bio-tecnológico, frente a la no maleficencia (no hacer daño). Tales decisiones sólo se pueden tomar tras un minucioso estudio de todos sus aspectos, y deben estar acordes con las normas de objetividad y responsabilidad establecidas en cada centro de salud, en cada una de las instituciones y en general basarse en las disposiciones incluso legales que se disponen en cada país. Descriptores DeCS. Ética neonatal, dilemas neonatales

Ethical Dilemmas in Neonatology Abstract This issue that relates directly to health professionals and in this case to those who manage to neonates, the Behavioral Ethic in Medicine has aroused controversy both for the advancement of the actual technology and for the limitations that still exist in terms of dilemmas of preserving the biological life versus quality of life and access to the entire bio-technological arsenal, compared to non-maleficence (do no harm). Such decisions can only be made after a thorough study of all aspects, and must be consistent with the standards of objectivity and responsibility established in each health center, in each of the institutions and based on legal provisions that are available even in each country. Keywords: neonatal ethics, neonatal dilemmas

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Nieto J, Cordova F, TInoco J, Polo L.

Introducción La humanidad a lo largo del tiempo ha ido cambiando tanto su comportamiento individual así como colectivo, sin que la medicina sea la excepción, además la práctica médica implica una continua toma de decisiones, tanto diagnósticas como pronosticas, terapéuticas y éticas. Estos procesos se desarrollan con frecuencia en condiciones de incertidumbre. Por tanto los médicos hoy en día debemos tener claras las directrices que en el campo de la Ética se llevan. Diversos factores pueden transferir o determinar en última instancia la respuesta del médico, y están entre ellos el nivel educativo, la cultura e ideas religiosas de la familia, sus costumbres. También son determinantes algunas particularidades sociales, como la economía de emergencia y la superpoblación, unidas a otros intereses de la comunidad, y en muchos casos a restricciones legales. Así como el avance en el campo tecnológico y genético a determinado la posibilidad del diagnóstico prenatal modificando en forma radical el manejo de los embarazos y los resultados perinatales desarrollando nuevas técnicas para tratamientos incluso fetales, estableciendo la aparición de Nuevos Dilemas Éticos tales como determinar el estatus moral del embrión o del feto, sus posibles tratamientos, las repercusiones en la vida neonatal, familiar y también en el ámbito social. En estos temas debe conciliarse siempre, y en la mayor medida posible, el sistema de valores del médico, del paciente y sus familiares, para que la solución que se ofrezca al caso, sea la menos lesiva y satisfaga a todos los implicados. Por lo que el proceso de la toma de decisiones éticas debe ser realizado con sumo cuidado y sobre una base aceptada por todos, con principios generales que puedan ser aplicados y que a la vez permitan resolver los conflictos de la mejor manera. En este documento se pretende agrupar los diferentes criterios y aspectos que se han dado en torno a este tema, con la finalidad de aclarar un poco los criterios y establecer bases generales en las que nos podamos apoyar para la toma de las decisiones más adecuadas Rev Med HJC

para nuestros pacientes, su familia y la sociedad.

Principios Éticos Básicos Desde 1970 se han venido desarrollando principios que rigen la conducta ética en Medicina y que obrarían como “deberes prima facie”, es decir, como aquello que “hay que cumplir prioritariamente”. De estos se derivan algunas normas éticas que “el médico debe tener siempre en cuenta”, como son: obtener el consentimiento informado, honestidad en la información, respeto por la confidencialidad, evitar la discriminación, etc. Estos principios no obedecen a una disposición jerárquica estricta y son todos válidos como “prima facie”. Los principios éticos fundamentales son: 1. Principio de Autonomía (respeto por las Personas) 2. Principio de Beneficencia 3. Principio de Justicia Algunos autores agregan uno o más: “no hacer daño” (no maleficencia); pero en general se considera que este principio puede incluirse dentro del principio de beneficencia. 1. Principio de Respeto por las Personas (Autonomía) Se basa en la concepción de que el individuo es un ser autónomo, capaz de dar forma y sentido a su vida. Capaz de tomar decisiones que conciernen a su propia vida según su propia cosmovisión. El respeto por las personas abarca al menos dos consideraciones éticas importantes: a) respeto por la autonomía de las personas, por la cual se debe respetar la capacidad de autodeterminación de las personas capaces de discernir entre las opciones de que disponen; y, b) protección de las personas con deficiencias o disminución de su autonomía, que exige que las personas dependientes o vulnerables sean protegidas contra cualquier daño. 2. Principio de Beneficencia Es la obligación que tiene todo ser humano de hacer bien a los demás. Se refiere a la obligación ética de aumentar al máximo los beneficios y reducir

al mínimo los daños o perjuicios; por lo que no sólo depende de respetar sus decisiones autónomas, sino también de procurar su bienestar. Este principio implica por un lado la acción de beneficio como prevenir el mal o daño, contrarrestarlo y fomentar el bien, omitiendo los actos que puedan causar o hacer daño o perjuicio. Este último aspecto de la beneficencia es el que algunos autores expresan como un principio separado con la denominación de no maleficencia (no hacer daño), siguiendo lo que Hipócrates consignó como primordial en el ejercicio de la medicina con el dictum “primun non nocere”, es decir: “primero no hacer daño”. Este doble carácter del principio de beneficencia puede generar un conflicto en situaciones complicadas donde, la acción de beneficio se contrapone a la de no comisión de un daño. En estos casos, el médico que tiene que tomar la decisión entre evitar el daño y prestar ayuda al paciente, debe sopesar ambos elementos y decidir cuál recomienda al paciente para su decisión. 3. Principio de Justicia El principio de justicia afirma que todos los seres humanos tienen iguales derechos para alcanzar lo necesario para su pleno desarrollo. Implica la Obligación Ética de dar a cada uno lo que le corresponde de acuerdo con lo que se considera éticamente correcto o apropiado. Llevando a una distribución equitativa de las cargas y los beneficios que se generan en una sociedad y la obligación de tomar medidas especiales para proteger los derechos y el bienestar de las personas vulnerables. El deber o principio más olvidado en muchas de nuestras sociedades occidentales, es el de justicia. Las estructuras sociales y económicas no permiten a todos los ciudadanos la satisfacción de sus necesidades básicas de tal forma que puedan desarrollarse como personas. En relación a los sistemas de salud no siempre éstos hacen esfuerzos importantes por alcanzar la universalidad de la atención y por ofrecer a todos la posibilidad de recibir la mejor atención posible de acuerdo al desarrollo científico y tecnológico de una determinada sociedad. Aplicación de los principios éticos

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Dilemas Eticos en Neonatologia

básicos a la Adaptación Neonatal En el caso de los recién nacidos el médico no puede ignorar a los padres ya que de estos depende biológica, social, ética y legalmente el niño, siendo este carente de Autonomía, por lo tanto ningún acto médico debe adelantarse sin el consentimiento informado de los padres. 1. Consentimiento Informado El consentimiento informado es la manifestación principal de la autonomía. Para que realmente podamos hablar de “consentimiento libre e informado” se requieren tres elementos indispensables: • Información Completa, • Comprensión Adecuada, y • Ausencia de Coacción (Imposición - Coerción) Los padres deben recibir del médico información completa, adecuada y veraz. Esto implica entregar a los padres una información suficiente en cantidad y profundidad que permita a éstos ubicarse en la realidad de su hijo y comprender el alcance y las consecuencias que pueden tener sus decisiones. Debe ir acompañada de la certeza de la comprensión, asegurándonos que los padres han logrado captar la realidad y las alternativas del estado de salud. Este consentimiento es válido cuando es libre de coacción (imposición), es decir no debe haber presión en la toma de decisiones. El problema surge cuando la decisión de los padres parece no defender los mejores intereses del niño, sino sus propios intereses. Cuando esta situación se presenta, aparece otro de los deberes “prima facie”: el principio de beneficencia. En virtud de este principio estamos obligados a proporcionar y ofrecer al niño-paciente lo mejor para el desde la perspectiva de la medicina y a prevenirlo o protegerlo del daño. Cuando esto sucede debe el médico intervenir para que la sociedad asuma la defensa de los intereses del niño que no está adecuadamente representado por sus padres. Esta intervención lleva a que aparezca en el proceso instituciones o personas que representan a la sociedad, ejemplo: defensores de menores, comités ético-legales o veedores de la sociedad civil que buscan concertación en casos de conflicto. Cada sociedad debe definir cuáles son estas instancias

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▪ Signos de maceración ▪ Anomalías congénitas letales ▪ Determinación prenatal de no reanimar

Presente

No necesita reanimación

Ausente

Iniciar maniobras de reanimación

Vigilar actividad cardíaca y respiratoria

No se detecta latido cardíaco tras 20 min de reanimación

Considerar la interrupción de los intentos de reanimar

Se establecen los latidos cardíacos

Continuar reanimación

Evaluar la respiración espontánea y el estado neurológico No hay respiración espontánea a los 30 minutos, ni actividad neuromotora

Considerar la suspensión de medidas de apoyo tras comentarlo con la familia

Hay respiración espontánea

Traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Fig 1 Diagrama de Jain y Vidyasagar. Tomado de Gonzalez Meneses. A; Durán de Vargas L.E. “Aspectos Bioéticos en Neonatología”

y procurar que estén al alcance de todos los ciudadanos e instituciones. En casos de urgencia y sin posibilidad de intervención de los padres o tutores, el médico está obligado a actuar defendiendo los mejores intereses del niño como él los entiende a partir del conocimiento que la medicina lo provee. En virtud del principio de justicia está obligado el medico y su equipo a defender el derecho de todo niño a acceder a la atención que requiere para lograr una vida que sea aceptable o a morir de una manera digna. Esto implica la búsqueda de la equidad en la atención, el rechazo a toda discriminación y el esforzarse al máximo por hacer posible una atención de calidad para todos los neonatos, independientemente de su capacidad económica o de su nivel social. Si bien éste

es un reto para el sistema de salud, los profesionales que a diario se enfrentan a la toma de decisiones en condiciones de desigualdad e inequidad no pueden acostumbrarse a ellas, sino diariamente buscar hacer realidad la igualdad en medio de situaciones sociales profundamente injustas. Dentro de la práctica médica los dilemas que más nos obligan a la reflexión son: • Existen neonatos a los que no hay que reanimar? • Si se inicia la reanimación ¿Hay que continuar con el tratamiento? • Existe una calidad de la vida por debajo de la cual no vale la pena la existencia? • Qué es lo que entendemos por tratamiento extraordinario? • Los aspectos médico - legales inREVISTA MEDICA HJCA IESS


Nieto J, Cordova F, TInoco J, Polo L.

fluyen en las tomas de decisiones éticas? • Suspensión de la nutrición. ¿Quién toma la decisión? 2. El gran dilema de los prematuros El conflicto se da porque muchos de los prematuros fallecerán y de los sobrevivientes muchos presentaran incapacidades, tan solo un numero pequeño crecerá con normalidad, siendo el dilema el reanimar o no, dependiendo en este caso de la edad gestacional y del peso al nacer; surgiendo además la obligación permanente de atender; en este caso la tendencia actual se basa en la edad gestacional, además que cada institución debe tener sus propios lineamientos en base al soporte técnico y humano disponible de para brindar la atención debida; por lo general se toma en cuenta los lineamientos internacionales: • 22 semanas, no reanimar ya que hasta ahora ninguno ha sobrevivido. • 23 semanas, muy pocas probabilidades de sobrevivir. • 24 semanas, se debe reanimar a) Neonatos con defectos graves Siempre existe la posibilidad de asistir a un niño anencéfalo, con hidranencefalia, cromosomopatía grave, con defectos graves, son casos de pacientes no competentes, anormales. En este caso la actitud más generalizada sería la de «mejor interés» basada en los principios éticos de beneficencia. Se han expuesto los siguientes requisitos para no reanimar a un neonato afecto de un trastorno o malformación incompatible con la vida: • Que sean anomalías fácilmente identificables, no deben existir dudas. • Que todos los niños afectados hayan fallecido o quedado en vida vegetativa. • Que se pueda confirmar el diagnóstico de manera rápida. • Defecto único que exija medidas heroicas terapéuticas para lograr la supervivencia. b) Neonatos en coma En la terminología médica neonatal se han usado palabras como sufrimiento fetal o neonatal, hipoxia perinatal, asfixia neonatal, síndrome hipóxico-is-

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quémico, para nominar una de las causas más frecuentes de morbilidad-mortalidad de los procesos que conducen al estado de coma. Esta patología puede manifestarse desde el mismo momento de nacer. En ocasiones, cada vez más raras, nos encontramos con un recién nacido sin signos aparentes de vida y que late in útero, con aspecto externo normal. ¿Durante cuánto tiempo debemos reanimar? Otras veces entra o no sale del coma tras el tratamiento instaurado. ¿Qué decisión hay que tomar?. Jain y Vidyasagar han elaborado un esquema de actuación en casos complejos, que sirve de ayuda (diagrama 1).

Conclusiones El avance tecnológico actual y las responsabilidades tanto éticas como sociales y humanísticas que tenemos como médicos, nos obliga a estar cada vez más informados y al tanto de las limitaciones que aún tenemos. Por lo tanto el actuar responsablemente significa huir de los extremos; es decir, tratar de conservar la vida a ultranza a pesar de un infausto pronóstico, manteniendo una supuesta vida a cualquier precio por principio o por tranquilizar la conciencia; y por otro lado, la negación de aplicar un tratamiento para no querer correr el riesgo de asumir secuelas posteriores. En lo referente a la calidad de vida cabe destacar el caso de los recién nacidos de riesgo, la elección entre una vida con déficit y la muerte, no olvidar una posible vida feliz a pesar de cierto grado de déficit. En el caso de interrumpir un tratamiento es más conflictivo que el no instaurarlo, por tanto en los casos de duda es preferible instaurar el tratamiento, demorando la toma de decisiones hasta tener una mayor información y realizar ésta en conjunto con la familia. Todas las decisiones que se tomen, en la medida de lo posible, deben ser entre el equipo médico y los padres, tratando de mantener el equilibrio, para no dar la sensación de responsabilidad o culpa de los padres y por otro lado no dejar duda de estar vulnerando sus derechos como padres al imponer una decisión. Siempre debemos recordar que ante la duda debe primar el respeto por las

personas, el juicio clínico y los principios éticos fundamentales.

Recomendaciones La Ética en Neonatología tiene un papel muy importante, como en cualquier otra rama de la Medicina; por lo que a nivel institucional deben definirse estrategias para asegurar el respeto de los valores morales de la familia, así como asegurar una atención adecuada, el derecho a la salud y a una vida digna. Dentro de las estrategias que se pueden adoptar están: • Crear e impulsar al Comité de Ética Institucional, el cual debe velar por el respeto, los valores y la ética en la práctica médica; al cual se pueda acudir e informar cuando hay casos en los que el equipo médico necesita tomar decisiones difíciles y controvertidas • Impulsar actividades de salud reproductiva y perinatal que permitan espacios adecuados de acciones anticipatorias de prevención, diagnóstico y preparación de las familias, tomando en cuenta los valores de las mismas y el trabajo humanístico de los profesionales de la salud. • Fomentar el trato ético a los recién nacidos, preparando a todo el personal mediante la aplicación Programas de Información dirigidos no solo al personal que atiende directamente a los niños, sino a todo el personal hospitalario. • Establecer un Programa de Apoyo Diagnóstico Prenatal de alteraciones fetales, preparación psicológica de los padres y familia para enfrentar el nacimiento de niños con problemas para poder tomar decisiones más acertadas el momento del nacimiento y la conducta a tomarse dependiendo de cada caso; con seguimiento y apoyo profesional a los padres en caso de fallecimiento de los hijos.

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Dilemas Eticos en Neonatologia Pupo Portal, Lourdes. “La toma de decisiones complejas en las unidades de cuidados intensivos neonatales”. Rev Cubana Obstet Ginecol 2006;32(2) 3. Rosa Un Jan Liau Hing. “Dilemas éticos y humanización de la atención perinatal”. Revista Peruana de Pediatría. Sep – Dic 2004. pag 77-79 4. Yudiesly Moreno Cidre. “Dilemas éticos en el asesoramiento genético del diagnóstico prenatal”. Rev. Bioética. Enero – Abril 2008. pag 10 -17 5. Maya Mejía, José María. “Ética en la adapta-

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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Metástasis Cutáneas

Javier Encalada1

Resumen 1. Dermatólogo del Hospital José Carrasco Arteaga. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

Recibido: enero 17, 2011. Aceptado: febrero 10, 2011

Correspondencia: Javier Encalada. (xavieb@hotmail.com) Departamento de Dermatología. Hospital José Carrasco Arteaga Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino. Cuenca, Ecuador Teléfono 593 7 2861500 ext.1040

Rev Med HJC 2011;3(1):85-95

La mayoría de los tumores malignos pueden producir metástasis cutáneas y constituye un signo específico de una neoplasia interna. La incidencia varía entre el 0.7 % al 10% suelen aparecer entre los 50 y 70 años, debido a la mayor incidencia de tumores en este grupo etario, las localizaciones más habituales son el tronco, cuero cabelludo y extremidades, es mayor en la mujer que en el hombre debido a que el principal origen proviene del cáncer de mama, tienen mal pronóstico ya que es probable que haya sucedido la propagación a otros órganos. En la práctica médica son relativamente infrecuentes por lo cual es importante el reconocimiento temprano de las lesiones mediante el examen dermatológico completo y los exámenes complementarios que nos permitan identificar y localizar el carcinoma oculto, permitiéndonos encontrar una terapéutica específica. Descriptores DeCS. Metástasis cutáneas, cáncer de piel.

Cutaneous Metastasis Abstract Most malignant tumors may metastasize to the skin, forming a specific sign of internal malignancy. The incidence varies between 0.7% to 10% usually appear between 50 and 70 years due to the increased incidence of tumors in this age group, the most common locations are the trunk, scalp and extremities, is higher in women than man as the main source comes from breast cancer have a poor prognosis and it is probable that it happened the spread to other organs. In medical practice are relatively rare so it is important to the early recognition of injury through the full dermatological examination and additional tests allow us to identify and locate the hidden carcinoma, allowing us to find a specific therapy. Key words. Cutaneous metastasis, skin cancer.

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Metastasis Cutaneas

Introducción Se entiende como metástasis cutáneas aquellas lesiones neoplásicas procedentes de otra, que comprometen la piel, con la cual no tiene relación de contigüidad. La propagación de una neoplasia que llega por una extensión directa no representa una auténtica metástasis. En general, constituyen un signo específico de una neoplasia interna. En muchas ocasiones la afectación cutánea es el primer signo de presentación de un tumor maligno desconocido, siendo el punto de partida que nos guiará hacia el diagnóstico y localización de la neoplasia. Sin embargo pueden manifestarse en el curso del desarrollo de un tumor primario conocido o ser una recidiva de un carcinoma ya tratado. La capacidad de metastatizar es una característica de todos los tumores malignos, siendo un signo de mal pronóstico, ya que es probable que la enfermedad esté diseminada y que coexistan metástasis en varios órganos. En general, en el transcurso del año siguiente de la identificación de una lesión metastásica se produce la muerte. La compresión de los mecanismos que intervienen en el proceso metastásico resulta de gran valor en la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas que permitan controlarlas y brindar mayor y mejor calidad de vida.

Historia Las diferentes formas clínicas de presentación fueron descritas por varios autores, casi todas a partir del cáncer de mama. Velpeau en 1838 describe el carcinoma “en coraza” comparándolo con la placa de metal que cubre el tórax de un soldado montado de la caballería del siglo XV [1-3]. Paget en 1874 describe un eccema persistente en mama relacionado con un cáncer en este órgano, enfermedad que actualmente lleva su nombre [3]. El carcinoma inflamatorio o erisipelatoide fue descrito por primera vez por Jonathan Hutchinson en 1886 como un eritema canceroso, [3] y la semejanza con la erisipela fue descrita por Unna [4] Crocker en 1893 describe el carcinoma nodular denominándolo como

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Tabla 1 Metástasis cutáneas según tumor primario y localización más frecuente

lenticular y tuberoso, secundario a un cáncer de mama [3]. La primera comunicación de una acrometástasis en partes blandas fue realizada por De Massary, en París, en 1907, y tenía como tumor primario un cáncer renal [5]. Parker Weber en 1933 observó en múltiples metástasis cutáneas de mama telangiectasias puntiformes y capilares dilatados, denominándola carcinoma telangiectásico [3,4]. El nódulo de la hermana María José (sister Mary Joseph nodule) fue llamado así por Sir Hamilton Bailey en 1949, en reconocimiento a la monja franciscana, enfermera supervisora del Hospital Santa María de Rochester, Minnesota, principal asistente quirúrgica de William Mayo, quién registró la infiltración del ombligo como un signo no conocido de la enfermedad metastásica [3,4,6].

Epidemiología La incidencia de metástasis cutánea en general es poco frecuente; la mayoría de autores la establecen en 0.7 al 10% [1, 2, 7,8] y como primera manifestación de un cáncer visceral en un 0.8% [9]. En una publicación, la piel se encontraba en el décimo octavo lugar de frecuencia de localización metastásica para todos los tipos tumorales [9]. El grupo etario comprendido entre los 50 y 70 años es el más afectado y esto se explica porque la incidencia de neoplasias aumenta con la edad [1,2,11].

Son más frecuentes en la mujer (70%) que en el hombre (30%) debido a que el principal origen de las metástasis cutáneas proviene del cáncer de mama [1,2,10]. (Graf 1). En el hombre el cáncer de pulmón representa la primera fuente de metástasis cutánea [1,2,10,19,25]. Sin embargo, en un estudio retrospectivo de Lookingbill y cols. sobre 4020 pacientes con enfermedad metastásico el cáncer de mama en la mujer y el melanoma en el hombre fueron los tumores primarios más frecuentes. La forma clínica más común de presentación es la nodular [10]. Las localizaciones más frecuentes en orden de frecuencia son: tórax, abdomen, extremidades, cuero cabelludo, cara, cuello y pelvis [2]. (Graf 2) Los tumores de mama generalmente produce metástasis en tórax y cuero cabelludo, el carcinoma de pulmón frecuentemente afectan la pared torácica y partes proximales de los miembros superiores. Aquellos que derivan de la cavidad oral y esófago pueden metastatizar en la cabeza y cuello y las procedentes del tracto gastrointestinal y genitourinario, en la pared abdominal. La localización va estar determinada por la proximidad anatómica del tumor, la red de drenaje linfático y la especificidad por ciertos órganos [2]. (Tabla I)

Mecanismo Fisiopatológico Para que una célula normal adquiera características neoplásicas necesita la acumulación de al menos 3 a 7 mutaREVISTA MEDICA HJCA IESS


Encalada J.

Cuadro 1 Vías de diseminación tumoral. Tomado de (1)

ciones, originando alteraciones en la regulación del crecimiento, llevando a la proliferación celular incontrolada; no obstante esto no es suficiente para dar lugar a la metástasis.14. ‘Las células metastásicas son diferentes de aquellas células del tumor primario, ya que adquieren características que les permiten autonomía funcional. El proceso metastásico denominado “cascada metastásica” [13] comprende varias etapas: [1, 3,15]. 1. Invasión local de la matriz extracelular. Las células neoplásicas se multiplican y aumentan su masa tumoral, infiltrando por presión mecánica y obstruyendo y obliterando los vasos sanguíneos locales, hasta alcanzar autonomía funcional para iniciar una sobreviva separado del tumor primario [16]. El objetivo es la disolución de la membrana basal y la progresión a través del estroma intersticial, la cual se da por tres pasos: a) Adhesión. Las células tumorales se unen a la matriz extracelular mediante factores de adhesividad o glicoproteínas de unión que, como la laminina de la membrana basal y la fibronectina principalmente en el espacio intersticial, formarán un puente entre las células neoplásicas y los otros componentes estructurales de la matriz, especialmente los diferentes tipos de colágeno. La unión a las glicoproteínas específicas de las matrices extracelulares como fibronectina, colágeno y laminina Rev Med HJC

está mediada por receptores de las células tumorales de las variedades integrina y no integrina. Las integrinas median la adhesión de las células con componentes de la matriz extracelular y del citoesqueleto, por unión a la talina, vinculina y microfilamentos de actina, determinando la forma celular [1,13]. El epitelioma basocelular es un tumor maligno a nivel local, mientras que el epitelioma espinocelular es invasivo y puede originar metástasis. Difieren por la diferente expresión de ciertas integrinas: las moléculas α6β4 (receptor de la laminina 5) y α5β1 (receptor de la fibronectina) están ausentes en el epi-

telioma basocelular, mientras que están fuertemente expresadas en el epitelioma espinocelular. La primera induciría la transformación maligna del queratinocito, mientras que la segunda induciría la migración y la proliferación de las células epidérmicas [1]. b) Degradación enzimática. Una vez lograda la adhesión a los diferentes componentes de las matrices extracelulares, las células tumorales deberán abrirse paso a través de éstas mediante un proceso de disolución enzimática donde se liberan varias proteolíticas como son: proteasas, hidrolasas, elastasa, heparinasa, catepsina B, activador del plasminógeno y colagenasa tipo IV [13]. Las metaloproteinasas facilitan la formación de rutas para la emigración (promoviendo la salida de las células desde el tumor primario hacia la circulación y en el progreso a distancia). La presencia de los inhibidores tumorales de las metaloproteinasas (ITMP) locales producidos en tejidos normales podría explicar la resistencia que algunos tejidos, como el cartílago, presentan a la invasión tumoral [1,13,15,22]. c) Movimiento. Las células tumorales se mueven hacia la matriz intersticial o de la membrana basal del vaso sanguíneo o linfático recientemente degradado, mediante movimientos ameboides, que se inicia con la protrusión de pseudópodos, constituyendo un papel importante, ya que estos actúan como órganos sensitivos interaccionando con

Fig 1. Metástasis de cáncer de pulmón

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Metastasis Cutaneas

las proteínas de la matriz extracelular señalando de esta manera la dirección de la migración, traccionan para la locomoción, e inducen proteólisis local de la matriz ayudando de esta forma su penetración [17]. 2. Penetración en los vasos sanguíneos y/o linfáticos Es el movimiento de las células neoplásicas desde el tejido hacia los vasos sanguíneos y/o linfáticos. La invasión tumoral esta dado por las mismas etapas del anterior: Otros factores que promueven la intravasación, es la angiogénesis, que es la formación de nuevos capilares hacia el sitio del tumor inducido por el propio tumor y esto se correlaciona con enfermedad metástasica [1,17]. 3. Diseminación de las células tumorales por el torrente circulatorio Una vez alcanzado el torrente circulatorio, deberán sobrevivir al sistema inmunológico del huésped y la agresión mecánica que son sometidas como consecuencia de la turbulencia intravascular, lo que sólo es conseguido por una célula maligna en 1.000 ó 1’000.000 [18]. 4. Detención de las células a nivel de los capilares del órgano diana La detención es mediada por receptores de membrana órgano-específicos existentes en las células tumorales y/o por factores quimiotácticos derivados del parénquima del órgano a invadir [13,17]. 5. Extravasación de las células tumorales Mediante un proceso similar, aunque en inverso, al utilizado para la penetración en el torrente sanguíneo [23,24]. 6. Infiltración del parénquima circundante La infiltración y el crecimiento de la población metastásica a nivel del parénquima se hace progresivo, para lo cual será necesaria la presencia de ciertos factores: [24] a) Presencia de factores de crecimiento órgano-específicos a los que la célula tumoral responde [1,21,22].

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b) Producción de factores de crecimiento autocrinos. c) Aumento o disminución de la sensibilidad de las células neoplásicas a factores de crecimiento o inhibidores del mismo. d) Producción de factores angiogénicos. (FGFα, FGFβ, VEGF, PD-ECFG, TGFα, TGFβ, TNFα, angiogenina) Algunos tumores liberan factores que estimulan la angiogénesis [1922].

Diseminación Existen dos vías de diseminación de un tumor maligno: por metástasis o propagación directa. (Cuadro I) 1. Diseminación metastásica. Puede darse por vía hemática o linfática [1,4]. a. Vía linfática. Esta es la forma más frecuente de diseminación. Las células neoplásicas por vía linfática pueden llegar a la piel por trayectos retrógrados (vía linfática retrógrada) debido a la obstrucción de la luz linfática por el émbolo tumoral y desvío centrífugo hacia la piel. Se observa en la metástasis de cáncer de mama [4]. La otra forma de diseminación es por vía directa por el conducto torácico hasta su desembocadura en la vena subclavia y de allí a la circulación general, produciéndose luego la permeación cutánea. Para que la diseminación linfática se lleve a cabo, las células tumorales deben superar la distancia que va desde el tumor primario a la primera región linfática. La función de los ganglios estaría en relación con el número de células tumorales que llegan al ganglio; si son pocas serían destruidas y si son muchas colapsarían los mecanismos defensivos [2]. b) Vía hemática. Se produce por embolización arterial o venosa. Las células neoplásicas, a través del sistema venoso, llegarían a las venas de mayor calibre hasta alcanzar las cavidades cardíacas izquierdas. La invasión arterial es menos común, debido a una mayor presión intraluminal y a la estructura de sus paredes, es probable que la mayoría de células liberadas en forma aislada hacia el torrente circulatorio sea eliminada por el sistema inmune y que los agrupamientos, por lo general de seis a

siete células, produzcan las metástasis [2]. Se pensaba que el sitio más frecuente para las metástasis estaba relacionado con los patrones anatómicos de drenaje vascular desde el tumor primario, pero las evidencias demuestran que las células neoplásicas tienen afinidades especiales por ciertos tejidos; por lo tanto la ubicación de las lesiones metastásicas no es resultado sólo de la anatomía de la circulación. No obstante, se podría decir que los tumores que frecuentemente se diseminan por vía hematógena (cáncer de pulmón o riñón) dan metástasis cutánea en sitios distantes, antecediendo muchas veces al diagnóstico del tumor primario. En cambio, aquellos tumores que invaden linfáticos (cáncer de mama, o de cavidad oral) dan metástasis cutáneas locales, siendo su diagnóstico posterior al del tumor primario. Los sistemas sanguíneo y linfático no pueden ser considerados por separado, ya que ambas vías se hallan intercomunicadas por anastomosis venolinfáticas, por lo tanto, las metástasis linfáticas y hemáticas pueden darse en forma paralela. El pasaje de células neoplásicas a través de vasos linfáticos y hemáticos se conoce como permeación directa, lo que permite a la célula tumoral alcanzar la epidermis, como sucede con la enfermedad de Paget mamaria y extramamaria [4]. 2. Propagación directa. Puede efectuarse por: a. Por contigüidad. Las células tumorales pueden alcanzar la piel por invasión directa desde un tumor subyacente, como en el cáncer de mama. Excepcionalmente se han registrado observaciones de las llamadas “metástasis en beso” que se produce por contacto directo de la superficie sana con la tumoral. Se observa en neoplasias de labios y escroto. b. Por implantación mecánica. Las metástasis se desarrollan en lugares donde se producen maniobras diagnósticas y terapéuticas. c. Por implantación celómica o cavitaria. En la cual las células neoplásicas caen a cavidades serosas (pleura, peritoneo). A las formas de propagación directa no se les considera auténticas metásta-

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dilatados sobre una base eritematosa (por afectación de vasos superficiales, pequeños, y capilares de la piel) o como diminutas formaciones quísticas amarrillo rojizas (cuando la afectación se da en pequeños vasos linfáticos y sanguíneos en la dermis superior). Descrita en el carcinoma mamario de mama, a veces sobre la cicatriz operatoria [4]. Metástasis cutánea esclerodermiforme. Se observa como pápulas y nódulos sobre una base eritematosa que confluyen formando placas esclerosas de consistencia leñosa, generalmente únicas, en abdomen (cáncer de próstata, ovario) o como placas de alopecia, atróficas, en cuero cabelludo (cáncer de mama, pulmón, mesotelioma pleural, riñón).

Fig 2 Metástasis de cáncer de mama

sis cutáneas debido a que en ellas el mecanismo fisiopatogénico no responde a lo establecido en la definición [1,2,4]. Las metástasis cutáneas pueden adoptar un patrón único o distintas formas clínicas de presentación.

Metástasis cutánea nodular

Es la forma de presentación más frecuente; se observa en carcinomas de mama, pulmón, riñón y vías digestivas. Pueden ser únicos o numerosos, su tamaño oscila de pocos milímetros a 3-4 centímetros de diámetro, de consistencia firme, duro-elástica o pétrea, recubiertos por piel aparentemente normal o eritematosa. En general son móviles e indoloros y ocasionalmente se ulceran. Las lesiones pequeñas se adhieren a la piel y adoptan la forma de tubérculos; mientras que las mayores son móviles y se encuentran en la hipodermis constituyendo los nódulos propiamente dichos. En ocasiones el color del nódulo puede guiarnos a determinar su origen. Comúnmente es pigmentado en el melanoma; de color rojizo o purpúreo en el carcinoma de células claras de un tumor renal, simulando a un hemangioma [9,25]. Metástasis cutánea inflamatoria Llamada también erisipelatoide. Se presenta como una placa eritematosa, edematizada, indurada, caliente y muy sensible al tacto, semejando una erisipela, Rev Med HJC

(por afectación de los vasos dérmicos profundos e hipodérmicos). Es más frecuente en el cáncer de mama, simulando una mastitis, pero también se observa en carcinoma de pulmón, estómago, útero, ovario, vulva, recto y páncreas. Para algunos se debe a la extensión directa del carcinoma subyacente y no a una verdadera metástasis [4,25]. Metástasis cutánea telangiectásica Se la considera una variante clínica de la inflamatoria. Se caracteriza por numerosas telangiectasias y capilares

Metástasis cutánea cicatrizal Conocida como alopecia neoplásica, [26] corresponde a una variedad clínica de la esclerodermiforme. En general asientan en cuero cabelludo y consiste en una o más placas de alopecia circulares, de tamaño variable cubierta por piel normal o eritematosa; a la palpación puede presentar depresión central y discretos nódulos duros. En ocasiones producen necrosis con formación de ulceraciones. Un signo característico es la dilatación anormal de los orificios pilosebáceos. La causa de esta alopecia es la fibrosis perifolicular. Es más frecuente en el cáncer de mama [4,26].

Fig. 3 Metástasis de cáncer de mama

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MEtastasis Cutaneas

Otras manifestaciones: [25] Pigmentado. simulando melanoma maligno Patrón de livedo reticularis.

Histopatología

Fig 4 Metástasis de cáncer de mama

Metástasis cutánea en “coraza” Se caracteriza por presentar numerosos nódulos de consistencia firme que se asientan sobre un área cutánea eritematosa y edematosa, dando el aspecto de “piel de naranja” La confluencia de los elementos forman placas induradas de crecimiento lento. Se origina por la impregnación tumoral de los espacios linfáticos subepidérmicos. La localización a nivel de la pared anterior de tórax es característica del cáncer de mama. En cuello y axila podría corresponder a un carcinoma gástrico; en abdomen inferior y pubis recordar el cáncer de vejiga y con distintas localizaciones en cáncer de riñón [4].

páncreas, colon, ovario y endometrio. Entre los primarios raros se han incluido el carcinoma de células transicionales de la vejiga, mesotelioma peritoneal, carcinoide y leiomiosarcoma de intestino [28]. Metástasis cutánea iatrogénica Es una forma rara de presentación. Se debe a la siembra de células tumorales en lugares donde se produce las maniobras instrumentales diagnósticas y terapéuticas. A veces se ven metástasis sobre la cicatriz quirúrgica o en el trayecto de la aguja de punción [2,4,5].

La histología de los tumores metastásicos no siempre determina el origen del tumor primario, sin embargo algunas características como el tipo de patrón histopatológico, combinado con la localización de la metástasis, puede ser de gran ayuda para establecer la naturaleza de la neoplasia. Habitualmente las metástasis en piel son similares al tumor primario, aunque las características son a veces anaplásicas [9]. Las metástasis cutáneas se localizan en la dermis, con extensión al tejido subcutáneo. La epidermis normalmente está intacta y por debajo hay una zona estrecha de colágeno comprimido que separa el tumor de la epidermis. Ocasionalmente alguna metástasis de carcinoma escamoso puede llegar a contactar con la epidermis suprayacente, siendo difícil su distinción de un carcinoma primario. Las metástasis epidermotrópicas son extremadamente raras, excepto en el melanoma cutáneo. La esclerosis dérmica es poco común, pero puede verse en carcinomas de mama [30]. Los tres tipos de patrones básicos histopatológicos que se observan en las metástasis cutáneas son el indiferenciado, glandular y escamoso [29-31].

Metástasis cutánea zosteriforme Se manifiesta como nódulos o placas inflamatorias, cubiertas en ocasiones por ampollas dolorosas con distribución metamérica [41]. Es una forma infrecuente. Descrita en carcinoma de mama, pulmón, riñón, ovario, próstata y vejiga [27]. Metástasis umbilical Denominado nódulo de la hermana María José. Se presenta como un nódulo o placa firme, con apariencia inflamatoria, en la zona umbilical, que puede ulcerarse y presentar secreción serosanguínolenta o purulenta. Es frecuente en el adenocarcinoma gástrico, tumores de

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Fig. 5. Metástasis cicatrizal de cáncer de mama

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1. Patrón Indiferenciado Las metástasis cutáneas con patrón indiferenciado pueden desarrollar tres subpatrones básicos: a. Convencional. Se observa como una proliferación hipercelular en sábana, cordonal o en nidos, de células de mediano tamaño y de citoplasma amplio. Las células tumorales adoptan un aspecto epitelial o epitelioide. Se puede desarrollar en melanomas, carcinomas y linfomas (en especial linfomas de células grandes y linfoma K-1) además se incluyen tumores germinales, seminomas, neuroendocrinos, etc. De ninguna manera debe asociarse el patrón indiferenciado a tumor biológicamente indiferenciado. b. De células fusiformes. Es indicativo de sarcomas, aunque también pueden observarse en melanomas. c. De células pequeñas. Corresponde a una proliferación de células de escaso citoplasma, núcleo central e hipercrómatico y forma redondeada, se desarrolla en neoplasias epiteliales, melanomas, linfomas y algunos sarcomas. Entre los sarcomas podemos citar el rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing, tumor neuroectodérmico periférico y neuroblastoma. 2. Patrón Glandular Más del 60% de las metástasis son de adenocarcinomas que normalmente se originan en mama, pulmón, intestino

Fig. 6. Nódulo de “Sister Mary Joseph” Metástasis umbilical de cáncer de colón

delgado. Cuando las estructuras glandulares están bien diferenciadas, pueden considerarse como metástasis de tumores primarios de colon y recto. Sin embargo, hepatocarcinomas y mesoteliomas pueden originar un patrón muy similar conocido como patrón glanduloide o adenoide. Este patrón puede tener diferentes modalidades de crecimiento como el papilar en metástasis procedentes del colon, recto, ovarios, tiroides, estómago e incluso pulmón y el adenoide quístico habitualmente en tumores metastásicos de glándulas salivares, bronquios o

Fig. 7. Forma iatrogénica. Metástasis de cáncer gástrico sobre cicatriz quirúrgica

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mama. Una vez realizado el diagnóstico de metástasis de adenocarcinoma, el paso a seguir será la subclasificación según sus diferentes orígenes. Para ello se tendrá en cuenta en primer lugar, la morfología y patrón histológico y en segundo lugar, la inmunorreactividad a diversos marcadores. Sin embargo, algunos autores han encontrado una falta de especificidad de estos patrones histopatológicos. No siempre los carcinomas renales metastásicos tienen imágenes de células claras y, de hecho, algunas metástasis de células claras no tienen origen renal. Tampoco el patrón ductal escirro es específico de la mama, ni el patrón acinar es específico del páncreas [2,9,30]. 3. Patrón Escamoso Representa el 5% del total de metástasis cutáneas. Normalmente se originan en tumores de la cavidad oral, pulmón o esófago. Para determinar el origen es indispensable tener en cuenta la localización de las metástasis. Si se presenta en cabeza y cuello, lo más probable es que el tumor primario se encuentre en cavidad oral y área otorrinolaringológica. Cuando se localizan en región inguino-perineal, en la mayoría de los casos está en el cérvix, vagina, ano o piel. Si las metástasis no se limitan a cuello o ingles, siempre se debe pensar en un origen pulmonar oculto [2,30]. Morfológicamente las metástasis de origen pulmo-

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Metastasis Cutaneas Tabla II. Clasificación Marcadores Biológicos de Cáncer* Tomado de (30)

nar se caracterizan por nidos de células epiteliales atípicas con grado variable de diferenciación escamosa.

Marcadores biológicos del cáncer Es bien conocido que a medida que el grado de malignidad del tumor aumenta, pierde su diferenciación y las diferentes técnicas de inmunohistoquímica resultan de gran valor en determinar el posible origen del tumor primario o el de las metástasis cutáneas. Se debe tener en cuenta que los marcadores biológicos del cáncer no son diagnósticos de una neoplasia específica, ni deben utilizarse como medio de búsqueda de neoplasias en la población general. Seguidamente describiremos a los marcadores biológicos tumorales más importantes (Tabla II) y determinados aspectos clínicoprácticos de su uso. (Tabla III) Algunos marcadores fueron descritos en la parte

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correspondiente a histopatología. Mucoproteínas tipo mucinas [30] Las mucinas están constituidas por un núcleo proteico al que se unen cadenas de oligosacáridos. Su peso molecular es elevado y derivan de la superficie celular de los epitelios. El desarrollo de anticuerpos monoclonales contra las mucinas reconoce epítopos en la porción carbohidratada de las moléculas. Las diferencias entre las mucinas procedentes de diferentes tejidos o neoplasias están relacionadas con la glicosilación de sus estructuras proteicas. CA 125: El antígeno de esta mucina reacciona contra un anticuerpo monoclonal derivado de una línea celular de cistadenocarcinoma ovárico. Se eleva en carcinoma de ovario y útero, aunque puede detectarse en pacientes con cáncer de mama, hígado, pulmón o páncreas. CA 15.3: Se detecta mediante los anticuerpos DF 3 y 115 D8. Se mani-

fiesta en carcinomas de mama, ovario, páncreas, estómago e hígado, pero también puede aparecer en tumores mamarios benignos. CA 19.9: Está incrementada en el cáncer de páncreas, vías biliares, estómago, colon, y en algunos cánceres no gastrointestinales. CA 50: Es una mucina muy similar a la CA 19.9. Se encuentra en pacientes con cáncer de páncreas, tubo gastrointestinal, ovario o mama. CA 549: Se eleva en cáncer metastático de mama y se correlacionan con la progresión de la enfermedad. DU-PAN-2: Este antígeno se encuentra elevado en el 90% de pacientes con adenocarcinoma de pancreático, sin embargo puede encontrarse en algunos pacientes con enfermedades benignas de hígado y páncreas. CA 195: Se correlaciona en la estadificación de Dukes para carcinoma de colon. TAG 72: Es una mucina expresada por carcinomas de mama, colon, pulmón, ovario. La detección de sus niveles es especialmente útil en combinación con el CA 125 en el cáncer de ovario y con el CAE en el cáncer de colon. Antígeno prostático específico (PSA) Es una glicoproteína de 33 kD producida por células prostáticas alveolares y epiteliales distantes. En general se encuentra elevado en hipertrofia prostática benigna y cáncer de próstata, siendo útil para monitorizar la respuesta a la cirugía, radioterapia o tratamiento hormonal [30,31]. Antígeno de carcinoma escamoso Son un conjunto de antígenos de naturaleza glucoproteica de 42-48 kD. Los niveles séricos se correlacionan con el estadio clínico y con el curso evolutivo de la enfermedad, en cáncer de pulmón y cabeza-cuello [30]. Antígeno leucocitario común (LCA) Se encuentra en linfomas y excepcionalmente en sarcomas [29,31]. Fosfatasa ácida prostática (PAP) Es útil para el diagnóstico en tumores de próstata, linfocitos B, tumores endocrinos y adenocarcinomas de pulmón [31]. Enolosa neuroespecífica (NSE) Se utiliza principalmente para la detección de tumores cerebrales (neuroblastoma) [30].

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Encalada J. Tabla 3. Utilidad Clínica de algunos Marcadores* Tomado de (30)

bronco-pulmonar. La ecografía es ventajosa para el diagnóstico de carcinoma de páncreas y tumores pélvicos [37]. En los carcinomas escamosos de cabeza y cuello, es necesaria una íntegra exploración otorrinolaringológica con laringoscopio y TAC cervicofacial [2,4,34,35]. Otros exámenes que se realizan en menor porcentaje son la endoscopía digestiva alta y baja, para determinar tumores malignos del tracto gastrointestinal.

Diagnóstico Diferencial

Exámenes Complementarios Los exámenes complementarios generalmente se realizan luego de la evaluación clínica y el estudio histopatológico, constituyendo una guía para el diagnóstico cuando desconocemos el origen del tumor primario

Los estudios radiográficos pueden ser útiles principalmente cuando se tiene una orientación histopatológica previa. En los adenocarcinomas bien diferenciados o pobremente diferenciados lo ideal es la TAC tóraco-abdominal. La fibrobroncoscopia debe efectuarse cuando se sospecha de una neoplasia

Los diagnósticos diferenciales van a depender de la forma clínica y la localización de las metástasis. (Tabla IV) Las metástasis nodulares remedan lesiones circunscriptas (fibrohistiocitoma, quiste sebáceo, granuloma piógeno, queratoacantoma) o diseminadas (neurofibromatosis) [1,4,25]. La forma inflamatoria semeja a una erisipela, celulitis y mastitis [25]. La metástasis de piel de la telangiectásica se debe diferenciar con hemolinfangioma y vasculitis [25]. La metástasis “en coraza” y la esclerodermiforme se diferencian de la esclerodermia en placas, queloide y esclerosis post radiación [4]. La alopecia neoplásica debe plantear un diagnóstico diferencial con cualquier alopecia cicatrizal (lupus eritematoso, liquen plano, morfea, mucinosis folicular) y no cicatrizal (alopecia areata, sarcoidosis, epitelioma basocelular esclerodermiforme) [26]. En la localización umbilical se con-

Tabla IV. Metástasis Cutáneos. Diagnósticos diferenciales. Modificadso de (25)

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Metastasis CUtaneas

sidera como diagnósticos diferenciales a la hernia umbilical, tumor primario de ombligo (benigno o maligno), endometriosis, infecciones, onfalitis, granuloma piógeno, linfangioma, nevos, epitelioma basocelular, melanoma y pólipos [4,28].

Tratamiento

El tratamiento de las metástasis cutáneas debe ser multidisciplinario y generalmente va dirigido a mejorar la calidad de vida. Previo a la realización del tratamiento se evalúan varios factores: el tipo de tumor primario, el número de metástasis cutáneas, la extensión a nivel local y presencia de metástasis en otros órganos. El cáncer metastásico no siempre responde de igual manera a la terapéutica del tumor primario, ya que ambos pueden tener heterogeneidad en cuanto a características como capacidad metastásico, receptores hormonales, antigenicidad y respuesta a diversos agentes quimoterapéuticos [2,31]. El arsenal terapéutico puede ser local y/o sistémico. La cirugía proporciona resultados rápidos y definitivos. Sin embargo, debido a sus complicaciones (hemorragias, infecciones) y localización de ciertas metástasis se emplean otros métodos. La radioterapia y la criocirugía son muy útiles, debido a la capacidad de “ahorrar” tejidos. La quimioterapia es otra alternativa que puede ser benéfica. Otras terapéuticas incluyen tratamientos hormonales e inmunoterápicos [2,7,10,31,40].

Pronóstico En general la aparición de metástasis cutáneas tiene un mal pronóstico ya que es probable que haya sucedido la diseminación a otros órganos. La tasa de supervivencia después de aparecer las lesiones cutáneas es de 3 a 6 meses, [2,4,9,36,38] aunque con el avance de nuevos métodos terapéuticos ha mejorado ligeramente. Los carcinomas de pulmón, ovario, tracto aéreo y digestivo superior, tienen peor pronóstico [2,9]. Un estudio de 100 pacientes, derivados para radioterapia mostró una supervivencia de 2.6 meses en caso de metástasis cutánea de cáncer pulmonar [2]. En cambio los carcinomas de mama, endometrio y neuroblastoma tienen mejor

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pronóstico de vida, ya que han sobrevivido muchos meses y hasta años después de la aparición de las metástasis cutáneas [9]. La supervivencia media es mayor en la mujer que en el hombre.

Conclusión

Los tumores malignos tienen la capacidad de metastatizar y esa característica las hace potencialmente mortales, por lo tanto la comprensión de los mecanismos que intervienen en este proceso complejo, dinámico y selectivo denominado “metástasis” resulta de gran valor con miras a la búsqueda de estrategias terapéuticas. A pesar de ser poco frecuentes, es importante que el dermatólogo reconozca sus distintas formas clínicas, ya que en ocasiones puede ser una manifestación de un cáncer interno; un examen dermatológico íntegro, el estudio histopatológico, los marcadores biológicos tumorales y la realización de exploraciones complementarias pueden ayudar a identificar y localizar el carcinoma oculto, permitiéndonos encontrar una terapéutica específica que controle el avance del tumor y aumentar así la sobreviva del paciente y mejorar la calidad de vida.

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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

La Ética en la Práctica de la Medicina

María Ochoa1, Felipe Vintimilla1, Enrique Torres1, Galo Duque1, Patricio Merchán1

Resumen 1. Comité de Ética del Hospital José Carrasco, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

Recibido: enero 14, 2010. Aceptado: febrero 9, 2011

Correspondencia: María del Carmen Ochoa draochoam@yahoo.com Comité de Bioética. Hospital José Carrasco A Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino Cuenca, Ecuador Teléfono 593 7 2861500 ext.1040

Rev Med HJC 2011;3(1):96-99

La ética, en la práctica hospitalaria, exige al médico una serie de actitudes, que le obligan a cuestionar frecuentemente su accionar y a esforzarse constantemente para acrecentar su formación científica. En ese contexto, resulta importante analizar la relación del médico con sus colegas, la relación del médico con los pacientes y otras situaciones puntuales, como la ingeniería genética y la implementación obligatoria del consentimiento informado. Los temas de ética deberían ser considerados actualmente como una de las partes más importantes en la formación médica y en el desarrollo de las actividades en un hospital, más aún desde la implementación de la informática en la elaboración y manejo de las historias clínicas, lo que obliga a reconsiderar aspectos como la confidencialidad y otros principios de la ética. Descriptores DeCS. Ética médica, historia electrónica, relación médico-paciente-colega.

Ethics in the Practice of Medicine Abstract Ethics in hospital practice requires the physician a set of attitudes, which often forced him to question his actions and constantly strive to enhance their scientific training. In this context it is important to analyze the relationship of the doctor with his colleagues, the doctor’s relationship with patients and other specific situations, such as genetic engineering and implementation of informed consent required. Ethical issues should be considered today as one of the most important in medical training and development activities in a hospital, especially since the implementation of the new technology in the development and management of medical records, which force us to reconsider issues such as confidentiality and other ethical principles. Keywords. Medical ethics, electronic clinical records, physician-patient-colleague.

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Ochoa M, Vintimilla F, Torres E, Duque G, Merchan P.

Introducción En los actuales momentos, con mucha frecuencia estamos viviendo una práctica médica que nos obliga a mayor rigurosidad en nuestro proceder; debemos mantenernos informados sobre aspectos que antes no constituían dilemas, y que actualmente ya lo son. La ética en la práctica de la medicina cuestiona el accionar del médico y le obliga a formarse científicamente y a adquirir maneras de actuar frente a situaciones que antes no tenían la dimensión actual. Tales situaciones son: el médico y la comunidad; la relación del médico con sus colegas; las terapias médicas innovadoras; el consentimiento informado; el acceso a la atención médica; la ingeniería genética; la renuncia al tratamiento para mantener la vida; el suicidio asistido por médicos, y la cada vez mayor computarización de las historias clínicas. Esto nos incentiva a reconsiderar periódicamente los dilemas éticos en el entorno de la medicina actual [1]. El ejercicio de la medicina siempre está cambiando. Los principios éticos nos brindan una orientación para solucionar problemas y evitar dificultades, y nos recuerdan las obligaciones y los deberes de quienes ejercemos la profesión médica [1,2]. El médico debe estar preparado para hacer frente a los aspectos antes mencionados y para hacer más objetivo el proceso de toma de decisiones éticas en el ejercicio de la medicina y la investigación médica, lo cual puede aplicarse a asuntos como la responsabilidad hacia los pacientes, las pruebas genéticas, la donación de órganos y la certificación de discapacidades [3,4]. El médico debe considerar las circunstancias individuales del paciente y usar su criterio de la mejor forma posible; debe rendir cuentas desde el punto de vista moral y legal. Además, valorar los posibles conflictos y distinciones entre las obligaciones éticas y legales al tomar decisiones clínicas, y obtener asesoramiento cuando le inquiete las posibles consecuencias legales de sus decisiones [5].

Los Principios de la Ética La comprensión actual de la ética médica se basa en los principios de la ética. Rev Med HJC

Estos principios incluyen: la BENEFICENCIA, que es el deber de promover el bien y actuar como mejor le convenga al paciente; la NO MALEFICENCIA, que es el deber de no hacer daño a los pacientes; también, el RESPETO POR LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE, considerada como el deber de proteger y promover las decisiones libres, sin que obre coacción sobre los pacientes. A partir del principio de respeto por la autonomía se derivan las reglas de veracidad, revelación de información y consentimiento informado. Por otra parte, el principio de JUSTICIA DISTRIBUTIVA exige que tratemos de distribuir equitativamente las oportunidades de mejorar la vida que ofrece la atención médica [6,7]. El peso relativo que se otorga a estos principios y los conflictos entre ellos a menudo da cuenta de los problemas éticos que el médico enfrenta. El desafío de solucionar dilemas debe contar con virtudes como compasión, valor, tolerancia y paciencia ante cada uno de los aspectos del ejercicio profesional. Por tanto, obliga al médico a cultivar valores humanos. El debate sobre la ética médica también puede estimular a la evaluación y discusión crítica en lo que concierne a los temas éticos difíciles que enfrentan los pacientes, los médicos y la sociedad. [8-10]. En la II Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, que se reunió en la ciudad de Ginebra del 8 al 11 de septiembre del año 1948, se aconsejó que el médico realice, al recibir su Título, un Juramento Hipocrático modernizado, que plantea: “En el momento de ser admitido entre los miembros de la profesión médica, me comprometo solemnemente a consagrar mi vida al servicio de la humanidad. Conservaré por mis maestros el respeto y el reconocimiento a que son acreedores. Desempeñaré mi arte con conciencia y dignidad. La salud y la vida de mi enfermo será la primera de mis preocupaciones. Respetaré el secreto de quien haya confiado en mí. Mantendré en toda la medida de mis medios, el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica. Mis colegas serán mis hermanos. No permitiré que entre mi deber y mi enfermo vengan a interponerse consideraciones de religión, de

nacionalidad, de raza, de partido o de clase. Tendré absoluto respeto por la vida humana, desde su concepción. Aún bajo amenazas no admitiré utilizar mis conocimientos médicos contra las leyes de la humanidad. Hago estas promesas solemnemente, libremente, por mi honor” [11,12]. Estos principios fundamentales deberían quedar grabados en la mente y en el corazón de los médicos recién graduados y constituir normas para regir su conducta durante todos los años que ejerza la profesión. No obstante, los valores médicos, jurídicos y sociales no son estáticos. Por ende, se hace necesario reexaminar los principios éticos del ejercicio de la medicina y su aplicación en circunstancias nuevas. Esto deja al descubierto las deficiencias en la preparación continua del médico para enfrentar los referidos asuntos y la necesidad de superación en estos aspectos importantísimos en la práctica diaria del ejercicio de la medicina [13]. Un aspecto importante a considerar es que el estudiante de medicina no es formado para enfrentar el dolor; en la carrera universitaria se da más énfasis a la preparación académica, dejando de lado temas humanos, como el de acompañar en los momentos de dolor y de muerte.

La Ética del ejercicio de la Medicina El médico debe promover el bienestar de sus pacientes. Actualmente nos enfrentamos a un modelo de atención médica cada vez más complejo. Esto implica ayudar abiertamente a que el paciente entienda las recomendaciones terapéuticas y a que haga elecciones informadas para seleccionar, de entre todas, las opciones de atención adecuadas. Para esto es importante tomar en cuenta el nivel de escolaridad del paciente, sus creencias, el entorno en el que vive y las circunstancias en las cuales se efectúa la atención médica. Una buena relación médico-paciente debe ser lo primordial en la consulta médica. Pilares fundamentales para lograrla son una buena comunicación con un lenguaje asequible, el respeto a todo ser humano y la comprensión a un ser humano cuando está enfermo. Más allá de todo está el hecho de entender que es

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La Etica en la Practica Medica

vital tratar a un paciente como a uno le gustaría que le trataran. El deber del médico es para con el paciente. El médico debe basar el consejo al paciente procurando el bienestar de la persona en forma individual. Cuando por cualquier razón se presenten desacuerdos entre el paciente y el médico, éste tiene la obligación de explicarle el fundamento del desacuerdo, instruirlo y satisfacer sus necesidades con tranquilidad. El médico debe hacerse responsable de su paciente desde el momento en que lo ingresa al hospital hasta el momento de su alta médica; debe proveerle información sobre su estado de salud y estar presto a comunicar a la familia los acontecimientos en relación a la evolución de su enfermedad.

El médico y la sociedad La comunidad ha concedido prerrogativas profesionales al médico con la expectativa de que usará su posición para beneficiar a los pacientes. El médico tiene responsabilidad ante la sociedad y su proceder debe estar a la altura moral y ética de lo que está realizando. La sociedad otorga a cada médico ciertos privilegios y deberes pertinentes a la relación médico-paciente y tiene el derecho a exigir que el médico sea competente y que ejerza su profesión considerando al paciente como un ser humano con derechos y obligaciones. El médico tiene responsabilidades ante la sociedad en la cual desarrolla sus actividades profesionales; éstas van en paralelo con sus obligaciones hacia los pacientes individuales. El comportamiento del médico como profesional y como ciudadano individual será el de una persona íntegra, moral y científicamente. El médico debe estar atento a contribuir con la sociedad de la mejor forma que lo pueda hacer; debe siempre estar atento en mantenerse informado y actualizado en sus conocimientos científicos, y estar presto para compartir sus conocimientos con sus colegas. El médico debe ayudar a la comunidad a reconocer y lidiar con las causas sociales y medioambientales de las enfermedades. Además, trabajar para garantizar el acceso a la atención médica a todas las personas y ayudar a corregir deficiencias en la disponibilidad.

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También velará para que el acceso a los servicios médicos en la comunidad sea rápido y de calidad.

co tratante del paciente sigue teniendo la responsabilidad final por el bienestar del paciente y la calidad de la atención.

La Relación del Médico con sus colegas

Terapias médicas innovadoras

La relación del médico con sus colegas va más allá de una relación de amistad, pues comparten el compromiso de atender a las personas enfermas, conformando así un equipo humano y multidisciplinario. La capacidad del equipo para atender eficazmente al paciente depende de la capacidad de los individuos para tratarse entre sí, con integridad, honestidad y respeto en sus interacciones profesionales diarias, independientemente de su raza, religión, creencias y edad. Se justifica prestar particular atención a lo que concierne a ciertos tipos de relaciones y desequilibrios de poder en las que una persona podría abusar de otra persona o aprovecharse de ella, o bien, que conlleve al acoso, como las que podrían existir entre un médico tratante y un médico residente, entre un profesor y un estudiante de medicina, o entre un médico y una enfermera. El título de doctor proviene del latín docere (“docencia”). Implica que el médico tiene la responsabilidad de compartir el conocimiento y la información con sus colegas y pacientes. Esto incluye enseñar las habilidades clínicas y reportar los resultados de la investigación científica a los colegas, residentes, internos y estudiantes de medicina. El médico tratante tiene la responsabilidad de enseñar la ciencia y el arte, y sobretodo la ética de la medicina, a estudiantes de medicina e internos, así como supervisar a médicos residentes. El médico tratante debe tratar a los residentes e internos con el mismo respeto y compasión que ofrece a otros colegas. En el entorno docente se puede delegar responsabilidades a los residentes, bajo la supervisión adecuada. El médico tratante debe animar a los residentes a que reconozcan sus limitaciones y a que pidan ayuda o supervisión cuando surjan preocupaciones sobre la atención de pacientes. No es ético delegar la atención de pacientes a nadie, incluido otro médico, que no esté adecuadamente calificado y experimentado. En el servicio, el médi-

El uso de terapias médicas innovadoras debe planearse cuidadosamente de manera que tengan una alta posibilidad de demostrar resultados provechosos; se deben minimizar los riesgos que correrán los pacientes; y la relación entre beneficio y riesgo debe ser lo suficientemente alta como para justificar el esfuerzo de la investigación. Las terapias innovadoras incluyen el uso de dosis no convencionales de medicamentos estándar, aplicaciones clínicas o quirúrgicas jamás utilizadas en procedimientos conocidos y el uso de fármacos aprobados para usos no reconocidos. El propósito primario de las terapias médicas innovadoras es beneficiar al paciente individual. El avance en la medicina ha repercutido en innovaciones exitosas, pero la innovación siempre debe abordarse cuidadosamente. La terapia innovadora debe tratarse como investigación siempre que se recopile información para desarrollar información médica nueva y para su publicación. El consentimiento informado es particularmente importante para todos y cada uno de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se le ofrece al paciente, quien debe entender que determinada terapia no es un procedimiento estándar, y que debe estar en conocimiento de las posibles alternativas.

La Ética, la Tecnología y la Ciencia Actualmente hay un debate acerca de la relación entre ética, tecnología y ciencia, y esto parte del supuesto de que la ética está por encima, y es la que tiene que guiar a la ciencia y a la tecnología en su capacidad de servir al desarrollo del hombre. Se reconoce que la ciencia y el desarrollo tecnológico brindan los medios y el conocimiento para construir grandes sistemas, pero es la ética la que juzgará si es legítimo o no el aplicarlos o desarticularlos. El efecto es que la ciencia y la tecnología no son neutras, ni en los usos que se le pueda dar ni en los medios que utiliza para alcanzar sus fines, que en última instancia son el REVISTA MEDICA HJCA IESS


Ochoa M, Vintimilla F, Torres E, Duque G, Merchan P.

mejoramiento del nivel de la medicina. De hecho, una enorme parte de la población mundial no está amenazada por los avances científico-tecnológicos de las ciencias, sino precisamente por su falta de acceso a ellos, proliferando una enorme brecha científica. ¿Sería bueno pensar que el conocimiento se convierta en un fin en sí mismo, y ponga en riesgo otro valor que es mucho más importante, la convivencia armónica entre los seres humanos? En todo caso, el dilema de la ética en el contexto de la ciencia y la tecnología no se resuelve a través del establecimiento de códigos, sino a través de una comprensión ética más amplia de las implicaciones y efectos futuros de los resultados en todos los contextos del quehacer humano. En este sentido, la postura ética de cada profesional debe conjugar una capacidad de visualización y percepción del impacto de los nuevos conocimientos, con una actitud más responsable y respetuosa, coherente con los valores sociales, mismos que están en correspondencia con el desarrollo social.

Conclusión Podemos concluir que la presencia de un Comité de Bioética en un hospital es de enorme importancia para vigilar que la atención se realice con los estándares

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más altos de calidad científica y humana. Por ello es necesario que el médico esté preparado en asuntos éticos para hacer frente al ejercicio de la medicina en el entorno siempre cambiante de las ciencias y las tecnologías. Los principios éticos que han solucionado problemas en el pasado constituyen una guía útil para evitar y tratar problemas actuales; el pasado nos ayuda a construir el presente, y la comprensión de los principios éticos permite mejorar la calidad de atención que se proporciona a los pacientes, y que justifican la confianza depositada en el médico. También es coherente reexaminar los principios éticos del ejercicio de la medicina y su aplicación en las nuevas circunstancias de las ciencias y las tecnologías; por tanto, los debates sobre la ética médica pueden estimular la evaluación, la discusión crítica y la comprensión de los dilemas éticos difíciles que enfrentan los pacientes, los médicos y la sociedad.

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RECONOCIMIENTO CIENTÍFICO

El Comité Organizador del XXXII Congreso Panamericano de Enfermedades Digestivas y XIX Congreso Panamericano de Endoscopía Digestiva, realizados en Guayaquil, Ecuador, en 2010, confirió al siguiente Poster el Diploma de Reconocimiento como el Mejor Trabajo Libre del Día.

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CARTAS AL DIRECTOR

Hospital José Carrasco Arteaga participa en dos estudios multicéntricos internacionales Dos estudios multicéntricos aleatorizados a escala mundial han tenido la colaboración del Hospital José Carrasco Arteaga, ellos son el estudio CRASH acerca del uso de corticoides en el manejo del trauma de cráneo, publicado en The Lancet en el año 2004, y el estudio CRASH 2 sobre el uso del ácido tranexámico en el manejo del paciente politraumatizado, publicado en The Lancet en junio del año 2010. Ambos estudios estuvieron dirigidos por el Instituto Nacional de Salud del Reino Unido dirigidos por el Profesor Ian Roberts y han participado más de 40 países alrededor del mundo, lo que conduce a conclusiones muy significativas desde el punto de vista de aplicación de la evidencia en nuestros pacientes.

Estudio CRASH 2004 Se trata de un estudio clínico aleatorizado multicéntrico, controlado con placebo, para valorar los efectos de una infusión de metilprednisolona, iniciada en las primeras 8 horas y durante las 48 horas siguientes a un traumatismo de cráneo, sobre la mortalidad intrahospitalaria y la incapacidad neurológica valorada hasta los 6 meses postrauma [1]. Hasta el inicio del estudio CRASH, trabajos anteriores analizados en conjunto mostraban resultados ligeramente favorables a su utilización; sin embargo, la ventaja no era concluyente [2], para ello se calculaba que se necesitarían recolectar 20.000 pacientes para que un estudio tenga el suficiente poder estadístico [2]. Luego de 3 años se aleatorizaron 10.008 pacientes en 36 hospitales añrededor del mundo, 5007 en el grupo que recibió el tratamiento y 5001 en el grupo placebo, en este punto el comité de monitoreo decidió suspender el estudio porque los resultados hasta esa fecha fueron claros y suficientes para concluir que la metilprednisolona provocaba una mayor mortalidad por todas las causas dentro de las dos semanas de la aleatorización (21% en el grupo de metilprednisolona vs. 18% en el grupo control, Fig. 1). El incremento en las muertes Rev Med HJC

Fig 1. Effects of corticosteroid allocation on deaths from all causes within2 weeks, by injury severety (based on GCS at randomization) and time since injury.

con la metilprednisolona no fueron dependientes de la severidad del trauma o del tiempo transcurrido desde el mismo hasta la iniciación del tratamiento. De esta manera se demostró que los corticoides no son de utilidad en el manejo del trauma de cráneo. Por todo lado, este mismo estudio dio lugar a la creación de un modelo pronóstico científicamente validado inferir el balance final del paciente con trauma de cráneo (http://www.trialscoordinatingcentre.lshtm.ac.uk/ , CRASH Head Injury Prognostic Models), basado en el análisis de variables que independientemente se asocian con el resultado, variables demográficas y clínicas por un lado, y variables dependientes de la TAC de cráneo [3]. El grupo de trabajo del hospital José Carrasco Arteaga estuvo conformado por los médicos del departamento de emergencia y de cuidados intensivos, entre otros Silvia Lima C., Sadi Tello B., Patricia Auquilla C., Fernando Ortega B., Patricia Noboa A., Rosario Pineda A. liderados por los Drs. Marcelo

Ochoa Parra e Hidalgo Clavijo Cantos. Como enfermeras colaboradoras se contó con las Licenciadas en Enfermería Elsa Guerrero G. y Julia Altamirano C. Marcelo Ochoa P.

Jefe del Departamento de Cuidados Intensivo. HJCA, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.

Referencias Bibliográficas 1. CRASH trial Collaborators. Effect of intravenous coticosteroids on death within 14 days in 10 008 adultos with clinicallly significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controled trial. Lancet 2004; 364:1321-28. 2. Alderson P, Roberts I. Corticosteroids in acute traumatic brain injury: systematic review of randomised controlled trial. BMJ 1997; 314:1855-9. 3. CRASH trial Collaborators. Predicting outcome after brain injury: practical prognostic models based on a large cohort of international patients. BMJ 2008;336:425 doi: 10.1136/bmj.39461.643438.25.

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Hospital Jose Carrasco Arteaga participa en dos estudios multicentricos internacionales

cripción de acuerdo al estudio es de 1g (2 amp) diluido en 100 mL de solución salina al 0,9% administrado en 10 minutos, luego una infusión de 2g (4 amp) diluidos en 500 mL de solución salina al 0,9% administrados en 8 horas, a razón de 60 mL/h. El tratamiento está dirigido a los pacientes con trauma con sangrado en curso, o con riesgo de sangrado, que se encuentren en las primeras 8 horas de ocurrida la lesión. En el estudio CRASH 2 el hospital José Carrasco Arteaga participó con 126 pacientes de los 1198 del Ecuador, el personal de trabajo nuevamente estuvo conformado por los médicos residentes de Emergencia y Terapia Intensiva, entre los que se han destacado Fernando Ortega, Jenny Guiñanzaca y Fausto Quichimbo. La coordinación del estudio estuvo a cargo del Dr. Hidalgo Clavijo C. y Marcelo Ochoa P.

Estudio CRASH 2 En mayo de 2005 se aleatorizó el primer paciente del estudio CRASH 2 (1), el mismo que se impulsó con los positivos resultados de investigación multicéntrica del CRASH en trauma de cráneo, esta vez estuvo dirigido a valorar el ácido tranexámico sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes politraumatizados. Se trata de un estudio aleatorizado, controlado con placebo, sobre los efectos del ácido tranexámico sobre la mortalidad, los eventos oclusivos y la administración de sangre en pacientes con traumaismo con riesgo de sangrado o sangrado en curso. En efecto se aleatorizaron 10 096 pacientes al grupo del ácido tranexámico y 10 115 al grupo control. Los resultados fueron muy positivos en el sentido de que la mor-

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Marcelo Ochoa P. talidad por cualquier causa se redujo significativamente en el grupo tratado con este fármaco vs el grupo placebo (14,5% vs. 16,0% respectivamente; figura 3 del original, con disminución del riesgo relativo de 0,91; un IC 95% (0,85 – 0,97; p=0,0035). También se redujo significativamente el riesgo de murerte debido a hemorragias (4,9% vs 5,7% respectivamente), con un riesgo relativo de 0,85, un IC 95% (0,75 – 0,96; p= 0,0077). Sobre la base de este estudio se concluyó que el ácido tranexámico debe considerarse en el protocolo de manejo del paciente con trauma sangrante, su costo es bajo y la seguridad es adecuada. Cabe mencionar que el producto se encuentra en el mercado local y nacional, en ampollas de 500 mg. La pres-

Jefe del Departamento de Cuidados Intensivo. HJCA, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Recibido: Enero 28, 2011. Aceptado: Febrero 4, 2011 Correspondencia: Dr. Marcelo Ochoa. (mochoa@uazuay.edu.ec) Departamento de Cuidados Intensivos. Hospital José Carrasco A., Rayoloma entre Popayán y Pacto Andino Cuenca, Teléfono 593 7 2861500 ext.1040

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NORMATIVA

Normativa del Comité de Terapia Autoinmune y Medicación Biológica Jefatura de Clínica Paúl Sánchez Gomezjurado1, María del Carmen Ochoa Palacios1, Juan Arias Deidán2 1. Médico Internista, 2 Médico Infectólogo

1. Marco Estructural La Dirección Técnica de Hospitalización y Ambulatorio del HJCA, con Marco Estructural oficio N 133031211-0719, de fecha 6 de noviembre de 2009, ha dispuesto que la Comisión de Fármacos Biológicos se reestructure con un número de tres médicos del hospital. La Comisión será presidida por el Jefe del Departamento, quien escogerá a dos médicos del departamento, que tengan conocimientos y experiencia con el uso de fármacos biológicos. La Comisión, de acuerdo a la misma disposición, deberá cumplir las siguientes tareas: • Definir el perfil epidemiológico de los pacientes beneficiarios de estos fármacos, • Establecer los protocolos de tratamiento, • Realizar estadísticas anuales y • Realizar la proyección estadística de las enfermedades.

2. Objetivos a. Normatizar la prescripción de fármacos biológicos (FB) b. Propender al uso racional de FB, a través de: i. Fomentar la realización de protocolos terapéuticos, ii. Realizar estudios de utilización de medicamentos, iii. Elaborar normativas de dispensación y administración, iv. Facilitar información farmacoterapéutica v. Establecer sistemas de información y formación continuada (boletines informativos) vi. Establecer sistemas de evaluación y seguimiento de las normativas y de la calidad de la farmacoterapia en el hospital c. Seguir los lineamientos trazados por el CONASA d. Actuar con absoluta independencia de los laboratorios farmacéuticos

3. Funciones a. Servir como agente evaluador, educacional y de consejos al cuerpo médico y a la Dirección del Hospital, en todas las materias relacionadas con el uso de FB. b. Aprobar o negar la indicación de FB a pacientes tratados en el hospital. c. Determinar la indicación terapéutica de los FB. El uso de un determinado FB deberá estar justificado a través de la aprobación realizada por las instancias reguladoras reconocidas internacionalmente: FDA (Food and Drug Aminstration) o EMEA ( European Medicines Agency ) d. Actualizar el listado de enfermedades en las que se utilizarán los FB. Cualquier modificación que en el futuro se hiciere al listado en mención, deberá hacérselo en función de la misma exigencia. e. Establecer programas y procedimientos que ayuden a garantizar el uso seguro y efectivo de los FB. f. Participar en las actividades de garantía de calidad relacionadas con la distribución, administración y utilización de los medicamentos. g. Mantener actualizados los protocolos de uso de los FB, en el que deben constar:

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i. Criterios de inclusión y exclusión de los pacientes a ser eventualmente tratados con los FB ii. Criterios de re-tratamiento iii. En el caso de uso en dermatología, deberán incluirse fotografías pre y postratamiento iv. Criterios para medir los resultados obtenidos con el tratamiento v. Registro de efectos adversos o secundarios del tratamiento h. Redactar y aprobar un documento de Consentimiento Informado, en el que se le explique al paciente acerca del procedimiento terapéutico, las alternativas y los riesgos del tratamiento. i. Presentar un informe anual del uso de los FB. Para esto, se solicitará a los médicos tratantes que hayan usado este tipo de fármacos que presenten hasta el 15 de enero de cada año un informe en el que se detallen: i. Número de pacientes tratados, diagnósticos y resultados obtenidos en pacientes tratados con FB durante el año inmediatamente anterior ii. Complicaciones y efectos adversos observados durante/después del curso del tratamiento j. Proyectar para cada año el uso de FB, para lo cual se requerirá, asimismo a los médicos que los han usado, que hagan conocer a la comisión los siguientes datos: i. Número de pacientes atendidos con las enfermedades en cuestión durante el año pasado ii. Estimación de un porcentaje de pacientes en los cuales se administran los FB

4. Actividades a. La Comisión se reunirá todos los días jueves, a las 10h00 en la Jefatura de Clínica, sin previa convocatoria. b. La Comisión conocerá las solicitudes entregadas hasta el día anterior en la Secretaría del Departamento de Clínica c. Las solicitudes deberán ser llenadas en un formulario especialmente aprobado para tal fin, consignándose y adjuntándose toda la información requerida. d. La toma de decisiones será por consenso. En caso de no poder conseguírselo, se procederá a votación, adoptándose decisiones por mayoría simple. e. El Comité procederá a analizar la información presentada, la cual una vez analizada permitirá la aprobación del tratamiento, f. En caso de que el paciente no sea incluído, se explicará el motivo. En caso de que la información esté incompleta, se solicitará información adicional. g. Para los siguientes ingresos se procederá de la misma manera que la anotada anteriormente. h. En casos especiales y seleccionados, la Comisión podrá invitar a uno o varios consultores expertos en el tema, quienes tendrán voz, pero no voto.

5. Administración de Medicamentos a. El paciente, de ser aceptado, será notificado y se procederá a su ingreso (se llenará el formulario de admisión hospitalaria); retirará la medicación de farmacia y la entregará a la enfermera del Área de Administración de Medicación Biológica y Autoinmune, quien según la disponibilidad de espacio procederá a indicar el día de la administración. b. El médico tratante llenará la hoja de consentimiento informado previo al ingreso del paciente, el cual será incluido a la historia clínica del paciente. c. El día de la administración del fármaco, el médico tratante acudirá a partir de las 07H00 horas y prescribirá la premedicación y medicación biológica de cada paciente, haciéndose responsable de acudir al área frente a cualquier evento adverso que pudiera suscitarse durante la infusión. d. Una vez concludo el tratamiento, el médico tratante presentará un informe con la evolución y seguimiento del paciente, utilizará clinimetría y otras evaluaciones objetivas para determinar la utilidad y eficacia del medicamento biológico. e. Efectuará el seguimiento en consulta externa para verificar la presencia o ausencia de efectos adversos, la respuesta al tratamiento y la necesidad de reinfusiones futuras.

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FORMULARIOS PARA LA PRESENTACION DE CASOS 1. DATOS DE FILIACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS:______________________________________________________ Nº HISTORIA CLINICA: _________________________ EDAD: ____ AÑOS OCUPACIÓN: __________________________________ SEXO: M_________ F_______ ESTADO CIVIL: S____ C____ D____ V____ UL_____ RELIGIÓN_________________ PROCEDENCIA:_________________________RESIDENCIA:_________________________ DIRECCIÓN:____________________________TELÉFONOS:__________________________ MÉDICO TRATANTE: _________________________________________________________ 2. DIAGNÓSTICO:_________________________________________________ 3. EVOLUCIÓN_________________AÑOS 4. TIEMPO DE TRATAMIENTO EN EL IESS ________________________ AÑOS 5. JUSTIFICACIÓN PARA LA ADMINISTRACION DEL MEDICAMENTO BIOLOGICO: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. DATOS DE LABORATORIO RELEVANTES: _____________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Marcadores virales: HBsAg POSITIVO__ NEGATIVO __ PPD: 0-5mm__ 6 - 10mm__ 11 - 15mm__ 15-20mm__ ¬21mm ó más___ 7. INFORME HISTOPATOLÓGICO: ________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 8. INFORME RADIOLÓGICO: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 9. ENFERMEDADES ASOCIADAS __________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 10. RIESGO DE EMBARAZO: SI ___ NO ___ 11. PRUEBA DE EMBARAZO: POSITIVA __ 12. MÉTODO ANTICONCEPTIVO: SI__

NEGATIVA __

NO__ INDIQUE ___________________________

13. ALERGIAS REPORTADAS A MEDICACION BIOLÓGICA: SI__ NO__ INDIQUE: _____________________________________________________________________________ 14. HA RECIBIDO VACUNAS (AGENTES VIVOS) EN LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS: SI__ NO__ INDIQUE: _______________________________________________________________________________________________ 15. HA RECIBIDO CORTICOIDES PARENTERALES O INTRAARTICULARES: SI__ NO__ FECHA APROXIMADA _______________________________________

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16. ESQUEMA DE TRATAMIENTO ACTUAL: (anote fármaco, dosis y tiempo de tratamiento): ________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 17. CLINIMETRÍA: PASI: - 20 _____ leve 21 - 50 ____ moderado +51____ severo DAS 28: - 3.2___ leve +3.2 y -5.1 ___ moderado +5.1____ severo 18. CLASE FUNCIONAL:

I__

II__

III__

IV__

INFORME DEL COMITÉ APROBADO ___ RECHAZADO __ RECOMENDACIONES _____________________________________________________________________________ Fecha: ___________________________ ESQUEMA DE TRATAMIENTO ASIGNADO INFLIXIMAB

____ mg/kg _____ mg por dosis.

Cuántas dosis_______________________

RITUXIMAB

______ mg por dosis.

Cuántas dosis ______________________

ETANERCEPT

_____ mg por dosis.

Cuántas dosis_______________________

ADALIMUMAB

_____ mg por dosis.

Cuántas dosis_______________________

ROCILIZUMAB ______ mg por dosis.

Cuántas dosis_______________________

SEPTOLIZUMAB _____ mg por dosis.

Cuántas dosis_______________________

APROBACIÓN PARA REINFUSIONES JUSTIFICACION PARA REINFUSION DEL MEDICAMENTO BIOLÓGICO _____________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

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Sanchez P, Ochoa M, Arias J.

Anexo 2

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS Criterios de inclusión 1. Pacientes de AR, LES y otras enfermedades autoinmunes diagnosticados en base a los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR). 2. Fallas al tratamiento (por falta de eficacia) con al menos uno pero no más de cinco DMARDS o medicamentos distintos al Metotrexate( MTX). 3. Haber recibido MTX en dosis de 10 -25 mg por semana (VO o parenteral) durante al menos 8 semanas, con una dosis estable. 4. Pacientes con Psoriasis PASI 50 ó más, o con PASI intermedio con falla al tratamiento convencional. 5. Pacientes con Glomerulopatía Membranosa Primaria (estadios I,II,III), Esclerosis focal segmentaria (variante colapsante, diagnosticada con biopsia y con falla al tratamiento convencional) y pacientes con terapia de inducción de trasplante renal. 6. Estar en tratamiento en Consulta Externa del Hospital del IESS “José Carrasco Arteaga”. 7. Si el paciente tiene potencial reproductivo (hombres y mujeres) deberá utilizar métodos anticonceptivos adecuados (e.g. anticonceptivos orales, dispositivo intrauterino, barrera física) 8. Las mujeres con potencial reproductivo deberán tener una prueba de embarazo negativa en orina durante las 2 primeras semanas previas a la administración del medicamento 9. Pruebas inmunológicas positivas que confirmen el diagnóstico de enfermedad reumática. 10. Firmar el consentimiento informado 11. Realizarse exámenes de laboratorio que incluyan hemograma, pruebas de función renal y hepática, prueba de PPD, Antígeno de superficie para Hepatitis B –HbsAg- y radiografía estándar de tórax.

Criterios de exclusión 1. Pacientes en tratamiento en instituciones ajenas al IESS, hasta reconfirmar su diagnóstico y mantener seguimiento en nuestro hospital. 2. Cirugía de huesos-articulaciones durante las 8 semanas previas a la administración (incluyendo fusión de articulaciones) o cirugía de articulaciones planeada durante las 24 semanas previas a la misma 3. Clase funcional 4 con base a los criterios de funcionalidad de Artritis Reumatoide del ACR 4. PPD más de 10 mm, en cuyo caso se efectuará quimioprofilaxis con INH 300 mg por 6 meses.

EXCLUSION DE TERAPIAS PREVIAS/CONCOMITANTES 1. Tratamiento con cualquier medicamento en investigación durante las 4 semanas previas a la administración o el equivalente a 5 veces la vida media del medicamentos en investigación (el período que sea más largo) 2. Tratamiento previo con terapias que disminuyan el número de células incluyendo medicamentos en investigación (e.g: CAMPATH, anti-CD4, anti-CD5, anti-CD3, anti-CD19). 3. Administración de una vacuna con agentes vivos durante las 4 semanas previas al inicio del estudio del paciente.

EXCLUSIONES POR SEGURIDAD GENERAL 1. Historia de alergia severa o reacciones anafilácticas inducidas por anticuerpos monoclonales humanizados o de origen murino. 2. Enfermedad cardíaca o pulmonar (incluyendo EPOC). 3. Evidencia den enfermedad concomitante incontrolable significativa, e. g. enfermedad cardiovascular, desorden del sistema nervioso, afección pulmonar, renal, hepática, endócrina o gastrointestinal. 4. Infección activa viral, micótica, bacteriana, por micobacterias u otra infección (incluyendo tuberculosis o enfermedad atípica por micobacterias, excluyendo onicomicosis) o cualquier episodio de infección que haya requerido hospitalización o tratamiento I.V. con antibióticos durante las 4 semanas previas a la infusión o antibióticos orales durante las 2 semanas previas a la infusión. 5. Historia de infección recurrente significativa o historia de infecciones bacterianas recurrentes. 6. Historia o presencia de inmunodeficiencia primaria o secundaria. Rev Med HJC

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7. Historia de cáncer, incluyendo tumores sólidos y enfermedad hematológica (excepto carcinoma de células basales y escamosas de la piel que ha sido resecado y curado). 8. Mujeres embarazadas o en período de lactancia. 9. Historia del alcohol, drogas o abuso de fármacos durante los 6 meses anteriores a la infusión. 10. Neuropatías y neurovasculopatías que podrían interferir con la evaluación del dolor 11. Venas periféricas inaccesibles.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE LABORATORIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Creatinina sérica mayor a 1.4 mg por dl para mujeres ó 1.6 mg por dl para hombres Aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) mayor 2.5 veces por ULN Plaquetas menores al 100.000 mm3 Hemoglobina menos a 8.5 gr/dl Neutropenia menor a 1.5 x 10 3/dl Diagnóstico serológico de hepatitis B ó C HIV positivo PPD mayor a 10mm.

HOSPITAL DEL IESS JOSE CARRASCO ARTEAGA COMITÉ DE BIOLÓGICOS CONSENTIMIENTO INFORMADO Nombre____________________________________________ Historia Clínica______________________

¿QUÉ LE VAMOS A HACER? 1. Descripción del Procedimiento: • ¿En qué consiste? ▪ La/el_______________________________ es una enfermedad que determina ____________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Actualmente se sabe que una sustancia llamada ____________.es una de las principales responsables de la enfermedad y que el __________________ es un fármaco que actúa ________________ y que se ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de personas con este padecimiento que no responden adecuadamente al tratamiento con otros fármacos. • ¿Cómo se realiza? ▪ El tratamiento se administra por vía venosa. ▪ El Infliximab, luego de la primera dosis se aplica la segunda a las dos semanas, la tercera a las seis semanas después del inicio del tratamiento y posteriormente cada ocho semanas, se aplica por vía venosa. ▪ El Rituximab, luego de la primera dosis se aplica la segunda a las dos semanas, se aplica por vía venosa▪ El Etanercept, se aplica cada _____ días por via subucutánea. ▪ El Adalimumab, se aplica cada 15 días por vía subcutánea. ▪ El Tocilizumab, luego de la primera dosis se aplica cada mes, se aplica por vía venosa. ▪ Antes de iniciar el tratamiento se le practicará una evaluación, que consiste en historia clínica completa, exploración física, examen de sangre y orina, prueba de tuberculosis, radiografía de tórax y test de embarazo a las mujeres en edad fértil. ▪ Tras iniciar el tratamiento en la segunda semana, sexta semana y posteriormente cada ocho semanas hasta finalizar el tratamiento acudirá a la consulta donde se le practicará: revisión de posibles síntomas de su enfermedad, revisión de los fármacos que está tomando y de cualquier molestia que experimenta en relación con ellos, examen físico y análisis de sangre y orina. • ¿Cuánto dura? ▪ La administración de cada dosis venosa dura 4 horas, la administración subcutánea es demora un corto período de tiempo.

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2. ¿Qué objetivos persigue? • Aliviar los síntomas y frenar la progresión de la enfermedad.. ¿QUÉ RIESGOS TIENE? • Durante la administración o después de ella se pueden presentarse: dolor de cabeza, náusea, alteraciones de la presión arterial, picazón del cuerpo, rash alérgico, anafilaxia, fiebre, sofocos, erupciones de la piel, dolor abdominal, tos, diarrea, y dolor de garganta. • Puede sufrir infecciones con más facilidad, algunos pacientes han desarrollado infecciones leves como resfriado común, pero han habido pacientes que han desarrollado alguna infección más grave como neumonía o tuberculosis. Para evitar esto, se realiza a todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento una prueba en la piel y una radiografía de tórax con objeto de ver si ha estado previamente en contacto con la bacteria que produce la tuberculosis. En caso de que las pruebas sean positivas se añadirá un tratamiento para prevenir la tuberculosis. • Es posible que el medicamento afecte al sistema inmunológico (las defensas) del recién nacido. Por este motivo si es usted una mujer en edad de tener niños, mientras esté en tratamiento con el medicamento y durante los 6 meses posteriores a la última administración no debe quedarse embarazada y debe utilizar un método anticonceptivo seguro. • El paciente debe ponerse en contacto con su médico en caso de presentar algún efecto secundario o signo de infección ¿NOS AUTORIZA? Por este documento solicitamos su autorización para realizarle el procedimiento y usar la información de su Historia Clínica con fines docentes o científicos, ya que está siendo atendido en un Hospital Docente. Su anonimato será respetado. DECLARACIONES Y FIRMAS Antes de firmar este documento, si desea más información o tiene cualquier duda sobre su enfermedad, no dude en preguntarnos. Le informamos que tiene derecho a revocar su decisión y retirar su consentimiento. 1. Relativo al paciente Yo, ________________________________________ con CI____________________ He sido informado/a suficientemente del procedimiento que se me va a realizar, explicándome sus riesgos, complicaciones y alternativas: las he comprendido y he tenido el tiempo suficiente para valorar mi decisión. Por tanto estoy satisfecho/a con la información recibida. Por ello, doy mi consentimiento para que se me realice dicho procedimiento por el médico responsable. Mi aceptación es voluntaria y puedo retirar este consentimiento cuando lo crea oportuno, sin que esta decisión repercuta en mis cuidados posteriores. Sé que estoy siendo atendido en un Hospital Docente. Autorizo SI....No....para utilizar material gráfico o biológico resultado de la intervención con fines docentes y científicos. Firma de paciente___________________________________ Fecha________________________ 2. Relativo al médico Dr./Dra. _____________________________________ he informado al paciente y/o tutor o familiar del objeto y naturaleza del procedimiento que se le va a realizar explicándole los riesgos, complicaciones y alternativas posibles. Firma del médico___________________________________ Fecha_________________________ 3. Relativo a los familiares y tutores El paciente ____________________________________________ no tiene capacidad para decidir este momento. Yo________________________________________.CI__________________ y en calidad de ________________________ __________________ he sido informado/a suficientemente del procedimiento que se le va a realizar. Por ello doy expresamente mi consentimiento. Mi aceptación es voluntaria y puedo retirar este consentimiento cuando lo crea oportuno. Firma del tutor o familiar ____________________________________________ Fecha _____________

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INFORMACIÓN

Perfil epidemiológico del Hospital José Carrasco Arteaga. 2010 Alfonso Calderón Cordero DIRECTOR TÉCNICO DE HOSPITALIZACIÓN Y AMBULATORIO. COORDINADOR DEL COMITÉ DEL PLAN OPERATIVO

En el mes de Marzo de 2009 se inicia la administración del Hospital José Carrasco A. bajo la dirección del Dr. Marco Carrión Calderón y por primera vez en la historia de esta Casa de Salud el equipo conformado por los Directores Técnicos y Jefes Departamentales, en forma responsable, dentro de los procesos de diagnóstico, gestión y planificación, elabora un perfil epidemiológico, en el que se detectaron errores generados en la dificultad para la recolección de la información. El perfil epidemiológico que hoy ponemos a consideración, posiblemente todavía adolezca de fallas, especialmente porque los datos recogidos aún son manuales, pero pretende acercarse a la realidad epidemiológica del Hospital.

1. CONSULTA EXTERNA ● Ocho de las diez enfermedades diagnosticadas con mayor frecuencia en Consulta Externa son crónicas, circunstancia que posterga la atención de pacientes agudos, que son los que generan un alto índice de consulta insatisfecha en varias especialidades. ● Se observa un incremento del 15.18%, en relación al año anterior, porcentaje que debería ser mayor de no mediar el número variable (menor) de médicos del último período, así como el cambio de 12 a 15 minutos asignados para la atención por paciente durante los últimos seis meses de este año, razón por la que en cada hora/médico de Consulta externa disminuye un paciente. ● Se mantiene un predominio (2/1) en la atención a pacientes subsecuentes, en comparación a pacientes de primera cita. Sin embargo la tendencia ha mejorado a favor de los últimos, si comparamos la relación (6/1) del período anterior. La diferencia en la suma total de los pacientes atendidos, se explica por la codificación mensual irreal entregada por el servicio de estadística. ● La dispersión de los diagnósticos clínicos en el levantamiento epidemiológico es tal, que mientras las diez enfermedades prevalentes suman el 39.9% de la consulta, el 60.1% restante corresponde a más de 80 diagnósticos. Incluso algunos síntomas o signos aparecen como diagnósticos.

2. MEDICINA INTERNA ● El incremento de los egresos hospitalarios en el Departamento de Medicina Interna, en un 51,8% en relación

110

al período anterior, se explica en parte por el incremento de 25 camas en el último año y el notable aumento de pacientes que acuden a los Departamentos de Urgencias y Consulta Externa ● Al igual que en Consulta Externa, ocho de las diez patologías atendidas con mayor frecuencia en el Departamento de Clínica, son crónicas o crónicas reagudizadas y existe gran dispersión de diagnósticos, algunos revelan enfermedades de base y no necesariamente la que motivó el ingreso. ● Es importante consignar que cinco de las enfermedades de mayor frecuencia en Consulta Externa, aparecen también entre las de mayor prevalencia en hospitalización, posiblemente un buen número de pacientes atendidos en Consulta Externa no cumplen con los tratamientos o no pueden continuarlos por la dificultad para acceder a citas de control.

3. CIRUGÍA ● Se observa un incremento del 19% y 21% en los egresos de pacientes y cirugías realizadas durante este período en relación al año anterior; esta tendencia creciente de pacientes quirúrgicos produce un aumento de cirugías represadas y la tendencia cada vez mayor a referir pacientes hacia los prestadores externos. ● En el listado de patologías prevalentes de este Departamento, aparecen procedimientos en lugar de entidades clínicas, circunstancia a ser tomada en cuenta en próximos levantamientos epidemiológicos. ● El porcentaje elevado de pacientes hospitalizados para cirugía general, otorrinolaringología y traumatología, revela la necesidad de reforzar el número de especialistas en estas áreas quirúrgicas.

4. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ● Este Servicio mantiene también la tendencia al aumento progresivo de pacientes. Vale resaltar el número elevado de pacientes con diagnóstico de “control post operatorio”, que se explica por la acertada conducta de responsabilizar al Servicio el post operatorio inmediato de los pacientes con cirugías de alto riesgo. Las estadísticas analizadas, justifican el incremento de camas y la implementación tecnológica solicitada.

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Calderon A.

5. PEDIATRIA

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

● Llama la atención el enorme incremento de egresos hospitalarios de neonatología y pediatría, 89.83% y 284.91% respectivamente, en comparación al año anterior, posiblemente por el cumplimiento de las resoluciones del IESS de incorporar este grupo etario (hasta los seis años) a los servicios de salud. Se justifica por ello la reestructuración y ampliación física de este Departamento. Estos servicios mantienen también la tendencia de dispersión de diagnósticos.

1. Se aprecia un incremento progresivo de la demanda de atención en todos los Servicios del hospital, especialmente en Urgencias y Consulta Externa, con predominio de enfermedades crónicas o crónicas reagudizadas debido al débil cumplimiento del tratamiento o dificultad para conseguir una cita oportuna. Se recomienda: a. Fortalecer programas educativos destinados a enfermos crónicos: (diabéticos, hipertensos, pacientes con nefropatías, hipotiroidismo, neoplasias, etc.). b. Incrementar Médicos Internistas que realicen triare planificado y atención adecuada y oportuna de los pacientes que solicitan atención cuando la consulta es insatisfecha y para la posterior referencia a las otras especialidades. c. Crear nuevos dispensarios anexos destinados a la atención primaria, programas preventivos y consulta para control y tratamiento de pacientes crónicos y / o jubilados. d. Revisar, actualizar y corregir si fuere necesario la codificación internacional de diagnósticos (CIE), en el sistema informático actual. e. Incorporar al Servicio de Estadística un recurso con perfil de Bioestadística, con el fin de lograr que los informes estadísticos sean apegados a la realidad de esta Casa de Salud. 2. Existe incremento de la demanda en Pediatría y Neonatología, por lo que es necesario ampliar y equipar el Departamento de Pediatría y el Servicio de Neonatología. En este Departamento se justifica el análisis e investigación de algunas patologías predominantes, como la hiperbilirubinemia neonatal, que ha motivado la compra de equipos de fototerapia para controlar esta patología. 3. Las características particulares observadas en el perfil epidemiológico del Servicio de Gineco-Obstetricia, justifican: a. Iniciar un estudio e investigación epidemiológica que explique la alta frecuencia de nacimientos con cesárea, casi a la par con los partos normales. b. Desarrollar programas de prevención, diagnóstico, control y tratamiento de pacientes con Ca de Mama y Ca cérvico uterino, patologías de alta frecuencia en el perfil epidemiológico de Consulta Externa. 4. Es necesario implementar en forma urgente un sistema computarizado interconectado con todos los Servicios y Departamentos del Hospital.

6. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ● Se observa un incremento importante de atención en Ginecología y Obstetricia (13% y 18% respectivamente), con relación al período anterior. ● En el listado de entidades clínicas prevalentes aparecen algunos procedimientos (cesárea, legrado, y otros), de importancia estadística, pero consideramos que más bien se debería analizar y codificar las causas que llevan a la ejecución de dichos procedimientos; esos datos ayudarían a establecer conclusiones más valederas desde el punto de vista epidemiológico.

7. URGENCIAS ● Lo llamativo del perfil epidemiológico de este Departamento, es el desmesurado número de pacientes atendidos (34% mayor al período anterior), y que se incrementa paulatinamente. De ese número, solo el 12% de pacientes son considerados con patología de atención emergente (enfermedad o estado de salud que pone en peligro la vida del paciente); el 88% restante corresponde a pacientes con enfermedades crónicas o crónicas descompensadas por abandono de tratamiento o porque los controles son postergados ante la imposibilidad para acceder a citas extendidas por el Call Center para atención en Consulta Externa. ● Al revisar el registro diario de atención en Urgencias, se observa que no se utiliza la codificación internacional de enfermedades (CIE), por este motivo, los diagnósticos son suplantados por síntomas predominantes o síndromes, circunstancia que dificulta el levantamiento correcto del perfil epidemiológico.

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Perfil Epidemiologico del Hospital Jose Carrasco A, 2010 ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE CONSULTA EXTERNA DIAGNÓSTICO

PACIENTES %

1. H.T.A. Esencial primaria 2. Osteoporosis Primaria 3. Diabetes Mellitus 4. Hiperplasia prostática 5. Ulcera péptica/Gastritis 6. Insuficiencia Cardíaca 7. Ansiedad/Depresión 8. Hipotiroidismo 9. Artritis Reumatoide 10. Cáncer de Mama

30.424 8.71 8.608 5.22 4.234 4.096 3.484 3.4 3.324 3.218

16.28 4.66 4.6 2.78 2.26 2.18 1.86 1.8 1.76 1.72

TOTAL

66.718 39.9

ENFERMEDADES PREVALENTES EN MEDICINA INTERNA

DIAGNÓSTICO

PACIENTES

%

80 36 29 16 14 6 6 5 5 20

36,8 16,5 13,3 7,3 6,4 2,7 2,7 2,3 2,3 9,2

1. Hiperbilirrubinemia 2. Prematurez 3. Distrés respiratorio 4. Sepsis 5. Malformaciones congénitas 6. Hipoglicemia 7. Asfixia grave 8. Retraso de crecimiento intrauterino 9. Membrana hialina 10. Otros

ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL SERVICIO DE PEDIATRIA

DIAGNÓSTICO PACIENTES

DIAGNÓSTICO

PACIENTES %

1. Diabetes mellitus 227 2. Enfermedad renal crónica 128 3. Neumonia adquirida en la comunidad 103 4. Hipertension arterial 81 5. EPOC 79 6. Enfermedad cerebro vascular isquémica 61 7. Insuficiencia cardiaca 60 8. Hemorragia Digestiva 50 9. Cancer gástrico 47 10. Cáncer de mama 44 11. Otros 1911

1. Neumonía 2. Enfermedad Diarreica Aguda 3. Abdomen Agudo 4. Trauma Encéfalo Craneano 5. Fracturas 6. Criptorquídia 7. Hipertrofia de Adenoides 8. Hernias 9. Quemaduras 10. Otros

83 37 32 29 20 19 16 11 11 274

15,3 6,8 5,9 5,3 3,7 3,5 3,0 2,0 2,0 50,6

TOTAL PACIENTES 2791 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO TOCO QUIRÚRGICO

ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA DIAGNÓSTICO

PACIENTES %

1. Colecistectomía laparoscópica 2. Septorrinoplastia 3. Prostactetomía 4. Safenectomía 5. Resección de pterigium 6. Esfinterotomía 7. Artroplastia de cadera 8. Tiroidectomía total 9. Limpieza de quemadura 10. Drenaje de hematoma subdural

580 440 133 128 97 91 87 43 33 31

11.67 8.85 2.67 2.57 1.95 1.83 1.75 0.86 0.66 0.62

TOTAL

1363 34.39

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LAS EMERGENCIAS ATENDIDAS EN EL DEPARTARMENTO DE URGENCIAS DIAGNÓSTICO No TRAUMA 1245 ABDOMEN AGUDO 1159 LABOR PARTO 1070 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 532 DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA 529 HTA/CRISIS HIPERTENSIVA 454 DESHIDRATACIÓN 417 I.R.A. E I.R.CRONICA 337 GASTROENTEROLOGÍA 316 I.T.U. 305 OTROS 1277

112

DIAGNÓSTICO

PACIENTES %

Labor Cesárea Miomatosis Aborto Paridad Satisfecha Legrado Histerectomía Ovario Poliquístico Hemorragia uterina otros

513 27,80 451 24,40 149 8,00 130 7,00 117 6,34 119 6,40 82 4,40 66 3,50 24 1,30 194 10,50

TOTAL

1845

100.00

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DIAGNÓSTICO

PACIENTES %

Postoperatorio de alto riesgo Sepsis y shock séptico Estados de shock (excepto séptico) TEC ACV ARDS Abdomen agudo Insuficiencia renal aguda Síndrome coronario agudo Hipertensión endocraneana Otros

106 27,89 49 12,89 38 10,0 31 8,16 29 7,63 20 5,26 13 3,42 9 2,37 8 2,10 7 1,84 70 18,42

TOTAL

380 100,00

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Revista Científica Médica  

Organo de difusión cientifica del Hospital José Carrasco Artega del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Volumen 3 N°2

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