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Revista

SOCIEDAD CHILENA DE OFTALMOLOGIA

Informativa Año 14 | N°146 | 2010

Exitoso plan para eliminar listas de espera en comunas vulnerables A Fondo Prevención de ceguera en RD en Latinoamérica y El Caribe

Tribuna Médica Medicina Basada en la Evidencia, 2a parte y final

Agenda V Congreso Internacional de Cirugía Refractiva, Catarata y Glaucoma

Av. Luis Pasteur 5280 · Of. 104 · Fono: 218 5950 / Casilla 16197 · Correo Providencia · Santiago · Chile


Editorial

Satisfacción y orgullo por la meta lograda

E

n términos de nuestro compromiso con la comunidad, el año 2009 no pudo terminar mejor. Recientemente, hemos logrado cumplir la meta de eliminar las listas de espera de atención oftalmológica de la red pública de salud en las 92 comunas más vulnerables del país. Fueron en total más de 11 mil pacientes beneficiados en un esfuerzo inédito que reunió a oftalmólogos, la autoridad sanitaria y tecnólogos médicos. Esta alianza estratégica permitió concretar operativos oftalmológicos cuyo objetivo principal fue otorgar atención de calidad, con adecuados criterios médico-sanitarios, a una población que tiene dificultades objetivas de acceso y oportunidad para poder satisfacer una necesidad de salud tan importante como la visual.

02

La respuesta otorgada confirma, una vez más, que la manera más adecuada de enfrentar los desafíos en materia de salud visual es trabajando en equipo y dejando en manos de profesionales de-

El trabajo en conjunto entre la Sociedad Chilena de Oftalmología y el Ministerio de Salud, en alianza con los Tecnólogos Médicos, permitió alcanzar la meta de eliminar las listas de espera en atención oftalmológica en las comunas más vulnerables del país. Este esfuerzo demuestra que sólo una alianza estratégica de este tipo permite mantener los altos estándares de salud visual que nuestro país tiene. bidamente formados la atención oftalmológica. Sólo así se puede garantizar la detección oportuna de problemas y enfermedades que pueden comprometer la visión de las personas en el largo plazo. Los resultados de los distintos operativos demostraron claramente que la única forma de controlar los índices de ceguera por patología visual es con un trabajo ejecutado por profesionales idóneamente capacitados. Estamos muy orgullosos de lo logrado. Es por ello que queremos agradecer, en primer lugar, a quienes encabezaron los esfuerzos tanto desde nuestra entidad como desde la autoridad sanitaria y el Colegio de Tecnólogos Médicos, pues su liderazgo fue clave para sacar ade-

lante un desafío de gran envergadura. En segundo lugar, agradecemos a todos los colegas que participaron activamente, entregando su tiempo y trabajo, pues sin ello la tarea no podría haberse llevado a cabo. Agradecemos también a todos los que colaboraron voluntariamente y, en especial, a la población que nos acogió cariñosamente y valoró este gran esfuerzo. Por último, en el año que recién ha comenzado queremos desearle a toda la comunidad oftalmológica los mejores deseos para 2010, espe-rando que se cumplan con éxito todos los desafíos que se propongan. Directorio Sociedad Chilena de Oftalmología

ÍNDICE 07 AGENDA

V Congreso Internacional de Cirugía Refractiva, Catarata y Glaucoma.

04 MUNDO SOCHIOF

Reunión de socios noviembre 2009.

08 SERVICIO PÚBLICO 05

05 NOTICIAS

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- SOCHIOF participa en foro internacional sobre prevención de ceguera.

10 TRIBUNA MÉDICA

- SOCHIOF reitera que Dr. Bittelman no posee la especialidad.

Medicina Basada en la Evidencia (MBE), 2a parte.

12 A FONDO

06 ACTUALIDAD 07

Semana Mundial del Glaucoma 2010.

Con 11 mil pacientes atendidos culminan operativos 2009

12

Prevención de ceguera en RD en Latinoamérica y El Caribe.

Comité Editorial: Dr. Esteban Fuentes, Dr. Pablo Sabat, Director: Zua Fuentes, Editor General: Daniel Zamorano, Editor: Juan Pablo Epull, Periodistas: Maritza Canobra, Rodrigo Miranda, Fotografía: Carlos Arias, Diseño: Ronald Valenzuela, Venta de Publicidad: 5924300, Representante Legal: Sociedad Chilena de Oftalmología A.G., Sitio Internet: www.sochiof.cl. Una publicación Hipervínculo.Todos los derechos reservados. Directorio SOCHIOF 2009 – 2011 Presidente: Dr. Alejandro Siebert E., Vicepresidente: Dr. Cristián Carpentier G., Secretario: Dr. Javier Corvalán, Pro-Secretario: Dr. Gerardo Neumann Q., Tesorero: Dr. Jaime Mayora, Pro-Tesorero: Dr. Enzo Castiglione A., Past President: Dr. Sergio Morales E., Director Departamento de Salud Visual: Dr. Patricio Meza R., Presidente del Comité de Ética: Dr. Roberto Schliapnik, Delegado de la Asamblea: Dra. Verónica Azócar G.


Mundo SOCHIOF

Reunión de socios noviembre 2009 El 27 de noviembre pasado se efectuó una nueva reunión de socios en nuestra sede, en Santiago. En la ocasión, los asistentes escucharon los temas “Velocidad de Progresión del Campo Visual en Pacientes con Glaucoma”, “Rabdomiosarcoma Orbitario y de Senos Paranasales: Casos Clínicos” y “Visión Oncológica del Sarcoma Orbitario Infantil”. Agradecemos a Laboratorio Sophia/Volta, que tuvo la gentileza de brindarnos el cóctel de clausura.

Doctores Pablo Santana, Daniel Díaz, Cristián Díaz y Felipe Cabrera.

Doctores Viviana Choi, Andrés Codriansky, Edurado Labbé y Carolina Aravena.

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Doctores Andrés Torres, Felipe Vega y Marcelo Reyes.

Nuevo socio, Dr. Felipe Vega, junto al Dr. Alejandro Siebert, presidente de la SOCHIOF. WWW.SOCHIOF.CL | 2010

Doctoras Eugenia Abusleme y Sylvia Aravena.

Doctores Rocío Sánchez y Daniel Alarcón.

Doctores Diego Ossandón y Verónica Pérez.

Doctores Kenneth Johnson y Daniela García.


Noticias Dr. Ricardo Bittelman fue querellado nuevamente por negligencias

Médico denunciado no posee la especialidad El presidente de SOCHIOF, Dr. Alejandro Siebert, recordó que el facultativo ya fue sancionado por el Tribunal de Ética del Colegio Médico.

SOCHIOF participa en foro internacional

sobre prevención de ceguera

Con motivo del Día Mundial de la Visión, se efectuó en Perú el encuentro “Presente y Futuro de la Prevención de la Ceguera en Latinoamérica”, donde nuestra entidad expuso la experiencia del Programa de Salud del Estudiante de Junaeb.

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na destacada participación tuvo la Sociedad Chilena de Oftalmología (SOCHIOF) en el foro internacional “Presente y Futuro de la Prevención de la Ceguera en Latinoamérica”, que se desarrolló en Lima, Perú, en el marco de las celebraciones del Día Mundial de la Visión, en octubre recién pasado. Nuestra entidad gremial expuso en el encuentro la experiencia del Programa de Salud del Estudiante de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (Junaeb). El Dr. Fernando Barría, quien asistió en representación de SOCHIOF explicó que en la cita se intercambiaron ideas, protocolos establecidos y sugerencias para su implementación, lo que fue abordado en conjunto con la Dra. María Paz Guzmán, directora médica de Junaeb. Agregó que esta reunión, que congregó a representantes de varias sociedades científicas del continente, fue posible gracias al respaldo del Congreso de la República del Perú, que se unió a las celebraciones por el Día Mundial de la Visión y fue el escenario para la realización del foro internacional. La iniciativa del encuentro fue del congresista Víctor Isla Rojas, y tuvo el apoyo del Viceministro de Salud del país anfitrión y de expertos internacionales como el Dr. Paul Courtright, del Kilimanjaro Center for Community Ophthalmology (KCCO), en Tanzania; Dr. Fernando Barría, de la Sociedad Chilena de Oftalmología, y el Dr. Fernando Yacoov, de Sight First para América Latina y VISION 2020, entre otros.

E

l presidente de la Sociedad Chilena de Oftalmología (SOCHIOF), Dr. Alejandro Siebert, reiteró que el denunciado Dr. Ricardo Bittelman, querellado nuevamente por presuntas negligencias con siete pacientes, no es miembro de esta institución científica ni tampoco cuenta con la especialidad médica que lo acredite como oftalmólogo. “El Dr. Bittelman no posee la especialidad y por lo mismo, mal podría ser parte de nuestra Sociedad. Esto lo hicimos saber públicamente a mediados del año pasado, cuando se presentaron otros casos, similares a los ocurridos, que lo involucraban a él y que afectaban a pacientes suyos”, dijo Siebert. Recordó que ya este año el Tribunal de Ética del Colegio Médico lo sancionó por faltas en su quehacer profesional, pero puntualizó que estas sanciones no se traducen en un impedimento para que el galeno amonestado continúe ejerciendo su labor. “Desgraciadamente es poco lo que puede hacer el Colegio Médico o la propia SOCHIOF frente a estos casos, por lo que confiamos en que sean los tribunales de justicia los que actúen y fallen en consideración del daño causado en esta y otras situaciones similares”, explicó el presidente de la Sociedad.

El Dr. Barría enfatizó que la participación de SOCHIOF en el foro internacional constituye un claro aporte de nuestra entidad gremial a la prevención de la ceguera en Latinoamérica y demuestra el trabajo que se viene realizando desde hace años, en conjunto con las autoridades sanitarias del país, cuyo éxito es admirado y reconocido en el extranjero. WWW.SOCHIOF.CL | 2010

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Actualidad

Ya viene la Semana Mundial del Glaucoma 2010 06

Entre el 8 y el 14 de marzo próximo se efectuará en nuestro país esta importante iniciativa que busca crear conciencia en la población sobre el riesgo que tiene esta enfermedad. Para conocer cuál será el foco que tendrá la campaña y cómo los socios pueden, desde ya, comprometerse a participar, entrevistamos al Dr. João F. Lopes, uno de los coordinadores.

-E

ste es el tercer año que se realizará en Chile la Semana Mundial del Glaucoma. Cuéntenos cuál es el foco principal que tendrá este año la iniciativa. -Nuestro objetivo es continuar con el exitoso trabajo realizando durante los dos años anteriores. En ellos, Chile, de modo pionero, dejó su huella en el escenario mundial, pues con la campaña que se realizó a nivel nacional, se logró un aumento de la conciencia sobre el glaucoma y la importancia de su temprana detección.

vas y entrega de información a pacientes y sus familiares. Estamos organizando charlas en clubes de adultos mayores y municipalidades en general, en las que se tratarán temas de interés sobre oftalmología en general y, en especial, sobre glaucoma.

El glaucoma es la enfermedad ocular que más causa ceguera irreversible en nuestro país, de ahí la importancia de establecer una estrategia de salud pública a largo plazo para combatirla y de ampliar el apoyo a los servicios de salud de regiones.

-¿Qué ayuda específica necesitan ustedes como organizadores por parte de los socios. En qué ellos pueden aportar para la campaña? -Si bien estamos a cargo de la coordinación de la actividad, ésta debe ser organizada por todos los oftalmólogos de Chile. Cada uno desde su consulta, la clínica o el hospital donde atienda, puede ayudar poniendo atención en la detección del glaucoma, informando a los pacientes y sus familiares, repartiendo material informativo, identificando grupos de riesgo o invitando a las personas a realizarse una evaluación.

-¿Cuáles son las actividades más importantes que se pretende realizar. ¿Hay algún aspecto novedoso para este año en ellas? -El foco de este año será ampliar la difusión acerca del tema y dirigirnos a grupos de riesgo con charlas educati-

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Además, los oftalmólogos especialistas en el tema apoyarán la difusión, tanto en Santiago como en provincias, en medios de comunicación masivos, ruedas de prensa y trabajarán el día del screening masivo, el 9 de marzo.

-¿Qué mensaje le daría usted a los socios para que se sumen a la iniciativa? ¿Cómo pueden, desde ya, comprometerse con su participación? -El trabajo con la comunidad y la disposición de cada uno es lo más importante. Existen materiales de comunicación como trípticos, afiches, videos, charlas, entre muchos más ya preparados, que estarán a disposición para ser descargados en el sitio web de la Sochiof o pueden ser enviados a quienes lo soliciten. Con ellos, pueden informarse y contribuir a la difusión. Quienes deseen entregar una ayuda más específica o quieren organizar actividades comunitarias o con los medios de comunicación locales pueden contactarse con nosotros para apoyarlos con contactos de prensa y los materiales que requieran. -¿Algún correo electrónico de contacto? -Sí, pueden escribinos a: chile.glaucoma@gmail.com


Agenda Lima, Perú, 25, 26 y 27 de marzo 2010:

V Congreso Internacional de Cirugía Refractiva, Catarata y Glaucoma

C

on la firme decisión de superar el éxito alcanzado en su IV Congreso Internacional, los organizadores invitan a compartir e intercambiar experiencias con renombrados profesores de talla mundial en el V Congreso Internacional de Cirugía Refractiva, Catarata y Glaucoma, que se realizará los días 25, 26 y 27 de marzo de 2010 en Lima, Perú. El Dr. Luis Izquierdo, coordinador general del encuentro, explica que en esta oportunidad se incluirán conferencias sobre desarrollo de nuevas tecnologías en equipos y lentes intraoculares, conceptos modernos en calidad visual y técnicas quirúrgicas innovadoras, además de una actualización en la evaluación y tratamiento del glaucoma.

Participarán más de 30 profesores invitados de Argentina, Colombia, Chile, Brasil, Ecuador, España, Estados Unidos, Inglaterra, México y Venezuela, además de connotados expertos del país anfitrión. Informes e Inscripciones: Sociedad Peruana de Oftalmología Teléfono: (511) 440-2698 Telefax: (511) 440-6740 E-mail: spo@spo.org.pe V Congreso: Teléfono: (511) 421-4977 Fax: (511)222-3679 E-mail: informes@refractivaperu2010.net Sitio Web: www.refractivaperu2010.net

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Servicio Público Oftalmólogos de Concepción en operativo efectuado en Chiloé.

Plan para eliminar listas de espera en 92 comunas vulnerables 08

Con 11 mil pacientes atendidos en todo Chile culminan operativos oftalmológicos 2009

A

menos de una semana y media de que culminara el 2009, la Sociedad Chilena de Oftalmología (SOCHIOF) cumplió con el objetivo de contribuir a la meta de cubrir la demanda de 11 mil pacientes en lista de espera de la red pública -ubicados en las 92 comunas vulnerables seleccionadas por el Ministerio de Salud (Minsal)-, gracias a una alianza estratégica entre la autoridad sanitaria y el Colegio de Tecnólogos Médicos. Lo anterior se logró gracias a operativos realizados a lo largo del país el último semestre, los que culminaron el 20 de diciembre en la Región de la Araucanía, donde un grupo de facultativos de SOCHIOF, con el apoyo del Servicio de Salud local, se trasladó a las comunas de Lonquimay, Curacautín y Victoria. En esas localidades se atendieron cerca de 500 personas, además de programar unas 20 cirugías –en su mayoría por cataratas–, reduciendo a cero WWW.SOCHIOF.CL | 2010

Equipo médico de la Sociedad Chilena de Oftalmología (SOCHIOF), con el apoyo del Ministerio de Salud (Minsal) y el Colegio de Tecnólogos Médicos, logró cumplir la meta en el último semestre. Los últimos operativos se efectuaron en las comunas de Lonquimay, Curacautín y Victoria. las listas de espera en dichas comunas. Hace cuatro meses se inició un plan para atender a la demanda de 92 comunas, lo que significó acciones médicas focalizadas en la Primera, Tercera, Cuarta, Metropolitana, Sexta, Séptima, Octava, Novena, Décima y Undécima Región, incluyendo un mega operativo a fines de noviembre que implicó la visita simultánea a cuatro regiones y la atención de mil 200 pacientes, siendo el más grande en su tipo efectuado durante 2009. El Dr. Patricio Meza, encargado del Departamento de Salud Visual de SOCHIOF y coordinador de los ope-

rativos, recordó que esta iniciativa se sumó al Plan 90 Días, que a principios de año ejecutó el Minsal, y que permitió atender, con médicos de la Sociedad y miembros del Colegio de Tecnólogos Médicos, a cerca de 15 mil pacientes oftalmológicos en tres meses, siendo la especialidad médica que tuvo mejor resolutividad de pacientes durante esta campaña. “Este trabajo lo hemos venido haciendo desde principios de este año, en forma permanente y abarcando prácticamente todo el territorio nacional, y sólo fue suspendido en invierno debido a la pandemia de la influenza humana. El objetivo fue reducir las listas de espera


Servicio Público en la atención primaria, pero sobre todo entregar una atención de calidad, rápida y eficiente a los pacientes que así lo requerían, programando las cirugías de inmediato o entregando los lentes en el mismo consultorio”, explicó el Dr. Meza. CINCO REGIONES EN LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS A fines de noviembre y principios de diciembre, más de mil 200 pacientes de cuatro regiones del país fueron atendidos en cinco regiones. Unos 40 facultativos en total y doce tecnólogos médicos se distribuyeron en la Región Metropolitana, y las regiones de Tarapacá, Atacama, O’ Higgins y Los Lagos, en una acción que se inició en Ancud, Dalcahue y Quemchi, en la Isla Grande de Chiloé, hacia donde se trasladaron profesionales de Concepción para cubrir la demanda de cerca de 500 pacientes. Allí también se dio inicio al funcionamiento de las dos Unidades de Atención Oftalmológica Primaria (UAPO). En la misma fecha, otro operativo se

efectuó en el Centro de Salud Familiar (Cesfam) Violeta Parra, en Pudahuel (Región Metropolitana), en donde fueron atendidos 230 vecinos. También ese mismo fin de semana, un grupo de ocho médicos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile viajó hasta el Hospital de Vallenar para atender a cerca de 400 pacientes de la Provincia de Huasco. Este operativo se suma al realizado a fines de octubre, que permitió atender a más de 300 pacientes en Copiapó y Chañaral

Operativo efectuado en Putre.

En tanto, otro operativo se desarrolló en el Hospital de Lolol, al sur de Rancagua, donde cuatro médicos de Santiago y la zona prestarán servicios a 120 personas. Finalmente, más de un millar de atenciones y 36 intervenciones quirúrgicas programadas se realizaron en la Región de Tarapacá, lo que permitió reducir prácticamente en su totalidad la lista de espera oftalmológica. La labor médica fue organizada por la SOCHIOF, el Colegio de Tecnólogos Médicos y el Servicio de Salud

Inicio del Plan 90 Días.

de Iquique, y se desarrolló tanto en la capital regional como en las comunas de Alto Hospicio, Huara y Camiña. Otro operativo se efectuó también en Putre, Región de Arica y Parinacota, donde se atendieron 83 pacientes.

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Tribuna Médica

Medicina Basada en la Evidencia (2a. parte) Dr. Pablo Sabat Opazo

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l peso de la evidencia científica y la información se puede esquematizar en una pirámide, en cuya base se encuentra el conocimiento basal que tenemos de un tema, junto a la opinión de expertos, y en su vértice las revisiones sistemáticas que recopilan, analizan y filtran la información publicada más relevante para dar respuesta a una determinada pregunta. En la medida que se asciende en la pirámide, encontramos información más filtrada, analizada, resumida y depurada. El segundo nivel de la pirámide corresponde a los trabajos de caso-control y de series de caso y reportes, en los que el investigador es sólo un mero observador del fenómeno a estudiar, sin intervenir en él. En el tercer escalón aparecen los estudios de cohorte, que si bien son similares a los estudios de caso-control, tienen la ventaja de ser trabajos longitudinales. Ascendiendo en la pirámide, aparecen los ensayos clínicos controlados y ran-

La segunda parte de la pirámide, constituye información que ya ha sido filtrada y depurada. Las sinopsis corresponden al análisis de trabajos seleccionados rigurosamente, donde se entrega una valoración crítica y un resumen estructurado de ellos. Normalmente se les

agrega el comentario de un experto en el tema. Ejemplo de éstos son: Bandolier, POEMS y el ACP Journal. La evaluación crítica de tópicos, a diferencia del anterior, basa su búsqueda no en artículos individuales, sino que en tópicos. Estos servicios inician su búsqueda a partir de las preguntas que los clínicos realizan. Ejemplo de estas bases de datos son: Critically Appraised Topics (CATs) y Family Physicians Inquiries Network (FPIN). En el cénit de esta pirámide se encuentran las revisiones sistemáticas. Éstas ofrecen la abundante información recopilada de los trabajos originales, pero que ha sido críticamente seleccionada, evaluada y sintetizada, entregando recomendaciones para el ejercicio médico.

Organización de la evidencia médica Existen varias herramientas para buscar información dentro de esta pirámide. Desde el ultraconocido Google hasta metabuscadores específicos de salud, como el TRIPdatabase y el SUMSearch, los que tienen la particularidad de realizar su búsqueda en varias bases de datos.

EN

CI

A

COCHRANE LIBRARY PUBMED CLINICAL QUERIES

ID EV LA DE AD LID

INFORMACIÓN NO FILTRADA

REVISIONES SISTEMÁTICAS EVALUACIÓN CRÍTICA DE TÓPICOS (SÍNTESIS DE EVIDENCIA)

CATS INSTITUCIONALES FPIN CLINICAL INQUIRIES BANDOLIER, POEMS, ACP JOURNAL

EVALUACIÓN CRÍTICA DE ARTÍCULOS INDIVIDUALES (SINOPSIS)

ENSAYOS CONTROLADOS Y RANDOMIZADOS

ESTUDIOS DE COHORTE ESTUDIOS DE CASO-CONTROL SERIES DE CASOS Y REPORTES INFORMACIÓN DE BASE / OPINIÓN DE EXPERTOS

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METABUSCADORES

INFORMACIÓN FILTRADA

CA

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domizados. Corresponden a estudios prospectivos en los que se compara el efecto de una o más intervenciones versus un control en seres humanos con una condición médica. Tienen la ventaja, sobre los anteriores, de que son experimentos controlados, es decir, el investigador diseña un protocolo de investigación en el que define mecanismos de control que operarán antes y durante el desarrollo de la fase experimental con el objeto de cautelar la seguridad del sujeto de experimentación. Además, son estudios prospectivos, que por su diseño, permiten comprobar hipótesis causales y evaluar las intervenciones médica con sus efectos benéficos o deletéreos. Desgraciadamente son investigaciones difíciles de realizar y de alto costo.

Para aplicar la MBE con el objetivo de resolver una duda clínica determinada, debemos iniciar nuestra búsqueda en los estratos más altos de la pirámide. Si ahí no encontramos respuestas, se debe ir progresivamente descendiendo de nivel. Para ejemplificar lo anterior, buscaremos la mejor evidencia y recomendaciones para tratar la neuropatía óptica traumática (N.O.T.). Como se dijo anteriormente, se debe iniciar la búsqueda en las revisiones sistemáticas. Al entrar al sitio web de la Cochrane Collaboration, encontrare-


Tribuna Médica mos a mano derecha un buscador en donde ingresamos, en inglés o en español, el tópico a buscar: “Neuropatía Óptica Traumática”.

La segunda respuesta que se nos muestra es de la efectividad del tratamiento quirúrgico en pacientes con N.O.T.:

La primera respuesta que arroja nuestra búsqueda es el uso de corticoides para el tratamiento de la N.O.T.:

Surgery for Traumatic optic neuropathy The current body of evidence consists mostly of small, retrospective case series. Given the wide range of surgical interventions used in TON it is very difficult to compare these studies, even qualitatively. However, there is a relatively high rate of spontaneous visual recovery and no evidence that surgical decompression of the optic nerve provides any additional benefit. On the other hand surgery carries a definite risk of complications such as postoperative cerebrospinal fluid leak and meningitis. The decision to proceed with surgery in TON therefore remains controversial and each case needs to be assessed on its own merits. Although there is an urgent need for an adequately powered, randomised controlled trial of surgical intervention in TON, this will prove a difficult endeavour.

Steroids for Traumatic Optic Neuropathy There is a relatively high rate of spontaneous visual recovery in TON and no convincing data that steroids provide any additional benefit over observation alone. Recent evidence also suggests a possible detrimental effect of steroids in TON and further studies are urgently needed to clarify this important issue. Based on the current literature, TON cases presenting more than eight hours after the initial injury should not be treated with steroids. The decision to initiate treatment for patients seen within the eight-hour window remains controversial and the supporting evidence is weak. Each case therefore needs to be assessed on an individual basis and proper informed consent is paramount. An adequately powered RCT of steroids in TON poses difficult challenges and is probably not feasible.

Como se puede apreciar, alguien ya se había hecho esta pregunta. Sólo debemos saber buscar en el lugar correcto.

Conclusiones La MBE es más que leer y “probar” lo que se publica día a día en las revistas de oftalmología. Buscar eficientemente, filtrar la información, aplicar lo aprendido y evaluar nuestra intervención es esencial en la práctica médica diaria. Conocer las herramientas que nos da MBE nos ayuda a cuidar uno de nuestros bienes más preciados: nuestro tiempo. Permite ofrecer lo mejor a nuestros pacientes.

Recursos en la web de Medicina Basada en la Evidencia Bandolier POEMS ACP Journal American Family Physician The Journal of Family Practice Clinical Evidence The Cochrane Database of Systematic Reviews DynaMed FIRSTConsult SUMSearch TRIP Database The York Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) Clinical Gudelines National Guideline Clearinghouse U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations InfoRetriever

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/ http://www.essentialevidenceplus.com/ http://www.acpjc.org/ http://www.aafp.org/afp http://www.jfponline.org http://www.clinicalevidence.com http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm http://www.dynamicmedical.com http://www.firstconsult.com http://sumsearch.uthscsa.edu/ http://www.tripdatabase.com http://www.york.ac.uk/inst/crd/ http://www.icsi.org/knowledge/ http://www.guidelines.gov http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm http://www.infopoems.com WWW.SOCHIOF.CL | 2010

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A Fondo

Taller de Retinopatía Diabética Dr. Fernando Barría von-B. Colaboración: Prof. Dr. Juan Verdaguer

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ntre los días 15 al 17 de abril de 2009 se realizó en la ciudad de Quito, Ecuador, un Taller de Retinopatía Diabética, organizado bajo el alero del Dr. Francisco Martínez C., del Subcomité de Retinopatía Diabética de la Agencia Internacional de Prevención de Ceguera (IAPB) y con el apoyo económico de la Christoffel Blinden Mision (CBM). Esta iniciativa permitió que un grupo de médicos de diferentes especialidades discutieran estrategias y planes de acción que permitan desarrollar un protocolo de orientación futura para programas de prevención de ceguera en Retinopatía Diabética (RD) a futuro en Latinoamérica y El Caribe, considerando el aumento sostenido de la prevalencia de diabetes que se espera. Estaban representadas la Organización Panamericana de la Salud) (OPS), miembros de la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) y se unió a este esfuerzo la Sociedad Mexicana de Oftalmología, por ser uno de los países más afectados por la alta prevalencia de Diabetes Mellitus (DM). Algunas de las conclusiones logradas fueron: 1. Análisis de Futuro: AUMENTA LA PREVALENCIA DE LA DIABETES MELLITUS (DM) - Aumento de la prevalencia de diabetes en toda Latinoamérica. En Chile, la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2003 determinó que un 4,2% de los adultos mayores de 15 años tenían diabetes, pero podría estar cerca del 7% en la actualidad. México, el país más afectado de Latinoamérica, estima una prevalencia de DM de casi un 15% en los mayores de 20 años. Se estima que existen unos 495.000 diabéticos en Chile, que se duplicarán el año 2030. - La prevalencia de DM aumenta en los mayores de 65 años, con bajo nivel

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educacional y en grupos originarios que viven en área urbana (estudios en mapuches y aimaras). - Según una encuesta entre escolares de Chile, realizada en 2007, existe un aumento del sobrepeso infantil de 17%, y de obesidad de 2,3%, asociado a malos hábitos de alimentación. Se estima que el 60% de los niños con sobrepeso podrían evolucionar a un síndrome metabólico con diabetes a más temprana edad, más agresiva en su componente vascular incluido la retinopatía diabética (RD), lo cual aumentará la incidencia de ceguera por daño retinal. - No existe ningún programa para controlar en forma integral al paciente pre diabético con factor de riesgo como obesidad. En programas para cambios alimentarios, sólo el 12% conserva bajo peso a los 18 meses y un 42% abandona el programa antes del año.

2. Prevención Primaria: EVITAR DIABETES Y RETINOPATÍA DIABÉTICA - Para evitar desarrollar una diabetes debemos cambiar el estilo de vida en casos de factor de riesgo como obesidad, síndrome metabólico o hiperinsulinemia. - Para evitar una Retinopatía Diabética (RD) debemos: 1) Controlar la Diabetes (el 37% controla la Hb Glicosilada y solo el 7% del total controla todos los factores de riesgo. No se considera controles con glicemia) 2) Educación al público general con tres mensajes: a) Cualquier diabético puede presentar una RD que puede dejarlo ciego si no recibe un tratamiento precoz, b) La visión no sirve como referencia de la severidad de una RD y c) Debe hacerse un fondo de ojo periódico sin olvidar el control de la DM.


A Fondo Tasa ajustada de prevalencia de diabetes Tipo mellitus en adultos en América Latina y El Caribe (%) Barbados

16.4

México

14.9

Trinidad y Tobago

12.7

Jamaica

12.6

Cuba

11.8 8.6

Bolivia

8.2

Colombia Brasil

7.6

Argentina

7.6

Perú Urbano*

7.2 7.2

Paraguay

7

Chile

7

Guadalupe* 5.8

Venezuela*

0

10

20

Ajustadas por el método directo usando la población mundial (Segi) como estándar *Incidencia cruda

3. Prevención secundaria: DETECTAR Y TRATAR PRECOZMENTE UNA RETINOPATÍA DIABÉTICA - Debemos aumentar la detección precoz de una RD, mejorando la cobertura del screening de todo paciente diabético. Hay que considerar la telemedicina y examinar a todo paciente diabético registrado en cada centro de salud. - Debemos asegurar un tratamiento precoz con láser al detectar una RDNP severa o cualquier etapa proliferativa. 4. Prevención terciaria: EVITAR CEGUERA O REHABILITACIÓN - Manejo del edema macular clínicamente significativo, ya sea con láser (focal), intravitreas (en edema difuso sin tracción) o vitrectomia (difuso con tracción macular). - Manejo de hemorragia vítrea con vitrectomía oportuna y precoz, por ser una de las acciones más efectivas para la rehabilitación de una ceguera. También se definen algunas consideraciones con respecto a los aspectos clínicos de un RD que sean de utilidad

13

Prevalencia estimativa de Diabetes, 2007. 4% - 6%

6% - 8%

8% -10%

para el oftalmólogo general. Se consideran: METODOS DE SCREENING por medio de Fondoscopia - El screening sólo separa el caso normal (recitado según norma) de aquel con algún compromiso de RD (sin clasificar) o no evaluable por opacidad de medios u otros. Cualquier RD u opacidad medios son evaluados por un oftalmólogo para definir el grado de compromiso retinal y con ello definir su control o si debe ser tratado. - La fondoscopia debiera realizarse con biomicroscopia y lupa, para detectar RD (incluye tortuosidad vascular y neovasos incipientes en la papila). La oftalmoscopia indirecta da una vista panorámica, pero no deja registro. - La telemedicina, con el uso de cáma-

14% - 20%

Estimación de la prevalencia de Diabetes Mellitus en Latinoamerica al año 2007, de acuerdo a la base de datos de la Federación Internacional de Diabetes.

ra retinal, deja un registro digital y optimiza el recurso médico. Puede ser con cámara midriática (dos fotos, método eurodiab que requiere dilatación) o cámara no midriática con una foto central (Programa de screening de Escocia con mayor satisfacción del paciente, aunque un 30% debe dilatarse por miosis, opacidad de medios o mala cooperación). CLASIFICACIÓN: - Se estipula una clasificación simplificada donde se considera el estado del fondo de ojo para definir su manejo, tratamiento y los controles.

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A Fondo TRATAMIENTO: - En una Retinopatía Diabética No Proliferativa Severa o Proliferativa sin Factor de Riesgo, se requiere de una PFC “mild” realizada por oftalmólogo capacitado. El número de disparos es inferior a 1.000 separados por la distancia de un disparo con una intensidad suficiente para “blanquear suavemente la retina”. Se usa lente con magnificación como el Caudrasférico, siendo el tamaño del spot de 500 µm para el Goldman y de

300 µm en lentes de ángulo amplio que magnifican. - En una Retinopatía Diabética Proliferatíva con Signos de Alto Riesgo se requiere de PFC “full” realizada por subespecialistas. Se realizan 1.200 disparos o más separados por una distancia de medio disparo. - El área de tratamiento es un DP nasal a la papila, por fuera de las arcadas vasculares temporales y 4 DP temporales a

la fóvea. Si hay cierre capilar dentro del territorio enmarcado por las arcadas, se pueden colocar disparos dentro de éstas. Informar de la posibilidad de pérdida visual asociado a hemorragia vítrea. No existe evidencia que avale que algún láser sea superior en manejo de una RD. - La vitrectomía en casos de buen pronóstico, sin compromiso macular, es una de las intervenciones de mayor efectividad para recuperar visión en ceguera asociado a DM.

CUADRO RESUMEN DE RETINOPATÍA DIABÉTICA (RD)

14

NIVEL:

CLASIFICACIÓN: Fondo de Ojo

INDICACIÓN:

SIN RETINOPATÍA

1 Sin alteraciones.

Optimizar control metabólico: glicemia, HTA, colesterol FONDO DE OJO cada 2 años

RD NO PROLIFERATIVA LEVE

2 Sólo microaneurismas.

Optimizar control metabólico: glicemia, HTA, colesterlol FONDO DE OJO en 1 año

RD NO PROLIFERATIVA MODERADA (Riesgo 5-20% RDP)

3 > que RD no proliferante leve, pero < que RD no proliferante severa.

Optimizar control metabólico: glicemia, HTA, colesterol FONDO DE OJO en 1 año

RD NO PROLIFERATIVA SEVERA (Riesgo progresión: 1 año: 50% RDP 15-45% alto riesgo)

4 Una de las siguientes: - 20 hemorragias intrarretinales en cada cuadrante retinal. - Rosarios venosos en 2 cuadrantes. - IRMA franco 1 cuadrante.

DERIVACIÓN PARA PANFOTOCOAGULACIÓN* *(Oftalmólogo capacitado)

RD PROLIFERATIVA

5 Presencia de neovasos en retinal, papila, hemorragia prerretinal o vítrea.

DERIVACIÓN PARA: PANFOTOCOAGULACIÓN y/o VITRECTOMÍA** **(Oftalmólogo especialista)

RD NO POSIBLE DE CLASIFICAR

NO ES POSIBLE CLASIFICAR: - Opacidad cristalino - Opacidad medios: Vitreo - Córnea - Foto: No coopera o miosis (20%)

Derivación a centro secundario*: EVALUAR POR OFTALMÓLOGO

RD POST FOTOCOAGULACIÓN

Cicatriz post Láser: DETECTAR PRESENCIA DE NEOVASCULARIZACIÓN:

Derivación a centro secundario*: EVALUAR NECESIDAD DE MÁS LÁSER

EDEMA MACULAR clínicamente significativo

Edema retinal dentro de 1 diámetro discal del centro de la fóvea.

DERIVACIÓN A CENTRO: LÁSER – INTRAVITREA-VT* *(Oftalmólogo especialista)

*OFTALMÓLOGO CAPACITADO: adiestrado en diagnóstico y manejo láser. ** OFTALMÓLOGO RETINÓLOGO: especialista en retina en centros terciarios.

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