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DIALISIS PERITONEAL COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS Dra. Liliana Gadola


Análisis de Complicaciones No infecciosas vinculadas a la técnica de DPCA. Estudio Cooperativo Gadola L, Alegre S, Díaz A, Pérez D, Verdaguer C, Caporale N, Schwedt E.

II Congreso Uruguayo de Nefrología, Marzo 1993. 

  

Hospital de Clínicas (3/86 - 12/92):  37 pacientes SEINE (8/88 - 12/92):  41 pacientes Tiempo de DPCA : 18 meses (1 - 76 m) Sexo: 39 hombres y 36 mujeres Edad: 45+/- 15 años (14 - 84 años)


POBLACIÓN  

75 pacientes 114 catéteres  

colocados por técnica quirúrgica Trayecto subcutáneo recto: 78 cuello cisne: 36 Trayecto intraperitoneal recto: 91 “coil”: 23 Estudio Cooperativo,1993


Complicaciones No Infecciosas FRECUENCIA         

Trast. Inf/Drenaje Migración de Cáteter Hemoperitoneo Fuga de dializado Hematoma de pared Hernia/Eventración Hidrotórax Extrusión de cuff Pérdida de UF

31 ep. 22 pac. 30 ep. 21 pac. 19 pac. 16 ep. 11 pac. 13 ep. 11 pac. 14 ep. 12 pac. 2 ep. 2 pac. 8 ep. 7 pac. 3 pac.

Estudio Cooperativo, 1993


REGISTRO DE DIALISIS SUN 2002   

177 pacientes en Dialisis Peritoneal Tiempo de exposición: 143 años COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS   

HERNIAS............................8 en 7 pac OBSTRUCCION DEL CATETER......1 HIPOPOTASEMIA.........................2


CAUSAS DE MALFUNCIÓN CATÉTER 

OBSTRUCCIÓN    

CONSTIPACIÓN ACODAMIENTO CÓAGULOS, FIBRINA, LITIASIS ADHERENCIAS, EPIPLÓN, FIMBRIAS FALLOPIO

MIGRACIÓN   

SITIO DE INSERCIÓN BAJO RESILIENCIA DE CATÉTER PLÁSTICO “TIRONEAMIENTO” POR EPIPLÓN


DIAGNÓSTICO     

OBSERVACIÓN DE INFUSIÓN/DRENAJE CITOQUÍMICO/RECUENTO CELULAR LP BACTERIOLÓGICO LP Rx ABDOMEN OTROS


MIGRACION DE CATÉTER TRAYECTO INTRAPERITONEAL  

RECTO 28 migraciones / 91 catéteres “COIL” 2 migraciones / 23 catéteres chi2 p= 0.03 Gadola L, Alegre S, y col Estudio Cooperativo.1993


DĂ­az-Buxo J, et al. Clin Nephrol 47(6),1997.


MIGRACIÓN DE CATÉTER TRATAMIENTO  

Estimular peristaltismo intestinal Reubicación bajo pantalla Rx  

Guía semi-rígida Maniobra “Alfa”  

Preparación simil cambio de tranferset ATB posterior: 

Cefazolina 250 mg/l y/o gentamicina 20 mg/l de liquido de diálisis, permanencia 4 - 6 hs.

Recolocación quirúrgica


DĂ­az-Buxo J,et al. Clin Nephr 47(6) 1997.


DIFICULTAD DE DRENAJE Y/O INFUSIÓN  

A) DIFICULTAD PARA INFUSIÓN PARCIAL O TOTAL CAUSA: 

EXTRALUMINAL: ACODAMIENTO ATRAPAMIENTO (adherencias, epiplón) INTRALUMINAL: CÓAGULO (precoz) FIBRINA (tardío) EPIPLÓN


DIFICULTAD DE DRENAJE Y/O INFUSIÓN 

B)DIFICULTAD PARA DRENAJE COMPLETO PERO LENTO   

EPIPLÓN INTESTINO MIGRACIÓN

INCOMPLETO   

FUGA ABSORCIÓN SISTÉMICA MIGRACIÓN


OBSTRUCCIÓN DE CATÉTER TRATAMIENTO 

PROFILAXIS 

Heparina sódica 1000 U/ 2 lt sol. Diálisis.

TRATAMIENTO 

   

Infundir a presión Bolsa c/ sol Diálisis + Heparina (2 lt + 1000 U). “Flush” con jeringa 20 cc SF + 500 U heparina Infundir Estrepto o Urokinasa. Extracción de fibrina con cepillo. Extracción - Colocación de nuevo Catéter.


FUGAS DE DIALIZADO 

PRECOCES (salida de liquido o infiltración subcutanea) TARDÍAS (infiltración subcutánea)

FACTORES PREDISPONENTES

   

OBESIDAD, MULITPARIDAD MAYORES DE 60 AÑOS DIABETES, ESTEROIDES CIRUGIAS ABDOMINALES PREVIAS


FUGAS PRECOCES por Orificio de salida 

Periodo inicial con DPA vs

Inicio diferido 15 días chi2 p = 0.0031 Gadola L, Alegre S, y col. Estudio Cooperativo.1993


TRATAMIENTO DE FUGAS 

PRECOCES 

DISCONTINUAR DPCA (transitorio1-2 sem)

TARDÍAS   

DIAGNÓSTICO POR CENTELLOGRAMA DISCONTINUAR DPCA (transitorio 1 mes) REPARACIÓN QUIRÚRGICA.


COMPLICACIONES VINCULADAS A HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL 

HERNIAS 

Factores predisponentes: 

 

(inguinales, umbilicales, eventraciones)

edad, obesidad, sexo femenino, multiparidad, cicatrices previas)

EDEMA DE PARED ABD. O GENITALES HIDROTÓRAX (inicial o tardío)


VOLUMEN DE INFUSIÓN

1400 - 1600 ml/m2 en decúbito (1ª sem: 1500 ml)

Presión intraperitoneal menor a 18 cm H20 Durand P, Balteau P, Chauliau, Contrib Nephrol 90 - 97, 1999


PRESION INTRAABDOMINAL  

Volumen Promedio: 1820+/- 419 cc PIP insp: 14 +/- 2 cm H2O

PIP esp : 12 +/- 2 cm H2O

PIP media: 13 +/-2 cm H20 Durand et al, Adv Per Dail, 1992


. . Poblaci贸n: 142 pac. en DPCA/DPA - T. seg medio 39 meses 53 pac (37%) presentaron hernias / fugas


Del Peso G, et al PDI 23(3)2003.


Del Peso G, et al PDI 23(3)2003.


Del Peso G, et al PDI 23(3)2003.


TRATAMIENTO 

HERNIAS 

REPARACIÓN - DPI con bajo volumen o HD DPCA en 4 - 6 semanas

FUGAS 

PEQUEÑAS - Reposo en decúbito (días) DPI con bajo volumen GRANDES O PERSISTENTES  

Cesar DPCA 4 -6 semanas REPARACIÓN QUIRÚRGICA


HIDROTÓRAX 

DIAGNÓSTICO  

Rx Tórax (90% un Ht derecho) Citoquímico de líquido pleural 

Prot menor a 3 g/l, baja LDH, alta glucosa)

Centellograma con Tc 99-Alb (3 - 5 mC/2lt)

TRATAMIENTO  

INTERRUPCIÓN DE DPCA PLEURODESIS


Centellograma con Tc 99.

Gagnon R et al. Clin Neph 57(6),2002


HEMOPERITONEO 

BENIGNO  

Infusión líquido caliente, tironeamiento leve Recidivante (ej. Menstruación, ovulación).

BENIGNO APARENTE 

(autolimitado, catéter normofuncionante)

PERITONITIS, PANCREATITIS

SEVERO  

(no requiere reposición hemat.)

(requiere reposición hematológica)

PERITONITIS ESCLEROSANTE, RUPTURA QUISTE OVARIO OTRA SANGRADO INTRAPERITONEAL (QUIRÚRGICO) Greenberg et al. AmJ Kidney Dis. 19(13),1992


HEMOPERITONEO CONDUCTA 

 

3 CAMBIOS DE LIQUIDO DE DIALISIS FRIO CON HEPARINA 1000 U/ 2 lt CONTROL CLINICO (hemodinamia) CONTROL LIQUIDO PERITONEAL 

 

RECUENTO CELULAR, CULTIVO

PARACLINICA ( Rx, Ecografía,TAC, FLC) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (si corresponde)


COMPLICACIONES METABOLICAS Y NUTRICIONALES   

Hipopotasemia Hiperinsulinemia, resistencia a insulina Dislipemia  

  

50 - 70% Hipertrigliceridemia 30 % Hipercolesterolemia

Desnutrición Deplección de vitaminas hidrosolubles Pancreatitis?


DISLIPEMIA EN DPCA  

MÁS FRECUENTE QUE EN HD FACTORES DETERMINANTES    

Absorción de glucosa del LP Pérdida de proteínas y lipoproteínas al LP Estímulo síntesis hepática de VLDL Pérdida de pequeña molécula HDL Fried L et al, PDI, 19(1):7-16.1999


RECOMMENDATIONS FOR THE TREATMENT OF LIPID DISORDERS INPATIENTS ON PERITONEAL DIALYSIS (ISPD GUIDELINES) PDI, 1999.     

Buen control glicémico Minimizar uso de sol. hipertónicas Inhibidores de HMG-CoA reductasa Carnitina (Dieta, pero evitar desnutrición) Fried L, et al, PDI,1999.


MALNUTRICIÓN 

DESNUTRICIÓN - HIPOALBUMINEMIA  

FRECUENTES EN DP ALTA MORBIMORTALIDAD

CAUSAS   

BAJA INGESTA (Glucosa es anorexígena) AUMENTO DE PÉRDIDAS (Prot 5 - 15g/d) MAYOR UTILIZACIÓN (Hipercatabolismo)


COMPLICACIONES 

CARDIOVASCULARES 

   

HTA, miocardiopatía, Hipotensión art

(12 %)

ANEMIA GASTROINTESTINALES OSTEOARTICULARES AMILOIDOSIS 

Remoción semanal de beta2m: 240 mg


Hypotension on continuous ambulatoriy peritoneal dialysis. Shetty A, Oreopoulos D Clin Nephrol 45(6):390-397.

  

Población estudiada 525 pac. (Toronto) Hipotensión arterial: 12% Causas: 

hipovolemia, medicación, IC, I autonómica

Mortalidad significativamente mayor



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