Issuu on Google+

HERNIOPLASTIA PLUG-MALLA

CAPÍTULO 17

Hernioplastia plug-malla J. Rivera Gutiérrez y M. Giner Nogueras

Introducción En comparación a otras épocas, los cirujanos de esta década debemos afrontar el doble reto de participar en la contención de los gastos sanitarios y favorecer de forma progresiva la participación de los pacientes sobre las decisiones relacionadas con su salud. La patología herniaria, tanto por su prevalencia como por la incidencia sobre la actividad laboral de los pacientes, puede desempeñar un papel importante sobre la economía de una población. Con el redescubrimiento de la cirugía ambulatoria, la patología herniaria se ha convertido en la estrella de este tipo de cirugía, aceptándose en la actualidad, como patrón de normalidad, la reparación de la misma bajo anestesia local y en régimen ambulatorio. Esta enfermedad que apenas hace unos años era considerada como de «relleno» de los partes quirúrgicos de nuestros quirófanos, y que habitualmente era destinada a las manos inexpertas de residentes en formación, se ha convertido en campo de primera línea de grandes cirujanos que están dedicando toda su experiencia y esfuerzo para conseguir bajas tasas de recidiva, haciendo bueno el dicho de Wakely: «Un cirujano puede hacer más por su comunidad, operando casos de hernias y logrando una baja tasa de recidiva, que operando enfermedad neoplásica.» A pesar de que ha transcurrido más de un siglo desde que Eduardo Bassini, en 1884, realizó la primera herniorrafia, su tasa de recidiva apenas ha sido modificada, excepto en casos de instituciones dedicadas en exclusiva a la hernia. En la literatura médica mundial podemos comprobar cómo todavía se mantienen tasas de recidiva del 10-15 %, en las hernias primarias, siendo incluso superada dicha tasa, en los casos de hernias recidivadas (1,2). El tránsito de técnicas herniorráficas a hernioplásticas con colocación de mallas ha condicionado que el techo del 10 % de recidiva, haya caído estrepitosamente al 1 %, empezándose a manejar esta cifra como techo de cualquier procedimiento utilizado para el tratamiento de la enfermedad herniaria, no considerándose como recomendables los procedimientos que superen esta cifra.

ANATOMÍA DE LA REGIÓN INGUINAL

A nivel de la pared posterior del canal inguinal, hay una zona de debilidad de la pared abdominal, conocida como el anillo miopectíneo de Fruchaud, recubierta exclusivamente por la fascia transversalis, a través del cual se producen todas las

CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL


HERNIOPLASTIA PLUG-MALLA

hernias de esta región. Dicho anillo está limitado en su parte medial, por el músculo recto anterior del abdomen, en su parte superior, por el tendón conjunto (músculo oblicuo menor y transverso), en su parte inferior, por la rama pubiana del hueso ilíaco, y lateralmente, por el músculo iliopsoas. Dicho orificio está dividido en dos compartimentos por el ligamento inguinal: un compartimento superior que a su vez está dividido por los vasos epigástricos en dos zonas, una medial a través de la cual salen las hernias directas y otra lateral, atravesada por el cordón espermático y origen de las hernias indirectas, y un compartimento inferior, por donde pasan los vasos femorales, origen de las hernias crurales (fig. 17-1).

Figura 17-1. Anillo miopectíneo de Fruchaud. 1) Fascia transversalis; 2) cordón espermático; 3) vasos femorales; 4) ligamento inguinal; 5) tendón conjunto; 6) músculo iliopsoas.

El fundamento de las técnicas quirúrgicas herniorráficas radica en cerrar el orificio miopectíneo, ya sea en su compartimento superior, inferior o ambos, aproximando entre sí dichas estructuras, presentando como hecho común, la presencia de mayor o menor grado de tensión en la línea de sutura, según donde se acerque el tendón conjunto. Mientras que el fundamento de las técnicas quirúrgicas hernioplásticas es el de ocluir y/o reforzar dicho orificio mediante la utilización de material protésico, sea en algunos de sus compartimentos o en su totalidad, caracterizándose por la ausencia de suturas de estructuras que puedan crear tensión.

ETIOPATOGENIA DE LA HERNIA

En la génesis de la hernia existen múltiples factores, tanto congénitos como adquiridos, que pueden estar implicados. Los factores congénitos probablemente tienen un papel predominante en esta génesis, pero por sí solos, no explican la presencia de la totalidad de las hernias. Así tenemos cómo las hernias inguinales indirectas tienen una relación muy estrecha con la persistencia del conducto peritoneovaginal, pero este factor per se no justifica la presencia de la hernia, ya que

CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL


HERNIOPLASTIA PLUG-MALLA

en estudios realizados en autopsias, el 20 % de la población que tenía la persistencia del citado conducto, no presentaba apariencia clínica de hernia (3). De la misma forma, en el caso de las hernias directas, las características anatómicas del tendón conjunto tienen un papel predominante, ya que la variabilidad de esta estructura es tal que puede pasar, desde no estar presente, circunstancia que ocurre en el 20 % de los casos, hasta ser sustituido por una prolongación lateral en el origen del músculo recto, o extenderse lateralmente hasta el orificio inguinal interno, no dejando espacio débil entre el borde inferior del transverso y el ligamento inguinal. Sin embargo, en este tipo de hernia, tampoco estos factores genéticos per se pueden explicar el porqué del aumento de la incidencia en las personas mayores (4). El papel de los factores biológicos en la génesis de la hernia, comenzó a tener peso específico a partir de la década de los 70, cuando aparecieron los trabajos de Read, y de Peacock y Madden, que descubrieron que la alteración de las fibras del colágeno, caracterizadas por una reducción de la polimerización del mismo, y una reducción y anomalía en la precipitación de la hidroxiprolina, era un factor determinante en la aparición de la hernia (5, 6). Podríamos concluir diciendo que la interacción de ambos factores, junto con la presencia de traumatismos repetidos en esa zona, participan en la génesis de la hernia.

HERNIOPLASTIA SIN TENSIÓN. MATERIAL PROTÉSICO

Halsted, en 1878, predijo que: «Si fuésemos capaces de encontrar un material con unas características parecidas a las de la fascia o tendón, habremos llegado al secreto de la cura radical de la hernia». Esta predicción fue llevada a la práctica por Usher et al., que publicaron en 1958 la utilización de mallas de polipropileno (Marlex®), en el tratamiento de las hernias incisionales, utilizándolas como refuerzo de las líneas de sutura (7). Pero fueron Lichtenstein y Shore en 1974, los primeros que publicaron la utilización de cilindros de Marlex®, como único tratamiento, para la oclusión de los orificios encontrados tanto en las hernias inguinales recidivadas como en los casos de las hernias crurales (8). Aquí se empezó a vislumbrar el nuevo concepto que en el año 1986, el Dr. Lichtenstein acuñó con el nombre de «hernioplastia sin tensión», para significar que el material protésico no era utilizado para reforzar suturas de estructuras débiles, sino que la utilización per se del material protésico, colocado en el sitio adecuado, ya era el tratamiento de las hernias inguinocrurales. Referente a la elección del material protésico, no hay duda de que el polipropileno ha sido el más utilizado y que por sus características de mayor fuerza tensil, mejor penetración de fibroblastos sobre la prótesis, mayor capacidad de fijación y menor posibilidad de infección (poros de > 10 µ), es el que mejor cumple las condiciones de prótesis ideal, dejando relegado a un segundo lugar al politetrafluoroetileno, y siendo muy poco utilizadas las prótesis de duramadre y las de poliéster (9).

HERNIOPLASTIA PLUG-MESH

Tomando como principio la hernioplastia sin tensión, fue Gilbert en 1991 el primer autor que publicó la técnica de colocación de un plug en el orificio inguinal

CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL


HERNIOPLASTIA PLUG-MALLA

interno y de una malla reforzando toda la pared posterior del canal inguinal, sin fijación de las mismas, como tratamiento de las pequeñas hernias inguinales indirectas. Pero han sido Rutkow y Robbins los que han extendido esta técnica a todo tipo de hernia inguinal con excelentes resultados (10).

Técnica quirúrgica

La mayoría de nuestros pacientes son intervenidos en régimen ambulatorio bajo anestesia local, tan sólo las hernias recidivadas preferimos hacerlas con raquianestesia Los pacientes acuden a nuestro centro, una hora antes de la hora prevista para ser intervenidos, procediéndose en ese intervalo de tiempo, tanto a la revisión de los exámenes preoperatorios por el equipo de anestesia, como a la adecuación del paciente para poderlo pasar al quirófano. La técnica anestésica utilizada es la de campo, utilizando 60 cm3 de bupivacaína al 0,25 % con adrenalina al 1:200.000, complementándose dicha anestesia con mepivacaína al 0,5 %, para infiltrar, en momentos determinados, zonas dolorosas. Para evitar las molestias que produce la infiltración del anestésico local, nuestro equipo de anestesia, inmediatamente antes de proceder a la misma, administra por vía IV, 50-100 mg de propofol, que hace que el paciente durante este tiempo de infiltración esté completamente desconectado, no sintiendo molestia alguna, despertándose cuando ya ha terminado la infiltración. Durante el acto quirúrgico, queremos al paciente consciente, colaborador y tranquilo, precisando, en ocasiones, pequeñas dosis de midazolam y/o alfentanilo, para asegurarnos la mayor confortabilidad del mismo. De forma sistemática, durante la infiltración anestésica, también se administra, por vía IV, una dosis única de una cefalosporina de 2ª generación (Cefuroxima®), como profilaxis antibiótica. Una vez el paciente es devuelto a su habitación, se inicia la deambulación de forma inmediata y en el transcurso de un par de horas, puede ser remitido a su domicilio.

Exposición de estructuras (figs. 17-2 y 17-3). Una vez incindida piel y tejido celular subcutáneo, se procederá a la apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, que nos permitirá visualizar el cordón espermático, al cual tendremos que dirigir nuestro esfuerzo para proceder al aislamiento del mismo. De forma sistemática, procedemos a la apertura longitudinal del mismo, para localizar el saco herniario en las hernias indirectas, y para descartar la presencia de un posible saco en las hernias directas. A diferencia de Lichtenstein, y Robbins y Rutkow, nosotros no renunciamos a disecar perfectamente el orificio inguinal interno, para lo cual seccionamos ambas bandeletas cremastéricas, sin importarnos seccionar las ramas nerviosas del ileoinguinal y la rama genital del nervio genitocrural. En el caso de las hernias directas, además de lo anteriormente expuesto, disecamos el saco herniario en el caso de corresponder a una hernia de tipo V de Gilbert (defecto diverticular), o visualizamos todo el defecto de la pared posterior en el caso de las hernias de tipo IV de Gilbert. Llegados a este punto, podemos visualizar perfectamente toda la pared posterior del canal inguinal con su orificio inguinal interno, atravesado por los elementos del cordón espermático, perfectamente individualizados, y por el saco herniario en las hernias indirectas, y los defectos de la pared posterior en el caso de las hernias directas.

CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL


HERNIOPLASTIA PLUG-MALLA

Figura 17-2. Aislamiento del cordón inguinal.

Figura 17-3. Disección de los elementos del cordón, con aislamiento del saco herniario y del resto de los elementos, previa sección de las bandeletas del músculo cremáster para poder visualizar perfectamente el orificio inguinal interno.

Oclusión del orificio herniario mediante plug (figs. 17-4 a 17-6). En las hernias de grado I de Gilbert (hernia indirecta con orificio inguinal interno de tamaño normal), colocamos el plug de Marlex® en la parte posterior del orificio inguinal interno, dando unos puntos de fijación del mismo a los bordes del semicírculo posterior. En las hernias de grado II y III de Gilbert (hernias indirectas con orificio inguinal interno menor y mayor de 4 cm, respectivamente), previamente a la colocación del plug cerramos el orificio inguinal interno en su semicírculo anterior, con puntos sueltos de polipropileno, para disminuir el tamaño del mismo y así colocar el plug de tamaño habitual. En las hernias de grado V de Gilbert (hernias directas con defectos diverticulares), invaginamos el saco y colocamos el plug fijándolo a los bordes del defecto. En las hernias de grado IV de Gilbert (hernias directas con defecto de toda la pared posterior), procedemos a la plicatura de la fascia transversalis redundante con puntos sueltos de polipropileno, sin colocación de plug alguno. Robbins y Rutkow añadieron a esta clasificación de Gilbert las hernias de tipo VI (mixta), y las de tipo VII (crurales). En las hernias de tipo VI se tratan ambos componentes como anteriormente hemos comentado. En las hernias de tipo VII (crurales) se procede a la colocación de un plug vía crural. Esta fase termina cuando se comprueba la no propulsión del plug y/o saco herniario al invitar al paciente a realizar una maniobra de Valsalva.

Refuerzo de la pared posterior mediante malla (fig. 17-7). La operación concluye colocando, de forma sistemática, un malla de Marlex® (polipropileno), recubriendo toda la parte superior del anillo miopectíneo de Fruchaud. Dicha malla se adecua a la zona y se incide a 1 cm de su borde inferior, hasta el borde anterior del orificio inguinal interno, para permitir alojar entre sus dos bandeletas a los elementos del cordón, a diferencia de Robbins y Rutkow, nosotros fijamos la malla al borde inferior del ligamento inguinal, por abajo, y a la aponeurosis del oblicuo menor por arriba. De la misma forma que también suturamos las dos bandeletas de la malla entre sí, dejando el espacio justo que permita la salida de los elementos del cordón.

CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL


HERNIOPLASTIA PLUG-MALLA

Figura 17-4. Plug y malla de Marlex® utilizadas para la hernioplastia plug-malla.

Figura 17-5. En los casos de hernias Gilbert III, previa a la colocación del plug, realizamos el cierre parcial del orificio inguinal interno para permitir la colocación del plug de tamaño habitual.

Figura 17-6. Oclusión del orificio inguinal interno por el plug de Marlex®.

Figura 17-7. Colocación de malla de Mar/ex® reforzando toda la parte superior del anillo de Fruchaud, permitiendo la salida de los elementos del cordón.

CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL


HERNIOPLASTIA PLUG-MALLA

ANÁLISIS Y REFLEXIONES DE NUESTRA SERIE

El concienciamiento de la diferente etiopatogenia de los diversos tipos de hernia nos llevó a desechar la idea inicial de una misma técnica quirúrgica para tratar todas las hernias. Así, pasamos de la técnica de McVay como técnica estándar, a la realización de la técnica de Shouldice en el caso de las hernias directas, o al cierre del orificio inguinal interno según la técnica de Marcy en el caso de las hernias indirectas. Durante unos años estuvimos realizando ambas técnicas a plena satisfacción, tanto en cuanto a resultados como a satisfacción personal. Cuando conocimos los trabajos de Lichtenstein, y su filosofía de «sin tensión», abandonamos la técnica de Shouldice sustituyéndola por la plicatura de la fascia transversalis con colocación de malla, reforzando toda la pared, como técnica estándar para las hernias directas. Mientras que en el caso de las hernias indirectas, la experiencia de Lichtenstein nos permitía reforzar esa pared posterior que quedaba intacta con la técnica de Marcy y que podía ser el origen de una futura hernia directa. En 1994 comenzamos a introducir la técnica de plug-mesh, para salvar las dificultades que muchas veces nos encontrábamos para cerrar grandes dilataciones del orificio inguinal interno, y para intentar estandarizar una técnica en un Servicio de Cirugía. En estos dos años hemos conseguido estandarizar la técnica, con una tasa de morbilidad mínima y sin ninguna recidiva registrada, aunque por su corto espacio de seguimiento preferimos ser cautos y esperar hasta los cinco años para poder hablar de nuestro índice de recidiva. Desde enero de 1993 hasta diciembre de 1995, hemos realizado 377 hernioplastias (350 inguinales, 22 crurales). La edad de nuestros pacientes osciló entre 22 y 94 años. En la tabla 17-1 podemos ver la distribución del tipo de hernias atendiendo a la clasificación de Gilbert, con la modificación de Robbins-Rutkow, comprobando cómo la de grado III fue la más frecuente. En la tabla 17-2 podemos ver las técnicas realizadas, comprobando cómo la hernioplastia plug mesh fue la técnica más utilizada. En la tabla 17-3 se muestra cómo la morbilidad ha sido mínima. No se ha registrado ningún caso de mortalidad.

TABLA 17-1. Tipos de hernias (clasificación de Gilbert)* Gilbert I II III IV V VI VII

Número

Porcentaje

9 39 232 30 18 22 22

2 10 63 8 5 6 6

*Con la modificación realizada por Robbins-Rutkow (tipo VI, VII).

CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL


HERNIOPLASTIA PLUG-MALLA

TABLA 17-2. Técnicas quirúrgicas Tipo Marcy + Malla Plic. fascia, trans + Malla Plic. fascia, trans + Malla + Plug Plug + Malla Plug crural Malla preperitoneal (Stoppa)

Número

Porcentaje

48 20 77 202 22 8

13 5 20 54 6 2

TABLA 17-3. Morbilidad

Seroma Hematoma Absceso Orquitis Neuralgias

2,6 % (10 casos) 1,3 % (5 casos) 0,8 % (3 casos) 0,8 % (3 casos) 0,5 % (2 casos)

Discusión El tiempo ha demostrado que la frase de Anón: «Aquel que se considere cirujano especializado en hernias y diga que no ha tenido recidivas, o es un mentiroso o ha operado muy poco», ha dictado sentencia en este campo. En nuestras manos tenemos la posibilidad de reducir al mínimo la tasa de recidiva, pero siempre debemos aceptar la realidad de que la recurrencia será una constante en nuestro caminar. La técnica quirúrgica ideal, para el tratamiento de la hernia inguinocrural, será aquella que mejores resultados proporcione al cirujano que la realice. La cirugía herniaria, a diferencia de otro tipo de cirugía, es uno de los campos donde los resultados están más estrechamente ligados al cirujano que realiza la intervención quirúrgica. Al revisar la literatura médica comprobamos, con sorpresa, la gran disparidad de índices de recidiva que presentan los diferentes autores que realizan técnicas herniorráficas, incluso utilizando una misma técnica quirúrgica (6, 8, 10-12). ¿Son los cirujanos y/o las técnicas quirúrgicas utilizadas, los responsables de esa disparidad? Probablemente es la suma de los dos factores los que van a influir en el índice de recidiva de una determinada técnica quirúrgica. Una buena técnica en unas malas manos probablemente obtendrá los mismos resultados que una mala técnica en unas buenas manos. En contraste con lo anterior, también hemos observado en la revisión de la literatura médica, la homogeneidad de resultados obtenidos entre los diferentes autores que utilizan técnicas hernioplásticas con colocación de material protésico (1-5, 7, 11). Como si el factor «cirujano» hubiera dejado de ser un elemento determinante en el índice de recidiva. Cada día son más los cirujanos que utilizan técnicas

CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL


HERNIOPLASTIA PLUG-MALLA

hernioplásticas, muchos de ellos abandonaron su técnica herniorráfica habitual, a pesar de obtener buenos resultados, decidiéndose por estas nuevas técnicas, por su sencillez de realización, su mínima morbilidad, su perfecta integración en programas de cirugía mayor ambulatoria, y todo ello con un índice de recidiva menor del 1 % (2). ¿Las técnicas hernioplásticas con colocación de malla sustituirán a las técnicas herniorráficas en los años venideros? Dejemos que el tiempo y los resultados dicten sentencia. Lo que no escapa a ningún observador que trabaje en el campo de esta patología, es que en las hernias primarias su elección debe ir dirigida o bien a la técnica de Shouldice como representante de las técnicas herniorráficas, o a las técnicas de Lichtenstein, o de plug-malla, como representantes de las técnicas hernioplásticas, ya que el resto de las técnicas presentan un índice de recidiva tan alto que no las hace competitivas. Mientras que en el caso de las hernias recidivadas hay consenso unánime en cuanto a la utilización de material protésico en la reparación herniaria. La morbilidad de ambas técnicas es muy similar, no siendo éste un parámetro a considerar a la hora de elegir una técnica u otra. Por eso, hoy día después de la amplia experiencia publicada, no es defendible la aversión a la utilización de material protésico por el miedo a sus complicaciones (13, 14). En nuestra experiencia, la sección de las ramas nerviosas del nervio ileoinguinal y de la rama genital del nervio genitocrural, no han condicionado un aumento en la incidencia de la tasa de neuralgias postintervención, y en aquellos casos que hemos tenido esta complicación, han respondido todos a la infiltración local con anestésicos y corticoides. De la misma forma, tampoco hemos observado un aumento en el número de orquitis o de atrofias testiculares por el hecho de aislar los elementos del cordón de forma sistemática. El tratamiento ambulatorio de la hernia inguinocrural con anestesia local en las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria, se ha convertido en la forma más razonable, segura y económica de tratar este tipo de enfermedad. Ya estamos comprobando cómo, con estas nuevas directrices, cada día son más los ancianos que abandonan sus horribles bragueros de castigo, para someterse a intervenciones que tan sólo hace unos años eran sistemáticamente rechazados, y que hoy día gracias a ellas, estamos dándoles calidad a los últimos años de su vida. En los dos últimos años, la literatura médica mundial ha registrado un aumento importante del número de publicaciones donde se ponen de manifiesto las excelencias de la vía laparoscópica en el tratamiento de las hernias inguinales, ya sean primarias o recidivadas, considerando estos autores la vía laparoscópica como la tercera opción que hay que tener presente en el tratamiento de la hernia (15). Los resultados preliminares publicados son buenos y en todo momento comparables a los obtenidos con las otras dos técnicas (15). Pero, en mi opinión, estos autores tienen que presentar todavía muchos y buenos argumentos para justificar que en una hernia primaria, una intervención bajo anestesia general, con entrada en cavidad abdominal o a través del espacio preperitoneal, y que precisa alto grado de adiestramiento del cirujano, pueda sustituir como técnica estándar a otra intervención realizada con anestesia local, técnicamente simple y con unos excelentes resultados. El panorama cambia cuando consideramos las hernias multirrecidivadas. Yo, no descarto que en un futuro cercano, la vía laparoscópica con colocación de malla preperitoneal, pueda convertirse en una técnica sustitutiva de la vía preperitoneal abierta, pero será el tiempo y los resultados los que impondrán su lógica.

CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL


HERNIOPLASTIA PLUG-MALLA

Bibliografía

1.

Berliner D, Burson, Katz E, et al. An anterior transversales fascia repair for adult inguinal hernias. Am J Surg 1978; 135: 633-636.

2.

Halverson K, McVay CB. Inguinal an femoral hernioplasty. Arch Surg 1970; 101: 127 132.

3.

Hughson W. The persistent or preformed sac in relation to oblique inguinal hernia. Surg Gynecol Obstet 1925; 41: 610.

4.

Brenda Devlin H. Management of abdominal hernias. Butterworths & Co (Publishers) Led, Essential anatomy of the abdominal wall 1988: 10-27.

5.

Nyhus LL, Condon R. Theoretic Aspect of hernia. Hernia. 3? ed, Philadelphia: J B Lippincot Company, 1989: 65-77.

6.

Friedman DW, Boy CD, Norton P, Greco R S, Boyarsky HH, Mckenzie J W, Deak SB. Increases in type 111 collagen gene expresión and protein synthesis in patients with inguinal hernias. Ann Surg 1993; 218(6): 754-760.

7.

Usher FC, Ochsner J, Tuttle LL Jr. Use of marlex mesh in the repair of incisional hernia. Am Surg 1958; 24: 969-972.

8.

Lichtenstein IL, Shore JM. Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernias by a plug techniques. Am J Surg 1974; 128: 439-444.

9.

Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK. The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernias. Surg Clin North Am 1993; 3: 542-543.

10.

Robbins AW, Rutkow IM. The mesh-plug hernioplastia. Surg Clin North Am 1993; 3: 501-512.

11.

Bossotti M, Balcet F, Martino F, Manfredi S, Vasario V. Inguinal hernias: Technics compared in our experience hernioplasties compared. Minerva Chir 1994; 49(12): 1269-1273.

12.

Kus M, Fuchsgajer N, Shemper M. Shouldice is superior to Bassini inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 1994; 1: 15-18.

13.

Muckter H, Reuters G, Vogel W. Bassini and Shouldice repair of inguinal hernias. A retrospective comparative study. Chirurg 1994; 65(2): 121-126.

14.

Kus M, Fuchsgajer N, Feichter A. Lichtenstein-path versus Shouldice technique in primary inguinal hernia with a high risk of recurrence. Chirurg 1994; 65(1): 59-62.

15.

Vogt DM. The past, present an future of laparoscopia hernia repair. Int Surg 1994; 79(4): 280-285.

CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL


17 hernioplastia plug malla