Peter Senge “Qué se yo”, dice el operario, yéndose a buscar el cubo y el estropajo. Mi amigo y yo regresamos a la oficina y hacemos algunas llamadas telefónicas. Resulta ser que hace dos años existe en la compañía una normativa que alienta la compra al menor precio. De ahí las guarniciones defectuosas – de las cuales tenemos una provisión para cinco años – y la gotera del gabúngalo. Además, es posible que esta norma esté provocando otros problemas que están alejados de la “raíz” en el tiempo y en el espacio. Paso 1: El primer porqué Escoja el síntoma por donde desee comenzar, el hilo que supuestamente servirá para deshacer el nudo. Haga la primer pregunta al grupo: “¿Por qué sucede tal cosa?” Tal vez termine por recibir tres o cuatro respuestas. Muéstrelas todas en la pared, con abundante espacio en torno. Pasos 2,3,4,5: Los sucesivos porqués Repita el proceso para cada enunciado que figure en la pared, preguntando “¿Por qué?” acerca de cada uno. Pegue cada respuesta cerca de su “pregunta madre”. Haga un seguimiento de todas las respuestas que aparezcan viables. Descubrirá que algunas convergen; una docena de síntomas pueden remontarse a un par de fuentes sistémicas. A medida que llegue a la raíz de cada porqué; se encontrará enfrentando temas que no sólo afectan el gabúngalo (¡sea lo que fuere ese trasto!) sino toda la organización. La política de obtener el precio más bajo en los abastecimientos puede haber nacido de una batalla en la oficina de finanzas. Puede derivar de una estrategia de compras, o de una subinversión en mantenimiento. El problema no radica en que la medida original fuera errónea, sino en que es de largo alcance y sus efectos persistentes no saltan a la vista. Evitando la “fijación en los hechos” Las respuestas a los cinco porqués deben evitar las acusaciones individuales. Por ejemplo, en respuesta a la pregunta “¿Por qué hay aceite en el piso?”, alguien puede responder “porque la gente de mantenimiento no limpió”. “¿Por qué no limpió?” “Porque el supervisor no lo ordenó.” “¿por qué no lo ordenó?” “Porque los operarios no le avisaron que había una mancha.” “¿Por qué no le avisaron?” “Porque él no preguntó.” Las culpas individuales no dejan más opción que aplicar castigos, pero ello no conduce a un cambio duradero. Uno de los beneficios del ejercicio de los cinco porqués es que se limita a los hechos y una explicación sistémica. Las explicaciones sistémicas permiten gradualmente responder por qué nadie limpió la mancha, por qué nadie les dijo, por qué no preguntaron. (Por ejemplo, puede ocurrir que la mala capacitación de la gente de mantenimiento haya contribuido a crear el charco de aceite, pero ni siquiera las ordenanzas más diligentes del mundo habrían impedido la gotera en el gabúngalo.) Para evitar respuestas anecdóticas y acusatorias, utilice esta técnica: a medida que se registre cada respuesta, diga: “¿Es ésa la única razón?”
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