Issuu on Google+

RETINOBLASTOMA

Palacio Maya HD¹, Soto Vega JG¹

ABSTRACT Retinoblastoma is the most common type of intraocular tumor in childhood intraocular neoplasm and the second in frequency in all age groups, manifesting before 2 years of age and primarily diagnosed before 5 years of age. The prognosis is directly related to age at diagnosis is made. When tumor invasion of the eye orbit and optic nerve and / or metastases and are not treated early, the fatal outcome is certain. Objective: To review current publications about retinoblastoma and the standard protocols described in them about therapeutic management (treatment and diagnosis) of patients with retinoblastoma in which the initial implementation of chemotherapy and / or radiotherapy compared with cryotherapy and / or laser photocoagulation tumor with heat, reduce the likelihood of achieving ocular enucleation. Materials and methods: Analysis and comments of publications that included features and treatment in cases of unilateral retinoblastoma and / or bilateral, watching the evolution of patients undergoing standard therapy (chemotherapy, radio and cryotherapy and tumoral photocoagulation laser) for reducing ocular enucleation. Results: The most common clinical sign of presentation of retinoblastoma described in all publications was the leukocoria, followed by strabismus. The enucleation is the method of choice in advanced stages of unilateral tumoral proliferation. Chemotherapy and radiotherapy in small and medium tumors in early stages of diagnosis allowed the conservation of one or both eyeballs on functionality. Conclusions: enucleation remains the treatment of choice in unilateral cases and large tumors, reflecting a high cure rate. The adjunctive therapies such as cryotherapy and photocoagulation tumor, coupled with targeted radiation therapy and / or chemotherapy help to preserve the ocular globe and much of its function, especially in bilateral cases of retinoblastoma. Keywords: Retinoblastoma, diagnosis, treatment, eye enucleation, prognosis.

_________________________________________________________________________ 1. Estudiantes de Medicina, séptimo semestre; área de epidemiología clínica II. U. de A, 2012.


RESUMEN El retinoblastoma es el tipo de tumor intraocular más frecuente en la infancia y la segunda neoplasia intraocular en frecuencia en todos los grupos etarios, manifestándose antes de los 2 años de edad y diagnosticado principalmente antes de los 5 años de edad. Su pronóstico se relaciona directamente con la edad a la que se realiza el diagnóstico. Cuando hay invasión tumoral de la órbita ocular y nervio óptico y/o metástasis y no se trata en etapas tempranas, el desenlace fatal es seguro. Objetivo: Revisar publicaciones actuales sobre retinoblastoma y los protocolos estandarizados descritos en ellas sobre el manejo terapéutico (tratamiento y diagnóstico) de los pacientes con retinoblastoma en los cuales, la implementación inicial de quimioterapia y/o radioterapia comparado con crioterapia y/o fotocoagulación tumoral con láser térmico, reducen la probabilidad de realizar enucleación ocular. Materiales y métodos: Análisis y comentarios de publicaciones que incluyeron características y tratamiento para los casos de retinoblastoma uni y/o bilateral, observando la evolución de los pacientes sometidos a terapias estandarizadas (quimio, radio y crioterapia y fotocoagulación tumoral con láser) para la reducción de enucleaciones oculares. Resultados: El signo clínico más frecuente de presentación del retinoblastoma, descrito en todas las publicaciones, fue la leucocoria, seguido por el estrabismo. La enucleación ocular es el método de elección en etapas avanzadas de proliferación tumoral unilateral. La quimioterapia y la radioterapia en tumores pequeños y medianos, en etapas tempranas de diagnóstico permitieron la conservación de uno o ambos globos oculares con funcionalidad relativa. Conclusiones: La enucleación ocular es aún el tratamiento más usado en casos unilaterales y de tumores de gran tamaño, reflejando en general una alta tasa de curación. Las terapias coadyuvantes, como la crioterapia y la fotocoagulación tumoral, aunadas a radioterapia focalizada y/o quimioterapia, permiten preservar el globo ocular y en gran medida su función, especialmente en los casos bilaterales de retinoblastoma. Palabras clave: Retinoblastoma, diagnóstico, tratamiento, enucleación ocular, pronóstico.

INTRODUCCIÓN El Retinoblastoma es el tumor maligno intraocular más común en lactantes y niños menores de 5 años. La incidencia mundial es de alrededor de 1 en 18,000 a 34,000 nacidos vivos. Actualmente, menos del 5% de estos niños sucumben ante la enfermedad en los países desarrollados, gracias a los avances de la medicina y al cuidado médico avanzado. Sin embargo, desde otra perspectiva, en los países en vía de desarrollo, la gran mayoría de los niños llegan a una fase avanzada de malignidad y 50% de ellos mueren [1]. El diagnóstico se realiza como media de edad a los 12 meses y la inmensa mayoría de casos se presenta en los 5 primeros años de vida. El Retinoblastoma puede ser familiar o esporádico. En la herencia familiar se presenta como autosómico dominante con una penetrancia de 90-95%, historia familiar positiva, ataque temprano y bilateral, tendiendo a presentar un segundo tumor intraocular. Estos pacientes tienen un 50% de riesgo de transmitir la enfermedad a sus hijos.


El defecto genético que predispone al Retinoblastoma familiar se localiza en el brazo largo del cromosoma 13 (13q14). Los casos esporádicos pueden ser unilaterales o bilaterales. Se considera que los casos bilaterales tienen las mutaciones germinales y se dice que son portadores del gen. Entre el 10 y el 15% de los casos unilaterales surgen como resultado de una mutación germinal y son portadores del gen como en los casos bilaterales [2]. EPIDEMIOLOGÍA El retinoblastoma es el tumor primario intraocular maligno más común de la infancia ocupando hasta el 1% de todos los tumores en niños; la incidencia anual por edad es de 12 por millón de habitantes menores de 4 años y la incidencia del retinoblastoma esporádico es de alrededor de 1 en 15.000-20.000 nacidos vivos, sin mostrar una clara predilección por un sexo o raza específicos [3]. Consecuente con la lógica del tamaño de las poblaciones, la presentación del retinoblastoma es mayor en los países en vías de desarrollo en comparación con el resto del mundo y la edad media de presentación es de alrededor de los 12 meses en los casos hereditarios, y más cercana a los 24 meses en los casos esporádicos; la presentación después de la edad de 6 años es extremadamente rara, aunque existen reportes aislados de casos que se presentan tan tarde como 26 años [4]. Histológicamente, el retinoblastoma se desarrolla a partir de células inmaduras de la retina y sustituye a la retina y otros tejidos intraoculares y muestra una alta tasa mitótica y apoptótica, y consecuente con esto se da un volumen elevado de células tumorales, también presenta muchas áreas características de necrosis y calcificación distrófica [5]. En aproximadamente el 20% de los niños con diagnóstico de retinoblastoma bilateral, existe una historia familiar de la enfermedad [6]. BASES GENÉTICAS El estudio del retinoblastoma ha proveído información valiosa sobre la base genética del cáncer. Los tumores surgen a partir de células primitivas de la retina en desarrollo que presentan pérdida de la función del gen supresor del tumor de Retinoblastoma (Rb) el cual se halla en el brazo largo del cromosoma 13 (Ch13q14) [7]. Hay dos copias (alelos) del gen del retinoblastoma (genes Rb) en cada célula del cuerpo, y se requiere que al menos un alelo esté funcionando para prevenir el desarrollo de retinoblastoma en una célula de la retina. La pérdida de función de ambos alelos se traducirá en tumores del retinoblastoma. Una de las herramientas previas a los estudios moleculares específicos para la enfermedad que permitió dilucidar su mecanismo genético surgió de modelos predictores estadísticos, como el modelo de "dos golpes" (“two-hit”) propuesto por el estadista Knudson en 1973, en el cual se propuso que dos eventos mutacionales independientes, M1 y M2, que resultan en la pérdida o inactivación de ambas copias del gen Rb, se requieren para que se presente el tumor; esto concluyó apoyándose en la base de sus estudios epidemiológicos previos sobre la enfermedad. La evidencia reciente sugiere que la iniciación del tumor (retinoma) puede ocurrir con 2 golpes, pero las mutaciones posteriores (M3-Mn) son necesarias para que el tumor crezca y evolucione hasta convertirse en retinoblastoma [8]. El primer evento mutacional puede heredarse (línea germinal) y estaría presente en todas las células del cuerpo. El segundo evento o "hit" resultaría en la pérdida del alelo normal restante y puede ocurrir dentro de una célula retiniana en particular o en células con desregulación del ciclo celular con inadecuada entrada en la fase S del mismo ciclo [9].


PRESENTACIÓN CLÍNICA La presentación clínica más común del retinoblastoma es con leucocoria, una coloración anormal blanca en una o ambas pupilas, detectada inicialmente por los padres o familiares de los niños. La leucocoria es el resultado de una alteración del reflejo pupilar rojo en uno o ambos ojos y por lo general ocurre cuando hay un tumor grande presente; sin embargo, puede ocurrir también con los tumores más pequeños asociados con desprendimiento de retina. Dado que el retinoblastoma tiene un aspecto macroscópico blanco, el reflejo normal de color rojo se sustituye por una decoloración de color rosa, blanca o crema de la pupila y puede ser mejor visualizado con dilatación pupilar y la ayuda de un oftalmoscopio. El segundo signo más común del retinoblastoma es el estrabismo. El estrabismo (desalineación de los ojos) en este caso resulta de una pérdida de visión central en uno o ambos ojos, causando la desalineación ocular. La heterocromía (color diferente de las pupilas), el hifema (sangre en la cámara anterior), el glaucoma (aumento de la presión intraocular), y la celulitis orbitaria, son las presentaciones menos comunes del retinoblastoma. En pacientes con enfermedad más avanzada, los signos y los síntomas se correlacionan con el grado de invasión extraocular, que puede resultar en inflamación orbital y proptosis. El examen de fondo de ojo normalmente revela un tumor principal grande, de color blanco cremoso, frecuentemente con lesiones satélites en la retina, el espacio subretiniano, y/o vítreo. Los tumores satelitales del espacio subretiniano y el vítreo se denominan "semillas". Un desprendimiento secundario seroso de retina se asocia a menudo con grandes tumores en la retina y además con semillas subretinales. Para confirmar la presencia del tumor, se realiza un examen detallado bajo anestesia con las pupilas dilatadas [10]. La presentación temprana de retinoblastoma dentro de los primeros meses de vida es usual para los casos bilaterales, e incluso al nacer en algunos casos. Los casos unilaterales (la mayoría de los cuales son mutaciones somáticas) suelen presentarse más tarde, a menudo a la edad de 2 a 3 años de edad o más. En casos avanzados, el tumor se puede propagar a lo largo del nervio óptico que implica el sistema nervioso central, o por medio de la coroides dando lugar a la diseminación hematógena a los huesos, los pulmones y órganos sólidos abdominales [11]. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de retinoblastoma es esencialmente clínico, y puede ser apoyado por imágenes en algunos casos. La biopsia diagnóstica está contraindicada debido al riesgo de diseminación extraocular que conlleva. Los hallazgos típicos a la oftalmoscopia son una (o más) masa blanca redonda retinal que crece en la cavidad vítrea (endofítica) o creciendo en el espacio subretinal (exofítica) tal como se aprecia en las figuras 1, 2 y 3; los fragmentos del tumor se pueden diseminar como semillas vítreas o subretinales.


FIGURA 1. Imágenes fundoscópicas mostrando tumores de retinoblastoma envolviendo: (A) mácula, (B) retina periférica, y (C) desprendimiento de retina. (D) Imagen de una retina normal. Tomado de: referencia [22].

FIGURA 2. Paciente con retinoblastoma unilateral durante la exploración bajo sedación inicial. Tomado de: referencia [23]


FIGURA 5. Paciente con retinoblastoma con extensión orbitaria donde se aprecia la infiltración de los tejidos perioculares con pérdida del segmento anterior y un gran adelgazamiento de la esclerótica en su parte anterior. Tomado de: referencia [24]

La ultrasonografía de los ojos se realiza a menudo para identificar y analizar la masa intraocular. La heterogeneidad y las calcificaciones intraoculares proporcionan una fuerte evidencia para el diagnóstico de retinoblastoma. La ultrasonografía no es tan sensible como la tomografía computarizada (CT), la cual es el formato de imagen ideal para detectar las calcificaciones intraoculares; sin embargo, la CT plantea el problema de la exposición a la radiación en los niños menores de un año de edad que tengan mutaciones de la línea germinal. Sin embargo, a pesar de la preocupación anterior, la TC todavía es frecuentemente utilizada para confirmar el diagnóstico. La resonancia magnética (MRI) del cerebro y órbitas es el medio más sensible para evaluar la extensión extraocular; por medio de esta se da una mejor delineación del nervio óptico y también del área pineal. El pineoblastoma es una neoplasia maligna que está asociada con retinoblastoma en raras ocasiones de diseminación del mismo y cuando está presente se conoce como retinoblastoma trilateral. El diagnóstico se puede confirmar histológicamente si el ojo es removido quirúrgicamente (enucleación). Las características histológicas más llamativas incluyen: patrones anormales de retinoblastos, tales como las rosetas de Flexner-Wintersteiner, rosetas Homer Wright, entre otras [12]. Por lo tanto, en ausencia de un diagnóstico de tejido, deben ser cuidadosamente excluidas las condiciones benignas que pueden imitar el retinoblastoma más siniestro. Estas enfermedades generalmente solo se pueden diferenciar del retinoblastoma por un oftalmólogo experto en oncología ocular. Estas condiciones incluyen entre otras: endoftalmitis por toxocara canis, persistencia de vítreo primario hiperplásico y enfermedad de Coats. Estas entidadesclínicass usualmente suelen producir la pérdida total de la visión en el ojo afectado y, por tanto, para establecer el diagnóstico


correcto, la enucleación es un procedimiento aceptado en aquellos casos en los que el diagnóstico todavía está en cuestión desde el examen clínico [13]. Estas y otras patologías se resumen en el cuadro 1 de diagnósticos diferenciales de retinoblastoma

Cuadro 1. Diagnósticos diferenciales de retinoblastoma Diagnósticos diferenciales de retinoblastoma 1. Cataratas congénitas

se presentan con una pupila blanca (leucocoria)

2. Vasculatura Fetal persistente PFV (antes llamada vítreo persistente hiperplásico primario VPHP)

resulta de una deficiencia de la regresión de los vasos fetales en el humor vítreo

en la enfermedad de Norrie, el síndrome de Patau, Síndrome de Edward, WalkerWarburg y otros trastornos de la migración neuronal

4. Enfermedad de la capa de aparición temprana (coats)

una retinopatía vascular resultando en la exudación de lípidos debajo de la retina.

5. Las infecciones congénitas

como Toxocara que afectan al ojo

6. El glaucoma congénito

se presenta con un ojo nublado, rojos y llorosos

3. Displasia de retina

CLASIFICACIÓN ACTUAL DEL RETINOBLASTOMA INTRAOCULAR El retinoblastoma se divide en enfermedad intraocular y extraocular. En el pasado, el retinoblastoma intraocular era clasificado utilizando el sistema de Reese-Ellsworth (cuadro 2); por este sistema, el tumor se clasificaba como muy favorable (grupo I) a muy desfavorable (grupo V) basándose en la probabilidad de que se pudiera conservar el ojo después del tratamiento con radioterapia de haz externo (External Beam Radiotherapy: EBR). Sin embargo, la terapia con EBR se volvi�� obsoleta en tanto que las estrategias de quimiorreducción se volvieron ampliamente usadas para el comienzo de la terapia de rescate en la década de 1990. En consecuencia, el sistema de Reese-Ellsworth resultó ser un pobre predictor para el éxito de la quimiorreducción. Ante este hecho, se crea en USA el Grupo de Oncología Infantil (COG), sección retinoblastoma en 2001, con fondos del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) con el fin de desarrollar estudios prospectivos multicéntricos de tratamiento para el retinoblastoma, similares a los mecanismos


de grupos cooperativos de ensayos clínicos que ya se encontraban en el lugar para otro tipo de cánceres raros infantiles como el neuroblastoma, el rabdomiosarcoma y el tumor de Wilms [14].

Cuadro 2. Clasificación Reese-Ellsworth para el tratamiento conservador del Retinobastoma. Tomado de: referencia [25]

La principal iniciativa norteamericana para el desarrollo de protocolos nacionales de tratamiento para el retinoblastoma, fue desarrollar un sistema de grupos de clasificación basado en la historia natural del retinoblastoma intraocular y los datos de los resultados quimioterapéuticos más recientes. Fue entonces que el sistema de clasificación internacional para el retinoblastoma intraocular fue formulado en 2003, basándose en el sistema de clasificación Murphree, para predecir los resultados en respuesta a protocolos estandarizados de quimioterapia que se usan en conjunción con la terapia de consolidación focal [15] (cuadro 3.)

Cuadro 3. Clasificación Internacional de Retinoblastoma. Tomado de: referencia [26]


TRATAMIENTO ACTUAL Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO Los tratamientos actuales para el retinoblastoma intraocular incluyen la enucleación, la terapia de radiación externa, crioterapia, fotocoagulación con láser, la termoterapia, la braquiterapia con yodo 125 o placas de rutenio 106, y la quimioterapia sistémica. El objetivo de la quimioterapia es reducir el volumen de los tumores para poder emplear la terapia focal (con crioterapia, láser, termoterapia, o la braquiterapia de placa). En el caso de los tumores pequeños y localizados (grupo A en el marco del sistema de clasificación internacional), el uso de la terapia de consolidación focal por sí sola ha resultado ser eficaz, demostrándose en varios estudios que hasta el 86% de los tumores tienen una regresión duradera. La mayoría de los protocolos internacionales de quimioterapia para tumores más grandes usan 2 o 3 drogas de quimioterapia como carboplatino, etopósido y vincristina, pero las instituciones varían en el protocolo exacto utilizado [16]. El retinoblastoma ha pasado de ser un cáncer infantil mortal a un cáncer curable en gran medida en los últimos 40 años, gracias a los avances en el desarrollo de terapias que han permitido la detección temprana de la enfermedad y el tratamiento oportuno e integral para garantizar su curación. Las estrategias actuales de tratamiento apuntan principalmente a salvar los ojos y por ende proporcionar el


mejor resultado visual posible, esto requiere que haya una participación multidisciplinaria significativa e integral, la cual debe ser coordinada por un centro especializado. Hablando más específicamente, las diversas modalidades de tratamiento son: Fotocoagulación con láser: el tratamiento con láser es adecuado para el tratamiento primario de tumores más pequeños o tumores más grandes que fueron reducidos hasta un tamaño tratable con quimioterapia (quimiorreducción). El tratamiento con láser no es sin embargo eficaz para la diseminación vítrea. El Láser se suministra a través de las pupilas dilatadas, utilizando el oftalmoscopio indirecto o un microscopio. Las dos longitudes de onda láser más comunes son la luz verde de 532 nm y la de luz infrarroja de 810 nm. El tratamiento de “Gran punto” de luz infrarroja de 810 nM, calienta el tumor lentamente (termoterapia) para producir necrosis y es por esto preferido por muchos hospitales. Crioterapia: consiste en el uso de una sonda especial aplicada a través de la esclerótica para producir temperaturas tan bajas como -60 a -80 °C, lo cual resulta en la crionecrosis de los tumores. Este tratamiento es adecuado para los tumores grandes, tumores periféricos, o enfermedad vítrea localizada cercana a la retina. Radioterapia: esta puede ser en la forma de radioterapia de haz externo (RHE, teleterapia) o utilizando una placa radiactiva (braquiterapia). Una vez se fija el tratamiento, la radioterapia de haz externo y la modalidad de radioterapia con protones, se reserva sólo para la enfermedad diseminada o con recidiva en el único ojo que quede luego de enucleación, o en el caso de enfermedad recurrente que no responde a todas las otras formas de tratamiento. La radioterapia de haz externo tiene riesgos considerables, entre ellos inducir la aparición de tumores malignos secundarios (riesgo importante en los casos de línea germinal), cataratas, xeroftalmia y atrofia de tejidos blandos y atrofia ósea. Por el contrario, la braquiterapia con placa, la cual es localizada, implica colocar una placa radioactiva de yodo 131(I 131) o Rutenio 106 (Ru 106) sobre la esclerótica durante un período determinado (horas o días) para administrar una dosis alta de radiación a un área localizada sin los riesgos de la radioterapia de haz externo. Es muy eficaz contra la enfermedad vítrea localizada y para tumores donde el empleo del láser es ineficaz. Quimioterapia: ha resultado ser una opción terapéutica muy valiosa durante las últimas dos décadas, ya que su función principal es la de reducir el tamaño de los tumores (quimiorreducción) a un tamaño en el cual el tratamiento con láser pueda ser eficaz. También es muy eficaz contra las enfermedades vítreas y subretinales, y de igual valor para tratar la implicación extraocular y las metástasis. Los regímenes o protocolos de tratamiento en general incluyen fármacos quimioterapéuticos tales como el carboplatino, etopósido y vincristina. Desafortunadamente, la quimioterapia puede implicar importantes efectos a corto y largo plazo tales como pérdida auditiva, relacionada especialmente con el carboplatino, náuseas, vómitos, alopecia, nefrotoxicidad, entre otros. Por lo general, el tratamiento consta de 4-6 ciclos a intervalos de 3 semanas. Enucleación: es el tratamiento más antiguo para la enfermedad y desafortunadamente el más empleado aun, principalmente en los países donde no se cuenta con los tratamientos especializados; además, porque resulta ser altamente curativo para el retinoblastoma intraocular. Es el tratamiento de elección para la enfermedad uniocular avanzada o en los casos bilaterales, en el ojo más afectado. En este tipo de tratamiento, el ojo es removido quirúrgicamente con un segmento largo del nervio óptico y se envía para


análisis histológico y estudios de ADN tumoral para identificar las mutaciones; luego estas mutaciones se prueban contra sangre periférica para establecer si se trata de un caso de línea germinal o de tipo somático. Es habitual remplazar el volumen perdido del globo ocular enucleado con un implante esférico de tamaño adecuado dependiendo de la edad del niño. El material del implante puede ser poroso, como el polietileno poroso (Medpor) o la hidroxiapatita o biocerámico, o no poroso, tal como la silicona o el acrílico. Por último, el tratamiento estético incluye una concha protésica pintada la cual es equipada en su debido momento para que coincida con el otro ojo y de este modo conservar la estética facial.

Recientes modalidades de tratamiento: en los últimos años, la investigación se ha centrado en el desarrollo de técnicas para la administración local de quimioterapia para reducir al mínimo los efectos adversos sistémicos y tratar de preservar los ojos y en especial su funcionalidad. Estos incluyen: •

Inyecciones perioculares de carboplatino y otros agentes para aumentar los niveles intraoculares de la droga y mejorar la eficacia.

La inyección directa de fármacos en la cavidad vítrea se ha intentado por algunos centros. Sin embargo, esta técnica no ha sido adoptada ampliamente debido al temor de producir diseminación extraocular del tumor.

El avance más significativo en los últimos años ha sido la técnica radiológica de intervención de quimioterapia intraarterial (IAC). Esto implica la canulación arterial transfemoral para permitir la entrega de una dosis alta de los agentes quimioterapéuticos, como Melphalan, en la arteria oftálmica, evitando de este modo los efectos secundarios sistémicos. Aunque la experiencia a largo plazo con esta técnica es deficiente, los resultados iniciales son alentadores en casos seleccionados [17].

La meta en todos los tipos de tratamiento del retinoblastoma, es salvar la vida del niño afectado y en segundo lugar buscar conservar la funcionalidad ocular. Son evidentes las diferencias en la aplicación de tratamientos en los países desarrollados en comparación con los países subdesarrollados; en los primeros, prima la aplicación de tratamientos que además de salvar la vida de los niños enfermos, permiten en gran medida la preservación de la funcionalidad ocular (crioterapia, fotocoagulación con láser, braquiterapia, etc.), mientras que en los segundos, el enfoque terapéutico es principalmente el garantizar la supervivencia infantil, por lo que la enucleación es aún la opción terapéutica más empleada, aunque gracias a políticas de salud pública y recursos provenientes de organizaciones no gubernamentales y del sector privado esta opción terapéutica se ha venido reduciendo, por ejemplo, en países como Chile, donde se han mostrado porcentajes de hasta 92% o en países asiáticos como Singapur, donde la enucleación se ha venido practicando hasta en un 83% de los niños con retinoblastoma [18], [19].

CONCLUSIONES


Actualmente, todos los protocolos de manejo del retinoblastoma para el tratamiento multimodal incluyen quimioterapia, terapia focal (braquiterapia), fotocoagulación con láser, radioterapia, y crioterapia. El tratamiento radical con enucleación es innecesario en los centros hospitalarios con grandes recursos y en especial en los países desarrollados. La crioterapia resulta ser útil en el tratamiento del Retinoblastoma periférico pequeño. La radioterapia ofrece resultados alentadores en los pacientes con enfermedad avanzada y con riesgo de tumores secundarios, como es el caso de los retinoblastomas familiares [20].

La meta más importante en el tratamiento del Retinoblastoma en pediatría es salvar la vida del niño. La siguiente meta en orden de prioridad es conservar los ojos y por ende la visión. La introducción de la quimioterapia puede satisfacer ambos propósitos. La terapia con radiación de protones es inicialmente eficaz en los casos a repetición, como la siembra subretiniana difusa y después de la realización de quimioterapia o quimiorreducción sin ninguna respuesta [21].

REFERENCIAS: [1]: Aung L, Chan YH, Yeoh EJ, Tan PL, Quah TC. Retinoblastoma: a recent experience at the National University Hospital, Singapore. Ann Acad Med Singapore. 2009 Aug;38(8):693-8. PubMed PMID: 19736573. Epub 2009/09/09. eng. [2]: Abdu L, Malami S. Clinicopathological pattern and management of retinoblastoma in Kano, Nigeria. Ann Afr Med. 10. Nigeria2011. p. 214-9. [3]: Santos MC, Melo C, Vieira de Oliveira Ventura LM, Erwenne CM, Andrade Lima Arcoverde AL. Late presentation of bilateral retinoblastoma: case report.; Shields CL, Shields LL. Retinoblastoma. Rev Soc Bras Retina Vítreo. 2004; 8:10-5. [4]: Parulekar, M. V. (2010) Retinoblastoma — Current treatment and future direction. Early Human Development, 86, 619-625. [5]: Chintagumpala, M., P. Chevez-Barrios, E. A. Paysse, S. E. Plon & R. Hurwitz. 2007. Retinoblastoma: review of current management. In Oncologist, 1237-46. United States. [6]: Newsham IF, Hadjistilianou T, Cavenee WK. Retinoblastoma. In: Vogelstein B, Kinzler KW, eds. The Genetic Basis of Human Cancer. New York: McGraw-Hill, 1998:363–392. [7]: Fontenla J.R, Massana A, Pelegrín L, Aranda A, Burés A, Ferran M, et al. 2005. Retinoblastoma. In JANO MAYO 2005; VOL. 68. N.º 1.564 [8]: Corson TW, Gallie BL. One hit, two hits, three hits, more? Genomic changes in the development of retinoblastoma. Genes Chromosom Cancer 2007 Jul;46(7):617–34.


[9]: Harbour JW, Dean DC. Rb function in cell-cycle regulation and apoptosis. Nat Cell Biol 2000;94:E65– E67. [10]: Chintagumpala, M., P. Chevez-Barrios, E. A. Paysse, S. E. Plon & R. Hurwitz. 2007. Retinoblastoma: review of current management. In Oncologist, 1237-46. United States. [11]: Mehta M, Sethi S, Pushker N, Kashyap S, Sen S, Bajaj MS, MD, Ghose S. 2012. Retinoblastoma. In Singapore Med J 2012; 53(2): 128–136 [12]: Parulekar, M. V. (2010) Retinoblastoma — Current treatment and future direction. Early Human Development, 86, 619-625. [13]: Chintagumpala, M., P. Chevez-Barrios, E. A. Paysse, S. E. Plon & R. Hurwitz. 2007. Retinoblastoma: review of current management. In Oncologist, 1237-46. United States [14]: Lin, P. & J. M. O'Brien. 2009. Frontiers in the management of retinoblastoma. In Am J Ophthalmol, 192-8. United States. [15]: Lin, P. & J. M. O'Brien. 2009. Frontiers in the management of retinoblastoma. In Am J Ophthalmol, 192-8. United States. [16]: Choi, S. Y., M. S. Kim, S. Yoo, C. Cho, Y. Ji, K. Kim, Y. Seo, K. D. Park, J. Lee & T. W. Lee (2010) Long term follow-up results of external beam radiotherapy as primary treatment for retinoblastoma. J Korean Med Sci, 25, 546-51. [17]: Parulekar, M. V. (2010) Retinoblastoma — Current treatment and future direction. Early Human Development, 86, 619-625. [18]: Trincado A, López JP, González M, Villaseca E, Roizen A, Manieu D, et al. 2008. Retinoblastoma en pediatría, experiencia en un hospital pediátrico. In Rev Chil Pediatr 2008; 79 (6): 614-622 [19]: Aung, L., Y. H. Chan, E. J. Yeoh, P. L. Tan & T. C. Quah (2009) Retinoblastoma: a recent experience at the National University Hospital, Singapore. Ann Acad Med Singapore, 38, 693-8. [20]: Abdu L, Malami S. Clinicopathological pattern and management of retinoblastoma in Kano, Nigeria. Ann Afr Med. 10. Nigeria2011. p. 214-9. [21]: Chang JW, Yu YS, Kim JY, Shin DH, Choi J, Kim JH, et al. The clinical outcomes of proton beam radiation therapy for retinoblastomas that were resistant to chemotherapy and focal treatment. Korean J Ophthalmol. 2011 Dec;25(6):387-93. PubMed PMID: 22131775. Pubmed Central PMCID: PMC3223705. Epub 2011/12/02. eng. [22]: Functional Neuroimaging to Characterize Visual System Development in Children with Retinoblastoma. Scott M. Barb, Carlos Rodriguez-Galindo, Matthew W. Wilson, Nicholas S. Phillips, Ping Zou, Matthew A. Scoggins, Yimei Li, Ibrahim Qaddoumi, Kathleen J. Helton, George Bikhazi, Barrett G. Haik, and Robert J. Ogg [23]: Pérez-Pérez JF, Arroyo-Yllanes ME, Ayón-Cárdenas A, Acevedo-González P. 2007. Características clínicas y tratamiento del retinoblastoma. In Rev Mex Oftalmol; Enero-Febrero 2007; 81(1):21-24.


[24]: Pérez-Pérez JF, Arroyo-Yllanes ME, Ayón-Cárdenas A, Acevedo-González P. 2007. Características clínicas y tratamiento del retinoblastoma. In Rev Mex Oftalmol; Enero-Febrero 2007; 81(1):21-24. [25]: Espinoza Sanabria M. 2011. Retinoblastoma. Oftalmología, revista médica de costa rica y centroamérica LXVIII (596) 23-27 2011 [26]: Espinoza Sanabria M. 2011. Retinoblastoma. Oftalmología, revista médica de costa rica y centroamérica LXVIII (596) 23-27 2011


Retinoblastoma-prueba