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HISTORIA CLÍNICA N° 19105-2011 PACIENTE: Héctor Zapata Campos , 5 años 1mes OPERADOR: Héctor Miguel Canturini Colmenares TUTOR: CD. Rita Salcedo Rioja FECHA:

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CASO CLINICO 1

CURSO

:

EINA II

RESPONSABLE DE CURSO: CARMEN QUINTANA

PROFESOR TUTOR

: DRA. RITA SALCEDO RIOJA

ALUMNO: HÉCTOR MIGUEL CANTURINI COLMENARES


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I EPICRISIS


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EPICRISIS I.- ANAMNESIS A.- Motivo de consulta: Madre viene a consulta odontológica porque quiere que le hagan un examen general a la cavidad oral de su hijo por recomendación del odontólogo B.- Antecedentes: b.1- Familiares: abuelo con asma b.2- Post natales: no relevante b.3- Tratamientos que recibió: exodoncias 61 62 b.4- Hábitos: se cepilla los dientes dos veces al día sin usar enjuagues bucales II.- EXÁMEN CLINICO Extraoral: mesocéfalo, Mesofacial, perfil recto, fascies simétricas, ATM con apertura normal Intraoral: encías con manchas melánicas, ausencia de piezas 61 y 62, presencia de manchas oscuras a nivel de esmalte y dentina, presencia de canino supernumerario mesial a 63 III.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Conclusiones del informe radiográfico

Conclusiones de otros exámenes: •

Fotográfico: tercios proporcionales quintos no proporcionales, perfil recto, normodivergencia

Análisis de modelos: forma de arco superior e inferior ovoide, planos terminales mesiales, relaciones caninas clase 1

Análisis dietético: riesgo alto

IV.- DIAGNÓSTICO Gingivitis leve localizada, lesiones cariosas múltiples, ausencia de dentición decidua 61 62, oclusión arco de Baume tipo 1 V.- PLAN DE TRATAMIENTO


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Fisioterapia, profilaxis, sellantes no invasivas e invasivas, operatoria dental y….

II EXAMEN CLÍNICO


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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA I.- ANAMNESIS 1.- FILIACIÓN Nombres del paciente: Héctor Denilson Zapata Campos Fecha de Nacimiento: 07/04/2006

Lugar: Callao

Edad: 5 años 1mes Género: masculino

Apelativo: Héctor Procedencia: Callao

Grado de instrucción: nido

Número de hermanos: 1 Orden que ocupa: 2 Domicilio: Mz D Lt 56 Urb Los Jazmines Informante: Kelly Campos

Distrito: Callao

Relación con el paciente: Madre

Telef.: 7844654 Telef.: -

2.- MOTIVO DE CONSULTA (Relato del paciente) “Quiero que le hagan una revisión general a los dientes de mi hijo” Relato del motivo de consulta (operador) Madre viene a consulta odontológica porque quiere que le hagan un examen general a la cavidad oral de su hijo por recomendación del odontólogo 3.- ANTECEDENTES DE SALUD 3.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES Algún miembro de la familia sufrió o sufre de alguna enfermedad? Si, abuelo sufrió de asma 3.2.- ANTECEDENTES DEL NIÑO: Tipo de paciente: Niño 3.2.1.- De la madre en gestación Edad en años: Tomó vitaminas: Si; Calcio, ácido fólico, hierro y otros que no recuerda Tomó antibióticos: No


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La gestante no presentó traumatismos físicos, hemorragias, rubeolas ETS ni otras enfermedades que hayan afectado su embarazo

3.2.2.- Natales (Del parto) Eutósico a término Presentó alguna anomalía al nacer? No 3.2.3.- Postnatales Alimentación Lactancia: durante el día y la noche Tipo materna: desde el primer mes hasta los 2 años Usó endulzante? No Alimentación mixta: prefiere alimentos sólidos Mastica bien: Sí Ingiere alimento licuados: sí Necesita agua para pasar alimentos: No 3.2.4Enfermedades de la infancia Virales: Gripe común Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Sí Cual?

Bactrim

Cuanto tiempo?

X 2 dias

Ha estado hospitalizado alguna vez? No Tratamientos especializados: Si, psicológico Vacunas completas: Sí 3.3.- TIPO DE PACIENTES CONDUCTA PSICOSOCIAL 3.3.1.- DEL NIÑO Extrovertido y colaborador 3.3.2.- DE LOS PADRES Castigan


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3.4. TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES De exodoncias y traumatismos (perdida de dientes por golpe), anestesia local, no usó flúor Experiencia previa: desagradable, Motivo: Aplicación del anestésico local

3.4.1 HÁBITOS A.- De higiene oral Se cepilla los dientes: Sí dos veces al día con pasta dental Supervisado al cepillarse: no usa enjuagatorios: sí B.- Nocivos Respiración: Nasal sin interponer la lengua Rechina los dientes: no

Succión labial: no Succión digital: no

Queilofagia: no Onicofagia: no Usó chupón? No Interpretación y resumen: Paciente niño de 5 años un mes de edad viene a consulta para un chequeo general, al realizarse el examen con los datos proporcionados por la madre se tiene en cuenta que el niño posee funciones biológicas normales el niño no presenta antecedentes resaltantes en cuanto a la gestación, sin antecedentes resaltantes del parto, presenta tratamiento psicológico, con antecedentes odontológicos anteriores de exodoncias, y sin hábitos nocivos.


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II.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL Peso:

21kg

Talla: 113cm

Temperatura: 37°C

P.A.

-

F.C.

F.R 20 resp. x min

87 lat x min

Piel y anexos: piel de color trigueña, con algunas manchas melánicas, cabello lisótrico 1.- EXAMEN CLÍNICO REGIONAL 1.2 EXTRAORAL Cráneo: Mesocéfalo Cara: Mesofacial Perfil: Recto Facies: Simétrica Respiración: Nasal Ganglios: sin adenopatías ATM: Apertura normal sin crujidos 1.3 INTRAORAL Labios: color rosado, de formas definidas turgente, de tonicidad hipertónica Carrillo: color rosa coral, conservado, presencia de línea alba Frenillos: labial superior y labial inferior conservados de tamaño normal Paladar duro: color rosa coral, bóveda palatina baja, arrugas palatinas prominentes, conservado Paladar blando: color rosa amarillento, hidratado, suave al tacto Orofaringe: pilares anteriores y posteriores conservados, amígdala palatina conservada Lengua: color rosa coral, normoglosia, saburra en 2/3 anteriores Piso de boca: color rosa coral, hidratado, carúnculas salivares conservadas Gíngiva: presenta pequeños focos de inflamación, presencia de placa bacteriana generalizada Encía libre: eritematosa en algunas zonas Encía adherida: bien insertada Saliva: fluida, de volumen normal


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DIENTES: EXAMEN DIENTE POR DIENTE (signos y síntomas) Pieza 55: de tamaño normal, color amarillento, de forma trapezoidal, avistamiento de zonas delgadas visibles y definidas que presentan manchas oscuras que llegan a dentina en cara palatina entre las cúspides MP y DP y recorre hasta la fosa central parte distal entre las vertientes vestibular de la cúspide DP y la palatina de la cúspide DV Pieza 54: de tamaño normal color amarillento de forma romboidal, se observa una pequeña zona de color oscura de forma no definida entre la cresta marginal mesial y vertiente MV Pieza 53 de tamaño normal, color amarillento, de forma triangular invertida, sin alteraciones Pieza 52: de tamaño normal de forma ovoidea sin alteraciones Pieza 51: de tamaño normal de forma triangular, sin alteraciones Pieza 61: ausente Pieza 62: ausente Pieza Supernumeraria: de tamaño normal, forma triangular, color amarillento, presenta giroversión ligera hacia mesial, sin otras alteraciones, guarda espacio biológico Pieza 63: de tamaño normal, forma triangular invertida, con cíngulos prominentes, sin alteraciones visibles Pieza 64: de tamaño normal, forma romboidal, color amarillento, presenta pequeñas zonas blanquecinas rugosas a nivel de la punta de cúspide vestibular y cresta marginal distal Pieza 65: de tamaño normal, color amarillento, de forma trapezoidal, avistamiento de zonas delgadas, visibles y definidas que presentan manchas oscuras que llegan a dentina en cara palatina entre las cúspides MP y DP y recorre hasta la fosa central parte distal entre las vertientes vestibular de la cúspide DP y la palatina de la cúspide DV, se logra avizorar también zonas blanquecinas rugosas a nivel de las crestas marginales distal y mesial Pieza 75: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento, se avizora zonas blanquecinas rugosas en fosa central, también 5 pequeñas zonas de formas no definidas oscuras que llegan a dentina y se distribuyen a lo largo de la fosa central entre crestas marginales y cúspides Pieza 74: de tamaño normal, de forma ovoidea, color amarillento, se logra notar una mancha oscura que llega a dentina a nivel de la fosita distal Pieza 73: de tamaño normal, forma triangular invertida, color amarillento, sin alteraciones Pieza72: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento sin alteraciones Pieza 71: de tamaño normal, forma triangular, color amarillento, sin alteraciones visibles Pieza 81: de tamaño normal, forma triangular, color amarillento, sin alteraciones visibles Pieza 82: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento, sin alteraciones visibles Pieza 83: tamaño normal, forma triangular invertida, color amarillento, sin alteraciones Pieza 84: de tamaño normal, de forma ovoidea, color amarillento, se logra notar una mancha oscura profunda que llega a dentina a nivel de la fosita distal Pieza 85: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento, se avizora zonas blanquecinas rugosas en fosa central, también 3 pequeñas zonas de formas no definidas oscuras en esmalte y se distribuyen a lo largo de la fosa central entre crestas marginales y cúspides, también se logra observar a nivel de la cara vestibular una pequeña línea oscura en esmalte


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OCLUSIÓN RELACIONES INTERMAXILARES DENTICIÓN TEMPORAL Arco superior: BAUME Tipo I Arco inferior: BAUME Tipo I Planos terminales PTD: EM

PTI: EM

Relación canina RCD: Clase I

RCI: Clase I

ARCO SUPERIOR: Forma ovoidea Relación incisal: Over Jet 2mm

ARCO INFERIOR: Forma ovoidea Over bite 50%

LINEA MEDIA: Desviada 1 mm hacia la izquierda


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III EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Radiográficos: oclusal superior, Aleta de mordida derecha e izquierda Modelos de estudio Fotografías clínicas Análisis dietético Evaluación de riesgo estomatológico


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ANÁLISIS RADIOGRÁFICO


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Radiografía Oclusal Superior Pieza 61 ausente Pieza 62 ausente Pieza 61 con reabsorción apical Pieza 62 con reabsorción apical Pieza 21 en proceso de erupción casi colindante por el reborde alveolar

Bite wing derecho Imagen radiolúcida en superficie mesial de pieza 55 a nivel del cuello compatible con aparente lesión cariosa Componente óseo aparentemente conservado

Bite wing izquierdo Piezas aparentemente conservadas a nivel Componente óseo aparentemente conservado


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ANÁLISIS DE MODELOS


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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN DECIDUA

Fecha de toma de impresiones:

Firma:

Fecha de revisión de informe:

Firma:

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL Over bite: 50% PLANO SAGITAL Over jet: 2mm Relación molar Derecha: escalón mesial

Izquierda: escalón mesial

Relación canina Derecha: clase 1

Izquierda: clase 1

Plano de oclusión Derecha: normal

Izquierda: normal

PLANO TRANSVERSAL Línea media desviada 1mm hacia la izquierda

No presenta mordida cruzada posterior


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II.- VISTA OCLUSAL SUPERIOR FORMA DE ARCO

INFERIOR FORMA DE ARCO

(X) Ovoidea

(X) Ovoidea

( ) Triangular

( ) Triangular

( ) Cuadrática

( ) Cuadrática

FORMA DEL PALADAR ( ) Profundo

INSERCIÓN DE FRENILLO LINGUAL (X) Normal

(X) Mediano

( ) Corto

( ) Plano INSERCIÓN DE FRENILLOS Labial ( ) Alto

INSERCIÓN DE FRENILLOS Labial ( ) Alto

(X) Medio

(X) Medio

( ) Bajo

( ) Alto

Laterales ( ) Alto

Laterales ( ) Alto

( ) Medio

( ) Medio

( ) Bajo

( ) Bajo

(X) No registrable

(X) No registrable

TRASTORNOS DEL DESARROLLO Ausencia de piezas 61 y 62 con Disminución de espacio biológico

TRASTORNOS DEL DESARROLLO

FACETAS DE DESGASTE no

FACETAS DE DESGASTE no

Piezas

Piezas

GIROVERSIONES I) Distoversion pzas II) Mesioversión pza supernumeraria III) Palatoversión pzas IV)Vestibuloversión pzas V) Supraversión pzas VI) Infraversión pzas Combinaciones

GIROVERSIONES I) Distoversion pzas II) Mesioversión pzas III) Palatoversión pzas IV)Vestibuloversión pzas V) Supraversión pzas VI) Infraversión pzas Combinaciones


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SUPERIOR

INFERIOR

DIASTEMAS

DIASTEMAS

SI (X) NO ( )

SI (X) NO ( )

APIÑAMIENTO SI ( )

APIÑAMIENTO

NO (X)

SI ( )

NO (X)

ESPACIO DE PRIMATES 5 Presenta si (X) no ( ) 7 Presenta si (X) no ( ) ARCO DE BAUME

6 Presenta si ( ) no (X) 8 Presenta si ( ) no (X)

SUPERIOR

TIPO I (X)

TIPO II ( )

INFERIOR

TIPO I (X)

TIPO II ( )

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Según el análisis de modelos podemos observar -

A nivel de oclusión en el plano vertical tiene un over bite de 50% y en el plano horizontal posee un over jet de 2 mm, planos terminales derecho e izquierdo con escalón mesial, relaciones caninas clase I en derecha e izquierda y planos de oclusión derecha e izquierda normales

-

En cuanto a la vista oclusal: forma de arco superior e inferior ovoidea, forma de paladar de profundidad media, inserción de frenillo lingual normal, inserción de frenillos labial superior e inferior media, y en frenillos laterales superior e inferior son no registrables

-

Ausencia de piezas 61 y 62 con disminución de espacio biológico originado por aparición de canino supernumerario

-

Sin facetas de desgaste registrables

-

Presenta giroversión de pieza supernumeraria aparente


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MODELO SUPERIOR

OCLUSIÓN DERECHA

OCLUSIÓN FRONTAL

MODELO INFERIOR

OCLUSIÓN IZQUIERDA


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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO


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ANALISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL ANÁLISIS FRONTAL


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LINEA MEDIA Divide en dos partes simétricas derecha e izquierda CINCO ANCHOS OCULARES: Presentan cierta desproporción TRES TERCIOS Se puede observar cierta desproporción sobre todo en tercio superior


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ANALISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL ANÁLISIS DE PERFIL

33.7%

26.5%

39.8%

TRES TERCIOS Se puede observar cierta asimetría según los datos obtenidos


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ANALISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL ESTUDIO DE DOS TERCIOS INFERIORES Y TERCIO INFERIOR

38.9% %

36.2%

61.1% 63.8%


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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL ESTUDIO DE PERFIL ANTEROPOSTERIOR Y DE LA INCLINACIÓN MANDIBULAR

PERFIL RECTO Y NORMODIVERGENCIA


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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN MIC

COMPONENTE BLANDO Mucosa conservada de color rosa coral, presencia de manchas melánicas a nivel de encía adherida que recorre en arcadas superior e inferior COMPONENTE DENTARIO Ausencia de piezas 61 y 62


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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA ARCO SUPERIOR

COMPONENTE BLANDO: Arrugas palatinas prominentes Mucosa conservada con presencia de placa interproximal sin inflamación COMPONENTE DENTARIO Ausencia de piezas dentarias 61 Y 62, rebordes alveolares conservados Piezas 55 y 54 afectadas con manchas oscuras que llegan a dentina, pieza 65 con machas oscuras q afectan la cara palatina a nivel del surco palatino y llega a oclusal Aparente presencia de diente supernumerario mesioversado semejante a canino mesial a pieza 63


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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR

COMPONENTE BLANDO Piso de boca conservado, con notoria vista de carúnculas, si anomalías q presentar, tejido gingival aparentemente conservado COMPONENTE DENTARIO Pieza 75 se pueden observar manchas oscuras poco profundas q se distribuyen entre sus cúspides Pieza 74 se puede observar a nivel de fosita distal una mancha oscura poco profunda Pieza 84 se puede observar una lesión claramente visible q llega a dentina Pieza 85 se puede observare la presencia de manchas oscuras poco profundas en tre cúspides ML Y DL


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ANÁLISIS DIETÉTICO


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FICHA DIETÉTICA ALIMENTO DESAYUNO

hora 9 am

1° DIA (VIERNES)

2° DIA (SÁBADO)

1 taza de quaker con manzana con dos cucharitas de azúcar

1 taza de quaker con manzana con dos cucharitas de azúcar

Ensalada de frutas con yogurt

3° DIA (DOMINGO)

1 taza de leche 2 cucharaditas de azúcar, 01 huevo sancochado 1 pan con y 01 tajada 1 pan con mermelada de torta jamonada

EXTRAS

11 am

-

ALMUERZO

12:30 pm

Alverjita verde con arroz con huevo frito y ensalada de tomate y refresco de piña

Arroz con Sopa de torreja de pollo, arroz verduras con con pollo y ensalada de ensalada de tomate y tomate, 01 espinaca, vaso de Sopa de limonada verduras 01 vaso limonada

3 pm

Refresco de piña, un queque

-

CENA

9:00 pm

Alverjita Milanesa con verde con arroz y papas arroz y con fritas huevo frito y mate de manzanilla

EXTRAS

10 pm

-

01 taza de leche con cocoa, con 02 cucharaditas de azúcar 01 pan mermelada

con

04 mandarinas, 01 chicle, 02 caramelos Sopa de pollo con verduras, olluquito de carne con arroz, 01 vaso de limonada

de

EXTRAS

-

-

4° DIA (LUNES)

01 tajada de 01 vaso de torta limonada, 02mandarinas, 01 queque, 01 taza de leche Sopa de pollo, arroz con pollo, 01 vaso de limonada -

Sopa de pollo con verduras, tallarines rojos con atún y 02 vasos de gaseosa 01 mandarina 01 plátano de isla

TOTAL FINAL


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ANÁLISIS DIETÉTICO

ALIMENTO FORMA

1° DÍA

2° DIA

3° DIA

4° DIA

TOTAL DIARIO

SÓLIDOS

1

2

2

3

8

LÍQUIDOS

4

2

3

5

14

TOTAL (S + L)

5

4

5

8

22

TOTAL SÓLIDOS LÍQUIDOS = 22 PROMEDIO DE EXPOSICIONES = 5.5


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CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado el caso del paciente Héctor Denilson Zapata Campos, se le recomienda que se le empiece a administrar líquidos sin azúcares como aguas minerales, y que vaya reemplazando poco a poco los líquidos con alto contenido de azúcares como los refrescos y gaseosas los cuales son los principales factores de riesgo cariogénico en el caso de este paciente, además si va a tomar alimentos en las que tenga que tomarlo azucarado que se le disminuya la concentración de azucares en el líquido; en cuanto a los alimentos sólidos se le recomienda además también reducir el consumo de alimentos de alto contenido de azúcares como queque chupetines y caramelos y los reemplace por sólidos cuya composición no es altamente cariogénica como frutas y verduras; en caso de si se le administra alimentos con azúcares a lo más que sea en un solo momento al día y no mas momentos y también que se le disminuya el consumo de alimentos azucarados a lo largo de la semana todo esto para disminuir el riesgo de contraer caries dental


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RIESGO ESTOMATOLÓGICO


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DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO

Salud general: Riesgo bajo IHO: Bajo Análisis Dietético: Alto Examen clínico (Odontograma): Moderado

RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO


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IV DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO


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DIAGNÓSTICO 1.- Salud general del paciente: Paciente aparentemente sano 2.- Riesgo del paciente: •

Sistémico: sin riesgo aparente

Estomatológico: Moderado

3.- Tejidos blandos: •

Gingivitis localizada leve asociada a placa

4.- Trastornos del desarrollo: •

Pieza supernumeraria mesial a pieza 63

5.- Tejidos duros •

Surcos profundos sanos: 54, 55, 64, 65, 75, 85

Lesiones cariosas reversibles: no registrados

Lesiones cariosas irreversibles incipientes o superficiales: 55 (OP) 65 (OP) 75(O) 74(OD) 85(O)

Lesiones cariosas irreversibles moderadas: 54(O) 55(P) 84(OD)

Lesiones cariosas irreversibles profundas: no registrado

6.- Oclusión Arco de Baume superior e inferior tipo 1

Escalón mesial bilateral

Relación canina derecha e izquierda clase 1 hacia la izquierda

Línea

media

desviada

6.- Secuela de Traumatismo dentoalveolar: perdida prematura de piezas 61 y 62

-

2mm


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PLAN DE TRATAMIENTO

FASES 1) EDUCATIVA: IHO, motivación, fisioterapia, manejo de hábitos de dieta e higiene 2) PREVENTIVA: profilaxis, sellantes no invasivas piezas 54 55 64 65 75 85, sellantes invasivas 55 (OP) 65 (OP) 75 (O) 74(OD) 85(O) 3) CORRECTIVA OPERATORIA DENTAL: resina en piezas 54(O) 55(P) 84(OD) Mantenedor de espacio, puente protésico removible.

4) MANTENIMIENTO Controles periódicos al mes y a los tres meses


CASO CLINICO ODP