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Dr. Manuel Lara: "La prevalencia de migraña en España es de un 17% para la mujer y un 8% para el varón"

11/09/13 23:59

Dr. Manuel Lara: "La prevalencia de migraña en España es de un 17% para la mujer y un 8% para el varón" Entrevista realizada por HBakkali «Existen muchos mitos a nivel popular en relación con la migraña entre ellos están los factores alimentarios como posibles desencadenantes de las crisis» «La incidencia de la migraña es más frecuente en pacientes que tienen familiares que también la padecen» «En sentido amplio, la migraña no suele desencadenar ningún otro tipo de patología neurológica» «La época más frecuente de comienzo de este padecimiento es en la edad temprana de la vida, sobre todo en la niñez y adolescencia»

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-----------------------------------------------La migraña se considera una dolencia crónica y de carácter episódico, para la cual no existe curación y los métodos de prevención más eficaces radican en procurar un mayor control sobre las crisis. No obstante, el adecuado abordaje terapéutico de esta enfermedad puede ser posible, permitiendo a los pacientes llevar buena calidad de vida. Con motivo del Día Internacional de Acción Contra la Migraña (12 de septiembre de 2013), el doctor Manuel Lara, especialista del Servicio de Neurología del Hospital Universitario La Paz de Madrid, nos responde a cuáles son los tipos de tratamiento que requiere esta enfermedad, con qué otras patologías puede asociarse, la relación que existe entre las crisis de migraña y la alimentación, y qué avances científicos en su control son los más esperanzadores hoy en día. -----------------------------------------------¿Qué es la migraña? La migraña o jaqueca (ambos términos son sinónimos y designan la misma dolencia) es un tipo especial de cefalea que se caracteriza, fundamentalmente, porque el paciente sufre crisis de dolor de cabeza que experimenta de predominio hemicraneal, normalmente variando de un lado al otro a lo largo del tiempo de padecimiento de las crisis, que en numerosas ocasiones distingue con la cualidad de ser de carácter pulsátil e intensidad moderada-severa y que, por lo tanto, le incapacitan con frecuencia. La cefalea suele agravarse con la actividad física habitual y a menudo se acompaña de nauseas, vómitos y fono o fotofobia. ¿En cuánto se estima la prevalencia de esta dolencia? La prevalencia de la migraña según distintos estudios epidemiológicos recogen la alta incidencia de la migraña en España con cifras muy parecidas a las registradas a nivel Internacional. El primer estudio epidemiológico con los criterios de la IHS (Sociedad Internacional para el estudio de las Cefaleas) se llevó a cabo en Dinamarca mostrando una prevalencia de la migraña para toda la vida de un 25 % en la mujer y un 8% en el hombre. La prevalencia de migraña en España es de un 17% para la mujer y un 8% para el varón, cifras también concordantes con los datos recogidos en Estados Unidos donde la prevalencia oscila entre un 18 % en la mujer y un 6% en el varón. ¿Se trata de una dolencia de carácter crónico? La migraña es una enfermedad recurrente y episódica para la que no existe curación pero que en general puede ser controlada para permitir una aceptable calidad de vida. Normalmente, la migraña es una dolencia crónica que suele manifestarse con crisis o episodios migrañosos (migraña episódica) a lo largo de los años de padecimiento. Si se sufre durante más de 15 días al mes durante más de tres meses seguidos hablamos ya de migraña crónica que es una complicación no inhabitual de la migraña. ¿Cuáles son los síntomas más comunes con los que se manifiesta? En la crisis de migraña se deben de distinguir distintas fases: pródromos, aura, cefalea y fase de resolución. Los pródromos los experimentan alrededor de un 80% de los pacientes (síntomas premonitorios horas o días que preceden al dolor: bostezos, avidez por los dulces, cambios de humor, retención hídrica excesiva). El síntoma fundamental, no obstante, de la crisis migrañosa, es la cefalea, pero pueden aparecer otros síntomas acompañantes (pueden ser incluso más molestos para el paciente que la propia cefalea) como pueden ser nauseas o vómitos, fono y fotobia, es decir, intolerancia a la luz y los ruidos e incluso a los olores. También puede aparecer, normalmente precediendo a la cefalea, otros síntomas acompañantes de disfunción neurológica focal transitoria de distintos territorios cerebrales como pueden ser trastornos visuales (fotopsias, escotomas) que son los más frecuentes, hasta otros que pueden asustar más al paciente que los sufre, sobre todo la primera vez, como pueden ser las parestesias o incluso dificultad para hablar o pérdida de fuerza en una extremidad. En la fase de resolución el 80% de los pacientes refieren encontrarse mal durante un día (astenia, cansancio, somnolencia, dificultades de concentración) una vez que la cefalea y los síntomas acompañantes han cedido. ¿Es más frecuente en varones o en mujeres? Todos los estudios epidemiológicos coinciden en señalar que la frecuencia y la prevalencia en la mujer son casi cinco veces superiores que en el hombre. Esta diferencia se ha atribuido a la influencia hormonal que se manifiesta a partir de la menarquia y acompaña a la mujer hasta la menopausia. El menor padecimiento de la migraña antes de la menarquia y tras la menopausia, junto con la mejoría transitoria observada durante el embarazo y el agravamiento durante los periodos menstruales parecen confirmar esta asociación.

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¿A qué edad es más común que se manifiesten estos dolores? La época más frecuente de comienzo de este padecimiento es en la edad temprana de la vida, sobre todo en la niñez y adolescencia persistiendo habitualmente hasta la mitad de la década de los 50 años de vida (guardando una estrecha relación la desaparición de las crisis con la menopausia), aunque su variabilidad en cuanto a frecuencia y persistencia de las crisis es muy amplia. La prevalencia máxima es entre los 25-45 años de edad. Es bastante menos frecuente que persista una vez superados los 60 años. ¿Se trata de una dolencia hereditaria? No cabe duda de que la incidencia de la migraña es más frecuente en pacientes que tienen familiares que también la padecen. La migraña es una cefalea primaria que a menudo discurre en familias. El riesgo de recurrencias en familias (riesgo familiar/riesgo en la población general) está aumentado. En un amplio estudio llevado a cabo por un grupo danés sobre gemelos monocigotos y dicigotos ha demostrado una carga hereditaria o “heredabilidad” estimada entre el 40-60% y esta es mayor para la migraña con aura. ¿Hay alimentos que puedan favorecer su aparición o por el contrario prevenirla? Existen muchos mitos a nivel popular en relación con la migraña entre ellos están los factores alimentarios como posibles desencadenantes de las crisis de migraña. En un estudio sobre precipitantes de migraña el ayuno (al provocar hipoglucemia) se identificó por un 57% de pacientes, el alcohol en un 38% y diversos alimentos por un 27% de los pacientes. Los alimentos más invocados tradicionalmente han sido el queso, el chocolate, los plátanos y los cítricos. Existen diversas sustancias como la tiramina y feniletilamina, glutamato, aspartano, nitritos y nitratos presentes en numerosos alimentos que se han relacionado directamente con los ataques de migraña debido, generalmente, a su efecto vasoactivo y sobre la liberación de diversos neurotransmisores a nivel neurovascular cerebral. El llamado “síndrome del restaurante chino” consiste en la aparición de cefalea, mareo, rubor facial y parestesias alrededor de 15 minutos después de ingerir glutamato sódico con el estómago vacío. Este componente es abundante en la comida asiática y se emplea como aditivo para potenciar los sabores. Se encuentra en productos congelados, sopas de lata, aderezos de ensalada, carnes y salchichas. Los Nitritos y nitratos están presentes en conservantes y colorantes, salchichas, carnes y pescados curados. El alcohol, especialmente el vino tinto, puede tener un efecto inmediato o tardío sobre la aparición de la cefalea, debido a su contenido en tiramina, flavonoides, histamina y sulfitos. El queso curado y la carne curada al llevar tiramina pueden también desencadenar migraña. La feniletilamina del cacao puede ser la responsable de la cefalea al ingerir chocolates. La cafeína presente en el café, té, refrescos y chocolate también puede contribuir a la aparición de la migraña sobre todo cuando existe abuso, aunque en algunos casos (uso ocasional) la cafeína mejora la cefalea. Existen algunos suplementos dietéticos que pueden aliviar la migraña reduciendo la frecuencia de los ataques de migraña como son la riboflavina y el magnesio. En un ensayo aleatorizado a doble ciego dosis de 400 mg/dia comparado frente a placebo demostró ser superior en la reducción de ataques y días de migraña. El magnesio también se evaluó en un ensayo aleatorizado en el que se administró a dosis de 600 mg comparado frente a placebo demostrando su efecto favorable sobre los ataques de migraña. ¿Puede la migraña ser factor desencadenante de otras patologías (tumores cerebrales u otros problemas neurológicos, etc.)? En sentido amplio la migraña no suele desencadenar ningún otro tipo de patología neurológica. Suceden, sin embargo, en casos poco frecuentes, alguna de las llamadas complicaciones neurológicas, entre ellas el infarto migrañoso. La relación entre migraña e ictus es controvertida. La migraña con aura a veces cursa con sintomatología que aen ocasiones remeda un ictus transitorio y al menos un tercio de los pacientes con ictus isquémico experimentan una cefalea de corte migrañoso en las primeras horas del episodio. Para el diagnóstico de infarto migrañoso la IHS exige unos criterios muy estrictos. En estos casos cuando se analizan los antecedentes personales con supuestos infartos migrañosos muchos de ellos tienen otros factores de riesgo vascular como son la obesidad, tabaquismo, hipertensión, tratamiento hormonal (anticonceptivos) o medicación vasoconstrictora. Además, la migraña se puede asociar a otras comorbilidades que por si mismas son causa de ictus. Por otra parte, entidades raras como el MELAS y el CADASIL cursan con manifestaciones clínicas como ictus y migraña. Migraña y depresión, ¿qué relación existe? La relación entre la migraña y la depresión no es una preocupación nueva. Ambas entidades tienen una elevada incidencia y, por lo tanto, pueden ser dolencias comórbidas en un mismo paciente. Se ha barajado que incluso ambas patologías pudieran compartir algún componente genético. Bien es sabido que el estrés, la ansiedad y la depresión pueden actuar como precipitantes de crisis migrañosas. Diversos estudios han demostrado que las mujeres que sufren migrañas o que las han tenido en el pasado tienen un mayor riesgo (hasta un 40%) de desarrollar depresión en comparación con aquellas que nunca han sufrido cefaleas. Por otra parte, las personas que padecen depresión tienen también más probabilidad de sufrir migrañas. Parece que pudiera existir una relación bidireccional entre ambas patologías en el sentido de que pacientes migrañosos sobre todo los que sufren las formas más severas (migraña crónica) pudieran desarrollar un síndrome depresivo relacionado con la incapacidad provocada por las crisis de migraña y su repercusión a nivel personal, social y laboral y que esta depresión, como si de un círculo vicioso se tratara, retroactivamente incrementara a su vez las migrañas. La relación entre la migraña y la depresión crónicas se da sobre todo cuando va asociado un abuso crónico de medicación analgésica. Además, en ambas entidades, migraña y depresión, los fármacos antidepresivos son eficaces para el tratamiento. ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas a las que debe someterse el paciente? El diagnóstico de la migraña es exclusivamente clínico. Esto es, existen unos criterios diagnósticos recogidos en la Clasificación Internacional de la IHS cuyo cumplimiento nos confirma que estamos frente a un paciente que sufre migraña sin necesidad de realizar ninguna exploración complementaria al tratarse de una cefalea de las llamadas primarias (es decir, sin una lesión subyacente que la provoca). No obstante en algunos casos, sobre todo en la migraña con aura o cuando aparece alguna complicación de la migraña (migraña crónica, aura persistente, estatus migrañoso, infarto migrañoso) estaría indicado realizar alguna prueba de Neuroimagen (TAC o RNM Craneal) para hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías neurológicas. ¿Cuál es el abordaje terapéutico de esta dolencia? El primer paso en el tratamiento de la migraña tras un correcto diagnóstico es darle al paciente una explicación comprensible del proceso. Es importante hacerle entender que la migraña es una enfermedad recurrente y episódica que no tiene cura, pero que en general puede controlarse para permitirle llevar una aceptable calidad de vida. El siguiente paso consiste en darle algunas recomendaciones generales como intentar mantener unos hábitos de vida regulares y, evitar, si existen y además, es posible los desencadenantes (estrés, exceso o falta de sueño, determinados alimentos, ciertos fármacos). No obstante, en la gran mayoría de pacientes que padecen migraña el tratamiento farmacológico se hace imprescindible. Hay que aclararle a este paciente la indicación del tratamiento de la crisis aguda de migraña y el tratamiento preventivo. El tratamiento de la crisis aguda estará indicado siempre que se padezca una crisis migrañosa y ésta se deberá de tratar a la dosis adecuada lo más precozmente posible puesto que si se espera a que el proceso se resuelva espontáneamente en el tiempo la respuesta suele ser peor. Se habrá de distinguir entre crisis leves, moderadas o severas en función de la incapacidad que provoquen en el paciente. Las leves-moderadas habitualmente responden a analgésicos simples (Paracetamol 1 gr., AAS 500-100mg) o AINES (Naproxeno 500-1000 mg, Ibuprofeno 600-1200 mg, fundamentalmente). Las crisis moderadasseveras normalmente requieren para su resolución el uso de los llamados triptanes que son los fármacos más eficaces de los que se disponen en la actualidad para el tratamiento de la crisis migrañosa (sumatriptán, zolmitriptán, rizatriptán, almotriptán, eletriptán, frovatriptán, naratriptán) además de los AINES. El tratamiento preventivo estaría indicado si el número de crisis de migraña al mes es elevado (> 3) o éstas son muy incapacitantes y se debería de tomar durante varios meses seguidos diariamente. Los grupos farmacológicos fundamentales para el tratamiento preventivo de la migraña son: Betabloqueantes (el más importante de los cuales sería el Propranolol), Antagonistas del Calcio (Flunarizina), Anticomiciales o Neuromoduladores (especialmente el Topiramato) y Antidepresivos (tricíclicos, destacando en este grupo la amitriptilina, aunque también pueden ser útiles los antidepresivos de nueva generación inhibidores de la recaptación de serotonina). Para la migraña crónica pueden ser útiles principalmente el topiramato y últimamente también se ha introducido el Botox en el arsenal terapéutico preventivo de la migraña crónica. ¿Qué principales efectos adversos puede tener el tratamiento? Los efectos adversos de los tratamientos para las crisis agudas suelen ser los habituales de los AINES por su efecto gastroerosivo. El consumo crónico y excesivo de AINES puede provocar daño a nivel renal y hepático, y el paracetamol puede provocar también hepatopatía si el consumo es muy elevado. Los triptanes en general son fármacos bastante seguros y que sólo estarían contraindicados en pacientes mayores de 65 años, HTA mal controlada, cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica

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fundamentalmente. Existe la llamada cefalea crónica por abuso de analgésicos y también de triptanes de difícil solución que algunos pacientes desarrollan cuando consumen de forma indiscriminada una elevada cantidad de analgésicos durante un tiempo prolongado. Los distintos tratamientos preventivos no están exentos de efectos secundarios, más aún cuando estos han de tomarse durante un tiempo relativamente prolongado de varios meses. Por lo tanto, ha de advertirse claramente al paciente de los posibles efectos secundarios que puede notar. Para disminuir esta posibilidad se aconseja un escalado de dosis hasta alcanzar la dosis más adecuada. Algunos de los efectos secundarios son los propios del grupo farmacológico al que pertenece. Los Betabloqueantes pueden provocar hipotensión y bradicardia o bloqueos en el ECG, los antidepresivos y anticomiciales somnolencia o mareo, con la flunarizina hay que tener cuidado con el posible aumento de peso y parestesias en manos y pies con el topiramato ente otros efectos secundarios. ¿Cómo afecta la migraña a la calidad de vida de los pacientes? Por definición, las crisis de migraña suelen ser incapacitantes y pueden, además, aparecer en cualquier momento del día, por lo tanto, es obvio que puede interferir bastante en la calidad de vida del paciente tanto a nivel personal, social o laboral. Esta incapacidad es sobre todo notable en las formas crónicas o que cursan con crisis más severas. La migraña condiciona un sustancial impacto en la vida diaria y graves pérdidas de productividad. El impacto de la migraña no se restringe a los pacientes, sino que interesa a todo el ámbito familiar. Los costes para la sociedad son considerables. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha incluido las crisis graves de migraña en el grado máximo de incapacidad, por encima incluso de la depresión mayor, de la paraplejia o ceguera. En diversos estudios se recogen datos que avalan esta afirmación. Algo más del 50% de los pacientes requieren reposo en cama durante las crisis. Dos tercios de las amas de casa admitieron una reducción de al menos el 50% en cuanto a la incapacidad de llevar a cabo las tareas domésticas y, aproximadamente, el 60% de los pacientes con migraña perdieron 1 día de actividad social o familiar en un periodo de tiempo de tres meses. El impacto económico de la migraña en la sociedad reside sobre todo en los costes indirectos asociados a las bajas laborales y a una productividad reducida. Actualmente, ¿cuál es el pronóstico de esta dolencia? A partir de los estudios epidemiológicos y de la experiencia clínica diaria podemos concluir que la migraña es un trastorno que habitualmente mejora a partir de la quinta o sexta década de la vida. Parece claro que, aunque la intensidad en global de la migraña suele mejorar con la edad, en buena parte de los pacientes, el sujeto que padece migraña conserva durante toda su vida la capacidad de presentar crisis de migraña y que hemos de ser cautos a la hora de emitir un pronóstico necesariamente favorable para sus crisis en relación con la edad. En materia de investigación, ¿qué avances son los más esperanzadores a la hora de controlar esta enfermedad? Las nuevas líneas de investigación en base al estudio de la fisiopatología de la crisis de migraña se centran en el desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento sintomático de la enfermedad: los antagonistas del PGRC y los agonistas del receptor 1F de la serotonina.

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